Kinetoterapia Herniei de Disc Lombara

CAP. I ARGUMENTAREA TEORETICĂ

I.1 Introducere

I.2 Particularități anatomo-funcționale și biomecanice

I.2.1. Scheletul coloanei vertebrale

I.2.2. Articulațiile coloanei vertebrale

I.2.3. Musculatura coloanei vertebrale și abdominală

I.2.4. Biomecanica coloanei vertebrale

I.3 Discul intervertebral

I.3.1 Fiziopatologia discului intervertebral

I.4 Hernia de disc lombară

I.4.1 Definirea hernie de disc

I.4.2 Clasificarea și fazele herniei de disc

I.5 Clinica herniei de disc lombare

I.5.1 Epidemiologia patologiei degenerative lombare

I.5.2 Simptomatologia herniei de disc lombare

I.5.3 Tabloul clinic

I.5.4 Investigații clinice și paraclinice

I.6 Principii de tratament ale herniei de disc

I.6.1 Tratamentul conservator

I.6.2 Fizioterapia

I.6.3 Masajul

I.6.4 Kinetoterapia

I.6.5 Tratamentul chirurcical

CAP. II METODOLOGIA CERCETĂRII

II.1 Motivarea alegerii temei

II.2 Ipoteza cercetării

II.3 Scopul, obiectivele și etapele cercetării

II.4 Metode de cercetare utilizate

II.5 Teste și măsurători specifice

CAP. III ORGANIZAREA CERCETĂRII: PREZENTAREA REULTATELOR

III.1 Locul desfășurării, materiale necesare, durata și etapele studiului, subiectul studiat

III.2 Conținutul programului de kinetoterapie

III.3 Aprecieri privind evoluția subiecților și interpretarea rezultatelor obținute în urma cercetării

CONCLUZII

BIBLIOGRAFII

ANEXE

I.1. Introducere

Durerile de spate se numără printre cele mai frecvente patologii cu care se confruntă în prezent indivizii, provocând disconfort fizic și incapacitate de desfășurare a activităților cotidiene, indiferent de varstă. Organizația Mondiala a Sănătății susține faptul că „durerile de spate afectează peste 80% din persoane, într-un anumit moment al vieții lor, fiind determinate de factori de natură fizică, psihologică si profesională.”

Coloana vertebrală, prin complexitatea sa structurală și funcțională, motivată prin conexiunile directe cu toracele și bazinul și indirecte, prin lanțurile de mișcare ale trenului superior și inferior, asigură simetrie corpului, direcție de mișcare, stabilitate și mobilitate trunchiului și membrelor, participare la procesele complexe de relație și integrare în mediul înconjurător. Funcționalitatea, activitatea ei este dependentă de structuri complexe vasculo-nervoase, cu care are raporturi topografice și pentru care coloana vertebrală constituie organul de protecție.

Solicitarea permanentă a coloanei în diferite situații cotidiene, scio-profesionale, determină apariția fenomenelor de uzură. Dintre elementele structurale ale coloanei vertebrale, discul intervertebral ridică probleme clinice și terapeutice particulare, consecințe directe ale poziției anatomice și a gradului crescut de solicitare. Totalitatea suferințelor discului intervertebral poartă numele de discopatie vertebrală, aceasta având patru faze. Hernia de disc este faza a treia a discopatiei lombare, și cuprinde trei stadii.

Hernia de disc se produce pe o anumită stare tisulară  particulară  a individului, în condițiile asocierii mai multor factori. Pacienții de sex masculin, cu vârsta cuprinsă între 30 – 45 ani, care desfășoară munci grele (șoferi, lăcătuși, electricieni, strungari, frezori etc.) dar și profesiuni în care regiunea lombară este solicitată în poziții vicioase prelungite (șezând, ortostatism etc.) fără eforturi fizice prezintă un risc crescut pentru hernia de disc, având o dezadaptare pe un fond de deficit constituțional. Subiecții cu vârsta peste 40 ani prezintă o slăbiciune adaptativă care se constituie într-un factor de risc suplimentar pentru hernia de disc lombară.

I.2. Particularități anatomo-funcționale și biomecanice

Aparatul locomotor cuprinde în constituția sa sistemele care participă la susținerea corpului uman. Totodată îi aigură posibilitatea de mișcare sau locomoție. El este alcătuit din oase și articulațiile lor, care alcătuiesc sitemul osteo-articular și din mușchi, ca elemente active ale mișcării.

Scheletul corpului uman reprezintă adaptarea la condițiile stațiunii și locomoției bipede.

Din numărul total de oase ale scheletului (în număr de 206), doar cele 34 de piese incluse în structura rahisului se remarcă prin roluri importane, unde adăugam faptul că toate celelalte componente osoase ale organismului se articulează sau fac legătura intermediar cu acest organ axial, după cum urmează:

Craniul (oasele capului), prin intermediul primei vertebre cervicale „atlas”;

Coastele, prin intermediul celor 12 vertebre toracale;

Oasele coxale, prin intermediul sacrumului.

I.2.1. Scheletul coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor, constituie axul de susținere a întregului schelet al corpului. De ea sunt legate toate celelalte segmente care alcătuiesc trunchiul (toracele și bazinul). De asemenea coloana vertebrală mai are rolurile: de a proteja măduva spinării și de a participa la executarea diferitelor mișcări ale trunchiului și capului.

Coloana lombară face parte din cea mai importantă structură osoasă a întregului schelet. „Cunoscută și sub denumirea de șira spinării (popular) sau rahis (anatomic) ea se prezintă sub forma unui șir de piese osoase, articulate între ele, situate în plan median și posterior al corpului, constituind scheletul axial.”

Coloana vertebrală, reprezintă o coloană lungă mediană și posterioară, formată prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente. Scheletul rahisului este alcătuit din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite vertebre.

Vertebrele sunt formate din două părți:

– partea anterioară numită corp;

– partea posterioară numită arc.

Corpul vertebrei

Este partea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe: superioară și inferioară și o circumferință. Cele două fețe ale corpului vertebral sunt alcătuite

dintr-o lamă de țesut osos fibros numită placă terminală.

Arcul vertebral

Are o formă neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transversale, iar deasupra și dedesupt câte două apofize articulare.

Între apofiza spinoasă și apofizele transversale se găsesc lamele verticale. Porțiunea care leagă

arcul vertebral de corpul vertebral se numește pediculi.

Coloana vertebrală se împarte în 5 zone:

– zona cervicală cu 7 vertebre;

– zona dorsală cu 12 vertebre;

– zona lombară cu 5 vertebre;

– zona sacrală cu 5 vertebre;

– zona coccigiană cu 4-5 vertebre.

Zona cervicală

Este formată din 7 vertebre și prezintă unele modificări determinate de funcțiile pe care le îndeplinesc. Astfel vertebra cervicală are următoarele caracteristici:

– corpul este mic;

– apofiza spinoasă este bifidă- excepția vertebrei C7;

– apofizele transversale prezintă la bază câte un orificiu, iar la vârf sunt bifide

– apofizele articulare au fețe articulare plane și privesc în sus și in jos;

– orificiul vertebral are formă triunghiulară.

Zona toracică

Este formată din 12 vertebre, are următoarele particularități:

– corpul vertebrei este mai lat și mai înalt decât corpurile vertebrelor cervicale.

– apofiza spinoasă este puternic înclinată în jos. În comparație cu celelalte segmente segmental toracic este segmental cel mai fix al acesteia.

Zona lombară

Este formată din 5 vertebre, fiind cele mai mari vertebre ale coloanei vertebrale.

– corpul vertebrei este mai mare, forma sa vazută de sus dând aspectul unui rinichi.

– apofiza spinoasă este turtită lateral și orientată dorsal, cu poziție aproape – orizontală.

– apofizele transversale sunt lungi și terminate cu o extremitate subțiată. La baza apofizelor transverse se găsesc două proeminențe: tubercul mamilar și tubercul accesoriu.

– orificiul vertebral este orizontal.

„Rahisul lombar ocupă porțiunea bazală al organului axial, ceea ce face ca solicitările mecanice în statică și dinamică să fie mai mari la acest nivel, lucru care de altfel se reflectă în morfologia elementelor anatomice ale coloanei lombare (Fig.1.1). Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele cinci vertebre lombare care reprezintă caractere regionale specifice.”

Corpul vertebral are cea mai mare dimensiune dintre toate vertebrele, pediculii vertebrali sunt orizontali, scurți și groși, lamelele vertebrale au de asemenea o grosime mai mare, procesele spinoase au forme patrulatere și dimensiuni mai mici, apofizele transverse se mai numesc costiforme datorită asemănării cu coastele și au forme variate, apofizele articulare au un aspect cilindric iar gaura vertebrală este mică și triunghiulară în comparație cu dimensiunea corpului vertebral (Fig,1.2).

(Fig.1.1)„Rahisul lombar” (Fig.1.2) „Vertebra lombară L2”

(sursa: http://www.salabucuresti.ro/articole (sursa: http://www.salabucuresti.ro/articole

/regiunea-lombara-vertebrele-lombare.html) /regiunea-lombara-vertebrele-lombare.html

Se poate discuta și despre caracteristici speciale ale vertebrelor lombare, mai exact ale vertebrelor L1 si L5. Prima vertebră lombară are unele trăsături caracteristice în ce privește lungimea mică a apofizei costiforme. Vertebra a 5-a se mai numește presacrală „datorită faptului că suportă marea greutate a trunchiului, prezintă unele modificări morfologice adaptative. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai înalt anterior decât posterior, având astfel un aspect cuneiform.”

Zona sacrală

Vertebrele sacrale sunt vertebre false sunt sudate între ele și poartă numele de os sacru.

Osul sacru prezintă o față terminal superioară și o față terminală înferioară. Baza orientată în jos și se articulează cu vertebra a 5-a lombară prin doua apofize articulare. Pe părtile laterale ale sacrumului sunt situate suprafețele de articulare cu oasele coxale.

Fața anterioară este concavă și netedă prezentând patru linii transversale care prezintă liniile de sutură dintre cele cinci corpuri ale vetebrelor sacrale. De o parte și pe alta a liniei mediene se văd patru perechi de orificii sacrale anterioare, prin care trec ramurile nervilor sacrali anteriori. Fața posterioară este convexă și prezintă numeroase proeminențe, pe linia mediană se află creasta sacrală medială rezultată din sudarea apofizelor spinoase. De o parte și de alta a liniei mediane se găsesc orificiile sacrale posterioare, prin care trec ramurile nervilor sacrali posteriori. În interiorul sacrului este canalul sacral care se continua în sus cu canalul vertebral, iar în jos este deschis prin orificiul sacral inferior.

Segmental Coccigian

Coccisul este format din rudimentele a 4-5 vertebre coccigiene, din aceste vertebre rămânănd doar corpurile vertebrale care s-au sudat într-un os. În partea superioară coccisului se articulează prin două coarne, cu coarnele sacrale. De asemenea coccisul prezinta o bază și vârf.

I.2.2.Articulațiile coloanei vertebrale

Coloana vertebrală prezintă aproape toate tipurile de articulații: sinartroze- sincodreze,

sindesmoze și sinostoze; cât și diartroze-atrodii și amfiartroze.

Articulațiile corpurilor vertebrale

Corpurile vertebrale sunt legate între ele prin discuri articulare și ligamente. Asfel discurile articulare se mai numesc și discuri intervertebrale. Un disc intervertebral are la periferie un inel fibros format din fibrocartilaj și țesut fibros, iar către centru o substanță elastică, moale gelatinoasă, ce se numește nucleu pulpos.

Corpurile vertebrelor mai sunt legate prin două ligamente care se întind de-a lungul coloanei, acestea se numesc ligamente longitudinale comune. De-a lungul feței anteriore se găsește ligamentul longitudinal anterior, iar de-a lungul feței posterioare se găsește ligamentul longitudinal posterior. Articulațiile dintre corpurile vertebrale sunt amfiartroze.

Articulațiile arcurilor vertebrale

Arcurile vertebrale sunt reprezentate de lamele, apofizele spinoase și apofizele transversale, între ele se găsesc o serie de ligamente:

Ligamentele galbene unesc lamele a două vertebre, culoarea galbenă fiind dată de conținutul mare de țesut elastic.

Ligamentele interspinoase fac legatura între apofizele spinoase ale vertebrelor alăturate.

Ligamentul supraspinos se întinde peste vârfurile apofizelor spinoase, de la vertebra C7 până la osul sacral. Unele fibre ale acestui ligament leagă apofizele vertebrelor alăturate, iar altele, apofize mai îndepărtate.

Ligamentele intertransversale fac legătura între apofizele transverse ale vertebrelor

alăturate.

Ligamentul cervical posterioar sau nucal este un ligament puternic care se întinde de la

protuberanta occipital externă până la a saptea vertebră cervicală, unde se continuă cu

ligamentul supraspinos. El leagă osul occipital de apofizele spinoase cervicale.

Articulațiile dintre apofizele articulare ale vertebrelor au capsulă articulară propie, și sunt articulații diartroze-atrodii.

Articulația sacrococcigiană

Între vârful osului sacral și baza coccisului există o articulație de tip amfiartroză, simfiza sacroccocigiană. Aceasta articulație este formată dintr-un disc fibrocartilaginos, întărit printr-o serie de ligamente: ligamentul sacrococcigian anterioare și ligamentele sacrococcogiene posterioare.

Articulațiile atlantoaxoidiene

Articulația dintre primele vertebre, atlas și axis, cuprind patru articulații sinoviale-atrodii, fiind prevăzute cu o capsulă articulară întărită de ligamente.

Două din articulații sunt laterale, una este anterioară și alta posterioară. Articulațiile laterale se fac între fațele inferioare ale atlasului și fețele superioare ale axisului. Articulația atlantoaxoidiana anterioara se face între apofiza odontoidă și arcul anterior al atlasului, iar arțiculația atlantoaxoidiană posterioară se face între apofiza odontoidă și ligamentul transvers al atlasului.

Apofiza odontoidă este menținută din contact cu arcul anterior printr-un ligament gros care poartă denumirea de ligamentul transvers al atlasului.

Articulațiile occipitoatlantoidiene

Articulațiile occipitoatlantoidiene sunt de tip elipsoidă, ovoid- atrodie biaxială.

Atlasul este legat de osul occipital prin: suprafețe osoase, capsulă articulară și ligamentele occipito-atlantoidiene.

Suprafetele articulare cuprind condilii occipitali și fețele articulare superioare ale atlasului.

Capsulă articulară se fixează pe marginile suprafețelor articulare.

Ligamentul occipitoatlantoidian anterior este un ligament lat și gros, care se inserează pe marginea anterioară a găurii occipitalului și pe marginea superioară a arcului anterior al atlasului.

Ligamentul occipito-atlantoidian posterior este un ligament lat, dar subțire, care se inserează pe marginea posterioară a găurii occipitale și pe marginea superioară a arcului dorsal al atlasului.

I.2.3. Musculatura coloanei vertebrale și abdominală

Musculatura coloanei vertebrale

Planul I

Mușchiul trapez – se inseră pe claviculă, acromion și marginea posterioară a spinei scapulare. Acționează în mișcarea de ridicare a umerilor, de rotire a capului pe partea opusă, trage scapula spre coloană și o basculează.

Marele dorsal – se inseră pe șanțul intertubercular al humerusului. Are acțiune de coborâre a brațului ridicat realizând rotația internă, adducția și extensia brațului. Este și mușchi inspirator, ridică toracele și înclină trunchiul de aceeași parte.

Planul II

Mușchiul ridicător al scapulei – se inseră pe unghiul superior al scapulei având originea pe apofizele transverse ale vertebrelor C1-C5 și are acțiune de ridicare a scapulei și umărului și înclină coloana vertebrală pe partea în care mușchiul se contractă.

Mușchii romboizi – se inseră pe marginea medială a omoplatului și ajută la ridicarea scapulei și la rotirea ei.

Mușchiul dințat posterior și superior – este un mușchi mic de formă patrulateră. Se inseră pe procesele spinoase C7-T3 și respectiv pe fața externă a primelor 5 coaste. Acțiunea: ridică coastele inspirator.

Mușchiul dințat posterior și inferior – se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Acțiunea sa coboară coastele expirator.

Mușchiul splenius – ce se formează din splenius al capului (cuprinsă între apofizele spoinoase ale vertebrelor C6 și C7 și jumătatea laterală liniei nucale superioare) și splenius al gâtului, inserat pe apofizele spinoase ale T5, T6, T7, și procesele transverse C1, C2, C3. Aceștia participă în mișcarea de extensie a capului și îl înclină pe partea fiecăruia.

Planul III

Mușchiul iliocostal are trei porțiuni: lombară (care se inseră pe unghiul costal ale ultimelor șase coaste), toracală (inserată pe primele coaste) și cervicală (inserată pe tuberculii posteriori ai apofizelor transverse ale C3-C7). Acțiunea sa în contracție bilaterală a întregului mușchi este extensia coloanei vertebrale. Contracția unilaterală înclină coloana pe aceiași parte. Porțiunea costală coboară coastele, expirator.

Mușchiul lung dorsal – are de asemenea trei porțiuni (toracală, cervicală, cefalică) și se situează în șanțul dintre apofizele spinoase și transverse. Participă în mișcarea de extensie a coloanei cât și rotirea și înclinarea de aceeași parte, unește bazinul cu fața posterioară a coastelor și cu procesele transverse ale vertebrelor.

Acțiunea sa în contracție bilaterală a întregului mușchi este extensia coloanei vertebrale și a capului. Contracția unilaterală înclină coloana și o rotește pe aceiași parte. Porțiunea toracică coboară coastele, expirator.

Mușchiul erector spinal – extensorul coloanei vertebrale ce ocupă sanțurile costovertebrale prezintă trei porțiuni: toracală, cervicală, cefalică.

Mușchii componenți sunt așezați pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurți, iar cei superficiali sunt lungi. Acești mușchi se contopesc inferior într-o masă comună ce se atașează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă, fața posterioară a sacrului.

Ei lucrează aproape în permanență în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia mușchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fară a obosii.

Planul IV

Este reprezentat de sistemul transversospinal constituit din mușchi ce au originea pe apofizele transverse iar inserțiile se află pe procesele spinoase, după cum urmează:

Mușchiul semispinal – are trei regiuni; semispinal al capului (ce realizează extensia și rotirea lui), cervicală (realizează mișcări de lateralitate ale rahisului cervical, precum extinderea și rotirea lui) și toracală (realizează rotația, extensia).

Mușchii rotatori – se află în regiunea toracică a organului axial și au rolul de rotație a coloanei cervicale. Originea se află pe apofizele transverse ale vertebrelor toracice și inserția pe procesele spinoase ale vertebrelor cervicale.

Mușchii multifizi – aceștia se întind pe toată lungimea coloanei vertebrale și se formează din mai multe fascicule musculare. Ei efectuează extensia în timpul contracției bilaterale și rotația pe parte opusă în timpul contracției unilaterale.

Planul V

Este planul cel mai profund, acesta acoperă în mare parte scheletul osteo-fibros axial.

Mușchii interspinoși – leagă o apofiza spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Prezenți în zonele de mare mobilitate a coloanei vertebrale, ei se împart în mușchi interspinoși cervicali, interspinoși lombari, interspinoșii toracali lipsesc. Acțiunea lor este extensia coloanei vertebrale. Când se contractă unilateral înclină coloana de aceeași parte.

Mușchii intertransversari sunt mușchi scurți, ce leagă o apofiză transversală a unei vertebre de următoarea apofiză. Sunt dezvoltați în regiunile cu cea mai mare mobilitate de lateralitate, adică regiunea cervicală și cea lombară. Acțiunea lor este înclinare laterală a coloanei vertebrale.

Mușchii rotatori ai capului:

– mușchiul micul drept posterior al capului se inseră pe tuberculul posterior al atlasului și sub linia nucală inferioară;

– mușchiul marele drept posterior al capului, se inseră pe procesul spinos al axisului și respectiv sub linia nucală inferioară, lateral de micul drept posterior;

– mușchiul oblic inferior al capului se inseră pe apofiza transversă a atlasului și pe părțile laterale ale procesului spinos al axisului;

– mușchiul oblic superior al capului se inseră pe vârful procesului transvers al atlasului și sub linia nucală inferioară.

Acțiunea oblicului superior extensia, înclinarea laterală, rotația capului de partea contracției.

Acțiunea primilor trei mușchii: dacă se contractă simultan și bilateral determină extensia capului pe atlas și axis; dacă se contractă simultan și unilateral determină înclinarea laterală a capului de partea respectivă. Au și acțiune de rotație, micul și marele drept determinând rotația capului de partea contracției, iar micul oblic determinând rotația capului de partea opusă a contracției. Acești mușchi actionează la cel mai profund nivel al capului și gâtului, împreună cu mușchii din regiunea anterioară profundă a gâtului, reglează permanent poziția capului pe gât.

Musculatura abdominală

Musculatura flexoare a trunchiului

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominală, cu rol în postura și mișcarea lui, ca și în respirație. Musculatura abdominală este alcătuită din drepții abdominali, mușchii oblici și transverși.

Mușchiul drept abdominal – se inseră pe cartilajele coastelor V, VI, VII pe procesul xifoid si marginea superioară a simfizei pubiene. Acțiunea sa flexia trunchiului și este un mușchi respirator.

Mușchii oblici extern – se inseră pe ultimele 7,8 coaste și la nivelul crestei iliace. Acțiunea sa este de rotație, flexie si este mușchi respirator.

Mușchii oblici interni – se inseră pe fascia toraco-lombară pe creasta iliacă și ultimele 3 coaste. Acțiune sa este de flexie când ia punct fix, rotație și mușchi respirator.

Mușchiul transvers abdominal – se inseră pe ultimele 6 coaste și pe procesele constiforme a proceselor lombare. Acțiunea sa de mușchi expirator.

Musculatura abdominală are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale – important element ajutător al coloanei în stabilizarea trunchiului.

I.2.4.Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală „prezintă mai multe curburi dispuse în plan sagital și frontal. Curburile pot fi orientate cu convexitatea înainte și poartă numele de lordoze, fie cu convexitatea înapoi și poartă numele de cifoze” (Fig.1.3).

Curburile în plan sagital se indentifică astfel:

„ – curbură cervicală – cu concavitatea înainte (lordoză cervicală)

– curbură toracală – cu concavitatea înapoi (cifoză dorsală)

– curbură lombară – cu concavitatea înainte (lordoza lombară)

– curbură sacro-coccigiană – cu concavitatea înapoi ( cifoză sacro-coccigiană).”

(Fig.1.3).”Curburile coloanei vertebrale”

(Sursa:http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/deviatiile-patologice-ale-coloanei-vertebrale_506)

Mișcările coloanei vertebrale

„Mișcările coloanei vertebrale, indiferent de amplitudinea lor, sunt mișcări complexe, în care intervin mai multe segmente vertebrale.

Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpilor vertebrali, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum și la nivelul articulațiilor. Aceste mișcari sunt limitate de rezistența ligamentelor, forma articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

Micile deplasări intervertebrale sunt posibile numai grație prezenței nucleului pulpos, care trebuie să aibă consistența, forma și așezarea normală. Mișcările vertebrale se execută pe nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice (rulment). Se înțelege că pe o astfel de bilă toate mișcările sunt posibile; totuși, acestea vor fi limitate ori călăuzite de feluritele conformații și poziții ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale și de corsetul muscular al acesteia.

Prin tensiunea ligamentului care se află între elementele sale component, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorită acestei proprietăți sunt posibile mișcările coloanei și sunt înlăturate efectele dăunătoare ale presiunilor excesive sau ale șocurilor suferite de rahis. Într-o atitudine de flexie forțată are loc o apropiere a corpurilor vertebrale – prin partea lor anterioară – prin comprimarea parțială a discului în jumatatea lui anterioară și prin împingerea ușoară a nucleului pulpos posterior. În extensie lucrurile se petrec invers. Mișcările sunt posibile prin rolul integral pe care-l joacă discul intervertebral, care formează un organ unitar. Lucrările efectuate de K.L. Markolf și J.M. Morris(1974) au arătat că dacă nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execută mișcările coloanei vertebrale, inelul fibros rămâne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezistă forțelor de compresiune și decompresiune.”

Fiecare articulație intervertebrală are mișcările ei proprii care sunt reduse. Mișcările coloanei, în întregime, sunt rezultanta mișcărilor ei parțiale.

Considerând raportul dintre planul frontal și coloana vertebrală, aceasta poate executa mișcări de flexie (spre înainte) și extensie (spre înapoi), față de planul sagital ea poate realiza mișcări de lateralitate spre stânga și dreapta iar față de cel transversal realizează mișcarea de rotație.(Fig. 1.4)

(Fig.1.4).”Mișcările coloanei vertebrale”

(sursa:http://www.netterimages.com/image/5716.html

Flexia este aplecarea înainte. Discurile vertebrale suferă o apăsare mai mare în partea lor anterioară în timp ce ele se înalță posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte, dimpotrivă sunt întinse, solicitate.

Extensia este aplecarea înapoi. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelate, relaxate.

Înclinarea laterală, în partea dreaptă sau spre stângă, turtește discul de aceeași parte.

Circumducția este mișcarea rezultată din executarea alternativă a mișcărilor precedente.

Rotația spre dreapta sau spre stânga se execută în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor.

Mobilitatea coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea: este maximă în regiunea cervicală, mai mică în regiunea lombară și mult mai redusă în cea toracică.

Mișcările rahisului sunt reprezentate de o complexitate aparte și rezultă din însumarea deplasărilor omogene ale corpilor vertebrelor folosind articulațiile coloanei, inclusiv la nivelul discurilor. Nucleul din interiorul discului intervertebral este elastic și lucrează ca un rulment. În timpul flexiei, discurile intervertebrale se comprimă anterior și nucleul se deplasează undeva spre posterior în timp ce la efectuarea extensiei, efectul se inversează. (Fig.1.5)

(Fig.1.5) ” Articulațiile coloanei vertebrale in mișcare ”

( sursa: http://www.spondiloze.info )

Mișcările coloanei lombare

Porțiunea lombară este printre cele mai solicitate părți ale întregului corp. Williams spunea că „postura umană este o postură defectuoasă în ce privește coloana lombosacrată.”

Amplasamentul anatomic al coloanei lombare face ca rolul său static să fie mai important decât cel dinamic. O mare parte din greutatea corpului este susținută de segmentul lombar și mai apoi transmisă către membrele pelvine având în vedere și faptul că centrul de greutate la om se află undeva în partea anterioară a celei de-a doua vertebre sacrale. Totuși, acest centru de greutate se mută ușor în funcție de mișcările și poziția corpului în spațiu.

Este a doua regiune ca mobilitate după coloana cervicală prezentând un gradient de mișcare ce crește spre distal. Mobilitatea definește și aici mișcarea vertebrală dependentă de discuri și articulații.

a. Mișcarea de flexie‐extensie crește gradat de la 12° în segmentul L1-L2 până la 20° în segmentul L5‐S1.

b. Mișcarea de flexie lateral păstrează o valoare constantă de 6° pentru fiecare segment ca și coloana toracală. Numai segmentul L5‐S1 prezintă o restricție de 3° în flexia laterală.

c. Miscarea de rotație este redusă la două grade pentru fiecare segment lombar, cu excepția segmentului L5‐S1 care poate realiza o rotație de 5°. Centrul mișcării de rotație axială este situat posterior de disc, în apropierea proceselor articulare. Aceasta sugerează că în timpul mișcării, discul este supus acțiunii forțelor de forfecare, spre deosebire de discul toracal al cărui centru de mișcare se proiectează la nivelul nucleului pulpos, ceea ce presupune acțiunea forțelor de rotație la torsiune. După Gregersen și Lucas, amplitudinea totală de rotație T1‐S1

este de 102°, repartizată diferențiat ca amplitudine și sens în timpul mersului.

I.3. Discul intervertebral

Pentru a înțelege ce este hernia de disc lombară trebuie menționate câteva lucruri despre discul intervertebral.

Acesta este o structură anatomică dispusă între corpurile vertebrale și funcționează ca un amortizor de șocuri. Structura discului intervertebral este alcătuită din două zone de textură diferite în vecinătate una cu cealaltă:

Zona centrală sau nucleul pulpos

Este ca un gel care reține apa și el este elementul cheie care permite mișcarea vertebrelor, are rol de susținere, este elementul tampon dintre corpii vertebrali având rolul de absorbție a șocurilor pe coloana vertebrală. Este gelatinos cu conținut crescut de proteoglicani și apă. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior. Zona centrală este atașată prin joncțiunea fibrelor periferice și prin cartilajul hialin de pe platoul vertebral.

Zona periferică sau inelul fibros

Este dispus de jur împrejurul nucleului pulpos și are rolul de a-l ține pe loc, în tensiune, ca un ligament articular. Este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior și lateral și mai subțire și puțin rezistent posterior. În sus și în jos se inseră pe marginile vertebrale. Înainte și lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior iar posterior de ligamentul posterior mai subțire decât cel anterior. Ligamentul anterior este puțin sensibil în timp ce ligamentul poaterior este bine enervat și foarte sensibil.

Discul intervertebral este considerat elementul determinant al capacității de mișcare a segmentului. Constituie o legătură elastică, cu rol de amortizor prin deformare. Controlează spațiul intervertebral cu implicții asupra mobilității segmentului, tensiunii ligamentare necesară stabilității segmentului, alinierii articulațiilor zigapofizare și diametrului orificiului intervertebral. Răspunde la solicitări axiale de compresiune, încovoiere sau torsiune pe care le neutralizează sau le transmite mai departe.

Discurile intervertebrale prezintă cele mai mari dimensiuni de la nivelul coloanei vertebrale mobile, dar această supradimensionare rămâne în limitele unui echilibru necesar. Discurile intervertebrale lombare, de forma unei lentile biconvexe, ating o înălțime maximă de aproximativ 9 mm, fiind mai bine dezvoltate în partea anterioară. Înălțimea discului favorizează mobilitatea, dar suprafața mare a discului impune rigiditatea. În regiunea lombară, proporția creșterii înălțimii suprafeței discului determină un raport fix ce se încadrează în marjele funcționării cu coeficient de siguranță.

Deoarece coloana vertebrală lombară trebuie să facă față unor forțe de presiune crescută, iar discurile intervertebrale nu au vascularizație proprie, paltourile vertebrale asigură balanța între cerințe conflictuale, fiind puternice, pentru a împiedică fractura corpilor vertebrali și poroase, pentru a facilita difuziunea către celulele discale. Platourile vertebrale sunt formate din două straturi, unul cartilaginos și altul osos și separă discul intervertebral de corpul vertebral adiacent. Din punct de vedere nutritiv platoul vertebral este principala cale de transport între capilarele vertebrale și celulele nucleului pulpos. Platourile vertebrale oferă canale pentru glucoză și oxigen să pătrundă în disc și pentru produșii toxici metabolici să părăsească discul.

I.3.1. Fiziopatologia discului intervertebral

Procesele fiziopatologice implicate în hernia de disc sunt multiple și incomplet înțelese. Cu toate acestea, este necesar să le cunoaștem, cel puțin ca principiu, pentru a avea la îndemână modele de înțelegere a fenomenelor.

Din punct de vedere al nutriției, discul nu dispune de vase sanguine. În consecință procesul este precar, realizat de elemente celulare puțin numeroase, bazate în cea mai mare parte pe un metabolism anaerob. Proteinele discale sunt regenerate lent, de unde probabailitatea mai mare de apariție a modificărilor degenerative.

Mobilitatea mare a coloanei lombare, forțele mari care se exercită pe unitatea de suprafață sunt tot atâtea grupe de factori favorizanți ai apariției modificărilor degenerative. Procesul, măcar în parte, se autoîntreține, modificările funcționale deja incluse având ca efect o proastă absorbție a șocurilor uzual suportate de coloană, la rândul lor cauză de degenerare suplimentară.

În timp, proteinele discale se modifică, ducând la modificarea conținutului de apă al materialului discal scăzând, aceasta înseamnă reducerea circulației apei către și dinspre disc, reducerea înălțimii discale, cu lipsa tensiunii intradiscale. Ca rezultat lamele inelului fibros discal nu mai sunt în tensiune și apare un grad de instabilitate concretizat în mișcări anormale, existența lor putând fi una din cauzele apariției degenerărilor la nivelul articulațiilor.

Cea mai comună manifestare a degenerării discale este legată de hernierea materialului moale discal. Anatomopatologic procesul începe cu apariția unor fisuri radiare în inelul fibros discal, rezultând un disc protuzionat. Procesul continuă și la un moment dat, toate lamele inelului fibros se fisurează; în acest moment un fragment de nucleu pulpos se poate exterioriza prin fisură producând hernia propriu-zisă. Lucrurile pot merge mai departe, fragmentul exteriorizat pierzând legătura anatomică cu discul de origine.

Hernia de disc lombară înseamnă uzura și deplasarea nucleului pulpos către canalul medular, unde comprimă o rădăcină a unui nerv spinal.

Primul pas pentru producerea herniei de disc lombare este așa-numitul proces de degenerare a nucleului pulpos, care se produce în timp îndelungat, în condițiile fie ale unor eforturi fizice mari, repetate, în special ridicarea de greutăți, fie datorită sedentarismului prin muncă de birou cu menținerea unor poziții fixe îndelungate. În această perioadă pacienții acuză dureri lombare joase și o rigiditate a spatelui (blocaj).

Din punct de vedere fizic, această degenerare înseamnă o pierdere a capacității nucleului pulpos de a reține apă, ceea ce îi schimbă proprietățile fizice. El devine astfel mai puțin elastic și mai puțin rezistent la șocuri, scade în înălțime și se fragmentează. Din acest motiv între vertebre apar mișcări de forfecare (anormale), care, pe lângă că sunt dureroase, produc ruptura fibrelor din inelul fibros.

Următorul pas este producerea herniei propriu-zise, de obicei la un efort cu ridicare de greutăți sau traumatism (cădere, accident rutier). Datorită greutății suplimentare, presiunea exercitată pe disc stoarce efectiv un fragment din nucleul pulpos printr-o zonă slabă (ruptură) a inelului fibros, pe care o mărește. Acest moment este deosebit de dureros, durerea fiind resimțită ca un junghi violent în zona lombară care coboară pe picior.

I.4. Hernia de disc lombară

I.4.1. Definirea herniei de disc

Deși aparent definirea herniei de disc este clară (hernia materialului discal), în mod uzual, termenul se folosește pentru toate tipurile (fazele) degenerării discale: protuzie, herniere, herniere cu fragment liber discal.

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe.

Degenerescența discului intervertebral este urmarea fisurării inelului fibros (în special posterior unde este mai puțin rezistent și mai subțire) și fibrozării nucleului pulpos, condiție în care presiunea exercitată asupra discului nu mai este repartizată uniform.

La eforturi fizice cu flexia importantă a coloanei, ridicatul greutăților și eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lărgesc și este posibilă migrarea nucleului pulpos la periferia discului intervertebral și eventual în canalul medilar. Procesul se desfășoară în două etape(Fig 1.6.).

1.Protruzia nucleului pulpos până la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros în contact cu ligamentul posterior bine inervat, care produce o durere vie;

2.Hernia discală sau prolapsul discal, nucleul pulpos ieșind în afara inelului fibros cu ruperea completă a acestuia și iritarea rădăcinilor nervului sciatic. Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia mediană apare sindromul de coadă de cal manifestat prin radiculagii bilaterale și tulburări sfincteriene.

Fig(1.6.) Alterări degeneretive ale discului intervertebral etape succesive

(sursa: https://ladarualin.wordpress.com/tag/private-hospital/ )

Suferintele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afectiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai multi ani în urmă să alcătuiască o clasificare pe faze și stadii a așa-numitei hernii de disc lombare (Fig.1.7).

–      faza I- de impingere, de protruzie, cand nucleul forteaza inelul fibros;

–      faza II- de rupere a inelului fibros;

–      faza III- de migrare a fragmentului ;

–      faza IV- de supra adaugare a procesului artrozic.

Fig (1.7.) Etapele degenerării discului intervertebral

(sursa:http://www.prostemcell.ro/afectiuni-si-boli/hernia-de-disc-lombara-hdl.html)

FAZA III – DE MIGRARE A FRAGMENTULUI;

•  stadiul I  iritativ, (clinic: durere radiculară)

•  stadiul II  iritativ compresiv (durere și parestezie  radiculară)

•  stadiul III  compresiv (parestezie, hiporeflexie, pareză)

•  stadiul  IV  liza (paralizie)

Apare  un conflict discoradicular:

•  care implică iritarea sau chiar compresarea rădăcinii;

•  spațiul interdiscoligamentar fiind foarte redus.

I.4.2. Clasificarea și fazele herniei de disc

Modul de apariție

Apare prin prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros ale discului degenerat spre ligamentul longitudinal posterior asfel:

– protruzia nucleului pulpos spre ligamentul longitudinal posterior cu păstrarea integrității acestuia;

– prolapsul discal secundar migrării fragmentelor de nucleu pulpos până la nivelul ligamentului longitudinal posterior cu ruperea acestuia.

Există două criterii de clasificarea a herniei de disc lombare:

Criteriul anatomic;

Criteriul topografic.

Clasificarea anatomică împarte hernie de disc lombară în:

Hernie de disc simplă – ligamentul longitudinal posterior este intact;

Hernie de disc intraspinală – ligamentul longitudinal posterior este rupt:

Hernia de disc liberă: fragmentul discal herniat este parțial fixat de discul de origine;

Hernia de disc migrată: fragmentul discal herniat se mișcă liber în canalul rahidian, fără a mai menține contactul cu discul intervertebral de origine;

Hernia de disc intermitentă – apare la solicitările mecanice puternice ale coloanei vertebrale și dispare la încetarea acestora.

Herniile de disc lombare sunt împărțite, din punct de vedere topografic în:

Hernia de disc intraspinală este situată în canalul rahidian:

Dorso-mediană, determină compresiune medulară sau a cozii de cal;

Paramediană, determină compresiune unilaterală sau bilaterală, în funcție de dimensiunile sale;

Laterală, comprimă rădăcinile nervoase intrarahidian.

Hernia de disc intraforaminală, comprimă rădăcina nervoasă în foramen;

Hernia de disc laterală, provine din porțiunea laterală a discului și nu produce semne și simptome la nivel lombar;

Hernia de disc ventrală – depășește anterior limitele spațiului discal intervertebral și nu are semnificație neurochirurgicală;

Hernia de disc intradurală sau intraradiculară – fragmentul discal este migrat intradural sau intraradicular.

Hernia de disc intraspongioasă sau intravertebrală, situație în care fragmentul discal este deplasat prin platoul vertebral cartilaginos în corpul vertebral. A fost descirs pentru prima dată de Schmorl în 1929, fiind cunoscută și sub denumirea de nodul Schmorl.

I.5. Clinica herniei de disc

I.5.1. Etiopatogenia herniilor de disc lombare

În etiopatogenia herniilor de disc lombare sunt implicați o serie de factori:

determinanți: traumatismul vertebral lombar;

favorizanți: degenerarea discului intervertebral, puncția lombară, sarcina și nașterea, poziții vicioase;

predispozanți: anomalii congenitale (lombalizări, sacralizări), constituția individuală (obezi, sedentari), insuficiența țesutului conjunctiv de susținere.

Patologia coloanei vertebrale reprezintă una din cele mai frecvente afecțiuni musculo-scheletare interesând toate categoriile de vârstă. Aproximativ 60-70% dintre persoane vor prezenta cel puțin un episod dureros lombar în cursul vieții, afectând în mod egal ambele sexe.

Arseni și Simionescu au o statistică conform căreia, între 95% și 98% dintre hernii fiind localizate la nivelul regiunii lombare, iar dintre acestea 50% sunt L4-L5 și 40% la L5-S1. 3% din pacienți prezentau hernii lombare multiple.

I.5.2. Simptomatologia

Debutul simptomatologiei în herniile de disc lombare este de obicei, lent și progresiv, cu excepția herniilor posttraumatice, când debutul este brusc, în relație directă cu episodul traumatic

Tabloul clinic al herniei de disc este dominat de durere, tulburări de sensibilitate și scăderea forței musculare.

Durerea debutează brusc în timpul unui efort sau după câteva ore de la efort și iradiază în membrul inferior pe traiectul nervului sciatic. Ea este agravată de efortul fizic și mișcările din cursul zilei, de tuse, strănut, defecație și este ameliorată de repaus.

În prima fază a bolii, cea în care există doar un disc uzat, degenerat, avem dureri în zona lombară însoțite de blocaj datorită contracturii musculare. Acestea evoluează de obicei în pusee declanșate de efort, frig, umezală, drumuri lungi, etc, și se remit în câteva zile în condiții de repaus și tratament medicamentos. Pe măsură ce uzura discului avansează, aceste episoade devin din ce în ce mai dese, mai grave și mai rezistente la tratament.

În stadiul de hernie de disc constituită, manifestarea principală este durerea pe picior (sciatică), datorată compresiunii unei rădăcini nervoase. Hernia discului L4 comprimă de obicei rădăcina L5 și hernia discului L5 rădăcina S1 (rădăcina care iese în dreptul discului de mai jos).

În afară de durere, suferința rădăcinii nervoase se poate manifesta și prin tulburări de sensibilitate (furnicături sau amorțeală) sau scăderea forței musculare pentru anumiți mușchi.

Topografia durerii permite recunoșterea tipului de rădăcină afectată (Fig.1.8). Astfel în afectarea rădăcinii:

S1 durerea iradiază la nivelul fesei, fața posterioară a coapsei, gambei, tendonul lui Achile, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 și fața plantară a piciorului.

L5 durerea cuprinde fesa, fața postero-externă a coapsei, antero-externă a gambei, regiunnea dorsală a piciorului și halucele.

L4 durerea iradiază pe fața externă șold, antero-externă coapsă,anterioară genunchi, antero-internă gambă până la gleznă

L3 durerea iradiază în regiunea antero-externă șold, fața anterioară coapsă, genunchi.

L2 durerea interesează porțiunea superioară a coapsei(anterior, medial, lateral).

Fig(1.8.) Topografia durerii în funcție de rădăcina afectată

(sursa: https://www.studyblue.com/notes/note/n/thigh/deck/7214982)

Tulburările de sensibilitate se exprimă ca parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie în dermatomul rădăcinii afectate. Distribuția durerilor de sensibilitate diferă în funcție de rădăcina afectată astfel:

L5 fața externă a gambei și dorsală picior

S1 regiunea plantară picior

Scăderea forței musculare și hipotrofie musculară fac ca în afectarea rădăcinii:

L5 mersul pe călcâi este dificil

S1 mersul pe vârfuri este dificil.

I.5.3 Tabloul clinic al herniei de disc este constituit din prezența obligatorie a trei sindroame (rahidian, radicular, dural) și facultativă a altor două (miofascial si neuropsihic). 

Sindromul rahidian este constituit din durere lombară, contractură musculară, modificări de statică a coloanei (scolioze, cifoscolioze-prognostic sever), modificări ale dinamicii (limitarea mobilității).

Sindromul radicular  constă în durere iradiată în membrul inferior, prezența tulburărilor de ordin senzitiv (amorțeli, furnicături) ori a parezei/paraliziei în teritoriul radicular, în funcție de stadiul afecțiunii.

Sindromul dural reprezintă consecința creșterii presiunii lichidului cefalorahidian în canalul medular, ceea ce va accentua compresiunea care se exercită asupra rădăcinii.

Sindromul miofascial constă în existența unor dureri miofasciale cu localizare lombofesieră, cu/fără iradiere în coapsă.

Sindromul neuropsihic constă în tulburări vasomotorii distale (modificări ale colorației tegumentelor, senzația de frig la nivelul gambelor și picioarelor) sau tulburări de iritație motorie paroxistică la nivelul musculaturii membrelor inferioare (crampe musculare dureroase la mers/repaus) ori, mai ales la persoane labile, tulburări de ordin psihic (anxietate, depresie).

I.5.3. Investigații clinice și paraclinice

Examen clinic

În vederea colectării datelor despre afecțiunea pacientului, ca primă etapă, terapeutul va întreține un dialog cu acesta. Procesul este numit medical anamneză și oferă date despre pacient, cum ar fi: sexul, vârsta, ocupația, mod de viață și obiceiuri, antecedentele personale, antecedentele heredocolaterale, etc. Examenul clinic vine în completarea anamnezei.

Ca și în cazul altor deficiențe de la nivelul coloanei vertebrale, examenul clinic pentru pacient se poate efectua din ortostatism sau clinostatism. Se pot observa atitutidinile de postură antalgică (cifoză,scolioză). Se poate testa mișcarea de anteflexie a trunchiului în plan sagital și cea de înclinare laterală în plan frontal în măsura în care durerea permite.

Examenul fizic

Cuprinde inspecția, palparea și percuția, gradul de mobilitate al coloanei, teste neurologice. Examenul fizic al bolnavului evidențiază:

Atitudine antalgică, trunchiul fiind înclinat de partea opusă celei dureroase, scolioză concavă de partea suferindă, ștergerea lordozei, contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale;

Limitarea mișcărilor la nivelul coloanei lombare; Gradul mobilității vertebrale este redus, uneori sub un aspect asimetric.

Declanșarea durerii prin presiunea sau percuția la 2-3 cm in afara spațiului interspinos (semnul soneriei) permite precizarea sediului conflictului disco-radicular;

Testele neurologice depistează existența iritației rădăcinii nervoase precum și nivelul acesteia. Se examinează sensibilitatea, motricitatea extremităților și reflexele membrelor pelvine. Reflexul genunchiului este pe rădăcina L4, iar cel ahilian pe S1.

O asimetrie mică se observă adesea datorită unei relaxări insuficiente. O hernie avută înainte poate scădea sau duce la dispariția uneor reflexe. Reflexele membrelor inferioare diminuă odată cu înainterea în vârstă. Cel mai important test al forței musculare este cel al extensorului lung al halucelui, inervat de rădăcina nervului L5, deoarece nivelul neurologic L5 nu poate fi testat utilizînd un reflex.

Teste de elongație sciatică pozitive:

Manevra Lasegue se execută prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului și este pozitivă când apare o durere vie în coapsă și gambă la diverse grade, sub 90, de la planul patului;

Examenul paraclinic

Investigația paraclinică va aduce în primul rând, prin eliminare, certitudinea diagnosticului, iar în al doilea rând va contribui la stabilirea nivelului leziunii în vederea actului operator.

În principiu, examenele paraclinice în hernia de disc se efectuează pe trei planuri: radiologic, lichidian și electromiografic. Valoarea lor nu este egală ca importanță și nici concurența ca scop: radiologia precizează felul leziunii și sediul ei, electromiografia și examenul lichidian aduc date asupra mărimii herniei, mai puțin asupra sediului și felului ei.

Radiografia de coloană lombară față și profil poate fi normală sau poate evidenția scolioza concavă de parte suferindă, îngustarea asimetrică a spațiului intervertebral.

Tomografia computerizată evidențiază dimensiunea canalului spinal, arată protuzia discală.

Rezonanța magnetică nucleară identifică cu mare precizie prolapsul sau alte leziuni vertebrale.

Mielografia cu substanța de contrast hidrosolubilă precizează sediul și felul herniei discale.

I.6. Principii de tratament

„În afecțiunile discale, indiferent de nivelul la care s-au instalat (cervical, dorsal sau lombar) un rol important îl are conștientizarea pacientului cu privire la pozițiile vicioase ale coloanei vertebrale (poziții prelungite în flexie), evitarea încărcării ei, căutarea pozițiilor de odihnă care o menajează, evitarea supraponderabilității, a frigului, umezelii, a ortostatismului prelungit.”

Cunoștințele actuale anatomoclinice asupra herniei de disc impun, de la început câteva constatări cu valoare determinativă asupra tratamentului.

1. Procesul degenerativ discal nu poate fi oprit. Nici un tratament nu trebuie să pretindă sau să încerce acest lucru. Actul terapeutic poate scurt circuita acest proces degenerativ, determinând trecerea directă din etapa de degenerare în cea de fibroză sau poate înlătura leziunea în cazul când aceasta a depășit limitele anatomice ale discului (exteriorizarea în canalul spinal).

2. Scopul tratamentului este realizarea unei anchiloze fibroase, stabile, intervertebrale. Acest scop poate fi atins la majoritatea bolnavilor prin tratament conservator, asigurând segmentului discovertebral condițiile necesare realizării acestei anchiloze, sau prin tratament chirurgical, eliminând însăși leziunea, iar anchiloza rezultând ca o etapă finală, „de cicatrizare” între cele două vertebre adiacente discului extirpat.

3. În sfârsit, un al treilea principiu fundamental al tratamentului herniei de disc și, de fapt, al oricărui act terapeutic medical este necesitatea ca acesta să fie adecvat fazei bolii și cerințelor particulare ale bolnavului.

Tratamentul general urmărește combaterea durerii și contracturii, corectarea aliniamentului coloanei și a dezechilibrului dintre agoniști și antagoniști, despovărarea mecanică a segmentului lombar, profilaxia recidivelor, etc

Tratamentul conservator al herniei de disc lombare

„În cazul tratamentului non-operator elementele principale se focalizează pe controlul durerii și îmbunătățirea funției, în special printr-un program activ de exerciții fizice.

Calmarea durerii este cel mai important scop în îngrijirea urgentă a HDL. În primele trei luni de zile majoritatea HDL-urilor au o evoluție favorabilă.”

Imobilizarea – Repausul este elementul central al tratamentului conservator, punerea în repaus a coloanei lombare. Independent de adjuvantele sale, medicamentoase sau fizioterapeutice, repausul realizează prin el însuși ruperea cercului vicios care întreține suferința bolnavului: diminuarea contracturii musculare și mai ales reducerea sarcinilor statico-dinamice exercitate asupra discului suferind. Imobilizarea coloanei lombare trebuie facută în funcție de simptomatologia și cerințele bolnavului. În cazurile de blocaj al segmentului lombar, imobilizarea trebuie facută la pat.

Celelalte mijloace terapeutice apar mai curând ca adjuvante decât ca elemente de bază și, ceea ce este mai important, sunt contraindicate, cu mici excepții, în fazele acute ale bolii. În timp ce unele dintre ele nu pot fi folosite în episodul acut, altele (căldura, fizioterapia) pot produce accentuarea procesului congestiv din spațiul epidural, determinând agravări ale tablorului clinic și, uneori, apariția unor deficite motorii masive, unele din nefericire definitive. Abia în fazele de ameliorare, subacute ale bolii, induse de imobilizare, celelalte resurse terapeutice conservatorii își găsesc indicația alături de imobilizare, care din totală devine parțială.

Tratamentul dietetic se poate referi la un regim hipocaloric, mai ales pentru persoanele cu greutate corporală peste medie a căror greutate accelerează degradarea structurilor la nivel lombar.

Tratamentul farmacologic presupune o medicație antalgică, antiinflamatoare și decontracturantă. Se pot folosi analgezice obișnuite iar în cazuri mai severe se va apela la analgezice mai puternice (morfină, Tolseron). În ce privește medicația antiinflamatorie se vor administra corticoizi iar ca decontracturant, medicamente de genul Midocalmului.

Fizioterapia

Pentru oricare dintre procedurile de terapie fizică trebuie cunoscute și respectate indicațiile și contraindicațiile fiecăreia, cu evitarea aplicării lor eronate. Factorii fizicali mai des utilizați sunt:

Termoterapia – căldura (utilizată sub forma băii parțiale de lumină, radiațiilor infraroșii, microunde sau a împachetărilor parțiale cu parafină la pacienții stabili hemodinamici și care nu prezintă fenomene inflamatorii) cu efecte miorelaxante și ameliorează circulația periferică, sau crioterapia cu rolul de a combate contractura musculară, fiind asociată cu masajul.

Elecroterapia – își găsește aplicația în discopatii datorită diverselor acțiuni pe care le exercită curentul electric: analgezic la nivelul terminațiilor senzitive, stimulant asupra fibrelor motorii, vasodilatator, tonifiant al musculaturii.

curentul continuu (ionogalvanizare care are efect multiplu – vasculotrofic, neurotrop, decontracturant, antalgic, sedativ); se folosește o modalitate particulară pentru efect antalgic sub forma stimulării electrice transcutanate (TENS) folosind curenți de joasă frecvență prin aplicarea electrozilor direct pe zonele dureroase lombare sau ale membrului inferior;

curenți de joasă frecvență – diadinamici (forma difazată fixă cu perioadă lungă) și faradici (la o frecvență crescută);

curenți de medie frecvență (frecvențele înalte determină efecte simpaticolitice, miorelaxante și antialgice) care au efecte fiziologice mult apropiate de condițiile ideale e inducere artificială a contracției musculare precum și efecte antialgice prin efectul de diminuare a excitabilității dureroase;

câmpul magnetic aplicat sub forma magnetodiafluxului are efecte sedative asupra sistemului nervos central, atenuând sindromul algic, reglează somnul, scade tonusul simpatic exagerat;

ultrasunetul, undele scurte – electroterapie în domeniul înaltei frecvențe, are rol antialgic, decontracturant, termoterapie, fiind aplicat pe musculatura lombară contracturată.

Asociați agenților fizici artificiali utilizați în tratamentul fizioterapeutic sunt cei naturali, deosebit de importanți :

Nămolurile terapeutice;

Cura externă de ape naturale sau minerale;

Hidrotermoterapia;

Cura de teren, aeroterapia, helioterapia.

Masajul

„Masajul reprezintă o prelucrare metodică, sistematică a părților moi ale corpului uman, prin mijloace manuale și/sau instrumentale (mecanice, hidrice, electrice). Practicarea lui urmărește un scop igienic (de întreținere a sănătății și prevenire a unor tulburări funcționale), terapeutic (de tratare a unor afecțiuni organice, funcționale sau traumatice).”

Sunt descrise două categorii importante de masaj: clasic și special (reflexogen, masajul instrumental, hidromasajul, masajul cu gheață, masajul limfatic, masajul cu aer cald). Folosite în scop profilactic și terapeutic, procedeele de masaj permit obținerea următoarelor efecte:

Efect antalgic – prin manevre lente de efeluraj calmant la locul durerii; se pun în libertate endorfinele care favorizează analgezia;

Ameliorarea condițiilor circulatorii musculo-cutanate;

Asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigidității musculare, decontracturare;

Facilitarea sensibilității fusurilor și excitabilității neuromusculare.

Manevrele clasice de masaj se grupează în două mari categorii în funcție de efectul principal sedativ sau excitant:

Tehnici de masaj clasic cu efect sedativ – netezirea și vibrația;

Tehnici de masaj clasic cu efect excitant – fricțiunea, frământarea, tapotajul, petrisajul sau diferite tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului și a structurilor subiacente.

În cursul ședințelor de masaj trebuie respectat pricipiul consensualității, la nivelul membrelor inferioare, conform căruia este important a se lucra ambele membre inferioare, nicidecum doar membrul inferior la nivelul căruia a fost manifestat sindromul radicular.

Kinetoterapia

Constituie partea fundamentală a programului de recuperare. Alegerea metodelor și tehnicilor kinetice, parametrii exercițiilor fizice componente sunt raportate la stadiul evolutiv și la capacitatea de efort a pacientului.

În ce privește recuperarea fizical-kinetică, reușita terapeutică depinde mult de adaptarea riguroasă a unui program care să aibă un efect real asupra riscului de recidivă și care să țină cont de etiopatogenia afecțiunii ce generează suferința.

Din acest punct de vedere, tratamentul urmărește următoarele obiective:

„a) educarea bolnavului în sensul acordării imporțantei juste durerii sale lombo-sacro-fesiere;

b) profilaxia activă a recidivelor;

c) reducerea riscurilor de complicații radiculare a sindromului dureros lombar.”

Până în faza de herniere a discului, în evoluția discopatiei vertebrale lombare, în concordanță cu nivelul de dezorganizare a inelului fibros, au loc următoarele etape evolutive:

protruzie simplă (în care este iritat ligamentul dintre vertebre comun posterior care fiind bine inervat produce o durere vie);

hernie subligamentară (cu mărime variabilă – lombosciatica este expresia clinică);

hernie transligamentară liberă, posterioară (rădăcina este blocată și comprimată în gaura de conjugare, poate migra cranial sau caudal).

În oricare dintre aceste faze este necesară diagnosticarea completă și întocmirea unei conduite terapeutice complete pe care să fie îndrumat bolnavul.

Prima acțiune terapeutică este de a îndepărta ligamentul intervertebral posterior de discul protruzat. Aceasta se poate realiza prin poziționarea antalgică a pacientului, de obicei în decubit dorsal sau lateral pe o suprafață tare și cu genunchii flectați. Este de dorit ca poziția să fie menținută cât mai mult atât ziua cât și noaptea. ”Studii recente au demonstrat însă că, deși repausul la pat aduce ușurarea durerii, durata acestuia trebuie să fie scurtă, adică nu mai mult de 2-3 zile. Prelungirea repausului la pat se însoțește de efecte negative în plan psihologic (perceperea unei afecțiuni severe), economic (absenteism), decondiționare musculară (atrofie) și cardio-pulmonară, complicații acute (tromboembolism, pierderi de masă minerală osoasă, hipercalcemie, hipercalciurie).”

Pacientul trebuie instruit cu privire la factorii defavorizanți :

– să evite mișcarile bruște și necontrolate, supraponderabilitatea, umezeala, frigul.

– să evite transportul de greutăți mari în general și inadecvat (pe umeri, deasupra capului, într-o mână).

– să învețe să execute mișcările din coloana vertebrală în mod corect, nedăunător.

În stadiile acute nu se pot aplica procedee de kinetoterapie, recurgându-se doar la imobilizare. Dupa trecerea acestui puseu acut, se poate începe programul de kinetoterapie având în vedere primele două obiective dintre cele trei ale școlii spatelui (”low back school”).

Cele trei obiective sunt :

„Conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinului;

Zăvorârea (înlăcătarea) coloanei lombare;

Menținerea forței musculare a paravertebralilor inferiori și a fesierilor”.

Pentru conștientizarea poziției coloanei:

În vederea adoptării unor posturi corectoare se vor lucra exerciții din decubit dorsal, lateral, ortostatism sau șezând.

– din decubit dorsal, menținerea genunchilor flecțati și umerii sunt ușor ridicați.

– din decubit lateral, menținerea coapselor și genunchilor flectați.

– din stând, se duce un picior pe un scăunel înainte și se realizează scurtarea distanței dintre pubis și apendicele xifoid.

– cu spatele la un perete, se presează zona lombară de acesta în fața oglinzii iar din profil se urmarește delordozarea regiunii lombare.

– sezand, se alege o pozitie in care nivelul genunchilor sa depaseasca linia soldurilor cu 10 cm.

– din șezând, menținerea alternativă a poziției picior peste picior.

– șezând, lipirea spatelui cât mai mult de spătarul scaunului.

Realizarea delordozării regiunii lombare basculând bazinul:

– în decubit dorsal, se lucrează cu genunchii flectați și apoi progresiv cu genunchii întinși.

– din stând la perete, cu călcâiele la distanță de 30 cm de zid, se lucrează din ce în ce mai aproape.

– din stând, cu o palmă la nivelul pubelui și cealaltă în zona apendicelui xifoid, se realizează micșorarea și mărirea distanței dintre palme.

– în șezut cu mâinile la spate, se realizează mișcări de lordozare și delordozare a coloanei lombare.

– din stând pe genunchi și sprijin pe palme, se încearcă aceleași mișcari de delordozare sau lordozare.

Exerciții de delordozare uzuale:

– poziție de fandare, aplecarea trunchiului pe genunchiul flexat înainte. Reprezintă o poziție indicată pentru ridicarea obiectelor de pe sol.

– ridicarea unei greutăți de pe sol aflate anterior în dreptul bazinului; mișcarea se realizează flectând bazinul concomitent cu genuflexiune.

– aplecare în față prin flectarea genunchilor și șoldurilor, regiunea lombară se menține în poziție neutră.

Blocarea (zăvorârea) coloanei lombare: are ca scop învățarea de către pacient a blocării segmentului afectat în timpul mișcărilor și învățarea mișcării membrelor în mod independent față de trunchi. Tehnica se realizează prin parcurgerea a patru stadii:

1. Zăvorârea coloanei lombare în poziție neutră în același timp cu imobilizarea membrelor superioare/inferioare. Se vor adopta poziții imobile din stând, așezat sau decubit respectând menținerea rectitudinii trunchiului cu membrele imobile.

2. Cu trunchiul zăvorât, se vor mobiliza membrele independent în timp ce regiunea lombară se menține delordozată:

– decubit dorsal, flexia și extensia genunchilor concomitent cu adducția si abducția brațelor.

– șezând, se ridică brațele la orizontală și apoi la verticală, se realizează ridicarea, abducerea coapselor, etc.

– din ortostatism se flectează șoldurile la 90o alterntiv cu mobilizarea brațelor.

3. Mobilizarea trunchiului blocat ca pe o piesă unică:

– în decubit dorsal,se execută ridicarea din pat cu rostogolire în lateral, urmată de ridicare cu împingere în brațe și coborârea membrelor inferioare din pat.

– din așezat, se realizează ridicări de pe scaun și așezări; se execută înclinări antero-posterioare sau laterale ale trunchiului cu mâinile pe șold.

– genuflexiuni cu spatele la perete.

– din stând, aplecarea trunchiului înainte concomitent cu fandarea anterioară pe un picior în plan sagital.

4. În acest stadiu, se va încerca realizarea tipurilor de mișcări învățate anterior în cadrul activităților de zi cu zi sau profesionale.

Menținerea tonusului și forței mușchilor paravertebrali inferiori și fesieri:

Tehnica folosită cuprinde exerciții de izometrie, contra rezistență crescută progresiv, sporturi, etc.

Pentru elaborarea adecvată a unui examen clinic se dorește a se cunoaște cât mai clar linia terapeutică de urmat (administrare de tratament conservator sau chirurgical). Încă din anamneza este bine să se cunoască circumstanțele în care pacientul a fost determinat să se prezinte la terapeut, dacă este un prim episod sau o recidivă, felul în care a debutat durerea (insidios, brusc, în legatură sau nu cu activitatea sportivă), rezultatele tratamentelor anterioare, etc.

Tratamentul chirurgical

Hernia de disc lombară cauzează adesea sciatică. Deși operația poate duce la ameliorarea durerii cauzate de sciatică, este incertă măsura în care operația intervine în alinarea durerii lombare. Unii pacienți au dureri și după operație.

Procedurile chirurgicale intervin în momentul în care tratamentul conservator devine ineficient și simptomele progresive nu mai pot fi ameliorate cu alte terapii: electroterapie, fizioterapie, kinetoterapie, etc.

Scopul procedurilor chirurgicale este de a decomprima rădăcinile nervoase de sub acțiunea protruziei discului intervertebral. Acest lucru se realizează prin îndepărtarea formațiunilor migrate din interiorul inelului fibros.

Dintre metodele chirurgicale, procedurile standard deseori indicate și performate sunt laminectomia și discectomia (când intervenția se face la nivelul ligamentelor galbene, fără interesarea lamelor, cu riscul neexplorării materialului herniat).

Laminectomia reprezintă intervenția chirurgicală decompresivă care poate fi executată chiar în condiții de urgență, constituind calea de abord cea mai directă și cea mai largă posibil pentru explorarea conținutului canalului medular pe întreaga sa întindere. Este tehnica indicată pentru HDL minime sau moderate, când materialul herniat este corect localizat atât prin elementele clinice cât și cele paraclinice. Avantajul acestei metode este simplitatea execuției, cu posibilitatea lărgirii ei la nevoie; în cursul laminectomiei distrucția tisulară este relativ minimă, cu minimalizarea riscului dezvoltării fibrozei și cicatricilor epidurale, astfel încât pacientul își poate relua activitățile socio-profesionale în scurt timp.

Se mai poate apela la terapia electrotermică intradiscală ca fiind una dintre procedurile mai noi și putin invazive. Ea implică introducerea unui fir conductor printr-o incizie în piele până în interiorul discului folosind ghidaj fluoroscopic (procedură cu raze X prin care se obțin imagini ale structurilor interne) și ajunge la inelul posterior al discului problematic. Fibrele de colagen sunt micșorate și întărite de trecerea curentului electric, astfel dimensiunile crescute ale discului fiind reduse.

Ca și ultimă alternativă, există posibilitatea înclocuirii în totalitate a discului intervertebral, folosind discuri artificiale din metal (discuri Flaxicore, discuri Charite) care au rolul de a restabili înalțimea la nivel intervertebral și de a păstra mobilitatea coloanei în acel punct (Fig.1.12), (Fig.1.13).

(Fig.1.12) – ”Disc artificial Flexicore”

( sursa: http://img.docstoccdn.com/thumb/orig/114123765.png)

(Fig.1.13).- ”Disc artificial Charite și aspectul intern după amplasare”

(sursa:http://injuredworkerslawfirm.com/blog/disc-replacement-surgery)

(sursa:http://www.wheelessonline.com/ortho/Lumbar_Total_Disc_Replacement)

Capitolul 2

II.1 Motivarea alegerii temei

Un prim motiv ce m-a determinat să aleg această temă a fost datorită frecvenței mare a acestui tip de patologie. Frecvența mare a patologiei lombare despre care am menționat, m-a impuslionat să cred că pot să câștig un plus de experiență de la cei deja inițiați și să am pe viitor o deschidere mai mare către abordarea persoanelor cu această deficiență. Am realizat ulterior că această temă ar putea reprezenta pentru mine nu doar lucrarea de licență ca și testare, dar și lucrarea de licență ca un foarte bun exercițiu pentru dezvoltare personala, deoarece, am avut ocazia de interacționa cu un pacient real și de a transpune o activitate practică în ceva teoretic.

II.2 Ipoteza cercetării

Presupunem ca dacă se va urma un program de kinetoterapie, utilizând mijloacele și metodele adecvate, acestea fiind adaptate în funcție de particularitățile și simptomatologia specifică pacientului cu hernie de disc lombară, atunci tratarea și recuperarea va avea rezuntate mai bune într-un timp mai scurt.

II.3 Scopul, obiectivele și etapele cercetării

Scopul lucrării este verificarea ipotezelor cercetării, și anume, să demonstreze dacă modelul operațional propus contribuie la îmbunătățirea capacității funcționale și a calității vieții la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu hernie de disc în diferite faze.

Kinetoterapia aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-funcționale, motrice si psihice sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile.

Obiectivele lucrării:

Consultarea literaturii de specialitate în vederea alcătuirii unor programe de recuperare, unde se adaugă contribuția personală;

Stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor în vederea aplicării unui program kinetic;

Stabilirea numărului optim de repetări și pauze pentru obținerea unei bune recuperări;

Evidențierea ipotezelor cercetării și modul prin care pot fi verificate;

Selectarea unui caz reprezentativ destinat confirmării și atingerii obiectivelor propuse;

Organizarea programului terapeutic într-o manieră cât mai profesională, respectând regulile de etapizare;

Cuantificarea progreselor și interpretarea rezultatelor obținute de către subiect/pacient.

Cercetarea s-a desfășurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:

În etapa inițială s-a urmărit completarea cunoștințelor prin studierea bibliografiei și a unei cazuistici variate. S-a urmărit permanent îmbunătățirea calității conținutului în mijloacele programelor folosite.

Etapa a II-a – cercetarea propriu-zisă – s-a desfășurat pornind de la selectarea subiectului destinat cercetării. Utilizând mijloace specifice metodelor de cercetare, s-a efectuat explorarea și evaluarea subiectului. Au fost realizate fișe de evaluare la care au fost anexate observații, modificări ce au apărut de-a lungul timpului.

Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă, ce au fost finalizate prin explorare și evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obținute și adoptarea unor măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară.

Etapa a III-a a urmărit aprecierea evoluției dinamicii generale a subiectului. Analiza rezultatelor obținute oferă, posibilitatea aprecierii importanței kinetoterapiei în hernia de disc lombară.

În ultima etapă am realizat interpretarea comparativă a evolutiei pacientului cu hernie de disc lombară și în aceeași perioadă am elaborat și tehno-redactat prezenta lucrare.

II.4 Metode de cercetare utilizate

Metoda studiului bibliografic (documentării):

Se referă la studierea literaturii de specialitate în vederea realizării cercetării și dezbaterii temei. Are un caracter strict individual și se folosește nu doar în primă fază ci și pe parcursul desfășurării activității de cercetare. Este recomandat ca bibliografia consultată să fie cât mai numeroasă și consistentă pentru a avea acces la cât mai multe informații despre tema abordată.

Pentru lucrarea de față s-au folosit următoarele surse bibliografice: cărți de specialitate, articole publice, encilopedii științifice, site-uri.

Metoda anchetei

Este inclusă în metodele cercetărilor complexe având un rol important în cunoașterea atât a personalității pacienților cât și în privința evaluării lor în contextul recuperării și condițiilor cauzatoare de afecțiuni. Metoda a fost utilizată în privința colectării informațiilor de la pacient în timpul anamnezei. Pentru confirmarea obiectivității informațiilor se dorește corelarea lor cu datele medicale rezultate ulterior în timpul evaluărilor efectuate.

Întocmirea unui program corect ține de buna distingere a acestor două tipuri de surse informative (obiective și subiective) și urmărește evitarea confuziilor înainte de luarea unor decizii.

Studiul de caz

Reprezintă o analiză amănunțită a unei persoane sau a unui grup, în mod special ca model al unui fenomen medical, pishologic sau social.

Din punct de vedere managerial, studiul de caz este o analizã detaliată și intensivã a unei entități sau a unei structuri componentă a unei entități economice, realizată în vederea determinării factorilor care stau la baza succesului sau a insuccesului său. Un studiu de caz demonstrează, modul în care problema a fost identificată, care dintre soluții a fost aleasă și evidențiază rezultatul final, pentru un domeniu anume.

Scopul acestei metode îl reprezintă determinarea particularităților unice a subiectului precum și facilitarea înțelegerii unor anumite aspecte. Ca și particularitate a acestei metode de cercetare am folosit studiul de caz explorativ, care constă în studiul cu un singur subiect.

Metoda observației

Este metoda ce constă în urmărirea analitică a comportamentului pacientului și efectelor pe care exercițiile le au asupra sa. Sunt sesizate aspectele esențiale si diferențiale.

În contextul investigației, observația s-a realizat vizual și funcțional. Inspecția se efectuează cu pacientul în poziție ortostatica și clinostatism. Palparea și auscultația pot să completeze datele obținute. Metoda stă la baza înregistrării evoluției și progreselor obținute de subiect.

II.5 Teste și măsuratori

Pentru testarea coloanei vertebrale lombare sau folosit metode din bilanțul articular și din bilanțul muscular, teste de mobilitate specifice, iar durerea a fost măsurată cu ajutorul scării VAS.

Bilanțul articular

„Cele 24 de vertebre se articulează între ele printr-un sistem dublu articular.

a) Articulațiile discovertebrale alcătuite din corpurile corpurile vertebrale și discul fibros. Gradele de libertate și mișcările care le fac articulațiile sunt de flexie extensie, mișcare de înclinare laterală, mișcarea de rotație, mișcarea de alunecare, mișcare de departare și apropiere a discului datorită elasticității discului.

b) Articulațiile apofizelor posterioare sunt alcătuite de suprafețele apofizelor articulare între două vertebre. Sunt articulații ce permit doar simple mișcări de alunecare anterioare, posterioare sau laterale.”

Testarea coloanei dorso lombare

Flexia

Este mișcarea în plan sagital în jurul unui ax tranversal. Gradul de mobilitate este de 80-90°, din care 50° cea dorsală și 40° cea lombară.

Poziția de testare – pacientul în ortostatism sau din decubit dorsal, brațul fix la nivelul crestei iliace brațul mobil pe linia medioaxială.

Extensia

Este mișcarea în plan sagital in jurul unui ax tranversal. Este mult mai limitată mișcarea, gradul sau de mobilitate fiind de 20-30° și fiind aproape imposibil de măsura clinic. Se poate încerca cu ajutorul gonimetrului, poziția de testare fiind pacientul în ortostatism sau din decubit dorsal, brațul fix la nivelul crestei iliace brațul mobil pe linia medioaxială. Se pune condiția ca genunchi sa fie drepții.

Înclinarea trunchiului

Poate fi măsurată astfel: pacientul în ortostatism, brațul fix vertical pe lina spinelor iliace superioare și brațul mobil urmărind linia S1-C7 care se înclină.

Rotația

Este mișcarea în plan transversal efectuată în jurul unui ax tranversal. Gradul său de mobilitate este de 30-45°. Centrul goniometrului la nivelul părții superioare a capului, la nivelul vertexului, brațul fix urmărește linia imaginară a vârfului nasului. Brațul mobil urmărește mijlocul distantei dinte cele două brațe, care trebuie sa ramână paralele tot timpul mișcării.

Bilanțul muscular

Alături de bilanțul articular, cel muscular face parte din principala „semiologie” a specialității de medicină fizică și recuperare medicală.

Bilanțul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. De reținut că orice evaluare a stării mușchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular.

Utilizat inițial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezent testing-ul muscular face parte din examenarea curentă și a pacienților posttraumatici și reumatici, ca și a unor bolnavi care au suferit intervenții ortopedo-chirurgicale. Nu poate fi utilizat însă la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticități importante.

Scopul bilanțului este multiplu:

ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcțional, cât și la precizarea nivelului lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;

stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabilește, secvențial, rezultatele obținute prin aplicarea acestui program;

determină tipul unor intevenții chirurgicale de transpoziții tendomusculare; controlează deseori prognosticul funcțional al pacientului.

Pentru executarea unui bilanț muscular corect, sunt necesare câteva condiții:

1. un testator bine antrenat în aceste manevre și perfect cunoscător al anatomiei funcționale a sistemului muscular;

2. colaborare totală din partea pacientului, deoarece bilanțul muscular, spre deosebire de cel articular, este prin definiție un proces activ;

3. va fi precedat întotdeauna de bilanțul articular, căci starea articulației (redoare,durere) poate influența precizia bilanțului muscular;

4. să nu obosească bolnavul – eventual se face în sedințe succesive;

5. să fie executat în condiții de confort: cameră caldă, liniste, pe o masã specială de testare, prin poziționări corecte ale pacientului, etc;

6. retestările să fie făcute de același testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe care-l implică orice bilanț muscular (din partea pacientului, din partea testatorului);

7. înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem de cotare internațional, adoptat într-o țara sau alta (la noi în țară sistemul este cotat de la 5 la 0).

Problema găsirii unui sistem coerent de notație a forței musculare a fost rezolvată în decursul acestui secol în diferite feluri de diverși medici – cercetători sau kinetoterapeuți. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacã exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stã ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912, introduce primul „testul gravitației”, care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenței”.

La acest gen de cotare se obișnuiește, în serviciile noastre de fizioterapie și recuperare medicală, pentru o mai fină departajare a forței musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forțe semnalele (+) sau (-). Astfel, forța 3+ este evident mai mare decât forța 3, dar mai mică decât -4, care, la rândul ei, este mai mică decât forța 4. Adăugarea notațiilor cu (+) și (-) a fost de fapt introdusă, pentru o mai bunã diferențiere în scopul cercetării.

Bilanțul muscular, desi are o mare valoare clinică, rãmâne un examen care poate presta la

interpretări greșite, datorită mai multor cauze:

1. substituțiilor musculare, când mișcarea este realizată nu de mușchiul principal testat, ci de cei secundari, așa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare valori variabile a forței după sex și vârstă, ca și în funcție de antrenament (unilateral) sau starea de oboseală; în aceste situații aprecierea gradelor de forțã 4 și 5 poate crea confuzii;

2. testării forței pe porțiuni diferite ale amplitudinii complete de mișcare articulară – existã valori de forță diferite ale mușchiului în funcție de lungimea lui; trebuie respectată deci la retestări zona arcului de mișcare testat;

3. incapacității stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forța mușchilor mobilizatori (spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

4. musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulații, poate masca mișcarea proprie a unei articulațiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului.

Cotarea bilanțului muscular

După cum am precizat, la noi în țară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forței musculare.

Forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistență opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această „normalitate” este apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă și acesta este afectat, pe baza experienței testatorului, care va ține seama de vârstă, sex, masă musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistență pe toată amplitudinea de mișcare, ci la punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: „Ține!”, încercând să-i remobilizeze segmentul spre poziția de zero anatomic. Forța aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru că pacientul să aibă timp să-și contracteze la maximum musculatura. Apariția unei dureri face inutilă testarea.

Forța 4 (bună): reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet segmentul (fără altă contrarezistență). Pe acest concept al luptei mușchiului contra gravitației se clădește de fapt întreg sistemul de apreciere a forței musculare, deoarece se bazează pe relația dintre forța de presiune a gravitatei și greutatea segmentului respectiv, între valoarea acestei forțe și cea a forței 5 există o diferență mult mai mare decât între valoarea ei și cea a forței 1, deși, și într-un caz, și într-altul există o diferență de forță. în același timp există o mare variație între raporturile forță 3 forță 5 pentru diferiți mușchi.

Valoarea forței 3 reprezintă un adevărat prag funcțional muscular, care ar indica minimă capacitate funcțională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcțiile a segmentelor. Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu și pentru cele inferioare, care suportă și greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului și cei plantari și dorsali ai piciorului au nevoie de o forță superioară forței 3.

Forța 2 (mediocră) : permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționat pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța „mediocră”. În general se utilizează planuri de alunecare (plăci de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă ușor, mobilizat de forța 2. În practica clinică există unele situați de graniță între gradele de forță 3 și 2. Astfel, o mișcare contra gravitației, dar incompletă față de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuși depășește jumătatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea acestei amplitudini maxime). De asemenea, dacă mișcarea nu este completă, eliminând gravitația, se va nota cu -2.

Forța 1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum, forța 1 a unui mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracția mușchilor superficiali, care pot fi palpați.

Forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forțele 1 și 0. Aplicarea testing-ului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii mușchi în special pentru mușchii principali ai membrelor și trunchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un bilanț pentru un anumit mușchi, obținem de fapt rezultatul activității unui grup de mușchi, din care este testat cel principal.

Rezultatul bilanțului muscular se notează în fișe speciale, care cuprind toți mușchii de testat pentru partea dreaptă și cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată și posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor.

Tehnica bilanțului muscular manual

În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forței musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitațional și 3 cu eliminarea gravitației, după cum urmează:

antigravitațional (poziția AG) 5;

normală (N) 4;

bună (B) 3;

acceptabilă (A);

fără gravitație (poziția FG) 2;

mediocră (M) 1;

schițată (S);

zero (Z).

Încât mișcarea de testat să fie antigravitațională pentru forțele F5, F4, F3, și să se execute fără intervenția gravitației pentru forțele F2, F1, F0. Vor exista deci două poziționări, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziția FG (fără gravitație) și poziția AG(antigravitație).

Mișcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea completă și corectă a segmentelor distale.

Pentru diferențierea forței 5 de forța 4 și a ambelor de forța 3 se aplică o rezistență pe zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mișcă și pe care se inserează mușchiul testat. Rezistența realizată de mâna testatorului se direcționează în sens invers direcției de mișcare a segmentului și se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mișcare. La acest nivel rezistența (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziția anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test de rupere” sau „break-test”.

Teoretic, aplicarea rezistenței la pornirea mișcării sau pe parcursul ei este greșită, această manevră ieșind din tehnica standardizată a bilanțului.

Testingul muscular al trunchiului

Flexia trunchiului

Mușchii principali:

mușchii drepti abdominali;

mușchiul tranvers.

Mușchii secundari:

mușchii oblici abdominali

Fixarea se face la nivelul gambei.

Poziția de testare:

P.G: subiectul în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și tălpile pe banchetă.

A.G: identică cu cea de mai sus.

P.G- F.0: testatorul nu va palpa nici o contracție pe drepții abdominali.

P.G-F.1: se palpează paraombilical drepții abdominali.

P.G-F.2: subiectul ridică umerii de pe masa până la nivelul spinei omoplatului.

A.G-F.3: subiectul ridică trunchiul de pe masă până la nivelul unchiului inferior al omoplatului. De asemenea membrele superioare se ridică de pe planul mesei.

A.G-F.4: respectând aceeași poziție subiectul execută mișcarea încrucișând brațele pe piept.

A.G-F.5: respectând aceeași poziție subiectul execută mișcarea cu mâinile încruțișate la nivelul cefei.

Extensia trunchiului

Mușchii principali:

paravertebralii de la nivel toracic și lombar.

marele dorsal.

Stabilizarea la nivelul gambei.

Pozitia de testare:

P.G: subiectul în decubit ventral.

A.G: identică cu cea de mai sus.

P.G-F.0: testatorul nu va palpa nici o contracție pe musculatură paravertebrală.

P.G-F.1: se palpează musculatura paravertebrală.

P.G-F.2: subiectul ridică umerii și capul de pe planul mesei până la desprinderea mentorului de pe planul mesei.

A.G-F.3: subiectul ridică cât poate de mult trunchiul de pe masă, nivelul maxim pâna la decolarea ombilicului de pe masă.

A.G-F.4: se opune o usoară rezistență în segmentul dorso-lombar sau în funcție de zona interesată.

A.G-F.5: rezistența aplicată este mai mare sau excentrică.

Înclinarea trunchiului

Mușchii principali:

mușchii oblici interni;

mușchii oblici externi.

Mușchii secundari:

drepții abdominali.

Poziția de testare:

P.G: subiectul în decubit dorsal.

A.G: subiectul în decubit pe partea laterală neafectată.

P.G-F.0: testatorul nu va palpa nici o contracție pe musculatura oblicilor externi

P.G-F.1: se palpează mușchii pe partea laterală, oblicii.

P.G-F.2: subiectul execută înclinarea trunchiului pe planul mesei.

A.G-F.3: subiectul execută înclinarea trunchiului din poziția antigravitatională.

A.G-F.4: se opune o usoară rezistență la nivelul umerilor.

A.G-F.5: rezistență aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Rotația trunchiului

Mușchii principali:

mușchii oblici interni;

mușchii oblici externi.

Stabilizarea se face la nivelul picioarelor.

Poziția de testare:

P.G: subiectul în sezând.

A.G: subiectul în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și tălpile pe bancheta.

P.G-F.0: testatorul nu va palpa nici o contracție pe musculatura oblicilor externi.

P.G-F.1: se palpează mușchii pe partea laterală oblicii.

P.G-F.2: se executa rotația trunchiului fără nici un fel de rezistență.

A.G-F.3: se execută din poziția antigravitațională rotația trunchiului.

A.G-F.4: se opune o usoară rezistentă prin încrucișarea membrelor inferioare la nivelul umerilor.

A.G-F.5: rezistența este mai mare și se obține prin ducerea mâinilor la ceafă.

Teste pentru mobilitatea coloanei vertebrale

Testul degete – sol

Se apreciază prin măsurarea distanței dintre sol și vârful mediusului, după executarea flexiei coloanei.

Testul Ott

Se efectuează astfel:

– se determină apofiza spinoasă a vertebrei cervicale C7 (reper 1);

– se masoară distal 30 cm (reper 2);

– se execută apoi flexia trunchiului, prin care în mod normal distanța dintre cele două repere crește cu 8cm. Se va nota Ott = 30 / 38cm.

Testul Schober

Se efectuează astfel:

– se determină apofiza spinoasa a vertebrei sacrale S1;

– se masoară proximal l0 cm;

– se execută apoi flexia trunchiului, prin care în mod normal distanța dintre cele două repere crește cu 5 cm. Se va nota Schober = 10 / 15 cm.

Testul Stibor

Se efectuează astfel:

– se determină apofiza spinoasă a vertebrei sacrale S1 (reper 1) și a vertebrei cervicale C7 (reper 2);

– se masoară distanța dintre cele două repere;

– se execută apoi flexia trunchiului, prin care în mod normal distanța dintre cele două repere crește cu 10 cm.

Evaluarea durerii-scala vizuală analoagă (VAS)

Această scală permite, o determinare simplă eficientă a intensității durerii utilizată larg în cercetare, cât și în clinică, unde este necesară, permițând obținerea unor valori numerice reproductibile. Cea mai utilizată formă de VAS constă într-o linie orizontală sau verticală de 10 cm lungime având la capete notațiile: „Fără durere la nivelul 0” și „Durerea cea mai mare” la nivelul 10. Pacientul este instruit să indice pe linie nivelul senzației sale dureroase: distanța de la capătul 0 la nivelul indicat reprezintă nivelul analog al durerii sale, care este utilizat ca index numeric Severității durerii.

VAS este sensibilă la procedurile farmacologice și nefarmacologice care pot modifica experiența dureroasă și se corelează cu măsurătorile durerii pe scalele verbale și numerice. Un

avantaj major VAS, ca masură a intensității senzoriale a durerii este capacitatea de comparare a valorilor, cu valori obținute prin alte metode de măsurare. De asemenea, este ușor de utilizat, de obținut scorul durerii; este o metodă neinvazivă, simplă, ușor de utilizat de către pacient.

Dezavantajul major al scalei este analiza uni dimensională a durerii, fiecare durere având calități unice.

CAP. III ORGANIZAREA CERCETĂRII: PREZENTAREA REULTATELOR

III.3 Aprecieri privind evoluția subiecților și interpretarea rezultatelor obținute în urma cercetării

III.1 Locul desfășurării, materiale necesare, durata și etapele studiului, subiectul studiat

Locul de desfășurare și condiții de bază materială

Activitatea s-a desfășurat în baza de kinetoterapie a Spitalului de recuperare Iași și la domicilul pacientului.

Centrul dispune de o sală de kinetoterapie dotată cu următoarele:

– saltea – spalier

– scaun – mingi medicinale și mingi din cauciuc.

– masa de masaj – metru de croitorie

– bicicletă ergometrică – cilindri din burete

– dispozitive pentru educarea sau reeducarea echilibrului.

Această sală este spațioasă, luminoasă, dotată cu oglinzi ce au servit la corectarea pozițiilor vicioase ale corpului sau ale diferitelor segmente în cursul programelor de recuperare.

Cadrul general existent a fost propice desfășurării cercetării, într-o atmosferă plăcută și în bune condiții de bază materială.

Subiectul cercetării

Subiectul implicat în studiu a fost ales pe baza diagnosticului și a manifestărilor clinice.

S.A. în vârstă de 30 de ani, sex feminin, de provenienă din mediul urban. Lucrează economist la o firmă privată aproximativ 10 ore pe zi. Are o dietă dezechilibrată, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizică organizată și regulată.

Motivul internării: pacienta se prezintă la spital pentru dureri mari la nivelul coloanei lombare, acuzând imposibilitatea de a se mișca și deplasa normal.

Istoricul bolii: pacienta acuză dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul că aceste stări dureroase au început să devină tot mai frecvente si mai rezistente la medicație, a fost îndrumată spre un serviciu de specialitate, pentru investigații și stabilirea diagnosticului, precum și pentru tratament.

Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat următoarele investigatii:

– analize sanguine

– radiografii

-RMN

În urma obținerii rezultatelor, investigațiilor și a examenului fizic, s-a stabilit diagnosticul de hernie de disc L2-L3, protuzie discală L4-L5.

Durata și etapele de lucru

Perioada recuperării este cuprinsă între 15 martie 2016 și 16 aprilie 2016 .

Ședințele, cu durată de o oră fiecare, au fost susținute zilnic pe parcursul unei perioade de o lună.

Etape de lucru:

Evaluare inițială;

Realizarea programului recuperator;

Aplicarea programului de recuperare după ordinea următoare:

masaj de relaxare aplicat pe mușchii lombari paravertebrali (efleuraj, fricțiuni longitudinale și circulare);

executarea exercițiilor prevăzute în program;

strectching selectiv, poziții de atârnat pentru detensionarea coloanei la nivel lombar.

Evaluare finală;

Interpretarea rezultatelor.

Evaluarea inițială a pacientului

Nume: S

Prenume: A

Vârsta: 35 ani

Ocupația: economist

Sexul: feminin

Evaluarea inițială începe întotdeauna cu anamneza. În cadrul primelor discuții cu subiectul, pe lângă datele personale, acesta a relatat câteva informații cu privire la afecțiunea sa.

Pentru testarea funcțională, am supus pacientul unui test de tip chestionar: Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.

Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasă de spate, acesta putând fi folosit pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate să ajute la măsurarea rezultatelor după intervenția terapeutică.

NOTA: Chestionarul se asociază de obicei cu scala analogă a durerii VAS.

Întrebari privind percepția actuală a pacientului:

1. Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

2. Imi schimb frecvent poziția/postura pentru a încerca să găsesc o poziție comfortabilă pentru spate.

3. Merg mai încet din cauza durerilor de spate.

4. Din cauza durerilor de spate nu fac nici o muncă prin casă cum făceam de obicei.

5. Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scările.

6. Din cauza durerilor de spate stau întins ca să mă odihnesc mai des.

7. Din cauza durerilor de spate trebuie să mă țin de ceva pentru a mă ridica dintr-un scaun.

8. Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti să facă diverse treburi pentru mine.

9. Mă îmbrac mai incet decât de obicei din cauza durerilor de spate.

10. Stau în picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate.

11. Din cauza durerilor de spate încerc să nu ma aplec sau să îngenunchez.

12. Îmi este foarte greu să mă ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate.

13. Spatele meu mă doare aproape tot timpul.

14. Îmi este dificil să mă răsucesc în pat din cauza durerilor de spate.

15. Mi-a scăzut apetitul din cauza durerilor de spate.

16. Îmi este greu să imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate.

17. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate.

18. Dorm mai puțin bine din cauza durerilor de spate.

19. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva.

20. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate.

21. Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate.

22. Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei.

23. Din cauza durerilor de spate urc scările mai încet decât de obicei.

24. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

RASPUNS PUNCTE

DA 1

NU 0

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

Cu cât este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indică faptul că nu exisă disabilitate iar un scor de 24 indică faptul că există disabilitate.

Un scor > sau= 14 indică un pacient sever afectat.

Măsurători initiale efectuate

Am efectuat teste initiale care au constat in evaluarea durerii prin metoda VAS, evaluarea

mobilității coloanei vertebrale prin goniometrie, prin teste specifice de mobilitate.

Scala vizual analoagă a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii.

Dacă extremitatea stângă a liniei indică „fără durere” iar cea dreaptă indica o durere atat de severă încat ești incapabil să lucrezi sau să mergi la școală , apreciază(marchează) inensitatea cu un „X” în punctul care crezi că ar corespunde cel mai mult cu situația ta.

0 | 10

fără durere cea mai mare durere posibilă

VAS pentru severitatea durerii

Scala vizual analoagă a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului

Bilanțul articular

Testarea coloanei dorso lombare

Flexia: Poziția de testare – pacientul în ortostatism sau din decubit dorsal, brațul fix la nivelul crestei iliace brațul mobil pe linia medioaxială.

Extensia: Poziția de testare – pacientul în ortostatism sau din decubit dorsal, genunchii intinși, brațul fix la nivelul crestei iliace brațul mobil pe linia medioaxială.

Înclinarea trunchiului: Poziția de testare – pacientul în ortostatism, brațul fix vertical pe lina spinelor iliace superioare și brațul mobil urmărind linia S1-C7 care se înclină.

Rotația: Poziția de testare – pacientul așeza, centrul goniometrului la nivelul părții superioare a capului, la nivelul vertexului, brațul fix urmărește linia imaginară a vârfului nasului. Brațul mobil urmărește mijlocul distantei dinte cele două brațe, care trebuie sa ramână paralele tot timpul mișcării.

Bilanțul muscular

Flexia trunchiului

Poziția de testare: subiectul in decibit dorsal

A.G-F.3: subiectul ridică trunchiul de pe masă până la nivelul unchiului inferior al omoplatului. De asemenea membrele superioare se ridică de pe planul mesei.

Extensia trunchiului

Pozitia de testare: subiectul în decubit ventral.

A.G: identică cu cea de mai sus.

P.G-F.0: testatorul nu va palpa nici o contracție pe musculatură paravertebrală.

P.G-F.1: se palpează musculatura paravertebrală.

P.G-F.2: subiectul ridică umerii și capul de pe planul mesei până la desprinderea mentorului de pe planul mesei.

A.G-F.3: subiectul ridică cât poate de mult trunchiul de pe masă, nivelul maxim pâna la decolarea ombilicului de pe masă.

A.G-F.4: se opune o usoară rezistență în segmentul dorso-lombar sau în funcție de zona interesată.

A.G-F.5: rezistența aplicată este mai mare sau excentrică.

Înclinarea trunchiului

Poziția de testare: subiectul în decubit dorsal.

A.G: subiectul în decubit pe partea laterală neafectată.

P.G-F.0: testatorul nu va palpa nici o contracție pe musculatura oblicilor externi

P.G-F.1: se palpează mușchii pe partea laterală, oblicii.

P.G-F.2: subiectul execută înclinarea trunchiului pe planul mesei.

A.G-F.3: subiectul execută înclinarea trunchiului din poziția antigravitatională.

A.G-F.4: se opune o usoară rezistență la nivelul umerilor.

A.G-F.5: rezistență aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Rotația trunchiului

Poziția de testare: subiectul în sezând.

A.G: subiectul în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și tălpile pe bancheta.

P.G-F.0: testatorul nu va palpa nici o contracție pe musculatura oblicilor externi.

P.G-F.1: se palpează mușchii pe partea laterală oblicii.

P.G-F.2: se executa rotația trunchiului fără nici un fel de rezistență.

A.G-F.3: se execută din poziția antigravitațională rotația trunchiului.

A.G-F.4: se opune o usoară rezistentă prin încrucișarea membrelor inferioare la nivelul umerilor.

A.G-F.5: rezistența este mai mare și se obține prin ducerea mâinilor la ceafă.

Teste pentru mobilitatea coloanei vertebrale

Testul Schober:

Distanța între un punct situat la mijlocul distanței dintre crestele iliace posterosuperioare și un punct situat la 10 centimetri deasupra, după ce pacientul execută o flexie lombară anterioară maximă (valoarea normală > 15 cm).

Creșterea distanței între cele 2 puncte cu mai puțin de 4 centimetri indică limitarea mobilității coloanei lombare.

Testul degete – sol

III.2 Conținutul programului de kinetoterapie

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în functie de stadiul suferintei: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa.

În stadiul acut se aplica metode de relaxare generala si de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lânga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exercitii care se execută diferențiat, pe trei faze, în funcție de evoluția afecțiunii.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.

Dupa doua saptamâni, acestor exercitii li se adaugă cele din faza a II-a.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

În aceasta perioada se fac și exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stânga-dreapta, basculare a membrelor inferioare, cifozări lombare cu picioarele pe o bară.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de "înzăvorâre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.