Kinetoterapia în Tratamentul Piciorului Plat

=== 02ba9bcb4fd660049de493a2dc553293bd46f037_359234_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ

SPECIALIZAREA:BALNEOKINETOTERAPIE ȘI MASAJ

KINETOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL PICIORULUI PLAT

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2016

ȘCOALA POSTLICEALĂ

KINETOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL PICIORULUI PLAT

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2016

CUPRINS

CAP. 1.Introducere……………………………………….…………………………………1

1.1.Motivația alegerii temei …………………………………………………………………1

1.2.Ipotezele lucrării ………………………………………………………………………..3

1.3.Scopul și obiectivele lucrării ……………………………………………………………3

CAP. 2.Bazele teoretice ale cercetării ………………………………………………………4

2.1.Scheletul piciorului în totalitate……………………………………………………… 4

2.1.2.Mișcările de flexie dorsală și plantar ………………………………………………8

2.1.3.Mișcările de inversie și eversie ……………………………………………………..8

2.2.Definitia piciorului plat ………………………………………………………………9

2.3.Etiologie și patogenie……………………………………………………………… 10

2.3.1.Etiologie …………………………………………………………………………….10

2.3.2.Patogenia ……………………………………………………………………………11

2.4.Clasificare ……………………………………………………………………………..12

2.4.1.Piciorul talus …………………………………………………………………………12

2.4.2.Piciorul ecvin paralitic ………………………………………………………………13

2.4.3.Piciorul strâmb paralitic ……………………………………………………………13

2.4.4.Piciorul talus paralitic ………………………………………………………………14

2.4.5.Piciorul balant paralitic ……………………………………………………………..15

2.5.Evoluția………………………………………………………………………………..15

2.6.Diagnostic……………………………………………………………………………..17

CAP. 3.Metode și tehnici de kinetoterapie utilizate pentru piciorul plat…………………25

3.1.Tratamentul recuperator al piciorului plat……………………………………………25

3.2.Tratamentul kinetic …………………………………………………………………25

3.3.Tratamentul prin hidro-termoterapie ………………………………………………..27

3.4.Tratament fizical (curenți) …………………………………………………………… 28

3.4.1.Curentul galvanic …………………………………………………………………28

3.4.2.Curentul diadinamic. ………………………………………………………………28

3.4.3. Ionizarea …………………………………………………………………………30

3.4.4.Ionogalvanizarea ……………………………………………………………………30

3.4.5.Undele scurte ………………………………………………………………………31

3.4.6.Razele infraroșii ……………………………………………………………………32

3.5.Tratamentul balneologic ………………………………………………………………32

3.6.Terapia ocupațională …………………………………………………………………34

3.7.Masajul articulațiilor………………………………………………………………… 35

3.7.1.Masajul regional ……………………………………………………………………35

3.7.2.Masajul prin metoda fricțiunii ………………………………………………………37

3.8.Exercițiul fizic therapeutic ……………………………………………………………39

3.8.1.Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare………………………………… 40

3.8.2.Exerciții cu contrarezistență……………………………………………………… 42

3.8.3.Creșterea amplitudinii flexiei ……………………………………………………43

CAP. 4.Organizarea cercetării …………………………………………………………..44

4.1.Locul de desfășurare și condițiile de bază material ………………………………….44

4.2.Lotul de subiecți și etapele experimentului ………………………………………….44

4.3.Metodele de cercetare ………………………………………………………………45

4.4.Desfășurarea propriu-zisă a experimentului………………………………………… 47

CAP. 5 .Prezentarea și interpretarea rezultatelor…………………………………… 57

Concluzii…………………………………………………………………………………. 76

Bibliografie……………………………………………………………………………….. 77

ANEXE…………………………………………………………………………………… 78

=== 02ba9bcb4fd660049de493a2dc553293bd46f037_359234_2 ===

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .

Din momentul în care medicina alături de kinetoterapie au avansat și au început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice.

De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .

De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care atât medicina cât și noțiunile de kinetoterapie au căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Lucrarea KINETOTERAPIA PICIORULUI PLAT CONGENITAL tratează o temă de actualitate, ținând cont de faptul că recuperarea constituie un câmp larg de aplicații pentru mijloacele kinetoterapiei.

Pentru persoanele cu picior plat congenital, kinetoterapia este de multe ori principalul ,,medicament,, indicat atât pentru tratamentul curativ, cât și pentru recuperarea medicală.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicat piciorul plat congenital.

Lucrarea de față are un caracter unic sub aspectul abordării metodelor de intervenție, în ceea ce privește kinetoterapia în piciorul plat congenital fiind structurată în 5 capitole :

● Capitolul 1 –pune acent pe tema lucrarii,motivarea alegerii lucrarii, scopul si importanta lucrarii.

● Capitolul 2 -se implică în aprofundarea studiului în ceea ce privește bazele teoretice ale cercetării

● Capitolul 3 – prezintă studiu de caz: evaluarea după un program de recuperare kinetoterapeutică încazul a trei pacienți cuvârste de 5-7 ani prezentând piciorul

●Capitolul 4- evidențiează elementele cercetărilor personale și urmărește, discutia rezultatelor. Menționez că această parte finală este complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile și de a oferi o analiză pertinetă asupra recuperarii bolnavului cu picior plat congenital,cu ajutorul kinetoterapiei.

●Capitolul 5–este concludent.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în sesiunea din anul 2016.

1.1. Motivația alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Motivul acestei lucrări este:

●Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților kinetoterapeutice care se aplicăla pacienții cu picior plat congenital,în vederea unei recuperări eficiente.

●Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în kinetoterapie necesare recuperării pacienților cu picior plat congenital.

●Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

●Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute

●Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.

1.2.Ipotezele lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

●În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere a disfuncționalității sechelarului.

●Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special, putem obține o scurtare a timpului de tratament pentru pacienții cu picior plat congenital;

●În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

1.3.Scopul și obiectivele lucrării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și

nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

●redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea

structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere

CAPITOLUL 2

BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII

2.1.Scheletul piciorului în totalitate

Piciorul la om prezintă caractere de diferențiere foarte importante,caractere ce sunt strâns legate de procesul de umanizare.

Piciorul la om este foarte bine adaptat bipediei și îndeplinește două funcții:

-de susținere a corpului ( de stațiune);

-de mișcare ( de locomoție)

Adaptarea la aceste funcții se realizează printr-o boltă plantară caracteristică .Bolta plantară are trei stâlpi de sprijin reprezentați de:

-tuberozitatea calcaneului posterior ,de capul metatarsienilor I,II,III,anteriomediali și de capul metatarsienilor IV și V anterolateral .Stâlpii sunt uniți prin două arcuri longitudinale

-arcul lateral format de calcaneu

-cuboid Și metatarsienii IV și V

-arcul medial format de calcaneu ,talus ,cele trei cuneiforme și primii trei metatarsieni. calcaneul reprezintă deci stâlpul posterior ,comun pentru cele două arcuri ,în timp ce anterior arcurile diverg spre ceilalți doi stâlpi.

Arcul longitudinal medial este mai înalt și nu intră în contact cu suprafața de sprijin a plantei ; este arcul de mișcare .

Arcul longitudinal lateral,mai puțin boltit ,atinge suprafața de sprijin;este arcul de sprijin

Arcurile longitudinale sunt unite prin arcuri transversale ,mai înalte posterior și mai turtite anterior.

Asamblarea oaselor tarsului contribuie la alcătuirea scobiturii formate de bolta plantară.

Fețele dorsale ale oaselor tarsului sunt,în general ,mai largi ca cele plantare.

Fig.nr.1.Arcurile bolții plantare

De asemenea, trabeculele osoase din substanța spongioasă a tarsului și a metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolții plantare,întărind arhitectural bolta.

Trohleea talusului conține trabecule verticale,care exprimă liniile de forță transmise de la oasele gambei.

De aici trabeculele se grupează în două grupe principale:

a.Unul se îndreaptă posteroinferior și se continuă în calcaneu cu trabeculele terminate la nivelul tuberozității calcaneului;

b.Altul se îndreaptă anteroinferior și se continuă cu sistemul trabecular al navicularului,al cuneiformului medial și al metatarsianului I .

Aceste două grupe trabeculare se sprijină pe doi din cei trei stâlpi ai bolții :stâlpul posterior și anteromedial.

Din calcaneul pornește al treilea grup de trabecule,care se continuă cu cel din cuboid,metatarsianul IV și V;acest grup se termină în al treilea stâlp,stâlpul anterolateral al bolții.Bolta plantară este menținută de ligamente,mușchi și tendoane.

2.1.1.Mișcările picioarelor

Mișcările în care sunt implicate picioarele sunt următoarele: flexia dorsală, flexia plantară, abducția, adducția, circumducția, supinația și pronația.

Ca punct de plecare al acestor mișcări vom lua poziția de unghi drept formată de gambă cu fața dorsală a piciorului.

Flexia dorsală – este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se apropie de fața anterioară a gambei; Flexia plantară este mișcarea opusă prin care fața dorsală a piciorului se îndepărtează de gambă.

Fig. 3 – Acțiunea tricepsului

Adducția – este mișcarea prin care vârful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului.

Abducția – este mișcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc; ea rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente.

Supinația – este mișcarea prin care marginea medială a piciorului este ridicată de pe pământ astfel că fața plantară privește spre planul medio-sagital.

Pronația – este mișcarea inversă prin care marginea laterală se ridică de pe sol, astfel încât planta privește în afară.

Dar toate aceste mișcări nu se execută separat ci se combină între ele, realizând inversia și eversia piciorului după cum urmează:

-inversia = abducție + supinația și este ușurată de flexia plantară;

– eversia = adducție + pronația și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.

Mai departe se vor examina mișcările în diferite segmente ale piciorului:

●Articulația talo crurală – este caracterizată prin mișcările de flexie plantară – flexie

dorsală.

Aceste mișcări se petrec în jurul unui ax transversal care trece aproximativ prin vârful celor două maleole, mai exact intră și iese prin vârful maleolei laterale. Întinderea acestor mișcări este de 60 – 80 o.

●Mișcarea de flexie plantară este limitată prin întinderea fasciculelor anterioare ale ligamentelor colaterale (medial și lateral); ea este oprită prin întâlnirea procesului posterior al talusului cu marginea posterioară a scoabei tibiofibulare.

Mișcarea de flexie dorsală este limitată prin întinderea fasciculelor posterioare ale ligamentelor și a tendonului calcanean Achile precum și de întâlnirea colului talusului cu marginea anterioară a scoabei gambiere.

●Articulațiile formate între oasele tarsului posterior (subtalară, talocalcaneonaviculară și calcaneocuboidiană) sunt independente din punct de vedere anatomic, dar solidare din punct de vedere funcțional.

Fiecare dintre ele posedă un ax de mișcare propriu; în realitate mișcările lor nu se execută în jurul acestor axe individuale ci împrejurul unui ax rezultant.

Împrejurul acestui ax rezultant se petrec mișcări complexe, rezultate din combinarea mai multor mișcări individuale ale celor trei articulații.

Acest complex este format pe de o parte de adducție, supinație și flexie plantară și anume inversia sau răsturnarea înăuntru; opusul lui cuprinde abducția, pronația și flexia dorsală adică eversia sau răsturnarea în afară a piciorului.

●Tarsul anterior – este format numai din articulații plane, în care singurele mișcări posibile sunt cele de alunecare, ele duc mai departe, continuă mișcările tarsului posterior. Rolul cel mai mare a acestor articulații este de a asigura elasticitatea tarsului în diferite împrejurări fiziologice și să-l protejeze împotriva traumatismelor.

2.1.2.Mișcările de flexie dorsală și plantară

Aceste mișcări în plan sagital sunt cele mai ample și cele mai necesare în locomoție. Flexorii dorsali – apropie gamba și dosul piciorului între ele, fie ridicând dosul piciorului spre gamba fixată și coborând calcaneul, fie înclinând gamba înainte, către piciorul fixat sau împiedicând (prin contracție statică) înclinarea gambei înapoi. În articulația talo-crurală toți mușchii care trec înaintea axului transversal (tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor și peronierul al treilea) sunt flexori dorsali.

Flexorii plantari – îndepărtează dosul piciorului și gamba între ele, fie coborând piciorul și ridicând călcâiul pe gamba fixată, fie înclinând gamba înapoi pe piciorul fixat sau împiedicând înclinația ei anterioară.

După volum și forță grupul flexorilor plantari este cu mult superior grupului antagonist. În ordinea randamentului posibil, cei șapte mușchi se grupează în felul următor: gastrocnemianul și solearul, flexorul lung al halucelui, peronierul lung, tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt.

2.1.3.Mișcările de inversie și eversie

Mișcările de inversie și eversie sunt mișcări complexe; se realizează în articulația talotarsiană și se completează prin participarea celorlalte articulații tarsiene.

Ele sunt mișcări secundare în stațiune și locomoție, prin care se realizează adaptarea membrului de sprijin la terenuri neregulate și înclinate lateral sau se face posibilă înclinarea laterală a membrului inferior față de piciorul fixat pe un plan orizontal.

Mușchi motori sunt aceiași ca la mișcările de flexie dar în altă grupare funcțională, sensul acțiunii rezultă din așezarea tendoanelor față de axul oblic al articulației talotarsiene.

Ca și la mușchii de flexie și aici există o inegală repartizare a mușchilor pe cele două grupe antagoniste în funcție de rolul biologic al mișcărilor și de condițiile biomecanice (gravitația). Mușchii care realizează inversia au o forță aproape dublă față de antagoniștii lor.

Această preponderență a grupului se datorează tricepsului sural care realizează singur o forță egală cu cea a tuturor antagoniștilor.

Supinatorii sunt mușchi antigravitaționali; ei contrabalansează greutatea corporală care tinde să accentueze poziția de pronație în care se află piciorul uman.

Ceilalți supinatori sunt în ordinea importanței: tibialul posterior, tibialul anterior, cei doi flexori lungi și extensorul lung al halucelui. Dintre toți tricepsul și tibialul posterior sunt supinatori principali; ceilalți sunt auxiliari.

Mușchi principali care realizează eversia sunt cei doi peronieri și extensorul lung al degetelor

2.2.Definitia piciorului plat

Malformațiile majore ale piciorului pot fi grupate în raport cu frecvența lor în malformații care se întâlnesc frecvent,cum sunt picioarele strâmbe congenitale și malformațiile rare , care de regulă survin asociate cu alte malformații și care sunt dificil de clasificat.

Sub denumirea de picior lat,pes planus,pes plano-valgus ,se înțeleșe deformația piciorului contrară piciorului strâmb congenital.În aceste cazuri,piciorul este fixat în pronație,având și bolta longitudinală prăbușită..Piciorul plat poate fi și el congenital sau dobândit.

Piciorul plat congenital nu apare,cum se redea ,ca o diformitate rară,întâlnindu-se după statistica preyentată în literatura de specialitate în 11,5 % din cazurile de diformități ale piciorului .Mai des se întâlnesc cazurile unilaterale decât cele bilaterale

Caracterele morfologice ale piciorului plat congenital sunt următoarele:

-regiunea plantară este plată,fără contur,uneori chiar convexă,din care cauză piciorul pare anormal de lung;

-fața dorsală a piciorului este deasemenea plată sau chiar concavă,observându-se pe suprafața ei un mare număr de plici tegumentare,care pe fața plantară lipsesc cu desăvârșire.

La nou născut se poate observa deseori ,pe jumătatea inferioară a piciorului ,sub maleola tibială ,o depresiune,adâncă pe părțile moi ,care corespunde cu ocompresiune intrauterină a piciorului opus.

2.3.Etiologie și patogenie

2.3.1.Etiologie

Bolile constituționale ale oaselor reprezintă o categorie relativ heterogenă de procese patologice,care afectează fie,,creșterea,fie structura sau morfologia oaselor.Dacă leziunile osoase în bolile constituționale sunt foarte polimorfe,evident că nici etiologia lor nu este mai unitară.

La unele dintre aceste boli au putut fi identificate dezordini enzimatice care viciează metabolismul substanței proteice a osului ,îngreunând în acest fel fixarea calciului dar în numeroase alte cazuri mecanismul de producere a leziunilor nu a fost încă identificat ,cunoștințele noastre fiind încă foarte reduse.

Numeroase alte maladii constituționale se regăsesc în arborele genealogic al ascendenților,transmisia lor ereditară fiind astfel indubitabilă.

Studiile genetice au reușit în unele cazuri să determine caracterul dominant sau recesiv al bolii .

Dacă ținem însă cont de faptul că în esență și leziunile enzimatice sunt expresia unei alterații genetice ,se pare că separația dintre leziunile genetice și ereditare este arbitrară.

În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor recuperatorii prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute de un bolnav cu picior plat congenital.

Au fost Elaborate multiple teorii care au încercat să explice etiopatogenia piciorului strâmb.

Azi se știe că aproape toți factorii teratogeni sunt în măsură să producă și piciorul strâmb congenital.

Pe lângă aceștia mai trebuie însă menționat faptul că uneori piciorul strâmb congenital poate avea și un caracter ereditar,într-o familie existând mai mulți indivizi cu picior strâmb sau cu diferite alte malformații congenitale.

Astfel,elementul genetic pare indubitabil .Shapiro distinge trei categorii etiologice ale piciorului strâmb.

În prima categorie include piciorul strâmb care este asociat cu alte boli neuromusculare ca lielodisplazia sau artrogripoza .

Oa doua categorie este formată de piciorul strâmb care survine concomitent cu alte malformații dar pe lângă un sistem neuromuscular indemn și în sfârșit categoria a treia când piciorul strâmb este singura anomalie,varietate pe care autorul sus menționat o numește idiopatică.

2.3.2.Patogenia

Patogenia malformației ridică și ea unele probleme.Astfel se pune întrebarea,care este elementul anatomic asupra căruia acționează agenții teratogeni,deoarece concomitent se întâlnesc atât leziuni musculo-ligamentare și modificări scheletice.

Este în afară de orice dubiu că leziunile părților moi,musculo-aponevrotice pot determina poziția vicioasă a piciorului.

Pentru acest fapt pledează prezența aproape constantă a piciorului strâmb în artrogripoză,unde leziunile musculare sunt primare.

Studiul anatomic al inserțiilor musculo-aponevrotice în piciorul strâmb,a evidențiat în mod aproape constant importante modificări.

Penners ,pe 235 observații găsește următoarele tipuri de modificări:57 bolnavi prezentau o inserție a tendonului ahilian,pe fața postero-internă a calcaneului,39 bolnavi aveau o situație plantară a inserției mușchiului tibial anterior ,precum și o anomalie a tendonului extensorului propriu al halucelui și al adductorului halucelui .

40 de bolnavi prezentau o anomalie de inserție a mușchiului plantar pe marginea internă a calcaneului .De 32 de ori mușchiul tibial posterior era foarte retractat și cu expansiuni puternice pe partea laterală a piciorului.

În 27 de cazuri aponevroza plantară era hipertrofică și constă dintr-o bandă îngustă însă foarte groasă și rezistentă care era inserată mult spre partea medială a piciorului .

În sfârșit de 50 de ori a găsit aceste modificări combinate.

Fredenhagen într-un studiu pe 160 bolnavi la 150 găsește variate modificări de inserție ale mușchiului scurt peronier lateral.

Dar în afara modificărilor de inserție a mușchilor și a aponevrozelor plantare,bolnavii prezintă și alte alterații funcționale ale musculaturii gambei.

Astfel pe lângă faptul că musculatura este hipotrofică,diferiți autori au găsit și importante tulburări de excitabilitate și conductibilitate musculară mai ales la nivelul peronierilor (Debruner;Thomas) .

2.4.Clasificare

2.4.1.Piciorul talus

Dintre formele de picior talus,la nou-născuți se întâlnește piciorul calcaneus sursum flexus ,care se asociează deseori cu piciorul plat.

La început,în piciorul talus congenital nu se observă deformații anatomice deosebite ,însă ulterior ,sub influența greutății corpului ,acestea se dezvoltă în proporție corespunzătoare .

Tratamentul piciorului congenital este asemănător cu cel aplicat în piciorul plat .

În primele luni după naștere se face gimnastică pasivă,în sensul deflectării piciorului și se fixează piciorul cu o fașă flanelă în poziție de ecvinism .

Dacă cu acest tratament nu se obține corectarea necesară,atunci se trece la tratamentul cu aparate gipsate în poziție de ecvinism ,ca adaus suplimentar de pronație sau supinație ,după caz.

La aplicarea acestor aparate gipsate se pune pentru corectare ,pe fața dorsală a piciorului ,o atelă gipsată .

În mod obișnuit, această diformitate se corectează ușor.

Odată cu creșterea copilului ,la tratamentul cu aparate gipsate și gimnastică pasivă se asociează masajul și faradizarea ritmică în scopul fortificării mușchilor gambei .

În afară de cel congenital ,piciorul talus se poate întâlni deseori în sechelele după poliomielită și în paralizia gemenilor.

2.4.2.Piciorul ecvin paralitic

Piciorul ecvin paralitic se întâlnește mai frecvent în comparație cu alte contracturi,și totodată se dezvoltă mai repede.

Această deformație se întâlnește frecvent după poliomielită și paralizie spastică.

Tratamentul este în ambele cazuri identic.Deseori,după trei săptămâni de la faza acută a poliomielitei se poate observa la copii dezvoltarea piciorului ecvin,într-un grad mai mare sau mai mic,în funcție de contractură,începând de la înclinarea ușoară a piciorului și putând merge până la poziția aproape verticală ,când bolnavii calcă numai pe vârful degetelor.

În aproape toate gradele de picior ecvin,bolnavii nu pot călca pe călcâi; de aceea li se pune în ghete un toc de plută,însă,cu toate acestea ,mersul lor nu se ameliorează.

Tratamentul picioruluin ecvin este conservator și chirurgical.

În cazurile ușoare este suficient gimnastica pasivă,cu ducerea forțată a piciorului în unghi drept sau chiar ascuțit față de gambă și aplicarea aparatului gipsat sau gipso-gelatinat.

Piciorul este menținut în astfel de aparate chiar și în timpul nopții .Pentru mers trebuie confecționate ghete ortopedice cu călcâiul înalt,în unghi drept.

2.4.3.Piciorul strâmb paralitic

Această deformație se dezvoltă în urma paraliziei mușchilor peronieri și este mult mai exprimată în cazul paraliziei concomitente a mușchilor extensori ai degetelor.

Paralizia acestor mușchi poate să difere ,atât calitativ,cât și cantitativ,în urma cărui fapt,deformațiile pot fi mai ușoare sau mai grave.

Forma ușoară a piciorului strâmb la copii se înlătură destul de repede după apariția ei cu ajutorul gimnasticii pasive și a corectării manuale făcute de câteva ori pe zi,și cu purtarea unor atele gipsate (laterale și posterioare) profilactice,confecționate în poziție de hipercorecție.Aceste atele sunt legate de picior cu ajutorul feșilor.

În cazurile ușoare,dar neglijate ,această metodă este insuficientă,trebuind să se recurgă la aparate gipsate,în etape succesive,ca și în piciorul strâmb congenital.

În formele paralitice grave,mai ales la adolescenții,se dezvoltă,pe lângă piciorul ecvin ,și un picior excavat în urma tracțiunii exercitate asupra bolții plantare de către mușchiul gambier posterior care rămâne intact .

În aceste cazuri se poate face o ușoară corectoare a piciorului cu aparate gipsate ,în etape ,însă deformația nu poate fi îndepărtată complect din cauza contracturii puternice a mușchilor posteriori ai gambei și din cauza retracției mușchilor gemeni,a tendonului lui Ahile ,a gambierului posterior și a fibrozării ligamentelor mediale ale articulației tibio-tarsiene,în special ligamentul deltoidian.

Retracția în contracturile paralitice se întinde în felul acesta până și la ligamentele mici ale piciorului ,în urma cărui fapt ,în ultimii 8 ani aceste deformații încă se pot opera.

Incizia pentru secționarea ligamentului deltoidian se face ca și în piciorul strâmb congenital.

După îndepărtarea înapoi a tendonului mușchiului gambier posterior,se taie ligamentul deltoidian și se deschide capsula articulară,sub maleola internă și deasupra apofizei mici a calcaneului,în timp ce călcâiul este în supinație maximă.După aceste manopere ,contractura se poate corecta ușor.

2.4.4.Piciorul talus paralitic

Cauza dezvoltării piciorului talus paralitic este paralizia mușchiului triceps sural,în timp ce extensorii piciorului sunt păstrați intacți.

Ca urmare a acestei corelații a mușchilor și a greutății proprii a călcâiului, acesta din urmă cade jos ,bolnavul talonând în timpul mersului.

În mișcările următoare, călcâiul nu poate fi ridicat de pe sol ,prin flexia părții anterioare a piciorului ,lipsind acțiunea concomitentă a tricepsului sural.

În acest fel de paralizie ,extensorii pot fi sănătoși sau uneori lezați.

În tratamentul piciorului talus paralitic ,rolul cel mai important îl are profilaxia întinderii mușchiului triceps sural.

Acesta trebuie aplicată și atunci când bolnavul poartă ghete ortopedice cu călcâi tare și înalt,care mențin piciorul solid în flexie potrivită,sau în aparatele atelo-gipsate,în care rolul mușchiului paralizat îl joacă un resort de cauciuc,întins,situat în partea posterioară a aparatului .

În afară de acestea se poate aplica cu succes și aparatul atelo-gipsat,la care unghiul atelei nu permite îndoirea posaterioară la 950.Dar de cele mai multe ori,toate aceste măsuri sunt insuficiente,mușchiul lezat slăbind tot mai mult,cu tot masajul și celelalte măsuri luate ,iar căcâiul atârnă jos.

2.4.5.Piciorul balant paralitic

Piciorul balant paralitic se dezvoltă în cazurile când sunt paralizați toți mușchii care dirijează mișcările piciorului ,în aceste cazuri neputându-se face,nici transplantare de tendoane,nici artroriza .În cazul că nici tenodeza nu poate menține piciorul în poziție comodă funcțională ,doar artrodeza articulației tibio-tarsiene mai poate da rezultate bune.Această oprație nu modifică în mare măsură mersul .

Această intervenție asupra articulației tibio-tarsiene se poate executa la o vârstă mai fragedă decât artrodeza articulației genunchiului,pentru faptul că nu este lezată zona de creștere și îndepărtarea cartilajului articular nu influențează ăntr-o măsură prea mare creșterea oaselor

2.5.Evoluția

De la început se impune rememorarea unei vechi constatări,care consider că piciorul strâmb congenital este una dintre cele mai rebele și mai recidivante malformații congenital.

Netratată malformația devine de cele mai multe ori,rigidă,fixă,ireductibilă după câteva luni de la naștere.

Pentru acest motiv Sydenham afirma că tratamentul piciorului strâmb trebuie să înceapă imediat după tăierea cordonului ombilical.

Datorită faptului că țesuturile moi periarticulare mențin scheletul într-o anumită poziție prin creștere se va deforma ,ori deformațiile osoase odată produse,nu vor mai permite corecția poziției piciorului decât cu sacrificial unor importante segmente osoase,care la rândul lor vor lăsa un picior mic și rigid.

Deformațiile osoase se constituie în aproximativ 3-4 ani,deci se poate aprecia că etapa reductibilității fără sacrificiu osos se termină în jurul vârstei de 3 ani.

Cicatrizarea este considerată ,,organul reparării secundare’’, fiind structura prin care organismul repară secundar leziunile tisulare. Repararea locală se poate face per primam intentionen, în care se realizează ,,regenerarea’’ țesutului cu restitutio ad integrum. Repararea locală se poate face și per secundam intentionem, și în acest caz apare cicatricea.

Cicatricea, ca modalitate locală, este un proces consecutiv inflamației. Repararea locală trece prin două etape:

●etapa de inflamație;

●etapa de cicatrizare, care are trei stadii de evoluție: stadiul precolagenic, stadiul colagenic tânăr și stadiul de maturare.

Cicatricea instalată în urma evoluției fără devieri a procesului de refacere poate fi considerată o cicatrice ,,funcțională”. Abaterea de la cursul normal al cicatrizării, ce se produce de obicei în stadiul de maturare, instalează cicatricea ,,patologică”.

Cicatricea patologică este clasificată pe baza tipului de deviere:

●prin structură (artrofică, hipertrofică, cheloidă);

●prin colorație (hipocromă, hipercromă și discromă).

Criteriul structural de clasificare nu trebuie înțeles doar strict morfologic sau fizionomic, deoarece îi corespund și tipuri de evoluție a procesului reparator

a.Cicatricea artrofică – apare subțire, intensă, lucioasă și ,,străvezie”. De obicei, este hipocromă – acromă și poartă ragade și exfolieri, cu sau fără microulcerații, trădând o vitalitate precară a țesutului.

Formarea unei cicatrice atrofice se datorează unei insuficiențe reparatorii locale, ea apărând fie după leziune, fie în cazul când procesul reparator a fost foarte îndelungat, datorită unor factori locali distructivi sau unei rezistențe scăzute a organismului.

b. Cicatricea hipertrofică – se caracterizează prin formarea în exces de țesut cicatriceal, care determină reliefuri variabile, retracții și fixări pe toate direcțiile și în toate planurile posibile.

Cicatricea hipertrofică este, de obicei, hipercromă sau descromă și se poate organiza în placarde, blocuri sau bride. Posedă parțial prin microtrombozare ischemiantă.

Această cicatrice tolerează bine orice fel de terapie fizicalCicatricea hipertrofică beneficiază de chirurgie plastică

Tratarea chirurgicală extirpare – grefare, dacă nu se face foarte larg, la distanță și într-un moment potrivit, riscă să producă recidive cu dimensiuni monstruoase. Dar și aplicarea procedeelor fizicale poate mări procesul activator tumoral. De aceea este bine să ne abținem de la tratament fizical, chiar după excizie și grefare, până când dispare pericolul de cheloidizare secundară.

c. Cicatricea ulcerată – este o ulcerație cronică, care are la bază procese autofazice, autoimunitare, având o evoluție propice. Ulcerația are un fond agranular, aton , gri leșios. Intermitent apar puseuri inflamatorii.

Cicatricea ulcerată beneficiază numai de excizie și grefare, după care se aplică recuperarea unei plăgi grefate obișnuite. Astăzi, se știe, de asemenea, că nu soliditatea sutureii contează atât cât afrontarea perfectă a capetelor caretrebuie să fie suturate atraumatic de maniera unui nerv.

2.6.Diagnostic

Diagnosticul de picior plat nu este greu.Călcâiul coboară brusc,fără contur în jos,în timp ce partea anterioară a piciorului se găsește în flexie maximă,dorsală .Pe lângă acestea ,piciorul mai este în pronație accentuată,iar mersul acestor bolnavi este caracteristic

Tabloul acesta poate varia,în raport cu apariția diformității .De multe ori ,când vine la consultație un copil cu piciorul plat ,această deformație poate fi în legătură cu statul incorect în picioare sau cu purtarea unei încălțăminte nepotrivite .

Uneori copii se plâng că obosesc repede și au dureri la mers.Privind un astfel de bolnav din spate,vedem că tendonul lui Ahile,în loc să coboare în jos,cum este normal,coboară oblic lateral extern, spre calcaneul care se găsește în pronație accentuată.

Diagnosticul diferențial cu piciorul plat traumtic sau paralitic se face ușor,pe baza anamnezei.

Formele complicate ale piciorului plat,complicate cu deformarea antepiciorului și a calcaneului,se reduc în oarecare măsură singure ,în primele luni, însă deformările grave rămân și mai departe și,odată cu începutul mersului ,se fixează și se măresc sub influența greutății corpului.

Examenul histopatologic a evidențiat modificări cu caracter atrofic în special în mușchii supinatori și flexori ai piciorului ,în timp ce musculatura pronatoare nu a prezentat modificări ( Mau C.) .

Isaacs și colaboratorii studiind musculatura posterioară și laterală a gambei în piciorul strâmb congenital găsesc că leziunile musculare sunt identice cu acelea din artrogripoză și ele sunt mai exprimate la copii mari.

Autorii sus menționați conchid în studiul lor că leziunile pe care le-au găsit,sunt expresia unui defect de intervație care s-a produs în cursul vieții intrauterine.

Leziunile osoase sunt importante și ele devin din ce în ce mai exprimate pe măsură ce copilul crește.

Problema care este încă nelămurită este aceea dacă deformațiile osoase sunt primare sau ele sunt secundare procesului de creștere .

Shapiro făcând un studiu comparativ asupra unui picior strâmb congenital și piciorul sănătos al unui copil decedat la vârsta de 9 zile,găsește deja importante modificări ale astragalului,care interesează atât forma osului cât și situația nucleului de osificare.

De asemenea nucleul de osificare ,era mai mic iar vascularizarea era și ea modificată în sensul că vasele erau mici și prezentau ramificații anormale.

Repartiția inegală a presiunii asupra diferitelor oase ale tarsului posterior în special,va determina modificări de formă.

Din această cauză,unii autori (Bernbeck) vorbesc despre ,,luxația congenitală a tarsului,,sau despre o ,,malformație luxantă a piciorului,, (Hauberg).

Se pare că în producerea poziției vicioase , primul pas revine articulației astragalo-scafoidiene .Aici se produce o subluxație ,scafoidul aducând pe partea medială și plantară a capului astragalian.

Concomitent se mai produce o hiperextensie a astragalului din articulația sa cu tibia ,care uneori poate ajunge până la o subluxație .

Calcaneul basculează și el în sens anterior , adăugându-i-se o supinație.

Ajunse în aceste poziții,sub influența presiunii alterate oasele tarsului vor crește vicios ,conform legii lui Delpesch ,segmentele degajate de presiune se vor hipertrofia iar cele supuse unei presiuni continue vor rămâne în urmă.

În consecință,corpul astragalului se va hipertrofia în partea anterioară ,rămasă descoperită ,în timp ce partea posterioară va crește mai puțin,între cele două segmente formându-se astfel o denivelare ( bara transversară a lui Adam).

Cuboidul se hipertrofiează și el iar scafoidul se deformează în sensul că marginea lui internă deseori vine în contact cu maleola tibială.

Dar modificări mai mult sau mai puțin importante se găsesc la toate oasele tarsului și chiar ale metatarsului .

Din cele de mai sus rezultă că principalele modificări osoase constau din viciile de poziție ale oaselor tarsului posterior ,care vor imprima apoi la rândul lor poziția caracteristică piciorului .

Astfel poziția de extensie a astragalului din scoaba tibioperonieră va fi responsabilă de ecvinism .Supinația calcaneului împreună cu adducția și subluxația medială a scafoidului sunt principalele elemente care vor determina poziția de varus.

Studiul clinic.Malformația este prezentă de la naștere și stabilirea diagnosticului nu întâmpină nici o dificultate.

Este însă important de precizat ,dacă piciorul este deja rigid ,dacă atitudinea este fixă,ireductibilă la naștere sau în primele zile după naștere sau dacă corectarea poziției vicioase este posibilă.

De asemenea, de la început se vor putea preciza toate componentele malformației .

Astfel ecvinismul aparent puțin exprimat la inspecția piciorului devine foarte evident în momentul în care se corectează adducția antepiciorului .

Adducția se poate reduce manual, relativ ușor în schimb supinația și ecvinismul sunt de regulă mult mai fixe și mai greu reductibile.

Trebuie remarcat că piciorul strâmb care survine în artrogripoză sau chiar în asociații cu alte malformații congenitale este din primele zile mult mai rigid,mai fixat decât alte forme de picior strâmb.

De asemenea deformația atunci când survine la fete este mai suplă și mai ușor corectabilă decât la băieți.

Pe măsură ce timpul trece deformația are și ea tendința de a se fixa tot mai mult .

În raport cu gradul deformației ,cu reductibilitatea ei și cu vârsta copilului va trebui alcătuit planul terapeutic.

Examenul radiologic .Furnizează detalii importante asupra raporturilor dintre diferite oase ale tarsului,raporturi care se impun corectate.

Pentru diagnosticul viciilor de poziție ale oaselor tarsului este necesar un examen radiologic în cursul primului an; acesta se va face prin profil în poziție de flexie dorsală și un al doilea clișeu în incidență dorsoplantară,cu piciorul în poziție de corecție și cu axul bimaleolar paralel cu marginea casetei .

După ce copilul a început să meargă se vor face de asemenea două clișee în aceleași incidențe ,cu deosebirea că ele se vor expune așezând copilul în ortostatism și cu piciorul încărcat.

Dacă este necesară o intervenție chirurgicală ,mai multe incidențe sunt necesare .

Astfel se va executa un profil standard cu piciorul în flexie dorsală ,un profil cu piciorul în flexie plantară ,,o radiografie în incidență dorsoplantară cu piciorul în poziție de corecție și una în poziție necorectată și eventual o ultimă radiografie de profil strict al articulației tibio-tarsiene.

Toate aceste radiografii permit aprecierea ecvinismului astragalian; în mod normal acesta trebuie să fie 900 pe radiografia standard din profil.

De asemenea unghiul dintre axul astragalului din profil și axul calcanean trebuie să fie în mod normal de 400 la copil mai mare și 500 la copilul mic. (Fig.4

Fig.4. Picior varus ecvin

De asemenea se va mai aprecia unghiul format între axul tibiei și axul calcaneului.

Determinarea acestor unghiuri permite stabilirea originii ecvinismului

Astfel poate exista un ecvinism tibio-astragalian când unghiul este mai mare de 950,un ecvinism substragalian când unghiul dintre astragal și calcaneul este convergent anterior sau poate exista și un ecvinism mixt.

Radiografiile executate în profil absolut , mai permit aprecierea trohleei astragaliene ,care poate fi aplatizată;apoi ele permit și evidențierea unei eventuale retropoziții a maleolei peroniere precum și în oarecare măsură torsiunea tibiei .

Radiografia dorsoplantară pretibială ,în poziția de corecție maximă a adducției va permite măsurarea divergenței astragalo-calcaneene din față precum și a unghiului dintre axul astragalului și al metatarsianului I.

Divergența axului astragalului cu axul calcaneului dispare în cazul în care există un varus calcanean .O serie de autori contestă importanța care se acordă acestei constatări .

De fapt diminuarea acestui unghi trădează mai degrabă adducția calcaneului. ( fig.5)

Fig.5.Picior adduct bilateral

Mai importantă este aprecierea modificărilor unghiului dintre axul astragalului și al metatarsianului I,care permite localizarea exactă a sediului adducției .

Grație acestui unghi se poate constata că adducția poate proveni fie din blocul calcaneo-pedios ,fie din articulația astragalo-scafaoidiană ,fie din scafo- cuneană sau în sfârșit din cuneometatarsiană.

Pentru aprecierea eventualei adducții din blocul calcaneopedios ,unghiul format de axul calcaneului cu axul metatarsianului V furnizează date mai fidele .

În condiții normale acest unghi este de 00.

În cazul că acest unghi este mai mare înseamnă că adducția se produce fie din articulația medio-tarsiană fie din articulația tarso-metatarsiană.

Pentru o mai corectă identificare a sediului adducției se mai poate utiliza și unghiul calcaneo-cuboidian și unghiul cuboid-metatarsian V.

Aceste date pe care le furnizează radiografiile din incidențele mai sus menționate au o mare valoare practică, deoarece ele permit efectuarea unei intervenții chirurgicale care să rezolve viciile de poziție ale diferitelor oase și așezarea lor în poziția corectă .

Rezecția sinostozei poate duce la ameliorarea fenomenelor algice în special la vârstele mai mici.

La copii mari o artrodeză subastragaliană și medio-tarsiană rezolvă fenomenele statice și algice. În special la vârstele mai mici.La copii mari o artrodeză subastragaliană și medio-tarsiană rezolvă fenomenele statice și algice.

Metatarsul varus congenital .Deformația este cunoscută și sub denumirea de picior adduct (pes adductus) sau pes metatarsus varus.

Malformația constă din adducția antepiciorului,deviație care se produce din articulația tarso-metatarsiană.În realitate deformația este mai complexă ea interesând în majoritatea cazurilor și tarsul posterior unde se poate întâlni o deviație în valg a calcaneului .

În raport cu poziția calcaneului și reductibilitatea poyiției antepiciorului,Kite împarte deformația în două grupe.

În prima grupă sunt incluse cayurile unde calcaneul este fix în poyiția de valgus ,iar antepiciorul este în adducție moderată și fără tendință de agravare .Această categorie de bolnavi este restrânsă ,cazurile fiind rare .

În a doua categorie sunt incluse cazurile în care calcaneul se găsește în poyiție normală ,care nu are caracter ereditar și care sunt relativ frecvente.Această leyiune se întâlnește preponderent la fete , în raport cu 2 /1.

De asemenea leziunea este preponderent bilaterală (75 %) (figura), iar într-un mic procentaj ea poate fi asociată cu alte malformații ca :picior strâmb varus ecvin, controlateral sau picior talus valgus congenital.

Etiopatogenia bolii nu este elucidată,Kite și Kuffman consideră că leyiunea inițială este la nivelul părților moi,ea constând din inserții vicioase și dezechilibre congenitale ale grupurilor musculare care încă de de la naștere sau în formele mai ușoare ,la un interval de timp după naștere ,vor produce deviația din ax a piciorului .

Din punct de vedere anatomo-patologic leziunea își are sediul în una sau mai multe din articulațiile scafo –cuneene,sau cuneo-metatarsiene și ea constă dintr-o subluxație sau luxație a articulațiilor de mai sus.

Din punct de vedere clinic antepiciorul este deviat medial din axul gambei și al piciorului posterior .Halucele de regulă stă în poziția de adducție ,primul spațiu interdigiital fiind mai larg.

Calcaneul poate fi fixat în poziție de valgus și în situațiile mai grave se produce și o aplatizare a boltei plantare ,care este susceptibilă apoi de a produce fenomene de oboseală la mers și dureri ,precum și o contractură reflexă a musculaturii care va determina apoi instalarea unui picior plat valg contracturat.

Aspectul radiologic evidențiează pe radiografia anteroposterioară poyiția de adducție a primului metatarsian,care prin extremitatea sa proximală lasă impresia că dislocă în oarecare măsură și metatarsieni II,III și uneori chiar și IV din articulațiile lor cu tarsul.Metatarsul V este foarte puțin afectat sau este indemn.

Au mai fost remarcate și anumite vicii de situație ale unor nuclei de osificare ai oaselor tarsului mijlociu sau ai metatarsienilor.

Forme clinice.Există mai multe tipuri de deformații ale antepiciorului care toate au într-o măsură mai mare sau mai mică un grad de adducție.Între acestea se poate menționa:

-metatarsus atavicus,descris de Morton și caracteriyat prin scurtare importantă a primului metatarsian asociată cu o poziție de valg a piciorului, care este mai mult secundară viciilor de statică .Din această cauză antepiciorul poate lua un grad de adducție.

-halux valgus congenital este datorat mai adesea unei oblicități a primului metatarsian.Poziția vicioasă a metatarsianului I determină apoi secundar deviația în valg a primei falange.

Alături de adducția primului metatarsian ,halux valgus congenital mai poate fi produs și în urma unor tulburări de creștere a degetelor .

Astfel creșterea excesivă a falangelor halucelui,poate duce la deviația din ax a acestuia.

La fel hipoplazia degetelor II și III poate fi și ea la rândul ei unul din motivele care stau la originea ,deviației axului halucelui în valg.Nu rareori această deformație are un caracter ereditar.

Tratamentul piciorului adduct este conservativ în perioada primei copilării,ccând sub influența aparatelor gipsate ,corectoare care se aplică după luna a 3-,deformația se corectează.

Pentru menținerea corecției ,ghetele ortopedice sunt deosebit de utile.

Copii mai mari,unde deformația este bine constituită,pot fi operați,capsulotomia internă a articulației astragalo-cuneene și cuneo-metatarsiene permițând corecția.

În cazurile fixate deja prin modificări osoase ,rezecțiile cuneiforme cu baza externă urmate de artrodeza articulației tarso-metatarsiene dau rezultate bune.

Atunci când există și un picior plat valg Hohmann se execută și o artrodeză mediotarsiană la care se asociează alungirea în Z a tendonului ahilian cu rezultate bune .

Alte disostroze ale piciorului.Pe lângă disostrozele amintite și la nivelul piciorului ca și la nivelul mâinii se pot întâlni și alte malformații importante care sunt imposibil de sistematizat.

Astfel sunt descrise despicături în spațile intermetatarsiene care dau piciorului un asapect bifid.Aritamur descrie un caz în care halucele împreună cu metatarsianul I erau în situație de opoziție față de restul antepiciorului .

De asemenea se pot întâlni și la nivelul piciorului pe lângă degete supranumerare și vicii de implantare ale acestora, clino și camptodactilii .În urma acestor deformații pot rezulta degete ,,în ciocan ,, degete suprapuse .

CAPITOLUL 3

METODE ȘI TEHNICI DE KINETOTERAPIE UTILIZATE PENTRU PICIORUL PLAT

3.1.Tratamentul recuperator al piciorului plat

Recuperarea are drept obiectiv menținerea mobilității pentru un timp cât mai lung cu putință.Recuperarea piciorului plat și implicit a sechelelor necesită multă competență ,o asistență intensă și foarte îndelungată,ca și o totală participare din partea pacientului.

Altfel spus recuperarea piciorului plat are ca obiectiv prevenirea complicațiilor posibile și urmărește:

● Cicatrizarea leziunilor țesuturilor moi,prin tratamentul cât mai precoce și definitiv al leziunilor cutanate și osoase

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

Tratamentul recuperator urmărește :

●Combaterea simtomelor supărătoare ;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării.

●Corectarea poziției vicioase

3.2.Tratamentul kinetic

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului.

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a genunchiului;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .

Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

Stabilitatea și mobilitatea piciorului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate .

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată

Este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele ,,de postură” în general amovibile și care au ca rol:

●combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor.

Aceste ,,aparate de postură” permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice.

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în

●poziții ,,antalgice”;

●în cazul în care este nevoie de repaus prelungit, se poate folosi metoda ,,posturilor

alternante” (posturi care să realizeze alternativ pozițiile funcționale ale articulațiilor și segmentului membrului respectiv)

Posturile sunt utilizate atât în scop corectiv cât și în scop tonic local sau general.

3.3.Tratamentul prin hidro-termoterapie

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea .

Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului.

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.

Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .

La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .

Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

3.4.Tratament fizical (curenți)

3.4.1.Curentul galvanic

Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare.

Int-reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

3.4.2.Curentul diadinamic.

Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.

Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice.

Căldura astfel produsă are un efect analgetic.Sunt indicate pentru tratarea unor regiuni intinse sau chiar a intregului corp.

În această modalitate se combină atât actiunea curentului continuu cât și efectul termic al apei, fiind mijlocitoare între electrod și tegument.

Densitatea curentului – este redusă micșorându-se riscul de arsură la intensitatea aplicată. Se pot aplica: băi parțiale sau 4-celulare, generale sau stenger.

Băile parțiale – sunt alcatuite din: 4 cadițe de porțelan conectate la electrozi au reprezentare pe un tablou de comandă. Apa din cădițe variază între 36-380C 4-celulare sunt 2 pentru membrele superioare.

De pe tabloul de comandă putem realiza combonați diferite ale electrozilor în funcție de efectele urmărite. Durata unei sedințe – este între 10-30 min. Și ritmul de aplicare este zilnic sau la 2 zile. Numarul de ședințe – este de 10-15 sedințe.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea. (Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .87,2009)

Stimulările electrice. Se indică stimulările electrice în recuperarea fracturii de antebraț ,în următoarele cazuri:în fazele precoce,după leziuni, pentru menținerea mobilității acestora în tecile lor,prevenind astfel aderențele.

Electroterapia. Alte procede de fizioterapie mai pot fi de asemenea folosite în cadrul programului de recuperare a fracturii de antebraț (rontengenterapie,microunde,medie frecvență). (T.Sbenghe ,Recuperarea Medicală a sechelelor postraumatice ale membrelor,pg266,1999)

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

3.4.3. Ionizarea

Ionizarea cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).

Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general.

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.( C. Banciu – Programe de gimnastica medicala, 2006 ,pg230

3.4.4.Ionogalvanizarea

Reprezintă procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului continuu diferite substanțe medicamentoase care au o acțiune farmacologică.

Principiul general al ionizari: se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe medicamentoase și transportarea anionilor (-) și a cationilor (+) spre electrozi de semn contrar încărcările lor electrice.

Cu soluția conținând ionul medicamentos se îmbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici acesta migrează prin tegumentul intact prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee spre polul opus ajungând în interiorul organism-ului de unde sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină superficială, ajugând în circulația generală.

Dovada pătrunderi în organism a ionilor terapeutici este regăsirea lor în urină .Diferența dintre ionizare si galvanizarea simplă constă numai în îmbibarea stratului hidrofil în soluție medicamentoasă în loc de apă. Pentru eficiență maximă polul activ trebuie să fie mai mic decât cel pași

Durata proceduri – este de aproximativ 30 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit – realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor. Efectul de pătrundere pâna la stratul cutanat profund are o acțiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Este posibilă dozarea precisă a substanțelor medicamentoase aplicate. Se pot obține efecte bune cu cantitați foarte mici de substanțe medicamentoa-se evitându-se tractul gastro-intestinal.

3.4.5.Undele scurte

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili.

Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

3.4.6.Razele infraroșii

Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii.

Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutica se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-numitelor aplicații de solux.

În băile de lumină se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.

După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc.

3.5.Tratamentul balneologic

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

Încetinirea procesului degenerativ

Îmbunătățirea circulației locale si generale

Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare

Tipuri de ape:

●Ape termale algominerale ; Ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate

●Ape sărate concentrate și Ape sulfuroase termale

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C .

Mișcarea în apă reprezintă un important mijloc de recuperare care se bazează pe principiul legi lui Arhimede “.

Asupra unui corp scufundat intr-un lichid acționează o forță de jos în sus egale cu greutatea volumului deslocuit “ Tehnica de aplicare-baia kineto se efectuează într-o cadă mai mare care se umple 3/4 cu apă la temperatura de 36-37-380 C.

Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit.După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .

După aceea tehnicianul execută sub apă la toate articulațiile pacientului în mod pasiv toate mișcările posibile în timp de 5 min. după aceea pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur mișcările arătate de technician .

Durata băi este de 20-30 min. după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .

Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic Importanța mișcării pasive este esențială în recuperarea mai ales în stres psihic pentru că pacientul înțelege că articulația este funcțională și recuperarea este posibilă.

Băile cu plante medicinale. Sunt foarte des folosite; substanțele aromate au efect sedativ asupra sistemului nervos, favorizează rezorbția, calmează durerile, ameliorează circulația, au efect relaxant asupra țesutului conjunctiv.

Se folosesc semințe de in, mușețel, flori de tei, mentă, salvie sau tărâțe de grâu, nuc, coajă de stejar, de castan, malț, amidon, etc.

Din aceste plante se fac infuzii sau decocturi din 500 – 1000g în 2-3 litri apă, care se introduc apoi în apa de baie la neutralitatea termică sau călduță, atunci când se urmărește și efectul termic. Durata băi este de 20 – 40 min. Temperatura băilor în general este de 35-370 C. Se mai folosesc și ca băi de curățire după aparat gipsat.

Băi locale fierbinți alternante cu băi reci. Introduceți partea care trebuie tratată în apă fiartă (400C) timp de 3-4 min., apoi introduceți partea aceea în apă cu gheață sau sub apă de robinet (7-210C) timp de 1-2 min. În timp ce pacinetul se află în apă rece, creșteți temteratura aei fierbinți până la temperatura inițială sau puțin peste 430C. Face operațiunea de 6-7 ori și se sfârșește cu apă rece.

Scop și efecte: alternează contracția și dilatația vaselor de sânge; determină o creștere marcată, locală și reflexă, a fluxului de sânge; intensifică metabolismul și procesul de oxidare; grăbește vindecarea; activitate sporită a globulelor albe din sânge.

Dușul cu aburi. Este proiectarea vaporilor supraâncălziți asupra unor regiuni limitate. Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedură de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masajLa sfârșit se aplică o procedură de răcire, spălare, sau un duș la temp. de 18-200 C.Mod de acțiune: acțiune puternică asupra circulatiei cu hiperemie și rezorbție locală.

Duș masaj- reprezintă aplicarea mai multor dușuri rozetă cu apă la temperatura de 38-400 C asociat cu masaj. Mai frecvent se aplică parțial mai rar general. Durata masajului este de 8-15 min.Dușul masaj produce o hiperemie importantă cu un însemnat efect resorbtiv și de tonifiere prin acțiunea combinată a masajului și a factorului termic.

3.6.Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

●dezvoltarea forței musculare;

Restabilirea echilibrului psihic:

● primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

3.7.Masajul articulațiilor

Reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masa.

3.7.1.Masajul regional

Masajul regional al articulației începe cu partea posterioară a gambei ,a piciorului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .

Când se prelucrează ambele picioare,se începe cu partea posterioară a piciorului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a piciorului stâng și apoi piciorului drept .

Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între picioare și glezne –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .(Anghel Diaconu ,2010)

Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei , cu piciorul stâng ușor în față .

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .

În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația piciorului ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .

Netezirea .Poziția pacientului : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub gleznă .

Poziția maseurului : în șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față .

Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .

Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia .

Netezirea cu mai multe degete:Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .

Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă )

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .

3.7.2.Masajul prin metoda fricțiunii

Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare.

Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

a.Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

b.Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

c.Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

d.Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Fricțiunea : Linia I-grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu ( cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și , în continuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.Se efectuează fricțiunea pe gambă ,pe plica genunchiului și pe coapsă ,pînă la plica fesieră .Se revine și se reia .

Baterea :Poziția maseurului :cu fața la regiunea de tratat .Pe gambă și pe coapsă ,se execută tate formele de batere : cu căușul ,cu partea cubitală ,cu pumnul și sub formă de ciupitură ( se evită plica genunchiului ).Maseurul revine la poziția anterioară .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații.

Masajul cu gheață (crioterapia) – constă în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune. Astfel se induce rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială este urmată de o vasodilatație activă, reacțională. Crioterapia – este indicată în tratamentul afecțiunilor posttraumatice acestea reprezentând un mijloc excelent de analgezie ligamentară, musculară, articulară sau a zonelor de inserție.

Masajul cicatricial – masajul efectuat asupra pacienților care au suferit intervenții chirurgicale a avut drept efect o durere și un șoc postoperator scăzut. Masajul se dovedește a fi deosebit de eficient în ceea ce privește prejudiciul estetic datorat unei cicatrici proeminente cărora nu trebuie să li se subestimeze impactul psihologic asupra pacienților.

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

c.Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

d.Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

e.Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

3.8.Exercițiul fizic terapeutic

Exercițiul fizic terapeutic este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.

Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.

Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

3.8.1.Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare

Ele se împart în două categorii:

a.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

b.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:

●cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;

●cu rezistența diferitelor obiecte portabile

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive (FNP)

Am considerat necesar ca din toate FNP – urile să folosesc pentru mobilitate:

Inițierea ritmică (IR) – se aplică când hipertonia antagoniștilor limitează mișcarea sau nu permit inițierea ei.

Explicația neurofiziologică:

●cortexul inhibă (relaxează) hipertonia antagonistului când pacientul este cooperant și cu voință;

●mișcarea pasivo-activă, lentă, agonist-antagonistă, inhibă echilibrarea tonusului muscular în cauză;

●întinderea altrnativă agonist-antagonistă determină excitarea fusurilor în cazul mușchilor hipotoni.

Mișcarea activă de relaxare – opunere (MARO) – se aplică în cazurile cu hipotonii musculare grave când mișcarea pe o direcție nu este posibilă, dar antagonistul sau componentele articulare nu limitează mișcarea.

Explicația neurofiziologică:

●activarea simultană a motoneuronilor alfa și gama în momentul contracției izometrice în zona scurtată;

●contracția izometrică activează bucla gama, aferențele primare ale fusului muscular induc recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;

●întinderea maximă a agoniștilor excită receptorii Ruffini, aceștia trimițând impulsuri facilitatorii pentru contracție;

●întinderile rapide trezesc reflexul miotatic;

●contracția izotonă contrarezistivă facilitează sistemul gama.

Relaxare – opunere (RO) (hold – relax) – este o tehnică izometrică utilizată când amplitudinea de mișcare este limitată de contractura antagonistului sau de durere – în cazuri posttraumatice.

Explicația neurofiziologică:

Pentru varianta RO antagonistă:

●cu cât durata izometriei antagonistului mișcării limitate este mai mare, repetările mai numeroase, cu atât oboseala unităților motorii funcționale va apare mai repede provocând scăderea tonusului muscular;

●excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene scăzând activitatea motoneuronilor alfa;

●comanda verbală blândă influențează relaxarea voluntară.

Pentru tehnica RO agonistă:

izometrizarea mușchiului care face mișcarea limitată determină inhibiția reciprocă a antagonistului, recrutând noi motoneuroni pentru agonist.

Relaxare – contracție (RC) – este o tehnică folosită pentru creșterea mobilității într-o direcție de mișcare aplicând atât contracția izometrică pe componenta care blochează sau limitează mișcarea cât și cea izotonică pe rotația din schema de mișcare din care face parte mușchiul disfuncțional.

Explicația neurofiziologică:

●izometria antagonistului mișcării limitate, obosește acesta și astfel tensiunea mușchiului scade;

●descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; proprioceptorii excitați de mișcarea de rotație inhibă activitatea motoneuronilor alfa,

printr-un mecanism încă necunoscut;

●pentru promovarea stabilității.

Izometrie alternantă (iza) – reprezintă contracții izometrice alternative pe agoniști și antagoniști fără să se schimbe poziția segmentului. Se poate executa pe toate punctele arcului de mișcare, pe toate direcțiile de mișcare articulară, la orice valoare de forță musculară, deoarece contrarezistență aplicată de kinetoterapeut induce izometria în funcție de forța pe care o are mușchiul.

Explicația neurofiziologică:

●receptorii articulari în jurul suprafețelor articulare au rol în obținerea stabilității posturale.

Stabilizarea ritmică (SR) – această tehnică antrenează înainte de încărcare musculatura periarticulară a articulațiilor membrelor de sprijin, pregătind-o să asigure protecția articulară în momentul reluării funcției de srijin. Odată cocontracția obținută se poate trece la încărcarea treptată a segmentului.

3.8.2.Exerciții cu contrarezistență

în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .

Pentru refacerea mobilității ,redarea genunchiului ridică două aspecte :

●Recâștigarea unei extensii complete ,respectiv reducerea flexmului și recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal .

●Reducerea flexului este obiectiv primordial aplicându-se intermitent saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe genunchi .

●Este bine ca înainte de aplicarea exercițiilor , gnunchiul să fie bine încălzit înainte 30-40 min.

● Atelele cu benzi elastice asigură o presiune de întindere continuă

●Trebuie să se evite continuu posturile de flexum

3.8.3.Creșterea amplitudinii flexiei

Căldura și masajul pregătesc pacientul din punct de vedere kinetoterapeutic prin :

● mobilizări pasive-de preferat apă ;

●metoda întinderilor sub greutăți se face pe genunchiul inflamat ;

●mobilizări active reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea extensiei .

Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.

Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .

CAPITOLUL 4

ORGANIZARE CERCETĂRII

4.1.Locul de desfășurare și condițiile de bază material

În cadrul cercetării am prezentat studiul cazurilor de picior plat ,care au efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului de Recuperare .

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos: spaliere, bănci de gimnastică, scripeți, suluri de corecție, saci de nisip, bicicletă ergometrică,mingi medicinale, plăci cu rotile și alte aparate create în scop recuperator.

Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.

4.2.Lotul de subiecți și etapele experimentului

Pentru cercetare am selecționat 4 cazuri care au efectuat tratament recuperator în perioada noiembrie 2015 – aprilie 2016 în cadrul Spitalului de Recuperare

Lotul a fost structurat astfel:

Tabel.1Lotul de subiecți și etapele experimentului

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (ortopezi, chirurgi, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.

În etapa a doua – am selecționat subiecții și mi-am alcătuit grupa de studiu. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișelor personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au aplicat metode si tehnici de kinetoterapie in scopul observarii evolutiei pacientilor in cadrul parametrilor investigati pentru a face o comparatie intre testarile initiale si cele finale,in vederea verifcarii eficientei mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiecților și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea grafică după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.

4.3.Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentari teoretice. Documentarea teoretică presupune căutarea resurselor bibliografice în care este tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de piciorul plat.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

Metoda interviului și convorbirii directe. Interviul sau convorbirea directă cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiecții în cauză și evoluția lor precedentă cercetării.

Metoda experimentului .Experimentul constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce prelucrează atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Metode moderne de înregistrare. Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale subiecților într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării, a aplicării programelor de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient și evoluția sa.

Metoda interpretări datelor și reprezentarea grafică.Pentru susținerea interpretării datelor obținute în urma testărilor am folosit reprezentarea grafică.

Metoda măsurării a urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului articular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.).

4.4.Desfășurarea propriu-zisă a experimentului

Fișa de observatie

Nume:

Prenume:

Vârsta:

Diagnostic clinic:

Data intrării în evidență:

Data ieșirii din evidență:

Locul desfășurării tratamentului:

Anamneză:

Diagnostic funcțional:

Examen funcțional

Tabel 2 – Bilanț articular

Program de recuperare pentru picior plat

Prima etapă recuperatorie se efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă se are în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic se utilizează:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos se utilizează:

gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în

vederea mersului asistat.

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

Evitarea edemului.

Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

Menținerea tonusului muscular.

Mijloace, metode și principii:

posturarea, folosirea unor talonete plantare;

purtarea unui bandaj elastic;

masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax

pentru tendoanele și ligamentele dureroase;

efectuarea gimnasticii Bürger;

aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,

crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;

tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.

Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ inversii și eversii.

Demonstrația 1 Exercitii pentru refacerea mobilității

Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ flexii dorsale și plantare

Demonstrația 2– Exercitii pentru refacerea mobilitatii

Ședință de tratament:

– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

– aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;

– mișcări pasiv-active la nivelul segmentului afectat – 10 minute;

– mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);

– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.

Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.

Etapa II.

Obiective:

A.Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

B.Creșterea forței și rezistenței musculare.

C.Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

●se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

●exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

●exerciții de echilibru.

Exerciții pentru tonifiere musculară

Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a gambei

Demonstrația 2– Exercitii pentru tonifiere musculara

În șezând cu banda elastică trecută pe fața anterioară a piciorului realizează activ flexia dorsală, flexia plantară.

Demonstrația 3– Exercitii pentru tonifiere musculara

Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

Demonstrația 4 – Exercitii pentru tonifiere musculara

La spalier pacientul stă pe prima șipcă, pe vârful picioarelor, se realizează flexia plantară, stretching 6 secunde apoi relaxare.

Demonstrația 5– Exercitii pentru tonifiere muscular

Lucru la aparate:

Demonstrația 6 – Stepper

Demonstrația 7- Bicicleta ergometrica

Demonstrația 8- Covor rulant- mers cu diferite tipuri de îngreuiere: plan înclinat

Demonstrația 9- Covor rulant –rezistență

Demonstrația 10- Pedală cu arc

Ședință de tratament:

– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

– exerciții statice de intensitate medie și mare – 10 minute (10 .. 15 repetări pentru fiecare exercițiu);

– stretching – 5 minute;

– aplicarea metodei Kabat pentru tonifiere musculară – 5 minute;

– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 minute;

– exerciții de echilibru – 5 minute;

– lucrul la aparate – 10 minute.

Se va recomanda pacientului să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III

Obiective:

Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare se introduce următorul program de exerciții rezistive:

set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:

●exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări,

●exerciții de dezechilibrare. Mersul pe vârfuri și săriturile se indică să fie realizate în partea finală a etapei.

Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.

Exerciții pentru stabilitate, abilitate

Din șezând pe fizioball cu menținerea tălpilor pe sol ducerea trunchiului în plan anterior pentru flexie plantară și flexie dorsală.

Demonstrația 11- Exercitii pentru stabilitate

Mers pe covorul rulant sub diferite forme: pe vârfuri, pe marginea internă, externă, pe călcâie a picioarelor.

Demonstrația 10– Exercitii pentru stabilitate

Ședință de tratament:

– masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

– FNP – 10 minute;

– exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

– exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

– exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

Principiile generale în aplicarea tratamentului

Aceste principii stau la baza aplicării kinetoterapiei în procesul de readaptare și reabilitare și sunt următoarele:

,,Primum non nocere” care există de când a apărut medicina ca știință. Pentru aceasta, este necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practico-metodică, a kinetoterapeutului.

Principiul precocității tratamentului – acesta începe imediat ce starea pacientului o permite și se adresează extremităților segmentului lezat, segmentului analog sănătos și întregului organism.

Principiul gradării efortului – În kinetoterapie gradarea efortului este obligatoriu și de importanță hotărâtoare. Depășirea nivelului funcțional de moment este o mare greșeală în kinetoterapie ea putând să întârzie vindecarea. Efortul localizat la segmentul afectat trebuie să urmeze o curbă ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament. Trecerile de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut sunt reguli care trebuie riguros respectate.

I.Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă

Tratamentul de recuperare este uneori de lungă durată de aceea trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice (forța și motricitatea) programele de kinetoterapie neîntrerupându-se până la inserția socio-profesională și chiar prelungindu-se pentru a păstra ceea ce am dobândit.

II.Principiul individualizării tratamentului

Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor și nenumăratele forme ale reacțiilor organismului la tratamentul prin kinetoterapie, obligă la o strictă individualizare. În instituirea tratamentului trbuie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră cum ar fi:

a. Factori legați de persoana bolnavului:

●cunoașterea temeinică a bolnavului iar tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale;

●starea psihică a bolnavului;

●dacă este obișnuit cu exercițiul fizic sau nu;

●sexul condiționează durata tratamentului prin deosebirile specifice privind calitățile fizice – mobilitatea se recapătă mai ușor la femei decât forța, la bărbați fiind invers;

●vârsta este un factor cu influențe deosebite în durata și eficacitatea tratamentului.

b.Factori legați de natura intervenției chirurgicale:

●gradul acesteia, tehnica aleasă, localizarea, imobilizarea pre și post operatorie vor

determina durata și rezultatele recuperării;

●localizarea intervențiilor la nivelul articulațiilor (părților moi tendoane, capsule sinoviale) determină o recuperare mai anevoioasă și uneori incompletă

Factori determinați de calitatea tratamentului:

●calitatea tratamentului medical este determinată în sensul scurtării sau prelungirii timpului necesar pentru redarea pacientului familiei și societății.

I.Principiul conștientizării – presupune înțelegerea de către pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune.

II.Principiul activității independente – este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.

III.Principiul motivației – presupune găsirea modalităților de a determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă.

IV.Principiul activității independente – este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.

V.Principiul motivației – presupune găsirea modalităților de a determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă.

CAPITOLUL 5

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

În urma aplicării programului special conceput ,rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate .

Evaluarea globală a pacienților

Graficul nr. 1 – Evolutia durerii în momentul sosirii

Evoluția durerii

După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacienții au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.

Graficul nr. 2 – Evolutia durerii

În urma măsurătorilor la nivelul bolții plantare, articulației gleznei și la deasupra gleznei am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacienților aflați sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).

Evoluțai mobilității în articulația gleznei

Tabel 3 – Evolutia mobilitatii in articulatia gleznei

În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul gleznei în ruptura de tendon achilian care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.

Evoluția forței masculare

Tabel 4 – Evolutia fortei musculare

În grafic am prezentat evoluția forței musculare la pacienții sub observație, evoluție obținută prin exerciții izometrice, exerciții active cu rezistență manuală, alte metode de dezvoltare a forței musculare și diferite tipuri de îngreuieri (lucrul la aparate).

Refacerea mobilității și forței musculare a determinat o evoluție favorabilă a stabilității și abilității membrului inferior afectat.

Evaluarea individuală a pacienților

În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientului.

Cazuri aflată în tratament:

Cazul nr. 1

Pacienta C.O. în vârstă de 15 de ani elevă s-a prezentat la data 5.01.2016 cu diagnosticul de picior talus stg.

La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:

●dureri moderate în articulația gleznei (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 8;

●tumefacția articulației gleznei, bolții plantare și la nivelul gambei de valoare 2;

●la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența piciorului în flexie plantară.

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.

În cazul redorii s-a observat o limitare a mobilității la nivelul gleznei după cum urmează:

●flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

●inversia prezenta un deficit de ;

●eversia prezenta un deficit de .

Graficul nr. 3 – Evaluarea individuala a pacientilor

Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații crioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.

Masajul Cyriax aplicat asupra piciorului dureros au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității. Întinderile piciorului s-au realizat blând până la limita durerii.

Graficul nr. 4 – Evaluarea individuala a pacientilor

Graficele prezintă evoluția obținută prin mijloace kinetoterapeutice a mobilității piciorului stâng afectat comparativ cu piciorul drept sănătos.

Testingul muscular efectuat a evidențiat o reducere a forței musculare.

Pentru creșterea forței musculare s-a pornit de la contracții izometrice ce nu solicitau mobilitatea articulară continuând cu exerciții rezistive concentrice, excentrice cu opunere de rezistență normală ce poate fi ghidată și dozată s-a ajuns la creșterea progresivă a acesteia.

La examinarea inițială făcută la data de 5.01.2016 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 7;

●tumefacția articulației gleznei moderată, valoare 2;

●tumefacția bolții plantare și la nivelul gambei valoare

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat

●menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

●mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat pentru protejarea piciorului;

●urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

●după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientei în activitatea socio-școlară s-a făcut cu ușurință deoarece s-a încercat ameliorarea deficitului funcțional. La sfârșitul tratamentului pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere.

Cazul nr. 2

Al doilea pacient A.R., 16 de ani, sex masculin, elev s-a prezentat cu diagnosticul Picior varus ecvin dr..

La examinarea inițială făcută la data de 4.02.2016 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●dureri moderate la nivelul piciorului de valoare 7;

●tumefacția piciorului moderat, valoare 2;

●tumefacția bolții plantare și la nivelul gambei valoare 2.

Graficul nr. 5 – Evaluarea individuala a pacientilor

Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:

●flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;

●inversia deficit funcțional de 3;

●eversie deficit funcțional de 2.

Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminare

tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o.

Graficul nr. 6- Evaluarea individuala a pacientilor

Evoluția mobilității în articulația gleznei și piciorului Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația gleznei și piciorului în varus ecvin dr. la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.

Forța musculară, testată în etapa inițială nu indică o scădere a valorilor la nivelul:

●mușchiului triceps sural 2+;

●tibialul anterior 2-;

●peronierul lung 2-;

●tibialul posterior 2+.

Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoare 5.

Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea tarsiană și a tendonului achilian nu făcea posibil un mers corect și normal.Către sfârșitul tratamentului stabilitatea articulațiilor și abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientului

Cazul nr. 3

Pacienta S.E. în vârstă de 14 de ani,elevă s-a prezentat cu diagnosticul de Picior plat dr la data de 2.03.2016 la o lună după suprimarea aparatului gipsat și interdicția de a se sprijini pe membrul afectat la începerea tratamentului recuperator prin kinetoterapie.

La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:

●dureri intense spontane și la mobilizarea piciorului valoare 9;

●tumefacția bolții plantare de valoare 3;

●colorație violacee a tegumentelor;

●edem intens la nivelul piciorului;

●la examenul somatoscopic s-a evidențiat o atitudine scoliotică lombară antalgică stânga.

Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al articulației gleznei:

flexie dorsală deficit 15 o;/inversia deficit de ; eversia deficit de .

În articulația metatarsofalangiană se prezenta:

flexia plantară prezenta un deficit de 10 o;

flexia dorsală deficit de 25 o.

Graficul nr. 7 – Evaluarea individuala a pacientilor

Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.

Graficul nr. 8 – Evaluarea individuala a pacientilor

Evoluția mobilității în articulația gleznei și piciorului

Testingul muscular efectuat în etapa inițială a tratamentului recuperator a evidențiat o scădere a forței musculare ;valoarea lor a fost:

●ischiogambierii au prezentat valoare (3-) au deficit de forță valoare 2;

●tibialul anterior valoare (2-) deficit valoare forță 3;

●tibialul posterior valoare (2) deficit valoare forță 3;

●peronierul lung valoare (2-) deficit valoare forță 3;

●flexorii degetelor valoare (2) deficit de forță 3;

●extensorii degetelor valoare (2) deficit de valoare 3.

Refacerea forței și rezistenței musculare s-a făcut după metodologia specifică lucrându-se prin metoda contracțiilor izometrice apoi a contracțiilor izotonice. Cu creșterea progresivă a îngreunării, ajungându-se în final la o bună recuperare a forței musculare.

Pe perioada tratamentului s-a realizat următoarea refacere musculară:

pentru ischiogambieri refacere

tibialul anterior refacere totală 5;

tibialul posterior refacere 85 % valoare 4+;

peronierul lung refacere 80 % valoare 4;

flexorii degetelor refacere totală valoare 5;

extensorii degetelor refacere totală valoare 5.

Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a pacientului. Mersul se realiza cu cârje axilare. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, tricepsul sural prezentând o mobilitate redusă. Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare. Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.

Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului afectat.

Cazul nr. 4

Pacientul B.A. sex masculin în vârstă de 13 de ani,elev s-a prezentat la Spitalul de Recuperare la data de 3.03.2016 cu diagnosticul de picior varus ecvin stg .

După suprimarea aparatului gipsat, pacientul s-a prezentat pentru recuperare după o lună.

La examinare s-au constatat următoarele modificări locale:

●durere intensă, valoare 10;

●durere intensă la mobilizare, valoare 10;

●tumefacția articulației gleznei, valoare 3;

●tumefacția gambei și boltei plantare, valoare 3;

●edem intens;

●tulburări vasomotorii (colorație violacee);

●tegument umed.

La examenul somatoscopic se remarcă o atitudine scoliotică antalgică.

Toate aceste simptome și modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex.

Masajul, mobilizările ,gimnastica Bürger, alături de celelalte

tratamente au înlăturat toate modificările prezentate la începutul tratamentului.

Graficul nr.8 – Evaluarea individuala a pacientilor

Limitarea mobilității a fost evidențiată în urma măsurătorilor, deficitul înregistrat inițial fiind:

●flexia dorsală, deficit funcțional de 15 o;

●inversia deficit funcțional de 4;

●eversia deficit funcțional de 3.

Deficitul funcțional a fost bine recuperat prin tratamentul kinetoterapeutic asociat cu hidroterapia valorile ajungând în final la normal, excluzând flexia dorsală, care a rămas cu un deficit de 5 o. Acest deficit afectează parțial funcția piciorului.

Testingul muscular executat la întreruperea tratamentului pe 24.03.2016 evidențiază o scădere a forței musculare a piciorului după cum urmează:

●ischiogambierii, valoare 3-;

●tibialul anterior, valoare 1;

●tibialul posterior, valoare 2;

●peronierul lung, valoare 2;

●flexorii degetelor, valoare 3;

●extensorii degetelor,valoare 3

Figura 9.Evaluarea pacientului

Graficul nr. 10 – Evaluarea individuala a pacientilor

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării în activitățile școlare ale pacienților

●Pacienții care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării piciorului și implicit a membrului inferior;

●Pacienții care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au

prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;

●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea forței musculare am putut evalua că subiecții analizați s-au refăcut în proporție de 75 – 95 % .

●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie

selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor;

●Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

●scăderea valorilor durerii;

●accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

●refacerea forței și rezistenței musculare;

●refacerea controlului motor și a abilității piciorului afectat;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

●crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;

●electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

●tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

●exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;

●exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale

Revenirea în activitatea școlară a pacienților cu picior plat trebuie făcută când:

●există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;

●o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;

●readaptarea la mișcările normale va fi maximă.

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

CONCLUZII

Din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:

●Toate ipotezele au fost verificate;

●Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la pacienții cu picior plat au dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt față de cei ce s-au prezentat la recuperare după o perioadă mai lungă.

●Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de recuperare s-a încercat înlăturarea disfuncțională a piciorului plat, conferându-i forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața normală;

●Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se

facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională;

●Instruirea subiecților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor

urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă;

BIBLIOGRAFIE

I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu-Anatomia și fiziologia omului,Editura Medicală, București,1999

Al.Varna-Bolile Osoase ale copilului , Editura Medicală, București,2001

T.S.Zațepin- Ortoedia infantilă,Editura All,București,2005

Baciu, Clement -Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 1981

Ionescu, A. Gimnastica medicală, Editura Didactică și Pedagogică, București,1984

Sbenghe, Tudor -Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1971

Sbenghe, Tudor -Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996

ANEXE

Evaluarea globală a pacienților

Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al piciorului plat.

Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea cuprinde:

●anamneza;

●examenul somatoscopic;

●palparea;

●măsurători;

●testing-ul muscular;

●examinarea staticii și dinamicii.

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – se face prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.

Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor.

Palparea – ne poate oferi informații asupra:

temperaturii tegumentelor care indică:

– procese inflamatorii (tegumente calde);

– procese algodistrofice (tegumente reci);

●gradul de suplețe:

-uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;

-tegumente umede – indică algodistrofia inițială

-depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

●depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei.

Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos – se măsoară:

●circumferința gleznei (crescută în edem);

●circumferința gambei ( deasupra maleolelor interne);

●lungimea piciorului afectat.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate se face respectând regulile acestui test:

●subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

●unghiul de mobilitate se măsoară din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de picior;

●goniometrul trebuie presat pe segmente și va fi aplicat pe partea laterală a piciorului;

●gradul de mobilitate a piciorului este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.

Pentru articulațiile piciorului examinarea goniometrică se face astfel:

●pentru articulația tibio-tarsiană aprecierea amplitudinii mobilității articulare se face din poziția ,,0” în decubit dorsal plasând goniometrul cu brațul fix pe peroneu, orientat spre maleola externă și cu brațul mobil pe metatarsul V. Brațul mobil urmărește mișcarea articulară de flexie și extensie.

Valorile sunt:

Tabelul 4 Examinare goniometrica

Mișcările complexe sunt:

– inversia – compusă din flexia plantară, adducție, supinație – se poate realiza teoretic pentru valoarea de 90 o

– eversia – compusă din flexie dorsală, abducție, pronație – teoretic are 90 o .

Testarea mobilității inversiei și eversiei s-a realizat comparând membrul afectat cu cel sănătos astfel:

●pentru inversie – se cere pacientului să ridice (piciorul sănătos) halucele de pe sol; se măsoară distanța de la haluce la sol în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța haluce-sol;

●pentru eversie – se cere pacientului să ridice de pe sol degetul mic (V) al piciorului sănătos și se măsoară distanța în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța deget mic (V) – sol.

Testing-ul muscular – permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă ,fondată în anul 1956 ,având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel 5 Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

●să fie precedată de o testare care ;

●să nu obosească pacientul;

●colaborare bună pacient – testator;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

●să fie făcută de același testator.

Pentru mușchiul piciorul plat testarea se face astfel:

– testatorul va fixa piciorul

Poziția fără gravitație (FG) decubit homolateral cu genunchiul ușor flectat.

Forța 1 – palparea piciorului în porțiunea laterală

Forța 2 – subiectul execută flexia plantară prin alunecare pe planul patului.

Poziția antigravitațională (AG): decubit ventrat, genunchi flectat 30 o ( piciorul este susținută de testator).

Forța 3 – flexia plantară completă.

Forța 4 – subiectul execută flexia plantară contra unei rezistențe aplicată pe talpă (genunchiul extins) sau pe partea posterioară a astragalului.

Forța 5 – din poziția stând, ridicarea pe vârfuri (genunchiul extins).

Măsurătorile – ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele se fac cu ajutorul benzii metalice.

Examinarea staticii – va consta în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni apreciem forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară etc.).

Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de verticalități ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară, mijlocul patelei, degetele 1 – 2 ale piciorului.

Picioarele sunt examinate privite dinspre fața internă, apreciind bolta plantară antero-posterioară pe linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului și articulația metatarsofalangiană a halucelui

Aprecierea la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia tendoanelor achiliene, care trebuie să fie perpendiculare pe mijlocul călcâiului.

Abaterile constau în devierile tendoanelor achiliene spre în afară, în cazul picioarelor valgus și spre interior în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în inversie respectiv în eversie.

Mersul – se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității piciorului în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.

În cazul piciorului plat rezolvat prin diverse metode ortopedo-chirurgicale, examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mișcărilor gleznei și piciorului, precum și acțiunii tricepsului sural sau a altor mușchi extrinseci și intrinseci ai gleznei și piciorului.

Astfel:

În prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și piciorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;

În faza a doua – poziție medie – vom examina cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

În faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei, genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de pe sol, acțiunea tricepsului sural este maximă;

În faza a patra – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie se controlează eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.