Kinetoterapia Pasiva Si Activa In Sindromul de Ischemie Periferica

Capitolul I: Argumentarea teoretico-științifică a lucrării

I.1.Scurt istoric și importanța medico-socială a

bolilor arterelor periferice

Bolile arterelor periferice continuă să-l preocupe pe medicul practician datorită frecvenței lor și reducerii capacității de muncă a purtătorilor lor. Interesul crescând pentru aceste boli îl constituie însă mai ales progresele realizate în ultima vreme pe marginea fiziopatologiei și tratamentului funcțional al acestora. Brînzeu subliniază că „cunoașterea mai în amănunțime a leziunilor care caracterizează arteriopatiile periferice, a hemodinamicei arteriale nou constituită după instalarea leziunilor și a metodologiei de refacere a debitului sangvin prin dezobstrucție, grefă, by-pass”, a permis medicului și bolnavului să înlăture pesimismul care a planat zeci de ani asupra rezultatelor terapeutice și a viitorului bolnavilor cu arteriopatii. S-ar putea spune că prin creșterea numărului medicamentelor vasodilatatoare și dovedirea științifică a efectelor favorabile medicul a devenit mai încrezător în evoluția arteriotatiilor . De asemenea, prin dovedirea acțiunii favorabile a unor agenți fizici artificiali și naturali pesimismul care îi cuprinsese cândva pe medici a mai diminuat.

Sindromul de ischemie periferică cronică se întâlnește relativ frecvent în practica medicală.

Istoria medicinii precizează că primele date privitoare la sindromul de ischemie periferică datează din anul 430î.e.n. . În acel an Tucidide a făcut descrierea unei epidemii de ciumă de mare amploare ce cuprinsese tinerii atenieni, ciumă care în interpretarea unor autori contemporani se comfundă cu descrierea unor complicații de tip gangrenos cu localizări la nivilul extremităților inferioare ce bântuia în acea perioadă.

În țara noastră primele cazuri de ischemie au fost semnalate de medicul rus Mideren, care trecând prin Moldova și Dobrogea cu ocazia războiului ruso-turc din anul 1869, a avut de îngrijit soldați cu „scorbut putrid” , în fapt gangrene ale membrelor inferioare și ale obrajilor care evoluau în cadrul tifosului exantematic ce cuprinsese soldații.

Cât privește ischemia progresivă a arterelor, Scrin citează ca prime însemnări despre indurația arterelor pe Riolan, iar pe Morgani și Hunter ca primii autori ce au făcut legături între hemoragia cerebrală, angina de piept și scleroza vasculară.

Claudicația intermitentă a fost descrisă pentru prima dată de Charcot, iar primele concepții despre patogeneza aterosclerozei aparțin lui Marchant.

P. Brînzeu citează pe Cruveilhlier ca primul autor al opiniei că formarea cheagului sangvin era determinată de o inflamație preexistentă a peretelui arterial. Lobstein a folosit pentru prima dată tratamentul de arterioscleroză. Wirchov denumește primul placa de aterom, în timp ce Winiwater opiniază pentru endarterita obliterantă ca boală de sine stătătoare.

R. Leriche a formulat o nouă orientare în patologia arterială care tinde să le unifice într-un tot – obliterările arteriale. Ele pot aparea la tineri cu artere cu pereți relativ integri sau la persoane de vârsta a III-a cu pereții arteriali prezentând leziuni degenerative. De asemenea, R. Leriche a inițiat tratamentul chirurgical funcțional în arteriopatii – simpatectomia.

Astăzi, sindromul de ischemie periferică privit prin prisma concepțiilor etiopatogenice situează ateroscleroza pe primul loc al genezei sale. Ateroscleroza este considerată ca „boală a civilizației secolului XX” , fiind totodată tipul major specific de „calamitate umană” sau „ucigașul numărul unu ” al epocii contemporane , cum îl numește Mincu.

Din datele furnizate de Organizația Mondială a Sănătății bolile cardiovasculare formează mai mult de jumătate din mortalitatea generală în unele țări dezvoltate din Europa și S.U.A. Studiile satistice repetate pe eșantioane populaționale privind mortalitatea în Romania au permis descoperiri ca cele menționate în S.U.A. Boala este generală cu determinări adverse între care și periferice.

Un raport privind situația invalidității printre arteriopatiile obliterative ale membrelor inferioare în Municipiul București în primele 10 luni ale anului 1973 arată că frecvența arteriopatiilor obliterante ale membrelor inferioare reprezintă 3,8% din invaliditatea prin boli cardiovasculare și 0,7% din invaliditatea generală. Pe sexe, acestea au revenit în 89,3% bărbaților și 10,7% femeiilor, adică un raport de 8,3:1 în favoarea bărbatului, în concordanță cu morbiditatea între 51-60 ani, adică o grupă de populație cu capacitate bună de prestație a unei munci. În ceea ce privește capacitatea restantă de muncă, respectiv încadrarea într-un grad de invaliditate prin arteriopatii, rezultă că 74,8% sunt încadrați la gradul II și numai 15,2% în gradul III de invaliditate, 58% dintre cei de gradul III fiind încadrați în muncă.

Bolile arteriale periferice, cu toate că au o frecvență mai scăzută decât cele venoase, prin evoluția gravă (uneori chiar dramatică) pe care o au marea majoritate a cazurilor, prin dificultățile terapeutice pe care le ridică și prin incapacitatea de muncă pe care o provoacă, prezintă o importanță deosebită atât din punct de vedere medical cât și social.

Frecvența: Cea mai importantă dintre bolile arteriale periferice, arteriopatia cronică obliterantă, se întâlnește, după Levy și Gedeon, la 1,5-5% din populația adultă, frecvența ei fiind într-o continuă creștere. Alți autori, cum este Evens, apreciază că, după vârsta de 65 ani, fenomenele de claudicație intermitentă se întâlnesc la 10% din bărbați și 7% din femei. Cristol susține că în perioada actuală ar fi, în Franța, între 400.000 și 600.000 de arteritici. Experiența Framingham a arătat că la populația între 65 și 75 ani, arteriopatiile au o frecvență de 61‰ de locuitori, deci o incidență egală cu a tulburărilor vasculare cerebrale. Concomitent s-a demonstrat creșterea atreriopatiilor degenerative la tineri; dacă până de curând, dintre arteritici, erau sub 50 ani numai 15% din cazuri, astăzi s-a ajuns la 30%. Huriez arată că frecvența ulcerului arterial de gambă în serviciile de dermatologie a crescut de 4 ori în ultimii 15 ani.

Interes pluridisciplinar: Arteriopatiile periferice constituie un capitol al patologiei de frontieră, ce interesează mai multe specialități medicale. Rezultatele bune, rezolvarea cu succes a problemelor ridicate de acest capitol nu pot fi obținute decât printr-o cooperare armonioasă între diferitele specialități, fiecare rezolvându-și în mod optim sarcinile care-i revin și îndrumând bolnavul către alt compartiment atunci când este nevoie. Astfel, medicul generalist are rol esențial în îndrumarea bolnavilor către serviciile de specialitate de care bolnavul poate beneficia cel mai mult. Medicul internist este cel care dirijează tratamentul medical (etapă de o deosebită importanță practică), care-l îndrumă pentru cura chirurgicală, fizioterapie sau tratament balnear, care-i apreciază capacitatea de muncă, e.t.c.. Medicul dermatolog este frecvent chemat să trateze leziuni cutanate secundare, uneori în obliterări arteriale, acestea putând fi prima manifestare a bolii. S-a constatat că 40% din arteriticii tratați în serviciile dermatologice nu știau că au această boală gravă, depistarea ei fiind făcută cu ocazia controlului solicitat pentru leziunile tegumentare.

Chirurgul are un rol deosebit în tratarea arteriopatiilor, progresele chirurgiei vasculare fiind într-o continuă dezvoltare. Balneologul, kinetoterapeutul, specialistul în expertiza capacității de muncă și recuperare sunt chemați, într-o anumită perioadă pentru a rezolva problemele ridicate de acești bolnavi.

La majoritatea cazurilor este necesar să se aplice simultan sau succesiv, procedeele terapeutice ale diferitelor specialități, după un plan de tratament complex elaborat în cadrul unei cooperări interdisciplinare obligatorii.

Nici o specialitate medicală nu poate stăpâni, în epoca actuală, tratamentul arteriopatiilor și nu poate obține, singură, rezultate absolute.

Alte forme clinice ale arteriopatiilor, cum sunt tromboza și embolia arterială, constituie probleme de urgență medico-chirurgicală, necesitând ajungerea pe masa de operație în maximum 10 ore de la debut. Pentru a se îndeplini acest deziderent, problema trebuie bine cunoscută de toate eșaloanele medicale.

Dificultăți terapeutice: Arteriopatiile periferice sunt afecțiuni, în majoritatea cazurilor, cu evoluție îndelungată, necesitând proceduri terapeutice complexe și prelungite. Ghițescu arată că îngrijirea unei boli Büerger durează 10 ani, iar a unei arteriopatii cronice obstructive -practic- toată viața. Vindecările se obțin greu, de cele mai multe ori, cu tot tratamentul, boala agravându-se progresiv. Levy și Gedeon arată că, după 5 ani de evoluție, 27% din cazuri sunt agravate, iar după 10 ani, 60%.

Krantwald și Vogel susțin că, în ciuda tratamentelor medicale moderne și a intervențiilor sofisticate pe sistemul arterial, se ajunge totuși la amputații, în cazul localizărilor joase, la 6,5%, iar în cazurile cu localizari etajate – până la 45,5%.

Mai mult, Leklaffre arată că 31,4% din cazuri sunt poliarteritici, ridicând probleme dificile de tratament. Urmărind bolnavii cu arterită, se constată că, după 5 ani, 64% dintre ei deveniseră poliarteritici, cu manifestări ale localizării procesului arteriosclerotic în alte organe. Aceste localizări se datorează evoluției bolii, care se extinde și are tendință la generalizare.

Tratamentul devine astlel complex, trebuind să se adreseze dezordinilor metabolice generale, să normalizeze funcțiile tuturor organelor afectate.

Incapacitatea de muncă produsă de bolile arteriale periferice este crescută, cei mai mulți dintre bolnavi ajungând la pensionare. Acest lucru se datorează, pe de o parte, eficacității reduse a actualelor metode de tratament, dar și prezentării tardive la medic. Dacă boala este depistată în primele stadii de evoluție și se aplică un tratament adecvat, cea mai mare parte din cazuri sunt recuperate. În stadiile tardive, eficiența tratamentului este scăzută. Juhan și Colah arată că ¾ din cazurile de arteriopatii cronice obstructive, internate în serviciile chirurgicale, se găsesc în stadiile III și IV, când nu se mai poate face mare lucru, o bună parte dintre ei ajungând la amputații . Chiar în cazul depistării precoce, deseori, cu tot tratamentul aplicat, apar localizări ale arteriopatiei și la alte organe, scăzând capacitatea de muncă a bolnavului. De altfel, se știe că numai 10% din arteritici decedează datorită acestei boli, iar 70-80% datorită afectării prin leziuni arteriale a organelor interne.

Asocierea diabetului (întâlnit la peste 20% dintre arteritici) agravează și mai mult evoluția. Experiența Framingham a arătat că, dintre arteriticii cu diabet, după 10 ani supraviețuiesc doar 60%. Van der Berg susține că la arteriopați durata medie de viață este mai scurtă cu 10 ani decăt la persoanele sănătoase de aceeași vârstă. La grupul de bolnavi sub 45 de ani, după 20 ani au supraviețuit 45% ; la grupul între 45 și 65 ani – 16%; iar la grupul de peste 60 de ani au supraviețuit, peste 20 de ani, doar 1%. Se apreciază că evoluția spontană a unei arteriopatii ateromatoase duce la deces, într-un interval de 5 ani, la 30% din cazuri, iar altor organe, complicații apărute, recidivele, amputațiile care se fac, toate determină o incapacitate de muncă prelungită a acestor bolnavi și frecvent pensionarea.

În felul acesta se demonstrează că problema arteriopatiilor periferice trebuie să stea în atenția specialiștilor, că numai o cunoaștere perfectă a simptomatologiei și a mijloacelor actuale de tratament poate duce la rezultate mai bune și la recuperarea unui număr cât mai mare din bolnavi.

I.2. Date generale privind patologia arterelor periferice

I.2.1. Circulația arterială a membrelor inferioare

Din aorta abdominală se desprinde artera iliacă comună care, la nivelul membrului inferior, se bifurcă în artera iliacă externă și artera iliacă profundă. Iliaca externă sc în stadiile III și IV, când nu se mai poate face mare lucru, o bună parte dintre ei ajungând la amputații . Chiar în cazul depistării precoce, deseori, cu tot tratamentul aplicat, apar localizări ale arteriopatiei și la alte organe, scăzând capacitatea de muncă a bolnavului. De altfel, se știe că numai 10% din arteritici decedează datorită acestei boli, iar 70-80% datorită afectării prin leziuni arteriale a organelor interne.

I.2. Date generale privind patologia arterelor periferice

I.2.1. Circulația arterială a membrelor inferioare

Din aorta abdominală se desprinde artera iliacă comună care, la nivelul membrului inferior, se bifurcă în artera iliacă externă și artera iliacă profundă. Iliaca externă se continuă la arcada femurală cu artera femurală comună, care, la rândul ei, se desparte în două: artera femurală profundă și artera femurală superficială. Artera femurală superficială, sub ligamentul inghinal, este așezată superficial, având posterior un plan dur (eminența ileo-pectinee și capul femural), putând fi cu ușurință palpată și puncționată. De la nivelul celui de-al treilea adductor, artera femurală se continuă cu artera poplitee, până la arcul tendinos al solearului, unde se divide în artera tibială posterioară și artera tibială anterioară. Din artera tibială posterioară se desprinde a treia arteră a gambei, artera peronee. Din artera tibială anterioară, la nivelul piciorului, se divide artera pedioasă, iar din tibiala posterioară, la nivelul canalului calcanean, cele două artere plantare: mediană și laterală. Din artera pedioasă se formează artera arcuată a piciorului, din care se desprind arterele digitale. Din artera arcuată se desprind numeroase anastomoze cu arterele plantare.

Arterele colaterale ce pleacă din trunchiurile principale se anastomozează bogat între ele, în special la nivelul coapsei. Există și anastomoze ce leagă arterele profunde de cele care irigă tegumentul, dar ele scad spre extremitatea distală. În partea distală a membrelor inferioare, circulația arterială are un aspect terminal, astfel că obliterarea unei artere superficiale este greu compensată de ramurile colaterale. Există o anumită anatomie a districtului unei arteriole, care capătă un aspect cronic, în felul acesta explicându-se, după Cottini și Randazzo, aspectul areolar al leziunilor cutanate, ce apar după obliterări arteriolare, localizate pe gambe sau la nivelul piciorului.

Arteriolele formează, la rândul lor, o arborație capilară ce prezintă, în această zonă, câteva particularități.

După Razner și Ashny, vascularizația capilară a gambelor este mult mai săracă numeric, decât în alte zone ale organismului. Numărul scăzut de vase capilare determină un aport sangvin mai scăzut, cu capacitate redusă de a se adapta unor solicitări importante, cu nutriție și oxigenare ale țesuturilor mai scăzute decât în alte regiuni, deci cu o capacitate de apărare, adaptare și regenerare reduse.

Lever arată că vasele mici, situate la nivelul membrelor inferioare, au pereții foarte bogați în țesut conjunctiv, cu lumenul strâmtorat, aceste modificări fiind necesare pentru a învinge staza provocată de ortostatism, dar scăzând în același timp fluxul sangvin și reducând posibilitățile de adaptare la solicitări importante.

I.2.2. Patogeneza obliterărilor arteriale

Mecanismul instalării obliterărilor arteriale diferă în raport cu etiologia arteriopatiilor periferice. Cu toată varietatea mecanismelor de instalare a leziunilor arteriale parietale, consecințele clinice sunt comune.

În general, în arteriopatiile cronice mecanismele de reducere până la suprimare a irigației sangvine în extremități se datorează obstacolului mecanic instituit pe trunchiurile arteriale principale și spasmului vascular cantonat pe trunchiurile arteriale principale și pe colaterale.

Obstacolul mecanic întâlnit diferă prin tipul de leziune în raport cu etiologia arteriopatiilor cronice periferice: aterom, tromboză arterială, scleroză vasculară, angeită, etc.

Leziunile arteriale din ateroscleroza obliterantă a extremităților se caracterizează prin instalarea cu precădere pe arterele mari și mijlocii. Ateroscleroza este un proces care interesează inegal pereții acestor vase, distribuirea plăcilor de aterom făcându-se în unele zone primejdioase, preferențial în raport cu: structura arterei, numărul de vaso-vasorum, prezența bifurcațiilor și curburilor arteriale și condițiile hemodinamice din zonă. Astfel, este cunoscută susceptibilitatea deosebită a aortei terminale datorită structurii sale și condițiilor hemodinamice de la acest nivel pentru dezvoltarea aterosclerozei și realizarea sindromului de ischemie. Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare este mai frecventă și mai intensă față de cea a membrelor superioare. Dintre arterele extremităților inferioare artera femurală dezvoltă cel mai frecvent plăci de aterom complicate cu tromboză, urmează artera iliacă comună, artera iliacă externă, artera poplitee, artera tibială anterioară și posterioară. Explicația distribuției preferențiale a aterosclerozei periferice la membrele inferioare se face prin intermediul hemodinamicii la acest nivel. La nivelul acestor segmente arteriale își fac loc două procese : formarea și evoluția ateromului pe de o parte și instalarea sclerozei arteriale determinată de condițiile hemodinamice de la acest nivel și dinamica proceselor metabolice ce caracterizează ateroscleroza sistemică în stadiul biochimic, pe de altă parte.

De la fiziologia sângelui este bine cunoscut faptul că, curgerea acestui lichid imperfect prin artere se face sub formă laminară, între straturile concentrice ce se formează existând viteze diferite de deplasare în funcție de frecarea acestora între ele. Între peretele arterial și stratul sangvin imediat vecin frecarea este mai mare decât între straturile așezate mai axial. Din această cauză straturile centrale, axiale, se găsesc mult mai avansate decât cele periferice. Coloana de sânge urmărită la un moment dat este asemănătoare unei parabole.

În condițiile în care viteza de circulație a sângelui crește sau se modifică geometria vasului, curgerea laminară devine turbulentă producând vârtejuri în coloana de sânge cu amestecarea straturilor între ele.

Atanasescu, după studii amănunțite de hemodinamică în ateroscleroza obliterantă a extremităților, menționează că la curburile arteriale curenții axiali ating cele mai mari viteze de deplasare spre exteriorul curburii prin centrifugare, în timp ce spre interior se concentrează curenții cu viteze mici. Ca urmare, se dezvoltă forțe tensionale foarte mari pe pereții tensionali și foarte mici pe cei opuși. De asemenea, datorită vitezei de circulație foarte mari de la nivelul peretelui exterior, curburile arteriale fac loc „curgerii secundare în șurub”. Opus, pe peretele intern al curburii apare „zona moartă”- unde sângele se mișcă foarte încet. Efectul mecanic al acestor modificări de curgere de la nivelul curburilor arteriale îl constituie apariția eroziunilor pe peretele exterior al curburii și depunerea de particule lipidice pe petetele intern.

În cazul bifurcațiilor se produc fenomene asemănătoare curburilor arteriale. Pintenul de bifurcație arterială produce câmpuri de turbulență prin împiedicarea curgerii sângelui.

Sub obstacolele arteriale la nivelul curburilor și bifurcațiilor arteriale și deasupra acestora se constituie mecanisme de autoîntreținere și dezvoltare care permit difuzarea leziunilor în aval, dar mai ales în amonte. Peste placa de aterom se depune materialul din care se constituie trombusul. Dezvoltarea trombusului este favorizată de staza sangvină din amonte. Aceasta permite propagarea stenozei centripete până în momentul când întâlnește o colaterală arterială. Curentul sangvin din colaterală este cauza opririi trombozei la acest nivel.

În prezența tulburărilor bioumorale ce caracterizează sindromul dislipidemic și a tulburărilor de activitate trombogenetică pe această leziune endarterială se formează ateromul prin depunere de trigliceride, colesterol, fibrină și săruri calcare. Factorul timp are un rol decisiv în evoluția ulterioară a ateromului. Paralel cu formarea și evoluția ateromului, în relație directă cu presiunea arterială crescută și tulburările de nutriție ale peretelui arterial, aceasta suferă cel puțin în trunchiurile principale arteriale și un proces de pierdere a elasticității, instalându-se sclerza vasculară.

În unele situații ischemia extremităților este generată de tromboza acută arterială, embolia arterială, anevrismul arterial și hematomul, condiții anatomopatologice și fiziopatologice care caracterizează „dramele vasculare periferice”. Tromboza arterială acută și embolia arterială se realizează prin ateromul arterial în evoluție, cu ramoliție și fragmentare. În schimb, anevrismul își face loc ca urmare a evoluției procesului degenerativ arterial paralel cu o dezvoltare impetuasă a vaso-vasorum, peretele devenind insuficient. Suspendarea circulației sangvine într-o extremitate în aceste cazuri se face rapid și are o intensitate extrem de mare, obstacolul mecanic obstruând complet trunchiul arterial principal față de o circulație colaterală incapabilă să satisfacă funcțional nevoile de oxigen și substanțe nutritive din zona ischemică.

-Obstacolul dinamic. Ocluzia arterială funcțională este reprezentată de spasmul vascular prezent în toate arteriopatiile cronice periferice. În principiu, fiziologii admit că între factorii care pot declanșa spasmul vascular ar fi : presiunea sângelui din artere, temperatura mediului ambiant și centrală a corpului, vasodilatația și substanțele chimice din mușchii netezi. Acești factori sumați în proporții diferite realizează tonusul vascular, însă ei pot însoți și transformările organice ale vaselor, în mod deosebit pe cele arteriale.

Astfel:

-presiunea sanguină arterială din extremități permite o irigare eficientă chiar în condițiile ridicării extremității respective la verticală (proba de postură și efort Ratschow). Totuși, perfuzia sanguină în periferie are valori diminuate ca urmare a rezistenței ce o opune coloana de sânge care trebuie împinsă împotriva gravitației și a presiunii hidrostatice inversată în artere. În caz de obstrucție arterială tulburările de irigație în extremitatea bolnavă se accentuează ca dovadă a ineficienței presiunii de perfuzie;

-în privința influenței temperaturii asupra elementului dinamic vascular lucrurile sunt bine clarificate. Astfel, excitantul termic rece are efecte vasoconstrictoare în primul rând asupra vaselor cutanate. El reduce debitul sanguin atât în domeniul arteriolelor, cât și al venelor superficiale, cu activarea circulației profunde. Scăderea temperaturii cutanate sub 15˚C duce la paralizia musculaturii netede a vaselor cutanate cu creșterea debitului sangvin în teritoriul răcit, ceea ce se aseamănă cu o denervare totală a teritoriului vascular respectiv. Aceasta dovedește că nervii vasomotori sunt indispensabili în aceste reacții vasculare, intervenția excitantului rece în producerea manifestărilor patologice ale circulației periferice fiind dovedită în cazul fenomenului Raynaud. Desigur, în boala Raynaud un rol revine și agregatelor eritrocitare în cazul expunerii la frig, ca urmare a existenței aglutinelor la rece, a crioglobulinelor sau criofibrinogenului, incriminați în mecanismul de producere al bolii;

-factorul nervos reprezintă un element principal de reglare a circulației periferice, perturbarea sa ducând la instalarea tulburărilor de irigație. De la fiziologia vasculară se știe că tonusul vascular este condiționat de inervația simpatică făcându-și apariția spasmul vascular. Blocarea sa prin infiltrații cu novocaină, alcoolizare, operator (simpatectomie) induce vasodilatația în teritoriul cutanat, aceasta fiind dovedită clinic.

Curry privește cu multă rezervă ischemia arterială prin spasm vascular primitiv, deoarece metodele moderne de investigație arterială (angiografice, electrono- microscopice) au putut depista microleziuni endoarteriale în multe cazuri. În acest caz se poate conchide că în cazul vasculopatiilor primitive funcționale ar exista de la început leziuni endoarteriale submicroscopice care ar putea genera spasmul arterial, ceea ce echivalează cu spasmul secundar.

P. Brînzeu apreciază că există totuși tulburări ale vasomotricității fără leziuni endarteriale în fazele inițiale. Prin acestea se susține practic caracterul practic al spasmului arterial.

I.2.3. Considerații morfofuncționale asupra circulației periferice

normale și patologice

În stare normală, schimburile de substanțe dintre mediul înconjurător și organism, adică transportul de oxigen din aerul alveolar la nivelul țesuturilor, transportul substanțelor nutritive și eliminerea produșilor de metabolism se fac prin intermediul unui sistem închis de tuburi -vasele sangvine-, care pe parcursul lor, de la inimă până în țesuturi, prezintă calibre și structuri diferite perfect adaptate funcțiilor pe care le au de îndeplinit. Schematic, arborele vascular s-ar reprezenta prin două trunchiuri de con unite la bază prin imensa rețea capilară și se compune din: inimă, artere, capilare, vene, prin care sângele circulă în două sensuri: longitudinal- de unde concepția de sistem circular închis și transversal- la nivelul capilarelor, justificând concepția circulației în sistem circulator deschis.

Rețeaua arterială care asigură circulația sângelui în extremități este compusă din 1-2 vase mari, axul principal arterial al membrelor, din care emerg ramuri spre țesuturi, constituind rețeaua colaterală. Această rețea colaterală, pe lângă faptul că are comunicare cu trunchiurile arteriale principale, se anastomozează între ele.

Sub alt aspect, de la rădăcină către extremitatea acrală rețeaua arterială din membre este dispusă în două planuri: rețea superficială sau cutanată și rețea profundă sau vasculară.

Circulația arterială crește pe măsură îndepartării de rădăcina membrelor, iar cea profundă scade dând posibilitatea extremității acrale să participe la reglarea metabolismului termic. De asemenea, pe măsură îndepărtării de rădăcina membrelor, calibrul vaselor scade ajungând artere mici și arteriole care se termină în rețeaua de schimb – metarteriole și capilare -, sau, uneori, în circulația de schimb arteriovenos.

Din punct de vedere structural arterele din membrele inferioare se caracterizează printr-o bogăție de fibre musculare netede, cu rol în modificările de calibru arterial și de flux sangvin, cât și printr-o bogăție de fibre nervoase vegetative dispuse în advenție, care străpung peretele arterial permițând arterelor răspunsuri prompte la diverși stimuli: nervoși, endocrini și metabolici.

Nutriția arterelor se realizează prin doi curenți sangvini: prin rețeaua arterială nutritivă vaso-vasorum din advenția și prin imbibiție la nivelul stratului endoarterial. Tunica medie este cel mai prost nutrită.

Hemodinamica vasculară este guvernată de anumite legi fizice care reprezintă aplicația într-un caz particular a legii staticii și dinamicii fluidelor în tuburi elastice (vasele sanguine). Complexitatea fenomenelor de hemodinamică corespunde complexității morfofuncționale a aparatului cardiovascular, cât și particularităților lichidului circulant (sângelui).

Alături de influențele centrale în fiziologia vasculară clasică au fost descrise și influențele vegetative cu rol în reglarea vasomoției, cât și agenți chimici, vegetativi și umorali, cum ar fi catecolaminele secretate la niveluul medulosuprarenalelor, vasopresina din lobul posterior al hipofizei și, probabil, hormonii tiroidieni cu efecte asupra musculaturii netede vasculare.

Un rol tot atât de important revine și factorilor metabolici locali: acid lactic- lactați, acid piruvic- piruvați, ioni de H, Ca, acid adenolic, bradichinina și prostaglandinele care influențează mult tonusul musculaturii netede a vaselor. Prostaglandinele se presupune că ar reprezenta un sistem feedback negativ care limitează acțiunea hormonilor stimulanți asupra țesuturilor. În raport cu dispunerea circulației periferice în cele două sisteme longitudinale – superficial sau cutanat și profund sau muscular, literatura de specialitate precizează că factorii endocrini acționează cu precădere asupra primului, iar factorii metabolici locali asupra celui de-al doilea sistem.

În stare normală irigația extremităților depinde de curentul sanguin din trunchiul arterial principal, în timp ce circulația colaterală urmează mai ales calea anastomozelor dintre arterele vecine. Circulația terminală formată din arteriole, metarteriole, capilare și venule și prevăzută cu numeroase anastomoze arteriovenoase joacă un rol important în schimburile tisulare locale. De asemenea, este știut că nu toate segmentele vasculare nu răspund la același tip de stimuli, arterele fiind dirijate mai mult de reflexe neuroendocrine, în timp ce vasele terminale sunt mai sensibile la factori metabolici locali, precum și la variațiile tempereturii locale și centrale. Circulația terminală nu funcționează concordant întotdeauna în diferite teritorii ale aceluiași segment, între circulația superficială, cutanată și cea profundă, musculară, existând adesea o comportare divergentă, astfel încât creșterea debitului sangvin sub acțiunea diverselor substanțe mai active poate să apară izolat într-un teritoriu, în dauna celuilalt.

Insuficiența circulatorie periferică se definește ca o stare permanentă sau temporară caracterizată prin imposibilitatea circulației periferice de a-și realiza cele 3 funcții de bază: termoreglarea, nutriția tisulară și reparația tisulară în zona de sub stenoza arterială organică sau funcțională.

Din punct de vedere fiziopatologic tulburările de circulație periferică îmbracă fie caracterul obliterărilor arteriale organice. În general, tulburările vasomotoare sunt pasagere și nu lasă amprenta organizării decât în cazul unora îndelungate. În schimb, obliterările arteriale determină modificări permanente de debit sangvin în zona ischemiată. Lumenul arterial este obliterat progresiv prin organizarea si dezvoltarea ateromului, prin tromboza arterială care își face loc pe ateromul degenerat și ulcerat sau chiar pe neregularitățile care îl caracterizează. De asemenea, creșterea activității trombogenetice pe seama sporirii adezivității plachetare contribuie la realizarea obstacolului mecanic.

Leziunile arteriale interesează în general arterele mari, de unde difuzează spre periferie. Locul de elecție pentru acestea îl formează pintenul de bifurcație arterială și curburile arteriale. De obicei, leziunea aterosclerotică predomină pe una din arterele de bifurcație: artera iliacă primitivă, artera iliacă externă, etc. Obliterările arteriale ce survin pe un trunchi arterial se însoțesc de:

Tulburări de natură fizicală în curentul sangvin constând în:

-suprimarea fluxului sangvin în trunchiul arterial de substenoză,

-dezvoltarea spontană a circulației colaterale, de suplinire,

-scăderea presiunii sangvine în trunchiul arterial și rețeaua arterelor din zona se ischemie.

Modificări funcționale imediate de tipul reacțiilor vasodilatatorii în aval de obstacol, ca urmare a lipsei de și a acumulării de metaboliți acizi: ,, lactați, piruvați, etc. În mod clasic se știe că reacția vasculară imediată este de tip spastic.

Modificări morfologice vasculare constând din modificări ale structurii peretelui arterial din zona de substenoză, care urmează modificările vasomotorii inițiale.

Reducerea debitului sangvin în aval de obstrucție determinată din partea trunchiului arterial de sub stenoză modificări de calibru datorită scăderii presiunii sanguine, la început funcționale, apoi, prin trecerea timpului, organice. Aceste modificări se realizează deoarece elementele conjunctive pasive din peretele arterial nu sunt solicitate tensional. Stratul muscular al peretelui rămâne încontinuare activ, artera având caracterul unui tub format numai din mușchi cu două tipuri de răspuns: vasodilatația și vasoconstricția. În situația în care presiunea sangvină din trunchiul de sub stenoză a atins valori critice, își face loc instabilitatea intrinsecă a tuturor arterelor din zona ischemiată, urmată de tulburări nutritive tisulare. Sub 60 mm Hg în trunchiul arterial substenotic (valoare critică) se produce colabarea vaselor terminale agravând ischemia.

În cazul efortului fizic presiunea sangvină scăzând sub 60 mm Hg, determină închiderea vaselor ca urmare a vasodilatației nutritive periferice ce urmează efortului. În această situație bolnavul își calmează durerile prin coborârea piciorului din pat. Ameliorarea durerilor în acest caz se face pe seama acțiunii gravitației și a presiunii hidrostatice ce acționează asupra coloanei de sânge, dar se realizează condiții favorabile pentru apariția edemului.

Din partea circulației colaterale se manifestă modificări morfofuncționale adaptative. Circulația colaterală este mai bogată în extremitatea proximală a membrelor inferioare. Adaptarea circulației colaterale este promptă constituindu-se creșteri de debit sangvin în zona ischemiată chiar din primele 24 ore de la instalarea obstrucției arteriale. Ea devine maximă după o evoluție de luni de zile.

Căile cele mai practicabile pentru dezvoltarea circulației colaterale sunt căile preexistente, care se dezvoltă pe seama trunchiurilor arteriale indemne și a arterelor musculare. De asemenea, participă arcadele plantare, arterele din aponevroze și din tecile vasculonervoase. Astfel, obstrucția ateromatoasă la nivelul arterei femurale profunde permite creșterea funcțională la nivelul la nivelul arterelor perforate, circumflexe și adductoare. Acestea formmează 3 sisteme transversale de suplinire. La nivelul arterelor mușchilor cvadriceps se descrie un sistem arterial longitudinal sau axial foarte eficace.

Rețeaua colaterală asigură revascularizarea zonei ischemiate, la un debit sangvin scăzut caracteristic „vaselor colaterale native” preformate care nu au funcționat niciodată în lipsa gradientului de presiune. Dezvoltarea lor se face în timp pe măsura preluării sângelui din debitul sangvin fizic al „legării în paralel” din electricitate. Rezistența realizată de stenoza trunchiului arterial precum și rezistențele pe rețeaua colaterală, facilitează un model de legături în „serie și în paralel” din electricitate, randamentul circulației în zona ischemiată scăzând mult. În stenozele incomplete debitul sangvin în zona ischemiată nu suferă prea mult deoarece debitul pe colaterale nu suferă semnificativ.

În afara acestui sistem preexistent de colaterale au mai fost descrise, dar fară importanță practică, următoarele căi de suplinire a trunchiului arterial principal obstruat:

-căile directe, axiale apărute prin recanalizarea obstacolului mecanic, trombusul arterial, vasa-vasorum,

-căile anastomozice normale existente în afara oricărei tulburări de irigație, cum ar fi „marea anastomoză a genunchiului” .

Din punct de vedere hemodinamic în stenozele arteriale curgerea sângelui prin vasele colaterale se bazează pe principiul gradientului de presiune (P-p) care se stabilește între trunchiul arterial principal din amonte și cel din aval și care respectă legea Hagen-Poisseulle, cunoscută de la fiziologia circulației. Dezvoltarea circulației colaterale se face cu atât mai repede cu cât raportul dintre debitul sangvin și rezistența pereșilor arteriali este mai mare, adică circulația colaterală se dezvoltă în măsura în care presiunea sangvină din amonte este capabilă să destindă pereții rețelei colaterale care face legătura între segmentele pre- și post-stenotice.

În acest sens, Sorin citează pe Hoffin și Rechlinghaussen, care au introdus noțiunile de „presiune finală” și „presiune laterală” cu rol în dezvoltarea circulației colaterale. I. Atanasescu precizează că explicarea dezvoltării circulației colaterale are la bază rolul jucat de factorul hemodinamic prin doi parametri:

-creșterea presiunii în amonte de obstrucție prin schimbarea energiei cinetice în energie statică,

-creșterea vitezei de curgere a sângelui prin colaterale care ar produce cu timpul transformări parietale și de lumen, ca urmare a unor forțe tensionale și de forfecare ce le introduce.

Între viteza de circulație a săngelui și diametrul pe secțiune al unei artere colaterale s-ar institui o relație adaptativă care se înscrie în legile lui R. Thomas. În acest sens se poate spune că „creșterea lumenului vascular este dependentă de creșterea vitezei ce circulație a sângelui prin acesta”. De asemenea, între viteza de circulație a sângelui în arterele colaterale și grosimea peretelui lor se stabilesc relații după care „creșterea grosimii peretelui vascular depinde de tensiunea sangvină ”. În raport cu aceste legi adaptative, circulația colaterală preexistentă, nativă își adaptează lumenul și grosimea peretelui făcându-le funcționale, capabile să suplinească trunchiul arterial principal obstruat.

Însă, cu timpul, viteza de circulație a sângelui scade în circulația colaterală, datorită lumenului vascular mărit, ceea ce dă naștere unui proces de autoliitare funcțională. Stadiul final de dezvoltare a circulației colaterale se atinge în momentul când se echilibrează distensia vasului și viteza de circulație a sângelui. Peste acest nivel de dezvoltare a circulației colaterale se poate merge dacă se acționează pe rezistența vasculară periferică, folosind metode simpaticolitice: simpatectomia, agenți chimici și fizici simpaticolitici, cu condiția ca trunchiul arterial principal din aval să fie permeabil și rețeaua colaterală suficientă.

Vasele colaterale care se dezvoltă la nivelul obstrucției pot avea traiecte de diverse lungimi. În cazul colateralelor cu traiecte scurte se realizează un debit și o presiune sangvină bune, eficiente, pe când în cazul colateralelor cu traiect lung se realizează condiții favorabile instalării tulburărilor trofice.

Viciu subliniază că tulburările tisulare locale din zona ischemică în cazul tuturor arteriopatiilor cronice se caracterizează prin:

-deshidratarea celulară indusă de scăderea volemiei în zonă și a hipotoniei extracelulare prin deficit de sodiu în raport cu apa, iar în timpul decompensării tisulare se remarcă o hiperhidratare celulară, cu reducerea presiunii osmotice a sodiului și clorul extracelular;

-acidoza metabolică ca urmare a tulburărilor survenite în funcția sistemelor tampon caracterizată prin alterarea reparației ionilor de sodiu, potasiu și clor în cele două compartimente celular și extracelular, pierderea excesivă a bicarbonaților extracelulari urmată de creșterea ionului de clor plasmatic extracelular și producția excesivă a acizilor organici lactat, piruvat, ioni de hidrogen și din cauza deficitului de schimb. În faza de decompensare vasculară aceste tulburări electrolitice și de pH local duc la hiperhidratarea celulară prin pierderea de potasiu și retenția sodiului intracelular, pierderea pronunțată a ionilor de calciu, deshidratarea celulară;

-tulburările sistemului oxido-reducător realizate pe seama deficitului de oxigen ce decurge din scăderea debitului sangvin în zona ischemiată și mai ales din „anoxia histotoxică” care se caracterizează în final prin scăderea capacității de preluare și utilizare a oxigenului local.

Terapia medicamentoasă, igieno-dietetică și fiziokinetoterapică obligatoriu trebuie să vizeze aspectele fiziopatologice tisulare din zona ischemiată, cu atât mai mult cu cât aganții vasodilatatori, indiferent de natura lor, sunt capabili să agraveze și să grăbească tulburările trofice și gangrena în caz de lipsă de punere în concordanță a efectelor vasodilatatorii ale acestor agenți cu tarapia de susținere a metabolismului tisular din zona ischemiată.

Din situațiile fiziopatologice discutate până acum rezultă că fenomenele ischemice care apar la efort se pot traduce clinic prin :

-dureri vasculare- este simptomul major prezentând nuanțe și intensități diferite în raport cu gradul de obstrucție arterială și capacitatea de suplinire a trunchiului arterial stenozat prin circulația colaterală;

-criestezii, amorțeli, furnicături,

-tulburări trofice și necroză.

I.3. Sindromul de ischemie periferică

I.3.1. Etiologie și factori de risc

Este produs de mai mulți factori etiologici. Se cunosc: arteriopatia arteriosclerotică, diabetică, postembolică, posttraumatică, prin chiști adventiciali, prin compresie extrinsecă, e.t.c.. Astăzi este demonstrat că majoritatea sindroamelor de ischemie periferică sunt produse de arterioscleroză. Apariția arteritei în diabet se produce prin același mecanism ca în arterioscleroză, diabetul fiind considerat, în ultima vreme, numai unul dintre cei mai importanți factori de risc în instalrea aterosclerozei.

Arteriopatia aterosclerotică este rezultatul intervenției unui ansamblu de factori ce acționează singuri sau cuplați. Factorii ce intervin în instalarea procesului ateromatos cu consecința lor aterioscleroza, sunt cunoscuți sub numele de factori de risc.

Factori de risc:

Diabetul zaharat: este întâlnit de Cristol la 10% din arteriopatii. S-a dovedit că boala este de 11 ori mai frecventă la diabetici, decât la martorii de aceeași vârstă. Băcanu arată că modificări ale metabolismului glucidic se întâlnesc la 20-30% din cazuri. Curba hiperglicemiei provocate este alterată la 50% dintre arteritici.

Diabetul produce apariția arteriopatiei prin dezordinele induse în metabolismul lipoproteinelor (întâlnite la 50-60% din diabetici) și prin microangiopatia localizată pe vasa-vasorum este alterată la 50% dintre arteritici.

Fumatul, întîlnit de Suy la 97,5% din cazuri , de Hărăguș la 80%, iar după Godeon la 75% are mai mare importanță la bolnavii cate sunt fumători din tinerețe și la cei care consumă un număr mare de țigări pe (20-30 pe zi). Frecvența arteriopatiilor este de 4 ori mai mare la ei decât la nefumători.

Tutunul acționează prin două substanțe nocive: nicotina și oxidul de carbon. Nicotina produce o creștere importantă a catecolaminelor (cu rol spastic pe vasele periferice), determină o accentuare a tendinței de agregare a plachetelor (prin inhibarea secreției de prostaciclină, cel mai puternic antiagregant plachetar), crește lipemia (cresc acizii grași liberi, colesterolul și beta-lipoproteinele). Oxidul de carbon produce leziuni ale endoteliului arterial, în felul acesta favorizându-se depunerea lipidelor. El se fixează pe hemoglobonă, accentuând fenomenele de ischemie periferică. După Van der Molen, creșterea numărului de arteriopetii din ultima vreme, în special la vârsta medie, este direct legată de creșterea consumului de țigări din ultimele decenii (de la 800 la 2000 de țigări pe cap de locuitor, în cursul unui an).

Dezordini ale metabolismului lipidic, legate mai puțin de factori genetici și mai ales de abuzul alimentar, al consumului în exces a lipidelor de origine animală și a glucidelor sub formă de zahăr. Astfel, Băcanu arată că 40% din arteriopți au colesterolul crescut. Se știe că valori ale colesterolului de peste 350mg% fac ca riscul arteriopatiei să crească de 5 ori. După Clementy în hipercolesterolemia esențială (tipul II), deosebim două forme: una homozigotică, cu valori de peste 5g la care tulburările ischemice apar la 15-25 ani și forma heterozigotică, cu valori mai putin ridicate și apariția tulburărilor ischemice la 40-50 de ani. Hipergliceridemiile, în special cele endogene (prin zahăr și alcool) sau de tipul IV, au, de asemenea, un risc anterogen important. Creșterea bete-lipioproteinelor și pre-beta-proteinelor duc și ele la obliterări arteriale.

Obezitatea este întâlnită la 8-9% din arteriopați. Se recunoaște că ateromatoza este de 2-3 ori mai des întâlnită la obezi decât la normoponderali. Arteriopatia se instalează prin hipercolesterolemie, hipertensiune arterială și diabet, frecvent întâlnite la ei.

Hipertensiunea arterială este găsită de Biassi la 21% din cazurile de arteriopatie , de Duncan la 34%, de Maertclaire la 10%, aceasta intervenind în special prin producerea arteriosclerozei.

Guta ar avea un rol important, după Bourde, hiperuricemiile fiind depistate de acesta la 50% dintre arteriopați.

Vârsta și sexul intervin de asemenea, frecvența cea mai mare a bolii fiind între 50 și 70 ani. Este mult mai frecventă la bărbați decât la femei, raportul bărbați/femei fiind, după Hărăguș, de 8/1. S-a constatat că la persoanele în vârstă apar modificări ale coagulării și vâscozității sangvine, manifestate prin creșteri ale adezivității plachetare și scăderea puterii fibrinolitice a sângelui, cu tendințâ la tromboză.

Factorii genetici intervin frecvent, ateroscleroza fiind întâlnită uneori la persoane cu o „predispoziție genetică” , în familiile acestora existând mai multe cazuri de bolnavi vasculari.

Alți factori de agravare: sedentarismul, anemia, insuficiența cardiacă, traumatismele locale, procesele flebitice repetate, degerăturile, electrocutările, insuficiența gonadică, viața agitată cu încordare nervoasă și șocuri psihice repetate, pot juca un rol mai mult sau mai putin important, în apariția arteriopatiei obliterante.

Dintre factorii de risc, câțiva sunt principali in declanșarea arteriopatiei: fumatul, diabetul, tulburările metabolismului lipidic, hipertensiunea arterială și guta. Asocierea mai multor factori la aceeași persoană face ca incidența arteriopatiei să crească de mai multe ori. După Băcanu, asocierea a 2 factori de risc crește frecvența aterosclerozei de 2,5 ori, a 3 factori de 7,7 ori, iar a 4 factori de risc, de 15,2 ori, față de persoanele normale.

În prevenirea și tratarea arteriopatiei obliterante, cunoașterea și înlăturarea factorilor de risc ce intervin la fiecare caz în parte au un rol esențial. Succesul terapeutic nu poate fi asigurat de nici una din metodele utilizate, atât timp cât factorii de risc continuă să acționeze.

Simptomatologia clinică a tulburărilor de circulație arterială din extremități depinde de etiopatogenia și localizarea arteriopatiei, întinderea și intensitatea acuzelor funcționale și a semnelor fizice care traduc în mod direct nivelul, ritmul de instalare, gradul obstrucției și componența funcțională a circulației colaterale.

În general, în arteriopatiile obliterante periferice, din punct de vedere clinic se întâlnește trepiedul simptomatic funcțional: durerea, cu caracter vascular, arterial, nuanțată diferit în raport cu stadiul clinic și anatomic al bolii, criestezia și tulburările de sensibilitate, amorțelile și furnicăturile. Ca semne fizice obiective sunt menționate:

-modificările de culoare și temperatură cutanată: paliditate, eritroză, marmorare, hipotermie cutanată, tulburări de sudorație,

-modificările trofice cutanate și subcutanate ca: descuamație, îngroșarea unghiilor, ulcerații, necroze și gangrenă,

-tulburările neurologice periferice, de tonus și forță musculară,

-reducerea până la dispariție a pulsațiilor arteriale din zonele de elecție de palpare.

Așadar tabloul clinic al arteriopatiilor cronice periferice se manifestă prin simptome funccționale și semne fizice care trădează obliterarea arterială manifestă, în rețeaua circulației cutanate prin criestezie, furnicături, amorțeli, tulburări de culoare și tulburări trofice superficiale și în rețeaua profundă musculară prin durere vasculară.

I.3.2. Diagnosticul arteriopatiilor obliterante

Diagnosticul arteriopatiilor cronice obliterante se stabilește prin: examenul clinic, probe paraclinice și explorări funcționale.

Examenul clinic:

Vârsta bolnavului poate ajuta la precizarea diagnosticului. Se știe că între 50 și 70% dintre bolnavii cu arterită au peste 60 de ani. Vârsta intervine prin faptul că aduce cu ea prezența arteriosclerozei, un mare număr din cazuri fiind polivasculare: sechelele de infarct sunt întâlnite la 33%, tulburări de irigație cerebrală la 15%, fibrilație arterială la 11%, angină pectorală la 12%, hipertensiunea arterială la 20% dintre bolnavii ce se consultă pentru o arteriopatie periferică.

Prezența unei mici tulburări funcționale este caracteristică stadiilor incipiente ale bolii: senzația de răcire, intolerență la frig, ușoară paliditate, scăderi ale temperaturii tegumentare, parestezii sau crampe musculare, recolorarea lentă după presiune, depilarea piciorului.

Durerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic. Caracterul ei poate fi edificator: se poate întâlni durere numai la efort (claudicație intermitentă) și durere permanentă, chiar și la repaus, cu exacerbare nocturnă.

Claudicația intermitentă este durerea ce apare numai la mers sau la efort (urcat scările, cărat greutăți), resimțită de bolnav ca o crampă dureroasă la nivelul moletului, care-l obligă să se oprească. După o pauză de câteva minute, mersul poate fi reluat, pentru ca, după parcurgerea aceleași distanțe durerile să reapară. În funcție de stadiul evolutiv al arteriopatiei, distanța este mai mare sau mică. Ea se poate stabili prin testul de claudicație: bolnavul este pus să meargă cu un ritm de 2 pași pe secundă (pe teren plat sau pe covor rulant) și se urmărește distanța la care apare crampa. În stadiul I al bolii, distanța este între 500 și 1000m, iar în stadiul IV, sub 100m.

Durerea de repaus este permanentă, nu numai la mers, având o exacerbare netă nocturnă. Caracterizează stadiile III și IV (apariția gangrenei) ale arteriopatiei obliterante. Căldura patului dă durere sub forma unei arsuri insuportabile, bolnavul nu se mai poate odihni decât scoțând piciorul de sub pled sau lasându-l să atârne, poziție în care se poate liniști câteva minute. Apoi durerile reapar, nelăsându-l să se odihnească.

Cianoza se datorează unei pareze a capilarelor superficiale. De cele mai multe ori, ca și durerea de repaus, prevestește apariția gangrenei.

Modificările tegumentare în zona afectată sunt multiple. Pielea poate fi uscată, lucioasă, atrofiată sau se acoperă de scuame. Firele de păr cad, unghiile sunt mate, striate, cu marginea liberă macerată, friabilă sau mult îngroșată.

Tulburări trofice (ulcerații și gangrene) apar la cele mai multe cazuri distal, luând aspectul clinic de gangrenă uscată. În zona necrotică aderă strâns de țesuturi și se elimină greu, înainte de eliminare formându-se un șanț ce o delimitează de țesuturile sănatoase din jur. Durerile sunt insuportabile. În unele cazuri grave, gangrena se extinde progresiv, cuprinzând piciorul sau gamba în întregime.

Uneori zona necrotică se poate suprainfecta și apar cordoane de limfangită acută sau tromboflebite de vecinătate.

b) Probe paraclinice:

Au o deosebită importanță nu numai în precizarea stadiului evolutiv, dar uneori chiar în depistarea unor arteriopatii, o parte din cazuri având o evoluție asimptomatică în primele stadii.

Oscilometria este o metodă foarte simplă, ce își păstrează încă valoarea ca primă probă, cu ajutorul căreia se triază marea masă a bolnavilor suspecți de arteriopatie, în vederea depistării cazurilor incipiente.

După Troedsson, se consideră normali următorii indici oscilometrici (valoarea maximă a indicilor) : în 1/3 inferioară a gambelor, între 2,5 și 4,5 ; în 1/3 lor superioară, între 4 și 7; iar la nivelul coapselor, între 3 și 5. Lipsa oscilațiilor este semn sigur de arteriopatie. Dacă indicii oscilometrici sunt scăzuți sub limitele fiziologice, se ridică suspiciunea de arteriopatie, urmând ca diagnosticul să fie precizat prin alte metode de explorare.

Oscilografia înregistrează grafic pulsațiile arteriale în zona explorată, fie sub forma unei linii frânte, fie sub forma unei unde asemanatoare sfigmogramei (morfoscilogramă). În funcție de amplitudinea undelor sau de aspectul morfoscilogramei se poate aprecia debitul arterial sau modificările sistemului arterial din zona afectată.

Verificarea presiunii Doppler

Metoda constă în determinarea existenței semnalului Doppler la nivel distal și a contrapresiunii la care acest semnal dispare. Se poate practica atât în cazurile la care se decelează puls distal, dar este de elecție la bolnavii la care acesta lipsește.

Tehnica presupune aplicarea unei manșete de tensiometru la nivelul gambei, decelarea semnalului Doppler la nivel distal și umflarea manșetei până la dispariția semnalului.Presiunea indicată de manometru după dezumflarea manșetei, la reapariția semnalului, este „presiunea Doppler”.

Metoda nu presupune o durată mare de timp și nici aparatură și consumabile costisitoare. Rezultatele măsurătorilor se corelează foarte bine cu evoluția leziunilor și eficiența tratamentului, dar există încă o dispută în literatură în ceea ce privește valoarea critică a presiunii Doppler, aceasta variind între 40-70 mmHg după diverse opinii.

Sonografia Doppler este o metodă relativ recentă, care folosește ultrasunete emise în flux continuu sau discontinuu pentru a stabili dinamica circulației sangvine. Avantajul esențial al examenului Doppler în diagnosticarea bolilor arteriale este stabilirea exactă a cauzei, numai așa putăndu-se ajunge la vindecarea bolii.

Arteriopatia cronică obliterantă este o boală arterială cauzată de ateroscleroza, manifestată în principal prin două simptome:

– claudicația intermitentă (durere în teritorii musculare, aparută la o anumită distanță de mers, remisă în următoarele 10 minute de repaus) sau

– durerea de repaus la nivelul membrelor inferioare (tipic ameliorată de poziționarea declivă a picioarelor).

În practica curentă, diagnosticarea acestei afecțiuni pornește de la examenul clinic (în special palparea pulsurilor, temperatura cutanată) și anamneza (semnalarea simptomelor dureroase la nivelul membrelor inferioare, sugestive fiind claudicația intermitentă și durerea în repaus ameliorată de ortostatism), și este susținut de un examen simplu: măsurarea presiunilor sistolice la nivel gambier (arterele pedioasă și tibială posterioară) și la nivelul brațului cu ajutorul unui aparat Doppler, urmat de calcularea indicilor gambă-braț (IGB), examen care poate fi completat la nevoie de alte examene (incluzând echo-Doppler, oscilometrie etc) dintre care arteriografia rămâne standardul de aur .

Reografia periferică este o metodă simplă și comodă. Este înregistrarea grafică sub forma unei unde, a modificărilor rezistenței electrice a țesuturilor din zona explorată, acestea fiind direct dependente de debitul de perfuzie locală, modificat de fiecare revoluție cardiacă. Undele reografice normale au aspectul unei sfigmograme, la care deosebim : un braț ascendent (ce urcă rapid), un vîrf (care este ascuțit), un braț descendent (ce coboară lent) și o undă dicrotă (aflată pe brațul descendent).

În arteriopatii, amplitudinea undelor scade, vârful se rotunjește, dicrota se șterge, cele două brațe devin simetrice (aspect de segment de cerc). Se poate calcula indexul (I), care este egal cu raportul dintre amplitudinea undei reografice și a unui etalon (E). În mod normal, la nivelul gambei, I=1,5, la degete I=2. În arteriopatii, I devine subunitar. În felul acesta există și un criteriu de apreciere a debitului de perfuzie în zona explorată. Reografia furnizează date cu privire la întreaga perfuzie, deci și la circulația colaterală. Poate aduce informații privind spasmele sau hipotonia arterială.

Termografia se bazează pe principiul înregistrării emanațiilor de căldură, din zona cercetată, pe o peliculă sensibilă la infraroșii. Cantitatea de căldură fiind direct proporțională cu gradul de claudicație din zona respectivă, în cazurile de obstrucție arterială se produce o reducere a radiației de infraroșii, direct dependentă de gradul de ischemie.

Termometria cutanată înregistrează direct valorile temperaturii pielii, din diferite zone, comparându-le cu cele din zona simetrică. Când diferența de temperatură dintre coapsă și degetele aceluiași membru depășește 10˚C, se poate pune diagnosticul de arteriopatie. La fel și atunci când diferența dintre două zone simetrice este mai mare de 2˚C.

Pentru precizări de diagnostic, se pot face o serie de probe termometrice funcționale: proba încălzirii directe, proba timpului de reîncălzire, proba de solicitare a capacității de vasodilatație, termometria asociată cu testul de hiperemia reactivă, e.t.c..

Arteriografia rămâne una dintre probele cele mai utile, în special pentru localizarea și întinderea obstrucției. Aspectul ei poate aduce argumente pentru precizarea naturii obstrucției:

-în arteriopatia aterosclerotică, lumenul arterial este neregulat, parcă ar fi „mâncat de molii”, cu circulația colaterală dezvoltată „în ploaie”;

-în boala Buerger, lumenul arterial este uniform strâmtorat, conturul peretelui regulat, circulația colaterală slab dezvoltată;

-în embolia și tromboza arterială, lumenul este brusc întrerupt,

-în anevrismul arterial, apare o dilatație importantă a lumenului,

-în fistula arterio-venoasă, substanța de contrast apare în lumenul venos înainte de 15” de la injectare.

Alte metode care se mai folosesc: explorarea cu izotopi radioactivi, cu ultrasunete, cu substanțe fluorescente, etc, metode mai puțin utilizate în practica curentă.

c) Probe clinice pentru cercetarea circulației arteriale

Sunt deosebit de utile, căci sunt la îndemana oricărui clinician și, cu ajutorul lor, se poate stabili diagnosticul de arteriopatie fară a mai apela la explorările paraclinice.

Palparea trunchiurilor arteriale la punctele de elecție. Artera femurală, deasupra arcadei crurale, artera polpitee, în groapa poplitee, artera pedioasă, pe partea dorsală a piciorului. În arteriopatiile obstructive pulsațiile sunt absente. Sunt și cazuri în care arterele nu se palpează, fară a avea arteriopatie. Este situația persoanelor cu traiecte arteriale anormale sau ale vârstnicilor, ale căror artere au pereții rigizi, în cazul edemelor, dermitelor infiltrative, dermosclerozelor, insuficienței cardiace avansate.

Auscultația arterelor periferice, efectuată cu un stetoscop obișnuit, poate înregistra un suflu, semn deosebit de important pentru stabilirea locului unei stenoze arteriale, al unui anevrism sau al unei fistule arterio-venoase.

Testul Torfis-Samuel constă în ridicarea gambelor la 65˚ (bolnavul fiind culcat) și efectuarea unor mișcări de pedalare. La arteriopați, apare o paliditate a extremității distale, însoțită de crampă musculară după un interval mai scurt de 10’. În stadiul I al bolii, fenomenele apar între 10’ și 5’, în stadiul II, între 5’ și 2’, în III, între 2’ și 1’, iar în stadiul IV- sub 1’.

Eritroza de declivitate: se ridică membrele inferioare la verticală timp de 5’, la coborârea lor aparând o vasodilatație reactivă. În mod normal, eritroza dispare în 3”-10”. La arteritici, se înstalează mai încet (după 30”) și persistă mai mult de 1’. Uneori, eritroza se oprește la locul oblitrerării constituind “semnul șosetei”, a lui Vaquez, specific localizărilor distale.

Proba hiperemie reactive se face prin suspendarea circulației arteriale, în zona explorată, cu ajutorul manșetei unui oscilometru, cu un garou sau o fașă, timp de 3’-5’. După ridicarea compresei la 3’’-10’’, în locul palidității apare un eritem, care se oprește brusc la locul ocluziei. În arteriopatii, eritemul apare mult mai târziu decât în zona simetrică sănătoasă, uneori după 1’, luând un aspect roșu-cianotic. În caz de localizare sus situată, timpul de hiperemie reactivă este mai mic (25’’-35’’), pe când în localizările joase este mult mai lung (45’’-60’’), uneori eritemul luând un aspect reticulat (eritrocianoză).

Timpul de umplere venoasă: bolnavul culcat ridică gambele la vertical timp de câteva minute, după care trece rapid în poziție ortostatică, urmărindu-se timpul de umplere cu sânge a venelor de pe dosul piciorului. În mod normal, ele se umplu în 10’’-15’’ pe când la arteritici acest timp este mult prelungit.

d) Explorările de laborator

Sunt absolut necesare nu atât pentru precizarea diagnosticului, cât și pentru stabilirea dezordinilor metabolice care au stat la baza apariției bolii și a stabilirii dezordinilor metabolice care au stat la baza apariției bolii și a stabilirii factorilor de risc, precum și a dezordinilor generale, care însoțesc boala. Se vor doza astlel colesterolul și lipidele totale, glicemia și acidul uric; se vor efectua probele disproteinemie, V.S.H., hemograma și lipidograma. Vor fi făcute E.K.G., examenul de fund de ochi, ortodiagrama, radiografii simple ale gambei (depistează calcificările arteriale).

În raport cu datele din literatura de specialitate indicațiile O.M.S. și a Comisiei de cardiologie a Ministerului Sănătății din punct de vedere clinico-funcțional arteriopatiile cronice din extremități sunt eșalonate pe baza durerii și a valorii pulsului arterial local, având implicații terapeutice în următoarele stadii:

-stadiul I, preobliterativ, care caracterizează toate arteriopatiile cronice de debut și constă în următoarele simptome: criestezii, parestezii, furnicături cvasipermanente, exacerbate de frig, iar la efort fizic oboseală nejustificată, cantonată în musculatura extremității bolnave sau senzație de greutate la același nivel. Probele de efort sub toate aspectele evidențiază reducerea debitului sangvin în extremitatea ischemiată.

În acest stadiu, datorită simptomatologiei clinico-funcționale incomplet conturată, diagnosticul arteriopatiilor este dificil deoarece bolnavii se găsesc fie în faza de preobliterare arterială, fie în faza de obliterare arterială compensată. În acest stadiu se produc și cele mai multe erori de diagnostic și mai ales erori terapeutice. De cele mai multe ori bolnavii cu arteriopatii în stadiul I sunt considerați ca purtători ai unor afecțiuni reumatismale. Eroarea terapeutică cea mai gravă care se întâlnește în practică constă în aplicarea, pe lângă tratamentul madicamentos antireumatismal, a băilor calde de picioare, băi care stau la baza inițierii, generării și dezvoltării necrozei și gangrenei. Desigur, în prezența unor boli sistemice ca: ateroscleroza, diabetul zaharat, obezitatea, hipertensiunea arterială, colita ulceroasă, diagnosticul arteriopatiei de stadiul I devine facil. În acest stadiu unicul criteriu obiectiv de încadrare ar fi scăderea amplitudinii pulsațiilor arteriale locale;

-stadiul II caracterizează arteriopatiile cronice periferice în stadiul de obliterare compensată, când circulația periferică în efort nu satisface nevoile metabolice din zona ischemiată. În acest stadiu, criesteziei și tulburărilor de sensibilitate li se adaugă durerile de origine vasculară, arterială, de efort- claudicație intermitentă- cantonată în musculatura extremității inferioare afectată și purtând caracter de dispraxie intermitentă, crampă de efort la extremitățile superioare. Durerea de tip claudicativ, scăderea până la dispariție a pulsațiilor arteriale locale și competența circulației colaterale sunt criterii care stau la baza încadrării arteriopatiilor cronice periferice în stadiul II. Evaluarea gradului de obstrucție a trunchiului arterial principal și a capacității de suplinire prin circulația cutanată este necesară în acest stadiu pentru stabilirea planului terapeutic. Tulburările trofice superficiale în acest stadiu pot fi prezente: descuamația cutanată, îngroșarea unghiilor, striații transversale unghiale.

-stadiul III corespunde stării de obliterare decompensată a trunchiului arterial principal și incompetenței circulației colaterale, care trebuie să asigure un echilibru metabolic tisular în zona ischemiată în condiții de repaus fizic. Durerea ischemică, criteriu de bază, apare spontan în repaus și este calmată prin coborârea extremității afectate în plan decliv, sub nivelul planului patului, datorită creșterii presiunii de perfuzie prin intermediul gravitației și a presiunii hidrostatice care acționează în axul arterei principale mai sus de stenoză. Pulsul arterial local de regulă este absent sau foarte scăzut, iar valoarea circulației colaterale este fără importanță practică. Tulburările trofice de tipul prenecrozei sau necrozei sunt mult mai frecvente decât în stadiul II;

-stadiul IV caracterizează un trunchi arterial principal și o circulație colaterală total depășite, incapabil să satisfacă nevoile metabolice tisulare locale ale extremității coborâtă în plan decliv. Ca atare, durerea devine permanentă, nu se calmează prin coborârea extremității bolnave sub nivelul planului patului, pulsațiile arteriale în trunchiul arterial principal lipsesc, deasemeni și eficiența circulației colaterale. Este stadiul în care de regulă bolnavul „cere medicului să fie operat”. Frecvența necrozei este destul de mare în acest stadiu.

Arteriopatia obliterantă în diferite stadii de evoluție

Localizarea fenomenului obstructiv:

De o mare importanță în prescrierea tratamentului arteriopatiei obliterante și a stabilirii prognosticului bolii este și localizarea obliterării pe traiectul trunchiurilor arteriale. După Richarde aceste localizări sunt cele de mai jos:

Localizarea aortică sau sindromul Leriche, întâlnită aproximativ la 5% din bolnavi, corespunde obturării aortei la bifurcarea ei în arterele iliace. Clinic, se manifestă prin claudicație susținută, cu localizare pe coapse sau gambe, fiind deseori confundată cu sciatica. Are localizare deseori bilateral și se însoțește de impotență sexuală, dar egale la gambe și coapse. Auscultația femurală percepe deseori un suflu sistolic.

Localizarea iliacă are o frecvență de 5% din totalul cazurilor de arteriopatie obliterantă. Poate fi interesată iliaca primitivă, iliaca internă sau externă, uneori toate trei.

Loclizarea femurală și poplitee este cea mai frecventă, fiind întâlnită la 39-80% din cazuri. Se însoțește de simptomele specific arteriopatiei.

Localizarea gambieră este mai rară- 5% din cazuri, poate interesa una, două sau toate arterele gambei.

Localizarea distală, cu o frecvență de 5%, poate avea sediul la nivelul piciorului sau al degetelor.

Arteriopatia piciorului nu se însoțește de claudicație decât rar, luând atunci aspect de durere la nivelul piciorului. Oscilometria gambei dă valori normale. Diagnosticul este precizat prin arterioscopie sau reografie segmentară. Simptomul principal îl constituie tulburările trofice situate la degete sau la picior.

Localizarea difuză sau combinată, cu obstruări la diferite niveluri constituie forma cea mai greu de tratat. Precizarea diagnosticului și a localizarilor nu poate fi efectuată decât cu ajutorul arteriografiei sau al examenului Doppler.

I.4. Actualitatea și importanța kinetoterapiei în procesul

de recuperare cardio-vasculară

I.4.1. Scurt istoric al kinetoterapiei

Considerată a fi una dintre formele specifice ale mișcării (grecescul kinetos) practicarea exercițiilor fizice în scop profilactic și curativ-terapeutic, kinetoterapia (kineto + logos = știința mișcării) are același sens și este sinonimă cu termenii de: recuperare medicală, reabilitare și reeducare funcțională. Această ramură științifică își propune să studieze modalitățile prin care exercițiul fizic contribuie la refacerea și recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacității sale motrice, a creșterii normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mișcare a cerințelor impuse de viață.

Recuperarea reprezintă o valoroasă metodă terapeutică în reabilitarea completă sau parțială și după cum afirmă Drăgan în “Medicina sportivă”, kinetoterapia ca noțiune nouă și atotcuprinzătoare este un “mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare care folosește un sistem de exerciții fizice cu acțiune asupra întregului organism”. De altfel, terapia prin mișcare, sau kinetoterapia, este o denumire puțin restrictivă pentru a contura întreaga asistență medicală prin mișcare, prin exercițiu fizic aplicat în scop medical.

Fondatorul kinesiologiei este considerat Aristotel (384-322 i. e.n) privind mișcarea umană ca pe o interacțiune între mușchi și forțele externe, acesta remarca ‘’animalul care se mișca și își face schimbarea de poziție prin presarea contra suprafeței care este de desubtul lui” – suport mai târziu al “legii acțiunii și reacțiunii”.

Galen acorda mare valoare masajului si exercițiilor terapeutice individualizate în funcție de starea pacientului, recomandându-le în lucrarea “Despre igienă”.

Un alt reprezentant al lumii antice, Caelius Aurelianus (sec V e.n.) aduce valoroase contribuții kinetoterapiei. Lucrările acestuia depășeau cu mult cunoștințele înaintașilor săi și au o valoare mare in prezent. În scrierile sale, Aurelianus prezintă valoarea hidrokinetoterapiei, descrie tehnicile de scripetoterapie, a exercițiilor cu contra-greutăți și a celor executate din suspendare.

Informațiile cunoscute despre terapia prin mișcare au o vechime de peste 5000 ani, dar se presupune ca și mai înainte ființa umana remarcase beneficiile mișcării asupra sănătații. O terapie prin mișcare aplicată în mod conștient se atribuie perioadei “homo sapiens”.

Primele date istorice scrise privind evoluția kinetoterapiei își au originea în sistemul chinezesc Cung-Fu, care recomandă anumite exerciții fizice pentru calmarea durerii, pentru tratarea entorselor, afecțiunilor coloanei vertebrale etc. La indieni în scrierile “Vedele”, cu 3000 de ani î. e.n., erau descrise exerciții terapeutice pentru diferitele boli și mai ales pentru reumatismul cronic.

Leagănul exercițiului fizic al gimnasticii profilactice și terapeutice revine Greciei, prin reprezentanții săi, Herodicus și Hipocrate. În cartea ‘’Ars Gimnastica’’, Herodicus a conceput un sistem complicat de exerciții fizice. Ideile acestuia despre valoarea exercițiilor fizice în tratarea unor afecțiuni nu au fost în totalitate corecte, multe fiind criticate pentru exagerările continue chiar de contemporanii săi. Elevul acestuia, Hipocrat, a dezvoltat ideea practicării gimnasticii, fiind primul care a remarcat relația mișcare-mușchi, imobilizare-atrofie musculara. Lui i se atribuie intuirea și aplicarea pentru prima dată a noțiunii de recuperare functională.

Din perioada Evului Mediu se remarcă doi mari medici ai Orientului, Avicena și Haly Abbots, care au avut preocupări pentru exercițiul fizic terapeutic, dar și pentru scopul profilactic al practicării acestuia.

În secolul al-XV-lea, descoperirea tiparului a condus la apariția multor publicații și în acest domeniu. Au fost reactualizate concepțiile multor medici și filosofi greci, despre igienă și practicarea exercițiului fizic, de către Antonius Gazius din Padova, într-o enciclopedie “Florica Corona”.

‘’Despre mișcare și repaus’’ este unul din capitolele lui Leonard Fuchs din Tubingen, intitulată “Institutiones Medical”. În capitolul amintit apare pentru prima dată clasificarea exercițiilor fizice simple – adică de gimnastică și exerciții de muncă, considerate a fi primele noțiuni scrise despre terapia ocupațională (sec XVI). Tot în acest secol au apărut cărți medicale în limbile naționale (anterior erau editate doar în limba Latină).

“De Arte Gymnastica” – cartea lui Hieronymus Mercurialis a stârnit un mare interes, fiind publicată de 7 ori. Ideile exprimate au stat la baza tuturor scrierilor despre exercițiile fizice din perioada care a urmat, timp de mai multe decenii. Printre acestea se remarcă ideea de profilaxie, de selecționare a exercițiilor fizice astfel încât să nu fie agravante pentru afecțiune, eșalonarea lor pe etape de tratament, noțiunea de individualizare a exercițiilor, ideea unității de mișcare a organismului.

Evoluția în domeniul medical a fost remarcabilă în secolele următoare.

Începutul secolului al-XIX-lea este marcat în privința evoluției kinetoterapiei de Perhr Ling, creatorul “metodei suedeze” de gimnastică, cu cele patru componente (gimnastică pedagogică și educativă, militară, medicală și ortopedică, estetică). Cu toate criticile justificate, gimnastica a fost, datorită lui Ling, privită pentru prima dată ca o știința, guvernată de legi precise, bazate pe elemente anatomice si poziții fixe.

Ulterior, Georges Demeny, creatorul “metodei franceze”, promovează contrar gimnasticii suedeze, analiza cinematografică a mișcărilor și descrie influența fiziologică și nervoasă a acestora.

Evoluția de la simple programe, la complexitatea actuală a terapiei kinetice se datorează multor nume cu rezonanță în specialitate precum: William Stoke, Oertel, Todd, Erben, Klapp, Vos, Knot, Bobath, Phelps.

Valorea acestei terapii cu principii, tehnici și metode particulare, a crescut în timp. Achiziția unor cunoștințe în privința structurii și funcțiilor corpului, a cauzelor și efectelor bolilor, a determinat evoluția kinetoterapiei, de la practicile unor sisteme de exerciții, la complexitatea terapiei kinetice actuale.

Pornind de la fundamentarea anatomo-fiziologică sau de la cea terapeutică pe parcursul evoluției au fost concepute numeroase tipuri de exerciții. Medicina modernă a încercat să ordoneze acest vast volum de noțiuni, eliminând ceea ce nu s-a dovedit cu adevarat necesar kinetoterapiei, cât și pe acele școli “exclusiviste” care interesau doar anumite aspecte, componente ale tehnicilor kinetoterapeutice.

Pe parcursul timpului au existat confuzii între conceptele de tehnică, exercițiu, obiectiv kinetoterapeutic, dar, în prezent, acestea sunt din ce în ce mai bine definite.

Elementele de bază, tehnicile de lucru, constituie “alfabetul” kinetoterapiei (mișcare pasivă, imobilizare, posturare, izometrie, mișcare activă, etc).

Astfel asamblarea într-un anumit fel a unor tehnici conduce la realizarea unui exercițiu fizic. Exercițiile fizice prin perfecționare și standardizare devin procedee. Procedeele sunt executate în același fel într-o situație dată.

Un complex de exerciții fizice sau de procedee constituie o metodă utilizată întotdeauna cu un scop precis. În ultimii 10-20 ani kinetoterapia nu a mai cunoscut apariții spectaculoase. Indiscutabil acești ani au reprezentat un proces incontestabil în problemele teoretice de bază ale mișcării, contracției musculare, controlul motor cât și activități aerobice cu urmările incluse de aceasta asupra organismului.

I.4.2. Efectele practicării exercițiilor fizice asupra

aparatului cardio-vascular

Efortul fizic determină o creștere considerabilă a necesității de oxigen. Acoperirea acestei necesități crescute de oxigen se face prin următoarele mecanisme fiziologice:

Creșterea coeficientului de utilizare a oxigenului în țesuturi;

Mărirea debitului respirator;

Mărirea debitului cardiac.

Prima modalitate prin care sa asigură satisfacerea nevoii crescute de oxigen este mărirea coeficientului de utilizare a acestuia în țesuturi. La începutul efortului, consumul de oxigen crește mai intens decât debitul cardiac prin intensificarea utilizării lui în țesuturi. Alături de acest mecanism tisular intervine și intensificarea sistemului de transport al oxigenului.

Debitul respirator atinge, în eforturi intense, valori de 120-140 l/min, iar debitul cardiac atinge, la sportivi, valori de 25-35 l/min. În efortul de intensitate moderată există un echilibru complet între aportul și necesitatea de oxigen.

Creșterea debitului cardiac rezultă din mărirea frecvenței cardiace și a volumului sistolic. În eforturile intense se pot întâlni frecvențe cardiace de 220-240/min.

Frecvența cardiacă este un indice care exprimă foarte bine gradul de solicitare a cordului la efort.

În ceea ce privește volumul sistolic, acesta crește în timpul efortului până la valori de 150-170ml pentru sportivi. Se consideră că volumul sistolic crește până la atingerea intensității efortului reprezentând 30-45% din capacitatea maximă aerobă a fiecărei persoane, ceea ce corespunde unei frecvențe cardiace de 120-130/min. Dacă se depășește frecvența cardiacă utilă (limita frecvenței cardiace utile fiind de 180-190 /min) sau efortul depășește 10min, volumul sistolic scade paralel cu creșterea frecvenței cardiace, ceea ce face ca debitul cardiac să rămână constant.

Efectele periferice constau în modificarea cursului sangvin în musculatura scheletică. În repaus, fluxul sangvin în mușchi, este de 4-7 ml/ min/ 100 ml țesut, în efort putând ajunge până la 100 ml/ min/ 100 ml țesut. Cea mai mare parte a sporului realizat de debitul cardiac, în efort, este dirijată spre musculatura activă. Dacă debitul cardiac crește de la 5 la 30 l/ min, fluxul în mușchi crește de la 1 la 22-23l/ min, în timp ce, în piele crește de 2-3 ori față de repaus.

În timp, practicarea exercițiului fizic, atrage după sine modificări ale cordului.

Una din modificările cele mai precoce și mai evidente produse de antrenamentul fizic asupra cordului este bradicardia prezentă în repaus, cât și bradicardia relativă (în comparație cu cordul neantrenat) în cursul efortului.

Capilarizarea cordului se îmbunătățește după practicarea sistematică a exercițiului fizic. Se produce o mărire a orificiului coronarian, o creștere în lungime și în diametru a capilarelor și creșterea numărului lor, rezerva de dilatare a vaselor fiind crescută în cazul cordului antrenat.

Volumul cardiac crește, prin hipertrofia moderată a miocardului și prin fenomenul de dilatație reglatorie.

Greutatea cordului crește de la aproximativ 300g, la adult neantrenat, la 500-600g, la sportivi.

În ceea ce privește doza de efort necesară pentru a produce modificări asupra cordului, s-a constatat că după 6 săptămâni de antrenament, de 4 ori pe săptămână, câte 30 minute, cu o frecvență cardiacă de 115-125 /min, scade frecvența cardiacă în repaus, dar nu se modifocă semnificativ volumul și consumul maxim de oxigen.

I.4.3. Locul și rolul kinetoterapiei în afecțiunile

aparatului cardio-vascular

Kinetoterapia reprezintă un tratament de bază în arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea afecțiunilor aparatului cardio-vascular, care folosește exercițiul fizic sub diversele forme. Aplicarea sa corectă în sensul obținerii unor rezultate avantajoase și mai ales a menținerii lor, impune respectarea unor principii :

1. „Primam non nocere”, principiu de bază al oricărui tratament, se referă la faptul că orice terapie se aplică pentru a îmbunătăți starea de sănătate a pacientului și niciodată pentru a-i dăuna.

2. „Cunoașterea efectelor profilactice și terapeutice ale practicării exercițiului fizic”, care presupune o bună cunoaștere și o bună pregătire teoretică și practică a specialiștilor în domeniu.

3. „Cunoașterea exactă a diagnosticului și a stării funcționale” a pacienților care stă la baza formării și alcătuirii unor programe de recuperare căt mai corecte și eficiente ce au ca rezultat finalizarea optimă a actului recuperator.

4. „Principiul precocității tratamentului”, care presupune începerea recuperării cât mai repede posibil, întârzierea ei ducând la prelungirea duratei de tratament și eventual la apariția complicațiilor care vor necesita metode speciale de recuperare.

5. „Principiul accesibilității” în selectarea și combinarea mijloacelor utilizate în recuperare, urmărește respectarea particularităților individuale, de vârstă, sex, pregătire anterioară. Respectarea acestui principiu reclamă o bună cunoaștere din partea kinetoterapeutului a modului de investigare, măsurare și evaluare a capacităților individuale ale pacientului, corelate cu indicațiile și referirile date de medicul curant.

6. „Principiul individualizării tratamentului” impune kinetoterapeutului cunoașterea și respectarea unor factori:

a) factori legați de persoana bolnavă:

-cunoașterea temeinică a pacientului, tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale;

-tratamentul prin kinetotarapie solicită organismul în totalitatea sa, chiar și atunci când exercițiile fizice folosite sunt analitice;

-suprimarea bruscă a independenței în mișcare, imposibilitatea îndeplinirii obligațiilor zilnice au repercursiuni puternice asupra psihicului pacientului;

-bolnavii obișnuiți cu efectuarea exercițiilor fizice în mod organizat participă cu mai mult succes la programul de tratament. Ei știu să-și concentreze mai bine forțele, au voința mai educată și știu să se odihnească într-un timp mai scurt;

-sexul pacientului condiționează durata tratamentului, mobilitatea recuperându-se mai ușor la femei, iar la bărbați forța,

-vârsta are influențe deosebite asupra duratei tratamentului. La copii și tineri rezultatele sunt mai sigure și se obțin mai ușor spre deosebire de vârstnici;

b) Factori deterninanți de calitatea tratamentului:

-calitatea tratamentului medical influențează în mod direct durata, prelungind sau scurtând timpul de recuperare;

7. „Principiul gradării efortului” este obligatoriu în kinetoterapie chiar și în cazul în care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce către scoaterea bolnavului din circuitul activităților curente, iar realuarea și reintegrarea în cadrul normal se face treptat. Pornind de la limita inferioară a posibilităților normale, uneori de la zero, solicitarea capacității funcționale a organismului și în special a segmentului afectat crește zi de zi pentru a-i integra în final în contextul de mișcări cotidiene normale.

Dozarea efortului se face gradat, trecând de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut și se realizează ținând cont de posibilitățile individuale de moment ale pacientului.

8. „Respectarea unor principii și reguli de cunduită medicală”, pe care pacientul va trebui să le urmeze pe tot parcursul vieții, atât în timpul programului de tratament, cât și după. Aceste reguli au în vedere : evitarea frigului și umezelii, a eforturilor mari, continuarea activității profesionale cât mai mult timp, un regim igienico-dietetic adecvat, respectarea unui program zilnic de exerciții fizice, odihnă, etc..

Tot ca principii ce trebuie respectate și după ameliorare și recuperare, sunt și urmarea periodică a curelor de tratament în stațiuni balneoclimaterice de profil, a mofetelor și a fizioterapiei. Tratamentul prin kinetotarapie trebuie continuat până la refacerea calităților fizice și el va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activităților de muncă și viață cât mai aproape de normal.

Procesul dinamic de vindecare/ recuperare poate fi împărțit în două faze care se întrepătrund:

I.Faza de terapie clinică în care predomină terapia medicamentoasă, chirurgicală, ortopedică și repausul mai mult sau mai puțin sever,

II.Faza de terapie funcțională în care se folosesc exercițiile fizice – kinetoterapia, balneoterapia, dietetica, educația sanitară.

Încă din faza de terapie clinică trebuie acționat, în așa fel încât să fie favorizat procesul de recuperare din faza de terapie funcțională. În principiu, severitatea și durata repausului la pat, trebuie restrânse la strictul necesar, iar terapia funcțională instituită cât mai timpuriu.

Exercițiul fizic terapeutic reprezintă mijlocul principal cu ajutorul căruia se realizează procesul de recuperare funcțională. Pentru formele metodologice sub care se aplică bolnavilor, pot fi folosiți diferiți termeni: antrenament fizic, gimnastică medicală, kinetoterapie.

Patologia contemporană se caracterizează prin frecvența mare a unor boli a căror patolgenie este condiționată de modul de viață: boli cardio-vasculare, degenerative, boli de metabolism și dereglări funcționale ale sistemului nervos.

Frecvența bolilor cardio-vasculare a crescut foarte mult în epoca noastră. Astfel se justifică atenția sporită în ceea ce privește profilazia bolilor cardio-vasculare, aprecierea justă a capacității de muncă a bolnavilor și recuperarea lor în vederea scurtării perioadei de incapacitate de muncă și a integrării lor socio-profesionale.

Exercițiile fizice (kinetoterapia) reprezintă mijlocul esențial în recuperarea bolnavilor cardio-vasculari, recuperarea cardiacă evoluând rapid spre o subspecialitate distinctă a cardiologiei.

În sprijinul acestei idei vin următoarele argumente:

-antrenamentul fizic poate să exercite, asupra bolnavilor cardio-vasculari, efecte favorabile foarte importante;

-este elaborată și cunoscută o metodologie de investigare funcțională și de individualizare a exercițiilor fizice, care face din kinetoterapia bolilor cardio-vasculare o acțiune care nu adaugă un risc suplimentar în evoluția bolii, ci contribuie la diminuarea riscului obișnuit pe care îl reprezintă o boală cardio-vasculară, îi frânează evoluția și îi permite bolnavului să ducă o viață cât mai activă.

Efectele favorabile ale kinetoterapiei care se pot obține la bolnavii cardio-vasculari, se adresează aparatului cardio-vascular, locomotor și sferei psihice.

Kinetoterapia acționează asupra aparatului cardio-vascular prin efecte centrale și periferice:

Efecte centrale: – Micșorarea frecvenței cardiace în repaus și în efort;

Micșorarea eliberării de catecolamine (adrenalina și noradrenalina) în timpul efortului;

Eventual, scăderea tensiunii sistolice și dezvoltarea circulației colaterale.

Efecte periferice: – Capilarizarea mai bună în mușchii antrenați;

Îmbunătățirea repartizării fluxului sangvin în mușchi.

Asupra aparatului locomotor, ca efecte ale practicării exercițiului fizic, trebuie remarcate îmbunătățirea mobilității articulare, a forței musculare, a coordonării intramusculare și intermusculare. Aceste efecte fac ca o mișcare să se efectueze cu un număr redus de unități motorii și fără contracții musculare inutile, rezultatul fiind reducerea consumului de oxigen la nivelul musculaturii scheletice și, în consecință, protejarea cordului.

În sfera psihică, kinetoterapia contribuie la realizarea unei vieți mai active, integrarea mai bună în mediul social, creșterea optimismului și încrederii în forțele proprii.

I.4.4. Metodologia aplicării exercițiului fizic în afecțiunile

aparatului cardio-vascular

Aparatul cardio-vascular este influențat direct de natura, volumul și internsitatea efortului fizic. El transportă, în permanență, substanțe nutritive și oxigen la nivelul fibrelor musculare unde are loc arderea substanțelor în urma căreia se degajă energia necesară contracției și, în același timp, asigură îndepartarea substanțelor toxice de uzură rezultate în urma arderilor, spre aparatul excretor.

Ca urmare a acestor funcții strâns legate de efortul fizic, inima și vasele de sânge suportă o serie de modificări pozitive, fapt care recomandă exercițiul fizic ca pe un mijloc unanim recunoscut în prevenirea îmbolnăvirilor inimii și a vaselor de sânge și, în special, a celor de tip degenerativ. Dar și ca unul din mijloacele de bază ale tratamentului afecțiunilor cardio-vasculare.

Tratamentul prin efort fizic trebuie făcut, cel puțin în perioada de convalescență, sub supraveghere medicală. După aceea, se recomandă numai anumite genuri de efort fizic aerob, suprimându-se eforturile intense cu blocarea toracelui, precum și exercițiile statice. Cele mai indicate tipuri de mișcări folosite în prevenirea și tratarea afecțiunilor cardio-vasculare sunt mișcările ciclice, ca: mersul pe jos, pe bicicletă, alergarea, înotul, precum și exercițiile analitice de gimnastică menite să antreneze concomitent în mișcare membrele superioare și membrele inferioare.

Pentru a avea eficiența terapeutică scontată, exercițiul fizic trebuie să fie practicat sistematic și să solicite organismul până la o anumită intensitate.

Tratammentul afecțiunilor cardio-vasculare prin mijloacele kinetoterapiei se execută în etape progresive, astfel:

I. Prima etapă (regim de cruțare pasivă), în care se folosesc masajul periferic, mișcările pasive segmentare, mai ales ale membrelor, exerciții pasive de respirație sau respirații active diafragmatice; se recomandă pozițiile: decubit dorsal, așezat-rezemat;

II. A doua etapă (regim de cruțare activă), în care, la mijloacele precedente, se adaugă: tensiuni finale în mișcările pasive, mișcări pasive de trunchi, mișcări active analitice;

III. A treia etapă (regim de mobilizare propriu-zisă). După ce mișcările analitice sunt bine tolerate de organismul bolnavului, se adaugă în program mișcări de pendulare pentru membre și mișcări ușoare, active, ale trunchiului, se încep analitic ușoare mișcări cu rezistență și mișcări mai complexe, de pe loc și din mers.

Dozarea efortului se face cu deosebită grijă, pentru că orice supradozare poate fi periculoasă, ducând la tulburări grave; efortul intens nu va fi permis câtă vreme cordul rămâne iritabil și circulația insuficientă.

IV. A patra etapă (regim de antrenare), în care pot fi folosite exerciții mai complexe și mai intense.

Organizarea programelor de kinetoterapie se face în funcție de următorii parametri:

Scopul aplicării exercițiului fizic;

Tipul și specificul afecțiunii;

Durata bolii și a recuperării;

Vârsta și sexul bolnavului;

Capacitatea fizică generală;

Profesia bolnavului.

Literatura de specialitate consemnează următoarele tipuri de exerciții care pot fi folosite pentru recuperarea bolnavilor cu afecțiuni cardio-vasculare:

a) exerciții pasive: în recuperarea bolnavilor cu afecțiuni cardio-vasculare, aceste exerciții au utilizare restrânsă fiind folosite, mai ales, la persoanele vârstnice, care au stat mult timp la pat, în scopul pregătirii mobilizărilor active.

b) exerciții active: acestea se subîmpart în: exerciții statice, dinamice și intermediare.

-Exerciții statice constau în contracții musculare izometrice, fără deplasarea segmentelor. Se recomandă contracții izometrice de câteva secunde, cu intensitate de 30% din forța maximă, pentru prevenirea hipotrofiei musculare și contracții izometrice cu durata de 6-10 secunde și cu intensitate de 33-75% din forța maximă, pentru creșterea forței musculare.

Eforturile statice de intensitate mare a contracției musculare și cu durată relativ prelungită (peste 10 secunde) pot produce creșteri mari ale tensiunii arteriale, blocarea respirației și creșterea presiunii intracraniene.

La bolnavii cu afecțiuni cardio-vasculare, intensitatea contracțiilor trebuie să fie mică sau moderată, durata să nu depășească 10 secunde și să nu blocheze respirația.

-Exercițiile dinamice, libere sau cu îngreuieri, îmbunătățesc mobilitatea articulară, forța musculară, coordonarea motrică.

Practicate sistematic, timp îndelungat, au ca rezultat mărirea numărului de capilare, mărirea capacitățții enzimelor oxidative și mărirea coeficientului de utilizare a oxigenului în mușchii antrenați.

Aceste modificări, fac ca musculatura scheletică să poată executa efortul fizic cu consum de energie redus și cu debit circulator redus, cruțând cordul.

Asupra cordului, au efect de economisire a activității sale, manifestată prin bradicardie în repaus, bradicardie relativă în efort, consum de oxigen, al miocardului, redus.

-Exercițiile intermediare constau în contracții musculare prelungite, realizate prin deplasări lente ale segmentelor.

Gradul de solicitare a cordului de către diferitele exerciții fizice folosite, depinde de:

Masa musculară angrenată în efort;

Intensitatea contracției musculare;

Durata contracției musculare;

Frecvența contracțiilor musculare în exercițiile ritmice.

Numărul de repetări al unui exercițiu în cadrul unui program, poate să varieze în limite foarte largi, de la 3 până la 20-25 repetări.

Numărul de exerciții care alcătuiesc programul, poate varia, de la 5-6 până la 20-25.

Același exercițiu poate să exercite o solicitare mai mare sau mai mică a aparatului cardio-vascular, în funcție de vigoarea, amplitudinea și ritmul cu care se execută.

Nu este suficient să se aplice bolnavilor cu afecținui cardio-vasculare, numai antrenamentul de rezistență, care se face, de obicei, pe bicicleta ergonomică sau pe covorul rulant, ci este necesară antrenarea tuturor grupelor musculare prin diverse tipuri de exerciții.

I.4.5. Metodologia aplicării exercițiului fizic în sindromul de

ischemie periferică

Kinetotarapia, împreună cu ergotarapia, sunt două valoroase metode de recuperare și readaptare funcțională a bolnavilor cu deficit funcțional în general, iar, în cazul bolnavilor cu arteriopatii cronice periferice, cu tulburări hemodinamice ce reduc capacitatea de mers. Dacă kinetoterapia este o metodă de gimnastică analitică, aplicabilă și în recuperarea cardiovasculară, ergoterapia presupune readaptarea la eforturi globale, necesare unei muncii.

În arteriopatiile cronice periferice, kinetoterapia luptă contra factorului dinamic- spasmul arterial- dar nu și împotriva celui organic, de unde necesitatea asocierii acesteia cu tratamentul medicamentos și fizioterapic. Kinetoterapia favorizează:

-dezvoltarea circulației colaterale, de suplinire a trunchiului arterial principal obstruat;

-activează circulația capilară și ameliorează schimburile tisulare din zona ischemiată;

-contribuie la oprirea în evoluție a bolii, dar nu poate fi indicată la instalarea unei gangrene deschise;

-îndepărtează staza și edemul cu ameliorarea întoarcerii venolimfatice.

Creșterea capacității funcționale a musculaturii antrenate presupune modificări numeroase la nivelul aparatului respirator, circulator și al țesuturilor. Antrenarea musculaturii crește capacitatea de transport a oxigenului, capacitatea aerobică, ceea ce, în final, realizează o reglare economică a circulației în totalitate și în special a celei periferice cu o aprovizionare mai bună a mușchilor în activitate.

Dacă cu puțin timp în urmă, cercetările erau orientate asupra modificărilor morfologice musculare, astăzi, grație tehnicilor moderne de explorare a circulației periferice, cercetarile asupra circulației periferice supuse antrenamentului fizic, arată că, la subiecții antrenați, există un raport ameliorat între randamentul muscular și irigația musculaturii antrenate.

După Elsxer și Carlson, după un efort standard, la sportivii antrenați, debitul sangvin al gambelor a crescut în medie cu 42% față de persoanele neantrenate. Dacă în timpul antrenamentului muscular general se modifică capacitatea de transport a oxigenului și, în final, circulația, cu repercursiuni favorabile asupra schimburilor tisulare, circulația perifrrică a putut fi modificată și prin antrenament muscular izolat. Astfel, prin contracții statice (izometrice) cu durata de 5 secunde, pe grupuri musculare (flexoare-extensoare antebraț), pe timp de 10 săptămâni, s-au obținut, pe lângă creșterea volumului și forței musculaturii supuse antrenamentului, modificări favorabile de debit sangvin periferic. Așa cum susțin unii autori, nici nu putea fi vorba de creșterea volumului și forței musculare fără un pat vascular corespunzător necesităților metabolice. Aceste modificări de debit sangvin periferic au fost observate și în timpul exercițiilor izometrice, dar nu atât de evidente ca în cazul exercițiilor dinamice. Acesta este motivul pentru care s-au propus programe de exerciții fizice dinamice, țintind nivelul obstrucției, și mai ales, musculatura din zona obstrucției capabilă să-și dezvolte patul muscular colateral, care să suplinească trunchiul arterial principal obstruat.

Efectele antrenamentului fizic nu trebuie însă privite numai prin prisma dezvoltării circulației colaterale, ci și printr-o hemodinamică nouă în zona ischemiată, ca urmare a antrenamentului ei și printr-o și printr-o reglare locală mai bună a irigației care evită o irigație insuficientă sau excesivă. Aprovizionarea cu substanțe nutritive și oxigen a mușchilor antrenați prin efort este asigurată și în caz de aport sangvin redus, deoarece celula musculară dispune de posibilități crescute pentru extracția substanțelor nutritive și a oxigenului. Așa cum a fost demonstrat, în repetate rânduri, antrenamentul muscular crește capacitatea aerobică, oxidativă și anaerobică, glicoliza mușchilor crescând randamentul acestora în raport cu muschii neantrenați, chiar în cazul unui pat vascular deficitar.

Aplicarea tratamentului prin antrenament muscular în cazul arteriopatiilor cronice periferice trebuie să țină cont de faptul că purtătorul acestor suferințe este un bolnav cu determinări vasculare și în alte teritorii: cord, creier, rinichi, etc.. De aceea, în aplicarea programelor de antrenament fizic trebuie să se țină cont de influența diferită a acestui gen de terapie în raport cu: vârsta, frecvența cardiacă și tensiunea arterială de repaus și în efort, intensitatea și durata antrenamentului, adaptându-se la condiția fizică a bolnavului, evaluată în prealabil. Principal este faptul că s-a putut demonstra cu preczie că, în afecțiunile cardio-vasculare, se pot obține modificări similare omului sănătos, cel puțin pe sistemul circulator și ventilator.

Din punct de vedere al circulației periferice, aplicarea timpurie a antrenamentului fizic justifică valoarea acestuia. În centrul tratamentului curativ, în obstrucțiile arteriale periferice, stau exercițiile musculare sistematice, aplicarea exercițiului dozat fiind orientat pe nivelul topografic și gradul de obstrucție. Efectul terapeutic este cu atât mai mare cu cât sunt supuși mai mulți mușchi exercițiilor. Efectul cel mai bun se obține prin exersarea mușchilor situați distal de obstrucție.

Efectele scontate în cazul aplicării exercițiului fizic în aceste afecțiuni, sunt:

– îmbunătățirea irigării țesuturilor prin mărirea vitezei și presiunii de perfuzie și mărirea dozată a hipoxiei în teritoriile ischemiate, care, treptat, va conduce la dezvoltarea circulației colaterale;

– mărirea capacității de utilizare a oxigenului în mușchii antrenați.

Ca proceduri kinetoterapice folosite în cadrul programului de recuperare putem menționa:

Ședința de gimnastică medicală care cuprinde 3 etape:

perioada de încălzire 5 – 10 minute,

perioada de antrenare propriu – zisă (15 – 20 minute);

perioada de revenire lentă (5-10 minute).

Programul de gimnastică medicală, cuprinde exerciții analitice libere ale tuturor segmentelor, cu scopul de a dezvolta în primul rând mobilitatea articulară. Se introduc apoi exerciții pentru dezvoltarea forței tuturor grupelor musculare ale membrelor și trunchiului. Tonifierea musculară se poate face în modul cel mai eficient prin contracții izometrice sau prin contracții intermediare.

Exercițiile de gimnastică medicală solicită cordul într-o măsură moderată, frecvența cardiacă ajungând până la 100-110/min. Durata programului de gimnastică este de aproape 20 minute.

Gimnastică posturală Büerger

Unul dintre mijloacele recomandate pentru stimularea circulației vasculare a membrelor inferioare este procedeul schimbării pozițiilor (gimnastica Büerger) : pacientul este culcat pe spate pe un pat, canapea sau banchetă de gimnastică; el își ridică membrele inferioare și le sprijină pe un plan înclinat sub un unghi de 30-45˚, menținându-le astfel atât cât este necesar pentru ca o mare cantitate de sânge să se scurgă din membrele ridicate spre părțile declive (joase), grație acțiunii gravitației. În mod normal, membrele sunt ținute în această poziție câteva minute, timp în care extremitățile membrelor se decongestionează. Apoi, pacientul se ridică în poziția așezat, cu gambele atârnate la marginea patului.

Această nouă poziție se menține (fără ca pacientul să se miște sau mișcând degetele de la picioare și gambele) până când sângele se întoarce, din nou, în extremități. În continuare, pacientul se întinde pe pat, cu membrele inferioare la orizontală, relaxate, acoperind cu o pătură călduroasă și cu extremitățile membrelor inferioare încălzite. Această poziție poate fi mențnută 5-10 minute. Exercițiul se poate repeta de 5-6 ori de fiecare dată și de 3-4 ori pe zi. Hipertermia obținută prin acest procedeu poate dura câteva ore după fiecare ședință. Pentru a influența și mai mult pereții musculo-elastici ai vaselor, exercițiul de mai sus se modifică în sensul că se suprimă ultima poziție, iar numărul de ridicări și coborâri ale membrelor inferioare crește progresiv.

Și alți autori recomandă tehnici asemănătoare, folosind dispozitive speciale de basculare care reduc efortul activ.

Se recomandă, de asemenea, contracții analitice de tip „intermediar”, executate cu intensitate moderată, cu durată de 5-10 secunde, cu pauze de 10-20 secunde între ele.

Thezs afirmă că efectele acestor tipuri de exerciții diferă după cum ele sunt executate cu grupe musculare care se află deasupra sau sub porțiunea stenozată.

Mers codificat.

Se pot folosi exerciții care duc la mărirea debitului cardiac și a tensiunii arteriale. Acestea pot fi executate cu grupele musculare ale membrelor inferioare (mers, alergare, pedalare pe bicicleta ergometrică) sau/și cu grupe musculare ale membrelor superioare și trunchiului. În arteriopatiile periferice cronice se acordă importanță antrenamentului fizic prin mers, deoarece:

-mersul, respectând o anumită tehnică, crește rezervele funcționale arteriale pe seama circulației colaterale preformate;

-crește efectul de consum economic al oxigenului și substanțelor nutritive, atât la nivelul țesuturilor în activitate, cât și la nivelul mușchiului striat ca urmare a unei repartiții ameliorate a sângelui în musculatura antrenată;

-crește activitatea sistemului nervos parasimpatic cu efecte favorabile asupra activității cardiovasculare, respiratorii și metabolice. Dovada acestor modificări favorabile o fac prelungirea distanței de mers și a timpului de mers (perimetrul de mers) fără dureri cât și a unor probe funcționale: exercițiul de postură și efort Büerger. Antrenamentul fizic muscular sub forma mersului codificat folosește, ideal, covorul rulant, biciclete ergometrică și pistele de teren plat sau cu pante precise, 4˚, 8˚, 12˚ înclinare.

Astăzi, după ce multă vreme a fost abandonată, terapia prin mers codificat, în cazul arteriopatiilor cronice periferice, a fost reactualizată datorită:

-posibilităților tehnice de verificare, prin metode riguroase, a valorii terapeutice a mersului codificat;

-simplității tehnicii;

-accesibilității bolnavilor la această tehnică, metoda mersului codificat putând fi practicată oriunde;

-lipsa de investiții materiale.

Din punct de vedere practic, în literatură sunt menționate două variante ale mersului codificat:

-tehnica „mersului cu intervale” (interval training) imaginată de către Schlüssel,

-tehnica „mersului în ritm susținut” imaginată de Schoop, folosită în general, puțin în practica medicală.

Tehnica „mersului cu intervale”, în cazul arteriopatiilor cronice periferice, ocupă un loc central în tratamentul acestor boli, acest gen de mers fiind apreciat ca cel mai fiziologic stimul pentru dezvoltarea circulației periferice globale în stadiul Iși II de boală, indiferent de etiopatogenie. Prin prisma rezultatelor obținute până astăzi, tehnica „mersului cu intervale” este considerată superioară altor metode și mijloace ce folosesc mișcarea.

Ratschow adaugă tehnicii „mersului cu intervale” exercițiile Ratschow constând în rotații efectuate la nivelul gleznelor, în ritm de o rotație completă pe secundă, în timpul celor 2-3 minute de pauză interpuse între perioadele de mers, fără să poată aduce vreo ameliorare subiectivă sau obiectivă a situației din zona ischemiată.

Tehnica „mersului cu imtervale”: înainte de toate se stabilește capacitatea maximă de mers a bolnavului, folosind mersul în ritm de 120 pași pe minut, pe teren plat, adică distanța maximă pe care o parcurge bolnavul până la instalarea atacului dureros- claudicația de efort. Apoi, în conformitate cu tehnica „mersului cu intervale” se trece la exerciții de parcurgere a aproximativ 2:3 din această distanță, capacitatea submaximală, întreruptă de pauze cu valori 2-3 minute, obligatoriu în ortostatism. Practicarea mersului cu intervale se face 20-30 de minute pe ședință, de 3-4 ori pe zi. Schlüssel ține foarte mult ca pauzele interpuse între perioadele de mers să se facă numai în ortostatism, pentru ca efectul favorabil al presiunii hidrostatice pe coloana de sânge și gravitației din trunchiul arterial principal din amonte să acționeze permanent.

Cât privește tehnica „mersului susținut” se apreciază prin cercetări riguroase câ efectul favorabil al antrenamentului fizic în arteriopatii cronice periferice este posibil dacă se depășește perioada de atac dureros- claudicația intermitentă. Această depășire este posibilă datorită metaboliților rezultați în zona ischemiată ca urmare a efortului fizic de mers susținut, cu rol narcotic, analgezic.

Pentru cei care nu tolerează aceste exerciții în doza corespunzătoare, sunt recomandate exercițiile cu îngreuere dozată (gantere, extensoare, mingi medicinale), executate cu membrele superioare și trunchiul.

Exercițiile fizice sunt recomandate în stadiile I și II ale aterosclerozei obliterante periferice, când sunt prezente parestezii de efort. În stadiile mai avansate, cu dureri în repaus, se recomandă numai gimnastică Büerger și exerciții analitice ușoare.

Este recomandat ca programul de kinetoterapie să includă toate categoriile de exerciții descrise, cuprinzând, zilnic, cel puțin două dintre ele.

Se recomandă, de asemenea, mersul, zilnic sau de 3-5 ori pe săptămână și exercițiile analitice executate cu membrele inferioare.

Antrenament de anduranță

Această formă de antrenament se realizează cu ajutorul unor exerciții care angajează grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcare pe scăriță, bicicleta de cameră sau de exterior. Solicitarea cordului trebuie să crească treptat, pe măsura adaptării lui.

Modalitatea cea mai adecvată pentru antrenarea rezistenței este pedalarea pe bicicletă ergometrică, deoarece ea permite o dozare riguroasă a efortului și supravegherea clinică și electrocardiografică a bolnavului în foarte bune condiții.

Este recomandabil ca efortul să înceapă cu o încălzire care să producă o creștere a frecvenței cardiace până la 80–90/min. și apoi să se încarce progresiv, până la frecvența de antrenament propusă. Terminarea efortului trebuie să se facă de asemenea prin scăderea treptată a intensității, iar nu prin oprire bruscă.

Antrenamentul de anduranță se desfășoară astfel:

1min la 50W și 4min la 25W, timp de 30min,

2min la 50W și 3min la 25W, timp de 30min,

3min la 50W și 2min la 25W, timp de 30min,

4min la 50W și 1min la 25W, timp de 30min,

30min la 50W continuu.

În cazul nostru pacientul va executa reprize de 2 -3 minute de efort cu intensitatea de 70-85% din intensitatea efortului maxim tolerat de pacient, alternate cu reprize de 2-3 minute cu intensitate de 50-60%. Durata totală a perioadelor de efort poate fi de 10-30 minute.

Mersul de plimbare

Plimbările în aer liber, de preferat în parcuri sau zone linistite trebuie să intre în programul de mișcare al coronarienilor alături de gimnastica medicală și antrenament. Este recomandabil ca ele să se execute de 3-5 ori pe săptămână (de regulă în zilele de vară nu se face antrenamnetul de rezistență) cu o durată de 60 -120 minute. În cadrul lor se face reprize de accelerare a ritmului, respectând dozarea individualizată, în funcție de frecvența cardiacă tolerată de fiecare bolnav.

Activitățile zilnice curente

Pentru dozarea efortului în cadrul activităților zilnice curente ale bolnavului în perioada de convalescență, criteriul de orietare este frecvența cardiacă tolerată de bolnav fără modificări clinice sau electrocardiografice patologice. Pentru orientarea asupra gradului de solicitare a întregului organism în diferite activități, se folosește aprecierea cheltuielii de energie caracteristică fiecăreia. Aceasta se exprimă în METS –echivalenți metabolici sau calorii. Pentru orientare, în tabelul următor redăm cheltuiala de energie în câteva activități curente (după Hellerstein, 1973).

Fizioterapia :

băi galvanice sub formă de băi patrucelulare sau tricelulare (prin excluderea membrului inferior afectat în caz de leziuni trofice sau ulcerații). Sensul curentului va fi descendent, temperatura apei de 36˚C, intensitatea în raport cu suprafața de contact, 50-60 mA (sau la aprecierea bolnavului, furnicătură) pe timp de 20 minute, în ritm de o ședință pe zi sau la două zile;

mofetă:- sunt gaze rezultate din emanațiile post-vulcanice foarte bogate în bioxid de carbon (în proporție de 95-98%). Efectul lor constă în creșterea fluxului sanguin din tegumente și mușchi. Mofeta are acțiune directă asupra musculaturii netede a vaselor de sânge mari, dar mai ales a vaselor foarte mici (arteriile), având un efect terapeutic net superior medicamentelor vasodilatatoare periferice. Alături de bioxidul de carbon, există și alte gaze de emanație vulcanică: amoniac, sulf etc., dar și heliu și radon, în cantități foarte mici, care sporesc puterea de pătrundere a bioxidului de carbon. Se știe că bioxidul de carbon în sine nu este propice viețiii, dar utilizat în scop terapeutic, absorbția lui la nivel tegumentar aduce beneficii deosebite circulației sanguine, prin vasodilatația periferică. Având aceste proprietăți terapeutice speciale, mofeta reprezintă o inestimabilă sursă de sănatate pentru arteritici.

Capitolul II: Ipoteză, scop, sarcini

II.1 Ipoteza cercetării

Elaborând cercetarea de față am încercat să verific o serie de ipoteze care mi-au confirmat sau/și infirmat modalitățile de abordare ale acestei suferințe, atât de invalidante – sindromul de ischemie periferică.

Ipotezele urmărite au fost:

1. Dacă schema de tratament propusă este tolerată de bolnavi și îmbunătățește simptomatologia clinică;

2. În ce măsură mijloacele kinetoterapeutice pot completa tratamentul medicamentos;

3. Dacă pacienții care urmează o schemă de recuperare funcțională pot fi integrați social și/sau profesional față de cei care nu urmează un tratament recuperator.

II. 2 Motivarea alegerii temei lucrării

Am dorit să aduc în atenție această lucrare, “Kinetoterapia pasivă și activă în sindromul de ischemie periferică stadiul I și II”, deoarece problemele de circulație periferică sunt cele mai comune și traumatizante boali în cadrul societății moderne.

Din datele furnizate de Organizația Mondială a Sănătății bolile cardio-vasculare formează mai mult de jumătate din mortalitatea generală în unele țări dezvoltate din Europa și S.U.A. Studiile satistice pe eșantioane populaținoale privind mortalitatea în Romania au permis descoperiri asemănătoare celor menționate în S.U.A.

Un alt motiv în alegerea temei a fost și faptul că printre cei care suferă de arteriopatie cronică obliterantă se numără și câteva cunoștințe ale familiei mele.

II.3 Scopul și obiectivele realizării studiului

Scopul studiului este acela de a verifica influența și eficiența pe care o are kinetoterapia pasivă și activă asupra evoluției sindromului de ischemie periferică, stadiile I și II.

Cercetarea ale cărei rezultate sunt prezentate și interpretate în lucrarea de față, a urmărit stabilirea și experimentarea unor metode de recuperare funcțională prin mișcare, a bolnavilor cu arteriopatie obliterantă, în deferite stadiii de evoluție a bolii.

Lucrarea se încadrează în efortul general înterprins în cadrul sanitar pentru ameliorarea stării bolnavilor, pentru încetinirea evoluției acestei boli atât de invalidante, în speranța stopării agravării și îmbunătățirii calității vieții bolnavului cu arteriopatie cronică obliterantă, prin participarea lui activă în cadrul unui program de recuperare prin mijloace fizicale în care kinetoterapia să-și ocupe locul său primordial.

În această lucrare obiectivele cercetării au fost:

1.Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și nivelul la care se află cercetările în domeniu.

2.Cunoașterea prin studierea bobliografiei, prin discuții cu cadrele de specialitate, prin observarea și testarea unor pacienți care se încadrează în această grupă de afecțiuni, a particularităților generate de forma și stadiul afecțiunii.

3.Realizarea ipotezelor lucrării și modalitățile prin care pot fi dovedite.

4.Găsirea celor mai eficiente metode de conștientizare a bolii și a tratamentului de către pacienți, în scopul participării lor conștiente și active și a respectării indicațiilor recomandate de medic și kineterapeut.

5.Înglobarea în cadrul activității de recuperare a unor activități, în cadrul cărora pacientul să învețe din nou unele mișcări din activitatea cotidiană și profesională, în vederea reintegrării lui socio-profesionale, cât mai rapid și fără riscuri.

6.Selectarea, structurarea și aplicarea programelor de recuperare, respectând succesiunea logică și necesară în etapizarea lor, experimentându-se multiple posibilități de corelare și combinare a mijloacelor de acționare, până la stabilirea celor mai eficiente căi prin care se poate atinge scopul propus.

7.Redactarea lucrării finale, care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora printre specialiștii în domeniu.

II. 4 Metode de cercetare utilizate în cadrul lucrării

Realizarea oricărei cercetări este imposibilă fără un sistem adecvat de metode și procedee. Cunoașterea metodologiei cercetării este utilă la perfecționarea procesului instructiv-educativ.

În continuare vom descrie metodele de cercetare folosite în lucrarea de față:

Metoda studiului bibliografic

După întocmirea planului lucrării, am trecut la alegerea materialului bibliografic necesar organizării și desfășurării cercetării. Am studiat materiale de specialitate și am trecut la fișarea pe capitole și subcapitole. Prin studierea datelor bibliografice m-am informat asupra influenței exercițiului fizic asupra unui organism sănătos, cât și a celui marcat de diverse afecțiuni; a modalități de aplicare a acestuia în scop terapeutic și recuperator.

Documentarea presupune căutarea surselor bibliografice în care este tratată problema cercetată, consemnarea și colectarea datelor obținute.

Studiul de caz, s-a desfășurat atât pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților cât și asupra discuțiilor purtate cu personalul medical. Se urmărește și comportamentul pacientului pe parcursul tratamentului.

Din cele mai utilizate metode de cercetare, cea mai importantă, este experimentul.

Experimentul

Această metodă a fost fundamentată teoretic de cercetătorul Claude Bernard în anul 1865, apoi datorită dezvoltării ample a științelor a determinat o adaptare specifică a metodei experimentului care a determinat la rându-i apariția unor ramuri experimentale ale științelor. El reprezintă o stare activă a subiectului, implică o activitate metodică, orientată în scopul precis de verificare a unei ipoteze. Aceasta presupune activitatea intelectuală complexă a omului de știință, a cercetătorului, care provoacă, organizează, interpretează și înțelege.

Experimentul este metodă de cercetare prin care se verifică o relație presupusă dintre două fenomene prin provocarea și controlul acestora de către experimentator .

Experimentul nu poate fi separat de observație – care reprezintă izvorul ipotezelor și a predicțiilor, precum și izvorul informațiilor provenite din provocarea deliberată a faptelor .

Cercetările din domeniul recuperării kinetoterapice vizează în mod deosebit particularitățile manifestărilor de ordin metodic, psihologic, sociologic și somato- funcțional pe care le determină practicarea exercițiilor fizice în cadrul unui program terapeutic. Este un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea "raționamentului experimental", care prelucrează atât date provenite din observație, cât și din experiment.

Metoda experimentală este o metodă integrală, folosită în științele "de observație" cât și în cele "experimentale", ca în lucrarea de față, metoda a căpătat particularitate prin folosirea experimentului constatativ.

Pe baza testărilor efectuate asupra subiecților în momentul inițial (la începutului cercetării) am urmărit efectele programului terapeutic asupra simptomelor principale pe parcursul a 2 luni.

Prin testările finale, prin înregistrarea rezultatelor, am încercat să constatăm care au fost implicațiile mijloacelor folosite asupra îmbunătățirii stării generale a pacienților .

Pe baza interpretării datelor am formulat și concluziile finale .

Metoda observației

În activitatea de cercetare, această metodă deține un rol esențial. Conform definiției date de M. Epuran "observația este contemplarea intenționată a unui obiect, document, fenomen sau proces; cunoașterea științifică a unei realității prin contemplare intenționată și metodică este condiționată de prelucrarea prin rațiune a datelor obținute".

Există mai multe tipuri de clasificare a observației, însă ne vom referi în mod special la observația directă, deoarece pe aceasta a fost aplicată în cadrul studiului.

Datele observației au fost înregistrate în fișe de observație pentru ca apoi să fie folosite în cercetare.

Convorbirea directă cu cadrele medicale și cu pacienții, s-a desfășurat după un plan anterior stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiecții în cauză și evoluția precedentă a afecțiunii.

Observația este una dintre cele mai importante metode de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor.

II.5. Măsurători și teste efectuate

Au o deosebită importanță nu numai în precizarea stadiului evolutiv, dar uneori chiar în depistarea unor arteriopatii, o parte din cazuri având o evoluție asimptomatică în primele stadii de evoluție.

În cadrul cercetării am optat pentru testul de efort și oscilometrie, deoarece prin acestea am putut observa o evoluția a stării generale și a simptomatologiei specifice pacienților cu arteriopatie obliterantă.

Testul de efort:

Testele de efort în cazul arteriopatiilor obliterante a membrelor inferioare au fost efectuate la internarea în spital și au menirea de a evidenția distanța parcursă de un pacient fără să apară claudicația intermitentă, dar totodată de a stabili capacitatea de efort a pacientului, pentru a putea grada și doza corespunzător efortul. În funcție de distanța parcursă până la claudicație se poate stabili și o stadializare a arteriopatiilor obliterante:

Stadiul I: sunt prezente: oboseala, paresteziile, senzațiile reci la nivelul picioarelor.

Stadiul II cuprinde două substadii : – II a: claudicația apare la distanțe mai mari de 200m,

– II b: claudicația apare la distanțe mai mici de 200m.

Capitolul III: Elemente constitutive ale cercetării

III.1. Organizarea cercetării

III.1.1. Locul de desfășurare a cercetării și condițiile de lucru

Cadrul cel mai propice pentru desfășurarea procesului de recuperare care a stat la baza cercetării expuse în lucrarea de față îl oferă spitalul cu toate posibilitățile de explorare și evaluare, de tratament și reintegrarea socio-profesională și familială.

Spitalul Clinic de Recuperare Iași – Secția de Recuperare cardio-pulmonară în care am desfășurat acest studiu oferă toate posibilitățile de care am amintit în tratarea arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, mai mult decât atât terapia fizicală dispune de mijloace de tratament unice prin valorificarea izvoarelor minerale existente în zonă.

Am putut beneficia de dotarea acestei secții, cât și de colaborarea cadrelor specializate în domeniu, care au asistat și coordonat programul de cercetare pe tot parcursul lui. Aparatura existentă în sălile de kinetoterapie de care m-am folosit a fost: bancheta de masaj, patul oscilant, cântarul, banda metrică, banca de gimnastică, saltelele, săculeți de nisip, scara fixă, bicicleta ergometrică, polikinetul, mici obstacole, gantere, bastoane, mingi medicinale. (vezi Anexa I, poza sală 1 și 2).

Accesul la patul bolnavului mi-au permis o mai bună înțelegere a evoluției bolii și necesității tratamentului kinetoterapic. Toate aceste activități, susținute de asistența și colaborarea cadrelor specializate au determinat buna desfășurare și finalizare în bune condiții a programului kinetic instituit în cercetare, ceea ce a dus la obținerea rezultatelor imediate și de lungă durată.

Obiectivul lucrării de față îl constituie evedențierea rezultatelor obținute prin tratament complex recuperator la bolnavii cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare. Pornind de la teoriile noi privind arteriopatiile obliterante ale membrelor inferioare, ne-am propus în principal, studiul eficienței tratamentului kinetoterapic în aceste afecțiuni asociate cu terapia medicamentoasă.

III.1.2. Durata și etapele cercetării

Pentru cercetare am selecționat cinci subiecți, ce au beneficiat de tratament în perioada octombrie 2007- aprilie 2008. Cercetarea s-a desfășurat astfel:

În prima etapă: a avut loc documentarea teoretică, care a constat în studierea materialului bibliografic de specialitate și stabilirea legăturii cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medic, fizioterapeut, kinetoterapeut, psiholog).

În etapa a doua: am selecționat subiecții cu arteriopatie obliterantă stadiul I și II și mi-am pregătit materialele necesare pentru testare și tratament;

În etapa a treia: am elaborat și aplicat programul de kinetoterapie, în vederea recuperării pacienților după o evaluare individuală;

În etapa finală: am apreciat evoluția dinamică a parametrilor, am prelucrat grafic datele culese și am interpretat datele obținute.

III.1.3. Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare

Cercetarea s-a făcut pe un eșantion de cinci pacienți:

III.2. Metodologia de tratament

Am luat în studiu un număr de 5 pacienți diagnosticați cu arteriopatie obliterantă stadiile I și II. Pacienții au fost internați la Spitalul Clinic de Recuperare Iași pentru o perioadă de 2 săptămâni, în intervalul octombrie 2007 – mai 2008, după care timp de o lună jumătate s-au prezentat de două ori pe săptămână la tratament ambulator. În timpul tratamentului ambulator toți cei 5 pacienți și-au reluat activitățile socio-profesionale și familiale.

În continuare voi prezenta datele clinice ale pacienților și programele terapeutice pe care le-au urmat.

Fișă individuală nr. I

Nume și prenume: B.M.

Vârsta: 37ani.

Sex: F.

Profesia: Economist.

Data internare: 23.03.2008

Data externare: 06.04.2008

Diagnostic internare:

arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II a;

hipertensiune arterială esențială stadiul I;

periartrită scapulohumerală bilaterală;

Motivele internării:

parestezii ale membrelor inferioare;

poliartralgii;

astenie, fatigabilitate.

Istoricul bolii:

pacient fumător timp de 3 ani;

în ultima perioadă se accentuează simptomatologia, claudicație intermitentă la mers, aproximativ 300-400m, senzație de picioare reci, parestezii ale membrelor inferioare;

se internează pentru evaluare și tratament.

Examenul clinic:

Test de efort la cicloergometru: în urma testului a fost posibilă stabilirea indicelui de claudicație: claudicația apare la 300-400m mers în ritm normal;

Oscilometrie : Membru inferior drept :

1/3 inf gambă – 1,5

1/3 sup gambă – 1,5

Coapsă – 4

Membru inferior stâng :

1/3 inf gambă – 1

1/3 sup gambă- 1,5

Coapsă – 5

Tratament:

Tratament medicamentos:

SERMION 30mg/zi

TONOLYSIN 10mg/zi

DILATAN 20mgX 3/zi

ASPENTER 75 1 cp/zi

Regim alimentar:

hipolipemiant;

hipoglucidic;

normocaloric;

dispensarizare și monitorizare a valorilor tensiunii arteriale.

Fizioterapia :

băi galvanice sub formă de băi patrucelulare sau tricelulare (prin excluderea membrului inferior afectat în caz de leziuni trofice sau ulcerații);

mofetă.

Kinetoterapia:

Obiectivele kinetoterapice la cazul numărul I:

Prelungirea duratei și distanței parcurse până la producerea claudicației;

Dezvoltarea circulației colaterale în teritoriile cu circulație deficitară;

Creșterea presiunii de perfuzie în timpul exercițiilor fizice;

Mărirea dozată a hipoxiei în musculatura ischemiată;

Creșterea fluxului sanguine în musculatura scheletică;

Programul kinetoterapeutic urmărește:

Ameliorarea simptomatologiei; ameliorarea claudicației intermitente la eforturi medii și mici;

Creșterea condiției fizice și a capacității de efort.

Planul kinetoterapeutic cuprinde:

Ședința de gimnastică medicală care include 3 etape:

perioada de încălzire 5-10 minute;

perioada de antrenare propriu-zisă (15-20 minute);

perioada de revenire lentă (5-10 minute).

Gimnastică posturală Büerger.

Mers codificat.

Antrenament de anduranță pe cicloergometru.

Mers de plimbare.

Cura de teren.

Activitățile zilnice curente.

Ședința de gimnastică medicală:

Perioada de încălzire :

Mers pe vârfuri alternat cu mers pe călcâie, 4 pași pe vârfuri cu inspirație , 4 pași pe călcâie cu expirație, membrele superioare flectate la nivelul coatelor, cu mana pe șolduri; o tură de sală; (vezi Anexa nr I: Poza nr: 1a și Poza nr: 1b)

Cu fața la scara fixă, un picior sprijinit pe șipca a III-a, membrele superioare cu mâinile apucat de șipca de la nivelul umerilor: flexii și extensii ale genunchiului membrului inferior sprijinit, cu inspirație pe mișcarea de extensie și expirație pe mișcarea de flexie. Se fac 2 serii x 5 repetări cu fiecare membru inferior. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 2a și Poza nr: 2b)

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate: flexia dorsală și flexia plantară alternativă a picioarelor. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 3a și Poza nr: 3b)

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate: ridicări alternative ale membrelor inferioare întinse, până la 45˚. Inspirația se face pe poziția inițială, expirația se face odată cu ridicarea membrului inferior. Se fac 2 serii x 5 repetări cu fiecare membru inferior. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 4)

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate: ridicarea ambelor membre inferioare la 45˚, pe inspirație, menținerea acestei poziții, în apnee, 2 timpi, coborârea membrelor inferioare, cu expirație. Se fac 2 serii x 5 repetări.

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate: flectarea câte unui genunchi și ducerea lui spre piept, alternativ. Inspirația se face pe poziția inițială, expirația, în același timp cu flectarea genunchiului. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 5)

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate: se flectează ambii genunchi. Inspirația se face pe poziția inițială, expirația, în același timp cu flectarea genunchilor. Se fac 2 serii x 5 repetări.

Perioada de antrenare propriu–zisă:

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate, membrele inferioare întinse: anteducția unui membru, urmată de flexia și adducția acestuia, astfel încât talpa acestuia să atingă solul și revenire în poziția inițială. Se fac 2 serii x 5 repetări cu fiecare membru. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 6a și Poza nr: 6b)

Decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate: ridicarea prin forfecare, în 4 timpi, a membrelor inferioare, până la 90˚, pe inspirație, apoi coborârea lor prin forfecare, în 4 timpi , pe expirație. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 7)

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate: imitarea mișcării de pedalare la bicicletă. Inspirația pe 2 pedalări, expirația pe alte 2 pedalări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 8)

Decubit lateral, cu membrul superior homolateral flectat și plasat sub cap, celălalt întins înainte pentru sprijin, membrul inferior homolateral ușor flectat, celălalt întins: se execută abducția membrului inferior întins cu revenire în poziția inițială. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 9)

Decubit lateral, cu membrul superior homolateral flectat și plasat sub cap, celălalt flectat și așezat înainte cu palma pe sol pentru sprijin, membrele inferioare ușor flectate: se execută abducția membrului inferior controlateral cu revenire în poziția inițială. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 10)

Decubit ventral, membrele superioare flectate din articulația coatelor și cu mâinile sub bărbie: flectarea genunchilor, alternativ, apoi simultan. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 11a și Poza nr: 11b)

Decubit dorsal, membrele superioare întinse pe lângă corp, membrele inferioare flectate cu tălpile în sprijin pe gymball: se execută extensia genunchilor și revenire în poziție inițială. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 12a și Poza nr: 12b)

Decubit dorsal, membrele superioare întinse pe lângă corp, membrele inferioare ușor depărtate cuprinzând gymball-ul la nivelul maleolelor interne: se execută ridicarea mingii la 30˚ și revenire în poziție inițială. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 13a și Poza nr: 13b)

La polikinet, membrele superioare pe lângă corp, membrele inferioare în flexie cu picioarele sub suport: se execută extensia genunchilor și revenire în poziția inițială. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 14a și Poza nr: 14b)

La polikinet, membrele superioare întinse deasupra capului cu mâinile apucând extremitățile curbate ale polikinetului, membrele inferioare în extensie cu picioarele sub suport se execută flexia concomitentă a membrelor inferioare și a membrelor superioare și revenire în poziția inițială. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 15a și Poza nr: 15b)

Perioada de revenire: gimnastică respiratorie:

Gimnastica respiratorie se realizează printr-o succesiune de etape:

Decubit dorsal, capul pe o pernă, genunchii flectați, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate, kinetoterapeutul își plasează o mână pe abdomenul pacientului: se execută inspir profund „se umflă burta”, apnee, apoi expir profund, zgomotos, timp în care kinetoterapeutul exercită o presiune ușoară asupra abdomenului. Expirul va avea o durată de două mai mare decât expirul, 6sec/ 3sec.

Decubit dorsal, capul pe o pernă, genunchii flectați, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate, pacientul ține o mană pe piept și una pe abdomen: inspir profund, apnee, expir profund, cu mâna de pe abdomen va realiza o presiune la expir.

Decubit dorsal, capul pe o pernă, genunchii flectați, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate,pacientul ține ambele mâini pe abdomen: inspir profund, apnee, expir profund, cu mâinile va realiza o presiune pe abdomen la expir.

Decubit dorsal, capul pe o pernă, genunchii flectați, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate, se pune un săculeț (1-9kg) pe abdomen, inspir profund, apnee inspiratorie aproximativ 30sec, expir profund, apnee expiratorie aproximativ 40sec. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 16a și Poza nr: 16b)

Gimnastică posturală Büerger:

Gimnastica posturală Büerger cuprinde 3 etape:

Decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp cu coatele ușor flectate, ridicarea și menținerea membrelor inferioare pe un plan înclinat la 45˚, timp de 3 min.

Așezat la marginea banchetei, cu gambele atârnând, timp de 3 minute.

Decubit dorsal, cu membrele inferioare la orizontală, timp de 6 min.

*acest ciclu se face de 4-6 ori, în mai multe reprize pe zi. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 17a, Poza nr: 17b și Poza 17c)

Așezat la marginea banchetei, cu un săculeț de 0,5-1 kg legat de membrele inferioare la nivelul picioarelor: ridicarea acestora la orizontală și menținerea 3-10 sec, apoi pauză 10-30 sec. Se fac 2 serii x 5 repetări. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 18a și Poza nr: 18b).

Mersul codificat:

Înainte de a începe se stabilește capacitatea maximă de mers a bolnavului, folosind mersul în ritm de 120 pași pe minut, pe teren plat, adică distanța maximă pe care o parcurge bolnavul până la instalarea atacului dureros- claudicația de efort. Apoi, în conformitate cu tehnica „mersului cu intervale” se trece la exerciții de parcurgere a aproximativ 2/3 din această distanță, capacitatea submaximală, întreruptă de pauze cu valori 2-3 minute, obligatoriu în ortostatism. Practicarea mersului cu intervale se face 20-30 de minute pe ședință, de 3-4 ori pe zi.

Antrenament de anduranță:

În cazul nostru pacientul va executa reprize de pedalare la cicloergometru de 2-3 minute de efort cu intensitatea de 70-85% din intensitatea efortului maxim tolerat de pacient, alternate cu reprize de 2-3 minute cu intensitate de 50 -60%. Durata totală a perioadelor de efort poate fi de 10 -30 minute. (vezi Anexa nr I: Poza nr: 19)

Mersul de plimbare:

Plimbările în aer liber, de preferat în parcuri sau zone linistite trebuie să intre în programul de mișcare al arteriticilor alături de gimnastica medicală și antrenament. Este recomandabil ca ele să se execute de 3 -5 ori pe săptămână (de regulă în zilele în care nu se face antrenamnetul de rezistență) cu o durată de 60 -120 minute. În cadrul lor se face reprize de accelerare a ritmului, respectând dozarea individualizată, în funcție de frecvența cardiacă tolerată de fiecare bolnav.

Activitățile zilnice curente:

Pentru dozarea efortului în cadrul activităților zilnice curente ale bolnavului, criteriul de orietare este frecvența cardiacă tolerată de bolnav fără modificări clinice. Pentru orientarea asupra gradului de solicitare a întregului organism în diferite activități, se folosește aprecierea cheltuielii de energie caracteristică fiecăreia.

După externare pacientul a continuat tratamentul în ambulator – 2 ședințe pe săptămână, timp de o lună jumătate. În timpul tratamentului ambulator pacientul și-a reluat activitatea socio-profesională reușind să facă față cu succes solicitărilor.

Concluzii: Observăm o creștere a distanței de mers până la apariția durerii cu aproximativ 150m, astfel pacientul putând parcurge distanțe cuprinse între 400-550m, mers în ritm propriu, fără dureri; paresteziile membrelor inferioare au scăzut în intensitate, iar senzațiile de picioare reci au fost diminuate în totalitate.

Fișă individuală nr. II

Nume și prenume: C.N.

Vârsta: 67ani.

Sex: M.

Profesia: pensionar.

Data internare: 18.11.2007

Data externare: 02.12.2007

Diagnostic internare:

arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II b;

hipertensiune arterială esențială stadiul I;

reumatism cronic degenerativ, spondiloză cervico-dorso-lombară;

gonartroză bilaterală.

Motivele internării:

poliartralgii;

dureri dorso-lombare;

astenie, fatigabilitate;

parestezii ale membrelor inferioare;

Istoricul bolii:

pacient fumător timp de 35 ani ;

pacient cunoscut cu hipertensiune arterială și ischemie silențioasă,

în ultima perioadă se accentuează astenia, fatigabilitatea, paresteziile la membrele inferioare ceea ce determină internarea pacientului pentru evaluare și tratament.

Examenul clinic:

Test de efort la cicloergometru: în urma testului a fost posibilă stabilirea indicelui de claudicație: claudicația apare la 300-400 m mers în ritm normal;

Oscilometrie : Membru inferior drept :

1/3 inf gambă – 0,5

1/3 sup gambă – 1

Coapsă – 3

Membru inferior stâng :

1/3 inf gambă – 1

1/3 sup gambă- 1,5

Coapsă – 3

Tratament:

Tratament medicamentos:

TONOLYSIN 10mg/zi

DILATAN 20mgX 3/zi

ASPENTER 75 cp I/zi

Regim alimentar:

hipolipemiant;

hiposodat;

normocaloric;

de cruțare hepatică;

hipoglucidic;

dispensarizare și monitorizare a valorilor tensiunii arteriale.

Fizioterapia :

băi galvanice sub formă de băi patrucelulare sau tricelulare (prin excluderea membrului inferior afectat în caz de leziuni trofice sau ulcerații).

mofetă.

Kinetoterapia:

Obiectivele kinetoterapice la cazul numărul II:

Prelungirea duratei și distanței parcurse până la producerea claudicației;

Dezvoltarea circulației colaterale în teritoriile cu circulație deficitară;

Creșterea presiunii de perfuzie în timpul exercițiilor fizice;

Mărirea dozată a hipoxiei în musculatura ischemiată;

Creșterea fluxului sanguin în musculatura scheletică;

Programul kinetoterapeutic urmărește:

Ameliorarea simptomatologiei; ameliorarea claudicației intermitente la eforturi medii și mici;

Creșterea condiției fizice și a capacității de efort.

Planul kinetoterapeutic cuprinde:

Ședința de gimnastică medicală care cuprinde 3 etape:

perioada de încălzire 5 – 10 minute;

perioada de antrenare propriu – zisă (15 – 20 minute);

perioada de revenire lentă (5-10 minute).

Gimnastică posturală Büerger.

Mers codificat.

Antrenament de anduranță pe cicloergometru.

Mers de plimbare.

Cura de teren.

Activitățile zilnice curente.(vezi pag: 73).

După externare pacientul a continuat tratamentul în ambulator – 2 ședințe pe săptămână, timp de o lună jumătate. În timpul tratamentului ambulator pacientul și-a reluat cu succes activitățile obișnuite în cadrul social și familial.

Fișă individuală nr. III

Nume și prenume: A.V.

Vârsta: 60ani.

Sex: B.

Profesia: pensionar.

Data internare: 20.01.2008

Data externare: 03.02.2008

Diagnostic internare:

arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II a;

hipertensiune arterială stadiul I, angină pectorală stabilă la efort;

reumatism cronic degenerativ, spondiloză cervico-dorso-lombară;

discopatie lombară L5-S1 cu fenomene de iradiație radiculară;

polineuropatie senzitivo-motorie de origine vertebrogenă;

Motivele internării:

dureri parietale cu caracter de gheară, ce apar la efort, după aproximativ 300-500m, cedează la administrarea de nitroglicerină;

astenie, fatigabilitate;

parestezii ale membrelor inferioare;

Istoricul bolii:

pacient fost fumător timp de 16 ani, a abandonat fumatul de 3 ani;

pacient aflat în evidența clinicii noastre cu arteriopatie abliterantă stadiul II și hipertensiune arterială stadiul I, angină pectorală stabilă la efort, pentru care prezintă multiple internări.

se internează pentru astenie, fatigabilitate, dureri precordiale cu caracter anginos.

Examenul clinic:

Test de efort la cicloergometru: în urma testului a fost posibilă stabilirea indicelui de claudicație: claudicația apare la 300-400 m mers în ritm normal;

Oscilometrie : Membru inferior drept :

1/3 inf gambă – 1,5

1/3 sup gambă – 2

Coapsă – 4

Membru inferior stâng :

1/3 inf gambă – 1,5

1/3 sup gambă- 1,5

Coapsă – 5

Tratament:

Tratament medicamentos:

SIMVACARD 20mg x 2/zi

DILATAN 20mg x 3/zi

METOPROLOL 100mg/zi

ASPENTER 75 cp I /zi

Regim alimentar:

Hiposodat

Normocaloric

hipolipemiant;

dispensarizare și monitorizare a valorilor tensiunii arteriale.

Fizioterapia

băi galvanice sub formă de băi patrucelulare sau tricelulare (prin excluderea membrului inferior afectat în caz de leziuni trofice sau ulcerații).

mofetă.

Kinetoterapia:

Obiectivele kinetoterapice la cazul numărul III:

Prelungirea duratei și distanței parcurse până la producerea claudicației;

Dezvoltarea circulației colaterale în teritoriile cu circulație deficitară;

Cresterea presiunii de perfuzie în timpul exercițiilor fizice;

Mărirea dozată a hipoxiei în musculatura ischemiată;

Creșterea fluxului sanguin în musculatura scheletică;

Programul kinetoterapeutic urmărește:

Ameliorarea simptomatologiei; ameliorarea claudicației intermitente la eforturi medii și mici;

Creșterea condiției fizice și a capacității de efort.

Planul kinetoterapeutic cuprinde:

Ședința de gimnastică medicală care cuprinde 3 etape:

perioada de încălzire 5 – 10 minute;

perioada de antrenare propriu – zisă (15 – 20 minute);

perioada de revenire lentă (5-10 minute).

Gimnastică posturală Büerger.

Mers codificat.

Antrenament de anduranță pe cicloergometru.

Mers de plimbare.

Cura de teren.

Activitățile zilnice curente.(vezi pag. 73).

Fișă individuală nr. IV

Nume și prenume: G.C.

Vârsta: 56 ani.

Sex: M.

Profesia: profesor.

Data internare: 17.02.2008

Data externare: 02.03.2008

Diagnostic internare:

arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II b;

bronșită cronică;

emfizem pulmonar difuz;

hipertensiune arterială esențială stadiul I;

Motivele internării:

claudicație intermitentă la mers, distanța <200m ;

parestezii ale membrelor inferioare;

tuse slab purulentă;

astenie, fatigabilitate.

Istoricul bolii:

pacient fost fumător (timp de 30 ani, 30 țigări/zi), a abandonat fumatul de 8ani;

realizează un istoric lung de claudicație intermitentă la mers aproximativ 150-200m, senzație de picioare reci, parestezii;

de asemenea, prezintă tuse slab purulentă, cu pusee sezoniere de acutizare;

se internează pentru investigații și conduită terapeutică.

Examenul clinic:

Test de efort la cicloergometru: în urma testului a fost posibilă stabilirea indicelui de claudicație: claudicația apare la 150-200 m mers în ritm normal;

Oscilometrie : Membru inferior drept :

1/3 inf gambă – 0,5

1/3 sup gambă – 0,5

Coapsă – 2

Membru inferior stâng :

1/3 inf gambă – 0

1/3 sup gambă- 0,5

Coapsă – 1.5

Tratament:

Tratament medicamentos:

SERMION 30mg/zi

DILATAN 20mgX 3/zi

ASPENTER 75 cp I/zi

Regim alimentar:

normocaloric;

hiposodat;

hipolipemiant;

dispensarizare și monitorizare a valorilor tensiunea arterială.

Fizioterapia :

băi galvanice sub formă de băi patrucelulare sau tricelulare (prin excluderea membrului inferior afectat în caz de leziuni trofice sau ulcerații).

mofetă.

Kinetoterapia:

Obiectivele kinetoterapice la cazul numărul IV:

Prelungirea duratei și distanței parcurse până la producerea claudicației;

Dezvoltarea circulației colaterale în teritoriile cu circulație deficitară;

Creșterea presiunii de perfuzie în timpul exercițiilor fizice;

Mărirea dozată a hipoxiei în musculatura ischemiată;

Creșterea fluxului sanguin în musculatura scheletică;

Programul kinetoterapeutic urmărește:

Ameliorarea simptomatologiei; ameliorarea claudicației intermitente la eforturi medii și mici;

Creșterea condiției fizice și a capacității de efort.

Planul kinetoterapeutic cuprinde:

Ședința de gimnastică medicală care cuprinde 3 etape:

perioada de încălzire 5 – 10 minute;

perioada de antrenare propriu – zisă (15 – 20 minute);

perioada de revenire lentă (5-10 minute).

Gimnastică posturală Büerger.

Mers codificat.

Antrenament de anduranță pe cicloergometru.

Mers de plimbare.

Cura de teren.

Activitățile zilnice curente. (vezi pag. 73).

Concluzii: Observăm o creștere a distanței de mers până la apariția durerii cu aproximativ 150m, astfel pacientul putând parcurge distanțe cuprinse între 200-350m, mers în ritm propriu, fără dureri; paresteziile membrelor inferioare au scăzut în intensitate, iar senzațiile de picioare reci au fost diminuate în totalitate.

Fișă individuală nr. V

Nume și prenume: S.C.

Vârsta: 49ani.

Sex: M.

Profesia: Șofer.

Data internare: 22.10.2007

Data externare: 05.11.2007

Diagnostic internare:

arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II a;

polineuropatie senzitivo-motorie a membrelor inferioare de etiologie metabolică;

bronșită cronică;

diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant echilibrat și complicat;

Motivele internării:

dispnee la eforturi medii și mici;

dureri lombare;

astenie, fatigabilitate;

parestezii ale membrelor inferioare;

Istoricul bolii:

pacient fost fumător timp de 12ani, a renunțat de 5 ani;

pacient diagnosticat cu diabet zaharat tip 2 în anul 2006, instituindu-se tratament cu insulină,

în ultima perioadă se accentuează simptomatologia și paresteziile membrelor inferioare,

se internează pentru evaluare și tratament.

Examenul clinic:

Test de efort la cicloergometru: în urma testului a fost posibilă stabilirea indicelui de claudicație: claudicația apare la 300-400 m mers în ritm normal;

Oscilometrie : Membru inferior drept :

1/3 inf gambă – 1

1/3 sup gambă – 2,5

Coapsă – 4

Membru inferior stâng :

1/3 inf gambă – 1

1/3 sup gambă- 2,5

Coapsă – 4

Tratament:

Tratament medicamentos:

D: 10UI ACT RAPID

P: 10UI ACT RAPID

18:00 8UI ACT RAPID

22:00 22UI LEVENIR

DILATAN 20mg 400 x 3/zi

PENTOXI 400 1 cp/zi

Regim alimentar:

hipolipemiant;

hipoglucidic;

de cruțare hepatică;

dispensarizare și monitorizare a valorilor glicemiei.

Fizioterapia

băi galvanice sub formă de băi patrucelulare sau tricelulare (prin excluderea membrului inferior afectat în caz de leziuni trofice sau ulcerații).

mofetă.

Kinetoterapia:

Obiectivele kinetoterapice la cazul numărul V:

Prelungirea duratei și distanței parcurse până la producerea claudicației;

Dezvoltarea circulației colaterale în teritoriile cu circulație deficitară;

Creșterea presiunii de perfuzie în timpul exercițiilor fizice;

Mărirea dozată a hipoxiei în musculatura ischemiată;

Creșterea fluxului sanguin în musculatura scheletică;

Programul kinetoterapeutic urmărește:

Ameliorarea simptomatologiei; ameliorarea claudicației intermitente la eforturi medii și mici;

Creșterea condiției fizice și a capacității de efort.

Planul kinetoterapeutic cuprinde:

Ședința de gimnastică medicală care cuprinde 3 etape:

perioada de încălzire 5 – 10 minute;

perioada de antrenare propriu – zisă (15 – 20 minute);

perioada de revenire lentă (5-10 minute).

Gimnastică posturală Büerger.

Mers codificat.

Antrenament de anduranță pe cicloergometru.

Mers de plimbare.

Cura de teren.

Activitățile zilnice curente. (vezi pag. 73).

Capitolul IV: Rezultatele cercetării

IV.1. Evaluarea individuală a evoluției pacienților

Analiza nr. I

Subiectul B.M., în vârstă de 37 de ani, economist, a fost luat în evidență în vederea recuperării pe data de 23.03.2008, cu diagnosticul de arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II a și hipertensiune arterială esențială stadiul I, prezentând parestezii ale membrelor inferioare, senzație de picioare reci, astenie și fatigabilitate; în ultima perioadă claudicație intermitentă la mers, aproximativ 300-400m, mers în ritm propriu. Data externării: 06.04.2008, după care pacientul se prezintă timp de o lună jumătate, de două ori pe săptămână în ambulator pentru a continua programul kinetoterapeutic.

Corelarea datelor obținute în urma efectuării evaluării inițiale cu cele înregistrate în cadrul anamnezei, au permis formularea unor obiective kinetoterapice generale (vezi fișa individuală nr. I, pag. 73), pe baza cărora am selecționat mijloacele considerate cele mai adecvate atingerii obiectivelor propuse în programul de recuperare. Asocierea efecientă a mijloacelor selectate se concretizează prin rezultatele obținute la examinarea finală și printr-o îmbunătățire evidentă a simptomatologiei încă din timpul internării.

Observăm astfel o creștere a distanței de mers la care apărea durerea cu aproximativ 150m, astfel pacientul putând parcurge distanțe cuprinse între 400-550m, mers în ritm propriu, fără dureri; paresteziile membrelor inferioare au scăzut în intensitate, iar senzațiile de picioare reci au fost diminuate în totalitate.

La examenele clinice: inițial și final, în urma efectuării oscilometriei s-au constatat următoarele valori:

Tabel nr: 1

Graficul nr. 1: Evoluția oscilometrică a membrului inferior drept

Graficul nr. 2: Evoluția oscilometrică a membrului inferior stâng

Urmărind rezultatele obținute la cele două testări se constată o îmbunătățire evidentă a valorilor parametrilor oscilometrici, care a dus și la ameliorarea simptomatologiei generale, dar în special la creșterea semnificativă a distanței parcurse fără să apară claudicația, de la 300-400m la 400-550m.

Analiza nr. II

Subiectul C.N., în vârstă de 67 de ani, pensionar, a fost luat în evidență în vederea recuperării pe data de 18.11.2007, cu diagnosticul de arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II b, hipertensiune arterială esențială stadiul I, gonartroză bilaterală, reumatism cronic degenerativ, spondiloză cervico-dorso-lombară, prezentând poliartralgii, dureri dorso-lombare, parestezii ale membrelor inferioare, senzație de picioare reci, astenie și fatigabilitate; în ultima perioadă claudicație intermitentă la mers, aproximativ 300-400m, mers în ritm propriu. Data externării: 02.12.2007, după care pacientul se prezintă timp de o lună jumătate, de două ori pe săptămână în ambulator pentru a continua programul kinetoterapeutic.

Asocierea eficientă a mijloacelor selectate se concretizează prin rezultatele obținute la examinarea finală, dar și printr-o îmbunătățire evidentă a simptomatologiei încă din timpul internării.

Observăm astfel o creștere a distanței de mers la care apărea durerea cu aproximativ 150m, astfel pacientul putând parcurge distanțe cuprinse între 400-550m, mers în ritm propriu, fără dureri, durerile dorso-lombare au fost mult diminuate, paresteziile membrelor inferioare au scăzut în intensitate.

La examenele clinice: inițial și final, în urma efectuării oscilometriei s-au constatat următoarele valori:

Tabel nr: 2

Graficul nr. 3: Evoluția oscilometrică a membrului inferior drept

Graficul nr. 2: Evoluția oscilometrică a membrului inferior stâng

Analiza nr. III

Subiectul A.V., în vârstă de 60 de ani, pensionar, a fost luat în evidență în vederea recuperării pe data de 20.01.2008, cu diagnosticul de arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II a, hipertensiune arterială esențială stadiul I, angină pectorală stabilă la efort; reumatism cronic degenerativ, spondiloză cervico-dorso-lombară; polineuropatie senzitivo-motorie de origine vertebrogenă, dureri parietale cu caracter de gheară și claudicație intermitentă, ce apar la efort, după aproximativ 300-500m, astenie, fatigabilitate. Data externării: 03.02.2008, după care pacientul se prezintă timp de o lună jumătate, de două ori pe săptămână în ambulator pentru a continua programul kinetoterapeutic.

Observăm astfel o creștere a distanței de mers la care apărea durerea cu aproximativ 150m, astfel pacientul putând parcurge distanțe cuprinse între 400-550m, mers în ritm propriu, fără dureri, durerile parietale au fost mult diminuate, paresteziile membrelor inferioare au scăzut în intensitate.

La examenele clinice: inițial și final, în urma efectuării oscilometriei s-au constatat următoarele valori:

Tabel nr:3:

Graficul nr. 5: Evoluția oscilometrică a membrului inferior drept

Graficul nr. 6: Evoluția oscilometrică a membrului inferior stâng

Analiza nr. IV

Subiectul G.C., în vârstă de 56 de ani, profesor, a fost luat în evidență în vederea recuperării pe data de 17.02.2008, cu diagnosticul de arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II b, hipertensiune arterială esențială stadiul I, bronșită cronică, emfizem pulmonar difuz, hipertensiune arterială esențială stadiul I, prezentând claudicație intermitentă la mers, distanța <200m, parestezii ale membrelor inferioare, tuse slab purulentă, astenie, fatigabilitate. Data externării : 02.03.2008, după care pacientul se prezintă timp de o lună jumătate, de două ori pe săptămână în ambulator pentru a continua programul kinetoterapeutic.

Observăm astfel o creștere a distanței de mers la care apărea durerea cu aproximativ 150m, astfel pacientul putând parcurge distanțe cuprinse între 200-350m, mers în ritm propriu, fără dureri, paresteziile membrelor inferioare au scăzut în intensitate, oboseala se instalează după un efort mai îndelungat.

La examenele clinice: inițial și final, în urma efectuării oscilometriei s-au constatat următoarele valori:

Tabel nr: 4

Graficul nr. 7: Evoluția oscilometrică a membrului inferior drept

Graficul nr. 8: Evoluția oscilometrică a membrului inferior stâng

Analiza nr. V

Subiectul S.C., în vârstă de 49 de ani, șofer, a fost luat în evidență în vederea recuperării pe data de 22.10.2007, cu diagnosticul de arteriopatie a membrelor inferioare stadiul II a, polineuropatie senzitivo-motorie a membrelor inferioare de etiologie metabolică, bronșită cronică, diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant echilibrat și complicat, prezentând claudicație intermitentă la mers, distanța între 300-400m, parestezii ale membrelor inferioare, dispnee la eforturi medii și mici, astenie, fatigabilitate. Data externării: 05.11.2007, după care pacientul se prezintă timp de o lună jumătate, de două ori pe săptămână în ambulator pentru a continua programul kinetoterapeutic.

Corelarea datelor obținute în urma efectuării evaluării inițiale cu cele înregistrate în cadrul anamnezei, au perimis formularea unor obiective kinetoterapice generale (vezi fișa individuală nr. II, pag. 88), pe baza cărora am selecționat mijloacele considerate cele mai adecvate atingerii obiectivelor propuse în programul de recuperare.

Observăm astfel o creștere a distanței de mers la care apărea durerea cu aproximativ 150m, astfel pacientul putând parcurge distanțe cuprinse între 400-550m, mers în ritm propriu, fără dureri, paresteziile membrelor inferioare au scăzut în intensitate, oboseala se instalează după un efort mai îndelungat, iar dispneea nu mai apare la eforturimedii, ci la eforturi mari.

La examenele clinice: inițial și final, în urma efectuării oscilometriei s-au constatat următoarele valori:

Tabel nr: 5

Graficul nr. 9: Evoluția oscilometrică a membrului inferior drept

Graficul nr. 9: Evoluția oscilometrică a membrului inferior stâng

IV.2. Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților

În urma aplicării programelor individuale de tratament, a testărilor și a observațiilor periodice efectuate, s-au putut remarca următoarele:

O bună evaluare a simptomatologiei specifice arteriopatiei obliterante ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru recuperarea kinetoterapeutică;

Pacienții care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând continuitatea prin practicarea în ambulator și la domiciliu a programelor de recuperare stabilite, au putut înregistra, în final, o îmbunătățire evidentă a simptometologiei, o creștere a distanței de mers la care apărea claudicația intermitentă;

Deși toți pacienții au avut o implicare activă în programul de recuperare, îmbunătățirea simptomatologiei este mai puțin evidentă la pacienții aflați într-un stadiu mai avansat (stadiul II b), însă la nici unul dintre aceștia boala nu și-a continuat evoluția.

=== Anexa nr I ===

Anexa nr I:

Poză sală 1

Poză sală 2

Poza nr: 1a

Poza nr: 1b

Poza nr: 2a

Poza nr: 2b

Poza nr: 3a

Poza nr: 3b

Poza nr: 4

Poza nr: 5

Poza nr: 6a

Poza nr: 6b

Poza nr: 7

Poza nr: 8

Poza nr: 9

Poza nr: 10

Poza nr: 11a

Poza nr: 11b

Poza nr: 12a

Poza nr: 12b

Poza nr: 13a

Poza nr: 13b

Poza nr: 14a

Poza nr: 14b

Poza nr: 15a

Poza nr: 15b

Poza nr: 16a

Poza nr: 16b

Poza nr: 17a

Poza nr: 17b

Poza nr: 17c

Poza nr: 18a

Poza nr: 18b

Poza nr: 19

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Kinetoterapia Pasiva Si Activa In Sindromul de Ischemie Periferica (ID: 151542)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Kinetoterapia Pasiva Si Activa In Sindromul de Ischemie Periferica

Copyright Notice

Rolul Kinetoterapie In Durerile Lombare

Optimizarea Starii de Sanatate în Gimnastica Aerobica

La Recuperarea Prin Kinetoterapie A Șoldului Protezat

Rolul Hidrokinetoterapiei In Recuperare

Rolul Masajului Si Kinetoterapiei In Discopatia Lombara

Recuperarea Mainii Reumatoide

Copyright Notice

Similar Posts