Justificarea alegerii temei

Justificarea alegerii temei

Prețul relativ scăzut, posibilitățile de păstrare și de depozitare, potențialul tehnologic ridicat, conținutul crescut de amidon (60-70%), proteinele vegetale (10%) și procentul scăzut de substanțe neasimilabile conținute de cereale sunt principalii factori ce le determină să constituie baza alimentației umane încă din cele mai vechi timpuri.

Am ales această temă pentru că lucrez cu persoane ce au diverse probleme de sănătate, printre care se numără intoleranța la gluten, boala celiacă și sensibilitatea le gluten non-celiacă.

Prin această lucrare îmi propun să aduc o contribuție modestă la diversificarea preparatelor culinare din restaurante pentru persoanele suferinde de una din afecțiunile enumerate mai sus, deoarece în bazele de tratament de recuperare din țară nu se fac meniuri speciale pentru aceste persoane.

Persoanele care știu deja că suferă de una din aceste afecțiuni și comandă mâncare gătită sau consumă din meniul comun oferit de restaurante, chiar dacă specifică că nu doresc ca mâncarea pe care vor să o consume să conțină făină de grâu, restaurantele și cantinele din bazele de tratament nu le pot oferi ceea ce ei cer din cauza faptului că “personalul face mâncare pentru toată lumea la fel deoarece nu pot găti câte o farfurie de mâncare separată cu preferințele fiecăruia”. Un alt motiv pentru care nu se fac meniuri speciale în aceste baze de tratament este datorită riscului crescut de contaminare a preparatelor cu făină de grâu, aceasta fiind cel mai des utilizată în bucătării.

Posibilitățile de a consuma mâncăruri fără gluten sunt minime în restaurantele din Romania. Ca orice alt cetățean și ei merg la restaurante, dar posibilitățile de a-și comanda mâncăruri care să nu le facă rău sunt limitate. Ideal ar fi să existe meniuri diversificate pentru aceste persoane sau posibilități de înlocuire a ingredientelor dăunătoare cu ingrediente ce pot fi tolerate de organismele acestor persoane.

Capitolul 1

Glutenul

I.1.1. Noțiuni generale

Cerealele consumate cel mai frecvent de către populația lumii sunt grâul, orezul și porumbul, pe primul loc din punct de vedere al cultivării situându-se grâul. [Sapone A., Bai J. C., Dolinsek J. et al, 2012 ]

Deși este considerat specific bobului de grâu, glutenul se găsește și în boabele altor cereale precum secară, orz, ovăz, cât și în diversele încrucișări dintre aceste cereale, chiar dacǎ ȋn proporție mai micǎ.

Glutenul este un compus de natură proteică ce se găsește în endospermul bobului de cereale. Acesta este compus la rândul lui din două proteine diferite și anume: gluteină (proteină glutelinică) și gliadină, aceasta din urmă fiind o proteină prolaminică. În tabelul 1 se poate observa prolamina identificată în anumite cereale și în ce concentrație se găsește în acestea. [Castro J., 2013]

Tabel 1 – Nivelul de prolamine din diverse cereale

[Cazan C., Solomon B., Neamțu B., 2005, pag 35-37]

I.1.2. Proprietățile glutenului

Glutenul are următoarele proprietăți: se umflă în apă astfel încât ajunge să dețină aproximativ de două ori propria greutate în apă, este lipicios având rol de liant, este elastic și este insolubil în apă. [Internet 3, Internet 4]

I.1.3. Disponibilitatea glutenului

Glutenul se găsește în marea majoritate a alimentelor și produselor alimentare precum:

Produse de panificație din grâu, orz, ovăz

Produse alimentare ce conțin aditivi alimentari (proteine vegetale parțial hidrolizate, conservanți cu gluten, stabilizatori)

Produse de patiserie

Paste făinoase, tăiței, cușcuș, pesmet, griș

Produse lactate cu aditivi cu gluten

Sos de soia

Sirop de orez

Bere, vodcă

Medicamente, vitamine, suplimente minerale ce conțin prolamine sau gluten drept liant.

Mâncăruri procesate.

[Sapone A., Bai J. C., Dolinsek J. et al, 2012; C., Solomon B., Neamțu B., 2005, pag 35-37,42; Baribeau H., 2011]

I.2. Contaminarea cu gluten a alimentelor

Cerealele ce nu conțin gluten pot fi contaminate cu cereale care conțin gluten în timpul cultivării, transportului, depozitării, măcinării și chiar în timpul manipulării. [Baribeau H., 2011]

Glutenul din grâu a devenit de-a lungul timpul un ingredient ascuns din produse variate precum: sosuri, snacks-uri, dressinguri, mezeluri sau chiar legume congelate. Contaminarea alimentelor fără gluten se produce foarte ușor din momentul în care intră în contact cu alimente, preparate sau produse ce conțin gluten. [Internet 6]

Contaminarea poate apărea datorită utilizării de ustensile de servire comune, fabricarea a două produse diferite utilizând același echipament fără o curățare adecvată între fabricarea acestora, etc. [Mahan L., Escott-Stump S., 2008, pag 757]

I.3. Etichetarea alimentelor ce conțin gluten

Dacă pe eticheta unui produs găsim unul din următoarele ingrediente: amidon de grâu, crupe de grâu, făină de grâu, griș, tărâțe, drojdie de bere, orz, secară sau orice derivat de orz, grâu și secară (spelta, alac, cușcuș), atunci produsul conține cu siguranță gluten.

O posibilitate destul de mare ca un produs să conțină gluten este aceea de a găsi pe eticheta acestuia unul din următoarele ingrediente: dextrină, condimente, sosuri, arome, suplimente gustative, lemn dulce (răculeț). [Internet 37]

Pentru eliminarea glutenului din cereale apar dificultăți tehnice și constrângeri economice astfel încât obținerea produselor fără gluten devine dificilă. De aceea nici un produs alimentar ce este destinat persoanelor celiace sau celor ce au intoleranță la gluten nu vor fi lipsite total de gluten (0% gluten), ci vor conține cantități reziduale scăzute de gluten.

Utilizarea mesajelor pe etichetele produselor de tipul “fără gluten’’ sau “conținut foarte scăzut de gluten” semnifică în realitate un conținut de gluten limitat până la 20 mg/kg și respectiv 100 mg/kg. [Regulamentul (CE) Nr. 41/2009, 2009, alineatul 9]

Capitolul 2

Afecțiuni cauzate de gluten

II.1. Intoleranța la gluten

Intoleranța la gluten este o reacție imună ce se întâlnește rar și se manifestă ca o alergie clasică la nivelul pielii (urticarie, mâncărime) și la nivelul sistemului respirator (anafilaxie). O altă manifestare poate fi dată de reacțiile gastro-intestinale la alergenii din grâu. [Castro J., 2013]

Aceste reacții apar în câteva minute sau ore din momentul contactului direct cu glutenul. [Sapone A., Bai J. C., Dolinsek J. et al, 2012 ]

La persoanele alergice la grâu celulele T trimit anticorpi Ig E să ”atace” grâul.

Diagnosticarea alergiilor la gluten se face cu ajutorul unor teste prick și a unui test placebo dublu orb în care glutenul este utilizat ca alergen. Forma de tratament adecvată pentru persoanele ce au intoleranță la gluten este excluderea grâului din alimentație. [Gluten intolerance group, 2015]

II.2. Boala celică

Enteropatia glutenică denumită și boala celiacă sau celiachie este o afecțiune genetică, autoimună și inflamatorie a intestinului subțire. Absorbția substanțelor nutritive este împiedicată din cauza acestei afecțiuni, clasificând-o astfel la afecțiunile malabsorbtive. Ea se manifestă datorită ingestiei de gluten, proteină ce se găsește în grâu, orz, secară și posibil în ovăz. [Dr. Brewer S., Dr. Clarke A., et al., 2011, pag 100; Dr. Ditoiu A. V., 2013]

Din cauza faptului că poate afecta pielea, oasele, ficatul, sistemul nervos, etc, ea este considerată o afecțiune sistemică. [Internet 14]

Cu ani ȋn urmǎ, celiachia era întâlnită rar, preponderent la copii, motiv pentru care mult timp a fost considerată o afecțiune a copilului. Medicii ignorau adesea posibilitatea unei persoane adulte de a fi celiacă dacă aceasta nu fusese diagnosticată din copilărie. De cele mai multe ori, la început, persoanele celiace cred că au alte afecțiuni, ignorând posibilitatea de boală celiacă.

Nu este o regulă ca această afecțiune să se manifeste încă din copilărie. Fiind genetică ea se poate manifesta sau activa tardiv, ca de exemplu după o sarcină, după un stres emoțional puternic, după o infecție virală sau chiar după o intervenție chirurgicală și poate apărea indiferent de rasă sau sex. [Internet 8; Institutul Național de diabet și afecțiuni digestive și renale, Internet 3]

Enteropatia glutenică, dacă nu este identificată în copilărie, poate influența apariția diverselor patologii în decursul vieții deoarece ea nu se vindecă. Din momentul în care ea se activează va dura toată viața. [Institutul Național de diabet și afecțiuni digestive și renale, Internet 3]

Imagine 1. Vilozitatea unui intestin sănătos vs. inflamația vilozităților cauzate de intoleranța la gluten în boala celiacă [Internet 23]

II.2.1. Etiologie

Nu se cunoaște încă o cauză sigură din cauza căreia această afecțiune să se manifeste. Ea este rezultată din combinarea răspunsului imun la gliadină cu factorii genetici. [Goebel S. U., 2015 ; Internet 25]

II.2.2. Factorii de risc

Un factor de risc foarte important este structura genetică a persoanelor. Ea este prezentă la 10% din rudele indivizilor afectați, iar peste 95% din cazurile afectate prezintă mutații genice specifice. Genele specifice care codifică această predispoziție sunt HLA-DQ2 și HLA-DQ8. Prezența acestora reprezintă un factor de risc în dezvoltarea celiachiei. [Internet 8; Internet 27]

Persoanele cu un sistem imunitar scăzut sau cu tulburări ale acestuia prezintă un risc crescut de a dezvolta enteropatie glutenică.

Agenții infecțioși inclusiv cei respiratori și gastroduodenali pot avea un rol important la pacienții susceptibili a fi celiaci. [Internet 27]

Așa cum spuneam și mai devreme boala celiacă poate afecta pe oricine, dar ea se răspândește mai frecvent la persoanele care au și altă patologie, printre care: diabet zaharat tip 1, Sdr. Down, afecțiuni autoimune tiroidiene, sindrom Sjogren, colite microscopice de tip limfocitară sau colagenoasă, osteoporoză, dermatită herpetiformă, deficit selectiv de anticorpi Ig A sau anemie. [Internet 25; Internet 26]

II.2.3. Prevalența

Statistici internaționale

Enteropatia glutenică apare mai frecvent la persoanele de sex feminin comparativ cu cele de sex masculin, raportul fiind de 2:1, rata de incidență rămânând mai mare la femeile trecute de vârsta de 65 de ani față de bărbații cu aceeași vârstă. [Rashtak S., Murray J. A., 2009; Eisner T., Raton B., 2014]

Prevalența apariției celiachiei în copilărie este de 5 ori mai mare decât la adulți, ne informează Mariné M., Farre C., Vilar P., Cortijo M. și alții în studiul lor intitulat “The prevalence of coeliac disease is significantly higher in children compared with adults”. Acest studiu a fost efectuat pe 4230 de subiecți, cu vârste cuprinse între 1 și peste 80 de ani. Ei au obținut o prevalență a celiachiei de o persoană din 204 din tot lotul, 1 bărbat la 2,5 femei, unul din 17 copii și unul din 357 de adulți. [Mariné M., Farre C., Alsina M. et al, 2011]

Prevalența acesteia se situează între 0,5 și 1%, atât în Europa de Vest, cât și în SUA, fiind mai mare decât a fost considerată până în anii ’90. [Internet 14]

În Europa aproximativ 3 milioane de persoane suferă de celiachie și aproximativ alte 3 milioane în SUA. Boala celiacă este mai frecvent întâlnită în țările cu climat temperat din Europa.

În Irlanda, Finlanda și în țările în care au emigrat europenii, precum America de Nord și Australia, prevalența acestei afecțiuni este cea mai mare, deoarece aici ea afectează aproximativ o persoană din 100. [Goebel S. U., 2015]

În Africa, în regiunea Pacificului, prevalența bolii celiace a fost determinată doar într-o mică parte din țări precum: Australia, Iran, Israel, Noua Zeelandă, Siria și Turcia, unde rata prevalenței este cuprinsă în intervalul 1:50 – 1:500 adulți. [, 2009]

În Marea Britanie numărul copiiilor celiaci este cu 75% mai mare în perioada 2008-2012 decât a fost în perioada 1993-1997. Numărul celor diagnosticați s-a triplat în ultimii 20 de ani. [Internet 31]

În Statele Unite ale Americii boala celiacă are o frecvență relativ scăzută de un caz la 300 de persoane, adică 1% din populația vestică este suferindă de această afecțiune. Din cauza nediagnosticării acestei afecțiuni în special la populațiile non-occidentale, despre care se credea că nu sunt afectate, evidența acesteia crește. [Green P. H., Lebwohl B., Greywoode R., 2015]

Un studiu ce privește prevalența celiachiei în grupurile cu risc și fără risc de dezvoltare a afecțiunii, efectuat în SUA, în anul 2003 a avut următoarele rezultate:

– la grupul cu risc prevalența bolii celiace este de 1:22 la rudele de gradul întâi ale persoanelor suferinde, 1:39 la rudele de gradul doi și de 1:56 la pacienții ce prezentau simptome;

– la grupul fără risc prevalența afecțiunii este de 1:133.

Prevalența la pacienții fără risc și la cei simptomatici a fost similară cu cea raportată în Europa. [Fasano A. et al, 2003]

Numărul actual de persoane celiace cunoscut în USA este de 40000. Pentru fiecare persoană celiacă depistată sunt 53 de persoane nediagnosticate încă. [Riley M. R., 2013]

Imagine 2. Harta globală a bolii celiace [Internet 31]

În Romania incidența acestei afecțiuni ajunsese la 2% din totalul populației în anul 2008. În prezent putem spune că este maladie subdiagnosticată comparativ cu alte țări deoarece la noi nu se fac screeninguri populaționale de masă pentru această afecțiune. [Internet 21; Internet 22]

Pentru frații gemeni identici probabilitatea ca aceștia să dezvolte această maladie ajunge până la 70%. [Brostoff J., Gamlin L., 2009, pag 130]

Carlo Catassi, Simona Gatti și Alessio Fasano au publicat un studiu în anul 2014, unde au arătat că incidența celiachiei a crescut în ultimii 25 de ani de 5 ori mai mult. [Catassi C., Gatti S., Fasano A., 2014]

II.2.4. Fizipatologie

După cum am precizat și mai devreme prezența markerilor HLA-DQ2 și HLA-DQ8 în organism predispun indivizii la această afecțiune. O proporție de 25-30% din populație prezintă gena HLA-DQ2.

Unul din rolurile acestor molecule HLA este de a sta pe suprafața celulelor imunitare CPA, având funcția de “ofițeri de emigrare” ai sistemului imunitar.

Boala celiacă începe cu digestia glutenului în stomac, funcție îndeplinită de enzimele digestive. Glutenul este o proteină greu de digerat, iar peptidele obținute în urma digerării lui sunt lungi. Din cauza dimensiunii lor nu pot pătrunde în număr mare în mucoasa digestivă, singura excepție fiind atunci când există o infecție ce declanșază o inflamație la nivel digestiv.

Spre deosebire de persoanele sănătoase, la care nu este nici o problemă dacă peptidele intră în celule, deoarece ele pot fi eliminate, la persoanele predispuse bolii celiace sunt un pericol. În interiorul celulelor, peptidele întâlnesc transglutaminaza din țesuturi, enzimă ce se găsește în tot organismul uman și are rol de a ajuta la repararea țesuturilor lezate, lipind proteinele rupte. Această enzimă prin încercarea ei de a repara, nediferențiind peptidele derivate din gluten cu proteinele rupte ale organismului, transformă peptidele din gluten în compuși chimici ce se atașează de gena HLA-DQ2 sau HLA-DQ8.

Celulele imunitare CPA urmează reflexele declanșate și provoacă celulele T ce răspund profilului chimic al peptidelor formate din gluten. Aceste celule T ale sistemului imunitar ajung să considere transglutaminaza secundară un microb letal declanșând astfel o reacție autoimună.

Odată declanșată această reacție autoimună distruge celulele epiteliale de la suprafața intestinului subțire și aplatizează vilii, care sunt esențiali în sistemul digestiv pentru absorbția nutrienților. Din cauza acestor reacții apar și simptomele variate printre care durerea, distensia abdominală, malabsorbția nutrienților și așa mai departe. [Brostoff J., Gamlin L., 2009, pag 132-133; Cuples Coope C., 2012, pag 24]

Imagine 3. Cilii la o persoană sănătoasă vs. ai unei persoane ce suferă de boală celiacă [Internet 34]

II.2.5. Simptomatologia

Simptomatologia poate fi diferită de la individ la individ în funcție de vârstele acestora, dar și datorită transglutaminazei tisulare. Există și persoane care sunt asimptomatice deoarece partea inactă/neafectată a intestinului subțire încă este capabilă să absoarbă suficienți nutrienți pentru a preveni apariția simptomelor. Dr. Alina Stănescu-Popp, medic primar, supraspecializarea gastroenterologie pediatrică ne informează că lipsa manifestărilor nu indică absența acestei afecțiuni. [Institutul Național de diabet și afecțiuni digestive și renale, Internet 3; Rotaru P., 2015; Brostoff J., Gamlin L., 2009, pag 134-135]

După introducerea glutenului în alimentația copiilor, cel mai frecvent celiachia se manifestă prin iritabilitate, somnolență, scaune abundente și deschise la culoare, vomă. De asemeanea poate apărea scăderea în greutate sau stagnarea creșterii. [Dr. Brewer S., Dr. Clarke A., et al., 2011, pag 100; Internet 8]

La preșcolari se poate manifesta prin balonare și durere abdominală, perioade de diaree ce alternează cu constipația, anemie, pubertate întârziată, statură mică, greață, oboseală, ulcerații bucale recurente. Și la aceștia, ca și în cazul copiilor mici, poate apărea iritabilitatea și dezvoltarea insuficientă conform vârstei, comparativ cu colegii de aceeași vârstă. De asemenea pot apărea și osteoporoza, defecte ale smalțului dentar, dermatită herpetiformă însoțită de mâncărime la nivelul genunchilor, coatelor și feselor și ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). ADHD este o tulburare comportamentală datorită căreia copiii nu se pot concentra asupra unei activități anume. [Internet 8; Internet 10]

La adulți simptomele prezente sunt asemănătoare cu cele ale preșcolarului, cum ar fi: dureri abdominale, balonare, greață, perioade de diaree ce alternează cu constipația, afte/ulcerații bucale recurente. La aceste persoane flatulența este urât mirositoare, scaunele sunt grase și pot apărea urme de sânge în scaun. [Dr. Ditoiu A. V., 2013; Internet 8; Brostoff J., Gamlin L., 2009, pag 135-136]

Unele persoane pot avea un apetit crescut sau chiar exagerat în timp ce la altele apare lipsa poftei de mâncare. În anul 2010 la Universitatea Columbia a fost efectuat un studiu pe un lot de 369 de persoane celiace ce a arătat că 17,3% din acestea aveau indicele de masă corporal (IMC) de 18,5 sau mai mic decât acesta și mai mult de jumătate din lotul de pacienți aveau un IMC cuprins între 25-29.9. [Internet 8, Dr. Davis W., 2013, pag 66]

Osteoporoza este prezentă în 75% din cazurile de celiachie prezente la adulți, în timp ce la copii este prezentă în 50% din cazuri. Dacă la copii densitatea minerală a oaselor se normalizează în aproximativ 1 an de la excluderea glutenului din alimentație, la adulți densitatea minerală osoasă se reface mai greu. [ Internet 8]

Dacă este lăsată să evolueze ani de zile și nu este luată nici o măsură asupra ei sau nu este depistată la timp, persoanele cu enteropatie glutenică vor prezenta deficite nutriționale: de la deficite de proteine și acizi grași până la deficite de vitamine și minerale: B12, A, D, E, K, acid folic, calciu (Ca), fier (Fe) și zinc (Zn). [Internet 10; Dr. Davis W., 2013, pag 77; Watson L., Internet 36]

II.2.6. Diagnostic

Diagnosticarea enteropatiei glutenice se face dificil deoarece simptomele acesteia se întâlnesc și în alte afecțiuni precum: sindrom de colon iritabil, boala Crohn, infecții intestinale, intoleranță la lactoză și depresie. [Internet 12]

Pentru screeningul pacienților și al populației se folosește ca metodă preeliminară, non-invazivă testarea cu anticorpi anti-endomisium și anti-transglutaminază. [Internet 30]

Ea se poate diagnostica prin corelarea simptomelor cu analize de laborator (anticorpi anti-transglutaminază, anti-endomisium, anti-gliadină, anti-peptide gliadinice deamidate) și cu examenul histopatologic al biopsiei intestinale. [Rotaru P., 2015; Internet 11]

Dacă persoana prezintă dermatită herpetiformă se poate efectua biopsia și analiza histologică pe baza fragmentelor de piele. În cazul în care în piele se depistează depuneri de complexe de Ig A atunci persoana este diagnosticată cu celiachie.

În cazul în care persoana nu prezintă dermatită herpetiformă se vor efectua analizele imunologice și o endoscopie digestivă superioară. Rezultatele pozitive cu valori crescute ale anticorpilor anti-transglutaminazei tisulare și ale anticorpilor Ig A și Ig G anti-endomisium duc la o probabilitate ridicată ca persoana respectivă să sufere de boală celiacă. Rezultatul acestor analize imunologice nu este suficient, astfel încât se va face și examenul histopatologic al biopsiei intestinale pentru o certitudine mai mare. [Internet 8; Internet 15]

Este important ca înaintea efectuării analizelor de diagnosticare să se continue cu consumul de gluten deoarece în caz contrar analizele pot ieși negative deși persoana are enteropatie glutenică. [Dr. Ditoiu A. V., 2013; Internet 13]

II.2.7. Tratament

Pentru această afecțiune nu există tratament medicamentos. Simpla excludere a glutenului din alimentație pentru tot restul vieții este suficientă pentru dispariția manifestărilor acestei maladii și pentru prevenirea complicațiilor. [Rotaru P., 2015; Internet 12]

Prin evitarea alimentelor ce conțin gluten se vor reface țesuturile afectate și se va preveni deteriorarea intestinului subțire în continuare. În aproximativ 3-6 luni la copii, respectiv 2 ani, la persoanele vârstnice, cilii din intestinul subțire devin intacți și “gata să își facă treaba”.

În cazul în care aceste persoane suferinde nu vor renunța la consumul de gluten vor dezvolta atrofia vilozităților mucoasei intestinale, hiperplazia criptelor și infiltrat limfocitar. Acestea pot fi reversibile dacă se va renunța la consumul de gluten în timp util. [Internet 35]

Persoanele care au afectat serios intestinul subțire nu răspund la excluderea glutenului din dietă. Ei vor primi suplimente nutritive intravenos deoarece intestinul nu este capabil să asimileze suficienți nutrienți din alimentație. Aceste persoane reprezintă un procent mic din totalitatea celiacilor. [Dr. Ditoiu A. V., 2013; Institutul Național de diabet și afecțiuni digestive și renale, Internet 3]

Singura medicație care se poate oferi pentru o perioadă scurtă este pentru dermatita herpetiformă și anume sulfapiridină și dapsonă. [Internet 10]

II.2.8. Complicații

Complicațiile cele mai frecvente sunt deficitele nutriționale, osteoporoza, avortul spontan, problemele hepatice și chiar cancerul intestinal. Toate acestea apar datorită malabsorbției apărute datorită enteropatiei glutenice.

La persoanele asimptomatice pe lângă limfomul gastrointestinal se pot dezvolta mai târziu și boli neurologice sau demență. [Dr. Ditoiu A. V., 2013; Dr. Davis W., 2013, pag 78]

La persoanele însărcinate și netratate, din cauza absorbției deficitare de nutrienți pot apărea malformații congenitale ale fătului, ca de exemplu defect de tub neural.

Datorită absorbției deficitare a acidului folic pot apărea convulsii. [Institutul Național de diabet și afecțiuni digestive și renale, Internet 3]

II.3. Sensibilitatea la gluten non-celiacă este o altă formă posibilă de intoleranță, descoperită de oamenii de știință. Ea se manifestă după aproximativ 48 de ore după consumarea de gluten prin variatele simptome ale bolii celiace (diaree, crampe, oboseală, dureri articulare), lipsind din tabloul clinic al acesteia intestinele deteriorate ce se găsesc în celiachie. [Castro J., 2013]

Nu sunt modalități de testare sau biomarkeri pentru a diagnostica această sensibilitate la gluten non-celiacă.

Studiile limitate din străinătate arată că sensibilitatea la gluten non-celiacă poate afecta între 2 și 6% din populație.

Ca și în cazul bolii celiace tratamentul va consta în excluderea, din alimentația zilnică a pacientului, a alimentelor ce conțin gluten. [Gluten intolerance group, 2015]

Capitolul 3

Analiza meniurilor unor restaurante cu privire la prezența glutenului în preparatele culinare și alimentele servite

III.1. Meniuri din restaurante

Având în vedere faptul că singura posibilitate ca afecțiunile descrise mai sus să nu se manifeste este evitarea produselor ce conțin gluten, am analizat aleatoriu meniurile a patru restaurante.

Prin analizarea acestora am observat două metode diferite de a evidenția alergenii posibili din preparatele culinare (Vezi anexa 1). În unele meniuri se întâlnesc și liste referitoare la potențialii alergeni (Vezi anexa 2).

Am ales să prezint doar două din cele patru meniuri analizate (Vezi tabelele 2-21).

Meniul restaurantului A

Tabel 2 – Preparate tradiționale din meniul restaurantului A

Tabel 3 – Gustări calde și gustări reci din meniul restaurantului A

Tabel 4 – Supe din meniul restaurantului A

Tabel 5 – Preparate din pește din meniul restaurantului A

Tabel 6 – Preparate din carne de pasăre din meniul restaurantului A

Tabel 7 – Preparate din carne de vită din meniul restaurantului A

Tabel 8 – Preparate din carne de porc din meniul restaurantului A

Tabel 9 – Garnituri din meniul restaurantului A

Tabel 10 – Salate din meniul restaurantului A

Tabel 11 – Deserturi din meniul restaurantului A

Meniul restaurantului B

Tabel 12 – Specialități, gustări calde și gustări reci din meniul restaurantului B

Tabel 13 – Ciorbe și supe din meniul restaurantului B

Tabel 14 – Pește din meniul restaurantului B

Tabel 15 – Preparate vegetariene din meniul restaurantului B

Tabel 16 – Garnituri din meniul restaurantului B

Tabel 17 – Preparate la grătar din meniul restaurantului B

Tabel 18 – Sosuri și pâine din meniul restaurantului B

Tabel 19 – Salate din meniul restaurantului B

Tabel 20 – Preparate calde din meniul restaurantului B

Tabel 21 – Deserturi din meniul restaurantului B

Notă: * = ingrediente ce conțin gluten

Prin analizarea meniurilor am observat în ce măsură predomină preparatele ce nu conțin gluten comparativ cu cele ce au în compoziție glutenul.

Din cadrul categoriei de gustări calde existente în meniurile celor două restaurante clienții au posibilități variate de a comanda preparate ce nu conțin gluten. Gustările calde ce nu conțin gluten predomină, în proporție de 75% în cazul restaurantului A și în proporție de 66.6% în cazul restaurantului B, față de cele ce au în compoziția lor acest posibil alergen (vezi Figura 1).

Figura 1 – Gustări calde cu și fără gluten

Ciorbele și supele cel mai frecvent întâlnite în cadrul restaurantului A sunt cele ce au făina ca și ingredient, prin urmare cele care conțin gluten. Spre deosebire de acesta în cadrul restaurantului B predomină ciorbele și supele fără gluten (vezi Figura 2).

Figura 2 – Ciorbe-Supe cu și fără gluten

În cadrul restaurantului B posibilitatea de a comanda un preparat din pește ce nu conține gluten este de 100% comparativ cu preparatele din restaurantul A în care preparatele din pește predominante sunt cele cu gluten (vezi Figura 3).

Figura 3 – Preparate din pește cu gluten și fără gluten

Atât în restaurantul A cât și în restaurantul B preparatele din carne de pui sau de pasăre ce pot fi consumate de către persoanele ce nu tolerează glutenul se găsesc în proporție mai mare decât cele ce conțin gluten. Preparatele din carne de pui cu gluten prezente în fiecare din cele două restaurante se găsesc în egală măsură (Vezi Figura 4).

Figura 4 – Preparate din carne de pui/ pasăre cu gluten și fără gluten

În cadrul restaurantului A, numărul preparatelor culinare din carne de porc cu gluten este același cu numărul celor fără gluten, spre deosebire de numărul preparatelor culinare din care de porc din cadrul restaurantului B, în care predominante sunt cele fără gluten. (Vezi Figura 5)

Figura 5– Numărul preparatelor din carne de porc cu gluten și fără gluten

Preparatele din carne de vită ce pot fi consumate de către persoanele ce nu tolerează glutenul sunt predominate în ambele restaurante analizate, în cadrul restaurantului B chiar neexistând nici un preparat din carne de vită care să conțină gluten (vezi figura 6).

Figura 6 – Preparate din carne de vită cu gluten vs. fără gluten

În cazul dorinței de a consuma un desert, în unul din cele două restaurante, persoanele celiace sau cele ce nu tolerează glutenul nu ar putea consuma nici un desert dacă ar merge în restaurantul A. În restaurantul B există un singur desert din 7 ce nu conține gluten și anume mărul copt (vezi Figura 7).

Figura 7 – Numărul deserturilor cu gluten vs. fără gluten

După analizarea meniurilor celor două restaurante observăm că persoanele ce pot avea probleme din cauza prezenței glutenului din preparatele culinare au alternative de a alege produse culinare fără gluten, cele mai mici alternative găsindu-se în cazul deserturilor.

Pâinea este un element principal în alimentația marii majorități a persoanelor, ea fiind nelipsită de la mesele acestora. Pâinea nu se găsește în niciunul din cele două restaurante analizate ca fiind fără gluten. Acest lucru înseamnă că persoanele ce au probleme de sănătate din cauza prezenței glutenului în alimentație nu vor avea o alternativă în consumarea acesteia și vor trebui decât să evite consumul ei. Chiar dacă această categorie de persoane ar alege preparate culinare fără gluten, ei nu ar avea cum să consume pâinea ce se găsește în aceste două restaurante.

După analizarea meniurilor am rugat 12 ospătari să complezete un mic chestionar. (Vezi Anexa 3)

Răspunsurile primite de la cei 12 ospătari au indicat că au existat persoane care au cerut ca preparatele comandate de clienți să nu conțină făină, pesmet sau orice alt ingredient ce conține gluten, deși procentajul acestora a fost mult mai mic (33%) comparativ cu al acelor persoane ce consumă produse cu gluten (Vezi Figura 8).

Figura 8 – Refuzul de ingrediente ce conțin gluten

O proporție mai mare de persoane refuză comandarea pâinii în restaurante comparativ cu cei ce o comandă conform răapunsurilor primite de la cei 12 ospătari (Vezi figura 9). Sunt și perioade și restaurante în care refuzul comandării de pâine de către client este întâlnit foarte rar.

Figura 9 – Valoarea frecvenței refuzului de pâine în restaurante

Ciorba à la grec este cel mai frecvent consumată de către clienți, fiind urmată de consumul ciorbei de burtă și al celei țărănești. Ciorba de fasole se situează pe locul al patrulea fiind urmată în cele din urmă de supa cu tăiței, de supa cu găluști și de borșul de găină, conform celor relatate de ospătari (Vezi Figura 10).

Figura 10 – Frecvența supelor/ciorbelor comandate

Putem observa că se consumă cel mai mult ciorbele și supele ce au în compoziție gluten (ciorba à la grec, ciorba de burtă, apoi supa cu tăiței și cea cu găluști).

Răspunsurile primite de la ospătari redau o egalitate privind comenzile primite de preparate culinare prăjite cu comenzile primite de preparate pregătite la grătar (Vezi Figura 11).

Figura 11 – Preparate alese în funcție de modul de preparare

Preparatele culinare cerute în restaurante cel mai frecvent sunt ciorba de burtă, șnițelul de pui și papanașii. Aceste preparate culinare se situează pe primul loc în cerințele clienților (Vezi Figura 12), apoi sunt urmate de ciorba à la grec, șnițelul de porc și de clătite. Alte preparate culinare cerute des de clienți sunt ciorba de legume cu supa cu tăiței, cordon bleau, păstrăv la grătar, saramură de crap și pastramă de oaie și placintă.

Figura 12 – Preparate cerute frecvent

III.2. Posibilități de înlocuire/ Mâncăruri fără gluten ce pot fi adăugate în meniurile restaurantelor

O parte din oameni au ales să consume produse și preparate fără gluten. Supermarketurile au creat rafturi speciale pentru ca aceste persoane să găsească produsele dorite mult mai rapid.

În cazul persoanelor ce mănâncă la restaurante și trebuie să evite glutenul posibilitățile sunt mai mici datorită contaminării cu gluten din bucătării. Preparatele culinare ce conțin gluten pot fi înlocuite cu preparate culinare fără gluten.

Variante posibile în cazul consumului de pâine este de a înlocui făina albă de grâu cu făină fără gluten pentru persoanele ce nu tolerează glutenul. Gustările calde și reci pot fi consumate cu unul dintre aceste tipuri de pâine fără gluten, înlocuind-o foarte bine pe cea ce conține gluten (Vezi tabelul 22).

Tabel 22 – Pâine fără gluten

La micul dejun pâinea poate fi înlocuită și cu rondele din orez expandat.

Pastele prezente în meniul primului restaurant la categoria gustărilor calde pot fi înlocuite cu paste fără gluten sau cu macaroane shirataki (preparate din rădăcină de konjac). În cazul în care acestea lipsesc din bucătărie preparatele din paste pot fi înlocuite cu souffle de brânză cu porumb, cu fritta cu ciuperci, șuncă presată și brânză de capră sau cu “paste” de dovlecei Zucchini cu ciuperci (Vezi tabelul 23).

Tabel 23 – Preparate posibile în locul pastelor făinoase

Cașcavalul pane poate fi înlocuit cu cașcaval parizian în crustă de migdale și fulgi de porumb (Vezi tabelul 24).

Tabel 24 – Cașcaval

Puiul muntenesc din cadrul preparatelor tradiționale poate fi înlocuit cu pui muntenesc cu sos roșu tocmai pentru a evita consumul de gluten conținut de făină sau cu pui cu tarhon (Vezi tabelul 25). Aceste două preparate se pot servi cu mămăligă.

Tabel 25 – Înlocuirea puiului muntenesc tradițional

Soteul Stroganoff îl putem înlocui cu vițel Stroganoff sau cu vită Stroganoff pentru acestea din urmă neavând nevoie să utilizăm făină. De asemenea el poate fi înlocuit și cu vită cu sos thai (Vezi tabelul 26).

Tabel 26 – Înlocuirea soteului Stroganoff

Găluștile din griș din supa cu găluști pot fi înlocuite cu găluști din cartofi cu ou. În locul tăițeilor clasici din făina de grâu, la supa cu tăiței putem utiliza tăiței de orez (Vezi tabelul 27).

În cazul ciorbelor à la grec se va elimina făina din ingredientele utilizate pentru aceste tipuri de ciorbe. Restul de ingrediente și modul de preparare fiind același.

În cazul ciorbei de burtă se va proceda la fel ca în cazul ciorbelor à la grec. Făina va fi exclusă ca și ingredient din aceast tip de ciorbă.

Tabel 27 – Supe fără gluten

Păstrăvul prăjit, șalăul prăjit, șalăul parizian și șalăul în crustă de porumb și migdale pot fi dați prin amidon în loc de făină de grâu sau se poate utiliza un alt tip de făină fără gluten dacă clientul insistă că dorește acest preparat prăjit.

Păstravul prăjit și șalăul prăjit pot fi pregătiți la cuptor cu legume (Vezi tabelul 28).

În locul șalăului în crustă de porumb și migdale se poate pregăti șalău cu mozzarella în sos de roșii (Vezi tabelul 28).

Tabel 28 – Preparate din pește fără gluten

La șnițelul pane din piept de pui pane făina de grâu poate fi înlocuită cu amidon, iar pesmetul fulgi de porumb (Vezi tabelul 29).

La escalopul de pui cu ciuperci, pentru a rămâne același preparat, se poate înlocui făina de grâu cu făină fără gluten (făină de orez/ de soia). O altă posibilitate este aceea de a se prăji bucățile de carne de pui fără a le mai trece prin făină. La acest preparat se poate face un sos alb și se poate servi cu orez balsamic (Vezi tabelul 29).

Tabel 29 – Preparate din carne de pui fără gluten

Pentru a putea avea același preparat în meniul de restaurant, în cazul turnedoului din carne de vită indiferent că acesta este cu ciuperci sau rossini pâinea poate fi exclusă din acest preparat sau poate fi înlocuită cu pâine fără gluten.

Cordonul bleau poate fi trecut doar prin ou și fulgi de porumb, apoi se va prăji, renunțând astfel la făină și la pesmet. Produsul rezultat fiind crispy. O altă posibilitate este aceea de a utiliza aceleași ingrediente de bază (carne de porc, cașcaval, șuncă presată), pregătind astfel o mini ruladă la cuptor (Vezi tabelul 30).

Carnea de porc din escalopul de porc à la Zingara se va prăji fără a mai fi dată prin făină sau vom folosi făină de orez/ de tapioca pentru a putea avea același preparat.

Ca și în cazul șnițelelor de pui și la acestea din carne de porc făina o vom înlocui cu amidon, iar în locul pesmetului vom folosi fulgi de porumb (Vezi tabelul 30).

Tabel 30 – Preparate din carne de porc fără gluten

Deserturile ce se găsesc în meniul acestui restaurant trebuiesc înlocuite cu alte deserturi ce nu conțin deloc gluten. În locul clătitelor clasice se pot pregăti clătite vegane fără gluten care pot fi consumate cu topinguri de ciocolata, vanilie, caramel, fructe de pădure dar și cu dulceață (Vezi tabelul 31). O altă posibilitate ar fi clătitele din banane și făină de cocos (Vezi tabelul 31). Acestea pot fi consumate cu miere, scorțișoară, sirop de arțar, nucă, fulgi de migdale sau gem.

Profiterolul este un alt desert fără gluten ce poate fi consumat de o gama largă de persoane. Papanașii pot fi înlocuiți cu brioșe cu banane și cu afine. (Vezi tabelul 31).

Tabel 31 – Deseturi fără gluten

În cazul celui de al doilea meniu al celuilalt restaurant hamsiile prăjite vor fi trecute prin făină de porumb sau de orez. Ca și în cazul primului meniu cașcavalul pane poate fi înlocuit cu cașcaval parizian în crustă de fulgi de porumb și de migdale. Șnițelul fie că este pane de pui sau de porc pane el va fi trecut prima dată prin amidon, apoi prin ou și în cele din urmă prin fulgi de porumb. Spre deosebire de acesta șnițelul de pui parizian va fi trecut doar prin amidon și ou.

În cazul ciorbei de burtă, făina de grâu din compoziția acesteia va fi exclusă din lista de ingrediente, ea putând fi preparată foarte bine și fără făină. Așa cum s-a procedat și pentru meniul anterior în cazul supei cu tăiței și al supei cu găluști, vom înlocui tăițeii de casă din făina de grâu cu tăiței din făină de orez și găluștile clasice din griș cu găluști din cartofi.

Deserturile alese pentru meniul restaurantului anterior merg la fel de bine și în cazul acestui restaurant.

Concluzii

Analizând cu atenție meniurile acestor două restaurante am observat că persoanele ce suferă de intoleranță la gluten, de celiachie sau de intoleranță la gluten non-celiacă ar găsi preparate fără gluten ce pot fi consumate fără probleme.

De cele mai multe ori persoanele ce merg în restaurante fie consumă preparate ce ei nu le pregătesc acasă, un exemplu fiind ciorba de burtă sau cea à la grec, fie preparate ce le sunt foarte cunoscute, ce se prepară într-un timp optim și care de obicei nu sunt vechi, cum este cazul șnițelelor sau al cărnii pregătite la grătar.

După cum se poate observa de-a lungul lucrării majoritatea persoanelor preferă tipul de mâncare ce conțin gluten.

Deaorece persoanele ce nu tolerează glutenul este în creștere și nimeni nu le dă variante de preparate culinare ce pot fi apropiate de cele cu gluten clasice, am ales preparatele respective pentru a sugera modul în care pot fi transformate în preparate adecvate pentru bolnavii de celiachie.

Preparatele culinare alese sau îmbunătățirile aduse în folosul persoanelor ce nu tolerează glutenul pot fi introduse în meniul oricărui restaurant din țară. Îmbunătățiri, modificări și înlocuiri de preparate pentru indivizii celiaci sau cu intoleranță la gluten pot fi făcute în orice restaurant dacă se trege un semnal de alarmă că aceste afecțiuni nu sunt atât de banale precum par și s-ar putea demonstra că orice persoană suferindă ar alege un restaurant care adaptează preparatele existente fațǎ de unul care le oferǎ un meniu clasic standard.

Anexa 1

Modalități de evidențiere a posibililor alergeni

Anexa 2

Anexa 3

Chestionar adresat ospătarilor

Ați întâlnit persoane ce nu au dorit făină, pesmet sau orice alt produs ce conține ca și alergen glutenul?

Da

Nu

Au existat clienți care să refuze să comande pâine?

Da

Foarte rar

Nu

Ocazional

Faceți un clasament al celor mai solicitate tipuri de ciorbe/ supe.

–

–

–

Ce preparate sunt comandate cel mai frecvent de către clienți?

Prăjite

La grătar

Ce preparate culinare sunt cerute cel mai frecvent de către clienți?

Abrevieri

Ig A – Imunoglobulina A

Ig E – Imunoglubulina E

HLA – Human leukocyte antigen

ADHA – Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Bibliografie

Baribeau H. – “Régime spécial intolérance au gluten”, 2011, Internet 5 – http://www.passeportsante.net/fr/Nutrition/Dietes/Fiche.aspx?doc=maladie_coeliaque_diete

Brostoff J., Gamlin L. – ”Alergii și intoleranțe alimentare”, Editura Polirom, Iași, 2009, ISBN 978-973-46-1401-1, pag. 130-136

Castro J. – “What is gluten?” în Live Science, 2013 – Internet 2 – http://www.livescience.com/39726-what-is-gluten.html

Catassi C., Gatti S., Fasano A. – “The New Epidemiology of Celiac Disease” în JPGN, 2014, Internet 32 – http://www.drschaer-institute.com/smartedit/documents/_mediacenter/the_new_epidemiology_of_celiac_disease_catassi.pdf

Cazan C., Solomon B., Neamțu B. – “Screening în boala celiacă la copil. Profilul nutrițional” în Sibiul medical, Vol.16, Nr.3, 2005, pag: 35-37

Cummins A. G., Roberts-Thomson I. C. – “Prevalence of celiac disease in the Asia-Pacific region” în  J Gastroenterol Hepatol, 24(8):1347-51, 2009, Internet 19 – http://reference.medscape.com/medline/abstract/19702902

Cuples Coope C. – “Gluten Free and Healthy — Dietitians Can Help Reverse Nutrition Deficiencies Common in Celiac Disease Patients” în Today’s Dieririan, vol. 14, 2012, pag. 24, Internet 33 – http://www.todaysdietitian.com/newarchives/050112p24.shtml

Dr. Brewer S., Dr. Clarke A., Dr. Cormack J., Dr. Forte V., Dr. Hall J., Dr. Morton I., Meredith S., Dr. Lawrie J., Dr. Wynne-Jones M. – “Boala celiacă” în Enciclopedie medicală pentru întreaga familie, Editura Reader’s Digest, București, 2011, ISBN 978-606-8096-09-4, pag. 100

Dr. Davis W. – “Dieta fără gluten: renunță la produsele făinoase, slăbește și restabilește-ți starea de sănătate”, Editura Adevăr Divin, Brașov, 2013, ISBN 978-606-8420-06-6, pag. 66, 77-78

Dr. Ditoiu A. V. – “Boala celiacă”, 2013, Internet 7 – http://www.despreboli.ro/boli-autoimune/2013/boala-celiaca-9548/

Eisner T., Raton B. – “Celiac disease – sprue”, 2014, Internet 28 – https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000233.htm

Fasano A. et all, “Prevalence of Celiac Disease in At-Risk and Not-At_risc groups in the United States”, în Arch Int Med, 163(3):286-292, 2003 – Internet 16 http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=215079&resultclick=1

Gluten intolerance group – “Celiac Disease, Non-Celiac Gluten Sensitivity Or Wheat Allergy: What is the Difference?”, 2015, Internet 40 -https://www.gluten.org/

Goebel S. U. – “Celiac Deisease (Sprue)”, 2015, Internet 18 – http://emedicine.medscape.com/article/171805-overview#showall

Green P. H., Lebwohl B., Greywoode R. – “Celiac disease” în J Allergy Clin Immunol, 135(5):1099-106, 2015 – Internet 17 – http://reference.medscape.com/medline/abstract/25956012

Institutul Național de diabet și afecțiuni digestive și renale, Internet 3 – http://celiacsociety.com/

Interenet 14 – http://www.bmj.ro/articles/2008/10/24/boala-celiac%C4%83-maladie-multisistemic%C4%83-subdiagnosticat%C4%83

Internet 26 – http://www.csid.ro/boli-afectiuni/gastroenterologie/maladia-celiaca-12815628/#cap2

Internet 4 – http://www.medicina101.com/ce-este-glutenul/

Internet 10 – https://celiac.org/celiac-disease/symptomssigns/

Internet 11 – http://boala-celiaca.iomc.ro/boala-celiaca/

Internet 12 – http://www.beyondceliac.org/celiac-disease/treatment-gluten-free-diet/

Internet 13 – https://www.gluten.org/wp-content/uploads/2015/06/EDU_AllrgyIntlrnc_6.9.2015.pdf

Internet 15 – http://www.intoleranta-alimentara.ro/intoleranta-la-gluten/diagnostic/

Internet 21 – http://www.doctor.info.ro/alimentatia_in_boala_celiaca.html

Internet 22 – http://www.bioresurse.ro/coeliac.php

Internet 23 – http://es.dreamstime.com/search.php?srh_field=enfermedad%20celiaca&s_ph=y&s_il=y&s_rf=y&s_ed=y&s_clc=y&s_clm=y&s_orp=y&s_ors=y&s_orl=y&s_orw=y&s_st=new&s_sm=all&s_rsf=0&s_rst=7&s_mrg=1&s_sl0=y&s_sl1=y&s_sl2=y&s_sl3=y&s_sl4=y&s_sl5=y&s_mrc1=y&s_mrc2=y&s_mrc3=y&s_mrc4=y&s_mrc5=y&s_exc=&items=40&pg=1#details41177342

Internet 25 – http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/celiac-disease/basics/causes/con-20030410

Internet 27 – http://www.nutritionmd.org/consumers/gastrointestinal/celiac.html

Internet 3 – http://www.flourinfo.co.nz/index.php?option=com_content&view=article&id=8:wheat-the-structure-a-physical-characteristics&catid=4:wheat&Itemid=58

Internet 30 – http://www.bmj.ro/articles/2008/10/24/diagnosticul-bolii-celiace

Internet 31 – http://www.drschaer-institute.com/uk/coeliac-disease/epidemiology-1033.html

Internet 34 – http://www.knowabouthealth.com/celiac-disease-three-components-in-gluten-blamed/4356/

Internet 35 – http://www.personalgenetics.ro/resurse-medici/info-test-boala-celiaca#.VpKHu_nR_VS

Internet 37 – http://www.sitemedical.ro/content/principii-de-organizare-dietei-f%C4%83r%C4%83-gluten-ghid-pentru-persoanele-ce-sufer%C4%83-de-celiachie#h-4

Internet 6 – http://prodieta.ro/produse-fara-gluten-dieta-lista-alimente-fara-gluten/

Internet 8 – http://www.sitemedical.ro/content/celiachia-intoleran%C5%A3a-la-gluten-la-copii-%C5%9Fi-la-adul%C5%A3i-cauze-simptome-semne-diagnostic-tratament#h-8

Mahan L. K., Escott-Stump S. – “Krause’s Food & Nutrition Therapy”, Editura Saunders Elsevier, Canada, 2008, ISBN: 978-0-8089-2378-7, pag. 757

Mariné M., Farre C., Alsina M., Vilar P., Cortijo M., Salas A. și alții – “The prevalence of coeliac disease is significantly higher in children compared with adults” în Aliment Pharmacol Ther., 33(4):447-86, 2011, Internet 29 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21166832

Rashtak S., Murray J. A. – “Celiac Desease in the Elderly” în Gastroenterol Clin North Am, 38(3): 433-446, 2009, Internet 20 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3227015/#R19

Regulamentul (CE) Nr. 41/2009 al din 20 ianuarie 2009 privind compoziția și etichetarea produselor alimentare adecvate pentru persoanele cu intoleranță la gluten, 2009, Internet 38 – http://lege5.ro/Gratuit/gi3tsnrrgm/regulamentul-nr-41-2009-privind-compozitia-si-etichetarea-produselor-alimentare-adecvate-pentru-persoanele-cu-intoleranta-la-gluten-text-cu-relevanta-pentru-see

Riley M. R. – “Challenges with Celiac Disease and Gluten Intolerances”, 2013, Internet 24 – http://health.oregonstate.edu/sites/default/files/moore-center/pdf/presentation-slides-matthew-riley-2-21-2013-mfc-nutrition-and-health-update.pdf

Rotaru P. – “Boala celiacă sau intoleranța la gluten: simptome, complicații și tratament”, 2015, Internet 9 – http://www.csid.ro/health/sanatate/boala-celiaca-sau-intoleranta-la-gluten-simptome-complicatii-si-tratament-12633015/

Sapone A., Bai J. C., Ciacci C., Dolinsek J., Green P. HR., Hadjivassiliou M., Kaukinen K., Rostarni K., Sanders D. S., Schumann M., Ulrich R., Villalta D., Volta U., Catassi C. And FasanoA. – “Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification” în BMC Medicine, 2012 – Internet 1 – http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-10-13

Watson L. – “Nutrient Deficiencies in Celiac Disease”, Internet 36 – http://drlisawatson.com/nutrient-deficiencies-celiac