Lambourile PE Vasele Perforante ALE Gambei ÎN Tratamentul Defectelor Tisulare

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

Cu titlu de manuscris

CZU:617.584:616.13/.14-089.844

FEGHIU Leonid

LAMBOURILE PE VASELE PERFORANTE ALE GAMBEI ÎN TRATAMENTUL DEFECTELOR TISULARE

321.18 –Ortopedie și Traumatologie

Teza de doctor în științe medicale

Conducător științific: ________________Verega Grigore,

doctor habilitat în științe medicale,

conferențiar universitar

Consultant științific: _________________Topor Boris,

doctor habilitat în științe medicale,

profesor universitar

Autor:__________________Feghiu Leonid

CHIȘINĂU, 2015

©Feghiu Leonid, 2015

CUPRINS

FOAIA PRIVIND DREPTUL DE AUTOR…………………………………………………………………….2

ADNOTARE (română, rusă, engleză)………………………………………………………………………………6

LISTA ABREVIERILOR……………………………………………………………………………………………..9

ÎNTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………………10

UTILITATEA LAMBOULUI PERFORANT ÎN TRATAMENTUL DEFECTELOR TISULARE…………………………………………………………………………………………………………..18

Concepte moderne în tratamentul defectelor tisulare ale gambei ………………………………….18

Evoluția lambourilor perforante……………………………………………………………………………….25

1.3. Clasificarea și nomenclatura lambourilor perforante……………………………………………………27

1.4. Particularități de vascularizație a lamboului perforant………………………………………………….30

1.5. Particularitățile hemodinamice a lambourilor perforante……………………………………………..32

1.6. Determinatele fluxului sangvin la nivelul unui lambou perforant………………………………….34

1.7. Regiuni donatorii de lambouri perforante la nivelul gambei…………………………………………36

1.8. Concluzii la capitolul 1……………………………………………………………………………………………39

2. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE…………………………………………………41

2.1. Studiul anatomic al vaselor .perforante ale gambei …………………………………………………….41

Studiul vaselor perforante ale gambei prin ultrasonografia Doppler…………………………….47

Studiul clinic ……………………………………………………………………………………………………….48

Metodele de apreciere a impactului intervențiilor reconstructive cu lambouri perforante ridicate de la nivelul gambei asupra performanțelor fizice, calității vieții pacienților și a rezultatelor estetice. ……………………………………………………………………………………………..51

Metodele de procesare statistică a materialului obținut………………………………………………54

Concluzii la capitolul 2………………………………………………………………………………………….54

REZULTATELE STUDIULUI ANATOMIC ȘI A ULTRASONOGRAFIEI

DOPPLER A VASELOR PERFORANTE ALE GAMBEI……………………………………56

Rezultatele studiului anatomic………………………………………………………………………………..56

3.2. Rezultatele ultrasonografiei Doppler…………………………………………………………………………64

3.3. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale vaselor perforante ale gambei obținute în studiul cadaveric cu cele ale ultrasonografiei Doppler……………………………………….65

3.4. Concluzii la capitolul 3……………………………………………………………………………………………68

4. INTERVENȚIILE RECONSTRUCTIVE A DEFECTELOR TISULARE ALE GAMBEI ȘI PICIORULUI CU LAMBOURI RECOLTATE PE VASELE PERFORANTE…………………………………………………………………………………………………………..70

4.1. Caracteristica eșantionului general de studiu………………………………………………………………70

4.2. Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu LPTP……………………………….75

4.3. Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu LPP………………………………….82

4.4. Concluzii la capitolul 4……………………………………………………………………………………………85

5. REZULTATELE CLINICE ALE INTERVENȚIILOR RECONSTRUCTIVE CU LAMBOURI MODELATE ÎN BAZA VASELOR PERFORANTE ALE GAMBEI……….86

Rezultatele clinice ale intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei……………………………………………………………………………………………….86

5.2. Rezultatele intervențiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza PTP…………………….90

5.3.Rezultatele intervențiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza PP…………………….107

5.4. Evaluarea utilității ultrasonografiei Doppler în planificarea lambourilor modelate în baza vaselor perforante ale gambei……………………………………………………………………………………….114

5.5. Evaluarea efectelor intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza perforantelor gambei asupra performanțelor fizice, criteriilor estetice și a calității vieții pacienților………….117

5.6. Concluzii la capitolul 5………………………………………………………………………………………….124

SINTEZA REZULTATELOR OBȚINUTE………………………………………………………………..126

CONCLUZII GENERALE ȘI RECOMANDĂRI PRACTICE……………………………………134

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………………….137

ANEXE……………………………………………………………………………………………………………………..149

Anexa 1. Ancheta clinico-anamnestică a pacienților incluși în studiu…………………………………149

Anexa 2. Chestionarul SF-36 de evaluare a calității vieții…………………………………………………152

Anexa 3. Scorul MSTS (Enneking)……………………………………………………………………………….155

Anexa 4. Scorul LEM………………………………………………………………………………………………….156

Anexa 5. Datele demografice și clinice ale lotului de pacienți care au beneficiat de intervenții

reconstructive cu LPTP „plus”…………………………………………………………………………157

Anexa 6. Datele demografice și clinice ale lotului de pacienți care au beneficiat de intervenții

reconstructive cu LPTP „propeller”………………………………………………………………….159

Anexa 7. Datele demografice și clinice ale lotului de pacienți care au beneficiat de intervenții

reconstructive cu LPTPC………………………………………………………………………………..161

Anexa 8. Datele demografice și clinice ale lotului de pacienți care au beneficiat de intervenții

reconstructive cu LPP „propeller”……………………………………………………………………163

Anexa 9. Datele demografice și clinice ale lotului de pacienți care au beneficiat de intervenții

reconstructive cu LPTP „plus”…………………………………………………………………………165

Anexa 10. Acte de implementare în practică…………………………………………………………………..167

Anexa 11. Brevet de invenție de scurtă durată nr.332. Metodă de plastie a pseudartrozei osului

tibial cu lambou vascularizat…………………………………………………………………………..169

Anexa 12. Brevet de invenție de scurtă durată nr.666. Metodă de plastie cu lambou vascularizat

a defectului tendonului ahilian………………………………………………………………………..170

Anexa 13. Diplomă. Importul de țesuturi vascularizate în leziunile infectate de tendon

ahilian…………………………………………………………………………………………………………171

DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RESPONSABILITĂȚII………………………………173

CV-ul AUTORULUI………………………………………………………………………………………………….174

ADNOTARE

Feghiu Leonid

Lambourile pe vasele perforante ale gambei în tratamentul defectelor tisulare

Teză de doctor în medicină

Chișinău, 2015

Lucrarea este expusă pe 136 pagini de text dactilografiat, include 16 tabele și 76 figuri, constă din întroducere și 5 capitole, sinteza rezultatelor obținute, concluzii, recomandări practice, include 211 de referințe, 12 anexe. Rezultatele obținute sunt publicate în 15 lucrări științifice. Au fost obținute 2 brevete de invenție, o medalie de bronz.

Cuvintele-cheie: lambou perforant, lambou corticoperiosteocutanat, vase perforante, gambă, ultrasonografie Doppler, angiosom, perfarosom.

Domeniul de studiu. Studiul a inclus 101 pacienți cu defecte tisulare la nivelul membrelor inferioare tratați în Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie.

Scopul și obiectivele lucrării A vizat evidențierea potențialului donator al suprafeței laterale și posterioare a gambei în vederea modelării lambourilor vascularizate în baza vaselor perforante precum și a potențialului osteogenic al lamboului corticoperiosteocutanat recoltat de pe suprafața anterioară a tibiei. Aprecierea impactului intervențiilor reconstructive cu lambouri perforante ridicate de la nivelul gambei asupra rezultatelor funcționale, estetice și a calității vieții pacienților.Noutatea și originalitatea științifică. A fost dovedit în studiile anatomice, relațiile interperforante cu corticoperiostul tibial, ce a permis în premieră de a recolta lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat (LPTPC). A fost realizată plastia cu lambou perforant tendinofasciocutanat peroneal (LPTFP).

Problema științifică importantă soluționată în lucrare. Problema științifică soluționată în teză constă în determinarea intervalelor preferențiale de apariție a vaselor perforante ale gambei ce a generat implementarea și perfectarea a noi tehnici chirurgicale importante pentru știința și practica medicală.

Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a lucrării. Au fost studiate particularitățile anatomice ale vaselor perforante originare din cele 3 artere majore ale gambei care a fost comparate cu studiul doppler în vederea aprecierii veridicității examenului Doppler preoperator în chirurgia lambourilor perforante. S-a descris și demonstrat utilitatea LPTPC în rezolvarea defectelor tisulare cu implicarea osului tibial.

Implementarea rezultatelor științifice. Procedeele de recoltare a LP sunt implementate în practica medicală a secției de Chirurgie septică, plastică și reparatorie a Instituției Medico-Sanitare Publice Spitalul Clinic Traumatologie și Ortopedie, secția Traumatologie Septică a Institutului Medicină de Urgență.

АННОТАЦИЯ

Фегю Леонид

Лоскуты на перфорантных сосудах голени в лечении тканевых дефектов

Диссертация на соискание степени кандидата наук

Кишинэу, 2015

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 16 таблиц и 76 фигур, состоит из введения, пяти глав, синтеза результатов, выводов, практических рекомендаций, включает в себя 211 ссылок, 12 приложений. Результаты исследования опубликованы в 15 научных работах. Были получены два изобретения, бронзовая медаль.

Ключевые слова:перфорантный лоскут, кортикопериостеокожный лоскут, перфорантные сосуды, голень, допплерография, ангиосом, перфоросом. Область исследования. В исследование был включен 101 пациент с тканевыми дефектами нижних конечностей, проходивших лечение в Клинической Больнице Травматологии и Ортопедии (КБТО). Цель и задачи исследования:Были направлены на выявление донорского потенциала боковой и задней поверхности голени для формирования лоскутов, на перфорантных сосудах остеогенного потенциала кортикопериостеокожного лоскута забранного с передней поверхности голени. Оценка влияния реконструктивных операций с использованием перфораторных лоскутов на функциональные, эстетические результаты и на качество жизни. Научная новизна. В анатомическом исследовании были продемонстрированы соотношения между перфорантами и надкостницей голени, что впервые позволило забор заднего большеберцового кортикопериостеокожного лоскута. Была выполнена пластика лоскутом состоящим из сухожилия, фасции и кожи на малоберцовых перфорантах. Решенная научная проблема. Научной проблемой решенной в диссертации является определение преференциальных интервалов возникновения перфорирующих сосудов голени, что позволило введение и совершенствование новых хирургических методов, важных для медицинской теории и практики.Теоретическая значимость и ценность работы. Мы изучили анатомические особенности перфорационных сосудов, происходящих из 3 основных артерий голени, которые были сравнены с данными допплерографии для оценки достоверности предоперационной допплерографии перфораторных сосудов. Была описана и продемонстрирована полезность кортикопериостеокожного лоскута на большеберцовых перфорантах в лечении дефектов тканей. Внедрение научных результатов. Приемы забора перфорантных лоскутов внедряются в практику отделения септической, пластической и реконструктивной хирургии в КБТО, отделение септической травматологии Института Скорой Медицинской Помощи.

SUMMARY

Feghiu Leonid

Flaps raised on perforator vessels of the leg in the treatment of tissular defects

Thesis for PhD

Chișinău, 2015

The thesis is exposed on 136 pages of typed text, involves 16 tables and 76 figures, comprises introduction and 5 chapters, synthesis of the results, conclusions and practical recommendations, has 211 references and 12 annexes. There were obtain 2 innovations and one bronze medal.

Key-words: perforator flap, corticoperiosteocutaneous flap, perforator vessels, leg, Doppler ultrasound, angiosome, perfarosome.

The field of research: The work represents a research of 101 patients with tissular defects at the level of inferior limb attended and operated within septic surgical department of Medico-Sanitary Public Institution Clinical Hospital of Traumatology.

The aim and objectives of the research was to underline the donator potential of lateral and posterior surface of the leg for tailoring vascularized flaps on the basis of perforators of the leg as well as to show osteogenic potential of corticoperiosteocutaneous flap raised from anterior surface of the tibia.

Scientifical originality. In the anatomical study was shown the interperforant relation on the tibia periosteum which allowed for the first time to harvest the tibial posterior corticoperiosteocutaneous perforator flap. As well there was performed reconstruction with peroneal tendinofasciocutaneous perforator flap.

Important scientifical problem solved by the research. Was finding of the preferential intervals of leg perforators distribution which allowed discovering and implementation of the new surgical techniques, important for the medical science and practice.

Theoretical significance and applicative value of the thesis. There were studied the anatomical characteristics of perforator vessels which arise from the 3 main arteries of the leg and where compared with the results of the Doppler study for identifying the exacticity of preoperative Doppler angiography in the perforant flap surgery.

Implementation of the scientifical results. Surgical techniques for harvesting perforator flaps are used in the medical practice in the department of Septic, Plastic and Reconstructive Surgery of the Medico-Sanitary Public Institution Clinical Hospital of Traumatology and in the Department of Septic Traumatology in the Institute of Emergent Medicine.

LISTA ABREVIERILOR

ATA – artera tibială anterioară

ATP – artera tibială posterioară

AP – artera peronieră

LP – lambou perforant

LPCPC – lambou perforant corticoperiosteocutanat

LPTP – lambou perforant tibial posterior

LPTA – lambou perforant tibial anterior

LPP – lambou perforant peroneal

LPTFP – lambou perforant tendinofasciocutanat peroneal

LFC – lambou fasciocutanat

LMC– lambou musculocutanat

LM – lambou muscular

GO – grefă osoasă

PTA – perforantă tibială anterioară

PTP – perforantă tibială posterioară

PP – perforantă peroneală

PSC – perforantă septocutanată

PMC – perforantă musculocutanată

ÎNTRODUCERE

Actualitatea și importanța problemei abordate. Accidentele de energie înaltă produc un număr din ce în ce mai mare de fracturi complexe ale tibiei în care neconsolidarea dar și osteita sunt frecvent prezente în ciuda avansărilor în metodele de fixare internă, antibioticelor mai potente și a procedurilor de acoperire cu țesuturi moi [53,65,82,160]. Anatomia unică a tibiei și a țesuturilor asociate vecine și vulnerabilitatea sporită la traumatismele severe sunt de obicei cauzele acestor probleme serioase. Localizarea subcutanată a feței anteromediale a tibiei este motivul că o mare parte din fracturile diafizare de tibie sunt deschise, ajungând chiar până la 24% [41,65,133,196]. Accidentele rutiere reprezintă mecanismul leziunii în mai mult de jumătate din fracturile deschise diafizare tibiale. Celelalte cazuri sunt reprezentate prin căzături, leziuni legate de sport și lovituri directe ale gambei [9,78,141]. Energia înaltă a majorității acestor fracturi contribuie la faptul că o mare parte din acestea sunt de tipul Gustilo-Anderson III (deschise de energie înaltă) [65,126,133]. Într-un studiu epidemiologic extins, Court-Brown C.M. et al., a demonstrat că aproximativ 60% din fracturile tibiale deschise sunt de tipul Gustilo Anderson III [48]. Aceste fracturi se manifestă cu leziuni severe de os și de țesuturi moi. Energia înaltă a acestor fracturi poate duce la contaminarea intensă a osului și a țesuturilor moi, astfel sporind considerabil riscul de infecție, pseudartroză și alte complicații ale plăgii [33,94,133,148,208].

În ciuda unor eforturi mari, eșecurile sunt obișnuite în cazul acestor leziuni de la nivelul gambei din cauza infecțiilor și neconsolidărilor, care uneori necesită amputație amânată [12,28,29,110]. Pe parcursul perioadei de tratament majoritatea pacienților își pierd slujba, familiile, economiile și cel mai important auto-respectul. În rezultatul unei amputații secundare, nu numai că se pierde extremitatea, dar pacienții și familiile lor deseori sunt devastați și distruși psihic, social și financiar. Astfel, a devenit evident faptul că găsirea unor metode de reconstrucție, care ar permite salvarea sigură și fără complicații a unei extremități sever lezate, este o prioritate [99,110,175].

Mult timp reconstrucția defectelor de țesuturi moi în regiunea gambei a constituit o problemă așa cum pielea din această regiune anatomică nu este adecvat de mobilă, iar defectele sunt deseori asociate cu leziuni ale țesuturilor moi adiacente [1,25,34,86,106,113,207]. Chiar și în cazul defectelor de dimensiuni mici este necesar un tratament adecvat pentru a asigura formarea țesutului de granulație pentru ca ulterior să fie realizată o grefă cutanată pentru reconstrucția defectului. Totuși, atunci când este expunere de os și/sau tendon, este nevoie de mult timp pentru formarea țesutului de granulație, care deseori poate să nu se mai formeze niciodată. Astfel, aceste leziuni necesită alternative diferite de reconstrucție în funcție de localizarea defectului și starea generală a pacientului [34,35,87,90,102]. Deși există multiple metode de reconstrucție, în unele situații alegerea unei metode potrivite de reconstrucție poate fi limitată [5,21,134,138,209].

Rolul lambourilor locale în reconstrucția defectelor gambei a crescut simțitor în ultima decadă a secolului XXI. Lambourile locale sunt preferate deoarece acestea furnizează cea mai apropiată corespundere în ceea ce privește culoarea, durabilitatea, volumul și pliabilitatea țesturilor locale. În plus, acestea reprezintă opțiunea cea mai bună când se încearcă a scurta timpul operator la pacienții cu traumă multisistemică [8,34,64,78,107].

Primul concept privitor la fiziologia lambourilor în chirurgia reconstructivă a fost întrodus de către I.A.McGregor încă în anul 1972 [115,116]. Doar că atunci, repertoriul lambourilor cutanate (LC) era limitat la lambouri aleatorii (ridicate la întâmplare), care erau recoltate fără a ține cont de sursa vasculară, cu excepția plexului subdermal și erau limitate la un raport lungime-lățime rigid pentru a le asigura viabilitatea [104,120]. În anul 1989, I.Koshima și S.Soeda au întrodus termenul de lambou perforant (LP) pentru prima dată în practica clinică. I.Koshima a întrodus conceptul de LP cu scopul de al diferenția de lamboul fasciocutanat (LFC), așa cum autorul era convins că plexul vascular fascial nu contribuie la vascularizația acestui tip de lambou [103].

Abilitatea de a recolta LC mari și subțiri în baza unei surse vasculare bine cunoscute, definește LP [25,26]. Cunoscând că reconstrucția ideală este una „like with like”, dar și faptul că în cazul multor situații clinice, reconstrucția necesită doar refacerea integrității cutanate nu și umplerea spațiilor moarte, LP care constau doar din tegument și țesut subcutanat, reprezintă o soluție utilă. Popularitatea sporită a acestor lambouri se datorează mai ales morbidității reduse a locului donator, odată ce în timpul recoltării LP se păstrează mușchiul și funcția acestuia [35,161,162]. În plus, în cadrul unui LP, se realizează două fenomene hemodinamice importante din punct de vedere clinic – creșterea vitezei fluxului sangvin cu inversia gradientului de viteză și sporirea debitului sangvin la nivelul paletei cutanate a lamboului [47,62]. Aceste două aspecte hemodinamice pot explica și alte avantaje ale LP în afară de avantajele deja cunoscute precum morbiditatea redusă a locului donator și păstrarea funcției musculare. De fapt, o viteză mai mare a fluxului sangvin înseamnă și o tendință redusă a sângelui de a se coagula și reprezintă un factor reologic favorabil a LP. Viteza fluxului sangvin relativ ridicată la nivelul microcirculației LC previne formarea de trombi distali, în plus că, un flux sangvin sporit spre țesuturile lamboului înseamnă o viabilitatea crescută și asigurarea cu mai multe substanțe nutritive, anticorpi, și medicamente atât la nivelul lamboului cât și la nivelul locului recipient, fenomen favorabil în situațiile cu vascularizație săracă a patului recipient sau în osteomielita cronică [47,159]. Se pare că astfel de variabile precum lungimea pediculului, gradul de torsionare al pediculului, calibrul perforantei în baza căreia se modelează LP, presiunea sangvină perioperatorie a pacientului și alți factori, toți sunt determinante ale debitului sangvin la nivelul paletei cutanate a lamboului, și toate trebuie luate în calcul intraoperator când se ridică astfel de lambouri [203].

Mai multe studii au demonstrat că strategia LP poate fi aplicată în cazurile reconstructive cu resurse financiare reduse și oferă soluții pentru reconstrucția posttraumatică chiar și în afara centrelor microchirurgicale mari [67,144]. Astfel că, simplitatea LP a stimulat un interes sporit și continuu în aplicarea acestora făcându-le să fie o opțiune viabilă de reconstrucție pentru defectele mici și cele de dimensiuni medii ale gambei, furnizând o tehnică chirurgicală mai simplă, dar și mai rapidă, de refacere a plăgilor complexe de la nivelul părții distale a mebrului inferior. Recoltarea LP este relativ rapidă, iar locul recipient posedă aceiași textură, grosime, pliabilitate și pigmentație ca și a țesuturilor pierdute [35,107,113,168,177].

Tibia este osul lung, care cel mai frecvent este fracturat, și în ciuda avansărilor metodelor de tratament, este asociat cu risc sporit de dezvoltare a pseudartrozei, când poate ajunge chiar la 50% [53,65]. Defectele segmentare de os ale tibiei sunt o condiție periculoasă care amenință integritatea gambei. Consecințele pseudartrozelor au fost bine definite și includ: pierderea capacității de muncă pe durată îndelungată, pierderea slujbei, costuri sociale înalte [94,153].

Pseudartrozele tibiale la vârstnici sunt acompaniate de o serie de probleme medicale asociate, malnutriție, dizabilitate fiziologică și infecție. În unele cazuri este indicată amputația în vederea finisării mai rapide a tratamentului și pentru a prelungi supravețuirea. Amputația poate ameliora calitatea vieții și a funcției la pacienții tineri care prezintă tumori osoase sau leziuni vasculare grave incompatibile cu supravețuirea extremității. Însă, amputația gambei la vârstnici se asociază cu o rată sporită de mortalitate cu o supravețuire la 5 ani de doar 25% [10,28,32].

Deja, este unanim acceptat faptul că osul vascularizat este superior grefei osoase (GO) nevascularizate în reconstrucția defectelor lungi, în special în cazul paturilor tisulare cicatriceale sau plăgi contaminate [33,51,66]. Încorporarea GO se realizează cel mai rapid și facil în cazul autogrefelor vascularizate, în care reacția inflamatorie care acompaniază împlantarea GO nu este agravată nici de necroza ischemică masivă a celulelor grefei nici de către reacția imunologică a gazdei la prezența acesteia [51,191]. Câteva studii au demonstrat că acest tip de GO nu numai că rezistă la infecție, dar chiar luptă activ împortiva acesteia participând la controlul infecției în focar; agenții antimicrobieni se vor răspândi uniform de-a lungul ariei afectate prin intermediul unei rețele vasculare osoase și musculare intacte [32,51,93,94]. Rolul important al periostului în calitate de sursă de celule progenitoare osteocondrale pentru formarea de os nou este la moment deja bine dovedită și asigură baza anatomo-clinică de utilizare a lambourilor periostale în calitate de metodă alternativă în grefarea osoasă. Câteva studii au confirmat acest fapt experimental, demonstrând că producerea de os nou poate fi indusă de către grefa periosteală cu condiția să se asigure vascularizarea normală [49,52,165,181].

Cele expuse pe deplin argumentează efectuarea studiului dat cu eleaborarea și implementarea metodelor contemporane de tratament a defectelor de țesuturi moi și osos postraumatice ale gambei în baza lambourilor vascularizate pe vasele perforante.

Scopul cercetării a vizat studierea particularităților anatomice a perforantelor originare din vasele magistrale ale gambei și evidențierea potențialului donator al suprafeței anteromediale, laterale și posterioare a gambei în vederea modelării lambourilor vascularizate pentru imbunătățirea rezultatelor tratamentului chirurgical la pacienții cu defecte tisulare.

Obiectivele cercetării:

Studierea vaselor perforante originare din vasele magistrale ale gambei, relațiile dintre ele precum și cu periostul de pe suprafața anterioară a tibiei și a tendonului Achile;

Analiza comparativă a datelor studiului anatomo-topografic ale bazinelor vasculare la cadavre cu rezultatele investigațiilor imagistice (examenul Doppler) la pacienții lotului de studiu în vederea aprecierii veridicității examenului Doppler precum și pentru determinarea intervalelor preferențiale de apariție a perforantelor gambei;

Studiul posibilității donatorii a gambei pentru modelarea lambourilor perforante originare din bazinul arterei tibiale posterioare (ATP) și artera peronieră (AP) precum și posibilitatea recoltării corticoperiostului vascularizat de pe suprafața anterioară a tibiei.

Studierea eficacității examenului Doppler preoperator în intervențiile reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei.

Aprecierea impactului intervențiilor reconstructive cu lambouri perforante ridicate de la nivelul gambei asupra rezultatelor funcționale, estetice și a calității vieții pacienților.

Noutatea științifică a rezultatelor obținute:

A fost dovedit în studiile anatomice prin injectarea de coloranți și prin metoda de corozie prezența relațiilor între vasele perforante tibiale posterioare (PTP) și perforantele tibiale anterioare (PTA) cu corticoperiostul tibial;

S-a realizat analiza comparativă a localizării și densității perforantelor originare din ATP, artera tibială anterioară (ATA), și AP obținută în studiul cadaveric cu injectare de coloranți cu datele studiului Doppler la pacienți și s-au determinat intervalele preferențiale de distribuție a perforantelor celor trei bazine vasculare de-a lungul gambei;

Pentru prima dată s-a modelat lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat (LPTPC), utilizând relațiile vasculare ale PTP cu corticoperiostul tibial și s-a dovedit eficacitatea acestuia în tratamentul pseudartrozelor tibiale infectate și a defectelor parțiale de os (brevet de invenție Nr. 332 de pe 10.07.2010);

Pentru prima dată a fost realizată plastia cu lambou perforant tendinofasciocutanat peroneal (LPTFP), care s-a dovedit a fi efectiv în tratamentul defectelor infectate ale tendonului Achile (brevet de invenție Nr. 666 de pe 02.12.2013)

Problema științifică soluționată în teză Au fost determinate intervalele preferențiale de apariție a vaselor perforante ale gambei ce a generat implementarea și perfectărea a noi tehnici chirurgicale importante pentru știința și practica medicală.

Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a studiului

Au fost studiate particularitățile anatomice ale vaselor perforante originare din cele 3 artere majore ale gambei (intervalele preferențiale de distribuție de-a lungul gambei, calibrul, densitatea);

A fost realizat un studiu Doppler pentru a putea compara rezultatele acestuia cu cele ale studiului cadaveric în vederea aprecierii veridicității examenului Doppler preoperator în chirurgia lambourilor perforante;

S-a apreciat utilitatea LPTPC în rezolvarea defectelor de țesuturi moi și de os ale tibiei;

Au fost studiate 5 tipuri de lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei, care au contribuit la rezolvarea defectelor majorității pacienților.

S-a întrodus în practica clinică conceptul de lambou perforant „plus”.

Aprobarea rezultatelor cercetării

Rezultatele cercetării au fost prezentate și discutate în cadrul următoarelor reuniuni științifice:

Conferința Științifică a Colaboratorilor și Studenților USMF „Nicolae Testemițanu”, Secția Ortopedie și Traumatologie, Chișinău 2009;

Conferința XI Națională a Ortopezilor- Traumatologi din Republica Moldova ”Politraumatisme – concepții contemporane de diagnostic și tratament”, Chișinău 2009;

Conferința Științifică a Colaboratorilor și Studenților USMF „Nicolae Testemițanu”,Secția Ortopedie și Traumatologie, Chișinău 2010;

Ședința Asociației Medicilor Ortopezi Traumatologi, Chișinău 2011;

Conferința Științifică a Colaboratorilor și Studenților USMF „Nicolae Testemițanu”, Secția Ortopedie și Traumatologie, Chișinău 2011;

Congresul VII al Ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova ”AOTRM – 50 de ani”. „AOTRM – 50 de ani”, Chișinău 2011;

11th Congress of the International Society for Experimental Microsurgery, 10th Congress of the Romanian Society for Reconstructive Microsurgery, 2nd CompasX Congress, 9th Congress of the Romanian Society for surgery of the Hand, Timișoara 2012.

Conferința a VIII-a Națională a ortopezilor–traumatologi din Republica Moldova cu participare internatională, consacrată jubileului de 50 de ani de la fondarea Catedrei Ortopedie și Traumatologie, Chișinău 2012.

Conferința Națională cu Participare Internațională consacrată împlinirii 75 ani de la nașterea Profesorului universitar V. Bețișor, Chișinău 2013;

Conferința ATOM – Ediția XVIII, Piatra-Neamț 2013;

8th Congress of the Balkan Association of Plastic, Reconstructive and Aestetic surgery (BAPRAS) and the IPRAS Academy for Aesthetic Surgery Training, Budva, Montenegro, 2013

Conferința Națională a XVI ”Consacrată aniversării de 50 ani a Instituției Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie”. Chișinău 2014.

Rezultatele tezei au fost discutate și aprobate la ședința Catedrei de ortopedie și traumatologie a Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” din 25 iunie 20015 (proces verbal nr.20) și în cadrul Seminarului Științifico-metodic de Profil „Ortopedie și traumatologie” al MS RM din 05 moiembrie 2015 (proces verbal nr.5).

Publicații la tema tezei:

La tema tezei au fost publicate 15 articole, 6 publicații fără coautori, 7 teze și 2 brevete de invenție, a fost obținută o medalie de bronz.

Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expusă pe 136 pagini de text dactilografiat, include 17 tabele și 76 figuri, constă din întroducere, 5 capitole, sinteza rezultatelor obținute, concluzii, recomandări practice, rezumat în limbile română, rusă și engleză, indice bibliografic cu 211 de referințe.

În capitolul 1 „Utilitatea lamboului perforant în tratamentul defectelor tisulare” se conține sinteza publicațiilor de specialitate care abordează atât viziunea clasică, cât și opțiunile moderne pentru managementul defectelor tisulare ale aparatului locomotor (preferențial cele ale membrului inferior) cu lambouri perforante. Informațiile acumulate s-au catalogat și analizat pe compartimente ca: concepte moderne în tratamentul defectelor tisulare ale gambei; evoluția lambourilor perforante; clasificarea și nomenclatura lambourilor perforante; particularități de vascularizație a lamboului perforant; particularitățile hemodinamice a lambourilor perforante; determinatele fluxului sangvin la nivelul unui lambou perforant, regiuni donatorii de lambouri perforante la nivelul gambei.

Din cele desprinse în urma lecturilor prezentate autorul deduce și argumentează necesitatea unui studiu special dedicat problemei intervențiilor reconstructive cu lambouri perforante la nivelul distal al membrului inferior.

În capitolul 2 „Materiale și metode de cercetare”, se prezintă caracteristica generală a loturilor studiate: studiile anatomice ale vaselor perforante ale gambei atât prin injectarea de colorant cât și prin metoda de corozie și semicorozie, studiul vaselor perforante ale gambei prin ultrasonografia Doppler, studiul clinic, metodele de evaluare a rezultatelor funcționale, estetice și a efectelor asupra calității vieții în intervențiile reconstructive cu lambouri perforante ridicate de la nivelul gambei. Sunt elucidate metodele de procesare statistică a materialului obținut.

În capitolul 3 „Rezultatele studiului anatomic și a ultrasonografiei doppler a vaselor perforante a gambei” sunt prezentate numărul, dimensiunile, topografia, dimetrul vaselor perforante a arterelor magistrale ale gambei ce au fost determinate prin studiului anatomic cu injectarea de coloranți în vasele gambei. Studiul anatomic prin metoda de semicorozie și corozie a pus în evidență principiile principale ale angiosomului. Prin metoda ultrasonografiei Doppler au fost puse în evidență aceleaș criterii ca și în studiul anatomic, ce a permis compararea celor două loturi cu calcularea intervalelor preferențiale de apariție a vaselor perforante la nivelul gambei.

În capitolul 4 „Intervențiile reconstructive a defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu lambouri recoltate pe vasele perforante” este redată caracteristica lotului clinic general de studiu ce a inclus 101 pacienți cu defecte tisulare la nivelul membrului inferior. Studiul a fost divizat în dependență de metoda reconstructivă selectată la fiecare pacient, incluzând 5 tipuri de lambouri perforante. Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu lambou perforant tibial posterior „plus” a inclus 23 pacienți. Reconstrucția cu lamboul perforant tibial posterior „propeller”, seria de cazuri clinice a inclus 20 pacienți. Lotul clinic de pacienți care au beneficiat de reconstrucția defectelor cu lambou perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat a inclus 21 de pacienți. Lotul clinic de pacienți ce au beneficiat de intervenții reconstructive cu lambou perforant peroneal „propeller” a inclus 16 pacienți. Lotul clinic de pacienți ce au beneficiat de reconstrucia defectelor cu ajutorul lamboului perforant peroneal „plus” a inclus 21 de pacienți. La fiecare tip de lambou folosit a fost descrisă minuțios metoda de recoltare.

În capitolul 5 „Rezultatele clinice ale intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei” sunt redate dimensiunile lambourilor ridicate în dependență de dimensiunile defectelor, unghiul de rotație, localizarea și calibrul perforantelor selectate, ce a permis de a calcula coeficientul de utilitate al fiecărui tip de lambou utilizat în studiul clinic. Este elucidată perioada medie de spitalizare și tratament în dependență de tipul intervenției. Este descrisă evaluarea utilității ultrasonografiei Doppler în planificarea lambourilor modelate în baza vaselor perforante ale gambei.

Din lotul clinic, 76 de pacienți au fost anchetați în vederea evaluării efectelor intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza perforantelor gambei asupra performanțelor funcționale, criteriilor estetice și a calității vieții pacienților.

În capitolul Sinteza rezultatelor obținute, sunt comparate rezultatele obținute în cadrul realizării studiului prezent și rezultatele din literatura de specialitate.

In compartimentul final al tezei sunt expuse concluziile și recomandările practice, urmate de bibliografie.

UTILITATEA LAMBOULUI PERFORANT ÎN TRATAMENTUL DEFECTELOR TISULARE

Concepte moderne în tratamentul defectelor tisulare ale gambei

Leziunile severe la nivelul membrelor, în special cele care afectează gamba, mai ales cele ce se asociază cu leziuni vasculare, prezintă dificultăți majore de management [9,53,65,133,210]. Decizia de a amputa membrul sau de al salva uneori poate fi dificilă chiar și pentru un traumatolog experimentat. În anii 60 pacientul cu traumă asociată cu leziune vasculară severă era un candidat sigur la amputație [147,211]. Totuși, evoluția tehnicilor microchirurgicale sofisticate împreună cu dezvoltarea metodelor moderne de fixare osoasă și a tehnicilor reconstructive începând cu anii 80 au făcut intervențiile de salvare a extremităților mult mai reale chiar și în cazurile extrem de dificile [29,71,82]. Chirurgii au început să realizeze intervenții reconstructive complexe și la pacienții cu fracturi severe deschise de tibie gradul IIIB și chiar IIIC Gustillo-Andersen, pacienți care prezentau frecvent subiecții unor spitalizări îndelingate, chiar timp de 2-3 ani, cu multiple reintervenții reconstructive, uneori chiar până la 20, inclusiv debridări repetate, proceduri de acoperire cu țesuturi moi, grefare osoasă [65,133]. Astfel că, în încercarea de a salva o extremitate sever lezată întrebarea uneori nu este „dacă se poate?” dar „dacă ar trebui salvată sau nu?”. Există suficiente studii care au demonstrat că pacienții după amputația primară și care au urmat cursuri de reabilitare nu numai că sunt mai bine, dar sunt și salvați de agonia multiplelor intervenții chirurgicale recontructive și de un stres financiar enorm [99,147,147]. Acceptanța amputației, stigmatul social precum și impactul psihologic al amputației este diferit în diferite țări. Asigurarea costurilor și a suportului social în ajutorarea pacientului ca să treacă prin diferite intervenții reconstructive și reabilitarea după amputație sau salvarea mebrului sunt total diferite în diferite țări [71,149]. Studiul LEAP (Lower Extremity Injury Severity Score), un studiu de lungă durată care a evaluat 601 pacienți, a demonstrat faptul că la intervalul de doi ani, rezultatele funcționale după amputație erau similare cu rezulatele funcționale după reconstrucția membrului. Diferențele între grupe nu au fost semnificative în ceea ce privește proporția de pacienți care sau reântors în câmpul muncii la interval de doi ani după amputație sau intervențiile reconstructive [196]. Totuși, pentru a obține astfel de rezultate înseamnă că toți pacienții să aibă acces la serviciile de protezare moderne disponibile în țările dezvoltate. Persoanele amputate necesită o proteză nouă la fiecare doi–trei ani, iar costul mediu a unei proteze sub genunchi este de 7784 dolari, a unei proteze de genunchi este de 16028, și de 18722 dolari o proteză deasupra șoldului. Astfel de cheltuieli enorme nu sunt realiste în multe țări ale lumii și sunt aproape imposibile pentru pacienții din țările în curs de dezvoltare[12,28,110,175]. O proteză de calitate proastă evident că va scădea din satisfacția pacientului așa cum acesta v-a avea rezultate funcționale mai slabe după amputație. Trebuie de remarcat faptul că, leziunile deschise ale membrului inferior sunt frecvente în țările în curs de dezvoltare, în care majoritatea persoanelor care au suferit o amputație nu au acces la resursele de protezare moderne [99,175]. Astfel că, necesitatea unei evaluări obiective a extremităților lezate sever în vederea realizării reconstrucției este de real interes. Decizia de a amputa sau de a salva o extermitate sever lezată poate fi dificilă pentru chirurgul traumatolog, astfel încât o interpretare greșită fie că duce la o amputație inutilă a unui membru funcțional sau la o amputație secundară după o tentativă eșuată de a salva un membru nefuncțional. În timp ce salvarea membrului de obicei este scopul primar, problemele la distanță cu defectele de țesuturi moi, infecția și pseudartrozele, toate sunt destul de frecvente și duc la invalidizarea severă a pacientului [148,149]. Impactul financiar al salvării membrului versus amputării acestuia a fost recent analizată de către MacKenzie EJ et al (2007). Autorii au analizat costul spitalizării, chirugia secundară, reabilitarea și costul protezelor. Amputația s-a dovedit a fi mult mai scumpă comparativ cu salvarea membrului, cu cele mai multe costuri legate de procurarea protezei și menținerea acesteia pe durata vieții. Când costul protezei s-a ignorat, nu au fost diferențe semnificative de cheltuieli între amputație și tehnicile de salvare a mebrului. Astfel că, concluzia generală este că ori de cîte ori este posibil membrul afectat trebuie salvat [10,28,29,110].

Anatomia tibiei și a țesuturilor asociate vecine și vulnerabilitatea sporită la traumatismele severe sunt de obicei cauzele acestor probleme serioase. Localizarea subcutanată a feței anteromediale a tibiei este motivul că o mare parte din fracturile diafizare de tibie sunt deschise, ajungând până la 24% [48,65,126,133]. Accidentele rutiere reprezintă mecanismul leziunii în mai mult de jumătate din fracturile deschise diafizare tibiale. Celelalte cazuri sunt reprezentate prin căderi, leziuni legate de sport și lovituri directe ale tibiei. Energia înaltă a majorității acestor fracturi contribuie la faptul că o mare parte din acestea sunt de tipul Gustilo III (deschise de energie înaltă) [9,48,65,126,133].

Colaborarea primară între chirurgul ortoped și cel plastician (microchirurg) are multiple avantaje și este recomandată în cazul leziunilor severe ale gambei [71]. De obicei, în practică aceasta este rar întâlnit. Majoritatea chirurgilor ortopezi activează în afara centrelor medicale mari, și deși sunt încurajați să menajeze singuri aceste leziuni, cu îndreptarea ulterioară a pacientului la chirurgul reconstructiv pentru reconstrucția defectelor de țesuturi moi ale gambei , de obicei aceștea posedă experiență clinică insuficientă în tratamentul acestor leziuni severe ale tibiei. Această situație explică frecvența mare a defectelor de țesuturi moi, cu persistența infecției, uneori asociate cu expunere sau pierdere de os precum și pseudartrozele după tratamentul ortopedic primar [35,87,113,168].

Mult timp reconstrucția defectelor de țesuturi moi în regiunea gambei a constituit o problemă așa cum pielea din această regiune anatomică nu este adecvat de mobilă, iar defectele sunt deseori asociate cu leziuni ale țesuturilor moi adiacente. Aceste leziuni necesită alternative diferite de reconstrucție în funcție de localizarea defectului și starea generală a pacientului [177,208]. Deși există multiple metode de reconstrucție, în unele situații alegerea unei metode potrivite de reconstrucție poate fi limitată. Astfel că, alegerea metodei de acoperire ar trebui aleasă în funcție de mărimea defectului precum și a aspectului tridimensional, disponibilitații vaselor donore și accesibilității locurilor donatorii de lambouri [25,168,177,197].

Cea mai simplă reconstrucție este reprezentată prin închiderea primară și grefare cutanată. Totuși, acesta are aplicabilitate limitată în cazul leziunilor severe ale gambei din cauza localizării superficiale a patelei, tendoanelor la fel ca și a tibiei, care deseori este expusă, și care nu suportă o grefă cutanată. Chiar și în cazul unei aderențe și vindecare satisfăcătoare, o grefa cutanată reprezintă o suprafață relativ instabilă supusă uzurii prin stresurile repetate în timpul mișcării articulațiilor vecine [34,68,108,186].

Transferul de lambouri libere reprezintă o altă opțiune pentru acoperirea defectelor gambei. Lambourile libere reprezintă o opțiune de încredere și care și-a dovedit eficiența, așa cum acestea pot asigura un volum mare de țesut nelezat, bine vascularizat pentru acoperirea defectelor mari sau a plăgilor tridimensionale cu spațiu mort mare, ameliorează oxigenarea țesuturilor și reduce riscul infecției, însă posedă dezavantajele că necesită loc donator la distanță, timp operator prelungit, necesitatea anesteziei generale, iar uneori și sacrificarea vaselor majore ale gambei [20,106,198,205]. Toate acestea cresc riscul operator în special la pacienții cu patologie asociată precum boala ischemică cardiacă sau patologie pulmonară severă. În plus, tehnica necesită experiență microchirurgicală considerabilă și îngrijiri postoperatorii intensive, ceea ce nu este disponibil în toate centrele medicale chiar și în cele cu profil reconstructiv. Deși mai multe studii au demonstrat beneficiile lambourilor libere în acoperirea defectelor dificile ale gambei, din cauza deficitului de țesuturi locale moi, tehnica este rezervată doar pentru cazurile cu defecte foarte mari, sau în cazurile cu vascularizație săracă distală a gambei sau când trauma locală a țesuturilor pune în pericol siguranța unui lambou fasciocutanat (LFC) local [21,131,195,199,200].

Astfel că, cu timpul a crescut rolul lambourilor locale în reconstrucția defectelor gambei. Lambourile locale sunt preferate deoarece acestea furnizează cea mai apropiată corespundere în ceea ce privește culoarea, durabilitatea, volumul și pliabilitatea țesturilor locale [8,39,207]. În plus, lambourile locale reprezintă opțiunea cea mai bună când se încearcă a scurta timpul operator la pacienții cu politraumatisme [23,64,74,101,107,113].

Lamboul muscular (LM) local a reprezentat mult timp metoda de bază în reconstrucția defectelor tisulare ale gambei. Totuși, utilizarea unui mușchi al extremității pentru croirea unui LM poate afecta funcția motorică a membrului în general. Pierderea puterii musculare, dereglările de mers, aspectul estetic necorespunzător și diformitățile conturului, toate fac această alegere de reconstrucție una suboptimală [78,79,205]. Pe lângă utilizarea LM gastrocnemian au fost descrise multiple alte tipuri de LM inclusiv cel din mușchiul vastus medialis și mușchiul sartorius. Dar și utilizarea acestor mușchi poate compromite funcția adecvată a membrului inferior și nu prezintă țesuturi asemănătoare cu cele originale [11,37,43,66]. LM au fost utilizate cu succes în intervențiile de reconstrucție în multe regiuni ale corpului uman, dar prezintă serioase dezavantaje la nivelul gambei, unde mușchii sunt subțiri, și chiar cu o disecție atentă a acestora deseori nu este posibilă o reconstrucție satisfăcătoare [38,50,63,81].

Altă opțiune de reconstrucție este reprezentată de către LFC încrucișate ale gambei. Dar tehnica necesită o abordare stadială și din acest aspect poate să nu fie potrivită pentru reconstrucția defectelor patelare și tibiale proximale. În plus perioada de imobilizare a membrului poate fi inconfortabilă și nesuportată de către pacient [15].

LFC locale sunt compuse din piele, țesut subcutanat și fascie care își primesc vascularizarea prin una sau mai multe vase fasciocutanate [207]. Totuși, trauma locală a țesuturilor moi, care ar putea rupe vasele perforante reprezintă o contraindicație relativă pentru LFC locale așa cum trauma poate face aceste lambouri nesigure prin compromiterea secundară a sursei vasculare. Cu toate acestea, LFC sunt mai puțin voluminoase, pot fi ridicate local sau ca lambouri libere și sunt deosebit de utile în cazurile când spațiul mort este mic, cum este cazul defectelor tibiale localizate în treimea distală [60,64,76,101,197].

Înțelegerea anatomică avansată a lambourilor și dezvoltarea tehnicilor de reconstrucție a dus la o selectare mai adecvată a lambourilor care sunt necesare pentru reconstrucția defectelor de țesuturi moi ale diferitor părți ale corpului uman. Aceste tehnici deasemenea au minimalizat și morbiditatea locului donator care își restabilește înfățișarea preoperatorie. Din aceste motive, în ultimii ani a crescut considerabil interesul față de LP [25,67,186].

Abilitatea de a recolta LC mari și subțiri în baza unei surse vasculare bine cunoscute, definește LP. Cunoscând că reconstrucția ideală este una „like with like” dar și faptul că în cazul multor situații clinice reconstrucția necesită doar refacerea integrității cutanate nu și umplerea spațiilor moarte, LP care constau doar din tegument și țesut subcutanat, reprezintă o soluție utilă. Popularitatea sporită a acestor lambouri se datorează mai ales morbidității reduse a locului donator, odată ce în timpul recoltării LP se păstrează mușchiul și funcția acestuia [25,27,72,162]. LP sunt de obicei utilizate în calitate de lambouri libere dar pot fi utilizate și ca lambouri pediculate locale pentru reconstrucția locurilor recipiente adiacente. Mai multe studii au demonstrat că strategia LP poate fi aplicată în cazurile reconstructive cu resurse financiare reduse și oferă soluții pentru reconstrucția posttraumatică chiar și în afara centrelor microchirurgicale mari [35,113,162]. Astfel că, simplitatea LP a stimulat un interes sporit și continuu în aplicarea acestora făcându-le să fie o opțiune viabilă de reconstrucție pentru defectele mici și cele de dimensiuni medii ale gambei, furnizând o tehnică chirurgicală mai simplă dar și mai rapidă de refacere a plăgilor complexe de la nivelul gambei. Recoltarea lamboului este relativ rapidă, iar locul recipient posedă aceiași textură, grosime, pliabilitate și pigmentație ca și a țesuturilor pierdute [25,72,113,168]. În plus, lambourile „propeller”, o variantă a LP, permit închiderea primară a defectului datorită faptului că posedă libera rotație a pediculului până la 180°. Aceste lambouri sunt deosebit de potrivite în cazul defectelor dificile ale gambei distale [14,16,86].

Tibia este osul lung, care cel mai frecvent este fracturat și este asociat cu risc sporit de dezvoltare a pseudartrozei în ciuda avansărilor metodelor de tratament, când poate ajunge chiar la 50% [53,82,126]. Defectele segmentare de os ale tibiei sunt o condiție periculoasă care amenință integritatea gambei. Consecințele pseudartrozelor au fost bine definite și includ: pierderea capacității de muncă pe durată îndelungată, pierderea slujbei, costuri sociale înalte. Aceste costuri au fost estimate a fi de ordinul 80 000 S în cazul a 16 săptămâni de reținere a vindecării fracturii. Numai în SUA costurile în cazul vindecării amânate a fracturilor s-a estimat a fi de 14,6 milioane anual [10,28]. Pseudartrozele tibiale la vârstnici sunt asociate cu o serie de probleme medicale precum malnutriție, dizabilitate fiziologică și infecție. În unele cazuri este indicată amputația în vederea finisării mai rapide a tratamentului și pentru a prelungi supravețuirea. Amputația poate ameliora calitatea vieții și a funcției la pacienții tineri care prezintă tumori osoase sau leziuni vasculare grave incompatibile cu supravețuirea extremității. Însă, amputația gambei la vârstnici se asociază cu o rată sporită de mortalitate cu o supravețuire la 5 ani de doar 25%. Amputația ca tratament pentru pseudartrozele de os tibial ar trebui rezervate doar pentru pacienții bătrâni cu multiple probleme medicale evitând astfel o perioadă îndelungată de tratament [10,99,110,149,175]. Au fost propuse mai multe opțiuni de tratament a pseudartrozelor, inclusiv GO nevascularizate, transferul de os vascularizat și distracția calusului osos [54,94,139,153,164].

Standardul de aur de asigurare a consolidării osoase în caz de neconsolidare este GO autoloagă așa cum acesta asigură o sursă de celule osteoprogenitoare și induce formarea acestor celule din țesuturile vecine (osteoinducția), asigură suportul mecanic pentru creșterea osului și a sistemului vascular (osteoconducția). La fel nu există riscul transmiterii unor boli infecțioase așa cum lipsește și reacția de răspuns imun contra grefei, reprezentând materialul de grefare ideal [51,94,139]. Un material osteogenic poate fi definit drept un material care conține celule vii care sunt capabile să se diferențieze în os. Materialul osteoconductiv asigură aderarea osului la el, funcționând în calitate de schelă care v-a amplifica formarea osului. Materialul osteoinductiv asigură stimulul biologic care stimulează celulele locale și cele transplantate să se diferențieze în osteoblaști maturi [112,187,188].

Deja, este unanim acceptat faptul că osul vascularizat este superior GO nevascularizate în reconstrucția defectelor lungi, în special în cazul paturilor tisulare cicatriceale sau plăgi contaminate. Încorporarea grefei se realizează cel mai rapid și facil în cazul autogrefelor vascularizate, în care reacția inflamatorie care acompaniază împlantarea grefei osoase nu este agravată nici de necroza ischemică masivă a celuleor grefei nici de către reacția imunologică a gazdei la prezența grefei. S-a sugerat faptul că dacă se asigură anastomoza vasculară adecvată și se asigură stabilitatea GO, mai mult de 90% osteocite pot supravețui transplantării [33,66,93,164]. Formarea de os nou de către gazdă și grefă asigură încorporarea rapidă a autogrefei autogene. Cantitatea de GO care persistă cu timpul este determinată de procesul de remodelare, care este influiențat în cea mai mare parte de către forțele mecanice. Supravețuirea GO bine vascularizate, inclusiv și învelișurile musculare nu depinde de calitatea patului recipient. Spre deosebire de GO nevascularizată, transferul de os vascularizat se consolidează mult mai eficient, chiar în zonele dificile și chiar în cazul pseudartrozelor recalcitrante [51,54,139]. Câteva studii au demonstrat că acest tip de GO nu numai că rezistă la infecție, dar chiar luptă activ împortiva acesteia, participând la controlul infecției în focar; agenții antimicrobieni se vor răspândi uniform de-a lungul ariei afectate prin intermediul unei rețele vasculare osoase și musculare intacte. Minami N. et al. și Mattar K. et al. (2006) au raportat o rată de consolidare primară de aproximativ 90% în osteomielita cu defecte osoase tratată cu grefă fibulară vascularizată. O rată similară de consolidare s-a obținut prin metoda respectivă și în cazul pseudartrozelor aseptice [45,187,188].

S-a dovedit superioritatea grefelor fibulare libere în tratamentul defectelor osoase posttraumatice ale tibiei deși un studiu favorizează creasta iliacă pentru defectele mai mici de 10 cm. Lambourile fibulare pediculate ipsilaterale, fie proximale fie distale, deasemenea reprezintă o tehnică utilă deși necesită o fibulă intactă și sănătoasă. Utilizarea fibulei de la nivelul gambei donatorii, anterior traumatizate ar trebui să fie cu prudență așa cum poate avea loc o fractură de stres a calusului vindecat. Infecția, tipic, s-a considerat o contraidicație pentru reconstrucția într-o singură etapă a defectului osos postraumatic, în astfel de cazuri fiind recomandată reconstrucția amânată în două etape [33,45,187,188].

Cantitatea mare de os uneori necesară, caracteristicile intraoperatorii precum și poziția pacientului pe masa de oparație au deteminat că creasta iliacă anterioară sau posterioară reprezintă locul principal de donare a GO. Totuși, recoltarea acesteia poate rezulta cu morbiditate sporită și complicații până la 30%. Mai mult decît atât, unele comorbidități, vârsta și recoltările repetate pot deteriora caracteristicile GO. Alte regiuni donatorii alternative de grefe autogene au fost explorate, inclusiv tibia proximală sau metafiza distală a femurului, dar principalele dezavantaje sunt prezentate de cantitatea relativ mică de țesut osos care poate fi recoltată din aceste regiuni donatorii [54,55,93,139].

Potențialul osteogenic al periostului a fost pentru prima dată descris de Duhamel S. în anul 1742 și a fost ulterior studiat extensiv [140,181]. Stratul intern al periostului care este adiacent osului, este cunoscut sub denumirea de strat cambial. Acest strat constă din celule osteoprogenitoare care sunt capabile să se diferențieze în osteoblaști și să formeze țesut osos nou. Rolul important al periostului în calitate de sursă de celule progenitoare osteocondrale pentru formarea de os nou este la moment deja bine dovedită și asigură baza anatomo-clinică de utilizare a lambourilor periostale în calitate de metodă alternativă în grefarea osoasă. Câteva studii au confirmat acest fapt experimental, demonstrând că producerea de os nou poate fi indusă de către grefa periostală cu condiția să se asigure vascularizarea normală [49,51,153,191]. Lamboul periostal este o sursă excelentă de vascularizație și stimulent osteogenic cu înaltă eficiență în cazul pseudartrozelor, în special a celor cu defecte osoase mici. Locurile potențiale de recoltare a lambourilor periostale în reconstrucția defectelor extremităților includ humerusul, ulna, radiusul, creasta iliacă, femurul și tibia. Condilul femural medial recent a devenit o alegere populară pentru recoltarea lamboului periostal datorită anatomiei fixe, flexibilității, dimensiunilor precum și profilului locului donator [41,50,61,64]. Deși lamboul periostal poate fi recoltat fără a include osul subiacent, ruperea fibrelor Sharpey dintre periost și cortex poate leza stratul cambial. Astfel, în studiile clinice Sakai K. et al (1991) a sugerat că includerea unui strat subțire din cortexul adiacent atunci când se recoltează periostul minimalizează riscul de a deregla vascularizarea țesutului subiacent precum și nu pune în pericol capacitățile osteogenice ale periostului [164,165]. Lambourile corticoperiostale recoltate din condilul femural medial asigură recoltarea unui lambou subțire, pliabil cu proprietăți osteogenice sporite care relativ ușor se conformează la nivelul locului recipient, lăsând și o morbiditate redusă a locului donator. Indicațiile pentru acest tip de lambouri includ pseudartrozele recalcitrante, radionecroza, necroza avasculară precum și alte cazuri clinice asociate cu vascularizarea dereglată în care GO nevascularizate nu vor asigura succesul. Morbiditatea locului donator și alte complicații sunt rare, iar alte tehnici chirurgicale mai dificile care comportă și risc de morbiditate sporit vor fi evitate [17,41,54,139]. Au fost descrise lambouri corticoperiostale cu dimensiunile variind de la 1×1,5 cm până la 8 cm lungime și 6 cm lățime. Lamboul este subțire și poate fi ușor modelat în corespundere cu necesitățile intervenției reconstructive fără a pune în pericol vascularizația sa. El poate fi înfășurat în jurul osului iar pielea poate fi ușor localizată la nivelul dorit. Formarea rapidă subperiostală de os nou și ameliorarea locală a fluxului sangvin servesc pentru corectarea multor schimbări care asociază necroza avasculară. Deși este necesară tehnica microchirurgicală, recoltarea și ridicarea lamboului este destul de rapidă [32,55,93,153].

1.2. Evoluția lambourilor perforante

La debutul istoriei chirurgiei reconstructive cu lambouri, repertoriul LC era limitat la lambourile aleatorii (ridicate la întâmplare), care erau recoltate fără a ține cont de sursa vasculară, cu excepția plexului subdermal și erau limitate la un raport lungime-lățime rigid pentru a le asigura viabilitatea. Aceste lambouri erau diferențiate în dependență de cum erau construite, inclusiv metoda de mișcare (ex. rotație sau avansare), conformație (ex. directe sau tubulare) și destinație (locale sau la distanță) [115,120].

Această situație s-a schimbat pentru totdeauna când I.A. McGregor și G. Morgan au descris vasele subcutanate separate, de calibru relativ mare cu orientație anumită, care erau capabile să alimenteze satisfăcător lambourile axiale sau cutanate de dimensiuni mari [116]. Primele lambouri pe model axial descrise au fost lamboul arterei epigastrice inferioare superficiale descris de către G.Shaw și lamboul inghinal descris de I.A.McGregor și I.T.Jackson în anul 1972 [115]. Ambele concepte noi de lambouri axiale și musculocutanate susțineau afirmația lui S.H. Milton (1970), precum că „viabilitatea unui LC depinde în totalitate de sursa de vascularizație și nu are nimic de a face cu raportul numeric lungime-lățime”. Astfel, sursa de alimentație sangvină a fost eventual recunoscută ca fiind cea mai importantă determinantă care asigură succesul [104,120].

Acest fapt a născut un efort omniprezent în vederea cercetării fiecărei regiuni anatomice a corpului pentru elaborarea de noi lambourile axiale sau musculare [178]. De remarcat faptul că, anatomiștii moderni au trecut cu vederea că studentul C.Manchot încă în anul 1889, mai mult de 100 ani în urmă, spunea: „cele mai mari artere cutanate apar din fisura dintre mușchi. Direct deasupra fasciei acestea se divizează în ramurile terminale și interconfluiază ” [77,80,111]. Investigațiile ulterioare pentru a explica din punct de vedere anatomic viabilitatea lambourilor au dus la apariția afirmației lui Cormack GC. și Lamberty BG. (1986) precum că „LFC sunt alimentate din arterele care trec de-a lungul septurilor fasciilor intermusculare și intercompartimentale pentru a ajunge la fascia profundă supraiacentă și piele” [46]. Încă atunci,unii autori au utilizat termenul de lambou septocutanat (LSC) ca fiind echivalent cu termenul de LFC, însă G.C.Cormarck și B.G.Lamberty (1992) au replicat precum că aceasta poate să creeze confuzie, deoarece vasele septocutanate adevărate traversează septurile compartimentale, în timp ce vasele care traversează septurile intermusculare sunt vase cutanate intermusculare și lambourile lor ar trebui să fie numite LC intermusculare. Mai târziu, vasele axiale ale lui I.A.McGregor și G.Morgan au fost considerate perforante cutanate fasciale directe, și prin urmare lambourile axiale au fost clasificate ca aparținând la altă variantă de LFC [25,26,68,77,80,169,183].

În anul 1989, I.Koshima și S.Soeda au întrodus termenul „lambou perforant” pentru prima dată în practica clinică. I.Koshima a întrodus conceptul de LP cu scopul de al diferenția de LFC, așa cum autorul era convins că plexul vascular fascial nu contribuie la vascularizația acestui tip de lambou [103,183].

De la prima utilizare clinică a conceptului, principiul de LP a devenit din ce în ce mai popular pe parcursul ultimelor decenii. Popularitatea ascendentă este în principal datorată descreșterii importante a morbidității locului donator ca rezultat al păstrării inervației, vascularizației și funcționalității mușchiului donator. Avantajele recoltării LP cutanate relativ mari și subțiri includ și absența atrofiei musculare postoperatorii, ca cea observată în cazul LMC, prezența unui pedicul vascular lung în baza unor vase-sursă bine cunoscute precum și posibilitatea de a recolta nervii senzitivi împreună cu lamboul, astfel reprezentând o unealtă care permite realizarea cu mai multă precizie și exacticitate a intervențiilor reconstructive [25,67,107,177].

Succesul LMC, folosite abundent până la întroducerea în practica clinică a LP, este atribuit în mare parte vascularizației robuste a mușchiului [39,50,81]. LMC mai sunt încă recomandate într-un șir de situații clinice. Totuși, deseori volumul excesiv al unui LMC poate interfera cu funcția sau cu aspectul estetic al ariei reconstruite, în plus, poate crea deficiență semnificativă a locului donator. Volumul excesiv al lamboului deseori este dezavantajos pentru chirurg și duce la reconstrucție imprecisă cu rezultate estetice joase. În plus la aceasta, orice țesut muscular denervat inclus în componența LMC, se poate atrofia postoperator până la un grad greu predictibil, fapt care poate duce la incertitudini suplimentare referitor la volumul locului recipient și prin urmare rezultatul estetic poate fi chiar și mai imprevizibil [11,43,78,79].

Astfel, LP îmbină partea pozitivă a LMC care ține de păstarea sursei vasculare de încredere cu eliminarea dezavantajului legat de morbiditatea locului donator prin sacrificarea mușchiului [26,72,113,162,176].

Totuși, LP posedă câteva dezavantaje. Ridicarea unui LP musculocutanat necesită disecție meticuloasă a perforantelor musculocutanate (PMC) care își au traseul prin mușchiul subiacent. Disecția perforantelor mici, care trec prin mușchi, este deseori deosebit de dificilă. Aceasta necesită o solicitare mai mare a chirurgului și, de obicei, este consumatoare de timp. Alt dezavantaj al LP musculocutanate ține de variabilitatea localizării și mărimii vaselor perforante. Însă, dezvoltarea noilor tehnologii face planificarea preoperatorie a acestor tipuri de lambouri mult mai facilă (examinarea Doppler) [24,69,96,121,186].

1.3. Clasificarea și nomenclatura lambourilor perforante

În ultimii ani jurnalele de chirurgie plastică au fost inundate cu prezentări despre LP. Încet, LP au devenit numitorul comun a oricărui tip de LC, care sunt disecate pe un singur pedicul vascular. Totuși, definiția exactă a unui LP nu este clară, iar terminologia și clasificarea diferitor tipuri de LP nu este încă definitiv elucidată. Complexitatea originii perforantelor fasciale profunde a dus la dezvoltarea unei terminologii dificile și confuze, cu scopul de a cuprinde toate variantele posibile de lambouri [26,27,76,98,182].

Confuzia apare din mai multe motive:

din cauza tehnicii chirurgicale utilizate în procesul de ridicare a lamboului;

din cauza terminologiei noi întroduse de către diferiți autori individual;

din cauza variațiilor anatomice a vaselor în regiunile implicate; aceasta se întâmplă deoarece majoritatea chirurgilor în timpul disecției LP urmăresc vasele cutanate „de la frunze spre rădăcină”. Aceasta poate provoca confuzie, așa cum aceleași perforante cutanate pot avea aceiași destinație dar origine diferită, sau aceiași arteră-sursă poate trimite în același loc la nivelul straturilor superficiale sau a fasciei profunde o perforantă septocutanată (PSC)la unii pacienți sau o PMCla alți pacienți, ca de exemplu perforantele AP la nivelul gambei [2,72,76,198].

Încă în anul 1986, H.Nakajima, clasifica perforantele fasciale profunde în șase grupe în dependență de alimentația vasculară, și respectiv recunoaștea 6 tipuri diferite de LFC corespunzătoare acestora: perforante cutanate directe, PSC directe, ramuri cutanate directe a vasului muscular; ramuri perforante cutanate a vasului muscular,PSC și PMC [127].

În baza conceptului de „angiosom”, întrodus în anul 1987, G.I.Taylor și J.H.Palmer au încercat să depășească confuzia și haosul de termeni la întîmplare existenți în literatură (reticular, segmentar, axial, adipofascial, septocutanat, musculocutanat, fasciocutanat, etc.), termeni utilizați pentru a defini variațiile de LC. Potrivit lui G.I.Taylor, toate arterele care vin la piele ar putea fi considerate pur și simplu fie ramuri directe fie indirecte ale unei surse vasculare subiacente. G.I.Taylor a sugerat că vasele directe sunt sursele cutanate primare, indiferent de faptul dacă acestea inițial perforează septurile intermusculare sau intramusculare, deoarece destinația lor principală este întotdeauna pielea. În contrast, vasele indirecte, reprezintă sursa secundară de alimentație cutanată. Acestea apar prin fascia profundă ca ramuri terminale, sărace, a căror sarcină principală este alimentarea țesuturilor mai profunde, mai ales a mușchilor. Toate perforantele fasciale profunde, astfel ar putea fi clasificate ca fiind „perforante directe” sau „perforante indirecte”, și prin urmare, toate LC corespunzătoare ar putea mult mai simplu să fie divizate ca fiind LP directe sau indirecte [184,185,185].

La fel ca și G.I.Taylor, G.G.Hallock (2003), definește drept perforantă orice vas care pătrunde în planul superficial printr-o fenestrație bine definită la nivelul fasciei profunde, indiferent de origine. Hallock G.G deosebește perforante directe și indirecte în dependență de originea distinctă a alimentației vasculare și în dependență de structurile anatomice pe care aceasta le parcurge înainte de a perfora fascia profundă. Perforantele care perforează fascia profundă fără a traversa și alte țesuturi structurale sunt definite drept perforante directe. Oricare alte perforante care inițial își au traseul prin țesuturile profunde, în special mușchi, septuri sau epimisium, sunt definite drept perforante indirecte [76,77,80].

P.N.Blondeel și alții (2003), deși recunoaște că clasificarea propusă de H.Nakajima era una destul de precisă, consideră, că o atare clasificare complexă nu este necesară. Acesta susține că din punct de vedere chirurgical (ridicarea chirurgicală a lamboului perforant), este esențial de cunoscut care plan fascial să fie disecat în timpul disecției prin recunoașterea țesuturilor prin care își au cursul perforantele. Toate perforantele, eventual, vor perfora fascia profundă. Astfel, P.N.Blondeel și coautorii propun, în anul 2003, o clasificare în care diferențiază 5 tipuri de perforante:

Perforantele directe care perforează doar fascia profundă;

Perforantele musculare indirecte care predominant alimentează țesuturile subcutanate;

Perforantele musculare indirecte care predominant alimentează mușchiul dar au ramuri secundare care vascularizează țesutul subcutanat;

Perforantele perimisiale indirecte care își au cursul în cadrul perimisiului între fibrele musculare înaite de a perfora fascia profundă;

Perforantele septale indirecte care își au cursul prin septurile intermusculare înainte de a perfora fascia profundă.

Astfel, P.N.Blondeel definește drept LP: un lambou care constă din piele și/sau țesutul subcutanat, iar vasele care alimentează acest lambou sunt vase perforante izolate. Aceste perforante pot trece fie prin, fie între țesuturile profunde (în special mușchi) [24,25,26].

Din punct de vedere chirurgical, P.N.Blondeel și coautorii propun a deosebi doar PMC șiPSC. PMC este vasul sangvin care traversează prin mușchi pentru a ajunge și a vasculariza pielea supraiacentă. PSC este vasul sangvin care traversează doar septul pentru a ajunge și a vasculariza pielea supraiacentă.

Reeșind din aceste definiții, Blondeel deosebește:

Lamboul care este vascularizat de către un vas perforant muscular se numește LP muscular.

Lamboul care este vascularizat de către un vas perforant septal se numește LP septal [27].

C.R.Geddes și alții în anul 2003, propune o standardizare a nomenclaturii LP prin denumirea acestora doar după artera de origine. Autorul a propus, ca toate LP să fie denumite în corespundere cu artera-sursă proximală cu sufixul care ar reflecta denumirea mușchiului. Totuși, această nomenclatură nu permite diferențierea exactă între LP septocutanate și cele musculocutanate.C.R.Geddes este de părerea, că doar LP musculocutanate sunt lambouri perforante veritabile a căror sursă vasculară trece prin mușchiul subiacent și propune ca nomenclatura LP musculocutanate să includă denumirea vasului axial la care se adaogă sufixul –AP, care semnifică un LP musculocutanat adevărat. [67].

De remarcat că același sistem de nomenclatură este propus și de către M. Saint-Cyr într-o publicație mai recentă din anul 2009 [162].

K. Sharma (2005), susține idea de a denumi LP ridicate în baza unui vas musculocutanat în corespundere cu mușchiul perforat de către vas, iar în cazul unui vas septocutanat denumirea lamboului se va pune în corespundere cu artera-sursă axială. În plus, autorul mai propune ca în cazul când LP nu este insular și pe lângă vascularizația asigurată de către vasul perforant mai posedă o sursă vasculară alternativă să fie denumit LP „plus”. Foarte interesantă idea autorului de a include în denumirea lamboului și calea de migrație a acestuia prin avansare, rotație sau transpoziție. Astfel, un lambou perforant tibial posterior (LPTP) avansat sau rotat în defectul tibial respectiv se va numi LPTP avansat sau LPTP rotit [117,118,173,174].

Totuși, se pare că cel mai mare rol în standardizarea nomenclaturii LP, terminologie conform căreia în literatura din ultimii ani se observă o tendință de uniformizare a denumirii lambourilor a avut-o „Gent” Consensus care a avut loc în 2001, cu o revizuire a teminologiei în anul 2002, și care a propus următoarele:” LP ar trebui să fie denumit după artera-sursă și nu după mușchiul subiacent. Dacă există posibilitatea de a recolta mai multe LP în baza unui singur vas perforant, atunci numele fiecărui lambou se v-a baza pe regiunea anatomică respectivă sau denumirea mușchiului” [26,27,182].

Este clar că nomenclatura LP este în stadiul de debut și va suferi un proces de perfecționare progresiv așa cum tehnica LP continuă să se dezvolte și se așteaptă ca în viitor tot mai multe astfel de lambouri să îmbogățească repertoriul chirurgiei reconstructive [2,30,31,98].

1.4. Particularitățile de vascularizație a lamboului perforant

Alimentarea vasculară a integumentului este crucială pentru supravețuirea unui LC [4,26,122].

În anul 1987 Taylor G.I. și Palmer J.H. întroduc conceptul de angiosom, în urma realizării unui studiu anatomic, care a definit teritoriile tridimensionale vasculare alimentate de către artere și vene, pentru fiecare strat de țesut localizat între piele și os. Conexiunile vasculare între angiosomi se realizează prin intermediul vaselor anastomotice pe care Taylor le-a denumit vase „choke”. Vasele „choke” sunt parte componentă atât a circulației cutanate arteriale cât și venoase, și în condiții fiziologice normale reprezintă vase de calibru mic care se extind între vârfurile ramurilor arborilor vasculari adiacenți. Vasele anastomotice „choke”, în mod normal, posedă un flux sangvin redus, datorită presiunii din rețelele vasculare adiacente cu punctul de echilibru la nivelul acestora. Atunci când fluxul sangvin spre o regiune a pielii este întrerupt, totuși, un teritoriu de perfuzie cutanat adiacent se poate extinde prin vasele „choke” pentru a compensa reducerea fluxului sangvin în teritoriul respectiv. Mecanismul dilatării și creșterii vaselor „choke” este puțin înțeles, totuși cel mai mare rol și factori trigheri pare să fie hipoxia/ischemia lamboului [183,185].

Interesant de remarcat faptul că în anul 1995 Lamberty B.G. și Cockmark G.C. în lucrarea„The arterial anatomy of skin flaps”, în baza conceptului de angiosom elaborat de către Taylor G.I. și Palmer J.H., au deosebit următoarele teritorii cutanate:

Teritoriul anatomic – care este suprafața cutanată alimentată de ramurile unui vas perforant.

Teritoriul dinamic – este teritoriul vasului vecin care fiind obstrucționat, alimentația seproduce prin anastomozele vaselor vecine (vasele „choke” descrise de Taylor G.I.). În astfel de situație este valabil conceptul punctului de echilibru: presiunea intravasculară în acest teritoriu scade și modifică echilibrul dinamic. La rândul lor, teritoriile vecine sunt influiențate de aceste schimbări reajustând fluxul sangvin.

Teritoriul potențial – este un teritoriu vascular de gradul III.

Din trei teritorii anatomice vasculare consecutive cu vasele ocluzionate la nivelul celui de-al doilea și de-al treilea teritoriu, cel de-al doilea este teritoriul dinamic iar al treilea teritoriul potențial [7,46]. Pentru alimentarea teritoriului potențial, sângele din teritoriul anatomic îl tranzitează pe cel dinamic. Georgescu G.(1999) menționează că noțiunea de teritorii potențiale se referă la „acele zone la nivelul cărora pot fi practicate lambouri cu o lungime mai mare decât ar permite vascularizația regională prin antrenarea, înainte de migrare, a lamboului astfel croit” [68,69].

Într-o etapă nouă de dezvoltare a LP, cunoștințele despre anatomia vasculară s-a deplasat de la artera-sursă la vasul perforant însăși. Prin urmare, cunoștințele despre axialitatea fluxului sangvin, conexiunile dintre perforantele adiacente precum și rolul plexului subdermal și a fasciei, toate sunt de importanță vitală când se modelează un LP [4,154,158,161].

Lucrarea „The perfarosom theory: vascular anatomy and clinical implication” publicată în anul 2009 de către Saint-Cyr M. și Schaverien M., reprezintă rezultatul a 3 ani de cercetări asupra anatomiei vasculare a LP, în care s-au studiat peste 200 de lambouri prin intermediul angiografiei tomografice statice și dinamice. Majoritatea lambourilor au implicat perforante, care au fost individual canulate în vederea determinării teritoriului vascular individual pentru fiecare perforantă, teritoriu vasculat pe care autorii l-au denumit „perfarosom” (arterial). La nivelul gambei autorii au studiat lamboul perforant tibial anterior (LPTA), lamboul perforant peroneal (LPP) și LPTP [163].

Perfuzia și teritoriul vascular al unui perfarosom este foarte complex și variabil. Totuși, autorii au pus în evidență existența a 4 principii de bază.

Principiul I

Fiecare perfarosom este conectat cu perfarosomii adiacenți prin intermediul a două mecanisme care includ vasele de conexiune directe și vasele de conexiune indirecte. Vasele de conexiune directe sunt vasele de calibru mare, care fac conexiunea între perforantele vecine și permit captarea perfarosomilor vecini prinr-un mecanism de flux sangvin interperforant. Presiunea de umplere mare sau presiunea de perfuzie printr-o singură peforantă permite recoltarea unor LP mari, precum lamboul extins anterolateral al coapsei. Perfarosomii, deasemenea, sunt conectați între ei și prin vasele de conexiune indirecte, care conform autorului, formează plexul subdermal și determină fluxul sangvin recurent prin acesta. Aceste fenomene, de altfel, sunt identice cu principiul de vase anastomotice „choke” (vase sufocate) descrise de către Taylor G.I. și Palmer J.H.în anul 1987 [186].

Principiul II

Modelarea lamboului și orientarea paletei cutanate a acestuia ar trebui să se bazeze pe direcția vaselor de conexiune. Orientarea vaselor de conexiune corespunde cu orientarea fluxului sangvin maximal iar axa lamboului ideal ar trebui să respecte acest principiu. Vasele de conexiune la nivelul extremităților urmează axialitatea membrului respectiv, în timp ce vasele de conexune de la nivelul trunchiului posterior și a pieptului de obicei urmează axialitatea fibrelor musculare și a coastelor și sunt perpendiculate pe linia mediană a corpului. Conform acestui principiu, LP ar trebui modelate paralel cu axa vaselor de conexiune a extremităților, ceea ce permite captarea celui mai mare și mai sigur teritoriu vascular în cadrul lamboului [155,161,163].

Principiul III

Umplerea preferențială a perforasomului în primul rând are loc în cadrul aceleiași artere-sursă, urmate de perforantele arterelor-sursă adiacente. Vasele de conexiune ulterior transmit fluxul sangvin din acest perfarosom principal către perfarosomii teritoriilor vasculare adiacente originare din alte artere-sursă [156,158,163].

Principiul IV

Direcția fluxului sangvin al unei perforante depistată în vecinătatea unei articulații este direcționat în sens opus de la articulație, în timp ce perforantele localizate la mijlocul distanței dintre două articulații sau la mijlocul trunchiului posedă un flux multidirecțional. Din acest principiu reiese că modelarea LP la mijlocul distanței dintre două articulații, poate fi variată așa cum distribuția fluxului perforant este multidirecțional [163].

Teoria de perfarosom descrisă de Saint–Cyr M. (2009) et al., dar și cea de angiosom al lui Taylor G.I. și Plamer J.H. (1987) furnizează o privire detaliată în mecanismele vascularizației unui LP și servește pentru a facilita înțelegerea, modelarea și utilizarea clinică a LP, pediculate dar și a celor libere [156,158].

1.5. Particularitățile hemodinamice ale lamboului perforant

Arhitectura vasculară a unui LP este diferită de cea a unui LM sau LMC [159].

Rubino C. și Coscia V. sunt primii autori care prin realizarea unui model matematic de simulare, au demonstrat în anul 2005, că la nivelul unui LP se crează un model vascular „artificial” cu proprietăți hemodinamice avantajoase în situațiile clinice. Autorii au definit fenomenul respectiv „fenomenul de amplificare hemodinamică” [4,47].

Se cunoaște că la nivelul circulației sistemice normale diametrul vaselor descrește spre periferie, dar deoarece ramurile periferice se ramifică abundent asemenea unui arbore, aria secțiunii transversale a aortei este mai mică decât aria totală a secțiunilor transversale a celor mai distale segmente de la nivelul circulației periferice. Din punct de vedere hemodinamic, aceasta înseamnă că viteza fluxului sangvin scade de la aortă spre vasele periferice, iar fluxul este divizat în fiecare dintre aceste ramuri vasculare mici la fel ca într-un sistem hidraulic cu rezistență în paralel [136].

Lambourile axiale convenționale, precum LMC și LFC posedă aceiași structură ca și un arbore vascular fiziologic normal, doar că la o scară mai mică, adică este vascularizat de multiple ramuri originare din artera-sursă, cu intercomunicații între ele, și prin urmare posedă aceleași caracteristici hemodinamice ca și circulația sistemică în condiții fiziologice, adică viteza fluxului sangvin este mai ridicată la nivelul arterei-sursă și mai mică la nivelul fiecărei perforante cutanate și vas muscular. Mai mult decât atât, fluxul sangvin care întră în pedicul este distribuit uniform între vasele musculare și cele cutanate, astfel că volumul de sînge care ajunge la paleta lamboului este mai mic [47,159,203].

La nivelul unui LP, toate ramificațiile laterale musculare sunt închise, în afară de perforanta cutanată și prin urmare, de la originea pediculului până la piele este o singură conductă cu diametru care descrește progresiv, creându-se un sistem vascular hidraulic cu rezistență în serie. În aceste condiții, cunoaștem din fizică că, în condițiile unei conducte în care se întroduce o anumită cantitate de lichid, tot lichidul care este întrodus trebuie să iasă din această conductă, iar viteza fluxului este mai mare în segmentele cu diametrul mai mic. Astfel, dacă preoperator la nivelul locului donator, adică în condiții anatomice normale, viteza sîngelui în perforantă este mai mică decât viteza fluxului sangvin la nivelul arterei-sursă corespunzătoare, atunci, după intervenția chirurgicală, adică în condițiile unei arhitecturi artificial create specifice unui LP, viteza fluxului sangvin la nivelul perforantei este mai mare decât viteza fluxului sangvin la nivelul arterei-sursă corespunzătoare. Astfel că, la nivelul unui LP există o inversie a gradientului vitezei fluxului sangvin între artera-sursă și perforantă compartiv cu circulația normală, un fenomen denumit de către autori „inversia gradientului de viteză” [159]. În ceea ce privește debitul sangvin, datele studiului au demonstrat că în condițiile unei circulații normale fluxul printr-o perforantă este mult mai mic decât prin artera-pediculară, în timp ce după ridicarea LP, fluxul prin perforantă este mai mare comparativ cu fluxul sangvin de la nivelul pediculului vascular corespunzător. Autorii au demonstrat faptul că vascularizația cutanată la nivelul unui LP este sporită, datorită și debitului sporit prin vasul pedicular, care în condiții fiziologic normale ar fi alimentat și alte țesuturi în afară de piele, ca de exemplu țesutul muscular, însă odată ce toate celelalte ramuri colaterale sunt ligaturate întreaga cantitate de sânge care vine prin pedicul v-a alimenta doar paleta cutanată a LP. Acest fenomen, logic că garantează o vascularizație robustă a LP [47,159].

A. Figus și Rubino C., în anul 2008, au studiat parametriii hemodinamici la nivelul unui LP în 3 etape: prima etapă cu o zi înainte de operație, a doua etapă – postoperator (cu 1 oră după sfârșitul intervenției chirurgicale) și etapa 3 – 3 luni după intervenția chirurgicală. În acest studiu autorii au descoperit o creștere semnificativă a valorilor fluxului sangvin la nivelul lamboului atât în perioada imediat postoperatorie, cât și la 3 luni postoperator [62].

Aceste două fenomene hemodinamice, creșterea vitezei fluxului sangvin cu inversia gradientului de viteză asociat cu sporirea fluxului sangvin la nivelul paletei cutanate a lamboului, sunt deosebit de importante în aspect clinic, așa cum pot explica și alte avantaje ale LP în afară de avantajele deja cunoscute precum morbiditatea redusă a locului donator și păstrarea funcției musculare. O viteză mai mare a fluxului sangvin înseamnă și o tendință redusă a sângelui de a se coagula și reprezintă o trăsătură reologică favorabilă a LP. Viteza fluxului sangvin relativ ridicată la nivelul microcirculației LC previne formarea de trombi distali, în plus că un flux sangvin sporit spre țesuturile lamboului înseamnă o viabilitatea crescută și mai multe substanțe nutritive, anticorpi, și medicamente atât la nivelul lamboului cât și la nivelul locului recipient, fenomen favorabil în situațiile cu vascularizație săracă a patului recipient sau în osteomielita cronică [47,62,159].

1.6. Determinatele fluxului sangvin la nivelul unui lambou perforant

Deja am menționat mai sus particularitățile hemodinamice unice ale LP manifestate prin fenomenul de amplificare hemodinamică, fenomen care explică viabilitatea surprinzătoare a acestui tip de lambouri care deseori sunt ridicate în baza unei perforante de calibru relativ mic. Totuși, în scenariile clinice evident că sunt câteva situații în care alimentarea sangvină a paletei LP este influiențată și de alți factori, nu întotdeauna favorabili, care sunt impuși fie de către tehnica chirurgicală, fie sunt accidentali [47,62].

Se pare că astfel de variabile precum lungimea pediculului, gradul de torsionare al pediculului, calibrul perforantei în baza căreia se modelează LP, presiunea sangvină perioperatorie a pacientului și alți factori, toți sunt determinate ale abundenței fluxului sangvin la nivelul paletei cutanate a lamboului [172,203].

Microchirurgii au fost instruiți să evite torsionarea pediculului lamboului pentru a preveni colabarea vaselor și ocluzia lor. Recent tot mai insistent sunt utilizate în practica clinică lambourile insulare rotite intenționat, care se bazează pe un singur pedicul, torsionând în procesul migrării artera și vena comitantă. În cazul așa-numitelor lambouri „propeller” (variantă a LP), insula cutanată izolată pe un singur pedicul perforant poate fi rotită până la 180° astfel, efectiv transferând tegumentul dintr-o zonă spre alta localizată diagonal opus. Locul donator poate fi închis primar sau grefat. Acest concept este larg utilizat în ariile anatomice unde utilizarea lambourilor convenționale locale nu este posibilă, precum treimea distală a gambei și regiunea gleznei [5,14,40,69,141,171]. Pe când acest nou concept de torsiune intenționată a pediculului perforant aduce noi posibilități chirurgului reconstructiv, conceptele privitor la siguranța lamboului repezintă un obstacol pentru utilizarea largă a acestuia. Mai multe studii anterioare au demonstrat că torsiunea pediculului împedică, dar când este destul de severă, chiar ocluzionează fluxul sangvin prin întreruperea permeabilității vasului, cauzând lezarea endoteliului cu declanșarea ulterioară a trombozei [57,88,172,189].

În literatură sunt descrise cîteva studii experimentale, care au fost modelate pentru a determina efectele torsionării pediculului asupra supravețuirii lambourilor. Datele sunt contradictorii [57,88,167,203].

Izquierdo R.et al. (1998) a ajuns la concluzia că torsiunea pediculului până la 180° nu afectează semnificativ permeabilitatea arterelor și venelor perforante [88]. Demirseren M.E.. et al.(2004), a demonstrat într-un studiu că chiar rotirea până la 360° nu afectează semnificativ viabilitatea lambourilor [57]. Silgarello M. et al. (2001), în schimb a demonstrat că chiar o torsiune de până la 90° reduce semnificativ permeabilitatea perforantelor, mai semnificativ la nivelul venelor [167]. Unul din cele mai reprezentative studii care aduce în discuție determinatele fluxului sangvin la nivelul unui LP supus torsionării este cel realizat de C.H. Wong et al în anul 2007. Autorii au demonstrat că factorii care afectează permeabilitatea vasculară în timpul torsionării pediculului perforant sunt:

unghiul de rotație sau extinderea torsiunii;

rigiditatea vasculară;

diametrul vaselor pediculului;

lungimea vaselor pediculului;

presiunea intraluminală în vasele pediculului;

torsionarea pediculului perforant până la sau după restabilirea fluxului sangvin prin pedicul (până sau după scoaterea garoului) [203].

Autorii au remarcat o descreștere subită a tensiunii de torsiune la nivelul venei pediculului atunci când lungimea pediculului a fost crescută peste 3 cm. Astfel, în situațiile clinice, pentru a minimaliza tensiunea asupra venei, perforantele ar trebui mobilizate astfel încât să obținem un pedicul de peste 3 cm lungime. Deasemenea, autorii au demonstrat că tensiunea asupra venei descreștea odată cu creșterea calibrului vaselor de la 0,5 mm până la 1 mm. Astfel că, în rezultatul studiului s-a tras concluzia că diametrul ideal al vaselor pediculului care ar minimaliza deformarea perforantelor în timpul torsiunii este de aproximativ 1mm [5, 203].

Presiunea intraluminală medie, în special la nivelul venelor delicate, reprezintă factorul principal care se opune deformării vasului. Prin urmare, menținerea unei presiuni sangvine adecvate perioperatorie este deosebit de important în timpul modelării lambourilor pediculate dar și postoperator [88,172,203].Totodată, înlăturarea țesuturilor care învelesc pediculul perforant, în timpul modelării chirurgicale, le face mult mai susceptibile la torsionare și ocluzionare. În timpul disecției se v-a avea grijă să nu se lezeze pereții acestor vase fine. Deasemenea pot varia considerabil și proprietățile fiziologice ale arterei și venei, în funcție de fiecare individ. Un astfel de exemplu clasic este calcificarea vaselor care se întâlnește des la pacienții diabetici dar și la cei în etate. Tehnica minuțioasă și judecata clinică sunt factori de o importanță primordială atunci când se modelează LP [56,172,189].

1.7. Regiunile donatorii de lambouri perforante la nivelul gambei

Alegerea locului de ridicare a LP depinde de localizarea defectului, dimensiunile acestuia, prezența concomitentă a patologiei vasculare precum și prezența altor comorbidități la pacient[1,35,60,109,186].

Wong C.H. et al. (2007), în baza disecției a 20 de extremități cadaverice a definit criteriile unei perforante ideale:

calibru adecvat;

prezența constantă;

localizarea constantă;

disecția ușoară;

poziționarea comodă a pacientului;

lipsa morbidității în rezultatul sacrificării [203].

Același autor a definit criteriile unui lambou ideal pentru acoperirea defectelor gambei:

simplu de realizat;

să posede o sursă vasculară de încredere;

să nu lezeze arterele majore ale gambei;

morbiditate minimală a locului donator;

posibilitatea realizării într-o singură etapă.

În cazul programării intervențiilor chirurgicale reconstructive este deosebit de important de a lua în calcul și:

expunerea cu sau fără denudarea structurilor vitale precum osul, tendonul sau vasele sangvine;

localizarea defectului deasupra unei zone anatomice statice (ex. între articulații) sau deasupra unei arii anatomice dinamice (deasupra unei articulații);

cauza defectului (traumă, extirparea unei tumori etc.);

morbiditatea locului donator;

calitatea țesuturilor necesare pentru a satisface caracteristicile țesuturilor originale la nivelul locului recipient;

posibilitățile tehnice și resursele accesibile pentru intervenția reconstructivă [60,68, 102,168].

Fiecare metodă de reconstrucție a defectelor gambei are propriile avantaje și dezavantaje în dependență de:

cerințele tehnicii chirurgicale;

mărimea lamboului;

lungimea pediculului vascular;

restricțiile condiționate de starea locală și generală a pacientului [26,99,135].

În ultimii 15 ani, diferite studii anatomice s-au axat pe găsirea unor soluții pentru reconstrucția defectelor dificile localizate la nivelul extremității inferioare. Astfel, cum au demonstrat mai multe studii, există multiple alternative de modelare a LP la nivelul gambei datorită prezenței vaselor peforante multiple originare din arterele majore ale gambei și a unei rețele vasculare la nivelul țesutului subcutanat [22,70,75,201].

ATP domină partea posteromedială a gambei, artera peroneală (AP) domină partea posterolaterală a gambei în timp ce artera tibială anterioară (ATA) domină partea anterioară a gambei [87,152,169].

Examinarea perforantelor ATP la nivelul gambei și a gleznei cu determinarea nivelului acestora este esențială pentru elaborarea noilor tehnici de reconstrucție. Mai mulți autori au demonstrat că cele mai utile din punct de vedere clinic sunt anume perforantele originare din ATP. Avantajele lambourilor modelate în baza perforantelor ATP sunt că asigură multiple alternative pentru închiderea defectelor cu expunere de os și tendoane în regiunea anteromedială a gambei, piciorului și gleznei. La fel, perforantele tibiale posterioare (PTP) distale pot fi utilizate pentru acoperirea defectelor călcâiului, tendonului Achile și a 2/3 distale ale tibiei [34,70,75,87,130,170,180].

Utilizând LPTP mai mulți autori au reușit să acopere defectele complexe ale treimii distale a gambei într-un timp operator scurt cu complicații minimale și deseori chiar fără necesitatea în anestezie generală. Trebuie de menționat că lungimea intervenției chirurgicale corelează direct cu rata complicațiilor postoperatorii; astfel că scurtarea timpului operator este crucială la pacienții cu comorbidități medicale sau la pacienții cu traume multiple [74,135]. Deasemenea utilizarea LPTP a evitat sacrificarea sau disecția arterei majore a gambei; acest fapt ar avea importanță în cazul pacienților cu patologie vasculară periferică care posedă flux sangvin doar prin ATP [34,87,102,152].

Din ATA răsar o mulțime de PSC și PMC, care își au cursul prin unul din septurile intermusculare sau mușchi [169]. Perforantele ATA din mănunchiul distal pot fi utilizate pentru acoperirea defectelor de la nivelul maleolei laterale [75]. Mănuchiul proximal de perforante de la nivelul septului peroneal anterior pot fi utilizate pentru acoperirea defectelor cutanate ale genunchiului, tuberozității anterioare a tibiei și la nivelul 1/3 intermediară și proximală a gambei. În plus că este o procedură care poate fi realizată într-un timp rezonabil, vasele regiunii pot fi relativ ușor depistate prin ultrasonografia Doppler. Metoda păstrează continuitatea ATA și evită congestia venoasă, dar poate avea arcul de rotație scurt [58,132,145].

În ceea ce privește partea posterolaterală a gambei, în această regiune anatomică domină perforantele din sistemul AP [38,169]. Unii autori susțin că localizarea perforantelor peroneale (PP) limitează utilizarea lor clinică, iar disecția lor ar fi dificilă [129]. Totuși, în literatură sunt multiple studii cu modelarea lambourilor perforante peroneale (LPP) utile clinic. Mai mulți autori descriu o PP dominantă localizată cu 5 cm deasupra maleolei laterale care întotdeauna se divide în 2 ramuri imediat după ce perforează membrana interosoasă: o ramură cutanată superficială și o ramură descendentă profundă. Această PP se folosește pentru acoperirea defectelor părții laterale a gleznei și a călcâiului [36,83,75,146,151]. LPP se caracterizează prin avantajele că pot fi ușor ridicate, implică un timp operator scurt, nu necesită sacrificarea vaselor majore sau a mușchilor gambei și piciorului. Totuși, aceste lambouri pot prezenta dezavantaje legate de locul donator care deseori necesită o grefă cutanată, pediculul scurt și mic, variațiile anatomice în ceea ce privește calibrul și localizarea PP [21,36,64,109,179,204].

O variantă a LP sunt lambourile „propeller”, care au fost pentru prima dată descris de către Hyakuosoku H. în anul 1991, și care reprezintă un LP disecat în baza unei perforante centrale subcutanate, care permitea rotația la 90° [85,86,142].

LP „propeller”, demonstrează multe avantaje comparativ cu transferul de țesuturi libere:

timp operator diminuat;

morbiditatea redusă a locului donator;

rezultate estetice superioare;

suprafețe glisante funcționale pentru zonele dinamice ale gambei;

intervenție chirurgicală monostadială;

asigură corespondența ideală a țesuturilor locale originale;

este o soluție elegantă și simplă [40,91,143,160,171]

Când este indicat potrivit, LP propeler poate fi soluția ideală pentru reconstrucția defectelor tisulare la nivelul extremității inferioare în cazul pacienților cu maladie arterială obstructivă periferică de gradul IV, în special dacă se i-a în vedere că reconstrucția extremităților la această categorie de pacienți cu risc foarte mare ar trebui planificată având ca țintă un timp operator redus, morbiditatea minimală a locului donator și rezultate funcționale optimale în urma reconstrucției tisulare „like with like” [69,90,92,123,160].

Localizarea și extinderea traumei ortopedice, proceselor de ablație, și/sau boala vasculară periferică și diabetul, toate pot să modifice arhitectura patului vascular nativ al extremității, care poate fi cauza unei variabilități anatomice individuale mari. [191,197].

Ca rezultat al variațiilor anatomice individuale, nu este posibil de prezis cu exacticitate că o anumită perforantă există într-un anumit loc, însă identificarea preoperatorie a acestora (în special a perforantelor cu diametrul peste 1 mm) este posibilă prin examinarea Doppler, care reprezintă o metodă neinvazivă, nu cauzează expunere la radiație, poate fi lesne repetată la necesitate. Ultrasonografia Doppler poate estima mărimea relativă a vaselor perforante chiar și la pacienții obezi. Prin determinarea preoperatorie a unei anumite perforante prin ultrasonografia Doppler preoperatorie, pot fi modelate LP individuale care să fie situate exact deasupra perforantei, astfel asigurând alimentarea sangvină optimă a lamboului [24,73,96,97,100,161].

Ridicarea unui LP necesită cunoștințe detaliate privitor la traseul vaselor principale și variațiile anatomice posibile, iar disecția în jurul perforantei poate fi consumatoare de timp. Totuși, dacă avem posibilitatea unui examen Doppler preoperator e posibil de realizat „o hartă” a vaselor perforante [75,114,137,191].

Astfel, LP devine unul prioritar în chirurgia reconstructivă și plastică, fenomen favorizat de multiplele sale avantaje clinice (particularitățile hemodinamice, reconstrucția ”like with like”, morbiditatea redusă a locului donator, etc…). Lambourile modelate în baza vaselor perforante ale gambei oferă o gamă vastă de posibilități reconstructive a defectelor tisulare în această regiune anatomică. În acest aspect, tehnicile chirurgicale de ridicare a LP la nivelul gambei nu sunt strict elucidate, în literatură fiind descrise o multitudine de metode chirurgicale. În plus, se pare că nu este deplin studiat nici potențialul donator de țesuturi moi al tuturor suprafețelor gambei. În această ordine de idei merită a evidenția posibilul potențial donator al corticoperiostului tibial. Totuși, posibilitățile de recoltare a unui LP gambier par a fi dificile, chiar limitate din cauza variabilității individuale a vaselor perforante. Aici trebuie adusă în discuție posibilitatea examinării perforantelor gambei prin ultrasonografia Doppler. Aceste controverse au constituit punctul de emergență al studiului respectiv.

Scopul cercetării a vizat studierea particularităților anatomice a perforantelor originare din vasele magistrale ale gambei și evidențierea potențialului donator al suprafeței anteromediale, laterale și posterioare a gambei în vederea modelării lambourilor vascularizate pentru imbunătățirea rezultatelor tratamentului chirurgical la pacienții cu defecte tisulare.

Obiectivele cercetării:

Studierea vaselor perforante originare din vasele magistrale ale gambei, relațiile dintre ele precum și cu periostul de pe suprafața anterioară a tibiei și a tendonului Achile;

Analiza comparativă a datelor studiului anatomo-topografic ale bazinelor vasculare la cadavre cu rezultatele investigațiilor imagistice (examenul Doppler) la pacienții lotului de studiu în vederea aprecierii veridicității examenului Doppler precum și pentru determinarea intervalelor preferențiale de apariție a perforantelor gambei;

Studiul posibilității donatorii a gambei pentru modelarea lambourilor perforante originare din bazinul arterei tibiale posterioare (ATP) și artera peronieră (AP) precum și posibilitatea recoltării corticoperiostului vascularizat de pe suprafața anterioară a tibiei.

Studierea eficacității examenului Doppler preoperator în intervențiile reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei.

Aprecierea impactului intervențiilor reconstructive cu lambouri perforante ridicate de la nivelul gambei asupra rezultatelor funcționale, estetice și a calității vieții pacienților.

Problema științifică propusă spre soluționare: constă în determinarea intervalelor preferențiale de apariție a vaselor perforante ale gambei cu implementarea și perfectarea a noi tehnici chirurgicale importante pentru știința și practica medicală.

Concluzii la capitolul I

LP este un lambou care constă din piele și/sau țesutul subcutanat, iar vasele care alimentează acest lambou sunt vase perforante izolate. Aceste perforante pot trece fie prin, fie între țesuturile profunde (în special mușchi).

Popularitatea ascendentă a LP este în principal datorată descreșterii morbidității locului donator ca rezultat al păstrării inervației, vascularizației și funcționalității mușchiului donator. Avantajele recoltării LP relativ mari și subțiri includ și absența atrofiei musculare postoperatorii, ca cea observată în cazul LMC, prezența unui pedicul vascular lung în baza unor vase-sursă bine cunoscute precum și posibilitatea de a recolta nervii senzitivi împreună cu lamboul.

La nivelul unui LP se realizează fenomenul de amplificare hemodinamică (inversia gradientului vitezei fluxului sangvin între artera-sursă și perforantă) – fenomen care este responsabil de vascularizarea generoasă a paletei lamboului.

Cunoașterea sursei vasculare și teoriei de angiosom și perfarosom nu oferă din punct de vedere practic posibilitatea de a determina exact dimensiunile reale a lambourilor, ceea ce ne permite să afirmăm că recoltarea lamboului se efectuiază până în prezent de cele mai multe ori empiric.

Chiar dacă până în prezent sunt studii anatomice la nivelul gambei ce afirmă existența relațiilor vasculare dintre vaselor perforante cu țesutul osos, tenton, mușchi, la momentul actual nu există tehnici chirurgicale de recoltare a lambourilor perforante compozite la nivelul gambei.

2. MATERIAL ȘI METODE DE CERCETARE

Studiul anatomic al vaselor perforante ale gambei

Studiul anatomic al vaselor perforante ale gambei prin injectarea de colorant

Studiul a fost realizat în cadrul Centrului Republican de Medicină Legală, în baza demersului din 11.05.10, Nr. 11-262, a USMF „N. Testemițanu”, pe 10 gambe neconservate ale cadavrelor persoanelor decedate din diverse cauze. Au fost excluse gambele cu semne vizibile de patologie vasculară periferică (ulcere trofice, intervenții chirurgicale anterioare, traumatisme ale oaselor gambei etc.). Timpul de la deces până la disecția post-mortem a fost în mediu 24–48 ore.

După poziționarea cadavrului în decubit ventral, s-au incizat țesuturile moi pe diagonala rombului fosei politee. Lungimea inciziei a constituit cca 10–12 cm. S-a secționat pielea, țesutul adipos, fascia superficială și proprie, au fost scheletate structurile fasciculului vasculo-nervos popliteu. Vasele au fost eliberate de țesuturile adiacente pe o lungime de aproximativ 7 cm. Ulterior s-au ligaturat și s-au secționat distal de ligatură. În artera poplitee s-a introdus un tub de dren, care s-a ligaturat ferm (ermetic). Pentru eliberarea patului vascular de sânge restant și cheaguri prin tubul de dren a fost introdus soluție salină (NaCl 0,9%) cu temperatura de 37ºC. Lavajul s-a efectuat până la obținerea infuzatului limpede prin vena politee. Ulterior prin artera poplitee în sistemul arterial al gambei s-a introdus mixtură de colorant formată din vopsea Canon InkTec Cyan®și hidroemulsie acrilică cu pigment albastruîn proporție de 1:2. Colorantul s-a introdus cu seringa sub presiune moderată, (neconectat la manometru) controlul căreia a fost prin rezistența elastică a pistonului asupra degetului, până la obținerea refluxului prin venă. Calitatea colorării s-a apreciat după colorarea părții plantare a labei piciorului.

Pentru vizualizarea perforantelor originare din artera tibială posterioraă (ATP) și artera peroneală (AP) s-a efectuat o incizie de la mijlocul plicii poplitee până la nivelul inserției tendonului Achile, strict pe linia mediană posterioară a gambei. Au fost, cu maxim prudență, disecate țesuturile moi în profunzime până la nivelul stratului muscular. Acest abord vast a permis prin metoda explorativă pe partea medio-posterioară de a determina perforantele tibiale posterioare (PTP) (Figura 2.1., 2.3.), iar pe partea postero-laterală – perforantele peroneale (PP) (Figura 2.2.). În cadranul supero-medial al gambei s-au vizualizat arterele perforante surale mediale (Figura 2.3.). La fel, acest abord a permis punerea în evidență a relațiilor vasculare între PTP și PP pe suprafața tendonului Achile (Figura 2.4.)

Fig. 2.1. În imagine perforantele tibiale posterioare.

Obiect nr.1. Cadavrul sex masculin, 52 ani, gamba stângă. Injectare monocromă cuCanon InkTec Cyan® și hidroemulsie acrilică în proporție de 1:2.

Fig. 2.2. Perforante peroneale.

Obiect nr.9. Cadavrul sex masculin, 39 ani, gamba stângă.Injectare monocromă cuCanon InkTec Cyan® și hidroemulsie acrilică în proporție de 1:2.

Fig. 2.3. În imagine perforantele tibiale posterioare și o perforantă surală medială în proximal.

Obiect nr. 2. Cadavrul sex masculin, 51 ani, gamba dreaptă. Injectare monocromă cu Canon InkTec Cyan® și hidroemulsie acrilică în proporție de 1:2.

Fig. 2.4. Relația anastomotică între perforantele tibiale anterioare și cele posterioare pe suprafața anterioară a tibiei.

Obiect nr. 6. Cadavrul sex masculin, 59 ani, gamba stângă. Injectare monocromă cu Canon InkTec Cyan® și hidroemulsie acrilică în proporție de 1:2.

Pentru a evidenția perforantele tibiale anterioare (PTA) precum și relațiile acestora cu periostul tibial și anastomozele cu ramurile PTP, cadavrul a fost poziționat în decubit dorsal și s-a abordat printr-o incizie longitudinală de la capul fibular până la gleznă, aproximativ cu 2 cm anterior de osul peroneu. Disecția s-a realizat în profunzime până la secționarea fasciei crurale (Figura 2.5).

Fig. 2.5. În imagine relațiile vasculare între ramurile perforante tibiale posterioare și peroneale pe suprafața tendonului Achile.

Obiect nr. 7. Cadavrul sex masculin, 32 ani, gamba stângă. Injectare monocromă cu Canon InkTec Cyan® și hidroemulsie acrilică în proporție de 1:2.

În timpul disecției s-au efectuat următoarele observări:

– Lungimea gambei de la plica poplitee până la mijlocul liniei intermaleolare;

-Numărul total al perforantelor originare din fiecare cele trei artere principale ale gambei;

– Distribuția perforantelor de-a lungul gambei (distanța apariției în raport cu reperele osoase corespunzătoare);

– Numărul perforantelor septocutanate (PSC) și a perforantelor musculocutanate (PMC) originare din fiecare din cele trei artere principale ale gambei;

-S-a evidențiat pentru fiecare PSC septul intermuscular, iar pentru PMC – mușchiul pe care-l traversează;

– Diametrul fiecărui ram perforant; Pentru a calcula diametrul fiecărui vas perforant din acesta s-a recoltat un segment care s-a secționat pe lungime și s-a măsurat lungimea circumferinței sub lupa chirurgicală (×6,0). Diametrul vasului s-a determinat reieșind din formula l=2πr (unde l – lungimea circumferinței, r – raza circumferinței, π=3,14); de unde r=l/2π; diametrul vasului perforant = l/π.

Studiul anatomic al vaselor perforante ale gambei prin metoda de corozie și semicorozie

În incinta Catedrei Anatomie Topografică a USMF „N. Testimițanu” prin metoda de semicorozie și corozie au fost preparate 2 gambe recoltate de la cadavre la o scurtă perioadă de la deces.

Injectarea sistemului vascular s-a realizat pe gambe neconservate, prelevate de la cadavre decedate de diverse patologii însă fără semne de fracturi ale oaselor gambei, ulcere gambiere sau semne de patologie vasculară periferică.

Preparatele au fost confecționate prin metoda de coroziune și semicoroziune a țesuturilor moi după injectarea în prealabil cu masă plastică autosolidifiabilă „REDONT–03” (metoda elaborată de conferențiarul universitar Suman Serghei la Catedra Anatomie Topografică USMF „Nicolae Testimițanu”).

Soluția corozivă a servit hidroxidul de sodiu.

Până la injectare, din vasele magistrale s-a eliminat sângele, gambele s-au plasat într-un vas sub apă curgătoare timp de 2-5 h. Cufundarea preparatului în apă nu este binevenită, deoarece lichidul umple capilarele periferice și diminuiază calitatea injectării, mai ales că substanța injectabilă nu este hidrosolubilă. Ulterior, complexul s-a scurs în prealabil iar din vasele magistrale s-a aspirat apa și sângele restant. Vasele magistrale sau canulat cu canule de sticlă. Succesul injectării depinde de ermetism, deaceia vasele secționate în momentul recoltării preparatului sau ligaturat preventiv.

Masa injectabilă folosită reprezintă un plastic autosolidificabil „REDONT -03” pe baza unui copolimer al grupei acrilice, colorat roșu, transparent de tip pulbere-lichid care nu necesită condiții speciale de polimerizare. În calitate de colorant se utilizează colorant obișnuit utilizat în construcții, care este rezistent la acizi și baze, volumul căruia constituie 5% din volumul masei injectabile (mărirea cantității de colorant v-a spori fragilitatea plasticului polimerizat). Pentru injectarea unei gambe s-a consumat aproximativ 50 g pulbere „REDONT-03”.

Materialul injectabil se pregătește ex tempore, cu până la o oră, într-un vas ermetic închis, care se v-a agita continuu manual până la dizolvarea și dispariția cristalelor de plastic, pentru a evita sedimentarea acestora. Prepararea minuțioasă a masei plastice se explică prin faptul că plasticul trebuie să circule liber prin vase, deoarece cristalele și conglomeratele nedizolvate pot să obstruieze capilarele. Plasticul trebuie ținut în stare lichidă pe toată perioada injectării, fără a crea o presiune excesivă la umplerea capilarelor. Astfel nu se vor denatura raporturile anatomice importante și se păstrează corelațiile arhitectonice veritabile. Pentru a reduce fragilitatea amprentelor vasculare, la materialul plastic injectat se adaogă un plastifiant – dibutiftalat (1-2 picături). Plasticul, grație proprietăților sale fizico-chimice, nu se „umflă”, nu difundează și nu se ratatinează; astfel se exclud defectele de umplere.

Injectarea s-a realizat cu o seringă, continuu, forța aplicată fiind constantă; drept criteriu de umplere a sistemului a servit rezistența elastică a pistonului seringii, alt criteriu a fost colorarea vaselor periferice. Pistonul seringii s-a uns cu vaselină pentru a asigura o alunecare mai ușoară.

Imediat după injectare, preparatul s-a lasat timp de 24 h la temperatura camerei, pentru a asigura polimerizarea adecvată a plasticului. Ulterior gambele sau întrodus în soluția de hidroxid de sodiu, volumul căreia depășește de 2-3 ori volumul preparatului anatomic. Vasul s-a închis ermetic. Corozia a durat aproximativ 5 zile. O dată la 2 zile din vas s-a înlăturat soluția corozivă. Preparatul, fără a fi scos din vasul de corozie, s-a spălat sub apă curgătoare.

Avantajul metodei de semicorozie constă în acea că pe traiectul formațiunilor anatomice cointeresate se păstrează parțial țesuturile moi, care conferă formațiunilor anatomice un aspect mai apropiat de cel integral.

Preparatele în semicorozie și corozie au fost fotodocumentate (Figura 2.6.;Figura 2.7.).

Fig. 2.6. Gambă în semicorozie (privire de ansamblu).

Fig. 2.7. Gambă în corozie (privire de ansamblu).

Studiul vaselor perforante ale gambei prin ultrasonografia Doppler

Studiul prin ultrasonografia Doppler a cuprins 57 de pacienți internați în departamentul traumatologie septică a SCTO în perioada 2009-2011. Pacienții au fost investigați ultrasonografic în vederea planificării intervențiilor reconstructive pentru defectele gambei.

Investigația ultrasonografică s-a realizat cu aparat Doppler Esaote MayLab 50 X-Vision, sonda 7,5 -12,0 MHz, cu penetrarea țesutului de 2-3 cm. Pentru a asigura un examen ultrasonografic optim la pacienții investigați sau creat condiții optime de confort psihic și fizic, care presupune mai ales asigurarea temperaturii confortabile a mediului ambiant, a iluminării artificiale și naturale corespunzătoare și a izolării fonice. Cel mai important este asigurarea confortului termic la pacienți deoarece examinarea Doppler într-o încăpere cu temperatura scăzută duce la hipotermie periferică care condiționează vasospasmul vaselor și astfel detectarea acestora devine dificilă. Examinarea ultrasonografică a ATP și a AP și a perforantelor originare din acestea se face prin abord sagital sau frontal cu transductorul plasat pe fața posterioară sau medială a gambei. ATA și perforantele care au originea din aceasta se examinează prin abord parasagital anterior, cu pacientul în decubit dorsal și gamba rotită ușor intern. Calea de abord trece între tibie și peroneu. Prealabil pe piele s-a aplicat un gel conductiv. Pentru a obține cele mai bune semnale la nivelul punctelor de penetrație prin fascie, transductorul Doppler a fost ținut în poziție perpendiculară la suprafața pielii în timpul examinării. „Ținta” determinată cu ajutorul ultrasonografiei Doppler a fost fluxul sangvin la nivelul ATP, ATA și AP, cu determinarea ulterioară a fluxului sangvin prin perforantele acestora. Cea mai valoroasă informație obținută a fost frecvența diferențială (FD) care reprezintă diferența dintre frecvența reflectată (FR) și frecvența emisă (FE).

FD = FR – FE

Cu ajutorul FD a fost determinată viteza fluxului sangvin (elementul hemodinamic esențial furnizat de explorarea Doppler) la nivelul arterelor gambei și a perforantelor acestora reieșind din ecuația:

v = FD c/2 FE cosθ , unde

v – viteza fluxului sangvin;

c – viteza de propagare a ultrasunetelor în mediul respectiv;

FE – frecvența ultrasunetelor emise;

θ – unghiul dintre fascicolul de ultrasunete emis și direcția fluxului sangvin în vas.

După localizarea semnalului Doppler pulsatil, a fost găsit punctul care acustic era cel mai puternic. Informațiile obținute au fost înscrise într-un grafic care reprezintă desfășurarea variației frecvenței diferențiale în funcție de timp (curba Doppler). Infomațiile fundamentale obținute astfel prin ultrasonografia Doppler au fost: prezența, sensul, direcția și caracterul fluxului sangvin prin ATP, ATA și AP precum și a perforantelor originare din acestea. Prezența fluxului sangvin este tradusă prin apariția unei deflexiuni față de linia timpului. Sensul fluxului sangvin prin perforante: apropierea de transductor este înscrisă în mod convențional, deasupra liniei timpului (semnal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor – dedesubtul liniei timpului (semnal negativ). Viteza curentului sangvin poate fi aflată pentru orice moment al revoluției cardiace din ecuația Doppler, după ce se întroduce corecția unghiului. Caracterul laminar sau turbulent al fluxului prin vasul examinat poate fi dedus din aspectul traseului Doppler. Din aceste informații primare furnizate de ultrasonografia Doppler pot fi deduse și informații secundare precum ar fi debitul sanvin prin ATP, ATA, AP, precum și prin vasele perforante originare din acestea (Figura 2.8., Figura 2.9.).

Poziția vaselor perforante a fost marcată pe piele cu un marker. La pacienți s-a înregistrat:

numărul perforantelor originare din cele 3 artere principale ale gambei;

calibrul perforantelor;

localizarea perforantelor în raport cu reperele osoase corespunzătoare.

Examenul ultrasonografic a fost realizat de către un medic specialist sub ghidarea autorului.

Fig. 2.8. Vas perforant tibial posterior Fig. 2.9. Vas perforant peroneal vizualizat

vizualizat prin metoda Doppler la 10 cm prin metoda Doppler la 8 cm de la

de la vârful maleolei mediale. maleola laterală.

Studiul clinic

Studiul clinic a inclus 101 pacienți care au beneficiat de intervenții reconstructive cu LP ridicate în baza vaselor perforante ale gambei în Secția Chirugie Plastică Reparatorie a Aparatului Locomotor a SCTO în perioada anilor 2006-2011.

Criteriile de includere în studiul clinic au fost:

Pacienții cu defecte tegumentare asociate sau nu cu defecte scheletice localizate la nivelul gambei;

Pacienții cu defecte tegumentare asociate sau nu cu defecte scheletice localizate la nivelul regiunii talocrurale;

Pacienții cu defecte tegumentare asociate sau nu cu defecte scheletice localizate la nivelul regiunii achiliene și calcaneene;

Pacienții cu defecte tegumentare asociate sau nu cu defecte scheletice localizate la nivelul antepiciorului.

Criteriile de excludere:

Pacienți cu defecte localizate în afara zonelor de acoperire cu lambouri modelate în baza perforantelor gambei;

Maladii cronice care nu permit intervenții reconstructive pe vase;

Boli psihice, absența cooperării între medicul reconstructiv și pacient.

Monitorizarea postoperatorie a inclus criterii de evaluare care țin de evoluția clinică a LP precum: reacția capilară, culoare, gradul de congestie venoasă și a edemului paletei cutanate, hemoragiei, dezvoltarea necrozei marginale, precum și monitorizarea unor factori care țin de pacient precum ar fi dezvoltarea hipotensiunii arteriale cu necesitatea utilizării vasoconstrictoarelor.

Hidratarea pacientului, poziția ridicată a piciorului, menținerea presiunii arteriale stabile precum și temperatura (pentru a preveni spasmul vaselor periferice) sunt critice în primele 48 ore postoperator și au fost atent evaluate. LP au fost monitorizate în vederea depistării precoce a problemelor vasculare intrinseci (vasospasmul) dar și a celor extrinseci de compromitere a perfuziei la nivelul lamboului (hematom, edem, presiune externă). Aceasta implică monitorizarea atentă a culorii paletei cutanate a LP, umplerea capilară, temperatura lamboului la fel ca și evidențierea oportună a hemoragiei postoperatorii. Lambourile au fost monitorizate fiecare oră primele 8 ore, ulterior la fiecare 2-4 ore, primele 24 ore postoperator. Administrarea heparinelor cu masă moleculară mică s-a indicat la toți pacienții la care membrul a fost imobilizat și s-a interzis mersul.

Diagrama de flux a studiului clinic

Metodele de evaluare a rezultatelor funcționale, estetice și a efectelor asupra calității vieții în intervențiile reconstructive cu lambouri perforante ridicate de la nivelul gambei.

Pentru evaluarea rezultatelor finale (funcționale, estetice și impactului asupra calității vieții) la pacienții lotului de studiu au fost apreciate scorurile funcționale Low Exrimity Measure (LEM) și MSTS, scorul estetic POSAS (Pacient and Observer Scar Assessment Score) și scorul de apreciere a calității vieții SF-36 (Short Form 36).

Pacienții eligibili pentru evaluare necesitau să satisfacă următoarele condiții:

să poată citi și scrie în limba română sau limba rusă;

fără dereglări cognitive;

vârsta până la 65 ani (pentru a exclude modificările fizice condiționate de aceasta);

dorința pacientului de a coopera în realizarea scorurilor;

Scorul LEM reprezintă un scor de evaluare a performanțelor fizice zilnice de rutină a pacienților (precum mersul, sportul, așezatul, lucrul gospodăresc). Reprezintă o autoevaluare obiectivă a abilităților fizice în baza percepției de către pacient a funcției proprii. Evaluarea funcției s-a efectuat pe o scală care variază de la 5 puncte – „realizat fără dificultăți” până la 1 punct – „imposibil de realizat”. Dacă una din activitățile prezente în scor nu face parte din activitatea zilnică de rutină a pacientului aceasta a fost marcată drept „nu se aplică”. Scorul minimal posibil este de 30 puncte, scorul maximal posibil – 150 puncte. Scorul final al pacientului se calculează în procente din scorul total obținut. Dacă una din activități a fost marcată „neaplicabil” aceasta se scoate din scorul total. Cu cât scorul este mai înalt cu atît dizabilitatea fizică este mai redusă. Interpretarea scorului LEM se face după cum urmează:

– 96% – 100% – performanțe fizice excelente

– 86 % -95% – performanțe fizice bune

– 66-85% – performanțe fizice moderate (cu restricții recreaționale/sport)

– 46% – 65% – restricții funcționale severe

– < 45% – dizabilitate totală (dificultăți majore în realizarea tuturor activităților zilnice).

Scorul MSTS a fost evaluat de către medic. Acesta reprezintă un sistem de evaluare funcțională numerică (de la 0 până la 5 puncte, valoarea 5 indicând cel mai bun rezultat) a 6 criterii: durerea, funcția membrului, acceptanța emoțională, suportul, mersul și aspectul cosmetic al mersului. Scorul maximal este de 30 puncte. Scorul final al pacientului se apreciază ca valoare procentuală din scorul total obținut. Interpretarea scorului MSTS se face după cum urmează:

– < 25 % – dizabilitate totală

– 25-49% – dizabilitate parțială

– 50 -75% – cu restricții funcționale

– 76 – 95 % – cu restricții recreaționale (sport)

– >95 % – fără restricții funcționale/excelent

Pentru evaluarea impactului intervențiilor reconstructive cu LP asupra calității vieții pacienților s-a realizat scorul SF-36.Scorul apreciază 8 scale:

1.Scala funcționalității fizice – cu 10 itemi: (ex., urcatul mai multor etaje pe scări, parcurgerea pe jos a unei distanțe mai mari de 1 kilometru.);

2. Scala problemelor cauzate de afecțiunile fizice – cu 4 itemi (ex., ați realizat mai puține activități decât ați fi dorit; ați fost limitat în ceea ce privește felul muncii sau altor activități?);

3. Scala funcționalității sociale – cu 2 itemi (ex., În ultimele patru săptămâni, în ce măsură starea dumneavoastră de sănătate fizică sau problemele emoționale, au afectat în mod negativ activitățile dvs. sociale obișnuite, legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane);

4. Scala durerilor corporale – cu 2 itemi; (ex., Cât de intens ați resimțit dureri corporale în ultimele patru săptămâni?);

5. Scala sănătății mintale – cu 5 itemi (ex., Ați fost foarte nervos?; Ați fost calm și liniștit?);

6. Scala problemelor cauzate de stări emoționale – cu 3 itemi (ex., Ați realizat mai puține activități decât ați fi dorit?);

7. Scala de vitalitate- cu 4 itemi (ex., V-ați simțit plin de viață?);

8. Scala sănătății generale- cu 5 itemi (ex., Mi se pare că mă îmbolnăvesc mai repede decât alți oameni; Sunt la fel de sănătos ca oricare cunoscut al meu;).

Scala funcționalității fizice, scala problemelor cauzate de afecțiunile fizice, scala durerilor corporale și scala sănătății generale formează împreună sănătatea fizică. Scala funcționalității sociale, scala sănătății mintale, scala problemelor cauzate de stări emoționale și scala de vitalitate sumează sănătatea psihică. Pentru interpretarea scalelor răspunsul pacientului este codat de la 0 la 100, astfel încât o valoare mai mare va indica o calitate mai înaltă a vieții. Scorul minimal posibil este de 0 puncte, maximal posibil -100 puncte. Rezultatele obținute la pacienți se vor compara cu datele obținute în populația generală publicate în literatura de specialitate.

Pentru evaluarea rezultatelor estetice la pacienți a fost apreciat scorul estetic POSAS (Pacient and Observer Scar Assesment Score). Scorul estetic constă din două scăli, una evaluată de către medic și alta de către pacient. Ambele scale conțin câte 6 întrebări, fiecare întrebare fiind evaluată după o scală vizual analoagă de la 1 la 10 puncte, unde 1 punct semnifică „la fel ca pielea normală (vascularizație, culoare, grosime, elasticitate, relieful) iar 10 semnifică cel mai prost rezultat estetic. Scorul total al fiecărei subscale se calculează prin sumarea scorului fiecărei întrebări, astfel că scorul minimal posibil este de 6 puncte (rezultat estetic ideal) iar scorul maximal posibil este de 60 puncte (cel mai prost rezultat estetic). După aceleași criterii la pacienți a fost apreciat și rezultatul estetic la nivelul locului donator. În plus, atât medicul cât și pacientul vor da o opinie generală referitor la aspectul estetic al lamboului/cicatricii, apreciată pe aceiași scală de la 1 la 10 puncte, dar aceasta nu v-a fi calculată în scorul general POSAS.

Medicul evaluiază 6 parametri estetici: vascularizația, pigmentația, grosimea, pliabilitatea, relieful și suprafața (toți parametrii se evaluiază în comparație cu pielea normală adiacentă). Vascularizația este parametrul estetic care apreciază prezența vaselor la nivelul țesutului prin intensitatea de roșață care se apreciază prin viteza umplerii capilare. Pigmentația apreciază cantitatea de pigment melanină la nivelul țesutului și se evaluiază după intensitatea culorii cafenii după ce pe țesutul evaluat se aplică sub presiune o paletă de sticlă incoloră pentru a elimina efectul vascularizării. Grosimea apreciază distanța medie între marginea dermală și epidermală a pielii. Relieful evaluiază densitatea neregularităților prezente la nivelul suprafeței țesutului. Pliabilitatea este categoria estetică care apreciază elasticitatea țesutului prin plierea pielii între indice și police și în sfârșit suprafața apreciază suprafața cicatricii/lamboului în relație cu plaga/defectul inițial. În plus, fiecare criteriu estetic are subcategorii, care nu se iau în considerație la calcularea scorului, doar apreciază aspectul lamboului/cicatricii. Astfel subcategoriile pentru vascularizație sunt: palid, roz, roșu, purpuriu, mixt; pentru pigmentație: hiperpigmentație, hipopigmentație și mixt; grosimea: mai gros sau mai subțire; relieful: fără iregularități cutanate, cu neregularități și mixt; pliabilitatea: suplă, rigidă și mixt; suprafața: expansiune, contracție sau mixt.

Pacientul răspunde la 4 întrebări care vizează culoarea, pliabilitatea, grosimea și relieful. Așa cum pentru pacient este dificil de a diferenția vascularizația de pigmentație, ambele categorii estetice au fost cuprinse în noțiunea de culoare. Scala estetică a pacientului, la fel minim are 6 puncte (cel mai bun rezultat estetic în opinia pacientului) și maximal 60 puncte (cel mai prost rezultat estetic).

Scorurile funcționale (LEM și MSTS) și scorul de calitate a vieții SF-36 au fost realizate în preoperator (cu câteva zile până la intervenția chirurgicală). Evaluarea postoperatorie a pacienților anchetați a cuprins pe lângă scorurile funcționale și scorul de calitate a vieții SF-36 și scorul esthetic POSAS. Evaluarea postoperatorie s-a realizat 6 luni după intervenția chirurgicală la pacienții care au beneficiat doar de intervenții reconstructive cu LP și la 6 luni după ablația materialului de osteosinteză la pacienții care pe lângă intervenția reconstructivă cu LP la nivelul gambei au necesitat și diferite metode de stabilizare osoasă.

2.5. Metodele de procesare statistică a materialului obținut

În scopul procesării statistice a materialului au fost elaborate fișe speciale unde au fost codificate rezultatele examinărilor clinice până la și după tratament, precum și la distanța de 6 luni după intervenția chirurgicală care includeau: datele de pașaport și anamneză, frecvența și caracterul internărilor, rezultatele examenului clinic paraclinic și a explorărilor în dinamică, datele scorurilor de evaluare a rezultatelor funcționale, estetice și a calității vieții. Rezultatele cercetărilor au fost incluse în fișele speciale ce conțin criteriile de apreciere ale fenomenului analizat.

Analiza datelor a fost realizată utilizând programul SPSS cu ajutorul funcțiilor și modulelor acestui program. Prelucrarea statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii, indicatorilor de proporție.

Compararea statistică

Pentru aprecierea veridicității rezultatelor obținute au fost calculate erorile standard , Mann-Whitney, t-Student par și impar.Interpretarea se face în felul următor: dacă valoarea lui "t calculat" este mai mare decât valoarea lui "t tabelar" atunci diferența între cele două valori medii sau între cele două probabilități este semnificativă din punct de vedere statistic.

"t calculat" > "t tabelar" = diferența semnificativă statistic. Dacă din contra, valoarea lui "t calculat" este mai mică decât valoarea iui "t tabelar", atunci diferența dintre cele două medii sau dintre cele două probabilități, este nesemnificativă din punct de vedere statistic.

"t calculat" < "t tabelar" = diferență nesemnificativă. Pentru exemplificare și verificare, în același timp, vom lua aceleași exemple pe care le-am apreciat, sub aspectul semnificației diferenței și cu ajutorul erorii diferenței.

Rezultatele obținute sunt prezentate prin diferite tipuri de tabele, grafice și diagrame.

Concluziile la capitolul 2

Cercetarea a inclus un studiu cadaveric (prin injectarea de coloranți în sistemul arterial al gambei și un studiu cadaveric prin corozie), un studiu prin ultrasonografia Doppler și un studiu clinic;

Studiul cadaveric prin injectarea de coloranți în sistemul arterial al gambei s-a realizat pe 10 gambe și a avut drept scop evidențierea perforantelor originare din cele 3 artere majore ale gambei (ATA, ATP și AP). cadaveric prin metoda de semicorozie și corozie s-a realizat pe 2 gambe cadaverice;

Studiul prin ultrasonografia Doppler a inclus 57 de pacienți la care prin metoda respectivă sau determinat perforantele originare din cele 3 artere majore ale gambei în vederea comparării rezultatelor ultrasonografice cu cele obținute în studiul cadaveric (10 pacienți) și cu scopul de a demonstra utilitatea examinării ecografice preoperatorii în chirurgia reconstructivă a gambei cu LP;

Studiul clinic a inclus 101 pacienți care în funcție de intervenția chirurgicală reconstructivă de care au beneficiat au fost divizați în 5 grupe: reconstrucția cu LPTP „propeller” (n=20), reconstrucția cu LPTP „plus” (n=23), reconstrucția cu LPTPC (n=21), reconstrucția cu LPP „propeller” (n=16) și reconstrucția cu LPP „plus” (n=21). La 76 pacienți din lotul clinic sau evaluat scorurile de apreciere a rezultatelor funcționale (LEM și MSTS), rezultatelor estetice (POSAS) și a efectelor asupra calității vieții (SF-36)

REZULTATELE STUDIULUI ANATOMIC ȘI A ULTRASONOGRAFIEI DOPPLER A VASELOR PERFORANTE A GAMBEI

3.1. Rezultatele studiului anatomic

Rezultatele studiului cadaveric prin injectarea de coloranți în vasele gambei

Studiul s-a realizat pe 10 cadavre de sex masculin, vârsta cuprinsă între 18-59 ani (38,4±12,07 ani). Lungimea gambelor a variat de la 39 până la 45 cm (41,7±2,3 cm).

În total la 10 gambe sau depistat 47 perforante tibiale posterioare (PTP), de la 4 până la 6 perforante/gambă (4,70±0,21 perforante/gambă). Diametrul maximal a fost de 1,6 mm iar cel minimal de 0,6 mm (1,15±0,04 mm). Distanța minimală de la vârful maleolei mediale în care s-a depistat cea mai distală PTP a fost de la 4,5 cm până la 12,5 cm (6,85±0,74 cm). Distanța maximală de la vârful maleolei mediale unde s-a găsit cea mai proximală PTP a fost de la 22 cm până la 30 cm (26,0±0,84 cm). În total la cele 10 gambe sau depistat 34 perforante septocutanate (PSC) (72,3%) cu o medie de 3,42±0,84 perforante /gambă. 13 (27,6%) din perforante au fost musculocutanate cu o medie de 1,36±0,94 perforante/gambă. PSC cel mai frecvent traversau septul între mușchiul flexor lung al degetului și mușchiul solear în partea proximală și medie a gambei (19 ori), și între mușchiul flexor lung al degetelor și tendonul Achilian în partea distală (de 7 ori). PSC traversau septul între mușchiul flexor lung al degetelor și tibie de 7 ori și doar un caz când s-a depistat o PSC între mușchiul solear și gastrocnemian. În ceea ce privește perforantele musculocutanate (PMC), cel mai des traversau mușchiul solear (9 ori) și mușchiul flexor lung al degetelor (4 ori) (Tabelul 3.1).

Tabelul 3.1. Caracteristicile anatomice ale PTP, n=10

Analiza la intervale de 2 cm a distanței între vârful maleolei mediale și plica poplitee a scos în evidență că cel mai frecvent PTP sunt localizate în intervalele 6-8 cm, 12-16 cm și 22-28 cm, cele mai multe gambe prezentând o perforantă la 12 cm de la vârful maleolei mediale (Figura 3.1).

Fig. 3.1. Frecvența PTP și intervalele preferențiale de apariție (cm).

La toate cele 10 gambe sau depistat 43 perforante originare din AP, de la 4 până la 5 perforante cu o medie de 4,30±0,22 perforante/gambă. Diametrul minimal a fost de 0,8 mm iar cel maximal de 1,8 mm (1,13±0,03 mm). Distanța minimală de la vârful maleolei laterale până la cea mai distală perforantă peroneală (PP) a fost de la 5 cm până la 9,5cm (7,37±0,45 cm). Distanța maximală de la vârful maleolei laterale până la cea mai proximală PP a fost de la 22 cm până la 32 cm (27,4±0,92 cm). Au fost depistate 23 de PSC (53,4%), în medie 2,33±0,55 perforante/gambă și 20 de PMC (46,5%) cu o medie de 2,0±0,52 PMC/gambă. Toate PSC aveau traseul între mușchiul flexor lung al halucelui și mușchiul peroneu scurt. PMC cel mai des perforau mușchiul solear (16 ori) și peroneu lung (4 ori) (Tabelul 3.2.).

Tabelul 3.2. Caracteristicile anatomice ale PP, n=10.

Analiza distribuției la intervale de 2 cm a PP a scos în evidență faptul că cel mai des acestea se localizează la intervalele 6-10 cm, 16-18 cm, 22-26 cm de la vârful maleolei laterale, cel mai multe gambe prezentând PP la 22 cm de la vârful maleolei laterale (Figura 3.2.).

Fig. 3.2. Frecvența PP și intervalele preferențiale de apariție (cm).

La cele 10 gambe sau depistat 37 perforante tibiale anterioare (PTA) cu o medie de 3,70±0,27 perforante/gambă (de la 3 până la 5 perforante/gambă). Din acestea 33 (89,2%) au fost PSC și doar 4 (10,8%) PMC. Diametrul maximal a fost de 1,2 mm iar cel minimal depistat de 0,4 mm (0,78±0,03). Distanța minimală de la linia intermaleolară la care s-a depistat cea mai distală PTA a fost de la 6 cm până la 14 cm (10,7±0,94 cm). Distanța maximală de la linia intermaleolară la care s-a depistat cea mai proximală PTA a fost de la 29 cm până la 34 cm ( 32,1±0,56 cm). PSC cel mai des aveau traseul între mușchii tibial anterior și extensor lung al degetului (11 ori), tibial anterior și tibie (10 ori) și tibial anterior/extensor lung al halucelui (8 ori). De 4 ori perforantele aveau cursul între extensor lung al degetelor și peroneu lung. PMC perforau mușchiul tibial anterior în toate cazurile (Tabelul 3.3.).

Tabelul 3.3. Caracteristicile anatomice ale perforantelor tibiale anterioare, n=10

Analiza distribuției PTA pe lungimea gambei de la linia intermaleolară a evidențiat faptul că cele mai multe perforante se localizau la nivelul intervalelor 10-14, 20-22 cm și 26-34 cm. Cele mai multe gambe având o PTA la 32 cm de la linia intermaleolară (Figura 3.3.).

Fig. 3.3. Frecvența PTA și intervalele preferențiale de apariție.

Studiul anatomic prin metoda de semicorozie și corozie

La ambele gambe studiate anatomic prin metoda de semicorozie și corozie s-a pus în evidență principiile principale ale angiosomului.

Vascularizarea gambei este realizată din cele 3 artere majore:ATA, ATP și AP. De la aceste 3 vase își au originea vase de calibru mai mic, care alimentează țesuturile gambei formând o rețea fină pe toată suprafața acesteia. Fiecare din aceste vase de calibru mic, care au originea din ATP, ATA și AP vascularizează un bloc de țesuturi localizat între os și piele – angiosomul. Fiecare arteră-sursă care asigură vascularizarea unui angiosom, pe traseul său spre țesuturile superficiale dă multiple ramuri laterale care vor alimenta mușchii (ramuri musculare), osul (ramuri periosteale) și ramuri cutanate pentru țesuturile tegumentare. Toate aceste vase reprezintă o rețea vasculară dispusă în paralel, astfel că debitul sangvin din artera–sursă se v-a distribui egal între toate aceste ramuri vasculare fără pierdere de presiune iar rezistența totală opusă fluxului este mai joasă decât rezistența fiecărui vas luat aparte. În cadrul fiecărui angiosom, partea cutanată este reprezentată prin mai multe perforante (definite drept vase care perforează și își fac apariția din stratul extern al fasciei profunde), care alimentează nu numai pielea dar și blocul de țesuturi localizat între fascia profundă a gambei și epidermis. Fiecare perforantă posedă un teritoriu arterial cutanat individual numit angiosom perforant cutanat sau perfarosom. În cadrul unei artere-sursă sunt mai mulți angiosomi cutanați perforanți sumând împreună teritoriul cutanat al angiosomului arterei-sursă respective (Figura 3.4.-3.6.).

Fig. 3.4. Conceptul de angiosom. Fig. 3.5. Conceptul de perfarosom.

Perforante (teritoriul cutanat al unei perforante);

Artera principală ;

Artera-sursă

Ramuri musculare

Artera peronee

Artera- sursă

Ramuri musculare

Perforante

Fibula

Fig. 3.6. Angiosom al AP (preparat anatomic în corozie).

Teritoriul cutanat al fiecărei perforante formează un modul tegumentar, localizat pe perimetrul vaselor anastomotice care fac conexiunea cu vasele anastomotice ale teritoriului cutanat al perforantelor vecine în toate direcțiile (radial), formând astfel o rețea de vase fine care acoperă suprafața întregii gambe (Figura 3.8.).

Vasele de comunicare fac legătura directă între perforantele vecine și permit astfel captarea perforantelor vecine prin un mecanism de flux interperforant, contribuind la menținerea continuității vasculare între perfarosomii vecini. Vasele care fac conexiune între perforantele vecine sunt orientate axial de-a lungul gambei, deci astfel este orientat și fluxul sangvin maximal interperforant (Figura 3.7.; Figura 3.8.).

Artera peronee

Artera –sursă

Ramuri musculare

Perforante

Ramuri comunicante interperforante

Fibula

Fig. 3.7. Angiosoame peroneale și relațiile interperforante prin vasele comunicante care

sunt orientate axial de-a lungul gambei (preparat anatomic în corozie).

Fig. 3.8. Trei angiosoame originare din AP și relațiile interperforante

prin vasele comunicante (preparat anatomic în corozie).

1,2,3 – angiosoame peroneale; 4–fibula

Un alt principiu care s-a observat în câteva teritorii angiosomice a fost principiul „perforantei dominate”. Astfel, când există o perforantă cu calibrul mare sau un grup de perforante mai mici se atestă o diminuare a calibrului perforantei vecine, cu alte cuvinte un angiosom dominant (de dimensiuni mari) are teritorii vasculare adiacente diminuate competitiv. Calibrul dominant al unei perforante cu diminuarea competitivă a calibrului perforantelor vecine rezultă cu creșterea fluxului sangvin cumulativ prin aceasta. Principiul perforantei dominante devine important deoarece la aceiași lungime a vasului perforant, în aceiași regiune anatomică, în condițiile unei presiuni constante, anume diametrul vasului este factorul-cheie care determină debitul sangvin prin aceasta. Principiul este vizibil în Figura 3.7. unde calibrul perforantelor angiosomului din stânga este evident mai mare comparativ cu angiosomul din dreapta, la fel și în Figura 3.8 unde primele două angiosoame sunt dominante, comparativ cu cel de-al treilea care este diminuat competitiv.

În vederea menținerii stabilității cutanate dar și asigurarea drapării în timpul flexiei și extensiei, deasupra fiecărei articulații majore sunt atașate septuri fibroase și ligamente, astfel că fiecare articulație formează un hotar pentru teritoriile vasculare localizate distal și proximal de aceasta. Acest fenomen poate explica faptul că perforantele localizate în vecinătatea articulațiilor au un flux sangvin orientat în sens opus de la articulație, în timp ce perforantele găsite la mijlocul distanței dintre două articulații posedă un flux multidirecțional (Figura 3.9).

Fig. 3.9. Perforanta localizată în vecinătatea articulației are orientare în sens opus de la articulație spre deosebire de celelalte care sunt localizate la mijlocul gambei și care sunt orientate radial (preparat anatomic în semicorozie).

La ambele gambe în corozie s-a observat ramuri vasculare originare din ATA și ATP, care vascularizează și fac anastomoze pe suprafața anterioară a osului tibial (ramuri periosteale) (Figura 3.10).

Fig. 3.10. Ramuri perforante periosteale originare din ATA care alimentează periostul tibiei.

3.2. Rezultatele ultrasonografiei Doppler

La cele 10 gambe studiate ultrasonografic (lungimea gambelor a variat de la 38 până la 42 cm cu o medie de 40,2±1,33 cm) sau depistat în total 46 PTP cu o medie de 4,60±0,91 perforante/gambă. Calibrul minimal a fost de 1,2 mm, iar cel maximal de 2,4 mm, cu o medie de 1,72±0,25 mm. Distanța minimală de la maleola medială în care sau găsit cele mai distale PTP a variat de la 3,5 cm până la 10 cm (6,45±0,22 cm). Distanța maximală de la vârful maleolei mediale în care s-a găsit cea mai proximală perforantă a variat de la 20,5 cm până la 29 cm (22,6±2,73 cm).

Analiza la intervale de 2 cm a distanței între maleola medială și plica poplitee a scos în evidență că cel mai frecvent PTP sunt localizate în intervalele 6-10, 14-18 și 20-24 cm de la vârful maleolei mediale (Figura 3.11.).

Fig. 3.11. Frecvența PTP și intervalele preferențiale de apariție (cm).

La cele 10 gambe studiate ultrasonografic sau depistat în total 41 PP, cu o medie de 4,1 perforante/gambă, cu diametrul minimal de 1,0 mm iar cel maximal de 2,9 mm (1,71±0,44 mm). Distanța minimală de la maleola laterală în care s-a depistat cea mai distală perforantă a fost de la 3,5 cm cm până la 15,0 cm (8,27±1,22 cm). Distanța maximală de la maleola laterală în care s-a depistat cea mai proximală PP a variat de la 15,0 cm până la 28 cm (22,4±4,0 cm).

Analiza frecvenței PP la intervalul de 2 cm a dezvăluit faptul că cele mai multe gambe prezentau o PP în intervalele: 6-8, 12-16 și 20-24 cm de la vârful maleolei laterale (Figura 3.12.).

Fig. 3.12. Frecvența PP și intervalele preferențiale de apariție (cm).

La cele 10 gambe studiate ultrasonografic numărul total al PTA a fost de 43 peforante cu o medie de 4,3 perforante/gambă. Calibrul maximal a fost de 2,2 mm iar cel minimal de 1,2 mm (1,70±0,26 mm). Distanța minimală de la mijlocul liniei intermaleolare la care s-a depistat cea mai distală PTA a fost de la 2 cm cm până la 13,5 cm (6,47±1,11 cm). Distanța maximală de la mijlocul liniei intermaleolare până la cea mai proximală PTA a fost de la 18,5 cm până la 29 cm (23,7±3,5 cm).

Analiza frecvenței localizării PTA a scos în evidență că cele mai multe gambe aveau o perforantă la 6-10 cm și 18-24 cm de la mijlocul liniei intermaleolare (Figura 3.13.).

Fig. 3.13. Frecvența PTA și intervalele preferențiale de apariție (cm).

3.3 Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale vaselor perforante ale gambei obținute în studiul cadaveric cu cele ale ultrasonografiei Doppler.

Analiza comparativă a datelor studiului anatomic cu cele ale studiului ultrasonografic a scos în evidență multe aspecte asemănătoare.

Astfel în ceea ce privește ATP, numărul total de perforante originare din aceasta nu diferă semnificativ între loturi (47 versus 46 perforante, p>0,05). La fel nu s-au înregistrat diferențe statistic semnificative între distanța minimală și maximală de la maleola medială în care sau găsit vasele perforante între studiul cadaveric și Doppler (p>0,05). Unicul parametru care a fost cu diferență semnificativă între studii a fost calibrul PTP, care la examinarea Doppler au fost net mai mare (1,15±0,04 mm versus 1,72±0,25 mm; p<0,05) (Tabelul 3.4).

Tabelul 3.4. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale

PTP obținute în studiul cadaveric și studiul Doppler, n=10

Combinarea rezultatelor studiului ultrasonografic cu cele ale studiului cadaveric în ceea ce privește distribuția PTP de-a lungul gambei permite a face concluzia că acestea pot fi depistate cel mai frecvent de la 6,45±0,22 cm până la 26,0±0,84 cm de la maleola medială. Cel mai frecvent PTP pot fi găsite la intervalele 6-10 cm, 12-18 cm și 20-28 cm de la maleola medială.

PP în studiul anatomic nu au variat semnificativ ca număr comparativ cu studiul dopplerografic (43 versus 41, p>0,05). La fel nu sau înregistrat diferențe semnificative referitor la distanța maximală și cea minimală de localizare a PP de la maleola laterală (p>0,05). Diferență statistic semnificativă între studiul cadaveric și cel Doppler s-a înregistrat doar în ceea ce privește diametrul mediu al vaselor perforante (1,13±0,03 mm versus 1,71±0,44 mm; p<0,05) (Tabelul 3.5.).

Tabelul 3.5. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a PP obținute în studiul cadaveric și cel Doppler, n=10

Combinarea rezultatelor studiului ultrasonografic cu cele ale studiului cadaveric ne permite a face concluzia că PP cel mai frecvent au fost găsite de la 7,37±0,45 cm până la 27,4±0,92 cm de la maleola laterală, în intervalele 6-10, 12-18 și 20-26 cm.

PTA au fost cele care au prezentat cele mai mari diferențe între lotul anatomic și cel ultrasonografic și ca număr (37 versus 43; p<0,05) și ca localizare, și în ceea ce privește diametrul (0,78±0,27 mm versus 1,70±0,04 mm; p<0,05). În studiul anatomic PTA sau localizat cel mai proximal la 32,1±0,56 cm de la linia intermaleolară și doar la 23,7±3,51 cm în studiul ultrasonografic. La fel s-a diferențiat și localizarea distală a perforantelor între studii (10,7±0,94 cm versus 6,47±1,11 cm). Diferențele de localizare proximale și distale ale PTA pot fi explicate prin faptul că în studiul anatomic lungimea medie a gambelor a fost de 41,7±2,3 cm în timp ce lungimea gambelor în lotul ultrasonografic a fost de doar 40,2±1,3 cm, PTA fiind depistate mult mai distal. La fel se deosebesc și intervalele preferențiale de apariție a PTA de-a lungul gambei. În cazul studiului Doppler au putut fi evidențiate doar 2 intervale preferențiale pe când în studiul cadaveric sau evidențiat 3 intervale (Tabelul 3.6.).

Tabelul 3.6. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale PTA obținute în studiul cadaveric și studiul ultrasonografic, n=10

De remarcat că diametrul perforantelor originare din toate cele 3 artere principale ale gambei a fost semnificativ mai mare în studiul ultrasonografic (PTP – 1,72±0,25 mm versus 1,15±0,04 mm, PP – 1,71±0,44 mm versus 1,13±0,03 mm și PTA –1,70±0,04 versus 0,78±0,03 mm) (p<0,05), explicat prin prezența tonusului vascular și a fluxului sangvin prin acestea, fenomene care lipsesc la cadavru.

3.4 .Concluzii la capitolul 3

PTP pot fi depistate cel mai frecvent de la 6,45±0,22 cm până la 26,0±0,84 cm de la vârful maleolei mediale, cele mai multe gambe prezentând o perforantă la 12 cm de la vârful maleolei mediale. Cel mai frecvent PTP pot fi găsite în intervalele 6-10 cm, 12-18 cm și 20-28 cm de la maleola medială;

PP cel mai frecvent pot fi depistate de la 7,37±0,45 cm până la 27,4±0,92 cm de la vârful maleolei laterale, în intervalele 6-10, 12-18 și 20-26 cm;

PTA au fost cele mai mici ca diametru în studiul anatomic și cel ultrasonografic și cele mai reduse ca număr în studiul cadaveric (3,7 perforante/gambă cu un diametru mediu de 0,78±0,03 mm);

La majoritatea cadavrelor (n=7) s-a observat o rețea vasculară situată pe suprafața anterioară a tibiei formată din conexiunea perforantelor tibiale anterioare cu cele posterioare;

La majoritatea cadavrelor (n=6) s-a observat o rețea vasculară pe suprafața tendonului Achile formată din ramuri ale PTP și PP;

Analiza comparativă a rezultatelor studiului cadaveric cu cele ale studiului Doppler permite a face concluzia că examinarea ultrasonografică permite identificarea intervalelor preferențiale de distribuție a perforantelor originare din ATP și AP.

4. INTERVENȚIILE RECONSTRUCTIVE A DEFECTELOR TISULARE ALE GAMBEI ȘI PICIORULUI CU LAMBOURI RECOLTATE PE VASELE PERFORANTE

Caracteristica eșantionului general de studiu

Lotul clinic general de studiu a cuprins 101 pacienți, 23 femei (22,7%) și 78 bărbați (77,3%) care au beneficiat de intervenții reconstructive ale treimii distale a membrului inferior cu LP recoltate de la nivelul gambei, pe o perioadă de 5 ani (2006-2011) în cadrul departamentului de chirurgie septică a SCTO. Vârsta pacienților a variat de la 16 ani până la 69 ani (49,8 ±12,3 ani).

Cel mai frecvent defectul s-a localizat la nivelul gambei (71 pacienți –70,2%), urmat de localizarea calcaneală, la nivelul tendonului Achile, gleznei și antepiciorului (Tabelul 4.1.). Defectele tisulare asociate cu afecțiuni scheletice au fost cele mai numeroase și s-au înregistrat la 79 pacienți (78,2%).

Tabelul 4.1. Repartizarea anatomică a defectelor tisulare care au fost rezolvate cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei, n=101

Natura traumatismului inițial a fost diversă, cele mai multe fiind traumatismele rutiere (n=39), habituale (n=28) și catatraumatismele (n=9) (Figura 4.1.).

Fig. 4.1. Structura lotului de pacienți în funcție de natura traumatismului inițial responsabil de producerea defectului tisular (%).

Defectele gambiere cel mai frecvent au fost localizate la nivelul 1/3 distală și medie (63 pacienți – 88,7%) și de cele mai multe ori sau produs prin fractura deschisă a oaselor gambei (41 pacienți – 57,7%), urmată de fracturile închise (18 pacienți – 25,3%) complicate septic sau cu osteită după intervențiile de osteosinteză sau ortopedice și alte diverse cauze (12 pacienți – 16,9 %). Din cele 41 fracturi deschise ale oaselor gambei complicate cu osteită, important de remarcat că 28 pacienți (68,2%) au beneficiat în antecedență de osteosinteza cu aparat Ilizarov (inclusiv un caz de osteosinteză combinată aparat Ilizarov cu tijă centromedulară). Alte metode de osteosinteză de care acești pacienți au beneficiat au fost: broșă/broșă și șurub – 5 pacienți; prelucrarea chirurgicală primară cu imobilizare ghipsată – 4 pacienți; șurub cu imobilizare ghipsată – 1 pacient; prelucrarea chirurgicală primară cu tracție scheletică – 2 pacienți. La fel, s-a înregistrat și un caz de fractură deschisă de condil tibial lateral, responsabil de un defect localizat la nivelul treimii proximale a gambei la care s-a efectuat osteosinteza cu broșă.

Pacienții la care defectul tegumentar gambier a avut drept mecanism de producere fracturile închise ale gambei complicate în toate cazurile cu osteită postraumatică, au avut în antecedență diverse metode de osteosinteză după cum urmează: cei mai mulți pacienți au beneficiat de osteosinteza oaselor gambei cu placă și șuruburi (n=6;); tijă centomedulară (n=3); broșă/broșă și cerclaj cu fir metalic – 2 pacienți; șuruburi – 3 pacienți; la 3 pacienți s-a efectuat osteosinteză combinată (tijă centromedulară + Ilizarov, tijă centromedualră + broșă + fir metalic, tijă centromedulară + Ilizarov + șurub). Tot în acest grup s-a înregistrat o fractură închisă de platou tibial tratată prin osteosinteza cu placă și șuruburi, responsabilă de producerea un defect proximal de gambă.

Celelalate 12 defecte gambiere au avut drept factor etiologic diverse mecanisme după cum urmează: arsură (n=2), osteomielită (n=2), congelație (n=2), și câte un caz de plagi scalpante prin explozie, cicatrici ulcerizante în rezultatul unui traumatism prin armă de foc, ulcer trofic dezvoltat în rezultatul tromboflebitei venelor superficiale a gambei, ulcer postactinic după iradierea unui osteoblastosarcom, rezecție oncologică și un caz de decubitus la un pacient cu fractura de masiv trohanterian aflat la tracție scheletică timp de 60 zile (Figura 4.2.).

Fig. 4.2. Structura lotului de pacienți în funcție de etiologia defectelor tisulare cu localizare la nivelul gambei (%).

Defectele regiunii calcaneului (n=11) de cele mai multe ori s-au produs în rezultatul fracturii deschise a acestuia (n=5; 45,4%). În cazul a 3 pacienți (prezentați la 3, 28 și 36 zile de la producere), fractura deschisă s-a complicat septic după prelucrarea prim chirurgicală a plăgii. Un caz a reprezentat complicație de osteită postraumatică după artrodeza gleznei cu fibulă vascularizată și fixarea cu șuruburi și ultimul caz de fractură deschisă de calcaneu la un pacient s-a datorat piciorului equin, complicație după osteosinteza oaselor gambei cu aparat Ilizarov. Alte 4 cazuri de defecte în regiunea calcaneului au avut drept mecanism de producere fracturile închise de calcaneu (dintre care 3 cazuri de osteită cronică după osteosinteza cu broșă la un pacient, artrodeza subtalară și fixarea cu șuruburi la alt pacient precum și un caz de fractură închisă complicată septic prezentată la 11 zile de la producere după imobilizarea ghipsată). În sfârșit, ultimele 2 cazuri de defecte localizate la nivelul calcaneului au avut drept factor etiologic congelațiile, pacienții prezentându-se cu bonturi vicioase.

Defectele regiunii tendonului Achile (n=10) de cele mai multe ori s-au datorat rupturii de tendon (n=5;50%) în rezultatul a două traumatisme habituale și 3 sportive, toți pacienții beneficiind de sutura tendonului în antecedență (un pacient chiar de 2 intervenții de sutură). Două cazuri sau datorat plăgilor scalpante în această regiune anatomică, una combinată cu fractura oaselor gambei. Celelalte 3 cazuri de defecte în regiunea tendonului Achile sau datorat unei escoriații , un caz de necroză a tendonului după fractura calcaneului și un caz de decubitus la un pacient cu fractura de col femural aflat la tracție scheletică.

Cele 7 cazuri de defecte localizate la nivelul maleolei s-au datorat fracturilor deschise la 3 pacienți și fracturilor închise la 4 pacienți. Fracturile deschise maleolare și bimaleolare sau prezentat la minim 4 zile și maximal 34 zile de la producere, toate după tratamentul chirurgical (prelucrarea chirurgicală primară cu imobilizare ghipsată și osteosinteza cu placă AO într-un caz, prelucrarea chirurgicală primară și osteosinteza cu broșă în alt caz și prelucrarea chirurgicală primară și imobilizare ghipsată în ultimul caz). Toate cele 4 fracturi închise, ca factor etiologic al defectelor regiunii gleznei, au fost osteosintetizate cu broșă (un pacient a beneficiat și de artrodeza gleznei și trepanarea osului tibial cu suplinirea defectului cu aloos).

Defectele regiunii dorsale a piciorului la cei doi pacienți din lotul de studiu s-au datorat unei plăgi prin împușcare la un pacient și unei fracturi deschise metatarsiene și de calcaneu la altul, ambele internate la 7 zile de la producere după prelucrarea chirurgicală primară a plăgilor.

Dimensiunile defectelor care au fost rezolvate cu LP gambiere au variat de la un minim de1,5×1,5 cm (2,25 cm2) până la un maxim de16x9 cm (144 cm2). Cele mai multe defecte au avut o suprafață de până la 20 cm2 (n=56), urmată de defectele cu suprafața între 21 și 40 cm2 (n=25). Cele mai mari defecte cu suprafața de peste 100 cm2 (n=4) au fost de 108cm2, 110cm2, 128 cm2 și 144 cm2 (două produse prin fractura deschisă de calcaneu, un defect masiv proximal de gambă având drept mecanism fractura de condil tibial lateral și cel mai mare defect din lot cu localizarea la nivelul antepiciorului rezultat al fracturii habituale de oase metatarsiene și calcaneu) (Tabelul 4.2.).

Tabelul 4.2. Distribuția defectelor tisulare după suprafață, n=101

Timpul de la trauma primară după care a survenit defectul până la intervenția reconstructivă a acestuia cu LP a fost cu un diapazon foarte mare de la minim 3 zile în cazul unei fracturi deschise habituale de tuberozitate calcaneală până la maximal 44 ani în cazul unui pacient cu defect tegumentar gambier și osteită postraumatică de tibie dezvoltată în rezultatul unei fracturi deschise a oaselor gambei.

Doar la 8 pacienți (7,9 %) intervenția reconstructivă cu LP ridicat de la nivelul gambei a reprezentat prima intervenție chirurgicală. Majoritatea pacienților prezentând istoric cu cel puțin o intervenție chirurgicală (n=39; 38,6 %) și 2 intervenții chirurgicale (n=39; 38,6%), trei intervenții chirurgicale (n=12; 11,9 %) și chiar 4 intervenții chirurgicale (n=2; 3,9%). Un pacient cu osteomielită timp de 40 ani a suportat sechestrnecrectomii multiple pe parcursul anilor (Figura 4.3.).

Fig. 4.3. Structura pacienților în funcție de numărul intervențiilor chirurgicale în antecedență (%).

În lotul de studiu doar 12 pacienți (11,8%) au beneficiat în antecedență de intervenții reconstructive cu scopul de corecție a defectului. Cei mai mulți au avut autodermoplastie cu piele liberă despicată (n=7), la ceilalți înregistrându-se câte un caz de mioplastie, suplinirea defectului cu aloos, reconstrucția defectului cu lambou Filatov, lambou radial, lambou parascapular și fibulă vascularizată. La un pacient s-au înregistrat în antecedență chiar 2 intervenții reconstructive în încercarea de a rezolva defectul (autodermoplastie cu piele liberă despicată și fibulă vascularizată).

Important de a specifica faptul că la internare 33 de pacienți (32,7%) prezentau material de osteosinteză: fixator Ilizarov – 13 pacienți (39,4%), broșe și șuruburi – 11 pacienți (33,3%); tijă centromedulară – 4 pacienți (12,1%); placă metalică – 3 pacienți (9,0%), aparat tijat extern – 1 pacient (3,0%) și la un singur pacient erau prezente aparat Ilizarov și tijă centromedulară (3,0%). Acest aspect este important de remarcat la pacienți deoarece intervențiile chirurgicale anterioare precum și prezența materialului de osteosintezăpot modifica relațiile anatomice normale la nivelul gambei, distribuția anatomică și densitatea perforantelor originare din cele 3 artere principale ale gambei la fel cum și cicatricile postoperatorii (țesut fibros) limitează disponibilitatea de țesuturi moi care pot servi pentru modelarea LP.

Analiza florei microbiene din plagă a confirmat faptul că au fost implicate mai multe tulpini (monoculturi sau asociere de microorganisme) cel mai frecvent implicat germene fiind staphilococcus aureus detectat la 42 din pacienți (41,6%), urmat de staphilococcus epidermidis la 23 pacienți (22,7%), urmat într-o măsură egală de enterobacter aerogenes (14 pacienți – 13,8%), pseudomonas aeroginosa și enterococcus fecalis (câte 12 pacienți – 11,9%) și E. coli

s-a depistat la 10 pacienți (9,9%). Puțin peste jumătate din pacienți – 54 (53,5%) au prezentat monoculturi, 32 pacienți prezentând asociații între 2 sau trei germeni (31,7%). La 15 pacienți (14,8%) s-a constatat lipsa creșterii la însămânțare.

Comorbiditățile prezentate de pacienți, care puteau interfera cu șansele de supravețuire a LP și deci cu reușita intervenției reconstructive, au fost prezente la 7 pacienți din lotul clinic (6,9%), și au fost reprezentate de 5 cazuri de diabet zaharat (3 pacienți cu diabet zaharat insulinodependent și 2 pacienți cu diabet zaharat insulinoidependent, toți cu angiopatie și neuropatie diabetică), 1 pacient cu polineuropatie postraumatică cu dereglări vasculare și trofice prezentat cu un ulcer trofic gambier dezvoltat în rezultatul unei degerături și un pacient cu neuropatie posttraumatică de nerv tibial și peroneu prezentat cu un decubitus în regiunea tendonului Achile. Toți cei 5 pacienți cu diabet zaharat au prezentat defecte la nivelul gambei dezvoltate în rezultatul fracturilor oaselor gambei (3 deschise și una închisă complicate cu osteită) și un caz de decubitus.

În clinica noastră, cei mai mulți pacienți (43 –42,6%) au beneficiat de intervenții reconstructive cu LPTP (20 pacienți (46,5%) – cu LPTP „propeller” și 23 pacienți (53,5%) cu LPTP „plus”). 37 pacienți (36,6%) au beneficiat de reconstrucția defectelor cu LPP (16 pacienți (43,2%) cu LPP „propeller” și 21 pacienți (56,8%) cu LPP „plus”). 21 pacienți (20,8%) au avut intervenții reconstructive cu LPTPC.

Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu lambou perforant tibial posterior

Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu LPTP„plus”

Seria clinică a inclus 23 pacienți (17 bărbați și 6 femei) cu vârsta cuprinsă între 19 și 69 ani (51,9±11,4 ani) care au beneficiat de reconstrucția defectelor treimii distale a membrului inferior cu LPTP “plus” în perioada anilor 2006-2011 în incinta SCTO, departamentul chirurgie septică.

Cel mai frecvent defectele de țesuturi moi au fost localizate la nivelul 1/3 medie a gambei (n=11), urmată de localizarea în 1/3 distală a gambei (n=5), 1/3 proximală (n=4), în regiunea antepiciorului (n=1), regiunea tendonului Achile (n=1) și regiunea maleolei laterale (n=1) (Figura 4.4.).

Fig 4.4. Structura lotului de pacienți în funcție de localizarea anatomică a defectelor tisulare reconstruite cu LPTP“plus” (%).

Dimensiunile defectelor au variat de la minim 1,5×3 cm (4,5 cm2) în cazul unui defect localizat la nivelul treimii medii a gambei, până la dimensiunile maximale de 16×9 cm (144 cm2) în cazul defectului localizat la nivelul antepiciorului (39,8±37,6 cm2). Cele mai multe defecte (n=11) au avut suprafața sub 20 cm2, urmate de defectele cu suprafața între 21-40 cm2 (n=5) și 61-80 cm2 (n=3). S-a înregistrat câte un defect cu suprafața între 41-60 cm2 și 81-100 cm2. Două defecte au avut suprafața peste 100 cm2 (cel mai mare defect de 144 cm2 și al doilea de 110 cm2 localizat la nivelul 1/3 proximală a gambei) (Figura 4.5.) (Anexa 5).

Fig. 4.5. Structura defectelor tisulare rezolvate cu LPTP “plus” după suprafață (%).

Preoperator, la 8 pacienți s-a realizat examen ultrasonografic în vederea identificării PTP potrivite pentru modelarea LPTP “plus”.

Tehnica chirurgicală a LPTP „plus”

Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu gamba în abducție și rotită în exterior. Preventiv la nivelul coapsei se aplică garoul, însă fără anemizarea gambei, pentru a facilita vizualizarea vaselor perforante în timpul explorării chirurgicale. După excizia chirurgicală a țesuturilor necrotice sau a țesuturilor infectate, se v-a aprecia din nou dimensiunile și forma defectului. Disecția se v-a face de la baza lamboului pe marginea posterioară în plan subfascial până se v-a depista o PTP adecvată ca calibru pentru asigurarea perfuziei lamboului. Se calculează distanta de la perforantă până la cea mai distală margine a defectului se v-a desena potențialul lambou. Lungimea lamboului trebuie sa fie cu 1-1,5 cm mai mare, iar latimea cu 0,5 cm, astfel se v-a evita strangularea pediculului lamboului după migrare. Se v-a mobiliza întreaga paletă cutanată a lamboului. Pediculul vascular perforant al lamboului (artera perforantă și venele comitante) vor fi atent eliberate din adeziile fasciale pentru a asigura mobilitatea pediculului și a preveni strangularea după torsiunea lui. După ridicarea lamboului până la perforanta optimală,se înlătură garoul. Se asteaptă până se restabilește fluxul sangvin în lambou. Se migrează lamboul in defect fara insularizarea deplină a lamboului astfel păstrându-se o fâșie de tegument pentru a mai lăsa o sursă secundară de vascularizare. Lamboul poate fi recoltat atât pe pedicul distal cât și pe pedicul proximal.

Tehnica chirurgicală la pacienții care au beneficiat de examen Doppler preoperator este simplificată prin faptul că deja pe piele este marcat vasul perforant potrivit ca localizare și calibru pentru modelarea LPTP respectiv, astfel că explorarea chirurgicală necesară pentru identificarea unei perforante portivite se v-a evita, scurtând timpul de ridicare a lamboului și tipul necesar pentru menținerea garoului.

Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei și piciorului cu LPTP „propeller”

Seria de cazuri clinice a inclus 20 pacienți tratați în SCTO pe parcursul a 5 ani (2006-2011). Au fost 18 bărbați și 2 femei cu vârsta cuprinsă între 20 și 69 ani cu o medie de 41,0±15,0 (la momentul intervenției chirurgicale).

Defectul de cele mai multe ori a fost localizat la nivelul 1/3 distală a gambei (12 cazuri), proximal – 3 cazuri, medial – 3 cazuri, câte un caz de localizare în regiunea gleznei și a calcaneului (Figura 4.6.).

Fig. 4.6. Structura anatomică a defectelor tisulare reconstruite cu LPTP „propeller” (%).

Dimensiunile defectelor au variat de la un minim de 6 cm2 (defect tibial proximal rezultat al osteomielitei acute) până la maximal 84 cm2 (defect localizat la nivelul treimii medii a gambei), (32,2±20,6 cm2). Cele mai multe defecte aveau suprafața sub 20 cm2 (n=7) și între 21-40 cm2 (n=8), urmate de 3 defecte cu suprafața între 41-60 cm2. Cele mai mari 2 defecte din acest lot clinic au fost de 80 cm2 și 84 cm2 (Figura 4.7.).

Fig. 4.7 .Structura după suprafață a defectelor tisulare ale gambei și piciorului rezolvate cu LPTP „propeller” (%).

În preoperator, 11 pacienți au beneficiat de examen Doppler în vederea identificării PTP potrivite pentru modelarea LPTP „propeller”.

Caracteristicile demografice și clinice a pacinților lotului de studiu sunt reprezentate în Anexa 6.

Tehnica chirurgicală a LPTP „propeller”

Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu gamba în abducție și rotită în exterior. Preventiv la nivelul coapsei se aplică garoul, însă fără anemizarea gambei, pentru a facilita vizualizarea vaselor perforante în timpul explorării chirurgicale. După excizia chirurgicală a țesuturilor necrotice sau a țesuturilor infectate, se v-a aprecia din nou dimensiunile și forma defectului. Adiacent defectului se v-a desena potențialul LP. Primul se v-a mobiliza partea lamboului de lângă defect, disecția se v-a face în plan subfascial până se v-a depista o PTP adecvată ca calibru pentru asigurarea perfuziei lamboului. Forma și dimensiunile lamboului vor fi reevaluate în funcție de localizarea perforantei selectate având grijă de a evita tensiunea excesivă asupra marginilor lamboului în timpul suturii acestuia. După care, se v-a mobiliza întreaga paletă cutanată a lamboului. Pediculul vascular perforant al lamboului (artera perforantă și venele comitante) vor fi atent eliberate din adeziile fasciale pentru a asigura mobilitatea pediculului și a preveni strangularea după torsiunea pediculului. Foarte important de a asigura lungimea optimă a pediculului, astfel că mobilizarea acestuia se v-a face cât de lungă posibil. De regulă pentru o perforantă de calibrul 1 mm optim ar fi un pedicul vascular perforant cu lungimea de cel puțin 3 cm. Acum LPTP „propeller” poate fi rotit de la 90° până la 180° în orice direcție pentru a acoperi defectul. Unghiul de rotație a lamboului „propeller” depinde de poziția vasului perforant precum și de localizarea defectului. Rotația de până la 180° permite acoperirea optimă a locului donator.De obicei rotirea peste 180° nu este necesară deoarece lamboul poate fi mai simplu rotit în altă direcție. Foarte important, înainte de rotirea lamboului se v-a verifica perfuzia acestuia timp de câteva minute, irigând lamboul cu soluție salină pentru a promova restabilirea microcirculatorie. Direcția de rotire depinde de unghiul între axa lungă proximală a lamboului și localizarea defectului. La sfârșitul intervenției se vor aplica atent câteva drenuri, care de regulă se vor înlătura în primele 24 h. Pansamentul este lejer pentru a evita compresiunea lamboului. În acesta se v-a face o fereastră care v-a permite monitorizarea lamboului fără a desface pansamentul.

Tehnica chirurgicală la pacienții care au beneficiat de examen Doppler preoperator (11 pacienți) este simplificată prin faptul că deja pe piele este marcat vasul perforant potrivit ca localizare și calibru pentru modelarea LPTP „propeller”, astfel că explorarea chirurgicală necesară pentru identificarea unei PTP potrivite se v-a evita, astfel scurtând timpul de ridicare a lamboului și deci respectiv tipul necesar pentru menținerea garoului.

Reconstrucția defectelor tisulare ale gambei cu LPTPC

Lotul clinic de pacienți care au beneficiat de reconstrucția defectelor cu LPTPC din 2009 până în 2011 a inclus 21 pacienți (3 femei și 18 bărbați) cu vârsta cuprinsă între 16 și 62 ani (36,7±15,0).

Localizarea defectului la cei mai mulți pacienți a fost la nivelul 1/3 medie a gambei (n=12). La nivelul 1/3 distală a gambei defectul a fost localizat la 7 pacienți și câte un caz de localizare proximală și la nivelul gleznei (Figura 4.8.).

Fig. 4.8. Structura localizării anatomice a defectelor tisulare ale gambei și piciorului reconstruite cu LPTPC (%).

Defectele cu localizare gambieră, majoritatea în acest lot clinic (n=20) sau datorat în exclusivitate fracturilor oaselor gambei (15 deschise și 5 închise).

Dimensiunile defectelor de țesuturi moi au variat de la 2,25 cm2 până la 72 cm2 (18,4±18,3 cm2). Cele mai multe defecte au avut suprafața sub 20 cm2 (n=16), urmate de defectele 21-40 cm2 (n=3), 41-60 cm2 (n=1) și cel mai mare defect din grup cu suprafața de 72 cm2. Se v-a remarca faptul că în lotul clinic au fost 3 pacienți cu pseudartroze septice cu fistule cutanate 0,5×0,5 cm (Figura 4.9.).

Fig. 4.9. Structura defectelor tisulare reconstruite cu LPTPC după suprafață (%).

Defectul osos care a fost apreciat la pacienții cu fracturi neconsolidate ale tibiei a variat de la 1,5 cm2 până la 10,5 cm2 (4,5±3,4 cm2). Necesită a fi menționat că defectul osos intraoperator devinea mai mare în rezultatul debridării agresive a osului cu scop de control și eradicare a infecției. În toate celelalte cazuri de pseudartroze septice ale tibiei (atrofice și hipertrofice ) distanța între fragmentul distal și proximal al tibiei nu depășea 3 cm. Clasificarea defectelor osoase în fracturi neconsolidate și pseudartroze s-a realizat în funcție de termenii necesari pentru consolidare în cazul unei fracturi și criteriile radiologice. Astfel, în lotul de pacienți au fost 16 cazuri de pseudartroze septice a osului tibial (5 pseudartroze hipertrofice și 11 pseudatroze atrofice), 4 fracturi neconsolidate a osului tibial complicate cu osteită și un caz de fractură deschisă complicată septic la 10 zile după producere. Reeșind din definiția că pseudartroza recalcitrantă este acea pseudatroză care nu se vindecă după una sau mai multe tentative de rezolvare, din cele 14 pseudartroze din lotul de studiu drept recalcitrante ar putea fi considerate opt (tentative multiple de a fi rezolvate cu aparat Ilizarov, foraj Beck, suplinirea defectului cu colopan, injectarea de celule stem).

La toți pacienții în preoperator s-a realizat examinarea Doppler în vederea selectării PTP în baza căreia se v-a modela lamboul respectiv.

Caracteristicile demografice și clinice a pacienților lotului de studiu sunt reflectate în anexa 7.

Tehnica chirgicalăa LPTPC

După examinarea Doppler preventivă pentru determinarea proiectiei perforantelor din bazinul vascular tibial posterior cu marcarea lor pe piele,se schițează lamboul. Lamboul poate fi migrat atât pe pedicul distal cât și pe pedicul proximal.

Printr-o incizie explorativă cu aproximativ 2 cm posterior de marginea posterio-medială a tibiei, din posterior spre anterior se efectuiază disecția subfascială in urma căreia se evidențiază PTP. Se selectează perforanta ce v-a asigura vascularizarea lamboului în timp ce celelalte perforante se ligaturează. In timpul prepararii porțiunii distale a lamboului de pe fața antero-medială a tibiei se recoltează o grefă osoasă cortico-periostală. Modelarea LPTPC se v-a face cu includerea fasciculului vasculo-nervos safen din cauza relațiilor anatomice apropiate (Figura 4.10.; Figura 4.11.)

Fig. 4.10. Reprezentarea schematică a LPTPC.

Fig. 4.11. Modelarea LPTPC (imagine intraoperatorie).

Reconstrucția defectelor tisulare a gambei și piciorului cu lambou perforant peroneal

Reconstrucția defectelor tisulare a gambei și piciorului cu LPP „propeller”

Lotul de pacienți care au beneficiat de intervenții reconstructive cu LPP „propeller” a inclus 16 pacienți (6 femei și 10 bărbați) cu vârsta între 17 și 60 ani (33,7±11,4 ani). Localizarea defectelor a fost la nivelul 1/3 inferioară a gambei (n=5), regiunea tendonului Achile (n=5), a calcaneului (n=4) și a gleznei (n=2) (Figura 4.12.).

Fig. 4.12. Structura localizării anatomice a defectelor tisulare rezolvate cu LPP „propeller” (%).

Dimensiunile defectelor au variat de la un minim 2×3 cm (6 cm2) în cazul unui defect cu localizarea calcaneală până la un maxim de 7×7 cm (49 cm2) în cazul unui defect gambier distal, cu o medie de 20,0±10,6 cm2. Cele mai multe defecte (n=9) au fost cu suprafața de până la 20 cm2 urmate de 6 defecte cu suprafața între 21-40 cm2 (Figura 4.13.).

Fig. 4.13. Structura defectelor tisulare reconstruite cu LPP „propeller” după suprafață (%).

Opt pacienți în preoperator au fost examinați Doppler în vederea identificării PP potrivite pentru a decide dimensiunile precum și forma lamboului optim pentru refacerea defectului.

Caracteristicile demografice și clinice a pacienților lotului de studiu sunt reflectate în Anexa 8.

Tehnica chirurgicală a LPP „propeller” este similară cu tehnica LPTP “„propeller” doar că vasul perforant își are originea de la nivelul AP a gambei și poziționarea pacientului pe masa de operație este în decubit ventral. Modelarea LPP „propeller” la fel se v-a face cu aplicarea garoului fără anemizarea preventivă a membrului inferior pentru a facilita vizualizarea perforantelor. Tehnica chirurgicală a fost mai simplă la cei 8 pacienți la care s-a realizat examenul Doppler preoperator având în vedere faptul că pe piele era marcată PP în baza căreia a fost ridicat LPP „propeller”. La ceilalți pacienți disecția intraoperatorie pentru a detecta perforanta dominantă potrivită ca localizare pentru modelarea lamboului a fost mai dificilă. La fel s-a urmărit faptul ca calibrul PP să fie peste 1,0 mm iar disecția pediculului perforant s-a realizat pe o distanță de minim 3 cm, pentru a reduce riscul de strangulare după rotirea lamboului. După rotirea LPP „propeller” și acomodarea în defect s-a eliberat garoul pentru a urmări perfuzia lamboului. Dacă perfuzia a fost adecvată lamboul s-a suturat în defect. Dacă perfuzia a fost redusă lamboul s-a rotit în direcția opusă și s-a acomodat în defect. De remarcat faptul că la doi pacienți cu defect al tendonului Achile în tipul modelării LPP „propeller” s-a recoltat câte un fragment de aproximativ 6 cm din tendonul mușchiului triceps sural care a fost suturat în defectul tendonului Achile- lamboul perforant tendinofasciocutanat peroneal (LPTFP), după care paleta cutanată a lamboului s-a suturat pe perimetrul defectului cutanat.

Reconstrucția defectelor tisulare a gambei și piciorului cu LPP „plus”

Seria clinică a inclus 21 pacienți (6 femei și 15 bărbați) cu vârsta cuprinsă între 16 și 68 ani (43,2±14,5 ani), care au beneficiat de reconstrucția defectelor treimii distale a membrului inferior cu LPP „plus” între anii 2006-2011 în incinta SCTO, departamentul chirurgie septică.

Cel mai frecvent defectul a fost localizat la nivelul treimii distale a gambei (n=7), urmată de localizarea calcaneală (n=6), în regiunea tendonului Achile (n=4), regiunea maleolară (n=2) și câte un caz cu localizarea în regiunea dorsală a piciorului și la nivelul 1/3 medie a gambei (Figura 4.14.).

Fig. 4.14. Structura localizării anatomice a defectelor rezolvate cu LPP „plus” (%).

Dimensiunile defectelor au variat de la minim 2,25 cm2 (defect în regiunea calcaneului) până la 128 cm2 (la fel un defect calcaneal) (35,1±35,4 cm2). Cele mai multe defecte au avut suprafața sub 20 cm2 (n=13) urmate de 3 defecte cu dimensiunile între 21-40 cm2, 41- 60 cm2 – 1 defect, 61-80 cm2 – 1 defect și 81-100 cm2 – 1 defect. În lotul clinic respectiv sau înregistrat 2 defecte cu suprafața peste 100 cm2 ambele localizate la nivelul calcaneului ( 108 cm2 și cel mai mare defect din lot de 128 cm2 – ambele rezultat al fracturii deschise de calcaneu) (Figura 4.15).

Fig.4.15. Structura defectelor tisulare reconstruite cu LPP ”plus” după suprafață (%).

Nouă pacienți au beneficiat de examen Doppler preoperator pentru identificarea PP potrivite pentru modelarea LPP ”plus”.

Caracteristicile demografice și clinice a pacienților lotului de studiu sunt reprezentate în Anexa 9.

Tehnica chirurgicală a LPP „plus”

Tehnica chirurgicală a LPP plus este asemănătoare cu cea a LPP proppeler. Modelarea lamboului la fel se v-a face cu aplicarea garoului fără anemizarea membrului inferior pentru a facilita vizualizarea PP. La fel pacientul este amplasat in timpul intervenției în decubit ventral. Se desenează lamboul cu aprecierea aproximativă a lungimii lui. Disecția se incepe din posterior din regiunea bazei lamboului cu evidentierea celei mai favorabile PP ca localizare și calibru. Ulterior se calculează repetat dimensiunile lamboului care se disecă subfascial. După ridicarea paletei lamboului pediculul vascular perforant al lamboului (artera perforantă și venele comitante) vor fi atent eliberate din adeziile fasciale pentru a asigura mobilitatea pediculului și a preveni strangularea după torsiunea lui. Se v-a lasa totuși și un pedicul tegumentar bazal dincolo de perforantă, cu scop de vascularizare secundară a lamboului. După înlăturarea garoului se așteaptă pâna se v-a umple cu sânge LP după care are loc rotirea lamboului în defect. Se migrază LP in defect fara insularizarea deplină a lamboului astfel păstrându-se o fâșie de tegument pentru a mai lăsa o sursă secundară de vascularizare. Lamboul poate fi recoltat atât cu pedicul distal cât și pe pedicul proximal.

Tehnica chirurgicală la pacienții care au beneficiat de examen Doppler preoperator este simplificată prin faptul că deja pe piele este marcat vasul perforant potrivit ca localizare și calibru pentru modelarea LPP respectiv, astfel că explorarea chirurgicală necesară pentru identificarea unei PP portivite se v-a evita, scurtând timpul de ridicare a lamboului și tipul necesar pentru menținerea garoului.

Concluzii la capitolul 4

Cel mai frecvent defectele tisulare rezolvate cu LP ridicate în baza vaselor perforante ale gambei au fost localizate la nivelul gambei (70,2%), urmat de localizarea calcaneală (10,8%), în regiunea tendonului Achile (9,9%), regiunea maleolară (6,9%) și antepicior (1,9%);

Lotul clinic general de studiu a cuprins 101 pacienți, 23 femei (22,7%) și 78 bărbați (77,3%). Cei mai mulți pacienți (42,6%) au beneficiat de intervenții reconstructive cu LPTP. La 37 pacienți (36,6%) s-a făcut reconstrucția defectelor cu LPP. 21 pacienți (20,8%) au avut indicații pentru intervenții reconstructive cu LPTPC.

Recoltarea GO de pe suprafața antero-medială a tibiei în cadrul LPTP a permis modelarea LPTPC;

Recoltarea unui fragment din tendonul mușchiului triceps sural în cadrul LPP „propeller” a permis modelarea LPTFP.

5. REZULTATELE CLINICE ALE INTERVENȚIILOR RECONSTRUCTIVE CU LAMBOURI MODELATE ÎN BAZA VASELOR PERFORANTE ALE GAMBEI

Rezultatele clinice ale intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei

În baza vaselor perforante ale gambei au fost recoltate 101 LP care au servit pentru reconstrucția defectelor gambei, regiunii călcâiului, a gleznei, tendonului Achile și a regiunii dorsale a piciorului. În baza PTP au fost ridicate 64 de lambouri (63,4%), care în dependență de tehnica chirurgicală, tipul de migrare au fost divizate în 3 grupe: LPTP „plus” (n=23; 35,9%), LPTP „propeller” (n=20; 31,2%) și LPTPC (n=21; 32,8%). PP au servit pentru modelarea a 37 de LP (36,6%), care la fel în funcție de tehnica chirurgicală și tipul migrării au fost divizate în două grupe: LPP „plus” (n=21; 56,7%) și LPP „propeller” (n=16; 43,2%).

În funcție de localizarea defectului și posibilitățile de acoperire cu LP, gamba a fost convențional împărțită în 3 regiuni anatomice: 1/3 proximală, 1/3 medie și 1/3 distală. La nivelul treimii proximale, unde sau localizat cele mai puține defecte (n=8; 7,9%), au fost migrate 3 tipuri de LP: LPTP „plus” (n=4), LPTP „propeller” (n=3) și LPTPC (n=1). Pentru reconstrucția defectelor 1/3 medie a gambei (n=27; 26,7%) sau utilizat 4 tipuri de LP: cel mai frecvent defectele acestei regiuni sau asociat cu defecte osoase, astfel că cel mai frecvent în această arie anatomică s-a utilizat LPTPC ridicat pe PTP (n=12), urmat de LPTP „plus” (n=11), LPTP „propeller” (n=3) și LPP „plus” (n=1). Pentru reconstrucția celor mai numeroase defecte localizate la nivelul treimii distale a gambei (n=36; 35,6%) sau utilizat 5 tipuri de LP modelate în baza vaselor perforante gambiere: cel mai frecvent reconstrucțiile tisulare la acest nivel sau realizat prin LPTP „propeller” (n=12) urmat de LPP „plus” (n=7) și LPTPC (n=7), LPP „propeller” (n=5) și LPTP „plus” (n=5).

Pentru reconstrucția defectelor cu localizarea calcaneană (n=11) sau utilizat 3 tipuri de LP ridicate de la nivelul gambei: LPP „plus” – 6 pacienți, LPP „propeller” – 4 pacienți și LPTP „propeller” – 1 pacient.

Cele 10 defecte cu localizarea la nivelul tendonului Achile sau reconstruit prin 3 tipuri de LP gambiere: cel mai frecvent s-a utilizat LPP (n=9 pacienți) : LPP „propeller” la 5 pacienți (2 LPTFP) și LPP „plus” la 4 pacienți. La un singur pacient defectul achilian s-a reconstituit cu LPTP „plus”.

Defectele localizate la nivelul gleznei (n=7) au beneficiat de reconstrucție tisulară cu 5 tipuri de LP modelate de la nivelul gambei. LPP a servit pentru reconstrucția defectelor la 4 pacienți (2 LPP „propeller” și 2 LPP „plus”). Celelalte 3 defecte maleolare au fost acoperite cu lambouri modelate pe PTP (câte un LPTP „plus”, LPTP „propeller” și LPTPC). Cele două defecte localizate la nivelul regiunii dorsale a piciorului sau rezolvat cu LP „plus”: unul modelat în baza PP și altul în baza PTP.

În baza acestor date a fost calculat coeficientul de utilitate a lamboului (Cu) care reprezintă ponderea fiecărui tip de LP în intervențiile reconstructive a fiecărei regiuni anatomice a gambei și piciorului și reprezintă raportul între numărul unui anumit tip de LP și numărul total de LP utilizate pentru reconstrucția regiunii anatomice date (Tabelul 5.1.).

Tabelul 5.1. Coeficientul de utilitate a LP modelate în baza vaselor perforante ale gambei, n=101

Astfel, lambourile ridicate în baza PTP au fost cel mai frecvent utilizate pentru reconstrucția defectelor localizate la nivelul gambei (LPTPC pentru reconstrucțile defectelor tisulare asociate cu defecte osoase de la nivelul treimii medii a gambei). Lambourile ridicate în baza PP au cel mai mare coeficient de utilitate pentru defectele localizate în partea distală a membrului inferior: regiunea gleznei, regiunea tendonului Achile, regiunea calcaneului. LP „plus” modelate în baza PP și PTP au același coeficient de utilitate în cazul defectelor localizate la nivelul regiunii dorsale a piciorului, explicat prin faptul că acest tip de lambouri au o suprafață mai mare și permit reconstrucția defectelor mai distale.

Cele mai multe LP ridicate în baza perforantelor gambei au avut suprafața între 21-40 cm2 (n=32 –31,7%), urmate de LP cu suprafața între 41-60 cm2 (n=25; 24,7%), 61-80 cm2 (n=19; 18,8%) și 81-100 cm2 (n=6; 5,9%). Doar 6 lambouri (5,9%) au avut suprafața mai mică de 20 cm2. 13 lambouri (12,9%) au avut suprafața mai mare de 100 cm2, dintre acestea 9 au fost modelate în baza PTP și 4 pe PP ale gambei. Din cele 4 LPP cu suprafața peste 100 cm2, doar unul a fost modelat prin tehnica „propeller” (120 cm2) celelalte 3 fiind ridicate prin tehnica peroneal „plus” (din acest grup fiind și cel mai mare LPP „plus” cu suprafața de 190 cm2, celelalte 2 lambouri având suprafața de 136 cm2). Din cele 9 LPTP cu suprafața peste 100 cm2, 4 au fost modelate prin tehnica „propeller” (cel mai mare lambou cu suprafața de 160 cm2) și 5 prin tehnica perforant „plus” (se v-a remarca că din acest grup fac parte 3 LP cu suprafața de 200 cm2, 240 cm2 și 270 cm2 – cele mai mari LP din lotul clinic) (Figura 5.1.).

Fig. 5.1. Structura LP după suprafață (%).

La internare 33 de pacienți (32,7%) prezentau material de osteosinteză. Prezența acestuia este importantă din punctul de vedere că localizarea poate interfera cu zona anatomică de ridicare a LP cât și cu controlul adecvat al infecției. Managementul chirurgical la acești pacienți este diferit astfel încât soarta materialului de osteosinteză depinde de cât de bine asigură stabilitatea osoasă precum și severitatea infecției. Astfel, în cazul a 6 pacienți (4 pacienți cu aparat extrafocar, și câte un pacient cu placă metalică și tijă centromedulară) în vederea asigurării optime a controlului infecției și a biopeliculelor, materialul de osteosinteză a fost înlăturat până la intervenția reconstructivă cu LP a defectelor tegumentare. La cei mai mulți pacienți din lotul clinic (n=16; 48,4%) materialul de osteosinteză s-a înlăturat în aceiași etapă cu intervenția reconstructivă (4 pacienți cu aparat Ilizarov, 3 cu tije centromedulare și 9 pacienți cu broșe/broșe și șuruburi). În cazul a 7 pacienți (21,2%), la care materialul de osteosinteză asigura optim stabilitatea osoasă, nu interfera cu zona donatorie sau recipientă de lambou precum și severitatea infecției, a permis păstrarea materialului de osteosinteză in situ (toți pacienții internați timpuriu după producerea defectelor): 3 pacienți cu aparat extrafocar Ilizarov, 2 pacienți cu broșe, o pacientă cu placă AO la nivelul maleolei și un pacient cu fractura de platou tibial care prezenta placă și șuruburi. În cazul a 4 pacienți (12,1%); (3 cu aparat extrafocar Ilizarov și 1 pacient cu fixator tijat extern) s-a realizat doar reasamblarea materialului de osteosinteză în aceiași etapă chirurgicală cu intervenția reconstructivă.

În funcție de tehnica de migrare a LP (de aici se exclud LP „propeller” ), lambourile recoltate prin tehnica perforant „plus” și cele corticoperiosteocutanate (n=65) au fost migrate după cum urmează : din proximal în distal – 46 lambouri (70,7%) și din distal în proximal 16 lambouri (24,6%). Se v-a remarca că 3 lambouri (4,6%) au fost migrate prin alunecare.

Unghiurile de torsiune ale LP modelate la nivelul gambei au variat de la un minim de 30° până la maximal admisibil 180°. Cele mai multe LP au avut unghiurile de torsiune de 151°-180° (n=50; 49,5%), dintre care torsiunea maximală de 170°-180° s-a realizat în cazul a 41 LP (40,5%). Important de remarcat faptul că 36 LP cu torsiunea maximală au fost în grupul lambourilor migrate prin tehnica „propeller” (LPTP „propeller” și LPP „propeller”). Celelalte unghiuri de rotație au fost distribuite după cum urmează: 121°-150° – 11 LP ( 10,8%), 91°-120° – 14 LP (13,8%); 61°-90° – 17 LP (16,8%) și 30°-60° – 6 LP (5,9%) (Figura 5.2.).

Fig. 5.2. Structura LP în funcție de unghiul de rotație (%).

Evoluția postoperatorie particulară, uneori complicată, a LP s-a înregistrat în cazul a 21 pacienți (20,8%). Cea mai frecventă complicație postoperatorie înregistrată în cazul a 16 lambouri (15,8%) a fost necroza marginală cu diferit grad de severitate, de la nesemnificativă până la necroza ½ lambou (1 caz; 0,9%) și necroza totală a LP (1 caz; 0,9%). La alte 5 LP (4,9%) s-a înregistrat cicatrizarea tardivă a plăgii asociată cu dehiscența plăgii și fistulizarea, legată de persistența infecției. Doar la un singur pacient, prezentat cu fractură neconsolidată de tibie și cu un defect osos, care a beneficiat de intervenție reconstructivă cu LPTPC, s-a înregistrat complicație traumatologică, manifestată prin refractură la 28 zile după înlăturarea aparatului extrafocar. Mișcările patologice au fost rezolvate prin imobilizarea ghipsată circulară a gambei.

Necroza marginală (n=16) a fost complicația cea mai frecventă în toate grupele lotului de studiu (4 LPTP „propeller”; 4 LPTP „plus”; 3 LPTPC, 3 LPP „propeller” și 2 LPP „plus”). Drept cauze de dezvoltare a acesteia au fost identificate: congestia venoasă, dezvoltarea hematomului postoperator cu compresiunea pediculului vascular, angiopatia diabetică, tabagismul și alcoolismul asociate de cele mai multe ori și cu nerespectarea regimului postoperator. În cazul a 5 LP complicate cu necroză marginală paleta cutanată avea suprafața peste 100 cm2: aici se include și cel mai mare lambou din lotul de studiu cu suprafața de 270 cm2 (LPTP „plus”) la care necroza marginală a avansat până la necroza ½ lambou, în ciuda manevrelor de derotire a pediculului, heparinizarea subcutanată, hirudoterapia. La toate LP cu dimensiuni mari (n=5) drept factori precipitanți ai necrozei marginale au fost identificați: dezvoltarea hematomului postoperator cu compresiunea pediculului (n=2), anemizarea pacientului cu hipoxia hipoxică a lamboului în rezultatul hemoragiei intra-postoperatorii (n=3) 13 lambouri care au evoluat cu necroza marginală aveau unghiul de torsiune peste 90°; 6 lambouri fiind cu unghiul de torsiune maximal 170-180° (4 dintre acestea migrate prin tehnica „propeller”). Toate LP cu torsiunea pronunțată a pediculului au evoluat postoperator cu congestie venoasă. Unicul lambou din lotul clinic care a eșuat prin necroza totală a fost un LPTP „propeller” cu paleta cutanată de 48 cm2 cu un unghi de torsiune de 180°. În alte 2 cazuri clinice s-a înregistrat necroza marginală a lamboului la 2 pacienți cu diabet zaharat insulinodependent, la unul din aceștea drept factor precipitant fiind și unghiul de torsiune de 175°.

Cicatrizarea tardivă cu dehiscența plăgii și fistulizarea ca complicații postoperatorii sau înregistrat în cazul a 5 LP, și în toate cazurile se explică prin persistența infecției. De remarcat că 2 din aceste lambouri au fost modelate la pacienți cu diabet zaharat de tipul II (unul LPTP„plus”, al doilea LPTPC). Celelalte 3 lambouri la care nu s-a rezolvat infecția au fost LPP (2 LPP „plus” și un LPP „propeller”). S-a remarcat faptul că în 3 cazuri, persistența infecției s-a asociat cu faptul că la pacienți a fost păstrat materialul de osteosinteză, realizându-se doar intervenția reconstructivă cu LP.

Se pare că prezența diabetului zaharat prezintă un factor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor postoperatorii în chirurgia reconstructivă cu LP, așa cum din cei 5 pacienți cu diabet zaharat din lotul clinic general, complicații postoperatorii sau înregistrat la 4 dintre aceștia (2 cazuri de necroză marginală și 2 cazuri de dehiscență cu fistulizare). Prezența diabetului zaharat de tipul I prezintă un factor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor vasculare (necroza marginală) pe când diabetul zaharat de tipul II prezintă un factor de risc pentru persistența infecției și fistulizarea postoperatorie.

5.2. Rezultatele intervențiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza vaselor perforante tibiale posterioare

Rezulatele reconstrucției defectelor tisulare cu LPTP „propeller”

Dimensiunile lambourilor a variat de la 8×3 cm (24 cm2) până la 20×8 cm (160cm2)

( 69,0±37,2 cm2) în funcție de dimensiunile defectului reconstituit. Cele mai multe lambouri au avut suprafața între 21-40 cm2 (n=7), urmate de lambourile cu suprafața între 41-60 cm2 (n=4), 61-80 cm2 (n=3), 81-100 cm2 (n=2; 96 cm2 și 98 cm2). Se v-a remarca că în lotul clinic au fost 4 lambouri cu suprafața de peste 100 cm2 (102 cm2, 108 cm2, 136 cm2 și cel mai mare lambou de 160 cm2) (Figura 5.3.)

Fig. 5.3. Structura LPTP „propeller” după suprafață (%).

Unghiul de rotație a lambourilor a fost de la minim 80° (n=1) până la 180° (n=8). Celelalte lambouri au fost rotite la 90° (n=3), 100°-120°(n=4), 130-140°(n=2) și la 160-170° (n=2).

Localizarea PTP selectate pentru modelarea lamboului în raport cu vârful maleolei mediale a variat în funcție de localizarea defectului. Astfel pentru cele 3 defecte proximale ale tibiei, perforantele selectate s-au localizat la 23 cm, 25 cm și 29 cm de la vârful maleolei mediale. Cea mai distală PTP localizată la doar 6 cm de la vârful maleolei mediale a servit pentru modelarea lamboului utilizat pentru reconstrucția defectul regiunii calcaneului. Pentru refacerea defectelor treimii distale și medio-distale ale gambei sau utilizat PTP localizate la minim 8 cm și maximal 16,5 cm (12,6±2,5 cm) de la vârful maleolei mediale. Calibrul perforantelor selectate a fost determinat doar la cei 11 pacienți care au beneficiat de examen Doppler preoperator și a variat de la un minim de 1,2 mm până la un calibru maximal de 2,0 mm (1,7±0,2 mm). Calibrul maximal al PTP de 2,0 mm s-a înregistrat la 2 pacienți și a servit pentru modelarea LPTP „propeller” de 160 cm2 (cel mai mare lambou din grupul respectiv) și de 136 cm2.

La 4 pacienți corecția locului donator s-a realizat unimomentan cu intervenția reconstructivă. În cazul celorlalți 16 pacienți s-a preferat rezolvarea locului donator la distanță (12 autodermoplastii și 4 sutura căi de migrare). În medie, plastia regiunii donatorii de lambou s-a corectat la 8,5±4,5 zile de la intervenția reconstructivă (de la 5 până la 23 zile după recoltarea LPTP).

Edemul tranzitor al lamboului și al gambei s-a înregistrat la toți pacienții. Complicații postoperatorii s-au înregistrat în cazul a 4 lambouri, toate prezentând necroză marginală, toate cu unghiuri de torsiune mari: 3 având unghiul de torsiune de 180°, unul de 120°. Un lambou cu suprafața de 48 cm2 cu un unghi de rotație de 180° postoperator a evoluat cu congestie venoasă persistentă care nu a cedat la manevrele de derotire a pediculului, hirudoterapie și a dus la necroza totală a lamboului. Cel mai mare lambou din grup cu suprafața de 160 cm2 cu un unghi de rotație de 180° a evoluat cu necroză marginală postoperatorie din cauza formării unui hematom postoperator care compresa pediculul vascular, fiind un factor favorizant pentru dezvoltarea necrozei marginale pe lângă unghiul de torsiune înalt. De remarcat faptul că în lotul clinic respectiv a fost un pacient cu diabet zaharat insulinodependent, la care evoluția postoperatorie a LPTP „propeller” a fost fără particularități.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotație) a LPTP „propeller”, precum și complicațiile postoperatorii sunt reprezentate în Anexa 6.

Zilele-pat postoperatorii au fost în medie de 21,7±9,0 (minimal 13 zile și maximal 50 zile în cazul LP cu evoluție postoperatorie complicată). Zilele totale de spitalizare au fost în medie 32,2±14,5 (minimal 16 și maximal 69 zile).

Caz clinic 1

Pacientul B. ♂ 55 ani, fișa medicală 794/100. Traumatism termic în luna octombrie 1975. Se alege cu arsură prin flacără în regiunea gambei și coapsei drepte. In Spitalul municipal din Odesa efectuată prelucrarea chirurgicală a plăgilor, ulterior după apariția țesutului granular efectuate 2 etape de autodermoplastie cu grefe dermale despicate. În 2009 în regiunea 1/3 proximale a gambei pe partea medio-posterioară cicatricea postcombustională s-a ulcerizat. Pe 01.03.10 se internează în staționar cu diagnosticul de: Cicatrice ulcerizată postcombustională 1/3 proximală gamba dreaptă (Figura 5.4.). Pe 11.03.10 s-a practicat: Excizia cicatricelor ulcerizate, gamba dreaptă. Plastia defectului format cu LPTP ”proppeler”. Dimensiunile lamboului 12×8 cm. Unghiul de rotație 110˚. Pe 16. 03.10 s-a practicat autodermoplastie cu piele liberă despicată a zonei donatorii de LP (Figura 5.5.).

Fig. 5.4. Imaginea preoperatorie a gambei drepte după examinarea ultrasonografică a vaselor PTP. Pe pielea gambei se observă 3 marcaje la 13, 23 și 29 cm, de la vârful maleolei mediale.

Fig. 5.5. Imagine postoperatorie a gambei la 25 săptămâni de la intervenție.

Rezultatele reconstrucției defectelor tisulare cu LPTP „plus”

Dimensiunile LPTP “plus” au variat de la 3×6 cm (18 cm2) până la 27×10 cm (270 cm2) (85,9±66,8 cm2). Cele mai multe lambouri au avut suprafața între 21-40 cm2 (n=5) și 61-80 cm2 (n=6) urmate de cele cu suprafața între 41-60 cm2 (n=4) și 81-100 cm2 (n=2). Cu suprafața sub 20 cm2 a fost doar un singur lambou. În lotul clinic au fost 2 LPTP ”plus” cu suprafața de peste 100 cm2 (120 cm2 și 126 cm2) precum și 3 lambouri cu suprafața de 200 cm2 și peste (200 cm2, 240 cm2 și 270 cm2) (Figura 5.6.).

Fig. 5.6. Structura LPTP “plus” după suprafață (%).

Lamboul cel mai mare din grup (270 cm2) a servit pentru reconstrucția defectului antepiciorului cu dimensiunile de 144 cm2; lamboul de 240 cm2 a fost folosit pentru reconstrucția unui defect cu suprafața de 110 cm2 localizat la nivelul 1/3 proximală a gambei, lamboul cu suprafața de 200 cm2 (25×8 cm) s-a utilizat pentru refacerea unui defect de 3,5x 20 cm (70 cm2). Se va remarca faptul că în cazul ambelor LPTP ”plus” cu dimensiunile de 270 cm2 și 240 cm2 la pacienți intra-și-postoperator s-a realizat hemo-plasmotransfuzie repetată din cauza anemizării pentru a preveni hipoxia lamboului prin creșterea capacității oxigenice a sângelui. Totuși, lamboul de 270 cm2 a evoluat postoperator cu necroză marginală progresivă, care în ciuda manevrelor de resuscitare (amânarea timp de 4 zile cu întoarcerea lamboului în locul donator, heparinizarea subcutanată, hirudoterapie) a finisat cu necroza a ½ din suprafața lamboului (130 cm2), defect care ulterior a fost rezolvat la pacient prin autodermoplastie. Lamboul de 240 cm2 a evoluat postoperator cu necroză marginală nesemnificativă (1×1 cm) și fără alte complicații la fel ca și lamboul de 200 cm2 . Interesant de raportat faptul că cele 2 LPTP ”plus”de 270 cm2 și 240 cm2 care au evoluat postoperator cu necroză marginală aveau unghiurile de rotație de 90° și 100° respectiv, în timp ce lamboul de 200 cm2 a fost migrat prin alunecare. Astfel se pare că unghiul de rotație ar avea un rol important în determinarea perfuziei LP și dezvoltarea necrozei marginale progresive mai ales în condițiile unui lambou cu suprafața mai mare de 200 cm2 agravat și de anemia intra-postoperatorie așa cum modelarea a astfel de lambouri mari inevitabil se v-a asocia după ridicarea lamboului și eliberarea garoului cu hemoragie și anemizarea pacientului, fenomen care pune în pericol supravețuirea lamboului prin dezvoltarea hipoxiei hemice. Astfel, hemotransfuzia întra-și postoperatorie în astfel de situații clinice este justificată.

Alte evoluții complicate postoperatorii a LPTP “plus” s-au înregistrat și în cazul altor două lambouri cu dimensiunile de 126 cm2 și 120 cm2 care au evoluat în postoperator cu necroză marginală, în cazul primului lambou factori de risc fiind unghiul de rotație de 90° asociat cu tabagismul pacientului, al doilea lambou avea unghiul de rotație de 150° și a fost rotit înapoi în locul donator și amânat timp de 6 zile, manevră care s-a dovedit eficace și a asigurat supravețuirea lamboului. Al cincilea LPTP ”plus” cu evoluție nefastă postoperatorie s-a înregistrat la unicul pacient cu diabet zaharat de tipul II din acest grup clinic și s-a asociat în postoperator cu dehiscența plăgii, cicatrizare tardivă și formarea fistulei, în ciuda faptului că lamboul avea o suprafață de 78 cm2 și un unghi de rotație de 40°.

La pacientul prezentat cu un defect proximal al gambei prin degerătură gradul III-IV, din particularități anatomice, a fost modelat un LPTP “plus” de doar 78 cm2 în timp ce suprafața defectului de reconstruit a fost de 96 cm2. Defectul restant a fost acoperit prin autodermoplastie (Anexa 5).

Cele 4 LPTP “plus” utilizate pentru reconstrucția defectelor localizate la nivelul 1/3 proximală a gambei au fost modelate în baza PTP localizatela 22 cm, 28 cm, 29 cm și 30 cm de la vârful maleolei mediale (27,2±3,5 cm). Lamboul care a servit pentru acoperirea defectului localizat în regiunea gleznei a fost modelat în baza unei PTP localizate la 6 cm de la vârful maleolei mediale, iar cel care a reconstituit defectul regiunii Ahile – la 12 cm de la maleola medială. Defectul antepiciorului format în rezultatul fracturii de calcaneu și oase metatarsiene a fost acoperit cu un lambou ridicat în baza unei PTP localizate la 14,5 cm de la maleola medială. Cele mai multe defecte reconstituite cu acest tip de lambou localizate la nivelul treimii medii și distale a gambei (n=16) au fost acoperite cu LPTP modelate în baza perforantelor localizate de la 8,5 cm până la 28 cm de la vârful maleolei mediale (15,6±5,4 cm). Calibrul perforantelor utilizate pentru modelarea lambourilor a fost determinat doar în cazul a 8 lambouri, când perforanta a fost determinată preoperator prin examen Doppler și calibrul acestora a variat de la 1,4 mm până la 2,0 mm (1,7±0,2 mm).

LPTP “plus” au fost migrate din proximal spre distal în 12 cazuri și din distal spre proximal în 9 cazuri. Două lambouri au fost migrate prin alunecare. Unghiurile de rotație a lambourilor a variat de la 30° până la 180° după cum urmează: 30°-60°- 5 lambouri; 61°-90°- 7 lambouri; 91°-120°- 4 lambouri; 121°-150°- 1 lambou; 151°-180° – 4 lambouri.

Corecția locului donator de lambou doar la un singur pacient s-a realizat prin sutura căilor de migrare unimomentan cu intervenția reconstructivă de modelare a lamboului. La ceilalți 22 de pacienți s-a optat pentru rezolvarea defectului locului donator la distanță care a fost de la 2 zile până la 22 zile după ridicarea lamboului cu o medie de 8,7±5,3 zile. În cazul a 18 pacienți defectul locului donator s-a rezolvat prin autodermoplastie, la 2 pacienți prin sutura căilor de migrare a lamboului și la alți 2 pacienți defectul locului donator s-a rezolvat prin combinația autodermoplastiei cu sutura căilor de migrare.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotație) a LPTP „plus”, precum și complicațiile postoperatorii sunt reprezentate în Anexa 5.

Zile-pat spitalizare în acest grup clinic a variat de la 11 până la 52 de zile (32,8±12,5 zile). Zile-pat postoperatorii au variat de la 8 până la 39 zile (23,7±10,8 zile). Durata maximală de spitalizare se explică prin numărul mare de zile postoperatorii care au fost cea mai lungă în cazul pacienților la care evoluția postoperatorie a LPTP “plus” a fost complicată. Cele mai multe zile-pat postoperatorii fiind în cazul pacientului cu defect al antepiciorului la care lamboul s-a complicat cu necroza ½ din suprafață.

Caz clinic 2

Bolnavul V. ♂., 39 ani, fișa medicală de observație 2745/275. Diagnosticul clinic: Osteită cronică posttraumatică a oaselor gambei drepte 1/3 distală. Defect de țesuturi moi în 1/3 distală a gambei drepte. Internat pe data de 03.09.09 externat pe 23.09.09.

Traumatism în accident rutier pe data de 01.12.05 se alege cu: Fractură deschisă de tibie și peroneu pe dreapta (Figura 5.7.). Intervenit chirurgical în mod urgent, efectuat: Prelucrarea chirurgicală primară, osteosinteză exrafocară cu aparat extrafocar tip Ilizarov. Aparatul extrafocar inlăturat la 9 luni de la aplicare. In luna mai 2008 intervenit chirurgical în legătură cu pseudartroză de os tibial drept (Figura 5.8.). S-a practicat: Osteosinteză osteoplastică cu tijă centromedulară zăvorâtă. Se complică septic și în luna mai 2009 s-a practicat: fistulnecrectomie, ablația materialului de osteosinteză, lavaj continuu (Figura 5.9).

Pe 08.09.09 intervenit chirurgical: fistulnecrectomie. Plastia defectului format cu LPTP ”plus”. Pe 15.09.09 Autodermoplastie cu piele liberă despicată a regiunii donatorii de lambou (Figura 5.10, Figura 5,11).

Fig. 5.7. Radiografia inițială după traumatism.

Fractură cominutivă 1/3 medie a oaselor gambei drepte.

Fig. 5.8. Radiografia gambei drepte. Pseudartroză consolidată, prezența fixatoarelor metalice.

Fig. 5.9. Imaginea gambei drepte. La nivelul fostei fracturi se determinâ mai multe fistule, țesuturile hiperemiate, macerate.

Fig. 5.10. Radiografia oaselor gambei drepte după ablația fixatoarelor metalice.

Fig. 5.11. Imaginea membrului inferior drept la 12 săptămâni postoperator.

Rezultatele reconstrucției defectelor tisulare ale gambei cu LPTPC

Dimensiunile LPTPC a variat de la 5×2,5 cm (12,5 cm2) până la 16×6 cm (96 cm2) cu o medie de 41,3±21,7 cm2. Cele mai multe lambouri au avut suprafața între 21-40 cm2 (n=11), urmate de cele cu suprafața între 41-60 cm2 (n=5), 61-80 cm2 (n=2). A fost un singur LPTPC cu suprafața sub 20 cm2 ca și un unic LPTPC cu suprafața între 81-100 cm2 (Figura 5.12.).

Fig. 5.12. Structura LPTPC după suprafață (%).

Dimensiunile GO recoltate de pe suprafața tibiei a variat de la 1×4 cm (4 cm2) la 2 pacienți până la 1,5x 7 cm (10,5 cm2) la 6 pacienți cu o medie de 8,0±2,1 cm2. Se v-a specifica că la un pacient cu pseudatroză septică atrofică și o fistulă de 0,5×0,5 cm s-a modelat doar un lambou osos cu dimensiunea de 4×2,5 cm (10 cm2).

LPTPC a fost migrat din proximal în distal la 13 pacienți, din distal în proximal la 6 pacienți și singurul lambou osos a fost migrat proximal prin alunecare. Unghiul de rotație a variat de la 140° (n=2) până la 180° (n=5). Celelalte lambouri au avut unghiurile de rotație după cum urmează: 150° – 2 LPTPC; 160° – 2 LPTPC și 170°- 9 LPTPC.

Durata totală a intervenției chirurgicale a fost de la 60 min până la 180 min (129,3±31,2 min). Diferența esențială se explică prin tactica chirurgicală abordată la fiecare pacient în parte în funcție de prezența materialului de osteosinteză, care a necesitat timp suplimentar pentru ablație (la 6 pacienți) și decizia de a realiza stabilizarea osoasă cu aparat extrafocar în aceiași etapă cu modelarea LPTPC sau la distanță. Astfel, în cazul a 13 pacienți s-a optat pentru realizarea stabilizării osoase în aceiași etapă cu ridicarea lamboului (la 12 pacienți stabilizarea osoasă s-a realizat cu aparat extrafocar, iar în cazul unui pacient cu fractură bimaleolară s-a realizat artrodeza cu broșă și șuruburi). La un pacient stabilizarea osoasă s-a asigurat prin pansament ghipsat. La trei dintre aceștea în aceiași etapă s-a rezolvat și defectul locului donator prin sutura unimomentană a căilor de migrare a lamboului. La restul de 10 pacienți defectul locului donator s-a rezolvat în etapa a doua a intervenției reconstructive prin autodermoplastie la opt pacienți și sutura căilor de migrare la doi pacienți. La ceilalți 7 pacienți stabilizarea osoasă cu aparat extrafocar s-a realizat la etapa a doua a intervenției chirurgicale împreună cu rezolvarea defectului locului donator (la 5 pacienți s-a realizat autodermoplastie și la 2 sutura căilor de migrare a lamboului). În aspect general, rezolvarea defectului locului donator la distanță de ridicarea LPTPC s-a realizat la un minim de 6 zile până la un maxim de 20 zile postoperator (11,4±5,2 zile).

Durata ridicării LPTPC a fost de la 45,0 min până la 95,0 min (72,6±13,7 min). Cea mai distală PTP în baza căreia s-a ridicat LPTPC a fost la 6 cm de la vârful maleolei mediale și a servit pentru ridicarea LPTPC în cazul unei pseudartroze septice atrofice localizată la nivelul 1/3 medie a tibiei. Cele mai proximale PTP localizate la 23 și 24 cm de la vârful maleolei mediale au servit pentru modelarea LPTPC în cazul a două pseudartroze de tibie ambele localizate la nivelul 1/3 medie a tibiei. Se v-a remarca că, pentru modelarea LPTPC care a servit pentru reconstrucția unicului defect de țesuturi moi și os localizate la nivelul 1/3 proximală a gambei s-a utilizat o PTP localizată la 20,5 cm de la vârful maleolei mediale. Pentru reconstrucția unicului defect localizat la nivelul gleznei s-a utilizat LPTPC ridicat în baza unei PTP localizată la 8,0 cm de la vârful maleolei mediale. Calibrul PTP care au fost depistate preoperator prin examenul doplerografic a variat de la 2,2 mm până la 1,5 mm (1,8±0,1 mm). Perforanta cu calibrul cel mai mare (2,2 mm) a permis ridicarea unui LPTPC cu suprafața de 75 cm2,totodată cel mai mare lambou din acest grup (96 cm2, GO – 10,5 cm2) a fost modelat în baza unei PTP cu calibrul de 2,0 mm.

În cazul a 4 LPTPC evoluția postoperatorie a fost cu particularități. În cazul a 3 lambouri s-a înregistrat necroza marginală. Important de remarcat că toate 3 au avut unghiurile de rotație mari de 160°, 175° și 180°. La un pacient evoluția necrozei marginale fiind favorizată și de diabetul zaharat insulinodependent. În cazul unui pacient s-a înregistrat dehiscența plăgii cu fistulizare. Factori favorizanți fiind prezența diabetului zaharat insulinoindependent cât și faptul că materialul de osteosinteză inițial a fost păstrat in situ.

Deoarece toți pacienții acestui grup clinic au beneficiat de stabilizare osoasă (aparat Ilizarov în cazul a 19 pacienți, câte un pacient la care stabilizarea s-a realizat cu broșă și șuruburi și pansament ghipsat), au fost urmărite în dinamică criteriile de consolidare osoasă și termenul la care a fost realizată ablația materialului de osteosinteză și mersul fără sprijin. Perioada medie de supraveghere postoperatorie a pacienților a fost de 6±3,7 luni. Materialul de osteosinteză a fost înlăturat la 181,9±7,9 zile postoperator (minimal la 95 zile postoperator, maximal la 252 zile postoperator). La un singur pacient s-a înregistrat refractură, la 28 zile de la ablația aparatului extrafocar, rezolvată cu suces prin imobilizarea ghipsată circulară a gambei.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni lambou, dimensiuni GO, unghi de rotație) a LPTPC, precum și complicațiile postoperatorii sunt reprezentate în Anexa 7.

Zile-pat spitalizare în acest grup clinic au fost de 33,8±12,8 ( de la minim 18 zile până la maximal 65 zile). Zile-pat postoperatorii au variat de la 4 zile până la 41 zile (20,9±9,8 zile).

Caz clinic 3

Pacientul M., ♂, vârsta 18 ani, fișa de observație medicală 2000/219. Traumatism în accident rutier în octombrie 2009 se alege cu fractură deschisă a oaselor gambei stângi în 1/3 proximală, tip II Gustillo. Primar efectuată prelucrarea chirurgicală a plăgii osteosinteză cu fixator extrafocar Ilizarov. Fixatorul s-a înlăturat la 8 luni de la intervenție. Pe 24.06.2010 internat cu diagnosticul de: Pseudartroză septică, atrofică a osului tibial stâng în 1/3 proximală (Figura 5.13. Figura 5.14.). Pe 05.07.2010 intervenit chirurgical: plastie cu LPTPC. Osteosinteză cu fixator extrafocar (Figura 5.15.). Dimensiunile LP recoltat 14×5cm., dimensiunile GO 1×7cm. Pe 22.07.10 practicată: autodermoplastia cu piele liberă despicată a zonei donatorii de LP (Figura 5.16).

Fig. 5.13. Radiografia oaselor gambei stângi la internare.

Fig. 5.14. Fotografie preoperatorie a gambei stângi.

Fig. 5.15. Radiografia gambei după practicarea plastiei cu LPTPC și osteosinteză cu fixator extrafocar.

Fig. 5.16. Radiografia oaselor gambei stângi la 95 de zile după practicarea plastiei cu LPTPC. Fixatorul extrafocar a fost inlăturat.

Fig. 5.17. Rezultatul funcțional și estetic final.

Caz clinic 4

Pacientul A.,♂., 19 ani, fișa de observatie medicală 3063/343. Traumatism pe 10.05.09 în accident rutier. Se alege cu fractură oaselor gambei stângi în 1/3 medie. Inițial s-a practicat reducerea deschisă fixare în aparat extrafocar Ilizarov. Evoluție cu necroză de țesuturi moi în regiunea postoperatorie. S-a practicat necrectomie și plastie cu lambou tubular Filatov.

Internat peste 17 luni de la traumatism, pe 29.09.2010 cu diagnosticul de: Pseudartroză septică , atrofică în 1/3 medie a gambei stângi (Figura 5.18, Figura 5.19.). Pe 07.10.10 s-a practicat plastie cu LPTPC (Figura 5.20.). Fixarea GO cu un șurub cortical. Dimensiunile LPTPC 5×10cm., dimensiunile GO 1×7cm. Durata intervenției chirurgicale 105 min. Pe 13.10.10 practicată suturarea zonei donatorii de lambou, osteosinteză cu fixator extrafocar Ilizarov (Figura 5.21.-5.24.).

Fig. 5.18. Imagine preoperatorie a gambei stângi.

Fig. 5.19. Radiografie preoperatorie. Pseudartroză atrofică a osului tibial stâng.

Fig. 5.20. Imagine intraoperatorie, rotirea LPTPC la zona recipientă

Fig. 5.21. Radiografie postoperatorie

Fig. 5.22. Imaginea gambei sângi la 3 săptămâni de la recoltarea LPTPC

Fig. 5.23. Radiografia gambei stângi după 160 zile de la intervenție. Pseudartroză de os tibial stâng consolidată. Fixatorul extrafocar a fost înlăturat.

Fig. 5.24. Imagini ale gambei stângi după înlăturarea fixatorului extrafocar. Mișcările active în articulația gleznei – ext/flexia 10˚/0˚/25˚

Pentru demonstrarea relațiilor vasculare a GO din componența LPTPC, la 2 pacienți din lotul clinic de studiu s-a efectuat tomografie computerizată în regim angiografic. La o pacientă s-a efectuat TC în regim angiografic la 4 săptămâni postoperator. În acest caz lamboul a fost migrat distal. Se observă relațile vasculare cu grefa din componența lamboului (Figura 5.25.).

La al doilea pacient, TC în regim angiografic s-a efectuat la distanța de 2 ani de la intervenția chirurgicală (în acest caz lamboul a fost migrat în proximal). Pe imaginea angiografică se determină grefa consolidată cu zona recipientă, se determină si relațiile vasculare cu grefa osoasă din lambou (Figura 5.26.).

Fig. 5.25. TC în regim angiografic Fig. 5.26. TC în regim angiografic la

la 3 săptămâni postoperator distanța de 2 ani postoperator

5.3. Rezultatele intervențiilor reconstructive cu lambouri ridicate în baza vaselor PP

Rezultatele reconstrucției defectelor tisulare cu LPP proppeler

Toate cele 16 LPP „propeller” au supravețuit. Cel mai mic lambou a fost cu dimensiunile de 5×3 cm (15 cm2) cel mai mare – 15×8 cm (120 cm2) (52,1±24,9 cm2). Cele mai multe LPP au avut suprafața între 41-60 cm2 (n=7), urmate de cele cu suprafața între 21-40 cm2 (n=4) și între 61-80 cm2 (n=3). Un singur lambou a avut suprafața sub 20 cm2, ca de altfel și un singur lambou peste 100 cm2 (120 cm2) (Figura 5.27.).

Fig. 5.27. Structura LPP „propeller” după suprafață (%).

Unghiul de rotație a pediculului lamboului a fost de la 90° (n=1) până la maximal 180° (n=7). Celelalte lambouri au fost torsionate la 170° (n=4), 150° (n=1), 100° (n=3).

PP în baza căreia s-a ridicat LPP s-a localizat la 7,6±1,7 cm de la vârful maleolei laterale (cea mai proximală fiind la 12 cm de la vârful maleolei; cea mai distală s-a localizat la 5 cm de la vârful maleolei). La cei mai mulți pacienți LPP „propeller” s-a modelat în baza PP localizate la distanța de 7 cm (n=4) și 8 cm (n=7) de la vârful maleolei laterale. Calibrul perforantelor utilizate pentru modelarea LPP „propeller”, la cei 8 pacienți care au fost examinați Doppler preoperator, a variat de la 1,6 mm la 1,8 mm (1,7±0,09 mm). În baza unei PP cu calibrul de 1,8 mm a fost modelat și cel mai mare lambou al acestui grup clinic (120 cm2).

La trei pacienți defectul locului donator s-a rezolvat unimomentan (autodermoplastie). Corecția locului donator în cazul celorlalți 13 pacienți s-a rezolvat peste 8,3±6,3 zile după ridicarea lamboului (la opt pacienți s-a realizat autodermoplastie iar la 5 pacienți sutura căilor de migrare).

În acest grup clinic sau înregistrat 4 lambouri cu evoluție complicată postoperatorie. În cazul a trei lambouri s-a înregistrat necroza marginală (0,5x 2,5 cm). Se va remarca faptul că aceste lambouri aveau paletele cutanate de dimensiuni relativ mici (56 cm2, 21 cm2 și 45 cm2), factorul precipitant al necrozei marginale fiind unghiurile de torsionare mari de 90°, 100° și 180° respectiv. Al patrulea LPP „propeller” cu evoluție complicată postoperatorie s-a caracterizat prin dehiscența suturilor, cicatrizare tardivă a plăgii și formarea fistulei cauzată de persistența infecției la un pacient la care materialul de osteosinteză (aparat extrafocar) a fost lăsat in situ.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotație) a LPP „propeller”, precum și complicațiile postoperatorii sunt reprezentate în Anexa 8.

Zile-pat postoperatorii în acest grup clinic au fost de 18,3±8,2 (6-34) iar zilele totale de spitalizare 22,9±8,6 (10-39).

Caz clinic 5

Bolnavul P.,♂ 30 ani, numărul fișei medicale 3805/361

Traumatism pe 05.09. 2009, s-a tăiat accidental cu un obiect ascuțit, se alege cu o plagă tăiată cu leziunea parțială a tendonului Ahilian, Prelucrarea chirurgicală primară a plăgii cu suturarea tendonului s-a efectuat în mod urgent la CNPȘDMU. Evoluție postoperatorie simplă. Internat pe 26.11.2009 cu diagnosticul de: Ulcer trofic regiunea Ahiliană dreaptă (Figura 5.28.). Pe 01.12.09 intervenit chirurgical: Excizia ulcerului, plastie cu LPP proppeler (Figura 5.29., Figura 5.30.).

Fig. 5.28. Ulcer trofic regiunea ahiliană gamba dreaptă.

Fig. 5.29. Imagine intraoperatorie, fasciculul vasculo-nervos a fost selectat.

Fig. 5.30. Imagine postoperatorie la distanța de 4 săptămâni

de la intervenția chirurgicală.

Rezultatele reconstrucției defectelor tisulare cu LPP „plus”

Dimensiunile LPP „plus” au variat de la 10 cm2 până la 190 cm2 (62,8±43,9 cm2). Distribuția lambourilor după suprafață a fost după cum urmează: mai mici de 20 cm2 – 2 lambouri, 21-40 cm2 – 6 lambouri, 41-60 cm2 – 4 lambouri, 61-80 cm2 – 5 lambouri, 81 -100 cm2 – 1 lambou (96 cm2) și peste 100 cm2 – 3 lambouri (2 lambouri de 136 cm2 și cel mai mare lambou de 190 cm2) (Figura 5.31.).

Fig. 5.31. Structura LPP „plus” după suprafață (%).

Cel mai mic lambou de 10 cm2 (5×2 cm) a fost utilizat pentru reconstrucția unui defect localizat în regiunea tendonului Achile cu dimensiunile de 6 cm2 (3×2 cm). În lotul clinic respectiv au fost 3 LPP ”plus” cu suprafața peste 100 cm2 : cel mai mare lambou de 190 cm2 (9,5 x20 cm) a servit pentru reconstrucția unui defect de 108 cm2 localizat în regiunea calcaneului; au fost 2 lambouri cu dimensiunile de 136 cm2 (17×8 cm), unul a acoperit defectul de 96 cm2 (8×12 cm) din regiunea maleolei al doilea a reconstruit un defect de 128 cm2 (16×8 cm) din aria tuberozității calcaneului. Cel mai mic defect din seria clinică de 2,25 cm2 (1,5×1,5 cm) din regiunea calcaneului a fost reconstruit cu un LPP „plus” de 18 cm2 (6×3) (Anexa 9) .

Perforantele originare din AP, care au servit pentru modelarea LPP „plus”, au fost identificate prin examenul Doppler la 9 pacienți, la ceilalți 12 pacienți prin disecția intraoperatorie, de la minimum 5 cm până la 15 cm de la vârful maleolei laterale (8,5±2,6 cm). Cea mai proximală PP (localizată la 15 cm de la vârful maleolei laterale) a servit pentru modelarea LPP „plus” utilizat pentru reconstrucția unicului defect localizat la nivelul treimii medii a gambei. Pentru reconstrucția celor 4 defecte localizate în regiunea tendonului Achile au fost utilizate PP localizate de la 7 cm, 7,5 cm, 8 cm și 12 cm de la vârful maleolei laterale (8,6±2,2 cm). Pentru reconstrucția celor 6 defecte calcaneale, cea mai proximală PP utilizată a fost la 8,5 cm iar cea mai distală la 7 cm de la vârful maleolei laterale (7,8±0,5 cm). A fost diversă localizarea PP utilizate pentru reconstrucția defectelor treimii distale a gambei, cea mai proximală la 14 cm iar cea mai distală la 5 cm de la vârful maleolei laterale (9,0±3,1 cm). Cele 2 LPP „plus” care au servit pentru reconstrucția defectelor maleolare au fost ridicate în baza a două PP localizate la 5 cm și la 8 cm de la vârful maleolei laterale. Unicul lambou care a reconstruit defectul regiunii dorsale a piciorului s-a modelat în baza unei PP situată la 8 cm de la maleola laterală.

Calibrul PP utilizate pentru modelarea LPP „plus” a fost identificat doar la cei 9 pacienți care în preoperator au beneficiat de examinare Doppler și a variat de la 1,7 mm până la 2,2 mm (1,8±0,1 mm).

Migrarea LPP „plus” în 20 cazuri a fost din proximal în distal, doar în cazul lamboului care a reconstruit un defect în treimea medie a gambei migrarea a fost din distal în proximal. Unghiurile de rotație a lambourilor a variat de la un minimal de 70° (n=2) până la maximal admisibil 180° (n=2), după cum urmează: 70°-90° – 6 lambouri; 91°-120° – 3 lambouri; 121°-150° – 3 lambouri și 151°-180° – 9 lambouri.

Doar la un singur pacient defectul donator s-a rezolvat unimomentan prin sutura căilor de migrare a lamboului. Corecția locului donator de lambou la 20 de pacienți s-a realizat la distanță de intervenția reconstructivă cu LPP „plus”, de la 3 zile până la 16 zile (8,0±3,3 zile). La 14 pacienți defectul s-a rezolvat prin autodermoplastie, la 4 – prin sutura căilor de migrare a lamboului și la 2 pacienți locul donator a fost rezolvat prin combinația autodermoplastiei cu sutura căilor de migrare a lamboului.

Evoluția complicată postoperatorie s-a atestat în cazul a 4 LP „plus”. Două lambouri postoperator au evoluat cu necroză marginală; la unul fiind favorizată de unghiul de torsiune mare deși suprafața paletei cutanate era mică (28 cm2, unghiul de torsiune de 160°); la altul cu unghiul de torsiune de 70° și suprafața de 63 cm2, necroza marginală fiind favorizată de tabagismul și alcoolismul pacientului asociat cu nerespectarea regimului postoperator. În cazul a 2 LPP ”plus” s-a atestat postoperator dehiscența plăgii cu fistulizare, la ambii pacienți factor favorozant pentru persistența infecției fiind materialul de osteosinteză care nu a fost înlăturat.

Caracteristicile anatomice (dimensiuni, unghi de rotație) a LPP „plus”, precum și complicațiile postoperatorii sunt reprezentate în Anexa 9.

Zile-pat spitalizare au fost de la 12 până la 55 zile (28,4±10,5 zile). Zile postoperatorii au variat de la 8 până la 43 zile (20,3±9,0 zile). De menționat că zilele-pat maximale (55 și 59 zile) au fost în cazul celor doi pacienți la care evoluția postoperatorie a lambourilor a fost cu necroză marginală.

Caz clinic 6

Pacientul M.,♂, 16 ani, fișa de observație medicală 2128/209, a suportat un traumatism rutier in luna iunie 2009. Se alege cu fractură deschisa cominutivă a oaselor gambei stângi în 1/3 medio-distală tip IIIA Gustillo-Andersen. In spitalul raional efectuată prelucrarea chirurgicală primară a plagii, osteosinteză cu fixator Ilizarov. Ulterior se complică cu necroza țesuturilor moi și este transferat la Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie pe 07.07.09. Diagnosticul la internare: Osteită posttraumatică a oaselor gambei stângi. Fractură cominutivă osteosintezată a oaselor gambei sângi în 1/3 medio-distală. Prezența fixatorului extrafocar. Defect de țesuturi moi în regiunea distală a gambei. Corpi straini multipli (Figura 5.32.). Bolnavul a fost examinat clinic și paraclinic. Pe 15.07.09 intervenit chirurgical: Reasamblarea fixatorului extrafocar gamba stângă. Plastia defectului cu LPP plus. Perforanta selectată situată la 5 cm proximal de vârful maleolei laterale. Dimensiunile lamboului 5,5 × 16 cm. Unghiul de rotație a pediculului de 70˚. Pe data de 23.07.09 intervenit chirurgical: Autodermoplastie cu piele liberă despicata a zonei donatorii de lambou (Figura 5.33. – 5.35.).

.

Fig. 5.32. Fotografia gambei stângi la internare. Defect de țesuturi moi pe partea medială, în 1/3 distală a gambei și gleznei stângi de 5×7 cm. Prezența fixatorului extrafocar.

Fig. 5.33. Imagine la 3 săptămâni după practicarea intervenției chirurgicale de plastie a defectului gambei stângi cu LPP ”plus”, cu reasamblarea și suplinire de aparat extrafocar.

Fig. 5.34. Imagine postoperatorie la 2 săptămâni de la practicarea autodermoplastiei zonei donatorii de lambou cu piele liberă despicată.

Fig. 5.35. Imagine la o lună după înlăturarea fixatorului extrafocar. Mișcările active în articulația gleznei extenzia/flexia 5˚/0˚/15˚

Evaluarea utilității ultrasonografiei Doppler în planificarea lambourilor modelate în baza vaselor perforante ale gambei

În lotul clinic de studiu, 57 pacienți (56,4%) au beneficiat de examinarea Doppler preoperatorie (21 pacienți la care sau modelat LPTPC; 11 pacienți la care sau modelat LPTP „propeller”; 9 pacienți cu LPP „plus” și câte 8 pacienți care au beneficiat de reconstrucție cu LPTP „plus” și LPP „propeller”). În vederea aprecierii utilității examenului Doppler preoperator pentru modelarea LP drept criterii pentru analiză s-a luat durata totală a intervenției chirurgicale și durata de ridicare a LP (timp care coincide cu perioada ischemică a intervenției chirurgicale). Din analiză sau exclus LPTPC, așa cum în acest lot clinic toți pacienții au beneficiat de examen Doppler preoperator.

Intervențiile reconstructive cu LPTP „propeller”. Astfel, în grupul care a beneficiat de examinare Doppler durata intervenției chirurgicale a variat de la un minim de 45 min până la un maxim de 145 min (87,7±16,0 min), diferența fiind determinată la unii pacienți de necesitatea stabilizării osoase cu aparat extrafocar. În același grup durata nemijlocită de mobilizare și ridicare a lamboului a variat de la un minim de 40 min până la un maxim de 75 min (54,5±9,8 min). În cazul pacienților care nu au beneficiat de examinare ultrasonografică preoperatorie durata totală a intervenției chirurgicale a variat de la un minim de 65 min până la un maxim de 155 min (111,7±19,4 min), la fel diferența mare explicată prin necesitatea stabilizării osoase la unii pacienți, timpul nemijlocit de ridicare a lamboului variind de la 60 până la 120 min (78,8±17,1 min).

Intervențiile reconstructive cu LPTP „plus”. Timpul intraoperator destinat ridicării lamboului a fost diferit în funcție de prezența examenului Doppler sa nu. Astfel la pacienții care au beneficiat de examinare ultrasonografică timpul ridicării lamboului a variat de la 35 min până la 45 min (38,7±5,1 min) spre desosebire de pacienții care nu au beneficiat de examinare doplerografică, și la care același timp a variat de la 45 până la 110 min (68,6±18,3 min) cu o diferență statistic semnificativă (p=0,002). Durata totală a intervenției chirurgicale la cele două grupe de pacienți (care au beneficiat de examinare Doppler preoperatorie și care nu au beneficiat de aceasta) nu a fost cu diferență statistic semnificativă între grupe (p=0,25) (de la 45 min până la 210 min, 91,2±25,0 min pentru grupul cu Doppler și de la 60 min până la 180 min cu o medie de 95,6±31,5 min în grupul fără examen doplerografic). Aceasta se explică prin managementul chirurgical diferit la fiecare pacient în parte în funcție de prezența sau lipsa materialului de osteosinteză, necesitatea ablației acestuia, necesitatea de a asigura stabilitatea osoasă la unii pacienți.

Intervențiile reconstructive cu LPP „propeller”. Durata totală a intervenției chirurgicale la pacienții care au beneficiat de examen Doppler preoperator a fost de la 65 min până la 105 min cu o medie de 90,6±12,0 min. La pacienții care nu au beneficiat de examen ultrasonografic, durata totală a intervenției chirurgicale a variat de la 60 până la 120 minute cu o medie de 74,3±21,2 minute (p=0,03). Și mai important este faptul că examenul Doppler preoperator a redus semnificativ timpul de ridicare a lamboului care a fost de la minimal 40 min până la maximal 60 min (48,7±6,9 min). Același timp în grupul care nu a beneficiat de examinare doplerografică fiind de la 50 până la 75 minute (60,0±8,8 min) (p=0,01).

Intervențiile reconstructive cu LPP „plus”. Durata intervenției chirurgicale, și în mod deosebit durata de ridicare a lamboului a fost diferită în funcție de prezența sau nu a examenului Doppler. Astfel, la pacienții care au beneficiat de examen Doppler durata totală a intervenției chirurgicale a variat de la un minim de 50 min până la 85 min (65,0±11,9 min), spre deosebire de cei fără examinare Doppler la care durata totală a intervenției a varit de la 45 min până la 140 min (88,3±28,0 min), fiind cu diferență statistic semnificativă (p=0,03). Mult mai important este faptul că diferență statistic semnificativă s-a înregistrat în ceea ce privește timpul de ridicare a lamboului la pacienții cu examen Doppler și la cei fără acesta. Astfel, ridicarea lamboului la pacienții care au beneficit de examen Doppler și care deja aveau marcat pe piele locul perforantei potrivite ca calibru și localizare pentru modelarea LPP „plus”, a durat de la 30 până la 45 min (38,3±5,0 min), spre deosebire de pacienții la care identificarea PP s-a realizat prin disecție intraoperatorie, uneori consumatoare de timp, la care ridicarea lamboului a durat de la 40 până la 75 min (60,0±9,0 min) (p<0,001).

Astfel, în toate cele 4 grupe clinice s-a observat o diferență statistic semnificativă între durata de ridicare a LP în grupul pacienților care au beneficiat de examinare Doppler și cei care nu au beneficiat de aceasta. Diferență statistic semnificativă la fel s-a observat și în ceea ce privește durata totală a intervenției chirurgicale în loturile pacienților care au beneficiat de intervenții reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor PP (p=0,03), deși aceiași concluzie nu este valabilă și pentru grupele clinice la care sau modelat LPTP la care diferența în ceea ce privește durata totală a intervenției reconstructive nu a fost cu diferență statistică semnificativă între pacienții care au beneficiat de examen Doppler preoperator și cei care nu au beneficiat de acesta (Tabelul 5.2.).

Tabel 5.2. Analiza comparativă a duratei totale a intervențiilor chirurgiale și duratei de ridicare a LP la pacienții care au beneficiat de examen Doppler preoperator și cei care nu au beneficiat de acesta, n=36

Importanța ultrasonografiei Doppler preoperator devine evidentă atunci când se referă la scurtarea timpului ischemic al intervenției reconstructive (timp care coincide cu perioada de menținere a garoului) așa cum localizarea ultrasonografică preoperatorie a perforantei exclude timpul necesar pentru explorarea chirurgicală în vederea identificării unui vas perforant potrivit, timp care poate fi destul de prelungit în special în cazurile când este necesară explorarea unei PMC. La fel în două grupe clinice, ultrasonografia Doppler preoperatorie a reduc și durata totală a intervenției chirurgicale. Scurtarea duratei intervenției chirurgicale per total este foarte importantă din punct de vedere clinic la pacienții vârstnici și la cei cu comorbidități, așa cum o durată mai mică chirurgicală presupune și scurtarea timpului anestezic.

Evaluarea efectelor intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza perforantelor gambei asupra performanțelor funcționale, criteriilor estetice și a calității vieții pacienților

Au fost anchetați 76 de pacienți din întregul lot de studiu (101 pacienți) – 75,2%. Analiza finală a scorurilor a inclus anchetele a 68 de pacienți așa cum 8 pacienți au fost pierduți din vedere (5 pacienți nu au putut fi contactați, 3 pacienți au refuzat să participe la evaluarea postoperatorie a scorurilor), cu o rată de participare de 89,4%. Vârsta medie a pacienților la momentul anchetării preoperatorii a fost de 39,13±15,13 ani cu o minimă de 16 ani și maxim 64 ani. Lotul anchetat a constat preponderent din bărbați (55 – 80,8%), femeile constituind doar 13 (19,1%). Cei mai mulți pacienți anchetați incluși în analiza finală au beneficiat de intervenții reconstructive cu LPTPC (n=21; 30,8%) urmați de pacienții cu LPP „plus” (15 pacienți – 22,0%); LPTP „plus” (13 pacienți – 19,1%); LPP „propeller” (10 pacienți – 14,7%); cei mai puțini pacienți fiind din grupul celor care au beneficiat de reconstrucții cu LPTP „propeller” – 9 pacienți (13,2%).

Evaluarea rezultatelor funcționale în intervențiile reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei

Pentru o interpretare mai corectă a scorurilor funcționale LEM și MSTS am divizat cei 68 de pacienți anchetați în două loturi, situație impusă de faptul că mulți pacienți sau prezentat cu defecte tisulare asociate cu afecțiuni scheletice (fracturi, pseudartroze cu sau fără material de osteosinteză), perforamanțele fizice a cărora nu pot fi comparate cu pacienții care sau prezentat doar cu defecte tisulare. Astfel, 27 de pacienți (39,7%) care au fost evaluați funcțional sau prezentat doar cu defecte tisulare și au beneficiat de intervenții reconstructive cu LP gambiere (se va specifica că în acest grup sau inclus și 4 pacienți cu defecte localizate la nivelul tendonului Achile după ruptura și sutura acestuia prezentați la minim 2 luni și maxim 5 luni de la producere). Majoritatea pacienților anchetați au reprezentat subiecți cu defecte tisulare asociate cu afecțini scheletice – 41 pacienți (60,3%). Afecțiunile scheletice au interesat diferite segmente ale membrului inferior distal: 20 pacienți cu fractura oaselor gambei (48,7%), 12 pacienți cu pseudartroză a osului tibial (29,2%), 5 pacienți cu fractură de calcaneu (12,1%), 2 pacienți cu fracturi de maleole (4,8%), și câte un pacient cu fractură de platou tibial și fractura de condil tibial. Se v-a remarca că din acest grup, 26 de pacienți (63,4%) la momentul anchetării preoperatorii prezentau material de osteosinteză, fapt care a redus mult valoarea scorurilor funcționale. Cei mai mulți dintre aceștea aveau fixator Ilizarov (17 pacienți – 65,3%), 4 pacienți prezentau plăci și șuruburi (15,3%), 3 pacienți aveau tije centromedulare (11,5%) și în sfârșit 2 pacienți prezentau broșe și șuruburi (7,6%).

Media scorului funcțional LEM preoperator (autoevaluarea realizată de către pacienți) a fost mult mai joasă în grupul pacienților cu defecte tisulare asociate cu afecțiuni scheletice comparativ cu pacienții care au prezentat doar defecte de țesuturi moi – 33,2±11,5% (dizabilitate totală) versus 69,5±12,0% (performanțe fizice moderate) (p=0,001). Totodată se va remarca că valoarea maximal atinsă a scorului LEM în grupul pacienților cu afecțiuni scheletice a fost de doar 68,0% (performanțe fizice moderate), pe când în grupul pacienților prezentați doar cu defecte tisulare a fost de 96,6% (performanțe fizice excelente). Valoarea postoperatorie a mediei scorului LEM este de 87,0±13,2% (performanțe fizice bune) la pacienții cu afecțiuni scheletice care au beneficiat de metode de stabilizare osoasă și de 92,9±7,0% (la fel performanțe fizice bune) la pacienții la care sau realizat doar intervenții reconstructive a defectelor tisulare (p=0,06), valorile maximal atinse în ambele grupuri la fel sunt mari, respectiv de 100% și 99,3% (valoare ce indică performanțe fizice excelente) (Tabelul 5.3.).

Tabel 5.3. Valorile preoperatorii și postoperatorii ale scorului funcțional LEM

la pacienții la care sau realizat intervenții reconstructive cu LP (n=68)

Cea mai evidentă reducere a dizabilității fizice după intervențiile reconstructive s-a observat în grupul pacienților cu afecțiuni scheletice la care diferența mediei scorului LEM preoperator și postoperator a fost de 53,8% în timp ce la pacienții doar cu defecte tisulare aceiași diferență a scorurilor preoperatorii–postoperatorii a fost de 23,4% (Figura 5.36. și 5.37.).

Fig. 5.36. Diferența mediei LEM Fig. 5.37. Diferența mediei LEM preoperatorii

preoperatorii și postoperatorii și postoperatorii la pacienții cu afecțiuni

la pacienții cu defecte tisulare scheletice

Media preoperatorie a scorului funcțional MSTS (scor realizat de către medic) în grupul pacienților care sau prezentat cu defecte tisulare la nivelul treimii distale a membrului inferior a fost de 51,6±5,1% (cu restricții funcționale), fiind mult mai mare decât media aceluiași scor în grupul pacienților care sau prezentat cu defecte tisulare asociate cu afecțiuni scheletice, la care media a fost de doar 12,8±1,4% (valoare ce indică dizabilitate totală) (p=0,001). Totodată, valoarea maximală preoperatorie a scorului MSTS la pacienții cu defecte tisulare a fost de 86,6% (cu restricții recreaționale/sport) în timp ce aceiași valoare în grupul pacienților cu defecte tisulare asociate cu afecțiuni scheletice a fost de doar 40% (valoare ce indică o dizabilitate parțială) (Tabelul. 5.4.).

Tabelul 5.4. Valorile preoperatorii și postoperatorii ale scorului funcțional MSTS

la pacienții lotului anchetat, n=68

Mediile postoperatorii ale scorului funcțional MSTS la ambele grupuri indică performanțe fizice bune cu restricții doar în activitățile recreaționale/sport având valorile de 91,8±1,3% la pacienții care au beneficiat doar de intervenții reconstructive cu LP și de 84,6±12,7% la pacienții care pe lângă modelarea lambourilor au necesitat și diferite metode de stabilizare osoasă (p=0,08). Se va remarca că valorile maximale postoperatorii ale scorului funcțional MSTS în ambele grupuri au fost de 100%, valoare a scorului care indică performanțe fizice excelente fără restricții funcționale. Totodată valorile minime postoperatorii ale scorului MSTS a fost cele mai joase în lotul pacienților care pe lângă intervenția reconstructivă cu LP au necesitat și metode de stabilizare osoasă fiind de 33,3% indicând o dizabilitate parțială, pe când aceiași valoare în grupul pacienților care nu au necesitat intervenții de stabilizare osoasă a fost de 76,6% – valoare ce arată performanțe fizice cu restricții recreaționale/sport. (Tab.5.4.)

În cazul scorului funcțional MSTS, care a fost evaluat de către medic, în ambele grupuri s-a constatat o ameliorare a performanțelor fizice. Diferența între media MSTS preoperatorie și cea postoperatorie fiind de 44,6% în lotul pacienților care au beneficiat de intervenții reconstructive cu LP asociate cu stabilizarea osoasă și de 39,8% în lotul pacienților care au beneficiat doar de reconstrucția defectelor cu LP, diferența între medii fiind de doar 7.2% (Figura 5.38.și Figura 5.39.)

Fig. 5.38. Diferența mediei MSTS preoperator și postoperator la pacienții

cu defecte tisulare

Fig. 5.39. Diferența mediei MSTS preoperator și postoperator la pacienții

cu afecțiuni scheletice

Evaluarea rezultatelor estetice a intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei

Scorul estetic POSAS s-a realizat la pacienții incluși în lotul de studiu doar postoperator. Au fost evaluate criteriile estetice (vascularizația, pigmentația, grosimea, relieful, pliabilitatea și suprafața) atât a LP cât și cele ale locului donator. Criteriile estetice ale LP au fost apreciate de către medic și de către pacient separat. Valoarea care indică cel mai bun rezultat estetic este de 6 puncte, iar cel mai prost rezultat estetic – 60 puncte.

Cel mai bun rezultat estetic s-a înregistrat în cazul scorului POSAS de evaluare a LP de către pacient cu un scor total de 15,4±4,5 puncte, urmat de scorul estetic al locului donator cu un scor general de 15,9±5,0 puncte, cel mai prost rezultat estetic fiind cel al lambourilor evaluat de către observator (medic) cu un scor total de 18,2±4,4 puncte. Aceiași tendință se observă și la opinia generală privitor la rezultatul estetic, care este cea mai bună la evaluarea realizată de către pacient (3,1±1,0 puncte; cel mai bun rezultat estetic este 1 punct; cel mai prost 10 puncte) și cea mai proastă la evaluarea estetică a medicului (3,4±0,9 puncte). Scorul estetic al lambourilor evaluat de către medic a avut cea mai bună valoare 7 (2 lambouri) iar cea mai proastă 30 puncte (6 lambouri). Scorul estetic al lamboului evaluat de către pacient a avut cea mai bună valoare 6 puncte (4 lambouri ), iar cea mai proastă 37 puncte (1 lambou).

Criteriul estetic cel mai bun în opinia pacienților este culoarea (2,7±1,0 puncte), iar cel mai deranjant este grosimea LP, criteriu estetic care a obținut cel mai prost rezultat – 3,7±1,2 puncte, urmat de pliabilitate cu un scor de 3,3±1,1 puncte, 76% din pacienții care au participat la evaluare indicând un lambou mai rigid decât suprafața tegumentară adiacentă. Interesant că și în cazul scorului estetic al lamboului evaluat de către medic cel mai prost evaluat criteriu estetic a fost grosimea lamboului (3,4±1,0 puncte) (dar mai bun decât același criteriu estetic evaluat de către pacient), urmat de relief (3,3±0,8 puncte) și de pliabilitate (3,1±0,9 puncte). Cele mai bune două criterii estetice evaluate de către medic au fost vascularizația (2,7±1,0 puncte) și pigmentația (2,7±0,9 puncte). Criteriile estetice ale locului donator, în ansamblu, sunt mai bune decât cele ale LP, cele mai prost evaluate criterii estetice fiind: pigmentația (2,9±0,8 puncte) (predomină hiperpigmentația locului donator), suprafața (2,9±1,2 puncte) și pliabilitatea (2,8±1,2 puncte), totodată se v-a remarca că toate criteriile estetice ale locului donator sunt mai bune decât cele ale LP, nici unul depășind valoare de 3,0 puncte. Între criteriile estetice ale scorului POSAS evaluate de către medic și cele evaluate de către pacient nu sau înregistrat diferențe statistic semnificative (Tabelul 5.5.).

Tabelul 5.5. Indicii scorului estetic POSAS la pacienții care au beneficiat de intervenții reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei (n=68)

Evaluarea impactului asupra calității vieții a intervențiilor reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei

Scorul SF-36 apreciază 8 parametri care caracterizează calitatea vieții: sănătătatea fizică, problemele cauzate de afecțiunile fizice, durerile corporeale, sănătatea generală (aceste 4 scăli sumează împreună sănătatea fizică), vitalitatea, funcționalitatea socială, funcționalitatea emoțională și sănătatea mintală (aceste 4 scale sumează împreună sănătatea psihică). Scorul de calitate a vieții SF-36 a fost apreciat preoperator și postoperator (la pacienții care prezentau material de osteosinteză scorul s-a apreciat la 6 luni după ablația acestuia).

Preoperator toate criteriile de calitate a vieții au fost reduse. Cea mai joasă valoare preoperatorie a avut-o scala problemelor legate de afecțiunile fizice (17,1±2,7 puncte), cea mai înaltă valoare – scala funcționalității sociale (44,1±3,0 puncte). La fel o valoare destul de joasă a fost în cazul funcționalității emoționale (28,9±4,7 puncte), posibil explicat prin faptul că majoritatea pacienților preoperator aveau moralul scăzut din cauza multiplelor intervenții chirurgicale inefective în antecedență, spitalizări îndelungate și dizabilității fizice. Scala durerilor corporeale în preoperator a avut valori de la 0 puncte până la maximal 100 puncte (lipsa durerilor) cu o medie de 34,9±3,0 puncte. Se v-a remarca că diferențele mari între valoarea minimală și cea maximală a majorității scalelor SF-36 este explicată prin faptul că aprecierea scorului de calitate a vieții SF -36 nu s-a realizat separat pentru pacienții care sau prezentat doar cu defecte tisulare și au beneficiat de intervenții reconstructive cu LP și pacienții prezentați cu defecte tisulare asociate cu afecțiuni scheletice la care s-au realizat intervenții reconstructive și diferite metode de stabilizare osoasă (majoritatea în lotul chestionat – 41 pacienți din 68). În general, sănătatea fizică preoperatorie a fost mai joasă ca cea psihică (29,9±2,3 versus 36,5±2,3 puncte).

Postoperator toate scalele calității vieții sau ameliorat (diferență statistic semnificativă comparativ cu valorile preoperatorii). Cea mai mare valoare postoperatorie a avut-o scala durerilor corporeale (89,7±22,5 puncte; ameliorare cu 54,8 puncte), totuși cea mai spectaculoasă creștere cu o diferență de 55,4 puncte a fost în scala problemelor cauzate de afecțiuni fizice (media 72,5±12,4 puncte), urmată de funcționalitatea emoțională cu o medie de 78,9±26,9 puncte, cu o diferență pre-postoperatorie de 50 puncte. Funcționalitatea fizică postoperator a avut o medie de 84,8±12,3 puncte demonstrând o ameliorare cu 49,1 puncte. Cel mai puțin s-a ameliorat scala de vitalitate având o medie postoperatorie de 62,2±14,6 puncte cu o diferență pre-postoperatorie de doar 28,3 puncte și scala sănătății mintale cu o medie postoperatorie de 66,2±15,6 puncte cu o diferență pre-postoperatorie de 28,9 puncte. Aceasta poate fi explicat prin faptul că aceste două criterii de calitate a vieții depind de alte aspecte care sunt mai puțin influiențate de rezultatele intervențiilor reconstructive (vă considerați fericit ?; Sunteți calm, aveți sentientul de pace interioară?).

Tabelul 5.6. Indicii pre-postoperatori ai chestionarului SF-36 la pacienții care au beneficiat de intervenții reconstructive cu LP modelate în baza perforantelor gambei.

În aspect general, postoperator scalele sănătății fizice sau ameliorat mai evident comparativ cu scalele care definesc sănătatea psihică (78,5±12,5 puncte versus 72,8±13,3 puncte cu o diferență pre-postoperatorie de 48,6 puncte versus 36,3 puncte) (Tabelul 5.6.).

Astfel, intervențiile reconstructive cu LP ale membrului inferior ameliorează preponderent criteriile fizice ale calității vieții (funcționalitatea fizică, problemele legate de afecțiunile fizice, durerile corporeale și mai puțin sănătatea generală). Din cele 4 scale ale sănătății psihice (vitalitatea, funcționalitatea socială, funcționalitatea emoțională și sănătatea mintală), cel mai mult intervențiile reconstructive au ameliorat funcționalitatea emoțională, cel mai puțin au influiențat vitalitatea și sănătatea mintală.

Concluzii la capitolul 5

Lambourile modelate în baza PTP au prezentat cel mai înalt coeficient de utilitate pentru reconstrucția defectelor celor 3 regiuni anatomice ale gambei; lambourile modelate în baza PP au prezentat cel mai înalt coeficient de utilitate pentru reconstrucția părții distale a mebrului inferior (glezna, regiunea ahiliană și calcaneu); LP „plus” modelate în baza vaselor PTP și PP, având suprafața mai mare,au fost eficiente pentru rezolvarea defectelor mai îndepărtate, precum cele ale regiunii dorsale a piciorului;

Cele mai multe lambouri modelate în baza perforantelor gambei au avut suprafața de 21-40 cm2 (31,7%), 13 lambouri (12,9%) având paleta cutanată peste 100 cm2. Cele mai mici labouri au fost LPTPC (cel mai mare lambou fiind de 96 cm2). Cele mai mari lambouri cu suprafața de 270 cm2, 240 cm2 și 200 cm2 au fost din lotul LPTP „plus”. LP migrate prin tehnica „propeller” au fost mai mari când sau ridicat pe PTP (cel mai mare lambou din grup fiind de 160 cm2)

Cea mai frecventă complicație postoperatorie a fost necroza marginală, atestată în cazul a 14 lambouri (13,8%); S-a înregistrat un caz de necroza totală a unui LPTP „propeller” (0,9%) și necroza ½ LPTP „plus” (cel mai mare lambou din lotul de cercetare) (0,9%). Necroza marginală a LP a avut drept factori favorizanți dimensiunile mari a lamboului (paleta cutanată peste 100 cm2), unghiul mare de rotație (peste 90°) și diabetul zaharat insulinodependent (la 2 pacienți). Dehiscența plăgii cu fistulizarea ulterioară (semne de persistență a infecției) sau înregistrat în cazul a 5 lambouri (4,9%) și s-a asociat cu diabetul zaharat insulinodependent la 2 pacienți și păstrarea materialului de osteosinteză inițial la 3 pacienți;

Examinarea Doppler preoperatorie permite de a reduce timpul de ridicare a LPTP și LPP, reducând astfel și timpul total al intervenției reconstructive cu LP ridicate pe perforantele gambiere;

Intervențiile reconstructive cu lambouri ridicate în baza vaselor perforante ale gambei ameliorează funcția fizică a pacientului reflectată prin creșterea valorilor scorului funcțional de autoevaluare realizat de către pacient LEM, care reflectă opinia pacientului referitor la performanțele fizice, creșterea valorilor scorului funcțional MSTS, evaluat de către medic, precum și creșterea valorii scalei de sănătate fizică a chestionarului de evaluare a calității vieții SF-36. Din parametrii sănătății psihice a chestionarului SF-36, cel mai evident a fost ameliorată funcția emoțională, cel mai puțin s-a constata creșterea postoperatorie a sănătății mintale și a funcției sociale.

SINTEZA REZULTATELOR OBȚINUTE

Cercetarea a inclus un studiu cadaveric prin injectarea de coloranți în vasele gambei, care s-a realizat pe 10 gambe de cadavru neconservate, utilizând o mixtură de coloranți (vopsea Canon Ink Jet Cyan și hidroemulsie acrilică cu pigment albastru în proporție de 1:2) cu scopul de a evidenția particularitățile anatomice ale vaselor perforante ale gambei (distribuția pe intervale, calibrul, densitatea, relațiile pe suprafața anterioară a tibiei și a tendonului Ahile). Alte 2 gambe cadaverice au fost preparate prin metoda de semicorozie și corozie cu scopul de a evidenția principiul de angiosom și perfarosom la nivelul gambei. În vederea aprecierii veridicității examenului Doppler pentru depistarea perforantelor gambei în chirurgia reconstructivă cu LP, la 10 pacienți s-a realizat examenul doplerografic al celor 3 vase magistrale ale gambei, și la fel sau evidențiat particularitățile anatomice ale PTA, PTP și PP (calibrul, intervalele preferențiale de distribuție, densitatea). Caracteristicile anatomice ale perforantelor gambei obținute în studiul cadaveric prin injectarea de coloranți în sistemul arterial al gambei au fost analizate comparativ cu caracteristicile anatomice obținute prin examenul Doppler în vederea elaborării unei hărți a distribuției perforantelor de-a lungul gambei (intervalele preferențiale de localizare).

Studiile cadaverice au constituit baza și au simplificat înțelegerea anatomiei clinice. Acestea pot furniza informație valoroasă, și din punct de vedere istoric, majoritatea descoperirilor în științele medicale, inclusiv chirurgie, sau realizat prin studii în camera de disecție [3,22,84,119,157,202]. Anatomia vasculară are o deosebită importanță în chirurgia reconstructivă, așa cum varietatea mare de lambouri se bazează pe modelul de alimentare sangvină și drenaj venos al regiunii respective, informație obținută în baza studiilor cadaverice, realizate fie pe cadavre proaspete fie pe cele îmbălzămate, utilizând tehnici care presupun disecția, radiografia de contrast sau injectarea de coloranți în sistemul vascular, studiile corozive [84,105,202]. Deși W.M. Rozen susține că există diferențe semnificative între anatomia cadaverică și cea a subiectului viu, diferențe explicate prin modificările post-mortem ale arborelui vascular, informația furnizată, de cele mai multe ori, are aplicabilitate clinică [157,206].

În literatura de specialitate există mai multe studii anatomice în care s-au studiat perforantele gambei, predominant perforantele originare din ATP și AP [ 75,129,169,183,201].

Unul din primele studii importante în domeniu a fost cel al lui I. G. Taylor et al. (1998). În acest studiu anatomic realizat pe 12 membre inferioare, autorii au examinat anatomia vascularizației arteriale a pielii, mușchilor și a periostului oaselor membrului inferior și au demonstrat că vasele cutanate apar din arterele-sursă sau din ramurile musculare ale acestora. G. I. Taylor et al. sunt primii autorii care au descris că pe suprafața anterioară a tibiei unde pielea este fixată, fascia proprie continuă cu periostul osului. Ramurile ATA și ATP anastomozează pe suprafața acestui periost, astfel că la acest nivel vasele care alimentează pielea supraiacentă sunt ușor rupte. La fel, primii au declarat că distal, vasele cutanate furnizează ramuri pentru tendoane, în special tendonul Achile [183].

Confruntăm datele studiului prezentat cu datele altor studii anatomice reprezentative în tabelele care urmează.

Tabelul 6.1. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a PTP obținute în studiul cadaveric cu alte studii reprezentative din literatură

În studiul cadaveric realizat, perforantele originare din ATP au fost cele mai frecvente (cu o medie de 4,70±0,21 perforante/gambă), fiind totodată și cele mai mari (diametrul mediu de 1,15±0,04 mm). Analiza comparativă a datelor studiului nostru cu alte studii descrise în literatură scoate în evidență faptul că datele privitor la numărul de perforante/gambă cât și calibrul acestora variază de la studiu la studiu (de la 1 perforantă/gambă în studiul lui N. Haddock et al., până la 8 perforante/gambă în studiul lui Whetzel T. et al.; de la un calibru minimal de 0,5 mm în studiul lui T. Whetzel et al. până la un calibru maximal de 2,4 descris de Haddock N. et al. În studiul nostru calibrul minimal a fost de 0,6 mm iar cel maximal a fost de 1,6 mm, numărul minim de PTP/gambă a fost de 4 iar cel maximal a fost de 6 perforante/gambă).

Tabelul 6.2. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a PP obținute în studiul cadaveric cu alte studii reprezentative din literatură

Perforantele originare din AP au fost cele mai mari după PTP cu un diametru mediu de 1,13±0,03 mm, având o medie de 4,3±0,22 PP/gambă. Analiza comparativă a numărului PP/gambă obținut în studiul nostru cu alte studii din literatura de specialitate demonstrează o asemănare mare, deși N. Haddock et al. a descris un număr minim de 1 PP/gambă, iar 3 autori (T. Ozalp et al., C. Heitman et al. și T. P. Whetzel et al.) au descris un număr maximal de 7 PP/gambă. În studiul nostru numărul PP/gambă a fost unul fără deviații semnificative între cadavre – 4-5 perforante/gambă. În ceea ce privește calibrul PP, C. Heitmann et al. descrie un calibru minimal de 0,3 mm (în studiul nostru este de 0,8 mm), iar N. Haddock et al. unul maximal de 2,4 mm (în studiul prezent a fost de 1,8 mm).

În ceea ce privește ATA studiile care o vizează în literatură sunt mult mai puține comparativ cu ATP și AP.

De remarcat faptul că cel puțin 3 autori (G .I. Taylor, M. Schaverien și K. Panagiotopoulos) descriu relațiile vasculare dintre ATA cu ATP pe suprafața anterioară a tibiei. Ceea ce s-a confirmat și în studiul prezentat, observându-se o amplă rețea vasculară pe suprafața anterioară a osului tibial formată din anastomozele PTP cu PTA [132,169,183].

Tabelul 6.3. Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice ale PTA obținute în studiul cadaveric cu alte studii reprezentative din literatură

Analiza comparativă a datelor studiului prezent cu datele altor studii publicate în literatură demonstrează o diferență semnificativă în ceea ce privește numărul PTA/gambă care în studiul nostru a fost de la un minim de 3 până la un număr maximal de 5 PTA/gambă. Alți autori descriu un număr maximal chiar de 14 PTA/gambă (T. P. Whetzel et al. și K. Panagiotopoulos et al.). Ceea ce corespunde cu datele altor studii cadaverice este că PTA au cel mai mic calibru, de la un minim de 0,3 mm (G. I. Taylor et al.) până la un calibru maximal de 1,2 mm în studiul prezentat cu o medie de 0,78±0,03 mm.

În chirurgia LP, alegerea preoperatorie a celei mai potrivite perforante în ceea ce privește localizarea, cursul și calibrul este facilitată de către examinarea Doppler [64,87,88,105]. Dacă disecția LP se practică dintr-o parte, atunci poate fi destul de dificil de a vizualiza toate perforantele disponibile și de a crea o viziune generală privitor la calibrul sau poziția acestora. Spasmul vascular ca rezultat al traumei chirurgicale reprezintă altă problemă intraoperatorie care face deseori imposibilă evaluarea calibrului și traseului perforantei. Ultrasonografia Doppler poate estima mărimea relativă a vaselor perforante chiar și la pacienții obezi. Astfel,se pare că examinarea Doppler este o metodă utilă și relativ ieftină pentru a examina poziția și fluxul la nivelul vaselor superficiale ale extremităților [114,137,184].

Analiza datelor literaturii a scos în evidență că sunt relativ puține studii doplerografice discriptive a perforantelor gambei și compararea cu datele unui studiu anatomic. K. Panagiotopoulos et al., într-un studiu publicat în 2009, a evaluat comparativ examenul Doppler al PTA ale gambei la 20 voluntari sănătoși cu datele studiului anatomic la 50 cadavre. Autorii au făcut concluzia că examenul Doppler are o sensibilitate sporită de a depista vasele perforante cu diametrul mai mare de 1 mm [ 132].

U. D. Khan și J.G. Miller au realizat un studiu pe 14 voluntari la care au determinat PTP prin ultrasonografia Doppler și au determinat sensibilitatea și valoarea predictiv pozitivă a metodei. Sensibilitatea metodei doplerografice a fost de 87% cu o valoare predictiv pozitivă de 93%. Autorii au făcut concluzia că examinarea Doppler este o metodă utilă și practică de identificare a perforantelor în chirurgia reconstructivă [97].

În studiul comparativ între examenul Doppler și cadaveric în ceea ce privește particularitățile anatomice ale perforantelor gambiere realizat în cercetarea științifică prezentată la fel s-a dovedit eficacitatea ultrasonografie Doppler. Astfel în ceea ce privește PP și PTP nu au fost diferențe statistic semnificative în ceea ce privește numărul de perforante per gambă și localizarea preferențială. Unicul parametru care a fost cu diferență semnificativă între studii a fost calibrul perforantelor care la examinarea Doppler au fost net mai mare. Combinarea rezultatelor studiului Doppler cu cele ale studiului cadaveric în ceea ce privește distribuția PTP de-a lungul gambei a permis de a face concluzia că acestea pot fi depistate cel mai frecvent de la 6,45±0,22 cm până la 26,0±0,84 cm de la maleola medială. Cel mai frecvent PTP au fost găsite în intervalele 6-10 cm, 12-18 cm și 20-28 cm de la maleola medială. Combinarea rezultatelor studiului Doppler cu cele ale studiului cadaveric, la fel a permis de a face concluzia că PP cel mai frecvent au fost găsite de la 7,37±0,45 cm până la 27,4±0,92 cm de la maleola laterală, în intervalele 6-10, 12-18 și 20-26 cm.

PTA au fost cele care au prezentat cele mai mari diferențe între lotul anatomic și cel dopplerografic și ca număr (37 versus 43; p<0,05) și ca localizare, și în ceea ce privește diametrul (0,78±0,27 mm versus 1,70±0,04 mm; p<0,05). La fel se deosebesc și intervalele preferențiale de apariție a PTA de-a lungul gambei. În cazul studiului Doppler au putut fi evidențiate doar 2 intervale preferențiale (6-10 cm și 18-24 cm) pe când în studiul cadaveric sau evidențiat 3 intervale (10-14 cm, 20-22 cm și 30-34 cm).

În rezumat, în baza studiului nostru și a altor studii reprezentative din literatura de specialitate, se poate face concluzia că examinarea Doppler combinată cu cunoașterea detaliilor anatomice a regiunii respective reprezintă o examinare utilă pentru identificarea preoperatorie a perforantelor potrivite pentru planificarea și recoltarea LP sigure la nivelul gambei.

Vizibilitatea vaselor sangvine la cadavru este limitată, făcând observarea vaselor de calibru mic dificilă sau chiar imposibilă. Din aceste motive încă din secolul 19 au fost dezvoltate metode care facilitau vizualizarea vaselor sangvine, utilizând o gamă variată de substanțe pentru acest scop. La început sau utilizat vopselele naturale sau materiale naturale solidifiante precum gelatina și amidonul. Odată cu avansarea chimiei moderne au devenit disponibile o serie de materiale elastice precum latexul și mai recent, diferite materiale sintetice precum siliconul, poliesterul sau cauciucul de acril. Primul care a utilizat pentru corozia țesuturilor acidul a fost Lieberkuhn. De atunci, sau utilizat diverse materiale pentru injectarea și umplerea patului vascular și diverse medii de corozie, cele mai răspândite fiind acidul clorhidric și hidroxidul de potasiu [6,105,202].

Scopul studiului cadaveric prin corozia gambei a fost de a pune în evidență principiul de angiosom și perforasom la nivelul gambei și a aduce în discuție principalele principii legate de acesta cu implicațiile clinice în modelarea LP în această regiune anatomică. Pentru a facilita vizualizarea vaselor perforante gambiere am utilizat materialul Redont-03. Fluiditatea adecvată precum și rezistența mare la corozie a Redont-03 ne-a permis să reproducem cu fidelitate amprentele vasculare ale perforantelor gambei prin obținerea unor monstre de calitate înaltă, rezistente la rupere și stabile.

Studiul clinic al cercetării a cuprins un lot din 101 pacienți care au beneficiat de intervenții reconstructive cu lambouri modelate în baza vaselor perforante ale gambei. Un lot clinic constituit din 21 de pacienți a beneficiat de reconstrucția defectelor gambei și a defectului de os tibial prin LPTPC. În acest grup clinic defectul de țesuturi moi maximal a fost de 72 cm2 iar defectul de os tibial a fost de la 1,5 cm2 pînă la 10,5 cm2 cu o medie de 4,5 cm2. Grefa osoasă recoltată de pe fața anterioară a tibiei a avut dimensiunile de la 4 cm2 până la 10,5 cm2. În literatura de specialitate sunt descrise mai multe tactici de management al defectelor de țesuturi moi și defectelor de os ale tibiei. Majoritatea acestor studii includ pacienți care au beneficiat de reconstrucții cu lambouri libere care includeau o grefă osoasă recoltată din creasta iliacă, condilul femural medial sau fibulă vascularizată (31,33,66,94,146). În literatura de specialitate există deja un consens privitor la superioritatea grefei fibulare libere în reconstrucția defectelor postraumatice ale osului tibial, deși câteva studii favorizează creasta iliacă pentru defectele mai mici de 10 cm (45). Kaminski A.et al. descrie un studiu care a cuprins 5 pacienți care au beneficiat de reconstrucția defectelor osoase ale tibiei cu lambou corticoperiostal recoltat din condilul femural medial. În această serie clinică consolidarea osoasă a fost înregistrată la 7,7 luni de la intervenția chirurgicală (de la minim 6 luni pînă la maximal 11 luni postoperator). Evoluția postoperatorie a pacienților a fost fără complicații (93). Rodriguez Vegas J.M. et al. descrie o serie clinică din 25 pacienți care au beneficiat de reconstrucție cu lambou corticoperiostal recoltat din condilul femural medial. Consolidarea osoasă în acest grup clinic s-a înregistrat la 3–5 luni postoperator, la 100% pacienți. Complicațiile locului donator au fost doar cîteva și nu au ridicat probleme medicale (2 cazuri de serom al locului donator care a necesitat evacuare și câteva cazuri de parestezii de-a lungul teritoriului safen, fenomen care s-a rezolvat spontan la 3-4 săptămâni postoperator). Complicația locului recipient s-a înregistrat doar la un singur pacient și a fost reprezentat de către dehiscența plăgii (153). Un studiu clinic mare, pe o serie din 41 de pacienți a fost descrisă în literatura de specialitate de către Cavadas P.C. et al.(2010). Defectul de os tibial rezolvat a fost de la 4 cm până la 17 cm. La 38 de pacienți s-a realizat transfer de fibulă vascularizată, la 3 pacienți reconstrucția s-a realizat prin transfer de os iliac. Consolidarea osoasă în acest grup s-a înregistrat la 5–9 luni postoperator , iar timpul până la mersul fără sprijin a fost de la 9 până la 14 luni. În ceea ce privește complicațiile postoperatorii s-a înregistrat 2 cazuri de congestie venoasă care au necesitat revizia chirurgicală. Un lambou fibular a suferit necroză totală. În două cazuri s-a înregistrat persistența infecției, iar la 3 pacienți a avut loc fractura de stres a lambourilor fibulare (33). Merită de menționat că anumiți autori descriu o rată a fracturilor de stres în cazul grefelor fibulare de până la 20% (45,94). În studiul nostru, la pacienții care au beneficiat de reconstrucție cu LPTPC materialul de osteosinteză a fost înlăturat la 181,9±7,9 zile postoperator (minim 95 zile, maximal 252 zile postoperator). În lotul clinic s-a înregistrat un singur caz de refractură a osului tibial petrecută la 28 zile după ablația materialului de osteosinteză, rezolvată fără complicații prin imobilizrea ghipsată circulară a gambei. Alte complicații postoperatorii au fost reprezentate de 3 cazuri de necroză marginală a lambourilor (se va remarca că la 3 din acestea necroza marginală a fost favorizată de unghiurile de torsionare mari – peste 160°; alt caz de necroză marginală s-a înregistrat la un pacient cu diabet zaharat insulinodependent). În lotul clinic la fel s-a înregistrta un caz de dehiscența plăgii cu persistența infecției la un pacient cu diabet zaharat insulinoindependent.

În studiul prezentat cei mai mulți pacienți au beneficiat de intervenții reconstructive cu LP „propeller” (n= 36; 35,5%). 20 de LP „propeller” au fost modelate în baza PTP iar 16 LP în baza PP. Cel mai mare LP „propeller” cu suprafața de 160 cm2 (20×8 cm) a fost ridicat în baza unei PTP, pe când cel mai mare LP „propeller” ridicat pe o PP a avut suprafața de 120 cm2 (15×8 cm). Totodată merită a fi menționat că alte 3 LP „propeller” cu suprafața peste 100 cm2 (102 cm2, 108 cm2 și 136 cm2) au fost modelate în baza PTP. Deși, clasic LP „propeller” sunt recomandate pentru reconstrucția defectelor tisulare de dimensiuni mici și medii, în literatura de specialitate se descriu LP ridicate prin tehnica „propeller” de dimensiuni mari. Astfel, Rad A.N. et al. descrie un LPP „propeller” cu dimensiunile de 22×8 cm (176 cm2) (146). Koshima I. la fel a reușit să modeleze un LP „propeller” în baza PTP cu dimensiunile de 19×13 cm (247 cm2). Cel mai mare LP „propeller” a fost descris de Georgescu G. cu dimensiunile de 28×13 cm (364 cm2), lambou modelat în baza PTP (69). Cea mai frecventă complicație în cazul LP „propeller” descrisă în literatura de specialitate este necroza apicală sau a întregului lambou și se datorează de cele mai multe ori unghiului de torsionare mare caracteristic acestui tip de lambouri, precum și disecției neadecvate în jurul pediculului vascular, în special a venei comitante perforantei (92,143). Unul din cele mai reprezentative studii publicat în literatura de specialitate este studiul realizat de Perluigi T. (2011) care a cuprins o serie clinică din 19 pacienți care au beneficiat de intervenții recostructive cu LP „propeller” a defectelor localizate la nivelul regiunii Ahile (n=7), 1/3 distală a gambei (n=6), 1/3 medie a gambei (n=1), piciorului (n=2), regiunea calcaneală (n=2), gleznei (n=1). Cele mai multe LP „propeller” au fost modelate în baza PTP (n=13) iar 6 LP „propeller” au fost modelate în baza PP. Complicațiile postoperatorii în acest grup clinic au fost reprezentate de 3 cazuri de congestive venoasă transitorie a lamboului, la un LPTP „propeller” s-a dezvoltat necroza 80% suprafață, precum și 5 cazuri de epidermioliză superficială. La fel, la toți pacienții s-a înregistrat edemul transitor al gambei, mai evident în cazul modelării unor lambouri mari (141). În ceea ce privește studiul prezentat în lucrare, în grupul LP „propeller” (n=36) s-au înregistrat 7 cazuri de necroză marginală a lamboului și un caz de dehiscență a suturilor cu persistența infecției. Aici e necesar de a remarca că toate cele 7 LP „propeller” care au evoluat postoperator cu necroza marginală au avut unghiurile de torsionare maximale (170°–180°).

Pentru aprecierea rezultatelor funcționale, estetice precum și a impactului asupra calității vieții în chirurgia reconstructivă cu LP modelate în baza perforantelor gambei la 76 pacienți din lotul de studiu sau realizat scorurile funcționale LEM și MSTS, scorul estetic POSAS și chestionarul de calitate a vieții SF-36. Opt pacienți au fost pierduți din vedere așa că scorurile finale au fost calculate la 68 pacienți din lotul de studiu (67,3%). În literatura de specialitate există mai multe studii care au apreciat abilitățile fizice ale pacienților prin intermediul scorului LEM (scor de autoevaluare a performanțelor fizice de către pacient) și MSTS (scor de evaluare a performanțelor fizice realizat de către medic), cu o veridicitate înaltă [19,42,89,128,194]. Scorul de evaluare a calității vieții apreciază două aspecte: sănătatea fizică și sănătatea psihică, și s-a dovedit a fi un scor util de apreciere a sănătății fizice și mintale în unele intervenții ortopedice (cele mai multe studii realizate pe loturi de pacienți care au beneficiat de plastia de șold sau de genunchi, intervenții de osteosinteză) [18,44,95]. În literatura de specialitate sunt foarte multe scoruri de apreciere a criteriilor estetice a cicatricilor [13,124,125,154]. Ultimul cel mai recomandat scor estetic, unicul care ia în calcul și opinia pacientului referitor la rezultatele estetice este scorul POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Score), care evaluiază cei mai frecvenți utilizați parametri estetici ai unei cicatrici: vascularizația, pigmentația, relieful, suprafața, pliabilitatea [13.44,59,61,150,192].

Scorurile funcționale LEM și MSTS au fost realizate în preoperator și postoperator și au apreciat ameliorarea funcției fizice a pacienților după intervențiile reconstructive cu LP, în special la cei care prezentau defecte de țesuturi moi asociate cu afecțiuni scheletice. Scorul SF-36 a scos în evidență faptul că din parametrii care definesc calitatea vieții pacientului, intervențiile reconstructive cu LP ridicate în baza perforantelor gambei cel mai mult ameliorează criteriile sănătății fizice, mai puțin sănătatea psihică (din criteriile sănătății psihice cel mai mult se ameliorează scala emoțională). Scorul estetic POSAS a scos în evidență faptul că atât în cazul scorului realizat de către medic cât și cel realizat de către pacient cel mai prost criteriu estetic al lamboului perforant este grosimea acestuia.

CONCLUZII GENERALE ȘI RECOMANDĂRI PRACTICE

CONCLUZII GENERALE

În studiul cadaveric realizat am constatat că, cele mai mari perforante au fost originare din artera tibială posterioară (1,15±0,04 mm) ele fiind și cele mai numeroase (4,70±0,21 perforante/gambă), urmate de perforantele peroneale (1,13±0,03 mm). Cele mai mici în diametru (0,78±0,03 mm), precum și numărul de perforante 3,70±0,27 sunt cele originare din artera tibială anterioară.

La toate cele 10 gambe cadaverice examinate prin metoda de injectare cu coloranți s-a evidențiat prezența relațiilor vasculare între perforantele tibiale posterioare și perforantele tibiale anterioare pe suprafața anteromedială a tibiei, fapt a permis pentru prima dată modelarea lamboului perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat.

În studiul pe gambe cadaverice am constatat și prezența relațiilor vasculare între perforantele tibiale posterioare și perforantele peroneale pe suprafața tendonului Achile, ceea ce a permis pentru prima dată modelarea lamboului perforant tendinofasciocutanat peroneal.

Analiza comparativă a caracteristicilor anatomice a vaselor perforante originare din artera tibială posterioară, artera tibială anterioară și artera peroneală obținute la cele 10 gambe cadaverice cu datele obținute la pacienții examinați prin ultrasonografia Doppler ne-a permis evidențierea intervalelor preferențiale de prezență a acestora, de-a lungul gambei. Aceste date sunt cele mai veridice pentru perforantele tibiale posterioare și perforantele peroneale. Pentru perforantele tibiale posterioare intervalele preferențiale de prezență de-a lungul gambei sunt: 6-10 cm, 12-18 cm și 20-28 cm de la vîrful maleolei mediale. Intervalele preferențiale de prezență pentru perforantele peroneale sunt: 6-10 cm, 12-18 cm și 20-26 cm de la vîrful maleolei laterale.

Lamboul perforant tibial posterior cel mai frecvent este indicat pentru reconstrucția defectelor localizate la nivelul gambei (13 pacienți), lamboul perforant tibial posterior modelat prin tehnica perforant ”plus” a fost posibil de recoltat cu o suprafață mai mare (pînă la 270 cm2) permițînd reconstrucția unor defecte mai distale, demonstrat printr-un coeficient mare de utilitate și pentru partea dorsală a piciorului (0,50).

Comform datelor studiului, lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat este indicat pentru reconstrucțiile defectelor tisulare asociate cu defecte de os tibial însoțite de instabilitate.

Lambourile perforante peroneale (atît cele modelate prin tehnica „propeller” cît și cele „plus”) au cel mai mare coeficient de utilitate pentru defectele localizate în partea distală a membrului inferior: regiunea gleznei (0,28, 028), regiunea tendonului Achile (0,4, 0,55), regiunea calcaneului (0,54, 0,34).

Lamboul perforant tendinofasciocutanat peroneal este recomandat de către autor în cazul defectelor tegumentare ale treimii distale a gambei sau a piciorului acompaniate de defecte de tendon Achilian.

Chirurgia lambourilor perforante ameliorează funcția fizică a pacientului reflectată prin scorului LEM, cu o diferență a mediei scorului LEM preoperator și postoperator de până la 53,8% cit si a valorilor scorului functional MSTS realizat de catre observator, diferența între media MSTS preoperatorie și cea postoperatorie fiind de 44,6%. Din punct de vedere al aspectului estetic, calculat cu ajutorul scorului POSAS, culoarea lamboului perforant este cel mai reușit criteriu în opinia pacientului, iar cel mai deranjant criteriu estetic al unui lambou perforant este grosimea acestuia urmată de elasticitate. Grosimea este percepută și de către medic drept un criteriu estetic deranjant de cele mai multe ori, urmat la fel de pliabilitate. Cele mai proaste criterii estetice ale locului donator sunt pigmentația, suprafața și pliabilitatea. Toate cele menționate se reflectă și în rezultatele obținute cu ajutorul scorului calității vieții SF36.

Problema științifică soluționată în teză constă în determinarea intervalelor preferențiale de apariție a vaselor perforante ale gambei ce a generat implementarea și perfectărea a noi tehnici chirurgicale importante pentru știința și practica medicală.

RECOMANDĂRI PRACTICE

1. Lambourile perforante migrate ale gambei sunt utilizate în tratamentul defectelor tisulare ale gambei, gleznei, călcâiului, regiunii achiliene și regiunii dorsale a piciorului.

2. Pentru un management operator mai efectiv, cu micșorarea timpului operator, este necesar de a examina preoperator dopplerografic vasele perforante ale gambei.

3. Lamboul perforant tibial posterior corticoperiosteocutanat se folosește în pseudartrozele atrofice s-au hipotrofice a tibiei însoțite de defecte mici de os cu proces septic.

4. Lamboul perforant ridicat prin tehnica ”plus” datorită faptului ca pe lângă perforanta selectată mai are o sursă vasculară este recomandat în cazul pacienților cu defecte tisulare mari și la pacienții cu comorbidități.

5. Lamboul perforant „propeller” în vederea acoperirii optime a defectului poate fi rotit până la 180˚ unghiul de torsiune mai mare nu este justificat datorită posibilității de rotire a lamboului în sens opus.

6. Dacă în timpul explorării intraoperatorii s-a depistat o perforantă de calibru mic care nu v-a asigura supravețuirea unui lambou este recomandat de a continua explorarea în vederea depistării perforantei vecine care are șanse sporite de a fi o perforantă dominantă de calibru mare.

7. Dacă în timpul explorării chirurgicale sunt mai multe perforante de calibru mic atunci șansele de a depista o perforantă dominantă sunt reduse, în acest caz lamboul se croiește pe principiul perforant ”plus” sau „propeller” dar pe perforanta cea mai apropiată de defect.

BIBLIOGRAFIE

Feghiu L. Aspecte de programare și tratament chirurgical al defectelor tisulare ale gambei cu lambou perforant tibial posterior. În: Arta Medica 2010;2 (41): 56-58;

Feghiu L. Lambourile perforante: aspecte de clasificare și nomenclatură. Discuții și controverse. În: Curierul medical 2011;1 (319):56-63;

Feghiu L. Perforantele tibiale anterioare ale gambei: studiu anatomic și dopplerografic. În: Anale Științifice USMF ”N. Testemițanu”, 2011;vol.IV: 217-223.

Feghiu L. Particularități de vascularizare și hemodinamică a lamboului perforant (Revista literaturii). În: Buletinul academiei de științe a Moldovei Științe medicale 2012; 4(36) 272-278;

Feghiu L. Reconstrucția defectelor regiunii distale a membrului inferior cu lambouri perforante peroneale „propeller”. În: Sanătate publică economie și menegement în medicină 2012; 3(42): 142 – 147.

Suman S. Trapezul cefalopancreatic și triunghiul coledocowirsungian – Conferința științifică internațională dedicată centenarului Profesorului BZ Perlin. Probleme actuale ale morfopatologiei. Chișinău, 2012, p.185-187

Verega Gr. Lambourile insulare ale membrului pelvin. Chișinău 2009; p. 7-25.

Verega Gr. Lambourile neurocutanate ale membrului inferior. În: Curierul Medical 2006 :4; 43-48.

Verega Gr. Tratamentul chirurgical al defectelor piciorului. În: Curierul medical. 2007; 2, .54 -58.

Aksnes L. H., Bauer N. L., Jebsen G.. Folleras C. et al. Limb-sparing surgery preserves more function than amputation. A SCANDINAVIAN SARCOMA GROUP STUDY OF 118 PATIENTS J Bone Joint Surg [Br] 2008; 90-B:786-94.

Al-Qattan MM. The reverse sural artery fasciomusculocutaneous flap for small lower limb defects: the use of the gastrocnemius muscle cuff as a plug for small bone defects following debridement of infected/necrotic bone. Ann Plast Surg 2002; 55:203-209

Andrew A., Frassika J, Toby A. Gordon E. Cost Analysis of Functional Restoration Surgery for Extremity Soft-Tissue Sarcoma. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 117: 277-283

Annekatrien L., Leonard U.M., Corion C., Mark J.C. Smeulders M. Reliable and Feasible Evaluation of Linear Scars by the Patient and Observer Scar Assessment Scale. Plast. Reconstr. Surg. 116: 514, 2005. 514-522

Aslan G., Tuncali D., Cigsar B. The „propeller” flap for post-burn elbow contracture. Burns 2006; 32:112-115

Atyeh B.S., Al-amm CA., El-Musa KA., Sawwaf AW., Musharafieh RS. Distally based sural fasciocutaneous cross-leg flap: a new application of an old procedure. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1470-1474.

Ayestaray B., Ogawa R., Hyakusoku H. „propeller” flaps: classification and clinical application. Ann Chir Plast Esthet 2011;56:90-98.

Bakri K., Shin AY., Moran SL. The vascularized medial femoral corticoperiosteal flap for reconstruction of bony defects within the upper and lower extremities. Sem Plast Surg 2008; 22: p. 228-233.

Barbel K., Turner A. Measuring health: Improving the validity of health assessments. Quality of Life Research 2003;12 (Suppl. 1): 81–89.

Barker K. L., Lamb SE,. Simpson. RW. Functional recovery in patients with nonunion treated with the Ilizarov technique. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B:81-5.

Basheer MH., Wilson SM, Lewis H., Herbert K. Microvascular free tissue transfer in reconstruction of the lower limb. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61: 525-528

Baumeister SP., Spierer R., Erdmann D., Sweiss R., Levin LS. A realistic complication analysis of 70 sural artery flap in a ultimorbid patient group. Plast Reconstr Surg 2003, 112:129-140

Bergeron L., Tang M., Morris SF. A review of vascular injection techniques for the study of perforator flaps. Plast Reconstr Surg 2006; 117:2050-2057

Bhattacharya V., Watts RK. Ipsilateral fasciocutaneous flaps for leg and foot defects. Indian J Plast Surg 2003; 1: p. 30-35

Blondeel PN., Beyens G., Verhaeghe R. Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps. Br J Plast Surg 1998; 51:202-209

Blondeel PN., Morris SF., Hallock GG., Neligan PC. Perforator flaps: Anatomy, technique and clinical application. St. Louis: Quality medical 2006

Blondeel PN, Van Landuyt K., Hamdi M., Monstrey SJ. Perforator flap terminology. Update 2002. Clin Plast Surg. 2003; 30: 343-346

Blondeel PN., Van Landuyt KH., Monstrey SJ. The “Gent” Consensus on perforator flaps terminology: Preliminary definitions. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 112: p. 1378-1783

Bosse MJ., MacKenzie EJ., Kellam JF., Burgess AR., Webb LX. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation of leg-threatening injuries. N Engl Med 2002; 347:1924-1931

Bosse MJ., McCarthy ML., Jines AL., Webb LX., Aanders RW. The insensate foot following severe lower extremity trauma: an indication for amputation? J Bone Joint Surg Am 2005;87:2601-2608

Bravo FG., Schwarze HP. Free style local perforator flaps: concept and classification system. J Plast Reconstr Aesth Surg 2009; 62:602-609

Bullocks j., Naik B., Lee E. Flow-trough flaps: a review of current knowledges and a novel classification system. Microsurgery 2006; 26:439-449

Cavadas P., Landin L. Treatment of recalcitrant distal tibial non-unions using the descending genicular corticoperiosteal free flap. J Trauma 2008;64:144-50

Cavadas PC, Landin L., Ibanez J., Nthumba P. Reconstruction of major traumatic segmental bone defects of the tibia with vascularised bone transfers. Plast Reconstr Surg 2010; 125: p. 215- 223

Cavadas PC., Landin L. Reconstruction of chronic Achilles tendon defects with posterior tibial perforator flaps and soleus tendon graft: clinical series. Plast Reconstr Surg 2006;117:266-271

Celik N, Wei FC. Technical tips in perforator flap harvest. Clin Plast Surg 2003; 30:469-472

Chang SM., Zhang F, Yu GR., Hou CL. Modified distally based peroneal artery perforator flap for reconstruction of foot and ankle. Microsurgery 2004; 24:430-436

Chang SM., Zhang K., Li FH., Huang ZG., Zhou JQ., Yuan F. Distally based sural fasciomyocutaneous flap: anatomic study and modified technique for complicated wounds of the lower third and weight bearing heel. Microsurgery 2009;29:205-213

Chen SL., Chen TM., Chou TD., Chang SC., Wang HJ. Distally based sural fasciomusculocutaneous flap for chronic calcaneal osteomyelitis in diabetic patients. Ann Plast Surg 2005; 54:44-48

Chen SL., Chen TM., Wang HJ. The distally based sural fasciomusculocutaneous flap for foot reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59:846-855

Cheng HL., Kimble FW. The ideal rotation flap: an experimental study. J Plast Reconstr Aesth Surg 2008; 61:754-761

Choudry UH., Bakri K., Moran SL., Karakor Z., Shin AY. The vascularized medial femoral condyle periosteal bone flap for the treatment of recalcitrant bony nonunions. Ann Plast Surg 2008; 60:174-180

Christopher PC., Ian C. Dickinson D, Mark C., Ross W. Impairment and disability following limb salvage procedures for bone sarcoma. The Knee 2009; 16: 405–408

Chung YJ., Kim J., Sohn BK. Reconstruction of a lower extremity soft tissue defect using the gastrocnemius musculoadipofascial flap. Ann Plast Surg 2002; 49:91-95

Ciuman R, Christopher M., Knut K.. The forearm flap: assessment of functional and aesthetic outcomes and quality of life. Am J Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surg 2007; 28:367– 374

Constance M. Chen, Joseph J. Disa, Hung-Yi Lee, Babak J. Mehrara, Qun-Ying Hu.. Reconstruction of Extremity Long Bone Defects after Sarcoma Resection with Vascularized Fibula Flaps: A 10-Year Review. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 119: 915-924

Cormack GC., Lamberty BG. The arterial anatomy of the skin flaps. Edinburgh, united Kingdom: Churchill-Livingstone; 1986

Coscia V, Rubino C. Hemodinamic enhancement in reconstructive surgery: Mathematical model and clinical findings. Math Comp Model. 2005; 42:1151-1161

Court-Brown CM., Keating JF., Blachut PA. Reamed nailing of Gustilo grade IIIB tibial fractures. J Bone Joint Surg 2000; 82:1113-1116

Crock JG., Morrison WA. A vascularized periosteal flap: anatomical study. Br J Plast Surg. 1992; 45: 474-478

Daigeler A., Drucke D, Tatar K. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a review of 218 cases. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 250-257

Dailiana Z., Shiamishis G., Niokou D., Ioachim E., Malizos KN. Heterotopic neo-osteogenesis from vascularized periosteum and bone grafts. J Trauma 2002; 53:934-938

Dailiana Z., Shiamishis G., Niokou D., Malizos KN. Vascularized periosteum: an alternative to the reconstruction of small skeletal defects. J Hand Surg. 2000; 25: (suppl I): 49

Danino AM., Gras M.., Coeugniet E., Jebrane A., Harris PG. Is muscle the best coverage for leg Gustilo III fractures? A retrospective comparative study (in French). Ann Chir Plast Esthet. 2008; 53: 473-479

De Smet L. Treatment of non-union of the forearm bones with a free vascularised corticoperiosteal flap from the medial femoral condyle. Acta Orthop Belg 2009; 75:611-615

Del Pinal F., Garcia-Bernal FG., Regalado J. Vascularised corticoperiosteal grafts from the medial femoral condyle for difficult non-unions of the upper limb. J Hand Surg Eur Vol 2007; 32: 135-142

Demir A., Acar M., Zldz L. The effect of twisting on perforator flaps viability: an experimental study in rats. Ann Plast Surg 2006; 56:186-189

Demirseren ME., Yenidunya MO., Yenidunya S. Island rat groin flaps with twisted pedicle. Plast Reconstr Surg 2004; 114:1190-1194

Dong JS, Peng YP, Zhang YZ. Reverse anterior tibial artery flap for reconstruction of foot donor site. Plast Reconstr Surg 2003; 112:1604

Draaijers L., Fenike R. Tempelman H., Yvonne A. M. Botman, M. Wim E. The Patient and Observer Scar Assessment Scale: A Reliable and Feasible Tool for Scar Evaluation.Plast. Reconstr. Surg. 113: 2004. 1960-1965

El-Sabbagh AH. Skin perforator flaps: an algorithm for leg reconstruction. J Reconstr Microsurg 2011; 27:511-523

Fearmonti MR., Bond EJ., Erdmann D., Levin LS. The modified patient and observer scar assessment scale: a novel approach to defining pathologic and non-pathologic scarring. Plast Reconstr Surg 2011; 127:242-247

Figus A, Ramakrishnan V, Rubino C. Hemodinamic changes in the microcirculation of DIEP flaps. Ann Plast Surg. 2008; 60:644-648

Fodor L., Horesh Z., Lerner A., Ramon Y., Peled IJ., Ullmann Y. The distally based sural musculoneurocutaneous flap for treatment of distal tibial osteomyelitis. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 2127-2136

Follmar KE., Baccarani A., Baumeister SP., Levin LS., Erdmann D. The distally based sural flap. Plast Reconstr Surg 2007; 119:138e-148e

French B., Tornetta P. 3rd “High energy tibial shaft fractures”. Orthopedic Clinics of North America, vol.33, no 1, p.211-230, 2002

Fusch B., Steinmann P., Bishop AP. Free vascularised corticoperiosteal bone graft for the treatment of persistent nonunion of the clavicle. J Schoulder Elbow Surg. 2005; 14: 264-268

Geddes CR., Morris SF., Neligan PC. Perforator flaps: evolution, classification and application. Ann Plast Surg 2003; 50:90-94

Georgescu A Flaps in reconstructive surgery. Editura Quo Vadis, Cluj Napoca 1999, p. 5

Georgescu A. „propeller” perforator flaps in distal lower leg: evolution and clinical application. Arch Plast Surg. 2012; 39: 94-104

Ghali S., Bowman N., Khan U. The distal medial perforators of the leg and their accompanying veins. Br. J. Plast. Surg 2005; 58:1086-1089

Giannoudis PV., Papakostidis C., Roberts C. A review of management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:281-289

Giunta R., Geisweid A. Defining perforator flaps: What is really perforated?. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 1460-1461

Giunta RE., Geisweid A., Feller AM. The value of preoperative Doppler sonography for planning free perforator flaps. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2381-2386

Gulup P., Nishimori M., Ballantyne JC. Regional anesthesia versus general anesthesia, morbidity and mortality. Best Pract Res Clin Anesthesiol 2006; 20: 249-263

Haddock NE., Garfein S., Reformat D. Perforator vessels recipient options in the lower extrimity: an anatomically based approach to safer limb salvage. J Reconstr Microsurg 2010; 26: 461-469

Hallock GG. Further clarification of the nomenclature for compound flaps. Plast Reconstr Surg 2006; 117:151e-160e

Hallock GG. Direct and indirect perforator flaps: the history and controversy. Plast. Reconstr. Surg 2003; 111: 855-865

Hallock GG. Lower extremity muscle perforator flaps for lower extremity reconstruction . Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1123-1230

Hallock GG. Muscle perforator flaps: the name game. Ann Plast Surg. 2003; 51: 630-632

Hallock GG. The complete classification of flaps. Microsurgery 2004; 24: 157

Harry EL., Sandison A., Path FR., Pearse M., Paleolog E., Nanchahal J. Comparison of the vascularity of fasciocutaneous tissue and muscle for coverage of open tibial fractures. Plast Reconstr Surgery 2009; 124: 1211-1219

Harry LE., Sandison A., Paleolog E., Hansen U. Comparison of the healing of open tibial fractures covered with either muscle or fasciocutaneous tissue in a murine model. J Orthop Resear 2008; 26: 1238-1244

Heitmann C., Khan FN., Levin LS. Vasculature of the peroneal artery: an anatomic study focused on the perforator vessels. J Reconstr Microsurg. 2003; 19: 157

Heymans OY., Nelissen XP., Peters S.,Llemaire V., Carlier A. New approach to vascular injection in fresh cadaver dissection. J Reconstr Microsurg 2004; 20: 311-315

Hyakusoku H., Ogawa R., Oki K., Ishii N. The perforator pedicled „propeller” flap method: a report of two cases. J Nippon Med Sch 2007; 74: 367-371

Hyakusoku H., Yamamoto T., Fumiiri M., The „propeller” flap method. Br J Plast Surg. 1991; 44: 53-54

Ignatiadis IA., Georgakopoulos GD., Vasilios D. Arapoglou KD., Papalois EA. Distal posterior tibial artery perforator flaps for the management of calcaneal and Achilles tendon injuries in diabetic and non-diabetic patients. Diabetic Foot Ankle 2011; 12: 345-351

Izquierdo R., Dobrin PB., Fu K. The effect of twist on microvascular anastomotic patency and angiographic luminal dimensions. J Surg Res 1998; 78: 60-63

Jjaglal S., Zubair L., Schatzeker J. Reliability, Validity, and Responsiveness of the Lower Extremity Measure for Patients with a Hip Fracture. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: 955-962

Jakubietz RG., Jakubietz MG., Grunert JG. Soft tissue coverage of he distal third of the tibia with fasciocutaneous „propeller” flaps. Zentrabl Chir. 2008; 133: 391-395

Jakubietz RG., Jakubietz MG., Gruenert JG. The 180-degree perforator based „propeller” flap for soft tissue coverage of the distal lower extremity: a new method to achieve reliable coverage of the distal lower extremity with a local, fasciocutaneous perforator flap. Ann Plast Surg 2007; 59: 667-671

Jiga PL., Barac S., Taranu G., Blidisel A., Dornean V., Nistor A., Stoichitoiu T., Ionac M. The versatility of „propeller” flaps for lower limb reconstruction in patients with peripheral arterial obstructive disease. Ann Plast Surg 2010; 64: 193-197

Kaminski A., Burger H., Muller EJ. Free corticoperiosteal flap in the treatment of an infected bone defect of the tibia. A case report. Ortop Traumatol Rehabil. 2009; 11: 360-365

Kaminski A., Burger H., Muller EJ. Free vascularised corticoperiosteal bone flaps in the treatment of non-union of the long bones: an ignored opportunity? Acta Orthop Belg. 2008; 74: 235-239

Kaplan RM. The significance of quality of life in health care. Quality of Life Research 12 (Suppl. 1): 3–16, 2003.

Karkhanis S, Bali N, Alo K. et al. An analysis of hand-held Doppler knowledge and accuracy in lower limb arterial perforator. J Plast Reconstr Aesth Surg 2011; 64: 107e -108 e.

Khan DU., Miller JG. Reliability of handheld Doppler in planning local perforator-based flaps for extremities. Aesth Plast Surg 2007; 31: 521-525

Kim JT. New nomenclature concept of perforator flap. Br J Plast Surg. 2005; 58: 431-440

Kiran KM., Badole CM., Patond KR. Salvage versus amputation: utility of mangled extremity severity scores in severely injured lower limbs. Indian J Orthop 2007; 41: 183-187

Komuro Y., Iwata H., Inoue M., Yanai A. Versatility of scanning laser Doppler imaging to detect cutaneous perforators. Ann Plast Surg 2002; 48: 616-622

Koshima I. Medial and lateral malleolar perforator flaps for repair of defects around the ankle. Ann Plast Surg. 2003; 51: 579

Koshima I., Ozaki T., Gonda K., Okazaki M., Asato H. Posterior tibial adiposal flap for repair of wide, full-thickness defect of the Achilles tendon. J Reconstr Microsurg 2005; 21: 551-554

Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle. Br. J Plast Surg. 1989; 42: 645-648

Kroll SS., Rosenfield L. Perforator based flaps for low posterior midline defects. Plast Reconstr Surg. 1988; 81: 561-566

Krucker T., Lang A., Meyer EP. New polyurethane based material for vascular corrosion casting with impoved physical and imaging characteristics. Res Tech 2006; 69: 138-147

Lecours C., Saint-Cyr M., Wong C. Free style pedicled perforator flaps: clinical results and vascular anatomy. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 1589-1603

Lee BT., Lin SJ., Bar-Meir ED. Pedicled perforator flaps: a new principle in reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 201-208

Levin LS. Foot and ankle soft-tissue deficiencies: who needs a flap? Am J Orthop 2006; 35: 11-19

Lu TC., Lin CH., Lin YT., Chen RF., Wei FC. Versatility of the pedicled peroneal artery perforator flap for soft tissue coverage of the lower leg and foot defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64: 386-393

MacKenzie EJ., Jones AS., Bosse MJ., Castillo RC., Webb LX. Health-care costs associated with amputation or reconstruction of a limb-threatening injury. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 1685-1692

Manchot C. The cutaneous arteries of the human body. New York: Springer Verlag; 1983

Maramatsu K., Doi K., Ihara K, Shigetoni M., Kawai S. Recalcitrant posttraumatic nonunion of the humerus: 23 patients reconstructed with vascularised bone graft. Acta Orthop Scand. 2003; 74: 95-97

Masia J., Moscatiello F., Pons G., Fernandez M., Lopez S., Serret P. Our experience in lower limb reconstruction with perforator flaps. Ann Plast surg. 2007; 58: 507-512

Matei I., Georgescu A., Chiroiu B. Harvesting of forearm perforator flaps based on intraoperative vascular exploration: clinical experience and literature review. Microsurgery 2008; 28: 321-330

McGregor IA., Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg 1972; 25: 3-16

Mcgregor IA., Morgan G. Axial and random pattern flaps. Br J Plast Surg 1973; 26: 202-213

Mehrotra S. Perforator plus flaps: optimizing results while preserving function and esthesis. Indian J Plast Surg. 2010; 43: 141-148

Mehrotra S. Perforator-plus flaps: a new concept in traditional flap design. Plast Reconstr Surg. 2007; 119: 590-598

Meyer ME., Beer GM, Lang A. Polyurethrane elastomer: a new matherial for the visualization of cadaveric blood vessels. Clinical Anatomy 2007; 20: 448-454

Milton SH. Pedicled skin flaps: the fallacy of the length:width ratio. Br J Plast Surg 1970; 44: 53-54

Morris SF, Neligan PC, Taylor GI. Free style local perforator flaps.. St. Louis MO: Quality Medical Publishing Inc; 2006: 947-960

Morris SF, Taylor GI. Predicting the survival of experimental skin flaps with a knowledge of the vascular architecture. Plast. Reconstr. Surg. 1993; 92: 1352-1361

Murakami M., Hyakusoku H., Ogawa R. The multilobed „propeller” flap method. Plast Reconstr Surg 2005; 116: 599-604

Mustoe T A. The Patient and Observer Scar Assessment Scale: A Reliable and Feasible Tool for Scar Evaluation. Plast. Reconstr.Surg. 2011;113: 560 -568

Mustoe TA., Cooter R., Gold M. International clinical guidelines for scar management. Plast. Reconstr.Surg. 2002 ;110: 560

Naique SB, Pearse M., Nanchahal J. Management of severe open tibial fracture: the need for combined orthopedic and plastic surgical treatment in specialist centres. J Bone Joint Surg 2006; 88: 351-357

Nakajima H., Fuginot S. A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization. Ann Plast Surg 1986;16 :1-19

Norman A., Matthew H., Lawren D., Sally R. , Richmond J. American Academy of Orthopaedic Surgeons Lower Limb Outcomes Assessment Instruments. Reliability, Validity, and Sensitivity to Change. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 902-909

Ozalp T., Masquelet AC., Begue TC. Septocutaneous perforators of the peroneal artery relative to fibula: anatomical basis of the use of pedicled fasciocutaneous flap. Surg Radiol Anat 2006; 54: 28 – 32

Ozdemir R., Kocer U., Sahin B. Examination of the skin perforators of the posterior tibial artery on the leg and the ankle region and their clinical use. Plast. Reconstr Surg. 2006; 117: 1619-1630

Ozkan O., Ozgentas HE., Islamoglu K. Experiences with microsurgical tissue transfers in elderly patients. Microsurgery 2005; 25: 390-395

Panagiotopoulos K, Soucacos PN, Korres D.S. Anatomical study and colour Doppler assessment of the skin perforators of the anterior tibial artery and possible clinical applications. J Plastic Reconstr Aesthetic Surg 2009; 62: 1524-1529

Parrett BM., Matros E., Ppribaz JJ., Orgill DP. Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1315-1322

Parrett BM., Talbot SG., Pribaz JJ. A review of local and regional flaps for distal leg reconstruction. J Reconstr Microsurg 2009; 25: 445-455

Parrett BM., Winograd JM. The posterior tibial artery perforator flap: an alternative to free-flap closure in the comorbid patient. J Reconstr Microsurg 2009; 25: 105-109

Pedley TJ. The fluid mechanics of large blood vesels, Cambridge University Press, London, 1980

Peirong Y., Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 928 -935

Pelissier P., Santoul M., Pinsolle V., Casoli V. The keystone design perforator island flap. Anatomic study. J Plast Reconstr Aesth Surg 2007; 60: 883-887

Pelzer M., Reichenberger M., Germann G. Osteo-periosteal-cutaneous flap of the medial femoral condyle: a valuable modification for selected clinical situation. J Reconstr Microsurg 2010; 26: 291-294

Penteado CV., Masquelet AC., Romana MC. Periosteal flaps: anaytomical basis of sites of elevation. Surg Radiol Anat. 1990; 12: 3-7

Pierluigi T., Innocenti M., Artiaco S., Antonini A., Delcroix L. Perforator –based „propeller” flaps treating loss of substance in the lower limb. J Orthopaed Traumatol 2011; 12: 93-99

Pignatti M., Ogawa R., HaLlock GG., Mateev M., Georgescu GV. The “Tokyo” Consensus on „propeller” flaps. Plast Reconstr Surg 2011; 127: 716-722

Pignatti M., Pasqualini M., Governa M. „propeller” flaps for leg reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61: 777-783

Quaba O., Quaba A. Pedicled perforator flaps for the lower limb. Semin Plast Surg. 2006; 20: 103-111

Rad AN, Christy MR, Rodriguez ED. The anterior tibialis perforator (ATAP) flap for traumatic knee and patella defects. Annals of Plastic Surgery 2010; 64(2): 210-216

Rad AN., Singh NK., Rosson GD. Peroneal artery perforator –based „propeller” flap reconstruction of the lateral distal lower extremity after tumor extirpation: case report and literature review. Microsurgery 2008; 28: 663-670

Rajasekaran S. The utility of scores in the decision to salvage or amputation of severily injured limbs. Indian J Orthop 2008; 42: 368-376

Rajasekaran S., Lan J., Naresh B., Dheenadaya J., Shetty AP., Sundarajan SR., Kumar MA. Score for predicting salvage and outcome in Gustilo III A and type III B open tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1351-1360

Rajasekaran S., Sabapathy S. A philosophy of care of open injuries based on the Ganga hospital score. Injury 2007; 38: 137-146

Rea SM. Goodwin-Walters a., Fiona M. Wood. Surgeons and scars: Differences between patients and surgeons in the perceived requirement for reconstructive surgery following burn injury. Burns 2006; 32: 276–283

Rios-Luna A., Villanueva-Martinez M., Villanueva–Lopez F., Gerro-Gutierrez M. Versatility of the sural fasciocutaneous flap in coverage defects of the lower limb. Injury 2007; 38: 824-831

Robotti E., Carminati M., Bonfirrato P., Bocchioti MA. Ortelli L. “On demand” posterior tibial artery perforator flaps. Ann Plast Surg. 2010; 64: 202-209

Rodriguez-Vegas JM., Delgado-Serrano PJ. Corticoperiosteal flap in the treatment of non-unions of small bone gaps: technical details and expanding possibilities. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 ; 20: 1-13

Roques C.,Luc Téot. A Critical Analysis of Measurements Used to Assess and Manage Scars. LOWER EXTREMITY WOUNDS 2007; 6(4); 249–253

Rozen WM, Ashon MW. Re: The perfarosome theory: Vascular anatomy and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 1845-46

Rozen WM, Ashton MW, Le Roux CM. The perforator angiosome:a new concept in the design of deep inferior epigastric artery perforator flap for breast reconstruction. Microsurgery 2010; 30: 1-7

Rozen WM., Chubb D., Damien SL. Evaluating anatomical research in surgery:a prospective comparison of cadaveric and living anatomical studies of the abdominal wall. ANZ Surg 2009; 79: 913-917

Rozen WM., Grinsell D, Koshima I. Ashton W. Dominance between angiosome and perforator territories: a new anatomical model for the design of perforator flaps. J Reconstr Microsurg 2010; 26: 539-545

Rubino C., Coscia V., Cavazzuti AM., Canu V. Hemodynamic enhancement in perforator flaps: the inversion phenomenon and its clinical significance. A study of the relation of blood velocity and flow between pedicle and perforator vessels in perforator flaps. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 636-643

Rubino C., Figus A., Mazzocchi M. The „propeller” flaps for chronic Osteomyelitis of the lower extremity: a case report. J Plast Reconstr Aesth Surg. 2009; 62; 401e-404e

Saint-Cyr M, Schaverien M, Arbique G. Three-and four-dimensional computed tomographic angiography and venography for the investigation of the vascular anatomy and perfusion of perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 772-780

Saint-Cyr M., Schaverien M., Rohrich R.J. Perforator flaps: History, controversies, physiology, anatomy and use in reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2009; 123: 132e-145e

Saint-Cyr M., Wong C., Schaverien M. The perfarosome theory: vascular anatomy and clinical implication. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 1529-1544

Sakai K., Doi K., Kawai S. Free vascularized thin corticoperiosteal graft. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 290-298

Sakai K., Doi K., Vascularized periosteal bone graft from the supracondylar region of the femur. Microsurgery 1994; 15: 305-315

Salgado CJ., Mardini S., Jamali AA. Muscle versus non-muscle flaps in the reconstruction of Osteomyelitis defects. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1401-1411

Salgarello M., Lahoud P., Selvaggi G. The effect of twisting on microanastomotic patency of arteries an veins I a rat model. Ann Plast Surg 2001; 47: 643-646

Sananpanich K., Tu Ki., Kraisarin J., Chalidapong P. Reconstruction of limb soft tissue defects: using pedicle perforator flaps with preservation of major vessels, a report of 45 cases. Injury 2008; 39 S4: S55-S66

Schaverien M., Saint-Cyr M. Perforator of the lower leg: analysis of perforator location and clinical application for pedicled perforator flap. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 161-170

Schaverien MV., Hamilton SA., Fairburn N., Rao P., Quaba A. Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap. Plast Reconstr Surg; 2010; 125: 1735-1743

Schonauer F, La Rusca I., Di Monta G., Molea G. Choosing the correct sense of rotation in 180 degree „propeller” flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61:1492-1499

Selvaggi G., Anicic S., Formaggia L. Mathematical explanation of the buckling of the vessels after twisting of the microanastomosis. Microsurgery 2006; 26: 524-528

Sharma RK. Perforator plus flap: evolution of the concept and its place in plastic surgeons repertoire. Indian J Plast Surg 2010; 43: 148-150

Sharma RK., Mehrotra S., Nanda V. The perforator plus flap: a simple nomenclature for locoregional perforator-based flaps. Plast Reconstr Surg 2005; 116: 1838-1839

Sharma S., Devgan A., Rathee N. Salvage or amputation: a clinical evaluation of mangled extremity severity score system in severely traumatized lower limbs. Indian J Orthop 2002; 36: 174-177

Sinna R., Boloorchi A., Mahajan A., Quassemyar Q., Robbe M. What should define a “perforator flap”. Plast. Reconstr. Surg. 2010; 6; 2258-2263

Sinna R., Quassemyar Q., Perignon D., Benhaim T., Robbe M. About perforator flaps … 20 years later. Ann Chir Plast Esthet 2011; 56: 128-133

Stadler F., Brenner E, Todoroff B. Anatomical Study of the perforating vessels of the lower leg. The anatomical record 1999; 255: 374-379

Tajsik N., Winkel R., Hoffmann R., Husum H. Sural perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot: a clinical study of 86 patient with post-traumatic osteomyelitis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 1701-1708

Tanaka K., Matsumura H., Miyaki T., Watanabe K. An anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg; branches from the posterior tibial artery and potential for reconstruction of the lower leg and the heel. J. Plast. Reconstr. Surg, 2006 (59): 835-838

Targut O., Ozdemir R., Uysal A., Ulusoy G., Sungur N., Sahin B., Kocer U., Sensoz O. Osteogenic capacities of periost grafts, periost flaps and prefabricated periosteal flaps: experimental study. J Craniofacial Surg. 2005; 16: 594-600

Taylor GI. The “Gent” Consensus on perforator flap terminology. Preliminary definitions (discussions). Plast.Reconstr. Surg. 2003; 112: 1384-1387

Taylor GI. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin Plast Surg. 2003; 30: 331-342

Taylor GI., Doyle M., McCarten G. The Doppler probe for planning flaps: anatomical study and clinical application. Br J Plast Surg 1990; 43: 1-16

Taylor GI., Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical application. Br J Plast Surg. 1987; 40: 113-141

Teo TC. Perforator local flaps in lower limb reconstruction. Cir Plast Ibero-Latinoam. 2006; 32: 15-16

Theos C., Koulouvaris P., Kottakis S., Demertzis N. Reconstruction of tibia defects by ipsilateral vascularized fibula transposition. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128: 179-184

Toh S., Tsubok. S., Narita S, Kanno H, Harata S. Ipsilateral pedicle vascularized fibula graft for reconstruction of tibial defects and non-unions. J Reconstr Microsurg 2001; 17: 487-496

Topalan M., Bilgin S., Chow SP. Effect of torsion on microarterial anastomosis patency. Microsurgery 2003; 23: 56-59

Tsukino A, Kurachi K., Inamiya T. et al. Perioperative colour Doppler assessment in planning of anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 241

Ufuk B., Cenk T., Evren H., Cuneyt O., Osman Z., Taner O. Osteogenic capacities of tibial and cranial periosteum: a biochemical and histologic study. J Craniofacial Surg. 2008; 19: 453-458

Van Del Kar A., Corion U., Smeulders MJ., Draaijers LJ. Reliable and feasible evaluation of linear scars by Patient and Observer Scar Assessment Scale. Plast Reconstr Surg 2005; 116: 514-522

Viol A., Pradka SP., Baumeister SP. Soft tissue defects and exposed hardware: a review of indications for soft-tissue reconstruction and hardware preservation. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 1256-1263

Wada T., Kawai A., Ihara K, Sasaki M., Sonoda T. Construct validity of the Enneking score for measuring function in patients with malignant or aggressive benign tumours of the upper limb. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89B: 659-663

Wallace CG., Kao HK., Jeng SF. Free style flaps: a further step forward for perforator flap surgery. Plast Reconstr Surg 2009; 124: e419-426

Webb LX., Bosse MJ., Castillo RC., MacKenzie EJ. LEAP Study group. Analysis of surgeon–controlled variables in the treatment of limb-threatening type III open tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 923-928

Wei FC., Chuang DC., Lin CN., Jain V., Celik N. Have we found and ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 2219-2226

Wei FC., Jain V., Suominen S. Confusion among perforator flaps: What is a true perforator flap?. Plast. Reconstr. Surg. 2001; 107: 874-876

Wei FC., Mardini S. Free-style free flap. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114: 910-916

Wettstein R., Shurch R., Banic A., Erni D., Harder Y. Review of 197 consecutive free flap reconstruction in the lower extremity. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61: 772-776

Whetzel TP., Barnard MA., Stockes RB. Arterial fasciocutaneous vascular territories of the lower leg. Plast. Reconstr. Surg 1997; 100: 1172 -1177

Wirkner CS., Richter S. Improvement of microanatomical research by combining corrosion casts with micro CT and 3D reconstruction, exemplified in the circulatory organs of the woodlouse. Microsc Res Tech. 2004; 64: 250-254

Wong CH., Cui F., Tan BK., Liu T., Song C. Nonlinear finite element simulation to elucidate the determinants of perforator patency in „propeller” flaps. Ann Plast Surg 2007; 59: 672-678

Yajima H., Kobata Y., Yamauchi T., Tamai S. Reconstruction of Achilles tendon and skin defect using peroneal cutaneotendinous flaps. Plast Reconstr Surg. 2001; 107: 1500 – 1509

Yazar S., Lin CH., Lin YT., Ulusal AE., Wei FC. Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for reconstruction of distal third and ankle traumatic open tibial fracture. Plast Reconstr Surg 2006; 117:2468-2475

Zenn MR., Heitmann C. Feasibility of studies on fresh human cadavers. Ann Plast Surg 2003; 50: 256-266

Пасичный ДА., Кожнофасциальные лоскуты голени с двойным осевым кровоснабжением для восстановления голеней и стоп. Международный медицинский журнал. 2013; 1:92-96

Пысларь СИ., Стаматин СИ., Якунина ЛН., Тофан ИВ. Комплехное лечение посттравматического остеомиелита //Тез.докл. Х съезда травматологов-ортопедов Украины. – Одесса, 1987. c. 130-131.

Пысларь СИ. Пластика дефектов кожи стопы и голени круглым кожным стебелем: Автореф. дис. д-ра мед.наук. – Киев, 1989 -35 с.

Тофан ИВ., Пысларь СИ., Перевозник ВФ. Несвободная кожная пластика при остеомиелите костей голени // Матер. II съезда травматологов-ортопедов МССР. – Кишинёв, 1984. – с.161 -162.

Тофан ИВ., Пысларь СИ., Перевозник ВФ. Игнатов ДИ. Тактика лечения полифрактур осложнённых остемиелитом //Матер. II съезда травматологов-ортопедов МССР. –Кишинёв, 1984. С. 153-154.

Anexa 1

Anchetă Nr.___________

Spitalul____________________________________Secția__________________________________

Bolnavul____________________________________ Nr fișei medicale___________Vârsta______ani

Greutatea________kg; Înalțimea______cm;Fumător_______________ Alcoolism:________.

Adresa_______________________________________________________________________tel:____________________

Data internării______________Data externării_____________zile-pat spitalizare__________

Zile-pat postoperator_______

Diagnosticul_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Traumatismul:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Timpul de la traumă_______zile ;

Tipul traumatismului :

accident rutier

catatraumatism

habitual

– în producere

Defectul:localizarea__________________________________________________________________________________________________________________________________________dimensiunile______________forma_

Comorbiditățile:______________________________________________________________________________

Examinarea Doppler: data_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Examenul clinic:

– durerea la nivelul osului afectat accentuată de stres: da nu

– mobilitatea patologică a fracturii: da nu

Examenul radiologic___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prezența materialului de osteosinteză: da nu Tipul________________________________________________

Tipului pseudoartrozei: hipertrofică______________ atrofică__________ aseptică __________septică__________

Prezența pierderii de substanță osoasă: da nu

Starea țesuturilor moi înconjurătoare:__________________________________________________________

Stabilitatea osteosintezei precedente (dacă este prezentă) da nu

Date de laborator:

Hb_____g/l; Er ______; Ht_______; Leuc________; VSH_______mm/h; Fibrinogen_____g/l;

Alte particularități medicale (din analizele medicale) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Intervenția chirurgicală: Denumirea____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Durata________min; Garou _______min; Nivelul garoului_______________________________________

Anticoagulant__________________________

Perforanta selectată: calibrul _______mm; localizarea_________________________tipul perforantei ________________________________________________________________________________________

Altele_______________________________________________________________________________________

Lamboul:

Tipul_________________________________________dimensiunile___________forma_____________________

Tipul migrării_________________________________________Unghiul de rotație________⁰;

Anestezia: _________________________________________________________________________

Hemoragia i/op__________ml. Hipotensiunea i/op__________________________________________

Vasoconstrictori _____________________________________________________________________

Volumul infuzional_________________ml; Hemotransfuzie ________ml; Plasmotransfuzie ______ml

Corecția locului donator: Data_____________Tipul___________________________________________________________

Durata________ min; Zile după recoltarea lamboului__________

Alte intervenții chirurgicale__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evoluția postoperatorie a lamboului:

I zi:

Prima oră postoperator:

reacția capilară_____sec;Culoarea_______________________________;Edem___________________*

Congestie venoasă________ Hipotensiune________Vasoconstrictori______________;Hemoragie________;

6 ore postoperator: reacția capilară_____sec; Culoarea____________________; Edem___________;Congestie venoasă_________;Hipotensiune________________Vasoconstrictori____________________________; Hb________; Er______; Ht______;

II zi: reacția capilară_________sec; Culoarea______________________; Edem_________Congestie venoasă_________; Hb_____g/l; Er________; Ht_______ ;

III zi: reacția capilară_________sec; Culoarea______________________; Edem_________Congestie venoasă____________; Necroză marginală________________________mm

Următoarele zile:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamentul medicamentos:

I zi: Infuzia_________ml; Medicația anticoagulantă________________________________________ medicația antidolorantă_____________________________________Med.reologică________________________________________

Hemotransfuzie _______ml; Plasmotransfuzie________ml

II zi Infuzia_________ml; Medicația anticoagulantă________________________________________ medicația antidolorantă_____________________________________Medicațiareologică___________________________________________________________________________:Hemotransfuzie ________ml; Plasmotransfuzie____________ml

III zi Infuzia_________ml; Medicația anticoagulantă_______________________________________ medicația antidolorantă_________________Medicața reologica____________________________

Hemotransfuzie ________ml; Plasmotransfuzie____________ml

Examenul

histologic_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________data____________

Examen bacteriologic_________sensibilitatea__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Combinația infecției: – un agent

– doi agenți

– trei agenți

Complicații precoce: Hematom_______________;Hemoragie___________________;Serom_________________

Complicații tardive: Dehiscența plăgii________; Inflamație_________;fistulă_______; cicatrizare tardivă a plăgii___________

Evaluarea clinică zile de la operație_______________

– mobilitatea fără durere a extremității: da nu

– stabilitatea la examinarea clinică: da nu

Criteriile de evaluare a rezultatului final:

consolidarea osoasă da nu

Osteita da nu

lezarea neurovasculară da nu

diformitatea axială da nu

rigiditatea articulară da nu

scurtarea membrului da nu

rezultatele cosmetic

Altele_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________0 lipsa; +nesemnificativ ++;moderat +++ ;pronunțat ++++; f. Pronunțat.

Anexa 2

CHESTIONARUL SF-36 DE EVALUARE A CALITĂȚII VIEȚII

Pacientul ___________________________________________Data_______________

În general, cum apreciați starea sănătății Dvs?

excelentă

foarte bună

bună

satisfăcătoare

șubredă

Comparativ cu anul trecut, cum vă apreciați starea sănătății Dvs?

mult mai bună decît acum un an

un pic mai bună decît acum un an

aproximativ aceeași

puțin mai rea decît anul trecut

mult mai rea decît anul trecut

Sunteți în stare astăzi să efectuați activitățile, de mai jos?Vă limitează în aceste activități starea Dvs de sănătate? Dacă da, în ce măsură (bifați căsuța corespunzătoare)?

Activități intense (alergat, ridicatul obiectelor grele, practicarea sportului):

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Activități moderate (să dați cu aspiratorul, etc)

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Ridicarea și ducerea (transportarea) alimentelor cumpărate

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Urcarea mai multor etaje deodată

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Ridicarea unui singur etaj

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Puteți să stați în genunchi, să vă înclinați pe o parte sau să vă aplecați foarte jos?

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Sunteți în stare să parcurgeți mai mult de 1,5 km?

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Sunteți în stare să parcurgeți mai mult de 500 m?

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Sunteți în stare să parcurgeți numai 100 m?

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Sunteți în stare să vă faceți singur o baie, un duș, să vă îmbrăcați ?

da, foarte limitat mai degrabă limitat le pot practica fără nici o limită

Pe parcursul ultimilor 4 săptămîni, ați avut una din dificultățile următoare la serviciu sau în timpul activității de zi cu zi, determinate de starea sănătății Dvs ?(alegeți între «da» și «nu»).

Ați fost nevoit să vă limitați durata zilei, timpului de lucru sau a altor activități?

Da Nu

Ați realizat mai puține lucruri decît ați sperat (ați planificat) ?

Da Nu

Apar limitări pentru unele tipuri de activitate, lucru, posibile în trecut?

Da Nu

Realizați toate cele ce v-ați pus în plan, însă cu prețul unui efort suplimentar?

Da Nu

Pe parcursul ultimilor 4 săptămîni, ați avut careva din dificultățile, pomenite mai jos, la serviciu sau în timpul activități de zi cu zi din cauză că erați deprimat (aveați moralul scăzut) sau anxios (o stare de frică, neliniște interioară)? (alegeți între «da» și «nu»).

Ați fost nevoit să vă limitați durata zilei, timpului de lucru sau a altor activități?

Da Nu

Ați realizat mai puține lucruri decît ați sperat (ați planificat)?

Da Nu

Activitățile nu au fost realizate atît de bine, cu atîta atenție ca de obicei?

Da Nu

Pe parcursul ultimilor 4 săptămîni, în ce măsură starea Dvs fizică sau mentală (dispoziția, moralul) au perturbat relațiile cu familia, prietenii, vecinii sau alte persoane ?

deloc

foarte puțin

destul de mult

enorm de mult

Ați îndurat suferințe fizice în ultimile 4 săptămîni?

deloc

foarte puțin

destul de mult

enorm de mult

În ultimile 4 săptămîni, durerea va încurcat activitatea profesională sau cea casnică?

deloc

foarte puțin

moderat

destul de mult

enorm de mult

Următoarele 9 întrebări se referă la cee ce s-a petrecut în ultimile 4 săptămîni. Pentru fiecare întrebare, alegeți răspunsul care se apropie cel mai mult de situația Dvs. Cum v-ați simțit timp de aceste ultime 4 săptămîni ?

Vă simțiți entusiasmat ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Sunteți foarte nervos, iritabil ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Sunteți atît de trist, încît nimic nu vă poate bucura (înveseli) ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Vă simțiți calm, aveți sentimentul de pace interioară ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Dispuneți de multă energie?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Aveți sentimental că sunteți într-un impas ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Aveți impresia că sunteți epuizat ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Vă considerați unul ditre fericiți ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Vă simțiți obosit (surmenat) ?

permanent foarte frecvent uneori foarte rar niciodată

Pe durata ultimilor 4 săptămîni, starea fizică sau psihică a încurcat activităților sociale pe care le aveți, ca de exemplu, vizitarea prietenilor, rudelor, etc.?

permanent

foarte frecvent

uneori

foarte rar

niciodată

Afirmațiile ce urmeză sunt adevărate sau false în cazul Dvs ?

Am impresia că sunt mai bolnăvicios decît alții.

adevărat aproape adevărat nu știu mai curînd neadevărat total fals

Sănătatea mea este la fel de bună ca și la oamenii pe care îi cunosc

adevăra aproape adevărat nu știu mai curînd neadevărat total fals

Mă aștept ca starea sănătății mele să se înrăutățească

adevărat aproape adevărat nu știu mai curînd neadevărat total fals

Starea mea de sănătate este excelentă

adevărat aproape adevărat nu știu mai curînd neadevărat total fals

Anexa 3

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „N.TESTIMIȚANU”

CATEDRA ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE

SCORUL MSTS (ENNEKING)

Pacientul_____________________________________________________

SCORUL TOTAL ________________ puncte __________________%

Anexa 4

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “N. TESTIMIȚANU”

CATEDRA ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE

LOW EXTRIMITY MEASURE (LEM)

PACIENTUL_____________________________________________

Vă mulțumim că ați acceptat să participați în studiul nostru. Vă rugăm să bifați în căsuța care caracterizează cel mai bine calitatea acțiunii corespunzătoare, care se apreciază cu puncte de la 1 (imposibil de realizat) până la 5 (realizat fără dificultăți).

NOTĂ:

5 – realizat fără dificultăți

4 – realizat cu dificultăți mici

3 – realizat cu dificultăți moderate

2 – realizat cu dificultăți majore

1 – imposibil de realizat

SCORUL TOTAL_____________% PUNCTE TOTAL_____________

Anexa 5

Datele demografice și clinice ale lotului de pacienți care au beneficiat de intervenții reconstructive cu LPTP „plus”, n=23

Anexa 6

Datele clinice și demografice ale pacienților care au beneficiat de intervenții reconstructive cu LPTP „propeller”, n=20

Anexa 7

Datele demografice și clinice ale pacienților care au beneficit de intervenții reconstructive cu LPTPC, n=21

Anexa 8

Caracteristica demografică și clinică a lotului care a beneficiat de reconstrucția defectelor cu LPP „propeller”, n=16

Anexa 9

Datele demografice și clinice ale pacienților care au beneficiat de intervenții reconstructive cu LPP „plus”, n=21

Anexa 10

Anexa 11

Anexa 12

Anexa 13

DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII

Subsemnatul, declar pe răspunderea personală că materialele prezentate în teza de doctorat sunt rezultatul propriilor cercetări și realizări științifice. Conștientizez că, în caz contrar, urmează să suport consecințele în conformitate cu legislația în vigoare.

Feghiu Leonid ____________________

Data _____________

CV

Feghiu Leonid, născut la 20 decembrie anul 1976 în orașul Orhei, Republica Moldova.

Studii:

1983 – 1991 școala Nr.1 din orașul Chișinău, Republica Moldova;

1991 – 1994 liceul industrial Nr. 35 din orașul București, România;

1995 – 2002 facultatea Medicină Generală a Universității de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu” din Chișinău

Stagieri:

2002 – 2006 rezidențiat specialitatea Ortopedie și traumatologie, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Chișinău;

17.09.2007 – 18.10.2007 Microchirurgia în patologiile osteoarticulare, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Chișinău;

13.10.2008 – 13.11.2008 Aspectul contemporan al patogeniei și tratamentului combustiilor, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Chișinău;

24.09.2012 – 03.10.2012 Lambourile insulare ale membrului pelvin, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Chișinău;

20.01.2014 – 24.01.2014 Infecția chirurgicală, metodologia didactică, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Chișinău;

Activitate personală:

2007 – 2008 medic ordinator, Centrul Republican de Leziuni Termice a Spitalulului Clinic de Traumatologie și Ortopedie;

2008 – 2009 medic ordinator Secția Nr.1 a Spitalulului Clinic de Traumatologie și Ortopedie;

2009 – 2012 medic ordinator Secția Nr. 5 a Spitalulului Clinic de Traumatologie și Ortopedie;

2012 până în prezent șeful secției Nr. 5 a Spitalulului Clinic de Traumatologie și Ortopedie;

Activitatea științifică:

Lucrări științifice publicate – 15 articole, 6 publicații fără coautori, 4 articole în reviste din străinătate 7 teze și 2 brevete de invenție.

Date de contact:

Adresa str. Livădarilor nr.91, or. Codru, sector Centru, Chișinău, Republica Moldova. CP 2011

Telefon 022739530; 069830497

e-mail: [anonimizat]

[anonimizat]