Iuliu Hațieganu ClujSNapoca [611449]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu” ClujSNapoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Dezlipirea de retină pe ochiul pseudofak

Îndrumător științific
Conf.Dr.Simona Delia Țălu

Absolvent: [anonimizat]

2012

2
Cuprins

Introducere………………………………………………………………………….3
I. Partea generală
1. Noțiuni de anatomie funcțională a retinei și vitros ului…………………………….4
2. Etiopatogenia dezlipirii de retină pe ochiul pseudo fak…………………………..13
3. Tabloul clinic al dezlipirii de retină pe ochiul ps eudofak……………………… ..17
4. Instrumentarul și tehnica vitrectomiei posterioare… …………………………….21
5. Incidente și complicații…………………………………………………………..25
6. Rezultate și prognostic………………………………………………… …………26
7. Concluzii…………………………………………………………………………27
II. Partea specială
1. Introducere……………………………………………………………………….28
2. Material și metodă……………………………………………………………….31
3. Rezultate…………………………………………………………………………32
4. Discuții……………………………………………………………………………43
5. Concluzii…………………………………………………………………………46
Anexe……………………………………………………………………………..47
Bibliografie……………………………………………………………………….48

3
Introducere

Dezlipirea de retină constă în separarea retinei ne urale de epiteliul pigmentar, prin
acumularea unui lichid în spațiul subretinian. În f uncție de mecanism se descriu: dezlipirea de
retină regmatogenă, tracțională și exudativă.1
Cea mai întâlnită formă este dezlipirea de retină r egmatogenă, având ca factor de risc
major chirurgia intraoculară. Aproximativ 20,40% di n DRR apar pe ochiul care a suferit o
intervenție chirurgicală de extracție a cataractei.2
Pseudofakia se definește ca prezența unei lentile i ntraoculare după extracția cataractei.
DR pe ochiul pseudofak prezintă următoarele caracte ristici anatomice: rupturi mici,
periferice, dezlipire mai extinsă, afectare macular ă mai frecventă. În ultima perioadă, vitrectomia
s,a impus ca metodă eficientă de tratament. 3
Actualitatea temei rezidă în faptul că intervențiil e chirurgicale de extracție a cataractei
au înregistrat o creștere a frecvenței, ca urmare a progreselor tehnice, în special a
facoemulsificării și a materialelor utilizate pentr u implantul intraocular, dar și datorită creșterii
accesibilității. În consecință, și dezlipirea de re tină pe ochiul pseudofak a devenit mai frecventă,
necesitând un tratament specializat, care însă nu e ste accesibil decât în marile centre universitare
din țara noastră.
Obiectivele prezentei lucrări constau în studiul fa ctorilor prognostici ai dezlipirii de
retină pe ochiul pseudofak la pacienții care s,au a dresat Clinicii de Oftalmologie din Cluj,
Napoca, compararea rezultatelor obținute cu datele din literatura de specialitate și identificarea
unor noi ipoteze de cercetare în studii ulterioare.
Îi mulțumesc Doamnei Conferențiar Doctor Simona Țăl u pentru ajutorul acordat în
conceperea și redactarea prezentei lucrări, în spec ial pentru promptitudinea și oportunitatea
sugestiilor. De asemenea, îi mulțumesc Doamnei Prof esor Doctor Cristina Vlăduțiu pentru
aprobarea desfășurării studiului în această clinică , și nu în ultimul rând personalului clinicii
pentru ajutorul acordat în etapa de culegere a date lor.

4
I. Partea generală
1. Noțiuni de anatomie funcțională a retinei și vit rosului
Retina
Ochiul uman prezintă trei straturi: sclera, uveea ș i retina, aceasta din urmă fiind situată
cel mai intern. Embriologic, retina are origine neu roectodermală, dezvoltarea ei începând din
săptămâna a treia de gestație. 4,5
Din incidența laterală a tubului neural emerge un d iverticul care se dilată distal formând
vezicula optică, iar proximal se îngustează pentru a forma tija optică. În același timp are loc și
dezvoltarea placodei cristaliniene, din ectodermul de la suprafața veziculei optice. 4
Prin invaginarea părții laterale a veziculei optice ia naștere cupa optică (vezicula optică
secundară), având o structură bistratificată, care este deschisă lateral și prezintă o fisură în
cadranul infero,nazal, aceasta închizându,se ulteri or. Din foița externă a cupei optice se
formează epiteliul pigmentar retinian (EPR), iar di n cea internă se dezvoltă retina neurală
(RN). 4,5
Grosimea retinei variază între 0,56 mm, în apropier ea papilei optice, și 0,1 mm, la
nivelul orei serrata, fiind minimă în centrul fovee i. Posterior, retina se continuă cu nervul optic,
iar anterior celulele nervoase sunt înlocuite cu ce lule columnare ale corpului ciliar și irisului, de
la nivelul orei serrata. Spre exterior, retina este delimitată de membrana Bruch, iar spre interior
vine în contact cu vitrosul. 4
Ora serrata reprezintă limita anterioară a retinei, fiind situată între retină și corpul ciliar,
la aproximativ 8 mm posterior de limbul sclero,corn eean. 4
Ora serrata prezintă:
/square4 Procesele dințate: prelungiri ale retinei
/square4 Golfurile orei serrata: margini festonate ale epite liului pars plana situat între
procesele dințate
/square4 Pliul meridional: un pliu radial format din țesut r etinian îngroșat, situat în
dreptul unui proces dințat, de obicei în cadranul s uperonazal. Un complex
meridional este constituit dintr,un proces dințat ș i un pliu meridional situate în
dreptul unui proces ciliar

5
/square4 Golful închis al orei serrata: o porțiune de țesut al pars plana sub formă de
insulă
/square4 Țesut granular: opacități albe situate la baza vitr osului (fig.1). 1

Figura 1. Ora serrata 6

Pars plana este o zonă la periferia corpului ciliar , care vine în contact cu ora serrata; la
acest nivel se practică sclerotomiile în vederea vi trectomiei, la 4 mm de limbul sclerocornean, la
ochiul fak, și la 3,5 mm de limb, la ochiul pseudof ak. 1,7
Macula este o zonă ovalară, cu un diametru de 5,5 m m, situată în centrul retinei, la
aproximativ 3,4 mm temporal față de discul optic. M acula prezintă: o depresiune, foveea, cu
foveola, al cărei centru are acuitatea vizuală maxi mă, datorită prezenței exclusive a conurilor;
parafoveea; și perifoveea. 4,7
Histologic, retina este organizată în 10 straturi ( fig.2):
/square4 EPR
/square4 Stratul fotoreceptor – conține segmentele extern și intern ale celulelor
fotoreceptoare
/square4 Membrana limitantă externă
/square4 Stratul nuclear extern – reprezentat de corpii celu lelor fotoreceptoare
/square4 Stratul plexiform extern – reprezentat de sinapsa d intre celulele fotoreceptoare
și cele bipolare
/square4 Stratul nuclear intern – conține corpii celulelor b ipolare, celule orizontale,
amacrine și glia mülleriană

6
/square4 Stratul plexiform intern , conține sinapsele dintre celulele bipolare și cele
ganglionare
/square4 Stratul celulelor ganglionare
/square4 Stratul fibrelor optice
/square4 Membrana limitantă internă. 8

Figura 2. Organizarea histologică a retinei 9

EPR este format dintr,un singur strat de celule de aspect hexagonal, unite prin joncțiuni
strânse (de tip zonulla occcludens) care funcționea ză ca o barieră hemato,retiniană. Dimensiunile
și aspectul celulelor variază în funcție de zonă, l a nivel macular sunt mici, iar spre periferie devin
aplatizate. Fiecare celulă pigmentară este responsa bilă de asigurarea suportului funcțional pentru
aproximativ 45 de fotoreceptori. 10
Membrana bazală a acestor celule este plicaturată, pentru a mări suprafața de transport,
iar polul apical prezintă microvili, care înconjoar ă segmentul extern al fotoreceptorilor. 5,10

7
La polul apical sunt prezente granulele cu melanină , a căror funcție este de a absorbi
lumina ce trece prin scleră, precum și de a reduce radicali liberi. De asemenea, în interiorul
celulelor și în membrana Bruch se află granule de l ipofuscină, provenite din degradarea
segmentelor externe ale fotoreceptorilor. 10
EPR este implicat și în sinteza și regenerarea pigm enților vizuali, sinteza unor factori de
creștere (PDGF, PEDF, VEGF, FGF, TGF)i, menținerea homeostaziei electrice, menținerea
adeziunii retinei și regenerarea după traumatisme. 5,10
RN include celulele: fotoreceptoare, bipolare, gang lionare, orizontale, amacrine și
gliale. 7
Fotoreceptorii sunt responsabili de transformarea l uminii în impulsuri nervoase, proces
numit fototransducție. La nivelul retinei există tr ei tipuri de celule fotoreceptoare: conuri,
bastonașe și celule ganglionare intrinsec fotosensi bile. 5,7
Bastonașele sunt în număr de aproximativ 120 milioa ne, iar conurile aproximativ 6 , 7
milioane. Vederea scotopică este asigurată de basto nașe, iar cea fotopică, de conuri. 8
Structural, aceste celule prezintă un segment exter n, ce conține proteinele
fotoreceptoare, un segment intern, corpul celular ș i terminația sinaptică. Distribuția acestor
celule este diferită: în zona maculară sunt exclusi v conuri, densitatea lor scade progresiv spre
periferie, unde sunt absente; bastonașele sunt prez ente la periferia maculei, densitatea lor crește
progresiv spre periferia retinei. 7
Bastonașele conțin proteina fotoreceptoare opsina ș i pigmentul în formă retinal (derivat
al vitaminei A), împreună formând rodopsina, iar co nurile conțin trei tipuri de opsine și retinal,
numite iodopsină. Opsinele conurilor sunt sensibile la diferite lungimi de undă ale luminii
(corespunzătoare culorilor albastru, verde și roșu) . 5,7
Stimularea fotoreceptorilor de către fotoni produce hiperpolarizarea membranei și
consecutiv o reducere a eliberării neuromediatorilo r (glutamat). În absența stimulării, celulele
sunt depolarizate și eliberează glutamat. Informați a este transmisă unei celule bipolare și apoi
unei celule ganglionare, urmând calea nervilor opti ci, ulterior tracturile optice, spre corpii
geniculați laterali și în final la nivelul cortexul ui occipital (ariile Brodmann 17, 18, 19). 5

i PDGF (platelet,derived growth factor); PEDF (pig ment epithelium,derived factor); VEGF (vascular
endothelial growth factor); FGF (fibroblast growth factor); TGF (transforming growth factor)

8
La nivelul retinei se descriu canale ON și OFF resp onsabile de transmiterea stimulilor
spre cortex ca răspuns la variația intensității lum inii. 5
Celulele bipolare recepționează semnale fie de la c onuri, fie de la bastonașe, și le
transmit celulelor ganglionare. În funcție de răspu nsul la glutamat, celulele bipolare pot fi de tip
ON sau OFF. Reducerea eliberării de glutamat determ ină depolarizarea celulei bipolare de tip
ON și hiperpolarizarea celei de tip OFF. Celulele b ipolare pentru bastonașe intercalează în calea
de transmitere a informației celule amacrine de tip AII. 5
Câmpul receptor se definește ca o zonă de pe retin ă care modifică funcționarea celulei
nervoase. Prezintă un disc , „centrul” și un inel c ircular , „periferia” care răspund diferit la
stimuli. De exemplu, în cazul celulelor ON, stimula rea luminoasă în centru intensifică
descărcările, iar în periferie le încetinește. Celu lele OFF funcționează complementar celulelor
ON. 5
Celulele ganglionare preiau informația de la celule le bipolare sau amacrine și o transmit
creierului; axonii lor constituie nervul optic După traversarea sclerei la nivelul laminei cribrosa,
nervul optic devine mielinizat. 5
În funcție de aria de proiecție și funcția lor, se descriu diferite tipuri de celule
ganglionare. Celulele P (midget) proiectează spre z ona parvocelulară a corpilor geniculați laterali
(CGL) și sunt responsabile de percepția formei și a culorilor. Celulele M (parasol) proiectează
spre zona magnocelulară a CGL, preluând stimuli de la un sigur con, iar celulele bistratificate
spre zona coniocelulară a CGL. De asemenea, există și celule ganglionare intrinsec fotosensibile,
care conțin melanopsină și sunt implicate în: regla rea ritmului circadian, prin conexiunea cu
nucleul suprachiasmatic; reglarea eliberării de mel atonină; și controlul reflectivității pupilare. 5
Celulele orizontale sunt situate în stratul plexifo rm extern, prelungirile lor înconjoară
terminațiile sinaptice ale fotoreceptorilor, fiind implicate în feedback negativ pentru conuri și
bastonașe la stimularea acestora, și inhibarea celu lelor bipolare prin GABA. 5
Celulele amacrine se află preponderent în stratul n uclear intern, dintre diversele tipuri se
remarcă cele de tip AII, care intervin în transmite rea semnalelor de la bastonașe. 5
Celulele gliale sunt reprezentate în principal de c ele mülleriene, situate în toată
grosimea RN. Celulele Müller acoperă corpii neurona li, dendritele lor, având rol izolator, și
învelesc vasele retiniene. Datorită joncțiunilor ad erente stabilite cu fotoreceptorii, se creează
membrana limitantă externă (artefact). Celulele pre zintă terminații acoperite de membrana

9
bazală, formând membrana limitantă internă, ce acop eră retina până la ora serrata. Aceste celule
mențin homeostazia mediului extracelular. Alte celu le gliale sunt reprezentate de astrocite și
microglie. 5,7

Vitrosul

Vitrosul este un gel transparent care ocupă 80% din volumul ochiului, fiind situat între
cristalin și retină. 11
Formarea vitrosului începe prin depunerea în spațiu l ce rezultă prin dezvoltarea cupei
optice a unui material fibrilar secretat de retina embrionară. Odată cu apariția vaselor hialoide, se
depune mai mult material fibrilar, din celulele per etelui arterial hialoidian și alte vase, ce va
constitui vitrosul primar. Spre sfârșitul săptămâni i a șasea de dezvoltare, vasele hialoide
regresează și cavitatea vitroasă crește, formându,s e astfel vitrosul secundar. Ulterior, se produce
și regresia arterei hialoide, lăsând în loc canalul lui Cloquet, situat între spațiul retrocristalinia n și
nervul optic. Vitrosul terțiar constituie zonulele cristalinului. 12
Dimensiunile vitrosului cresc pe parcursul copilări ei, ajungând astfel ca la vârsta adultă
vitrosul să prezinte 16,5 mm lungime axială, în abs ența unor vicii de refracție, și aproximativ 4
ml în volum. 12
La nivel molecular, vitrosul este format în proporț ie de 99% din apă și restul din
substanțe solide, organice și anorganice. Structura de tip gel se datorează dispoziției sub forma
unei rețele a fibrilelor de colagen și interpunerii moleculelor de acid hialuronic printre fibrile. 11,12
Vitrosul este aproximativ sferic, având o depresiun e anterioară, fosa patelară. La nivelul
feței posterioare a cristalinului, se descrie o reg iune inelară prin care vitrosul este atașat de
cristalin, ligamentul hialoidocapsular al lui Weige r, cu lățimea de 1,2 mm și diametrul de 8,9
mm. În centrul ligamentului hialoidocapsular se afl ă spațiul lui Berger (sau Erggelet), care se
continuă cu canalul lui Cloquet până la nivelul ner vului optic, unde canalul formează o regiune
în formă de pâlnie, zona lui Martegiani (fig.3). 11

10

Figura 3. Vitrosul 13

De la baza retinei pornesc niște fibre orientate po sterior, cele situate la nivelul
cortexului sunt circumferențiale, iar fibrele centr ale sunt dispuse paralel față de canalul lui
Cloquet. La nivel microscopic, aceste fibre corespu nd fibrilelor de colagen. 11
Spre exterior, densitatea fibrilelor de colagen est e mai mare, formându,se astfel un
înveliș: hialoida sau cortexul (anterior și posteri or). Baza vitrosului este o zonă situată la 2 mm
anterior și 3 mm posterior de ora serrata, unde vit rosul este mai ferm atașat. De asemenea,
cortexul posterior este atașat de membrana limitant ă internă prin intermediul unor molecule ale
matricei extracelulare. 11,12
Hialocitele sunt situate la nivelul cortexului, avâ nd densitate ridicată la baza vitrosului
și polul posterior, și densitate minimă la ecuator. Aceste celule sunt responsabile de sinteza
acidului hialuronic și, posibil, a colagenului. De asemenea, intervin în fagocitoză și în patogenia
vitreoretinopatiilor proliferative. 11,12

11
Atașarea vitrosului de retină este mai fermă la niv elul bazei vitrosului, papilei (inelul lui
Weiss), maculei și a vaselor retiniene. La realizar ea atașării intervin membrana limitantă internă
și plăcile de atașare (hemidesmozomi), între celule le mülleriene și membrana limitantă internă.
Grosimea acestei membrane crește progresiv de la or a serrata spre polul posterior, însă este
subțire la nivelul foveei, papilei și a vaselor. Pl ăcile de atașare se descriu la baza vitrosului,
ecuator și la nivelul foveei. 11
Vitrosul menține retina în contact cu coroida, abso arbe forțele externe și reduce
deformarea globului ocular. 11,12
Datorită structurii de tip gel a vitrosului, transp ortul substanțelor din segmentul anterior,
precum și din circulația sistemică, este limitat. V itrosul îndeplinește și funcția de sistem tampon
metabolic, întrucât permite transportul moleculelor mici și este un rezervor pentru metabolismul
corpului ciliar și retinei. 12
Configurația specifică a colagenului și acidului hi aluronic, concentrația redusă de
macromolecule și proteine solubile asigură transpar ența vitrosului, împiedicând astfel dispersia
luminii. 12
Vitrosul suferă modificări legate de vârstă ce cons tau în lichefiere și formarea unor
lacune, care în timp confluează, producându,se sepa rarea gelului de lichid și, ulterior, apariția
decolării posterioare de vitros (DPV). 11,12

Vascularizație

Vascularizația retinei este asigurată de vasele ret iniene și coroidiene, ramuri ale arterei
oftalmice, care provine din artera carotidă internă . Artera oftalmică se împarte în artera centrală a
retinei (ACR), arterele ciliare posterioare (medial ă și laterală, care, la rândul lor, se subîmpart în
două lungi și mai multe scurte) și ramuri musculare . 4,14
Coriocapilara posterioară este vascularizată de art erele ciliare posterioare scurte, iar
coriocapilara anterioară, de ramuri recurente din a rterele ciliare lungi și ciliare anterioare. 14
Drenajul venos coroidian este asigurat de venele vo rticoase (între 4,7 vene), care se
varsă în venele orbitale superioare și inferioare ș i apoi drenează în sinusul cavernos și, respectiv,
în plexul venos pterigoidian. 14

12

Vasele retiniene sunt responsabile de vascularizați a straturilor interne ale retinei,
straturile externe se nutresc din coriocapilară, pr in difuziune. ACR se împarte în două ramuri,
arterele papilare superioară și inferioară, care fu rnizează câte două ramuri, pentru cadranele
temporal și nazal. Sistemul venos retinian drenează în vena centrală a retinei. Venulele se
încrucișează cu arteriolele, la acest nivel producâ ndu,se ocluziile de ram venos retinian. Bariera
hemato,retiniană este realizată de vasele retinei ș i EPR. 14

13
2. Etiopatogenia dezlipirii de retină pe ochiul pse udofak

Dezlipirea de retină constă în separarea retinei ne urale de epiteliul pigmentar, prin
acumularea unui lichid în spațiul subretinian. În f uncție de mecanismele prin care se produce
acumularea lichidului, există mai multe tipuri de d ezlipire de retină (DR): regmatogenă (DRR),
tracțională și exudativă. 1,2
DRR se produce datorită existenței unei rupturi în toată grosimea retinei neurale, care
permite vitrosului lichefiat să pătrundă în spațiul subretinian. 1,2
În DR tracțională, retina neurală este îndepărtată de EPR prin tracțiuni exercitate de
membrane vitreoretiniene, în absența unei rupturi l a nivelul retinei. 1
DR exudativă (seroasă sau secundară) apare datorită acumulării unui lichid în spațiul
subretinian, care provine din vasele retinei neural e și/sau coroidiene. 1
Cea mai întâlnită formă de DR este DRR, având ca fa ctor de risc major chirurgia
intraoculară. Aproximativ 20,40% din DRR apar pe oc hiul care a suferit o intervenție
chirurgicală de extracție a cataractei. 2
Pseudofakia se definește ca prezența unei lentile i ntraoculare după extracția cataractei.
Factorii implicați în patogeneza DRR sunt: existenț a unei rupturi retiniene, lichefierea
vitrosului și consecutiv decolarea posterioară de v itros (DPV), tracțiunea vitreoretiniană și
curenții lichidieni. 2
La menținerea atașării retinei de vitros concură ma i mulți factori: diferențele de presiune
coloid,osmotică între coroidă și spațiul subretinia n, matricea dintre celulele fotoreceptoare din
spațiul subretinian, forțele hidrostatice sau hidra ulice legate de presiunea intraoculară,
schimburile metabolice realizate de EPR. 2
Perforațiile retiniene se definesc ca defecte în re tina neurală care cuprind toată grosimea
acesteia. Se subîmpart în: găuri, rupturi și dializ e.
Găurile retiniene sunt defecte care nu se asociază cu tracțiuni vitreoretiniene în
vecinătatea lor și se datorează atrofiei cronice a retinei neurale.
Rupturile retiniene se produc prin decolare posteri oară de vitros și tracțiuni exercitate
asupra unor zone cu atașare mai fermă vitreoretinia nă.

14
Dializele sunt rupturi circumferențiale de,a lungul orei serrata, frecvent asociate cu
traumatisme nepenetrante. 2
Vitrosul suferă modificări structurale și funcționa le legate de vârstă care constau în
lichefierea gelului și apariția unor lacune, precum și reducerea capacității de absorbție a șocurilor
externe și deformarea globului ocular. În timp, lac unele confluează, formându,se o breșă în
cortexul posterior prin care vitrosul lichefiat aju nge în spațiul retrohialoid și separă vitrosul
posterior de membrana limitantă internă. Matricea d e colagen a vitrosului se deplasează anterior
și se produce DPV. 1,2
După extensie, DPV poate fi completă, când vitrosul este decolat până la bază sau
incompletă, când există adeziuni vitreoretiniene re ziduale posterior de baza vitrosului. 1
DPV poate debuta acut, fiind completă și rapid inst alată, sau poate evolua cronic,
situație în care devine completă după saptămâni sau luni de evoluție. În DRR, DPV este acută. 1
În DRR tracțiunea vitreoretiniană se datorează forț ei gravitaționale, mișcărilor de rotație
ale globilor oculari, contracției țesutului cicatri ceal intraocular asociat traumatismelor și
retinopatiilor proliferative. 1
În timpul rotației globului ocular, retina exercită o tracțiune asupra vitrosului decolat,
care, la rândul lui, în baza inerției, exercită o f orță în sens opus, determinând o ruptură retiniană.
Curenții lichidieni contribuie la accentuarea ruptu rii. De asemenea, lichidul din spațiul
subretinian, prin inerție, exacerbează separarea re tinei neurale de EPR. Prin acțiunea sinergică,
factorii mai sus menționați contribuie la extindere a dezlipirii retinei. 1
Incidența dezlipirii de retină în populația general ă este de 1:10000 locuitori. Factorii
predispozanți reunesc patologia oculară și sistemic ă asociată cu lichefierea vitrosului, decolarea
prematură a vitrosului și adeziuni vitreoretiniene extinse.
Acești factori sunt reprezentați de:
/square4 degenerarea în „urmă de melc”
/square4 miopia peste ,6D
/square4 afakia și pseudofakia
/square4 glaucomul
/square4 traumatismele oculare

15
/square4 retinopatiile proliferative. 1,2
Incidența DRR secundară extracției cataractei difer ă în funcție de tehnicile chirurgicale
abordate: în cazul extracției extracapsulare, este de 0,2,3,6%, iar în cazul intervenției
intracapsulare, crește de aproximativ 5 ori. DR est e cea mai importantă complicație
postoperatorie în chirurgia cataractei. 15
Factorii predispozanți sunt reprezentați de:
/square4 capsulotomia cu laserul Nd:YAG
/square4 lungimea globului ocular de peste 24,5 mm
/square4 miopia
/square4 degenerarea în „urmă de melc”
/square4 adulți tineri de sex masculin
/square4 pierderea intraoperatorie a vitrosului
/square4 traumatismele oculare postoperatorii
/square4 DPV
/square4 antecedente de DR la ochiul congener 3,15,16

Aproximativ 40% din DR apar la ochiul miop, datorit ă unor particularități ale acestuia:
/square4 incidența crescută a degenerării în „urmă de melc” și a DPV
/square4 lungimea globului ocular de peste 24,5 mm
/square4 retina mai subțire.17,18
Degenerarea în „urmă de melc” (fig.4) constă în rar efierea straturilor interne ale retinei
și lichefierea vitrosului subjacent, la periferia a riilor de degenerare existând adeziuni
vitreoretiniene mai ferme. 2,17

Figura 4. Degenerarea în
Extracția cataractei favorizează lichefierea vitrosului și DPV prematură . De asemenea,
lezarea capsulei posterioare induce pierderea adere nței vitrosului
ocular vor exercita tracțiuni la nivelul bazei vitr osului.
Riscul DR după extracția catar
progresiv, de la 0,27% la 1 an până la 1,79% la 20 ani, fiind de 4 ori mai mare decât în populația
generală. 20

16
Figura 4. Degenerarea în „urmă de melc”19
favorizează lichefierea vitrosului și DPV prematură . De asemenea,
lezarea capsulei posterioare induce pierderea adere nței vitrosului , astfel încât mișcările globului
ocular vor exercita tracțiuni la nivelul bazei vitr osului. 1
Riscul DR după extracția catar actei, extracapsulară sau prin facoemulsificare, cr ește
progresiv, de la 0,27% la 1 an până la 1,79% la 20 ani, fiind de 4 ori mai mare decât în populația
favorizează lichefierea vitrosului și DPV prematură . De asemenea,
astfel încât mișcările globului
actei, extracapsulară sau prin facoemulsificare, cr ește
progresiv, de la 0,27% la 1 an până la 1,79% la 20 ani, fiind de 4 ori mai mare decât în populația

17
3. Tabloul clinic al dezlipirii de retină pe ochiul pseudofak

Dezlipirea de retină (DR) prezintă la debut simptomele decolării poster ioare de vitros
(DPV): corpi flotanți (miodezopsii) și fotopsii. În evoluție, apare un defect de câmp vizual
periferic, apoi central. Intervalul de la extracția cataractei până la apariția DR secundare este
variabil. 1,8
Există anumite particularități ale DR pe ochiul pse udofak: frecvent, rupturile retiniene
sunt mici și dificil de vizualizat, fiind localizat e de,a lungul marginii posterioare a bazei
vitrosului; DR este extinsă și afectează frecvent z ona maculară. Examinarea retinei este mai
dificilă, datorită prezenței lentilei intraoculare.3
Fotopsiile sunt senzații subiective percepute ca puncte lumin oase care se datorează
tracțiunilor vitrosului asupra retinei. Acestea sun t mai evidente în condiții de iluminare redusă și
mișcare a globilor oculari și apar mai frecvent în câmpul vizual temporal. 2
Corpii flotanți corespund unor opacități vitreene mobile care pot avea diferite aspecte
în funcție de zona tracțiunii vitros,retină. Astfel , la nivelul papilei optice, apare un corp flotant
solitar, inelul Weiss. Corpii flotanți pot fi perce puți ca o rețea, de forma unei pânze de păianjen,
care apare datorită aglomerării fibrelor de colagen din vitros. O altă formă de prezentare este
“ploaia de corpi flotanți”, care are semnificația u nei hemoragii în vitros, consecutiv avulsiei unor
vase retiniene prin tracțiunea vitrosului. 1,17
Amputarea câmpului vizual periferic apare când decolarea și acumularea de li chid
subretinian depășesc ecuatorul. Localizarea dezlipi rii retiniene este în cadranul opus defectului
de câmp vizual. Interesarea zonei maculare duce la amputarea câmpului vizual central; frecvent,
DR devine simptomatică doar în acest stadiu. 2,8
Topografia DR poate sugera localizarea rupturilor r etiniene; acestea sunt localizate de
obicei superior de zona decolată.
În funcție de cadranele afectate, ruptura retiniană este localizată astfel:
/square4 În apropierea marginii superioare a decolării, dacă DR implică un cadran
superior sau un cadran superior și unul inferior de aceeași parte a meridianului
vertical.

18
/square4 În apropierea marginii superioare a decolării sau p e meridianul,bisector a
zonei decolate, dacă DR implică unul sau ambele cad rane inferioare. 2

Semnele DR
DR recentă prezintă următoarele caracteristici:
/square4 forma convexă, bombată
/square4 aspectul ușor opac, gri datorită edemului retinian
/square4 dispariția reliefului coroidian
/square4 vasele retiniene apar mai întunecate la nivelul ret inei detașate, ceea ce duce la
ștergerea contrastului dintre arteriole și venule
/square4 lichidul subretinian se extinde până la ora serrata
/square4 ecografia oculară în modul B relevă mobilitatea ret inei și a vitrosului. 1

Aspectul DR recente este ilustrat în figura 5:

Figura 5. Dezlipire de retină recentă 21

DR cu evoluție îndelungată se caracterizează prin:
/square4 atrofia retinei
/square4 apariția unor chiste intraretiniene secundare, la a proximativ un an de la
debutul DR
/square4 dezvoltarea pe parcursul a aproximativ 3 luni de la debutul DR a unor linii de
demarcație subretiniene, consecința proliferării EP R la joncțiunea retină
detașată – retină normală.1

Aspectul DR cu evoluție îndelungată este ilustrat î n figura 6:

Figura 6. Dezlipire de retină cu evoluție îndelunga tă
Alte semne prezente în DR:
/square4 defectul pupilar aferent relativ (pupila Marcus Gun n)
/square4 reducerea presiunii
/square4 irita
/square4 aspectul de “praf de tutun” datorat prezenței celul elor pigmentare în vitrosul
anterior
/square4 rupturile retiniene se descriu ca discontinuități p e suprafața retinei, prin care
este vizibilă coroida.
După chirurgia vitreo retiniană sau traumatisme oculare penetrante pot ap ărea membrane
sub, și epiretiniene, care dau aspectul plicaturat și ri gid al retinei (fig.7).
Figura 7. Vitreoretinopatie proliferativă (trei gra de:A,B,C)

19 Aspectul DR cu evoluție îndelungată este ilustrat î n figura 6:
Figura 6. Dezlipire de retină cu evoluție îndelunga tă 22
prezente în DR:
defectul pupilar aferent relativ (pupila Marcus Gun n)
reducerea presiunii intraoculare cu aproximativ 5 mmHg
aspectul de “praf de tutun” datorat prezenței celul elor pigmentare în vitrosul
rupturile retiniene se descriu ca discontinuități p e suprafața retinei, prin care
este vizibilă coroida. 1
retiniană sau traumatisme oculare penetrante pot ap ărea membrane
și epiretiniene, care dau aspectul plicaturat și ri gid al retinei (fig.7). 1
Figura 7. Vitreoretinopatie proliferativă (trei gra de:A,B,C) 23

aspectul de “praf de tutun” datorat prezenței celul elor pigmentare în vitrosul
rupturile retiniene se descriu ca discontinuități p e suprafața retinei, prin care
retiniană sau traumatisme oculare penetrante pot ap ărea membrane

23

20
Diagnosticul DR cuprinde examinarea fundului de och i și ecografia oculară în modul B,
dacă mediile sunt opace. Antecendente de chirurgie oculară – extracția cataractei pot sugera
DRR. 2
Diagnosticul diferențial al DRR cuprinde:
/square4 DR tracțională
/square4 Retinopatia diabetică proliferativă și alte retinop atii
/square4 Traumatismele oculare
/square4 DR exudativă
/square4 Afecțiuni inflamatorii
/square4 Neoplasme coroidiene
/square4 Tumori vasculare retiniene și alte afecțiuni
/square4 Retinoschizis
/square4 Legat de vârstă
/square4 Congenital, legat de sex
/square4 Leziuni coroidiene elevate
/square4 Dezlipiri coroidiene
/square4 Tumori coroidiene
/square4 Artefacte vitreene
/square4 Hemoragiile vitreene. 2

21
4. Instrumentarul și tehnica vitrectomiei posterioa re

Vitrectomia ocupă al doilea loc ca frecvență a inte rvențiilor chirurgicale oftalmologice,
după cele de extracție a cataractei. Tehnica a fost introdusă în anii 1970 de Machemer și Parel,
care au creat vitreotomul, iar ulterior s,a dezvolt at prin apariția unor noi instrumente. 24
Cel mai frecvent se folosesc instrumente cu diametr ul de 0,9 mm (20 gauge), însă există
și truse de vitrectomie cu diametrul instrumentelor de 23 g sau 25 g, care oferă avantajul
practicării intervenției chirurgicale fără suturi. 1,24
Vitreotomul prezintă o lamă care dezvoltă oscilații de până la 1500 pe minut, respectiv
2500 oscilații pe minut la cele cu viteză înaltă. C u acest instrument vitrosul este fragmentat și
aspirat într,un recipient colector.
Sursa intraoculară de lumină este reprezentată de o sondă cu fibră optică de 20 g, 23
g sau 25 g, lumina provenind de la un bec de 80,150 W; pot fi utilizate și surse de lumină cu
halogen.
Canula de infuzie are o lungime intraoculară de 4 mm și asigură, pri n introducerea unei
soluții saline, evacuarea țesuturilor excizate, men ținând constantă presiunea intraoculară.
Sistemul optic folosit constă, de obicei, în microscop operator ș i un biom la care se mai
pot adauga diverse lentile. De asemenea, există și sisteme panoramice care permit vizualizarea
retinei până la ora serrata, fiind compuse dintr,o lentilă indirectă plasată sub microscop și un
sistem de prisme care reversează imaginea. Oftalmos copul indirect binocular poate fi utilizat ca
o alternativă la microscopul operator.
Instrumentele accesorii sunt reprezentate de cuțite, microfoarfeci, microp ense și
sisteme endolaser, crioaplicații și endodiatermie. 1,24,25
Agenții de tamponament intern se utilizează pentru a reatașa retina la locul rup turii.
Aceștia sunt de mai multe tipuri, având proprietăți fizice și optice diferite
• Gaze expandabile:
/square4 SF 6 (hexafluorura de sulf) are timpul de tamponadă de 7 ,14
zile și rata de expansionare de 2 la concentrație 1 00%;
concentrația utilizată este de 20,30%

22
/square4 C2F6 (perfluoroetanul) are timpul de tamponadă de 30,35 zile
și rata de expansionare de 3 la concentrație 100%;
concentrația utilizată este de 16%
/square4 C3F8 (perfluoropropanul) are timpul de tamponadă de 55,6 5
zile și rata de expansionare de 4 la concentrație 1 00%;
concentrația utilizată este 12,16%
• Perfluorocarburi: sunt lichide mai grele decât apa și se utilizează exclusiv pentru
tamponada intraoperatorie, fiind obligatoriu extras e din ochi la finalul
intervenției chirurgicale
• Ulei de silicon
• Silicon greu.1,24
Evaluarea preoperatorie
Pacientul este evaluat prin biomicroscopie cu lampa cu fantă a polului anterior și
posterior și oftalmoscopie indirectă. La pacientul pseudofak, este necesară stabilirea tipului de
lentilă intraoculară, deoarece suprafața lentilelor din silicon se poate condensa în timpul
schimbului fluid/aer, iar uleiul de silicon poate a dera de suprafața acestuia.
Suplimentar, se pot utiliza ecografia oculară și to mografia în coerență optică. 24
Anestezia
În mod curent, se practică anestezia locală: retrob ulbară, peribulbară sau prin irigare
subconjunctivală, cu xilină 2% și bupivacaină 0,75% în părți egale și sedare de scurtă durată cu
propofol. Anestezia generală se utilizează mai puți n frecvent, la pacientul pediatric sau
necooperant. 25
Poziționarea pacientului se face în decubit dorsal, iar capul se fixează în dispozitivul
special atașat mesei de operație. 25
Vitrectomia prin pars plana
După anestezie, ochiul este pregătit printr,o toal etă chimică cu soluție iod,povidonă
5%, se plasează câmpurile adecvate și speculul. 25
Se practică incizii ale corneei și capsulei Tenon, la nivelul limbului sclero,corneean, în
trei cadrane (fig.8): inferotemporal, superotempora l (la ora 10) și superonazal (la ora 2), pentru a

23
expune sclera. Apoi, se practică sclerotomii la 3,5 mm de limb la ochiul pseudofak (4 mm la
ochiul fak). 1,24

Figura 8. Vitrectomia prin pars plana (canula de in fuzie, sursa de lumină și
vitreotomul) 26
Dacă se utilizează sistemul 23 g sau 25 g, incizia se face direct, transconjunctival, fără
să fie necesară decolarea prealabilă a conjunctivei . La nivelul inciziei inferotemporale se
introduce canula de infuzie, iar vitreotomul și sur sa de lumină se introduc prin inciziile (port,
urile) superioare. 24,25
Se practică vitrectomia posterioară, prin care se î ndepărtează inclusiv hialoida
posterioară. Se injectează un lichid mai greu ca ap a, de tipul perfluorocarburilor (PFC), pentru a
atașa retina. Ruptura retiniană este blocată cu end olaser și/sau crioaplicații. Se practică schimbul
perfluorocarburi/aer și apoi se injecteză uleiul de silicon sau gaz expansiv (fig.9).1,24,25

Figura 9. Etapele vitrectomiei 27

Gazul expansiv nu necesită să fie extras postoperat or, în schimb impune adoptarea unei
poziții cu fața în jos pentru a asigura menținerea atașării retinei. Uleiul de silicon nu necesită

24
menținerea unei poziții particulare a capului și of eră o acuitate vizuală bună, însă trebuie extras
din ochi după reatașarea retinei. 24
Intraoperator se pot folosi coloranți pentru eviden țierea structurilor preretiniene:
albastru trypan se fixează pe MLI și membranele epi retiniene, triamcinolona colorează cortexul
vitrean; verdele de indocianină a fost abandonat da torită toxicității. 24
La sfârșitul intervenției, sclerotomiile și incizii le de la nivelul conjunctivei se închid
prin sutură. Daca se foloseste sistemul 23 g sau 25 g, nu este necesară sutura. Se administrează
antibiotice și corticosteroizi prin injecție subcon junctivală sau aplicații topice și se pansează
ochiul. 2

25
5. Incidente și complicații intra și postoperatorii

Complicațiile vitrectomiei posterioare sunt următoa rele:
• Intraoperatorii:
o Rupturi retiniene
o Hemoragie coroidiană
• Postoperatorii:
/square4 Rupturi retiniene
/square4 DRR
/square4 Creșterea presiunii intraoculare, datorită:
o Glaucomului neovascular sau cu unghi închis
o Țesuturilor restante
o Corticosteroizilor
o Umplerii în exces cu gaz expansiv
/square4 Proliferare fibrovasculară în hialoida anterioară
/square4 Depozite de fibrină în camera anterioară
/square4 Edem cornean
/square4 Hipotonie oculară
/square4 Endoftalmită.1,24
Glaucomul asociat uleiului de silicon poate să apar ă:
• Precoce: uleiul de silicon determină bloc pupilar, situație întâlnită la ochiul afak,
cu diafragma iriană intactă; pentru a preîntâmpina această complicație se poate
practica o iridotomie inferioară pentru a permite t recerea umorii apoase în
camera anterioară.
• Tardiv: prin blocarea unghiului camerular cu ulei d e silicon emulsificat;
complicația se poate evita prin extragerea precoce a uleiului de silicon. 1,24

26
6. Rezultate și prognostic

Particularitățile DR la ochiul pseudofak au impus a legerea vitrectomiei prin pars plana
(VPP) ca tratament de elecție, fapt confirmat de s tudiile comparative efectuate, între VPP,
indentația sclerală și retinopexia pneumatică. 28,29
În general, la pseudofaci rupturile retiniene sunt situate la periferia retinei, dezlipirea
este extinsă, zona maculară fiind frecvent implicat ă. O altă particularitate constă în examinarea
relativ dificilă, datorită localizării periferice a rupturilor, opacității capsulei posterioare, refle xiei
luminii de către implantul cristalinian și midriaze i insuficiente. 30
VPP prezintă următoarele avantaje: vizualizare ade cvată a periferiei retinei, efectuarea
concomitent a unor proceduri suplimentare (disecția membranelor epiretiniene, drenajul
lichidului subretinian, crioaplicații și endolaser) . 31
Factorii de prognostic negativ la pseudofaci sunt:
• vârsta peste 65 ani
• AV preoperatorie redusă
• extensia DR peste 3 cadrane
• afectarea zonei maculare
• PIO scăzută
• neidentificarea rupturilor
• prezența membranelor epiretiniene
• durata lungă de evoluție a simptomatologiei. 32
Studiile relevă faptul că gradul de extensie a DR ș i AV preoperatorie redusă nu se
corelează cu rezultate nefavorabile postoperator. 32
Rata de atașare a retinei la pseudofaci după vitrec tomie este de 80,95%, iar ameliorarea
acuității vizuale (AV) este în medie de 2,5 linii S nellen, la 60% din pacienți se obține o AV de
peste 0,5. Cea mai frecventă complicație postoperat orie întâlnită este creșterea presiunii
intraoculare, cu răspuns favorabil la tratament top ic. 33,34

27
7. Concluzii

DRR este o complicație importantă, dar rară, a chir urgiei cataractei. Incidența DRR pe
ochiul pseufofak este de 0,3%, 50% din cazuri apar în primul an după intervenția chirurgicală de
extracție a cataractei. 3
Factorii de risc pentru DRR pe ochiul pseudofak sun t reprezentați de:
• capsulotomia Nd:YAG
• lungimea globului ocular de peste 24,5 mm
• miopia peste ,6D
• degenerarea în urmă de melc
• sexul masculin
• vârsta tânară
• pierderea intraoperatorie a vitrosului
• traumatisme oculare postoperatorii
• DPV
• antecedente de DR la ochiul congener. 3,15,16
Particularitățile DRR pe ochiul pseudofak constau î n prezența unor rupturi mici,
periferice, extensia dezlipirii în zona maculară fr ecventă, dificultăți de examinare. 3
Deși nu există un consens, studiile indică vitrecto mia ca metodă eficientă de tratament,
cu rezultate superioare indentării sclerale și reti nopexiei pneumatice. Rata de atașare a retinei
post,vitrectomie este de 80,95%, 60% din pacienți o bțin o AV de peste 0,5. 33

28
II. Partea specială
1. Introducere

În ultima perioadă asistăm la o creștere a frecvenț ei intervențiilor de extracție a
cataractei, datorită progreselor înregistrate în do meniul tehnicilor chirurgicale, în principal a
facoemulsificării și a materialelor utilizate pentr u implantul intraocular, dar și, datorită creșterii
accesibilității la acest tip de intervenții.
O complicație rară, dar importantă a chirurgiei cat aractei o reprezintă DRR. 15
Există, însă, un număr redus de centre cu experienț ă în tratamentul DRR pe ochiul
pseudofak, prin vitrectomie posterioară.
Factorii de risc pentru DRR pe ochiul pseudofak ide ntificați în studii clinice au fost:
/square4 Miopia
/square4 Vârsta tânără
/square4 Sexul masculin
/square4 DR la ochiul congener
/square4 Traumatismele oculare
/square4 Cataracta
/square4 Alte intervenții chirurgicale oculare în antecedent e.
De asemenea, este recunoscută ca factor de risc și capsulotomia Nd:YAG, procedură
utilizată în tratamentul opacităților capsulare pos terioare, însă nu există un consens cu privire la
acest factor. 20,18,35,36
Peste 50% din DR pe ochiul pseudofak apar în primul an de la extracția cataractei. DR
se produce mai precoce în cazul existenței unei bre șe în capsula posterioară, și practicării
vitrectomiei prin pars plana pentru fragmente de cr istalin dislocate. 35,37
Riscul apariției DR pe ochiul pseudofak este de 0,2 7% în primul an, ajungând până la
1,79% la 20 ani. Nu s,au identificat diferențe semn ificative de risc între facoemulsificare și
extracția extracapsulară a cataractei, dar în cazul extracției intracapsulare, riscul este mai mare
(0,98,3,6%). 18

29
Pentru DR pe ochiul pseudofak sunt caracteristice u rmătoarele aspecte: rupturi mici,
periferice, dezlipire mai extinsă, afectare macular ă mai frecventă. 33
Studiile publicate de Jun și colab., Figueroa și co lab., Lim și colab. au relevat extensia
dezlipirii mai frecvent pe două cadrane ( 39,65% di n cazuri). S,a identificat o localizare mai
frecventă a DR în cadranul superotemporal. 33,35,38
Referitor la tehnica chirurgicală, studiile compara tive au demonstrat superioritatea
vitrectomiei prin pars plana, față de indentarea sc lerală și retinopexia pneumatică. 28,29,34
Media vârstei pacienților diagnosticați cu DR pe oc hi pesudofak este de 65,96 ± 9,33
ani. 20
AV preoperatorie medie variază între 0,95±0,73 logM AR și 1,51±1,14 logMAR, iar
postoperator AV medie este de 0,42±0,45 – 0,65±0,49 logMAR. 34,38
Aproximativ 50,60% dintre pacienți dobândesc o AV f inală de 0,4 logMAR, având un
beneficiu de aproximativ 2,5 linii Snellen. 20,33,38
Realipirea retinei se obține în 80,96,8% din cazuri . 33,35 Eșecul este atribuit în principal
neidentificării rupturilor. 38
La pacienții cu rupturi nediagnosticate preoperator , realipirea retinei se obține în 66%
din cazuri, cu AV finală mult mai redusă. 38
Un alt factor de prognostic negativ este reprezenta t de vitreoretinopatia proliferativă. 37
Prezența complicațiilor facoemulsificării (pierdere a vitrosului intraoperator, breșă
capsulară posterioară, fragmente de cristalin dislo cate posterior) nu a influențat AV finală. 37
De asemenea, AV preoperatorie mult redusă, afectare a maculară, dezlipirile extinse,
rupturile multiple nu s,au corelat cu rezultate nef avorabile. 38
Afectarea maculară, ca factor de prognostic negativ , nu este unanim recunoscută.
Mendrinos și colab. 34 au evidențiat în cercetarea lor că pacienții cu afe ctare maculară au AV
finală mai redusă decât cei cu macula intactă.
Complicațiile asociate vitrectomiei au fost următoa rele:
/square4 Creșterea tranzitorie a PIO
/square4 Apariția membranelor epiretiniene

30
/square4 Dislocarea implantului intraocular. 33,34,38
Literatura de specialitate oferă un număr relativ r edus de studii asupra factorilor
prognostici sau tehnicii chirurgicale. Având în ved ere că vitrectomia este o intervenție
chirurgicală ce necesită instrumentar adecvat și o bună pregătire a chirurgului în acest sens, ea
este accesibilă în centre medicale mari. În afară d e vitrectomie, se mai practică încă indentarea
sclerală și retinopexia. Tehnica vitrectomiei prin pars plana s,a dezvoltat mult în ultima perioadă,
ajungându,se la reducerea dimensiunilor instrumente lor de la 20 g la 23 g sau 25 g.
Studiile comparative sunt frecvent realizate într,u n singur centru, pe un număr redus de
pacienți și pe o perioadă relativ scurtă. Deși nu s ,au identificat diferențe semnificative referitor l a
riscul de apariție a DR pe ochiul psudofak, în func ție de tehnica de extracție a cataractei,
grupurile de pacienți incluse în studii sunt heter eogene din punct de vedere al tehnicii
chirurgicale. 35 Rezultatele obținute în studiile clinice sunt uneo ri contradictorii, fapt datorat mai
probabil numărului redus de pacienți.
Rolul capsulotomiei Nd:YAG și al afectării macular e, ca factori de prognostic negativ,
este controversat. Se impune astfel necesitatea uno r studii multicentrice, cu o stratificare mai
amplă pacienților, în funcție de factorii prognosti ci și tehnica chirurgicală.
Studiul prezent și,a propus evaluarea factorilor pr ognostici ai DRR pe ochiul pseudofak
la pacienții care s,au adresat Clinicii de Oftalmol ogie din Cluj,Napoca și compararea rezultatelor
obținute cu datele din literatura de specialitate, având în vedere că nu se cunosc aspectele
particulare ale patologiei în populația din zona no astră.Alte obiective ale studiului au fost
identificarea factorilor prognostici modificabili, astfel încât prin intervenția asupra acestora să fi e
posibilă influențarea în sens pozitiv a rezultatulu i final, și formularea unor noi ipoteze pentru
studii ulterioare.

31
2. Material și metodă

În studiu am recrutat un număr de 22 de pacienți (2 2 ochi), criteriile de includere au
fost:
/square4 Antecedente de chirurgie a cataractei
/square4 Pseudofakia
/square4 Dezlipire de retină regmatogenă
/square4 Vitrectomie posterioară.
Protocolul studiului a fost de tip retrospectiv, an alitic, perioada de desfășurare fiind
octombrie 2010 – septembrie 2011 (12 luni).
Datele colectate din foile de observație a pacienți lor au fost următoarele:
/square4 Date de identificare
/square4 Vârsta
/square4 Sexul
/square4 Prezența unor complicații asociate chirurgiei catar actei
/square4 Extensia DR pe cadrane
/square4 Afectarea maculară
/square4 Procedurile chirurgicale implementate: endolaser, c rioaplicații, cerclaj
endolaser
/square4 AV pre și postoperatorie
/square4 Status miopic
/square4 Rezultatul anatomic și funcțional postoperator
Pacienții au fost supuși examinării prin biomicrosc opie cu lampa cu fantă a polului
anterior și posterior, și oftalmoscopie indirectă, pre și postoperator.
Am măsurat AV folosind optotipi Snellen, iar ulteri or am convertit AV în scara
logMAR, prin metoda propusă de Holladay (anexa 1), pentru optimizarea prelucrărilor statistice.
Am evaluat ameliorarea AV finale printr,o variabilă categorială dichotomială, prin
diferența dintre AV post și preoperatorie.
Tratamentul aplicat pacienților cu DRR pe ochi pseu dofak a constat în vitrectomie
posterioară cu instrumente cu diametrul de 20 g. S, a intervenit chirurgical în anestezie locală.

32
Ca agent de tamponadă intraoperator s,a utilizat un lichid mai greu ca apa de tipul
perfluorocarburilor (Decaline, Octaline).
Pentru blocarea rupturilor s,au utilizat crioaplica țiile și/sau endolaserul; opțional, s,a
practicat și cerclajul endolaser.
Pentru tamponada de lungă durată s,a utilizat uleiu l de silicon, care a fost ulterior extras,
la aproximativ 3 luni după intervenția chirurgicală . În funcție de evoluția clinică, la unii pacienți
a fost necesar să se continue tamponada internă cu ulei de silicon, sau au necesitat reintervenție
chirurgicală.
Tipurile de variabile luate în studiu sunt redate î n tabelul I.
Tabel I. Clasificarea tipurilor de variabile

Am realizat prelucrările statistice folosind modulu l Data Analysis din Microsoft Office
Excel ediția 2010. Tipul variabilei Variabila

Cantitativă continuă Vârsta
AV preoperatorie
AV postoperatorie

Calitativă dichotomială Sexul
Prezența complicațiilor asociate chirurgiei catarac tei
Afectarea maculară
Miopia > ,6D

Proceduri
intraoperatorii Endolaser
Crioaplicații
Endolaser și crioaplicații
Cerclaj endolaser
Lipirea retinei sub ulei de silicon
Menținerea lipirii după extracția uleiului de silic on
Ameliorarea AV finale
Calitativă nominală Extensia DR pe cadrane

33
Pentru descrierea variabilelor calitative am utiliz at tabele de frecvență și grafice de tip
sectorial (pie).
Pentru descrierea variabilelor cantitative am utili zat media și deviația standard,
mediana, modulul, valorile minime și maxime.
Testele statistice aplicate au fost coeficientul de corelație Pearson, testul Student (testul
T), testul χ 2, ANOVA. Am ales pragul de semnificație statistică de 95% (p< 0,05).
Pentru a cuantifica asocierea dintre două variabile am utilizat coeficientul de corelație
Pearson.
Pentru a compara două grupuri independente am utili zat testul t pentru eșantioane
independente, iar pentru grupuri perechi, testul t pentru eșantioane perechi.
Pentru a compara peste 3 grupuri am utilizat testul ANOVA, pentru analiza varianței.
Pentru a cuantifica existența unei asocieri între d ouă variabile calitative am utilizat
testul χ 2.

Rezultate demografice
Pacienții s, au înscris într
62,8 ani și mediana vârstei de 69 ani.
Distribuția pe sexe a fost următoarea (fig.10):
Figura 10 . Distribuția pe sexe a pacienților
Rezultate diagnostice
Evaluarea preoperatorie a AV a relevat următoarele date (tabelul II):
Tabelul I I. Date descriptive pentru AV
logMAR)
Parametru
Medie
Mediană
Modul
Deviație standard
Minim
Maxim
Interval de încredere (95%) 14
64%
34 3. Rezultate

au înscris într ,un interval de vârstă de la 19 la 82 de ani, cu med ia vârstei de
62,8 ani și mediana vârstei de 69 ani.
Distribuția pe sexe a fost următoarea (fig.10):
. Distribuția pe sexe a pacienților
Evaluarea preoperatorie a AV a relevat următoarele date (tabelul II):
I. Date descriptive pentru AV preoperatorie (exprimată în scar
AV
2,20
2
3
Deviație standard 0,77
1
3
Interval de încredere (95%) 0,34 8
36%
feminin
masculin un interval de vârstă de la 19 la 82 de ani, cu med ia vârstei de

preoperatorie (exprimată în scar a

În funcție de numărul de cadrane interesate de DR, pacienții au fost distribuiți astfel
(fig.11):
Figura 11 . Distribuția pacienților în funcție de n
Cel mai frecvent au fost interesate două
Nu am evidențiat existența unei corelații între vâr sta pacienților și numărul de cadrane
interesate, coeficientul de corelație P fiind
Afectarea maculară a fost raportată la 2
Distribuția pacienților după prezența complicațiilo r asociate chirurgiei cataractei a
relevat absența complicațiilor la momentul diagnost icului DR la 68% dintre pacienți (fig.12).
Figura 12 . Distribuția pacienților după prezența compli
cataractei 2
9% 5
23%
15
68%
35 În funcție de numărul de cadrane interesate de DR, pacienții au fost distribuiți astfel
. Distribuția pacienților în funcție de n umărul de cadrane interesate
Cel mai frecvent au fost interesate două cadrane (50%), respectiv 4 cadrane (23%).
Nu am evidențiat existența unei corelații între vâr sta pacienților și numărul de cadrane
interesate, coeficientul de corelație P fiind de 0,0768 (statistic nesemnificativ).
Afectarea maculară a fost raportată la 2 pacienți (9,09%).
Distribuția pacienților după prezența complicațiilo r asociate chirurgiei cataractei a
relevat absența complicațiilor la momentul diagnost icului DR la 68% dintre pacienți (fig.12).

. Distribuția pacienților după prezența compli cațiilor asociate chirurgiei 4
18%
11
50% 1 cadran
2 cadrane
3 cadrane
4 cadrane
7
32%
DA
NU În funcție de numărul de cadrane interesate de DR, pacienții au fost distribuiți astfel

umărul de cadrane interesate
cadrane (50%), respectiv 4 cadrane (23%).
Nu am evidențiat existența unei corelații între vâr sta pacienților și numărul de cadrane
Distribuția pacienților după prezența complicațiilo r asociate chirurgiei cataractei a
relevat absența complicațiilor la momentul diagnost icului DR la 68% dintre pacienți (fig.12).

cațiilor asociate chirurgiei

Complicațiile prezente la momentul diagnosticului D R au fost redate în tabelul III:
Tabelul I II. Complicații prezente la momentul diagnosticului DR
Complicații
malpoziție implant intraocular
fibroză capsulară posterioară
leucom cornean
breșă capsulară posterioară
sinechii iriene posterioare
pupilă deformată
opacități corticale restante

Pentru a evalua dacă prezența complicațiilor asocia te chirurgiei cataractei
extensia DR pe cadrane, am aplicat testul Student ( T) pentru eșantioane independente, obținând
p=0,2263 (testul T nesemnificativ)
Am identificat 3 pacienți cu miopie, unul dintre ei având peste
Rezultate asociate tehnicii chirurgicale
În cadrul vitrectomiei posterioare, s
rupturilor (fig.13):
Figura 13 . Proceduri utilizate pentru blocarea rupturii 2
9% 9
41%
36 Complicațiile prezente la momentul diagnosticului D R au fost redate în tabelul III:
II. Complicații prezente la momentul diagnosticului DR
Complicații Numărul de pacienți afectați
intraocular 3
fibroză capsulară posterioară 2
2
breșă capsulară posterioară 1
sinechii iriene posterioare 1
1
opacități corticale restante 1
Pentru a evalua dacă prezența complicațiilor asocia te chirurgiei cataractei
extensia DR pe cadrane, am aplicat testul Student ( T) pentru eșantioane independente, obținând
p=0,2263 (testul T nesemnificativ)
Am identificat 3 pacienți cu miopie, unul dintre ei având peste ,6D.
Rezultate asociate tehnicii chirurgicale
cadrul vitrectomiei posterioare, s ,au utilizat următoarele proceduri pentru blocarea
. Proceduri utilizate pentru blocarea rupturii
11
50% crioaplicatii
endolaser
crioaplicatii+endolaser Complicațiile prezente la momentul diagnosticului D R au fost redate în tabelul III:
Pentru a evalua dacă prezența complicațiilor asocia te chirurgiei cataractei a influențat
extensia DR pe cadrane, am aplicat testul Student ( T) pentru eșantioane independente, obținând
au utilizat următoarele proceduri pentru blocarea
crioaplicatii+endolaser

37
Am evaluat distribuția gradului de ameliorare a AV în funcție de procedura utilizată
pentru blocarea rupturii (crioaplicații, endolaser, crioaplicații și endolaser) printr,un test χ2 care a
returnat p=0,9992 (testul χ 2 nesemnificativ).
Cerclajul endolaser a fost utilizat la 13 pacienți (59%), fiind o procedură suplimentară
aplicată pacienților în funcție de particularitățil e cazului, evaluate intraoperator.
Pentru a evidenția existența unei diferențe de amel iorare a AV finale în funcție de
utilizarea cerclajului endolaser, am aplicat testul T pentru eșantioane independente, obținând
p=0,5683 (statistic nesemnificativ).
Rezultate postoperatorii
Intervalul de urmărire a fost în medie de 7,5 luni.
Evaluarea postoperatorie a relevat următoarele date (tabelul IV):
Tabelul IV. Date descriptive pentru AV postoperator ie ( exprimată în scara
logMAR)
Parametru AV
Medie 1,78
Mediană 1,4
Modul 3
Deviație standard 0.81
Minim 0,7
Maxim 3
Interval de încredere (95%) 0,36

Postoperator, am obținut lipirea retinei în 95,45% din cazuri.
Menținerea lipirii retinei după extracția uleiului de silicon a fost de 54,54%.
În situația în care nu s,a obținut lipirea retinei după extracția uleiului de silicon, s,a
reintervenit chirurgical.
Am obținut ameliorarea AV finale la 60% dintre paci enți. Media AV finale a fost de
1,78 (logMAR).

38
Am evaluat distribuția gradului de ameliorare a AV în funcție de numărul de cadrane
interesate prin testul χ 2, care a returnat p=0.8395 (statistic nesemnificati v).
Pentru a evidenția dacă există diferențe semnificat ive ale AV preoperatorii în funcție de
numărul de cadrane interesate, am aplicat testul AN OVA F pentru analiza varianței, care a
returnat p=0,1065 (statistic nesemnificativ).
Pentru a evidenția dacă există diferențe semnificat ive ale AV postoperatorii în funcție
de numărul de cadrane interesate, testul ANOVA F a returnat p=0,5587 (statistic nesemnificativ).
Am evaluat distribuția gradului de ameliorare a AV în funcție de prezența complicațiilor
chirurgiei cataractei printr,un test χ 2, la care am obținut p=0,2107 (statistic nesemnific ativ).
Comparația intraindividuală între AV preoperatorie și, respectiv AV postoperatorie, a
relevat un grad de ameliorare a AV semnificativ sta tistic, testul T pentru eșantioane pereche a
returnat p=0,0099 (p<0,05).

39
Etapele intervenției chirurgicale
Vitrectomia prin pars plana (figura 14)

Figura 14. Vitrectomia prin pars plana

40
Aspectul înainte de injectarea PFC este ilustrat în figura 15.

Figura 15. Aspect intraoperator înainte de injectar ea PFC

Injectarea PFC este ilustrată în figura 16. În imag inea A se poate observa ruptura
retiniană, iar în imaginea B se observă injectarea PFC.

Figura 16. Injectarea PFC

41
Blocarea rupturii retiniene se face prin crioaplica ții (figura 17).

Figura 17. Crioaplicații

Schimbul PFC/aer este redat în figura 18.

Figura 18. Schimbul PFC/aer

42

După schimbul PFC/aer se injectează uleiul de silic on (figura 19).

Figura 19. Injectarea uleiului de silicon ii

ii Imaginile din figurile 14,19 provin din colecția Co nf.Dr.S.Țălu

43
4. Discuții

Scopul studiului a fost atins, în această lucrare a m studiat factorii prognostici ai DR pe
ochiul pseudofak și am evaluat rezultatele obținute prin vitrectomie posterioară la pacienții cu
această patologie.
1. Aspecte demografice
Având în vedere amplitudinea intervalului de vârstă și proximitatea dintre media și
mediana vârstei (media 62,8 ani, mediana 69 ani), s e poate afirma omogenitatea de vârstă a
populației studiate, în conformitate cu datele din literatură. 20,34
Am evidențiat o afectare predilectă a sexului mascu lin, confirmând astfel datele din
literatură. 18,20,33,35,38
2. Aspecte diagnostice
În acest studiu, AV preoperatorie a pacienților a f ost relativ redusă, comparativ cu alte
studii clinice. 34,38 Contrar datelor din literatură, am identificat afe ctarea maculară în 9,09% din
cazuri, față de 70,80% din cazuri în alte studii cl inice. 33
Miopia peste ,6D a fost identificată la un pacient. Studiile clinice indică frecvența
crescută a DR la pacienții cu miopie, însă trebuie să avem în vedere faptul că în majoritatea
studiilor consultate din literatura de specialitate pacienții erau de origine asiatică, zonă în care
prevalența miopiei este de 60,80%, comparativ cu po pulația vestică, unde prevalența este de 10,
25%. 35
Datele de diagnostic au indicat extensia DR pe două cadrane ca fiind cea mai frecventă
(50%), în concordanță cu studiile publicate de Jun și colab., 35 Figueroa și colab., 33 Lim și
colab. 38 .
În studiul nostru, nu am evidențiat existența unei corelații între vârsta pacienților și
extensia pe cadrane.
Prezența complicațiilor chirurgiei cataractei nu a influențat extensia pe cadrane a DR,
acest aspect nefiind cercetat în studii.

44
3. Aspecte terapeutice
Procedurile utilizate pentru blocarea rupturilor (e ndolaser, crioaplicații, endolaser și
crioaplicații) sunt factori independenți de gradul categorial de ameliorare a AV. Cerclajul
endolaser, utilizat ca metodă suplimentară în trata mentul DR, nu a adus un grad cantitativ
semnificativ de ameliorare a AV.
AV postoperatorie a fost relativ redusă, 1,78±0,81 logMAR, comparativ cu datele din
literatură, AV medie de 0,42±0,45 – 0,65±0,49 logMA R. 34,38 Diferența intrapersonală între AV
pre și postoperatorie a fost statistic semnificativ ă, pacienții au obținut în medie o ameliorare a
AV cu un rând în scara Snellen. Rezultatele altor s tudii au relevat o ameliorare a AV cu
aproximativ 2,5 rânduri Snellen. AV redusă s,ar put ea datora faptului că nu s,au înregistrat AV
corectate.
Am obținut un grad de lipire a retinei similar cu a lte studii. 33,35,38 Gradul de menținere a
lipirii retinei a fost mai redus față de alte studi i, care au raportat realipirea retinei în 80,96,8%
din cazuri. În aceste studii, eșecul în menținerea lipirii retinei a fost atribuit în principal
neidentificării rupturilor, fapt datorat următoarel or aspecte:
/square4 Rupturi mici
/square4 Midriază insuficientă
/square4 Resturi corticale
/square4 Opacifiere capsulară
/square4 Reflexia luminii de implantul intraocular
/square4 Opacități ale corneei și vitrosului.38
Gradul de menținere a lipirii retinei mai redus în studiul nostru poate fi datorat
următoarelor ipoteze:
• În studiul de față pacienții nu au fost urmăriți su ficient în timp
• În studiile clinice citate anterior s,a utilizat pe ntru tamponada de lungă durată
predominant un gaz expandabil, care nu a necesitat reintervenție pentru
extragerea lui, reducându,se astfel riscul apariție i unei noi DR asociate
intervenției
• În studiul nostru am folosit uleiul de silicon ca a gent de tamponadă de lungă
durată, care a fost extras la aproximativ 3 luni po stoperator; unii pacienți au
necesitat reintervenție (vitrectomie), cu menținere a tamponadei cu ulei de
silicon mai mult timp, până la obținerea unei reali piri a retinei. Avantajele

45
uleiului de silicon constau în AV mai bună, datorit ă transparenței sale și
complianța mai bună a pacienților, întrucât nu nece sită menținerea unei poziții a
capului în flexie, comparativ cu gazul
• Pacienții au avut rupturi mici neidentificate preop erator, sau au dezvoltat
ulterior alte dezlipiri.
Am evidențiat faptul că numărul de cadrane interesa te nu influențează gradul de
ameliorare a AV, confirmând astfel ultimele date di n literatură. Anterior publicării studiului de
către Lim și Ryu, extensia DR peste 3 cadrane era r ecunoscută ca factor de prognostic negativ. 38
Nu am evidențiat diferențe semnificative ale AV pre operatorii în funcție de extensia pe
cadrane, pacienții cu 1,2 cadrane interesate au avu t AV similară cu pacienții cu 4 cadrane
interesate. De asemenea, nu am evidențiat diferențe semnificative ale AV postoperatorii în
funcție de extensia pe cadrane.
Prezența complicațiilor chirurgiei cataractei ca fa ctor de prognostic negativ în obținerea
ameliorării AV finale a fost infirmată în studiul n ostru. Acest aspect este controversat în
literatura de specialitate, se admite ca fiind un f actor supraadăugat altor factori existenți. 36,37
La analiza intra,individuală a AV pre vs. postopera tor am obținut un grad de ameliorare
semnificativ statistic, confirmând datele din liter atură, însă am obținut ameliorarea AV finale
globale la 60% dintre pacienți, comparativ cu 80,95 % dintre pacienți în alte studii clinice.
Rezultatele obținute în studiul nostru sunt similar e cu rezultatele obținute la pacienții cu rupturi
mici neidentificate, dar și la cei urmăriți pe o pe rioadă mai scurtă (aproximativ 6 luni), ulterior,
la aceștia din urmă se obține realipirea retinei, î nregistrându,se astfel un grad mai mare al
ameliorării AV finale. 34,38
Numărul de pacienți incluși în studiu a fost sufici ent. În studiile retrospective și
prospective anterior citate au fost incluși, într,o perioadă de un an, un număr de pacienți similar
cu studiul nostru. Cu toate acestea, studii multice ntrice și cu un număr mai mare de pacienți sunt
necesare pentru evaluarea factorilor prognostici și metodelor terapeutice.

46
5.Concluzii

Rezultatele studiului nostru sunt, în mare parte, s imilare cu ultimele date din literatură.
Am evidențiat afectarea predilectă a indivizilor de sex masculin, aflați în a VI, a decadă
de vârstă, și extensia DR mai frecventă pe două cad rane. 18,20,33,35,38
Am demonstrat că extensia DR nu influențează gradul de afectare a AV preoperatorie,
precum și faptul că extensia DR nu se corelează cu gradul de ameliorare a AV finale.
Referitor la prezența complicațiilor chirurgiei cat aractei, am evidențiat că acest factor nu
a influențat extensia DR și nu s,a corelat cu un gr ad mai scăzut al ameliorării AV finale.
Succesul anatomic este asigurat de vitrectomia post erioară și de blocarea rupturilor prin
endolaser și/sau crioaplicații, cu sau fără cerclaj endolaser, în condițiile în care tratamentul
chirurgical este instituit de un chirurg cu experie nță în chirurgia vitreo,retiniană.
Prin rezultatele obținute în studiu am evidențiat c ă tratamentul chirurgical aduce un grad
semnificativ de ameliorare a AV finale.
AV pre și postoperatorie a pacienților a fost mai r edusă decât în studiile consultate din
literatura de specialitate. 34,38 AV preoperatorie mai redusă poate fi datorată evol uției în timp mai
îndelungată a DR până la momentul diagnosticului. A V postoperatorie mai redusă se poate pune
în legătură cu durata mai scurtă de urmărire a paci enților, care nu a permis evaluarea AV a
pacienților care au necesitat reintervenții.
Consultând literatura de specialitate, am constatat că se impune cercetarea în noi studii a
factorilor prognostici modificabili, cum ar fi iden tificarea unor rupturi mici, situate la periferia
retinei, considerată factor de prognostic negativ. 38
Realizarea unor studii prospective, multicentrice, cu stratificarea populației incluse în
studiu în funcție de factorii prognostici și urmări rea suficientă în timp a subiecților pot aduce
informații noi, care să contribuie la obținerea uno r rezultate anatomice și funcționale mai bune în
DR pe ochiul pseudofak.
Limitele studiului constau în: date insuficiente as upra intervalului de apariție a DR,
urmărirea insuficient extinsă în timp a pacienților , pentru a aprecia menținerea lipirii retinei.

47
Anexa 1

48
Bibliografie

1.Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a s ystematic approach. 7 th ed. Elsevier Inc;
2011
2.Wilkinson CP. Rhegmatogenous retinal detachment. In: Yanoff M, Duker JS, editors.
Ophthalmology. 3 rd ed. Elsevier Inc; 2009
3.Wu L, Evans T. Retinal detachment, postoperative [Internet]. [updated 2010 Sep 16; cited
2011 May 4]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1224609,overv iew
4.Snell RS, Lemp MA. Clinical anatomy of the eye. O xford: Blackwell Scientific Publications;
1989
5.Sharma RK, Ehinger BEJ. Development and structure of the retina. In: Kaufman PL, Alb A,
editors. Adler’s physiology of the eye. Clinical ap plication. 10 th ed. St.Louis: Mosby Inc; 2003
6.Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a s ystematic approach. 7 th ed. Elsevier Inc;
2011. Fig. 16.2 Normal variants of the ora serrata. (A) M eridional fold with a small retinal hole
at its base; (B) enclosed oral bay; (C) granular ti ssue
7.Schubert HD. Structure and function of neural ret ina. In: Yanoff M, Duker JS, editors.
Ophthalmology. 3 rd ed. Elsevier Inc; 2009
8.Țălu S. Retina. In: Călugăru M, editor. Oftalmolo gie. Cluj,Napoca: Fundația Academia Civică
Cluj; 2002
9.Eye and retina [Internet].[cited 2012 July 23].Av ailable from:
http://www.bioon.com/bioline/neurosci/course/eyeret .html
10.Marmor FM. Retinal pigment epithelium. In: Yanof f M, Duker JS, editors. Ophthalmology.
3rd ed. Elsevier Inc; 2009
11.Sebag J. Vitreous anatomy and pathology. In: Yan off M, Duker JS, editors. Ophthalmology.
3rd ed. Elsevier Inc; 2009
12.Lund,Andersen H, Sander B. The Vitreous. In: Kau fman PL, Alb A, editors. Adler’s
physiology of the eye. Clinical application. 10 th ed. St.Louis: Mosby Inc; 2003

49
13.Sebag J. Vitreous anatomy and pathology. In: Yan off M, Duker JS, editors. Ophthalmology.
3rd ed. Elsevier Inc; 2009 . Fig. 6,46,3 Vitreous anatomy according to classical anatomic an d
histological studies
14.Roh S, Weiter JJ. Retinal and choroidal circulat ion. In: Yanoff M, Duker JS, editors.
Ophthalmology. 3 rd ed. Elsevier Inc; 2009
15.Kohnen T, Wang L, Friedman NJ, Koch DD. Complica tions of cataract surgery. In: Yanoff
M, Duker JS, editors. Ophthalmology. 3 rd ed. Elsevier Inc; 2009
16.Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl RH, Foerster MH. Retinal
detachment after phacoemulsification in high myopia : analysis of 2356 cases. J Cataract Refract
Surg. 2008 Oct;34(10):1644,57
17.Benson WE. Retinal detachment. Diagnosis and man agement. 2 nd ed. Philadelphia: JB
Lippincott Company; 1988
18.Erie JC, Raecker ME, Baratz KH, Schleck CD, Robe rtson DM. Risk of retinal detachment
after cataract extraction, 1980,2004: a population, based study. Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;
104:167,175
19.Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7 th ed. Elsevier Inc;
2011. Fig. 16.24 Clinical features of lattice degen eration
20.Sheu SJ, Ger LP, Ho WL. Late increased risk of r etinal detachment after cataract extraction.
Am J Ophthalmol. 2010;149:113,119
21.Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7th ed. Elsevier Inc;
2011. Fig. 16.38 Fresh retinal detachment
22.Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7 th ed. Elsevier Inc;
2011. Fig. 16.39 Long,standing retinal detachment
23.Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7 th ed. Elsevier Inc;
2011. Fig. 16.41 Proliferative vitreoretinopathy (P VR)
24.Engelbert M, Chang S. Vitrectomy. In: Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. 3 rd ed.
Elsevier Inc; 2009
25.Patel CC. Pars plana vitectomy [Internet]. [upda ted 2011 Aug 2; cited 2011 Sep 29].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1844160,overv iew

50
26.Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 7 th ed. Elsevier Inc;
2011. Fig. 16.65 Infusion cannula, light pipe and c utter in position (right eye)
27.Vitrectomy [Internet]. [cited 2012 July 23]. Ava ilable from:
http://www.eyecentersofsetexas.com/college_location /treatments.php?qi=78
28.Stangos AN, Petropoulos IK, Brozou C, Kapetanios AD, Whatham A, Pournaras CJ. Pars,
plana vitrectomy alone vs vitrectomy with scleral b uckling for primary rhegmatogenous
pseudophakic retinal detachment. Am J Ophthalmol. 2 004 Dec;138:952,958
29.Arya AV, Emerson JW, Englebert M, Hagedorn CL, A delman RA. Surgical management of
pseudophakic retinal detachments: a meta,analysis. Ophthalmol. 2006 Oct;113(10):1724,33
30.Lois N, Wong D. Pseudophakic retinal detachment. Surv Ophthalmol. 2003 Sep,
Oct;48(5):467,87 (abstract)
31.Schwartz SG, Flynn HW. Pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal
detachment. Clin Ophthalmol. 2008 Mar;2(1)57,63
32.Lim WJ, Ryu SJ. Surgical outcomes for primary rh egmatogenous retinal detachments in
patients with pseudophakia after phacoemulsificatio n. Korean J Ophthalmol. 2011;25(6):394,
400
33.Figueroa MS, Lopez,Caballero C, Contreras I. Ana tomical and functional outcomes of
vitrectomy for the treatment of pseudophakic rhegma togenous retinal detachment. Arch Soc Esp
Oftalmol. 2010;85(2)59,63
34.Mendrinos E, Dang,Burgener NP, Sangos A, Sommerh alder I, Pournaras J. Primary
vitrectomy without scleral buckling for pseudophaki c rhegmatogenous retinal detachment. Am J
Ophthalmol. 2008 Jun;145:1063,1070
35.Jun BJ, Shin JP, Kim SY. Clinical characteristic s and surgical outcomes of psudophakic and
aphakic retinal detachments. Korean J Ophthalmol. 2 004;18:58,64
36.Lin JY, Ho WL, Ger LP, Sheu SJ. Analysis of fact ors correlated with the development of
pseudophakic retinal detachment – a long,term study in a single medical center. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 2012 (abstract)

51
37.Haddad WM, Monin C, Morel C, Larricart P, Quesno t S, Ameline B et all. Retinal
detachment after phacoemulsification: a study of 11 4 cases. Am J Ophthalmol. 2002
May;133(5):630,8
38.Lim JW, Ryu SJ. Surgical outcomes for primary rh egmatogenous retinal detachments in
patients with pseudophakia after phacoemulsificatio n. Korean J Ophthalmol. 2011;25(6):394,
400