Kinetoterapia Pre Si Post Operatorie In Ruptura DE Ligament Incrucisat Anterior Studiu DE Caz

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

MASTER KINETOTERAPIA ÎN PATOLOGIA ORTOPEDICO-TRAUMATICĂ

LUCRARE DE DISERTAȚIE

COORDONATOR ȘTINȚIFIC

CONF. DR. PANTEA CORINA

CANDIDAT

RADOSAVLEVICI SANDRA

TIMIȘOARA

2016

UNIVERSITATEA DE VEST DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

MASTER KINETOTERAPIA ÎN PATOLOGIA ORTOPEDICO-TRAUMATICĂ

KINETOTERAPIA PRE SI POST OPERATORIE IN RUPTURA DE LIGAMENT INCRUCISAT ANTERIOR – STUDIU DE CAZ

COORDONATOR ȘTINȚIFIC

CONF. DR. PANTEA CORINA

CANDIDAT

RADOSAVLEVICI SANDRA

TIMIȘOARA

2016

Planul lucrării

Capitolul I – Parte introductivă

1.1. Introducere. Starea actuală a problemei

1.2. Motivația alegerii temei

1.3. Scopul lucrării

Capitolul II – Fundamentarea teoretico-științifică a lucrării

2.1. Noțiuni privind anatomia și biomecanica genunchiului

2.2. Definitie (pentru entorsa de genunchi)

2.3. Etiopatogenia entorsei de genunchi

2.4. Semiologie

2.5. Criterii de diagnostic

2.6. Tratament ortopedic, chirurgical (pe scurt) și apoi te axezi pe obiectivele programelor de kinetoterapie pre și post operatorii.

Capitolul III – Prezentarea cazului avut în studiu programe kinetice utilizate în recuperare în patologia prezentată concret ce s-a facut la cazul respectiv. Aici trebuie trecute evaluările inițiale, intermediare și finale legate de durere (scala analog vizuala a durerii), mobilitate (testarea mișcărilor de flexie, extensie,) ce alte scale s-au mai folosit.

Capitolul IV – Rezultate

Aici vei prezenta evolutia rezultatelor testarilor efectuate

Capitolul V – Discuții

Aici trebuie sa cauti cel putin 5 studii de specialitate si sa treci ce rezultate au obtinut ei in acest tip de leziune.

Site-uri:pubmed

Capitolul VI – Concluzii  

Bibliografie

CAPITOLUL I – PARTE INTRODUCTIVĂ

Introducere. Starea actuală a teme

Articulația genunchiului este deosebit de vulnerabilă la traumatisme și durere, deoarece aceasta susține întreaga greutate a corpului și presiunea suplimentară exercitată de corp atunci când acesta este activ.

Dacă tratamentele nechirurgicale precum și utilizarea unor elemente ajutătoare la mers(baston, cârje, cadru) nu mai dau rezultate, se va lua în considerare intervenția chirurgicală.

Majoritatea pacienților operați, beneficiază de recuperare pre si postoperatorie, dar nu toți prezintă o evoluție în programul de recuperare.

În cele mai multe cazuri deficitele de flexie și extensie dispar, forța musculară se îmbunătățește, de cele mai multe ori ajungându-se din nou la o valoare normală.

Kinetoterapia are ca scop refacerea unor funcții diminuate sau creșterea nivelului funcțional în diverse suferințe, în urma unor traumatisme.

Recuperarea postoperatorie a genunchiului poate fi totală dacă tratamentul este bine ales și corect aplicat. Se impune un program de pregătire activă a pacientului pentru a stimula la maxim posibilul potențial funcțional, având ca scop final redobândirea unui nivel de activitate social.

1.2 Motivația alegerii temei

Lucrarea trebuie sa aiba 40-50 pagini din care capitolele 1 și 2 reprezintă 1/3 din lucrare (cam 15-16 pagini) și capitolele 3,4,5,6 reprezintă 2/3 din lucrare (cam 30-35 pagini)

CAPITOLUL II – FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

2.1. Noțiuni privind anatomia și biomecanica articulației genunchiului

Genunchiul reprezintă o articulație condiliană. Din punct de vedere funcțional se poate considera că articulația genunchiului este formată din două articulații: articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară, formând împreună structura tricompratimentală a genunchiului: compartimentul lateral(condil și platoul tibial), comaprtiment medial( condil femural medial și platoul tibial medial) și compartimentul anterior( articulația femuro- polară).

Suprafetețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, gros de 2-3 mm la nivelul condililor femurali și 6-7 mm la mivelul foselor articulare tibiale.

Capsula articulară, formată din fibre longitudinale, transversale și oblice, se prezintă ca un manșon care unește cele trei parți articulare osoase, necuprinzând însă articulația tibiofibulară.

Stratul fibros al capsulei prezintă orificii prin care trec prelungiri ale stratului sinovial. Cele două orificii mari sunt situate astefel: unul anterior, corespunzător patelei, iar celălalt, posterior la nivelul scobiturii intercondiliene.

În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele articulare, iar atenuarea acestei nepotriviri este făcută de meniscurile intraarticulare. Ligamentele și mușchii contribuie în special, la soliditatea articulației.

2.1.1. Anatomia articulației femuro-tibiale

Suprafețele articulare sunt reprezentate de:

epifiza distală a femurului – fețele articulare ale condililor femurali,

epifiza proximală a tibiei – platoul tibial

fața articulară a rotulei.

Mijloacele de unire la nivelul articulației genunchiului sunt:

capsula articulară

ligamentul colateral intern – unește epicondilul femural medial de fața medială a tibiei

ligamentul colateral extern – unește epicondilul femural lateral de capul peroneului

ligamentul încrucișat anterior – unește fața intercondiliană a condilului femural lateral de aria intercondiliană anterioară a tibiei. Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este o structură de suport centrală a genunchiului, intracapsulară, extrasinovială, cu un traiect postero-lateral, ce se întinde între inserția distală, anterior, la nivelul spinelor tibiale și inserția proximală pe condilul femural lateral, posterior la nivelul fosei intercondiliene. Lungimea ligamentului încrucișat anterior este de 3,5 cm iar grosimea în porțiunea centrală de aproximativ 1 cm.

Fig. Ligamenul încrucișat anterior

ligamentul încrucișat posterior – unește fața intercondiliană a condilului femural medial cu aria intercondiliană posterioară a platoului tibial. Rolul principal este de a asista extensia genunchiului, mișcarea anterioară a tibiei pe femur și rotația internă a tibiei pe femur. Acest ligament produce o rotație în afară a tibiei.

Articulația femuro-tibială este o artculație condiliană care permite: mișcări principale: flexie, extensie și mișcări secundare, de amplitudine mult mai redusă: rotație internă și externă, înclinare laterală și medială.

2.1.2 Biomecanica articulației genunchiului

Mișcarea principală în această articulație este cea de flexie-extensie, la care se adaugă mișcări secundare de rotație internă- externă.

Mișcarea de flexie – este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Amplitudinea mișcării de flexie este de 120°-140°. Este efectuată de mușchii: biceps femural, croitor, semimebranos, semitendinos, popliteu.

Biceps femural – originea: Capul lung: tuberozitatea ischiadică și ligamentul sacrotuberal

Capul scurt: fața laterală a liniei aspre a femurului în 1/3 mijlocie

– Inserție: capul fibulei

Croitor – originea: spina iliacă antero-superioară

– inserție: medial pe tuberozitatea tibiei formând împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos formațiunea fibroasă numită”pes anserinus”(laba gâștei).

Semimebranos – originea: tuberozitatea ischiadică

– inserție: condilul medial al tibiei

Semitendinos – origine: tuberozitatea ischiadică și ligamentul sacrotuberal

– inserție: medial de tuberozitatea tibiei, formează împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos formațiunea fibroasă numită”pes anserinus”(laba gâștei).

Popliteu – origine: epicondilul lateral femoral

– inserție: fața posterioară a tibiei deasupra de originea mușchiului solear.

Mișcarea de extensie – este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se departează de fața posterioară a coapsei. Amplitudinea mișcării de extensie este de 0°-10°. Este efectuată de mușchiul : cvadriceps femural.

Cvadriceps femural – originea: drept femural: spina iliacă antero-inferioară și deasupra sprâncenei acetabulare.

Vast medial: partea medială a liniei aspre și partea inferioară a liniei intertrohanterice

Vast lateral: partea laterală a liniei aspre, partea superioară a liniei intertrohanterice și pe fața laterală a trohanterului mare

Vast intermediar: fețele anterioare și laterală ale femurului.

– inserție: tuberozitatea tibiei

Mișcarea de rotație internă – este mișcarea prin care vârful piciorului se orientează medial. Amplitudinea mișcării de rotație internă este de 25°-30°. Este realizată de mușchii: semimebranos, semitendinos, croitor și popliteu.

Semimebranos – originea: tuberozitatea ischiadică

– inserție: condilul medial al tibiei

Semitendinos – origine: tuberozitatea ischiadică și ligamentul sacrotuberal

– inserție: medial de tuberozitatea tibiei, formează împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos formațiunea fibroasă numită”pes anserinus”(laba gâștei).

Croitor – originea: spina iliacă antero-superioară

– inserție: medial pe tuberozitatea tibiei formând împreună cu tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos formațiunea fibroasă numită”pes anserinus”(laba gâștei).

Popliteu – origine: epicondilul lateral femoral

– inserție: fața posterioară a tibiei deasupra de originea mușchiului solear.

Mișcarea de rotație externă – este mișcarea prin care vârful piciorului se orientează lateral. Amplitudinea mișcării de rotație externă este de 45°- 50°. Este efectuată de mușchiul biceps femural.

Biceps femural – originea: Capul lung: tuberozitatea ischiadică și ligamentul sacrotuberal

Capul scurt: fața laterală a liniei aspre a femurului în 1/3 mijlocie

– Inserție: capul fibulei

Mușchii regiunii anterioare:

1.Mușchiul Cvadriceps

Vast lateral: Origine: trohanterul mare, buza laterală a liniei aspre

Vast medial : Origine: toată întinderea liniei aspre

Vast intermediar: Origine: cele doua treimi ale fețelor anterioară și laterală ale femurului

Drept femural: Origine: sprânceana acetabulară

Inserție: cele patru fascicule se inseră, printr-un tendon unic care înglobează patela între fibrele sale, pe tuberozitatea tibiei

Acțiune: asupra articulației genunchiului este cel mai puternic extensor

Punct fix pe gambă: extensia gambei pe coapsă

Asupra articulației șoldului: acționează doar prin mușchiul drept femural:

Punct fix pe femur: are loc numai atunci când memebrul inferior respectiv este oscilant

Punct fix pe bazin: flexia coapsei pe bazin

Punct fix pe gambă: balansarea bazinului în plan sagital

2. Mușchiul croitor – Origine: SIAS

– Inserție: pe fața medială a tibiei, sub condilul medial

– Acțiune: Flexia coapsei pe bazin, flexia gambei pe coapsă, minoră rotație externă și abducție a coapsei, rotație internă a gambei.

Fig. Mușchii regiunii anterioare

Mușchii regiunii posterioare

3. Biceps femural: – Origine: 2 tendoane de origine: unul pe tuberozitatea ischiadică, celălalt pe interstițiul liniei aspre, în jumătatea inferioară

– Inserție: pe capul peroneului

– Acțiune: flexia genunchiului, rotație externă genunchi.

4. Semitendinos: – Origine: tuberozitatea ischiadică, printr-un tendon comun cu cel al bicepsului femural

– Inserție: pe fața medială a tibiei

– Acțiune: extensia copasei pe bazin, flexia genunchiului, adducția coapsei.

5. Semimembranos: – Origine: tuberozitatea ischiadică

– Inserție: 3ramuri: 2 se inseră pe fețele anterioară și posterioară ale condilului tibial medial și 1 formează un ligament

– Acțiune: extensia copasei pe bazin, flexia genunchiului, adducția coapsei.

6. Gracilis: – Origine: ramura inferioară a pubelui

– Inserție: pe fața medială a tibiei, sub condilul medial

– Acțiune: adducția coapsei( când genunchiul este în extensie), flexie și rotație externă a gambei( când genunchiul este flectat).

Fig. Mușchii regiunii posterioare

Mușchii regiunii laterale

7. Tensor al fasciei lata: – Origine: SIAS

– Inseție: ilio-tibial

– Acțiune: ține în tensiune întregul complex aponevrotic și fascial al coapsei.

Fig. Mușchi regiune laterală

2.2 Entorsa genunchiului

Entorsele articulației genunchiului sunt leziuni traumatice ale aparatului capsulo-ligamentar al articulației produse printr-o mișcare bruscă și brutală, fiind sau nu însoțite de leziunea meniscurilor articulare.

2.3 Etiopatogenia entorselor de genunchi

Articulația genunchiului este cea mai mare și complex articulație din corpul uman și are rol biomecanic extreme de important, atât în statică cât și în biomecanică.

Suprafețele articulare ale genunchiului aparțin celor trei oase care alcătuiesc compartimentul articular: femurul prin suprafața articulară a condililor femurali, tibia prin cele două cavități glenoide prezente pe suprafața superioară a extremității sale proximale și rotula prin fața sa posterioară.

Entorsele sunt frecvente la adultul tânăr, femeile fiind expuse datorită incidenței mai mari a hipostrofiei musculare, a obezității, a hiperlaxității ligamentare, a unui genu valgum fiziologic mai accentuat.

Mecanismul de producer este predominant indirect prin forfecare în varus sau valgum, hiperextensie, hiperfelxie sau torsiune. Cel mai frecvent mechanism este cel care combină valgusul fortat cu flexia și rotația externă a gambei, apărând secundar ruptura ligamentului lateral intern cu ruptura ligamentului încrucișat anterior și a meniscului intern.

2.4 Clasificarea entorselor de genunchi

Gradul I : entorsa ușoară: elongație ligamentară cu distorsiunea terminațiilor nervoase.

Clinic : durere de intensitate redusă, tumefacție dureroasă, RX negativ.

Gradul II: entorsă moderată: rupture ligamentară partială interesând fibrele la diferite nivele.

Clinic: durere vie, ipotență funcțională partială.

Gradul III: entorsă gravă: ruptură ligamentară totală sau smulgerea inserției osoase.

Clinic: durere vie, ipotență funcțională, tumefacție voluminoasă, echimoză întinsă.

Fig. Clasificarea entorselor grad II si III

2.5. Semiologia entorsei de genunchi

Bolnavul acuză durere și ipotență funcțională variabilă, uneori poate resimți o senzație de scăpare a genunchiului, în special la coborâtul și urcatul scărilor sau chiar la mers.

Obiectiv, se poate constata, datorită contracturii algice a musculaturii posterioare a coapsei, o poziție în semiflexie, aceasta fiind starea de repaus articular.

Principalul semn clinic este tumefacția articulară, datorită revărsatului articular care se poate obiectiva printr-o puncție articulară. Genunchiul apare astefel mărit de volum, cu recesurile suprapatelare sub tensiune, sau nu, în funcție de cantitatea de revărsat articular.Datorită faptului că 80% dintre cazuri, hemartroza este consecința rupturii ligamentului încrucișat anterior, acest semn poate devein mai important decat clasicul sertar anterior carte poate lipsi.

Examinarea articulației genunchiului se va efectua întotdeauna comparative cu articulația îndemnă. Se va aprecia totodată și temperature locală care poate fi normal sau crescută, starea tegumentelor( cu eventualele leziuni ale acesteia: echimoze).

O serie de manevre trebuie efectuate în toate entorsele de genunchi, permițând localizarea leziunilor atât în instabilitățile acute cât și în cele cornice, uneori fiind necesară anestezia și întotdeauna se vor examina ambii genunchi.

Instabilitățiile mediale

Bolnavul este în decubit dorsal, medical apucă cu o mână glezna, cu cealaltă sprijinind genunchiul în spatial popliteu și forțează gamba în valgus.

Mărimea aplitudinii în valgus față de genunchiul sănătos indică o ruptură izolată a ligamentului collateral medial, daca deplasarea este până la 5mm.

Instabilitățile laterale

se procedează dupa tehnica descrisă anterior, forțând gamba în varus cu genunchiul flectat la 30 de grade.

Creșterea amplitudinii semnifică ruptura ligamentului colateral lateral.

Instabilitățile anteroposterioare ale genunchiului

Testul clasic de determinare a acetui tip de instabilitate este testul sertarului: pacientul este plasat în clinostatism, cu genunchii la 90 de grade și picioarele sub coapsa examinatorului care, cu o mână trage anterior extremitatea proximală a gambei, aplicând simultan palma desupra condililor femurali și ai epifizei tibiale proximale pentru a decela deplasarea ultimei fața de femur. Testul se efectuează comparative asupra ambilor genunchi. Daca amplitudinea mișcării provocate este mai mare decât cea contralaterală, semnul este pozitiv și evidențiază o rupture a ligamentului încrucișat anterior.

Fig. testul sertarului

Testul sertarului poate fi negative uneori în prezența unei rupturi isolate a încrucișatului anterior sau posterior datorită intregrității celorlalte structure stabilizatoare articulare.

De aceea se verifică testul Lachmann care se adresează direct ligamentului încrucișat. Cu genunchiul flectat la 20 de grade, examinatorul cuprinde cu o mână extremitatea distală a copasei și cu cealalta mână extremitatea proximală a gambei, căutându-se sertarul anterior sau posterior comparativ cu genunchiul indemn. Un teste Lauchmann pozitiv reprezintă rupture ligamentului încrucișat corespunzător deplasării platoului tibial.

Fig. testul Lachmann

2.6 Criterii de diagnostic

Radiografia este obligatorie în leziunile traumatice ale genunchiullui. Radiografia clasică de față și profil poate pune în evidență un fragment osos, semn al smulgerii osteoligamentare. Utilă este și incidența de tunel care evidențiază spatial intercondilian, situsul ligamentelor încrucișate. Importante sunt radiografiile dinamice, care pot fi executate în poziții passive sau active, căutându-se instabilitate în varus sau valgus, respective sertarul anterior sau posterior.

De mare precizie diagnostic este rozonanța magnetică nucleară. Ea poate arăta leziuni ale părților moi periatriculare, depistând preoce și precis leziuni ligamentare. Cele mai frecvente indicații de folosire a RMN sunt: leziuni de menisc, insuficiența cronică a ligamentului încrucișat anterior. Prin această metoda pot fi diferentiate structure anatomice normale.

Artroscopia concepută initial ca un procedeu diagnostic a devenit un procedeu terapeutic de mare valoare.

Artrografia sau pneumoartrografia s-a folosit mai frecvent în trecut și avea avantajul de a determina rupturile capsulare și de ligament prin evidențierea scurgerii substanței de contrast periarticular.

Stereofotogrammetria este o metoda care stuiază cinematica extensiei active a genunchiului după ruperea ligamentului încrucișat anterior. Ea măsoară mișcările tibiale la genunchii lezați și la cei intacți.

Ultrasonografia este folosită în diagnosticarea complexelor lezionale dupa entorse grave.

2.6 Tratament

Indicația de tratament al entorselor de genunchi trebuie sa țină cont de vârsta bolnavului, profesiunea lui, activitățile sportive practicate, momentul de la producerea accidentului și nu în ultimul rând de gravitatea leziunii.

Având la bază clasificarea antatomo-clinică a entoselor, putem codifica în felul următor tratamentul:

Entorsa de gradul I: în care există o zonă sensibilă în punctual lezional, durere la solicitare, edem localizat și durere la manevrele de forțare articulară, tratamentul va fi conservator simptomatic și constă în: repaus articular, inflitrații locale cu xilină 1%, bandaj elastic compresiv, crioterapie( în primele 24 de ore). Ultrasunetele și diadinamicele pot fi aplicate ca tratament fizioterapeutic. Ulterior se începe o mobilizare progresivă și activități precoce.

Entorsa de gradul II: la care simptomatologia menționată se exacerbează, uneori putând aparea blocajul articular, beneficiază de tratamentul conservator protectiv: repaus total la pat cu gamba în poziție prodeclivă, infiltrații locale anestezice, crioterapie, imobilizare în aparat gipsat sau orteză cu genunchiul flectat la 25-30 de grade pentru 4-6 saptămâni, urmată de kinetoterapie de recuperare funcțională.

Entorsa de gradul III: cu intsabilitate articulară evidenta cu Lachmann(+), mobilitate anormală, tratamenul va fi de preferat chirurgical și de efectuat cât mai precoce dupa traumatism. În acest caz apare rolul essential al artroscopiei, care permite pe de-o parte o apreciere corectă a leziunile intraarticulare și pe de altă parte a rezolvării artroscopice respective.

Tratamentul chirurgical al entorselor grave de genunchi soldate cu intsabilitate articulară este recomandat mai ales la personae tinere cu activitate fizică intensă.

În entorsele grave, când ligamentul este rupt în totalitate și adesea și capsula articulară, refacerea chirurgicală este indicată. După sutură genunchiul se imobilizează în aparat gipsat care cuprinde coapsa și gamba în poziție de ușoară flexie, pentru 28-42 de zile, mersul fiinf permis cu cârje și apoi cu baston. După scoaterea gipsului se instituie un tratament de recuperare intens, bolnavul continuând să poarte orteza pe genunchi 4-5 săptămâni.

Obiectivele programului de kinetoterapie preoperator

Dispariția sau ameliorarea durerii

Prevenirea, dispariția sau ameliorarea inflamației

Menținerea forței și rezistanței musculare

Tonifierea musculaturii suficient pentru un mers normal

Reluarea activitățiilor uzuale zilnice

Pregătirea mentală a pacientului pentru operație.

Obiectivele programului de kinetoterapie postoperator

Combaterea durerii

Prevenirea sau ameliorarea inflamației

Refacerea stabilității și mobilității articulare

Refacerea forței și rezistenșei musculare

Readaptarea la activitățiile uzuale zilnice