Izoimunizarea Si Sarcina

Cuprins

Introducere 3

Capitolul I Sarcina 4

1.1 Modificări ale organismului matern 4

1.2 Diagnosticul de sarcină 7

1.3 Aprecierea vârstei gestaționale și data probabilă a nașterii 12

Capitolul II Izoimunizarea 13

2.1 Sistemul Rh 13

2.2 Incompatibilitatea sanguină feto-maternă in sistem Rh 14

2.3 Sistemul AB0 16

2.4 Incompatibilitatea sanguină feto-maternă in sistem AB0 18

Capitolul III Maladia hemolitica a fătului 18

3.1 Icter hemolitic 19

3.2 Anemia hemolitică fetală severă 20

Introducere

Izoimunizarea este procesul prin care un organism sintetizează anticorpi anti-Rh la contactul dintre sângele Rh negativ cu Rh pozitiv.

Izoimunizarea se produce in două cazuri : atunci când o persoană cu Rh negativ primește sânge prin tansfuzie Rh pozitiv și în momentul nașterii sau al avortului,atunci când mama are Rh negativ și fătul prezintă Rh pozitiv.

Sarcina este starea de gravididate a femeii și reprezintă totalitatea modificărilor și fenomenelor care au loc in uter din momentul fertilizării până la naștere.

Scopul lucrarii

Am ales să abordez această temă deoarece continuă să fie o problemă obstetricală importantă

Capitolul I Sarcina

Sarcina este o stare fiziologică și durează din momentul fecundației până la eliminarea produsului de concepție. Din punct de vedere al duratei, sarcina poate fi nomală, prematură și prelungită.

1.1 Modificări ale organismului matern

În timpul sarcinii se produc o serie de modificări fiziologice la care participă fiecare celulă din organism pentru a permite dezvoltarea produsului de concepție.Scopurile acestor modificări sunt reglarea metabolismelor materne, susținerea creșterii și dezvoltării fetale și pregătirea mamei pentru travaliu,naștere și perioada de lehuzie.

Importanța cunoașterii modificărilor fiziologice este dată de faptul că uneori trebuie să intervenim pentru a le corecta, iar pe de altă parte trebuie diferențiat ceea ce este normal in sarcina de posibilele patologii apărute in timpul sarcinii.

Modificări metabolice

De la sfârșitul trimestrului I începe să crească metabolismul bazal ce reflectă necesitățile crescute de oxigen ale produsului de concepție. În sarcină, normal gravida ia în greutate 10-12 kg. Această creștere în greutate se face pe baza conținutului uterin, uter, glande mamare, creșterii masei sangvine și a lichidului extracelular. În sarcină are loc retenția de apă care se găsește în compartimentul extracelular. Datorită retenției de apă, în trimestrul III apar edemele posturale, dar care dispar dupa repaus.

Există o absorbție a sodiului datorată sistemului renină-angiotensină-aldosteron, mineralocorticoizilor și factorilor hormonali estrogeni. Iar pe de altă parte există excreția renală de sodiu determinată de creșterea fluxului plasmatic renal, creșterea filtrării glomerulare și progesteronul.

Retenția de calciu este de 30-32 de grame și se depune în procent de 90% pe scheletul fătului. Modificările fosfo-calcice în sarcină au loc sub influența hormonilor estrogeni și secreția parathormonului.

În sarcină cresc nevoile proteice datorită transferului de aminoacizi la făt și dezvoltării uterului și anexelor fetale. Albuminele scad cu 1g la litru, valorile normale fiind de 6,5-7 g la litru.Glucoza reprezintă un constituient folosit de făt, ca atare trebuie asigurată aportul suficient de glucoză la gravidă. Aceasta este transferată la făt prin difuziune simplă.

Modificări ale organelor genitale

Uterul crește de la o greutate de 50 de grame în starea de negraviditate la 1000 de grame, datorită hipertrofiei elementelor musculare și distensia pereților uterini. În primele luni de sarcină are loc îngroșarea peretelui uterin ajungâng la 2,5 cm, iar în a doua jumătate a sarcinii grosimea peretelui va scădea treptat până la 0,5-1 cm. În primele săptămâni de sarcina uterul este organ pelvin, devenind după luna a 3 a de gestație organ abdominal și din acest moment se poate măsura înălțimea fundului uterin.

Colul uterin suferă o serie de modificări structurale și funcționale care poartă denumirea de maturare. Apare o hipertrofie și o inhibiție seroasă.

La primipare orificiul cervical extern rămâne închis, iar la multipare se deschide înainte de debutul travaliului. La nivelul inferior al oului se formează un dop de mucus gelatinos secretat de glandele endocervicale care formează o barieră mecanică și imunologică.

Ovulația este oprită în timpul sarciii, iar maturarea unui folicul ovarian este exclusă. În primul trimestru de sarcină se produce o mărire a ovarelor datorită procesului de formare a corpului galben, revenind la dimensiunile anterioare în trimestrul II de sarcină.

Datorită vascularizației de la nivelul micului bazin, vulva,vaginul și colul capătă o colorație specifică sarcinii.

La începutul sarcinii, apare senzația de tensiune mamară și sânii cresc în volum, la sfârșitul sarcinii dublându-și volumul. Are loc pigmentarea areolelor și apariția tuberculilor Montgomery. În trimestrul al doilea de sarcină se observă apariția areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune în jurul areolelor primare. Din a doua jumătate a sarcinii se observă producerea de colostru, care este o substanță galbenă și densă.

Modificări cardiovasculare

La nivelul sistemului cardiovascular se produc modificări anatomice și fiziologice, cordul se orientează, se deplasează, produce ascensionarea și rotația la stânga, iar șocul apexian se percepe în spațiul IV intercostal stâng pe linia axială mediană. Din săptămâna a 6 a volumul sanguin plasmatic crește cu 30-40% și volumul eritrocitar cu 10-25 %. Datorită nevoilor tisulare de oxigen și al creșterii debitului-bătaie crește debitul cardiac cu 30 atingând valoarea maximă în intervalul 24-26 de săptămâni. Hemoglobina și hematocritul scad până la 10,5 g/dl. Leucocitele ajung la 9-12000/mmc, iar trombocitele cresc până la 600000/mmc

În prima jumătate a sarcinii tensiunea arterială scade, în special cea diastolică, datorită scăderii rezistenței vasculare periferice, apoi crește din nou aproape de termen.

Modificări ale sistemului respirator

Sistemul respirator este caracterizat prin ascensionarea diafragmului cu 4 cm, impingând coastele false in afară și pe măsură ce sarcina evoluează respirația devine de tip toracic. Hiperventilația este determinată în prima jumătate a sarcinii de progesteron și prin ascensionarea diafragmului în a doua jumătate. Scăderea presiunii parțiale de CO2 duce la modificări ale echilibrului acido-bazic și se produce alcaloza respiratorie.

Datorită creșterii consumului de oxigen se constată o creștere a volumului curent cu 40%. Sub influența progesteronului crește frecvența respiratorie cu aproximativ 2 respirații pe minut. Capacitatea vitală și capacitatea pulmonară totală rămâne nemodificată pe parcursul sarcinii.

Aparatul digestiv

Modificările la nivelul aparatului digestiv în sarcină apar precoce și interesează toate segmentele. Gravida prezintă pirozis și reflux gastro-intestinal, apar grețurile și vărsăturile matinale. Relaxarea cardiei duce la arsuri epigastrice, iar relaxarea pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitația conținutului intestinal în stomac.

Progesteronul crescut duce la scăderea tonusului și motilității musculaturii netede a tubului digestiv care are ca rezultat evacuarea lentă a stomacului. Motilitatea crescută și creșterea reabsorbției apei la nivelul colonului duce la apariția constipației.

Modificări ale aparatului urinar

În sarcină apar modificări structurale și funcționale la nivelul aparatului urinar. În perioada sarcinii rinichii sunt măriți de volum cu aproximativ 1 cm pe axul mare. Se remarcă de asemenea dilatarea cavităților pielo-caliceale și ureterelor. Dilatarea ureterelor apare din săptămâna a 10 a de sarcină, având o frecvență mai crescută în ultimul trimestru de sarcină. Răspunzatoare de dilatație este uterul gravid care comprimă ureterele.

Rata filtrării glomerurale crește de la valori de 20 la 70 de ml/min. Debitul filtrării glomerurale și debitul sanvin renal cresc cu 30-50 %. Această moficicare persistă până in trimestrul al III lea de sarcină și este tradus prin creșterea clearence-ului de creatinină care are valori de 160-180 ml/mil.

Modificările glandelor endocrine în sarcină

În perioada sarcinii volumul tiroidei este ușor mărit de la 15 g la 40 de g. Tiroida secrată triiodotironină, care crește după săptămâna a 18- a și tiroxină care este mai evidentă in săptămânile 6-9.

Hipofiza crește în volum și greutate, secretează în cantități reduse FSH și LH. Oxitocina este un hormon peptidic sintetizat de hipotalamus care are rol în contracția uterului în timpul travaliului și ejecți.a secreției lactate.

Modificări tegumentare

Apar modificări la nivelul tegumentului, aceasta devenind mai destinsă și lucioasă datorită hipervascularizației în timpul sarcinii. Modificările tegumentare sunt influențate de estrogeni, ACTH și glucocorticoizi. Gravida prezintă apariția cloasmei gravidice, pigmentarea areolelor și a liniei albe. O altă manifestare este reprezentată de vergeturi care violacee, devenind după nastere alb-sidefii.

1.2 Diagnosticul de sarcină

Sarcina durează 9 luni și este grupată pe 3 trimestre, iar fiecare trimestru are 3 luni de sarcină. Primul trimestru începe cu prima zi a ultimului ciclu menstrual până la 14 săptămâni. Trimestrul II de sarcină este perioada ce începe din săptămâna 13 și se termină cu săptămâna 28 de sarcină, iar al III lea trimestru ține de la începutul săptămânii 28 și se finalizează cu nașterea.

Diagnosticul de sarcină se pune pe baza unor elemente clinice care diferă în cele 3 trimestre. În prima jumătate a sarcinii semnele sunt predominant materne,diagnosticul fiind prezumptiv și în a doua jumătate a sarcinii diagnosticul este de certitudine datorită semnelor fetale.

Diagnosticul în primul trimestru de sarcină

Examenul clinic general este important pentru stabilirea diagnosticului de sarcină, în cadrul acestui examen căutăm apariția modificărilor gravidice generale.

Cel mai frecvent motiv de consultație îl reprezintă amenoreea de sarcină, fiind principalul semn clinic al sarcinii. Amenoreea este intreținută de estrogeni și progesterol secretați de către placentă.

La 6 săptămani de sarcină apar tulburările digestive,care se manifestă in prima parte a zile prin greață, vărsături și dispar pe parcursul zilei sau la schimbarea regimului alimentar. Alte modificări digestive sunt : sialoree, modificări de gust și apetit, pirozis și constipație apărută datorită compresiunii uterului gravid.

Datorită creșterii în volum a uterului care exercită presiune asupre vezicii urinare apar tulburări urinare precum polakiuria. Aceasta va diminua odată cu evoluția sarcinii datorită faptului că uterul crește și devine organ abdominal.

În această perioadă apar manifestări neuropsihice ca fatigabilitate asociată cu somnolență, emotivitate, iritabilitate.

Se face inspectia faciesului, care poate constata o discretă pigmentare la nivelul pomeților și periorbital, inspecția sânilor unde se observă apariția tuberculilor Montgomery și rețeaua venoasă Haller și inspecția abdomenului care evidențiază hiperpigmentarea liniei mediane.

La palparea obstetricală observăm sânii de consistență glandulară,senzație de tensiune mamară și mastodinie. Uterul este o formațiune globuloasă situat pe linie mediana, fiind indetificabil din săptămâna a 12 a. Mărimea uterului este apreciată prin măsurare cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei,astefel încât la sfârșitul primului trimestru având 12 cm deasupra simfizei pubiene.

Examenul vaginal cu valve evidențiază pigmentarea perineului, colorația violacee a mucoaselor vulvo-vaginala și mărirea discretă de volum a colului uterin, orificiul extern al colului fiind circular la nulipare și în fantă transversă la multipare.

Semne utile pentru diagnostic sunt oferite de examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală. Semnul Tarnier caracterizat prin col uterin ușor mărit de volum, având consistență moale. Semnul Hegar , atunci când istmul este ramolit și permite balansul dintre corpul uterin și col. Corpul uterin care suferă modificări de formă va fi palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formațiune globuloasă, acesta este semnul Noble. Semnul Piscacek este atunci când apare o asimetrie a corpului uterin datorită implantării oului în apropierea coarnelor uterine.

Explorarea paraclinică facilitează diagnosticul corect de sarcină în primul trimestru de sarcină. Se utilizează teste de sarcină, ecografia și radiografia conținutului uterin.

Testele de sarcină sunt biologice, imunologice și radioimunologic.

Testele biologice au la bază demonstrarea prezenței unei cantități de gonadotrofină corionică umană în urina sau serul femeii gravide. Au fost înlocuite cu testele imunologice care sunt mai rapide,sensibile și au costuri mai reduse.

Testele imunologice se folosesc de proprietățile antigenice ale proteinei HCG, utilizând aglutinarea directă sau indirectă a hematiilor sensibilizate. Timpul de reacție variază de la 2 minute la 2 ore și testele se pozitivizează intre 4 și 7 zile după absența menstruației de la data așteptată.

Dozarea imunologică a HCG depistează precoce prezența sarcinii în organismul femeii. HCG va fi fracționat astfel încât se va evita reacțiile încrucișate cu LH, FSH, TSH și erorile din această cauză. Secreția de HCG atinge valoarea maximă in zile 60-65 când nivelele serice sunt cuprinse între 50.000 și 100.000 mU/ml , scăzând treptat după ziua 80.

Testele personale de sarcină se bazează pe reacții imunologice și detectează HCG în proba biologică. Sunt rapide, dar tot da erori de interpretare.

Ecografia este o metodă utilă pentru confirmarea prezenței și localizarea sarcinii, vârstei gestaționale și monitorizarea sarcinii. Se efectuează transabdominal sau transvaginal determinând diagnosticul de sarcină de la 4 săptămâni de amenoree. În primul trimestru de sarcină ecografia pune în evidență elementele ovulare, iar activitatea cardiacă putând fi detectată intre săptămânile 7 și 8.

Tot ecografic putem stabili situațiile particulare precum sarcina gemelară, sarcina ectopică sau sarcina oprită în evoluție.

Radiografia conținutului uterin se utilizează rar în timpul sarcinii datorită riscului teratogen al razelor X asupra produsului de concepție.

Diagnosticul în trimestrul II

Amenoreea are durată mai mare de 16 săptămâni.

Primele mișcări fetale se percep la multipare între săptămânile 17 și 18, iar la nulipare mai târziu, la 19 sau 20 săptămâni de amenoree..

Inspecția la nivelul faciesului evidențiază cloasma gravidică caracterizată prin hiperpigmentarea frunții, pomeților și regiunea periorbitară. La inspecția sânilor se observă hiperpigmentarea areolelor primare și apariția areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune în jurul areolelor primare. Abdomenul cuprinde etajul inferior al abdomenului și depășește ombilicul la sfârșitul trimestrului al II lea. Se observă hiperpigmentarea liniei mediene supra și subombilical, apariția de vergeturi pe flancuri și în 1/3 superioară a coapselor.

Palparea obstetricală pune în evidență sânii de consistență glandulară și apariția de colostru la exprimarea glandelor mamare. Apare contractilitatea uterină care este percepută sub forma unor modificări intermitente de tonus ale peretelui uterin. Contracțiile sunt neregulate, nedureroase și dispar la mobilizare. Înălțimea fundului uterin diferă în funcție de vârsta gestațională astfel încât are 20 de cm la 24 de săptămâni și 24 de cm în săptămâna 28 de sarcină.

Auscultația cordului fetal se face de la 17-22 săptămâni de amenoree cu ajutorul stetoscopului obstetrical, frecvența normală fiind intre 120 și 160 de bătăi pe minut. Din săptămâna 21 de sarcină este posibilă ascultația batailor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului monoauricular. Focarul de auscultație de maximă intensitate variază în funcție de poziția fetală.

La examenul vaginal cu valve se constată pigmentarea tegumentului perivulvar, colorașie intensă violacee a mucoaselor și prezenăa dopului gelatinos în aria orificiului extern al colului circular specific sarcinii.

Examenul digital combinat cu palparea abdominală furnizează informații despre consistența colului, mărimea și forma uterului. Se constată semnul balotării vaginale la imprimarea unei mișcări bruște prin fundurile de sac laterale.

Ecografia în trimestrul II de sarcină aduce informații despre vârsta gestațională, profilul biofizic fetal, localizarea placentei și morfologia fetală. Sunt 5 elemente evaluate la scorul biofizic fetal : activitatea cardiacă, mișcările respiratorii, mișcările active ale trunchiului și membrelor, cantitatea de lichid amniotic și testul non-stress. Scorul este de 10, fiecare element fiind punctat de la 0 la 2.

Estimează riscul existenței defectelor cromozomiale, spre exemplu sindromul Down și poate descoperi malformațiile congenitale și anomalii fetale.

Ecografia Doppler evaluează fluxul sanguin din cordonul ombilical. Examinările Doppler se fac transabdominal sau transvaginal, ajutând medicul în stabilirea diagnosticului precoce al sarcinii și al malformațiilor fetale.

Diagnosticul de sarcină in trimestul III

Pe măsură ce vârsta gestațională progresează semnele clinice devin mai evidente. Se observă marirea de volum a abdomenului și datorită compresiei uterului gravid asupra vezicii urinare apare polakiuria diurnă și nocturnă.

Sânii crescuți în volum prezintă rețeau venoasă Haller, tuberculii Montgomery și hiperpigmentarea areolelor primare. La inspecția abdomenului se constată marirea de volum a abdomenului în sens longitudinal sau tranversal, forma, conturul și pigmentarea liniei albe, sunt evidențiate vergeturile pe flancuri și în 1/3 superioară a coapselor. În această perioadă sunt evidente mișcările active ale fătului.

Retenția de lichide și încetinirea circulației sunt responsabile de formarea edemelor la nivelul membrelor inferioare . Edemele care lasă godeu sau edemele generalizate constituie un factor de risc. Datorită presiunii exercitate de uterul gravid se pot forma varice la membrele inferioare.

La exprimarea mameloanelor apare colostru și este importantă precierea conformației mameloanelor și evaluarea prognosticului de alăptare.

Costrul este o substanță galbenă,densă secretată de gravidă în primele zile după naștere care ajută la hrănirea nou-născutului până cînd incepe producția de lapte matern.

În trimestrul III de sarcină ca tehnică de examinare prin palparea abdominală se execută tehnica Leopold care aduce informații despre consistența uterului, contractilitate și mișcările active fetale. Se apreciază poziția fătului, prezentația, starea de angajare și existența sarcinii unice sau gemelare.

Înalțimea uterului se apreciază prin măsurare cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene. Fundul uterului se află la jumătatea distanței dintre ombilic și apendicele xifoid în luna a VII a , ajunge în dreptul apendicelui xifoid în luna a VIII a și coboară cu 2-4 cm sub xifoid la termen.

Se măsoară circumferința abdominală. Dacă valorile sunt mult superioare celor din tabelele de urmărire a sarcinii, poate fi vorba de feți macrosomi, sarcină gemelară sau exces de lichid amniotic.

Primul timp al manevrei Leopold este acomodarea gravidei cu mâna examinatorului. Se plimba palma pe întregul uter al gravidei și se va determina consistența peretelui uterin, cantitatea de lichid amniotic, prezența contracțiilor uterine printr-o palpare blândă, superficială

În cadrul timpului doi se palpează fundul uterin cu ambele mâini pentru a simți partea anatomică a fătului situată superior. Se constată o formațiune rotundă, regulată, dură, nedrepresibilă reprezentată de craniul fetal sau o formațiune tumorală mai mare, neregulată, depresibilă, fiind pelvisul fetal.

În timpul III se palpează părțile laterale ale abdomenului și în funcție de localizarea spatelui fetal se descrie poziția fătului în cavitatea uterină, stânga sau dreapta. Într-unul din flancuri se simte o suprafață dură, regulată, nedepresibilă cu convexitatea în afară care unește cele două poluri fetale, acesta este spatele fetal. Partea opusă este ocupată de părțile mici fetale.

În timpul IV se stabilește prezentația, adică ce parte a fătului ia prima contact cu strâmtoarea superioară. Cu o mână se palpează partea inferioară a abdomenului deadupra simfizei pubiene pentru a simți care pol fetal este situat în partea înferioară a uterului. Se prinde polul fetal inferior între police și celelalte degete și se verifică dacă este tare, rotund, osos, acesta fiind capul fetal sau neregulat, depresibil, fiind pelvisul. Dacă segmentul inferior este gol se suspectează prezentația transversală.

Timpul V completează timpul IV stabilind poziția și raportul prezentașiei cu strâmtoarea superioară. Cu ambele mâini se palpează partea inferioară a abdomenului pentru a simți dacă prezentația este situată deasupra simfizei pubiene sau este coborâtă în pelvis.

În acest trimestru ascultația bătailor cordului fetal se face cu ajutorul stetoscopului obstetrical și are sediu fix.

“Focarul de auscultație maximă a bătăilor cordului fetal este situat :

– în prezentația craniană, de partea spatelui fetal, pe linia spinoombilicala, la unirea treimii superioare cu cele două treimi inferioare

-în prezentația facială este în același punct, dar de parte opusă spatelui fetala

-în prezentația transversă, BCF se ausculă paraombilical, la cațiva centimetri de linia mediană, aproape de extremitatea cefalică a fătului.

-în prezentația pelviană se ascultă de partea spatelui supraombilical și paraombilical (într-un punct situate pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleacă din fosa opusă spatelui fătului).

-în sarcina gemelară decelăm două focare de auscultație.”

La examenul vaginal cu valve se constată același modificări ca în trimestrul II de sarcină doar ca aceste modificări sunt mai evidente. Se poate observa dopul gelatinos în aria orificiului extern al colului.

Examenul digital vaginal combinat cu palparea abdominală oferă informații despre colul uterin, segmentul inferior, membrane și identificarea prezentației.

Pe baza interogatoriului și a examenelor clinice se formulează diagnosticul de sarcină la termen ce include gestația, paritatea, vârsta sarcinii calculată în săptămâni, date despre făt și starea membranelor.

Gestația reprezintă numărul total de sarcini, indiferent de evoluția lor. Se ia in calcul și sarcina actuală.

Femeia care nu a fost niciodata gravidă poartă numele de nuligestă, iar cea care a fost gravidă indiferent de rezultatul sarcinii este multigestă.

Paritatea este numărul de sarcini care au depășit 28 de săptămâni, inclusiv sarcina actuală.

Femeia care a avut o sarcină ajunsă până în trimestrul III se numește primipare, iar cea care a avut doua sau mai multe sarcini este multipară.

Diagnosticul paraclinic se pune pe baza ecografiei și cardiotocografiei.

Ecografia permite evaluarea creșterii și studiul morfologiei fetale, apreciază cantitatea de lichid amniotic și greutatea fătului, localizează placenta și monitorizează activitatea fetală.

Evaluarea morfologică este ingreunată de poziția fetală fixă, de densitatea osoasă crescută și de cantitatea de lichid amniotic mai redusă.

Greutatea fătului este estimată prin măsurarea dimensiunilor capului, a abdomenului și femurului.

Evaluarea lichidului amniotic se face prin măsurarea înălțimii unei pungi de lichid care trebuie să fie de cel puțin 2 cm sau prin calcularea indexului de fluid amniotic. Această metodă însumează dimensiunile a 4 pungi amniotice, din cele 4 colțuri ale uterului.

Tot ecografia evidențiază grosimea placentei, gradul ei de maturitate, precum și anomalii de placentă ca hematomul retroplacentar sau placenta praevia.

Ecografia Doppler este o investigație care măsoară fluxul sanvin în anumite regiuni anatomice ale fătului, cum ar fi cordon ombilical, creier sau cord.ecografia Doppler este cel mai frecvent utilizată în ultimul trimestru de sarcină deoarece organele vitale sunt suficient dezvoltate.

1.3 Aprecierea vârstei gestaționale și data probabilă a nașterii

Perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal până la data probabilă a nașterii se definește ca vârstă gestațională. Se măsoară în săptămâni de amenoree.

Stabilirea vârstei gestaționale este importantă pentru aprecierea creșterii fetale și pentru diagnosticarea de naștere prematură sau sarcină prelungită.

Vârsta sarcinii se poate calcula pe baza elementelor clinice, cum ar fi data ultimei menstruații, data coitului fecundat, primele mișcări fetale, înălțimea fundului uterin

Data coitului fecundat este o metodă precisă pentru stabilirea vârstei gestaționale doar în cazul în care raportul sexual a fost unic. La data respectivă se adaugă 280 de zile.

La data ultimei menstruații se adauga 10 zile și apoi 9 luni. De exemplu ultima data a menstruației a fost pe 15 februarie, adăugăm 10 rezultă 20 februarie și plus 9 luni, data probabilă a sarcinii 20 noiembrie. Apar erori atunci când gravida nu știe data exactă a ultimei menstruații și atunci când ciclul menstrual al gravidei este neregulat.

Un alt criteriu pentru aprecierea vârstei gestaționale este măsurarea înalțimii fundului uterin. Înalțimea fundului uterin constituie distanța dintre marginea superioară a simfizei pubiene și fundul uterin. Înălțimea se imparte la 4, iar la rezultatul acesteia se adaugă o unitate, astfel incât rezultatul obtinul semnifică vârsta gestațională în luni.

Primele mișcări fetale aduc informații despre vârsta sarcinii, la primipare apar in jurul săptămânilor 19-21, în timp ce multiparele pot simți mișcările fetale mai devreme cu 1-2 săptamâni adică în a 17 a – a 19 a săptămână.

Ecografia este o metodă exactă pentru determinarea vârstei gestaționale. În trimestrul întâi termenul de sarcină se pune pe baza masurării lungimii fătului de la cap până la coccis și diametrul sacului gestațional. În al doilea trimestru calculul vârstei gestaționale se face prin măsurarea diametrului biparietal. “Termenul de sarcină în zile este: 39.1 + 2.1 (BPD) (exactitatea +/- 8 zile)” . Pentru stabilirea vârstei gestaționale în trimestrul III este calculată masurând circumferința craniului, lungimea femurului și lățimea maximă a capului fetal.

Data probabilă a nașterii se apreciază calculând vârsta sarcinii prin metodele menționate la care se adaugă diferența numărului de zile până când gravida împlinește 280 de zile.

După regula lui Naegele,data probabilă a nașterii se calculează astfel : se adaugă la data ultimei menstruații 7 zile din care se scad 3 luni. O altă metodă este cunoașterea datei primelor mișcări fetale la care se adaugă 5 luni în cazul primiparelor și 4 luni jumătate la multipare astefel putând estima data probabilă a nașterii.

Capitolul II Izoimunizarea

2.1 Sistemul Rh

Factorul Rh a fost descoperit în anul 1940 de Landsteiner și Wiener,fiind prezent la 85% din populație (Rh pozitiv) , restul 15% neavând acest factor (Rh negativ).

Complexul Rh explicată după nomenclatura Fisher-Race demonstreaza 3 locusuri genetice,aceste locusuri fiind alcătuite din perechi de gene alelomorfe. Genele sunt dominante (C,D,E) si recevise(c,d,e). Cea mai importantă din punct de vedere clinic este gena D sau Rh.

Caracterul Rh pozitiv se transmite ereditar ca un caracter dominant.

Prezența caracterul Rh pozitiv determină caracterul dominant atât indivizilor negativ vor fi obligatoriu homozigoți (dd)

Este important in determinarea transmiterii caracterului Rh pozitvi sau negativ la descendenti

Așadar dacă unul din părinți este Rh pozitiv homozigot(DD), descendenții vor avea obligatoriu Rh pozitiv. Dacă unul din părinți este purtător de Rh pozitiv heterozigot(Dd) iar celălalt Rh negativ, atunci copii vor fi 50% Rh negativ și 50% Rh pozitiv. Copii proveniți din ambii părinți cu Rh negativ vor avea obligatoriu Rh negativ.

Răspunsul imun este caracterizat de producția de anticorpi, adică de imunoglubuline anti-Rh. Sunt două tipuri de imunoglobuline : IgG și IgM

Imunoglobulina M este macromoleculară, bivalentă, dar datorită mărimii moleculei sale aceasta traversează greu bariera placentară, deci este mai rar implicat în procesul de hemoliză a eritrocitelor fetale Rh pozitive.

Imunoglobulina G este monovalentă, are o moleculă mică și trece cu ușurință bariera placentară. Acești anticorpi care traversează rapid bariera placentară realizează un echilibru între concentrația lor din circulația maternă și cea fetală, ei fiind responsabili de apariția bolii hemolitice la făt și nou-născut.

2.2 Incompatibilitatea sanguină feto-maternă in sistem Rh

Izoimunizarea materno-fetală reprezinta o stare patologică în care femeia gravidă este sensibilizată și produce izoanticorpi față de antigenele sanguine fetale.

Rh-ul este un antigen,adică o substanță care produce anticorpi,acesta se gasește la 85% dintre indivizi și care se transmite ereditar la făt.

Izoimunizarea în sistemul Rh se realizează prin apariția anticorpilor față de antigenul D,dacă tatăl are Rh pozitiv iar gravida Rh negativ(cuplu cu compatibilitate în sistem Rh),iar fătul are Rh-ul tatălui.În această situație gravida va produce anticorpi specifici anti-D de tip IgM si IgG.

Fiziologie

Stimulul antigenic ->este procesat la nivelul fagocitelor și în circulația sistemică->limfocit și plasmotice->eliberează Ac

Antigenul Rh->macrofac->Ag transmis ->stimul primar->LB->IgM

->stimul secundar->LB cu memorie->IgG

La prima sarcină,anticorpii anti Rh de tip IgM se formează la primul contact cu antigenul D,care are o greutate moleculară mare si nu vor traversa bariera placentară. În acest moment organismul matern devine sensibilizat la antigenele Rh.

La o a doua sarcină,organismul mamei care a fost sensibilizat la sânge Rh pozitiv,dezvoltă un răspuns imun rapid. În acest stadiu,la câteva ore de la expunere, se sintetizează anticorpi de tip IgG,care au molecula mică și traverseză bariera pacentară.

Pătrunzând în circulația fetală,anticorpii maternii de tip IgG distrug orice hematie fetală Rh pozitivă intâlnită.

Gradul de distrugere al hematiilor este proporțional cu concentrația de anticorpi materni fabricați,care la randul ei depinde de cantitatea de sânge fetal transfuzat catre mamă.Afectarea hematiilor fetale poate varia de la alterare minimă la distrugere masivă.

Determinarea riscului apariției izoimunizării în timpul sarcinii

La prima vizită medicală medicul va determina grupul si Rh-ul gravidei. Dacă gravida are Rh negativ, se va determina grupul de sânge al partenerului conceptual și se face dozare anti-D la gravidă.

Metode de depistare a izoimunizării

Depistarea Rh-ului se realizeaza, in laborator prin testul Coombs indirect și este indicat să se efectueze in luna a III-a de sarcină și se repetă la un interval de 4 săptămâni.

Izoimunizarea poate fi preexistenta sau se poate produce în timpul sarcinii.

În cazul in care titrul anticorpilor anti-D este <1/32(15 UI/ml) sarcina va trebui monitorizată prin determinarea titrului de anticorpi anti-D până la 32 de săptămâni iar dupa 32 de săptămâni trebuie monitorizată starea intrauterină a fătului prin : determinarea titrului de anticorpi anti-D pozitiv,profil biofizic pozitiv și test nonstres

Dacă la prima determinare titrul anticorpilor anti-D este >1/32 se va efectua determinarea titrului anticorpilor anti-D la un intreval de 4 săptămâni

Un titrul al anticorpilor anti D mai mare sau egal cu 1/64,indiferent de vârsta sarcinii impune evaluarea stării intruterine a fătului cu ajutorul ecografiei Doppler.

Dintre metodele neinvazive se întâlnesc : ecografia obstetricală, ecografia Doppler si cardiotocografia.

Cu ajutorul ecografiei putem evalua semnele directe sau indirecte de afectare fetală.Prezintă semne de alarmă urmatoarele modificări : ILA >18 , grosimea placentei > 4 cm , circumferința abdominală, diametrul venei ombilicale > 8 mm.

Cu ajutorul ecografiei se pun in evidență semnele de anasarcă fetoplacentară. Se definesc trei stadii ecografice :

Stadiul 1 , atunci când ecografia nu remarcă nici un semn de decompensare,dar nu poate exclude anemia fetală.

In stadiul al 2-lea fătul prezintă hepatomegalie, lama subțire de ascită, edem cutanat, exudat pericardic, hidramnios sau creșterea grosimii placentare

In stadiul 3 este confirmată anasarca fetoplacentară si semnele prezentate anterior se agravează.

Monitorizarea Doppler completează ecografia bidimensională determinând starea intrauterină a fătului și gradul de anemie.Intervalul dintre evaluările ecografice Doppler pentru descoperirea anemiei fetale este între 7-14 zile în caz de izoimunizare începând cu vârsta gestațională de 28 de săptămâni.

În formele severe indicele de rezistență placentar scade iar debitul sangvin in vena ombilicala crește datorită creșterii activității miocardice.

A treia metoda neinvazivă este cardiotocografia,care permite monitorizarea electronică a frecvenței și ritmului cordului fetal.Cordul fetal are o frecvență intre 120 și 160 de bătăi pe minut cu ritm embrionatic si cu o variație intre 5 și 25 de bătăi pe minut.

O frecvență cardiacă anormală este caracterizată prin bradicardie adică frecvență cardiacă sub 110 bătăi pe minut sau prin tahicardie,adică peste 160 de bătăi pe minut.

Metodele invazive cuprind amniocenteza si cordocenteza.

Amniocenteza este o investigație obligatorie în urmărirea sarcinii cu izoimunizare Rh. Aceasta permite recoltarea de lichid amniotic și are ca scop punerea în evidență a produșilor de degradare a hemoglobinei în special al bilirubinei.

Prima amniocenteză se realizează la 24 de săptămâni de sarcină și pentru evitarea leziunilor fetale sau plancentare se va evectua sub control ecografic.

Amniocenteza este indicată atunci când titrul de anticorpi in izoimunizările apărute in cursul sarcinii respective este peste 1/64 și când titrul de anticorpi in izoimunizarea din sarcina precedentă este peste 1/32.

Cordonocenteza se efectuează după 18 săptămâni de sarcină și permite prelevarea de sânge din cordonul ombilical,determinând valorile hematocritului și hemoglobinei fetele.

2.3 Sistemul AB0

Descris după Landsteiner în 1900 acest sistem cuprinde 4 fenotipuri determinate de aglutinogenele aflate la nivelul hematiei și aglutininele prezente în plasmă.

Grupele sanguine :

Grupa 0 – nu are aglutinonegene,are aglutinine alfa si beta

Grupa A – are aglutinogen A și aglutinine beta

Grupa B – are aglutinogen B și aglutinine alfa

Grupa AB – are aglutinogen A,B și nu are aglutinine

Compatibilitatea ABO pentru masa eritrocitară :

Persoanele cu grup O pot primi sânge doar de la donatori de grup O.

O persoană cu grup A poate primi sânge de la donator de grup A și donator de grup O

O persoană cu grup B poate primi sânge de la donator de grup B și donator de grup O

Persoana cu grupul AB, este primitor universal și poate primi sânge de la grupele AB,A,B și O

Compatibilitate ABO pentru plasma :

Plasma de grup O,conține anticorpi anti A și anticorpi anti B și se poate administra doar la pacientele cu grupa O (primitor universal)

Plasma de grup A conține,anticorpi anti B și se poate administra pacientelor de grup A și celor de grup O

Plasma de grup B,conține anticorpi anti A și poate fi administrată pacientelor de grup B și grup O

Plasma de grup AB poate fi administrată pacientelor de grup AB,A,B și O (donator universal)

2.4 Incompatibilitatea sanguină feto-maternă in sistem AB0

Incompatibilitatea AB0 este mai frecvetă decât incompatibilitatea Rh,dar determină forme mai usoare de boală. Izoimunizarea in sistem AB0 are loc prin apariția anticorpilor imuni de tip incomplet anti-A și anti-B in circulația maternă.

Imunizarea mamei se face pe cale transplacentară in următoarele condiții :

Mama are grupul sanguin O și copilul are A sau B.

Mama are grupul A și copilul are grupul sanguin B sau AB.

Mama are grupul B și copilul A sau AB.

Incompatibilitatea de grup AB0 apare cel mai frecvent când mama are grupa 0(I) și fătul are grupa de sânge A(II) sau mai rar B(III). Primul copil cu incompatibilitate AB0 este afectat, spre deosebire de cel cu incompatibilitate Rh, deoarece în serul fiecărui individ există izoanticorpi anti-A sau anti-B,care reacționează cu propriile eritrocite.

Atunci când boala hemolitică a apărut intr-o familie, toți descendenții vor fi afectați, cu excepția celor care au grupul sangvin 0 sau subgrupul A II.

Indivizii de grup A și B conțin aglutininele naturale care aparțin gamaglobulinelor din clasa IgM care nu traversează bariera placentară deoarece are masa moleculară mare.

Aglutininele naturale la persoanele de grup 0 aparțin clasei IgM și IgG.Anticorpii IgG au greutate moleculară mică și traversează bariera placentară, dar sunt anticorpi incompleți care aglutinizeaza puternic hematiile în soluție de albumină și aglutinizează slab hematiile în soluție salină.

Detectarea anticorpilor in cazul unui nou-născut de grup A,B sau AB se face prin testul Coombs direct pozitiv și testul Coombs indirect pozitiv pentru anticorpi anti-A și anti-B.

Testul Coombs direct constă în trierea eritrocitelor pacientei, apoi spălarea lor cu o solușie salină și mixarea cu anticorpi antiglobulină umană. Apare aglutinarea atunci când eritrocitele sunt acoperite de anticorpi.

Capitolul III Maladia hemolitica a fătului

Boala hemolitică a nou-născutului este o afecțiune complexă care apare la nou-născut determinată de o incompatibilitate de grup sanguin între mamă și făt.

Atunci când un antigen lipsește de pe hematiile mamei,dar este prezent pe hematiile fătului declanșează un conflict imunologic materno-fetal. “Hematiile fetale trec în circulația maternă la nivelul placentei și declanșează secreția de anticorpi contra antigenului fetal. Acești anticorpi trec prin placentă în circulația fătului, unde declanșează hemoliza cu două consecințe majore pentru copil: anemia și hiperbilirubinemia.”

Intrauterin, boala hemolitică prin incompatibilitate se manifestă înaintea nașterii prin avorturi, începând cu luna a 4 a până în luna a 6 a și moartea fetală. Dintre manifestările tardive ale bolii hemolitice care apar la nou-născut se enumeră sindromul bilei groase, ciroză hepatică, encefalopatii.

Aproximativ 15-20% dintre noi-născuții din mamă cu izoimunizare Rh se nasc sănătoși, ceilalți fiind afectați de una din formele clinice de boala hemolitică: icter grav, anemie hemolitică, anasarcă feto-placentară.

3.1 Icter hemolitic

Icterul reprezintă o colorație galbenă a mucoaselor și pielii datorită creșterii bilirubinei în sânge. Există doua tipuri de icter : icter fiziologic și icter patologic.

Icterul fiziologic apare după 24 de ore și atinge intensitatea în ziua a 5 a. Icterul fiziologic se produce printr-un deficit de metabolizare hepatică a bilirubinei indirecte.Bilirubina reprezintă un produs de degradare a hemoglobinei. Organele nou-născutului nu sunt înca capabile să elimine eficient excesul de bilirubina. În cazul icterului fiziologic nu este necesar tratament, însă este necesară urmărirea nou-născuților pentru a observa apariția eventualelor schimbări.

Icterul patologic este cauzat de incompatibilitatea de grup sau Rh, infecții și boli hematologice.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate feto-maternă se formează atunci când mama are Rh negativ și nou-născutul Rh pozitiv sau atunci când mama și fătul au grupe de sânge opuse.

Icterul este absent la naștere, dar se instalează rapid în prima zi de viață fiind caracterizat de o colorație a tegumentelor care se accentuează cefalo-caudal. În formele grave, lichidul amniotic și vernixul capată o nuanță icterică încă de la naștere. Apare hepatosplenomegalia, datorită focarelor de hematopoieză extramedulară.

Nou-născutul este somnolent , hipodinamic și se alimenteză greu. Urina este în cantitate redusă, hipercromă și scaunul este de culoare normală. Icterul durează 7-14 zile, apoi această colorație icterică este inlocuită de paloare datorită anemiei secundare hemolizei imune.

Bilirubina indirectă depășește valori de peste 14 mg% putând să ajungă la 20 mg%.

O complicație frecventă în formele netratate este icterul nuclear, adică o encefalie produsă de impregnarea cu bilirubină a nucleilor cerebrali.

Icterul nuclear se manifestă clinic prin bilirubină totală ce depășește 20mg/100, icter tegumentar intens și semne neurologice. Recunoaște 4 stadii succesive, primele semne apar din ziua a 2 apână în ziua a 6 a, fiind deseori confundate cu ale altor boli. Aceste semne sunt: hipotonie, reflex de supt slab, hipoactivitate. În stadiul al 2 lea apare febra, opistotonusul, spasticitate. După prima saptămână spasticitatea cedează progresiv la nou-născut. Iar ultimul stadiu debutează după naștere, determinând sechele neurologice caracterizate de intârziere în dezvoltarea intelectuală, surditate, spasticittate.

Mortalitatea prin icter nuclear este de aproximativ de 50% la născuții la termen și de aproape 100% la prematuri.

3.2 Anemia hemolitică fetală severă

Anemia reprezintă deficiența calitativă și cantitativă a hemoglobinei din sânge.

Este determinată de cauze intraeritrocitare precum talasemii, deficiențe enzimatice sau cauze extraeritrocitare cu factori infecțioși, toxici sau imunologici. Cea mai importantă este anemia hemolitică imunologică prin izoimunizare.

Aproximativ 60% din ameniile prin izoimunizare sunt datorate incompatibilității de grup AB0, restul fiind produse de sistemul Rh.

Din totalul de nou-născuți vii proveniți din sarcini cu risc de izoimunizare 14% se nasc morți, 40% nu necesită tratament și restul de 46% pot avea diferite forme de anemie hemolitică. Anemia este forma clinică cea mai benignă.

După 24 de ore de viață se instalează o anemie severă ca urmare a ruperii echilibrului dinamic între hemoliză și regenerarea medulară. Nou născutul prezintă icter de intensitate redusă și este de scurtă durată, câteva zile.

Numărul hematiilor este de aproximativ 1,5-2 milioane/mm3.

Leucocitoza este de 15 000-20 000/mm3, fiind insoțită de mielemie. Hemoglobina scade <30g.

Nou-născutul este adinamic, somnolent, se alimentează cu dificultate, pierzând în greutate. Urina conține uneori pigmenți biliari, scaunul este normal colorat.

Evoluția este favorabilă dacă se instituie un tratament precoce. În caz contrar, forma grava de anemie hemolitică conduce la insuficiență cardiacă, insuficiență placentară, astefel fiind posibilă anasarca feto-placentară.

3.3 Anasarca feto-placentară

Este cea mai severă formă de afectare intrauterină a fătului datorită maladiei hemolitice, fiind o stare morbidă a fătului fiind o consecință a anemiei severe. Este caracterizată prin acumularea de lichid în spațiul extravascular.

În luna a VII a, mai rar în luna a VIII a fătul este expulzat mort. Atunci când copilu șe naște viu se constată edeme generalizate, fiind mai accentuate cele de la nivelul craniului . Fața nou-născutului este tumefiată, abdomenul este mărit de volum, prezintă hepato- și splenomegalie. La nivelul tegumentelor apare o colorație cianotică, prezintă peteșii și sufuziuni sanguine. La tabloul de anasarcă participă și placenta, care cântărește 1500 de grame, este friabilă, edemațiată.

Dacă nou-născutul se naște viu prezintă semen de detresă respiratorie, cardiac și semen de insuficiență renală cu oligoanurie și retentive azotată. Dacă nou-născutul nu moare în primele minute de la naștere și este tratat poate fi salvat.

Paraclinic se constată: hemoglobina este scăzută fiind între 3 g și 7 g/dl, eritrocitele scad între 1 milion/mm3 și 3 milioane/mm3, leucocitele variază având intre 100000-400000/mm3, scăderea factorilor de coagulare. Trombocitopenia determină un sindrom de coagulare intravasculară diseminată.

În prezent frecvența de apariție a bolii este în continua scădere ca urmare atât a ameliorării urmăririi sarcinii, introducerea transfuziei intrauterine și inducția unei sarcini premature.