Kinetoterapia și Recuperarea Funcțională în Luxațiile Rotuliene

=== 43ac4c2efa3e16519e7430511a4d4d0e2d20b146_88499_1 ===

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1.Importanța recuperării genunchiului după o luxație de rotulă prin kinetoterapie

Luxațiile rotulei pot produce sechele funcționale importante . Efectuarea unui control medical sistematic și metodic reprezintă o importanță deosebită pentru diagnosticare.

Literatura de specialitate ,care abordează problema eficientă a tehnicilor FNP și a metodei Kabat în luxațiile rotulei,trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament .

Datele clinice în ceea ce privește antecedentele hetero-colaterale pot depista un sindrom de luxație sau subluxație a rotulei care are adesea un caracter specific mai mult la femei . O anchetă tehnologică, poate să ofere ,în prealabil date semnificative pentru diverse afecțiuni ale genunchiului .

Evaluarea prezintă riscuri minime pentru pacient ,atunci când tehnica de efectuare este corectă și au fost excluse contraindicațiile .

Pe de altă parte ,ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al luxațiilor rotulei cu etiologie cunoscută/necunoscută drept pentru care ,pentru a putea pune în evidență aceste obiective sunt disponibile mai multe scoruri funcționale .

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare și recuperare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv ,permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia .

Kinetoterapia de recuperare a luxațiilor rotuliene reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională.

Gama sechelelor după o luxație rotulienă este extrem de mare determinând incapacități diverse: locomotorii, respiratorii, circulatorii, senzoriale etc.

Totuși dat fiind această mare incidență a sechelelor ca urmare a luxațiilor rotulienă se vor prezenta în continuare câteva generalități asupra acestui capitol de patologie care sper să orienteze mai bine ,asupra înțelegerii și atitudinii de urmat în această problemă.

Ceea ce poate frapa la un pacient cu luxație rotulienă este discrepanța între varietatea lezională și stereotipia disfuncționalităților instalate, iar în corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor terapeutico-recuperatorii. În fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:

●prezervarea sau promovarea mobilității articulare;

● refacerea forței și rezistenței musculare;

●refacerea coordonării mișcărilor;

●promovarea circulației arterio-venolimfatice.

Desigur că obiectivul final va fi recâștigarea capacității de muncă sau cel puțin a capacității de ajutorare, de desfășurare a activităților vieții zilnice obișnuite.

În prezența unui pacient cu luxație rotuliană,tehnicianul trebuie să caute să dea răspunsuri complete la 3 întrebări:

a.Care este raportul între luxația rotuliană și sechelele induse de aceasta? este de fapt o inventariere a urmărilor luxației.

b.Care este raportul între leziunile lăsate de luxațiile rotuliene și disfuncțiile induse de acestea? Răspunsul la această întrebare determină practic obiectivele programului de recuperare.

Consolidarea unei luxații rotuliene interesează în egală măsură pe medic și pe pacient.

De ea depinde reluarea , a mobilizării segmentului traumatizat, a intensificării exercițiilor de forță musculară și desigur, în ultimă instanță, reluarea activității profesionale.

Lucrarea KINETOTERAPIA ȘI RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ ÎN LUXAȚIILE ROTULIENE tratează o temă de actualitate , întrucât omul este ființa gânditoare și conștientă ,capabilă de acte ca forme de manifestare ale voinței sale,cu reacții și conduite specifice la care participă în totalitate,atât cu trupul,cât și cu sufletul.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește  Kinetoterapia și recuperarea funcțională în luxațiilor rotuliene.

Menționez că partea finală este complexă prin analiza subieților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile.

Bibliografia este selectivă și de actualitate ,dând posibilitatea acestei lucrări să fie prezentată în anul 2017.

1.2.Elemente de anatomie ale membrului inferior

Reprezentând cea mai mare articulație a corpului ,genunchiul are o structură complicată,ca urmare a unei fiziologii complexe ,ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute încă în totalitate.

Din punct de vedere mecanic,genunchiul trebuie să facă față la două imperative contradictorii:

● O mare stabilitate în extensie,poziție în care genunchiul lucrează predominant prin compresie,sub acțiunea greutății corpului;

●O mare mobilitate,care, de la un anumit grad de flexie ,să asigure cursa și orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularitățile terenului.

În realitate genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie,ci și în diverse grade de flexie,pentru a face față tuturor împrejurărilor,atât ale unei vieți normale ( exemplu:urcatul și coborâtul scărilor ) cât și a celor mai complexe și violente mișcări din timpul sportului.

Dezvoltarea genunchiului .Apărut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase, așezat între machete cartilaginoase ale femurului și tibiei,genunchiului se va dezvolta sub acțiunea forțelor mecanice,inițial prin apariția unei cavități,apoi prin modelarea suprafețelor articulare ca urmare a mișcării.

Nivelul de inserție a mușchilor periarticulari are un rol important în această modelare a suprafețelor articulare (Fick,Round).

Curburile femurului și ale tibiei sunt explicate de către Steindler,pe baza legilor coloanelor enunțate de Euler.

În plan frontal tibia poate fi considerată ca o coloană încărcată,fixată la ambele extremități,ceea ce determină apariția unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei .

Femurul a fost comparat cu o coloană încărcată excentric,fixă la extremitatea sa inferioară și mobilă la cea superioară,ceea ce potrivit teoriei coloanelor,determină apariția unei curburi care cuprinde două treimi superioare din lungimea osului1.

În plan sagital,lunga curbură,cu convexitatea anterioară,este asemănătoare cu o coloană mobilă la ambele extremități.

Tibia are un plan sagital trei tipuri de unghiulări,descrise de Grunewald-Steindler:

●retrotorsiunea (T) adică proiectarea posterioară a extremității este superioară;

●retroversiunea (V) care înclină suprafața superioară a platoului tibial cu 5-6 față de orizontală;

●retroflexiunea (F) prin care se realizează încovoierea posterioară a diafizei,determinată de forța gastrocnemienilor.

În plan sagital,această retroflexie reprezintă o coloană mobilă la ambele extremități,curbura cuprinzând întreaga lungime a diafizei.

În cursul flexiei,curburile cu concavitatea posterioară ale femurului și tibiei realizează un spațiu disponibil pentru voluminoasa masă musculară.

Axa condililor rămânînd în plan frontal,femurul și tibia vor suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni,realizându-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene.

Eșaloanelor în lungul membrului inferior,aceste torsiuni se anulează reciproc,astfel încât axul articulației gleznei se găsește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural.

În timpul mersului, înaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte,bazinul pivotează,astfel încât axul piciorului este dirijat direct antero-posterior,ceea ce permite derularea optimă a pasului.

1.2.1 Structura osoasă și articulatia genunchiului2

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc .Atenția ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical,cum ar fi :

1.Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,pg.85,1990

2.Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,pg.85,1990

●comparativ cu alte articulații mari ( șold sau scapuloumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi , ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi ;

●este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale component;

●articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie , fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii tumorale .

Articulația femuro-tibială Structura funcțională a articulației femuro tibiale.Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscuri;

a. Extremitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin;

b.Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavități glenoide acoperitede cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (internși extern) ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate;

c.Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin;

d. Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există congruență perfectă , intre ele s-a dezvoltat,pe fiecare cavitate glenoidă câte unmenisc.Meniscul extern are o formă circulară , iar cel intern forma literei C;

e. Segmentele osoase din articulație sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente.

Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene.În literatura de specialitate este menționat faptul că prin poziția sa , prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi , genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și traumatismeindirecte .Partea bună a recuperării constă în strânsa independență dintre funcția articulară și valoarea anatomo- funcțională a musculaturii sale .

Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale : femurul , tibia și patela .Femurul se articulează cu patela ( articulația femuropatelară ) și cu tibia ( articulația tibiofemurală) .

Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramidă .

Astfel va trebui să observăm că :

●suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului ;

●fiecare condil este oblic orientat , și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată ;

●condilul medial este mai proeminent decât cel lateral ;

●condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;

●privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte –înapoi ( în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm , iar în cea posterioară aproximativ 16 mm ) , ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un fracment de cerc ci ca o curbă spirală .

Fig.1.Articultatia genunchiului anterior si posterior (Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)

Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin , gros de 2-3 mm. Aceasta explică în egală măsură rotațiile automate ale genunchiului în timpul mișcărilor de flexie și extensie .

Peroneul, deși nu este un os de susținere a greuății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural .

Articulația dintre tibie si peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu.

La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.

Fig.2.Articultatia genunchiului ( suprafete articulare si sectiune sagitala ) ((Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)

Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali.Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic ; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , în fugă și în sărituri5 .

Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului .

Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fadscia lată .

Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi : croitor , semitendinos, drept anterior femural , ligamentul lateral al genunchiului .

Mișcările genunchiului de extensie –flexie se asociează cu două mecanisme de rulare și alunecare.

Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare ( cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei .

Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală ( 6-7 mm ) .

El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , sau sărituri .

Corespunderea suprafețelor se face astfel :

●fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei ( creasta și fețișoarele sale ) ;

●fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei ;

●eminența intercondiliană continuă creasta patelei .

În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor .Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare .Aici ligamentele și mușchii contribuie ,în special ,la soliditatea articulației .

Meniscurile intraarticulare ( meniscus lateralis et medialis ) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale .

Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene fmurale și fosele articulare ale tibiei , insuficint excavate .Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă :

●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;

●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă

●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm

● câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor3 .

3.Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,pg.88,1990

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet ; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene .Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Fig.3.Genunchiul vedere per ansamblu (Popescu R.Bighiea -Notiuni practice de medicina recuperatorie ,pg.125 ,2007

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu întrerupere medială mult mai mare.El prezintă inserții mai îndepărtate , și anume :

●prin cornul anterior ,pe marginea anterioară a platoului tibial iar prin cel posterior ,pe aria intercondiliană .Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandletă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului ( ligamentul transversum genus ).În extensie meniscurile sunt proiectate anterior .Motivele principale ale acestei avansări sunt :

●împingerea spre anterior de către condilii femurali

●tracționarea de către ligamentele meniscorotuliene ,ele însele ămpinse anterior prin proiecția anterioară a paletei .

În flexie meniscurile sunt proiectate posterior ,având ca motive principale :

●împingerea spre posterior de către condilii femurali

●tracționarea de cătr atașamentele fibroase ale semimembranosului și popliteului care sunt flexori ai genunchiului

● meniscul intern este tracționat de ligamentul lateral intern

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patella

În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inserăInserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .

Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari :

●unul anterior,pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră

●posterior ,la nivelul scobiturii intercondiliene,unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate .

Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei .Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă : ea aderăde baza ( circumferință externă ) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni : una suprameniscală și alta submeniscală .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian ( lig. patellae ) se prezintă ca o formațiune fibroasă , puternică ,lungă de 5*-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea artiuculației .Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei ,iar prin vârf ,pe partea inferioară a tuberozității tibiei .Deoarece este considerat ca un tendon terminal al mușchiului cvadriceps ,patela ar fi în acest caz un os sesamoid .Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini .

Ligamentele posterioare .Pe parteaposterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe .El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți : una în mijloc și două pe laturi .În afară de ele mai găsim două formațiuni numite : ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat .

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat.Ligamentul nu aderă de capsulă .Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală.

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului .

Ligamentele încrucișate ( ligg. Cruciata genus ), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană.Seinseră,pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului ,iar pe de altă parte pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate ,aceste ligamnte se găsesc în afara articulației,deoarece sunt în afara membranei sinoviale .După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială,au fost denumite unul anterior și altul posterior .

Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern ; împiedică tibia să alunece anterior .

Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern ( pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană ) ; impiedică tibia să alunece posterior .Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar . Aceasta poate fi realizată și de către ligamentul anterior și posterior dar în aceste condiții flexia ar deveni imposibilă

Structurile care participă la ,mișcările active ale genunchiului.Organele lui de mișcare,sunt mușchii și tendoanele.

Aceste structuri,pot fi grupate astfel:

Flexori principali –bicepsul (biceps femoris) : semimembranosul (semimembranosus) : semitendinosul (semitendinosus)

Flexori –Principali -bicepsul( biceps femoris) : semimembranosul (semimembranosus);semitendinosul (semitendinosus)

Accesorii:

•gemenii (gastrocnemius) :popliteul (popliteus) ;plantarul subțire (plantarus) ;croitorul ( sartorius)

•dreptul intern (gracilis),activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie

Extensie

•Principali -cvadriceps (quadriceps femoris)

•Accesori-tensorul fasciei lata(tensos fasciae latae),când genunchiul are deja un grad de extensie

Rotatori externi :•bicepsul ;•tensorul fasciei lata,când genunchiul este Extins ;•cvadricepsul,prin vastul lateral

•Rotatori interni –semimembranosul:popliteul ;mușchii labiei de gâscă (semitendinosul,croitorul intern,dreptul intern)

1.2.2 Musculatura coapsei și a gambei4

Musculatura coapsei. Factori musculari,în special pentru stabilitatea posterioară ( căderea în față) și cea laterală.Pelvitrohanterienii ,cu direcție orizontală, fixează capul femural în cotil ,în timp ce musculatura longitudinal ( de exemplu adductorii ) are tendința de a luxa capul femural.

●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;

●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă

●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm

4.Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,pg.85,1990

● câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor .

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet ; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene .Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Figura 4.Mușchii șoldului și coapsei (G. Floroiu- Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009)

Mușchii necesari mișcărilor coapsei.În jurul articulației coxofemurale se așează cele mai puternice grupe muscular: mușchii pelvisului și o parte a mușchilor coapsei împreună cu mușchii abdomenului și a spatelui ,care participă și el la mișcările de balansare ale bazinului;numărul total al mușchilor cu acțiune asupra articulației se ridică astfel la 54.

Mușchii pelvisului și ai coapsei realizează :

1.Mișcările coapsei pendulante față de trunchi;

2. mișcările trunchiului față de coapsa fixată ( membrul de sprijin);

3.fixarea prin contracție static a celor două segmente corporale.

Posibilitățile de mișcare pe care le oferă articulația coxofemurală cu articulație sferoidală ar fi foarte largi, dar nu pot fi valorificate pe deplin din cauza dispoziției aparatului ligamentar .Acesta limitează mobilitatea în așa fel încât mișcările ample să fie premise numai în măsura în care sunt utile locomoției sau diverselor forme de stațiune;iar cele cu amploare mai mică să fie repede oprite ,prin frânare ligamentară.

Mușchii coapsei sunt grupați în jurul femurului astfel încât acesta este complet învelit de mase musculare ,rămânând accesibil pentru palpare abia trohanterul mare ( punct de reper foarte important în clinică) și cei doi condili.

După așezare și acțiune mușchii coapsei se impart în trei grupe:

a.grupul anterior cu mușchii extensori ( denumire convențională după acțiunea cvadricepsului genunchiului): croitorul și cvadricepsul.

b.grupul medial cu adductorii

c.grupul posterior cu mușchii flexori ( după acțiunea lor asupra genunchiului) sau mușchii ischiocrurali:

1. mușchiul biceps femoral

2. mușchiul semitendinos

3. mușchiul semimebranos

Cu excepția celor trei vaști ai cvadricepsului și aporțiunii scurte a bicepsului femoral toți ceilalți iau naștere pe bazin;din această cauză ,porțiunile lor de origine se suprapun și se întrepătrund în partea superioară a coapsei cu porțiunile terminale ale mușchilor pelvisului.După inserția lor terminal ,se comport diferit:

-adductorii se opresc mai repede și se fixează pe femur ( cu excepția graciliusului) ;ei sunt deci mușchi uniarticulari cu acțiune exclusivă asupra articulației coxofemurale;

-mușchii posteriori se întind până în partea superioară a gambei; sunt deci biarticulari,acționând ca extensori asupra articulației coxofemurale și ca flexori asupra genunchiului;

– mușchii anteriori se fixează pe tibie;croitorul trece înapoia axului transvers al genunchiului și este deci flexor al gambei; cvadricepsul în întregime este extensor al genunchiului; dreptul femural și croitorul sunt biarticulari ,acționând ca flexori și asupra coxofemuralei.

Masa voluminoasă a mușchilor coapsei este învelită de fascia lata ,care prezintă particularități structural și biomecanice foarte pronunțate.

Mușchii regiunii anterioare5.Mușchii grupului anterior sunt croitorul și cvadricepsul femoral.Tensorul și croitorul sunt situați în întregime superficial,pe când cvadricepsul este parțial profund.

1.Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi al corpului ( aproximativ 50 cm).El se întinde de la pelvis la gambă ,străbate în diagonal regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații.

Inserții .Are originea pe spina iliacă anteroposterioară.Fasciculele sunt așezate parallel, merg în jos și medial,apoi ocolesc vastul medial și condilul medial al femurului.Tendonul se termină printr-o expansiune aponevrotică pe fața medial a tibiei ,sub condilul ei medial,alcătuind aici planul superficial al,,piciorului gâștei,,.

2.Mușchiul cvadriceps femural poartă numele după cele 4 capete de origine,dintre care trei sunt uniarticulare : ( vastul medial,vastul lateral și vastul intermediar);al patrulea ,dreptul femural , depășește în sus articulația coxofemurală fixându-se pe coxal.În jos cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon,care înglobează patella prin intermediul ligamentului patellar pe tuberozitatea tibiei.Cei trei vaști înconjoară corpul femurului,lăsând liber numai interstițiul liniei aspre pentru inserția adductorilor și a scurtei porțiuni a bicepsului femural.

3.Mușchiul articular al genunchiului este format din câteva fascicule ,care se inseră pe fața anterioară a femurului ,dedesubtul câmpului de inserție a vastului intermediar; se îndreaptă în jos spre fundul de sac superior al sinovialei ( bursa suprapatelară); în timpul mișcării de extensiune ,împiedică inclavarea acesteia între suprafețele articulare

5.G. Floroiu- Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

4.Mușchii regiunii mediale .Grupul cuprinde:peticneul ,cei trei adductori și graciliusul,cărora li s-ar mai putea adăuga,după așezare , dar nu după acțiune, și mușchiul obturator extern.

Topografic acest grup formează regiunea medial a coapsei,și se înfige ca o pană între mușchii anteriori și cei posteriori.Funcționali ei aparțin articulației coxofemurale,ca și mușchii pelvisului, deoarece ( cu excepția graciliusului) sunt mușchi uniarticulari,relative scurți,ce se întind de la partea inferioară a pelvisului la femur.

5.Mușchiul pectineu este așezat mai sus și mai superficial decât toți ceilalți adductori;se întinde ca o panglică patrulateră,oblic de la ramura superioară a pubelui la extremitatea superioară a femurului.

6.Muțchiul adductor lung .Fața anterioară,în partea superioară este superficieală și acoperită de piele și fascie;în porțiunea inferioară ,mușchiul devine profund ,fiind încrucișat de croitor;între ei trec vasele femurale.Mai jos ,participă la formarea peretelui posterior al canalului adductorilor.Fața posterioară acoperă adductorul scurt și pe cel mare.

7.Mușchiul adductor scurt ia naștere pe suprafața unghiulară și pe ramura inferioară a pubelui;trece oblic în jos și lateral ,lățindu-se treptat ,și se inseră în treimea superioară a interstițiului liniei aspre.

8.Mușchiul adductor mare este cel mai mare și cel mai posterior dintre toți mușchii regiunii.Formează singur al treilea plan al grupului adductorilor.

9.Mușchiul gracilis15 este o panglică muscular așezată pe partea medială a coapsei.Este cel mai medial și cel mai lung din grupul adductorilor și singurul ce depășește articulația genunchiului.

Mușchii regiunii posterioare .Regiunea posterioară a coapsei cuprinde trei mușchi lungi,biarticulari,cu origine comună pe tuberozitatea ischiadică;în jos ei se separă în două grupe;semitendinosul și semimembranosul își păstrează așezarea medial și coboară spre tibie; bicepsul merge lateral și se inseră pe fibulă.

1.Mușchiul biceps femoral este situate în partea posterolaterală a coapsei.Este format din două porțiuni։ una lungă cu origine pelvină și alta scurtă cu origine femurală.

2.Mușchiul semimembranos este situate pe un plan mai profund decât precedentul ;se întinde ca și acesta între ischion și tibie.

Musculatura gambei6 sunt grupați asimetric în jurul celor două oase ,în așa fel încât fața medial și marginea anterioară a tibiei și cele două maleole rămân neacoperite de musculatură .Ca și antebraț ,corpurile muscular sunt așezate proximal și se continuă cu tendoane ,de unde derivă forma caracteristică a gambei: de con trunchiat cu baza în sus.Mușchii se impart în trei grupe cu dezvoltare în volum:

a.grupul anterior ( extensorii) cuprinzând patru mușchi (tibialul anterior ,extensorul lung al halucelui ,extensorul lung al degetelor și peronierul al treilea);

b.grupul lateral ,cuprinzând lungul și scurtul peronier;

c. grupul posterior ( flexorii) depășește în volum și forță celelalte două grupe la un loc , fiind compus din două planuri:

-planul profund ,format din tibialul posterior ,flexorul lung al halucelui ,flexorul lung al degetelor și popliteul;

– planul superficial ,format de tricepsul sural ( gastrocnemianul și solearul) și de plantar.Dezvoltarea foarte puternică a tricepsului sural este caracteristică ortostatismului uman.

Împreună cu gluteul mare și cvadricepsul femoral formează lanțul triplei extensii a membrului inferior cu acțiune antigravitațională și cu importanță capital în menținerea poziției vertical și în locomoție.El determină pulpa sau moletul ,proeminența posterioară a gambei,caracteristică omului.

Cele trei grupe muscular sunt situate în loji special ,despărțite de peretele osteofibros ( format din cele două oase ale gambei unite prin membrane interosoasă) și cele două septuri intermusculare ( care se întind între marginea anterioară ,respective cea posterioară a fibiulei și între fascia gambieră).

Acest aparat fascial și aponevrotic în porâiunea proximală servește și ca suprafață de inserție ,completând-o pe cea de pe oase; în porțiunea distal are rol de înveliș și de susținere ,îngroșându-se la nivelul gâtului piciorului sub forma retinaculelor.

Cele două planuri ale grupului posterior sunt despărțite ,la rândul lor ,prin lama profundă a fasciei gambiere ,astfel încât loja mușchilor superficiali are numai pereți fibroși.

6. Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.89

Din cauza formei conice a gambei ,lojile sunt mai spațioase în porțiunea lor proximală și se îngustează spre gâtul piciorului ,unde se termină ( loja posterioară superficială),sau comunică cu diferite regiuni ale piciorului ( celelsalte trei loji)

Fig.8.Secțiune transversal prin treimea mijlocie a gambei ,fascia gambieră și dependințele ei ,lojile muscular și dispoziția principalelor elemente vasculo-nervoase.

Tendoamnele terminale sunt lungi și depășesc în jos gamba ( cu excepția popliteului); inserția lor pe picior se poate face în două feluri: cele mai lungi trec până la falange ,fiind deci flexori respective extensori ai degetelor ,dar acționează și asupra piciorului în întregime; celelalte nu ajung până la degete înserându-se pe tars și pe metatars .

Singur tricepsul se inseră pe brațul posterior scurt al piciorului ,toți ceilalți trec la brațul anterior al pârghiei piciorului .

Majoritatea tendoanelor își scghimbă direcția la nivelul gâtului piciorului ,fie ocolind maleolele dinapoi, fie trecând spre dosul piciorului.Poziția lor este menținută prin retinacule.

Pentru sensul mișcărilor realizate de către fiecare mușchi în parte este hotărâtoare așezarea tendonului la nivelul piciorului în raport cu cele două axe de mișcare principale ale articulațiilor talusului.

Lojile mai conțin pe lângă grupul muscular vase și nervi; prin comunicările lor cu regiunile vecine se creează loc de trecere pentru vase ,nervi și tendoane.

1.3. Biomecanica articulatiei genunchiului7

Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și punctul de rezistență .Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare și anume în plan sagital în sensul flexie-extensie . Secundarexistă și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată.

Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale . În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie,și în sens invers în extensie.

Complexul anatomic algenunchiului realizeaza o pârghie de gradul III. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°(când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160 º .

La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub ). Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern.

Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.

Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. . Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea.

Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale.

7.Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.78

Aceasta este rotația terminală de închidere care blocheaza genunchiul înextensie .

Pentru o nouă flexie, articulația trebuie să deschidă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe.

Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .

Spre deosebire de ligamentele colateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial,ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.

Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral estefixat slab.

Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă.

În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotește pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial;ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul derotație.

Rotația automată se datorează :

●lungimii mai mari a condilului femural medial;

●concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;

●orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;

●tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei;

●rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.

Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei. 

În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximăde 30 % pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă .

La 90° flexie, rotațiainternă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei și axul femurului. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)

Mișcările picioarelor8 .Mișcările în care sunt implicate picioarele sunt următoarele: flexia dorsală, flexia plantară, abducția, adducția, circumducția, supinația și pronația. Ca punct de plecare al acestor mișcări vom lua poziția de unghi drept formată de gambă cu fața dorsală a piciorului.

Flexia dorsală – este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se apropie de fața anterioară a gambei; Flexia plantară este mișcarea opusă prin care fața dorsală a piciorului se îndepărtează de gambă.

Fig. 9 – Acțiunea tricepsului

Adducția – este mișcarea prin care vârful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului.

Abducția – este mișcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc; ea rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente.

8.G. Floroiu- Anatomie Practică, pg.223,Craiova,2009

Supinația – este mișcarea prin care marginea medială a piciorului este ridicată de pe pământ astfel că fața plantară privește spre planul medio-sagital.

Pronația – este mișcarea inversă prin care marginea laterală se ridică de pe sol, astfel încât planta privește în afară.

Dar toate aceste mișcări nu se execută separat ci se combină între ele, realizând inversia și eversia piciorului după cum urmează:

– inversia = abducție + supinația și este ușurată de flexia plantară;

– eversia = adducție + pronația și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.

Mai departe se vor examina mișcările în diferite segmente ale piciorului:

●Articulația talo crurală – este caracterizată prin mișcările de flexie plantară – flexie

dorsală. Aceste mișcări se petrec în jurul unui ax transversal care trece aproximativ prin vârful celor două maleole, mai exact intră și iese prin vârful maleolei laterale. Întinderea acestor mișcări este de 60 – 80 o.

●Mișcarea de flexie plantară este limitată prin întinderea fasciculelor anterioare ale ligamentelor colaterale (medial și lateral); ea este oprită prin întâlnirea procesului posterior al talusului cu marginea posterioară a scoabei tibiofibulare. Mișcarea de flexie dorsală este limitată prin întinderea fasciculelor posterioare ale ligamentelor și a tendonului calcanean Achile precum și de întâlnirea colului talusului cu marginea anterioară a scoabei gambiere.

●Articulațiile formate între oasele tarsului posterior (subtalară, talocalcaneonaviculară și

calcaneocuboidiană) sunt independente din punct de vedere anatomic, dar solidare din punct de vedere funcțional. Fiecare dintre ele posedă un ax de mișcare propriu; în realitate mișcările lor nu se execută în jurul acestor axe individuale ci împrejurul unui ax rezultant. Împrejurul acestui ax rezultant se petrec mișcări complexe, rezultate din combinarea mai multor mișcări individuale ale celor trei articulații. Acest complex este format pe de o parte de adducție, supinație și flexie plantară și anume inversia sau răsturnarea înăuntru; opusul lui cuprinde abducția, pronația și flexia dorsală adică eversia sau răsturnarea în afară a piciorului.

●Tarsul anterior – este format numai din articulații plane, în care singurele mișcări posibile sunt cele de alunecare, ele duc mai departe, continuă mișcările tarsului posterior. Rolul cel mai mare a acestor articulații este de a asigura elasticitatea tarsului în diferite împrejurări fiziologice și să-l protejeze împotriva traumatismelor.

9. G. Floroiu- Anatomie Practică, pg.226-227 ,,Craiova,2009

Biomecanica articulației femuro-tibiale :

Mișcarea principală în această articulație este cea de flexie-extensie la care se adaugă mișcări secundare rotație (internă și externă) poate apare și o foarte redusă mișcare de înclinare laterală. Flexia – extensia este mișcarea principală. Atunci când membrul inferior lucrează în lanț cinematic deschis articulația femuro-tibială joacă rol de pârghie de gradul III, iar în lanț cinematic închis articulația joacă rol de parghie de gradul I .

Mișcarea de flexie-extensie nu se face în jurul unui ax fix datorită formei volute a condililor femurali.

Deplasarea segmentelor diferă după modul de acțiune a membrului inferior: în lanț cinematic deschis femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el. În lanț cinematic închis tibia rămâne fixă, femurul alunecând pe tibie.

Mișcarea de flexie începe cu o rostogolire și se termină cu o rotație pe loc.

Limita flexiei o reprezintă întâlnirea fețelor posterioare ale segmentelor (coapsă și gambă). Principalii flexori ai genunchiului (în lanț cinematic deschis) sunt: bicepsul femural și semimembranosul, la care se asociază și semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic și croitorul.

Flexia asociază și o mișcare de rotație internă.
Mișcarea de extensie începe cu rotația extremității femurului și se termină cu rostogolirea pe platoul tibial.

Extensia asociază și o rotație externă a gambei (datorită bicepsului femural) . Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucișat anterior și posterior, ligamentele colaterale și mușchii ischiogambieri.

În extensie completă se obține poziția de „înzăvorâre” în care forța musculară nu mai este necesară

. Principalii extensori sunt cvadricepsul și tensorul fasciei lata. La acțiune se asociază tendonul cvadricepsului și rotula care fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului .

Extensorii, fiind mușchi antigravitaționali, au forță de acțiune totală mai mare ca cea a flexorilor. Rotația internă – externă se datorează înălțimii diferite a condililor femurali și a ligamentelor încrucișate; rotația normală maximă activă este de 15-20 grade iar cea pasivă de 35-40 grade și se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale.

Rotația externă este realizată de bicepsul femural iar cea internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern și croitor.

Musculatura rotatoare internă este mult mai bine reprezentată decât cea externă, deoarece rotația internă este o mișcare obișnuită asociată flexiei. Înclinarea laterală este limitată de ligamentele colaterale.

Acestea sunt tensionate la maxim în extensie și complet relaxate în semiflexie

Deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitată de ligamentele încrucișate .

1.4 Patologia luxațiilor rotuliene

1.4.1.Definiție10

Luxațiile sunt forme clinice de manifestare a traumatismelor articulare .Se caracterizează prin deplasarea capetelor osoase ale unei articulații ,producând o modificare permanent a raporturilor dintre acestea .

Când extremitățile osoase nu mai sunt în contact între ele ,avem de-a face cu o luxație completă.Dacă articulațiile rămân parțial prin contact ,luxația este incompletă ,numită subluxație.

Luxația artiulară este mai violente decât în cazul entorselor și produc multiple leziuni։

●rupturi de ligamente;

●dezinserție a capsule la nivelul căreia se produce o breșă prin care capătul osos părăsește cavitatea articulară.

Rareori tegumentul poate fi perforat de capătul osos ,constituindu-se luxația deschisă,foarte gravă ca evoluție și prognostic.

Un factor predispozant este profesiunea (exemplu muncitori din transporturi ,muncitori forestieri,minerii ,sportivi,victime ale diferitelor accidente, sunt mai predispuși la fracturi).

Luxația rotulei este o afecțiune rară.Ea poate fi congenitală sau dobândită în urma unui traumatism,după care luxația devine habituală.

Luxațiile rotulei apar mai frecvent decât luxațiile genunchiului și survin fie pe un genunchi normal ,fie-cel mai fregvent-pe un genunchi cu alterări morfologice preexistente ( laxitate ligamentară,hipoplazie de condil femoral extern ,genu valgum)

Luxația congenitală a rotulei se face totdeauna spre exterior,deasemenea și cea dobândită,care poate să fie foarte rar și spre exterior.

La copii ,luxația rotulei este totdeauna congenitală , mai frecvent unilateral și destul de rar bilaterală .Luxația poate să fie complectă sau incomplectă.

Poziția anormală a rotulei este de obicei observată cu întârziere.În prima fază nu găsim dureri sau incomoditate la mers.Cu toate acestea, aplecarea,mai précis statul pe vine,este incomodă sau chiar dureroasă.

10.T.Z.Zațepin-Ortopedie,pg.167,2008

Cu timpul , apar nu numai durerea,dar chiar deformații ale articulației și o limitare a mișcărilor.

1.4.2.Etiologie

Din punct de vedere etiologic ,această afecțiune este foarte asemănătoare cu redoarea congenital a genunchiului.Mușchiul drept anterior retractat, având o poziție mai externă decât în mod normal,deplasează și rotula spre exterior.

Pe o radiografie,în proiecție antero- posterioară a genunchiului în extensie ,se poate vedea că rotula este deplasată lateral spre exterior și are o poziție mai înaltă decât în mod normal ( fig.10)

Figura 10.Luxația rotuliană

Poziția înaltă a rotulei ar fi împoiedicat mișcarea în flexie din genunchi,dacă ea nu ar suferi totodată și o deplasare lateral ănafară.În această poziție,în mișcare de flexie,rotula alunecă posterior,fiind antrenantă de mușchiul drept anterior situate lateral.

M.O. Fridland arată că dispoziția accentuat lateral a mușchiului drept anterior în luxația congenital a rotulei este asociată și cu dispoziție anormală a condililor ( cel intern având o poziție mult anterioară , iar cel extern posterioară).

Capsula articulară poate fi retractată și îngroșată între marginea lateral a rotulei și cea a condilului extern.

Luxația incompletă devine cu timpul o luxație completă.

Există o serie de factori predispozanți ca։

●genu valgum (realizează o malpozițieb în timpul efortului aparatului extensor);

●tendon rotulian –determină o proastă zăvorâre a genunchiului;

●vastul intern hipotin;

● tibie în rotație externă;

● hipoplazie a condilului femmural extern;

●trohleea femurală puțin profundă;

●displazie patelară.

Frecvent ,luxația rotulei datorită factorilor de mai sus devine recidivantă.Există mai multe varietăți clinice de luxație patelară ,aproape toate fiind însă externe ( cele interne sunt rare).

Luxația este incompletă când suprafața articulară rotuliană nu părăsește complet trohleea.

Luxațiile complete pot fi cu sau fără răsturnarea rotulei ( fața anterioară devine posterioară).

1.4.3.Simptomatologie11

Clinic luxația rotulei prezintă dureri spontane ( nu întotdeauna mari),care devin intense la încercarea de flexie a gambei .

Tabloul clinic este dat de:

Semnele clinice ale unei luxații rotuliene sunt generale sau locale.

Semnele generale sunt acelea care însoțesc orice traumatism:stare de ușoară agitație; frisoane;cefalgii;ușoară hipertermie,polakiurie.

11.T.Z.Zațepin-Ortopedie,pg.169,2008

În alte împrejurări semnele generale sunt mult mai importante,bolnavul prezentând o stare de șoc traumatic.

Semnele locale se impart în semen de probabilitate și în semene de siguranță:

●semnele de probabilitate sunt: Durerea ,este un simptom predominant ;Echimoza tardivă;Deformarea regiunii ;Scurtarea regiunii ;Impotența funcțională

Semnele de siguranță sunt:Mobilitatea anormală ;Netransmisibilitatea mișcării

Durerea ca simptom constant ,este persistentă și de mare intensitate.

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea creează poziții vicioase. Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice.

Durerea este produsă prin iritarea directă a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depind de natura și localizarea luxației ,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.

Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Durerea percepută în articulația rotuliană se poate însoți de o iradiere în membrul inferior ,are o intensitate variabilă și este de mai multe feluri:

●durerea de tip mecanic;

●durerea de tip inflamator;

●durerea provocată .

Durerea, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului,în spațiul rotulian ea poate iradia la coapsă sau la gambă.

Are toate caracteristicile durerii:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor .

Durerea este resimțită însă la punerea în mișcare a articulației respective.

Durerile se manifestă în special în regiunea lombară și în articulațiile mari ale membrelor inferioare,se accentuează la efort și se calmează în repaus.

Se pot deștepta senzații dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spațiul popliteu, unde inspecția și palparea pun în evidență prezența unui chist sinovial-chistul lui Baker.

Chisturile poplitee pot lua naștere în una din cele șase burse seroase de pe fața posterioară a genunchiului,cel mai frecvent însă în cea a semimembranosului sau a genunchiului.

Durerea poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei ,prin presiunea pe marginea ei superioară ,genunchiului fiind în extensie ,cu cvadricepsul contractat ( Zohlen) sau dimpotrivă,în flexie de 450(Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului

Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .

Examenul clinic va căuta sediul durerii .Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului,mai ales dacă,concomitent, se accentuează deformarea .

Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.

Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.

Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.

Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului cu laxitate importantă.

Impotența funcțională a articulației este cvasi-totală,mișcările active ca și cele passive sunt foarte reduse și limitate antalgic.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.

Poziția membrului inferior este de de multe ori caracteristică fiecărui tip de luxație.

Deformarea regiunii articulare este un alt semn constant întâlnit ,în special în luxațiile superficial.La acestea se adaugă elemente clinice nespecifice:

●tumefacție locală sau edem;

●hipertermie locală;

●echimoze;

●hematoame.

Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:Amorțeli ,Furnicături ,Senzația de cald sau rece în degete .

Poziția membrului afectat ( atitudine vicioasă) este de multe ori characteristic luxației rotuliene.

Instabilitatea laterală a rotulei este o cauză importantă provocate de luxații.Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior , mai frecvent în genu valgum și mai rar în genu varum ,va determina o supraâncărcare și a articulației femuropatelare în compartimentul omolog .

Încărcarea statică și dinamică la distanță poate sta , de asemenea ,la originea unei luxații.Se admite ,clasic , că o deviație în valgus sau în varus , la nivelul piciorului , antrenează o deviație paralelă a genunchiulu .

Condromalacia rotulei , de cauză traumatică sau primitivă,dar în realitate consecutivă unei supraâncărcări rotuliene prin genu valgum , displazie rotuliană, proeminența exagerată a marginii superioare a versantului trohlean (Outterbridge) stau la baza unei luxații.

1.4.4.Complicațiile12

Acestea trebuie precizate și cunoscute înaintea oricăror manevre ortopedice de reducere în cazul luxațiilor rotuliene.

Dintre complicațiile mai frecvente se evidențiează cele nervoase ( compresiuni sau elongații produse asupra unui nerv) exprimate clinic prin tulburări de sensibilitate sau motricitate sau chiar pareze.

Uneori luxațiile rotuliene sunt însoțite de un traiect de fisură osoasă intra sau extraarticulară , ceea ce face ca luxația să devină ireductibilă prin manevrele ortopedice.

12.Gheorghe Niculescu,Mircea Ifrim,Silviu Diaconescu-Chirurgia traumatismelor osteoarticulare,pg .332,2014

Complicațiile vasculare , deși mai rare , se pot consemna sub formă de hematoame sau chiar fenomene ischemice la nivelul genunchiului afectat ( prin compresie vasculară extrinsecă)

1.4.5.Diagnosticul13

Pentru stabilirea diagnosticului complex se va avea în vedere:

Examenul clinic include următoarele aspecte:

●locul unde a avut loc accidentul (pe strada, la antrenament, in competitie);

●mecanismul de producere (cadere, lovire etc.);

● momentul cand a survenit

Inspecția include:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare.

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat:

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza veno-capilară, ischemie, hiperemie inflamatorie);

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

13.Gheorghe Niculescu,Mircea Ifrim,Silviu Diaconescu-Chirurgia traumatismelor osteoarticulare,pg .336,2014

Palparea ( uneori chiar inspecția) arată relieful rotulian deplasat,iar în locul rotulei de depresiune căreia se palpează condilul și trohleea femurală.

Genunchiul poate fi blocat în extensie sau ușoară flexie.Hidartroza este uneori prezentă ,dar de mică importanță.

Când este mai important,s-a asociat sigur cu o leziune articulară ( capsulă-menisc- ligament).

Tulburările de sensibilitate .

Testarea sensibilității superficiale (tactile ,dureroase,termice) reprezintă un examen de atenție și concentrare pentru bolnav, motiv pentru care nu trebuie prelungit în timp, ci mai bine reluat în 2-3 testări cu pauze între ele. Pierderea sensibilității atrage după sine dispariția reflexului vasodilatator.

Testarea musculară (bilanțul muscular) sau testing-ul muscular este element fundamental al diagnosticului diferențial, definind și aspecte de direcție terapeutică.

Diagnosticul diferențial al luxațiilor rotuliene , trebuie să țină cont de examenul clinic și examenul radiologic, care trebuie să fie cât mai precise.

Durerea de cauză mecanică este agravată de efort, activitate, statul prelungit pe scaun și este ameliorată de repaus la pat, în poziție decubit dorsal cu genunchii flectați.

Confirmarea diagnosticului se va face prin investigații paraclinice specifice fiecărei suferințe care se poate prezenta în luxațiile rotuliene.

Diagnosticul pozitiv și diferențial se stabilesc atât pe baza unor elemente clinice, cât mai ales pe baza unor examene de laborator clinic.

Diagnosticul diferențial al formei anatomoclinice și al factorilor etiopatogenici asociați prezintă o mare importanță precizând nu numai gradul, dar și felul țesutului anatomic interesat și contextul factorilor predispozanți.

Diagnosticul fazei evolutive în care s-a prezentat pacientul poate surprinde leziuni în faza incipientă catabolică sau în faza tardivă anabolică.

Investigații paraclinice

Examenului electric pune în evidență:

● apariția unor fibrilații musculare în repaus care are ca semn atingerea axonală, având un prognostic destul de rezervat și necesită o recuperare lentă și incompletă;

● o denervare completă va pune în evidență absența totală a potențialului.

Examenul radiografic are o importanță deosebită.

Radiografiile descoperă în plus o luxație sau subluxație rotuliană sau o displazie, pe defileul standar femuropatelar, axul sagital al rotulei este pe aceiași linie verticală cu axul trohleei femurale, cele două fațete rotuliene formează între ele un unghi de 1200-1400, încadrându-se între cele două versante ale trohleei femurale.

Uneori se constată displazie rotuliene sau displazii la nivelul trohleei.

Radiografiile standard ale genunchiului – de față și profil –de preferință executate pe filme lungi (15/40) și centrate pe genunchi,arată felul luxației, localizarea ei și oferă o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în plan frontal sau sagital .

Dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale .

●Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amănunțit al sectorului femuro-patelar,evidențiind eventualele lui anomalii ( displazii rotuliene, luxații și subluxații recidivante).

●Radiografiile în poziții forțate de valgum sau varum dau indicații asupra tipului de laxitate laterală asociată ( distensia ligamentului omolateral sau a celui contralateral).

Dintre testele de mobilitate anormală evidențiem:

Semnul de rotulă care dansează se înregistrează în caz hemartroză recenta. Se prinde cu 2 degete recesul suprapatelar, apoi se exercită o presiune ușoară pe rotulă; se percepe o rezistență fluctuenta

Măsurarea atrofiei musculare se realizează cu ajutorul bandei metrice, măsurând circumferința coapselor bilaterale.

1.4.6.Tratament14

Tratamentul luxației rotulei este numai chirurgical și trebuie aplicat de timpuriu.

Tratamentul chirurgical al luxațiilor rotuliene este posibil cu câteva condiții:

●Stare general bună,mai ales în cazul persoanelor în vârstă.

●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce

●Anestezie adecvată persoanelor vârstnice.Anestezia geriatric a parcurs o evcoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în studiul medicilor de specialitate.

14.Gheorghe Niculescu,Mircea Ifrim,Silviu Diaconescu-Chirurgia traumatismelor osteoarticulare,pg .341,2014

Principiul de bază în tratamentul luxației rotuliene constă în reducerea de urgență și prin manevre blânde ortopedice ,sub anestezie perfectă ( locală,tronculară,generală).Fiecare tip de luxație necesită anumite manevre ortopedice specific pentru reducere.â

Principial ,acestea urmăresc ca extremitatea luxată să parcurgă în sens invers traiectoria descrisă în momentul traumatismului.

Uneori ,tentativele de reducere ortopedică nu reușesc,făc=nd necesară în acest scop intervenția chirurgicală.

Menținerea reducerii se realizează de obicei prin imobilizarea articulației,folosind după caz un bandaj moale ( tip Dessault) sau un aparat gipsat .

Opțiunile de tratament disponibile în cazul luxațiilor rotuliene din punct de vedere patologic variază de la modificarea stilului de viață, tratament cu antiinflamatoare non-steroidale până la exerciții fizice,fizioterapie sau chirurgie în cazurile severe, această din urmă realizată prin diferite tehnici.

În general se aplică metoda Fridland-Krogius,tehnica fiind urmnătoarea :incizia începe la nivelul treimii mijlocii a coapsei,pe fața externă,merge în jos conducându-se pe marginea externă a rotulei deplasate și se termină încconjurțnd proeminența apofizei tibiale exterioare.

Lamboul cutanat ,astfel creat este îndepărtat medial și se pune astfel în evidență rotula cu tendonul ei și mușchiul drept anterior,care se separă de planurile înconjurătoare.La fel se prepară și tendonul rotulian,după care rotula se poate ușor deplasa medial,eliberând-o cu ajutorul unei incizii pe marginea ei externă.

Pentru fixarea rotulei la locul normal se fac pe partea ei internă,la nivelul capsule articulare,două incizii recomandate de Krogius:

Una de-a lungul marginii mediale a rotulei,ca să o eliberăm complet și a doua-mai mică-situată cu 2-3 cm medial față de prima (fig 11)

Fig.11.Operația lui Krogius

După aceea,rotula astfel eliberată este condusă pe sub fâșia de capsulă creată prin cele două incizii și este solid fixată de catgut,iar pe marginea externă a primei incizii se coase cu fâșia capsule,în felul acesta închizându-se complet cavitatea articulară.

Mușchiul drept anterior este deplasat spre interior și fixat cât mai aproape de mușchiul croitor și ceilalți mușchi ,întinzând la maximum dreptul anterior.

Unii specialiști fac în operațiile pentru reducerea luxației rotulei ,pe lângă cele descrise mai sus , și o tenoplastie în formă de scară a tendonului mușchiului drept anterior.Plaga se închide strat cu strat,iar la tegumente se face o sutură neântreruptă cu catgut.

Un procedeu frecvent utilizat este acela al lui Valentin.Bolnavul este așezat la marginea unei mese , vcu coapsa flectată pe bazin .

Operatorul , cu fața spre bolnav ,apucă coapsa bolnavului de deasupra genunchiului , cu ambele mâini făcută chingă și apasă în jos , în timp ce un ajutor impinge rotula la locul ei .

Alt procedeu este acela al lui Mayo care constă în a duce gamba treptat în flexie ,menținându-se coapsa în extensie față de bazin.

Se imobilizează 21 de zile în aparat gipsat ,cu reluarea precoce a contracțiilor cvadricepsului.

Procedeele ortopedice ,eficace în ceea ce privește reducerea luxației,prezintă însă neajunsul de a n/u preveni recidiva ,deoarece nu se repară aripioarele rotuliene ,de obicei rupte ,și rămânnpe loc unele fragmente osoase detașate cu ocazia traumatismului și generatoare de corpi străini.

De aceea ori de câte ori se bănuiește existența unor leziuni musculotendioase ,rupture tendonului rotulian ,a aripioarelor rotuliene ,ca în caz de luxații reductibile , este indicat tratamentul chirurgical.

De asemenea ,când există o anomalie congenital , care să explice producerea luxației ,prin ușoare traumatisme sau mișcări insolite , se recomandă ,după caz , o intervenție corectoare:

●transplantarea în auntru a tuberozității anterioare (operația lui Roux);

●ridicarea condilului femoral extern ( albee);

●osteotomia de corectare a valgusului sau orice altă intervenție adecvată situației anatomice respective.

Tratamentul complex15 încearcă își propune două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice luxațiilor rotuliene manifestate ,printr-un tratament simptomatic;

●să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice.

Tratament medicamentos16.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus.

Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul symptomatic luxațiilor rotuliene.

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

15.Popescu R.,Bighea A.-Notiuni practice de medicina recuperatorie,pg.132,2008

16.Idem ,pg.133,2008

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN

1.5 Principii de tratament în recuperarea genunchiului după o

luxație de rotulă prin kinetoterapie

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului și recuperării pacientului.

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice17.

17. Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizical kinetic,pg.88,2010

Obiectivele tratamentului sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a genunchiului;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .

Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

Stabilitatea și mobilitatea genunchiului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate .

Aceasta depinde de interacțiunea completră dintre geometria suprafețelor articulare , tensiunea structurilor capsule-ligamentare și puterea mușchilor ce traversează articulația genunchiului .

Tendința în construcția protezelor de genunchi este de a reduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare și de a mări rolul structurilor capsulo ligamentare.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii

1.5.1.Baia kinetoterapeutică18

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C .Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .

După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .

Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .

18.. Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizical kinetic,pg. 91,2010

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic.

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

1.5.2.Tratamentul prin hidro-termoterapie19

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

18.BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie,pg.157,2009

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Concomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul că dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

1.5.3.Tratamentul prin electroterapie19

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului.

19.BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie,pg.158-159,2009

În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă principalul factor terapeutic; •Vasodilatator și metabolic;Antialgic.Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C).

În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat până la cîțiva centimetri în profunzime, acționând atât asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

1.5.4.Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:•Încetinirea procesului degenerative ; •Îmbunătățirea circulației locale si generale;•Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.

Tipuri de ape:●Ape termale algominerale ; Ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate ;●Ape sărate concentrate și Ape sulfuroase termale.Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

1.5.5.Terapia ocupațională20

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor

●dezvoltarea forței musculare;

●restabilirea echilibrului psihic;

● primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

1.5.6.Masajul21

Masajul articulațiilor genunchiului -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .

20.Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,pg.112 ,2009

21.Tudor Sbenghe –Recuperare medicală a sechelelor ppstraumatice ale membrelor,pg.336,2000

Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .

Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între genunchi și glezne –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .

Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei , cu piciorul stâng ușor în față .

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația genunchiului ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .

Netezirea : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub gleznă .

Poziția maseurului : ăn șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față .

Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .

Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia

Netezirea cu mai multe degete:

Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .

Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă )

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse.

1.5.7.Gimnastica medicală22

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

22.Tudor Sbenghe –Recuperare medicală a sechelelor ppstraumatice ale membrelor,pg.339,2000

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.

Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.

Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sangvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal .

În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru pacienții cu luxații rotuliene.Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

La pacienții cu luxații rotuliene, gimnastica,exercită o influență deosebit de binefăcătoare.Ea întârzie atrofierea mușchilor,creează condiții bune pentru circulația sângelui,respirație și metabolism,favorizează păstrarea agilității mișcărilor și îmbunătățește activitatea nervoasă superioară.

Această mare varietate de mișcări angrenează în efort întreg organimul,ca urmare a efectuării lor în toate planurile,solicitând în special sistemele osteoligamentare și musculare.

Dar nu numai atât,în gimnastică ,participă în mișcare,într-o anumită proporție,atât forțele interne ale corpului cât și cele externe,dar îmbinarea lor reieșind complexitatea mișcării.

Față de complexitatea repertoriului motric ,se poate aprecia că mișcările în efortul fizic făcut de pacienții cu luxații rotuliene, sunt îmbinări complexe ale diferitelor reflexe condiționate motorii,având ca rezultat final deprinderea motrică.

Acestea la rândul lor,sunt părți componente ale actelor motrice voluntare ,iar din punct de vedere fiziologic sunt deprinderi de mișcare,reflexe condiționate motorii cu un înalt grad de stabilitate,rezultate în urma interacțiunii sensoriale și verbale,adică pe un plan mai general,al interacțiunii dintre primul și cel de al doilea sistem de semnalizare.

Din cele spuse până acum, reiese importanța pe care o au deprinderile motrice pentru menținerea condiției fizice ale pacienților cu luxații rotuliene,iar importanța lor crește cu atât mai mult dacă este vorba de gimnastică.

Această observație o fundamentăm pe faptul că gimnastica medicală este un sport individual unde eficiența acțiunilor individuale este elementul hotărâtor pentru menținerea sănătății fizice și psihice ale pacienților cu luxații rotuliene.

Și,legat de acest ultim element,este demn de subliniat că în gimnastica medicală ,aprecierea se adresează tocmai deprinderilor motrice,adică calității și cantității lor,într-un cuvânt eficienței lor.

Indicațiile pe care kinetoterapeutul le dă pacienților cu luxații rotuliene, pentru o mișcare eficientă sunt :

-mersul pe jos în pas lent,în pas grăbit,alergare ușoară,plimbare;

-gimnastică generală și respiratorie;

-gimnastica selectivă,masajul;

-reeducarea mersului .

Caracteristica esențială a motricității în gimnastica medicală este complexitatea.Din acest punct de vedere trebuie subliniat faptul că în gimnastică nu se folosesc mișcări izolate ,singulare ,ci grupe de mișcări legate ,care alcătuiesc de fapt exercițiul .

Deprinderile motrice complexe sunt reflexe transferate în acțiuni biomecanice ,iar realizarea lor înlănțuită ,cu scopul formării deprinderilor motrice,este posibilă datorită semnalizărilor continue pe care scoarța le primește pe calea primului sau celui de al doilea sistem de semnalizare.

Cu fiecare repetare a mișcărilor,legărilor și combinațiilor de la receptor la scoarța cerebrală-pe calea celor două sisteme de semnalizare-se îndreaptă ,,un sistem de excitașii ,, ce se constituie într-un stereotip extern.

La aceasta scoarța va răspunde ,prin activitatea sa de excitație și inhibiție ,cu un stereotip intern.și va determina o anumită coordonare a contracțiilor musculare ,a mișcărilor în raport cu sarcina motrică de rezolvat și cu condițiile existente.Un exemplu elocvent îl constituie gimnastica Bürger – care poate fi efectuată astfel:

●3 minute antidecliv cu membrele inferioare la 20 – 30 o și mobilizări libere a degetelor și gleznei;

●3 minute postură suborizontală a membrelor inferioare;

●3 minute postură orizontală cu mobilizarea degetelor și gleznei.

Programul se repetă de 3 – 4 ori pe zi

1.5.8.Exercițiul fizic terapeutic23

Este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.

Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .

Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

23.Tudor Sbenghe –Recuperare medicală a sechelelor ppstraumatice ale membrelor,pg.344,2000

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

a.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

b.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile

Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .

Pentru refacerea mobilității ,redarea genunchiului ridică două aspecte :

●Recâștigarea unei extensii complete ,respectiv reducerea flexmului și recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal .

●Reducerea flexului este obiectiv primordial aplicându-se intermitent saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe genunchi .

●Este bine ca înainte de aplicarea exercițiilor , gnunchiul să fie bine încălzit înainte 30-40 min.

● Atelele cu benzi elastice asigură o presiune de întindere continuă

●Trebuie să se evite continuu posturile de flexum

Creșterea amplitudinii flexiei . Căldura și masajul pregătesc pacientul din punct de vedere kinetoterapeutic prin :

● mobilizări pasive-de preferat apă ;

●metoda întinderilor sub greutăți se face pe genunchiul inflamat ;

●mobilizări active reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea extensiei .

Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .

Din decubit dorsal

Exercitiul Nr.1. :Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:

● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;

● se caută ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins;

●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm.

Prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul

Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

Exercițiul nr.3. Mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal.

Exercițiul nr.4. Mobilizarea pasivă propriu-zisă a genunchiului, ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații

Exercițiul nr.6.Flexii-extensii ale genunchiului .

Exercițiul nr.7.Pedalaj înainte-înapoi.

Exercițiul nr.8.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .

Exercițiul nr.9.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și acoapsei.

Exercițiul nr.10.Din decubit dorsal, gamba la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă

Exercițiul nr.11.Bolnavul în decubit dorsal cu gamba atârnând la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă).

Exercițiul nr.12.Decubit dorsal: se execută extensia piciorului cu genunchiul extins, în timp ceasistentul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei.

Din decubit ventral

Exercițiul nr.1.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

Exercițiul nr.2.Flexia genunchiului, apoi extensia (sub genunchi, pe fața anterioară se pune o pernă mică).

Exercițiul nr.3.Din decubit ventral: instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă.

Exercițiul nr.4.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.

Exercițiul nr.5. Decubit ventral contrarezistență la flexia genunchiului.

Exercițiul nr.6. Mișcări active de extensie a genunchiului și a piciorului în întregime.

Din decubit lateral

Exercițiul nr.1.Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale genunchiului.

Din ortostatism

Exercițiul nr.1. Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.

Din șezând:

Exercițiul nr.1. Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistența pentru cvadriceps cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati .

Exercițiul nr.3. Flexii-extensii.

Exercițiul nr.4. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrica.

Exercițiul nr.5. Din șezând se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.6. Șezând: se execută extensia genunchiului, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.

Exercițiul nr.7. Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.

Exercițiul nr.8. Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale.

Exercițiul nr.9. Șezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului).

Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .

Creșterea amplitudinii flexiei34