La nivel internațional și național mortalitatea prin tumori maligne este într-o continuă creștere datorită: creșterii duratei medii de viață a… [305131]

UNIVERSITATEA BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

LECTOR DR. CRISTINA MĂTANIE

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

CARCINOM OVARIAN

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

LECTOR DR. CRISTINA MĂTANIE

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

INTRODUCERE

La nivel internațional și național mortalitatea prin tumori maligne este într-o continuă creștere datorită: creșterii duratei medii de viață a populației; schimbării continue a condițiilor de viață și de muncă; a prezenței în mediul de viață a unor cantități crescute de diferiți poluanți; adoptarea unui stil de viață nesănătos (fumat, alcoolism, [anonimizat]). [anonimizat], intitulată ”Carcinom ovarian”, cu materialul de tesut obținut de la 3 paciente cu vârste diferite.

Diagnosticul histopatologic servește în pronunțarea verdictului de malignitate al tumorii. [anonimizat], numai examenul histopatologic nu duce întotdeauna la stabilirea corectă a diagnosticului. [anonimizat] a țesutului, celulele tumorale sunt înca puține și greu decelerabile prin examenul microscopic; [anonimizat], [anonimizat], histochimice.

[anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat] o [anonimizat] o [anonimizat].

Tumorile de ovar se caracterizează printr-o mare varietate morfologică și o histogeneză uneori obscură. [anonimizat], nu constituie o problemă. Totuși, [anonimizat], evoluția lor ulterioara relevă caracterul malign. Astfel, [anonimizat] ( ca și în cazurile noastre prezentate în capitolul 5) [anonimizat], după operație pot să recidiveze și recidivele au caracter malign. [anonimizat], este utilă investigarea multilaterala a tumorii pentru stabilirea diagnosticului.

[anonimizat], [anonimizat] 3 unde este descris patologia tumorală a ovarului.

Ultimele două capitol, 4 si 5, [anonimizat].

Anatomia și structura ovarului

Fig. 1, [anonimizat]

E-epiteliu; F-foliculi în diverse stadii de dezvoltare;H-hilul ovarului

Sursă: [anonimizat], vol I, 1990.

[anonimizat] căilor genital în raport cu funcția și dezvoltarea embrionului.

Sunt organe pereche având o lungime de aproximativ 3 cm, greutatea fiind de aproximativ 4g I sunt localizate intraperitoneal. Este o glandă mixtă endocrină și exocrine. ( Dragulin Oana, 2012).

Suprafața ovarului este acoperită de un epiteliu germinativ ovarian. Sub aceasta este prezent un strat de țesut conjunctiv numită tunică albuginea, sub aceasta se afla corticala ovariană fiind alcatuită din folicului. Ovarele prezintă doua fețe, două margini și două extremități.

Printr-o secțiune de ovar se poate observa o porțiune periferică numită corticala a carei parte esențială derivă din proliferarea epiteliului celomic și a celulelor germinale și o porțiune central numită medulara care este de natură conjunctico-vasculară. Corticala acoperă complet medulară în afara de regiunea hilului care reprezintă locul de patrundere și ieșire a vaseor și nervilor ovarului.

1.1. Ovocitul

Folicului ovarian conține un număr mare de oocite acoperite de celule foliculare. Nucleul oocitului este mare și concentric, conținând numeroși nucleoli; cea mai mare a cromatinei este dispersată dar există și câteva aglomerări de cromatină la periferia nucleului și în jurul nucleolilor.

Întalnim numeroși pori la nivelul învelișului nuclear iar în apropierea nucleului există o structură complexă ce conține citocentrum, reticul endoplasmic complex Golgi, agregate componente și mitocondrii. Acest complex aparține corpulului vitelin Ballbiani. Citocentrumul este situate în centrul corpului Ballbiani. În centrul citocentrumului se găsesc vezicule, filament fine, câteva mitocondrii și mici mase dense de material amorf. Veziculele sunt dispersate sau concentrate în agregate. Câteva dintre depozitele dense sunt aranjate în structuri lineare. În aceeași regiune sunt tubuli scurți, neregulați și cisterne de reticul endoplasmatic neted.

Numeroase complexe Golgi, agregate component, mitocondrii și lamele inelare se găsesc de-a lungul citocentrumului. Complexul Golgi conține lamele scurte și mici vezicule. Mici corpuri multiveziculare sunt de asemenea prezente. Mitocondriile sunt dense și de obicei e formă sferică, câteodată formând rozete în jurul unei mase dense de material. Tubulii și cisternele de reticuli endoplasmici apar în această zonă. Cațiva ribozomi sunt atașați la membrane iar alți ribozomi pot fi liberi în citoplasmă. (Viorica Manolache, vol I, 1990 )

Un singur pachet de anulate lamelare se gășeste în corpul vitelin, fie liber sau în continuarea membrane nucleare. Lamele pot fi paralele sau dispuse concentric. Ele sunt formate din perechi de membrane și sunt întrerupte de un număr mare de pori identici cu cei nucleari. Câteva lame se continuă cu cisterne ale reticulului endoplasmatic. S-a evidențiat că anulatele lamelare ajută la replicarea învelișului nuclear și pot fi implicate în transferul nucleocitoplasmatic.

Cele mai multe organite celulare sunt concentrate în complexul paranuclear al corpului vitelin Ballbiani, dar un număr mic de organite se găsește în restul celulei. Reticulul endoplasmatic este dispersat în citoplasmă.

Câteva vezicule conțin material dens, iar un numar mic de mitocondrii, complex Golgi, și multivezicule se găsesc la periferia celulei. Câțiva microvilli scurți și vezicule de pinocitoză se găsesc pe suprafața oocitului.

Ovocitul este singura celulă totipotentă din organism. Oocitul imatur care este mai puțin specializat este implicat în sinteza RNA, în special ARN ribosomal.

Sinteza proteinelor este probabil corelată cu apariția organitelor. Ovocitul matur este metabolic matur; sinteza RNA și proteinelor se opreste dar este inițiată și de fertilizare.

Fig. 2, Ovocitul

G-complex Golgi; CA-agregate component; AL-lamele inelare;V-vezicule;NI- ucleoli

Sură: Histologia organelor, Viorica Manolache, vol I, 1990.

1.2. Celule foliculare

Celulele foliculare sau granuloase, învelesc ovocitul primar într-un singur strat dar prolifereaza pentru a forma un epiteliu stratificat în folicului maturi. Celulele foliculare sunt intim lipite de ovocit în etapele inițiale, dar ulterior se separă de aceasta printr-o masă de material omogen ce formează zona pellucida. Aceasta din urmă este penetrate de procese citoplasmatice extinse de la suprafața celulelor foliculare. Celulele sunt largi și au un nucleu relative mare. Cisterne de reticul endomplasmic rugos și aglomerari de ribozomi sunt relative abundente. Aparatul Golgi este proeminent și de obicei situate deasupra nucleului, privind spre ovocit.

Mitocondriile sunt numerose, rotunde, cu crește lamelare. În sfârșit, un număr de picaturi lipidice, câțiva corpi denși asemănători lizozomilor și corpi denși similari agregatelor dense observate în ovocit sau corpilor colorați cu pigment de lipofuscina observați în alte celule, apar în citoplasmă. Celulele granuloasei secretă mucopolizaharide în lichidul foliculului antral. În timpul fazei preovulatorii, pot elibera o enzimă care depolimerizează mucopolizaharidele acide pentru a produce mai mult lichid, consecința fiind umflarea și ruperea foliculului.

Fig. 3, Celule foliculare – LD-vezicule lipidice

Sursă: Histologia organelor, Viorica Manolache, Anca N. vol. II, 2008

1.3. Celulele tecii interne

Celulele tecii interne sunt celule poliedrice de origine conjunctiva, ce înconjoară foliculul ovarian. Ele sunt separate de foliculul ovarian prin membrana bazală a celulelor foliculare. Celulele tecii interne au nucleu central ovalar. Citoplasma conține un aparat Golgi, vezicule, cisterne scurte de reticul endoplasmatic rugos, ribozomi liberi și ocazional lizozomi. În aceasta forma, celulele seamănă cu celulele de tip conjunctiv. Diferă de ele prin prezența picaturilor lipidice și prin structura mitocondriilor.

Mitocondriile au câteva creste tubulare asemănătoare cu ale celulelor luteinice. Din cauza acestor caracteristici, găsite și în celulele secretoare de steroizi, celulele teacale sunt considerate a fi sursa estrogenului ovarian.

După ovulatie, celulele teacale împreună cu cele granuloase dau naștere celulelor luteinice ale corpului galben, care secreta progesteron.

Parenchimul ovarului

Corticala reprezintă parenchimul ovarului, fiind mărginită la periferie de un epiteliu. Epiteliul ovarului este format dintr-un singur rând de celule cubice sau punți înalte. Epiteliul se întinde pe toată suprafața organului și se continuă la nivelul hilului ca mezoteliul turtit al peritoneului ce acoperă suprafața ligamentelor largi. Albugineea ovarului se găsește între epiteliul ovarian de la suprafața și pătura foliculilor ovarieni. Albugineea este o pătura despărțitoare, este subtire, conjunctivă, cu caractere asemănătoare stromei corticale; spre deosebire de albuginea testiculului, ce este formată din țesut conjunctiv și fibros, albuginea ovarului are o structură predominant celulară, cu multe celule fuziforme, fibre colagene și reticulare foarte fine. Albugineea se continuă cu stroma corticală a ovarului.

Parenchimul corticalei ovarului este reprezentat de gruparile celulare numite vezicule ovariene sau foliculi ovarieni sau ovisaci. Printre aceste formațiuni se înterpune un țesut conjunctiv ce formează storma corticalei. Foliculii ovarieni în numar foarte mare ocupă porțiunea corticala așezată imediat sub albuginea și sunt despărțiți între ei de țesut conjunctiv al stromei corticale. Ei au mărimi diferite în raport cu fazele dezvoltării lor.

Din acest punct de vedere se pot distinge trei categorii principale de foliculi:

Foliculi primordiali

Foliculi în creștere

Foliculi maturi

Căile genitale interne sunt reprezentate de: trompă, uter și vagin. Acestea sunt organe cavitare, musculoase, îmbracate la interior de o mucoasă și învelite la exterior de o seroasa ( in partile care proemina in cavitatea abdominala ) ; in rest sunt legate cu tesuturile înconjuratoare printr-un țesut conjunctiv lax, ce constituie o adventiție ( servește drept o patură de alunecare). Părțile care predomină în abdomen sunt legate de peretele abdominal prin cordoane de legatură: mezoul ovarelor, mezoul trompelor, ligamentele largi și ligamentele rotunde ale uterului a căror structură nu se deosebește de cea a mezenterului decât prin orientarea diferită a vaselor și lipsa ganglionilor limfatici. (Manolache Viorica, 2008 )

Fiziologia ovarului

Ovarul este organul care dă naștere gameților feminini, numiți ovule, și care secretă hormoni ce determină caracterele sexuale secundare ale organismului și transformările căilor genital în raport cu fecundația si dezvoltarile embrionului.

Este format dintr-o porțiune periferică – corticală – a cărei parte esențială derivă din proliferarea epiteliului celomic și a celulelor germinale, și o porțiune central – medulară – de natură conjunctivo-vasculară. Corticala acoperă complet medulara în afară de regiunea hilului.

2.1. Generalități

Ovarul este o masă stromală conjunctivă ce este delimitat de epiteliu germinal cuboidal simplu. Grupul de celule se dezvoltă din epiteliul germinal în stroma acoperitoare unde devin foliculi ovarieni, o celula din centrul fiecarui folicul diferențiindu-se într-un ovul, restul proliferând pentru a se forma granuloasă in jur, în stadiul matur ( Graafian ), foliculii secreta estrogen și dezvoltă o cavitate mare umplută cu fluid ( lichidul follicular ) dar ovulul, învelit de o membrană groasă ( zona pellucida ) rămâne îngropat într-o masă celulară la un capat al antrului.

Sub o stimulare hormonală corespunzatoare, foliculul matur se rupe și ovulul împreuna cu cateva celule aderente ale granuloasei e detașează de cumulus și este eliminate la capatul deschis al oviductului. Imediat după ovulație, celulele foliculului rupt și ale tecii sale stromale se măresc, acumulează mult lichid citoplasmatic și secretă progesteron în plus fața de estrogen – foliculul se transformă în corp galben. Un corp galben se cicatrizează, devine țesut fibros, când ajunge la sfâșitul perioadei de viață.

2.2. Epiteliul germinal

Este format din celule nediferențiate cu un raport nucleo-citoplasmatic mare și toate organitele celulare. Se caracterizează prin numeroși ribozomi, incluzând aglomerări de ribozomi polispiralați, incluzii lipidice și microvilli precum și o membrană bazală.Nu se leagă de straturile vecine prin joncțiuni strânse.

Conținutul crescut de ribozomi și poliribozomi al acestui tip celular exprimă capacitatea crescută de sinteză a proteinelor pe care trebuie să o realizeze având în vedere scopul ei, acela de a prolifera și a se diferenția într-un ovul mare și în celulele epiteliale înconjuratoare. Absența joncțiunilor strânse facilitează probabil migrarea în stroma ce o acoperă, unde proliferează și se diferențiază.

Fig. 4, Epiteliu germinal

1-poliribozomi; 2-incluziuni; 3-microvili

Sursă: Histologia organelor, Viorica Manolache, vol I, 1990.

2.3. Folicului în dezvoltare cu ovul

2.3.1 Ovulul

Este o celulă cu dimensiuni mari. Se distinge prin câțiva ribozomi, dar practic nu are reticul endoplasmatic rugos, are perinuclear acumulări de mitocondrii cu structură variabilă, puține sau deloc cu crește, cisterne de reticul endoplasmatic neted, în strânsă asociere cu mitocondriile perinucleare, un număr important de vezicule netede, unele aflate in comunicare de tip pinocitoză cu suprafața celulei, câțiva corpi multiveziculări și ocazional lamele inelare, lizozomi, incluzii lipidice în ovulul de mamifer, dar un număr mare de plachete galbene în ovulele animalelor care depun ouă și un aparat Golgi concentric, de obicei înconjurând centrosomul. Suprafata ovulului formează numeroși microvilli, înconjurați de un strat gros de glicoproteine de denistate mică ( zona pellucida ), primind prelungiri lungi și subțiri ale celulelor epiteliale foliculare ce se atașează la baza învaginațiilor membrane plasmatice a ovulului prin zone aderente.

Mecanismul de nutritive al ovulului nu este sigur încă; este posibil ca anumiți nutrient, aduși pe cale sanguine sau produși de epiteliul folicular difuzează prin membrana pellucida și intră apoi în ovul prin difuzie transmembranară și pinocitoză. Este , de asemenea, probabil sa fie transmis e la nivelul proceselor epiteliul folicular, ancorându-se pe suprafața acestora, si care au încă o funcție obscură. Prezența ribozomilor este expresia structural a faptului că aceste celule nu sintetizează proteinele pentru a fi secretate ci pentru propria creștere și proliferare. Lipsa crestelor numeroase mitocondrii perinucleare la ovulul mamiferelor și transformarea lor în corpi ovali reprezintă probabil o falsă producție de plachete galbene, un process filogenetic vestigial. Este omolog activității de formare a galbenușului în ovulele unor animale ouatoare in care mitocondriile perinucleare sunt transformate în plachete galbene prin pierderea cristelor si acumularea de fosfoproteine cristaloide in matricea lor.

Corpii multiveziculari pot reprezenta agregate de vezicule pinocitotice sau, în cazul decristării mitocondriilor, pot fi o parte a formării vestigiale a galbenușului din moment ce par sa participe la formarea plachetelor galbene la anumite specii ouatoare.

Funcția lamelelor inelate este necunoscută. Acești saci comprimați se găsesc și în tumori cu creștere rapidă și par sa aibă originea în membrana nucleară externă, cel puțin la unele specii. Relația strânsă între lamelele inelate și membrana nucleară este relevată de faptul că fuziunea periodică între cele două membrane ale nucleului reprezintă structuri care sunt practice identice cu porii nucleari, atât private din față cât și din profil.

În timpul fertilizarii, capul unui spermatozoid se atașează de zona pellucida, o penetrează și migrează 15-20 microni de la intrare pentru a perfora membrana plasmatică a ovulului, care se rupe în unități veziculare în acest punct. Gap-urile ( găurile ) de tip z.p si P.M sunt reînchise după ce capul spermatozoidului trece, și anumite vezicule derivate din aparatul Golgi migrează la suprafața ovulului pentru a descarcă conținutul prin emiocitoză imediat ce evenimentele de mai sus au avut loc. (E. Plesa, 1984)

Curând după fertilizare, un sistem apreciabil de reticul endoplasmatic rugos se dezvoltă în ovul și în timpul primei diviziuni crește rapid numărul de poliribozomi în celulele fiice.

2.3.2. Epiteliul folicular

Aceste celule mici acoperă ovului în cateva straturi. În funcție de densitatea matricii citoplasmei celulare, există două tipuri: celule granuloase întunecate și celule deschise. Amândouă tipurile au aceeași structură și se caracterizează prin: un raport nucleo-citoplasmatic relative ridicat, numeroși ribozomi, un reticul endomplasmatic rugos apreciabil, cantități crescute de reticul endoplasmatic neted, care se dezvoltă din cel rugos pe măsură ce foliculul se maturează; aparatul Golgi distinct și deseori multiplu, numeroase mitocondrii și câteva picături lipidice, deseori cu centru extras. Mici cisterne de fluid intercellular cu conținut reticular ( lichidul folicular ) sunt împrăștiate în epiteliul folicular iar celulele stratului profund emit prelungiri lungi care traversează zona pellucida și se atașează de invaginarile suprafeței ovulului.

Funcționarea acestor celule nu este pe deplin elucidată încă. Prbabil că ajută la menținerea ovulului înainte să se implanteze în endometrul uterin, contribuind la nutriția ovulului, fie prin secreția în interiorul zonei pellucida sau prin transmitere directă citoplasmato-citoplasmatica prin intermediul proceselor care pătrund în invaginarile de pe suprafața ovulului; cu siguranta au un echipament structural capabil de secreție din moment ce posedă un reticul endoplasmatic rugos bine dezvoltat și un sistem Golgi. Este stabilit că sunt produși hormone ( estrogeni și progesteron ) care actionează la distanță pentru pregatirea și menținerea unui mediu favorabil pentru dezvoltarea ovulului după fertilizare ( în endometrul uterin ).

Sinteza de steroizi pare sa fie asociată cu reticulul endoplasmatic neted, din moment ce ultimul se dezvoltă în ultimul stadiu al dezvoltării foliculului, la fel ca și după injecția de FSH. LH, administrat după FSH, stimulează dezvoltarea ribozomilor și a reticulului endoplasmatic, aparent pentru a pregati dezvoltarea masivă a reticulului endoplasmatic neted care apare după ovulație. Atat FSH cât și LH induc o creștere marcată a fosfolipidelor în celulele granuloasei, care probabil reflectă creșterea sintezei membranelor celulare interne.

2.3.3. Celule tecale

Sunt asemănătoare fibroblaștilor dar prezintă un număr mult mai mare de incluzii lipidice, mitocondrii de tipul celor găsite în cortexul adrenal și în celulele Leydig, cu criste tubulare si fibrele de colagen în spațiile intercelulare. Ele formează un inel de celule stromale aranjate concentric în jurul foliculului, sparate de acestea printr-o membrana bazală.

Funcția lor în stadiul de folicul în dezvoltare nu este clară. Par să fie celule mezenchimale nediferențiate care, oricum, suferă diferențieri dramatice în momentul participarii la formarea corpului galben dupa ovulație.

2.4. Corpus luteum

2.4.1. Celulele granuloasei luteinice

Odată cu tranformarea celulelor granuloase în celule luteinice după fertilizare, ele iși mențin toate organitele de bază și, în plus, dezvoltă o matrice citoplasmatică mult mai abundentă, un reticul enoplasmatic neted enorm care se dezvoltă din cel rugos, asociindu-se mitocondriilor, un număr ceva mai mare de incluzii lipidice care se pot asocial cu sacii reticulului endoplasmic neted; corpi multiveziculări cu origine în membrana nucleară și cel puțin în corpul galben in timpul sarcinii la om, numeroși desmozomi ce conectează celulele și o rețea lungă de filament care pleacă de la cele din urmă.

Aceste celule produc o cantitate mult mai mare de hormoni steroizi decât înainte, pe care ii excretă în sânge prin numeroasele capilare care invadează foliculul după ovulație. Reticulul endoplasmatic neted este asociat cu o activitate marcată a 5-3-hidroxisteroid dehidrogenazei si pare să fie locul unei sinteze crescute de estrogen și progesterone, din moment ce si alte celule implicate în producerea de steroizi posedă un reticul endoplasmatic neted bine dezvolta. Nu este sigur cum sunt eliberați hormonii steroizi, sunt eliberați din celule granuloase-luteinice. Probabil difuzează din celule că molecule lipoproteice fin dispersate având în vedere că nu formează niciodată structuri moleculare vizibile; posibil ca puținele incluzii lipidice vizibile sa reprezinte depozitări de material precursor pentru producerea de steroizi.

Hormonul luteinic ( prolactina ) stimulează producerea și eliberarea progesteronului de celulele corpului galben, efect ce este exprimat morphologic de o expansiune a reticulului endoplasmatic rugos, neted și un număr complex Golgi și de micsorarea globulelor lipidice.

2.4.2. Celulele tecale luteinice

Odată cu transformarea celulelor folicilare în celule luteinice se dezvoltă o cantitate mare de citoplasma, un număr rezonabil de ribozomi dar un reticul endoplasmatic rugos extrem de rudimentar și un aparat Golgi, un numar apreciabil de cisterne de reticul endoplasmatic neted care devin intim asociate cu mitocondrii mari cu criste tubulare, numeroase granule de glicogen și globule lipidice. Modificările de mai sus pot fi induse în celulele tecale și interstițiale ale animalelor immature prin combinarea hormonilor FSH si LH.

Funcția acestor celule este asemănătoare cu cea descrisă la celulele granuloase – luteinice. Nu este cunocut încă , daca celulele tecal-luteinice și cele granulos-luteinice produc hormone identici sau diferiți.

2.5. Parenchimul ovarului

Corticala reprezintă parenchimul ovarului și este marginită la periferie de un epiteliu. Albugineea ovarului se găsește între epiteliul ovarian de la suprafața și patura foliculilor ovarieni. Ea este o patură despărțitoare subțire cu caractere asemanatoare stromei corticale. Albugineea ovarului are o structură predominant celulară, cu multe celule fuziforme si cu fibre colagene si reticular foarte fine.

Parenchimul corticalei ovarului este reprezentat de vezicule ovarieni sau foliculi ovarieni sau ovisaci; printre aceste formațiuni se interpune un țesut conjuctiv ce formează stroma corticalei. Foliculii ovarieni se găsesc imediat sub albuginea si sunt despărțiți între ei de țesutul conjunctiv al stromei corticale. Au mărimi diferite în raport cu fazele dezvoltării lor. Astfel se pot distinge trei categorii principale de foliculi, și anume:

-foliculi principali; -foliculi de creștere; -folicul maturi

În general orice folicul este format dintr-o celulă mare, rotundă, în interior este celula germinala în stadiu de ovocit, în jurul ei găsindu-se un număr variabil de celule epiteliale mici denumite celule foliculare. La periferie foliculul este mărginit de țesut conjunctiv al stromei corticale care la foliculii evoluați iau o dispoziție concentrică în raport cu aceștia constituind în jurul fiecăruia dintre ei adevarate teci conjunctive perifoliculare numite teci foliculare.

1.Foliculii primar, principali, sunt așezați la periferie, sub albuginee. Sunt formați dintr-un ovocit înconjurat de un singur rând de celule foliculare turtite, marginite in afara de țesut conjunctiv al stromei corticale. Ovocitul folicular primar este o celulă relative mare. Numarul total al ovocitelor în ambele ovare in timpul vieții intrauterine este de 400.000. Numai 400-500 dintre ele ajung la maturitate în timpul vieții sexuale a femeii, celelalte degenereaza si dispar in ovar începând încă din timpul vieții intrauterine, continuând în copilărie și în cursul vieții sexuale a femeii.

Ovocitul este o celulă germinală nematură, prezintă un nucleu mare, clar, numit vezicula germinativă cu un nucleol cromatinian numit pata germinativă. Cei mai mulți foliculi au un singur ovocit dar sunt foarte rari, vom întâlni și foliculi cu 2 ovocite sau mai multe. Celulele foliculare ale foliculului primordial sunt celule epiteliale mici, turtite, cu nucleu fusiform, slab colorabil. Numărul acestor celule este mic. Celulele foliculare joacă rolul de celule nutritive al ovocitului.

2.Foliculii în creștere sunt mai voluminoși decât cei primordiali datorită nu numai măririi de volum a ovocitului ci și creșterii și proliferarii epiteliului folicular cât și formării tecilor conjunctive perifoliculare. Teaca epitelială a foliculului se formează din elulele foliculului primordial; acestea devin cubice, citoplasma luând adesea un aspect întunecat granulat; in acelasi timp se înmulțesc și se asează în jurul ovocitului pe 2-4 rânduri. În epiteliul granuloasei foliculului ajuns la o anumită grosime celulele situate mai profund devin mai clare și încep să secrete un lichid ce se adună în interstițiile dintre ele; prin aceasta ia naștere, între celulele foliculare o cavitate foliculara, umplută cu un lichid clar, albuminos, numit lichid folicular. Cavitatea folicular creste pe masură ce lichidul folicular sporește; astfel din foliculul pancistratificat, compact, ia naștere o formațiune cavitara, umplută cu lichid numită folicul secundar. Lichidul folicular conține hormoni sexual femel, numit foliculină cu rol in troficitate. Cavitatea foliculară de formă semilunară crește și împinge mereu spre periferie atât celulele granuloase parietale, cât și discul prologer luând o formă ovulară.

Membrana sau zona pellucida are o grosime de aproximativ 20 microni, este flexibilă, elastică și moale cu o fină striație radiară, membrana este un produs al celulelor foliculare, dar este foarte probabil ca și ovocitul să contribuie la formarea ei. Foliculii cavitari sunt înconjurați de paturi conjunctive aparținând stromei corticale ce se diferențiază în raport cu foliculii și formează în jurul lor o teacă internă și una externă.

2.6. Teaca internă

Se găsește în afara membranei Slavianski. Este o patură de țesut conjunctiv lax, așezată concentric în jurul foliculului formată din celule rotunde, poliedrice sau fuziforme, așezate în ochiurile unei rețele de fibre colagene și reticulare și ale unui bogat sistem de capilare sangvin. Bouin și Limon au descris sub numele de glanda interstială a ovarului și ansamblu celulelor tecilor interne care în anumite faze evolutive ale foliculului capătă caractere endocrine. Dubreuil denumește aceasta formațiune glanda teacală, cu semnificația de glanda endocrină estrogenă, atribuindu-i producerea folicuninei sau estrinei; s-a demonstrate ca glanda interstițială a ovarului și în special glanda teacală, prezintă o bogată vascularizație caracteristică glandelor endocrine. Granuloasa foliculilor, este lipsită de vase.

2.7. Teaca externă

Se gasește la exteriorul tecii interne și reprezintă o diferențiere a stromei; este formată din celule și fibre conjunctive dense, orientate circular în jurul foliculilor o teacă fibroasă care se continuă, fără limite bine definite, cu restul stromei ovariene. Este străbătută de vase capilare venite din arteriolele stromei vecine; cele 2 teci ale foliculului se formează în mod secundar in jurul acestuia, teaca internă reprezentând o glandă estrogenă, cea externă o formațiune rezultată din acțiuni mecanice cu rol nutritiv.

3. Foliculii maturi reprezintă stadiul final al evolutiei foliculare. Foliculul matur poate atinge un diametru de 2,5 cm putând fi vazut cu ochiul liber. Creșterea de volum a foliculului este rezultatul proliferarii celulelor foliculare și mai ales al dilatarii enorme a cavitatii foliculare plina cu lichid. Cavitatea nu mai este semilunară ci tinde să ia o formă sferoidală ca și foliculul insuși împingând în afara atât granuloasă parietală cat și ovocitul situat în masa celulara a disculului proliger. Celulele foliculare ale coroanei radiate în contact direct cu membrana pellucida din jurul ovocitului, cresc și mai mult in înalțime și iau forma de maciucă orientarea lor radiate, in raport cu ovocitul accentuându-se. Ovocitul atinge pănă la 200 microni, reprezentând cea mai mare celula din organism. Conține un bogat condriom, un aparat reticular intern bine dezvoltat si un centru celular. Nucleul ia o poziție excentrică.

Fig. 5 Structura foliculului ovarian matur

TE-teaca externă; TI-teaca internă; CF-cavitatea foliculului; MV-membrana vitroasa; MG-membrana granuloasă; O-ovocitul; DP-discul proliger

Sursa: Histologia organelor, Viorica Manolache, Anca N. volII, 2008

Tecile conjunctive ale foliculului matur sunt mai dezvoltate, teaca internă distingându-se indeosebi prin celulele ei epiteloide, cu vacuole lipoidice în citoplasma lor, vacuole care persista și în cursul dezvoltării corpului galben până în momentul involuției acestuia. Foliculii în crețtere situați în genere în zona profundă a corticalei, pe măsură ce se maturizează, tind să se deplaseze spre suprafața ovarului, comprimând foliculii primordiali neevoluați din acea regiune.

Maturația foliculului culminează cu dehiscenta lui. În apropierea acestui moment foliculul ia contact cu suprafața ovarului prin unul din polii săi și proemină ușor la suprafață ca o mică ridicatură conică numită stigma; la acest nivel cele 2 teci conjunctive ale foliculului sunt puternic comprimate și reduse la o patură foarte subțire de țesut conjunctiv. Ruperea foliculului matur la nivelul stigmei și expulzarea ovocitului împreună cu lichidul folicular si cu o parte a celulelor foliculare constituie fenomenul denumit ovulație.

Maturația ovocitului se face în același timp cu maturația foliculului, iar maturația ovocitului precede puțin ovulația. În momentul dehiscentei foliculului matur, ovocitul de gradul II și globulul polar, fiind acoperite de membrana pellucida, de care adera celulele coroanei radiate sunt expulzate din ovar o dată cu lichidul folicular. Dupa ovulație, ovocitul se găsește la nivelul pavilionului trompei, suferă a doua diviziune maturativă, care este o diviziune ecuațională din care rezultă ovulul și un al doilea globul polar.

S-a considerat că ovulația se datorează puternicei distensii a foliculului, în urma acumularii unei mari cantități de lichid în interiorul cavității lui.

2.8. Ovogeneza în raport cu ovarul și evoluția foliculului ovarian

La om și la mamifere, celulele germinale feminine iau naștere și se dezvoltă în ovar, mai întâi în coordonatele sexuale de a doua generație apoi în interiorul unui folicul; dezvoltarea lor se termină în trompă. Formele pe care le prezintă aceste celule în cursul evoluției lor, sunt reprezentate prin: ovogonii, ovocite de gradul I, ovocite de gradul II, și ovule; aceasta evolutie contituie ovogeneza.

Ciclul evolutiv al celulelor germinale poate fi considerat ca fiind format din două perioade succesivă ca și spermatogeneza: o perioadă de multiplicare, și o perioada de creștere maturativă.

Perioada de multilicare se caracterizează prin stadiul de ovogonii al celulelor germinale, situate în coordonatele sexuale de a doua generație; ovogoniile secundare sunt celule mari sferoidale, cu nucleu diploid, așezat central.

Perioada de creștere maturativă se caracterizează prin transformarea ovogoniilor, fără o noua diviziune, în ovocite de gradul I. Această transformare se face în timp foarte lung: începe în cursul vieții embrionare și se termină în momentul ovulației. În această fază a ovogenezei crește volumul ovocitelor de gradul I în nucleul cărora se schitează transformări premergator diviziunii reducționale. Urmează modificări citoplasmatice ce alcătuiesc vitelogeneza, iar în sfârșit apar transformările nucleare. Acest proces are loc în interiorul foliculului în timp ce el parcurge diferite stadii evolutive, care culminează cu dehiscență. Ovocitul de gradul II și globulul polar, rezultate din diviziunea reducțională sunt expulzate în trompă, unde ovogeneza, se continuă prin diviziunea ecuațională a ovocitului de gradul II; din această diviziune rezultă ovulul și al doilea globul polar.

În cursul ovogenezei ovogoniile ( celule cu nucleu diploid ) se transformă în ovule ( cele cu nucleu haploid ). Prin fecundarea ovulului de către spermatozoid ia naștere un zigot ( celula cu nucleu diploid ).

Evoluția ovulului, făcându-se în interiorul organismului, este conditionată, atât de factori externi cat si de factori interni. Factorii externi provoacă sau opresc dezvoltarea ovulelor, prin influenta pe care o exercită asupra metabolismului general al corpului ( V. Mîrza – 1986 ).

2.9. Corpul galben

Dupa ovulație partea din folicul care rămâne în ovar, adică peretii formați din epiteliul folicular, împreună cu tecile conjunctive peri foliculari se transformă într-o formațiune glandulara, endocrină numită corp galben, în plină evoluție și funcționare are o culoare cenușie sau cenușie- roșiatică și devine galben în momentul involuției ( aproximativ după 14 zile de la formarea lui ). De aceea, s-a produs pentru această formațiune endocrină denumirea de corp progestativ sau glanda progestică. Hormonul eliberat – progestina, progesteronul, luteina – are actiune specifică asupra mucoasei uterine premergatoare gestației.

După ovulație, pereții destinși ai foliculului revin asupra lor și se cutează iar cavitatea foliculului se umple provizoriu cu o serozitate albuminoasă mai mult sau mai puțin sanguinolenta ce coagulează sub forma unui cheag cu aspect gelatinos ce are în interior un reticul e fibrina.

Celulele granuloase suferă o proliferare moderată și o creștere in volum.( aproximativ de la 15-20 microni la 30-40 microni diametru ) modificări ce au loc în scurt timp. Din teaca internă pătrund capilare fine, vascularizând membrana Slavioski; o dată cu aceste capilare pătrund în granuloasa și fibre conjunctive reticulare ce inconjoară celulele granuloasei întinzându-se până la cheagul gelatiform ce ocupă centrul acestei formațiuni. Se va forma în cele din urma un țesut cicaticeal.

Prin înlănțuirea acestor 2 procese concomitente pe de o parte proliferarea și marirea celulelor granuloasei iar pe de altă parte înmugurirea și proliferarea țesutului vasculo-conjunctiv al tecii interne- ia naștere o adevarată glandă epitelială numită corp galben. Acest stadiu incipient de formarea a corpului galben poate fi denumit stadiu de proliferare.

Într-o etapă inaintată a perioadei de proliferare corpul galben apare pe deplin format adică se găsește în perioada de stadiu; el este format acum din: centrul gelatiniform, granuloasa și tecile conjunctive.

Centrul gelatiniform unde patrunde fibre și celule conjunctive este despărțit de granuloasa printr-o membrană fibrilară și colagena, subțire.

Granuloasa foliculară se gasește în afara acestei membrane, este o pătura cenușie, cutată, formată din celule cuboide sau rotunde care stau în contact reciproc. Ele reprezintă celulele luteinice ale granuloasei. Citoplasma este clară, aspect vag reticulat sau fin granulat, condrion bogat spre centrul celulei, aparat Golgi, nucleu veziculos central. În jurul lor există o rețea fină de reticulare și capilare sangvine. Celula luteinică conține acid ascorbic în proporții variabile după, stadiul evolutiv, existând o relație stransă între activitatea corpului galben si bogația în acid ascurbic. Acesta intervine printr-un mecanism de oxidoreducere în sinteza progesteronului, elaborate la nivelul aparatului Golgic din celulă.

Teaca uterină a foliculului se găsește la exteriorul păturii granuloasei corpului galben. Celulele ei sunt în sanțurile din afară, ale cutelor corpului galben ceea ce dă tecii interne un aspect discontinuu. Celulele teacale au aspect epiteloid cu diametru de aproximativ 12 microni citoplasmă întunecată, nucleu mic, chromatic; sunt dispuse în grupe de 12 sau chiar mai multe elemente ascunse în șanturile externe ale cutelor corpului galben și se colorează de cele mai multe ori cu Sudan III. În acest stadiu celulele teacale se deosebesc net de celulele corpului galben, ele fiind denumite în mod eronat celulele luteinicec ale tecii interne.

Teaca externă urmează cutele corpului galben împreună cu teaca internă. Structura glandulara a corpului galben în perioada de stadiu prezintă 2 părți distincte:

Partea internă provenită din celulele granuloasei este corpul galben propriu-zis ( partea functionala)

Partea externă mai subțire, în afara celei dintâi, este discontinuă formată din cuiburi de celule adăpostite in santurile externe ale cutelor primei formațiuni.

Dubreil ( 1951 ) consideră că glanda teacală a corpului galben rămâne activă și urmează dezvoltarea sa pana ce corpul galben intră regresiune. Astfel, la femeie nu se poate vorbi de o fază pur luteinică.

Corpii galbeni pot fi de 2 feluri: catameniali și gestativi după cum ovulul expulzat din folicul nu a fost sau a fost fecundat.

Corpul galben catamenial este cel ce se formează dacă ovulul nu a fost fecundat; începe să regreseze la sfârșitul de-a patra saptămâna a ciclului lunar, adică în a 26-27 zi a acestuia ( 11 – 12 zile dupa ovulație ) și concomitent se produce menstruația.

Corpul galben gestativ apare când ovulul a fost fecundat și intervine graviditatea. Oul se videază în cavitatea uterine în a 6-11 zi după ovulație, atunci corpul galben catamenial devine corp galben gestativ. În cursul perioadei de funcționare a corpului galben gestativ, structura lui se modifică puțin: fasciculele conjunctive devin mai puternice, vascularizația este mai bogată celulele glandulare cresc în volum. Perioada de activitate funcțională a corpului galben constituie faza catabolică.

2.10. Regresiunea corpului galben

La femeie începe în a 12-14 zi a exitenței sale active în cazul corpului galben catamenial sau după 4-5 luni de activitate daca este vorba de corp galben gestativ. Regeresiunea se caracterizează prin apariția de grăsimi neutre, acizi grași, și săpunuri în celulele luteinice. În timpul evoluției corpului gaben, mai ales în faza culminanța a dezvoltării lui; celulele granuloasei; devenite luteinice, conțin o mare cantitate de lipoizi complecși. Când începe regresia, substanțele grase din celulele acestuia devin vizibile histologic; adică se colorează cu Sudan III. In celulele corpului galben grăsimile colorate prin metode histologice apar dintr-o dată în mare cantitate înaintea menstruației; din acest moment celulele luteinice se umple cu granulații grase ca și celulele tecii interne vecine. Când corpul galben incepe să involueze culoarea să devină galben, culoarea datorându-se numai grăsimilor ci și lipocrom înrudit cu carotenul din morcovi.

Dupa 14 zile de la menstruație, când se produce dehiscența unui nou folicul matur și incepe să evolueze un nou corp galben, corpul galben precedent, care era de volumul unuei alune va ajunge cât un bob de mazare, cheagul central este invadat de țesut conjunctiv, hialinizat spre margine celulele tecii interne fiind pline cu grăsime.

După 6-7 săptămâni de la începutul formării sale din corpul galben rămân numai resturi ale păturii cutate a granuloasei și în final corpul galben devine un corp alb.

Așadar, putem spune, corpul galben este o glandă endocrină care apare și dispare după anumite perioade de timp bine determinate.

Transformările pe care le suferă foliculul ovarian începând de la foliculul primordial și pana la maturitate, urmate de ovulații și ovulația corpului galben, până la începutul involuției lui constituie un ciclu ovarian.

2.11. Stroma ovarului

Țesutul conjunctiv ce se insiunează printre organitele zonei corticale a ovarului; constituie storma corticală a acestuia. Spre profunzime, stroma corticală este continuată fără linie de demarcație netă ca țesutul conjunctiv al zonei central a ovarului numită zona sau substanța medulară a ovarului.

Stroma corticală prezintă mai multe zone:

Zona superficială se caracterizează prin lipsa oricărei formațiuni caracteristice ovarului; poarăa numele de albuginea deosebindu-se de albuginea țesutului; este formată din țesut conjunctiv predominant celular.

Zona foliculilor primordial ce conține folicul tineri

Zona foliculilor mari fiind așezată spre interior, reprezintă o deplasare spre profunzimea stromei corticale de către formațiunile foarte voluminoase ale ovarului.

Stroma corticală a ovarului are o structură celulară; s-a crezut că ar fi constituit numai din

celule, dar s-a demonstrate prezentă unor fibre reticulare, fine. Celuele au tendița de a se grupa paralel între ele formând fascicule imperfect individualizate ce se împletesc cu cele vecine.

Celulele stromei au origine mezenchimatoasă sunt fiziforme, citoplasma este puțin abundentă, nucleu este mic, eliptic, cu numeroși grunji cromatinieni; celulele se pot diviza.

Fibrele stromei sunt reprezentate de fibre de reticulină, delicate; ele se pot destinde și subția sau se pot îngroșa transformându-se în fibre de colagen.

Vasele stromei corticale sunt reprezentate de capilare sanguine subțiri și puține ceea ce face ca ovarul să aibă o culoare albicioasă.

Stroma medularei ovarului. Substanța medulară reprezintă o masă conjunctivă – fibroasă, vasculară, acoperită de substanța corticală a ovarului.

În medulara ovarului putem distinge:

Zona vasculară ce marginește hilul cu o stromă fibroasă, cu vase mari, conturate.

Zona medulară propriu-zisă ce se intinde până la substanța corticală este formată din celule conjunctive și conține vase mici ce se îndreaptă spre corticala unde se termină printr-o rețea capilară în teaca internă a foliculului. Aici sunt multe limfatice avalvulvare iar spre hil se întalnesc limfaticele valvulare. Tot aici sunt mici fascicule de fibre musculare netede ce provin din mezovarium.

Vasele mari pot suferi degenerescenta hialină ce duce la hialinizare pereților vasculari la dispariția fibrelor musculare netede și astuparea lumenului; procesul se termină prin transformarea vasului într-o masă colagenă fin fibrilară, asemănătoare corpilor albi ce rezultă din involuția corpilor galbeni. Acești corpi albi vasculari se deosebesc de primii prin poziția lor profundă în medulară și divizarea lor în lobuli mai mici. Către sfârșitul evoluției lor acești corpi albi se disting foarte greu de corpii albi ai glandei luteinice.

Vasele mici pot suferi o degenerescență de aceeași natură ce lasă în urmă o membrană colagenă cutată cu ce dispare încet. (Mariana Așchie, 2008 )

Nervii ovarului vin din plexul arterial ovarian și se distibuie în ovar prin fibre mielinice și elemente amielinice ce însoțesc vasele. O parte din fibrele nervoase pătrund în stroma corticală a ovarului și formează un plex de fibre amielinice în jurul foliculilor.

Tecile interne au o bogată inervație dar fibrele se opresc la membrana Slavianski în raport cu nervii hilului s-au descris celule cu aspect epitelial numite de Berger celule simpaticotrope cu rol neorucrin. Winiwarter și Da Costa le interpretează ca fiind celule paraganglionare de tip parasimpatic ele formându-se în nervi și sunt de natură epitelială ectodermică ca și celulele nervoase.

2.12. Ciclul menstrual

Ciclul menstrual cuprinde totalitatea modificărilor ciclice suferite de endodermal uterin

fiind sub acțiunea hormonilor ovarieni ( progesteron și estrogen ) produși de corpul galben prin stimulare de către hormonii secretați de lobul anterior al glandei hipofize. ( Viorica Manolache , vol II , 2008 ).

În cursul vieții genital, la femeii mucoasa uterină suferă în fiecare luna, modificări

funcționale; fenomenele de distrugere a mucoasei sunt foarte accentuate și insoțite de fenomene hemoragice la nivelul mucoasei sub forma unei scurgeri de sânge ce are loc prin vulva. Aceasta constituie menstruația ce este în legatură cu fenomenele ovariene și este provocată de ele.

Femeile sănătoase au în timpul vieții sexuale un calendar menstrual regulat, adică menstruația are loc la fiecare 28 zile, instalarea primei menstruații marchează pubertatea ce apare diferit în funcție de rasă și de climă: la rasele nordice se instalează la vârsta de 14 ani, încetarea menstruației în imprejurimi normale marchează începutul menopauzei și se instalează la vârsta de 45-50 de ani.

Încetarea menstruației nu are loc brusc ci gradat și incomplet, menstruațiile devenind mai întai slabe și mai neregulate înainte de a înceta total. Aceasta perioadă se numește vârsta critică, epoca de tranziție.

În timpul ciclului menstrual numai mucoasa corpului uterin suferă transformări mari și însemnate; mucoasa istmului arată modificări reduse iar mucoasa cervicală nu suferă aproape nici o modificare.

În perioada prepuberă, mucoasa corpului uterin este subțire iar glandele sunt foarte rare, pana la puberatate patura funcțională a mucoasei se confundă cu patura bazală.

La începutul maturității sexuale mucoasa corpului uterin devine mai groasă, numărul glandelor crește, iar de la această dată până la menopauză mucoasa este supusa regulat unor transformări histologice importante.

Dacă nu se produce fecundația ovulului; mucoasa transformată se dezagregă și este expulzată prin hemoragie iar în locul ei se formează o nouă mucoasa astfel încat mucoasa uterină nu este niciodată în repaus. Din cele două pături constitutive ale mucoasei uterine patura bazală nu suferă nici o transformare, pe când patura funcțională este locul tuturor transformărilor.

Grosimea mucoasei uterine după epoca ciclului menstrual:

În a 5 a – a 6 zi după începutul menstruației are 0,5 mm – 1 mm înălțime.

În a 8 a zi după începutul menstruației are 2,5 mm înălțime

În a 10 a zi duă începutul menstruației are 3,5 mm înălțime

În a 26 a zi după începutul menstruației are 6-7 mm înălțime

În prima zi a menstruației are loc distrugerea întregii pături funcționale a mucoasei care se elimină prin vagin, iar sângele iese și se prelinge din vasele dilatate și alterale ale mucoasei. Cantitatea de sânge care se scurge este de 100 cm3.

În a doua zi de menstruație mucoasa uterină se prezintă ca o suprafața singerindă.

In a treia zi, în timp ce sângele se prelinge încă, începe proliferarea epiteliului fundurilor de sac glandulare, rămase în patura bazală juxtamiometrială; începe transformarea corionului.

În a patra zi mucoasa apare formată din patura bazală, întregită complet, cu suprafața acoperită cu un epiteliu cilindric ( faza de refacere ); această fază se realizează prin înmulțirea și alunecarea elementelor epiteliale ce tapetează fundurile de sac.

Perioada care urmează, de timp se numește intermestrum și durează 24 de zile; se împarte într-o primă fază de proliferare ce durează 11 zile și faza de secreție sau premenstrual ce durează 13 zile și fază menstruală.

În faza de proliferare și de creștere patura funcționala a endometrului se reface. Prima perioadă a fazei de proliferare se numește postmenstrum și durează 6 zile; se continuă cu a doua perioadă a fazei de proliferare ce durează 5 zile numită interval. La sfârșitul fazei de proliferare țesutul conjunctiv al corionului mucoasei este format dintr-o rețea conjunctivă laxă, unde elementele celulare sunt puțin numeroase și mici, epiteliul glandular proliferează viu, semne de secreție nu există încă.

La sfârșitul fazei de proliferare întreaga mucoasă uterină are o grosime de aproximativ 4-6 mm din care 4/5 sunt reprezentate de patură funcționala iar 1/5 de patura bazală.

Faza de secreție începe în a 16 zi a ciclului; durata ei este de 13 zile. În această fază toate celulele epiteliale atât cele de suprafață cât și cele glandulare arată semne rare de secreție în celule și apoi în lumen apar glicogen, mucina și mici picături de grasime.

Din cauza lumenului dilatat al glandelor, țesutul conjunctiv al corionului este comprimat și se prezintă ca niște benzi înguste răsfirate printre glande. În interstiții sunt celule migratoare și eritrocite. Celulele conjunctive ale corionului încep să crească în volum devenind sferoidale, astfel încât în a doua jumatate a fazei de secreție sunt în corion puține celule conjunctive fuziforme; celelalte sunt mari; globuloase datorită elaborarii și înmagazinării în citoplasma lor a glicogenului și substanțelor lipoide. Acestea se numesc celule deciduale. (C. Stanca, 1966 )

Patura funcțională apare formată din 2 straturi: unul mai dens superficial – subsțanta compactă – și altul profund, cu aspect spongios datorită corpurilor glandulare dilatate – subsțanta spongioasă. Patura funcțională este acum o deciduă.

Dacă ovulul a fost fecundat oul se incubează în mucoasa uterină transformată în decidua care va expulza la naștere; decidua se numește atunci decidua gravidica. Dacă ovulul nu este fecundat, în ultimele zile ale fazei de secreție, mucoasa este epulzată prin fenomene hemoragice – decidua menstruală. Cele două sunt identice din punct de vedere fiziologic și histologic, cu deosebirea că transformările primei sunt mai pronunțate decât ale celeilalte.

Epiteliul gatului uterin nu se exfoliază în cursul menstruației; el prezintă o transformare mucipară a celulelor sale secretând în același timp cu glandele cervicale o mare cantitate de mucus.

Schema menstruației pe zile

Fig. 6 Schema menstruației pe zile

Sursă: C. Stanca, 1966, Menopauza

2.13. Histofiziologia ovarului

Granuloasa și teaca internă a foliculilor maturi elaborează hormoni steroizi și anume androgeni si estradiol, precum și hormoni peptidici ( inhiba ocitocina ).

Activitatea ovarului este reglată de hipofiză, prin hormonii gonadotropi. Hipofiza este subordonată funcțional hipotalamusului. (Viorica Manolache , vol II , 2008 ).

Evoluția mucoasei uterine și a tractului genital femel este asigurat din punct de vedere endocrin prin doi hormoni secretați de ovar:

Foliculina este hormonul foliculului matur

Progestina ( progesteronul ) hormonul corpului galben ( luteina )

Hormonul folicular și anume foliculina, există și la bărbați, este secretată de celulele tecii interne a foliculilor ovarieni: intră în acțiune în a patra zi a ciclului ovarian și stăpânește toată faza de proliferare a mucoasei uterine; acțiunea sa înceape din momentul maturației foliculului și are efectul culminant în momentul dehiscentei acestuia.

S-a considerat că foliculina ar interveni și în dezvoltarea glandei mamare, are acțiune proliferanta asupra miometrului iar creșterea de volum și de grosime a uterului gravid se datorează foliculinei secretată în cantitate mare în perioada gravidică.

Hormonul corpului galben și anume progestina, luteina sau progesteronul este elaborat de celulele luteinice ale corpului galben și atinge maximum activității lui în cursul dezvoltării și perioadei de stadiu a corpului galben. Acționează asupra mucoasei uterine, transformând-o într-un endometru premenstrual. Nu determină această transformare decât dacă endometrul a suferit acțiunea foliculinei.

Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben intră în involuție și nu mai secretă progestina; incetarea secreției determină la femei și la maimuțe antropoide regresiunea mucoasei uterine și explozia ei prin hemoragia menstruală. S-a demonstrat că menstruația care coincide cu involuția corpului galben este fenomen independent de ovulație și de forma.

Dacă ovulul este fecundat, corpul galben continuă să se dezvolte si să elaboreze progestina cam până la jumatatea sarcinii, sub influența progestinei mucoasa uterină se păstrează ca decidua gravidică, deci menstrele încetează. Atunci când corpul galben gravidic începe să regreseze placenta este cea care produce acest hormon, asigurând păstrarea deciduei gravidice până la naștere. Hormonul corpului galben și hormonul placentei împiedică în timpul gravidației creșterea și maturarea altor foliculi.

Transformările din ovar sunt determinate și guvernate de hipofiza printre cei 2 hormoni gonadotropi secretați de lobul său anterior: gonodostimulina A și gonodostimulina B. Ciclul normal ovarian necesită acțiunea a acestor două gonadostimuline.

Gonadostimulina A provoacă creșterea și maturația foliculului ovarian și secreția foliculinei.

Gonadostimulina B, provoacă dehiscența foliculului; formarea corpului galben și secreția progestinei.

Când există puțină foliculină în sânge, hipofiza secretă gonadostimulina A; când titrul foliculinei sanguine este sporit, hipofiza încetinește secreția gonodistimulina A si începe liberarea gonadostimulina B; când sângele circulant conține o mare cantitate de foliculină și de progestină, în același timp, secreția ambelor gonadostimuline încetează.

La sfârșitul ciclului ovarian care coincide cu începutul menstruației, nu există în sânge decat foarte puțină foliculina și va determina elaborarea de către hipofiza a unei mari cantități de gonodistimulina A, aceasta provocând maturația foliculară și secreția foliculinei.

La jumatatea ciclului când titrul foliculinei din sânge atinge punctul culminant, hipofiza începe secreția gonadostimulina B ce determină rupture foliculului ( ovulatia ), formarea corpului galben și apariția progestinei în sânge.

La sfârșitul ciclului ovarian ( spre a 28 a zi ) când titrul foliculinei și progestinei din sânge este foarte ridicat, secreția hipofizară a celor două gonodistimuline se oprește de unde rezultă involuția corpului galben și diminuarea excreției foliculinei și progestinei.

Deoarece corpul galben persistă în cursul gravidității alături de titruri foarte ridicate ale celor doi hormoni ovarieni în sânge se datorează placentei ce secretă un hormon identic cu gonadostimulina B, numit prolan sau gonadostimulina coriala.

Placenta este un organ temporar caracteristic numai mamiferelor euteriene și reprezintă sediul schimburilor dintre mama și fat; aceasta are o componentă fetala și o componentă maternal și anume corion și decidua basalis. (Viorica Manolache , vol II , 2008 ).

La om placenta are un volum aproximativ 200-900 ml, cu un volum mediu de 500 ml. placenta cântărește aproximativ 500 g. Placenta este singurul organ format din celule provenite de la doi indivizi diferiți.

În timpul sarcinii placenta mai secretă și o cantitate mare de foliculină. Astfel titrul foliculinei din sânge devine din ce în ce mai ridicat pe masură ce sarcina inaintează in momentul parturiției titrul atinge apogeul.

După expulzia fătului și a placentei titrul foliculinei și progestinei din sânge diminua foarte repede.

2.14. Menopauza

Aceasta se datorează atrofiiei ovarelor, în prima parte sângele și urina femeii conțin o cantitate mare de gonadostimuline, în special gonadostimulina A, al cărei titru este de mai multe ori ridicat decat în timpul ciclurilor menstruale. În partea a doua a menopauzei titrul hormonilor gonadotropi scade în sânge.

Întâlnim două aspecte importante în cceea ce privește menopauza:

Menopauza precoce este corespunzatoare amenoreelor definitive ce survin înaintea perioadei climaterice în jurul vârstei de 40 de ani. Se datorează unei predispoziții familiale sau unei alterari patologice a funcției ovariene.

Menopauza artificială, chirurgicală sau radiologică, intră în cadrul menopauzei precoce având o traducere clinică particulară și un tratament specific.

Este un fenomen fiziologic complex; menopauza nu este numai un episode hormonal de declin al funcției ovariene ci un fenomen pluriglandular, legat de multiple modificări endocrine și nervoase, corticodiencefalice.

Pe de altă parte tulburarile survenite la vârsta menopauzei nu sunt determinate numai de scăderea activității gonadice ci sunt și preludiul îmbătrânirii în sine.

Femeile care suferă de menopauză prematură (≤ 40 ani) sau de insuficiență ovariană prematură sunt un grup distinct diferit de femei care ajung la menopauză la vârsta tipică de 51,3 ani. Menopauza prematură și insuficiența ovariană prematură sunt asociate cu un risc mai scăzut de cancer de sân și cu debutul precoce al osteoporozei și CHD. Nu există date inadecvate privind HT ( postmenopauza ) în aceste populații. Majoritatea rapoartelor care sugerează un risc crescut de CHD cu menopauză naturală sau chirurgicală timpurie sugerează de asemenea un efect protector al HT. Datele existente privind postmenopauza la femeile care suferă de menopauză la vârsta tipică nu trebuie extrapolate la femeile care suferă de menopauză prematură și care inițiază HT la acel moment. Riscurile care pot fi atribuite utilizării HT de către aceste femei tinere care primesc HT sunt probabil mai mici și beneficiile potențial mai mari decât cele la femeile în vârstă care încep HT la sau de la vârsta tipică a menopauzei, deși nu există date experimentale. ( The North American Menopause Society 2008 ).

Toate femeile care trăiesc suficient de mult, vor prezenta o scădere a funcției ovariene care marchează sfârșitul fertilității cunoscut sub numele de menopauză. Un exemplu de studiu pentru acest subiect: pentru femeile australiene s-a descoperit că menopauza are o vârstă medie de 52,9 ani, debutul apărând între 45-64 de ani. Femeile australiene au asociat menopauza cu simptome tulburatoare, cum ar fi bufeuri, transpirații nocturne, palpitații, uscăciunea vaginală și suferința psihologică. Studiile încrucișate din întreaga lume au arătat că simptomele reale și experiența generală a menopauzei diferă foarte mult între diferitele grupuri de populație. Menopauza, ca și sănătatea generală, este influențată de diverși factori culturali, socioeconomici și de stil de viață, care influențează viețile femeilor în diferite grade ( Emma K. Jones 2014 ).

Multe femei au simptome legate de menopauză mult timp după perioada menstruală finală. De exemplu, femeile se confruntă adesea cu bufeurile timp de 4 până la 10 ani după menopauză . Aceste simptome pot fi destul de severe pentru a afecta negativ calitatea vieții, performanța muncii și relațiile personale. Tratamentele actuale pentru simptomele legate de menopauză, cum ar fi terapia hormonală menopauză, antidepresive și anticonvulsivante, pot avea efecte secundare semnificative și consecințe grave grave pe termen lung. După întreruperea tratamentului, simptomele pot să reapară sau chiar să se dezvolte. ( Erin S. 2016 , Vitamin D levels and menopause-related symptoms).

Patologia tumorală a ovarului

3.1. Patologia ovarului

3.1.1. Anomalii congenitale

Disgenezia sau agenezia ovariană sunt rare și sunt legate de tulburările de intersexualitate. Ovarele accesorii sau supranumerare sunt și ele rare, fiind situate în ligamentele din vecinatatea lojii ovariene. Se pot asocia cu prezența de trompe supranumerare. Ovarul bipartit rezultă din împarțirea ovarului în două porțiuni printr-un sept conjunctiv și se poate datora proceselor inflamatorii.

Hipoplazii ovariene

În acest caz ovarele au un volum mai mic decat cele normale cu un număr variabil de elemente foliculare. Sunt câteva tipuri de ovare hipoplazice:

Bandelete fibroase, albicioase și aplatizate cu o stromă fibroblastică și foliculi primordiali rari.

Ovarul in noyau de datte cu foliculi mai numeroși

Ovarul in dragee cu folicului ce pot evolua la maturitate

Ovarul mic, microchistic

Hipoplazia poate fi determinate de factori precum: tulburări de vascularizație fetală,

efectul unor embriopatii virotice, tulburari disgenetice. Manifestările determina o gamă de aspecte, de la absența instalării pubertății până la maturarea genitală subnormal. S-au descris trei sindroame clinice cum ar fi:

De deficit precoce al ovarelor

Sindromul displaziei olfacto-genitale

Ovarele nefunctionale.

Tulburări circulatorii

Hiperemii active se întâlnesc în sarcină, în perioada menstruală și uneori în alte faze ale ciclului menstrual. Starea sangvină apare în ovar în cursul unor tulburări circulatorii intense, infractizarea ovarului poate rezulta în urma torsionării pediculului vascular. Ovarul este mare și hemoragic cu aspect cianotic, necrozat. Infarctul alb al ovarului rezultă prin obstrucția arterelor și venelor.

Se pot produce hemoragii interstițiale difuze, sau cu formare de hematom asociindu-se cu reacții inflamatorii periovariene. Hemoragiile intrafoliculare sunt mai frecvente, ele determinând degenerarea foliculului respectiv și formarea unui chist hemoragic sau cu conținut ciocolatiu. Hemoragia se mai poate produce și în corpul galben realizând chisturi hemoragice.

3.1.2. Inflamațiile nespecifice ale ovarului

Infecția ovarului se produce pe cale canaliculară sau prin contiguitate în cadrul unei infecții genitale. Ovaritele nespecifice sunt de origine microbiană, mai frecvent streptococ și gonococ și mai rar stafilococ.

Ovarita acută; se deosebesc:

De origine corticală, produse pe cale canaliculară

De origine centrală, produse pe cale hematogenă sau limfatică.

Poate fi ovarită purulentă sau seroasă. În ovarita seroasă ovarul este mărit congestionat. Ovarita purulenta se prezintă ca abcese unice sau multiple mici sau voluminoase; în abcesele mai vechi se pot găsi și în țesutul din jur celule cu citoplasma abundenta și spumoasă ce denotă dezvoltarea abcesului pe un corp galben. Ovarita purulentă flegmoasă se produce în cadrul infecțiilor puerperale și se asociază cu inflamația uterină și regională.

Ovarita cronică.

Se dezvoltă ca o complicație a salpingitei. Procesul inflamator cronic poate rămâne localizat numai periovarian sau poate pătrunde și în ovar sub forma de infiltrat inflamator cronic. Ovarul este mărit, hiperplazie de țesut conjunctiv și atrezia foliculilor.

Ovarite specifice

Tuberculoza ovariana este produsă în cursul diseminarilor limfohematogene, de la focare tuberculoase, pe cale limfatica retrograda. Aceasta prezintă noduli și abcese.

Sifilis ovarian – forme cu localizare ovariană

Actinomicoză ovariană – abcese actinomicotice caracteristice

Xantogranulom ovarian – descris de Miukovitz, este o formațiune pseudotumorală cu un diametru de câțiva cm. Macroscopic se observă elemente inflamatorii cronice, fibroblaste, celule gigantice de corp străin. Este consecința unui abces ovarian.

3.1.3. Chisturi neoplazice ale ovarului

Din acest grup fac parte: chistul folicular, chistul luteini, chistul corpului galben, chistul corpului albicos.

Chistul folicular se formează consecutiv degenerarii ovocitului și celulelor granuloase cu acumulare de lichid folicular în cavitatea centrală a foliculului astfel involuat. Chistul poate fi unic sau sub forma de chisturi multiple cu diametrul variabil. Conțin un lichid clar. Peretele este format din celule de granuloasă sau din țesut conjunctiv și celulele tecale. Chisturile mari au țesut conjunctiv cu stratul epitelial de acoperire distrus de presiunea lichidului intrachistic.

Chistul de corp galben se formează prin transformarea excesivă a celulelor granuloase și a celor tecale. Conține: exudat fibrinos și hematii, cu plasma acumulată în partea centrală a cavității chistice. Se produce în special la femeile histerectomizate; la încceputul sarcinii prin acțiunea gonadotrofinelor corionice, tratamente hormonale neadecvate.

Chistul luteal regresiv se întâlnește la femeile cu sarcina intreruptă, cu dimensiuni mari, conține un lichid slab hemoragic, iar peretele chistului este format din tesut conjunctiv, hialinizat cu celule luteale și tecale.

Ovarul polichistic poate fi uni- sau bilateral. Se întâlnește în perioada premenopauzei. Ovarul este voluminos, cu suprafața neregulată, albugineea este îngroșată iar stroma este redusă, densă cu corpi albicans. Ovarul polichistic este produs prin excesul ciclic de hormoni hipofizari FSH și LH ce determină o creștere globală a activităților ovariene dar predominant a celei estrogenice. Acest tip antrenează tulburările funcționale ca: dismenoree oligo sau polimenoree.

3.2. Clasificarea tumorilor

Spre deosebire de celulele normale, celulele canceroase nu încetează reproducerea nici după 50-60 de cicluri de multiplicare. Pentru celulele normale, accentuarea multiplicarii este asociată de o accelerare a proceselor apoptiotice, care elimină surplusul celular. Una dintre cele mai importante caracteristici ale celulelor maligne este pierderea capacitatii de a intra în apoptoză; aceasta duce la creșterea și progresiunea tumorală. În tesuturile normale, procesele de multiplicare celulară în apoptoză se află in echilibru, în timp ce tesuturile tumorale, fie proliferarea este excesivă pentru o apoptoză normală, fie proliferarea este normală, iar apoptoza este deficitară.

Celula normală Celula tumorală benignă

Celula tumorală malignă

Fig. 7 : Modificările locale în funcție de agresivitatea tumorală

Cancerul este definit, în concepția actuală, ca o creștere numerică anormală a celulelor, determinată de multiple modificări în expresia genelor, ce conduce la dezechilibrarea raportului dintre procesul de proliferare și moarte celulară. Masa celulară, rezultată în urma dezechilibrului dintre proliferare și moartea celulară, evoluează în final într-o populație celulară ce poate invada țesuturile înconjurătoare și metastaza la distanță, conducând la îmbolnăvirea gravă și, dacă nu este tratată la momentul oportun, la decesul gazdei [Alison, 2007; Griffiths &Stubbs, 2005; Ruddon, 2000; Ruddon, 2007].

Cu alte cuvinte, cancerul este în esență o boală genetică dobândită, prin aceea că toate celulele canceroase prezintă alterări ale expresiei sau funcționării genelor și în care o singură clonă de celule și urmașele acesteia acumulează modificări transmisibile, conducând în final la achiziționarea fenotipului malign [Klausner, 2002].

Oricare dintre celulele organismului animal sau uman poate suferi transformări generatoare de cancer, mai expuse fiind cele care prezintă o rată proliferativă mai crescută.

În corpul uman, numărul celulelor depășește 1014 și zilnic, miliarde de celule suferă mutații capabile de a deteriora echilibrul lor social. În plus, un eveniment mai periculos este reprezentat de faptul că o mutație conferă unei celule un avantaj selectiv, ceea ce îi permite să se dezvolte mai bine decat celulele vecine și să poată induce apariția unei clone mutante. O mutație care induce un comportament egoist la nivel celular poate afecta comportamentul întregului grup de celule. Mutațiile repetitive, competitivitatea și selecția naturală, procese care au loc la nivelul celulelor somatice, pot determina o degradare ulterioară a interrelațiilor sociale la nivel celular. Acestea sunt condițiile general acceptate de apariție a cancerului. Cancerul este o stare patologică, în care clonele mutante individuale prosperă pe seama vecinilor celulari, distrugând, în final, sistemul de organizare socială a celulelor.

Celula tumorală reprezintă o componentă tisulară care, la un moment dat, evoluează anormal, în sensul unei creșteri necontrolate. Creșterea necontrolată poate fi de natură benignă sau malignă. Termenul de " tumoră " se traduce colocvial, prin " umflatură" , deoarece reproducerea celulară necontrolată determină, uneori, mărirea disproporționtă a tesuțului afectat. Celulele tumorale maligne ( denumite , în general, și celule maligne, canceroase) au capacitatea de a invada țesuturile vecine sau la distanța ( metastazare) și de a da naștere unor formațiuni tumorale secundare. Celulele tumorale benigne nu invadează țesuturile vecine sau la distanță, dar pot determina alte complicații – afectarea sistemului respirator, circulator sau a mobilității.

Tumorile benigne sunt, în mare parte, abordabile chirurgical, în timp ce tumorile maligne nu pot fi întotdeauna eradicate prin această metodă.

Celulele tumorale declanșează creșterea necontrolată, ca urmare a unor mutații suferite la nivelul ADN, mutații care se acumulează cu vârsta. Mutațiile activează oncogenele sau reprimă genele supresoare ale tumorilor, ceea ce permite, în ambele cazuri, creșterea celulară necontrolată. Odată cu avansarea în vârsta, crește incidența apariției celulelor maligne.

Celulele tumorale anaplazice sunt slab diferențiate și au un aspect primitiv în raport cu celulele sănătoase. În tumorile maligne, aceste celule reprezintă o prezență constantă.

Organismele pluricelulare animale se organizează ca o societate sau ca un ecosistem, în care indivizii sunt reprezentați de celule. Aceste celule se reproduc prin diviziune celulară și se organizează în ansambluri colaborative sau țesuturi. Scopurile celulare, în cadrul unui țesut, sunt similare și extrapolabile : celulele se nasc, mor, se exprimă într-un habitat delimitat de limite precise, emit, recepționează și interpretează semnale, în scopul unui control social care le dictează comportamentul. Astfel, fiecare celulă acționează într-o manieră responsabilă, regăsindu-se într-o stare de repaus, diviziune , diferențiere sau direcționându-se spre un proces de moarte celulară, spre binele general al organismului. Perturbările moleculare, în cadrul acestor procese echilibrate, determină modificări anormale în cadrul unei societăți multicelulare.

În funcție de țesutul de origine, tumorile maligne sunt individualizate de termenii carcinom, cancere cu origine epitelială, și sarcom, cancere cu origine mezenchimală. Acești termeni sunt însoțiți, pentru o identificare mai precisă, de către numele tipului histologic și al țesutului de origine (de exemplu, adenocarcinom de sân, leiomiosarcomul uterin etc.). Multe dintre procesele maligne provin din țesutul epitelial, care, în funcție de origine, se împart în carcinoame cu celule scvamoase (provin din epiteliul scvamos stratificat) și adenocarcinoame,chistadenocarcinoame (provin din epiteliul glandular – ca și în cazurile noastre studiate). Când celulele componente ale tumorii maligne nu mai seamănă cu cele din țesutul de origine, aceasta este desemnată ca fiind anaplazică sau nediferențiată. De asemenea, dacă tumora metastazează i se precizează originea și destinația metastazelor. În cazul în care tumora provine din celulele primordiale pluripotente, masa malignă poate conține un mix funcțional de celule epiteliale și mezenchimale. Bolile maligne ale sistemului hematopoietic sunt definite prin termenii de limfoame sau leucemii, cărora li se precizează tipul de celulă implicată în transformarea canceroasă. De asemenea, tumorile maligne ale sângelui nu prezintă echivalenți benigni. În mod similar, melanomul definește întotdeauna un neoplasm malign derivat din melanocite.

Această diversitate de tipuri de cancere, combinată cu existența unor particularități specifice, cauzate de individualitatea genetică a fiecărui organism, justifică dificilul drum de identificare a particularităților celulei neoplazice. Până în prezent, se consideră că singura trăsătură comună, dacă nu chiar universală, ce caracterizează celulele canceroase este driftul genetic (schimbarea frecvenței de apariție a alelelor), sau capacitatea celulelor canceroase de a eluda precizia, acuratețea, maximă a mecanismelor replicării ADN-ului și de a câștiga posibilitatea de a suporta modificări ale genomului lor, modificări datorate mutațiilor, rearanjamentelor genetice sau deleției genelor [Ruddon, 2007]. Pe măsură ce creșterea canceroasă progresează, driftul genetic din populația celulară conduce la heterogenitate celulară, la apariția unor caracteristici cum ar fi antigenicitatea celulară, invazivitatea, potențialul metastatic, rata proliferării celulare, gradul de diferențiere și răspunsul la agenții chimioterapeutici.

La nivel molecular, toate cancerele, indiferent de tipul celular din care provin, prezintă anumite caracteristici comune, ce sugerează că leziunea biochimică esențială care conduce la transformarea și progresia malignă poate fi generată de o alterare comună, dar nu și identică, a tiparului de citire a genelor.

Conceptul standard asupra debutului neoplasmului sugerează că tumorile maligne provin dintr-o singură celulă transformată de către un carcinogen chimic, virus oncogenic, alterări ale integrității matarialului genetic provocate de radiații, erori genetice interne ale ADN-ului provocate de către stresul oxidativ, sau de către oricare al agent perturbator specific sau nu (cum ar fi infecțiile cronice cu Helicobacter pylori sau cu un parazit cum ar fi schizostoma, sau dezechilibrul hormonal). Odată ce se inițiază procesul tumorigen, celula vizată începe expansiunea clonală, apar numeroase modificări genetice, și, datorită instabilității genetice, se ajunge la un cancer metastatic invaziv. Pentru ca o celulă să devină canceroasă sau cel puțin să parcurgă primele etape ale procesului de carcinogeneză, sunt necesare cel puțin două erori genetice. Una poate fi moștenită și cealaltă obținută după naștere sau ambele pot proveni după naștere (așa numitele erori somatice sau spontane).

Caracterele complexe ale tumorilor și diversivitatea , au generat un număr mare de clasificări cu intenția de a cuprinde totalitatea formelor morfologie și funcționale. Amintim o clasficare histologică a tumorilor ovariene sub conducerea lui Serov, Scully și Sobin ( 1973 ).

Tumori seroase ( ca și în cazurile noastre analizate )

Tumori mucinoase

Tumori endometriale

Tumori cu celule clare

Tumori mixte eiteliale

Carcinoame nediferentiate

Tumori epiteliale neclasificate

Toate acestea fiind de tip benign sau malign. Tumorile ovariene sunt variate, însă aproximativ peste 90% dintre cele maligne sunt de tip epitelial. ( I. Moraru, 1980 )

Tumorile ovariene limitate (BOT) sunt neoplasme ovariene epiteliale mai puțin frecvente, dar nu rare, intermediare între categoriile benigne și maligne. Deoarece tumorile ovariene limitate a fost identificat pentru prima oară> acum 40 de ani, acestea au inspirat controverse disproporționate față de incidența lor. Această revizuire discută criteriile de diagnosticare pentru subtipurile histologice ale tumorile ovariene limitate , subliniind zonele de provocări de diagnosticare, controversele în curs de desfășurare și schimbările în terminologia implementate de recenta Clasificare OMS din 2014 a Tumorilor organelor genitale feminine.

Cunoștințele emergente susțin ideea că subtipurile tumorilor ovariene limită conțin entități biologice distincte, patogenetice și moleculare, care exclud un singur concept unificator pentru BOT. Tumorile limită seroase (SBT) împărtășesc modificări moleculare și genetice cu carcinoame seroase de grad scăzut și pot prezenta în stadii superioare implanturi peritoneale și / sau implicarea ganglionilor limfatici, care validează potențialul lor malign la limită. Toate celelalte subtipuri (non-seroase) ale tumorilor ovariene limitate prezente în stadiul I limitate la ovar și asociate cu supraviețuirea globală se apropie de cea a populației generale. O schimbare importantă în clasificarea OMS 2014 este terminologia nouă a implanturilor neinvazive asociate cu tumorile limită seroase, deoarece orice focare invazive (denumite anterior "implante invazive") sunt acum în conformitate cu comportamentul lor biologic considerat carcinom seros peritoneal de grad scăzut (LGSC ). Controversa privind terminologia tumorilor limită ne-seroase, numită de unii patologi "tumoră proliferativă atipică", având în vedere comportamentul lor în mare parte benign, nu a fost rezolvată. Conceptele carcinomului intraepitelial și microinvaziei pot evolua în studii suplimentare, deoarece prezența acestora nu are un impact prognostic și este supusă unei variații considerabile între observatori. ( Huptmann S. 2016 ).

Tumorile seroase, benigne cât si cele maligne, sunt tumori ale epiteliului de inveliș.

3.2.1. Tumori seroase de tip benign

Vârsta maximă a acestor tumori se situează între aprximativ 20-50 de ani. În aproximativ 50-70 % din cazuri tumoarea este bilaterală. Tumorile benigne se dezvolta local, sunt acele tumori care nu provoacă complicații grave asupra organismului, însă , atunci când dezvoltarea este exagerată poate deteriora țesutul și organul iar în acest caz trebuie sa fie îndepartat chirurgical. Tumorile benigne se pot regenera în locul tumorii inițiale și nu în alte zone precum cele maligne.

Celulele tumorii benigne, produc niște substanțe și anume molecule de adeziune cu rolul de a le determina să rămână lipite unele de celelalte.( I. Moraru, 1980 )

Tumori seroase benigne sunt diferențiate în:

Chistadenomul și chistadenomul papilifer

Papilomul de suprafata

Adenofibromul și chistadenofibromul

Chistadenomul seros este cea mai frecventă tumoare ovariană și poate fi unilaterală sau bilaterală. Se prezintă precum o tumoare chistică uni- au multiloculară, cu dimensiuni diferite, ce pot ajunge la dimensiuni gigante. Continuțul chistic este lichid bogat în protein; dacă se produc hemoragii intrachistice lichidul devine brun-roșiatic de la galben.

Atât microscopic cat si macroscopic se pot distinge 2 forme:chiastadenomul simplu și chistadiomul papilifer .

Chistadenomul simplu este unilocular, albicios. Prezintă o suprafață internă și externă neteda, lucioasă. Atunci cand epiteliul este colabat aceste chisturi sunt dificil de diferențiat de chistul folicular.

Chistadenomul papilifer este uni- sau multiocular și prezintă în plus caracteristic formațiuni papilifere dezvoltate pe fața internă a peretelui chistic sau pe fața externă a peretelui.

Microscopic formațiunile papilifere prezintă la suprafață un epiteliu unistratificat. În peretele tumorii se mai pot care macroscopic au peretele subțire, cu excrescente papilifere reduse și fără formațiuni tumorale solide in perete sunt benigne ( Novak si Woodruff ).

Chistadenoamele evoluează în general favorabil.

Chistadiomul papilifer ridică adesea probleme de diagnostic și de evoluție. În general, tumorile microscopic benigne, produc implantări peritoneale de țesut tumoral ce cresc și se extend.

Papilomul de suprafață se prezintă ca o tumoare exofitică cu aspect conopidiform.

Adenofibromul și chistadenofibromul ovarian reprezintă o variantă de tumoare epitelială seroasă.

Tumora benignă poate fi extirpate chirurgical fără a mai fi nevoie și de chimioterapie sau radioterapie.

3.2.2. Tumorile maligne

Tumorile la limita malignității se referă la formele intermediare între tumorile seroase net benigne și cele net maligne, în care proliferarea epitelială și anomaliile nucleare nu sunt insotite de creștere infiltrativă. Tumorile la limita malignității ( sunt carcinoame cu potențial slab de malignitate).

Tumori maligne seroase:

Adenocarcinomul papilar și chistadenocarcinomul papilar ( ca și în cazul nostru studiat)

Carcinomul papilar de suprafața

Adenofibromul și chistadenofibromul

Tumori maligne mucinoase:

Adenocarcinoma și chistadenocarcinomul

Adenofibromul și chistadenofibromul malign ( Ioan Moraru 1980).

Evenimentele specifice modificărilor genetice sau a celor epigenetice, singulare sau suprapuse, conduc la alterări ale principalelor căi de sinteză și control celulare, „înzestrând” celula malignă cu 6 trăsături esențiale [Hanahan &Weinberg, 2000]:

independența față de semnalele de creștere. Celulele normale necesită semnale de creștere pentru a trece din starea dormandă în cea activă proliferativ. Celulele canceroase sunt capabile să-și genereze propriile semnale de creștere, asigurându-și independența față de semnalele din micromediul înconjurător și, implicit, de influența „normalizantă” a acestora. Dobândirea autonomiei față de factorii de creștere a celulelor neoplazice se poate realiza prin alterarea semnalelor extracelulare, a elementelor de transducere ale acestora sau ale circuitelor intracelulare ce transformă aceste semnale în acțiune;

insensibilitatea la semnalele anticreștere. Semnalele antiproliferative sunt necesare pentru menținerea diferitelor celule într-o stare inactivă și pentru păstrarea homeostaziei tisulare. Mecanismele prin care semnalele anticreștere blochează proliferarea celulară sunt reprezentate de către forțarea celulelor de a intra în G0 și de diferențierea acestora, în funcție de contextul tisular în care se găsesc. Eludarea semnificației acestor semnale anticreștere de către celulele neoplazice implică funcționarea alterată a diferitelor căi de comunicare intracelulară, așa cum vom vedea în prezentarea alterărilor specifice căilor de semnalizare;

eludarea morții celulare programate. Capacitatea celulelor tumorale de a se extinde numeric nu poate fi pusă doar pe seama ratei proliferative crescute, ci și a defectelor apărute în funcționarea corectă a procesului apoptotic. Celulele tumorale se caracterizează prin pierderea componentelor proapoptotice din diferitele căi ale lanțului declanșator și efector al morții celulare programate;

potențial replicativ nelimitat. Autonomia față de semnalele de creștere, insensibilitatea la semnalele antiproliferative și rezistența la apoptoză, îi permit celulei neoplazice să se izoleze față de micromediul înconjurător și să prezinte o replicare continuă, în condițiile unui aport nutritiv și energetic susținut. Pe lângă acestea, trebuie să amintim de activitatea crescută a telomerazei, enzimă responsabilă de menținerea capetelor moleculei de ADN, în peste 80% din tipurile de celulele neoplazice cunoscute;

angiogeneză intensă, proces de construcție de noi vase sangvine, necesare supraviețuirii tumorii, care se desfășoară după reguli haotice, realizând un complex sangvin parțial funcțional [Modlich &Bicknell, 2007];

invazia tisulară și metastazarea.

Acest tip de tumori ” posedă numai unele din caracterele morfologice de malignitate : stratificarea celulelor epiteliale, mase celulare detasate intr-un mod evident, activitate mitotica și anomalii nucleare intermediare”.

Taylor diferentiaza trei grade histologice de malignizare, și anume:

Gradul I , include tumori în care epiteliul glandular și cel chistic este bine diferențiat, structurile adulte fiind reprezentate de numeroase pluristratificări ale epiteliului glandular.

Gradul II, ( este gradul intermediar de malignizare ) acest grad include tumori în care epiteliul de acoperire nu este bine diferențiat. Celulele prezintă variații de volum și forme. Structurile papilare și cele glandulare sunt sărac dezvoltate.

Gradul III, ( este gradul mare de malignizare ) acest grad cuprinde tumori cu celule epiteliale nediferențiate, cu niste modificări nucleare marcate.

Tumorile maligne sunt acele tumori canceroase, având capacitatea de răspandire și în alte regiuni ale corpului, prin canale limfatic sau prin fluxul sanguin.

Acest tip de tumori se dezvoltă, cresc foarte rapid în comparație cu tumora benignă.

O tumoră este considerată canceroasă numai dacă celulele au dobândit capacitatea de a invada țesturile vecine. Invazivitatea implică abilitate unei tumori de a elibera un număr variabil de celule care pătrund în fluxul sangvin sau limfatic și formează tumori secundare ( numite metastaze) în alte locații tisulare din organism . Cu cât celulele canceroase se răspandesc pe arii mai largi în organism, cu atât starea patologică este mai dificil de tratat.

În boala canceroasă există două mari categorii de tratamente:

– loco-regionale: chirurgia și radoterapia

– sistematice: chimioterapia , hormonoterapia, tratamentele biologie și terapia genică.

Numeroase neoplazii, precum leucemiile și limfoamele , se manifestă ca boli neoplazice generalizate la momentul diagnosticului, ce nu pot fi controlate prin terapiile locale. Alte cancere metastazează înainte ca acestea să fie diagnosticate, iar terapiile chirurgicale și radioterapia nu sunt eficace. Pentru pacienții din această categorie de risc crescut este necesară administrarea unei terapii sistemice eficace.

Astăzi , prin terapii sistemice se înțeleg acele terapii cu : citostatice citotoxice, agenți hormonali sau modificatori biologici ai raspunsului imun ce pot afecta celulele canceroase din întreg organismul. Chimioterapia reprezintă tratamentul cancerului prin substanțe chimice ce distrug rapid celulele tumorale aflate în diviziune [ Eduard Bild , Lucian Miron , Anca Munteanu 2003 et.al. ].

Chimioterapia cancerului, precum aceea a bolilor infecțioase, se bazeză pe principiul toxicității selective , după care o substanță anti-tumorală se definește ca o substanță citotoxică care ucide selectiv celulele tumorale, fără a afecta celulele normale.

Majoritatea citostaticilor actuale își exercită efectele asupra multiplicării celulare și creșterii tumorale. Scopul selecției unui citostatic eficace este acela de a identifica agenți citostatici cu efect puternic inhibator al creșterii celulelor tumorale dar cu afecte minime asupra celulelor normale.

Citostaticele fazo-specifice ucid un număr limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurtă durată deoarece afectează numai celulele în fazele sensibile ale ciclului celular. O doză crescută nu distruge mai multe celule.

Citostaticile ciclo-nsespecifice par să fie la fel de eficace când celulele maligne sunt în ciclu sau în afara lui. În acest caz, citostaticile din aceasta grupa au o acțiune similara cu cea a radiațiilor ionizate, ambele modalități fiind eficace independent de prezanța sau nu a celulelor în ciclul de diviziune. Citostaticile care fac parte din această categorie sunt: Mecloretamina și Nitrozureele [ Eduard Bild , Lucian Miron , Anca Munteanu 2003 et.al.].

Conceptul de intensitatea a dozei

Pentru cancerele sensibile la CHT în condiții cinetic favorabile factorul ce limitează capacitatea de vindecare este intensitatea dozei.

Se cunoaște din practica clinică faptul că o reducere chiar minimă a dozelor determină o reducere substanțială a uciderii celulelor tumorale. Aceasta a condus la preconizarea noțiunii de intensitate a tratamentului, exprimată ca o medie a dozei pe saptămană în cursul tratamentului. Pentru ca citostaticile sunt foarte toxice există tendința de a reduce toxicitatea prin diminuarea dozelor sau creșterea intervalelor dintre ciclurile de tratament.

Este cunoscut ca adesea o singură mutație determină instalarea rezistenței la un singur citostatic. În unele cazuri poate exista mai mult de o mutație care să conducă la instalarea chimiorezistenței. Uneori rezistența genetică implică un mecanism ce poate determina rezistența la mai mult de un citostatic după o singură mutație.

De exemplu, rezistența la toți agenții alkilanți poate apărea ca urmare a supraexpunerii la glutation sau metalotionine, substanțe ce interfera cu radicalii liberi ai alkilanților. [ Eduard Bild , Lucian Miron , Anca Munteanu 2003 et.al.].

3.2.3. Carcinom ovarian

Cancerele ovariane reprezintă aproximativ 6% din totalitatea cancerelor la sexul feminin și apar de obicei între 40 și 65 ani. Cancerul ovarian este al doilea ca frecvență după cancerul endometrial.

Factorii de risc sunt reprezentați de nuliparitate, istoricul familial și mutațiile  genetice. Disgenezia ovariană în copilărie este asociată cu un risc crescutde cancer ovarian.

Tumorile epiteliale reprezintă peste 90% din cancerele ovariene. Aceste tumori se clasifică în:

-Benigne

-Tumori borderline (cu proliferări atipice )

-Maligne

Tumorile benigne epiteliale sunt de regulă adenoame seroase sau mucinoase ce afectează de obicei femeile între 20 și 50 de ani. Chistadenocarcinoamele afecteaza de obicei persoanele peste 50 ani deși există și excepții. ( Mariana Așchie, 2008 )
Tumorile ovariene epiteliale sunt un grup de neoplasme morfologic și heterogen genetic. Pe baza diferențelor dintre fenotipul clinic și fondul genetic, neoplasmele ovariene sunt clasificate ca tumori de grad scăzut și de grad înalt. Tumorile ovariene limitate reprezintă aproximativ 10% -20% din toate masele ovariene epiteliale. Diversele subtipuri histologice ale malignităților ovariene diferă în ceea ce privește profilurile factorilor de risc, leziunile precursoare, cursul clinic, modelele de răspândire, genetica moleculară, răspunsul la chimioterapia convențională și prognosticul. Cele mai frecvente aberații genetice găsite în carcinoamele seroase ovariene de grad scăzut și în tumorile limită seroase, precum și în cancerele mucinoase, sunt mutații ale genelor BRAF și KRAS. Cel mai frecvent observată mutație BRAF este substituția acidului glutamic cu valina în codonul 600 (V600E) în exonul 15. ( Department of Obstetrics and Gynecology, L. Rydygier Collegium, Sedlecki P, 2017 ).

Tumorile celulelor germinative reprezintă 20-25% din neoplasmele ovariene.
Teratomul chistic matur este cea mai frecventă tumoră ovariană a celulelor germinale

Malignitatea la teratom chistic matur este observată în 1-2% din cazuri. Carcinomul cu celule scuamoase reprezintă 80% din cazuri și prezintă un prognostic nesatisfăcător. (Department of Gynaecologic Oncology, Kidwai Memorial Institute, Abhilasha N. 2016 ).

Carcinomul ovarian reprezintă 3-5% din toate carcinoamele la femei si 14% din totalitatea tumorilor ovariene. Cea mai intalnită vârsta este între 40 și 60 de ani, însă Mehta semnalează cazuri de carcinoame ovariene și la copii de vârstă între 10-15 ani. Dupa Muller carcinoamele se pot împarți în grupe:

Carcinoamele primare cu: carcinoma solid, carcinoma de granuloasă, arenoblastom malign, hipernefromul.

Carcinoame produse prin malignizarea unor tumori originar benigne în ovar cum ar fi: chist dermoid, endometrioză.

Metastaze carcinomatoase cu punct de plecare organe și țesuturi la distanță.

Carcinoame prin contignuitate, ce s-au extins la ovar din organele învecinate ( trompa, rect, uter ). ( I. Moraru, vol II, 1980 ).

Unele teorii consideră tumoarea ca derivând din resturile epiteliale embrionare incluse în organ.

Astfel, dezvoltarea acestor tumori s-ar face în timpul celor 3 puseuri succesive embrionare de dezvoltare a apiteliului germinativ. Histogeneza lor din epiteliul seros ce poate suferi, în cursul malignizării, diferite forme de diferențiere.

Adenocarcinomul ( ca și in cazul nostrum studiat pa pag. 51 ) este de obicei bilateral, cu forma sferică, neregulată. Volumul variază, ajungând până la un diametru de 10-15 cm. Consistența tumorii este solidă, fermă, semisolidă. Parenchimul tumorii este inclus într-o membrană capsulară, fibroasă, care în stadiile avansate este perforate de masele tumorale.

Carcinomurile ovariene epiteliale cuprind un grup eterogen de boli cu o rată scăzută de supraviețuire de 5 ani. Carcinomul seros este cel mai frecvent tip. Majoritatea markerilor tumorilor sunt glicoproteinele. Aceste glicoproteine ​​pe suprafața celulară sau aruncate în sânge ar putea servi drept ținte terapeutice, precum și surogatele de tumoare. În plus față de expresiile glicoproteinei, analiza ocupării glicozilării proteice ar putea fi importantă pentru înțelegerea biologiei cancerului, precum și pentru identificarea modificărilor potențiale ale glicoproteinei în cancer.( Li QK, Shah P 2017).

Chistadenocarcinomul papilifer seros ( ca și în cazul nostru studial de la pag. 48)

Afectează cu predilecție femeile în a cincea decadî de viață. Aproximativ 70% din paciente se prezintă într-un stadiu avansat al bolii cu metastaze în etajul abdominal superior.

Implanturile peritoneale determinate de un chistadenocarcinom invadează stroma adiacenta având caracter desmoplazic ( invazive) Ascita se poate manifestă în orice stadiu al bolii dar este mai frecventă în stadiul III al bolii când sunt prezente metastaze în etajul abdominal superior.Din punct de vedere clinic se asociaza cu semne de obstructie intestinală cum ar fi grețuri, vărsături și dureri abdominale. Paraclinic computer tomografia și rezonanță magnetică nucleară nu

au un rol bine stabilit în stadializarea preoperatorie a tumorii. Laparotomia și explorarea chirurgicală a cavității abdominale reprezintă abordarea standard pentru stadializarea tumorii.

Aspectul macroscopic, în general, au dimensiuni variabile de la 0,5 la 20 cm și sunt bilaterale in 30% din cazuri.

Tumorile bine diferențiate au atât componentă solidă cât și chistică și prezintă la nivelul suprafeței interne vegetații cu aspect papilifer de culoare albicios-cenușie, consistență scazută și au caracter confluent.

Tumorile slab diferențiate sunt predominant solide de aspect multinodular cu zone de necroza și hemoragie.

Carcinogenul reprezină agentul chimic, fizic, parazitar natural sau artificial capabil în condiții corespunzatoare de expunere să producă cancere sau tumori benigne la animale și om , la unul sau mai multe organe și sisteme în funcție de calea de expunere, doza și starea fizică a agentului utilizat. Aceste cancere nu apar fără intervenția acestor agenți.

Agenții carcinogeni se împart în trei mari clase : chimici, fizici și biologici.

Carcinogeni chimici:

Lista carcinogenilor cunoscuți a fost largită după 1940 prin descoperirea carcinogenicității 2-acetilaminofluorenului, hidrocarburilor policiiclice aromatice, uretanului, sărurilor de beriliu și a agenților alkilanți.

Carciongeneza fizică.

Aproximativ 5 % din totalul cancerelor este provocat de agenți fizici.Cei mai cunoscuți carcinogeni fizici sunt radiațiile și azbestul. Radiațiile ionizate și ultraviolete sunt comonente ale mediului înconjurator . Cea mai importantă caracteristică a radiațiilor ionizate este eliberarea locală a unei cantități de energie suficientă pentru a determină ruperea legaturilor chimice ale moleculelor cu funcția biologică importantă.

Carcinogeneza fizica

Din totalul cancerelor umane , 28% sunt datorate agenților biologici în țările în curs de dezvoltare și 8% în țările dezvoltate. Dintre agenții biologici carcinogeni fac parte virusuri, bacterii și paraziți.

Pe lângă acești factori mentionați, se presupune, că: alimentația bogată în proteină animală, dieta alimentară bogată în lactoză, fumatul, istoric personal de endometrioză și diferite tipuri de chisturi ovariene reprezinta factori de apariția cancerului ovarian.

CONTRIBUȚII PERSONALE

Datele expuse în lucrarea de față au fost obținute prin investigarea histopatologică a pieselor de țesut postoperator, recoltate de la 2 paciente cu cancer ovarian. Secționarea materialului primit în urma intervențiilor chirurgicale, a fost realizată din porțiuni diferite ale tumorii ovariene, inclusiv și din porțiunile învecinate țesutului ovarian normal.

4.1. Materiale și metode folosite

4.1.1. Colorația

Pentru realizarea acestei teme alese ” Carcinom ovarian” am folosit materialele:

Lame port pentru microscop cu dimensiuni 76*26 mm

Lamele cu dimensiuni de 24 *24 mm

Balsam de Canada

Pipete

Microscop M.C.5.A

4.1.2. Metoda de realizare a preparatelor microscopice

Frotiurile se colorează cu May Grunwald Giemsa.

Pentru examenul histopatologic piesele pentru studiu sunt colorate cu Hematoxilina-Eozina Obținerea preparatelor pentru microscopie optică

Un preparat  histologic, prezintă celule sau fragmente de țesuturi înglobate în substanță de montare cuprinsă între lamă și lamelă. Secțiunile inglobate în masa de montare trebuie să fie fine, ușor de străbătut pentru radiația luminoasă. Lichidul de montare trebuie să aibă indicele de refracție apropiat de cel al sticlei (balsam de Canada). Lama trebuie să fie din sticlă de calitate bună, fără striații, bule de aer, iar lamela să fie mai subțire, foarte fină, curată, degresată.

Colorația hematoxilina-eozina (HE). Compoziția setului fiind:

Soluție hemalaun Mayer

Solutie eozina Koss

Solutie sărată de carbonat de calciu

Modul de lucru aplicat:

Secțiunile în parafină se colorează cu hemalaum Mayer (15 minute), apoi spălare cu apă de robinet, introducere în apă alcalină până la albastru negru, spălare cu apă de robinet, colorare cu soluție de enzimă ( 15 minute ), spălare abundentă cu apă de robinet, trecere în alcool 90% deshidratare în alcool de 96%, clarificare în xilol fenicat apoi xilol montare în balsam de Canada.

Rezultatul preparatului obținut în urma aplicării acestui ” tratament ” este ; hematoxilina colorează nuclei în albastru închis sau negru, eozina colorează protoplasma în roșu-roz.

HEMATOXILINA-EOZINA (HE) 1. Deparafinarea in trei bai succesive de benzen-toluen , in proportie de 50%. 2. Trei bai succesive de alcool 96%, 2-3 min. 3. Hidratare in apa distilata 2 min. 4. Colorare cu hematoxilina 5-15 min. 5. Spalare cu apa de robinet ; 6. Colorare cu eozina 1-2 min. ; 7. Clatire cu apa distilata 1-2 min. ; 8. Deshidratare in alcool 98% , 3 bai succesive, 1-2 min. ; 9. Uscare 10.Clarificare in baie benzen-toluen , 3 bai succesive, 2-3 min.; 11. Montarea cu balsam de Canada. Nucleii de coloreaza in albastru sau verde inchis.

CAPITOL IV

5.2 Rezultate și discuții

Tumorile ovariene seroase de tip benign se diferențiază în chistadenom papilifer, papilom de suprafață, adenofibrom și chistadenofibrom ( pag. 38 ).

La limita dintre benign și malign cu dificultate în diagnosticare sunt tumori de tip seros diferețierea dintre benign și malign făcându-se după prezența sau absența atipiilor nucleare precum și după prezența sau absența fenomenelor de creștere de tip infiltrative.

Tumorile maligne posedă mai multe caractere morfologice de malignitate și anume: epiteliu glandular pluristratificat, masele de celule transformate detașat în mod evident, activitate mitotică anormală, atipii nucleare.

Astfel conform Taylor, se diferențiază 3 grade histologice de malignitate ( pag.40 )

5.2.1. CAZUL I

Primul caz analizat relevă proliferare tumorală malignă de tip chistadenocarcinom seros, pattern papilar (.fig 1 tv 12) pacientă in vârstă de 72 ani.

Fig. 1 tv 12 Proliferare glandulară cu numeroase pluristratificări și pseudolumene cu material seros; stroma conjunctivă fibroasă (HE, Ob. 100nm ).

Se observă astfel proliferări glandulare extinse cu epiteliu glandular pluristratificat și formarea unor mase tumorale extinse ce conține în interior pseudolumene glandular cu conținut de tip seros ( fig 1 tv 12 si fig 2 tv 13).

Masele de celule tumorale sunt separate prin stromă de tip conjunctiv care prezintă vase dilatate ( fig 1 tv 12) precum și infiltrate inflamator (fig2 tv 13 )

Stroma tumorală este bine reprezentată în anumite regiuni fig 1 si fig2 sau apare redusă la seprturi conjunctive fig 3 tv 16 si fig 4 tv 17

Epiteliu glandular precum și epiteliu glandelor dilatate chistic apare bine diferențiat fiind reprezentat prin numeroase pluristratificări ale epiteliului glandular fig 3 tv 16 si fig 5 tv 18. Fig 6 tv 19

Conținutul glandelor dilatate chistic este reprezentat de un material seros cu aspect eozinofil fig 1 tv 12 si fig 3 tv 16 fig 5 tv 18 fig 6 tv 19 .

Fig. 2 tv 13 Proliferari glandulare cu aspect papilifer, epiteliu glandular prezintă câteva straturi; se delimitează numeroase pseudolumene; stroma conjunctivă relativ abundentă. (HE, Ob. 100nm ).

Fig. 3 tv 16 Proliferare tumorală extinsă de tip glandular cu numeroase pseudolumene ce tind să conflueze central. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 4 tv 17 Plaje de celule tumorale extinse separate prin fascicule fine de stromă conjunctivă. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 5 tv 18 Proliferări celulare maligne de tip glandular cu pseudolumene; celule tumorale prezinta variații de formă și dimensiuni ale nucleului. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 6 tv 19 Proliferari tumorale de tip glandular, glandele fiind dilatate chistic ce conțin material , epiteliu glandular, prezintă 2-3 straturi celulare. (HE, Ob. 100nm ).

Fig. 1 tv 12 Proliferare glandulară cu numeroase pluristratificări și pseudolumene cu material seros; stroma conjunctivă fibroasă (HE, Ob. 100nm ).

Fig. 2 tv 13 Proliferari glandulare cu aspect papilifer, epiteliu glandular prezintă câteva straturi; se delimitează numeroase pseudolumene; stroma conjunctivă relativ abundentă.

Fig. 3 tv 16 Proliferare tumorală extinsă de tip glandular cu numeroase pseudolumene ce tind să conflueze central.

Fig 4 tv 17 Plaje de celule tumorale extinse separate prin fascicule fine de stromă conjunctivă.

Fig 5 tv 18 Proliferări celulare maligne de tip glandular cu pseudolumene; celule tumorale prezinta variații de formă și dimensiuni ale nucleului.

Fig 6 tv 19 Proliferari tumorale de tip glandular, glandele fiind dilatate chistic ce conțin material , epiteliu glandular, prezintă 2-3 straturi celulare.

Cazul II

Cel de-al doilea caz analizat de asemenea a fost diagnosticat cu tumoră maligna de tip carcinom ovarian seros pattern papilifer dar și pattern solid la pacientă în vârstă de 68 ani.

Fig. 1 tv 9 Proliferare tumorală de tip glandular cu lumen central și numeroase pseudolumene. (HE, Ob. 100nm ).

Fig. 2 tv 8 Profliferări extinse de tip glandular cu pseudolumene mici și stroma redusă. (HE, Ob. 100nm ).

Fig.3 tv 7 Mase tumorale extinse cu aspect compact, stroma redusă. (HE, Ob. 100nm ).

Fig. 4 tv 10 Plaje tumorale extinse separate prin septuri fine de stromă, pattern compact.(HE, Ob. 100nm ).

Fig. 5 tv 3 Mase tumorale cu aspect mixt pattern glandular compact. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 6 tv 2 Mase tumorale extinse cu aspect mixt, necroză tumorală. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 7 tv 1 Proliferare tumorală cu aspect neomogen, vase dilatate, stroma extreme de redusă. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 8 tv 6 Proliferare tumorală cu aspect pleiomorf, zonă de necroză tumorală. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 9 tv 4 Celule tumorale cu aspect pleiomorf: fie nuclei hipercromi cu dimensiuni și forma variabilă fie nuclei cu nucleoli evidenți și aspect variabil. (HE, Ob. 100nm ).

Fig 10 tv 11 Celule tumorale cu aspect pleiomorf, pleiomorfism nuclear și citoplasmatic. (HE, Ob. 100nm ).

Patternul papilifer al caror epiteliu prolifereaza excesiv formeaza numeroase pesudolumene fig 1 tv 9.

Lumenul structurilor glandulare conține material eozinofil seros characteristic acestui tip de tumoră fig 2 tv 8

Proliferările tumorale glandulare apar extinse formând adeseori mase extinse de celule tumorale separate prin septuri reduse de stromă conjunctivă fig 3 tv 7 fig 4 tv 10 fig 2 tv 8 fig 1 tv 9.

Plajele extinse tumorale prezintă rareori patternul papilifer și mult mai des pattern solid fig 3 tv 7 fig 4 tv 10. Fig 5 tv3

Invazia tumorală este masivă relevă prezența aproape în exclusivitate a celulelor tumorale dispuse conform patternului papilifer dar și conform pattern solid fig 6 tv 2; stroma apare redusă de asemenea se observă fenomene de necroză. Fig 6 tv 2 fig 8 tv 6 precum și fenomene extinse de pleiomorfism celular. Fig 7 tv 1 fig 9 tv 4 fig 10 tv 11.

Celulele tumorale apar slab differențiate, prezintă aspect variabil și anume nuclei hipercromatici sau nuclei cu nucleoli evidenți fig 9 tv 4

Nuclei cu forme variabile fig 10 tv 11 și dimensiuni variable fig 9 tv 4.

Citoplasma redusă cu aspect clar sau celule cu limite greu de precizat fig 9 si 10 tv 4 si tv 11.

În acest caz II, structurile papilare și glandulare sunt slab dezvoltate.

Fig. 1 tv 9 Proliferare tumorală de tip glandular cu lumen central și numeroase pseudolumene

Fig. 2 tv 8 Profliferări extinse de tip glandular cu pseudolumene mici și stroma redusă.

Fig.3 tv 7 Mase tumorale extinse cu aspect compact, stroma redusă.

Fig. 4 tv 10 Plaje tumorale extinse separate prin septuri fine de stromă, pattern compact

Fig. 5 tv 3 Mase tumorale cu aspect mixt pattern glandular compact.

Fig 6 tv 2 Mase tumorale extinse cu aspect mixt, necroză tumorală

Fig 7 tv 1 Proliferare tumorală cu aspect neomogen, vase dilatate, stroma extreme de redusă.

Fig 8 tv 6 Proliferare tumorală cu aspect pleiomorf, zonă de necroză tumorală

Fig 9 tv 4 Celule tumorale cu aspect pleiomorf: fie nuclei hipercromi cu dimensiuni și forma variabilă fie nuclei cu nucleoli evidenți și aspect variabil

Fig 10 tv 11 Celule tumorale cu aspect pleiomorf, pleiomorfism nuclear și citoplasmatic.

CONCLUZII

Descrierea histopatologica a cazului I analiat relevă trăsături specific unui carcinoma ovarian papilifer bine diferențiat, trăsături care permit încadrarea în gradul I de malignizare.

Diferențierea slabă a patternului papilifer și glandular de asemenea proliferarea extinsă a celulelor tumorale , formează plaje largi compacte de celule tumorale, susțin diagnosticul de carcinom ovarian seros pattern predominant solid.

Diferențierea slabă a celulelor tumorale ( nuclei cu forme și dimensiuni variabile , nucleoli evidenți ) așa numitul pleiomorfismul celular asociat cu proliferarea extinsă a celulelor tumorale și cu diferențirea slabă a structurilor papilifere și glandulare, susțin stabilirea gradului II de malignizare pentru cel de-al II- lea caz analizat.

În intervalul de vârstă a acestor două cazuri analizate, 72 respectiv 68 de ani observăm că sunt diagnosticate în stadii avansate. Incidența cancerului ovarian este crescută la vârste înaintate, dar nu numai.

BIBLIOGRAFIE

Manolache Viorica, Neagu Anca-Narcisa, 2008 , Histologia organelor vol. II, Editura Universității din București

Manolache Viorica, 1990, Histologia organelor vol. II, Editura Universității București

Moraru Ioan, 1980, Anatomie patologică vol. II

Georgeta Tărabuță Cordun, Balan Rodica, Bundescu Mioara, CĂlincă Narcisa, Dobrescu Gioconda, Bârsan Mariana Stefania, 1983, Tumori benigne si maligne vol I si vol II, Editura Junimea Iasi

Georgeta Tărabuța Cordun, Șerban Brătianu, Marieta Cernea, 1974, Tumorile ovarului, Editura Junimea

B. Ionescu, C Dumitrache, E. Plesa, 1984, Ovarul polichistic, Editura Medicala

Rodica Anghel, I. Balanescu, 1996, Cancerul colului uterin

Georgeta Tarabuta Cordun, Marieta Cernea, 1983, Tumori si pseudotumori de ovar.

Prof. C Stanca, I. Oprescu, I. Mates, I. Lazarescu, 1966, Menopauza

C. Tasca, 1994, Curs de morfopatologie

V. Achim, 1980, Indreptar practice de obstretica si ginecologie.

Mariana Așchie, 2008, Patologia aparatului genital feminin.

Ruddon, W.R.,2007, Cancer biology, Editia 4, Ed. Oxford University Press New York, pp. 3-429.

Klausner, R.D., 2002, The fabric of cancer cell biology-weaving together the strands, Cancer Cell, 1(1), pp. 3-10.

Eduard Bild , Lucian Miron ,Anca Munteanu, Walter Bild, Corina Cianga , Oncologie generala, analiza oncogenica , chimioterapie, markeri tumorali 2003

Modlich, U., Bicknell, R., 2007, Angiogenesis. În The cancer handbook. Alison M.R. (Ed.).,John Wiley & Sons West Sussex, Ltd., pp. 235 – 245.

Erin S. 2016 , Vitamin D levels and menopause-related symptoms

Griffiths, J.R., Stubbs, M., 2005, Cancer metabolic phenotype. În The oncogenomics handbook. LaRochelle W.J., Shimkets R.A. (Ed.)., Ed. Humana Press Totowa, New Jersey, pp. 135 – 149.

Li QK, Shah P 2017, An integrated proteomic and glycoproteomic approach uncovers differences in glycosylation occupancy from benign and malignant epithelial ovarian tumors.

Emma K. Jones 2014, Exploring Australian Aboriginal Women’s experiences of menopause

Hutmann S., 2016, Ovarian borderline tumors in the 2014 WHO classification: evolving concepts and diagnostic criteria

Abhilasha N, 2016, A review of squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary.

Sadlecki P, , 2017, Determination of BRAF V600E (VE1) protein expression and BRAF gene mutation status in codon 600 in borderline and low-grade ovarian cancers.

The North American Menopause Society, 2008

Drăgulin Oana, 2012, Ovarele, preluat de pe www.anatomie.romedic.ro

gametogeneza ovariana