Kinetoterapia Dupa Hernia de Disc Lombara

CUPRINS

=== l ===

Kinetoterapia

după hernie de disc lombară operată

ABREVIERI

Fl………..Flexie

Ext……….Extensie

ABD…….Abducție

ADD…….Adducție

R.I………Rotație internă

R.E………Rotație extrnă

M.S………Membrul superior

M.I………Membrul inferior

P.I……….Poziție inițială

D.D………Decubit dorsal

D.V………Decubit ventral

D.L………Decubit lateral

C.V………..Coloana vertebrală

P…………Pacient

KT……….Kinetoterapeut

F.N.P…….Facilitare neuroproprioceptivă

HDL………..Hernie de disc lombara

A…………Activitate

T…………Tehnică

E…………Element

CUPRINS

Capitolul I

Introducere

Hernia de disc lombară, prin frecvența și implicațiile ei medicale, tinde să devină o problemă socială. Aspecte clinice variate ale herniei de disc, determinate de stadiul de evoluție a bolii și de terenul pacientului, angajează în soluționarea ei diverși specialiști (balneologi, kinetoterapeuți, neurologi, neurochirurgi, precum și specialistul de expertiză a capacității de muncă).

1.1 Semnificația, importanța teoretică și practică a temei

“Durerea de spate” este o problemă care afectează aproximativ 80% din populația țărilor occidentale, și din păcate există indicii că se află în plină creștere. De ce? Oare nu ar fi de așteptat ca în urma progresului tehnologic și îmbunătațirii metodelor de lucru să avem tot mai puține probleme de sănătate? Realitatea este însa alta. Corpul omenesc a fost conceput pentru mișcare, pentru activitate fizică, înzestrat cu viteză și precizie ca factori importanți. Copiii care se nasc azi sunt la fel și posedă același echipament fizic pe care l-au avut și înaintașii noștri. Aceștia obișnuiau să  meargă la vânat, să se cațere în copaci pentru a culege fructe, să parcurgă kilometri întregi în căutarea cerealelor – cu alte cuvinte erau extrem de activi. Facilitatea mișcării era folosită la maximum. Mobilitatea în toate articulațiile era menținută, iar mușchii mari erau folosiți pentru tipul de activitate pentru care sunt concepuți-propulsarea corpului în orice direcție și ridicarea oricărui tip de greutate care trebuia deplasată. Dacă urmărim firul progresului uman de-a lungul veacurilor, se poate observa modul în care am conceput cu mare grijă și metodic propria ruină fizică. Indiscutabil, tehnologia ne aduce multe beneficii, dar a adus cu sine și schimbări care ne-au creat probleme. Am dat greș în încercarea noastră de a ne adapta în mod adecvat la aceste probleme prin reducerea gradului de mobilitate.
Deși ne lipsesc informațiile directe despre bunăstarea fizică a primilor noștri înaintași, putem învăța mult din studierea triburilor primitive din zilele noastre. De exemplu, arborigenii din Australia suferă foarte rar din cauza durerii de spate, si s-a remarcat că curbura coloanei lombare inferioare este mai redusă la membrii acestui trib decât la europeni. De asemenea, incidența herniei de disc la triburile africane este foarte redusă, în timp ce mișcările în articulațiile coloanei vertebrale inferioară la aceste populații sunt foarte ample. Din acest motiv se poate spune că mobilitatea mai mare si forma fizică mai bună prin muncă manuală sunt de fapt răsplata pe care aceste populații primitive o primesc, alături de lipsa durerii de spate. Acest concept formează și cadrul măsurilor preventive pe care acest capitol se bazează.

1.2 Scopul cercetării

Scopul urmărit este tonifierea musculaturii toraco-lombare, abdominale, fesiere, musculaturii extensoare și abductoare șold, creșterea mobilității. Tehnicile și exercițiile folosite vor fi aplicate îmbinate și individualizate în vederea obținerii celor mai bune rezultate funcționale, care să redea bolnavului capacitatea de muncă și să-l reintegreze în societate.

Recuperarea funcțională are ca obiectiv fundamental nu numai restabilirea în starea anterioară, ci și dezvoltarea la maximum a funcțiunilor sale fizice și mentale, pentru a compensa pierderile din capacitatea de muncă și pentru, o integrare socială corespunzătoare. Se urmărește restabilirea coordonării tuturor funcțiilor acestuia pentru a se obține un organism cu adevărat dinamic și eficient.

1.3 Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate

1.3.1 Anatomia coloanei vertebrale

La baza mobilității coloanei vertebrale stă ceea ce Schmorl a denumit „segmentul motor”, alcătuit din discul intervertebral și ligamentele sale, găurile de conjugare, articulațiile interapofizare și apofizele spinoase cu ligamentele lor.

Segmentul motor poate fi împărțit într-un stâlp anterior și unul posterior. Stâlpul anterior este mai puțin mobil, mai solid, prezintă relativ rare inserții musculare și constituie elementul principal de susținere mecanică pasivă a coloanei. Stâlpul posterior prezintă numeroase inserții musculare și reprezintă elementul principal motor al coloanei vertebrale.

Coloana vertebrală este un segment complex, de o mare importanță funcțională, alcătuită din 33 sau 34 segmente osoase, 344 suprafețe articulare, 24 discuri intervertebrale și 365 ligamente cu 730 puncte de inserție.

Figura Nr. 1 Anatomia coloanei vertebrale

Anatomia articulației

Vertebrele au o parte anterioară denumită corp, și o parte posterioară, denumită arc. Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt care prezintă două fețe (superioară și inferioară) și o circumferință.

Suprafețele articulare sunt date de fețele superioare și inferioare, ușor concave, ale corpilor vertebrali. Între aceste suprafețe osoase se găsesc discurile intervertebrale. Articulațiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul de articulații numite simfize, la care țesutul de legătură este fibrocartilajul. El are, de obicei formă de disc.

Discurile intervertebrale participă la toate solicitările mecanice la care este supusă coloana vertebrală ,capacitățile lor funcționale fiind deosebit de importante pentru performanțele organului axial.

Având în vedere că alterarea mobilității segmentare a coloanei lombare reprezintă deseori singura manifestare descifrabilă a unei afecțiuni discale ,se înțelege interesul manifestat de clinicieni pentru mobilitatea acestui segment .

Aceste formațiuni sunt așezate între fețele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahisului articular. Ele sunt în număr de 23, primul găsindu-se între axis și cea de-a treia vertebră cervicală, iar ultimul între corpul celei de-a cincea vertebre lombare și fața articulară a bazei sacrului.

Figura Nr. 2 Regiunea discului intervertebral

Discurile sau fibrocartilajele intervertebrale au forma unor lentile biconvexe ce depășesc cu puțin prin circumferința lor, spațial lenticular dintre suprafețele osoase; în același timp aderă de ligamentele vertebrale longitudinale amintite. Înălțimea discurilor intervertebrale este variabilă; ea fiind mai mică în regiunea cervicală ( 3mm) decât în cea toracică (5mm) sau lombară, unde poate atinge un maximum (9mm).

În regiunile cervicală și lombară discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară, în timp ce în regiunea toracică, sunt mai înalte în partea posterioară, fapt important în formarea curburilor coloanei. La bătrâni, aceste discuri, prin deshidratare, se reduc, ceea ce explică scăderea globală a înalțimii trunchiului la această vârstă. Se admite că discurile intervertebrale în totalitatea lor reprezintă o pătrime din înalțimea coloanei. Fiecărui disc intervertebral i se descriu două porțiuni: una periferică și alta centrală. Porțiunea periferică, denumită inelul fibros este de natură fibro-cartilaginoasă. Porțiunea centrală, denumită nucleul pulpos, poate hernia din inelul fibros în care este strânsă.

Discul intervertebral și părțile lui componente încep să se constituie încă de la embrionul de 40 mm. Țesutul mezemchimatos, care formează vertebrele se diferențiază la nivelul discurilor intervertebrale, într-o porțiune periferică fibroblastică din care va proveni inelul fibros (“annulus”) și o porțiune centrală cartilaginoasă care degenerează și din care va proveni nucleul pulpos.

Porțiunea periferică sau inelul fibros este formată din fibre conjunctive încrucișate; cu fiecare mișcare, o parte din aceste fibre se întind și se opun îndepărtării corpurilor vertebrale. În același timp, ea asigură stabilitatea coloanei vertebrale și protejează măduva față de mișcările exagerate. Fasciculele conjunctive sunt dispuse lamelar, orientarea fibrelor fiind paralelă în aceeași lamelă și perpendiculară în lamelele adiacente. Fibrele inelului sunt fixate pe toată periferia corpurilor vertebrale, supra- și subiacente, care formează prin cele două sprafețe ale lor- platourile vertebrale- peretele superior și inferior al discului. Lamele de fibrele sunt unite între ele, printr-o substanță denumită ciment. Ele sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros și mai putin numeroase la partea posterioară a lui unde și orientarea devine mai paralelă. De asemenea și cimentul interlamelar se găsește la partea posterioară in cantitate mai mică, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. În partea centrală lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos în care se sudează, la matricea intercelulară a acestuia. Sudura este așa de strânsă, încât deosebirea dintre inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Experiențele efectuate de Galante au demostrat că rezistența la tracțiune a inelului fibros se aseamănă cu aceea a tendoanelor și că ea crește de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care sunt de altfel supuse și celor mai mari eforturi sunt și cele mai solide. Văzute la microscop, în plan vertical, fibrele inelului se încrucișează oblic sub un anumit unghi. Când discul este încărcat, unghiul respectiv se micșorează, discul se diminuează în înălțime și se lățește.

Porțiunea centrală sau nucleul pulpos este elastică, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie și mai consistentă la bătrâni. Este situată central și puțin posterior, ocupă spațiul circumscris de inelul fibros și este într-un oarecare grad de tensiune. Nucleul pulpos poate fi comparat cu o pernuță plină cu lichid care își poate schimba forma, fără a-și modifica volumul. Pe el repauzează corpul vertebrei supraiacente într-un echilibru labil. Nucleul pulpos central este alcătuit dintr-o masă cu aspect gelatinos. În alcătuirea lui intră și celule asemănătoare condrocitelor și resturi din notocordă. Celule notocordale, puține dealtfel, degenerează și sunt înconjurate în centrul nucleului de un diafragm care împarte orizontal nucleul în două. Astfel se poate explica aspectul în potcoavă, care apare in urma injecțiilor cu substanțe de contrast in nucleul pulpos. Cu vârsta, resturile din notocordă devin din ce în ce mai rare, cedând locul substanței fundamentale și ajungând să dispară complet, de obicei către 55 de ani.

Nucleul pulpos are o mare forța de inbibiție, care se poate asemăna cu aceea a unei laminarii pusă în apă. Pus în mod experimental între o soluție fiziologică, nucleul pulpos proaspăt dezvoltă o forță de inbibiție care ajunge, după Charnley, până la 250 mm Hg. O coloană vertebrală proaspătă, căreia i se secționează toate ligamentele longitudinale, se alungește cu câțiva centrimetri, ca urmare a umflării cu apă a nucleelor pulpoase.

În regiunile dorsală și lombară nucleul pulpos este așezat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioară, iar în regiunea cervicală ceva mai înainte, chiar la unirea treimii anterioare cu treimea medie. Dacă se consideră însă aparatul vertebral în totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumătatea distanței între fața anterioară a coloanei vertebrale și planul interliniilor articulare ale micilor articulații posterioare, ceea ce permite o mișcare perfectă de basculă. Situația lui nu este însă fixă, deoarece se mobilizează în cursul mișcărilor. Deplasările nucleului pulpos sunt posibile deoarece el este deformabil, elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul său în apă. Nucleul se află astfel într-o permanență presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros care îl înconjoară permite hernierea lui.

Discurile intervertebrale sunt “centrele si organele mișcărilor ce se petrec în fiecare articulație vertebrovertebrală”. Nucleul pulpos se deplasează întotdeauna în direcție opusă aceleia pe care o ia coloana. În stare de repaus, nucleul pulpos ocupă centrul discurilor intervertebrale. Până la adolescență, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regresează in jurul vârstei de 20-25 de ani, pentru ca la adult discurile să fie lipsite de vase, iar nutriția lor să fie efectuată prin difuziune, datorită zonelor ciuruite ale suprafețelor articulare. Gradul de hidratare a nucleului pulpos (88% conținut de apă la naștere și 70% la batrânețe) joacă un rol important în patologia discală. Histologic, nucleul pulpos este un țesut conjunctiv bogat în fibre elastice, cu rare celule de tip cartilaginos și vacuolare (tip notocord). Nutriția discului intervertebral se face la adult prin imbibiție din structurile vecine și numai la copii s-au descris vase provenind din cartilajele vertebrale. În mod normal aceste structuri sunt menținute în condiții anatomice de aparatul de contenție musculofibroligamentar al coloanei vertebrale lombare. Inervația discurilor intervertebrale provine din ramura meningeală a nervului spinal.

Limita superioară și cea inferioară a discurilor sunt alcătuite din lamele cartilaginoase care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive. Vascularizația variază cu vârsta. La embrion, în țesutul discului intervertebral, superior și inferior, pătrund prin lamele cartilaginoase câte trei vase, care se obturează odată cu vârsta, astfel că la terminarea creșterii discul nu mai este vascularizat. Prezența vaselor în discul adult este posibilă numai în condiții patologice. Nutriția cartilajului se face prin inbibiție, prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale. Inervația discurilor este precară. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinu-vertebrali, care inervează și ligamentul vertebral comun posterior.

Rolul discurilor intervertebrale:

-prin rezistență mențin curburile coloanei

-prin elasticitate favorizează revenirea la echilibru

-transmit în toate direcțiile greutatea diferitelor segmente ale coloanei

-amortizează șocurile

Simpla trecere de la poziția culcat la verticală determină la nivelul nucleului pulpos al discurilor lombare o suprapresiune de 45 kg.

Ridicarea unei greutăți de 10 kg din ghemuit determină creșterea până la 140 kg.

Stând aplecat înainte ghenunchii extinși și ridicând 10 kg asupra nucleului pulpos lombar se creează o presiune de 250 kg, cu ghenunchii flectați 360 kg.

La o asemenea presiune corpii vertebrali ar trebui să se fractureze, deoarece experientele pe corpii vertebrali izolați au arătat că ei nu suportă greutăți mai mari de 1000 kg. În momentul încărcării discului sau chiar din forța exercitată este absorbită de eforturile tangențiale care dilată discul. La fiecare nivel rămâne deci numai sau din încărcatură să se transmită discurilor subiacente. În plus, in timpul mișcărilor de ridicare a unei greutăți, contracția simultană a mușchilor abdominali, toracici și a diafragmului formează o veritabilă presă musculară cu conținut hidro-aeric, deci practic un echilibru semirigid, care luând punct de sprijin pe bazin, descarcă coloana de cel putin din incăcătura sa.

Nucleul e protejat de aceste supraîncărcări datorită intervenției presei musculare ce descarcă coloana de cel puțin o treime din sarcină.

PRESĂ MUSCULARĂ=M.ABDOMINALI+M.TORACELUI+DIAFRAGM

Ligamentele vertebrale, înainte ligamentul longitudinal anterior, înapoi ligamentul longitudinal posterior, înconjoară discul și întăresc inelul, fără să ii diminueze elasticitatea. Numai în dreptul regiunii lombare ligamentul longitudinal posterior se îngustează, încă la nivelul L5-S1 se reduce la jumătate. În felul acesta, acolo unde se exercită forțe statice mai importante și unde mobilitatea rahidiană este mai mare (L5-S1) există o zonă de mai mică rezistență, creându-se posibilitatea herniilor discale.

Aceste ligamente mai ales cel anterior au o inervație alcătuita din trunchiuri nervoase amielinice (ca și marginile discurilor) , de aceea atitudinea de flexie este cea mai bine suportată (exercițiile pt. coloana vertebrală lombară se fac în flexie) deoarece în această poziție ligamentul anterior este scos din tensiune.

În concluzie ,oricum s-ar realiza compresiunea asupra discului intervertebral ,aceasta se traduce printr-o creștere a tensiunii fibrelor inelului fibros și o creștere a presiunii intranucleare .

Punerea în tensiune a fibrelor inelului fibros este diferită ,tendința generală fiind însă aceeași ,de a se păstra întregul sistem în poziția inițială.

Desigur, studiile se complică în timpul efectuării exercițiilor fizice, dar menajarea discurilor intervertebrale rămâne indispensabilă. Tehnica unui exercitiu fizic este cu atât mai corectă cu cât respectă mai mult legile biomecanice de protecție împotriva solicitărilor discurilor intervertebrale.

1.3.2 Fiziologia discului intervertebral

Considerații genetice in hernia de disc lombară inferioară familială

Creșterea numărului de noi cazuri de hernie de disc, afectarea predominantă a grupelor de varstă 30-40 ani și 40-50 ani, creșterea numărului de observații ce afectează sexul feminin precum și vârstele extreme suscită numeroase discuții patogenice asupra herniei de disc. Pe prim plan, cel mai cunoscut și cel mai cercetat este factorul traumatic. Pe măsură ce cercetările au devenit mai complexe, s-a constatat că în cadrul aceleași colectivități și familii, în care se efectuează același gen de efort ca intensitate si ritm, la unii membri ai colectivității se produce hernia discului lombar în timp ce la alții nu. Această observație, care este comună și pentru alte afecțiuni, ne atrage atenția asupra unui factor predispozant – ereditar sau familial determinat genetic.

Noțiunea de familial nu este sinonimă cu noțiunea de ereditar, deoarece bolile genetice pot să apară numai sporadic, în timp ce altele au tendința mărită de recurența în anumite familii și ar putea dobândi acest caracter datorită unor condiții comune. Din punct de vedere genetic boala se definește ca fiind rezultanta dintre prezența factorului predispozant al individului și factorii de mediu favorizanți.

Observațiile de hernie de disc intrafamiliale, dintre care unii membri au fost operați iar altii sunt în evidența serviciului de specialitate cu o discopatie lombară, nu sunt exceptional de rare. Factorii genetici (eredobiologici) intervin în mod divers în determinismul patologiei, rolul lor variind de la constituirea unei predispoziții până la aceea de factor unic.

De Sèze și Ryckewaert scriau: “Calitatea discurilor este bună la unele subiecte, rea la altele. Frecvența particulară a deteriorărilor discale întâlnită la membrii unor familii este probabil legată în parte de factori genetici”.

Hanraets în 1958 citează observația lui Prick si Hoeberechts, în care autorii prezintă doi gemeni care au fost operați de hernie de disc în aceeași perioadă a vieții. Același autor citează cazul unor gemene care trăiau în orașe diferite. Una din gemene, la vârsta de 17 ani, fără o cauză aparentă face o discopatie lombară. La 6 luni mai târziu cealaltă soră, fără să știe de suferința surorii sale, face și ea o discopatie lombara. Hanraets în 1959 redă tabelul lui Sillevis Smitt în care sunt consemnate semnele morfologice eredo-degenerative ce sunt adesea întalnite la pacienții cu discopatie lombara.

De asemenea sunt semnalate coincidența dintre degenerarea țesutului discal și un stigmat degenerativ al sistemului nervos la același nivel:

discopatie lombară: anomalii radiculare;

discopatie L5-S1 cu sindactilia degetelor 5 și 1;

discopatie lombară cu prezența unei vertebre intermediare;

discopatie lombară cu spina bifida ocultă, canal vertebral larg, anomalie radiculară.

Factorii predispozanți se suprapun pe de o parte constituției, pe de altă parte manifestărilor de tip distrofic ale “spatelui slab” dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziționale ale joncțiunii lombo-sacrale și defectele de închidere ale arcului posterior.

Constatarea unei suferințe a țesutului discal intervertebral în cadrul a trei generații se pare că este insuficientă pentru a ne pronunța asupra mecanismului genetic de transmitere, deși ancheta familială genetică nu lasă nici o îndoială asupra unei distribuții familiale și transmiterea în succesiune de generații a herniei de disc.

Noxele metabolice. Anomaliile metabolice pot fi congenitale, manifestându-se însă cel mai frecvent după naștere (când mecanismele materne de reglare nu mai funcționează) sau în adolescență. An de an se descoperă anomalii de acest tip dintre care amintim: alcaptonuria, diferite mucopolizaharidoze, cistinuria, hipofosfatazemia, dereglări hormonale congenitale etc. Printre factorii postnatali care favorizează anomaliile metabolice, un rol important îl joacă nutriția discurilor intervertebrale precum și diverse influențe toxice și climatice.

Noxele mecanice. Factorii mecanici acționează deja în cursul creșterii după cum arată deformațiile vertebrale din scolioze. În ceea ce privește profesiunea se arată că 57% din cazurile cu hernii de disc sunt constituite din bolnavi care depun eforturi fizice mari, iar 43% din bolnavi cu profesiuni ușoare din punct de vedere fizic. Gantenberg examinând un numar mare de locuitori găsește acuze vertebrale la 75% din mineri, 50% din muncitorii de uzină, 45% din țărani, 31% din funcționari. Dacă unii bolnavi afirmă că traumatismul este condiția esențială pentru producerea herniei de disc, majoritatea autorilor sunt de parere că traumatismul poate determina hernii doar la un disc, prezentând fenomene degenerative anterioare.

Factorul mecanic mai este legat și de anumite categorii de mișcări cu mare coeficient de traumatizare discală: hiperflexia cu torsiunea trunchiului mișcările de tip flexie și extensie contrară (contractura antagoniștilor simultan cu cea a agoniștilor). Tot la acest capitol poate fi incriminată și sarcina, 6% din cazurile de hernii de disc la femeile care au dus sarcina la termen.

O valoare deosebită se atribuie astăzi traumatismelor mici și repetate care grăbesc evoluția proceselor degenerative discale. Pozițiile defectuoase menținute un timp mai îndelungat în cursul procesului muncii, scaunele cu o construcție incorectă, suspensia deficitară a unor autovehicule, sunt o serie de factori cu răsunet important asupra discurilor intervertebrale. Ortostatismul, prin marile solicitări mecanice impuse coloanei vertebrale, are și el o influența deosebită asupra discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală a omului n-a reusit încă să se adapteze în condiții optime și să compenseze consecințele adaptării poziției bipede. Lordozele sunt curburi paleogene determinate de ridicarea la ortostatism.

Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora într-o infecție specifică sau nespecifică pornită de la corpul vertebral sau prin invadarea lor tumorala. Odată strapunsa barieră realizată de plăcile cartilaginoase, țesutul discal este repede topit de procesul infecțios.

Forma și funcția discului intervertebral reprezintă două entități inseparabile, atât din punct de vedere descriptiv cât și terapeutic. Desfințarea discurilor lezate și fuziunea vertebrală poate fi mijlocul cel mai rapid și expeditiv de rezolvare a unei probleme clinice fără a constitui și metoda cea mai rațională pentru menținerea funcționalității segmentului de mișcare.

1.3.3 Biomecanica

Engels: “funcția crează organul” . Structura organelor este subordonată funcției lor. Fenomenele morfologice și cele fiziologice, forma și funcția se condiționează reciproc ,constituind o unitate dialectică : structură – funcție . Modificarea funcției atrage obligatoriu și modificarea formei și organizării exterioare și interioare . Structura actuală a corpului omenesc , forma lui este rezultanta necesității de mișcare.

Donskoi : „numai cunoscând legile mișcărilor se poate prevedea rezultatul lor în condiții diferite,se pot da la iveală izvoarele greșelilor în mișcări ,se poate aprecia în mod just eficacitatea mișcărilor ,se pot găsi căile pentru perfecționarea lor și, în ultima instanța se pot crea mișcările care corespund, în cel mai înalt grad ,sarcinillor motrice propuse.”

Govaerts : “biomecanica este știința care se ocupă cu studiul depercursiunilor forțelor mecanice asupra structurii funcționale a omului în ceea ce privește arhitectura oaselor ,articulațiilor,mușchilor ca factori determinanți ai mișcării” .

Studiul biomecanicii nu este posibil fără cunoașterea caracterelor morfo- funcționale ale organismelor ,interdependența dintre anatomie și biomecanică .

Se ocupă deci nu numai de analiza mecanică a mișcărilor ci de efectele lor asupra structurării organelor ce realizează mișcarea. Studiul biomecanicii este astfel strâns legat de studiul anatomiei funcționale.

Structurile corpului omenesc sunt structuri funcționale,produse prin funcțiune ,cu scopul de a crea funcții. Forma și funcția nu sunt însă decât aspecte ale manifestării aceleeași unităti ,materia vie ,și nu pot exista una fără cealalta, așa cum mișcarea nu poate exista in afara materiei. Desfășurarea lor în timp și spațiu se condiționează reciproc ,funcția creând forma ,iar forma creând funcția.

Discurile intervertebrale (în număr de 23, întrucât în articulațiile occipito-atloidiana și atloido-axoidiana nu există discuri) reprezintă elementele biomecanice esențiale ale amfiartrozei vertebrale. Înălțimea lor condiționează amplitudinea mobilității iar forma lor intervine în sensul și amploarea curburilor segmentelor vertebrale. Inelelul periferic (format din lamele fibrocartilaginoase, solid înserate în corticala corpilor vertebrali) menține ferm vertebrele în contact, jucând în același timp rolul de amortizor elastic al presiunilor.

Nucleul pulpos (situate puțin înapoia centrului discului) este mobil deformabil și incompresibil, jucănd rolul biomecanic de ax-rotula , amortizând și repartizând presiunile și permițând mișcările intervertebrale. Mișcările coloanei vertebrale se realizează prin cumularea micilor deplasări ale corpilor vertebrali care au loc la nivelul discurilor intervertebrale precum și la nivelul articulațiilor intervertebrale. Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor și articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos, din care este alcătuit discul. Deplasările intervertebrale sunt posibile datorită nucleului pulpos. Ele se execută pe acesta, ca pe o axă, iar nucleul are rolul unei adevărate bile mecanice (rulment).

Gradul de mișcare în fiecare segment mobil este determinat de raportul dintre suprafața discului și înălțimea lui. Cu cât acest raport este mai mic, cu atât mobilitatea este mai mare. Astfel la nivelul coloanei cervicale acest raport este de 6, la nivelul coloanei lombare este 13, la nivelul coloanei dorsale este 22. Inelul fibros prin tensiunea fibrelor sale limitează deasemenea mișcarea vertebrală. Se consideră că aparatul discal permite o libertate de mișcare de circa 6 grade.

Coloana lombară reprezintă veriga structurală care leaga toracele de pelvis ,iar mișcările ei reflectă schimbările spatiale intervenite între aceste două segmente.

În majoritatea mișcărilor corpului , mobilitatea coloanei lombare și cea a articulației coxo- femurale merg mâna în mâna.

În ceea ce privește dinamica, în coloana vertebrală sunt permise trei tipuri de mișcări elementare:

mișcare de înclinare, fie în plan sagital, – flexie și extensie- , fie în plan frontal – flexie laterală;

mișcare de rotație a unui platou vertebral în raport cu altul;

mișcarea de alunecare a unui platou vertebral în raport cu altul;

În cadrul mișcărilor elementare a coloanei vertebrale, intervin o serie de factori ca extensibilitatea ligamentelor longitudinale, elasticitatea capsulei articulare , integritatea functională musculară, discul intervertebral deținând rolul principal. Este util să urmărim comportamentul discului intervertebral în cursul mișcărilor elementare ale coloanei vertebrale. Se știe că în repaus, luând în considerare mișcările în axul rahisului, există un grad de tensiune a fibrelor inelului fibros datorită presiunii exercitate de nucleu, realizându-se stadiul de precomprimare. Dacă se imprimă discului intervertebral o elongație axială, platourile vertebrale tind să se depărteze unul de altul odată cu scăderea diametrului discului, creșterea tensiunii fibrelor inelului fibros și cu schimbarea aspectului nucleului, care din forma sa de repaus, ușor aplatizat, ia un aspect sferoid.

Elongația axială diminuează presiunea din interiorul discului, fenomen care stă la baza tratamentului herniei discale prin elongație vertebrală, făcând ca substanța gelatinoasă nucleară herniată să se retragă, în unele cazuri, în loja sa inițială.

Dacă, din potrivă, se aplică o compresiune axială activă, discul scade în înălțime, își crește diametrul, nucleul se aplatizează. Presiunea din nucleu crește și se transmite fibrelor inelului fibros, a căror tensiune se mărește. În cazul unei compresiuni asimetrice, ca de exemplu în cursul mișcării de extensie, vertebra superioară se deplasează înapoi, spațiul intervertebral se micșorează posterior și nucleul alunecă spre înainte, apăsând pe fibrele anterioare ale inelului fibros, cărora le accentuează tensiunea în vederea stabilizării vertebrale în poziția inițială.

În cursul flexiei, se petrec fenomene similare, dar invers ca în extensie, vertebra superioară alunecând înainte și spațiul intervertebral micșorându-se anterior. Nucleul pulpos alunecă spre înapoi, apăsând pe fibrele posterioare ale inelului fibros, accentuându-le tensiunea.

Comportarea în flexie și extensie a corpilor vertebrali se face diferit. În flexia simplă, partea anterioară a discului intervertebral se micșorează și în noile condiții mecanice nucleul pulpos are tendința să se deplaseze posterior, iar în mișcarea de flexiune laterală are tendința de a se deplasa postero-controlateral. Dacă există condițiile predispozante (degenerare cu soluție de continuitate în inelul fibros, degenerare parțială a nucleului pulpos), protruzia sau hernierea se poate produce. Dacă însă, potrivit concepției lui Glorieux ,există flexiune contrară, adică asociată cu contracția mușchilor antagoniști, în această condiție mecanică nucleul pulpos este practic blocat, el suportă toată rezistența și, neputându-se sustrage maximului ei prin deplasare, herniază.

În mișcarea de extensie situația este inversă. Mișcările sunt posibile prin rolul integral, pe care îl joacă discul care trebuie considerat ca organ unitar. Astfel nucleul pulpos este rulmentul pe care se execută mișcările coloanei vertebrale, iar nucleul fibros este elementul cel mai important al discului care rezistă forțelor de compresie și decompresie. Mișcarea de extensie a coloanei vertebrale produce mult mai rar hernie discală, pentru că este o mișcare de amplitudine mai mică, mai rară în viața cotidiană, și fiindcă, chiar dacă se produce o hernie de disc ventrală, aceasta este foarte adesea asimptomatică. Întotdeauna mișcările coloanei vor fi combinate, niciodata nu va exista o mișcare pură.

La fel se petrec lucrurile și în cazul mișcărilor de lateralitate.

În concluzie, oricum s-ar realiza compresiunea asupra discului intervertebral, aceasta se traduce printr-o creștere a tensiunii fibrelor inelului fibros și o creștere a presiunii intranucleare. Punerea în tensiune a fibrelor inelului fibros este diferită, tendința generală fiind însă aceeași, de a se păstra întregul sistem și poziția inițială.

Ligamentele longitudinale anterior și posterior, previn, prin elasticitatea lor, mișcările excesive de deplasare ale nucleului în inelul elastic, jucând un rol de amortizor care protejează fibrele inelului fibros împotriva distensiei provocate de flexia sau extensia forțată.

Discul intervertebral absoarbe și transmite energia rezultată atât din forțele antigravitaționale, cât și kinetice, repartizând-o practic egal în toate direcțiile. În condiții de mișcare, deformările chiar minime ale nucleului pulpos modifică distribuția liniilor de forță adoptându-le sensului mișcării. Între inelul fibros și nucleul pulpos există un echilibru mecanic în care forța de expansiune elastică a turgorului nucleului pulpos este compensată de forța de tracțiune care se dezvoltă în fibrele colagene ale inelului fibros. Această funcție fundamentală se modifică însă atunci când apar alterări structurale ale discului intervertebral. Aceste alterări implică atât inelul fibros, cât și nucleul pulpos, iar secundar lor apar modificări vertebrale: articulare, cartilaginoase, osoase. Alterările structurale ale discului determină insuficiența lui funcțională, care, la rândul său accelerează deteriorarea discala și antrenează modificări vertebrale: degenerări în discurile vertebrale cartilaginoase, osteofitoză, artroză a micilor articulații intervertebrale, astfel încât discopatia devine discartroză.

Discurile cartilaginoase de pe plafonul și de pe planșeul corpului vertebral participă la procesul degenerativ al discului intervertebral și în zonele lui marginale apar reacții osteofitice, rezultate fie prin tracțiunea exercitată de fibrele periferice ale inelului fibros asupra perirahisului, fie ca o atrofie marginală vertebrală datorită presiunii inelului fibros, deplasat și umflat, fie datorită diferitelor substanțe, de exemplu acidul hialuronic, care se pun în libertate după dezagregarea nucleului pulpos și care exercită o acțiune stimulantă asupra celulelor conjunctive subligamentare formând osteofitele.

Figura Nr.3 Hernia de disc lombară

Cu toate că în marea majoritate a cazurilor protruzia sau hernia discală se declanșează la mișcarea de flexiune a coloanei vertebrale, direcția de herniere a nucleului pulpos nu este una de predilecție: nucleul pulpos poate migra dorsal, ventral sau lateral. Momentul de suprasolicitare mecanică care declanșează protruzia sau hernierea discală este de natură variată:

traumatismul direct sau indirect al coloanei vertebrale;

mișcări intempestive, bruște anormale sau exagerarea unei mișcări fiziologice;

suprasolicitarea mecanică axială a coloanei vertebrale: cădere în picioare sau în șezut, purtarea de greutăți mari.

Acești factori pot acționa izolat sau asociat.

1.3.4 Patologia discului intervetebral

Generalități

În cunoașterea patologiei discale s-au realizat mari progrese, o serie de noțiuni au devenit clasice, iar o serie de tehnici operatorii au fost codificate. Cu toate acestea, în practică au rămas numeroase aspecte a căror soluționare nu a oferit satisfacția dorită și care reprezintă o sursă de controverse teroretice ce lasă deschisă calea soluționarilor practice trebutare “educației neurochirurgicale” sau preferințelor subiective.

Lucrând în domeniul patologiei discale, o serie de gesturi și atitudini devin firești. Cu toată experiența acumulată, urmărindu-și cu obiectivitate rezultatele, majoritatea autorilor au constatat că într-un anumit număr de observații rezultatele tratamentului neurochirurgical nu sunt favorabile. În aceste situații certitudinile se transformă în antiteza lor, iar unele principii trebuie reconsiderate.

Pentru înțelegerea modificărilor patologice ale discului intervertebral o importanță deosebită au două caracteristici ale acestuia:

el este constituit din cartilaj;

el este strâns integrat cu vertebrele.

Cartilajul este cel mai simplu țesut al organisului, fiind constituit numai din celule și substanță intercelulară. Spre deosebire de alte țesuturi el nu conține nici vase de sânge, nici nervi și nici alte structuri conjunctive. Această simplitate structurală face ca orice noxă să se adreseze întotdeauna direct mecanismelor sale metabolice. Sub acțiunea unor factori nocivi este perturbată fie dezvoltarea și creșterea discului (dacă ei acționează în cursul dezvoltării) fie se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate.

Noxele patogene care se adresează discurilor intervertebrale pot fi grupate în genetice, metabolice, mecanice, destructive.

Indiferent de natura lor toate procesele patologice progresive ale discurilor intervertebrale cauzează mai devreme sau mai târziu modificări macroscopice discale și deseori modificări vizibile ale corpului vertebral. În unele cazuri modificările somatice vertebrale secundare sunt atât de evidente, încât suntem tentați a le considera drept factor dominant al maladiei. Unele modificări sunt asimptomatice. De exemplu nucleii pulpoși pot hernia spre corpii vertebrali sau în afară, prin inel fără a produce suferințe bolnavului. Dacă însă hernia compromite struncturile nervoase din canalul vertebral, ea este recunoscută ca “patologică”, deoarece cauzează simptome.

În cadrul discartrozei vertebrale, importanța patogenică de prim ordin o au leziunile urmatoare: în inelul fibros se produce un proces de hialinizare a conjunctivului, ceea ce are drept consecință o slăbire a rezistenței lui la solicitările și mai ales la suprasolicitările mecanice. Aceste modificări degenerative sunt difuze și, când ajung în zona discului cartilaginos, inserțiile inelului fibros se relaxează, apar soluții de continuitate, fisuri, atât în textura însăși a inelului, cât și în zona lui de inserție la discul cartilaginos.

Fazele discopatiilor lombare:

discopatiile lombare au 4 faze:

Faza I: – în această fază apare dezorganizarea și fragmentarea nucleului pulpos din cadrul discului vertebral

– discul intervertebral prezintă nucleul pulpos central, inelul fibros spre periferie

– ruperea unui număr de fibre din cadrul inelului fibros cu formarea de fisuri

Faza II – fragmente din nucleul pulpos migrează spre periferia discului și pătrund prin fisurile inelului, discul poate proemina discret în canalul vertebral = protruzie discală.

Faza III – este cea neurological în care se produce hernia de disc propriu zisă.

– această fază prezintă trei stadii:

Stadiul 1 – este cea de iritație radiculară – se manifestă prin dureri pe traiectul rădăcinii afectate.

Stadiul 2 – este mai complicat, de compresie radiculară, formă agravată, porțiuna de disc herniată determină compresia rădăcinii; apar tulburări de sensibilitate și deficit motor

Stadiul 3 – este de complicație majoră, secționarea rădăcinii nervoase cu fenomene de pareză sau paralizie.

Faza IV – are loc distrugerea discului cu leziune a platourilor vertebrale, cu osteofite (spondilodiscartroză lombară).

Forme clinice ale herniei de disc lombare:

Formele clinice ale herniei de disc lombare pot fi uneori stadii evolutive la același bolnav.

Hernia de disc clasică, monoradiculară, apare cel mai frecvent la adult în plină sănătate, sub forma de crize lombalgice, care se ameliorează sau dispar după repaus și tratament medical. Această durere lombară se poate repeta de câteva ori la intervale de timp care nu se pot prevedea, după care se instalează o lombosciatică de tip monoradicular. Aceasta se poate ameliora, sau evoluează progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice, fapt ce aduce bolnavul la neurolog sau neurochirurg.

Hernia de disc cu sciatică biradiculară de aceeași parte este mai frecvent determinată de o hernie de disc voluminoasă, eventual cu fragment rupt și migrat, sau de hernierea a două discuri de aceeași parte, mai frecvent L4L5 și L5S1.

Hernia de disc cu sciatică biradiculară bilaterală este determinată de o hernie de disc mediană sau bilaterală. În această situație boala poate începe cu o sciatică unilaterală și în cursul evoluției devine bilaterală, sau evoluează de la început bilateral. Această evoluție pune adeasea probleme de diagnostic topografic si o examinare a L.C.R ca și mielografia sunt totdeauna indicate.

Hernia de disc cu sciatică alternantă, în basculă, se caracterizează prin faptul ca debutul lombosciatic este de o parte și poate dura luni și chiar ani, pentru ca apoi sciatica să treacă de partea opusă și evoluează când de o parte când de alta.

Hernia de disc cu sindrom de suferință pluriradiculară este mai frecventă la nivelul discurilor lombare superioare, care pot realiza un sindrom de coadă de cal cu forme variate.

Hernia de disc hiperalgică apare mai ales în cursul evoluției bolii, mai rar există o forma de hernie de disc hiperalgică de la început. Bolnavul are dureri intense pe traiectul nervului sciatic care nu se ameliorează decât prin adoptarea unor atitudini aparte. Bolnavul este găsit lungit de-a curmezisul patului, iși ține membrul inferior flectat lângă trunchi, sau stă în patru labe etc. Această durere ar fi determinată de elongația rădăcinii de către un disc voluminos așezat posterior acesteia. Semnele neurologice pot fi variabile, iar localizarea topografică poate fi facută pe baza examenului neurologic.

Hernia de disc cu dureri mialgice predominante poate fi întâlnită. Bolnavul acuză dureri intense localizate deasupra genunchiului, în musculatura gambei, maleola externă, călcâi și regiunea plantară. Durerile mialgice trec după 1-2 injecții de novocaină 0,5 1%, 5-10 ml la locul dureros (unde iese nervul din mușchi prin aponevroză, sub cutan).

Hernia de disc nedureroasă și cu sindroame larvate. Sunt cazuri mai rare de bolnavi care prezintă o scolioză importantă nedureroasă, la care se pot asocia și o serie de pareze distale. În formele larvate pot aparea o serie de tulburări sfincteriene, tulburări trofice până la semnele date de arterită, amiotrofii pe un fond foarte discret lombalgic sau lombosciatic. Aceste forme ale herniei de disc ajung la neurochirurg după ce au fost tratate și investigate de mai mulți specialiști. Herlin descrie o formă laterală nedureroasă a herniei de disc L5S1 cu absența semnului Lasèque. Bolnavul vine cu un istoric ca de leziune periferică a rădăcinii L5.

Hernia de disc lombară asociată cu alte afecțiuni ale coloanei vertebrale și ale sistemului nervos. Au fost citate coexistența unei hernii de disc cu o tumoră intraspinală. Love și Rivers (1961) citează un mielomeningocel L4 și hernie de disc la același nivel, Alexander (1956), Arseni și colab. (1970) citează coexistența unei hernii de disc cu cisticercoză medulară, cu hidatidoză vertebrală și medulară, cu tumori medulare, cu scleroză în plăci, cu tumoră vertebrală la același nivel și o hernie de disc la un hemiplegic.

Hernia de disc cu deficit motor. Acesta poate să se instaleze în cursul evoluției unei hernii de disc, dar alte ori apare brusc după un scurt interval dureros lombargic sau lombosciatalgic. Aceste deficite motorii pot fi de intensitate variabilă: de la pareze ale extensorului propriu al halucelui la pareze ale sciaticului popliteu extern sau intern, până la paralizii masive cu abolirea flexiei dorsale, mers stepat. Aceste paralizii pot fi uniradiculare sau biradiculare. În formele mai înalte ale herniei de disc lombare pot să se instaleze sindroame de coadă de cal sau paraplegie flască. Modul de instalare a acestor deficite motorii și senzitive are o importanță în ceea ce privește decizia terapeutică și rezultatele ce pot fi obținute. Deficitul motor instalat lent, la care se asociază și tulburări de sensibiliate care ajung la paraplegie, operat în timp util are șanse de recuperare în procent mare. Un deficit motor instalat brutal și masiv aduce în discuție mecanismul vascular. Neoperat în timp util, cât mai rapid, operat după compromiterea rădăcinilor, efectele intervenției vor fi aproape nule.

Herniile de disc lombare pot prezenta următoarele eventualităti:

După criteriul anatomic:

Hernia de disc simplă: fără ruptură a ligamentului vertebral posterior.

Hernia de disc liberă: cu ruptura ligamentului vertebral posterior. Această eventualitate poate prezenta doua asptecte:

-hernia de disc pediculată, care păstreaza legătura printr-un pedicul cu discul intervertebral de origine;

– hernia de disc migratoare, care nu păstreaza nici o legatura cu discul de origine, este liberă în canalul vertebral și poate ajunge la alte nivele decât discul de origine.

3. Hernia de disc intermitentă se produce în momentul de suprasolicitare mecanică și se reduce odată cu încetarea acesteia.

B. După criteriul numeric:

1. Hernia de disc unică.

2. Herniile de disc duble bilaterale se produc la nivelul aceluiași disc, una în dreapta, alta în stânga, separate de rezistența ligamentului vertebral posterior.

3. Herniile de disc multiple se produc la mai multe discuri la nivele diferite.

C. După criteriul topografic, în raport cu elementele canalului spinal:

1. Hernia de disc intrarahidiană, în întregime situată în canalul rahidian, poate avea urmatoarele varietăți:

– dorsomediană, producând compresiune medulară în segmentele cervicale și toracale și compresiune a cozii de cal în segmentele lombare;

– doroparamediană, producând compresiune medulară, respectiv a cozii de cal cu predominanță unilaterală;

– dorsolaterală, cea mai frecventă, producând compresiune radiculomedulară în segmentele cervicale și toracale și compresiune radiculară în segmentele lombare.

2. Hernia de disc intraforaminală, mai rară, produce compresiunea rădăcinii pe procesul articular vertebral.

3. Hernia de disc ventrală, rară este asimptomatică.

4. Hernia de disc intraspongioasă se produce prin pătrunderea unui fragment din nucleul pulpos prin discul cartilaginos și compacta plafonului sau planșeului corpului vertebral sub-sau supraiacent în spongioasa acestuia. Nu produce simptomatologie acută.

1.3.4.1. Simptomatologia

a.) Semne neurologice subiective

Durerea deschide tabloul clinic și domina simptomatologia în marea majoritate a cazurilor, formele nedureroase ale discopatiei vertebrale lombare numai cu tulburări motorii, sfincteriene, trofice- fiind foarte rare. Durerea poate avea aspecte variate în funcție de condițiile patologice care o determină. Poate avea intesitate de grade diferite. Durerea se va urmări avându-se în vedere mai mulți paramentri. Se va căuta sediul durerii care paote fi indicat la un anumit nivel. Astfel, se pot distinge lombalgii înalte, cu sediul durerii de asupra vertebrei L4 și cu eventuale iradieri pe crural (rădăcinile L3-L4), pe nervul musculocutan (meralgie parestezică – rădăcina L2), mai rar pe rădăcina L1 ca să dea dureri în bazin sau partea inferioară a abdomenului; de asemenea pot apărea, și acesta este cazul cel mai frecvent, dureri sub vertebra L4, provocând lombalgiile joase și lombosciaticile discale.

În continuare durerea va fi urmărita sub aspectul orarului – diurn sau nocturn – , al influențării ei de factorii mecanici, al vechimii ei, al modului în care a debutat și al felului în care a evoluat. Cât privește redoarea, se va cerceta orarul de apariție, ea fiind cel mai adesea matinală, și răsunetul ei asupra gesturilor vieții curente.

După una sau mai multe crize dureroase, devine mai suportabilă, însă durerea sciatică este continuă și bolnavul nu-și găsește o poziție în care durerile să se amelioreze.

Explicația durerilor lombare care imobilizează bolnavul și amelioarea lor sunt diferite: unii autori cred în deplasarea posterioară a nucleului pulpos și apoi retragerea lui la locul sau intervertebral sau, prin deplasarea acestuia subligamentar, lateral. Alți autori ca Bobecho și Horch, explică durerile lombare prin reacția antigen-anticorp (în materialul discal ar exista un grup antigenic, o proteină nefibrilară legată de un polizaharid care are glucozamină și care determină anticorpi antidiscali). După Arseni deplasarea nucleului pulpos, care survine mai frecvent pe un disc modificat anatomo-patologic, produce tensiuni asupra inelului fibros, ligamntului comun vertebral posterior și durei mater, formațiuni inervate, ca și asupra rădăcinii corespnzatoare și determină o serie de reflexie, ca în orice altă parte lezată a organismului, răspunsul fiind durere și blocaj al coloanei lombare, încercare a organismului de a pune în repaus segmentul lezat.

La aceste elemente se pot asocia și modificări ale funcționării micilor articulații, care se pot subluxa sau luxa, de unde alte refelxe de apărare și care duc la accentuarea blocajului lombar și a durerii. Argumente în acest sens, deși nu sunt categorice, sunt modificările găsite la necropsie de tipul unor microhemoragii sau chiar cartilaje articulare rupte. Hanraets explică blocajul lombar prin cudarea unei rădăcini între gaura de conjugare și protruzia discală. Deblocarea lombară s-ar produce prin eliberarea rădăcinii.

În cazul unei hernii de disc lombare, durerea există în permanență, deși poate avea intensități variabile. După eforturi, stațiune verticală, poziție sezândă prelungită pe scaun, ea se accentuează. În poziție de repaus, în pat, lombalgia se amelioreaza. Această evoluție corespunde cu activitatea umană. Există și cazuri în care în timpul nopții durerea lombară și sciatică se accentuează. În asemenea cazuri se poate bănui o hernie de disc lombară pseudotumorală, care determină în clinostatism staza venoasă locala cu iritarea și mai importantă a rădăcinii care determină exacerbarea durerilor.

Durerile inghinale interne ar fi determinate de iritarea ramurii perineale a nervului mic sciatic (nervul Sömmering) cu origine în rădăcina S1. Cunoașterea acestor iradieri poate ajuta la stabilirea diagnosticului de localizare și mai ales ajută la evitarea unor diagnostice eronate. În evoluție durerea se poate ameliora. Aceasta se produce în momentul în care apar semnele senzitivo-motorii, fapt ce demostrează cert compresiune radiculară și constituie un semnal de alarma mai ales pentru medicul neurolog sau internist care tratează bolnavul. În timpul unei crize dureroase, se poate întâmpla ca durerea să dispară brusc: hernia comprimă rădăcina și o rupe, apare pareza.

Rădăcina nervoasă, prin fibrele ei cele mai subțiri, transmite durerea de tip mialgic și sensibilitatea termică, printr-un alt grup de fibre tot subțiri transmite durerea de tip nevralgic iar prin fibrele mai groase transmite impulsurile motorii și proprioceptive. Durerea de tip mialgic, sub forma de senzație de constricție, arsură, se însoțește de contractură musculară. Ea este mai accentuată în punctele unde filetele nervoase perforează aponevroza.

Durerea de tip nevralgic este foarte intensă, mai ales distal la unii bolnavi, și se însoțește de senzații de furnicătură, amorțeală, înțepătură și durere profundă.

Durerea mialgică se exacerbează în timpul mersului, când pot aparea și crampe musculare care obligă bolnavul să stea pe loc (diagnostic diferențial cu arteriopatiile, în care claudicația intermitentă este semn valoros). Fapt important de subliniat este ca, la unii bolnavi, postoperator se întâlnesc aceste dureri mialgice mai ales la gambă, dureri care neliniștesc bolnavul, dar care în timp dispar prin tratament cu chinină 2-3 x 25 cg/zi.

Răsunetul psihic al durerii în hernia de disc lombară

“Nu există o parte a corpului în care interrelația psihosomatică să fie mai importantă decât regiunea lombosacrată” (Veraguth)

Tulburările psihice ale bolnavilor cu hernie de disc sunt de cele mai multe ori puțin aparente. Frecvența deosebită a tulburărilor psihice la bolnavii cu herniei de disc, subliniată de toți autorii de specialitate, este ușor de înțeles dacă ne gândim la etiologia eredodegenerativă a ambelor tulburări și înglobarea lor în cadrul aceluași sindrom cu manifestări recesive. În trecerea în revistă a tulburărilor psihice concomitente discopatiilor, se pot desprinde două grupe principale: tulburări de integrare psihică a durerii și tulburări psihice propriu-zise.

Aspectele cele mai frecvente ale tulburărilor de integrare psihică a durerii sunt:

scăderea pragului de sensibilitate dureroasă (psihotoleranța individuală la durere), bolnavul resimțind acuze mici drept mari suferințe;

generarea psihică a durerii, poate printr-un fenomen de corticalizare a lombosciaticii anterioare;

un aspect interesant este constituit de sindromul de translație (syndrome shift), care reprezintă apariția unui nou simptom în același timp cu dispariția altor manifestări ale bolii (Greon, 1957) sau, așa cum îl caracterizează Leriche, “o creare continuă a durerii de către durere”.

Acești bolnavi mută de obicei sediul durerii fie în alt teritoriu al aceluiași picior (de obicei proxinal), fie controlateral.

Din punct de vedere psihopatologic, simptomatologia prezentată de bolnavul de hernie de disc variază în limite foarte largi, de la simpla iritabilitate, agresivitate, fenomene de tip nevrotic sau isteric, până la tulburări grave de comportament, tulburări psihosexuale, complexe de inferioritate fizică sau socială. Tulburările psihice propriu-zise ca și coloratura psihică a simptomatologiei herniei de disc trebuie apreciate corect și inserate în concluzia terapeutică

Caracterele durerilor. Durerile pot avea intensitate variată, pot fi continue sau intermintente. În mod obișnuit, durerile debutează ca lombalgii, devin apoi lombosciatalgii si uneori, în cele din urma, durerea rămâne localizată pe un segment al nervului sciatic: simpomatologia algică bipolară. Durerile pot debuta brusc, cu intensitate violentă, cu caracter fulgurant (în cazul durerilor intermitente) și cu caracter lancinant (în cazul durerilor continue).

Durerile provocate. Durerile discopatice lombare pot fi provocate sau accentuate prin compresiune sau percuție vertebrală, paravertebrală sau pe traiectul nervului sciatic, precum și prin diferite manevre de elongație. Percuția sau compresiunea pe apofizele spinoase, în special la nivel L4 și L5, poate determina, atunci când masele musculare lombare nu sunt contracturate, fie o durere locală, fie o durere de tip lobosciatic. Aceleași fenomene dureroase pot fi reproduse și prin compresiune paravertebrală.

Mai semnificative sunt însă punctele dureroase la presiune de pe traiectul nervului sciatic (punctele Valleix): punctul lombar, situat în unghiul sacrovertebral; punctul sacroiliac, corespunzător articulației sacroiliace; punctul fesier, la nivelul incisurii sciatice; punctul trochanterian, situat în șanțul interischio-trochanterian; punctul iliac; punctele femurale, pe fața posterioară a coapsei, punctul rotulian, pe fața laterală a articulației genunchiului; punctul peroneotibial, la nivelul capului osului peronier; punctul maleolar extern și punctele medioplantar, achilian, calcanean.

Manevrele de elongație susceptibile de a declanșa sau de a accentua durerile sunt urmatoarele:

Manevra Lasèque: bolnavul fiind în decubit dorsal, se ridică pasiv membrul inferior extins; rezultă durere vie sau violentă lombară sau lombosciatică, cu contractură musculară.

Manevra Lasèque controlaterală (semnul Bechterew): dureri vii de partea dureroasă prin manevra Lasèque efectuată de partea nedureroasă. Indica hernia mediană, paramediană sau bilaterală, cu efect compresiv radicular accentuat, nereversibil și de aceea cu indicație operatorie absolută.

Manevra Bonnet: adducția coapsei cu gamba flectată produce dureri lombare, fesiere și în regiunea trochanteriană.

Manevra Charnley: limitarea antalgică a ridicării membrului inferior, extins la peste 30-40°.

Manevra Neri: dureri lombosciatice la flexiunea pasivă a capului (și trunchiului), membrele inferioare menținute extinse.

Manevra Naffziger: dureri lombosciatice la compresiunea venelor jugulare.

Manevra Wassermann: bolnavul fiind în decubit ventral, se ridică membrul inferior extins; se exacerbează sau se provoacă dureri pe fața anterioară a coapsei și în regiunea genunchiului în herniile discale cu localizare L2 si L3.

Durerile se exacerbează la tuse, strănut, efort de defecație prin creșterea tensiunii L.C.S și distensia consecutivă a rădăcinilor.

b.) Semne neurologice obiective

Tulburările de sensibilitate se intâlnesc la bolnavii cu compresiune radiculară în proporție de 68% din cazuri. Subiectiv, bolnavii acuză senzații de furnicătură, amorțeala și uneori chiar senzație de arsură. Ele pot fi permanente sau intermitente. Topografia lor distală poate da indicații asupra localizării herniei: hipoestezia sau uneori hiperestezia pe haluce este dată de hernia discului L4L5 iar în călcâi, talpă și degetele mici este consecința herniei discului L5S1 și a compresiunii rădăcinii S1.

Obiectiv, cel mai frecvent este afectată sensibilitatea tactilă și dureroasă sub formă de hipoestezii. Aceasta este mai localizată pe dermatoamele corespunzatoare rădăcinilor L5 și S1, dar poate fi întâlnită și pe rădăcinile S2S3 sau de la L1 în jos (sindrom supralezional). Mai rar se întâlnește hiperestezie sau anestezie. În herniile de disc înalte topografia tulburarilor de sensibilitate are mai puțină valoare localizatoare. Explicația diagnosticului clinic greșit este dată de anomalii vertebrale lombare și anomalii nervoase ale rădăcinilor. Tulburările sensibilității profunde nu au valoare localizatoare și practic nu sunt cercetate. A fost semnalată diminuarea sensibilității vibratorii pe maleola inervată de rădăcina comprimată (maleola externă – rădăcina S1, cea internă – rădăcina L5).

Tulburările reflexelor membrului inferior. Reflexul achilian a fost interesat sub forma de diminuare sau abolire în peste 60% din cazurile de hernie de disc L5S1. Reflexul medioplantar (Guillaine – Barré) poate fi abolit înaintea celui achilian. Hanraets găsește modificări de reflexe în hernia de disc în 44% din cazuri, Krayenbühl 43%, Arseni și colab. 51%. Reflexul rotulian este rar modificat în hernia de disc lombară inferioară, sub formă de diminuare, alteori este exagerat. În hernia lombară înaltă și mai ales în cea situată la nivelul L2L3 și L3L4 acest reflex poate fi abolit.

Tulburările motorii apar sub formă de pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare situate mai ales distal. Mai frecvent deficitul motor s-a instalat progresiv, concomitent cu hipotonia și amiotrofia musculară, și mai rar apare brutal. Testele pentru demonstrarea deficitului motor sunt multiple. În primul rând trebuie observat bolnavul în timpul mersului, când poate fi remarcat un mers stepat, apoi bătaia tactului, mersul pe călcâie, pe vârfurile picioarelor, semnul Charnley, semnul Froment etc.

Instalarea brutală a unei paralizii masive in cadrul unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai puțin bine conturat, este de un prognostic nefavorabil dacă bolnavul nu este operat cât mai repede. Dispariția durerii este de asemenea de prognostic rău chiar dacă bolnavul este operat. Prezența unei pareze sau a unei paralizii are valoare diagnostică de nivel. Rădăcina L5 asigură inervația musculaturii extensoare a labei piciorului, pe când rădăcina S1 a celei care determină flexia și, deci, pareza musculaturii extensoare chiar limitată de haluce înseamnă hernie de disc L4L5, iar pareza flexurilor înseamnă hernie de disc L5S1. Există totuși cazuri de hernie de disc L5S1 care afectează și rădăcina L5. În această situație întâlnim un sindrom radicular S1 cu abolirea reflexului achilian și pareza extensorilor. Pareza extensorilor cu reflex achilian normal ne face să gândim la o hernie de disc L4L5. Poate să apară și pareză cu dureri; ea se datorează compresiunii arterei radiculare și nu intreruperii nervoase.

Deficitele motorii proximale pe quatriceps sunt mai rar întâlnite și se obiectivează prin deficitul flexiei coapsei pe bazin, imposibiliatea de a urca scările (numai cu piciorul sănătos înainte) și prin hipotonie musculară. Hipotonia mușchilor fesieri, ușor de evidențiat datorită asimetriei pliurilor fesiere, nu are valoare diagnostică de localizare deoarece inervația acestor muschi este multiplă. Totuși ea se întâlnește mai frecvent în herniile de disc lombare joase. Hipotonia quatricepsului se depistează la inspecția și palparea musculaturii coapselor în poziție culcat sau în picioare. Examenul bolnavului poate înca evidenția stergerea șanțurilor retromaleolare, lațirea tendonului Achile, mobilitatea exagerată a articulației cocsofemurale cu posibiliatea luxării. Rareori se poate întâlni, mai ales în fazele incipiente ale evoluției, o hipertonie musculară a mușchilor periarticulari, determinată de iritația filetelor articulare ale rădăcinilor cu blocarea mușchilor articulației și apariția unui clonus al labei piciorului. În cazuri mai rare, în herniile de disc lombare superioare apar sindroame de coada de cal, paraplegie.

Atrofiile musculare se pot instala rapid, în cateva săptămâni, determinate de compresiunea arterelor radiculare, sau se instalează progresiv, în timp, determinate de compresiuni radiculare neglijate. Se întâlnesc mai frecvent la nivelul lojii anterioare a gambei (peronieri, rădăcina L5), lojii posterioare și în regiunea plantară (rădăcina S1 ca și la nivelul quatricepsului). În herniile lombare superioare se pot întâlni sindroame senzitivo-motorii de coadă de cal, cu atrofii musculare bilaterale sau predominante de o parte, și chiar paraplegii. Fasciculațiile, mai ales la nivelul tricepsului solear, apar excepțional în hernia de disc și ar fi determinate de iritația rădăcinii S2. În aceste cazuri de atrofii musculare și fasciculații, explorările trebuie să fie complete pentru a exclude alte afecțiuni.

Tulburările sfincteriene și sexuale. Tulburările sfincteriene de tip retenție urinară sunt determinate de iritarea rădăcinilor. Incontinența este determinată de intreruperea funcției radiculare. Explicația apariției lor este mai simplă în herniile de disc lombare înalte, care pot determina un sindrom de coadă de cal sau chiar un sindrom de con terminal, în care apariția tulburărilor sfincteriene coincide cu instalarea celorlalte semne neurologice. Tulburările sfincteriene din hernia de disc L5S1 rareori se instalează acut, mai des apar manifestări minore ca: pierderea urinei la eforturi, micțiuni imperioase, dar evoluează progresiv până la retenție sau incontinență.

Concomitent se asociază și tulburări sexuale cu hipo – sau hiper – sexualitate. La femei se întâlnesc deseori infecții urinare cronice, retroversie uterină prin pareza mușchiului ridicător anal, dureri pelviperineale și asocierea endometrioză-sciatică. Cauza acestor tulburări ar fi afectarea rădăcinilor S2S3 printr-un fragment discal migrat în canalul sacrat. Tulburările urinare pun probleme dificile de diagnostic atunci când sunt o manifestare unică a herniei de disc.

Explicația unor semne clinice aparent paradoxale (claudicația intermitentă, semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii, tulburări trofice) este dată de suferința vasculară care se întâlnește concomitent cu cea radiculară.

c.) Sindroame clinice

Lombalgia este, în majoritatea cazurilor (80%), primul simpton mai ales în primele faze si chiar indiferent de localizarea protruziei discale. Lombalgia poate surveni insidios, lent – progresiv și aparent spontan sau poate fi bruscă, puternică, violentă, de obicei consecutivă unui efort sau unei mișcări intempestive sau chiar și unei mișcări obișnuite, fiziologice. Lombalgia poate fi unicul simptom într-un puseu acut sau subacut din cursul fazelor incipiente ale discopatiei vertebrale; în acest caz, ea corespunde unei suferințe pur discale: fisuri în inelul fibros, distensia și distorsiunea acestuia, cu migrări ale fragmentelor nucleului pulpos până la stadiul de protruzie. Lombalgia poate fi unicul simptom sau simptomul dominant și în faze evolutive tardive, ca lombalgie cronică, corespunzătoare leziunilor constituite ale aparatului interdiscoligamentoarticular.

Lombalgia poate fi mediană sau laterală, sub formă de lombalgie simplă și să rămână ca atare în tot cursul unui puseu și eventual în puseuri succesive sau poate iradia distal în segmentele membrului inferior unilateral sau bilateral. Iradierea lombalgiei este uzuală mai ales în formele cu debut brusc cu dureri puternice; localizarea iradierii este un element de localizare a nivelului leziunii

Instalarea durerii se face brusc sau la câteva zile după efort la 20% din cazuri. Alteori durerea se instalează lent, cu episoade de acutizare, mai ales la bolnavii care au continuat sa lucreze. În majoritatea cazurilor crizele lombalgice, după o perioadă de ameliorare se repetă la intervale inegale de timp (de la o săptămână-până la câțiva ani). Caracteristic pentru aceste crize este durata în timp: la început durerea poate dura câteva zile sau săptămâni. Atunci când se repeta la al doilea sau al treilea puseu, durerile sunt mai greu de tratat, uneori permanentizându-se. În acest stadiu pot aparea o serie de modificări ale coloanei: scolioză, contractură musculară, limitarea mișcărilor coloanei etc.

Sciataligia este o formă reală de debut și apare practic într-un procent de aproximativ 10% din cazuri. În aceste cazuri lombalgia apare tardiv după o lungă suferință sciatalgică. Obișnuit durerile au un sens descendent (fesier, coapsă, gambă, degete) și execpțional invers (gambă, coapsă, fese). Explicația acestui debut este dificilă. Se consideră că sciatica se explică printr-o iritație strictă a rădăcinii de către un mic modul discal care proemina (discul fiind deteriorat în mică măsură). Armstrong crede că în aceste situații ar fi vorba de anomalii de inervație a inelului fibros, dar faptul ca lombalgia apare ulterior în evolutie nu confirmă această ipoteză. Sciatica fantomă ca formă de debut la un bolnav cu membru inferior amputat, cu iradiere până la haluce, s-a intâlnit o singură dătă.

Lombocruralgia, iradierea durerii lombare în regiunea coapsei, comportă două modalități: – iradierea durerii în regiunea anterioară și superioară a coapsei indică implicarea discului L1-L2;

iradierea durerii în regiunea anterioară și inferioară a coapsei și în jurul genunchiului indică implicarea discului L2-L3.

Se întâlnește în 1% din cazuri. Debutul poate fi sub formă de lombalgie sau cruralgie și traduce o hernie de disc lombară mai înaltă.

Lobosciatalgia, ca formă de debut în hernia de disc se întâlnește în 9% din cazuri. Acest debut este cel mai adesea brusc și survine după eforturi mari, uneori repetate care presupun afectarea discului și rădăcinii concomitent. Pentru a susține această formă de debut trebuie ca anamneza să fie foarte amănunțită, pentru că bolnavul trece adesea cu vederea unele pusee lombalgice minore.

Iradierea durerii lombare pe traiectul nervului sciatic, în totalitate sau numai în unele segmente ale lui, poate prezenta urmatoarele varietăți:

iradierea durerii pe întreg teritoriul nervului sciatic este sugestivă pentru suferința ultimelor două discuri intervertebrale, mai ales dacă există o diminuare a reflexului achilian;

iradierea durerii în regiunea sacroiliaca, fesieră, pe fața laterală a gambei și a piciorului, apoi pe fașa dorsală a acestuia până în dreptul primului spațiu interosos indică sediul herniei discale la nivel L4-L5;

iradierea durerii pe fața posterioară a gambei, în plantă și în regiunea calcaneană arată că sediul probabil al leziunii este la nivel L5-S1.

Hernia de disc lombară: Simptomatologia clinică a herniei de disc lombare este în funcție de localizare. Hernia de disc L1L2 ca și hernia discului L2L3 sunt întâlnite mai rar în comparație cu celelalte localizări. Anatomic, există cel mai adesea o protruzie discală, rareori aceste hernii se exteriorizează. Proeminența discului este mai ales mediană și afectează partea inferioară a conului medular sau partea superioară a rădăcinilor cozii de cal, într-un canal rahidian cu dimensiuni mai mici în comparație cu cel lombar inferior.

Simptomatologia este polimorfă. În hernia discului L1L2 debutul este cel mai frecvent cu dureri lombare care pot iradia în ambele membre inferioare sub formă de cruralgie sau sciatică, fie prin dureri lombare și instalarea unui deficit motor chiar paraplegie flască. Arseni și colab. (1970) arătau ca debutul dureros a fost întâlnit în 80% din cazuri și prin paraplegie în 20% din cazuri. În afara paraplegiei, uneori flască, se mai pot întâlni monopareze crurale sau chiar o paralizie de sciatic popliteu extern. Deficitul motor în această localizare se poate instala în câteva zile de la debutul lombalgic. Tulburările de sensibilitate se întâlnesc și urcă adesea până la D10, D11, totuși cu hipoestezie sau hiperestezie mai accentuată pe rădăcinile afectate L1L2.

Pentru diagnosticul topografic al herniei discurilor lombare superioare nu este suficient numai examenul clinic, ci trebuie asociate și examenul electric și radiologic. Pentru diagnosticul topografic al discurilor lombare inferioare L4L5 – L5S1 și uneori pentru discul L3L4 sunt adesea suficiente examenul clinic, electric și radiologic. O serie de autori cred că examenul neurologic fixează diagnosticul topografic de hernie de disc între 70-85% din cazuri. Pentru faptul ca există totuși o diferență pentru un diagnostic topografic corect de 100%, unii autori recomandă, pe lângă examenul neurologic, și examene paraclinice care oferă un diagnostic topografic sigur. Insuficiența examenului neurologic în diagnosticul topografic al herniei de disc lombare este determinată de o serie de cauze ca: existența anomaliilor vertebrale și a rădăcinilor nervoase, variațiile teritoriilor radiculare ale membrului inferior, migrarea unui fragment discal la distanță de cavitatea discului, faptul că herniile de disc lombare superioare pot determina o simptomatologie ca de hernii inferioare și greșeli de diagnostic diferențial.

Reflexele osteotendinoase sunt mai frecvent abolite. Tulburările sfincteriene apar în deficitele motorii importante, ca și tulburările trofice. Sindromul vertebral este mai șters ca în localizările inferioare iar semnele de elongație rareori sunt pozitive, dar totdeauna sunt bilaterale.

În localizările herniei la nivelul L2L3 debutul este asemănător cu cel din forma precedentă, cu mențiunea că paraliziile sub formă gravă sunt mai rare. În cursul evoluției, care poate fi rapidă, apar deficite motorii mai ales distale (monopareze crurale, paralizii de SPE și SPI), cu abolirea reflexelor în majoritatea cazurilor, cu tulburări sfincteriene de tipul incontinenței. Nivelul tulburărilor de sensibilitate este L2, deși se pot întâlni tulburări și mai sus. Sindromul vertebral este modest. Se mai subliniază și posibilitatea că în aceste localizări ale herniei de disc să apară sciatica monoradiculară L5 și S1.

Hernia de disc L3L4, datorită simptomatologiei pe care o determina, pare mai usor de diagnosticat dar, în unele cazuri în care determină simptome bilaterale, seamănă cu o polinevrită. Durerea este, cel mai frecvent, sub formă de lombocruralgie, iradiind din regiunea lombara pe fața antero-internă a gambei. Deficitul motor este prezent în aproape jumătate din cazuri sub forma parezei quadricepsului unilateral (bolnavul nu poate urca scara cu membrul afectat, pe care il aduce după cel sănătos), mai rar bilateral. Deficitele motorii pe rădăcinile distale pot fi întâlnite. Reflexul rotulian este modificat, diminuat și chiar abolit. Modificarea reflexelor în această localizare, inclusiv a celor achiliene, este nesemnificativă și se poate întâlni în situații diverse. Tulburările de sensibilitate, atunci când sunt, afectează numai teritoriul rădăcinii L4 și se găsesc pe fața anterioară a coapsei, partea supero-internă a gambei. În cazul compresiunii cozii de cal se realizează un sindrom corespunzator la care se asociază tulburări sfincteriene și trofice. Sindromul vertebral este prezent, totuși mai redus ca în localizările inferioare. Semnele de elongație pot fi pozitive, dar mai largi. Mai semnificativă este elongația, prin manevra Wassermann. Claudicația intermitentă poate fi întâlnită.

Hernia de disc L4L5 determină dureri lombare care la debut sunt mai accentuate decât durerea sciatică, cel puțin la primele pusee dureroase, apoi durerea sciatică devine mai intensă și iradiază pe fața postero-laterala a coapsei, cea laterală a gambei spre maleola interna, ½ internă a labei piciorului până în haluce. Tulburările de sensibilitate de tipul paresteziilor sunt frecvente pe fața laterală a gambei și haluce. Hipoestezia a fost întâlnită mai frecvent în 55% din cazuri, anestezia extrem de rar. Reflexele osteotendinoase sunt în general nemodificate, fapt caracteristic pentru hernia de disc L4L5. Totuși, în herniile voluminoase se pot întâlni și atingeri ale rădăcinii S1 cu modificarea refelxului achilian (10% din cazuri), chiar până la abolire (1%). Deficitul motor caracteristic este pareza SPE cu diminuarea forței, mai ales la nivelul halucelui, și chiar paralizia de SPE cu stepaj, când se asociază și o hipotomie marcată și chiar amiotrofia mușchilor lojii extensorilor.

Hernia de disc L5S1 se caracterizează prin dureri lombare care iradiază pe fața postero-laterală a coapsei, pe fața posterioară a gambei până la călcâi, talpă și degetele mici. Uneori durerea în regiunea inghinală, 1/3 internă și în organele genitale externe. Scolioza este mai rar întâlnită în comparație cu localizările L4L5, dar uneori se întâlnește o cifoză a coloanei lombare ce pare a fi caracteristică acestei localizări.

Atingerea izolată a rădăcinii S1 în această localizare este rară. În aceste cazuri tulburările de sensibilitate sunt pe teritoriul călcâi, plantă și degetele mici. Reflexul achilian este absent și în unele cazuri se asociază cu o diminuare a reflexului rotulian. Uneori apare un deficit motor al rădăcinii și bolnavul nu poate sta pe varful piciorului. Obișnuit, în aceste localizări ale discului se întâlnește și o atingere a rădăcinii L5, manifestată prin tulburări de sensibilitate pe degetul mare și o pareză a extensorului propriu al halucelui sau chiar o pareza de SPE până la 50% din cazuri. Uneori, în herniile discului L5S1 se poate întâlni o afectare a rădăcinii L5.

Existența arterei Desproges-Gattron care pătrunde în canalul spinal la acest nivel și interesarea ei de către materialul discal herniat duce la apariția unor semne de leziune mai înaltă, ceea ce complică și mai mult diagnosticul topografic. În unele cazuri de hernie de disc L5S1, prin compresiunea rădăcinilor L5S1 se poate ajunge la o sciatică paralitică biladiculară și bolnavul nu poate executa nici extensia și nici flexia labei piciorului. În alte cazuri, migrarea discului herniat spre în jos în canalul sacrat poate afecta și rădăcina S2 care se caracterizează prin dureri care plecă din regiunea fesieră și iradiază pe fața posterioară a coapsei, fața posterioară a gambei și călcâi. Caracteristicile pentru interesarea acestei rădăcini sunt tulburările genitor-urinare.

Corelațiile examenului clinic, neurologic, cu datele examenului radiologic și uneori ale celui electric sunt suficiente pentru diagnosticul de existență a unei hernii de disc lombare inferioare și uneori și pentru discul L3L4 pentru celelalte localizări și în unele situații când există anomalii vertebrale de tip tranzițional, variațiile inervației senzitivo-motorii distale, migrarea unui fragment discal ca și exprimarea neurological polimorfă, se impun explorării suplimentare, după efectuarea puncției lombare, de tip mielografic.

d.)Evaluare

clinică:

Examenul dinamic al coloanei evidențiază de asemenea o serie de modificări care în context clinic pot fi argumentate în favoarea diagnosticului. Flexia ventrală a trunchiului la un bolnav cu hernia de disc lombară joasă este limitată în majoritatea cazurilor. În localizările înalte, adesea flexia este posibilă, rareori este limitată. Punerea în evidență a limitării acestei mișcări se apreciază privind coloana direct, prin aprecierea unghiului de înclinație a trunchiului pe membrele inferioare, sau aprecierea distanței dintre degetele mâinii și sol.

Altă metodă de apreciere a limitării flexiei coloanei se face prin trasarea unei linii mediospinale, începând de la linia care unește cele două creste iliace, în jos, 10cm. În flexia normală linia măsoară peste 14cm, iar în cea patologică sub 14cm. Revenirea coloanei flectate în poziția normală se face uneori sacadat, în trepte.

Extensia coloanei a determinat intensificarea durerii lombare în procent de 35% din cazuri, uneori (17%), dureri sciatice. Extensia este limitata la bolnavii cu inversarea lordozei (semn întâlnit mai frecvent în hernia discului L5S1).

Flexia laterală stângă – dreaptă evidențiază un anumit grad de imobilitate a segmentului lombar inferior (90% din cazuri), uneori mai limitată de partea herniei discale. Uneori, flexia de partea herniei declanșează dureri și parastezii în membrul inferior afectat. Rotația coloanei este posibilă, dar la un nivel superior celui afectat, și poate fi limitată și dureroasă.

Prezența semnelor sindromului vertebral a fost explicată diferit. Un prim mecanism admite existența unei deformări discale dătă de migrarea unei părți din materialul nuclear într-un anumit sens. Acest fapt duce la îngroșarea unei părți limitate a discului care este deja anagajată în afara inelului fibros, ducând astfel la limitarea mișcărilor în zona respectivă. Acest fapt se traduce radiologic și anatomo-patologic prin pensarea sau îndepărtarea (“căscarea”) marginilor adicacente vertebrelor care limintează discul. Limitarea extensiei coloanei ar fi consecința deplasării posterioare a discului și o limitare a flexiei laterale, mai evidentă de o parte, ar fi dată de deplasarea homolaterala a unui fragment discal.

O hernie de disc mediană sau bilaterală determină un semn Lasèque bilateral, adică la tentativa de ridicare a fiecarui membru inferior se produce durere și contractură musculară. Această manevră impune o explorare a discului în totalitate, prin laminectomie.

Charnley descrie semnul ridicării membrului inferior extins de către bolnav. Acest test este pozitiv când bolnavul poate ridica membrul inferior până la 30-40°, și este frecvent întâlnit în hernia de disc lombară inferioară. Dacă bolnavul poate ridica membrul inferior mai mult și dacă apare durerea, aceasta ar fi consecința punerii sub tensiune a rădăcinilor nervoase.

Bonnet descrie apariția durerii lombare sau în coapsă prin adducția coapsei, gamba fiind flectată pe coapsă.

Anteflexia capului poate determina dureri lombare și în membrul inferior (semn Nerri) compresiunea jugularelor dă uneori aceleași dureri (semn Naffziger). În herniile de disc înalte, semnul Lasèque este cel mai adesea negativ. În aceste cazuri, în care durerea lombară iradiază pe fața anterioară a coapsei, se va controla semnul Wassermann. Bolnavul fiind în decubit ventral se face extensia membrului inferior pe bazin. În cazul unei hernii de disc L3L4 și în localizări mai înalte se obține durerea pe care o acuză bolnavul.

Atitudinea în pat este adesea caracteristică: decubit lateral cu membrul inferior dureros flectat, uneori ținut cu mâinile, alteori atitudini particulare: în șezut, decubit dorsal cu membrele inferioare flectate, decubit ventral și alte variate poziții.

Mersul și atitudinea șoldului dureros. Bolnavii merg în general șchiopătând cu membrul inferior dureros, adesea aplecați înainte sau pe o parte. Șoldul dureros pare uneori mai proeminent din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrochanteriene a scoliozei, făcând mersul și mai dificil.

paraclinică:

Radiografiile standard (coloana lombara de fața și profil) sunt de mică valoare diagnostică și localizatorie în herniile de disc acute. Cel mai important aport al examenului radiologic simplu este de a elimina alte afecțiuni vertebrale cu simptomatologia unei hernii de disc acute.

În herniile de disc acute pot exista modificări vertebrale asociate, preexistente episodului acut, cu mică valoare interpretativă (spondilozice, artrozice, listezice) sau semne indirecte, prezumtive de hernie discală. Dintre acestea din urmă, cele mai importante sunt grupate in triada Barr: scolioza, dispariția curburilor fiziologice, imagine de “spate drept” și pensarea (îngustarea) unui disc intervertebral sau a mai multor discuri. Discul L4 este mai frecvent pensat ca discul L5. Elementele triadei Barr nu sunt patognomonice ci numai prezuntive de hernie discală. Nivelul pensării nu se suprapune întotdeauna sediului herniei.

Examenul lichidului cerebrospinal nu este absolut util și nici semnificativ în majoritatea cazurilor de hernie de disc lombară. Numai în mod excepțional în herniile de disc laterale pot exista o creștere a cantității de proteine și o modificare (lentoare) la proba manometrică. Totuși, în multe din herniile de disc mediane cu compresiune pluriradiculară (sindrom de coadă de cal) există o disociație albuminocitologică și blocaj total sau subtotal la proba manometrică.

Înainte de efectuarea puncției lombare, un foarte minuțios examen clinic este absolut necesar pentru a determina nivelul presupusei hernii, puncția lombară trebuind să fie efectuată în mod obligatoriu sub nivelul presupus al acesteia.

Metode radiologice de contrast. Numai în puține cazuri se impune, pentru precizarea diagnosticului și în special a sediului unei hernii discale, utilizarea unei metode radiologice de contrast, uzual dar inadecvat, cunoscute sub denumirea de mielografie. Există două metode mielografice uzuale:

Mielografia cu substanțe de contrast iodate (lipiodol, torotrast, pantopaque, miodil) a fost mult criticată și cotroversată fiindcă lipiodolul remanent în spațiile subarahnoidiene nu este bine tolerat și poate determina arhanoidite, iar torotrastul, din cauza efectelor sale radioactive. Metoda a fost însă reconsiderată odată cu utilizarea miodilului (soluție apoasă) și a pantopaque-ului, substanțe care sunt bine tolerate pot fi ușor extrase prin aspirație și nu produc arahnoidite.

Avantajele metodei: localizarea precisă a nivelului herniei în cazurile de discordanță între sediu și simptome, precizarea topografiei (laterală, mediană), a dimensiunilor, a raporturilor și elementele anatomice, decelarea herniilor multiple, bilaterale.

Dezavantaje: mielografia poate să nu reveleze o hernie de disc existentă și în rare cazuri pot exista vicii de interpretare datorate artefactelor și anomaliilor anatomice, în special radiculare.

Practic după injectarea substanței de contrast , examenul radiologic trebuie efectuat imediat și tranzitul urmărit atât în sens craniocaudal, cât și caudocranial; în unele cazuri este necesară migrarea foarte lentă, în “banda subțire”, pentru sesizarea detaliilor sau a unei leziuni discrete. Poziția uzuală a bolnavului este în decubit ventral, dar în cazul imaginilor neconcludente se va efectua migrarea și în decubit dorsal.

Imaginile obținute sunt fie de defect de umplere a sacului dural (de pătrundere a substanței opace în spațiile subarahnoidiene), fie de stop (blocaj) total sau parțial.

Defectele de umplere apar atât în herniile laterale, posterolaterale, cât și în cele mediane, care nu blochează complet canalul vertebral. Substanța opacă, în tranzit, mulează segmentul herniei care proemină în canal, producând o lacuna în continuitatea scurgerii substanței, o “ancoșă” laterală în cazul herniilor laterale și o “ butonieră” în cazul herniilor mediane sau paramediane. Ancoșele pot fi multiple și, dacă sunt bilaterale la același nivel, imaginea este de “strangulare” a coloanei de substanță opacă, imagine “în ceas de nisip” sau “de halteră”, iar în cazul herniilor multiple bilaterale la mai multe nivele, se realizează imaginea “în mătănii”, moniliformă.

În unele cazuri (hernii mici, foarte laterale, intraforaminale), substanța opacă poate arăta o deplasare numai a rădăcinii (radiculografie) sau, în caz că rădăcina este edemațiată sau dacă rădăcina plus hernia ocupă întreg spațiul, substanța opacă nu mai pătrunde periradicular.

Stopul parțial. Coloana de substanță opacă, migrând compact până la nivelul herniei, se fragmentează la contactul cu ea, o parte rămânând deasupra herniei, iar o cantitate migrează în continuare printr-un canal îngust.

Stopul total. Coloana de substanță opacă migrează compact până la nivelul herniei, de obicei mare, mediana, blocând complet canalul vertebral. Limita inferioară a substanței opace poate fi orizontală sau curbată, cu concavitatea caudală. În aceste cazuri, tranzitul opac trebuie repetat după 24 de ore, fapt de altfel recomandabil ori de câte ori există o modificare în migrarea substanței de contrast.

Mielografia gazoază se efectuează cu aer (aerografie) sau cu alte gaze (oxigen, azot etc). Metoda este avantajoasă pentru că suprimă efectul iritativ al substanțelor iodate, iar aerul se resoarbe în totalitate. Benignitatea metodei este însă contracarată de contrastul mai mic al aerului, deci imagini mai puțin nete. În general însă este de preferat aerografia substanțelor iodate, care se vor folosi în caz de necesitate, numai dacă pneumografia a fost neconcludentă.

1.3.4.2. Tratamentul chirurgical al HDL

Tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare reprezintă un important mijloc în complexul de modalități terapeutice ce vizează soluționarea suferinței discului intervertebral și a consecințelor produse de hernierea sa în canalul rahidian.

Problema tratamentului chirurgical este luată în discuție în mod obișnuit din momentul în care tratamentul medical și fizioterapic riguros aplicat nu are rezultate favorabile, pacientul fiind scos din viața socială și productivă prin intensitatea și permanența fenomenelor dureroase sau prin prezența fenomenelor neurologice. În acest moment se vorbește de “eșecul tratamentului conservator”. Tratementul conservator este util numai într-un anumit stadiu al evoluției discopatiei lombare. Deci nu putem vorbi de “eșec” al tratamentului conservator, ci numai de o indicație neadecvată a tratamentului conservator care este ineficient în cazul herniei de disc. Tratamentul neuro-chirurgical este o necesitate impusă de o leziune anatomo-patologică reală a discului intervertebral. Intervenția chirurgicală în hernia de disc lombară îmbracă o nuanță de “chirurgie a durerii” situată lombar, sciatic sau lombosciatic, prin rezolvarea factorului de compresiune sau iritație radiculară.

Tratamentul chirurgical al herniei de disc reprezintă un tratament etiologic, realizând îndepărtarea materialului herniat ce irita sau comprima rădăcinile plexului lombosacrat – principalul factor în producerea suferinței lombosciatice. Intevenția chirurgicală trebuie să amelioreze cel puțin parțial suferința difuză a unei coloane lombare patologice, dar în nici un caz nu o poate agrava. Nu trebuie scapat din vedere ca actul operator îndepărtează numai factorii mecanici de compresiune sau de iritație, legați de suferința unuia sau a două nivele discale în cadrul unei suferințe globale a coloanei vertebrale ce trebuie ingrijită în continuare.

Y. R. Armstrong consideră că intervenția chirurgicală în hernia de disc vizează realizarea a trei obiective:

a) combaterea fenomenelor dureroase lombosciatice;

b) ablația țesutului discal în totalitate pentru a evita fenomenele dureroase imediate și fenomenele neurologice tardive;

c) stabilirea condițiilor cele mai favorabile pentru vindecare ca urmare a formării unei cicatrice de țesut fibros ce vine să acopere spațiul intervertebral, această cicatrice tare și stabilă producând o anchiloză fibroasă a articulației afectate.

Arseni consideră că tratamentul neurochirurgical al herniei de disc trebuie să realizeze urmatoarele obiective:

îndepărtarea țesutului discal herniat ce reprezintă principalul element compresiv asupra rădăcinilor plexulul lombo-sacrat;

îndepărtarea țesutului discal degenerat ce nu a herniat, dar care ulterior poate hernia reprezentând cauza viitoarelor recidive iterative sau controlaterale;

identificarea și indepărtarea tuturor factorilor care prin prezența lor pot contribui la suferința plexului lombo-sacrat: osteofite vertebrale, farice periradiculare, bride vasculo-conjunctive, periostite compresive, malformații ale canalului vertebral;

realizarea unei intervenții operatorii care să respecte integritatea formațiunilor anatomice și care, prin utilizarea unei tactici operatorii adecvate, să efite tulburările de dinamică și statică ale coloanei vertebrale, iar pe de alta parte să asigure o cale eficientă de abord asupra țesutului discal herniat.

Operația este o măsura importantă a tratamentului herniei de disc fără de care un număr important de pacienți nu se pot restabili.

Indicațiile tratamentului neurochirurgical urmărește selecționarea acelori cazuri în care compresiunea mecanică prin hernierea țesutului discal reprezintă principalul mecanism patogenic al lombosciaticii. Pentru a ne forma o imagine cât mai clară și mai utilă asupra indicațiilor operatorii în hernia de disc lombară, se consideră că este necesară citarea indicațiilor operatorii așa cum au fost fixate de către o serie de autori, încât avem posibilitatea să ne alegem formularea cea mai apropiată de temperamentul nostru.

Toate sistematizările referitoare la indicația operatorie insistă asupra unor elemente clinice care sunt comune, dar pe care fiecare autor le-a exprimat așa cum a crezut el ca este mai clar:

prezența lombosciaticii;

vechimea puseelor de lombosciatică;

prezența sindromului radicular ca intensitate și puritate neurologică;

ineficiența tratamentului conservator;

durata ultimului puseu lombosciatic care, prin intensitatea sa elimină pacientul din viața socială și productivă.

În două situații intervenția neurochirugicală trebuie efectuată de urgență:

a) la pacienții la care examenul clinic evidențiază un sindrom neurologic (sciatică paretică, sciatică paralitică sau una din formele sindromului de coadă de cal). Majoritatea autorilor consideră că eficiența actului operator și implicit reversibilitatea fenomenelor neurologice sunt condiționate de intervalul de timp trecut de la momentul instalării fenomenelor neurologice până la efectuarea intervenției operatorie.

b) la pacienții la care fenomenele dureroase, prin intensitatea și permanența lor, imobilizează bolnavul în poziții antalgice ce nu permit mobilizarea și nici ameliorarea sub tratament cu antalgice.

Arseni stabilește indicațiile operatorii în hernia de disc lombară în două mari categorii:

A. Indicații operatorii absolute:

– hernii de disc acute sau cronice, cu semne de compresiune sau întrerupere, unii- sau pluriradiculare, deci cu semne neurologice mari (sindromul de coadă de cal, sindrom motor, senzitiv, sau mixt).

– hernii de disc vechi, cu tulburări sfincteriene. Sunt hernii de disc acute care în afară de scolioză lombară prezintă tulburări sfincteriene fără fenomene paretice sau tulburări de sensibilitate; acestea nu se operează, deoarece a existat o hernie de disc acută, care a retrocedat și au rămas numai sufuziuni hemoragice în rădăcini, responsabile de tulburările sfincteriene; ele de obicei cedează după 2-4 săptămâni.

– hernii de disc cu parestezii plantare

– hernii de disc cu Lasèque controlateral

– hernii de disc cu iritație radiculară, cu dureri mari, contracturi și imobilizarea coloanei, scolioză și fără simptome neurologice.

B. Indicații operatorii relative:

– herniei de disc după 3-4 pusee dureroase, ultimul puseu durând de peste 2-3 luni, timp în care s-a facut tratament medical, cu intervalul dintre penultima și ultima criză scurt (câteva săptămâni), deci o sciatică recidivantă, cronică veche, ce nu cedează la tratamente medicale și repaus.

– hernii de disc în fază de lombalgie, cu contractură fără alte semne neurologice, ce nu cedează la tratament și la care redoarea a rămas după un puseu accentuat de lombosciatică.

Contraindicații operatorii

Contraindicațiile de ordin general considerăm că trebuie reținute următoarele:

– Afecțiunile cardio-vasculare

– Afecțiunile bronho-pulmonare

– Afecțiunile hepatice

– Afecțiunile gastro-duodenale

– Afecțiuni hematologice

– Stările septice – septicemii

– Afecțiunile renale.

Contraindicații specifice: Nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile (deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfinteriene).

Se consideră că sunt trei criterii ce contraindică efectuarea intervenției operatorii:

1) lipsa unui tratament conservator corect aplicat în ceea ce privește durata și intensitatea repausului, gimnastică medicală, fizioterapia și tratamentul antalgic. În fața oricărui bolnav cu o suferință lombosciatică importantă, dar fără fenomene neurologice, la care nu am avut certitudinea unui tratament conservator adecvat prin durată și calitate, intervenția este amânată.

2) diagnostic etiologic și topografic incert – există două aspeste:

a) în observațiile în care lombalgia se asociază cu o suferință sciatică ce sugerează suferința a două sau chiar trei nivele discale lombare, intervenția este contraindicată până când explorarea mielografică exclude prezența unei neoformații a cozii de cal. Chiar și în aceste cazuri, dacă suferința radiculară nu are caracter neurologic, utilă și prudentă este tactica de a urmări bolnavul ce va fi supus unei noi serii de tratament conservator.

b) la pacienții cu dureri lombare cronice persistente intense, la care nu indetificăm o cauză evidentă. Întervenția se amână până când în disperare de cauză suntem nevoiți să explorăm discurile intervertebrale lombare inferioare. Rezultatele unor astfel de intervenții sunt rareori satifăcătoare pentru pacient și medic.

3) Sindromul nevrotic: tratamentul neurochirurgical nu este util în nevroza cu manifestare lombosciatică. Contracindicații în hernia de disc cu simptomatologie neurologică de tip sciatică paralitică, sau hemisindrom de coadă de cal ce evoluează de multă vreme (atrofii musculare, modificări trofice, tulburări sfincteriene), în care leziunile sunt ireversibile și în care operația devine inutilă datorită stabilității lezionale. În prezența unui sindrom de neuron motor periferic (amiotrofie, deficit neurologic motor, hipoestezie), dar în care bolnavul acuză dureri lombosciatice moderate, trebuie intervenit operator.

Intervenția chirurgicală se face cu rahianestezie sau, de preferință cu anestezie generală prin intubație orotraheală. Tehnica are variante, în funcție de sediul, topografia și mărimea herniei, dar mai ales după preferința chirurgului.

Figura Nr.4 Inrtvenția chirurgicală pe discul intervertebral

Variantele intervențiilor chirurgicale sunt

1) Laminectomia este o intervenție amplă ce permite abordul cel mai larg asupra spațiului intervertebral, sacului duroradicular cu continuțul sau și asupra feței posterioare a corpului vertebral. Această cale de abord spre discul intervertebral presupune rezecția lamelor vertebrale cu apofiza spinoasă și a apofizelor articulare adiacente. Indicația laminectomiei are la bază in ideea ca arcul posterior al corpului vertebral este un important mijloc de portecție pentru elementele nervoase precum și ca suprafață de inserție a formațiunilor musculo-logamentare, rolul său în dinamica coloanei vertebrale fiind mai puțin semnificativ.

Laminectomia pune pe primul plan calitatea abordului discului intervertebral, în detrimentul sacrificiului elemetelor anatomice pe seama cărora se atribuie o seamă de insuccese. Este indicată în urmatoarele situații:

canal vertebral îngust

în suferința discală cu lombosciatică în basculă sau lombosciatică bilaterală

în discartroze ce evoluează cu sindrom de compresiune medulară

în reintervenții

în spodilolistezis

Laminectomia, după majoritatea autorilor, prezintă următoarele avantaje:

decompresiunea largă a formațiunii duro-radiculare

permite o explorare largă și comodă a spațiului intervertebral și a foramenului intervertebral

asigură un traumatism intraoperator minim asupra formațiunilor duro-radiculare, datorită vizibilitătii și spațiului larg de manevră.

Aceste avantaje ale laminctomiei sunt contrabalansate de o serie de inconveniente:

traumatism operator important prin amploarea interesării formațiunilor anatomice

compromiterea articulațiilor adiacente influențează statica și dinamica coloanei vertebrale; deși la nivelul coloanei sunt 344 de articulații, articulațiile intervertebrale lombare au o importanță crescută atât în statică, cât și în dinamica corpului.

intervenția amplă implică un risc crescut prin complicațiile tehnice, hemoragige sau septice.

evoluția postoperatorie este mai dificilă pentru pacient

2) Hemilaminectomia este o metodă mai economicoasă, modifică mai puțin statica și dinamica vertebrală. Este calea de elecție în abordul herniilor de disc lombare. Conceptual, îndeplinește condițiile intervenției “ideale”: cu minim de sacrificiu al planurilor anatomice se asigură o cale de abord eficientă asupra discului intervertebral.

Presupune rezecția planului osos al hemilamei. Este indicată la pacienții cu un canal vertebral normal conformat și în care țesutul discal herniază sub una din formele obișnuite. Din punct de vedere tehnic poate fi: totală, parțială sau extinsă.

Hemilaminectomia totală – se rezecă hemilama în totalitate, de la baza apofizei spinoase situată median până la marginea inferioară a apofizei articulare superioare, presupune slăbirea inserției apofizei articulare inferioare ce trebuie rezecată.

Hemilaminectomia transversală (interspino-articulară) – se rezecă jumătatea inferioară a hemilamei de la baza apofixei spinoase până la nivelul apofizei articulare adiacente. Nu permite explorarea intraforaminală a rădăcinilor și nu permite rezecția segmentului lateral al discului, sursă a viitoarelor recidive.

Hemilaminectomia transversă cu hemifatectomie – este eficientă numai în anumite forme topografice ale discului herniat.

Hemilaminectomia transversală lărgită prin rezecția apofizei articulare – rezecția e necesară pentru a rezolva în condiții optime leziunea discală sau leziunile asociate.

Hemilaminectomia transversală lărgită prin rezectia apofiei spinoase este calea de abord cea mai convenabilă. Rezecția apofizei spinoase asociată cu laminectomia sporește vizibilitatea necesară asupra spațiului intervertebral, permițând ablația discului herniat printr-o mai sigură și mai puțin traumatizantă deplasare a formațiunii duroradiculare spre linia mediană.

Hemilaminectomia transversală lărgită prin ablația apofizei articulare și apofizei spinoase este o cale mai comodă.

Rezultatale tratamentului: Aprecierea rezultatelor intervenției chirurgicale suferă de aceleași vicii ca și pentru tratamentul conservator: toleranța individuală la durerile reziduale în funcție de vârstă, temperament, profesie; lipsa posibilității unui control absolut al tuturor cazurilor operate, o parte din bolnavi fiind tentați să fugă de chirurg atunci când rezultatele sunt slabe, după cum o parte din cei la care operația a fost o reușită nu se mai prezintă niciodată la medic, nemaiavând nevoie de el; lipsa unor criterii exacte de apreciere a rezultatului ca fiind foarte bun, bun, mediocru, nesatisfăcător; durata relativ mare de timp (minimum 2 ani) necesară aprecierii unui rezultat ca bun sau nesatisfăcător; existența unor mari variații de tehnică între două perioade mai depărtate sau între doi chirurgi.

Rezultatele postoperatorii depind de o serie întreaga de parametri, în afară de cei legati direct de tehnică și oportunitatea indicației:

a) vârsta: sub 40 de ani, rezultatele operatorii sunt cu 30-40% mai bune decât peste 40 de ani;

b) prezența leziunilor secundare ale aparatului vertebro-ligamentar (miozita maselor musculare datorită contracturii îndelungate, imobilizării sau radioterapiei, procese artritice locale) diminuează mult șansele obținerii unor rezultate operatorii foarte bune (în mai puțin de 50% din cazuri);

c) sexul: femeile, cu abateri posturale mai frecvente, condiții fiziologice nefavorabile (sarcina, climacteriu), constituție deficitară, prezintă de obicei rezultate mai slabe decât bărbații;

d) durata bolii: rezultatele sunt mai slabe dacă debutul este recent, sub 1 an, deoarece predomina fenomenele congestive și inflamatorii mari, sau peste 10 ani, în formele cronice, când se produc calcificări ale herniei, arahnoidite secundare, leziuni radiculare ireversibile;

e) forma clinică: rezultatele sunt mai slabe în formă de lombalgie, foarte bune în formele cu sciatalgie pură;

f) nivelul intervenției: rezultatele operatorii în hernia discului L4 sunt mai slabe decât în hernia L5;

Unele din aceste insuccese se pot evita: în afara unei tehnici perfecte, este nevoie de o indicație operatorie precisă și la timp executată; operația să fie economicoasa și să evite, pe cât posibil, utilizarea substanțelor de contrast.

Nu există mortalitate decât incidentală (embolie etc). În statistică au fost 78,2% rezultate bune și foarte bune, 21,8% mediocre și slabe, dintre acestea 4% au fost recuperate și 17,8% au continuat să aibă sechele dureroase și neurologice.

Rezultatele sunt mai bune în hernia de disc boală (95%) și mai slabe în hernia de disc simptomatică (50%).

Postoperator, în hernia de disc simptomatică se va face 1-2 ani tratament conservator, după care se va aprecia rezultatul.

1.3.4.2.1. Obiective generale postoperatorii

Din punct de vedere clinic există dureri intense în regiunea lombosacrată cu deficit de mobilitate, cu sau fără iradiere în membrul inferior insoțită de contracturi lombare, dureri ce diminuă puțin sau deloc în decubit.

Îngrijirile postoperatorii se aplică chiar din momentul în care pacientul se trezește din anestezia generală sau din momentul în care bolnavul operat cu rahianestezie este ridicat de pe masa de operație. În afară de ingrijirea imediată postanestezică, ce intră în competența medicului anestezist și a asistentei de anestezie și reanimare, trebuie sa avem în vedere următoarele probleme:

Combaterea durerilor locale postoperatorii care în mod normal durează 24-36 ore. Se realizează prin administrarea a 1-2 fiole de algocalmin sau prin utilizarea derivaților acidului acetelisalicilic sub forma preparatelor farmaceutice cunoscute: alindor, fasconal. Uneori durerile lombare postoperatorii cunosc o intensificare în primele 48 de ore. Gradul de discomfort variază depinzând de amploarea intervenției, de reactivitatea pacientului la durere, de intensitatea fenomenelor dureroase preoperatorii, de aspectul somatic.

Dacă durerea lombosciatică preoperatorie a fost intensă, operația asigură o ameliorare spectaculoasă, pacientul realizând beneficiul actului operator. Dacă fenomenele dureroase au fost moderate preoperator, pacientul acordă mai multă importanță durerilor locale postoperatorii sau paresteziilor restante cu caracter radicular.

La persoanele cu un psihic labil, combaterea fenomenelor dureroase și anxioase este realizată prin utilizarea diazepamului, napotonului. Durerea locală postoperatorie în primele 4-5 zile o considerăm ca normală.

Creșterea tonusului psihic. La bolanvi, pentru a se combate anxietatea în fața consecințelor actului operator, recomandăm mobilizarea în pat a membrelor inferioare sau chiar răsucirea, manevră pe care cei astenici și optimiști o execută spontan, în timp ce supraponderalii și anxiosii trebuie ajutati și stimulați pentru a diminua intensitatea fenomenelor dureroase locale. Aceste mișcări active segmentare câștigă increderea în utilitatea actului operator, sporind optimismul pacientului. Hanraets recomandă în scop stimulativ în doze mici a cafelei și chiar a unei cantități de alcool slab.

Prevenirea și combaterea tulburărilor de micțiune: acestea postoperator pot îmbrăca, în ordinea frecvenței și a gravității, următoarele aspecte:

retenția de urină “de decubit” – bolnavul imobilizat la pat în decubit are senzația de micțiune dar nu poate urina. Mobilizarea bolnavului la marginea patului sau chiar în ortostatism rezolvă incidentul.

retenția de urină adevarată – incidentul este relativ frecvent și apare mai ales în intervențiile pentru ablația discului L5-S1. Decolarea și punerea în tensiune a rădăcinii S1 nu este străină de producerea acestui accident. Mobilizarea pacientului, administrarea de supozitoare cu lizadon sau scobutil și numai “în extremis” efectuarea a 1-3 sondaje vezicale soluționează incidentul.

Profilaxia complicațiilor tromboembolice. Alegerea momentului operator optim, printr-un examen preoperator atent, precum și mobilizarea precoce a membrelor inferioare la pat asigură profilaxia acestor accidente. Profilaxia accidentelor tromboembolice prin utilizarea medicației anticoagulante (heparina, trombostop) se recomandă numai la pacienții supraponderali, la pacienții cu teren varicos sau cu antecedente tromboembolice sau la pacienții trecuți de vârsta de 60 de ani. Este util din acest punct de vedere masajul membrelor inferioare.

1.4 Ipoteza de lucru

1. Mi-am propus prin studiul care urmează să demonstrez importanța tratamentului kinetic în recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară operată, în vederea reechilibrării funcționale lombo-abdominale și psihice.

2. Tratamentului kinetic precoce este premiza reitegrării profesionale a pacientului.

Capitolul II

2.1 Subiecții și organizarea cercetării:

Am efectuat un studiu pe un eșantion de 12 pacienți, care au fost internați la Spitalul de Recuperare Felix, pacienți diagnosticați cu hernie de disc lombar operată, comparativ cu alți 12 pacienți de la Serviciul de ambulator de specialitate balneofizioterapie și recuperare medicală al Spitalului Județean Oradea.

Pacienții Spitalului de Recuperare Felix au fost recrutați dintre pacienții transferați de la neurochirurgie pentru recuperare, imediat după intervenția chirurgicală.

Pacienții de la Spitalul Județean sunt cu recuperare spontană, sau cu diferite sechele (motorii și algice), după 2-3 luni de la intervenția chirurgicală, prezentând sindromul de scurtare adaptativă post laminectomie.

Lot A

Tabel nr.1

Lot B

Tabel nr. 2

2.2. Metode de cercetare

2.2.1. Observația științifică

Observația științifică este o observație atentă și sistematică pe baza unui program de sarcini precise. Rezultatele ei se notează chiar în timpul observării fără ca cel observat să știe și fără să se intervină în desfășurarea evenimentelor.

Observarea științifică este fundamentată teoretic, sistematică și integră, analitică, metodică condusă după reguli, repetată și verificată.

2.2.2 Metoda testelor

a)Teste specifice funcționale

Clasificarea durerii lombare joase în funcție de mișcări și comportamentul simtomatic asociat

Tabel nr.3

Testul Schöber

Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schöber marchează, în ortostatism, cu creionul dermatografic, apofiza spinoasă S1 și măsoară proximal 10 cm, marcând un al doilea reper. După ce bolnavul face flexia, măsoară din nou distanța dintre cele două repere, care în mod normal se alungește, ajungând la aproximativ 15 cm. La pacienții cu probleme distanța e sub 15 cm

b)Testarea musculară manuală

Tonusul muscular

Tabel Nr. 4

Acest test s-a folosit pentru pacienții cu deficit motor rezidual

2.2.3. Reprezentarea grafică

Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evaluărilor și interpretarea datelor am folosit reprezentările grafice.

2.3.Mijloace terapeutice

2.3.1.Generalități

Tratamentul recuperator trebuie început devreme pentru a se evita efectele dăunătoare ale unei invalidități prelungite traduse prin pierdere de tonus muscular ,prin deficiențe ale metabolismului și prin tulburări psihologice fenomene constatate la bolnavii trimiși tardiv și la care nu s-a aplicat din timp terapia prin mișcare . În activitatea mea de recuperare ,cea funcțională, în ceea ce privește metodologia ,ea cuprinde tehnici variate ca masajul hidro-termo-terapia , elecroterapia, kinetoterapia. Kinetoterapia este cea mai importantă metodă de recuperare.

Tehnicile și exercițiile folosite vor fi aplicate îmbinate și individualizate în vederea obținerii celor mai bune rezultate funcționale ,care să redea bolnavului capacitatea de muncă și să-l reintegreze în societate.

Recuperarea funcțională are ca obiectiv fundamental nu numai restabilirea în starea anterioară a handicapatului ,ci și dezvoltarea la maximum a funcțiunilor sale fizice și mentale, pentru a compensa pierderile din capacitatea de muncă și pentru, o integrare socială corespunzătoare.

Se urmărește restabilirea coordonării tuturor funcțiilor acestuia pt. a se obține un organism cu adevărat dinamic și eficient.

2.3.2. Tratamentul medicamentos

Este singurul care poate fi asociat imobilizării absolute în momentul acut, al puseului dureros (cu excepția infiltrațiilor). Scopurile medicației antidiscopatice sunt:

calmarea durerii;

reducerea contracturii musculare;

diminuarea congenstiei epidurale și a edemului radicular;

corectarea unor eventuale deficiențe metabolice.

Urmărind aceste scopuri, medicația va fi definită ca antalgică, decontracturantă, antiinflamatoare, opoterapică. În medicația antalgică pot fi folosite analgezicele obișnuite, mergând în cazurile severe până la utilizarea unor analgezice puternice (morfină, Tolseron). Medicația decontracturantă va opri medicamentele de tipul Midocalmului, iar medicația antiinflamatoare corticoizi.

Un capitol special al tratamentului medicamentos îl constituie infiltrațiile, care în mare pot fi împărțite în două:

intramusculare: în această categorie intră infiltrația cu procaină sau novocaină a maselor musculare din regiunea lombară; aceasta este folosită în contracturile reziduale, care nu au cedat la repaus.

extratecale (peridurale),pot fi făcute cu procaină, soluții saline (conținând și puțin anestezic) și hidrocortizon.

Rămân de considerat infiltrațiile intramusculare ale căror efecte analgezice și decontracturante nu sunt de subestimat și asigură, deseori, o progresie substanțială a evoluției episodului dureros.

În cadrul tratamentului medicamentos trebuie reamintită importanța rahianesteziei care, se situează, alături de imobilizare, cea mai eficace armă a tratamentului conservator.

2.3.3. Hidrokinetoterapia

1.Hidrokinoetoterapia reprezintă ansamblul tehnicilor pasive și active de reeducare, executate cu subiecții în imersie. Nu trebuie privită ca o formă de pregătire sau o continuare a terapiei prin mișcare efectuată pe uscat, dar nici drept o alternativă a acesteia.

Fiecare formă, prin care se realizează programul kinetic are avantajele si dezavantajele ei. Ideal, ar fi ca o ședință de recuperare sa cuprindă atât mișcarea în apa, cât și pe uscat, combinație în care eficiența este maximă.

Programul de reeducare utilizează în scop facilitator sau de îngreunare caracteristicile mecanice și termince ale apei. Astfel, mișcările se efectuează, în condiții de descărcare, cu amplitudine maximă și cu solicitări musculare minime.

Hidrokinetoterapia beneficiază de avantajele factorilor mecanici ai mediului acvatic, la care se adaugă acțiunea factorului termic și a celui chimic.

Factorii mecanici sunt reprezentați de: forța ascendentă (portanța hidrostatică), rezistența apei, presiunea hidrostatică.

Forța ascensională este rezultanta dintre forța arhimedică și greutatea corpului. Astfel, principiul mobilizării unor articulații bolnave sub presiunea apei devine realitate, putându-se mobiliza articulații care nu pot, sau nu au voie să se miște pe uscat. Constatând posibilitatea executării unor serii de gesturi, pacientul este mai interesat și mai motivat să colaboreze în procesul de recuperare. Astfel, impactul psihologic nu este de neglijat.

Rezistența apei este rezultanta forțelor de frecare între corpul scufundat și forța ascensională a apei. Aceasta depinde de: suprafața corpului, densitatea apei, viteza de execuție, vâscozitatea apei.

Cu cât viteza de execuție este mai mare, cu atât crește rezistența prin frecare realizând o adevărată mobilizare rezistivă, având drept consecință tonifierea musculară importantă, realizată într-un interval de timp mai scurt. Deci, ritmul și tempoul mișcarilor efectuate în apă va determina hotărâtor durata recuperării. Alternanța dintre forța arhimedică și rezistență poate fi utilizată și pentru creșterea mobilității articulare. Prin frecarea apei de segmentele care se deplasează și realizează un adevărat masaj, care poate fi amplificat prin folosirea dușurilor subacvale.

Presiunea hidrostatică este presiunea exercitată de apă datorită greutății straturilor superficiale de fluid. Realizează asupra tegumentelor o adevărată presoterapie. În timpul mișcărilor se realizează un adevărat masaj al segmentelor prin frecarea lor de fluid.

Împachetările reci: sunt indicate în episoadele acute; la câtva timp după aplicare bolnavul resimte o senzație de căldură plăcută și sedativă. Efectul principal al împachetarilor reci este analgezic, acțiunea lor fiind de multe ori mai bună decât a analgezicelor puternice. Apa folosită trebuie sa fie cât mai rece, eventual folosindu-se și cuburi de gheață. Înainte de aplicarea învelișului, acesta trebuie bine stors. Se pune pe lombe și în caz de sciatalgie și pe membrul dureros. Deasupra se pune un înveliș uscat și bolnavul se acoperă cu o pătură pentru a se simți cât mai confortabil.

Programul va respecta un principiu de bază și anume progresivitatea atât ca îngreunare, cât și ca durată. Astfel, se va începe cu 10 minute, perioada de lucru mărindu-se treptat până se va ajunge la 30 de minute. Ritmul optim al mișcărilor este de 10-15 pe minut. Expirația se face în timpul mișcării, iar inspirația în scurtul timp de rapaos dintre două mișcări. Îngreunarea mișcării se obține prin accelerarea vitezei de deplasare și prin mărirea suprafeței de rezistență.

Hidrokinetoterapia are avantajul că se poate aplica precoce, când kinetoterapia este dureroasă și împiedicată de contracturile musculare persistente.

2.3.4 Electroterapia.

Își găsește aplicația în discopatii datorită diverselor acțiuni pe care le exercită curentul electric: analgezic la nivelul terminațiilor senzitive, stimulant asupra fibrelor motorii, vasodilatator, tonifiant al musculaturii.

Electroterapia prin curenți de joasă frecvență

a) Galvanizarea. Trecerea curentului continuu provoacă o acțiune sedativă la toate nivelurile coloanei vertebrale. Durata ședintei este, la început, de 5 minute, apoi se poate prelungi până la 10-15 minute. O cură cuprinde cel puțin 12 ședințe.

Pentru galvanizarea extremităților se mai folosesc băile compartimentale. Bolnavul își păstrează picioarele în cuve cu apă caldă în care se pune un elecrod de carbon sau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, dupa sensul pe care dorim sa-l imprimăm curentului. O altă tehnică hidro-galvanică foarte apreciată este baia Stanger. Aceasta constă dintr-o baie izolată, pe pereții careia se aplică electrozi care permit trecerea curentului, după indicație, fie transeversal fie longitudinal.

b) Ionoforeza sau ionizarea medicamentoasă sau dielectroliza permite introducerea transcutanată a unui medicament datorită deplasării ionilor sub efectul curentului galvanic (cationii spre catot și anionii spre anod). Salicilații se comportă ca anioni, histamina, calciul și magneziul sunt cationi.

Curenți diadinamici (Bertnard) au o puternică acțiune analegezică și vasomotorie (vasodilatație cu resorbția edemelor). De asemenea diminuează contractura musculară. Indicația majora a acestor curenți este în episodul acut (excepție față de restul fizioterapiei).

d) Curenți interferențiali. Se folosesc doi curenți de frecvență mijlocie, ușor decalați unul față de celalți (4000 Hz și 3900 Hz) care se interferează în profunzinea țesuturilor (reglabilă prin dispoziția celor patru electrozi), rezultând un curent de joasă frecvență între 0 și 100 Hz. Acest curent are proprietăți analgezice și vasodilatatoare.

Electroterapia prin curenți de înaltă frecvență

Diatermia cu unde scurte utilizează o lumgime de undă între 30 și 3 m, 12 m fiind limita superioară a undelor ultrascurte. Undele scurte oferă posibiliatea acțiunii directe pe anumite segmente ale rahisului. Acțiunea analgezică și sedativă se explică prin hiperemie.

Posologia undelor scurte se stabilește în funcție de senzația bolnavului. Doza I este doza cea mai slabă (căldura este abia perceptibilă), ea mai fiind numită și atermincă. Doza II (slabă) corespunde unei foarte slabe senzații de căldură. Doza III (mijlocie) determină o senzație de căldură plăcută. Doza IV (forte) este resimțită ca o căldură puternică (însă tolerabilă). În fazele cronice ale discopatiei se administrează timp de 5-20 minute, (începând cu 5 minute și crescând progresiv durata) dozele III-IV, la un regim de 3 ședințe pe săptămână.

Mulți autori nu indică undele ultrascurte în puseurile acute ale discopatiei, căci beneficul dozei I atermice este contestat, iar dozele mai puternice exacerbează adesea durerile. Undele scurte rămân foarte indicate în tratamentul discartrozelor.

2.3.5. Masajul

În cazul durerilor lombare întâlnim modificări dureroase ale regiunii lombare dar și în regiunile învecinate: regiunea iliacă, fesieră, trohanteriană. Acest aspect clinic este numit sindrom celulo-teno-mialgic. E vorba de un ansamblu de modificări palpabile a texturii și a sensibilității țesuturilor cutanate și subcutanate (celulargie) asociată cu atingerea țesuturilor musculare (cordoane mialgice) și tendinoperiostale.

Aceste atingeri sunt totdeauna datorate unei suferințe a unui segment vertebral și ele regresează atunci când suferința segmentară încetează dar în timp ele se organizează (cronicizează) și pot persista și după încetarea suferinței segmentare. Ele constituie sursa de influx nociceptiv care antrenează un cerc vicios prin reacții reflexe perferie-centru-periferie perpetuând și reactivând iritația vertebrală segmentară.

Sunt evocate două ipoteze anatomo-fiziopalogice: una medulară – dacă influxul nociceptiv bombardează aproape constant măduva datorită durerii lombare el determină o stare de facilitare a neuronilor a căror corp celular este situat în același segment medular și provoacă răspunsuri motrice prin coarnele anterioare și vegetative prin coarnele intermediolaterale; mecanismul local prin iritarea nervului rahidian corespondent. Aceste lezări în serie, pe traiectul unui nerv ar facilita crearea unei patologii distale (double crush) sindrom, fie prin iritarea nervului rahidian corespondent fie prin reflexul de axon care ar declanșa local eliberarea de substanțe algogene care duc la edem local.

Tratamentul prin masaj – scopul ei este de a face să dispară senzația dureroasă locală și de a întrerupe cercul vicios dureros. Sunt indicate doua tipuri de manevre:

a) desprinderea, decolarea planurilor cutanate și fricțiuni

superficiale prin forfecare.

b)eliberarea diferitelor planuri de alunecare tegumentară prin frământat superficial, prin ciupituri, pensări, astfel masajul poate provoca un efect de scurtcircuitare antalgică și/sau o diminuare a durerii prin decongestionare profundă datorată vasodilatației superficiale.

Prescripția – 8-12 ședințe de masaj a câte 15-20 minute cu o frecvență de 2-3 ședințe/săptămână.

Acțiunea asupra mușchiului e direct legată de starea de hipertensiune a mușchiului (contractură). Din punct de vedere clinic durerea musculară poate să apară în cadrul descris anterior – sindromul celulo-tendino-mialgic sau în cadrul punctelor Triger. La palparea mușchilor lombari sau învecinați se poate simți uneori prezența unor cordoane dure a căror punct central e hiperdureros. Presiunea aplicată pe aceste puncte provoacă durere locală acută dar și o durere proiectată.

Ipoteze anatomo-pato-fiziologice pentru sindromul celulo-tendino-mialgic și punctele Triger:

varianta locală respectiv contractura localizată și inflamația unuia sau mai multor fascicule de fibre musculare datorată unei oboseli musculare prea mari sau a unei tulburări statice sau posturale.

tulburări ischemice prin vasoconstricția vaselor sangvine, lipsa de irigație la nivelul punctelor Triger

noduli de țesut fibros prezent în mușchi.

ipoteze vertebrale – segmentare, intersegmentare și centrale.

în măduva toracică și lombară celulele coarnelor posterioare primesc fibre convergente provenind de la piele și viscere.

proiecția influxului acestor celule către creier poate în schimb să provoace o durere resimțită în aceste două țesuturi și în țesuturile vecine mușchi-fascie.

Tratament prin masaj în sindromul celulo-tendino-mialgic și punctele Triger se aplică două acțiuni terapeutice complementare: întinderea fibrelor contracturate prin masaj profund de tip fricțiune și varinata a doua presiune statică profundă în serii menținute timp de 30-60 secunde (compresie ischemică) asociată cu frământat și vibrații, aceste manevre vor provoca o vasoconstricție în zonă, apoi prin relaxare vor produce vasodilatație reflexă a acelorași vase.

Masajul scade perioada de revenire după eforturile fizice, întărește sistemul imunitar prevenind astfel îmbolnăvirile iar pe plan mental ajută la relaxarea psihică reducând stresul mintal.

2.3.6. Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezintă tratamentul de recuperare esențial, oferă metodologii variate. Tratamentul de recuperare prin kinetoterapie are la bază ,corectarea disfuncțiilor dinamice ori statice ,care au ca urmări suprimarea sau cel puțin diminuarea dezechilibrelor presiunilor,având drept consecință înlăturarea irigației nervoase ,deconectarea și decongestionarea regiunii. Readuce statica locală ,tonifică și decontracturează masele musculare.

Are mijloace atât pentru perioada acută, cât și pentru următoarele etape ale ale perioadei postoperatorii.

2.3.6.1. Scheme de kinetoterapie pentru zona lombară aplicate:

A) În perioada acută

B) În perioada subacută

C) În perioada cronică

A. În perioada acută.

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea sistemului nervos vegetativ, relaxarea generală, scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

După operație pacientul se pune în decubit lateral cu schimbarea de pe o parte pe alta la două ore cu o pernă dură între genunchi. Din a doua zi posturare și în decubit dorsal. Primele două zile după operație pacientul face exerciții de respirație abdomino-diafragmatică și toracică inferioară din decubit dorsal și lateral; exerciții de ameliorare a circulației periferice: flexie și extensie de glezne, flexii moderate de șold și genunchi, extensie lentă din decubit dorsal și decubit lateral, se vor face 2-3 ori pe zi 10 minute.

Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, este aplicarea exercițiului de facilitare “hold-relax” modificat. Rezistența care se aplică va fi moderată spre minimă. Contracția este urmată de relaxarea mușchilor activați.

Abordarea grupelor musculare se va face de la distanță spre zona afectată, adică de la “abord indirect spre abord direct”. Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influența musculatura inferioară abdominală si pe cea a trunchiului. Aceste axerciții se pot considera ca exerciții disto-proximale.

La o contractură dureroasă lombară stângă:

se începe cu mebrele de pe partea dreaptă, determinând astfel o activare musculară pe hemitrunchiul drept.

Din D.D:

Schema D2E: MS dr. (diagonala a doua de extensie a membrului superior dr.) cu cotul întins: contrarezistența kinetoterapeutului pentru izometrie se aplică la poziția finală (musculatura scurată) – priză în palmă, priză pe braț.

Această schemă activează musculatura abdominală superioară dreaptă.

Schema D2F: MS dr. (cea de-a doua diagonală de flexie a membrului superior dr. (cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistența kinetoterapeutului se aplică tot la sfârșitul mișcării diagonalei – priză pe braț și pe fața externă a mâinii, contrând continuare mișcării diagonalei.

Această schemă activează musculature extensoare a trunchiului superior pe dreapta.

Schema D1F: MI dr. (prima diagonală de flexie a membrului inferior dr.) cu genunchiul flectat la 90º: kinetoterapeutul aplică prize pe treimea inferioară a coapsei și pe fața dorsală a piciorului, contrarezistența facându-se în momentul final de scurtare a diagonalei.

Această schemă activează musculature abdominală dreaptă inferioară

Schema D1E: MS dr. cu cotul întins: prize pe partea posterolaterală a brațului și pe fața volară a mâinii și articulației pumnului, contrarezistența aplicându-se în faza de scurtare (finală) a diagonalei.

Această schemă activează musculature flexorilor laterali drepți ai trunchiului.

Schema D1E: MI dr. cu genunchiul extins: priză sub treimea inferioară a coapsei și sub genunchi, priză pe plantă in jumătatea anterioară; contrarezistența, la poziția finală.

Această schemă activează extensorii lombari drepți.

b) Se va trece apoi, în aceași ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectată (stângă). Dacă vreuna dintre scheme provoacă dureri se renunță la ea 1-2 zile.

B.În perioada subacută.

Între ziua a III-a și a X-a exercițiile din programul anterior și exerciții ce urmăresc tonifierea musculaturii toraco-lombare (programul Williams sau Mc Kenzie) și recuperarea forței musculare ale mușchilor cu deficit motor restant postoperator.(tehnici FNP)

a) În cazul herniilor de disc lombare superioare – nivelul T12-L1 se poate aplica

metoda Mc Kenzie care se bazează pe postura lordozantă, deci invers decât metoda Williams. Se aplică când:

1) în suferința există în timpul zilei (chiar perioade scurte de 10 minute), fără dureri;

2) durerile nu coboara sub genunchi (se limitează lombar, fesier, coapsă);

3) la ridicarea din șezând durerile sunt mai mari;

4) cresc durerile la poziția de aplecare în față;

5) durerile prezente la ridicarea din pat încep să se amelioreze în următoarea jumatate de oră;

6) se simte mai prost static decât în mișcare;

7) se simte relativ bine în mers;

8) se simte mai bine în decubit ventral;

9) a prezentat mai multe episoade de lombalgie sau lomboradiculalgie.

Dacă răspunsul este Da, la toate întrebările de mai sus, se va începe metoda Mc Kenzie. Dacă răspunsul este afirmativ la mai mult de 4 întrebări, în general pacientul va răspunde bine la această metodă. Dacă răspunsul este afirmativ la mai puțin de 4 întrebări, nu se va începe metoda.

Exercițiile Mc Kenzie se bazează pe centralizarea lombară a durerii. Dacă durerea nu se va focaliza lombar, vom întrerupe tratamentul.

Exercițiul 1 – decubit ventral pe pat, capul pe o parte, pacientul se va relaxa respirând profund 4-5 minute (apare astfel o alcaloză relaxantă). După relaxare își va contracta musculatura spatelui; ulterior din nou relaxare. Acest exercițiu se va aplica în faza acută a durerii, repetându-se de 6-8 ori pe zi.

Exercițiul 2 – decubit ventral stând pe coatele flectate, bolnavul respiră profund de câteva ori și caută ca mental să-și relaxeze lomba; poziția se va menține timp de 4-5 minute. Acest exercițiu se va face o singură dată pe ședință și va fi precedat de exercițiul 1.

Exercițiul 3 – decubit ventral cu capul pe pat, palemele fiind la nivelul umerilor, se începe ridicarea treptată a trunchiului prin extensia coatelor, până apare durerea; poziția de mai sus se va menține 1-2 secunde. Se repetă încercând ridicarea cât mai sus. Acest exercițiu se va repeta în 8 ședințe pe zi.

Exercițiul 4 – ortostatism, cu picioarele ușor îndepărtate, cu mâinile pe lombă; se basculează posterior trunchiul cât mai mult posibil cu genunchii permanent întinși. Se menține trunchiul în lordozare maximă timp de 1-2 secunde. Se repetă încercând să mărească amplitudinea.

Exercițiul 5 – decubit dorsal cu genunchii flectat, picioarele pe sol. Pacientul își prinde genunchii cu mâinile și ii trage la piept. Se menține poziția de mai sus timp de 2 secunde apoi se revine. Exercițiul se repetă de 5-6 pe ședință fiind urmat obligatoriu de exercițiul 3 pentru a se reface lordozarea. Este singurul exercițiu în care intervine delordozarea cu genunchii depărtați, cu mâinile între coapse. Pacientul se apleacă până mâinile sale ating dușumeaua de sub

Exercițiul 6 – stând pe scaun scaun; revine imediat, și iar se apleacă, căutând să-și prindă glezenele cu mâinile. Acest exercițiu se introduce la o saptămână de la efectuarea exercițiului 5 și este urmat obligatoriu de exercițiul 3.

b) În herniile lombare joase se aplică programul Williams.

Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții:

Exercițiul 1

Figura Nr. 5 Figura Nr. 6

A P.I. – decubit dorsal, kinetoterapeutul pe lângă pacient;

T1 – tripla flexie a unui M.I dr;

T2 – revenire la P.I;

T3 – tripla flexie a unui M.I stg;

T4-. revenire la P.I;

T T1 – contracție concentrică a flexorilor MI dr;

T2 –contracție excentrică ale flexorilor MI dr;

T3 -contracție concentrică a flexorilor MI stg;

T4–contracție excentrică ale flexorilor MI stg;

E – comandă verbală, rezistența segmentului;

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Exercițiul 2

Figura Nr. 7

A P.I – decubit dorsal, kinetoterapeutul lângă pacient

T1 – triplă flexie ale ambelor M.I. ;

T2 – revenire la P.I ;

T T1 – contracție concentrică a flexorilor M.I. și a drepților abdominali.;

T2 – contracția excentrică a flexorilor M.I. și a drepților abdominali;

E – comandă verbală, rezistența segmentelor;

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Exercițiul 3

Figura Nr. 8

A P.I decubit dorsal, MI flectate din CF și G, tălpile pe pat

T1 – delordozarea lombei cu împingerea ei spre pat;

T2 – menținere ;

T3 – revenire la P.I;

T T1 – contracție concentrică a abdominalilor și ischiogambierilor;

T2 – izometrie acelorași mușchi;

T3 – contracție excentrică a abdominalilor și ischiogambierilor;

E – comandă verbală.

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Exercițiul 4

Figura Nr. 9

A P.I. decubit dorsal, M.I. flectate, tălpile pe pat.

T1 – flexia trunchiului pe bazin cu atingerea genunchilor cu mâna;

T2 – revenire în PI;

T T1 – contracție concentrică a abdominalilor;

T2 – contracție excentrică a abdominalilor;

E – comandă verbală, rezistența segmentului

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Exercițiul 5

Figura Nr. 10

A P.I – așezat pe un scaun, cu genunchii mult depărtați abduși

T1 – flexia trunchiului înainte astfel încât degetele să atingă solul;

T2 – se menține această îndoire 4-5 secunde;

T T1 – contracția excentrică a paravertebralilor posteriori;

T2 – contracția a concentrică paravertebralilor posteriori;

E – comandă verbală, întinderea prelungită;

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

După circa 2 săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adăungându-li-se cele din faza a II-a programului Williams:

Exercițiul 6

Figura Nr. 11

A P.I – decubit dorsal, genunchii flectați, tălpile pe pat

T1– rotația centurii pelviene spre dreapta până MI ating patul;

T2 – rotația centrurii pelviene spre stânga până M.I ating patul;

T T1 – mișcare activă liberă ;

T2 – mișcare activă liberă;

E – comandă verbală, întinderea prelungită;

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Exercițiul 7

Figura Nr. 12

A P.I – decubit dorsal,

T1 – călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; abducție cu rotație externă a MI din CF, până se atinge cu genunchiul drept patul;

T2 – călcâiul stâng se așează pe genunchiul drept; abducție cu rotație externă a MI din CF, până se atinge cu genunchiul stâng patul ;

T T1 – contracția excentrică a adductorilor coapsei ;

T2 – revenire ;

E – comandă verbală, întinderea prelungită;

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Exercițiul 8

Figura Nr. 13

A P.I – decubit dorsal

T1 – Flexia MI extins din G alternativ;

T2 – revenire;

T T1 – contracție concentrică a psoasiliacului și dreptului anterior;

T2 – contracție excentrică a psoasiliacului și dreptului anterior ;

E – comandă verbală, rezistența segmentului.

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Exercițiul 9

A P.I. – ortostatism

T1 – se execută genoflexiuni, membrul superior sprijinit pe spătarul scaunului menținând spatele drept, călcâiele pe sol;

T2 – revenire la poziția inițială ;

Exercițiul 10

Figura Nr. 14

A P.I – poziția “cavalerului servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90°, mâinile sprijinite pe sol

T1 – se întinde genunchiul MI posterior ;

T2 –menținere;

T3 – revenire la P.I.;

T T1 – întinderea psoasiliacului;

T2 – menținere ;

T3 – revenire în P.I.;

E – comandă verbală, priza și contrapriza, întinderea prelungită;

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

În această perioadă se fac și exerciții din atârnat:

Exercițiile 11, 12

a) cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:

Figura nr.15 Figura nr. 16

A P.I atârnat la spalier, picioarele ating solul

T1 – ridicarea genunchilor la piept;

T2 – revenire în P.I.;

T T1 – contracția concentrică ale abdominalilor și flexorilor șoldului;

T2 – contracția excentrică ale abdominalilor și flexorilor șoldului;

E – comandă verbală, spalier, rezistența segmentului;

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

Variantă: – același exercițiu cu ridicarea doar a unui genunchi flectat la piept.

– mișcări de rotație dreapta – stânga a bazinului cu genunchii flectați

Exercițiul 13

Figura nr. 17 Figura nr. 18

A P.I. atârnat la spalier, picioarele ating solul

T1 – mișcare de pendulare dreapta a membrelor inferioare intinse (ca un pendul);

T2 – mișcare de pendulare stânga a membrelor inferioare intinse;

T T1 – mișcare activă liberă ;

T2 – mișcare activă liberă;

E – comandă verbală, spalier

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde.

C. În perioada cronică.

În perioada cronica se urmărește tonifierea musculaturii trunchiului (a musculaturii abdominale și extensoare lombare) și asuplizarea lombară (realizată prin asuplizarea extensorilor lombari, a flexorilor șoldului și prin pendularea pelvisului). Pendularea pelvisului se realizează prin exercițiile din faza a III a programului Williams:

Exercițiul 1

Figura Nr. 19

A P.I decubit dorsal, genunchii flectați la 90º, tălpile pe pat

T1 – extensia CV lombare ;

T2 – menținere ;

T3 – revenire ;

T T1 – contracția concentrică ischiogambierilor; fesierilor , erectorilor lombari și marelui dorsal.;

T2 – izometrie;

T3 – relaxare ;

E – comandă verbală, rezistența segmentului.

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde

Exercițiul 2

– pacientul în ortostatism cu spatele la perete, cu taloanele la 20-30 de cm de perete, se aplică sacrul și lomba pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 3

– pacientul în decubit dorsal: se execută exerciții de pedalaj (mișcări de bicicletă), cu bazinul basculat inainte.

Exercițiul 4

Figura Nr. 20

A P.I. decubit lateral

T1 – abducție cu M.I. (de deasupra) extins;

T2 – menținere ;

T3 – revenire la P.I.;

T T1 – contracția concentrică a abductorilor coapsă ;

T2 – izometria acelorați muțchi;

T3 – contracție excentrică a abductorilor coapsă.;

E – comandă verbală, rezistența segmentului

Dozare:6-8 repetări în ritm 1/4, pauză de 30 secunde

Idem pe partea opusă.

Exercițiul 5

A P.I patrupedie

T1 – ducerea șezutului înapoi până pe călcâie, fruntea jos, așezată între palme, bărbia în piept, spatele cifozat puternic;

T2 – revenire în P.I ;

Variantă – același exercițiu doar că șezutul este dus înapoi pe câte un călcâi alternativ.

Întinderea muschilor flexori ai șoldului delordozează coloana lombară.

Exercițiul(6):

– conform diagonalei D1 deflexie cu membru inferior în poziție alungită, genunchiul flectat ușor la marginea mesei, priza pe fața dorsală a piciorului, pe genunchi se realizează o contrarezisență cu izometrie.

Exercițiul (7)

– pacientul în decubit dorsal, coapse și genunchi flectate la 90°, priza peste genunchi și sub taloane, pacinetul trage genunchi spre piept, mișcare contrată de kinetoterapeut, ce încearcă să imprime gambelor mișcarea de rotație; pacientul se opune, se obține o izometrie pe mușchii flexori și rotatori ai șoldului ce determină tonizarea mușchilor flexori și relaxarea mușchilor extensori ai trunchiului.

Pentru tonizarea extensorilor lombari:

se efectuează exerciții pe diagonale Kabat din șezând atât despicatul cât și ridicarea cu contrarezistență pe regiunea frontală și pe mână, determină tonizarea musculaturii trunchiului superior.

2.3.6.2. Program pentru deficitul muscular periferic postoperator

Pe tot parcursul tratamentului postoperator pacienții cu deficit motor restant au beneficiat de un program de exerciții analitice pentru grupele musculare cu forță disfuncțională.

În cadrul acestui program am folosit toate tehnicile de FNP care se potriveau cazului respectiv .

Tehnicile le-am selectat dintre următoarele :

Contracțiile repetate (CR) – se aplică în 3 situații diferite:

– când mușchii schemei de mișcare sunt de forța 0 sau 1: segmentul se poziționează în poziție de eliminare a acțiunii gravitației, iar musculature să fie în zona alungită și se fac întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este însoțită de o comandă verbală fermă de contracție a mușchiului respectiv; mișcării voluntare apărute i se opune o rezistență maximală. (Atenție ca rezistența să nu blocheze mișcarea!). Este foarte importantă sincronizarea comenzii care trebuie făcută inainte de a efectua ultima întindere astfel încât contracția voluntară să se sumeze cu efectul reflexului miotatic.

– când mușchii sunt de forța 2 sau 3 (forță 2 = mușchiul poate realiza mișcarea pe toată amplitudinea dar nu are suficinetă forțo pentru a învinge gravitația; forță 3 = mușchiul poate realiza mișcarea pe toată amplitudinea și are forță suficientă doar pentru învingerea gravitației): contracție izotonică cu rezistență pe toată amplitudinea de mișcare, iar din loc în loc se aplică întinderi rapide, scurte.

– când mușchii sunte de forță 4 – 5, dar fără să aibă o forță egală peste tot (forță 4 = mușchiul poate realiza mișcarea pe toată amplitudinea și împotriva unei forțe mai mari decât gravitația): contracție izotonică până la nivelul golului de forță unde se face izometrie, urmată de relaxare; se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracția izotonică cu rezitență maximală, trecându-se de zona “golului” de forță

Inversare lentă (IL) și inversare lentă cu opunere (ILO). Inversarea lentă reprezintă contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare, fără pauze între inversări. Treptat se introduce și se crește rezistența aplicată mișcărilor, dar având grija ca mișcarea să se poată executa pe toată amplitudinea și în același timp să fie suficient de intensă ca să recruteze un număr maxim de motoneuroni. Dacă în jurul unei articulații există un dezechilibru muscular, rezistența se va aplica la început pentru mușchii mai puternici, căci în acest fel se determină un efect facilitator pe antagoniștii slabi. Inversarea lentă cu opunere este o variantă a tehnicii IL în care se introduce gradat contracția izometrică la sfârșitul amplitudinii mișcării. Rațiunea tehnicii IL se bazează pe legea „inducției succesive” a lui Sherrington: „o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă antagonistului ei”. Explicația acestei afirmații este neclară. Posibil că odată cu contracția concentrică (deci scurtarea mușchiului), „strech-reflexul” să domine treptat și, deci, aferența spre centrii de la fusul muscular să scadă. Rezistența la mișcare, ce se aplică determină o influență inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (mușchiul care se contractă), dar facilitează prin acțiune reciprocă antagonistul. La aceasta se adaugă și acțiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de altă parte, acesta fiind întins în timpul contracției agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). În acest fel, inversarea mișcării găsește mușchii (antagoniștii de mai sus) pregătiți, facilitați pentru a promova o contracție puternică, etc.

ILO datorată izometriei de la sfârșitul mișcării, declanșează recrutarea de motoneuroni gama în mai mare măsură decât în contracția izotonică și deci, fusul muscular va fi mai puțin inactiv ca în cazul IL. Aferența fusului va continua să trimită influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, deși apare reflexul Golgi, ca și activizarea celulelor Renshow, încercând să blocheze efectul facilitator. În concluzie se poate constata că IL (cu contracție izotonică) inhibă contracția agonistului spre sfârșitul mișcării, dar pregătește antagonistul, în timp ce ILO ( cu contracție izometrică) mărește forța de contacție agonistă. Repetarea IL și ILO va duce în final la facilitarea musculaturii în ambele direcții de mișcare.

Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO).

Aceasta se aplică în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit mișcarea pe o direcție. Pe direcția musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată, se execută o contracție izometrică (mâna kinetoterapeutului face contrarezistența). Când se simte că această contracție a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă, iar kinetoterapeutul execută rapid o mișcare spre zona alungită a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe această musculatură. La comanda verbală, pacientul revine activ la poziția cea mai scurtată, terapeutul ajutând, urmărind sau chiar aplicând o ușoară rezistență acestei mișcări, în funcție de capacitatea funcțională a musculaturii respective. Explicația neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare (facilitare simultană a motoneuronilor alfa și gama), când contracția izometrică se execută în zona scurtată. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contracția izometrică, ceea ce reduce slăbirea fibrelor fusale care s-ar produce dacă scurtarea este pasivă.

În etapa de alungire rapidă, aferența primară a fusurilor determină a facilitare autogenică.

Contracție izometrică în zona scurtată (CIS) Se execută contracții izometrice repetate, cu pauză între repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, pe rând, pentru musculatura tuturor direcțiilor de mișcare articulară.

Capitolul III

3.1 Rezultate

Cura de recuperare funcțională s-a efectuat pe o durată de 15 zile pentru pacienții din lotul A și 1-30 zile pentru pacineții din lotul B

3.1.1. Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute:

Datele cuprinse în tabelele 1 și 2 se pot reprezenta grafic după cum urmează:

Figura nr.21

Cele mai multe(5) hernii au fost localizate la nivelul discului L4-L5 și L5-S1.

Figura nr.22

Cele mai multe(5) hernii au fost localizate la nivelul discului L4-L5

Figura nr. 23

Deficitul motor este mai frecvent pe traiectul nervului SPE.

Orteză folosită pentru păstrarea mersului fiziologic la pacienții cu deficit de SPE:

Figura nr.24 Figura nr. 25

Tabel cu pacienții cu restant paretic INITIAL

Tabel nr. 5

Tabel cu pacienții cu restant paretic Final

Tabel nr. 6

Figura nr. 26

Toți pacienții la mușchii paralizați au avut forța scăzută inițial , apoi s-a modificat benefic , dar sub nivel funcțional( s-a păstrat ortezarea).

Figura nr.27

Mușchii paralizați pe traiectul SPI și-au recuperat mult mai ușor forța decât cele de pe traiectul SPE (Figura 23)

Figura nr. 28

Valorile testului s-au modificat cu 2-3 centimetrii la ambele loturi, doar că cei din lotul A s-au apropiat de valorile funcționale datorită tratamentului aplicat mai precoce față de intervenția chirurgicală.

Figura nr. 29

CAPITOLUL IV

Concluzii și propuneri

4.1. Concluzii

Studiul confirmă necesitatea începerii cât mai precoce a tratamentului global de recuperare cu accent pe kinetoterapie.

Comparând calitatea funcțională a pacienților urmăriți, lotul A a obținut rezultate aproximativ identice în timp mai scurt față de lotul B, deoarece în cadrul Spitalului de Recuperare tratamentul aplicat a fost mai complex prin asocierea hidrokinetoterapiei și pacienții din lotul A s-au prezentat imediat după intervenția chirurgicală.

Pacienții urmăriți (ambele loturi) au prezentat ameliorarea tuturor semnelor clinice și paraclinice luate în evidență: durere, tulburări de sensibilitate, sfincteriene, sexuale, vaso-motorii, amplitudine articulară și forță musculară.

Programul de kinetoterapie a fost bine tolerat de toți pacienții, mai ales în Spitalul de Recuperare, unde a fost posibilitatea asocierii acesteia cu hidrokinetoterapie și terapie ocupațională.

Nu există diferențe între bărbați și femei în ceea ce privește eficiența recuperării.

Vârsta nu influențează major calitatea rezultatelor obținute.

Din punct de vedere economico-financiar, s-a dovedit a fi mai rentabil recuperarea pacienților din lotul A, deoarece perioada de tratament a fost mai scurtă, astfel pacienții s-au putut reintegra, reinsera socio-profesional mai repede.

4.2. Propuneri

Îndrumarea pacienților către servicii de recuperare imediat după perioada acută.

Folosirea tehnicilor variate de terapie (kinetoterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie) pentru a obține rezultate funcționale în timp cât mai scurt.

Instruirea pacienților în vederea efectuării unui program motric și fără supravegherea specialiștilor (la domiciliu, în afara orelor de terapie).

Îndrumarea pacienților spre reîncadrare profesională sau recalificare, dacă deficitul nu permite exercitarea profesiei inițiale.

VI. BIBLIOGRAFIE

1. Arseni, C.; Oprescu I. , 1967, Durerea. Fiziopatologie clinica si terapeutica, Bucuresti, Ed. Academiei RSR;

2. Arseni, C.; Aldea, H.; Obreja Th., 1985 Hernia de disc lombara inferioara, Bucuresti, Ed. Didactica si Pedagociga;

3. Baciu, C., 1977, Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor, Bucuresti, Ed. Sport-Turism;

4. Baciu, Clement, Aparatul locomotor, București, Editura Medicală, 1981;

5. Baciu, Clement, Programe de gimnastică medicală, București, Editura Stadion, 1974;

6. Baciu, Clement și colab., Chirurgia și protezarea aparatului locomotor, București, Editura Medicală, 1986;

7. Baciu, I., Fiziologie, București, E. D. P., 1977;

8. Cordun, Mariana, Kinetologie medicală, București, Editura Axa, 1999;

9. Demeter, Andrei, Fiziologia contracțiilor izometrice și izotonice, București, Editura U.C.F.S., 1967

10. Denischi, Aurel și colab., Biomecanica, București, Editura Academiei R.S.R., 1989;

11.Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, București, Editura Științifică și Enciclopedică, 1998;

12. Lazar, L., Balneofizioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira;

13. Marcu, Vasile, Masaj și kinetoterapie, București, Editura Sport-Turism, 1983;

14. Maroti, Ștefan, Marcu, Vasile, Leah, Claudia, Ghid pentru elaborarea lucrării de diplomă, Oradea, Editura Institutului Biblic, 2000;

15. Papilian, V., 2001, Anatomia omulu” – Vol. I, Bucuresti, Ed. Bic All;

16. Pásztai, Z., 2001, Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparatului locomotor, Oradea, Editura Universității din Oradea;

17. Pásztai Z., Pásztai, Andrea, 2001, Terapii, tehnici, metode complementare de relaxare, decontracturare folosite în kinetoterapie, Galați, Editura Logos;

18. Plas, F., Hagron, E., Kinetoterapie activă. Exerciții terapeutice, Iași, Editura Polirom, 2001;

19. Popescu, E.; Ionescu, R., 1995 Compendiu de reumatologie, Bucuresti, Ed. Tehnica;

20. Sbenghe, T., 1999, Bazele teoretice și practice ale kineto-terapiei, București, Editura Medicală;

21. Sbenghe, T., 2002 Kinesiologie, Bucuresti, Ed. Medicala;

22. Sdic, L., 1982 Kinetoterapia in recuperarea algiilor si a tulburarilor de statica vertebrala, Bucuresti, Ed. Medicala;

22.Voinea, A.; Zaharia, C., 1988 Probleme de chirurgie a reumatismului, Bucuresti, Ed. Academiei RSR.