Iuliu Hațieganu Cluj -Napoca [613507]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Cunoștințe și atitudini vizând diagnosticul
genetic prenatal , pre- și post -consiliere

Îndrumător științific ,
Conf. Dr. Popp Radu Anghel

Absolvent: [anonimizat]

2017

2
Cuprins
Introducere……………………. …………………….. …………………………. . 3
I. Partea generală
I.1. Clasificarea bolilor genetice ……………………….. ……………………….. 6
I.2. Screeningul genetic prenatal .. ………………. ……………………………… 9
I.3. Diagnosticul genetic prenatal .. ……………. ……………………………….. 12
I.3.1. Metode de investigație pre natală non-invaziv e…………… ……. 13
I.3.2. Metode de investigație prenatală invaziv e……………………… ……. 15
I.3.3. Indicațiile pentru diagnosticul genetic prenatal….. ………………… . 19
I.3.4. Beneficii și scopuri ale diagnost icului genetic prenatal .. ………… 20
I.4. C onsultul și sfatul genetic …………….. …………….. …………………….. 22
II. Partea specială
Introducere……… ………………………………….. …….. ………………………….. 26
II.1. Material și metodă ………………. ……………….. ………………………….. 28
II.2. Re zultate…………………. …………………………. …………………………… 30
II.3. Discu ții……………………………………………….. …………………………… 49
Concluzii…………………………………………….. ………………………………….. 54
Anexa 1…………………………………….. ……………… …………………………… 55
Bibliografie………………………………………….. ……………. …………………… 57

3
Introducere

Datorită dezvol tării geneticii din ultimii ani , screeningul genetic
prenatal a devenit o parte importantă din urmărirea fiecărei gravide .
Tendința actuală este de a avea un diag nostic câ t mai precoce, cu o
sensibilitate ș i specificitate cât mai mare și cu un risc cât mai scăzut , atât
pentru mamă cât și pentru făt.
Necesitatea efectuări i screeningului și a diagnosti cului g enetic
prenatal este justificată ș i de tendința de creștere a vârstei de concepție .
În Romania , în 1980 vârsta medie a mamei la prima sar cină era de 22,6
ani pentru ca î n 2010 să ajun gă la o vârsta medie de 26 de ani iar î n
mediu l urban chiar la 27,5 ani .
Anomaliile cromozomiale apar la aproximativ 1% dintre născuț ii
vii, dar frecv ența reală este probabil mai mare deoarece peste 50% din
avorturile spontane sunt ca uzate de o anomalie cromozomială
neechilibrată . Riscul creș te proporțional cu vârsta mamei , înainte de 30
de ani riscul este 1:1000 de a naș te un copil cu sindrom Down, la 35 de
ani riscul este de 1:400 iar la 42 de ani de 1:60 .
Având în vedere că , genetica este o ramură a medi cinii care a
evoluat foarte mult î n ultimi i ani iar tehnicile de diagnostic genetic au
devenit tot mai avansate , a apărut necesitatea consilierii genetice a
cuplurilor , cu risc crescut la screeningul genetic prenatal. Comunicarea
este rolu l cheie al consilierii genetice , prin care cuplul este informat ,
despre toate aspectele , astfel î ncât să poată lua decizii în cunoștință de
cauză . Consielerea genetică presupune atât consilere genetică medicală
cât și consiliere genetică psihologică.
În Româ nia conceptul de cosil iere genetică este relativ nou în
timp ce î n SUA primul program de consilere genetică a apărut in 1969
iar în Europa a apă rut în 1992. În SUA și Canada există aproximativ

4
4000 de consilieri genetici în timp ce în Europa existau în 2011
aproximativ 400 de consilieri genetici iar în Rom ânia nu exista niciun
specialist in consiliere genetica în anul 2011.
Deoarece , consilierea genetică este prezentă î n Ro mânia de
doar cațiva ani , se justifică studiul acestei teme.
Lucrarea de față își propune să evalueze nivelul de cunoștințe
vizând screeningul ș i diagnosticul prenatal , pre- și post -consiliere . Un alt
aspect urmă rit de ace st studiu este luarea informată de decizii , modul î n
care informarea duce sau nu l a schimbarea anumitor atitudini .

5

I.Partea generală

6
I.1. Clasificarea bolilor genetice
Raporta t la cantitatea de ADN afectată , bolile genetice se împart
în urmă toarele categorii :
1) Boli cromozomiale
a. Anomalii cromozomiale numerice
 Poliploidii : unul sau mai multe seturi d e cromozomi în plus
față de numă rul diploid normal (2n=46) , de exe mplu triploidii
(3n=69) care produc modificări fenoti pice incompatibile cu
viața și determină pie rderea produsului de concepție în primul
trimestru de sarcină , majoritatea trip loidiilor sunt de origine
patern ă1.
 Aneuploidii : unul sau mai mul ți cromozomi î n plus sau în
minus față de numărul normal de cromozomi , sunt cele mai
frecvente boli cromozomiale.
o Heterozomale: – Sindromul Klinefelter este cea mai
frecventă aneuploidie heterozomal ă2 și se caracterizează
prin cariotipul 47 XXY la 80 -90% dintre subiec ți. Este cauza
non-disjuncț iei heterozomilor din t impul meiozei, care poate
fi atât de cauză maternă cât și de cauză paternă . Frecvența
este între 1:500 și 1:1000 de nou-născuț i de sex
masculin3,4 însă doar 25% dintre aceștia sunt diagnosticați
pe parcursul vieț ii5.
– Sindromul Triplu X caracterizat prin
cariotipul 47 XXX ș i Sindromul Turner cu cariotipul 46 X0
apar la subiecț ii de sex feminin cu o frecvență de
aproximativ 1:10006 respectiv 40:100.0007.
o Autozomale: – Sindromul Down (trisomia 21) este
cauzat de prezenț a unui cromozom 21 suplimentar.
Frecvența trisomiei 21 la naș tere este de 1:625-1:8258,9
dar frecvenț a din primul tri mestru de sarcină este mai

7
mare , aproximativ 1:25010. O explicaț ie, a acestei diferențe
de frecvență , constă în faptul că aprox imativ 75% din
sarcinile cu sindrom Down nu ajung la termen11. Un factor
de risc important pentru apariția sindromului Do wn este
vârsta maternă avansată , riscul unei femei î nsărcinat e, în
vârstă de 40 de ani de a avea un copil cu sindrom D own
este de 16 ori mai mare decât al unei femei de 25 de
ani12. Fenotipul persoanelor cu sind rom Down este variat
și pot fi afectați de diferite p atologii: boală Alzheimer 70% ,
malformații cardiace 50% , malformaț ii gastrointestinale,
hipertensiune , afecț iuni maligne13. Sindro mul Down este o
cauză importantă de retard mental sever 14.
– Sindromul Edwards (trisomia18) ș i
Sindromul Patau (trisomia13 ) sunt alte anomalii n umerice
autozomale dar mai rar întâlnite decâ t Sindromul Down.
Prevalenț a trisomiei 18 este de 7:10000 de nașteri iar
prevalenț a triso miei 13 este de 2 ,8:10000 de naș teri15.
b. Anomalii cromozomiale structurale
Sunt caracte rizate prin d eleții, duplicații , inserț ii sau
inversii de material genetic.
Sindromul Prade r-Willi – este cauzat de lipsa expresiei
genelor de pe cromozomul 15q11 -q13 de origine patern ă16.
Prevalența este î ntre 1:10.000 –1:30.00017,18. Deleția genelor
din aceiaș i regiune a cromoz omului 15 dar de origine maternă ,
duce la apariț ia sindromului Angelman cu o prevalență de
aprox imativ 1:1500019.

8
2) Boli genice
a. Boli monogenice – se caracterize ază prin trasmiterea
mendeliană , ceea ce fac e posibilă calcularea riscului de
recurență .
Acestea se clasifică în funcț ie de tipul de transmitere :
 Autozomal Dominant : Hipercolesterolemia
familia lă este cea mai frecventă boală
monogenică cu transmitere autozomal -dominantă ,
cu o frecvență de 1:500 și se caracterizează prin
nivelul ridicat al LDL colesterolului20. Alte afecț iuni
autozomal -dominante întâlnite sunt : Sindrom ul
Marfan , Coreea Huntington , Osteogeneza
imperfectă , Boala renală polichistică , etc.
 Autozomal recesiv : Fibroza chistică ,
Fenilcetonuria , Boala Wilson , etc.
 X-linkat recesiv : Hemof ilia A si B , Distrofia
musculară Duchene
 X-linkat dominant : Rahitismul hipofosfatemic
rezistent la vitamina D
 Y-linkat : a nomalii legate de spermatogeneză , ca
oligospermia sau azoospermia21.
b. Boli mitocondriale – ADN -ul mitocondria l conț ine 37 de
gene c are se transmit pe linie maternă . Exemple de boli
mitocondriale : Sindrom ul MELAS , Sindrom ul MERRF ,
Sindromul Kearns – Sayre 22, etc.
c. Boli poligenice multifactoriale – sunt afecț iuni determinate
de mai multe g ene, poziționate pe cromozomi diferiț i, care
interacționează și cu factorii de mediu . Nivelul de
implicare al anumitor gene în apariț ia unor boli se

9
definește ca predispoziție genetică. Numeroase afecț iuni
sunt determinate poligenic ș i multifactorial , dintre acestea
cel mai des întâ lnite sunt : Hipertensiunea arterială
esențială , diabetul zaharat , astmul bronș ic alergic , diverse
tipuri de dislipidemii , bolile cardiovasculare , diverse tipuri
de cancer , etc.

I.2. Screningul genetic prenatal
Screeningul genetic prenatal are ca scop decelarea sarcinilor cu
risc crescut pentru anomalii genetice. Testele de screening nu pot stabili
cu certitudine dacă exis tă sau nu o afecțiune genetică , ele arată doar
riscul pe care îl are o anumită sarcină iar în funcț ie de acest risc, vor fi
recomandate sau nu , tehnici de diagnostic prenatal.
Primele progr ame de screening prenatal au apărut la începutul
anilor 1970 , când a fost observată relaț ia dintre defectele de tub neural
(anencefalia, spina bifida și encefalocelul) ș i nivelul cresc ut al alfa –
fetoproteinei (AFP) în sâ ngele matern. La începutul anilor 1980 nivelul
scăzut al AFP a fost asociat cu riscul crescut de sindrom Down . Ulterior
screningul prenat al a devenit mai complex , pe lângă dozarea AFP au
apărut și alț i marke ri: subunitatea beta a gonadotropin ei corionic e
uman e (β-HCG) , proteina plasmatică asociată sarcinii (PAPP -A),
estriolul neconjugat (uE3) , inhibina A iar acestor markeri serici s -a
alăturat și ecografia prin măsurarea translucenț ei nucale (TN)23. În
prezent, pe lângă tran slucența nucală, sunt folosiți ș i alți markeri
ecografici: oasele nazale , lungimea femurului sau a humerusului,
hipoplazia falangei me dii a degetului 5 de la mână, mă surarea diferitelor
fluxuri cu ajutorul ecografiei Doppler, etc.

10
Metode de s creening prenatal î n primul trimestru de sarcin ă24,25:
 Varsta maternă (VM) + TN
 VM + β -hCG și PAPP -A
 VM + NT + β -hCG și PAPP -A= dublu test , cu o rată de detecț ie
de 85 -95%26
 Dublu test +oasele nazale + flux tricuspidian sau flux duct venos –
detecț ie de 93 -96%

Metode de screening prenatal î n trimestrul al doilea :
 VM + AFP, hCG, uE3 = triplul test cu o rată de detecț ie de 60 –
65%27
 VM + AFP, hCG, uE3, inhibina A = cvadruplul test cu o rată de
detecție de 65 -70% dar numă rul de rezultate fals pozi tive crește
odată cu vârsta maternă și ajung e la 35% la o vârstă maternă de
peste 40 de ani28
 Dublu test +cvadruplu test = test integrat , care pre supune
calcularea unui risc după efectuarea testului cvadruplu din
trimestrul al doilea 29
 Screening secvenț ial – presupune efectuarea î n trimestrul unu , a
dublului test și efectuarea testului cvadruplu în trimestrul al
doilea, diferența față de testul integrat constă în faptul că
rezultat ul dublului test este comunicat imediat iar dacă este
pozitiv se poate efectua diagnosticul genetic prenatal, dacă nu
este efectuat diagnosticul genetic prenatal î n primul trimestru ,
acesta este accesibil și în al doilea trimestru dacă testul
cvadruplu este pozitiv .

11

Performanțele diferitelor metode de screening pentru trisomia 21
conform Kaul A. – A Practical Guide to First Trimester of
Pregnancy, 2014. "First Trimester Screening’’25

Un rezultat pozitiv l a screeningul genetic prenatal înseamnă un
risc mai crescut decât populaț ia generală . Valoarea prag , peste care un
screening prenatal este considerat pozitiv , este 1:250 . Această valoare
poate fi ajustată , odată cu creș terea valorii , crește și rata de detecție dar
în același timp crește și numă rul de teste fals pozitive30. Testul cu ce a
mai scăzută rată de rezu ltate fals pozitive este testul integrat31, care de
asemenea are și ce mai înaltă valoare predictivă pozitivă 17%32.

12
I.3 Diagnosticul genetic prenatal
Diagnos ticul genetic prenatal constă î n depistarea sau
confirmarea unor anoma lii fetale congenitale ș i a unor boli genetice .
Beneficiază de diagnosticul prenatal : aneuploidiile cromozomiale ,
defectele de tub neural , bolile metabolice , boli le cu transmitere X -linkată
recesiv , hemoglobinopatii și diverse malformaț ii ale organelor in terne .
Datorită testelor de screening , care au devenit tot mai efi ciente î n
depistare sarcinilor la risc , a scă zut rata de diagnostice genetice
prenatale efectuate33.
Tehni cile de diagnostic prenatal se împart în funcț ie de riscul
matern și fetal î n tehnici non -invazive ș i tehnici invazive de diagnostic
prenatal . Complicațiile care pot să apară după efectuarea u nei tehnici
invazive constau î n:
– Avort spontan : riscul est e de 1-1,5% pentru
amniocenteză ș i de apr oximativ 2% pentru biopsia de
vilozităț i coriale34 și depinde de vârsta ges tațională ,
riscul este mai crescut la o vârstă gestațională sub 15
săptămâ ni35, de asemenea riscul este mai crescut la
sarcinile multiple , aproximativ 3,5% pentru sarcinile
gemelare36
– Pierderi de lichid amniotic: – apar î n 1-2% din cazuri,
apar mai frecvent dacă proceduril e de diagnostic sunt
realizate înainte de săptămâna 15 de gestaț ie, iar
scăderea volumului de lichid amniotic poate duce l a
malformaț ii musculo -scheletale sau pulmonare37,38,39
– Alte complicații care mai pot să apară : sângerarea la
locul puncț iei, infecț ie, izoimunizare Rh .

13
I.3.1. Metode de investigație prenatală non-invaziv e
1) Ultrasonografia (US)
Ecografia e ste principala metodă imagistică folosită pe parcursul
sarcinii. A fost introdusă în obstetrică la sfarș itul anilor 1950 iar ecografia
în timp real care permite vizualiza rea mișcărilor fetale a apărut î n anii
1970 . În prezent su nt folosite : ecografia 2 -D de înaltă rezoluție , ecografia
3D sau 4D, ecografia Doopler . Ultrasonografia se poate realiza
transabdominal sau transvaginal .
Permite vizualizarea atât a fătului cât și a anexelor: placentă ,
lichid ul amniotic , cordon ul ombilical și membranele amniotice .
În primul trimestru și în al doilea trimestru pot fi diagnosticate
anomalii de dezvoltare ale sitemului nervos central : spina bifida , cel mai
frecvent întâlnit defect de tub neural, anencefalia , encefalocel ul,
holoprosencefalia , iniencefalia40 etc., aceste a pot fi consecinț a unor
anomalii cromozomiale sau pot avea cauză multifactorială .
Alte anomalii structurale fetale care pot apărea la fetuș ii cu
aneu ploidii sunt : anomalii faciale, higroma chistică, malformații cardiace ,
hernie diafragmatică , malformații gastrointestinale , malformații genito –
urinare ș i anomalii musculoscheletale 41,42.
2) Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
Pentru obț inerea unor imagini de o calitate superioară, care să
nu necesite sedarea fă tului, se foloseș te IRM ultra -fast care necesită un
timp scurt de achiziție al imaginilor , aproximativ 20 de secunde43. IRM
permite , spre deosebire de ecografie , obținerea unor imagini de înaltă
calitate în cazul obezităț ii materne , oligohidramniosului ș i permite
vizualizarea creierului și după calcifierea cutiei craniene44.
IRM este indicat în cazul vizualiză rii unei ano malii structurale la
ecografie și la care nu a fost de pistată etiologia iar IRM ar putea aduce
informaț ii suplimentare45.

14
3) Analiza ADN -ului fetal liber circulant în sângele matern (Testul
Prenatal Non -Invaziv (NIPT) sau Testul Non -Invaziv al Trisomiei
Fetale (NIFTY)
Prezența ADN -ului fetal în sângele matern a fost descoperită î n
199746 și a fost introdus ă în practica clinică, ca metodă de depistare a
aneu ploidiilor cromozomiale , în anul 2011 . AND -ul fetal este prezent în
circulația maternă încă din săptămâ na a 6-a de sarcină . Dificultate a
analizei ADN -ului feta l constă în faptul că doar o mică parte , aprox imativ
10 % 47din cantitatea totală de ADN liber , prezent în sâ ngele matern ,
este de origine fetală și aceasta crește odată cu vâ rsta gestational ă48.
Analiza ADN -ului fetal permite determinarea sexului fă tului, încă
din săptămâ na a 6 -a gestaț ional ă49. Determinarea precoce a sexului
este indicată în cazul prezenț ei riscului de t ransmitere a unei boli X –
linkată, în acest caz este afectat fă tul de sex masculin50. Determinarea
precoce a sexului este utilă și î n cazul r iscului de transmitere a
hiperplaziei congenitale supraren aliană , care se transmite autozomal
recesiv, în acest caz poate apă rea a mbiguitatea organelor genitale
externe la fătul de sex feminin, care însa poate fi prevenită prin
tratament precoce cu dexamet azonă înainte de săptămâ na a 9 -a
gestaț ional ă51.
O altă utilitate este posibilitatea de stabilire, în primul trimestru , a
Rh-ului fetal la gravidele cu Rh negativ , pentru a preveni boala
hemolitică a nou -născutului și are o precizie de detecț ie de 98,5% 52,
care crește cu vârsta gestaț ional ă53.
Unele studii au ară tat nivele mai rid icate ale ADN -ului liber fetal
în preeclampsie , înainte de debutul simptomelor54. Nivele crescute ale
ADN -ului liber fetal au mai fost observate și în: restricția de creș tere
intrauterină, nașterea prematură , placenta previa ș i hiperemeza
gravidic ă55. Creșterea cantităț ii de A DN fetal liber poate fi folosită ca
marker de depistare precoce al acestor patologii asociate sarcinii.

15
În prezent analiza ADN -ului fetal din sângele matern nu este
folosită pentru a pune un diagnostic definitiv , de ano malie
cromozo mială , ci este folosită ca metodă de screening, care trebuie
confirmată în caz de rezultat pozitiv, printr -o tehnică de diagnostic
invaziv56. Testul are o specificitate și sen sibilitate de 99% pentru
depistarea sindromului Down57 dar ș i 2,7% rezultate fals pozitiv e la
sarcinile cu risc crescut ș i doar 0,01% dintre teste au fost fals negative58.
Diagnosticul prenatal non -invaziv , al aneupliodiilor cromo zomiale ,
prin analiza ADN -ului fetal liber în sângele matern , rămâne în continuare
o provocare având î n vedere cantitatea redusă de ADN fetal liber ș i
dificultatea de a separa ADN -ul liber fetal de cel matern .
I.3.2. Metode de investigație prenatală invaziv e
Diferă între ele p rin tehnica de obț inere a materialului biologic
fetal, care este ulterior supus analizei prin diverse tehnici.
1) Biopsia de vilozităț i coriale
Biopsia de vilozități coriale poate fi efectuată începând din
săptămâna a 10 -a de sarcină, fiind tehnica invazivă c are poate fi
efectuată și în primul trimestru de sarcină59. Termenul de biopsie
placentară este folosit câ nd teh nica este efectuată î ntr-un stadiu mai
avansat al sarcinii , când placenta este deja dezvoltată . Poate fi efectuată
atât transabdominal, în majoritatea cazurilor, cât și transcervical, ambele
tehnici se efectuează obligatoriu sub ghidaj ultrasonografic .
Materialul bioptic obț inut conține fragmente din decidua maternă
și vilozităț i coriale, acestea sunt separate cu ajutorul microsc opului .
Conta minarea cu celul e materne poate determina apariț ia de diagnostice
eronate60.
Vilozităț ile coriale prezintă 3 componente majore :
sinciț iotrofoblas tul, citotrofoblastul ș i un strat m ezenchimal la interior,
care conține și capilare fetale . Sincițio – și citotrofoblastul , care au un
index mitotic crescut , sunt separate de stratul mezenchimal și sunt

16
folosite pentru analiză citogenetică , directă sau după o cultură celulară
pe termen scurt, cu obținerea de rezultate în 1 -2 zile. Stratul
mezenchimal prezintă un index mitotic mai redus și necesită un timp de
cultură mai lung , aprox imativ 6 -8 zile și reprezintă metoda indirectă de
analiză citogenetic ă61. Pentru obț inerea unui diagnostic cât mai corect
este recomandată analiza citogenetică prin ambele metode .
O altă posibilă sursă de eroare este identific area unor anomalii
genetice in țesutul placentar, fără ca fătul să fie afectat, această situație
poartă denumirea de mozaici sm placentar și apare la aproximativ 1% din
examină ri62. Pentru confirmarea diagnos ticulu i de mozaicism placentar și
excluderea afectării fetale, este indicată amniocenteza sau
cordocenteza63. Gravidele care sunt diagnostica te cu mozaicism
placentar sunt î ncad rate î n catego ria de sarcini cu risc crescut , fiind mai
predispuse pentru complicații: avort spontan , făt mort intrauterin sau
restricție de creș tere intrauterin ă64.
2) Amniocenteza
Vârsta optimă gestațională, la care amniocenteza prezintă cele
mai mici riscuri , este cuprinsă î ntre s ăptămânile 15 -20, amniocenteza
realizată înainte de săptămâ na 15 asociază o rată mai mare a
complicaț iilor37.
Este indicată evaluarea ultrasonografică , anterior realizării
amniocentezei, pentru constatarea : poziției placentei, poziției fătului ,
volumu lui de lichid amniotic , verificar ea corionului în caz de sarcină
multiplă. Amniocenteza este realizată sub ghidaj ecografic , cu
vizualizarea în permanență a acului ș i poate fi realizat ă de o singură
persoană care ține într -o mână acul iar cu cealaltă mână se ghidează
ecografic sau poate fi realizat de două persoane . Acul se introduce la un
unghi de 45° față de planul medio -sagital al mamei și astfel încât să facă
un unghi de 90° cu sonda ec ografului. Acul străbate iniț ial peretele
abdominal , apoi peretele uteri n și ajunge î n cavitatea amniotică .

17
Între peretele abdominal și peretele uterin , există pericolu l puncționării
anselor intestinale și apariția consecutivă de corioamniotită sau sepsis
matern65.
Avansarea acului î n cavitatea amniotica se realizează doar sub
control ecografic . Din cavitat ea amni otică se aspiră 20 ml de lichid
amniotic, ideal fără contami nare cu sâ nge matern. Acul poate fi menținut
în interiorul cavităț ii amniotice cel mult un minut iar în cazul în care nu
s-a reuș it aspirarea , se recomandă realizarea unei noi puncț ii, într-un alt
loc și cu un alt ac iar dacă nici în acest caz nu se reușește se
recomandă repetarea procedur ii peste o săptămâ na66.
3) Cordocenteza
Cordoce nteza sau recoltarea percutanat ă de sâ nge ombilical ,
presupune recoltarea de sâ nge fetal din cordonul ombilical , sub control
ecografic și a fost descrisă pentru prima dată în 198367. Poate fi
efectuată începâ nd din săptămâna a 18-a gestațională dar cu un risc
mai crescut decâ t cel al amniocent ezei sau al biopsiei de vilozităț i
coriale68. Poate avea ș i scop terapeutic (ex. transfuzie de sânge
intrauterin, în caz de anemie fetală severă ).
Sângerarea tranzitorie (sub 60 de secunde) la nivelul cordonului
ombilical , după realizarea cordocentezei , este frecvent întalnită, între 20 –
25 % iar în aproximativ 5% din cazuri este prezentă o sâ ngerare
prelungită (peste 60 de secunde). Sâ ngerarea poate duce la bradicardie
fetală și creș te riscu l pentru alte posibile complicaț ii69.

Analiza citogenetică
Celulele fetale, obț inute prin tehn icile invazive sau probele de
ADN fetal extrase din sâ ngele matern , sunt supus e analizei prin diferite
tehnici, în funcție de indicaț ia pentru care este realizat diagnosticul
prenatal și î n fun cție de preferinț ele paciente i.

18
a. Cariotipul convenț ional
Detectează în proporț ie de peste 99% aneupl oidiile ș i anomaliile
structurale cromozomiale mai mari de 5 -10 megabaze70. Principalul
dezavantaj este timpul necesar pentru efectuarea cariotipului, 1 -2
săptămâ ni. Mozaicismul fetal poate scăpa nedetectat dacă materialul
obținut nu conț ine celule afectate.
b. Hibridizarea fluorescentă in situ (FISH)
FISH detectează cromozomi specifici , cel mai frecvent 13, 18, 21,
X și Y , sau anumite regiuni specifice dintr -un cromozom . Prezintă
avantajul că poate fi realizat și fără cultura celulelor fetale , cu obținerea
de rezultate în 24 -48 de ore, însă un rezultat pozitiv trebuie confirmat
prin alte tehnici de diagnostic , din cauza posibilelor rezultate fals pozitive
sau fals negative71. Poate fi realizat ș i pe celule aflate în metafază,
obținute din c ulturile celulare , pen tru depistarea anumitor microdeleții
sau duplicaț ii.
c. Cariotip mo lecular sau hibridizare genomică comparativă (arrayCGH)
Această tehnică detectează principalele aneuploidii cât și
modifică ri str ucturale de dimensiuni mai mici, până la aproximativ 60
kilobaze. Nu necesită cultură celulară , astfel rezultatele sunt obținute
într-un timp scurt.
Cariotipul molecular aduce informații suplimentare la cei cu
cariotip convenț ional norm al dar cu modificări ecografice, î n aprox imativ
6% din cazuri72. Din acest mot iv, unii specialiști recomandă î nlocuirea
cariotipării convenționale cu cariotiparea moleculară, în cazul depistă rii
unor anomalii structurale fetale la examinarea ecografic ă73.
d. Secvențierea ADN
Permite analiza succesiuni nucleotidelor în lanțul de ADN.
Realiz ează analiza ADN -ului pornind de la o singură pereche de baze și
ajungând până la analiza întregului genom. Secvențierea întregului
genom uman a fost realizată pentru prima dată în 2001.

19
În tabel ul de mai jos sunt prezentate câ teva caracteristici ale
princ ipalelor t ehnici de analiză citogenetică .

I.3.3. I ndicațiile diagnosticul ui genetic prenatal
 Femeile cu vârsta mai mare de 35 de ani la momentul estimării
nașterii, fiind cunoscut faptul că frecvența anomaliilor cromozomiale
crește cu vâ rsta matern ă74. Cu toate că vârsta medie a femeilor la
momentul nașterii, a crescut în Europa , crescând în același timp și
incidenț a sarcinilor afectate de trisomii, datorită tehnicilo r de screening ș i
diagnostic prenatal , numărul de nou -născuți vii afectaț i de t risomii a
rămas aproximativ la fel în ultimi i ani75,76.
 Rezultate anormale la metodele de screening prenatal non-
invazive , inclusiv rezultatele pozitive obținute din analiza ADN –
ului fetal liber din sângele matern
 În prezența unei translocaț ii echilibrate la unul dintre părinți
deoarece există un risc crescut de transmitere a unei a nomalii
cromozomiale structurale neechilibrate
 Istoric de sarcină anterior diagnosticată cu anomalie
cromozomială sau î n caz de avort recurent
Riscul de recurență , pentru un cuplu care au avu t deja un copil
cu sindrom Down, este egal cu riscul asociat vârstei materne plus 1%,
dacă ambii parinți au un cariotip normal. Riscul de recurență crește dacă
unul dintre parinți este purtă tor de rearanjare cromozomia lă echilibrat ă77.
 Istoric familial de anomalie cromozomială sau malformaț ii
congenitale

20
 Istoric familial de boli monogenice
În cazul în care unul dintre parinți este purtător de boală
monogenică sau cuplul are deja un cop il afectat de o boala monogenică,
este indicat diagnosticul prenatal deoarece fătul prezintă un risc crescut
de afectare , de 25-50%. Bolile severe mo nogenice pentru care se
apelează cel mai frecvent la diagnosticul genetic prenatal sunt: fibroza
chistică, β-talasemi a, siclemia, atrofia mu sculară spinală, sindromul X
fragil, distrofia musculară Duchenne78.
 La cererea femeii însărcinate sau a cuplului
 Alte situaț ii cu risc crecut : Cosangvinizarea parentală crește
riscul de transmitere al unei boli autozomal recesive79.

I.3.4. Beneficii și scopuri ale diagnosticului genetic prenatal
1) Obținerea de informa ții cu ref erire la starea de sănă tate a fă tului.
Obiectivul principal al diagnosticului prenatal este oferirea de
informa ții, cu privire la starea de sănă tate a fătului, pentru a ajuta parinț ii
la luarea unei decizii informate. Informațiile obținute î n urma
diagnosticului genetic prenatal, pot influența programul de urmă rire al
sarcini i, pot anticipa anumite complicaț ii, care pot apărea la naș tere iar
în cazul anomaliilor cu prognostic rezervat , cuplul poate opta pentru
întreruperea sarcinii.
În unele situaț ii, diagnosticul prenatal poate influența ș i atitudinea
față de urmatoarele sarcini ( -de exemplu , diagnosticarea un ei boli
monogenic e care poate să apară și la urmă toarea sarcină ).
2) Tratament ul prenatal al unor afecț iuni
Anumite boli , dacă sunt diagnosticate prenatal și sunt tratate câ t
mai precoce , pot avea o evoluție favorabilă . Hiperplazia congenitală
suprarenaliană este o boală monogenică cu transmitere autozomal
recesivă, care se caracter izează prin deficitul de 21 -hidroxilază, enzimă

21
care are rol î n sinteza de cortizol. Clinic se caracterizează prin pierderi
de sare ș i ambiguitatea organelor s exuale externe la sexul feminin .
Diagnosticul prenatal este obț inut prin cariotipare mo leculară d in biopsia
de vilozități coriale , care este p referată amniocentezei datorită
posibilităț ii de efectuare l a o vârstă gestațională mai mică . Beneficiază
de tr atament prenatal cu dexametazonă , care reduce viriliz area
organelor genitale externe și este indicat ă începerea administrări înainte
de săptămâna a 9 -a de gestație , cu administrare continuă până la
naștere80,81.
Tratamentul medical prenatal este indicat și în alte afecț iuni:
tireotoxicoza fetală, hipotiroidismul fetal , acidemia metilmalonică ,
deficitul multiplu de carboxila ze, etc. Unele afecțiuni , cum ar fi: uropatia
obstructivă , her nia diafragmatică congenitală , hidrocefalia dar și alte
defecte , pot beneficia de tratament chirurgical intrauterin82.
3) Stabilirea riscului de recurență
Acest aspect este extrem de important mai ales în cazul
avorturilor spontane recurente , care apar la 2-5% din cupluri83. Cauza
cea mai frecventă de avort recurent este an omalia cariotipului
embrionului , trisomii cel mai frecvent84. Pentru cuplurile cu recure nță de
aneuploid ii cromozomiale fetale este recomandată fertilizarea in vitro , cu
diagnostic genetic preimplanta tor85.
Anomaliile structurale cromozom iale neechilibrate pot fi o altă
cauză de avort recurent și pot aparea de novo sau pot fi moștenite de la
un părinte cu anomalie cromozomială structurală echilibrată. Î n
aproximativ 4% din cazurile de avort recurent , unul dintre parteneri este
purtător de anomalie cromozomială structurală echilibrat ă86.
În cazul diagno sticării unei boli monogenice cu transmitere
autozo mal recesivă riscul de recurență este de 25%.

22
I.4. Consultul și sfatul genetic
Cons ultul genetic are ca scop diagnosticarea bolii ge netice sau a
statusului de purtă tor al unor anomalii cromozomiale structurale
echilibrate sau de purtători sănătoș i al unor gene recesive. Un al t scop al
consultului genetic este stabilirea prognosticului și a posibilităț ilor de
tratament.
Consultul genetic se poate realiza și preconcepț ional , pentru
stabilirea riscului de transmitere a l unei boli genetice la descendenți . Un
rol important în stabilirea riscului de boală genetică î l are istoricul
medical familial87.
Consultul genetic prenatal are ca scop realizarea unui program
de screening prenatal sau realizarea diagnostic ului genetic prenatal cu o
acuratețe câ t mai mare înainte de informarea celor care au sol icitat
consultul genetic. Ș edința de consiliere genetică trebuie realizată atât
înainte cât și după stabilirea diagnosticului sau a riscului de boală
genetică și este necesară de asemenea și alcă tuirea unui pedegree.
Screeningul genetic prenatal , împreună cu consilierea genetică,
au un rol important î n depistarea sarcinilor cu risc crescu t pentru
anumite boli genetice și î n stabilirea conduitei de urmă rire ulterioară a
sarcinii. Consilierea genetică pre-screening , trebuie să informeze
pacie nta despre scopul screeningului, cum se realizează, ce înseamnă
un rezultat negativ, ce înseamnă un rezultat pozitiv și opțiunile de
diagnostic prenatal î n caz de rezultat pozitiv l a testul screening.
Consilierea genetică post-screening , are loc imediat după
informarea pacientei cu priv ire la rezultatul screeningului . Un rezultat
negativ p resupune informarea pacientei că un rezultat negativ nu
garantează 100% că fă tul nu este afecta t, atât doar că riscul este redus
și că nu sunt indicate t ehnicile de diagnostic prenatal. Î n cazul unui
rezultat pozitiv , ședinț a de consilie re are ca scop reducerea anxietăți prin
explicarea noțiuni i de risc, faptul că un test screening , cu un rezultat

23
pozitiv , nu î nseamnă diagnostic pozitiv de boală genetică. Pacientei îi
sunt explicate opț iunile de diagnosctic genetic prenatal , împreună cu
riscurile asociate fiecă rei metode. Posibilitatea apariț iei de rezultate fals
pozitive trebuie de asemenea menț ionat ă88.
Un rezultat pozitiv la testul screening , nu implică obligatoriu ș i
realizarea unui test diagnostic , scopul consilierii genetice este de a
informa pacienta/cuplul pentru a lua o decizie informat ă în acest sens .
Consilierea genetică prenatală presu pune ș i informarea paci entei cu
privire la opțiunile pe care aceasta le are î n cazul unui rezultat anormal
la diagno sticul prenatal. Indiferent dacă pacienta/cuplul optează pentru
întreruperea sarcinii sau pentru continuare acesteia, decizia trebuie să
fie una autonomă ș i infor mată . În SUA între 67% -85% dintre
paciente/cupluri optează pentru întreruperea sarcinii î n urma stabiliri i
diagnost icului prenatal de sindrom Down, un procent în scădere față de
92%, cât arăta un studiu realizat î n 199989.
Consilierea geneti că este un proces de comunicare cu oamenii ,
care are scopul de a -i ajuta să înțeleagă și să se adapteze la implicațiile
medicale, psihologice ș i famil iale pe care le are o boală genetic ă90.
Consilierea genetică trebuie să aibă un caracter non -directi v, care
necesită din partea c onsilierului genetic adoptarea unei poziții neutre,
care să respecte valorile personale ș i libertatea de deciziei a celui
consiliat. Luarea unei decizii informate autonomă este facilitată, de
consilierul genetic , prin realizare a unui echilibru între informațiile cu
aspect negativ ș i cele cu aspect pozitiv91.
Informaț iile pr imite de la consilierul genetic, cu toate că sunt
considerate bene fice, î n luarea unei decizii, de majoritatea celor care au
apelat la un consilier gen etic, n u înseamnă că fac mai puțin dificilă
luarea unei decizii92.

24
Caracteristicile cele mai importante ale unui consilier genetic ,
conform European Journal of Human Genetics (2008)93 sunt redate î n
tabelul de mai jos .
1 Cunoștiințe adecvate în domeniul geneticii și despre implicaț iile
etice ale acesteia
2 Să ofere informații relevante ș i obiective
3 Să se asigure că persoana consiliată î ntelege ceea ce i se
comunic ă
4 Să ofere suport psihologic
5 Să ia în considerare implicaț iile asupra altor membri ai familiei
6 Confidenț ialitatea informaț iilor genetice
7 Să respecte autonomia, celor consiliați, î n luarea de decizii
8 Să ia î n conside rare discriminarea care poate să apară pe baza
moștenirii genetice
9 Obținerea consimțământului informat al pacientului, înaintea testă rii
genetice

În Europa , la ora actuală, nu există o reglementare cu privire la
educaț ia și la acreditarea profesiei de consilier în domeniul geneticii .
"The European Society of Human Genetics" a pr opus ca până î n 2020 ,
standardul de training ș i de educa re al consilierilor genetic i să fie
absolvirea unui master de consiliere genetic ă94. Există programe de
educație specifică pentru consilierii genetici, în 7 ță ri din Europa , printre
care și Româ nia95.

25

II. Partea specială

26
Introducere

Consilierea genetică a apărut relativ recent ș i are rolul de a
informa despre riscul de apariț ie al unor boli cu trasmitere genetică,
astfel încât cei ce apelează la consiliere genetică să poată lua o decizie
informată. Trebuie subliniat că rolul consilierii genetice nu este acela de
a da sfaturi ci doar să informeze.
Dezvoltarea contiunuă a geneticii face ca și consilierea genetică
să devină o necesitate , deoarece tehnicile de d iagnostic devin mai
complicate și mai g reu de înțeles pentru pacienți . Sursele multiple de
informaț ii care se gasesc pe internet , uneori induc în eroare pacienț ii
doarece nu toate conțin informaț ii verificate.
Consilierea genetică prenatală are rolul de a oferii informaț ii
despre scree ningul și diagnosticul prenatal, femeilor însărcinate, astfel
încât acestea să se poată decide informa t, dacă doresc sau nu să
realizeze aceste tehnici.
Studiile realizate despre consilierea genetică, arată utilitatea
consi lierii: în creșterea nivelului de cunoștințe, în întelegerea noț iunii de
risc, reduce anxietatea ș i uneori reduce con flictul decizional prin
informațiile obț inute96. Uneori însă cantitatea de informații obținută,
poate să îngreuneze luarea unei decizii, de aceea ședinț ele de consiliere
nu ar trebui să fie prea încărcate de informaț ii iar limbajul folosit trebuie
să fie unul ușor de ințeles și să evite termenii medical i greu de inț eles.
Conform definiț iilor actuale ale consilieri genetice, caracteristica
esențială a ședințelor de consiliere genetică, ar trebui să fie caracterul
non-directiv, cu toate că încă este discutabil dacă este posibil ca
profesioniști care reali zează consilierea genetică să nu aibă nici o
influență asupra deciziei luate de pacient97.

27
Având în vedere că în România , primele servicii de consiliere
genet ică au fost oferite începâ nd cu anul 2011, există puține informații
despre impactul pe care î l are consiliere a genetică la noi în țară . Rece nt
la Facultatea de Psihologie și Științe ale Educaț iei, din cadrul
Universității Babeș Bolyai Cluj -Napoca a fost înființat un program de
master în consili ere genetică dar acesta a fost î ntrerupt în anul 2015.
Motivul pentru care am ales aces t subiect, pentru teza de licență,
este apariția recentă a consilierii genetice în România și faptul că încă
nu au fost efectuate studii la noi în țară, care să evalueze impactul pe
care îl are consilierea genetică .
Obiect ivul principal al studiului este evaluarea diferențelor care
apar între evaluarea pre -consiliere și cea post -consiliere, din punct de
vedere al cunoștințelor dar și al atitudinilor, vizâ nd diagnosticul genetic
prenatal.
Un obiectiv sec undar al studiului este influența pe care o au
anumiț i factori demog rafici asupra nivelului de cunoștinț e. Un alt obiectiv
este evaluarea atitudini față de întreruperea de sarcină, de asemenea și
evaluarea noțiunilor , legate de diagnosticul prenatal, care sunt mai puțin
cunoscute de participanț i.

28
II.1. Material și metodă

La realizarea acestui studiu , au participat 48 de studenți și
absolvenți ai Facultăț ii de Psihologie , din cadrul Universității "Babeș –
Bolyai" Cluj-Napoca . Motivaț ia pentru care am ales acest e șantion este
faptul că studenții Facultății de Psihologie au î n programu l de studii ș i
genetica . Studiul de față este unul experimental , prospectiv, longitudinal
și analitic.
Pentru c ulegerea datelor a m alcătuit un chestionar care conț ine
22 de întrebări . Primele întrebă ri sunt legate de datel e demografice ale
lotului studiat . Partea a doua a chestionarului , care cuprinde 9 întrebă ri,
2 sunt de tip grilă iar 7 întrebări sunt deschise, are rolul de a verifica
nivelul de cunoștinț e referito are la diagnosticul prenatal , punctajul posibil
fiind cuprins între 0 ș i 9. U ltima parte a chestionarului, are ca scop
evaluarea atitudinii, î n raport cu diagnosticul prenatal, a participanț ilor la
studiu. Chestionarul este atașat în A nexa 1.
Studiul a fost real izat în data de 9 noiembrie 2016 , după
terminarea orelor de curs, î n timpul "Cercului științ ific de psihologie ".
Înaintea înmână rii chestionarului , fiecare participant a primit o fișă de
consimțămâ nt, care să informeze î n ce con stă participarea la studiu iar
prin semnarea acesteia s -a obț inut un acord informat cu privire la
participarea la studiu.
Studiul a constat în împărțirea chestionarelor urmată de
completarea acestora de către participanți, completarea a fost voluntară
și anonimă și a durat aproximativ 15 minute. După completarea
chestionarului , a urmat o ședință de consiliere genetică, susținută de
domnul Conf . Dr. Radu Popp Anghel. Ședinț a de c onsiliere a durat
aproximativ 80 de minute și a avu t ca scop informarea participanț ilor c u
privire la screeningul ș i diagnosticul prenatal .

29
Ședinț a de consiliere a cuprins informaț ii despre :
– diferența dintre screeningul ș i diagnosticul prenatal
– categoriile de boli genetice și frecvenț a lor
– categoriile la risc pentru boli genetice
– metodele de scree ning prenatal
– metodele de diagnostic prenatal
– diferența dintre tehnicile invazive ș i cele non -invazive
– principalele riscuri ale tehnicilor invazive
– metode noi de screening ș i diagnostic prenatal
Încheierea ședinț ei de consiliere a fost urmată de
readministrarea chestionarului . Pentru a p utea fi corelate rezultatele
obținute, atâ t chestionarele pre -consiliere cât ș i cele post -consiliere au
fost numerotate fiecare cu numere de la 1 la 48 , astfel încât aceiași
persoană să primească ambele chestio nare cu același număr .
Pentru prelucrarea rezultatelor obț inute a m folosit programul
Microsoft Excel 2010 iar pentru interpretarea statistică am utilizat testul
Student , pentru care a m ales ca prag de semnificație statistică p<0,05.
Participanț ii au fost informați că vor fi rugați să completeze 2
chestionare , unul înainte de ședința de consiliere ș i unu l după ședința de
consiliere. Intenționat , nu a fost menționat că vor primi același chestionar
de două ori, deoarece astfe l ar fi acordat o mai mare atenți e la
informațiile despre care erau întrebați în chestionar ș i acest lucru ar fi
putut influența rezultatele obț inute din chestio narul post -consiliere.

30
II.2. Re zultate
II.3.1 Caracteristici demog rafice ale eș antionului studiat

 Distribuția pe grupe de vârstă
Majoritatea participanților au vârstă cuprinsă între 19 și 21 de ani
iar media de vârstă a eș antionului este de 21,9 ani , extreme le de vârstă
fiind 18 ani respectiv 39 de ani .

Grafic 1. Distrib uția participanților pe grupe de vârstă

 Distribuția în funcție de mediul de proveniență
În studiul de față, din cei 48 de participanți , 32 (67%) provin din
mediul urban iar 16 (33%) provin din mediul rural (Grafic 2) .
2 11
7 17
4 7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
18 19 20 21 22 ≥23 Vârsta(ani)

31

Grafic 2. Distribuția participanților î n fun cție de mediul de
proveniență

 Distribuția în funcț ie de starea civilă a participanț ilor
Repartizați după starea civilă, majoritatea dintre participanț i sunt
necăsătoriți, respec tiv 43 (90%) iar 5 (10%) sunt căsătoriț i (Grafic 3) .

Grafic 3. Distribu ția în funcț ie de starea civil ă

67% 33%
mediul urban
mediul rural
10%
90% căsătorit
necăsătorit

32
 Distribu ția în funcție de religie a participanț ilor

Grafic 4. Distribuția în funcț ie de religie

 Distribuția în funcție de nivelul de educație al participanț ilor

Grafic 5. Distribu ția în funcție de nivelul de educaț ie 33
4 2 5 4
0 5 10 15 20 25 30 35
Religie
41 2 5
liceu
facultatea
doctorat/masterat

33
 Distribuția în funcție de numărul de fraț i/surori

Grafic 6. Distribuția în funcție de numărul de fraț i/surori

II.3.2. Re zultate privind nivelul de cunoștințe referitoare la screeningul ș i
diagnosticul prenatal al participanț ilor

Dintre factorii care ar fi putut i nfluența nivelul de cunoștințe, în
domeniul geneticii medicale, trebuie mențion at că :
– 28 (58%) dintre participanț i au studiat genetică pe parcusul
școlarizării î n timp ce 20 (42%) dintre participanți încă nu au
studiat genetică
– 5 (10%) dintre participanț i au membri a i familiei diagnosticaț i cu
boli genetice
– 7 (15%) dintre participanți au în cercul de cunoștinț e persoane
care au apelat la diagnosticul prenatal

9
32 2 5 Numărul de
frați/surori
0
1
2
>2

34
La autoevaluarea cunoștinț elor din domeniul geneticii , pe o scară
de la 1 la 10 , media a fost 3, 98 (DS=1,8 4). Există o diferență
semnificativă statistic î ntre cei care au studiat genetică pe perioada
școlarizării ș i cei ce nu au studiat genet ică încă (p=0,006) (Tabelul 1 ).

Eșantion Grupul care a
studiat genetic ă Grupul care nu a
studiat genetic ă
Media 3,98 4.57 3,1
Devia ția
standard (DS) 1,84 1.77 1,71
Tabel 1. Media la autoevaluarea cunoștinț elor din domeniul genetici i

Grafic 7.Distribuția în funcție de autoevaluarea cunoștinț elor din
domeniul geneticii

6
2 7
5 6 13
6
1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Autoevaluare nivel de cuno ștințe
Nivel

35
Evaluarea pre -consiliere

Evaluarea conștinț elor desp re screeningul și diagnosticul
prenatal , cu ajutorul chesti onarului aplicat pre -consiliere, relevă o medie
de 1,79 c u o devia ție standard de 1,25. Punctajul maxim , obținut la
evaluarea pre -consiliere, a fost de 5 puncte iar punctajul minim de 0
puncte , a fost obținut de 6 dintre participanț i (Grafic 8).

Grafic 8. Distribuția în funcție de punctajul obț inut pre -consiliere

6 16 15
6
3 2
0 0 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Punctaj Punctaj pre -consiliere

36
Se observă o variație a nivelului de cunoștiințe pre -consiliere , în
funcț ie de anu mite caracteristici demografice , dar diferenț ele între
mediile punctajelor nu sunt semnnificative din punct de vedere statistic
(p>0,05) . O diferență semnificativă din punct de vedere s tatistic (p<0,05)
s-a observat î ntre cei care au absolvit f acultatea/mastera t/doctorat față
de cei care au ultima sco ală absolvită liceul. ( Tabel 2 )

Media Deviația
standar d
Mediul de
provenien ță Urban 1,97 1,3
p=0,17
Rural 1,44 1,09
Status marital Căsă torit 2,2 1,79
p=0,44
Necăsă torit 1,74 1,2
Genetică în
perioada
școlariză rii DA 2 1,41
p=0,17
NU 1,5 0,94
Membri de familie
diagnosticati cu boli
genetice DA 2 1
p=0,7 NU 1,76 1,29
Persoane care au
apelat la diagnostic
prenatal , în cercul
de cunoștinț e DA 2,43 1,4
p=0,15 NU 1,68 1,21
Ultima școală
absolvit ă Liceu 1,63 1,11
p=0,03 Facultate/Masterat
/Doctorat 2,71 1,7
Tabel 2. Media cunoștinț elor la evaluarea pre -consiliere

37
În graficul 9 sunt prezentate numărul ră spunsurilor eronate , la
cele 9 întrebări referitoare la cunoștinț ele despre diagnosticul prenatal.
Aceste întrebări sunt numerotate de la 10 la 18 conform chestionarului
din A nexa 1.

Grafic 9. Numărul de ră spunsur i eronate, la întrebarile care vizau
cunoștinț ele despre diagnosticul prenatal

La întrebarea numă rul 16 , referitoare la frecvenț a sindromului
Down și întrebarea 18, "Începând cu ce vârstă a sarcinii se poate
realiza, astăzi , screening prenatal ?" , toți cei 48 de participanți au dat un
răspuns eronat (Grafic 9). La întrebarea legată de frecvența sindromului
Down, cel mai frecvent ră spuns eronat a fost 5%. Cele mai puține
răspunsuri eronate , au fost date la întrebările 14 și 15 care au fost
întrebă ri de tip grilă .
42 45 40 39
20 17 48 46 48
0 10 20 30 40 50 60
10 11 12 13 14 15 16 17 18 Răspunsuri eronate
Raspunsuri eronate
Num ărul întreb ării conform chestionarului din Anexa 1

38
Diferențele între nivelul cunoștințelor, din domeniul geneticii , la
care s -au autoevaluat partic ipanții și punctajul obținut preconsiliere , sunt
prezentate î n graficul 10 . Majoritatea au obținut un punctaj mai mic decât
cel de la autoevaluare , respectiv 38 dintre participanți, 6 participanți au
obținut acelaș i punctaj la care s -au autoevaluat iar 4 participanți au
obținut un punctaj mai mare decâ t la autoevaluare. Media d iferenț elor
este de 2,46 puncte (DS=1,66) iar diferența maximă este de 6 puncte .

Grafic 10. Compara ție între autoevaluare ș i punctajul obținut pre-
consiliere

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
Autoevaluare Punctaj pre -consiliere

39
Evaluarea post -consiliere
La evaluarea cu noștințelor vizând screeningul și diagnosticul
prenatal , cu ajutorul chestionarului aplicat post -consiliere, am obținut o
medie de 5,21, cu o deviaț ie standard de 1,45. Punctajul maxim obț inut
a fost de 8 puncte iar punctajul minim a fost de 2 puncte (G rafic 11 ).

Grafic 11 . Distribuția în funcție de punctajul obț inut post –
consiliere

Numărul de răspunsuri eronate per întrebare, la evaluarea
conștințelor vizând diagnosticul prenatal post-consiliere , a fost mai mic
decât cel obținut pre -consiliere , cu o singură excepție, întrebarea
numă rul 15 (Grafic 12) . La întrebarea numărul 15, numărul de
răspunsuri e ronate a crescut de la 17 la 22 . Cele mai puține ră spunsuri
eronate, post -consiliere, au fost date la î ntrebarea 14 i ar cele mai multe
răspunsuri eronate au fost date la întrebarea 17. 0 0 2 1 10
8 10
5
2
0 0 2 4 6 8 10 12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Punctaj Punctaj post -consiliere

40

Grafic 12. Numărul de răspunsuri eronate la întrebă rile care
vizau cunoștinț ele despre diagnosticul prenatal , post -consiliere.

În comparaț ie cu rezu ltatele testului pre -consiliere, doar un
participant a obținunt acelaș i rezultat iar restul de 37 de p articipanți au
obținut un punctaj mai mare (Graf ic 13.). Diferența cea mai mare , între
punctajul obținut pre -consiliere și cel obț inut post -consiliere est e de 7
puncte iar media diferenț elor este de 3,37 puncte , cu o deviaț ie standard
de 1,4.
19 24
4 4 3 22
17 27
24
0 5 10 15 20 25 30
10 11 12 13 14 15 16 17 18 Răspunsuri eronate post -consiliere
Raspunsuri eronate
post -consiliere
Num ărul întreb ării conform chestionarului din Anexa1

41

Grafic 13 .Compa rație între punctajul obținut pre -consiliere ș i cel post –
consiliere

Media obț inută la evaluarea post -consiliere este cu 3,42 puncte
mai mare față de media obținută la evaluarea pre -consiliere (Grafic 14).
Între media obținută pre -consiliere și media obținută post -consiliere
există o diferență înalt semnificativă statistic, p<0,001.
.

Grafic 14 . Diferența între media pre -consilere ș i cea post -consiliere
0 2 4 6 8
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 Punctaj pre -consiliere
Punctaj post -consiliere
1,79 5,21
0 1 2 3 4 5 6
Media pre -consiliere Media post -consiliere ↗3,42

42
La completarea chestionarului post -consiliere , au participat 38 de
persoane din cele 48 care au completat chestionarul pre -cons iliere.
Dintre cei 10 care au pără sit studiul , 7 nu au studiat genetică până la
momentul respectiv, astfel încâ t la completarea ches tionarului post –
consiliere au participat 25 (66%) p ersoane care au studiat genetică ș i 13
(34%) persoane care n u au studiat genetică.

II.3.3. R ezultate privind atitudinea față de diagnosticul prenatal, pre – și
post-consiliere

Atitudini vizând screeningul și diagnosticu l prenatal , pre-consiliere
Majoritatea participanților ar opta pentru o tehnică non -invazivă ,
dacă ar fi să apeleze la diagnosticul prenatal, doar 3 dintre participanț i ar
alege o tehnică invazivă (Grafic 15 ). Dintre cei 3 care au optat pentru o
tehnică invazivă , 2 dintre ei au în cercul de cunoștinț e persoane care au
apelat la diagnostic prenatal.

Grafic 15 . Opț iunea pentru tehnica de diagnostic prenatal

45 3

Non-invazivă
Invazivă

43
Pentru 38 d e participanț i (79%) , invazivitatea ar fi criteriul
primordial după care ar alege o tehnică de diagnostic prenatal, pentru 7
participanți, numărul de afecț iuni pe care le poate diagnostica metoda ar
fi criter iul primordial iar 3 participanți ar alege metoda în funcț ie de vâ rsta
sarcinii (Grafic 16).

Grafic 1 6. Criteriul primordial de alegere al tehnicii de diagnostic
prenatal

Majoritatea participanților , respectiv 39 (81%) , consideră că
scopul diagnosticului prenatal ar fi cunoașterea evoluției ș i a posibilei
terapii (Grafic 17 ).

Grafic 17 . Scopul diagnosticului prenatal 38 3 7 Invazivitatea
Vârsta sarcinii
Numărul de afecțiuni pe
care le poate diagnostica
39 4 5
Cunoașterea evoluției
și a posibilei terapii
Posibilitatea
întreruperii sarcinii
Informarea

44
Întreruperea de sarcină ar fi o opțiune pentru 12 (25%) dintre
participanți iar pentru 36 (75%) , întreruperea de sarc ină nu ar fi o
opțiune (Grafic 18 ). Pentru jumă tate dintre cei 36 de participanți , pentr u
care întreruperea de sarcină nu ar fi o opțiune , motivul p rincipal a fost
dreptul la viață (Grafic 19) .

Grafic 18 . Întrerupere a de sarcină ca ș i opțiune

Grafic 19 . Motivul pentru care întreruperea de sarcină nu ar fi o
opțiune 12
36 Întreruperea de sarcin ă
DA
NU
5
18 10 3 Nu au justificat
Dreptul la viață
Asocierea cu o crimă
Posibilitate de tratament
sau ameliorare

45
Atitudini vizând screeningul și diagnosticul prenatal , post –
consiliere

Post-consiliere , 30 dintre subiec ți au menționat că ar opta pentru
o tehnică non -invazivă de d iagnostic prenatal iar 8 subiecți ar opta
pentru o tehnică invazivă (Grafic 20 ). Dintre cei 3 subiecți , care pre –
consiliere au optat pentru o metodă invazivă , unul nu a participat ș i la
completarea chestionarului post -consiliere, unul ș i-a schimbat opinia
post-consil iere și unul și -a menținut aceiaș i atitudi ne. Dintre cei 38 de
participanți, 8 și -au schimbat opțiunea, 7 dintre cei care inițial au
menționat că ar alege o metoda non -invazivă , post -consiliere au optat
pentru o metodă invazivă .

Grafic 20 . Opț iunea pentru tehnica de diagnostic prenatal, post –
consiliere

8
30 Invazivă
Non-invazivă

46
Post-consiliere, pentru majoritatea participanților , 68% (26 din
38), criteriul primordial de alegere , a tehnicii de diagnostic prenatal,
ramâ ne invazivitatea. Apare un criteriu primordia l, care pre -consiliere nu
a fost men ționat de niciun participant , anume accesibilitatea la m etoda
de diagnostic prenatal (Grafic 21 ). 15 participan ți (39,5%) , dintre cei 38,
au avut un răspuns diferit față de cel oferit pre -consiliere.

Grafic 21 . Criteri ul primordial de alegere a tehnicii de diagnostic
prenatal , post -consiliere

Scopul diagnosticului prenatal , pentru 24 dintre participanți (63%)
ar fi cunoșterea evoluției ș i a posibilei terapii iar pentru restul de 14
participan ți (37%) , scopul ar fi informarea (Grafic 22 ). Față de evaluarea
pre-consiliere, scade proporția celor care con sideră că scopul
diagnosticului prenatal este cuno așterea evoluției ș i a posibilei terapii , de
la 81% la 63% și crește proporția celor care consideră că scopul este
informarea , de la 11% la 37%. Post -consiliere , niciun participant nu
consideră că scopul ar fi posibilitatea î ntreruperii sarcinii. 15 participanț i 26 4 4 4 Invazivitatea
Vârsta sarcinii
Numărul de afecțiuni pe
care le poate diagnostica
Accesibilitatea la metoda

47
(39,5%) au avut o atitudine diferită față de scopul diagnosticului prenatal ,
la evaluarea post -consiliere.

Grafic 22 . Scopul diagnosticului prenatal , post-consiliere

Întreruperea de sarcină ar fi o opțiune pentru 11 participanți iar
pentru restul de 27 întreruperea de sarcină nu ar fi o opțiune (Grafic 23 ).
Post-consiliere, 1 participant ș i-a schimbat atitudinea, față de opțiunea
întreruperii sarcinii , din ‘NU’ î n ‘DA’ iar al ți 2 participan ți, din ‘DA’ în ‘NU’.
Pentru cei 27 de participanți, pentru care întreruperea de sarcină
nu ar fi o opțiune , motivul cel mai frecvent a fost dreptul la viață. Față de
evaluarea pre -consiliere, pentru 4 parti cipanți apare un motiv nou ,
incertitudinea testelor diagnostice (Grafic 24 ). Cei 2 participan ți, care
post-consiliere și-au schimbat atitudinea, față de posibilitatea întreruperii
sarcinii , din ‘DA’ în ‘NU’ , au men ționat că motivul ar fi incertitudinea
testelor diagnostice. 24 14
Cunoașterea evoluției și a
posibilei terapii
Informarea

48

Grafic 23 . Întreruperea de sarcină ca și opțiune, post -consiliere

Grafic 24 . Motivul pentru care întreruperea de sarcină nu ar fi o
opțiune, post -consiliere

Post-consiliere , 30 (79%) din cei 38 de participan ți, au avut cel
puțin un raspuns diferit față de cel oferit pre -consiliere , la evaluarea
atitudini i față de diagnosticul prenatal . 11
27 Întreruperea de sarcin ă
DA
NU
2
11
7 3 4
Nu au justificat
Dreptul la viață
Asocierea cu o crimă
Posibilitatea de tratament sau
ameliorare
Incertitudinea testelor
diagnostice

49
II.3. Discu ții

Studiul realiza t de mine și-a propus evaluarea cunoș tințelor și
atitudinilor, vizând diagnosticul și screeningul prenatal și dacă acestea
sunt influ ențate de consilierea genetică, la un grup populaț ional care are
contact cu genetica . Studiul a fost realizat pe un eșantion de 48 de
studenți și absolvenț i ai Facultăț ii de Psihologie din cadr ul Universității
"Babeș -Bolyai" Cluj -Napoca .
Rezultatele studiului meu, arată că ședinta d e consiliere genetică
influenț ează nivelul de cunoștinț e din domen iul geneticii medicale,
influenț ând în acest fel și atitudinea față de scr eeningul și diagnosticul
prenatal, realizâ nd astfel scopul principal al consilierii genetice care este
luarea de decizii informate.
Am observat o variație a atitudinii participanților, vizând
screeningul și diagnosticul prenatal, î ntre evaluarea pre -consilie re și
evaluarea post-consiliere. Astfel , doar 8 din cei 38 de participanți la
evaluarea post -consiliere, au avut ră spunsuri simi lare cu cele pre –
consiliere la întrebările care vizau atitudinea față de diagnosticul
prenatal.
Conform rezultatelor studiului , cei care au stu diat genetică pe
parcursul școlariză rii au un nivel mai ridicat al cunoștințelor în domeniul
geneticii față de cei care î ncă nu au studiat genetica, respectiv au obț inut
o medie a punctajului de 2 față de 1,5 cât au obț inut cei care nu au
studiat genetică, făra ca acestă diferență să fie semnificativă statistic .
O diferență semnificativă, la evaluarea cunoștințelor din domeniul
genetici, pre -consiliere, a fost observată între nivele diferite de educație.
Faptul că cei cu un nivel de edu cație mai înalt au mai multe cunoștințe î n
domeniul geneticii , a fost observat și de un studiu realizat în Islanda în
2006, în același studiu s -a observat că gradul de acceptare al

50
screeningului prenatal crește odată cu nivelul cunoștinț elor din domeniul
geneticii98.
Pre-consiliere, au fost 2 întrebă ri la care niciun participant nu a
răspuns corect. O întrebare legată de frecvența sindromului Down , la
care post -consiliere doar 17 din cei 38 de participanți au ră spuns greșit.
Cealaltă întrebare era legată de limita inferioară a vârstei sarcinii , la care
poate fi realizat scr eeningul prenatal la ora actuală iar la această
intrebare , post -consiliere, au răspuns greșit 24 din cei 38 de participanț i.
Faptul că la 8 din cele 9 întrebări, legate de cunoștințele vizâ nd
diagnosti cul prenatal, au fost mai puține răspunsuri eronate , post –
consiliere decât pre -consiliere, susț ine rolul benefic al consilierii ge netice
asupra nivelului de cunoștințe al participanților. Trebuie să ț inem cont că
la evaluarea post -consiliere am avut m ai puțin cu 10 participanți , însă
având în vedere că diferența între cele două evaluării este mai mare de
10 ră spunsuri eronate, chiar dacă toți cei 10 care au părăsit studiul, ar fi
răspuns greșit la toate întrebă rile de la evaluarea post -consiliere , tot am
fi obț inut o diferență semnificativă între cele două evaluă ri.
Un aspect particular al studiului este că la î ntrebarea numă rul 15,
referitoare la grupul de gravide cărora li se adresează screeningul
prenatal, am obținut un număr mai mare de ră spunsuri eronate post-
consiliere față de cele obț inute pre -consilie re. 22 din cei 38 de
participanți au menționat că screeningul prenatal se adresează femeilor
însărcinate, cu o vârstă mai mare de 35 de ani. O cauză posibilă a
acestui fapt ar putea fi faptul că participanți i nu au reuș it să facă
diferența între screeningul ș i diagnosticul prenatal.
Ședința de consiliere genetică a avut o tentă non -directivă,
conform recomandă rilor actuale , care recomandă ca sedința de
consiliere genetică să aibă ca principiu de b ază caracterul non -directiv99.
La evaluarea cunoștințelor, după ședința de consiliere,
rezultatele arată o creștere a mediei cu 3,42 puncte, astfel că de la o

51
medie de 1,79 puncte, obținută pre -consiliere, post -consiliere s -a obț inut
o medie de 5, 21 puncte .
În timpul ședinț ei de consili ere 10 din cei 48 de participanți au
părăsit studiul , dint re care 7 nu au studiat genetică până la acel moment.
În consecință , la evaluarea post -consiliere a participa t un procent mai
mare de subiecț i care au studiat genet ică, respectiv 66% față de de 58%
cât erau iniț ial. Acest as pect a r fi putut contribui i la diferența î ntre nivelul
de cunoștinț e obținut pre -consiliere și cel evaluat post -consiliere, având
în vedere că cei care nu au studiat genetică, au obținut iniț ial un p uncta j
mai mic decât grupul care a studiat genetică .
Pre-consiliere doar 3 din cei 48 de participanți au menționat că ar
alege o tehnică invazivă de diagnostic prenatal, î n schimb la evaluarea
post-consiliere , 8 din cei 38 de participanți au menț ionat că ar alege o
tehnică invazivă, ceea ce evidențiază o schimbare a atitudinii la unii
participanți. Rămân însă majorita ri cei care ar prefera o tehnică non –
invazivă .
Majoritatea celor care au partic ipat la studiu au menționat ca ș i
criteriu primordial , după care ar alege tehnica de diagnost ic prenatal ,
invazivitatea. La evaluarea post -consil iere, se observă influența
informațiilor primite la ședința de consiliere, deoarece 4 participanți au
menționat că ar avea ca ș i criteriu primordial de alegere , accesibil itatea
la metoda de diagnostic prenatal, criteriu care inițial nu a fost menț ionat
de niciun ul dintre partic ipanți .
Scopul pen tru care majoritatea participanț ilor ar apela la metode
de diagn ostic și screening prenatal, conform rezultatelor , ar fi
cuno așterea evoluț iei sarcinii ș i a posibilei terapii. Conform unui studiu
realizat în 2006, care a urmă rit cauza de acceptare sau re fuzare a
screeningului prenatal , unul dintre motivele de acceptare , pentru 50%
din participanți a fost obținerea de informaț ii cu privire la evoluț ia
sarcinii100.

52
Întreruperea de sarcină ar fi o opț iune pentru ap roximativ 25%
dintre participanți, restul de 75% nu ar avea în vedere această opț iune.
Spre deosebire de rezultatul obținut de mine, Souka A.P ș i colaboratori i
au obț inut un rezultat diferit , resp ectiv 86% ar opta pentru avort
terapeutic în caz ul unei anomalii fetale letale101, de asemenea î n studi ul
realizat de Lakovschek I.C. ș i colaboratorii , a fost obținută o rată de
întrerupere a sarcini de 78% , pentru sarcinile diagnostic ate cu trisomie
13 , 18 sau triploidie102.
Studiul de față a fost realizat pe un grup care are contact cu
genetica , respectiv studenți și absolvenți ai Facultății de Psihologie care
au în programul de studiu și genetica, cu toate că unii participanț i, în
momentul evaluă rii nu parcurse seră încă acest curs. Aceasta este și una
dintre limitele studiului, faptul că nu s -a adresat populației generale ci
unui grup selecționat . O altă limit ă a studiului este faptul că se
adresează unui grup restrâ ns.
Un studiu , care a avu t ca scop evaluarea cunoștințelor ș i
atitudinilor c u privire la consiliere genetică ș i la avortul terapeutic a fost
realizat în Iran î n 2007103. Studiul a fost realizat p e un grup de 200 de
studenți la medicină, dintre care jumă tate au promovat e xamenul de
genetică med icală iar cealaltă jumătate încă nu l-au promovat . Dint re cei
care au promovat examenul, 80% au ș tiut care sunt cele mai comune
indicații pentru consiliere genetică, î n schimb 70% dintre cei care nu au
promovat examenul , nu au reușit să menț ioneze cele mai comune cauze
pentru indicația de consiliere genetică . Sub 10% din cei 200 de studenți
au știut care sunt tehnicile care se folose sc pentru diagnost icul prenatal,
un rezultat asemănă tor am obținut și în studiul meu , respectiv 40 (83%)
din 48 de participanți, nu au re ușit sa numească nici o tehnică de
diagnostic prenatal invaziv .
Un alt studiu realizat în Suedia, î n 2014, a vizat cunoștințele ș i
atitudinile cu privire la testul prenatal n on-invaziv (NIPT) , în râ ndul

53
liceenilor104. Conform rezultatelor , 62% dintre partici panți nu au auzit de
NIPT î nainte de particip area la studiu iar 94% consideră că ar avea
nevoie de mai multe informații cu privire la NIPT î nainte de a lua o
decizie cu privire la acceptarea sau refuzarea acestei teh nici. 61% au
menț ionat că ar prefera să primească informaț iile verbal.
Conform cercetă rilor p ersonale nu am găsit studii, asemănă toare
celui efectuat de mine, care să fie realizate în România. Consider că
tema consilierii genetice este una de actualita te iar studiul realizat de
mine, conform rezultatelor obținute, susț ine u tilitatea consilierii genetice,
în ceea ce prive ște informarea ș i luarea de decizii informate. Studii
asemănătoare dar pe un eșantion mai mare , ar trebui realiza te pentru ca
aceste conc luzii să fie raportate la populația generală .

54
Concluzii
 Nivelul conștințelor vizând diagnosticul pre natal, post-consiliere ,
este semnificativ mai mar e față de nivelul cunoștințelor pre-
consiliere
 pre-consiliere 6 participanți au obț inut punctaj 0 , în timp ce post –
consiliere, punctajul minim obț inut a fost de 2 puncte
 cei cu un nivel mai î nalt de educație, obțin un punctaj mai mare la
evaluarea pre-consiliere, vizâ nd diagnosticul genetic prenatal
 la evaluarea post -consiliere au participa t un procent mai mare de
subiecți care au studiat genetică în perio ada școlariză rii
 la întrebarea referitoare la grupul de femei însă rcinate , care ar
trebui să efectueze screeningul prenatal, post -consiliere au răspuns
greșit mai mulți participanți dec ât la evaluarea pre-consiliere
 majoritatea participanților au menționat că dacă ar fi nevoiți să
apeleze la diagnosticul prenatal, ar opta pentru o tehnică non –
invazivă. Post -consiliere crește numă rul celor care ar apela la o
tehnică invazivă dar rămân majorita ri tot cei care ar prefera o
tehnică non-invaziv ă
 criteriul primordial de alegere a tehnicii de diagnostic prenatal , ar fi
gradul de invazivitate al tehnicilor pentru cei mai mulți participanț i
 cei mai mulți dintre participanț i, consideră că scopul diagnosticul ui
prenatal ar fi cunoașterea evoluției ș i a posibilei terapii
 pentru aproxim ativ un sfert dintre participanț i, ar fi o opțiune și
întreruperea de sarcină
 pentru cei care î ntrerupere a de sarcină nu ar fi o opțiune , motivele
cele mai f recvente ar fi drept ul la viață ș i asocierea avortului cu o
crimă
 30 din cei 38 de participanț i la evaluarea post -consiliere , au avut cel
puțin un raspuns diferit la întrebă rile care vizau atitudinile vis-a-vis
de diagnosticul prenatal

55
Anexa 1.

1) Ce vârsta aveți ? …….
2) Din ce mediu proveniți ? urban/rural
3) Status marital : căsătorit/necăsătorit
4) Ultima scoală absolvită :
 Liceul
 Facultatea
 Masterat/Doctorat
5) Câți frați/surori aveți : ….
6) Ați învățat genetică în perioada școlarizării ?
 NU  DA
7) Pe o scală de la 1 la 10, unde considerați că se situează cunoștințele
dumneavoastră în domeniul geneticii : ……
8) Aveți membri de familie diagnosticați cu boli genetice ?
 NU  DA
9) În cercul dumneavoastră de cunoștințe/familie, a realizat cineva
diagnostic prenatal ?
 NU  DA
10) Știți ce înseamnă metode de screening prenatal pentru boli
genetice ?
 NU  DA ,dacă da , dați exemple de
metode…
11) Puteți spune care este cea mai frecventă categorie de boli genetice
detectate prin diagnostic prenatal ?: ……
12) Știți ce înseamnă metodă invazivă de diagnostic prenatal ?
 NU  DA ,dacă da, dați exemplu de metodă
invazivă …..
13) Cunoașteți metode de diagnostic prenatal non -invazive?
 NU  DA ,dacă da , dați exemplu de
metodă non-invazivă …..
14) O singură tehnică de diagnostic prenatal poate diagnostica ?
a) Toate bolile genetice
b) O mare parte a bolilor genetice
c) Doar una sau câteva boli genetice

56
15) Care categorie de femei însărcinate credeți că ar trebui să realizeze
screening prenatal pentru sindromul Down și alte boli genetice?
a) Femeile sub 35 de ani
b) Femeile peste 35 de ani
c) Toate femeile însărcinate, indiferent de vârstă
16) Care este frecvența sindromului Down în populația generală ? ….
17) Știți la ce vârstă a sarcinii se realizează , în mod uzual , un screening
prenatal pentru sindrom Down?
 NU  DA ,dacă da , la ce vârstă ?….
18) Cunoașteți , începând cu ce vârstă a sarcinii se poate face astăzi
screening prenatal ?
 NU  DA ,dacă da , care este vâ rsta?….
19) Între metoda invazivă si cea non -invazivă de diagnostic prenatal,
care ar fi opțiunea dumneavoastră?
 Invazivă  Non-invazivă
20) Care ar fi criteriul primordial după care ați alege metoda de
diagnostic prenatal ?
a) Vârsta sarcinii
b) Costul
c) Numărul de afecțiuni pe care le poate diagnostica
d) Invazivitatea ( riscurile pentru sarcină)
e) Accesibilitatea la metoda de diagnostic prenatal
21) Care credeți că este scopul efectuării unor teste pentru diagnosticul
anumitor boli genetice la făt ?
a) Posibilitatea întreruperi sarcinii
b) Informarea
c) Cunoașterea evoluției și a posibilei terapii
22) Pentru dumneavostră, întreruperea de sarcină ar fi o opțiune ?
 DA
 NU , dacă nu , care ar fi elementul primordial pentru care nu
ați avea în vedere o asemenea opțiune ? …….

Vă mulțumesc !

57
Bibliografie

1. Michael V. Zaragoza, Urvashi S., Raymond W. R. , Elise M. ,
Chakravarti A., Hassold T.J. Parental Origin and Phenotype of Triploidy
in Spontaneous Abortions: Predominance of Diandry and Association
with the Partial Hydatidiform Mole . Am. J. Hum. Genet. 2000 ; 66:1807 –
1820.
2. Visootsak J., Graham Jr J.M. Klinefelter syndrome and oth er sex
chromosomal aneuploidies . Orphanet Journal of Rare Diseases . 2006;
1:42.
3. Nielsen J ., Wohlert M. Sex chromosome abnormalities found among
34,910 newborn children: results from a 13 -year incidence study in
Arthus, Denmark. Hum Genet . 1991; 87(1):81 -3.
4. Bojesen A ., Juul S ., Gravholt C .H. Prenatal and postnatal prevalence
of Klinefelter syndrome: a national registry study. J Clin Endocrinol
Metab . 2003; 88(2):622 –626.
5. Bojesen A ., Gravholt C .H. Klinefelter syndrome in clinical practice. Nat
Clin Pract Urol. 2007 Apr;4(4):192 -204.
6. Tartaglia N.R., Howell S., Sutherland A., Wilson R., Wilson L. A
review of trisomy X (47,XXX) . Orphanet J Rare Dis. 2010 ; 5:8.
7. Stochholm K., Juul S., Juel K., Naeraa R.W., Gravholt C.H.
Prevalence, Incidence, Diagnostic Delay, a nd Mortality in Turner
Syndrome . The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism . 2006;
91(10): 3897 -3902 .
8. Stoll C., Alembik Y., Dott B., Roth M.P. Study of Down syndrome in
238 942 consecutive births. Annales de Génétique . 1998; 41:44-51.
9. Irving C., Basu A., Richmond S., Burn J., Wren C. Twenty -year trends
in prevalence and surviva l of Down syndrome . European Journal of
Human Genetics . 2008 ;16:1336 –1340 .

58

10. Nicolaides K.H., Spencer K., Avgidou K., Faiola S., Falcon O.
Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821
pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual
risk-orientated two-stage first-trimester screening . Ultrasound Obstet
Gynecol . 2005 ;25:221–226.
11. Morris J.K., Wald N.J., Watt H.C. Fetal loss in Down syndrome
pregnancies . Prenat Diagn . 1999 ;19:142–5.
12. Loane M ., Morris J .K., Addor M .C., Arriola L ., Budd J ., Doray B.
Twenty -year trends in the prevalence of Down syndrome and other
trisomies in Europe: impact of maternal age and prenatal screening. Eur
J Hum Genet. 2013; 21(1):27 –33.
13. Asim A ., Kumar A ., Muthuswamy S ., et al. "Down syndrome: an
insight of the disease". J Biomed Sci. 2015; 22:41.
14. Matilainen R., Airaksinen E., Mononen T., Launiala K., Kaariainen R.
A population -based study of mild and severe mental retardation . Acta
Paediatrica . 1995; 84: 261–6.
15. Springett A.L., Morris J.K. Antenatal detection of Edwards (Trisomy
18) and Patau (Trisomy 13) syndrome: England and Wales 2005 -2012.
Journal of medical screening. 2014 Sep;21(3):113 -9.
16. Bittel D .C., Butler M .G. Prader -Willi syndrome: clinical genetics,
cytogenetics and molecular biology. Expert Rev Mol Med. 2005; 7(14):1 –
20.
17. Lionti T ., Reid S .M., White S .M., Rowell M .M. A population -based
profile of 160 Australians with Prader -Willi syndrome: trends in
diagnosis, birth prevalence and birth characteristics. Am J Med Genet A.
2015 Feb;167A(2):371 -8.

59

18. Angulo M .A., Butler M .G., Cataletto M .E. Prader -Willi syndrome: a
review of clinical, genetic, and endocrine findings. J Endocrinol
Invest. 2015; 38(12):1249 –1263.
19. Margolis S .S., Sell G .L., Zbinden M .A., Bird L .M. Angelman
Syndrome . Neurotherapeutics . 2015; 12: 641 –650.
20. Turgeon R .D., Barry A .R., Pearson G . Familial hypercholesterolemia:
Review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician.
2016 Jan;62(1):32 -7.
21. Disteche C .M. Y Chromosome Infertility. In: Ed. Cassidy SB, Baskin
PK. GeneReviews. Seattle (WA ): University of Washington. 2006.
22. Schapira A .H. Mitochondrial disease. Lancet . 2006; 368:70 –82.
23. Cuckle H., Maymon R. Development of prenatal screening —A
historical overview. Seminars in Perinatology . 2016;40(1):12 -22.
24. Nicolaides K .H., Syngelaki A ., Ashoor G ., Birdir C ., Touzet G.
Noninvasive prenatal testing for fetal trisomies in a routinely screened
first-trimester population. Am J Obstet Gynecol 2012;207:374e4 –374.e6 .
25. Kaul A. A Practical Guide t o First Trimester o f Pregnancy, 2014.
"First Trimester Screening’’ :44-48.
26. Spencer K ., Souter V ., Tul N . et al. A screening program for trisomy
21 at 10 –14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free
β-human chorionic gonadotropin and pregnancy -associated p lasma
protein -A. Ultrasound Obstet Gynecol . 1999;13:231 –237.
27. Reynolds T. The triple test as a screening technique for Down
syndrome: reliability and relevance. Int J Wo mens Health. 2010 Aug
9;2:83 -8.
28. Kwon J .Y., Park I .Y., Kwon S .M., Kim C .J., Shin J .C. The quadruple
test for Down syndrome screening in pregnant women of advanced
maternal age. Arch Gynecol Obstet. 2012 Mar;285(3):629 -33.

60

29. Wald N., Watt H., Hackshaw A. Integrated screening for Down's
syndrome based on tests performed during the first and second
trimesters . N Engl J Med. 1999: 461–467.
30. Wald N., Rodeck C., Hackshaw A., Walters J., Chitty L., Mackinson
A.M. First and second trimester antenatal screening for Down’s
syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening
Study (SURUSS). J Med Screen . 2003; 10:56 –104.
31. Malone F.D, Canick J.A, Ball R.H, et al .First-trimester or second –
trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med . 2005;
2001 –2011 .
32. Biggio Jr. J.R., Morris T.C, Owen J., Stringer J.S. An outcomes
analysis of five prenatal screening strategies for trisomy 21 in women
younger than 35 years. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
2004;190(3): 721 –729.
33. Ekelund C .K., Jørgensen F .S., Petersen O .B., Sundberg K ., Tabor A .
Danish Fetal Medicine Research Group: Impact of a new national
screening policy for Down’s syndrome in Denmark; a population based
cohort study. BMJ . 2008;337:a2547.
34. Tabor A., Vestergaard C.H, Lidegaard Ø. Fetal loss rate after
chorionic villus samplin g and amniocentesis: an 11 ‐year national registry
study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2009;34(1): 19 -24.
35. Caughey R., Aaron B., Linda M. Hopkins, Norton M.E. Chorionic
villus sampling compared with amniocentesis and the difference in the
rate of pregnancy loss. Obstetrics & Gynecology . 2006;108(3) 612-616.
36. Vink J., Fuchs K., D’Alton M.E. Amniocentesis in twin pregnancies: A
syste matic review of the literature. Prenat Diagn . 2012 May; 32(5): 409–
416.

61

37. Canadian Early and Mid -trimester Amniocentesis Trial (CEMAT)
Group: Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and
midtrimester amniocentesis. Lancet 1998;351:242 –247.
38. Abboud P . , Zejli A . , Mansour G . , Monnoye r Y . , Houareau
L.G. , Bart H . , Bock S . Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie
de la Reproduction. 2000;29(8):741 -745.
39. Cederholm M ., Haglund B ., Axelsson O . Infant morbidity following
amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping.
BJOG . 2005;112:394 –402.
40. Sepulveda W., Corral E., A yala C., Be C., Gutierrez J., Vasquez P.
Chromosomal abnormalities in fetuses with open neural tube defects:
prenatal identification with ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;
23: 352 –356.
41. Wong K. Ultrasonographic examination for prevention of fetal birth
defect. Bei jing Da Xue Xue Bao. 2009 Aug;41(4):492 -9.
42. Blaas H.G. Detection of structural abnormalities in the first trimester
using ultrasound . Best Pract. Res . Clin. Obstet. Gynaecol. 2014;28: 341–
353.
43. Chen Q, Levine D. Fast fetal magnetic resonance imaging
techniques. Top Magn Reson Imaging. 2001 ;12(1):67–79.
44. Levine D. Ultrasound versus magnetic resonance imaging in fetal
evaluation. Top Magn Reson Imaging. 2001;12: 25–38.
45. American College of Radiology (ACR), Society for Pediatric
Radiology (SPR). ACR -SPR practice guideline for the safe and optimal
performance of fetal magnetic resonance imaging (MRI). [online
publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2015 .

62

46. Lo M.D., Corbetta N ., Chamberlain P .F., Rai V ., Sargent I .L.,
Redman C .W.G, Wainscoat J .S. Presence of fetal DNA in maternal
plasma and serum. Lancet . 1997;350: 485–487.
47. Lun F .M, et al. Microfluidics digital PCR reveals a higher than
expected fraction of fetal DNA in materna l plasma. Clin.
Chem. 2008; 54:1664 –1672 .
48. Birch L ., English C .A., O'Donoghue K ., Barigye O ., Fisk N .M., Keer
J.T. Accurate and robust quantification of circulating fetal and total DNA
in maternal plasma from 5 to 41 weeks of gestation. Clin Chemistry .
2005 Feb;51(2):312 -20.
49. Ho S.S.Y, Barrett A., Thadani H., Asibal C.L, Koay E.S, Choolani M.
Application of real -time PCR of sex -independent insertion -deletion
polymorphisms to determine fetal sex using cell -free fetal DNA from
maternal plasma. Clin Chem Lab Med . 2015;53(8): 1189 –1195 .
50. Miura K ., Higashijima A ., Shimada T ., Miura S ., Yamasaki K ., Abe
S., et al. Clinical application of fetal sex determination using cell -free
fetal DNA in pregnant carriers of X -linked genetic disorders. J Hum
Genet. 2011 Apr;56(4):296 -9.
51. New M .I., Tong Y .K., Yuen T ., Jiang P ., Pina C ., Chan K .C., et al.
Noninvasive prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia using
cell-free fetal DNA in maternal plasma. J Clin Endocrinol Metab. 2014
Jun;99(6):E1022 -30.
52. Zhu Y .J., Zheng Y .R., Li L ., Zhou H ., Liao X ., Guo J .X., Yi P.
Diagnostic accuracy of non -invasive fetal RhD genotyping using cell -free
fetal DNA: a meta analysis. J Matern Fetal Neonatal Med . 2014 ;
27(18):1839 -44.
53. Chitty L .S., Finning K ., Wade A ., et al. Diagnostic accuracy of routine
antenatal determination of fetal RHD status across gestation: population
based cohort study. BMJ. 2014;349:g5243 .

63

54. Martin A ., Krishna I ., Badell M ., Samuel A. Can the quantity of cell –
free fetal DNA predict preeclampsia: a systematic review. Prenat Diagn .
2014 Jul;34(7):685 -91.
55. Sifakis S., Koukou Z., Spandidos D. A. Cell-free fetal DNA and
pregnancy -related complications (Review) . Mol Med Rep.2015; 11:2367 –
2372 .
56. Hui L., Bianchi D.W. Recent advances in the prenatal interrogation of
the human fetal genome. Trends Genet.. 2012;29: 84–91.
57. Chiu R .W., Lo Y .M. Noninvasive prenatal diagnosis empowered by
high-throughput sequencing. Prenat. Diagn. 2012; 32:401–406.
58. Iwarsson E., Jacobsson B., Dagerhamn J., Davidson T., Bernabé
E., Heibert A.M. Analysis of cell-free fetal DNA in maternal blood for
detection of trisomy 21, 18 and 13 in a general pregnant populatio n and
in a high risk population – a systematic review and meta -analysis . Acta
Obstet Gynecol Scand . 2017 ; 96:7–18.
59. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . Amniocentesis
and Chorionic Villus Sampling Green –top Guideline No. 8 June 2010 .
60. Wapner R.J. Invasive Prenatal Diagnostic Techniques. Seminars in
Perinatology. 2005;29(6):401 –404.
61. Shim S. Chorionic villus sampling. Journal of Genetic Medicine.
2014;11(2):43 -48.
62. Kalousek D .K., Vekemans M. Confined placental mosaicism. J Med
Genet . 1996;33:529 -33.
63. Grati F.R. Chromosomal mosaicism in human feto-placental
development: Implications for prenatal diagnosis. J Clin Med .
2014 ;3(3):809 -37.
64. Lestou V.S., Kalousek D.K. Confined placental mosaicism and
intrauterine fetal growth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998
Nov;79(3):F223 -6.

64

65. Cruz -Lemini M., Parra -Saavedra M., Borobio V., Ben nasar M.,
Goncé A., Martínez J.M., Borrell A. How to perform an amniocentesis.
Ultrasound O bstet Gynecol. 2014; 44: 727 –731.
66. Dimri N. , Baijal A. Amniocentesis. Journal of Fetal Medicine 2016;
3(3):131–135.
67. Daffos F ., Pavlovsky C .P., Forestier F. Fetal blood sampling via the
umbilical cord using a needle guided by ultrasound report of 66 cases.
Prenat Diagn. 1983;3:271 –7.
68. Wilson R.D., Gagnon A., Audibret F., Campagnolo C., Carroll J.,
Committee Genetics, et al. Prenatal diagnostic procedures and
techniques to obtain a diagnostic fetal specimen or tissues: maternal and
fetal risk and benefit. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(7):656 –70.
69. Tongsong T. , Khumpho R., Wanapirak C. , Piyamongkol W. ,
Sirichotiyakul S. Effect of Umbilical Cord Bleeding following Mid –
Pregnancy Cordocentesis on Pregnancy Outcomes. Gynecol Obstet
Invest . 2012;74:298 –303.
70. Los F .J., van den B .C., Wildschut H .I., Brandenburg H ., den
Hollander N .S., Schoonderwaldt E .M., Pijpers L., Jan H .G., Van Opstal
D. The diagnostic performance of cytogenetic investigation in amniotic
fluid cells and chorionic villi. Prenat Diagn. 2001;21: 1150 -1158.
71. Toutain J ., Epiney M ., Begorre M ., Dessuant H ., Vandenbossche F .,
Horovitz J ., et al. First-trimester prenatal diagnosis performed on
pregnant women with fetal ultrasound abnormalities: the reliability of
interphase fluorescence in situ hybridization (FISH) on mesenchymal
core for the main aneuploidies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2010;149(2):143 –6.

65

72. Callaway J.L, Shaffer L.G, Chitty L.S, Rosenfeld J.A, Crolla J.A. The
clinical utility of microarray technologies applied to prenatal cytogenetics
in the presence of a normal conventional karyotype: a review of the
literature. Prenat Diagn. 2013;33: 1119 –1123 .
73. Dugoff L., Norton M.E., Kuller J. A. The use of chromosomal
microarray for prenatal diagnosis. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. 2016 Oct;215(4):B2 -9.
74. Hultén M.A., Patel S., Jonasson J., Iwarsson E. On the origin of the
maternal age effect in trisomy 21 Down syndrome: the Oocyte
Mosaicism Selection model. Reproduction . 2010 ;139(1):1 -9.
75. Cocchi G ., Gualdi S ., Bower C . et al. International trends of Down
syndrome 1993 -2004: births in relation to maternal age and t erminations
of pregnancies. Birth Defects Res Part A Clin Mol Teratol . 2010; 88:
474–479.
76. Melve K .K., Lie R .T., Skjaerven R . et al. Registration of Down
syndrome in the Medical Birth Registry of Norway: validity and time
trends. Acta Obstet Gynecol Scand . 2008; 87: 824–830.
77. Newberger D.S. Down syndrome: prenatal risk assessment and
diagnosi s. Am Fam Physician. 2000 ;62(4):825 -32, 837 -8.
78. Traeger -Synodinos J . Real-time PCR for prenatal and
preimplantation genetic diagnosis of monogenic diseases. Mol Aspects
Med. 2006;27(2):1 76-191.
79. Hamamy H. Consanguineous marriages. Journal of community
genetics. 2012;3(3): 185-192.
80. White P.C, Speiser P.W. Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21 –
Hydroxylase Deficiency. Endocr Rev . 2000;21(3): 245-291.
81. Nimkarn S., New M. I. Prenatal Diagnosis and Treatment of
Congenital Adrenal Hyperplasia. Horm Res Paediatr . 2007;67:53 -60.

66

82. Shelley C . Springer, JD, MD, MSc, MBA, FAAP; Chief Editor: Harsh
Grewal, MD, FACS, FAAP. Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy.
http://emedicine.medscape.com/article/936318 -overview#showall .
83. Kutteh W.H. Recurrent Pregnancy Loss . Obstetrics and Gynecolog y
Clinics . 2014;41(1):11 -13.
84. Sugiura -Ogasawara M., Ozaki Y., Katano K., Suzumori N., Kitaori T. ,
Mizutani E. Abnormal embryonic karyotype is the most frequent cause of
recurrent miscarriage . Hum Reprod . 2012 ;27:2297 –2303 .
85. Sierra S, Stephenson M. Genetics of Recurrent Pregnancy Loss.
Semin Reprod Med . 2006;24(1): 17-24.
86. Rai R.,Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet. 2006;368: 601–611.
87. Bennett R .L. The family medical history as a tool in preconception
consultation. Journal of Community Genetics. 2012;3(3):175 -183.
88. Cartier L., Murphy -Kaulbeck L., Wilson R.D., Audib ert F., Brock J.A.,
Carroll J., et al. Counselling considerations for prenatal genetic
screening. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2012; 34:489 –493.
89. Natoli J. L., Ac kerman D.L., McDermott S., Edwards J. G. Prenatal
diagnosis of Down syndrome: a systematic review of termination rates
(1995 –2011). Prenat Diagn. 2012;32: 142–153.
90. Resta R., Biesecker B.B., Bennett R.L., Blum S., Hahn S.E.,
Strecker M.N., Williams J.L. A New Definiti on of Genetic Counseling:
National Society of Genetic Counselors’ Task Force Report . Journal of
Genetic Counseling. 2006; 15(2): 77-83.
91. Sheets K.B., Crissman B.G., Feist C.D., Sell S.L., Johnson L.R,
Donahue K.C., et al. Practice Guidelines for Communicating a
Prenatal or Postnatal Diagnosis of Down Syndrome:
Recommendations of the National Society of Genetic Counselors.
Journal of Genetic Counseling. 2011;20(5): 432-441.

67

92. Shiloh S., Gerad L., Goldman B. The facilitating role of information
provided in genetic counseling for c ounselees' decisions. Genet Med.
2006; 8(2):116 –124.
93. Rantanen E ., Hietala M ., Kristoffersson U ., et al. What is ideal
genetic counselling? A survey of current international gui delines. Eur J
Hum Genet. 2008; 16:445–452.
94. Skirton H ., Patch C ., Voelckel M .A. Using a community of practice to
develop standards of practice and education for genetic counsellors in
Europe. J Community Genet. 2010; 1(4):169 -173.
95. Cordier C ., Lambert D ., Voelckel M .A, Hosterey -Ugander U ., Skir ton
H. A profile of the genetic counsellor and genetic nurse profession in
European countries . J Commun Genet . 2012; 3:19–24.
96. Madlensky L., Trepanier A.M., Cragun D., et al. A rapid systematic
review of outcomes studies in genetic counseling. Journal of Genetic
Counseling . 2017;26(3): 361–378.
97. Weil J. Psychosocial Genetic Counseling in the Post -Nondirective
Era: A Point of View. Journal of Genetic Counseling. 200 3;12( 3): 199–
211.
98. Stefansdottir V ., Skirton H ., Jonasson K ., Hardardottir H ., Jonsson
J.J. Effects of knowledge, education, and experience on acceptance of
first trimester screening for chromosomal anomalies. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2010; 89:931–938.
99. Biesecker B. Goals of genetic counseling. Clinical Genetics.
2001; 60: 323 –330.
100. García E., Timmermans D.R.M., van Leeuwen E. The impact of
ethical beliefs on decisions about prenatal screening tests: Searching for
justifica tion. Social Science & Medic ine. 2008;66(3): 753-764.

68

101. Souka A.P., Michalitsi V.D., Skentou H., Euripioti H., Papadopoulos
G.K., Kassanos D., Messinis I.E., Salamalekis E. E. Attitudes of pregnant
women regarding termination of pregnancy for fetal a bnormality. Prenat.
Diagn. 2010;30: 977–980.
102. Lakovschek I.C., Streubel B., Ulm B. Natural outcome of trisomy
13, trisomy 18, and triploidy after prenatal diagnosis. Am. J. Med. Genet.
2011;155: 2626 –2633.
103. Nasrin G., Jamshid A., Mohammad H. M . Assessment of
Knowledge and Attitude of Medical Student Toward Genetic Counselling
and Therapeutic Abortion. Journal of Medical Sciences. 2007; 7:810-815.
104. Georgsson S., Sahlin E., Iwarsson M., Nordenskjöld M.,
Gustavsson P. , Iwarsson E. Knowledge and Attitudes Regarding Non –
Invasiv e Prenatal Testing (NIPT) and Preferences for Risk Information
among High School Students in Sweden . Journal of Genetic Counseling.
2017;26(3): 447–454.