Kinetoterapia In Discopatia Lombara

Medicina

Kinetoterapia In Discopatia Lombara

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOTOLUL I

– Introducere

CAPITOLUL II

II.1.Noțiuni de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale

CAPITOLUL III

III.1.Discopatia lombară

III.1.1. Etiopatogenie (cauze, mecanisme, anatomie patologică)

III.1.2. Criterii de diagnostic clinic și paraclinic

III.2.Tratament

III.2.1.Tratamentul igieno-postural

III.2.2. Tratamentul medicamentos

III.2.3. Tratamentul chirurgical

III.2.4.Tratamentul de recuperare

III.2.4.1.Electroterapia

III.2.4.2. Hidrotermoterapia

III.2.4.3. Kinetoterapia

III.2.4.4. Masajul

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

IV.1.Scopul lucrării

IV.2. Material și metodă

IV.2.1. Prezentarea lotului de pacienți

IV.2.2. Metode de evaluare

IV.2.3. Metodologia de tratament

CAPITOLUL V –

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

CAPITOLUL VI – CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I – Introducere

Apariția discopatiei lombare este în continuă creștere, utilizarea aplicării kinetoterapiei la pacienții cu o astfel de patologie fiind în atenția kinetoterapeuților, care urmăresc refacerea capacității fizice a pacientului.

Funcționalitatea segmentului lombo-pelvin este soluția de bază în statica și dinamica trunchiului și a corpului, soluția de stabilitate în determinarea posturilor de bază a întregului corp: decubit, șezând și ortostatism.

Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol mult mai important decât al propriei capacități de mișcare. Reprezentând mai mult de jumătate din greutatea corpului, fiind zona unde se află centrul de greutate al corpului și punctul de echilibru al acestora cu celelalte segmente, cu rol major în controlul posturilor, segmentul lombo-pelvin asigură stabilitatea, mobilitatea controlată, abilitatea corpului, a membrelor și mai ales locomoția.

Programul de kinetoterapie este elementul esențial in recuperarea bolnavilor cu dicopatie lombara.

Redoriile musculare și articulare implicate în patologia acestui segment reprezintă principala cauză pentru limitarea amplitudinii de mișcare .

Scopul kinetoterapiei va fi recuperarea funcției acestui segment, aceasta fiind o activitate practic necesară pentru îndeplinirea acelor scopuri ce vizează activitățile zilnice uzulae și cele profesionale.Repetarea acestui exercițiu va duce la obținerea unei posturi corecte a bazinului si a coloanei vertebrale.

Kinetoterapia deține un rol important în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistenței medicale complexe, după examinarea completă a pacientului, și anume:

• menținerea sau promovarea mobilității articulare;

• refacerea forței și rezistenței musculare;

• refacerea coordonării mișcărilor;

• promovarea circulației arterio-venolimfatice;

• redobândirea controlului motor și a functionalității regiunii afectate.

CAPITOLUL II

II.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a

coloanei vertebrale

Eleganța corpului face parte din sfera mare a esteticului în natură. Așa cum a fost concepută de Antichitatea greacă și reluată de Renaștere, frumusețea corpului omenesc se caracterizează în general prin armonie: armonie în gradul de dezvoltare a diferitelor segmente ale corpului, armonie în gradul de dezvoltare a diferitelor țesuturi (muscular, adipos), armonie a ținutei corpului și armonie (coordonare) în executarea diferitelor mișcări.

Frumusețea corpului este dată îndeosebi de coloana vertebrală, de poziția capului și a gâtului, poziția umerilor, a trunchiului, a șoldurilor, a abdomenului.

Coloana vertebrala are rolul de a susține capul si corpul in spațiu și sa reziste tuturor solicitarilor la care este expusa din exterior. Pe de altă parte, coloana vertebrală trebuie sa fie mobilă si sa permita mișcările de flexie, extensie, rotație și înclinație laterală ale capului și trunchiului, ca și deplasarea capului în spațiu.

Fig.1 Coloana vertebrală

Coloana vertebrală este constituită din vertebre care diferă ca formă, mărime și număr, pe regiuni: regiunea cervicală – din 7 vertebre (primele două se numesc atlas și axis datorita functiei de sustinere pe care le indeplinesc), regiunea toracică – din 12 vertebre, regiunea lombară – din 5 vertebre, regiunea sacrală – din 5 vertebre sudate (sacrum), regiunea coccigiană – din 4/5 vertebre reduse (coccis).

Coloana toracală (dorsală) are altă diferențiere funcțională. Pe lângă rolul de protecție a măduvei spinării, aceasta participă și la mișcările cutiei toracice și la protecția organelor intratoracice (plămâni și inimă), împreuna cu sternul și coastele. Din această cauză coloana toracală este cea mai puțin mobilă.

La nivelul lombar mobilitatea preponderentă este cea flexie extensie atingând 10-15° pentru fiecare segment motor. Flexia-extensia întregii coloane lombare atinge 80°, înclinarea laterala 30°, iar rotația 10-15.

CAPITOLUL III

III.1. Discopatia lombară

Discopatia lombară este o afecțiune a coloanei vertebrale ce se evidențiaza prin schimbări degenerative care în majoritatea cazurilor este patognomică pentru diagnostic. Simptomatologia se manifesta prin crize lombalgice repetate, la care se pot adauga semne neurologice și reacții diferite psihice ale bolnavului la durere. Succesiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere bruscă a coloanei vertebrale flectate, apare hernia nucleului pulpos, printr-un spațiu creat în ligamentul vertical posterior.

Dureriile lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni clinice care alcătuiesc o clasificare pe faze și stadii.

Faza I

Este numita faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului,determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. Aceste dureri dispar dupa oprirea efortului.

Faza a II-a

Aceasta este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinând o durere joasă acută.Se manifestă astfel:

Subiectiv

– debut imediat;

– dureri lombo bilaterale;

– durerea se resimte parțial;

Obiectiv

– dureri fiziologice;

Faza a III-a

Numită și faza radiculară aceasta apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa un nerv. Apare o simptomatologie. Aceasta fază are trei stadii:

Etapa 1 – iritare

Discul herniat se duce la rădăcină, fără a o afecta. În aceasta etapă bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv

– durere lombo-sacrată;

– membrul inferior poate fi iradiat (L5, S1, L4, L3, L2);

– durerea poate fi calmată de repaus.

Scop

sindrom vertebral static cu:

– scaderea lordozei lombare;

– muschi contractati;

sindrom vertebral dinamic cu:

– indice degete – sol înalt;

– indice Schöber mic;

– semnul Lassegue pozitiv de partea afectată.

Faza a IV-a

Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariția discartrozei și a artrozei interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odată cu vârsta, nucleul pulpos se deshidratează și devine friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el în urma solicitarilor repetate schimbări importante. Acestei faze i se potrivește termenul generic de discopatie lombară.

În această etapă vom putea întâlni următoarele aspecte clinice:

– fără acuze subiective; 60-70% din subiecți sunt purtători ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice.

– mult mai putin diagnosticată este stenoza de canal vertebral și se manifestă polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pâna la sindromul de coadă de cal.

III.1.1. Etiopatogenie (cauze, mecanisme, anatomie patologică)

Discopatia lombara este produsă de traumatisme, în general traumatisme mici și repetate. Patogenic, există 3 tipuri de factori:

– factori favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, sarcina, nașterea anumite poziții ocupaționale ale individului.

– factori determinanți: traumatismul coloanei vertebrale și efortul fizic.

III.1.2. Criterii de diagnostic clinic și paraclinic:

a) examenul clinic – semne subiective și obiective

Debutul este de obicei brusc, predominant la sexul masculin, cu media de vârsta intre 25 și 40 de ani. Simptomele și semnele sunt variabile în funcție de sediul herniei de disc.

Hernia de disc lombară

Lombalgia are un debut clinic, cu durată de 2-3 săptămâni. Sciatalgia – corespondentul iritației radiculare – se întâlnește mai rar la începutul bolii.

Investigații paraclinice: examen radiologic, probe de laborator.

Examenul radiologic arata modificarile coloanei vertebrale, prezența unei scolioze, modificări artrozice și în regiunea cervicală îngustarea spațiilor intervertebrale în pozițiile oblice.

Semnele radiologice ale leziunii degenerative discale nu dovedesc cu certitudine că simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.

Mielografia cu substanțe de contrast accentueaza hernia discală.

Tomografia computerizată. marcheaza hernia, sediul său șipatologia asociată, dă îndrumari particulare privitoare la evoluția stenozei canalelor spinale și proceselor articulare, iar prin injectarea substanțelor de contrast în sacul dural permite evaluarea modificărilor patologice din interiorul canalului rahidian.

Rezonanța magnetică nucleară este analiza de elecție pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc pentru că oferă date complete privind hernia de disc: sugerează topografia ei exactă, raportul herniei cu sacul dural, cu rădăcina afectată și cu ligamentul longitudinal posterior, prezența unui fragment discal rupt și migrat, volumul herniei în raport cu dimensiunile canalului rahidian.

III.2. Tratament

Ținta programului complex de asistență medicală sunt următoarele:

combaterea durerii și inflamației restante;

reducerea contracturilor musculare;

tonifierea musculaturii deficitare;

recuperarea tulburărilor de statică (postură) și dinamică lombară;

restabilirea sinergismului functional al muschilor agonisti-antagonisti;

recuperarea sindromului radicular distal restant, daca este prezent;

III.2.1. Tratamentul igieno-postural

Se recomandă 2-4 zile pauza in suferințele acute.

Repaosul relativ este recomandat in formele comune si se executa pe pat tare, în asa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate..

Se recomandă alimentația cu regim hipocaloric la bolnavii cu o greutate ponderală.

Metode de recuperare dupa hernia de disc postoperatorie

În a cincea zi învățăm bolnavul cum să se ridice cu picioarele atârnând la marginea patului. Din a 7-8-a zi acesta poate face câțiva pași cu ajutorul kinetoterapeutul. Se arată bolnavului cum să mențină corecția posturală lombară așezată, în ortostatism și in timpul mersului dupa care se indică un program ușor de tonificare (statică) a musculaturii abdominale și fesiere pe care o continuă acasă după părăsirea spitalului.

III.2.2. Tratamentul medicamentos

Sunt suficiente analgezicele obișnuite administrate oral sau intrarectal, de tipul algocalminului.

Tratamentul medicamentos de bază se face:

– oral;

– intramuscular;

– local sub formă de infiltrații.

Exemple: indometacin, diclofenac, nimesulin, aspirină, fenilbutazonă, ketoprofen.

Medicamente care se mai pot utiliza: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele etc.

III.2.3. Tratamentul chirurgical

Stabilirea unei indicații operatorii pe coloana lombară trebuie să țină cont de o serie de factori obiectivi:

a. Identificarea sindromului clinic complet:

– Sindromul radicular, cu dureri, parestezii și hipoestezii, cu caracter radicular net:

probe de elongație concludent pozitive;

modificări ROT – reflexul ahilian sau rotulian este diminuat sau absent;

modificări EMG.

b. Identificarea unui sindrom neurologic de tip sciatică, paretic sau paralitică sau a unui sindrom de coadă de cal.

c. Modificări tipice și sugestive pentru diagnostic la explorarea imagistică.

Principalele tipuri de intervenție operatorie la care se recurge în hernia de disc lombară sunt: abordul interlamel
Medicamente care se mai pot utiliza: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele etc.

III.2.3. Tratamentul chirurgical

Stabilirea unei indicații operatorii pe coloana lombară trebuie să țină cont de o serie de factori obiectivi:

a. Identificarea sindromului clinic complet:

– Sindromul radicular, cu dureri, parestezii și hipoestezii, cu caracter radicular net:

probe de elongație concludent pozitive;

modificări ROT – reflexul ahilian sau rotulian este diminuat sau absent;

modificări EMG.

b. Identificarea unui sindrom neurologic de tip sciatică, paretic sau paralitică sau a unui sindrom de coadă de cal.

c. Modificări tipice și sugestive pentru diagnostic la explorarea imagistică.

Principalele tipuri de intervenție operatorie la care se recurge în hernia de disc lombară sunt: abordul interlamelar, fenestrația, hemilaminectomia, hemilaminectomia lărgită, laminectomia, fuziunea intervertebrală.

III.2.4. Tratamentul de recuperare cuprinde:

III.2.4.1. Electroterapia

În discopatiile lombare, electroterapia are efect ajutator, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

În discopatiile lombare efectele curențiilor electrici sunt:

• antialgic;

• antiinflamator;

• hiperemiant;

• decontracturant.

III.2.4.2. Hidrotermoterapie

Se recomandă utilizarea băilor simple la 36-37º, băile de plante sau băile la bazin prescrise în suferințele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.

Se folosește aplicația lombară de parafină utilizată la sfarșitul perioadei acute. Înainte de folosirea sa, se poate testa răspunsul la termoterapie cu o procedură termoterapică mai blândă, cum este lampa Solux. Aceasta folosește ca sursă termoterapica radiațiilor infrarosii.

Atragem atenția asupra riscului pe care îl reprezintă utilizarea procedurilor de termoterapie în herniile de disc recente, când edemul perilezional este răspunzător de o mare parte din simptomatologie. Orice aplicație de căldură pe regiunea lombară, chiar metodele empirice, nu va face decât să accentueze acest edem perilezional, putând transforma o hernie de disc perfect curabilă prin metode conservatoare într-o formă compresivă, cu indicație chirurgicală.

III.2.4.3. Kinetoterapia

O reușită terapeutică pe termen îndelungat constă în adaptarea unui program de fizio-kinetoterapie. Tratamentul are ca scop:

– educarea pacientului în sensul acordării importanței juste durerii sale lombo-sacro-fesiere;

– profilaxia activă a recidivelor;

– reducerea riscurilor de complicații radiculare a sindromului dureros lombar.

Tratamentul fizical-kinetic este sugerat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, acesta trebuind particularizat în funcție de stadiul bolnavului.

Diferențiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:

Perioada acută –Are o evoluție în care dureriile sunt intense cu sau fară radiere.

Perioada subacută –Pacientul se poate mișca în pat,nu prezintă dureri prea mari,se poate deplasa prin cameră.

Perioada cronică – Dă voie pacientului sa-și mobilizeze coloana,aceste mobilizari starnind durere suportabilă.

Perioada de remisiune completă – perioada în care bolnavul este asimptomatic și predispus astfel la repetarea acelorași greșeli ce duc la recidivă.

În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams .Pe lânga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior, iar în stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmarește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de ”înzăvorâre“ a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.

III.2.4.4. Masajul

Masajul – anatomofiziologie, efecte, manevre

Madajul este aplicarea manuală electrică sau mecanică,a unor procedee specifice părțiilor moi alecorpului in scop terapeutic.

EFECTELE MASAJULUI:

-relaxare fizică si psihică;

-analgezic;

-diminuarea hormonilor de stres;

-favorizează procesele de vindecare;

-activarea circulației sangvine și limfatice;

-ameliorează elasticitatea si tonusul pielii;

-se elimina stratul de celule moarte de la suprafața pielii;

Manevrele fundamentale de masaj manual

Manevrele fundamentale se aplică la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator si nervos.

Manevrele fundamentale sunt:

efleurajul (netezirea);

frictiunea;

framântatul;

tapotamentul;

ciupiri/pensari;

vibrațiile;

Efleurajul

Efleurajul sau netezirea este o manevra de început, pentru orice sedinta de masaj, dar poate fi si manevra de încheiere în majoritatea situatiilor.

Elasticitatea si suplețea pielii este menținută de mineralizare fibrelor elastice.

Frictiunea

Este manevra fundamentala de masaj, aceasta constand în apăsarea pe tegumente si tesuturi conjunctive subcutanate .

Aceasta manevra de masaj este utilizată în special la tesuturilor moi subcutanate.

Frictiunea marește procesul de mobilizare a tesutului adipos din hipoderm.

Determină o accelerare a preceselor de regenerare si cicatrizare, prin îmbunatatirea conditiilor trofice locale, mai ales la persoanele în vârsta când aceste procese sunt încetinite.

Framântarea

Framântarea este o manevra fundamentala de masaj, care are efecte stimulante puternice.

Framântarea este o manevra de masaj care se adreseaza tesuturilor situate în profunzime si mai ales musculaturii..

Este utilizată frecvent dupa antrenamente sau competitii la sportivi.

Este una din tehnicile recomandată în recuperarea hipotrofiilor musculare dupa traumatismele aparatului locomotor.

Tapotamentul (baterea)

O manevra fundamentala este baterea aplicată în serii de loviri scurte si ritmice fiind una din cele mai intense manevre de masaj.

Baterea produce, de asemenea, o crestere a excitabilitatii neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor, care duce la o crestere a tonusului muscular. Procedura favorizeaza factorii lipolitici si mobilzarea adipocitelor din tesuturile subtegumentare, micsorându-se în acest fel volumul stratuli adipos.

Vibratiile

Vibratiile sunt o manevra de masaj care se execută prin miscari oscilatorii pe o regiune mai restrânsa.

Tehnic, ele se efectueaza din articulatiile pumnului, cotului sau umarului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini.

Manevrele secundare de masaj manual

Masajul are o serie de manevre secundare sau ajutatoare care pot fi utilizate pe lânga primele.

Presiunile constau în apasari pe unele zone ale corpului si se aplica la sfârsitul sedintelor de masaj partial.

Nu se recomandă la batrâni si copii pentru că exista riscul producerii de acceidente osoase (fisuri). .

Cernutul si rulatul sunt manevre de masaj aplicate numai pe anumite parti ale corpului, (membrele superioare si inferioare).

Tractiunile si tensiunile serecomandă, în special, articulatiilor si tesuturilor periarticulare.

Tractiunea se execută cu ambele mâini, folosind o priza deasupra articulatiei si una dedesubtul acesteia.

Pe lânga manevrele fundamentale si secundare de masaj manual exista:

”Masaj reflex”;

”hidromasaju”l;

”masajul instrumental”;

”masajul cu jet de aer cald”;

”masajul cu bule gazoase în ap”;

”masajul cu gheata”.

În același timp hidromsajul consta in efectuarea manevrelor de masaj cu o procedura de hidroterapie. Sunt doua metode de aplicare a hidromasajului: duș-masajul și dușul subacval.

Dus-masaj se folosește în aplicarea unui masaj manual pe părți ale corpului, care se afla sub jetul unor dusuri calde ce actioneaza vertical. Bolnavul dezbracat, este așezat în decubit dorsal sau decubit ventral, pe o masa de masaj, deasupra careia exista 4-6 dusuri rozeta din care cade, în ploaie, apa la o temperatura de 380, de la o înaltime de 60 cm. Durata proceduri este de 5-10 minute si de regulă se face partial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre).

Aceasta procedura este utilizată în terapia artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, în diferite forme ale reumatismului abarticular, în diverse sechele dupa traumatismele aparatului locomotor si în masajul sportiv.

Dusul subacval este o altă etapă de aplicare a hidromasajului se aplică unu duș cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul bolnavului care se afla sub apa, într-o baie la temperatura de 370-380. Presiune se efectuează cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vana, dupa care o proiecteaza printr-un furtun prevazut la capat cu o duza cilindrica, asupra zonei de tratat. Sub apa duza este plasata la 30 cm de corp, jetul cilindric de apa se proiecteaza la un unghi de 350 fata de suprafata tegumentelor. La nivelul articulatiilor se poate proiecta perpendicular.Durata procedurii este de 5-15 minute..

CAPITOLUL IV

IV.1. Scopul lucrării

În această lucrare mi-am propus să studiez rolul tratamentului de recuperare în discopatiile lombare.

Am încercat să scot în evidență faptul că recuperarea bolnavilor cu discopatie lombară nu poate fi realizată în absența programului de kinetoterapie.

Am urmărit, prin utilizarea unor programe de recuperare să îmbunătățim capacitatea funcțională și calitatea vieții la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu discopatie lombară.

IV.2. Material și metodă

IV.2.1. Material

Metodele terapeutice folosite sunt stabilite pentru fiecare pacient în parte.

Totuși, există principii generale care fundamentează programul de recuperare în acest tip de patologie, care sunt respectate pe toată durata aplicării programului de recuperare.

În general, asistența medicală a bolnavului cu discopatie lombară are permanent în vedere patru obiective principale:

prevenirea recurenței afectării coloanei si reducerea dizabilității date de durere;

revenirea pacientului la activitățiile zilnice;

controlul posturii corecte a coloanei vertebrale lombare si a bazinului;

creșterea/menținerea forței musculare;

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 10 pacienți diagnosticati cu hernie de disc lombară, cu vârstele cuprinse între 33-59 de ani. Studiul s-a realizat în Centrul de Recuperare Medicală și Întreținere Corporală SC LARY MEDICAL din TG JIU în perioada ianuarie – martie 2014 și am urmărit timp de 3 luni efectele terapiei aplicate.

Pacienții incluși în lotul de studiu au fost evaluați clinico-funcțional la inițierea programului recuperator și după 14 zile de tratament recuperator complex. Evaluarea finală s-a făcut la 3 luni, timp în care pacienții au practicat zilnic la domiciliu metodele kinetice învățate în centrul de recuperare de către kinetoterapeut.

S-a făcut o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică și funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare.

În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme, mai ales funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).

Prezentarea datelor generale privind numele, vârsta, sexul, mediul de proveniență, diagnosticul și activitatea pe care o desfășura fiecare pacient la momentul internării este cuprinsă în tabelul nr.1

Tabel nr.1 Lotul de studiu

După ce am analizat compoziția lotului de pacienți în funcție de vârstă (graficul nr.1) s-a constatat o incidență mai mare a discopatiei lombare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 51-60 ani.

Tabelul nr.2 Repartiția pe grupe de vârstă a lotului

Grafic nr.1 Repartiția în funcție de vârstă a lotului studiat

Cei 10 pacienți care au alcătuit lotul studiat, au fost 3 bărbați, reprezentând 30 % și 7 pacienți au fost femei, reprezentând 70 % (graficul nr.2)

Tabelul nr. 3 Repartiția pacienților în funcție de sex

Grafic nr.2 Repartiția in funcție de sex a lotului studiat

S-a constatat o incidență mai mare a discopatiei lombare în mediul urban (60%), în comparație cu procentul de 40% în mediul rural (graficul nr.3)

Tabel nr. 4 Repartiția pacienților în funcție de domiciliu

Grafic nr.3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență a lotului studiat

În ceea ce privește activitatea pacienților din lotul de studiu, repartiția a fost următoarea: 60% dintre pacienți au desfășurat activități cu efort fizic, 10% dintre ei desfășurau activități fără efort fizic și 30% dintre aceștia au fost pensionari.

Tabel nr. 5 Tipul de activitate desfășurat de pacienții incluși în lot

Grafic nr.4 Repartiția pacienților în funcție de tipul de activitate

Menționăm că încadrarea pacienților cu discopatie lombară pe grupe de activitate cu sau fără efort fizic am făcut-o prin anamneză, trebuind să subliniem diversitatea muncii acestora și să precizăm că aceasta nu coincide cu delimitarea obișnuită a pacienților salariați de cei pensionari.

IV.2.2. Metode de evaluare

Metodele de evaluare pentru pacienții luați în studiu, folosind scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obținute) au fost scala VAS și chestionarul Roland-Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare (Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris)

VAS – Scala Vizuală Analogă (Visual Analogue Scale)

Este o metodă de studiere a durerii. Constă într-o linie orizontală de 10 cm pe care pacientul o întretaie cu o linie verticală (între 0-10) acolo unde consideră că este gradul de durere pe care o acuză în momentul respectiv. În funcție de intensitatea durerii cotația este următoarea :

Tabel nr. 1 Punctaj privind simptomatologia durerii :

Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare (Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris)

Roland și Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacienților cu durere joasă de spate, aceasta putând să fie folosită pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului și poate sa ajute la măsurarea rezultatelor după intervenția terapeutică. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra.

Tabel nr.2 întrebări privind percepția actuală a pacientului:

Tabel nr.3 acordarea punctelor în funcție de răspuns

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situații)

Interpretare:

scor minim: 0; scor maxim: 24.

Scorul este mai mare cu catât este mai severă disabilitatea asociată cu durerea de spate. Scorul 0 sugerează faptul că nu există disabilitate iar un scor de 24 sugerează faptul că există disabilitate.

Un scor ≥ 14 indică un pacient sever afectat.

IV.2.3. Metodologia de tratament

Kinetoterapia aplicată în perioada acută

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generală, scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

Reechilibrarea SNV a fost necesară la majoritatea pacienților.

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale..

Scăderea iritației radiculare când există un proces patologic la nivel intracanalicular, prin:

Adoptarea unor posturi antalgice:

Decubit dorsal, cu capul și umerii ridicați pe o pernă, ganunchii flectați cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe talpi.

Decubit lateral "în cocoș de pușcă".

Decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii flectați la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.

Oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice.

Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizează o postură asemanatoare celei descrise mai sus.

Kinetoterapia aplicată în perioada subacută

Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții:

Exercitiul 1- decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii. (Fig.5)

Fig.5

Exercițiul 2 – decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.

Exercițiul 3 – ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4 – decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent. (Fig6)

Fig.6

Exercitiul 5 – decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90 grade, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominali, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă. (Fig.7)

Fig.7

Exercițiul 6 – în șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. După circa două săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adaugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams:

Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, pâna ating patul. (Fig.8)

Fig.8

Exercițiul 8 – decubit dorsal: călcâiul drept se asează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9 – decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins. (Fig.9)

Fig.9

Exercițiul 10 – în ortostatism: genuflexiunii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, calcâiele ramânând pe sol.

Exercițiul 11 – poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90 grade, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie sa întindă psoasiliacul.

În această perioadă se fac și exerciții din atârnat:

a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului se prinde bara cu palmele înainte:

· Ridicarea genunchilor la piept;

· Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectați;

· Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

· Semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol (CF și G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi și lateral a bazinului.

b) Cu fața la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid:

· Redresarea bazinului;

· Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;

c) Cu picioarele pe o bară, se execută cifozări lombare.

Kinetoterapia aplicata în perioada cronică

Două obiective principale: continuarea asuplizarii lombare si tonifierea musculaturii slabe.

A. Asuplizarea lombară se realizează prin urmărirea obținerii acelorași efecte ca la perioada subacută:

1. Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul – prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a fază a programului Williams:

Exercițiul 1 – decubit dorsal, cu genunchii flectați: se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul (lomba ramâne mereu în contact cu patul), se contracta peretele abdominal.

Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectati, pâna ajung sa fie complet întinși.

Exercițiul 2 – în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 3 – decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

2. Întinderea flexorilor șoldului – care sunt mușchi ce lordozează coloana lombară și retractura lor limitează mobilitatea lombară -conform schemelor Kabat:

Schema D1F: membre inferioare în "poziție alungită", adică de pornire a diagonalei, genunchiul flectat ușor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priză pe fața dorsală a piciorului, priză peste genunchi; se realizează o contrarezistență de izometrie, apoi o relexare în cadrul tehnicii "ține-relaxează" ("hold-relax").

Decubit lateral pe partea opusă soldului de lucrat: șoldul și genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculează înainte pelvisul); șoldul de deasupra, hiperextins: priză pe sub genunchi (care-și susține în aer membrul inferior respectiv), priză pe șold; contrarezistență la tendința de flexie a CF pacientului; contracție izometrică, apoi relaxare.

Schema D2F: membre inferioare în "poziție alungită" (pornire), genunchiul întins; contrarezistență prin priza pe fața antero-laterală a coapsei și priză pe fața dorsală a antepiciorului. Schema realizează întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".

3. Întinderea extensorilor lombari- ce se realizează mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagoniști (musculatura flexoare) decât pe agoniști (musculatura paravertebrală):

Decubit dorsal, CF și genunchi la 90 grade: priză peste genunchi, priză sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, mișcare contrată de asistent; în același timp se opune încercării de rotație (asistentul încearcă să miște gambele, ca pe niste leviere, într-o parte și în alta). Izometria astfel realizată (pe flexie și rotație de șold), tonifică flexorii dar în special relaxează extensorii trunchiului.

Din șezând, cu membrele inferioare întinse, se execută mișcarea de "despicare": mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioară a propriului antebraț opus; cuplul celor două membre superioare astfel realizat se plasează spre lateral, înspre coapsa stângă; concomitent capul se flectează; asistentul contrează prin priză pe frunte, flexia capului și prin priză pe mâna stângă se execută tehnica "hold-relax".

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale și extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism să realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului și, în al doilea rând, sa creeze o presiune abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor.

Am văzut ca obținerea unei poziții neutre (intermediare,delordozate) a lombei ține de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul), dar și de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) si a fesierilor mari (care trag în jos pe fața posterioară a bazinului) – deci mușchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercițiul 1 – în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade și lipiti unul de altul, tălpile pe pat: se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează – tot timpul exercițiului lomba trebuie sa fie în contact cu patul. Exte exercițiul care determină cea mai bună contracție (musculatura lombară și cea abdominală).

Pe măsură ce forța și flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează, exercițiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinși, dar având grijă ca delordozarea sa fie păstrată.

Exercițiul 2 – decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tălpile pe pat: se ridică capul-umerii-trunchiul (brațele întinse), pâna când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revine, apoi se repetă. Exercițiul tonifică drepții abdominali. (Fig.10)

Fig.10

În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercițiul tonifică mușchii oblici abdominali.

Exercițiul 3 – poziție patrupedă, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menține 5-6 secunde; se repetă. Exercițiul tonifică transversul abdominal.

Exercițiul 4 – este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculară a tuturor mușchilor interesați. Se desfășoară în 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade și tălpile pe pat:

– Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloază, cu mâna sub lombă, execuția corectă;

– Se basculează sacrul și coccisul în sus, lomba ramânând însă presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari;

– Se ridică capul-trunchiul cu brațele îninte spre coapse;

– În mâini tinem un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se menține așa 5-6 secunde, apoi se revine.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului; la excursia maximă a mișcării se execută izometria (asistentul se opune mișcării).

Exercițiul 6 – decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se menține delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebrațul sub treimea distală a coapselor, încearcă să le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealălaltă mâna, apucă picioarele și le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90 grade: pacientul își trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta caută să rotească gambele ca pe niște leviere, dar pacientul se opune.

Exercițiile 5,6,7 tonifică și musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

Exercițiul 8 – în decubit lateral, cu coapsele ușor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fața anterioară a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mână, concomitent aplică o priză pe pelvisul superior, fața posterioară împingând înainte; pacientul se opune acestor forțe; îmediat fără pauză, kinetoterapeutul inverseaza prizele (umăr-posterior și pelvis-anterior) și apoi pacientul se realxează. Din decubit lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără sa intre în joc și flexorii șoldului.

La evaluarea finală de la 3 luni, realizată la domiciul pacienților sa constatat în unele cazuri remisiunea completă. În continuare aceștia au urmat programul de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor.

Acest program poartă numele de "școala spatelui" ("school back"), și a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson.

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suita de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni-flexia capului se poate combina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor. Sbenghe T.”Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare”Editura Medicală,București 1982).

Exercițiul 2: ”suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând dreaptă,rigidă: din poziția culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept”. Sbenghe T.”Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare”Editura Medicală,București 1982).

Exercițiul 3: „de fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia CF nu este completă,se realizează contracția statică a musculaturii abdominale; daca este completă, se produce o basculare posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se”.(Sbenghe T.”Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare”Editura Medicală,București 1982).

Exercițiul 4: ”din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului”.(Sbenghe T.”Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare”Editura Medicală,București 1982).

Exercițiul 5: contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectați, din decubit ventral, din sezând sau din ortostatism.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.

Exercițiul 2: grup de exerciții "pelvis și coloana lombară pe trunchiul superior și membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.

Exercițiul 3: suită de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana lombara pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.

Exercițiul 4: suită de exerciții "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.

Exercițiul 5: suită de exerciții "coloana pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: se observă că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile în sezând, ortostatică sau ventrală cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicari de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.

Exercițiul 2: suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în timpul acestor exercitii extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a coloanei, lupând împotriva gravitației.

Exercițiul 3: de fapt, grup de exerciții de "cădere în fata", respectiv din poziție ortostatică se duce piciorul drept înainte, corpul "cazând" în față; se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura se contractă si pentru a lupta contra gravitației, se menține spatele perfect drept.

Exercițiul 4: suită de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari și flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendiința de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul se înclină anterior datorită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercitiul 1: suita de exercitii tip "coloana pe pelvis", care necesita pozitii în care pelvisul sa fie fixat; astfel, din pozitia calare pe o bancheta, se apleaca într-o parte si în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banca joasă, se apleaca trunchiul spre o parte sau alta , bratul opus miscari este în abductie.

Exercitiul 2: grupaj de exercitii tip "coloana pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actioneazî concomitent cu abductorii-adductorii soldului, aceste exercitii se executa din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

Exercitiul 3: grupaj de exercitii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior", respectiv miscarea laterala în bloc a membrelor inferioare si bazinului; poate fi facuta pasiv sau activ, din pozitie de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bara a spalierului) – si în acest tip de exercitii musculatura lateroflexoare actioneaza sincron cu adductoriisi abductorii soldului.

Exercitiul 4: suita de exercitii tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior" combina actiunea lateroflexoare a ridicatorilor soldului afectat cu aceea a abductorilor soldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bara la înaltimea umerilor, se ridica un sold si se lateroflecteaza lomba, sau din pozitia în sezând.

Exercitiul 5: "miscare simultana a trunchiului si a unui membru inferior" se executa din decubit dorsal.

Exercitiul 6: suita de exercitii din pozitia de cadere pe o parte, în care se coboara sau se ridica pelvisul, se asociaza activitatea adductorilor soldului de deasupra si a abductorilor soldului de dedesubt.

Flexia și extensia

 Tip de exercițiu static: coloana ramâne rigidă, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din CF (flexie-extensie), este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie.

 Tipuri de exerciții dinamice. Au mare importanță în programele de asuplizare a coloanei. Se combină tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei – vom completa cu câteva mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.

Exercițiul 1: din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifozează puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.

Exercițiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibilă cifozarea toraco-lombară.

Exercițiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mișcări succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziții speciale.

Flexorii laterali ai coloanei – Mișcarea de lateroflexie

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adducția șoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizându-se o dată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru ca să mențină coloana dreaptă, să nu se curbeze pe partea care se apleacă.

Exercițiul 2: grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului pelvian, cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i greutate.

Exercițiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă (mâinile în șolduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte și în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta , brațul opus mișcării este în abducție.

Exercițiul 2: grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii acționează concomitent cu abductorii-adductorii șoldului, aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

Exercițiul 3: grupaj de exerciții tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor inferioare și bazinului; poate fi făcută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bară a șpalierului) – și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron cu adductorii și abductorii șoldului.

Exercițiul 4: suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior" combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înalțimea umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția în sezând.

Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal.

Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor șoldului de dedesubt.

Rotatorii coloanei – Mișcarea de rotație

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1:” suită de exerciții "coloană pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca niste aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umărului respectiv pelvisul pe sol”.(Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte într-alta, antrenând și pelvisul.”(Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exercițiul 3: "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se execută rotații într-o parte și într-alta”.(Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exercițiul 4: "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și pe membre inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară”. ”.(Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori

Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exercițiul 1: ”activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație”.

Exercițiul 2: ”activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și șoldurilor din culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) și se rotează”. Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exercițiul 3: ”activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor șoldului din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră după vertebră", cu rotația trunchiului”. Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exercițiul 4:” activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și șoldurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului”. Sbenghe T.”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală București)

Exerciții de circumducție a coloanei

Se efectuează pe secvența "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

 Exercițiu:” activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului din poziția "sezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se fac rotații de trunchi”(Sbenghe T.”Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare”Editura Medicală,București 1982).

 Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mâinile pe șolduri, sau: din atârnat cu mâinile de două inele și picioarele pe sol se execută rotații ale întregului corp. Sbenghe T.”Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare”Editura Medicală,București 1982).

Metoda McKenzie – aparenta contradicție dintre metoda Williams și metoda McKenzie nu constă în sensurile diferite (diametral opuse) în care se execută mișcarea din cadrul metodelor menționate, ci în diferitele momente când se aplică programul kinetic în funcție de starea patologică a discului, de direcțiile de migrare ale nucleului pulpos (sau ale fragmentelor acestuia atunci când poziția lui depășește poziția lui normală în interiorul inelului fibros) și de structurile anatomice afectate din cauza deteriorării discului.

Cele două metode nu sunt în contradicție,ci mai degrabă, complementare. Totuși această metodă are și limite: este contraindicată când la nivel discoradicular la radăcinile sciaticului s-a instalat o inflamație (inflamație ce poate iradia parțial sau total pe întregul nerv sciatic) iar durerile au devenit acute și persistente.

O altă contraindicație a acestei metode este dată de contractura uni- sau bilaterală a mușchilor paravertebrali. Aplicarea acestei metode nu rezolvă combaterea contracturii musculare instalate.

De asemenea, aceasta metodă este total contraindicată când au apărut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat chiar dacă durerea nu se accentuează. În aceste situați, rămâne eficientă doar metoda Williams ca unică metodă kinetică având ca obiectiv principal conservarea funcțiilor restante.

Ex 1. Decubit dorsal coatele flectate, mainile la ceafă, membrele inferioare flectate din genunchi și șolduri, tălpile pe suprafața patului. Sub coloana vertebrală lombară se așează o pernă sau un sul de 3-5 cm înălțime. Se cere pacientului să execute respirații ample; inspirul cu înalțarea coloanei vertebrale lombare; expirul cu coborârea coloanei vertebrale lombare pe suprafața patului.

Ex 2. Decubit dorsal, capul pe suprafața patului, bărbia în piept, mâinile la ceafă,coateledepărtatemembrele inferioare flectate din șolduri și genunchi, tălpile pe suprafața patului.

Se cere pacientului să execute “legănarea” simultană a genunchilor pe pat stânga-dreapta. Legănarea genunchilor spre dreapta, capul spre stânga, expir, poziția inițială inspir. Legănarea ambilor genunchi spre stânga, capul spre dreapta, expir, poziția inițială inspir.

Ex 3. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte. Se cere pacientului să execute ducerea prin lateral a membrului inferior drept prin târâre până când genunchiul (flectat) ajunge sub axila omolaterală, capul se răsucește spre partea opusă stângă), expir, revenire inspir. Idem cu membrul inferior stâng.

Ex 4. Decubit lateral stâng. Se cere pacientului să execute flexia ambilor genunchi și a coapselor pe piept, simultan cu flexia capului până când aceștia se apropie de frunte, expir, revenire în poziția inițială, inspir.

• varianta: exercițiul se va executa în decubit lateral și pe partea dreaptă.

Ex 5. Decubit lateral stâng, membrul superior omolateral cu mâna sub cap, celălalt membru superior apucă cu mâna marginea patului. Se cere pacientuluisă execute flexia ambelor membre inferioare flectate din genunchi, fruntea atinge genunchii, expir, revenire cu extensia capului,trunchiului și a membrelor inferioare, inspir. Se execută identic și pe partea opusă.

Ex 6. Decubit ventral, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile sub frunte.

Se cere pacientului să execute: extensia unui membru inferior extins în sus (membrul inferior se ridică aproximativ 10 – 20 cm de pe suprafața patului), inspir; revenire expir.

Ex 7. Poziția pacientului idem cu exercițiul 6, palmele se așează pe perna patului sub umeri.

Se cere pacientului să execute ridicarea trunchiului în extensie prin extensia membrelor superioare, bazinul rămâne pe suprafața patului, inspir, revenire expir.

• se face o extensie amplă a capului.

Ex 8. Poziția pacientului idem cu exercițiul 7, mâinile la ceafă, coatele abduse. Se cere pacientului să execute extensia trunchiului (acesta se ridică aproxirnativ 10 cm de pe suprafața patului), inspir, revenire expir. Kinetoteraputul stabilizează membrele inferioare.

Ex 9. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea șezutului spre înapoi până când acesta se așează pe călcâie (flexie accentuată a șoldurilor, a genunchilor iar capul se flectează cu ducerea bărbiei în piept până când fruntea ajunge pe genunchi) membrele superioare întinse înainte, palmele rămân pe suprafața patului, expir, revenire inspir.

Ex 10. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ducerea șezutului spre înapoi (ca la exercițiul 9) simultan cu ducerea unui membru inferior extins înapoi, expir, revenire inspir. Idem cu celălalt membru inferior.

Ex 11. Patrupedie. Se cere pacientului să execute ridicarea unui membru inferior în sus (peste orizontală), inspir, revenire expir. Idem cu celălalt membru inferior.

Ex 12. Șezând pe călcâie, trunchiul la verticală, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă. Se cere pacientului să execute ridicarea șezutului de pe călcâie, capul și trunchiul în extensie, inspir, revenire expir.

Ex 13. Stând cu fața spre spalier, membrele superioare extinse înainte, mâinile apucă o șipcă în dreptul pieptului cu priză de sus, coatele extinse, membrele inferioare ușor depărtate. Se cere pacientului extensia capului, a trunchiului și a unui membru inferior, inspir, revenire, expir. Idem cu membrul inferior opus.

Ex 14. Poziția pacientului idem cu exercițiul 13. Se cere pacientului să execute extensia capului, a trunchiului și a unui membru inferior simultan cu o semiflexie a membrului inferior rămas de sprijin (semifandare înainte), inspir, revenire. Idem cu celălalt membru inferior.

Ex 15. Stând, membrele inferioare ușor depărtate, spatele spre spalier, mâinile apucă cu priză de sus șipca în dreptul bazinului. Se cere pacientului să execute extensia capului și a trunchiului, accentuându-se curbura lombară, inspir, revenire expir.

Ex 16. Poziția pacientului idem cu exercițiul 15. Se cere pacientului să execute ghemuirea trunchiului (genuflexiune completă), capul flectat mult înainte, barbia în piept, fruntea pe genunchi, pieptul pe coapse, expir, revenire capul în extensie, pieptul mult bombat înainte, extensia întregului corp, inspir. Tălpile rămân tot timpul pe sol.

Ex 17. Poziția pacientului idem cu exercițiul 16, la o distanță de 50 -60 cm de spalier, membrele superioare abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă, membrele inferioare ușor depărtate. Se cere pacientului să execute răsucirea trunchiului spre stânga cu fața spre spalier, mâinile apucă o șipca în dreptul pieptului, flexia coatelor, fruntea pe șipca spalierului, expir, revenire. Idem spre dreapta.

Ex 18. Atârnat, cu fața spre spalier. Se cere pacientului să execute extensia ambelor membre inferioare extinse, inspir, revenire.

• coborârea de pe spalier se va face cu prudență (a se evita săritura).

CAPITOLUL V – ANALIZA ȘI INTERPRETAREA

REZULTATELOR

Elementele semiologice (clinice și funcționale) studiate și evaluate în cei trei timpi de evaluare (la intrarea în studiu – momentul I, după 14 zile de tratament recuperator fizical-kinetic – momentul II, la 3 luni – momentul III), pentru fiecare pacient au fost:

1. DUREREA s-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluării, iar apoi s-au calculat valorile medii ale scalei (tabelul nr. 6), rezultatele obținute fiind prezentate comparativ în graficul nr.5.

Tabel nr. 6 Scala VAS pentru lotul studiat

Grafic nr.5 Evoluție valoare medie scala VAS în cele trei momente ale evaluării

S-a constatat faptul că intensitatea durerii a scăzut în momentul II al evaluării față de momentul I, ajungând de la valoarea medie de 6,5 la valoarea de 5,1.Reducerea parametrului durerii a fost semnificativă după cele 3 luni de tratament, când a ajuns la valoarea medie de 2,5 (o scădere cu aproximativ 50% față de momentul II al evaluării).

Pacienții de sex feminin au prezentat un scor al scalei VAS ușor redus față de pacienții de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent de sexul și grupa de vârsta a pacienților.

2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ a pacienților s-a efectuat cu chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității cauzate durerii lombare ( Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris).

Aceasta a fost apreciată pentru fiecare pacient (tabelul nr.7) în cele trei momente ale evaluării după care s-au calculat valoarile medii ale acestora. Evoluția acestor valori a fost prezentată comparativ în graficul nr.6.

Am utilizat acest parametru datorită faptului că afectarea discopatiei lombare influențează capacitatea funcțională globală a pacientului în desfășurarea activităților zilnice, ducând la dizabilitate cronică. Am crezut necesară aplicarea unei scale suplimentare pentru aprecierea mai corectă a evoluției terapeutice a pacientului.

Tabel nr. 7 Chestionarul Roland – Morris pentru lotul studiat

Grafic nr.6 Evoluție valoare medie chestionar LBP Disability Roland – Morris

în cele trei momente ale evaluării

Am observat că dizabilitatea datorată durerii lombare sa ameliorat după primele 14 zile de tratament recuperator aplicat, valoarea medie a scorului chestionarului LBP Disability Roland – Morris ajungând la 11,6 în momentul II al evaluării, față de valoarea medie a scorului de 17,8 din momentul inițial (momentul I).

S-a observat că la evaluarea finală valoarea medie a scorului sa redus cu aproximativ 50% față de momentul II al evaluării, demonstrand beneficiile tratamentului recuperator folosit.

CAPITOLUL VI – CONCLUZII

O prezentare corectă a examinării și a anamnezei ajută la diagnosticarea durerii dorso-lombare si a abordării programului terapeutic cu scopul de a îmbunătații viața pacientului..

S-a demonstrat că mobilizarea precoce este superioară ca rezultate, imobilizării prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

Evaluarea corectă a coloanei vertebrale și a durerii,a statusului funcțional datorat dizabilității consecutive la pacientul cu hernie de disc lombară operată constituie o componentă importantă în programul de recuperare, în acest scop evidențiindu-se necesitatea utilizării unor scale standardizate prin intermediul cărora se pot cuantifica și compara evolutiv progresele înregistrate.

Abordarea bolnavilor cu discopatie lombară este complexă și nu poate fi încă supusă unui algoritm generalizat.

Din cercetarea studiată întelegem ca recuperarea paciențiilor cu discopatie lombară nu poate fii realizată fară programul de kinetoterapie,care redă flexibilitatea și funcționalitatea segmentului.

Evaluarea funcțională a dizabilității datorate discopatiei, calculând scorul chestionarulului Roland – Morris, a aratat o scădere majoră a valorii acestuia, diferențiind etapela evaluăriilor, o scădere majoră a scorului producându-se după 3 luni de reabilitare.

Pin tratamentul folosit a avut loc o ameliorare a durerii la toți subiecții, în momentele de evaluare,cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativ la țoți pacienții.

Reintegrarea socială și profesională a acestor pacienți este facilitată și accelerată de practicarea unui program recuperator de lungă durată (cel puțin 3-9 luni) desfășurat pe etape si perioade succesive de tratament.

BIBLIOGRAFIE

Antonescu D., “Corectarea coloanei vertebrale”, Editura Medicală, București, 1993

Arseni C., Stanciu M., “Discopatiile vertebrale lombare”, Editura Medicală, București

Bighea A., “Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală”, Ed. Universitară Craiova, 2006

Chiriac R., “Coloana vertebrală în reumatologie. Clinică și tratament”, 1995

Cordun M., "Kinetologie Medicală", Ed. Axa, Bucuresti, 1999

Georgescu, M., „Semiologie medicală”, Editura Didactică și Pedagogică, RA. București. 1998.

Kiss I. ,“Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală”, Ed. Medicală, București

Kiss I., "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicală, București, 1989

Papilian V., “Anatomia omului. Aparatul locomotor, Vol.I”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1982

Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară", Editura Agora, 1999

Popescu R., Trăistaru R., Badea P., “Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală,vol. II”, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004

Sbenghe T., "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie", Ed Medicală, București, 1999

Sbenghe T., "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Ed. Medicală, București, 1982

Robănescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicală, Bucuresti, 1992

Rusu M., Ianovici N., “Hernia de disc lombară. Indicație operatorie”, Rev. Med. Chir. Nr. 3, Iași, 1983

Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, București, 1994

http://www.spineuniverse.com/

http://www.medscape.com/

http://www.medicinenet.com/low_back_pain/index.htm

http://etd.library.pitt.edu/ETD/available/etd-08222003-013408/unrestricted/ChildsI.pdf