Kinetoterapia In Recuperarea Sechelelor Posttraumatice ale Genunchiului

=== l ===

CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ

Kinetoterapia se definește ca terapie prin mișcare efectuată prin programe de recuperare medicală care urmăresc refacerea unor funcții diminuate sau creșterea nivelului funcțional în diverse suferințe. Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată care, plecând de la programe de exerciții fizice statice și dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative și de recuperare. Astfel, kinetoterapia își găsește aria de utilizare în cele trei secțiuni de asistență medicală, putându-se descrie:

kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de

realizare a tratamentului prin care se urmărește: menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de întreținere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menținerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a cemplicațiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară);

kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic și de

recuperare;

kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de

recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională (în cazul în care, de exemplu, un anumit mușchi este afectat ireversibil, se încearcă tonifierea altor mușchi care îi preiau parțial funcțiile, în scopul realizării mișcării în limite acceptabile).

Obiectivele generale urmărite în tratamentul prin kinetoterapie sunt:

refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;

creșterea și adaptarea capacității de efort;

ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;

formarea capacității de relaxare;

corectarea posturii și aliniamentului corpului;

creșterea mobilității articulare;

reeducarea sensibilității.

Există o gamă largă de afecțiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie este specifică și absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor: afecțiunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice și posttraumatice), afecțiunile reumatice (spondilită, poliartrită reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul țesutului moale), afecțiunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice), afecțiunile aparatului cardio-vascular, afecțiunile aparatului respirator, afecțiunile neuropsihice, afecțiunile metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (distrofia neuro-musculară, luxația congenitală de șold, tetraplegia), etc.

Rolul și conduita kinetoterapeutului

Terapia prin mișcare deservește pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază știința denumită kineziologie (kinezi – mișcare, logos – științǎ), ramură a științelor biologice ce se ocupă cu studiul mișcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea și coordonarea mecanismelor neuromusculare.

Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul,cadru specializat care a studiat mișcarea – mijloc de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, având un fundament puternic de noțiuni de anatomie funcțională.

Pe baza acestor studii directe asupra mișcării, legilor ei, precum și a altor noțiuni de această terapie, terapeutul va concepe și aplica metodologia profilactică, terapeutică și recuperatorie, necesară realizării scopului ce și-l propune medicina fizică de redare cât mai rapidă a omului suferind unei activități practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menținere și întărire a sănătății.

Activitatea de kineziterapie presupune în afară de o bună pregătire teoretică și practică, trăsături morale, obligații și o bună colaborare cu ceilalți specialiști.

Terapeutului îi revine responsabilitatea în aplicarea terapiei, succesul aplicării ei rezultând din colaborarea armonioasă dintre medicul curant și el; primului revenindu-i sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia și aplicarea corectă a mijloacelor specifice de tratament prin mișcare în funcție de diagnostic și starea prezentă a bolnavului. Aceastǎ relație trebuie să fie permanentă pe bază de informare reciprocă în vederea cunoașterii bolnavului, individualizării programului și o urmărire atentă a evoluției acestuia în vederea optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relații de colaborare cu medicii specialiști și alți tehnicieni din celelalte secții, întrucât recuperarea înseamnă muncă „în echipă". Această activitate cere rezistență fizică și nervoasă, întrucât este o activitate continuă și intensă, cu solicitare fizică și nervoasă, întrucât bolnavul este un mic univers, iar mulți dintre ei adevărate drame.

I.1. Actualitatea si importanța studiului

Patologia traumatică la sportivi, pune deseori probleme dificile atât ca diagnostic, cât și de tratament de urgență în multe situații, iar în continuare, de tratament și recuperare.

În comparație cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemați să trateze sportivii traumatizați sunt determinați să țină seama de unele circumstanțe specifice: să rezolve cazul într-un interval de timp cât mai scurt posibil, sub presiunea pacientului sportiv traumatizat, care de obicei are o puternicǎ motivație pentru vindecare rapidă, cu recuperare completă, la care se adaugă și presiunile antrenorilor și conducătorilor cluburilor sportive; să acționeze în așa fel încât formele terapiei de cruțare strict necesare în orice traumatism (repaos la pat, interzicerea sprijinului, imobilizarea unor segmente, etc), să aibă consecințe negative cât mai reduse. Kinetoterapia trebuie să anihileze efectele secundare dezastruoase ale inactivității kinetice asupra: forței și rezistenței musculaturii, mobilității articulare, capacității de efort, ș.a.m.d., pentru ca în final sportivul să-și poată relua antrenamentele cât mai curând după vindecarea leziunilor produse de traumatism.

Domeniul traumatologiei sportive reprezintă pentru medicul specialist în recuperare medicală și medicină fizică una din oportunitățile cele mai fericite pentru aplicarea achizițiilor moderne de anatomie funcțională și biomecanicǎ, de fiziologie musculo-articulară și de neurofiziologie în scopul refacerii funcțiilor diminuate după traumatism și ameliorării capacității de efort general și specific al sportivilor respectivi.

Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped și kinetoterapeut este indisponibilă în activitatea sportivă modernă. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt nechirurgicale și prin natura lor necesită recuperarea, iar cele ce se tratează chirurgical de asemenea necesită recuperare postoperatorie.

Trebuie înțeles că orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator este în beneficiul sportivului, în ceea ce privește aspectele de morbiditate în traumatologia sportivă s-a constatat că 23% sunt afecțiuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile și rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar leziunea menisc(1,7%).

Ramurile sportive în care se întâlnesc cel mai frecvent traumatisme sunt: fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) și volei (3,7%).

Privitor la frecvența articulațiilor afectate în traumatologia sportivă, o statistică a Universității Columbia din U.S.A. indică cele mai frecvente traumatisme la

membrele inferioare: genunchi (42%), picior (18%), coapsă și gambă (27%).

Procesele fiziopatologice de bază în traumatologia sportivă sunt aceleași ca în orice traumatism, în general particulare fiind tipurile lezionale și deci modificările de substrat fiziopatologic determinate de frecvența crescută în diferite ramuri de sport, în funcție de gradul sporit de solicitare. Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul că jucătorii vin permanent în contact fizic. Ciclurile săptămânale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitări îndelungate, articulațiile, afectând componenta capsulo-ligamentară și musculotendinoasă.

Atât în cazul traumatismelor directe cât și celor indirecte (prin solicitare îndelungată), substratul lezional determină modificări fiziopatologice în anumite limite, care pot fi sistematizate astfel:

inflamație;

durere;

reducerea mobilității articulare și a flexibilității țesuturilor periarticulare;

scăderea rezistenței (anduranței) mușchilor afectați de traumatism și de imobilizare

consecutivă;

diminuarea funcțiilor de coordonare neuromusculară, îndeosebi a unor stereotipuri motorii

de finețe, legate de activitatea sportivă de performanță, datorită întreruperii activității competitive și a antrenamentelor;

scăderea capacității de efort, respectiv a capacității funcționale cardio-respiratorie.

Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp și evaluate cât mai exact (cantitativ prin bilanț articular, testing muscular, examene funcționale cardio-respiratorii specifice), rezultatele obținute constituindu-se în obiective ale recuperării medicale a sportivului respectiv.

I.2. Evoluția (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat

Un istoric al terapiei prin mișcare nu-și are rostul decât pentru a sublinia două aspecte deosebit de importante.

Pe de o parte, vechimea impresionantă a acestei terapii, vechime care se pierde undeva în trecutul îndepărtat al omului, căci, chiar dacă informațiile scrise asupra terapiei prin mișcare nu au "decât" aproape cinci mii de ani, este neîndoielnic că ființa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care i le aduceau exercițiile de mișcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un anumit aspect, se poate considera că o terapie prin mișcare, realizată conștient, s-a născut odată cu homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăși pledoaria cea mai convingătoare pentru valoarea reală a acestei terapii, atât de particulară prin principii, tehnici și metode de realizare.

Începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepțiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl și Boerhaave, care vǎd în mișcare însăși expresia vieții, în special Hoffmann- care se pare cǎ a fost un medic de geniu – intuiește perfect multiplele valențe ale kinetoterapiei. Publică în 1708, "Disertații fizico-medicale", in care un capitol poartă titlul de "Mișcarea, considerată ca cea mai bună medicină pentru corp" și cuprinde o suită de idei extraordinare pentru acea perioadă.

Iată câteva dintre ele:

– nimic nu favorizează circulația atât de bine ca mișcarea: contracția mușchilor contractă vasele, în special venele, accelerând-o;

– în stațiunile balneare, mișcarea pe care o face pacientul parcurgând distanța până la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sănătate decât însăși apa băută;

– colica biliară este tratată cel mai bine prin exercițiu și mai ales prin călărit, mersul cu căruța, etc;

– exercițiile potențează efectul unor medicamente până într-atât încât, în absența lor, medicația devine ineficientă;

– exercițiul fizic și mișcarea previn guta;

– mișcările ocupaționale (de muncă) fac parte din exercițiile terapeutice, prelungind viața.

Deși Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totuși rolul lui în acceptarea și aprecierea kinetoterapiei în Europa a fost enorm.

Avântul luat de kinetoterapie în secolul al XlX-lea, ca metodă terapeutică de bază într-o serie de boli deosebit de severe, dar și ca metodă de profilaxie, se continuă și în prima parte a secolului al XX-lea, când Knopf (1908) abordează în mod științific un alt mare capitol – gimnastica respiratorie – arătând rolul respirției profunde și lente în ameliorarea schimburilor gazoase.

Secolul al XX-lea debutează în kinetologie și cu apariția binecunoscutelor exerciții ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor – exerciții ce se practică și azi în aproape toate sălile de gimnastică medicală.

Tot în prima parte a acestui secol poliomielita începe să facă tot mai multe victime, epidemiile se succedă frecvent, ceea ce obligă pe medici și kinetoterapeuți să se îndrepte și spre acești sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea funcțională în special a mersului sechelarilor paraplegici. Din această perioadă istoria kinetoterapiei a reținut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre altele, a perfecționat tehnica utilizării membrelor superioare în timpul mersului cu cârje al paraplegiciior, element considerat ca o mare achiziție în dezvoltarea exercițiului terapeutic.

Secolul al XX-lea acumulează treptat sisteme de kinetoerapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic și expuse practic în cele mai mici amănunte.

Probabil cǎ cel mai însemnat progres pe care acest secol l-a marcat în kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste tehnici nu numai că au pătruns în intimitatea neurofiziologiei mișcării, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare. Această dezvoltare se percepe chiar sub ochii noștri prin apariția metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei "condiționării operaționale" (Fordyce și Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivațională a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exercițiului fizic (De Vries și colaboratorii), etc.

Iată deci că istoricul kinetiterapiei se scrie mereu de milenii și se va scrie cu siguranță și în viitor, căci "mișcarea este viață".

I.3. Precizarea noțiunilor întâlnite în titlul lucrării

Genunchiul, cea mai mare articulație a corpului, prin poziția sa anatomică prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba acoperire cu țesuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe și indirecte îndeosebi la sportivii de performanță.

Articulația genunchiului (fig 1) este considerată de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroză sau troheleartroză după alți autori. Suprafețele articulare sunt reprezentate de epifiza distală a femurului, de epifiza proximală a tibiei și de fața posterioară a celui mai mare os sesamoid al organismului, patela sau rotula. Prin poziția sa de articulație intermediară a membrului inferior, genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin și de a asigura elevația piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans.

Fig.1 Articulația genunchiului

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulații, prima eventualitate fiind mult mai gravă.

Mișcarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se și o mișcare de rotație: din momentul începerii flexiei se asociază o rotație internă, care ajunge la cca. 15° la o flexie de 90°; în extensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce și o rotație externă.

Există o stabilitate activă și una pasivă a genunchiului, asigurate diferit:

Stabilitatea pasivă este realizată de:

forma suprafețelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj și meniscuri;

formațiunile capsuloligamentale:

Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

Extern: fascia lata – bandeleta iliotibială – ligamentul colateral extem (peronie),

tendonul popliteului;

Posterior: ligamentul posterior (Winslow)

Anterior: tendonul rotulian și fascia genunchiului

Central: ligamentele încrucișate

Aceste formațiuni definitivează și axele de mișcare.

Mișcarea genunchiului (flexie-extensie) modifică axele de stabilitate, făcând să intre în joc aparatul capsuloligamentar. În mișcarea de flexie axele se dereglează și apare varus-ul, care este blocat de rotația internă. La apariția valgus-ului se produce rotația externă -deci, varus-ul și rotația internă se controlează reciproc, întocmai ca valgus-ul și rotația externă; invers, rotația internă facilitează valgus-ul, iar rotația externă, varus-ul.

Dacă în extensia genunchiului controlul stabilității unipodale este bine asigurată prin elementele de structură, plus contracția musculară, nu același lucru se întâmplă în flexie.

Realizarea schematică a acestui control la diverse grade de flexie:

> La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stăpânită de ligamentele încrucișate (pentru rotația internă) și de cele colaterale (pentru rotația externă).

La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stăpânită de cvadriceps și gemeni, plus aparatul ligamentar.

La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci și instabilitatea este maximă, căci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rămâne singur (croitorul, ischiogambierii, mușchii "labei de gâscă").

La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps.

Stabilitatea activă este realizată de mușchi. La șold au fost deja discutați o serie de

mușchi care acționează și asupra genunchiului, fiind mușchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern.

Vaștii sunt extehsori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acționează în extensia gambei, cu sau fără încărcare în lanț kinetic deschis sau în lanț kinetic închis (cu piciorul pe sol).

Ar exista oarecare preponderență a vastului medial pe ultimele grade de extensie când gamba e încărcată. Mai important este însă rolul acestuia de prevenire a dislocării laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea că deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil, este nefondată. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slăbirii întregului cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creștere cu 60% a forței cvadricepsului, comparativ cu forța dezvoltată în extensie până la acel nivel.

Unele studii au arătat că însuși vastus intermedius (cruralul) are aceeași comportare ca și ceilalți mușchi din cvadriceps. O serie de cercetări mai vechi, de prin anii '50, raportaseră unele diferențe, contradictorii însă unele față de altele.

Besmajian arată că, de fapt, la bază stă variația individuală. Comportamentul celor patru mușchi variază în anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contracției cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor și piciorului este extrem de variabilă de la un individ la altul. Nici rotația șoldului și nici flexia lui nu au adus constante și reproductibile influențe asupra forței de contracție a cvadricepsului. În schimb, s-a demonstrat la toți subiecții că extensia contra unei rezistențe dă o activitate mai intensă decât contracția statică. Cea mai mare activitate se înregistrează când mișcarea de extensie parcurge ultima jumătate a amplitudinii ei (de la 90°). Contracția statică dă maximum de ce poate da doar când extensia este completă. S-a dovedit de asemenea că este mai eficientă contracția concentrică decât cea excentrică (deci pe scurtarea, și nu pe alungirea mușchiului). În sfârșit, hiperextensia ("împinge în jos genunchiul!") nu aduce o creștere deosebită a activității.

Popliteul este un rotator medial al tibiei, rămânând continuu în activitate în poziții de genuflexiune, ajutând ligamentul încrucișat posterior să prevină dislocarea înainte a genunchiului.

Am văzut că ischiogambierii (hamstrings) – bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul – au acțiune și asupra șoldului și asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar în mișcarea contra rezistenței), ca și de flexori și rotatori ai tibiei.

Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF în extensie și adducției și doar în mai puțin de jumătate din cazuri execută și rotația externă (laterală) a genunchiului. În poziție de repaus – stând sau în unipodal – bicepsul femural nu este în activitate (de altfel ca întreg hamstrings-ul).

Semimembranosul și semitendinosul sunt extensori și adductori ai șoldului abdus când mișcarea se face cu rezistență; pentru genunchi, sunt flexori și rotatori interni.

În mers, ischiogambierii intră în activitate în diferite faze ale acestuia. Astfel, deși acționează sincron, semitendinosul, ca și capătul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazică în mers, în timp ce semimenbranosul ca și capătul scurt al bicepsului au activitate bifazică.

De reținut că ischiogambierii care acționează asupra ambelor articulații nu pot determina o acțiune singulară. Sub contracția integrală a lor se va mișca acea articulație care nu este imobilizată (prin comandă sau de către alți factori).

Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin "zăvorârea" sau "înlăcătarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă și rotație externă a tibiei (cu 2°- 5°), permițând condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral și a ligamentului încrucișat antero-extern. În "zăvorârea" genunchiului această rotație externă are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit "screw-home" (înșurubarea lăcașului). Extensia și rotația externă sunt rezultatul contracției cvadricepsului și ischiogambierilor, căci aceștia din urmǎ trag înapoi genunchiul, determinând și rotația externă. În această "zăvorâre", când piciorul este pe sol, un rol îl joacă și tricepsul sural, care, luând punct fix pe calcaneu, trage îndărăt condilii femurali (gemenii) și tibia (solearul).

Componența articulară

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulații: femurotibială (articulația propriu-zisă a genunchiului), femurorotuliană și tibioperonieră superioară.

Articulația femurotibială este cea mai voluminoasă articulație a corpului, deci și cea mai puternică.

a) Suprafața articulară a extremității inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de o trohiee.

La partea ei antrioară, suprafața articulară se continuă cu fața corespunzătoare a trohieei, în acest loc remarcându-se linia condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra suprafețelor articulare de marginea superioară a meniscului. Cele două suprafețe (condiliană și trohleană) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca fețe articulare două cavități glenoide,

separate între ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparținând spinei tibiale.

Înapoia și înaintea spinei, între cavitățile glenoide se găsesc două suprafețe rugoase de formă triunghiulară: suprafața prespinală, mai mare și suprafața retrospinală, mai mică.

Pe spina tibială se inserǎ capetele distale ale ligamentelor încrucișate. Cavitățile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

c) Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de o creastă teșită și este acoperită de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele două suprafețe laterale sunt în mod normal egale și raportul lor constituie ceea ce se numește indicele patelar Battstrom. De Palma a descris și două creste orizontale fine, care împart cartilajul articular în trei suprafețe, corespunzând diverselor zone de contact ale osului cu trohleea în timpul flexiei.

d) Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există o congruență perfectă, s-a dezvoltat între ele, pe fiecare cavitate glenoidă câte un menisc.

Meniscul extern are o formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secțiune verticală meniscul apare prismatic triunghiular și prezintă o bază prin care se inserǎ pe fața interioară a capsulei articulare, o față superioară în contact cu condilul femural, o față inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială și o margine internă liberă și subțire, care privește spre centrul cavității glenoide. El se prezintă deci asemănător unei pene, așezată în unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.

.

e) Segmentele osoase care intră în constituția articulației sunt menținute între ele de o capsulă articulară, întărită de șase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow), lateral intern, lateral extern și două ligamente încrucișate.

Femur

Fibula

Tibia

Fig.3 Articulația rotuliană

Pentru a înțelege cât mai bine biomecanica articulației genunchiului, este util să se descrie și o articulație femurorotuliană, care este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca suprafețe articulare din partea extremității inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, fața ei posterioară, articulară.

Aparatul capsuloligamentar al articulației se confundă cu cel al feței anterioare a articulației femurotibiale.

Articulația tibioperonieră superioară este o artrodie formată din suprafețele articulare date de fața posterioară a tuberozității externe a extremității superioare a tibiei și fața internă a capului peroneului. Cele două fețe articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două ligamente: ligamentul anterior și ligamentul posterior.

Componenta musculară

Mușchii care efectuează mișcările genunchiului sunt: mușchii coapsei și mușchii gambei.

Mușchii coapsei pot fi împărțiți în mușchi situați în regiunea anterioară și mușchii situați în regiunea posterioară.

Mușchii regiunii anterioare a coapsei

a) Mușchiul tensor al fasciei lata

Inserția superioară: pe spina iliacă antero-superioară. Corpul său muscular se continuă cu o largă și puternică aponevrozǎ care se fuzionează cu aponevroza femurală sub numele de bandeleta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial.

Inserția inferioară: tuberozitatea externă a tibiei, marginea externă a rotulei și septul intermuscular extern.

Inervația: nervul fesier superior.

Acțiune: extensor al gambei pe coapsă.

b) Mușchiul croitor este un mușchi superficial al coapsei și cel mai lung din organism.

Inserția superioară: spina iliacă antero-superioară. De aici se îndreaptă oblic în jos și înăuntru către fața internă a tibiei unde realizează împreună cu semitendinosul și dreptul intern un ansamblu aponevrotic numit laba de gâscă.

Inserția inferioară: partea superioară a feței interne a tibiei.

Inervația: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural.

Acțiune: flexor al gambei pe coapsă, flexor al coapsei pe bazin, abductor și rotator extern al coapsei.

c) Mușchiul drept intern

Inserția superioară: pe fața anterioară a pubisului.

Inserția inferioară: porțiunea superioară a feței interne a tibiei realizând împreună cu semitendinosul și croitoul laba de gâscă.

Inervația: nervul obturator din plexul lombar.

Acțiune: flexor și adductor al gambei pe coapsă.

d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul extern, vastul intern și cruralul.

Inserțiile superioare:

dreptul anterior se inserǎ pe spina iliacă antero-inferioară prin tendonul direct și pe

sprânceana cotiloidă prin tendonul reflectat;

vastul extern se inserǎ pe buza externă a liniei aspre și marginea inferioară a marelui

trohanter;

vastul intern se inserǎ pe ramura de trifurcație internă a liniei aspre și buza sa internă;

cruralul se inserǎ pe buza externă a liniei aspre și pe ⅓-a superioară a feței anterioare a

femurului.

Inserțiile inferioare: inserția terminală se face prin tendon comun pe baza și marginile laterale ale rotulei care este legată prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioară a tibiei. Câteva fascicule musculare ale mușchiului cvadriceps sunt cunoscute sub numele de mușchiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) care se termină pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului.

Inervația: nervul cvadriceps din crural.

Acțiune: extensor al gambei pe coapsă și flexor accesor al coapsei pe bazin prin mușchiul drept anterior.

e) Mușchii adductori sunt în număr de 3: marele, mijlociul și micul adductor.

Inserții superioare: ramura ischio-pubiană și tuberozitatea ischiatică.

Inserții inferioare: interstițiul liniei aspre femurale.

Inervație: nervul obturator și nervul musculo-cutanat intern pentru mușchiul mijlociu adductor și sciaticul mare pentru marele adductor.

Acțiune: adductori și rotatori externi ai coapsei.

f) Mușchiul pectineu:

Inserția superioară: se inserǎ pe creasta pectineală și suprafața pectineală a osului coxal.

Inserția inferioară: linia de trifurcație mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervație: nervul musculo-cutanat intern din crural.

Acțiune: adductor, flexor și rotator extern al coapsei.

Mușchii regiunii posterioare ai coapsei

Acești mușchi sunt reprezentați de mușchii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos și semimembranos.

a) Bicepsul crural are două porțiuni: lunga și scurta porțiune a bicepsului.

Inserții superioare: lunga porțiune a bicepsului se inserǎ pe tuberozitatea ischiaticǎ iar scurta porțiune pe segmentul inferior al interstițiului liniei aspre a femurului.

Inserții inferioare: ambele porțiuni fuzionează într-un tendon comun care se inserǎ pe apofiza stiloidă a osului peroneu.

Inervația: marele nerv sciatic.

Acțiune: flexor și rotator extern al gambei pe coapsă.

b) Mușchiul semitendinos

Inserția superioară: tuberozitatea ischiaticǎ.

Inserția inferioară: partea superioară a feței interne a tibiei formând laba de gâscă.

Inervație: marele nerv sciatic.

Acțiune: flexor și rotator intern al gambei pe coapsă.

c) Mușchiul semimembranos

Inserția superioară: tuberozitatea ischiaticǎ.

Inserția inferioară: se face printr-un tendon direct pe partea posterioară a tuberozitǎții interne a tibiei, printr-un tendon orizontal pe șanțul orizontal situat pe fața internă a tuberozitǎții interne tibiale și printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroasă a cndilului extern.

Inervație: marele nerv sciatic.

Acțiune: flexor al gambei pe coapsă și rotator intern.

Dintre mușchii gambei, cei care intră ca mușchi accesorii în mișcările genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul și plantarul subțire.

a) Mușchii gemeni

Inseția superioară: fețele postero-laterale ale condililor femurali.

Inserția inferioară: fuzionează cu tendonul mușchiului solear constituind tendonul lui Achile care se inserǎ pe jumătatea inferioară a feței posterioare a calcaneului.

Inervație: nervul sciatic popliteu intern.

Acțiune: au rol în mers și alegat, ridicând călcâiul.

b) Mușchiul plantar subțire

Inserția superioară: condilul extern al femurului.

Inserția inferioară: fuzionează cu tendonul lui Achile.

Inervația: nervul sciatic popliteu intern.

Acțiune: auxiliar tricepsului sural.

c) Mușchiul popliteu

Inserția superioară: partea postero-externă a condilului femural extern.

Inserția inferioară: buza superioară a liniei oblice a tibiei.

Inervația: nervul sciatic popliteu intern și nervul tibial posterior.

Acțiune: flexia gambei pe coapsă și rotator intern.

I.4. Elemente de biomecanicǎ a genunchiului

Valori goniometrice la nivelul genunchiului. Biomecanica articulației femurotibiale

Articulația femurotibială, articulație cu un singur grad de libertate, prezintă două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoțite de alte mișcări secundare – de rotație internă și externă. În plus, articulația mai poate să efectueze mișcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine.

Goniometria normală

Mișcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transveral care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe fața laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.

Pacientul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obține extensia totală a genunchiului). Goniometrul se așează în plan sagital, cu baza pe planul mesei și în lungul axei coapsă – gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale și cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.

Amplitudinea medie normală a mișcării active de flexie – extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferența dintre mobilitatea pasivă și cea activă este de 15°.

Mișcările de flexie – extensie

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, articulația femurotibială funcționează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mișcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziția șezând), fie prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată).

Când membrul inferior acționează în jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o formă sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează față de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplasează în flexie, în sus și înapoi, iar în extensie în sens invers.

Rotația în afară este făcută de biceps, iar rotația înăuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern și croitor. Dacă se face calculul comparativ al forței de acțiune a rotatorilor, se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul că flexia combinată cu o rotație înăuntru reprezintă mișcarea obișnuită a genunchiului, în timp ce rotația în afară este o mișcare excepțională.

În rotația internă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de înclinare laterală

Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucișat posterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie în timp ce ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. În semiflexie, ambele ligamente încrucișate fiind mai destinse se poate obține o ușoară mișcare de alunecare în sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

În activitatea sportivă, aparatul ligamentar care limitează mișcările genunchiului este deosebit de solicitat. Forțarea genunchiului în valg sau în var, însoțită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă, duce la leziuni de diferite intensități ale ligamentelor laterale.

Mișcarea de flexie este cea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Mișcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. Începutul fiecărei mișcări de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârșitul mai mult prin rotație pe loc, în jurul unui ax fix.

Dacă în poziția de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur și altul în tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu își mai păstrează simetria. Distanța parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural, care s-a învârtit dinainte-înapoi, dar a și alunecat dinapoi-înainte (Weber).

Deplasarea segmentelor este diferită în raport de modul de acțiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix și tibia alunecă pe el, în final observându-se o retropoziție femurală. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, gamba fixată pe sol este luată drept segment fix și femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o retropoziție tibială.

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociază o mișcare de rotație internă, care poate să ajungă până la 20° amplitudine.

Mușchii motori ai mișcării de flexie în cadrul lanțului cinematic deschis sunt, în primul rând, bicepsul și semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul.

Forța de acțiune a acestor mușchi a fost determinată de Fick. Limitarea mișcării de flexie este practic realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite mișcarea de flexie totalǎ.

Mișcarea de extensie este cea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. La început mișcarea se face prin rotarea extremității femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al coapsei. Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă, datorită contracției bicepsului crural.

Mușchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul și tensorul fasciei lata. Împreună ei realizează cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o mișcare de alunecare și una de rotație (screwhome motion). Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziție de zăvorâre, în care acțiunea musculară nu mai este necesară (locked position).

Extensorii acționează cu toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie, situații care se întâlnesc frecvent în activitatea sportivă. Uneori, forța lor de acțiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare.

Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior Winslow și de ligamnetul încrucișat anterior și în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischiogambieri și de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.

Mișcările de extensie înăuntru și afară

Mișcările de rotație ale gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele încrucișate, care rotește gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie.

Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15°-20°, iar de rotație pasivă de 35°- 40°. Axul în jurul căruia se execută mișcarea este vertical și trece prin centrul spinelor tibiale.

Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, deși solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte – înapoi pe platoul tibial și se apropie ușor între ele prin extremitățile lor posterioare. În flexia completă, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi – înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul.

În timpul mișcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se deplasează și împreună cu platoul față de condilii femurali, situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. în extensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor.

Rolul meniscurilor în biomecanica articulației genunchiului este complex. După R. Bouillet și Ph. Van Graver aceste formațiuni fibrocartilaginoase au 5 funcții biomecanice importante:

completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei

împiedicând astfel protruzia sinovialei și a capsulei în cavitatea articulară, în cursul mișcărilor;

2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor este mai

rezistentă;

3) participă la lubrifirea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinoviei pe suprafața cartilajelor;

4) joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie;

5) reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase.

H.Hjorstjo a arătat că fiecare dintre suprafețele cartilaginoase ale unei articulații, depinde de felul mișcărilor și din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăți de mișcare:

rularea este asemănătoare mișcării unei roți care înaintează pe sol. Teoretic, în acest caz, se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata își derulează suprafața, punct cu punct, pe planul care o suportă. Flexia genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind această varietate de mișcare (rolling joint);

frecarea simplă este asemănătoare mișcării unei roți care patinează pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roții întră succesiv în contact cu aceleași puncte ale solului, rezultând deci importante forțe tangențiale, care atrag uzura celor două suprafețe în contanct (grinding joint);

frecarea accentuată este asemănătoare mișcării unei roți anexate unui alt mobil, care o trage într-o direcție opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu

punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafețe derulându-se în sens invers, una fată de cealaltă.

Majoritatea rupturilor de menisc se datorează accidentelor din activitatea sportivă, în special celor care urmează mișcărilor rapide și puternice sau care își modifică direcția în timpul efectuării lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Doboșoiu, CI. Baciu și D. Tomescu arată că la noi în țară frecvența rupturilor de menisc este următoarea:

fotbal- 56 %;

rugby – 10 %;

handbal- 6 %;

Biomecanica articulației femurorotuliene

Rotula este menținută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară și tendinoasă.

În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară (Q). Închiderea acestui unghi favorizează apariția luxației recidivante a rotuiei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor și solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în același timp aplicând-o puternic în șanțul trohiean.

În sens transversal, rotula este menținută de cele două aripioare rotuliene:

aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotuiei la fața

internă a condilului intern, este întărită de inserția vastului intern și de ligamentul

meniscorotulian intern și este deosebit de solicitată;

aripioara externă, care se întinde de la marginea externă a rotuiei la fața

externă a condilului extern, deși este întărită de vastul extern, fascia lata și ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltată.

În afara acestor formațiuni, elemente fibroase se încrucișează peste rotulǎ, formând o veritabilă rețea, care o așează în șanțul trohiean. Ele provin din expansiunile directe și încrucișate ale vaștilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere și ale dreptului anterior.

Datorită grosimii, rotula are rolul ca în timpul mișcării de extensie să mențină tendonul la distanță de trohilea femurală. Deplasând tendonul cvadricipital față de axa de rotație a genunchiului, prezența rotulei mărește brațul de pârghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%.

În timpul diverselor mișcări, aplicarea rotulei pe trohieea femurală se face cu o intensitate și mai mare, datorită forței mari de contracție a cvadricepsului. Apariția leziunilor de uzură ale cartilajului articular al feței posterioare a rotulei și a artozei femuropatelare este urmarea directă a acestor acțiuni.

Când genunchiul este în hiperextensie și cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziția cea mai înaltă, deasupra suprafeței articulare a trohleei și puțin în afara scobiturii supratrohleare.

La începutul mișcării de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioară; când flexia ajunge la 45°, contactul cu trohilea este făcut de treimea medie a rotulei, iar când flexia depășește 60°, contactul este făcut de treimea superioară a rotulei.

În concluzie funcția rotulei este numai de a forma o punte solidă între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian.

I.5. Particularități specifice domeniului ce va fi studiat

Patologia genunchiului

Patologia genunchiului care ajunge în sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel:

afecțiuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) și posttraumatice;

afecțiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele,

posttraumatice, postoperatorii etc.

afecțiuni osoase: posttraumatice și postoperatorii, distrofice etc.

afecțiuni neurologice (genunchiul în cadrul unor boli neurologice generale sau locale).

Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai multe dintre următoarele semne: redoare articulară, limitarea mobilității, instabilitate, scăderea forței musculare. Aceste semne reprezintă și justificarea asistenței de recuperare prin kinetoterapie, de refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adăugăm la semnele de mai sus: durerea, tumefierea articulară și starea osului, care, deși nu reprezintă obiective kinetice, este important să le luăm în seamă la alcătuirea programului kinetologic de recuperare, căci îl poate limita mult.

Traumatismele genunchiului

Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting două majore leziuni care afectează această articulație: leziunile ligamentare și leziunile meniscale.

Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent în traumatismele sportive. Ele sunt structuri ale aparatului de contenție articulară împreună cu capsula articulațiilor în care se află incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigură o rezistență crescută, opunându-se mișcărilor cu amplitudine excesivă sau anormale. În același timp ligamentele au o flexibilitate bună, asigurată de conținutul lor în fibre de elastină.

Leziunile ligamentare se produc în urma unor suprasolicitări prin forțe excesive, ce determină rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:

leziuni de gradul I care se produc prin întindere, fără rupturi și fără o

instabilitate consecutivă semnificativă;

leziunile de gradul II în care întâlnim rupturi parțiale ale arhitecturii ligamentare și

o anumită instabilitate;

leziunile de gradul III care constau în rupturi complete ale structurii ligamentare,

care determină un grad mai mare de instabilitate articulară.

Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezintă peste 40% din totalul leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulații. Sunt frecvente traumatismele în valg ale genunchiului ce determină leziuni de ligament colateral medial. În leziunile de gradul I se constată durere, o inflamație redusă a țesuturilor moi și efuziune articulară, fără instabilitatea acesteia. Când la examenul obiectiv se constată o laxitate de 5°-15°, care se apreciază prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30°, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II și III sunt însoțite de dureri și inflamații mai accentuate ale țesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din punct de vedere funcțional, o instabilitate de diferite grade.

În statistică, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate în 6.5% din totalul traumatismelor la sportivii de performanță. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente în fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%).

Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilității articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în: entorse cu articulație stabilǎ și entorse cu articulație instabilă.

Entorse stabile

Entorsa ușoară este rezultatul distensiei ligamenatare și eventual, ruperii câtorva fibre.

Durerea este moderată, crește la presiunea zonei interesate, articulația este moderat mai caldă, eventual cu edem local. Mobilitatea și stabilitatea articulară sunt compromise.

Entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare care scade

funcția ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensă inclusiv la mobilizarea articulară. Articulația are aspect inflamator, putându-se depista șoc rotulian și hidartrozǎ reacțională și o moderată limitare a mobilității articulare.

Entorse instabile

Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parțială) care antrenează instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociază ruptură capsulară, ruptură de menisc etc. Invaliditatea este imediată după traumatism, datorită instabilități dureroase a genunchiului. Laxitatea articulară, respectiv apariția mișcărilor anormale, reprezintă un semn major, care se caută prin manevre speciale.

Varietatea lezională din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergând de la ruperea unui singur ligament până la așa-zisele triade și pentade nefaste, care reprezintă ansambluri lezionale capsuloligamentare și meniscale.

După O'Donoghue, "triada nefastă" cuprinde: ruptura ligamentului încrucișat (anterior sau posterior), ruptura unui ligament lateral și ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare meniscală). Triada poate fi internă sau externă.

"Pentada nefastă" este formată din: lezarea a două ligamente încrucișate, lezarea ligamentului lateral, lezarea capsulei (aproape completă) și lezarea calotei condiliene.

La triada sau pentadă se pot asocia rupturile sau dezinserțiile meniscale sau paralizia sciaticului popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat în cazul pentadei externe sau dezinserția labei de gâscă, o invaginație a ligamentului lateral intern, în cazul pentadei interne.

Leziuni meniscale

Formațiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul: de a crea o componentă perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a crea o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare.

Meniscurile sunt bine aranjate în structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatizării datorită fixității lui la structurile din jur ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecția centrului de greutate al corpului. Există 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în timp

ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menise sunt întâlnite la fotbaliști);

asocierea concomitentă a unei flexii cu rotația externă și valg forțat;

în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi

de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.

Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptură longitudinală completă sau nu, ruptură transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserția fie ale coarnelor, fie periferică.

Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie să ne căutăm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizată și vom înregistra sechele tardive.

Anamneza este deosebit de importantă pentru diagnostic, și în special circumstanțele accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoțită imediat pentru o perioadă variabilă de importanță funcțională. Uneori poate apărea blocaj articular, alteori nu.

În continuare voi prezenta câteva dintre cele mai frecvente situați posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, inserând numai aspectele particulare de asistență kinetologică.

Ruptura aparatului extensor

Se produce la nivelul mușchiului sau la joncțiunea musculotendinoasă, la nivelul tendonului cvadricipital sau al inserției lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserția pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior și crural, căștii fiind respectați.

Imobilizarea în aparat gipsat necesită o perioadă prelungită (3-4 luni), cu urmări neplăcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se preferă intervenția chirurgicală cu doar 3 – 4 săptămâni de imobilizare pe atelă. În această perioadă atenția se îndreaptă spre articulațiile adiacente, ca și spre membrul inferior indemn. Orice contracție în perioada de imobilizare se vor executa mișcări în articulațiile adiacente,

ca și exerciții izometrice pentru menținerea forței musculaturii coapsei și gambei.

După îndepărtarea contenției, se va trece la refacerea stabilității și mobilității controlate prin exercițiile discutate. Se va apela și la exerciții selective pentru tonifierea anumitor mușchi, în funcție de tipul entorsei. Astfel în cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenați bicepsul crural și tensorul fasciei lata; în cazul entorselor ligamentelor mediale – semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca și vastul intern; pentru entorsa ligamentului încrucișat anterior se va antrena, în special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural.

Desigur că în toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creșterea stabilității active a genunchiului.

Fracturile

Includem aici fracturile extremității inferioare a femurului, ale extremităților superioare ale tibiei și peroneului, ca și fractura rotulei – toate interesând articulația.

Deși aceste fracturi pot îmbrăca diverse forme clinice și se pot solda cu felurite sechele, totuși se poate contura o schemă kinetologică generală, care cuprinde două etape:

a) etapa de imobilizare, în care va trebui să se facă:

posturări antideclive pentru ameliorarea circulației de întoarcere și

evitarea edemului.

mobilizări active, activo-pasive ale piciorului, în același scop, ca și pentru

menținerea mobilității tibiotarsiene.

mobilizarea șoldului (dacă imobilizarea o permite);

menținerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciții izometrice;

antrenarea forței musculare a membrului inferior opus și a membrelor superioare, în vederea pregătirii pentru o ambulație în cârje și ulterior în baston;

Perioada de imobilizate variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni, în funcție de sediul și tipul fracturii.

b) etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective:

refacerea mobilității articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurată prin posturări

pe ațele gipsate în pozițiile de extensie și flexie ale genunchiului;

refacerea forței musculare, a stabilității și a controlului motor;

reluarea mersului – la început, după degipsare în cârje, apoi în baston;

momentul începerii încărcării este variabil; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă – nivelul apei scăzându-se treptat , în final reluându-se mersul pe uscat.

Considerând că în general consolidarea fracturii se produce după 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista și întârzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidându-se atât după aspectul radiografie cât și după cel clinic.

În continuare pacientul va respecta regulile „igienei ortopedice" a genunchiului, pentru a preveni sau întârzia apariția gonartrozei.

Sinovectomia

Kinetoterapia trebuie să înceapă între a 3-a și a 5-a zi după intervenția chirurgicală prin:

posturări care să evite flexum-ul; uneori, când se prevede instalarea unei limitări

importante a mișcării, se vor aplica posturări în poziții maxime (de flexie și extensie), fixate cu ațele gipsate alternate la 6-1 ore;

mobilizări pasive și activo-pasive (în apă sau pe uscat), a căror intensitate este în

funcție de reacția inflamatorie articulară.

contracții izometrice;

La 7 zile după operate se începe mersul în cârje, la 10-12 zile se merge în baston,

pentru ca la 3 săptămâni să se poată face un sprijin total;

refacerea controlului motor, care va fi continuată 2-6 luni.

Emondajul

Emondajul sau operația intraarticulară este o curățire a genunchiului de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablația ligamentelor încrucișate, dacă acestea sunt rupte, asociind uneori și sinovectomia.

Chiar din perioada de tracțiune postoperatorie se începe recuperarea prin contracții izomerice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciții contralaterale de activare a musculaturii coapsei și gambei.

După suspendarea tracțiunii se practică intens cunoscutele exerciții de mobilizare articulară, de refacere a stabilității și de ameliorare a mobilității controlate și abilității.

Mersul se reia la 3 săptămâni cu sprijin în baston, dar nu înainte de a fi asigurate o extensie completă a genunchiului și capacitatea pacientului de a executa felxia șoldului cu genunchiul întins.

Pacientul va fi învățat să respecte în contiunare toate regulile „igienei ortopedice" a genunchiului. Suntem de părerea că un bolnav care a suferit un emodaj pentru o

gonatroză severă să nu mai părăsească niciodată bastonul, cu atât mai mult cu cât rezultatele pozitive ale acestei operații nu se mențin în timp.

Patelectomia

Intervenție chirurgicală, de multe ori necesară, nu numai în cazurile de fractură ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcțional al aparatului extensor al genunchiului, scăzând forța de extensie a cvadricepsului – uneori rămânând și un deficit de extensie activă de 5°-10°, diminuând rezistența la efort și fiind urmată chiar de o ușoară instabilitate a genunchiului. De la sine înțeles toate aceste aspecte trebuie corectate.

Forța cvadricepsului trebuie menținută în perioada de imobilizare postoperatorie (3 săptămâni cu aparat gipsat sau atelă) prin metodologia obișnuită.

Imediat după suspendarea imobilizării se vor începe exercițiile activo-pasive și active de flexie extensie. Obiectivul principal este recâștigarea stabilității, a mobilității controlate și abilității genunchiului.

Mersul se va face cu sprijin în baston, până când aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasării, respectiv „înzăvorârea" genunchiului.

Procese inflamatorii articulare

Abordăm sub acest titlu general suferințele articulațiilor periferice nu prin prisma entităților nosologice care le-au dat naștere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular.

Kinetoterapia este dictată de această realitate clinică. Dacă o articulație este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată etc, importantă nu este denumirea bolii – „poliartrită reumatică", „gută", „spondilită", „artrită postoperatorie sau traumatică", „sinovită viloasă" etc. – ci gradul în care sunt prezente semnele clinice de mai sus. Între doi genunchi -unul cu poliartrită reumatiodă în stadiul I și altul cu aceeași afecțiune în stadiul III – există o deosebire mai mare decât între un genunchi reumatoid în stadiul I și unul cu artrită recentă de altă etiologie.

Indiferenet de cauză procesul inflamator articular este cantonat în membrana sinovială, capsula articulară, tecile și bursa tendonului; lichidul sinovial este în exces, îngroșarea membranei sinoviale și excesul de lichid sinovial determină o presiune crescută intraarticular, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice încercare de întindere (mișcare articulară), determinând durerea. În același timp, spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare-aductoare, în scop protectiv.

Cronicizarea procesului inflamator articular generează treptat deformare articulară, distrugere cartilaginoasă, erodare capsulară și ligamentară.

Procesul inflamator articular poate evolua în cele trei stadii : acut-subacut-cronic, eticheta stadială punându-se pe simptomatologia cilinică (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, căldură locală, limitarea mișcării) și pe durata procesului inflamator. Diferențierea histologică, desigur nu intră în discuție. Se descrie de asemenea faza „cronic-activă", în care procesul inflamator evoluează într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă , ca în poliartrita reumatoidă.

Obiectivele asistenței kinetologice în procesele inflamatorii articulare, în funcție de fazele lor, sunt următoarele:

a) în faza acută se urmăresc:

reducerea durerii și inflamției: imobilizare articulară (atelă, bandaj gipsat, repaus

simplă în postură antalgică); tracțiune ușoară în ax, periaj sau masaj cu gheață;

menținerea mobilității articulare: mobilizări pasive sau auto-pasive, ori pasivo

active, fără a întinde țesuturile; posturări în poziții extreme (eventual cu ațele) alternante sau posturări simple în poziții funcționale; exerciții de mobilizare activă amplă contralaterală și axio-periferică;

menținerea forței și rezistenței musculare: exerciții izomerice (indicație

controversată încă).

b) în faza subacută se au în vedere:

reducerea durerii și inflamației: idem ca la faza acută în special repaosul

articular, dar trebuie să se țină seama de faptul ca bolnavul, simțindu-se relativ mai bine are tendința de a nu mai respecta repaosul articular.

menținerea mobilității articulare: idem ca la faza acută dar la limita mișcării se

poate tenta o forțare, pentru câștigarea amplitudinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare și scripetoterapie; posturări chiar forțate, până la limita de toleranță a durerii.

menținerea forței musculare și rezistenței: exerciții izometrice cu intensitate; mișcări

active de rezistență (manuală a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activități ocupaționale fără încărcare intensă.

c) faza cronic-activă are următoarele obiective:

combaterea inflamației și tendinței distructive, cu consecințele ei: posturări în

poziții fiziologice, funcționale; utilizarea unor echipamente protective și ajutătoare (de exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil între activitate și repaosul articular;

menținerea mobilității articulare: exerciții pasive, pasivo-active, active pe

amplitudini maxime; terapie ocupațională diferențiată și adecvată;

Menținerea forței musculare prin: exerciții izometrice, dimanice cu

rezistență progresivă (fără a depăși limitele de încărcare articulară).

În esență, în artrite există două probleme ale kinetologiei de bază, care suscită discuții și o constantă indecizie din partea kinetoterapeutului: exercițiile pentru creșterea mobilității și exercițiile pentru creșterea forței și rezistenței musculare.

CAPITOLUL II

IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

II.1 Ipoteza cercetării

Pentru efectuarea cercetării propuse s-a plecat de la dorința de a face o cât mai bună evaluare a eficacităților metodelor și tehnicilor aplicate în recuperarea sechelelor post operatorii ale genunchiului având astfel posibilitatea de a răspunde la cele mai importante întrebări care se formulează în această situație:

dacă corelarea dintre măsurile ortopedico-chirurgicale și cele recuperatorii creează

suportul necesar scurtării timpului de integrare a sportivului în activitatea de performanță;

dacă un program kinetoterapeutic, judicios alcătuit, ținând seama de particularitățile

sportului, gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o recuperare integrală a sportivului în activitatea competițională.

Având în vedere aceste ipoteze, ne vom strădui să răspundem întrebărilor și să stabilim dacă metodele și tehnicile aplicate sunt eficiente și dacă reintegrarea în activitatea sportivă specifică profesională a persoanelor cu sechele ale genunchiului în urma traumatismelor se face într-un timp cât mai scurt.

II.. 2. Motivarea alegerii temei

Atras de sport în general și observând cum ce-a mai solicitată articulație pune

probleme de multe ori sportivilor de performanță m-am hotărât să fac ceva în această

privință.

Motivarea alegerii temei este legată de importanța redării rapide a sportivilor, în activitatea competițională, iar faptul că mi-am ales pe ce-a a recuperǎrii acestora post meniscectomie neartroscopică a genunchiului este deoarece aceasta reprezintă unul din punctele cheie ale ortostatismului și locomoției.

II.3. Scopul și sarcinile (obiectivele) studiului

Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optimă de sănătate și funcționalitate la potențialul maxim.

Un concept de bază în recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specifică la solicitările impuse de sportul practicat și de particularitățile sportivului traumatizat.

Programul de recuperare trebuie sa aibă la bază un diagnostic clinico-funcțional cât mai precis și complet, la definirea căruia în cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice suplimentare: radiologice, scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, în medicina modernă artograme și examene RMN.

O problemă de importanță deosebită este decizia intervenției chirurgicale în cazurile indicate și alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclamă intervenția chirurgicală, cum sunt leziunile ligamentare de gradul III, impun trimiterea sportivului imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care sunt tratate conservator și nu răspund în mod satisfăcător la recuperare, trebuie reevaluate continuu și supuse unui consult chirurgical.

Durata procesului de recuperare, care trebuie început imediat după traumatism și după precizarea diagnosticului, va continua până la revenirea sportivului traumatizat la nivelul său de competiție, începerea precoce a recuperării, controlul procesului inflamator și a durerilor grăbește restaurarea funcțiilor și reduce riscul sentimentelor de frustrare și descurajarea sportivilor. Existența și întreținerea unei motivații puternice la sportivi pare să fie cheia succesului recuperării optimale în cele mai multe traumatisme sportive.

Obiectivele recuperării la sportivii traumatizați sunt numeroase și se aplică unele concomitent, altele succesiv, în funcție de situația clinico-funcțională a sportivului și de evoluția acestuia. Aceste obiective, aplicate în majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:

contolul procesului inflamator și al durerii;

refacerea mobilității articulare și a flexibilității țesuturilor moi

periarticulare;

ameliorarea forței și rezistenței musculare;

dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul

practicat.

II..4. Metodele de cercetare utilizate în studiu

Pentru buna desfășurare a lucrării de cercetare, am utilizat următoarele metode:

1 .Metoda documentării teoretice, a studierii bibliografiei;

2 . Metoda anchetei;

3. Metoda observației;

4.Metoda măsurării(explorarea și evaluarea subiecților);

5.Metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor și reprezentării grafice.

1. Metoda documentării

Orice activitate de cercetare presupune cǎ după alegerea temei de cercetare, cel care realizează cercetarea să se oprească mai întâi asupra materialelor bibliografiei care tratează tema. Documentarea constituie o etapă indispensabilă care furnizează informații despre fondul de bază al disciplinei și toate datele recent apărute în publicațiile periodice. Informațiile necesare pentru desfășurarea experimentului au fost extrase din publicațiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie și biomecanica). Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi și mijloace utilizate în desfășurarea experimentului, precum și la o mai bună documentare asupra problemelor pe care le întâmpină recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informații sistematizate și valorificate a fost stabilit întregul proces de recuperare.

2. Metoda anchetei

A fost utilizată pentru obținerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important în structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a contribuit într-o mare măsură la cunoșterea condițiilor care au generat afecțiunea și sechelele genunchiului, la culegerea informațiilor despre suferințe direct de la subiecți. S-a discutat cu fiecare pacient în parte, atenția îndreptându-se asupra următoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluției afecțiunii, condițiile și cauzele care au generat-o, precum și mijloacele de tratament administrate până în momentul luării în observație. Datele obținute au fost înregistrate în fișele individuale din cap.III.

3.Metoda observației

În orice activitate observația constitue contemplarea intenționată a unui subiect, document, fenomen sau proces, în vederea cunoașterii științifice a acestora prin înregistrarea și preluarea datelor obținute. Pe baza unor observații sistematice au fost culese și înregistrate cu privire la:

aspectul fizic al subiecților (tipul constituțional și greutatea pacientului care procură

precizări, în special pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare);

poziția sau atitudinea segmentului inferior lezat (în flexum, genu valgum,

genu varum, recurvatum);

deformările articulare (articulația genunchiului mărită ca volum), încurbări anormale

ale oaselor lungi, pierderi de substanță de țesuturi moi (tegument și mușchi), cicatrici mutilante (mai ales după arsuri), atrofii musculare etc;

aspectul tegumentelor și țesutului subcutanat: culoarea (modificată de

chimoză, hematom, stază vasocapilară, ischemie, hipertermie inflamatorie, etc),
roficitatea pielii și fanerelor, enoasă superficială (varice, tromboflebită, etc), edemul
membrului inferior.

Observația în general a stat la baza activității de înregistrare a datelor, a ajutat ca în funcție de particularitățile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această metodă a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care Ie-a prezentat fiecare subiect în parte, care au fost cauzele care au produs modificări față de parametrii normali, ca și efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obținerea informațiilor cu privire la modificările care apar în timpul desfășurării programelor de recuperere, la comportamentul subiecților și la răspunsul lor la aplicarea structurii de exerciții etc.

4. Metoda măsurării (explorarea și evaluarea subiecților)

Rezultatele examenului funcțional au fost obținute pe baza: goniometriei, testingului muscular; evaluării locomoției.

Cunoașterea gradului de mișcare al unei articulații sau a valorii forței unui mușchi de a executa mișcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcțional cât și în evaluarea eficacității tratamentului.

Testarea clinică aplicată, deși a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximație. Pe valoarea mobilității articulare s-a realizat prin bilanțul articular. Aceste bilanțuri clinice în perioada inițială sunt bilanțuri analitice care au vizat articulația genunchiului traumatizat, din punct de vedere al mobilității articulare și forței musculare.

Pentru cunoașterea cât mai bună a gradului de disfuncționalitate mio-artro-kinetică a fost folosită fișa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în "Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor", Ediția medicală, București, 1981 pagina 367 și utilizat de Institutul de Medicină și Farmacie, Clinică de Medicină fizică, balneoclimatologie și recuperare medicală.

Aceste metode de evaluare și explorare au fost utilizate atât pentru aprecierea incapacității funcționale cât și pentru stabilirea obiectivelor de etapă, în programele de recuperare.

În etapa intermediară s-a folosit testarea articulară și măsurarea circumferințelor:

circumferința mediorotuliană (drept/stâng);

circumferința coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stâng);

circumferința gambei 10 cm, subrotulian (drept/stâng);

mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi.

În cadrul evaluării prin palpare s-a stabilit:

temperatura tegumentelor;

depistarea modificărilor de consisteță a țesuturilor moi: hipotonie

musculară, refracție tendinoasă, miozite calcare;

mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sau

osoasă);

șocul rotulian.

În evaluarea staticii și mersului s-au luat în calcul:

stațiunea unipodală;

urcarea și coborârea scărilor;

mersul (fără sprijin, cu sprijin în baston sau cârje).

5. Metoda înregistrărilor rezultatelor, a prelucrării lor și înregistrării grafice

De la aprecierile rezultatelor parțiale din fișe s-a trecut la compararea datelor înscrise în centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistică și pentru reprezentarea grafică. Rotindu-se de la rezultatele din înregistrările statistice, s-a trecut la explicații bazate pe descrierea și analiza dinamicii înregistrărilor în evoluția lor.

Interpretarea rezultatelor trebuie să fie completată cu informațiile domeniului ca și cu iconografia și imagistica comparativă a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea.

Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama și poligonul de frecvență. Reprezentarea grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele și valorile prezente în fișele de observații (din cap.III).

S-au realizat reprezentări grafice (diagrame și poligoane de frecvență) pentru fiecare caz în parte pe baza valorilor luate din fișele de observație.

II.5. Teste și măsurători efectuate

Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilanț articular și bilanț muscular.

Bilanț articular

Genunchiul cuprinde trei articulații: femurotibială și femurotuliană care participă la mișcările genunchiului și articulația tibioperonieră superioară ce participă la mișcările gleznei. În articulația genunchiului se realizează mișcări de flexie – extensie, dar și o ușoară rotație internă și externă. Mișcările de lateralitate și de „sertar" sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot măsura.

Flexia – mișcarea gambei în plan sagital în jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0° – 140°) cu șoldul extins, (0° – 140°) cu șoldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160°.

Poziția de testare – șezând cu genunchiul în afara mesei de testare sau din decubit ventral cu vârful în articulația genunchiului, cu brațul fix așezat pe partea laterală mediană a coapsei și brațul mobil pe gamba spre maleola externă.

Extensia – propriu – zis nu există. Numai în cazul patologic de genul recurvatum avem o extensie a genunchiului. Ca și la articulația cotului, și la genunchi se măsoară deficitul de extensie. Rotația internă (0° – 30°) apare în timpul flexiei după 70° și este o mișcare spre interior a labei piciorului în ax vertical ce trece prin tibie.

Poziția de testare: – șezând cu genunchiul în afara marginei banchetei la un unghi de 90°;

– decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se așează paralel cu fața plantară a piciorului, cu vârful în dreptul calcaneului, brațul fix pe linia mediană a labei piciorului ce trece prin metatars III. Brațul mobil urmărește mișcarea spre interior a labei piciorului.

Rotația externă (0° – 40°) se evidențiază în mișcarea de extensie a genunchiului. Poziția de testare și tehnica măsurării este aceeași ca în rotația internă, dar mișcarea va fi în sens opus. Rotațiile interne și externe vor crește în amplitudine cu 5° -10° în cadrul mobilizărilor pasive.

Lateralitatea – se poate realiza numai când genunchiul este relaxat și în ușoară flexie, dar cu amplitudine foarte mică și nu se măsoară.

Mișcările de „sertar" – sunt patologice și constau în mișcări de alunecare antero – posterior ale tibiei față de condilii femurali. Ele se datoresc inactivității ligamentelor încrucișate. Testarea se face pasiv și cu genunchiul flectat la 90°.

Bilanț muscular

Alături de bilanțul articular, cel muscular face parte din principala "semiologie" a specialității de medicină fizică și recuperare medicală.

Bilanțul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. De reținut că orice evaluare a stării mușchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular.

Utilizat inițial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezent testing-ul muscular face parte din examenarea curentă și a pacienților posttraumatici și reumatici, ca și a unor bolnavi care au suferit intervenții ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat însă la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticități importante.

Scopul acestui bilanț este multiplu:

ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcțional, cât și la precizarea

nivelului lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;

stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabilește, secvențial,

rezultatele obținute prin aplicarea acestui program;

deteremină tipul unor intevenții chirurgicale de transpoziții tendomusculare;

controlează deseori prognosticul funcțional al pacientului.

Pentru executarea unui bilanț muscular corect, sunt necesare câteva condiții:

un testator bine antrenat în aceste manevre și perfect cunoscător al anatomiei

funcționale a sistemului muscular;

o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanțul muscular, spre deosebire de

cel articular, este prin definiție un proces activ;

va fi precedat întotdeauna de bilanțul articular, căci starea articulației(redoare,

durere) poate influența precizia bilanțului muscular;

să nu obosească bolnavul – eventual se face în ședințe succesive;

sa fie executat în condiții de confort: cameră calda, liniște, pe o masă specială de

testare, prin poziționări corecte ale pacientului, etc;

retestările să fie făcute de același testator, ceea ce reduce mult din gradul de

subiectivism pe care-l implică orice bilanț muscular(din partea pacientului, din partea testatorului);

înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem de

cotare internațional, adoptat într-o țara sau alta(la noi în țară sistemul este cotat de la 5 la 0).

Problema găsirii unui sistem coerent de notație a forței musculare a fost rezolvată în decursul acestui secol în diferite feluri de diverși medici – cercetători sau kinetoterapeuți.

Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912, introduce, primul, "testul gravitației", care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, l-a completat cu "testul rezistenței".

În țara noastră s-a generalizat ultima metodă de cotare, din 1940, a Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.

La acest gen de cotare se obișnuiește, în serviciile noastre de fizioterapie și recuperare medicală, pentru o mai fină departajare a forței musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forțe semnalele(+) sau (-). Astfel, forța 3+ este evident mai mare decât forța 3, dar mai mică decât -4, care, la rândul ei, este mai mică decât forța 4. Adăugarea notațiilor cu (+) și (-) a fost de fapt introdusă, în 1961, de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer, și Harrington pentru o mai bună diferențiere în scopul cercetării.

Bilanțul muscular, deși are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate preta la interpretări greșite, datorită mai multor cauze:

substituțiilor musculare, când mișcarea este realizată nu de mușchiul principal testat, ci de cei secundari, așa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare valori variabile a forței după sex și vârstă, ca și în funcție de antrenament(unilateral) sau starea de oboseală; în aceste situații aprecierea gradelor de forță 4 și 5 poate crea confuzii;

testării forței pe porțiuni diferite ale amplitudinii complete de mișcare articulară – există valori de forță diferite ale mușchiului în funcție de lungimea lui; trebuie respectată deci la retestări zona arcului de mișcare testat;

incapacității stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forța mușchilor mobilizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulații, poate masca mișcarea proprie a unei articulațiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului.

Cotarea bilanțului muscular

După cum am precizat, la noi în țară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare.

Forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare(rezistență opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această "normalitate" este apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă și acesta este afectat, pe baza experienței testatorului, care va ține seama de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistență pe toată amplitudinea de mișcare, ci la punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: "Ține!", încercând să-i remobilizeze segmentul spre poziția de zero anatomic. Forța aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca pacientul să aibă timp să-și contracteze la maximum musculatura. Apariția unei dureri face inutilă testarea.

Forța 4 (bună): reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitational, complet segmentul contra gravitației (fără altă contrarezistență). Pe acest concept al luptei mușchiului contra gravitației se clădește de fapt întreg sistemul de apreciere a forței musculare, deoarece se bazează pe relația dintre forța de presiune a gravitatei și greutatea segmentului respectiv.

Între valoarea acestei forțe și cea a forței 5 există o diferență mult mai mare decât între valoarea ei și cea a forței 1, deși, și într-un caz, și într-altul există o diferență de forță. În același timp există o mare variație între raporturile forță 3/ forță 5 pentru diferiți mușchi, lată câteva exemple de astfel de raporturi: pentru cvadricepși, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%).

Valoarea forței 3 reprezintă un adevărat prag funcțional muscular, care ar indica minima capacitate funcțională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcțiile a segmentelor. Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu și pentru cele inferioare, care suportă și greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului și cei plantari și dorsali ai piciorului au nevoie de o forță superioară forței 3.

Forța 2 (mediocră) : permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționați pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța "mediocră". în general se utilizează planuri de alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă ușor, mobilizat de forța 2.

În practica clinică există unele situați de graniță între gradele de forță 3 și 2. Astfel, o mișcare contra gravitației, dar incompletă față de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuși depășește jumătatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea acesteiamplitudini maxime). De asemenea, dacă mișcarea nu este completă, eliminând gravitația, se va nota cu -2.

Forța 1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum, forța 1 a unui mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracția mușchilor superficiali, care pot fi palpați.

Forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forțele 1 și 0.

Aplicarea testing-ului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii mușchi în special pentru mușchii principali ai membrelor și trunchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un bilanț pentru un anumit mușchi, obținem de fapt rezultatul activității unui grup de mușchi, din care este testat cel principal .

Rezultatul bilanțului muscular se notează în fișe speciale, care cuprind toți mușchii de testat pentru partea dreaptă și cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată și posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor.

Tehnica bilanțului muscular manual

În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forței musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitațional și 3 cu eliminarea gravitației, după cum urmează:

– antigravitațional (poziția AG) 5;

– normală (N) 4;

– bună (B) 3;

– acceptabilă (A);

-fără gravitație (poziția FG) 2;

– mediocră (M) 1;

– schițată (S);

– zero (Z).

Încât mișcarea de testat sa fie antigravitațională pentru forțele N, B, A, și să se execute fără intervenția gravitației pentru forțele M, S, Z. Vor exista deci două poziționări, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziția FG (fără gravitație) și poziția AG (antigravitație).

Mișcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea completă și corectă a segmentelor distale.

Pentru diferențierea forței 5(N) de forța 4(B) și a ambelor de forța 3(A) se aplică o rezistență pe zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mișcă și pe care se inserează mușchiul testat. Rezistența realizată de mâna testatorului se direcționează în sens invers direcției de mișcare a segmentului și se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mișcare. La acest nivel rezistența (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziția anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită "test de rupere" sau "break-test".

Teoretic, aplicarea rezistenței la pornirea mișcării sau pe parcursul ei este greșită, această manevră ieșind din tehnica standardizată a bilanțului.

Testarea mișcării genunchiului

1. Flexia genunchiului Mușchii principali:

mușchiul biceps femural

mușchiul semimembranos

mușchiul semitendinos

Mușchiul biceps femural:

Origine: – partea inferioară a tuberozității ischiatice (lunga porțiune);

linie aspră femurală (scurta porțiune).

Inserție: – tuberozitatea externă a tibiei;

fața laterală exernă a capului peroneului;

fața internă a părții superioare a tibiei.

Mușchiul semimembranos:

Origine: – fața superioară a tuberozității ischiatice.

Inserție: – tuberozitatea internă a tibiei.

Testatorul va fixa bazinul și coapsa.

1. Poziția de testare:

F.G. – decubit homolateral, membrul inferior fiind susținut de testator în ușoară

abducție;

F.A. –decubit ventral;

F.O. – Poziția decubit ventral, testatorul cu palma așezată posterior deasupra

genunchiului, nu va palpa nici o contracție atunci când subiectul va simula o flexie a genunchiului;

F.1. – aceeași ca la F.O, dar testatorul va palpa o ușoară contracție;

F.2. – F.G. – subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul

patului, testatorul fixând coapsa;

F.3. – F.G. – subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixând coapsa;

F.4. – A.G. – subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistențe aplicate la

capătul distal al gambei;

F.5. – aceeași mișcare ca la F.4. dar contra unei rezistențe mai mari.

2. Extensia genunchiului

Mușchii principali:

> mușchiul cvadriceps crural, care este format din patru mușchi:

mușchiul drept anterior;

mușchiul crural;

mușchiul vast intern;

mușchiul vast extern.

Mușchiul drept anterior:

Origine: – spina iliacă anterosuperioară.

Inserție: – prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibială.

Mușchiul crural:

Origine: – linia intertrohanteriană a femurului (inferior) și pe linia aspră.

Inserție: – marginea internă a rotulei și prin tendonul cvadricipital pe tibie.

Mușchiul vast interrn:

Origine: – linia intertrohanteriană a femurului (inferior) și pe linia aspră.

Inserție: – marginea internă a rotulei și prin tendonul cvadricipital pe tibie.

Mușchiul vast extern:

Origine; -linia intertrohanteriană (superior);

-inferior si superior al marelui trohanter, – margine externă a liniei aspre.

Inserție: – marginea externă a rotulei și a tendonului cvadrcipital. Testatorul va fixa bazinul și coapsa.

Poziția de testare:

F.G. – decubit homolateral cu piciorul opus susținut de tensor;

A.G – decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin;

F.O. – poziția decubit dorsal, cu genunchiul ușor flectat și suținut de testator, cu palma sub genunchi; subiectul va căuta să efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o contracție la nivelul mușchiului și tendonului cvadricepsului;

F.1. – aceeași manevră ca la F.O., dar se va palpa o ușoară contracție a mușchiului cvadriceps;

F.2. – F.G. – subiectul va executa extensia cu gamba în flexie, va executa extensia genunchiului prin alunecarea gambei pe planul patului;

F.3: – A.G. – subiectul execută extensia completă a genunchiului;

F.4. – A.G. – subiectul execută extensia contra unei rezistențe mici aplicată la capătul distal al gambei;

F.5. -A.G. – aceeași mișcare dar contra unei rezistențe mai mari.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA CERCETĂRII

III.1. Subiecți, locul desfășurării, materiale necesare, etapele studiului

Tabel nr.1 Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare

Locul de desfășurare: derularea experimentului, a avut loc în cabinetul de practică individuală a profesorului Geamăn Mihai Radu, kinetoterapeut principal, situat în baza de tratament Nicolina. Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de gimnastică, scripeți, planșe de melacart pentru ușurarea mișcărilor, bicicletă ergometrică, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tăpii metalice, suluri de corecție, plăci cu rotile și alte aparate create din imaginația personală sau colectivă.

În toate cazurile luate în cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei și gambei, la un caz și algie la nivelul articulației genunchiului.

Valorile goniometrice sunt mai mici decât cele normale, toți subiecții prezentând redoare accentuată de genunchi. De asemenea la toți subiecții s-au constatat procese inflamatorii în grade diferite(a se vedea fișa de examen).

Toți pacienții au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice,fizioterapie , ultrasunete, masaj.

Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizează următoarele obiective generale:

păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor

netraumatizate;

stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite proceduri

(datorită intensificării irigării sanguine);

combaterea/prevenirea contracturilor și refracțiilor musculare;

rezolvarea procesului inflamator;

prevenirea instalării tulburărilor secundare;

prevenirea instalării/înlăturării unor deprinderi greșite datorate încercării de

suplinire a funcției deteriorate;

recuperarea mobilității și a forței musculare ale segmentului traumatizat;

îmbunătățirea stării fizice și psihice generale;

restabilirea și dezvoltarea deprinderilor motrice de bază și specifice;

îmbunătățirea calității de efort;

readaptarea la efort maximal local și general;

perfecționarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei);

reluarea treptată a activității sportive;

îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulațiile membrului inferior

în general, și cea a genunchiului traumatizat în general).

Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se și un exemplu de program pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătățite continuu, structurile de exerciții fiind schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea psihică a pacientului, astfel pacienții au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihică bună.

III.2.Etapele de desfășurare ale studiului

Studiul s-a desfășurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:

Etapa I în care s-a urmărit completarea permanentă a cunoștințelor prin studierea

bibliografiei;

Etapa a II-a în care s-a pornit de la selectarea subiecților și pregătirea prealabilă a locului

de desfășurare a studiului, a materialelor și aparatelor. Utilizând mijloace specifice metodelor de cercetare,s-a efectuat explorarea și evaluarea subiecților. Au fost evaluate fișe individuale la care au fost anexate permanent observații, modificări care au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de recuperare cât și în evoluție clinică și funcțională a subiecților. A fost necesară studierea documentației medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicații de tratament medicamentos, fizioterapie și kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat cele de anamneză (de antecedente ale bolii de bază, de alte suprafețe asociate) au influențat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă ce au fost finalizate prin explorare și evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obținute și a impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;

Etapa a III-a în care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode și

tehnici specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate în alcătuirea programelor ce aparțin gimnasticii medicale (în special gimnastica articulară, gimnastica de târâre, gimnastica de echilibru, gimnastica respiratorie),masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alături de acestea fiind folosite cu succes și mijloacele ajutătoare din educația fizică și sport ca înotul și elementele adoptate din atletism și ciclism.

Etapa a IV-a în care s-a realizat măsurarea (explorarea și evaluarea) finală, iar pe baza

datelor înregistrate și prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă și dinamică evoluției pacienților pe întreaga durată a studiului. Materialul obținut a constituit baza elaborării și redactării lucrării;

Astfel, principalele mijloace de tratament selecționate și folosite pentru fiecare din cele trei etape ale recuperării sunt:

Pentru etapa I:

masajul;

exerciții active și cu rezistență progresivă pentru articulațiile sănătoase din

pozițiile culcat, șezând, stând pe piciorul sănătos;

exerciții active și cu rezistență progresivă pentru articulațiile gleznei și șoldului

membrului inferior corespunzător genunchiului afectat din aceeași poziție ca mai sus;

exerciții pasive și active de flexie – extensie a genunchiului traumatizat din

decubit dorsal și decubit ventral;

exerciții izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit

lateral, decubit ventral, decubit dorsal sau șezând cu gamba în afara planului de sprijin;

exerciții active de rotație internă și externă în articulația șoldului corespunzător

genunchiului traumatizat, din decubit dorsal și decubit ventral;

program de rulat la bicicletă ergometrică;

masajul.

Pentru etapa a II-a:

masajul;

exerciții pentru tonifierea și dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului: flexii –

extensii din poziția stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

exerciții izometrice pentru musculatura extensoare a genunchiului cu încărcătură

medie, dar cu durată mare, din pozițiile stând într-un picior cu genunchiul ușor flectat, șezând pe un plan mai ridicat cu gamba în afara planului de sprijin;

exerciții pentru recuperarea totală a mobilității articulare a genunchiului

traumatizat;

exerciții aplicative: mers peste obstacole, urcat și coborât scări;

> masajul.
Pentru etapa a lll-a:

masajul pentru tonifierea și dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului flexii

extensii din poziția stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

exerciții de flexie – extensie a genunchiului din poziția stând și stând pe un picior cu

creșterea progresivă a amplitudinii și al numărului de repetări;

exerciții variate de mers pe vârfuri, pe călcâie, pe merginea externă sau internă a

pantei;

exerciții variate de alergare: cu schimbarea direcției controlată;

exerciții de sărituri selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate,

sărituri, alergări, ciclism, înnot (stilul crawf și spate);

masajul.

III.3.Prezentarea fișelor pacienților și măsurătorile efectuate

Fișa de examen nr.1

Nume: S.

Prenume: L.

Vârstă: 23 ani

Activitate sportivă: fotbal "CFR Moldova lași"

Diagnostic: sechele algofuncționale posttraumatice, ruptură ligament încrucișat

anterior stâng.

Istoric: suferă un traumatism forte în timpul unui meci de campionat. Este trimis inițial

în serviciu de recuperare cu diagnosticul: " Ruptură menisc stâng extern". În timpul

programului de recuperare, acuză în continuare dureri în articulația genunchiului.

În urma unui examen amănunțit se completează diagnosticul cu "Ruptură ligament încrucișat anteriot – stâng cu recomandarea de intervenție chirurgicală".

Continuă programul recuperator preoperotor. Reintră în serviciul sălii de recuperare pe data de 14.01.2007.

tratament adjuvant: masaj, electroterapie. Obiectivele recuperării:

păstratea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

– stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;

resorbția inflamației;

prevenirea instalării unor deprinderi greșite: ex: mersul cu genunchiul în flexe;

recuperarea mobilității articulației genunchiului (în principal flexia și ultimele grade de extensie);

refacerea forței musculare (musculatura celor 4 fețe);

Observații: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării în tratament, la o testare intermediară și la ieșirea din tratament.

Tratamente asociate: masaj, electroterapie.

.

Legendă:

„+++"- durere puternică

„++" – durere moderată

„+" – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

.

Indicații pentru recuperare

Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;

creșterea forței musculare la membrele inferioare;

reeducarea posturii corecte;

reeducarea echilibrului static și dinamic;

reeducarea și corectarea mersului;

îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.

Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:

exerciții pasive;

exerciții active cu ajutor;

exerciții cu rezistență;

exerciții la aparate;

exerciți aplicative.

S-au aplicat și structuri de exerciții selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate, ciclism, înot, (crawl piept și spate).

Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.

Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observații:

Stadiu:

1 a început pe data de 14.10.2007

2 a început pe data de 28.10.2007

3 a început pe data de 15.11.2007

Fișa de examen nr.2

Nume: C.

Prenume: C.

Vârstă: 22 ani

Activitate sportivă: baschet, lași

Diagnostic: sechele algofuncționale traumatice, ruptură ligament încrucișat anterior

genunchi drept.

Istoric: în timpul unui antrenament, execută o întoarcere pe piciorul de sprijin.

Durata durerii: se produce inflamația articulației genunchiului drept, în urma controlului de specialitate are indicația de intervenție chirurgicală fiind suspect de ruptură ligamentară (L.I.A.)

Se constată la intervenția chirurgicală că ruptura ligamentară s-a produs pe fondul uzurii articulației. Intră în tratament pe data de 20.11.2006 . Tratamente asociate: masaj, electroterapie.

Legendă: „+++"- durere puternică

„++" – durere moderată

„+" – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

Observații: Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data inițială (data luării sub observație), la o testare intermediară, apoi la testarea finală.

Obiective: Tratamentul a vizat:

păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor

netraumatizate ale membrului inferior;

stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele

proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătățirii irigării sangvine);

combaterea contracțiilor și refracțiilor musculare;

accelerarea resorbției procesului inflamator;

prevenirea instalării unor deprinderi greșite datorită încercării de suplinire a funcției

deteriorate;

recuperarea mobilității și a forței musculare a genunchiului traumatizat.

Indicații pentru recuperare:

Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;

creșterea forței musculare la membrele inferioare;

reeducarea posturii corecte;

reeducarea echilibrului static și dinamic;

reeducarea și corectarea mersului;

îmbunătățirea stării fizice și psihice generale. Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:

exerciții pasive;

exerciții active conduse;

exerciții cu rezistență;

exerciții la aparate;

exerciții aplicative.

S-au aplicat și structuri de exerciții selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism, ciclism, înot (crawl și spate). Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.

Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observații:

Stadiul:

1 a început pe data 21.11.2007

2 a început pe data 08.12.2007

3 a început pe data 21.12.2007

Fișa de examen nr. 3

Nume: V.

Prenume: C.

Vârsta: 22 ani

Activitate sportivă: handbal, Vaslui

Diagnostic: sechele algofuncționale, ruptură de menisc extern

Istoric: în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin săritură.Este dezechilibrat de un adversar și la aterizare calcă greșit, suferind un traumatism posttraumatic la genunchiul drept.

în urma examenului de specialitate se constată leziune de menisc extern drept. Este internat în dinică de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic. Intră în serviciul nostru pe data de: 09.01.2007. Tratamente asodate: masaj, electroterapie.

. Legendă „+++"- durere puternică

„++" – durere moderată

„+" – durere difuză

„-„ – lipsa durerii

Pentru subiectul (pacienta) V. C, tratamentul recuperator a urmărit următoarele obiective:

– păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulaților

netraumatizate ale membrelor inferioare;

stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale genunchiului prin diferite proceduri balneofizioterapeutice și kinetoterapeutice;

combaterea, prevenirea contracțiilor musculare;

accelerarea resorbției inflamatorii;

prevenirea instalării tulburărilor secundare (ganalgie cronică intermitentă, entorse recidivante, redoare, nesiguranță articulară la efort etc);

prevenirea instalării unor deprinderi greșite: mersul cu genunchiul în flexum pentru a evita durerea apărută la mobilizare;

recuperarea mobilități articulației genunchiului drept;

refacerea forței musculare a membrului inferior traumatizat

(semimembranos, semitendinos, croitor, drept intern și pe vastul intern).

Observații:

Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data inițială (data luării sub observație) în stadiul 1și până la ieșirea din tratament (stadiul 3).

Indicații pentru recuperare

Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;

creșterea forței musculare la membrele inferioare;

reeducarea posturii corecte;

reeducarea echilibrului static și dinamic;

reeducarea și corectarea mersului;

îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.

reluarea treptată a activităților sportive.

Dintre metodele și mijloacele descrise s-au folosit:

exerciții pasive;

exerciții active conduse;

exerciții cu rezistență;

exerciții la aparate;

exerciții aplicative.

S-au aplicat structuri de exerciții selecționate din sporturile ajutătoare: elemente de atletism adaptate, ciclism, înot (crawl și spate). S-a folosit și cura de teren.

Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pe întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare dintre cele 3 etape în parte.

Programul pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observații:

Stadiul:

1 a început pe data 20.02.2007

2 a început pe data 13.03.2007

3 a început pe data 31.03.2007

CAPITOLUL IV

REZULTATELE CERCETĂRII

IV. 1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc.)

Pe baza rezultatelor obținute la testarea inițială, testarea intermediară și cea finală s-au realizat tabele conținând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei (pasivă/activă) obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei etape pentru fiecare subiect în parte.

Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistică și pentru reprezentarea grafică. Reprezentarea grafică prezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei etape pentru flexia pasivă comparativ cu flexia activă.

Reprezentarea grafică a fost făcută pentru fiecare subiect în parte și comentate rezultatele.

Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute:

A) Prezentarea programelor

Instituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ținut cont de gravitatea leziunii și tipul lezional.

Manifestările clinice asemănătoare au impus adoptarea unei atitudini terapeutice care a ținut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor posttraumatice ale genunchiului.

Sechelele traumatismelor genunchiului afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept urmare, recuperarea funcțională va urmări recuperarea stabilității și/sau recuperarea mobilității genunchiului.

Durerea poate determina ea însăși incapacitatea funcțională sau să contribuie în grade variabile la această incapacitate. De aceea, în recuperare devine obiectiv de prim ordin.

Desigur că există unele particularități metodologice tot unul sau toate cele trei obiective ale recuperării genunchiului.

Prima măsură terapeutică aplicată a urmărit obținerea indolorității. Pentru aceasta au folosit metode analitice ca medicația antiinflamatorie și antalgică, crioterapie sau termoterapia, electroterapia.

Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea genunchiului posttraumatic nu numai pentru că un genunchi dureros este practic nefuncțional (atât pentru statică cât și pentru dinamica individuală), ci și pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncționale posttraumatice.

Pentru obținerea stabilității s-a urmărit tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului prin exerciții izometrice și exerciții cu contrarezistență și la o serie de aparate ca: bicicleta ergometrică, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a urmărit aplicarea unor structuri de exerciții prin tonifierea cvadricepsului (foarte important în stabilitatea genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural și a tensorului fasciei lata. Prin tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurată o bună stabilitate acestei articulați.

În ceea ce privește mobilitatea articulară, aceasta este de regulă compromisă atât în cazul genunchiului antrenează o stare disfuncțională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc. Redoarea genunchiului implică două aspecte în recuperare:

recâștigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului;

recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal.

Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile în flexum, poziționându-se mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă. S-au aplicat mișcări active de extensie și ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicația antialgică și antiinflamatorie.

Pentru creșterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciții pasive, exerciții active libere și la cușca de scripetoterapiei (cu contragreutăt) care, ușurează mișcarea determinând tracțiuni – întinderi. Au fost utilizate exercițiile de contractie-relaxare pentru întinderea contracturii – refracției aparatului extensor și exerciții gestice uzuale

pentru reeducarea funcțională a genunchiului ca: mersul, urcarea și coborârea scărilor, pășitul peste (săritul peste), aplecatul.

Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea căldurii și masajului. Masajul s-a adresat musculaturii coapsei și articulației genunchiului folosind tehnica Cyriax.

Ședința de kinetoterapie a început cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie să fie lejer, în sensul întoarcerii circulației venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul gambei spre șold), mai ales în primele ședințe, apoi manevrele de viu gradat mai profunde pentru a mobiliza și prelucra masele musculare.

La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei fricțiuni vibrate sau sub forma mobilizărilor transversale profunde. Mobilizarea transversală profundă a fost descrisă de J.H. Cyriax.

Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderențelor care limitează jocul ligamentar și în egală măsură, amplitudinea articulară.

Masajul articulației genunchiului se efectuează punând genunchiul în flexie, dacă e posibil, cu posturi cu amplitudine crescută progresiv, apoi în extensie.

În cursul masajului, realizarea câtorva mișcări active pentru facilitarea asuplizării ligamentelor sunt indicate.

În cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de fricțiune ușoare pentru asuplizarea și desprinderea aderențelor pielii de țesuturile subadiacente.

Structurile de exerciții variate au fost extrase din complexele ce vor fi descrise pentru refacerea mobilității genunchiului, pentru refacerea forței musculare și pentru refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității, la care s-au adăugat și exercițiile selective pentru antrenarea mușchilor croitor, drept intern, semitendinos și semimembranos, și a vastului intern.

În continuare voi prezenta două modele de programe propuse pentru recuperarea genunchiului traumatic:

I. Program de gimnastică pentru recuperarea ligamento – plastiei de genunchi (ligament încrucișat):

1-3 zile de la operație – Se folosește bandaj compresiv,orteză, gheață(crioterapia).

Contracții izometrice

Kinetic- 30° – în mișcări pasive

Ridicat în picioare – se evită încărcarea piciorului – (mers cu cârje)

Pentru extensie – postură în „stil pod"

genunchiul să fie fără sprijin 5-10 zile

Kinetic – crește progresiv

Pasivo – activ – la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: fașă, etc.) pentru controlul cvadricepsului (90°)

dacă este necesar se folosește orteza la mers

se insistă pe extensie completă – postură

se încep exercițiile active (ușor), pentru flexie

atenție la revenirea din flexie

ridicat în picioare – se evită încărcarea piciorului (mers cu cârje)

2-3 Săptămâni

– continuă mișcările active

extensie completă

flexie 100°- pasiv

pentru flexie activă: – ex. din culcat pe spate – (până la limita dureri)

din culcat pe burtă – (până la limita durerii)

la marginea patului – (până la limita durerii)

– bicicleta; înnot;

ridicat în picioare – încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) – cu cântar

Se evită urcatul și coborâtul scărilor

5-6 săptămâni – pasiv (K) 130°flex

bicicleta; înnot;

se încep activitățile sportive specifice

ridicat în picioare – continuă încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) – cu cântar!

6-12 săptămâni

mers fără cârje – trecerea pe baston mâna controlaterală pentru încă 2 săptămâni

12 săptămâni -3 luni

– se continuă programul activ

II. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic

Programul de etapă

Stadiul I.

Obiective:

păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor netraumatizate;

îmbunătățirea stării fizice generale;

stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite proceduri (datorită amplificării irigării sangvine);

d) combaterea contracturilor și retracturilor musculare;

e) rezolvarea procesului inflamator;

f ) prevenirea instalării unor deprinderi greșite datorită încercării de suplinire a funcției deteriorate;

g ) recuperarea mobilității și a forței musculare a segmentului traumatizat;

h) combaterea creșterii în greutate.

Programul de recuperare cuprinde:

a) masajul membrului inferior;

b) în decubit dorsal, aducerea membrului inferior întins sus.Revenire 3-5 serii de câte 20 ridicări (a membrului lezat);(Fig.1)

Fig. 1

c ) în decubit ventral,ducerea piciorului întins în sus, revenire (dozare ca la „b");(Fig.2)

Fig.2

d ) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Ridicarea membrului întins în sus (abductie) și revenire (aceeași dozare); Exemplele „b", „c" și „d" se vor executa alternativ;(Fig.3)

Fig.3

e ) în decubit dorsal, ridicarea membrului la 45° și menținerea aceeași poziții între 10-20 secunde de 10 ori;

f) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept târând călcâiul spre sol, apoi revenire (50 ori);

g) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului și revenire (50 ori);

h) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept, revenire. La revenire nu se va așeza pe sol călcâiul (3×30 ori);

i) în decubit ventral, genunchii îndoiți, gambele la verticală, ducerea membrelor inferioare lateral stânga, revenire, apoi aceeași spre dreapta (40 ori);

j) șezând pe un plan mai ridicat cu gamba în afara sprijinului, întinderea genunchiului și menținerea poziției având un sac cu nisip plasat pe gleznă(greutatea sacului = 1-5 Kg);(Dozare 10 x 10-20 secunde);(Fig.4, 5)

k) masajul coapsei și genunchiului.

Stadiul II

Obiective:

a) Restabilirea mobilității genunchiului;

b) Înlăturarea eventualelor deprinderi greșite;

Restabilirea deprinderilor motrice de bază și specifice;

îmbunătățirea calității de efort;

Combaterea creșterii în greutate.

Programul de recuperare cuprinde:

masaj;

în decubit dorsal – bicicleta efectuată cu membrele inferioare lipite (simultan) 5×20 ori;

în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Bicicleta cu membrele inferioare Iipite(5×20 ori);

stând cu fața la scară fixă, apucat la înălțimea șoldurilor – joc de gleznă cu amplitudine scăzută (5×1 min);

stând cu fața la scară fixă, apucat de scară deasupra capului, coatele ușor îndoite; îndoire a genunchilor și revenire 5×20 ori. în ședința următoare, mâinile vor fi coborâte din ce în ce mai jos pentru a permite creșterea amplitudinii îndoirii genunchilor.

șezând pe un plan mai ridicat cu genunchiul înafara suprafeței de sprijin cu un sac de nisip (3-5 Kg) legat de gleznă. întinderea genunchiului apoi revenire 5×20 ori;

mers cu ridicarea cât mai sus a genunchiului spre piept
(3x20metri);

alergare ușoară(10×20 metri);

aruncarea unei mingi medicale de 1×3 Kg. Cu ajutorul vârfului piciorului plasat sub minge și cu ridicarea accentuată a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncări);

deplasare laterală cu ușoare fandări pe genunchiul traumatizat (10×5);

masaj relaxator la sfârșit.

Stadiul III.

Obiective:

Dezvoltarea calităților motrice de bază;

Readaptarea la efortul maximal local și general;

Perfecționarea deprinderilor specifice sportului practicat;

Reluarea treptată a activității sportive;

Îndepărtarea excesului ponderal;

Programul de recuperare cuprinde:

masaj;

alergare în jurul sălii (2×4 min);

alergare cu ridicarea genunchilor la piept (5x10metri);

stând cu fața la scară fixă, apucat la înălțimea umerilor, îndoirea genunchilor și revenire; se crește de la 2 serii până la 5 serii a câte 50;

stând cu fața la bară fixă, apucat la înălțimea umerilor, cu genunchiul accidentat

îndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6-a sau a 8-a; Apucat de scară cu brațele întinse sus. Se execută întinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului în stând pe un picior pe scară. Revenire în poziția inițială (5×10).

f) stând cu fața la scară fixă, apucat la nivelul umerilor, membrul
sănătos sprijinit cu călcâiul pe vârful piciorului corespunzător genunchiului afectat, îndoirea genunchiului până la 90°, apoi revenire (5×20);

g) sărituri pe loc pe ambele picioare (5×10);
h) Alergare șerpuită (3×50 m);

i) Sărituri cu coarda pe loc sau în ușoară deplasare (5×20);

j) Stând pe un picior cu fața la scară fixă cu genunchiul îndoit la 90°, apucat la înălțimea

umerilor, menținerea acestei poziții (10x20secunde); k)

j) Masajul coapsei și genunchiului.

Refacerea mobilității genunchiului:

I..Reducerea flexiei

Reducerea flexiei acestei articulații se poate face:

A) Prin adaptarea unor posturi:

Exercițiul 1 – așezat ghemuit (genuflexiune), cât permite mobilitatea

genunchiului cu mâinile în sprijin pe bază;

Exercițiul 2 – în decubit ventral se fixează pe gambă o coardă care trece

pe un scripete peste capul pacientului; la capătul corzii se pune o greutate. Exercițiul se realizează la cușca de scripetoterapie;

Exercițiul 3 -subiectul în decubit ventral: prinde glezna cu mâna și ține gamba în flexie.(Fig.6,7)

Fig.6 Fig.7

B) Prin mobilizări pasive:

Exercițiul 4 – subiectul șezând: kinetoterapeutul face priză pe treimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia;

Exercițiul 5 -pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flectat,kinetoterapeutul execută flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat);

Exercițiul 6 – pacientul în decubit ventral: kinetoterapeutul fixează

coapsa la masă, face priză pe gambă și distal se execută flexia.

C.) Prin mișcări autopasive:

Exercițiul 7 – cea mai simplă automobilizare este presarea pe fața anterioară a gambei cu gamba opusă – pacientul în șezând sau în decubit ventral;(Fig.8)

Exercițiul 8 – din poziția în genunchi sau „patrupedă" se lasă șezutul spre taloane, forțând flexia genunchiului. Exercițiul se poate executa de la o flexie de minimum 60° (pentru poziția „patrupedă") sau la 90° pentru poziția în genunchi;

Exercițiul 9 – din ortostatism, cu mâinile sprijin pe bază se lasă corpul în jos în

genuflexiune.

D.) Prin mișcări active:

Exercițiul 10 – din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior,

pacientul alunecă pe o placă în flexie – extensie sau pedalează în aer;

Exercițiul 11 – din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează genunchiul în flexii repetate;

Exercițiul 12 – din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar membrul inferior afectat.

II. Reeducarea extensiei

Reeducarea extensiei genunchiului se face:

A.) Prin adaptarea unor posturi:

Exercițiul 1 – subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei;

Variantă: din șezând, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fără greutate pe genunchi – exercițiul este utilizat pentru reducerea flexum-ului;

Exercițiul 2 – subiectul în decubit ventral,cu gamba în afara mesei și coapsa fixată

printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete;

Exercițiul 3 – subiectul în decubit dorsal cu gheata de tracțiune pe picior:

se tractionează continuu în ax.

B) Prin mobilizări pasive:

Exercițiul 4 – pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față:

kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize – una pe fața anterioară a coapsei flexând-o la scaun și alta pe gambă,distal; exercițiul urmărește întinderea ischiogambierilor;

Exercițiul 5 – subiectul în decubit ventral: priză pe gambă proximal(pentru realizarea extensiei și alunecării) și distal (pentru realizarea extensiei și rotației externe) – coapsa este flectată prin chingă la masă;(Fig.9)

Fig.10

C) Prin mobilizări autopasive:

Exercițiul 7 – subiectul în decubit ventral cu coapsa fixată: gamba și piciorul contralateral împing spre extensie membrul inferior afectat;

Exercițiul 8 – pacientul în poziție „patrupedă": gamba interesantă este fixată prin chingă la masă; corpul se deplasează înainte prin tracțiunea mâinilor pe margine mesei.

III. Reeducarea mobilității rotulei

Exercițiul 1 – Manipularea rotulei se face:

crural;

cranial (invers);

extern;

intern (invers ca la „c")

Refacerea forței musculare

Tehnici și exerciții de creștere a forței

Așa cum s-a arătat, pentru a crește forța musculară este obligatoriu să se execute un tip de contracție musculară. Totuși, vor fi reamintite și o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de facilitare proprioceptivă neuromusculară, utilizate nu pentru a crește direct forța musculară, ci pentru a introduce o stare excitatorie musculară favorabilă, pe fondul căreia exercițiile cu contracție musculară să aducă câștigul de forță scontat.

Exerciții izometrice

Clasic, se practică cele două tipuri de exerciții despre care deja am discutat:

Exerciții unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracție de 6 sec. pe zi.

Exercițiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracții a 6 sec, cu o pauză de 20 sec. între ele – o ședință pe zi.

Condiție de bază: realizarea unei tensiuni de contracție egală cu 60-70% din cea maximă. Există și alte formule de exerciții, dintre care noi ne-am obișnuit să utilizăm:

Grupajul de 3 contracții a 6 sec, cu o pauză de 30-60 sec, între contracții – se poate repeta de 2-3 ori pe zi.

Opoziția față de mișcare pentru realizarea izometriei se realizează în diferite modalități, în general rezistența o opune kinetoterapeutul sau pacientul însuși – cu celălalt membru – sau se recurge la un obiect imobil (zid, birou, tocul ușii, etc). La descrierea exercitiilor, vor fi expuse și"aceste modalități".

1. Exercițiul maximal scurt (EMS). D.L.Rose și colaboratorii sǎi, plecând de la contracția izometrica scurtă, inițiază EMS, care este un exercițiu dinamic cu încărcare maximă. Se testează progresiv greutatea maximă care poate fi ridicată și menținută 5 secunde. Această greutate este notată IRM, adică greutatea maximă care poate fi ridicată o dată (1 repetiție maximă). Metodologia este aceeași ca pentru contracția izotermică, respectiv o ridicare pe zi sau 3 ridicări cu pauze de 1-2 minute între ele.

2. Exercițiul maximal cu repetiție (EMR). Se urmărește prin creșterea progresivă a greutăților să se testeze acea greutate care poate fi ridicată de 10 ori (10 repetiții maxime=10 RM). După ce testarea a fost făcută și s-a găsit greutatea care poate permite 10 RM, se vor executa zilnic astfel de exerciții. La 5-7 zile se retestează noua rezistență pentru 10 RM. O variantă a tehnicii este propusă de McQueen, și anume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe săptămână.

3. Tehnica "fracționată" De Lorme-Watkins. De Lorme și-a denumit tehnica " exercițiu cu rezistență progresivă", care reprezintă nu numai o metodă, ci și un "principiu metodologic", pentru creșterea forței și rezistenței musculare.

Tehnica De Lorme este compusă din trei seturi:

Setul 1-10 ridicări cu 1/2 10 RM;

Setul al ll-lea -10 ridicări cu 3/4 10 RM;

Setul al lll-lea – 10 ridicări cu 10 RM;

Între seturi se intercalează o pauză de 2-3 minute. Aceste exerciții se realizează o dată pe zi, de 4 ori pe săptămână. în ziua a 5-a se retestează 10 RM, ca și 1 RM, apoi în zilele următoare se reâncep cele 3 serii la noile valori ale rezistenței.

Există multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris, Elkins, Rudd, Luscombe,etc. au propus unele modificări ale schemei originale, fie în ce privește procentul din 10 RM cu care se lucrează pe diferite serii, fie în ce privește numărul de serii pe zi. Ne permitem și noi să considerăm că rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-și are rostul în kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenței, iar modalitatea de realizare trebuie adaptată fiecărui pacient, în funcție de particularitățile lui.

În ultimul timp, în clinicile de recuperare se utilizează pentru economia de timp o noua varianta: se realizează zilnic cele 10 RM; daca peste 1-3 zile pacientul poate să ridice de 15 ori la rând greutatea 10 RM, acesta se va crește până la altele 8-10 RM și așa mai departe.

4. Exerciții rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate inițial de Zinovieff și susținute apoi de McGovern și Luscombe.

Schema tehnicii Oxford este compusă din patru serii:

Setul I: 10 ridicări cu 10 RM

Setul al ll-lea: 10 ridicări cu 90% 10 RM

Setul al lll-lea: 10 ridicări cu 80% 10 RM

Setul al IV-lea: 10 ridic[ri cu 70% 10 RM

Etc. (până la 10 seturi)

Logica unei astfel de tehnici este că mușchiul obosește treptat și că, în fond fiecare set reprezintă o performanță aproape maximă pentru starea fiziologică a mușchiului din momentul respectiv.

Schimbarea mereu a greutăților face ca această tehnică să nu fie prea agreată, nici de pacient, nici de kinetoterapeut.

Tehnica Oxford este regresivă în cadrul seriilor zilnice, dar evident și în acest caz progresia este asigurată prin retestarea 10 RM la 5-7 zile.

5. Exercițiile cu 10 RM (repetiții minime). În cazul în care mușchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exercițiului dinamic cu rezistență progresivă se poate totuși aplica. Se testează care este ajutorul (asistarea minimă necesară) pentru a se realiza cele 10 ridicări. De obicei aceste exerciții se fac cu ajutorul scripetului cu contragreutate. Odată fixate 10 RM, se procedează la alcătuirea diverselor scheme de antrenament, ca și la tehnicile cu 10 RM.

Clasic schema este:

Seria I: de 10 ridicări cu 2×10 RM

Seria a II-a: de 10 ridicări cu 1,5×10 RM

Seria a III-a: de 10 ridicări cu 1×10 RM

Tonifierea musculaturii extensoare:

A) Exerciții globale:

1. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara masei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară, distal pe gambă; pacientul execută întâi flexia dorsală a piciorului, apoi in continuare extensia gambei. Mișcările sunt contrate de kinetoterapeut în așa fel încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei să-și urmeze amplitudinea în totalitate.

Aceeași poziție ca la exercițiul „1"; antrenează tripla flexie: membrul inferior afectat pleacă de la poziția de triplă flexie. Kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent și cu întinderea coapsei.

Aceeași poziție ca la exercițiul „1"; kinetoterapeutul face priza pe fața anterioară a coapsei, distal, și pe gambă, tot distal: pacientul încearcă flexia coxo -femurală (blocată de kinetoterapeut) și executată în continuare extensia contra rezistenței opuse de kinetoterapeut.

Aceeași poziție ca la exercițiul „1"; membrul inferior în triplă flexie (membrul inferior opus întins), kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a coapsei și pe fața ventrală a gambei; se contrează încercarea de extensie a coapsei, apoi în lanț se rezistă la extensia gambei. Se realizează contracția simultană a cvadricepsului și ischiogambierilor. Mișcarea de extensie a genunchiului se poate continua cu extensia piciorului.

Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau șezând, se execută extensii, încărcând progresiv gamba distal.

6. Din ortostatism se trece în ghemuit și din nou în ortostatism. Taloanele se ridică de pe sol în timpul exercițiului pentru a se menține trunchiul vertical. Dacă tălpile rămân pe sol, trunchiul se va înclina spre față, solicitând prea mult extensorii șoldului (ischiogambierii). Efortul extensorilor se poate mări dacă se iau în mâini gantere sau haltere pe umeri.

7. Exerciții cu îngreuiere la halteroscaun, cușca cu scripeți, helcometru și aparatura Kettler.(Fig.11)

Fig.11

B) Exerciții selective:

Din ortostatism se flectează membrele inferioare și se menține articulație coxo – femurală flectată la 90°. Din această poziție se execută extensia genunchiului. Antrenează cele trei capete monoarticulare ale cvadricepsului (fără dreptul anterior care este poliarticular).

Subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior interesat în ușoară flexie a genunchiului (10). Kinetoterapeutul apucă rotula trăgând-o în jos și în afară; se comandă extensie completă,cu tracționarea rotulei în sus și înăuntru. Urmărește antrenarea vastului medial (cu rol în tracționarea internă și în sus a rotulei).

10. Subiectul în șezând pe masă cu membrul inferior interesat în ușoară flexie și șoldul în rotație internă. Kinetoterapeutul opune rezistență pe fața antero – externă a tibiei, distal. Contracția se dirijează în special pe vastul extern și tensorul fasciei lata.

Tonifierea musculaturii flexoare

1. Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea masei; kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a coapsei și pe talpă. Pacientul execută o extensie de coapsă contrată de kinetoterapeut, apoi o extensie de picior (de asemenea contrată), în continuare flectând genunchiul. Contrarea extensiei coapsei pune în tensiune ischiogambierii, iar pentru picior – gemenii.

2. Pacientul în decubit dorsal cu articulațiile șoldului și genunchiului ușor flectate, gleznă în poziție indiferentă. Prizele sunt aplicate pe fețele anterioară a coapsei și dorsală a piciorului. Kinetoterapeutul se opune flexiei coapsei dorsale a piciorului. Urmărește antrenarea lanțului triplei flexii.

3. Exerciții cu îngreuiere la cușca cu scripeții, helcometru.

4. Din stând pe membrul inferior opus celui interesat, membrul inferior afectat purtând o sandală cu greutăți. Se execută flexii cât mai complete. Echilibrul este realizat prin prinderea unei șipci de la scara fixă. Ridicarea greutății determină contracția concentrică, revenirea lentă a gambei asigură contracția excentrică.

Refacerea stabilității, mișcării controlate si abilității

Așa cum s-a arătat, realizarea reeducări aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus, realizarea controlului motor are 4 etape de bază:

reeducarea mobilității;

a stabilității;

mobilității controlate ;

abilității.

Ultimile două etape se încadrează în acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am numit mai cuprinzător prin noțiuni relativ echivalente: „coordonare" – „control" -„echilibru".

Înțelegem prin coordonare „combinarea activității unui număr de mușchi în cadrul unei scheme de mișcare continuă, lină, executată în condiții normale". O mișcare „coordonată" presupune, ipso facto, și contol, și echilibru. O activitate coordonată este automată, nepercepută conștient, deși ea poate fi îndeplinită și conștient. Controlul activității coordonate este monitorizat prin mecanismul de feed-backal propriocepției și centrilor subcorticali. Dacă propriocepția senzitivă sau centrii subcorticali sunt afectați, contolul vizual al mișcării, cu intervenția centrilor corticali, pot substitui coordonarea mișcării, dar niciodată aceasta nu va fi la fel de fină ca atunci când feed-back-ul proprioceptiv este intact.

Coordonarea mișcărilor este un proces care se obține după foarte multe repetări, ea dezvolându-se pe măsură ce copilul crește. Coordonarea se poate „antrena", putându-se ajunge la performanțe extraordinare. Să privim mâinile unui pianist sau ale unui violonist în timpul unui concert și vom realiza amploarea acestor performanțe.

Dezvoltarea coordonării înseamnă o creștere a preciziei mișcării, o economie maximă de efort muscular prin ieșirea din activitate a oricărui mușchi inutil de activat pentru respectiva schemă. Aceasta înseamnă inhibiția oricărei iradieri „inutile" a excitației în cortex. Dezvoltarea coordonării determină apariția deprinderilor motrice care au la bază engramele motorii, mișcarea volitională nefiind altceva decât selectarea, modificarea și combinarea engramelor fixate în centrii subcorticali.

Există câteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke):

Exercițiile de coordonare trebuie să se execute de câteva ori pe zi.fără întrerupere, până ce coordonarea este obținută;

Orice contracție a musculaturii care nu este necesară unei activități date trebuie evitată. A repeta contracții pentru o astfel de

musculatură înseamnă a o introduce în engrama activității respective -inhibiția iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă

Pentru a întări percepția senzorială corectă a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile: explicații verbale, înregistrării cinematice, desene, etc

Exercițiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseală sau chiar plictiseală este un indiciu de oprirea antrenamentului

Preciza unei mișcări nu necesită forță mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea

Cu cât rezistența opusă mișcării va fi mai slabă, cu atât iradierea excitației îm SNC va fi mai redusă, deci coordonarea mai bună.

Dacă lucrăm în cadrul exercițiilor de coordonare cu o forță chiar sub 10 % din forța maximă a mușchilor, oboseala apare relativ repede.

Exerciții pentru creșterea mobilității

Am văzut mai sus că menținerea sau creșterea mobilității unei articulații inflamate se realizează prin exerciții pasive, active-asistate și active.

Articulația inflamată ridică însă unele probleme teoretice și practice specifice, care au un important răsunet asupra tehnicilor și metodologiilor aplicate.

A) Iată mai întâi care sunt problemele teoretice:

sinovita slăbește capsula și ligamentele de susținere, produce lichid articular în execes care mărește spațiul intraarticular, creând tensiuni de întindere a structurilor – toate acestea determină mai curând laxitate articulară, cu instabilitate, decât redoare.

edemul periarticular sau extraarticular generează compresiune articulară, având deci

tendința de a limita mobilitatea articulară, penrtu ca apoi prin organizarea fibroblastică conjunctivă, să blocheze spațiile de alunecare între planurile tisulare, sporind astfel și mai mult limitarea mobilității articulare.

durerea produce spasm în musculatura periarticulară flexo-aductoare, limitând

extensia articulară. Poziția de flexie articulară determină cea mai redusă presiune intraarticulară, motiv pentru care pacientul din instinct, își ține în această poziție articulația inflamată, pentru a-și calma durerea. De aici pericolul de flexum în articulația tumefiată.

> inactivitatea articulară generată de durere crește riscul aderențelor,

al scurtării musculotendinoase și slăbirii mușchiului

B) Problemele practice sunt destul de dificile neexistând regului care să ghideze rezolvarea lor

> care trebuie să fie intensitatea exercițiului? Nu se poate da un răspuns, în baza

unei reguli la această întrebare. Durerea sau discomfortul articular provocat de exercițiu sunt acelea care reprezintă legea de bază în orientarea intensității mobilității articulare. Indiferent de ce tehnică de imobilizarea articulară am utiliza, durerea sau discomfortul articular declanșat de acest exercițiu nu trebuie să dureze mai mult de o oră după oprirea lui. Cu cât se depășește mai mult acest interval, cu atât programul executat de bolnav este mai neadecvat și trebuie reconsiderat ca tehnică de lucru sau ca intensitate Atenție! întinderea țesuturilor articulare și periarticularela limita amplitunii de mișcare articulară pentru a câștiga mobilități maxime este complet interzisă în faza acută a artritei, se execută cu prudență în faza subacută și se recomandă cu isistență în faza cronic-activă.

cât durează ședința de exerciții și cât de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se

poate da un răsuns categoric, neexistând reguli fixe. Sunt situații când este suficientă o ședință de exerciții de mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită cronică stabilizată, în timp ce pentru o artrită acută sau subacută se execută 2-5 astfel de ședințe într-o zi. Durata și frecvența ședințelor rămân la aprecierea medicului și kinetoterapeutului în funcție de starea bolnavului, receptivitatea lui și disponibilităție de kinetoterapie.

când anume în timpul zile trebuie executat exercițiul de mobilizare? Răspunsul

este: în momentul cel mai „favorabil". În general se alege momentul când pacientul este odihnit, nemâncat de circa 3 ore, într-o stare psihică bună. Acest moment trebuie însă „pregătit" printr-o serie de măsuri: duș cald sau baie caldă locală sau masaj cu gheață, medicație antalgică etc.

care este raportul dintre mobilizarea articulară și repaosul articular? Această

întrebare nu se referă strict la exercițiile kinetoterapeutice , ci la întreaga activitate de mobilizare curentă din timpul zilei.

Raportul dintre efortul articular și repaosul articular este – în special în reumatismele inflamatorii cronice – o problemă esențială. Ea nu poate fi rezolvată decât de bolnav, pe baza unei autoobservații foarte atente.

Exerciții pentru creșterea forței și rezistenței musculare

În vederea practicării unor astfel de exerciții, facem următoarele precizări:

ca și în exercițiile de mobilizare, dar de o și mai mare importanță, starea

inflamatorie articulară (acută – subacută – cronic activă -cronic inactivă) joacă un rol determinant. Această stare se schimbă de la o zi la alta și deci exercițiile vor fi permanent adaptate ei.

uneori un exercițiu de tonifiere musculară unei articulații poate agrava procesul

inflamator al unei articulații vecine (de exemplu exercițiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umărului pot agrava starea unui cot afectat).

în timpul exercitiilor de tonifiere musculară articulația trebuie poziționată în postura cea mai puțin dureroasă.

pentru o articultie dureroasă și inflamată obținerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.

programul de lucru pentru creșterea forței musculare trebuie alcătuit cu multă grijă, iar apoi, cu aceeași grijă, trebuie conturat programul de mențienre a forței câștigate.

exercițiile de tonifiere trebuie practicate până la declanșarea unei stări de

oboseală, fiind categoric oprite la apariția supraoboselii.

durerea ivită în timpul programului și care nu dispare într-un interval de o oră

denotă exagerarea programului de tonifiere; durerea inhibă forța musculară.

exercițiul isometric este preferat celui dinamic cu rezistență progresivă, pentru că,

nepunând în mișcare articulația, nu provoacă durerea. Dacă se practică în fazele comice inactive, exerițiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistența opusă de apa bazinului, sau de mâna kinetoterapeutului , sau prin suspendare cu scripetoterapie.

nu trebuie să se urmărească și hipertrofia musculară, pentru că se poate obține o

creștere necesară a forței chiar și în cazul unei musculature cu aspect atrophic (în poliartrita reumatoidă, mai ales la musculature intrisecă a mâinii, acest fapt de observație este foarte evident).

Exercițiile pentru creșterea forței musculare urmăresc:

Contracararea slăbirii musculare prin neutilizare, știut fiind că, zilnic, un

mușchi neutilizat pierde 3-5% din forța sa. Cu o singură contracție care realizează 30% din forța maximă actuală a mușchiului vom menține forța musculară – deci, zilnic, câte o contracție izometrică pentru fiecare grupă musculară!

Ameliorarea forței și rezistenței musculare. Sunt necesare cel puțin șase

contracții izometrice pe zi pentru a crește forța.

Afirmația este mai mult teoretică, pentru că practic ar trebui să se execute atâtea contracții până când apare oboseala (nu durerea!).

Menținerea câștigului de forță obținut prin kinetoterapie este posibilă numai

printr-un program variabil în funcție de regimul de activitate al pacientului și de gradul de forța câștigat.

Pentru pacienții sedentari, inactivi datorită bolii, este necesar sǎ se continue zilnic contracțiile izometrice.În cazul pacienților mai activi, care desfășoară o muncă sau măcar o activitate casnică este suficient ca acest program să fie executat de două ori pe săptămână. De fapt s-a demonstrat că în cazul unui individ sănătos forța maximă poate fi menținută cu un program executat chiar o dată la două săptămâni.

Tehnica exercițiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii: se execută cu mușchiul la un nivel ușor scurtat față de poziția de repaus – articulația trebuie stabilizată în această pozițieș dacă nu este posibil, exercițiile izometrice se fac la cea mai accentuată scurtime a mușchiului. Durerea (cea mică) va determina și ea alegerea unghiului.

Tehnica pentru exercițiile progressive cu rezistență este cea cunoscută, dar încărcarea va fi lent-progresivă, urmărindu-se suportabilitatea articulară. Mișcarea trebuie executată pe toată amplitudinea posibilă. În general se fac între 2 și 6 exerciții pentru fiecare grupă musculară.

IV.2 Analiza rezultatelor inițiale-finale

Subiectul S.L cu fișa de examen numărul "1" cu diagnosticul de sechele algofuncționale postruptură ligament încrucișat anterior stâng -operat. Ruptură menisc extern stâng operat.

A fost luat în evidență pe 14.10.2006, urmând tratament recuperator, preoperator. După intervenția chirurgicală reintră în evidență serviciului de recuperare pe data de 14.01.2006, dată de la care începe tratamentul recuperator postoperator.

Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie și masaj.

La testările inițiale (stadiul I) și finale (stadiul III), s-au obținut valorile înregistrate în fișa de examen numărul 1 din cap.III.

Astfel s-a evidențiat că: durerea a diminuat considerabil de la valori cuprinse între (+ +) în stadiul I până la valoarea (7) sau chiar absența durerii în condiții de repaus sau mers pe teren plat. Redoarea genunchiului operat a fost recuperată.

Măsurătorile circumferințelor membrului inferior la diferite nivele au evidențiat o egalizare considerabilă și chiar creștere de volum muscular.

Pe baza tabelului 1 s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în cele 3 etape pentru circumferințele membrului inferior (mediorotulian, circumferința coapsei 10 cm, suprarotulian, circumferința gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare comparativ.

Din tabelul numărul 1 rezultă:

circumferința mediarotuliană drept/stâng, cu valori de 39 cm/41 cm în stadiul 1 de recuperare a ajuns la 39,5 cm/39,5 cm;

Acest fapt dovedește evoluția spre ameliorarea procesului inflamator și apropierea de valorile normale comparativ cu valorile circumferinței mediorotuliene la membrul inferior drept.

circumferința coapsei membrului inferior stâng cu valori de 44 cm /42 cm în

stadiul I de recuperare a crescut ajungând la valoarea de 42,5 cm/41,5 cm în stadiul III ceea ce exprimă o evoluție ascendentă de creștere de tonus muscular;

circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori de 37 cm/36 cm în stadiul I

de recuperare a ajuns la valoarea de 37,5 cm/36,5 cm în stadiul III, remarcându-se și aici evoluția ascendentă a musculaturii.

Valorile goniometrice reprezentând flexia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel operat) are valori care au constituit dinamica valorilor pentru tabelul conținând dinamica valorilor goniometrice de flexie pasivă și activă măsurate în cele trei stadii (tabelul nr.1).

Din tabelul 6, rezultă că valoarea flexiei pasivă/activă a genunchiului de recuperat este de 95° /85° în stadiul I, iar în stadiul III este de 125°/120°.

Dinamica valorilor înregistrate se constată o recuperare a mobilității genunchiului operat aproape de valorile normale.

În urma tratamentului recuperator s-au realizat obiectivele propuse pentru recuperarea pacientului S.L.

La finalul tratamentului recuperator pacientul S.L. a efectuat deja alergări ușoare pe teren plat ca primă condiție de reintegrare rapidă în activitatea sportivă specifică.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fișa de examen numărul 1 s-a putut realiza un tabel conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei stadii.

Subiectul C.C cu fișa de examen numărul 2, cu diagnosticul de sechele algofuncționale, postrupturǎ ligament încrucișat anterior genunchi drept, meniscectomie menisc drept. Intră în tratament recuperator pe data de 20.11.2006. Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie și masaj. La testarea inițială, intermediară și cea finală s-au obținut valori înregistrate în fișa de examen numărul 2 din cap.III. Măsurătorile circumferințelor membrelor inferioare la diferite nivele au pus în evidență creșterea volumului muscular și a forței musculare.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fișa de examen numărul 2, din s-a realiza un tabel conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei stadii ale recuperării (tabelul nr.2 ).

Pe baza tabelului de mai sus s-au realizat grafice reprezentând dinamica valorilor măsurate în cele trei stadii pentru circumferința membrului inferior mediorotulianǎ, circumferința coapsei 10 centimetri, suprarotulian, circumferința gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare, comparativ.

Din tabelul numărul 2 rezultă că:

circumferința mediorotuliana drept/stâng, cu valori de 44 cm/41,5 cm în stadiul I de recuperare a ajuns la valoarea de 41.5 cm/41,5 cm în stadiul III de recuperare;

circumferința coapsei 10 cm au suprarotulian drept/stâng cu valori de 47 cm/45,5 cm în stadiul I de recuperare, a ajuns în stadiul III la 47 cm/46 cm;

circumferința gambei 10 centimetri subrotulian cu valori de 41 cm/47 cm în stadiul I de recuperare, ajunge la valoarea de 41.5 cm/42.5 cm în stadiul III.

Flexia pasivă/activă la genunchiul drept (operat) ale cărui valori au fost înregistrate în fișa de examen numărul 2, a furnizat datele pentru tabelul nr. 7, conținând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei pasive/active măsurate în cele trei stadii.

Din tabel se remarcă faptul că flexia pasivă/activă a fost recuperată de la valoarea de 125°/120° în stadiul III, realizându-se un câștig de 35°/40° pentru flexia pasivă/activă.

Din dinamica valorilor goniometrice pentru flexie se observă o creștere substanțialǎ a valorilor datorate și unui restant muscular foarte bun al subiectului.

Astfel s-a evidențiat că:

– durerea a diminuat considerabil de la valori ridicate (+ +) la mers pe scări în stadiul

I până la valoarea (+) în stadiul II, sau chiar absența durerii în repaus și la urcat scările (în stadiul III).

Subiectul V.C cu fișa de examen numărul 3, având diagnosticul de sechele

algofuncționale postruptură menisC extern drept – operat. Intră în tratamentul recuperator pe data de 20.01.2007. Tratamente asociate: fizioterapie și masaj.

La testările inițiale (stadiul I) și finale (stadiul III) s-au obținut valorile înregistrate în fișa de examen numărul 3, din cap.III, s-a evidențiat că:

durerea în articulația genunchiului este inexistentă inclusiv în efort moderat;

redoarea genunchiului traumatizat a fost recuperată în totalitate;

măsurătorile circumferințelor membrelor inferioare la diferite nivele au arătat o

creștere de volum muscular.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fișa de examen numărul 3 din cap.III, s-a relifat un tabel conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în cele trei stadii ale recuperării.

Pe baza tabelului s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei stadii pentru circumferințele membrului inferior (circumferința mediorotuliană, circumferința coapsei 10 cm cu suprarotulian, circumferința gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre inferioare comparativ.

Din tabelul nr.3, rezultă că:

circumferința mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I de recuperare a ajuns la valoarea de 38,5 cm/38,5 cm în stadiul III;

circumferința coapsei 10 cm suprarotulian cu valori de 47 cm/48 cm in stadiul I de recuperare a crescut ajungând la valoarea de 47,5 cm/48 cm;

circumferința gambei 10 cm subrotulian cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I a ajuns la valoarea de 38,5 cm/39 cm în stadiul III de recuperare.

Măsurătorile circumferințelor reliefează faptul că datorită diagnosticului prezent valorile inițiale pentru membrul inferior drept/stâng diferențele dintre valorile inițiale și cele finale nu au fost atât de mari.

Mobilitatea flexiei pasive/active la genunchiul operat ale cărei valori au fost înregistrate în fișa de examen numărul 3, a furnizat datele pentru tabel conținând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei pasivă/activă măsurate în cele trei stadii.

IV.3. Analiza comparativă a rezultatelor (inițial-final)

Din analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale s-au constatat următoarele aspecte:

inițial, bilanțul articular a evidențiat un deficit de flexie în medie de 80°, care s

a recuperat în totalitate până la 130°;

deficitul de extensie, în medie de 10° s-a recuperat în totalitate;

deficitul muscular inițial, testing-ul muscular al cvadricepsului prezentând

valoarea F3 și în final F5 ce reprezintă o recuperare totală a forței musculare;

mersul, inițial era efectuat cu bastonul, iar în final au fost recuperate în totalitate;

după spitalizare, la intrarea în tratament ambulatoriu, pacienții au prezentat

redoarea articulară care a dispărut treptat spre mijlocul perioadei de tratament, după aplicarea mijloacelor asociate kinetoterapiei (crioterapie, electroterapie, ortezare,etc).

Analizând rezultatele comparative, se poate concluziona cǎ deficitul funcțional al genunchiului după sechelele algo funcționale s-a recuperat în totalitate prin kinetoterapie.

IV.4. Interpreterea statistică a rezultatelor cercetării

Tabele care conțin dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor membrului inferior, în toate stadiile recuperării:

Tabelul nr.2 (fișa de examen nr.1)

Tabelul nr.3 (fișa de examen nr 2)

Tabelul nr.4 (fișa de examen nr 3)

CONCLUZII

Pe parcursul desfășurării cercetării s-a avut permanent în vedere realizarea obiectivelor propuse în etapa inițială și verificarea ipotezelor cercetării. Se poate astfel realiza stabilirea unor elemente concluzive și cu posibilități de generalizare în ceea ce privește alcătuirea și conținutul schemelor folosite în aplicarea mijloacelor kinetoterapiei în recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului.

Desfășurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă ipotezele de lucru. Astfel:

a) Programele concepute pentru combaterea atrofiei musculare a musculaturii membrului inferior, pentru obținerea stabilității genunchiului (prin tonifierea musculaturii stabilizate a genunchiului), pentru recuperarea mobilității articulare a genunchiului traumatizat, a mișcării controlate și abilității și-au dovedit eficacitatea prin rezultatele obținute, evaluate pe baza testingului articular și a bilanțului motor global al locomoției.

Au fost selectate cele mai eficiente structuri de exerciții din care au fost alcătuite programe aplicate în cadrul procesului de reeducare – recuperare a pacienților. Structurile care nu dădeau randament au fost înlocuite cu altele noi care și-au dovedit eficacitatea în urma testărilor intermediare și finale.

b) De asemenea, programele concepute au contribuit la:

– păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare și articulațiilor netraumatizate;

– accelerarea resorbției inflamatiei;

– prevenirea instalării tulburărilor secundare, entorse recidivante, redoare, nesiguranță articulară la efort, ș.a.;

– combaterea/prevenirea contracturilor și refracțiilor musculare;

– prevenirea instalării/înlăturarea unor deprinderigreșite datorate încercării de suplinire a funcției deteriorate a genunchiului traumatizat;

îmbunătățirea stării fizice și psihice;

restabilirea și dezvoltarea deprinderilor motrice de bază și utilitar aplicative (mers, alergare, săriturile ș.a.) și specifice ramurilor sportive (practicate în perioada anterioară traumatismului de pacient);

îmbunătățirea calităților de efort;

readaptarea la efortul maximal local și general;

c) Se evidențiază raportul între mijloacele aplicate, ședințele de kinetoterapie și constanța participării subiecților la programul de recuperare.

d) Din prezentarea grafică a dinamicii evoluției la fiecare subiect, se constată la finalul programului de recuperare o evoluție constant pozitivă pe parcursul tratamentului ceea ce a făcut ca la terminarea acestuia toți subiecții să își poată relua activitatea sportivă, integrându-se treptat în specificul activității.

În urma experimentului efectuat s-au putut formula următoarele concluzii:

aplicarea precoce a tratamentului recuperator, diminuează durata acestuia;

mijloacele și procedeele folosite în cadrul programelor, trebuie

individualizate și particularizate;

trebuie selectate acele mijloace și procedee kinetice, care să corespundă

îndeplinirii obiectivelor propuse;

aceste programe, judicios alcătuite, pot asigura o recuperare integrală și rapidă a

sportivului, în activitatea competițională.

RECOMANDĂRI

În urma efectuării acestui studiu propun următoarele recomandării:

1) Protejarea genunchiului posttraumatic prin orteze, la reluarea antrenamentului.

2) În momentul reintegrării în activitatea sportivă se va avea în vedere evitarea

solicitării la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea să se facă treptat.

3) Evitarea alergării pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor.

4) Continuarea programului kinetic pe grupe specifice de mușchi pentru ameliorarea atrofiei musculare și pentru creșterea masei, musculare.

BIBLIOGRAFIE

Baciu, Clement – „Semiologia clinică a aparatului locomotor", Editura Medicală, București, 1975

Baciu, Clement – „Anatomia funcțională a aparatului locomotor", Editura Medicală, București, 1981

Baciu Clement – „Kinetologia pre – și postoperatorie", Editura Sport-Turism, București, 1981

Ionescu, A. – „Gimnastica medicală", Editura Didactică și Pedagogică, București, 1964 și Editura AII, 1994

Ionescu, A. – „Gimnastica articulară", Editura Cultură Fizică și Sport, București, 1954

Ionescu, A. – „Masajul – procedee, tehnici, metode, efecte, aplicații în sport, Editura A II, 1995

Moțet, Dumitru – „Bazele teoretice ale exercițiului în kinetoterapie (activității motrice) – note de curs", Universitatea Bacău, 1995

Sbenghe, Tudor – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Editura Medicală, București, 1987

Sbenghe, Tudor – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor", Editura Medicală, București, 1981

Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -„Ortopedie – Traumatologie" Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa" lași 1996

Voiculescu,I.C.- „Anatomia și fiziologia omului", Editura Medicală, București, 1971

12. Caiet Documentar I – „Bazele teoretico – metodice ale kinetoterapiei, Evaluarea neuromioartrokineticǎ, Evaluarea funcțională cardiorespiratorie" Coordonator: Conf. Dr. I. Apostol, Colectiv de redactare: – Conf. Dr. T. Vlad ; Prof. principal Țopa Elena Rodica; Prof. principal Romon luliana Brândușa, Editura Omnia – lași 1992

13. Conf. Dr. loan Drăgan – „Cultură fizică medicală" Editura Sport- Turism, București 1981

14. Dumitru D., – „Ghid de reeducare funcțională" Editura Sport-Turism, București,1981

15. Hăulică I., – „Fiziologie umană" ed. a ll-a, Editura medicală, București, 2000

Iliescu A., – „Biomecanica exercițiilor fizice" Editura Consiliului National pentru Educație Fizică și Sport, București, 1968

Vama Alexandru – „Ortopedie" Editura medicală, București, 1976

18. Rădulescu Al., Baciu Clement – „Ortopedia chirurgicală" Editura medicală, București, 1956

19 Paula Drosescu – „Anatomia aparatului locomotor" Editura Venus, lași, 2002

20. Conf. Dr. Veronica Balteanu și Lect. Dr. Laura Marinela Ailioaie – Compendiu de kinetoterapie "Tehnici și metode" ,Editura Cermi, lași, 2005