Kinetoterapia In Miastenia Gravis
Kinetoterapia în
Miastenia Gravis
CUPRINS
I. Introducere
1.1.Obiective
II. Fundamentarea teoretică a temei
2.1. Anatomie și elemente de fiziologie
2.1.1. Neuronul motor
2.1.2. Joncțiunea neuromusculară
2.1.3. Transmiterea neuromusculară
2.2. Descrierea afecțiunii
2.2.1. Etiologie
2.2.2. Fiziopatologie
2.2.3. Anatomie patologică
2.2.4. Simptomatologie
2.2.5. Diagnostic
2.2.6. Evoluție și prognostic
2.2.7. Forme clinice de manifestare
2.2.8. Epidemiologie
2.3. Tratament
2.3.1. Tratament medicamentos
2.3.2. Tratament chirurgical
2.3.3. Tratament kinetic
III. Organizarea și desfășurarea cercetării
3.1. Ipoteza de lucru
3.2.Scopul și obiectivele cercetării
3.3. Metode de cercetare utilizate
3.4. Locul de desfășurare al cercetării
3.5. Durata și etapele cercetării
3.6. Prezentarea studiului de caz
3.7. Testare și evaluare
3.8.Tratament kintoterapeutic
IV. Rezultate
V. Concluzii
Abstract
Bibliografie
Anexe
INTRODUCERE
Această lucrare de diplomă abordează programul kinetoterapiei pentru bolnavii cu miastenia gravis. Miastenia gravis este o afecțiune rară care se manifestă prin slăbiciune musculară, însă nu este interzisă mișcarea pacienților cu această afecțiune, dimpotrivă, ea fiind folosită și recomandată deoarece duce la rezultate pozitive.
Am ales această temă spre studiu fiindcă sunt fascinată de procesele neurologice din organism, de modul în care acestea iau naștere și efectele lor asupra organismului, de felul în care aceste mici elemente nevăzute ochiului liber fac posibilă viața și mișcarea. Pe lângă această abordare pur științifică a temei, alegerea acesteia, trebuie să recunosc, are și un substrat emoțional fiindcă o foarte bună prietenă de-a mea suferă de aceasta boală, descoperită și tratată în urma îndemnelor mele de a consulta un medic.
Pe lângă acestea, un alt motiv care m-a îndemnat să aleg această temă este ideea de a susține ceva nou, dată fiind lipsa studiilor și abordărilor asupra miasteniei gravis din punct de vedere kinetic. Cred în puterea kinetoterapiei de a vindeca și o consider esențială în îmbunătățirea calității vieții, calitate grav afectată de unele boli, printre care pot numara și miastenia gravis. De aceea consider că ar trebui acordată mai multă atenție procesului de recuperare prin intermediul kinetoterapiei și să nu ignorăm benefiiciile acesteia asupra organismului.
Termenul „miastenia gravis” provine din limbile greacă (miastenia = slăbiciune musculară) și latină (gravis = gravă). Se presupune că primul caz de miastenia gravis ar data din secolul al XVI –lea. Studiile recente arată că șeful de trib al Confederației Powhatan cu numele Opechancanough, care a murit în 1646, a manifestat simptomele caracteristice miasteniei gravis: oboseală excesivă, slăbiciune musculară, căderea ploapelor sau diplopie a căror intensitate erau reduse prin odihnă.
Prima descriere a miasteniei gravis a fost scrisă de Dr. ThomasWillis în secolul al XVII –lea, el relatând cazul unei femei care după o perioadă lungă de vorbit cu ușurință nu a mai putut să spună un cuvânt timp de două ore.
Încercările de tratament ale miasteniei gravis a început în anii 1930. În același an s-a dovedit că miastenia gravis se datorează unui defect de transmitere a impulsului nervos între nervi și mușchi.
În 1959 – 1960, Simpson și Nastuck au găsit că miastenia gravis are o etiologie autoimună, sugerându-se că e voba de un atac imun asupra mușchilor. Acestă presupunere a fost confirmată de către Dr. J. Patrick și Dr. J. Lindstrom prin descoperirea anticorpilor specifici care afectează zonele localizate la nivelul joncțiunii dintre nerv și mușchi. Aceste constatări au promovat utilizarea de imunosupresoare.
Miastenia gravis mai este denumită pseudoparalizia miastenică sau boala lui Erb-Goldflam.
Miastenia gravis este o boală autoimună. Ca orice boală autoimună, ea este provocată de o reacție a sistemului imunitar al individului împotriva propriului organism. La o persoană sănătoasă, rolul sistemului imunitar este reprezentat de producerea anticorpilor împotriva bacteriilor și virușilor. În bolile autoimune anticorpii atacă țesuturile propriului organism din cauze necunoscute.
Miastenia gravis se caracterizează prin afectarea receptorilor de acetilcolină sau prin lezarea proteinei tirozinkinazei musculare specifice din membrana postsinaptică a joncțiunii neuromusculare.
Este o afecțiune rară, 2-5 cazuri la 100.000 de locuitori anual, care afectează în principal femeile între 20 și 40 de ani, iar la bărbați apare peste 40 de ani.
Lucrarea de față se axează pe o prezentare generală a bolii, a modalităților de instalare a acesteia, a modificărilor generate de aceasta asupra organismului continuând cu modalități de tratament chirurgical, medicamentos și kinetic, insistând asupra celei din urmă formă de tratament. În cea de-a doua parte a lucrării, am realizat un studiu de caz relevant pentru subiectul tratat, revelând totodată modul în care kinetoterapia acționează în tratarea bolii și a îmbunătățirii calității vieții pacientului. În acest scop voi utiliza metode de culegere a datelor și de prelucrarea acestora sub forma graficelor pentru a arăta evoluția tratamenului.
Obiective
Obiectivul major al acestei lucrări este de a evidenția importanța kinetoterapiei în tratarea miasteniei gravis. Capitolul de față prezintă obiectivele urmărite de kinetoterapeut în atingerea efectelor pozitive, în menținerea mobilității articulare, prevenirea blocajelor articulare, creșterea volumului și a forței musculare, îmbunătățirea funcției respiratorii, creșterea capacității de efort, dezvoltarea abilitaților motrice care au fost perturbate de apariția bolii astfel contribuind la îmbunatațirea calității vieții.
Rolul major al kinetoterapiei în tratarea acestei boli nu poate fi negat fiindcă deși nu aduce vindecarea în totalitate îi ajută pe bolnavi să treacă peste această perioadă și să-și îndeplinească activitățile zilnice cu succes. Pe lângă terapia medicamentoasă și chirurgicală, este vital aplicarea programului kinetotarepeutic constând în tehnici kinetice, tehnici akinetice, masaj, electrostimulări, ultrasunet.
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI
Anatomie și elemente de fiziologie
2.1.1.Neuronul motor
Neuronul motor își are originea în „coarnele anterioare ale măduvei spinării și nucleii motori ai nervilor cranieni”, el controlează activitățile mușchilor scheletici. (E. Câmpeanu 1989, p. 19)
Axonii neuronilor motori sunt înconjurați de o teacă de mielină numită teaca Schwann, care are rol în nutriția axonului și protecția fibrei nervoase de fibrele învecinate. Între două celule Schwann se găsesc ștrangulațiile Ranvier. [63]
Fiecare mușchi striat are cel puțin o ramură nervoasă (de obicei primesc două sau mai multe); după pătrunderea în mușchi, axonul nervului își pierde teaca de mielină și se ramifică inervând fiecare fibră musculară.
„Terminația fibrelor motorii la nivelul mușchilor se realizează prin intermediul plăcii neuro-musculare.” (E. Câmpeanu 1989, p. 19)
2.1.2.Joncțiunea neuromusculară
Joncțiunea neuromusculară sau placa motorie este o sinapsă neuromusculară, reprezentând zona de contact dintre terminațiile nervoase motorii și fibra musculară striată (fig. 1).
Fig.1 Joncțiunea neuromusculară
(Larousse. (2002). Enciclopedia medicală a familiei, sănătatea oaselor, mușchilor și a pielii. Pp. 73 )
Structură: membrana presinaptică, fanta sinaptică, membrana postsinaptică.
Membrana presinaptică
Terminația nervoasă a axonului se ramifică în butoni terminali ce conțin mitocondrii și vezicule cu mediatorul chimic acetilcolina. Acetilcolina este un neurotransmițător eliberat de membrana presinaptică. Mitocondriile se găsesc în sarcoplasmă, se mai numesc sarcozomii și au rol în formarea adezintrifosfatului (ATP) și în eliberarea energiei.
Butonii terminali ai axonului, dispuși palisadic, pătrund în fanta sinaptică.
Fanta sinaptică
Fanta sinaptică conține o substanță amorfă în care este fixată acetilcolina și acetilcolinesteraza, enzimă răspunzătoare pentru degradarea acetilcolinei.
Membrana postsinaptică
Membrana postsinaptică cuprinde sarcolemă îngroșată cu invaginări în interiorul fibrei și conține receptori postsinaptici. [63]
Fig. 2 – Structura plăcii motorii
(Simona Tache & Mihaela Luminița Staicu. (2010). Adaptarea organismului la efort fizic. Pp. 59)
2.1.3.Transmiterea neuromusculară
Din punct de vedere anatomic nu există continuitate între butonii terminali ai axonului și membrana postsinaptică, transmiterea neuromusculară depinzând de eliberarea din butonul terminal al nervului motor a unei substanțe chimice numită acetilcolină (ACH), precum și legarea sa de un receptor proteină de pe suprafața mușchiului, numit acetilcolinreceptor (ACHR) sau receptorul nicotinic.
Atunci când impulsul nervos sau potențialul de acțiune ajunge la butonul terminal provoacă depolarizarea membranei presinaptice cu deschiderea canalelor de Ca2+ permițând intrarea de scurtă durată în butonul terminal. Stocate în interiorul butonului terminal se atașează de veziculele cu mediator, rotunde, mici și încărcate cu acetilcolină.
Pornirea bruscă a Ca2+ provoacă fuzionarea veziculelor cu membrana butonului terminal și eliberarea acetilcolinei în fanta sinaptică. Acetilcolina se difuzează imediat spre membrana postsinaptică și se leagă cu ACHR, situați pe pliurile membranei postsinaptice.
Atunci când două molecule de ACH se leagă la fiecare ACHR se deschid canalele ionice permițând pătrunderea Na+ și Ca2+ în fibra musculară și ieșirea K+. Pătrunderea Na+ produce depolarizarea membranei postsinaptice și determină un potențial de acțiune care se propagă în sarcolemă, provocând contracția mușchiului.
Eliberarea de mai multă ACH care conține impuls nervos duce la o depolarizare mai mare numită potențial de placă terminală. Placa terminală rămâne depolarizată câteva minute, apoi se repolarizează asteptând un nou potențial de acțiune.
După aproximativ o milisecundă acetilcolina se disociază de receptor și este defalcată de acetilcolinesterază, în acid acetic și colină. Colina este dusă în butonul terminal prin membrana presinaptică, de transportatori speciali și utilizată în formarea de ACH, stocată apoi în vezicule noi formate. (fig. 3) [31, 63, 66]
Fig. 3 – Trasmiterea impulsului nervos în joncțiunea neuromusculară
(Bianca M. Conti-Bine, Monica Milani, & Henry J. Kaminski. (2006). Myasthenia Gravis: past, present and future)
Descrierea afecțiunii
2.2.1.Etiologie
Cauzele și factorii care influențează apariția miasteniei gravis sunt imprecise. [26]
Se presupune că persoanele care au miastenia gravis au o predispozitie genetică. În confirmarea acestei presupuneri se susține o asociere cu anumite tipuri de HLA (antigenul uman leucocitar), care diferă în funcție de sex. [10, 16, 52]
10% din cazuri prezintă infecții cu antecedente în agenți patogeni. [26]
75% din cazuri prezintă anomalii patologice ale timusului:
65% hiperplazie timică. „ Hiperplazia timică reală este definită ca mărire a timusului în volum și greutate peste limitele superioare ale valorii normale la grupa de vârstă respectivă”. (Traian Scridon, Anca Maria Cîmpean, Svetlana Encică, Marius Raica, Mircea Bârsan, 2009, pag 59)
10% timom. „Timomul este cea mai frecventă tumoră primară care se dezvoltă în mediastinul anterior” (Traian Scridon, Anca Maria Cîmpean, Svetlana Encică, Marius Raica, Mircea Bârsan, 2009, pag 85)
Se pare că timusul are un rol important în producerea bolii. În miastenii apar:
modificarea timocitelor în celulele mioide – sunt celule cu un singur nucleu și cuprind miofibrile așezate ordonat sau dezordonat în citoplasmă – care conțin ACHR;
schimbarea structurii antigenice a membranei celulelor timusului;
reacții încrucișate între anticorpi și ACHR;
creșterea fabricării de timosină – proteine implicate în dezvoltarea celulelor și a sistemului imunitar; [17]
fabricarea anticorpilor antiaceti Hiperplazia timică reală este definită ca mărire a timusului în volum și greutate peste limitele superioare ale valorii normale la grupa de vârstă respectivă”. (Traian Scridon, Anca Maria Cîmpean, Svetlana Encică, Marius Raica, Mircea Bârsan, 2009, pag 59)
10% timom. „Timomul este cea mai frecventă tumoră primară care se dezvoltă în mediastinul anterior” (Traian Scridon, Anca Maria Cîmpean, Svetlana Encică, Marius Raica, Mircea Bârsan, 2009, pag 85)
Se pare că timusul are un rol important în producerea bolii. În miastenii apar:
modificarea timocitelor în celulele mioide – sunt celule cu un singur nucleu și cuprind miofibrile așezate ordonat sau dezordonat în citoplasmă – care conțin ACHR;
schimbarea structurii antigenice a membranei celulelor timusului;
reacții încrucișate între anticorpi și ACHR;
creșterea fabricării de timosină – proteine implicate în dezvoltarea celulelor și a sistemului imunitar; [17]
fabricarea anticorpilor antiacetilcolinreceptori și deplasarea lor la periferie blocând și distrugând ACHR în colaborare cu complementul. [26]
15% din pacienții cu miastenia gravis nu dețin anticorpi ACHR, având anticorpii îndreptați împotriva tirozinkinazei musculare specifice (MuSK). MuSK este o proteină postsinaptică care face parte din receptorul agrin. Agrinul este o proteină sintetizată de celula nervoasă motorie, împreună cu MuSK acționează în declanșarea și menținerea acumulării de ACHR. [1, 56]
Alți factori care favorizează debutul bolii:
traumatisme;
surmenaj;
stress-ul;
droguri;
antibiotice;
dezechilibrări hormonale;
infecții. [41, 15, 5]
2.2.2. Fiziopatologie
Miastenia gravis este o boală autoimună. Bolile autoimune apar atunci când sistemul imunitar atacă țesutul sănătos din cauze necunoscute. Sistemul imunitar posedă atribuția de apărare a organismului pentru menținerea sănătății.
Miastenia gravis are drept cauză transmiterea deficitară a impulsului nervos dintre neurotransmițători și receptor. Acest lucru se datorează scăderii numărului de receptori acetilcolinici din joncțiunea neuromusculară determinată de un atac autoimun. [1, 25, 20]
În mod normal, atunci când impulsul nervos ajunge în butonul terminal al nervului se eliberează acetilcolina, un neurotransmițător care traversează fanta sinaptică și se atașează de receptorii de pe faldurile membranei postsinaptice, astfel efectuând contracția musculară.
La persoanele cu miastenia gravis anticorpii atacă receptorii ACH de pe membrana postsinaptică blocând atașarea acetilcolinei de receptori. „Anticorpul, cu ajutorul complementului C3 și C9 (proteinele leucocitelor) duce la distrugerea pliurilor joncționale ce caracterizează fanta sinaptică și accelerează internalizarea și deci degradarea receptorului ACH.” (E. Campeanu, 1989, pp. 399).
Complementele sunt proteine serice având un rol important în apărarea organismului de infecții. Complementul C3 are rolul de a ataca bacteriile ajutând celulele albe să le distrugă; de asemenea poate exercita o atracție a celulelor albe în zonele de infecție. Complementul C9 localizează bacteriile, perforându-le, în acest fel acestea rupându-se și murind. [71]
În consecință, nervul eliberează mai multe molecule de acetilcolină decât e necesar în scopul efectuării contracției musculare, acest lucru ducând la scăderea numărului de acetilcolină datorită imposibilității refacerii acesteia într-un timp foarte scurt.
Distrugerea pliurilor membranei postsinaptice, reducerea ACHR și scăderea numărului moleculelor de acetilcolină duc la diminuarea capacității de a efectua noi potențiale de acțiune la efort prelungit.
Fig.4. Transmiterea deficitară a impulsului nervos în miastenia gravis
(Katalin Scherer, Richard S. Bedlack & David L. Simel. (2005). Does this patient have MG?)
2.2.3. Anatomie patologică
Nu s-au înregistrat leziuni la nivelul sistemului nervos central, măduva spinării și creierul sunt intacte cu excepția producerii hipoxiei și hipotensiunii arteriale. [52]
La nivelul fibrei s-au evidențiat următoarele leziuni:
pliurile membranei postsinaptice sunt de mică adâncime și rarefiate;
extinderea fantei sinaptice;
reducerea numărului de ACHR și a veziculelor de ACH.
În cazuri de slăbiciune severă extinsă modificările patologice la nivelul musculaturii sunt:
necroze cu evoluție rapidă și cu fagocitoză, depistată la o fibră musculară sau la un mușchi;
limforagii – infiltrații limfocitare în interstițiul fibrelor musculare, adunări de celule inflamatorii provenite secundar din necrozarea țesutului muscular;
transformarea formei fibrei musculare;
degenerarea morfologică și funcțională a fibrelor musculare;
deteriorarea structurilor plăcii motorii. [10, 47]
Miastenia gravis este în stransă legătură cu anomalii ale timusului:
hiperplazie timică;
timom. [1]
2.2.4. Simptomatologie
Simptomele principale sunt slăbiciunea și fatigabilitatea musculară, ducând la deficite motorii temporare cu prognostic grav. Slăbiciunea musculară crește în cazul efortului și se ameliorează prin somn și odihnă. Distribuția afecțiunii este de tip muscular și nu de tip nervos.
Nu există deficit motor în repaus dar apare cu ocazia unei activități susținute și repetate, are caracter progresiv și poate duce la paralizie totală. Poate avea deficit motor permanent la nivelul unor mușchi ce se pot agrava sau ameliora. [25, 51, 10]
Afectează în principal mușchii voluntari, în grade variabile, pe rând sau mai mulți deodată, determinând simptome diferite de la un caz la altul, dar și pentru aceeași persoană de la un moment la altul.
Slăbiciunea musculară este accentuată seara, la temperaturi ridicate, stres, emoții, intoxicații, infecții ce produc decompensarea pacienților și este minimă dimineața după odihnă. Decompensarea sau starea de epuizare a pacienților poate precipita apariția crizelor miastenice. Crizele miastenice pot pune viața în pericol și se produc atunci când sunt afectați mușchii respiratori. [50, 9, 51]
Debutul bolii apare fără manifestări vizibile. Primii mușchi afectați sunt cei ai pleopelor și extraoculari, determinând primele manifestări clinice: ptoză și diplopie. Pentru menținerea ochilor deschiși pacienții își ridică pleoapele utilizând mușchii frontali și privirea este orientată în sus. Pot apărea pareze a mușchilor oculari cu strabism.
Scăderea tonusului muscular a feței determină tulburări de fizionomie (Fig 5):
zâmbet deformat – „zâmbet miastenic”;
mimica feței devine inexpresiva – facies miopatic;
căderea pleopelor este provocată de pareza mușchilor orbiculari ai ochilor determinând vedere încețoșată cu dificultăți în lectură, în privitul la televizor, în conducerea unui automobil;
deficitul mușchiului orbicular al gurii determină căderea buzei inferioare cu imposibilitate de a sufla sau fluiera;
mișcare feței este limitată la o ridicare a buzei superioare. [41, 68]
Fig 5. Faciesul miastenic
(Reinhard Rohkamm. (2004). Color Atlas of Neurology. Pp. 343)
Afectarea inervației bulbare provoacă deficit motor al mușchilor masticatori, faringo-laringo-velopalatin și lingual determinând următoarele manifestări:
afectarea mușchilor masticatori – orbicular al gurii, temporal, maseter, mușchiul digastric, pterigoidieni, milohioidian și geniohioidian:
produc tulburări de masticație care cresc în timpul meselor și pacientul este silit să mănânce cu pauze, producând scăderea în greutate;
căderea mandibulei, gura este întredeschisă, pacientul își sprijină mandibula cu mâna pentru a nu rămâne cu gura deschisă;
afectarea mușchilor digastric, stilohioidian, milohioidian, geniohioidian, lingual determină:
disfagie – dificultate în înghițirea alimentelor lichide și solide – de multe ori pacientul se îneacă;
regurgitări nazale a alimentelor lichide și solide;
rinoree – scurgeri de mucozități nazale;
modificarea fonației:
vorbire cu timbru nazal determinată de paralizia mușchilor vălului palatin;
dizartrie – tulburări de limbaj constând din articularea defectuasă a cuvintelor – produsă de hipotonia limbii;
voce slabă determinată de slăbirea corzilor vocale și a mușchilor laringieni fonatori. [10, 50, 68, 52, 41, 20, 45, 46]
Pe masură ce boala avansează se extinde și la musculatura gâtului, trunchiului, membrelor superioare și inferioare. [51]
Afectarea musculaturii gâtului provoacă oboseală, durere de tip tensiune și dificultăți în menținerea capului care cade în diferite direcții. Slăbiciunea mușchilor extensori – mușchiul splenius, mușchiul lung al gâtului – apare în cazuri severe și produce căderea anterioară a capului, de multe ori pacientul susținându-l cu mâna. Prin afectarea mușchilor flexori ai gâtului – sternocleidomastoidian – apar dificultăți de ridicare a capului. [51, 53, 20, 41]
La membrele superioare se observă o slăbiciune a musculaturii proximale (mușchii deltoizi, mușchiul tricepsul brahial). În debilitatea musculaturii scapulare pacienții se plâng de dificultatea ridicării și menținerii brațelor deasupra umerilor, pieptănatul părului, spălatul, incapacitatea de a-și aranja părul. [38, 65, 20, 51]
Slăbiciunea musculaturii centurii pelviene și a membrelor inferioare duce la căderi frecvente, dificultăți în mers și urcatul scărilor. [20]
Afectarea mușchilor respiratori poate cauza moartea prin insuficiență respiratorie.[48] Debilitatea musculaturii intercostale și a diafragmei provoacă ventilație pulmonară redusă. Slăbiciunea mușchilor expiratori – transversul abdominal, intercostali interni – duce la deprecierea tusei, crește riscul de aspirație și reducerea capacității de drenaj a secrețiilor. [50, 30, 68]
Mușchii centurii scapulare, centurii pelviene și a trunchiului sunt cel mai des afectați. [51]
În cazurile acute toată musculatura este slăbită, dar nu s-au înregistrat cazuri de tulburări de sensibilitate, intestinale, sfincteriene, a reflexelor osteotendinoase sau tulburări psihice. Diminuarea sau lipsa simțului gustativ sau olfactiv sunt simptome rare care se pot manifesta în cazul miasteniei gravis.[15, 52]
Ridicarea în picioare, mersul, cititul, conducerea de automobile, urcatul scărilor, privitul la televizor, ridicarea și trasnportul de obiecte într-un cuvând ADL (activități zilnice) pot deveni foarte dificile pentru pacient ducând la invaliditate totală.
2.2.5. Diagnostic
Diagnosticarea miasteniei gravis se bazează pe simptomatologia bolii care poate fi dificilă, deoarece este o afecțiune rară, este necunoscută de practicieni și datorită fatigabilității schimbatoare. Afectarea nervilor bulbari, a tonusului muscular facial și a membrelor superioare pot fi confundate cu simptomele unei boli craniovasculare. [15, 52]
Examinarea fizică se bazează pe oboseala musculară constând în evaluarea forței musculare prin teste specifice.
Testarea cu dinamometrul. Se evaluează descreșterea forței musculare și se înregistrează o curbă a oboselii. Pacientul este rugat să țină în mână un dinamometru și să apese cu forța maximă timp de 2 minute cu pauze de 2 secunde. [26]
Testul pungii cu gheață. Se utilizează o pungă cu gheață care se așează timp de 2 – 3 minute pe o pleoapă la pacienții cu ptoză oculară; se înregistrează o ameliorare a acestui simptom. [52]
Pentru a confirma sau completa diagnosticul definitiv se adaugă o serie de investigații complementare:
Testare farmacologică. Se administrează tensilon intravenos, o substanță care ameliorează slăbiciunea musculară timp de 5 – 10 minute (fig. 6). Acest test poate avea efecte adverse: transpirație, salivație, greață, vărsături, urinări frecvente etc. Evaluare: se testează îmbunătățirea forței musculare prin teste fizice specifice:
ținerea brațelor ridicate înainte;
ținerea ridicată a picioarelor;
genoflexiuni;
înghiderea și deschiderea pumnilor etc. [41, 52]
Fig 6 Testarea cu tensilon intravenos
(Reinhard Rohkamm. (2004). Color Atlas of Neurology. Pp. 343)
Măsurarea anticorpilor specifici antiACHR din sânge reprezintă un test specific pentru diagnosticarea miasteniei gravis. Anticorpii antiACHR sunt prezenți în 80% din cazuri. Nu se exclude un rezultat negativ al acestui test care este adesea întâlnit în cazurile de miastenia gravis oculară și mai puțin frecvent la miastenia gravis generalizată. [52, 25]
Testul electromiografic. Electromiografia este o metodă de înregistrare a contracțiilor musculare prin stimulare nervoasă repetitivă. Șocul electric este aplicat la nivelul pielii în apropierea zonei de intrare a nervului în mușchi, fiind administrat la un interval de 3 secunde. La pacienții sănătoși amplitudinea contracțiilor musculare au aceeași frecvență; la pacienții miastenici se înregistrează o descreștere (decrement) a amplitudinii potențialului de acțiune a mușchiului cu până la 10% – 15%. Testul este anormal la 80% la pacienții cu miastenia gravis generalizată și 50% la pacienții cu miastenia gravis oculară. Înaintea efectuării testului electromiografic se întrerupe medicamentația. [57, 26, 25]
Testul electromiografic de fibră unică. Acest test permite înregistrarea contracției musculare de o singură unitate motorie și este cel mai eficient test cu până la 99% rată de succes în identificarea defectelor transmisiei impulsului nervos. Se realizează cu un ac special cu electrozi care este așezat între două fibre musculare ale aceleași unități motorii (fig. 5).
Fig.5 Așezarea acului cu electrozi între 2 fibre musculare ale
aceleiași unități motorii
(Annapurni Jayam Trouth, Alok Dabi, Noha Solieman, Mohankumar Kurukumbi, & Janaki Kalyanam. (2012). Myasthenia Gravis: A Review)
În momentul depolarizării terminației nervoase potențialul de acțiune se deplasează distal și produce contracția musculară la un interval de timp. Acest interval de timp este numit jitter. La acest test pacientul trebuie să producă o contracție voluntară a unei singure unități motorii prin contracția unui mușchi în cel mai redus grad. La miastenici valoarea jitter-ului este mai lung (Fig. 6) decât la persoanele sănătoase (Fig. 7) deoarece fibrele musculare nu pot dobândi un potențial de acțiune și se numește blocare. [52, 10, 59]
Fig.7. Jitterul la persoanele sănătoase Fig.6. Jitter-ul la miastenici
(Annapurni Jayam Trouth, Alok Dabi, Noha Solieman, Mohankumar Kurukumbi & Janaki Kalyanam. (2012). Myasthenia Gravis: A Review)
Examen radiologic al toracelui. Tomografia toracică computerizată (CT) este importantă pentru indentificarea unui timus normal sau anormal – hiperplazie timică, timoame. Tomografiile toracice computerizate sunt mult mai eficiente decât radiografiile toracice simple (Fig. 8) în delimitarea zonelor mediastinale anterioare. Folosirea substanțelor iodate de contrast poate duce la agravarea semnificativă a slăbiciunii musculare. În cazul unui diagnostic nesigur se utilizează rezonanța magnetică nucleară sau RMN. [52 ,25, 66, 6, 24, 30]
Fig 8. Radiografie Fig 9. Tomografie toracică
toracică – mediastin extins. computerizată.
(H. Nil and A. Htet. (2012 October 16). Follicular thyroid carcinoma in a patient with myasthenia gravis and thymoma: a rare association)
2.2.6. Evoluție și prognostic
În primii ani de la debutul bolii evoluția este variabilă, cu accentuarea sau ameliorarea simptomelor. [25]
Evoluția miasteniei gravis este lentă, progresivă, cu perioade de remitență totală sau periodică, cu perioade de exacerbări bruște determinate de: infecții, intoxicații, eforturi supraliminale, căldura, stres, sarcină, intervenție chirurgicală. [2, 10, 25]
Primele simptome vizibile sunt diplopia și ptoza asimetrică care apar la 85% din cazuri. Diplopia poate fi evidențiată cu un efort vizual iar ptoza provoacă dificultăți bolnavului în a menține ploapele ridicate. La unii pacienți simptomele rămân numai la nivelul globului ocular – miastenie oculară. [10, 51]
În 80% din cazuri, în primul an, boala se extinde la musculatura facială și bulbară, rareori se întalnesc cazuri cu afectarea musculaturii gâtului. [51]
Pe măsură ce boala evoluează se extinde la musculatura membrelor și a trunchiului, mai des fiind afectate membrele superioare. Pot apărea aritmii cardiace, iar boala poate afecta musculatura respiratorie care determină crize respiratorii, fiind necesară intubarea și hrănirea prin sondă nazo-gastrică. Sunt două tipuri de crize miastenice:
criza miastenică se manifestă prin dispnee, hipersudorație, anxietate, hipertermie, tremor, cianoză cu hipercapnie – exces de dioxid de carbon în sânge – și hipoxemie – scăderea cantității de oxigen din sânge.
criza colinergică este determinată de excesul cu medicație anticolinesterazică și se manifestă prin paralizie respiratorie, fasciculații musculare, hipotensiune arterială, miozie, bradicardie, lăcrimare, greață, vărsături, diaree.
La cazurile cu evoluție îndelungată apar atrofii musculare. [33]
Progresia generalizată durează între 2 și 10 ani la 50% din cazuri, aparând complicații ce pot pune în pericol viața pacientului prin crize cardio-respiratorii, astfel recurgându-se la metode de reanimare. [51, 47]
Prognostic
În general prognosticul miasteniilor asociate cu tumori timice sunt mai severe decât formele comune.
Slăbiciunea musculară poate rămâne la unele grupe musculare fiind permanentă sau poate apărea ocazional chiar dacă pacientul se află sub tratament. Mușchii care pot rămâne afectați chiar și sub tratament sunt: tibial anterior, tricepsul, sternocleidomastoidianul, orbicularul ochilor și a gurii. [52]
Înainte de a descoperi și utiliza terapia cu imunomodulatori rata de mortalitate era de aproximativ 30%. O dată cu progresia medicinei rata de mortalitate a scăzut semnificativ, mai mică de 5%. [30]
Sub tratament și observația medicului miastenia gravis permite reluarea activităților pacienților timp îndelungat și apariția riscului accidentelor grave sunt foarte reduse. [52]
2.2.7. Forme clinice de manifestare
Sarcina se desfașoară de obicei fără complicații mai ales dacă miastenia a fost echilibrată înainte. Simptomele se pot agrava în perioada sarcinii sau după naștere, dar poate fi ținută sub control. Datorită slăbiciunii musculare mamele miastenice au dificultăți în acordarea de asistență cu livrare vaginala. [52]
Miastenia neonatală este foarte rară, apare la 10 – 15% din nou-născuții din mame cu miastenia gravis. Anticorpii antiACHR se transmit de la mamă la făt prin placentă, în al doilea și al treilea trimestru, și prin alăptare. Nou-născuții prezintă simptome tranzitorii care de obicei dispar după 1 – 3 săptămâni fără complicații, dar necesită o monitorizare atentă. Sunt prezente de obicei următoarele simptome: plâns slab, ptoză, probleme respiratorii, slăbiciune musculară. [14]
Miastenia congenitală este o boală genetică și se exclude la copii născuți din mame miastenice. Numărul de cazuri este în creștere și studiile recente au aratat că la 350 de grade de rudenie diferite s-a descoperit 300 de mutații distincte. Tratamentul medicamentos diferă de la pacient la pacient din cauză că deficiența genelor este diferită. S-au descoperit mutații la nivelul canalului de sodiu, acetilcolinesterazei, agrinului și la nivelul tirozinkinazei musculare specifice (MuSK). [60, 54, 2]
Miastenia gravis juvenilă apare înaintea vârstei de 19 ani, este o afecțiune rară a copilăriei și este mai puțin frecventă în Europa. Simptomele pot provoca probleme severe de sănătare din cauza debutului timpuriu. [22]
Miastenia gravis adultă se identifică la sexul feminin cu vârsta cuprinsă între 40 – 50 ani și prezintă hiperplazie timică, iar la sexul masculin s-a identificat debutul bolii după 50 de ani și prezintă o incidență mare în tumori ale timusului. [64]
Miastenia gravis oculară afectează doar musculatura extraoculară și este caracterizată prin ptoză și diplopie. Sub tratament pacienții pot amâna generalizarea afecțiunii cu pana la 15 ani. [27]
Miastenia gravis generalizată evoluează la aproximativ 80% dintre cazuri. Pacienții trebuie monitorizați deoarece pot avea crize miastenice din cauza afectării musculaturii respiratorii ce poate pune viața în pericol. Unii pacienți cu miastenia gravis generalizată necesită asistență respiratorie. [61]
Clasificarea miasteniei gravis este dată de Myasthenia Gravis Foundation of American Clinical Classification:
Clasa I: orice slăbiciune musculară care afectează mușchii ochilor, o posibilă ptoză, fără o alta dovadă de slăbiciune musculară în alte regiuni.
Clasa II: slăbiciune musculară care afectează mușchii ochilor, slăbiciune neînsemnată a altor mușchi:
Clasa II a: predominant la nivelul membrelor sau mușchii axiali;
Clasa II b: sunt afectați mușchii bulbari și/ sau mușchii respiratori;
Clasa III: slăbiciunea mușchilor ochilor de orice severitate, slăbiciunea moderată a altor mușchi:
Clasa III a: predominant la nivelul membrelor, mușchii axiali sau ambele;
Clasa III b: sunt afectați mușchii bulbari și/ sau mușchii respiratori;
Clasa IV: slăbiciunea mușchilor ochilor de orice severitate, slăbiciunea severă a altor mușchi:
Clasa IV a: predominant la nivelul membrelor și/sau mușchii axiali;
Clasa IV b: sunt afectați mușchii bulbari și/ sau mușchii respiratori (poate include de asemenea tubul de alimentare fără intubație).
Clasa V: intubarea este necesară pentru respirație și hrănire prin sondă nazo-gastrică. [29]
2.2.8. Epidemiologie
Miastenia gravis este o afecțiune rară cu nivel mare de handicap. [1] Cu o incidență de 2-5 cazuri la 100.000 de locuitori anual, sexul feminin este cel mai des afectat.[34]
Poate debuta la orice vârstă, dar s-a observat o frecvență crescută pentru sexul feminin între 20-30 de ani și la bărbați peste 50 de ani. Bărbații prezintă o prevalență crescută în tumori ale timusului la vârste înaintate. [34]
Vârsta și sexul pot influența apariția miasteniei gravis. Miastenia gravis juvenilă este mai puțin frecventă în Europa și America de Nord, însă în țările asiatice 50 % din pacienți au debut sub 15 ani. Hiperplazia timică este des întâlnită în cazul pacienților tineri.
Miastenia gravis nu este o boală contagioasă, iar cazurile de miastenia gravis în familie sunt o coincidență. [64]
Tratament
În tratarea acestei boli se ocupă o întreaga echipă medicală alcătuită din medici, chirurgi, asistenți, psihoterapeuți și kinetoterapeuți.
Tratamentul complex al misteniei gravis, constă în :
tratament medicamentos;
tratament chirurgical;
tratament kinetic.
2.3.1.Tratament medicamentos
În tratamentul simptomatic este folosită medicația anticolinergică și este aplicată la debutul bolii, în formele ușoare și lent progresive, cel mai des folosită în miastenia gravis oculară. Anticolinesterazele cresc cantitatea de acetilcolină din joncțiunea neuromusculară pentru a stimula receptorii acetilcolinei, astfel fiind facilitată transmiterea impulsului nervos, prin urmare și contracția mușchilor. Se administrează cu ½ oră înaintea mesei. Supradozarea provoacă criza colinergică cu:
fenomene muscarinice – colici, diaree, greață, bradicardie, transpirații, hipersecreție salivară și bronșică;
fenomene nicotinice – fasciculații, crampe;
în final apar tulburări de deglutiție și respiratorii. [1, 19, 4]
Tratamentul imunomodulator acționează asupra sistemului imunitar prin împiedicarea producției de anticorpi. Acest tratament este folosit în miastenia gravis generalizată deoarece este un tratament agresiv. Poate produce efecte secundare: osteoporoză, tulburări de dispoziție, creșterea în greutate, tulburări gastro-intestinale, creșterea tensiunii arteriale, cataractă și pot opri creșterea la copii. Efectele secundare pot fi controlate prin administrarea altor tratamente. [1, 37]
Prin plasmafareză anticorpii ACHR sunt detașați de sânge și supliniți cu plasmă proaspăt congelată sau cu o substanță organică din grupul proteinelor din sânge numită albumină. Acest procedeu este des menționat ca schimbul de plasmă.
Plasmafareza sau schimbul de plasmă este recomandat în stabilizarea unei scăderi accelerate a rezistenței musculare, înaintea unor intervenții chirurgicale cum este timectomia sau pentru prevenirea crizelor miastenice. Remedierea rezistenței musculare este rapidă, bruscă și izbitoare, dar este de scurtă durată.
Cele mai frecvente reacții adverse sunt: scăderea tensiunii arteriale, slăbiciune, amorțeală, răceli, vedere încetoșată, transpirații sau crampe musculare. Efectele secundare rare ale acestui tratament sunt: sângerări nazale, furnicături la degetele membrelor superioare și/sau inferioare, sau o posibilă reacție alergică care poate determina erupții cutanate, mâncărimi sau respirație șuieratoare. [30]
Tratamentul trebuie individualizat în funcție de severitatea miasteniei gravis, gradul de slăbiciune musculară, vârsta și sexul pacientului.
Imunoglobulinele intravenose au efecte benefice în stadiile acute ale bolii și în ultimii ani a luat locul plasmafarezei. Acest tratament este des folosit la pacienții cu probleme de acces vascular cât și la pacienții cu septicemie. Au aceleași indicații ca și în cazul plasmafarezei.
Acest tratament constă în transfuzia de anticorpi recoltați de la donatori sănătoși, dar spre deosebire de plasmafareză acești anticorpi au nevoie de o perioadă mai îndelungată pentru a-și face efectul, în schimb beneficiile pot dura mai multe săptămâni.
Efectele secundare pot provoca febră, frisoane, greață, vărsături, dureri de cap, insuficiență renală, tromboză și accident vascular cerebral. [1, 30]
Anticorpi direcționați împotriva antigenelor leucocitare
Nu există suficiente studii pentru a propune acest tratament, însă s-au înregistrat cazuri de îmbunătățire a rezistenței musculare. Această terapie constă în administrarea de anticorpi dirijați contra antigenelor leucocitare. [1]
2.3.2.Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical în miastenia gravis constă în timectomie. Timectomia reprezintă îndepărtarea chirurgicală a timusului, atât pentru pacienții cu timoame cât și pentru pacienții fără timoame. Timusul este un organ limfoid primar bilobular, median și asimetric, situat în mediastinul superior și posterior de stern, cu rol important în sistemul imunitar. [58, 30]
Atunci când medicația nu prezintă rezultate favorabile se utilizează timectomia chiar dacă pacientul nu prezintă modificări timice. Studiile recente susțin o îmbunatățire a rezistenței musculare cu remisiune a simptomelor miastenice în cazul timectomiei la pacienții fără modificări ale timusului. Din cauza riscului crescut de a apărea complicații în timpul tratamentului chirurgical, timectomia este rareori efectuată la pacienții cu vârste mai mari de 60 de ani. [30]
În cazul diagnosticării cu tumoră timică aceasta este întotdeauna extirpată, din cauza riscului de evoluție a timoamelor și agravarea simptomelor. [1, 52]
Timectomia se recomandă pentru cele mai multe cazuri de miastenia gravis generalizată fiind considerat a fi singurul tratament pe termen lung fără medicație de remitere a simptomelor.
Timectomia prezintă tratamentul cel mai avantajos deoarece scade severitatea slăbiciunii musculare în miastenia gravis. La unii pacienți s-a înregistrat o remisiune totală a bolii însă aceasta variază în funcție de fiecare pacient. Se va ține cont de vârsta, sexul pacientului și de severitatea bolii.
Preoperator se utilizează plasmafareza sau imunoglobulinele intravenoase pentru a crește rezistența musculară în cazul pacienților cu slăbiciune musculară generalizată și pentru a nu apărea complicații în timpul tratamentului chirurgical. Complicațiile timectomiei sunt: insuficiență respiratorie, infecțiile și bolile cardiovasculare. [30]
2.3.3.Tratament kinetic
Multe metode kinetice sunt benefice în miastenia gravis, dar de obicei nu sunt prescrise din cauza necunoașterii efectelor acestora asupra organismului pacienților cu miastenia gravis. Exercițiile fizice pot răni pacienții datorită slăbiciunii musculare, dar prin alcătuirea unui program recuperator corespunzător poate ajuta la îmbunătățirea calității vieții.
Se bazează pe obiectivele generale ale kinetoterapiei, dar în funcție de gravitate se realizează obiective pentru fiecare pacient în parte.
Obiectivele programului de reabilitare:
Menținerea și/sau creștera mobilității articulare;
Menținerea și/sau creșterea forței musculare;
Dezvoltarea abilităților motrice;
Imbunătățirea funcției respiratorii;
Evitarea creșterii în greutate;
Combaterea sedentarismului;
Creșterea capacității de efort. [41]
Tehnicile de relaxare cu exerciții de respirație sunt des folosite în miastenia gravis, de asemenea și exercițiile regulate cu pauze lungi între ele sunt utilizate pentru evitarea stresului. Componenta emoțională a stresului conduce la slăbiciune musculară.
Exercițiile fizice pentru slăbiciunea musculară trebuie efectuate gradual cu pauze suficient de lungi, fără mișcări bruște și excesive.
Structura exerciuțiului fizic terapeutic:
Poziția de start – poate fi o poziție fundamentală sau derivată. Este foarte importantă deoarece asigură succesul în actul recuperator, alegerea ei depinde de starea funcțională a pacientului și de mișcările care urmează a fi efectuate.
Execuția mișcării – se efectuează prin contracția concentrică a agoniștilor, contracția excentrică a antagoniștilor și contracția statică a fixatorilor.
Menținerea poziției obținute – este realizată prin contracția statică sau izometrică a grupelor musculare care acționează împotriva gravitației sau a unei rezistențe, în funcței de forța musculară.
Revenirea în poziția de start – se realizează prin inversarea agoniștilor cu antagoniștii, cu alte cuvinte prin contracția excentrică a agoniștilor, concentrică a antagoniștilor și statică a fixatorilor. [53, 41]
Pentru prevenirea contracturilor se va folosi stretchingul, exerciții pasive și active, activități fizice moderate și de mobilitate. Stretchingul reprezintă o tehnică de alungire a țesuturilor pentru creșterea amplitudinii de mișcare, de asemenea crește performanța fizică generală a organismului. Se mai utilizează înaintea exercițiilor fizice cu intensitate crescută deoarece această tehnică ajută la încălzirea țesuturilor, prevenind riscul de accidente la nivelul mușchilor, articulațiilor și a țesuturilor moi periarticulare. [41, 53]
Pentru creșterea forței musculare se vor folosi exerciții cu rezistență submaximală pentru a nu epuiza pacientul. Se va utiliza 3 seturi de 4-8 repetări, rezistența va fi de 20 – 40% din tensiunea maximă posibilă. Se vor evita exercițiile excentrice cu rezistență mare deoarece duc la slăbiciune musculară accentuată. Tratamentul kinetic se va schimba dacă apare durerea și disconfortul muscular.
Exercițiile aerobice sunt folosite pentru creșterea capacității cardio-vasculare și pulmonare. Efectele exercițiilor aerobice sunt:
Întărirea musculaturii implicate în respirație;
Îmbunătățirea musculaturii cardiace, astfel pomparea sângelui este mai puternică;
Reducerea stresului;
Previne osteoporoza prin hipertrofierea oaselor.
Cele mai frecvente exerciții aerobice sunt: mersul pe jos, jogging-ul, săritul coardei, ciclism, înot, bicicletă ergometrică. [41]
Kinetoterapia reprezintă o metodă de bază în cazul pacienților cu insuficiență respiratorie sau care prezintă slăbiciune la nivelul musculaturii respiratorii.
În miastenia gravis se folosesc următoarele metode pentru reeducarea respiratorie:
Relaxarea este o metodă terapeutică importantă deoarece reechilibrează tonusul mușchilor respiratori, scade cererea de oxigen, cât și producția de dioxid de carbon și ameliorează starea psihoemoțională. Relaxarea poate fi:
Relaxare extrinsecă: este indirectă: masaj, hipnoză, masa și fotoliu vibrant.
Relaxare intrisecă: se utilizează relaxarea progresivă numită și tehnica Jacobson. Acesta tehnică combină relaxarea și contracția mușchilor cu respirația, până la atingerea relaxării – inspirul pe contracție și expirul pe relaxare.
Posturările sunt atitudini impuse întregului corp sau a unor segmente în scop terapeutic sau preventiv, pot fi facilitatorii sau de drenaj bronhic. În toate posturările se va urmări flectarea trunchiului pentru a diminua presiunea viscerelor asupra diafragmului, mușchiul respirator principal.
Gimnastica respiratorie propriu- zisă este formată din tehnici kinetice specifice și analitice, este destinată bolnavilor care prezintă degradări ale funcției respiratorii. [21, 53, 36, 41, 62]
Programul kinetic în reeducarea respirației se realizează etapizat:
Îndrumarea aerului în etajele superioare ale aparatului respirator. Din cauza unei musculaturi respiratorii deficitare de multe ori pacienții abordează respirația pe gură. Prin respirația nazală se crește forța musculară.
Reeducarea respirației costale se începe cu o poziție de relaxare costală. De regulă, poziția de relaxare costală se realizează prin flexia trunchiul la 450. În timpul exercițiilor respiratorii kinetoterapeutul va opune o rezistență la nivelul toracelui.
Reeducarea respirației diafragmatice este de fapt educarea respirației abdominale. Pentru creșterea forței musculaturii diafragmatice se va folosi exerciții respiratorii cu rezistență. [35]
Obiectivele reeducării respiratorii sunt:
tonifierea musculaturii respiratorii;
coordonarea amplitudinii și a ritmului respirator;
favorizarea unei bune ventilații pulmonare;
educarea unui stereotip respirator corect si complet;
mobilizarea generală și tonifierea diafragmului;
creșterea capacității de efort.
În tratamentul disfagiei se folosesc următoarele tehnici:
Tehnici compensatorii:
Evitarea alimentelor solide și tari, se vor folosi alimentele ce formează un bol dens;
Pentru prevenirea aspirației în timpul deglutiției se va ține respirația;
Posturarea pacientului în flexie cervicală, pentru a împiedica aspirația alimentelor;
Posturarea în extensie cervicală facilitează viteza tranzitului oral a bolului alimentar;
Tehnici indirecte de creștere a forței musculare care ajută înghițirea:
Stimularea vălului palatin cu un cub de gheață care va activa reflexul de deglutiție.
Tehnici directe – exerciții executate în timpul deglutiției:
manevra Mendelsohn – ridicarea și apoi coborârea manuală a laringelui în timpul deglutițiilor repetate.
manevra Valsalva – creșterea forței mușchilor adductori a corzilor vocale. [38, 41]
Obiectivele reeducării disfagiei:
scăderea îmbolnăvirilor prin aspirație pulmonară;
remedierea stării nutriționale;
reluarea regimului alimentar normal;
îmbunatățirea calității vieții. [23]
În tratarea dizartriei intervine logopedul, dar și kinetoterapia este importantă întrucat ajută la creșterea forței mușchilor faciali. În miastenia gravis, tulburările de vorbire depind de gradul slăbiciunii musculare.
Metodele kinetice utilizate în reabilitarea dizartriei:
Gimnastica și miogimnastica aparatului fonoarticular: se folosesc exerciții de mers în timpul pronunției, iar pentru dezvoltarea și creștere mobilității musculaturii faciale se pun în practică urmatoarele:
Exerciții pentru dezvoltarea musculaturii generale, faringiene, aparatului fonoarticular, mușchiul orbicular al gurii, mușchii zigomatici, ridicator propriu al buzei superioare, buccinator, coborâtor al buzei inferioare, rizorius;
Exerciții pentru creșterea mobilității maxilarelor, a limbii, a aparatului fonoarticular și a vălului palatin.
Creșterea capacității respiratorii, a coordonării și ritmului respirator – datorită slăbiciunii mușchilor respiratori, pacienții prezintă capacitate respiratorie redusă astfel având tendința de a comunica în expir (persoana obosește și emite sunete într-o manieră incorectă). Se folosesc exerciții pentru creșterea forței musculaturii toracelui și dezvoltarea capacității pulmonare. [72]
Masajul tonifiant utilizează toate manevrele masajului cu ritm și intensitate mare.[41]
Efectele masajului tonifiant sau stimulat:
Pielea: favorizează detoxifierea prin eliminarea produșilor toxici rezultați din diverse metabolisme, ajută funcția trofică prin îmbunătățirea circulației sangvine, stimulează procesul de regenerare a celulelor pielii prin exfolierea celulelor cornoase, favorizează scăderea stratului adipos, îmbunătățește elasticitatea și suplețea pielii.
Țesutul conjunctiv: înlăturarea stazelor și a depunerilor minerale, desfacerea aderențelor, îmbunătățește și crește suplețea și rezistența țesutului conjunctiv, funcție plastică prin dezintegrarea celulitei, a nodulilor fibroși sau scleroși;
Mușchii: favorizează creșterea tonusului și a elasticiății mușchilor, îmbunătățește circulația sangvină și funcția trofică, combate oboseala musculară și reface resursele energetice, elimină stazele limfatice și venoase, menține elasticitatea structurilor conjunctiv-colagene ale mușchilor.
Articulațiile: stimulează circulația sangvină, crește funcția trofică a țesuturilor periarticulare, desface aderențele, redă suplețea și mobilitatea articulațiilor, eliminarea lichidelor de stază, pregătește articulația pentru exercițiile de mobilizare, astfel se previn accidentele și rupturile periarticulare.
Aparate și sisteme:
Aparatul cardiovascular – îmbunătățește funcția inimii și circulația sangvină;
Aparatul respirator – favorizează schimbul gazos la nivelul țesuturilor;
Aparatul excretor – stimulează înlăturarea toxinelor;
Sistemul nervos – îmbunătățește elasticitatea, elimină stazele și depunerile de pe fibrele nervoase;
Sistemul endocrin – provoacă creșterea circulației venoase. [18, 28, 69]
Electrostimulările cu impulsuri rectangulare utilizează factori fizicali cu caracter instantaneu. O stimulare electrică declanșează la nivelul țesuturilor două manifestări: excitația și acomodarea. Excitația reprezintă un proces fiziologic care se manifestă prin activitatea funcțională a unei celule, a unui țesut sau a unui organ, ca răspuns la un factor stimulativ intern sau extern. Acomodarea este un proces activ care se instalează mai lent decat excitația.
Țesuturile inervate parasimpatic, cum sunt plăcile motorii, sunt excitate cu frecvențe mai mari deoarece mediatorii chimici din plăcile motorii trec în starea de repaus imediat dupa ce stimulul încetează.
Atunci când stimulul este aplicat, celula nervoasă se depolarizează. În repaus exteriorul membranei celulei nervoase este pozitiv și în interior este negativ; în momentul stimulării se transformă potențialul transmembranar de repaus, cu alte cuvinte se inversează polaritățile provocând potențialul de acțiune.
Cronaxia sau timpul minim în care are loc o excitație de la aplicarea stimulului, se realizează în funcție de:
tipul musculaturii: mușchii tonici realizează cronaxii mai rapide decât mușchii fazici;
poziția musculaturii față de linia mediană a corpului: musculatura situată distal efectuează cronaxii mai rapide decât musculatura situată proximal;
în funcție de locul care îl ocupă în lojele anatomice: mușchii situați anterior realizează cronaxii lente, iar mușchii situați posterior realizează cronaxii rapide.
Electrostimulările cu impulsuri rectangulare pot fi:
Curenți cu formă rectangulară. (Fig 10)
Fig. 10 Curenți cu formă rectangulară
(Gelu Onose. (2008). Recuperare, Medicină Fizică și Balnioclimatologie. Pp. 276)
Curenți cu formă oblică. (Fig 11)
Fig. 11 Curenți cu formă oblică
(Gelu Onose. (2008). Recuperare, Medicină Fizică și Balnioclimatologie. Pp. 276)
Ambele forme de curenți au bruschețe mare.
Efectele generale ale electrostimulării sunt excitomotorii și vasculotrofice. [45, 40, 41]
Ultrasunetele reprezintă procesul de propagare a unei perturbații mecanice într-un mediu material, au frecvență mai mare de 20.000 Hz, nu sunt receptibile de urechea umană. Ținând cont că în miastenia gravis căldura este contraindicată deoarece conduce la slăbiciune musculară, terapia cu ultrasunet este o metodă indicată fiincă nu prezintă efecte termice crescute și se aplică reflex la nivelul coloanei vertebrale – la nivel toracic T6 – T8 și la nivel lombar L2 – L4. [41, 3]
În funcție de efectul dorit aparatele pot emite unde ultrasonice continue și unde modulate sau rectangulare. Undele ultrasonice continue au efecte termice, iar undele ultrasonice rectangulare au efecte mecanice. În miastenia gravis se utilizează terapia cu unde ultrasonore rectangulare. [39]
Efectele ultrasunetului asupra țesuturilor sunt:
La nivel tegumentar, emisiile de unde ultrasonore în doze mici produc un fenomen numit sonoforeza. Sonoforeza este o metodă de administrare a substanțelor în organism prin piele, așadar crește permeabilatea celulelor tegumentare. Dozele medii produc creșterea afluxului de sânge, iar dozele mari produc eriteme și flictene;
La nivelul țesutului conjunctiv, aplicarea ultrasunetelor în doze mici produce o vasodilatație ușoară, folosirea unui dozaj mare provoacă edem și chiar rupturi de vase capilare;
La nivelul mușchilor, ultrasunetele au efecte termice reduse dacă se aplică doze mici; la dozele mari apar reacții exsudative edematoase.
La nivelul oaselor, la doze mici țesutul osos răspunde prin producerea de osteofite. Efectele termice se produc la nivelul inserțiilor țesuturilor moi pe os atunci când se aplică doze medii, la dozele mari apar edeme hemoragice, pot provoca întreruperea circulației sangvine ducând la necrozarea țesuturilor.
Terapia cu ultrasunete se poate aplica direct pe piele sau sub apă. [3]
În stadiile avansate ale bolii se va urmări să se mențină un grad cât mai mare de independență. În acest caz se va apela la cârje, bastoane, cadru de mers, orteze, scaune cu rotile etc.
Trebuie evitate imobilizările prin modificări ale obiectelor în casă și la locul de muncă, în vederea facilitării unui acces mai ușor fără efort fizic exagerat. Imobilizările duc la hipotrofii musculare, redori articulare, tulburări ale circulației venoase și tulburări trofice, îngreunând tratamentul kinetic. [41, 53]
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
Ipoteza de lucru
Lucrarea își propune să susțină următoarele ipoteze:
Dacă aplicarea timpurie a tratamentului recuperator garantează optimizarea rezultatelor și reducerea timpului de refacere.
Dacă în practica recuperării neuromotorii folosirea unei metode eclectice și aplicarea ei diferențiată în funcție de caz, este eficientă.
Dacă tehnicile și modalitățile utilizate asigură, pe parcursul procesului de recuperare, progresia favorabilă a bolnavului.
Scopul și obiectivele cercetării
Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele formulate, de a contribui la optimizarea procesului recuperator, în sensul scurtării timpului de recuperare și de creștere a eficacității sale.
În vederea asigurării posibilităților optime de verificare a ipotezelor, obiectivele cercetării s-au axat pe patru direcții:
Identificarea unui caz reprezentativ în vederea atingerii scopului propus.
Evidențierea pe toate planurile a deficiențelor ce însoțesc miastenia gravis, având la bază bilanțul mio-neuro-artro-kinetic.
Identificarea, selectarea și folosirea celor mai adecvate tehnici și procedee ce pot optimiza recuperarea pacientului.
Înregistrarea în permanență a rezultatelor și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția sau involuția programului recuperator.
Metode de cercetare utilizate
Pe parcursul cercetării s-au folosit o serie de metode, atât în scopul susținerii fundamentului științific, teoretic al temei, cât și pentru recoltarea, înregistrarea, prelucrarea datelor ce să susțină activitatea desfășurată și rezultatele obținute. S-au folosit următoarele metode:
Documentarea teoretică
Documentarea este o activitate necesară în cercetare, fiind individuală, personală, aparținând fiecărui specialist în parte, care urmărește să cunoască atât fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât și datele noi, în continuă schimbare. În această idee am ales materialele de specialitate publicate în țară cât și în străinătate, am studiat și am întocmit fișe cu informații necesare în legătură cu tema cercetării. Aceste informații le-am folosit apoi fie ca suport teoretic făcând referire la ele în lucrare.
Metoda anchetei
Metoda anchetei ocupă un loc esențial în obținerea rezultatelor necesare și relevarea informațiilor obiective corecte de cele subiective, care pot denatura concluziile și luarea unor măsuri eficiente. Am folosit metoda anchetei pentru întocmirea anamnezei, urmărind: cunoașterea condițiilor și cauzelor care au generat boala, cunoașterea subiectului și dinamica evoluției.
Metoda observației
Observația este contemplarea intenționată a unui subiect, fenomen sau proces, folosită cu scopul de a culege date concrete. Dintre toate tipurile de observație am folosit observația directă și cea sistematică.
Am utilizat observația directă, întâmplătoare a pacientului, în condiții nespecifice și nepregătite, urmărind postura întregului corp și a fiecărui segment în parte, mobilitatea, tonusul muscular, forța musculară, tulburari de respirație, caracteristicile mersului, echilibrul, coordonarea, limbajul.
Prin observația sistematică am urmărit aceleași aspecte, dar în timpul activității impuse. În timpul observației am urmărit și stadiile de dezvoltare ale bolnavului implicat în cercetare.
Metoda de evaluare
Evaluarea se realizează pe baza măsurătorilor, testelor și a prelucrării statistice a datelor obținute. Pe parcursul cercetării am folosit o serie de teste și măsurători în scopul obținerii unor date referitoare la stadiul la care a ajuns bolnavul, prin evaluarea nivelului inițial cu care s-a prezentat și nivelului final actual la care a ajuns.
Locul de desfășurare al cercetării
Studiul de caz care se află la baza acestei lucrări s-a desfășurat în cadrul la domiciliul pacientului în Cluj-Napoca. Am dispus de următoarele materiale: pături, saltea de gimnastică, greutați, săculeți cu nisip.
Durata și etapele cercetării
Pentru realizarea cercetării am luat în evidență un singur caz de miastenia gravis datorită rarității acestei boli. Cercetarea s-a desfășurat în perioada iunie 2012 – septembrie 2012.
Cercetarea s-a desfășurat astfel:
• În prima etapă a avut loc documentarea teoretică.
• În etapa a doua am pregătit materialele pentru testare și pentru tratament.
• În etapa a treia am elaborat și aplicat programele de kinetoterapie, în vederea recuperării pacientului, după o evaluare inițială.
• În etapa a patra am apreciat evoluția, am interpretat și prelucrat grafic datele obținute.
• În etapa finală am trasat concluziile efectuării activității de cercetare.
3.6.Prezentarea studiului de caz
Fișa de observație
Nume: I.E.
Vârsta: 23
Sex:F
Talie 1,76
Greutate 60
Domiciliul: Cluj –Napoca
Diagnostic: Miastenia gravis
Istoricul bolii:
Debutul bolii insidios, fără manifestări vizibile.
Simptome:
Simptomul principal este slăbiciunea musculară;
Primele manifestări clinice: ptoză și diplopie;
Tonus muscular scăzut la nivelul feței: zâmbet deformat;
Tulburări de masticatie și disfagie;
Tulburări de vorbire: vorbire cu timbru nazal, dizartrie, voce slabă;
Dificultate în menținerea capului, a brațelor deasupra umerilor, urcarea scărilor.
Tulburări de respirație.
Examen neuromotor:
Atitudini particulare: normale.
Mișcări involuntare: absente.
Motilitate:
o Motilitatea activă- slăbiciune musculară: dificultate în menținerea capului, a brațelor deasupra umerilor, urcarea scărilor, citit, transport de obiecte grele.
o Tonus muscular: scăzut: zâmbet deformat;
Coordonare: normală.
Reflexe osteotendinoase: normale.
Reflexe cutanate: normale.
Limbaj: vorbire cu timbru nazal, dizartrie, voce slabă.
Diminuarea sau lipsa simțului gustativ: absente.
Tulburări funcționale: dificultate în respirație – ventilație pulmonară redusă.
Tulburări digestive: absente.
Tulburări intestinale și sfincteriene: absente.
Tulburări de sensibilitate: absente.
Tulburări psihice: absente.
Antecedente:
a) Antecedente heredo-colaterale: artrita reactiva –mama, Parkinson –bunica.
b) Antecedente personale
Fiziologice: debutul menstruației – menarhă, succesiunea ciclului menstrual – 18-40 zile.
Patologice: infecție cu streptococ, infecție urinară, litiază renală.
c) Condiții de viață
Locuința: apartament – salubră.
Consumul de toxice (fumat, alcool, cofeină etc.): fumat, alcool, cofeină – ocazional.
Activitate fizică/sport: sedentar.
d) Condiții de muncă
Profesie: student.
e) Medicație administrată medrol de 16 mg 2/zi, mestinon la nevoie.
f) Manifestări generale: stări de oboseală, somn – 6 ore, evoluție poderală – slăbire, fără poftă de mancare.
3.7.Testare și evaluare
Testingul muscular este un sistem de tehnici de examinare manuală pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau grup muscular.
Scopul efectuării bilanțului muscular:
elaborează un diagnostic funcțional și un diagnostic la nivel lezional (leziuni ale măduvei, plexurilor sau trunchiurilor nervoase);
elaborează programul de recuperare secvențial;
determină tipul de intervenție chirurgicală (transpoziția tendomusculară);
stabilește prognosticul funcțional.
Reguli de efectuare specifice testingului muscular
cunoașterea anatomiei sistemului muscular și a manevrelor;
colaborarea totală cu pacientul, atunci când este activ;
este precedat de bilanțul articular;
este contraindicat în cazul inflamației articulare, edemelor, fracturilor recente în curs de consolidare, hematoamelor intramusculare;
să nu obosească pacientul;
să se efectueze în condiții de confort termic și psihic, pe o masă specială;
retestările se fac de către aceeași persoană.
Cotarea bilanțului muscular
În România se utilizează sistemul de cotație al Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă, care constă din 6 nivele de forță musculară, notate cu cifre de la 0 la 5, ori procentual:
Forța 5, N. (normală, sau 100%)- mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea de mișcare, contra gravitației și contra unei rezistențe exterioare mai mare decât forța „normală”;
Forța 4, B. (bună, 75%)- constă în capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional complet segmentul contra unei rezistențe medii sau mici;
Forța 3, A. (acceptabilă, 50%)- este forța mușchiului pe care o dezvoltă pentru a mobiliza complet segmentul contra gravitației, fără altă contrarezistență, este un adevărat prag funcțional care indică o minimă capacitate funcțională pentru o muncă minimă;
Forța 2, M. (mediocră, 25%)- mușchiul mobilizează segmentul eliminându-se forța gravitației;
Forța 1, S. (schițată, 10%)- constă dintr-o contracție musculară ori o deplasare a tendonului (o tremurătură, fără mobilizarea segmentului);
Forța 0, Z. (zero, 0%)- nu există nici un fel de contracție musculară.
Evaluarea prehensiunii cu dinamometru.
Se măsoară forța mușchilor flexori ai mâinii. Evaluarea se realizează de două ori și se înregistrează rezultatul cel mai bun. Această evaluare se aplică pentru fiecare mână pentru evaluare comparativă.
Tabel 1. Valorile normale ale prehensiunii cu dinamometru.
Scala de evaluare a miasteniei gravis constă în evaluarea forței musculare prin teste specifice, evidențiată în următorul tabel de către A.Hufschmid și C.H. Lűcking.
Tabel 2. – Controlul evoluției și al terapiei în miastenia gravis.
Evaluare: numărul total de puncte împarțit la numărul testelor aplicate:
= nu există simptome miastenice;
= slăbiciune musculară la nivelul ochilor;
= slăbiciune musculară moderată;
3 = simptome foarte grave miastenice. (A.Hufschmidt, C.H. Lűcking, 2002, Pp. 436)
3.8.Tratament kintoterapeutic
Etapa I
Obiective:
îmbunătățirea funcției respiratorii;
combaterea sedentarismului și creșterea capacității de efort;
ameliorarea funcției respiratorii;
favorizarea unei bune ventilații pulmonare;
menținerea și/sau creștera mobilității articulare;
menținerea și/sau creșterea forței musculare;
dezvoltarea abilităților motrice;
influiențarea favorabilă a funcțiilor organelor din torace, în special ameliorarea circulației venoase;
evitarea creșterii în greutate.
Creșterea forței musculare:
Ex.1. A: Stând depărtat, flexia brațelor la 900 cu ridicarea pe vârfuri, revenire.
T: Contracție concentrică (gemeni, solear, deltoid porțiunea anterioară, trapez porțiunea mijlocie, micul rotund, pectoral mare porțiunea claviculară, cvadriceps) și contracție excentrică (tibial anterior, marele dorsal, deltoid porțiunea posterioară, ischiogambierii).
E: Antigravitațional.
Ex.2. A: Stând depărtat, ducerea brațelor în lateral cu flexia genunchilor, revenire.
T: Contracție concentrică (psoasul iliac, deltoid porțiunea mijlocie, trapez porțiunea inferioară, fesier mijlociu, marele dorsal, pectoral mare porțiunea sternală, ischiogambierii) și contracție excentrică (cvadriceps, marele fesier, trapez porțiunea mijlocie, marele și micul romboid).
E: Antigravitațional.
Ex.3. A: Stând, pas lateral dreapta cu fandare și ducerea brațelor pe șold, revenire, la fel și pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, micul fesier, fibrele superioare a marelui fesier, biceps femural, semimembranos, semitendinos, deltoid porțiunea mijlocie, biceps brahial, supinator scurt, brahial anterior) și contracție excentrică (drept intern, pectineu, cvadriceps, deltoid porțiunea posterioară, marele fesier, rotund pronator, pătrat pronator, aductori mare, mijlociu și mic)
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Culcat dorsal cu mâinile pe lângă corp, flexia plantară și flexia dorsală a piciorului.
T: Contracție concentrică (tricepsul sural) și contracție excentrică (tibial anterior).
E: Fără gravitație.
Ex.5. A: Culcat dorsal cu membrele superioare pe lângă corp, abducția și adducția membrelor inferiore.
T: Contracție concentrică (fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, micul fesier, marele fesier fibrele superioare) și contracție excentrică (dreptul intern, adductorii mare, mic și mijlociu).
E: Fără gravitație.
Ex.6. A: Culcat dorsal cu membrele superioare pe lângă corp, flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul în extensie, apoi cu genunchiul flectat, idem pe partea opusă.
T: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul extins: contracție concentrică (psoasul iliac, tensorul fasciei lata, dreptul intern), contracție izometrică (cvadicepsul), contracție excentrică (marele fesier, semimembranosul, semitendinosul); flexia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat: contracție concentrică (psoasul iliac, ischiogambierii, croitorul, cvadricepsul), contracție izometrică (cvadricepsul) și contracție excentrică (marele fesier, semimembranosul).
E: Antigravitațional.
Ex.7. A: Culcat ventral cu mâinile sub bărbie, flexia genunchiului, revenire, la fel și cu membru inferior opus.
T: Contracție concentrică (ischiogambierii: semitendinosul, semimenbranosul, bicepsul femural) și contracție excentrică (cvadricepsul).
E: Antigravitațional.
Ex.8. A: Culcat ventral cu mâinile sub bărbie, extensia coapsei cu genunchiul flectat, revenire, idem cu membrul inferior opus.
T: Contracție concentrică (fesier mare, pătratul lombelor), contracție izometrică (ischiogambierii) și contracție excentrică (cvadricepsul).
E: Antigravitațional.
Ex.9. A: Culcat ventral cu membrele superioare extinse în prelungirea trunchiului, extensia membrului superior drept și a piciorului stâng, idem pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar, marele fesier, trapez porțiunea inferioară, marele dorsal) și contracție excentrică (abdominali, micul și marele oblic, pectoral, deltoid porțiunea posterioară, coracobrahial).
E: Antigravitațional.
Ex.10. A: Stând depărtat cu mâinile la ceafă, trunchiul în flexie la 900, răsuciri de trunchi spre stânga și dreapta, cu arcuire.
T: Contracție concentrică (oblicii interni și externi), contracție izometrică (dreptul abdominal, trapez, deltoid) și contracție excentrică (oblicii interni și externi de pe partea opusă, iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar).
E: Antigravitațional.
Gimnastică respiratorie:
Ex.1. A: Culcat dorsal, mâinile extinse deasupra capului, inspir cu întindera mâinilor și a picioarelor, spatele lipit de saltea, menținere, relaxare cu expir.
T: Contracție concentrică, contracție izometrică, contracție excentrică (lucrează toată musculatura corpului)
A: Fără gravitație.
Ex.2. A: Culcat dorsal cu mâinile pe lângă corp, inspir cu flexia brațelor până la 900, revenire cu expir, pronunțând litera „S”.
T: Contrație concentrică (deltoid porțiunea anterioară, micul rotund, trapez porțiunea lungă, sternocleidomastoidianul, pectoral mare, intercostali externi, diafragm) și contracție excentrică (deltoid porțiunea posterioară, marele dorsal, marele rotund, drept abdominal, transvers abdominal, intercostali interni).
E: Antigravitațional.
Ex.3. A: Culcat dorsal cu brațele sus în prelungirea corpului, genunchii flexați cu tălpile pe saltea, inspirație amplă cu extensia membrelor inferioare, revenire cu expirație.
T: Contracție concentrică (cvadricepsul, tricepsul sural, intercostali externi, diafragm) și contracție exentrică (ischiogambierii, psoasul iliac, intercostali interni).
E: Antigravitațional.
Ex.3. A: Culcat dorsal cu membrele superioare pe lângă corp, expirație cu ridicarea în șezut, revenire cu inspirație.
T: Contracție concentrică (dreptul abdominal, intercostali interni) și contracție exentrică (marele dorsal, intercostali externi, diafragm).
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Sezând cu sprijin înapoi pe mâini, genunchii flexați, extensia genunchilor și flexia trunchiului, mâinile ating gleznele – expirație, revenire cu inspirație.
T: Contracție concentrică (cvadricepsul, dreptul abdominal, trapez porțiunea inferioară, deltoid porțiunea anterioară, intercostali interni) și contracție excentrică (ischiogambierii, marele dorsal, deltoid porțiunea posterioară, intercostali externi, diafragm).
E: Antigravitațional.
Ex.5. A: În cvadrupedie, inspir cu arcuirea coloanei vertebrale, expir cu extensia coloanei vertebrale.
T: Contracție concetrică (dreptul abdominal, intercostali externi, diafragm) și contracție excentrică (iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar, intercostali interni).
E: Antigravitațional.
Ex.6. A: Stând depărtat cu membrele superioare pe lângă corp, inspirație nazală 5-8 sec. cu dilatarea progresivă a toracelui, menținerea respirației 2-4 sec., expirație lentă și progresivă pe gură.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, pectoral mare), contracție izometrică (intercostali interni diafragm, pectoral mare) și contracție excentrică (dreptul abdominal, transversul abdominal, intercostali interni).
E: Antigravitațional.
Ex.7. A: Stând depărtat, inspirație pe nas cu ducerea membrelor superioare prin lateral sus și ridicarea pe vârfuri, revenire cu expirație
T: Contracție concentrică (deltoid porțiunea mijlocie, trapez porțiunea mijlocie si inferioară, supraspinos, tricepsul sural, intercostali interni, diafragm) și contracție excentrică (coracobrahial, subscapular, tibial anterior, intercostali externi).
E: Antigravitațional
Ex.8. A: Ghemuit cu mâinile pe sol, inspirație cu ducerea brațelor înainte sus concomitent cu ridicarea pe varfuri, revenire cu expirație.
T: Contracție concentrică (tricepsul sural, cvadriceps, diafragm, pectoral mare, trapez, coracobrahial, iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar, intercostali interni) și contracție excentrică (tibial anterior, ischiogambierii, dreptul abdominal, deltoid, marele dorsal, intercostali externi).
A: Antigravitațional.
Ex.9. A: Stând depărtat cu mânile pe șold, trunchiul în flexie la 900, extensia trunchiului cu ducerea coatelor mult înapoi – inspirație, revenire cu expirație.
T: Contracție concentrică (iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar, intercostali interni, diafragm, marele și micul romboid, trapez porțiunea mijlocie) și contracție excentrică (dreptul abdominal, marele dințat, intercostali externi).
E: Antigravitațional.
Gimnastica mâinii:
Ex.1. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF și IF, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, flexorul comun superficial, flexorul comun profund) și contracție excentrică (extensorul comun al degetelor).
E: Antigravitațional.
Ex.2. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF și IFP cu extensia IFD, revenire.
T: Contracție concentrică (flexorul comun superficial) și contracție excentrică (extensorul comun al degetelor, flexorul comun profund).
E: Antigravitațional.
Ex.3. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF cu extensia IF, revenire.
T: Contracție concentrică (lombricalii, extensorul comun al degetelor) și contracție excentrică (flexorul comun superficial și profund).
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută extensia MCF și IF, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, extensorul comun al degetelor) și contracție excentrică (flexorul comun superficial, flexorul comun profund).
E: Antigravitațional.
Ex.5. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută extensia MCF cu flexia IFP și IFD, revenire.
T: Contracție concentrică (extensorul comun al degetelor, flexorul comun superficial și profund) și contracție excentrică (intrisecii).
E: Antigravitațional.
Ex.6. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronație, se execută abducția degetelor, revenire.
T: Contracție concentrică (interosoși dorsali) și contracție excentrică (interosoși palmari).
E: Fără gravitație.
Ex.7. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută extensia policelui, revenire.
T: Contracție concentrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor) și contracție excentrică (flexorul scurt al policelui).
E: Antigravitațional.
Ex.8. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută flexia policelui, revenire.
T: Contracție concentrică (flexorul scurt al policelui) și contracție excentrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor).
E: Antigravitațional.
Ex.9. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută abducția palmară a policelui, revenire.
T: Contracție concentrică (abductorul scurt al policelui) și contracție excentrică (abductorul lungul al policelui).
E: Antigravitațional.
Ex.10. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută abducția radială a policelui, revenire.
T: Contracție concentrică (abductorul lungul al policelui) și contracție excentrică (abductorul scurt al policelui).
E: Antigravitațional.
Etapa II
Obiective:
reglarea respirației;
coordonarea amplitudinii și a ritmului respirator;
mărirea elasticității cutiei toracice;
menținerea și/sau creștera mobilității articulare;
menținerea și/sau creșterea forței musculare;
mentinerea și/sau dezvoltarea abilităților motrice;
influiențarea favorabilă a funcțiilor organelor din torace;
evitarea creșterii în greutate.
Creșterea forței musculare:
Ex.1. A: În cvadrupedie, extensia membrului superior drept și a piciorului stâng cu arcuire, idem pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar, marele fesier, trapez porțiunea inferioară, marele dorsal) și contracție excentrică (abdominali, micul și marele oblic, pectoral, deltoid porțiunea posteioară, coracobrahial).
E: Antigravitațional.
Ex.2. A: Pe genunchi cu sprijin pe antebrațe, extensia alternativă a membrelor inferioare extinse simultan cu extensia brațelor în sprijin pe palmă, revenire.
T: Contrație concentrică (fesier mare, triceps, cvadriceps, biceps femural, semitendinosul, semimebranosul) și contracție excentrică (marele dorsal, biceps brahial, brahial anterior, supinator lung, psoasul iliac, dreptul anterior, tensorul fasciei lata, pectineu, adductor mic și mijlociu).
E: Antigravitațional.
Ex.3. A: Așezat cu genunchii extinși, sprijin înapoi pe mâini, ridicarea membrelor inferioare la 450, revenire.
T: Contracție concentrică (iliopsoasul, dreptul abdominal, cvadriceps, tensorul fasciei lata, croitorul) și contracție excentrică (semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural, fesier mare, pătratul lombelor).
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Culcat lateral cu sprijin pe antebraț, membrul inferior situat superior se află în triplă flexie, se execută adducția membrului inferior situat inferior cu piciorul în flexie plantară, revenire, idem pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (adductori mare, mijlociu și mic), contracție izometrică (cvadriceps, tricepsul sural) și contracție excentrică (tensorul fasciei lata, fesier mic și mijlociu).
E: Antigravitațional.
Ex.5. A: Culcat lateral cu sprijin pe braț, membrul inferior situat superior se află în triplă flexie, se execută adducția membrului inferior situat inferior cu piciorul în flexie dorsală, revenire, idem pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (adductori mare, mijlociu și mic), contracție izometrică (cvadriceps, tibial anterior) și contracție excentrică (tensorul fasciei lata, fesier mic și mijlociu).
E: Antigravitațional
Ex.6. A: Stând depărtat cu o banda elastică sub tălpi și prinsă în mâini, se execută abducția membrelor superioare la 900, revenire.
T: Contracție concentrică (deltoid porțiunea mijlocie, supraspinos, marele dorsal) și contracție excentrică (marele rotund, subscapular, coracobrahial)
E: Antigravitațional și rezistența benzii elastice.
Ex.7. A: Stând depărtat cu o banda elastică sub tălpi și prinsă în mâini, se execută flexia brațului la 900, revenire.
T: Contracție concentrică (deltoid porțiunea anterioară, coracobrahial, pectoral mare) și contracție excentrică (marele dorsal, marele rotund, deltoid porțiunea posterioară)
E: Antigravitațional și rezistența benzii elastice.
Ex. 8. A: Stând depărtat cu o banda elastică sub tălpi și prinsă în mâini, brațele lipite de corp, se execută flexia brațului pe antebraț la 900, revenire.
T: Contracție concentrică (biceps brahial, brahial anterior, supinator lung) și contracție excentrică (triceps brahial).
E: Antigravitațional și rezistența benzii elastice.
Ex.9. A: Culcat dorsal cu mâinile pe lângă corp, se execută ridicarea genunchilor la piept,
revenire.
T: Contracție concentrică (psoasul iliac, tensorul fasciei lata, croitor, dreptul abdominal) și contracție excentrică (marele fesier, cvadriceps, pătratul lombelor).
E: Antigravitațional
Gimnastica respiratorie:
Ex.1. A: Culcat dorsal cu mâinile pe lânga corp, ridicarea piciorului stâng la 450 – inspirație, revenire cu expirație, idem cu piciorul opus.
T: Contracție concentrică (psoasul iliac, intercostali interni, diafragm, tensorul fasciei lata) și contracție excentrică (drept abdominal, intercostali externi, fesier mare).
E: Antigravitațional.
Ex.2. A: Culcat dorsal cu membrele superioare pe lângă corp, expirație cu ducerea membrelor superioare sus și cu flexia membrelor inferioare flexate pe bazin, revenire cu inspirație.
T: Contracție concentrică (intercostali externi, psoasul iliac, abdominali, deltoid porțiunea anterioară), și contracție exentrică (intercostali interni, diafragm, pătratul lombelor, fesier, deltoid porțiunea posterioară).
A: Antigravitațional.
Ex.3. A: Culcat dorsal cu brațele abduse la 900, expirație cu ducerea piciorului stâng la mâna dreaptă, revenire cu inspirație, idem pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (oblicii, intercostali externi, abdominal, adductori mare, mic și mijlociu) și contracție excentrică (oblicii, intercostali interni, tensorul fasciei lata, fesier mic și mijlociu).
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Culcat dorsal cu mâinile la ceafă, ridicarea în șezut cu expirație, revenire cu inspirație.
T: Contracție concentrică (abdominali, intercostali externi, oblicii) și contracție excentrică (intercostali interni, difragm, marele dorsal, iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar).
E: Antigravitațional.
Ex.5. A: Culcat ventral cu mâinile apucate la spate, extensia spatelui cu insprație, revenire cu expirație.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, marele dorsal, iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar) și contracție excentrică (intercostali externi, abdominali).
E: Antigravitațional.
Ex.6. A: În cvadrupedie, flotare cu expirație, revenire cu inspirație.
T: Contracție concentrică (biceps brahial, brahial anterior, pectoral mare, trapez, deltoid) și contracție excentrică (triceps, intercostali externi, abdominali).
E: Antigravitațional.
Ex.7. A: Șezând cu sprijin pe mâini înapoi, genunchii flexați, ridicarea bazinului cu sprijin pe mâini și pe picioare – inspirație, revenire cu expirație.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, pătratul lombelor, fesier, cvadriceps, deltoid porțiunea posterioară, marele dorsal) și contracție excentrică (intercostali externi, abdominal, semitendinos, semimembranos, deltoid porțiunea anterioară, biceps femural).
E: Antigravitațional.
Ex.8. A: Șezând cu sprijin înapoi pe mâini, membrele inferioare depărtate, ridicarea brațelor oblic sus cu ușoară extensie a trunchiului – inspirație, flexia trunchiului cu atingerea gleznelor – expirație, ridicarea brațelor oblic sus cu ușoară extensie a trunchiului – inspirație, revenire cu expirație.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, deltoid porțiunea posterioară, iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar) și contracție excentrică (intercostali externi, trapez porțiunea mijlocie și inferioară, deltoid porțiunea anterioară, abdominali).
E: Antigravitațional.
Ex.9. A: Stând pe un genunchi, celălalt în extensie înainte cu mâinile ridicate oblic sus, inspirație, expirație cu flexia trunchiului și atingerea gleznei membrului inferior extins, inspirație cu ridicarea brațelor oblic sus, revenire cu expirație, idem pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, deltoid porțiunea posterioară, iliocostal, lung dorsal, epispinos, sacrolombar) și contracțe excentrică (intercostali externi, trapez porțiunea mijlocie și inferioară, deltoid porțiunea anterioară, abdominali).
E: Antigravitațional.
Ex.10. A: Șezând cu mâinile pe șold, se trece în decubit dorsal cu inspir profund, expir prelungit cu ridicarea picioarelor la 900, revenire.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, marele dorsal, abdominali, oblicii, psoasul iliac, cvadriceps) și contracție excentrică (intercostali externi, abdominal, fesieri, semitendinos, semimembranos, biceps femural)
E: Antigravitațional.
Gimnastica mâinii:
Ex.1. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF și IF, menținere 8 sec, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, flexorul comun superficial, flexorul comun profund), contracție izometrică (intriseci, flexorul comun superficial, flexorul comun profund) și contracție excentrică (extensorul comun al degetelor).
E: Antigravitațional.
Ex.2. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronație, se trece peste degete o bandă elastică, se execută abducția degetelor, revenire.
T: Contracție concentrică (interosoși dorsali) și contracție excentrică (interosoși palmari).
E: Fără gravitație + rezistența benzii elastice.
Ex.3. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF și IFP cu extensia IFD, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, flexorul comun superficial) și contracție excentrică (extensorul comun al degetelor, flexorul comun profund).
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută extensia MCF cu flexia IFP și IFD, revenire.
T: Contracție concentrică (extensorul comun al degetelor, flexorul comun superficial și profund) și contracție excentrică (intrisecii).
E: Antigravitațional.
Ex.5. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF cu extensia IF, revenire.
T: Contracție concentrică (intrisecii mai ales lombricalii, extensorul comun al degetelor) și contracție excentrică (flexorul comun superficial și profund).
E: Antigravitațional.
Ex.6. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută extensia MCF și IF, menținere 8 sec, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, extensorul comun al degetelor), contracție izometrică (intriseci, extensorul comun al degetelor) și contracție excentrică (flexorul comun superficial, flexorul comun profund).
E: Antigravitațional.
Ex.7. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută extensia policelui, menținere 8 sec, revenire.
T: Contracție concentrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor), contracție izometrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor) și contracție excentrică (flexorul scurt al policelui).
E: Antigravitațional.
Ex.8. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută flexia policelui, menținere 8 sec, revenire.
T: Contracție concentrică (flexorul scurt al policelui), contracție izometrică (flexorul scurt al policelui) și contracție excentrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor).
E: Antigravitațional.
Ex.9. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută abducția palmară a policelui, menținere 8 sec, revenire.
T: Contracție concentrică (abductorul scurt al policelui), contracție izometrică (abductorul scurt al policelui) și contracție excentrică (abductorul lungul al policelui).
E: Antigravitațional.
Ex.10. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută abducția radială a policelui, menținere 8 sec, revenire.
T: Contracție concentrică (abductorul lungul al policelui), contracție izometrică (abductorul lungul al policelui) și contracție excentrică (abductorul scurt al policelui).
E: Antigravitațional.
Etapa III
Obiective:
mobilizarea generală și tonifierea diafragmului;
tonifierea musculaturii respiratorii;
educarea unui stereotip respirator corect și complet;
menținerea și/sau creștera mobilității articulare;
menținerea și/sau creșterea forței musculare;
menținerea și/sau dezvoltarea abilităților motrice;
influiențarea favorabilă a funcțiilor organelor din torace;
evitarea creșterii în greutate.
Creșterea forței musculare:
Ex.1. A: Culcat dorsal cu sprijin înapoi pe antebrațe, membrele inferioare ridicate la 450 cu genunchii extinși, abducția membrelor inferioare, revenire.
T: Contracție concentrică (tensorul fasciei lata, fesier mic, fesier mijlociu), contractie izometrică (abdominali, psoasul iliac, cvadriceps, oblicii) și contracție excentrică (adductor mare, mic și mijlociu).
E: Antigravitațional.
Ex.2. A: Culcat dorsal cu o greutăți prinse la nivelul gleznelor, mâinile la ceafă, ridicarea membrelor inferioare extinse simultan cu ridicarea trunchiului în echer, revenire în culcat dorsal.
T: Contracție concentrică (abdominal, oblicii, psoasul iliac, cvadriceps, tricepsul sural) și contracție excentrică (marele dorsal, pătratul lombelor, fesier mare, tibial anterior, semitendinos, semimembranos, biceps femural).
E: Antigravitațional + greutațile.
Ex.3. A: Culcat dorsal cu mâinile la ceafă, coapsa flexată pe bazin la 900 și genunchiul în flexie la 900, extensia unui genunchi cu ridicarea bazinului de pe saltea, revenire, idem cu celălat picior.
T: Contracție concentrică (abdominal, psoasul iliac, oblicii, cvadriceps), contracție izometrică (psoasul iliac, abdominal, semitendinos, semimembranos, biceps femural) și contracție excentrică (fesier, pătratul lombelor, semitendinos, semimembranos, biceps femural).
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Culcat dorsal cu mâinile la ceafă, coapsa flexată pe bazin la 900 și genunchiul în flexie la 900, flexia trunchiului, revenire.
T: Contracție concentrică (addominali, oblicii), contracție izometrică (abdominali, psoasul iliac, semitendinos, semimembranos, biceps femural, trapez) și contracție concentrică (marele dorsal, trapez).
E: Antigravitațional.
Ex.5. A: În cvadrupedie cu picioarele încrucișate, flexia coatelor, revenire.
T: Contracție concentrică (biceps brahial, supinator lung, pectoral, deltoid porțiunea mijlocie, trapez, marele dorsal) și contracție excentrică (triceps, marele rotund, coracobrahial, subscapular).
E: Antigravitațional.
Ex.6. A: Culcat lateral dreapta cu membrul inferior stâng în abducție la nivelul șoldului, sprijin pe antebraț, spatele drept, adducția membrului inferior drept încât sa treacă de membrul inferior stâng, idem pe partea opusă/
T: Contracție concentrică (adductorii mare, mijlociu și mic), contracție izometrică (cvadriceps, oblicii, abdominal, tensorul fasciei lata, fesier mijlociu și mic) și contracție excentrică (tensorul fasciei lata, fesier mijlociu, fesier mic).
E: Antigravitațional.
Ex.7. A: Culcat ventral cu mâinile sub frunte, se execută extensia membrului inferior drept, revenire, idem cu membrul inferior stâng.
T: Contracție concentrică (fesier mare, semitendinos, semimembranos, biceps femural, pătratul lombelor, cvadriceps) și contracție excentrică (pectineu, psoasul iliac, tensorul fasciei lata).
E: Antigravitațional.
Ex.8. A: Culcal lateral dreapta, spatele drept, cu mâna dreaptă sub cap, abducția membrului inferior drept, revenire fără atingerea solului sau a celuilalt picior.
T: Contracție concentrică (fesier mijlociu și mic, tensorul fasciei lata), contracție izometrică (cvadriceps, tensorul fasciei lata, triceps sural) și contracție excentrică (adductorii mare, mijlociu și mic).
E: Antigravitațional.
Gimnastica respiratorie:
Ex.1. A: Pe genunchi, mâinile apucă gleznele, inspirație profundă cu ducerea bazinului înainte cu extensia spatelui, revenire cu expirație prelungită.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, pătratul lombelor, iliocostal, lung dorsal, sacrolombar) și contracție excentrică (abdominali, intercostali externi).
E: Antigravitațional.
Ex.2. A: Culcat dorsal cu mânile pe piept, inspirație profundă cu blocarea toracelui prin presiunea exercitată de mâini, expirație prelungită.
T: Contracție concentrică (sternocleidomastoidian, diafragm, intercostali interni, pectoral mare) și contracție excentrică (drepții abdominali, transvers abdominal, intercostali externi).
E: Fără gravitație
Ex.3. A: Șezând cu sprijin pe mâini înapoi, membrele inferioare în extensie, inspirație cu întinderea brațului stâng oblic sus și ridicarea bazinului cu o ușoară extensie a trunchiului, revenire cu expirație, idem pe partea opusă.
T: Contracție concentrică (intercostali interni, diafragm, epispinos, saclolombar, pătratul lombelor, iliocostal, lung dorsal, fesier mare, cvadriceps, deltoid porțiunea posterioară) și contracție excentrică (abdominal, intercostali externi, psoasul iliac, deltoid porțiunea anterioară, biceps femural, semimembranos, semitendinos).
E: Antigravitațional.
Ex.4. A: Culcat dorsal cu mâinile pe abdomen, inspir cu bombarea abdomenului, revenire cu expir.
T: Contracție concentrică (diafragm, intercostali interni, abdominal) și contracție excentrică (drepții abdominali, transvers abdominal, intercostali externi).
E: Fără gravitație + greutatea mâinilor.
Ex.5. A: Culcat dorsal, brațele pe lângă corp, pe abdomen se așează un săculeț cu nisip, inspir cu ridicarea abdomenului, revenire cu expir.
T: Contracție concentrică (diafragm, intercostali interni, abdominal) și contacție excentrică (drepții abdominali, transvers abdominal, intercostali externi).
E: Fără gravitație + greutatea săculețului cu nisip.
Ex.6. A: Culcat dorsal, brațele pe lângă corp, pe stern se așeză un saculeț cu nisip, inspir cu ridicarea toracelui, revenire cu expir.
T: Contracție concentrică (sternocleidomastoidian, diafragm, intercostali interni, pectoral mare) și contracție excentrică (drepții abdominali, transvers abdominal, intercostali externi).
E: Fără gravitație + greutatea săculețului cu nisip.
Ex.7. A: Culcat dorsal cu mâinile pe lângă corp, inspir cu rezistență la nivelul rebordurilor costale, revenire cu expir.
T: Contracție concentrică (sternocleidomastoidian, diafragm, intercostali interni, pectoral mare) și contracție excentrică (drepții abdominali, transvers abdominal, intercostali externi).
E: Fără gravitație cu rezistența aplicată.
Ex.8. A: Șezând turcește cu palmele pe genunchi, inspir pe 8 timpi, expir pe 8 timpi.
T: Contracție concentrică (sternocleidomastoidian, diafragm, intercostali interni, pectoral mare) și contacție excentrică (drepții abdominali, transvers abdominal, intercostali externi).
E: Antigravitațional.
Gimnastica mâinii:
Ex.1. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF și IF, împotriva unei rezistențe aplicate de kinetoterapeut pe fața palmară a mâinii, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, flexorul comun superficial, flexorul comun profund), contracție izometrică (intriseci, flexorul comun superficial, flexorul comun profund) și contracție excentrică (extensorul comun al degetelor).
E: Antigravitațional + rezistența aplicată.
Ex.2. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronație, se trece peste degete o bandă elastică, se execută abducția degetelor, revenire.
T: Contracție concentrică (interosoși dorsali) și contracție excentrică (interosoși palmari).
E: Fără gravitație + rezistența benzii elastice.
Ex.3. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF și IFP cu extensia IFD împotriva unei rezistențe aplicată pe fața palmară a degetelor, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, flexorul comun superficial), contracție izometrică (intriseci, flexorul comun superficial) și contracție excentrică (extensorul comun al degetelor, flexorul comun profund).
E: Antigravitațional + rezistența aplicată.
Ex.4. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută extensia MCF cu flexia IFP și IFD împotriva unei rezistnțe aplicate de kinetoterapeut pe fața palmară a degetelor, revenire.
T: Contracție concentrică (extensorul comun al degetelor, flexorul comun superficial și profund) și contracție excentrică (intrisecii).
E: Antigravitațional.
Ex.5. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută flexia MCF cu extensia IF, menținere 10 sec, revenire.
T: Contracție concentrică (intrisecii mai ales lombricalii, extensorul comun al degetelor), contracție izometrică (intrisecii mai ales lombricalii, extensorul comun al degetelor) și contracție excentrică (flexorul comun superficial și profund).
E: Antigravitațional.
Ex.6. A: Șezând cu antebrațele pe masă în supinație, se execută extensia MCF și IF, împotriva unei rezistențe aplicate de kinetoterapeut pe fața dorsală a degetelor, revenire.
T: Contracție concentrică (intriseci, extensorul comun al degetelor), contracție izometrică (intriseci, extensorul comun al degetelor) și contracție excentrică (flexorul comun superficial, flexorul comun profund).
E: Antigravitațional.
Ex.7. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută extensia policelui împotriva unei rezistențe aplicate de kinetoterapeut, revenire.
T: Contracție concentrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor), contracție izometrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor) și contracție excentrică (flexorul scurt al policelui).
E: Antigravitațional + rezistența aplicată.
Ex.8. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută flexia policelui împotriva unei rezistențe aplicate de kinetoterapeut, revenire.
T: Contracție concentrică (flexorul scurt al policelui), contracție izometrică (flexorul scurt al policelui) și contracție excentrică (scurtul extensor al policelui, lungul extensor).
E: Antigravitațional + rezistența aplicată.
Ex.9. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută abducția palmară a policelui împotriva unei rezistențe aplicată de kinetoterapeut, revenire.
T: Contracție concentrică (abductorul scurt al policelui), contracție izometrică (abductorul scurt al policelui) și contracție excentrică (abductorul lungul al policelui).
E: Antigravitațional + rezistența aplicată.
Ex.10. A: Șezând cu antebrațele pe masă în pronosupinație, se execută abductia radială a policelui împotriva unei rezistențe aplicate de kinetoterapeut, revenire.
T: Contracție concentrică (abductorul lungul al policelui), contracție izometrică (abductorul lungul al policelui) și contracție excentrică (abductorul scurt al policelui).
E: Antigravitațional + rezistența aplicată.
Rezultate
În urma efectuării evaluării inițiale, intermediare și finale am ajuns la următoarele rezultate, pe baza cărora am alcătuit programul de recuperare.
Tabel 3. Evaluarea forței musculare
Grafic 1. Evaluare inițială a forței musculare
Grafic 2. Evaluare intermediară a forței musculare
Grafic 3. Evaluarea finală a forței musculare
Tabel 4. Evaluarea prehensiunii cu dinamometru.
Grafic 4. Evaluarea prehensiunii
Tabel 5. Scala de evaluare a miasteniei gravis
Evaluare: Suma punctelor obținute / nr testelor aplicate
E.I. (2+2+1+2+2+2+2) / 7 = 1,85
Rezultat: slăbiciune musculară la nivelul ochilor și slăbiciune musculară moderată.
E.In. (1+1+1+1+1+2+1)/7 = 1,14
Rezultat: slăbiciune musculară la nivelul ochilor și slăbiciune musculară minimă.
E.F. (0+1+0+1+1+1+1)/7=0,71
Rezultat: slăbiciune musculară la nivelul ochilor.
Grafic 4. Scala de evaluare a miasteiei gravis, evaluare inițială, intermediară și finală.
Concluzii
Deși mulți autori nu sunt de acord cu aplicarea unui program recuperator la bolnavii de miastenia gravis, există totuși susținători ai activității fizice ca metodă de recuperare susținând și subliniind avantajele efortului fizic în combaterea acestei afecțiuni. Indubitabil kinetoterapia oferă rezultate benefice, contribuind la îmbunătățirea calității vieții pacientului și facilitându-i desfășurarea activităților zilnice.
Unul din susținătorii aplicării unui program de recuperare pentru bolnavii de miastenia gravis este Asociația de Miastenia Gravis din București care a contribuit la întocmirea programului kinetic aplicat pacientului în cadrul studiului de caz din această lucrare de diplomă.
Studiul de caz din această lucrare de diplomă a întărit încrederea în capacitatea kinetoterapiei de a elabora un program adecvat capabil să amelioreze simptomele principale ale misteniei gravis și să diminueze efectele secundare ale tratamentului medicamentos și a inactivității fizice a bolnavilor. Studiul a demonstrat că kinetoterapia a ajutat la îmbunatatirea calității vieții pacientului rezultatele fiind semnificative în acest sens.
În urma tratamentului efectuat am obținut rezultate bune, observandu-se o creștere a valorilor medii ale mișcărilor alături de o creștere seminificativă a valorilor forței musculare ceea ce duce la concluzia că tratamentul kinetoterapeutic a avut efectul dorit. Prin urmare împortanta kinetoterapiei ca parte a întregului proces de recuperare a bolnavilor de miastenia gravis nu poate fi negate, procentajele și cifrele obținute în urma evaluării vorbesc de la sine.
Rezultatele funcționale pe termen lung depind de gradul de cooperare al pacientulului, care va trebui să continue programul kinetoterapeutic.
Abstract
This thesis tackles the physiotherapy`s programme concerning patients suffering from mysthenia gravis. Myasthenia gravis is a rare sisease manifested by muscle weakness.
The first description of myathenia gravis was written bt Dr. Thomas Willis in the 18th century. He related the case of a woman who after a long period of fluency in speaking, could not utter a single word for two hours.
Myasthenia gravis is an autoimmune disease induced by a reaction of the autoimmune system of an indivual against his own organism.
Mysthenia gravis is caracterized by the affection of the acetylcholine receptors or by damaging thr tyrosin kinase muscle protein specific to the postsynaptic membrane of the neuromuscular junction.
This thesis focuses on a general presentation of the disease, on presenting its ways of installation, on the changes caused upon the organism and then continuing with surgical, medication and physiotherapy methods oh treating this disease, insisting upon the last form of treatment.
In the second part of the thesis, I have realized a case study relevant for the subject tackled, disclosing at the same time the way in which physiotherapy acts in treating this disease and improving the patient`s quality of life. For this purpose I have used methods of gathering information and methods of processing these information under thr form of graphics in order to show the evolution of the treatment.
Maintaining joint mobility, preventing the lock of the joints, increasing the volume and muscle strength, improving respiratory function, increasing exercise capacity, developing motor skills are objectives followed by the therapist in the physiotherapy programme.
Although many authors do not agree with applying a recovery programme to pathients suffering from this disease, yet there are supporters of the physical activity as a way of recovery. They sustain and underline the avantages of the physical activity in improving the quality of life of the patient. One of the supporters of applyng a recovery programme for people suffering from myasthenia gravis is the Myasthenia Gravis Association from Bucharest which contributed to the creation of this programme for the patient involved in the case study presented in this thesis.
After the treatment was carried, good results have been obtained: an increase of the average values of the movements together with a significant increase of the muscle strenght values were noted. All these improvements lead to the conclusion that the recovery, programme had the desired affect. Thus, the importance of physioterapy in the process of recovery for those suffering from myasthenia gravis, con not be denied, the percentages and figures obtained as a result of the evaluation speak for themselves.
The functional results on long term depend on the degree of cooperation of the patient who will have to continue with the physiotherapy programme.
Bibliografie
Băjenaru Ovidiu. (2010). Miastenia. Editura Medicală Amaltea, Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie (pp. 416-423). București.
Beeson David. (2012). Synaptic dysfunction in congenital myasthenic syndromes. Annals of the New York Academy of Sciences, 1275, 63–69.
Berlescu Elena, Constantinescu D., Teleki N. & Tyercha I. (1963). Balniofizioterapie – manual pentru școlile tehnice sanitare. București: Editura Medicală.
Bosch E. P., Subbiah B. & Ross M. A. (1991). Cholinergic crisis after conventional doses of anticholinesterase medications in chronic renal failure. Muscle and Nerve, 14, 1036–1037.
Brunner N., Namba T. & Pagala M.. (2008). Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle and Nerve Research, 37, 141 – 149.
Canal N. & Franceschi M. (1983). Myasthenic crisis precipitated by iothalamic acid. Lancet, 1, 1288. Rezumat obținut în January 6, 2013 din baza de date PubMed.
Câmpeanu E. (1974). Miastenia. Editura Didactică și pedagogică, Neurologie (pp. 349-353). București.
Câmpeanu E. (1989). Curs de neurologie. Cluj-Napoca: U.M.F., p. 19.
Câmpeanu E. & Șerban M.(1982). Miastenia. Editura U.M.F, Neurologie (pp. 402-404). Cluj-Napoca.
Câmpeanu E. & Șerban M.(1989). Miastenia. Editura U.M.F, Curs de neurologie (pp.394-402). Cluj-Napoca.
Cezar Ionel. (1976). Miastenia. Editura Medicală, Ghid de neurologie (pp. 126-127). București.
Cezar Ionel. (1997). Miastenia. Editura 100+1 Grammar, Neurologie (pp. 117-121). București.
Chagnac Y., Hadanin M. & Goldhammer Y. (1985). Myasthenic crisis after intravenous administration of iodinated contrast agent. Neurology, 35, 1219-1220. Rezumat obținut în January 6, 2013 din baza de date PubMed.
Chaudhry Shahnaz Akhtar, Vignarajah Biruthvie & Koren Gideon. (2012). Myasthenia gravis during pregnancy. Canadian Family Physician, 58, 1346-1349.
Conti-Bine M. Bianca, Milani Monica, & Kaminski J. Henry. (2006). Myasthenia Gravis: past, present and future. The Journal Of Clinical Investigation, 116, 243-254.
Dejica D. et.al. (1998). Tratat de imunologie clinică. Cluj-Napoca: Dacia.
Dedova V. Irina, Nikolaeva P. Olga, Safer Daniel, De La Cruz M. Enrique & Cris G. Dos Remedios. (2006). Thymosin Induces a conformational change in actin monomers, ed cell pless. Biophysical Journal Research, 90, 985–992.
Diaconu Anghel. (2008). Manual de tehnică a masajului terapeutic. București: Editura Medicală.
Drachman D. B. (1994). Medical progress: myasthenia gravis. The New England Journal of Medicine, 330, 1797–1810.
Drachman D.B. (2001). Myasthenia gravis and other diseases of neuromuscular junction. Ed. McGraw-Hill, Harrison's Principles of Internal Medicine (pp. 25 15-20). New York.
Dumitru D. (1981). Ghid de reeducare funcțională. București: Sport-Turism.
Finnis F. Maria & Sandeep Jayawant. (2011, November 1). Juvenile Myasthenia Gravis: A Paediatric Perspective. Autoimmune Diseases. Articol obținut în 7 January, 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3206364/
Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E and Martino R. (2008). Dysphagia treatment post stoke: a systematic review of randomised controlled trials, 37, 258-264.
Frank J.H., Cooper GW, Black W.C. & Phillips LH. (1987). Iodinated contrast agents in myasthenia gravis. Neurology, 37, 1400-1402. Rezumat obținut în 6 January, 2013 din baza de date PubMed.
Hauser L. Stephen, Fishman A. Robert & Josephson Scott Andrew. (2010). Myasthenia gravis. Ed. MC Hill Medical, Harrison`s Neurology and Clinical Medicine (pp. 2719 – 2723). China.
Hufschmidt A. & Lücking C.H. (2002). Miastenia gravis. Editura Polirom, Neurologie integrală – De la simptom la tratament (pp. 298-300). Iași.
Hosaka Ai, Hiroshi Takuma, Kiyoe Ohta & Akira Tamaoka. (2012). An Ocular Form of Myasthenia Gravis with a High Titer of Anti-MuSK Antibodies during a Long-term Follow-up. Internal Medicine, 51, 3077-3079.
Ionescu N. Adrian. (1994). Masajul – procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport. București: Editura ALL.
Jaretzki A., Barohn R. J., Ernstoff R. M. et al. (2000). Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Annals of Thoracic Surgery, 70, 327–334.
Juel C. Vern & Massey M. Janice. (6 November 2007). Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases. Articol obținut în 6 January 2013, de la adresa http://www.OJRD.com/content/2/1/44
Katz B. (1966). Nerve muscle and synapse. New York: M. Graw Hill.
Kreindler A., Nella Mison-Crighel & Crighel E. (1984). Miastenia. Editura Academiei Republicii Socialiste România, Probleme actuale în neurologie (pp. 146-154). București.
Keesey J. C. (2004). Clinical evaluation and management of myasthenia gravis. Muscle and Nerve, 29, 484–505.
Larousse. (2002). Enciclopedia medicală a familiei, sănătatea oaselor, mușchilor și a pielii. București: Adevarul holding.
Lozincă Isabela. (2002). Elemente de patologie a aparatului respirator și recuperarea prin kinetoterapie. Oradea: Editura Universității din Oradea.
Lozinca I. (2003). Elemente de patologie a aparatului respirator și recuperarea prin kinetoterapie. Oradea: Editura Universității din Oradea.
Mantegazza Renato, Bonanno Silvia, Camera Giorgia & Antozzi Carlo. (2011, 22 March). Current and emerging therapies for the treatment of myasthenia gravis. Neuropsychiat Disease and Treatment, 7, 151–160 . Articol obținut în 7 March 2013, de la adresa. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3083988/
Martino R, Silver F, Teasell R, et al. (2009). Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke. The Toronto Bedside swallowing screening test (TOR-BSST), 40, 555-561.
Mircea Ioana. (2004). Compendium de recuperare medicală. București: Editura Didactică și pedagogică.
Moțet Dumitru. (2010). Enciclopedia de Kinetoterapie. București: Ed. Semne.
Nemeș Dan, Amăricăi Elena, Suciu Oana, Popa Daniel & Cațan Liliana. (2010). Miastenia Gravis. Ed. Lito UMFT, Fizioterapia în afecțiunile neurologice (pp. 223 – 230). Cluj- Napoca.
Nica Adriana Sarah. (1998). Compendium de medicină fizică și recuperare. București: Editura Universitatea „Carol Davila”.
Ni1 H. and Htet A. (2012 October 16). Follicular thyroid carcinoma in a patient with myasthenia gravis and thymoma: a rare association. Ecancer medical science, 6, 274. Rezumat obținut în January 15, 2012 din baza de date PubMed.
Ochiană Gabriela. (2008). Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii. Iași: Editura Olm.
Onose Gelu. (2008). Recuperare, Medicină Fizică și Balnioclimatologie. București: Editura Medicală.
Pal S. & D. Sanyal. (2011). Jaw muscle weakness: a differential indicator of neuromuscular weakness- preliminary observations. Muscle and Nerve, 43, 807-812.
Pendefunda Liviu. (1996). Miastenia Gravis – Boala Erb-Goldflam. Editura U.M.F, Curs de neurologie (pp. 176-180). Iași.
Petit A., Constans T., Chavanned D., Praline J.,Mondon K. & Hommet C. Myasthenia Gravis in the elderly: a rare cause of undernutriion. Geriatric Medicine Unit, 24, 398-3. Rezumat obținut în December 15, 2012 din baza de date PubMed.
Popoviciu Liviu, B. Așgian, E. Dulău, Șt. Gáșpár, I. Pacu, L. Popoviciu & C. Șipoș. (1993). Miastenia. Editura Didactică și Pedagogică, Neurologie (pp. 448-451). București.
Rohkamm Reinhard. (2004). Color Atlas of Neurology. New York: Thieme.
Ropper H. Allan & Brown H. Robert. (2005). Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill.
Ropper H. Allan, Brown H. Robert & Phil D. (2005). Adams and Victor`s – Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill.
Sbenghe Tudor. (1987). Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. București: Medicală
Schara Ulrike, Adela Della Marina & Angela Abicht. (2012). Congenital Myasthenic Syndromes: Current Diagnostic and Therapeutic Approaches. Neuropediatrics, 43: 184-193. Rezumat obținut în March 11, 2013, din baza de date PubMed
Scherer Katalin, Richard S. Bedlack & David L. Simel. (2005). Does this patient have MG?. The Journal of the American Medical Association, 293, 606-614.
Scridon Traian, Cîmpean Anca Maria, Encică Svetlana, Marius Raica & Mircea Bârsan. (2009). Patologia timusului. Cluj-Napoca: Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” , pag 59.
Scridon Traian, Cîmpean Anca Maria, Encică Svetlana, Marius Raica & Mircea Bârsan. (2009). Patologia timusului. Cluj-Napoca: Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” , pag 85.
Scridon Traian, Cîmpean Anca Maria, Encică Svetlana, Marius Raica & Mircea Bârsan. (2009). Patologia timusului. Cluj-Napoca: Risoprint.
Selvan V. Arul. (2011 January). Single-fiber EMG. Ann indian Academy of Neurology, 14, 64–67. Articol obținut în 7 January 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3108086/
Shen Xin-Ming, Brengman M. Joan, Sine M. Steven & Engel G. Andrew. (2012, July 2). Myasthenic syndrome AChRα C-loop mutant disrupts initiation of channel gating. The journal of Clinical Investigation, 122, 2613–2621.. Articol obținut în 7 January 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3386830/
Soleimani Ali, Alireza Moayyeri, Shahin Akhondzadeh, Mohsen Sadatsafavi, Hamidreza Tavakoli Shalmani & Akbar Soltanzadeh. (2004 September 11). Frequency of myasthenic crisis in relation to thymectomy in generalized myasthenia gravis: A 17-year experience. BMC Neurology. Articol obținut in 7 January, 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC518967/
Șerbescu Carmen. (2008). Tehnici de relaxare- Suport de lucrări practice. Oradea: Universitatea din Oradea.
Tache Simona & Mihaela Luminița Staicu. (2010). Adaptarea organismului la efort fizic. Cluj-Napoca: Risoprint.
Trouth Annapurni Jayam, Alok Dabi, Noha Solieman, Mohankumar Kurukumbi, & Janaki Kalyanam. (2012). Myasthenia Gravis: A Review. Autoimmune Diseases. Articol obținut în 7 January, 2013, de la adresa
http://www.hindawi.com/journals/ad/2012/874680/
Vincent A, Newsom-Davis J., Goldman L. & Ausiello D. (2007). Disorders of neuromuscular transmission. Philadelphia: Cecil Medicine
Vincent A. & Wray D. (1992). Neuromuscular transmission: bazic and aplied aspects. Oxford: Pergammon press.
Weatherall D.J., J.G.G. Ledingham & D.A. Warrell. (2000). Tulburări ale transmisiei neuromusculare. Editura Tehnică, Tratat de medicină – Neurologie (pp. 410-415). București.
Zamora Elena & Crăciun Dan Dragoș. (2005). Anatomia omului. Cluj-Napoca: Risoprint.
Zamora Elena & Crăciun Dan-Dragos. (2007). Masaj medical – procedee, metodică, indicații terapeutice. Cluj- Napoca: Editura Risoprint.
Zăvăleanu Mihaela. (2004). Lucrări practice de recuperare medicală a bolnavilor cu afecțiuni respiratorii. Craiova: Topografia Universității din Craiova.
http://primaryimmune.org/about-primary-immunodeficiency-diseases/types-of-pidd/complement-deficiencies
http://tulburaridelimbaj.blogspot.ro/2010/12/importanta-exercitiilor-de-motricitate.htm
Anexe
Abrevieri
ADL- activități zilnice
ACH – acetilcolină
ACHR – acetilcolinreceptor
antiACHR – antiacetilcolinreceptor
ATP – adezintrifosfatului
E.F. – evaluare finală
E.I. – evaluare inițială
E.In. – evluare intermediară
HLA – antigenul uman leucocitar
IF – articulația interfalangiană
IFD – articulația interfalangiană distală
IFP – articulația interfalangiană proximală
MCF – articulația metacarpofalangiene
MuSK – tirozinkinazei musculare specifice
Bibliografie
Băjenaru Ovidiu. (2010). Miastenia. Editura Medicală Amaltea, Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie (pp. 416-423). București.
Beeson David. (2012). Synaptic dysfunction in congenital myasthenic syndromes. Annals of the New York Academy of Sciences, 1275, 63–69.
Berlescu Elena, Constantinescu D., Teleki N. & Tyercha I. (1963). Balniofizioterapie – manual pentru școlile tehnice sanitare. București: Editura Medicală.
Bosch E. P., Subbiah B. & Ross M. A. (1991). Cholinergic crisis after conventional doses of anticholinesterase medications in chronic renal failure. Muscle and Nerve, 14, 1036–1037.
Brunner N., Namba T. & Pagala M.. (2008). Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle and Nerve Research, 37, 141 – 149.
Canal N. & Franceschi M. (1983). Myasthenic crisis precipitated by iothalamic acid. Lancet, 1, 1288. Rezumat obținut în January 6, 2013 din baza de date PubMed.
Câmpeanu E. (1974). Miastenia. Editura Didactică și pedagogică, Neurologie (pp. 349-353). București.
Câmpeanu E. (1989). Curs de neurologie. Cluj-Napoca: U.M.F., p. 19.
Câmpeanu E. & Șerban M.(1982). Miastenia. Editura U.M.F, Neurologie (pp. 402-404). Cluj-Napoca.
Câmpeanu E. & Șerban M.(1989). Miastenia. Editura U.M.F, Curs de neurologie (pp.394-402). Cluj-Napoca.
Cezar Ionel. (1976). Miastenia. Editura Medicală, Ghid de neurologie (pp. 126-127). București.
Cezar Ionel. (1997). Miastenia. Editura 100+1 Grammar, Neurologie (pp. 117-121). București.
Chagnac Y., Hadanin M. & Goldhammer Y. (1985). Myasthenic crisis after intravenous administration of iodinated contrast agent. Neurology, 35, 1219-1220. Rezumat obținut în January 6, 2013 din baza de date PubMed.
Chaudhry Shahnaz Akhtar, Vignarajah Biruthvie & Koren Gideon. (2012). Myasthenia gravis during pregnancy. Canadian Family Physician, 58, 1346-1349.
Conti-Bine M. Bianca, Milani Monica, & Kaminski J. Henry. (2006). Myasthenia Gravis: past, present and future. The Journal Of Clinical Investigation, 116, 243-254.
Dejica D. et.al. (1998). Tratat de imunologie clinică. Cluj-Napoca: Dacia.
Dedova V. Irina, Nikolaeva P. Olga, Safer Daniel, De La Cruz M. Enrique & Cris G. Dos Remedios. (2006). Thymosin Induces a conformational change in actin monomers, ed cell pless. Biophysical Journal Research, 90, 985–992.
Diaconu Anghel. (2008). Manual de tehnică a masajului terapeutic. București: Editura Medicală.
Drachman D. B. (1994). Medical progress: myasthenia gravis. The New England Journal of Medicine, 330, 1797–1810.
Drachman D.B. (2001). Myasthenia gravis and other diseases of neuromuscular junction. Ed. McGraw-Hill, Harrison's Principles of Internal Medicine (pp. 25 15-20). New York.
Dumitru D. (1981). Ghid de reeducare funcțională. București: Sport-Turism.
Finnis F. Maria & Sandeep Jayawant. (2011, November 1). Juvenile Myasthenia Gravis: A Paediatric Perspective. Autoimmune Diseases. Articol obținut în 7 January, 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3206364/
Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E and Martino R. (2008). Dysphagia treatment post stoke: a systematic review of randomised controlled trials, 37, 258-264.
Frank J.H., Cooper GW, Black W.C. & Phillips LH. (1987). Iodinated contrast agents in myasthenia gravis. Neurology, 37, 1400-1402. Rezumat obținut în 6 January, 2013 din baza de date PubMed.
Hauser L. Stephen, Fishman A. Robert & Josephson Scott Andrew. (2010). Myasthenia gravis. Ed. MC Hill Medical, Harrison`s Neurology and Clinical Medicine (pp. 2719 – 2723). China.
Hufschmidt A. & Lücking C.H. (2002). Miastenia gravis. Editura Polirom, Neurologie integrală – De la simptom la tratament (pp. 298-300). Iași.
Hosaka Ai, Hiroshi Takuma, Kiyoe Ohta & Akira Tamaoka. (2012). An Ocular Form of Myasthenia Gravis with a High Titer of Anti-MuSK Antibodies during a Long-term Follow-up. Internal Medicine, 51, 3077-3079.
Ionescu N. Adrian. (1994). Masajul – procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport. București: Editura ALL.
Jaretzki A., Barohn R. J., Ernstoff R. M. et al. (2000). Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Annals of Thoracic Surgery, 70, 327–334.
Juel C. Vern & Massey M. Janice. (6 November 2007). Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases. Articol obținut în 6 January 2013, de la adresa http://www.OJRD.com/content/2/1/44
Katz B. (1966). Nerve muscle and synapse. New York: M. Graw Hill.
Kreindler A., Nella Mison-Crighel & Crighel E. (1984). Miastenia. Editura Academiei Republicii Socialiste România, Probleme actuale în neurologie (pp. 146-154). București.
Keesey J. C. (2004). Clinical evaluation and management of myasthenia gravis. Muscle and Nerve, 29, 484–505.
Larousse. (2002). Enciclopedia medicală a familiei, sănătatea oaselor, mușchilor și a pielii. București: Adevarul holding.
Lozincă Isabela. (2002). Elemente de patologie a aparatului respirator și recuperarea prin kinetoterapie. Oradea: Editura Universității din Oradea.
Lozinca I. (2003). Elemente de patologie a aparatului respirator și recuperarea prin kinetoterapie. Oradea: Editura Universității din Oradea.
Mantegazza Renato, Bonanno Silvia, Camera Giorgia & Antozzi Carlo. (2011, 22 March). Current and emerging therapies for the treatment of myasthenia gravis. Neuropsychiat Disease and Treatment, 7, 151–160 . Articol obținut în 7 March 2013, de la adresa. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3083988/
Martino R, Silver F, Teasell R, et al. (2009). Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke. The Toronto Bedside swallowing screening test (TOR-BSST), 40, 555-561.
Mircea Ioana. (2004). Compendium de recuperare medicală. București: Editura Didactică și pedagogică.
Moțet Dumitru. (2010). Enciclopedia de Kinetoterapie. București: Ed. Semne.
Nemeș Dan, Amăricăi Elena, Suciu Oana, Popa Daniel & Cațan Liliana. (2010). Miastenia Gravis. Ed. Lito UMFT, Fizioterapia în afecțiunile neurologice (pp. 223 – 230). Cluj- Napoca.
Nica Adriana Sarah. (1998). Compendium de medicină fizică și recuperare. București: Editura Universitatea „Carol Davila”.
Ni1 H. and Htet A. (2012 October 16). Follicular thyroid carcinoma in a patient with myasthenia gravis and thymoma: a rare association. Ecancer medical science, 6, 274. Rezumat obținut în January 15, 2012 din baza de date PubMed.
Ochiană Gabriela. (2008). Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii. Iași: Editura Olm.
Onose Gelu. (2008). Recuperare, Medicină Fizică și Balnioclimatologie. București: Editura Medicală.
Pal S. & D. Sanyal. (2011). Jaw muscle weakness: a differential indicator of neuromuscular weakness- preliminary observations. Muscle and Nerve, 43, 807-812.
Pendefunda Liviu. (1996). Miastenia Gravis – Boala Erb-Goldflam. Editura U.M.F, Curs de neurologie (pp. 176-180). Iași.
Petit A., Constans T., Chavanned D., Praline J.,Mondon K. & Hommet C. Myasthenia Gravis in the elderly: a rare cause of undernutriion. Geriatric Medicine Unit, 24, 398-3. Rezumat obținut în December 15, 2012 din baza de date PubMed.
Popoviciu Liviu, B. Așgian, E. Dulău, Șt. Gáșpár, I. Pacu, L. Popoviciu & C. Șipoș. (1993). Miastenia. Editura Didactică și Pedagogică, Neurologie (pp. 448-451). București.
Rohkamm Reinhard. (2004). Color Atlas of Neurology. New York: Thieme.
Ropper H. Allan & Brown H. Robert. (2005). Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill.
Ropper H. Allan, Brown H. Robert & Phil D. (2005). Adams and Victor`s – Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill.
Sbenghe Tudor. (1987). Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. București: Medicală
Schara Ulrike, Adela Della Marina & Angela Abicht. (2012). Congenital Myasthenic Syndromes: Current Diagnostic and Therapeutic Approaches. Neuropediatrics, 43: 184-193. Rezumat obținut în March 11, 2013, din baza de date PubMed
Scherer Katalin, Richard S. Bedlack & David L. Simel. (2005). Does this patient have MG?. The Journal of the American Medical Association, 293, 606-614.
Scridon Traian, Cîmpean Anca Maria, Encică Svetlana, Marius Raica & Mircea Bârsan. (2009). Patologia timusului. Cluj-Napoca: Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” , pag 59.
Scridon Traian, Cîmpean Anca Maria, Encică Svetlana, Marius Raica & Mircea Bârsan. (2009). Patologia timusului. Cluj-Napoca: Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” , pag 85.
Scridon Traian, Cîmpean Anca Maria, Encică Svetlana, Marius Raica & Mircea Bârsan. (2009). Patologia timusului. Cluj-Napoca: Risoprint.
Selvan V. Arul. (2011 January). Single-fiber EMG. Ann indian Academy of Neurology, 14, 64–67. Articol obținut în 7 January 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3108086/
Shen Xin-Ming, Brengman M. Joan, Sine M. Steven & Engel G. Andrew. (2012, July 2). Myasthenic syndrome AChRα C-loop mutant disrupts initiation of channel gating. The journal of Clinical Investigation, 122, 2613–2621.. Articol obținut în 7 January 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3386830/
Soleimani Ali, Alireza Moayyeri, Shahin Akhondzadeh, Mohsen Sadatsafavi, Hamidreza Tavakoli Shalmani & Akbar Soltanzadeh. (2004 September 11). Frequency of myasthenic crisis in relation to thymectomy in generalized myasthenia gravis: A 17-year experience. BMC Neurology. Articol obținut in 7 January, 2013, de la adresa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC518967/
Șerbescu Carmen. (2008). Tehnici de relaxare- Suport de lucrări practice. Oradea: Universitatea din Oradea.
Tache Simona & Mihaela Luminița Staicu. (2010). Adaptarea organismului la efort fizic. Cluj-Napoca: Risoprint.
Trouth Annapurni Jayam, Alok Dabi, Noha Solieman, Mohankumar Kurukumbi, & Janaki Kalyanam. (2012). Myasthenia Gravis: A Review. Autoimmune Diseases. Articol obținut în 7 January, 2013, de la adresa
http://www.hindawi.com/journals/ad/2012/874680/
Vincent A, Newsom-Davis J., Goldman L. & Ausiello D. (2007). Disorders of neuromuscular transmission. Philadelphia: Cecil Medicine
Vincent A. & Wray D. (1992). Neuromuscular transmission: bazic and aplied aspects. Oxford: Pergammon press.
Weatherall D.J., J.G.G. Ledingham & D.A. Warrell. (2000). Tulburări ale transmisiei neuromusculare. Editura Tehnică, Tratat de medicină – Neurologie (pp. 410-415). București.
Zamora Elena & Crăciun Dan Dragoș. (2005). Anatomia omului. Cluj-Napoca: Risoprint.
Zamora Elena & Crăciun Dan-Dragos. (2007). Masaj medical – procedee, metodică, indicații terapeutice. Cluj- Napoca: Editura Risoprint.
Zăvăleanu Mihaela. (2004). Lucrări practice de recuperare medicală a bolnavilor cu afecțiuni respiratorii. Craiova: Topografia Universității din Craiova.
http://primaryimmune.org/about-primary-immunodeficiency-diseases/types-of-pidd/complement-deficiencies
http://tulburaridelimbaj.blogspot.ro/2010/12/importanta-exercitiilor-de-motricitate.htm
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Kinetoterapia In Miastenia Gravis (ID: 157194)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.