Kinetoterapia In Hernia de Disc Lombara Operata

Lucrare de Licență

Departamentul Kinetoterapie si Motricitate speciala

Kinetoterapia in hernia de disc lombara operata

PLANUL LUCRARII

CAPITOLUL I

1.1 Introducere/4

1.2 Considerații generale/5

CAPITOLUL II

2.1 Notiuni de anatomie ale coloanei vertebrale/6

2.1.1 Anatomia discului intervertebral/ 9

2.1.2 Rolul discului intervertebral./13

2.1.3 Măduva spinării și nervii rahidieni la nivel lombar/15

2.2 Biomecanica coloanei vertebrale/16

2.3 Hernia de disc lombară/20

2.4 Evaluarea pacientului cu hernie de disc operată/25

2.5 Obiectivele, părțile componente și metodologia programului complx de asistență

medicală la pacientul cu hernie de disc lombară operată/34

CAPITOLUL III

3.1 Scopul, ipostazele și sarcinile cercetării/47

3.2 Metodele de cercetare utilizate/52

3.3Complex de exerxiții folosite în asistența medicală a pacientului cu hernie de disc lombară operată

CAPITOLUL IV

4.1 Prezentarea lotului de subiecți

4.2 Alcătuirea si modul de aplicare al programului terapeutic complex

Bibliografie

ANEXE..

CAPITOLUL I

1.1 Introducere

Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezintă o problemă medico-socială cu impact economico-financiar sugestiv.

Caracterul cronic, recidivant, cu tendință spre progrediență al herniilor discale, sporirea incidenței și frecvența acestei maladii observată în toată lumea, pune problema alegerii metodelor de tratament și a sporirii eficienței acestora în prim plan al științei și practicii medicale. Strâns legate de această afecțiune, costurile individuale și sociale aplicate sunt imense. Pentru lombosciatică („low back pain”) costurile anuale calculate se ridică la sume calculate între 16 și 50 mlrd. dolari SUA anual, dintre care mai mult de 30% sunt utilizate pentru tratamentul herniei discale lombare.

Lucrarea de față, reprezintă un studiu efectuat asupra herniei de disc lombare operate, asupra principiilor de tratament ale acesteia, fiind concepută în mod clasic în două părți: una teoretică și una practică. În partea teoretică am încercat să descriu noțiunile cu privire la anatomia, fiziologie, biomecanică, patologie, simptomatologie, complicațiile și diagnosticul herniei de disc. Tot în prima parte am încercat să scot în evidență particularitățile legate de tratamentul acestor discopatii precum și tendințele actuale ale acestora. Am utilizat noțiuni teoretice legate de sindroamele herniilor necesare de a fi studiate în stabilirea unui diagnostic corect.

Pacientul cu hernie de disc lombară solicită consultul medicală la diferite categorii de specialiști – medic de familie, internist, reumatolog, recuperator, neurolog, ortoped, neurochirurg. Diagnosticarea corectă se face prin coroborarea datelor obținute la examenul clinic cu datele furnizate de examenele paraclinice – radiologie, mielografie, discografie, examen tomografic computerizat, rezonanța magnetică nucleară, electromiografie.

Asistența sa este asigurată de o echipă medicală multidisciplinară, din care face parte și kinetoterapeutul – cel care alege și aplică corespunzător metodologia kinetică de profilaxie secundară sau terțiară.

Kinetoterapia are un rol deosebit în recuperarea completă a acestor pacienți, deoarece este unanim cunoscut și acceptat că medicația sau intervenția chirurgicală nu au cum să asigure un “spate” funcțional, pentru prevenirea decompensărilor, recidivelor în contextul unei vieți active, care solicită foarte mult coloana vertebrală. “Școala spatelui” corect indicată și aplicată este “medicamentul” esențial pe care un kinetoterapeut îl “prescrie” celor cu dureri lombare, asociate sau nu cu sindrom radicular, care au fost sau nu operați pentru hernie de disc lombară, rezultatele obținute fiind deosebite din punct de vedere al aspectului clinico-funcțional, cu îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacientului respectiv.

1.2 Considerații generale

Lumbalgia și sciatica reprezintă una din cele mai des întâlnite și înregistrate patologii în istoricul medicinii. Termenul de “sciatică” a fost introdus în vocabularul medical încă din secolul al XVIII.

Prezența unor simptome clinice clasice de sciatică cu durere radiantă și deficite neurologice în aria de distribuție, în prezența sau absența herniei discale a sugerat ideea că, factorul mecanic nu este singurul responsabil de producerea durerii sciatice. Astfel, s-a demonstrat experimental că fragmente de nucleu pulpos, în absența deformărilor mecanice, poate produce modificări semnificative în structura și funcția rădăcinilor nervoase adiacente.

Studiul biomecanicii modificărilor discale a determinat că fisurarea inelului fibros prin care nucleul pulpos se exteriorizează în canalul spinal, cel mai des are loc la hotarul dintre inelul fibros și lama terminală a corpului vertebral. Discul intervertebral s-a arătat cel mai susceptibil la leziuni cauzate de hiperflexie însoțite de compresiune verticală.

Deteriorarea și degradarea discală este un proces gradual, mai întâi are loc distorsionarea lamelor posterioare ale discului, apoi disruperea regională a lamelei urmată de extruzia graduală a nucleului pulpos în direcție postero-laterală cu fisurare și ruperea lamelelor externe. Aceste procese sunt mai lente pentru herniile cu o evoluție mai lentă, iar când procesul de exteriorizare a nucleului pulpos este mai rapid, ordinea proceselor de degenerescență și ruperea inelului fibros poate fi diferită.

Așadar, substanțele din nucleul pulpos în combinație cu deformarea mecanică a rădăcinilor conduc la disfuncție neuronală și durere. Durerea lombară reprezintă cel mai important obstacol în calea mobilizării cât mai timpurii a pacienților

CAPITOLUL II

2.1. Noțiuni de anatomie ale coloanei vertebrale

Coloana vertebrală apare ca un ax central de susținere a corpului omenesc.

Coloana vertebrală are rolul fundamental în statica și mișcarea organismului, cât și în protecția măduvei spinării. Ea este formată din suprapunerea celor 33-34 de vertebre osoase.

Vertebrele adevărate constituie coloana vertebrală propriu-zisă sau rahisul, care formează anumite regiuni dinstincte:

Vertebrele cervicale corespund gâtului ele sunt în număr de 7 și se notează de la C1 la C7, împreună formând coloana cervicală.

Coloana cervicală este segmentul cel mai cranial al organului axial al corpului. Având o încărcătură mai redusă, ea este mai puțin rezistentă, în schimb este puternic segmentată fapt care îi conferă o mare mobilitate și flexibilitate. O specializare deosebită suferă primele două vertebre cervicale (atlasul și axisul). Următoarele cinci vertebre (de la C3 la C7) și părțile moi care le consolidează formează așa numitul segment inferior al coloanei cervicale. Ultimele două vertebre se deosebesc de celelalte prin dezvoltarea mai evidentă a apofizei spinoase.

Vertebrele toracale corespund toracelui, sunt în număr de 12 vertebre (se notează de la T1 la T12) formând împreună coloana toracală.

Vertebrele toracice alcătuiesc cea mai lungă porțiune din rahis. Caracteristicile specifice acestor vertebre o constituie faptul că pe corpul lor se găsesc semifațete articulare pentru capul costei, iar pe apofizele transverse se găsesc fațete articulare pe tuberozitatea coastei. Vertebrele T1, T10, T11, T12 prezintă unele carctere particulare.

Corpul vertebrei toracice este mai voluminous decât al vertebrelor cervicale. Diametrele antero-posterioare și transversale sunt aproape egale. Volumul corpului vertebral crește de sus în jos în toată coloana dorsală.

Fațetele costale superioare sunt prezente la primele zece vertebre toracice, iar cele inferioare se găsesc numai la primele 9 vertebre toracice. Între fațetele costale inferioare și superioare ale vertebrei următoare, se formează un spațiu în formă de unghi diedru, în care pătrunde capul coastei cu cele două suprafețe articulare pe care le reprezintă.

Volumul corpurilor vertebrale în regiunea toracică crește cranio-caudal, dublându-se la ultimele vertebre toracice.

Vertebrele lombare corespund peretelui posterioar al abdomenului, ele sunt în număr de 5 (se notează de la L1 la L5), și împreună formează coloana lombară.

Vertebra lombara are înălțimea și suprafața de secțiune cea mai mare dintre toate vertebrele. Înălțimea este aproape constantă, dar suprafața de secțiune crește apreciabil de la L1 la L5. Părțile componente ale vertebrei lombare sunt:

-corpul vertebrei – porțiunea cea mai voluminoasă a vertebrei, cu două fețe – una superioară și alta inferioară – precum și o circumferință; circumferința are o porțiune anterioară, ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o porțiune posterioară, care privește gaura vertebrei formând astfel peretele anterior al acesteia; integrarea corpurilor vertebrale într-un pilon unic de susținere se face prin intermediul articulațiilor între suprafețele articulare și prin discurile intervertebrale; orientarea suprafețelor articulare determină felul și axul mișcărilor;

-arcul vertebral – formează peretele posterior al găurii vertebrale, fiind alcătuit din mai multe elemente:

doua lame vertebrale, ce se întind de la pediculi la procesul spinos; fiecare lamă prezintă

două fețe (o față anterioară spre gaura vertebrei și o față posterioară acoperită de mușchi),

două margini (superioară și inferioară),

două extremități (medială ce se unește cu cea de partea opusă și laterală ce se întinde până la masivul osos format de pedicul),

procesul transversar,

procesele articulare;

procesul spinos se prelungește înapoi, pornind de la locul de unire a celor două lame vertebrale; are o bază, un vârf, doua fețe laterale, o margine superioară și alta inferioară;

procesul transversar este reprezentat de două proeminente: una dreaptă și alta stângă, ce pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral; prezintă o bază, un vârf, două fețe laterale, o margine superioară și alta inferioară;

procesele articulare, în număr de patru, se grupează în două superioare și două inferioare; procesele superioare ale unei vertebre se articulează cu procesele articulare inferioare ale vertebrei superioare;

pediculul vertebral – reprezentat de cele doua punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei; pediculii au câte o margine inferioară (mai scobită) și alta superioară (mai puțin scobită); prin suprapunerea a două vertebre, între aceste două margini scobite se delimitează gaura intervertebrală;

-gaura vertebrală – este formată de corpul vertebrei (înainte), de arcul vertebral (înapoi), iar pe laturi de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naștere canalul vertebral.

Aspecte anatomice particulare. Suprafețele articulare inferioare ale vertebrei L5 pot avea numeroase variante anatomice: lombalizare, sacralizare și spondilolistezis sau situațiile particulare ale sacralizării, când apare spatele slab, generator de sindroame lombosciatice sau de hernii de disc.

Gaura de conjugare

Articulațiile între suprafețele articulare și prin discurile intervertebrale delimitează, împreună cu ligamentul galben, foramenul intervertebral. Acesta este format anterior de corpul vertebral și partea laterală a discului superior și inferior din pediculii vertebrali, iar posterior din articulația intervertebrală.

Poate deveni sediul compresiunii radiculare printr-un defect de perete anterior (discul) sau de perete posterior (articulație intervertebrală) ale căror deformări prin strâmtorarea foramenului produc suferința rădăcinii.

În regiunea lombară, gaura de conjugare este ovoidă cu diametrul mare vertical, iar diametrul transversal rămâne constant (7 mm), pe când cel vertical scade de sus în jos având 19 mm la L4-L5 și 12 mm la L5- S1. Cauza micșorării o reprezintă adâncimea mai redusă a incizurilor arcului superior S1.

Rădăcinile lombare superioare, având o direcție mai transversală, nu intră în contact cu discul intervertebral respectiv aflat în partea de jos a găurii de conjugare. Această situațză, împreună cu ligamentul galben, foramenul intervertebral. Acesta este format anterior de corpul vertebral și partea laterală a discului superior și inferior din pediculii vertebrali, iar posterior din articulația intervertebrală.

Poate deveni sediul compresiunii radiculare printr-un defect de perete anterior (discul) sau de perete posterior (articulație intervertebrală) ale căror deformări prin strâmtorarea foramenului produc suferința rădăcinii.

În regiunea lombară, gaura de conjugare este ovoidă cu diametrul mare vertical, iar diametrul transversal rămâne constant (7 mm), pe când cel vertical scade de sus în jos având 19 mm la L4-L5 și 12 mm la L5- S1. Cauza micșorării o reprezintă adâncimea mai redusă a incizurilor arcului superior S1.

Rădăcinile lombare superioare, având o direcție mai transversală, nu intră în contact cu discul intervertebral respectiv aflat în partea de jos a găurii de conjugare. Această situație este valabilă pentru primele 3 rădăcini lombare, iar pentru rădăcina L4 se presupune, de către unii anatomiști, că încrucișează marginea superioară a discului L4 – L5 hernia acestuia în gaura de conjugare dând naștere unui sindrom de compresiune radiculară L4.

De asemenea, găurile de conjugare lombare suferă variații de dimensiune în funcție de mișcări; astfel se micșorează în lateroflexie și extensie și se măresc în anteflexie. Aceste variații de diametru determină variații ale sindromului dureros în funcție de mișcare, ceea ce ne ajută la formularea diagnosticului.

Există uneori prelungiri lamelare ale pediculilor, care schițează formarea unui canal osos intervertebral constituind cauza unor sindroame lombosciatice.

Compresiunea intraforaminală se realizează fie prin micșorarea diametrului acestui orificiu, fie prin creșterea dimensiunii elementelor care îl parcurg. Cazurile cu micșorarea diametrului apar în boli degenerative, ca boala Paget sau spondilita anchilopoetică, iar cazurile cu creșterea dimensiunii elementelor apar în congestiile radiculare ale plexurilor venoase sau fibroza tecii periradiculare.

Discul intervertebral reprezintă elementul de integrare a corpurilor vertebrale în axul anterior al rahisului, atingând dimensiunile cele mai mari în regiunea lombară.

Figura nr. 1 Vertebra lombară

2.1.1 Anatomia discului intervertebral

Discul intervertebral reprezintă elementul de integrare a corpurilor vertebrale în axul anterior al rahisului, atingând dimensiunile cele mai mari în regiunea lombară.

Discul intervertebral este așezat în spațiile dintre corpii vertebrali, pe care îi separă, dar îi și solidarizeaza în același timp. Discul intervertebal este lipsit de cavitatea articulară, nu posedă membrană sinovială și nici lichid sinovial. De aceea se încadrează în rândul articulațiilor nesinoviale.

Discul intervertebral este o formațiune anatomică fibrocartilaginoasă, de forma unei lentile biconvexe, aflate între două corpuri vertebrale. Discul intervertebral se prezintă ca o structură neomogenă clasică, deformabilă după solicitările locale, care asigură mobilitatea spinală.

La om sunt 23 de discuri intervertebrale, primul se află între axis și a treia vertebră cervicală, iar ultimul între ultima vertebră lombară și fața articulară a bazei sacrului, având 344 suprafețe articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 ligamente și 739 puncte de inserție.

În general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe care se mulează în spațiul intervertebral prin comprimarea sa de către suprafețele articulare. Datorită acestui fapt, porțiunea mijlocie a discului este mai bombată. Marginea posterioară a circumferinței răspunde canalului rahidian, iar pe fața anterioară a discului se prinde ligamentul vertebral logitudinal.

Înălțimea discului este mai mare la mijlocul lui, la periferie înălțimea este variabilă depinzând de curburile sagitale ale coloanei și de poziția suprafețelor articulare ale corpurilor vertebrale. Astfel, în regiunea cervicală și lombară discul este mai înalt decât înapoi, iar în regiunea dorsală discurile sunt mai înalte la nivelul extremităților posterioare. Înălțimea discurilor intervertebrale este de 3 mm, în regiunea cervicală, 5 mm în regiunea toracică și 9 mm în regiunea lombară. În regiunea cervicală și lombară discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară, în regiunea toracică sunt mai înalte în regiunea posterioară.

Totalitatea discurile intervertebrale reprezintă aproximativ 25% din înălțimea coloanei vertebrale. La bătrâni prin deshidratare, discurile se reduc, ceea ce se explică scăderea globală a înălțimii trunchiului.

În constituția discurile intervertebrale intră cele două plăci terminale din cartilaj hialin, ce aparțin corpurilor vertebrale adiacente și constituie epifizele acestora, asigurând creșterea vertebrală în înălțime.

Între cele două plăci cartilaginoase se află discul propriu-zis, format din:

Nucleul pulpos, central, incompresibil, dar deformabil;

Inelul fibros, periferic structurat în lame concentrice de fibre colagene orientate oblic între vertebre, cu fibre unidirecționale în aceeași lamelă, dar cu orientare inversă între lamelele adiacente.

Oblicitatea încrucișată a fibrelor în lamele oferă discului o rezistență mare în flexie și extensie când sunt solicitate toate lamelele, dar mai mică în rotație când opun rezistență doar fibrele orientate în sensul forței solicitate.

Inelul fibros este mai rezistent în partea anterioara decât posterior. Lamele din inelul fibros datorită fibrelor de colagen se inseră pe fețele adiacente ale corpilor celor două vertebre vecine, între care este situat discul intervertebral. Este alcătuit din lame concentrice în număr de 15 – 20 anterior de nucleu și 7 – 10 posterior, a căror grosime variază de la 0,75 mm la 1,5 mm de la o lamelă la alta. Ele se inseră pe plăcile cartilaginoase care acoperă vertebrele adiacente și sunt solidarizate între ele de fibre transversale în partea antero-laterală. Partea posterioară are o structură fibro-cartilaginoasă nediferențiată care se umflă prin inhibiție apoasă. Trecerea din zona antero-laterală în cea posterioară se face brusc, determinând punctele slabe postero-laterale ale inelului. Al treilea punct slab este situat posteromedian, unde grosimea inelului fibros este cea mai mică. Aceste puncte slabe ale inelului fibros explică cele trei varietăți de hernii discale: posterolateral, posteromedian, paramedian.

Posterior, inserția inelului fibros pe vertebra adiacentă și aderentă ligamentului longitudinal posterior este mult mai lată, creându-și o zonă de minimă rezistență, cu importanță in morfopatologia herniei de disc.

Fibrele conjunctive din structura lamelor inelului fibros sunt dispuse extrem de variat, făcând legătura între corpii vertebrali, solidarizându-i și opunând rezistență la mobilizarea coloanei în toate planurile și axele de mișcare.

Nucleul pulpos este o formațiune ovoidă albicioasă, foarte vâscoasă, gelatinoasă și omogenă. Este în conexiune intimă cu inelul lamelar care-l înconjoară și față de care nu este strict delimitat. Nu aderă pe platoul vertebral, de care poate fi ușor detașat. La etajul lombar nucleul pulpos este mai voluminos decât la alte etaje și este situat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioară a discului. Conține puține celule cordale. Este aproape în întregime constituit din matrice intercelulară bogată în mucopolizaharide (MPZ) acide, aparent omogenă la microscop, cu fibre colagene, apă (80%), proteine și polizaharide. Fibrele alcătuiesc o rețea multidirecționată.

Formațiune conjunctivă, sferică, moale, elastică, flexibilă și compresibilă – nucleul pulpos este supus constant unor forțe de încărcare prin presiune, care tind să-l deformeze. Prin mișcarea predominantă de flexie a coloanei vertebrale se încarcă pe de o parte zona anterioară a corpilor vertebrali, care reacționează prin dezvoltarea de osteofite, și pe de altă parte zona posterioară a nucleului pulpos unde progresiv structura se deteriorează, favorizând ruperea nucleului pulpos și hernia de disc.

Figura nr. 2

Nucleul pulpos exercită compresiune asupra formațiunilor din vecinatatea inelului fibros și corpilor vertebrali. Forța explozivă a nucleului pulpos îndepartează corpii vetebrali și pune în stare de tensiune inelul fibros, care tinde să-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage și captează apa și astfel dezvoltă presiuni interioare ridicate cu forță explozivă.

Cercetările au arătat că nucleul pulpos nu se deplasează în timpul mișcării spinale, își modifică volumul în raport cu sarcina axială prin pierderea de apă și își modifică forma corespunzător solicitărilor de mișcare.

Corpii vertebrali împreună cu discurile intervertebrale realizează un sistem precomprimat. Datorită forței explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali și discuri se găsește sub presiune continuă, chiar în stare de repaus.

Precomprimarea mărește substanțial rezistența și elasticitatea sistemului. Datorită acestei proprietăți a nucleului pulpos, discurile intervertebrale măresc elasticitatea coloanei vertebrale și absorb șocurile mecanice. Atunci când hidrofilia (aviditatea de reținere a apei) nucleului pulpos scade, se reduce forța explozivă și se instalează degenerescența discală. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crește în același timp cu încărcarea.

Contractura mușchilor toracelui și abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală poate fi considerată ca un pilon de susținere a corpului situat pe fața posterioară și parțial în interiorul camerei toracice și abdominale.

Aceste două camere au un conținut gazos la nivelul toracelui sau semifluid în abdomen. Contractura musculaturii pereților acestor camere contribuie la creșterea presiunii în interiorul lor și prin aceasta întărește coloana și preia parțial încărcarea acesteia. Prin acest mecanism, solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50% iar a celei lombare cu 30%.

Simpla trecere de la poziția culcat la verticală provoacă o suprapresiune la nivelul nucleului pulpos al discurilor lombare. În cursul diferitor poziții și mișcări, discurile intervertebrale sunt supuse unor eforturi și mai considerabile. Dacă subiectul înceracă să ridice o greutate, asupra apofizelor spinoase lombare acționează o forță considerabilă. La astfel de presiuni corpii vertebrali ar trebui să se fractureze, însă în momentul încărcării discului, 2/3 sau chiar 3/4 din forța exercitată este absorbită de eforturile tangențiale care dilată discul. Totodată, în timpul mișcărilor de ridicare a unei greutăți, contracția simultană a mușchilor abdominali, toracici și ai diafragmului formează o veritabila presă musculară cu conținut hidro-aeric, care luând punct de sprijin pe bazin, descarcă coloana de cel puțin 1/3 din încărcătura sa.

Aceste date relevă importanța întreținerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea funcționarii normale a coloanei vertebrale și pentru prevenirea uzurii discale. Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaza condiții mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicând frecvența apariției spondilozei la aceasta categorie de bolnavi.

2.1.2 Rolul discului intervertebral

În cadrul organului axial al corpului, componenta fibroasă și elastică este implicată în toate solicitările biomecanice spinale, asigurând articularea corpului vertebral între ele, pentru a se realiza rigidizarea vertebrală în vederea suportării sarcinii axiale ca și flexibilitatea pentru a asigura mobilitatea spinală.

Majoritatea solicitărilor axiale, deci compresiunea asupra unui disc intervertebral sănătos sunt preluate de nucleul pulpos, și anume nucleul pulpos suportă aproximativ 70% din solicitările axiale spinale.

Inelul fibros rezistă direct la restul de 30% din solicitarea axială transmisă discului intervertebral și preia tangențial o parte din solicitarea transmisă nucleului pulpos.

Discul intervertebral poate suporta solicitările compresive axiale datorită presiunii de hidratare din nucleul pulpos și rezistenței inelului fibros consolidat de fibrele de colagen ce opun rezistență presiunii interdiscale.

Funcțiile discului intervertebral sunt consecința directă a structurii sale. Astfel:

discul reprezintă principalul mijloc de unire între vertebre, datorită inelului fibros cu rezistență mare, a inserțiilor acestuia pe platourile vertebrale mai ales în partea anterioară;

discul este piesa fundamentală care asigură stabilitatea vertebrală; atâta timp cât discul este intact nu este posibilă mișcarea de translație în plan orizontal;

discul este un amortizor al presiunilor și șocurilor variate la care este supusă coloana vertebrală; nucleul pulpos (cu rol de amortizor hidraulic de presiuni) repartizează uniform presiunile pe care le primește, transmițându-le lamelor inelului fibros (cu rol de amortizor elastic) care le amortizează și le absoarbe datorită elasticității sale;

discul este organul principal al mobilității vertebrală, putând fi asemuit cu o „rotulă” în jurul căreia se mișcă corpurile vertebrale, unul în raport cu celălalt; în cursul acestor mișcări, nucleul se deplasează lejer, se deformează; în flexie nucleul se deplasează ușor înapoi și ia formă ovoidă cu extremitatea mare posterior; în extensie se nucleul se deplasează ușor înainte, cu forma ovoidă având extremitatea mare anterior; în cadrul mișcării de lateralitate, fenomenele care se produc sunt comparabile cu cele descrise în celelalte două tipuri de mișcări;

discul poate suporta presiuni considerabile; mișcările de torsiune pe axul unui disc intervertebral sunt foarte limitate pentru că inelul lamelar conține fibre oblice, cu direcție diferită de la o lamelă la alta; rotația posibilă la nivelul unui disc este de maxim 30; când o vertebră se răsucește în raport cu cea subiacentă, fibrele oblice în sensul rotației sunt puse în tensiune, cu relaxarea fibrelor de direcție opusă.

2.1.3 Măduva spinării și nervii rahidieni la nivel lombosciatic

Măduva spinăraii – face parte din sistemul nervos central a vertebratelor, fiind protejat de canalul vertebral, legat de gât, trunchi și extremitățile corpului prin intermediul nervilor spinali, find învelit la fel ca și creierul într-o membrană.

Măduva spinării la cei noi născuți ajunge până în sacrum, la sugari ajunge până în regiunea lombară, iar la adulți măduva spinării se întinde de la cap numai până la prima vertebră lombară. Acest fenomen se explică prin faptul că, coloana vertebrală se dezvoltă (crește) mai repede decat măduva spinării.

Măduva spinării este localizată în canalul vertebral și ține de la vertebra cervicală C1 până la vertebra lombară L2. De acolo, are o formațiune terminală care împreună cu rădăcinile nervilor spinali sacrali și lombari formează coada de cal. Lungimea ei este în medie de 43 cm la femeii și 45 cm la bărbați.

Există 31 perechi de nervi rahidieni: 5 perechi de nervi cervicali, 12 perechi de nervi dorsali sau toracici, 5 perechi de nervi lombari, 5 perechi de nervi sacrali și o pereche de nervi coccigieni.

În interiorul canalului vertebral fiecare nerv prezintă câte o rădăcină anterioară și una posterioară, ambele unindu-se la nivelul găurii de conjugare formând trunchiul nervului spinal.

Ramurile anterioare ale nervilor spinali realizează la diferite nivele plexuri: cervical, brahial, sacrat și sacrococcigian. Excepție făcând numai cele 12 perechi de nervi intercostali care rămân individuali.

Nervii rahidieni sunt micști: rădăcina lor posterioară este senzitivă și poartă ganglionul spinal, rădăcina lor anterioară fiind motorie. Fibrele lor senzitive transmit informațiile receptorilor senzitivi ai pielii și mușchilor spre măduva spinării, în timp ce fibrele lor motorii transmit semnalele măduvei spinării spre mușchi și glande.

Rădăcinile nervoase sunt relativ bine apărate de structurile osoase ale canalului vertebral. Totuși ele nu posedă același înveliș protector ca și nervii periferici, fiind, astfel, mai expuși la influența factorilor mecanici de origine intraspinală, cum ar fi hernierile, protuziile discale, stenozele de canal.

 O leziune a unui disc intervertebral poate comprima o radăcină a unui nerv rahidian și poate provoca dureri vii. Un traumatism al unui nerv rahidian poate genera o pierdere a sensibilității și a motricității unei părți a corpului. O leziune a unui nerv rahidian, o degenerescență, o infecție, un diabet, o carență în vitamine sau o intoxicație constituie sursa de dureri, de înțepenire sau de contracturi.

Figura nr.3

2.2 Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală reprezintă un segment în cadrul sistemului musculo-scheletal. Mișcările coloanei vertebrale normale sunt deosebit de complexe, în biomecanica ei participând toate elementele ce o alcătuiesc.

 Biomecanica normală se referă la studiul mișcărilor coloanei care sunt extrem de complexe și depind de elementele structurale ale acesteia: corpurile vertebrale, discurile intervertebrale care trebuie sa fie integre, alte articulații și ligamente. Se remarcă importanța integrității nucleului pulpos care trebuie să aibă consistență, formă, așezare normală. Mișcările vertebrale se execută pe nucleul pulpos ca pe un ax, acesta jucând rolul unei adevărate bile mecanice (rulment) și fiind condiționat de tensiunea lichidului ce se află între elementele sale componente. De aici rezultă o proprietate fundamentală a nucleului pulpos – elasticitatea.

Principalele mișcări ale coloanei vertebrale sunt: flexia – extensia, înclinările laterale, rotația și ca o rezultantă a acestora circumducția. Media amplitudinilor diverselor segmente ale coloanei vertebrale precum și a coloanei în întregime este redată în tabelul 1.

Tabelul 1 – Amplitudinea mișcării coloanei vertebrale pe segmente (după American Academy of Orthopedic Surgeon 1965)

Activitatea mecanică a coloanei vertebrale poate fi studiată cu ajutorul goniometrului, o metodă cu un coeficient important de relativitate, de aceea se preferă hidrogoniometrul Gegy.

În plan sagital coloana vertebrală prezintă patru curburi: cervicală, toracică, lombară și sacrală.

Coloana vertebrală este solicitată atât prin sarcini statice, cât și prin cele dinamice. Pentru solicitările statice forma ideală a coloanei ar fi cea dreaptă, iar pentru solicitările dinamice sunt avantajoase coloana cu curburi.

Coloana normală cu curburile ei anatomice poate fi considerată ca având forma optimă pentru solicitările la care este supusă. Greutățile diferitelor părți ale corpului produc solicitări, care tind să modifice curburile existente. Forțele care se opun acestor solicitări provin de la ligamente și de la discurile intervertebrale. Ligamentele sunt solicitate la întindere, iar discurile intervertebrale la compresiune, răsucire. Numărul mare de grupe musculare care formează corsetul muscular al coloanei asigură și un echilibru extern.

Solicitările coloanei vertebrale în timpul mersului se datorează pe de o parte greutății corpului pe de altă parte dinamic, prin șocul pașilor. Îngreunarea statică a coloanei lombare reprezintă aproximativ două-treimi din greutatea corporală. În timpul mersului coloana vertebrală este solicitată de două ori mai mult.

În cazul săriturilor, forța ce acționează asupra coloanei depinde de înălțimea de cădere, tehnica aterizării, diferența de înălțimea centrului de greutate corporal, din momentul contactului cu podeaua până la oprirea corpului numită distanța de frânare.

În cazul aterizării elastice solicitarea coloanei vertebrale este de două ori mai mare, în cazul aterizării rigide, distanța de frânare este mai mică și solicitarea coloanei este de trei ori mai mare. În cursul săriturilor de gimnastică, atletism, care sunt executate în poziția de hiperlordoză, drumul de frânare fiind mai mic, coloana este suprasolicitată. Iar în timpul căderilor pe bazin, solicitările coloanei și bazinului sunt foarte puternice, care deseori produc leziuni vertebrale.

În cazul susținerii, ridicării sau transportului unor greutăți, solicitarea statică a coloanei vertebrale este pe primul plan. Ridicarea greutăților cu spatele îndoit are efecte statice nefavorabile asupra coloanei vertebrale. Sarcina este repartizată neuniform, doar pe cele două treimi anterioare ale discurilor intervertebrale. Când greutatea este ridicată cu spatele îndreptat, coloana vertebrală este rigidizată prin acțiunea mușchilor și întreaga suprafață a discului.

În flexie coloana vertebrală se apleacă înainte, astfel porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale se comprimă și corpurile vertebrale se apropie înainte, iar ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galgene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși sub tensiune. Factorul cel mai important în limitarea acestor mișcări este tensiunea mușchilor extensori ai spatelui. Flexia cea mai pronunțată se produce în coloana cervicală.

În poziție ortostatică mușchii care inițiază mișcarea de flexie sunt cei ai peretelui abdominal și cei doi oblici, psoasul iliac, stermocleidomastoidianul. Odată inițiată mișcarea, grupul antagonist al extensorilor coloanei intră în acțiune și gradează flectarea trunchiului, învingând forța gravitațională.

În extensie porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate între corpurile vertebrale, care se apropie posterior și se îndepărtează anterior. Mișcarea de extensie este limitată de întinderea ligamentului vertebral comun anterior și apropierea apofizelor spinoase. Extensia este mai amplă în regiunea cervicală și lombară. Extensia este blocată în ultima fază de intrarea în contact a apofizelor articulare și a apofizelor spinoase.

Rotația coloanei vertebrale are ca rezultat întoarcerea feței anterioare a zonei superioare a coloanei spre dreapta sau stânga și se produce prin răsucirea discurilor intervertebrale. Aceste mișcări sunt foarte mici în fiecare segment de mișcare intervertebral, dar pentru toată coloana permit o mișcare de rotație considerabilă. Rotația este maximă în regiunea cervicală, regiunea toracală se rotează mai puțin și numai dacă se înclină și laterală.

În coloana lombară mișcarea de răsucire se execută, când coloana este în extensie, și mai ales în segmentul dorso-lombar. Când coloana este flectată mișcarea de răsucire din segmentul lombar nu este posibilă, deoarece condilii vertebrelor sunt așezați vertical în articulații și oprește mișcarea. Din aceeași cauză, în flexie nu se poate face nici înclinarea laterală a segmentului lombar.

Răsucirea se execută prin oblicii abdominali și intercostali, care acționează folosind coastele drept pârghii. Ei sunt ajutați de sistemul spino-transvers al mușchilor șanțurilor vertebrale. Răsucirea de aceeași parte se datorează marelui dorsal, lungul gâtului și oblicul mic abdominal. Răsucirea pe partea opusă se realizează de spino-transversului și marelui oblic abdominal.

Mobilitatea coloanei lombare. Regiunea lombară îi este specifică unele mișcări mai ample decât în regiunea toracică și mai puțin ample decât în regiunea cervicală. Specialiștii au constatat că regiunea lombară este cea mai predispusă la traumatisme și accidentări, deoarece ea este supusă unei permanente încărcări de susținere a greutății corporale și unui grad de mobilitate foarte mare. La aceasta se adaugă și un dezechilibru muscular între mușchii flexori și extensori.

Flexia și extensia coloanei lombare sunt foarte ample și se execută în jurul nucleului pulpos. Gradul total al mișcării de flexie-extensie este de aproximativ 80 grade. Cea mai mare parte din elongația de flexie-extensie are loc la flexie.

Flexia laterală a coloanei lombare se execută în jurul unui ax sagital și măsoară aproximativ două treimi din amplitudinea mișcării de flexie-extensie. Mișcarea de înclinație laterală este limitată datorită fețelor apofizelor articulare. Fețele articulare nu sunt în contact strâns cu fețele superioare ale vertebrelor subiacente și din această cauză este posibilă flexiunea laterală. Mișcarea are amplitudine maximă între L3-L4 și L5-L6

2.3 Hernia de disc lombară – definiție, generalități

Discurile intervertebrale lombare, concomitent cu modificările corespunzătoare vârstei, pe fondul unor factori determinanți, printre care microtraumatismele repetete și eșalonate în timp, produc modificări degenerative lent progresive ce se încadrează în noțiunea atomo-clinică de discopatie lombară.

Solicitarea mecanică pe verticală afectează mai mult corpul intervertebral decât discul intervertebral. În prezența unor factori favorizanți ca: frig, umezeală, ortostatism, anumite poziții de lucru, modificări metabolice, sarcini repetate; procesul de degenerare are o evoluție progresivă, astfel încât discopatia lombară, datorită modificărilor biochimice și implicit histologice, ajunge în stadiul de hernie de disc.

Hernia de disc este reprezentată de deplasarea conținutului discului intervertebral cu depășirea limitelor sale anatomice și exteriorizarea acestui conținut.

Hernierea discului se poate produce la nivelul platoului cartilaginos sau la nivelul inelului fibros, de obicei se face posterior în canalul rahidian. Hernia de disc posterioară determină o simptomatologie clinică acută și cronică care îi crește pregnanța.

Hernia de disc apare la vârsta cu frecvența maximă de 30-45 de ani, iar raportul bărbat/femeie este de 2/1, iar 70% din hernii apar la cei care depun eforturi fizice mari.

În 95-98% din cazuri hernia este localizată în regiunea lombară, iar dintre acestea 50% sunt la L4, 40% la L5. Herniile de disc cervicale sunt pe locul II; 50% sunt la C6-C7, 30% la C5-C6. Foate rar, 1-2% din cazuri, există hernii în regiunea dorsală.

Hernia are urmatoarele localizări: lateral 65%, median 33% și bilateral 2%.

Porțiunea superioară a coloanei lombare, de deasupra vertebrei L4, constituie o zonă de tranziție, oarecum liberă, între partea inferioară lombară legată de bazin și blocul toracic, care începe cu T10, fiind puțin încurbată, cu oarecare mobilitate. Lombalgiile întâlnite în această regiune, însoțite uneori de nevralgii, constituie un procent mic și sunt de numite lombalgii înalte. Cea mai mare parte a lombalgiilor se întâlnesc de la L4 în jos, reprezentând lombalgii joase. Datele statistice arată o creștere a incidenței herniilor lombare înalte L1-L3 și a suferinței discale la două niveluri și o afectare predominantă a discului L4-L5. (Tabelul 2)

Tabelul 2. Incidența herniilor L4-L5, L5-S1

Anatomic, herniile se clasifică în:

hernie de disc simplă (când ligamentul vertebral posterior este integru),

hernia de disc intermitentă (hernia se reduce după dispariția suprasolicitărilor),

hernia de disc intraspinală (când ligamentul vertebral posterior este rupt iar fragmentul discal pătrunde permanent în canalul rahidian).

Topografic, hernia de disc este clasificată în:

hernie de disc intraspinală – cu trei variante:

dorsomediană – produce compresie medulară directă,

paramediană – determină compresie medulară sau bilaterală,

dorsolaterală – generează compresie radiculară, fiind cea mai frecventă variantă anatomică,

hernie de disc intraforaminală – determină compresie radiculară,

hernie de disc laterală – generează compresia arterei și nervului vertebral, hernie de disc anterioară – nu prezintă semne neurologice ci doar modificări radiologice de tipul osteofitozei anterioare cu distrofie secundară, fiind rara.

2.3.1 Evoluția herniei de disc

Analizând evoluția anatomo-patologică și clinico-funcțională, s-a stabilit o corelație prin care suferința discală poate fi împărțită în patru faze (după școala franceză):

Faza I constă în apariția primelor manifestări dureroase:

Modificări anatomo-patologice, cu frecvența cea mai mare între 20-30 ani, când se constată deteriorarea inițială atât a inelului fibros (decelarea de fibre în zona posterioară), cât și pe nucleul pulpos (prin pierderea rezistenței în zona posterioară).

Clinic: – subiectiv, pacienții acuză dureri lombare, dorso-lombare, sau lombo-sacrat cu caracter mecanic, fără iritare, asociind moderată impotență funcțională. Obiectiv, este prezent un sindrom vertebral mediu, static și dinamic; un sindrom musculo-tendinos.

Faza a-II-a:

Modificări anatomo-patologice, prezintă efectele unei agresiuni mecanice intense pe structurile discale, evidențiind prezența unor fragmente de nucleu pulpos, migrat posterior, ajungând prin fisurile inelului fibros, fără a-l depăși.

Clinic: subiectiv, pacientul acuză dureri intense, cu caracter hiperalgic lombar sau lombosacrat (nu depășește pliul fesier), cu impotență funcțională marcată în zona lombară (tendință la blocaj lombar). Obiectiv prezintă: sindromul vertebral static și dinamic sever (fie cu ștergerea lordozei lombare, asociind sau nu atitudinea scoliotică, fie cu accentuarea lordozei); sindromul musculo-ligamentar; sindromul dural, prezent prin exacerbarea la tuse, strănut sau alte manevre care cresc tensiunea lichidului cefalo-rahidian și agresează procesul patologic de vecinătate.

Faza a-III-a:

Modificări anatomo-patologice, fragment de nucleu pulpos situat fie anterior de inelul fibros, fie inclavat în inelul fibros (faza simptomatică de tip lumbago, care semnalează și riscul de herniere) continuă să fie împins posterior, depășește inelul fibros și herniază. Hernia de disc situiază fragmentul de nucleu în canalul vertebral, fie împingând posterior fibrele ligamentului longitudinal posterior, fie dilacerând rădăcina măduvei spinării, realizând un tablou clinic mixt.

Clinic: – subiectiv pacientul acuză dureri cu caracter bipolar (în cele mai frecvente dintre cazuri), lombar și pe membrul inferior; parestezii discale, pe traiectul rădăcinii interesate; criestezii, dacă rădacina este bogată în fibre vegetative (S1); impotența funcțională bipolară, cu interesarea mobilității coloanei lombare (redoare marcată sau blocaj lombar) și a membrului dureros (mers șchiopătat). Obiectiv sunt prezente sindromul vertebral static și dinamic, sindromul musculo-ligametar, sindromul dural, sindromul neuro-radicular.

Faza a-IV-a: de tip degenerativ și radicular. Clinic, prezintă simptomatologie polimorfă de spondiloză lombară.

2.3.2 Etiopatogenia herniei de disc

Hernia discală se produce printr-un proces de degenerescență a discului. Începând din decada a II-a a vieții, în nucleul pulpos apar leziuni degenerative de deshidratare și eventual fragmentare, iar în inelul fibros, manifestări de involuție (fisuri, calcificări). Pierzându-și capacitatea de deplasare, mobilitate, nucleul pulpos nu mai transformă presiunea în distensie, ci o transmite ca atare inelului fibros. Cercetările lui Nachemson au arătat că nucleul normal este mai solicitat de copresiunea verticală, în timp ce inelul fibros este solicitat de mișcarea de răsucire. Iar în momentul producerii degenerării nucleului, solicitările pe verticală sunt preluate de inelul fibros.

În urma unui efort depășit, cu contracție concomitentă a musculaturii vertebrale anterioare și posterioare, se învinge limita de siguranță a inelului fibros și se produce hernierea (protruzia) nucleului pulpos prin fisurile preexistente.

Hernia discului intervertebral este produsă de traumatisme, în general traumatisme mici și repetate. Este posibil să intervină și un factor local predispozant în sensul existenței unor anomalii congenitale ale regiunii lombo-sacrate. Patogenic există 3 feluri de factori: predispozanți (anomalii congenitale, insuficiență a țesutului conjunctiv), favorizanți (modificări fiziologice și patologice ale discului, sarcina, nașterea, anumite poziții ocupaționale) și determinanți (traumatismul coloanei, efortul fizic).

Pot exista două mecanisme de producere a herniei de disc:

traumatism, exprimat prin suprasolicitarea axială combinată cu flexia și rotația exagerată, poate rupe inelul fibros cu exteriorizarea conținutului discal, în cazul unui disc sănătos.

traumatism de intensitate moderată, este momentul declanșator în producerea herniei de disc în cazul unui disc intervertebral degenerat cu rupturi inelare preexistente.

Se consideră că traumatismele repetate de solicitare discală maximă în cazul unui disc intervertebral sănătos, pot contribui la însușirea fisurilor discale, respectiv a degenerării și ulterior apare hernia de disc.

Evoluția hernierii se realizează prin ruperea fibrelor inelului fibros intern cu prtotruzionarea straturilor exterioare, apoi ruperea completă a inelului fibros cu exteriorizarea conținutului discal. Astfel, o suprasolicitare prin traumatism poate leza un disc sănătos sau suprasolicitarea reprezintă etapa finală în evoluția unui disc intervertebral degenerat, însă dacă există o ruptură de inel fibros, iar nucleul pulpos nu este degenerat, poate hernia la o suprasolicitare discală.

Studierea presiunii interdiscale a permis stabilirea valorilor maxime pe care le suportă discul intervertebral. Presiunea interdiscală de rupere inelară a avut valori în urma experimentelor de 1300-1400kPa în poziție intermediară și 1025-1177kPa în flexie anterioară pentru nivelurile lombare inferioare.

Astfel, se poate spune că factorii de risc sau etiologici pentru degenerarea discală, la care se adaugă factorul traumatic declanșator, constituie condiții favorizante care conlucrează producerea herniei de disc.

2.3.3 Aspecte clinice ale herniei lombare

Formele sub care se prezintă hernia de disc sunt: lumbago, lombalgie și sciatalgie.

Lumbago acut se produce prin fixarea unei bucăți din nucleul pulpos în inelul fibros fisurat al discului vertebral, sau prin entorsa articulațiilor interapofizare. Tipul de durere și intensitatea ei justifică o entorsă articulară posterioară, articulații care au o inervație de mare sensibilitate, decât leziunea discală.

Există lumbago declanșat printr-o entorsă a articulațiilor posterioare, ce survine brusc, cu producerea unui zgomot, cu dureri localizate în regiune lombară, cu poziții variabile și instabile, capabile să modifice pe moment atitudinea bolnavului, în cifoză lombară, sau cu deplasarea laterală (scolioză antalgică), excluzând flexia laterală pe partea entorsei.

Ca urmare a păstrării cifozei lombare (serviciu, mașină), se întâmplă să se declanșeze o criză de lumbago în momentul ridicării și redresării bruște a coloanei la verticală. Cauza este imposibilitatea de a reașeza suprafețele articulare interapofizare, după ce au stat depărtate o lungă perioadă de timp.

Lombalgie cronică este urmată unui lumbago acut, cu durere persistentă în partea inferioară a lombelor și iradiere spre sacru și fese, având drept cauză alterarea discului. Durerea apare cu ocazia unui efort sau stațiunea prelungită la verticală. În multe cazuri crizele lombalgice, după o perioadă de ameliorare se repetă la intervale inegale de timp (de la o săptămână la câțiva ani), iar durata de timp variază de la câteva zile la săptămâni.

Sciatalgia este o afecțiune a nervului sciatic, din trunchiul lombo-sacrat (rădacinile L5, S1, S2), cu origine mecanică prin ieșirea postero-laterală a nucleului pulpos prin protruzie sau hernie, este însoțită de edem și congestie a rădăcinii nervului. Sciatica se manifestă de cele mai multe ori după o perioadă de lombalgie, cu schimbarea sediului durerii la gambă. Sciatica se manifestă cel mai des la un singur picior. Mișcările coloanei lombare sunt mai limitate și declanșează durere la executarea lor, urmate de atitudinea scoliotică lombară dreapta sau stânga, în funcție de partea de unde este iritată rădăcina nervului sciatic de hernia de disc.

În cazul unei hernii de disc, durerea există în permanență. Deși poate avea intensități variabile, iar după eforturi, stațiunea verticală, în poziția șezândă prelungită pe scaun ea se accentuează.

Examenul atent al iradierii durerii este un fapt important al examinării bolnavului în depistarea localizării discului lezat. Astfel, sciatica care iradiază în regiunea lombară pe fața posterioară a coapsei și devine mai intensă pe fața laterală a gambei, iradiind la maleola externă și haluce, presupune o hernie de disc L4L5. Durerea care iradiază din regiunea lombară și devine mai intensă pe fața posterioară a gambei, iradiind uneori în călcâi, regiunea plantară și degetele mici, presupune o hernie de disc L5S1. Durerea situată la nivelul gastrocnemianului traduce o suferință radiculară S1-S2.

Instalarea scitalgiei se poate face de la început în tot membrul inferior sau, progresiv, în timp, în unul sau mai multe pusee dureroase. Intensitatea durerii este variabilă de la un bolnav la altul, ea poate fi simțită în tot membrul inferior, dar adesea durerea este mai accentuată în diferite puncte și cel mai frecvent la nivelul gambei.

2.4 Evaluarea pacientului cu hernie de dic operată

Evaluarea clinică

Din punct de vedere clinic, herniei de disc lombară i se descriu trei parametri: progresivitate, periodicitate și variabilitate semiologică .

Progresivitatea este dată de evoluția leziunii anatomopatologice, deteriorarea discală urmând un curs bine stabilit de la degenerare la hernie, curs care nu poate fi întrerupt decât terapeutic și excepțional spontan (când trece de la degenerare la fibroză).

Periodicitatea presupune interpretarea acuzelor pacientului ca o rezultantă a unor multiple interacțiuni de factori (discali, vertebrali, vasculari, radiculari), cu rezolvare variată.

Variabilitatea semiologică este dată de manifestările clinice dependente de doi factori: leziunea discală cu multiplele aspecte anatomopatologice și tipologia psihică a bolnavului, cu reacții diferite la manifestările bolii.

Simptomatologia bolii este bipolară: lombară și în membrul inferior.

Evaluarea clinică a pacientului presupune derularea inițială a unei anamneze, cu precizarea istoricului suferinței și a datelor biografice ale pacientului (vârsta, sexul, profesia, afecțiunile asociate, antecedentele personale fiziologice). Totodată, se obțin date cu privire la factorul declanșatori – natura, mecanismul și durata de acțiune, nivelul aplicării traumei. Pacientul trebuie să răspundă următoarelor întrebări:

modul de instalare (brusc, acut, progresiv); modalitatea de debut a unei hernii de disc este variată (tabelul nr. 2).

În situația debutului neurologic, durerea coboară din regiunea lombară pe unul din membrele inferioare, făcându-și apariția semnele neurologice: tulburări de sensibilitate și tulburări de reflectivitate, precum și deficiențe motorii.

timpul scurs până la apariția primelor simptome;

ordinea apariției și eventual retrocedării simptomelor;

natura manifestărilor clinice – tulburări motorii, senzitive, vasculonutritive;

localizarea primară a semnelor și simptomelor – distal sau proximal, focală sau generalizată, starea morfofuncțională a membrului sau segmentului de membru anterioară accidentului.

Tabel nr. 3

În hernia de disc, semnele corelate cu sindromul algic se împart în semne spontane și semne de durere provocată.

Semnele spontane sunt:

ștergerea lordozei lombare, aspectul de spate "plat";

contractura musculară unilaterală sau bilaterală, mai marcată de partea herniei; originea ei este reflexă prin iritația terminațiilor nervoase de la periferia discului; consecința contracturii este limitarea mobilității segmentului lombar;

scolioza lombară – ca o reacție la întinderea de către hernia unei rădăcini; poate fi directă, homolaterală herniei cu concavitatea îndreptată spre partea herniei și încrucișată, heterolaterală herniei; se poate însoți de o cifoză toracală inversă, compensatorie pentru restabilirea echilibrului;

postura și mersul sunt modificate – membrul inferior sănătos este dus înainte, iar apoi este ridicat, în poziție de hiperextensie, membrul afectat cu deplasarea sa anterior; aplicat pe sol devine picior de sprijin în faza a doua de mers; hiperextensia continuă, necesară mersului de parte membrului inferior afectat determină o suprasolicitare a genunchiului respectiv, chiar reacție lichidiană la nivelul său (hidartroza).

Semnele de durere provocată sunt:

limitarea flexiei ventrale a trunchiului evidențiabilă prin semne clinice:

semnul Schober – trasarea unei linii de 10 cm de la nivelul fețelor iliace în jos în dreptul coloanei vertebrale; după anteflexie mărirea liniei cu mai puțin de 14 cm este patologică; explicația o reprezintă durerile, care limitează anteflexia datorită pensării anterioare a spațiului intervertebral ce provoacă bombarea posterioară a discului și micșorarea găurii de conjugare;

măsurarea distanței dintre degetele de la mâini la sol;

extensia dureroasă (hiperlordoza accentuează și mai mult pensarea discului);

flexia laterală se măsoară prin distanța între degete și sol;

rotația rămâne cea mai liberă dintre mișcările bolnavului;

percuția coloanei lombare determină la nivelul herniei o durere locală cu iradiere inferioară, pe membrul inferior; nu precizează nivelul herniei decât foarte rar;

proba Lasegue – flexia a coapsei (membrul inferior fiind extins la nivelul genunchiului), cu pacientul în decubit dorsal determină durere vie în teritoriul senzitiv al nervului sciatic;

semnul Naffziger – compresiunea bilaterală a jugularelor cu creșterea tensiunii radiculare prin creșterea tensiunii lichidului cefalorahidian (LCR);

semnul Neri – flexia ventrală a corpului este dureroasă în funcție de afectarea discală.

Cazuri de vindecare spontană pentru hernia de disc nu există. Retrocedarea durerii depinde de categorii factori patogenici implicați: discali, radiculari și vasculari.

După derularea anamnezei, examenul clinic general este necesară pentru completarea tabloul clinic – subiectiv și obiectiv al pacientului respectiv. Nu trebuie să lipsească niciodată din examenul clinic aprecierile referitoare la starea tegumentului, a cicatricilor, starea vaselor sanguine (arteriale și venoase), starea osului și articulațiilor membrelor inferioare.

Examinarea atentă pe aparate și sisteme, cu precizarea stării psihice a pacientului și a diferitelor aspecte de patologie trebuie să preceadă totdeauna programul de asistență medicală.

Examenul local – al coloanei vertebrale și al membrului inferior afectat – se desfășoară cu multă atenție, pentru a stabili cât mai precis rădăcina afectată, nivelul discului herniat.

Examinarea coloanei vertebrale dorso-lombare (CVD-L) se face prin inspecție, palpare, percuție. În strânsă legătură cu examenul coloanei vertebrale lombare se face examenul clinic al bazinului și șoldurilor.

Inspecția apreciază :

poziția trunchiului în ortostatism,

paralelismul liniilor biclaviculare și bispinoasă (prin spinele iliace antero-superioare),

rectitudinea posterioară a CVD-L (cu ajutorul firului cu plumb) – menționându-se prezența curburilor patologice,

simetria rombului Michaelis, tipul de ținută, al spatelui,

cicatricea mediană (pe linia apofizelor spinoase) la nivelul CV lombare.

Palparea se face cu pacientul în decubit ventral, apreciindu-se :

reperele osoase (scapulele, apofizele spinoase, crestele iliace, fosetele sacrate),

punctele dureroase,

tonusul musculaturii paravertebrale (contractura, hipotonia),

prezența nodulilor Copemann mai ales în regiunea lombară,

topografia durerii (topografia zonelor dureroase și a iradierii acesteia).

Se poate face și percuția apofizelor spinoase precum și a zonelor paravertebrale; dacă se declanșează durere pe membrul inferior manevra este denumită semnul "soneriei", pozitivă în patologia vertebro-discală.

Mobilitatea CVD-L se testează în toate planurile (tabel nr. 3).

Examinarea membrului inferior corespunde examenului local al unei suferințe nervoase periferice se realizează prin bilanțurile repetate ale celor trei funcții pe care le îndeplinesc: motorie, senzitivă și vegetativă la care se adaugă bilanțul articular. Pentru funcția motorie, testarea forței musculare conform scalei 0 – 5, efectuată analitic permite obținerea datelor corespunzătoare. Examenul motor amănunțit, mușchi cu mușchi, include și studiul tonusului muscular și al mișcărilor pasive. Testele se fac comparativ cu segmentele sănătoase de partea opusă. Reflexele osteotendinoase – rotuliene, achiliene – se vor lua sistematic.

Tabel nr. 4

Aprecierea motilității – bilanțul articular – este extrem de importantă, dar trebuie studiată cu mare atenție. Perturbarea în grade variabile a inervației musculaturii membrului inferior determină tulburarea balanțelor musculare la diferite segmente, cu repercusiuni asupra articulațiilor, la nivelul cărora amplitudine de mișcare este modificată.

Evaluarea tulburărilor de sensibilitate se face oarecum mai dificil decât cea motorie, deși există scale de evaluare obiectivă. Testarea analitică presupune evaluarea modului în care se realizează percepția unor stimuli cutanați locali. Testarea este calitativă când își propune numai depistarea existenței sau absenței hipoesteziei / anesteziei cutanate.

Explorarea sensibilității poate furniza date valoroase. Valoare reală au zonele de anestezie totală și explorării acesteia i se va acorda maximum de atenție. Foarte fidelă este topografia analgeziei (la înțepătură) care trădează leziunea completă a trunchiului nervos respectiv. Culegerea datelor obiective ale diverselor moduri de sensibilitate trebuie completată de o analiză pentru a nu interpreta ca semne patologice o serie de variante anatomice care duc la interferări ale inervațiilor.

Tulburările trofice și vegetative interesează mușchii, tegumentele, fanerele, nu sunt caracteristice nervului crural, care nu conține fibre vegetative importante.

După evaluarea clinică, trebuie descrise cele cinci sindroame specifice unei hernii de disc lombare:

rahidian = vertebral (durere, contractură musculară paravertebrală, tulburări de statică vertebrală – scolioză, cifoză – tulburări de dinamică vertebrală – limitarea mișcării de flexie, extensie, inflexiuni laterale);

radicular = suma semnelor și simptomelor ce exprimă suferința a una sau mai multor rădăcini (durere radiculară, tulburări de sensibilitate și neuromotorii);

dural = semnele cu expresie clinică rezultate din creșterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian (exacerbarea durerii la tuse, strănut, pozitivarea semnului Lasegue – durere pe membrul inferior care se ridică cu genunchiul extins, unghiul de flexie pe bazin al coapsei fiind sub 50 0, manevra Bragard – asociază la semnul Lasegue dorsiflexia piciorului);

miofascial = dureri localizate în țesutul moale, identificate la palpare;

neuropsihic = totalitatea modificărilor comportamentale și de reactivitate neuropsihică a bolnavului.

În funcție de aspectele neurologice, hernia de disc este de trei tipuri clinice:

hernia cu interesare monoradiculară – cea mai frecventă formă; compresia rădăcinii se realizează anatomopatologic dorso-lateral și intraforaminal;

hernia cu interesare biradiculară – caracteristică formelor anatomopatologice de tip paramedian și median; mai frecvent sunt biradiculare de aceeași parte;

hernia cu interesare pluriradiculară – mai multe rădăcini pot fi interesate în herniile lombare înalte L1 – L2, prin semne de tipul sindromului coadă de cal.

Evaluarea paraclinică

După efectuarea probelor screening de laborator, la pacientul cu hernie de disc lombară operată sunt necesare examenele imagistice (examenul radiografic, rezonanța magnetică nucleară, tomografia computerizată) care permit aprecierea obiectivă a statusului afectării disco-vertebrale, a leziunilor osoase existente, precum și a structurilor părților moi – musculare, discale, dar mai ales nervoase.

Radiografia coloanei vertebrale lombare (față, profil) permite localizarea laminectomiei efectuate în cadrul intervenției chirurgicale, alte leziuni congenitale (spina bifida, sacralizare, lombalizare, blocul vertebral) precum și evidențierea, dacă este cazul, a semnelor caracteristice unei hernii de disc (ștergerea lordozei lombare cu sau fără scolioză, pensarea globală sau unilaterală a discului, densificarea fețelor vertebrale adiacente discului lezat).

Mielografia asociată cu tomografia computerizată permit evidențierea precisă a existenței leziunii, sediul său și forma anatomică.

Examenul electromiografic constituie modalitatea paraclinică de examinare electrică în hernia de disc lombară, operată sau nu. Prin electromiogramă nu se poate preciza etiologia herniei de disc ci doar sediul leziunii și stadiu interrelației hernie – rădăcină (iritație, compresiune) cu furnizarea de relații asupra prognosticului remisiunii semnelor neurologice. Un alt aspect deosebit de important al examenului electric la pacientul cu HDL este determinarea vitezei de conducere nervoasă – metodă prin care se poate depista precoce compresiunea radiculară sau tronculară; se determină timpul dintre stimuli și potențialul evocat cules de electrodul dorsal în mușchi (timpul de latență discal) precum și amplitudinea acestui potențial; modificările vitezei de conducere nervoasă pot apare înaintea modificărilor de tip electromiografic.

Evaluarea funcțională

La oricare pacient cu hernie de disc lombară, operat sau nu, este obligatorie evaluarea funcțională pentru completarea examinării complexe. Se încadrează suferința pacientului conform clasificării internaționale IDH (I = impairment = infirmitate; D = disability = incapacitate sau disfuncție; H = handicap).

Această apreciere este necesară pentru alcătuirea unui program de recuperare complet, putându-se urmări pacientul din punct de vedere funcțional, al refacerii sale pentru reintegrarea socio-profesională.

Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitate (diminuare) a unei structuri sau funcții fiziologice, anatomice sau psihologice. Poate fi temporară sau definitivă, reflectând, de cele mai multe ori, tulburările de la nivelul organului lezat (discul intervertebral perturbat, afectarea radiculară discogenă).

Disfuncția sau incapacitatea – totdeauna consecința unei infirmități – este definită ca o restricție sau pierdere a aptitudinii de a executa o activitate considerată normală pentru un individ oarecare. Pacientul cu HDL – operată sau nu – prezintă mai multe categorii de incapacitate: de poziționare a corpului, incapacitate locomoție, de abilități, de comportament, de comunicare, de îngrijire personală, situațională, alte restricții în activitate. Incapacitatea poate fi reversibilă sau ireversibilă, progresivă sau regresivă, în funcție de gradul de severitate al infirmității și de precocitatea, corectitudinea aplicării programului de asistență medicală.

Handicapul – consecință a incapacității – constituie dificultatea unui individ de a realiza relații normale cu mediul în care-și desfășoară viața, în conformitate cu vârsta, sexul, condițiile sale sociale și culturale. Persoana cu suferință discogenă lombară de tip hernie, care generează multiplele categorii de incapacitate va prezenta și handicapuri multiple: al independenței fizice, de mobilitate, ocupațional, de integrare socială, economic propriu.

Clasificarea IDH, fundamentată în anii 1975 – 1980 a fost în ultimii cinci ani înlocuită cu o altă clasificare internațională a funcționării și disfuncției. Această nouă clasificare cuprinde 3 sau 4 capitole:

funcția organică și structura anatomică (corespunde capitolului Invaliditate din vechea clasificare); aceste două aspecte sunt raportate separat în clasificarea stabilită în 2001; pentru pacientul cu HDL operată, discul intervertebral cu interesarea unei anumite structuri nervoase sunt incluse în acest prim capitol al clasificării, constituindu-se în infirmități anatomice structurale;

activități și participare; activitățile se referă la „performarea unei acțiuni sau a unei activități” de către subiectul ce este evaluat (corespunde capitolului Incapacitate din vechea clasificare); în cadrul participării sunt codificate restricțiile în participare, dificultățile în implicarea individului pentru realizarea diferitelor activități;

factorii de mediu care influențează calitatea vieții pacientului cu diferite suferințe; acest capitol trebuie corect apreciat pentru pacienții cu HDL operată întrucât orice aspect al mediului ambiental are consecințe directe asupra modului în care se desfășoară activitățile socio-profesionale ale subiectului.

În cadrul ultimelor clasificări s-a renunțat la termenul de Handicap tocmai pentru a nu mai exista confuzii, încercându-se și o nuanțare mai exactă a modului în care factorii de mediu fizic ambientali și sociali influențează infirmitățile și incapacitățile prezentate de un pacient cu o anumită afecțiune.

Înaintea alcătuirii programului de recuperare, în cadrul evaluării funcționale a pacientului trebuie luați în considerare și mediul de viață, condiția socială, resursele sale exterioare.

Se folosesc mai multe scale pentru aprecierea globală a funcționalității pacientului respectiv. În cadrul studiului efectuat am utilizat scala Nottingham Extended ADL (anexa nr. 1), cu ajutorul căreia se apreciază diferitele activități uzuale. Fiecare element este cotat cu scor 0 = activitate absentă sau cu ajutor sau 1 = activitate posibilă fără ajutor, chiar cu dificultate, iar prin însumarea acestora se obține scorul final.

2.5 Obiectivele, părțile componente și metodologia programului complex de asistență medicală la pacienții operați pentru hernie de disc lombară.

Orice pacient discopat urmează un program complex de asistență medicală – medicamentoasă, fizical, kinetică – adaptat fazei și stadiului suferinței discale. În România, practica medicală stabilește faza și stadiul discopatiei vertebrale (indiferent topografia) în baza aspectelor stabilite în 1983 de Arseni (tabelul nr. 5).

Hernia de disc reprezintă o agresiune asupra întregului organism, determinând perturbarea echilibrului neurovegetativ, cu apariția unei stări de simpaticotonie, de care trebuie să se țină seama în alcătuirea programului de recuperare.

Indicația chirurgicală pentru pacientul discopat este menționată în tabelul nr. 4. Tot mai mult în practica medicală este acceptată terapia conservatoare pentru pacienții cu suferință discală, în idea unei mențineri a integrității anatomo-funcționale a fiecărui segment al CV și al coloanei în totalitate. Algoritmii terapeutici stabiliți pentru pacientul diagnosticat cu HDL plasează intervenția chirurgicală în treptele finale ale acestora, cu menționare obligativității programului de recuperare (fizical – kinetică) postoperator. Modalitățile terapeutice utilizate în asistența medicală a pacientului cu HDL sunt educaționale, medicamentoase, fizicale, kinetice, chirurgicale.

Tabel nr.5

Obiectivele programului de asistență medicală aplicat la pacientul cu HDL operată sunt următoarele:

combaterea durerii și inflamației restante;

combaterea contracturilor musculare;

tonifierea musculaturii deficitare;

recuperarea tulburărilor de statică (postură) și dinamică lombară;

refacerea sinergismului funcțional al mușchilor agoniști – antagoniști;

recuperarea sindromului radicular distal restant, dacă este prezent;

deprinderea pacientului cu importanța și modalitatea corectă de performare constantă a „școlii spatelui” pentru un control motor optim, adaptat statusului clinico-funcțional al pacientului respectiv. În cadrul „școlii spatelui” echipa medicală, dar mai ales kinetoterapeutul are în vedere obținerea și menținerea următoarelor aspecte esențiale pentru funcționalitatea CV lombare operate:

conștientizarea posturii vertebrale,

zăvorârea segmentară,

controlul mișcărilor,

controlul efortului și readaptarea la efort,

controlul pozițiilor corpului în mișcare și repaus;

creșterea calității vieții pacientului, cu derularea normală a activităților socio-profesionale corespunzătoare grupei de vârstă și pregătiri subiectului respectiv.

Părțile componente ale programului de asistență medicală la pacientul cu HDL operată sunt stabilite ținând seama că recuperarea acestei categorii de pacienți este un act complex, care presupune o bună și solidă cunoaștere a patologiei lombare, a metodelor și mijloacelor de recuperare. Kinetoterapuetul – membru esențial al echipei – este cel care va alcătui și aplica programul kinetic, adaptat permanent cu statusul clinico-funcțional al subiectului și integrat asistenței medicale globale. De aceea trebuie să cunoască componența programului de recuperare, pentru integrarea optimă a kinetoterapiei în contextul celorlalte măsuri terapeutice.

Etapele programului de recuperare la un pacient cu HDL operată sunt condiționate de intervalul de timp postoperator. Principalele aspecte componente sunt cuprinse în tabelul nr. 5.

Pacientul cu HDL operată face parte din marea grupă a pacienților discopați la care este deosebit de importantă performarea „școlii spatelui” – singura modalitate terapeutică prin care se asigură spatele funcțional cu prevenirea decompensărilor ulterioare.

Părțile componente ale „școlii spatelui” sunt apanajul exclusiv al kinetoterapiei și masajului, fiind grupate astfel:

1. kinetoterapie individuală fundamentată pe:

tehnica dublei percepții proprioceptive,

tehnici de tonifiere musculară;

2. kinetoterapie la sală, de grup fundamentată pe:

tehnici de mobilizare controlată,

tehnici de stabilizare lombară,

antrenare la efort;

3. hidrokinetoterapie care include:

exerciții de control lombar static și dinamic,

antrenare la efort.

Metodologia programului de recuperare

Principalele mijloace și metode recuperatorii folosite aparțin: kinetoterapiei, masajului, electroterapiei, psihoterapiei. Se consideră că unul dintre membrii echipei care poate aplica psihoterapia este kinetoterapeutul – cel ce își desfășoară cel mai mult timp din programul de recuperare cu pacientul, cu o contribuție esențială în reechilibrarea profilului psihic al acestuia.

Tratamentul medicamentos trebuie cunoscut și de kinetoterapeut, medicația putând interfera cu statusul neuromotor și să influențeze programul kinetic. Cuprinde medicamente sedative generale, antialgice, antiinflamatorii (steroidiene sau nesteroidiene – pentru reducerea fenomenelor patogenice inflamatorii), decontracturante, neurotrofice și vitamine grup B (pentru stimularea și reglarea metabolismului sistemului nervos periferic, cu protecția neuronală), vasodilatatoare periferice (pentru vasa nervorum).

Anxietatea pacientului cu HDL poate necesita medicație simptomatică (tranchilizante, anxiolitice, psihotrope) ceea ce poate influența performanțele motorii ale pacientului în cadrul programul kinetic. La pacienții vârstnici, recuperarea poate fi limitată de particularitățile biologice ale senescenței (cardiovasculare, locomotorii – osteoporoza, reumatismul degenerativ, respiratorii, neurologice).

Tratamentul fizioterapic. Prin mobilizarea rezervelor funcționale ale organismului, terapia cu agenți fizici consolidează rezultatele obținute prin celelalte metode de asistență medicală (farmacoterapie, masaj, kinetoterapie), având și un efect benefic profilactic secundar (prevenirea recidivelor). Pentru oricare dintre procedurile de terapie fizică trebuie cunoscute și respectate indicațiile și contraindicațiile fiecăreia, cu evitarea aplicării lor eronate. Factorii fizicali mai des utilizați sunt:

termoterapia – căldura (utilizată sub forma băii parțiale de lumină, radiațiilor infraroșii, microunde sau a împachetărilor parțiale cu parafină la pacienții stabili hemodinamic și care nu prezintă fenomene inflamatorii) cu efecte miorelaxante și ameliorează circulația periferică, sau crioterapia (în funcție de toleranța fiecărui pacient) cu rolul de a combate contractura musculară, fiind asociată programului maso-kinetic (masajul cu gheață);

electroterapia cu efecte antialgice, decontracturante, reflexe cuprinde:

curentul continuu (ionogalvanizare care are efect multiplu – vasculotrofic, neurotrop, decontracturant, antalgic, sedativ); se folosește o modalitate particulară pentru efect antialgic sub forma stimulării electrice transcutanate (TENS) folosind curenți de joasă frecvență prin aplicarea electrozilor direct pe zonele dureroase lombare sau ale membrului inferior,

curenți de joasă frecvență – diadinamici (forma difazată fixă cu perioadă lungă) și faradici (la o frecvență crescută),

curenți de medie frecvență (frecvențele înalte determină efecte simpaticolitice, miorelaxante și antialgice) care au efecte fiziologice mult apropiate de condițiile ideale de inducere artificială a contracției musculare precum și efecte antialgice prin efectul de acoperire (diminuarea excitabilității dureroase),

câmpul magnetic aplicat sub forma magnetodiafluxului are efecte sedative asupra sistemului nervos central, atenuând sindromul algic, reglează somnul, scade tonusul simpatic exagerat.

ultrasunetul, undele scurte (doze medii) – electroterapie din domeniul înaltei frecvențe, are rol antialgic, decontracturant, termoterapic, fiind aplicat pe musculatura lombară contracturată.

Asociați agenților fizici artificiali utilizați în tratamentul fizioterapic sunt cei naturali, deosebit de mult indicați în programul de reabilitare la pacientul cu HDL operată:

nămolurile terapeutice (în cadrul peloidoterapiei);

cura externă de ape naturale sau minerale (în cadrul crenoterapiei);

hidrotermoterapia;

cura de teren, aeroterapia, helioterapia.

Mijloace psihice și tehnicile de relaxare

HDL este una dintre entitățile patologice care se constituie într-un puternic factor perturbator al comportamentul psihic, pacientul devenind anxios, melancolic chiar, cu prag scăzut la durere, cu atât mai mult este de lungă durată sau există riscul dobândirii unui grad de invaliditate sau incapacitate motrică. Perturbările psihicului uman sunt, de cele mai multe ori, reversibile, datorită complicatelor mecanisme de reglare, de care acesta dispune. Reglarea se realizează prin intervenții externe / interne (autoreglarea, antrenamentul mental, autosugestia și autocomenzile, gândirea pozitivă, relaxarea generală). Modalitățile de obținere a relaxării sunt reprezentate de: metode analitice (relaxare progresivă Jacobson și metoda contrastului, relaxarea parțială) și metode sintetice (metoda Schultz).

Tehnicile de relaxare sunt grupate în: relaxarea generală extrinsecă sau intrinsecă (strâns corelată cu relaxarea psihică) și relaxarea locală (care vizează un grup muscular, un segment de membru, sau membrul afectat în totalitate).

Pentru pacientul cu HDL, anterior intervenției chirurgicale, trebuie explicată importanța relaxării locale prin postura de relaxare lombară, de repaus, antalgică – repausul postural. Deprinse preoperator, posturile de relaxare locală vor fi perfromate și în perioada postoperatorie. Repausul postural al pacientului discopat presupune următoarele poziții:

decubit dorsal, cu genunchi flectați (fiind plasat un sul la nivelul regiunii poplitee), picioarele în sprijin plantar și coloana vertebrală lombară aplatizată pe suprafața de sprijin dreaptă, relativ dură;

decubit dorsal, pe o suprafață dreaptă, relativ dură, cu membrele inferioare în triplă flexie de 900, aspect realizat cu ajutorul unor perne sau cutii;

decubit lateral, poziția în “cocoș de pușcă”;

orice altă poziție antalgică pe care o adoptă pacientul.

Relaxarea generală extrinsecă, presupune posturarea pacientului cât mai funcțional, fără apariția senzațiilor algice, cu efectuarea manevrelor de masaj, vibrații etc.

Relaxarea generală intrinsecă (de tip Jacobson) este fundamentată pe identificare kinestezică a stării de contracție musculară în opoziție cu lipsa de contracție, presupunând complianța pacientului.

Relaxarea generală Schultz (autotrainig-ul Schultz) este deosebit de utilă pentru combaterea stării de hiperreactivitate psihică în care se află pacientul, stare care determină diminuarea pragului de percepție a durerii și induce o hipertonie musculară.

Masajul reprezintă un grupaj de exerciții mecanice de tip manual sau tehnic, prin intermediul cărora, luându-se contact cu tegumentul, se efectuează diferite manevre, care stimulează inițial pielea cu generarea reacțiilor vasculară, biochimică, de stimulare senzitivă și reflexă în vecinătatea zonei masate sau la distanță de această zonă. Sunt descrise două categorii importante de masaj: clasic și special (reflexogen, masajul instrumental, hidromasajul, masajul cu gheață, masajul limfatic, masajul cu aer cald, masajul cu bule de gaz în apă). Folosite în scop profilactic și terapeutic, procedeele de masaj permit obținerea următoarelor efecte:

efectul antalgic – prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii; se pun în libertate endorfinele și enkefalinele care favorizează analgezia,

ameliorarea condițiilor circulatorii musculo-cutanate,

asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigidității musculare, decontracturare,

eventuala facilitare a sensibilității fusurilor și excitabilității neuromusculare,

creșterea troficității locale, a circulației sanguine,

influențarea proceselor metabolice și a circulației veno-limfatică (circulația limfatică este activată prin masaje în spațiile interstițiale),

ușurarea activității miocardului prin derivația sanguină pe care o induce la nivelul masei musculare și a țesutului celular subcutanat,

creșterea supleței fibroelastice și elasticității cutanate (ameliorare supleței fibrelor de colagen, a celulelor conjunctive și a substanței fundamentale), a eutroficității.

Manevrele clasice de masaj se grupează în două mari categorii în funcție de efectul principal sedativ sau excitant / tonizant:

tehnici de masaj clasic cu efect sedativ – netezirea (efleurajul) și vibrația;

tehnici de masaj clasic cu efect excitant, tonizant – fricțiunea, frământarea, tapotajul, petrisajul sau diferite tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului și a structurilor subiacente.

În cursul ședințelor de masaj trebuie respectat principiul consensualității, la nivelul membrelor inferioare, conform căruia este important a se lucra ambele membre inferioare, nicidecum doar membrul inferior la nivelul căruia a fost manifest sindromul radicular.

Kinetoterapia constituie partea fundamentală a programului de recuperare. Alegerea metodelor și tehnicilor kinetice, parametrii exercițiilor fizice componente sunt raportate la stadiul evolutiv și la capacitatea de efort a pacientului. Pe tot parcursul programului kinetic se respectă principiile indolorității, progresivității, continuității.

Exercițiul fizic – „obiectul de lucru” în kinetoterapie – constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mișcări, cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului, fără producerea unor modificări morfologice vizibile. Prin exerciții cresc capacitățile coordinative: echilibrul, orientarea spațială, precizia, etc. Structura exercițiului fizic este reprezentată de următoarele elemente:

poziția de start – adoptată dintr-o poziție fundamentală sau deviată;

execuția mișcării – prin contracție concentrică a agoniștilor, excentrică a antagoniștilor și statică a fixatorilor;

menținerea poziției obținute – prin contracție statică, izometrică;

revenirea în poziția de start – prin inversarea agoniștilor și antagoniștilor.

După cum extremitatea distală a segmentului este liberă sau fixată pe un punct imobil, activitatea musculară se desfășoară în lanț cinematic deschis sau închis.

Exercițiile fizice sunt grupate în două mari categorii: statice și dinamice.

Exerciții fizice statice se realizează prin contracții izometrice, fără deplasarea segmentelor articulare.

Contracția izometrică se produce când mușchiul lucrează contra unei rezistențe egale cu forța sa maximă sau când se încearcă deplasarea unei greutăți mai mari decât forța subiectului.

Efecte pozitive ale contracției izometrice sunt:

nu necesită aparatură specială,

se derulează într-un timp foarte scurt (maxim 6 – 12 secunde),

nu solicită structurile articulare,

creșterea forței musculare este rapidă, intensă comparativ cu exercițiile dinamice.

Efectele negative ale contracției izometrice sunt:

reducerea mobilității articulare și a nutriției țesuturilor periarticulare;

limitarea dezvoltării tensiunii de conducție la unele grupe de fibre ale mușchiului;

minimalizarea refacerii sensibilității kinestezice;

scăderea elasticității musculare, mușchiul fiind supus permanent unei tendințe de scurtare;

limitarea funcțiilor de coordonare și precizie, două componente ale abilității;

minimalizarea / suprimarea circulației în mușchi, cu datorii de O2 și nivel crescut al acidului lactic sanguin (diminuarea consecutivă a pH-ului sanguin);

augumentarea travaliul ventriculului stâng, creșterea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace;

diminuarea întoarcerii sângelui la cord și creșterea presiunii intracraniane.

Exerciții fizice dinamice – au la bază contracția izotonică în timpul căreia lungimea fibrei musculare se modifică, iar tensiunea musculară rămâne constantă. Într-un exercițiu fizic dinamic alternează contracțiile dinamice cu cele statice, mobilizările fiind realizate pasiv și / sau activ.

Mobilizarea pasivă se realizează fără contracții musculare voluntare, de către forțe externe care se substituie forței musculare mobilizatoare. Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasivă se poate realiza: pur asistată (efectuată de kinetoterapeut), autopasivă (cu ajutorul unor scripeți – executată de pacient), prin mecanoterapie (realizată prin montaje de scripeți, arcuri, chingi, sisteme mecanice de greutăți și pârghii, montaje electrice) și tracțiuni; prin mobilizări forțate – sub anestezie și sub formă de manipulări; mobilizarea pasivo-activă, exerciții cu obiecte, la scripeți.

Când pacientul cu HDL (operată) respectă repausul la pat în pozițiile antalgice, sunt indicate mobilizările pasive la nivelul articulațiilor distale ale membrelor inferioare, mai ales la pacienții vârstnici, relativ cooperanți, care nu reușesc, în condiții de spitalizare, să-și realizeze minimul de mobilizări active la nivelul trenului inferior. Se evită astfel, instalarea perturbărilor articulare, cu conservare, cât mai aproape de normal, a mobilității articulare la nivelul segmentului respectiv și a memoriei kinestezice la nivelul respectiv. Se recomandă efectuarea mobilizărilor pasive respectând principiul indolorității și al progresivității, cu evitarea determinării / accentuării conflictului disco-radicular.

Este util ca mișcările pasive să fie precedate de o ședință de masaj sedativ sau de o tehnică de relaxare a pacientului.

Pentru executarea corectă a mobilizărilor pasive trebuie respectate câteva aspecte:

poziția cât mai relaxată a pacientului, care nu trebuie solicitat în cursul exercițiilor; pentru kinetoterapeut efortul este minim;

realizarea cât mai judicios a prizei și contraprizei de fixare și de susținere, pentru cursivitatea firească a manevrei executate,

se aplică înainte o procedură de masaj sau electroterapie cu scop antalgic și relaxator pentru segmentul dureros ce urmează a fi mobilizat,

parametrii mișcării pasive – amplitudinea, viteza de execuție a mișcărilor pasive, durata sunt adaptați pentru fiecare pacient.

Deși aparent banale, relativ simplu de executat, mișcările pasive trebuie introduse la începutul oricărui program kinetic din recuperarea pacientului operat pentru HDL.

Mișcările pasive asociate cu exersarea percepțiilor senzitive sunt utilizate pentru redobândirea sensibilității, mai ales a celei profunde, kinestezice.

Din punct de vedere tehnic, mobilizarea activă se produce: asistat, liber, cu rezistență.

a) Mobilizarea activă asistată (activă-pasivă) este cea mai ușoară contracție izotonică realizată de pacient cu forță proprie a segmentului afectat, ajutată de forțe externe reprezentate de: gravitație, kinetoterapeut, montaje cu scripeți, etc.; fără ca acestea să se substituie forței musculare mobilizatoare. Indicațiile sunt:

când pacientul se teme să-și mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau inhibiției;

când forța musculară are valoarea 2-3, deci încă insuficientă să mobilizeze membrul contra gravitației;

când mișcarea activă liberă se produce pe direcții deviate, datorită suferințelor neurologice care perturbă comanda sau transmiterea motorie.

b) Mobilizarea activă liberă, se mai numește activă, deoarece este realizată exclusiv de subiect, fără intervenții exterioare facilitatoare sau rezistive.

c) Mobilizarea activă rezistivă (cu rezistență) se produce cu intervenția parțial rezistivă a unor forțe externe, cu valori mai mici sau mai mari decât forța mobilizatoare.

Efectele exercițiilor dinamice se răsfrâng asupra tegumentului, elementelor active și pasive ale mișcării (îmbunătățesc coordonarea musculară), aparatului circulator și sferei neuro-psihice (dezvoltă conștientizarea schemei corporale și spațiale; cresc motivația).

Mișcările active cu rezistență directă refac schemele de mișcare, fiind utilizate în cadrul diverselor tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP).

Dacă rezistența crește, se produce difuzarea influxului proprioceptiv, către mușchii sinergici ai schemei de mișcare, adică de la mușchii mai puternici către cei mai slabi. Se ajunge astfel la reeducarea proprioceptivă.

Aspecte kinetice esențiale în recuperarea pacientului cu HDL operată.

A. Tehnicile de facilitare neuromotorie proprioceptivă sunt frecvent utilizate în recuperarea pacienților cu patologie de neurologică. Scopul principal este ușurarea contracției musculare. Forța unei contracții musculare depinde de numărul unităților motorii stimulate, fenomen care este indus de gradul de excitație a celulelor nervoase din cornul anterior medular care controlează respectivul mușchi. După o perioadă de denervare sau imobilizare, excitabilitatea acestor celule scade foarte mult. Prin tehnicile de facilitare se încearcă obținerea creșterii excitabilității celulelor din cornul anterior, deci augumentarea activității lor. Principiile care stau la baza facilitării proprioceptive sunt:

acționarea inițială de partea sănătoasă,

respectarea liniilor de mișcare în diagonală și spirală,

inițierea se face de la nivelul capului și gâtului, continuând cu genunchiul, indiferent scopul funcțional urmărit ,

creierul uman diferențiază noțiunea de mișcare și nu pe cea musculară.

Facilitarea presupune un mecanism sinergic în care influxul motor cortical ineficient ca acțiune este potențat de o intervenție reflexă periferică. Se creează supraimpulsuri de la o cale interneuronală la alta, pentru a reduce rezistența sinaptică și a atinge pragul de stimulare. Un exemplu în acest sens îl oferă un mușchi aflat în afara segmentului său de contracție la limitele sale maxime de întindere, răspunde la declanșarea reflexului miotatic prin adăugarea contribuției voluntare de contracție. Pe măsura recuperării motilității, facilitarea diminuă progresiv, până la eliminarea sa completă.

Dintre metodele de facilitare neuromotorie la pacientul discopat sunt utilizate:

stretching-ul – metoda de bază în recuperarea deficitului de mobilitate articulară determinat de scurtările adaptative ale țesutului moale; tehnica este adaptată în primul rând structurii țesutului moale respectiv; întinderea țesutului contractil al mușchiului se realizează prin stretching manual pasiv static de 15 – 30 secunde, executat lent pentru evitarea stretch reflexului; asocierea tehnicilor de inhibiție activă (de exemplu hold-relax-ul) la stretching-ul pasiv reprezintă metoda cea mai eficientă pentru recuperarea lungimii normale a structurii mușchiului;

hold-relax-ul – utilizat cu precădere pentru asuplizarea musculaturii extensoare lombare;

metoda Kabat – se lucrează mai multe grupe musculare, distribuite pe o biogramă de forță maximă; această metodă folosește ca sursă principală de informare contracția musculară puternică – efortul voluntar maximal.

Inițial, în programul de recuperare al pacientului cu HDL operată se poate folosi doar un segment din diagonalele Kabat, și anume hold-relax-ul în scopul relaxării musculaturii paravertebrale lombare. Diagonalele sunt executate de partea opusă contracturii musculare paravertebrale apoi de aceeași parte, atât pentru trenul superior cât și pentru cel inferior. Ulterior se execută, diagonalele Kabat, predominant la nivelul membrelor inferioare (anexa nr. 2).

B. Exerciții de mobilizare activă sunt grupate în cadrul diferitelor programe kinetice componente ale „școlii spatelui” performată în finalul oricărui program de recuperare al unei HDL operate. Dintre aceste programe, două sunt mai des recomandate – programul Williams și programul McKenzie. Exercițiile din componența acestor programe sunt indicate cu discernământ în conformitate cu toleranța fiecărui pacient. Inițial sunt executate cu ajutorul kinetoterapeutului, care asistă derularea corectă a fiecărui exercițiu, apoi activ liber, fără rezistență, pentru ca în final să se aplice rezistențe progresive. Se introduc și exerciții izometrice pentru recuperarea forței musculare, la diferite arcuri de mișcare.

Pe tot parcursul aplicării exercițiilor active trebuie supravegheată corecta derulare, deoarece există posibilitatea apariției incoordonărilor și dezechilibrelor musculare.

Se poate lucra atât analitic, pentru grupele musculare afectat cât și global, în lanț cinematic (deschis, închis) al membrului inferior. Deoarece pacienții discopați au tendința la blocajul segmentului lombo-sacrat, retractura musculaturii spinale și hipotonia musculaturii abdominale, trebuie să practice exerciții ușoare, pentru mobilizarea coloanei vertebrale lombosacrate, tot restul vieții. Aceste exerciții, alese în funcție de toleranța pacientului, trebuie să asigure mobilizarea șarnierei lombo-sacrate, asuplizarea mușchilor extensori lombari și tonifierea musculaturii abdominale.

În etapa refacerii funcționale se pune accentul în cadrul mobilizărilor active pentru restabilirea și dezvoltarea potențialului senzațiilor proprioceptive în cadrul principalelor posturi ale coloanei vertebrale – ortostatism, clinostatism, șezând, pentru fiecare dintre segmentele coloanei vertebrale și pentru întreg aliniamentul.

C. Exerciții de respirație sunt necesare de la inițierea programului de recuperare, pentru menținerea performanțelor funcțiilor toracice – hemodinamice, cardiace, respiratorii. Modul corect de a respira precum și coordonarea respirației în cursul exercițiilor fizice aplicate sunt esențiale a fi explicate și apoi practicate de pacient.

D. Terapia ocupațională este un mijloc terapeutic care utilizează activități productive și corporale, pentru restabilirea capacității funcționale normale sau dezvoltarea compensatorie a funcțiilor restante sănătoase, precum și pentru neutralizarea tulburărilor de comportament, încât individul să se poată autoservi, deplasa cu mijloace de transport specifice sau în comun, să practice anumite jocuri, sporturi, activități zilnice (ADL) sau chiar să-și re-exercite profesia. Practic, exercițiile de terapie ocupațională sunt corelate cu cele ale școlii spatelui, participând la “educarea” pacientului discopat operat, în scopul deprinderii unei modalități optime de folosire a coloanei vertebrale în orice împrejurare.

E. Hidrokinetoterapia

Completează tratamentul complex de recuperare. Efectele sunt multiple, mai ales în condițiile unei hidrotermoterapii generale (baie cu ape sărate, cu sau fără nămol, clorurosodice, iodurate, sulfuroase): relaxarea generală, nervoasă și musculară; biotrofic general și îmbunătățirea nutriției; antalgic; decontracturant; antiinflamator. Se recomandă în bazine treflă, rectangulare sau bazin mare. Ordinea mișcărilor în apă este inversă celei aplicate în cadrul kinetoterapiei a sec, și anume: adaptarea pacientului cu apa, mișcări active, active ajutate apoi pasive. Se contraindică hidrokinetoterapia la cei cu cardiopatii ischemice decompensate, cu accidente coronariene, cu suferințe viscerale decompensate.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării

Suferința discului se caracterizează printr-o dezvoltare progresivă, cu o evoluție care este dependentă atât de factori intrinseci cât și factori extrinseci.

Cunoașterea acestora este importantă pentru stabilirea asistenței medicale complexe, adaptate.

Topografic, migrarea nucleului se realizează anterior (generând așa numita hernie discală anterioară, rară, în majoritatea cazurilor producându-se doar o protruzie discală) sau postero-lateral (această localizare a herniei discale este frecventă, explicația fiind starea de slăbiciune a ligamentului longitudinal posterior comparativ cu cea a ligamentului longitudinal anterior).

Fenomenele compresive au loc în gaura de conjugare și rareori în canalul rahidian. Conflictul disco-radiculo-dural este acompaniat de un proces inflamator iritativ prin congestie periherniară.

În cadrul relativei complexități patogenice, aspectele clinico-funcționale ale HDL sunt relativ constante, necesitând un program complex de recuperarea, astfel încât pacientul să-și dobândească cât mai curând independența socială și familială, cu creșterea indicelui de calitate a vieții.

Tratamentul suferinței discale lombare de fază III pune uneori probleme deosebite, dar orientarea terapeutică clasică este:

conservatoare (medicamentoasă, fizicală, kinetică) pentru stadiul 1 al afectării radiculare,

în general conservatoare pentru cazurile de graniță din stadiul 1 și 2 al afectării radiculare, cu precizarea că o progresie rapidă a deficitului motor, cu paralizie uni- sau biradiculară sau sindrom de coadă de cal necesită intervenție neurochirurgicală de urgență,

chirurgicală pentru stadiile 2 și 3 ale afectării radiculare.

Oportunitatea intervenției chirurgicale este justificată prin faptul că evoluția naturală a conflictului disco-radiculo-dural nu este spre vindecare ci fie spre stabilizarea procesului fie spre agravarea sa. Chiar în modalitatea evolutivă favorabilă, se produc osteofite posterioare care stabilizează structura cu tulburările statice ale segmentului lombar, care întrețin sindromul algic.

Dintre metodele chirurgicale, procedurile standard deseori indicate și performate sunt laminectomia și discectomia (când intervenția se face la nivelul ligamentelor galbene, fără interesarea lamelor, cu riscul neexplorării materialului herniat).

Laminectomia reprezintă intervenția chirurgicală decompresivă care poate fi executată chiar în condiții de urgență, constituind calea de abord cea mai directă și cea mai largă posibil pentru explorarea conținutului canalului medular pe întreaga sa întindere. Este tehnica indicată pentru HDL minime sau moderate, când materialul herniat este corect localizat atât prin elementele clinice cât și cele paraclinice. Totdeauna, o laminectomie corectă trebuie să fie în sens lateral, să permită o recunoaștere sigură a substratului anatomopatologic care a determinat tabloul clinic iar ligamentul galben trebuie ridicat, în caz contrar laminectomia nu conferă o decompresie adecvată.

Avantajul acestei metode este simplitatea execuției, cu posibilitatea lărgirii ei la nevoie; în cursul laminectomiei distrucția tisulară este relativ minimă, cu minimalizarea riscului dezvoltării fibrozei și cicatricilor epidurale, astfel încât pacientul își poate relua activitățile socio-profesionale în scurt timp. Totuși, unii autori consideră laminectomia ca având efect distructiv, fiind în fond o „ectomie” care slăbește CV deoarece compromite musculatura șanțurilor vertebrale, ridică apofiza spinoasă, secționează marginea inferioară a lamei vertebrale de la nivelul respectiv și chiar dezinserează ligamentele galbene, cu impact negativ asupra staticii vertebrale, asociată deseori cu afectarea irigației medulare (zona afectată fiind slab vascularizată în cadrul patogenic al conflictului disco-radicular); toate aceste aspecte influențează nefavorabil reeducarea funcțională ulterioară.

Prezentul studiu își propune aprecierea importanței pe care o deține kinetoterapia în recuperarea pacienților discopați, cu HDL operată, în condițiile introducerii sale precoce postoperator și continuată până la reluarea activității socio-profesionale a pacientului respectiv. Oricare dintre rădăcinile lombare poate fi interesată într-o hernie de disc. Localizarea herniilor de disc lombare, în ordinea descrescândă a frecvenței este următoarea: L5 – S1, L4 – L5, L3 – L4, L2 – L3, L1 – L2. Cunoscând teritoriile motorii și senzitive ale acestora, în contextul evaluării clinico-funcționale se poate aprecia care dintre rădăcini este / a fost afectată prin discopatia lombară faza III (tabel nr. 6).

Postoperator, starea clinico-funcțională a pacientului reflectă severitatea conflictului disco-radicular anterior intervenției (iritativ – nevralgic, compresiv – nevritic, întrerupere – paralitic). Examinarea atentă a pacientului stabilește aspectele clinice și funcționale în funcție de care va fi alcătuit programul recuperator, în principal kinetic, aspecte clinico-funcționale pe care kinetoterapeutul trebuie să le cunoască.

Tabel nr. 6

De aceea, pacienților pe care i-am luat în studiu le-am efectuat o examinarea atentă, împreună cu ceilalți membrii ai echipei, punctând ca importante următoarele aspecte:

modul de debut al suferinței (brutal, dramatic, insidios, condițiile de apariție),

parametrii durerii la debut (localizare, intensitate, caracter, factori de agravare și ameliorare, fenomene asociate),

elementele constitutive ale sindromului rahidian:

durerea lombară – intensitate, localizare, variabilitate, modul de influențare la palparea și percuția coloanei vertebrale lombare, existența pozițiilor antialgice,

contractura musculară (directă, indirectă, simetrică) antalgică, reflexă, de apărare,

tulburările de dinamică vertebrală – existența sau nu a blocajului funcțional lombar, redoarea lombară pentru mișcările de flexie, extensie, înclinații laterale,

tulburările de statică vertebrală – scolioza lombară antalgică, cifoscolioză, rectitudinea coloanei vertebrale,

parametrii sindromului radicular:

durerea radiculară – intensitate, variabilitate, traiectul dermatomal, uneori aspectul suspendat al durerii radiculare, caracterul ei, manevrele de evidențiere,

paresteziile cu localizare asemănătoare durerii,

tulburările motorii, pentru grupele musculare inervate,

abolirea reflexelor osteotendinoase (rotulian, achilian),

sindromul dural – accentuarea durerii lombare și / sau iradiate pe membrul inferior dermatomal în situațiile în care crește presiunea lichidului cefalorahidian în interiorul sacului dural (la tuse, strănut, manevra Kernig),

prezența punctelor trigger (adesea în mușchii fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, iliolombar) care generează sindromul miofascial lombosacrat,

sindromul neuropsihic în contextul tipului de reactivitate anterior al pacientului, fiind deosebit de importantă aprecierea existenței sau nu a labilității psiho-emoționale, a modului de reactivitate nervoasă pentru alegerea și derularea terapiei optime,

modalitatea evolutivă pentru pacienții cu intervenție chirurgicală pentru HDL cu vechime mai mare de 6 luni.

Numai după cunoașterea aspectelor anterioare, la care se adaugă și rezultatele explorărilor paraclinice și funcționale inițiale, s-a luat decizia terapeutică corectă, intervențională în cazul pacienților incluși în studiu.

Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

evaluarea completă a coloanei vertebrale și membrelor inferioare, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului,

precocitatea și corectitudinea asistenței medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare la pacientul cu HDL operată,

în cadrul complexității asistenței medicale, kinetoterapia are un loc și un rol deosebit, atât preoperator cât și postoperator,

alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt raportate la intervalul de timp derulat de la intervenția chirurgicală,

reeducarea analitică (a fiecărui segment) și globală a segmentelor coloanei vertebrale reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea ortostatismului și capacității de locomoție a pacientului;

“școala spatelui” este elementul obligatoriu al programului de reabilitare la pacientul cu HDL operată, de aceea trebuie explicată și aplicată tuturor pacienților, fiind esențială pentru prevenirea decompensărilor ulterioare.

Sarcinile cercetării sunt:

stabilirea exercițiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea evolutivă și cu contextul etiopatogenic general pentru pacientul respectiv,

stabilirea perioadei terapeutice optime, în urma căreia se obține ameliorarea clinico-funcțională a segmentului lombar al CV și a CV în totalitate,

enumerarea indicațiilor și contraindicațiilor aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului, în raport cu patologia asociată,

alegerea numărului, duratei și frecvenței optime pentru ședințele programului recuperator,

alcătuirea programului kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu, după perioadele de recuperare derulate în serviciile de specialitate, în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă.

3.2 Metodele de cercetare utilizate

În cadrul studiului derulat am luat în considerare următoarele metode de cercetare:

metoda studiului bibliografic

Această metodă este reprezentată prin familiarizarea și aprofundarea referințelor bibliografice (reviste, monografii, tratate) existente în biblioteca facultății, a Universității, biblioteca UMF – Craiova, date informaționale computerizate – internet (mi-au permis consultarea aparițiilor străine recente în acest domeniu).

metoda observării și înregistrării datelor

Metoda a fost reprezentată prin măsurarea parametrilor fiziologici semnificativi, (subiectivi și obiectivi), corelați cu patologia studiată, obținuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute în ergofiziologie, cu respectarea intimității individuale și în acordul consimțit al subiectului pentru includere în lotul de studiu; parametrii care au fost luați în studiu au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară.

metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute

Metoda a cuprins prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.

metoda grafică

Metoda este deosebit de importantă deoarece se obține o mai bună vizualizare a efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetării. A cuprins reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora.

metoda scalară de evaluare

Pentru pacienții luați în studiu (incluși într-un trial descriptiv), am folosit scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obținute) – scala vizual analogă pentru durere și scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcțională globală a pacientului.

3.3 Complexele de exerciții folosite în asistența medicală a pacientului operat pentru hernie de disc lombară

În contextul societății moderne, aparatul locomotor este supus acțiunii unei multitudini de factori negativi – lipsa de mișcare, dieta, solicitări mecanice vicioase mai ales pentru CV, cu perturbarea lanțurilor cinematice la nivelul trenului inferior și deformări de aliniament și postură. Dacă la aceste aspecte se adaugă intervenția chirurgicală pentru HDL, este justificat interesul refacerii capacității de efort a persoanei respective, în condițiile aliniamentului și posturii fiziologice, a parametrilor musculari (forță și rezistență) și articulari (suplețe, mobilitate) corespunzători.

Metodologia de kinetoterapie folosește pentru creșterea de forță și rezistență două tipuri de exerciții: statice (izometrice) și dinamice (izotone). Exercițiile dinamice cu rezistență se diferențiază de mobilizările simple, pasive sau autopasive (în cursul cărora sunt întinse pasiv structurile periarticulare, cu menținerea imaginii kinestezice și a mobilității articulare) tocmai prin creșterea de forță musculară.

Creșterea rezistenței musculare și a capacității de efort presupune:

solicitarea crescută cardio-vasculară, care să asigure o aprovizionare satisfăcătoare a fluxului sanguin pe grupele musculare solicitate;

solicitarea crescută a funcției respiratorii, prin realizarea unui aport crescut de oxigen la nivel de mică circulație și apoi mare circulație;

solicitare pe lanțurile metabolice, la început de tip aerob apoi de tip anaerob, care prin antrenament repetat și solicitare progresivă va determina o mai bună toleranță a organismului la „datoria de oxigen”.

Cum cea mai răspândită tehnică chirurgicală pentru o HDL este laminectomia, în programul kinetic aplicat în asistenței medicale la pacientul discopat operat trebuie să se țină seama că laminectomia:

compromite în mod sigur funcționalitatea musculaturii șanțurilor vertebrale cu favorizarea / accentuarea fenomenului de instabilitate vertebrală, aspecte cu impact nefast asupra recuperării funcționale;

influențează perturbator vascularizația medulară cu o anume structură anatomică clasică dar cu infinite varietăți individuale;

este urmată de remisiune completă a acuzelor algo-disfuncționale și a sindroamelor clinice definitorii pentru HDL la cel mult 1/3 din pacienți, restul caracterizându-se prin fenomene clinice variate (datorate procesului inflamator cronic în care este cuprins și nervul rahidian, cu aspect de radiculită adezivă care necesită neuroliză).

Raportat la momentul operator, programul kinetic performat este alcătuit din două părți: etapa postoperatorie imediată (primele 3 – 4 zile postoperator) și etapa de recuperare propriu – zisă (după 5 zile de la intervenție).

În etapa postoperatorie imediată (primele 3 – 4 zile postoperator) principiile kinetice care trebuie respectate în asistența medicală a pacientului sunt următoarele:

patul în care este așezat pacientul să fie drept și relativ tare;

posturarea pacientului se face în decubit lateral care se modifică la fiecare 2 ore (pentru fiecare parte), cu menținerea genunchilor flectați; schimbarea decubitului lateral este inițiată de răsucirea capului, trunchiul și membrele inferioare fiind mișcate simultan pentru evitarea mișcării de rotație la nivelul segmentului lombar; decubitul dorsal este permis din ziua 2 – 3 postoperator;

contracții izometrice pentru grupele musculare ale abdomenului, stabilizatorii șoldului și ale membrelor inferioare;

exerciții de respirație

exerciții pentru favorizarea circulației sanguine la nivelul membrelor inferioare.

În etapa postoperatorie tardivă (din ziua a 5 –a postoperator) principiile kinetice care trebuie respectate în asistența medicală a pacientului sunt următoarele:

patul în care este așezat pacientul să fie drept și relativ tare;

inițierea transferurilor din decubit în șezând alungit / scurtat, apoi din șezând în ortostatism; în cursul acestor transferuri, trunchiul trebuie menținut în rectitudine;

exerciții de respirație, derulate cu pacientul în poziție șezândă; acesta sprijină mâinile pe pat, lângă șezut, coatele fiind extinse; apoi îndreptă CV cu refacerea curburilor fiziologice, pentru ca ulterior să deruleze mișcările de respirație abdominală și toracică;

exerciții de echilibru, prin balansarea trunchiului în sens antero-posterior și latero-lateral (stânga – dreapta); din ziua 7 – 10 sunt permise mișcările de răsucire ale CV;

readaptarea funcțională cu refacerea curburii CV lombare, a mobilității și stabilității, aspecte kinetice esențiale pentru un control motor al segmentului lombar și al întregii CV.

Alegerea exercițiilor din structura programului reprezintă practic o combinație de:

exerciții în „cifoză” cu exerciții de tonizare (contracții izotone și izometrice) a mușchilor paravertebrali și abdominali – preferate la pacienții operați pentru HDL joase (L4 – L5; L5 – S1) cu sau fără hiperlordoză, cu hipotonie musculară paravertebrală și abdominală; în grupa acestor exerciții sunt performate două categorii și anume:

exerciții statice (de postură) – pentru deprinderea pacientului cu pozițiile în care spațiul intervertebral este maxim; în cadrul acestor poziții sunt recomandate exercițiile de respirație și contracțiile intermitente izometrice ale mușchilor abdominali, fesieri, perineali și sfincterieni (uretral, anal);

exerciții dinamice – aplicate pentru dezvoltarea controlului voluntar asupra segmentului lombar, pentru întărirea musculaturii abdominale, fesiere, asuplizarea maselor sacro-lombare și a ligamentelor posterioare ale CV precum și ale ligamentelor și mușchilor anteriori ai coapsei;

exerciții în „lordoză” cu exerciții de tonizare (contracții izotone și izometrice) a mușchilor paravertebrali și abdominali – preferate la pacienții operați pentru HDL înalte (L1 – L3), cu lombe plate sau cifoză lombară (pensarea vertebrală anterioară este dovedită în explorarea paraclinică și operatorie), asociate cu dorsalgii sau cu sechele de epifizite. Scopul exercițiilor în „lordoză” este de a întări musculatura posterioară a spatelui și de a antrena pacientul la păstrarea unei poziții lordotice permanente atât în ortostatism cât și în șezând, în mers și în cursul mișcărilor profesionale, chiar și atunci când efectuează mișcarea de flexie anterioară. Similar exercițiilor în „cifoză”, și cele în „lordoză” se grupează în două categorii:

exerciții statice (de postură) – pentru deprinderea pacientului cu pozițiile în care spațiul intervertebral este maxim;

exerciții dinamice – aplicate pentru creșterea forței mușchilor erectori ai rahisului, pentru refacerea mișcării de basculare posterioară a bazinului, precum și pentru refacerea flexiei coapsei pe bazin (în baza contracțiilor izotone excentrice).

În alegerea exercițiilor în „cifoză” sau în „lordoză” pentru reeducarea funcțională a pacientului cu HDL operată am ținut seama de:

localizarea înaltă sau joasă a HDL,

stadiul evolutiv al conflictului disco-radicular în momentul intervenției chirurgicale,

intensitatea sindromului dureros, dacă exercițiile impuse determină durere (în condițiile în care postoperator, pacientul cu HDL trebuie să aibă un status analgic),

atitudinea antalgică spontană pe care pacientul o adopta anterior intervenției chirurgicale pentru HDL,

starea anatomică și funcțională a aparatului musculo-ligamentar de la nivelul CV.

Indiferent metoda kinetică folosită sistematizarea acesteia cuprinde:

explicarea inițială pacientului în ce constă defectul său postural și prin ce mecanisme poate fi acesta corijat;

aplicarea programului kinetic postural – adoptarea posturilor de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper;

includerea în programul kinetic a exercițiilor de mobilizare activă, cu CV menținută pe cât posibil în poziția corijată, pentru tonizarea mușchilor necesari menținerii poziției respective;

exerciții de tip readaptare funcțională ADL, pentru gestualitatea cotidiană (casnică și profesională) – menținând coloana în poziție corijată, pacientul este deprins cu modul de a sta corect în picioare, pe scaun, cum să se spele, cum să se îmbrace, cum să ridice un obiect cu greutate diferită, cum să îndeplinească gesturile profesionale specifice locului de muncă;

exerciții de tip „home-training”, cu exersarea la domiciliu a aspectelor kinetice precizate anterior, astfel încât schimbarea de stil de mișcare să devină o obișnuință, în condițiile reeducării motorii, kinestezică și stereognozică.

La unii pacienți pot fi aplicate și exercițiile din patrupedie, asemănătoare cu cele cuprinse în metoda Klapp. Prin aceste exerciții din patrupedie este posibilă exersarea electivă a unor segmente vertebrale și a unor grupe musculare paravertebrale și abdominale (mai exact mușchiul transvers abdominal).

Asociat exercițiilor anterioare, deosebit de util este masajul sedativ inițial, ulterior trofic, pentru pregătirea structurilor moi paravertebrale și ale trenului inferior pentru programul kinetic. Totodată, procedurile fizicale de termoterapie și electroterapie suplimentează efectele benefice, prin rolul lor antialgic și trofic pentru structurile regionale unde sunt aplicate, dar având și efecte reflexe.

CAPITOLUL IV

CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA EXPERIMENTULUI

4.1. Prezentarea lotului de subiecți

Studiul pe care l-am desfășurat în cadrul Spitalului Județean de Urgență, Craiova, în perioada mai 2012 – martie 2013, pe un lot de 20 pacienți discopați care au fost operați pentru hernie de disc lombară a pornit de la următoarele aspecte:

HDL este una dintre cele mai delicate aspecte de patologie a discului intervertebral, mai ales la nivelul segmentului lombar al CV;

conflictul disco-radicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discurilor interevertebrale lombo-sacrate este frecvent la persoanele active profesionale, care derulează activități solicitante (dinamic sau static) pentru segmentul lombar al CV;

debutul unei HDL este deseori brutal, după un efort de redresare a coloanei vertebrale, sau insidios, cu accentuarea progresivă a durerii, localizarea acesteia fiind inițial lombar apoi iradiind pe membrul inferior;

simptomatologia preoperatorie este complexă, acuzele subiective și elementele semiologice obiective fiind grupate în 5 sindroame, specifice herniei de disc, care parcurg – în funcție de parametrul durere și capacitatea de mobilizare a pacientului – patru perioade:

acută – caracterizată prin dureri intense lombosacrate iradiate pe membrul inferior, pacientul nu-și poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară, cu sau fără blocadă;

subacută – caracterizată prin dispariția durerilor în decubit, pacientul se poate mobiliza în pat fără dureri, se poate deplasa în cameră, poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puțin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu-și mobilizează coloana vertebrală;

cronică – caracterizată prin dureri moderate la mobilizare, ceea ce-i permit pacientului să-și mobilizeze coloana, fără a fi obligat să adopte autoblocarea lombară în ortostatism și mers, durerile pot apare după o perioadă mai lungă de timp, putând persista contracturile paravertebrale;

de remisiune completă – caracterizată prin absența fenomenelor clinice subiective și obiective, între perioadele de boală evidențiate clinic;

Alegerea și secvențialitatea optimă a mijloacelor și metodelor terapeutice sunt stabilite pentru fiecare pacient discopat cu HDL operată în parte, programul terapeutic și de recuperare nefiind unul standard. Indiferent programul terapeutic aplicat, obiectivele care sunt urmărite pe toată durata aplicării asistenței de recuperare sunt oarecum standard:

ameliorarea durerilor restante și a fenomenelor subiective și obiective asociate (mai exact a sechelelor radiculare, fără a exista posibilitatea recuperării reflexelor osteotendinoase abolite sau a paresteziilor cu diferite localizări),

ajustarea posturală lombo-pelvină, prin corectarea modificărilor de statică lombară,

ameliorarea stabilității coloanei vertebrale lombare,

realizarea unor stereotipuri dinamice lombare, ținând seama de lanțurile kinetice musculare ale trenului inferior,

echilibrarea sinergismului funcțional al muschilor lordozanti si delordozanti ai coloanei vertebrale lombare,

educarea si respectarea normelor de solicitare dinamica lombară, în condițiile unui control motor adecvat pentru segmentul lombar al CV și pentru întreaga CV,

creșterea calității vieții pacientului, în condițiile unei vieți socio-profesionale corespunzătoare sexului și grupei sale de vârstă.

Principalele date biografice ale pacienților luați în studiu sunt cuprinse în tabelul nr. 7

1.Reprezentarea grafică pe mediul de proveniență

15 pacienți (75%) din lotul de studiu au provenit din mediul urban și 5 pacienți (25%) din mediul rural.

2.Repartiția pe sex și pe grupe de vârstă a pacienților este ilustrată în graficele următoare.

SEX

Reprezentarea grafică a simptomatologiei

– în cadrul lotului studiat au predominat fenomenele radiculare, care au fost prezente la 60% dintre pacienți.

4.Reprezentarea grafică in funcție de vechimea bolii

În cadrul lotului de studiu, 6 pacienți (30%) aveau HDL operată în urmă cu 1 an, 8 pacienți (40%) în urmă cu 2 ani, 4 pacienți (20%) în urmă cu 4 ani și doar 2 pacienți (10%) aveau HDL operată de 5 ani.

5.Reprezentarea grafică a tipul de profesie(solicitantă sau nu pentru CV)

Majoritatea pacienților cu HDL operată (12 pacienți- 60%) au avut o profesie nesolicitantă pentru coloana vertebrală.

Toți subiecții au fost evaluați în doi timpi: T1 – inițial, cu ocazia primei consultații, T2 – după 2- 3 săptămâni în care a fost derulată asistența medicală.

Inițial, diagnosticul complet al suferinței discului intervertebral lombar a fost stabilit de o echipă medicală multidisciplinară (neurologie, recuperare medicală, neurochirugie) care au examinat clinic pacienții cărora li s-au efectuat examene paraclinice complete (screening-ul, biochimice, radiografia toraco-pulmonară, electrocardiograma, electromiografia). După această evaluare clinică-paraclinică a fost stabilită necesitatea intervenției chirurgicale, toți pacienții având indicație chirurgicală.

La momentul includerii în lotul de studiu, pacienții au fost evaluați complet, cu multă atenție, de către o echipă multidisciplinară care a asigurat asistența medicală.

Evaluarea clinică a cuprins:

anamneza – fiecărui pacient i s-a efectuat o anamneză atentă, pentru a stabili “profilul” complet al suferinței discale anterior intervenției chirurgicale; am insistat pentru precizarea dacă simptomatologia în momentul examinării a existat sau nu preoperator, sau dacă numai după momentul operator a fost acuzată de subiectul respectiv;

examinarea stării fizice generale (pe aparate și sisteme, funcțiile cardiovasculară și respiratorie fiind atent evaluate);

examinarea coloanei vertebrale și bazinului cu precizarea existenței sau nu a următoarelor sindroame:

rahidian (durere, contractura musculară paravertebrală, tulburările de statică și / sau dinamică vertebrală),

radicular postoperator – restant nevralgic, nevritic sau paretic (prelungirea sindromului preoperator), forma psuedotabetică consecința fibrozei ganglionare cu durere paroxistică, cu caracter de arsură la nivelul membrului inferior,

miofascial lombo-sacrat – care poate fi secundar procesului degenerativ de la nivelul CV lombare sau instalat postoperator;

bilanțul articular pentru segmentul lombar al CV și membrele inferioare; pentru pacienții cu o vechime a intervenției chirurgicale de peste 4 săptămâni, testarea mobilității la nivelul articulațiilor interapofizare și al celorlalte articulații intervertebrale am realizat-o prin aprecierea modului în care fiecare pacient a reușit să adopte două poziții extreme pentru CV lombară – pacientul în patrupedie, cu sprijinul mâinilor la nivelul umerilor și în dreptul genunchilor, adoptă poziția de extensie maximă a CV („calul deșălat”) apoi cea de flexie maximă („pisica înfuriată”);

în cadrul bilanțului muscular au fost testate toate grupele musculare – paravertebrali lombari (mușchii extensori medio-lombari și lombari superiori, mușchiul pătrat lombar), abdominali, ai membrelor inferioare (mușchii fesier mijlociu și mare, ischiogambieri, iliopsoas); pentru mușchii abdominali am folosit aprecierea sugerată în cadrul testelor Krause, și anume:

valoare 3 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienții care din poziția inițială de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar membrele inferioare extinse, pot realiza flexia trunchiului cu atingerea picioarelor cu mâinile superioare;

valoare 4 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienții care se ridică în șezut, din poziția inițială de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafața de lucru la nivelul plantelor;

valoare 5 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienții care ajung cu fruntea la nivelul genunchilor, din poziția inițială de decubit dorsal, cu membrele superioare încrucișate la ceafă iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafața de lucru la nivelul plantelor;

examinarea mersului – la majoritatea pacienților era un mers antalgic, cu înclinarea toracelui de partea afectată sau ușor anterior; explicația acestei perturbări este modificarea schemei corporale prin deficitul senzațiilor kinestezice percepute de pacient pe tot parcursul perioadei de stare a HDL, anterior intervenției chirurgicale.

Evaluarea paraclinică a presupus efectuare investigațiilor uzuale de laborator (testele screening), precum și examenul imagistic (radiografia simplă a CV lombare). Nu am efectuat celelalte examene imagistice întrucât vechimea intervenției chirurgicale nu a permis examenul de tip computer tomograf sau RMN (posibile de efectuat după un interval de minim 2 luni de la intervenție), iar mielografia nu a avut indicație clinică.

Figura nr. 3

(imagine mielografica a anterioara interventiei chirurgicale)

Evaluarea funcțională a constat din completarea de către fiecare pacient a celor două scale considerate a oferi o imagine elocventă pentru statusul funcțional al pacientului, și anume scala visual analogă pentru durere (durerea este notată cu cifră de la 0 – durere absentă la 10 – durere maximă, cifra fiind direct proporțională cu intensitatea durerii percepută de pacient) și scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcțională globală. Aceste scale au fost completate în cei doi timpi ai studiului.

Unii subiecți au prezentat patologie asociată (tabel nr. 9).

Aspectele de patologie asociată trebuie cunoscute și luate în considerare, pentru alcătuirea și aplicarea programului kinetic.

Tabel nr. 8

4.2 Alcătuirea și modul de aplicare al programului terapeutic complex

După evaluarea completă a subiecților, pentru lotul A am alcătuit și aplicat programul kinetic, integrat corespunzător în asistența medicală complexă (educațională, medicamentoasă, electroterapică, psihoterapică) indicată și urmată și de pacienții lotului B.

Kinetoterapia a fost judicios adaptată statusului clinico-funcțional al pacientului, supravegheat și tratat corect și complet, pentru toate aspectele de patogenie.

Terapia medicamentoasă a constat din medicație pentru suferința aparatului locomotor și pentru afecțiunile asociate; grupele de medicație indicate pentru starea postoperatorie pentru HDL, ținând seama și de sechelele postoperatorii decelate la pacienți, sunt cuprinse în tabelul nr. 10.

Obiectivele luate în considerare au fost:

combaterea durerilor (în condițiile unui status algic rezultatele ar fi fost aproape nule),

promovarea stării de normalitate a țesuturilor afectate, cu recuperarea sechelelor radiculare,

diminuarea contracturii musculare,

restabilirea amplitudinii de mișcare normale și a mecanismelor musculare lombare (a sinergismului muscular al zonei),

corectarea modificărilor de statică și dinamică lombară,

educarea pacientului, pentru dobândirea unui mod de comportament lombar astfel încât să prevină viitoarele episoade dureroase lombare,

reintegrarea pacientului în viața socială și profesională.

Tabel nr. 9

Tabel nr. 10

Am urmărit și aplicat programul de recuperare, la toți bolnavii cuprinși în lot, considerând că fiecăruia dintre aceștia trebuie să i se acorde șansa de a beneficia de kinetoterapie adecvată, pentru o recuperare precoce.

Programul kinetic aplicat a fost adaptat permanent cu starea clinico-funcțională, evolutivă a pacientului.

Pentru toți pacienții am aplicat etapa postoperatorie tardivă, de recuperare propriu-zisă, din schema kinetică recomandată la individul cu HDL operată, întrucât momentul includerii lor în lotul de studiu a fost la peste 5 zile de la intervenția operatorie, interval de timp în care putea fi aplicată prima etapă a programului kinetic.

Ședința kinetică a avut o durată de 30 minute, zilnic efectuându-se câte două ședințe, în ritm de 6 zile / săptămână, pe o perioadă de 14 zile.

Totdeauna ședința kinetică a fost derulată la interval optim de la servirea mesei, în condițiile unei stări generale relativ bune a pacientului; una dintre ședințe a fost derulată în cursul dimineții iar cealaltă între orele 16 – 18.

Structura fiecărei ședințe a fost adaptată, elementele kinetice incluse obligatoriu fiind cele precizate în tabelul nr. 12.

Inițial derulării programului kinetic propriu-zis, la pacienții din lotul A care au prezentat stare de hipersimpaticotonie intensă am aplicat autotrainigul Schultz, prin care am obținut relaxarea.

Prin examinarea statică și dinamică atentă a coloanei vertebrale, am constatat că din cei 14 pacienți ai lotului de studiu, 11 dintre aceștia au prezentat ameliorarea acuzelor algo-disfuncționale în condiții de cifozare a segmentului lombar iar ceilalți 3 în condiții de extensie. În funcție de acest aspect semiologic a fost indicată poziția de repaus:

postura de suprarepaus la 9 pacienți – decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile sprijinite pe pat, sub cap cu o pernă mică (patul fiind tare, pentru a nu lua forma corpului), șoldurile flectate într-un unghi de 1200 – 1500, între trunchi și coapse;

la 3 pacienți (cu vechimea cea mai mare a intervenției chirurgicale) postura a fost în decubit ventral, cu perne sub torace și abdomen prin care s-a asigurat extensia antalgică a coloanei vertebrale.

Repausul absolut la pat nu a fost indicat la nici unul dintre pacienți.

Tabel nr. 11

Exercițiile kinetice aplicate în cursul primei ședințe kinetice dintr-o zi a programului de asistență medicală au fost reprezentate de tehnicile de facilitare: hold-relax-ul în cadrul diagonalelor Kabat, prin intermediul cărora am contribuit la ameliorarea contracturi musculare paravertebrale și stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul membrelor inferioare și chiar manșonul regiunii lombare.

Pentru metoda Kabat, la cei cu fenomene vertebrale de partea dreaptă am lucrat inițial diagonalele stângi, apoi pe cele drepte, și invers.

Am folosit pozițiile finale ale diagonalelor Kabat astfel:

– diagonalele membrelor superioare

diagonala 2 de extensie influențează musculatura abdominală superioară;

diagonala 2 de flexie influențează musculatura extensoare superioară a trunchiului;

diagonala 1 de extensie influențează mușchii flexori laterali ai trunchiului;

– diagonalele pentru membrele inferioare

diagonala 1 de extensie influențează musculatura inferioară a trunchiului;

diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat influențează musculatura abdominală inferioară.

Respectând aceeași schemă, au fost performate apoi diagonalele de partea cu contractura dureroasă.

În pozițiile finale ale acestor diagonale, în ordinea precizată, am aplicat o rezistență moderată, adaptată statusului fiecărui pacient, cu realizarea unei contracții izometrice, tip de 5 – 6 secunde, urmată de o relaxare postizometrică de 1 – 2 minute, exercițiul reluându-se de 2 sau 3 ori.

Exercițiile de tip stretching au constat din:

Ex. 1 (stretching pentru m. fesier mare) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, pacientul ridică un membru inferior cu genunchi extins; la capătul excursiei maxime de mișcare pentru flexia coapsei pe bazin cu genunchi extins m. fesier mare este alungit; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric) prin rezistența opusă la nivelul calcaneului de partea flexiei, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire apoi lentă la poziția inițială.

Ex. 2 (stretching pentru m. iliopsoas) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, pacientul inițiază mișcarea de triplă flexie a unui membru inferior care este contrată la nivelul genunchiului de către kinetoterapeut; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 3 (stretching pentru m. iliopsoas) – pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și ușor abduse pe planul suprafeței de lucru; din această poziție, unul dintre membrele inferioare este hiperextins, kinetoterapeutul controlând mișcarea prizele la nivelul regiunii lombo-sacrate și la nivelul ½ anterioare a gambei (dacă pacientul nu poate realiza activ hiperextensia, mișcarea este derulată pasiv); se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric) prin opoziția exercitată la încercarea de flexie a șoldului, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 4 (stretching pentru m. ischiogambieri) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului, cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, unul dintre membrele inferioare este plasat cu calcaneul pe umărul kinetoterapeutului care se opune prin suprarotulian tendinței de flexie a genunchiului, cu realizarea chiar a extensiei pasive complete la acest nivel; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 5 (stretching-ul pentru m. pătrat lombar) – pacientul poziționat în decubit lateral, cu membrele inferioare extinse și adduse iar cele superioare pe lângă trunchi; kinetoterapeutul face priză la nivelul 1/3 inferioare a gambelor, încercând să ridice membrele inferioare extinse și adduse, pacientul opunându-se prin mișcarea în sens contrar; mușchiul pătrat lombar de partea decubitului lateral de sprijin se contractă izometric pe cursă lungă (stretching izometric), pe tot parcursul opoziției la ridicarea membrelor inferioare; se menține poziția, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 6 (stretching pentru m. extensori paravertebrali lombari) – pacientul în ortostatism, cu unul dintre membrele inferioare sprijinite pe un scaun, astfel încât segmentele membrului inferior respectiv sunt plasate în lanțul triplei flexii (câte 900 flexie), iar celălalt membru inferior în sprijin pe sol; membrele superioare sunt plasate pe lângă trunchi, relaxate; din această poziție inițială, pacientul realizează mișcarea lentă de anteflexie a capului și trunchiului, până ajunge cu fruntea la nivelul genunchiului flectat; menține poziția 5 – 6 secunde apoi revine lent la poziția de start.

Exercițiile kinetice aplicate în cursul celei de-a doua ședințe kinetice dintr-o zi a programului de asistență medicală au fost reprezentate de exerciții de mobilizare activă și de tip contracție izotonă rezistivă pentru tonifierea grupelor musculare precizate anterior.

Exercițiile de mobilizare s-au derulat cu analitic apoi global, cu pacientul poziționat inițial în decubit dorsal, apoi în șezând și în ortostatism. Exemple:

Ex. 1. Deprinderea transferului corect din pat în șezând apoi în ortostatism. Din poziția de repaus, pacientul se posturează în decubit lateral, prin deplasarea în bloc a trunchiului și membrelor inferioare; apoi coboară gambele la marginea patului, sprijinindu-se pe mâna dinspre partea decubitului lateral; din poziția șezând, cu anteflexia trunchiului și ușor sprijin în palme, pacientul se ridică în ortostatism.

Ex. 2. Mișcarea de flexie – extensie în articulațiile gleznelor, genunchilor și șoldurilor, unilateral apoi bilateral, pacientul fiind poziționat inițial în decubit, apoi șezând și chiar în ortostatism.

Ex. 3. Mișcarea de lateralitate, rotație, de flexie și de împingere a unui scaun cu rotile, pacientul fiind poziționat în ortostatism.

Ex. 4. Pacientul în decubit lateral, adoptă poziția „cocoș de pușcă”, din care efectuează mișcarea de extensie a trunchiului și membrelor inferioare, cu menținerea noii poziții timp de câteva secunde (5 – 6 secunde), cu revenire lentă la poziția de start.

Ex. 5. Pacientul în patrupedie, realizează mișcări de lordozare și cifozare a spatelui, lent și pe amplitudine maximă, cu menținerea 5 – 6 secunde a fiecărei poziții la amplitudinea maximă, apoi revenire lentă la poziția de start.

Ex. 6. Rotația trunchiului, pacientul fiind inițial poziționat în decubit dorsal, cu ducerea membrelor superioare peste piept, în partea opusă; apoi se poziționează tot în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 900, cu brațele „în cruce” iar palmele sprijinite pe suprafața de lucru, poziție din care se rotește trunchiul inferior până când genunchii ajung să atingă solul, atât pe partea dreaptă cât și pe partea stângă.

Ex. 7. Pacientul în ortostatism, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare ușor abduse; din această poziție realizează toate mișcările posibile la nivelul segmentului lombar dar și pentru întreaga CV: flexia, extensia, înclinațiile laterale și rotația.

Ex. 8. Pacientul atârnat la spalier, astfel încât membrele inferioare nu ating solul; din această poziție realizează mișcările de flexie, înclinație laterală și rotație ale membrelor inferioare care au impact direct asupra mobilității segmentului lombar al CV.

Ex. 9. Efectuare diagonalelor Kabat în mod activ, chiar asocierea acestora în cadrul lifting-ului și choping-ului pentru membrele superioare, pacientul fiind poziționat în decubit dorsal apoi în ortostatism.

Toate aceste exerciții au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile fiind performate exercițiile 2 – 5, ulterior exercițiile 6 – 9; primul exercițiu a fost derulat zilnic, asigurându-se astfel deprinderea modului de realizare corectă a transferului din pat în ortostatism (așezarea în pat presupune „algoritmul” invers al exercițiului).

Exercițiile pentru tonifierea musculară au cuprins diferite tipuri de exerciții adaptate fiecărui pacient precum și fiecărui mușchi care s-a dorit a fi fost lucrat. Exemple:

Exerciții pentru tonifierea musculaturii toraco-lombare (ex.1 ex. 5).

Ex. 1. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse și sprijinite la nivel calcanean; din această poziție realizează extensia CV, cu ridicarea toracelui de pe suprafața de sprijin, cu menținerea poziției 4 – 5 secunde, revenire lentă la poziția de start; exercițiul a fost complexat prin încrucișarea palmelor la nivelul cefei și apoi prin ducerea brațelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 2. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse și sprijinite la nivel plantar; din această poziție realizează presarea puternică pe planul patului simultan a membrului superior drept și a celui inferior stâng, menținerea apăsării 4 – 6 secunde, cu relaxare și revenire la poziția inițială; ulterior se realizează presarea prin celelalte membre (superior stâng și inferior drept).

Ex. 3. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul realizează ridicarea capului, gâtului și toracelui, cât mai mult posibil, cu adducția umerilor și extensia brațelor; menține poziția 4 – 6 secunde, cu revenire lentă la poziția de start. Exercițiul a fost complexat prin unirea mâinilor la spate (extensia de trunchi a fost însoțită de extensia membrelor superioare), încrucișarea palmelor la nivelul cefei și apoi prin ducerea brațelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 4. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul se ridică în sprijin pe antebrațe, adoptând poziția „sfinxului” pe care o menține 5 – 7 secunde, cu revenire lentă.

Ex. 5. Pacient în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivel calcanean; pacientul se ridică în „pod”, cu menținerea poziției 4 – 6 secunde, apoi revine lent la poziția de start.

Ex. 6. Executarea „podului”: din decubit dorsal, cu genunchii flectați, sprijin în umeri-spate și picioare, se ridică bazinul și lomba (fără lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei mișcări, apăsând pe crestele iliace; exercițiul tonifică musculatura extensoare lombară.

Ex. 7. Pacientul din poziția de „pod”  încearcă o rotare a bazinului, la care se opune kinetoterapeutul (la sfârșitul rotării): se rotează spre stânga, apoi spre dreapta.

Ex. 8. Exercițiu în lanț cinematic, bazat pe tehnică de facilitare Kabat, mai exact

diagonalele Kabat de flexie pentru membrele inferioare (diagonala 1 cu genunchi ușor flectat, diagonala 2 cu genunchi extins) asociate cu exercițiu de tip hold-relax (prizele pe care le-am realizat au fost la nivelul feței dorsale a piciorului și suprarotulian, prin intermediul cărora am opus o rezistență cu realizarea unei contracții izometrice);

exerciții de tipul “despicatului” pentru întinderea musculaturii extensoare lombare, cu pacientul șezând.

Toate aceste exerciții au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile fiind performate exercițiile 1 – 4, ulterior exercițiile 5 – 11.

După 7 – 8 zile de la inițierea programului de recuperare, evoluția pacienților a fost favorabilă, motiv pentru care a fost inițiată „școala spatelui” cu exerciții din kinetoprofilaxia secundară.

Un aspect kinetic esențial al „școlii spatelui” pe care s-a institat în cursul programului aplicat a fost deprinderea corectă a fiecărui pacient cu „înzăvorârea” sau „înlăcătarea” coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi. Tehnica „înzăvorârii” parcurge patru stadii:

Stadiul I: „înzăvorârea” rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului – gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitatea „de bloc” a întregului corp trebuie conștientizată.

Stadiul II: menținând în continuare trunchiul „înzăvorât”, se mobilizează complet independent membrele, lomba fiind delordozată.

în decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii, se abduc – adduc brațele.

în șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, ridicarea coapselor, abducerea lor.

în ortostatism: flectarea la 900 a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor; se pot imagina multe alte exerciții în același scop.

Stadiul III: mobilizarea trunchiului „înzăvorât”, ca pe o „piesă unică”.

în decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingere în brațe și coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare.

în șezând: oscilații antero – posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicări și așezări pe scaun, etc.

în ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea « cumpenei » ; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare ușoară, etc.

Dintre exercițiile de kinetoprofilaxie secundară au fost performate:

exercițiile din faza III a programului Williams (figura nr. 4), axate pe bascularea pelvisului, și anume:

pacientul, în decubit dorsal, cu genunchi flectați, împinge lomba spre pat și basculează în sus sacrul și contractă musculatura abdominală, regiunea lombară rămânând în contact cu patul; progresiv exercițiul se execută cu genunchi tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet extinși.

pacientul, în ortostatism, cu taloanele la 25 – 30 cm de perete; se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele, menținând contactul lombar cu peretele.

pacientul, în decubit dorsal, execută pedalarea ca la bicicletă, cu pelvisul basculat înainte.

Figura nr. 4

exerciții aplicate din cifozare, pentru menținerea parametrilor musculari paravertebrali și a mobilității CV, cu precădere a segmentului dorso-lombar:

cu pacientul în decubit dorsal, șoldurile și genunchi flectați la 900, am făcut prize la nivelul genunchilor și sub taloane, contrând mișcarea de tragere la piept și de rotație, realizând o contracție izometrică pentru mușchii flexori și rotatori ai șoldului, relaxând extensorii trunchiului.

pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse iar cele superioare pe lângă trunchi; în primul timp duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi, cu flexie accentuată din umăr, privirea și bărbia în sus, cu inspir; în timpul doi revine cu membrele superioare întinse în sus și înainte, apucă cu mâinile ambii genunchi și îi duce cât mai mult la piept, pe expir.

pacientul în decubit lateral, în primul timp, pe inspir, ridică și duce prin lateral în sus membrele inferioare de deasupra, în abducție maximă, în timpul doi, pe expir, revine la poziția inițială, cu apucarea genunchiului și ducerea lui flectat spre trunchi; repetă exercițiul de partea opusă.

pacientul în patrupedie, în primul timp, pe expir, duce șezutul înapoi până pe călcâie, fruntea în jos și așezarea ei pe palme, cu bărbia în piept, cifozând puternic spatele iar în timpul doi, pe inspir revine la poziția de spart.

din poziție analogă exercițiului precedent, în timpul 1 pe expir duce câte un genunchi mult flectat înainte, cu coborârea frunții spre genunchi, în timpul 2 pe inspir revine la poziția de patrupedie, în timpul 3 pe expir și timpul 4 pe inspir repetă cu celălalt genunchi.

pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse în sus prin înainte și apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri, șoldurile și genunchii fiind flectați; în timpul 2, pe expir ridică capul și trunchiul simultan cu ducerea membrelor superioare întinse înainte, mâinile oprindu-se la câțiva cm deasupra genunchilor, menținând 4-5 secunde, apoi revenire la poziția inițială.

pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse înainte, în sus și apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri; în timpul 2, pe expir membrele superioare revin în sus și înainte, simultan cu aducerea genunchilor flectați spre trunchi și presarea lor în palme care stopează genunchii în drumul lor spre torace, apoi revenire la poziția inițială.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi, cu ridicarea bazinului, apoi în timpul 2 pe expir, revine la poziția inițială cu aducerea genunchilor la piept, capul și trunchiul ridicându-se de pe saltea, genunchii ajung la frunte, membrele superioare întinse pe lângă trunchi apăsând patul în jos.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi (cu flexia accentuată din umeri); în timpul 2, pe expir, revin membrele superioare întinse sus și înainte, apucând cu mâinile câte un membru inferior, sus la verticală, repetând apoi exercițiul cu membrul inferior opus.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; execută pedalaj cu câte un membru inferior, într-un sens și în celălalt (înainte și înapoi), genunchiul se întinde la verticală, la fiecare pedalare.

pacientul în ortostatism, cu spatele la spalier, membrele superioare pe lângă corp, mâinile apucă cu priza de sus șipca din dreptul șezutului; în timpul 1, pe expir, realizează o flexie ușoară, păstrând spatele drept și vertical pe lângă spalier, apoi în timpul 2 pe inspir revine.

exercițiile din programul McKenzie, în funcție de toleranță; exercițiile s-au introdus după 1- 2 zile de repaus în decubit ventral, pentru ameliorarea fenomenelor hiperalgice.

Ex.1 – pacientul în ortostatism, cu picioarele ușor îndepărtate, la același nivel, plasează mâinile la nivelul regiunii lombare, cu sprijin al palmei pe cresta iliacă și degetele în jos; din această poziție execută mișcarea de extensie a trunchiului, cu menținerea genunchilor perfect întinși (nu se admite flexia genunchilor) pentru 1 – 2 secunde, apoi revine la poziția inițială.

Ex.2 – pacientul în ortostatism, cu picioarele apropiate, cu mâinile “pe șolduri” (policele spre linia apofizelor spinoase iar celelalte patru degete fiind orientate spre anterior) execută mișcarea de înclinare laterală a trunchiului cu păstrarea membrelor inferioare extinse și adduse; după 1 – 2 secunde de înclinare laterală revine ușor la poziția inițială .

Ex. 3 – analog exercițiul precedent la care se adaugă și mișcarea de flexie celei de înclinare laterală.

Ex. 4 – pacientul în decubit ventral, cu sprijin pe antebrațe, mâinile în pronație, capul cu rectitudinea coloanei cervicale, execută extensia lentă a coatelor, cu sprijin pe palme și păstrarea capului “drept”, privirea anterior, orizontal; pe tot parcursul mișcării pelvisul, șoldurile, genunchii sunt relaxați, iar picioarele aflate permanent în afara mesei de lucru se mențin în flexie plantară ușoară; poziția este păstrată 1 – 2 secunde, după care revine lent la cea inițială, trenul superior putându-se sprijini în totalitate pe masa de lucru.

Ex. 5 – pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flectați și plantele sprijinite pe masa de lucru, trage ușor cu mâinile câte un genunchi spre torace, cât mai mult posibil, fără a ridica capul de pe suprafața de lucru, menține 1- 2 secunde apoi revine la poziția de start; pe tot parcursul mișcării picioarele sunt menținute în flexie dorsală ușoară.

Din acest grupaj de exerciții, în funcție de toleranța fiecărui pacient lucrat, au fost performate câte 10 exerciții, care s-au repetat de 5 – 6 ori în cursul ședinței, solicitând pacientului să conștientizeze și să urmărească fenomenul de centralizare a durerii în cadrul sindromului algic.

Am continuat masajul sedativ și trofic aplicat grupelor musculare paravertebrale și ale membrelor inferioare, în medie câte 10 minute, anterior de fiecare ședință kinetică.

Corelat cu programul aplicat am explicat pacientului modul corect de comportament pe parcursul diferitelor activități zilnice, atât la domiciliu, cât și la serviciu, oferindu-i scheme orientative sugestive.La externare pacienții au primit o mapă (figurile nr. 5, 6, 7, 8) cu cele mai importante recomandări posturale cu care au fost familiarizați în cursul programului kinetic, și pe care trebuiau să le respecte acasă. Totodată a fost precizată importanța continuării la domiciliu a exercițiilor din „cifozare” și din „lordozare” pentru menținerea unui spate cât mai funcțional, mai ales în actualele condiții anatomo-fiziologice (postintervenție pentru HDL).

Figura nr.5

Figura nr. 6

Figura nr. 7

Figura nr. 8