Kinetoterapia ÎN Recuperarea Mâinii ÎN Poliartrita Reumatoidă

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAȘOV

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

LUCRARE DE LICENȚĂ

KINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA MÂINII ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

STUDENT:

ÎNDRUMĂTOR:

BRAȘOV

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

KINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA MÂINII ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

STUDENT:

ÎNDRUMĂTOR:

BRAȘOV

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………………….5

Scopul lucrării ……………………………………………………………………………………………………….5

Ipoteza de lucru……………………………………………………………………………………………………..5

Sarcinile lucrării…………………………………………………………………………………………………….5

Motivația alegerii temei………………………………………………………………………………………….5

CAPITOLUL I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII…7

1.1.Elemente de structură și biomecanică a articulației mâinii……………………………………..7

1.2.Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice………………………………………24

1.3.Etiopatogenie – cauze, mecanisme, anatomo patologică………………………………………26

1.4.Poliartrita reumatoidă in practica reumatologică: examenul clinic – semne obiective și

subiective, aspecte clinice, evaluare, evoluție și prognostic………………………………………30

1.5. Kinetoterapia, coordonatele generale și principiile de tratament a poliartritei reumatoide………………………………………………………………………………………………………….34

1.6. Tratamentul poliartritei reumatoide………………………………………………………………….35

CAPITOLUL II. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII…………………………………………………………………………………44

2.1. Metodele de cercetare……………………………………………………………………………………….44

2.2. Organizarea cercetării……………………………………………………………………………………55

2.3. Programul kinetic propus pentru poliartrita reumatoidă……………………………………..55

CAPITOLUL III . PREZENTAREA DATELOR CERCETĂRII…….58

3.1. Prezentarea datelor subiecților…………………………………………………………………………58

3.2. Prezentarea și analiza valorilor testingului în articulația membrului superior………..59

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI…………………………………………………66

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………67

Bibliografie pe suport clasic……………………………………………………………………………….67

Bibliografie pe suport electronic…………………………………………………………………………68

.

INTRODUCERE

Istoric:

“ Poliartrita reumatoidă pare pentru unii să fi fost reprezentată în picturile din secolul 16. Cu toate acestea, este general recunoscut în cercurile de artă istorice faptul că pictura de mâini în secolul al XVI-lea și al XVII-lea au urmat anumite convenții stilizate, cel mai clar văzut în mișcarea manierist. A fost convențională, de exemplu pentru a arăta admis mâna dreaptă a lui Hristos, în ceea ce pare acum o postură deformată. Aceste convenții sunt usor interpretate greșit ca portrete ale bolii. Ele sunt mult prea răspândite pentru ca acestea să fie plauzibile.

Prima descriere recunoscută de poliartrită reumatoidă a fost în 1800 de către medicul francez Dr. Augustin Iacov Landre-Beauvais (1772-1840), care a fost renumit în Spitalul Salpetriere din Paris. Numele de poliartrită reumatoidă în sine a fost inventat în 1859 de către reumatologul englez Dr. Alfred Baring Garrod.”

(www.news-medical.net/health/Rheumatoid-Arthritis-History.aspx)

Scopul lucrării:

Până în prezent nu a fost găsit nici un remediu curativ pentru poliartrita reumatoidă, în ciuda progreselor majore în domeniul terapiei.

Scopul acestei lucrări este de a observa evoluția pacientului și beneficiul pe care îl aduce kinetotereapia în ameliorarea și prevenirea evoluției acestei boli.

Ipoteza lucrării:

Se presupune că în urma efectuării programului kinetic propus se va ajunge la o îmbunătățire a mobilității articulare , recuperarea funcționalității mâinii și menținerea ei.

Sarcinile lucrării:

Sarcina kinetoterapeutului este de a indepărta sau ameliora pe cât posibil starea pacientului de: incapacitate funcțională, infirmitate psihică sau infirmitate socială; în vederea obținerii unui rezultat favorabil în care să restabileasă capacitatea individului de a trăi independent pe toate planurile(psihic, psihologic, social).

Motivația alegerii temei:

Poliartrita reumatoidă este o cauză frecventă de handicap fizic și funcțional.

Această boală este foarte raspândită în lume și fiind o boala evolutivă duce la costuri economice si morale foarte mari.

Poliartrita reumatoidă nu afectează doar suferindul ci și persoanele din familia acestuia prin durerea pe care acesta o manifestă cât și prin costurile pentru medicamentație și spitalizări.

Boala evoluează în timp și din acest motiv bolnavul trebuie să fie evaluat permanent pentru aprecierea evoluției bolii și menținerea sau schimarea tratamentului.

Un alt motiv este faptul că pacienții suferinzi primesc foarte multe rețete de la medic insă, în majoritatea cazurilor nu le sunt recomandate programe kinetice de menținere a forței musculare și a mobilității artirticulare , nici posturi adecvate pentru articulațiile inflamate.

CAP. I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

I. 1. Elemente de structură și biomecanică a articulației mâinii

Anatomia mâinii:

Oasele mâinii:

Mâna este formată din 27 de oase dispuse în 3 grupe:

Carpul este format din 8 oase dispuse pe două rânduri

Primul rând începe de la police spre degetul mic:

– scafoid;

semilunar;

piramidal;

pisiform.

Al doi-lea rând este în aceeași ordine de la distal spre proximal:

trapez;

trapezoid;

capital;

osul cu cârlig.

Oasele care formează carpul au o formă aproape cubică astfel prezentând 6 fețe: superioară, inferioară, palmară, dorsală, laterală și medială.

Metacarpul formează scheletul palmei și dosul mâinii fiind format din 5 oase care se numără latero-medial de la I la V.

Metacarpienele sunt oase lungi și perechi, pretintă : un corp, o bază și un cap.

Caractere proprii :

Metacarpianul I : – este cel mai scurt și cel mai gros os al mâinii, baza are formă de șa și se articulează cu trapezul.

Metacarpianul II : – este cel mai lung os al mâinii, baza se articullează cu trapezul, trapezoidul, osul capitat și cu metacarpianul III.

Metacarpianul III : – baza are un proces stiloidian îndreptat lateral și se articulează cu osul capitat si cu metacarpilenele II și IV.

Metacarpianul IV : – baza se articulează cu osul capitat, osul cârlig și cu metacarpienele III și V.

Metacarpianul V : – baza se articulează cu osul cârlig și cu metacarpianul IV.

Oasele degetelor :

Sunt în număr de cinci numerotate latero-medial de la I la V;

Falangele sunt oasele care formează degetele, în total sunt în număr de 14, fiecare deget având 3, mai puțin policele care are 2 falange;

Degetele sunt numite astfel: police, index, mediu, inelar și degetul mic.

Caractere proprii:

Falanga proximală:

– Are caracteristicile unui os lung;

Corpul este turtit anteroposterios, având mai multe fețe(anterioară, plană, dorsală, convexă).

Baza prezintă o caitate prin care se articulează cu metacarpianul,

Capul prezintă o trohlee pentru falanga mijlocie.

Falanga mijlocie :

Corpul este mai scurt decât cel al falangei proximale;

Baza prezintă o cavitate de recepție pentru trohleea de pe capul falangei proximale;

Capul prezintă o trohlee pentru articularea cu falanga distală.

Falanga distală :

Are un corp foarte mic;

Baza este asemanatoare falangei mijlocii

La terminarea falangei distale se află o tuberozitate dispusă ca o potvoavă pe care se află unghia

Miologie :

Mușchii antebrațului au un rol important în efectuarea mișcarilor din articulația pumnului și a mâinii; aceștia fiind grupați pe regiuni:

Anterioară;

Posterioară;

Laterală.

A. Mușchii regiunii anterioare cuprinde 8 mușchi situați în 4 planuri :

Planul I :

și supinație a mâinii.

Planul II :

Mușchiul flexor superficial al degetelor ajută la execuția mișcarilor delicate, are originea pe capul humeral, procesul coracoid și pe fața anterioară a radiusului.Se inseră cu 4 tendoane care se bifurcă pe laturile corpurilor falangelor mijlocii 2, 3, 4, 5.

Execută mai multe mișcări: – flexia falangei medii a degetelor II – V

flexia degetelor pe mână și flexia mâinii pe antebraț

adducția mâinii și a degetelor Mușchiul rotund pronator cu origine pe capul humeral și sub procesul coracoid al ulnei, având inserția pe fața laterală a radiusului. Acest mușchi ajută la mișcarea de pronație a antebrațului și a mâinii.

Mușchiul flexor radial al carpului cu origine pe capul humeral, având inserția pe baza metacarpianului II. Acest mușchi face mișcarea de flexie a mâinii și pronație a antebrațului.

Mușchiul palmar lung este absent în 20% din cazuri, are originea pe capul humeral, se inseră pe aponevroza palmară.

Acțiuni: tensor al aponevrozei palmare.

Face mișcarea de flexie a mâinii pe antebraț.

Mușchiul ulnar al carpului are două capete de inserție, are originea pe capul humerusului și pe olecran; se insera pe osul pisiform.

Executa mișcarea de flexie, adducție.

Planul III :

Mușchiul flexor profund al degetelor are originea pe apofiza coronoidă, pe partea superioara a feței anterioare și mediale a ulnei și partea interioară a muchiei posterioară a ulnei.Se inseră prin 4 tendoane la baza falangei distale a degetelor II- V.

Este mușchi flexor al ultimelor II falange a degetelor II- V, flexor al mâinii pe antebraț și adductor al mâinii.

Mușchiul flexor lung al policelui are originea pe fața anterioară a radiusului pe aponevroza coronoidă a ulnei și membrana interosoasă.Se inseră pe police pe baza falangei distale.

Face flexia falangei distale pe police, face flexia policelui și flexia mâinii pe antebraț

Planul IV:

Mușchiul pătrat pronator are originea pe partea mdială a feței anterioară a ulnei, se inseră pe fața anterioară a radiusului.Face pronația antebrațului și mâinii.

B. Mușchii regiunii posterioare :

– cuprinde 8 mușchi situați în 2 planuri:

Planul superficial

Mușchiul extensor al degetelor are originea pe epicondilul lateral al humerusului, se inseră prin 3 conexiuni interosoase, pe fețele dorsale ale falangei a-2-a și pe laturile falangei a-3-a a degetelor III, IV, V.

Face extensia mâinii și al falangei II-V; realizeaza răsfirarea degetelor.

Mușchiul extensor al degetului mic are originea pe epicondilul lateral al osului humerus și fascia anterobrahiala.

Se inseră pe falangele II și III ale degetului mic, face extensia degetului mic.

Mușchiul extensor ulnar al carpului are originea pe epicondilul lateral al humerusului și marginea posterioară a ulnei, se inseră pe nervul radial.Face extensia și adducția mâinii.

Planul profund

Se divide dintr-o masă musculară comună în patru mușchi.

Mușchiul lung abductor al policelui are originea pe ulnă, pe radius și pe membrana interosoasă, se inseră la baza metacarpianului I. Face abducția policelui și a mâinii.

Mușchiul scurt extensor al policelui are originea pe ulnă, pe radius și pe membrana interosoasă, se inseră pe baza falangei proximale a policelui. Face extensia primei falange a policelui și contribuie la extensia mâinii.

Mușchiul lung extensor al policelui are originea pe 1/3 mijlocie a feței posterioare a ulnei și pe memebrana interosoasă, se inseră pe falanga distala a policelui. Face extensia falangei distale a policelui, adducția policelui din abducție, extensia și abducția mâinii.

Mușchiul extensor lung al indexului este cel mai medial mușchi al planului profund cu origine pe fața posterioară a ulnei și pe membrana interosoasă, se inseră pe index. Face mișcarea de extensie a indexului și poate contribui la extensia mâinii.

C. Mușchii regiunii laterale

La fel ca și in regiunea posterioara mușchii sunt asezați pe două planuri însă în această regiune se găsesc doar patru mușchi.

a. Planul superficial

Mușchiul brahioradial este cel mai superficial și cel mai puternic mușchi al regiunii, are originea în marginea laterală a humerusului deasupra epicondilului lateral, se inseră la baza procesului stiloidian al radiusului. Participă la efectuarea mai multor acțiuni: flexia antebrațului pe braț, poate fii supinator când antebrațul este în pronație forțată sau pronator când antebrațul este în supinație.

Mușchiul lung extensor radial al carpului are originea pe marginea laterală a humerusului, se inseră la baza metacarpianului II. Participa la mișcarea de extensie și abducție a mâinii.

Mușchiul scurt extensor radial al carpului are originea pe epicondilul lateral al humerusului, se inseră la baza metacarpianului II. La fel ca și mușchiul lung extensor radial al carpului participă la mișcarea de extesie și abducție a mâinii.

b. Planul profund

Mușchiul supinator acoperă articulația cotului, are originea sub incizura radiusului pe lugamentul radial și pe ligamentul inelar, se insera pe fața laterală și anterioară proximală a radiusului. Face supinația antarbațului și mâinii.

Mușchii mâinii

Formează un aparat muscular complex raportat la mișcările fine pe care le execută. Acest aparat este grupat in 3 regiuni: – eminența tenară ;

– eminența hipotenară;

– loja palmara mijlocie.

Mușchii eminenței tenare execută mișcarile corespunzătoare policelui :

mușchiul scurt abductor al policelui ;

mușchiul opozant al policelui ;

mușchiul scurt flexor al policelui;

mușchiul adductor al policelui.

Mușchii eminenței hipotenare execută mișcarile corespunzătoare degetului mic :

mușchiul palmar scurt ;

mușchiul scurt felxor al degetului mic;

mușchiul abductor al degetului mic;

mușchiul opozant al degetului mic.

Mușchii lojei palmare mijlocii este situată între regiunea eminenței tenare și a eminenței hipotenare. Cuprinde mușchi superficiali și mușchi profunzi.

Mușchii superficiali sunt mușchii lombricali sunt 4 mușchi anexați tendoanelor: – mușchiul flexor profund

mușchiul extensor al degetelor.

Mușchii superficiali fac felxia falangei I. , extensia falangelor II, III a degetelor.

Mușchii profunzi sunt mușchii inteosoroși și ocupă spațiile dintre oasele metacarpienelor și sunt de 2 tipuri : palmari și dorsali.

Mușchii profunzi fac 2 acțiuni : – una continuă : – flexia falangei I ;

– extensia falangei II, III.

– una separată : – interosoși dorsali mușchi care fac abducția degetelor;

– palmari mușchi care fac adduția degetelor.

Artrologie :

Articulațiile sunt formate din totalitatea elementelor prin care se unesc oasele între ele fiind reprezentate prin formațiuni conjunctive și mușchi.

Articulațiile se clasifică după gradul de mobilitate și structură.

Clasificarea după gradul de mobilitate:

sinartroze

diartroze : – articulații cu structură proprie ;

-se caracterizează prin coplexitate și multiple mișcări.

Articulațiile se unesc prin capsula articulară și ligamente.

Capsula articulară este o formațiune constituită din două straturi:

unul extern : -stratul fibros

altul intern : – membrana sinovială.

Membrana sinovială este stratul profund al capsulei articulare.Este o foiță subțire, netedă și lucioasă care aderă intim pe suprafața interioară a stratului fibros al capsulei articulare.Această membrană secretă lichidul sinovial cu un rol important în biomecanica articulară, acoperind porțiunile de os intracapsulare și unele formațiuni intercapsulare.

Membrana sinovială este bogat vascularizatăă acest fapt cauzând inflamarea primordială dintre formațiunile articulare.

Articulațiile gâtului mâinii (pumnul) :

„Termenul de „pumn”este relativ ambiguu, deoarece sub această denumire înțelegem atât regiunea articulațiilor radiocarpiene și intercarpiene, cât și poziția închisă a mâinii.”

[Sbenghe, T , „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală Bucirești, 1987].

Pumnul este un complex osteoarticular format în principal din două articulații: articulția radiocarpiană și articulția mediocarpiană care împreună realizează mișcările din articulația pumnului. În calculul mișcărilor din aticulația pumnului nu intră articulațiile intercarpiene.

a). Articulția radiocarpiană este formată din:

Cavitatea glenoidă antebrahială care este formată din suprafața articulară inferioară a radiusului și fața inferioară a discului articular;

Suprafețe articulare ale scafoidului, semilunarului și foarte puțin ale piramidalului

Se poate observa o formă geometrică, articulația fiind elipsoidală cu un ax lung dispus transversal cu două grade de libertate(felxie- extensie în plan sagital și mișcări de adducție- abducție în plan frontal).

„Cavitatea articulară are forma unei linii cu concavitatea în jos, care unește cele două procese stiloide ale radiusului și ulnei. Capsula articulară este mai groasă, tensionată palmar(fața pumnului), mai subșire și mai relaxată dorsal(dosul pumnului). Membrana sinovială a acesteia poate prezenta comunicări cu cavitățile articulare radioulnare distale și mediocarpiene”.

[Reveica, G, „Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică. Note de curs”, Bacău , 2005]

b). Articulația mediocarpiană se formează în rândul proximal și cel de al doi-lea rând al carpienelor; cu execpția osului pisiform din rândul proximal. Este formată dintr-o artodie în partea externă și o coreliană în partea internă acestea formând o interlinie articulară neregulată cu formă de S orizontal.

Se unesc prin mai multe mijloace: – ligamentul radial al carpului, așezat pe fața palmară;

ligamentul posterior (slab dezvoltat);

capsula articulară.

Mișcările pumnului:

din articulația radiocarpiană: – flexie 50

– predomină înclinația radială 10

din articulația mediocarpiană: – extensie 50

– predomină înclinația cubitală 25.

Articulațiile mâinii:

Mâna este cel mai complicat segment din organism având o importantă funcție în activitatea omului dovadă dând o mare suprafață de proiecție din cortexul cerebral care controlează acest segment.

Umărul, brațul, antebrațul au un rol foarte importnant în a pune mâna într-o poziție cât mai favorabilă pentru îndeplinirea funcțiilor legate de prehensiune fiind un segment cu o sensibilitate discriminativă, fiind în același timp „organul” personalității umane, al expresivității, al profesionalității.

„Prehensiunea este capacitatea mâinii de a apuca obiecte ca într-o pensă cu două brațe rigide.”

[R.S, Enoiu, R, Enoiu, F, Țurcanu, „Musculație”, Editura Universitatea Transilvania din Brașov, 2009]

Mâna execută toate tipurile de prehensiune:

de precizie ajută la prinderea obiectelor ușoare (pensa poate fi făcută cu două degete-bidigitală ; cu trei degete- tridigitală ; cu patru degete- tetradigitală ; cu cinci degete-pentadigitală).

de forță este un tip de prehensiune care folosește toată mâna, degetele fiind fixate pe un obiect, iar policele realizează contrapresiunea.

de tip cârlig care  permite suspendarea sau tracțiunea pe obiecte de tip mâner, ramură de copac sau stâncă, permițând suspendarea corpului de obiectul apucat sau transportul unor greutăți.Cârligul este realizat printr-o pensă tetradigitală formată de ultimele patru degete și regiunea distală palmară a mâinii. [R.S, Enoiu, R, Enoiu, F, Țurcanu, „Musculație”, Editura Universitatea Transilvania din Brașov, 2009].

Anatomic, mâna începe cu al doilea rând distal de oase carpiene care se articulează cu capetele metacarpienelor(articulația carpometacarpiană), realizănd patru artodii pentru metacarpienele II-V și o articulație selară între trapez și primul metacarpian.Ultimele patru metacarpiene se articulează între ele prin bazele lor, formând trei artodii. La capătul distal al metacarpienelor se articulează cavitățile gelnoidale ale primelor falange. Distal urmează articulațiile intergalangiene proximale, apoi articulațiile interfalangiene distale.

Policele are propria articulație carpometacarpiană.

Articulațiile mâinii sunt susținute de către un manșon capsular și ligamente dispuse lateral și ligamente interosoase, acestea întinzându-se între două oase alăturate.

Mișcări permise :

articulațiile carpometacarpiene permit numai mișcări de alunecare ;

articulațiile intercarpiene sunt diartroze planiforme și permit tot mișcări de alunecare ;

articulațiile degetelor permit mișcări de flexie-extensie, înclinare, circumducție prin articulațiile metacarpofalangiene ; prin articulația interfalangiană degetele se aproprie de palmă(felxie) sau se depărtează(extensie) ;

articulația carpometacarpiană a policelui realizează cele mai importante mișcări ale mâinii : abducție-adducție, felxie-extensie și opozabilitate.

Biomecanica articulației gâtului mâinii:

„Complexul osteoarticular al gâtului mâinii este astfel structurat încât permite efectuarea mai multor mișcări. Rolul cel mai important revine articulațiilor radiocarpiene și metacarpiene care sunt articulații condiliene cu două grade de libertate.Mișcările sunt de flexie-extensie, abducție-adducție și circumducție de mică amplitudine, la nivelul gâtului mâinii , și de flexie- extensie, de înclinare laterală și de circumducție la nivelul degetelor II, III, IV, V.”

[G,Nenciu, „Biomecanica în educație fizică și sport. Ascpecte generale”, Editura România de mâine, București, 2005].

Biomecanica ultimelor patru degete(II;III;IV;V):

Policele prezintă un rol esențial în activitatea mâinii fară acesta mâna poate executa mișcări de prehensiune limitată, de împingere și de susținere însă cu o forță redusă, capacitatea funcțională a mâinii fiind de 60%

„Flexiunea-extensiunea

Flexiunea = palma se apropie de fața anterioară a antebrațului

Extensiunea = dosul mâinii se apropie de fața dorsală a antebrațului.

Abducția- adducția

Abducția = înclinarea radială= marginea radială a mâinii se înclină către marginea laterală a antebrațului

Adducția= înclinarea ulnară=marginea ulnară a mâinii se înclină către marginea respectivă a antebrațului.

Circumducția rezultă din executarea siccesivă a mișcărilor de flexiune, abducție, extensiune, add și invers.Mișcările reproduc o elipsă, deoarece flexiunea și extensiunea sunt mai ample decât abducția și adducția.”

[Reveica, G, „Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică. Note de curs”, Bacău , 2005]

Biomecanica policelui:

Policele ese cel mai mobil segment al mâinii spre deosebire de celelalte patru degete acesta poate executa mișcări ample și variate care se realizează cu întreaga zonă care se mai numește și coloana policelui și este formată din:

falanga policelui

primul metacarpian

trapez

scafoid.

Policele execută și mișcări de opoziție care este o mișcare combinată și se realizează prin apropierea activă a coloanei policelui de ultimele patru degete.

Alte funcții ale mâinii:

Sustinerea se poate face fie cu fața dorsala, cu fața palmară care este ușor concava.

Împingerea se efectuează cu podul palmei. Fiind acoperită cu țesuturi moi, mâna nu se strivește.Când împingerea trebuie făcută și cu viteză se folosesc și ultimele patru degete care joacă rol de pârghii.

Lovirea este o formă deosebită de împingere, realizată în întregul lanț muscular și articular al membrului.

Aruncarea, ca și lovirea se realizează în întrgul lanț articular și muscular.

Rolul degetelor:

Policele este cel mai iportant deget; realizează forma principală a prehensiunii(pensa);

Indexul este degetul adresei; este stabilizator principal al prehensiunii având cea mai înalta formă de sensibilitate;

Degetul mijlociu este degetul forței.Este un segmet indispensabil prehensiunii la obiecte grele;

Inelarul completează degetul mijlociu în mișcarea de forță; are un grad înalt de sensibilitate.Inelarul sesizează poziția la distanță a extremitaților obiectelor lungi;

Degetul mic are un rol mai redus, mărește lungimea pensei digitoplamare dând stabilitate prehensiunii.

Aspecte topografice:

MÂNA:

Are patru regiuni: – regiunea palmară,

regiunea dorsală,

degetele,

regiunea oaselor și articulațiilor mâinii.

A. Regiunea palmară

Limitele regiunii palmare: – superficiale: – superior pliul digitopalmar

inferior extremitatea liberă a degetelor

lateral și medial limitele verticale care urmăresc marginile degetelor.

– limitele profunde reprezintă fața anterioară a falangelor.

Stratigrafie:

„Pielea este groasă, fără fire de păr și glande sebacee. Prezintă pliuri de flexie și șanțuri longitudinale. Pulpa degetelor prezintă creste papilare.” [http://ro.scribd.com/doc/77117284/Regiunea-Palmara-a-Degetelor]

Țesutul celular subcutanat în primul rând se face excepție de regiunea eminenței tenare unde se găsește un rudiment de fascie superficială, stratul subcutanat are o structură areolară și este format din tractusuri conjunctive care fac posibilă unirea dermului cu stratu aponevrotic. Structura areolară cuprinde areole în care se găsesc fragmente de grăsime.

Stratul aponevrotic este format din:

Aponevroza palmară superficială

Aponevroza palmară mijlocie

Aponevroza palmară externă

Aponevroza palmară internă.

4. Planul subaponevrotic este constituit din mușchi, din sinovialele flexorilor și din vase și nervi care se grupează în loji palmare.

5. Planul interosos prezentat prin aponevroza palmară profundă prin mușchii interosoși și prin vase și nervi profunzi.

6. Planul scheletic este constituit din cele patru oase din al II- lea rând al carpului, fața anterioară a celor cinci metacarpiene și ligamentele ce unsesc aceste oase între ele.

B. Regiunea dorsală a mâinii:

Limitele regiunii dorsale a mâinii:

superior pliul digitopalmar

inferior etremitățile libere ale degetelor

lateral și medial limetele verticale ce urmăresc marginile degetelor

în jos se mai observă o linie transversală care trece prin spațiile interdigitale

în profunzime regiunea se întinde până la fața dorsală a carpului și metacarpianului

Stratigrafie:

„Pielea este subțire, fină și foarte mibilă, prezintă pori mai mult sau mai puțin dezvoltați și glande sebacee.În mișcarea de extensie a mâinii formează o serie de pliuri transversale.”

[G, Reveica, „Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică. Note de curs”, Bacău, 2004]

Țesutul celular subcutanat are o structură lemnoasă aproape lipsită de grăsime.

Țesutul aponevrotic superficial este un strat care acoperă toată regiunea continuându-se sueprior cu ligamentul inelar posterior al carpului și inferior cu expansiunile aponevrotice ale tendoanelor extensorilor. Lateral se inseră pe fața internă a metacarpianului V și pe fața externă a metacarpianului I.

Planul subaponevrotic :

stratul tendinos reprezentat prin tendoanele celor doi radiali externi și cubitalul posterior,

aponevroza dorsală pofundă

planul intesoros

planul interscheletic.

5. Aponevroza dorsală profundă este mult mai subțire decât cea superficială.

6. Planul interosos este format din patru mușchii dorsali interosoși.

C. Degetele:

Regiune anterioară a degetelor:

Limite:

superior pliul digitoplamar

inferior extremitățile inferioare ale degetelor

lateral două linii care merg pe marginea internă și externă a degetelor

în plan profund regiunea se întinde până la planul scheletic

Stratigrafie:

Pielea este groasă, fară fire de păr. Dermul este bogat vascularizat, maximul de densitate este pe falange, unde se observă curbe caracteristice pentru fiecare deget.

Țesutul celular subcutanat are structură areolară. La extremitatea inferioară a degetelor formează câte o pernuță rezistentă și elastică care se numește pulpa degetului și are contact direct cu osul.

Planul aponevrotic reprezentat de o teacă fibroasă a flexorilor care se fixează cu marginea pe marginea flexorilor. Teaca se întinde de la articulațiile metacarpofalangiene până în extremintatea superioară a falangei III. Formează cu falangele un canal osteo-fibros prin care trec tendoanele flexorilor și tecile lor sinoviale.

Planul subaponevrotic reprezentat de tendoanele flexorilor în număr de două în fiecare teacă exceptând policele care are un tendon.

Planul scheletic este reprezentat prin fața anterioară a falangelor și ligamentele care le unesc.

Regiunea posterioară a degetelor:

Limite:

superior pliul digitopalmar

inferior extremitățile inferioare a degetelor

lateral două linii care merg pe marginea internă și externă a degetelor

în plan profund regiunea se întinde până la planul scheletic

Stratigrafie:

Pielea este mai subțire decât pe regiunea anterioară și mai mobilă.

Țesut celular subcutanat nu este bogat în grăsime

Planul tendinos este format din tendoanele mușchilor externi ai degetelor

Planul scheletic reprezentat prin fața dorsală a falangelor și ligamentele care unesc aceste falange.

PUMNUL:

este intermediar între antebraț și mână

cuprinde trei regiuni: – regiunea anterioară

regiunea posterioara

regiunea intermediară

Regiunea anterioară a pumnului:

Limite :

superior o linie transversală la 1 cm desupra apofizelei stiloide cubitală și apofizei stiloide radială

inferior o linie transversală care trece pe sub pisiform și scafoid

Stratigrafie:

Pielea este subțire și mobilă prezentând pliuri transversale

Țesutul celular subcutanat este redus, lipsit de grăsime stabilește legătura dintre piele și stratul aponevrotic

Stratul aponevrotic este subțire în partea superioară îngroșându-se spre parte inferioară formând o bandă transversală care se mai numește și ligamentul inelar anterior al carpului(masoară 3-4 cm), se inseră pe scafoid și trapez.

Planul subaponevrotic reprezentat de vase și de nervi.

Straturi: – 1: tendonul lungului supinator, mare palmar, mic palmar și cubital anterior

2 : tendonul flexor comun superior al degetelor

3: tendonul propriu al policelui și cele patru tendoane ale flexorului profund al degetelor

4: mușchiul pătrat pronator

Regiunea posterioară a pumnului:

Limite:

superior o linie transversală la 1 cm desupra apofizelei stiloide cubitală și apofizei stiloide radială

inferior o linie transversală care trece pe sub pisiform și scafoid.

Stratigrafie:

Pielea este mai groasă și mai mobilă decât în regiunea anterioară, este acoperită de peri, prezentând o serie de pliuri trensversale.

Țesutul celular subcutanat este bine dezvoltat, în componența sa se găsesc două burse seroase(una la nivelul apofizei stiloide a radiusului și una la nivelul capului cubitusului)

Stratul aponevrotic este subțire în partea superioară îngroșându-se spre partea inferioară pentru a forma ligamentul inelar posterior al carpului

Stratul subaponevrotic este constituit din mai multe tendoane care trec prin 6 culise: – 1 : care dă trecere tendonului lungului adductor și scurtului extensor al policelui

2 : care dă trecere celor doi radiali externi

3 : care dă trecere tendonului lungului extensor al policelui care delimitează împreună cu tendonul lungului abductor și scurtului extensor al policelui un spațiu triunghiular numit tabachera anatomică

4: care dă trecere tendonului extern propriu al indexului și cele patru tendoane ele externului comun al degetelor

5: care dă trecere externului propriu al degetului mic

6: care dă trecere tendonului mușchiului cubital posterior.

5. Planul scheletic corespunde estremitășii inferioare a radiusului, a cubitusului, segmentul inferior al membranei interosoase și feței dorsale a primului rând al carpului.

I.2. Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

Mâna omului a constituit obiectivul a numeroase studii de paleontologie, antropologie și embriologie. Aceste lucrări subliniază în general un paradox: dacă din punct de vedere morfologic mâna păstrează vestigii anatomice ances-trale ( fiind derivată fără transformări prea mari dintr-un timp primitiv în filoge-nia speciilor ) în schimb din punct de vedere funcțional mâna este apogeul pro-ceselor de evoluție orientată către prehensiune delicată și de forță cât și către o percepție senzorială fină.

Importanța senzorială și motorie, a mâinilor pentru viața socială și profesională a omului este considerabilă.

Tandemul „creer-mână” organ de execuție, permite actul complex al prehensi-unii și în plus, ca organ de informare, degetele sunt un adevărat receptor senzori-al care permit omului să palpeze organele din jur și să interpreteze informațiile vizuale.

Progresele mecanizării și automatizării au dus la reducerea meseriilor manua-le și artizanale fără a scădea importanța funcțională considerabilă a mâinilor.

Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. Atât sructutra, cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane. Suprafața, proporțional enormă din cortexul cerebral care controlează această activitate, este o dovadă a complexității acestui adevărat ‘’organ’’.

Mâna nu este doar organul prehensiunii ( pentru prizele globale sau pentru cele de mare finețe ) și ale celei mai importante sensibilități discriminative, ci este, în același timp, organul sensibilități umane, a expresivității a profesionali-tății celei mai elaborate.

În fond tot restul membrului superior, umăr, braț, antebraț, pumn nu au decât rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinantă.

Tipurile lezionale ale microtraumatismelor mâinii sunt cele obișnuite: plăgi, contuzii, luxații, entorse și fracturi care pot interesa toate structurile anatomice: pielea, ligamentele, mușchii, tendoanele, articulațiile, oasele, vasele și nervii.

Mâna mai prezintă o serie de sindroame, boli disfuncționale, în a căror etio-patogenie, microtraumatismul joacă un rol dominant.

Definiție :

„Poliartrita cornică evolutiva(denumită și poliartrita raumatoidă)este o boală imunoinflamatorie , cronică și progresivă cu evoluție îndelungată și cu pusee acute, care afectează cu predilecție articulațiile mici ale extremităților în mod simetric și distructiv, cu modificări radiologice și osteoporoză.”

[http://www.scribd.com/doc/86214449/proiect-poliartrita-reumatoida]

„Poliartrita reumatoidă este o maladie frecventă(1% din populație)cu predominanță net feminină(3 bolnavi din 4 sunt femei). Având o cauză necunoscută, ea face parte dintre maladiile autoimune, în cursul cărora organismul produce anticorpi(factor reumatoid) îndreptați împotriva propriilor sale țesuturi.”

[trad. I, Anania, G, Anania, „Dicționar de medicină.Indispensabil pentru întreaga familie.5000 de articole”, Editura Univers Enciclopedic gold, București, 2011]

Clasificare :

I.L.Duker includea Poliartrita Reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale țesuturilor conjunctive și o clasifica astfel :

Poliartrita reumatoidă seropozitivă- cu factor reumatoid IgM

Poliastrita reumatoidă seronegativă- fără factor reumatoid IgM

Sindromul Felty

Afecțiune Still a adultului

[http://www.masajkinetoterapie.ro/download/afecțiuni/poliartrita%20reumatoida-masajkinetoterapie.ro.doc]

Date epidemiologice:

Prelevanță 0,2-0,3%

Incidență 0,9-1,5 la 1000 locuitori/an

Poate debuta la orice vârstă

Rația în funcție de sex F/M= 2-3/1

1.3. Etiopatogenie- cauze, mecanismme, anatomie patologică

Etiologia bolii este necunoscută, concepția actuală consideră însă că această afecțiune este rezultatul interacțiunii a trei factori:

Ereditari

Infecșioși

Autoimunitari

Factorii climatici

Condițiile de viață și de muncă

Tulburări ale circulației periferice

a) Factorii ereditari

Studiile au arătat că P.R(poliartrită reumatoidă) apare mai des la rudele de sânge ale bolnavilor de P.R decât la restul populașiei.

b) Factorii infecțioși

De-a lungul timpului etiologia infecțioasă a fost atât afirmată cât și infirmată. Studiile mai vechi au avut scopul la a furniza date despre implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente și chiar a protozoarelor în P.R însă acestea și-au pierdut valoarea sub impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator și în fața repetatelor eșecuri privind reproductibilitatea.

c) Factori autoimunitari

„La P.R au fost descriși numeroși anticorpi reactivi față de autoantigen capabili să creeze complexe imune circulante sau prezente numai la stadiile inflamatorii fie articulare, fie sintetice.”

[http://www.scribd.com/doc/16517178/poliartrita-reumatoida]

În această boală autoimunitatea este amorsată de un exoantigel care acționează pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.

d) Factorii climatici – frigul, umezeala.

e) Condițiile de viață și de muncă-locuințe cu igrasie, locuirea în aceeași încăpere a mai multor persoane, lucrul în condiții de surmenaj fizic și având o alimentație dezechilibrată și necorespunzătoare.

f) Tulburări ale circulației periferice

Pe considerentul că bolnavii cu P.R. prezintă în mod frecvent mâinile și picioarele reci, s-a emis ipoteza că acești bolnavi ar manifesta o rezistență capilară diminuată. Este probabil ca efectul frigului să sensibilizeze articulațiile care devin vulnerabile, atât pentru instalarea proceselor infecțioase cât și pentru tulburarea capilară propriu-zisă.

Cauze:

Cauzele apariției P.R nu sunt cunoscute.Se consideră că sistemul imunitar atacă țesuturile articulare moi și cele conjunctive în final producâbdu-se eroziuni ale cartilajelor, oaselor și ligamentelor articulare.

Mecanisme de producere a bolii:

Această boală nu are mecanisme specifice de producere.Procesul începe cu o sinovită inflamatorie-exudativă ce progresează spre o formă proliferativă și infiltrativă.Rareori boala regresează, având cel mai des un parcurs progresiv.

Anatomia patologică:

Leziunile anatomo-patologice interesează, în primul rând țesuturile articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase; în afara acestor leziuni, sunt afectate și țesuturile periarticulare (mușchii, nervii, tendoanele, bursele, tegumentele), existând și determinări viscerale. Datorită faptului că leziunile afectează țesutul conjunctiv în întregime cât și viscerele (inimă, plămân, pleură, ficat, sistem nervos, rinichi), înțelegem de ce P.R. este considerată o boala sistemică.

Oricare ar fi localizările inflamatorii ale PR, ele se caracterizează printr-o serie de trăsături comune .

A. Leziuni articulare și periarticulare

1. Sinovita.

Se pot exprima prin edem, hipertermie aceste fenomene pot să dispară în timp fără sechele. Ulterior în faza proliferativă crește numărul de vilozități în urma cărora apar alterări ale cartilajelor.

2. Cartilajul leziunile cartilaginoase lipsesc în faza de debut a bolii, vilozitățile apărute și dezvoltate pe cartilaj constituie elementul dominant care treptat va ptoduce grave allterări cartilaginoase.

3. Leziuni osoase se manifestă printr-un proces de atrofie constituind unul din semnele constante ale P.R, fiind și un posibil semn de diagnostic precoce.

4. Capsula și țesutul periarticular pot fi stadiul aceluiași proces inflamator, evoluând cu edem. Ulterior procesul de fibroliză duce la compromiterea funcționalității articulare, erodarea ligamentelor ducând la instabilitate articulară alături de o capsulită retractilă care ducel al o poziționare vicioasă a articulației.

5. Leziuni tendinoase sunt foarte frecvente afectănd cu precădere tendoanele degetelor.

6. Leziuni musculare: în P.R apare atrofia pronunțată și timpurie a mușchilor scheletici.

7. Noduli reumatoizi

Nodulii subcutanați din P.R fiind reprezntați de grameloame reumatoide în vecinătatea articulațiilor mai ales la cot și mână.

B. Modificări ale altor organe

1. Splina și ganglionii.

– splina este mărita, în procesul inflamator(splină moale)sau prezentând modificări mai vechi (splină dură).

Ganglionii prezintă o hiperplazie limfatică cu o moderată depunere de fier în endoteliile sinusurilor.

2. Inima și pericardul.

-apare frecvent o dilatare a ambilor ventricoli cu o preponderență dreapta.

3. Arterele.

– prezintă procese inflamatorii de tipul arteritei necrozate, cu hiperplazia celulelor intimei. Rar se pot întâlni tromboze și anevrisme.

4. Leziuni pulmonare.

– cu toată frecvența leziunilor pulmonare și pleurale care se constată la necropsia bolnavilor cu P.R. ele nu au o semnificație specială.

5. Ficatul.

– modificările hepatice sunt minime în P.R. Se găsesc leziuni de stază acută venoasă.

6. Rinichii.

– leziunile renale în P.R. mai puțin frecvente.

7. Leziuni ale SNC și periferic.

– nu se poate vorbi deocamdată de leziuni specifice dar totuși s-a descris prezența edemului cerebral și turtirea circumvoluțiunilor.

8. Glandele endocrine.

a) Tiroida. În formele de P.R. asociate cu psoriazis, unii autori au găsit o tiroidă scleroasă și cu infiltrație calcaroasă.

b) Hipofiza. Se evidențiază o epuizare a granulațiilor mucoprotice care sunt înlocuite cu o simplă proteină care le conferă o identitate cu celulele „Crooke Russel” ce caracterizează boala Addison.

9. Pielea

– concomitent cu afectările articulare se produc și alterări ale pielii manifestate prin atrofii care afectează și țesutul celular subcutanat. Caracteristic este faptul că pielea prezintă un anumit edem și uneori devine strălucitoare; întâlnim frecvent pigmentări . In zona tenară și hipotenară se produc de asemenea congestii datorită dilatațiilor venelor mici.

10. Leziuni oculare

– prezența proceselor inflamatorii traduse prin iridociclită alături de noduli reumatici.

– cataractă sub-capsulară posterioară

1.4. Poliartrita reumatoidă in practica reumatologică: examenul clinic – semne obiective și subiective, aspecte clinice, evaluare evoluție și prognostic.

Examenul clinic:

– mână:

– tumefiere la nivelul articulațiilor radio-cubito-carpiene, metacarpofalangiene,

interfalangiene proximale (degete fusiforme), atrofia mușchilor interosoși(definesc „mâna în spate de cămilă”);

– durere la compresia stiloidei ulnare;

– slăbiciune musculară;

– diminuarea funcției de prehensiune;

– în fazele tardive, mâna este deformată, realizând aspectul de degete „în gât de lebădă”, „în butonieră”, deviate ulnar;

– dureri și parestezii în teritoriul nervului median, exacerbate de percuția carpului

(sindrom de canal carpian), în evoluție apărând atrofia eminenței tenare;

– semne obiective: – tumefiere articulară

– modificări mecanice

– manifestări extraarticulare

– semne subiective: – durere articulară

– redoare matinală

– astenie

– reducerea capacității funcționale

Ascpecte clinice:

– sinovită cu prinderea în principal a extremităților ( ă articulațiilor mici),

– simetric,

– centripet,

– persistent,

– ducând în timp la: deformări sau anchiloze,

– cu evoluție progresivă, dar cu faze succesive de: exacerbări sau remisiuni.

Evaluare , evoluție și prognostic

INVESTIGAȚIILE DE LABORATOR

Viteza de sedimentare

Hemogramă

Proteina C reactivă

Electroforeza proteinelor serice

Imunoelectroforeza

Imunofluorescența

Aminoacizii

Factorii reumatoizi – testul WAALER-ROSE și testul latex

Factorii antinucleari

Testul rozetei reumatoide ( imunocitoaderență )

Lichidul synovial

EXAMENUL RADIOLOGIC

1.Stadiul de debut

-tumefacția părților moi; creșterea densității spațiului interarticular și o îngustare progresivă a acestui spațiu.

-osteoporoza reprezintă unul dintre cele mai importante și mai precoce semne radiografice; în fazele de debut osteoporoza poate fi difuză sau omogenă

2.Stadiul clinic manifest

– alterarea integrității cartilajului articular distrus ireversibil

-eroziunile marginale afectează țesutul osos cortical și subcortical al suprafeței articulare

3.Stadiul avansat sau tardiv

-subluxații și depuneri osoase

-mărirea în volum a extremităților metacarpiene și falangiene

-depunerea de calciu sub formă de osteofite marginale, de osificări ale franjurilor intra-articulare și ale tendoanelor

-se produc procese de resorbție care dau aspectul telescopat al degetelor

-hipertrofia osoasă predominantă la nivelul genunchilor

-reducerea tumefacțiilor periarticulare care sunt înlocuite cu procese de atrofie osoasă la care se adaugă dislocări și anchiloze.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Ceea ce caracterizează evoluția P.R. este desfășurarea ei pe o perioadă mare de timp care poate fi întrerupta temporar, foarte rar și spontan. Nu se poate vorbi de o vindecare a acestei boli deoarece s-au constatat cazuri în care recăderea bolii s-a produs chiar după 10-12 ani de la remisiunea fenomenelor articulare.

Stadii de evoluție sunt prezentate două stadii în funcție de evoluția bolii, de modificările biologice și radiologice țn raport cu grevitatea manifestărilor articulare și de afectarea stării de funcționalitate

1. Stadiul prodromal- reprezintă perioada care durează de la apariția primelor simptome de boala și până la instalarea fenomenelor clinice caracteristice bolii.

Manifestările articulare sunt precedate de o serie de simptome de ordin general: astenia, adinamia, scăderea ponderală , paloarea, irascibilitatea; dureri articulare cu caracter migrator, crampe musculare, mialgii, rigidități musculare pasagere.

O particularitate a manifestărilor prodromale o reprezintă exacerbarea matinală ca și contrastul dintre intensitatea durerilor și lipsa de obiectivare a lor.

2. Stadiul de debut ( perioada incipientă sau precoce ) P.R. debutează de obicei insidios.

Forme atipice de debut

– monoartrită

– oligoartrită

– debutul poliarticular acut

– forma talalgică, cu bursită sub-calcaneană rebelă și concomitent cu o îngroșare a bursei și obstruarea ulterioară.

– formă atipică Chauffard-Ramond

– forma fibrozitică

-forma cu cervicalgii

În evoluția P.R. distingem două aspecte mai importante:

primul aspect are ca particularitate durerile care se atenuează sau dispar, starea generală se ameliorează și în ciuda infirmităților grave bolnavul poate avea o viață normală ajungând pănâ la vârste înaintate și în aceste condiții bolnavul să fie considerat „social vindecat”

al doilea aspect se referă la evoluția continuă a bolii, chiar în condiții de tratament corespunzător și susținut; lipsa unui tratament sau un tratament incomplet fără continuitate deschide drum liber modificărilor distructive și invalidante.

1.5. Kinetoterapia, coordonatele generale și principiile de tratament a Poliartritei

Reumatoide

„Kinetoterapia reprezintă terapia prin mișcare, fiind o știință care detaliază modul în care trebuie folosită aceasta, iar kinetoterapeutul are rolul de a o aplica, de a evalua și de a cuantifica deficitul motor sau funcțional al pacientului. „

[Cioroiu, S., Kinetoterapie – de la teorie la practică, Editura Universității Transilvania din Brașov, Brașov, 2012]

Miscările indicate sunt active, actio-pasive (mișcări ajutate sau asistate) și cu rezistență.De asemenea pot fi utilizate unele aparate – scripeți, bicicleta ergometrică, planșeta cu rotile, inele pentru maini, claviatura.

Mișcările cu rezistență se indică mai târziu, intr-o fază stabilizată, folosindu-se contragreutăți care redau și cresc forța musculară. Este absolut necesară încălzirea musculară" inaintea acestor excerciții.Încălzirea musculară se poate realiza și prin termoterapie(ex.parafina).

Mișcările pasive nu sunt indicate în reumatismul inflamator.
Intr-un cabinet medical specializat în kinetoterapie se face un program special pentru poliartrita reumatoida,program individual (diferit pentru fiecare pacient).

Principii de tratament :

instituirea precoce a tratamentelor imunomodulator în primii 2 ani, pentru prevenirea distrucției și degradării articulațiilor

instituirea măsurilor terapeutice generale de tip educație, exerciții fizice, regim pe repaus și mobilitate articulare, tonifieri musculare, protejarea articulației

prescrierea medicametației simtomatice se utilizează ca terapie de etapă

prescrierea unor medicamente pentru împiedicarea progresiei bolii și inducerea remisiei cât mai rapid posibil

1.6. Tratamentul poliartritei reumatoide

1.Tratamentul igienico dietetic

-repausul: în perioada puseului activ al P.R. cu scopul atenuării fenomenelor dureroase articulare, combaterea spasmelor musculare și a contracturii care asigură ameliorarea stării generale.

-dieta: se recomandă o alimentație variată, echilibrată, reducerea moderată a glucidelor, regim hiperproteic la care se adaugă săruri minerale, vitamine.

-asanarea infecților de focar

-climatul –evitarea frigului și umezelii

2.Tratamentul medicamentos

-aspirina-analgezic și antiinflamator( faza acută)

-derivații pirazolonici ( analgezina, piramidonul)

-imunopresoare

-crizoterapia

3.Terapia cu agenți fizici

Dintre mijloacele terapeutice fizicale cea mai largă întrebuințare în P.R. o au: căldura, masajul, hidroterapia, electroterapia și terapia ocupațională și de reeducare funcțională.

– mijloacele balneo fizicale exercită o acțiune antiinflamatoare atunci când căldura este elementul principal al terapiei având ca efect îmbunătățirea metabolismului oxidativ, ameliorarea circulației, a mediului ionic, creșterea schimbului dintre sânge și țesuturi, elemente care contribuie la diminuarea procesului inflamator; în plus au și un efect trofic.

-aplicațiile calde locale vor fi indicate în stadiile sub-acute și cronice și constau din:

-căldură umedă

-parafină sau nămol

-infraroșii

-raze ultrascurte

-comprese reci

-aceste procedee au o acțiune analgezică, producând relaxarea musculaturii contractate ca și ameliorarea funcției trofice.

-băile calde generale nu depășesc 30 minute iar temp. 36-37C; pot fi ape minerale sau de plante având rol sedativ. Se vor asocia cu kinetoterapia (activă, selectivă și contra-rezistentă)

-ultrascurte în doze medii au efect analgezic

-masaj- efectuat ușor și progresiv activează circulația, este tonifiant precedând mobilizările active.

-apele sulfuroase –efect excitant cu ameliorări evidente

-nămolurile au efecte favorabile în stările de remisiune a fenomenelor active inflamatorii din P.R.

– comprese reci – se aplică comprese cu apă rece în zonele afectate schimbându-se din 5 in 5 minute durata totală de menținere a compreselor este în funcție de stadiul bolii și poate dura de la 20 minute până la 60 minute.

4.Tratamentul ortopedico-chirurgical

Tratamentul ortopedo-chirurgical al P.R. în stadii avansate când există numeroase și importante deformări vizează o serie de măsuri corectoare ale pozițiilor vicioase și anchilozelor. In fazele mai puțin avansate se instituie o serie de măsuri preventive în scopul de a evita redorile, pozițiile nefuncționale.

Mijloace ortopedice:

-ghipsurile au în vedere o poziție cât mai apropiată de cea fiziologică.

-atelele de repaus articular sunt folosite pe perioade scurte fiind menținute pe timpul nopții și ziua intermitent mai ales la nivelul mâinilor.

5.Terapia ocupațională

Se recomandă găsirea unor modalități care să distragă pe bolnav de la preocuparea față de boala, sa-l încurajeze în ideea ameliorării sale clinice și biologice, să i se restabilească echilibrul psihic și neurovegetativ.

O atenție specială se va da descoperirii unor aptitudini manuale, care sa-l ajute în efectuarea unor activități interesante și utile, totodată să-i ofere prilejul de a nu se considera un dependent social; astfel bolnavul va avea posibilitatea de a întreprinde unele activități manuale cum sunt: croșetarea, tricotatul, cusutul, pictatul, confecționarea unor obiecte din ceramică și scris artistic.

Vor fi stimulate în vederea realizării unor activități zilnice: pieptănat, spălat și îmbrăcat. Vor mai fi încurajați în efectuarea unor jocuri diverse pentru a favoriza mișcările de flexie și extensie a degetelor și de prehensiune.

Scopul final al tratamentului este inducerea unei stări de remisie a bolii, acest lucru fiind rareori posibil. Remisia bolii se observă prin absența :

durerilor de tip inflamator

simtome de inflamare sinovială

redorii matinale

progresiei leziunilor radiologice

asteniei

După cum am spus rareori se ajunge la remisia bolii , în acest caz tratamentul are scopul de a :

controla activitatea bolii

reduce a durerii

reduce inflamației sinoviale

meținea unei bune calități a vieții

menține capacitatea funcțională de gestică și muncă uzuală

încetini evoluția leziunilor articulare

6. Corectarea starii psihice:

Este indicat ca poliartricii sa beneficieze de psihoterapie in care sa fie informatii corect in legatură cu :

natura bolii

mijloacele terapeutice de care dispun și durata acetora, limitele acestora și impactul pe care îl are tratamentul asupra organismului

să fie informat corect despre necesitatea controlului medical periodic

Onestitatea completă, calmul și răbdarea în orice împrejurare asigură cadrul adecvat relației dintre medic și pacient.

În cadrul familiei, bolnavii de poliartrită cred ca familia se v-a îndepărta de ei din cauza bolii în care necesită asistență din partea apropiațiilor.

7.Masajul

Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acțiuni locale cumsunt:

efect sedativ asupra durerilor musculare sau articulare

efect sedativ asupra durerilor nevralgice

îmbunătățirea circulației la nivel local manifestată prin încălzirea tegumentului căruia i se exercită masajul

MASAJUL DEGETELOR ȘI MÂINII.

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police și index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri), fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene. Totdeauna masajul se execută în sensul circulației venoase.

Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulațiile metacarpofalangiene și continuând în sus pe pumn și chiar antebraț. Comtnuăm apoi frământând musculatura tenară și hipotenară prin stoarcere între police și index. Se trece apoi la masarea spațiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcții.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanță grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în baia marină.

Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii

MASAJUL ARTICULAȚIEI RADIOCARPIENE.

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Pe fața anterioară a pumnului, maseurul întâlnește următoarele formațiuni:

tendonul lung superior

artera și venele radiale

tendoanele micului și marelui palmar

nervul median

tendoanele flexorilor superficiali

arterele și venele cubitale, însoțite de nervul cubital

tendonul cubital anterior.

Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de fricțiunea articulației radiocarpiene.

8. Mobilizarea articulațiilor

Orice ședință d emasaj e urmată în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și regiunilor din vecinătatea zonelor masate.

Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz de redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forțată.

Mișcările realizate de antebraț:

Supinație-când antebrațul se răsucește înafară,

Pronație-când antebrațul se răsucește înăuntru.

Kinetoterapia în articulația radiocarpiană-cu o mână contrapriză deasupra articulației și cu celalaltă mână se execută mișcările de:

Flexia-este maximă când mâna este înclinată cubital iar degetele extinse.

Extensia-este maximă când mâna este înclinată radial iar degetele sunt flextate.

Lateralitate,

Rotire,

Circumducție-constă în trecerea succesivă prin: flexie, abducție, extensie, adducție sau invers.

Elongație.

Înclinarea radială-când osul mare se înclină înafară, semilunarul face aceiași mișcare înăuntru.

Înclinarea cubitală-când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul efectuează aceiași mișcare înafară, iar scafoidul ajunge să fie degajat și are posibilitatea dea realiza mișcări de opoziție.

Mișcările pasive-sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudi-nea mișcărilor active crește progresiv în timpul unei ședințe atingând maximul posibil, moment când practic se transformă în întinderii. Se mobilizează separat fiecare articulație, se începe cu cele distale, și apoi se trece treptat spre cele proximale. Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulați.

Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o articulație. Niciodată nu se va trece pe o articulație prin intermediul altei articulați interpuse.

Mobilizările pasivo-active-fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în 2 cazuri principale:

Când forța musculară este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine a mișcări.

Când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau dorite.

Mobilizările active-reprezintă incontestabil baza recuperării mâinii post-traumatice. Modalitățile tehnice de realizare ale lor sunt variate (în apă, pe uscat, cu și fără ajutorul diverselor instalații), dar cele mai folosite sunt exerciții libere, exerciții cu încărcare de greutăți și contracții izometrice deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și asociate. Sedințele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori în timpul unei zile.

Mișcarea pasivă și pasiv-activă solicită sistemul osteoarticular și muscular, influențându-le mecanic și stimulându-le funcțional, intreținându-le calitativ.

De asemenea, activează circulația, deci și nutriția. Dar cele mai importante efecte ale acestor mișcări sunt acelea de bătătorire a căilor nervoase, care țin „trează” scoarța cerebrală pentru conducerea și coordonarea tuturor acțiunilor corpului.

Gimnastica medicală

Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.

Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.

Efecte morfogenetice și morfoplastice- mișcarea determină o bună irigație sancvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându-se normal.

În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a capsulei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.

Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii:

1. Cu palma sprijinită de masă și cu degetele închise se face extensia activă a fiecărui deget.

2. Același exercițiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor.

3. Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.

4. Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față-n față și apropiate se execută cu contra rezistență flexia și extensia degetelor din articulațiile metacarpiene.

5. Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulațiia mâinii.

6. Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din articulația mâinii.

7. Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna închisă, se execută flexii și extensii din articulația mâinii.

8. Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută strângerea în pumn falangă după falangă.

9. Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii.

10. Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia.

TERAPIE OCUPAȚIONALĂ (Ergoterapia)

Este bine cunoscută afirmația lui Fr. Engels că „mâna este produsul muncii” și de aceea nu trebuie să surprindă reciproca ei că „doar muca poate da funcționalitate mâinii”.

În activitatea cotidiană profesională și extraprofesională, se cere mâinii uneori forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinații ale acestor calități. Ele nu pot fi însă obținute decât în cadrul antrenamentului specific al activității umane a mâinii. Aceasta este realizată prin terapia ocupațională, care include în concepția anglo-saxonă, atât terapia prin muncă (ergoterapia), cât și jocurile și instalațiile distractive (terapia ocupațională propriu-zisă).

Terapia ocupațională pentru disfuncția mâini are patru mari scopuri:

1. A recâștiga și dezvolta abilitățile vieții zilnice în scopul de a face pacienții cât mai independenți posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări (mânere speciale pentru lingură, furculiță , cuțit, manete în loc de robinete sau butoane etc.). aceasta în cazurile cu invalidități severe sau definitive.

2. A permite munca în scopul ameliorării mobilității articulare, creșteri forței musculare și recâștigării coordonării mișcărilor. Tipurile de muncă utilizate este bine să corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.

3. A permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptările sculelor, a mașinilor, unelte în funcție de meseria trecută (sau viitoarea) a pacientului.

4. Adescoperi și dezvolta noi vocații profesionale pentru pacienții care, datorită disfuncției mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.

În majoritatea centrelor de terapie ocupațională pentru pacienții cu disfuncții ale mâini, se utilizează următoarele activități:

Imprimeria (tipografierea), incluzând toate operațiunile: culegerea literelor, aranjarea lor, presarea pe hârtie, etc.

Țesutul de război, foarte mult utilizat, căci solicită o mare varietate de mișcări și prize (confecționarea unui m de pânză cere 1300 mișcări). În plus în așezare verticală, obligă la activitatea cu mâinile ridicate, împiedicând formarea edemului.

Varietăți: ghergheful, războilu orizontal pentru covoare și unele activități conexe: tors, răsucit, dărăcit, periat etc;

Dactilografiat, scris, desen tehnic;

Împachetaj-ambalaj pentru o diversitate de obiecte și de modele;

Lucru de mână (tricotat, brodat, cusut, etc);

Traforaj, tâmplărie și dulgherie ușoară;

Strungărie în lemn sau fier, feronerie;

Lucru în pielărie;

Croitorie, lenjerie;

Electronică , ceasornicărie;

Grădinărit, olărit etc.

Rularea făcălețului;

A bate un ou, lapte prins, etc;

Înșirarea mărgelelor pe o sfoară;

Cântatul la pian, acordeon sau la instrumente de suflat;

Modelări cu plastelină;

Folosirea foarfecelor la decupat hârtie, carton;

Apucarea unor obiecte mari pentru a le simți cu mâna;

Apucarea obiectelor din ce în ce mai mici: monede, scobitori etc;

Răsfoirea unei cărți;

Toate aceste activități au fost selecționate pe criteriile „gesticii profesionale”.

Delaet și Lobet, studiind 1300 meserii, au arătat că există doar 43 de gesturi de bază, care se pot combina între ele. Din aceste 43 de gesturi, 24 aparțin mâinii. Aceste gesturi profesionale se împart în:

a). Gesturi obligatorii necesitate de mediul profesional și nu de munca propriu-zisă (de ex. urcatul-coborâtul scărilor pentru un zidar);

b). Gesturi solicitate de muncă, dar comandate de mașinile unelete (învârtirea unei manivele, tăierea cu foarfeca etc.);

c). Gesturi proprii muncii, dar al căror ghidaj nu este comandat (pictură, sudură, modelatori, etc).

În afară de activitățile lucrative, terapia ocupațională cuprinde jocurile distractive, jocuri cu caracter competitiv sau de autodepășire.

Unele dintre acestea sunt jocuri distrative sau sportive bine cunoscute, cu sau fără adaptări specifice, altele sunt create special pentru recuperarea disfuncției mâinii. Iată câteva dintre aceste jocuri:

Jocul „dame” în care piesele sunt variabile ca volum sau greutate. Uneori placa este metalică, iar piesele sunt magnetizate;

Jocul „fotbal cu pompițe suflătoare”. O minge de ping-pong este dirijată de suflul unor pompițe formate dintr-o pară de cauciuc cu o tijă;

Jocuri mecanice care se manipulează prin tijă cu mânere (fotbal, baschet etc);

Biliard, tenis de masă;

Tenis, criket, golf, badminton;

Aruncarea cu săgeți la țintă;

Marocco, șah, etc.

CAPITOLUL II. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

2.1. Metodele de evaluare

A. Studiul bibliografic

B. Observația

C. Metoda testelor

D. Metoda grafica

A. Studiul bibliografic presupune studierea amănunțită și consultarea mai multor lucrări de specialitate, care sunt menționate la "Bibliografie". În urma utilizării acestei metode m-am informat asupra următoarelor aspecte:

particularitățile și caracteristicile traumatismelor membrelor superioare;

date privind articulațiile membrelor superioare;

date de anatomie și biomecanică a membrelor superioare;

importanța planificării și pregătirii programului de recuperare a

a traumatismelor membrelor superioare, importanța cunoașterii modului

de testare articulară;

principiile de tratament recuperator ale traumatismelor membrelor

superioare;

algoritmul pentru fixarea obiectivelor procesului de recuperare a

traumatismelor membrelor superioare;

B. Metoda observației

Observația reprezintă contemplarea intenționată a unui obiect, document, fenomen sau proces. Se referă și la cunoașterea științifică a unei realități prin contemplare intenționată și metodică, fiind condiționată de prelucrarea prin rațiune a datelor obținute.

Am utilizat această metodă în următoarele direcții:

a) în ce măsură conținutul programului propus pentru recuperarea posttraumatică a pumnuluui;

b) în ce măsură au ajutat exercițiile de recuperare în obținerea rezultatelor favorabile privind evoluția valorilor la testare articulară, evaluarea durerii.

C Metoda testelor

Metoda testării este prezentă în numeroase studii și cercetări, aceasta deoarece nevoia de apreciere și auroapreciere a fost în firea omului pe parcursul evoluției sale. Permanent omul și-a evaluat semenii. I-a comparat între ei sau cu sine, din nevoia de a-i aprecia în contextul evenimentelor(Epurat M. 1996)

Măsurarea în condiții standard, a eșantionului stabilit, cu ajutorul unor teste a avut drept scop, constatarea și apoi evidențierea evoluției parametrilor cercetați.

Prin aceste teste am efectuat:

examenul clinic general;

măsurători specifice:

–

1. Bilanțul articular al pumnului și al antebrațului 

Sunt 3 articulații pentru antebraț :
– articulația interosoasă
– articulația radiocubitală 
– membrana interosoasă
Aceste 3 articulații permit mișcarea de pronație si supinație.
În supinație diafiza osului radial descrie o mișcare de rotație si incrucișează anterior ulna. Astfel : capul radial se rotează in jurul axului propriu modificându-si poziția iar epifiza distală a radiusului la sfârșitul mișcării de pronație se situează medial de cea ulnară. 

 Pronația

Pronația are o amplitudine de 90 de grade.
Poziția de măsurare : Șezând în ortostatism. În decubit dorsal cu brațul pe lângă corp și cu cotul flectat la 90 de grade. Mâna în pronosupinație, mâna astfel privește trunchiul, policele in sus. Axul la nivelul vârfului metacarpianului 3, brațul fix perpendicular cu podeaua și brațul mobil paralel cu policele.

Supinația 

Are o amplitudine de 90 de grade. Mișcarea ce orientează mâna cu palma în sus si cu policele lateral.    

Bilanțul articular al pumnului  

Flexia palmară             

Are o amplitudine de 85-90 de grade.
Poziția de măsurare  : Șezând cu brațul pe lângă corp, antebrațul flectat la 90 de grade și mâna la 30 de grade și cu degetele relaxate. Axul goniometrului la nivelul stiloidei ulnare. Brațul fix dea lungul liniei mediale a feței ulnare a antebratului. Brațul mobil dea lungul metacarpianului 5.

Extensia

Are o amplitudine de 70 de grade iar mijloacele de măsurare la fel ca la flexie.

Poziția de măsurare: șezănd cu brațul pe langă corp, antebrațul flectat la 90 de grade ,brațul în supinație.Axul goniometrului la nivelul articulațieistiloidei ulnare.Brațul fix de-a lungul liniei mediale a feței ulnare a antebrațului.Brațul mobil de-a lungul metacarpianului 5.

Adducția

Sau inclinarea cubitală. Are o amplitudine de 40-45 de grade dacă mâna este in supinație atunci se mai adauga 10 grade. Este mișcarea in care marginea cubitală a mâinii și degetul 5 se apropie de corp. 
Poziția de măsurare : Axul goniometrului se pune la nivelul metacarpianului 3 la mijlocul distanței dintre cele două procese stiloide. Brațul mobil dea lungul metacarpianului 3 spre articulația metacarpofalangiană și brațul fix pe fata mediană a antebrațului spre epicondilul lateral.

Abducția

Amplitudinea mișcării este de 20-30 de grade si este mișcarea in care măna se deplasează lateral astfel spus metacarpianul se deplasează de trunchi.
Poziția de măsurare :. : Axul goniometrului se pune la nivelul metacarpianului 3 la mijlocul distanței dintre cele două procese stiloide. Brațul mobil dea lungul metacarpianului 3 spre articulația metacarpofalangiană și brațul fix pe fata mediana a antebratului spre epicondilul lateral.

Circumducția

Mișcarea care combină cele 4 mișcări de mai sus.

Bilanțul articular al mâinii si al degetelor

Mișcarea care se realizează în articulația metacarpofalangiană. Poziția 0 este cu pumnul și cu degetele întinse.

Flexia

Flexia activă crește de la degetul 2 până la degetul 5.

Extensia

Este variabilă în funcție de subiect ajungănd chiar și la 90 de grade.

Abducția și Adducția

Mișcarea de îndepărtare sau apropiere a degetelor de axul median al măinii.

Circumducția

Este posibilă în special la nivelul indexului.

Mișcările interfalangiene

Flexia

La nivelul interfalangienelor proximale amplitudinea este de 100 de grade si este mai mare decât degetele 4-5 decât pentru primele 2-3 mișcări in articulația policelui                               

4. Bilanțul articular al policelui

Flexia

Este mișcarea în plan frontal care duce policele de-a lungul palmei spre baza ultimelor degete. Are o amplitudine de 10-15 grade.

Extensia

Îndepărtează policele de marginea indexului si are o amplitudine de 20-30 de grade.

Abducția

Mișcarea de indepărtare a policelui de planul palmei . Mișcarea se distribuie perpendicular si are 60-70 de grade.

 Circumducția

Mișcarea care le completează pe cele de mai sus

Bilanțul muscular al pumnului

Flexia pumnului

Mișcarea se realizează în principal cu ajutorul mușchilor flexor radial al carpului și flexor ulnar al carpului.

Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul este susținut de către kinetoterapeut.

F1:acționează mușchiul flexor radial al carpului care este palpabil pe fața anterioară a antebrațului, în continuarea metacarpianului 5 și mușchiul flexor radial al carpului care este palpabil pe fața anterioară a antebrațului în continuarea metacarpianului 2

F2: din șezând cu brațul pe lângă corp cu cotul flactat la 90 de grade subiectul execută flexia pumnului

F3: acționează mușchiul flexor radial al carpului; din șezănd cu brațul pe langă corp cu cotul flectat la 90 de grade subiectul execută flexia pumnului cu înclinare radială fără rezintență

F4: din aceeași poziție se execută flexia pumnului cu înclinare radială cu ușoare rezistențe.

F5: respectându-se aceeași poziție, iar subiectul executând aceeași mișcare kinetoterapeutul opune rezistențe mai mari sau chiar excentrice

Extensia pumnului

Mișcarea se realizează în principal cu ajutorul mușchilor extensor ulnar al carpului, extensor scurt radial al carpului, extensor lung radial al carpului.

Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul este susținut de către kinetoterapeut.

F1: mușchiul extensor ulnar al carpului este palpabil pe partea dorso-laterală a antebrațului, extensorii radiali sunt palpabili pe partea dorso-medială a antebrațului.

F2: din poziția de măsurare fără gravitație subiectul execută extensia pumnului.

F3: pentru mușchiul extensor ulnar al carpului subiectul aflat în poziție de măsurare antigravitațională execută extensia cu înclinare ulnară a pumnului; pentru extensorii radiali subiectul execută extesia cu înclinare radială a pumnului. Aceste mișcări se execută fără rezistență.

F4: Din poziție de măsurare subiectul execută aceleași mișcări pentru fiecare mușchi de data aceasta kinetoterapeutul opunând ușoare rezistențe

F5: Din poziție de măsurare subiectul execută aceleași mișcări pentru ficare mușchi kinetoterapeutul opunând rezistențe mai mari sau chiar excentrice

Adducția pumnului

Mișcarea se realiează în principal cu ajutorul mușchilor extensor ulnar al carpului și flexor ulnar al carpului.

Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul este susținut de către kinetoterapeut.

F1:Mușchii se palplează ca și la extensia pumnului.

F2: din poziție de măsurare fără gravitație subiectul execută înclinarea cubitală a pumnului

F3 : subiectul execută din poziție de măsurare atigravitaționață înclinarea cubitală a pumnului fără rezistență

F4: din poziție de măsurare subiectul execută înclinarea cubitală a pumnului cu ușoare rezistențe

F5: din poziție de măsurare subiectul execută înclinarea cubitală rezistețele puse sunt mai mari sau chiar excentrice

Abduția pumnului:

Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchilor extensor scurt radial al carpului, extensor lung radial al carpului și flexor radial al carpului.

Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul este susținut de către kinetoterapeut

F1: mușchiul extensor ulnar al carpului este palpabil pe partea dorso-laterală a antebrațului, extensorii radiali sunt palpabili pe partea dorso-medială a antebrațului

F2: subiectul execută din poziție de măsurare fără gravitație abducția pumnului

F3: subiectul execută din poziție de măsurare antigravitațională înclinarea radială a pumnului fără rezistență

F4: subiectul execută din poziție de măsurare înclinarea radială a pumnului cu rezistențe ușoare

F5: din poziție de măsurare subiectul execută înclinarea radială rezistețele puse sunt mai mari sau chiar excentrice

Bilanț muscular al degetelor

Flexia degetelor

Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiului palmar lung.

Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade

F1: este palpabil pe fața superomedială a antebrațului

F2: din poziție de măsurare fără gravitație subiectul execută felxia degetelor

F3: subiectul execută flexia degetelor dintr-o poziție antigravitațională

F4: din aceeași poziție subiectul execută flexia degetelor, cu ușoare rezistențe asupra degetelor 2-5.

F5: Din aceeași poziție subiecutl execută flexia degetelor, la nivelul degetelor 2-5 se pun rezistențe mai mari sau chiar excentrice

Extensia degetelor

Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiilor extensor comun al degetelor, extensor propriu al indexului, extesor propriu auricular

Poziția de măsurare: : șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade

F1:tendoanele sunt palpabile pe fața dorsașă a mâinii, iar mușchii pe partea posterioară a antebrațului

F2: din poziție de măsurare fără gravitație subiectul execută extensia degetelor

F3:Din poziție de măsurare antigravitațională subiectul execută extensia degetelor fără rezistență

F4: din poziție de măsurare antigravitațională subiectul execută extensia degetelor cu ușoare rezistențe

F5: din poziție demăsurare antgravitațională subiectul executa extensia degetelor cu rezistențe mai mari sau chiar excentrice.

Abducția degetelor

Mișcarea se exectuă în principal cu ajutorul mușchiilor interosoși dorsali și abductor al degetului mic.

F1: mușchii interosoși dorsali sunt palpabili în spațiile intermetacarpiene, adductorul mic este palpabil pe partea laterală a metacarpianului 5.

F2: subiectul execută abducția degetelor din poziție de măsurare fără gravitație

F3:subiectul execută abducția degetelor din poziție antigravitațională

F4: subiectul execută abducția degetelor din aceeași poziție, kinetoterapeutul opunând ușoare rezistențe

F5: subiectul execută abducția degetelor din aceeași poziție, rezistențele puse de kinetoterapeut fiind mai mari sau chiar excentrice.

Adducția degetelor

Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiilor interosoși palmari.

F1:mușchii interosoși palmari nu sunt palpabili afându-se într-un plan profund

F2: din poziție fără gravitație subiectul execută adducția degetelor

F3: subiectul execută adducția degetelor din poziție antigravitațională

F4: subiectul execută adducția degetelor din poziție antigraviațională, kinetoterapeutul opunând ușoare rezistențe la nivelul degetelor 4 și 5 pe fața medială , iar la nivelul degetelor 2, 3 pe fața laterală.

F5:subiectul execută adducția degetelor din poziție antigravitațională, rezistențele puse de kinetoterapeut fiind mai mari sau chiar excentrice.

Bilanț muscular al policelui

Flexia policelui:

Mușchii care execută în principal cu ajutorul mușchiilor .

F1: tebdoanele se palpează la nivelul falangei 2 pe partea palmară și la nivelul falangei proximale pe partea palmară.

F2: subiectul execută flexia policelui din poziție fără gravitație

F3: subiectul execută flexia policelui din poziție antigravitațională

F4 : din aceeași poziție subiectul execută flexia policelui cu ușoare rezistențe puse în funcție de articulația care urmează să fie testată

F5: din aceeași poziție subiectul execută flexia policelui cu rezistențe mai mari sau chiar excentrice.

Extensia policelui:

Mișcarea se realizeaza în principal cu ajutorul mușchiilor extensor scurt și extensor lung al policelui.

F1:tendoanele sunt palpabile la nivelul falangei 2.

F2: subiectul execută extensia policelui din poziție fără gravitație

F3: subiectul execută extensia policelui din poziție antigravitațională

F4: din aceeași poziție subiectul execută extensia policelui cu ușoare rezistențe la nivelul policelui

F5: din aceeași poziție subiectul execută extensia policelui rezistențele puse fiind mai mari sau chiar excentrice.

Abduția policelui:

Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiilor abductor scurt și abducltor lung al policelui.

F1: tendoanele sunt palpabiele la baza tabacherei anatomice

F2: subiectul face abducția policelui din poziție fără gravitație

F3: subiectul face abducția policelui din poziție antigravitațională

F4: subiectul face abducția policelui din aceeași poziție cu ușoare rezistențe

F5: subiectul face abducția policelui din aceeași poziție rezistențele puse fiind mai mari sau chiar excentrice.

Adducția policelui

Mișcarea se face în principal cu ajutorul mușchiilor adductori ai policelui.

F1: mușchiul este palpabil la nivelul eminenței tenare a mâinii

F2: subiectul execută adducția policelui din poziție fără gravitație

F3 :subiectul execută adduția policelui din poziție antigravitațională

F4 :din aceeași poziție subiectul execută adducția policelui cu ușoare rezistențe

F5: subiectul execută adducția policelui din aceeași poziție rezistențele fiind mai mari sau chiar excentrice.

Opoziția policelui cu degetul mic

Mișcarea se face în pticipal cu ajutorul mușchiilor opozant propriu al policelui și opozant al degetului mic.

F1: opozantul policelui este palpabil în eminența tenară , iar opozantul degetului mic în eminența hipotenară.

F2 :subiectul execută adducția policelui din poziție fără gravitație

F3: subiectul execută opozabilitatea policelui față de degetul mic din poziție antigravitațională

F4: din aceeași poziție subiectul execută opozabilitatea policelui față de degetul mic , la nivelul pulpei policelui opunându-se ușoare rezistențe.

F5: rezistența aplicată este mai mare sau chiar excentrica, kinetoterapeutul încercând sa despartă pulpele degetelor.

Evaluarea durerii prin metoda VAS

Scala de evaluare a durerii analog vizuală(VAS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pe această scală subiectul indică intensitatea durerii pe care o acuză.La nivelul 0 subiectul nu simte nici o durere, la nivelul 10 durerea este insuportabilă.

Scala de evaluare numerică

Scala de evaluare numerică reprezintă cea mai folosită scală de evaluare. Pacienții își evaluează durerea pe o scalăde la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezintă „fără durere― iar 5 sau 10 constituie „cea mai mare durere imaginabilă―. Numerele utilizate pe aceste scale (ex. 0-5;0-10; 0-100) sunt așezate în ordine crescătoare indicând astfel creșterea gradată a intensității durerii. Aceste scale de evaluare numerică, dezvoltate de Hester, Richardson și Colab au avantajul de a nu necesita materiale complicate și sunt ușor înțelese de personalul care le utilizează. Termometrizarea durerii constă în scale de evaluare numerică așezate vertical și notate de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, super pozabile pe scala analog vizuală. Se solicită copilului să indice locul pe termometru care corespunde intensității durerii sale. Pentru siguranță, scorul obținut pe termometrul durerii este corelat cu scorul obținut cu ajutorul altor scale de evaluare a durerii.

2.2. Organizarea și desfășurarea experimentului

Experimentul s-a desfășurat pe perioada de 7 luni, începând cu luna octombrie 2013 – data la care a avut loc înregistrarea primelor date -terminându-se în luna aprilie 2014, când s-au notat rezultatele finale.

Eșantionul cercetării a fost format din 3 subiecți cu vârste cuprinse între 30-60 de ani.

In aceasta perioada, subiecții au fost observați efectuându-li-se controale la testarea inițială și apoi după implementarea programului kinetoterapeutic propus, s-a efectuat evaluarea finală, după 6 luni.

Subiecții au lucrat de 2 ori pe săptămâna în sala de kinetoterapie a Spitalului „Astra” Brașov.

Timpul de lucru în sala de gimnastica medicala a fost de 40 minute. Pe parcursul celor 6 luni, lucrând saptamânal câte 2 ședințe, am ajuns în final sa obțin ceea ce-mi propusesem – ameliorarea incapacității funcționale la subiecții cercetării.

Atât pe plan fizic cât si pe plan psihic, ameliorările au fost spectaculoase iar introducerea programului de kinetoterapie s-a dovedit a fi folositoare.

2.3. Programul de kinetoterapie propus

Obiectivele programului terapeutic
– creșterea amplitudinii de mișcare
– creșterea forței musculare
– creșterea stabilitații în articulația pumnului
– masaj terapeutic
– mobilizări executate de până la limita suportabilității
– aplicarea metodei kabat
– tehnici FNP
– tehnici de fizioterapie (dacă este necesar)
– shitasu și streaching în ultimele sedințe

Stimularea moralului pacientilor in vederea continuarii tratamentului, invingand dureri mari, este o conditie de baza in recuperarea functionala a articulatiilor lezate de poliartriat reumatoida.

Programul de recuperare se incepe dupa ce inflamatiile au scazut si la recomandarea medicului. Programul se face zilnic si are o durata de 15-20 de minute.

Miscarile se fac cu blandete urmarind obtinerea unei mobilitati corespunzatoare in articulatie si se executa cu ritm lent.

Pentru evitarea deformarii degetelor in pozitia de flexie, precum si la nivelul punmilor, se vor ececuta miscari de extensie in articulatia respective.

Masajul si automasajul cu efect calmant se face inainte de inceperea programului de recuperare, urmarind sa se incalzeasca articulatia.

Sunt contraindicate exercitiile fizice grele, care provoaca dureri, obosesc organismal.

Exemple de exerciții:
Mobilizări pasive, întinderi si tracțiuni:

Din așezat:

-cu antebrațul sprijinit pe o masa,kinetoterapeutul executa mișcări pasive ale pumnului în toate direcțiile de mișcare inainte de a începe mobilizarea pasivă a pumnului se execută o ușoara acțiune pentru caștigarea spațiului intraarticular.

-kinetoterapeutul cu o mână prinde extremitatea distală a antebratului, iar cu cealaltă prinde mâna pacientului astfel încat policele sâu sa fie pe fața dorsalî a mâinii;execută o ușoarâ tracțiune în axul longitudinal al antebrațului

-cu membrele superioare în flexie 90 de grade,mâinile încleștate astfel încât fața dorsală să fie orientate spre piept;pacientul ridică mâinile deasupra capului

-antebrațele pe o masă, palmă în palmă;pacientul execută ridicarea coatelor de pe masă

Din patrupedie:
-membrele superioare in rotație externă,palmele privesc înapoi;pacientul se așează cu fesele pe călcâie și menține câteva secunde
-cu palmele orientate spre înainte;pacientul execută o usoaraă deplasare spre înaintea trunchiului și menține câteva secunde

Exerciții active și inactive cu rezistență:

Din așezat:

-antebrațele ,în pronație,se sprijină pe coapse,mâinile prind o bară;pacientul execută

extensia-flexia pumnului

-antebrațul sprijinit pe o masă,mâna în afara mesei cu policele orientat în sus, o greutate în mâna executa îclinarea radial-înclinarea cubitală

-antebrațul sprijinit pe o masă în pronație,mâna în afara mesei cu pumnul în flexie, kinetoterapeutul opune rezistentă pe fata dorsală a metacarpienelor II si III; pacientul execută extensia pumnului.
-antebrațul în pronație, palma pe masă, kinetoterapeutul opune rezistentă la capătul metacarpianului V; pacientul execută abducția cubitală a pumnului.
-cu o minge în mâini; pacientul apasă cu degetele în minge.

Din ortostatism:

-cu un bastion la spate; pacientul execută flexii-extensii ale pumnului.
-cu un cordon elastic prins pe sub picioare; pacientul execută abducția brațului concomitent cu flexia pumnului.
-cu fata la spalier, mainile prind șipca de la nivelul umerilor; pacientul execută flotări.
– cu o minge in mâini; pacientul aruncă mingea în perete si o  prinde

CAPITOLUL III . PREZENTAREA DATELOR CERCETĂRII

3.1 Prezentare datelor subiecților

Tabel cu datele subiecților experimentului

3.2. Prezentarea și analiza valorilor testingului în articulațiile membrelor superioare

Studiu de caz

Subiectul nr. 1 I.V

La finalul acestui studiu s-au înregistrat următoarele rezultate în ceea ce privește evoluția amplitudinii articulare al subiectului I .V :

pentru flexie palmară(Flex) s-a obținut o diferență medie de 33°

pentru extensie (Ext) s-a obținut o diferență medie de 34°

pentru abducție (Abd) diferența medie de 17°;

pentru adducție diferența medie de 19.

Pentru pronație difetența este 25

Pentru supinație diferența este de 30

Fig.1 . Graficul valorilor amplitudinii pumnului afectat al subiectului I.V

Dinamica valorilor tetării durerii subiectului nr 1 la testarea inițială și finală

I.V : Scala VAS inițial = 3,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala VAS final (după 6 luni)= 1,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Studiu de caz

Subiectul nr. 2 M.P.

Tabel cu dinamica valorilor testingului articular al subiectului 2

-testare inițială și finală-

Tabel nr.3

La finalul acestui studiu s-au înregistrat următoarele rezultate în ceea ce privește evoluția amplitudinii articulare a subiectului M.P.:

pentru flexie palmară(Flex) s-a obținut o diferență medie de 38°

pentru extensie (Ext) s-a obținut o diferență medie de 25°

pentru abducție (Abd) diferența medie de 10°;

pentru adducție diferența medie de 9.

Pentru pronație diferența este de 30

Pentru supinație diferența este de 29

Fig.2 . Graficul valorilor amplitudinii pumnului afectat al subiectului M.P

Dinamica valorilor tetării durerii subiectului nr 1 la testarea inițială și finală

D. I. Scala VAS inițial = 5,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala VAS final (după 6 luni) = 2,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Studiu de caz

Subiectul nr. 3 G.M.

Tabel cu dinamica valorilor testingului articular al subiectului 3

-testare inițială și finală-

Tabel nr. 4

Media rezultatelor obținute la testingul articular de către subiecți

La finalul acestui studiu s-au înregistrat următoarele rezultate în ceea ce privește evoluția amplitudinii articulare a subiectului G.M:

pentru flexie palmară(Flex) s-a obținut o diferență medie de 25°

pentru extensie (Ext) s-a obținut o diferență medie de 35°

pentru abducție (Abd) diferența medie de 15°;

pentru adducție diferența medie de 20.

Pentru pronație diferența este de 40

Pentru supinație diferența este de 47

Fig.3 . Graficul valorilor amplitudinii pumnului afectat al subiectului G.M

Prezentarea datelor evaluării durerii prin VAS

Dinamica valorilor tetării durerii subiectului nr 1 la testarea inițială și finală

M.D. Scala VAS inițial = 3,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala VAS final (după 6 luni) =1,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

Programul de recuperare este individual în funcție de rezultatele testelor și măsurătorilor făcute în bilanțul articular și muscular al pumnului.

În urma aplicării programului kinetic s-au observant îmbunătățiri asupra forței musculare, mobilitații și a supleții mișcărilor mâinii.

S-a ajuns la concluzia că prin respectarea programului de kinetoterapie propus subiecții au obținut o îmbunătățire a mobilității articulare și recuperarea funcționalității mânii în proporție de 75-85%.

Se recomandă continuarea programului kinetic până la dispariția durerii și refacerea totală, dacă este posibil, a mobilității mâinii afectate

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE PE SUPORT CLASIC

Balint, T. ; Diaconu, I.; Moise, A. – „Evaluarea aparatului locomotor”, Editura TEHNOPRESS, IAȘI 2007

Ciobanu, V, – „Recuperare funcțională în practica reumatologică”, Ed. Medicală, București, 1979,

Cioroiu, S.G. – „Esențial în anatomie și biomecanică”, Editura Universității Transilvania din Brașov, Brașov, 2006

Cioroiu, S.G. – „Kinetoterapie de la teorie la practică”, Editura Universității ”Transilvania”, Brașov, 2012.

Clarence,D. și Charles,T. – „Hidrotermoterapie” (tratamente simple pentru afecțiuni obișnuite), Casa de Editură-Viață și Sănătate, București, 1999.

Dumitru, D. – „Gid de reeducare funcțională”, Ed. Sport-Turism, București 1981.

Kiss, Iaroslav – „Fiziokinetoterapie și recuperare medicală”, Ed. Medicală, 2002

Marcu V. – „Masaj și Kinetoterapie”, Ed. Sport-Turism, București 1983.

Nenciu, G. – „Biomecanica în educație fizică și sport. Ascpecte generale”, Editura România de mâine, București, 2005

Ranga,V. , Teodorescu Exarcu,I. – „Anatomia și Fiziologia Omului”, Ed. Medicală, București, 1969.

Reveica, G, – „Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică. Note de curs”, Bacău , 2005

Sbenghe T. – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Ed. Medicală, București, 1987.

Sbenghe, T. – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Ed. Medicală, 1981

Tirica, L, – „Urgențele Medico-Chirurgicale (sinteze pentru cadre medii) ”, Ed. Medicală, București, 1989.

BIBLIOGRAFIE PE SUPORT ELECTRONIC

http://www.scritube.com/medicina/Leziuni-si-traumatisme-severe1819181512.php

http://www.fmsl.ro/Documente/Traumatismele%20mainii%20si%20antebratului%20si%20sechelele%20posttraumatice%20ale%20mainii%20si%20antebratului.pdf

http://ro.scribd.com/doc/77117284/Regiunea-Palmara-a-Degetelor

http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/traumatismele-mainii

http://www.ymed.ro/traumatismele-mainii/