Kinetoterapia la Pacientul cu Reconstructia Ligamentului

Medicina

Kinetoterapia la Pacientul cu Reconstructia Ligamentului

Byadmin ianuarie 1, 2024

Kinetoterapia la pacientul cu reconstrucția ligamentului

încrucișat anterior al genunchiului

Capitolul I: Introducere și motivația alegerii temei

1.1.Introducera lucrării

Genunchiul este un segment al corpului care este interesat de un număr mare de afecțiuni. În această lucrare, doresc să evidențiez importanța aplicării unui tratament corespunzător și specific pentru recuperarea functionăl a genunchiului.

Ligamentele încrucișate sunt structuri ale genunchiului lezate foarte frecvent. Afectarea lor presupune exercitarea unei forțe importante, precum o căzătură la un anumit sport practicat sau un impact puternic direct la nivelul parții laterale a piciorului.

Ligamentele colaterale, alături de ligamentul încrucișat posterior, nu permit tibiei să se deplaseze posterior pe femur. Ligamentul colateral medial reduce rotația tibiei pe femur. Dacă o forță puternică determină întinderea acestor ligamente, ele se pot rupe. Ruptura poate să apară în regiunea de mijloc sau la oricare dintre capete, acolo unde se fixeaza la nivel osului. Daca impactul este foarte puternic, pot să apară leziuni și la nivelul altor structuri ale genunchiului. Cea mai frecventă combinație este ruptura ligamentului colateral medial și cea a ligamentului încrucișat anterior.

Tratamentul fără intervenție chirurgicală poate fi eficient în a oferi stabilitate functională genunchiului cu deficiență ligamentară cu semn de instabilitate anterioară. Sunt necesare mai multe rapoarte medicale despre cazuri asemănătoare și studii de reabilitare cu supraveghere pe termen lung după tratament, pentru a le compara cu rezultate chirurgicale, care sunt mai nou controversate și adesea descumpănitoare.

Obiectivele recuperării prin kinetoterapie sunt: – combaterea durerii și a inflamației, recuperarea flexibilității genunchiului, realinierea articulară, creșterea forței musculare, reluarea cât mai rapidă a activităților profesionale sau casnice, creșterea calității vieții active, recuperarea și restabilirea activităților articulare active și pasive, redobândirea mersului normal fără legănat sau șchiopătat, menținerea funcționalității membrului neafectat, recâștigarea siguranței de încărcare a piciorului afectat, recâștigarea echilibrului piciorului afectat, recâștigarea mobilității maxime a genunchiului etc.

Ca urmare, scopul acestei lucrări este de a eficiența programului de recuperare la care este supus pacientul cu ruptura ligamentelor încrucițate anterioare, după reconstrucția lor. Scopurile lurcării sunt: stabilirea genunchiului, rapiditatea readaptării la noile condiții postoperatorii și calitatea vieții după parcurgerea programului recuperator și evaluarea eficienței programului recuperator căruia a fost pacientul supus.

În lipsa tratamentului, această problema poate cauza în mod normal ruperea de menisc succesivă, slabiciune marită a incheieturii, scăpări progresive, deteriorarea suprafetei articulare și restricții de la activitațile functionale.

Instabilitatea genunchiului este o leziune tri-dimensională care necesită o examinare atenta, un diagnostic bine pus și un plan de recuperare bine întocmit.

Programul de recuperare ar trebui să urmarească selectarea strucrutilor tendono-musculare adecvate pentru a controla forțele de subluxație a genunchiului care se creeaza din insuficiența ligamentelor și a defectelor biomecanice. Componentele neurologice ale recuperării musculare trebuie abordate de pe poziția unei baze neurofiziologice.

1.2.Obiectivele lucrării

În acest subcapitol am încercat să evidențiez în urma unui studiu personal realizat , rolul hotarâtor pe care îl are kinetoterapia cu toate mijloacele de care dispune în restabilirea funcționalității membrului inverior.

Articulația genunchiului este o articulație de mobilitate deși nu realizează decât mișcarea de flexie – extensie și rotație internă sau externă, efortul recuperator va trebui orientat spre recâștigarea mișcării maxime în articulație. Dar un genunchi mobil și fără musculatură este, deși din alte puncte de vedere, la fel de disfuncțional ca și geninchiul rigid. Deci o importanță deosebită va avea în reeducarea funcțională, pe gângă redobândirea amplitudinii de mișcare, creșterea forței și rezistenței musculare.

Este necesar, în procesul de recuperare, parcurgerea în întregime a etapelor programului stabilit de un kinetoterapeut de specialitate, neglijarea unor etape având repercursiuni asupra rezultatelor așteptate .

Este important de asemenea pentru atingerea obiectivelor propuse existența unei colaborări strânse între pacienții și kinetoterapeuți, terapia fiind mai eficientă când se desfășoară într-un cadru specializat, sub supraveghere atentă.

Pe toată perioada programului de recuperare se va ține cont de faptul că, în lanțul kinetic al membrului inferior, genunchiul este subordonat funcțional articulației coxo-femurale și de asemenea genunchiul permite membrului inferior să poarte mai mult sau mai puțin departe extremitatea sa activă. Este esențial deci să obținem o funcționalitate optimă în lanțul kinetic al membrului inferior.

1.3.Motivarea alegerii temei

Atras de sport în general și observând cum cea mai solicitată articulație pune probleme de multe ori sportivilor de performanță și nu numai, m-am hotărât să fac ceva în această privință.

Motivarea alegerii temei este legată de importanța refacerii și redării rapide a pacienților, în activitatea competițională pentru sportivi și in activitatea cotidiană pentru pacienții care nu practica un sport.

Scopul procesului de reabilitare este acela de a restaura o stare optimă de sănătate și funcționalitate la potențialul maxim. Un concept de bază în recuperarea este reprezentat de adaptarea specifică la solicitările impuse de sportul practicat, de locul de muncă sau de activitațile cotidiene și de particularitățile pacientului traumatizat. Programul de recuperare trebuie sa aibă la bază un diagnostic clinico-funcțional cât mai precis și complet, la definirea căruia în cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice suplimentare: radiologice, scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, în medicina modernă artograme și examene RMN.

Riscul accidentului există în activitatea sportivă și nu numai, fiind generat de cauze cunoscute, între care metodica greșită a pregatirii, exagerarile in dozarea efortului și chiar întamplarea, fiind cele mai frecvente.

Am avut ocazia de a lucra la Spitalul de Recuperare din Cluj-Napoca și la Spitalul Municipal Dej alǎturi de medici ortopezi și de kinetoterapeuți cu o vastă, experiență și rezultate uimitoare. Am urmărit îndeaproape pacienți de toate vârstele cu traumatisme la nivelul genunchiului din momentul sosirii la secția de urgență, apoi pe parcursul internării. După intervenția ortopedico-chirurgicală, am început cu alcătuirea planului de recuperare iar în final la evaluarea rezultatelor.

Ținând cont de faptul că fiecare sport realizează stresuri unice kinesiologice și biomecanice asupra lanțului kinetic implicat în realizarea mișcarilor specifice, respectarea metodelor de optimizare a mecanismelor sportului respectiv duce la prevenirea leziunilor (Dragan, I.).

Este important să fie identificate leziunile specifice pentru o anumită activitate sportivă și să fie amplificată funcția lanțului kinetic legat de parțile corpului cu risc de a fi traumatizate (Avramescu,T.).

Capitolul II:Fundamentarea teoretică a lucrării

2.1.Kinetoterapia. Generalități și terminologie

Kinetologia medicală studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea și corectarea mecanismelor neuromusculasrticulare deficitare. Limitarea activității activității motrice poate fi determinată de:

a)scăderea forței musculare sau, din contră, contractura sau spasticitatea musculară

b)redoarea articulară

c)lipsa coordonării mișcărilor

Kinetoterapia de recuperare reprezintă principala armă a asistenței de recuperare funcțională, ea având azi o largă accepțiune atât în cadrului corpului medical, cât și printre pacienți.

Kinetologia profilactică va cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor kinetologice care se adresează menținerii și întăririi stării de sănătate, deci prevenirea stării de boală

Kinetoterapia sau kinetologia terapeutică, atotcuprinzătoare până nu de mult, și-a redus astfel mult câmpul de acțiune propriu-zisă, lăsând largi domenii kinetologiei profilactice și celei de recuperare.

După cum se știe, paralel cu termenul de kinetoterapie este utilizat și cel de gimnastică medicală. Acești termeni nu sânt chiar sinonimi, deși sunt folosiți ca atare, ambii însă iîn mod eronat. Gimnastica medicală are un domeniu mult mai limitat – ca și obiective, și ca mijloace utilizate – comparativ cu kinetologia medicală. Scopul principal al ei constă în menținerea formei fizice și reeducarea unor deficite funcționale. Ea utilizează exercițiul fizic, bazat, sub raportul metodologiei, pe funcția normală a corpului, pe modelul atitudinii și mișcărilor fiziologice. Gimnastica medicală are o serie de reguli și principii relativ rigide care constituie metodica de aplicare și își au originea învechea școală suedeză de gimnastică.(Tudor S., 1987, pag. 15-16-17)

2.2.Anatomia genunchiului

2.2.1.Elemente descriptive

Genunchiul, din punct de vedere topografic, este regiunea anatomică situata intre coapsă și gambă.

Din descrierea anatomiei topografice, la acest nivel găsim urmatoarele straturi : tegumentul, țesutul celular subcutanat, mușchii coapsei și gambei îîmpreuna cu anexele acestora (fascii si burse); articulațiile genunchiului, vascularizația și inervația regională.

Genunchiul are o anatomie complexă, în care structurile portante (extremitațile osoase), acelea de alunecare (meniscurile, masa grasoasa Hoffa, sinoviala, bursele seroase extraarticulare), structurile fixatoare (capsula si ligamentele) cât și acelea de mișcare (masele musculare) se condiționează reciproc în forma și funcția lor, formând o unitate morfo-funcțională, gasită și sub numele de „ echipa articulară”. (Oravițan, Mihaela (2007), pag 7)

2.2.2.Articulația genunchiului

La articulatia genunchiului participa urmatoarele epifize :

Epifiza distală a femurului (fețele articulare ale condililor femurali)

Epifiza proximală a tibiei (platoul tibial)

Rotula (fața articulară)

Din punct de vedere structural, genunchiul are o articulație unică, dar din punct de vedere biomecanic, există două articulații distincte, acestea fiind:

articulația femuro-tibială

articulația femuro-patelară

Componentele osoase articuare sunt reprezentate de extremitatea distală a femurului, patela și extremitatea posterioară a tibiei.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele articulare ale platoului tibial, condilii femurali și suprafața articulară a rotulei. Suprafețele articulare nu sunt perfect congruente, acestea având condilii femurali de formă convexă cu curbura mult mai accentuată, se aplică pe suprafața articulară tibială, ușor concavă central și plană la periferie, unde se gasește cartilajul semilunar corespunzător. Aceste fobrocartilaje numite meniscuri, stabilesc o congruentă a suprafețelor articulate, sunt elastice și deformabile.

Meniscurile sunt diferite, cel lateral are capetele apropiate și este descris ca având forma de ,,O” și se inseră pe aria intercondiliană a tibiei mai aproape de emineța sa, iar cel median are capetele mai depărtate, acesta fiind descris ca având forma de ,,C” și este mai depărtat de eminența sa intercondiliană. Între inserțiile celor două meniscuri , în partea anterioară se afla ligamentul încrucișat anterior, iar pe partea posterioară se află ligamentul încrucișat posterior.

2.3.Ligamentele genunchiului

Ligamentele incrucișate sunt benzi fibroase solide, situate în mijlocul articulației, care apropie și menține condilii femurali pe suprafața tibială. Denumirea acestor ligament este dată de faptul ca ele se întretaie in ,,X”. Prin topografia lor în articulație, sunt considerate ligament collaterale ale articulațiilor femurotibiale laterală și mediană.

Ligamentul încrucișat anterior se prinde medial și anterior pe partea intercondiliană a tibiei, mergând în sus, înapoi și lateral spre fața posterioară medială a condilului lateral femural. Acestea este unită și de marginea anterioară a meniscului lateral.

Ligamentul încrucișat posterior, mai scurt dar mai puternic, se prinde pe partea posterioară a porțiunii intercondiliene a tibiei și pe marginea posterioară a meniscului lateral. Merge ascendant înainte și medial spre partea laterală a condilului medial femural. (Nițescu V. (1995), pag 197-198)

Fig.1. – Anatomia genunchiului

2.4.Oasele genunchiului

Oasele care intră în articulația genunchiului sunt femurul prin treimea inferioară, tibia și peroneul în treimea superioară și rotula considerată os sesamoid.

2.4.1.Femurul – extremitate distală (inferioară); este alcatuit din mase voluminoase ovoide, numite condili: un condil intern și un condil extern. Pe fața anterioară condilii se unesc și formează o suprafață articulara în forma de scripete, trohleea femurală, care se articulează cu rotula, iar pe fața posterioară sunt desparțite printr-o mare scobitură numita incizura intercondiliană. Suprafața condililor servește la articularea cu oasele gambei.

2.4.2.Tibia – extremitate proximală (superioară); este mai voluminoasă decat cea inferioară, este formată din doua tuberculozitați care se numesc condili: condilul medial și condilul lateral. Pe fața lor superioară condilii au suprafețe articulare, cavitățile glenoide ale tibiei, care se articulează cu condilii femurali. Condilul extern are o față peronieră pentru articularea cu capul fibulei. Pe partea anterioară a acestei extremitați există o proeminență tuberculozitate, pe care se fixează tendonul rotulei.

2.4.3.Fibula – extremitate proximală (superioară); se prezintă printr-o îngroșare numită capul fibulei. Pe fața lui superioară are o suprafață articulară pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de aceasta are o apofiză piramidală, apofiza stiloidă.

2.4.4.Rotula – este un os scurt, turtit anteroposterior, are o formă aproximativ triunghiulară, prezentând o bază și un vârf. Se articulează cu condilii femurali posteriori și pe ea se inseră mușchi și ligamente.

Fig.2. – Oasele genunchiului

2.5.Mușchii genunchiului

2.5.1. Mușcii regiunii posterioare

A.Mușchiul biceps femural – inervati de nervul sciatic, având inserții: femur – fibula (porțiunea scurtă), ischion – fibula (porțiunea lungă)

B.Mușchiul semitendinos – inervați de nervul sciatic, avand inserțiile la ischion și tibie

C.Muschiul semimembranos – inervat de nervul sciatic, având inserțiile la tuberculozitatea ischiatică si condilul medial al tibiei

2.5.2.Mușchii regiunii anterioare

A.Mușchiul croitor – inervat de ramurile nervului femural, având inserțiile la spina iliacă anteroposterioară și fața medială a tibiei

B.Mușchiul cvadriceps – inervat de fibrele din nervul femural, având inserțiile: dreptul anterior – spina iliacă, anteroinferior – cavitatea cotiloidă; vastul medial – linia intertrohanteriană – marginea medială a liniei aspre a femurului; vastul lateral – ;linia intertrohanteriană – marginea laterala a liniei aspre a femurului; vastul intermediar – superior pe fețele anterioară și laterală a femurului marginea laterală a liniei aspre a femurului

C.Muschiul tensor al fasciei lata – inervat de nervii lombari si nervii sacrați, având inserțiile la spina iliacă anterosuperioară și pe creasta iliacă

2.5.3.Mușchii regiunii mediale

A.Muschiul drept intern al coapsei – inervat de nervul obturator, având inserțiile la simfiza pubiană și fața medială a tibiei

2.5.4.Mușchii gambei

A.Mușchii gemeni – inervați de nervul tibial, având inserțiile la condilul medial al femurului si calcaneu

B.Mușchiul Solear – inervat de nervul tibial, având inserțiile la fața posterioară a fibulei(superioara)-tendonunl lui Ahile

C.Muschiul plantalus subtile – inervat de nervul tibial, având inserțile la condilul lateral al femurului și tendonul de lângă tendonul lui Ahile

D.Muschiul popliteu – inervat de nervul tibial, având inserțiile la condilul lateral al femurului și capsula articulară a articulatiei (linia oblică a tibiei)

2.6.Biomecanica genunchiului

2.6.1.Biomecanica articulației genunchiului

În biomecanica genunchiului, un rol foarte important îl are rotula. Aceasta este menținută vertical de ligamentul rotulian și de componentele musculare. De altfe, ea menține într-o anumita poziție tendonul mușchiului cvadriceps, mușchiul croitor sau tensor de fascie lata. Ea mărește brațul de pârghie al mușchiului cvadriceps cu 50%, evident facilitând activitatea acestui mușchi.

Rotula alunecă pe trohleea femurului, aplicându-se cu forța în șanțul trohlear, acoperind condilul extern mai proeminent decât cel intern.

În mișcarea de flexie, rezultanta forțelor musculare, bisectoarea unghiului format de tendonul rotulian și linia de acțiune a muschiului cvadriceps, apasă rotula pe trohleea femurală. Este cunoscută forța cu care trohleea este apăsată de rotulă în momentul coborârii scărilor, astfel la o persoană de 75-80 de kg, în momentul sprijinului pe unul din membrele inferioare care are genunchiul flectat la 50 ͦ, forța de aplicare a rotulei pe trohleea femuruli, datorită elementelor musculo-tendinoase, este de 150 kg. Prin creșterea forței mușchiului cvadriceps, forța care este aplicată pe trohlee este și mai mare.

În timpul mișcarii de flexie și extensie, traiectul rotulei este ușor concav în afară, acoperind condilul extern, mai proeminent înainte și superior decât condilul medial.

Rotula este fixată prin ligamentul rotulian de tibie, insoțind mișcările acesteia, coborând în flexie și ridicându-se în extensie, putând ajunge superior de trohleea femurală. În extensie rotula fixează tendonul mușchiului cvadriceps la distanîț de trohleea femurului.

Axa anatomică a femurului formează cu aceasta a tibiei un unghi deschis în afară cu 170 ͦ-175 ͦ. Greutatea corpului, transmisă la femur, se transmite la tibie prin condilii femurali, care actionează cu două forțe paralele, la distanță de 4cm, pe condilii tibiali, având control de aplicare în mijlocul cavitații glenoide.

Articulația femuro-tibială are un singur grad de libertate, aceasta permițând mișcarea de flexie și extensie a gambei pe coapsă. Un rol important au meniscurile, în mișcarea de flexie se deplasează dinainte înapoi pe platoul tibial, în flexie completă, meniscul extern ajunge la 1 cm de marginea anterioară a platoului tibial, iar cel intern la o distanță de 0,8 cm. În miscarea de extensie se deplaseaza invers (dinainte-înapoi) și se departează unul de altul. Prelungirea marginii meniscurilor de face prin modificarea formei lor, ele având suprafața fixatâ pe suprafața articulară. Marginea meniscului se deplasează pe partea presiunii condililor femurali, astfel: în flexie condilii aluneca inapoi, împingând meniscul înainte iar în extensie mișcarea este inversă.

În articulația genunchiului se efectuează mișcari de flexie, extensie, rotație interna (medială) și rotație externă (laterală). Efectuarea mișcării de flexie și extensie se fac în plan sagital, în jutul unui ax transversal care trece prin cele doua tuberculozități condiliene ale femurului și care este mobilă. Axa merge înainte în extensia gambei pe coapsă și merge posterior în mișcarea de flexie, aceasta reprezentând o particularitate a articulației genunchiului de tip trohleartroză.

Din acest considerent flexia se asociază cu o mica rotație medială, iar extensia cu o mica rotatie laterală. Explicatia acestei particularitați este dată de faptul că în flexie completă părțile posterioare articulare ale tibiei iau contact cu părțile posterioare ale condililor femurali, iar în extensie completă tibia și meniscurile fixate pe aceasta, merg înainte pe condilii osului femural. Astfel, punctul de contact al suprafetelor articulare merg și ele înainte sau înapoi după mișcarea pe care o efectuează.

În mișcarea de rotație laterală, axa trece vertical prin condilul lateral, medial de central sau, astfel condilul tibial medial face o mișcare mai amplă decât cel lateral. Mișcarile de rotație medială și laterală sunt mai ușor de realizat când gamba este flectată pe coapsă și unele ligament (oblic posterior, colateral și încrucișate anterior) sunt relaxate. Flexia este limitată de contactul gambei cu coapsa, ca și de întinderea unor ligamente, cum ar fi cel rotulian și o parte din ligamentul încrucișat posterior. Extensia este limitată de componentele osoase articulare și de întinderea ligamentelor oblic posterior, colaterale, încrucisat anterior și a unei parti din fibrele ligamentului încrucișat posterior.

Rotația medială este limitată de ligamentul încrucișat anterior și întinderea mușchiului biceps femural. Rotația laterală este limitată de ligamentele colaterale și întinderea mușchilor rotator interni.

Articulația femuro-rotuliană are un singur grad de libertate, participând la realizarea flexiei și extensiei. Amplitudinea mișcării de flexie și extensie active este de 135 ͦ, iar de flexie și extensie pasiva de 150 ͦ.( Nițescu V. (1995),Biomecanica si antropologia aparatului locomotor, București, Editura didactica si pedagogica, R.A., pag 200-201)

Fig.3. – Biomecanica articulației genunchiului

2.6.2.Stabiilitatea genunchiului

Clasic, se admite că genunchiul este stabil în extensie și devine instabil in flexie, totuși, fiziologic, genunchiul trebuie să fie stabil și în flexie pentru a face față diverselor sițuatii, atât în viața cotidiană (urcatul, coborâtul scărilor etc.) cât și în cadrul unor solicitări complexe impuse de unele sporturi (schi, fotbal, handbal, volei, rugby etc.). Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurat pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitate pasivă), iar pe de altă parte de complexul musculo-tendinos (stabilitate activă).

Stabilitate pasivă este asigurată , dupa Castaing, Burding și Mougin, de urmatoarele elemente ale aparaului capsulo-ligamentar:

planul capsulo ligamentar intern – ligamentul colateral medial, ligamentul capsulat intern și expansiunea vasului intern, care însă nu are rol in stabilitatea pasivă

planul capsulo ligamentar extern –ligamentul colateral extern, tendonul muschiul popliteu, fascia alta, bandeleta ilio-tibială

planul posterior care conține cele două calote condiliene și median, cele doua ligamente poplitee articulat și oblic

planul anterior – reprezentat de ligamentul rotulian și fascia genunchiului

ligamentele încrucișate – care formează pivotul central de stabilitate a genunchiului

Stabilitatea în extensie este usor de obtinut datorită absenței rotației axiale, chiar și în sprijin unipodal, controlul stabilității astfel nu reprezintă o problemă. În extensie completă, continuitatea aproape perfecta a axelor femuro-tibiale (cu un deficit de 5-10 0 în valg), alături de mușchii extensori, fac ca leziunile elementelor capsulo-ligamentare să nu influenteze major stabilitatea. În hiperextensie, verticala centrului de greutate trecand înaintea axului de flexie-extensie se realizeaza o stabilizare pasivă prin tensioinarea elementelor capsulo-ligamentare posterioare. În ortostatism, intervine contracția statică a cvadricepsului femural.

Stabilitatea în flexie este asigurat de muschiul cvadriceps femural. Sprijinul unipodal solicită mai serios elementele anatomice, deoarece presiunea, pe lângă flexie, rotație axilă, deviere laterală în valgum sau în varum. Flexia și rotația aferentă modifică direcția axelor de sprijin și determină solicitarea puternică a elementelor de stabilitate pasivă. În acest sens, se descriu două poziții extreme:

flexie-valgum-rotație externa: rotația externă deplasează axele prin deplasarea tibiei producand varul, deci rotația externă diminuează amplitudinea valgului. Există astfel un echilibru rotație externă-vlag care se limitează reciproc în fiecare moment al flexiei genunchiului.

Flexie-varum-rotație internă: orice tendintață de accentuare a varusului este blocată fiziologic de rotația internă și invers.

Axa anatomică a femurului formează cu aceasta a tibiei un unghi deschis în afară cu 170 ͦ-175 ͦ. Greutatea corpului, transmisă la femur, se transmite la tibie prin condilii femurali, care acționează cu două forțe paralele, la distanța de 4 cm, pe condilii tibiali, având control de aplicare în mijlocul cavității glenoide.

2.7.Ligamentoplastia

Rezolvarea instabilității genunchiului a constituit o preocupare majoră a specialiștilor din toate timpurile. De la ligamentoplastiile izolate ale ligamentelor colaterale și până la ligamentoplastiile ligamentelor încrucișate, conceptiile terapeutice privind rezolvarea rupturilor ligamentare au evoluat mult și au început sa se cristalizeze.

Pregătirea preoperatorie a pacientului este foarte importantă, el trebuie supus unui program intensiv de kinetoterapie, de minimum 10-15 zile. Tonifierea și educația musculară care se vor obtine în acest timp vor ușura mult progresul din programele de recuperare postoperatorii.

Instrumentele folosite într-o astfel de operație sunt: o daltă dreapta lata de 1 cm, un ciocan, 1 burghiu de 10 mm diametru, un motor Kirschner, fir metalic gros făcut ansă și electrocauter.

Ligamentoplastia trebuie să treaca prin 8 timpi, aceasta tehnică aparținându-i lui G. K. Jones I., și se efectuează astfel:

1.Incizie Gernez parapatelară internă de la tuberculozitatea tibială și până la mijlocul tendonului cvadricipital, cu 8 cm deasupra bazei patelei. Incizia interesează tergumentele, țesutul celular subcutanat și aponevroza de înveliș. Cu o compresa pe pulpa policelui de decolează lambourile cutaneo-aponevrotice până se pune larg în evidență tendonul patelar, fața anterioară a patelei și fața anterioară a tendonului cvadricipital. Pe latura internă a genunchiului, decolarea se continuă larg, până se reperează tuberculul marelui adductor, care se depașește apoi postero-medial, pe voluta condilului femural intern, spre scobitura intercondiliană.

2.Incizie largă patelară internă a retinacolului patelar medial și a capsulei și sinovialei interne. Se deschide larg articulația și se face inventarul leziunilor intraarticulate. Se face ablația resturilor ligamentului încrucișat anterior rupt și, eventual, a meniscurilor lezate sau a formațiunilor osteo-condrice libere.

3.Se calculează dimensiunile viitorului neoligamentcare va fi prevelat din 1/3 mijlocie a ligamentului patelar, periostul, țesutul cortico-spongios al feței anterioare a patelei și fața anterioară a tendonului mușchiului drept femural cvadricipital. Neoligamentul își pastrează inserția distală pe tuberculozitatea tibiei, are o lungime de minimum 12 cm și o lațime de 1,5 cm și se creeaza de jos în sus. Se izolează întâi 1/3 mijlocie a ligamentului patelar, pe toată grosimea lui, între tuberculozitatea tibială și vârful patelei. Bisturiul secționează apoi frac în sus, până la os, periostul de pe fața anterioară a patelei, de o parte și de alta a liniei mediane. Cu o daltă lată de 1,5 cm de pătrunde sub corticala patelei, care se prelevează odata cu periostul la care rămâne atașată. Se continuă cele două incizii patalele în sus, în plin tendon cvadricipital, în care se pătrunde pe o adâncime egala cu porținea distale ale langhetei create. Se recoltează astfel în prelungirea langhetei și din tendonul cvadricipital, ligamentul de lungimea dorită care se secționeaza proximal și se răsfrânge peste buza laterală a plagii.

4.Genunchiul fiind flecta la 30-400, se face o artrotomie verticală medială, iar patela fiind îndepărtată laterl, se creeaza cu burghiul un tunel osos care porneste din zona condiliană femurală imediat posterioară tuberculului marelui adductor și se termină în partea posterioară feței articulare a condilului medial, deci în plină scobitură intercondiliană.

5.Menținându-se genunchiul în flexie se trage posterior neoligamentul prin bresa ligamentului patelar, în spatele patelei. Se introduce o sârmă îndoită din afară spre înăuntru prin tunelul osos transcondilian, se acroșează capaul liber al neoligamentului la ansa sârmei care se strange bine, și se trage cu grija neoligamentul dinauntru spre înafara pana ce capul lui liber ajunge în dreptul tuberculului marelui adductor. Se exteriorizează cât mai mult neoligamentul până ce este pus sub tensiune și porțiunea lui mijlocie osteo-periostală ajunge în tunelul osos condilian.

6.Se descoperă de jur-împrejur inserția tendonului marelui adductor de tuberculul său condilian și se trece capul liber al neoligamentului în jurul acestuia. Supraveghindu-se intraarticular tensionarea suficientă a neoligamentului, se suturează strans cu fire separate de ața capul liber al neoligamentului atât la el însuși cât și la tendonul marelui adductor.

7.Se suturează breșa facută, prin recoltarea neoligamentului, în ligamentul patelar și tendonul cvadricipital. Se suturează breșa capsulo-sinovială.

8.Se suturează cu fire separate de ața lambourile cutaneo-aponevrotice, iar după aceea se trece la pansament lipit.

Sub această formă a fost preconizată inițial în anul 1963, dar ulterior autorul i-a adus o simplificare esențială renunțând la recoltarea segmentului cvadricipital al neoligamentului și la forajul transcondilian, multumindu-se să creeze în spațiul intercondilian o lojetă osoasă, în care fixează segmentul patelar al neoligamentului, cu ajutorul unei brose transcondiliene trecute fruntal.

Fig.4. – Ruptura ligamentului încrucișat anterior

2.8.Evoluție și complicații

Pivotul central este cel mai important element stabilizator, iar ruptura sa duce de regulă la instabilitatea genunchiului, durere și hidrartroză recurentă.

În timp ce leziunile periferice se cicatrizează, cele centrale, în general nu se cicatrizează corect, ajungându-se la genunchi lax posttraumatic. Dificultățile legate de rezolvarea acestuia țin de mai multe aspecte: greutatea unui diagnostic clinic corect, neglijarea leziunilor ligamentare recente, relativa benignitate ce se atribuie acestor leziuni, considerându-se că deficitul funcțional rezultat poate fi compensat numai prin recuperarea cvadricepsului, imposibilitatea de a compensa structura anatomică și funcțională a unui ligament printr-un procedeu plastic, oricât de perfect ar fi realizat.

2.9.Bilanțuri

2.9.1.Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă gradul de mobilitate articulară, respectiv măsurarea amplitudinii pe toate direcțiile de mișcare.

Scopul bilanțului articular este acela de a aprecia limita minima și cea maxima a unei mișcări și unghiul articular. Variațiile pot fi de la 0-100. Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate-mișcarea de flesie-extensie, deși aceasta se asociază obligatoriu cu o rotație internă și cu o roțatie externă, datorită inegalitații condililor și a ligamentelor încrucișate. Exista și mișcări mici de lateralitate, dar nici acestea și nici rotările nu se testează în mod obișnuit, ci se înregistrează ca atare.

Flexia – porneste de la 0-120-1400, și cand soldul este întins și respectiv flextat. Forțând pasiv se poate ajunge și la 1600. Poziția de preferat a testingului este din șezând, cu genunchiul în afara mesei de testare. Ca alternativă, se poate folosii poziția de decubit ventral. Măsuratoarea se face cu goniometru, care se așează lateral cu brațul fix așezat pe coapsă și orientat între marele trohanter și condilul lateral, brațul mobil se așează pe gambă, spre maleola externă.

Extensia – propriu zisă este nulă. Se apreciază deficitul de extensie în cadrul deformitații genu recurvatum.

Flexia si extensia se execută în plan sagital, în jurul axului transversal.

Rotația internă – activ, incepe să apară în timpul flexiei, când aceasta depașește 700. Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu cca. 200 în momentul testării flexiei.

Rotația externă – activ se produce în timpul extensiei, piciorul orientandu-se în afară. În această mișcare ligamentul încrucișat anterior se relaxeză iar ligamentul colateral lateral și cel medial se întind. Rotațiile pasive se execută cu genunchiul în flexie de 900, din poziție de decubit ventral. Se prinde piciorul de călcâi și de antepicior și se rotează înăuntru sau înafară. Rotațiile se execută în jurul unui ax vertical ce trece prin spinele tibiale.

Lateralitatea – se poate realiza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obține o relaxare maximă a ligamentelor colaterale laterale si mediale.

Mișcările de ”sertar” sunt patologice, căci ligamentele încrucișate anterioare și cele posterioare le opresc. Aceste mișcări sunt alunecări anterio-posterioare ale tibiei față de condilii femurali. Există un sertar anterior și unul posterior în funcție de durata mișcării care sunt evidente doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 900. Poziția anatomică este cea de 00. Poziția de repaus articular este cu genunchiul flectat la 30-400.

2.9.2.Bilanțul muscular

Flexia :

Mușchii inschigambieri: semimembranoși, semitendinoși, bicepsul femural.

Se stabilizează coapsa. Poziția fără gravitate: decubit heterolateral, cu membrul inferior susținut de către testator sau de o placă.

Palparea tendonului bicepsului femural pe marginea laterală a spațiului popliteu; palparea semitendinosului pe partea medială a spatiului popliteu, se flectează gamba. Poziția antigravitațională: decubit ventral , cu șoldurile și cu genunchii extinși. Se ridică gamba și se aplica rezistența pe fața posterioară, în treimea distală a gambei.

Extensia:

Mușchiul cvadriceps: dreptul anterior, vastul intern, crural, vastul extern.

Se stabilizează coapsa. Poziție fără gravitație: decubit heterolateral, cu membrul inferior de testat susținut și gamba flectata la 900.

Palparea mușchilor pe fața anterioară cu excepția vasului intern, care este sub dreptul femural, se extinde complet gamba. Poziție antigravitațională: șezând cu gamba atarnând la marginea patului, sub coapsă o pernă mică. Se extinde gamba până la orizontală și se opune rezistența pe fața anterioară, în treimea distală a gambei

2.10.Anatomia patologică a ligamentelor încrucișate anterioare

2.10.1.Etiopatologie:

Incidența leziunilot ligamentului încrucișat anterior este în continuă creștere, cauzată de intensa activitate sportivă (fotbal, schi, baschet, handbal, volei, etc) sau la persoanele care practică un sport la nivel amator, leziuni produse în urma unor accidente considerate banale, însă pot avea consecinte drastice.

Riscul ruperii ligamentelor încrucișate este mai mare practicantilor de atletism, acestia având exerciții care presupun tehnici de plecare rapidă de pe loc, aceste exerciții crescând riscul ruperii ligamentelor încrucișate.

Femeile sunt predispuse unui risc mult mai mare de rupere a ligamentelor încrucișate decat sunt bărbații, cu toate că am presupune că ar practica același sport. Femeile au musculatura din partea posterioară a piciorului mai puțin dezvoltăt, ele având partea anterioară a coapsei mai dezvoltată, din aceasta rezultând o mai mare presiune pe ligamentele încrucișate la o simplă săritură.

2.10.2.Semne și simptomatologie:

-pocnet puternic

-dureri de intensitate mare

-umflarea genunchiului, care se argavează după un scurt timp după traumatism

-stare de instabilitate sau de nesiguranță

2.10.3.Leziunile traumatice ale ligamentelor încrucișate anterioare:

-întindere usoară de ordinul micronilor, în care ligamentul este intact dar apare edemul și o tumefacție minoră de-a lungul lui

-ruptura parțială în care fibrele mijlocii sunt rupte și deșirate, apare hemoragia și usoară instabilitate

-ruptura totală în care fibrele sunt sectionate, continuitatea lor este întreruptă și articulația devine instabilă și există durere

-smulgerea de pe condilul femural extern sau de pe inserția tibială, când apare tumefacția, gamba este imobilizată de durere

Capitolul III: Material și metode folosite

3.1.Metode folosite în cercetare

3.1.1Metoda observației. Observația este un proces al cunoașterii științifice, constând în contemplarea metodică și intențională a unui obiect, proces sau fenomen, pentru descriere și interpretare. Observația este prin natura ei, o metodă de constatare, dar, în același timp și de explorare atentă a celor observate prin mobilizarea cunoștințelor anterioare, deci este o percepție activă, dirijată, planificată și selectivă, întreprinsă cu un anumit scop.

3.1.2.Metoda studiului de caz. Este un instrument de cercetare descriptivă a unui caz, folosind tehnicile observației, culegerii datelor pe teren, interviului, studiului documentelor. Scopul acestei metode este de a ușura înțelegerea situațiilor asemănătoare și, în baza unor ipoteze verificate în practică.

3.1.3.Metoda testelor. Testul este definit ca o probă determinată, ce implică o sarcină de îndeplinit, identică pentru toți subiecții examinați pe baza unei tehnici precise, în scopul aprecierii succesului sau eșecului sau notării numerice a reușitei. Sarcina poate fi relativă fie la cunoștințele dobândite, fie la funcții senzorii-motrice sau mentale.Testul constă dintr-o probă, mai frecvent, dintr-o serie de probe constituite în scopul stabilirii prezenței (sau absenței) unui aspect, a particularităților de manifestare sau a gradului dezvoltării lui.

3.1.4.Metoda statistică. Noțiunile de bază ale statisticii sunt abstracții foarte cuprinzătoare prin care reușim să ne apropiem de fenomenul studiat și să-i înțelegem semnificația. Valoarea indicelui statistic folosit depinde în mod direct de valoarea înregistrărilor obținute prin diferite metode de cercetare (experiment, anchetă, observație etc).Datele primare obținute prin diferite metode, sunt centralizate în tabele care ușurează cuprinderea materialului și desprinderea aspectelor esențiale.Datele sistematizate pot fi prezentate și sub forma grafică. Reprezentările grafice permit o examinare intuitivă a rezultatelor și înlesnesc adeseori comparații prin suprapunerea mai multor curbe pe aceeași figura.

3.2.Examinarea clinică a genunchiului

Examinarea pacientului traumatizat include următoarele aspecte: locul unde a avut loc accidentul (la locul de muncă, pe stradă, la antrenament, în compețiție), mecanismul de producere (cadere, lovire în timpul antrenamentului, forțarea membrelor inferioare etc.) și momentul când a survenit accidentul.

Pentru stabilirea diagnosticului complex s-a avut in vedere:

1. Diagnosticul pozitiv și diferențial al tipului de leziune (macro si microtraumatism, afecțiune cronică sau hiperfuncțională). Acestea se stabilesc atât pe baza unor elemente clinice, cât mai ales pe baza unor examene de laborator clinic.

2. Diagnosticul diferențial al formei anatomoclinice și al factorilor etiopatogenici asociați prezintă o mare importantă precizând nu numai gradul, dar și felul țesutului anatomic interesat și contextul factorilor predispozanți, favorizanți sau declanșanți. De exemplu, la un diagnostic de ruptură fibrilară se poate adăuga: pe fond de circulație periferică deficitară, dacă s-a constatat anterior aceasta, sau pe fond de astenie postvirală.

3. Diagnosticul fazei evolutive în care s-a prezentat pacientul poate surprinde leziuni în faza incipientă catabolică sau în faza tardivă anabolică. Determinarea acestei faze evolutive are repercusiuni capitale în orientarea tratamentului, ea bazandu-se, în special, pe valoarea raportului albumine-globuline determinate electroforetic, cât și pe alte date clinice.

4. Diagnosticul (stabilirea) gradului de antrenament, condiție fizică și al potențialului biologic de moment al pacientului lezat se face pe baza concluziilor unor investigații cardio-vasculare și a rezultatelor sportive din ultimul timp daca pacientul a practicat un anumit sport. Concluziile, parțial, au o valoare deosebita în aprecierea evoluției afecțiunii, a recuperării funcționale a cazului și a reîntegrării lui în viața cotidiană sau în procesul de pregătire sportivă.

Efectuarea unui diagnostic complex prezintă o valoare deosebită nu numai pentru inventarierea exactă a leziunilor și a factorilor care le-au produs, ci ea permite și aprecierea factorilor biologici pe care contăm în recuperarea cazurilor. Bazați pe un astfel de diagnostic, putem efectua un tratament complex, specific și diferențiat, care să dea o eficacitate programului de recuperare cu reducerea timpului de vindecare.

3.3.Locul desfășurării cercetării

Punctele de cercetare clinică preoperatorie (faza de diagnostic) au fost Ambulatorul Clinicii de Chirurgie și Ortopedie al Spitalului Municipal Dej, judetul Cluj.

Tratamentul chirurgical al pacienților s-a efectuat la Spitalul Municipal Dej, secția de Chirurgie și Ortopedie, iar tratamentul de recuperare post operator s-a desfășurat în sala de gimnastică al aceluiaș spital, și în unele momente acasă la pacientul cu ruptură de ligament incrucișate anterioare.

Cercetările s-au desfășurat pe un singur pacient în vârstă de 22 de ani, membrul afectat fiind cel drept

3.4.Teste și evaluări inițiale

Parametri urmăriți în cadrul evaluării au fost:

durerea a fost evaluată pe baza informațiilor furnizate de pacient

bilanțul articular (mobilitatea articulară) a fost efectuat prin măsurarea unghiurilor de mișcare pe direcțiile anatomice posibile cu ajutorul goniometrului,

bilanțul muscular (forța musculară) a fost efectuat după tehnica Lovett. Scara de evaluare are 6 trepte (0-5),

tulburările vasomotorii și de sensibilitate au fost evaluate prin metoda observației și prin palpare

tulburările trofice: atrofia musculară a fost în evidență prin măsurători circulare comparative la nivelul coapsei si gambei cu ajutorul benzii metrice.

Criteriile după care a fost evaluat postoperator pacientul cu ruptură de ligament încrucișate anterioare au fost următoarele:

1.Goniometrie – masurat libertatea de mișcare a genunchiului a fost considerată deficitară în situația unui deficit mai mare de 5 grade de flexie sau extensie a genunchiului afectat

Poziția goniometrului:

-centrul goniometrului așezat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală

-brațul fix urmărește linia laterală a coapsei

-brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externa

Tabel 1. – Valorile inițiale ale măsurării amplitudinilor de flexie și extensie:

2.Scorul Lysholm

Evaluează instabilitatea, durerea, tumefacția si blocajul articular, falorile fiind trecute în Tabelul 2

Scala punctajului scorului Lysholm:

Acțiuni cotidiene:

Individualitate: 5-fără mevoie de ajutor; 3-puțină nevoie sau nevoie periodică de ajutor;0- foarte des sau constant

Nevoie de sprijin: 5- fără nevoie de sprijin; 3- puțină nevoie sau nevoie periodică de sprijin; 0- inabilitatea de a se mișca fără ajutor

Urcatul scărilor: 5- fără probleme; 3- cu ușoare probleme de urcare; 2- urcare cu pășire poarte rară; 0-inabilitatea de a urca scările

Ghemuire: 5- fără probleme; 3- execută ghemuirea dar cu greutate; 2- nu trece de flexia de 900; 0- imposibilitatea de flextare

Activități fizice:

Instabilitate: 30- fără apariție de instabilitate; 25- rar apar momente de instabilitate; 10- ocazional in activități zilnice; 5- rar in activități fizice; 0- la fiecare pas

Tumefiere: 10- fără tumefiere; 7- ușoare apariții de tumefiere; 5- rar, în timpul unor exerciții; 2- în timpul exercițiilor; 0-constant

Durere: 30- fără durere; 25- rar la unele exerciții; 20- la repetarea continuă a unor exerciții; 15- la majoritatea exercițiilor; 10- apare după puțină alergare sau umblat; 5- apare dupa ușoară plimbare; 0- durere constantă

Artrofie:5- fără artrofie; 3- 1,2 cm de artrofie; 0- artrofie mai mare de 3cm

Tabel 2. – Valorile de încadrare a valorilor scorului Lysholm

Scorul Lysholm, valorile inițiale ale membrului operat:

Tabel 3. – Scorul Lysholm in actiuni cotidiene, valori inițiale

Tabel 4. – Scorul Lysholm in activitați fizice, valori inițiale

3.Testul săriturii pe un picior ( one leg hop test )

Constă în măsurarea abilității de săritură pe piciorul operat în lungime, calculând distanța în timp de 10 secunde cu ușoară menținere a echilibrului. Pacientul trebuie sa parcurgă o lungime de 6m. Se acordă calificativ după distanța parcursă:0m- foarte slab, 1m- slab, 3m-suficient, 4m-bun și 6m-foarte bun.

Pacientul inițial nu a putut executa nici o săritură, nefiind în stare nici sa își păstreze echilibrul sau să încarce piciorul afectat, motivele principale fiind durerea și frica, primind calificativul de foarte slab.

4.Simptomul dureros patelo-femural si abilitatea de urcare și coborâre a scărilor au fost evaluate subiectiv de către pacient ca normal, neplăcut, dificil sau imposibil.

Rezultatul inițial la urcarea scărilor, pacientul l-a evaluat ca fiind imposibil fără ajutorul cuiva.

5.Nivelul de tumefiere a membrului afectat față de membrul sămnătos. Măsurarea s-a executat cu metrul liniar, care a trecut aproximativ prin dreptul mijlocului patelei și în zona popliteale.

Valoare inițială a tumefierii genunchiului : 43 cm

Masurarea distrofiei musculare:

-măsurătoarea s-a făcut cu metru liniar, s-a măsurat circumferința gambei și a coapsei

Tabel 5. – Rezultatele măsurării inițiale a distrofiei musculare:

6.Bilanțul muscular:

-pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziționări deosebite pentru anularea gravitației (forță 0-1-2) sau, din contră, pentru implicarea gravitației (forță 3-4-5) cu sau fără rezistențe suplimentare.

-testarea s-a efectuat din poziția de sezând, la marginea patului de testare. Punctajul s-a dat în funcție de individualitatea și puterea de a execta extensia piciorului

-punctajele sunt de la 0 la 5, 0-1-2 fiind executarea extensiei fără gravitație, iar 3-4-5 executarea extensiei cu implicarea gravitațională, cu sau fără rezistență

Pacientul, inițial pentru membrul afectat, atât la extensie cât și la flexie a primit nota 2, putând face mișcarea dar fără gravitație, în poziția de culcat ventral.

3.5.Reabilitarea dupa ligamentoplastie

Un program mai amplu de recuperare dupa ligamentoplastie se deruleaza pe o durata de aproximativ 6-7 luni, fiind compusa din 6 faze, acestea avand urmatoarele obiective:

Faza 1 – 1-8 zile post-operatorii:

-combaterea durerii si controlul inflamatiei

-mobilizari articulare usoare

Faza 2 – 9-20 zile post-operatorii:

– combaterea durerii si controlul inflamatiei

– castigarea mobilitatii articulare a genunchiului

– mentinerea functionalitatii segmentelor neafectate

– profilaxia pierderilor de forta musculara la nivelul muschilor: iliopsoas, cvadriceps, ischiogambieri si triceps sural

Faza 3 – 21-60 zile post-operatorii:

– combaterea durerii si controlul inflamatiei

– readaptarea la miscare a structurilor articulare ale genunchiului

– intarirea muschilor: iliopsoas, cvadriceps, ischiogambieri si triceps sural

Faza 4 – 61-100 zile post-operatorii:

– eliminarea durerii la nivelul articulatiei genunchiului

– recastigarea mobilitatii articulare a genunchiului, minim 120 grade in flexie

– ameliorarea stabilitatii articulare prin recastigarea fortei musculare a cvadricepsului, tricepsului sural si ischiogambieri

Faza 5 – 101 zile 6 luni post-operatorii:

– eliminarea durerii si a inflamatiei semnificative de la nivelul articulatei

– mobilitatea articulara maxima

– readaptarea la miscare a structurilor articularea ale genunchilor

– forta musculara aproximativ 70% din capacitate

– suficienta forta pentru a initia activitati de miscare

Faza 6 – dupa 6 luni post operatorii:

– forta si rezistenta musculara aproape normala

– educarea pacientului pentru evitarea anumitor miscari (sporturi) care sa-i determine reinflamarea genunchiului

– intoarcerea la activitatile cotidiene in conditii normale

Intarirea si reeducarea musculara este necesara, fiecare muschi avand un rol foarte important:

Iliopsoapsul : are un rol foarte important in bascularea bazilinului, in executarea flexiei si rotatiei laterale a soldului, are originea pe apofizele transversale ale tuturor vertebrelor lombale, pe buza interna a crestei iliace, si se insera pe micul trohanter

Cvadricepsul : este cel mai important muschi al coapsei si cel mai puternic, avand o greutate medie de circa 2 kg. Ocupa un rol important in flexia, rotatia externa si abductia coapsei, cat si in flexia gambei pe coapsa. Poarta numele dupa cele patru capete de origine: vast medial, vast lateral, vast intern si dreptul femural. Se gaseste in partea superioara, pe osul coxalsi, pe femur, iar inferior, pe rotula genunchiului cu largul ajutor al tendonului cvadricipital. Este inervat de nervul femural

Ischiogambierii : sunt situati in partea posterioara a coapsei; sunt muschii opusi cvadricepsului, deci au o actiune inversa acestuia: extensori in articulatia coxofemurala si flexori ai genunchiului. Cu originea pe tuberozitatea ischiatica si cu insertia pe oasele gambei, ei sunt formati din 3 muschi: Biceps Femural, Semitendinos si Semimembranos.

Triceps sural : are un rol foarte important in flexia plantara a piciorului, impiedica cadera in fata in statiune bipeda, face rotatia si aductia piciorului si este un bun flexor al gambei pe coapsa. Este format din doi muschi Gastrocnemian si Solear, iar inervatia muschiului este realiazata de nervul tibial.

In timpul recuperarii sunt unele lucruri foarte importante, care trebuiesc respectate, chiar de la inceperea recuperarii, acestea fiind:

Din prima zi pana in luna a treia post-operatorie:

-sa creati si mentineti o relatie cu kinetoterapeutul;

-sa va lucrati toate grupele musculare ale corpului;

-sa executati exercitiile pana la limita permisa de organismul dumneavoastra;

-sa va intoarceti la serviciu doar in momentul cand sunteti capabil de acest lucru. Sa va consultati cu kinetoterapeutul in legatura cu anumite posturi, pozitii, manevre ce trebuie respectate la serviciu;

-sa respectati aplicatiile de gheata dupa programul de exercitii

Din luna a treia pana in luna a patra post-operatorie:

-introducerea graduala a joggingului pe suprafete plane, cu durata si viteza progresiva sub stricta indrumare a unui kinetoterapeut

Din luna a patra pana in luna a cincea post-operatorie:

-usoare intoarceri, rasuciri, pivotari realizate sub supravegherea unui kinetoterapeut;

Din luna a cincea pana in luna a sasea post-operatorie:

-introducerea progresiva a rasucirilor, pivotarilor si intoarcerilor imprevizibile si inceperea sporturilor non-contact;

Dupa a sasea luna de recuperare:

-reintegrarea in activitatile normale, gradual, fara nici o restrictie, sub indrumarea unui kinetoterapeut;

-pastrarea legaturii cu kinetoterapeutul pentru o perioada de cel putin un an.

Pe langa aceste lucruri utile de stiut si de facut, patientul trebe sa fie atent si la unele lucruri, care sunt interzise in timpul programului de recuperare, acestea fiind:

Din prima zi pana in luna a treia post-operatorie:

-grabirea, accentuarea programului de recuperare;

-conducerea autovehiculelor;

-extinderea sau flexarea piciorului afectat in pozitia sezand;

-rasuciri, intoarceri sau pivotari pe piciorul afectat;

-alergarea sau joggingul;

Din luna a treia pana in luna a patra post-operatorie:

-intoarceri, pivotari sau rasuciri in viteza;

Din luna a patra pana in luna a cincea post-operatorie:

-rasuciri si intoarceri imprevizibile;

Din luna a cincea pana in luna a sasea post-operatorie:

-sporturi de contact;

Dupa a sasea luna de recuperare:

-activitati sportive complete fara acordul kinetoterapeutului sau a medicului curant;

-intreruperea legaturii cu kinetoterapeutul timp de un an.

În primele săptămâni de kinetoterapie se va pune mai mult accent pe refacerea deficitului de mobilitate la genunchiul operat facând acest lucru prin mobilizări pasive, pasivo-active și posturări, dar și pe tonifierea musculaturii, prin exerciții izometrice, fără greutate.

Exerciții bazate pe protocolul de recuperare:

Faza 1:

1.Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior semiîntins fixat în orteză de protecție, cu articulația coxo-femurala, glezna și piciorul liber. Se relaxează musculatura, poziția adeclivă previne și reduce edemul membrului inferior afectat

2.Pacientul in decubit dorsal cu membrul inferior semiîntins, fixat în orteză de protecție. Pacientul execută contracții ritmice ale muschiului cvadriceps

3. Pacientul în ortostatism cu sprijin bipodal cu membrul inferior afectat în anteducție din articulația coxo-femurală, cu genunchiul fixat in orteză de protecție blocat la 0 flexie; membrul superior apuca stinghia spalierului. Pacientul transferă grutatea pe membrul inferior afectat.

4.Pacientul din ortostatism trece in poziția de ghemuit cât permite mobilitatea genunchiului.

5. Așezat cu membrele inferioare întinse, ridicarea membrului afectat, piciorul in flexie plantara, acest exercitiu se poate ușor îngreuna, piciorul ridicat să se mențină 2-3 sec.

6. Pacientul în șezâng, kinetoterapeutul face priză pe trimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia.

7. Din poziția în genunchi sau patrupedă, pacientul se cu lasă spre taloane, forțând flexia genunchiului.

Faza 2:

1.Pacientul în sprijin bipodal, cu picioarele cu toată talpa pe sol, depărtate 10 cm lateral, paralele, cu genunchiul semiplectați la 900, cu trunchiul flectat in zona lombo-sacrală, cu membrul superior întins din cot și cu mâinile apucă gleznele. Pacientul executa extensia genunchilor, trunchiul ramâne flectat cu membrele superioare si mâinile in aceeasși poziiție apucând gleznele, astfel se executa stretchinu-ul la nivelul ischiogambierilor, se reeducă flexibilitatea genunchiului afectat.

2.Pacientul în sprijin bipodal cu corpul situat lateral față de un stepper sau o treapta de aproximativ 20 cm înălțime, cu membrul afectat pe partea cu aparatul. Pacientul execută urcarea pe scăriță cu membrul afectat, celălalt rămâne suspendat, apoi executa semiflexiuni scurte din genunchiul afectat. Se realizează tonizrea selectivă, flexorii coapsei.

3.Pacientul in sprijin bipodal cu fața la scara fixă. Se ridica membrul sănătos cu ducerea piciorului la o șipcă, aproximativ 50 cm înălțime. Se realizează tonizrea selectivă, extensorii coapsei.

4.Pacientul șezând pe sol, cu membrele inferioare in tripla flexie și cu picioarele talpă în talpă, mâinile apucă gleznele. Pacientul execută flexia trunchiului cu capul flectat, iar cu antebrațele apasă pe gambe, forțând mușchii abductori ai articulației coxo-femurale. Executând acest exercițiu de stretching, se reeducă flexibilitatea genunchiului.

5.Pacientul în decubit corsal, membrul inferior în tripla flexie. Se vor executa exerciții de pedalare fără rezistență.

Faza 3:

1.Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba înafara mesei. Membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciciorul pe masă. Examinatorul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară, distal pe gambă. Pacientul execută mai întâi flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei. Mișcările sunt controlate de examinator în așa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei sa îlși urmez amplitudinea țîn totalitate.

2.Pacientul în decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei, sau din șezând, pacientul executa extensia membrului inferior, încărcând progresiv gamba distală.

3.Pacientul stă in poziția așezat fără scaun, adica cu articulația coxo-femurală și cu genunchiul la 900, cu spatele sprijinit de zid. Dacă liniade gravitație trece în fața articulației coxo-femurale, atunci travaliul muscular este realizat doar de extensorii genunchiului.

4.Pacientul stă pe un plan instabil, și stă in „poziția schiorului”, planul și pacientul fiind aplecați în față sau țîn spate, genunchii fiind îndoiți la 900.

5.Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii la piept, execută exercitii de împingere. Rezistența va fi dată de o bandă elastică care v-a fi ținută de pacient și așezată pe talpă.

Faza 4:

1.Pacientul în ortostatism, mâinile la șold. Se vor executa ușoare sărituri înainte, înapoi, stânga și dreapta.

2.Pacientul în ortostatism, cu o bandă elastică la nivelul glezei, va executa exerciții de adducție, abducție, extensie si flexie a piciorului afectat din articulația coxo-femurală

3.Pacientul în decubit dorsal, picioarele pe mingea bobat. Se vor execta exercitii de extensie a membrelor inferioare cu împingere în jos.

4.Pacientul cu spatele la perete sau între pacient și perete se va așeza mingea bobat. Se vor flecta genunchii la 900 și se va sta în acea poziție, simulând poziția de așezat.

Faza 5:

1.La banda de alergare, se vor efectua exerciții de mers pe diferite viteze.

2.La bicicletă, se vor efectua exerciții de pedalare pe diferite viteze.

3.Pacientul în ortostatism, cu diferite greutâți în mână se for executa exercitii de fandare și sărituri.

4.Exerciții de sarituri la coardă.

Faza 6:

1.Alergări pe teren variat.

2.Exerciții de împingere cu diferite greutăți.

3.Urcarea unor scări prin sărituri succesive.

4.Sărituri cu aducerea genunchilor cat mai aproape de piept

Capitolul IV: Rezultate

Rezultatele măsurătorilor și evaluărilor membrului afectat după 3 luni și după 6 luni:

1.Scorul Lysholm, valorile dupa 6 luni de recuperare:

Tabelul 6. – Rezultatele scorului Lysholm în acțiuni cotidiene

Tabelul 7. – Rezultatele scorului Lysholm în activitați fizice

Grafic 1. – Diferențele în testul Lysholm, înainte și după programul recuperator a acțiunilor cotidiene

Grafic 2. – Diferențele în testul Lysholm, înainte și după programul recuperator a activităților fizice

2.Testul săriturii pe un picior ( one leg hop test ), valori după 6 luni de recuperare:

După 6 luni de recuperare, pacientul a reușit să parcurgă o distanță de 4,8m, păstrându-și echilibrul după fiecare săritură, primind calificativul bun.

3.Rezultatul simptomului dureros la urcarea scărilor:

Pacientul a reușit după 6 luni de recuperare să urce în totalitate scările a 4 etaje a unui bloc fără ajutor, urcarea evaluând-o ca fiind neplacută.

4.Rezultatul tumefierii post-recuperatoare:

După 6 luni de exerciții, genunchiul pacientului aproape a ajuns la grosimea inițială de 38 cm, fiind ușor mai scăută din cauza ușoarei scăderi a masei musculare.

5.Măsurători cu goniometru

Tabelul 8. – Rezultatele măsurătorilor cu goniometru dupa 3, respectiv 6 luni de recuperare

Grafic 3. – Diferențele pre și post recuperatorii a amplitudinilor de flexie și extensie

6.Măsurarea distrofiei musculare

Tabelul 9. – Rezultatele măsurătorilor distrofiei musculare după 3, respectiv 6 luni de recuperare

7.Rezultatele măsurătorilor bilanțul muscular:

Testarea după procesul operator (dupa aproximativ o săptămână):

-pacientul a reușit sa execute extensia membrului inferior doar din poziția culcat costal, fără implicare gravitațională și fără rezistență, primind nota 2.

Testarea după 6 luni de recuperare:

-pacientul a fost în stare sa execute extensia membrului inferior din poziția șezând cu ușoară rezistență, primind nota 5

Capitolul V: Concluziile lucrării

Ruptura ligamentului încrucișat anterior este o leziune destul de frecvent întâlnită, maiales la sportivi care practică un anumit sport de performanță. Indicația pentru reconstrucța lor este determinată de riscul de leziuni secundare legate de laxitatea genunchiului și nivelul de activitate al pacientului până în momentul accidentului. Cu toate acestea, decizia finală a tratamentului variază de la pacient la pacient, iar chirurgul va trebuii să aleagă tehnica de refacere ligamentară cea mai potrivită pentru cerințele pacientului.

Cercetările clinico-statistice arată că refacerea ligamentelor incrucișate anterioare, prin tehnica autogrefei os-tendon-os prin metode artroscopice au un rezultat foarte bun, dând stabilitate ligamentară și o bună funcționalitate a genunchiului pe termen lung.

În general, simptomul cel mai frecvent întâlnit după reconstrucția ligamentelor încrucișate anterioare a fost durerea în regiunea anterioară a genunchiului iar pacienții cu o laxitate anterioară mai mare după ruptura ligamentelor încrucișate anterioare și refacerea cu o anumită întârziere a acesteia au avut o evoluție cu rezultate funcționale mai slabe. După aceste lucruri, putem trage concluzia că rolul recuperării funcționale este mai importantă decât tipul intervenției chirurgicale efectuat la refacerea ligamentelor încrucișate anterioare, iar rezultatele cele mai bune au fost obținute la pacienții ce au făcut recuperare preoperatorie imediat după momentul traumatismului, respectând programul făcut de un kinetoterapeut și participând periodic la programele de recuperare.

Grupele musculare pot fi izolate intr-un mod eficient, putând fi exersate împreună cu componentele care participă sinergic printr-o varietate de procedee pentru a conferii un program de reabilitare cât mai funcțional.

Restabilirea cât mai devreme a echilibrului și a stabilității membrului inferior din articulația genunchiului și creșterea forței musculare sunt foarte importante, acestea fiind garanția și succesul recuperării unui pacient la sfârșitul unui program de recuperare. Pentru a putea avea succes în recuperarea unui pacient, evaluarea corectă a rezultatelor și folosirea testelor si a programelor corecte este foarte importantă, poate chiar critică.

Rezumatul lucrării în limba engleză

In this project I described the most commonly-used techniques in defining and use of databases, with some of the samples from the practical part. This applications are an example of what can be realized using a well-established recovery program.

In the first chapter from the project are presented general information and objectives which must be followed for an expected result, and the reasons of choosing this topic.

The second chapter discusses the theoretical parts of the project (the anatomy of the knee together with the ligaments , bones and lower limb muscles), lower limb biomechanics, the surgical part of the project and the pathology of the anterior cruciate ligaments.

The third chapter summarizes the methods and materials used for the research, the tests used and the recovery, tracked after the recovery phase.

In chapter four it can be found the results obtained after the recovery phase of the patient, together with the tables and graphs applied on the basis of the results.

At the end of the work it is presented the findings of the recovery, bibliographic references and an annex in which are to be found some pictures taken by me during the recovery phase.

Bibliografie

1.Antonescu Dinu M.(2006-2008), Patologia aparatului locomotor, București, Editura Medicală

2.Baciu, Clement C. (1986), Chirurgia și protezarea aparatului locomotor, București, Editura Medicală

3.Brătucu Liviu Sebastian (1998), Anatomia fincțională, Cluj-Napoca, Editura Argonaut

4.Cărăbaș, Ionică (2008), Contribuții privind biomecanica și recuperarea postoperatorie a articulației genunchiului cu implant restaurator total, Timișoara, Editura Politehnica

5.Elena Zamora (2005), Anatomia omului: aparatul locomotor; sistemul osos și sistemul muscular, Cluj-Napoca, Editura Risoprint

6.Kiss, Iaroslav (2004), Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile aparatului locomotor, București, Editura Medicală,

7.Netter Frank H. (2004), Atlas de anatomie umană, București, Editura Medicală Callisto

8.Oravițan, Mihaela (2007), Genunchiul posttraumatic : criterii diagnostice, terapeutice și de recuperare, Timișoara, Editura Eurobi

9.Prundeanu, Alexandru (1998), Ligamentul încrucișat anterior al genunchiului : studiu anatomo-clinic, Timișoara, Editura Mirton

10.Rareș Ciocoi Pop (2009), Metodologia cercetării activităților corporale, Cluj-Napoca.

11.Savian, Drăgan D.(2004), Kinetoterapia după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior al genunchiului, Târgu Mureș, Editura University Press,

12.Sbenghe Tudor (1987), Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, București, Editura Medicală

13.Scarlet, Rodica Gabriela (2000), Algoritmuri in recuperarea genunchiului instabil posttraumatic de cauza capsulo-ligamentara, București

14.Nițescu V. (1995),Biomecanica si antropologia aparatului locomotor, București, Editura didactica si pedagogica, R.A.

15.Papilian V. (1974), Anatomia omului, Vol.I Aparatul locomotor, București, Editura Didactică și Pedagogică

Anexe

Ex.1 – Hiperextensia genunchiului

Ex.2 – Alunecări pe suprafața patului

Ex.3 – Ducția și adducția membrului inferior afectat

Ex.4 – Flexia și extensia genunchiului

Ex.5 – Rotația membrului inferior, rotație externă

Ex.6 – Rotația membrului inferior, rotație internă

Ex.7 – Extensia membrului inferior, flexie plantară

Ex.8 – Ridicarea trunchiului, picioarele la 900

Ex.9 – Imitarea scrierii numerelor sau cifrelor

Ex.10 – Aplecarea trunchiului cu extensia membrelor inferioare

Ex.10 – Depărtarea și appropierea picioarelor șn plan orizontal

Ex.11 – Flexia și extensia genunchiului

Ex.12 – Flexia și extensia genunchiului cu săculeț cu nisip

Ex.13 – Tripla flexie, depărtarea genunchilor

Ex.14 – Ridicarea propriului picior

Ex.15 – Adducția membrului inferior

Ex.16 – Ridicări pe vârfuri

Ex.17 – Fandare înainte pe membrul afectat urmată de schimbarea membrului flectat

Ex.18 – Împingere cu rezistență

Ex.19 – Rotări ale membrului inferior

Ex.20 – Imitarea poziției de șezând

Ex.21 – Stând în echilibru

Ex.22 – Strângrea prosopului între coapse

Ex.23 – Extensia genunchiului folosind bandă elastică

Ex.24 – Ducția membrului inferior

Ex.25 – Extensia membrului inferior

Ex.26 – Întinderea piciorului din poziția de triplă flexie

Ex.27 – Extensia piciorului afectat, cu schimbarea picioarelor

Ex.28 – Semi-genuflexiuni folosind banda elastică

Ex.29 – Depărtarea picioarelor în plan transversal folosind banda elastică

Ex.30 – Depărtarea piciorului afectat, oblic în sus

Ex.31 – Depărtarea piciorului afectat în plan sagital

Ex.32 – Flexia activă a genunchilor

Ex.33 – Flexia activă a genunchiului