Kinetoterapia In Leziunea de Menisc la Fotbalisti
PLANUL LUCRĂRII
Capitolul 1 – Generalități
1.1 Importanța temei
1.2 Reflectarea temei în literatura de specialitate
Capitolul 2 – Fundamentare teoretica
Elemente de anatomie și biomecanică ale articulației genunchiului
2.1.1 Anatomia și biomecanica genunchiului
2.1.2 Bilanțul muscular și articular al genunchiului
2.2 Leziunea de menisc
2.2.1 Generalități și mod de apariție
2.2.2 Tablou clinic – semne și simptome
2.2.3 Clasificare și metode de tratament
2.3 Kinetoterapia – scop, obiective, mijloace ale recuperării
Capitolul 3 – Contribuții personale privind kinetoterapia în leziunea de menisc
3.1 Kinetoterapia în leziunile de menisc
3.2 Fotbalul – hobby, performanțe, risc de apariție
3.3 Plan de intervenție kinetic
Capitolul 4 – Concluzii
Anexa 1
Bibliografie
Capitolul 1 – Generalități
1.1 Importanța temei
Recuperarea este un domeniu de activitate complexă medicală,educațională,socialăși profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină acapacității funcționale pierdute de către un individ în urma unui traumatism,precum șidezvoltarea unor mecanisme compensatorii,care să-i asigureîn viitor posibilitatea de muncă sau auto-servire,respectiv o viață independentă economic și/sau social.
„Kinetoterapia – ca știința interdisciplinară urmărește asigurarea unei stări optime de sănătate individului, respectiv a restabilirii cât mai rapide și la parametrii cât mai buni –până la „restitutio ad integrum”, a capacității funcționale pierdute de acesta înurma unei boli saua unui traumatism precumși dezvoltarea unor mecanisme compensatorii caresă-i asigure oviață independentă din punct de vedere social și material” (Bazele Generale ale Kinetoterapiei – Bratu M., Bren 2011)
Analiza tendințelor actuale, privind frecvența diferitelor categorii de suferințe în aria patologiei generale și a formelor de evoluție din punct de vedere funcțional arată frecvența îngrijorătoare a patologiilor dezvoltate posttraumatic, mai ales în rândul tinerilor.
Premiile mari din fotbal au crescut dorința sportivului de a obline rezultate maxime, precum și exigențele antrenorilor iar condițiile de joc au devenit tot mai dure; în paralel, leziunile de genunchi (menisc) au cunoscut o creștere explozivă.
În condițiile vieții moderne, traumatismele asupra genunchiului sunt frecvente fiind cea mai mare articulație a corpului uman și putin acoperită și protejată de parți moi, așa că este mai expusă la accidente. Sportul și mai ales cel de performanță își pune amprenta în statisticile frecvenței de apariție a acestor traumatisme. Acestea modifică evident structura elementelor componente ale aparatului locomotor.
Cunoașterea leziunilor traumatice și mai cu seamă, rezolvarea lor integrală și corectă este deosebit de importantă, pe de o parte pentru a evita apariția sechelelor și recidivelor, iar pe de altă parte pentru a asigura reluarea activității desfășurată înaintea traumatismului.
În categoria largă a traumatismelor de genunchi, cu o frecvență crescută se întâlnesc leziunile de menisc. Acestea au drept consecință o serie de manifestări ce duc la limitarea mișcării de extensie a genunchiului, la hipotrofia pronunțată a grupelor musculare ale coapsei și gambei. Această hipotrofie afectează stabilitatea membrului inferior în timpul mersului, ceea ce duce la influențarea în sens negativ a activității în general, și a unor activități profesionale în special.
De asemenea, aceste leziuni recuperate incomplet creează premize care conduc către o patologie cronică.
1.2 Reflectarea temei în literatura de specialitate
Leziunile de menisc sunt întâlnite cu frecvență crescută în activitatea sportivă, în special la jocul de fotbal, dar și în sporturi precum schi, handbal, baschet, rugbi, lupte etc. Majoritatea rupturilor de menisc survin în urma acțiunii unor forțe interne care impun genunchiului semiflectat o mișcare de extensie bruscă asociată cu rotație sau de torsiune sau rotatie a coapsei, în timp ce piciorul stă pe loc ducând la ruperea parțială sau totală a meniscului. Alteori ele pot fi rezultatul contactului direct, ca în cazul contrelor la fotbal.
„Literatura de specialitate prezintă multiple cercetări referitoare la incidența afecțiunilor apărute în practicarea sportului(ca agrement-loisir sau de performanță) odată cu intensificarea ratei accidentărilor datorate creșterii solicitărilor specifice și nespecifice din antrenament și competiție și a necesității de îmbunătățire continue a rezultatelor obținute.”(Recuperarea în traumatologia sportivă – Bratu M., 2013)
Tratamentul cel mai eficient este cel chirurgical cu instituirea precoce a procesului de recuperare.
Recuperarea incompletă a leziunilor de menisc creează premisele apariției unor afecțiuni cu caracter cronic, motiv pentru care recuperarea funcțiilor mio-articulare afectate ca urmare a suspendării activității kinetice pe perioade variabile de timp are o mare importanță.
Tema larg dezbătută în literatura de specialitate, kinetoterapia în leziunile genunchiului, ridică în continuare o serie de semne de întrebare. Acestea se referă la modalitățile de recuperare în timp minim și până la “restitutio ad integrum”.
Astfel s-au făcut o serie de studii, în marea lor majoritate experimentale, prin compararea loturilor de subiecți cărora li s-au aplicat diverse metode și mijloace care să asigure creșterea randamentului procesului de recuperare, respectiv reintegrarea cât mai rapidă în activitatea socio-profesională, în condițiile eliminării riscurilor de apariție a recidivelor.
De această temă s-au ocupat specialiști în recuperare si medicina sportivă printre care se numără: Drăgan I, Dragnea A, Epuran M etc. foarte multe informații despre aceasta tema am găsit pe siteurile: www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/medial-cartilage-meniscus-injury/ strengthening-meniscus-injuries, www.coreperformance.com/knowledge/ injury-pain/how-to-avoid-and-treat-a-torn-meniscus.html, desertortopedic.com, injurytreat-ment.com.on, fpnotebook.com, physicaltherapy.co, physioroom.com etc.
Chiar dacă au fost făcute numeroase cercetări și exista bibliografie bine reprezentată în domeniu, ajungându-se la o direcție unitară de urmat în cazul patologiei specifice genunchiului, a particularităților individuale dar și a timpului afectat recuperării, exista încă loc pentru creșterea randamentului procesului de recuperare abordând recuperarea ca știință interdisciplinară.
Studii efectuate de specialiști ai Institutului de Medicină Sportivă din București evidențiază că practicarea sportului, chiar de la vârste fragede, este în continuă ascensiune, iar numărul sportivilor accidentați în timpul procesului de instruire și pregitire, precum și în timpul competițiilor sportive, a crescut ingrijorător de mult.
Majoritatea specialiștilor indică o strănsă interdependență între numărul și felul traumatismelor sportive și caracteristicile fiecărei discipline sportive. Tipul de efort, caracteristicile sale biomecanice, specificul regulamentului disciplinei, echipamentul și aparatura folosită, condițiile de mediu și organizatorice, sunt printre multiplele cauze care fac să varieze nu numai procentajul de traumatisme sportive, ci și felul și localizarea lor.
Astfel, sporturile cu cele mai numeroase traumatisme sportive au fost: fotbalul – 14,40%, handbalul -10,40%, rugbyul -10,20%, atletismul și gimnastica fiecare câte 8,50%.
Ca localizare, la nivelul membrelor inferioare avem un procent de 57,7%.
Totodată, alături de viitoarea lucrare de dizertație mi-aș dori ca lucrarea de față să fie un scurt material de studiu în timpul orelor teoretice din cadrul școlilor de fotbal abordând în primă fază patologia leziunilor de menisc din prisma profilaxiei afecțiunii iar ulterior (în cazul producerii traumatismului) ca program de recuperare și de revenire cât mai rapidă la viața sportivă.
Acestea sunt și motivele care m-au determinat să aleg aceasta temă.
CAPITOLUL 2 – FUNDAMENTARE TEORETICĂ
2.1 ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ ALE ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI
.1 Anatomia și biomecanica genunchiului
Genunchiul, articulație de tip trohoginglim, este cea mai mare articulație a corpului omenesc.
Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III, în care forța se află între punctul de sprijin și punctul de rezistență. Alcătuirea sa îi conferă posibilitatea mișcarilor de flexie-extensie cât și mișcări limitate de rotație.
Fig. 2.1 Articulația genunhiului – pârghie de gradul III
De structura și biomecanica acestei articulații se leagă trei aspecte:
în comparație cu alte articulații mari (șold) este mai puțin acoperită de părți moi și e frecvent expusă la acțiunea factorilor traumatici externi;
este foarte mult solicitată în statică și locomoție ceea ce face ca gradul de uzură articulară să fie accentuat;
prin structura sa și implicațiile biomecanice poate deveni sediul unor procese degenerative cronice sau inflamatorii.
„Articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară au o singură capsulă articulară și funcțional se comportă ca o singură articulație” (Anatomia omului, Aparatul locomotor –Buzescu A. -1999).
Fețele articulare. Articulația femurotibială se realizează între epifiza distală a femurului și cea proximală a tibiei.
Epifiza distală a femurului participă în articulație prin cei doi condili femurali, despărțiți posterior prin fosa intercondiliană. Axele antero-posterioare ale celor doi condili, sunt divergente posterior, astfel încât epifiza distală a femurului este mai voluminoasă posterior decât anterior. Curbura feței articulare a condililor, privită din profil, descrește ca rază progresiv spre posterior, descriind o linie spirală. Astfel, segmentul anterior al curburii face parte dintr-un cerc cu raza de aproximativ 43 mm., pentru ca cel posterior să ajungă la aproximativ 17 mm. Acest fapt, la care se adaugă diferența dimensiunilor antero-posterioare dintre fețele articulare ale condililor femurali și cele ale tibiei, imprimă particularități flexiei și extensiei. Condilul medial este mai proeminent inferior, decât cel lateral, încât femurul așezat pe fețele articulare ale tibiei relativ orizontale, descrie cu acesta un unghi obtuz deschis lateral de 170-177 (genu valgum fiziologic).
Suprafața articulară a condililor femurali se continuă anterior cu fața patelară, prin care femurul se articulează cu rotula. Această față poate fi limitată de fața articulară a condililor printr-o creastă transversală numită linia condilotrohleară. Condilii femurali sunt acoperiți de cartilaj hialin.
Epifiza proximală a tibiei participă în aceasta articulație prin fețele superioare ale condililor. Prezintă două cavități glenoide (cea externă mai mare decât cea internă), despărțite de spina tibială cu cei doi tuberculi: extern și intern. Inferior de cavitățile glenoide se dezvoltă platourile tibiale ce prezintă o condensare osoasă în cupolă. Cavitățile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maximă la mijlocul cavităților. Tensiunile de presiune care se transmit de la condilii femurali la suprafețele portante ale platoului tibial se materializează printr-o condensare osoasă, în cupolă, a platourilor.
„Fața posterioară a patelei este împărțită de o crestă în două suprafețe articulare și este acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime.” (Anatomia omului, Aparatul locomotor –Buzescu A. , 1999). Din studiul formei suprafețelor articulare ale femurului și tibiei, se constată că acestea sunt incongruente. Incongruența dintre ele este parțial corectată de către meniscuri – situate intraarticular.
Fig.2.2 Menisc
„Deoarece suprafețele articulare sunt incongruente, apar două meniscuri intraarticulare sunt două formațiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafețelor articulare ale condililor tibiali. Astfel, se găsește un menisc extern și un menisc intern. Meniscul extern are o formă circulară de forma literei „O”, iar cel intern de forma literei „C”. (Anatomia omului, Aparatul locomotor –Buzescu A.,1999). Pe secțiune verticală meniscul apare prismatic triunghiular și prezintă o bază prin care se inseră pe fața interioară a capsulei articulare, o față superioară în contact cu condilul femural, o față inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială și o margine internă liberă și subțire, care privește spre centrul cavității glenoide.
Prin cornul anterior, meniscul intern se fixează la marginea anterioară a platoului tibial, imediat înaintea ligamentului încrucișat anterior, iar prin cornul posterior, pe suprafața retrospinală imediat înapoia inserției ligamentului încrucișat posterior. Prin cornul anterior, meniscul extern se fixează pe suprafața prespinală, imediat înaintea spinei și pe fața externă a ligamentului încrucișat anterior, iar prin cornul posterior se fixează pe tuberculul intern al spinei tibiale.
Fig. 2.3 GraficSecțiune prin menisc
De la cornul posterior al meniscului extern pornește un fascicul fibros, de obicei bine dezvoltat, care se îndreaptă în sus pe fața anterioară a ligamentului încrucișat posterior până la condilul intern femural, de unde și numele de ligament meniscofemural. În plus, cele două meniscuri sunt reunite la partea lor anterioară de o formațiune delicată denumită ligament transvers sau jugal, care este înconjurat de pachetul celular grăsos anterior al genunchiului.
Fig 2.4 Platoul tibial
Mijloace de unire
Capsula articulară are, în linii mari, forma unui manșon fibros, care se fixează de jur împrejur foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri și înainte pe ligamentul jugal ajungând la tibie. Este foarte rezistentă, putând să suporte tracțiuni mai mari de 300 kg. Acest manșon nu este continuu și prezintă două mari soluții de continuitate: una anterioară în care este plasată rotula, și una posterioară verticală, în dreptul scobiturii intercondiliene. În afara acestora, capsula mai prezintă și alte soluții de cotinuitate mai mici, are o formă neregulată și prezintă numeroase funduri de sac.
Fig. 2.5 Capsula articulară a genunchiului
Ligamentul rotulian, gros și foarte rezistent, se întinde de la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei și reprezintă tendonul terminal al mușchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa pretibială profundă și în rest este în raport, pe toată fața posterioară, cu pachetul celular grăsos anterior al genunchiului. În fața tendonului rotulian și a rotulei se găsesc trei burse: bursa prerotuliană profundă, bursa prerotuliană subaponevrotică și bursa prerotuliană subcutanată. În fața tuberozității anterioare a tibiei se află încă două burse: bursa pretibială profundă și bursa pretibială subcutanată.
Fig.2.6 Ligamentul rotulian
Ligamentul posterior Winslow este alcătuit din ligamentul popliteu oblic și arcuat. Ligamentul popliteu oblic (tendonul recurent al mușchiului semimembranos) pornește din tendonul mușchiului semimembranos, se îndreaptă în sus și înafară pe calota fibroasă a condilului lateral. Ligamentul popliteu arcuat pleacă de pe condilul lateral și merge înăuntru către fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic; de la marginea sa inferioară pleacă o bandă fibroasă: retinaculul ligamentului arcuat care se inseră pe capul peroneului. Părțile laterale înconjură fețele superioare ale condililor femurali, confundându-se cu capsula articulară. La acest nivel se confundă și cu inserțiile mușchilor gemeni (fascicule ale tricepsului sural), formează cojile condiliene și se insinuează cu ele în scobitura intercondiliană, unde se confundă cu inserțiile ligamentelor încrucișate. Partea mijlocie se găsește în scobitura intercondiliană și este perforată de numeroase vase și nervi.
Ligamentul colateral intern se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feței interne a tibiei. Este alcătuit din trei unități funcționale: prima este reprezentată de porțiunea superficială a lui; a doua de porțiunea profundă (ligamentul meniscofemural și meniscotibial), iar a treia porțiune posterioară este alcătuită din fibre oblice, ce se pierd în capsula posterioară a articulației.
Fig.2.7 Ligament colateral intern
Ligamentul colateral extern se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar în jos pe partea antero-externă a capului peroneului.
Fig.2.8 Ligament colateral intern
Ligamentele încrucișate se găsesc în scobitura intercondiliană. Cel anterior se inseră sus pe porțiunea posterioară a condilului extern și se îndreaptă în jos, înainte și înăuntru, pentru a se insera pe partea antero-internă a spinei tibiale și pe suprafața rugoasă prespinală, între inserțiile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe porțiunea posterioară a condilului intern și se îndreaptă în jos, înainte și înăuntru, pentru a se insera înapoia eminenței intercondiliene tibiale.
Fig.2.9 Ligament încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior
Sinoviala genunchiului pleacă anterior de la limita cartilajului articular al trohleei și condililor femurali, urcă sub tendonul mușchiului cvadriceps alcătuind bursa suprapatelară, și apoi se reflectă în jos terminându-se la limita cartilajului articular de pe patelă. În continuare trece peste corpul adipos infrapatelar și se inseră anterior de ligamentul încrucișat anterior. Lateral, se inseră pe marginea cartilajului articular de la nivelul condililor femurali și tibiali; inferior de ligamentul colateral tibial și fibular se formează așa-numitele funduri de sac subligamentare care urcă spre inserțiile femurale ale acestora. În continuare, se reflectă pe capsula pe care o căptușește, întrerupându-se la marginea superioară a meniscurilor și reluându-și traiectul sub cea inferioară. Posterior, sinoviala căptușește capsula și se inseră apoi la limita dintre cartilajul articular și condili până la inserția ligamentului încrucișat posterior. Ligamentele încrucișate sunt situate extrasinovial.
Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulația genunchiului decât la alte articulații. Astfel, se întâlnesc: fundul de sac subpopliteu, subcvadricipital (este cel mai mare, venind în contact sau continuându-se cu bursa suprapatelară), subgastrocnemian medial (poate fi sediul chisturilor sinoviale Becker). Franjurile sinoviale umplu spațiile articulare. De o parte și de alta a rotulei, membrana sinovială formează două proeminențe numite plici alare. Acestea se unesc în dreptul vârfului rotulei, de unde pleacă spre fosa intercondiliană plica sinovială infrapatelară. Țesutul adipos din plicile alare și plica sinoviala infrapatelară aparțin corpului adipos infrapatelar.
Fig.2.10 Articulația genunchiului
Articulația femuro-rotuliană este o trohleartroză, la alcătuirea ei participând extremitatea inferioară a femurului, prin trohlee sifața posterioară (articulară) a rotulei.
Statica genunchiului
Axul biomecanic al femurului pleacă din centrul capului femural, până la scobitura intercondiliană; axul biomecanic face cuaxul anatomic al femurului ununghi de 6-9 deschis în sus (la femei unghiul e mai mare deoarece bazinul e mai lat).
Condilul femural intern este mai jos cu 2-7 mm (în medie 4 mm) decât condilul extern, iar cavitatea glenoidă internă este mai scobită și coborâtă cu 2,5-3 mm; deci, fiecare cavitate glenoidă primește forțele înplan sagital, darla nivele diferite.
Axele anatomice ale tibieiși femurului fac între eleun unghi de170-177 deschis înafară numit genu valg fiziologic.
Greutatea corpului se repartizează îndouă forțe egaleși paralele, la cca. 4 cm între ele, cu aplicareîn centrul cavităților glenoide. Devierea centrului degreutate cu peste 2 cm înăuntru sau înafară face ca forța să treacă în întregime prin centrul platoului tibial, cavitatea glenoidă respectivă suportând-o în întregime. Devierea centrului de greutate cu peste 2 cm determină încărcarea platoului peste greutatea corpului; în aceste condiții genunchiul s-ar disloca, dar se opune la această dislocare ligamentul colateral de partea opusă, care acționează în cadrul unei pârghii de gradul III crescând presiunea asupra condilului femural.
Statica genunchiului pornește de la genu valgus fiziologic cu mărimea unghiului pe care am menționat-o mai sus, datorat mai multor elemente anatomice, dintre care :
lungimea femurului
înclinația colului femural
distanța dintre capetele femurale.
Axul mecanic face în plan frontal cu axul anatomic al femurului un unghi de 6-10 și datorită deschiderii bazinului face cu verticala un unghi mediu de 3, care la femei crește datorită bazinului mai larg.
Prin alunecarea condililor pe platoul tibial forța nu este localizată, ci intermitentă pentru fiecare punct de contact. Datorită acestui fapt, apar următoarele tendințe :
tendința de flexie a gambei pe picior – echilibrată de contracția tricepsului
tendința de basculare anterioară a bazinului – echilibrată de contracția ischiogambierilor
tendința de flexie a genunchiului (prin contracția gemenilor) – echilibrată prin tensionarea ligamentului rotulian, care crește presiunea în articulația femuro-tibială.
Dispoziția ischiogambierilor și gemenilor care trec posterior peste genunchi asigură :
deplasarea forțelor spre centrul suprafeței articulare ;
repartizarea uniformă a presiunilor ;
împiedică creșterea localizată și durabilă a solicitărilor.
Biomecanica articulației femurotibiale
Mișcarea principală înaceastă articulație este mișcareande flexie-extensie lacare se adaugă mișcări secundare derotație internă-rotație externă;poate aparea șio foarte redusă înclinare laterală.
Flexia-extensia estemișcarea principală. Atunci când membrul inferior lucrează înlanț cinematic deschis articulația femuro-tibială joacărol de pârghie de radul III – în acest caz, mișcarea presupune deplasarea tibiei pe femur sau deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, în momentul de pendulare a gambei). Dacă membrul inferior lucrează în lanț cinematic închis articulația femuro-tibială joacă rolde pârghie de gradul I („sprijinul” la mijloc, între „forță” și „rezistență”).
Mișcarea de flexie a genunchiului este de 120-140 (activ) și 160 (pasiv). Ea nuse face în jurul unui axfix, deoarece condilii femurali au forma de volută și nu sferică, deci axul mișcării în flexie se deplasează în sus și înapoi, iar în extensie invers. Mișcarea de flexie începe cuo rostogolire șise termină cuo rotație pe loc(axulfix). Deplasarea segmentelor diferă după modulde acțiunea membrului inferior: înlanț cinematic deschis femurul rămânefix, tibia alunecă peel, în final ajungându-se la retropoziția femurului; în lanț cinematic închis tibia rămâne fixă, femurul alunecă pe tibie, în final ajungându-se la retropulsia tibiei. Genunchiul în flexie de 70 asociază șio mișcare derotație internă (între 0-20). Principalii flexori ai genunchiului (în lanț kinetic deschis) sunt biceps femural și semimembranos lacare se asociazăși semitendinosul, gemenii(din tricepsul sural),popliteul,plantarul,dreptul intern și croitorul. Limita flexieio reprezintă întâlnirea fețelor posterioareale segmentelor(coapsă și gambă).
Mișcarea de extensie a genunchiului presupune îndepărtarea fețelor posterioare ale segmentelor; are loc la început rotarea extremității femurului, iar la sfârșit rostogolireape platoul tibial. Extensia asociază șio rotație externăa gambei datorată bicepsului femural. Principalii extensori sunt cvadricepsulși tensorul fasciei lata,la acțiunese asociază tendonul cvadricepsuluiși rotula care fac partedin aparatul complex deextensie al genunchiului. Forța de acțiune totală a extensorilor (142,796 kgm) este cu mult mai mare decât forța de acțiune totală a flexorilor (45,744 kgm) datorită faptului că extensorii sunt mușchi antigravitaționali. Acțiunea cvadricepsului este deosebit de importantă el asigurând presarea puternică a suprafețelor articulare și astfel, împiedicând prăbușirea. Extensia completă implică alunecarea și rotația. În extensie completă se obține poziția de „zăvorâre„ în care forța musculară nu mai este necesară. Suprasolicitarea maximă a extensorilor se produce la extensia forțată pe genunchi flectat, sau pentru blocarea genunchiului în ușoară flexie. Extensia este limitatăde ligamentul Winslow,ligamentul încrucișat anterior,ligamentul încrucișat posterior, ligamentele laterale și ischiogambierii care se întind în extensie.
Rotația internă-rotația externă sedatorează înălțimii diferitea condililor femurali,și ligamentelor încrucișate,care fac rotație externă la flexie maximă,și rotație internă la extensie maximă; rotația normală maximă activă este de 15-25, iar cea pasivă de 35-40; mișcarea de rotație se realizează înjurul unui axvertical care trece prin,centrul spinelor tibiale. Rotația externă,este realizatăde bicepsul femural. Rotația internă este realizatăde semimembranos, popliteu,semitendinos,drept internși croitor. Se constată că,musculatura rotatoare internă,este mult maibine reprezentată decâtcea externă,deoarece rotația internă esteo mișcare obișnuită asociată flexiei, pe când rotația externă,este excepțională. În cursul rotației externe, ligamentele laterale se întind și ligamentele încrucișate se relaxează. În cursul rotației interne, fenomenele sunt inverse.
Înclinarea laterală este limitată de,ligamentele colaterale: acestea sunt tensionatela maximum în extensie, în mers. În semiflexie, ligamentele colaterale sunt complet relaxate. În flexie completă, ligamentul extern este relaxat, iar cel intern ușor destins.
Deplasarea înainte-înapoi aplatoului tibial pecondilii femurali la genunchiul extins este limitată de ligamentele încrucișate astfel: ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte – el se întinde în extensie și hiperextensie, se relaxează în flexie ușoară iar ligamentul încrucișat posterior limitează deplasarea înapoi – el se întinde în flexie completă și se întinde ușor în extensie. În semiflexie ambele ligamente încrucișate sunt mai destinse și se poate obține o mișcare discretă de „sertar”.
Biomecanica articulației femuro-patelare
În sens vertical,rotula este fixată între,tendonul rotulian șitendonul cvadricipital;între eleia naștereun unghi deschis înafară,singurul element motor,care acționează asupra rotulei fiind tendonul cvadricipital,care ridică rotula și o trage înafară.
În sens transversal, rotula prezintă două aripioare, una internă și alta externă. Aripioara internă este întărită de inserția vastului intern și ligamentul menisco-rotulian intern, iar aripioara externă este întărită de inserțiile vastului extern, tensorului fascia lata și de ligamentul menisco-rotulian extern; complexul aripioarei externe este mai slab. Peste rotulă se formează o rețea care o fixează pe șanțul trohlean, rețeaua fiind formată de fibre ale vaștilor, croitorului, fascia lata, aponevroza gambieră, dreptul anterior. Rolul rotulei este acela dea depărta tendonul cvadricepsului detrohlee la extensie maximă;astfel,brațul depârghie al cvadricepsului creștecu 50%.În flexie,forței reprezentate degreutatea corpuluii se opuneo rezistență reprezentată de cvadricepsși aparatul rotulian;brațul rezistenței variază cu poziția genunchiului: astfel, cu cât flexia crește, brațul pârghiei pe care apasă greutatea corpului crește, deci activitatea cvadricepsului trebuie să crească, rotula ușurând activitatea cvadricepsului. În flexie, apare o forță care apasă puternic rotula pe trohleea femurală, aceasta forță apărând la bisectoarea unghiului dintre tendonul rotulian și direcția de acțiune a cvadricepsului. Traiectul urmat de rotula este concav înafară; la începutul flexiei intră în contact 1/3 inferioară a rotulei cu trohleea femurală, la flexie de 45 intră în contact 1/3 medie a rotulei cu trohleea femurală, la flexie mai mare de 60 contactul se stabilește între 1/3 superioară a rotulei și trohleea femurală, deci presiunea propriu-zisă se exercită doar pe o 1/3 din suprafața rotulei, deci va crește de trei ori. Pe genunchiul extins, rotula se plasează sus, deoarece contracția cvadricepsului o trage în sus și înafară, astfel încât ea pierde contactul cu trohleea.
Biomecanica meniscurilor
“Sunt solidare cutibia. Ele se deplaseazăîn flexie dinainte-înapoipe tibie șise apropie între eleposterior,iarîn extensie mișcarea este,inversă (dinapoi-înainte, depărtându-se între ele), prin modificarea formei.”(Anatomia funcțională a aparatului locomotor– Baciu C.)
Funcțiile biomecanice ale meniscurilor(după Bouillet–Graver)sunt:
Completează spațiul liber,între suprafețele articulare;
Centrează sprijinul femuruluipe tibie ;
Participă lalubrifierea suprafețelor articulare (asigură repartiția uniformăa sinovieipe suprafața cartilajelor) ;
Amortizor deșoc între extremitățileosoase (mai ales lamișcările extreme) ;
Scad frecarea.
Este cunoscut faptul că într-o articulație sunt posibile trei tipuri de mișcări :
– Rularea – nu există frecare; pentru genunchi, poate fi considerată flexie în primele ei grade ;
– Frecarea simplă – ca o roată care patinează pe sol; în acest caz, există importante forțe tangențiale care acționează în sensul uzurii suprafețelor ;
– Frecarea accentuată – ca o roată care se mișcă la stânga și este forțată să se miște spre dreapta; apare fenomenul de frecare dublă.
Prezența meniscurilor,împarte articulația femuro-tibialăîn două articulații distincte,încare frecarea,din dublă devine simplă. Deci, la genunchi, în primele 20-30 mișcarea este combinată rulare-alunecare, apoi apare frecarea simplă.
Comportamentul genunchiului în mers. Genunchiul membrului pendulant face flexie maximă imediat după desprinderea de sol (cca 60-70) cu rotație internă și adducție gambă. Apoi, genunchiul se extinde, extensia maximă obținându-se înainte de sprijinul talonului și fiind realizată de contracția foarte rapidă a cvadricepsului. La genunchiul portant, sprijinul se face pe toată talpa și presupune o flexie mică care asigură suplețea mersului; urmează extensia până la ridicarea piciorului de pe sol, apoi ciclul se reia. Suplețea mersului o asigură balanța dintre cvadriceps-ischiogambieri care limitează extensia și contribuie la stabilitate.
2.1.2 Bilanțul muscular și articular al genunchiului
Flexia genunchiului
– este mișcarea princare,fața posterioarăa gambei,se apropie defața posterioarăa coapsei. Amplitudinea mișcării active este de 120-140°, iar pasiv atinge 160°.(Kinetologie medicală – Cordun M.)
Amplitudinea de mișcare : între 0 și 120-140.
Factori care limitează mișcarea :
tensionarea mușchilor extensori ai genunchiului, mai ales dreptul anterior, dacă coapsa este în extensie ;
contactul moletului cu fața posterioară a coapsei.
Stabilizarea mișcării :
contracția mușchilor sacro-lombari și pătratul lombar ;
greutatea coapsei și bazinului.
Mușchii principali :
M. Biceps femural
Origine – lunga porțiune – pe tuberozitatea ischiatică
– porțiunea scurtă – ½ inferioară a interstițiului liniei aspre
– buza externă a liniei aspre
Inserție – tendon puternic pe capul tibiei, tuberozitatea externă tibie, posterior de tractul ilio-tibial
Vascularizație – artera fesieră inferioară, artera circumflexă femurală medială (ramura profundă), arterele perforante
Inervație – lunga porțiune este inervată de nervul sciatic (S1, S2, S3), iar porțiunea scurtă tot de nervul sciatic (L4, L5, S1, S2).
M. Semitendinos
Origine – fața inferioară și fața internă a tuberozității ischiatice
Inserție – fața antero-internă, partea superioară a diafizei tibiale
Vascularizație – artera circumflexă femurală medială, prima arteră perforantă
Inervație – nervul sciatic (L4, L5, S1, S2, S3)
Fig. 2.11 Mușchii biceps femural, semimembranos și semitendinos
M. Semimembranos
Origine – partea supero-externă a tuberozității ischiatice
Inserție – a) șanțul orizontal, fața postero-internă, tuberozitatea internă a tibiei
b) expansiunea fibroasă care se confundă cu aponevroza popliteului, ligamentul colateral intern al genunchiului, aponevroza gambei
Vascularizație – artere perforante
Inervație – nervul sciatic (L4, L5, S1, S2, S3)
Mușchii accesori :
Popliteul
Croitorul
Dreptul intern
Gemenii
Poziția fără gravitație : decubit heterolateral, cu membrul de testat susținut de către kinetoterapeut sau pe o placă
F1 : palparea tendonului bicepsului femural pe marginea laterală a spațiului popliteu și a semitendinosului pe partea medială a spațiului popliteu ;
F2 : flectarea gambei
Poziția antigravitație : decubit ventral, cu șoldurile și genunchii extinși
F3 și F5 : rezistență pe fața posterioară, în treimea distală a gambei
Notă : – pentru întărirea forței bicepsului femural, se rotează lateral piciorul
– pentru întărirea forței celorlalți doi mușchi, se rotează medial glezna.
Substituție : – în decubit ventral, prin gravitație, care ajută mișcarea cu peste 90 flexie
– în șezând, prin gravitație, care flectează genunchiul.
Extensia genunchiului – este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se îndepărtează de fața posterioară a coapsei, practic este revenirea în poziția zero (0), cu gamba în prelungirea coapsei. (Kinetologie medicală – Cordun M.)
Factori care limitează mișcarea :
Tensionarea ligamentului popliteu oblic, a ligamentelor încrucișate și laterale ale genunchiului
Tensionarea mușchilor flexori ai genunchiului.
Stabilizarea mișcării :
Contracția mușchilor abdominali anteriori pentru fixarea originii dreptului anterior;
Greutatea coapsei și bazinului.
Mușchii principali
M. Cvadricepsul femural :
1.Dreptul anterior : origine : a) tendonul direct pe spina iliacă antero-inferioară
b) tendonul reflectat pe șanțul supracondilian
insertie : baza rotulei
2.Cruralul : origine : fața antero-externă a 2/3 superioare a diafizei femurale
inserție : formează partea profundă a tendonului cvadricipital care se inseră pe baza rotulei
3.Vastul intern : origine : a) jumătatea inferioară a liniei intertrohanteriene
b) buza internă a liniei aspre și partea proximală a crestei supracondiliene interne
inserție: marginea internă a rotulei și tendonului cvadricepsului femural
4.Vastul extern : origine : a) partea superioară a liniei intertrohanteriene
b) marginea antero-inferioară a marelui trohanter
c) jumătatea superioară a buzei externe a liniei aspre
inserție: marginea externă a rotulei, formând o parte a tendonului cvadricepsului femural.
Fig. 2.12 Mușchiul cvadriceps
Cvadricepsul femural este vascularizat de artera femurală profundă (prin artera circumflexă medială și laterală și artere perforante) și artera poplitee prin intermediul arterei supero-laterale a genunchiului (pentru vastul extern), și este inervat de nervul femural (L2, L3, L4).
Poziția fără gravitație : decubit heterolateral, cu membrul de testat susținut și gamba flectată la 90.
F1 : palparea mușchilor pe fața anterioară (cu excepția vastului intermediar, care este sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern și cel extern
F2 : se extinde complet gamba
Poziția antigravitație : șezând, cu gamba atârnată la marginea patului; sub coapsă, o pernă mică
F3 : gamba se extinde până la orizontală
F4 și F5 : rezistență pe fața anterioară în treimea inferioară a gambei
Datorită inegalității condililor femurali și ligamentelor încrucișată mișcările de flexie – extensie nu sunt pure.
Astfel, flexia peste 70° se asociază cu o rotație internă, prin care vârful piciorului este orientat medial, amplitudinea ajungând până la 20°, în această mișcare, ligamentele încrucișate se întind, iar cele. colaterale se relaxează.
Extensia maximă se însoțește de o rotație externă, prin care vârful piciorului este orientat lateral, în această mișcare, ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele colaterale se întind.
Axul vertical al mișcărilor de rotație trece prin centrul eminenței intercondiliene tibiale.
“În articulația genunchiului se poate constata prezența unor mișcări patologice:
“de sertar” – se depistează cu genunchiul în semiflexie; reprezintă alunecări anteroposterioare aletibiei față decondilii femurali și sunt consecința laxității ligamentelor încrucișate; există un sertar anterior și altul posterior;
“de lateralitate”- se depistează cu genunchiul în extensie completă și evidențiază laxitatea ligamentelor colaterale.” (Kinetologie medicală – Cordun M.)
Fig.2.13 Tabel cu gradele de mișcare în articulația genunchiului
2.2 – LEZIUNEA DE MENISC
2.2.1 Generalități și mod de apariție
Formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul de a crea o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a crea o mai bună repartiție a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare.
Fig. 2.14 Leziunea de menisc –tipuri de rupturi meniscale
Meniscurile (în special cel intern) sunt bine ancorate în structurile din jur (la femur, tibie și rotulă, ligamentele încrucișate, capsulă, ligamentul lateral intern).
Fig. 2.15 Vascularizația meniscului
Meniscul intern este mult mai expus traumatizării (80% din leziunile meniscale), datorită fixării lui de structurile din jur (mai ales la ligamentul lateral intern), ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecția centrului de greutate al corpului.
Există trei mecanisme acceptate, care stau la baza apariției rupturilor de menisc:
O flexie, urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi, blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menisc sunt întâlnite la fotbaliști);
Asocierea concomitentă a unei flexii cu rotație externă și valg forțat, ceea ce deschide interlinia internă articulară și va încarcera meniscul, care va fi strivit la extensia următoare;
În cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.
De multe ori însă, leziunea meniscală trece neobservată în prezența semnelor de fractură.
În categoria largă a traumatismelor de genunchi, cu o frecvență crescută se întâlnesc leziunile de menisc. Acestea au drept consecință o serie de manifestări ce duc la limitarea mișcării de extensie a genunchiului, la hipotrofia pronunțată a grupelor musculare ale coapsei și gambei. Această hipotrofie afectează stabilitatea membrului inferior în timpul mersului, ceea ce duce la influențarea in sens negativ a activității în general, și a unor activități profesionale în special.
Aceste leziuni recuperate incomplet creează premize care stau la baza afectarii locale cu caracter cronic.
2.2.2 Tablou clinic – semne și simptome
Rupturile de menisc indiferent de vechimea lor, sunt de natură traumatică. Dacă ruptura e produsă prin traumatism recent ea e considerată a fi o ruptură acută, iar dacă ruptura s-a produs în timp ea este considerată a fi cronică sau degenerativă.
Fig.2.16 Ruptura de menisc
Tabloul clinic al patologiei meniscale are câteva semne și simptome întâlnite frecvent (constant). Unul dintre cele mai importante semne clinice e reprezentat de disconfortul articular. Uneori la un examen clinic obiectiv disconfortul articular poate fi izbitor, iar pacientul are senzația că „ceva prinde”. Ea este prezentă chiar dacă rupturile meniscale se însoțesc sau nu de patologie asociată. Frecvent patologiile asociate sunt afecțiuni ale ligamentelor colaterale sau ligamentului încrucișat anterior. Sensibilitatea articulației nu permite delimitarea clară între patologia meniscală și cea ligamentară, iar depistarea în timpul unui examen clinic a unei afectări ligamentare, face ca interpretarea rezultatelor să fie dificilă.
În cazurile acestea apare mărirea de volum, la câteva ore după traumatism, ca urmare a unei reacții sinoviale.
Fig. 2.17 Menisc – vedere superioară
Meniscurile, spre deosebire de cartilajele articulare, au în structura lor terminații nervoase senzitive, cu o distribuție mai mare în treimea externă. Prezența acestor terminații explică astfel, apariția durerii, ca urmare a unei leziuni meniscale.
La anamneză pacienții folosesc frecvent cuvântul „blocat” (articulația genunchiului rămâne întro poziție de semiflexie, pacientul nu își poate extinde genunchiul) pentru a exprima tumefierea și durerea. „Blocajul” este semn aproape constant al unei leziuni meniscale și reprezintă de fapt o reflectare a rupturii de tip longitudinal. Rupturile cronice sunt rezultatul în timp al unor evenimente relativ minore, ce au produs rupturi parțiale de menisc și care, prin combinarea și sumarea lor ar putea duce la o afecțiune meniscală semnificativă.
Pentru a mări siguranța diagnosticului și pentru a încerca să localizeze porțiunea de menisc afectată în lipsa unor tehnici avansate de explorare, au fost sugerate de-a lungul timpului diferite manevre:
Semnul Oudard („strigătul meniscului”). Din flexie se face extensia genunchiului, pulpa policelui apăsând interlinia articulară antero-internă. Apare durere și meniscul rupt se poate palpa.
Semnul Mc Murray. Pacientul în decubit dorsal cu șoldul și genunchiul în flexie de peste 90. Se face priză la nivelul gleznei și se imprimă o rotație internă maximă (pentru meniscul extern) sau o rotație externă (pentru meniscul intern), întinzându-se membrul inferior până este reașezat pe pat – în tot acest timp gamba se menține rotată. Testul constant pozitiv, nu operează și în rupturile treimii anterioare a meniscului.
Semnul Bragard. Apăsarea cu policele a interliniei articulare în diverse poziții de flexie.
Fig. 2.18 Semnul Bragard
Semnul Steinmann. Durerea provocată prin mobilizarea genunchiului se deplasează înainte când extindem și înapoi când flectăm genunchiul.
Semnul Appley. Pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90. Priză pe gleznă, imprimându-se o rotație puternică și concomitent o tracțiune în sus. Declanșarea unei dureri este dovadă de leziune capsulară sau ligamentară. Dacă durerea apare când apăsăm gamba în jos (rotația se menține) este semn de leziune meniscală.
Semnul hiperflexiei. Pacientul în decubit ventral cu genunchiul hiperflectat. Se imprimă o rotație internă sau o rotație externă a gambei. Durerea apare prin alunecarea meniscului între două capete osoase.
Fig. 2.19 Semnul hiperflexiei
Triada Cabot pentru leziunea meniscului extern :
durere spontană iradiată în spațiul popliteu și molet
durere la apăsarea interliniei articulare înaintea ligamentului colateral extern
durere provocată prin manevra : decubit dorsal, genunchi flectat la 90 și abdus în așa fel ca piciorul prin fața lui externă să stea pe genunchiul sănătos. Mâna examinatorului apasă în jos genunchiul, un deget fiind aplicat în interlinia articulară, înaintea ligamentului colateral extern. Cealaltă mână apucă glezna și se va opune extensiei gambei pe care încearcă să o facă pacientul la comandă. Brusc apare durere, iar meniscul rupt împinge degetul examinatorului.
– Semnul Turner. Disestezie pe fața antero-laterală a genunchiului. Inițial, este o hiperestezie cutanată, apoi după câteva zile de la traumatism apare o hipoestezie.
Aceste teste ajută la diagnosticare însă pentru a îmbunătății acuratețea diagnosticului, examinatorul trebuie să utilizeze testul cu care este familiarizat. Au existat erori de diagnostic doar pe baza observațiilor clinice. Multe retrospective, realizate asupra patologiei meniscale, arată că afecțiuni de tipuri diferite pot prezenta tablouri clinice asemănătoare.
Afectarea meniscurilor nu este urmată de cicatrizare. Post-traumatic poate dezvolta un sindrom dureros de tip cronic, reacție sinovială repetată, instabilitate de genunchi sau blocaj articular. Evoluează de tip subacut trenant cu tendință la cronicizarea simptomatologiei datorată în parte și poziției particulare a genunchiului – articulație de încărcare.
Investigat prin artroscopie se decide intervenția sub artroscop sau dacă leziunile sunt mai întinse se procedează la artrotomie, instituind postoperator program de recuperare.
Semne radiologice
Din punct de vedere radiologic, meniscurile nu sunt radiologic opace, însă o radiografie de rutină poate pune în evidență unele modificări ale articulației genunchiului care implică și leziuni ale meniscurilor. De aceea ca și în cazul altor afecțiuni ale genunchiului radiografia de rutină e necesară.
Radiografia standard trebuie să includă : imagine de față, radiografie standard de încărcare și imagini de profil și axiale de rotulă.
Mult timp examenul principal pentru depistarea și diagnosticarea rupturii meniscale a fost artrografia. Dezavantajele artrografiei sunt : invazivitatea, disconfortul și expunerea pacientului la radiații ionizante.
Apariția RMN și a artroscopiei a diminuat semnificativ rolul artrografiei. RMN poate fi folosit pentru interpretarea afecțiunilor meniscale și ligamentare. Ea este non-invazivă, nu are efecte secundare în urma iradierii ionizante, dar este mult mai costisitoare decât artrografia.
La un examen RMN în funcție de variabilitatea întreruperii semnalului emis s-au identificat trei grade de rupturi :
Gradul I – când apare o mică întrerupere a semnalului ;
Gradul II – când întreruperea semnalului este mai pronunțată și nu se extinde către suprafața superioară și inferioară a meniscului ;
Gradul III – întreruperea semnalului se face cu extinderea la fiecare parte superioară și inferioară a suprafeței meniscului ; acest grad de ruptură determină manifestări clinice.
Artroscopic gradul I și II nu pot fi vizualizate. Alegerea tehnicii chirurgicale trebuie să ia în considerație istoricul bolii, rezultatele examinării clinice și radiologice, scopul tratamentului.
Fig.2.20 RMN a unei rupturi de menisc
2.2.3 Clasificare și metode de tratament
Utilizarea artroscopiei a permis diferențierea rupturilor meniscale, înțelegerea mecanismului de producere a afecțiunii, evoluția naturală a unei rupturi, precum și relația acesteia cu modificările articulare.
Din punct de vedere clinic o perioadă de timp, s-a considerat că leziunea meniscului lateral este cauza cea mai frecventă de impotență funcțională la nivelul articulației. De aceea se recomanda excizia totală a meniscului printr-o artrotomie deschisă. Mai târziu s-a constatat că acest tip de abordare nu era cel mai indicat și nici ca rupturile meniscale simptomatice nu necesitau o intervenție chirurgicală.
Chirurgia artroscopică consideră că pentru aceste tipuri de rupturi, de bază este să se aducă meniscul înapoi la o margine stabilă, cu remodelarea acestuia într-o formă cât mai apropiată posibil de normal. Dacă la extirparea fragmentului rupt, s-a constatat că marginile părții rămase sunt netede, nu este necesară rezecția totală a meniscului.
Din punct de vedere vascular meniscului i se descriu trei zone: roșie (baza de 3 mm), roșie-albă (baza între 3-5 mm), albă (baza peste 5 mm).
Fig.2.21 Zonele meniscale
Reparațiile în zona roșie au dat cele mai bune rezultate, asemănător în zona alb-roșie rezultatele au fost favorabile, în timp ce reparațiile practicate în zona albă au dat rezultate mai puțin convingătoare.
Tipuri de rupturi de menisc
În functie de caracterul leziunii meniscale se pot distinge mai multe tipuri de rupturi de menisc: verticale sau longitudinale, orizontale, oblice, transversale sau radiale, degenerative si complexe.
Fig 2.22 Ruptură verticală
Ruptura de menisc verticală sau longitudinală,se produce de-a lungul cartilajului și este paralelă cu extremitatea acestuia. Caracterul leziunii permite rezolvarea acestui tip de ruptură prin coaserea meniscului cu ajutorul artroscopului, operația fiind neagresivă și nedureroasă.
Cauzele apariției rupturii verticale a meniscului sunt traumatismele.
Fig. 2.23 Ruptură orizontală
Ruptura de menisc orizontală întrerupe total mijlocul meniscului și apare de cele mai multe ori ca urmare a unui traumatism puternic suferit în timpul practicarii unui sport cum este fotbalul dar și în cazul jocurilor de handbal sau rugby).
Fig. 2.24 Ruptură oblică
Ruptura de menisc oblică începe de la centrul cartilajului și continuă către periferia acestuia.
Acest tip de ruptură se poate trata doar prin meniscectomie, operație artroscopică ce implică proceduri de curățare și conturare a suprafeței lezate.
Fig. 2.25 Ruptură radială
Ruptura radială de menisc se aseamană ca pozitionare cu cea orizontală, pornind perpendicular, din partea centrală a cartilajului către periferie.
Fig. 2.26 Ruptură degenerativă
Ruptura degenerativă a meniscului apare la persoane de peste 35-40 de ani, fără ca acestea să sufere traumatisme, de multe ori din cauza uzurii asociate unui stil de viata nesănătos și dezechilibrat (alimentatia improprie, fumatul, slaba hidratare a organismului, etc).
Acest tip de ruptura are un caracter orizontal, neregulat și complex, fiind deseori intalnită la persoanele afectate de gonartroză.
Ruptura complexă
Rupturile meniscurilor pot fi izolate afectând doar acest nivel, neimplicand și alte componente ale articulației genunchiului. Exista însă și cazuri în care ruptura de menisc poate și însoțită de rupturi de ligamente colaterale/ încrucișate, entorse ale genunchiului, leziuni cartilaginoase sau capsulare. Acest tip de ruptura poartă denumirea de ruptura complexă a meniscului.
În cazul unei rupturi vertical-longitudinale veche de până la 8 săptămâni, tratamentul ideal constă în reparație și nu rezecție. Pentru rupturile „flap”, radiale, clivaj orizontal și cele degenerative, rezecția este o metodă propice de tratament. O metodă recent răspândită constă în aplicarea unui cheag de sânge în aria de sutură, deoarece se pare că fibrina cheagului grăbește vindecarea.
Rupturile periferice sub 1 cm fără deplasare sunt considerate stabile și din punct de vedere clinic sunt considerate în proporție de 93% a fi vindecabile. Însă prin explorări artroscopice, s-a constatat că doar la 38% din cazuri s-a produs o vindecare parțială.
Rupturile între 2 și 3,9 cm sunt vindecabile în 60% din cazuri, iar atunci când tratamentul include și reconstrucția de ligament încrucișat anterior vindecarea acestora crește la 90% din cazuri.
Rupturile mai lungi de 4 cm sunt vindecabile în raport de 1 din 3 cazuri, acest raport crescând la 2/3 când tratamentul include și reconstrucția ligamentului încrucișat anterior. Aceste rupturi răspund mai bine la suturare.
Chirurgical s-au descris mai multe tehnici de bază fiind necesar și important protejarea structurilor neurovasculare (nervii safen și peronier, vasele poplitee).
Urmărirea postoperatorie a pacientului trebuie făcută în cazul aplicării oricăreia dintre tehnicile chirurgicale, ea fiind necesară pentru a ne asigura de eficacitatea reparației și pentru a preveni apariția unor eventuale complicații.
Dezvoltarea chirurgiei artroscopice din ultimii ani s-a produs datorită avantajelor fundamentale pe care aceasta le are față de chirurgia tradițională.
Avantajele artroscopiei sunt :
este mai puțin invazivă (mai puțin traumatizantă pentru articulație)
spitalizarea este de maxim 24 de ore sau operația poate fi făcută în regim de ambulatoriu
durata de incapacitate de muncă este mult mai redusă
reintegrarea rapidă în activitatea de antrenament sau competițională; din această cauză ea este întotdeauna de preferat pentru sportivii de performanță
nu lasă cicatrici inestetice, deoarece inciziile care se fac sunt foarte mici
posibilitatea de a detecta și leziuni asociate leziunii principale pentru care se practică intervenția
posibilitatea de a vizualiza în amănunt toate compartimentele articulației; pentru medicul care efectuează artroscopia nu există „zone negre” ale articulației genunchiului, adică anumite porțiuni care nu sunt accesibile vederii directe, așa cum se întâmplă în artrotomie (de exemplu cornul posterior al meniscului medial).
Dezavantajele chirurgiei clasice, ca si intervenție sângerândă deschisă în comparație cu aceleași tipuri de intervenție chirurgicală pe cale artroscopică :
durata de spitalizare mai lungă
durata de recuperare funcțională mai lungă
perioadă mai lungă de incapacitate temporară de muncă
tulburări ale sensibilității proprioceptive a articulației datorită distrucției tisulare produsă de artrotomie
apariția frecventă a complicațiilor
vizibilitate redusă sau absentă în anumite zone ale articulației și deci pericolul unor diagnostice incomplete sau a unor manevre chirurgicale oarbe.
„Recuperarea după o intervenție pe aparatul locomotor trebuie să fie completă, eficientă pentru a proteja sănătatea sportivului și contribuie la refacerea lui rapidă și revenirea sa pe terenul de joc”(Practica medicii sportive – Drăgan I.)
2.3 Kinetoterapia – scop, obiective, mijloace și principii ale recuperării
Scopul recuperării afecțiunilor de menisc la fotbalist este reprezentat de vindecarea integrală, anatomofuncționalăa structurilor afectate detraumatism,cu reintegrarea cât mai rapidă asportivului înactivitatea deantrenament,și competițională.
În cazul accidentelor survenite la fotbalist apare necesitatea vindecării cu „restitutio ad integrum”, iar necesitatea scurtării perioadeide repaus șide recuperare, pede-o parte pentrua evita,diminuarea capacității deefort șipe de altă parte,pentru apermite revenirea cât mai rapidă asportivului încompetiție.
Obiectivele programelor de recuperare a afecțiunilor meniscale în general și ale fotbaliștilor în particular arputea fisistematizate astfel:
-controlul procesului inflamatorși combaterea durerii;
– reducerea laminim aefectelor induse desuspendarea activității;
– recuperarea mobilității articularea genunchiului;
-recuperarea elasticitățiimusculare.
– recuperareaforței musculare;
– creșterea rezistențeimusculare;
– recâștigarea coordonării muscularecaracteristice activităților,motrice specifice fotbalului;
– ameliorarea capacității deefort;
– reintegrareaîn activitatea sportivă de antrenament șicompetițională custabilirea programului deîncălzire,refacere și al celui de întreținere. (Recuperarea în traumatologia sportivă – Bratu M.2013).
Mijloacele utilizate în recuperarea afecțiunilor de menisc la fotbalist sunt multiple, ele aparținând educației fizice, sportului și kinetologiei medicale. Indicațiile mijloacelor în funcție de obiectivul urmărit ar putea fi sistematizate astfel (Cordun M.):
1. Controlul procesului inflamator și combaterea durerii este un obiectiv important, primul abordat în cazul patologiei meniscale și se realizează utilizând cu precădere următoarele mijloace:
a) Crioterapia – vizează reducerea procesului inflamator, a durerii și oprirea extinderii leziunilor prin transvazarea lichidelor.Modalitățile deacționare prin crioterapie,sunt multiple, cele mai folosite fiind:
– refrigerarea instantanee-kelen,
– punga cugheață,
– imersia înapă cu gheața,
– masaj cugheață.
b) Repausul și posturile sunt,mijloace importante utilizateîn faza inflamatorie. Seimpune posturarea antideclivă,cu descărcarea gambei,de regulă înpoziții antalgice. Pot fifolosite diferite dispozitive,cum sunt atele,sisteme de posturare, suspensoterapia sau scripeți.
c) Medicația antiinflamatoare este foarte utilă în faza inițială, dar este utilizată numai la indicația medicului. Funcție de caz aceasta poate fi indicată pe toată perioada de recuperare, impunându-se în acest caz o monitorizare foarte strictă. Cele mai utilizate sunt antiinflamatoarele nesteroidiene. Indicarea corticosteroizilor,datorită efectelor secundare,locale șigenerale, seimpune doarîn situații limităși cu supraveghere strictă.
d) Electrostimularea face uz de curenți cu joasa sau medie frecvență pulsatilă, ea contribuind la combaterea edemelor, atunci când este aplicata precoce.
e) Electroterapia antialgică și antiinflamatorie se aplică în toate etapele recuperării; ea asigură creșterea pragului de sensibilitate și permite astfel utilizarea precoce a exercițiilor fizice. Se utilizează galvanizarea simplă și curenții diadinamici – sub forma difazat și perioadă lungă, asociate cu perioadă scurtă. Ultrasonoterapia își dovedește eficiența în inflamațiile acute sau persistente, contribuind la menținerea elasticității țesuturilor moi și facilitând mobilizarea precoce.
f) Presopunctura este deosebit deeficientă contribuindla restabilirea echilibrului,energetic local șiasigurând terenul favorabil unei recuperări,rapide șifără sechele. Se utilizează de obicei dispersia,timp de2 minute pepunct. Nu serecomandă utilizarea a mai mult de3 puncte încadrul unei singure ședințe.
g) Acupunctura este deosebit de utilă, dar solicită existența unui medic de specialitate; efecte comparabile se obțin prin aplicarea electro-puncturii.
2. Reducerea la minim aefectelor induse desuspendarea activității kinetice serealizează prin următoarele mijloace:
a) Antrenamentul mental,este eficient înmenținerea imaginilor ideomotorii,legate degesturile motrice specifice sportului practicat;
b) Exerciții fizice care să angreneze înmișcare segmentul controlateral, caurmare aexistenței reflexelor de simetrie,se dovedește aavea efecte benefice asupra segmentului afectat;
c) Exerciții fizice care săangreneze în mișcare gâtul,ca urmare aexistenței reflexelortonice cervicale,exercită influențe benefice,asuprasegmentului afectat;
d) Contracțiile izometrice contribuie la menținerea tonusului muscular și a celorlalte calități ale mușchiului solicitat; se utilizează în special în afecțiunile posttraumatice ale genunchiului, fiind deosebit de eficiente.
3. Recuperarea mobilității articulare a genunchiului se realizează în funcție de cauzele deficitului de mobilitate în cazul de față fiind blocaj articular însoțit de durere. Se vor utiliza:
mobilizările pasive;
mobilizările pasivo-active;
mobilizările activo-pasive;
mobilizările active libere sub forma exercițiilor dinamice;
mobilizările active cu rezistență de tip excentric, executate
simetric sau asimetric, din poziții fundamentale sau derivate.
Utile se dovedesc a fi tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă (F.N.P.) speciale cu caracter general și specifice pentru promovarea mobilității, aplicate după suspendarea sistemului de contenție;
4. Recuperarea forței musculare seîncepe încă din perioada delucru pentru mobilitate sub forma exercițiilor statice. Programul de ucru pentru forța musculară seîncepe când mobilitatea esterecuperată în proporțiede 75%.
Metodele folosite pentru,dezvoltarea forței muscularesunt:
metoda halterofilului-creșterea efortuluise poate face prin:
– creșterea continuă aintensității, de1ao serie la alta sau dela o ședință laalta;
– mărirea șimicșorarea treptatăa efortului;
– creșterea„înval”;
– creșterea„întreptată”.
metoda „power-training” – utilizează,trei grupe deexerciții:
– cugreutăți;
– cu mingimedicinale;
– exerciții acrobatice;
Seria cuprinde 3exerciții dingrupa 1,urmate depauză 2-3minute,3 exerciții din grupa2,urmate de pauză 2-3 minute șiapoi exerciții dingrupa 3.Mărimea încărcăturii,este funcțiede posibilitățile maxime alesubiectului,astfel încât mișcarea săse execute-cu viteză maximă. Creșterea efortului seface fie prin mărirea încărcăturii,fie prin reducerea pauzelor.
metoda eforturilor„în circuit”.În cadrul acestei metodese execută exerciții,din gimnastică,exerciții la aparate,exerciții cu greutăți,exerciții statice.
Exercițiile statice,sunt folositela începutul programelor detonifiere musculara,ca urmarea„efectului de protejare”a articulațiilor pe care îlare acest tip deexerciții.Optime sunt execuțiile cu durată de 5-6 sec.,pauză12- 20 sec.x10-12 repetări/serie x 5-6 serii.
Exercițiile cu rezistență progresivă seîncep pe zona lezată,apelând lamusculatura care facilitează mișcarea.Ulterior selucrează analitic structura afectată,mărindu-setreptat brațul pârghiei șiimplicit solicitarea segmentului.Un factor important înreușita programului de tonifiere este utilizareade suprasarcinăși atingerea oboselii musculare.Eficiente sunt mișcările active cu rezistență de tip concentric.
5. Creșterea rezistenței musculare se realizează prin utilizarea de exerciții cu sarcini joase, dar frecvent repetate, solicitându-se astfel efectuarea de mișcări ce fac parte din arsenalul motric al fotbalului.
Se mai utilizeazăca și metodede creștere arezistenței musculare:
-metoda creșterii durateiacțiunii;
-metoda creșterii tempoului delucru;
-metoda alternării eforturilor;
-metoda antrenamentuluicu intervale;
-metoda antrenamentului încircuit.
Cea mai utilizată metodăîn recuperare,pentru recâștigarea rezistenței musculare rămânecea care combină solicitările astfel:
-set inițial- sarcini moderate,repetări frecvente.
-set intermediar- sarcini mici,repetări rapide,până laoboseală musculară;
-setfinal-contracție izometrică.
6. Recâștigarea coordonării musculare specifice seîncepe numai după recuperarea mobilitățiiarticulare,a forței musculare,arezistenței musculare șia elasticității țesuturilor moi.Se vor lucra exercițiispecifice,legate de activitatea motrică specifică.Nu trebuie uitat că celemai eficiente tipuri deengrame apar după repetări lente,cu forțe minime aplicate până la un înalt grad de precizie,după care se mărește treptat viteza șiforța de execuție.Importantă este evitarea mișcărilor de substituție,careapar atunci când forța musculară,sau elasticitatea musculaturii sunt deficitare sau când există deficit de mobilitate articulară.
7. Ameliorarea capacității de efort a sportivului fotbalist traumatizat,trebuie inițiată câtmai precoce,evitându-se la maxim repausul general.Se poate astfel începe cu lucru la cicloergometru,antrenament în piscină,ergometre pentru membrele superioare etc.,urmărindu-se creșterea capacității aerobe a acestuia.Programele de refacerea capacității deefort trebuie adaptate,nevoilor și posibilităților lui.
Pentru dezvoltarea capacității aerobe Drăgan I.recomandă săse lucreze de 5ori/săptămână,cu durată de cel puțin 30minute,cu solicitare de cel puțin75% din capacitatea de efort a sportivului, subcontrol medical.
Metodele de antrenament și procedeele metodice folosite pentru dezvoltarea calităților motrice, în etapa de reintegrare în activitatea sportivă, sunt sistematizate astfel (Dragnea A.):
Rezistentă:
* metoda eforturilor de lungă durată:
– eforturi continui extensive (efort continuu cu intensitate mică și volum mare);
-eforturi continue intensive (efort continuu cu intensitate mare și volum mediu);
-eforturi variabile (efort cu intensități planificate).
* metoda eforturilor cu intervale (pauze ce asigură revenirea
incompletă):
-eforturi extensive cu intervale de durată: scurtă, medie, mare.
* metoda repetărilor (pauze ce asigură revenirea completă):
– procedeul cu repetări, pauze de durată scurtă, medie, lungă (eforturi cu intensitate mare și volume medii sau mici).
Forță maximală:
* metoda combinată cu repetări, intervale și revenire completă (impulsuri de forță optime, repetări până la începerea scăderii forței);
* metoda repetărilor, cu pauze ce asigură revenirea completă:
-procedeul creșterii masei musculare (eforturi medii în raport cu forța maximă; repetări până la obosire, lent și rapid);
-procedeul greutăților mari și maxime (efort maximal și submaximal în raport cu forța maximă, repetări reduse / serie, execuție rapidă);
-procedeul eforturilor excentrice (eforturi supramaxi-male, repetări reduse / serie, execuție lenta);
-izometrie (9-12 sec. x 5-10 /zi).
c) Forță explozivă:
* metoda repetărilor ce asigură revenirea:
-procedeul forță – viteză (încărcături mici, număr mediu repetări / serie, execuție explozivă).
d) Forță de reacție:
* metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:
– antrenament pliometric.
e) Forță – rezistență
* metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:
– procedeul rezistență în regim de forță I – circuit, eforturi medii, număr mare de repetări/serie, până la refuz, tempo lent, pauze 2-3 min. între serii).
* metoda repetărilor cu pauze de revenire incompletă:
-procedeul rezistență în regim de forță II – circuit (eforturi cu încărcături mici, număr mare de repetări /serie, execuție lentă, pauze lmin. între serii).
f) Viteză:
* metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:
-procedeul eforturilor cu viteză maximă (intensitate maximă, repetări de până la 7 sec.);
-procedeul coordinativ (școala alergării);
-procedeul eforturilor supramaximale (execuție în condiții ușurate pentru depășirea barierei de viteză).
g) Viteză – rezistență:
* metoda combinată cu repetări și intervale:
-procedeul eforturilor intensive (repetări cu intensitate maximă până la apariția oboselii);
-procedeul distanțelor lungi sau al numărului mare de repetări.
h) Viteză de reacție:
* metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:
-procedeul reacției simple și complexe ( reacții la diferite semnale);
-procedeul anticipării (reacții la obiecte în mișcare — mingi, adversari, coechipieri);
-procedeul senzoriomotric (aprecierea duratei reacției motrice).
i) Mobilitate – suplețe:
* metoda repetărilor cu pauze de revenire completă:
-procedeul stretching 1 (întindere continuă);
-procedeul stretching 2 (întindere — destindere – întindere moderată).
j) Coordonare:
* exersarea analitică a deprinderii:
-analitic în tempo uniform;
-analitic în tempo variat;
-analitic în paralel cu dezvoltarea altor calități motrice sau grupe musculare.
* exersarea integrală a deprinderii:
-exersare globală în condiții standard;
-exersare globală în condiții variate.
Pentru ca asistența kinetică să fie eficientă, practicianul trebuie să respecte o serie de principii ce sunt subordonate principiului de bază, valabil oricărei forme de terapie conservatoare sau radicale; – principiul lui Hipocrate, sub forma dictonului: “Primum non nocére!”, adică “În primul rând să nu faci rău!”
Stabilirea precoce a diagnosticului este de competența medicul specialist iar evaluarea periodică a eficacității terapiei se va realiza în echipă.
Precocitatea instituirii tratamentului – temporizarea terapiei are efect prelungirea duratei îmbolnăvirii și scăderea eficienței tratamentul prin apariția unor reacții sau atitudini compensatorii.
Progresivitatea sau dozarea și gradarea efortului – solicitarea va crește rațional, în privința numărului de repetări, amplitudinii, vitezei mișcării și a încărcăturii efortului.
Gradarea efortului are la bază reguli cunoscute: de la ușor la greu, la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut. Progresivitatea se realizează ținându-se cont de reacțiile fiziologice fiziopatologice ale organismului.
Individualizarea tratamentului – fiecare pacient are o reactivitate proprie față de boală, deci bolile nu sunt identice la două sau mai multe persoane, ceea ce înseamnă că nici tratamentul aplicat nu poate fi identic.
Principiile psihopedagogice – presupun o comunicare între kinetoterapeut și pacient ce are rolul informării acestuia în legătură cu durata, scopul și modul de acțiune a mijloacelor folosite. Astfel, pacientul nu se va supune tratamentului pasiv și resemnat, ci va participa activ și cu încredere.
Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizează eficiența mijloacelor folosite, confirmând tendința modernă de aplicare a unei terapii complexe.
Continuarea tratamentului până la recuperarea integrală presupune obținerea unei recuperări complete somatice și funcționale.
Principiul conștientizării presupune înțelegerea de către pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune.
Principiul activității independente este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare, procedee metodice (de exemplu contracții izometrice), exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.
Principiul motivației presupune găsirea modalităților de a-1 determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă. (Kinetologie medicală – Cordun M.)
CAPITOLUL 3 – CONTRIBUȚII PERSONALE PRIVIND KINETOTERAPIA ÎN LEZIUNEA DE MENISC LA FOTBALIȘTI
3.1 Kinetoterapia în leziunile de menisc
Datorită poziției sale de articulație intermediară a membrului inferior genunchiul are în mers un dublu rol: de a asigura elevația piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans. În același timp, genunchiul joacă un rol important într-o serie de momente și activități uzuale (stat pe scaun, încălțat, ridicarea unui obiect sau activități profesionale).
Recuperarea funcțională a sechelelor (indiferent de forma clinică) va avea două mari obiective: recuperarea stabilității și recuperarea mobilității genunchiului.
Obiectivele programului de recuperare al genunchiului posttraumatic sunt dependente de scop si sunt reprezentate de:
obținerea indolorității
obținerea stabilității
obținerea mobilității
obținerea funcțiilor de coordonare, control și echilibru.
Tratament chirurgical (meniscectomie) reprezintă prima etapă în leziunea de menisc iar repetarea accidentelor meniscale antrenează un traumatism cronic ce poate afecta și cartilajul vecin cu „ciupire articulară” și apariția gonartrozei.
MENISCECTOMIE
Când blocajul e evident, nu poate fi redus, articulația doare și e tumefiată în permanență, se intervine chirurgical. Există diverse tehnici de ablație totală sau parțială prin artroscopie, artrotomia fiind folosită foarte rar, numai în cazuri excepționale (leziuni meniscale întinse, lezarea coarnului anterior) datorită inzivității crescute a metotei și perioadei mai mari de refacere comparativ cu metoda artroscopiei.
Datorită rolurilor importante pe care meniscurile le au în protecția suprafețelor articulare și perturbărilor biomecanice ce apar după meniscectomie (s-a constatat că un genunchi meniscectomizat are risc crescut de a face artroză femuro-tibială) se preferă o meniscectomie parțială (dacă e posibil), artroscopie sau mai bine suturi meniscale.
1. Meniscectomia prin artrotomie
Preoperator
Tratament conservator :
Masaj tonifiant al coapsei
Contracții statice ale cvadricepsului și dinamice dacă e posibil. De asemenea, și pentru ischiogambieri și triceps sural
Electroterapie analgezică și trofică (curenți diadinamici) și de stimulare musculară pentru cvadriceps
Postoperator
Perioadă de pregătire (1-15 zile)
În 1-2 zi recomand:
Masaj asuplizant coapsă, gambă
Contracții izometrice ale cvadricepsului (dacă nu sunt dureroase)
Electroterapie excitomotorie, biofeedback
Kinetoterapie respiratorie în special la pacienții vârstnici sau la cei cu deficiențe respiratorii
Crioterapie dacă genunchiul e dureros și tumefiat
În 3-8 zi recomand:
La fel ca în primele două zile – se continuă contracțiile izometrice pentru cvadriceps și ischiogambieri
Exerciții izometrice pentru ischiogambieri :
Din decubit ventral, sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să fie flectat cu 15-20. Iar eu voi aplica o rezistență cu mâna în spațiul popliteu. Pacientul încearcă să îndoaie genunchiul contra rezistenței mâinii. Contracția este controlată cu cealaltă mână.
Din decubit dorsal, voi așaza o mână pe fața anterioară a gleznei, iar cealaltă mână sub genunchi. Se cere pacientului să-l flecteze, însă rezistența externă îl menține în extensie.
Din decubit dorsal mobilizări activo-pasive – tripla flexie cu menținerea la sfârșitul cursei.
Extensia gambei cu genunchiul fixat (active asistate, apoi active)
Mobilizări pasive ale rotulei în sens transversal și longitudinal precum și mobilizarea transversală profundă a ligamentului colateral extern.
Pacientul se așează în fotoliu apoi se ridică și merge fără sprijin.
În 8-15 zi recomand:
Să se continue exercițiile din stadiile precedente plus :
Mers cu sprijin progresiv
Mobilizări pe flexie – extensie la amplitudini mici (50 max)
Perioada de readaptare la efort
În 15-30 zi recomand:
Mers cu sprijin total după a treia săptămână: reeducarea mersului și exerciții gestice uzuale pentru reeducarea funcțională a genunchiului: mersul, urcarea, coborârea scărilor, pășitul peste, aplecatul ;
Masaj clasic cu insistență pe cvadriceps, pe tendoanele ischiogambierilor și pe cicatricea operatorie ;
Exerciții analitice și globale pentru cvadriceps, ischio-gambieri, tensor fascia lata și triceps sural .
Recuperarea tonusului muscular al cvadricepsului urmărește realizarea a două obiective importante :
Recuperarea lui ca mușchi extensor-zăvorâtor al genunchiului, insistând pe ultimele grade de extensie
Recuperarea lui ca stabilizator în zona de stabilitate critică adică 60-90 flexie, prin creșterea de forță și rezistență.
Spre deosebire de mușchiul cvadriceps, mușchii flexori ai genunchiului pot fi exersați la orice unghi de flexie deoarece gradul lor de tonifiere nu variază cu unghiul în care se execută izometria.
Exerciții cu contra rezistență pentru mușchii ischiogambieri se fac :
Din decubit ventral – scripetoterapie și springterapie ;
Din șezând, gambele încrucișate se execută exerciții cu contra rezistență cu gamba sănătoasă.
Se preferă totuși primele grade ale flexiei ca antrenament specific pentru contribuția la stabilitatea genunchiului.
Tonifierea mușchiului triceps sural.
Hipotonia mușchilor gemeni și soleari după imobilizare în aparat gipsat este practic tot atât de rapidă ca și cea a cvadricepsului; mușchiul triceps sural ca și mușchiul vast intern se atrofiază în perioada de imobilizare.
Recomand :
În decubit ventral pe un plan înclinat (variabil de la orizontală la verticală) se ridică corpul prin împingerea piciorului în flexie plantară. La început cu ambele picioare, apoi numai cu piciorul afectat;
Din stând cu sprijin pe un picior, ridicări pe vârfuri;
Idem cu o halteră pe umeri cu greutăți progresive.
Tonifierea mușchiului tensor al fasciei lata
Acest mușchi are rol important în stabilizarea externă și în zăvorârea genunchiului.
Exercițiile pentru mușchiul tensor al fasciei lata se fac din decubit hetero-lateral cu abducția membrului inferior (din șold) subiacent și de aici, flexia și extensia șoldului, inițial fără încărcare, apoi progresiv, la nivelul gleznei se pun greutăți.
Din aceeași poziție se introduc mișcări de flexie și extensie completă ale genunchiului.
În cadrul antrenamentului muscular se recomandă și executarea unor exerciții specifice de rotații pentru stimularea selectivă a musculaturii astfel :
Decubit lateral sau din șezând, se execută rotații ale picioarelor și gambei cu genunchiul în diverse unghiuri de flexie (mai ales 30-60-90). Se execută rotații interne și rotații externe.
Idem, cu contra rezistență aplicată de mine, care prinde cu o mână antepiciorul și cu cealaltă face prize deasupra genunchiului.
Același exercițiu, dar în timpul rotației contrate de mine se execută flexie în trepte : 0-30 ; 30-60 ; 60-90 și invers extensia gambei.
Restabilirea amplitudinii articulare : mobilizări activo-pasive (contracție-relaxare), posturi manuale, hidroterapie.
Mobilizările activo-pasive sunt exerciții izometric facilitatoare ale mișcării unui segment. Se execută din decubit ventral, decubit dorsal (cu coapsa la 90) sau din șezând. Pacientul lasă relaxat membrul inferior. Voi prinde gamba cu o mână, cu cealaltă fixând coapsa și execută lent, o flexie a gambei. Când pacientul simte durerea de întindere a genunchiului, va declanșa o extensie a gambei. Eu mă voi opune acestei încercări, contracția mușchiului devenind izometrică. Această fază durează 5-6 secunde, după care pacientul relaxează brusc cvadricepsul. Urmând o flexie pasivă.
După o pauză de 2 minute se reia exercițiul. Într-o ședință nu se depășesc 3-5 astfel de încercări.
Tot pentru creșterea amplitudinii articulare se fac exerciții ritmice.
Reeducarea proprioceptivă a stabilizatorilor genunchiului prin tehnici FNP și opoziții manuale în toate planurile și pentru toate axele de mișcare.
Pentru stabilitatea în dinamică se folosesc planșete balansoare : poziție unipodală, piciorul așezat pe „suport oscilant”. Se caută păstrarea echilibrului pe perioade de timp tot mai lungi în situații diferite. Se poate face și cu genunchiul în anumite grade de flexie (0-60)
3. Perioada de reantrenare la efort și reluarea activității sportive și profesionale (după a 30 a zi).
Recomand exercițiile din a 2 a perioadă dar mai intense.
Se insistă pe deficite existente:
Pentru durere reziduală: termoterapie, masaj, electroterapie (curenți diadina-mici)
Pentru limitarea mobilității genunchiului: posturi auto-pasive
Pentru hipotrofia cvadricepsului: contracții izometrice, mobilizări active cu rezistență de tip concentric.
În continuare voi indica: înot, ciclism, alergări ușoare.
În cazul fotbaliștilor reluarea activității competiționale este posibilă după 4-6 săptămâni, în funcție de vârstă și tipul antrenamentului.
Sunt posibile unele incidente după meniscectomie care pot pune unele probleme recuperatorului. Dintre acestea cele mai importante sunt :
a) Epanșamentul articular reacțional; acesta este datorat în special unei reacții inflamatorii care impune :
Încetinirea programului de recuperare fizical-kinetic în progresiunea sa (interzicerea provizorie a mobilizării, limitarea ortostatismului și a mersului);
Creșterea ponderii tratamentului fizical antiinflamator și antialgic local;
La nevoie, puncție evacuatorie.
În mod obișnuit, după câteva zile, lucrurile intră în normal și se poate relua programul de recuperare. De menționat că epanșamentul poate dura mai mult timp, în special în meniscectomiile externe, ceea ce face ca și etapele recuperării să fie întârziate, mai ale cea a recuperării activității sportive.
b) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri- și retro-rotuliene ce apar în poziția așezat prelungită sau la urcat-coborât scările. Este datorată insuficienței forței musculare a cvadricepsului și epanșamentului articular.
Trebuie subliniat că dacă nu se realizează prevenirea acestei complicații printr-un program fizical-kinetic corect, apariția sa este datorată unor leziuni condrale preexistente.
c) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular față de ceea ce se înțelege clinic, radiologic și scintigrafic prin acest sindrom și tratamentul este cel obișnuit.
d) Sindromul de adaptare se manifestă printr-o senzație de acroșare sau de resort, de cele mai multe ori nedureroasă și care dispare după o lună-două de la operație.
2. Meniscectomia prin artroscopie
Artroscopia se realizează cu anestezie generală sau locală. Programele de recuperare postchirurgie artroscopică se desfășoară în scop curativ și recuperator pe o perioadă de o lună și în scop de întreținere funcțională toată viața.
Postoperator
În spital (primele ore postintervenție chirurgicală) :
Fașa sau bandajul elastic se îndepărtează după 48 ore
Crioterapie – se aplică gheață 20 minute. Ședințele se repetă de mai multe ori pe zi
Mobilizarea membrului inferior din articulația coxofemurală pe toate axele de mișcare
Izometrie de cvadriceps din decubit dorsal. Membrul inferior cu genunchiul operat se află întins pe planul patului. Fiecare contracție izometrică durează 5 secunde și e urmată de o pauză de 5 secunde.
Sprijin total sau parțial (în cazul meniscului extern) în ziua ce urmează intervenției și ședințe de mers.
Tratament cu ultrasunet – pentru accelerarea cicatrizării inciziilor tegumentare, scăderea edemului și inflamației locale.
În prima săptămână voi recomanda:
Adaugarea unui sul (perniță) sub genunchi, pentru a se face extensia genunchiului și flexia pasivă a piciorului. La acest exercițiu se adaugă și ridicarea întregului membru inferior de pe planul patului la un unghi de 90 față de orizontală, urmată de menținerea lui în această poziție 5 secunde. Apoi membrul inferior e coborât ușor pe planul patului. Membrul inferior neoperat e ușor flectat din genunchi cu planta în sprijin pe planul patului.
Ridicarea membrului inferior care a fost operat se va face ulterior progresiv spre 60, apoi spre 45, apoi 30.
Aceeași mișcare de ridicare de pe planul patului se va executa din decubit controlateral și apoi din decubit ventral.
Apoi din șezut lungit pe planul patului se execută flexii anterioare ale trunchiului, ajutate de mâini care fac priză pe gambe. Coloana vertebrală nu se curbează, iar capul nu se flectează înainte, privirea fiind în față. Poziția se menține 20 secunde. Flexia trunchiului trebuie să progreseze până când mâinile ajung la nivelul gleznelor.
În șezând la marginea patului, se flectează genunchiul operat și se menține în această poziție timp de 5 secunde.
În ortostatism cu genunchii ușor flectați, picioarele lipite, trunchiul flectat înainte și mâinile făcând priză la nivelul gleznelor, se execută extensia genunchiului și se menține această poziție timp de 20 secunde.
Din ortostatism cu spatele lipit de perete și cu genunchiul la 90, se menține poziția cât mai mult posibil.
Exerciții de mers pe vârfuri și pe călcâie.
Voi face masaj pe tot membrul inferior și crioterapie după fiecare secvență de exerciții.
În această perioadă pacientul va repeta secvența de exerciții de trei ori pe zi. Se vor evita exercițiile excesive, pentru a minimiza epanșamentul sinovial intraarticular.
În săptămâna a doua recomand:
Să se repete toate exercițiile din prima săptămână, iar dacă articulația genunchiului nu prezintă semne de inflamație, se adaugă inițial la nivelul gambei greutăți de 1 kg, apoi de 2 kg.
Din ortostatism se execută poziția ghemuit, dar cu membrele superioare între genunchi și membrele inferioare flectate și abduse. Se menține această poziție pentru 20 secunde.
Pedalări la bicicletă cu planta și călcâiele alternativ.
În săptămâna a treia și a patra recomand:
Alegări ușoare alternând cu mers, iar în final alergări libere.
Totodată înot, ciclism și exerciții ușoare cu mingea.
Meniscectomia artroscopică permite fotbaliștilor să se întoarcă la viața competițională în funcție de stadiul clinic și evoluția recuperatorie după minim 30 de zile – fiind o perioadă relativ scurtă – având în vedere leziunea și intervenția suferită și numai dacă s-a intervenit artroscopic, promp, în primele 3 zile posttraumatism.
Cu toate avantajele acestei tehnici, există și aici posibilitatea unor incidente nedorite : pe de o parte, sunt cele prezentate la meniscectomia chirurgicală clasică, cu aceeași mențiune că frecvența este mai mare pentru meniscectomia externă, iar pe de altă parte, sunt incidentele particulare tehnicii operatorii :
a) Breșa capsulară : pierdere de lichid sinovial și posibilitatea infectării articulației. Acest incident pare să fie favorizat de forțarea prematură a flexiei genunchiului peste 90;
b) Nodulul cicatriceal : poate persista timp de câteva săptămâni la nivelul locului de intrare al artroscopului. Dispare spontan.
3. Suturi meniscale
Sunt indicate în cazul dezinserării sau ruperii longitudinale periferice la pacienții tineri.
Suturile pot fi realizate prin artrotomie (în cadrul unei chirurgii reparatorii a genunchiului mai completă) sau prin artroscopie.
Fig. 3.1 Sutură meniscală
Postoperator- particularități
În primele 4 săptămâni recomand:
Ca pacientul să poarte atelă amovibilă
Mobilizări pasive pe planul patului (maxim 20)
Masaj clasic al membrului inferior
Mers cu două bastoane fără sprijin
După 4 săptămâni recomand:
Recuperarea să se facă ca în cazul meniscectomiei prin artrotomie
Activitățile sportive pot fi reluate după 3-4 luni.
În concluzie consider că tratamentul leziunilor de menisc este complex și cuprinde :
tratamentul ortopedic, chirurgical și fizical-kinetic.
Tratamentul ortopedic se folosește în cazul leziunilor de menisc fără blocaj articular și constă din imobilizarea membrului inferior afectat prin atelă posterioară, asociat cu administrare de medicație antialgică și antiinflamatorie și cu contracții izometrice la nivelul mușchiului cvadriceps. După îndepărtarea atelei se începe kinetoterapia, având ca bază schema generală de recuperare a genunchiului.
Tratamentul chirurgical este realizat prin artroscopie. Conduita preferabilă este de meniscectomie parțială, ținând cont de importanța deosebită pe care acest fibrocartilaj o are în biomecanica articulației genunchiului. Prin lăsarea intactă a cadrului periferic al meniscului se asigură stabilitatea articulară și se protejează suprafețe articulare de supraîncărcare.
Avantajele artroscopiei comparativ cu metoda clasică – artrotomia:
este mai puțin invazivă, deci mai puțin traumatizantă pentru articulație
durata spitalizării este de 48 – 72 ore sau operația poate fi făcută în regim de ambulatoriu
durata de incapacitate de muncă este mult mai redusă, ajungând de la aproximativ 30 de zile în intervenția clasică la circa 10 zile în artroscopie
reintegrarea rapidă în activitatea de antrenament sau competițională în cazul sportivilor de performanță (30 de zile, comparativ cu 60 de zile în artrotomie). Acest lucru permite revenirea la performanțele anterioare accidentării la aproximativ 45 de zile de la intervenție.
nu lasă cicatrici inestetice, deoarece inciziile care se fac sunt foarte mici.
Tratamentul recuperator – fizical-kinetic, începe din prima zi postoperator, indiferent de tehnica operatorie utilizată, și urmărește obiective bine definite a căror abordare depinde de tipul intervenției și de starea clinică a pacientului :
combaterea durerii
controlul procesului inflamator
asigurarea stabilității
creșterea mobilității
recuperarea forței musculare
restabilirea coordonării, a mișcărilor controlate și abilității.
În cazul fotbaliștilor la aceste obiective se adaugă și menținerea capacității de efort și stabilirea „programului de întreținere”, care să asigure profilaxia recidivelor.
-Combaterea durerii și controlul procesului inflamator se realizează prin:
crioterapie – asigură oprirea extinderii leziunilor prin transvazarea lichidului interstițial și astfel scăderea lichidului intraarticular
– determină hiperemie activă, după o primă fază de vasoconstricție, care scade viteza de conducere nervoasă, activitatea receptoare cutanată și spasmul muscular
– induce blocarea eliberării de histamină prin scăderea nevoilor metabolice locale.
repausul și posturările – repausul este recomandat în special în faza acută sub formă de repaus segmentar. Posturările indicate sunt cele în care membrul inferior este plasat deasupra planului orizontal, cu genunchiul ușor flectat.
medicația – antialgică și antiinflamtorie este indicată în special în faza acută
-Asigurarea stabilității pasive și active – pentru stabilitatea pasivă se utilizează stretchingul, tracțiunile și compresiunile, iar pentru cea activă se utilizează mobilizările active cu rezistență, în special cele de tip concentric, tehnicile FNP generale și cele pentru promovarea stabilității, și antrenamentul proprioceptiv. De asemenea se poate utiliza hidrokinetoterapia, inițial în apă adâncă, ulterior în apă joasă.
Consider că, lucrul pentru stabilitate activă se începe în momentul în care mobilitatea articulară a fost recâștigată, în condiții de descărcare, și forța musculară a mușchilor coapsei este parțial recuperată. El urmărește restabilirea echilibrului muscular în dinamică.
-Creșterea mobilității – ține cont de cele două mecanisme care pot duce la diminuarea acesteia, respectiv contractura musculară și suspendarea activității kinetice. Inițial se folosesc crioterapia, electroterapia decontracturantă și masajul relaxant (în scopul diminuării contracturii musculare), pentru ca ulterior se folosesc mobilizări autopasive, active libere, activo-pasive și active cu rezistență de tip excentric. De asemenea se pot folosi tehnicile FNP generale și cele pentru promovarea mobilității, care optimizează recuperarea.
-Recuperarea forței musculare – beneficiază de trei tipuri de exerciții – statice sau izometrice, cu rezistență de tip concentric și izokinetice. Exercițiile statice se execută de mai multe ori pe zi, în seturi a câte 10 – 12 repetări cu durată de 12 – 15 sec și pauze cu durată dublă față de contracție.
Exercițiile izokinetice utilizează ergometre speciale pentru segmentul afectat, de tipul cicloergometrului.
În perioada finală a recuperării se utilizează, cu rezultate foarte bune, tehnica DAPRE – Daily Adjustable Progressive Rezistive Exercise – caracterizată prin execuția a patru seturi de exerciții cu sarcini progresiv crescătoare, ce permit de la 12 – 15 repetări la 2 – 3 repetări.
Restabilirea coordonării, a mișcărilor controlate și abilității – urmărește dezvoltarea unor stereotipuri și mișcări coordonate bazate pe repetiții numeroase executate cu atenție mărită, în scopul perfectării mișcărilor. Se utilizează mobilizări active libere executate inițial foarte lent, pentru ca apoi să se mărească forța și viteza de execuție – mers rapid, alergare lentă pe teren moale, cu mărirea gradată a lungimii pasului și creșterea vitezei de alergare. Când se ajunge la 75% din viteza maximă se trece la alergare cu schimbări de direcție – inițial alergare în „s” sau în „8”, ulterior schimbare de direcție la semnal.
Consider că antrenamentul proprioceptiv va trebui să utilizeze suporți oscilanți, planșete balansoare în diferite planuri, balansoar Dotte și să se realizeaze prin dezechilibrări succesive, inițial cu atenționarea pacientului, ulterior dezechilibrări – surpriză .
3.2 Fotbalul – hobby, performanțe, risc de apariție a patologiei leziunii de menisc
Fig. 3.2 Traumatism al genunchiului în timpul jocului de fotbal
Consider că fotbalul este cel mai popular și mai răspândit joc sportiv. Însă, popularitatea și atracția pentru practicarea jocului de fotbal aduc cu sine și o serie de traumatisme printre care și leziunea de menisc. Foarte mulți tineri sunt angrenați în practicarea lui organizată (baza de masă a performanței, performanță și mare performanță), fiind folosit totodată și pentru odihnă și recreere activă (ca mijloc de agrement/ hobby).
„Antrenamentele și competițiile de fotbal solicită intens aparatul locomotor, sistemul nervos, aparatul cardio vascular al fotbaliștilor care la rândul lor produc modificări imediate pentru a răspunde cerințelor tot mai exigente ale jocului modern cât și modificări tardive prin creșterea potențialului biologic general, mărirea capacității de efort și întărirea sănătății”(Fiziologia sporturilor- Demeter A.)
Fotbalul apare astăzi drept una dintre cele mai complexe discipline sportive, angrenând milioane de sportivi și spectatori, precum și un număr impresionant de specialiști, teoreticieni, antrenori, cercetători științifici, medici, biologi, profesori, psihologi.
Multiplele valențe instructive și educative ale fotbalului au determinat cuprinderea lui în programa școlară de educație fizică și în diferitele forme de organizare a activității fotbalistice școlare.
Jocul de fotbal formează deprinderi psihosomatice specifice, simple, accesibile și atractive, pe fondul unor solicitări fizice și psihice, cu un deosebit caracter educativ.
În condițiile suprasolicitante ale jocului de azi, numai printrun riguros proces de selecție, pregătire și perfecționare se pot evita erorile care pot duce la accidente grave, uneori cu urmări ireversibile privind starea de sănătate a jucătorilor.
În principal, el este utilizat datorită valorii lui formative și educative, influențând pozitiv calitățile motrice și psihice, inclusiv aspectele morale și de voință.
Fotbalul prezintă avantajul că poate fi practicat și sub forma unui joc simplificat ca număr de jucători și, eventual, ca suprafață a terenului de joc.
Mă refer aici la folosirea mijloacelor tehnico-tactice, dar și a jocurilor la două porți pe terenuri de dimensiuni normale sau reduse, recomandându-se adaptarea jocului de fotbal (conținut, durată, intensitate, condiții de desfășurare) în conformitate cu vârsta, gradul deficienței, după o prealabilă evaluare somato-funcțională și a activității psihice și în mod special la recomandarea medicului specialist. Trebuie să se țină cont de regulile biomecanicii adaptate capacităților funcționale ale fiecărui pacient și de legile activităților motrice în ceea ce privește activitatea motrică, efortul și oboseala. Jocul de fotbal necesită în desfășurarea lui un număr mai mare de subiecți și se poate folosi în cazul pacienților cu același tip de deficiență și în același stadiu și care au vârste apropiate.
De asemenea, poate fi practicat nu numai în scopul îmbunătățirii pregătirii fizice generale, ci și pentru odihna și recreerea activă a sportivilor.
Pe de altă parte, jocul de fotbal poate fi folosit în prevenirea, corectarea deficiențelor fizice și în recuperarea kinetică posttraumatică.
Utilizând jocul de fotbal, ca mijloc asociat al kinetoterapiei, se pot induce efecte diferite, profilactice sau terapeutice. Astfel, putem spune că fotbalul răspunde în parte obiectivelor kinetoterapiei, cum ar fi: prevenirea, corectarea deficiențelor fizice și recuperarea kinetică posttraumatică, creșterea, prevenirea scăderii sau menținerea capacității generale de efort a organismului, chiar dacă aceasta este limitată de dereglări funcționale ireversibile; redobândirea amplitudinii de mișcare; formarea unui sistem de priceperi și deprinderi specifice pentru autoîntreținere; ameliorarea forței și rezistenței specifice și generale; formarea capacității.
Accidentări grave în timpul jocului de fotbal profesionist ce au implicat și leziuni de menisc
Eduardo Da Silva
În data de 23 februarie 2008, în timpul meciului cu Birmingham City, jucatorul lui Arsenal, Eduardo Da Silva , a suferit un grav accident din cauza intervenției violente lui Martin Taylor.
Fig. 3.3 Traumatism asupra genunchiului în timpul jocului de fotbal
Luc Nilis
Nilis, 33 de ani, a suferit o fractură la genunchi, atunci cand s-a ciocnit cu portarul lui Ipswich Town, Richard Wright, dupa doar 4 minute de la începutul meciului, pe 9 septembrie 2000. Atacantul belgian a fost forțat să se retragă din fotbal din cauza accidentului.
Fig. 3.4 Traumatism asupra genunchiului în timpul jocului de fotbal
3.3 Plan de intervenție kinetic
Scop – demonstrarea rolului kinetoterapiei în cadrul procesului de recuperare a leziunilor de menisc la fotbaliști și evidențierea rolului asocierii mijloacelor în cadrul procesului de recuperare.
Conduita terapeutică postoperatorie a fost reprezentată de asocierea tratamentului medicamentos cu tratamentul fizical-kinetic, având ca scop final reintegrarea pacientului într-un timp cât mai scurt în activitățile socio – profesionale, cu sechele cât mai puține, ideal fără, și la parametrii cât mai apropiați celor anteriori traumatismului.
Ca urmare a tehnicii operatorii utilizate – artroscopie, caracterizată prin invazivitate redusă și deci și traumatizare articulară minimă, programul propriu-zis de recuperare începe chiar din prima zi postoperator și l-am structurat, în funcție de obiectivele urmărite, în trei etape :
Prima etapă a recuperării a fost reprezentată de primele 48 de ore postoperator. Obiectivele acestei etape au fost combaterea durerii, controlul procesului inflamator, combaterea tulburărilor vasculo – trofice, menținerea tonusului muscular la nivelul mușchiului cvadriceps și menținerea mobilității genunchiului în limitele permise de sistemul de contenție.
A doua etapă a recuperării, între zilele 3 – 7 postoperator, a avut ca obiective: recuperarea mobilității la nivelul articulației genunchiului, atât pentru flexie cât și pentru extensie și recâștigarea forței la nivelul mușchilor cvadriceps și ischiogambieri, în vederea asigurării stabilității active.
A treia etapă a recuperării, cuprinsă între zilele 7–20, a corespuns de fapt perioade de reluare treptată a activității la parametrii avuți anterior traumatismului și urmează momentului de ablație a firelor (ziua a 7-a).
Tratamentul kinetic va fi individualizat în funcție de etapa corespunzătoare, de reactivitatea individului la tratament, de durerea existentă, de parametrii avuți anterior traumatismului și de tipul de activitate prestat, respectându-se principiul progresivității și al nondolorității. Pe parcursul procesului de recuperare obiectivele urmărite în fiecare dintre etape au fost realizate prin mijloace diferite, cu creșterea progresivă a volumului și intensității efortului, pentru a nu permite adaptarea și pentru a crește eficiența tratamentului.
În scopul combaterii durerii și asigurării controlului inflamației propun utilizarea următoarele mijloace:
Repaus segmentar – postura articulară relaxantă – genunchi în ușoară semiflexie (25), susținut pe o pernă, cu executarea de mai multe ori pe zi a mobilizărilor pasive.
Tratament medicamentos – antialgic (Algocalmin, Ketorol, Tramal), antiinflamator nesteroidian (Indometacin), miorelaxant (Clorzoxa-zonă , Mydocalm).
Crioterapie – sub forma compreselor cu gheață 10-15min. Aplicațiile vor fi repetate de 3-5 ori/zi.
În scopul combaterii tulburărilor vasculo-trofice și menținerii funcționalității la nivelul segmentelor neafectate propun utilizarea următoarele mijloace :
Posturare – pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul opus în flexie și cel de aceeași parte semiflectat și susținut pe o pernă, deasupra planului orizontal
Masaj – efectuat disto-proximal, cu manevre excitante, reprezentate de efleuraj, petrisaj, tapotament, vibrații, rulat și cernut.
Mobilizări active libere la nivelul piciorului, gleznei și șoldului de aceeași parte și mobilizări active libere și cu rezistență la nivelul membrului inferior controlateral:
În continuare am alcătuit un plan de exerciții respectând principiul progresivității:
Exercițiul 1 – din decubit dorsal, cu genunchiul membrului inferior controlateral flectat, flexia și extensia piciorului – 50 x 4 / zi
Exercițiul 2 – din decubit dorsal, cu genunchiul membrului inferior controlateral flectat, circumducții la nivelul gleznei, stânga – dreapta – 50 x 2 x 4 / zi
Exercițiul 3 – din decubit dorsal, cu genunchiul membrului inferior controlateral flectat, abducția coapsei – 30 x 4 / zi
Exercițiul 4 – din decubit dorsal, cu genunchiul membrului inferior controlateral flectat, și genunchiul de aceeași parte extins, circumducții la nivelul șoldului, stânga-dreapta – 20 x 2 x 4 / zi
Exercițiul 5 – din decubit dorsal, cu pumnii sub fese, pedalaj cu membrul inferior controlateral – 30 x 2 x 4 / zi
În scopul menținerii tonusului la nivelul mușchiului cvadriceps propun utilizarea următoarele mijloace :
Antrenament static
Exercițiul 6 – din decubit dorsal cu pumnii sub fese, se execută contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps 3 x 6sec – din oră în oră
Exercițiul 7 – din decubit dorsal, sub genunchi am pus un mic sac de nisip și am cerut pacientului să ridice gamba. Prin ridicarea gambei se contractă puternic mușchiul cvadriceps.
Antrenarea reflexului de simetrie
Exercițiul 8 – din decubit lateral, voi fi poziționat în fața pacientului, fixez genunchiul medial și opun rezistență mișcării de extensie a gambei pe coapsă 10×5 / zi.
Recuperarea mobilității la nivelul genunchiului pentru ambele direcții – flexie-extensie se realizează prin:
Mobilizări pasive
Exercițiul 10 – din șezând, se face priză la nivelul 1/3 distale a gambei, și contrapriză la nivelul condililor femurali. Se execută mobilizări pasive ale gambei pe coapsă.
Exercițiul 11 – din decubit lateral, se face priză la nivelul 1/3 distale a gambei și contrapriză la nivelul feței posterioare as coapsei. Se execută pasiv tripla flexie și tripla extensie.
Exercițiul 12 – din decubit ventral cu pernă sub abdomen, contrapriza fixează genunchiul, iar priza se face la nivelul 1/3 distale a gambei. Se execută pasiv flexia gambei pe coapsă și extensia coapsei pe bazin
Mobilizări active libere
Exercițiul.13 – din decubit dorsal, cu pumnii sub fese, pedalare
Exercițiul.14 – din șezând la marginea patului, flexia și extensia activă a gambei pe coapsă
Exercițiul.15 – din decubit heterolateral, executarea activ- liberă a triplei flexii și triplei extensii la nivelul membrului inferior afectat
Exercițiul 16 – din stând, semigenuflexiuni
Mobilizări active cu rezistență de tip excentric
Exercițiul 17 – din șezând, se opune rezistență la nivelul 1/3 distale a gambei, posterior, și contrarezistență la nivelul patelei. Se solicită execuția flexiei gambei pe coapsă, în regim de cedare.
Exercițiul 18 – din decubit ventral cu pernă sub abdomen, contrarezistența fixează genunchiul, iar rezistența se opune la nivelul 1/3 distale a gambei, posterior. Se execută activ cu rezistență flexia gambei pe coapsă, în regim de cedare.
Exercițiul 19 – din decubit dorsal, cu gambele în afara suprafeței de sprijin, contrarezistența fixează genunchiul, iar rezistența se opune anterior, la nivelul 1/3 distale a gambei. Se execută activ rezistiv extensia gambei pe coapsă, în regim de cedare.
Tehnici FNP
Exercițiul 20 – C.R: pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, genunchiul extins și eu voi fi poziționat lateral de pacient. Contrarezistența fixează anterior genunchiul, iar rezistența se opune posterior la nivelul treimii distale a gambei. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: trage ( îndoaie genunchiul) – menține – relaxează, se execută activ cu ușoară rezistență mișcarea de flexie a gambei pe coapsă, apoi se solicită o contracție izometrică urmată de relaxare și de realizarea unei suite de întinderi care antrenează mușchii ischiogambieri.
Exercițiul 21 – C.R.: pacientul poziționat în șezând, cu genunchii flectați la 90 și eu voi fi poziționat lateral de pacient. Contrarezistența fixează genunchiul la nivelul condililor femurali, iar rezistența se opune anterior la nivelul treimii distale a gambei. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: împinge (extinde genunchiul)- menține- relaxează, se execută activ cu ușoară rezistență mișcarea de extensie a gambei pe coapsă, apoi solicit o contracție izometrică urmată de relaxare și de realizarea unei suite de întinderi care antrenează mușchiul cvadriceps.
Exercițiul 22 – I.R.: pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, eu voi fi poziționat lateral, face contrapriză anterior la nivelul genunchiului și priză pe treimea distală a gambei. Solicit pacientului relaxarea la comanda „relaxează și lasă-mă pe mine să mobilizez genunchiul”, și realizează pasiv mișcările de flexie – extensie, exercitând tensiune finală la finele amplitudinilor de mișcare
Exercițiul 23 – I.R.: pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, eu voi fi poziționat lateral, fac contrapriză anterior la nivelul genunchiului, și priză pe treimea distală a gambei. Solicit pacientului execuția mișcărilor de flexie – extensie „mobilizează-ți genunchiul odată cu mine” și exercită tensiune finală la finele amplitudinilor de mișcare
Exercițiul 24 – M.A.R.O. : pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, și gambele în afara suprafeței de sprijin, eu voi fi poziționat lateral, fixez genunchiul la nivelul condililor femurali, rezistență pe treimea distală a gambei, anterior. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: împinge (extinde genunchiul) – menține – relaxează brusc, solicit pacientului execuția mișcării de flexie până în zona medie spre scurtată, unde se realizează izometrie, urmată de relaxare bruscă și o suită de întinderi
Exercițiul 25 – R.O.ag.: pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, și gambele în afara suprafeței de sprijin, eu voi fi poziționat lateral, fixez genunchiul la nivelul condililor femurali, rezistență pe treimea distală a gambei, anterior. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: împinge (extinde genunchiul) – menține – relaxează lent-împinge, solicit pacientului execuția mișcării de flexie până în punctul de amplitudine maximă, unde va urma izometrie pentru cvadriceps urmată de relaxare lentă și continuarea mișcării
Exercițiul 26 – R.O.antag.: pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, și gambele în afara suprafeței de sprijin, eu voi fi poziționat lateral, fixez genunchiul la nivelul condililor femurali, rezistență pe treimea distală a gambei, anterior. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: împinge(extinde genunchiul) – menține – relaxează lent – împinge, solicit pacientului execuția mișcării de flexie până în punctul de amplitudine maximă, unde se solicită izometrie pentru ischiogambieri urmată de relaxare lentă și continuarea mișcării
Exercițiul 27 – S.R.: pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen și genunchiul extins până la punctul de limitare, contrarezistența pe fața posterioară în treimea distală a coapsei, iar rezistența pe fața anterioară a gambei în treimea distală. Prin opunerea de rezistențe pe diferite direcții se realizează contracții izometrice. Comanda pe care o voi folosi cu pacientul este „opune-te mișcărilor pe care ți le imprim eu”
Recâștigarea forței musculare la nivelul mușchiului cvadriceps și mușchilor ischiogambieri se realizează prin:
Mobilizări active cu rezistență de tip concentric
Exercițiul 28 – din șezând, se opune rezistență la nivelul 1/3 distale a gambei, anterior, și contrarezistență la nivelul patelei. Solicit execuția extensiei gambei pe coapsă, în regim de învingere.
Exercițiul 29 – din decubit ventral cu pernă sub abdomen, contrarezistența fixează genunchiul, iar rezistența se opune la nivelul 1/3 distale a gambei, posterior. Se execută activ cu rezistență flexia gambei pe coapsă, în regim de învingere.
Exercițiul 30 – din decubit dorsal, cu gambele în afara suprafeței de sprijin, contrarezistența fixează genunchiul, iar rezistența se opune anterior, la nivelul 1/3 distale a gambei. Se execută activ rezistiv extensia gambei pe coapsă, în regim de învingere.
Exercițiul 31 – I.L.: Pacientul poziționat în șezând, la marginea patului, cu genunchii flectați la 90 și eu voi fi poziționat lateral de subiect și voi opune rezistență la nivelul treimii distale a gambei și fixează genunchiul la nivelul condililor femurali. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: trage( îndoaie genunchiul)- împinge(întinde genunchiul), se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, fără a se permite pauză între inversări. Rezistența opusă trebuie să fie maximă, permițând însă executarea mișcării pe toată amplitudinea.
Exercițiul 32 – I.L.: Pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen și eu poziționat lateral de pacient. Fixeaz anterior genunchiul, iar rezistența se aplică la nivelul treimii distale a gambei. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: trage( îndoaie genunchiul)- împinge(întinde genunchiul), se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, fără a se permite pauză între inversări. Rezistența opusă trebuie să fie maximă, permițând însă executarea mișcării pe toată amplitudinea.
Exercițiul 33 – I.L.O.: Pacientul poziționat în șezând, la marginea patului, cu genunchii flectați la 90 și eu voi fi poziționat lateral de subiect, fac priză la nivelul treimii distale a gambei și fixează genunchiul la nivelul condililor femurali. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: trage ( îndoaie genunchiul) – menține – împinge (extinde genunchiul) – menține, se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, cu solicitarea de contracții izometrice cu durată de 5-6 sec. la finele amplitudinilor de mișcare.
Exercițiul 34 – I.L.O.: Pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, și eu poziționat lateral de pacient. Fixeaz anterior genunchiul, iar rezistența se aplică la nivelul treimii distale a gambei. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor trage (îndoaie genunchiul) – menține – împinge (extinde genunchiul) – menține, se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, cu solicitarea de contracții izometrice cu durată de 5-6 sec. la finele amplitudinilor de mișcare.
Pentru recuperarea stabilității articulare la nivelul genunchiului se utilizează:
Antrenament proprioceptiv
Exercițiul 35 – pacientul în sprijin unipodal pe membrul inferior afectat semiflectat, membrul inferior opus în flexie de 90, se execută dezechilibrări ale subiectului, inițial anunțate, eu voi fi în câmpul vizual al pacientului, ulterior în afara câmpului vizual al acestuia, în sens sagital sau orizontal;
Exercițiul 36 – menținerea echilibrului pe suport oscilant
Exercițiul 37 – menținerea echilibrului în balansoar Dotte
Tehnici FNP
Exercițiul 38 – C.I.S.: Pacient în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, genunchiul maxim flectat, eu voi fi poziționat lateral de pacient. Solicit executarea unei serii de contracții izometrice pentru mușchii ischiogambieri 6 x 6 sec/ 4 – 5 /zi
Exercițiul 39 – C.I.S.: Pacient în decubit dorsal, cu pernă sub abdomen, genunchiul maxim extins, eu voi fi poziționat lateral de pacient. Se solicită executarea unei serii de contracții izometrice pentru m. cvadriceps. 6 x 6 sec./ 4 – 5 /zi
Exercițiul 40 – I.L.: Pacientul poziționat în șezând, la marginea patului, cu genunchii flectați la 90 și eu fiind poziționat lateral de subiect. Voi opune rezistență la nivelul treimii distale a gambei și fixează genunchiul la nivelul condililor femurali. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor: trage( îndoaie genunchiul)- împinge(întinde genunchiul), se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, fără a se permite pauză între inversări. Rezistența opusă trebuie să fie maximă, permițând însă executarea mișcării pe toată amplitudinea.
Exercițiul 41 – I.L.: Pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen și eu lateral de pacient. Fixeaz anterior genunchiul, iar rezistența se aplică la nivelul treimii distale a gambei. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor trage (îndoaie genunchiul) – împinge (întinde genunchiul), se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, fără a se permite pauză între inversări. Rezistența opusă trebuie să fie maximă, permițând însă executarea mișcării pe toată amplitudinea.
Exercițiul 42 – I.L.O.: Pacientul poziționat în șezând, la marginea patului, cu genunchii flectați la 90 și eu în lateral de subiect. Voi face priză la nivelul treimii distale a gambei și fixează genunchiul la nivelul condililor femurali. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor trage (îndoaie genunchiul) – menține – împinge (extinde genunchiul) – menține, se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, cu solicitarea de contracții izometrice cu durată de 5-6 sec. la finele amplitudinilor de mișcare.
Exercițiul 43 – I.L.O.: Pacientul poziționat în decubit ventral, cu pernă sub abdomen și eu lateral de pacient. Se fixează anterior genunchiul, iar rezistența se aplică la nivelul treimii distale a gambei. După executarea pasivă a mișcărilor de flexie – extensie, cu stabilirea comenzilor trage (îndoaie genunchiul) – menține – împinge (extinde genunchiul) – menține, se execută activ rezistiv o succesiune de mișcări, cu solicitarea de contracții izometrice cu durată de 5-6 sec. la finele amplitudinilor de mișcare.
Exerciții aparținînd jocului de fotbal
Consider că exercițiile specifice sportului practicat întregesc programul de recuperare, iar în cazul de față, exercițiile specifice jocului de fotbal conduc la recuperarea definitivă precum și revenirea la viața sportivă în condiții de siguranță pentru jucător.
Acestea vor respecta principiul progresivității și propun a se folosi spre finalul recuperării atunci când piciorul afectat poate fi încârcat și mobilizat în sensul lovirii mingii.
Exercițiul 44 – mers pe loc pe vârfuri și pe călcâie;
Exercițiul 46 – joc dinamic de genunchi cu aruncări de minge cu elan;
Exercițiul 47 – alergări pe teren plat înainte, înapoi, lateral, cu schimbarea de direcție;
Exercițiul 48 – alergări pe teren accidentat, înainte, înapoi, lateral;
Exercițiul 49 – alergări cu schimbări de direcție la semnal;
Exercițiul 50 – pase de mingie în 2, 3, 4 coechipieri;
Exercițiul 50 – preluări de minge prin toate procedeele tehnice cunoscute (cu partea interioară a piciorului, cu partea exterioară a piciorului, cu partea interioară a piciorului prin amortizare, cu șiretul plin prin amortizare, cu coapsa, prin amortizare, cu pieptul, prin amortizare, cu capul, prin amortizare, cu talpa, din ricoșare, cu ambele gambe, din ricoșare cu abdomenul);
Exercițiul 51 – conducerea mingii printre jaloane precum și prin procedeele: cu interiorul piciorului, cu exteriorul piciorului, cu șiretul plin, cu talpa, cu coapsa, cu capul;
Exercițiul 52 – alergare cu conducerea mingii și șutare pe spațiul porții;
Exercițiul 53 – lovituri libere la poartă (cu interiorul piciorului – cu latul , cu exteriorul piciorului, cu șiretul plin, cu șiretul exterior, cu șiretul interior, cu vârful piciorului -cu șpițul, cu călcâiul, prin deviere cu șiretul exterior sau exteriorul piciorului, prin deviere cu șiretul interior sau interiorul piciorului, cu genunchiul, aruncarea mingii cu piciorul, lovirea mingii din drop -demi-volé, lovirea mingii din volé, lovirea mingii prin forfecare).
CAPITOLUL 4 – CONCLUZII
În urma studiului bibliografic efectuat pot trage următoarele concluzii :
1. Kinetoterapia în recuperarea leziunilor de menisc la fotbaliști rezolvate artroscopic se impune a fi aplicată cât mai precoce și intensiv posibil – intervenit chirurgical în primele 3 zile posttraumatism. Ea trebuie aplicată consecvent până la atingerea nivelului funcțional optim până la „restitutio ad integrum”.
Datorită invazivității mult scăzute a artroscopiei și a faptului că permite debutul precoce al kinetoterapiei efective, cu impact pozitiv asupra reintegrării în activitatea sportivă și socio-profesională, rămâne metoda cea mai indicată pentru rezolvarea leziunilor de menisc. În special la fotbaliști, în funcție de fiecare caz în parte, se impune abordarea interdisciplinară a recuperării având în vedere că aceștia prezintă frecvența de apariție cea mai crescută din lumea sportivă. În funcție de stadiul clinic și dacă analizele efectuate precum și semnele și simptomele conduc către o leziune ușoară în zona roșie, va fi aplicată metoda RICE (Rest-Repaus/Ice-Gheață/Compression-Compresie/Elevation-Elevat,ridicat).
Avantajul tehnicii rezultă din posibilitatea instituirii rapide a protocolului de recuperare cu reducerea substanțială a perioadei de inactivitate a sportivilor și a consecințelor acesteia. Se asigură astfel revenirea rapidă și în condiții de siguranță pe terenul de fotbal pentru a face față efortului competițional.
2. Fiecare actor al actului terapeutic – pacient, chirurg, kinetoterapeut etc., în baza sinergiei de competență, trebuie să-și asume și integreze rolul în echipa interdisciplinară, pentru a obține rezultatele scontate și a asigura revenirea la activitatea competițională în timp minim și la parametrii cât mai apropiați de cei avuți anterior.
3. În cadrul programului recuperator (spre sfârșitul acestuia) este necesară aplicarea unor programe de reeducare și reantrenament sportiv prin mijloace kinetice aparținând fotbalului, dar și de monitorizare a efectelor lor prin evaluare. Evaluarea are ca scop depistarea precoce a eventualelor incidente care ar putea compromite rezultatele intervenției chirurgicale și optimizarea programelor de reeducare în funcție de starea genunchiului și evoluția performanțelor sportive.
4. Recuperarea postoperatorie a genunchiului postmeniscectomie rezolvată artroscopic prezintă particularități care se cer individualizate fiecărui caz în parte.
5. Mijloacele fizicale urmăresc să combată simptomatologia care alterează prin însumarea lor restantul funcțional, kinetoterapia fiind cea care asigură realizarea unei funcții optime a genunchiului în special și a membrului inferior și a sportivului în general.
ANEXA 1
TEHNICI DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ(FNP)
Reprezintă ușurarea,încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor(din mușchi,tendoane,articulații) și a extero-,intero-și telereceptorilor.
Acestea pot fi: generale și specifice.
Tehnici FNP generale
1.Inversarea lentă șiinversarea lentă cu opunere(ILși ILO)
2. Contracțiile repetate(CR)
3. Secvențialitatea pentru întărire(SI)
4. Inversarea agonistică(IA)
Tehnici FNP specifice
A.Tehnici pentru promovarea mobilității
1. Inițierea ritmică(IR)
2. Rotația ritmică(RR)
3. Mișcarea activă de relaxare-opunere(MARO)
4.Relaxare–opunere(RO)
5.Relaxare–contracție(RC)
6. Stabilizarea ritmică(SR)
B.Tehnici pentru promovarea stabilității
1. Contracție izometrică înzona scurtată(CIS)
2.Izometrie alternantă(IZA)
3. Stabilizarea ritmică(SR)
C.Tehnici pentru promovarea mobilității controlate IL,ILO,CR,SI.
D. Tehnici pentru promovarea abilității
1.Progresia curezistență(PR)
2. Secvențialitatea normală(SN)
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D și col., Elemente de ortopedie și traumatologie – curs pentru studenți, Editura Publistar, București, 1999
Albu C, Albu M, Armbruster TL – Poziționări și mobilizări Ed Polirom 2014
Albu C, Kinetoterapia Pasiva – Ed. Polirom 2015
Baciu C. – Aparatul locomotor, București, ed. Medicală, 1981
Baciu C.și colab. – Kinetoterapie pre și postoperatorie, București, ed. Sport – Turism, 1981
Bozd, S.G. – Orthopaedics Diagnosis and Management, ed. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1992
Bratu, M. – Kinetoterapia în afecțiunile posttraumatice ale sportivilor, ed. BREN, București, 2004
Bratu M, Recupearea în traumatologia sportivă, Ed Univeristară 2013
Bratu M., Crețu A., Refacere sportivă. Editura ANEFS, București, 2004.
Bratu M., Posibilități și limite de optimizare a kinetoterapiei în recuperarea afecțiunilor posttraumatice prin utilizarea presopuncturii. Kinetoterapia ISSN 1584-336X, Editura Alexandru 27, București, 2005.
Bratu M., Aspecte patologice ortopedico-traumatice la sportivi. Conferința Științifică Internațională „Competență și performanță ân domeniul culturii fizice”, București, 2005.
Bratu M., Cordun M., Optimizarea recuperării în afecțiunile posttraumatice prin utilizarea tehnicilor kinetice neconvenționale. A XVa Conferință Națională de Medicină Sportivă, București, 2005.
Brotzman, S.B. – Clinical Orthopaedic Rehabilitation, ed. Mosby, St.Louis, 2006
Buzescu Al. – Anatomie și biomecanică – Ed. Bren-București, 2014
Buzescu, Al. Scurtu L.- Anatomia omului, aparatul locomotor, ed. Alexandru 27, București, 1999
Borgi, R.; Plas, F. – Traumatologie et reeducation biomecanique, principes terapeutiques, ed. Mason, Paris, 1990
Cordun, M. – Masajul, tehnici și aplicații în sport, ed MTS, București, 1992
Cordun, M. – Kinetologie medicală, ed. Axa, București, 1999
Demeter, A – Fiziologia educației fizice și sportului, Ed. Stadion, București 1970
Downie, A.P. – Cash’s Textbook of Orthopaedics and Rheumatology for Physiotherapists, ed. Faber & Faber, Londra – Boston, 1999
Drăgan, I. – Masaj, automasaj, refacere, recuperare, ed. Cucuteni, București, 1995
Drăgan, I. – Practica medicinii sportive, ed. Medicală, 1990
Drăgan, I. – Medicină sportivă aplicată, ed Editis, București, 1994
Drăgan I. – Medicină sportivă, ed. Medicală, București, 2002
Grigore, Gh – Mijloace pentru însușirea tehnicii jocului de fotbal, Ed. Universitară, 2012
Huckstep, R.L. – A Simple Guide to Trauma, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2000
Ispas, C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți, ed. Art Design, București, 1998
Kiss, J.– Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, ed. Medicală, București, 2009;
Kiss, J. – Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, ed. Medicală, București, 1995
Knot, M.; Voss, E.D. – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,Ppatterns and Techniques, ed. Hobler Harper Book, 1990
Kouvchouk J. F., Coic B. – La rééducation aprés méniscectomies, Encyclop. méd – chir., Kinésithérapie, Paris, 1992
Papilian V, Anatomia Omului, Aparatul locomotor, Ediția XII, Editura All 2013
Plas, F; Hagron, E. – Kinetoterapia activă, ed. Polirom, București, 2008
Stanca D, Căciulan E. Facilitare inhibare în Kinetoterapie- Ghid practic editura Moroșan 2014
Netter H. F.- Atlas de anantomie – imagini anatomie
Niculescu, M. – Metodologia cercetării științifice în educație fizică și sport, ANEFS, București, 2002
Poenaru V. D. și colab. – Traumatologia și recuperarea funcțională la sportivi, ed. Facla, Timișoara, 1988;
Ranga V. – Anatomia omului – Membrele, ed. Cerma, București, 1999;
Sbenghe T. – Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, ed. Medicală, București, 1987;
Sbenghe T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, ed. Medicală, București, 1981
Tache, O.G. – Ghid de medicină Fizică și recuperare medicală, ed. Scripta, București, 2001
Willliams, J.G.P. – Diagnostic Pictures Tests in Injury in Sport, ed. Roche, Basel, 1996
www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/meniscus-injury.
http://www.romedic.ro/leziunile-de-menisc
http://www.ortopedie-arcalife.ro/uploads/3/1/1/2/31127715/475351_orig.jpg141258771
http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2012/12/endo_healthymeniscus
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Kinetoterapia In Leziunea de Menisc la Fotbalisti (ID: 157192)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.