Iuliu Hațieganu Cluj -Napoca [613632]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină dentară
Catedra de medicină legală

LUCRARE DE LICENȚ Ă

Indrumător științific:
Conf. Dr. Dan PERJU – DUMBRAVĂ

Absolvent: [anonimizat]

2015

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină dentară
Catedra de medicină legală

LUCRARE DE LICENȚ Ă

“TRAUMATISME MAXILO -FACIALE
ÎN URMA ACCIDENTELOR”

Indrumător științific:
Conf. Dr. Dan PERJU – DUMBRAVĂ

Absolvent: [anonimizat]

2015

CUPRINS

LISTA DE FIGURI ………………………….. ………………………….. ……………………. 5
LISTA DE TABELE ………………………….. ………………………….. ………………….. 6
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ……………………….. 7
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………. 9
I. GENERALITĂȚI TRAUMATISME ………………………….. …………………. 9
1.1. Noțiuni de anatomie ………………………….. ………………………….. ……… 9
1.2. Definiție ………………………….. ………………………….. …………………….. 12
1.3.Etiologie ………………………….. ………………………….. …………………….. 12
1.4. Mecanisme de producere ………………………….. ………………………….. 13
1.5. Complicații ………………………….. ………………………….. ………………… 14
II. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR BUCO -MAXILO –
FACIALE ………………………….. ………………………….. ……………………….. 15
2.1. Leziunile părților moi ………………………….. ………………………….. ….. 15
2.2. Leziuni asociate ale părților moi și ale oaselor ………………………… 17
2.3. Leziuni dento -parodontale ………………………….. ………………………… 18
2.4. Leziuni osoase ………………………….. ………………………….. ……………. 19
III. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PACIENTULUI CU
TRAUMATISM BUCO -MAXILO -FACIAL ………………………….. ….. 25
3.1. Radiografia simplă ………………………….. ………………………….. ……… 25
3.2. Computer tomografia ………………………….. ………………………….. ….. 26
3.3. Imagistica prin rezonanță magnetică ………………………….. ………….. 29
IV. TRAUMATOLOGIE MEDICO -LEGALĂ ………………………….. …….. 30
4.1. Clasificarea agenților traumatici ………………………….. ……………….. 30
4.2. Examinarea medico -legală a persoanelor ………………………….. ……. 32
4.3. Codul penal ………………………….. ………………………….. ……………….. 35

PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………. 37
V. CONTRIBUȚ IE PERSONALĂ ………………………….. ……………………… 37
5.1. Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ……………. 37
5.2. Materiale și Metode ………………………….. ………………………….. …….. 37
5.3. Rezultate și Discuții ………………………….. ………………………….. ……. 38
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 54
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ……………………… 56

LISTA DE FIGURI

Fig. 1. Oasele craniului. Vedere antero -laterală [37]. ………………………….. … 10
Fig. 2. Diversitatea forțelor necesare pentru provocarea unei fracturi ………. 11
Fig. 3. Echimoză sublinguală ………………………….. ………………………….. …….. 17
Fig. 4. Creastă discontinuă, malocluzie ………………………….. ……………………. 17
Fig. 5. Luxația laterală ………………………….. ………………………….. ………………. 19
Fig. 6. Avulsia ………………………….. ………………………….. …………………………. 19
Fig. 7. Le Fort I ………………………….. ………………………….. ……………………….. 22
Fig. 8. Le Fort II ………………………….. ………………………….. ………………………. 22
Fig. 9. Le Fort III ………………………….. ………………………….. ……………………… 23
Fig. 10. Ortopantomografie cu evidențierea a multiple linii de fractură ……. 25
Fig. 11. Computer tomografie ………………………….. ………………………….. ……. 26
Fig. 12. Computer tomo grafie 3D ………………………….. ………………………….. . 26
Fig. 13. CT axial, fereastră de os ………………………….. ………………………….. … 28
Fig. 14. CT în plan coronal, fereastră de os ………………………….. ……………… 28
Fig. 15. Distribuția pacienților după sex și grupa de vârstă …………………….. 38
Fig. 16. Distribuția pacienților după mecanismul de producere ………………. 40
Fig. 17. Mecanisme de producere ………………………….. ………………………….. . 41
Fig. 18. Distribuția pacienților după mecanismul de producere și vârstă ….. 42
Fig. 19. Distribuția pacienților în funcție de mecanismul de producere și
sex ………………………….. ………………………….. ………………………. 44
Fig. 20. Structura pacienților după tipul de leziune ………………………….. …… 45
Fig. 21. Structura pacienților după localizarea fracturilor osoase …………….. 47

Fig. 22. Imagine CT reformata 3D: Multiple fracturi la nivelul maxilei,
complexului zigomatic si a oaselor proprii nazale ………………. 47
Fig. 23. Imagine CT reformata 3D: Fractu ra de unghi mandibular drept ….. 48
Fig. 24. Ilustrarea rezultatelor studiului din 2014 [33] ………………………….. . 49
Fig. 25. Structura pacienților ăn funcție de leziunile associate
traumatismelor maxilo -faciale ………………………….. …………….. 50
Fig. 26. Distribuția pacienților după numărul de zile de îngrijiri
medicale recomandate ………………………….. ………………………… 51

LISTA DE TABELE

Tabelul 1. Număr de zile de spitalizare in rândul femeilor ……………………… 52
Tabelul 2. Număr de zile de spitalizare in rândul bărbaților ……………………. 53

7 INTRODUCERE
Traumatismele buco -maxilo -faciale reprezintă orice traumă fizică la
nivelul feței. Anatomia osoasă a acestei regiuni este una dintre cele mai
complexe din corpul uman. Leziunile buco -maxilo -faciale variază de la
leziuni izolate ce implică una sau două componente osoase și până la leziuni
faciale extinse care implică întregul viscerocraniu, pot interesa atât părțile
moi, cât și dinții și parodonțiul. Ele pot necesita o participare
multidisciplinară în administrarea lor.
Aceste leziuni complexe, prin vindecare, pot realiza tulburări
morfologice, funcționale și fizionomice, sau chiar desfigurări a căror impact
psihologic poate fi devastator .
Cel mai frecvent, leziunile oro-maxilo -faciale apar în cadrul unor
politraumatisme. De cele mai multe ori asocierea cu leziunile cranio –
encefalice, face ca leziunile maxilofaciale să nu fie diagnosticate sau să fie
neglijate, ceea ce poate duce la sechele grave.
Cele mai frecvente cauze de produc ere ale unui traumatism sunt
accidentele rutiere, urmate de agresiunile interumane. Printre cele mai puțin
întâlnite se numără căderile, activitățile sportive, accidentele de muncă sau
cele provocate de arme de foc.
Distribuția fracturilor depinde de mecan ismul lor de producere. În
general, cea mai comună fractură facială are loc la nivelul oaselor proprii
nazale.
Cele mai comune fracturi la pacienții care necesită spitalizare au loc
la nivelul complexului zigomatic, în jur de 40 % , urmate de fracturi mai
complexe cum ar fi cele, Le Fort.

8 Fracturile faciale la copii sunt mai puțin comune (10 % din toate
fracturile) și mai puțin severe decât la adulți datorită prezenței unui maxilar
mai puțin proeminent, a unor sinusuri mai puțin pneumatizate, și a unei
elasticități crescute a oaselor. Cea mai comună etiologie este reprezentată de
cădere. Fracturile întâlnite mai des la copii decât la adulți sunt cele de condil
mandibular și de peretele superior al orbitei. Explorarea imagistică a avut
întotdeauna un rol impo rtant în diagnosticarea inițială și în evaluarea
tratamentului acestor leziuni.
Prima metodă imagistică folosită pentru explorarea traumatismelor
buco – maxilo – faciale a fost radiografia standard însă apariția CT-ului a
schimbat acest lucru. Computer Tomo grafia este considerată metodă ‘golden
standard’ în evaluarea imagistică a traumatismelor buco -maxilo -faciale.
Lucrarea de față cuprinde informații din multiple lucrări de
specialitate. Cea de-a doua parte însumând rezultatele obținute în urma
prelucrării unor date statistice adunate de pe perioada unui an de la institutul
de Medicină Legală din Cluj-Napoca. Ea este structurată pe mai multe
capitole care cuprind obiectivul lucrării de cercetare, materialul și metodele
folosite, precum și rezultatele obținut e și discuțiile aferente.

9
PARTEA GENERALĂ
I. GENERALITĂȚI TRAUMATISME
1.1. Noțiuni de anatomie
Scheletul feței are drept scop protejarea creierului, a organelor de
simț adăpostite la acest nivel și realizarea unei baze pe care se va modela
expresia facială, se va realiza respirația și alimentația. El contribuie la
particularizarea morfologică și funcțională a individului.
Oasele care intră în componența acestui ansamblu sunt: maxilele,
oasele zigomatice, oasele nazale, cele lacrimale și vomerul. La acestea se
adaugă și alte oase care aparțin neurocraniului: prelungirile zigomatice ale
oaselor temporale, care formează arcadele zigomatice, apofizele pterigoide
ale oaselor sfenoide atașate la tuberozitățile maxilare și osul etmoid, situat în
porțiunea anterioară și mediană a bazei craniului, în relație directă cu nasul și
orbitele [1].
Legătură dintre aceste oase, este făcută în așa fel încât, constituie
zone de maximă rezistență și zone de minimă rezistență față de forțele pe
care le preiau.
Osul maxila r este atașat de neurocraniu prin osul zigomatic în
porțiunile laterale și medial, prin aria nazo -etmoidală. Maxila este formată
din componente neregulate piramidale și contribuie la construcția etajului
mijlociu facial, al orbitei, cavității nazale și palatului. În interiorul său se
creează un spațiu pentru sinusul maxilar. Procesul alveolar al maxilei este

10 suficient de puternic și dens pentru a oferi un suport excelent ramului
orizontal al mandibulei și protecției porțiunii superioare a osului [1].

Fig. 1. Oasele craniului. Vedere antero -laterală [37].
Osul zigomatic sau malar, constituie un stâlp de rezistență important
în arhitectura viscerocraniului. Acesta formează aproape în totalitate pereții
laterali și inferiori ai orbitei, cât și o parte din plafonul și din peretele antero –
lateral al sinusului maxilar. Participă de asemenea la formarea pereților fosei
temporale și la sutura cu unele oase ale neurocraniului.
Structura fragilă osteo -condro -muco -cutanată, sau nasul, cu rol în
olfacție și respirație, este o structura complexă. Zona de minimă rezistență
aflându -se la zona de joncțiune între oasele proprii nazale și la cartilajele
laterale superioare, dar și la joncțiunea dintre cartilajul septal și creasta
maxilară [1,2].

11 Etajul inferior al feței este reprezentat de mandibulă, care este un os
impar, mobil. Ea este alcătuită din două jumătăți ce sunt unite central printr –
o simfiză. Prin poziția sa în cadrul viscerocraniului, prin forma și funcțiile ei,
aceasta, este mult mai expusă traumatismelor decât celelalte oase ale fetei.
Asta explică raportul de ¼ în favoarea fracturilor de mandibulă. Sexul
masculin este de departe cel mai afectat, în proporție de 40- 60 %, în special
între 20 și 40 ani.

Fig. 2. Diversitatea forțelor necesare pentru provocarea unei fracturi
Mandibula prezintă zone cu rezistență crescută cum ar fi simfiza
mentoniera și marginea bazilară, unde corticala este mai compactă, precum
și zone cu rezistență scăzută printre care: regiunea caninului, regiunea găurii

12 mentoniere, regiunea gonionului, gâtul condilului, zonele edentate și
procesele alveolare [1,2,10].
1.2. Definiție
Traumatismele regiunii buco -maxilo -faciale reprezintă peste 10 %
din totalul traumatismelor, ocupând primul loc în patologia chirurgicală
buco -maxilo -facială. Un traumatism cranian presupune acțiunea energiei
cinetice a unui corp contondent asupra extremității cefalice, în urma căreia
apar modificări lezionale morfologice sau funcționale a căror gravitate este
în funcț ie de o serie de factori, putând uneori determina moartea [3].
1.3.Etiologie
Cauzele unei soluții de continuitate osoasă pot fi: chirurgicale,
traumatice, patologice.
Cauzele chirurgicale sunt cele planificate și efectuate de către
chirurgi în cursul plastiilor scheletului facial sau cele iatrogene, ivite în
cursul extracțiilor dentare, a enucleierilor sau a rezecțiilor tumorale. Oasele
proprii nazale sunt cel mai adesea fracturate, fiind urmate de mandibulă și de
orbită [10]. Se poate stabili și o corelație între sex, vârstă și agentul
traumatic. La sexul masculin între 20- 40 ani apar dominant fracturile prin
agresiune.
La sexul feminin fracturile prin căderi accidentale.Urmează apoi
accidentele rutiere cu până la 80% din cazuri; accidentele cauzate de o forță
directă 60 %; căderile cu un procentaj de 25 %; iar accidentele sportive cu
până la 10 %.
Cauzele patologice sunt reprezentate de boli inflamatorii, tumorale
sau degenerative care evoluează cu rezorbtia substanței osoase a mandibulei
[10].

13
1.4. Mecanisme de producere
Cea mai frecventă cauză a fracturilor maxilare este impactul frontal
sau lateral al forței traumatice, prin proiectarea etajului mijlociu al feței pe
un panou sau pe volanul automobilului.
Mecanismul direct, produs prin acțiunea directă pe maxilar sau pe
proeminențele osoase mediofaciale, poate fi întâlnit în unele situații ca:
proiectarea cu fața pe un plan dur, lovituri directe sau izbiri cu un corp dur,
căderi de la înălțime cu fața pe o suprafață dură, zdrobirea între două planuri
rezistente.
Mecanismul indirect, este provocat de loviturile puternice pe
mandibulă sau căderile pe barbie, când arcada inferioară se proiectează brusc
și cu forță pe maxilar [3,10].
Sub acțiunea unui agent traumatic, mandibula poate ceda la locul
de impact- printr -o fractură directă sau la distanță de acesta printr -o fractură
indirectă.
Mecanismele de producere a fracturilor la mandibulă sunt
numeroase:
 flexiunea osului care poate determina atât fracturi directe cât și
indirecte
 presiunea care determina două fracturi directe.
 torsiunea specifică oaselor lungi
 forfecarea – aplicarea în două puncte a două forțe egale și de sens
contrar
 tasarea, o variantă în care forța se aplică în axul osului
 smulgerea, negată de majoritatea autor ilor

14 Fracturile complexului orbito -zigomatic au mereu un mecanism de
producere direct, indiferent de acțiunea agentului traumatic, acesta
acționează asupra osului sub diferite unghiuri determinând deplasarea
acestuia în diferite planuri și rotația în jurul a mai multor axe.
După criteriul anatomo -clinic forma clinică a fracturii de piramidă
nazală este determinată de direcția și forța agentului vulnerant pe de o parte,
iar pe de altă parte de către arhitectura piramidei nazale [10].
1.5. Complicații
Sunt împărțite în funcție de momentul în care survin. Ele pot fi
imediate, secundare și tardive.
Complicațiile imediate se referă la acele stări patologice care survin
imediat după traumatism și au potențial evolutiv grav sau chiar letal.
Complicațiile secundare survin la un interval oarecare de timp de la
producerea traumatismului, de regulă în cursul terapiei sau al convalescenței.
Sunt exclusiv de natură septică având o evoluție acută, subacută sau cronică.
Complicațiile tardive se evidențiază după scurgerea perioadei de
timp necesară unei vindecări normale. Se poate datora gravității
traumatismului, fie erorilor de terapie, fie nerespectării indicațiilor
terapeutice sau a unor afecțiuni generale ale organismului [1].

15
II. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR BUCO -MAX ILO-
FACIALE
Leziunile maxilo -faciale se pot încadra în patru categorii:
 leziunile părților moi
 leziuni ale oaselor
 leziuni dento -parodontale
 leziuni asociate
2.1. Leziunile părților moi
Evoluția leziunilor traumatice din alte părți ale organismului diferă
față de evoluția și gravitatea leziunilor traumatice de la nivelul feței datorită
unei imunități nespecifice a acestor țesuturi precum și a unei vascularizații
bogate.
Din punct de vedere social, fața reprezintă structura cea mai
importantă a omului ca individ. Este o regiune expusă mediului, cu structuri
acoperitoare fine, subțiri; adăpostește structuri anatomice foarte importante;
restaurarea trebuie efectuată cât mai precoce; prezintă risc de sechele
mutilante cu diformități și disfuncționalități severe ; evaluarea lezională este
necesar să fie cât mai exactă [8,10].
Clasificarea leziunilor părților moi oro-faciale având la bază
criteriile simptomatic, evolutiv și terapeutic:
A. Leziuni traumatice închise sau superficiale
Contuziile îmbracă mai multe forme clinice: echimoză, serom,
hematom, stupoare și zdrobire musculară.

16 Echimoza este consecința extravazării sângelui în interstițiu sub
acțiunea presiunii exercitate de traumatism.
Hematomul este rezultatul lezării unor vase mai profunde și mai
importante decât în cazul echimozei.
Seromul este o entitate clinică rar întâlnită sau, mai precis, rar
diagnosticată în regiunea feței.
Stupoarea musculară este o contuzie minoră a masei musculare
urmată de reducerea uneori până la dispariție a forței de contracție .
Zdrobirea musculară presupune tasarea masei musculare însoțită
sau nu de ruptură parțială sau completă a fibrelor acestuia [8,10].
B. Leziunile traumatice deschise sau plăgile
Plăgile buco -maxilo -faciale pot fi accidente de muncă, circulație,
sport, plăgi mușcate de diferite animale sau de însuși persoana în cauza sau
produse prin arme albe și arme de foc.
Escoriatiile sunt cele mai superficiale leziuni deschise ale părților
moi și sunt consecința frecării acestora pe un plan dur și rugos.
Criteriile de clasificare sunt și extrem de diverse :
 după factorul etiologic: plăgi accidentale și chirurgicale
 după natura agentului traumatic: plăgi contuze, tăiate, înțepate,
împușcate
 după numărul de orificii: plăgi unipolare și bipolare
 după raportul cu cavitatile vecine: plăgi penetrante și nepenetrante
 după timpul scurs de la accident: plăgi imediate, recente (sub 24 de
ore), vechi
 după numărul plăgilor: unice și multiple
 după integritatea țesuturilor : cu sau fără pierdere de substanță
 după asocierea cu alte leziuni traumatice

17  după profunzimea leziunii: plăgi superficiale și profunde [10]
Plăgi cu caracter particular:
 produse de air-bag
 produse de animale
 prin arme de foc
 cauzate de arsuri [5]
2.2. Leziuni asociate ale părților moi și ale oaselor
Plăgile părților moi sunt însoțite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor
maxilare, nazale, zigomatice. Pot fi întinse, cu leziuni osoase minime, sau
dimpotrivă.
Gravitatea acestor plăgi se apreciază în funcție de leziunile osoase,
deosebind astfel: plăgi ale părților moi însoțite de fracturi simple ale
maxilarelor, plăgi ale părților moi însoțite de fracturi cominutive, cu zdrobiri
întinse și pierderi de substanță osoasă, cu tulburări grave funcționale și
mutilări importante [9,10].

Fig. 3. Echimoză sublinguală
Fig. 4. Creastă discontinuă, malocluzie

18 2.3. Leziuni dento -parodontale
Sunt printre cele mai comune afecțiuni traumatice orale.
Procentajele incidenței acestor leziuni sunt diferite în funcție de vârstă, sexul
subiecților, de grupele sociale afectate, și de mediul de proveniență.
Leziunile afectează în special dinții, care datorită prezenței lor sunt
mai expuși agenților vulneranți . Se pot produce direct sau indirect [9,10].
Clasificarea leziunilor dentare pot consta în afecțiuni ale structurii
dure, cu sau fără interesarea camerei pulpare, cu sau fără afectare
parodontală.
A. Fracturi coronare: – fisura smalțului (fără interesare pulpara)
 fractură coronară fără complicații (+/- deschide pulpa)
 fractură coronară cu complicații (expune pulpa)
B. Fracturi radiculare
C. Luxații:
 contuzia (lezarea membranelor parodontale)
 subluxația (deplasare ușoară, mobilitate, durere la percuție)
 luxația cu intruzie (testare negativă, spațiu parodontal absent)
 luxația cu extruzie (mobilitate, spațiu parodontal lărgit)
 luxația laterală (vitalitate absența, ocluzia modificată)
 avulsia [2,10]

19
Fig. 5. Luxația laterală
Fig. 6. Avulsia
2.4. Leziuni osoase
Leziunile osoase au fost grupate în: fracturi ale mandibulei, fracturi
ale maxilarului, fracturi ale complexului orbito -zigomatic și fracturile
pirami dei nazale [2].
2.4.1. Fracturi ale mandibulei
În traumatismele de mică intensitate, osul cedează la nivelul uneia
sau a două zone de minimă rezistență, pe când în traumatismele puternice se
produc fracturi cu localizări variate indiferent de zonele de rezistență scăzută
și de mecanismul de producere.
Tipare de fractură: fracturi deschise, închise, cominutive, în lemn
verde, patologice, complexe, multiple, atrofice, indirecte și impactate
[1,9,10].
Clasificare
După gradul de interesare a structurii osoase:
 fracturi parțiale – care constau în detașarea unui fragment osos
‘periferic’
 fracturi totale – în care continuitatea osoasă este întreruptă
După gradul de interesare a periostului

20  fracturi complete – când soluția de continuitate interesează și
periostul
 fracturi incomplete – când periostul nu e întrerupt
După numărul liniilor de fractură:
 fracturi unice
 fracturi duble
 fracturi triple
 fracturi cominutive
După relația focarului de fractură cu mediul extern
 fracturi simple – fără comunicare cu mediul extern, cu o
deplasare minimă
 fracturi compuse – când focarul comunică cu mediul extern
 fracturi complexe – care interesează diferite segmente ale
osului/periostului
 fracturi cominutive – fracturare într-o multitudine de fragmente
 fracturi complicate – care se însoțes c de leziuni nervoase sau
vasculare
 fracturi cu înfundare – ce implică dislocarea și înfundarea
fragmentelor
După prezența dinților pe fragmentele osoase adiacente focarului
 fracturi de clasa I- dinții sunt prezenți pe ambele fragmente
 fracturi de clasa II- când doar pe o parte a liniei de fractură
există dinți
 fracturi de clasa III- dinții sunt absenți de pe ambele părți ale
fracturii.
După localizarea liniei de fractură
 fracturi mediane – destul de rare

21  fracturi parasimfizare – linia de fractură localizată între IC și
canini.
 fracturi laterale – unde linia de fractură trece între C și M de
minte.
 fracturi ale unghiului
 fracturi ale ramului ascendent – linia este verticală, orizontală sau
oblică
 fracturi ale apofizei coronoide
 fracturi ale condilului – subcondiliene joase si subcondiliene
inalte [1,9,10].
2.4.2. Fracturi ale maxilarului
Acestea sunt de regulă rezultatul impactului direct pe os. Ele
variază de la simple fracturi ale procesului alveolar până la fracturi
cominutive ale întregii regiuni medio -faciale [18,10].
Clasificarea fracturilor după Rene Le Fort:
1. Fracturile alveolare
Fracturarea prin acțiune directă pe maxilă sau indirect prin aplicarea
ei pe mandibulă a procesului alveolar maxilar.
Aceste fracturi se însoțesc de regulă de luxaț ia dinților afectați.
2. Le Fort I
Linia de fractură are traiectul situat deasupra apexurilor dentare și
include întregul proces alveolar, bolta palatină și porțiunea inferioară a
proceselor pterigoide în același bloc. Focarul se întinde bilateral în sens
transversal prin baza sinusului maxilar și deasupra podelei aperturii
piriforme [17,10].

22
Fig. 7. Le Fort I
3. Le Fort II
Traiectul fracturii interesează procesele pterigoide la un nivel
superior fracturii de tip I, tuberozitatea maxilară, creasta zigomato -alveolară,
peretele anterior al sinusului; se îndreaptă în sus și medial către orbită, pe
care o interesează în porțiunea sa medială, osul lacrimal unindu -se apoi cu
traiectul de partea opusă la nivelul piramidei nazale, în acest fel delimitându –
se un fragment inferior din blocul maxilar cu aspect de piramidă.

Fig. 8. Le Fort II

23 4. Le Fort III
Sunt întâlnite în cazurile când linia de fractură interesează sutura
fronto -zigomatică, sutura fronto -nazală, fronto -maxilară, străbate de-a
curmezișul podeaua orbitei, sutura fronto -malara, inserția sfenoida a apofizei
pterigoide, lama verticală a etmoidului, vomerul, realizând o separare
completă a blocului mediofacial de neurocraniu [17,18].

Fig. 9. Le Fort III
5. Le Fort IV
Interesează osul frontal și au traiect supraorbital la diferite niveluri.
6. Fracturile verticale ale maxilarului
Se produc în sens sagital, fie la nivelul suturii intermaxilare, fie
lateral.
a. Fractura mediosagital ă
b. Fracturile laterale – pot avea traiect vertical, oblic, unic sau dublu
c. Fracturile combinate: – fractura Walther (traiect orizontal cu unul
vertical)
 fractura Bassereau( Le Fort I și 2 trasee verticale)
 fractura Richet, desprinde jumătate de maxilar

24 2.4.3. Fracturile complexului orbito -zigomatic
Localizarea laterală ca și poziție proeminentă pe care o ocupă acest
os fac din el țintă a numeroase injurii.
2.4.4. Fracturi ale piramidei nazale
Fracturile piramidei nazale sunt frecvente atât datorită poziționării
centrale cât și a formei sale proeminente. Lovirea cu sau de corpuri dure și
accidentele rutiere sunt responsabile pentru aproximativ 85% din totalul
fracturilor de piramidă nazală [1,10].
Fracturile pot fi simple fisuri, fracturi fără sau cu depla sare.
1. Fisurile rezultă în urma unui traumatism de intensitate mică, linia de
fractură putând fi uni sau bilaterală.
2. Fracturile cu deplasare pot interesa exclusiv scheletul osos, pe cel
cartilaginos sau piramida nazală în totalitate [1,10,15].

25
III. DIAGNO STICUL IMAGISTIC AL PACIENTULUI CU
TRAUMATISM BUCO -MAXILO -FACIAL
O metodă de diagnostic corect selectată și prelucrarea secundară a
datelor achiziționate, permit o conducere optimă a examinării, în cel mai
avantajos mod, cu obținerea a cât mai multor informații posibile.
Cu CT-ul spiral, este posibilă obținerea multiplanara și a
reconstructiilor tridimensionale a elementelor osoase, ceea ce oferă
operatorilor o orientare spațială mai bună și permite o mai bună planificare
chirurgicală și o mai bună monitorizare a rezultatelor [14].
Principalul scop al imagisticii medicale este de a detecta și localiza
numărul exact de fracturi, sediul fracturilor faciale și leziunile țesuturilor
moi.
Diverse metode imagistice pentru evaluarea traumatismelor maxilo –
faciale sunt radiografia simplă, computer tomografia și rezonanța magnetică
nucleară [16].
3.1. Radiografia simplă

Fig. 10. Ortopantomografie cu evidențierea a multiple linii de fractură

26 Cea mai veche și de bază metodă imagistică utilizată în detectarea
fracturilor osoase faciale este radiografia convențională, bidimensională.
Printre dezavantajele radiografiei se numără dificultatea de a reda
clar toate structurile complexe ale scheletul ui facial, incapacitatea de a
evalua elementele țesuturilor moi ale feței în detaliu și poziționarea
pacienților politraumatizați. Cu toate acestea, poate fi utilă nu doar în
evaluarea fracturilor dar și în excluderea corpilor străini, în special a celor
din metal. Deși radiografia standard constituie de multe ori prima examinare,
însă CT-ul constituie modalitatea cea mai frecvent folosită [16,23].
3.2. Computer tomografia
CT- ul multidetector are o rezoluție spațială excelență, care permite
atât realizare a reconstrucțiilor multiplanare (axial, coronal și sagital) cât și a
celor tridimensionale, permițând o mai bună acuratețe a diagnosticului și a
planului de tratament chirurgical.
Computer tomografia suplinește limitele explorărilor radiografice
clasice prin precizia localizării traiectelor de fractură, a deplasărilor osoase, a
leziunilor părților moi, precizând și modificările de volum ale feței, grație
reconstrucției tridimensionale [20,21].

Fig. 11. Comp uter tomografie
Fig. 12. Computer tomografie 3D

27 Incidența leziunilor coloanei cervicale în asociere cu traumatismele
faciale urcă până la 10 % în conformitate cu diferite studii. Fracturile de bază
de craniu sunt asociate în mod normal cu leziuni unilaterale de etaj facial
mijlociu iar leziunile coloanei vertebrale superioare sunt adesea corelate cu
leziuni mandibulare unilaterale. 50 % din pacienții cu traumatisme maxilo –
faciale prezintă și leziuni intracraniene. Așadar examinările imagistice ar
trebui să se extindă atât la nivel cranian cât și la coloana cervical [21,22].
Fracturile de condil mandibular sunt mai bine examinate în plan
sagital în timp ce recostructiile 3D sunt de mare ajutor în planul de tratament
chirurgical.. CT ul multidetector evidențiază fracturile mandibulare cu o
sensibilitate de până la 100 % în timp ce radiografia convențională și
ortopantomografia o făceau cu o sensibilitate de doar 86 %.
Pentru a obține informații utile pe CT sunt necesare imagini atât în
planuri coronale, cât și axiale, știut fiind faptul că liniile de fractură se
observă cel mai bine atunci când planul secțiunilor este perpendicular pe
suprafața osului fracturat. Astfel, fracturile rebordului orbitar, planșeului
orbitar, lamina papiracee, palatul, apofizele pterigoide ca și lama cribriformă
sunt cel mai bine vizualizate în plan coronal.
Imaginile în plan axial permit o vizualizare bună a peretelui anterior
al maxilarului , a pereților postero -laterali ai orbitei și ai maxilarului, a
arcadei zigomatice și a porțiunii anterioare și posterioare a sinusului frontal
[14,20].
Indicațiile utilizării tehnicii imagistice sunt multiple:
• traumatisme cranio -faciale;
• traumatisme maxilo-faciale complexe;
• traumatisme maxilo -faciale insuficient relevate pe radiografiile
standard;
• breșe osteodurale certe: pneumocefalie, rinolicvoree;
• traumatisme orbitare cu diplopie sau interesarea nervului optic.

28 De asemenea, examenul CT prezintă avantajul detectării leziunilor
concomitente ale structurilor învecinate (baza de craniu, encefal, coloana
cervicală, laringe etc.) sau la distanță (torace, abdomen, extremități etc.). Un
alt avantaj al acestei tehnici îl reprezintă evidențierea și locali zarea corpilor
străini din lemn, sticlă, materiale plastice [20,21].
O indicație expresă pentru examenul CT o reprezintă și fracturile
complexului nazo -etmoido -orbitar (CNEO), apelându -se atât la secțiuni
coronale, cât și axiale. Lama cribriformă și șanțur ile olfactive sunt cel mai
bine vizualizate pe imaginile CT coronale; este importantă identificarea
fracturilor elementelor anatomice ale acestui complex, deoarece există
posibilitatea apariției fistulelor de lichid cefalo -rahidian și, implicit, riscul
potențial de instalare a meningitelor secundare. În plus, evidențierea unei
fracturi de-a lungul traiectului arterei etmoidale anterioare poate atenționa și
alerta clinicianul asupra posibilității apariției unei sângerări importante.
Pereții orbitari sunt implicați, adesea, și în alte tipuri de fracturi. Astfel,
fracturile transversale Le Fort II și III "pure" sau combinate, ca și fracturile
complexului zigomatic sau ale complexului nazo -etmoido -orbitar interesează
constant și pereții orbitari, pentru că acest e linii traversează zonele de slabă
rezistență ale masivului facial [14,20,21].

Fig. 13. CT axial, fereastră de os
Fig. 14. CT în plan coronal, fereastră de os

29 Examenul CT permite vizualizarea exactă a leziunilor pereților
orbitari și a poziției acestora, elemente nereperabile pe linile radiografice
convenționale.
Când fracturile sunt asociate cu leziuni ale părților moi, în
completarea examenului CT se poate apela la rezonanță magnetică (IRM) și
la ultrasonografie în cazul leziunilor oculare.
3.3. Imagistica prin rezonanță magnetică
Rolul IRM-ului în traumatismele maxilo -faciale este de a evalua
leziunile țesuturilor moi, oferind un contrast excelent și de asemenea, în
evaluarea pacienților cu deficite neurologice. În afară de acestea nu există
riscuri de radiații , cu toate că, nu este de multe ori o modalitate secundară
fezabilă de accesibilitate și disponibilitate. Deși IRM ul are capacități
multiplanare, are un timp de scanare mai mare decât CT-ul, astfel încât
utilizarea sa la pacienții cu traumatisme este limitată. Imagistica prin
rezonanță magnetică nu are nici un rol semnificativ în evaluarea osului
cortical [16,22].
În cazuri excepționale se folosește și ultrasonografia în evaluarea
părților moi, a globilor oculari, a fracturilor piramidei nazale și a arcului
zigomatic.

30
IV. TRAUMATOLOGIE MEDICO -LEGALĂ
Organismul în relațiile sale permanente cu mediul extern poate
suferi o serie de agresiuni, care pot produce modificări locale sau generale,
caracterizate prin perturbări ale integrității funcționale sau anatomice.
Traumatismul se definește ca un agent care acționează brutal asupra
organismului provocând, îmbolnăvirea sau moartea.
Dezvoltarea industriei, înmulțirea mijloacelor de transport și a
traficului în ultimele decenii au atras după sine o creștere alarmantă a
morbidității și a mortalității prin traumatisme [3,4].
În numeroase țări, statistica mortalității s-a modificat, traumatismele
constituind a treia sau a patra cauza de deces după afecțiunile cardio –
vasculare, tumorile maligne și bolile aparatului respirator. Însă, între 25- 35
ani, această mortalitate ocupă locul întâi. În fiecare an se înregistrează un
număr de 4-5 milioane de accidente de circulație mortale pe glob.
Medicina legală are un rol deosebit în constatarea și expertizarea
fiecărui caz urmărit de organele judiciare. În afara acestor obligații,
participă, alături de rețeaua sanitară, la prevenirea morbidității și a
mortalității prin traumatisme, prin propunerea concretă a normelor de
profilaxie și prin studierea etiologiei și a împrejurărilor în care acestea se
produc [6].
4.1. Clasificarea agenților traumatici
În funcție de natura lor și de modul diferențiat în care acționează
asupra organismului, distingem:
– agenți traumatici mecanici;
– agenți traumatici fizici;

31 – agenți traumatici chimici;
– agenți traumatici biologici;
– agenți traumatici psihici.
Agenții traumatici mecanici sunt cel mai frecv ent întâlniți în
practica medico -legală. Efectele lor lezionale sunt determinate de acțiunea
brutală a unei energii cinetice asupra organismului [6,7,9].
Agenții traumatici mecanici se clasifică, în funcție de proprietățile
lor morfologice, în:
I. Instrumente contondente – cu suprafață mică (până la 16 cm
pătrați)
a. neregulată (piatră, pumn)
b. regulate
– cu suprafață mare
i. plană
ii. b.neregulată
II. Obiecte cu vârfuri sau lame ascuțite – înțepătoare (ac, furcă, pilă)
 înțepătoare – tăietoare
 tăietoare (cuțit, sticlă, lama)
 tăietoare – despicatoare
III. Proiectile
IV. Vehicule
❖ Agenții traumatici fizici determină leziuni specifice prin acțiunea
diverselor forme de energie fizică (exceptând energia cinetică):
 variațiile de temperatură, în ambele sensuri
 energia electrică (naturală sau industrială);
 variațiile mari de presiune atmosferică;
 energia radiantă de diferite forme;

32 Toate acestea sunt capabile, atunci când acționează asupra
organismului neprotejat, să producă modificări post-traumatice locale și/sau
generale și chiar pot conduce la deces [9].
❖ Agenții traumatici chimici sunt reprezentați de substanțe cu
structură chimică diversă, apte să producă leziuni sau deces prin
mecanisme lezionale specifice: acțiune corozivă sau caustică,
inducere de perturbări ale homeostaziei interne, afectare viscerală
etc.
❖ Agenții traumatici biologici pot acționa asupra organismului în
variate modalități:
 – acțiunea traumatică mecanică a animalelor (animale sălbatice,
bovine)
 – acțiune toxică extrem de complexă
 – acțiunea brutală, a unor agenți patologici – virali sau bacterieni
❖ Agenții traumatici psihici au o acțiune greu de demonstrat riguros
științific, pe baza criteriilor obiective medico -legale. De aceea
includerea lor în rândul agenților traumatici este discutabilă. Cu
toate acestea, influența excitată de acești factori poate fi luată în
discuție atunci când sunt evaluate consecințele unor evenimente
psihotraumatizante sau în cazul decesului survenit în urma unui șoc
psihoemotional puternic la o persoană tarată (cardi ac, vârstnic)
[6,11].
4.2. Examinarea medico -legală a persoanelor
Se efectuează în următoarele cazuri:
1. constatarea sexului, virginității, vârstei, conformației,
identității fizice, precum și a elementelor necesare stabilirii
filiației.

33 2. constatarea stărilor de boală, a leziunilor traumatice, a
infirmităților și a capacității de muncă legate de aceste stări.
3. constatarea stării obstetricale (sarcină, viduitate, naștere,
lăuzie)
4. alte examinări cerute de organele în drept.
Exami narea unei persoane poate fi solicitată de:
1. persoana în cauză, dacă a depășit vârsta de 14 ani.
2. unul din părinți pentru minori.
3. tutorele sau autoritatea tutelară pentru persoanele puse sub
tutelă
4. persoanele care îi îngrijesc, pentru minori, altele decât cele
precedente.
5.directorul instituției pentru persoanele internate
6. comandantul locului de detenție pentru deținuții
condamnați
7. organele de urmărire penală pentru persoanele reținute
8. instanța de judecată.
9. orice altă persoană pentru copiii găsiți, pentru persoanele
debile mintal, pentru cei ce nu se pot îngriji singuri [12,13].
Examinarea persoanelor se poate efectua:
a. de medicul legist
b. de o comisie –obligatorie – când obiectul expertizei îl
reprezintă:
1. constatarea responsabilității penale sau a capacității
civile
2. constatarea stărilor morbide datorate unor fapte
medicale ilicite, deficiențe sau nerespectarea normelor
tehnice medicale
3. determinarea elementelor necesare stabilirii paternității.

34 Din comisie fac parte:
a. medicul legist – președintele comisiei
b. medici specialiști – corespunzător obiectului expertizei.
Condițiile în care se organizează examinarea și persoanele care, în
funcție de caz, participă la examinare sunt:
1. personalul mediului sanitar care ajută medicul legist;
2. persoane de sex feminin din partea familiei la examenul
constatator de: virginitate, deflorare, viol
3. personal de pază (de același sex), la persoanele detinute,
retinute;
4. unul din părinți, tutorele sau un membru major al familiei
(la minori)
5. medicul ce îl are în grijă pe bolnav în cazul celor internați.
Constatările și concluziile examinărilor și expertizei trebuiesc
consemnate în scris în actele medico – legale:
a) raport de constatare medico -legală: – la cererea organelor
de urmărire penală, înaintea începerii procesului penal.
b) raport de expertiză medico -legală: – la cererea organelor de
urmărire penală, în etapa de urmărire penală sau pentru
instanțele de judecată.
Organele judiciare care solicită expertiza sau constatarea medico –
legală formulează prin ordonanță întrebările la care trebuie să răspundă
medicul legist și pun la dispoziția lui materialul informativ necesar, rezultat
în urma anchetei.
c) certificatul medico-legal: – este examinarea la cerere a unei
persoane interesate [11,19].

35 4.3. Codul penal
Capitolul II – Infracțiuni contra integrității corporale sau sănătății
Art. 193 – Lovirea sau alte violențe
(1) Lovirea sau orice acte de violență cauzatoare de suferințe fizice se
pedepsesc cu închis oare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.
(2) Fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectată
sănătatea unei persoane, a cărei gravitate este evaluată prin zile de
îngrijiri medicale de cel mult 90 de zile, se pedepsește cu închisoare
de la 6 luni la 5 ani sau cu amendă.
(3) Acțiunea penala se pune în mișcare la plângerea prealabilă a
persoanei vătămate.
Art. 194 – Vătămarea corporală
(1) Fapta prevăzută în art. 193, care a cauzat vreuna dintre
următoarele consecințe:
a) o infirmitate;
b) leziuni traumatice sau afectarea sănătății unei persoane,
care au necesitat, pentru vindecare, mai mult de 90 de zile de îngrijiri
medicale;
c) un prejudiciu estetic grav și permanent;
d) avortul;
e) punerea în primejdie a vieții persoanei, se pedepsește cu
închisoarea de la 2 la 7 ani.
(2) Când fapta a fost săvârșită în scopul producerii uneia dintre
consecințele prevăzute în alin. (1) lit. a), lit. b) și lit. c), pedeapsa este
închisoarea de la 3 la 10 ani.
(3) Tentativa la infracțiunea prevăzută în alin. (2) se pedepsește.

36 Art. 195 – Lovirile sau vătămările cauzatoare de moarte
Dacă vreuna dintre faptele prevăzute în art. 193 și art. 194 a avut ca
urmare moartea victimei, pedeapsa este închisoarea de la 6 la 12 ani.
Art. 196 – Vătămarea corporală din culpă
(1) Fapta prevăzută în art. 193 alin. (2) săvârșită din culpă de către o
persoană aflată sub influența băuturilor alcoolice ori a unei substanțe
psihoactive sau în desfășurarea unei activități ce constituie prin ea
însăși infracțiune se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la un an sau cu
amendă.
(2) Fapta prevăzută în art. 194 alin. (1) săvârșită din culpă se
pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.
(3) Când fapta prevăzută în alin. (2) a fost săvârșită ca urmare a
nerespectării dispozițiilor legale sau a măsurilor de prevedere pentru
exercițiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite
activități, pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la 3 ani sau amenda.
(4) Dacă urmările prevăzute în alin. (1)-(3) s-au produs față de două
sau mai multe persoane, limitele speciale ale pedepsei se majorează
cu o treime.
(5) Dacă nerespectarea dispozițiilor legale ori a măsurilor de
prevedere sau desfășurarea activității care a condus la comit erea
faptelor prevăzute în alin. (1) și alin. (3) constituie prin ea însăși o
infracțiune se aplică regulile privind concursul de infracțiuni.
(6) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a
persoanei vătămate [38].

37
PARTEA SPECIALĂ
V. CONTRIBUȚIE PERSONALĂ
5.1. Scopul lucrării
Trauma reprezintă o modificare lezională sau funcțională produsă în
urma acțiunii unei forme de energie exterioară organismului.
De-a lungul istoriei, omul a folosit variate forme de energie în
diverse scopuri, inclusiv ca mijloace de atac, care au generat întotdeauna
(accidental sau intențional) leziuni traumatice de diferite tipuri și grade.
Lucrarea de față își propune să realizeze o analiză retrospectivă a
caracteristicilor clinice, imagistice și statistice a traumatismelor buco –
maxilo -faciale, bazându -se pe datele existente din anul 2014 în arhiva
Institutului de Medicină Legală, Cluj-Napoca. În final având posibilitatea de
a compara datele obținute cu cele ale altor studii și de a înțelege dinamica
traumatis melor atât prin modalitatea de producere, localizarea fracturilor,
severitatea leziunilor, cauzele de producere cât și prin tipul de indivizi
afectați.
5.2. Materiale și Metode
În vederea realizării obiectivelor propuse, s-au studiat actele
medico -legale din perioada anului 2014 aflate în arhiva IML Cluj-Napoca.
Cazuistica s-a bazat pe constatări și expertize medico -legale pe persoane in
viață, selectand traumatismele oro-maxilo -faciale.

38 Subiecții luați in calcul, un lot de 1788 de pacienți, cu varste
cuprinse între 0 si 85 de ani, dintre care 632 femei, 1156 barbați, prezentau
leziuni traumatice oro-maxilo -faciale descrise de medicul legist sau au fost
diagnosticați de un medic stomatolog.
Datele extrase au fost utilizate pentru a realiza o sortare a acestora
după mai multe criterii, pe care le-am stabilit astfel încât rezultatele să fie
relevante pentru tema lucrării de față.
Printre parametrii utilizați amintim: sexul pacientului, vârsta,
circumstantele de producere, diagnosticul de leziuni traumatice, localizarea
fracturilor, numarul de zile de ingrijiri medicale si posibilele complicații
aparute.
5.3. Rezultate și Discuții
5.3.1. Distribuția dupa sex si grupă de vârstă

Fig. 15. Distribuția pacienților după sex și grupa de vârstă
Dintre cei 1788 de pacienți cu traumatisme maxilo -faciale incluși în
studiu, 1156 au fost bărbați și 632 femei cu o rată de 1,8:1. În urma 6212715311789 84187495
409
305
208184
0100200300400500600
0100200300400500600
0-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani peste 60
ani
Feminin Masculin

39 distribuției pe sex și grupe de vârstă a subiecți lor se constată o frecvență
semnificativ mai mare în rândul persoanelor de sex masculin, majoritatea cu
vârste cuprinse între 20 și 29 de ani, tot o frecvență crescută se constată și în
decadele de vârstă cuprinse între 30 și 49 de ani. În cadrul genului feminin
frecvența cea mai mare este întâlnită între 30 și 39 de ani, însă există
deasemenea o frecvență mare și la vârste cuprinse între 20 și 49 de ani.
Traumatismele la persoanele peste 60 de ani apar mai frecvent tot în rândul
bărbaților.
În multiple studii din literatură raportul dintre bărbați și femei
variază de la 2:1 până la 4:1. Această preponderență masculină se regăsește
și în studiul lui Gussack et al., unde 83% din accidente au fost la sexul
masculin [24]. Rezultatele studiului prezent sunt în conformitate cu datele
din literatură, având un raport de 1,8:1. Procentajul mare al bărbaților din
studiu ar putea fi atribuit faptului că aceștia sunt mai expuși la situații
violente și la activități în aer liber comparativ cu femeile care sunt mai puțin
expuse datorită unor limitări sociale și religioase [28].
În concluzie, traumatismele maxilo -faciale sunt cele mai frecvente
la persoanele de sex masculin cu vârste cuprinse între 20 și 29 de ani. În
rândul femeilor rata cea mai crescută se întâlnește cu o decadă mai târziu.
5.3.2. Mecanismul de producere
În urma expertizelor medico -legale cuprinse în studiu din punctul
de vedere al mecanismului de producere, cea mai frecventă cauză a
traumatismelor maxilo -faciale este reprezentată de agresiunile prin lovire,
74% dintre cazuri. Acestea fiind urmate de accidentele rutiere într-o
proporție de 15%. Restul de 8% sunt reprezentate de alte accidente.

40
Fig. 16. Distribuția pacienților după mecanismul de producere
Datele din literatură cu privire la mecanismele de producere a
traumatismelor maxilo -faciale variază în funcție de: gradul de dezvoltare al
țării, regiunea geografică, nivelul de dezvoltare socială și culturală, de
posibile zone de conflict a eșantionului cuprins în literatură. Astfel studiile
din țările dezvoltate coincid cu rezultatele găsite de noi, unde cele mai
frecvente mecanisme de producere a traumatismelor maxilo -faciale sunt
reprezentate de agresiune. Exemplificăm un studiu din 2014 unde
traumatis mele în urma agresiunilor au fost reprezentate de 39,7% din cazuri
urmate de căderi în 27,9% din cazuri și abia apoi de accidente rutiere în
27,2% din cazuri [33] și un alt studiu cu rezultate asemănătoare: Nakamura
and Gross – unde traumatismele prin agres iune au reprezentat 59%. [25] În
țările în curs de dezvoltare, majoritatea studiilor reprezintă accidentele 1319
74%259
15%59
3%151
8%
Lovire
Accident
Nu prezinta leziuni
traumatice
Alte mecanisme

41 rutiere ca fiind principalul mecanism de producere al traumatismelor maxilo –
faciale (32,52%).

Fig. 17. Mecanisme de producere
Accidentele rutiere reprezintă a doua cea mai comună cauza a
producerii traumatismelor maxilo -faciale în studiul de față, acestea se
regăsesc în 15% din cazuri. Rezultatele obținute au coincis cu cele din
literature, în cazul țărilor dezvoltate.
În țările în curs de dezvoltare majoritatea studiilor arată o incidență
mai mare a traumatismelor maxilo -faciale prin accidente rutiere decât prin
lovire [30]. Fapt ce se datorează unei siguranțe rutiere neadecv ate, condițiilor
de drum neadecvate, încălcarea limitelor de viteză, vehiculelor vechi fără
mijloace de protecție, nepurtarea centurilor de siguranță sau a căștilor,
nerespectarea regulilor de circulație, intoxicațiile cu alcool sau cu agenți
toxici.

42 8% dintre cazurile cuprinse în studiu s-au produs prin alte
mecanisme reprezentate de: arsuri termice, căderi, loviri, mușcături, tăieri,
torsiuni, zgârieri, traume sonore, înțepături de insecte.
În literatură, căderea de la înălțime și cele prin sport sunt cele mai
frecvente dintre acestea.
Menționăm că 3% dintre pacienți nu au prezentat traumatisme
maxilo -faciale.
5.3.3. Distribuția dupa mecanismul de producere si vârstă

Fig. 18. Distribuția pacienților după mecanismul de producere și vârstă 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00%0-19 ani20-29 ani30-39 ani40-49 ani50-59 anipeste 60 ani0-19 ani20-29 ani30-39 ani40-49 ani50-59 anipeste 60 ani0-19 ani20-29 ani30-39 ani40-49 ani50-59 anipeste 60 ani0-19 ani20-29 ani30-39 ani40-49 ani50-59 anipeste 60 aniAccident LovireNu prezinta leziuni
traumatice Alte cauze

43 La persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 59 de ani, lovirea a fost
principalul mecanism de producere al traumatismului urmată de
traumatismele produse de accidente și de alte cauze.
În majoritatea studiilor cea mai frecventă grupă de vârstă implicată
în traumatismele maxilo -faciale este cuprinsă între 15 și 33 de ani. Date care
se apropie de cea mai frecventă vârstă a studiului de față. Rezultatele
obținute ar putea fi explicate prin natura mai activă, energetică, cu
participare activă în activități periculoase, a acestei grupe de vârstă.
Bărbații cu vârste cuprinse între 21 și 40 de ani reprezintă un grup
cu interacțiuni sociale intense și nivele mai crescute de morbiditate, fapt ce îi
face mai susceptibili pentru accidente rutiere și violența interpersonală [26].
În grupa de vârstă cuprinsă între 0 și 19 ani incidența
traumatismelor maxilo -faciale a fost de 10% în studiul de față. Aceste date
sunt apropiate cu cele descrise și în două alte studii anterioare: unul dintre
ele având o incidența de 9% [27], iar celălalt de 12% [28]. Această incidența
scăzută a fost explicată prin gradul crescut de elasticitate al oaselor copiilor
și adulților tineri, a dimensiunilor mai scăzute a feței în comparație cu
dimensiunile capului precum și unei expuneri scăzute la traumatisme majore
[29].
În cazul pacienților cu vârste peste 60 de ani rezultatele studiului de
față au arătat tot un procent de 10%. Deși incidența traumatismelor maxilo –
faciale la această grupa de vârstă este scăzută, datele din literatură arată o
incidență cu mult mai mică, undeva între 1 și 1,5%, fapt datorat mai probabil
lipsei de activitate și implicării mai puține în activități în aer liber.

44 5.3.4. Distribuția în funcție de mecanismul de producere și sex

Fig. 19. Distribuția pacienților în funcție de mecanismul de producere și sex
În cazul bărbaților cea mai frecventă modalitate de accidentare a
fost prin lovire, cu un procent de 78,2%, ei sunt urmați de femei cu 65,7%.
Pe locul secund se numără accidentele rutiere cu un procent de 11,9% în
rândul bărbaților și cu 8 procente în plus, în rândul femeilor, cu 19,1%. Fapt
ce se regăsește și într-un caz din literatură, unde 18,6% au fost bărbați și
18,8% au fost femei. Însă aici diferența dintre genuri este mai puțin
reprezentată decât în studiul nostru [31].
Alte cauze care pot provoca traumatisme maxilo -faciale au fost
întâlnite în rândul unui procent de 7,1% bărbați și de 10,9% femei.
Într-o proporție de 2,8% bărbați nu au prezentat leziuni traumatice.
Deasemenea s-a întâlnit și la un procent de 4,3% femei din eșantionul
utilizat.
După mecanismul de producere cu excepția agresiunilor, unde
bărbații sunt cei mai afectați, în celelalte cazuri incluse în studiu (
accidentele rutiere, cauzele de natura mușcăturilor, tăierilor, căderilor sau 19.15%65.66%
4.27%10.92% 11.94%78.20%
2.77%7.09%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%
Accident Lovire Nu prezinta
leziuni
traumaticeAlte cauze
Feminin Masculin

45 comprimărilor și în cele fără traumatisme ) procentul de femei afectate a fost
mai ridicat.
5.3.5. Frecvența tipului de leziune
Pacienții din lotul studiat au fost împărțiți în două categorii în
funcție de tipul de leziune: în leziuni de părți moi și în leziuni osoase.
Leziunile de părți moi fiind reprezentate de arsuri, lacerații, echimoze,
leziuni oculare iar cele osoase de fracturi viscerocraniene (oase proprii
nazale, mandibulă, proces zigomatic, os frontal).

Fig. 20. Structura pacienților după tipul de leziune
Am constatat că leziunile osoase au fost mai frecvente decât cele de
părți moi într-un procent de 52% față de 48% cu mențiunea că au existat și
cazuri în care cele două tipuri de leziuni s-au suprapus. Aceste rezultate au
fost regăsite și într- un studiu din literatură unde leziunile de părți moi au
fost reprezentate de 44% față de fracturile osoase care s-au găsit într-un
procent de 56% [33]. leziuni de parti
moi
44%
leziuni osoase
56%

46 Menționăm că am întâlnit și un studiu efectuat în Tanzania, unde
leziunile de părți moi au reprezentat 92,2%, iar fracturile maxilo -faciale
35,1% din cazuri, și aici s-a ținut cont de existența leziunilor suprapuse [34].
Această diferența între cele două exemple din literatură poate fi
explicată prin caracteristi cile populației cuprinse în fiecare eșantion;
populația din studiul efectuat în Tanzania cuprinzând un număr mai mare de
pacienți tineri.
S-a constatat că tiparele traumatice variază în funcție de populația
de pacienți. Astfel traumatismele produse prin alunecări, împiedicări și
căderi, frecvent responsabile pentru leziuni izolate de părți moi (contuziile și
lacerațiile) sunt mai frecvente la copii și persoane vârstnice, iar cele produse
prin agresiune și accidente predomină în cadrul persoanelor tinere [32].
Tiparul descris se poate explică prin diferențele constituționale ale
scheletului neuro și viscerocranian, precum și a elasticității crescute în cazul
copiilor, iar în cazul vârstnicilor prin lipsa de activitate.
Având în vedere că leziunile osoase au fost mai frecvente decât cele
de părți moi, le-am împărțit și pe acestea în funcție de localizarea fracturilor.

47
Fig. 21. Structura pacienților după localizarea fracturilor osoase
S-a constatat o rată mai mare a fracturilor situate la nivelul osului
maxilar, într-un procent de 30%, deasemenea la nivelul oaselor proprii
nazale, de 27% și la nivelul osului zigomatic cu un procent de 25%.
Mandibula și osul frontal s-au dovedit a avea un procent similar de 8%. Iar
complexul nazo -etmoidal a rămas în urmă cu un procent de doar 2%.

Fig. 22. Imagine CT reformata 3D: Multiple fracturi la nivelul maxilei, complexului
zigomatic si a oaselor proprii nazale 30%
27%25%8%8%2%maxilar
oasele nazale
os zigomatic
mandibula
os frontal
complex nazo-etmoidal

48

Fig. 23. Imagine CT reformata 3D: Fractura de unghi mandibular drept
Rezultatele studiului prezent sunt regăsite și în alte studii, cum ar fi
unul realizat în 2014 [33], unde cea mai frecventă localizare este
reprezentată tot de fracturile maxilare cu un procent de 28%, urmate de
fracturil e oaselor proprii nazale 25,3% și de cele ale osului zigomatic cu
20,2% . Fracturile cominutive incluzând atât oasele maxilare cât și cele
nazale și zigomatice au constituit 11,7% dintre toate cazurile luate în calcul.
Fracturile localizate la nivelul mand ibular au reprezentat un procent de 8,4%.
O diferență semnificativă am întâlnit într-un studiu realizat în
Tanzania, unde cea mai frecventă localizare s-a dovedit a fi, mandibula cu un
procent de 70,4%, în comparație cu maxilla, cu un procent de doar 35,1%.
Aceasta se explică prin faptul că mandib ula este cel mai proeminent și
singurul os mobil dintre oasele feței, respectiv are șanse mai mari de a fi
fracturat decât oasele maxilare, în cazul traumatismelor produse prin
accidente [34]. Situația a fost regăsită și într-un studiu din 2003 din Nigeria
[35].

49

Fig. 24. Ilustrarea rezultatelor studiului din 2014 [33]
Această diferență în tiparele de fractură poate fi o consecință a
diferitelor mecanisme de producere și a poziției anatomice a osului fracturat.
Am constatat că în studiile realizate în țările dezvoltate, unde principalul
mecanism de producere este reprezentat de agresiune, frecvența cea mai
mare a tiparelor de fractură este la nivelul oaselor maxilare, proprii nazale și
a procesului zigomatic, spre deosebire de țările în curs de dezvoltare, unde
mandibula este cea mai afectată, dar și mecanismul de producere principal
diferă.
5.3.6. Distribuția leziunilor asociate a traumatismelor maxilo -faciale
O parte din pacienții incluși în studiu au prezentat leziuni asociate
traumatismelor maxilo -faciale care s-au împărțit astfel:

50
Fig. 25. Structura pacienților ăn funcție de leziunile associate traumatismelor maxilo –
faciale
Rezultatele din studiul de față se regăsesc și în alte studii din
literatură. Un exemplu ar fi cei din Tanzania [34].
Într-un alt studiu realizat pe populația din Qatar între 2006 și 2009,
leziunile asociate traumatismelor maxilo -faciale au avut următoarea
distribuție: în proporție egală de 28,3% au fost reprezentate de leziunile de la
cap și gât și de cele ale extremităților urmate de leziuni toracice la 8,7% din
cazuri, abdominale și pelvine din nou într-o proporție egală de 2,2% [36].
5.3.7. Distribuția pacienților după numărul de zile de îngrijiri medicale
recomandate
În funcție de gravitatea leziunilor, leziunile asociate precum și
complicații, pacienții incluși în studiu au avut diferite zile de spitalizare.
Menționăm că în 2015 a apărut o modificare a codului penal conform căreia
numărul maxim de zile de spitalizare, în prezent este de 90 de zile. Având în
vedere că studiul nostru a fost efectuat pe un lot de pacienți din 2014 cap /gat ,
53.90%
leziuni ale
extremitatilor ,
28.10%leziuni
toracice , 9.40%leziuni
pelvine ,
1.60%leziuni
abdominale ,
7%

51 conform codului penal în vigoare, numărul maxim de zile de spitalizare a
fost de 180 de zile.
Pe ansamblu numărul de zile de spitalizare în cadrul studiul ui
nostru variază între 0 și 180 de zile, și pacienții au avut următoarea
distribuție:

Fig. 26. Distribuția pacienților după numărul de zile de îngrijiri medicale recomandate
S-a constatat că majoritatea pacienților au avut nevoie de un interval
de 7-10 zile de spitalizare, urmate de pacienți care au petrecut in spital intre
3 si 5 zile; 2-3 zile; 1-2 zile si 14-30 de zile.
Menționăm că nu au avut nevoie de zile de spitalizare doar 61 din
1788 de pacienți, ținând cont și de faptul că au existat și in jur de 65 de
pacienți care nu au avut niciun fel de recomandare. 61217 219283
163324
116201
142
65

52 Am găsit doua studii in literatură; într-unul din ele, efectuat în
Tanzania [34] numărul zilelor de spitaliare a variat între 1 si 70 de zile. Cei
mai mulți având nevoie de 18 +/- 12 zile de spitalizare. În medie mai mult
decât a fost recomandat în cazul pacienților din studiul nostru, noi având o
medie de zile de spitalizare de 10-11 zile.
În al doilea studiu întâlnit în literatură, 26% dintre pacienți au stat în
spital pentru mai mult de 10 zile. Media zilelor de spitalizare fiind de 7 +/- 9
zile [36].
Tabelul 1. Număr de zile de spitalizare in rândul femeilor
Zile de ingrijiri Min Max
Nr cazuri 605 605
Min 0 0
Max 180 180
Medie 9 11
Mediana 3 4
Mod 1 2

53
Tabelul 2. Număr de zile de spitalizare in rândul bărbaților
Zile de ingrijiri Min Max
Nr cazuri 1119 1119
Min 0 0
Max 150 160
Medie 10 12
Mediana 7 8
Mod 8 9

Din tabelele de mai sus rezultă că: în medie femeile au avut nevoie
de mai puține zile de spitalizare decât bărbații. Fapt ce ar putea fi explicat
prin faptul că principalul mecanism de producere al traumatismelor maxilo –
faciale din studiul nostru a fost reprezentat de agresiune și numărul de femei
afectate este mai mic.

54
CONCLUZII
1.Traumatismele maxilo -faciale sunt o ramură importantă a
traumatismelor. Ele apar atât la femei cât și la bărbați în multiple grupe de
vârstă și au modalități diferite de producere, pot exista atât leziuni asocia te
precum și complicații și necesită diferite perioade de spitalizare în
conformitate cu Codul penal.
2. Traumatismele maxilo -faciale apar mai frecvent în rândul
bărbaților mai probabil datorită vieții mai active pe care o au.
3. Principalul mecanism de producere este reprezentat de agresiune,
accidentele rutiere fiind pe locul doi, spre deosebire de țările in curs de
dezvoltare unde principalul mecanism de producere este reprezentat de
accidentele rutiere, traumatismele prin agresiune ocupând locul doi. Această
diferență apare datorită investiției în educarea populației asupra
consecințelor accidentelor rutiere precum și în infrastructura rutiera.
4. Cele mai afectate persoane de traumatismele maxilo -faciale sunt
persoanele tinere cu vârste cuprinse între 19 si 50 de ani, având un apogeu
între 19 si 29 de ani. Explicația constă, din nou în gradul ridicat de activitate
al acestei grupe de vârstă.
5. In studiul nostru leziunile osoase post traumatice sunt mai
frecvente decât cele de părți moi, și sunt cele mai frecvent întâlnite la nivelul
complexului maxilar, fiind urmate de oasele proprii nazale și complexul
zigomatic. Spre deosebire de studii efectuate de țări în curs de dezvoltare
unde principala localizare a fracturilor este reprezentată de mandibulă.
Diferențe care se explică prin modalitatea de producere.

55 6. Media zilelor de spitalizare în urma traumatismelor maxilo –
faciale din studiul nostru a fost cuprinsă între 10 și 11 zile.
7. Datele care reies din studiul nostru coincid în linii mari cu datele
din literatură pentru țările dezvoltate.

56
BIBLIOGRAFIE
1. C. Oprișiu, (1973), Chirurgie buco -maxilo -facială, Editura Didactică si
Pedagogică, București.

2. Adrian Fronie, (2014), Curs de chirurgie maxilo -facială, Traumatisme și
supurații in regiunea oro-maxilo -facială, Editura Sitech, Craiova.

3. Valentin Iftenie, Medicină Legală, Editura Științelor Medicale.

4. Dragomirescu V. T., (1980), Problematică si metodologie medico -legală,
Editura Medicală, București.

5. Iftenie V., (2001), Traumatologie Medico -legală Buco -Maxilo -Facială,
Editura Fundația Romania de Maine, București.

6. Dan Perju -Dumbravă, (2006), Medicină Legală Teorie si practică, Editura
Argonaut, Cluj-Napoca.

7. Panaitescu, V., (1984), Metode de investigație in practica medico -lagală ,
Editura Medicală, București.

8. Raymond J. Fonseca, Robert V. Walker, (1991), Oral and Maxillofacial
Trauma, vol. 1, W. B. Saunders Company.

57 9. Vladimir Beliș, Constanța Naneș, (1985), Traumatologia mecanică in
Practica Medico -Legală si Judiciară, Editura Academiei Republicii Socialiste
Romania, Bucuresti.

10. Alexandru Rotaru, Grigore Baciuț, Horațiu Rotaru, (2003), Chirurgie
Maxilo -facială vol. I, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-
Napoca.

11. I. Quai, M. Terbancea, V. Mărgine anu, (1978), Introducere in Teoria si
Practica Medico -Legală, vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca.

12. I. Quai., M. Terbancea, V. Mărgineanu, Lidia Popa, (1978 -1979),
Traumatologie Medico -legală. Traumatologie mecanică. vol. I, Dacia, Cluj-
Napoca.

13.Beliș V. (1995), Tratat de medicină legală, Editura Viața Medicală,
Bucuresti, pp. 349-351.

14. Rădulescu M., Popescu V., (1985), Radiologie stomatologică, Editura
Medicală, pp. 242-262.

15. Curtin D. H., Tabor K. E., (1991), Nose, paranazal sinuses and facial
bones. Latchaw – M.R. and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby
Year Book, pp. 985-989.

16. Clark B., Abbott A., Whyte A. (1995), Diagnostic imaging in cranio –
maxillo -facial trauma, David D. J., Simpson D.A., Churchill Livingstone, pp.
173-217.

58 17. Trott J. A., Moore M. H., David D.J., (1995), Facial fractures in cranio –
maxillo -facial trauma, David D.J., Simpson D.A., Churchill Livingstone, pp.
263-342.

18. Hang R. H., Adams J. M., Likavek M. J., Conforti P. J., (1994), Cranial
fractures associated with facial fractures. A review of mechanism, type and
severity of injury, J. Oral Maxillofacial Surg., 52: pp.729 -733.

19. Medicină legală (1993), Editura Didactică si Pedagogică, București, pp.
76-79.

20. Jolanta Myga -Porosilo, Stanislav Skrze lewski, Wojciech Sraga, Hanna
Borowiak, Zuzanna Yackowska, Ewa Kluczewska, (2011), “CT imaging of
facial trauma. Role of different types of reconstruction. Part I- bones.” , Pol
J. Radiol. 2011 Jan-Mar, 76(1): pp.41 -51.

21. Qais H. Muassa FICMS College of Dentistry, Babylon University,
Ibrahim S. Gataa, BDS, FICMS College of Dentistry, Sulaimania University,
(2009), “The diagnostic value of Computed Tomography in evaluation of
maxillofacial Trauma”, Kufa Med. Journal, 2009, vol.12, No.1.

22. Kalum Ahmad, Sajid Ansari, Kanchan Dhmngel, Mukesh Kumar Gupta,
RK. Rauniyar, Md. Farid Amanullah et al. (2013), “ Radiological evaluation
of maxillotrauma: Role of MDCT with MPR and 3D-reconstruction”, Indian
Journal of Basic & Applied Medical Research, 2013, Sept.: issue-8, vol.-2.
P. 1027 -1034.

23. Dr. Dalia Ibrahim et al., “Facial Fractures”, Radiopedia.org, Member of
the UBM Medica Network.

59
24. Gussack GS, Lutermwn A, Powel RW, Rodgers K, Ramenoisky ML.,
Paodiatric maxillofacial trauma – “Unique features in diagnosis and
treatment”. Laryngoscope 1907;97:925 -30.

25. Nakamura T, Gross GW., “Facial fractures – Analysis of 5 years of
experience”. Arch Otolaryngol 1973;97:288 -90.

26. Brasileiro BF, Passeri LA,(2006), “Epidemiological analysis of
maxillofacial fractures in Brazil: a 5-year prospective study”.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2006 Jul; 102(1) pp:28 –
34.

27. van Beek GJ, Merkx CA, (1999), “Changes in the pattern of fractures of
the maxillofacial skeleton”, Int J Oral Maxillofac Surg., 1999 Dec; 28(6) pp.
:424-8.

28. Al Ahmed HE, Jaber MA, Abu Fanas SH, Karas M., (2004), “The
pattern of maxillofacial fractures in Sharjah, United Arab Emirates”: a
review of 230 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod., 2004 Aug., 98(2) pp:166–70.

29. Adeyemo WL, Iwegbu IO, Bello SA, Okoturo E, Olaitan AA, Ladeinde
AL.et al.(2008), “Management of mandibular fractures in a developing
country: a review of 314 cases from two urban centers in Nigeria”, World J
Surg. 2008 Dec; 32(12) pp:2631-5.

60 30. Ansari MH., (2004), “Maxillofacial fractures in Hamedan province, Iran:
a retrospective study: (1987 -2001)”. J Craniomaxillofac Surg. 2004
Feb;32(1) pp:28–34.

31. R Hernández, R Hernández, A Hernández, Z Gil, “Maxillofacial Trauma:
Prevalence in the San Vicente de Paul Regional University Hospital, San
Francisco de Macoris, Dominican Republic.

32. Hussain K, Wijetunge DB, Grubnic S, Jackson IT, (1994) “A
comprehensive analysis of craniofacial trauma”, Trauma,1994 Jan; 36(1)
pp:34 -47.

33. Engin D Arslan ,Alper G Solakoglu , Erdal Komut , Cemil Kavalci , Fevzi
Yilmaz et al., “Asses sment of maxillofacial trauma in emergency
department”.

34. Phillipo L Chalya , Mabula Mchembe , Joseph B Mabula , Emanuel S
Kanumba and Japhet M Gilyoma, “ Etiological spectrum, injury
characteristics and treatment outcome of maxillofacial injuries in a
Tanzanian teaching hospital”.

35. O.N. Obuekwe, M. A. Ojo, O. Akpata and M. Etetafia, “Maxillofacial
trauma due to road traffic accidents in Benin city, Nigeria: a prospective
study”.

36. Firas Nasser , Samir M. Taha , Ismail Farag , “ Pattern of traumatic
maxillofacial injuries among the young adult Qatari population during the
years 2006 – 2009. A retrospective study”.

61 37. Frank H. NETTER, MD, Dr. Gh. P. Cuculici, Dr. Anca W. Gheorghiu,
“Atlas de Anatomie a omului”, Editura Medicală Callisto.

38. Codul Penal – Capitolul II, „Infracțiuni contra integritații corporale sau
sanatații”.