Lauzia Fiziologica

MOTTO:

“Nimic nu trebuie precupetit cand este vorba de sanatatea omului.”

V. CLIMESCU

“Daca se iveste prilejul sa dai ajutor unui om sarac sau strain,tocmai in acest caz trebuie sa intervenim; caci acolo unde este iubire pentru oameni este si iubire pentru mestesug.”

HIPOCRATE

Motivație

Mi-am ales ca tema pentru lucrarea de diploma “lauzia fiziologica” deoarece in timpul efectuarii stagiului m-au impresionat foarte mult aceste paciente cu rezistenta si rabdarea lor.Privind partea de ingrijire a lehuzelor m-am oferit sa le ajut,am contribuit la redarea autonomiei lor prin acordarea interventiilor cu rol propriu si delegate pe perioada spitalizarii.

Am avut o colaborare foarte buna cu echipa de lucru cu care mi-am desfasurat activitate,dar si atasament fata de pacientele din salon.

Cuprins

Cap. I Anatomia si fiziologia aparatului genital feminine …………..…… 5

Organele genitale externe ………………………………………………5

Organele genitale interne …………………………………..…………..7

Glandele anexe ale aparatului genital feminine …………………..……8

Cap. II Consultatia prenatala …………..……………………………..…..9

Cap. III Nașterea normala ………………………………………………..12

Perioadele si timpii nasterii ………………………………………….13

Supravegherea si dirijarea travaliului ……………………………….19

Mijloace de dirijare a travaliului …..…………………………..…….21

Fatul si anexele fetale ………………………………………….…….22

Lăuzia fiziologică ……………………………………….…….……..24

Cap. IV Notiuni teoretice despre nursing …………………………… 28

Definitia nursingului ………………………………….……..…….. 28

Rolul nursei ……………………………………………..………….. 28

Responsabilitatea nursei …………………………….….……….….. 29

Functiile nursei……………………………………….….………….. 29

Nevoile fundamentale ale omului …………….…….…………….. 30

Procesul de ingrijire (de nursing) …………………………………… 32

Cap. V Planuri de îngrijire ………………………….………..…………..33

Cazul I …………………………………………………..……….….. 33

Cazul II…………………….……………………………..…………..49

Cazul III ………………………………………….…..………….. 62

Bibliografie ……………………………………..………….………. 72

Anatomia si fiziologia aparatului genital feminin

Aparatul genital feminin se compune din organe genitale externe,organe genitale interne si glandele anexe.Sistemul reproducator la femeie,spre deosebire de cel al barbatului, reprezinta modificari structurale ciclice ce coincid cu fazele ciclului menstrual,la randul sau dependent hormonal:estrogeni si progestageni.

Organele genitale externe

Organele genitale externe formeaza vulva si cuprinde:muntele lui Venus, formatiile labiale si organele erectile,constituite din bulbii vestibulari,clitoris si corpusculii tactili speciali ai labiilor mici.

Muntele lui Venus este o proeminenta triunghiulara,cu varful in jos si baza in sus. Situat deasupra simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,la pubertate se acopera de par mai gros spiralat,care se continua numai pe fata laterala a labiilor mari,oprindu-se la comisura posterioara a labiilor.Sub tegument se afla tesut adipos.Este o zona cu sensibilitate crescuta ce ii confera un caracter erogen.

Formatiile labiale sunt plici tegumentare ce delimiteaza despicatura vulvara.In functie de dimensiuni se delimiteaza labile mari si labile mici.

Labiile mari.Sunt doua proeminente longitudinale formate din doua pliuri cutanate situate sub muntele lui Venus,in partea perineului anterior.In constitutia lor,sub pielea acoperita cu par,se gasesc glande sebacee si sudoripare,tesut fibroelastic,plin de grasime,vase si nervi. Anterior,unirea celor doua labii realizeaza comisura labiala anterioara,iar posterior comisura labiala posterioara,labiile nefiind insa unite,terminandu-se aproape una de alta. Deasupra comisurii posterioare se gaseste fraul labiilor mici,iar intre acesta si himen fosa naviculara.Comisura anterioara se continua cu muntele lui Venus,iar comisura posterioara se afla in apropierea orificiului anal. Labiile sunt despartite printr-un spatiu stramt care da spre orificiul vaginal si apoi la vagin.

Labiile mici(nimfele) sunt doua pliuri tegumentare mai mici,care se intind de la clitoris oblic in jos,inauntrul labiilor mari;sunt de culoare rosie-rozata sau bruna.Impreuna cu labiile mari delimiteaza vestibulul vaginal.Labiile mici contin glande sebacee si corpusculi tactili speciali,asa numiti “ai voluptatii”.Pe mucoasa labiilor se gaseste un numar mare de glande ce secreta mucus,care impreuna cu secretia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaza suprafata labiilor si vaginul,avand astfel un rol important in realizarea actului sexual.Anterior,cele doua labii mici se unesc formand comisura anterioara a labiilor mici.Sub comisura se gasesc preputul clitoridian si clitorisul,iar sub acesta fraul clitoridian.Extremitatea posterioara,care se reduce treptat ca marime,se pierde in fata interna a labiei mari corespunzatoare.Mai rar,ele merg spre comisura posterioara,unde se unesc pe linia mediana,formand fraul labiilor mici.

Vestibulul vaginului este o depresiune delimitate de labii.Anterior,la nivelul sau,se deschide orificiul extern al uretrei inapoia fraului clitoridian,iar posterior se gaseste orificiul vaginal.Daca la exterior labiile sunt acoperite de tegument,spre interior acestea sunt tapetate de o mucoasa,ce contine glande vestibulare mici,care secreta un mucus particular.

Orificiul uretral, situat imediat sub clitoris si langa marginea vaginului,este inconjurat de o proeminenta a mucoasei.

Orificiul vaginal,de forma ovalara,este delimitat de himen.Acest orificiu are forma,dimensiuni,structura,grosime si rezistenta variabile.Se identifica mai multe forme de himen:inelar,semilunar,bilobat etc.

Organele erectile ale vulvei,prin structura si functionalitatea lor,participa la crearea unei senzatii placute si realizarea actului sexual.Sunt reprezentate de clitoris,corpusculii tactili speciali ai labiilor mici si bulbii vestibulari.Fac parte din zonele erogene la femei.

Clitorisul este organ impar,median,cu structura erectila, omoloaga corpilor cavernosi ai penisului,situate in partea anterioara a vulvei,inapoia comisurii anterioare a labiilor.Lungimea sa este de 5-7 cm:2-3 cm pentru radacina, 2-3 cm pentru corp si 1 cm pentru gland.Ca structura,el este format din doi corpi cavernosi, cu volum redus,inveliti intr-o membrana fibroelastica.Din cele trei parti componente,la exterior se reliefeaza numai o parte a corpulilor si glandului.Corpul,mai mic,este ascuns intre labiile mici,iar glandul clitorisului este un mic tubercul de 0,5 cm rotund,avand in structura sa tesut erectila spongios.Pe dinaintea acestuia,labiile mici se unesc formand preputul clitoridian.In structura sa se gasesc doi muschi mici-muschii erectori ai clitorisului.

Bulbii vestibulari sunt organe erectile imperfect dezvoltate situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilor mici,reprezentand formatii analoage cu corpul spongios al uretrei la barbat.Au o lungime de aproximativ 4 cm si 1-2 cm latime.Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitatile lor anterioare,luand aspectul general de potcoava cu concavitatea spre exterior.

Organele genitale interne

Organele genitale interne cuprind:vaginul,uterul,tuba uterina si ovarul, ntre care exista o stransa corelatie fiziologica.Ele ocupa cea mai mare parte a pelvisului(micul bazin),strabatand perineul pana la vulva.

Vaginul este un conduct musculo-membranos cilindric,turtit antero-posterior,impar si median, care topografic continua in sus uterul,iar in jos se deschide prin orificiul vaginal, in vestibulul vaginului.

Peretele anterior al vaginului vine in raport cu uretra si vezica urinara,iar prin peretele posterior,cu rectul si excavatia recto-uterina.

Vaginul este o cavitate virtuala care serveste la copulatie,la trecerea fluxului menstrual si a secretiilor normale si patologice ale organelor genitale.Este calea normala de eliminare a produsului de conceptie,la nastere,elasticitatea sa fiind direct legata de varsta,raporturi sexuale,sarcina.Malformatiile congenitale sau leziunile castigate ale vaginului pot determina tulburari ale copulatiei sau fecundatiei,pot duce la retentii hematice sau septice,chiar si la impiedicarea nasterii pe cale normala.

Superior,vaginul se insera in jurul colului interior,formand fundurile de sac vaginale.Vaginul are lungimea de 6 cm la pubertate si 7-8 cm la femeia adulta.Exista tipuri de vagin scurte si lungi,cu dimensiuni cuprinse intre 4-14 cm.Lungimea vaginului este mai crescuta la acele femei care au activitatea genitala intense.Largimea este de 2,5 cm.Poate exista vagin unic sau dublu.Peretele vaginal posterior este mai lung cu 1-2 cm decat cel anterior.Mucoasa vaginala nu are glande,este mai subtire la fetite si dupa menopauza,se ingroasa in timpul vietii sexuale si in sarcina.

Uterul,centrul topografic al organelor genitale interne,este un organ musculo-cavitar ce primeste oul in cavitatea sa,il retine,il protejeaza si il nutreste,dezvoltandu-l de-a lungul celor 280 de zile,dupa care uterul devine agentul principal in expulzia fatului la termen.

La nivelul uterului au loc modificari periodice ce realizeaza menstruatia.Situat in pelvis deasupra vaginului.intre vezica,anterior,si rect,posterior,lateral avand regiunile anexiale,uterul are forma de trunchi de con sau para usor turtita ventro-dorsal,cu partea caudala inclavata de extremitatea craniala a vaginului.

Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut sunt de 8 cm lungime,4 cm latime si 2-2,5 cm grosime;la multipare,uterul are 8-9 cm lungime,5-6 cm latime si 3 cm grosime.

Tubele uterine,in numar de doua, cate una de fiecare parte a uterului,sunt conducte in forma de trompeta ce se intind intre uter si ovar.Ele conduc ovulul captat spre uter,adapostesc intalnirea gametului feminin(ovulul) cu gametul masculin(spermatozoidul) si permit fecundarea,in treimea exterioara a sa.

Mobila,de consistenta moale,fiecare tuba are lungimea de 10-12 cm.Prezinta patru parti:interstitiala(in peretele uterin),istmica,3-4 cm,ampulara,de 7-8 cm lungime,si pavilionara,in forma de palnie.

Tuba prezinta doua orificii:unul uterin,cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul fundului uterului,si altul abdominal,in mijlocul pavilionului tubei,cu deschiderea in cavitatea abdominala.

Tuba isi fixeaza extremitatea mediala prin continuitate cu uterul.Este sustinuta de ligamentul tubo-ovarian la extremitatea distala si situata in ligamentul larg.

Ovarele sunt glande perechi cu dubla functie:excretorie de reproducere a celulelor germinale feminine si secretorie.Ele determina caracterele sexuale principale si secundare ale femeii si au rol deosebit in constructia endocrina a acesteia.Sunt situate in interiorul abdomenului,in cavitatea pelvina,de-o parte si de alta a uterului.Ele sunt fixate de organele vecine prin ligamente si prin formatiuni vasculo-nervoase,toate acoperite de peritoneu.

Au forma ovoida,cu o lungime de 3-5 cm,latime 3 cm,grosime 1-2 cm,greutate de 6-8 g,culoare alb-galbuie,consistenta elastica.In general de marimea unei migdale verzi,volumul lor variaza cu varsta.Ovarul este constituit din cortex si o zona medulara centrala.Cortexul in prepubertate si inceputul vietii sexa,in treimea exterioara a sa.

Mobila,de consistenta moale,fiecare tuba are lungimea de 10-12 cm.Prezinta patru parti:interstitiala(in peretele uterin),istmica,3-4 cm,ampulara,de 7-8 cm lungime,si pavilionara,in forma de palnie.

Tuba prezinta doua orificii:unul uterin,cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul fundului uterului,si altul abdominal,in mijlocul pavilionului tubei,cu deschiderea in cavitatea abdominala.

Tuba isi fixeaza extremitatea mediala prin continuitate cu uterul.Este sustinuta de ligamentul tubo-ovarian la extremitatea distala si situata in ligamentul larg.

Ovarele sunt glande perechi cu dubla functie:excretorie de reproducere a celulelor germinale feminine si secretorie.Ele determina caracterele sexuale principale si secundare ale femeii si au rol deosebit in constructia endocrina a acesteia.Sunt situate in interiorul abdomenului,in cavitatea pelvina,de-o parte si de alta a uterului.Ele sunt fixate de organele vecine prin ligamente si prin formatiuni vasculo-nervoase,toate acoperite de peritoneu.

Au forma ovoida,cu o lungime de 3-5 cm,latime 3 cm,grosime 1-2 cm,greutate de 6-8 g,culoare alb-galbuie,consistenta elastica.In general de marimea unei migdale verzi,volumul lor variaza cu varsta.Ovarul este constituit din cortex si o zona medulara centrala.Cortexul in prepubertate si inceputul vietii sexuale are un numar mare de ovocite primare,adapostite in tesut conjunctiv.

Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac pana la o cireasa. Ele sunt foliculii Da Graaf.Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000 de foliculi din care,pe parcursul activitatii ovariene,se vor matura doar 300-400 foliculi primari care vor ajunge sa fie ovulati, restul degenereaza.

Glandele anexe ale aparatului genital feminin

Glandele lui Bartholin sunt echivalente glandelor lui Cowper de la barbat.In numar de doua,de forma ovoida,ele au marimea unui bob de mazare si sunt situate de o parte si de alta a orificiului vaginal.Canalul lor secretor se deschide in santul dintre labile mici si himen.Se dezvolta la pubertate si se atrofiaza la menopauza.Produsul lor este expulzat in timpul actului sexual,avand rol in lubrefierea cailor genitale.

Glandele periuretale sau glandele lui Skene,mai numeroase ca numar,sunt situate in apropierea uretrei.Orificiile de deschidere se gasesc,in general,de o parte si de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral.El se dezvolta in perioada pubertara si dispar dupa menopauza.Sunt echivalentele glandelor prostatice la barbat.

Glandele vestibulare,mici,foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal,secretia lor participand la lubrefierea orificiului vaginal.

Glandele mamare sunt in mod normal organe pereche,prezentand la exterior areola mamara,in centrul acesteia gasindu-se mamelonul.Greutatea lor variaza in functie de starea functionala:la nastere au 5 g,la adulte 200 g,iar la femeile care alapteaza aproxiamtiv 500g.Greutatea,ca si forma celor doi sani sunt inegale.

Mamelele sunt in numar de doua,exceptional existand si mamele supranumerare-polimastie, sau pot lipsi unul sau chiar ambii sani-amastie,poate exista si asimatrei mamara-asinomastia sau poate lipsi mamelonul-atelie.La suprafata se gaseste mamelonul,situate in centru,inconjurat de o areola circulara de 3-5 cm diametru,roz la femeile blonde sau inchisa la brunete.Pe suprafata areolei se gasesc tuberculii Morgagni,glande sebacee care in sarcina,isi maresc volumul,luand denumirea de tuberculii Montgomery.Tot in sarcina apare si areola secundara.Secretia glandelor sebacee impreuna cu cea a glandelor sudoripare protejeaza pielea impotriva eroziunilor din timpul sarcinii, tegumentele sanului fiind foarte fine.

Mamelonul este o proeminenta cilindrica sau conica,cu varful rotunjit si baza latita.La virgine el poate sa nu fie reliefat,in timp ce la femeia care alapteaza poate atinge lungimea de 2 cm.De forma variabila,turtit,ombilicat sau despicat,prezinta la suprafata sa 15-20 pori galactofori,prin care se deschid canalele galactofore in numar de 15-25.Fiecare canal galactofor aduna secretia unui lob glandular.Inainte de a ajunge la mamelon,canalul prezinta o dilatatie in care se acumuleaza laptele in intervalul celor doua alaptari.Structural,glanda este formata din 15-25 lobi,fiecare lob fiind alcatuit la randul sau din lobuli, iar acestia din acini glandulari.

Consultatia prenatala

Pentru a avea un copil sanatos,gravida trebuie sa se prezinte la consult cat mai aproape de momentul conceptiei.

Majoritatea gravidelor ajung la consultatia prenatala cand sarcina este intre 7-12 saptamani,altele mai tarziu.

Primele saptamani de sarcina sunt cele mai importante in dezvoltarea embrionului si,de obicei,sunt neglijate.

Cu cat prima consultatie prenatala se face mai devreme cu atat mai usor exista posibilitatea de a inlatura sau de a evita o serie de factori nocivi care pot sa aiba repercursiuni asupra fatului.

De asemenea,consultatia prenatala diminua riscul materno-fetal si identifica sarcinile cu risc obstetrical.

Orice sarcina reprezinta un efort din partea organismului femeii,de aceea ideal ar fi ca urmatoarea sarcina sa apara dupa 2 ani.

Scopurile consultatiei prenatale sunt:

-aprecierea starii generale de sanatate a femeii gravide;

-aprecierea functionala a organelor materne care vor fi suprasolicitate de catre sarcina;

-supravegherea sarcinii,depistarea factorilor de risc si prevenirea complicatiilor obstetricale;

-invatarea de catre gravide a regulilor de igiena a sarcinii;

-pregatirea fizica si psihologica in vederea nasterii.

La prima consultatie prenatala se verifica diagnosticul de sarcina:

-amenoreea;

-tulburari digestive:greturi,varsaturi;

-tulburari urinare:polakiurie;

-modificarea sanilor:marirea de volum si senzatia de greutate;

-testul de sarcina:daca este pozitiv e un semn probabil;

-semnul de certitudine e echografia care evidentiaza sacul embrionar si pozitia lui in uter sau in afara lui.

Amenoreea (oprirea menstruatiei) este un semn important la o femeie sanatoasa, tanara,cu o viata sexuala normala si menstruatie ce apare regulat,in fiecare luna.In general,femeia se poate considera gravida din momentul in care menstruatia nu mai apare.La 25% din femei,menstruatia poate continua sub forma unor mici sangerari ce apar fie la data normala a menstruatiei,fie la o data corespunzatoare implantarii oului.Amenoreea este prezenta si in sarcina extrauterina,in anumite boli cronice,tulburari hormonale sau psihogene.

Modificari ale sanilor:sanii cresc in volum si greutate,devin mai sensibili la atingere.Se pigmenteaza mamelonul si areola perimamelara.

Apar o retea venoasa accentuate si tuberculii Montgomery.Uneori apare colostrul(lichid seros,vascos).

Modificari de coloratie a tegumentelor si mucoaselor:intereseaza tegumentul fetei(masca de sarcina sau “cloasma”),sanii,linia mediana pubo-subombilicala,tegumentul vulvei.Mucoasa vaginala este violacee.

La nivelul sanilor si abdomenului inconstant pot aparea striurile sau vergeturile.

Detectarea auditiva a batailor cordului fetal(B.C.F).Pot fi auzite din lunile 3-4 de sarcina cu ajutorul unor aparate speciale ultrasonice sau fonocardiografii.Curent,cand sarcina este mai avansata(peste 6 luni),B.C.F-urile se asculta cu fetoscopul obstetrical,care se aseaza perpendicular pe peretele abdominal al gravidei in punctul de intensitate maxima.Acest focar topografic variaza mult in functie de varsta sarcinei,pozitia fatului,raportul prezentatiei cu stramtoarea superioara.In general,la sfarsitul trimestrului 2,focarul de ascultatie este situat suprasimfizar.

La termen,in cazul prezentatiei craniene,se aud la jumatatea liniei spino-ombilicale drepte sau stangi.B.C.F-urile au o frecventa de 120-140 batai/minut fiind ritmice.Dispar cand fatul moare.Modificarile de frecventa sub 100/minut sau peste 150/minut,precum si de ritm si intensitate atesta prezenta unei suferinte fetale,fiind un semn de alarma.

Perceperea miscarilor active fetale.Neregulate,nedureroase,sunt bine percepute seara,in decubit dorsal,in pat.Sunt percepute mai greu de primipare(in saptamana 18) si mai usor de multipare(in saptamana 16).La inceput se percep sub forma unor mici vibratii,ca apoi sa fie percepute ca modificari bine definite.

Modificarea de volum a abdomenului.Se datoreaza cresterii uterului gravid cu 4 cm/luna.Inaltimea fundului uterin variaza in functie de varsta sarcinii,existenta unei sarcine unice sau multiple,cantitatea de lichid amniotic,marimea fatului.Intr-o sarcina la termen cu fat unic,in prezentatie longitudinala,inaltimea fundului uterin este de la 32-34 cm.

Modificarile uterului.In primele saptamani de sarcina sunt greu decelabile,impunand explorari paraclinice suplimentare,cum ar fi reactia de sarcina,examenul echografic,dozarile hormonale.Din a 6a saptamana de gestatie,tactul vaginal,combinat cu palparea abdominala,releva colul uterin catifelat,moale.Istmul uterin,moale,permite apropierea degetului ce il palpeaza posterior,prin vagin,cu cel transabdominal.Uterul se mobilizeaza bine pe col-semnul “balamalei” a lui Hegar.Corpul uterin isi mareste progresiv volumul in raport cu varsta gestationala.Are o consistenta pastoasa,elastica-semnul Bonnaire.Uterul scapa greu din mana-semnul Holzapfel.

Fundurile de sac vaginale sunt ocupate,din luna a treia,de masa uterina-semnul Noble.

Modificari de contractilitate uterine.Apar din a sasea saptamana de gestatie,sub forma unor contractii uterine ce dureaza 15-30 minute(semnul Palmer).

In general,contractiile uterine sunt nedureroase,neregulate,crescand ca frecventa si intensitate o data cu varsta sarcinii.

Analizele obligatorii care sunt indicate cu ocazia primei consultatii prenatale sunt:

-grupa sangvina;

-Rh-ul gravidei si al partenerului;

-hemoleucograma;

-glicemia;

-ureea si creatinina;

-transaminazele;

-V.D.R.L-ul;

-teste serologice pentru o serie de boli infectioase(toxoplasmoza,rubeola);

-testul HIV;

-examenul secretiei vaginale;

-sumar urina;

-echografia;

-daca exista antecedente de boli genetice,doctorul recomanda cuplului examenul genetic si amniocenteza.

In functie de riscul apreciat de catre medic,gravida poate ramane numai sub observatia doctorului de familie in primele 6 luni urmand ca in ultimul trimestru sa fie examinata si de catre obstetrician(daca riscul e minor) sau e indrumata de la inceput si monitorizata pe tot parcursul sarcinii de catre obstetrician(daca riscul e mare sau moderat).

Daca sarcina este fiziologica,frecventa consultatiilor prenatale va fi lunara pana in 28 de saptamani,urmand ca pana la nastere sa fie consultata de 2 ori pe luna.

In saptamana a-29-a de sarcina se repeta unele dintre analizele efectuate la inceput si se vor vaccina antitetanic toate gravidele primipare sau multipare care in ultimii zece ani nu au dat nastere nici unui copil.

La fiecare vizita,medicul verifica tensiunea arteriala,apreciaza cresterea in greutate si recomanda investigatii paraclinice.Va aprecia si dezvoltarea fatului prin palparea abdomenului gravidei,masurarea uterului si ascultarea B.C.F-urilor.

In perioada sarcinii,in functie de rezultatele analizelor de laborator se administreaza gravidelor preparate de fier,acid folic si vitamine,iar in ultimul trimestru se administreaza calciu si vitamina D.

Pentru diminuarea riscului materno-fetal se recurge la o dieta sanatoasa combinata cu miscarea.De asemenea,sunt interzise curele de slabire,fumatul,consumul de alcool si medicamente.

Nașterea normala

Nasterea cuprinde un ansamblu de fenomene functionale si mecanice care duc, progresiv, la expulzia fatului prin caile genitale materne la sfarsitul gestatiei.

Nasterea poate fi:

-normala(eutocica) sau patologica (distocica);

-la termen(la sfarsitul celor 9 luni de sarcina) sau prematura(lunile a-7-a,a-8-a si a-9-a);

-spontana sau programata(interventie medicala,chirurgicala,criminala);

-unica(un singur fat) sau multipla(gemelara);

-pe cai naturale sau chirurgicale(cezariana).

Aparitia contractiilor uterine de travaliu si sistematizarea acestora(nasterea spontana) presupune interventia complexa a unor factori materni fetali si placentari.

Pentru desfasurarea in bune conditii a nasterii sunt necesare doua tipuri de fenomene:active si passive.

Fenomenele active ale nasterii sunt reprezentate de contractile uterine,contractile vaginului si contractile muschilor abdominali.

Fenomenele passive sunt reprezentate de modificarile la nivelul segmentului inferior,modificarile la nivelul colului uterin(dilatare), formarea pungii apelor,avansarea fatului in canalul genital si modificarile plastice de la nivelul cutiei craniene fetale;fenomenele pasive se afla sub influenta contractiilor uterine.

Pentru o buna intelegere a nasterii,notiunile se pot sistematiza in jurul a trei elemente esentiale:

-uterul: care adaposteste fatul si anexele fetale:

-filiera pelvigenitala: care trebuie traversata de fat:

-fatul si anexele fetale (continutul uterin).

PERIOADELE SI TIMPII NASTERII

Nasterea are patru perioade:

-dilatatia:marcata de aparitia contractiilor uterine de travaliu cand dilatarea colului este completa;

-expulzia;

-delivrenta:expulzia dupa nasterea fatului a placentei si a membranelor(anexe);

-consolidarea hemostazei.

a)Dilatatia

Reprezinta transformarea sub influenta contractiilor uterine dureroase(CUD) a canalului cervical intr-un orificiu larg,care permite iesirea fatului din uter.Trece prin etape succesive:

-formarea segmentului inferior(etapa ce apare la multipare la inceputul travaliului;la primipare formarea segmentului inferior are loc in ultimele trei luni de sarcina);

-dilatarea colului,care inseamna subtierea acestuia si are loc sub influenta contractiilor uterine dureroase,dar contribuie si prezentatia si punga amniotica.Orificiul extern si cel intern ale colului sfarsesc prin a se confunda si colul formeaza o diafragma musculara subtire ce se continua in sus cu segmentul inferior;

-dilatatia propriu-zisa,care incepe la 2 cm diametru si creste progresiv atingand 10 cm la dilatatia completa.In acest stadium de dilatatie completa colul a disparut sin u mai exista decat un cilindru utero-vaginal.

Dilatarea colului se insoteste de modificari ale polului inferior al oului-formarea pungii apelor(amniotica).Pe masura ce colul se dilate,permite aparitia membranelor polului inferior al oului,membrane ce vor bomba prin orificiul de dilatatie.Astfel apare punga apelor.Ea se vizualizeaza mai bine in contractie,cand bombeaza prin cresterea presiunii intrauterine.La examenul cu valve,punga amniotica are aspectul unei membrane albicioase,foarte subtire,prin care se vede lichidul amniotic.Punga apelor are rol in perpetuarea contractiilor uterine dureroase,deoarece presiunea constanta pe care o exercita pe suprafata colului in dilatatie determina eliminarea ritmica,reflexa,de ocitocina la nivel hipofizar.

Fata materna,rosie,este impartita de santuri in 10-20 lobi placentari sau cotiledoane.

Functiile principale ale placentei sunt:

-nutritiva;

-respiratorie;

-excretorie;

-endocrina;

-bariera imunologica.

Cordonul ombilical realizeaza legatura intre placenta si fat.Are o lungime de 50-70 cm si un diametru de 15-22 mm.Este constituit din vasele ombilicale,reprezentate de doua artere si o vena,inconjurate de o masa gelatinoasa(gelatina Wharon),invelita la exterior de amnios.Cele doua artere orientate in spirala in jurul venei contine sange venos,incarcat cu dioxid de carbon,cu circuit de la fat la mama.Vena contine sange arterial oxigenat cu circuit de la mama la fat.

Cordonul ombilical,mult scurtat,poate impiedica coborarea fatului,darn u duce la oprirea nasterii.Cordonul mai lung de 60 cm poate forma circulare sau noduri adevarate ce pot produce moartea fatului prin strangulare.Insertia cordonului ombilical la nivelul placentei este,de obicei,centrala sau paracentrala;patologic este valamentoasa,atunci cand se insera pe membrane.

Membranele, in numar de doua,amnios si corion,inconjoara fatul intr-un sac numit sacul ovular.

Corionul este membrane din exterior in contact cu peretele uterin(caduca).Este subtire si putin rezistenta.

Amniosul delimiteaza inauntru sacul ovular si contine lichidul amniotic.Este gros si rezistent.

Lichidul amniotic, continut in sacul ovular,constituie mediul ambiant al fatului.Se formeaza in luna a doua de sarcina,atingand la termen 800-1000 ml.Cantitatea scazuta de lichid amniotic,sub 100 ml se numeste hidramnios,ambele eventualitati avand cause patologice.

Este un lichid clar,opalescent;cand are o tenta verzuie,contine meconiu,ceea ce traduce o suferinta fetala.Are rol protector(mecanic),termic,permite miscarile fatului,rol nutritive,bacteriostatic,ocitocic.

b)Expulzia

Mecanica nasterii are trei principii:

-angajarea la stramtoarea superioara;

-coborarea la excavatie,acompaniata de rotatie;

-degajarea in stramtoarea superioara.

Sub efectul contractiilor uterine dureroase fatul strabate filiera pelvi-genitala printr-o miscare elicoidala supunandu-se legii coordonantei formelor si curburilor.

Pentru prezentatia craniana nasterea presupune urmatorii timpi principali si secundari:

-flectarea craniului;

-orientarea craniului cu diametrul de angajare intr-unul din diametrele oblice;

-angajarea craniului-depasirea stramtorii superioare;

-coborarea cu rotatia interna a craniului cu angajarea umerilor si trunchiului în celalalt diametru oblic;

-deflectarea si degajarea craniului,coborarea trunchiului;

-rotatia externa a capului(spre diametru de angajare) si rotatia interna a umerilor;

-degajarea membrelor si trunchiului.

Desi descrisi separat acesti timpi alcatuiesc o singură miscare continua.

Fenomenele mecanice se apreciaza prin palparea abdomenului sau,mai eficient prin tuseul vaginal.

Diagnosticul clinic al angajarii in prezentatie craniana se apreciaza astfel:

-la tuseul vaginal intre craniu si sacru patrund doua degete-semnul Faroboeuf;

-palparea abdominala-craniul nu se mai palpeaza;

-bataile cordului fetal(BCF) se asculta mai jos de jumatatea liniei spino-ombilicale.

Coborarea reprezinta progresiunea prezentatiei de la stramtoarea superioara pana la cea inferioara.Din diametrul de angajare oblic se ajunge la diametrul antero-posterior printr-o miscare de rotatie interna a craniului.La tuseul vaginal,in cazul coborarii,intre prezentatie si sacru patrunde un deget-Faroboeuf1.

Cand coborarea s-a terminat,prezentatia ajunge la nivelul stramtorii inferioare ,atingand planseul perineal.Ea termina in acest moment rotatia sa intrapelvina si aduce axul sau mare in sens antero-posterior,in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare( diametrul cocci-subpubian=9.5 cm). Acesta creste prin retrospectiva,retropulsia coccisului(impingerea inapoi a coccisului) la 12 cm.

Cand prezentatia atinge stramtoarea inferioara:

-contractiile uterine dureroase devin mai intense si mai frecvente(CUD expulzive);

-atingerea planseului declanseaza eforturi expulzive abdominale;

-cele doua forte permit expulzia fatului.

Sub influenta contractiilor uterine dureroase si a presei abdominale,perineul posterior se desprinde,orificiul anal devine beant,progresiunea prezentatiei provoaca emisiunea involuntara de urina si materii fecale.Fenomenele se accentueaza progresiv.Perineul anterior se destinede,distanta ano-vulvara se mareste,pielea se subtiaza,orificiul vulvar devine din vertical orizontal.Dilatatia vulvara se face pana cuprinde marea circumferinta a prezentatiei,permitand in continuare desfasurarea mecanicii de degajare.

Prezentatia se va fixa la marginea inferioara a simfizei,sub care se va pivota.La fiecare efort expulziv,prezentatia destinde progresiv planseul perineal largind orificiul vulvar,punctual fix subsimfizar favorizand pivotarea,bascularea si degajarea.

In cazul prezentatiei craniene degajarea se face occiputo-pubian.Occiputul ia punct fix sub simfiza si sub influenta fortelor de expulzie craniul se va deflecta,din flectat ce a coborat din excavatie.

Astfel in momentul depasirii orificiului vulvar,fatul priveste pamantul.Se nasc si apar pe rand fruntea,nasul,gura si mentonul.

Trecerea prin orificiul vulvar trebuie sa fie progresiva si controlata de cel care asista nasterea,prin evitarea rupturii perineului destins la maxim.Pentru usurarea expulziei se practica mai ales la primipare epiziotomia.

Celelalte parti ale fatului sunt supuse acelorasi fenomene de angajare,coborare si degajare.

Odata degajata prezentatia,craniul,in majoritatea cazurilor,se va roti extern,deci in sens invers rotatiei pe care a suferit-o in excavatie,ajungand in aceeasi pozitie de angajare.Deci craniul se va lateralize si va privi in lateral.

Umerii urmeaza craniul pe acelasi drum,dar inversat.Dupa rotatie,umerii ajungand cu diametrul lor biocromial(12 cm) in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare.Degajarea trunchiului are loc astfel:se exteriorizeaza prima data umarul anterior pana la deltoid sau mijlocul bratului si se fixeaza sub simfiza,apoi tinand gatul fatului(“pensa” naturala-intre index si medius) cu ambele maini,radicand fatul in sus pentru a degaja umarul posterior.

Dupa degajarea umerilor daca exista o ansa pericervicala a cordonului ombilical intre doua pense,se continua degajarea fatului care aproape iese singur.Durata expulziei este,de obicei,sub 30-20 min pentru primipare si 10 min pentru multipare.

c)Delivrenta

Perioada a treia sau expulzia placentei consta in fenomenele ce se petrec de la expulzia fatului pana la eliminarea placentei si a membranelor.

O data fatul expulzat in afara cailor genitale materne,el ramane legat de placenta situate in uter prin cordonul ombilical.

Cordonul este sectionat intre doua pense.

Fiziologic,o delivrenta normala are trei timpi:

A.dezlipirea sau decolarea placentei si membranelor;

B.trecerea placentei din uter in vagin;

C.expulzia placentei in afara vaginului.

A.Dupa nasterea fatului apare un repaos fizioligic sau contractile.Uterul debarasat de volumul fetal se retracta.Retractia uterine este un fenomen pasiv si permanent avand ca rezultat cresterea grosimii peretilor uterului alaturi de scaderea vulumului uterului.Ingrosarea peretelui uterin,in urma retractiei,nu efectueaza aria de insertie placentara.In consecinta,placenta devine “ghemuita”,adunata.In faza de repaos fiziologic,nu dispar complet contractiile uterine ,ci persista cu o intensitate redusa,sub pragul de durere al parturientei.Dupa aproximativ 10-20 min,reapar contractile uterine ce vor fi percepute de lauza.In urma clivajului(stratul spongios) dintre peretele uterin si placenta,apar aici multiple focare hemoragice care conflueaza,realizand hematomul retroplacentar fiziologic,ce ajuta,la randul sau,la desavarsirea decolarii.Cand uterul se contracta,in acelasi timp se si retracta.

B.Sub influenta contractiilor uterine,a hematomului utero-placentar si a propriei greutati,placenta coboara in segmental inferior pe care il destined radicand fundul uterului deasupra ombilicului.In timpul trecerii sale,placenta antreneaza si membranele care se decoleaza,putin cate putin,de pe peretii uterului “in deget de manusa”.Din segmentul inferior placenta trece in vagin.

Trebuie mentionat faptul ca retractia uterine nu este posibila decat dupa evacuarea totala a uterului de continutul sau,conditie esentiala a unei hemostaze eficiente si durabile.Retractia uterina are la baza tonicitatea fibrelor musculare uterine(miometrul):are in ochiurile sale vase de sange,bogatie vasculara preponderant in aria placentara a peretelui uterin.Retractia acestor retele musculare comprima vasele din “ochiuri” realizand o variabila ligature vasculara-ligaturi vii.Astfel,reteaua vasculara arteriala si venoasa a circulatiei utero-placentare este scoasa din functiune,pe de o parte,prin indepartarea placentei,iar pe de alta parte,prin legatura vie data de retractia uterului.Se instaleaza o stare de duritate a uterului numita glob de siguranta.

Alt factor de hemostaza tine de coagularea sangelui:tromboza fiziologica care oblitereaza microcirculatia arteriala si venoasa.Procesul de coagulare se activeaza prin eliberarea de tromboplastina din zona de dezlipire a placentei.

C. Din vagin placenta este expulzata in afara,spontan cu ocazia unui efort expulziv al parturientei,sau prin expresia manuala a placentei.

Expulzia placentei poate fi:

-spontana-dezlipirea placentei,coborarea in vagin si exteriorizarea din caile

genitale prin forte proprii,fara nici o interventie;

-naturala-placenta se expulzeaza utilizand manevre exterioare(apasare manuala

a fundului uterin).

Placenta si membranele odata eliminate trebuie examinate cu grija pentru a verifica integritatea lor.Orice rest retentionat din placenta sau din membrane va expune la accidente hemoragice sau infectioase.Se examineaza:

-fata fetala,verificand insertia cordonului si numarul vaselor sale(normal – doua artere si o vena);

-fata materna,cautand cu grija daca nu lipseste un fragment din cotiledon.Daca se suspecteaza resturi cotiledonale sau membranoase si pacienta pierde sange,se indica controlul manual sau instrumental al cavitatii uterului;

-sacul membranos notand amplasarea orificiului de ruptura si asigurandu-se de absenta cotiledonului absent(transparenta exagerta intr-o zona a membranelor,convergenta vaselor care se presc brusc).

Delivrenta se insoteste totdeauna de o pierdere fiziologica de sange(200-300 cm cubi), hemoragie care se produce in momentul decolarii placentare de peretele uterin. Peste 300cm cubi se defineste hemoragie de delivrenta.

O data expulzia placentei terminate,se verifica integritatea perineului si-cu ajutorul unor valve-integritatea colului si a peretilor vaginali,pentru a nu exista vreo ruptura.

d)Consolidarea hemostazei

Consolidarea hemostazei este o perioada artificiala adaugata in studiul nasterii.Este o perioada extrem de fragile din cauza posibilitatii aparitiei unei hemoragii,de aceea primele 2-4 ore postpartum sunt socotite ca apartinand nasterii.Faptul ca nasterea mai are o perioada,face sa nu renuntam la vigilenta,sa supraveghem cu multa atentie femeia pentru a surprinde o eventuala hemoragie care ii poate fi fatala.

SUPRAVEGHEREA SI DIRIJAREA TRAVALIULUI

Travaliu,componenta a nasterii,se bazeaza pe doua entitati distincte,dar independente:contractia uterine si dilatatia colului.Controlul evolutiei lor inseamna supravegherea travaliului,fiind corelat intotdeauna cu starea generala a mamei si fatului.

Prin dirijarea travaliului urmarim combaterea suferintei fetale,combaterea suferintei materne in sensul analgeziei obstetricale is prevenirea eventualelor complicatii prin supravegherea atenta,sistematica is interventiei in timp util.

Pentru o buna supraveghere a unui travaliu,trebuie cunoscute caracteristicile unui travaliu normal.

In ultimile zile ale gestatiei apar cateva semne,inconstante,premergatoare declansarii travaliu:eliminarea dopului gelatinos(aspect de scurgere mucoasa,galbuie,uneori cu striuri sangvinolente),coborarea fundului uterin,care determina senzatia de usurare a respiratiei,rare si usoare contractii uterine,neregulate,nedureroase sau foarte putin dureroase,polakiurie,mers dificil,col scurtat orientat anterior.

Semnele clinice majore,definitorii pentru travaliu,sunt contractia uterine si modificarile colului.

Intervalul intre inceputul travaliului si dilatatia de 2 cm(semn inceput de travaliu) in care contractile uterine se coordoneaza si colul sufera modificari biochimice,dar nedecelabile clinic,formeaza faza de latenta.

Faza de latenta dureaza maxim 20 ore la primipara si maxim 14 ore la multipara;durata medie ar fi aproximativ 9 ore la primipara si 6 ore la multipara.

Odata dilatatia de 2 cm stabilita,dupa faza de latenta urmeaza:

-faza de dilatatie active:intre 2 si 8 cm in care dilatatia progreseaza mai rapid

(1.2 cm/h la primipara si 1.5 cm/h la multipara);

-faza de deceleratie,cuprinsa intre 8 si 10 cm,cand dilatatia isi incetineste cursul

(1 cm/h la primipara si 2 cm/h la multipara).

Dilatatia de 10 cm a colului inseamna dilatatia completa a colului is marcheaza sfarsitul perioadei de dilatatie,dupa care urmeaza expulzia.In conditii normale,dilatatia dureaza pana la 12 ore la primipare si pana la 8 ore la multipare.

Caracterele contractiilor uterine de travaliu sunt:

-spontane si involuntare;

-ritmice,sub forma ciclului,contractie-relaxare;

-dureroase,intensitatea senzatiei dureroase crescand de-a lungul evolutiei dilatatiei;

-toti parametrii au progresivitate:contractile sunt din ce in ce mai dese,din ce in ce mai lungi si mai dureroase.

Un travaliu eficient are:

-o frecventa a contractiilor uterine dureroase la 4 min(2-3 CUD la 10 min);

-durata de 30-40 de sec.

Contractia uterine este dureroasa.Durerea nu este identica cu CUD,ea fiind mai scurta;contractia incepe inaintea durerii si se termina dupa disparitia acesteia.Senzatia de durere uterina iradiaza si cuprinde regiunea lombelor,feselor,perineului,zona ombilicala, periombilicala, flancurile, hipograstrul si zona pubiana.

Starea dintre doua contractii (relaxarea) se numeste tonus bazal,in timpul relaxarii putandu-se palpa partile fetale prin intermediul peretelui abdominal.In timpul contractiei uterine,uterul se intareste progresiv,al palpare se percepe intarirea regulate si uniforma a peretelui uterin.

Eficacitatea contractiilor uterine dureroase este data de stergerea si dilatarea colului uterin precum si de progresiunea prezentatiei.Colul se sterge,apoi se dilate,fenomen intalnit la primipare; la majoritatea multiparelor,stergerea colului si inceputul dilatatiei este concomitent.

Durerea in raport cu cresterea presiunii intrauterine nu este intotdeauna in raport cu eficienta contractiilor.

Punga apelor,polul inferior al invelisului amnio-corial(membranele) pe care dilatatia colului o descopera progresiv,are rolul sau in dilatatie si travaliu. Integritatea ruperii pungii apelor,adica a membranelor amnio-coriale,infuenteaza evolutia unui travaliu. Intr-o nastere normala,punga apelor se rupe la o dilatatie aproape completa(7-8 cm) sau patru degete.Cand dilatatia este mare, presiunea uterine este mare,punga apelor cedeaza si se rupe.

Pentru o supraveghere eficienta a travaliului,asistenta medicala trebuie sa urmareasca cu atentie dinamica contractiilor uterine dureroase,bataile cordului fetal si starea generala a mamei,toate acestea in corelatie cu dilatarea colului si progresiunea prezentatiei.Verificarea dilatatiei colului se face la 2-3 ore prin tact vaginal sau rectal.Tactul vaginal este efectuat de medical obstetrician,care dirijeaza travaliul.Dupa ruperea membranelor,tactul vaginal se va repeta de cel mult 2-3 ori si in conditii stricte de asepsie si antisepsie.Bataile cordului fetal vor fi ascultate in timpul travaliului la 30 min cat timp membranele sunt intacte,la 10 min dup ace membranele s-au rupt;in expulzie se asculta mai des,uneori chiar dupa fiecare contractie uterine dureroasa expulziva.

Orice modificare a dinamicii uterine sau batailor cordului fetal va fi anuntata medicului care va interveni.

MIJLOACE DE DIRIJARE A TRAVALIULUI

Ruptura artificiala a membranelor(RAM)

Este practicata in urmatoarele situatii:

-cand se constata ca membranele nu sunt apte sa-is indeplineasca rolul lor fiziologic si impiedica o buna desfasurare a travaliului (membrane rupte, inextensibile);

-cand se doreste dirijarea nasterii:declansarea artificiala a travaliului, nasterea celui de-al doilea copil;

-in anumite circumstante patologice:placenta praevia,hematom retroplacentar.

In majoritatea cazurilor este necesar ca prezentatia sa fie angajata pentru a efectua rupture artificiala a membranelor,pentru a evita o procidenta de cordon determinate de scurgerea lichidului amniotic.

Modul de executie:

-mana aflata in vagin ghideaza o pensa Kocher dezarticulata sau o ramura a unei pense de col introdusa cu mana cealalta. La sfarsitul contractiei careva determina bombarea membranelor,acestea vor fi intepate.lichidul amniotic scurgandu-se cat mai incet pe langa degetele care fac tactul vaginal.

Dupa ruptura artificiala a membranelor trebuie verificat:

-lichidul amniotic sa fie opalescent;

-bataile cordului fetal sa nu se modifice;

-sa nu existe o procidenta de cordon;

-polul fetal sa tinda sa solicite colul.

Medicamente folosite in travaliu

A.Medicamente care stimuleaza activitatea contractiei uterine(tocogene):

a)OCITOCINA:

-favorizeaza si accelereaza o dilatatie stagnata;

-usureaza coborarea in excavatie a unei prezentatii,obiectiv ce nu s-ar putea

realiza cu niste contractii uterine dureroase insuficiente;

-ajuta expulzia la o femeie obosita,ale carei contractii si eforturi expulsive se dovedesc ineficace,antrenand o stagnare periculoasa a copilului pe filiera genitala.

Ocitocina se foloseste in declansarea travaliului,in stimularea unui travaliu lenes (hipokinezie), in delivrenta si postpartum imediat,in lauzie.Se foloseste Syntocinon sau Oxistin-pentru administrarea parenterala(perfuzii intravenoase cu debit lent) si Sandopart pentru administrarea orala.

b)PROSTAGLANDINELE

Se folosesc in declansarea travaliului dupa esecul perfuziei cu ocitocine.Au proprietatea de a declansa contractile pe uterul gravid.Forme de administrare:injectii intavenoase,ovule pentru administrarea intravaginala si supozitoare pentru administrarea intrarectala,solutii pentru administrarea intrauterine,extraamniotica.

c)ERGOMET

Indicat in hemoragiile postpartum,in dirijarea expulziei placentei(o fiola i.v dupa degajarea umarului anterior la primipare si a craniului la multipare),in cezariene,dupa extragerea placentei si in lauzie.

B.Substante care inhiba contractia uterina(tocolitice):

a)PROGESTERON

-nu are nici un effect in travaliu.

b)PAPAVERINA

-se indica in tulburarile de dinamica(hiperkinezii,hipertonii,diskinezii), in distocii de col.Se poate administra per os sau injectabil i.m sau i.v.

c)BUTIKSCOPOLAMINA(SCOBUTIL,BUSCOPAN)

-faciliteaza dilatatia si scurtarea travaliului.Se administreaza per os,injectabil i.m,i.v sau intrarectal.

d)DIAZEPAM

-se indica in travaliu pentru regularitatea contractiilor,relaxarea orificiului uterin combaterea anxietatii.Este foarte util in disgravidia grava,placenta praevia si travalii diskinetice.

e)ANALGEZICE

-de tip morfina sau pentidina(Mialgin) actioneaza la nivelul central inhiband perceptia dureroasa.Mialginul este recomandat in diskineziile sau hipertonie.Se administreaza intramuscular sau intavenos.

Fatul si anexele fetale

Fatul se gaseste in uter,scaldat in lichid amniotic si legat de placenta prin cordonul ombilical.

Fatul la termen are o greutate intre 2800-3200g,cu mici diferente intre baieti si fete.Lungimea fatului este de 48-52 cm .Tegumentele sunt acoperite de vernix caseosa,o substanta alba grasoasa care se resoarbe la 24-48 ore dupa nastere.Capul reprezinta volumul cel mai mare care trebuie sa strabata filiera genitala maternal.

Principalele diametre ale corpului cu importanta in actul nasterii sunt:

-diametrele anteroposterioare:

-occiputo-mentonier=13 cm;

-subocciputo-frontal=10.5 cm;

-subocciputo-bregmatic=9.5 cm;

-occiputo-frontal=12 cm.

-diametrele transversale:

-biparietal=9.5 cm;

-bitemporal=8 cm.

Circumferinta mica care trece prin punctele diametrului mic(subocciputo-bregmatic) masoara 33 cm fiind circumferinta de angajare in bazinul osos,

Trunchiul prezinta doua dimensiuni mai importante obstetricale:

-diametrul biacromial(largimea umerilor)=12 cm.Aceasta dimensiune este susceptibila a se reduce prin tasare sau inclinarea umerilor;

-diametrul bitrohanterian(largimea coapselor)=7 cm.

La sfarsitul celor 9 luni de gestatie,fatul se gaseste intr-o pozitie definitiva;in mod obisnuit in pozitie longitudinala,exceptional in pozitie transversala.

PREZENTATIA

Este partea fetala care intra prima in contact cu aria stramtorii superioare materne.

a)Prezentatia cefalica

La nivelul stramtorii superioare,fatul se prezinta cu extremitatea cefalica.

In functie de gradul de flectare a craniului deosebim:

-prezentatie craniana flectata:craniul bine flectat(95% din cazuri)-cea mai favorabila nasterii eutocice.Ofera stramtorii superioare diametrul subocciputo- bregmatic de 9.5 cm.

-prezentatie bregmatica:craniul in atitudine intermediara.Diametrul oferit stramtorii superioare este incompatibil cu nasterea;

-prezentatie faciala:craniul complet deflectat,occipital,atingand spatele fetal.Craniul se prezinta cu diametrul submenobregmatic de 9.5 cm.

Prezentatiile deflectate(bregmatica,frontala,faciala) se numesc prezentatii distoice,fiind prezentatiile in care nasterea este dificila sau imposibila.

b)Prezentatia pelviana

Fatul se prezinta cu pelvisul la stramtoarea superioara,craniul fetal fiind la nivelul fundului uterin.Prezentatia pelvina(3-5%) este:

-completa:fatul prezinta la stramtoarea superioara fesele alaturi de plante(“fatul sta turceste”);

-incompleta,care este de trei feluri:

-modul feselor:membrele inferioare stau “in atela”;

-modul genunchilor:apar genunchii la stramtoarea superioara;

-modul picioarelor:apar ambele picioare sau un singur picior.

c)Prezentatia humerala

Fatul se prezinta cu unul din umeri la stramtoarea superioara.

Oul la termen este constituit din fat si anexe.Anexele fetale sunt formate din amnios,cavitate plina cu lichid,cordon ombilical si placenta.Fatul,cordonul ombilical si lichidul amniotic formeaza continutul pungii amniotice.

PLACENTA

Placenta rotunda sau ovolara are un diametru de 15-23 cm si o grosime de 3-6 cm care scade de la centru spre periferie.Cu invelisul si cordonul ombilical cantareste 500g la un fat de 3000g,in medie reprezentand 1/6 din masa fatului.

Placenta decolata reprezinta o fata fetala,care priveste spre fat,materne,orientate spre uter.Pe fata fetala,acoperita de amniosul neted si transparent,prin care se vad vasele coriale,se afla locul insertiei cordonului ombilical.

Lăuzia fiziologică

Lauzia se defineste ca perioada de timp in care are loc retrocedarea modificarilor generale si locale induse de starea de gestatie cu revenirea la starea morfofiziologica premergatoare acesteia.

Lauzia se termina cand reechilibrarea organismului permite reluarea unui nou ciclu gestational.

Lauzia debuteaza imediat dupa perioada a4a a nasterii si se intinde pe o perioada de 6-8 luni.Prelungirea frecventa a acestei perioade se datoreaza revenirii mai lente la normal a parametrilor morfologici ai aparatului genital si reluarea mai tardiva a ciclului menstrual,cu restabilirea ciclurilor ovulatorii.Aceasta se intampla la femeile care alapteaza si la care instalarea primei menstruatii poate aparea,foarte tarziu,dupa 6-7 luni si chiar mai mult.

In perioada de alaptare lipseste adesea bioritmul menstrual,cu toate ca ciclul ovarian isi poate urma cursul cu ovulatie normala sau provocata de actul sexual,fara aparitia menstruatiei.Sunt cunoscute sarcinile care apar in perioada de alaptare,uneori imediat dupa lauzie.

Dupa nastere,modificarile morfofiziologice au caractere comune la toate lauzele,fiind dominante fenomenele regresive in toate sectoarele organismului care au suferit modificari progresive de sarcina.

Aceste procese se realizeaza pe mai multe planuri:modificari generale si sistematice,modificari endocrine,modificari metabolice.

Readaptarea sistemica impune,la nivelul glandei mamare,fenomene productive in contrast cu cele regresive,care au loc la celelalte nivele.

Evolutia tuturor acestor fenomene locale si sistemice,caracteristice lauziei,se realizeaza in trei etape importante:

a)LAUZIA IMEDIATA(primele 24 de ore),urmeaza perioada a patra a nasterii(perioada de consolidare a hemostaziei) si se caracterizeaza printr-o oboseala mascata din cauza efortului fizic intens depus in timpul travaliului si expulziei.

Lauza este obosita,adinamica,cu transpiratii,somnolenta si cu puls bradicardic care revine la normal in 2-3 zile.

Adesea,in travaliile laborioase,poate sa creasca temperatura 0,2-0,5 grade Celsius,frisonul fiziologic care poate sa apara se deosebeste de cel patologic prin lipsa cresterii termice si prin lipsa tahicardiei sau a altor manifestari care tradeaza stare septica.

Trebuie acordata o atentie deosebita sangerarilor tardive si in special,pacientelor cu disgravidie care au trecut cu bine perioadele nasterii si care pot face accidente majore in primele 24 de ore:eclamsii,hematoame vaginale.

Durerea reprezinta un diametru important in urmarirea lauziei.Tulburarile de mictiune pot fi consecutive unor traumatisme obstetricale(rupturi perineale,labiale) si pot ajunge la retentie acuta de urina in caz de traumatism direct utero-vezical cu edem sau infiltratie hemoragica la acest nivel.

In aceste cazuri,urmarirea diurezei e bine sa fie facuta prin instalarea unei sonde vezicale.

In primele 24-48 de ore postpartum se produce o crestere marcata a diurezei,pentru ca apoi aceasta sa revina la parametrii normali.

b)LAUZIA PROPRIU-ZISA care se intinde,pana in ziua a10a-a12a dupa nastere.

Aceasta etapa este dominata de fenomene involutive rapide ale uterului,acesta devenind organ pelvin in 10-12 zile.

In primele 3-5 zile de lauzie,se pot intalni ascensiuni termice pana la 37,8-38 grade Celsius care au la baza fenomene de instalare a secretiei lactate(furia laptelui).

Orice crestere peste 38 grade Celsius si care persista peste 24 de ore in cursul primelor 14 zile de lauzie trebuie considerate,o “febra puerperala” si impune clasificarea etiologiei sale si tratament corespunzator:repaos la pat,izolare,antibioterapie,antipiretice,vaccinare,etc.

Dupa poliuria din primele 24 de ore,treptat diureza revine in limite normale.Urina se caracterizeaza printr-un continut crescut in lactoza si peptone,mai ales la femeile care alapteaza.

Scaderea ponderala e mai evidenta in primele 10 zile.

Transpiratia e mai importanta in cursul primelor 14 zile la femeile care alapteaza.

Tranzitul intestinal se reia dupa aproximativ 48-16 de ore,in functie de starea partilor moi, alimentatiei,interventiei.

Colicele uterine,din aceasta perioada sunt intalnite mai ales la multipare si constau in dureri lombo-abdominale cu caracter colicativ intensificate de supt si care cedeaza de mai multe ori la sedative si analgetice.Explicatia lor poate fi pus ape seama particularitatilor tonusului si contractilitatii miometrului de multipare.

Aceasta perioada poate fi grevata de numeroase aspecte patologice,o atentie deosebita acordandu-se infectiilor puerperale si complicatiilor troboembolice.

c)LAUZIA TARDIVA urmeaza lauziei propriu-zise si se intinde de la ziua a10a,a12a pe o perioada de 4-6 saptamani,cu o limita extrema de 12 saptamani,dupa unii autori.

Aceasta perioada se caracterizeaza prin blocajul functional al aparatului genital in cazul instalarii si persistentei lactatiei.

In aceasta perioada,organismul sufera modificari lente, progresive, sistemele: endocrine, hormonal,metabolic virand functional spre starea progestationala.

Supravegherea medicala si igiena in timpul lauziei

Lăuzia necesita o igiena corecta si o supraveghere medicala atenta pentru a observa evolutia starii generale,evolutia starii generale, evolutia fenomeelor involutive genitale si sistematice, pentru a surprinde prompt si a lua masurile terapeutice care se impun in cazul aparitiei fenomenelor patologice.

Supravegherea clinica riguroasa presupune urmarirea mai multor parametri:

1.controlul temperaturii dimineata si seara( normal ea oscileaza intre 36.5si 37.5C).

2.controlul pulsului si al tensiunii arteriale (pulsul variaza intre 50-70 batai/minut), pulsul accelerat , chiar cu o temperatura scazuta indica o stare anormala.

3.foarte importanta este supravegherea involutiei uterului , care trebuie sa scada zilnic cu 1.5-2 cm,astfel incat dupa a 12-a zi sa devina organ pelvin. Sensibilitatea organului se reduce concomitent cu involutia lui.

4.se controleaza zilnic lohiile: abundenta, culoarea si mirosul lor.

5.supravegherea functiilor vezicale si a tranzitului intestinal:

-in mod normal prima mictiune apare in primele 4 ore.Daca dupa 4 ore lauza nu a urinat sau cantitatea de urina e sub 100ml se indica cateterizarea vezicala cu respectarea riguroasa a masurilor de asepsie si antisepsie.

Obisnuit tranzitul intestinal este foarte lent ,primul “scaun” apasand dupa 24-36 ore.Daca ,dupa 48de ore lauza nu a avut “scaun” se administreaza un laxative usor.La lauzele cu epiziotimie , administrarea laxativului e obligatorie in a 3-a zi a postpartumului.

6.toaleta vulvo-perineala se face pe masa ginecologica cu solutii de doua ori pe zi, dupa care se aplica un tampon steril ,uscat .

Cu aceasta ocazie se face si un masaj bland al utrrului pentru a-l goli de cheaguri si lohii.

Tamponul se schimba de 3-4 ori pe zi , urmarirea tamponului permitand aprecierea cantitatii lohiilor.

7.mobilizarea precoce se prezinta cu o conditie si o masura obligatorie pentru ca lauzia sa evolueze in parametrii normali.Studiile statistice au aratat ca mobilizarea precoce in primele 24de ore prezinta numeroase avantaze ,lauza simtind ameliorarea starii generale ,complicatiile urinare ,constipatia si boala tromboembolica diminuand mult ca incidenta.

Deci ,lauza coboara obligatoriu din pat in prima zi si se ingrijeste de igiena personala.

Din ziua a 2-a se recomanda respiratii adanci,miscari ale mainilor si picioarelor si masaje ale membrelor.Lauza merge in sala de alaptare si incepe alaptarea copilului sub control ,pe scaun.

Din a 3-a zi incepe gimnastica medicala pentru ameliorarea tonusului musculaturii abdominale, a spatelui, a membrelor inferioare si a perineului.

NOTIUNI TEORETICE DESPRE NURSING

DEFINITIA NURSINGULUI

In viziunea Virginiei Henderson,nursingul este definit astfel:

“Sa ajuti individul,fie acesta bolnav sau sanatos,sa-si afle calea spre sanatate sau spre recuperare;sa ajuti individual,fie acesta bolnav sau sanatos,sa-si foloseasca fiecare actiune pentru a promova sanatatea sau recuperarea,cu conditia ca acesta sa aiba taria,vointa sau cunoasterea necesare pentru a face si sa actioneze,astfel incat acesta sa-si poarte singur de grija cat mai curand posibil.”

Sanatatea in viziunea O.M.S(Organizatia Mondiala a Sanatatii)

este definita ca fiind:ansamblul fortelor vii,fizice,afective,psihice si sociale,mobilizate pentru a infrunta,a compensa boala,a o depasi si de a-i face fata.

Nursingul este o parte a sistemului de ingrijire a sanatatii,cuprinzand:

-promovarea sanatatii;

-prevenirea bolii;

-ingrijirea persoanelor bolnave(fizic,psihic,mental,handicapati),de toate varstele

in toate unitatile sanitare,in asezarile comunitare si in toate formele de

asistenta sociala.

In cadrul acestei notiuni mai largi de asistenta sociala,fenomenele ce privesc in special nursele sunt reactiile individuale,familiale si de grup,la problemele actuale sau potentiale de sanatate.Acestea sunt reactii de restabilire a sanatatii,pana la o faza individuala a bolii,si determina dezvoltarea politicii de promovare pe o perioada indelungata a sanatatii populatiei.

ROLUL NURSEI

Rolul nursei,in conceptia Virginiei Henderson,este urmatorul:

“Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea(sau sa-l asiste in ultimele clipe ale vietii sale) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur,daca ar fi avut forta,vointa sau cunostintele necesare astfel incat pacientul sa-si recastige cat mai repede posibil independenta.”

Rolul asistentei in societate este sa asiste indivizii,familiile si grupurile,sa optimizeze si sa integreze functiile fizice,mentale si sociale afectate semnificativ prin shimbarea starii de sanatate.

RESPONSABILITATEA NURSEI

Nursa este o practicanta profesionista a nursingului.Accepta responsabilitatea si exercita autoritatea necesara pentru acordarea directa a ingrijirilor de nursing persoanelor individuale,familiilor si comunitatii.

Nursa este o practicanta autonoma a nursingului,gata sa raspunda pentru ingrijirea pe care o acorda.are si responsabilitatea de a-si evalua propriile nevoi de reinnoire si de reactualizare a activitatii profesionale.

FUNCTIILE NURSEI

Functiile asistentei medicale deriva direct din rolul de nursing in societate.Aceste functii sunt universale si raman constante indiferent de locul sau timpul in care ingrijirea de nursing este acordata,de statutul de sanatate a individului sau a grupului ce este ingrijit sau de resursele disponibile situatiei.

Aceste functii sunt:

1. Evaluarea nevoilor individului,ale familiei sau ale comunitatii pentru ingrijirea de nursing si identificarea si coordonarea resurselor disponibile pentru preintampinarea acestor nevoi.

2. Clasificarea necesitatilor pe prioritati,planificarea si acordarea ingrijirilor de nursing necesare.

3. Evaluarea rezultatelor interventiilor de nursing din punct de vedere al pacientului,al personalului de nursing implicat si al sistemului in cadrul caruia este acordata ingrijirea.

4. Documentarea tuturor aspectelor privind interactiunea pacient-nursa si folosirea informatiei astfel prevazute pentru a evalua si administra servicille de nursing.

5. Ajutarea in a defini si a fi responsabil in aplicarea standardelor etice si profesionale care ghideaza educatia personalului de nursing,practicarea nursingului si administrarea serviciilor de nursing.

6. Implicarea persoanei si unde este cazul si a familiei in toate aspectele de ingrijire,participarea comunitatii,autoingrijirea si sprijinul in toate problemele de sanatate.

7. Identificarea domeniilor pentru cercetare sau studii speciale pentru imbogatirea cunostintelor,dezvoltarea aptitudinilor si tehnicilor in asistenta sociala,practica de nursing,educarea,administrarea si efectuarea de cercetari de nursing.

8. Educarea personalului de nrsing pentru problemele de sanatate si a personalului auxiliar.

9. Educatia pentru sanatate a populatiei.

10. Evaluarea necesitatilor personale pentru reciclare si pentru educatia avansata si pentru satisfacerea acestor nevoi.

11. Colaborarea cu dezvoltarea si evaluarea serviciilor de sanatate in totalitatea lor.

12. Delegarea activitatii de nursing si a serviciilor personalului auxiliar si sprijinirea acestora in munca lor.

13. Supravegherea si controlul mediului auxiliar pentru a asigura un cadru de munca usor,sigur,armonios,productiv si terapeutic.

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE OMULUI

Individul este o entitate bio-psiho-sociala,formand un tot.El are necesitati fundamentale,comune tuturor,cu manifestari specifice.

Dupa Organizatia Mondiala a Sanatatii,sanatatea este o completa bunastare mintala si sociala care nu consta numai in absenta bolii sau a infirmitatii.Deci,fara indoiala,exista anumite nevoi fundamentale comune tuturor fiintelor umane care trebuie satisfacute pentru a atinge un nivel optim de bunastare.

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi fundamentale,asistenta medicala trebuind sa stie ca o nevoie fundamentala este o necesitate vitala,esentiala a fiintei umane pentru a-si asigura starea de bine,in apararea fizica si mentala.

Aceste nevoi sunt:

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE-A respi-

ra reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul

inconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a

elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

2.NEVOIA DE A BEA SI DE A MANCA-Oricarui organism ii este necesar sa

ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate

suficienta,pentru a-si asigura dezvoltarea,intretinerea tesuturilor

si pentru a-si mentine energia indispensabila unei bune functionari.

3.NEVOIA DE A ELIMINA-Eliminarea reprezinta necesitatea organismului de

a se debarasa de substantele nefolositoare,vatamatoare,rezultate din

metabolism.

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA-A se misca si a

avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare

de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate,de a

pastra diferitele parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficaci-

tatea functiilor organismului.

5.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI-Este o necesitate a fiecarei fiinte

umane de a dormi si a se odihni in bune conditii,timp suficient,astfel

incat sa-i permita organismului sa obtina randamentul maxim.

6.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA-Este o necesitate proprie

individului de a purta imbracaminte adecvata dupa circumstante,

temperatura zilei,activitate,pentru a-si proteja corpul de rigorile

climei(frig,caldura,umiditate),permitandu-i o libertate a miscarilor.

7.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE

NORMALE-Mentinerea temperaturii in limite normale este o

necesitate a organismului de a conserva o temperatura la un grad

aproximativ constant,pentru a-si mentine starea de bine.

8.NEVOIA DE A FI CURAT,INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE

SI MUCOASELE-A fi curat,ingrijit si a-ti proteja tegumentele si

mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si

pielea sanatoasa.

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE-Este o necesitate a fiinte umane

pentru a fi protejata contra tuturor agresiunilor interne sau externe,

pentru mentinerea integritatii sale fizice si psihice.

10.NEVOIA DE A COMUNICA-Este o necesitate a individului de a schimba

informatii cu semenii sai.

11.NEVOIA DE ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI

VALORI,DE A PRACTICA RELIGIA-Este o necesitate a

individului de a face/exprima gesturi,acte conforme formatiei sale,de

bine si de rau,de dreptate,de urmare a unei ideologii.

12.NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII-A te

preocupa in scopul realizarii este o necesitate a oricarui individ de

a infaptui activitati care-i permit satisfacerea nevoilor sau sa fie

util celorlalti.

13.NEVOIA DE A SE RECREA-Recrearea este o nevoie a fiintei umane de a se

destinde,de a se distra,recurgand,pentru aceasta,la activitati agreabile,

in scopul obtinerii unei relaxari fizice si psihice.

14.NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA-A invata

este acea necesitate a individului de a acumula cunostinte,atitudini si

deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de

noi comportamente,in scopul mentinerii sau redobandirii sanatatii.

PROCESUL DE INGRIJIRE(de nursing)

Practica asistentei medicale se caracterizeaza prin:analiza situatiei,organizarea faptelor,a informatiilor pentru a identifica natura unei probleme,a interventiei adecvate si evaluarea rezultatelor.Procesul de ingrijire este un proces ciclic de repetare a problemelor,aplicarea sa permita identificarea necesitatilor presoanei ingrijite pentru a o ajuta sa-si recapete autonomia.Se bazeaza pe intelegerea metodologica si logica a faptelor,a situatiei privind ingrijirile.

De asemenea,se bazeaza pe observarea,analiza cu ajutorul pacientului a interventiilor.Scopul procesului de ingrijire este trecerea de la ingrijirile institutionale la cele individuale,adica stabilirea impreuna cu pacientul a ceea ce este mai important pentru el in ceea ce priveste ingrijirea sa si apoi stabilirea prioritatilor in acordarea ingrijirilor.

Conditiile de baza pentru aplicarea procesului de nursing sunt:dorinta de a plasa pacientul in centrul preocuparilor si de a acorda satisfacerii nevoilor acestuia.

Procesul de ingrijire cuprinde cinci etape.Acestea sunt:

-colectarea de date despre pacient.Aceste date ne permit sa ne facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul in globalitatea sa.

-analiza si interpretarea datelor.astfel sunt precizate nevoile pacientului si ajuta cadrul medical in precizarea interventiior pe care urmeaza sa le execute.

-planificarea ingrijirilor.Reprezinta stabilirea unui plan de interventie care permite cadrului medical sa precizeze problemele de dependenta,acordand prioritate celor mai urgente.Aceasta planificare ne permite:determinarea scopurilor care trebuie urmarite si atinse;stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

-executarea sau aplicarea ingrijirilor.Aceasta etapa are ca scop sa ajute pacientul sa-si mentina sau sa-si recapete nivelul de independenta.

-evaluarea ingrijirilor.Este aprecierea de catre cadrul medical a progresului facut de pacient in raport cu ingrijirile date,adica cu reactia pacientului la ingrijiri si satisfacerea pacientului insusi.

Culegerea datelor

Pe data de 20.06.2009,la ora 05,30 s-a prezentat la maternitatea Bacau,doamna Ifrim.Mioara,in varsta de 17 ani,cu domiciliul in localitatea Colonesti,judetul Bacau,acuzand contractii uterine dureroase.In urma examenului medical I s-a pus diagnosticul de I Gesta Para sarcina 40 saptamani,prezentatie craniana,fat viu,membrane intacte.

Din cele relatate de gravida reiese ca durerile au aparut in jurul orei 02,00-02,30,dar la inceput erau de intensitate mica,durata lor era scurta,iar frecventa mica.Pe parcurs durerile au crescut in intensitate,durata si frecventa.

Aflandu-se la prima nastere ii este frica de acest moment deoarece nu a mai fost spitalizata sin u cunoaste procedurile de internare,diagnostic si tratament,iar gradul sau de informare in legatura cu nasterea este destul de limitat.Din discutia cu gravida am aflat ca este casnica,catolica,atat ea cat si sotul ei asteapta si isi doresc acest copil.Conditiile de viata sunt bune,nub ea,nu fumeaza.In cursul sarcinii nu a urmat nici un tratament,sarcina evoluand normal,fara probleme;provine dintr-o familie sanatoasa.

Privind antecedentele obstetricale,nu a avut avorturi,menarha s-a instalat la 14 ani,avea ciclu regulat,flux moderat 4-5 zile,fara dureri.Neaga vreo maladie dermat-o venerica.

A fost luata in evidenta in luna a IV a de sarcina si consultata lunar de catre medical de familie.A efectuat analizele uzuale sarcinii obtinandu-se valori in limite normale.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI I.M.

Epicriza

Pacienta Ifrim .Mioara ,se interneaza in sectia Obstetrica – Ginecologie acuzând contractii uterine dureroase.

S-a internat la ora 05,30 cu membranele intacte,la ora 09,45 avea dilatatia de 5 cm si membranele rupte de 10 min.Prezenta lichid amniotic verzui, prezentatia este craniana,acuza cam 4 contractii uterine dureroase la un interval de 10-15 min.La ora 11,10 avea dilatatia de 7-8 cm, lichid amniotic verzui, bataile cordului fetal erau in numar de 120 pe minut.

La ora 13,30 gravida avea dilatatia de 11 cm.Expulzia fatului a durat 15 minute,iar a placentei tot 15 minute.

A nascut un baiat de 3200g,talia de 50cm,perimetrul cranian de 34,5 cm,perimetrul toracic de 31 cm si scorul Apgar 10.Starea generala postpartum a fost buna,cantitatea lohiilor a fost in limite normale,la fel si culoarea lor.

A fost instruita asupra vaccinului BCG.Se externeaza pe data de 24.06.2009 cu urmatoarele indicatii:

-sa-si efectueze igiena sanilor inainte de alaptare;

-alaptarea la san a copilului;

-plimbari in aerul liber;

-sa aiba o alimentatie corespunzatoare;

-sa mearga la medicul de familie pentru a inscrie copilul.

Injectia intramusculara

Injectia intramusculara constituie introducerea unor solutii izotonice, uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa.

Scop: introducerea in organism a unor substante medicamentoase.

Locuri de electie: regiunea supero-externa fesiera, deasupra marelui trohanter, fata externa a coapsei, in treimea mijlocie; fata externa a bratului in muschiul deltoid.

Materiale necesare:

-tava medicala;

-tampoane de vata;

-alcool medicinal;

-medicamentul de administrat;

-comprese de tifon;

-cutii colectoare;

-3 ace;

-seringi corespunzatoare.

Etape de executie:

1.pregatirea instrumentelor si materialelor necesare:se pregatesc si se transporta

langa pacient.

2.pregatirea psihica si fizica a pacientului;stabilirea locului de electie:se anunta

bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii.

-se asaza bolnavul in decubit ventral.

-se descopera regiunea aleasa pentru injectie.

3.efectuarea injectiei:spalarea pe maini cu apa curenta si sapun.

-dezinfectarea mainilor cu alcool medicinal si imbracarea manusilor.

-se monteaza seringa cu substanta de injectat;dupa verifcarea fiolei,se

elimina bulele de aer.

-se schimba acul,indepartandu-l pe cel cu care a fost aspirate substanta si

se adapteaza un ac potrivit pentru injectie.

-se degreseaza locul injectiei cu un tampon de vata imbibat in alcool

medicinal.

-i se spune pacientului sa-si relaxeze musculature sis a stea linistit.

-se intinde pielea intre police si index.

-se inteapa perpendicular pielea,patrunzand cu rapiditate si siguranta cu

acul montat la seringa.

-se verifica pozitia acului prin aspirare.

-se injecteaza lent lichidul.

-dupa injectare se scoate dintr-odata acul cu seringa,acoperand locul cu

un tampon imbibat in alcool medicinal.

-se maseaza locul cu tamponul cu alcool,pentru a disocia planurile tesutu rilor strapunse,activand circulatia pentru a favoriza absorbtia.

-spalarea cu apa curenta si sapun.

4.reorganizarea locului de munca:se arunca la cos deseurile de la injectie.

-se arunca seringa si acele la cutiile colectoare.

Culegerea datelor

Pe data de 28.06.2009,ora 03,10 Ciubotaru .Irina se prezinta de urgenta la sectia Obstetrica-Ginecologica a Spitalului Judetean de Urgenta Bacau acuzand contractii uterine dureroase.In urma consultatiei medicale i s-a pus diagnosticul de II Gesta I Para sarcina 40 saptamani,prezentatie craniana,fat viu,membrane rupte.Gravida este nascuta in data de 16.09.1974,locuieste pe strada Miron Costin,orasul Bacau.

Gravida afirma ca durerile au inceput in cursul serii si pe parcurs au crescut ca intensitate,durata si frecventa.Este ingrijorata deoarece a mai fost insarcinata o data,dar a pierdut copilul in luna a doua de sarcina printr-un avort spontan.Aceasta este casatorita de doi ani si locuieste cu sotul ei intr-un apartament cu doua camere.Conditiile de viata sunt bune,este nefumatoare,nu consuma alcool.

Din foaia de observatie reiese ca menarha s-a instalat la 13 ani,ciclu normal,flux moderat,durata de 4-5 zile cu dismenoree,primele miscari fetale le-a simtit in a IV a luna de sarcina.

A fost luata in evidenta din luna a II a de sarcina de catre un medic obstetrician, efectuandu-si analizele uzuale in sarcina.Rezultatele acestora fiind in limite normale.

Epicriza

Pacienta Ciubotaru .Irina s-a internat in sectia Obstetrica-Ginecologie acuzand contractii uterine dureroase.

S-a internat la ora 03,10 cu membranele rupte;la ora 06,30 avea dilatatie de 7-8 cm,lichid amniotic verzui,acuza 6 contractii uterine la un interval de 5-10 minute,bataile cordului fetal erau in numar de 125 pe minut.

La ora 08,10 avea dilatatia de 10cm.Durata expulziei fatului a durat 10 minute,iar a placentei 15 minute.

A nascut o fata de 3500g,perimetrul cranian este 35 cm,perimetrul toracic de 31 cm.scorul Apgar este 10.Starea generala postpartum a fost buna,cantitatea lohiilor a fost in limite normale, la fel si culoarea lor. Pe perioada spitalizarii i s-au administrat la indicatia doctorului calmante.

Se externeaza pe data de 29.06.2009 cu urmatoarele indicatii:

-sa-si efectueze igiena riguroasa a sanilor inainte de alaptare;

-alaptarea la san a copilului;

-plimbari in aer liber;

-sa aiba o alimentatie corespunzatoare;

-sa mearga la doctorul de familie sa inscrie copilul.

Injectia intravenoasă

Injectia intravenoasa este introducerea unei solutii medicamentoase in circulatia venoasa.Pe aceasta cale se introduce solutii izotonice sau hipertonice.Nu se introduce solutii uleioase-produc embolii uleioase si consecutive moartea.

Locul de electie: venele de la plica cotului.

Materiale necesare:

-tava medical acoperita cu un camp steril;

-seringi;

-ace;

-tampoane de vata;

-comprese de tifon;

-garou;

-musama;

-aleza;

-perna tare pentru articulatia cotului;

-fiolele cu substanta de administrat.

Etape de executie:

1.pregatirea materialelor necesare:se pregatesc si se transporta langa pacient.

2.pregatirea psihica si fizica a pacientului:se anunta pacientul si i se explica necesitatea tehnicii.

-se asaza pacientul in decubit dorsal,cu bratul in extensie,sprijinit pe o

mica perna protejata cu musama si aleza.

3.efectuarea punctiei venoase:se aplica garoul la 7-8 cm de M-ul venos.

-cu indexul mainii stangi se palpeaza locul pentru punctie.

-se dezinfecteaza locul punctiei cu un tampon cu alcool.

-se cere bolnavului sa inchida sis a deschida pumnul de cateva ori sis a

ramana cu el inchis.

-avand seringa in mana dreapta,intre police si celelalte degete,cu indexul

se fixeaza amboul acului atasat.

-cu indexul mainii stangi se palpeaza locul pentru punctie,iar cu policele

se fixeaza vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine.

-se introduce acul in mijlocul venei,in directia axului longitudinal al venei.

-se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1,5 cm.

-cu mana stanga se trage incet pistonul,aspirand.

-se desface garoul si se roaga pacientul sa dea drumul la pumn.

-se introduce lent solutia,aspirand din cand in cand.

-sub un tampon de vata se scoate acul.

-se roaga pacientul sa tina tamponul apasat 3-5 minute.

4.reorganizarea locului de munca:seringa si acele se arunca la cutile colectoare.

-fiolele se arunca la cosul de gunoi.

-spalarea cu apa curenta si sapun.

Culegerea datelor

Gravida Barnea.Mihaiela, in varsta de 24 de ani(14.04.1976),domiciliata in comuna N. Balcescu, judetul Bacau,de nationalitate romana,religie catolica,a fost internata pe data de 14.06.2009 la ora 09,00 in sectia de Obstetrica-Ginecologie a Spitalului Judetean de Urgenta cu diagnosticul medical de II Gesta I Para,sarcina 40 saptamani.

La internare starea gravidei era buna.Acuza contractii uterine dureroase,anxietate,iar contractiile au crescut in intensitate si frecventa.

Din dialogul purtat cu pacienta am aflat ca au inceput in jurul orei 06,30 contractii puternice,dureroase,care au devenit mai frecvente si mai lungi ca durata.Gravida afirma ca a mai avut un copil, dar a avortat spontan la 3 luni.

Discutand cu gravida am aflat ca nu este prima oara cand se interneaza in spital.A mai fost pentru apendicectomie si avort spontan in urma cu un an.Cu toate acestea este anxioasa sin u se alimenteaza corespunzator.

Din foaia de observatie am aflat ca menarha a fost la 12 ani,ciclu regulat,flux moderat,3-4 zile cu dismenoree,nu fumeaza,nu consuma alcool.Este casatorita de 3 ani si locuieste la casa,iar starea materiala este relative buna.

A fost luata in evidenta in luna a III a de sarcina de catre medical de familie,efectuindu-se analizele uzuale in timpul sarcinii.Rezultatele acestora fiind favorabile.

Spălatură vaginală

Spalatura vaginala este introducerea in vagin a unui current de lichid-apa sau solutii medicamentoase-care, dupa ce spala peretii vaginali,se evacueaza pe langa canula.

Scop:terapeutic:indepartarea continutului vaginal(produse normale sau patologice) eventual dezlipirea exsudatelor patologice de pe mucoasa;dezinfectia locala inaintea interventiilor chirurgicale,ginecologice si obstetricale;reducerea proceselor inflamatoare;calmarea durerilor.

Materiale necesare:

-paravan pentru izolarea bolnavei de restul salonului;

-tavita renala;

-vata hidrofila;

-o canula vaginala din sticla sau ebonita;

-sapun;

-traversa;

-musama;

-doua invelitori de flanela;

-bazinet;

-irigator cu stativ;

-solutie medicamentoasa;

-vaselina.

Etape de executie:

1.pregatirea instrumentelor si materialelor necesare:se pregatesc materialele

necesare si se transporta langa bolnava.

2.pregatirea psihica si fizica a bolnavei:se anunta bolnava si i se explica necesitatea

si modul de efectuare a tehnicii.

-se izoleaza patul bolnavei cu paravan de restul salonului.De obicei se

efectueaza in sala de tratamente,pe masa ginecologica.

-se impaturesc paturile si se asaza la picioarele bolnavei.

-se asaza sub bolnava musamaua si traversa.

-se ajuta bolnava sa se dezbrace pana la brau;se va aseza in decubit dorsal

cu genunchii flectati si coapsele indepartate.

-se asaza bazinetul in regiunea genitala sub bazinul bolnavei.

-se acopera bolnava cu cele doua invelitori de flanela si se lasa accesibila

numai regiunea vulvara.

-se spala cu apa si sapun organele genitale.

3.efectuarea tehnicii:spalare pe maini cu apa curenta si sapun.

-se verifica temperatura apei sau a solutiei medicamentoase.

-se adapteaza canula pe tubul irigatorului si se goleste de aer,lasand sa

curga apa din tubul irigatorului in basinet,asezand rezervorul irigatorului

la o inaltime de 50-75 cm de la simfiza pubiana.

-se indeparteaza,cu degetele mainii drepte,labiile mari si mici,se desco-

pera orificiul de intrare al vaginului,se deschide robinetul si cu afluxul de

apa se introcuce canula in vagin.

-canula se introduce in directia inauntru prin miscari rotative si apoi pana

la o adancime de 10-11 cm cand ea intampina rezistenta fundului de sac

posterior al vaginului.

-se spala bine fundul de sac posterior al vaginului si se plimba apoi canu-

la pe toata suprafata vaginului.

-se scoate canula din vagin inainte ca irigatorul sa se goleasca,rugand

bolnava sa tuseasca pentru eliminarea apei din vagin;se penseaza tubul si

se depune in tavita renala.

4.ingrijirea bolnavei dupa tehnica:se usuca regiunea genitala a bolnavei cu vata

si prosoape curate.

-se indeparteaza bazinetul,musamaua si traversa.

-se ajuta bolnava sa se imbrace si se pregateste patul bolnavei.

-se ajuta bolnava sa se instaleze comod in patul ei si se acopera;se

indeparteaza paravanul.

-se aeriseste salonul.

5.examinarea lichidului de spalatura:se examineaza atent lichidul de spalatura.

-se prezinta medicului pentru examinare,daca lichidul de spalatura pre-

zinta un continut patologic,flocoane mari de mucus,puroi,cheaguri de

sange.

-se pregateste pentru laborator, daca medical solicita,completand

formularele de recoltare.

6.reorganizarea locului de munca.

BIBLIOGRAFIE

1.Obstetrica si Ginecologie, Editura Didactica si Pedagogica,1997,autor:

V. Nitescu

2.Ghid de nursing,Editura Medicala,autor:

Lucretia Titirca

3.Compendiu de Anatomie,Editura Stiintifica si Enciclopedica,1988,autori:

Mircea Ifrim si Gheorghe Niculescu