Kinetoterapia în recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului [626401]

1
Unive rsitatea de Medicin ă și Farmacie din T îrgu Mures
Facultatea de Medicin ă
Programul de stu dii : Balneofiziokinetoterapie și Recuperare

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tema: Kinetoterapia în recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului
Coordonator ș tințific : Asist . Univ. Dr . Solyom Arpad
Absolvent: [anonimizat]2016 –

2
Cuprins :
Partea I – Partea general ă

1.1 Motivele alegerii temei…………………………………………………………………………………….. …3
1.2 Scopul și structura temei……………………………………………………………………………………. ..3
1.3 Stadiul de actualitate a temei tratate……………………………………………………………………..4
1.6 Anatomia genunc hiului…………………………………………………………………4
1.7 Biomecanica articulației genunchiului…………………………….. ……….. …………………………. 7

Partea II – Partea Special ă
2.1 Ipoteza de lucru…………………………………………….. …………………………………………… …..13
2.2 Scop……………………………………………………………………………………………………… ………..13
2.3 Material și metod ă……………………………….. ………………………………………….. ………………13
2.4 Rezultatele studiului………………………………………………………………………………………. …
2.5 Discutii…………………………………………………………………………………… ………………………
2.6 Concluzii…………………………………………………………………………………………………. ……..

Bibliografie……………………………………………………………………… …………………………….. ……

3
Partea I – Partea generala

1.1 Motivele alegerii temei
Motivul alegerii acestei teme îl constituie numărul mare de cazuri cu care se confruntă
sistemul medical la ora actuală împreună cu necesitatea implementării unui plan de
recuperare bine definit și stabil din punct de vedere metodologic care să se adreseze atât
pacientului sportiv cât și pacientului obișnuit . Un alt punct motivațional de studiu îl
reprezintă dezbaterea acestui subiect în literatura de specialitate în ceea ce privesc
tehniciile de abordare sau momentul oportun al intervenției kinetice , fapt pentru care se
cere studiul ipotezelor vizate .

1.2 Scopul și structura temei

Această lucr are are ca scop stabilirea unui model de lucru , ce va viza recuperarea
părților moi ale articulației genunchiului , prin studiul mai multor planuri de recuperare .
Prin asta vom urmări performanțele obținute de acestea în vederea selecționării
mijloac elor și metodelor care se dovedesc a fi cele mai eficiente și rapide , respectiv
eliminarea celor care nu expun un progres vizibil sau într -un timp cât mai util .
În vederea parcurgerii studiului , din punct de vedere structural tema va fi organizată su b
urmă toarea form ă :
– selecția unor cazuri ce vizează recuperarea părților moi la nivelul genunchiului
– expunerea și punerea în aplicare a unor planuri de recuperare
– studierea rezultatelor obținute și stabilirea unui program concret de recuperare

4
1.3 Stadiul de actualitatea a temei tratate
În prezent numărul cazurilor ce privesc traumatismele la nivelul părților moi a articulației
genunchiului este îngrijoră tor de mare , cazurile frecvente fiind leziunile de menisc ,
leziunile ligamentare , leziunile cartilajului , în mare parte această categorie fiind eclipsata
de leziunile ligamentare .
Diagnosticarea și tratarea corectă a traumatismelor este necesară deoarece în urmă cu
jumătate de secol lipsa protocoalelor aveau un efect slab și ineficient în terapie și
recuperare .
Având în vedere numărul de cazuri cu care se confruntă domeniul medical , de -a lungul
timpului s -au dezvoltat mai multe protocoale de recuperare menite să faciliteze o refacere
adecvată . Chiar și așa acest subiect este încă actual deoarece multitudinea de variante
terapeutice posibile , conferă o vedere largă pe acest domeniu medical iar părerile sunt
împărțite .

1.6 Anatomia genunchiului
Articulația genunchiului este o articulație complexă datorită structurii sale ce implică trei
oase ( femurul , tibia și patela ) și datorită sistemului articular unic ce include fibrocartilaje
adiționale interarticulare numit e meniscuri menite să soluționeze neconcordanța
conformaților structurale ale condililor femurului și a platoului tibial. Această articulație
este cunoscută ca fiind cea mai voluminoasă articulație a corpului uman . [1]
Ceea ce face mai specială aceas tă articulație din punct de vedere osteologic este prezența
patelei sau rotulei , care este un os sesamoid . Acest os sesamoid de dimensiuni mici nu
participă direct la formarea congruențelor femurotibiale dar face totuși parte din articulație
datorită po ziției intraligamentare și a rolului ce îl îndeplinește în biomecanica genunchiului.
[1; 2]

5
Rotula reprezintă un punct de fixare a tendoanelor cvadricepsului și a tendonului rotulian
, prin urmare intră în legătură cu sistemul muscular și participă la amplificarea contracției
deoarece poziția respectivei părți osoase împiedică contactul tendonului cvadricipital cu
femurul . [1]
Deși mușchiul cvadriceps este foarte puternic , rotula are implicație în amplificarea forței
de execuție a acestui mușchi datorită rolului de scripete ce îl joacă , astfel forța este
dublată . Acest scripete este format datorită celor două tendoane care se inseră pe rotulă
formând astfel un complex greutate -contragreutate .
Rotula este supusă unor forțe de compresie datorită tendonului cvadricepsului și a
tendonului patelar ce apasă osul spre interiorul articulației. Forțele acestor două tendoane
deplasează rotulă înspre centrul de rotație a articulației în timpul flexiei . (Fig 1.) [2, 3]
Acest aspect îl vom dis cuta în următorul capitol .
Figura 1. For țele compresive ale rotulei [2]

6
Deoarece avem o nepotrivire conformațional articulară a joncț iunii femurotibiale ,
precum am menționat mai devreme , articulația prezintă formațiuni fibrocartilaginoase
numite meniscuri care se situează pe platourile tibiale . [1, 3]
Meniscurile sunt situate medial și lateral având forme diferite , meniscul medi al având
forma literei C ( la genunchiul stâng fiind litera în oglindă ) iar meniscul lateral având o
formă oarecum completă adică forma literei O . [1]
Meniscul joacă un rol important deoarece pe lângă stabilitatea articulara oferită , această
componentă articulară asigura lubrifierea și hrănirea articulară.[4]
Acestea prezintă o foarte bună vascularizație la nivel periferic dar nu central datorită
lipsei vaselor . Din această cauză refacerea în urma unor leziuni , la nivel periferic au un
demers bun în comparație cu partea centrală care nu dispune de asemenea posibilitate . [ 3
,5]
Datorită faptului că acestea nu sunt formațiuni cartilaginoase , elasticitatea lor este mult
mai mare decât a unui cartilaj obișnuit . Fibrele de colagen sunt orientate r adial și
circumferențial , permițând întinderea structurii în urma unei sarcini compresive . Un rol
important al meniscului este de amortizor al șocurilor între extremitățile osoase . [1 ,4]
Meniscurile sunt unite în plan frontal de un ligament numit l igamentul transvers al
genunchiului .
Ligamentele sunt țesuturi conjunctiv fibroase ce unesc oasele învecinate și implicit
asigură integritatea articulară . Ligamentele sunt formate din fibre de colagen și elastină ,
apă și celule sintetizatoare de pro teine elastinice și colagenice . Structural fibra colagenică
este alcătuită din molecule de colagen care prin mai multe etape de legătură formează ca
rezultat final microfibrila ligamentară . Microfibrilele ligamentare sunt unite și menținute
strâns prin p unți transversale astfel formându -se fibrila ligamentară. Integritatea
ligamentară este influențată stict de aceste punți transversale . Ligamentele pot fi capsulare
sau extracapsulare , articulare sau extraarticulare . [6 ,7]

7
La nivelul articulației genunchiului întâlnim opt ligamente , acestea fiind :
– Cele două ligamente colaterale ( dispuse medial și radial )
– Cele două ligamente încrucișate ( anterior și posterior , situate intraarticular )
– Ligamentul popliteu oblic ( situat posterior )
– Ligamentul popliteu arcuat ( situat posterior )
– Ligamentul transvers al genunchiului ( unește cele două meniscuri )
– Ligamentul patelar ( situat anterior )
Vom vorbi despre aceste ligamente în următorul capitol .
Deși sunt considerate rigide , ligam entele nu împiedică cinematica normală a membrelor
articulare . Ligamentele tind să aibă o oarecare flexibilitate inițială la acțiunea unor forțe
mici în ceea ce privește aspectul forță – deformație , în cazul execuției unor mișcări . Acest
aspect a fost s tudiat și s -a dovedit faptul că la forțe ridicate , față de cele scăzute , acestea
prezintă inițial o foarte mare rigiditate , opunând rezistență mare deformabilității . [6]

1.7 Biomecanica articulației genunchiului

În ceea ce prive ște biomecani ca articula ției genunchiului trebuie întâi men ționat c ă
articula ția este o trohleartroz ă adică are un singur grad de mobilitate . Aceste mi șcări
posibile sunt flexia și extensia . De re ținut c ă articula ția permite o u șoară rotație extern ă și
intern ă aceste a fiind limitate de ligamentele încruci șate respectiv ligamentul colateral
medial . [1]

8
Axul transversal este axul în jurul c ăruia se efectueaz ă mișcarea de flexie și extensie ,
de notat faptul c ă mai multe axe particip ă într-un mod secundar datorit ă rotației interne
ușoare ce apare dup ă ce flexia trece de 70 de grade . Flexia este posibil ă până la 135 de
grade din punct de vedere activ îns ă articula ția mai permite o amplitudine mai mare ( 15
grade ) cu condi ția ca o for ță extern ă să exercite mi șcarea pasiv ă . De re ținut c ă limitarea
flexiei este mai degrab ă datorat ă întâlnirii grupelor musculare dintre fa ța posterioar ă a
coapsei cu cea gambier ă decât de o limitare osoas ă sau ligamentar ă . De asemenea este
asociat ă flexiei și rota ția intern ă de 20 gra de . [1, 3]
Mușchii care particip ă la flexia gambei pe coapsa sunt :
– bicepsul femural
– semitendinos
– semimembranos
Aceștia fiind considera ți principali motori , în realizarea flexiei mai particip ă în mod
auxiliar mu șchiul semitendinos , gemeni , popliteul , dreptul intern și croitorul . [1 ,8]
Atunci când genunchiul face flexia și extensia , patela este împinsă lateral datorită
contracției mușchiului cvadriceps . Privind anterior direcția de împingere a cvadri cepsului ,
patela și tendonul patelar nu formează o linie dreaptă ci un unghi imaginar numit
unghiul Q . Structurile principale care împiedică deplasarea în afară trohleei , cu fiecare
contracție a mușchiului sunt : – peretele lateral a trohleei
– ligamentul patelofemural
– vastul medial [9]
. În execu ția flexiei rotula se întâlne ște progresiv cu suprafa ța articular ă intrând în
legătură cu șanțul trohlean aceasta p ătrunzând în șanțul condilar dup ă care preia pozi ție în
afară pentru acoperirea condilului extern la sfâr șitul flexiei .

9
În extensie este asociat ă mișcarea de rota ție extern ă ( revenirea ) urmat ă de alunecarea
extremit ății femurale pe platoul tibial formând la finalul unei cinematici complete o ax ă
continu ă între axa gambei și a coapsei ( v ăzută din profil ) . [1 ,3]

Extensia este de 180 grade fiind limitat ă de ligamentul posterior și de liga mentul
încruci șat anterior , auxiliar de ligamentul încruci șat posterior și mușchii ischio -gambieri .

Mușchii motori :
• – cvadricepsul
• – tensorul fasciei lata

Meniscurile particip ă la biomecanica genunchiului deoarece au posibilitatea de alunecare
pe platoul tibial astfel facilitând mi șcarea de flexie -extensie . [8]
În ceea ce prive ște statica genunchiului axa biomecanic ă femural ă face împreun ă cu axa
anatomic ă a corpului osos un unghi de 10 grade . Este prezent un genu valgum fiziologic
care se d atoreaz ă inclina ției axei anatomice femurale în raport cu axa anatomic ă a tibiei
astfel formându -se un unghi de 170 -177 grade . [1, 3]
Rota țiile externe și interne dup ă cum au fost expuse mai devreme , particip ă și ele
la flexia și extensia ar ticula ției . Aceste mi șcări se datoreaz ă și ligamentelor încruci șate care
rotesc gamba în flexie și extensie . Rota ția activ ă dispune de 15 -20 grade , iar cea pasiv ă
35-40 grade . Mu șchii care influen țează aceste mi șcări sunt : bicepsul femural , croitor ,
semimembranos , popliteu , semitendinos .
Ligamentele laterale și cele încruci șate se întind și respectiv se relaxeaz ă în mi șcările de
rotație extern ă respectiv rota ție intern ă . [3]

10

Pe lâng ă rolul de stabilitate a articula ției pe care îl î ndeplinesc , ligamentele au un impact
uriaș asupra biomecanicii genunchiului .
În ceea ce privesc ligamentele încruci șate , acestea sunt esen țiale cinematicii articulare .
Ligamentul încruci șat posterior este cel mai voluminos ligament intraarticular , fi ind format
din fibre de colagen orientate longitudinal . Forma acestuia este îngust ă la nivel central și la
capătul superior structura este mai vast ă față de cap ătul inferior . [10 ,11]
Deși func ția principal ă a ligamentului este de a împiedica deplasa rea posterioar ă a tibiei
pe femur în timpul mi șcării de flexie , acest rol este sporit și de alte structuri articulare .
[12]
Ligamentele meniscofemurale sunt dou ă ligamente situate anterior și posterior în raport cu
ligamentul încruci șat posterior , de unde și denumirea . Aceste dou ă ligamente unesc
coarnele anterioare respectiv posterioare al meniscului lateral cu incizura intercondilar ă
femural ă . [1 ,11]
Ligamentul încruci șat anterior are rol de a împiedica deplasarea anterioar ă a tibiei astfel
evitând hiperextensia articula ției precum și a rota ției genunchiului astfel ligamentul
încruci șat anterior împreun ă cu cel posterior au func ția de stabilizatori în articula ție . Acest
ligament îndepline ște dou ă funcții : proprioceptiv ă și mecanic ă .[8, 13]
Cinematica articula ției genunchiului și interac țiunea ligamentelor cruciate au fost descrise
ca un mecanism în 4 bare articulare (Figura 2) . Pe m ăsură ce genunchiul se flexeaz ă ,
centrul de rota ție a genunchiului se deplaseaz ă posterior , provocând rot irea și alunecarea
pe suprafa ța articular ă a cap ătului femural . Ligamentul încruci șat anterior se întinde în
flexie în timp ce cel posterior se scurteaz ă .[4]

11

Figura 2. Sistemul în 4 bare articulare [4]
În cadrul acestui sistem , o mișcare efectuată într -un plan este acompaniată de o altă
moțiune aflată într -un alt plan , deplasările producându -se în același timp[13]

Struct ura principală care produce stabilitate părții laterale a genunchiului este ligamentul
colateral fibular împreună cu tendonul popliteal și ligamentul popliteal arcuat . Aceast ă
stabilitate constă în opoziția rotației externe în faza de debut a flexiei și menținerea axei
anatomice normale . [14]
Pârghiile acționează printr -un complex ce constă în cele trei componente și anume
forța de acțiune , sprijinul și rezistența. Acestea sunt clasificate ca pârghii de gradul I , II și
III care se deosebesc una de cealaltă prin punctul unde se regăsește la nivelul articulaților
forța activ ă , sprijinul și rezistența .
La nivelul genunchiului putem spune că avem o pârghie de gradul III însă acest aspect
este doar în cazul în care membrul inferior acționează în tr-un lanț cinematic deschis . Într –
un lanț cinematic închis articulația femurotibial ă se evidențiază ca o pârghie de gradul I ,
deoarece patela acționează ca un scripete aceasta poate fi studiată ca atare .(Figura 3) [15]

12

Figura 3 Rotula ac ționând ca un scripete [15 ]

La pârghia de gradul III punctul de sprijin se găsește la margine , fo rța de acțiune la
mijloc iar rezistența la celălalt capăt . Pârghia de gradul III este considerată o pârghie de
viteză . [6]

13
Partea II – Partea Special ă

2.1 Ipoteza de lucru
Studiul urmăreș te efectele pozitive ale programului de recuperare sub influența mai
multor protocoale actual utilizate , pornind de la stabilirea unui eșantion de subiecți până la
aplicarea planurilor de recuperare expuse și observarea evoluției pacienților pe parcursul
tratamentului .

2.2 Scop
Ca scop , studiul își propune demonstrarea eficienței kinetoterapiei în faza posttraumatică
în ceea ce privește reabilitarea funcțională a genunchiului și stabilirea programului
optim care va fi format din ansamblul proto coalelor de recuperare ce urmează expuse și
observate . Mijloacele și metodele care se dovedesc a fi cele mai progresive și într -un timp
cât mai scurt vor fi selectate .

2.3 Material și metod ă
In vederea parcurgerii etapei de reabilitare , am selectat trei prot ocoale de recuperare
post-operatorie la nivelul genunchiului a ligamentului incrucisat anterior , ce urmeaza a fi
expuse .
Primul program de recuperare isi propune ca obiective :
– I . Combaterea durerii ca prima faza initiala prin :
 Medicatie antialgica si antiinflamatorie
 Administrarea devreme a pungilor cu gheata

14
 Fizioterapie ( ultrasunete , diadinamice etc. )
 Repaus articular
– II . Obtinerea stabilitatii ( cu caracter pasiv si activ )