Kinetoterapia Respiratorie la Pacienta Varstnica cu Tasare Vertebrala Osteoporotica
LUCRARE DE LICENȚĂ
Kinetoterapia respiratorie la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică
PLANUL LUCRĂRII
CAPITOLUL 1 INTRODUCERE
1.1. Importanța temei
1.2. Tratarea temei în literatura de specialitate
1.3. Motivația alegerii temei
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI
2.1. Elemente de anatomie și fiziologie a aparatului respirator și a coloanei vertebrale
2.2. Fiziologia respiratorie la vârstnici
2.3. Osteoporoza
2.4. Evaluarea completă a pacientei vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică
2.5. Recuperarea pacientei vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică
2.5.1. Calitatea vieții la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică
2.5.2. Recuperarea calității vieții la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării
3.2. Metodele de cercetare utilizate
3.3. Kinetoterapia respiratorie la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică
CAPITOLUL 4
CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI
4.1. Prezentarea lotului de subiecți
4.2. Alcătuirea și modul de aplicare a programului recuperator
CAPITOLUL 5 ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE
CAPITOLUL 6
CONCLUZII
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
1.1. Importanța temei
Conceptul de recuperare în patologia respiratorie s-a impus după cel de-al doilea război mondial, la început în asistența sindroamelor restrictive și postoperatorii și după 1950 și în asistența sindroamelor obstructive.
Acest concept nu a câștigat adeziuni decât treptat căci se considera că doar domeniul patologiei neuromotorie și osteoarticulare justifică o asistență de recuperare. În urma unei experiențe, Departamentul de recuperare medicală al Universității din New York aprecia că rezultatele obținute în recuperarea bolnavilor respiratori sunt perfect comparabile cu cele obținute în recuperarea bolnavilor neuromotori.
Osteoporoza este cea mai comună boală metabolică osoasă provocând anual circa 1,66 milioane de fracturi la nivelul șoldului, articulației mâinii și a vertebrelor.
Osul este un țesut complex, organizat să ofere organismului două funcții principale, cea metabolică de rezervă umorală pentru calciu, fosfor și magneziu, și cea structurală de formare a scheletului, care participă în locomoție și protecția organelor vitale. Balanța dintre cele două se menține printr-un proces complex de remodelare osoasă care constă în formarea și resorbția osoasă, reglat în permanență atât la nivel local, cât și la nivel sistemic. Orice dezechilibru conduce la instalarea diverselor patologii, inclusiv a osteoporozei.
Studiile de specialitate au arătat eficiența terapiei medicamentoase, dar și oarecare limite și efecte adverse, cât și aspecte importante legate de complianța pacientelor. Având în vedere aceste lucruri, se consideră kinetoterapia deosebit de importantă în profilaxia și tratamentul osteoporozei, fără a minimaliza terapia medicamentoasă adecvată.
Activitatea de formare a osului este stimulată de tensiunea mușchilor printr-un mecanism încă necunoscut. Inactivitatea prelungită este o cauză bine cunoscută a atrofierii musculaturii și a pierderii osoase din cauza imobilizării și a lipsei gravitației (astronauți).
Beneficiile programelor de recuperare medicală, ale căror strategii și tehnici au fost bine stabilite, sunt exprimate prin ameliorarea simptomatologiei, creșterea capacității de efort, independența în derularea activităților cotidiene, limitarea utilizării serviciilor medicale, îmbunătățirea calității vieții.
În cadrul metodologiei de recuperare funcțională a deficitelor respiratorii cu asigurarea unui nivel optim pentru calitatea vieții pacientelor, kinetoterapia reprezintă metoda de bază, indiferent de boală, de stadiu sau tipul disfuncțional. Reprezintă o terapie de permanență și de „domiciliu” pe care pacienta și-o poate aplica cu succes oriunde s-ar afla: la serviciu, pe stradă, acasă.
1.2. Tratarea temei în literatura de specialitate
Recuperarea medicală a pacienților respiratori a fost tot mai mult performantă, după 1940, pornindu-se de la necesitatea optimizării asistenței medicale a persoanelor cu suferințe respiratorii cronice.
Indiferent de tipul de infirmitate, pacientul cu suferință respiratorie cronică are tendința de limitare a activităților fizice pe care le presupun activitățile cotidiene, generatoare de dispnee, cu sau fără alte simptome. La rândul său, sedentarismul favorizează decondiționarea fizică, cu întreținerea spiralei descendente a diminuării capacității de efort și calității vieții. Recuperarea pulmonară este esențială pentru întreruperea tendinței descendente a acestei spirale, cu refacerea condiției fizice și calității vieții pacientului.
În literatura de specialitate se subliniază că recuperarea pulmonară nu înseamnă doar program educațional – kinetic ci presupune aspecte complexe, dintre care unul esențial este evaluarea pacientului (inițială și periodică), prin intermediul căreia pot fi apreciate rezultatele obținute cu ajustarea programului recuperator când este cazul.
Unul dintre sectoarele de adresabilitate ale recuperării pulmonare, în contradicție aparentă cu conținutul său, este profilaxia, cu cele trei aspecte ale sale – primară, secundară, terțiară.
Recuperarea pulmonară pune tot mai mult accentul pe profilaxia primară – promovarea stării de sănătate, prevenirea îmbolnăvirii. Tot mai multe persoane sănătoase cu sau fără factori de risc respiratori, beneficiază și urmează program de recuperare, fundamentat pe strategiile preventive.
În programul de recuperare medicală a pacientului cu suferință respiratorie cronică sunt folosite metode și mijloace variate:
mjloace farmacologice;
programul educațional;
mijloace fizicale:
aerosoloterapia;
electroterapia;
termoterapia;
masajul;
oxigenoterapia;
ventilația mecanică;
respirația în presiune pozitivă intermitentă;
kinetoterapia.
psihoterapia;
cura balneoclimatică.
În țara noastră domeniul recuperării respiratorii, mai precis al aplicării kinetoterapiei în patologia respiratorie, constituie un sector relativ nou al preocupărilor medicale și paramedicale, raportat la celelalte categorii de afecțiuni și specialități medicale.
Studiile pe animale sugerează că activitatea fizică riguroasă crește producția osoasă. La oameni, o masă osoasă mai mare a fost găsită la tinerii activi și la atleți. La vârstnici, exercițiile fizice trebuie făcute pentru a preveni pierderea osoasă legată de vârstă și postmenopauză. Un studiu american a arătat că femeile la postmenopauză care au făcut de 3 ori pe săptămână câte o oră de exerciții prezintă după un an o creștere a calciului total din corp, în timp ce la femeile sedentare s-a observat o scădere. Conținutul mineral osos și potasiul nu au suferit modificări. În același timp, contează foarte mult și tipul de mișcări efectuate. Statistica arată că femeile care au făcut exerciții aerobice au avut masa osoasă mai mare decât cele care au practicat doar mersul ca activitate fizică. Estrogenul plasmatic nu este influențat ceea ce susține ipoteza că încărcarea mecanică a scheletului în timpul exercițiilor fizice este principalul factor în prevenirea pierderii masei osoase. De asemenea, s-a observat și o creștere a măduvei roșii în detrimentul celei adipoase.
1.3. Motivația alegerii temei
Plămânul este, fără îndoială, organul pe care s-au acumulat în ultimul sfert de secol cele mai multe idei și date novatoare de fiziologie și fiziopatologie, concomitent cu dezvoltarea unui arsenal tehnic de investigare, posibil azi de manipulat doar de specialiști bine calificați.
Statisticile din întreaga lume semnalează de mult schimbările atât în structura morbidității prin boli respiratorii, cât și locul „fruntaș” ocupat de bolile cronice respiratorii atât ca indice de prevalență, cât și ca indice de gravitate.
Aparatul respirator este după aparatul locomotor a doua localizare de suferință a omului. Plămânul este, după aparatul cardiovascular, a doua cauză de pensionare de boală sub 50 ani; este a treia, a patra cauza de mortalitate; circa 40% din insuficiențele cardiace au de fapt la bază cordul pulmonar. În sfârșit, plămânul „costă” cel mai mult societățile de asigurări pentru boală. Se justifică, așadar, pe deplin interesul crescând pentru studiul funcției și patologiei respiratorie, ca și pentru o nouă atitudine în ceea ce privește asistența medicală a infirmilor respiratori.
Astăzi nu se mai poate accepta ca o simplă prescripție medicamentoasă, o rețetă, ca și câteva recomandări terapeutice făcute într-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra deficitului cronic funcțional al acestor bolnavi. Eventual, acestea ar putea rezolva pentru moment un puseu, o exacerbare temporară a fenomenelor clinice. Bolnavului cu infirmitate respiratorie determinată de o afecțiune cronică îi este necesar un ansamblu de măsuri complementare și progresive, care să vizeze ameliorarea condiției clinice și a condiției fizice globale, a problemelor psihologige și a consecințelor socio-economice. Toate acestea reprezintă ceea ce înțelegem azi prin asistența de recuperare. În țara noastră, conceptul general de recuperare este recent introdus, iar aplicarea lui este și mai recentă. Dar chiar de la începutul discutării teoretice a asistenței de recuperare, patologia respiratorie a fost considerată ca o indicație de prim ordin a acestei asistențe.
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI
2.1. ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI FIZOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR ȘI A COLOANEI VERTEBRALE
ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI FIZOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR
Plămânii sunt organele în care au loc schimburile gazoase dintre organism și mediul extern. În număr de doi, unul drept și altul stâng, ei se găsesc în cavitatea toracică, de o parte și de alta a mediastinului. Suprafața lor exterioară, vizibilă prin transparența pleurei pulmonare, este lucioasă și netedă. Plămânii au forma unui con cu baza orientată inferior, turtit medial, cel drept fiind mai puțin înalt datorită împingerii în sus a diafragmei de către ficat, dar mai lat transversal, pe când cel stâng este mai îngust datorită poziției inimii. Plămânii sunt alcătuiți după tipul glandelor tubulo-acinoase, fiind formați din două mari componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare; sunt organe bine irigate, având dublă vascularizație: funcțională și nutritivă.
Arborele bronșic este reprezentat de totalitatea ramificațiilor în interiorul plămânilor și are rol în vehicularea aerului (fig. nr.1). Alveolele pulmonare sunt cavități situate la extremitățile arborelui bronșic, la nivelul lor având loc schimburile gazoase. Bronhia principală – dreaptă și stângă – se împarte fiecare în bronhii lobare. Din bronhia principală stângă se desprind bronhiile lobare superioară și inferioară, din bronhia principală dreaptă mai despărțindu-se, suplimentar, bronhia lobară mijlocie dreaptă, alături de cea inferioară și superioară dreaptă. Bronhiile lobare se ramifică apoi în bronhii segmentare, care se distribuie unui teritoriu din plămân numit segment bronhopulmonar.
Fig. nr.1
Lobulii pulmonari reprezintă unitățile structurale și funcționale care alcătuiesc segmentele pulmonare.
Forma lobulilor superficiali este piramidală, cu vârful corespunzând bronhiolei și cu baza pe suprafața pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici și au formă mai neregulată. Între lobuli se găsesc septurile interlobulare, ale căror fibre conjunctive pătrund în stratul subpleural. În aceste septuri se găsesc vase limfatice și colectoare venoase tributare venelor pulmonare.
Inervația plămânilor. Fibrele simpatice pregang inimii. Plămânii sunt alcătuiți după tipul glandelor tubulo-acinoase, fiind formați din două mari componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare; sunt organe bine irigate, având dublă vascularizație: funcțională și nutritivă.
Arborele bronșic este reprezentat de totalitatea ramificațiilor în interiorul plămânilor și are rol în vehicularea aerului (fig. nr.1). Alveolele pulmonare sunt cavități situate la extremitățile arborelui bronșic, la nivelul lor având loc schimburile gazoase. Bronhia principală – dreaptă și stângă – se împarte fiecare în bronhii lobare. Din bronhia principală stângă se desprind bronhiile lobare superioară și inferioară, din bronhia principală dreaptă mai despărțindu-se, suplimentar, bronhia lobară mijlocie dreaptă, alături de cea inferioară și superioară dreaptă. Bronhiile lobare se ramifică apoi în bronhii segmentare, care se distribuie unui teritoriu din plămân numit segment bronhopulmonar.
Fig. nr.1
Lobulii pulmonari reprezintă unitățile structurale și funcționale care alcătuiesc segmentele pulmonare.
Forma lobulilor superficiali este piramidală, cu vârful corespunzând bronhiolei și cu baza pe suprafața pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici și au formă mai neregulată. Între lobuli se găsesc septurile interlobulare, ale căror fibre conjunctive pătrund în stratul subpleural. În aceste septuri se găsesc vase limfatice și colectoare venoase tributare venelor pulmonare.
Inervația plămânilor. Fibrele simpatice preganglionare au originea în coarnele laterale ale măduvei T2-T5. Dintre acestea, unele fac sinapsă cu neuronul postganglionar în ganglionul cervical inferior, fibrele postganglionare ajungând la pulmoni pe calea nervilor cardiaci inferiori. Altele fac sinapsă în primii cinci ganglioni simpatici toracali, fibrele postganglionare ajungând în pulmoni pe calea nervului vag. Unele fibre simpatice pot ajunge la plămâni ca ramuri independente. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, care în hilul pulmonar dă ramuri anterioare și posterioare. În hil, fibrele vegetative se așează pe fața anterioară și posterioară a bronhiei principale, formând un plex pulmonar anterior, respectiv posterior. În ganglionii acestor plexuri se face sinapsă între neuronul pre- și postganglionar al fibrelor parasimpatice, precum și pentru unele fibre simpatice, care nu au făcut sinapsă în ganglionii amintiți mai sus. Din aceste plexuri, fibrele nervoase vegetative pătrund în pulmoni formând plexuri secundare de-a lungul arborelui bronșic sau de-a lungul venelor pulmonare. Din plexurile peribronșice se formează un plex submucos. Pe această cale ajung la musculatura bronhiilor fibre postganglionare efectoare, iar pe de altă parte pleacă de la mucoasa bronhiilor și de la alveolele pulmonare fibre senzitive. Acestea din urmă au rol în declanșarea tusei, precum și în semnalarea modificărilor de volum alveolar, necesare reglării respirației. În alveolele pulmonare s-au descris baroreceptori, dintre care unii se descarcă lent la grade scăzute de distensie alveolară, iar alții rapid la distensie forțată. De-a lungul bronhiilor se găsesc ganglioni vegetativi, în care se poate realiza sinapsa între neuronul pre- și postganglionar. Stimularea nervului vag produce bronhoconstricție, vasodilatație și hipersecreția glandelor bronșice. Stimularea simpaticului are efecte inverse.
Musculatura. Forța motrică a ventilației, musculatura respiratorie (tabelul nr. I), este organizată funcțional pe patru grupe musculare:
musculatura inspirului liniștit: diafragmul, intercostalii interni și externi (fig. nr. 2), scalenii;
musculatura inspirului profund – cei de mai sus, la care se adaugă: sternocleidomastoidianul, supracostalii (ridicătorii coastelor), micul dințat postero-superior, sacrospinalii;
musculatura inspirului forțat – cei de mai sus, la care se adaugă: ridicătorul scapulei, trapezul, romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dințat;
musculatura expirului forțat: transversul abdominal, oblicii abdominali, drepții abdominali, pătratul lombar, dințatul posteroinferior, intercostalii interni.
Fig. nr. 2
Tabelul nr. I
ELEMENTE DE ANATOMIE A COLOANEI VERTEBRALE
A. Scheletul coloanei vertebrale
Coloana vertebrală este alcătuită din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite vertebre. Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp și o parte posterioară, denumită arc. Aceste două părți închid între ele canalul vertebral.
Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe (superioară și inferioară) și o circumferință. Cele două fețe ale corpului vertebral sunt alcătuite dintr-o lamă de țesut osos fibros, numită placă terminală.
Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse și deasupra și dedesubt câte două apofize articulare. Între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.
Coloana vertebrală se împarte în patru regiuni, fiecare din ele fiind alcătuită, în mod normal, dintr-un număr fix de vertebre:
regiunea cervicală: 7 vertebre;
regiunea dorsală: 12 vertebre;
regiunea lombară: 5 vertebre;
regiunea sacro-coccigiană: 9-10 vertebre.
B. Articulațiile coloanei vertebrale
Între vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în:
articulațiile corpilor vertebrali (intersomatice);
articulațiile apofizelor articulare;
articulațiile lamelor vertebrale;
articulațiile apofizelor spinoase;
articulațiile apofizelor transverse.
Importanța funcțională a coloanei vertebrale
Coloana vertebrală caracterizează vertebrele și îndeplinește trei roluri majore:
1) Protecția măduvei : Măduva spinării este învelită în meninge și se găsește în canalul vertebral. Protecția măduvei spinării este asigurată de coloana vertebrală, anterior de corpurile vertebrale și posterior de arcurile vertebrale suprapuse.
2) Rolul biomecanic. Coloana vertebrală permite mișcări numeroase și ample la nivelul trunchiului. Datorită acestora, corpul omenesc are o mare mobilitate.
3) Rolul static. În ortostatism coloana vertebrală reprezintă un ax solid ce susține capul, trunchiul și membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis și la membrele inferioare. Dezvoltarea vertebrelor lombare este explicată astfel prin greutatea mare pe care trebuie să o susțină.
Biomecanica coloanei vertebrale
Mișcările coloanei vertebrale sunt următoarele: flexia, extensia, înclinația laterală, circumducția și rotația. Fiecare articulație intervertebrală are mișcările ei proprii care sunt reduse. Se admite că totalitatea mișcărilor executate la nivelul coloanei vertebrale se reduce la două tipuri fundamentale și anume: 1)mișcări de înclinație (flexiunea, extensiunea, înclinația laterală), 2)mișcări de rotație. Acestea se execută în jurul unui număr infinit de axe orizontale și transversale pentru mișcările de flexiune – extensiune, orizontale și sagitale pentru mișcările de înclinație laterală. Mișcările de rotație se produc în jurul unui ax longitudinal, care trece chiar prin centrul discurilor intervertebrale.
Felul mișcărilor și forma suprafețelor articulare sunt într-o strânsă interdependență. Examinând forma acestor suprafețe, putem deduce foarte ușor natura mișcărilor. Influența funcțiuni asupra suprafețelor articulare este foarte evidentă în cazul articulațiilor sinoviale.
Între oasele ce intră în componența unei articulații sinoviale se pot efectua trei feluri de mișcări elementare: alunecare, învârtire și rotație.
În timpul mișcărilor articulare, oasele iau anumite poziții între ele. După felul acestor poziții deosebim: flexia ,extensia, adducția, abducția circumducția, pronația, supinația. În afară de circumducție celelalte mișcări sunt opozite.
● Flexia. Este mișcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale suferă o mai mare apăsare în partea lor anterioară în timp ce ele se înalță posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte dimpotrivă sunt întinse.
● Extensia. Are drept urmare aplecarea coloanei înapoi. În această mișcare ligamentul vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelalte relaxate. Discurile vertebrale sunt apăsate posterior și se înalță anterior.
● Înclinarea laterală. În partea dreaptă sau stângă, se face prin turtirea discului de aceeași parte și înălțarea sa în partea opusă.
● Rotația. Se execută spre dreapta sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor.
● Circumducția. Este mișcarea rezultată din combinarea mișcărilor precedente.
Mobilitatea coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea considerată; ea este maximă în regiunea cervicală, mai mică în regiunea lombară și mult mai redusă în cea toracică. Se admite că în această ultimă regiune, mișcările sunt puțin întinse, pe de o parte din cauza dimensiunilor reduse ale discurilor intervertebrale, iar pe de altă parte, suprapunerii atât de accentuate a lamelor vertebrale și proceselor articulare.
Astfel în regiunea cervicală sunt posibile toate mișcările. Acest fapt este explicat prin dimensiunile mari ale discurilor intervertebrale în raport cu cele ale corpurilor vertebrale și prin direcția proceselor articulare. În regiunea toracică se produc îndeosebi mișcări de înclinație laterală. Sunt însă posibile și mișcări de flexie – extensie. Se mai pot întâlni, de asemenea, mișcări asociate de rotație și înclinație laterală. La om toate aceste mișcări sunt limitate de prezența coastelor. În regiunea lombară, mișcările de flexie – extensie sunt de amplitudine apreciabilă, îndeosebi între ultimele trei vertebre. La aceasta contribuie înălțimea relativ mare a discului intervertebral și dispoziția suprafețelor articulare. La mișcările proprii diferitelor segmente ale coloanei vertebrale presacrate se mai adaugă mobilitatea întregii coloane suprasacrate (în articulația lombosacrală) față de sacru. Aceste mișcări se execută în vecinătatea promontoriului (flexie – extensie, înclinație laterală și rotație). Posibilitatea executării acestei mișcări este dată de dimensiunile mari ale celui de-al 23-lea disc intervertebral și de direcția aproape frontală a ultimului proces articular lombar.
C. Turnover-ul osos
Deși oasele se opresc din creștere după adolescență, osul este un țesut foarte dinamic. Țesutul osos se reabsoarbe continuu și se regenerează prin schimbarea constantă a structurii sale.
Remodelarea osoasă. În timpul formării osoase, osul se formează și se depune, după un anumit model, printr-un proces numit osificare. Remodelarea este continuă, ducând la organizarea structurii osoase în unități regulate, ce permit masei osoase să capete rezistența maximă la forțele mecanice ce acționează asupra ei. Osul mai vechi este îndepărtat de către osteoclaste (celule ce fagocitează osul) și osteoblastele (celule ce formează osul) duc la depozitarea de țesut osos nou.
Reabsorbția osoasă. Osteoclastele secretă enzime ce descompun matricea osoasă la fel de eficient ca acizii și convertesc sărurile de calciu rezultate într-o formă solubilă (ce poate fi absorbită în fluxul sanguin).
Activitatea osteoclastelor are loc în spatele zonei de creștere epifizară, pentru a reduce capetele osoase mărite la lățimea tijei osoase, ce suferă un proces de alungire. Osteoclastele acționează si ele în interiorul osului, pentru a elibera spațiile lungi, tubulare, în care va fi depozitată măduva osoasă.
Remodelarea osoasă sau turnover-ul osos este un proces natural care inițial îndepărtează o cantitate microscopică de țesut osos (reprezentând resorbția osoasă), iar apoi îl înlocuiește, în același loc, cu țesut nou, în cursul fazei de remodelare. Rata turnover-ului este crescută după menopauză, în timpul imobilizării sau în diferite afecțiuni.
Procesul de remodelare este important pentru menținerea structurii și forței osoase, întrucât adaptează structura osului la încărcarea mecanică.
Totuși, atunci când turnover-ul osos crește, astfel încât rata resorbției osoase depășește formarea de os nou, apare o pierdere progresivă a masei osoase și a microarhitecturii, ceea ce duce la osteoporoza.
Reglajul hormonal. În timp ce osteoclastele reabsorb osul, osteoblastele determină osul nou format să susțină structura scheletică. Acest proces este controlat de hormoni, factorii de creștere și vitamina D.
În timpul copilăriei, formarea osoasă depășește distrugerea osoasă, ceea ce duce la o creștere treptată. După maturizarea scheletului, cele două procese rămân în echilibru, astfel încât procesele de creștere sunt mai lente.
D. Mușchii spatelui
Mușchii spatelui se grupează din punct de vedere topografic în:
mușchi superficiali ai spatelui:
m. trapez (m. trapezius);
m. marele dorsal (m. latissim dorsi);
m. micul dințat postero-superior (m. serratus postero-superior);
m. micul dințat postero-inferior (m. serratus postero-inferior).
mușchi profunzi ai spatelui – sistemele intertransversar și interspinos, sistemele transversospinos și spinotransversar.
Sistemul intertransversar:
iliocostalul (m. iliocostalis) – mușchi lung;
lungul spatelui (m. longissim dorsi);
mușchi scurți: 7 perechi cervical, 4 perechi toracal, 3 perechi lombar.
Sistemul interspinos:
6 perechi cervicale, 3-4 perechi toracale, 4 perechi lombare.
Sistemul transversospinos:
rotatori submultifizi (m. rotatores);
multifidul (m. multifidus);
semispinal al capului (m. semispinalis capitis);
semispinal cervical (m. semispinalis cervicis);
semispinal toracal (m. semispinalis dorsi).
Sistemul spinotransversar
splenius al capului (m. splenius capitis);
splenius al gâtului (m. splenius capitis).
Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt cuprinși în tabelul următor (tabel nr. II):
Tabel nr. II
fig. nr. 3 – mușchii spatelui
2.2. FIZIOLOGIA RESPIRATORIE LA VÂRSTNICI
Modificări în volumele pulmonare
Înaintarea în vârstă se corelează cu reducerea complianței datorită rigidității cutiei toracice, scăderii tonusului mușchilor respiratori și calcifierii articulațiilor costo-condrale. Elasticitatea plămânului se reduce progresiv, evacuarea sa în expir fiind incompletă; astfel, volumul rezidual poate depăși 50% la 70 ani.
b. Modificări în fluxul aerian
Reducerea elasticității pulmonare are repercusiuni asupra căilor aeriene mici, lipsite de cartilagiu, care se vor închide prematur în expir, evacuarea plămânului făcându-se astfel incomplet. Urmarea va fi ventilația inadecvată, turbulența fluxului aerian, cu schimbări rapide și creșterea rezistenței la flux.
Modificări în presiunea oxigenului (pO2)
La vârstnici există o reducere a pO2, astfel PaO2 medie tinde să scadă de la 90-100 mmHg la 65-80 mmHg, mai ales datorită zonelor cu modificări ale raportului ventilație-perfuzie. Această labilitate determină reducerea debitului cardiac și a oxigenării venoase.
d. Reglarea respirației
Studii pe bolnavi între 64-75 ani au evidențiat o reducere semnificativă a debitului cardiac și a răspunsului ventilator la hipoxie și hipercapnie, sugerând o alterare a mecanismelor de protecție față de modificările gazelor sanguine, care par a fi de origine centrală.
e. Modificări în capacitatea de efort
Se știe că limitele capacității de efort sunt condiționate de factori genetici și de antrenament. Condiția fizică precară se corelează cu reducerea oxigenării maximale în efortul muscular, care determină limitarea toleranței la efort. Antrenamentul fizic întârzie însă aceste tulburări ce apar cu vârsta și se explică prin condiția fizică precară.
2.3. OSTEOPOROZA
Osteoporoza este o boală sistemică a scheletului caracterizată prin reducerea masei osoase și prin deteriorări microarhitecturale ale țesutului osos, care-i măresc fragilitatea, crescând consecutiv riscul fracturilor.
În osteoporoză are loc o rărire a traveelor de țesut osos spongios, cât și o subțiere a corticalei osului, interesând în special coloana vertebrală, bazinul și antebrațul.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) consideră osteoporoza ca una din bolile majore ale epocii moderne.
În SUA sunt determinate anual 1 500 000 fracturi, sediile cele mai frecvente fiind vertebrele, extremitatea distală a radiusului și colul femural. În Anglia, din cele 200 000 de fracturi anuale interesând șoldul, antebrațul și vertebrele, majoritatea sunt asociate osteoporozei, din care 80% sunt femei și cca. 30% din femei suferă după menopauză de osteoporoză.
Clasificarea osteoporozei
după Rigss
tipul I – osteoporoza postmenopauză, apare între 51-75 ani, evoluează cu fracturi ale antebrațului sau vertebrelor, având ca substrat pierderea osoasă trabeculară accelerată.
tipul II – osteoporoza senilă, caracteristică anilor 70, se manifestă cu fracturi femurale și tasări vertebrale, iar cauza este pierderea trabeculară si corticală corelata cu bătrânețea.
după etiologie
osteoporoza primară, fără o cauză definită, se corelează cu următorii factori de risc: menopauza precoce, istoric familial pozitiv, statura scundă, greutatea corporală mică, aport sau absorbție deficitară a calciului, inactivitatea, nuliparitatea, fumatul și alcoolul (care induce de fapt menopauza precoce).
osteoporoza secundară, apare la 20-35% dintre femeile cu fracturi vertebrale și la 40-45% dintre bărbații cu asemenea fracturi, cauzele fiind tratamentul cu steroizi mielomul multiplu, metastazele osoase, intervențiile chirurgicale pe stomac, tireotoxicoza, imobilizarea prelungită, hipogonadismul.
Osteoporoza postmenopauză este întâlnită la femei în vârstă de 50-65 ani, la un interval de 15-20 ani după instalarea menopauzei. Fracturile vertebrale, cele de radius și cele costale sunt cele mai frecvente manifestări clinice ale acestui tip de osteoporoză; sunt fracturi prin „zdrobire” (crush type), care antrenează deformări osoase și dureri intense. Locul de elecție al acestor fracturi este reprezentat de zone osoase care conțin cantități mari de os trabecular. Întradevar la persoanele cu acest tip de osteoporoză, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare decât cea normală, în timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depășește numai cu puțin normalul. În timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase, au loc perforații ale plăcilor trabeculare, cu slăbirea structurii vertebrelor și cu o marcată tendință a acestora la colaps acut.
Incidența mărită a osteoporozei la femei după menopauză se datorează scăderii drastice a nivelului de estrogeni, în timp ce nivelul corticosteroizilor rămâne același. Hormonii estrogeni sunt protectori ai țesutului osos. Pierderea de substanță osoasă este rapidă în primii 10 ani după instalarea menopauzei, aproximativ 30% din masa osoasă se pierde în această perioadă. În următorii ani, pierderea este mai lentă, dar constantă. Factorii favorizanți în apariția osteoporozei sunt sedentarismul, lipsa expunerii la lumina solară ce favorizează sinteza vitaminei D în piele (care este de fapt un hormon), regim sărac în calciu.
Clasificarea osteoporozei în funcție de scorul T conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății):
scor T > -1 = normal;
scor T < -1 și > -2,5 = osteopenie;
scor T < -2,5 = osteoporoză;
scor T < -2,5 însoțit de fractură = osteoporoză severă.
Factori patogenetici:
– dezechilibrul remanierii osoase. După menopauză formarea osoasă diminuă, ca urmare a reducerii numărului de osteoblaste și a activității lor, care devine mai lentă. Apare de asemenea o creștere a sensibilității la parathormon, o accentuare a rezorbției osoase cu hipercalcemie, care va diminua ulterior secreția de hormon paratiroidian. Urmarea va fi o producție scăzută de vitamina D3 și absorbție intestinală redusă a calciului, cu eliminare crescută prin fecale;
– deficitul de estrogen și progesteron;
– aportul alimentar excesiv de fosfor și proteine;
– factori genetici, epidemiologici, etnici, rasiali;
– modificări în funcția renală;
– prostaglandinele;
– factori locali.
Aspecte clinice ale osteoporozei
În majoritatea cazurilor evoluția bolii este asimptomatică, diagnosticul făcându-se pe baza unui examen radiologic. Alteori apar dureri osoase, care sunt considerate simptomul principal al osteoporozei. Acestea au localizare dorsală sau lombară și se explică prin tasare vertebrală, contractură musculară, tensiune ligamentară sau microfracturi trabeculare și durează câteva luni. Durerile care se accentuează la percuția coloanei, în absența tasărilor vertebrale, sugerează osteomalacia.
Fracturile sunt frecvente, fiind localizate mai ales la femur, vertebre, extremitatea distală a radiusului și proximală a humerusului. Aceste fracturi sunt favorizate de căderile frecvente, modificarea arhitecturii osoase și diminuarea rezistenței la efort secundară reducerii masei osoase, a slăbirii forței musculare și tulburărilor de coordonare.
Fiind o boală cu evoluție lentă și insidioasă, semnele de apariție a bolii sunt mult timp nerecunoscute sau neglijate:
durerea de spate;
curbarea spatelui (cifoza) cu apropierea coastelor anterioare de oasele bazinului;
scăderea în înălțime ce apare din cauza tasării vertebrelor, care cumulate la mai multe vertebre ajunge și la 10-15 centimetri.
Tasarea vertebrală este de fapt o fractură pe os patologic osteoporotic și este cea mai frecventă cauză a durerilor dorsolombare la persoanele în vârstă. Aceste fracturi vertebrale sunt cauza cifozei și a scăderii în înălțime, dar pot să afecteze și funcția pulmonară.
2.4. EVALUAREA COMPLETĂ A PACIENTEI VÂRSTNICE CU TASARE VERTEBRALĂ OSTEOPOROTICĂ
Evaluarea clinică a pacientei vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică se realizează prin intermediul metodelor fundamentale: anamneza, inspecția, palparea, percuția și ascultația.
Anamneza evidențiază relații despre:
motivele solicitării consultului medical;
vârsta pacientului, care orientează examinatorul asupra incidenței, debutului și evoluției afecțiunii respiratorii existente;
antecedentele personale fiziologice;
antecedentele personale patologice;
antecedentele heredocolaterale;
condițiile de viață și muncă, cu influența factorilor de mediu (predispozanți sau agravanți);
istoricul afecțiunii trebuie să cuprindă următoarele aspecte:
debutul bolii;
principalele simptome și semne;
fenomenele asociate;
derularea lor secvențială (de la debut, evoluție, la episodul actual).
Simptomele în patologia respiratorie la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală se grupează în:
Simptome generale: alterarea stării generale, transpirația, cefalee, inapetența, astenia, scăderea în greutate.
Simptome locale: dispneea, wheezing-ul, durerea toracică, tusea, expectorația, hemoptizia.
Simptome “consecințe” ale hipercapniei / hipoxiei (hipoxemiei)
Hipercapnia
– fenomene neuropsihice: cefalee, agitație, insomnie sau obnubilare, pierderea memoriei;
– alte semne: flapping, tremor, sudorații abundente, hipersecreție gastrică, hipersecreție seroasă bronșică.
Hipoxemia:
– severă (saturație în oxigen mai mică de 75%): tahipnee, aritmie respiratorie, tahicardie, creșterea TA, tulburări de ritm, cianoza extremităților.
Examenul obiectiv presupune examenul căilor aeriene superioare și al toracelui, în cadrul examenului clinic general.
Inspecția oferă relații despre: poziția pacientului în momentul examinării, aspectul toracelui și al tegumentelor, tipul respirator al individului respectiv, amplitudinea și frecvența mișcărilor.
Palparea furnizează date cu privire la cutia toracică – simetria, capacitatea de distensie / relaxare, modul de transmitere a vibrațiilor vocale.
Percuția reprezintă una din metodele fundamentale în examinarea aparatului respirator, efectuându-se în mod direct, cel mai frecvent digito-digital.
Ascultația. Ascultația pulmonară directă și mediată (prin intermediul stetoscopului) constituie metoda semiologică de evaluarea a pacientutului respirator, urmărindu-se fenomenele acustice produse în cavitatea toracică în timpul respirației.
Metodele de explorare paraclinică
Probele sreening: hemoleucograma, glicemia, examenul electrocardiografic (ECG).
Probele de laborator: testele sanguine, explorarea statusului imunitar, examenul de spută, determinarea serică a α1-antitripsinei, examenul lichidului pleural, monitorizarea gazelor sanguine.
Explorarea endoscopică: traheo-bronhoscopia, pleuroscopia, mediastinscopia.
Explorarea funcțiilor respiratorii
volume pulmonare: capacitatea vitală (cuprinde volumul curent și volumul inspirator de rezervă), capacitatea pulmonară totală, capacitatea reziduală funcțională, volumul rezidual, „closing volume” (volumul de închidere al căilor aeriene).
Fig. nr. 4
debite pulmonare: debitul ventilator pe minut, debitul ventilator maxim pe minut, volumul expirator maxim pe secundă, indicele de permeabilitate bronșică sau indicele Tiffneau, rezistența la flux.
Tabel nr. III
distribuția aerului inspirat prin diferite teste;
difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilară, fiind deosebit de important a fi stabilite valorile gazelor respiratorii (în sângele arterial): presiunile parțiale ale O2 (PaO2 = 80 – 100 mmHg) și CO2 (PaCO2 = 35 – 45 mmHg), saturația cu oxigen a sângelui arterial (SaO2 = 95 – 97%);
răspunsul ventilației externe la probele farmacodinamice (bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare).
Testele cutanate alergice
Explorarea imagistică
Examenul radioscopic sau radiografic, în principal, pentru evaluarea coloanei vertebrale. Atunci când masa osoasă este pierdută mai mult de 30-35% apar pe radiografie semnele de osteoporoză:
creșterea transparenței osoase;
vertebre cu gratii;
pierderea sistemului de travee osoase;
modificarea formei vertebrelor;
întreruperea plăcii vertebrale;
linie de fractură la nivelul oaselor lungi.
Bronhografia
Scintigrafia pulmonară
Tomografia computerizată (CT)
Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
Osteodensitometria. Măsoară densitatea minerală osoasă (DMO). Există două metode:
→ DEXA
stabilește diagnosticul codificat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS);
oferă posibilitatea unui diagnostic precoce al osteoporozei;
performanțe egalate doar de CT, RMN.
→ Ultrasonoterapia
este utilizată la nivelul zonelor osoase înconjurate de părți moi mai reduse (călcâi);
are un cost redus;
nu măsoară direct DMO, ceea ce înseamnă că nu definește osteoporoza conform OMS.
2.5. RECUPERAREA PACIENTEI VÂRSTNICE CU TASARE VERTEBRALĂ OSTEOPOROTICĂ
Obiectivele care fundamentează programul complex de tratament și recuperare la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică, cu disfuncție respiratorie, sunt:
1. Îmbunătățirea calității vieții pacientei prin minimalizarea influențelor bolii asupra vieții sale. Aceasta presupune:
corectarea tuturor condițiilor de habitat, muncă, a deprinderilor și influențelor exterioare (atmosfera poluată, fumat), regimului de viață și alimentație, prevenirea bolilor intercurente (viroze, alergii);
îndepărtarea factorilor de risc bronhopulmonari organici, funcționali și psihologici care sunt sau pot deveni factori de întreținere a deficitului funcțional respirator;
corectarea factorilor patologici extrapulmonari de întreținere sau de agravare;
tratamentul infecțiilor tractului respirator, a diverselor deficite organice, de creștere a capacității e apărare a organismului, reechilibrarea condițiilor psihice.
2. Obținerea și menținerea controlului simptomelor cu ameliorarea tulburărilor fizice, a simptomelor psihice și reducerea complicațiilor fiziopatologice ale disfuncției respiratorii.
3. Prevenirea exacerbării (crizelor), a tulburărilor ventilatorii, a efectelor adverse ale medicației și a căderilor.
4. Realizarea unor parametrii cât mai normali ai funcției respiratorii prin:
scăderea costului ventilației;
tonifierea musculaturii respiratorii;
ameliorarea distribuției intrapulmonare a aerului, egalizarea raportului ventilație / perfuzie, corectarea schimbului gazos și a gazelor din sânge.
5. Menținerea unor niveluri de activitate normală cu revenirea la cea mai bună capacitate funcțională posibilă cu:
păstrarea abilității somnului nocturn;
menținerea unui turn-over osos cât mai aproape de cel normal;
readaptarea la efort prin antrenament progresiv și terapie ocupațională; readaptarea la efort este deosebit de importantă întrucât dispneea și scăderea toleranței la efort sunt cele mai neplăcute și invalidante aspecte clinice ale bolii respiratorii cronice.
6. Reinserția socială; promovarea reintegrării sociale se realizează prin obținerea obiectivelor precedente, constituind obiectivul final al oricărui program de recuperare; reprezintă eficacitatea întregii asistențe medicale în raport cu starea pato-morfo-funcțională a pacientului.
Societatea Toracică Americană (ATS) concentrează obiectivele anterioare în două obiective majore, esențiale pentru programul de recuperare:
controlul și ameliorarea maximală a simptomelor și complicațiilor patologice ale incapacității respiratorii;
învățarea pacientei cum să obțină o capacitate optimă pentru a-și desfășura activitățile cotidiene.
Obiectivele reale, posibile pentru oricare pacient respirator care urmează un program de reabilitare sunt esențiale pentru motivația lor ca membrii activi ai echipei; constau în:
model respirator corespunzător, pentru o respirație adecvată;
mod activ de viată, cu o calitate superioară;
creșterea forței și rezistenței sau anduranței – parametri ai sistemului mioartrokinetic;
posibilitatea de performare a ADL-urilor, inclusiv activități recreaționale, a călătoriilor;
diminuarea senzațiilor de anxietate / depresie;
prevenirea episoadelor acute ale bolii;
obținerea unei stări de independență cu sentimentul de încredere in sine;
reinserția socială și profesională.
Metodele și mijloacele folosite
În programul de recuperare medicală a pacientului cu suferință respiratorie cronică sunt folosite metode și mijloace variate:
mijloace farmacologice;
programul educațional;
mijloace fizicale:
aerosoloterapia;
electroterapia;
termoterapia;
masajul;
oxigenoterapia;
ventilația mecanică;
respirația în presiune pozitivă intermitentă;
kinetoterapia.
psihoterapia;
cura balneoclimatică.
2.5.1. Calitatea vieții la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică și disfuncție ventilatorie
Creșterea speranței de viață a pacientei vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică nu este suficientă dacă este privită doar din punct de vedere al numărului de ani (cantitativ); este promovată ideea de calitate a vieții, a cărei îmbunătățire constituie obiectivul final al programului de asistență medicală. Prin evaluarea funcțională se stabilește statusul funcțional (calitatea vieții corelată cu starea de sănătate), adică impactul stării de sănătate prezente asupra abilității de performare a activităților uzuale zilnice (ADL-urilor).
Aprecierea pacientei din punct de vedere funcțional orientează asistența medicală în scopul creșterii stării de bine, cu îmbunătățirea calității vieții pacientei și a familiei acesteia. Fără evaluarea calității vieții pacientei nu poate fi concepută o analiză clinică globală a diferitelor simptome și disfuncții respiratorii.
Evaluarea calității vieții este cel mai important pas al diagnosticării și stabilirii strategiilor terapeutice. Similar afecțiunilor cronice, orice suferință respiratorie cronică este încadrată funcțional în conformitate cu clasificarea internațională IDH (I = impairment = insuficiență, D = disability = incapacitate, H = handicap).
Dureri toracice (dorso-lombare)
Dispnee / Wheezing
Infirmitate Jena retrosternală
Tuse
Hipersecreție de mucus
Decondiționare fizică
Restricții comportamentale în activitățile familiale (treburi gospodărești, creșterea copiilor etc.)
Incapacitate Restricții la mobilizare și abilitate fizică în activitățile
(limitare funcție) profesionale
Restricții situaționale de tipul dependenței de ajutoare sau aplicații externe (ventilație mecanică, oxigenoterapie, intubație)
Handicap Restricții activităților sociale (limitarea / perturbarea (limitare activități) posibilității de integrare socială)
Infirmitatea (impairment) este un termen generic, care include orice scădere / deficit sau interferență cu structura normală și statusul funcțional al organismului, inclusiv funcția mintală. Reprezintă orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcții psihologice, fiziologice sau anatomice. Poate fi temporară sau definitivă. Reflectă, în principal, tulburările de la nivelul organului lezat.
Incapacitatea sau disfuncția (disability) reprezintă pierderea (totală sau parțială) sau reducerea abilității funcționale de a executa o activitate considerată ca normală pentru un individ. Este consecința infirmității, pe care o reflectă în termeni de performanță funcțională și activitate curentă, la dimensiunile individului respectiv.
Handicapul (handicap) constituie consecința firească a incapacității si infirmității, când acestea intră în conflict cu mediul social, educațional sau de muncă. Reprezintă dificultatea individului de a realiza relații normale cu mediul de viață, în concordanță cu vârsta, sexul, condițiile sale sociale și culturale.
Anterior cuantificării consecințelor bolii respiratorii se definesc cele trei nivele la care se repercută consecințele. Aceste nivele sunt utile deoarece ajută la identificarea cerințelor de mediu și psihosociale ale pacientului, pe tot parcursul derulării asistenței medicale:
nivelul organic (al organismului);
nivelul individual, personal (cuprinde activitățile individuale);
nivelul interacțiunii sociale și funcțional economic.
Prin examenul clinic – paraclinic se stabilesc principalele infirmități, iar incapacitățile și handicapurile pacientului sunt precizate prin examinarea funcțională. Oricare dintre pacienții respiratori prezintă mai multe infirmități / deficiențe, identificate cu perturbările organice și funcționale de la nivelul căilor aeriene, în cadrul procesului inflamator – cronic. Expresia clinică a acestora constă din simptomele specifice și din perturbările descrise în cadrul examinării paraclinice.
Dintre simptome, dispneea reprezintă principala acuză care orientează atât modul de evaluare a pacientei cât și amplitudinea terapeutică și de recuperare. Fenomen subiectiv, dispneea este dificil de cuantificat. Prin scalele de evaluare variate se încearcă o monitorizare a sa.
În diferitele studii sunt folosite două scale pentru dispnee, și anume:
– scala Borg, cu cele două variante ale sale:
o scală cu intervale CR – 10 (CR = Category Ratio);
o scală cu intervale RPE (RPE = cuantificarea percepției efortului), pentru exprimarea senzației de dispnee percepută de pacient în cursul derulării efortului fizic din cadrul ședințelor de kinetoterapie, inclusiv în cursul testării capacității de efort. Se insistă pentru ca pacienții să facă deosebirea între senzația de dificultate în respirație provocată de constricție bronșică și respirația dificilă asociată ventilației crescute din efortul fizic. Cotația corectă, în conformitate cu scala Borg, este pentru prima dintre senzațiile de dificultate în respirație.
scala pentru gradul de dispnee (MRC) – British Medical Research Council – pentru măsurarea dispneei la domiciliu, în cursul derulării activităților uzuale (de tip ADL). Valorile acestei scale exprima nu doar cuantificarea clinică a dispneei dar și capacitatea de efort a pacientului. Stabilirea gradului de dispnee pentru fiecare pacient se realizează prin media valorilor exprimate cu prilejul fiecărei consultații evaluări, medie consemnata în cuprinsul fiecărei evaluări.
Tabel nr. IV
Conform recomandărilor Evidence Based, instrumentele cu ajutorul cărora este evaluată dispneea sunt grupate în directe și indirecte.
Din categoria instrumentelor directe de apreciere a dispneei fac parte:
scala Borg (modificată) – este indicată scala cu 10 puncte, cu o schemă scalară nonliniară cuprinzând termeni descriptivi pentru aprecierea gradului de dispnee; diferitele studii randomizate au dovedit că scorul scalei Borg se corelează semnificativ cu scorul scalei VAS, cu ventilația pe minut și cu consumul de oxigen în cursul efortului;
scala vizuală analogă (VAS) – folosește o linie verticală sau orizontală cu lungime de sau altă dimensiune, între două nivele minim (dispnee absentă, fără dispnee) și maxim (dispnee extrem de intensă), prevăzută cu un marcaj pe care pacientul îl plasează în dreptul nivelului considerat elocvent pentru intensitatea dispneei; s-a dovedit reproductibilitatea scalei pentru eforturile de aceeași intensitate, iar între scorurile scalei VAS verticale și scalei VAS orizontale corelația este de 0,97.
Modalitățile indirecte de evaluare a dispneei sunt reprezentate prin:
indexul bazal și tranzițional de dispnee (BDI) – este completat de către examinator și cuprinde trei componente care sunt condiționate de dispnee – infirmitatea funcțională (gradul în care sunt perturbate ADL-urile), magnitudinea efortului și intensitatea sarcinii care generează dificultate în respirație; acest index s-a dovedit a fi reproductibil și valid în cadrul diferitelor studii întreprinse asupra loturilor de pacienți respiratori cronici;
chestionarul bolii respiratorii cronice (CRQ) – este completat de către pacientul însuși, cuprinzând patru aspecte – dispneea, fatigabilitatea, funcția emoțională, pattern-ul respirator; scorul acestui chestionar are o semnificație clinică, orientând programele de recuperare; dezavantajul său este reprezentat de durata relativ mare pentru completare (15 minute) și individualizarea ratei scalare pentru dispnee;
chestionarul pentru dispnee și statusul funcțional pulmonar (PFSDQ) – cuprinde întrebări referitoare la 79 de activități, grupate in șase categorii – autoîngrijire (15 întrebări), mobilitate (14 întrebări), alimente (8 întrebări), gospodărie și treburile casnice (22 întrebări), aspectul social (10 întrebări), activități recreaționale (10 întrebări); activitățile sunt apreciate independent din punct de vedere al performanței, fiind asociate cu dispneea; gradul de dispnee pentru cele mai multe dintre activități poate fi monitorizat în timp, chestionarul fiind sensibil la modificările minime.
Dacă examinatorul nu are la îndemână scalele pentru dispnee, există posibilitatea aprecierii funcției respiratorii prin teste simple, bazate pe observația examinatorului:
testul conversației, al cititului – pacientei i se solicită să citească cu voce tare un text, în ritm crescând, urmărindu-se apariția dispneei cu / fără simptome asociate;
testul televizorului – observarea modului în care pacienta dispneizează sau nu în fața televizorului, aspect deosebit de important pentru aprecierea componentei psihice în cadrul acestui simptom;
testul lumânării – persoana testată suflă într-o lumânare fixată pe un cursor care se mișcă pe o tijă gradată în cm, astfel încât flacăra să fie menținută cât mai mult timp aplecată, fără să se stingă sau să redevină verticală; aprecierea este cuantificată prin intermediul distanței de la gură la lumânare, citită pe tija gradată;
testul chibritului – persoanei testate i se solicită să stingă un chibrit aflat la 15 cm de gură; dacă nu poate stinge chibritul, VEMS-ul persoanei respective s-ar situa în jurul valorii de 1 litru;
testul bulelor de aer – persoana testată suflă printr-un tub într-o sticlă pe jumătate plină cu apă, astfel încât să producă bule de aer în mod continuu, fără întrerupere; se consideră că pacientul are o forță de expir adecvată atunci când înălțimea nivelului apei în sticlă este mare;
testul apneei – persoanei examinate i se solicită realizarea unui inspir maxim urmat de apnee, care este cronometrată și raportată la valoarea apneei la persoanele sănătoase (50 -70 sec); cu cât durata apneei este mai mică cu atât funcția pulmonară este mai mult perturbată.
2.5.2. Recuperarea calității vieții la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică si disfuncție ventilatorie
Disfuncția ventilatorie la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică se constituie într-una din „țintele” recuperării; modelul cibernetic de funcționare a tuturor afecțiunilor pretabile recuperării medicale este cel al unui „program deschis”, cu complexitate maximă, permițând atât un control voluntar cât și derulare de subprograme automate.
Componența echipei medicale care aplică un program complex recuperator pacientului respirator:
Etapele programului de recuperare care se derulează în departamentul medical de specialitate sunt următoarele:
evaluarea completă a pacientului;
stabilirea diagnosticului de boală, stadiu, formă;
prescrierea terapiei farmacologice – în colaborare cu medicul internist, alergolog sau pneumolog;
integrarea elementelor educaționale în programul amplu de educație a pacientului:
demonstrația pentru tehnica inhalatorie corectă;
explicațiile cu privire la asistența aspectelor patologice ale sindromului respirator;
familiarizarea cu strategiile preventive care includ explicarea / argumentarea aspectelor corelate cu necesitatea:
recunoașterii factorilor de risc ai bolii (factorii trigger, declanșatori);
tratamentul în trepte, a imunizării specifice / nespecifice;
deprinderii corecte a monitorizării funcției pulmonare cu peak-flow-meter-ul.
alcătuirea și aplicarea părților componente recuperatorii, adaptate;
monitorizarea complexă (clinică, paraclinică, funcțională) periodică a pacientului (pentru aprecierea modului în care se derulează recuperarea și ajustarea corespunzătoare a parametrilor metodelor / mijloacelor aplicate);
recomandări cu privire la asistența medicală la domiciliu („home-training”-ul), fiind dovedit rolul unui program continuu atât din punct de vedere al cost–eficienței cât și al beneficiului direct pentru pacient.
În alcătuirea și aplicarea programului de reabilitare, metodele și mijloacele medicale sunt grupate în funcție de obiectivul asistenței medicale raportat la principalele aspecte fiziopatogenice consemnate după evaluarea completă a pacientei.
Programul de reabilitare are o durată totală de minim 3 luni; sunt luate în considerare atât ședințele derulate în condiții de spitalizare / serviciu ambulator cât și „home-training-ul”, săptămânal fiind necesară o evaluare relativ completă a pacientului pentru verificarea parametrilor adecvați ai programului recuperator, în principal pentru kinetoterapie.
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării
Actul fiziologic principal al plămânului este ventilația (V). Perturbarea ventilației este definită prin noțiunea de disfuncție ventilatorie (DV). Sunt descrise trei tipuri fiziopatologice de DV:
• DVO – disfuncție ventilatorie obstructivă;
• DVR – disfuncție ventilatorie restrictivă;
• DVM – disfuncție ventilatorie mixtă (asocierea dintre DVO și DVR).
Pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică poate dezvolta disfuncție ventilatorie restrictivă (DVR) sau mixtă (DVM), în cazul asocierii și cu un sindrom obstructiv (DVO), dacă pacienta este fumătoare (sau a fost fumătoare în tinerețe o perioadă lungă de timp).
Rolul acestei lucrări este de a demonstra și a pune în valoare beneficiile programului de kinetoterapie respiratorie ca și componentă fundamentală în recuperarea pacientei vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică.
Sarcinile acestei lucrări sunt:
– să stabilească care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu particularitatea fiecărei paciente;
– să stabilească perioada optimă de aplicare în urma căreia se obține complianța pacientei, pentru continuarea la domiciliu, fără supraveghere, a programului kinetic;
– să stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a subiectei;
– să stabilească numărul optim al ședințelor de program kinetic, ritmul acestora de performare;
– să alcătuiască programul kinetic pe care pacienta va trebui să-l urmeze la domiciliu – „home-training-ul”, în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă,
– să includă în programul kinetic măsurile educaționale esențiale pentru obținerea complianței pacientei vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică la programul kinetic și de asistență medicală complexă.
3.2. Metodele de cercetare utilizate
Studiul clinic a fost stabilit prin examinarea constantă clinică a pacientelor.
Pentru aprecierea statusului funcțional la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică am utilizat:
• scala Borg CR – 10 pentru aprecierea dispneei;
• scala MOS SF – 36 pentru aprecierea calității vieții;
• testul 6 MWD pentru toleranța la efort submaximal;
• scala VAS pentru durere.
Scala Vizual Analogă (VAS). Pacientei i se solicită să plaseze pe o scală de la 0 la 10 un marcaj care corespunde cu intensitatea durerii resimțită la nivelul spatelui.
Scala Borg CR – 10 (CR = Category Ratio) exprimă senzația de dispnee percepută de pacientă în cursul derulării efortului fizic din cadrul ședințelor de kinetoterapie, inclusiv în cursul testării capacității de efort.
Am insistat pentru ca pacientele să facă deosebirea între senzația de dificultate în respirație provocată de constricția bronșică (care poate apare în cursul derulării unui efort fizic cu parametrii inadecvați statusului clinico-funcțional al pacientei respective) și respirația dificilă asociată ventilației crescute din efortul fizic.
Cotația corectă, în conformitate cu scala Borg, este pentru prima dintre senzațiile de dificultate în respirație. Pacienta raportează amplitudinea / magnitudinea percepției prin intermediul unui interval numeric și simple expresii verbale.
Scala MOS SF – 36 cuprinde 36 de aspecte ale vieții, grupate pe 9 domenii – funcțional-fizic, limitarea fizică, limitarea emoțională, funcția socială, energia și vitalitatea, durerea, perceperea stării de sănătate, modificări în starea de sănătate în ultimele 12 luni.
Cele 36 de întrebări sunt corelate cu următoarele aspecte:
• starea de sănătate (S) – global,
• viața socială (VS),
• parametrul durere (D),
• impactul psihic (emoțional) (Ps),
• aspectul fizic (F),
• calitatea vieții (QV).
Fiecare întrebare a scalei are o cotație specifică (precizată după enunțarea conținutului întrebării respective).
Scorul final al scalei se obține prin însumarea cotațiilor acordate de pacientă fiecărei întrebări, fiind cuprins între 0 și 114. semnificația acestor valori este:
• scorul 0 = pacienta prezintă o infirmitate maximă, calitatea vieții fiind extrem de redusă, rezultatele asistenței medicale fiind aproape nule;
• scorul 114 = corespunde unei calități optime a vieții, impairment-ul fiind minim, de cele mai multe ori ignorat de pacientă;
• scorul cuprins între 0 și 114 = valoarea numerică este direct corespunzătoare cu nivelul de calitate a vieții pacientei și invers proporțională cu infirmitățile produse de tasare vertebrală osteoporotică.
1. În general, poți aprecia starea ta de sănătate ca fiind (S):
0 = mult înrăutățită (“proastă”)
1 = înrăutățită, influențată
2 = bună
3 = foarte bună
4 = excelentă
2. Comparativ cu anul trecut, cum poți aprecia (încadra) starea de sănătate prezentă (S):
0 = mult mai înrăutățită („proastă”) decât anul trecut
1 = ceva mai înrăutățită ca anul trecut
2 = la fel ca anul trecut
3 = ceva mai bine ca anul trecut
4 = mult mai bine ca anul trecut
3. Următoarele întrebări sunt corelate cu activități fizice pe care le derulezi zilnic. Este limitată performarea lor, în contextul stării de sănătate prezente? Dacă da cât de mult? (S)
a. Activități fizice intense („viguroase”): alergarea, ridicarea de obiecte grele, desfășurarea de sporturi solicitante
b. Activități fizice moderate: mutarea unei mese, împingerea unui recipient (cuvă) gol, bowling, golf
c. Ridicarea sau purtarea pachetelor de la băcănie
d. Urcarea câtorva etaje
e. Urcarea unui singur etaj
f. Aplecarea înainte, inflexiuni laterale, genuflexii
g. Mersul pe jos mai mult de 1500m
h. Mersul pe jos în jurul mai multor blocuri
i. Mersul pe jos în jurul unui bloc
j. Toaleta / îmbrăcarea individuală
0 = da, limitată semnificativ
1 = da, limitată
2 = nu este limitată
4. În cursul ultimelor patru săptămâni (ultima lună), ai avut vreo problemă din cele prezentate mai jos, care să interfere cu activitatea ta profesională sau cu alte activități curente, zilnice (ca o consecință a aspectului fizic al stării de sănătate)? (F)
a. O perioadă de timp determinată nu ai desfășurat activitatea
b. Derularea cu dificultate a activităților dorite
c. Limitarea într-un anumit mod
d. Dificultate în performarea activităților (necesită efort suplimentar)
0 = da
1 = nu
5. În cursul ultimelor patru săptămâni (ultima lună), ai avut vreo problemă din cele prezentate mai jos, care să interfere cu activitatea ta profesională sau cu alte activități curente, zilnice (ca o consecință a aspectului psihic al stării de sănătate – probleme emoționale)? (Ps)
a. O perioadă de timp determinată nu ai desfășurat activitatea
b. Derularea cu dificultate a activităților dorite
c. Nu poți desfășura activități pe care le derulai cu atenție în mod normal
0 = da
1 = nu
6. În cursul ultimelor patru săptămâni, ce impact au avut perturbările generate de disfuncțiile fizice sau emoționale asupra derulării normale a vieții tale sociale (activitățile relaționale cu familia, prietenii, vecinii, alte grupuri sociale)? (VS)
0 = extrem (activitățile fiind aproape imposibil de realizat)
1 = semnificativ (activitățile derulate cu multă dificultate)
2 = moderat
3 = ușor
4 = nici unul
7. Cât de intensă a fost senzația de durere (cu orice topografie) în ultimele patru săptămâni? (D)
0 = foarte severă
1 = severă
2 = moderată
3 = ușoară
4 = foarte ușoară
5 = absentă
8. În cursul ultimelor patru săptămâni, cât de mult a influențat durerea activitatea ta profesională normală, inclusiv activitățile derulate în gospodărie? (D)
0 = extrem (activitățile fiind aproape imposibil de realizat)
1 = semnificativ (activitățile derulate cu multă dificultate)
2 = moderat
3 = ușor
4 = nici unul
9. Următoarele întrebări fac referire la compartimentul psihic al vieții tale (gândurile, sentimentele etc.) în timpul ultimelor patru săptămâni. Pentru fiecare întrebare, trebuie să formulezi un singur răspuns, cât mai adecvat pentru starea ta sufletească. Cât de mult în timpul ultimelor patru săptămâni? (Ps)
a. Te-ai simțit plină de melancolie?
b. Ai fost o persoană foarte nervoasă?
c. Te-ai simțit așa de deprimată încât nimic nu te-a putut binedispune?
d. Te-ai simțit calmă și liniștită?
e. Posezi energie suficientă? Te-ai simțit plină de energie?
f. Te-ai simțit abătută și îngândurată?
g. Te-ai simțit epuizată?
h. Ai fost o persoană veselă, jovială?
i. Te-ai simțit obosită?
0 = nici un moment
1 = pentru puțin timp
2 = o perioadă relativă de timp
3 = o perioadă importantă de timp
4 = majoritatea timpului
5 = tot timpul
10. Pe parcursul ultimelor patru săptămâni, cât de mult au interferat problemele de sănătate fizică și emoționale cu activitățile tale sociale (de tipul vizitelor, activităților social-culturale etc.)? (VS)
0 = tot timpul
1 = majoritatea timpului
2 = ceva timp (o perioadă relativă de timp)
3 = pentru puțin timp
4 = nu au avut efect
11. Cât de „adevărat” sau „fals” este fiecare din următoarele aprecieri cu referire la propria persoană? (QV)
a. Eu par a fi o persoană bolnavă mai puțin în comparație cu alte persoane
b. Eu sunt la fel de sănătoasă ca cei pe care îi cunosc
c. Mă aștept ca stare mea de sănătate să se înrăutățească
d. Sănătatea mea este excelentă
0 = complet adevărată
1 = aproape adevărată
2 = nu pot preciza
3 = aproape falsă
4 = complet falsă
După completarea și stabilirea scorurilor scalelor, rezultatele se compară cu valorile celorlalte funcții ale pacientului (parametrii funcției respiratorii – FEV1, FVC, presiunea parțială a oxigenului / saturația în oxigen, indexul de dispnee, toleranța la efortul fizic etc.).
Testul 6 MWD
Se consideră că acest tip de test are indicația optimă în evaluarea / măsurarea răspunsului programului de asistență medicală complexă, fundamentată pe recuperare, aplicat la pacienții cu patologie cardiacă și / sau respiratorie. Modificările (îmbunătățirea) testului 6 MWD după programul de recuperare se corelează cu ameliorarea subiectivă a dispneei (apreciată în majoritatea cazurilor prin scala Borg). Pacientei i se măsoară distanța parcursă prin mers în timp de 6 minute. Testul constă în observarea în repaus și după 6 minute de mers a următorilor parametrii: saturația în oxigen a sângelui arterial, frecvența cardiacă, intensificarea dispneei, distanța parcursă la finalul celor 6 minute.
Pacienta nu trebuie să fi făcut efort cu două ore înaintea începerii testării și se odihnește zece minute pe un scaun în apropierea locului de începere a testării. În acest timp, i se arată scala Borg și i se cere să indice gradul dispneei sale. La terminarea testării i se arată din nou scala Borg și se reevaluează gradul dispneei.
Testul se va desfășura pe un coridor lung de 30 de metri, cu marcaje plasate la fiecare 3 metri. Locul în care pacientul realizează întoarcerea din mers și locul în care se inițiază testul sunt de asemenea marcate corespunzător.
3.3. Kinetoterapia respiratorie la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică
Înainte de kinetoterapie vom aplica tehnici de relaxare și gimnastică corectoare asupra pacientelor pentru o mai bună desfășurare a programului.
Relaxarea constituie singura metodă de abordare a verigii fiziopatogenice integrative a stării de tensiune inadecvate (dispneea) și constituie o reală terapie pentru prevenirea și oprirea crizelor paroxistice. Prin această metodă kinetică se înlătură o serie de condiții inhibitorii ce perturbă comanda ventilatorie, se scade consumul de oxigen și nevoile energetice, cu virarea paratoniei musculare în eutonie.
Metoda Jacobson are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracție musculară), în antiteză cu cea a lipsei de contracție (relaxare); se vor executa deci, după o anumită tehnică contracții – decontracții la nivelul diverselor grupe musculare. Contracția trebuie să aibă forța 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitațional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa".
Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puțin segmentul de planul patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cădere".
Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracție – relaxare) este deosebit de importantă. Se inspiră pe contracție, se expiră pe faza de relaxare.
Tehnica de lucru. Pacientul în decubit dorsal, cu capul pe o pernă mică, genunchii ușor flectați sprijiniți pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducție de cca. 30 grade), palmele pe pat. Se recomandă ca pacientul să primească cât mai puține excitații din mediul înconjurător (zgomot, lumină puternică, mirosuri, jenă vestimentară, temperatură exterioară de disconfort etc.).
Ședința se desfășoară în 3 timpi:
1) Prologul respirator.
Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, liniștit, concentrându-se pe dirijarea respirației. Dacă el este dispneic, se renunță la acest prolog respirator până când pacientul va învăța tehnica respiratorie.
Prologul respirator determină hiperventilație și odată cu ea o alcaloză generatoare de o stare euforizantă. La subiecții cu tetanie latentă, se evită această alcaloză. Hiperventilația permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracție.
Prologul respirator, la unii pacienți, poate reprezenta el însuși o modalitate de relaxare – subiectul simțind o senzație de "greutate" a corpului. În acest caz, pacientul va fi instruit ca în inspir să-și imagineze că devine ușor iar când expiră că devine "greu", ca și cum corpul se înfundă în pat sau patul "împinge în corp".
2) Antrenamentul propriu-zis.
Începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat încet până când degetele (mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se detașează de pat. Se menține această poziție cu apnee de 15"-30" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un "of" pronunțat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l să cadă. Se caută să se intuiască nouă senzație de "liniște totală cinetică" din membru, comparativ cu starea de contracție din faza anterioară. Timp de 1 minut se respiră rar și amplu, comparând mental senzațiile diferite din timpul celor două faze ale exercițiului, apoi se repetă. În general, se începe cu 2-3 exerciții pentru fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciții cu ambele simultan.
Se trece apoi la membrele inferioare, mai întâi unul, apoi celălalt și apoi ambele. Fără a ridica talonul de pe pat, se desprinde spațiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat și dus spre linia mediană cu ușoară rotație internă (flexie-adducție-rotație internă). Relaxare bruscă cu expirul.
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. În inspir, se desprinde spatele de pat, lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi cu expirul dăm senzația "prăbușirii" pe pat cu aplatizare lombară.
Membrele și trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip, dar pot fi abordate în mod specific și alte grupe musculare, având grijă doar de poziționarea corpului, în așa fel ca faza de contracție a grupului să se facă pe "forță musculară 3 (antigravitațional).
În progresia exercițiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la rădăcina membrului spre periferia lui, după tehnica H. Auge, Alți autori preconizează ca sensul exercițiilor să fie invers (Wintrebert).
Toată ședința durează aproximativ 30' – 40'. În cazul în care există dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, în cazul în care pacientul este foarte dispneic și nu poate performa o apnee suficientă, se indică tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeași. Faza de contracție este însă izometrică, de scurtă durată (5 secunde), când în apnee pacientul presează cu membrul respectiv cât poate de tare în pat, apoi brusc oprește acest efort. În rest, alternanțele sunt același ca în tehnica clasică.
Pentru bolnavii respiratori, la care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor și musculaturii gâtului, se recomandă așa-numita "relaxare pendulară": pacientul stă pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă, trunchiul rezemându-se din lateral de spătar, iar membrul superior atârnând liber în afara spătarului; se execută o antepulsie lentă până la orizontală, se menține așa câteva secunde, apoi brusc, se relaxează, brațul cade liber ca un pendul fiind lăsat să oscileze.
3) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare și constă în reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales a musculaturii antigravitaționale necesară ortostatismului. Dacă ședința a fost executată bine, este necesară o perioadă de tranziție ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obișnuit muscular. Se cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să execute o grimasă, să se întindă, toate acestea în cadrul unui inspir, repetându-le în câteve serii. După aceasta se va ridica din pat.
Metoda Jacobson este simplă, ușor de înțeles de pacient, poate fi integrată într-un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu și paratoniei viscerale. Fiind o metodă mai mult periferică, impactul între mușchi și psihic este redus.
Antrenamentul autogen Schultz Aceasta se poate aplica atât individual, cât și ca psihoterapie de grup, pacientul executând-o singur acasă după învățare.
Exercițiul se practică într-o cameră liniștită, cu luminozitate medie, pacientul îmbrăcat lejer și așezat într-una dintre următoarele poziții:
șezând într-un fotoliu cu spătar înalt și cu brațe, capul sprijinit, antebrațele pe brațele fotoliului, mâinile atârnând liber în jos; picioarele așezate pe sol;
șezând pe un scaun fără spetează, coatele se sprijină pe coapse, mâinile atârnă pe lângă genunchi, picioarele depărtate într-un unghi de 70°-80°, capul aplecat;
decubit dorsal, capul pe o pernă mică, membrele superioare ușor îndepărtate de trunchi, palmele în jos.
Antrenamentul autogen urmărește obținerea pe cale concentrativă a unor senzații anumite ca: inducerea calmului, senzația de greutate, senzația de căldură, răcoarea frunții. Acestea sunt etape pe care pacientul le parcurge progresiv. După învățarea lor, se trece la o serie de exerciții complementare cu influență directă somatică, cum ar fi: controlul inimii, controlul respirației, relaxarea, căldura etajului superior abdominal.
Din pozițiile amintite, pacientul, cu ochii închiși (pentru o mai bună concentrare) va rosti formulele caracteristice fiecărui exercițiu, căutând să se autosugestioneze ideii fiecărei formule:
„Sunt calm, liniștit. Totul este calm și liniștit. Gândurile trec pe lângă mine. ” Acest exercițiu este introductiv.
„Brațul meu drept (membrul superior dominant) este greu, greu ca plumbul. Atârnă greu din umăr (în șezând) / apasă greu pe pat (în decubit).”
Idem pentru celălalt membru superior. În cazul unor meserii în care ambele brațe sunt solicitate în mod egal, se începe cu amândouă odată.
În general, „experiența greutății” duce la relaxarea musculară.
„Brațul meu drept este cald, arde plăcut ca un calorifer. O căldură plăcută pleacă de la umăr și coboară până la vârful fiecărui deget.”
Idem pentru celălalt braț.
Exercițiul induce vasodilatație în teritoriul considerat.
„Picioarele mele sunt grele, grele ca plumbul. Apasă greu pe podea/pat .”
Membrele inferioare nu este necesar să fie luate separat. Eventual, se poate adăuga relaxarea spatelui-feselor.
„Picioarele mele sunt calde. O căldură plăcută pornește din coapse și se scurge până în vârful picioarelor.”
Se poate extinde concentrarea pentru senzația de căldură a întregului corp.
Se reia exercițiul 1.
„Fruntea mea este răcoroasă. O răcoare plăcută îmi cuprinde fruntea.”
Senzația de răcoare a frunții este în contrast cu căldura corpului și ea este favorabilă calmului emoțional și gândirii liniștite.
„Inima mea bate regulat. Inima mea bate liniștit și puternic.”
Într-o primă etapă, pacientul își va simți inima cu palma pusă precordial. Mai apoi, autocontrolul se va face mintal.
„Respir adânc și liniștit. Mă ridic și cobor respirând ca plutirea unei bărci pe o mare liniștită.”
Acest exercițiu are, pentru deficientul respirator, o importanță deosebită. Este un mod de reglare a ventilației, cu următoarele indicații din partea terapeutului: inspirul va fi amplu („respir adânc”), iar expirul prelungit fără efort („și liniștit”). Eventual, în acest exercițiu se pot introduce elemente de respirație Yoga. Treptat, pacientul va deveni conștient că-și poate controla respirația, că are posibilități mai mari decât credea să mobilizeze cu ușurință volume mari de aer.
„Pântecele meu este relaxat. Pântecele meu este invadat de o căldură plăcută.”
Exercițiul o vasodilatație la acest nivel. Pentru un pacient respirator, dispneic, relaxarea abdomenului este foarte importantă.
„Sunt calm, liniștit. Totul este calm și liniștit. Las gândurile să treacă pe lângă mine. Pacea mă înconjoară. Liniște, calm, relaxare.”
„Și acum respir adânc, îmi încordez brațele, deschid ochii.”
Acest exercițiu face trecerea spre readucerea pacientului la starea lui obișnuită. În caz contrar, acesta va rămâne cu o stare de slăbiciune generală neplăcută.
Fiecare exercițiu se repetă zilnic acasă de 5-6 ori, un exercițiu durând circa 5 minute. Pe măsură ce se avansează și se însușesc, toate exercițiile nu trebuie să dureze mai mult de 15-30 de minute, iar repetările în zi doar de 1-3 ori. Tot ciclul, în general, se învață în 2-3 luni. În continuare, pentru bolnavii respiratori se va insista mai ales pe exercițiile de respirație și controlul inimii, precum și pe relaxarea toracoabdominală.
Kinetoterapia toracică este necesară când structurile mobilizate în respirație și forțele mobilizatoare prezintă tulburări variate, datorită deficiențelor proprii sau secundare altor dezechilibre locomotorii (curburi patologice ale coloanei vertebrale). Se urmărește compensarea:
– alterărilor de statică vertebrală;
– afectărilor complexului mioarticular la nivelul toracelui și centurilor;
– ale tulburărilor trofice ale țesuturilor moi toraco-abdominale.
Se menține aliniamentul corpului cât mai corect cu putință, cu prevenirea deteriorării ulterioare.
• Exerciții pentru segmentul cervical:
Ex.1 – mișcări de flexie – extensie, lateralitate dreapta-stânga, rotație, circumducție ale capului; mișcări de flexie – extensie pe diagonala de 45°. Aceste mișcări se execută din șezând, putând produce vertije la subiecții mai vârstnici. Acțiune: asuplizare, decontracturare.
Ex. 2 – izometrie pentru tonifierea musculaturii gâtului, în special a extensorilor.
Ex. 3 – decubit dorsal, cu genunchii flectați și sprijin pe occiput: se încearcă desprinderea spatelui de sol (lomba este lipită de sol). Acțiune: corectează lordoza cervicală, tonifică musculatura cefei.
Ex. 4 – decubit dorsal (sub ceafă se pune un sul care o extinde mult): se încearcă flexia capului, mișcarea fiind contrată cu mâna (5 secunde), apoi brusc se relaxează. Acțiune: întinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare.
• Exerciții pentru centura scapulară:
Ex. 1 – în picioare sau șezând, cu brațele atârnând pe lângă corp sau coatele flectate, mâinile la umeri: se rotează umerii dinainte-înapoi și invers. Acțiune: mobilizarea centurii scapulare.
Ex. 2 – în picioare sau șezând pe scaun, cu brațele atârnând pe lângă corp: se trage de brațe în jos, se îndreaptă coloana, capul se ridica în sus (ca și cum „ne lungim gâtul”); bărbia rămâne orizontală. Acțiune: corectarea deviațiilor coloanei cervicodorsale, coborârea umerilor ascensionați.
Ex. 3 – în picioare sau șezând: ridicarea câte unui braț la zenit, cu arcuirea lui spre spate, ridicarea aceasta se execută ca și cum brațul este „aruncat în sus” (se executa concomitent, cu ambele brațe). Acțiune: mobilizează puternic umărul.
Ex. 4 – în picioare sau șezând, cu coatele flectate, brațele în abducție de 90°: se fac extensii și anteducții; idem, cu extinderea coatelor. Acțiune: corijarea cifozei, tracționarea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare.
Ex. 5 – în picioare, cu trunchiul aplecat la 45° și o mână în sprijin pe o masă: celalalt braț execută liber circumducții, basculări; se schimbă apoi brațul. Acțiune: imobilizarea umărului, favorizarea respirației abdominale prin poziție.
Ex. 6 – în picioare sau șezând, cu brațele orizontal în față: se încearcă abducția lor, dar kinetoterapeutul se opune. Acțiune: tonifierea musculaturii interscapulare și a supra– și subspinosului.
Ex. 7 – în picioare, cu un baston în mâini: se execută mișcări de ridicare cu extensie deasupra capului, mișcări de lateralitate, de rotație. Acțiune: mobilizări articulare.
• Exerciții pentru segmentul dorsal vertebral:
Pacientele prezintă cifoză dorsală datorită tasării vertebrelor.
Ex. 1 – poziția „patrupedă”: o mână se duce spre călcâi, trunchiul înclinându-se de aceeași parte, se execută alternativ, pe fiecare parte. Acțiune: mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare.
Ex. 2 – mers „în patru labe” cu mâna și piciorul opus, apoi cu mâna și piciorul omolog („mersul cămilei”). Acțiune: asuplizarea coloanei dorsolombare.
Ex. 3 – în poziție „patrupedă”: se duce înainte câte un braț alternativ, se execută în timpul expirației. Acțiune: diminuarea cifozei, mobilizarea și tonifierea centurii scapulare.
Ex. 4 – aceeași poziție se flectează brațele cât mai mult posibil, cu privirea înainte, se execută în timpul inspirației. Acțiune: redresarea intensă a cifozei, tonifierea musculaturii centurii și brațului..
Ex. 5 – poziție ortostatica, cu picioarele îndepărtate, trunchiul flectat la 45°, genunchii flectați, mâinile pe genunchi: se extind genunchii și se redresează curbura spatelui prin tracționarea înapoi a umerilor și ridicarea capului; mâinile atârnă în față; din această poziție, se poate continua cu încrucișarea membrelor superioare sau cu anteducția alternativă a câte unui membru superior. Acțiune: redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare și a romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.
Ex. 6 – poziție șezând pe taloane: se redresează spatele; greutatea corpului trebuie să fie deplasată cât mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombară, care devine punct fix pentru redresarea coloanei dorsale; aceeași redresare a spatelui, tot din poziția șezând, dar cu coapsele în abducție și picioarele apropiate. Aceste poziții sunt foarte bune pentru respirația abdominală concomitentă.
Ex. 7 – poziția călare pe o banchetă, sau pe un scaun, în mâini cu un baston ținut la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul ușor aplecat: se execută rotații de trunchi într-o parte și într-alta. Acțiune: scade cifoza, tonifică mușchii intercostali, pătratul lombar, musculatura abdominală.
Ex. 8 – în picioare, cu trunchiul aplecat în față și mâinile în sprijin pe o masă: se execută o rotație rapidă a trunchiului, concomitent cu brațul omolog și rotația capului. Acțiune: ștergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului.
Ex. 9 – în poziție ortostatică, cu picioarele îndepărtate, trunchiul flectat la 45°, genunchii flectați, mâinile pe genunchi: se extind genunchii și se redresează curbura spatelui prin tracționarea înapoi a umerilor și ridicarea capului; mâinile atârnă în față; din această poziție, se poate continua cu încrucișarea membrelor superioare sau cu anteducție alternativă a câte unui membru superior. Acțiune: redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare și a romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.
• Exerciții pentru segmentul lombar
Pacientele cu tasare vertebrală și cifoză dorsală prezintă o hiperlordoză compensată.
Ex. 1– poziția „patrupedă”: se execută o „rotunjire” a coloanei pentru a corecta lordoza, se face în timpul expirației.
Ex. 2 – decubit dorsal genunchii, flectați se duc la piept se execută în expirație. (exercițiul se poate „accentua” prin prinderea cu mâinile a spațiilor poplitee, flectare capului și rularea corpului pe coloană). Acțiune: delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, întinderea musculaturii spatelui.
Ex. 3 – ortostatism se execută așa-zisul „mers al elefantului”: trunchiul aplecat, pasul stâng este însoțit de rotația și aplecarea trunchiului pe aceeași parte, ca și de balansul membrelor superioare spre stânga; invers, la pasul drept. Acțiune: mobilizarea puternică a coloanei, cu delordozare, mobilizarea centurii scapulare.
Ex. 4 – ortostatism, se ridică un genunchi la piept; mâinile mențin membrul inferior respectiv, se execută în timpul expirației (se poate ridica genunchiul cât mai sus). Acțiune: delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale.
Ex. 5 – din ortostatism, cu picioarele ușor îndepărtate, se execută ușoare genuflexiuni, cu balansarea brațelor înainte și înapoi (palmele semiînchise „privesc” înainte); plantele nu se ridică de pe sol. Acțiune: corijarea lordozei și relaxarea musculaturii centurii scapulare.
Reeducarea diafragmului și peretului abdominal
Musculatura abdominală (drepții abdominali, marele și micul oblic, transversul), mușchii planșeului pelvisului și diafragmul joacă un rol important în reglarea presiunii intraabdominale. Mai amintim rolul musculaturii abdominale în posturarea trunchiului și bazinului, ca și rolul transversului în realizarea "centurii fiziologice abdominale" și a acțiunii lui de principal mușchi expirator ca antagonist al diafragmului.
Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importanța unor exerciții de antrenare a acestei musculaturi.
• Reeducarea diafragmului
Ex. 1- Decubit dorsal, genunchii flectați, o greutate pe abdomen (2-). Inspirul cu ridicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se execută în această fază o ridicare a genunchilor la piept.
Exercițiul mobilizează în special partea posterioară a diafragmului.
Ex. 2 – Decubit ventral, abdomenul pe o pernă; pe baza toracelui, se așează o greutate (2-). Se respiră de tip "abdominal".
Exercițiul antrenează în special partea anterioară a diafragmului.
Ex. 3 – Respirație "abdominală" din poziția șezând, cu trunchiul ușor înclinat înainte și genunchii îndepărtați.
Ex. 4 – Din decubit lateral, cu o pernă sub baza hemitoracelui, membrul inferior homolateral semiflectat. Se respiră abdominal.
Ex. 5 – Din decubit dorsal, membrele inferioare ușor flectate, palmele ating pieptul, se execută un inspir profund, membrul superior executând extensie orizontală.
Ex. 6 – Decubit lateral, membrele inferioare ușor flectate, pacientul relaxat.
– Se execută un expir foarte rapid, pronunțând litera "f". Se repetă de câteva ori. În acest exercițiu, diafragmul se ridică rapid, în timp ce toracele se închide concentric prin contractarea mușchilor oblici.
– Se execută un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima foarte scurtă, celelalte mai lungi). Se repetă de câteva ori.
Ex. 7 – Inspirul cu rezistență, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execută pronunțând un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinții superiori, plasând un deget între buzele întredeschise sau inspirând pe o nară, cealaltă fiind presată cu un deget. Aceste exerciții inspiratorii, ca și alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realizând rezistențe reglabile care determină creșterea de forță a diafragmului.
În general, orice exercițiu care se adresează diafragmului, amplitudinii sale în mișcare, trebuie să fie realizat concomitent cu o bună relaxare abdominală.
• Reeducarea musculaturii abdominale
Ex.1 – Decubit dorsal, genunchii flectați. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse înainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exercițiului crește dacă ridicarea toracelui se face cu mâinile la ceafă. Acest exercițiu tonifică drepții abdominali. Ca variantă, decubit dorsal, se ridică membrele inferioare cu genunchii întinși.
Ex.2 – Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse în lateral ( trunchiul este rotit spre aceeași parte). Așezarea mâinilor după ceafă crește dificultatea. Acest exercițiu tonifică mușchii marele și micul oblic.
Ex.3 – Poziția patrupedă. Se retractă puternic abdomenul (în expir) menținându-se 3-5 secunde contractat. Acest exercițiu tonifică transversul.
Reeducarea respiratorie (gimnastica respiratorie propriu-zisă) este un ansamblu de tehnici kinetice "specifice" și "analitice", care se adresează unor bolnavi cu afectare evidentă clinic a funcției respiratorii; aceste tehnici urmărind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradării funcției respiratorii de către boală.
Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele:
1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai în anumite regiuni pulmonare.
2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistențelor dinamice la flux, fie prin creșterea complianței toracice, fie prin ambele.
3. Să tonifice musculatura respiratorie.
4. Să controleze și să coordoneze ritmul respirator.
Componentele reeducării respiratorii constau în:
Dirijarea aerului la nivelul căilor aeriene superioare
Reeducarea respirației costale
Reeducarea respirației diafragmatice
Controlul și coordonarea respirației
Dirijarea aerului la nivelul căilor aeriene superioare
Exerciții pentru tonifierea musculaturii inspiratorii:
– inspir pe o nară, cealaltă fiind presată cu degetul;
– inspiruri întrerupte, ca și cum am mirosi o floare;
– inspiruri bătând ritmic cu degetele aripile nasului;
– facilităm inspirul nazal în cazul unor stări de dispnee pentru a opri tendința la inspirul pe gură la acești bolnavi, prin tracțiuni laterale ușoare cu policele și indexul în șanțul nasogenian împiedicând astfel aspirația foselor nazale în inspir. Obținem același rezultat dilatând activ în inspir nările.
Expirul se execută de obicei tot pe nas. La bolnavi însă (mai ales ca sindrom obstructiv), vom solicita să se execute respirația orală, diminuând în mod substanțial rezistența la flux în timpul expirului. Într-un singur caz recomandăm la acești pacienți să execute tot pe nas expirul: când este frig și nasul, acest "calorifer" nu reușește să încălzească aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat să reîncălzească mucoasa nazală. În foarte multe cazuri, cerem pacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunțând h, ș, f, s, pf, respirație denumită "respirația cu buzele strânse".
Reeducarea respirației costale
1) Reeducarea vârfurilor. Pacientul în decubit dorsal, gâtul și capul în rectitudine (pentru a pune în tensiune scalenii și sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plasează la capul pacientului, având un abord mai ușor al mâinilor pe zona superioară toracală (policele pe stern, degetele spre axile).
Mai târziu, pacientul va lucra și din șezut.
2) Reeducarea sectorului axilar. Poziția pacientului în laterodecubit. Capul lateroflectat (spre pat). Brațul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Mâinile kinetoterapeutului se plasează în axilă și realizează presiune la expir, cu scăderea acesteia spre sfârșitul expirului.
Se poate lucra și din poziția șezând.
3) Reeducarea costală inferioară și medie. Pacientul în decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pernă, membrele superioare de-a lungul corpului. Mâinile kinetoterapeutului se plasează la baza toracelui, cu policele pe linia mediană și degetele răsfirate spre în afară.
Antrenarea unilaterală a zonei costale inferioare se execută în decubit lateral, cu capul în poziție joasă, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) și genunchii ușor flectați pentru relaxarea abdominalilor. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuată prin introducerea unei perne, sul, sub baza hemitoracelui de sprijin. Mâna kinetoterapeutului presează baza toracelui de deasupra.
4) Reeducarea costală posterioară. Zona toracală posterioară este foarte puțin mobilă în pozițiile de ortostatism sau șezând și cu atât mai mult în decubit dorsal. În decubit ventral, prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioară. Această mobilizare poate fi ajutată de către kinetoterapeut care-și plasează mâinile pe zonele postero-inferioare, executând asistarea respiratorie după tehnica cunoscută.
5) Reeducarea unui hemitorace.
Există 2 poziții de bază:
Din decubit lateral:
Cu o pernă sub lombe sau cu capul lăsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. Exercițiile se execută în 2 timpi. În inspir, brațul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate, privirea și capul urmărind mișcarea mâinii. În expir, brațul revine spre trunchi, apoi își continuă cursa depășind marginea patului. În acest timp, trunchiul se rotește spre planul patului.
Din poziție șezând
Există 2 exerciții principale:
– Poziția de bază: mâinile se sprijină pe coapse. În inspir, brațul se rotează spre spate, trunchiul se torsionează în același sens, privirea și capul urmează mâna. În expir, mișcarea este inversă.
– Poziția de bază: o mână pe creștetul capului, cealaltă se sprijină pe coapsă. În inspir, se rotează trunchiul, brațul și capul spre partea hemitoracelui de antrenat. În expir, se revine și se continuă mișcarea într-o rotație inversă, asociată cu aplecarea trunchiului.
Reeducarea respirației diafragmatice
Diafragmul reprezintă principalul element motor al ventilației. Datorită mișcării sale de 1-, ca un piston, el asigură 65% din ventilația de repaus, ca principal mușchi respirator.
Poziția de bază: decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pernă. Flexia capului scoate din acțiune mușchii accesori inspiratori (scalenii, sternocleidomastoidienii) evitând participarea costală superioară. Genunchii flectați pentru a relaxa musculatura abdominală.
În timpul inspirului, pacienta va fi învățată să-și bombeze abdomenul ca și cum aerul ar pătrunde în abdomen. Deci pe măsură ce inspiră, pe aceeași măsură abdomenul își mărește mai mult volumul.
Expirul se execută concomitent cu "scobirea" abdomenului, tracționarea peretelui abdominal spre coloană. Și această mișcare poate fi ajutată la început de presiunea mâinilor kinetoterapeutului.
În poziția Tredelenburg, viscerele presând pe diafragm, se va ușura expirul în timp ce în postură inversă viscerele coborând spre abdomenul inferior vor permite cu ușurință inspirul. Un mijloc simplu și eficace de mărire a ventilației pe baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui Maccagno care, asemănător cu un tampon de sugativă, permite cu ușurință bascularea pacientului cu capul în jos în inspir și invers în expir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar în respirația asistată.
Respirația abdominală se învață în decubit dorsal, dar apoi se va executa și din poziție semișezând, din șezând, din ortostatism și în mers.
Se utilizează de obicei greutăți (saci de nisip, cărți etc.) care se așează pe abdomen în timpul reeducării respirației diafragmatice. Se începe cu . și se crește treptat până la 7-. Există cazuri (mai ales la restrictivi) în care se poate merge și până la o greutate dublă, cu bune rezultate.
O bună metodă de antrenare a diafragmului este și inspirul pe nas, sacadat, ca atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. De asemenea excelentă este și antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nară sau pe gură printr-un tub de lungime și calibru variabile.
Reeducarea hemidiafragmului.
Postura de exercițiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracală heterolaterală, "închidem" toracele prin ridicarea capului pe o pernă și brațul așezat pe torace.
Antrenamentul asistat se execută prin plasarea mâinii kinetoterapeutului în spațiul costoiliac homolateral. În expir, mâna presează înăuntru și în sus împingând astfel viscerele spre hemidiafragm, care la rândul lui va fi ridicat de presiunea abdominală. În inspir, mâna lasă liber de orice presiune abdomenul.
Mișcarea respiratorie abdominală este cea cunoscută: antepulsia peretului în inspir și sucțiunea lui în expir.
d. Controlul și coordonarea respirației.
În cadrul reeducării respiratorii, refacerea coordonării este un obiectiv deosebit de important. Se știe cât de anarhică este respirația unui bolnav dispneic. În literatura de specialitate acest obiectiv este cunoscut sub denumirea de „respirație sau ventilație dirijată sau controlată”. Exercițiile vor urmări conștientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcțional respirator, ca și necesitaților activității zilnice.
Ritmul respirator – respectiv frecvența ventilației pe minut – are un rol important în determinismul unor mecanisme fiziopatologice respiratorii (crește neuniformitatea distribuției intra-pulmonare a aerului, scade complianța dinamică, crește rezistența la flux, crește travaliul ventilator). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmări scăderea treptată a frecvenței cu 4–5 respirații pentru fiecare treaptă, trecându-se la următoarea numai după ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. În cazul bronhopulmonarilor obstructivi se ajunge la 12–14 respirații/minut; în cazul celor restrictivi problema este mai dificil de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare – totuși, ea nu trebuie să fie lăsată să crească prea mult.
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat „simulatoare de respirație” care produc niște sunete caracteristice, asemănătoare unei respirații zgomotoase. Se reglează acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, inconștient, intră treptat cu propria respirație în acest ritm.
Se recomandă de asemenea ca reeducarea ritmului respirator să se calcheze pe ritmul cardiac: se inspiră pe 3 – 4 bătăi cardiace, se expiră pe alte 3 – 4 bătăi (pacienta cu mâna pe puls); treptat se trece la inspirația și expirația pe câte 5 – 6 bătăi cardiace. Desigur că totul ține de frecvența cardiacă, care în general este crescută la acești bolnavi. De fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra organismului.
Controlul volumului curent este de fapt în strânsă corelație cu frecvența, căci în cadrul reeducării respiratorii nu trebuie modificată ventilația pacientului; scăzând frecvența, va crește volumul curent, uneori ajungându-se chiar la 70–80 % din valoarea capacitații vitale la bronhopulmonarii obstructivi, pentru ca la cei restrictivi, din contră, vom menține un volum curent mic, dar nu exagerat.
Controlul fluxului de aer – viteza imprimată fluxului de aer are influență directă asupra mecanicii ventilatorii, mărind rezistența dinamică, și schimbă regimul de curgere a gazului prin bronhii (din laminar în turbulent). Prin acest control se urmărește reeducarea atât a inspirației, cât și a expirației la fluxuri lente și egale. Antrenarea se face suflând printr-o țeava într-o sticlă umplută pe jumătate cu apă – trebuie să se realizeze un șir neîntrerupt și egal de bule de aer, care se sparg la suprafața lichidului; se mai poate face suflând într-o lumânare așezată la o anumită distanță de gură, dar în așa fel, încât aceasta să nu se stingă, căutând doar ca suflul să mențină continuu flacăra aplecată. Treptat se va mări distanța dintre gură și lumânare.
Controlul respirației în mișcare și efort este ultima etapă a realizării controlului și coordonării respirației: în mișcarea în care toracele este interesat, musculatura respiratorie este solicitată, ceea ce poate determina disarmonizări ventilatorii; pe de alta parte, efortul– chiar scurt, dar de oarecare intensitate – declanșează respirații necoordonate – dispneei.
Exercițiile încep prin mișcări executate pe un singur ciclu respirator; se inspiră înaintea acțiunii (întoarcerea în pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect) și se expiră prelung în timpul executării acesteia – la fel pentru exercițiile generale de gimnastică (ridicări de brațe, flexie de trunchi, genuflexiuni). Se trece apoi la controlul respirației în mers: un pas pe inspirație – doi pași pe expirație, apoi se crește numărul pașilor pe fiecare fază respiratorie, ceea ce înseamnă trecerea la un mers din ce în ce mai alert. Urcatul scărilor se exersează după același principiu.
Reeducarea respirației trebuie începută cât mai precoce când pacientul poate suporta schimbări ale stereotipului ventilator. Nu se poate vorbi de o anumită durată a executării exercițiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toată viața, adaptându-se mereu la starea funcțională respiratorie dintr-un moment dat deoarece nu se pune problema ca boala să se vindece – de fapt, în acest fel se realizează o kinetoprofilaxie secundară respiratorie.
Refacerea capacității de efort
În principiu sunt recunoscute două tipuri de exerciții pentru dezvoltarea și menținerea masei osoase și a densității minerale osoase: exercițiile cu încărcare și exercițiile cu rezistență.
Exercițiile cu încărcare sunt acelea în care se lucrează contra gravitației. Acestea sunt toate exercițiile în care membrele inferioare suportă greutatea corpului. Jogging-ul, mersul pe jos, urcatul scărilor, dansul sunt exemple de exerciții cu încărcare cu grade diferite de impact.
Pentru majoritatea pacientelor cu osteoporoză mersul pe jos cu pași repezi este ideal, cu o ritmicitate de cel puțin 15-20 minute / zi, 3-4 zile / săptămână. Pacientele care nu au efectuat exercițiu fizic o perioadă îndelungată trebuie să crească gradat durata fiecărei reprize de mers pe jos. Se începe cu 5 minute și se mărește durata cu câte un minut de fiecare dată, până la un nivel optim de activitate fizică; ritmul trebuie să fie îndeajuns de rapid încât să apară o ușoară dispnee care arată că organismul a lucrat suficient încât să fie îmbunătățită condiția fizică.
Exercițiile cu rezistență sunt activitățile care folosesc forța musculară pentru a îmbunătăți masa musculară și rezistența osului. Aceste includ ridicarea de greutăți sau folosirea aparatelor din cadrul sălilor de gimnastică și cluburilor de sănătate (pedalare la cicloergometru). Este important ca programul să fie conceput de medic în colaborare cu fiziokinetoterapeutul.
Antrenamentul pentru forță este un proces lent. Se începe la un nivel scăzut care crește gradat de-a lungul câtorva luni. Pentru fiecare exercițiu se aleg greutățile sau aparatul astfel încât mușchiul antrenat să obosească după 10 – 15 repetiții. Pentru a crește forța musculară se adaugă gradat mai multe greutăți. Greutatea nu se mărește cu mai mult de 10% pe săptămână pentru că pot surveni accidente.
Exerciții de urcare-coborâre:
este nevoie de o placă pentru gimnastică aerobică așezată în fața pacientei;
se urcă și se coboară alternativ pe placă, piciorul drept și stâng.
Exerciții în semighemuit:
cu spatele lipit de un zid și picioarele la 20 cm de acel zid, se flectează genunchii alunecând în jos cu corpul pe zid
se păstrează poziția cât se numără până la cinci, apoi se ridică.
Exerciții cu împingere:
în șezând pe o suprafață dură (podea), se pun mâinile pe podea, de o parte și de alta a corpului, se împing mâinile în podea.
Programul se încheie cu exerciții de urcare-coborâre. Se începe cu încălzirea (warm-up), iar la sfârșit se efectuează exercițiile pentru răcire (cool-down). Între tipurile de exerciții se bate pasul pe loc 30 secunde, se fac 5 – 10 repetiții, apoi se crește gradat până la 20 repetiții. Programul are o durată de aproximativ 30 minute, pe muzică pentru evitarea monotoniei.
Exercițiile de rezistență se fac la 3 zile, astfel organismul are șansa de a se reface.
CAPITOLUL 4
CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI
4.1. Prezentarea lotului de subiecți
Cercetarea efectuată a cuprins un lot de 20 de paciente vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică, monitorizate în perioada octombrie 2011 – mai 2012 în Clinicile de Recuperare ale Spitalului Filantropia Craiova și Spitalului Clinic de Urgență Craiova. Monitorizarea s-a produs la intrarea în studiu și după 12 zile de tratament fizical – kinetic.
Prezentarea lotului de paciente care au participat la acest studiu este cuprinsă în următorul tabel:
0 = NU; 1 = DA
U = Urban; R = rural
Vârsta → Lotul a fost repartizat în două grupe de vârstă: între 55-65 ani, aici încadrându-se 6 paciente și 66 – 75, încadrându-se 14 paciente.
Fumătoare / nefumătoare → 0 = Nu; 1 = Da.
Lotul a însumat 12 paciente nefumătoare și 8 paciente fumătoare.
Diabet zaharat → 0 = Nu; 1 = Da
Lotul a însumat 4 paciente cu diabet zaharat.
HTA → 0 = TA în limite normale; 1 = HTA
Lotul a cuprins 8 paciente cu HTA.
Mediu de proveniență → U = urban; R = rural.
Lotul a însumat 10 paciente din mediul urban și 10 paciente din mediul rural.
Desfășurare program recuperator până în prezent → 0 = Nu; 1 = Da
Lotul a însumat un număr de 12 paciente care au mai desfășurat un program de recuperare până în prezent.
4.2. Alcătuirea și modul de aplicare a programului recuperator
Pacientelor din lotul de studiu le-a fost aplicat un program de recuperare respiratorie, timp de 12 zile, în condiții de spitalizare, pentru o corectă supraveghere.
Obiectivele asistenței medicale (terapeutice și de recuperare) au fost:
îndepărtarea factorilor de risc bronho-pulmonari (fumatul);
diminuarea costului ventilator;
tonifierea musculaturii respiratorii;
ameliorarea distribuției intrapulmonare a aerului;
adoptarea unui model (pattern) respirator corect;
refacerea sinergismului muscular pentru coloana vertebrală;
readaptarea / menținerea capacității de efort;
creșterea indicelui de calitate a vieții.
Parametrii urmăriți au fost:
aprecierea durerii la nivelul coloanei vertebrale (cu ajutorul scalei VAS).
scorul de dispnee (cuantificat conform scalei Borg);
6 MWD = distanța parcursă în 6 minute – parametru util pentru testarea capacității de efort;
aprecierea calității vieții (scala MOS SF-36).
Din cele 20 de paciente 9 au avut funcția ventilatorie normală, 5 paciente au avut funcția ventilatorie de tip DVR (disfuncție ventilatorie restrictivă) și 6 paciente au avut funcția ventilatorie de tip DVM (disfuncție ventilatorie mixtă).
Programul de recuperare respiratorie aplicat pacientelor a fost reprezentat de:
– supravegherea tratamentului medicamentos, zilnic.
Medicamentele mai frecvent folosite sunt: antialgice, AINS, miorelaxante, medicamente care inhibă resorbția osoasă (Fosavance, Actonel), medicamente care stimulează formarea osoasă.
– educația pacientelor care a cuprins discuții cu privire la: renunțarea la fumat, supravegherea funcției respiratorii, tehnica corectă de administrare a medicației, alimentație adecvată (aport optim de calciu și vitamina D din lactate; se evită excesul de proteine, mezeluri, sare, dulciuri concentrate, cafea, alcool, care cresc eliminarea urinară a de calciu; se recomandă suplimente de calciu și vitamina D).
– electroterapia: tratamentul cu ultrasunet aplicat paravertebral, cu un gel cu antiinflamator (Fastum gel, Diclofenac gel, etc.), 0,1-0,3 W/cm, 3-5 minute, având efect fibrolitic și analgetic. În perioadele dureroase sunt utile și aplicațiile cu curenți de joasă frecvență (galvanizare simplă paravertebral dorsolombar, ionogalvanizare cu clorură de calciu, CDD (curenți diadinamici) paravertebral lateral lombar sau paravertebral dorsal inferior, DF 2+2 min, PL 3+3 min). Am aplicat MDF (magnetodiaflux) la pacientele cu HTA, cu bobinele localizatoare aplicate pe coloană, regim aritmic 50 Hz, 4 min. și continuu 100 Hz, 8 min., curenți interferențiali (dorsal sau dorsolombar, M-80 Hz, 5 min., S-0-100 Hz, 10 min.).
– programul kinetic, zilnic, adaptat programului de mai jos:
– suportul psihologic (autotrainingul Schultz).
Rolul kinetoterapiei, în cadrul programului de recuperare, este justificat prin următoarele efecte majore:
1) creșterea pragului dureros prin efectul antistres și de favorizare a secreției și eliberării de endorfine endogene;
2) ameliorarea dezechilibrelor musculare create prin redori articulare cu toate consecințele lor asupra tonusului musculaturii periarticulare; reducerea redorii articulare și rahidiene;
3) menținerea mobilității articulațiilor afectate de entezopatii și restabilirea supleței coloanei vertebrale.
Anterior aplicării programului kinetic am aplicat o metodă de relaxare – relaxarea Jacobson, cu o durată de 30-40 de minute / ședință.
Reeducarea diafragmului și peretelui abdominal
Reeducarea respiratorie (gimnastica respiratorie propriu-zisă):
dirijarea aerului la nivelul căilor aeriene superioare;
reeducarea respirației costale;
reeducarea respirației diafragmatice;
controlul și coordonarea respirației.
Am respectat principiile indolorității și progresivității.
La fiecare două zile pacienta a mai urmat în a doua jumătate a zilei și pedalarea la cicloergometru.
CAPITOLUL 5
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
Fiecare pacientă din lotul de studiu a fost evaluată în două momente diferite, și anume:
● Momentul T1 → la inițierea programului de recuperare;
● Momentul T2 → la sfârșitul perioadei de spitalizare, după cele 12 zile de aplicare a programului de recuperare;
● Momentul T3 → la 15 paciente am reușit să realizez o a treia evaluare, în momentul T3, când pacientele au revenit pentru control medical de specialitate.
În ceea ce privește datele biografice și bolile asociate ale pacientelor studiate menționez următoarele:
din totalul pacientelor,10 au provenit din mediul urban și 10 din mediul rural;
vârsta minimă a lotului a fost de 55 ani, 1 pacientă, iar vârsta maximă de 75 ani, 2 paciente, restul de paciente având vârsta medie între 56 și 74 ani;
● în momentul T1, 4 paciente au prezentat hiperglicemie: 3 paciente cu valori cuprinse între 120-145 mg/dl și 1 pacientă cu valori cuprinse între 145-160 mg/dl;
● în momentul T2, 3 paciente au avut valori ale glicemiei cuprinse între 120-145mg/dl și 1 pacientă a avut valori ale glicemiei cuprinse între 145-160mg/dl.
Controlul medicamentos al valorilor tensiunii arteriale (TA) ne-a permis derularea în siguranță a programului kinetic.
Parametrii numiți au avut o evoluție favorabilă.
Scala VAS
Scala VAS a fost utilizată pentru reproducerea intensității durerii, atât înaintea programului de recuperare cât și după.
S-a înregistrat un scor mediu al scalei VAS de 7,7 (T1) la inițierea programului de recuperare, ajungând la sfârșitul acestuia la valoarea de 5,1 (T2).
Componenta dureroasă a osteoporozei vertebrale este influențată favorabil de programul de recuperare, aspect care concordă cu studiile de specialitate.
La sfârșitul programului de recuperare scorul scalei VAS a scăzut cu 33,5%, ceea ce reflectă importanța programului kinetic pentru diminuarea durerii la pacienta vârstnică cu tasare vertebrală osteoporotică.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe grupe de vârstă
S-a înregistrat o scădere a scorului scalei VAS de 25,9% la pacientele cu vârsta cuprinsă între 55-65 de ani și o scădere de 37,3% la cele cu vârsta cuprinsă între 66-75 de ani.
Impactul indolor al programului kinetic a fost mai important la pacientele mai vârstnice, aspect explicat prin comportamentul subiectelor.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
S-a înregistrat o scădere a scorului scalei VAS de 21,7% la pacientele ce au prezentat ca patologie asociată diabetul zaharat și o scădere de 37,3% la pacientele fără diabet zaharat.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
La pacientele care au prezentat ca patologie asociată HTA s-a înregistrat o scădere a scorului scalei VAS de 25,6%, iar la pacientele fără HTA o scădere de 39,4%.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe mediul de proveniență
La pacientele din mediul urban s-a înregistrat o scădere a scorului scalei VAS de 28,5%, iar la pacientele din mediul rural o scădere de 38,4%.
Toleranța mai mare pentru durere la pacientele din mediul rural se reflectă în procentul de ameliorare.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe fumătoare / nefumătoare
La pacientele fumătoare s-a înregistrat o scădere a scorului scalei VAS de 30,3%, iar la pacientele nefumătoare o scădere a scorului de 38,6%.
Scala Borg
Am evaluat cu ajutorul scalei Borg senzația de dispnee percepută de fiecare pacientă.
Rezultatele obținute în cele trei momente T1, T2 și T3 sunt prezentate în graficul următor:
A rezultat un scor mediu al scalei Borg de la 5 (T1) la inițierea programului de recuperare, pentru ca la finalul acestuia valoarea scorului mediu sa ajungă la 3,3 (T2), iar în momentul T3 valoarea medie a fost de 3,33.
La sfârșitul programului de recuperare s-a înregistrat o scădere a valorii medii a scorului Scalei Borg cu 34%, ceea ce reflectă importanța programului kinetic pentru ameliorarea senzației de dispnee.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe grupe de vârstă
Scorul scalei Borg a scăzut cu 14,5% în cazul pacientelor cu vârsta cuprinsă între 55-65 de ani și cu 3,2% în cazul pacientelor cu vârsta cuprinsă între 66-75 de ani.
Procentul de ameliorare a fost semnificativ mai mare la pacientele mai tinere întrucât rezerva ventilatorie fiziologică a acestora este mai mare comparativ cu decada următoare de vârstă.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
Pacientele fără patologie asociată au înregistrat o scădere a scorului scalei Borg cu 34%, pe când pacientele ce au avut ca patologie asociată diabetul zaharat au înregistrat o scădere a scorului scalei Borg cu 38,3%.
Aceste valori se explică prin impactul multiplu al programului kinetic asupra celorlalte aparate și sisteme (digestiv), cu îmbunătățirea funcțională a acestora.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
Pacientele ce nu au avut ca patologie asociată hipertensiune arterială (HTA) au înregistrat o scădere a scorului scalei Borg cu 43,6%, iar cele care au avut ca patologie asociată HTA au înregistrat o scădere a scorului scalei Borg cu 41,2%.
Senzația de dispnee la pacientele cu HTA și componentă de disfuncție cardiacă este mixtă (respirator și cardiac), ceea ce explică diferența procentului de ameliorare.
Evoluția scorului în funcție de mediul de proveniență
Pacientele din mediul urban au înregistrat o scădere a scorului scalei Borg cu 39,3%, iar pacientele din mediul rural o scădere cu 21,6%, valori explicate prin complianța semnificativ mai mare a pacientelor din mediul urban, dar și prin expunerea la multipli factori de mediu pentru cele din mediul rural.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe fumătoare / nefumătoare
Pacientele nefumătoare au înregistrat o scădere a scorului scalei Borg cu 22,2%, iar pacientele fumătoare o scădere cu 40,6%.
Valoarea aproape dublă a procentului de ameliorare la pacientele fumătoare justifică importanța programului de educație la această categorie de paciente.
Testul 6 MWD
S-a folosit testul 6 MWD pentru evaluarea capacității de efort funcțională a pacientelor. Distanțele parcurse de cele 20 de paciente în cele două momente de evaluare sunt prezentate în tabelul de mai jos.
La inițierea programului de recuperare (T1) a rezultat un scor mediu al testului 6 MWD de 488,4 m, ajungând la sfârșitul programului de recuperare (T2) la o valoare medie de 516,6 m.
La sfârșitul programului de recuperare s-a înregistrat o creștere a scorului pentru testul 6 MWD de 5,45%, ceea ce reflectă importanța programului kinetic pentru îmbunătățirea toleranței la efort la pacientele vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe grupe de vârstă
La pacientele cu vârsta cuprinsă între 55-65 de ani s-a înregistrat o creștere a scorului pentru testul 6 MWD de 4,5%, iar la cele cu vârsta cuprinsă între 66-75 s-a înregistrat o creștere de19,3%.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
S-a înregistrat o creștere a scorului testului 6 MWD de 4,6% la pacientele ce au prezentat ca patologie asociată diabetul zaharat și o creștere de 5,4% la pacientele fără diabet zaharat.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
La pacientele care au prezentat ca patologie asociată HTA s-a înregistrat o creștere scorului testului 6 MWD de4,8%, iar la pacientele fără HTA o creștere de 5,8%.
Rezultatele sunt în concordanță cu cele obținute pentru parametrii de calitate a vieții MOS.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe mediu de proveniență
La pacientele din mediul urban s-a înregistrat o creștere a scorului testului 6 MWD de 4,9%, iar la pacientele din mediul rural o creștere de 5,9%.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe fumătoare / nefumătoare
S-a înregistrat o creștere a scorului testului 6 MWD de 5,6% la pacientele fumătoare și o creștere de 5,1% la cele nefumătoare.
Testul MOS SF-36
A rezultat un scor mediu al testului MOS SF-36 de la 61,2 (T1) la inițierea programului de recuperare, pentru ca la finalul acestuia valoarea medie a scorului să ajungă la 85,1 (T2), iar la revenirea pacientelor pentru un consult de specialitate să fie de 85 (T3).
La sfârșitul programului de recuperare s-a înregistrat o creștere a scorului pentru testul MOS SF-36 de 28%, ceea ce reflectă importanța programului kinetic pentru îmbunătățirea calității vieții la pacientele vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică.
Valoarea este destul de importantă ținând cont de durata relativ redusă a programului de recuperare.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe grupe de vârstă
Scorul testului MOS SF-36 a crescut cu 29,9% în cazul pacientelor cu vârsta cuprinsă între 55-65 de ani și cu 27,2% la cele cu vârsta cuprinsă între 66-75 de ani.
Complianța semnificativ mai mare și gradul de independență funcțională la pacientele mai tinere justifică procentul mai important de ameliorare.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
Pacientele care au prezentat ca patologie asociată diabetul zaharat au înregistrat o creștere a scorului pentru testul MOS SF-36 de 29,6%, iar cele ce nu au prezentat diabet zaharat ca patologie asociată au înregistrat o creștere a scorului de 27,6%.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate
Pacientele care au prezentat ca patologie asociată HTA au înregistrat o creștere a scorului testului MOS SF-36 de 30,8%, iar cele ce nu au prezentat această patologie asociată au înregistrat o creștere a scorului de 26,3%
În ambele subloturi de paciente rezultatele justifică importanța programului kinetic asupra aparatelor și sistemelor cu impact pozitiv asupra funcționalității acestora.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe mediu de proveniență
Pacientele din mediul urban au înregistrat o creștere a scorului testului MOS SF-36 de 27,8%, iar cele din mediul rural o creștere de 28,2%.
Valorile sunt relativ egale, fără diferențe mari.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe fumătoare / nefumătoare
La pacientele fumătoare s-a înregistrat o creștere a scorului testului MOS SF-36 de 29,4%, iar la ce nefumătoare o creștere de 26,3%.
Complexitatea programului de recuperare fundamentat pe kinetoterapia respiratorie exprimă efectele favorabile asupra calității vieții pacientelor.
CAPITOLUL 6
CONCLUZII
A. Concluzii asupra lotului studiat
Pacientele vârstnice cu osteoporoză au fost compliante la programul de recuperare aplicat, realizând îmbunătățirea calității vieții acestora din punct de vedere fizic, emoțional, social, lucru demonstrat prin îmbunătățirea scalei MOS SF-36.
Eficacitatea programului de recuperare fundamentat pe programul kinetic s-a demonstrat prin evoluția favorabilă a următorilor parametri:
diminuarea durerii la pacienta cu osteoporoză, efect demonstrat prin scăderea scorului scalei VAS;
ameliorarea senzației de dispnee, prin evoluția în scădere a scorului scalei Borg;
ameliorarea capacității de efort, prin creșterea scorului la testul 6 MWD;
eficacitatea asupra calității vieții, prin creșterea scorului pentru scala MOS SF-36.
La pacientele cu patologie cardiovasculară și diabet zaharat, ameliorarea parametrilor 6 MWD și MOS SF-36 a fost mai importantă ceea ce demonstrează importanța programului kinetic pentru îmbunătățirea funcționalității aparatelor și sistemelor organismului.
B. Concluzii generale
Osteoporoza este o afecțiune care generează probleme funcționale semnificative, cu un impact major asupra capacității funcționale a organismului.
Programele de kinetoterapie sunt esențiale la pacientele vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică. Menținerea mobilității articulare, a forței și rezistenței musculare, a posturii corecte, a funcției respiratorii și a capacității de efort constituie obiectivele generale ale programelor de kinetoterapie.
Efectul pozitiv demonstrat al programului kinetic în asistența medicală a pacientei cu osteoporoză este de menținere / îmbunătățire a funcției respiratorii, justificând menirea kinetoterapiei în asistența medicală.
Beneficiile programelor de recuperare respiratorie sunt exprimate prin ameliorarea simptomatologiei, creșterea capacității de efort, independența în derularea activităților cotidiene, limitarea utilizării serviciilor medicale, îmbunătățirea calității vieții.
Ameliorarea scalei Borg, cu ajutorul căreia am apreciat dispneea pacientelor în decursul derulării unui exercițiu fizic, reflectă impactul favorabil al programului kinetic asupra funcției respiratorii la pacientele vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică.
În concluzie, utilizarea kinetoterapiei respiratorie ca și componentă fundamentală în recuperarea pacientei vârstnice cu tasare vertebrală osteoporotică are un real beneficiu în ameliorarea calității vieții, prin asocierea cu alte mijloace de tratament fizical-kinetice aplicate pe o perioadă mai mare de timp.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Kinetoterapia Respiratorie la Pacienta Varstnica cu Tasare Vertebrala Osteoporotica (ID: 157210)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.