Kinetoterapia ÎN Leziunile Nervoase DE Nivelul Mâinii Si Pumnului

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

Candidat:

Ciocan Andra-Diana

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. Suciu Oana

T i m i ș o a r a 2015

2

UMFVBT FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

Candidat:

Ciocan E. Andra -Diana

LUCRARE DE LICENȚĂ

KINETOTERAPIA ÎN LEZIUNILE NERVOASE DE NIVELUL MÂINII ȘI PUMNULUI

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. Suciu Oana

T i m i ș o a r a 2015

I.1 INTRODUCERE

“Cea mai scumpă bijuterie a omului este mâna lui de aur „ Tudor Mușătescu

Pornind de la acesta sintagma cred ca mâna este unul dintre cele mai importante structuri anatomice pe care îl folosim în toate activitățile .

Motivația alegerii temei

Am ales această temă deorece consider că recuperarea mâinii este un proces complex care necesită timp și participarea pacientului cât și a kinetoterapeutului.

În lucrarea mea vreau să subliniez importanța pe care o are recuperarea afecțiunilor aparatului locomotor și a deficitelor funcționale ce se pot instala . Sunt leziuni invalidante care pot afecta atât vârsticii cât și tinerii deoarece se pot produce prin traumatisme directe sau accidente .

Leziunile nervoase sunt leziuni care afectează pacientul atât fizic cât și psihic ,de aceea consider că în procesul de recuperare trebuie să facă parte o echipa multidisciplinară iar programul trebuie să fie individualizat în funcție de fiecare leziune în parte.

În cadrul leziunilor nervoase pe lângă tratamentul de recuperare este nevoie și de educarea pacientului pentru a preveni complicațiile care pot să apară datorită deficitului motor, senzitiv, tactil , termic și dureros .

CUPRINS

CAPITOLUL I – PARTEA GENERALĂ

I.1 INTRODUCERE……………………………………………………………………………………pag.4

I.2 NOȚIUNI DE ANATOMIE…………………………………………………………………….pag.5

I.2.1. STRUCTURI OSOASE……………………………………………………………….pag.5

I.2.2. STRUCTURI MUSCULARE………………………………………………………pag.6

I.2.3. STRUCTURI ARTICULARE……………………………………………………..pag.12

I.2.4. INERVAȚIA COMPLEXULUI MÂINII………………………………………pag.13

I.2.5. VASCULARIZAȚIA COMPLEXULUI MÂINII………………………….pag.14

I.3 NOȚIUNI DE BIOMECANICĂ………………………………………………………pag.15

I.LEZIUNI DE NERV RADIAL……………………………………………………………………pag.16

LEZIUNI DE NERV ULNAR……………………………………………………………………….pag.18

LEZIUNI DE NERV MEDIAN…………………………………………………………………….pag.19

I.4 TEHNICI DE RECUPERARE A PUMNULUI ȘI A MÂINII

CAPITOLUL II –PARTEA SPECIALĂ

II.1. MATERIAL ȘI METODĂ…………………………………………………………………….pag.20

II.1.1. METODE DE EVALUARE………………………………………………………..pag.21

TRATAMENT FIZIOKINETOTERAPEUTIC…………………………..pag.29

II.2. REZULTATE………………………………………………………………………………………..pag.49

II.3. CONCLUZII………………………………………………………………………………………..pag.53

II.4. BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………….pag.55

Anatomie

Din punct de vedere anatomic mâna are o structură complexă formată de structuri osoase, musculare, articulare, vasculare și nervoase care contribuie la realizarea tuturor mișcărilor .

Structuri osoase:

În structura osoasă a mâinii avem 27 de oase care se grupează în trei grupe : carpul, metacarpul și oasele mâinii.

Carpul

este format din 8 oase carpiene – oase scurte cu formă cuboidă, neregulate așezate pe două rânduri, proximal și distal.

-rândul proximal este constituit dinspre lateral spre medial din următoarele 4 oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul.

-rândul distal este format din următoarele 4 oase: trapezul, trapezoidul, osul mare sau osul capitat și osul cu cârlig.

Metacarpul

formează scheletul palmei și al dosului mâinii. Este format din 5 oase numerotate în sens radio-ulnar(latero-medial) de la I la V.

Oasele metacarpiene sunt oase lungi, între care se delimitează spațiile interosoase.

Fiecare os metacarpian prezintă o bază, un corp și un cap.

Oasele degetelor

14 oase ale degetelor (falange) reprezintă segmentul distal al scheletului mâinii.

Sunt oase lungi dispuse în număr de trei pentru fiecare deget, o falangă proximală, falangă mijlocie și falangă distală; cu excepția policelui care are doar două falange: falanga

proximală și falanga distală.

https://www.google.ro/search?q=scheletul+mainii&biw=1280&bih=699&tbm=isch&imgil

=s

Figura 1 -Scheletul mâinii

Structuri musculare

Mâna are mușchi doar pe fața palmară și în spațiile interosoase, pe fața dorsală se găsesc tendoanele mușchiilor posteriori ai antebrațului.( 1,2)

Mușchii palmei sunt grupați în trei regiuni :

O regiune laterală (radială) numită tenară care deservește policele

O regiune mediala(ulnară) numită eminență hipotenară cu mușchi care deservesc degetul V.

O regiune mijlocie care cuprinde mușchii interosoși și lombricali.

Figura 2 -Mușchii mâinii

https://www.google.ro/search?q=scheletul+mainii&biw=1280&bih=699&tbm=isch&imgil

=

Mușchii eminenței tenare sunt în număr de patru și deservesc policele , sunt așezați în trei planuri :

Planul I este format de mușchiul abductor al policelui.

Planul al II- lea este format din opozantul policelui și flexorul policelui. Planul al III -lea este format din mușchiul adductor al policelui.

Mușchii regiunii palmare mijlocii cuprinde mușchii lombricali, interosoși palmari și interosoși dorsali.

Mușchii eminenței hipotenare deservesc degetul V asezați în trei planuri. Planul I cuprinde mușchiul palmar scurt.

Planul al II lea cuprinde mușchiul flexor scurt al degetului V și mușchiul abductor al degetului V

Planul al III lea cuprinde mușchiul opozant al degetului V.

Mușchii mâinii (1,2)

Mușchii lojei mijlocii

Mușchii eminenței hipotenare

Anexele mușchiilor sunt structuri atașate mușchiilor ce ajută la facilitarea mișcărilor și care protejează în același timp. Aceste structuri sunt reprezentate de fasciile musculare

,bursele și tecile sinoviale și trohleele musculare.

La nivelul mâinii fasciile și aponevrozele sunt dispuse atât pe fața palmară cât și pe cea dorsală.(1,2)

Fascia palmară cuprinde toată mâna și are trei părți :

porțiunea mijlocie cu fibre longitudinale și fibre transversale

portiunea laterală care acoperă mușchii emineței tenare și se continuă cu fascia dorsală a mâinii.

Porțiunea medială a fasciei care se continuă cu fascia dorsală

Fascia dorsală a mâinii acoperă tendoanele extensorilor, marginile sale laterale, cubitală și radială se inseră pe cele două metacarpiene și se continuă cu fascia antebrahială.

Retinaculul flexorilor face legătura între antebraț și regiunea profundă a palmei și transformă șanțul carpian în canalul carpian.

Retinaculul flexorilor este format din fibre superficiale verticale și oblice precum și din fibre profunde și se întinde transversal între cele două margini ale șanțului carpului.

Retinaculul extensorilor este o bandă de întărire a fasciei antebrahiale de formă patrulateră , se continuă cu fascia antebrahială și cu cea dorsală. Pe fața profundă iau

naștere niște despărțitoare ce se prind pe crestele osoase ale extremității distale ale ulnei și radiusului care sunt denumite după tendoanele ce trec prin ele.

Tecile fibroase ale flexorilor (superficial și profund) trec printr- un tunel osteo -fibros format din fața anterioară a falangelor și de o lamă fibroasă care reprezintă tecile fibroase ale tendoanelor.

Tecile tendoanelor flexorilor au rolul de a ușura alunecarea, avem teci tendinoase digitale (anexate indexului, mediusului, și inelarului)și teci tendinoase digito-carpiene(laterală și medială)

Tecile tendoanelor extensorilor sunt :

Teaca tendoanelor lungului abductor și scurtului extensor al policelui.

Teaca tendoanelor mușchilor scurt și lung extensori radiali ai carpului.

Teaca tendonului lungului extensor al policelui.

Teaca tendoanelor extensorului degetelor și a extensorului indexului.

Teaca mușchiului extensor al degetului mic.

Teaca mușchiului extensor ulnar al carpului.

Inserția mușchiilor se face întotdeauna prin intermediul unui tendon. În majoritatea cazurilor tendonul este bine dezvoltat , acesta este o formațiune de culoare albă, foarte rezistent, inextensibil și necontractil cu o structură conjunctivă, fibroasă. (1,2) Retinaculele sunt niște îngroșări fibroase sub formă de panglici ale fasciilor de înveliș, unele dintre ele au o oarecare independență de fascie. Ele mențin tendoanele unor mușchi în locul unde aceștia își schimbă direcția(la gâtul măinii). Retinaculele sunt cunoscute și sub numele de ligamente inelare.

Trohlee musculare (trohleea muscularis ) sau scripetele de reflexiune , sunt inele fibroase complete sau incomplete, prin care trec anumite tendoane , unde acestea trebuie să- și schimbe direcția .

Tecile tendoanelor (vaginae tendinum) sunt formațiuni cu rol de a favoriza alunecarea tendoanelor în locurile unde ele întâmpină o anumită rezinstență. Ele sunt constituite din două straturi, unul fibros exterior și altul interior, sinovial.

Stratul fibros(stratum fibrosum) constituie învelișul exterior al formațiunii , care la extremități se continuă cu învelișul tendonului . În interiorul acestui sac fibros tendonul este învelit în stratul sinovial(stratum synoviale). Acesta este învelit de două lame , o lamă “viscerală” sau tendinoasă (pars tendinea) care învelește nemijlocit tendonul și o lamă parientală(pars parientalis)

La nivelul degetelor mâinii tendoanele mușchiilor flexori sunt menținute pe fața corespunzătoare a falangelor, printr-o lamă conjunctivă recurbată ca un semicerc și inserată pe marginile falangei. Se numește teaca fibroasă a degetelor (vagina fibrosa digitorum).

La fiecare deget se formează un canal osteo-fibros pentru tendoanele respective. Teaca fibroasă este formată în diferitele ei porțiuni din fascilule conjunctive cu dispoziție fie circulară (pars cruciformis vaginae fibrosae) fie oblică-inelară (pars anularis vaginae fibrosae), în interior se află teaca tendonului.

Tendonul este unit cu canalul osteo-fibros prin tracturi conjuctive care servesc la trecerea vaselor nutritive ale tendonului.

Bursele sinoviale sau seroase (bursae synoviales) sunt niște saci conjunctivi anexați tendoanelor sau mușchiilor. Ele sunt situate între aceste formațiuni și un plan dur sau între două tendoane. Au rol de protecție funcționând ca perne de apă ce distribuie presiunea, la interior au un aspect lucios și neted conținând o cantitate minimă de lichid sinovial.

Structuri articulare

Articulația radiocarpiană este o articulație elipsoidală ce unește radiusul cu rândul proximal al carpului. Are ca mijloace de unire o capsulă întărită de ligamentele :

Ligamentul colateral radial al carpului ;

Ligamentul colateral ulnar al carpului;

Ligamentele palmare alcătuite dintr-un ligament radio-carpian și un ligament ulnocarpian;

Ligamentul radiocarpian dorsal; (2 )

Articulațiile intercarpiene :

Articulații ale rândului proximal sunt articulații plane și sunt unite prin două ligamente interosoase, două ligamente plane și două ligamente dorsale.

Articulații ale rândului distal formează trei articulații plane, sunt unite de nouă ligamente interosoase: trei ligamente interosoase, trei ligamente palmare, trei ligamente posterioare.

Articulația mediocarpiană unește rândul proximal al carpului , exceptând pisiformul cu rândul distal al carpului. Este unită de o capsula întărită de ligamentele:ligamentul radiat al carpului și ligamentul posterior.

Articulațiile carpometacarpiene: sunt formate din articulația carpometacarpiană a policelui și din articulațiile celorlalte degete unite prin ligamentele :

Ligamentul interosos

Ligamentele carpometacarpiene palmare( 4 -5)

Ligamentele carpometacarpiene dorsale

Articulațiile intercarpiene unite prin trei ligamente dorsale, trei ligamente palmare, prin trei ligamente interosoase și ligamentul profund transvers al metacarpului.

Articulațiile degetelor cuprind articulațiile metacarpofalangie și interfalangiene.

articulațiile metacarpofalangiene sunt unite prin ligamentele palmare, colaterale și ligamentul metacarpian transvers profund ,sunt articulații de tip elipsoid.

articulațiile interfalangiene sunt trohleartroze unite prin ligamentele: ligamentul palmar și ligamentele colaterale.

IV . Inervația complexului mâinii

Toate structurile de la nivelul mâinii sunt inervate de nervi periferici care își au originea în plexul brahial.

Nervii periferici sunt : median, ulnar, radial.

Nervul median este cel mai voluminos nerv al membrului superior, își are originea în plexul brahial și ia naștere din două rădăcini ce se unesc în axilă și au ramuri senzitive și motorii.

Terioriu

Teritoriu motor: este nervul care realizează pronația și flexia degetelor și a mâinii. (2,3) Teritoriu senzitiv: este destul de redus limitându-se la palmă , eminența tenară și degetele I -III și jumătatea degetului IV (fețele volare și dorsale ale ulimelor 2 falange )

Ramurile musculare inervate sunt mușchiul rotund pronator, flexor superficial al degetelor, flexor lung al policelui, flexorul profund al degetelor.

Comunică cu nervul ulnar prin anastomoza n. ulnar+median în partea superioară a antebratului pe fața anterioară.

Nervul ulnar se desprinde din fasciculul medial al plexului brahial.

Teritoriu motor: nervul inervează un număr redus de mușchi ai antebrațului : flexorul ulnar al carpului , două fascicule mediale ale mușchiului flexorul profund al degetelor.(3) La nivelul pumnului inervează mușchii hipotenari , mușchii interosoși palmari și dorsali, lombricalii 3 , 4 și mușchiul adductor al policelui, precum și fascicului profund al flexorului policelui.

Teritoriu senzitiv se găsește pe 1/3 medială a feței palmare a mâinii și fața palmară a degetului V.

Inervează fața dorsală a degetului V , jumătate din fața plamară a a degetului IV.

Nervul radial este nervul motor și senzitiv al feței posterioare a membrului superior și ia naștere din fascicului posterior al plexului brahial.

Teritoriu motor este nervul extensie și al supinației, inervează extensorii degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului,lungul abductor al policelui, extensorul scurt al policelui, extensorul lung al policelui și extensorul indexului.

Teritoriu senzitiv cuprinde fața posterioară a brațului+mijlocul antebrațului, jumătatea laterală a feței dorsale a mâinii și fața posterioară a policelui, fața posterioară a FI a degetului II și fața posterioară a FI a degetului III. (2,3)

V.Vascularizația complexului mâinii

Vascularizația este asigurată de artera ulnară și artera radială .

Artera ulnară se găsește la mijlocul plicii cotului și este ramura de bifurcație medială a arterei humerale.Vascularizează mușchii pe lângă care trece , articulația cotului,ulna, radiusul,regiunea palmară și dorsală a carpului.

Artera radială ia naștere la plica cotului din artera humerală. Vascularizează mușchii din regiunea eminenței tenare , porțiunea dorsală a carpului, fețele alăturate ale policelui și indexului și ajută la formarea arcadei palmare profunde.

Venele digitale palmare sunt venele colaterale ale degetelor , ele se continuă în mână cu venele metacarpiene palmare și dorsale așezate în spațiile dintre oasele carpiene.

La mână se găsesc arcuri venoase duble, arc venos palmar superficial și profund. Aceste arcuri colectează sânge de le degete, oase și articulații și se continuă cu vene radiale și ulnare.) (1,2)

Noțiuni de biomecanică

Biomecanica oaselor carpiene și metacarpine

La nivelul acestui complex se pot realiza mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție și circumducție.

Mișcare de flexie și extensie active au o amplitudine medie de 165 ° și cea pasivă de 175 ° , cu o diferență de 10 °, aceste mișcări sunt limitate de ligamentele palmare și dorsale în special de cele ale tendoanelelor mușchilor flexori și extensori.

Abducția este mișcarea prin care marginea ulnară a mâinii se înclină către marginea ulnară a antebrațului, mișcarea este limitată de ligamentele laterale. Este realizată de extensorul radial al carpului,abductorul lung al policelui, flexorul lung al policelui, și extensorul policelui.

Adducția este este mișcarea prin marginea radială a mâinii se înclină spre marginea radial a antebrațului. Adducția este realizată de extensorul ulnar al carpului și de flexorul superficial al degetelor.

Mișcările de abducție au o amplitudine medie de 40° mișcarea de adducție este de 15°.

Mișcările de abducție – adducție sunt însoțite de mișcări accesorii de flexie – extensie si de mișcări reduse de rotație în ax longitudinal.

Circumducția se realizează prin suma tuturor mișcărilor de flexie, abducție, extensie și adducție.

(1,2)

Biomecanica policelui

Policele execută mișcări mai ample și mai variate decât celelalte degete . Aceste mișcări sunt executate de așa numita “ coloană “a policelui formată din scafoid, trapez, primul metacarp și falangele policelui.

Mișcările efectuate de police sunt cele de abducție,adducție ,opoziție și repoziție. Abducția este mișcarea prin care policele se depărtează de degetul doi și este realizată de lungul abductor al policelui.

Adducția este miscarea prin care policele se apropie de degetul doi și este realizată de adductorul policelui.

Miscarea de abducție și adducție are o amplitudine de 35-40° .

Opoziția este mișcarea prin care coloana policelui se apropie de celelate degete. Repoziția este mișcarea prin care policele se depărtează de celelalte degete.

Biomecanica celor 4 degete

La nivelul acestui complex avem mișcări de flexie, extensie, înclinare marginală și circumducție.

Amplitudiniile medii ale mișcărilor de flexie, extensie, sunt de 90° pentru mișcarea activă , respectiv de 110° pentru cea pasivă la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene , și 120 ° pentru articulațiile interfalangiene proximale și 90° pentru cele interfalangiene distale.

Înclinarea marginală se poate efectua în două direcții : radial(abducție)și ulnar (adducție) .

Circumducția este mișcarea obținută prin sumarea mișcărilor de flexie, adducție, extensie și abducție .

Leziuni traumatice

Leziunile de nerv radial pot fi asociate cu fracturi de humerus sau dislocații ale articulațiilor cotului, fracturi în treimea superioară a radiusului precum și compresiunea nervului între capul radial și mușchiul supinator (sindrom de tunel carpian ).

Pierderea funcțională ,motorie și senzitivă este asociată în funcție de sediul leziunii. Deficitul funcțional include pierderea extensiei tuturor degetelor din articulația metacarpofalangiană, extensiei și abducției policelui și a extensiei încheieturii mâinii.

Deficitul senzitiv implică partea dorsală a policelui și indexului și a degetului III și ½ din degetul IV până la nivelul articulației interfalangieană proximală.

La leziunile articulației cotului , pierderea motorie include pe lângă pierderea extensiei și o afectare a supinației , o pierdere a extensiei din articulația metacarpofalangiană ,a policelui și abducția radială.

Deformarea clasică în leziunea de radial este mână în gât de lebădă.

Leziunile de nerv median pot fi asociate cu fracturi de humerus , dislocații din articulația cotului, fracturi în treimea distală a radiusului, dislocații ale semilunarului în tunelul carpian precum și alte traumatisme ca tăieturi și smulgeri .

Deficitele depind de sediul leziunii, dacă apar la nivelul încheieturii mâinii avem implicați și mușchii: opozantul policelui, scurtul abductor al policelui , primul,al doilea lombrical.

Funcțional apare pierderea opozabilității policelui și pensele sunt afectate.

Senzitiv este afectată fața volară a policelui, indexului.

Dacă avem o leziune a articulației cotului sunt implicați și mușchii rotund pronator, flexor radial ala carpului, flexorul superficial al degetelor, palmar lung, flexorul profund al indexului.

Funcțional sunt afectate pronația și flexia articulației interfalangiană a indexului, opozabilitatea policelui.

Deformarea clasică în leziunea de median este mâna simiană.

Leziunile de nerv ulnar rezultă în urma unor fracturi ale epicondilului medial al humerusului și fracturi de olecran sau traumatisme ca tăieturi cu obiecte ascuțite la nivelul încheieturii mâinii .

Sunt afectate pensele, se pierd abducția și adducția cu incapacitatea de a realiza flexia la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor IV,V iar flexia activă din metacarpofalagiană este imposibilă. (4)

Leziunile de tendon

Pot fi rupturi parțiale sau secționări complete, care pot interesa doar tendonul sau ruptura se face în zona de inserție a tendonului pe os care pot smulge și fragmente osoase.

Rupturi de tendoane flexoare au loc cel mai adesea prin contactul cu obiecte ascuțite care lezează tendoanele flexorilor superficiali și de cele mai multe ori și tendoanele flexorilor profunzi și se pot asocia cu leziuni nervoase, lezarea nervului median și ulnar.

Alte complicații care pot apărea sunt dezvoltarea aderențelor între tendoane sau

între acestea și țesuturile moi care vor determina disfuncții mai severe și, deci, vor necesita asistentă recuperatorie mai intensă și prelungită

Rupturile de tendoane extensoare este mai rară decât cea a flexorilor .

Tendoanele extensorilor, sectionate, nu se retractă (cu excepția extensorului lung al policelui) deci pot fi suturate cu usurință.(4,5)

Leziunile de nerv cubital

Primul semn al refacerii motorii este mișcarea de abducție-adducție,care se observă foarte bine în mișcarea de opozabilitate police-deget.

În leziunea de la nivelul pumnului acest semn de refacere se produce dupa 81 de zile după sutură. Pentru o leziune la 3 -4 cm deasupra pumnului durata este de 140 zile,rata de regenerare fiind de 2,5 cm pe lună.Inițial mușchiul reinervat se comportă la nivel de fortă 1 ca antagonist. După 3 săptamâni se realizează contracția de forță 1 ca agonist.

După 40 de zile avem forță 2, iar peste alte 60 de zile avem forță 3. Pentru apariția flexiei MCF cu extensia IF avem nevoie de 140 de zile. Pentru revenirea completă a abducției – adducției degetelor avem nevoie de 150-200 de zile. În cazul unei leziuni de tipul axomtmezis este necesar timp dublu.

În neurotmesis după 2 ani 40 % din funcțiile motorii au ajuns până la gradul 5 forță, până la 40 % la forță 4.

Revenirea sensibilității este descrisă printr-o senzație ciudată de către pacient, apoi se simt furnicături , dureri. Prima revenire la sensibilitate este la înțepătura de ac la 2,5 cm la 6 săptămâni, în timp ce senzația tactilă apare mai târziu, la 3 luni. Ultima este cea termică care la început este doar pentru cald sau rece. De la prima senzație tactilă refacerea completă a sensibilității mâinii fără furnicături mai trec 6 luni, după un an recuperarea este completă.

Leziunile de nerv median

Refacerea motorie apare atunci când flexorul scurt al policelui este refăcut, dar aceasta se observă după ce forța este mai mare de 1 . Durata regenerării este între 70-90 zile pentru leziunile de la nivelul pumnului,pentru scurtul abductor este de 72-140 de zile.

Refacerile după leziunea de median este parțială (rotația policelui va rămâne deficitară). Un studiu arată că după 2 ani ½ cazuri ajung la forță 4.1/4 la forță 3 ,iar restul la forță2 ,1 sau 0.

Refacerea sensibilității este de obicei bună și are etape ca și pentru celelalte leziuni nervoase.Testul de discriminare a 2 puncte se face într un interval lung,ani și nu luni.

Leziunile de radial

Ritmul de refacere este de 1mm pe zi, în leziunile de radial prehensiunile nu sunt influențate direct ci indirect refacerea se apreciază tot prin capacitatea de prehensiune. În faza de paralizie a radialului doar 25 % din capacitatea de prehensiune normală a mâinii este prezentă.

Când mușchii radiali externi , lung și scurt ajung la forță 3,capacitatea de prehensiune este de 50% din normal 70 % din prehensiune avem atunci când cubitalul posterior și extensorul comun al degetelor s -au refăcut.

Tulburările de sensibilitate din lezarea radialului nu sunt severe și nu afectează funcționalitatea mâinii. (5)

Seddon a clasificat 3 tipuri de leziuni (3,4)

Neurotmesis prin secțiuni totale de nerv cu degenerescență retrogradă si walleriană iar clinic cu paralizie musculară ,atrofie ,tulburări de sensibilitate

,abolire de reflexe,modificări vasculare si trofice . Este favorabilă sutura nervului

,dacă este posibil și este leziunea cea mai gravă.

Axonotmesis se caracterizează prin distrugerea axonului cu păstrarea țesutului conjunctiv , cu degenerare walleriană.

Neuronul apare tumefiat (nevrom) cu axoni care și-au pastrat integritatea și conductibilitatea nervoasă , ceea ce conferă regenerare spontană , clinic tulburări trofice și atrofia musculară pot să nu apară sau să fie minime și lente.

3.Neuropraxia este caracteristică pentru sindromul compresiviar lezarea tecilor de mielină duce la un blocaj trecător de conductibilitate a influxului nervos deci funcțional dar nu apare degenerescețta walleriană.

Clinic exista pareza cu tulburări sensitive fără modificări vasomotorii sau trofice. Tratamentul este conservator cu vindecarea în 2, 3 luni.

La capătul periferic al nervului dispare cilindraxul, mielina, proliferează celulele Schwann (gliom) și se produce țesut cicatricial între cele 2 capete (central nevrom) neexistând posibilitatea ca mugurii axonali proximali să migreze spre periferice

tecile Schwann și să reinerveze mușchiul, deci segmentul proximal suferă o degenerescență retrogradă axonală,iar cel periferic degenerescența walleriană.

Regenerarea nervului începe din a 2 zi dupa traumatism iar degradarea lui definitivă în a 2 -3 săptamână.

Regenerearea nervului diferă între 2- 4 -5 mm/zi , nervul cubital 1,5 mm/zi, radial 4mm/zi, și scade viteza pe măsura apropierii neurofibrilelor de mușchi cu semne clinice prin aparitia paresteziilor mai slabe distal de leziune, la percuția sublezională apare semnul Tinel,apariția sensibilității,modificărilor trofice și EMG pentru activarea motorie și testing muscular.

Atrofia este rapidă în prima lună după traumatism dar poate fi reversibilă în 12 -14 luni.

.MATERIAL ȘI METODĂ

În lotul studiat au fost incluși 8 pacienți cu traumatism la nivelul pumnului și mâinii, aceștia prezentau leziuni nervoase la nivelul mâinii.

Pacienților li s-a efectuat tratament fizioterapeutic și kinetoterapeutic.

În studiul de față noi vă voi prezenta tratamentul fizioterapeutic și kinetoterapeutic. Pacienții au fost evaluați inițial – la prezentarea la medicul de recuperare, de la începerea tratamentului până finalul tratamentului.

Metode de evaluare

De-a lungul studiului am urmărit următorii parametrii:

Componența lotului de studiu.

Tabelul 2. Componența lotului de studiu

Tabelul 3. Repartiția pacienților în funcție de tipul leziunii

Figura 3 -Repartizarea cazurilor în funcție de tipul leziunii

În ceea ce privește repartiția cazurilor pe sexe au fost luați în considerare pacienți de sex feminin și pacienți de sex masculin dintre care 25 % sunt femei iar 75% bărbați.

Tabelul 4. Distribuția pacienților pe sexe:

Fig. 4 -Repartizarea pacienților în funcție de sex

Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă s-a efectuat pentru intervalele 20-40, 41-65 și peste de 65 ani. Se oservă că vârsta minimă la lotul studiat a fost de 20 ani, iar cea maximă a fost de de ani.

Tabelul 5. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Fig.5- Repartizarea pacienților în functie de vârstă

Un alt criteriu de studiu a fost cel reprezentat de mediul de proveniență al pacientului. Tabelul 6. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență.

Fig. 6-Repartizarea pacienților în funcție de mediul de proveniență

Evaluarea pacientilor

La examenul general s- a făcut inspecția la nivelul tegumentelor , pentru a observa dacă nu avem anomalii osoase,deformări, edeme.

Amplitudinea de mișcare s -a testat cu ajutorul unui goniometru la nivelul tuturor articulațiilor mâinii activ si pasiv.

La testarea forței musculare pacienții au avut forță 0 , ceea ce înseamnă că mușchii nu realizează niciun fel de mișcare , fiecare în funcție de leziunea nervoasă și deficit

,extensorii în cazul radialulul, flexorii în cazul medianului și ulnarului.(6)

Testarea sensibilității tactile s -a realizat cu ajutorul testului de discriminare a două puncte, pentru a observa cât de bine este inervată zona respectivă , pentru a se observa stereognozia.

S -a luat o agrafă care s- a plasat longitudinal pe tegument și pacientul a fost atins cu un capăt al agrafei și cu ambele capete .Apoi a fost întrebat dacă simte unul sau ambele capete,iar capetele s-au unit formând un singur punct.

Testul s –a efectuat când pacientul avea ochii închiși.

Testarea dureroasă s -a făcut cu un obiect ascuțit care a fost plimbat pe tegument .

Testarea termică s-a realizat cu ajutorul unor recipiente unul cu apă caldă și unul cu apă rece, din care s –a luat apa cu ajutorul unor eprubete și s-a pus pe tegument, pacientul fiind întrebat ce simte.

Testul wrinkle s-au pus mâinile într -un vas cu apă caldă iar apoi s-au scos ,s-a observat că pielea denervată nu are cute.(4)

Evaluare pacientului s-a făcut cu ajutorul unor teste speciale în funcție de fiecare leziune nervoasă.

Testul pentru nervul median (Tinel sign)

Pacientul a fost pus să execute mișcarea de :

Pronație : este stabilizat brațul și din poziția de supinație se cere efectuarea pronației.

Flexia articulației mâinii , și antebrațul supinat , se realizează activ și apoi se face cu rezistență

Flexia policelui : policele este addus în palmă

Abducția palmară a policelui: cu policele în plan vertical în plan perpendicular cu indexul.

Opoziția policelui: se face cu degetul V , se începe din extensie .

Flexia metacarpofalangiană a indexului și a degetelor

Semnul Bottle : se ține un pahar , sticlă între police și index.

Testul Ochsner : se relizează prin împreunarea mâinilor cu degetele strânse, sau se cere sa facă mâna pumn.(4)

Testul pentru nervul ulnar

Adducția policelui: se pornește din abducție

Abducția degetelor , se palmele pe masă, se depărtează degetele.

Adducția degetelor

Intrinsec test se pune o foaie între degetele D IV -DV se trage (Semnul Froment ). Hiperextensie în articulația metacarpofalangiană + flexie în proximal+falangele distale. Testul O se combină cu pinch test (index+police).

Flexia din articulația metacarpofalangiană, interfalangiană.

Testul pentru nervul radial

Extensia articulației mâinii + abducția policelui.

Supinație -cot în ușoară flexie , din pronație se cere supinația

Extensia din articulația metacarpofalangiană+interfalangiană a degetelor. (4)

Evaluarea tuturor pacienților a fost efectuată după scala QuickDASH la începutul tratamentului, și după efectuarea tratamentului la 6 luni.

Scala QuickDASH conține un chestionar cu întrebări privind simptomele și capacitatea pacientului de a efectua anumite activități .

Pacientului trebuie să răspundă la fiecare întrebare, încercuind numărul potrivit, ținând cont de starea de sănătate din ultima săptămână.

.

http://www.dash.iwh.on.ca/system/files/translations/QuickDASH_Romanian.pdf

Tratament

Tratamentul recuperator este de lungă durată și solicită participarea bolnavului.

În cadrul acestui program de recuperare am avut ca obiective evaluarea bolnavului pentru a stabili forța musculară, amplitudinea mișcărilor, examenul sensibilității și de asemenea impactul pe care l- a avut leziunea asupra bolnavului. . Toate acestea ne-au ajutat să stabilim un program individualizat și să monitorizăm evoluția de a lungul programului.

Un aspect important din cadrul tratamentului este acelea de a educa pacientul care trebuie să înteleagă riscurile , să înteleagă programul de exerciții și importanța procedurilor.

Obiectivele programului de recuperare :

prevenirea deformărilor și atitudinilor vicioase prin menținerea unei pozitii funcționale a segmentului

evitarea atrofiei musculare

creșterea forței fibrelor musculare sănatoase restante și refacerea imaginii kinestezice

recuperarea coordonării mișcărilor

recuperarea sensibilității

menținerea mobilității și forței segmentelor neafectate.(4)

Managmentul terapeutic În perioada acută :

Perioada post intervenție chirurgicală când apare procesul de vindecare și trebuie să prevenim complicațiile.

Obiectivele tratamentului sunt:

protecția părții afectate

prevenirea contracturilor și a leziunilor secundare apărute datorită pierderii sensibilității,

prevenirea edemului ( cel mai important )

În perioada cronică

Perioada de reinervare în se instalează deficitul .

Pentru prevenirea și corectarea deviațiilor s- au folosit atele, datorită dezechilibrului dintre raportul agonist și antagonist , va apărea o deviație iar aceasta poate determina o retractură musculo-tendinoasă care afectează funcția mâinii.

Perioada de imobilizare , are rolul de a scădea tensiunea în membrul afectat și în protejarea lui de la rupere în cazul unei compresii scade răspunsul inflamator.

Imobilizarea se face cu ajutorul unor atele flexibile timp de 3 -4 săptămâni . În tot acest timp vom păstra mobilitatea în articulațiile adicente .

S- au folosit exerciții pentru articulațiile membrului superior cât și al mâinii . Unul din obiective fiind acela de a crește funcția umărului și a cotului, umărul fiind cel mai predispus la blocare în cadrul unui sindrom bipolar (umăr-mână).

În perioada postimobilizare obiectivul ar fi cel de creștere al amplitudinii de mișcare

,educarea pacientului pentru a preveni complicațiile și protejarea segmentului afectat. S- au folosit mobilizări pasive,pasivo active asistate.

Pacienții au fost încurajați să -și folosească membrul în mișcările care nu sunt afectate.

Obiectivul major a fost reeducarea motorie a mușchiilor paralizați,care s- a realizat cu ajutorul stimulărilor electrice , și cel al reeducării propriu zise al mișcăriilor în funcție de tipul leziunii.

Pentru a preveni lezarea mâinii datorită anesteziei trebuie luate o serie de măsuri care să împiedice afectarea tegumentelor anesteziate.

Pacientului i s -a explicat ușurința cu care și ar putea leza mâna datorită anesteziei , modul cum să prevină accidente ca (arsuri,degerături,plăgi) și cum compenseze această disfuncția prin testarea cu cealaltă mână.

Au fost recomandate purtarea unor mânuși, chiar și pe timpul verii pentru protejarea tegumentelor, se vor evita obiectele tăioase, sau expunerea la cald sau rece cu partea lezată.

În continuare am urmărit procesul de desensibilizare, prin expunerea la stimuli care sunt neplăcuți dar nu intolorabili , refacererea stereognoziei .(4)

În cadrul reeducării senzitive a pacientului , durerea este prima care trebuie să fie recuperată , cu perceperea vibrațiilor de 30 cps până la valori de 256 cps de la proximal spre distal. Am folosit un creion cu care am atins tegumentul de la proximal spre distal , totul sub contact vizual al pacientului,apoi am repetat această metodă cu ochii închiși.

Pentru recuperarea sensibilității tactile,am folosit obiecte de diferite mărimi , forme, texturi ,timp de 10 minute pe ședință și am încurajat pacientul să continue și acasă de 3 -4 ori pe zi .

Am folosit inițial obiecte mari și treptat am trecut la obicte mai mici.S -au folosit obiecte comune (periuțe de dinți,creioane, cuțite, minge, cuburi,bile,monezi)

Contactul cu obiectul nu a depășit mai mult de 60 s.

În tot acest timp pacientul a păstrat contactul vizual al obiectului după ce l -a pipăit,l- a luat din nou pentru a stimula refacerea imaginii cerebrale. Pasul următor ar fi acela de a reface sensibiliatea prin recunoașterea diferențelor de greutate,iar mai apoi a materialelor.(5, 7)

II.2 TRATAMENTUL FIZIOKINETOTERAPEUTIC

Au fost recomandate posturări cu membrul superior pe o perină care să faciliteze întoarcerea venoasă.(8)

Tot pentru circulație am folosit gimnastica Burger .

La masaj în stadiu I s- a făcut netezire în sens centripet pentru facilitarea circulației de întoarcere , diminuarea edemului și a durerii.

În stadiul al II lea s -a urmărit efectul vascular , de drenaj veno- limfacic cu prevenirea stazei capilare și hipoxiei, efectul asupra mușchiilor de crestere al consumului de oxigen și eliminarea produsilor de catabolism cu asuplizarea țesutului conjunctiv .

S- au făcut băi galvanice bicelulare , – pe partea afectată , la polul negativ cu efect excitomotor prin stimularea fibrelor motorii,polul pozitiv efect analgezic – sedativ pe partea sănătoasă , intensitatea se crește până la senzația de furnicătură ,durata de 10-15 minute, temperature de indiferență de 36-37 grade C, o dată la 2 zile , 10- 12 ședinte. (9,11)

Băile galvanice combină acțiunea curentului cu efectul termic al apei.

Fig.7- Băi galvanice bicelulare leziunea de radial

Stimularea musculaturii cu curenți triunghiulari s- a făcut în tehnică bipolară, cu poziționarea electrozilor pe zona tendino –musculară ,catodul distal și anodul proximal. Cu tehnică monopolară cu catodul fixat pe punctul motor al mușchiului , cu efect de combatere a atrofiei și anodul proximal. (11-9)

În funcție de gradul de denervare am aplicat curenți cu durata de impuls și pauză :

În timpul electrostimulării pacientul este încurajat să se concentreze și să o reproducă mental.

Segmentul stimulat a fost scos de sub efectul gravitației și plasarea electrozilor a urmărit contracția mușchiului dar nu contra gravitației în primă fază.

Pielea a fost spălată cu săpun și apă, stimularea a fost precedată de o baie galvanică, timp de 5 minute

Curenți de elecrostimulare se aplică pentru menținerea troficității musculare și imaginii motorii.(5)

Stimularea cu curenti triunghiulari are ca efect reinervarea mușchiilor înaintea aparitiei fibrozei de degenerare și trebuie aplicată precoce.

Este indicată pentru refacerea imaginii kinestezice proprioceptive care facilitează contracțiile voluntare.

Fig. 8- Electrostimulare- colecția personală

S -a plicat curent vibrostim pentru reeducarea sensibilității dureroase.

Am folosit ultrasunet la doza de 0.05 -0.5 w/cm 2 , cuplaj direct ,câmp mobil în perioada acuta timp de 2/3 minute, iar în perioada cronică 4/10 minute.

Fig.9- Aplicare ultrasunet- Colectie personală

Utrasunetul realizează un micromasaj mecanic al țesuturilor cu efect de creștere a permeabilității membranelor celulare , și are loc vasodilatație locală care are efect fibrinolotic.(9,11)

S-a aplicat un laser de intensitate 20- 100Khz de intensitate scăzută , pentru reeducarea sensibilității dureroase și facilitarea procesului de regenerare a nervului de 3 ori pe săptămână (10)

Fig. 10 -Aplicare laser leziune de radial

Diagonalele Kabat s-au folosit pentru a facilita obținerea unei contracții musculare mai puternice decât cea provocată numai de un efort voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variați și executarea voluntară a contracției cu maxim de efort sub rezistența maximală (12)

Diagonala I mișcarea de jos în sus pentru leziunea de median

Pacientul stă în decubit dorsal ,cu brațul la marginea mesei de tratament.

Pozitia de start este cea a deficitului, mâna în extensie pentru a facilita cu ajutorul diagonalei mișcarea pe care o face nervul median, cea de de flexie a degetelor. (12)

Membrul superior respectiv se află întins pe lânga corp în ușoară abducție 45° , mâna în extensie și în pronație cu degetele întinse și privește cu podul palmei spre masă,degetele fiind depărtate în extensie. Capul este rotat de partea membrului superior respectiv.

Brațul pacientului descrie o mișcare în diagonală,ca și cum ar arunca ceva peste umărul opus. Brațul se rotează în afară și se adduce,cotul se îndoaie usor ,antebrațul se supinează

,mâna și degetele se flectează. Capul se rotează de partea cealaltă urmărind mișcarea mâinii. . (7)

Miscarea de sus în jos pentru nervul radial

Din poziția finală a primei diagonale membrul superior este dus în poziția inițială,urmărind în sens invers aceeași mișcare: rotația externă,extensia și abducția umărului,pronația antebrațului,extensia mâinii cu extensia degetelor și îndepărtarea brațelor. A fost aplicată rezistența la nivelul prizei palmare,iar cu cealaltă mâna,pe fața posterioară și externă și externă a bratului.

Se opune rezistența flexiei cotului. Mișcarea a fost executată după aceeași schemă,astfel încât ,la sfârșitul mișcării mâna cu degetele flectate se găsește în dreptul urechii opuse. La mișcarea de sus în jos se opune rezistența extensiei cotului.

Diagonala a II a

Miscarea de sus în jos am aplicat o pentru nervul median

Pacientul este în decubit dorsal cu membrul superior ridicat deasupra capului,în abducție de 30 °,antebratul în pronație maximă,brațul rotat în afară,degetele în extensie și abducție

,mâna în extensie. A fost aplicată rezistența pe braț.

Se îndoaie degetele,apoi mâna, se supinează antebratul,se adduce brațul, se rotează înăuntru și se flectează. Cotul este relaxat în tot timpul mișcării. La sfârșitul mișcării se executa flexia și opoziția policelui.

Membrul superior descrie o mișcare în diagonală ,amplă, pâna la soldul opus, ca și cum ar lua un obiect de deasupra capului pentru a- l pune în buzunarul pantalonului.

Miscarea de jos în sus pentru nervul radial

Din poziția finală a membrul superior este dus în poziția inițială,executând extensia degetelor și a mâinii,pronația antebrațului,abducția,extensia și rotația externă a brațului.

Brațul ajunge în extensie ,în timp ce mâinile ajung în dreptul urechii de aceeași

parte.

Se reia extensia cotului până la extensia inițială. Se opune rezistența la mișcarea inversă.(7)

Pentru nervul radial am folosit D1E și D2F Pentru nervul median am folosit D2E și D1F

Pentru nervul ulnar D1F ,D1E și D2F și D2E. (12)

Fig. 11 Diagonala I flexie pentru leziune de radial Fig. 12 Diagonala I flexie Diagonale kabat

S- au folosit și tehnici de facilitare proprioceptivă pentru ușurarea contracției musculare,cu stimularea activității celulelor cornului anterior .

Inversare lentă pentru leziunea de median

Se realizează contracții ritmice ale agonistilor și antagonistilor ,pe toată amplitudinea , fără pauză între înversări,împotriva unei rezistente maximale.Prima mișcare se realizează în sensul musculaturii puternice,adică pe antagoniștii mușchilor hipotoni, pe extensori, apoi mișcarea se face pe mușchii hipotoni, pe flexorii degetelor.

Legea inductiei succesive a lui Sheringhton spune ca o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului. Rezistența la mișcare determină un efect inhibitor asupra reflexului Golgi asupra motoneuronului mușchiului care se contractă și facilitează prin acțiune reciprocă agonistul. Acțiune inhibitorie asupra celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist.

Flexorii se întind progresiv în timpul contracției extensorilor și la finalul mișcării vor fi facilitați prin impulsuri care vin de al nivelul fusului muscular.

Inversare lentă cu opunere pentru nervul radial

Se execută la fel ca IL doar că la capătul amplitudinii de mișcare se introduce izometria.

Datorită izometriei de la sfârșitul mișcării se declanșează o recrutare de motoneuroni gama a mușchiului respectiv.Astfel fusul neuromuscular va continua trimiterea unor impulsuri cu caracter predominant facilitator.

Se începe cu musculatura slabă extensorii, se face izometrie și apoi se face flexia degetelor.

Secvențialitate pentru întărire pentru nervul ulnar

Se realizează când un component dintr- o schemă de mișcare este slab. Se realizează o contracție izometrică a musculaturii extensoare , se menține aceasta izometrie și se adaugă contracția izotonă împotriva unei rezistențe maximale,pe musculatura flexoare.

Aceasta tehnica se bazează pe efectul iradierii de la motoneuronii activați ai musculaturii puternice spre motoneuronii musculaturii slabe.(7.12)

Inversarea agonistă pentru leziunea de radial

Se executa contracții concentrice pe toată amplitudinea ,apoi progresiv se introduce contracția excentrică.

Contracția excentrică promovează și întinderea extrafusală și pe cea intrafusală ceea ce mărește influxul aferențelor fusale.

Datorita rezistenței aplicate crește recrutarea de motoneuroni alfa și gama

Miscare activă de relaxare opunere (M.A.R.O)

Se efectuează contracție izometrică în punctul unde există forța mai mare,urmată de o relaxare bruscă și o mișcare pasivă în zona alungită ,însoțită de întinderi rapide în această zona. Apoi se realizează o contracție izotonică pe toată amplitudinea de mișcare .

Când se execută contracția izometrică în zona scurtată are loc fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa și gama )

În timpul întinderilor se produce reflexul miotatic.

În timpul contracției izotone cu rezistența este facilitat sistemul gama.

Contracție în zona scurtată pentru leziunea de median

În zona scurtată a flexorilor se fac contracții izometrice repetate ,cu pauză între repetări.

Refacerea sensibilității fusului neuromuscular în zona scurtată,unde receptorii secundari Ruffini , generează impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agonisti, Aceste impulsuri trebuie blocate astfel încât impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului să nu fie anihilate ,în acest fel se reface capacitatea muschiului de a realiza o contracție eficiența în zona de scurtare a fibrelor musculare.

Contracții repetate

Pentru forța 0 sau 1 pentru leziunea de ulnar : se poziționează segmentul eliminând gravitația,musculatura flexoare fiind în zona alungită și se fac întinderi repetate,rapide, scurte ale extensorilor ultima întindere fiind însoțită de comanda: Contractă mușchiul!

Pentru forta 2 -3 pentru leziunea de radial : se fac contracții izotonice cu rezistența pe toată amplitudinea de mișcare a mâinii și degetelor ,aplicându- se întinderi rapie, scurte spre extensie .

Prin aplicarea rezistenței se facilitează sistemul gama și ca urmare aferențele primare ale fusului vor duce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari.

Facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator.

Fig 13 –Contracții repetate pentru fortă 2-3 Inițiere ritmică pentru leziunea de median

S -au realizat mișcări lente ,ritmice,executate mai întâi pasiv, apoi pasivo- activ și apoi activ pe toată amplitudinea, în flexie a degetelor, opozitie și abducție a policelui . S- au folosit comezi de tipul lasă- mă pe mine să mișc, mișcă împreună cu mine, mișcă singur.

Cortexul este influentat de comenzile verbale și are rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone.(7,12)

În timpul mișcărilor pasivo- active se echilibrează tonusul agonist -antagonistului.

Plan de recuperare pentru leziunea de radial

În prima fază se execută mobilizări pasive pe toată amplitudinea permisă de articulație, la capătul mișcării se fac 2 -3 întinderi pentru a stimula reflexul de întindere.

Ex 1 Pacientul este pus cu antebrațul în semipronație, mâna spijinită pe masă cu marginea cubitală,se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă și să flecteze cotul , mișcarea este liberă apoi se face cu rezistență.

Ex 2 se susține mâna pacientului , care execută înclinarea radială a mâinii.La capătul amplitudinii de mișcare pacientul se opune la încercarea blândă de a i duce mâna în deviație cubitală.

Ex 3 din aceeași poziție se menține pumnul în extensie și se execută mișcări de deschidere a pumnului, sub control vizual.

Ex 4 din poziție de extensie maximă a pumnului (susținută) se execută contracții izometrice.

Ex 5 antebrațul în semipronație pe masă, pumnul extins,se realizează flexia pumnului apoi fără pauză între inversări ,extensia pumnului.

Ex 6 mâna se sprijină cu palma în jos, degetele flectate , pacientul extinde degetele

,încercând să desfășoare pe masă palma și degetele,inițial cu ajutor.

Fig 14. Colecție personală

Ex7 mâna sănătoasă ține în extensie pumnul și din această poziție se fac extensii ale degetelor.

Ex 8 mâna întinsă pe masă , cu fața palmară în jos,se încearcă hiperextensia degetelor. Exercițiile cu rezistență se vor face începând cu prima, a doua și pe falanga distală.

Ex 9 se posturează articulația interfalangiană în flexie și metacarpofalangiană în extensie, se începe cu extensia activă la nivelul falangei distale,apoi cu rezistență.

Ex 10 se realizează pense de tip O între police si fiecare deget , se rupe aceasta pensă.

Ex 11 mâna în semipronație , se sprijină pe marginea cubitală, se extinde policele din articulația carpometacarpiană ,apoi de la nivelul articulației metacarpofalangiană și apoi de la nivelul interfalangiene.

Ex 12 se adaugă și abducția policelui.

Ex 13 mâna cu fața dorsală pe masă , se realizează abducția policelui,inițial liberă,apoi cu rezistență.

Ex14 cu mâna , pe fața palmară pe masă, se realizează exensia tuturor articulațiilor (pumn, detele, policelui). (5,7)

Fig.15-Exercițiul 14

Nervul ulnar

Ex1 Degetele flectate , pumnul în deviație cubitală,metacapienele IV și V sunt susținute .

Ex 2 Se cere pacientului să facă o pensă între police și degetul V,iar kinetoteraputul încearcă să o rupă trecând un deget prin această priză.

Ex 3 Mâna cu palma pe masă, se ridică metacarpinele IV, V.

Ex 4 Se ia un baston și se prinde cu degetele flectate un baston , antebrațul în supinație. Se folosește un baston mai gros inițial după care vom folosi unul mai subțire.

Ex 5 Între policele addus și index se ține un obiect (creion , sul , )care îi va fi luat ,treptat obiectul va fi tot mai subțire(foaie de hârtie).

Fig. 16 Exercițul 5 Fig. 17 Colecția personală

Ex 6 Mâna cu fața palmară pe masă , se ridică fiecare deget și se adduce-abduce. Inițial se permite desprinderea articulației metacarpofalangiene de pe masă pentru a ajuta mișcarea prin deviația cubitală și radială.Abia apoi se ridică doar degetele și se repetă aceeași mișcare.Mișcarea se face apoi cu rezistență. între degete se prinde un carton mai gros (apoi foaie de hârtie), care este trasă.

Ex 7 Pacientului i se va cere să treacă un deget peste sau sub celălalt.

Fig .18 Exercițiul 7

Ex 8 Articulația metacarpofalangiană și interfalangiană se pun în flexie și se cere să se facă extensie, mai întâi din MCF și apoi din IFP și apoi din IFD, treptat se crește unghiul de flexie.

Ex 9 Palma la marginea mesei , cu MCF flectat la 90 și IF în extensie . Se încearcă extensia MCF fără și cu rezistență.

Ex 10 mâna se strânge sub forma de cupă , cu formarea unei scobituri adânci în palmă(căuș) și se destind degetele, cu extensie cât mai amplă.

Ex 11 cu ajutorul unei mingi mici se răsfiră degetele și se fac mișcări de stoarcere-relaxare

Ex 12 opozabilitatea policelui cu fiecare deget ,presând cât mai mult.

Fig .19 Exercițiul 12 Ex 13 se fac abductii adducții ale degetelor

Fig. 20 Fig. 21- Exercițiul 13

Ex 14 Se duce policele in adductie palmară și se abduce(5,7)

Fig .22 Exercițiul 14 Fig .23 Exercițiul 14

Nerv median

Ex 1 Mâna în semipronație, cu marginea cubitală pe masă, se încearcă executarea abducției palmare, cu marginea cubitală pe masă și abducția palmară. Treptat se crește amplitudinea

,apoi se introduce rezistență.

Ex2 se face pensă între police și fiecare deget sub formă de O, Fkt rupe această priză cu degetul.

Ex 3 policele se plasează în flexie din articulația MCF și cu IF extinsă, este antrenată flexia din MCF, direcționând spre inelar și degetul mic vârful policelui.

Ex 4 policele este în abducție palmară , si ce cere pacientului să plimbe vârful degetului de la falanga proximală spre cea distală a indexului.

Fig. 24-Exercițiul 4

Ex 5 de face flexia degetelor

Exercițiul 6

Terapie ocupatională

În leziunea de nerv median

Fig. 25-Exercițiul 5 Fig. 26-

Au încurajate activitățile ușoare după 3 -4 săptămâni de la sutura nervului.

Activități ca scrisul,cusutul cu acul , desenatul ,pictatul ,care au rol în educarea pensei tripulpare (police –index-medius)

Exerciții de opozabilitate prin formarea pensei O,cu fiecare deget , în aceste pense s au pus inele de care au fost fixate greutăți , care au fost crescute progresiv.

Exerciții de înnodat și deznodat . Se înfig cuie în placă canadiană.

Jocuri precum șahul, golf, badminton Modelatul plastelinei (5)

Fig. 27 -Modelat plastelină Fig. 28 -Modelat plastelină În leziunea de nerv ulnar

Se recomandă ortezarea.

S-au folosit activități ca decupatul și tăiatul cu foarfeca, mișcări care necesită precizie, modelatul plastelinei, împletit.

Au fost încurajate acțiuni ca scris la calculator,cântatul la instrumente .

Jocuri cu piese de diferite mărimi și greutăți,formare de mozaicuri, jocuri cu piese demontabile(5)

În leziunea de nerv radial

Orteza :Futuro, Colditz, Phoenix.(4,5) Modelat de plastelină, cusut,pictat.

Ca și cura balneară au fost recomadate stațiuni cu

Ape oligoterme: Felix, Moneasa,

Ape clorosodice : Eforie Nord, Eforie Sud, Mangalia, Techirghiol.

Ape carbogazoase :Buzias ,Covasna,Vatra Dornei , pentru cei care au afecțiuni cardiovasculare asociate.

Ape sulfuroase (Băile Herculane,Călimanesti, Olănești,Govora, Căciulata ) (8)

REZULTATE

După efectuarea tratamentului fiziokinetoterapeutic s-a constatat o ameliorare considerabilă a durerii și a mobilității articulațiilor pumnului și mâinii.

Am analizat evoluția pacienților cu ajutorul scalei QuickDASH.

S-a calculat un scor mediu al acestora cu ajutorul scalei menționate mai sus.

Tabelul 7-Evaluarea pacienților cu ajutorul scalei QuickDASH

Analiza statistică am efectuat-o cu ajutorul softului Microsoft Office Excel 2007 și a softului GraphPad Prism utilizând pentru compararea sorurilor inițial și final al pacienților testul pereche Wilcoxon.

Scorul Quick QUICKDASH aplicat pacienților e alcătuit din o serie de întrebări al căror răspuns este un număr de la 0 la 5, 0 reprezentând capacitatea maximă de a efectua o activitate iar 5 imposibilitatea efectuării acesteia.

În urma scorului QuickQUICKDASH aplicat am observat o îmbunătățire a capacității pacienților de a efectua diferite activități. Astfel am efectuat un scor mediu al tuturor pacienților înainte și după tratament obținând o îmbunătățire semnificativă a acestuia (p= 0,0156).

.

Figura .29 Scorul mediu QUICKDASH inițial și final

Figura. 30 Scorul QUICKDASH inițial și final la fiecare pacient

Întrebările 7 și 8 din cadrul scorului QuickQUICKDASH au legătură cu activitățile sociale ale pacienților, de aceea am considerat necesar calculul unui subscor legat de aceste activități (suma scorurilor celor 2 întrebări). În ceea ce privește activitățile sociale se observă o îmbunătățire semnificativă (p=0,015) a acestora la fiecare pacient în parte, pacienții fiind capabili să efectueze mai multe activități la sfârșitul tratamentului de recuperare.

Figura. 31-Scorul activităților sociale inițial și final

Întrebările 9, 10 și 11 din cadrul scorului QuickQUICKDASH au fost considerate ca fiind un subscor legat de durerea resimțită de pacienți. Scorul întrebărilor legate de durere a cunoscut de asemenea o îmbunătățire semnificativă (p=0,0078) la fiecare pacient în parte.

Figura 32-Scorul durerii inițial și final

În cadrul scorului QuickQUICKDASH există o serie de întrebări legate de activitățile zilnice pe care un pacient este capabil să le efectueze. Suma primelor 6 întrebări din cadrul acestui scor am considerat-o ca fiind un subscor legat de ADL-uri. Astfel la finalul perioadei de tratament, evaluată de mine, se observă o îmbunătățire semnificativă (p= 0,0078) a acestor ADL-uri.

Figura 33-. Scorul activităților zilnice inițial și final

În ceea ce privește scorul mediu pe grupe de leziuni se observă o îmbunătățire mai mare a acestuia la cei care au avut leziuni la nivelul nervului ulnar. Nu am putut realiza o analiza statistică semnificativă datorită numărului mic de pacienți.

Figura. 34- Scorul QUICKDASH mediu inițial și final pe grupe de leziuni nervoase

Același lucru se poate observa și în cazul subscorului legat de activitățile zilnice efectuate de pacienți.

Figura. 35- Scorul ADL-uri inițial și final pe grupe de leziuni nervoase

Forța musculară la începutul tratamentului a fost 0 la toți pacienții luați în studiu și la final a crescut la 2 pentru pacienții cu leziuni de nerv median și radial și respective la 3 pentru pacienții cu leziuni de nv ulnar.

Figura 36 -Forța musculară la începutul și sfârșitul tratamentului de recuperare, în funcție de tipul leziunii

III.CONCLUZII

Deoarece mâna și pumnul sunt structuri anatomice complexe pe care le utilizăm zilnic în toate activitățile, orice leziune nervoasă din această zonă afectează pacienții atât fizic cât și psihic, producând un handicap temporar, complex.

În cadrul leziunilor nervoase pe lângă tratamentul de recuperare este nevoie și de educarea pacientului pentru a preveni complicațiile care pot să apară datorită deficitului motor, senzitiv, tactil, termic și dureros .

Evaluarea și tratamentul de recuperare al pacienților cu leziuni nervoase la nivelul mâinii și pumnului reprezintă un proces complex, anevoios atât pentru pacient cât și pentru kinetoterapeut. Tratamentul de recuperare este îndelungat, lucru sesizat și de mine de-a lungul celor 6 luni în care am urmărit evoluția pacienților .

Pentru evaluarea pacienților am ales scorul QuickDASH deoarece este un test accesibil pacienților, ce conține întrebări simple centrate pe interesele principale ale pacienților: durere, activități zilnice (ADL-uri), activități sociale. În plus am evaluat mobilitatea și forța musculară a pacienților.

În urma evaluării durerii, la începutul tratamentului, valorile scorului QuickDASH, erau foarte crescute, dar acestea scad vizibil încă din primele săptămâni de tratament fiziokinetoterapeutic. Astfel scorul mediu obținut în urma evaluării de la sfârșitul tratamentului a fost semnificativ mai mic față de evaluarea inițială.

Tratamentul de recuperare ameliorează evident durerea, crește mobilitatea articulară și ameliorează deficitul funcțional al aparatului locomotor. Astfel am observat o îmbunătățire semnificativă a scorului legat de activitățile zilnice față de evaluarea inițială. Durerea a fost prima care a scăzut semnificativ în special prin fizioterapia cu scop antalgic și decontracturant ( Tens, Uls Băi galvanice) iar creșterea mobilității s-a realizat prin kinetoterapia individualizată în funcție de fiecare deficit în parte

Pe lângă ameliorarea durerii, tot cu ajutorul scorului QuickDASH, am observant o îmbunătățire a calității vieții pacienților, prin scăderea subscorului legat de ADL-uri și activități sociale față de evaluarea inițială.

În ceea ce privește scorul mediu pe grupe de leziuni se observă o îmbunătățire mai mare a acestuia la cei care au avut leziuni la nivelul nervului ulnar.

Un ultim obiectiv realizat a fost creșterea forței musculare, obiectiv ce nu a fost realizat în întregime pe parcusul celor 6 luni de tratament în care i-am supravegheat. Pacienții au avut inițial forță musculară 0 iar la sfârșitul celor 6 luni au ajuns la forță 2-3, pacienții fiind sfătuiți să continue tratamentul de recuperare.

BIBLIOGRAFIE

V. Papilian – Anatomia omului ,volumul I,Aparatul locomotor , Editura Didactică si Pedagogică, București 1974

H. Prundeanu –Compendiu de biomecanică, Editura ArtPress, 2009

Virgil Niculescu -Vase și nervi membrul superior Litografia Umft 1991)

.Rehabilitation of the hand and upper extremity volumul 1

T. Sbenge -Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București,volumul 1

Mariana Cordun -Kinetologie medicală Editura Axa București 1999

Alina Totorean –Lucrări practice kinetoterapie

Mioara Banciu -Balneofizioterapie generală și concepte moderne de recuperare Volumul 1 , Editura Mirton Timisoara

Mihai Drăgoi -Ghid practic și legislativ de electroterapie Lito U.MF.Timișoara 2008

Dynamic changes appearing in colagen fibers during intrinsec tendon repair

.Mihai Drăgoi -Curs de electroterapie și fototerapie , Lito U.MF.Timișoara 2001

Dan Nemeș -Curs fizioterapia în afecțiunile neurologice Lito U.MF.Timișoara 2010

Dan Nemeș -Curs de terapie ocupațională Lito U.MF.Timișoara 2007

Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică și de recuperare

15. http://www.dash.iwh.on.ca/system/files/translations/QuickDASH_Romanian.pdf

https://www.google.ro/search?q=scheletul+mainii&biw=1280&bih=699&tbm=isch &imgil=s

https://www.google.ro/search?q=scheletul+mainii&biw=1280&bih=699&tbm=isch &imgil=#tbm=isch&q=muscles+of+the+hand&imgdii=SH_CLEeoDufCHM%3A% 3BSH_CLEeoDu52