Iuliu Hațieganu Cluj -Napoca [612590]
Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
“Etapele clinic e de realizare a
onlay-urilor fizionomice
prin metoda CAD/CAM ”
Îndrumător științific
Șef lucrări Dr. Pascu Lauren țiu
Absolvent: [anonimizat]
2019
Cuprins
Introducere ……………………………………………… ..…………….. 4
I. PARTE A GENERAL Ă
Capitolul 1: Istoric ……………………………………… …….…….….. 7
Capitolul 2: Generalit ăți
2.1. Defini ții ……………………………………… ………………………. 9
2.2. Indica ții și contraindica ții ……………………… ………… ……. 9
2.3 Avantaje și dezavantaje ……………………… ……..……….… 11
2.4. Clasificare ………………………………………… …………… 12
Capitolul 3: Etapele realiz ării restaur ărilor adezive ………… …………. 15
Capitolul 4: Principii de preparare a cavit ăților …………….… ………… 18
Capitolul 5: Materiale dentare fizionomice și tehnici adez ive ……..…… 22
Capitolul 6: Tehnologia CAD/CAM ………………………… …….…… 26
II. PARTE A SPECIAL Ă
Capitolul 7: Ipoteza de lucru …………………………………… ..….… 29
Capitolul 8: Materiale și metod ă ……………………………… ……..… 30
8.1. M ateriale necesare …… ………………………………… ..……. 31
8.2. Metoda de lucru ……………………………………… ……….. 3 3
8.2.1 Examinarea pacientului …………………………… …….… 33
8.2.2 Alegerea culorii restaur ării ………………………… ………. 33
8.2.3 Prepararea cavit ății ………………………………… ………. 34
8.2.4 Repozi ționarea marginilor subgingivale ……………… .…… 36
8.2.5 Sigilarea imediat ă a tubilor dentinari ………………… …….. 37
8.2.6 Amprentare a ……………………………… …..……… ..….. 3 8
8.2.7 Restaurarea provizorie ……………………………… ..……. 44
8.2.8 Design CAD/CAM ………………………………… ….…… 4 5
8.2.9 Proba piesei protetice ……………………… …… …….…… 4 7
8.2.10 Cimentarea adeziv ă a piesei protetice ……………… ..……. 47
Capitolul 9: Prezent ări de caz …………………………………… …….. 50
Caz clinic 1 ………………………………………… …….… 50
Caz clinic 2 ………………………………………… ..….… 50
Caz clinic 3 ………………………………………… ………. 72
Caz clinic 4 …………………………………… ….…..……. 83
Capitolul 10: Discu ții ……… ………………………………… ..……… 93
Capitolul 11: Concluzii ………………………………………… ..……. 97
Bibliografie ……………………………………………………………. 98
Anexa 1 ……………………………………………………………..…. 102
4
Introd ucere
Estetic a dentară este o ramură tânără a stomatologiei moderne și foarte
solic itată de către pacienți. Acest concept s -a fondat pe baza creșterii
interesului lor pentru obținerea unui zâmbet perfect, dar și datorită înțelegerii
necesității păstrării integrității arcadelor dentare cât mai mult timp. În paralel
cu aceste dorințe au apărut materiale noi și tehnici adezive, astfel încât s-au
putut obține rezultate fizionomice, pe termen lung atât în zona frontală cât și
în zonele late rale.
Inițial, dinții cu procese carioase erau tratați prin obturații directe din
amalgam de argint, în să momentul apariției compozitelor și teh nicilor adezive
a marcat începutul existenței conceptului de estetică dentară. Această t ehnic ă
a fost preze ntată la un post de radio, iar oamenii auzind de beneficiile ei au
început să propună medicilor stomatologi să realizeze restaurări prin tehnici
adezive, în locul amalgamului utilizat până atunci . Astfel, datorită solicităr ii
pacienților, medicii au fost nevoiți să se informeze și să se perfecționeze în
această direcție .
Totodată , s-a dezvoltat ideea de stomat ologie minim invaziv ă.
Următorul pas după apariția restaurărilor compozite directe l-a reprezentat
apariția restaurărilor compozite realizate prin tehnici i ndirecte, respectiv
fațete, inlay -uri și onlay -uri. Astfel s -a schimbat și concepția pacienților în
legătură cu vizitele la cabinetele de medicină dentară , care erau văzute în
trecut ca niște experiențe pline de frică și durere, dar care au ajus să fie privi te
cu entuziasm și speranț ă datorită bucuriei obținerii rezultate lor fizionomice.
Restaurările ade zive au devenit opțiuni viabile de restaurare a dinților
cu distruc ții coronare moderate. Acestea pot fi realizate din materiale
fizionomice, respectiv rășini compozite sau materiale ceramice și aduc
numeroase beneficii și avantaje atât pentru unitățile de ntare ale pacientului cât
5
și pentru practicieni. Deoarece p e măsura trecerii timpului s -au modificat
cerințele estetice ale pacienților, iar medicii stomatologi au fost nevoiți să
răspundă prompt acestor schimbări. Prin urmare, dacă în anul 1990, 94%
dintr e medicii stomatologi americani alegeau de prim ă intenție amalgamul de
argint pentru restaurările dinților posteriori, după 5 ani, respectiv în anul 2002,
procentul acesto ra a ajuns la 54% (rezultate obținute în urma unui studiu
realizat de American Dental Association), urmând ca în anul 2005, o treime
din medicii stomatologi să nu mai utilizeze deloc amalgamul în practică.
Aceste schimbări au fost determinate în principal de pacienți datorită faptului
că, pentru ei prim a aspectul estetic în mod special1.
Am ales această temă cu titlul “Etapele clinice de realizare a onlay –
urilor fizionomice prin metoda CAD/CAM” pentru că onlay -urile prezintă o
serie de avantaje și indicații în anumite situații clinice. Ele oferă rezisten ță și
estetică superioară față de obt urațiile din compozit. Am ales meto da
CAD/CAM de realizare a acestora datorită ușurinței de realizare a piesei
protetice , posibilitatea vizualizării mai multor va riante de design și
posibilitatea personali zării acesteia în funcție de dinții antagoniști și omologi.
Pentru a asigura o rată de succes câ t mai mare trebuie urmat un protocol bine
stabilit de la consultația inițială până la cimentarea onlay -ului la nivelul
preparației. În prezenta lucrare am d orit să descriu acest protocol de lucru și
etapele cli nice de realizare a onlay -urilor din material compoz it frezate
CAD/CAM pentru a evidenția ușurință de realizare a acestora și a sublinia
avanta jele lor față de obturațiile de compozit.
Această lucrare conține o parte generală cu informații privitoare la
istoricul onlay -urilor, definiții, indicații și contraindicații, avanta je și
dezavantaje. De asemenea , lucrarea cuprinde o descriere a etapelor de
realiz are a restaurărilor adezive și a principii lor de preparare a unităților
6
dentare, informații cu privire l a materialele dentare fizionomice și nu în
ultimul rând inf ormații despre tehnologia CAD/CAM.
Partea specială a lucr ării cuprinde ipoteza de lucru și materialele și
metoda de lucru folosită care este sugestivă pentru realizarea întregului proces
clinic de confecționare a unui onlay din material compozit prin tehnica
CAD/CAM. Am considerat și etapa de realizare a design -ului preparației c a
făcând parte din etapele clinic e, pentru că practicianul poate realiza design -ul
preparației în cabinetul de medicină de ntară urm ând ca fișierul rezultat să fie
trimis la centrele de frezare zonale. După prezentarea protocolului de lucru vă
pun la dispoziție patru cazuri clinice realiza te în cadrul U niversit ății de
Medicin ă și Farmacie ”Iuliu Hațieganu” , Cluj-Napoca. Scopul acestei lucrări
este de a evidenția importan ța etapelor clinice în vederea succesului terapeutic
în situațiile în care sunt indicate lucrări cimentate adeziv pentru resta urarea
unităților dentare afectate.
7
PARTE A GENERALĂ
Capitolul 1: Istoric
Pentru o perioad ă mai mare de o sută de ani amalgamul de argint a
reprezentat materialul de elecție pentru restaurările dinților posteriori. Acesta
a fost preferat datorită costului redus, a ușurinței de manipulare, a stabilității
sale în mediu umed și a longevi tății obturațiilor. În timp, au apărut anumite
inconveniente, care s -au conturat în dezavantaje și au limitat utilizarea
amalgamului pe scară largă. Dezavanta jele sunt reprezentate de coroziunea
continuă pe care o suferă acest material, incapacitatea de a întări unitățile
dentare restante după prepararea cavităților, sacrificiul de țesut dentar săn ătos
pentru a prepara cavități retentive, nerealiz ând adeziune l a țesuturile dentare ,
dar nu în ultimul rând din considerente estetice. În plus, aliajul are în
compoziția s a 50% mercur, fapt care a stârnind numeroase controverse în
legătură cu gradul său de toxicitate și poluare a mediului înconjurător prin
contaminare a apei.
La fel ca și amalgamul, aliajele pe bază de metale nobile, în special
aur, au fost folosi te pentru o perioadă de mai mare de o sută de ani . Acestea
având avanta jul major că aurul este un material inert și are coeficient de
duritate asem ănător cu al smal țului dentar1. Datorită faptului că este un
material moale și ductil a fost posibilă realiz area primelor incrustații metalice.
Acestea aveau o adaptare marginală optimă după cimentare datorită turnării
cu multă precizie și brunis ării pe model a pies ei protetice . În plus, datorită
coeficientului de elasticitate mare, în caz de forțe excesive, pie sele pot suferi
deformări permanente, însă nu se vor fractura2.
Începând cu anii 1980, la scurt timp după apariția fațetelor ceramice
pentru dinții anteriori , au început să se realizeze și inlay -uri și onlay -uri
fizionomice, din materiale ceramice sau răș ini compozite. Acestea au fost
8
create inițial din dorința de a compensa anumite deficiențe ale mat erialelor
compozite utilizate pentru obturațiile directe din zona posterioară, respectiv
rezisten ță scăzută, contracți e de priză mare, dificultăți în obturare a cavităților
proximale și realizarea c ontactelor interdentare optime. În acest mod , inlay –
urile și onlay -urile au reușit să îmbunătățească conturul dentar, contactele
interproximale și ocluzale, restabilind armonia arcadelor prin lucrări protetice
minim inva zive cu proprietăți fizice mult îmbunătățite față de restaurările
directe1.
Datorită evoluției materialelor și a procedeelor tehnologice există o
variet ate largă de opțiuni în alegerea tratamentului leziunilor carioase
posterioare. Astfel , în funcție de ind icația clinică ele pot fi tratate prin tehnici
directe sau indirecte. Tehnicile indirecte se împart, în funcție de procesul
tehnologic de realizare a p ieselor protetice , în piese realizate în laboratoare de
tehnică dentară, de către tehnicieni prin metode c onvenționale și piese
realizate prin tehnologia CAD/CAM realizate atât în cabinetul de medicină
dentară cât și în laboratoarele de tehnică dentară . În ceea ce p rivește
materialele utilizate, se utilizează materiale fizionomice, rășini compozite sau
diferite tipuri de ceramică3.
9
Capitolul 2: Generalit ăți
2.1. Defini ții
Incrustațiile sunt proteze unidentare folosite în tratamentul leziunilor
coronare pentru restaurarea morfologiei și funcției afectate de proces ele
carioase c ronice distructive sau de fracturile dentare. Acestea se împart în
inlay -uri și onlay -uri2.
Inlay -ul sau incrustația intracoronar ă reprezintă o restaurare indirectă
care poate fi realiza tă din materiale nefizionomice, aliaje sau materiale
fizionomice precum ceramic a sau rășini le compozite , care refac struc tura
dentară rezultată în urma unei cavități preparate la nivelul reliefului negativ al
dintelui, respectiv fosetele și șanțurile. Acestea nu asigur ă protecție cuspidian ă
în mișcările de propulsie și lateralitate.
Onlay -ul sau incrustația extracoronar ă reprezintă o restaurare indirectă
care se realizează în urma unei preparații la nivelul dintelui care cuprinde atât
relieful negativ, șanțurile și fosetele, cât și pe cel pozitiv reprezentat de
cuspizi. Acesta înlocuiește vârfurile cuspidiene , având drept scop r efacerea
dimensiunii vertical e de ocluzie. De asemenea, ele asigur ă protec ție în cadrul
relațiilor de ocluzie statică și dinamică. Contactele și mișcările se realizează
pe materialul de restaurare4.
2.2. Indica ții și contraindica ții
2.2.1. Indica ții
Există două pr incipii care s tau la baza deciziei de realizare a unei
incrustații: dorința pacientului sau necesitatea schimb ării unei restaur ări
existente cu o rest aurare fizionomică și situații clinic e care impun realizarea
acestor restaurări1.
10
Incrustațiile se indic ă în următoarele cazuri:
• dinți cu distruc ții coronare medii ;
• refacerea morfologiei distruse pe din ții unde nu se mai pot realiza
obturații directe ;
• pierderi mari de substanță dentară dur ă;
• dificultăți în refacerea punctului de contact ;
• elemente de agregare în punți de întinderi redu se;
• pacienți cu igien ă orală bună, cario -rezisten ță și complian ță crescută ;
• restaurări multiple pe aceeași hemiarcad ă;
• corectarea planului de ocluzie și restabilirea dimensiunii verticale de
ocluzie4.
În plus, există câțiva parame tri locali care trebuie luați în considerare
în vederea indicație i acestor tipuri de reconstituiri coronare:
• forma cavității după îndepărtarea procesului carios sau a obtura țiilor
existen te;
• grosimea pereților restanți ;
• poziția marginilor gingivale ;
• prezen ța unor leziuni cervicale ;
• prezen ța fisurilor interne5.
2.2.2. Contraindica ții
Incrustațiile se contraindic ă în următoarele cazuri:
• pacienți cu igien ă orală deficitar ă și risc carios crescut ;
• pacienți tineri , datorită dimensiunii m ari a camerei pulpare ;
restaurări de dimensiuni redu se care se pot rezolva prin metode
directe ;
11
• lipsa motivației pacientului ;
• când n u se poate realiza izolare absolută pentru îndeplinirea
condițiilor optime pentru ciment are;
• molarii 2 sau 3, datorită faptului că au coro ane clinice mici și nu se
poate realiza izolare corespunzătoare ;
• pacienți cu bruxism4,1.
2.3. Avantaje și dezavantaje
2.3.1. Avantaje
• Obținerea unei anatomii ocluzale ideale și a unui control mai bun în
realizarea punctelor de contact interdentar ;
• proprietăți fizico -chimi ce mult îmbun ătățite datorită condițiilor de
polimerizare ;
• rezistență mare în timp , 10-20 ani;
• restaurările compozite sunt mai ușor de obținut față de cele ceramice
și pot fi reparate și adaptate intraoral1.
• Economie de țesut dentar ; prepara ție minim invaz ivă;
• longevitate mai mare decât a restaurărilor compozite directe ;
• compozitele de laborator și masele ceramice au caracteristici
mecanice și fizice mult îmbunătățite ;
• incrustațiile compozite n u produc abrazie antagoniști lor;
• nu se abrazeaz ă4.
2.3.2. Dezavantaje
• Cost ri dicat ;
• timp de lucru mai lung datorită implicării laboratorului de tehnică
dentară ;
12
• grad de retenție mai scăzut pentru protezele parțiale fixe față de
coroanele de înveliș ;
• nu pot fi aplicate decât la pacienți cu igien ă orală bună și complianți ;
• au risc de apariție al cariei secundare marginale4.
2.4. Clasificare
Restaurările adezive posterioare se clasific ă în funcție de mai multe
criterii .
1. După aspect , ele pot fi fizionomice sau nefizionomice .
2. După materialul din care sunt realizate: metalice, ceramice, compozite,
polisti cle sau combinații de materiale .
3. După complexitate ele pot fi simple sau compuse, cu pini parapulpari .
4. După clasificarea cavității preparate, Clasificarea Black (1891):
Clasa I: cavități pe suprafețele ocluzale ale molarilor și
premolarilor, în fosetele v estibulare ale dințilo r laterali și în fosetele
orale ale dinților frontali ;
Clasa II: cavități proximale la nivelul molarilor și premolarilor ;
Clasa III: cavități proximale la nivelul frontalilor , fără
interesarea unghiului incizal ;
Clasa IV: cavități proximale la nivelul frontalilor , cu
interesarea unghiului inci zal;
Clasa V: cavități la nivelul coletelor tuturor dinților .
5. După topografie, aceasta este o clasificare ușor de reținut și utilizat. Se
folosesc litere care codifică suprafețele dentare astf el: O – ocluz al; M
13
– mezial; D – distal; L – lingual; și V – vestibular. Restaurările pot fi
extinse pe mai multe fe țe ale dintelui, astfel apar notații de tipul MOD,
MO, DO, etc. semnificând numărul de fe țe și localizarea precisă a
acestora .
6. După tehnica de realizare se disting trei categorii: tehnic ă directă,
semi -direct ă și indirectă6.
O mare parte din aceste clasificări au dispărut odată cu apariția
cimentării adezive a restaurărilor coronare fizionomice, datorită faptului că s –
a elimiat ideea existenței unei forme standard de preparare. Clasificările după
formă, după fețele cuprinse (clasificarea Black) sau după numărul de fe țe
incluse nu mai sunt utilizate, în plus au fost eliminate și mijloacele
suplimentare de realizare a retenției cavității4.
Astfel, pe lângă restaurări le convențion ale cunoscute până acum: inlay,
onlay și overlay, a apărut un grup nou de restaurări indirecte care necesită
preparații minime sau chiar inexistente sau care pot fi extinse pe orice
suprafață dentară oferind o estetică deosebită. Din acest mot iv s-au schim bat
substanțial limitele planului de tratament în zona posterioară. Dintre aceste
restaurări indirecte fac parte:
1. overlay -ul adițional – o restaurare folosită în zona posterioară fără
prepararea prealabilă a dintelui. Indicația principală est e în cazul în
care se dorește creșterea dimensiunii verticale de ocluzie pierdută în
urma eroziunilor și abraziilor .
2. fațeta ocluzal ă sau table -top – o restaurare de grosime redusă (1 -1,2
mm), indicat ă în cazurile eroziunilor avansate la nivelul suprafețelo r
ocluzale și pierderea consecutiv ă a dimensiunii verticale de ocluzie .
14
3. overlay -ul extins – este o restaurare indirectă care acoperă complet
suprafața ocluzal ă și se extinde și pe o altă suprafață, vestibular ă și/sau
orală. Este indicat în cazul dinților c are au nevoie de acoperirea tuturor
cuspizilor datorită unor distruc ții coronare de c auze multiple: carioas ă,
abrazii, eroziuni sau fracturi .
4. coroane adezive – au marele avantaj că pot fi realizate din materiale
ceramice litiu disilicate cu preparații bioe conom ice datorită cimentării
adezive5.
15
Capitolul 3: Etapele realiz ării restau rărilor adezive
Odată cu evoluția materialelor de restaurare coronară și a sistemelor
adezive a apărut ide ea abordării restaurative a dinților posteriori ducând astfel
la posibilitatea schimbării planului de tratament în unul benefic atât pentru
medic cât și pentru pacient. Restaurările posterioare adezive reușesc să
îndeplinească criteriile estetice, dar în același timp respect ă principiile
bioeconomic și biom ecanic prin e liminarea țesutului dentar afectat și prin
întărirea țesuturilor restante.
Materialele compozite pentru restaurări le directe sunt adesea folosite
pentru cavități carioase medii spre mari, însă au dezavantajul contracției de
priză și insuficient a adeziune la dentin ă. Aceste a sunt adevărate dificultăți în
cazul obturării unor cavități extinse. Pentru rezolvarea acestor probleme, s-au
dezvoltat tehnicile semi -directe și indirecte de restaurare coronară . Astfel,
piesa protetică va fi polimerizat ă complet, îndep ărtând contracția de priză
înainte de cimentare , fapt care va ajuta la îmbunătățirea proprietăților fizico –
chimice.
Secvența cronologică a etapelor de realizare a restaurărilor posterioare
adezive este:
1. Alegerea indicației terapeutice și acordul pacientul ui cu privire la actul
medical;
2. Verificarea radiologică și clinică a vitalității dintelui, deoarece design –
ul preparației va fi diferit în funcție de acest lucru ;
3. Verificarea existenței pungilor parodontale, fapt relevant pentru
design -ul ariei proximale ș i a punctului de contact interdentar ;
4. Verificarea ocluziei, atât static cât și dinamic și marcarea punctelor de
contact cu hârtie de articulație ;
16
5. Amprentarea situației inițiale cu materiale de tipul siliconi lor, în cazul
în care există suficiente detalii m orfologice, în vederea realizării unei
restaurări provizorii ;
6. Prepararea unității dentare afectate după principii bine definite ;
7. Evaluarea țesuturilor dure din punct de vedere al grosimii pereților
restanți în urma preparării cavității ;
8. Umplerea camerei pulpar e cu un compozit de tip bulk, cu contracție
de polimerizare mică în cazul în care dintele a avut un tratament
endodontic sau în cazul în care profunzimea cavității este prea mare ;
9. Sigilarea tubilor dentinari prin formarea stratului hibrid pen tru
protecția complexului pu lpo-dentinar ;
10. Relocarea marginilor cervicale în cazul în care acestea se afla
subgingival prin aplicarea unui strat de compozit fluid și crearea unui
prag juxtagingival sau supragingival ;
11. Oferirea unui design al preparației în acord cu noile principii de
preparare pentru restaurările adezive pe baza ideii de respectare a
morfologiei dentare ;
12. Amprentarea arcadei de lucru , arcad ei antagonist e și ocluz iei în cazul
existenței unui numar redus de stopuri ocluzale ;
13. Transmiterea informa țiilor laborat orului de tehn ică dentară în vederea
realizării lucrării protetice ;
14. Verificarea lucrării pe model și în cavitatea orală punându -se accent
pe adaptarea marginală a restaurării , etapă realizată înainte de
aplicarea sistemului de dig ă;
17
15. Izolarea dintelui aplic ând sistemul de dig ă și cimentarea adezivă cu
cimenturi rășină cu priză duală ;
16. Verificarea contactelor ocluzale ale piesei protetice pentru încadrarea
acesteia în armonia arcadelor dentare , finisarea și lustruirea piesei ;
18
Capitolul 4: Principii de realiz are a cavit ăților
În cazul restaurărilor adezive se dorește limitarea extinderii cavității .
Stopurile ocluzale se vor plasa la nivelul smal țului, iar în cazul cuspizilor
subminați se va opta pentru căptușirea lor cu glassionomeri sau compozit
fluid . În cazul în care subminarea cuspidian ă este excesivă și cuspizii nu
prezintă stabilitate pentru viitoarea lucrare , se vor r educe , rezultând astfel un
onlay. Restaurările ceramice necesită preparații mai invazive față d e cele
compo zite datorită faptului că ceramic a este un material cu un grad de
rigiditate mare și deci riscul de fractură cuspidian ă este mai mare. În schimb ,
restaurările compozite întăresc cuspizii restanți deoarece au un grad de
rigiditate mai scăzut, în plus se adăugă și coeficientul de ela sticitate al
cimentului rășină. Astfel , onlay-urile compozite sunt superioare onlay-urilor
ceramice datorită modu lului de elasticitate asemănător cu cel al smal țului și a l
dentinei.
Principiul biomimetic se referă la evitarea extensiilor preventive
dator ită scăderii suplimentare a rezistenței dintelui care este deja compromisă
din cauza distruc ției coronare.
Un alt aspect care trebuie luat în c onsiderare se referă la plasarea
marginilor prepara ției în raport cu gingia. Se încearcă evitarea plasării
marginilor preparației subgingival datorită nume roaselor incoveniente care
apar din această cauză . Cele mai importante dificultăți întâmpinate sunt legate
de amprentare a dificilă și de cimentare a incorectă. Materialul de amprentă
trebuie să pătrundă apical de margin ea preparației pentru a oferi tehnicianului
detalii precise în legătură cu marginile preparației, acest lucru ar putea fi
realizat utilizându -se fire de dilatare sulcular ă, însă problema legată de
cimentare este cea care contraindic ă în totalitate plasarea marginilor
subgingival. Pentru c a cimentarea adezivă să fie de cea mai bună calitate
19
trebuie să se realizeze în condiții de izolare absolută , iar adeziunea să aibă loc
la nivelul smal țului coronar . În cazul pla sării marginilor subgingivale este
dificil co ntrolul umidității în această zonă, iar adezi unea se va realiza pe
cement și dentin ă radiculară , rezultând o adeziune de calitate inferioară. De
aceea se preferă plasarea marginilor juxtagingival sau supragingiv al. În cazul
în care distruc ția coronar ă este extinsă și ajunge subgingival trebuie să se
practice neapărat relocarea marginii cervicale4. Această etapă se realizează
utilizându -se rășini compozite fluide , iar grosimea stratului este limitată la 1 –
1,5 mm , atât cât să înalțe marginea supragingival. În acest sens se utilizează
matrici preformate, circulare sau sectoriale pentru a crea profilul de emergență
al restaurării și pentru un control mai bun al adaptării marginale7.
Principiile convenționale de pre parare sugerează obținerea unei
cavități cu p ereți divergenți spre ocluzal 6 -10°, unghiuri interne rotunjite,
unghiuri cavo -superficiale nebizotate și pereții cavității bine definiți. De
asemenea, marginile restaurației nu trebuie să fie plasate în puncte le de contact
ocluzal. Astfel , pereții cavităț ii trebuie să ai bă o grosime mai mare sau egal ă
cu 2 mm pentru dinții vitali și mai mare sau egal ă cu 3 mm pentru dinții
devitali , altfel aceștia trebuie reduși pentru a evita fractura lor5. Forma finală
a preparației va fi dictată de procesul carios sau v echea restaurare
necorespunzătoare și de poziția c ontactelor ocluzale statice și dinamice. În
funcție de mater ialul ales grosimea minimă a preparației diferă astfel: 2 mm
pentru ceramică feldspatică; 1,5 mm pentru ceramică presată; 1 mm pentru
zirconiu și 1,2 mm pentru compozit4.
Aceste caracteristici s -au desprins din principiile de restaurare
coronară pentru cavitățile restaurate cu materiale pe bază de aliaje metalice.
Cavitățile erau astfel preparate încât să ofere rete nție restaurărilor prin
prezența unor prag uri, casete ocluzale sau pini parapulpari rezultând u n
sacrificiu suplimentar de țesut dentar sănătos. Mai mult, principiile
20
convenționale de preparare s -au dovedit a fi necorespunzătoare pentru
tehnicile adezive datorită prezenței istmurilor și a pragurilor, d in acest motiv
materialul de cimentare nu putea fi polimerizat suficient.
Au apărut modificări ale preparației, aceasta fiind dirijată de
morfologia dintelui și a distruc ției acestuia. Obiec tivele preparării prin tehnica
respectării morfolo giei unității denta re au fost să minimizeze cât mai mult
sacrificiul de țesut dentar sănătos prin reducerea cantității de dentin ă expusă,
să ghideze reducerea suprafeței ocluzale cu ajutorul unei chei de si licon, să
modifice design -ul marginilor prepara ției pentru a îmbunătăți adeziunea prin
expunerea prismelor de smalt pe o suprafață mai mare, să ușureze inserția
piesei în timpul cimentării și să mărească estetic a în zona de tranziție dintre
dinte și restau rare. Secvența cronologică de preparare a dintelui începe prin
crearea casetei interproximale urmată de reducerea homotetica a suprafeței
ocluzale, iar la final definirea marginilor pereților axiali. Datorită faptului că
acest concept se bazează pe urmărir ea morfologiei dentare, cavitățile se vor
prepara diferit în cazul molarilor sau a premolarilor atât maxilari (Figura 1.)
cât și mandibulari (Figura 2.)5. După preparare se finisează atent cavitatea.
Toate unghiurile trebuie să fie rotunjite pentru a scadea riscul de fractură și a
facilita dispersarea for țelor în timpul actului masticator. Forma finală trebuie
să aibă un ax unic de inserție și dezinserție care să coincid ă cu axul dintelui,
respectând divergen ța pereților, fapt care favorizează ușurinț a în timpul probei
piesei și permite refluarea cimentulu i spre suprafața ocluzal ă4.
21
Figura 1. Prepararea pr emolarilor sau a molarilor maxilari
Figura 2. Prepararea premolarilor și a molarilor mandibulari
22
Capitolul 5: Materiale de ntare fizionomice
și tehnici adezive
Tratamentul leziunilor odontale prin restaurări indirecte fizionomice
se poate realiza utilizând materiale compozite sau ceramică. S -au desfășurat
multe studii in vitro care au comparat aceste două materiale în vederea alegerii
celei mai bune variante. Onlay -urile ceramice sunt realizate din sticle cu adaos
de cristale pentru a le crește rezisten ța, în timp ce onlay -urile compozite sunt
realizate dintr -o matrice de rășină cu diferite tipuri de umplutură. Ceramic a
este un material rezistent la compresiune, dar are slabă rezisten ță la torsiune,
astfel devine susceptibilă la fractură. Cu toate că este un material mai dur decât
compozitul și mai rezistent la uzură, acest fapt este un dezavantaj pentru că
induce uzur ă asupra antagoniștilor. De asemenea, cimentarea pieselor
protetice ceramice poate ridica probleme datorită suprafeței de adeziune
deficitară dintre cimentul dual și ceramică. În cazul compozitelor legătura
chimică între cimentul dual și piesa protetic ă este mult îmbunătățită și astfel
integritatea marginală este superioară.
Cu toate acestea, rezultatele studiilor realizate in vitro nu corespund cu
rezultatele studiilor realizate in vivo . S-au desf ășurat studii individuale care au
urmărit evoluția restaurăr ilor ceramice și compozite, însă nu s-a decis până în
prezent care dintre cele două materiale este cel mai bun8.
În unele situații restaurările compozite indirecte oferă avantaje
semnificative față de restaur ările compozite directe. În momentul în care o
rășină compoz ită este fotopolimerizat ă apare o contracție de priză în toată
masa rășinii. În tehnica directă această contracție de priză poate determin a
apariția unui spațiu nedecelabil clinic în zona marginal ă a restaurării, respectiv
o zonă de minimă rezisten ță. În cazul compozitelor utilizate în tehnica
23
CAD/CAM, acestea se prezintă sub forma unor blancuri prefabricate
industrial. Polimerizarea acestor a se realizează în condiții superioare de
temperatură si presiune ridicată (>100°C , respectiv >150 MPa), astfel ele au
o structură omogen ă în toată masa lor și sunt mult mai stabile dimensional în
comparație cu rășinile compozite utilizate în tehnicile directe9. Din acest
motiv , contracția de priză apare înainte a cimentării restaurării în cavitat ea
orală a pacientul ui, respectiv în momentul fabricării blancurilor, astfel
singurul material care mai poate suferi contracție de priză rămâne cimentul
dual folosit pentru cimentarea piesei protetice. Prin urmare se va r educe
dimensiunea spațiului de la interfața smalt – restaurare și deci vor fi reduse și
șansele apariției microinfiltra țiilor, a sensibilității dentare și a cariilor
marginale.
Un alt avantaj al restaurărilor indirecte față de cele directe este
reprezentat de gradul de adeziune al bacteriilor la nivelul restau rării. Studii
realizate in vitro au concluzionat faptul că unitățile dentare cu restaurări
indirecte au prezentat o acumulare bacteriană scăzută față de restaurările
directe datorită gradului de rugozi tate și omogenitate a materialelor de
restaurare10.
În plus, restaurările indirecte au avantajul esteticii superioare din punct
de vedere al design -ului lor și a posib ilităților de aplicare a pigmenților dentari.
Noile generații de materiale compozite reușes c să imite proprietățile optice ale
materialelor cerami ce și rezolv ă unele inconveniente ale acestora. De exemplu
indicele de duritate al ceramicii este superior indicelui de duritate al smal țului;
astfel , în funcționalitatea aparatului dento -maxilar vor apărea abrazii la nivelul
dinților antag oniști uno r piese protetice ceramice , însă compozitele utilizate
pentru restaurări indirecte au indice de duritate mai mic decât cel al smaltului
și astfel nu vor accelera procesele de abrazie ale antagoniștilor . Un alt aspect
de care trebuie să se țină cont este le gat de finisarea și lustruirea piese i
24
protetice în cazul în care trebuie realizate ajustări ocluzale după cimentare .
Restaurările compozite pot fi ajustate și își vor recăpăta lustrul inițial după
finisare, în timp ce în cazul restaurărilor ceramice acest lustru este greu de
obținut. De asemenea, un alt avantaj al restaurărilor compozite indirecte este
reprezentat de posibilitatea reparării cu ajutorul compozitelor directe , în
cabinetul dentar , în cazul a pariției unor defecte de închidere marginală
reducând c antitatea de țesut dur îndepărtat și eventualele traume la nivelul
pulpei. Totodată , posibilitatea reparării restaurărilor oferă aceeași longevitate
a restaurărilor pe arcad ă sau chiar o îmbunătățește , în comparație cu premisa
înlocuirii restaurărilor în caz de defecte marginale11,12.
Alegerea materialului de restaurare este o etapă importantă în vederea
atingerii succesului terapeutic atât din perspectiva clinicianului cât și a
pacientului. Astfel, fact orii principali de care trebuie ținu t cont sunt
reprezentați de proprietățile biomecanice ale materialelor disponibile pentru
restaurări, de recâștigarea funcționalității unităților masticatorii anterior
afectate și în funcție de spațiul restant în urma pr eparării cavităților. Însă , toți
acești factori cu relevan ță clinică trebuie să se armonizeze și cu dorințele
pacientului.
Cerințele legate de funcționalitatea restaurației se referă la riscul
apariției fisurilor interne sau chiar a fracturilor și capacita tea materialului de a
se opune apari ției acestora. Restaurarea trebuie să fie corespunzătoare pentru
a putea susține atât ocluzia statică cât și mișcările din cadrul ocluziei dinamice,
dar trebuie luate în c onsiderare și eventualele parafunc ții ale pacien tului,
bruxismul fiind cea mai frecv entă parafunc ție. În mod fiziologic arcadele
dentare vin în contact doar în timpul masticației și a deglutiției, însă în cazul
pacienților bruxomani arcadele dentare vor veni în contact un timp mai lung
și forțele exerci tate vor fi mult mai mari, favorizân d astfel apariția fisurilor.
De asemenea , trebuie acordată atenție și asupra dinților antagoniști datorită
25
riscului apariției abraziilor patologice din cauza coeficien ților de duritate
diferit ă ale materialelor de restaurare și a smal țului dentar. În legătură cu
spațiul restant în urma preparării cavităților, trebuie ținut cont de dimensiunea
interocluzal ă în poziția de intercuspidare maximă și de gradul de reducere a
țesuturilor dure dentare pentru a nu compromite vitalitate a dintelui. Astfel ,
materialele compo zite vor avea nevoie de un spațiu mai redus, în timp ce
materialele ceramice vor avea nevoie de un sacrificiu suplimentar de țesut
dentar dur , respectiv restaurările compozite pot fi frezate într -un strat mai
subțire făr ă a exista riscul de fractură a aces tora în comparație cu restaurările
din materiale ceramice11.
În ceea ce privește dorințele pacientului, acestea trebuie depistate încă
de la începutul planului de tratament și trebuie aflat dacă pentru el primează
estetică sau funcționalitatea restaurăril or, însă de regulă restaurările estetice
sunt preferate în defavoarea celor metalice. De asemenea, un factor important
în alegerea materialelor este reprezentat și de prețul de cost al acestora, astfel
majoritatea pacien ților aleg materiale compozite, care sunt mai accesibile
decât materialele ceramice13.
În legătură cu augumentarea legăturii adezive, materialele fizionomice
trebuie pretratate la nivelul suprafeței interne prin sablare pentru a crea
microreten ții. Studiile au demonstrat că legătura adezivă este mult mai
puternică la nivelul preparațiilor sablate în prealabil14. De asemenea, pentru o
legătură adezivă care să asigure longevitate restaurării trebuie condiționată și
suprafața dentară , realizând toaleta preparației cu diferite substanțe care să
îmbună tățească legătura adezivă și demineralizarea suplimentară a acesteia
pentru a realiza stratul h ibrid până în profunzimea țesuturilor restante9.
26
Capitolul 6: Tehnologia CAD/CAM
Debutul tehnologiei CAD/CAM în stomatolo gie a fost în anii 1980 și
a fost implementată pentru a reduce costurile de producție a lucrărilor protetice
și pentru a asigura o calitate uniformă a materialelor din care erau realizate
restaurări le, în plus s-a dorit standardizarea protocoalelor de pro ducție și
automatizarea acest ora15. Astăzi restaurările indirecte pot fi realizate prin
tehnici clasice sau prin tehnica CAD/CAM, utilizând sisteme de cabinet sau
de laborator. Odată cu evoluția tehnologiei CAD/CAM (Computer Aided
Design/Computer Aided Man ufacture) s -au desprins ramu ri care a u avut un
impact major asupra specializărilor de chirurgie maxilo -facial ă și protetic ă
dentară. Utilizând un mediu virtual se pot realiza restaurări dentare de la
simple la complexe, chiar și reconstrucții cranio -facia le în cazul pacienților cu
traumatisme severe sau tratamente chirurgicale rezective post -tumorale.
Sistemul CAD/CAM are trei componente principale . Prima este
unitatea de achiziții de date care poate fi reprezentată de un scanner intraoral
sau se pot scana modelele turnate din g hips pe baza unor amprente clasice
înregistrate în portamprente standard realizându -se digitalizarea informațiilor
obținute de la pacient ; cea de -a doua este reprezentată de un program de
software pentru design -ul virtual al piesei p rotetice care va genera un fisier
conținând piesa protetică care va fi trimisă unității de frezare , care este a treia
componentă a sistemului. În această etapă se va transforma un bloc solid de
ceramică sau compozit în viitoarea pies ă protetică . Unități le de frezare pot
avea 3 sau 5 axe , aceste cifre reprezentând numărul de direcții spațiale de
mișcare a frezei .
Există sisteme CAD/CAM folosite în laboratoare de tehnică dentară
sau în cabinetele de medicină dentară care pot deține cele trei componente ale
sistemului (scanner-ul, software -ul și unitatea de frezare ) sau pot deține doar
27
două dintre acestea (scanner -ul intraoral sau de modele de g hips și software –
ul) urmând să trimită fișierul rezultat în urma design -ului unor unități de
frezar e zonale.
Avantajele amp rentelor digitale:
• nu necesită portamprente și material de amprentă, astfel se face
economie de timp și de materiale ;
• nu mai trebuie trimise la laboratorul de tehnică dentară pentru a fi
turnate ;
• datele înregistrate în urma amprentă rii se pot stoca timp nedeterminat
și pot fi accesate cu ușurință ;
• elimină o serie din problemele întâmpinate în alegerea portamprentei,
alegerea materialelor, managementul țesuturilor moi, instabilitatea
dimensională a materialelor de amprentă, înglobarea bulelor de aer ;
• mai confortabilă pentru pacient, scanner -ele intraorale au dimensiuni
mici;
• fidelitate superioară față de amprentele convenționale .
Avantajele modelelor digitale:
• eliminarea contracției de priză a materialului de amprentă și
eventualele de fecte de turnare prin înglobarea bulelor de aer sau
redarea defectuoasă a marginilor preparației ;
• în urma eliminării etapei de turnare a modelelor de g hips vor rezulta
modele digitale care au o fidelitate superioară celor clasice ;
• piesele protetice realiza te pe baza modele lor digiale se vor integra
perfect în limitele prepa rației dentare .
Cu ajutorul software -ului de design se pot realiza numeroase piese
protetice precum punți dentare, coroane individuale, inlay -uri, onlay -uri,
fațete, table -top-uri, lucrări provizorii, wax -up-uri, bonturi personalizate
28
pentru implante dentare, ghiduri chirurgicale, splinturi chirurgicale, etc.
Software -ul are posibilitatea de a folosi o serie de morfologii dentare
predefinite pentru fiecare tip de lucrare protetică , poate să utili zeze un design
biogeneric, imitând morfologia antagoniștilor sau a dintelui omolog de pe
hemiarcada contralateral ă sau se poate realiza design -ul personalizat pentru
fiecare pacient în parte în funcție de situația clinică. Modelul digital este
vizibil trid imensional, poate fi rotat , mărit sau micșorat pentru a avea acces la
toate zonele preparației. De asemenea , se pot face setări în funcție de grosimea
materialului folosit și de tipul de ciment utilizat, se pot realiza puncte de
contact interdentare și ocluza le de diferite intensități. Piesa protetică poate fi
vizualizat ă pe arcada dentară, în ocluzie sau individual. Astfel , se poate obține
cu ușurință i ntegrarea sa în armonia arcadelor dentare16.
Prin urmare, tehnologia CAD/CAM a apărut pentru a rezolva trei mari
provocări : în primul rând, pentru a asigura o rezistență adecvată a restaurări lor,
în al doilea rând, pentru a crea restaurări dentare cu aspect natural ; iar în al
treilea rând, pentru a face restaurările dentare mult mai ușor, mai rapid și mai
exact în raport cu cavitățile preparate.
Avantajele utilizării CAD/CAM sunt reprezentate de scurtarea
timpului de lucru, de ușurința utilizării sistemului și de calitatea restaurărilor
obținute. Blocurile utilizate pentru restaurările indirecte nu prezin tă de fecte
interne și nu sunt supuse contracției de priză, iar programul de frezare este
astfel conceput încât să nu permită crearea unor zone de minimă rezisten ță
care ar duce la fractur area piesei protetice. Dezavantajul major al acestei
tehnologii este rep rezen tat de costul ridicat de achiziție a întregului pachet de
componente, însă se poate opta pentru colaborarea cu laboratoare de tehnică
dentară care dețin scannere de modele de g hips, software de design și eventual
unități de frezare sau se pot tri mite fișierele spre centrele de frezare zonale17,18.
29
PARTE A SPECIALĂ
Capitolul 7: Ipotez ă de lucru
Tratamentul leziunilor odontale se poate realiza prin tehnici directe și
indirecte. Tehnica directă se referă la obturațiile de compozit sau amalgam
realizate în cabinetul stomatologic , în cazul în care leziunile odontale sunt de
dimensiuni mici sau medii. Dacă leziunile odontale sunt întinse sau există
fractur a unor cuzpizi dentari se preferă efectuarea unor restaurări indirecte
care pot fi r ealizate din compoz it sau ceramică.
La ora actuală, obturațiile compozite reprezintă tratamentul de elecție
al leziunilor odontale, însă datorită faptului că acestea au dezavantaje și
contraindicații în anumite situații clinice se preferă alegerea unor so luții
indirecte pen tru refacerea integ rității dentare. Avantajele restaurărilor
indirecte realizate prin tehnologia CAD/CAM precum și ușurința realizării
acestora și posibilitatea personalizării lor digitale , în funcție de cazul clinic ,
fac aceste restaurăr i să fie tot mai ag reate de medicii st omatologi în contextul
evoluției tehnologiei și digitalizării ramurilor domeniilor medicale.
În această lucrare am pornit de la ipoteza avantajelor restaurărilor
indirecte care ar putea rezolva o mare parte din neajun surile restaurărilo r
directe în anumit e situații clinice, integrand în același timp și avantajele oferite
de tehnologiile CAD/CAM care se afl ă într-o continuă dezvoltare. Pentru a
demonstra aceste avantaje am realizat tratamente prin onlay -uri din material
compozit frezat CA D/CAM la nivelul unor unități dentare afectate , reușind
astfel să restabilesc funcțiile pierdute anterior.
30
Capitolul 8: Materiale și metod ă
În lucrarea de față mi -am propus realizarea unor tratamente
stomatologice , îndeplinite prin on lay-uri fizionomice frezate CAD/CAM,
unor pacienți care prezentau leziuni odontale de tipul fracturilor cuspidiene
sau care necesitau înlocuir ea unor obturații necorespunzătoare din punct de
vedere al morfologiei ocluzale. Obiectivele urmărite au fost: re facerea
morfologiei pierdu te pentru integrarea unității dentare în armonia aparatului
dento -maxilar cu realizarea unor puncte de contact ocluzale și interproximale
corespunzătoare care să asigure funcțiile de autocur ățire și autoîntreținere . De
asemenea , am urmăr it realizarea unor lucrări estetice cu închidere marginală
corectă, îndepărtând o cantitate minimă de țesut dentar sănătos. Criteriile de
includere a pacienților au fost: pacienți cu vârsta peste 18 ani, cu arcade
dentare integre, fără spații edentate și c ontacte interdentar e multiple și stabile.
Menționez că p acienții astfel selectați, au completat fi șa de examinar e
și-au exprimat consimțământul informat în vederea efectuării actului medical,
pentru participarea la învățământul medical și -au dat acordul de a fi
fotografiați în incinta unității medicale pentru ca imaginile să fie folosite în
prezenta lucrare de licență. (ANEXA 1)
Materialele utilizate precum și metoda de lucru folosită sunt expuse în
detaliu , prezentând fiecare pas realizat în vederea tratării unități lor dentare
afectat e.
31
8.1 Materiale necesare
Pentru prepararea dinților s -au folosit freze uzuale de tipul globularelor
sau cilindricelor de diferite granulații, însă finisarea finală a cavităților a fost
realizată utilizând freze cu profil special pentru inlay -uri/onlay -uri, respectiv
freze cilindro -conice cu vârf rotunjit de granulație redusă (inel roșu sau
galben) (Figura 3) . Optimizările cavit ățiilor au fost realizate cu rășini
compozite fotopolimerizab ile („Herculite XVR – Kerr”) sau gassionomeri
(„Kavitan Plus – Spofa Dental”)
În etapa de amprenta re a preparațiilor s -au folosit portamprente mixte și
materiale de amprentare de tipul siliconilor de con densare (“Zetaplus intro
kit – Zhermack”), siliconilo r de adiție (“Elite HD+ – Zhermack”) pentru
arcadele de lucru și hidrocoloizi ireversibili de tipul alginatelor
(“Hydrogum5 – Zhermack”) pentru arcada antagonistă. S -au folosit siliconii
de adiție ș i de condensare pentru a evidenția diferențele dintre aces te două
materiale.
Restaurarea provizorie a fost realizată cu paste autopolimer izabile pe
bază de e ugenat de zinc de tipul Citodur, Calasept, Dent -a-cav.
Figura 3. Frezele utilizate pentru prepararea dinților
32
Modelele au fost turnate în laboratorul de tehnică dentară din g hips, iar
apoi au fost scanate cu ajutorul scanner -ului de modele „Activity 885 MARK
2” (Figura 4.) . Design -ul piesei prot etice a fost realizat cu ajutorul software –
ului „Exocad – Valletta 2.2” (Figura 5) și fișierul rezultat a fost trimis unui
centru de freza re zon al unde s -a frezat piesa protetică din blank -uri de nano
compozit de la firma „Arum” utilizând mașina de f rezare cu 5 axe „ IMES –
ICORE 350i” de la firma Coritec .
Ulterior , piesa protetică a fost probat ă în cavitatea orală a pacientului
utilizând silicon fluid pentru a cuantifica grosimea viitorului film de ciment.
Cimentarea onlay -ului se realizează în condiț ii de izolare cu dig ă. Se
realizează toaleta cavității, apoi se aplic ă ciment cu priză duala „Breeze – Self
Adhesive Resin Cement – Pentron” (Figura 6).
Figura 4. Scanner ul
de modele „Activity
885 MARK 2” Figura 5. Software „Exocad –
Valletta 2.2”
Figura 6. Breeze – Self Adhesive Resin
Cement – Pentron
33
8.2 Metod a de lucru
8.2.1. Examinarea pacientului
În etapa de consultație inițială este oferit pacientu lui un chestionar
standardizat, cu date p rivitoare la starea sa de sănătate, pe care trebuie să îl
completeze, astfel realizarea anamnezei va fi mult mai eficientă. Apoi ,
urmează examinarea exooral ă și endooral ă a pacientului pe care o va realiza
clinician ul. În urma acestei etape se vor culege date despre aparatul dento –
maxilar care vor ajuta la stabilirea unui diagnostic complex și realizarea unui
plan de tratament adecvat.
Apoi, se va realiza examinarea ocluziei statice și dinamice cu mare atenție
și se vor înregistra punctele de contact, aces tea având o importanță notabilă în
etapa de preparare a dintelui. De asemenea, trebuie depistate și eventualele
parafunc ții de tipul bruxismului pe care le poate avea pacient ul. Pentru a spori
longevitatea restaurărilor indirecte și a evita un eventual eșec al acestora este
necesar și tratamentul de fond al parafunc țiilor.
O altă etapă a consultației inițiale este reprezentată de fotodocumentarea
cazului, amprentare a situației inițiale în vederea obținerii modelelor de studiu
și realizarea examin ărilor radiologice.
8.2.2 Alegerea culorii restaur ării
Alegerea vizuală a culorii se realizează
utilizând o cheie de culori standard care
trebuie să corespundă cu cheia de culori
utilizată de laboratorul de tehnică den tară
care va furniza restaurarea indirectă. Cheia de
Figura 7. Cheia de culori
”Vitapan Classical”
34
culori ”Vitapan Classical ” este considerată ca fiind o cheie de culori
universală și este cea mai fol osită19 (Figura 7).
8.2.3 Prepararea cavit ății
Pe baza diagnosticului se va stabili planul de tratament. O pțiunile
terapeutice trebuie explicate pacientului cu avantajele și dezavantajele lor, iar
pacientul trebuie să înțeleagă secven ța manoperelor și să își exprime acordul
informat în legătură cu actul medical ce i se va efectua. După obținerea
consimțământul ui pacientului se va începe desfășurarea etapelor clinice de
realizare a restaurării indirecte.
În primul rând , se vor înregistra punctele de contact o cluzal la nivelul
dintelui ce urmează să fie preparat cu hârtie de articulație și vor fi fixate cu un
strat de bonding care se va fotopolimeriza. Se va îndepărta procesul carios în
totalitate și de asemenea , se vor îndepărta și eventualele obturații prezen te.
Dacă există o bază în cavitatea obținută se va verifica integritatea s a
marginală, iar în cazul în care aceasta este infiltrat ă se va îndepărta.
Apoi , se va trece la etapa de preparare propriu zis ă a dintelui. Aceast ă
preparare se va face după criterii bine stabilite pentru a avea în final rezultate
durabile. Până în prezent nu s-a ajuns la o con cluzie în privința unei clasificări
standard a tipurilor de preparații pentru onlay -uri. Există totuși o clasificare
având la b ază experien ța clinică a școlii italiene , potrivit căreia se disting trei
tipuri diferite de preparare a dinților posteriori pentru onlay -uri sau overlay –
uri: „butt -joint” , „bevel” și „shoulder.”
Preparația „butt -joint” este caracterizată de o minimă reducere de țesut
dentar. Aceasta reducere ocluzal ă urmărește dire cția cuspidian ă și a sulcusului
dentar. În general , se obține o suprafață plană și înclinată, dar pe mă sura
apropierii de suprafața ocluzal ă aceasta se va orizontaliza. Se folosește în
35
cazul în care este nevoie de reducere cuspidian ă, pentru a proteja dint ele de
suprasolicitarea ocluzal ă în cazul în care există fracturi sau fisuri cuspidiene
sau în cazul î n care există abrazii sau eroziuni pe suprafețele ocluzale cu
scopul d e a crește dimensiunea verticală de ocluzie (Figura 8).
Preparația „bevel” este de fapt o preparație cu bizou de 45° sau mai
mare pe o distanță de 1 -1,5 mm, însă această distanță poate f i extinsă în funcție
de situația clinică. De obicei bizoul se realizează pe fa ța vestib ulară, dar poate
fi plasat și pe fata orală în cazul în care sunt prezente fisuri ale smal țului sau
când este nevoie de o grosime suplimentară pentru un suport sporit al
restaurării la nivelul cuspizilor de ghidaj. Dacă se realizează bizoul pe amb ele
suprafețe, acesta se poate uni într -un bizou circumferențial. Indicații le acestui
tip de preparație sunt în cazul în care există cerințe estetice excesive și este
nevoie de o trecere graduală la interfața țesut dentar – restaurare sau în cazul
în care este nevoie de sporirea s uprafeței de adeziune la nivelul smaltului
pentru cimentarea adecvată (Figura 9.) .
Preparația „shoulder” este caracterizată de un prag rotunjit,
circumferențial, la periferia preparației. Adâncimea acestui prag este de 1 mm ,
pentru a asigura suprafața necesară pentru cimentarea adezivă. Pragul trebuie
realizat cu freze speciale cu diametrul de 1 mm. Indicațiile acestui tip de
preparație s unt în caz ul în care a existat în antecedente o fractură cuspidian ă
sau dacă există necesitatea unei protecții cuspidiene în cazul existenței unor
defecte de smalt cervicale20 (Figura 10.).
Figura 8. Preparația
„butt -joint” Figura 9. Preparația
„bevel” Figura 10. Preparația
„shoulder ”
36
8.2.4 Repozi ționarea marginilor subgingivale
În marea majoritate a cazurilor,
restaurările proximale se întind
subgingival trecând de joncțiunea
amelo -cementar ă și astfel apar două
mari impedimente : în primul rând,
problemele legate de spațiul biologic și
păstrarea integrității acestuia și în al
doilea rând, probleme legate de
mana gementul preparării, amprentării și cimentării preparației în zona
subgingiv ală. De asemenea , izolarea preparației este deficitar ă și mai
susceptibilă infiltrării cu salivă. În ceea ce privește spațiului biologic, acesta
este foarte important și trebuie p ăstrat în limitele normale 0 -3 mm pentru
conservarea integrității parodonțiului și evitarea apariției în timp a
proble melor de ordin parod ontal. Pentru a rezolva aceste impedimente și a
oferi un plus de longevitate restaurărilor adezive a apărut conceptul de
repoziționare a marginilor subgingivale (Figura 11). Această tehnică este
alternativa non -invaziv ă a elongărilor coronare folosind răși ni compozite
pentru repozi ționarea marginii supragingival cu scopul de a facilita
amprentarea și cimentarea restaurări i în condiții de izolare , utilizând sistemul
de dig ă. Limitările acestei tehnici sunt legate de principiile adeziunii. Astfel ,
este necesa ră prezența smaltului pentru o adeziune optimă deoarece cementul
și dentina nu oferă aceleași condiții de adeziune dat orită morfologiei
structur ale.
Materialele utilizate pentru relocarea marginii cervicale sunt rășinile
compozite asociate cu un sistem ade ziv și o matrice segmentar ă precurbat ă
pentru a oferi profi lul de emergență a dintelui și curburile naturale ale acestu ia.
În ceea ce privește metoda de lucru, se izolează dintele pentru a evita
Figur a 11. Repoziționarea
marginilor subgingivale
37
pătrunderea fluidelor , apoi se aplică matricea și se adaptează la unitatea
dentară preparată, se dezinfectează preparația cu soluție de clorhexidin ă,
urmând aplicarea unui sistem a deziv. Rășinile compozite utilizate pot fi atât
vâscoase cât și fluide sau compozite bulk. Se preferă compozitele fluide și cele
bulk dato rită faptului că se pot manipula cu ușurință și pătrund în toate zonele ,
evitând înglobarea unor bule de aer. Stratul de compozit fluid poate varia între
1, 1,5 – 2 mm . Marginea trebuie să se plaseze cu 0,5 mm deasupra gingiei
libere21.
8.2.5 Sigilarea imediat ă a tubilor dentinari
Managementul dintelui după prepararea s a joacă un rol important în ceea
ce privește succesul vii toarei restaurări indirecte. După pr epararea dintelui
rezultă dentin ă vitală expusă și tubi dentinari deschiși mediului bucal. Aceștia
sunt susceptibili infiltrării cu bacterii din saliv ă, ele putând pătrunde în
sistemul canalicular. Colonizarea microorgan ismelor la acest nivel poate duce
la sensibilitate post -operatorie și chiar la iritația pulpei dentare manifest ându –
se prin hiperemie pulpar ă sau pulpite. Pentru a evita apariția acestor
complicații se practică aplicarea unui strat subțire de adeziv după f inalizarea
prepa rației dentare. Această tehnică a avut rezultate pozitive în timp și a
continuat să fie studiat ă și în ultimii ani pentru a putea fi îmbunătățită în
vederea reducerii infilt rării bacteri ene și sensibilit ății post-cimentare. Stratul
hibrid este asimiliat ca fiind o legătură structurală similară cu cea de la
joncțiunea amelo -dentinar ă. Trebuie respec tate niște principii de bază în
timpul procedurii de sigilare a tubilor dentinari. Necesitatea sigilarii imediate
a tubilor dentinari este explic ată prin contaminarea dentinei după preparare.
Dentina contaminată bacterian poate reduce gradul de infiltrare a adezivului
în tubii dentinari și duce la formarea unui strat hibrid cu proprietăți mult
diminuate.
38
Tehnica sigilarii imediate a tubilor dentina ri se realizează aplicând acid
ortofosforic 10" în cazul în care există dentina normală sau 20 " dacă există
dentin ă sclerotic ă. Se va spăla și se va usca ușor , apoi se va aplica sistemul
adeziv prin pensulare pentru a ajunge pe toate suprafețele demineral izate și se
va usca ușor pentru a îndepărta excesul și pentru a împrăștia cât mai uniform
filmul de adeziv aplicat, apoi se va fotopolimeriza 20" .
O etapă foarte importantă este reprezentată de faptul că înainte de
cimentarea lucrării protetice trebuie pr eparat ă suprafața dentară cu tubii
dentinari sigilați anterior pentru a îndepărta stratul de adeziv ș i a asigura
condiții pentru gravarea acidă la nivelul smal țului și a dentinei. Această etapă
se re alizeaz ă după aplicarea sistemului de dig ă pentru a scădea rata
contaminăr ii dentinei cu bacterii din salivă și se poate realiza cu freze
diamantate de turbin a cu granulație mică la turații reduse , cu precauți e pentru
a nu modifica design -ul preparației22.
8.2.6 Amprentarea
Înainte de etapa de amprentare unitățile den tare preparate trebuie
verificate având ca o biectiv îndeplinirea a cinci criterii astfel:
• marginile trebuie să fie vizibile și bine definite pentru a putea fi
realizate lucrări protetice cu adaptare marginală corespunzătoare ;
• absența zonelor retentive ;
• marginile cervicale trebuie plasate supragingival la cel puțin 0.5 mm
de gingia liberă pentru a se obține conturul circumferențial al
preparației în amprentă și pentru a asigura o izolare corespunzătoare
utilizând sistemul de dig ă;
• absența contactului dintre dintele preparat și dinț ii adiacenți pentru a
asigura o grosime suficientă a materialului d e amprentare în zonele
39
interproximale și pentru a putea realiza izolarea virtuală a dintelui de
restul arcadei având acces vizual tridimensional ;
• asigurarea unui sp ațiu interocluzal suficient atât în ocluzi a statică cât
și în ocluzia dinamică7.
Odată înde plinite aceste criterii, etapa amprentării va decurge fără
probleme. Ca metode de amprentare există varianta amprentării cavității orale
utilizând scannere intraora le sau amprent area convențională, în portamprente
standard cu materiale de amprentare de dif erite consisten țe. Amprentele
convenționale pot fi realizate prin tehnica wash (amprent ă de spălare, tehnic ă
realizată în 2 timpi) sau tehnica sandwich (tehnica dub lului amestec, realizată
într-un timp) .
Pentru a obține amprente ale arcadei de lucru fidele și stabile în timp,
s-au utilizat ca material e de amprentare silicon de condensare și silicon de
adiție . Amprentele au fost realizate prin tehnica wash cu creare de spațiu.
Siliconii sunt prezentați în sistem bicomponent, respectiv bază și accelerator,
având consistenț ă fluidă și chitoas ă. Siliconii de condensare se prezintă sub
form ă chitoas ă și fluidă în tub având activator fluid . Siliconii de adiție se
prezintă în sistem bicomponent de bază și activator chitos, iar componenta
fluidă este în cartușe cu vârf de automixare, fiind activat cu ajutorul unui pistol
special. Pentru arcada antagonistă s -au utilizat hidrocoloizi ireversibili de tipul
alginatul ui.
Etapele amprent ării:
8.2.6.1 Alegerea portamprentei
Portamprentele utilizate au fost
cele mixte , metalice acoperite de un strat
de plastic siliconat, cu orificii pentru
Figura 12. Portamprente mixte
40
refluarea excesului de material (Figura 12) . Portamprentele trebuie să aibă
dimensiune corespunzătoare pentru a cuprinde unitățile dentare în totalitate și
marginile câmpului protetic. În plus, acestea trebuie să fie suficient de rigide
pentru a nu determina distorsiuni ale amprentei și ulterior deformarea
modelului de lucru. În cazul în car e preparațiile au margini juxtagingivale se
vor aplica fire de dilatare sulcular ă.
8.2.6.2 Utilizarea siliconului de condensare
Dozarea și mixarea materialului de amprent ă
de tip silicon de condensare de consisten ță chitoas ă.
Materialul de consisten ță chitoas ă a fost dozat
respectând indicațiile producătorului, raport de 1:2,
respectiv la o măsură de bază au fost etalate două
măsuri de activator. Proporția utilizată a fost două
măsuri sau două măsuri și jumătate de bază pentru
maxilar și două măsuri pentru mand ibulă. Mixarea
materialului se realizează cu degetele până la înglobarea întregului activator
și obținerea unei culori cât mai uniforme a amestecului creat. Trebuie evitată
mixarea materialului utilizând mănuși de latex pe ntru a nu inhiba reacția de
priză dintre bază și activator. După mix area materialului acesta se aplică în
portamprent ă (Figura 13).
Proprietățile silicon ului de condensare: are miros și gust plăcut,
reproduc e detaliile preparațiilor mai fidel decât alginatel e, poate fi utilizat în
amprentarea arcadei de lucru , are stabilitate dimensională redusă, modelele
trebuie turnate în scurt timp după amprentare , este un material hidrofob , de
aceea trebuie uscat câmpul protetic de amprentat înainte de aplicarea
portamprentei23.
Figura 13. Silicon
de condensare
41
Tehnica de amprentare cu silicon de c ondensare
Amprentarea prin tehnica wash cu creare de spațiu. Prima amprentă va
înregistra arcada mandibulară, mai apoi se va înregistra arcada maxilară
datorită faptului că amprentarea la nivel maxilar poate crea disconfort
pacientului.
În primul timp al amprentării , portamprenta încărcată cu materialul
chitos se aplică în cavitatea orală urmărind coincidenț a mijlocului mânerului
cu linia mediană a pacientului. În această etapă se realizează trasarea unor
repere la nive lul materialului de amprent ă care vor ajuta la inserția ulterioară
a portamprentei. După priz a materialului se va îndepărta portamprenta din
cavitatea orală, se va spăla de secreții și se va verifica.
În al doilea timp al amprentării, la nive lul arcadei de lucru, se va practica
aplicarea unui strat de material fluid după pregătirea în prealabil a
portamprentei cu impresiunile dentare înregistrate anterior cu material chitos.
Dacă amprenta este corespunzătoare se vor îndepărta zonele retentive
interproximale și se realizează șanțuri de descărca re la nivelul preparației
pentru a permite refluare a materialului în exces. Apoi se va doza materialul de
amprent ă fluid respectând indicațiile producătorului, respectiv în raport de
1:1. Proporția utiliza tă a fost o măsură de silicon fluid de bază și o mă sură de
activator până la completarea liniilor repe r ale hârtiei cerate în totalitate. Se
mixează cele două materiale până la obținerea unei paste omogene cu evitarea
înglobării bulelor de aer în amestec. Se încarcă portamprenta cu pastă fluidă,
se îndepăr tează firele de dilatare sulcular ă și se reaplic ă în cavitatea orală
ținând cont de reperele create anterior pentru a putea aplica cu ușurință
portamprenta în poziția inițială.
42
8.2.6.3 Utilizarea siliconului de adiție
Dozarea și mixarea materialului de
ampre ntă de tip silicon de adiție de
consistenta chitoas ă. Se dozează în raport de
1:1 respectiv o măsură de bază și o măsură
de activator. Materialul fluid se automixeaz ă
în canula pistolului și se aplică la nivelul
unității dentare în cantitatea necesară
fiecărui caz și la nivelul dinților vecini
dintelui preparat (Figura 14).
Proprietățile siliconului de adiție: material cu miros și gust plăcut, oferă o
reprod ucere foarte fidelă a preparațiilor dentare, este utilizat pentru
amprentarea arcadei de lucru. Prez intă cea mai bună stabilitate dimensională
dintre materialele elastomere și re cea mai mică contracți e de priza și cea mai
mică deformare permanentă a ampr entei. Este un material extrem de hidrofob ,
trebuie uscat câmpul protetic înaintea amprentării23.
Tehn ica de amprentare cu silicon de adiție
Este o tehnică de amprentare într -un singur timp. Se mixează
materialul chitos și se aplică în portamprent ă. Se aplică cu ajutorul pistolului
materialul fluid la nivelul preparației dintelui, se acoperă dintele în tot alitate
cu material de amprentă, la fel și dinții vecini. Se aplică portamprenta
încărcată cu material chitos în cavitatea orală urmă rind coincidenț a mijlocului
mânerului cu linia mediană a pacientului. După priz a materialului se va
îndepărta portamprenta din cavitatea orală, se va spăla de secre ții și se va
verifica.
Figura 14. Silicon de adiție
43
8.2.6.4. Utilizarea alginatului
Alginatul este un material de amprent ă din
categoria hidrocoloizilor ireversibili. Se prezintă sub
formă de pulbere (Figura 15) , iar reacția de priză va
fi declanșată de mixarea acest eia cu apă. Se adăugă
inițial măsurile de apă în bol, apoi se adăugă cupele
de pulbere și se spatuleaz ă inițial încet pentru a
îngloba întreaga cantitate de pulbere în lichid și
pentru a fi umectat ă în toată suprafața ei, apoi s e va spatul a energic pe
marginile bolului pentru a evita înglobarea bulelor d e aer și de asemenea ,
pentru a dizolva în întregime pulberea cu evitarea apariției unor zone
neomogene. După mixarea materialului, acesta se va aplica în portamprente
cu perforați i.
Avantajele alginat ului: este un material ușor de manipulat și de mixat,
nu necesită echipamente deosebite de preparare, a re flexibilitate ridicată. De
asemenea, prezintă acuratețe ridicată dacă sunt respectate indicațiile
producătorului, a re preț de cost redus și este confortabil pentru pacient,
datorită gustului și miros ului plăcut. Este un material hidrofile reproduc e
detalii de suprafața chiar și în prezența salivei.
Dezavantajele alginat ului: amprentele nu pot fi corectate, pot suferi
distorsiuni dacă n u sunt ținute pe poziție în timpul reacției de priză, au
stabilitate dimensio nală redusă în timp, modelele trebuie turnate în scurt timp.
Nu este recomandat pentru amprentarea preparațiilor dentare datorită nivelului
scăzut de acuratețe, în schimb, este indicat pentru amprentarea arcadelor
antagoniste23.
Figura 15. Alginat
44
8.2.6.5 Înregistrarea ocluzie i
În cazul în care nu există stopuri ocluzale stabile se realizează înregistrarea
ocluziei utilizând ceară de ocluzie, silicon de ocluzie sau silicon chitos. În
cazul utiliză rii siliconului chitos se vor modela două prisme de dimensiuni
reduse care se vor aplic a la nivelul unităților dentare cuspidate, în ambele
părți, iar pacientul este rugat să realizeze o intercuspidare maximă. Este
esențial să se realizeze exerciții înaint e, pentru a ne asigura că pacientul a
înțeles ce mișcare dorim să execute, iar practicianul va observa rapoartele
dento -dentare din intercuspidarea maximă și astfel va putea verifica dacă
poziția amprentat ă este corectă.
Am utilizat ca material de amprent ă silicon de condensare , silicon de
adiție și alginat cu priză rapidă. Prop rietățile acestor materiale cât și avantajele
și dezavantajele lor determin ă alegerea celui mai bun material în situații
clinice diferite . Am folosit material alginat pentru amprent area arcadei
antagoniste, iar pentru arcada de lucru materiale pe bază de silicon . În două
dintre situații am utilizat silicon de condensare, iar în celelalte două , silicon
de adiție , pentru a evidenția avantajele siliconului de adiție față de siliconul de
condensare.
După amprentarea arcadei de lucru, arcadei antagoniste și ocluziei, aceste
înreg istrări se vor dezinfecta și se vor depozita în mediu umed pentru a nu
suferi modificări dimensionale semnificative până la turnarea modelelor de
ghips24.
8.2.7 Restaurarea provizorie
Etapa de restaurare provizorie este importantă deoarece protejează dintele
până la aplicarea lucrării de lungă durată, previne migrările dentare și
recon stituie parțial funcția masticatorie. Restaurarea provizorie se poate
45
realiza cu ajutorul unor rășini acri lice pe baza amprente i situației inițiale. Se
va confecționa dup ă preparare a onlay -ul, cu ajutorul amprentei și se va
cimenta cu ciment provizoriu. De asemenea, se pot aplica la nivelul
preparațiilor dentare materiale provizorii pe bază de oxid de zinc ,
autopolimerizabile , de tipul Citodur sau Dent -a-cav.
Din rațiuni economice s -au utilizat paste provizorii de obturare cu duritate
ridicată (Citodur hard și Dent -a-cav varianta roz) pentru a oferi protecție
dintelui preparat. Avantajul acestor pa ste pe bază de oxid de zinc este că nu
afectează pulpa sau țesuturile moi p eridentare și oferă adeziune la nivel
dentinar.
8.2.8 Design CAD/CAM
Achiziția de date pentru realizarea design -ului piesei protetice se poate
realiza utilizând amprente optice sau amprente conven ționale în urma cărora
se vor turna modelele care vor fi ulterior scanate. În lucrarea de fa ță s-au
utilizat amprente convenționale. Acestea au fost trimise laboratorului de
tehnică dentară unde au fost turnate modelele de ghips care au fost pregătit e
în vederea scanării , cu ajutorul scanner -ului de modele „Activity 885 MARK
2”.
Figura 16. Software „Exocad – Valletta 2.2”
46
După deschiderea software -ului de design „Exocad – Valletta 2.2” va
apărea o fereastră (Figura 16), unde trebuie introduse datele pacientului pentru
a fi găsit ulterior cazu l clin ic mai ușor, numele clinicianului și numele
tehnicianului care realizează piesa protetică. Apoi urmează selectarea unității
sau unităților dentare pe care se vor realiza piesele protetice , antagoniștii
acestora și tipul de pies ă protetică c are trebui e real izată.
Următoarea etapă este cea de scanare a modelelor de ghips. Modelele se
fixează în scanner și se vor transforma în modele digiale (Figura 17) . Apoi se
solidarizează modelele în relația de intercuspidare maximă ș i se scanează și
această relație pent ru a transfera și rapoartele dento -dentare . Se verific ă aceste
relații , ele trebuie să coincidă cu cele determinate pe modelele de ghips, iar
apoi se trece la etapa propriu zis ă de realizare a onlay -ului.
Se selectează marginile preparației utilizând câte va puncte de reper, iar
apoi programul va genera automat o margine a preparației care se poate
modifica în cazul în care nu prezintă acuratețe. După selectarea marginilor
preparației se va selecta axul de inse rție al onlay -ului în funcție de eventualele
zone retentive ale prepara ției. La încheierea acestei etape , se va genera
automat o piesă protetică la întâmplare , din bibliotecile programului s au se
poate selecta piesa protetică în funcție de preferințele pra cticianului sau ale
tehnicianului în funcție de morfologia dinților prezenți pe arcad ă. După
selectarea celei mai potrivite piese protetice , aceasta poate fi personalizat ă
pentru a se încadra în armonia arcadei dentare și în relațiile ocluzale .
Figura 17. Modelele digi tale
47
8.2.9 Proba pies ei protetice
După primirea piesei protetice de la centrul de frezare zonal , tehnicianul
mai verifică o dată pies a pe model , apoi o va trimite practicianului. Acesta are
responsabilitatea de a verifica piesa atât pe model cât și la nivelul cavității
orale.
8.2.9.1 Verificarea piesei pe model
În această etapă se va verifica pies a în legătură cu relația de
intercuspidare maximă. Punctele de contact ocluzale trebuie să coincidă cu
rapoartele de ocluzie apărute în etapa de design CAD , apoi se verific ă
adaptarea marginală și punctele de contact interdentare.
8.2.9.2 Verificar ea piesei în cavitatea orală
Verificarea piesei în cavitatea orală are ca scop determinarea grosimii
filmului de ciment de cimentare subiacent acesteia. Această etapă s-a realiza t
utilizând material d e amprentare de tipul siliconului de condensare fluid. Se
dozează în cantitate mică în raport de 1:1 baz a și activatorul, se mixează și se
aplică la nivelul prepara ției dentare, iar apoi se aplic ă piesa protetică și se ține
sub presiune până când material ul de amprent ă face priză. După priz a
materialului , se va îndepărta piesa protetică și se va verifica calitatea filmului
de material pre zent la interfața pies ă protetică – suprafața dentară. Filmul de
material de amprent ă fluid trebuie să aibă o grosime uni formă și să nu prezinte
zone în care acesta este întreru pt. Dacă suprafața este corespunzătoare
înseamnă că și filmul de ciment va fi corespunzător.
8.2.10 Cimentarea adeziv ă a piesei protetice
Ultima etapă clinică este reprezentată de etapa de cimentare a piese i
protetice. Acest lucru se realizează cu ajutorul cime nturilor
48
autodemineralizante și autoadezive cu priză dual ă, acestea reprezintă
materialul de elecție. Sunt preferate cimenturile cu priză dual ă deoarece au
timp de lucru crescut față de cimenturile autopolimerizabile și rat ă de
polimerizare superioară cime nturilor fotopolimerizabile, iar priza lor este
inițiată prin fotopolimerizare și completată în profunzime prin reacții de
autopolimerizare.
Cimenturile autoadezive au apărut din dorința de a simplifica etap a de
cimentare , eliminând gravarea acidă și aplic area adezivului, astfel
producătorii indic ă aplicarea directă a cimentului după toaleta preparației. În
ultimul timp au apărut studii care testează legătura realizată între unitatea
dentară și piesa protetică relevând faptul că cimenturile autogravante și
autoadezive nu au puterea de a demineraliza structurile dentare în profunzime
și de a dizolva smear -layer -ul pentru a facilita formarea stratului hibrid. Astfel
este indicată o etapă sup limentară de demineralizare la nivelul preparației cu
acid ortofosfor ic25. În plus alte studii evidențiază îmbunătățirea legăturii
adezive prin utilizarea hipocloritului de sodiu 5% pentru toaleta preparației
sau chiar peroxid de hidrogen. Astfel , aceste s ubstanțe ajută la demineralizarea
substratului pe care sunt aplicat e, reduc smare -layer -ul și ajut ă la menținerea
hidrofiliei țesutului dentar26,27.
Secvența de etape clinice începe prin izolarea dintelui , utilizând sistemul
de dig ă, pentru oferirea unor condiții optime pentru cimentare , astfel încât să
nu existe șanse de com promitere a protocolul ui adeziv.
Piesa protetică se va dezinfecta. La nivelul preparației se va aplica o
bulet ă de vată cu hipoclorit de sodiu pentru a spori crearea le găturilor adezive
sau clorhexidin ă, în cazul existenței unui număr spor it de pereți de ntari
restanți . Se va păstra la nivelul preparației 30" și apoi se va usca excesul rămas.
Se va aplica acidul ortofosforic pentru îndepărtarea smear -layer -ului, acesta
49
va fi spălat după 30" , iar excesul de apă va fi îndepărtat uscând cu presiune
ușoară din tele pentru a evita colabarea fibrelor de colagen. Se va aplica
cimentul dual la nivelul preparației în zona cea mai decliv ă, ținând canula în
contact cu această zonă pen tru a scădea riscul înglobării bulelor de aer. Se va
aplica piesa protetică la nivelul preparației și se va ține sub presiune. Se va
realiza o fotopolimerizare inițială, urmată de îndepărtarea excesului de ciment
refluat, iar apoi se va fotopolimeriza din toate direcțiile câte 20" pentru a activa
priza chimică în toată masa cimentului.
După finalizarea fotopolimeriz ării se va verifica adaptarea marginală a
onlay -ului, trecerea dintre onlay și țesutul dentar trebuie să fie imperceptibilă.
În cazul în care e xistă trepte la acest nivel, se pot corecta cu ajutorul unui
compozit fluid utilizând protocolul adeziv standard.
Se va îndepărta sistemul de dig ă și se va verifica ocluzia pacientului. În
cazul existenței unor contacte parafunc ționale, acestea pot fi înde părtate până
când se ajunge la rapoarte le ocluzale anterioare . De asemenea, dacă exist ă
zone în care cimentul a refluat, acestea se vor îndepărta și se va finisa piesa
protetică utilizând polipanturi. Avantajul major al onlay -urilor din material
compozit e ste reprezentat de faptul că acestea pot suferi modificări și reparații
fără a fi alte rate ireversibil, obținându -și luciul inițial prin finisări cu
polipanturi și pa ste de lustruit.
50
Capitolul 9: Prezentări de caz
9.1 Caz 1
1. Date personale
Pacient ă S.A., 25 ani
Profesie: student ă
Adresa: Cluj – Napoca
2. Motivul prezent ării: control periodic
Antecedente heredo -colaterale: nesemnificative din punct de vedere
stomatologic
Antecedente personale patologice: tratament ortodontic cu durat ă de 5 ani,
finalizat in 2012
3. Examen clinic general
• dezvoltare somatic ă normosom ă
• concordan ță între v ârsta biol ogică și vârsta cronologic ă
• sistem nervos echilibrat
• pacient ă cooperant ă
4. Examen exooral
• Inspec ție: frontal
o forma fe ței rotund ă
o tegumente normal colorate, integre
o simetria fe ței este p ăstrată
o propor ționalitatea etajelor fe ței este p ăstrată
o roșul buzelor fiz iologic
o șanțuri peribucale condordante cu v ârsta
51
• Inspec ție: lateral
o câmp de profil drept
o raportul buzelor este normal
o șanțurile periorale concordante cu v ârsta
• Palpare
o integritatea contururilor osoase
o puncte de emergen ță a nervilor și puncte sinusale ne dureroase
o grupe ganglionare nedecelabile și nedureroase
o tonus muscular fiziologic
5. Examinare articul ația temporo -mandibular ă
• Inspec ție
o simetrie st ânga-dreapta
o nu prezint ă tumefac ții, deform ări sau înfund ări
o deschiderea gurii este în limite normale: 50 mm
• Palpare
o excursia condilian ă simetric ă
o nu prezint ă durere
o nu prezint ă salt articular
• Ausculta ție
o nu se percep cracmente sau crepita ții
52
6. Examinare endo -orală
6.1 Oglinda dentar ă
6.2 Examen odontal 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
1.7 – obtura ție ocluzal ă
1.6 – obtura ție ocluzal ă
1.5 – obtura ție mezio -ocluzal ă
1.4 – obtura ție mezio -ocluzal ă
2.6 – obturație ocluzală
2.7 – obturație ocluzală 3.7 – obturație ocluzală
3.6 – obturație ocluzală
3.5 – obturație ocluzală
4.7 – obturație ocluzală
4.6 – obturație ocluzală necorespunzătoare
din punct de vedere al adaptării marginale
și al morfologiei, carie marginală
4.5 – obtur ație mezio -ocluzo -distală
6.3 Examen monomaxilar Sagital Transversal Vertical
Maxilar
protruzie puncte de
contact dinții ating
planul de
ocluzie
Mandibular
fiziologic înghesuire dinții ating
planul de
ocluzie
Tabel I. Caz clinic 1, examen monomaxilar
53
6.4 Examen Ocluzal
6.4.1 Ocluzia static ă Sagital Transversal Lateral
Incisivi treapt ă de
4 mm cu
contact devierea liniei
interincisive spre
stânga 2 mm acoperire 1/3
Canin dreapta
Molar dreapta
distalizare
1/2 cuspizi circumscrierea C
inferior de c ătre
cel supe rior și
contact acoperire 1/3
distalizare
1/2 cuspizi circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
către cei V
maxilari contact v ârf
cuspid –
versant foset ă
Canin stânga
Molar stânga
cuspidul C
superior se
află între C și
PM1 inferior circumscrierea C
inferior de c ătre
cel superior f ără
contact acoperire 1/3
distalizare 1
cuspid circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
către cei V
maxilari contact v ârf
cuspid –
versant foset ă
Tabel II. Caz clinic 1, ocluzia statică
54
6.4.2 Ocluzia dinamică
Tipul de ghidaj și unitățile dentare implicate
Propulsia
Ghidaj anterior func țional
Dinți implica ți: 1.1, 2.1 – 4.1, 3.2
Lateralitate dreapta
Ghidaj canin
Contacte premature active între 1.1 și 4.1
Lateralitate stânga
Ghidaj canin
Interferen țe pasive între 3.7 cuspid DV și 2.7 cuspid MP
Tabel III. Caz clinic 1, ocluzia dinamică
55
6. Examen parodontal
o nu prezint ă recesiuni gingivale
o nu prezint ă sângerare la sondare
o nu prezint ă mobilitate dentar ă
o nu prezint ă factori de irita ție parodontal ă
7. Examenul func țiilor
o nu prezint ă alterarea func țiilor aparatului dento -maxilar
8. Diagnostic
1. Urgen ță: nu prezint ă urgen ță stomatologic ă
2. Oncologic preventiv: nu prezint ă leziuni cu risc oncologic
3. Edental : arcade integre
4. Chirurgical: nu prezint ă focare dentare și nici leziuni ale mucoase lor
5. Odontal: multiple leziuni carioase tratate corespunz ător și
necorespunz ător din punct de vedere al adapt ării marginale, estetic și
morfologic
6. Ocluzal: ghidaj canin stânga și dreapta cu interferențe pasive și
contacte premature active
7. Parodontal: nu prezint ă afectare parodontal ă
8. Func țional: nu prezint ă afectarea f uncțiilor aparatului d ento-maxilar
9. Etiologic: leziuni dentare de etiologie carioas ă
10. De stare general ă: pacient ă clinic s ănătoasă
9. Prognostic
În lipsa tratamentului cariilor dentare simple acestea pot deveni carii
complicate put ând duce la afectarea pulpei dentare.
56
10. Plan de tratament
Pacienta se prezintă in serviciul medical
având o obturație necorespunzătoare la
nivelul 3.6. Dupa examinarea atent ă a
pacient ei, stabilirea indica ției terapeutice și
acordul pacient ei, se va verifica radiologic
vitalitatea d intelui. Se va înregistra culoarea
dentar ă cu cheia de culori VITA. În acest caz
culoarea dentar ă aleas ă a fost A2 (Figura 18) .
Planul de tratament începe prin î ndep ărtarea
obtura ției necorespunz ătoare de la nivelul
dintelui 3.6 și prepararea sa în vederea
aplic ării unei piese protetice de tip onlay.
Succesiunea etapelor realizării onlay -ului vor
fi descrise și exemplificate prin imagini.
Prepararea dentar ă se realizeaz ă cu freze uzuale și freze speciale urm ărind
obținerea un ui design care s ă îndepli neasc ă toate condi țiile necesare inser ției
piesei protetice și ciment ării acesteia. La nivelul dintelui preparat, dup ă
îndep ărtarea obtura ției de compozit s -a observat prezen ța unei baze de
Figura 18. Situația inițială
Figura 19. Prepararea
unității dentare
Figura 20. Amprentarea. A . arcada antagonistă, B. arcada de lucru,
C. relațiile ocluzale A B C
57
glassionomer. Dat fiind faptul c ă radiologic nu s -a
observat carie secundar ă recidiva sub baza, iar
aceasta nu era infiltrat ă marginal s -a optat pentru
păstrarea acesteia în scopul protec ției pulpare și
păstrării vitalit ății dintelui (Figura 19).
Urmeaz ă etapa de sigilare a tubilor dentinari cu
un film subțire de adez iv. În urma demineraliz ării
dintelui cu acid ortofosforic 30", sp ălarea acestuia și
uscarea u șoară pentru a nu colaba fibrele de colagen, se
aplic ă un strat sub țire de adeziv prin pensulare 15" urmat
de uscarea u șoară pentru a favoriza reparti ția uniform ă a
acestuia și fotopolimerizare 20".
Amprentarea arcadelor (Figura 20) se
realizeaz ă cu silicon pentru arcada de lucru, iar
pentru arcada antagonis ă cu hidrocoloizi. Dat fiind faptul c ă exist ă contacte
ocluzale multiple și stabile , înregistrarea ocluziei poate fi facultativ ă. În acest
caz s-a folosit alginat pentru a amprenta arcada maxilar ă – arcada antagonist ă,
silicon de conden sare în amprenta luat ă în doi timpi prin tehnica wash pentru
arcada de lucru și silicon de condensare chitos pentru înregistrar ea rapo artelor
ocluzale.
Figura 21. Modelul
arcadei de lucru
Figura 22. Scanare a
modelelor de ghips
Figura 23. Modelele digitale
58
Dupa realizarea amprentei se va aplica un material de obtura ție provizoriu
la nivelul dintelui preparat pentru a restaura par țial integritatea unit ății
dentare. S-a aplicat Dent -a-cav ca material de restaurare provizorie pana la
cimentarea piesei protetice.
Urmeaz ă etapa de laborator în care se toarn ă modelele din ghips și se vor
scana pentru a transforma modelele
conven ționale în modele digitale. (Figura
21,22,23)
Astfel , începe etapa realiz ării design -ului –
etapa CAD viitoarei piese protetice. Primul pas
este reprezentat de introducerea datelor
pacien tei în program și selec tarea dintelui
preparat precum și a anta gonistului s ău.
Urmeaz ă trasarea limitelor prepara ției și
stabilirea axului de inser ție. Programul va
genera automat o pies ă protetic ă. În cazul în
care se dore ște personalizarea piesei se pot
realiza modific ări variate ale acesteia. Se vor
verifica punctele de contact interdentare și cu
Figura 24. Trasarea marginilor preparației si generarea onlay -ului
Figura 25. Onlay -ul ca
piesă protetică frezată
CAD/CAM
59
dinții antagoni ști pentru a nu fi prea puternice (portocalii
sau ro șii). Dup ă finalizarea etapei de design se va ob ține
modelul virtual al piesei protetice care va fi sal vat sub
forma unui fi șier urm ând să fie trimis la centrul de frezare
zonal unde se va realiza frezarea acestuia – etapa CAM ,
rezult ând piesa protetic ă finită care es te trimis ă
practicianului. (Figura 24,25)
Urmatoarea etap ă are loc în cabinetul de medicin ă
dentar ă și este reprezentat ă de proba piesei protetice.
După îndep ărtarea obtura ției prov izorii , se realizeaz ă
proba cu silicon fluid , având ca scop verificare a adapt ării
interne a piesei la nivelul prepara ției dentare. Dup ă etapa
de prob ă se va izola unitatea dentar ă utiliz ând sistemul de
digă. Se va degresa cavitatea cu soluție de hipoclorit de
sodiu , se va usca și se va aplica acidul ortofosforic pentru
a dem ineraliza preparația, urmat de spălare și uscare
ușoară . Ulterior , se aplică cimentul de cimentare și piesa
protetic ă care va fi ținută pe pozi ție, sub presiune , pentru
a realiza adaptarea perfect ă a acesteia și se va începe
fotopolimerizarea c âte 20" pe fie care parte a piesei, apoi
urmând o fotopolimerizare final ă de înca 20". Se va
îndeparta sistemul de dig ă și se v or verifica rapoartele
ocluzale . În cazul în care trebuie adaptate
ocluzal se va realiza apoi lustruirea acestora
utiliz ând polipanturi și past e speciale.
Figura 26. Cimentarea.
A. Proba în cavitatea orală,
B. Izolarea cu digă
C. Cimentarea propiu zisă,
D. Verificarea ocluzală B
C
D A
60
9.2 Caz 2
1. Date personale
Pacient ă R.M., 42 ani
Profesie: profesor
Adresa: Cluj – Napoca
2. Motivul prezent ării: afectarea func ției masticatorii
Antecedente heredo -colaterale: nesemnificative din punct de vedere
stomato logic
Antecedente personale patologice: apendicectomie
3. Examen clinic general
• dezvoltare somatic ă normosom ă
• concordan ță între v ârsta biologic ă și vârsta cronologic ă
• sistem nervos echilibrat
• pacient ă cooperant ă
4. Examen exooral
• Inspecție: frontal
o forma fe ței ovală
o tegumente normal colorate, integre
o simetria fe ței este p ăstrată
o propor ționalitatea etajelor fe ței este p ăstrată
o roșul buzelor fiziologic
o șanțuri peribucale condordante cu v ârsta
61
• Inspec ție: lateral
o câmp de profil drept
o raportul buzelor este normal
o șanțurile periorale concordante cu v ârsta
• Palpare
o integritatea contururilor osoase
o puncte de emergen ță a nervilor și puncte sinusale nedureroase
o grupe ganglionare nedecelabile si nedureroase
o tonus muscular fiziologic
5. Examinare articula ția temporo -mandibula ră
• Inspec ție
o simetrie st ânga-dreapta
o nu prezint ă tumefac ții, deform ări sau înfund ări
o deschiderea gurii este în limite normale: 50 mm
• Palpare
o excursia condilian ă simetric ă
o nu prezint ă durere
o nu prezint ă salt articular
• Ausculta ție
o nu se percep cracmente sau crepita ții
62
6. Examinare endo -orală
6.1 Oglinda dentar ă
6.2 Examen odontal
2.6 – obtur ație mezio -ocluzal ă cu
fractura cuspidului mezio –
vestibular
3.7 – obtura ție disto -ocluzal ă
necorespunz ătoare cu fractura
peretelui distal
4.4 – marmora ții ocluzale
4.5 – marmora ții ocluzale 8 7 6 5 X 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
6.3 Examen monomaxilar Sagital Transversal Verti cal
Maxilar
retruzie înghesuire dinții ating planul
de ocluzie
Mandibular
fiziologic înghesuire dinții ating planul
de ocluzie
Tabel IV. Caz clinic 2, examen monomaxilar
63
6.4 Examen Ocluzal
6.4.1 Ocluzia static ă Sagital Transversal Lateral
Incisivi circumscrierea I
inferiori de
către cei
superiori și
contact devierea liniei
interincisive spre
dreapta 2 mm acoperire
1/3
Canin dreapta
Molar dreapta
cuspidul C
superior se afl ă
între C și PM1
inferior circumscrierea C
inferior de c ătre
cel superior și
contact acope rire
1/3
cheia lui Angle circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
către cei V
maxilari contact v ârf
cuspid –
versant
foset ă
Canin stânga
Molar stânga
cuspidul C
superior se afl ă
între C și PM1
inferior circumscrierea C
inferior de c ătre
cel superior și
contact acoperire
1/3
lipsă reper
cuspidian circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
catre cei V
maxilari contact varf
cuspid –
versant
foset ă
Tabel V. Caz clinic 2, ocluzia static ă
64
6.4.2 Ocluzia dinamică
Tipul de ghidaj și unitățile dentare implicate
Propulsia
Ghidaj anterior funcțional
Dinți implica ți: 1.1, 2.1 – 4.1, 4.2, 3.1
Lateralitate dreapta
Ghidaj canin f ără contacte premature și interferen țe active și pasive
Lateralitate stânga
Ghidaj canin f ără contacte premature și interferen țe active și pasive
Tabel V I. Caz clinic 2, ocluzia dinamic ă
65
6.5 Ex amen parodontal
o prezint ă recesiuni gingivale 1.3, 3.3, 4.3 de 1 -2 mm
o prezint ă sângerare la sondare la grupul incisiv inferior
o nu prezint ă mobilitate dentar ă
o prezint ă factori de irita ție parodontal ă grup incisiv inferior
7. Examenul func țiilor
o alterarea funcți ei masticatorie
8. Diagnost ic
1. Urgen ță: nu prezint ă urgen ță stomatologic ă
2. Oncologic preventiv: nu prezint ă leziuni cu risc oncologic
3. Edental : edenta ție clasa III Kennedy maxilar protezat ă corespunz ător
4. Chirurgical: nu prezint ă focare dentare și nici leziuni ale mucoase lor
5. Odontal: multiple leziuni carioase tratate corespunz ător și
necorespunz ător din punct de vedere al adapt ării marginale, esteti cii și
morfologi ei și fractura cuspidului MV la nivelul 2.6
6. Ocluzal: dizarmonie dento – maxilara cu înghesuire max ilară și
mandib ulară
7. Parodontal: recesiuni gingivale 1.3, 3.3, 4.3, gingivită indusă de placă
și tartru
8. Func țional: afectarea funcției masticatorii
9. Etiologic: leziuni dentare de etiologie carioas ă
10. De stare general ă: pacient ă clinic s ănătoasă
9. Prognostic
În lipsa tratamentului cariilor dentare acestea vor deveni carii
complicate put ând duce la afectarea pulpei dentare și pierderea vitalității
unită ților dentare afectate.
66
10. Plan de tratament
Pacienta se prezint ă în serviciul
medical cu multiple leziuni odontale
tratate necorespunz ător din punct de
vedere al esteticii, al adapt ării
marginale și fractura cuspidului MV 2.6
(Figura 27). În urma unei consulta ții
inițiale se alege ca plan de tratament
îndep ărtarea obtura țiilor necorespunz ătorare de la nivelul 2.6, 3.7 (Figura 28)
și înlocuirea acestora cu piese prot etice de tip onlay din material compozit.
Prima etap ă de tratament a constat în realizarea unei igieniz ări profesionale
urmat ă de indica ția realiz ării unor examene
complementare, radiografii retroalv eolare 2.6 si 3.7 și
fotodocumentarea cazului. Examenul radiologic relev ă
existen ța unui tratament endodontic necorespunz ător la
nivelul 2.6 ; a fost realizat ulterior un retratament
endodontic , iar 3.7 prezenta o carie secundar ă, însă
vitalitatea pastrat ă. S-a înregistrat culoarea dentara
utiliz ând cheia de culori VITA, în acest caz A3, apoi s -a
îndep ărtat obtura ția necorespunz ătoare de la nivelul 2.6,
s-a realizat retratamentul endodontic și s-a aplicat o
obtura ție de glassionomer. Ulterior , s-a preparat u nitatea
dentar ă dupa principiile prepar ării pentru
onlay -uri. Datorit ă existen ței unei fisuri
verticale la nivelul cuspidului mezio –
palatinal s -a optat pentru reducerea
Figura 27. Situația inițială.
Ocluzia
Figura 28. Situația inițială.
A. Arcada maxilară
B. Arcada mandibulară A
B
67
acestuia în scop profilactic în vederea evit ării unei
eventuale fracturi cuspidiene. D e asemenea , s-a
îndep ărtat și obtura ția ocluzal ă din fos eta distal ă și a fost
îngloba tă în design -ul prepara ției pentru onlay (Figura
29).
În cazul dintelui 3.7 s -a îndep ărtat obtura ția
necorespunz ătoare și s-a realizat un coafaj indirect
cu eugenat de zinc pentru a conserva vitalitatea
dentar ă deoarece procesul carios era profund. Dup ă patru săptămâni s-a
constatat succesul coafajului. A urmat îndep ărtarea eugenatului de zinc în
totalitate și a dentinei de consisten ță moale. S -a aplicat pe
baza cavit ății, respectiv pe peretele parapulpar un liner de
calciu autopolimerizabil (Kerr Life) și glassionomer
pentru protec ția pulpar ă. Deoarece marginile prepara ției
erau plasate subgingival e, în zona distală, a fost nevoie de
relocarea acestora supragingival pentru a oferi condi ții de
izolare în vederea ciment ării. S -a utilizat un si stem
de matrici segmentare (TOR) preformate urm ând
convexitatea dintelui și s-a adaptat proximal la
marginea cavit ății. S-a aplicat sistemul adeziv în 2 timpi, gravare cu acid
ortofosfor ic 30", sp ălare și uscare, apoi aplicarea adezivului (Optibond Solo
Plus) prin pensulare 15" urmat de uscarea sa și fotopolimerizare 20". S -a
realizat ridicarea peret elui proximal supragingival din material compozit fl uid
(Coltene) datorit ă vâscozit ății sale scăzute ș i capaci tății de adaptare la matrice.
S-au aplicat straturi de 1 -2 mm urmate de fotopolimerizare c âte 20". Dup ă
relocarea marginii supragingival s -a realizat prepara ția dintelui dup ă
Figura 29. Preparația
unității dentare 2.6
Figura 30. Prepar ația
unității dentare 3.7
68
principiile de preparar e pentru onlay -uri utiliz ând frezele s peciale pentru a
oferi direc ția cavit ății, divergent ă spre ocluzal (Figura 30.) . Dup ă realizarea
prepara ției 3.7 s -au sigilat tubii dentinari utiliz ând un strat de adeziv.
Amprentarea arcadelor s-a realizat în portamprente mixte utiliz ând sil icon
de condensare , bimaxilar. Amprentele au fost realizate în 2 timpi , prin tehnica
wash cu creare de spa țiu prin îndep ărtarea zonelor retentive și crearea unor
șanțuri de desc ărcare. S -a înregistrat arcada mandibular ă întâi cu silicon
chitos, s -au realiz at repere în materialul de amprent ă pentru a putea
repozi ționa amprenta în aceea și pozi ție, s-au îndep ărtat retentivit ățile apoi s-a
aplicat siliconul fluid în
portamprent ă și s-a reaplicat pe
câmp. Aceea și tehnic ă a fost
realizat ă și pentru arcada maxilar ă.
Datorit ă existen ței contactelor
ocluzale multiple și stabile,
amprentarea ocluziei este
facultativ ă, însă s-a realizat totu și
utiliz ând silicon chitos aplicat la
Figura 31. Amprentarea. A. Arcada maxilară, B. Arcada mandibulară,
C. Înregistrarea ocluziei
B A
C
Figura 32. Modelele de lucru.
A. Arcada maxilară
B. Arcada mandibul ară A B
69
nivelul unit ăților dentare cuspidate. Dup ă îndep ărtarea amprentelor din
cavitatea oral ă acestea se verific ă, se dezinfecteaz ă și se trimit laboratorului
de tehnic ă dentar ă, unde pe baza lor se vor turna modelele de lucru din ghips
și se vor scana pentru a transforma modelele conven ționale în modele digitale
(Figura 31 ,32,33 ).
După ședințele de tratament intermediare s -au aplicat obtura ții provizorii
cu Dent -a-cav la nivelul uni tăților dentare preparate.
Figura 34. Trasarea marginilor preparației si generarea onlay -ului
A. Arcada maxilară
B. Arcada mandibulară
A B Figura 33. Modelele digitale bimaxilar
70
Se selecteaz ă în programul de design unit ățile dentare de restaurat și tipul
de lucrare protetic ă. Apoi se scaneaz ă arcadele dentare și relațiile de ocluzie
static ă. Design -ul lucr ărilor protetice se realizeaz ă individual. S -a început cu
arcada maxilar ă. Se stabile ște limita prepara ției și axul de inser ție. Apoi se
genereaz ă automat o pies ă protetic ă din exemplele prede finite ale programului
de design. În func ție de morfologia prezent ă la nivelul din ților antagoni ști și
adiacen ți aceast ă piesă protetica va fi personalizat ă (Figura 34) . Se stabilesc
punctele de contact interdentare și ocluzale; în acest caz punctele de co ntact
au avut intensita te medie spre scazut ă. Aceea și succesiune de etape se aplic ă
și la nivelul arcadei mandibulare. Lim itele prepara ției se definesc select ând
câteva puncte la nivelul marginilor prepara ției urm ând generarea automat ă a
conturului care poate fi modificat pentru a obține conturul corect al piesei
protetic e. Dup ă stabilirea limitelor și a axului de inser ție se genereaza automat
piesa protetic ă cu posibilitatea personalizării acesteia. Are loc verificarea
finală a pieselo r modelate virtual, iar apoi s e vor salva fi șierele , urmând
trimite rea lor spre centru l de frezare zonal.
După primirea onlay -urilor frezat e, acestea se verific ă pe model, apoi
în cavitatea oral ă, cu ajutorul unui film de silicon fluid care va imita spa țiul
pentru cimentul de cimentare , trebuin d să aibă o dispozi ție uniform ă, fără
Figura 35. Onlay -ul ca piesă protetică frezată CAD/CAM
A. Arcada maxilară , B. Arcada mandibulară
71
perfora ții. Dac ă aceste c erințe sunt îndeplinite urmeaz ă etapa c linică de
cimentare (Figura 35) .
S-a început cu arcada maxilar ă. S-a aplicat sistemul de dig ă pentru
izolare absolut ă. S-a dezinfectat cavitatea cu hipoclorit de sodiu , apoi s -a
demineralizat cu acid ortofosforic 30" urmat de sp ălare și uscare u șoară, iar
apoi s -a aplicat cimentul autoadeziv. S -a îndep ărtat excesul refluat și s-a ținut
piesa pe pozi ție, sub presiune , urmând
fotopo ilmerizare a din mai mu lte
direc ții pentr u a activa priza cimentului
dual.
La nivelul arcadei mandibulare s –
a aplicat sistemul de dig ă și protocolul
de lucru a decurs similar cu cel descris
la arcada maxilar ă, respectiv gravare
acidă, spălare, uscare u șoară, aplicarea
cimentului dual autoadeziv și
fotopoilmerizarea din mai multe
direc ții pentru a activa priza dual ă a
cimentului (Figura 3 6).
După cimentarea ambelor onlay -uri s-au
verificat rapoartele de ocluzie statică și
dinamică , acestea fiind corespunz ătoare
nu s -a mai intervenit
asupra piesei protetice .
Figura 36. Cimentarea.
A1. Arcada maxilară, proba, A2. Izolarea cu digă
și cimentarea, A3.Verificarea ocluziei
B1. Arcada mandibulară, proba, B2. Izolarea cu
digă și cimentarea, B3. Verificarea ocluziei
A1
A2
A3 B1
B2
B3
72
9.3 Caz 3
1. Date personale
Pacient DM, 24 ani
Profesie: inginer
Adresa: Cluj – Napoca
2. Motivul prezent ării: alterarea funcției masticatorii
Antecedente heredo -colaterale: nesemnificative din punct de vede re
stomatologic
Antecedente personale patologice: gastrit ă, hipotiroidism – tratate
3. Examen clinic general
• dezvoltare somatic ă normosom ă
• concordan ță între v ârsta biologic ă și vârsta cronologic ă
• sistem nervos echilibrat
• pacient cooperant
4. Examen exooral
• Inspecție: frontal
o forma fe ței rotundă
o tegumente normal colorate, integre
o simetria fe ței este p ăstrată
o etaj inferior micșorat
o roșul buzelor fiziologic
o șanțuri peribucale condordante cu v ârsta
73
• Inspec ție: lateral
o câmp de profil concav
o raportul buzelor este norm al
o șanțurile periorale concordante cu v ârsta
• Palpare
o integritatea contururilor osoase
o puncte de emergen ță a nervilor și puncte sinusale nedureroase
o grupe ganglionare nedecelabile si nedureroase
o tonus muscular fiziologic
5. Examinare articula ția temporo -mand ibular ă
• Inspec ție
o simetrie st ânga-dreapta
o nu prezint ă tumefac ții, deform ări sau înfund ări
o deschiderea gurii este în limite normale: 5 2 mm
• Palpare
o excursia condilian ă simetric ă
o nu prezint ă durere
o nu prezint ă salt articular
• Ausculta ție
o nu se percep cracmente sau crepita ții
74
Tabel VII. Caz clinic 3, examen monomaxilar 6. Examinare endo -orală
6.1 Oglinda dentar ă
6.2 Examen odontal
1.3 – obtura ție distală
1.4 – obturație mezială și distală
1.5 – obturație mezială și distală
3.7 – marmorații ocluzale
4.6 – coafaj indirect
4.7 – carie incipientă ocluzală 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 (8)
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
6.3 Examen monomaxilar Sagital Transversal Vertical
Maxilar
retruzie înghesuire dinții ating planul
de ocluzie
Mandibular
fiziologic înghesuire dinții ating planul
de ocluzie
75
Tabel VIII. Caz clinic 3, ocluzia statică
6.4 Examen Ocluzal
6.4.1 Ocluzia static ă Sagital Transversal Vertical
Incisivi circumscrierea I
inferiori de către
cei superiori și
contact devierea liniei
interincisive spre
dreapta 2 -3 mm acoperire
2/3
Canin d reapta
Molar dreapta
cuspidul C
superior se afl ă
între C și PM1
inferior circumscrierea C
inferior de c ătre
cel superior și
contact acoperire
1/3
mezializare ½
cuspizi circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
către cei V
maxilari contact
vârf cuspid
– versant
foset ă
Canin s tânga
Molar stânga
cuspidul C
superior se afl ă
între C și PM1
inferior circumscrierea C
inferior de c ătre
cel superior si
contact acoperire
1/3
mezializare ½
cuspizi circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
către cei V
maxilari contact
vârf cuspid
– versant
foset ă
76
Tabel IX. Caz clinic 3, ocluzia dinamic ă
6.4.2 Ocluzia dinamic ă
Tipul de ghida j și unit ățile dentare implicate
Propulsia
Ghidaj anterior func țional
Dinți implica ți: 1.1, 1.2, 2.1,2.2 – 4.1, 4.2,4.3, 3.1, 3.2, 3.3
Lateralitate dreapta
Ghidaj canin
Interferen țe și contacte premature pasive la nivelul 2.1, 2.2 – 3.2, 3.3
Lateralitate stânga
Ghidaj canin
Interferen țe și contacte premature pasive la nivelul 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 – 3.1, 3.2, 4.1,
4.2, 4.3
77
6.5 Examen parodontal
o nu prezint ă recesiuni gingivale
o inflama ție gingival ă localizat ă 1.2
o nu prezint ă mobilitate dentar ă
o nu prezint ă factori de irita ție parodontal ă
7. Examenul func țiilor
o alterarea funcției masticatorii
8. Diagnostic
1. Urgen ță: nu prezint ă urgen ță stomatologic ă
2. Oncologic preventiv: nu prezint ă leziuni cu risc oncologic
3. Edental: arcade integre
4. Chirurgical: nu prezint ă focare dentare sau leziuni ale mucoase lor
5. Odontal: multiple leziuni c arioase tratate corespunz ător, coafaj
indirect 4.6; abrazii accentuate grup frontal inferior și superior, fisuri
verticale pe fața vestibulară 1.2, 2.1
6. Ocluzal: dizarmonie dento -maxilar ă cu înghesuire maxilar ă și
mandibular ă, ocluzie ad ânc acoperit ă, mezia lizare mandibular ă ½
cuspizi, mișcări de lateralitate st ânga, dreapta necorespunz ătoare cu
interferen țe și contacte premature pasive
7. Parodontal: nu prezint ă afectare parodontal ă semnificativ ă
8. Func țional: afectarea funcției masticatorii
9. Etiologic: leziuni d entare de etiologie carioas ă
10. De stare general ă: pacient clinic s ănătos
78
9. Prognostic
În lipsa tratamentului unita ții dentare afectate poate ap ărea infiltrare
bacterian ă la nivelul dentinei expuse , ducând la afectare pulpar ă cu
compromiterea vitalității de ntare.
10. Plan de tratament
Pacientul se prezint ă în serviciul medical av ând la
nivelul lui 4.6 un coafaj indirect aplicat în urm ă cu un an
jumătate . Din antecedentele personale afl ăm că a suferit
o fractur ă dentar ă în urma tritur ării unor alimente (Figura
37). S-a aplicat atunci un coafaj indirect pentru a men ține
vitalitatea dentar ă. La examenul radiologic se constat ă
retrac ția pulpei dentare, iar testele de vitalitate sunt
pozitive. În urma consulta ției in ițiale se alege ca plan de
tratament refacerea un ității dentare afectate prin aplica rea unui onlay de
compozit. Pacientul iși exprimă acordul informat în legătură cu actul medical,
se realizeaz ă fotodocumentarea cazului și se alege culoarea dentar ă cu ajutorul
cheii de culori Vita, în acest caz A2.
Se începe prin îndep ărtarea în totalitate a eugenatului
de zinc . Se constat ă sensibilitate dure roasă ș i carie
secundar ă. Se opteaz ă pentru aplicarea unui coafaj
indirect cu eugenat de zinc timp de o lun ă pentru a n u
compromite vitalitatea dentar ă. Coafajul fi ind un succes
se trece la etapa de îndep ărtare a acestuia și a dentinei
afectate. Se aplic ă protec ție pulpar ă, un liner de
hidro xid de calciu și o baz ă de glassionomer pe
Figura 37.
Situația inițială
Figura 38.
Preparația unității
dentare
79
peretele parapulpar. Deoarece marginea cavit ății este plasat ă subgingival se
dorește ridicarea marginii supragingival 2 -3 mm. În acest scop se aplic ă o
matrice segmentar ă pentru a oferi conturul dintelui. Se dezin fecteaz ă cavitatea
cu solu ție de clorhexidin ă, se aplica demineralizantul , se spal ă și se usuc ă ușor,
apoi se aplic ă adezivul și se fotopolimerizeaz ă. Se aplic ă straturi succesive de
1-2 mm de compozit fluid până la refacerea profilului de emergen ță al din telui.
După relocarea marginilor supragingival se începe etapa de prepara re a
unității dentare cu ajutorul frezelor speciale și obținerea unui design adecvat
pentru viitorul onlay , cu pere ți având direc ție divergent ă spre ocluzal. Dup ă
finalizarea prepara ției, aceasta se va verifica și se va finisa cu freze cu inel
roșu (Figura 38) .
Urmeaz ă etapa de amprentare a prepara ției. S -a amprentat prima oară
arcada de lucru utiliz ând silicon de adi ție prin tehnica sandwich într-un timp.
S-a așteptat priza materialului , s-a dezinserat portamprenta, s -a verificat și s-
a dezinfectat. Amprentarea arcadei antagoniste s -a realizat cu alginat cu priza
rapida. După priza alginatului se dezinser ă portamprenta, se verific ă și se
dezinfecteaz ă. Datorit ă faptului c ă pacientul prezint ă arcade integre și contacte
multiple și stabile în pozi ția de intercuspidare maxim ă, înregistrarea
rapoartelor de ocl uzie este facultati vă.
Figura 39. Amprentarea.
A. Arcada maxilar ă, B.Arcada mandibulară
A B
80
Amprentele se vor trimite laboratorului de
tehnic ă dentar ă, urmând turnarea modelelor din
ghips și ulterior scanarea acestora și transformarea
în modele digitale (Figura 39 ,40).
După ședințele de tratament intermediare s –
au aplicat o btura ții provizorii cu Dent -a-cav la
nivelul unit ății dentare preparat e.
Prima etap ă după deschiderea programului
de design este selectarea dintelui și tipului de
lucrare protetic ă ce trebuie realizat ă, ulterior se vor
introduce modelele , pe rând, în mașina de scanat , urmând ca la final s ă se
solidarizeze modelele în ocluzie și să se transfere relațiile de ocluzie în
program (Figura 4 1). După digitalizarea modelelor de ghips se va determina
Figura 40. Modelul
de lucru
Figura 41. Modelele digitale bimaxilar
Figura 42. Trasarea marginilor preparației si generarea onlay -ului
81
marginea prepara ției. Programul generează automat marginea pr epara ției care
va putea fi modificat ă în cazul în care nu este corespunzatoare. Apoi se va
selecta axul de inserție al lucr ării. Se generează automat o pies ă protetic ă de
tip onlay din bibliotecile programului de design. Dacă aceasta nu est e
corespunzătoare din punct de vedere al morfologiei , se poate selecta o alt a sau
se poate realiza un design pe rsonalizat (Figura 4 2). Se vor verifica punctele de
contact interdentare și contactele ocluzale care trebuie s ă fie de intensitate
scăzută. Are loc verificarea f inală a piesei protetice , astfel încheindu -se etapa
CAD prin salvarea fi șierului care va fi trimis unit ății de frezare.
După primirea onlay -ului de la centrul de frezare acesta este preg ătit
pentru a fi cimentat în cavitatea oral ă a pacient ului. Ini țial se verific ă piesa pe
model, ulterior în cavitatea oral ă cu ajutorul unui film de silicon fluid pentru
a determina calitatea filmului de ciment de cimentare. Dac ă dispozi ția
siliconului fluid este uniform ă, înseamn ă că piesa protetic ă este
corespunz ătoare și se poate trece la etapa de izolare cu ajutorul sistemului de
digă și preg ătirea suprafe ței dentare în vederea ciment ării (Figura 4 3).
Astfel , se izoleaz ă dintele de cavitatea oral ă pentru a evita
contaminarea acestuia cu saliv ă și apari ția unor deficite de adeziune . Se
Figura 43. Onlay -ul ca piesă protetică frezată CAD/CAM
82
dezinfecteaz ă structurile dentare cu hipoclorit de sodiu ,
se aplic ă acidul ortofosforic 30", se spal ă și se usuc ă
ușor, apoi se aplic ă cimentul autoadeziv ținând canula
serin gii de ciment în contact cu baza cavit ății. Se aplic ă
onlay -ul la nive lul prepara ției și se pozi ționeaz ă în
poziție corect ă, apoi se ține sub presiune și se realizeaz ă
o fotopolimerizare de 20" . Se î ndep ărtează excesul de
material refluat, iar apoi se fotopolimerizeaz ă câte 20" din
mai multe direc ții pentru a activa priza dual ă a cimentului.
După realizarea prizei se îndep ărteaz ă sistemul de dig ă și
se verific ă contacte le ocluzale. În cazul în care contactele
ocluzale sunt corespunzatoare nu se mai intervine asupra
onlay -ului (Figura 4 4).
Figura 43. Cimentarea.
A. Proba în cavitatea
orală,
B. Izolarea cu digă și
cimentarea
C. Verificarea ocluziei B
C A
83
9.4 Caz 4
1. Date p ersonale
Pacient AM, 23 ani
Profesie: tester software
Adresa: Cluj – Napoca
2. Motivul prezent ării: alterarea func ției masticatorii
Antecedente heredo -colaterale: nesemnificative din punct de vedere
stomatologic
Antecedente personale patologice: apendicectom ie
3. Examen clinic general
• dezvoltare somatic ă normosom ă
• concordan ță între v ârsta biologic ă și vârsta cronologic ă
• sistem nervos echilibrat
• pacient cooperant
4. Examen exooral
• Inspecție: frontal
o forma fe ței ovală
o tegumente normal colorate, integre
o simetria fe ței este p ăstrată
o propor ționalitatea etajelor fe ței este p ăstrată
o roșul buzelor fiziologic
o șanțuri peribucale condordante cu v ârsta
84
• Inspec ție: lateral
o câmp de profil drept
o raportul buzelor este normal
o șanțurile periorale concordante cu v ârsta
• Palpare
o integr itatea contururilor osoase
o puncte de emergen ță a nervilor și puncte sinusale nedureroase
o grupe ganglionare nedecelabile si nedureroase
o tonus muscular fiziologic
5. Examinare articula ția temporo -mandibular ă
• Inspec ție
o simetrie st ânga-dreapta
o nu prezint ă tumefa cții, deform ări sau înfund ări
o deschiderea gurii este în limite normale: 5 3 mm
• Palpare
o excursia condilian ă simetric ă
o nu prezint ă durere
o nu prezint ă salt articular
• Ausculta ție
o nu se percep cracmente sau crepita ții
6. Examinare endo -orală
6.1 Oglinda dentar ă
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
(8) 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
85
Tabel X. Caz clinic 4, examen monomaxilar 6.2 Examen odontal
1.6 – obtura ție mezio -ocluz o-
distal ă corespunz ătoare
1.5 – obtura ție distal ă
corespunz ătoare
2.4 – obtura ție distal ă
necorespunz ătoare, supraconturat ă
2.5 – obtura ție ocluzo -distal ă
necorespunzatoare din punct de
vedere fizionom ic
2.6 – obtura ție ocluzal ă
corespunzatoare 3.6 – obtura ție ocluzo -disto –
vestibular ă cu fractura peretelui
disto -lingual și carie marginal ă pe
suprafa ța vestibular ă
3.7 – obtura ție oclu zală
necorespunz ătoare , carie
marginal ă
4.6 – obtura ție ocluzal ă
corespunz ătoare
4.7 – obtura ție ocluzal ă
corespunz ătoare
6.3 Examen mono maxilar Sagital Transversal Vertical
Maxilar
retruzie fiziologic dinții ating
planul de
ocluzie
Mandibular
retruzie înghesuire dinții ating
planul de
ocluzie
86
Tabel XI. Caz clinic 4, ocluzia statică 6.4 Examen Ocluzal
6.4.1 Ocluzia static ă Sagital Transversal Vertical
Incisivi circumscriea I
inferiori de
către cei
superiori și
contact coincidența liniei
interincisive
maxilare și
mandibulare acoperire
1/3
Canin d reapta
Molar drepta
cuspidul C
maxilar între
C și PM1
inferior circumscrierea C
inferior de c ătre
cel superior ocluzie
deschisă
Cheia lui
Angle circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
către cei V
maxilari contact
vârf
cuspid –
versant
foset ă
Canin s tânga
Molar stânga
cuspidul C
superior între
C și PM1
inferior circumscrierea C
inferior de c ătre
cel superior ocluzie
deschisă
Cheia lui
Angle prin
proiec ție circumscrierea
cuspizilor V
mandibulari de
către cei V
maxilari contact
vârf
cuspid –
versant
foset ă
87
Tabel XII. Caz clinic 4, ocluzia dinamică
6.4.2 Ocluzia dinamic ă
Tipul de ghida j și unit ățile dentare implicate
Propulsia
Ghidaj anterior func țional
Dinți implica ți: 1.1 , 2.1 – 4.1, 4.2, 3.1 , 3.2
Lateralitate dreapta
Ghidaj canin fără contacte premature și interferen țe active și pasive
Lateralitate stânga
Ghidaj canin
Interferențe și contacte premature pasive 1.1, 2,1, 2.2 – 3.1, 4.1, 4.2
88
6.5 Examen parodontal
o nu prezint ă recesiuni gingivale
o nu prezint ă sângerare la sondare
o nu prezint ă mobilitate dentar ă
o prezint ă factori de irita ție parodontal ă – tartru
7. Examenul functiilor
o Prezint ă alterarea func ției masticatorii
8. Diagnostic
1. Urge nță: nu prezint ă urgen ță stomatologic ă
2. Oncologic preventiv: nu prezint ă leziuni cu risc oncologic
3. Edental: arcade integre
4. Chirurgical: nu prezint ă focare dentare și nici leziuni ale mucoase lor
5. Odontal: multiple leziuni carioase tratate corespunz ător și
necorespunz ător
6. Ocluzal: dizarmonie dento – maxilar ă cu înghesuire mandibular ă,
ocluzie deschisa la nivelul 1.3 si 2.3 , ghidaj canin cu interferențe și
contacte premature pasive pe partea stângă
7. Parodontal: gingivită indusă de tartru
8. Func țional: afectarea f uncției masticatorii
9. Etiologic: leziuni dentare de etiologie carioas ă
10. De stare general ă: pacient clinic s ănătos
9. Progno stic
În lipsa tratamentului 3.6 pot ap ărea fracturi ale pere ților de smal ț
restan ți cu afectarea pulpei denare și pierderea vitalit ății unității dentare.
89
10. Plan de tratament
Pacientul se prezint ă în serviciul medical
având la nivelul lui 3.6 o obtura ție extins ă pe mai
multe suprafe țe dentare (ocluzal, distal, vestibular)
cu fractura peretelui disto -lingual. În urma
consulta ției ini țiale se alege ca plan de tratament
refacerea unit ății dentare afectate prin aplicarea
unui onlay de compozit. Pacienul își exprima
acordul informat cu privire la actul medical, s e
realizeaz ă fotodocumentarea cazului și alegerea
culorii dentare cu ajutorul cheii d e culori Vita, în acest caz A3 (Figura 4 5).
S-a îndep ărtat obt urația necorespunz ătoare, procesele carioase secundare
și baza vechii obtura ții ajung ându-se în țesut dentinar de consisten ță moale.
Pentru a p ăstra vitalitatea unit ății dentare se realizeaz ă un coafaj indirect cu
eugenat de zinc. Dupa cinci săptămâni se constat ă succesul coafajului . Se
îndep ărteaz ă eugenatul de zinc aplicat ini țial, până la apari ția dentinei
sclerotice, dur ă la palpare. Se aplic ă un liner de hidroxid de calciu și o baza de
glassionomer. Se ridic ă marginea distal ă supragingival 2 -3 mm cu ajutorul
unei matrici segmentare pentru refacerea profilului de emergen ță al dintelui.
După relocarea marginilor supragingival se prepar ă unitatea dentară cu
ajutorul frezelor speciale . În vede rea obținerii unui design adecvat pentru
viitorul onlay cu pere ți cu direc ție divergent ă spre ocluzal și suficient de gro și
pentru a putea sus ține viitoarea pies ă protetic ă a fost nevoie de reducerea
cuspidului disto -vestibular . Dup ă finalizarea prepara ției se va verifica și se va
finisa cu freze cu inel ro șu (Figura 4 6).
Figura 45. Situația
inițială
90
Urmeaz ă etapa de amprentare a
prepara ției. S -a amprentat prima oar ă
arcada de lucru utiliz ând silicon de
adiție prin tehnica sandwich într-un
timp. Amprentarea arcadei antagoniste
s-a real izat cu alginat cu priz ă rapid ă.
Amprentele se verifică și se
dezinfectează . Datorit ă faptului c ă
pacientul prezint ă arcade integre și contacte multiple și stabile în pozi ția de
intercuspidare maxim ă nu s-a mai realizat înregistrarea rapoartelor de ocluzie
(Figura 4 7).
Amprentele se trimit laboratorului de tehnic ă dentar ă unde se vor turna
modele de ghips pe baza lor, ulterior acestea vor fi scanate și transformate în
modele digitale (Figura 4 8,49).
După ședințele de tratament intermediare s -au apl icat obtura ții
provizorii cu Dent -a-cav la nivelul unit ății dentare preparat e.
Figura 46. Prepararea unității
dentare
Figura 47. Amprentarea.
A.Arcada maxilară, B. Arcada mandibulară A B
Figura 48.
Modelul de lucru
91
Dupa deschiderea programului de design și introducerea datelor pacientului
se vor scana modele de ghips și relațiile de ocluzie, se va selecta unitatea
dentară pe care trebui e să se realizeze piesa protetică și se selectează marginile
preparației si axul de inserție. Piesa protetică generată automat va fi adaptată
ocluzal si marginal in cazul in care este necorespunzătoare. După verificarea
finală a piesei protetice și îngloba rea acesteia în armonia arcadelor dentare
prin oferirea unui design adecvat se va închei a etapa CAD prin salvarea
fișierului care va fi trimis unit ății de frezare (Figura 50).
După primirea onlay -ului de la centrul de frezare acesta este pregatit
pentru a fi ciment at în cavit atea oral ă a pacientului. Se verific ă piesa pe model,
apoi în cavitatea oral ă cu ajutorul unui
film de silicon fluid pentru a determina
calitatea filmului de ciment de cimentare.
Dacă dispozi ția siliconului fluid este
uniform ă înseamn ă că piesa protetic ă este
corespunz ătoare și se poate cimenta
(Figura 51).
Figura 49. M odele digitale bimaxilar
Figura 50. Trasarea marginilor
preparației si generarea onlay -ului
92
Se aplic ă sistemul de dig ă, se dezinfecteaz ă structurile dentare cu
hipoclorit de sodiu , se aplic ă acidul ortofosforic 30 ", se spal ă și se usuc ă ușor,
apoi se aplic ă cimentul autoadeziv. Se aplic ă onlay -ul la nive lul prepar ației și
se pozi ționeaz ă în pozi ție corect ă apoi se ține sub presiune și se realizeaz ă o
fotopolimerizare de 20", se îndep ărtează exces ul de material refluat, iar apoi
se fotopolimerizeaz ă din mai multe direc ții pentru a activa priza dual ă a
cimentului. Dup ă realizarea prizei se îndeparteaz ă sistemul de dig ă și se
verific ă contactele ocluzale. Dacă acestea sunt corespunzatoare nu se mai
intervine asupra onlay -ului (Figura 5 2).
Figura 51. Onlay -ul ca piesă protetică frezată CAD/CAM
Figura 52. Cimentarea.
A. Proba în cavitatea orală, B. Izolarea cu digă și cimentarea
C. Verificarea ocluziei A B C
93
Capitolul 10: Discu ții
Alegerea op țiunii de tratament prin onlay se realizează în funcție de
fiecare situație clinică dată. Nu este suficientă prezența unui proces carios
oarecare pentru a se indica realizarea unui onlay ; s-au realizat review -uri de
literatură care au concluzionat acest fa pt. Restaurările directe au avanta jele lor
în anumite situații clinice (îndepărtarea unei cantități mici de țesut dentar și
posibilitatea realizării unor cavități retentive) și reprezintă indicația de elecție
în cazul unor procese carioase incipiente sau m edii. În schim b, în cazul
procesel or carioase profunde, a obturațiilor necorespunzătoare, debordante,
fracturilor cuspidiene extinse, se preferă realizarea unor piese protetice
indirecte datorită proprietăților mecanice superioare față de obturațiile direc te,
chiar dacă în timpul realizări i lor există un număr mai mare de etape clinice,
fiind implicate și fazele tehnice28.
Din punct de vedere al materialelor alese pentru confecționarea onlay –
urilor, am ales materialele compozite în favoarea celor ceramice. Deoarece
materialele compozite s -au dezvoltat în ultimul timp, structura lor fiind
îmbun ătățită, astfel proprietățile estetice, mecanice și păstrarea stabilității
cromatice în timp se apropie de cele ale ceramicii, însă mai au două mari
avantaje, primul fi ind legat de posibilitatea reparăr ii lor la nivelul interfeței
smal ț-onlay, iar al doilea este legat de prețul de cost redus, diferența fiind
semnificativă și relevant ă.
Tehnica de realizare a onlay -urilor a fost prin tehnologia CAD/CAM.
Studiile arată că rășinile frezate prin proceduri C AD/CAM pot substitui
rășinile compozite convenționale utilizate în tehnica stratificării. Nici un
material frezat CAD/CAM nu va avea contracție de priz ă și nu va prezenta
monomeri restanți deoarece aceștia se pierd în timp ul fabricării blocurilor de
94
compoz it, în plus fiind fabricați industrial vor avea duritate superioară față de
compozitul convențional utilizat în laboratorul de tehnică29.
În plus , exist ă review -ri sistematice în legătură cu adaptarea internă și
marginală a restaurărilor indirecte realizate prin tehnici CAD/CAM. Deoarece
sunt realizate digital se poate alege cu exactitate spațiul necesar pentru
cimentul de cimentare în funcție de tipul de ciment utilizat, astfel se va obține
o suprafață uniformă pe toată faț a internă a restaurării. De asemenea , adaptarea
marginală se realizează cu o precizie superioară, acest aspect fiind relevant
datorită faptului că o adaptare marginală necorespunzătoare poate duce la
microinfiltra ții bacteriene și apariția ulterioară a car iilor marginale. Astfel ,
adaptarea internă și marginală este importantă pentru succesul restaurării
pentru că aceste zone sunt expuse stresului mecanic, fizic și termic30.
Cu toate acestea și materialele de amprent ă joacă un rol important în
trans formarea informațiilor din cavita tea orală a pacientului în informații
digitale pe baza cărora se va realiza piesa protetică. În lucrarea de față am
folosit ca materiale de amprenta siliconi de condensare și de adiție pentru
arcadele de lucru și alginat pentru arc ada antagonistă , achiziți onate de la
aceeași firmă producătoare pentru a obține o comparare fidelă a materialelor.
Alginatul folosit a avut fidelitate, stabilitate dimensională și proprietăți de
mixare și manipulare corespunzătoare nefiind necesare reampre ntări datorită
erorilor. În ceea ce privește siliconul de condensare, am întâmpinat dificultăți
în procesul de mixare, obținând amprente cu material mixat neomogen, de
asemenea aplicarea materialului de consisten ță fluidă se realizează cu
dificultate ; ca rezultat unele amprente au trebui t repetate. Siliconul de adiție
are dezavantajul prețului de cost ridicat, însă manipularea și amprentele
95
arcadei de lucru au fost realizate cu ușurință și nu au trebuit repetate datorită
erorilor de tehnică.
Unitățile denta re tratate prin onlay au rămas vitale datorită coafajelor
indirecte realizate cu eugenat de zinc, material care încă își păstrează
proprietățile, fiind printre cele mai longevive materiale încă utilizate în
stomatologie. Prepararea cavităților s -a realizat după principii minim inv azive
în acord cu tehnicile adezive. Utilizarea frezelor cu profil special pentru inlay –
uri/onlay -uri au făcut facilă aceast ă preparare a cavităților obținând un design
corespunzător cu minim efort.
Am participat la etapele de des ign al preparațiilor în p rogramul Exocad
Valetta 2.2, din acest motiv pot să spun că realizarea părții CAD durează
maxim o jumătate de oră din momentul scanării modelelor până la obținerea
fișierului care trebuie transmis centrului de frezare. Este o metod ă care
economisește timp , iar programul de desig n este facil de utiliza t, nu necesită
instrumentar special și este o metodă elegantă de lucru în comparație cu
stratificarea compozitului pe modelele de ghips.
În cazul cimentării piesei protetice, legătura a dezivă este favorizată
prin tratamente aplicate atât dintelui preparat cât și piesei protetice. Dintele
trebuie pregătit , precimentare prin demineralizare chiar dacă se folosesc
sisteme autodemineralizante, studiile au arătat că legătura adezivă este
îmbun ătățită folosind acest pr otocol, de asemenea , utilizarea hipocloritului de
sodiu în defavoarea clorhexidinei poate spori eficien ța legăturii adezive. La
nivelul piesei protetice, aceasta poate fi sablat ă în laboratorul de tehnică
dentară sau poate fi trata tă cu acid ortofosforic p entru a crea microreten ții și a
îmbunătăți legătura adezivă. După cimentare se vor verifica contactele
96
ocluzale și adaptarea marginală. În cazul prezenței unor interferențe, acestea
se pot îndepărta, iar în cazul unor discontinuită ți la nivelul interfeței smal ț-
onlay, ele pot fi reparate utilizând compozit fluid . Acestea sunt marile avantaje
ale restaurărilor compozite.
97
Capitolul 11: Concluzii
1. Onlay -urile au indica ția de elec ție în cazul din ților posteriori cu distruc ții
ocluzale mari care au d us la subminarea a cel putin unui cuspid.
2. Din punct de vedere estetic, restaur ările cimentate adeziv refac
funcționalitatea țesuturilor dentare pierdute și reprezint ă o solu ție minim
invaziv ă și de durat ă.
3. Din punct de vedere structural, rest aurările adezive indirecte refac aproape
în totalitate rezisten ța inițială a unit ății dentare afectate .
4. Din punct de vedere al abraziei din ților antagoni ști, rășinile compozite au
demonstrat un indice de duritate similar smal țului dentar, astfel nu vor
accelera abrazii asupra din ților antagonisti.
5. Onlay -urile dentare prezint ă margini supragingivale, astfel nu vor interfera
cu parodon țiul marginal și nu vor putea fi co nsiderate factor declan șator
al unei gingivite sau parodontite marginale.
6. Prepara țiile d entare pentru restaur ările adezive sunt dirijate de morfologia
dintelui, nefiind necesare prepara ții retentive .
7. Amprentarea prepara țiilor se realizeaz ă mai facil cu silicon de adi ție,
aceștia oferind amprente de calitate superioar ă față de siliconii de
condensare.
8. Piesele protetice realizate prin tehnologia CAD/CAM ofer ă avantajul
previzualiz ării și personaliz ării acestora în func ție de fiecare caz în parte .
9. Realizarea onlay -urilor prin tehnologia CAD/CAM este mult mai facil ă și
mai pu țin consumatoare de ti mp.
10. Restaur ările se pot repara în cabinetul de medicin ă dentar ă în cazul
apari ției unor defecte marginale. Repara țiile vor fi realizate din r ășini
compozite directe, fotopolimerizabile .
98
Bibliografie
1. Freedman, G. (2012) Contemporary Esthetic Dentistry , Elsevier Inc,
Statele Unite ale Americii.
2. Bratu , D., Nussbaum, R. (2006), Bazele clinic e și tehnice ale protezării
fixe, Editura Medicală, București.
3. Dietschi, D., Spreafico, R. (2015) ”Evidence -based concepts and
procedures for bonded inlays and onlays. Pa rt I. Historical perspectives
and clinical rationale for a biosubstitutive approach ”, The International
Journal of Esthetic Dentistry , Volume 10, Number 2, 2015, pp 210 -226.
4. Lazarescu , F. (2013) Incursiune în estetica dentară, București
5. Veneziani, M. (201 7) ”Posterior indirect adhesive restorations: updated
indications and the Morphology Driven Preparation Technique”, The
International Journal of Esthetic Dentistry, Volume 12, Number 2 , 2017,
pp 2-28.
6. Lascu , L.,M., Mititeanu, C. (2002), Proteze fixe uniden tare, Editura
Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca.
7. Rocca, Gi.,T., Rizcalla, N., Krejci, I., Dietschi, D. (2015) ” Evidence -based
concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part II. Guidelines
for cavity preparation and restoratio n fabrication”, The International
Journal of Esthetic Dentistry, Volume 10, Number 3, 2015, pp 2 -23.
8. Chabouis, H.,F., Faugeron, V.,S., Att al, J.,P. (2013) ”Clinical efficacy of
composive versus ceramic inlays and onlays: A systematic review”,
Dental Materi als, Volume 29, Issue 12, 2013 , pp 1209 -1218 .
9. Yu, H., Yoshida, K., Cheng, H., Sawase, T. (2019) ”Bonding of different
self-adhesive resins to high -strength composite resin block treated with
99
surface conditioning”, Journal of Prosthodontic Research , Volume 63,
Issue 3, 2019, pp 340 -346.
10. Derchi, G., Vano, M., et.al. (2017) ”Bacterial adhesion on direct and
indirect dental restorative composite resins: An in vitro study on a natural
biofilm”, The Journal of Prostetic Dentistry, Volume 117, Issue 5, 2017,
pp 66 9-676.
11. Arpa, C., Ceballos, L., et.al. (2019) ”Repair bond strength and
nanoleakage of artificially aged CAD -CAM composite resin”, The
Journal of Prost hetic Dentistry, Volume 121, Issue 3, 2019, pp 523 -530.
12. Nash, R., Trushkowsky, D.,R. (2015) ”Composite re sin: Indirect
technique restorations”, Esthetic Dentistry (Third Edition) A Clinic al
Approach to Techniques and Materials 2015, pp 109 -123
13. Qualtrough, A. ,J.,E., et.al. (2005) Principles of Operative Dentistry ,
Blackwell Publishing , Marea Britanie.
14. Cura, M. , et.al. (2016) ”Effect of surface treatment and aging on bond
strength of composi te resin onlays”, The Journal of Prosthetic
Dentistry, Volume 116, Issue 3, 2016, pp 389 -396.
15. Mine, A., et.al. (2019) ”Effectiveness of current sdhesive systems when
bonding t o CAD/CAM indirect resin materials: A review of 32
publications”, Japanese Dental Science Review, Volume 55, Issue 1, 2019,
pp 41 -50.
16. Alghazzawi, T. ,F., (2016) ”Advancements in CAD/CAM technology:
Options for practical implementation”, Journal of Prosthodo ntic
Research , Volume 60, Issue 2, 2016, pp 72 -84.
17. Davidowitz , G. (2011) ”The Use of CAD/CAM in Dentistry”, Dental
Clinics of North America, Volume 55, Issue 3, 2011, pp 559 -570.
100
18. Susic, I., Travar, M., Susic, M. (2017) ”The application of CAD/CAM
technolog y in Dentistry”, Inovative Ideas in Science, 2017, 012020.
19. Dudea, D. (2010) Noțiuni de examinare în estetica dento -facială, Editura
Grinta, Cluj -Napoca
20. Ferraris, F. (2017) ”Posterior indirect adhesive restorations (PIAR):
preparation designs and ashestheti cs clinical protocol”, The International
Journal of Esthetic Dentistry, Volume 12, Number 4, 2017, pp 482 -502.
21. Juloski, J., Koken, S., Ferrari, M. (2018) ”Cervical margin relocation in
indirect adhesive restorations: A literature review”, Journal of
Prosth odontic Research, Volume 62, Issue 3, 2018, pp 273 -280.
22. Qanun go, A., et.al. (2016) ”Immediate dentin sealing for indirect bonded
restorations”, Journal of Prosthodontic Research, Volume 60, Issue 4,
2016, pp 240 -249
23. Manappallil, J. ,J. (2016), Basic dental materials, Jaypee Brothers Medical
Publishers, India
24. Punj, A.,et.al. (2017) ”Dental Impression Materials and Techniques”,
Dental Clinics of North America, Volume 61, Issue 4, 2017, pp 779 -796.
25. Hattar , S., et.al. (2015) ”Bond strength of self -adhesive resin cements to
tooth structure”, The Saudi Dental Journal, Volume 27, Issue 2, 2015, pp
70-74.
26. Prado, M., et.al. (2017) ”Evaluation of different surface treatments on
fiber post cemented with a self adh esive system”, Materials Science and
Engeneering, Volume 77, pp 257 -262
27. Rodrigues, N. ,S., et.al. (2018) ”Effect of different
conditioning/deproteinization protocols on the bond strength and degree
of conversion of self -adhesive resin cements applied to den tin”,
101
International Journal of Adhesion and Adhesives, Volume 81, 2018, pp
98-104.
28. Angeletaki, F., et.al. (2016) ”Direct versus indirect inlay/onlay composite
restorations in posterior teeth. A systematic review and meta -analysis”,
Journal of Dentistry, Volume 53, 2016, pp 12 -21.
29. Hussain, B., et.al. (2017) ”Can CAD/CAM resin blocks be considered as
substitute for conventional resins?”, Dental Materials, Volume 33, Issue
12, 2017, pp 1362 -1370.
30. Goujat, A., et.al. (2019) ”Marginal and internal fit of CAD/CAM
inlay/onlay restorations: A systematic review of in vitro studies”, The
Journal of Prosthetic Dentistry , Volume 121, Issue 4, 2019, pp 590-597.
102
ANEXA 1
103
104
105
106
107
108
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Iuliu Hațieganu Cluj -Napoca [612590] (ID: 612590)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.