Kinetoterapia In Reeducarea Neuromotorie

Capitolul I. Introducere……………………………………………………………………………………………………………………………………4

I.1. Actualitatea, importanta teoretica si practica a temei………………………………….4

I.2. Motivatia pentru alegerea temei…………………………………………………………………………………………4

Capitolul II. Fundamentarea teoretico-stiintifica a lucrarii…………………..5

II.1. Anatomia functionala a genunchiului………………..……………………..…………….5

II.1.1. Scheletul genunchiului…………………………………………………………………………….5

II.1.2. Articulația genunchiului…………………………………………………………………………………………………6

II.1.3. Mușchii genunchiului………………………………………………………………………………………………………..8

II.1.4. Statica genunchiului………………………………………………………………………………………………………….9

II.1.5. Biomecanica articulației femuro-tibiale………………………………………………………………10

II.1.6. Biomecanica meniscurilor…………………………………………………………………………………………….11

II.1.7. Biomecanica articulației femuro-rotuliene………………………………………………………..11

II.2. Patologia traumatică a genunchiului………………………………………………………………………12

II.2.1. Leziunile cutanate și subcutanate……………………………………………………………………………12

II.2.2. Leziunile tendomusculare…………………………………………………………………………………………….13

II.2.3. Leziunile de menisc…………………………………………………………………………………………………………..15

II.2.4. Leziunile ligamentare………………………………………………………………………………………………………17

II.2.5. Luxatiile genunchiului……………………………………………………………………………………………………19

II.2.6. Fracturile de genunchi……………………………………………………………………………………………………20

II.2.7. Patologia genunchiului la sportivi…………………………………………………………………………..22

II.3. Examenul clinic al genunchiului………………………………………………………………………………….23

II.4. Tratamentul traumatismelor genunchiului………………………………………………………31

II.5. Principii de recuperare a genunchiului………………………………………………………………..40

Capitolul III. Organizarea si desfasurarea cercetarii……………………………………………44

III.1. Scopul, sarcinile si obiectivele cercetarii…………………………………………………………….44

III.2. Ipoteza lucrării…………………………………………………………………………………………………………………………….44

III.3. Subiecții……………………………………………………………………………………………………………………………………………….44

III.4. Metode de cercetare………………………………………………………………………………………………………………..45

III.5. Program de kinetoterapie pentru recuperarea genunchiului………..49

Capitolul IV. Prezentarea si interpretarea rezultatelor……………………………………..54

Capitolul V. Concluzii…………………………………………………………………………………………………….59

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………………………….61

Capitolul I. Introducere

I.1. Actualitatea, importanta teoretica si practica a temei

Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie a corpului omenesc si comparativ cu alte articulatii mari ( sold, scapulo-humerala) este mai putin acoperita si protejata de parti moi, si este foarte mult solicitata in statica si locomotie, fapt care grabeste uzura mai accentuata a elementelor sale.

Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior are un rol important in mers – de a asigura statica in momentul de sprijin si de a asigua ridicarea piciorului pentru orientarea acestuia in functie de denivelarile terenului . De asemenea, intr-o serie de activitatii uzuale cum ar fi pozitia asezat, ridicarea unui obiect dar si in unele activitati profesionale, functionalitatea normala a genunchiului este deosebit de importanta.

Aceasta articulatie, prin slaba sa acoperire cu testuri moi, devine predispusa si vulnerabila unor traumatisme atat directe cat si indirecte. Din aceste motive, si patologia articulatiei este foarte variata, sensibila atat la traumatisme cat si microtraumatisme.

Genunchiul este o articulatie ce prezinta o organizare si functionalitate deosebit de complexa. Genunchiul reprezintă un mecanism uluitor atât prin arhitectura lui, cu ciudățenii și randamente neașteptate, cât și prin gradul de finisare a suprafețelor osoase. Cei care nu știu cât de complicate sunt mișcările genunchiului ar putea simplifica, făcând o greșeală, că genunchiul este un fel de balama. 

Genunchii și șoldurile sunt articulațiile cele mai importante. E adevărat că mâinile au mișcări de o mare finețe, Dar, dacă nu stăm în picioare și nu ne mișcăm, ce mai contează că putem face activități de mare precizie cu mâinile.

Genunchiul reprezintă partea membrului inferior în care gamba se unește cu coapsa. Funcționarea sa este complexă. Articulația genunchiului trebuie să fie mobilă și suplă pentru a permite flexia și extensia membrului inferior. Ea trebuie, de asemenea, să fie stabilă, având în vedere că ea susține toată greutatea corpului.

Importanta recuperarii articulatiei genunchiului posttraumatic reiese din rolul acestuia in static si biomecanica membrului inferior.

Importanta teoretica in recuperarea genunchiului se reflecta in necesitatea realizarii unui program de recuperare eficient si corect ales pe anumite criterii legate de particularitatiile individului si de particularitatile traumatismului.

I.2. Motivatia pentru alegerea temei

Una dintre motivatiile pentru alegerea acestei teme este incidenta mare a traumatismelor genunchiului si necesitatea redobandirii functiilor normale ale genunchiului intr-un timp cat mai scurt, pentru reintegrarea individului in societate, in mediul muncii, etc.. O alta motivatie reiese din rolul articulatiei genunchiului in statica si biomecanica membrului inferior, pentru desfasurarea unor activitati profesionale functionalitatea normala a genunchiului fiind deosebit de importanta.

Capitolul II. Fundamentarea teoretico-stiintifica a lucrarii

II.1. Anatomia functionala a genunchiului

II.1.1. Scheletul genunchiului

Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioară a osului coapsei, femurul, de extremitățile superioare ale celor două oase ale gambei, tibia și peroneul, și de un os propriu al regiunii, rotula.

Extremitatea inferioară a femurului prelungeste corpul la partea lui distală, mărindu-și progresiv dimensiunile atât în sens tranversal, cât și în sens antero-posterior, ajungând să aibă o formă neregulată. Epifiza inferioară are două proeminențe numite condili femurali ( unul medial, mai lung, și altul lateral). Între aceștia se găsește, posterior, groapa intercondiliană, iar deasupra ei o suprafață mărginită de ramurile de bifurcație a liniei aspre, denumită planul popliteu. Condilii au suprafețe articulare care se unesc în partea anterioară și se articulează cu patela (rotula). Inferior, ei se articulează cu tibia, formand articulația genunchiului. Lateral, condilii au cate o proeminență denumită epicondil-unul medial și altul lateral.

Pe fețele interne ale celor doi condili se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor încrucisate. Fața laterală a condilului intern prezintă o tuberozitate pe care se inseră ligamentul lateral intern al genunchiului. Tot pe această față se mai află și tuberculul, care oferă inserție marelui adductor și o mică fosetă pentru inserția gemenului intern al gemenului sural.

Fața laterală a condilului extern prezintă, de asemenea, o tuberozitate, pe care se inseră gemenul extern al articulației genunchiului. Înapoia acestei tuberozități se inseră gemenul extern al tricepsului sural și popliteul.

Extremitatea superioară a tibiei. Tibia este un os important al gambei, articulându-se cu femurul, fibula și rotula. Are un rol important ca suport al corpului împreuna cu fibula, în cadrul scheletului gambei.

Extremitatea proximala a tibiei, voluminoasă și patrulateră prezintă doi condili ( unul medial și altul lateral) corespunzător condilior femurali. Condilii tibiei prezintă superior o față concavă, articulară pentru condilii femurali. Pe aceeași zonă neregulată se inseră ligamente. La nivelul condilului lateral al tibiei, postero-lateral, se găsește o fațetă articulară pentru capul fibulei.

Pe fața anterioară a extremității superioare se află tuberozitatea tibiei, o proeminență osoasa denumită și apofiza tibială.

Extremitatea superioară a peroneului. Peroneul este un os lung, situat lateral la gambă și prezintă la extremitatea proximală un cap ușor mărit de volum. Acesta prezintă o față articulară, aproape circulară, pentru condilul lateral al tibiei. Superior se află o ridicătură osoasă, numita apofiză stiloidă.

Rotula (sau patela) este un os scurt, situat la fața anterioară a genunchiului, turtit sagital, de formă triunghiulară, cu baza în sus și varful în jos. Are o față anterioară și alta posterioară. Cea posterioară are o față articulară, despărțită de o creastă verticală în două. Prin aceste fețe-medială mai mică și laterală mai mare-rotula se articulează cu condilii femurali. Rotula este astfel înglobată în largul tendon distal de inserție al cvadricepsului, fiind considerată ca un os sesamoid al acestuia.

II.1.2. Articulația genunchiului

Genunchiul este articulația cea mai mare a corpului omenesc. Atenția mai deosebită ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general și medical și anume:

comparativ cu alte articulații mai mari ( șold, scapulo-humerală), este mai puțin acoperită și protejată de parți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi;

este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente;

articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii și tumorale.

În regiunea genunchiului se gasesc trei articulații: femuro-tibială ( sau articulația propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană ( care participă la alcătuirea articulației propriu-zise a genunchiului ) și tibio-peronieră superioară.

La om, capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni, a devenit o piesă scheletică secundară, care nu participă la alcătuirea articulației genunchiului decât prin inserția pe care o oferă capătul distal al ligamentului lateral extern și bicepsul femural.

Articulația femuro-tibială este o trohleartroză imperfectă, care rezultă din contactul dintre extremitatea inferioară a femurului și extremitatea superioară a tibiei.

Articulația femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulație a corpului omenesc, deci și cea mai puternică.

Suprafața articulară a extremității inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de o trohlee. Cele două suprafețe (condiliană și trohleană) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5-.

Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca fețe articulare două cavități glenoide (dintre care cea externă este mai mare), separate între ele de doi tuberculi (unul dispus intern, iar altul extern) ai masivului osos aparținând spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate.

Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3- grosime. Cele două suprafețe laterale sunt în mod normal egale și raportul lor constituie ceea ce se numește indicele patelar al lui Battstrom. Acest indice poate fi modificat în diversele afecțiuni ale rotulei.

Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există o congruență perfectă, s-a dezvoltat între ele, pe fiecare cavitate glenoidă, câte un menisc.

Meniscurile intraarticulare (Fig.II.1) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient escavate.

De la cornul posterior al meniscului extern pornește un fascicul fibros, de obicei bine dezvoltat, care se îndreaptă în sus pe fața anterioară a ligamentului încrucișat posterior până la condilul intern femural, de unde și numele de ligament menisco-femural. În plus, cele două meniscuri sunt reunite la partea lor anterioară de o formațiune delicată denumită ligamentul transvers sau jugal, care este înconjurat de pachetul celular grăsos anterior al genunchiului.

Fig.II.1.Meniscuri intraarticulare

Segmentele osoase care intră în constituția articulației sunt menținute între ele de o capsulă articulară ( fig.II.2 ), întărită de șase ligamente: anterior ( ligamentul rotulian), posterior (ligamentul lui Winslow), lateral intern, lateral extern și două ligamente încrucișate.

Capsula articulară are, în mare, forma unui manșon fibros care se fixează de jur împrejur, foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral de meniscuri și înainte pe ligamentul jugal, ajungând la tibie. Este foarte rezistentă putând suporta tracțiuni mai mari de .

Ligamentul anterior sau rotulian, lățit transversal, gros și foarte rezistent, se întinde de la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei și reprezintă tendonul terminal al mușchiului cvadriceps.

Ligametul posterior al lui Winslow este alcătuit dintr-o porțiune mijlocie și două laterale și se întinde pe fața posterioară a articulației.

Ligamentul lateral intern, ușor turtit, lateral se inseră sus – pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos – pe partea cea mai de sus a feței interne a tibiei. Ligamentul lateral intern este alcătuit din trei unități functionale.

Fig. II.2. Capsula articulara

Ligamentul lateral extern, de asemenea ușor turtit lateral, se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos – pe partea antero-externă a capului peroneului.

Ligamentele încrucișate se găsesc în scobitura intercondiliană. Cel anterior se inseră sus, pe porțiunea posterioară a condilului extern, și se îndreaptă în jos, înainte și înăuntru pentru a se insera pe parte antero-internă a spinei tibiale și pe suprafața rugoasă prespinală, între inserțiile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe porțiunea posterioară a condilului intern și se indreaptă în jos, înainte și înăuntru pentru a se insera înapoia spinei tibiale.

Sinoviala genunchiului tapisează fața interioară a manșonului capsular și este cea mai întinsă și complexă dintre toate sinovialele articulare.

Articulația femuro-rotuliană. Pentru a se înțelege mai bine biomecanica articulației genunchiului, se descrie în mod izolat și o articulație femuro-rotuliană, care este o trohleartroză. La alcătuirea ei intră ca suprafețe articulare trohleea ( din partea extremitații inferioare a femurului) și fața posterioară articulară a rotulei.

II.1.3. Mușchii genunchiului

Mușchii care efectuează mișcările la nivelul genunchiului (Fig II.3) sunt mușchii coapsei și mușchii gambei.

Mușchii coapsei care intervin în mișcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural. Toți sunt mușchi biarticulari.

Mușchii gambei. Dintre mușchii gambei care intervin ca mușchi accesori în mișcările genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul și plantarul subțire.

Fig.II.3. Genunchiul

Musculatura extensoare: cvadricepsul cu toate cele patru componente, este extensorul genunchiului, tensorul fasciei lata, ca accesor ajutând înzăvorârea.

Musculatura flexoare : ischiogambierii sunt extensori ai coxofemuralei și flexori ai genunchiului, cei mai puternici fiind semimembranosul și partea scurtă a bicepsului femural: mușchii labei de gâsca (semitendinosul, croitorul si dreptul intern) sunt flexori de 60 de grade, cand șoldul este flexat, și de 30 de grade când coapsa este întinsă . Mușchii posteriori ai gambei (gemenii) sunt de asemenea și extensori ai piciorului.

Musculatura rotatorie internă. Rotatia internă și stabilitatea internă a genunchiului sunt asigurate de aceeași mușchi. Principalii rotatori interni sunt mușchii labei de gâscă, la care se adaugă popliteul, ce pare a avea primul rol în rotația internă pe primele 30 de grade de flexie a genunchiului. În extensia completă nu există rotație, ca începând odată cu flexia gambei.

Musculatura rotatorie externă. Bicepsul crural și deltoidul fesier Farabeuf sunt rotatorii externi ai genunchiului, când acesta este flectat. Bicepsul crural, prin capătul monoarticular, este un flexor și rotator extern al genunchiului, începând prin capătul biarticular (care face parte din ischiogambieri) are în plus și o acțiune de adducție a coxofemuralei. Deltoidul fesier are în componența sa, anterior, tensorul fasciei lata (flexor si rotator intern) și, posterior, fesierul mare (extensor și rotator intern), care, acționând împreuna determină abducția șoldului. Terminația comună a celor doi mușchi pe bandeleta Massiat, care se inseră pe tibie, face ca ei sa fie rotatori externi ai genunchiului; în același timp, sunt și stabilizatori laterali.

II.1.4. Statica genunchiului

La omul normal, în poziția ortostatica, când sprijinul se repartizează în mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi și la plante, linia de forță trecând prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului și prin mijlocul articulației gleznei.

Axa biomecanică a femurului, care trece prin centrul capului femural și prin scobitura intercondiliana, face cu axa anatomică a corpului femural cu unghi de 10 grade deschis în sus.

Condilul femural este de 2- (în medie cu mai coborât decât cel extern). Cavitatea internă a platoului tibiei este, de asemenea, mai scobită și mai coborâtă cu 2,5- față de cea externă. Din această cauză, fiecare cavitate glenoidă primește transmisia forțelor de presiune pe un plan orizontal, dar la nivele diferite.

Față de axa anatomică a tibiei, axa anatomică a femurului se găsește ușor înclinată în afară, formând astfel un unghi deschis în afară, unghi care variază între 170° și 177º ( genum valgum fiziologic).

Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili femurali, care au forma unor segmente de sferă, se poate admite că contactul se face prin două puncte de sprijin, situate în centrul glenelor tibiale. Rezultanta greutății corpului se împarte la nivelul genunchiului în două forțe egale și paralele, situate la aproximativ una de alta, care își au punctul de aplicare în centrul cavității glenoide. Dacă însă proiecția centrului de greutate este deviată în afară sau înăuntru cu , ea trece prin centrul platoului tibial și cavitatea glenoidă respectivă o suportă in intregime. Dacă proiecția centrului de greutate este deviată cu mai mult de doi cm, încărcarea platoului tibial respectiv ajunge să fie mult superioară greutății corpului. Sub presiunea exercitată de această forță, genunchiul s-ar disloca dacă nu s-ar opune ligamentul colateral de partea opusă, care constituie și el o pârghie de gradul 2, care mărește presiunea asupra condilului femural.

II.1.5. Biomecanica articulației femuro-tibiale

Articulația femuro-tibială, ca orice articulație cu un singur grad de libertate, prezintă două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă. Aceste mișcări sunt însoțite de altele secundare, de rotație internă și externă. În plus, articulația mai poate prezenta o serie de mișcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine.

Mișcările de flexie-extensie.

Articulația femuro-tibială funcționează după principiul unei pârghii de gradul 3. Mișcarea se realizează prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în sprijinul pe sol), prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziția șezând) sau prin deplasarea simultană a celor doua oase (ca în mers, când gamba este pendulantă). În realitate, mișcările nu se execută în jurul unei axe fixe. Deoarece condilii femurali nu au o formă sferică, ci un contur de volută, axa se deplasează față de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale. Axa transversală se deplasează în flexie în sus și înapoi și în extensie, în sens invers.

Mișcarea de flexie se face face la început mai mult prin rostogolire , iar la sfârșitul ei mai mult prin rotație, în jurul unei axe fixe.

Dacă în poziția de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur și altul în tibie, în momentul în care începe să se efectueaze flexia, aceste repere nu își mai păstrează simetria. Distanța parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât aceea parcursă de punctul femural, care s-a învârtit dinainte înapoi, dar a și alunecat dinapoi înainte.

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70º, se asociază și o mișcare de rotație internă, care poate ajunge până la 20º amplitudine.

Mișcarea de extensie la început se realizează prin rotarea extremității femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă a gambei ajunge să continuie axa lungă a coapsei (văzute din profil). Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă.

Contracția cvadricepsului are ca efect presarea puternică a suprafețelor articulare una asupra alteia, ceea ce împiedică prăbușirea genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o mișcare de alunecare și una de rotație. Odata extins, genunchiului ajunge intr-o poziție de zăvorâre, în care acțiunea musculară nu mai este necesară.

Extensorii acționează cu toată forța lor atunci când execută extensia forțată a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în flexie, situații care se întâlnesc frecvent în activitatea de educație fizică și sport și în diferite munci fizice.

Uneori, forța lor de acțiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungându-se astfel la o ruptură de tendon cvadricipital, la o fractură de rotulă, la o ruptură de ligament rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară. Ruptura tendonului cvadricipital se produce de obicei la fotbaliști și rugbiști.

Mișcările de rotație înăuntru și afară. Mișcările de rotație ale gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Intervin, de asemenea, și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înauntru în poziție finală de extensie.

Rotația în afară este realizată de biceps, iar rotația înauntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern și croitor. Dacă se face calculul comparativ al forței de acțiune al rotatorilor, se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii externi.

Mișările de lateralitate. Acestea sunt limitate de ligamenentele laterale. Cum aceste înclinări sunt necesare să fie limitate, în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului.

Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limiteză deplasarea înainte, iar cel posterior – deplasarea înapoi.

II.1.6. Biomecanica meniscurilor

Meniscurile, deși solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte înapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor și între extremitățile posterioare. În flexia completă, meniscul extern ajunge la și cel intern la de marginea anterioară platoului. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi – înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul. Alunecările meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, deoarece au extremitățile fixate.

Afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se deplasează în timpul mișcărilor și o dată cu platoul față de condilii femurali, ele situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condiliilor. În extensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor. În timpul mișcărilor de rotație meniscurile sunt de asemenea antrenate.

Sunt de reținut 5 funcții biomecanice importante ale acestor formațiuni:

completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei și împiedică astfel protruzia sinovialei și capsulei în cavitatea articulară, în cursul mișcărilor.

centrează sprijinul mișcărilor femurului pe tibie în cursul mișcărilor. Importantă din acest punct de vedere este, în special, periferia meniscurilor,care este mai rezistentă.

participă la lubrefierea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinovialei pe suprafața cartilajelor.

joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie.

reduc în mod important frecarea dintre extremitățiile osoase.

II.1.7. Biomecanica articulației femuro-rotuliene

Rotula este menținută pe locul ei, de un sistem complicat de frâuri, de origine musculară, ligamentară și tendinoasă.

În sens vertical, ea este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară(´´unghiul Q´´). Închiderea acestui unghi favorizează apariția luxației recidivante a rotulei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor și solicită direct rotula, tragând-o în afară, dar în acelasi timp, aplicând-o puternic în șanțul trohlean.

În sens transversal, rotula este menținută de cele două aripioare rotuliene. Aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotulei, la fața internă a condilului intern, este întărită de inserția vastului intern a rotulei, și de ligamentul menisco-rotulian intern și este deosebit de solicitată. Aripioara externă care se întinde de la marginea externă a rotulei, la fața externă a condilului extern, deși este întărită de vastul extern, fascia lata și ligamentul menisco-rotulian extern, este mai slab dezvoltată.

II.2. Patologia traumatică a genunchiului

Genunchiul, cea mai mare articulație a corpului, prin poziția sa, prin rolul său în biomecanica statică și dinamica a membrului inferior, ca și prin slaba acoperire cu țesuturi moi, devine deosebit de predispus si vulnerabil traumatismelor atât directe cât si indirecte.

Toate tipurile de traumatisme și lezarea tuturor structurilor anatomice pot fi întâlnite la genunchi.

Leziuni ale părților moi

Tegumente și țesut celular subcutanat (contuzii, plăgi, arsuri);

Tendon-mușchi ( întinderi, rupturi, secționari, dezinserții);

Vase-nervi (rupturi, secționari).

Leziuni osoase: deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi ale epifizelor femurale, tibiale, peroniere sau rotulei.

Leziuni articulare: plăgi articulare, rupturi ligamentare, entorse, luxații, leziuni meniscale.

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta, deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulații, prima eventualitate fiind mult mai gravă. În consecință, recuperarea funcțională a acestor sechele, indiferent de forma clinică, va avea două mari obiective: recuperarea stabilitații si/sau mobilității genunchiului.

II.2.1. Leziunile cutanate și subcutanate

Sunt în principal plăgile și arsurile. În general dacă nu sunt complicate ( plăgi penetrante, secționare de tendoane, nervi sau vase) plagile superficiale nu lasă sechele.

Arsurile, prin cicatricile retractrile, pot determina limitarea mișcărilor genunchiului. Postura corecta, chiar în timpul fazei acute, ca și grefa de piele vor permite recâștigarea mobilității completă dupa o perioadă de terapie recuperatorie, compusă din:

-kinetoterapie în apă;

-masaj cu unguent, urmat de întinderi manuale progresive;

-pulsații electromagnetice ( curenti de înalta tensiune pulsată);

-ultrasunet cu hidrocortizon;

-ionizări cu iodură de potasiu.

II.2.2. Leziunile tendomusculare

Ruptura aparatului cvadricipital

Se produce la nivelul mușchiului, la joncțiunea musculo-tendinoasă (de obicei la vârstnici), la nivelul tendonului, a inserției acestuia pe rotulă, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserția acestuia pe tuberozitatea tibială (ultimele localizări mai ales la tineri). Cauza este traumatismul forte, direct sau indirect, cel mai frecvent prin contracție puternică a genunchiului în oarecare flexie, ca în săritura sau la impactul piciorului cu solul la alergare etc.

Semnele clinice sunt revelatoare: durere vie bruscă, edem, depresiunea zonei la palpare și desigur incapacitatea totală sau aproape totală (ruptura incompletă) de a expune gamba.

Recuperarea începe încă din perioada de imobilizare cu:

masajul coapsei și gambei;

curenți de medie frecvență cu formula excitomotorie, pentru menținerea troficității mușchiului;

stimulări electrice cu aplicare bipolară la capetele cvadricepsului, când în primele zile contracția activă izometrică este imposibil de executat;

pulsații electromagnetice pentru grăbirea refacerii tisulare;

contracții izometrice ale cvadricepsului. Se încep la câteva zile după intervenție și se continuă toată perioada imobilizării, crescând treptat forța de contracție.

Dupa scoaterea gipsului:

termoterapie și masaj;

terapia locală antialgică si antiinflamatorie poate fi utilă ( diadinamici, ultrasunet, etc);

exerciții de tonifiere a cvadricepsului (izometrice, iar cele cu contrarezistență cu încărcare progresivă);

exerciții de mobilizare a genunchiului în apă și pe uscat. Accentul se pune pe cele active. Mobilizările pasive pot fi periculoase.

Mersul se poate relua după scoaterea gipsului, la început cu ajutorul bastonului, fără urcat și coborât scari. După alte două săptămâni, se poate merge normal, dar alergarea, săriturile pot fi permise numai după 5-6 săptămâni.

Ruptura ischiogambierilor

De obicei (deși rar), este vorba de ruptura cu smulgere osoasă a inserției bicepsului femural de pe capul peroneului. Se produce într-o contracție puternică pe flexie cu gamba fixată față de coapsă. Dacă smulgerea osoasă nu este și deplasată, se aplică aparat gipsat în ușoară flexie. Dacă există deplasare, se intervine chirurgical. Imobilizarea durează 3-4 săptămâni. În acest timp, se execută contracții izometrice, inclusiv pentru cvadriceps. Dupa degipsare se poate relua imediat mersul. Se continuă un program recuperator care are în general două obiective:

Tonifierea cvadricepslui și ischiogambierilor;

Reducerea contracturii ischiogambierilor, care eventual poate lua aspect de retractură cu menținerea unui ușor grad de flexum. În acest caz:

– termoterapie și masaj urmat de mobilizări manuale de întindere progresivă;

– galvanizări decontracturante, ultrasunet, unde scurte;

– posturi de întindere (sub căldură) pănă la 30 minute, de 3-4 ori pe zi.

Cu totul excepțional, se produc rupturi și smulgeri ale tendoanelor semitendinosului și semimembranosului.

Miozita calcară

La genunchi, în cvadriceps de obicei, este al doilea loc de elecție alături de cot, unde apar aceste miozite calcare.

Sunt urmarea unui traumatism cu formare de hematom intramuscular, impregnat ulterior cu calcar. Uneori, o decolare periostala cu hematom intramuscular determină o osteoformațiune de celule osoase normale. Apariția miozitei calcare (numită si ”osifiantă” în mod impropriu) după traumatismul muscular se datorează:

– nerspectării repausului muscular resorbția sângelui extravazat;

– agresiunii musculare repetate;

– masaje intepestive;

– neevacuării la timp a hematomului când acesta s-a format (este vorba de hematoamele mari).

Pentru a preveni orice traumatism muscular care a determinat o tumefacție dureroasă musculară, va fi imediat tratat cu:

repaus obligatoriu la pat;

gheață locala în primele 3-4 zile, apoi aplicații termoterapice prelungite;

evitarea masajului;

pulsații electromagnetice;

mobilizări ușoare fără încărcare, la început pasive și activ-pasive, pe toată amplitudinea de mișcare (pentru a evita retracturile);

abținerea de la intervenții chirurgicale care ar mării sângerarea. Dacă există un hematom mare, format, el va trebui evacuat, intervenția fiind executată ca ea însăși să nu lase hematom.

Tratamentul este conservator și constă în:

termoterapie prelungită (2-3 ore), asociată cu mișcări active pentru creșterea intensă a circulației;

galvanizări, ultrasunet, unde scurte pentru același motiv;

tonifiere progresivă a cvadricepsului.

Osteosarcomul paracondilian intern ( boala Pellegrini-Kohler-Stieda)

Tot de cauză traumatică, apare după discrete smulgeri periostale in zona condilului femural intern. Uneori, o contracție violentă a celui de al treilea adductor , alteori o entorsă în valg și în flexie a genunchiului, alteori un traumatism direct cu hematom subperiostal determină acest osteom.

Durerea, tumefacția ușoară locală, uneori impotență la mers (mai ales la urcat și la coborât scări), limitarea moderată a flexiei îl caracterizează. Tratamentul este același ca și pentru miozita calcară. Extirparea chirurgicală se impune uneori, urmată de Rx-terapie pentru prevenirea unei recidive.

Atrofia cvadricepsului

Este sechela cea mai frecventă a oricărui traumatism al genunghiului care obligă la imobilizare.

Circumferința coapsei, comparativ se reduce semnificativ, loja anterioară a coapsei apare aplatizată, relieful normal muscular este dispărut. La palpare mușchiul este hipoton, forța de contracție scăzuta (rareori sub 3 în afară de cazurile neurologice).

Recuperarea forței și rezistenței cvadricepsului se va expune la programul general al recuperarii genunchiului posttraumatic.

Recuperarea atrofiei cvadricepsului este de cele mai multe ori un obiectiv care se realizază relativ repede (3-6 săptămâni) cu satisfacții atât pentru pacient cât și pentru recuperator. Dificile nu sunt decât primele ședințe, în care pacientul trebuie să recâștige comanda voluntară a contracției mușchiului. Este vorba de contracția izometrică.

Retractura (contractura) cvadricepsului

Aproape tot atât de frecventă ca și atrofia (cu care se asociază), retractura tendo-musculară cvadricipitală posttraumatică apare, mai ales după imobilizările prelungite cu gnunchiul în extensie. Ea imobilizează rotula si este uneori principala cauză a imposibilității de a executa o flexie normală a gambei. Se adaugă organizarea colagenică a edemului posttraumatic între planurile de alunecare ale mușchiului și tendonului. Este greu de departajat cât ține de retractură și cât de aderențele între planuri.

Recuperarea acestor sechele se reduce de fapt la recuperarea imobilității genunchiului, la creșterea amplitudinii flexiei gambei.

II.2.3. Leziunile de menisc

Formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul de a crea o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a crea o mai bună repartiție a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai buna aliniere a capetelor osoase. Meniscurile, în special cel intern, sunt mai bine ancorate în structurile din jur (la femur, tibie și rotulă, ligamentele încrucișate, capsulă, ligamentul lateral intern etc.).

Meniscul intern este mult mai expus traumatizării (80% din leziunile meniscale), datorită fixității lui la structurile din jur (mai ales al ligamentului lateral intern), ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecția centrului de greutate al corpului. Există trei mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

Flexie, urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi, blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menisc sunt întâlnite la fotbaliști);

Asocierea concomitentă a unei flexii cu rotația externă și valg forțat, ceea care deschide interlinia internă articulară și va încarcera meniscul care va fi strivit la extensia următoare;

In cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.

De multe ori însă, leziunea meniscală trece neobservată în prezența semnelor de fractură.

Dintre stările predispozante, amintim: luxatiile ligamentare, microtraumatismele profesionale repetate, obezitatea, genu valgum sau varum, sporturile violente.

Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie să ne gândim la aceasta posibilitate și să căutăm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizată și vom înregistra sechele tardive (gonartroze și genunchi instabil ). Dubiile diagnostice sunt astăzi înlăturate prin artrografia genunchiului, care precizează pentru ortoped sediul exact al leziunii (P. Johnson).

Durerea este violentă, bruscă, însoțită imediat pentru o perioadă variabilă de impotență funcțională (entorsa permite continuarea activitații, deși cu dureri). Uneori poate apărea blocaj articular, alteori nu. În rupturile care depășesc anterior ligamentul lateral, se produce încarcerarea cu blocajul articular. Rupturile posterioare ( cele mai frecvente ) ca și rupturile întinse complexe, nu blocheză articulația; ultimele fac ca fragmentele de menisc să se adune în foseta intercondiliană.

Hidartroza este aproape regulă, lipsa ei ne orientează spre afecțiunea extraarticulară. Nu ruptura meniscului ne dă hidartroza, ci asocierea cu leziunea de capsulă, sinovială sau ligamente. Hemartroza este și ea destul de frecventă.

Au fost descrise zeci de semne ”patognomonice” pentru ruptura de menisc, ca și pentru sediul acestei rupturi. Selectăm câteva din aceste semne ”meniscale ” : semnul Oudard, semnul McMurry, semnul Aplley, semnul Steinmann aceste semne fiind descrise la examenul clinic al genunchiului. Se mai pot observa:

semnul Bragard: apăsarea cu policele a interliniei articulare în diferite poziții de flexie.

semnul hierflexiei. Decubit ventral, cu genunchiul hiperflectat. Se imprimă o rotație internă sau externă a gambei. Durerea apare prin alunecarea meniscului anterior între două capete osoase.

Triada Caboti , pentru lezarea meniscului extern :

durere spontană iradiată în spațiul popliteu și molet;

durere la apăsarea inerliniei articulare înaintea ligamentului lateral extern;

durere provocată prin manevra: decubit dorsal, genunchiul flectat la 90 de grade, și abdus în așa fel ca piciorul, prin fața lui externă, să stea pe genunchiul sănătos. Mâna examinatorului apasă în jos genunchiul, cu un deget fiind aplicat în interlinia articulară, înaintea ligamentului lateral extern. Cealaltă mână apucă glezna și se va opune extensiei gambei pe care încearcă să o facă pacientul la comandă. Brusc apare durere, iar meniscul rupt împinge degetul examinatorului.

semnul Turner. Disestezie pe fata antero-laterală a genunchiului. Inițial, este o hiperestezie cutanată, apoi după câteva zile de la traumatism apare o hipoestezie.

Ca în orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instaleză imediat.

Evoluția rupturii de menisc netratată chirurgical înseamnă:

genunchi dureros instabil;

hidartroze repetate;

lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei.

Teoretic , dacă ruptura meniscului s-a făcut la periferia lui (asa cum sunt dezinserțiile meniscului de capsulă), respectiv în zona vascularizată a meniscului (”zona de regenerare Henschen”), se poate sconta pe o vindecare spontană prin refacerea țesutului fibros. Partea avasculară ruptă nu se mai cicatrizează.

Practic însă, astăzi, atitudinea terapeutică corectă în ruptura de menisc este meniscectomia totală sau parțială. Ultima este preferată de mulți autori pentru că este considerată mai funcțională si cu sechele tardive mai mici (Mc Ginty).

Postoperator, o atelă gipsată menține în extensie genunchiul circa 10 zile. Uneori, un bandaj compresiv este suficient. Recuperarea începe din prima zi postoperator, încă din serviciul de ortopedie si se continuă în serviciile de medicină fizică si de recuperare.

II.2.4. Leziunile ligamentare

Mișcările anormale ale genunchiului pot produce leziuni ligamentare de diverse grade, substratul morfopatologic al ”entorselor de genunchi”, care ocupă ca frecvență locul al doilea după entorsele gleznei în patologia traumatică. Entorsa apare în urma mișcării de abducție cu genunchiul întins, în mișcări de rotație extremă, ca și în hiperflexii sau hiperextensii. Evident, forța care determină aceste mișcări trebuie să depășească rezistența ligamentară.

Entorsele de genunchi sunt mai frecvente la adultul tânăr, femeile fiind mai expuse datorită incidenței mai mari a hipotrofiei musculare , a obezității, a hiperrelaxității ligamentare, a unui genu valgum fiziologic mai accentuat și datorită încălțămintei cu tocuri înalte.

Examenul clinic

Subiectiv, bolnavul acuză durere și impotență funcțională variabilă, uneori acuzând senzația de scăpare a genunchiului în special la coborâtul scărilor sau chiar la mers.

Obiectiv putem constata, datorită contracturii antalgice a masei musculare posterioare a coapsei o poziție de semiflexie, aceasta fiind starea de repaus articular. Principalul semn este însă tumefacția articulară datorită hemo-hidartrozei, evidențierea printr-o puncție a prezenței sângelui articular fiind în 80% din cazuri consecința ruperii ligamentului încrucișat anterior. În prezența unui epantament articular, genunchiul este mărit de volum cu recesurile sinoviale suprapatelare sub tensiune sau nu, în funcție de cantitatea revărsatului articular.

Clinic hemartroza sau hidartroza se pun în evidență prin căutarea ”șocului rotulian” în clinostatism sau ortostatism dacă volumul revărsatului articular este mic.

Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilității articulare, din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în: entorse cu articulație stabilă si entorse cu articulație instabilă.

Entorsele stabile (benigne)

Entorsa ușoară este rezultatul distensiei ligamentare și eventual, ruperii câtorva fibre.

Durerea este moderată, crește la presiunea zonei interesate, este moderat mai caldă, hiperemică, eventual cu edem local. Mobilitatea și stabilitatea articulară sunt compromise.

Atitudinea terapeutică este următoarea:

comprese cu gheață (sau aplicații de kelen), prima zi;

infiltrare cu xilină, asociată sau nu cu hidrocortizon (atenție să nu mascheze leziuni mai grave);

repaus la pat sau bandaj compresiv cu permiterea mersului;

curenți diadinamici, ionogalvanizări cu novocaină, medie frecvență, unde scurte, infraroșii, comprese calde urmate de mișcări active;

masaj paraarticular, masarea zonei afectate este indicată;

medicație antialgică;

În 4-7 zile totul reintră în normal. În general, vindecarea se produce și fără nici un tratament.

Entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare, care scade funcția ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului.

Durerea este intensă , nu numai spontan sau la presiunea zonei ci și la mobilizarea articulară. Edemul este cel mai important, și în plus, poate apărea echimoza. Articulația are aspect inflamator, putându-se depista șoc rotulian și hidartroza reacțională, ca și o moderată limitare a mobilității articulare, datorită mai mult durerii. Existenta unor leziuni complexe de capsulă sau menisc este posibilă. În aceste cazuri, hemartroza este frecventă ca și limitarea mișcării prin blocarea articulară.

Tratamentul entorsei de gravitate medie este mai complex și trebuie executat obligatoriu pentru a preveni sechele neplăcute ulterioare (gonalgie cronică intermitentă, entorse recidivante, redoare, nesiguranță articulară în efort etc):

repaus fără încărcarea membrului inferior respective (mers în cârje);

imobilizare în burlan gipsat, atelă sau bandaj compresiv întărit cu feși gipsate, durata de 2-3 săptămâni;

gheață,1-2 zile;

puncție evacuatoarie articulară, cu injectare de hidrocortizon, xilină sau la hialuronidază, dacă epansamentul articular este important;

medicație antiinflamatorie, antialgică, tranchilizantă;

contracții izometrice de cvatriceps;

posturi cu membrul inferior ridicat;

După scoaterea gipsului mersul se reia progresiv (la început cu sprijin în baston) concomitent cu tratamentul recuperator:

căldură locală, urmată de masaj viguros pe coapsă și gambă și netezire blândă articulară;

curenți diadinamici, ultrasunet, unde scurte, curenți de medie frecvență etc;

fie progresivă, crescând zilnic amplitudinea unghiului de mișcare. Orice creștere a durerii și a epansamentutlui articular, obligă la reducera mobilizării și reluarea ei gradată;

în cazul persistentei fenomenului inflamator articular – infiltrații intraarticulare cu un corticoid;

Kinetoterapie de tonifiere musculară pentru creșterea stabilității active a genunchiului. Prin metodologia cunoscută vor fi tonificate toate grupele musculare. Accentul va cădea:

pentru entorsele externe- pe tensorul fasciei lata și pe bicepsul crural;

pentru entorsele interne- pe semimembranos, croitor, dreptul intern și semitendinos, precum și pe vastul intern;

pentru afectarea ligamentului încrucișat și ligamentelor calotei condiliene- pe tricepsul sural;

pentru ligamentul încucișat anterior pe ischiogambieri.

În toate cazurile cvadricepsul va fi atent lucrat.

Entorsele instabile (grave)

Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parțială) care antrenează instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociază smulgeri osoase sau de cartilaj articular, ruptură capsulară, ruptură de menisc.

Invaliditatea este imediată după traumatism, datorită instabilității dureroase a genunchiului. Edemul, hidartroza sau hemartroza sunt importante. Laxitatea articulară, respectiv apariția mișcărilor anormale, reprezintă un semn major care se caută prin manevre speciale:

Mișcarea de lateralitate (de accentuare în var sau valg). Când genunchiul este complet extins, existența acestor mișcări arată o laxitate severă. La o flexie ușoară de 15 grade, Richman clasifică laxitățile laterale astfel:

-ușoară (0-5 grade), în general bine tolerată;

-mijlocie (5-10 grade);

-gravă (peste 10 grade).

Testul de valg sau var din flexie și rotație explorează toată laxitatea laterală dar și importantul cuplu de mișcare rotație externă- valg și rotație internă- var:

pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul ușor flectat (30 grade). Examinatorul are o priză la nivelul genunchiului, degetele în spațiul popliteu, iar palma pe fața internă sau externă, după caz. Cealaltă mână prinde piciorul pentru a determina rotațiile.

testul valg-flexie-rotație internă (VFI) explorează distensia fasciculului superficial al ligamentului lateral intern;

testul valg-flexie-rotație externă (VFE). Dacă laxitatea crește (valgalizare) trecând de la VFI la VFE, aceasta denotă deficitul elementelor care controlează rotația externă a genunchiului, deci instabilitatea genunchiului în rotație externă valg;

testul var-flexie-rotație externă (VrFE) explorează ligamentul lateral extern și bandeleta Maissiat;

testul var-flexie-rotație internă (VrFI). Creșterea laxității (varizării) prin trecerea de la VrFE la VrFI arată deficitul elementelor ce controlează rotația internă, deci instabilitatea în varus rotație internă.

Semnul sertarului

După Slocum , acest test se execută din trei poziții, prin care se explorează integritatea diverselor structuri articulare:

cu gamba de rotație externă de 15 grade (fața internă a genunchiului este sub tensiune). Explorează: capsula internă, ligamentul încrucișat anterior sau posterior;

cu gamba în rotație indiferentă. Explorează doar ligamentele încrucișate;

cu gamba în rotație internă de 30 de grade. Explorează: bandeleta Maissiat, ligamentul lateral extern, ligamentul popliteu, calotele condiliene (ligamentul Winslow) și ligamentele încrucișate.

Varietatea lezională în cadrul entorselor grave foarte mare, mergând de la ruperea unui singur ligament până la așa zisele triade și pendele nefaste, care reprezintă ansambluri lezionale capsulo- ligamentare și meniscale.

Atitudinea terapeutică în cazul entorselor instabile este preconizată de mulți ca exclusiv chirurgicală. Există și autori care apreciază valoarea tratamentului conservator, obținându-se rezultate la fel de bune ca și în repararea chirurgicală.

Tratamentul conservator se aplică doar în leziunile izolate și constă în:

aparat gipsat pe durata de 8-10 săptămâni, cu contracții izometrice de cvatriceps sub ghips, cu menținerea posturii proclive. Pacientul poate merge cu aparatul gipsat;

după gipsare, reeducarea funcțională a genunchiului după schema generală. In cazurile cu leziuni complexe, tratamentul chirurgical se impune.

II.2.5. Luxatiile genunchiului

Luxatiile femuro-tibiale

Sunt foarte rare cele care ajung în spital, motiv pentru care nu vom insista prea mult asupra lor. Luxațiile femuro-tibiale pot fi anterioare, posterioare, laterale sau totale. Ruptura capsulei și ligamentelor corespunzătoare este totală. Se pot asocia cu leziuni importante (fracturi, plăgi, rupturi vasculare).

Luxațiile ușoare (cele mai frecvente fiind cele anterioare), în care tibia trece înaintea condililor femurali și cele laterale externe în care gamba este translatată-abdusă-față de femur, se reduc pe loc, iar în continuare atitudinea terapeutică este aceeași ca și la entorsele genunchiului, în funcție de leziunile capsulo-ligamentare.

Luxațiile mai severe, care se cer reduse în spital după tehnici ortopedice precise, sunt imobilizate apoi în aparate gipsate pelvipodale 1-3 luni.

În această perioadă, se urmărește apariția eventualelor tulburări ischemice sau neurologice. Se fac sub ghips contracții izometrice și mișcări (pompaj) al piciorului. Se va menține postura ridicată a întregului membru inferior.

După gipsare se aplică un bandaj elastic și se reîncepe recuperarea mobilității genunchiului și retonifierea musculaturii. La început fără încărcare, utilizâdu-se scripetoterapia și exercițiile în apă. Treptat, mișcările active se pot face cu rezistență, apoi se va relua mersul cu încărcare parțială. Persistența hidartrozei este o contraindicație pentru mișcările cu rezistență și un semn de ponderare chiar pentru mișcările active libere. Pot fi aplicate procedee fizicale recuperatorii ce vor fi descrise la programul general pentru combaterea inflamației și durerilor.

Luxațiile complicate se tratează chirurgical și se integrează în conduita terapeutică a obiectivului și tipului de intervenție chirurgicală.

Luxațiile rotulei

Sunt mult mai frecvente, putând apărea congenital sau dobândit, pe un genunchi anatomic normal sau cu alterări preexistente. Traumatisme de intensitați variabile, de la loviturile directe până la o contracție mai puternică a cvadricepsului, pot determina luxația rotulei.

Există o serie de factori predisponzați ca: genum valgum, tendonul rotuluian lung (determină o proastă zăvorâre a genunchiului) vastul intern hipoton, tibie în rotație externă, hipoplazie a condilului femural extern, trohleea femurală puțin profundă, displazie patelară.

Frecvent, luxația rotulei datorită factorilor de mai sus devine recidivantă. Există mai multe varietăți clinice de luxație patelară, aproape toate fiind însă externe (cele interne sunt rare). Luxația este incompletă când suprafața articulară rotuliană nu părăsește complet trohleea. Luxațiile complete pot fi cu sau fără răsturnarea rotulei (fața anterioară devine posterioară).

Clinic, luxația rotulei prezintă dureri (nu întotdeauna mari), care devin intense la încercarea de flexie a gambei. Palparea (uneori chiar inspecția) arată relieful rotulian deplasat, iar în locul rotulei o depresiune în fundul căreia se palpează condilul și trohleea femurală.

Genunchiul poate fi blocat în extensie sau ușoară flexie. Hidartroza este uneori prezentă, dar de mică importanță. Când este mai importantă, s-a asociat sigur o leziune articulară (capsulă-menisc-ligament).

Luxația rotulei se reduce ortopedic și apoi se pune un bandaj compresiv sau burlan de ghips dacă au fost dilacerări mai mari de țesuturi moi.

Alteori, se indică intervenția chirurgicală, care poate fi variată, mergând până la patelectectomie.

II.2.6. Fracturile de genunchi

Sunt incluse fracturile extremitații inferioare a femurului, fracturile extremitații superioare a tibiei și fracturile rotulei. De asemenea intră în discuție și fracturile osteocondrale, ca și smulgerile osoase, loc de inserție a vreunui tendon sau ligament.

Toate aceste fracturi interesează direct articulația, iar tratamentul lor (operator sau imobilizarea) va influența direct funcția genunchiului.

Simptomatologia clinică este relativ comună: durere intensă mai ales la încercarea de mobilizare, tumefierea genunchiului, hemartroză abundentă, deviații ale genunchiului, impotență funcțională, eventual palparea mobilității fragmentelor osoase. Echimoza poate avea orice stadiu, dar o gasim mai ales în spațiul popliteu, indiferent de sediul fracturii.

Fracturile extremitații inferioare a femurului

Sunt datorate în special accidentelor de circulatie, prin acțiunea directă a traumatismului. Mai rar, se produc prin acțiune indirectă, căderi în picioare cu genunchiul prins în valg sau var. Fiind de obicei articulare aceste fracturi influențează poziția de sprijin cu interesarea cartilajului, uneori asociindu-se și rupturi ligamentare sau meniscale. Multe dintre ele sunt cu deplasare, datorită mușchilor care tracționează fragmentul pe care se inseră. Compromiterea parțială a mobilității articulare, chiar dacă reducerea a fost perfectă, este frecventă. De altfel sechelele acestor fracturi pot fi:

consolidare vicioasă cu deformare în valg, var, recurvatum, cu incongruență articulară;

hidartroză cronică reacțională;

laxitate capsulo-ligamentară cu entorse repetate;

calusuri exuberante care blochează mișcarea articulară, iar uneori pot comprima vasele sau nervii în spațiul popliteu;

înârzieri de consolidare (consolidare lentă peste 6 luni sau pseudoartroză);

redori sau anchiloze articulare;

gonartroza este aproape regulă);

amiotrofii sau retracturi musculare.

Fracturile extremitaților superioare a tibiei

Sunt din ce în ce mai frecvente, pe măsura creșterii accidentelor de circulație. Aceste fracturi se produc fie prin agresiune directă, lovire laterală care antrenează valgus sau un varus forțat, fie prin transmitere longitudinală prin cădere pe picioare. Fenomenele clinice sunt asemănătoare fracturilor femurale articulare.

Fracturile extremitații superioare a peroneului

Sunt asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern sau/și cu diastazisul tibioperonier. Mecanismele de producere a capului peroneului sunt: lovirea directă, contracția bruscă a bicepsului femural, care smulge inserția osoasă și, cel mai frecvent, flexia bruscă a genunchiului asociată cu rotația.

Durerea se instalează violent, nu există reacție articulară (eventual minimă), mișcările genunchiului nu sunt limitate. Interesarea sciaticului popliteu extern duce la tulburări de sensibilitate pe fața externă a gambei și pareză. Dealtfel, interesarea nervului reprezintă singura problemă funcțională sechelară a acestei fracturi, care se consolidează perfect în 3-4 săptămâni într-un ghips circular de mers. Uneori și acest ghips poate fi inutil, simplu repaus la pat poate fi suficient.

Fracturile rotulei

Rotula, prin poziția sa expusă, este frecvent sediul traumatismelor directe care pot duce la fractură. Există și un mecanism indirect, printr-o flexie exagerată, când rotula apasă pe condili se

poate fractura pe mijloc sau inserția cvadricepsului este smulsă.

Fracturile rotulei pot fi cu sau fără deplasare, cominutive sau nu, verticale, transversale ale bazei sau vârfului. Clinic fractura rotulei se manifestă prin dureri, tumefiere articulară cu hemartroză voluminoasă, impotență funcțională, iar la palpare se percep fragmente deplasate.

Atitudinea terapeutică este variată în funcție de starea anatomică.

în fisuri și fracturi verticale fără deplasare, repaus la pat, gheață, apoi un bandaj compresiv 15-20 zile.

în celelalte fracturi fără deplasare (sau minimă) aparat gipsat crurogambier sau doar o gutieră gipsată circa 25-30 de zile.

în fracturile cu deplasare, intervenție operatorie-osteosinteză-cerclaj, fire transfixiante, dar numai dacă refacerea perfectă anatomică este posibilă. Atelă gipsată pe timp de 15-20 de zile, după care încep recuperarea și mersul. Patelectomie totală sau parțială în fracturile cominutive care nu mai permit reconstituirea rotulei. Mersul poate fi reluat dupa 3 săptămâni.

II.2.7. Patologia genunchiului la sportivi

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului și automat și cea mai predispusă la accidentări. Prin intermediul articulatiilor genunchiului sanatoase se poate merge, intoarce, alerga si aseza pe vine fara dureri. Concomitent, articulatia genunchiului suporta in diferite situatii de efort greutatea corpului multiplicata. Interactiunea intre oase, muschi, tendoane, cartilaje și alte parti moi în articulatia genunchiului, acorda corpului stabilitate si în acelasi timp si mobilitate.

Leziunile la genunchi rezulta prin suprasolicitarea în cadrul practicarii sporturilor de performanta sau a activităților fizice intensive, dar și în mod acut în urma unei cazaturi sau in urma unei miscari gresite. Nu doar leziunile ci si artrita sau cedarea anumitor tesuturi datorita varstei înaintate pot provoca dureri si reduce functionalitatea genunchilor.

Printre cele mai frecvente leziuni ale genunchilor, cu care se confrunta specialistii medicinii sportive, se numara leziunile ligamentelor încrucisate, leziunile ligamentelor colaterale, leziunile cartilajului articular si leziunile meniscului. Simptomele se manifesta prin durere și mobilitate redusa, dar mai ales prin resimtirea mai mult sau mai putin puternica a instabilitatii articulatiei genunchiului.

În cadrul consultatiei se va efectua o examinare a genunchiului în mai multi pasi, care consta in realizarea unei anamneze, care cuprinde starea generala de sanatate si disconforturile prezente, unui examen fizic pentru controlarea si înregistrarea mobilitatii articulatiei genunchiului, puterii muschilor si a axei mecanice a piciorului, si a unor investigatii imagistice precum examenul radiologic sau tomografia si rezonanta magnetica nucleara. Analiza sangelui poate fi necesară pentru confirmarea unei artrite.

Diagnostice frecvente:

Leziunile meniscului, care se tratează prin îndepărtarea unor părți ale acestuia, prin fixarea lui sau prin transplantul de menisc; 

Leziunile ligamentelor încrucișate se tratează prin reconstrucția ligamentului încrucișat anterior sau posterior; 

Luxația de rotulă se tratează prin reconstruirea ligamentului interior (MPFL – ligamentul patelofemural medial);

Leziunile ligamentelor colaterale; 

Leziunile cartilajului se tratează prin netezirea cartilajului, microfracturare sau transplantare; 

Osteocondrita disecanta a genunchiului;

Sindromul de stres femuro-patelar.

II.3. Examenul clinic al genunchiului

Evaluarea funcțională a genunchiului

Flexia genunchiului

Goniometrie

Definirea mișcării: mișcarea posterioară a gambei într-un plan sagital.

Poziția de start: decubit ventral, membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei.

Poziția finală: gamba se mișcă apropiindu-se de fața posterioară a coapsei, la limita de flexie.

Se aseaza:

axul mișcării- prin articulația genunchiului, lateral de condilul tibial;

brațul fix paralel cu masa, pe linia mijlocie fața laterală a copasei (de-a lungul femurului);

brațul mobil de-a lungul peroneului, pe linia mijlocie față laterală gambă, în linie cu maleola peronieră.

Amplitudinea de mișcare : 120º-130º.

Factorii care limitează mișcarea:

Tensiunea mușchilor extensori ai genunchiului, mai ales dreptul anterior , dacă coapsa e în extensie;

Contactul moletului cu față posterioară a coapsei;

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor sacro-lombari și pătratul lombar;

Greutatea coapsei și bazinului.

Mușchii principali : bicepsul femural, semitendinosul, semimembranosul.

Mușchii accesori: polpliteul, croitorul, dreptul intern și gemenii.

Fig.II.4

Fig.II.5

Bilanț muscular

forță 5 și 4 (biceps femural): decubit ventral, gambele în extensie, bazinul fixat; subiectul flectează genunchiul; examinatorul apucă gamba deasupra gleznei inducând o rotație externă a gambei (mușchiul este mai bine aliniat) și opunându-se flexiei pentru testarea bicepsului femural.

forță 5 și 4 (semitendinos și semimembranos): decubit ventral, gambele în extensie bazinul fixat; subiectul flecteză genunchiul; examinatorul apucă gamba deasupra gleznei inducând o rotație internă a gambei și opunându-se flexiei pentru testarea semimembranosului și semitendinosului.

forță 3 : decubit ventral, gambele în extensie, se fixează coapsa pe marginea internă și pe marginea externă fără a exercita presiune pe grupul muscular de examinat; subiectul flectează genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare (dacă gemenii sunt slabi, genunchiul poate fi flectat la 10º în ortostatism; dacă bicepsul femural este mai puternic, gamba face o rotație externă; dacă semitendinosul și semimembrnosul sunt mai puternici, gamba face o rotație internă în timpul flexiei).

forța 2 : decubit lateral, gambele extinse și cea superioară susținută, coapsa fixată; subiectul flectează genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare; inegalitatea de contracție (tracțiune) musculară provoacă rotația gambei.

forță 1 și 0 : decubit ventral, genunchiul ușor flectat și gamba superioară susținută; subiectul încearcă să flecteze genunchiul; se pot palpa tendoanele flexorilor genunchiului pe fața posterioară a coapsei aproape de articulația genunchiului.

Subiectul poate flecta șoldul ca să înceapă mișcarea cu genunchiul ușor flectat.

Croitorul poate fi substituit ceea ce determină flexie și rotație externă a coapsei;

Flexia coapsei este astfel mai puțin dificilă gamba nefiind ridicată vertical contra greutătii.

Nu trebuie lăsat piciorul în flexie forțată, căci împiedică substituția mișcării prin gemeni.

Fig.II.6

Fig.II.7

Extensia genunchiului

Goniometrie

Amplitudinea de mișcare : mișcare 120º-130º, extensia normala este de 0°.

Factorii care limitează mișcarea:

Tensionarea ligamentului polpiteu oblic, și a ligamentelor încrucișate și laterale a genunchiului;

Tensionarea mușchilor flexori ai genuchiului.

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor abdominali anteriori pentru fixarea originii dreptului anterior;

Mușchii principali : cvadricepsul femural, dreptul anterior, cruralul, vastul intern, vastul extern.

Bilanț muscular

forța 5 și 4 : așezat , gambele atârnate, bazinul fixat, fără a exercita presiune pe originea dreptului anterior, subiectul extinde genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare fără să-l blocheze (o rezistență opusă unui genunchi blocat poate leza articulația și nu dă indicații valabile asupra forței extensorilor, deoarece trebuie o contracție simultană a altor mușchi care înconjură articulația pentru a bloca genunchiului), rezistența se aplică deasupra gleznei (trebuie să se pună o pernă sub genunchi).

Fig.II.8

forță 3 : așezat, gambele atârnate, bazinul fixat; subiectul extinde genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare fără rotația internă sau externă a coapsei (rotația permite o extensie oblică și nu pe o linie verticală contra greutății).

Fig.II.9

forță 2 : decubit lateral, gamba de deasupra susținută, gamba de examinat flectată, se fixează coapsa deasupra genunchiului (de evitat exercitarea unei presiuni pe cvadricepsul femural); subiectul extinde genunchiul pe toată amplitudinea de mișcare.

Fig.II.10

forță 1 și 0 : decubit dorsal, genunchiului flectat și susținut; subiectul încearcă să extindă genunchiul; se percepe contracția cvadricepsului femural palpând tendonul între rotulă, tuberozitatea tibiei și fibrele musculare.

Fig.II.11

Examenul clinic al genunchiului

Pentru examinarea clinică, bolnavul va fi așezat în decubit dorsal cu membrele inferioare în extensie pe planul patului și cu genunchii apropiați.

Interogatoriul

Mecanisme de producere a traumatismelor genunchiului.

Se disting astfel câteva mecanisme de producere mai frecvente ale leziunilor traumatice:

mișcarea de valgus forțat, când acționează pe fața externă a genunchiului, piciorul și șoldul fiind fixate; acest mecanism se întălnește mai ales la un rugby-ist sau la un pieton lovit de un autovehicul, producându-se de obicei o fractură a platoului tibial, o leziune a ligamentului colateral medial, la care se pot asocia leziuni ale meniscului intern sau ale ligamentului încrucișat anterior.

mișcarea de varus forțat (mai rară decât prima datorită protejării mai bune a feței mediale a genunchiului); se produc de obicei fracturi ale platoului tibial extern sau leziuni ale ligamentului colateral lateral.

mișcarea de extensie bruscă după o flexie forțată, produsă în general la cei ce practică fotbalul, determinând de obicei leziuni meniscale, capsulare posterioare, asociate sau nu cu cele ale ligamentelor încrucișate.

mișcarea de rotație a genunchiului, produsă prin torsiunea corpului cu piciorul blocat, asociindu-se uneori și cu valgusul forțat; această mișcare se întâlnește mai ales la cei ce practică fotbalul, schi-ul, dând de obicei leziuni multiple ale ligamentului colateral medial, ligamentul încrucișat antero-extern și ale meniscului intern (triada nefastă O´Donoghue).

tasarea verticală, produsă prin șoc vertical, se asociază de obicei cu o mișcare de valgus sau varus; se produc leziuni osoase, ligamentare sau meniscale.

șoc direct pe fața anterioară a genunchiului; determină frecvent hematoame, bursite sau fracturi ale rotulei.

Semne clinice

Durerea este simptomul frecvent, ale cărui caractere și sediu sunt importante de precizat (superficială-prerotuliană; profundă; colaterală sau posterioară).

Poate apărea numai la mobilizarea articulară, la primii pași, sau în repaus având frecvent origine artrozică sau traumatică.

Blocajul articular este un simptom particular pentru genunchi, fiind brutal și trecător și constând în imposibilitatea de a efectua complet mișcarea de extensie a genunchiului.

Apare de obicei după mișcări brutale de flexie-extensie, după sărituri de la înălțime, sau după sporturi violente (fotbal, rugbi, sky). Blocajul apare spontan sau printr-o manevră de rotație, sau hiperflexie efectuată de bolnav sau de altă persoană, ducând la dispariția durerilor și impotenței functionale. El apare de obicei în rupturi de menisc, când există corpi străini sau liberi intraarticulari, iar uneori, în leziuni ale ligamentelor sau tendoanelor.

Instabilitatea articulară, ce determină mersul dificil și nesiguranța mișcărilor articulare, se manifestă mai ales pe teren accidentat, ea apare uneori precoce, posttraumatic, sau este permanentă și se însoțește de o atrofie a cvadricepsului, importantă. Leziunile ligamentare dau o instabilitate permanentă, manifestându-se în anumite poziții ale genunchiului (instabilitate motorie), senzația de instabilitate apare și în luxații sau subluxații recidivante sau habituale ale rotulei.

Cracmentele articulare pot determina senzații auditive, fiind în general de natură cartilaginoasă sau de origine osoasă , sau cu caracter mai dur sau rugos.

Impotență funcțională poate merge de la ușoară redoare articulară până la anchiloză cu suprimarea completă a mișcărilor articulare.

Inspecția

Se face comparativ și ținând cont de aspectul normal al regiunii genunchiului. Dacă privim din față genunchiul se observă:

în centru – relieful rotulian;

deasupra rotulei – relieful tendonului cvadricipital, încadrat de proeminența vaștilor (cel intern fiind mai voluminos);

sub relieful tendonului cvadricipital se află fundul de sac sinovial subcvadricipital, colecțiile lichidiene articulare transformându-l într-o proeminența semilunară suprarotuliană, cu concavitatea distal;

lateral de rotulă se află zonele laterorotuliene, ce corespund în profunzime fețelor laterale ale condililor femurali;

sub rotulă se observă relieful tendonului rotulian, ce se întinde între vârful rotului și tuberozitatea tibială anterioară; lateral de el se constată mici depresiuni;

vârful rotulei corespunde în profunzime interliniului articular;

fața laterală a genunchiului este ușor concavă, fiind delimitată prin relieful vertical al bandeletei lui Maissiat (continuare distală a fasciei lata) în partea distală se observă relieful proeminenței capului peroneului (pe care se fixează tendonul bicepsului și ligamentul colateral extern sau lateral);

fața medială a genunchiului este ușor convexă, porțiunea proximală fiind mai proeminență prin inserția subdiacentă a tendoanelor ¸¸labei de gâscă´´.

Pentru examinarea regiunii posterioare se așează subiectul în decubit ventral, constatându-se:

un pliu transversal, de flexiune, ce corespunde cu aproximație interliniei articulare;

depresiune (regiune poplitee) delimitată medial de o proeminență verticală determinată de tendoanelor mușchilor semimembranos și semitendinos, iar lateral de o proeminență verticală determinată de tendonul mușchiului biceps femural; distal, regiunea poplitee este delimitată de proeminența musculaturii posterioare a gambei.

In mod normal, coapsa face cu gamba un unghi în afară de 170º (genum valgum fiziologic, mai evident la femei).

La inspecția genunchiului bolnav se pot observa mărirea de volum a regiunii și deviații axiale ( genum recurvatum, genum flexum, genum valgum, genum varum).

Există un genum valgum fiziologic, patologic fiind atunci când maleolele sunt depărtate chiar când genunchii sunt în contact prin fețele lor interne.

Un semn cu mare valoare diagnostică pentru ruptura ligamentului încrucișat posterior este ¸¸semnul prabușirii posterioare a gambei´´: Coapsa de partea accidentală este ridicată la zenit, iar genunchiul este îndoit la 90º. Susținând în palmă glezna, gamba lasată liberă va cadea (se va prabuși) posterior, sub linia care unește fețele anterioare ale genunchiului și gleznei.

Mărirea de volum este frecventă în traumatisme; ea evocă de obicei o colecție lichidiană articulară (tumefacție globală), higromă prerotuliană sau pretibială, bursită sau celulită locală (tumefacție localizată).

Palparea

Este esențială în explorarea clinică a genunchiului. Prin palpare se poate decela o modificare a temperaturii tegumentului prepatelar, prezența unei tumefacții renitente prerotuliene (higroma prerotuliană) sau pretența unei colecții lichidiene articulare.

„Șocul rotulian” este cel care evidențiază prezența unei colecții lichidiene (sânge, puroi, lichid sinovial în cantitate mare); dacă în hemartroză, șocul rotulian este mai puțin net, mai amortizant, în colecția seroasă el este mai precis, mai evident.

Șocul rotulian se deceleză astfel: cu policele și degetul mijlociu al mâinii se apasă sub rotulă și împrejurul acesteia, iar cu policele și degetul mijlociu al celeilalte măini, aplicate deasupra genunchiului, se apasă pe baza rotulei și împrejurul ei; cu indexul mâinii drepte sau stângi se apasă ritmic pe rotulă; aceasta ¸¸plutește ca un sloi de gheață împins în apă´´. Prezența unei cantități minime de lichid în ortostatism (Dupley).

Extemitățile osoase sunt superficiale și se pot palpa ușor; ele se pot fractura, genunchiul mărindu-se ca volum și putând prezenta echimoze. Extremitatea distală a femurului se poate palpa foarte bine la nivelul condilului intern sau extern. Durerea izolată a unui condil, cu o deviație laterală, poate apărea în fractură unicondiliană. O mărire transversală a regiunii genunchiului apare în fractura bicondiliană. Extremitatea proximală a tibiei este bine perceptibilă la palpare, iar o durere a platoului tibial apare intr-o fractură a acestuia, acompaniată frecvent de o deformare în vlagus sau varus sau chiar de o mărire transversală a diametrului (fractură-separare).

Cea mai frecventă leziune este fractura rotulei în treimea medie; cele două fragmente sunt separate printr-un spațiu ce dă la palpare senzația unui șanț transversal dureros;șocul rotulian este dificil de cercetat. Se pot constata, de asemenea, fracturi ale tuberozității tibiale anterioare, exteriorizate prin tumefacție, dureri la palpare și imposibilitatea extensiei active a genunchiului.

Leziuni ale aparatului extensor se pot constata în luxațiile traumatice ale genunchiului, când se produce o ruptură a capsulei articulare interne. Declanșarea durerilor la palparea regiunilor ligamentare se produce într-o entorsă; decelarea unui punct dureros colateral, fără deviație laterală, cu unu sau fără colecție lichidiană (hidrartroză sau hemartroză) se întâlnește într-o entorsă fără rupturi ligamentare; alterori se constată prezența unei echimoze, un genunchi mărit de volum și o deviație laterală (entorsă gravă).

La nivelul marginilor rotuliene se pot percepe corpi liberi intraarticulari, de mobilitate și mărirea variabilă, ce apar sau dispar cu ocazia unei mișcări (¸¸ șoarece articular´´).

Mobilitatea

Dacă la mobilizarea articulară nu se produc dureri importante, care să împiedice examinarea corectă, se caută existența mobilității normale sau anormale în flexie sau extensie. Se va cerceta astfel dacă există mișcări anormale de lateralitate și mișcări anormale de sertar, simptome obiective întâlnite în laxitățile acute sau cronice ale genunchiului.

Mișcările anormale de lateralitate apar în leziuni ale ligamentelor colaterale, iar cercetarea lor este obligatorie; ele se vor căuta la bolnavul așezat în decubit dorsal, cu genunchii în extensia completă și întotdeauna în comparație cu celălalt genunchi; dacă în extensie completă nu se constată mișcări de lateralitate, ele se pot evidenția cu genunchiul în semiflexie, poziție uneori greu de obținut în traumatismele recente cu deformare importantă a regiunii.

Se va cerceta obligatoriu și existența unor mișcări anormale antero-posterioare ale platoului tibial pe condilii femurali (mișcări de ¸¸sertar”).

Semnul sertarului se caută pe genunchiul în flexie în unghi drept, piciorul fiind sprijinit pe planul patului și fixat de examinator. De obicei, această mișcare este greu de evidențiat pe un genunchi recent traumatizat. O leziune importantă a ligamentelor încrucișate sau capsulară posterioară poate declanșa o mișcare de sertar și pe genunchiul în extensie. O leziune importantă a cocii condiliene posterioare se poate exterioriza și prin mișcări anormale în recurvatum.

Leziunile meniscale sunt frecvente și importante de decelat precoce. Examinarea prin palpare a interliniei articulare poate decela un punct dureros (Mouchet) situat la parte antero-internă a interliniului articular, la egală distanță între marginea tendonului rotulian și marginea anterioară a ligamentului colateral medial; el este poate mai bine evidențiat dacă se cercetează pe un genunchi flectat la 60 de grade. Dacă la genunchiul în flexie forțată se insinuează degetul la nivelul interliniei articulare, medial de tendonul rotulian, și se caută a se exercita o extensie bruscă, se declanșează o durere vie la acest nivel ( strigătul meniscului Oudard) în caz de ruptură de menisc. Pe un genunchi flectat se imprimă gambei mișcări de rotație ce produc pocnituri resimțite de degetul explorant în interliniul articular; semnul declicului sau manevra Mac Murraz, descrisă anterior, se poate reproduce și voluntar.

Alt semn al leziunii meniscului este semnul Apley: la bolanvul în decubit ventral, cu genunchiul flexat, se imprimă piciorului mișcări de rotație cu presiune pe condil. Se produc dureri vii la rotația externă pentru leziunea meniscului intern și dureri vii la rotația internă pentru leziuni ale meniscului extern (semnul cel mai caracteristic). Se mai pot căuta și alte semne ale leziunilor meniscale:

semnul Rocher : durere la flexia pasivă forțată;

semnul Boher : declanșarea de dureri la nivelul interliniei articulare, dacă se imprimă genunchiului mișcări de valgus sau varus forțat;

semnul Steinman : rotația externă sau internă a gambei este dureroasă;

semnul Lambrinudi : dislocarea ușoară antero-posterioară a relefului platoului tibial se însoțește de un clic în meniscul dicoid.

La nivelul rotulei, mai frecvent, în afara leziunilor traumatice recente, se pot constanta semne ce evidențiază o luxație, subluxație sau condromalacie.

Luxațiile rotuliene sunt întotdeauna externe și pot fi :

traumatice;

recidivante, ce se produc cu ocazia flexiei importante sau după traumatisme minime;

habituale, ce se produc la fiecare mișcare de flexie;

permanente (congenitale sau dobândite).

Se descriu, de asemenea, subluxații ale rotulei (destul de frecvente), iar diagnosticul este dificil.

S-a descris și semnul baionetei : pe genunchiul în extensie completă se reperează axul rotulei ținând-o între două degete ale unei mâini: cealaltă mână reperează creasta tibială până la tuberozitatea tibială: uneori, tuberozitatea este situată foarte extern în raport cu axul rotulei, iar tendonul rotulian are o direcție oblică în raport cu axul general al membrului. La bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul în extensie completă și cvadricepsul relaxat se imprimă rotulei mișcări verticale, percepându-se, în artroză sau condromalacie, ușoare acroșaje sau neregularități.

Cracmentele dureroase în regiunea rotuliană se produc în mișcările de extensie activă și corespund presiunii rotulei pe femur. Percuția feței anterioare a rotulei determină dureri vii și semnificative în condromalacie. Durerea latero-rotuliană la presiune este un semn foarte fidel al condromalaciei rotuliene prin subluxație (genunchiul fiind în extensie și cvadricepsul relaxat)- semnul Smillie.

Uneori, bolnavul prezintă o instabilitate cronică a articulației, cu hidartroză repetată după traumatisme minime, în aceste cazuri devine necesar să se caute mișcările anormale articulare, de lateralitate, “sertar anterior“ sau “sertar posterior“.

Mișcarea de lateralitate este o mișcare anormală în plan frontal, pentru cercetare, se fixează cu o mână gamba deasupra piciorului, iar cu cealaltă mână coapsa în regiunea suprarotuliană, genunchiul fiind în extensie. Se produce o lărgire a interliniului articular intern sau extern, însoțită de un șoc al platoului tibial pe condilul femural. Mișcarea de lateralitate se poate cerceta și în ușoară flexie – în mod normal există în flexie, o ușoară lateralitate.

Mișcarea de ″sertar anterior″ este mișcarea anormală a tibiei pe femur, pentru cercetarea ei se așează genunchiul în unghi drept, piciorul fiind fixat pe planul mesei. Se imprimă de către examinator, cu ambele mâini, mișcări anterioare ale extremitații superioare a gambei , cercetarea sertarului anterior se face comparativ. De remarcat un fenomen de sertar fiziologic, de câțiva milimetrii.

Manevra Slocum sau testul instabilitații rotative se constată în aceeași poziție cu menținerea piciorului în rotație internă sau externă, el permite testarea integritații ligamentului încrucișat, dar și a formațiunilor ligamentare laterale ale genunchiului.

Mișcarea de ″sertar posterior ″este mai rară și mai dificil de cercetat, se face comparativ și necesită și clișeu radiografic comparativ cu genunchiul sănătos. Corespunde unei leziuni a ligamentului încrucișat posterior.

II.4. Tratamentul traumatismelor genunchiului

Obiective

Deoarece ,,durerea" poate determina ea însăși incapacitate funcțională sau să contribuie în grade variabile la această incapacitate, în recuperare devine obiectiv de prim ordin. În acest fel cele patru mari obiective de realizat în programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic sunt:

indoloritatea;

stabilitatea;

mobilitatea;

menținerea unui tonus muscular satisfăcător.

Obținerea acestor obiective este realizată utilizând atât tratamentul medicamentos, cât și toate mijloacele fiziokinetice care ne stau la dispoziție. Se va folosi în acest scop masajul, electroterapia, termoterapia, crioterapia, hidroterapia, kinetoterapia, hidrokinetoterapia toate acestea fiind adaptate la leziunea posttraumatică cu care avem de a face.

Obținerea indolorității

Probabil nu există sechelă posttraumatică care să nu determine o gonalgie de intensitate variabilă, continuă sau intermitentă in ortostatism, în mers sau în repaus. Inervația bogată a genunchiului explică frecvența și intensitatea durerii în lezarea articulară.

Medicație antiinflamatorie-antalgică:

administrare generală;

administrare locală în infiltrații intra și periarticulare, ca și sub formă de unguente sau comprese;

Medicația antiinflamatorie se asociază cu sedative, tranchilizante, antidepresive.

Crioterapia

Crioterapia constă în aplicații reci sub formă de: comprese, împachetări, tamponări, fricțiuni cu pungi cu gheață sau apă rece, băi parțiale cu apă rece, sprayuri de răcire, masaj cu cuburi de gheață.

Crioterapia prelungește durata de relaxare a musculaturii scăzând spasmul muscular mecanisme care contribuie la ameliorarea durerii, dar ea are rol și în îmbunătățirea circulației locale.

Masajul cu gheață, este recomandat în tratamentul unor zone mai restrânse (cevicală, umăr, genunchi, gleznă etc.). Se masează punctele dureroase cu comprese reci sau pungi cu gheață, 6-10 minute.

Sprayurile de răcire, distanța de aplicare între diuza sprayului și tegument trebuie să fie între 30 și . Vaporizări de fluormetan la nivelul punctelor țintă dureroase, cu stretching muscular ulterior.

Compresele reci, sunt două modalități de aplicare:

comprese îmbibate în apa cu gheață, cu mărimi variabile în funcție de regiune tratată, se storc bine și se schimbă frecvent. Durata aplicațiilor este între 15 și 30 minute.

comprese congelate, înmuiate în prealabil în apă cu sare.

Răcirea se face între -14ºC și -18ºC, se aplică pe tegument împachetate într-o folie de plastic pentru a nu leza tegumentul; se mențin 5 minute.

Baia parțială cu apă rece, se poate aplica cu :

apă de la robinet de circa , durata procedurii este de 5-10 minute;

apă rece și sare, se pregătește cu circa o oră înaintea aplicației ( de sare la de apă), se uzitează vase de plastic de diferite mărimi care se introduc în congelator la -3ºC, pacientul își va cufunda extremitatea în amestecul respectiv, durata este de 30 de secunde. De regulă sunt necesare mai multe cufundări, până la o durată de 5 minute.

Termoterapia.

Se folosesc ca procedee de termoterapie parafango și infraroșiile, procedee care au și efecte decontracturante și hiperemiante.

Efectul analgezic, în cazul infraroșiilor se realizează prin acțiunea directă de iradiere pe care o au asupra terminațiilor nervoase.

Parafango – este un tratament cu parafină conținând nămoluri sapropelice, alge marine și oligoelemente.

Unde scurte – fac parte din curenții de înaltă frecvență. Au efecte calorice de profunzime fără a produce leziuni cutanate; sunt utilizații în procedurile cu acțiune profundă. Nu provoacă excitație neuromusculară: la frecvență înaltă, durata stimulului fiind foarte scurtă- sub 0,01 ms – nu poate provoca excitația structurilor nervoase.

Se utilizează datorită efectelor : hiperemiant, analgezic, miorelaxant-antispastic.

Electroterapia

Pe lângă efectul antalgic sunt și efecte antiinflamatorii locale, decontracturante musculare și biotrofice tisulare.

Durerea ce ia naștere la nivelul aparatului locomotor, bogat în nociceptori, poate fi abordată periferic prin două modalități distincte: fie se încearcă reducerea cantitativă a stimulilor dureroși (ioni H, radicali liberi, modificarea ph-ului tisular, factori de presiune mecanică etc.), fie se crește pragul de sensibilitate al receptorilor din zonă prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic.

TENS – frecvența- 100 Hz, intensitatea se crește până la senzația de furnicătură, 10-15 minute;

curenți Trabert – curenți dreptunghiulari cu frecventă fixă de 140 de stimuli pe secundă, intensitatea se crește până la senzația de furnicătură, 10 minute;

curenți interferențiali – utilizați pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare agonist∕ antagonist (posturi antalgice prelungite), contracturi musculare reflexe. La acești curenți, absența efectelor polare, conjugată cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul sensibilității dureroase crește în timp ce pragul de excitabilitate neuro-musculară scade) permite aplicarea de intensități mai mari, suficiente pentru a induce contracții puternice și indolore.

Modalitatea de lucru – spectru ( frecvența variază liniar, crește și scade în 15 secunde între valori ale intervalului 0-100 Hz al frecvenței de interferență); frecvența utilizată 90-100 Hz, intensitatea – senzația de furnicătură, durata ședințelor 10-15 minute.

Ultrasunetele pe lângă efectul analgezic conferă, în plus, și avantaje derivate din efectul fibrinolitic precum și din posibilitatea de a transporta dincolo de bariera cutanată unele substanțe farmacodinamice active care sunt încorporate în mediul de cuplaj ( de ex. Hidrocortizon pentru potențarea efectului antiinflamator). Aplicație – 0,2 – 0,5 W/cm pătrat, durata ședinței 5-10 minute.(3,5)

Repausul articular.

Ca și orice ariculație portantă, descărcarea articulară articulară în ortostatism și în mers este un mijloc antalgic deosebit de eficient. Utilizarea cârjelor sau bastonului este prescrisă, pe perioade mai scurte sau mai lungi, în funcție nu numai de gradul durerii, ci și de caracteristicile lezionale ale structurilor genunchiului.

Pentru cazurile acute, leziuni recente, repausul prelungit la pat devine obligatoriu.

Poziția cea mai bună este cu genunchiul flectat ușor (25-35 de grade), susținut de o pernă, poziție de relaxare capsulo-ligamentară, care scade presiunea intraarticulară. Această postură, pe care o ia și spontan pacientul, poate deveni periculoasă în procesele inflamatorii ale genunchiului, inducând flexumul prin organizarea edemului inflamator și prin tendința de retractură capsulară și tendinoasă.

Uneori, metodele conservatoare nu reușesc să obțină analgezia, fiind necesară reinternarea pacientului în serviciul de ortopedie pentru unele intervenții chirurgicale (osteotomii, sinovectomii, corpi străini intraarticulari, meniscectomii etc.)

Obținerea indolorității este primul obiectiv în recuperarea genunchiului, nu numai pentru că un genunchi dureros este practic nefuncțional (și pentru sustenție și pentru mișcare), ci pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncționale posttraumatice.

Obținerea stabilității

Stabilitatea genuchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsuloligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de aparatul musculotendinos (stabilitatea activă). Afectarea unuia sau altuia determină ¸¸sindromul de instabilitate a genunchiului".

Stabilitatea pasivă

Recuperarea deficitului stabilității pasive este ortopedică pentru leziunile izolate și chirurgicală pentru leziunile complexe.

În cazurile de instabilități pasive ale genunchiului însă, operate fără succes sau care nu pot fi operate dintr-un motiv sau altul, rămâne de încercat o rezolvare sau chiar o amelioarare funcțională prin metode recuperatorii fizicale. Acestea sunt:

tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;

creșterea rezistenței ligamentare prin trațiuni blânde, dar repetate ale ligamentului. Această tehnică este valabilă în primul rând pentru ligamentele indemne;

respectarea regulilor de ¸¸igienă"a genunchiului:

scăderea în greutate;

evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

evitarea mersului pe tren accidentat;

mers cu sprijin în baston;

corectarea prin susținătoare plantare ale piciorului plat;

evitarea pozițiilor de flexie puternică;

evitarea păstrării prelungite a unei aceeași poziții a genunchiului;

mișcări de flexie-extensie libere înainte de trecerea de la repaus la ortostatism.

aplicarea unor orteze din materiale diverse (plastic, talpă, piele cu armături metalice articulare etc.), care au rolul să preia stabilizarea laterală sau posterioară a genunchiului instabil atât în extensie, cât și în timpul flexiei. Aceste orteze, în afara incomodității de a le purta, au dezavantajul de a slăbi forța cvadricepsului, preluându-i o parte din muncă. De aceea, utilizarea ortezelor de genunchi trebuie însoțită de exerciții repetate și zilnice de tonifiere a mușchiului.

Stabilitatea activă

Rolul cvadricepsului în stabilitatea genunchiului este general recunoscut. Așa numita ,,zăvorâre" a genunchiului pe ultimele 15-20 de grade în momentul atingerii solului cu călcâiul în mers, pentru asigurarea momentului de sprijin unipodal ulterior, este asigurată de cvadriceps și în primul rând de vastul intern.

Zăvorârea genunchiului (,,locked position") include și mișcarea de rotație externă a tibiei cu 2-5 grade în jurul propriei axe. Această rotație în faza finală a extensiei este asigurată de tensorul fasciei lata (în special) și de bicepsul crural.

Concomitent cu contracția puternică a cvadricepsului se contractă și ischiogambierii, care trag înapoi genunchiul, contribuind la blocarea acestuia, ischiogambierii au un rol stabilizator al tibiei pe femur de la o flexie mai mare de 60 de grade, opunându-se alunecării anterioare a tibiei.

De asemenea, mușchii labei de gâscă (dreptul intern, croitorul și semitendinosul) și tendonul reflectat al semimembranosului controlează rotația externă la o flexie de peste 60 de grade, când se orizontalizează. Este al doilea sistem de control al rotației externe, primul sistem fiind reprezentat de cvadriceps și polpiteu, care acționează în primele 60 de grade de flexie.

În momentul când piciorul este fixat la sol, în stabilizarea genunchiului intervine și mușchiul gemen. Concomitent, solearul se inseră pe extremitatea superioară a tibiei, tracționând înapoi tibia când piciorul este fixat la sol. În acest mod, în ortostatism, chiar în absența forței cvadricepsului, genunchiul este stabilizat este contracția gemenilor și solearului (tricepsului sural), care iau fix pe calcaneu.

Așadar, în refacerea stabilității active a genunchiului se recomandă exerciții de tonifiere a tuturor mușchilor care participă la această stabilizare.

Tonifierea cvadricepsului

Orice traumatism care afectează genunchiul determină repede o hipotonie și o hipotrofie a cvadricepsului. Chiar și o imobilizare de 46 de ore a genunchiului slăbeste semnificativ forța acestui muschi. Un aparat gipsat care imobilizează genunchiul preluând funcția de susținere activă musculară , duce la hipotrofia de inactivitate în special a vastului intern, care-și reduce cu peste 50% capacitatea maximă de activitate. Chiar dacă sub ghips se execută contracții izometrice de cvadriceps, vastul intern nu poate fi antentat, ci doar ceilalți mușchi și în special, dreptul anterior.

Tonifierea cvadricepsului este un obiectiv principal în recuperarea genunchiului și nu trebuie neglijată niciodată.

Se execută utilizând exercițiile izometrice si/sau exercițiile cu încărcare progresivă tip De Lorme si/sau cu exerciții izometrice succesive cu genunchiul în unghiuri variabile între 20-0 grade.

Tonifierea ischiogambierilor

În general forța ischiogambierilor după traumatismele de genunchi nu este mult compromisă. Ischiogambierii au mai mult tendință la retractură. Totuși, în genunchiul instabil trebuie, așa cum s-a arătat, antrenați și ischiogambierii la nivelul celor 15-20 de grade de final de extensie.

Tonifierea tricepsului sural.

Hipotrofia gemenilor și a solearului după imobilizare este aproape tot așa de rapidă ca a cvadricepsului. Ca și vastul intern, nici tricepsul sural nu poate fi salvat de atrofia de imobilizare prin exerciții izometrice făcute sub ghips.

Tonifierea tensorului fasciei lata.

S-a aratat că tensorul fasciei lata are un rol important în stabilizarea externă și în zăvorârea genunchiului atât direct cât și prin bandeleta Maissiat, expansiune a fasciei lata care participă la aparatul ligamentar extern al genunchiului.

Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural și tensorului fasciei lata în vederea creșterii stabilității genunchiului este denumită ″musculația celor 4 fețe″. Ea se face analitic, așa cum s-a arătat, dar și sintetic prin exercițiile de ″stabilitate dinamică″:

poziție unipodală, piciorul așezat pe ″suport oscilant". Există mai multe tipuri de astfel de suporți. Se caută păstrarea echilibrului pe perioade de timp tot mai lungi;

idem, dar și cu genunchiul în anumite grade de flexie ( 0-60 grade);

idem, cu o halteră pe umeri sau cu o greutate legată de piciorul nesprijinit.

Prin tonifierea musculaturii genunchiului, vom asigura o bună stabilitate a acestei articulații.

În cadrul antrenamentului muscular, se recomandă și executarea unor exerciții specifice de rotație pentru stimularea selectivă a musculaturii, astfel:

decubit lateral sau sezând, se execută rotații ale piciorului și gambei cu genunchiul în diverse unghiuri de flexie (mai ales la 30-60-90 de grade). Se execută rotații interne și externe;

idem, cu contrarezistență aplicată de kinetoterapeut, care prinde cu o mână antepiciorul și cu cealaltă face priza deasupra genunchiului;

același exercițiu, dar în timpul rotației contrate de kinetoterapeut se execută flexia în trepte: 0-30 grade; 30-60 de grade; 60-90 de grade și invers-extensia gambei.

Obținerea mobilității

Atât traumatismele directe, cât și imobilizarea articulară pentru o fractură diafizară sau alte cauze determină de regulă redoarea și limitarea mobilității genunchiului antrenează o stare disfuncțională neplacută la mers, stat pe scaun, aplecat etc. Totuși, ea nu este nici pe departe așa de gravă ca instabilitatea genunchiului. Mișcarea simplă (exercițiul izoton, dinamic) nu aduce creșteri de forță, ci doar mobilizarea articulară.

Flexia pasivă a genunchiului este de 160 de grade. Aceste unghiuri nu se utilizează, practic, decât în condiții cu totul speciale: poziție mahomedană, statul pe vine etc. Flexia activă este de doar 120 de grade (când șoldul este întins) sau poate ajunge la 140 de grade (când șoldul se flectează și el). În general, unghiurile fiziologice sunt unghiuri "de lux″ căci în activitățile curente utilizăm genunchiul la unghiuri sub aceste valori.

Desigur că în recuperarea mobilității genunchiului, ideal este să se recâștige amplitudinile maxime de mișcare. Practic însă, se urmărește recuperarea unghiurilor utile activităților obișnuite.

Redoarea genunchiului ridică două aspecte în recuperare: recâștigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului dacă există, și al doilea aspect, aproape general valabil, recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal.

Reducerea flexumului

Reducerea flexumului este un obiectiv funcțional primordial, deoarece pierderea mobilității pe ultimele grade de extensie, privează genunchiul de sistemul de ″zăvorâre″, deci de stabilitatea în mers din momentul sprijinului.

Se aplică intermitent saci de nisip pe genunchi (1/3 inferioară a gambei fiind spijinită de o pernă sau pacientul stând pe scaun întinde piciorul pe un alt scaun). Procedeul poate fi dureros. Se indică a fi pregătit prin căldură în prealabil, timp de 30-40 de minute (sau comprese cu gheață dacă articulația este inflamată). Sacii de nisip au greutății progresive.

Continuu se evită posturile de flexum, poziționându-se mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă.

Aplicarea de atele cu benzi elstice, care asigură o presiune de întindere continuă și dozabilă. Atelele se schimbă pe măsura reducerii flexumului.

Mișcări active de extensie.

Reducerea forțată sub anestezie într-o ședință sau treptat, cu aplicarea unor atele corectoare succesive.

Metode adjuvante : masajul, ultrasunetul, diadinamici, medicația antiinflamatorie și antalgică.

Creșterea amplitudinii flexiei

Enorma majoritate a sechelarilor posttraumatici necesită reducerea deficitului de flexie al genunchiului.

Metodele recuperatorii conservatoare nu vor reuși creșterea flexiei în cazul unor ″stopuri″ osoase (calusuri vicioase), a materialelor de sinteză metalică, care au interesat articulația, a fragmentelor intraarticulare care blochează mișcarea (menisc, cartilaginos sau osos), a unor incongruențe articulare (consolidări defectuoase ca poziționare a condiliilor sau platoului tibial) etc.

De obicei însă, este vorba de redori determinate de afectarea aparatului extensor al genunchiului (retractură, aderențe între planuri, blocarea rotulei) sau retractură capsuloligamentară. Deci, este vorba de interesarea țesuturilor moi articulare și periarticulare, țesuturi elastice, care în general se lasă întinse mai mult sau mai puțin .

Căldura și masajul sunt procedee de bază care pregătesc kinetoterapia.

Parafina, nămolul, undele scurte în circuit inductor și, desigur, apa caldă din bazine și vane, sunt procedeele utilizate.

Masajul, este cel clasic cu insistență pe cvadriceps, bandeleta Maissiat, tendoanele ischiogambierilor.

Masajul după tehnica Cyriax se adresează capsulei, ligamentelor și mușchiului și constă din mobilizari transversale profunde.

Masajul se execută atât în flexie, cât și în extensie. El este utilizat datorită efectelor sale, și anume:

eliberează elementele de aderențele la planurile învecinate;

reface elasticitatea și suplețea, ceea ce determină favorizarea mișcărilor corpului, dezvoltarea tonusului și rezistenței elementelor cu rol de fixare și stabilitate;

crește performanța musculară prin creșterea conductibilității, a excitabilității și a contractilității, prin creșterea elasticității mușchilor;

accelereză refacerea mușchiului obosit prin creșterea schimburilor vasculare cu aport de substanțe nutritive prospete și îndepărtarea reziduurilor;

crește rezistența musculară la efort prin hiperemie și deschiderea de capilare;

crește viteza de refacere după traumatisme, atrofii.

Mobilizările pasive se execută de preferat de kinetoterapeut în apă și se referă la:

mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal și mobilizarea transversală profundă a ligamentului lateral. Eliberarea rotulei de aderențele care îi limitează mișcarea va asigura creșterea amplitudinii de flexia a genunchiului;

mobilizarea propriu-zisă a genunchiului, ce se va executa evitând durerea, semn al unei reacții de apărare care poate reantrena procesul inflamator. De câte ori este posibil, se va prefera mișarea pasivă-activă, care gradează mai bine suportabilitatea țesuturilor.

Din același motiv, se preferă metoda autopasivă prin instalații cu scripete dirijate de gamba sănătoasă sau mai ales de membrul superior al pacietului.

Mult utilizată este întinderea sub greutăți progresive a genunchiului. Metoda întinderilor sub greutăți se aplică de 3-4 ori pe zi, până la o oră ca durată sau până la apariția durerii. Se exclud de la această metodă: genunchiul inflamat și sechela postfractură incomplet consolidată.

Mișcările active reprezintă modalitatea de bază în câștigarea flexiei.

In cursul exercițiilor se vor intercala, pe lângă mișcările de flexie-extensie, și cele de rotație astfel: în timpul flexiei, se va asocia rotația internă iar în timpul extensiei-rotație externă.

Exercițiile contracție-relaxare sunt exerciții de izometrie facilitatoare ale mișcării unui segment.

Se execută din decubit ventral, decubit dorsal (cu coapsa la 90 de grade) sau din șezând. Pacientul lasă relaxat membrul inferior. Kinetoterapeutul prinde gamba cu o mână, cu cealaltă fixând coapsa și execută lent, dar ferm o flexie a genunchiului. În momentul când pacientul simte durerea de întindere a genunchiului, va declanșa o extensie a gambei cu toată forța de care este capabil cvadricepsul. Asistentul se opune acestei încercări, contracția mușchiului devenind izometrică. Această fază durează 5-6 secunde, după care pacientul relaxează brusc cvadricepsul. În acest moment, kinetoterapeutul mai forțează câteva grade de flexie. După o pauză de 2 minute, se reia exercițiul. Într-o ședință nu se depășesc 3-5 astfel de încercări.

Exercițiile gestice uzuale sunt, pentru reeducarea funcțională a genunchiului.

În acest sens se execută în special mersul, urcarea și coborârea scărilor, pășitul peste (săritul peste), aplecatul.

Tratamentul prin masaj

Masajul constă dintr-un ansamblu de manipulări manuale sau mecanice aplicate metodic pe tegumente, mobilizând țesuturile subiacente și declanșând reflexe superficiale profunde la distanță și cu efecte terapeutice locale sau generale.

Efectele fundamentale ale masajului sunt:

acțiunea analgezică;

acțiunea decontracturantă;

acțiunea mecanică;

acțiune trofică;

acțiune psihogenă.

Aceste proprietăți conferă masajului un rol important în recuperarea funcțională a sechelelor posttraumatice.

Masajul se indică, de obicei, la începutul ședințelor de kinetoterapie, pentru pregătirea bolnavului. Este tot atât de indicat la sfârșitul ședințelor pentru a face să dispară oboseala și să se obțină relaxarea.

Cele mai cunoscute manevre ale masajului sunt:

Netezirea sau efleurajul constă din alunecări ușoare și ritmice ale mâinilor pe tegument fără antrenarea țesuturilor subiacente.

Se indică la începutul și sfârșitul ședințelor de masaj, de asemenea este intercalat între toate celelalte manevre ale masajului.

Netezirea scade durerea și contractura planurilor superficiale și dă o stare de relaxare a țesuturilor făcând ca manevrele forte care urmează să fie mai plăcute și mai eficace.

Mâna trebuie să se adapteze perfect reliefului regiunii interesate. Se execută de obicei cu toată palma când regiunea de masaj este suficient de întinsă sau cu vârful degetelor, rădăcina mâinii, marginea cubitală sau radială a mâinii, a pumnului, când regiunea este redusă ca întindere.

Frământatul (petrisajul) cuprinde mai multe manevre, care se deosebesc în funcții pe care le mobilizează în funcție de forma regiunii. Frământarea se execută cu o mână, cu două mâini și în contratimp.

Frământarea este indicată în tratamentul celulalgiilor, cicatricelor, arsurilor datorită efectului trofic și în tratamentului durerilor superficiale localizate.

Frământarea în contratimp constă în apucarea, ridicarea țesuturilor musculare, precum și în deplasarea lor unele față de celelalte, realizându-se o presiune, un început de torsiune și o alungire.

Contratimpul creează o vasodilatație arterială și are o acțiune mecanică asupra sistemului de întoarcere, conducând la un aport de sânge crescut și la o mai bună eliminare a produselor metabolice, deci la o nutriție tisulară ameliorată.

Această frământare este indicată în tratarea oboselii, surmenajului, alternărilor mușchiului și funcției sale.

Contraindicații locale absolute nu există.

Fricțiunea este o manevră care constă în mobilizarea diferitelor straturi tisulare, unele în raport cu celelalte.

Fricțiunea se execută cu o mână sau cu ambele mâini folosind mai frecvent pulpa unuia sau a două degete, partea cubitală a mâinii, pumnul sau toată fața palmară, după zona de tratat sau precizia pe care o urmărește.

Se indică în aderențe, cicatrici, celulalgii, retracții periartriculare cu redori.

Vibrațiile constau într-o serie de tremurături, transmise țesuturilor fără a pierde contactul cu tegumentul.

Vibrațiile se indică în traumatologie pe punctele și țesuturile dureroase, în contracturi și stări de oboseală musculară. Se pot aplica pe zonele dermatomerice dureroase.

Tapotamentul sau baterea constă într-o serie de lovituri scurte, dese și repetate ritmic, executate cu partea cubitală a mâinii, palma întinsă sau puțin îndoită, cu dosul mâinilor, cu pumnul incomplet închis, lovind cu partea cubitală a lui.

Tapotamentul acționează asupra sistemului nervos, stimulând excitabilitatea nervoasă. Provoacă o diminuare a cronaxiei, o excitare proprioceptivă a mușchiului care declanșează o contracție prin reflex miostatic.

Această manevră se indică înaintea efortului muscular, mai ales celui sportiv. Pe mușchi atrofiați sau traumatizați eficacitatea este discutabilă și se indică restricții din cauza riscului unei traumatizări.

Tapotamentul este contraindicat atunci când masajul trebuie să fie calmant sau sedativ, în stările de spasticitate și contractură. Se vor evita organele și zonele fragile, suprafețele osoase subcutanate și regiunile periarticulare.

Tehnica masajului

Bolnavul se așează confortabil în decubit dorsal cu genunchiul ușor flectat și se începe ședința de masaj prin manevre de netezire și presiuni dinamice superficiale, după care se trece la tehnici mai solicitante cum ar fi presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibrații, palpare, rularea a tegumentului și țesutului celular subcutanat.

Toate aceste manevre și troficizant prin creșterea circulației locale și a clearance-lui tisular.

În cazul entorselor este indicată imobilizarea în aparat gipsat timp de 7-10 zile, după care masajul efectuat prin manevre calmante și cu rol de activare a circulației duce la recuperarea completă a oricăror leziuni articulare și tendinoase.

În timpul imobilizării în gips sau fașă elastică se face un masaj la distanță, superficial la început, apoi mai profund.

Atrofia musculară reflexă care poate apărea în entorsele grave este evitată prin masajul trofic.

După scoaterea gipsului, masajul local început prin manevre calmante și circulare se continuă cu fricțiuni transversale, profunde pe puncte dureroase ligamentare contribuind astfel la formarea unor cicatrici suple.

În luxații, masajul se adresează în general tratării punctelor dureroase și contracției musculare pentru ușurarea mobilității active și pentru prevenirea redorilor articulare.

În fracturi, în general masajul intervine în îmbunătățirea circulației locale pentru reducerea edemelor și pentru prevenirea atrofiei musculare și a sechelelor articulare. O dată cu scoaterea aparatului gipsat masajul are un rol activ pentru prevenirea redorilor articulare, fibrozării țesuturilor moi, atrofiei musculare, etc.

Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

– dezvoltarea forței musculare;

– restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciții cum ar fi:

– urcatul și coborâtul scărilor;

– lucrul la masina de cusut;

– roata olarului;

– mersul pe plan înclinat;

– mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a ergoterapiei în complexele de recuperare și readaptare funcțională.

Cura balneară

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată și de refacere a funcțiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală.

Stațiunile indicate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase).

II.5. Principii de recuperare a genunchiului

Principalele obiective de atins în recuperarea genunchiului sunt:

combaterea durerii si a procesului inflamator;

prevenirea si combaterea tulburarilor vasculare si a circulatiei;

prevenirea si combaterea pozitiilor vicioase, realinierea articulara;

ameliorarea tonusului muscular;

recuperarea fortei musculare si a stabilitatii articulare;

asuplizarea tesuturilor moi si mobilitatii articulare;

recâstigarea stabilitatii bipodale si unipodale si a sigurantei în mers;

respectarea regulii de igiena ale genunchiului.

Recuperarea genunchiului recunoaște două momente bine distincte: perioada de imobilizare în timpul extensiei sau în aparatul gipsat și perioada de după degipsare.

Prima perioadă are de fapt obiective mai mult decât profilactice și joacă un rol important asupra stării anatomofuncționale a genunchiului și a întregului membru inferior din momentul suspendării imobilizării.

Recuperarea din perioada de imobilizare

Indiferent de metoda de imobilizare (simplă la pat, sub tracțiune transosoasă sau în aparat gipsat), câteva obiective trebuie avute în vedere.

Tratarea inflamației articulare ( în imobilizări fără ghips);

gheață 30' de 3-5 ori pe zi;

puncție articulară evacuatorie, urmată sau nu de infiltrații intraarticulare cu xilină, hidrocortizon, hialuronidază;

electroterapie: diadinamici, ultrasunet, galvanizări, diapulse, etc.;

medicație antiinflamatorie;

Asigurarea drenajului venolimfatic, pentru evitarea edemului sau pentru resorbția lui rapidă:

poziția ridicată a membrului inferior;

angiomat, pompaj prin manșete pneumatice așezate pe gambă, când aceasta este posibil;

mișcări ritmice de flexie – extensie ale piciorului;

masaj ușor; acesta nu este permis decât la distanță de focarul de fractură și de leziunile părților moi, datorită riscului de osificări tisulare anormale pe care le poate induce.

Bolnavul se așează confortabil în decubit dorsal cu genunchiul ușor flectat și se începe ședința de masaj prin manevre de efleuraj și presiuni dinamice superficiale, după care se trece la tehnici mai solicitante, cum ar fi: presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibrații, palpare-rulare a tegumentului și țesutului celular subcutanat. Toate aceste manevre au efect decontracturant și troficizant prin creșterea circulației locale și a clearence-ului tisular.

Menținerea tonusului muscular:

Contracții izometrice ale cvadricepsului în primul rând, ale ischiogambierilor și tricepsului sural în al doilea rând și ale fesierilor mari și abdominalilor în al treilea rând. Se repetă la fiecare oră 3-5 contracții pe o durată de 5-6 secunde;

Stimulări electrice cu aplicații bipolare la capetele mușchiului. Uneori, se recomandă lăsarea unor ferestre în aparatul gipsat pentru elecrozi. Aceste stimulări ar fi necesare mai ales pentru vastul intern și tricepsul sural a căror izometrie este relativă;

Curenți de medie frecvență (miodinaflux, nemecron) pentru menținerea unei circulații și troficități musculare bune.

Prevenirea redorilor articulare

Bineînțeles la alte articulații decât la genunchi, în primul rând șoldul, gleznă, coloană lombară:

mobilizări ale șoldului ( pasive-active sau active autoajutate print-o instalație de scripet);

flexii ale trunchiului pe bazin;

mobilizări ale gleznei și degetelor picioarelor.

Menținerea unei stări generale bune și pregătirea pentru mersul în cârje sau baston:

gimnastică respiratorie;

gimnastică de mobilizare generală a segmentelor corpului;

tonifierea musculaturii membrelor superioare.

Recuperarea după suspendarea imobilizării

Tratamentul antiinflamator și antalgic, conform indicațiilor de la schema generală de recuperare a genunchiului. De subliniat că uneori hidrartoza cu repetiție postfractură articulară trebuie puncțională repetat, cu lăsare în articulație de xilină, hidrocortizon, hialuronidază.

De asemenea, atenție la aplicarea metodelor electroterapeutice de profunzime (unde scurte, ultrasunet, curenți interferențiali), care sunt contraindicate în cazul osteosintezelor metalice.

Tonifierea musculaturii și în primul rând a cvadricepsului. Se continuă exercițiile cu contrarezistență care, prin forța de contracție, cu scurtarea mușchiului, pot antrena deplasări ale fragmentelor de fractură încă incomplet consolidate. De aceea, fiecare mișcare va fi analizată din punct de vedere al:

muschiului sau mușchilor care sunt puși în acțiune;

inserțiilor exacte ale acestor mușchi;

fragmentelor de fractură (studiere pe radiografii);

direcția de tracțiune prin contracția mușchilor.

Recuperarea forței musculare și a rezistenței la efort este un pas important în pregătirea redării ortostatismului și mersului.

Metodologia va fi adaptată la rezultatele testingului muscular și se vor îmbina toate tehnicile cunoscute, de la facilitarea proprioceptivă (pentru valorile mici), până la exercițiile rezistive tip DeLorme pentru maximilizarea forței. Concomitent cu obținerea forței de contracție musculară se va lucra și pentru recuperarea rezistenței la efort a acestor mușchi.

Mobilizarea articulară pentru recâștigarea amplitudinilor de flexie.

Recuperarea amplitudinii de mișcare a genunchiului se începe întotdeauna prin mobilizarea rotulei în sens transversal și vertical.

Mobilizarea în flexie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flexie combinată a șoldului și a genuchiului, din poziție de decubit ventral, când coapsa este fixată cu o mână, iar cu cealaltă mână, kinetoterapeutul flecteză gamba pe coapsă.

Atenție – amplitudinea mișcării poate fi limitată de tensorul fasciei lata care este întins prin extensia pasivă a șoldului. Se poate exersa flexia genunchiului și din poziția așezat la marginea patului, când atingerea unghiului de 90 de grade este facilitată de greutatea gambei și ajutorul pe care îl dă forța exterioară indusă de kinetoterapeut.

Mobilizarea pasivă în extensie se face din decubit dorsal, combinând extensia șoldului cu cea a genunchiului. Cu o mână se fixează coapsa și cu cealaltă se trage gamba în sus. Din decubit ventral, cu o perniță sub genunchi, o mână fixează coapsa, cealaltă mobilizează gamba în extensie. Din poziție așezat la marginea patului sunt solicitați în special ischiogambierii care se află în poziție de întindere datorită flexiei șoldului.

Mobilizarea pasivă în rotație a genunchiului se face în decubit dorsal, coapsa în flexie de 90 de grade pe bazin și susținută cu o mână de către kinetoterapeut, genunchiul este și el flectat la 90 de grade (atunci când este posibil). Kinetoterapeutul face priza cu cealaltă mână la nivelul gleznei și imprimă genunchiului mișcări de rotație internă- externă.

O tehnică utilă în aceste stadii de decubit al recuperării o constituie mobilizarea auto-pasivă.

Avantajul constă din faptul că bolnavul, după ce este învățat să efectueze corect o mișcare, își controlează sectorul de amplitudine indolor astfel apariția unor contracturi musculare reflexe care limitează cirsa mișcării.

Posturile manuale însoțesc mobilizarea pasivă și prin elemente de facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat urmăresc obținerea unghiurilor maxime de mobilitate.

Tehnica contracție-relaxare se folosește atât pentru creșterea extensiei, cât și pentru flexie. Un câștig suplimentar în extensie se poate plasând genunchiul în poziție de extensie maximă posibilă. Din această poziție, bolnavul efectuează o contrație izometrică de 6 secunde a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o mână flexiei genunchiului. În momentul în care încetează contracția ischiogambierilor se caută creșterea gradului extensiei. Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiind mușchiul care se contractă izometric.

Învățarea mersului în cârje, fără sprijin, apoi cu încărcare progresiv dozată a membrului inferior sau mersul în baston (bastonul în mâna controlaterală leziunii)

Capitolul III. Organizarea si desfasurarea cercetarii

III.1. Scopul, sarcinile si obiectivele cercetarii

Acesta lucrarea a fost conceputa pentru a demontra rolul kinetoterapiei, si implicit a kinetoterapeutului, in recuperarea pacientilor cu traumatisme ale genunchiului.

Scopul aceste lucrarii vizează:

Evaluarea clinico-funcțională a pacienților care au suferit traumatisme ale genunchiului, ce nu au necesitat intervenție chirurgicală, beneficiind numai de tratament de recuperare;

Observarea si monitorizarea evolutiei pacientilor cu traumatisme ale genunchiului si gasirea unor metode eficiente de recuperare bazate pe tratamentul kinetoterapeutic cu rezultate cat mai bune intr-un timp cat mai scurt;

Evaluarea eficacității programelor de recuperare pentru diversele traumatisme ale genunchiului.

Principalele obiective kinetoterapetice de atins în recuperarea genunchiului sunt:

combaterea durerii si a procesului inflamator;

prevenirea si combaterea tulburarilor vasculare si a circulatiei;

prevenirea si combaterea pozitiilor vicioase, realinierea articulara;

ameliorarea tonusului muscular;

recuperarea fortei musculare si a stabilitatii articulare;

asuplizarea tesuturilor moi si mobilitatii articulare;

recâstigarea stabilitatii bipodale si unipodale si a sigurantei în mers;

respectarea regulii de igiena ale genunchiului.

III.2. Ipoteza lucrării

Mi-am ales această temă deoarece consider ca aceasta tema este de actualitate, avand in vedere incidenta traumatismelor genunchiului.

In realizarea acestui studiu am plecat de la ipotezele ca:

recuperarea kinetoterapeutica ocupa un rol foarte important in recuperarea trumatismelor genunchiului;

un program de recuperare atent selectionat si efectuat sub indrumarea unui specialist, are ca rezultat recuperarea functiei normale a genunchiului.

III.3. Subiecții

Pentru realizarea acestui studiu am selectat un numar de 6 persoane cu traumatisme ale genunchiului ce au urmat tratament kinetic pe durate variabile, pentru recuperarea functiilor normale ale genunchiului. Studiul s-a desfasurat in “Centrul de Recuperare Larymedical” din Tg-Jiu.

Persoanele selectate pentru acest studiu au urmat un program de recuperare, pe durate variabile.

Cercetarea s-a realizat pe un eșantion de 6 persoane tinere, dintre care 2 femei și 4 barbati, cu vârste cuprinse între 20 – 30 ani. Proveniența acestora: 5 persoane provin din mediu urban, iar o persoana provine din mediul rural.

Pacienti alesi pentru acest studiu s-au prezentat cu traumatisme ale genunchiului, si anume 4 entorse si 2 luxatii.

Înaintea conceperi programului de recuperare de către kinetoterapeut, este necesară stabilirea unui prim contact cu pacientul, etapă în care se face examenul clinic. Această examinare clinică îi permite kinetoterapeutului să stabilească o relație cu pacientul, relație care avantajează personalizarea viitorului program de recuperare cu profilul pacientului. Pacientii au început tratamentul kinetoterapeutic in urma unei atente examinarii clinice.

Sala de kinetoterapie din cadrul “Centrului de Recuperare Larymedical” este dotată cu: mese de masaj, spaliere, oglinzi, saltele, bandă de alergare, bicicletă ergometrică, scaune, mingi de diverse marimi, mingi medicinale, bare paralele, bastoane, aparat multifitness, gantere de diverse greutati, aparat Fiziotek.

III.4. Metode de cercetare

Anamneza

Este metoda prin care examinatorul obține date de la pacient (anturajul sau aparținătorii lui) cu privire la starea de sănătate și de boală, precum și mediul ambiental în care evoluează aceasta. Surse de obținere a datelor anamnezei: pacientul, aparținătorul sau anturajul lui, dosarul medical sau alte documente medicale.

Metode de efectuare a anamnezei :

-monologul (ascultarea) : permite pacientului să-și exprime suferințele sale prezentând ca și avantaje : examinatorul poate observa mimica , gestica în timpul în care pacientul își exprimă suferințele sale; diminua starea de tensiune între pacient și examinator când pacientul este lăsat să vorbească liber; dacă acesta însă divaghează de la subiectul urmărit , trebuie să fie întrerupt politicos cu întrebări scurte (ex. « de când a apărut ?»);

-interogatoriul (interviul) : examinatorul pune întrebări cu privire la suferințele acestuia ; întrebările sunt : închise (cu răspuns scurt : da sau nu) și deschise (permit pacientului să răspundă prin fraze și să dezvolte subiectul respectiv);

-observație :  ceea ce percepi (cu simțul, auzul, văzul);

-datele biografice ale pacientului :

vârsta : starea de reactivitate a organismului este dependentă de particularitățile morfofuncționale și biologice ale fiecărei etape de dezvoltare : în copilărie sunt frecvente bolile infecțioase eruptive, congenitale cardiace, infecții acute ale căilor respiratorii ; în adolescență – angina streptococică, reumatismul articular acut, hepatita acută virală; la adulți – întreaga patologie viscerală; la vârsta a III-a (>65 ani) cel mai frecvent boli cronice degenerative și complicațiile acestora ;

genul biologic (sexul feminin/ masculin) : practic sunt boli care afectează mai frecvent bărbații (infarct miocardic acut , cancer pulmonar, guta) sau femeile (poliartrita reumatoidă, colecistopatii, infecții ale căilor urinare);

locul de naștere și domiciliul : particularități ale mediului pot influența starea de sănătate a populatiei :  ex. nefropatia endemică din bazinul Dunării; gușa endemică în zonele subcarpatice, etc;

condiții de viață și de muncă : modul de viață (alimentația, consumul de tutun /alcool/droguri, sedentarismul); condițiile ambientale de la locul de muncă (profesiunea).

-motivele internării : simptomele majore; semnele relatate de pacient.

Metoda studiului bibliografic

Metoda studiului bibliographic constă în studierea sistematică a cărților, revistelor, publicațiilor și broșurilor de specialitate. Prin analiza celor citite se extrag idei ce se vor memora și prelucra mental. Sursele bibliografice trebuie studiate cu atenție, unele paragrafe din publicații trebuie corelate cu altele, această metodă generând o activitate intelectuală intensă și complexă, obligând pe cel care utilizează să facă legături și să înțeleagă esența conținutului din materialele studiate astfel generând propriile constatări.

Metoda grafică

Pentru a avea o imagine cât mai clară asupra fenomenului studiat se realizează reprezentarea grafică prin:

cronograme, prin care se exemplifică evoluția rezultatelor în perioada studiată, progresul sau regresul realizat de subiecți;

poligonul de frecvență, cu ajutorul căruia se poate expertiza dispersia valorilor finale, pe grafice, delimitându-se valoarea medie ;

grafice sintetizatoare pentru progres, cu ajutorul cărora se exemplifică progresul la fiecare categorie de probe

Metoda statico – matematica

Metoda matematico – statistică, ne furnizează o imagine mai completă, mai riguroasă despre fenomenele studiate. Baza deductivă a metodelor matematice folosite în știință permit formularea mai precisă a unor previziuni științifice. Procedeele de prelucrare matematica constituie frecvent un vehicul cu conținut exact, al inducției, sau conduce la descoperirea unor legi generale.

Metoda statistico-matematică se face calculând principalii parametrii de tendință și dispersie. Matematizarea este etapa de construcție a teoriilor științifice ce presupune utilizarea conceptelor matematice în formularea ipotezelor și a procedurilor de deducție pentru derivarea consecințelor. Teoriile supuse matematizării presupune un înalt nivel de elaborare teoretică, care să le permită utilizare simbolurilor moderne și structurilor matematice.

Metoda observației

Cercetarea științifică se desfășoară începând cu contactarea directă a realității, căci cunoașterea umană apare ca necesitate, ea izvorăște din cerințele practicii și își atestă valabilitatea prin aplicațiile practice. Pentru rezolvarea problemei, mai întâi, se impune să obținem informații asupra sistemului care ne interesează. Obținerea de informații direct de la sisteme se realizează prin operația de observație. De la atitudinea de observare pasivă, se trece la activizare, conștientizare, raționalizare și organizare a observației. Astfel, observația devine o metodă științifică de investigare. Rolul și importanța ei se intensifică odată cu utilizarea experimentului.

Observația permite cercetătorului să desprindă anumite fapte remarcabile, cunoașterea acestor fapte conducându-l la o anumită ipoteză în cadrul informației de care dispune. În baza ipotezei enunțate se instituie experimentul propriu-zis, care are rolul de a verifica presupunerea făcută și de a sugera, eventual, alte întrebări. Observația este, prin natura ei, o metodă de constatare, dar, în același timp, și de explorare atentă a celor observate prin mobilizarea cunoștințelor anterioare, deci este o percepție fundamentală, dirijată, planificată și selectivă, întreprinsă cu un anumit scop. În urma observației apar ipotezele, apar problemele noi, la care pe baza experienței și cunoștințelor, avem anumite puncte de sprijin; ca urmare a observației se pot face clasificări, descrieri.

Înregistrarea observațiilor

Pentru justa orientare a observației, în legătură cu o anumită temă este necesară o schemă sau un protocol (program) de observație, se stabilește o anumită tehnică de notare și, dacă este nevoie, o terminologie minimă. Datele observației se notează în timpul sau, în orice caz, imediat după observare, deoarece timpul și alți factori ar  putea denatura datele.

Metoda experimentală

Metoda experimentală este un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental, care prelucrează atât fapte provenite din observație, cât și din experiment.

Prin experiență se înțelege totalitatea aptitudinilor, capacităților practice, a cunoștințelor despre realitatea înconjurătoare, dobândite de oameni în contactul nemijlocit cu aceasta, în procesul practicii social-istorice, al activității de transformare a naturii și a propriilor relații și instituții sociale, al interacțiunii dintre subiect și obiect.

Experimentul presupune o bază teoretică, reprezentată prin ipoteza conducătoare. O ipoteză neverificată în practică nu reprezintă un adevăr, iar o experiență fără finalitate precisă nu are sens.

În cadrul experimentului, condițiile de producere și desfășurare ale fenomenului sau procesului sunt supuse unei variații sistemice. Experimentul se caracterizează și prin posibilitatea de repetare a fenomenului sau procesului în aceleași condiții, pentru verificare.

Organizarea experimentului

Aceasta se referă la toate acțiunile întreprinse pentru ca experimentul să se deruleze în maniera care conduce la obținerea rezultatelor scontate. Prima acțiune se referă la selectarea subiecților. De obicei în experiment sunt cuprinse două grupuri: unul experimental, căruia i se administrează variabila independentă, și celălalt numit de control (martor, pentru care votarea variabilei independente este zero). Aceste grupuri sunt selectate dintr-o populație, în funcție de un criteriu (vârsta, sex, ș.a.). Aceste grupe sau eșantioane trebuie să fie reprezentative,adică să nu difere din punctul de vedere al caracteristicilor esențiale. Cu cât eșantionul este mai mare, cu atât rezultatele sunt mai semnificative și, ca atare, rezultatele cercetărilor sunt caracteristice pentru întreaga populație (din care s-a selectat eșantionul).

Interpretarea rezultatelor cercetării 

Important pentru experiment este confirmarea ipotezei de cercetare.  Pentru această se  procedează conform regulilor de prelucrare statistică, adică:

ordonarea datelor;

calculul valorilor centrale și al variabilității;

se calculează erorile mediilor grupurilor cuprinse în cercetare, față de media presupusă a populației;

se calculează testul de semnificație al mediilor și testul de comparare al frecvențelor.

În prelucrarea și interpretarea statistică se pornește de la ipoteza nulă, conform căreia datele obținute sunt întâmplătoare, în timp ce ipoteza de cercetare afirmă existența unei diferențe datorate administrării  variabilei independente.

Rolul ipotezei în cercetarea științifică:

De regulă, orientarea cercetării este realizată prin formularea unor întrebări, cărora urmează a li se găsi răspuns. În demersul cunoașterii, ipoteza funcționează de la formularea întrebării până la descoperirea adevărului – moment în care ipoteza devine teorie, adică cunoștință certă. Ipoteza este o presupunere, anticiparea unor realități sau rezultate, care urmează a fi verificate în cercetare. Această presupunere este sugerată de observarea faptelor, de datele experienței și de cunoștințele anterioare. Ipoteza, corect formulată, decurge dintr-un anumit nivel de cunoaștere, nașterea ei producându-se la nivelul confruntării dintre o anumită practică, concret determinată, și teoria existentă – sistemul de adevăruri elaborat de știință. Punctul de plecare în cercetarea științifică îl constituie, prin esență, o teză provizorie, care urmează a fi verificată. Înainte de a începe cercetarea propriu – zisă, ipoteza trebuie evaluată sub aspectul gradului de probabilitate. Operația este pur rațională și are la bază experiența personală și acumulările din domeniul investigației.

Când, în formularea ipotezelor, pornim de la practică, de la datele concrete, de la fapte observate sau apărute în cadrul experiențelor, vorbim despre ipoteze inductive, iar când formularea lor își are izvorul în legile și teoriile deja cunoscute și prin care se caută să se fundamenteze alte fenomene din realitate, ipotezele sunt deductive. Verificarea ipotezei trebuie să se facă pe cât mai multe cazuri.

Principalul rol al ipotezei constă în sugerarea de experimente și observații noi. Chiar atunci când ideea urmărită se dovedește a fi falsă, cercetările cauzate de aceasta, răsplătesc autorul pentru faptul de a-și fi propus și urmărit o idee. În folosirea unei ipoteze se impune respectarea unor reguli:

1. nu insista în a susține idei care s-au dovedit ineficace;

2. se impune respectarea unei discipline intelectuale, necesară pentru a subordona ideile faptelor;

3. examinarea critică a ideilor: să nu fie acceptate primele supoziții, chiar dacă par evidente, fără observații, fără verificare și chiar, dacă este nevoie, reformulare;

4. evitarea concepțiilor greșite.

III.5. Program de kinetoterapie pentru recuperarea genunchiului

A.Refacerea mobilității articulare

Reeducarea flexiei:

prin posturări:

subiectul în decubit ventral prinde glezna cu mâna și ține gamba în flexie.

pacientul în decubit dorsal sau șezut, gamba la marginea mesei: 1/3 superioară a gambei se atârnă greutăți la gleznă care să reprezinte doar jumătate din valoarea celei atârnate la gambă pentru a evita un impact articular prea mare.

prin mobilizări pasive:

subiectul în șezând, asistentul face priza pe 1/3 distală a coapsei și a gambei efectuând flexia

pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flectat, asistentul execută flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat).

prin mobilizări autopasive:

cea mai simplă mobilizare este presarea pe fața anterioară a gambei cu gamba membrului opus, sănătos, pacientul fiind în șezând sau în decubit ventral.

in ortostatism, cu mâinile pe o bară, se lasă corpul în jos în genuflexiune.

prin mobilizări active:

din decubit dorsal cu sau fără o patină cu rotilă pe picior, pacientul alunecă pe o placă în flexie-extensie sau pedalează în aer.

idem și în decubit ventral.

Reeducarea extensiei:

prin posturări:

subiectul în decubit ventral cu gamba în afara mesei și coapsa fixata într-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la scripeți.

prin mobilizări pasive :

pacientul în șezând cu trunchiul aplecat în față, asistentul execută extensia făcând două prize: una pe fața anterioară a coapsei fixând-o pe scaun și alta pe gambă distal. Exercițiul urmărește întinderea ischiogambierilor.

pacientul în decubit ventral cu coapsa fixată la masă prin priza asistentului; cealaltă priză pe gambă distal, execută extensia. Pentru extensia completă se așează o pernă sub coapsă.

prin mobilizări auto-pasive:

pacientul în decubit ventral cu copsa fixată: gamba și piciorul controlateral împing spre exterior membrul afectat.

prin mobilitări active:

se poate folosi exercițiul de la flexie căci reprezintă de fapt exercițiul și pentru extensia genunchiului.

Reeducarea mișcării de rotație

În redorile de cauză strict articulară, mobilizarea de rotații degajează această importantă componentă ce participă la flexie- extensie. Exercițiile sunt pasive și iau caracter de manipulare.

Se pot executa auto-mobilizări prin abducția și adducția de șold realizându-se rotații interne și externe ale genunchiului, pacientul fiind în poziție șezândă cu piciorul fixat.

B.Refacerea forței musculare

Tonifierea musculaturii extensoare

Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului. Principiul de bază în exercițiile de tonifiere a cvadricepsului este de a menține articulația coxofemurală la 90 de grade, din această poziție executându-se extensia genunchiului; pe ultimele grade de extensie se opune rezistență. Exemplu: pacientul în șezând la marginea patului execută extensia genunchiului având aplicat pe gambă un săculeț cu nisip sau kinetoterapeutul opune rezistență pe ultimele grade de extensie, la mișcarea facută de pacient.

Tonifierea musculaturii flexoare

Reprezintă o organizare complexă fiind în majoritate o musculatură biarticulară fie cu șoldul, fie cu piciorul, asupra cărora are și alte acțiuni. În plus acești mușchi au și rolul de rotatori ai genunchiului, asigurând și stabilitatea laterală și medială a acestuia. Exemplu: subiectul în decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei, kinetoterapeutul face priza pe fața dorsală a coapsei și pa talpă, pacientul execută o extensie de coapsă contrată de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare făcând flexia genunchiului.

C.Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilitatii

În piscină se realizează o serie de exerciții de promovare a flexiei sau extensiei din poziție de ortostantism sau șezând, utilizând flotoare sau palete prinse la gleznă, ridicând sau coborând segmentul gambier și realizând astfel facilitări sau rezistențe pentru mișcările respective. Exercițiile pe bicicleta ergonomică, prin pedalaj normal, cu axul pedalier înaintea șeii, antrenează musculatura extensoare a coxofemuralei sau genunchiului în retropedalaj, cu axul pedalier înapoia șeii activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuată, solicitându-se mai mult extensorii genunchiului ca și flexorii coxofemuralei și genunchiului. Exercițiile pe placa prevăzută cu rotile sunt mult utilizate pentru simplitatea și valoarea lor.

Programe kinetice în traumatologia genunchiului

Posturarea genunchiului

Pacientul în decubit dorsal / ventral / așezat / cu genunchiul în flexie de 25º – 35º, susținut de o pernă (pe măsură ce durerea și inflamația scad în intensitate, se reduce progresiv unghiul de flexie, până la posturarea genunchiului în extensie completă).

Posturarea genunchiului în montaje de scripeți, orteze statice seriate sau orteze dinamice.

Pacientul așezat pe un scaun cu picior sprijinit pe alt scaun plasat în față, pe genunchi un săculeț cu nisip; se menține genunchiul în extensie.

Mobilizări pasive

Din decubit dorsal

Membrul inferior afectat cu genunchiul în extensie, kinetoterapeutul face mobilizări ale rotulei (transversal și longitudinal).

Kinetoterapeutul lateral, de partea afectată, execută flexii combinate ale genunchiului și șoldului.

Cu articulația coxofemurală în abducție și genunchiul în flexie 90º; kinetoterapeutul fixează glezna pacientului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimă o mișcare de translație orizontală externă a gambei (se reduce progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă).

Cu coapsa și genunchiul flectate la 90º, kinetoterapeutul susține cu o mână coapsa iar cu cealaltă mână glezna; execută mișcări de rotație internă-externă a genunchiului.

Din decubit ventral

Kinetoterapeutul cu o mână fixează coapsă iar cu cealaltă mobilizează pasiv genunchiul.

Cu o perniță sub genunchi, kinetoterapeutul cu o mână fixează coapsa iar cu cealaltă mobilizează gamba în extensie.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă

Inversarea agonistă

(exemplu: mușchii flexori ai genunchiului sunt slabi), pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul homolateral de pacient realizează contrapriza în 1/3 distală pe partea posterioară a coapsei și priza în 1/3 distală pe partea posterioară a gambei; se execută contracții concentrice pe toată amplitudinea (comanda: „flectează genunchiul”), apoi se introduce contracția excentrică prin împingerea gambei în jos.

„Hold – relax”

(exemplu: extensia genunchiului este limitată), pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul realizează contrapriza în 1/3 distală pe partea posterioară a coapsei și priza în 1/3 distală pe partea posterioară a gambei: pacientul execută flexia genunchiului (comanda: „rezistă-relaxează” × 3), apoi pacientul extinde genunchiul.

Antrenament izometric pe diferite grupe musculare

Din decubit dorsal

Cu un sac de nisip sub genunchi; pacientul ridică gamba și menține câteva secunde.

Genunchii sunt în flexie și lipiți puternic unul de celălalt, tălpile pe sol; pacientul contractă mușchii ca și cum ar vrea să extindă genunchii.

Kinetoterapeutul cu o mână pe cvadricepsul pacientul iar cu cealaltă sub călcâi; pacientul încearcă să ridice membrele inferioare de pe sol cu genunchiul în extensie.

Pe o banchetă, cu gambele atârnate în afara patului, călcâiele se sprijină pe picioarele banchetei astfel încât să blocheze mișcarea de flexie peste 90º a genunchilor; pacientul contractă ischiogambierii ca și cum ar vrea să flecteze genunchii.

Pe o banchetă cu picioare în afară; pacientul încearcă să execute flexia plantară/flexia dorsală contra unei rezistențe.

Din decubit ventral

Cu un săculeț de nisip pe spațiul popliteu, pacientul face ridicări pe vârfuri și menține câteva secunde .

În 1/3 inferioara a gambelor se fixeaza un capat al unei benzi elastice, pacientul executa flexia genunchiului; se lucreaza simultan sau alternativ.

Sub glezna se pune un sac de nisip astfel încât genunchiul sa fie în usoara flexie; kinetoterapeutul aplica o rezistenta în spatiul popliteu iar pacientul încearca sa extinda genunchiul contra rezistentei.

Gleznele sunt fixate la spalier; pacientul încearca sa execute flexia genunchilor contractând muschii ischiogambieri.

Cu mâinile sub barbie, picioarele ridicate pe o minge medicinala; pacientul ridica genunchii de pe sol contractând cvadricepsul, mentine câteva secunde.

Din asezat

Pe o bancheta cu genunchii extinsi în afara; pacientul mentine aceasta pozitie contra rezistentei sau i se pun saculeti de nisip pe glezna.

Pe sol cu genunchii extinsi; pacientul executa o contractie izometrica a ischiogambierilor apasând cu calcâiele pe sol.

Pe o bancheta cu un membru inferior având genunchiul extins pe planul acesteia, iar celalalt membru inferior în afara planului de sprijin cu planta sprijinita pe un scaun; pacientul încearca sa faca flexie plantara contractând musculatura posterioara a gambei.

Cu fata la o scara fixa, vârfurile picioarelor sunt fixate la nivelul primei sipci; pacientul încearca sa execute flexia dorsala contractând musculatura anterioara a gambei.

Exercitii active ale genunchiului

Din asezat

Pe un scaun, bratele pe lânga corp; pacientul executa o saritura cu ridicarea bratelor cât mai sus.

Cu o minge medicinala prinsa între picioare; pacientul executa flexia-extensia genunchilor (cu control).

Din ortostatism

Pe o planseta de echilibru; pacientul executa dezechilibrari controlate.

În sprijin unipodal pe membrul inferior afectat; pacientul încearca sa atinga cu piciorul de partea sanatoasa mâna kinetoterapeutului care schimba mereu pozitia si înaltimea.

În sprijin unipodal pe membrul inferior afectat semi-flectat, membrul inferior opus în flexie de 90º; kinetoterapeutul în spatele pacientului îi imprima dezechilibrari în toate sensurile.

Cu doua gantere în mâini; pacientul executa fandari anterioare.

Cu un baston în mâini ridicat la nivelul umerilor, genunchii sunt lipiti între ei; pacientul executa ducerea bastonului spre dreapta concomitent cu flexia usoara a genunchilor si ducerea lor spre stânga.

Cu sprijin pe piciorul sanatos, celalalt picior pe o banda elastica prinsa în mâini; pacientul executa flexii – extensii ale genunchiului.

Pacientul executa sarituri pe loc; bipodal/unipodal, cu schimbarea orientarii piciorului, înainte-înapoi, pe planuri situate la diferite niveluri.

Reguli de igiena a genunchiului

evitarea surplusului ponderal;

evitarea pozitiilor de flexie accentuata;

evitarea mentinerii prelungite în aceiasi pozitie;

evitarea ortostatismului si mersului prelungit;

evitarea pozitiilor „pe genunchi”, „ghemuit”;

evitarea urcatului si coborâtului scarilor;

evitarea mersului pe teren accidentat;

evitarea schiopatarii prin control mental;

corectarea piciorului plat prin sustinatoare plantare;

mers cu sprijin în baston, cadru etc.

Capitolul IV. Prezentarea si interpretarea rezultatelor

Aceasta cercetare s-a desfasurat in perioada februarie 2015 – aprilie 2015, in “Centrul de recuperare Larymedical” din Tg-Jiu.

Am lucrat cu un lot experimental alcatuit din 6 pacienti, cu varste cuprinse intre 20-30 ani, dintre care 2 femei si 4 barbati.

Fig.IV.1

Proveniența pacientilor participanti la acest studiu: 5 persoane provin din mediu urban iar o persoana provine din mediul rural.

Fig.IV.2

Pacienti alesi pentru acest studiu s-au prezentat cu traumatisme ale genunchiului, si anume 4 entorse si doua luxatii.

Fig.IV.3

Toti subiectii, diagnosticati cu traumatisme ale genunchiului, au efectuat programe de recuperare pe o durata de 30-60 zile. Scopul programelor de recuperare a fost redobandirea functiei normale a genunchiului.

Tabel IV.1

La inceputul programelor de recuperare am efectuat evaluarea pacientilor cu ajutorul scalei vizuale analogice a durerii, bilanțului articular și muscular, dupa care am efectuat reevaluari periodice, la doua saptamani, la 4 saptamani, 6 saptamani si 60 zile, pentru verificarea progresului avut si eficacitatea programului de recuperare.

Scala vizuală analogă a durerii folosește o scală de . Se cere pacientului să indice pe scală nivelul durerii între 0 și 10, 10 fiind durerea maximă iar 0 absența durerii.

Tabel IV. 2

În ceea ce privește bilanțul articular s-a măsurat amplitudinea activă de mișcare a flexei și extensie cu ajutorul goniometrului, făcându-se comparație între valorile obținute în anumite faze ale tratamentului. Măsurătorile s-au făcut de asemenea la începutul tratamentului, la doua saptamani, la 4 saptamani, 6 saptamani si 60 zile.

Evaluarea mobilității genunchiului cu ajutorul bilanțului articular

Evaluarea initiala

Tabel IV.3

Reevaluarea la doua saptamani

Tabel IV. 4

Reevaluarea la patru saptamani

Tabel IV. 5

Reevaluarea la sase saptamani

Tabel IV.6

Reevaluare la 60 de zile

Tabel IV.7

Tabel IV.8

Tabel IV.8

Bilanțul muscular a urmărit deficitul de forță instalat datorită traumatismelor suferite, avându-se în vedere în special mușchiul cvadriceps care suferă un proces de atrofie în urma oricărui traumatism al genunchiului, care obligă la imobilizare.

Circumferința coapsei, comparativ, se reduce semnificativ; loja anterioară a coapsei apare aplatizată, relieful normal muscular este dispărut. La palpare, mușchiul este hipoton, forță de contracție scăzută.

Cele mai frecvente cauze declanșatoare ale traumatismelor au fost căderile la ski si traumatismele sportive.

Principalele obiective de atins în recuperarea genunchiului au fost:

combaterea durerii si a procesului inflamator;

prevenirea si combaterea tulburarilor vasculare si a circulatiei;

prevenirea si combaterea pozitiilor vicioase, realinierea articulara;

ameliorarea tonusului muscular;

recuperarea fortei musculare si a stabilitatii articulare;

asuplizarea tesuturilor moi si mobilitatii articulare;

recâstigarea stabilitatii bipodale si unipodale si a sigurantei în mers;

respectarea regulii de igiena ale genunchiului.

Conduita terapeutica a constat in:

Masaj segmentar si regional la inceputul sedintei de recuperare;

Program kinetoterapeutic pentru recuperarea genunchiului, prin care am urmarit:

Refacerea mobilitatii articulare prin:

posturari pentru reeducarea flexiei si a extensiei,

mobilizarii pasive pentru reeducarea flexiei si a extensiei,

mobilizarii autopasive pentru reeducarea flexiei si a extensiei,

mobilizarii active pentru reeducarea flexiei si a extensiei.

Refacerea fortei musculare prin:

tonifierea musculaturii extensoare,

tonifierea musculaturii flexoare.

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilitatii.

Programul kinetic a fost alcatuit din:

Posturarii;

Mobilizări pasive;

Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă;

Antrenament izometric pe diferite grupe musculare;

Exercitii active ale genunchiului;

Reguli de igiena a genunchiului.

Exercitiile cuprinse in programele de recuperare au fost prezentate in Capitolul III.5. Pentru fiecare pacient am compus un program complex de exercitii care sa respecte obiectivele propuse si sa conduca la indeplinirea scopului propus. Programul de recuperare a fost alcatuit in functie de particularitatile fiecarui pacient in parte.

Eficacitatea programului de recuperare a fost evidentiata prin reevaluarile periodice, iar obiectivele acestuia au fost indeplinite cu succes, ceea ce a condus la recuperarea si redobandirea functiilor normale ale genunchiului la subiectii participanti la studiu.

Capitolul V. Concluzii

Prin prezenta lucrare am demonstrat rolul kinetoterapiei, si implicit a kinetoterapeutului, in recuperarea genunchiului posttraumatic.

In urma realizarii unui program de recuperare, personalizat fiecarui pacient in parte, in functie de particularitatile individului , dar si a traumatismului, s-a constatat recuperarea functiilor normale ale genunchiului.

Ipoteza studiului a fost verificata iar scopul acestuia a fost indeplinit cu succes.

Genunchiul este articulația frecvent supusă traumatismelor, mai ales a celor sportive.

Fiind o articulație foarte complexă, poate duce la diferite tipuri lezionale, atât la nivel articular, cât și la nivelul țesuturilor periarticulare.

Incidența mai mare a leziunilor traumatice la pacienții de sex masculin (62%), față de cei de sex feminin (38%).

Prevalență mai mare la decadele de vârstă 20-30.

Patologia întâlnită la lotul de studiu a fost: entorse ușoare și medii și luxații recidivante.

Necesitatea instituirii rapide a tratamentului de recuperare, mai ales că factorul ”timp”, reprezintă un factor esențial în reluarea activităților cotidiene și mai ales a mersului.

Sechelele cele mai frecvente care pot fi înlăturate în cazul unui tratament eficient sunt: laxitate capsulo-ligamentară cu tendință la entorse repetate sau dimpotrivă tendință la retractură capsulo-ligamentară, flexum, redori, anchiloze, hipotrofia cvadricepsului etc.

Hipotrofia cvadricepsului care apare în condițiile unei imobilizări de scurtă durată este recuperată în timp relativ scurt (3-6 săptămâni) și ușor.

În patologia posttraumatică a genunchiului, cheia succesului terapeutic o constituie kinetoterapia, inițiată de îndată ce procesele inflamatorii locale au fost rezolvate.

Eficiența tratamentului de recuperare la cazurile studiate a fost obiectivată prin scala analogică vizuală a durerii, bilanțul articular și muscular, observându-se o evolutie evidentă a senzației subiective dureroase, cât și a funcționalității articulației.

BIBLIOGRAFIE

Albu I., Georgia R., ed. Anatomie topografica, Bucuresti, Ed. All, 1994

Alexa O. – Ortopedie-Traumatologie, Ghid de diagnostic și tratament, Ed.„Gr. T. Popa", UMF Iași, 2006

Antonescu M.D. – Patologia aparatului locomotor, vol. 1, Ed. Medicala Bucuresti, 2006

Antonescu M.D. – Patologia aparatului locomotor, vol. 2, Ed. Medicala Bucuresti, 2008

Baciu, Tomoaia GH., Petarlacean R., Cristut E. – Conceptia actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucuresti), 2002, vol. 12,

Balint Tatiana, Evaluarea aparatului locomotor, Tehnopress, IAȘI – 2007

Baciu C. – Anatomia functionala a aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981

Baciu C., Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucuresti, 1972;

Banciu M., Curs de balneofizioterapie, reumatologie și recuperare, vol.I Editura Litografie UMFT, 1997;

Cordun M., ed. Kinetologie medicala, Bucuresti, Ed. Axa, 1995

Cotoman Rodica, Kinetoterapie: metodica desfășurării activității practice/– București: Editura Fundației România de Mâine, 2005

Drăgoi M., Curs de electroterapie și fototerapie, Editura Litografie UMFT, 2001;

D.Antonescu , Elemente de Ortopedie si Traumatologie, Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila" Bucuresti, 1999

Firica A. – Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular, Ed. National, Bucuresti, 1998

Ghergulescu N. – Traumatologie osteo-articulara, Litografia IMF Clui- Napoca, 1987

Gorun N. – Entorsele, Ed. Medicala, Bucuresti, 1972

Gorun N, Sisiroi C., Vesei L.D., Voinea A. – Ortopedia si traumatologia – mica enciclopedie, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1987,

Kiss I., Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 2004;

Vasile Marcu, Mirela Dan, KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY, EDITURA UNIVERSITATII DIN ORADEA, 2006

Nemes I.D.A., Drăgoi M., Totorean A.,Ghiță Albulescu A., Azoricăi M., Kinetoterapie lucrări practice, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 2003;

Nemes I.D.A., Gogulescu A., Jurca M., Masaj și tehnici complementare, Editura Orizonturi Universitare, Timisoara, 2000;

Nițescu V., Anatomia functională, biomecanica și antropologia aparatului locomotor, Editura didactică și pedagogică, București, 1995;

Papilian V., ed. Anatomia omului, editia V., vol. I. Bucuresti, Ed. Didactica si Pedagogica, 1974

Papilian V., ed. Anatomia omului, editia V., vol. II. Bucuresti, Ed. Didactica si Pedagogica, 1982

Poenaru V.D., Petrescu P., Buse I., Raibulet T„ Matusz P.L., Petroviciu T. – Traumatologie si recuperare functionala la sportivi, Ed. Facla, Timisoara, 1985

Radulescu AL.D. – Traumatismele osteoarticulare, Ed. Academiei, Bucuresti, 1968

Radulescu AL.D., BACIU C. – Genunchiul – studiu clinic si terapeutic, Ed. Academiei, Bucuresti, 1965.

Rădulescu A., și Teodoreanu E., Fizioterapie, masaj terapeutic și bioclimatologie, Editura Medicală, București, 1981;

Ranga V. si Teodorescu Exarcu I., Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București, 1969

SISIROI S.,VOINEA A. – Probleme de patologie a genunchiului, Ed. Academiei Române, Bucuresti, 1990.

Sidenco L., Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999;

Sbenghe T., Kinetoterapia profilactică, terapeutic și de recuperare, Editura Medicală, Bucuresti, 1987;

Sbenghe Tudor. Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor. Ed. Medicala, Bucuresti, 1981.

Sbenghe Tudor. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999.

Sbenghe Tudor. Kinesiologie. Stiinta miscarii. Ed. Medicala, Bucuresti, 2002.

Tomoaia GH. – Curs de ortopedie, Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006

Gheorghe Tomoaia , Traumatologie osteoarticulara, EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA "IULIU HATIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008