Kinetoterapia în Recuperarea Pacientului Post Fractură de Col Femural

=== eef3b16fce040c4a5430583e23718f86b31b20d8_88624_1 ===

CAPITOLUL 1

INTRIODUCERE

1.1.Importanța recuperării pacientului după o fractură

de col femural prin kinetoterapie

Fractura de col femural este una dintre afecțiunile specifice vârstei a treia,importantă prin consecințele ei atât imediate cât și pe termen lung.

Ea apare mai frecvent la femei decât la bărbați, fiind în relație directă cu osteoporoza, care fragilizează oasele, predispunându-le la fracturi.

Cauza cea mai frecventă a fracturii de col femural este deteriorarea calității osului în cadrul procesului normal de îmbătrânire.

Pentru a împiedica acest lucru,se recomandă în primul rând , un mod de viață activă,cu practicarea a minim 30 minute de mișcare ușoară zilnic,o alimentație bogată în proteine, lactate, fructe și legume ,evitarea consumului excesiv de alcool și tutun.

De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie să fie conștient că orice fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoză.

Asadar, el trebuie sa își facă testele necesare pentru a vedea dacă suferă de această afecțiune și de a urma un tratament corect.

Evoluția și prognosticul depind de afecțiunile anterioare ale pacientului și abia apoi de tipul fracturii,cu sau fără deplasare,fractura de col putând decompensa un diabet zaharat, o insuficiență cardiacă sau o altă afecțiune cronică.

Fracturile fără deplasare au o evoluție mai bună, deși nu sunt întotdeauna scutite de complicații tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodată fără tratament, și chiar după un tratament bine efectuat pot evolua către o complicație.

Motivația temei

Motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament al unui pacient după o fractură de col femural cu ajutorul kinetoterapiei;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților după o fractură de col femural ;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală a unui pacient după o fractură de col femural ;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

1.2.Elemente de anatomie ale membrului inferior

Oasele membrului inferior ,se divid ca în două grupe : centura membrului inferior și membrul liber.Centura membrului inferior se compune din două oase coxale .

Oasele membrului liber sunt situate la cele trei segmente ale membrului inferior: la coapsă se găsesc femurul și patela,la gambă- tibia și fibula ,iar la picior distingem tarsul, metatarsul și oasele degetelor.

Oasele coxale care reprezintă- așa cum am menționat- centura membrului inferior,se unesc înainte între ele, iar înapoi cu sacrul și coccigele,formând peretele osos al unei cavități importante numit pelvis1.

1.2.1.Structura osoasă și articulația coxofemurală2

Coxalul este un os plan,voluminos și neregulat,torsionat ca o elice .Osul coxal este format din sudarea a trei oase diferite: ilionul,ischionul și pubisul.

Aceste oase sunt articulate între ele prin cartilaje pana la vârsta de 15-16 ani,când încep să se osifice și ele,astfel că la adult cele trei oase sunt complet sudate între ele,formând un singur.

Fig.1.Osul coxal (Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,1990)

Orientare .Coxalul este un os pereche,așezat pe partea laterală a bazinului,prezentând o formă neregulată.Din alcătuirea sa menționăm:O față externă ;O față internă ; Și patru muchii:superioară,inferioară,anterioară, și posterioară

1. Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.75

2. Idem,pg.76

Ileonul .Formează porțiunea superioară a osului și reprezintă mai mult din jumătatea lui.Limita inferioară a ilionului este reală la făt și la copil ,unde sudura lui cu celelalte două piese nu s-a realizat.La adult , limita inferioară este reprezentată de o linie convențională ce trece prin treimea superioară a acetabulului .

Ischionul cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului ;el are un corp și o ramură .Corpul participă la formarea acetabulului ,constituind porțiunea posteroinferioară a acestei cavități.Corpul se continuă cu ramura , ce se îndreaptă înainte.La limita dintre corp și ramură se găsește tuberozitatea ischiadică .

Pubele reprezintă porțiunea anteroinferioară a osului; el are un corp și două ramuri .Corpul participă la formarea porțiunii anteroinferioare a acetabului.El se unește cu ilionul ,iar la locul de unire se găsește eminența iliopectinee .

De la corp pleacă înainte ramura superioară; ea cotește un unghi ascuțit ( unghiul pubelui) și se continuă cu ramura descendentă sau inferioară.Ramura inferioară a pubelui se unește cu ramura ischionului , formând ramura ischiopubiană.

Fața laterală prezintă în partea ei mijlocie o cavitate mare ,numită acetabul care servește orientarea osului.La formarea acetabului contribuie corpul celor trei oase constituitive ale coxalului.

Dedesuptul acetabului se găsește un orificiu mare , numit gaura occipital ;la formarea ei contribuie ischionul și pubele.

Deasupra acetabului se găsește fața gluteală a aripăii osului iliac.

1.Cavitatea cotiloidiană sau acetabul este o cavitate profundă,emisferică,care servește la articulația cu femurul.Circumfewrința acetabului este proeminentă și ascuțită și poartă numele de sprânceana cotiloidiană sau acetabulară .Scobitura este situată imediat deasupra găurii obdurate și transformată pe viu într-o gaură prin ajutorul unei formațiuni fibrocartilaginoase,numită ligamentul transvers al acetabului.

2.Gaura obturată este limitată în cea mai mare parte printr-o margine ascuțită ca o creastă,afară de porțiunea superioară, unde creasta este înlocuită cu un șanț,numit șanțul obturator.

3.Suprafața gluteală a osului iliac este ușor escavată în porțiunea ei mijlocie ,pe ea se găsește gaura nutritivă principal a osului și este străbătută de trei linii : linia gluteală anterioară care pleacă de la nivelul scobiturii ischiadice de pe marginea posterioară a osului,merge în sus și înainte spre a se termina pe marginea superioară ,în vecinătatea spinei iliace anteroposterioare: linia gluteală posterioară se desprinde tot de pe marea scobitură ischiadică apoi merge în sus aproape vertical și se termină pe marginea superioară a osului,la unirea treimii posterioare cu cele două treimi anterioare;linia gluteală inferioară care se îndreaptă de la marea scobitură ischiadică către marginea anterioară a osului.

Fața medială este străbătută de linia arcuată,îndreptată oblic,de sus în jos și dinapoi înainte.Această linie împarte fața median în două porțiuni:

1.Superior se găsește o suprafață escavată,numită fosa iliacă,pe care se inseră mușchiul iliac; în partea ei posterioară se află una din găurile nutritive ale osului.

2.Dedesuptul liniei arcuate se găsesc:

a. suprafața sacropelviană,alcătuită ,la rândul ei,din două formațiuni anatomice:

– o puternică rugozitate,destinată inserției ligamentelor articulației sacroiliace,numită tuberozitatea iliacă ;

– o suprafață asemănătoare cu pavilionul urechii ,numită din această cauză fața auriculară; ea se articulează cu o față asemănătoare de pe osul sacru cu care formează articulația sacroiliacă.

b.dedesuptul feței auriculare se găsește o suprafață plană ce răspunde acetabului .

c.înaintea suprafeței precedente se găsește gaura obturată.

Marginea anterioară este format dintr-o porțiune vertical ce aparține ilionului și o porțiune orizontală ce aparține pubelui.Cele două porțiuni determină între ele un unghi obtuz .Această margine este accidentată și prezintă:

1.la unirea ei cu marginea superioară spina iliacă anterosuperioară pe care se inseră mușchii croitor și tensor al fasciei late , respectiv ligamentul inghinal.

2.o mică scobitură prin care trece nervul cutanat femoral lateral;

3. mai jos spina iliacă anteroinferioară pe care se inseră mușchiul drept femoral;

4.mai jos,o altă scobitură, pe unde trece mușchiul iliopsoas;

5.sub scobitură se vede proeminența rotunjită a eminenței iliopubiene;

6.mai jos este situată suprafața pectineală care răspunde mușchiului pectineu;

7.la vârful suprafeței pectineale se găsește tuberculul pubian ușor de explorat prin palpare.

8.medial de tubercul se află o linie groasă și rotunjită ,m numită creasta pubelui pentru inserția mușchiului drept abdominal și a mușchiului piramidal.

Marginea superioară 3sau creasta iliacă , se întinde de la spina iliacă anteroposterioară la spina iliacă posterosuperioară.

Marginea inferioară, se întinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubelui.Marginea inferioară dă inserție unor mușchi ( adductorul mare,adductorul scurt) și corpilor cavernoși.

Fața externă se mai numește fața laterală sau față fesieră.

Aproape de mijlocul ei se găsește o cavitate articulară,cu contur aproape circular,care poartă denumirea de cavitate cotiloidă.În ea pătrunde capul femurului.Conturul cavității cotiloide prezintă,la partea de jos,o scobitură,incizura acetabulară.Scobitura anterioară ilio-pubiană și cea posterioară ilio- ischiatică sunt simple depresiuni adesea puțin vizibile.Scobitura inferioară,ischio-pubiană este largă și profundă.

La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide ,în vecinătatea suprafeței articulare se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian de care se fixează fasciculele bandeletei suprapubiene.

Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distinct: una central de formă patrulateră (deprimată),rugoasă,nearticulară numită fundul cavității cotiloide și care se continuă în jos cu scobitura ischio-pubiană; celaltă periferică,netedă ,articulară ,are formă de semilună ale cărei ramuri anterioară și posterioară,limitează scobitura ischio-pubiană ,orificiuovalar la bărbați ,neregulat.triunghiular la femei ( figura 2 si 3)

Axa condililor rămânînd în plan frontal,femurul și tibia vor suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni,realizându-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene. Eșaloanelor în lungul membrului inferior,aceste torsiuni se anulează reciproc,astfel încât axul articulației gleznei se găsește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural.În timpul mersului, înaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte,bazinul pivotează,astfel încât axul piciorului este dirijat direct antero-posterior,ceea ce permite derularea optimă a pasului.

3.Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.76

Fig.2.Coxalul (Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,1990)

Femurul4. Este un os lung ( cel mai lung os al corpului) și pereche care formează singur scheletul coapsei.Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos și lateromedial.Când călcâiele sunt alipite ,cele două femure se ating prin epifizele lor inferioare.

Această solicitare este mai accentuată la femei ,deoarece pelvisul este mai larg decât la bărbați.Femurul prezintă de studiat corpul și două epifize.

Orientare .Se așează în sus extremitatea cotită ,medial suprafața sferică și articulară a acestei extremități ,posterior marginea cea mai aspră a osului.

Corpul femural5 este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramid . Din punct de vedere anatomo-funcțional,genuchiului i se poate distinge patru tipuri de structuri:portante;de fixare;de alunecare;care participă la mișcările active ale genunchiului.

5.Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.78

Extremitatea superioară a femurului este format de un cap articular ,un gât și o mică tuberozitate .(figura 4 fața anterioară si figura 5 fața posterioară)

Extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee(Facies patellaris) ce se desparte în doi condili divergenți(condylus lateralis și medialis) care se sprijină pe două platouri tibiale (facies articularis superior) de unde comparația cu trenul de aterizare al avionului.

Figura 4 fața anterioară a femurului (Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,1990)

Figura 5 fața posterioară a femurului (Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,1990)

Anterior ,trohleii îi corespunde suprafața articulară posterioară a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent,mai lung ( măsoară 10 mm,deci cu 2 mm mai mult decât cel lateral) și coboară mai jos (2-7 mm) decât cel lateral,astfel încât femurul,așezat cu cei doi condilii pe un plan orizontal,va lua o direcție oblică în sus și în afară.

Corpul Prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară.Corpul este prismatic triunghiular și deci se descriu trei fețe și trei margini.

1.Fața anterioară, convexă și netedă,este acoperită de mușchiul vast intermediar;

2.Fața laterală dă inserție mușchiului vast intermediar;

3.Fața medială nu are nici o particularitate.

Marginile medială și laterală sunt mai puțin pronunțate.Marginea posterioară este rugoasă,groasă ,proeminentă și se numește linia aspră.Ea străbate de sus în jos corpul femurului și servește la orientarea lui .Linia aspră prezintă o buză laterală și o buză medială.

Cele două buze și inserțiuni dintre ele sau inserție unei serii de mușchi: vastul lateral,vastul medial,adductorul mare, adductorul lung,adductorul scurt și bicepsul femoral.

În porțiunea superioară linia aspră se trifurcă din:

1.o ramură lateral ,numită tuberozitatea gluteală pentru mușchiul gluteu mare; ramura se termină la nivelul epifizei superioare a osului,lângă trohanterul mare, transformându-se la acest nivel uneori într-un adevărat tubercul ,numit trohanterul al treilea;

2.o ramură medial,ce se continuă cu linia intertrohanteriană de pe epifiza superioară;pe ea se inseră mușchiul vast medial;

3.o ramură mijlocie pe care se inseră mușchiul pectineu.

În porțiunea inferioară linia aspră se bifurcă,delimitând o suprafață triunghiulară numită fața poplitee .

Epifiza superioară .Prezintă capul,colul și două tuberozități numite marele și micul trohanter .Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.

Capul .Este articular și reprezintă două treimi dintr-o sferă.Prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femoral.

Colul.Este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior ,care unește capul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos și mediolateral și formează cu diafiza unghiul de înclinație care măsoară 125-1300.

Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare un alt unghi ,numit unghiul de înclinație.Axul transversal ce trece prin condilii răspunde planului frontal al corpului,pe când al colului este oblic înainte de medial.

Aceste două axe determină unghiul de înclinație ,care măsoară în medie 120Modificările unghiului de înclinație și declinație se repercutează asupra atitudinii membrului inferior.

Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție ( coxa valga).Invers ,micșorarea lui imprimă adducția membrului inferior ( cocxa vara).

Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în rotație medial.Micșorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotație lateral.Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului.

Fig.3.Femur (Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,1990)

Direcția forțelorce se transmit solicit din partea colului o mare rezistență ,ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complex,alcătuită dintr-un sistem de bolți.

După vârsta de 50 de ani,sistemul,sistemul trabecular începe să se resoarbă ,iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară.

Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizează fracturile colului.Formarea calusului fiinf mai dificilă au un character foarte grav.Din punct de vedere discriptiv,colul prezintă două fețe:anterioară și posterioară.

Fața anterioară este limitată prin linia intertrohanterică ,iar cea posterioară ,prin creasta intertrohanterică.

Trohanterul mare este o proeminență patrulateră ce continuă în sus corpul femurului .Pe fața lui medial se găsește fosa trohanterică în care se inseră mușchiul obturator extern.Trohanterul mare dă inserție unor mușchi care unesc pelvisul cu femurul ,numiți din această cauză mușchi pelvitrohanterieni ( gluteu mijlociu ,gluteu mic ,priform).

Trohanterul mare se poate palpa cu ușurință pe fața lateral a coapsei.

Trohanterul mic este o proeminență mamelonată ,situată la partea posteroinferioară a colului.Pe el se inseră mușchiul iliopsoas.

Trohanterul mare și mic sunt uniți prin linia intertrohanterică ,(situată anterior), și prin creasta intertrohanterică ,(mai proeminentă ca precedent ,situată posterior),care dă inserție mușchiului pătrat femoral.

Epifiza inferioară este un masiv voluminous ,mai întins în sens transversal decât în sens anteroposterior.

Este format din două proeminențe articulare puternice ,numite condili.Anterior ,cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită fața patelară, în timp ce posterior condilii sunt separații de o fosă numită fosa intercondilară.

Fața patelară are forma unei trohlei ,cu un șanț anteroposterior ce separă două povârnișuri.

Condilii ,sunt în număr de doi,dintre care unul medial și celălalt lateral .Ei diverg anteroposterior ,delimitând astfel fosa intercondiliară menționată.

Condilul medial este mai îngust ca cel lateral și deschide mai jos ca acesta; grație acestei particularități ,coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170-1750 deschis lateral.Fiecare condil prezintă trei fețe: articulară ,intercondiliară și cutanată.

a.Fețele articulare continuă înapoi cele două povârnișuri ale feței patelare și descriu o curbă anteroposterioară ,cu raza descrescândă de la 43 mm ( în partea anterioară) la 16 mm ( în partea posterioară).

b.Fețele intercondilare se privesc între ele și delimitează fosa intercondilară .Pe fețele intercondilare se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului.

Fețele cutanate sunt accidentate .Prezintă câte o proeminență numită epicondil medial ,respective epicondil lateral ,pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulației genunchiului.

Condilii și epicondilii femurali se pot palpa cu ușurință de o parte și de alta a patelei .De asemenea se poate palpa tuberculul adductorului ,imediat deasupra și înapoia epicondilului medial.

Patela sau rotula este un os lung,turtit și pereche ,situate în tendonul mușchiului cvadriceps femoral .Prezintă de studiat baza , vțrful ,două fețe și două margini.

Orientare .Se pune în sus baza ,posterior fața articulară și lateral povârnișul cel mai larg al acestei fețe.

Fața anterioară .Este convexă și rugoasă.

Fața articulară sau fața posterioară este destinată articulației cu fața patelară a femurului .Prezintă o creastă vertical și două povârnișuri .Din aceste două povârnișuri ,cel lateral este mai mare .

Baza ,privește în sus.

Vârful ,privește în jos.

Marginile ,sunt în număr de două:medial și laterală.

Patela proemină în regiunea anterioară a genunchiului; poate fi explorată atât prin inspecție cât și prin palpare .Fracturile patelei,relative frecvente ,sunt produse fie de traumatisme ,fie în mod direct ,prin contracția violent a mușchiului cvadriceps femural.

Articulația coxo femurală6 este a doua mare culație a corpului (16 cm2)- este structurat pentru sprijin în ortostatism și mers (faza de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare).

6. G. Floroiu- Anatomie Practică ,pg.226

Fig.6.Articulația coxo femurală -privire per ansamblu (G. Floroiu- Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009)

Este o articulație sferoidă tipică cu trei axe de mțișcare ,având o mare importanță în static și locomoție.În această articulație sunt unite capul femoral și acetabului.

Suprafețele articulare7.Ca suprafețe articulare avem: de o parte capul femural ,care prezintă foseta capului; de cealaltă parte ,acetabul la care se descrie suprafața articulară semilunară și fosa acetabului de formă patrulateră.

Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.Acest cartilaj lipsește în partea anterioară a fosetei capului femoral ,cât și în fosa acetabului.

7. G. Floroiu- Anatomie Practică ,pg.227

Fig.7.Articulația coxo femurală-secțiune frontal (G. Floroiu- Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009)

Labrul sau cadrul acetabular .Este un fibrocartilaj dispus ca un inel la periferia acetabului și are rolul de a-i mări adâncimea.Astfel mărit , acetabul cuprinde două treimi ale capului femural.

Datorită faptului că circumferința lui liberă este mai strânsă decât cea aderentă ( a bazei) mai contribuie și la menținerea capului femural în cavitatea de recepție.În anumite situații se poate sacrifica mobilitatea șoldului,dar niciodată stabilitatea lui.

Această stabilitate este asigurată de factori osoși ,care asigură stabilitatea verticală: coaptarea aproape perfectă a suprafețelor articulare și,de asemenea,oblicitatea axului colului femural ,care are rol de pârghie.

Mijloacele de unire.Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un număt de ligament ,dintre care unul se află chiar în interiorul articulației ,ligamentul capului femoral.La acțiunea de unire mai participă:labrul acetabular ,mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patela .În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră .

Inserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .

Figura 8.Secțiune frontală a articulației coxofemurale (Victor Papilian , Anatomia Omului , vol.I,1990)

Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .

Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

Inserția pe colul femural este mai complex ,dar în același timp mai important din punctual de vedere al studiului fracturilor .Ea nu se face ca la humerus în vecinătatea capului , ci la mare distanță în felul următor:

1.Înainte,la limita lateral a colului ,pe linia intertrohanteriană

2.înapoi ,pe fața posterioară a colului ,la unirea treimii laterale cu cele două trimi mediale ale colului adică aproximativ la un deget medial de creasta intertrohanteriană

3.în sus și în jos , inserția capsule urmează traiectul unor linii care unesc inserția anterioară cu cea posterioară.

Inserția capsule se face deci la o mare distanță de suprafața articulară a femurului.O parte din fibrele sale profunde se reflect p ecol și pe alocuri urcă până la nivelul suprafeței articulare a capului.Aceste fibre recurente ridică sinoviala,formând plice denumite frentula capsulae.Capsula articulației șoldului este foarte rezistentă și format din două feluri de fibre։unele longitudinal,superficial și altele circulare ,profunde.

Suprafețele articulare sunt menținute de un contact prin sinovială ,capsulă articulară întărită de ligament și musculature periarticulară

Ligamentele articulare sau fasciculele de întărire longitudinal ,sunt în număr de trei și reprezintă porțiuni mai condensate ale capsule.Ele au o mare importanță în asigurarea solidității articulației ,atât în stațiune cât și în mers.

Factori ligamentari,care asigură stabilitatea anterioară prin ligamentul iliofemural,nepermițând căderea posterioară a trunchiului

Ligamentul iliofemural sau ligamentul Bertin ,are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsule articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero inferioare ,iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană ,prin două porțiuni bine distinct :fasciculul superior ilio- trohanterian și fasciculul inferior ilio-trohanterian.

Între cele două fascicule ,capsula este relative subțire.Ligamentul iliofemural limitează extensiunea,rotația în afară și adducția.În stațiune vertical coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femoral,contribuind la menținerea capului în acetabul.

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat

Ligamentul pubo-femural ,situate pe fața inferioară a capsule se inseră în sus pe eminența ilio-pecțiune și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos ,în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii petrohanteriene .Acest ligament limitează abducâia și rotația externă

Ligamentul ischiofemural ,situate pe fața posterioară a capsule articulare pornește de la nivelul gutierei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și înafară,oblic ,pe fața posterioară și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter.

O parte a fibrelor sale se continuă cu cele ale zonei orbiculare ( fasciculul ischiozonular),altele se fixează la baza trohanterului mare ( fasciculul ischiosupracervical). Ligamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția.

Zona orbiculară ocupă fața rotundă a capsule ,în imediata vecinătate a membrane sinoviale .Este format din două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă ,altele proprii.Cele cu insrție osoasă pornesc de sub spina iliacă anteroinferioară și formează un inel ce înconjoară colul femoral.

Cele proprii formează inele complete sau aproape complete în capsulă.Fibrele zonei orbiculare sunt intim interțesute cu fibrele profunde ale celorlalte ligament și ale capsulei.

Această zonă orbiculară prezintă o reală importanță în susținerea colului.Deoarece diametrul ei este mai mic decât cel al capului ,este de înțeles că acesta nu poate părăsi acetabul decât dacă ea este secționată ca în dezarticulație ,ruptă sau desprinsă pe os, ca în traumatisme.

Ligamentul capului femoral rotund.Considerat ca vestij ontogenic al mușchilor ambieni,ligamentul rotund se prezintă ca o lamă fibroasă lungă de aproximativ 3 cm care se întinde de la foseta capului femoral la scobitura ischio pubiană a osului coxal.Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabului și pe porțiunile învecinate ale sprâncenei osoase acetabulare.Unele fibre coboară spre fosa acetabului.Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femoral.Ligamentului capului femoral I se atribuie o triplă importanță:

1.conține vase nutritive pentru capul femoral ,cu rol important în special în perioada de ostegeneză;

2.fiind înconjurat de sinovială ,el mărește suprafața de secreție a acestei membrane

3. prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare .

Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsule.La nivelul inserțiilor acesteia , sinoviala se reflect pentru a se termina la periferia cartilajului artricular.

Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața lateral a labrului acetabular.

La nivelul unde sinoviala se reflectă , ea este ridicată fie de vase ,fie de fascicule fibroase recurente provenite din capsulă.În felul acesta se formează niște plice între care se găsesc mici depresiuni.În general, capsula este foarte rezistentă; prin ea nu ies prelungiri ale stratului synovial.

Este mai subțire doar pe o mică porțiune ,pe fața posterioară ,sub ligamentul ischiofemural.Aici se formează un fund de sac al sinovialei.

Sinoviala îmbracă fața profundă a capsule articulare și se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsule înconjurând suprafețele articulare.

Ea se inseră de partea cotiloidiană pe fața externă a bureletului ,iar de partea femurală,pe porțiunea intraarticulară a colului între inserția capsule și suprafața cartilaginoasă a capului femoral.

Sinoviala reflectată pe colul femoral este ridicată de fasciculele recurente ale capsule și formează cu acestea repliuri ,variabile ca număr și importanță,numite frenulal capsulare.Dintre acestea mai important este repliul inferior pectiunea foveal.

1.2.2 Musculatura coapsei și a șoldului

Factori musculari,în special pentru stabilitatea posterioară ( căderea în față) și cea laterală.Pelvitrohanterienii ,cu direcție orizontală, fixează capul femural în cotil ,în timp ce musculatura longitudinal ( de exemplu adductorii ) are tendința de a luxa capul femural.

Figura 9.Mușchii șoldului și coapsei (G. Floroiu- Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009)

Mușchiul pătrat femural8 este scurt și patrulater , orientat transversal înapoia articulației coxofemurale.

Inserții .Are originea pe tberozitatea ischiadică și se termină pe creasta interohanteriană.

Raporturi.Mușchiul acoperă capsula articulației coxofemurale;fața lui posterioară este întretăiată de nervul ischiadic și acoperită de mușchiul gluteu mare.

Acțiune.Cu toate că este mic ,constituie un important rotator în afară ,având o poxiție favorabilă față de axul rotației.

Inervație.Din plexul sacrat.

Mușchii necesari mișcărilor coapsei.În jurul articulației coxofemurale se așează cele mai puternice grupe muscular: mușchii pelvisului și o parte a mușchilor coapsei împreună cu mușchii abdomenului și a spatelui ,care participă și el la mișcările de balansare ale bazinului;numărul total al mușchilor cu acțiune asupra articulației se ridică astfel la 54.

Mușchii pelvisului și ai coapsei realizează :

1.Mișcările coapsei pendulante față de trunchi;

2. mișcările trunchiului față de coapsa fixată ( membrul de sprijin);

3.fixarea prin contracție static a celor două segmente corporale.

8. Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.288

Posibilitățile de mișcare pe care le oferă articulația coxofemurală cu articulație sferoidală ar fi foarte largi, dar nu pot fi valorificate pe deplin din cauza dispoziției aparatului ligamentar .Acesta limitează mobilitatea în așa fel încât mișcările ample să fie premise numai în măsura în care sunt utile locomoției sau diverselor forme de stațiune;iar cele cu amploare mai mică să fie repede oprite ,prin frânare ligamentară.

Mușchii coapsei sunt grupați în jurul femurului astfel încât acesta este complet învelit de mase musculare ,rămânând accesibil pentru palpare abia trohanterul mare ( punct de reper foarte important în clinică) și cei doi condili.

După așezare și acțiune mușchii coapsei se impart în trei grupe:

a.grupul anterior cu mușchii extensori ( denumire convențională după acțiunea cvadricepsului genunchiului): croitorul și cvadricepsul.

b.grupul medial cu adductorii

c.grupul posterior cu mușchii flexori ( după acțiunea lor asupra genunchiului) sau mușchii ischiocrurali:

1. mușchiul biceps femoral

2. mușchiul semitendinos

3. mușchiul semimebranos

Cu excepția celor trei vaști ai cvadricepsului și aporțiunii scurte a bicepsului femoral toți ceilalți iau naștere pe bazin;din această cauză ,porțiunile lor de origine se suprapun și se întrepătrund în partea superioară a coapsei cu porțiunile terminale ale mușchilor pelvisului.După inserția lor terminal ,se comport diferit:

-adductorii se opresc mai repede și se fixează pe femur ( cu excepția graciliusului) ;ei sunt deci mușchi uniarticulari cu acțiune exclusivă asupra articulației coxofemurale;

-mușchii posteriori se întind până în partea superioară a gambei; sunt deci biarticulari,acționând ca extensori asupra articulației coxofemurale și ca flexori asupra genunchiului;

– mușchii anteriori se fixează pe tibie;croitorul trece înapoia axului transvers al genunchiului și este deci flexor al gambei; cvadricepsul în întregime este extensor al genunchiului; dreptul femural și croitorul sunt biarticulari ,acționând ca flexori și asupra coxofemuralei.

Masa voluminoasă a mușchilor coapsei este învelită de fascia lata ,care prezintă particularități structural și biomecanice foarte pronunțate.

Mușchii regiunii anterioare9.Mușchii grupului anterior sunt croitorul și cvadricepsul femoral.Tensorul și croitorul sunt situați în întregime superficial,pe când cvadricepsul este parțial profund.

1.Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi al corpului ( aproximativ 50 cm).El se întinde de la pelvis la gambă ,străbate în diagonal regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații.

Inserții .Are originea pe spina iliacă anteroposterioară.Fasciculele sunt așezate parallel, merg în jos și medial,apoi ocolesc vastul medial și condilul medial al femurului.Tendonul se termină printr-o expansiune aponevrotică pe fața medial a tibiei ,sub condilul ei medial,alcătuind aici planul superficial al,,piciorului gâștei,,.

2.Mușchiul cvadriceps femural poartă numele după cele 4 capete de origine,dintre care trei sunt uniarticulare : ( vastul medial,vastul lateral și vastul intermediar);al patrulea ,dreptul femural , depășește în sus articulația coxofemurală fixându-se pe coxal.În jos cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon,care înglobează patella prin intermediul ligamentului patellar pe tuberozitatea tibiei.Cei trei vaști înconjoară corpul femurului,lăsând liber numai interstițiul liniei aspre pentru inserția adductorilor și a scurtei porțiuni a bicepsului femural.

3.Mușchii regiunii mediale10 .Grupul cuprinde:peticneul ,cei trei adductori și graciliusul,cărora li s-ar mai putea adăuga,după așezare , dar nu după acțiune, și mușchiul obturator extern.

Topografic acest grup formează regiunea medial a coapsei,și se înfige ca o pană între mușchii anteriori și cei posteriori.Funcționali ei aparțin articulației coxofemurale,ca și mușchii pelvisului, deoarece ( cu excepția graciliusului) sunt mușchi uniarticulari,relative scurți,ce se întind de la partea inferioară a pelvisului la femur.

9.Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.291

10.Idem,pg.293

4.Mușchiul pectineu11 este așezat mai sus și mai superficial decât toți ceilalți adductori;se întinde ca o panglică patrulateră,oblic de la ramura superioară a pubelui la extremitatea superioară a femurului.

5.Muțchiul adductor lung12 .Fața anterioară,în partea superioară este superficieală și acoperită de piele și fascie;în porțiunea inferioară ,mușchiul devine profund ,fiind încrucișat de croitor;între ei trec vasele femurale.Mai jos ,participă la formarea peretelui posterior al canalului adductorilor.Fața posterioară acoperă adductorul scurt și pe cel mare.

6.Mușchiul adductor scurt13 ia naștere pe suprafața unghiulară și pe ramura inferioară a pubelui;trece oblic în jos și lateral ,lățindu-se treptat ,și se inseră în treimea superioară a interstițiului liniei aspre.

7.Mușchiul adductor mare14 este cel mai mare și cel mai posterior dintre toți mușchii regiunii.Formează singur al treilea plan al grupului adductorilor.

8.Mușchiul gracilis15 este o panglică muscular așezată pe partea medială a coapsei.Este cel mai medial și cel mai lung din grupul adductorilor și singurul ce depășește articulația genunchiului.

Mușchii regiunii posterioare16 .Regiunea posterioară a coapsei cuprinde trei mușchi lungi,biarticulari,cu origine comună pe tuberozitatea ischiadică;în jos ei se separă în două grupe;semitendinosul și semimembranosul își păstrează așezarea medial și coboară spre tibie; bicepsul merge lateral și se inseră pe fibulă.

1.Mușchiul biceps femoral este situate în partea posterolaterală a coapsei.Este format din două porțiuni։ una lungă cu origine pelvină și alta scurtă cu origine femurală.

2.Mușchiul semimembranos este situate pe un plan mai profund decât precedentul ;se întinde ca și acesta între ischion și tibie.

11.Victor Papilian –Anatomia Omului,Vol.I.aparatul locomotor,pg.294

12.Idem.295

13.Idem.296

14.Idem. 296

15.Idem.297

16.Idem,298

1.2.3 Repere ale pachetului nervos și vascular17

Inervația senzitivă a capsule articulare este dependent de trei teritorii nervoase :

-ramura profundă a nervului obturator,care prin unu până la trei filete nervoase se distribuie feței antero-interne a capsule

-nervul cruel,dă ramuri articulare la fața antero superioară a capsule

-nervul sciatic,prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale pătratului crural inervează fața posterioară a capsule

MUȘCHII BAZINULUI

Mușchii anteriori ai bazinului.Inervație -Iliopsoasul primește mai multe ramuri scurte,colaterale din plexul lombar și câteva ramuri din nervul femoral (L2,L3,L4)

Mușchii posteriori ai pelvisului.Inervație-Are un nerv propriu din plexul sacrat ( nervul gluteu inferior)

Mușchiul gluteu mic.Inervație -Gluteul mijlociu și mic au inervație comună din nervul gluteu superior,ramură a plexului sacrat.

Mușchiul piriform.Inervație.O ramură proprie din membrul sacrat.

Mușchiul opturator intern.Inervație-Nervul obturator intern, ramură colaterală a plexului sacral.

Mușchiul gemen superior și mușchiul gemen inferior.Inervație-Prin câte o ramură separată din plexul sacrat.

Mușchiul pătrat femural.Inervație-Din plexul sacrat.

Mușchiul obturator extern.Inervație-Din nervul obturator.

MUȘCHII NECESARI MIȘCĂRILOR COAPSEI.

Inervația extensorilor se realizează,în primul rând de cei doi nervi gluteali (3/5 din total).Restul de 2/5 din forța totală este controlată de către nervul ischiadic și nervul obturator.

Nervul obturator este nervul principal al mișcării de adducție (2/3 din totalul forței) la care se adaugă n. ischiadic și n.gluteal inferior.Nervul principal al rotației în afară este n. gluteal inferior,urmat de n. gluteal superior.Cu mult mai neânsemnat este n.femural.

17. G. Floroiu- Anatomie Practică, pg.423 ,2009

MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE.Inervație-O ramură din nervul femoral.

MUȘCHII REGIUNII MEDIALE.Inervație-Primește în mod constant o ramură subțire din nervul femural;mai are o inervație suplimentară din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor lung.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor scurt.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor mare.Inervația-Adductorul mare are o inervație dublă;porțiunea superioară și cea mijlocie sunt inervate din ramura profundă a nervului obturator ,iar porțiunea inferioară din nervul ischiadic.

Mușchiul gracilis.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE.

Mușchiul biceps femoral.Inervație-Cele două capete au inervație diferită.Porțiunea lungă din nervul ischiadic și cea scurtă din nervul peronier comun.

Mușchiul semitendinos.Inervație- Prin două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial (component tibială a ischiadicului).Ele trec separate la fiecare din cele porțiuni ale corpului muscular.

Mușchiul semitendinos.Inervație –Din nervul tibial.

1.3 Biomecanica articulatiei coxofemurale18

Articulația coxofemurală se prezintă ca o articulație sferoidă tipică ,cu trei axe de mișcare.La nivelul ei se pot produce următoarele mișcări։

1.flexiune-extensiune

2.abducție-adducție

3.circumducțiune

4.rotație

Datorită lungimii colului femoral și unghiului de înclinație ,mișcările de flexiune-extensiune și cele ale abducție-adducție se asociează cu mișcări de rotație.

18.. G. Floroiu- Anatomie Practică, pg.424 ,2009

Cea mai fiziologică poziție a articlației coxo-femurală,în care presiunile intraarticulare vor fi cele mai mici, este poziția de extensie ușoară,abducție și rotație internă-poziția în care coaptarea suprafețelor articulare este cea mai perfectă și deci presiunea pe cm2 cea mai mică.

Poziția vicioasă cea mai frecventă în care se fixează articlața coxo-femurală este tocmai cea inversă- de flexie,adducție și ,rotație externă-de unde se deduce cu ușurință că accentual la posturare și mobilizare se va pune pe extensie-abducție-rotație internă.

Mobilitatea articlației coxo-femurală este realizată ,ca și în cazul scapulohumeralei, în toate direcțiile ,dar desigur va fi amplitudine mai mică; această amplitudine,însă ,este mărită de mișcarea coloanei lombare .

Șoldul este articulația cu mașele musculare cele mai mari,capabile să asigure stabilitatea și deplasarea în mers,chiar pe teren accidentat și în pantă, concomitant cu o încărcătură suplimentară.

Flexiunea și extensiunea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare.Prin mișcarea de flexiune,coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; iar în extensiune ea se îndepărtează.

În flexiune ,partea anterioară a capsule și ligamentului iliofemural se relaxează.Limitarea acestei mișcări se face de către mușchii posteriori ai coapsei.

Amplitudinea totală a mișcărilor de flexiune-extensiune depinde de poziția în care se găsește genunchiul:astfel,dacă acesta este extins,flexiunea coapsei va fi limitată la aproximativ 900.Când genunchiul este flectat,flexiunea coapsei atinge 1300.Există în prezent numeroase studii asupra modului exact de funcționare a musculaturii coxo-femurale.

●Psoasiliacul este flexor al coapsei,dar și un ,,lordozant,, al coloanei lombare ,ca și un slab participant –indiferent de poziția coapsei- la rotația internă,dar mai ales la cea externă.

-iliacul participă foarte puțin ( sau deloc) la flexia șoldului între 0 și 300,dacă flexia se execută liber, fără încărcare.

Dacă flexia trunchiului se execută din decubit dorsal (în fond este flexia CF),iliacul intră intens în activitate pe toată amplitudinea mișcării datorită rezistenței date de trunchi.

-psoasul are un rol important în menținerea posturii ortostatice,fiind desigur ,în primul rând ,flexor al coapsei,indifferent în ce circumstanțe se execută această flexie .Se înregistrează în mușchi o slabă activitate și în timpul abducției,ca și în rotația externă.

●Fesierul mare este extensor și rotator extern al coapsei,dar și abductor când coapsa este flectată la 900 și se opune o contrarezistență,precum și adductor când coapsa este în abducție și se execută o cotrarezistență la mișcare .Ca abductor ,doar fibrele superioare ale lui au acest rol ,fesierul mare fiind considerat ca ,,o rezervă,, pentru abducția de forță,dar nu și pentru postura unipodală.

Fesierul mijlociu și cel mic sunt abductori,prevenind apariția semnului Ttrendelenburg,și rotator interni.Sunt active în mers,dar au o contribuție minimă la pedalajul pe bicicletă.Fesierul mijlociu participă și ca flexor al coapsei din poziție ortostatică în primele grade de flexie.

●Tensorul fasciei lata este activ în rotația internă,abducția și flexia coapsei.Rolul de rotator este slab,deși este implicat în executarea rotației,indiferent de poziția membrului inferior.Spre deosebire de fesieri,tensorul fasciei lata are un important rol în pedalajul pe bicicletă,dovedind că devine mai activ când șoldul este flectat.

●Adductorii au reprezentat un grup de mușchi puțin studiați ca activitate ,motiv pentru care părerile erau contradictorii.În postura unipodală nu intră în joc,dar în mers sunt activați de mai multe ori în diverse faze.Există un grup de mușchi care,,sar,, articulațiile șoldului și genunchiului,cum sunt:croitorul, dreptul intern,ischiogambierii,dreptul anterior.

●Dreptul intern acționează ca flexor al șoldului doar când genunchiul este extins.Flectarea șoldului cu genunchiul flectat nu dezvoltă activitate electric în m.gracilis.Ca flexor al șoldului,are acțiune mai ales în prima parte a mișcării; este și un adductor,și un rotator intern.

●Croitorul,datorită variațiilor individuale de inserție,poate înregistra o activitate contractilă în diverse situații.Este un flexor al șoldului și al genunchiului .Contracția cea mai intensă o dezvoltă doar când una dintre aceste articulații execută mișcarea.

●Dreptul anterior este mușchiul a cărui acțiune este implicată în concomitența flexiei șoldului cu extensia genunchiului,dar care este activ și în mișcările respective isolate.

Există însă și alte păreri: ar acționa ca extensor al genunchiului numai dacă șoldul este stabilizat ;mișcarea liberă de extensie a genunchiului nu ar active dreptul anterior.Patologia șoldului este alcătuită din leziuni osoase, articulare și periarticulare,ceea ce a dus la clasificarea suferințelor acestei articulații pe baza structurii sale:

a.Șoldul osos:displazii congenital ,tumori,fractui, tulburări metabolice ,tulburări ischemice, stări postoperatorii.

b.Șoldul articular:procese inflamatorii specific sau nespecifice, acute sau cornice ,leziuni degenerative ,luxații ,etc.

c.Șoldul periarticular :bursite ,tendomiozite,hematoame muscular,paralizii neuromusculare.

Toate aceste afecțiuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al șoldului ,pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control.

Mișcarea de abducție-adducție.Se execută în jurul unui ax sagital care trece prin central capului femoral.Când coapsele sunt extinse apmplitudinea maximă a abducție este de 600 ,iar când se găsesc în flexiune ,abducția atinge 700.

Adducția este efectuată de cei trei mușchi adductori cărora li se adaugă acțiunea mușchilor iliopsoas ,gracilas și pectineu ,în mod secundar.

Amplitudinea adducției este de 300.Amplitudinea adducției cât și cea a abducției poate fi mărită prin mișcările complementare ale bazinului și coloanei lombare.Mișcarea de adducție este limitat de întâlnirea coapselor,iar când acesta se încrucișează,de ligamentul pretrohanterian și ligamentul capului femural.

Circumducția este mișcarea ce rezultă din alternarea celor patru mișcări precedente.În realizarea acesteia intervin toate grupele muscular ale șoldului.În timpul executării circumducției,capul femoral se învârte în acetabul ; epifiza inferioară a femurului descrie un cerc ,iar diafiza acesteia ,un con.

Mișcarea de rotație în afară și înăuntru.Această mișcare se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femoral.Amplitudinea maximă a rotației în afară este de 150,iar cea a rotației înăuntru de 350.

În cazurile în care coapsa se află în poziție de flexiune și abducție ( cu ligamentele relaxate),amplitudinea totală a rotației atinge valoarea de 1000.

Rotația în afară ( supinația femurală) este limitată de fasciculul iliopretrohanterian;și rotația înăuntru (pronația femurală) este limitată de ligamentul ischiofemural și iliopretrohanterian19.

19. G. Floroiu- Anatomie Practică, pg.425-427 ,2009

1.4 Patologia fracturii de col femural20

Fractura de col femural se întâlnește la orice vârstă. La tineri și adulți, însă sunt rare și legate de cauze accidentale.

1.4.1.Etiopatogenie21

La vârstnici sunt accidente obișnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate și mortalitate cresc. Organismul vârstnicului întrunește numeroase condiții care pot duce la osteoporoza și fractura.

Fracturile colului femural sunt mai ales întâlnite la bătrâni,fiind caracterizate atât prin frecvența lor,cât și prin gravitate.

Leziunile fracturate ale colului femoral se produc frecvent prin traumatisme directe ,fie în urma căderilor ,laterale ,fie în urma căderilor ,în față,pe proeminențe dure ,din fugă sau de la înălțime,fie în urma loviturilor coapsei cu un corp tare ( copită de cal,vehicul,accident casnic,cădere de la înălțime).Aceste fracture,prin mechanism direct,prezintă traiecte transversal și uneori cominutive.

Traumatismele indirect se întâlnesc mai rar .În eventualitatea căderilor de la înălțime ,în picioare sau a șocurilor produse asupra articulației coxofemurale ( izbire în poziție șezândă),forța traumatic tinde să exagereze curbura antero-externă a femurului și produce fractura oblică.

Alteori traumatismul indirect, acționează prin mecanismul de răsucire al membrului inferior ,cum ar fi în cazul căderilor laterale pe picior sau pe gambă fixată.În acest caz ,fractura spiroidă este denumită prin torsiune.

La bătrâni ,pot să se întâlnească fracture de col femoral ,produse pe fond patologic ( supurații osoase cornice ,osteoporoze ,distrofii generalizate sau localizate).În acest caz ,leziunile apar cu ocazia unor traumatisme neânsemnate.

20.Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.407,2008

21.Idem.407

1.4.2.Anatomie patologică

Există leziuni fracturare benigne subperiostale ,ale colului femoral ( figura 10) ,fracture prin tasare a trabeculației osoase sau fracture cu inflexiune pe un fond pathologic.

În general ,fracturile se prezintă sub aspect caracteristice:

-fractura oblică ,caracteristică mecanismelor indirect ,prin flexie ,21,8 % ,după Economu. ( Figura 11);

Figura 11 .Radiografia femurului de față.Fisură oblică subperiostală

localizată în1/3 a diafizei (Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.408,2008)

– fractura transversală ,fie simplă ,fie cu mici fragmente intermediare,caracteristică traumatismelor directe ,44,9 % ,după Economu ( Figura 12) ;

Figura 12 .Radiografia femurului de față comparative.Fractură a colului femoral

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.408,2008)

-fractura spiroidă cu bizo ascuțit ,al fragmentului superior ,de mecanism indirect.( figura 13)

Figura 13.Radiografia femurului de față.Fractură transversală localizată în 1/3 medie a colului femoral, cu dislocare complex a fragmentelor fracturare

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.408,2008)

Fracturile complete,situate în porțiunea mijlocie a colului femoral,prezintă întotdeauna dislocări importante ,ample și complexe.Aceste dislocări se explică prin forța important a musculaturii coapsei ( fesieri, psoas, iliac,adductori).

Fragmentul fractuar proximal de obicei ,în flexie ,abducție și rotație externă sub acțiunea psoas și a pelvitrohanterenilor .Fracmentul fractuar se dislocă de obicei intern posterior și superior ,sub acțiunea adductorilor ,ischio-gambierilor și a gastrocnemienilor.

În cele două fracmente fracturare se realizează o unghiulație cu sinusul oreientat postero-intern .Aproape întotdeauna există și scurtări importante ,datorită încălecării fragmentelor fracturare ,precum și asocierea decalajului. ( figura 14).

Figura 14. Sensul dislocărilor în fracturile localizate în 1/3 medie a colului femoral –schiță inedită

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2009 )

Dislocările fragmentelor fracturare sunt mai importante atunci când leziunile sunt localizate în spre extremitățile osului.Astfel,în fracturile situate inferior ,fragmentul superior se dislocă antero-intern ,iar cel inferior se dislocă posterior; în fracturile situate superior ,fragmentul superior se plasează în flexie,abducție și rotație externă ,iar fragmentul inferior se orientează în adducție ( figurile 15 și 16).

Figura 15.Sensul dislocărilor în fracturile diafizare localizate în 1/3 inferioară a colului femoral-Schiță inedită

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2009 )

Figura 16.Sensul dislocărilor în fracturile localizate în 1/3 superioară a colului femural

(Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2009 )

Leziunile părților moi ,care însoțesc fracturile colului femoral sunt de obicei limitate la mușchi.Țesutul muscular ,bogat reprezentat la nivelul coapsei ,datorită vârfurilor tranșante ale capetelor osoase ,poate să sufere leziuni importante sau poate să se interpună între fragmentele fracturare și să se opună reducerii.

Characteristic fracturilor colului femoral ,cu dislocări complexe ale fragmentelor fracturare și leziuni importante ale părților moi ,este hematomul fracturar ; un astfel de hematom poate să conțină până la 1/3 din sângele circulant,factor generator de șoc hipovolemic ,care agravează șocul traumatic.

1.4.3.Complicațiile22

O fractură a colului femural,tratată incorect ,poate să ducă la vindecări în poziții vicioase cu scurtări ,unghiulații și decalaj.

Scurtările reziduale ,sub 2 cm ,în urma consolidării ,,în baionetă,, a fragmentelor fracturare ,pot să fie neglijate ,dacă axele fragmentelor fracturare au rămas paralele și dacă există un decalaj.

Calusurile vicioase cu unghiulații trebuie să fie considerate în legătură cu vârsta.În prezența unei fracturi de consolidare încetinită sau întârziată, cu tendință la pseudoartroză ,tratamentul constă în imobilizarea ghipsată și îndelungată până la vindecare.Complicațiile pot fi precoce (generale și locale) și generale frecvent întâlnite și cele mai grave:

a.Complicațiile locale precoce sunt:

●Leziunile nervoase

●Leziunile vasculare

●Hemoragice prin compresiunea ce o exercită capetele osoase deplasate asupra vaselor și nervilor în focarul traumatic.

Ischemia cutanată ce determină escare,ischemia nervoasă urmată în multe cazuri de paralizie,ischemia mușchilor ce determină leziuni de infarct,urmat de scleroză și reacția ischemică.

Trombozele venoase și emboliile post-fracturale se întâlnesc mai des în fracturile membrelor inferioare.

Emboliile gazoase se întâlnesc cel mai des după traumatismele grave osoase și sunt favorizate de manipulările de reducere,intervențiile ortopedice și mai ales de înțintuirea centromedulară.

22.Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.407,2008

b.Complicațiile tardive :

Întârzierea de consolidare și pseudoartroza se manifestă clinic prin mobilitatea dureroasă a fragmentelor osoase și,radiologic,se constată traiectul clar,dar vizibil,al fracturii și decalcifierea fragmentelor.Prezența artrozelor este lipsa de consolidare a unei fracturi după 6 luni de la accident.

Calusul hipertrofic se întâlnește la bătrâni ,în fracturile de col femural insuficient imobilizate,cu dezlipiri mari periostice.

Calusul vicios ,ce determină tulburări funcționale grave,este consecința fragmentelor osoase deplasate,insuficient reduse și insuficient imobilizate.

Complicațiile musculare,(atrofia),articulare (redoarea,anchiloza),circulatorii (edem prin tromboză venoasă) și atrofia musculară se întâlnesc frecvent după fracturile complicate de la început de leziuni vasculare,muscular articulare,după tratament ortopedic chirurgical insuficient.

Calculoza renală este efectul hipercalcemiei prelungite,constant la fracturați și favorizată de staza renală prin imobilizarea bolnavului în decubit dorsal.

În cazul politraumatizanților la care nu se poate să se intervină decât târziu ,retracțiile părâilor moi împiedică o bună reducere a fragmentelor fracturare.În acest caz ,devine indicată osteotomia transversal ,de circa 2-3 cm, preliminară începuirii centromedulare.

Osteomielita fracturară, după osteosinteza centromedulară ,reprezintă o complicație de înaltă gravitate și presupune prelungirea timpului de tratament , ani de zile.Această complicație se soldează cu sechelele grave ,atât locale ,cât și generale și poate să ducă chiar la pierderea vieții bolnavului .

Pseudoartroza constituie o complicație ,care se întâlnește în mod frecvent la bătrâni.

1.4.4.Clasificare23

Traiectul fracturii le clasifică în:

●fracturi cervicale subcapabile,în care linia de fractură trece prin joncțiunea cartilajului articular cu colul;

23. Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.408,2008

●fracturi transcervicală în plin col femural,cu traiect oblic sau vertical;

●fracturi bazicervicale,când linia de fractură este situată la joncțiunea colului cu masivul trohanterian.

Foarte frecvent,fracturile de col sunt cu deplasare,datorită de obicei faptului că după fracturare pacientul se sprijină pe picior sau datorită tracțiunilor exercitate de masele musculare puternice,Există două deplasări principale:

●deplasarea care realizează o coxa vara,în care capul femural este în var și în rotație internă,în timp ce fragmentul distal este în rotație externă;

●deplasarea în coxa valga

1.4.5.Manifestări clinice24

Fracturile colului femural,cu dislocarea fragmentelor fracturare ,prezintă toate semnele clasice ale unei fracture:durere,tumefacție,impotență funcțională,deformație,atitudine vicioasă,scurtare ,mobilitate anormală,crepitații osoase,stare de ușoară agitație ,frisoane ,cefalgii ,ușoară hipertermie,polakiurie.La bătrâni ,în fracturile colului femoral ,semnele clinice sunt foarte evidente.

Coapsa traumatizată ,datorită prezenței hematomului fracturar, important ,apare foarte tumefiată ,iar datorită dislocării fragmentelor ,apare și foarte deformată ,în crosă antero-externă.

Membrul inferior este scurtat și rotat extern.La importanța hematomului și la extragerea dislocărilor, contribuie și modul de transport defectuos al accidentatului .

Durerea spontană,este evident prin starea de suferință a pacientului, iar impotența funcțională este absolută .

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea creează poziții vicioase, în special flexum. Ea trebuie tratată prioritar,atrăgându-se însă atenția că I indoloritate a șoldului poate deveni o capcană pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu.

Pe de altă parte,durerea în timpul sprijinului determină inhibiția musculară,a acelor mușchi a căror forță este necesară sprijinului.

24.Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2008

Elementul durere poate să lipsească în cazul politraumatizaților ,care sunt aduși în stare gravă de șoc sau comoție cranio-cerebrală.

Durerea are origini multiple:

Os-prin hiperemia de stază

Articulație-prin creșterea presiunii intraarticulare,determinată de scăderea suprafeței portante sau de contracture muscular

Periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic și a hematoamelor muscular sau prin lezarea periostului,etc.

Lupta contra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism sau operație,încă în perioada de imobilizare, ca și,în continuare,după degipsare.

La mobilizarea pasivă a coapsei traumatizate ,se constată mobilitatea anormală la nivelul femurului și prezența crepitațiilor osoase.

Echimoza ,decelabilă imediat numai în cazul traumatismelor directe, în general ,apare târziu și este foarte întinsă.Nu este necesar un examen clinic minuțios pentru ca să se fixeze diagnosticul.Simpla inspecție a coapsei devine suficientă.

Cu toate acestea ,există cazuri ,rare de altfel, de diagnostic dificil ,cum ar fi cazul unei contuzii simple a coapsei cu hematom important al părților moi,însoțită de dureri și de impotență funcțională sau cazul unei fracture incomplete ,al unei fracturi angrenate sau telescopate,precum și cazul unei fracturi fără dislocare,survenită la un bătrân politraumatizat ,în stare de șoc cu leziuni osoase multiple;în acest ultimo caz ,numai examenul sistematic al scheletului și examenului radiologic pot să deceleze leziunea fracturară ,care oricum nu mai reprezintă o urgență ,față de prognosticul de ordin vital al traumatizatului.

În fracturile incomplete ,subperiostale sau în fracturile fără dislocare sau angrenate ,tabloul clinic este dominat de impotența funcțională, tumefacție și durere la palpare.La aceste cazuri radiografia devine indispensabilă.

1.4.6.Evoluția

Evoluția spontană a fracturilor de col este,în general,nefavorabilă.Doar în cazul unei fracturi simpl,fără deplasare,care nu a influențat vascularizația,ne putem aștepta la o evoluție favorabilă cu consolidare-prin imobilizare-bună,refacere de traverse osoase normale.În această zonă,calusul nu este niciodată hipertrofic,ca în alte părți.

Această eventualitate evolutivă este însă rară,deoarece fractura este cu deplasare,iar vascularizația capului femural este compromisă prin interesarea concomitentă a vaselor capsulare.De aceea, pseudartroza și necroza ischemică a capului femural sunt cele două mari pericole pentru acest tip de fractură.

Când fractura de col femural a apărut intervine chirurgia ortopedică. Urmează reeducarea, pentru aducerea bolnavului în starea motorie anterioară, acesta este un scop propus, dar greu de atins.

Intotdeauna apare riscul patologiei și complicațiilor de imobilizare, care grăbesc degradarea fizică a bolnavului, determinând complicațiile psihice și somatice care duc la exitus.

Pot apărea stări confuzionale, tulburări de comportament, adeseori complicații cardiovasculare, boli infecțioase, infecții urinare, incontinență, escare de decubit, etc. Ingrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important25.

1.4.7. Diagnosticul26

Diagnosticul clinic în fractura de col femur se face pe baza anamnezei,semnelor clinice generale și a semnelor locale și se hotărăște prin examenul radiografic.

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.

Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare .

23. Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.409,2008

26.Idem.410

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Diagnostic diferential se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele,

luxațiile,decolările epifizare .

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.

Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme lungi (15/40), arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.

Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviațiilor axiale în plan frontal.

Flebografia interosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului , ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente –staza venoasă.

Realizarea examinării imagistice se face cu ajutorul RMN-ului pentru a evidenția localizarea și cauza care a produs paralizia nervului sciatic. Ca urmare a efectuării RMN-ului se poate vedea cum sunt așezați atât mușchii și ligamentele cât și discurile vertebrale.

În cazul examinării CT se folosesște substanță de contrast pentru a avea o imagine de ansamblu asupra leziunii.

1.4.8.Tratamentul27

Tratamentul unei fracturi de col femural trebuie să înceapă odată cu transportul bolnavului.

Considerarea fracturii drept un process patobiologic complex ,care angajează reactivitatea întregului organism,impune ca pacienților cu fractură de col femural să li se aplice nu numai un tratament local ci și unul biologic general.

Tratamentul are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul medicamentos este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus.Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

● Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor. La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL, NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

27.Leonida Cristu ionescu-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,pg.411,2008

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ, IBUPROFEN, BRUFEN .

Tratamentul local constă în respectarea a 3 reguli principale:

●reducerea perfectă a fracmentelor

●menținerea fixă în această poziție până la consolidare

●mobilizarea activă a tuturor celorlalte segmente în timpul imobilizării.

Tratamentul fracturilor deschise de col femural constituie o urgență,trebuind a fi prevenite în primul rând septicemia și gangrene gazoasă.De aceea orice fractură de femur deschisă trebuie transformată în fractură închisă.

Când se constată semen de gangrenă gazoasă-edem,emfizem subcutanat,se practică deschiderea largă chirurgicală și se administrează local și general ser antigangrenos și antibiotic.

Tratamentul complimentar:

Edemul cronic

Redoarea articulațiilor

Amiotrofia se combat prin balneofizioterapie.

Imobilizarea gipsată primară ,în aparat pelvi-podalic,ar fi indicată numai în fracturile angrenate sau în fracturile care au fost reduse; dar dacă s-ar recurge la această metodă ,imobilizarea ar trebui să se efectuează numai în fracturile care au fost reduse; dar dacă s-ar recurge la această metodă ,imobilizarea ar trebui să se efctueze numai în poziția de flexie maximă a coapsei pe bazin și a gambei pe coapsă ,în așa fel încât piciorul să repauzeze pe un plan superior planului patului.

Tratamentul chirurgical.Progresele chirurgiei ortopedice au salvat atât viețile,cât și viitorul funcțional al șoldului la pacienții vârstnici cu fracturi de col.

Este deci explicabil de ce în serviciile de fizioterapie și recuperare se întâlnesc tot mai mult astfel de pacienți.

Două atitudini terapeutice sunt astăzi cel mai frecvent utilizate:osteosintezele și protezele parțiale ,cefalice.

Osteosinteza cu cui Smith-Petersen ,practicată printr-o minimă intervenție ( incizie-externă) prin care se introduce cuiul sau șuruburile sub control radiologic sau asocierea osteosintezei cu grefon osos,au avantajul de a fi foarte bine suportate de pacient ,dar nu permit reluarea mersului cu sprijin decât după 4-5 luni.În pseudoartroze se ridică ,în funcție de statistic ,de la 10 %.De asemenea ,incidența necrozei ischemice atinge 30 % și chiar 45 %.

Pseudoartroza colului femural.Ne vom limita să cităm procedeele cele mai folosite ,în raport cu rezultatele obținute.

Operațiile de refacere a colului femural.Cele mai îndreptățite sunt,ca și ,în fracturile recente ,osteosintezele associate cu diferite tipuri de transplantări.Spre deosebire de fracturile recente ,în aceste cazuri este de preferat să se folosească calea intra-articulară,pentru excizia țesutului fibros de interpoziție și curățirea capetelor osoase sclerozate.Dintre procedeele descries ,cel al lui Godoy Moreria,de osteosinteză trohanterocefalică ,cu un cui,după evidarea focarului de pseudoartroză și umplerea lui cu mici transplante spongioase ,pare a da rezultate bune.

Operațiile stabilizatoare de tip artrodeză extra sau intraarticulară,sunt o soluție mai puțin funcțională dar totuși utile pentru suprimarea durerilor ,și crearea posibilității de deplasare și de muncă.Necesitând o imobilizare prelungită,sunt contraindicate la bătrâni,din cauza riscurilor bine cunoscute.Sava ( 1970) a practicat cu success artrodeza trohanteroacetabulară,în caz de capacitate scăzută de reparație tisulară și artroză,particularități inerente bătrâneței.

Intervenții reconstructive ale capului femoral.Își găsesc indicația în special la indivizii robuști care prezintă o necrozare sau o resorbție masivă a capului ,dar la care colul și-a păstrat lungimea și aspectul radiographic atropatie de normal.

Deși sunt operații laborioase,ele au dat rezultate valoroase celor care le-au imaginat.Introducerea protezei cefalice de diferite modele,după rezecția capului femoral,a simplificat problema recostrucțiilor.

Osteomatiile ocupă un loc important în tratamentul pseudoartrozelor colului femoral,menținând parțial mobilitatea articulară.După o imobilizare de circa 3-4 luni,se permite reluarea unui mers acceptabil,nedureros chiar cu prețul scurtării.

Profilaxia are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale, deoarece acestea pot să reducă la minim suferința trunchiurilor nervoase .Din punct de vedere al tratamentului general se va urmări:

● tratamentul corect al bolilor infecțioase (preventive prin intermediul vaccinărilor);

● tratamentul corect al bolilor metabolice ;

● se va asigura cu rigurozitate supravegherea corectă a tratamentelor care pot fi considerate toxice pentru fibra nervoasă.

1.5. Principii de tratament în recuperarea pacientului cu fractură

de col femural prin kinetoterapie28

Obiectivele tratamentului recuperator urmărește :

●Combaterea simtomelor supărătoare

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării.

●Corectarea poziției vicioase,

● Recâștigarea mobilității membrului inferior

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente

●Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii.

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Este partea importantă a tratamentului și recuperării pacientului cu fractură de col femural.

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

28. Sbenghe, T., -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.187, 1997 

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator

●Obținerea stabilității

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .

Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor coxofemurale. Stabilitatea și mobilitatea șoldului sunt cele două concepte contradictorii care explică complicitatea articulației normale .

Acesta depinde de interacțiunea completară dintre geometria suprafețelor articulare , tensiunea structurilor capsule-ligamentare și puterea mușchilor ce traversează articulația coxofemurală.

Tendința în construcția protezelor este de a reduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare și de a mări rolul structurilor capsulo ligamentare.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii.

Terapia pregătitoare pentru kinetoterapie poate începe încă în perioada de imobilizare și constă ,în funcție de tipul imobilizăii (tracțiune continuă,tracțiune-suspensie,aparat gipsat ,repaus absolute la pat),în։

1.Posturarea membrului afectat pentru։

-facilitarea circulației de întoarcere venolimfatică,lipta contra edemului;

-evitarea instalării atitudinilor vicioase.

2.Posturarea alternantă a trunchiului pentru։

-asigurarea drenajului bronșic;

-evitarea escarelor;

-menținerea adaptabilității circulației cerebrale și evitarea stazei pulmonare.

Această posturare are mare importanță,deoarece majoritatea pacienților cu traumatisme de col femural sunt personae în vârstă,la care imobilizarea poate fi mult mai gravă în urmări decât traumatismul local.

1.5.1.Baia kinetoterapeutică29

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 °C și mai rar 38-40 ° C .Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .

De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic.

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism

29. Sbenghe, T., -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.188-189, 1997

1.5.2.Tratamentul igieno-postural

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.

1.5.3.Tratamentul prin hidro-termoterapie30

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

30. Sbenghe, T., -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.190, 1997 

1.5.4.Tratamentul prin electroterapie31

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

31 . Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală., pg.222,2009

De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general

Durata procedurii-este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor32.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic; •Vasodilatator și metabolic;Antialgic.Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.

32 . Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală., pg.224,2009

După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

1.5.5. Masajul articulațiilor șoldului33

Masajul este o manipulare terapeutică a părților moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice în scop fiziologic sau terapeutic .

Masajul articulațiilor șoldului-reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

33. Dr. Valentin Grigorescu,Kinetoterapie ,pg.68, 2007

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

•Se depistează punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

•Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapus ;

•Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

•Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade.

Masajul coapsei se începe cu presiunea si netezirea bimanuala, mai întâi pe fata anterioara si apoi pe fata externa, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe fetele posteioare interne, bolnavul fiind în decubit ventral.

Se executa aceste miscari, de netezire cu policele, pe fata anterioara, iar cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei, începând din dreptul genunchiului, în sus pe baza coapsei.La coapsa se aplica mângaluirea si se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, în regiunea laterala a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus în jos.

1.5.6.Gimnastica medicală34

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.

Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.

34.Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.58-59 2009

Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal .

În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru pacienții cu fractură de col femural.Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

La pacienții cu fractură de col femural, gimnastica,exercită o influență deosebit de binefăcătoare.Ea întârzie atrofierea mușchilor,creează condiții bune pentru circulația sângelui,respirație și metabolism,favorizează păstrarea agilității mișcărilor și îmbunătățește activitatea nervoasă superioară.

Această mare varietate de mișcări angrenează în efort întreg organimul,ca urmare a efectuării lor în toate planurile,solicitând în special sistemele osteoligamentar și muscular.

Dar nu numai atât,în gimnastică ,participă în mișcare,într-o anumită proporție,atât forțele interne ale corpului cât și cele externe,dar îmbinarea lor reieșind complexitatea mișcării.

Față de complexitatea repertoriului motric ,se poate aprecia că mișcările în efortul fizic făcut de pacienții cu fractură de col femural , sunt îmbinări complexe ale diferitelor reflexe condiționate motorii,având ca rezultat final deprinderea motrică.

Acestea la rândul lor,sunt părți componente ale actelor motrice voluntare ,iar din punct de vedere fiziologic sunt deprinderi de mișcare,reflexe condiționate motorii cu un înalt grad de stabilitate,rezultate în urma interacțiunii sensoriale și verbale,adică pe un plan mai general,al interacțiunii dintre primul și cel de al doilea sistem de semnalizare.

Din cele spuse până acum, reiese importanța pe care o au deprinderile motrice pentru menținerea condiției fizice ale pacienților cu fractură de col femural ,iar importanța lor crește cu atât mai mult dacă este vorba de gimnastică.

Această observație o fundamentăm pe faptul că gimnastica medicală este un sport individual unde eficiența acțiunilor individuale este elementul hotărâtor pentru menținerea sănătății fizice șți psihice ale pacienților cu fractură de col femural35.

35.C. Banciu – Programe de gimnastică medical, pg .226, 2006

Și,legat de acest ultim un element,este demn de subliniat că în gimnastica medicală ,aprecierea se adrsează tocmai deprinderilor motrice,adică calității și cantității lor,într-un cuvânt eficienței lor.

Indicațiile pe care kinetoterapeutul le dă pacienților cu fractură de col femural , pentru o mișcare eficientă sunt :

-mersul pe jos în pas lent,în pas grăbit,alergare ușoară,plimbare;

-gimnastică generală și respiratorie;

-gimnastica selectivă,masajul;

-reeducarea mersului .

Caracteristica esențială a motricității în gimnastica medicală este complexitatea.Din acest punct de vedere trebuie subliniat faptul că în gimnastică nu se folosesc mișcări izolate ,singulare ,ci grupe de mișcări legate ,care alcătuiesc de fapt exercițiul .

Caracteristica esențială a motricității în gimnastica medicală este complexitatea.Din acest punct de vedere trebuie subliniat faptul că în gimnastică nu se folosesc mișcări izolate ,singulare ,ci grupe de mișcări legate ,care alcătuiesc de fapt exercițiul .

Deprinderile motrice complexe sunt reflexe transferate în acțiuni biomecanice ,iar realizarea lor înlănțuită ,cu scopul formării deprinderilor motrice,este posibilă datorită semnalizărilor continue pe care scoarța le primește pe calea primului sau celui de al doilea sistem de semnalizare.

Cu fiecare repetare a mișcărilor,legărilor și combinațiilor de la receptor la scoarța cerebrală-pe calea celor două sisteme de semnalizare-se îndreaptă ,,un sistem de excitașii ,, ce se constituie într-un stereotip extern.

La aceasta scoarța va răspunde ,prin activitatea sa de excitație și inhibiție ,cu un stereotip intern.și va determina o anumită coordonare a contracțiilor musculare ,a mișcărilor în raport cu sarcina motrică de rezolvat și cu condițiile existente.Un exemplu elocvent îl constituie gimnastica Bürger – care poate fi efectuată astfel:

●3 minute antidecliv cu membrele inferioare la 20 – 30 o și mobilizări libere a degetelor și gleznei;

●3 minute postură suborizontală a membrelor inferioare;

●3 minute postură orizontală cu mobilizarea degetelor și gleznei.

Programul se repetă de 3 – 4 ori pe zi36

1.6.Exercițiul fizic terapeutic37

Este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic practicat de pacienții cu fractură de col femural,se iau în vedere două aspecte :

-poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție ;

-tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a.Pentru tonifierea musculaturii:

-eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;

-creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată;

– modificarea ritmului unei mișcări;

-creșterea rezistenței aplicate;

-prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b.Pentru creșterea amplitudinii:

-modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine;

-adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c.Pentru îmbunătățirea coordonării:

-trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ;

-creșterea preciziei mișcării;

-combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .

Din aceste exerciții se pot folosi:

36.C. Banciu – Programe de gimnastică medical, pg228,București, 2006

37. Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic pg.127, 2007.

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulațiilor .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale picioarelor și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchilor .

Un bun exemplu pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare a membrelor inferioare vor fi evidențiate în cele ce urmează,necesare pentru sănătatea pacienților cu fractură de col femural.

Un bun exemplu pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare a membrelor inferioare vor fi evidențiate în cele ce urmează,necesare pentru sănătatea pacienților cu fractură de col femural38.

Cu cât coeficientul este mai mare ,cu atât sectorul respective de mobilitate are mai multă importanță în funcția șoldului.

a.Antrenarea flexiei.

-decubit dorsal cu skettinguri la picior ;se execută flexi de genunchi de șold alunecând pe o placă.În lipsa skettingurilor,piciorul cu ciorap alunecă pe o placă lucioasă de melacart.Se utilizează atunci când forța muscular este sub valoarea 3.

36.C. Banciu – Programe de gimnastică medical, pg228,București, 2006

37. Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic pg.127, 2007

38.Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic pg.130, 2007.

-decubit dorsal; se ridică trunchiul la vertical ,apoi dacă este posibil se adaugă flexia genunchiului.( fig.17)

Fig.17.

-din stând pe genunchi și mâini ,se flectează șoldul prin lăsarea trunchiului în față spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâi și aplecarea trunchiului ( ca la poziția mahomedană) ( Fig.18)

Fig.18.

-din ortostatism ,cu mâinile fixate pe bara de la spalier sau spătarul unui scaun, se fac genuflexiuni cu proiecția trunchiului în față.(Fig.19)

Fig.19

Antrenarea extensiei

-decubit ventral,bazinul fixat;se execută extensii din șold ,cu și fără flectarea genunchiului (Fig.20)

Fig.20

– din decubit dorsal se ridică membrul inferior de pe planul patului și se execută abducția cu genunchiul extins

-decubit lateral ( pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior,genunchiul întins. (Fig.21)

Fig.21

-din suspendat ( cu spatele la spalier), se fac abducții cu ambele member inferioare ,apoi cel sănătos se fixează la spalier și se execută abducția cu cel afectat.( Fig.22)

Fig.22

Antrenarea rotațiilor:

-șezând turcește,se apasă spre podea genunchii –rotație externă . Fig.23

Fig.23

-Ortostatism; vârfurile picioarele se apropie,iar călcâiele se îndepărtează ( rotație internă),apoi mișcare inversă –rotație externă.( Fig.23)

Fig.23

CAPITOLUL 2

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

2.1.Obiectivele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea fracturii colului femural trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.

La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazul prezentat ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacientului în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

2.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere pentru cazul prezentat;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în fractura de col femural cu ajutorul mijloacelor kinetoterapiei

3.În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapiei poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

2.3.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Prin urmare scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinico-funcțională;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și correct pentru recuperarea acestui tip de patologie.

2.4. Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de un pacient cu fractură de col femural.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacientului și a discuțiilor purtate cu personalul medical.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacientul s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor au urmărit stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de abatere de la normal.

CAPITOLUL 3

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , am ales o pacient în vârsta de 65 de ani,diagnosticat cu fractură de col femural , membru inferior stg consolidată vicios ( fractură cauzată de accident auto survenită în urmă cu 6 luni) .

Pacientul a beneficiat de servicii de recuperare , în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iași în perioada ianuarie-aprilie 2017.

Datele personale ale pacientului au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Progresele înregistrate în terapia fracturii de col femural,m-a îndreptățit să fiu optimiââst (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a conferi pacientului,supus cercetării ,o viață normală ,cu condiția să –i pun la dispoziție o terapie completă și complexă.

Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a fracturii de col femural asupra pacientului.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacientului și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.

Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.

Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 15.

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă ala nivelul regiunii anterioare a coapsei ,uni-sau bilateral

●prezența semnelor inflamatorii la nivelul coapsei

●prezența altor afectări ale aparatului neuro-mio-atrokinetic la nivelul membrelor inferioare sau a coloanei vertebrale ,cu excepția tulburărilor de aliniament la nivelul coapsei.

●absența altor programe de reabilitare kinetice anterioare pentru statusul algo-disfunțional.

Studiul s-a derulat timp de 3 luni.

Modelul de evaluare clinic-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape de apreciere։etiopatogenică,clinic, paraclinică și funcțională.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității colului femural։

●pacientul cu un episod gonalgie ,în momentul unei noi experiențe dureroase,va evita flexia șoldului pentru a nu eexacerba durerea;argumentarea variată a forței de ,,reacție,, în articulația coxo-femurală (CFJRF-coxofemural joint reaction force)

●aliniamentul coxal- este esențial în cadrul funcționării optime a coapsei ca pivot intermediar al membrului inferior .Perturbarea congruenței articulare determină statusul algic și disfuncționalitatea secundară,cu alterarea cartilajului și apariția ulterioară a procesului artrozic la nivelul compartimentului coxo-femural.Cele mai frecvente condiții mioartrokinetice care generează malaliniamentul coapsei sunt։

-creșterea unghiului Q –format la intersecția axelor tendonului cvadricipital ,măsurarea făcându-se la nivelul centrului coapsei ,unghiul fiind ,,deschis ,, superior ;(valorile normale sunt < 250 -300 la bărbați și < 300 – 350 la femei,depășirea acestor valori fiind însoțită de creșterea anteversiei femurale care determină pattern-uri anormale de solicitare a cartilajului de pe fața posterioară a coapsei)

-pronație excesivă a piciorului- poziția prelungită de pronație a articulației subtalare a determinat o rotație internă prelungită a piciorului,cu modificarea aliniamentului axelor segmentelor membrului inferior;

-contractura /retractura musculară- la nivelul membrului inferior în condițiile perturbării lui cu stare de contractură (a tendoanelor aferente) a determinat disfuncții coxo-femurale.

Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice ,cu repercusiuni asupra articulației coxo-femurale și șoldului ,a membrului inferior în totalitate.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru șoldul dureros,corespunzător vârstei pacientului.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care a indicat:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;

tegumente umede au indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacientul le-a prezentat (în special ale aparatului locomotor). Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general (cu mult discernământ examenul aparatului locomotor,sistemul nervos) apoi examenul obiectiv al șoldului suferind.Șoldul a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacientul îb decubit dorsal ,ortostatism și mers, prin inspecție ( morfologia șoldului,tulburările de static ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările passive ,regiunea poplitee , reflexul coxo-femural).La nivel rotulian dar și asupra – și subrotulian s-au făcut măsurători comparative ale circumferinței coapsei și gambei.

După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presiupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor coapsei , mușchii regiunii posterioare, mușchiul pătrat femural ,mușchii regiunii anterioare ,apoi celelalte grupe musculare ale membrului inferior) și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) precum și bilanțul funcțional al mersului ,pe teren plat ,urcatul ( fiind necesar un unghi minim de flexie al șoldului de 80- 900) și coborâtul scărilor,pe pantă.I s-a solicitat pacientului să execute sărituri și genoflexiuni pentru a constata prezența sau augumentarea durerii.Examinarea mersului,alergării,săriturii ,au constituit și elemente clinice care au permis urmărirea evoluției SDPF ,în cadrul asistenței medicale.

Din punctual meu de vedere a trebuit să efectuez manevre care mi-au permis aprecierea cât mai sigură a structurilor retracturate în contextual perturbărilor de mobilitate pasivă a coapsei .

●testul pentru bascularea pasivă a coapsei-se perforează cu șoldul extins și mușchii regiunii posterioare relaxat; (am ridicat partea laterală spre condilul femural extern)- în cazul unei întinderi a retinaculului lateral unghiul mișcării este nul sau considerat negative față de orizontală;

Definirea mișcării: mișcarea de apropiere a coapsei de trunchi.

Valoarea normală: 1200 (Chiriac), 110-1200 (Magee), 1250 – activ, 145-1500 – pasiv

Poziția inițială: Pacientul este în decubit dorsal, membrul inferior de testat extins, membrul inferior opus flectat sau extins la nivelul șoldului sau genunchiului.

Variantă: testarea se poate efectua și cu membrul inferior de testat flectat de la nivelul articulației genunchiului.

Poziția finală: Pacientul în decubit dorsal, fața anterioară a coapsei se apropie de fața anterioară a trunchiului, până la limita de mișcare.

●testul pentru glisarea coxofemurală pasivă-s-a apreciat retinaculele lateral și medial la șold în flexie de 20-250 cu mușchiul pătrat femoral relaxat.

Mușchi principali: iliopsoas.

Mușchi accesori: dreptul anterior, croitorul, tensorul fasciei lata, pectineul, adductorii (fibrele oblice), flectează coapsa până la orizontală.

Poziția fără gravitație: Pacientul în decubit controlateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susținută cu genunchiul extins;

Variantă: Pacientul în decubit dorsal, coapsa ușor flectată pe bazin, se indică subiectului să continue flexia coapsei pe bazin.

Stabilizarea: se realizează pe pelvis în basculare posterioară, prin apucarea spinei iliace anterosuperioare.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit dorsal cu membrul inferior opus extins, cel testat flectat la 900;

Variantă: subiectul în șezând cu șoldul și genunchiul la 900, gamba atârnând.

F3: din pozitia antigravitațională,subiectul execută flexia șoldului, fără rezistență. F4: respectând aceeași poziție se opune o ușoară rezistență în 1/3 distală a coapsei pe partea anterioară, la jumătatea cursei de mișcare.

F5: rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică. Substituții: flexia trunchiului, flexia genunchiului.

●testul Ober – pentru evaluarea flexibilității bandelei iliotibiale; s-a efectuat cu pacientul în decubit lateral ,cu membrul inferior flectsat 900 la nivelul genunchiului ,cu sprijin al piciorului pe pat și al bazinului; i s-a solicitat pacientului să aducă membrul inferior în axul triunghiului ,șoldul pornind din poziția de flexie-abducție și rotație indiferentă,cu realizarea unei mișcări de adducție ( dacă tractul iliotibial este cotractural ,pacientul nu poate realize această mișcare).( Demonstrația 1)

Demonstrația 1.Testul Ober

Testul Patrick .Pacientul în decubit dorsal cu piciorul membrului de testat așezat deasupra genunchiului celuilalt membru. Examinatorul duce pasiv genunchiul membrului testat înspre masă –Testul a fost pozitiv ;pacientul nu a atins masa și nu a ajuns la același nivel cu celălalt genunchi.

Testul Stinchfield -Pacientul în decubit dorsal, flectează șoldul cu genunchiul extins până la 300, împotriva unei rezistențe opuse de examinator. Durerea apărută în zona inghinală sau la nivelul șoldului a semnalat probleme la nivel lombar, al articulației sacroiliace sau la nivelul șoldului.

Simptomele prezentate de pacient au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice.Acestui pacient i s-a recomandat începerea tratamentului recuperator .

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.Atenția medicală complexă a colului femoral a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică. Dintre aceste modalități de explorare,am derulat doar examinarea ecografică a șoldului .

Explorarea funcțională s-a realizat cu ajutorul a doi indicatori funcționali ,completați la început cu 1 și apoi cu 2 la finalul programului recuperator aplicat ,calculându-se un scor mediu .

●scala vizual analogă pentru durere (de la 0 la 10,0 constituind absența durerii iar 10 scorul durerii maxime ,celelalte valori între 0 și 10 fiind direct proporționale cu intensitatea);

●chestionarul indexului funcâional ( FIQ) cu ajutorul căruia am cuantificat consecințele SDPF asupra statusului general al organismului.

Chestionarul cuprinde 8 item-uri ( mersul pe o distanță de 1600 m ,urcarea a două etaje ,genuflexiuni ,patinajul pe role ,adaptarea pentru timp îndelungat a unei poziții a șoldului flectat ,urcarea a patru etaje ,alergarea pe 100 m ,mersul pe o distanță de 400 m),cotate cu 0 ( imposibil de efectuat) ;1 (posibil de efectuat ) sau 2 ( efectuat în mod normal)

Tratament ortopedico chirurgical și kinetic (preoperator și postoperator)

Asistența medicală complex a fracturii de col femural

Obiectivele programului terapeutic conservator au fost:

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prezentarea fișei de evaluare

Prezentarea fișei măsurătorilor effectuate

La paplare s-a pus în evidență o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale.Mobilizarea a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.

Au fost efectuate radiografii în incidențe antero-posterioară a colului femural,respectiv ale întregului membru pelvin în ortostatism și încărcare.Pe clișeele de profil și față s-a mai constatat:●Pensarea interliniei articulare;●Osteofitoza marginală pe tibie sau condili femurali,pe rotulă, spina tibială ascuțită;●Osteoscleroza de o parte și de alta a pensării.

Prima etapă recuperatorie s-a efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare :În această perioadă am avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

•Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

•Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

•Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-au utilizat:gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat.

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:•Evitarea edemului.•Combaterea contracturilor și retracturilor musculare. •Menținerea tonusului muscular.

Mijloace, metode și principii:•posturarea;•masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru șoldul dureros;•efectuarea gimnasticii Bürger;•aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;•dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;•tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții fizice terapeutice-Alcătuirea modului

de aplicare a programului kinetic

Kinetoterapia ; s-au derulat exerciții succesive ( izometrice ,izotone excentrice apoi concentrice) pentru tonifierea mușchiului pătrat femoral,obținerea controlului motor adecvat,în condițiile asuplizării grupelor muscular retracturate ( exercițiile de tip stretching s-au ales în funcție de structura retracturată).În finalul fiecărei ședințe kinetic zilnice ,s-au efectust exerciții de mers și exerciții de coborâre,care promovează un control excentric/concentric ;coborârea s-a început cu piciorul sănătos,cel afectat rămânând în sprijin pe partea superioară ,apoi pacientul a înclinat ușor trunchiul posterior ;apoi a adus piciorul lângă cel sănătos; după mai multe repetări,s-a exersat coborțrea treaptă cu treaptă ,inițierea făcându-se tot cu membrul inferior sănătos.Contenția elastic tip McConnell pe tot timpul zilei a permis derularea programului chinetic.După obținerea sinergismului forței muscular a grupelor din jurul coapsei ( 14-18 ședințe kinetic ,adică după 3 săptămâni) am recomandat ciclismul ( cu poziție ridicată a șeii pentru o CFJRF minimă) și înotul care nu solicit membrele inferioare ( forța de impact fiind redusă),fiind ușor acceptată de pacient;

Mobilizarea activă s-a făcut în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .S-a executat mișcări ritmice de flexie –extensie și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a membrului inferior afectat.

S-a început cu :

1.Exerciții pentru creșterea forței musculare ( scopul fiind de susținerea cârjelor)

2.Exerciții pentru brațe-umeri-torace superior (4 min)-9 tipuri de mișcare

3.Exerciții pentru talie și spate (5 min)-6 tipuri de mișcare

4.Exerciții pentru gambe și coapse ( 4 minute)-7 tipuri de mișcare

5..Exerciții pentru musculature fesieră ( 2 minute)- 3 tipuri de mișcare

6.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

7.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

8.Mobilizarea pasivă propriu-zisă a colului femural ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații

9.Flexii-extensii ale colului femural

10.Pedalaj înainte-înapoi

11.Din decubit dorsal, la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă

12.Bolnavul în decubit dorsal la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă)

13.Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.

14.Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale

Antrenarea flexiei :

– pacientul în decubit ventral,bazinul fixat cu o curea la planul patului ; se execută flexii ale șoldului

– pacientul în decubit dorsal cu sckettinguri la picior ,execută flexi de genunchi și șold alunecând pe o placă.În lipsa sckettingurilor,piciorul cu ciorap alunecă pe o placă lucioasă de melacart.

Antrenarea extensiei :

-pacientul în decubit forsal ;mâinile pacientului prind o bară și rdică trunchiul,bazinul este împins în sus;călcâiele nu părăsesc șoldul

– pacientul în decubit ventral,bazinul fixat ;pacientul va executa extensii din șold, cu și fără flectarea genunchiului.

Antrenarea adducției:

-pacientul în decubit dorsal ;încrucișări ale membrelor inferioare- genunchiul extins

-pacientul în decubit dorsal ,bazinul fixat la pat ,membrele inferioare întinse și solidarizate; pacientul execută mișcări de lateralizare cu ambele member ( pentru șoldul afectat deplasearea este în adducție)

-pacientul din suspendat,execută adducțiile membrului afectat ,bazinul fiind fixat la spalier

Antrenarea rotației

-pacientul în decubit dorsal ,cu bazinul fixat ,genunchiul la 900,șold la 900 ; gamba pacientului se mișcă ca o pârghie în afară (rotație internă) sau înăuntru ( rotație externă)

-pacientul în decubit ventral, cu bazinul fixat ,genunchiul la 900; gamba pacientului se plasează în afară ( rotație externă) sau înăuntru sau înăuntru.

Masajul regional a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale,reducerea contracturilor musculare.Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .

Exerciții pentru refacerea mobilități:Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia șoldului.

Ședință de tratament:

•masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru șoldul dureros– 10 minute;

•aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;

•mișcări pasiv-active la nivelul șoldului afectat – 10 minute;

•mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);

• tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.

Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.

Etapa II.

Obiective:•Creșterea mobilității șoldului traumatizat ;•Creșterea forței și rezistenței musculare ;•Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

•se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

•exerciții statice de intensitate medie și mare pentru șoldul traumatizat;

•exerciții de echilibru.

Exerciții pentru tonifiere musculară .Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a șoldului.

Din ortostatism șoldul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

Mobilizarea activă

Exercitiul 1 .Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:

● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;

●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de 8-10 cm.

Exercițiul nr.2.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .

Exercițiul nr.3.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și a coapsei.

Exerciții pentru tonifiere musculară

Ședință de tratament:

Se va recomanda pacientului să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III

Obiective:

•Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

•Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

•Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

•Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.Pentru dezvoltarea forței musculare am introdus următorul program de exerciții rezistive:

•set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

•set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

•set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

•set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:•exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare.Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.

În urma aplicării programului special conceput pentru fractura de col femural rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Fișă de observație

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Pacientul P.M. în vârstă de 65 de ani pensionar s-a prezentat la data 22.01.2017 cu diagnosticul de Fractură de col femural stg. Contenția elastică de tipMcConell a permis derularea programului kinetic pentru refacerea funcționalității șoldului.

La începerea tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări locale:dureri moderate la nivelul șoldului (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 5;tumefacția articulației coxofemurale ;la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența șoldului în flexie.Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.

După examinarea clinică completă am constat că unghiul Q a depășit valorile normale,cauza fiind retractura șoldului afectat-testul Ober pozitiv cât și prezența piciorului plat;pronația accentuată a piciorului avea repercursiuni negative asupra biomecanicii articulației coxo-femurale,favorizând instalarea sindromului dureros.

Parametri biomecanici ai șoldului

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

•menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

•mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat;

•urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

•după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientului în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacientul a fost instruit asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

EVOLUȚIA MOBILITĂȚII ȘOLDULUI

Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a pacientului.Mersul se realiza cu cârje axilare. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, șoldul prezentând o mobilitate redusă.

Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare.

Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului afectat.

Reluarea mersului

Obiectivele recuperării analizate ( durere,stabilitate ,mișcare) pregătesc de fapt mersul,condiție finală de realizat în programul recuperator.

Exercițiile de reluare a mersului au început,desigur,cu perioade de adaptare,care a căpătat importanță deosebită pentru pacient .

Mersul în cadru mobil sau fix (aceste mijloace ajutătoare au permis –

în prima fază- executarea mersului )

În momentul în care stațiunea în picioare a fost posibilă fără tulburări de echilibru ,s-a început reluarea mersului.

1.Mersul,fără sprijin pe membrul inferior afectat- pacientul a fost învățat să meargă cu cârje astfel։

-sprijin pe membrul sănătos

-cârjele se duc în față

-membrul afectat se duce între cârje,fără încărcare ( atinge doar șoldul )

-se trece greutatea corpului pe cârji prin balansarea în față a acestuia

-membrul inferior sănătos ( eliberat de greutatea corpului se trece peste cârji și se sprijină pe sol înaintea cârjilor,concomitent cu trecerea greutății corpului de pe cârji pe membrul sănătos).

În această fază a mersului fără sprijin pe membrul inferior afectat ,s-au urmărit câteva aspecte:

-piciorul membrului afectat nu stă în aer ,ci se așează pe sol în sprijin virtual

-extensia șoldului în timpul pasului posterior trebuie să fie completă

– genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal

-atacul șoldului cu piciorul afectat ,deși este relativ mimat,să se facă corect prin talon ,apoi reluarea și părăsirea șoldului prin vârf

-balansul membrului afectat ,ca și sprijinul virtual ,să se facă fără deviație ( de obicei în abducție și rotație externă)

-rotația bazinului deasupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în timpul pasului pelvin

Mersul de încărcare a membrului afectat s-a reluat treptat.

Mersul în baston s-a început când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ 50 % și pelvisul nu a mai basculat ( semnul Trendelenburg) datorită insuficienței abductorilor.

Bastonul a fost ținut ăn mâna opusă membrului afectat deplasându-se împreună.

Refacerea completă a mersului a necesitat o mulțime de exerciții complexe :

Mers liber

Mers pe pantă

Mers înapoi

Mers lateral

Mers cu piciosarele încrucișate

Mers în zig-zag

Întoarceri

Compararea rezultatelor (inițială și finală )

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientului

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s-a constat îmbunătățirea forței musculare.

●Pentru mușchii necesari mișcărilor coapsei evoluția a fost concordant cu cea a mușchiul pătrat femural în limite ușoare inferioare.

●Mobilitatea șoldului s-a normalizat iar cea anormală s-a ameliorat semnificativ : Glisare latero-medială a diminuat și s-a negativat ,

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacientului studiat;

●Pacientul a colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, a putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării șoldului și implicit a membrului inferior;

●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că pacientul studiat s-a refăcut în proporție de 85 – 100 % .

●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientului la aplicarea lor;

●Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

•scăderea valorilor durerii;

•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

•refacerea forței și rezistenței musculare;

•refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice

și antiinflamatorii;

•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;

•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;

Revenirea în activitatea socio-profesională a pacientului cu fractură de col femural trebuie făcută când:

•există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;

•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;

•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.

În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde, evitând însă apariția de crampe musculare .

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacientul a simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.

Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacientului s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat

Pacientul acuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită membrul inferior afectat;

Mobilitatea membrului inferior afectat a cresut ,astfel încât :

●la finalul tratamentului flexia era de 1800

●rotația internă 700

●rotație externă-750

● adducția -1650

●extensia -450

Stabilitatea și forța membrului inferior au crescut astfel încât la sârșitul programului pacientul a reușit aă aibă un control asupra mișcărilor

Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.

Igiena ortopedică :

-va evita mersul pe teren accidental

-va evita șchiopătarea prin controlul mental al mersului

-va evita ortostatismul și mersul prelungit

-pe distanțe mai lungi se va sprijini în bast

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute

CONCLUZII

Din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:

Toate ipotezele au fost verificate;

Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la pacientul cu fractură de col femural a dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt.

●Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de

recuperare s-a înlăturat sechela disfuncțională a colului femural, conferându-i forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața socio-profesională;

●Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se

facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională;

●Instruirea pacientului încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor

urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea conștientă și activă a acestuia.

Asistența medicală a pacientului cu fractură de col femural presupune contribuția unei echipe medicale care examinează pacientul în raport cu modelul de evaluare clinico-funcțional menționat și alcătuiește un program de reabilitare adecvat.

Obiectivul fundamental al programului îl reprezintă refacerea funcționalității optime a șoldului în condiții de integrare structurală.

Kinetoterapia și contenția suplă de tipMcConell se constituie în medicația de fond în terapia pacienților cu fractură de col femural.

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1999

G.FLOROIU-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

LEONIDA CRISTU IONESCU-Leziuni fracturare ale oaselor membrelor inferioare ,Editura Radical , Craiova 2008

SBENGHE, T. -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.187, 1997 

SBENGHE, T.- Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 

Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizival kinetic în bolile reumatice

BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999

C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001

ANGHEL DIACONU -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997