Iuliu Hațieganu Cluj -Napoca [605212]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Dificultăți în diagnosticul și tratamentul blocului
apendicular la copil”

Îndrumător științific
Asist. Univ. Dr. Anca Budușan
Absolvent: [anonimizat]

2012

CUPRINS

INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………………. 4
PARTEA GENERALĂ …………………………………………………………………………………… 5
1. Definiție. Epid emiologie ………………………………………………………………………………………………. 5
2. Patologie …………………………………………………………………………………………………………………….. 7
2.1. Repere anatomice ……………………………………………………………………………………………………. 7
2.2. Fiziopat ologie ………………………………………………………………………………………………………… 8
2.3. Anatomie patologică ……………………………………………………………………………………………….. 9
3. Diagnosticul blocului apendicular ………………………………………………………………………………. 11
3.1. Tablou clinic ………………………………………………………………………………………………………… 11
3.2. Diagnostic paraclinic …………………………………………………………………………………………….. 15
3.3. Diagnostic diferențial …………………………………………………………………………………………….. 23
3.4. Dificultăți de diagnostic …………………………………………………………………………………………. 25
3.5. Evoluție, complicații ……………………………………………………………………………………………… 25
4. Tratamentul blocului apendicul ar ……………………………………………………………………………… 27
4.1. Tratamentul medical ……………………………………………………………………………………………… 27
4.2. Tratamentul chirurgical ………………………………………………………………………………………….. 29
4.3. Dificultăți de tratament ………………………………………………………………………………………….. 32

3
PARTEA SPECIALĂ …………………………………………………………………………………… 33
5. Introducere ……………………………………………………………………………………………………………….. 33
6. Material și metodă …………………………………………………………………………………………………….. 34
7. Rezultate și discuții ……………………………………………………………………………………………………. 36
7.1. Rezultate ……………………………………………………………………………………………………………… 36
7.2. Discuții ………………………………………………………………………………………………………………… 44
CONCLUZII ………………………………………………………………………………………………… 64
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………….. 65

Introducere

4

INTRODUCERE

Apendicita acută este o boală frecvent întâlnită în rândul populației pediatrice. Însă, deși
fiziopatologia acesteia a fost extensiv studiată de- a lungul anilor, există încă situații în care
diagnosticul este omis, iar complicațiile devin, într -un astfel de context, o regulă.

În lucrarea d e față mi -am propus să identific factorii care influențează diagnosticul si
tratamentul ulterior al Blocului apendicular , entitate caracteristică vârstelor extreme, în spcial
copiilor.

Unul dintre motivele pentru care am ales subiect a fost incidența crescută, de 10% din totalul
cazurilor de apendicită acută. În plus, am fost impresionată de complexitatea problemei, reprezentată
de cercul vicios format de manifestările clinice atipice, vizitele repetate la doctor, tergiversarea
diagnosticului corect și co mplicațiile grave .
Provocările pe care le -am întâmpinat au fost reprezentate de lipsa unor studii prospective și a
lucrărilor efectuate pe loturi mari de pacienți în literatura de specialitate, precum și datele
discordante referitoare la modalitatea optimă de tratament , care au impus unele rezerve în
interpretarea rezultatelor prezentului studiu.

Nu în ultimul rând, aș dori să mulțumesc membrilor Catedrei de Chirurgie Pediatrică, și in
special doamnei Dr. Anca Budușan, pentru ajutorul de care am benefic iat în elaborarea acestei
lucrări.

Partea generală

5

1. Definiție. Epidemiologie

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de abdomen acut chirurgical atraumatic la
copil, fiind rezultatul unui proces obstructiv, inflamator și infecțios al apendicelui.

Blocul ape ndicular , plastronul apendicular, sau apendicita acută blocată reprezintă o
posibilitate de evoluție a apendicitei acute, o formă de peritonită localizată, întâlnită mai frecvent la
copii [1].

Incidența apendicitei acute este variabilă în funcție de vârs tă, rasă, sex, regiunea geografică
și anotimp, motivele apariței acestor variații fiind incomplet elucidate până la ora actuală [2,3].

Incidența este foarte redusă în perioada neonatală, datorită particularităților anatomice
specifice vârstei, dietei lic hide, posturii, precum și a frecvenței reduse a infecțiilor tractului
gastrointestinal și respirator superior [4]. Maximul este atins între 12 și 18 ani [5], fiind consecința
activității intense a foliculilor limfoizi și a receptivității crescute a organis mului față de bolile
infecțioase. Odată cu inaintarea în vârstă, incidența scade, acest fenomen fiind pus pe seama proceselor fibrotice de la nivel parietal.

Blocul apendicular este prezent în aproximativ 10% din cazurile de apendicită acută în
momentul prezentării în serviciile de chirurgie pediatrică, incidența fiind și mai mare în primii trei
ani de viață (conform studiilor, jumătate din pacienții care dezvoltă apendicită acută sub vârsta de 2 ani și o treime din cei sub 3 ani se prezintă la doctor cu un bloc apendicular constituit)
[2].

În ceea ce privește rasa, studiile arată o incidență până la de 2 ori mai scăzută a apendicitei
acute la rasele neagră și asiatică, comparativ cu cea albă [2].

Partea generală

6
Influența anotimpului este susținută de incidența mai cr escută între lunile mai și august,
comparativ cu lunile noiembrie -februarie, probabil datorată în parte frecvenței mai crescute a
infecțiilor virale digestive [3,6,7]. De asemenea, au fost demonstrate legături între tipul de alimentație
și apariția apendic itei acute, aceasta fiind favorizată de o dietă săracă în fibre vegetale și bogată în
dulciuri rafinate și carne, precum și, paradoxal, de regimurile exclusiv vegetariene [7,8].

A fost observat și efectul protector al unor factori, cum ar fi alăptatul la sân pe o perioadă
mai lungă de timp. Se presupune că acesta ar modula dezvoltarea țesutului limfoid de la nivel
intestinal, făcându- l mai puțin reactiv ulterior. O altă explicație ar fi legată de amânarea introducerii
în alimentația sugarului a factorilor nutriționali care ar putea favoriza apariția unui episod de
apendicită acută [7].

Partea generală

7

2. Patologie

2.1. Repere anatomice

Apendicele vermiform este un organ tubular, cu lungime medie de 4,5 cm la nou- născut și
8-10 cm la copilul mare și un diam etru de 5- 8 mm. Este un diverticul adevărat, care la făt și la
nou-născut prelungește distal cecul, având formă piramidală. Odată cu creșterea copilului, cecul
devine sacular, iar baza apendicelui se localizează la 2 -3 cm sub vărsarea ileonului, la unir ea celor 3
tenii [8,9]. Restul apendicelui are o poziție variabilă (mediocecal, retrocecal, subhepatic, pelvin, etc.),
diferitele variante anatomice având o mare importanță clinică [7,8,10]. Apendicele nou- născutului și al
copilului mic are o mobilitate ma i mare decât cel adultului, conexiunile acestuia cu cecul, colonul
ascendent sau peretele abdominal prin intermediul mezenterului fiind mai slabe [7]. Legătura între
lumenul apendicular și cel al cecului se face prin ostiumul apendicular, prevăzut cu un pl iu mucos,
valvula lui Gerlach [8].

Ca și structură, peretele apendicelui prezintă cele 4 tunici specifice intestinului (mucoasă,
submucoasă, musculară și seroasă), particularitatea fiind reprezentată de prezența în grosimea
mucoasei a unui număr mare de foliculi limfatici, ceea ce îi conferă statutul de organ limfoid [10].
Dezvoltarea maximă a foliculilor limfatici are loc în perioada adolescenței, ceea ce explică incidența maximă a apendicitei acute la această vârstă
[7].

Vascularizația arterială este asigurată de artera apendiculară, ramură a arterei ileocolice, iar
drenajul venos este tributar venei ileocolice, de unde sângele este trimis în teritoriul port, via vena mezenterică superioară. Limfaticele se formează în submucoasă, rețeaua limfatică stab ilind strânse
comunicări cu foliculii limfatici din structura peretelui apendicular. Eferențele însoțesc venele
[10].

Partea generală

8
2.2. Fiziopatologie

Principalul factor incriminat în apariția apendicitei acute este obstrucția lumenului
apendicular. Aceasta se poate real iza prin mai multe mecanisme, cele mai frecvent întâlnite fiind:
hiperplazia țesutului limfoid de la nivelul submucoasei apendicelui, impactarea unui coprolit la acest
nivel, prezența parazitozei intestinale (în special, ascarizi), a corpilor străini și ad erențelor. Rar,
obstrucția poate avea cauză funcțională, sau poate apărea prin acumularea de mucus în contextul unei boli cronice, cum este Fibroza chistică
[5].

Obstrucția lumenului duce la o creștere a presiunii intraapendiculare prin acumulare de
mucus. Presiunea crescută are efect compresiv asupra circulației venoase și limfatice, determinând
apariția edemului parietal. Acesta afectează fluxul sangvin arterial, limitând schimbul de substanțe
la nivel tisular. Ischemia tisulară determină apariția necrozei parietale, și, în final, a perforației. De
asemenea, în context ischemic, este favorizată invazia bacteriană a peretelui cu germeni proveniți
din mucusul acumulat în lumen.

Edemul și inflamația irită terminațiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul nervos
fiind transmis pe căile viscerale, durerea este difuză – epigastrică, paraombilicală. De asemenea,
distensia bruscă stimulează peristaltismul, ceea ce explică asocierea frecventă a crampelor
abdominale. Prin mecanism reflex pot apărea și al te manifestări vegetative (grețuri, vărsături), care
completează tabloul clinic. Odată ce procesul inflamator depășește seroasa, iritarea formațiunilor
nervoase peritoneale determină apariția durerii localizate și a apărării musculare [5,11,12].

Peritonita este consecința perforației apendicelui și a diseminării lichidului inflamator în
marea cavitate abdominală. În cazul blocului apendicular, e lementele din regiunea periapendiculară
(epiploon, anse intestinale, peritoneul parietal) se aglomerează la nive lul regiunii cecale, limitând
extinderea procesului inflamator, mai ales la copiii mai mari. La copiii mici, epiploonul este scurt și subțire și nu constituie un element suficient de protecție
[1,2,12,13].

Partea generală

9
2.3. Anatomie patologică

Modificări macroscopice
Există 4 forme evolutive principale ale apendicitei acute: catarală, flegmonoasă, gangrenoasă
și perforată. Blocul apendicular poate să apară ca și complicație atât în formele flegmonoase cât și în
cele gangrenoase, iar în cazul în care reactivitatea organi smului este foarte bună sau virulența
microorganismelor implicate este scăzută, acesta reprezintă forma de manifestare a apendicitei perforate.

În forma flegmonoasă, apendicele este mărit de volum, turgescent, cu vârful “în limbă de
clopot” și puroi în l umen. Luciul seroasei este pierdut, mucoasa prezintă ulcerații și zone de
necroză, iar mezoapendicele este infiltrat și friabil. Peri -apendicular se observă prezența unui lichid
tulbure, sero- purulent și a falselor membrane fibrinoase, prin intermediul cărora marele epiploon,
ileonul și cecul se pot acola la apendice, determinând formarea unui bloc apendicular
[8,12,14].

Apendicita acută gangrenoasă se caracterizează prin aspectul de “frunză veștedă” al
apendicelui, acesta fiind flasc, cu ulcerații întinse ale mucoasei, cu abcese și zone de necroză a peretelui. Seroasa este acoperită de false membrane de fibrină. Această formă este frecvent însoțită de adenopatie regională și lichid peritoneal septic și fetid
[8,12,14].

Perforația rezultă prin degradarea unei plăci de necroză și se manifestă prin peritonită difuză
sau localizată (bloc apendicular). Zona de efracție parietală prezintă margini sfacelate, iar revărsatul peritoneal este purulent, fetid, și poate fi însoțit de gaz
[8,12,14].

Modificări micro scopice
Modificările microscopice apar treptat în evoluția unui proces inflamator apendicular, de la
simplele infiltrate leucocitare însoțite de hipertrofia foliculilor limfatici întâlnite în apendicita catarală, la adevărate microabcese localizate în prof unzimea peretelui în forma flegmonoasă. De
asemenea, infiltratele masive cu polimorfonucleare, trombozele vasculare și hemoragiile interstițiale

Partea generală

10
sunt caracteristice acestui stadiu. Pe lângă acestea, în apendicita gangrenoasă apar necrozele
parietale extin se și exsudatele formate din granulocite, macrofage și depozite de fibrină, în care se
găsesc colonii bacteriene.

Partea generală

11

3. Diagnosticul blocului apendicular

3.1. Tablou clinic

Simptomatologia apendicitei acute, și implicit, a blocului apen dicular este foarte variată la
copii, fiind determinată de reactivitatea deosebită a acestora. Triada clasică: inapetență, dureri
abdominale de intensitate moderată și vărsături este prezentă în peste jumătate din cazuri [12]. Copiii
mici prezintă în mod tipic forme complicate, datorită inabilității de a -și descrie simptomatologia și a
frecventelor erori de diagnostic din partea personalului medical [15].

3.1.1. Durerea abdominală
Simptomul major al apendicitei acute, durerea, este colicativă, inițial localizată periombilical
sau epigastric, apoi, odată cu interesarea peritoneului în cadrul procesului inflamator, se localizează la nivelul fosei iliace drepte, devine intensă și continuă, putând ulterior iradia în diverse regiuni ale abdomenului, în funcție de extensia procesului inflamator și poziția anatomică a apendicelui. Debutul poate fi brusc, în plină stare de sănătate aparentă, sau insidios, pe fondul unui discomfort digestiv
[4,5,8,13,14]. Mișcarea sau tusea pot exacerba durerea spontană.

Examenul obiectiv al abdomenului este unul din elementele esențiale pentru diagnostic. La
inspecție se poate observa diminuarea mișcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept [14].
Palparea superficială poate provoca hiperestezie cutanată [9] în aria triunghiului Iacobovici (delimitat
de linia spino- ombilicală dreaptă, linia bispinoasă și marginea dreaptă a tecii mușchiului drept
abdominal). Acesta este un semn inconstant, precoce [14]. La palparea profundă a abdomenului, se
poate percepe o senzație de împăstare, apărare musculară (voluntară) sau contractură musculară
reflexă [14]. În cazul blocului apendicular constituit, se decelează o pseudotumoră inflamatorie de

Partea generală

12
dimensiuni variabile, ce dublează peretele abdominal, cu delimitare imprecisă, dureroasă, de
consist ență inițial fermă, fixată la planurile profunde. În rest, abdomen suplu și nedureros [1,8,9].

Durerea provocată, este, atunci când apare, un semn patognomonic pentru apendicită, însă
absența acestui tip de manifestare clinică nu exclude diagnosticul [12]. Caracteristice sunt:
a. Punctul McBurney, situat la 4- 5 cm de spina iliacă antero -superioară, pe linia spino-
ombilicală [14];
b. Punctul Lanz, localizat la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase [14];
c. Punctul Sonnenburg, dat de încruciș area liniei bispinoase cu marginea dreptului
abdominal [14];
d. Manevra Blumberg, prin care se obține durere la decompresia bruscă a peretelui
abdominal [12,14]
e. Semnul Javorsky (al psoasului), evidențiază exacerbarea durerii la palparea profundă, atunci când se pune în tensiune mușchiul psoas prin susținerea membrului inferior drept
la 45°
[14];
f. Semnul obturatorului, demonstrat prin rotația internă pasivă a coapsei drepte, pozitiv în cazul localizării retrocecale
[9,14];
g. Manevra Rovsing, constă în palparea pr ofundă la nivelul flancului stâng, cu deplasarea
retrogradă a conținutului gazos colic, ce va destinde cecul provocând durere [14].

O atenție deosebită este necesară în cazul pacienților cărora li s -au administrat analgezice
opioide. Sensibilitatea la pal parea fosei iliace drepte în acest caz confirmă diagnosticul (apariția
durerii fiind explicată prin faptul că narcoticele îmbunătățesc comfortul pacientului, dar nu acționează asupra inflamației), însă absența durerii provocate nu îl exclude
[5].

Blocul apendicular este greu sau imposibil de identificat la pacienții agitați, cu contractură
sau apărare musculară, în multe cazuri devenind evident pe masa de operație, după anestezie. De asemenea, examinarea este dificil de realizat la copiii obezi și la cei cu apendice retrocecal sau

Partea generală

13
pelvin (în cazul cărora localizarea durerii este necaracteristică, simptomatologia este estompată,
diagnosticul punându- se frecvent după apariția complicațiilor) [5,9].

Percuția abdomenului poate provoca durere (semnul “clopoț elului” al lui Mandel), prezența
unui abces apendicular determinând submatitate.

Auscultația abdomenului evidențiază zgomote nespecifice, silențium în cazurile care
evoluează cu perforație, sau hiperactivitate în cazul gastroenteritelor (element de diagn ostic
diferențial) [5].
Tușeul rectal, examinare a cărei necesitate este controversată, este util de efectuat atunci
când se suspicionează o localizare pelvină, o peritonită (durere deosebit de intensă, “țipătul Douglasului”), un abces, sau un proces pat ologic situat la nivelul uterului sau anexelor
[5,7,9].

3.1.2. Simptome și semne generale
Starea generală a copilului este alterată, acesta stă în pat, sau execută mișcări minime,
deoarece orice schimbare a poziției corpului accentuează durerea. O excepție este reprezentată de
localizarea retrocecală a procesului inflamator, situație în care durerea este similară cu cea din colica renală, pacientul fiind agitat
[9,11].

Postura este de asemenea modificată, sugarii și copiii mici adoptă o poziție antalgică cu
mem bul inferior drept flectat pe abdomen, copiii mari flectând trunchiul .

Febra înaltă (>38.6°C) ridică suspiciunea perforației apendiculare [9,11,13]. Tahicardia apare în
context febril sau ca și o consecință a creșterii concentrației mediatorilor chimici f ormați în prezența
ischemiei tisulare, a leucocitozei și a proliferării bacteriene [9].

Inapetența este un semn caracteristic și foarte important în cazul pacienților pediatrici.
Absența acestuia exclude diagnosticul de apendicită în marea majoritate a cazurilor [4,9].

Partea generală

14
Vărsăturile sunt de asemenea caracteristice, fiind un simptom cvasiconstant la nou -născuți.
Acestea apar de obicei la scurt timp de la debutul simptomatologiei dureroase și sunt produse prin
mecanism reflex [12].

Diareea este o manifestare mult mai frecventă la copii, comparativ cu adulții, fiind cauzată
de iritarea terminațiilor nervoase de la nivelul cecului [9]. Însoțește în general cazurile complicate cu
peritonită generalizată sau bloc apendicular, și este, în mod tipic, de scurtă durată [9,12].

Constipația persistentă nu este foarte frecvent întâlnită, însă senzația de plenitudine a rectului
și tenesmele sunt prezente într -un număr mare de cazuri.

3.1.3. Particularități clinice datorate vârstei
Identificarea apendicitei acute la copil se face cu dificultate, pe de o parte datorită
complexității examinării, comunicarea cu copilul realizându -se în funcție de nivelul său de
cunoaștere, iar pe de altă parte datorită faptului că, de foarte multe ori, tabloul clinic diferă de cel clasic
[4].

Nou-născut și sugar
Incidența apendicitei acute este foarte scăzută sub vârsta de 2 ani, însă morbiditatea și
mortalitatea asociate acesteia sunt considerabile. Diagnosticul clinic este foarte dificil de efectuat la nou-născut și sugar, majoritatea cazur ilor prezentând deja complicații în momentul stabilirii
diagnosticului.
Tabloul clinic este nespecific: inapetență, paloare, hipertermie, vărsături, diaree, simptome
prezente în mod variabil, uneori iritabilitatea sugarului fiind singurul semn constant
[12,16]. În
60-90% din cazuri este prezentă distensia abdominală [7]. La palparea profundă a abdomenului, se
observă flectarea coapsei pe bazin, semn care, atunci când apare, este patognomonic pentru apendicita acută. Apărarea musculară de la nivelu l fosei iliace drepte lipsește datorită
hiporeactivității copilului, fapt care tergiversează diagnosticul, perforația fiind o regulă la această categorie de vârstă
[8,12].

Partea generală

15
Copilul mic și preșcolarul
În funcție de vârstă, simptomatologia preșcolarului este fie cea a sugarului, fie cea a
copilului mare [12]. Cel mai frecvent, copiii mici prezintă vărsături, urmate de febră și dureri
abdominale cu caracter difuz, imprecis localizate [7,9,14]. Sunt prezente asocieri frecvente cu
simptome din partea altor organ e (tuse, disfagie, otalgie, cefalee disurie), care pot cauza confuzii,
întârziind diagnosticul și tratamentul patologiei apendiculare [9]. Alți factori care contribuie la
amânarea momentului aplicării unor măsuri terapeutice adecvate sunt incapacitatea co piilor de a -și
descrie simptomatologia, precum și incompleta dezvoltare a epiploonului, care nu poate localiza
infecția, astfel încât peritonita difuză este întâlnită la peste jumătate din cazuri [9,12].

Copilul mare
La copilul mare, evoluția apendicitei acute este apropiată de cea întâlnită la adult, fiind
prezente toate fazele inflamației, urmate de perforație [12]. Datorită dezvoltării corespunzătoare a
omentului și a capacității crescute a organismului de a stăpâni infecția, perforația apendicelui, at unci
când se produce, evoluează mai probabil cu bloc apendicular, incidența peritonitei generalizate fiind
scăzută la această vârstă [9].

3.2. Diagnostic paraclinic

3.2.1. Diagnostic imagistic
Explorarile imagistice aduc informații valoroase în evaluarea copiilor c u sindrom dureros
abdominal [5]. Pe lângă aportul pe care îl au în confirmarea diagnosticului, aceste investigații
influețează și decizia terapeutică, folosirea lor în mod eficient având ca și rezultat evitarea intervențiilor chirurgicale inoportune, precu m și excluderea altor afecțiuni care fac obiectul
diagnosticului diferențial.

Ecografia abdominală
Ecografia reprezintă o metodă non- invazivă, rapidă, repetabilă, care nu iradiază
[17,18] și nu
necesită administrarea prealabilă a unei substanțe de contrast. Datorită accesibilității crescute (există

Partea generală

16
aparate portabile, de mici dimensiuni), a eficienței (sensibilitate ≤ 94%, specificitate ≤ 98%) [5] și a
costului relativ redus, aceasta este explorarea imagistică preferată în majoritatea serviciilor de
urgenț ă. În cazul unei inflamații acute a apendicelui, acesta va apărea dilatat (diametrul > 6 mm), cu
pereții îngroșați, lumenul necompresibil și conținutul ecogen [2,9,12,18, 19]. Odată cu perforația
apendicelui, submucoasa acestuia își pierde ecogenitatea, se observă acumularea fluidului în
regiunea periapendiculară și pericecală, iar grăsimea din jur devine mai hiperecogenă, acesta fiind aspectul tipic al unui bloc apendicular
[18,20,21]. Pe de altă parte, examinarea ultrasonografică
completă a cavității abdom inale este utilă pentru diagnosticul diferențial [12], decelând, în unele
cazuri, adevărata cauză a durerii. Cel mai mare dezavantaj al metodei este faptul că ecografia este
operator -dependentă [2,5,18]. Un alt inconvenient poate fi reprezentat de faptul c ă acuratețea
rezultatului depinde de grosimea peretelui abdominal al pacientului [18], diagnosticul fiind dificil de
precizat în cazul copiilor obezi.

Radiografia abdominală pe gol
În majoritatea cazurilor, radiografia abdominală pe gol nu evidențiază mo dificări
patologice [12]. La 10% din pacienți poate fi identificat un coprolit la nivel apendicular, situație în
care intervenția chirurgicală se impune, chiar dacă simptomatologia nu este înalt sugestivă pentru o
inflamație la acest nivel [9]. La pa cienții cu peritonită pot fi observate nivelele hidroaerice sau
pneumoperitoneul [8]. Radiografia toracică poate fi utilă pentru diagnosticul diferențial cu
pneumonia de lob inferior [9]. Prin tranzit baritat se poate evidenția umplerea parțială sau lipsa de
umplere a apendicelui, lumenul neregulat, precum și efectul de masă extrinsec, dat de extinderea procesului inflamator înspre cec și ileonul terminal
[9]. Datorită sensibilității și specificității reduse,
precum și numărului mare de rezultate fals pozit ive sau fals negative apărute în urma examinării cu
substanță de contrast baritată [2], radiografia abdominală nu se practică de rutină [12], fiind rezervată
cazurilor cu antecedente de litiază renală, pentru diagnosticul diferențial al durerii abdominale [7].

CT abdominal
Din ce în ce mai folosită în ultimii ani, examinarea computer tomografică conferă o imagine
tridimensională a întregului abdomen și pelvis. Este o metodă foarte precisă, sensibilitatea și specificitatea acesteia depășind 95 %, și, de asemenea, prezintă avantajul independenței de

Partea generală

17
operator [5,22 ]. Se consideră că beneficiul major al utilizării acestei metode este reprezentat de
precizia cu care se pot diagnostica formele complicate de apendicită, influența asupra deciziei
terapeutice fi ind evidentă [23]. Printre dezavantaje se numără necesitatea folosirii substanței de
contrast, a sedativelor în cazul copiilor mici, precum și riscul de iradiere și de apariție a unor neoplazii corelate cu expunerea la radiațiile ionizante
[9].

IRM
Imagis tica prin rezonanță magnetică reprezintă alternativa non -iradiantă a computer
tomografiei, cu acuratețe foarte mare a diagnosticului, utilizarea acesteia în practica clinică fiind
însă limitată de timpul îndelungat necesar pentru examinare, precum și de c osturile ridicate [5].

Scintigrafia
Utilizarea leucocitelor marcate cu substanțe radioactive are o sensibilitate de 87% și o
specificitate de 92%, însă este necesară o perioadă de 3 -5 ore până la stabilirea diagnosticului, fapt
care limitează folosirea acestei metode în urgență [9].

3.2.2. Diagnostic de laborator

Diagnosticul de laborator completează informațiile aduse de examenul clinic și de cel
imagistic. Modificările sunt în general discrete, fără valoare diagnostică în cazul în care sunt
interpretate izolat [12]. Acuratețea diagnosticului de laborator crește prin integrarea informațiilor
obținute, de exemplu prin corelarea valorilor markerilor inflamației acute cu numărul de leucocite, și cu procentul neutrofilelor.

Reactanții de fază acută
Proteina C reactivă are, în cazul apendicitei acute, valori superioare normalului, o creștere
mai marcată putând avea semnificația unei perforații
[5,24], fapt deosebit de important în cazul
copiilor mici, care se prezintă frecvent cu forme complicate.

Partea generală

18
Deși valoarea VSH la o oră poate fi un indicator al severității inflamației, lipsa de
specificitate, precum și timpul mai îndelungat necesar prelucrării probei, îi reduc mult utilitatea [25].
În plus, o valoare normală nu exclude diagnosticul [9].

În prezent se studi ază utilitatea determinării unor noi markeri ai inflamației, cel mai
promițător dintre aceștia fiind interleukina 6 (IL -6), a cărei concentrație serică crescută a fost
demonstrată la copiii cu apendicită acută, și în special în cazurile însoțite de perforație [19,25]. În mod
asemănător, valorile sangvine ale interleukinei 8 (IL -8) sunt strâns corelate cu severitatea procesului
inflamator de la nivel apendicular [26].

Concentrațiile acestor markeri inflamatori sunt dependente de timpul scurs de la instalarea
simptomatologiei, studiile aratând faptul că valorile crescute ale IL -6 (și ale leucocitelor) sunt
prezente în primele 12 ore, în timp ce concentrațiile crescute ale proteinei C reactive sunt observate
la cazurile cu o evoluție mai îndelungată [19].

Hemoleucograma
Leucocitoza cu neutrofilie este prezentă în 70 -90% din cazurile de apendicită acută [12]. Cel
mai frecvent, creșterea marcată a numărului de leucocite (>16000/mm3) indică perforația [25].
Valorile normale, prezente în 5% [9] din cazuri, nu e xclud diagnosticul [5]. De asemenea, se pot
observa valori reduse ale numărului de leucocite la sugari și la pacienții imunocompromiși, chiar și în prezența semnelor evidente de boală
[12]. Rezultate superioare în ceea ce privește precizia
diagnosticului de laborator se obțin prin efectuarea unui raport între numărul de neutrofile și cel de limfocite. O valoare a acestui raport mai mare de 3,5 este sugestivă pentru diagnostic
[9].

Hematocritul poate avea valori fals crescute, pe baza hemoconcentrației con secutive
deshidratării copilului [8].

Examenul de urină
Pacienții cu bloc apendicular sunt de obicei deshidratați, astfel încât densitatea urinară este
crescută. Prezența corpilor cetonici în urină este atât consecința deschidratării, cât și a prezenței

Partea generală

19
mediatorilor inflamației în torentul sangvin, mediatori care antagonizează efectele insulinei.
Prezența câtorva hematii sau leucocite în sedimentul urinar are semnificația interesării ureterului sau vezicii urinare în cadrul procesului inflamator, urocultu ra având, de obicei rezultat negativ
[5].
Sumarul de urină este util și pentru diagnosticul diferențial cu afecțiunile urinare [18], însă un rezultat
normal nu exclude apendicita [12].

Altele
Ionograma sangvină indică valori scăzute ale electroliților co nsecutiv pierderilor realizate
prin diaree și/sau vărsături, ureea sangvină este crescută datorită hipovolemiei, iar parametrii
ASTRUP sunt modificați inițial în sensul unei alcaloze hipocloremice, apoi se instalează o acidoză
mixtă severă [8]. În general, atât enzimele, cât și probele funcționale hepatice au valori situate în
limitele fiziologice [5].

Creșterea semnificativă a titrului unor anticorpi (împotriva virusului v aricelo -zosterian,
virusurilor C oxsackie B, adenovirusurilor), demonstrează rolul proceselor infecțioase în patogeneza
apendicitei acute [7].

Studiile recente propun dozarea acidului 5- hidroxiindolacetic (5- HIIA) în urina pacienților
pediatrici cu durere abdominală acută. Acesta este un metabolit al serotoninei, secretată de celulele
enterocromafine componente ale sistemului endocrin intestinal, situate în special în mucoasa
apendicelui distal. Metoda de determinare este rapidă și ușor de efectuat, costurile fiind comparabile cu cele ale identificării markerilor sangvini. Un dezavantaj major este reprezentat de alterarea
rezultatelor în cazul ingestiei unor medicamente sau alimente. De asemenea, sensibilitatea și specificitatea metodei nu ating valorile apropiate de 100% observate în studiile pe pacienți adulți, motiv pentru care putere a diagnostică a acesteia în cazul copiilor este limitată
[27].

Identificarea beta -HCG poate fi utilă pentru diagnosticul diferențial al durerii abdominale la
adolescente [12].

Partea generală

20
3.2.3. Scoruri

Până în momentul de față nu s -a descoperit un test diagnostic perfect pentru apendicita acută.
Odată cu perfecționarea tehnicilor imagistice, s- a încercat includerea acestora în protocoale de
tratament, destinate în special reducerii costurilor postoperatorii, și mai puțin diagnosticului în
sine [28].

Alvarado ( MANTRELS)
În mod tradițional, diagnosticul apendicitei acute se bazează pe observațiile clinice,
anamneza și examenul obiectiv rămânând metodele care furnizează cele mai multe indicii, iar diagnosticul de certitudine se obține doar prin examen histopatologic
[29]. Scorul Alvarado
(Tabelul I) a fost conceput în 1986 din dorința de a simplifica raționamentul terapeutic și se bazează
pe cele 8 criterii, dintre care 6 apațin examenului clinic, celelalte 2 fiind investigații de laborator
[29,30].
Tabelul I. Scorul Alvarado
Criterii Nr. puncte

Simptome Inapetență 1
Grețuri, vărsături 1
Durere migratorie 1

Semne Febră (≥38⁰ C) 2
Durere în fosa iliacă dreaptă 1
Semn Bloomberg pozitiv 1
Explorări paraclinice Leucocitoză (≥10000 leucocite/mm3 sânge) 2
Neutrofilie (≥75%) 1
Total puncte 10

Partea generală

21
Acronimul MANTRELS reunește cele 8 criterii, fiind compus prin alăturarea primelor litere
corespunzătoare denumirii acestora în limba engleză. Scorul maxim este de 10 puncte, și corespunde
unui diagnostic cert de a pendicită acută. Un total de 7- 8 puncte indică probabilitatea acestui
diagnostic, care nu poate fi exclusă nici atunc i când se obțin 5- 6 puncte, însă în acest caz este
necesară completarea investigațiilor. Valorile cuprinse între 1 și 4 puncte orientează diagnosticul în
direcția unei alte patologii [31].

Scorul Alvarado este o metodă rapidă, simplă, ieftină, utilă mai ales în unitățile de primire a
urgențelor sau în cele în care în care accesul la alte metode de investigare (ecografie, CT) este
limitat [29,32]. Însă, deși funcționează foarte bine atunci când este aplicat pentru adulți, în cazul
copiilor studiile arată rezultate contradictorii, pe de o parte apreciind utilitatea și eficiența acestuia
[30,32,33], iar pe de alta recomandând dezvoltarea unor sisteme adaptate vârstei pediatrice [29,34].

PAS (Pediatric Appendicitis Score)
PAS (Tabelul II) este un scor relativ nou, conceput în anul 2002 prin modificarea scorului
Alvarado, fiind primul scor adaptat pentru copiii cu vârste cuprinse între 4 și 15 ani [35,36,37 ]. Acesta
are la bază 8 criterii, pe seama cărora se calculează punctajul, scorul maxim fiind de 10 puncte.
Punctajul obținut are rolul de a ghida decizia terapeutică, astfel:
– un PAS cuprins între 0 și 2 exclude diagnosticul de apendicită acu tă, pacientul este ținut
sub observație sau externat cu indicația de a reveni în cazul în care simptomatologia nu se ameliorează;
– valorile cuprinse între 3 și 6 indică necesitatea efectuării unor investigații suplimentare (ecografie, CT) pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului;
– un scor total mai mare de 7 puncte este înalt sugestiv pentru apendicita acută, caz în care se impune intervenția chirurgicală de urgență
[38].
Autorul raportează o sensibilitate a metodei de 1, o specificitate de 0.92, o valoare predictivă
pozitivă de 0.96 și o valoare predictivă negativă de 0.99
[37]. Numeroase studii efectuate în ultimii
ani confirmă utilitatea PAS, subliniind avantajele reprezentate de costurile reduse, designul practic, rapiditatea interpretării rezultatelor, scăderea numărului investigațiilor computer tomografice și a

Partea generală

22
riscurilor pe care acestea le presupun [33,38, 39]. Unele dintre aceste studii sugerează în plus faptul că
valoarea PAS poate fi corelată cu severitatea apendicitei acute, și implicit cu p rognosticul
pacientului [40].

Tabelul II. PAS (Pediatric Appendicitis Score)
Criterii Nr. puncte
Simptome Inapetență 1
Grețuri, vărsături 1
Durere migratorie 1
Semne Febră (≥ 38⁰ C) 1
Durere în fosa iliacă dreaptă 2
Durerea apare la tuse/săritu ri/percuție 2
Explorări paraclinice Leucocitoză (≥10000 leucocite/mm3 sânge) 1
Neutrofilie (≥75 %) 1
Total puncte 10

Există totuși și studii ale căror rezultate sunt în defavoarea folosirii PAS [34,35,36,41]. O
constatare interesantă este cea legată de variabilitatea rezultatelor în funcție de zona geografică în
care este aplicat studiul. Astfel, au fost observate valori mai scăzute ale sensibilității și specificității
metodei în studiile efectuate în Asia și Orientul mijlociu, comparativ cu cele din țările vestice, motiv
pentru care se impune elaborarea unor scoruri clinice adaptate caracteristicilor populației în care urmează a fi folosite
[42].

Partea generală

23
3.3. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial are un rol deosebit de important, datorită influențe i pe care o are
asupra deciziei terapeutice. În primul rând, blocul apendicular trebuie diferențiat de apendicita acută
necomplicată, lucru aproape imposibil de realizat doar în urma examenului clinic [11]. În general,
vârsta copiilor care se prezintă cu b loc apendicular este mai mică, iar simptomatologia a debutat cu
mai mult timp în urmă (5 -7 zile [11]). Foarte frecvent, acești copii se prezintă la chirurg după vizite
succesive în alte servicii (pediatrie, urgențe) și prezintă febră înaltă și semne de afectare peritoneală
[7].

În al doilea rând, se impune diagnosticul diferențial cu alte cauze de abdomen acut, deoarece
manifestările clinice nu sunt specifice blocului apendicular, fiind mai degrabă consecința unor dezechilibre funcționale
[11]. Este esențială depistarea cauzelor nechirurgicale ale abdomenului
dureros:
a. Gastroenterocolita acută este una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale copilului, al cărei tablou clinic mimează apendicita acută. De obicei, boala este autolimitată, se datorează
unei infecții virale și evoluează cu durere abdominală sub formă de crampe, febră înaltă,
grețuri, vărsături, diaree apoasă. Caracterul difuz al durerii, intensitatea mai scăzută a acesteia, zgomotele datorate hiperactivității intestinale percepute la auscultația abdomenului
[5], precum și prezența produselor patologice în scaun [6] orientează
diagnosticul [9].
b. Limfadenita mezenterică este, în cele mai multe din cazuri, secundară unei infecții acute
a căilor respiratorii superioare. Prezența durerii abdominale, a febrei și a vărsăturilor fac
uneori imposibilă diferențierea acesteia de inflamația apendiculară, diagnosticul fiind pus, uneori, intraoperator
[6]. Atunci când este prezentă, limfocitoza este un element
important pentru diagnosticul diferențial [9]. De asemenea, examinarea faringelui și
anamneza amănunțită pot contribui la acuratețea diagnosticului.
c. Parazitozele digestive se pot manifesta prin tu lburări funcționale , însă absența semnelor
obiective locale și examenul coproparazitologic tranșează diagnost icul [6];

Partea generală

24
d. Constipația habituală cauzează, de asemenea, dureri abdominale, grețuri și vărsături.
Caracterul persistent, dar neprogresiv al durerii, anamneza și, eventual, radiografia
abdominală pe gol ajută la luarea unei decizii corecte [9].
e. Patologia specifică aparatului reno -urinar (infecțiile urinare, litiaza reno -ureterală)
evoluează cu simptomatologie asemănătoare, diagnosticul bazându- se pe examenul de
urină modificat în mod caracteristic și pe aspectul ecografic [6].
f. Unele afecțiuni sistemice pot avea manifestări care mimează abdomenul acut, un
exemplu concludent în acest sens fiind cetoacidoza diabetică. Aceasta este ușor de recunoscut datorită halenei specifice și a valorii glicemiei
[6].
g. Cauze mai rar întâlnite de durere abdominală, însă la fel de importante, sunt reprezentate
de hepatita infecțioasă (forma pseudocolicativă), Purpura Henoch- Schoenlein,
Reumatismul articular acut, Boala Crohn și Intoxicația cu plumb. Bolile infecto –
contagioase, specifice vârstei copilăriei, se pot manifesta, în p erioada de invazie, prin
dureri abdominale asociate cu febră și vărsături, dar lipsa semnelor obiective de la nivel abdominal și apariția erupției cutanate caracteristice clarifică situația pacientului. De asemenea, adenopatia iliacă externă dreaptă sau osteoartrita articulației coxo -femurale
drepte pot cauza erori de diagnostic
[6].

Afecțiunile chirurgicale care pot fi confundate cu o colică apendiculară sunt invaginația
intestinală, volvulusul intestinal și diverticulita Meckel, situații în care tratame ntul de elecție este
reprezentat de intervenția chirurgicală.

La pacientele de sex feminin, trebuie avută în vedere posibilitatea localizării procesului
cauzator al manifestărilor clinice la nivelul aparatului genital. Menarha, ruptura unui folicul ovaria n,
salpingita acută, torsiunea de ovar, prezența chistelor ovariene sau sarcina ectopică pot fi diagnosticate corect în urma unei anamneze țintite, a examenului genital și a ecografiei
abdominale
[6].
Apariția semnelor unei apendicite acute în perioad a neonatală impun efectuarea unor
investigații suplimentar e pentru depistarea Fibrozei chistice sau a B olii Hirschprung, însă cea mai

Partea generală

25
gravă situație este reprezentată de prezența E nterocolitei necrotizante, situație în care tratamentul
chirurgical de urgență este esențial, prognosticul rămânând rezervat.

3.4. Dificultăți de diagnostic

Diagnosticul de bloc apendicular este dificil de precizat, pe de o parte datorită
particularităților de exprimare a simptomatologiei în funcție de vârsta copilului, iar pe de altă parte
datorită numărului mare de afecțiuni care evoluează asemănător din punct de vedere clinic.

Deși este o boală a cărei fiziopatologie și evoluție se cunoaște foarte bine, apendicita acută
rămâne, în mod paradoxal, boala chirurgicală în cazul căreia se fac cele mai multe erori de
diagnostic în urgențe [9]. Copiii cu durere abdominală se prezintă inițial într- un serviciu de pediatrie,
iar dacă evaluarea nu este completă și pacientul nu este trimis suficient de repede într -un serviciu de
chirurgie, dia gnosticul este întârziat, iar apariția complicațiilor este o regulă [5]. Studiile arată o rată
a perforației de 82% în cazul copiilor sub 5 ani [5,43] și de aproape 100% în cazul celor sub 1 an [5],
prezentând asociat valori crescute ale indicilor de morbiditate și mortalitate.

3.5. Evoluție, complicații

Plastronul apendicular crește în volum pe parcursul primelor 5 -6 zile de la apariție, urmând
ca ulterior să evolueze fie spre resorbție completă (în prezența tratamentului medical corect), fie spre abcedare, cu posibilitatea apariției peritonitei în 2 sau 3 timpi.
Atunci când evoluează favorabil, blocul apendicular începe să diminue după 7 -10 zile și
dispare, în cea mai mare parte a cazurilor, în 2 -3 săptămâni
[1,12]. Clinic, resorbția este caracteriza tă
prin reducerea intensității durerii abdominale, scăderea febrei și apariția scaunului.

Partea generală

26
Abcedarea se produce prin deversarea conținutului purulent al plastronului apendicular în
cavitatea abdominală, determinând apariția așa -numitei “peritonită în doi timpi”. Din punct de
vedere clinic, durerile devin mai vii, tumefierea crește în volum, febra se mărește și prezintă oscilații
mari de tip septic, apare tahicardia. Blocul își schimbă consistența la palpare, în mijlocul formațiunii apărând fluctuența. Par aclinic, numărul de leucocite crește brusc (chiar peste 20000/mm
3). Prezența
abcesului apendicular este o indicație pentru intervenția chirurgicală [8,12]. De asemenea, o
complicație a blocului apendicular este fistulizarea la piele, cu evacuarea conținutu lui acestuia la
exterior. Peritonita în trei timpi se produce dacă abcesul fistulizează la piele și în cavitatea peritoneală în același timp
[12].

Partea generală

27

4. Tratamentul blocului apendicular

Tratamentul pacienților cu bloc apendicular este foar te controversat, în general fiind avute în
vedere trei strategii terapeutice: antibioterapia ca măsură unică de tratament, antibioterapia urmată
de apendicectomie la distanță și tratamentul chirurgical de primă intenție [5,44,45]. Cei mai mulți
autori recomandă ca și schemă standard tratamentul conservator (antibiotice cu spectru larg,
antiinflamatorii, hidratare parenterală, repaus la pat, pungă cu gheață aplicată local), urmat de apendicectomie la 2 -4 luni
[1,2,9,12, 18,24,45,46,4 7]. În cazul în care starea pacientului se înrăutățește sau
blocul crește în dimensiuni de la o ecografie la alta se recomandă drenajul percutan și apendicectomia la distanță
[9,18].

4.1. Tratamentul medical

Repausul la pat , regimul alimentar și hidratarea sunt primele măsuri care se iau după
confirmarea diagnosticului . Orice copil cu apendicită prezintă un grad de sepsis și deshidratare,
motiv pentru care este indicată administrarea fluidelor intravenos [2]. De asemenea, este
recomandată corectarea dezechilibrelor metabolice apărut e în urma vărsăturilor și perioadei de
inapetență care au precedat prezentarea la medic.

Datorită frecventei implicări bacteriene (Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella,
Bacteroides), se recomandă asocierea mai multor antibiotice [9]. Standardul de aur este reprezentat
de tripla terapie cu ampicilină, gentamicină și clindamicină sau metronidazol [5,9], administrate
intravenos timp de 10 zile [9] sau până când valoarea leucocitelor se normalizează și pacientul
rămâne afebril timp de cel puțin 24 ore [11]. Odată cu apariția unor noi generații de antibiotice,
alte combinații de medicamente s- au dovedit a fi la fel de eficiente, de exemplu: cefotaxim –

Partea generală

28
clindamicină, clindamicină – amikacină, clindamicină – aztreonam, cef epim – metronidazol,
ticarcilină – acid clavulanic, piperacilină – tazobactam [9]. De asemenea, există antibiotice noi,
eficiente în monoterapie, cum este piperacilina sau cefoxitinul. Dezavantajele utilizării acestora sunt
reprezentate de costul ridicat, precum și de frecvența administrărilor, fiind necesare 3 -4 doze pe zi.
În prezent, cea mai simplă și mai puțin costisitoare schemă terapeutică este reprezentată de asocierea ceftriaxonei (50 mg/kgc /zi) cu metronidazolul (30 mg/kgc /zi)
[5].

Tratamentul antialgic are o mare importanță , deoarece prezența altor factori precum frica,
anxietatea, lipsa suportului afectiv, poate altera percepția copilului, exacerbând durerea fizică. Pentru combaterea acesteia sunt utilizate frecvent antiinflamatoriile nonsteroidiene (ibuprofen, 5 mg/kgc ) și paracetamolul (10 -15 mg/kgc în administrare orală sau 20 mg/kg intrarectal, fără a depăși
100 mg/zi). Este important de menționat faptul că, pentru menținerea constantă a unei concentrații sangvine cu efect antialgic eficient, acestea se administrează la fiecare 4 -6 ore, și nu la nevoie
[48,49 ].
În cazul în care durerea este mai intensă, se poate recurge la administrarea de opiacee (codeină, tramadol, morfină). Deși în trecut se credea că folosirea acestora maschează semnele apendicitei acute, studiile recente arată că tratamentul antialgic crește acuratețea diagnosticului, prin complianța
mai ridicată a pacientului și păstrarea nealterată a semnelor clinice caracteristice
[50].

O pungă cu gheață aplicată local pe zona dureroasă a abdomenului copilulu i are rolul de a
reduce procesele inflamatorii, această practică fiind frecvent folosită ca și adjuvant al medicației.

Observația atentă a pacientului este esențială. Blocul apendicular necesită reevaluare
zilnică, atât din punct de vedere clinic (dimensi uni, consistență la palpare), cât și paraclinic
(hemoleucogramă, probe inflamatorii, temperatură, ecografie) [12]. De asemenea, fiecare vizită a
doctorului cuprinde câteva întrebări adresate aparținăto rului copilului și asistentei care îl îngrijește,
refer itoare la modificări apărute în atitudinea copilului [13].

Partea generală

29
4.2. Tratamentul chirurgical

Deși numeroase studii pun sub semnul întrebării necesitatea efectuării apendicectomiei la
distanță de evenimentul acut, aceasta este încă practicată în majoritatea centrelor de chirurgie
pediatrică, motivele principale fiind prevenirea recurențelor și tratarea posibilelor condiții patologice asociate
[47,51].

Apendicectomia clasică
Apendicectomia clasică presupune efectuarea unei incizii transversale (McBurney) sau
oblice (Lenander, Jalaguier) la nivelul fosei iliace drepte, urmată de disocierea mușchilor peretelui abdominal. După pătrunderea în cavitatea abdominală, se vizualizează cecul, se identifică apendicele la convergența teniilor, apoi se mobilizează. Mezoapen dicele este disecat, baza
apendicelui se ligaturează, se rezecă apendicele, după care bontul apendicular suferă fie o ligatură-înfundare (în bursa cecală)
[12], fie o ligatură simplă. De asemenea, este obligatoriu să se efectueze
examinarea ultimilor 100 c m de ileon, în eventualitatea existenței unui diverticul Meckel.

Plaga se închide prin sutură în straturi anatomice, plasarea tuburilor de dren nefiind, în
general, necesară. Cele mai frecvente complicații care pot surveni în urma apendicectomiei clasice sunt reprezentate de hemoragie (prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice), peritonita postoperatorie (prin desfacerea bontului), ocluzia dinamică sau mecanică, abcese (subhepatice, subfrenice sau în fundul de sac Douglas). În lipsa complicațiilor, pacie ntul poate fi externat la 1 -2
zile după intervenția chirurgicală
[6,9,11].

Apendicectomia laparoscopică
Apendicectomia laparoscopică începe prin introducerea unei canule printr -o incizie efectuată
la nivel ombilical și crearea pneumoperitoneului. După e xplorarea întregii cavități abdominale, se
plasează încă două trocare cu diametru mai mic, unul în fosa iliacă stângă, celălalt în hipogastru. Dacă este necesar, se recoltează lichid pentru examenul bacteriologic și se practică visceroliza aderențelor apen diculare. Odată ce apendicele este identificat, acesta este prins cu grijă cu ajutorul

Partea generală

30
unei pense atraumatice și ligaturat pentru a minimiza riscul de ruptură intraoperatorie. Se disecă apoi
o fereastră între apendice și mezoapendice, folosind un stapler p entru a ligatura artera apendiculară.
Apendicele este extras prin trocarul optic, de obicei fiind în prealabil introdus într -o pungă
endoscopică. Bontul apendicular se aseptizează cu betadină instilată prin canula aspiratorului. Inciziile prin care au fost introduse trocarele se închid prin sutură
[52,53,54]. Complicațiile care pot
apărea sunt: hemoragia din bont sau mezoapendice, perforația apendicelui sau apendicectomia incompletă
[6]. Avantajele folosirii acestei metode sunt, pe lângă acuratețea foarte m are a
diagnosticului intraoperator, rezultată din capacitatea de vizualizare a întregii cavități abdominale, scăderea ratei de apariție a infecțiilor la nivelul plăgii (datorită dimensiunilor reduse ale inciziilor și protecției țesuturilor de către canule), precum și recuperarea mult mai rapidă (scăderea numărului de zile de spitalizare, posibilitatea practicării activităților sportive la puțin timp de la externare). De asemenea, rezultatele cosmetice sunt superioare apendicectomiei clasice, motiv pentru care este preferată în cazul adolescenților și al pacienților obezi
[5,12,55,56]. Dezavantajele sunt reprezentate de
costul mai mare și de timpul mai lung necesar acestui tip de intervenție [9].

Apendicectomia „endoscopică”
Apendicectomia endoscopică îmb ină tehnica clasică cu cea laparoscopică. Apendicele este
mobilizat laparoscopic prin 1 sau 2 porturi, fiind apoi extras prin tehnica standard (clasică) [9].

Îngrijirile postoperatorii
În perioada postoperatorie, atenția medicului este îndreptată în două mari direcții: îngrijirile
generale și cele locale. Îngrijirile generale presupun urmărirea stării generale a copilului, a
temperaturii, a diurezei, precum și a reluării tranzitului intestinal normal. Îngrijirile locale vizează plaga chirurgicală: aspectul acesteia, durerea, mobilitatea peretelui abdominal la acest nivel. Se
efectuează toaleta plăgii și schimbarea zilnică a pansamentului
[8].

După încetarea vărsăturilor și reluarea tranzitului intestinal, se începe în mod treptat reluarea
alimentației orale [8].

Partea generală

31
Figura 1 reprezintă o abordare sintetică a managementului blocului apendicular.

Figura 1. Tratamentul apendicitei complicată cu bloc apendicular
[57] Apendicita complicată cu bloc apendicular
Spitalizare în secția de chirurgie
Confirmarea diagnosticului
Tratament medical, inclusiv antibioterapia

Evoluție pozitivă
Rezorbția plastronului
Externare a 14- a zi Evoluție negativă
Abcedarea plastronului
Intervenție chirurgicală:
drenarea abcesului
Tratament postoperator în secția de chirurgie
Externare după extragerea tuburilor de dren
și suprimarea firelor , la 10- 14 zile
După 2 -3 luni
Respitalizare pentru apendicectomie programată

Partea generală

32
4.3. Dificultăți de tratament

Odată cu perfecționarea tehnicil or de chirurgie laparoscopică, decizia terapeutică devine din
ce în ce mai dificilă, în special în ceea ce privește stabilirea momentului intervenției chirurgicale.
Unele studii prezintă intervenția laparoscopică în urgență ca fiind o metodă sigură și eficientă în tratarea blocului apendicular, care tinde să înlocuiască metoda actuală acceptată de majoritatea chirurgilor (tratament conservator, urmat de apendicectomia la distanță)
[18,47,51, 53,54, 56,58,59].
Avantajele ar fi reprezentate de excuderea unor al te condiții patologice și rezolvarea definitivă a
cazului la prima internare [47]. Pe de altă parte, o intervenție chirurgicală în mijlocul unui proces
inflamator este dificil de efectuat din punct de vedere tehnic, având în vedere deformarea structurilor anatomice prin inflamație și edem
[44]. De asemenea, aceasta ar putea produce o stimulare excesivă a
țesutului imunitar (prin activarea cascadei citokinelor), precum și diseminarea infecției. Complicațiile cele mai frecvente sunt: infecția plăgii, abcesul abdominal sau pelvin, ocluzia
intestinală, peritonita difuză, formarea de aderențe sau fistule digestive. În unele cazuri evoluția poate fi extrem de gravă, spre sepsis și chiar deces
[60].

Deși tratamentul inițial conservator pare mai complex și necesit ă spitalizări repetate,
apendicectomia la distanță prezintă avantajul intervenției asupra unui organism pregătit, riscul apariției complicațiilor fiind mult redus. În prezent, acesta este considerat a fi o opțiune sigură în cazul apendicitei complicate
[46,47 ,60].

Partea specială

33

5. Introducere

Apendicita acută este o afecțiune comună, a cărei fiziopatologie este foarte bine cunoscută,
dar care reprezintă, în mod paradoxal, o importantă sursă de eroare diagnostică și terapeutică [9,60 ].
Pacienții pediatrici prez intă în mod frecvent forme complicate [5,15], diagnosticul corect fiind deseori
pus tardiv, după vizite successive la medic. Acest lucru se datorează particularităților de exprimare
specifice vârstei, simptomatologiei variate care nu se suprapune întotdeau na celei clasice, precum și
numeroaselor afecțiuni care fac obiectul diagnosticului diferențial. Decizia terapeutică este de asemenea dificil de luat, în fața unui bloc apendicular fiind avute în vedere trei strategii: antibioterapia ca măsură unică de tratament, antibioterapia urmată de apendicectomie la distanță și tratamentul chirurgical de primă intenție
[5,44,45].
Lucrarea de față are ca scop soluționarea următoarelor întrebări:
a. Care sunt principalele acuze ale pacienților care se prezintă în serviciul de chirurgie
pediatrică cu apendicită acută complicată cu bloc apendicular?
b. Există un „profil” al acestor pacienți?
c. Care sunt factorii care influențează diagnosticul blocului apendicular?
d. Care este utilitatea practică a scorurilor clinice de tipul PAS (Pe diatric Appendicitis
Score)?
e. Care dintre metodele paraclinice de investigație au utilitate mai mare în stabilirea diagnosticului?
f. Care este soluția terapeutică cea mai eficientă?

Partea specială

34

6. Material și metodă

Studiul de față este unul de tip descriptiv, observaț ional și a fost efectuat pe o perioadă de 2
ani, pe un lot de 40 de pacienți cu vârste cuprinse între 1 an și 3 luni și 18 ani, internați în Clinica de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică din Cluj -Napoca în perioada martie 2010 – februarie 2012.
Criteriile de includere în studiu au fost: vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani și prezența
manifestărilor clinice caracteristice, însoțită de confirmarea prin examinări paraclinice a apendicitei acute complicate cu bloc apendicular.
Au fost excluși din lotul de studiu pacienții diagnosticați cu apendicită acută necomplicată,
cei care au prezentat alte complicații, precum și cei transferați în alte servicii de chirurgie pentru continuarea tratamentului.
Culegerea datelor s- a făcut retrospectiv, prin studierea documentelo r medicale din arhiva
clinicii. Pacienții au fost selectați cu ajutorul sistemului informatic folosit în clinică, în funcție de diagnosticul la externare (s -au căutat toate foile de observație din perioada 01.03.2010 – 29.02.2012,
identificate prin codul K 35.1 corespunzător diagnosticului de Bloc apendicular). Au fost întocmite
fișe indivduale pentru fiecare pacient luat în studiu, urmărindu- se următorii parametrii:
a. vârsta și sexul pacienților;
b. manifestările clinice (prezența sau absența durerilor abdominal e, inapetenței, grețurilor,
vărsăturilor, febrei, precum și a altor acuze, corespunzătoare unei eventuale patologii asociate);
c. numărul de zile care au trecut din momentul apariției primelor simptome până la prezentarea în serviciul de chirurgie pediatrică;

Partea specială

35
d. consulturile efectuate în alte servicii (medicul de familie, unitatea de primire a
urgențelor, pediatrie);
e. prezența semnelor de iritație peritoneală la examenul clinic, diagnosticul clinic;
f. examinările paraclinice efectuate (explorări de laborator, imagis tică);
g. tipul de tratament (medical sau chirurgical) și evoluția pacientului;
h. numărul de zile de spitalizare.
Datele culese au fost înregistrate într -o bază de date, ce a fost ulterior prelucrată cu ajutorul
programului Microsoft Excel sub Office XP 2007.

Partea specială

36

7. Rezultate și discuții

7.1. Rezultate

Eșantionul format din cei 40 de subiecți luați în studiu a fost subîmpărțit în grupe de vârstă,
pentru o mai bună apreciere a incidenței apendicitei acute complicate cu bloc apendicular la
pacienții pedia trici. Rezultatele sunt redate în Tabelul III.

Tabelul III. Distribuția pacienților în funcție de vârstă
Intervale de vârstă (ani) Număr de pacienți
≤3 8
(3-6] 7
(6-9] 2
(9-12] 4
(12-15] 13
>15 6

În ceea ce privește distribuția pe sexe a pacienț ilor, s -a observant predominanța patologiei
studiate la sexul masculin. Este vorba despre 26 dintre subiecții incluși în studiu. Aceste date sunt prezentate în Tabelul IV.

Partea specială

37

Tabelul IV. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de sex
Sex Număr de pacienți
Masculin 26
Feminin 14

S-a trecut apoi la analiza principalelor motive pentru care copiii ale căror documente
medicale au fost studiate s- au prezentat la Clinica de Chirurgie Pediatrică. Acestea au fost sintetizate
în Tabelul V.

S-a cons tatat apariția durerii ca simptom dominant, prezent în 37 din cele 40 de cazuri
analizate. Manifestările digestive de tipul grețurilor și vărsăturilor au fost întâlnite la 31 dintre
subiecții luați în studiu, iar în ceea ce privește semnele generale, 18 pa cienți au prezentat inapetență
și 22 au fost febrili. Asocierea altor semne și simptome a fost observată în 10 cazuri: 4 copii au acuzat diaree, 2 copii au avut manifestări clinice specifice infecțiilor de tract urinar (confirmate ulterior prin examinări d e laborator), un pacient a fost diagnosticat cu o infecție respiratorie
supraadăugată, iar în 3 dintre cazuri patologia a fost complexă, rezultată prin suprapunerea a două sau mai multe dintre situațiile menționate anterior.

Pentru a avea o imagine mai clară asupra celor menționate mai sus, am urmărit și asocierea
dintre durerea abdominală, vărsături și inapetență, cele 3 elemente care alcătuiesc triada clasică de
diagnostic descrisă în literatura de specialitate. Datele obținute arată prezența concomitentă a acestora în 15 dintre caz urile studiate și au fost reprezentate în Tabelul VI.

Partea specială

38
Tabelul V. Principalele manifestări clinice ale pacienților din lotul studiat
Manifestări clinice Număr de pacienți
Dureri abdominale DA 37
NU 3
Grețuri, vărsături DA 31
NU 9
Inapetență DA 18
NU 22
Febră DA 22
NU 18
Altele
DA Digestive 4
Urinare 2
Respiratorii 1
Asocieri 3
NU 30

Tabelul VI. Frecvența triadei clasice de simptome în lotul studiat
Prezența triadei clasice (durere abdominală,
vărsătu ri și inapetență) Număr de pacienți
DA 15
NU 25

Partea specială

39
Referitor la evoluția bolii, durata medie dintre apariția prim elor simptome și prezentarea în
secția de chirurgie a fost de 4 zile. În acest interval, 19 copii au beneficiat de cel puțin un consult
medical în alte servicii, date cuprinse și în T abelul VII.

Tabelul VII. Distribuția pacienților în funcție de prezența consulturilor anterioare
Consult în alt serviciu Număr de pacienți
DA 19
NU 21

În momentul prezentări i în serviciul de chirurgie , pacienț ii au fost supuși unui c onsult de
specialitate amănunțit . Tabelul VI II arată distribuția copiilor din lotul studiat în funcție de prezența
semnelor de iritație peritoneală, decelate cu ocazia examenului obiectiv al abdomenului prin manevra Bloomberg.

Tabe lul VIII. Distribuția pacienților în funcție de prezența semnelor de iritație peritoneală
Semne de iritație peritoneală Număr de pacienți
Prezente 24
Absente 16

Diagnosticul de etapă, formulat în urma anamnezei și a examenului obiectiv, a fost cel de
bloc apendicular în 9 dintre cele 40 de cazuri, așa cum reiese și din Tabelul IX.

Partea specială

40
Tabelul IX. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul de etapă
Diagnostic clinic de Bloc apendicular Număr de pacienți
DA 9
NU 31

Examinările de laborator au e vidențiat leucocitoza (>10000 leucocite/mm3) la 36 dintre
pacienți, așa cum este arătat în Tabelul X. Aceasta a fost însoțită de neutrofilie (>75% neutrofile) la
22 dintre copii.

Tabelul X. Distribuția pacienților în funcție de numărul total de leucocite
Numărul total de leucocite Numărul de pacienți
4000- 10000/mm3 4
> 10000/mm3 36

Valoarea medie a numărului de leucocite în lotul de copii studiat a fost de 16514.10/mm3.
În ceea ce privește markerii inflamatori, s- a calculat o valoare medie a pr oteinei C reactive
de 14.15 mg/dl și o medie a VSHului de 58.29 mm/oră. În T abelul XI sunt prezentate aceste date,
comparativ cu valorile normale, considerate <1 mg/dl pentru CRP, respectiv <10 mm/oră pentru
VSH.

Partea specială

41
Tabelul XI. Analiza nivelelor medii ale markerilor inflamatori, comparativ cu valorile de referință
Markeri ai inflamației CRP (mg/dl) VSH (mm/h)
Valori normale 1 10
Media valorilor obținute în prezentul studiu 14.15 58.29

În următoarea etapă, avănd la dispoziție datele rezultate în urma analizări i principalelor
manifestări clinice și a testelor de laborator, s -a calculat valoarea PAS (Pediatric Appendicitis
Score). Acest scor, descris în partea teoretică a lucrării de față, are la bază 8 criterii (3 simptome, 3
semne și 2 explorări de laborator) ș i a fost conceput ca un instrument pentru ghidarea deciziei
terapeutice.

Pacienții din lotul studiat au fost împărțiți în 3 categorii, în fun cție de punctajul obținut. Din
Tabelul XI reiese faptul că 23 de subiecți au fost încadrați în categoria 7 -10 puncte, ceea ce
semnifică prezența certă a patologiei apendiculare. Cincisprezece pacienți au fost incluși în categoria
celor care necesită investigații suplimentare (ecografie, IRM, CT), iar în 2 cazuri diagnosticul ar fi
putut exclus, conform recomandărilor PAS.

Tabelul XI. Repartiția pacienților din lotul studiat în funcție de valoarea PAS
Valoare PAS Număr de pacienți
[0-2] 2
[3-6] 15
[7-10] 23

Partea specială

42
În ceea ce privește metodele imagistice de diagnostic, ecografi a abdominală a fost utilizată
pentru 39 di ntre cei 40 de pacienț i, după cum se poate observa în T abelul XII.

Tabelul XII. Repartiția pacienților în funcție de efectuarea ecografiei abdominale
Examinare ecografică Număr de pacienți
DA 39
NU 1

Prin această metodă, prezența blocului apendicular a putut fi confirmată în 25 de cazuri
(Tabelul XIII).
Tabelul XIII. Distribuția pacienților în funcție de rezultatul ecografiei abdominale
Bloc apendicular decelat ecografic Număr de cazuri
DA 25
NU 14

În unele situați i, s-a recurs la investigații imagistice suplimentare. Astfel, r adiografia
abdominal ă pe gol a fost efectuată pentru 4 pacienți . De asemenea, au fost utilizate metode de înaltă
precizie, CT și IRM, în 5, respectiv 1 din cele 40 de cazuri. Datele sunt prezentate în T abelul XIV .

Partea specială

43
Tabelu l XIV. Explorările imagistice utilizate pentru evaluarea pacienților, exceptând ultrasonografia
Explorări paraclinice utilizate, cu excepția ecografiei abdominale Număr de pacienți

DA

Radiografie abdominală simplă 4
CT 5
IRM 1
NU 30

Un alt obiectiv al acestei lucrări a fost analizarea metodelor terapeutice folosite în
managementul pacienților cu bloc apen dicular. Așa cum reiese și din T abelul XV, 17 copii au fost
tratați conservativ prin antibioterapie cu spectru larg, rep aus la pat, hidratare, tratament antialgic,
pungă cu gheață aplicată local și observație clinică atentă. În celelalte 23 de cazuri s- a decis
efectuarea intervenției chirurgicale, care a constat în apendicectomie clasică, adezioliză, lavaj și drenaj periton eal, în majoritatea situațiilor fiind necesară și rezecția parțială a epiploonului.

Tabelul XV. Tratamentul de care au beneficiat pacienții din lotul studiat
Tratament Nr. pacienṭi
Medical 17
Chirurgical 23

Pacienții care au beneficiat de tratament conservativ au fost externați după o perioadă medie
de 11 zile, iar cei tratați chirurgical au părăsit clinica după 8 zile.

Partea specială

44
7.2. Discuții

Prin analiza histogramei din Figura 2, reprezentând r epartizarea pacienților din lotul studiat
pe grupe de vârstă , se p oate observa faptul că incidența maximă a blocului apendicular apare la
copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 15 ani . Acest interval corespunde perioadei de maximă activitate
a foliculilor limfatici de la nivelu l apendicelui, și deci, perioadei de maximă susceptibilitate pentru
apariția apendicitei acute și a complicațiilor sale, așa cum este subliniat și în literatura de
specialitate [5].

Figura 2. Histograma vârstei pacienților

Partea specială

45
De asemenea, s- a constatat apariția unui număr mare de cazuri la grupurile de vârstă 0 -3 și
3-6 ani, perioade în care, deși nu este la fel de frecventă, apendicita acută se manifestă mai ales prin
complicații, morbiditatea și mortalitatea fiind ridicate, conform datele publicate în numeroase
studii [2].

Un alt aspect concordant cu rezultatele publicate în alte lucrări [5,9] este predominanța sexului
masculin în lotul de studiu, așa cum reiese din F igura 3.

Figura 3. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de sex

Partea specială

46
Principalele acuze ale pacienților, menționate în foile de observație studiate , au fost durerile
abdominale, grețurile, vărsăturile, inapetența și febra, așa cum a fost arătat în subcapitolul precedent.

Reprezentarea procentuală a datelor evidenți ază prezența durerii abdominale în 92% dintre
cazuri, rezultat comparabil cu cele ale altor studii [43,44] și redat grafic în F igura 4. În realitate,
procentul ar putea fi ușor crescut, având în vedere faptul că în studiu au fost incluși și pacienți cu
vârsta sub 3 ani, în cazul cărora evaluarea simptomatologiei de tip algic este dificil de efectuat.

Figura 4. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de prezența durerii

Partea specială

47
Copiii din lotul studiat au acuzat grețuri și vărsături în 77% din cazuri, rezultat care
subliniază ponderea importantă a manifestărilor digestive în patologia apendiculară. Figura 5
ilustrează grafic distribuția pacienților în funcție de prezența acestor manifestări clinice.

Figura 5. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de prezența grețurilor și vărsăturilor

Inapetența a fost menționată în 18 dintre cele 40 de foi de observație studiate, reprezentând
45% din numărul total al pacienților, așa cum reiese din Figura 6.

Partea specială

48

Figura 6. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de prezența inapetenței

Triada clasică de diagnostic, definită prin suprapunerea durerilor abdominale cu vărsăturile
și inapetența, și menționată în un ele lucrări de referință în domeniu [12], a fost întâlnită în doar 37%
dintre cazurile studiate, așa cum reiese din Figura 7. Aceleași informații se regăsesc și în Figura 8,
sub forma unei diagrame Venn, confirm ând faptul că blocul apendicular evoluează at ipic în cazul
copiilor .

În restul cazurilor (63%), tabloul clinic clasic a fost incomplet sau estompat prin prezența
altor manifestări asociate.

Partea specială

49

Figura 7. Distribuția pacienților în funcție de prezența simptomelor din triada clasică

Pe lângă particularitățile specifice vârstei, referitoare la reactivitatea organismului în cazul
unui proces inflamator, în prezentarea atipică a cazurilor ar mai putea fi incriminate și aspectele
legate de comunicarea cu pacienții pediatrici. Dat orită faptului că exprimarea simptomatologiei este
dependentă de nivelul achizițiilor cognitive ale copiilor în cauză, unele manifestări clinice, deși prezente, ar putea să treacă neobservate. Acest lucru este posibil în urma unor anamneze incomplete, în cursul cărora nu se insistă suficient pe obținerea informațiilor de la aparținători, sau în urma unor
examene clinice sumare, efectuate fără a se acorda suficientă atenție obținerii confortului și colaborării pacientului.

Partea specială

50

Figura 8. Diagramă Venn ilustrând suprapunerea celor 3 elemente din triada clasică de diagnostic

Dintre manifestările generale care intră în alcătuirea tabloului clinic, febra a putut fi
obiectivată în 55% din cazuri, rezultat similar celor obținute de căt re alți autori [43] și repreze ntat în
graficul sectorial din F igura 9.

Absența hiperpirexiei în 45% dintre cazuri este un factor suplimentar care contribuie la
dificultatea crescută a diagnosticului clinic.

Partea specială

51

Figura 9. Distribu ția pacienților din lotul studiat în funcție de prezența febrei

În 25% dintre cazuri, pe lângă semnele și simptomele sugestive pentru o afecțiune
apendiculară , au fost observate semne și simptome din partea altor aparate și sisteme, așa cum reiese
din F igura 10. Dintre aceste cazuri , la 10% dintre copii (4 cazuri, după cum a fost menționa t anterior
în Tabelul V) au fost prezente și manifestări digestive din cadrul sindromului diareic. Pacienții au
fost diagnosticați inițial de către medicul de f amilie sau medicul pediatru cu gastroenterocolită
acută. Ulterior, datorită evoluției nefavorabile sub tratamentul prescris, aceștia s- au pre zentat la
Clinica de Chirurgie P ediatrică, unde a fost confirmat diagnosticul de B loc apendicular.

Partea specială

52

Figura 10. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de simptomatologia asociată

Infecțiile de tract respirator superior, de tipul faringitei acute au fost obiectivate la 2% dintre
pacienți, în timp ce la 5% dintre aceștia au fost suspecta te și confirmate apoi prin examinări
paraclinice infecțiile de tract urinar (cistită acută, pielonefrită acută), asociate apendicitei acute
blocate.

Se remarcă, în 8% dintre cazuri, asocierea a 2 sau mai multe dintre entitățile amintite,
alcătuind tablouri clinice extrem de complexe.

Partea specială

53
Așa cum a fost arărat în subcapitolul “Rezultate”, 19 copii au fost consultați de cel puțin încă
un medic înainte de internarea în clinica de chirurgie. Aceștia reprezintă 47% din numărul total de
cazur i studiate , așa cum este ilustrat în Figura 11.

Figura 11. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența unui consult anterior

În cele mai multe situații, pacienții au beneficiat de tratament simptomatic, însă au revenit la
doctor da torită exacerbării manifestărilor inițiale sau a apariției unor noi elemente constituente ale
tabloului clinic.

Partea specială

54
În urma examenului obiectiv, prezența iritației peritoneale a fost evidențiată în 60% din
cazuri prin manevra Bloomberg ( Figura 12).

Figura 12. Distribuția procentuală pacienților în funcție de prezența semnelor de iritație peritoneală

Diagnosticul de bloc apendicular a fost formulat în 22% din cazuri (Figura 13) doar pe baza
anamnezei și a examenului obiectiv. În cazul celorlalți pacienți, deși a existat suspiciunea
diagnosticului, au fost necesare investigații suplimentare pentru confirmare.

Partea specială

55

Figura 13. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de identificarea Blocului apendicu lar în
urma examenului clinic

Figura 14 arată prezența leucocitozei în 90% dintre buletinele de analiză ale pacienților din
lotul studiat.

De asemenea, valoarea medie a numărului de leucocite sugerează prezența complicațiilor de
tip peritonitic, confor m datelor prezentate în partea teoretică a acestei lucrări.

Partea specială

56

Figura 14. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de prezența leucocitozei

În 63% din cazuri, creșterea numărului de leucocite s- a făcut pe baza polimo rfonuclearelor
neutrofile, suprapunerea leucocitozei cu neutrofilia fiind reprezentate în diagrama din figura 15.

Însă, deși prezente într -o proporție mare de cazuri, modificările hemoleucogramei nu au
valoare diagnostică decât în asociere cu datele rezul tate în urma examenului clinic, datorită lipsei de
specificitate a acestora.

Partea specială

57

Figura 15. Diagrama Venn ilustrând leucocitoza cu neutrofilie

Markerii inflamatori urmăriți au fost CRP (proteina C reactivă) și VSH. În cazul CRP,
valorile medii obținute prin dozarea din serul pacienților au fost de peste 14 ori mai mari decât
valoarea de referință utilizată, așa cum reiese din repr ezentarea grafică din Figura 16 . De asemenea,
VSH- ul a fost accelerat, valoarea medie obținută din pr obele biologice prelevate de la copiii din
lotul studiat fiind de aproximativ 6 ori mai mare decât valoarea normală. Aceste rezultate confirmă
prezența inflamației acute, însă, la fel ca și în cazul hemoleucogramei, interpretarea se face în contextul clini c adecvat.

Partea specială

58

Figura 16. Valorile medii ale markerilor inflamatori la pacienții din lotul studiat , comparativ cu
valorile de referință

Unul dintre obiectivele prezentului studiu a fost evaluarea utilității PAS. Histograma din
Figura 17 ilustrează grafic datele obținute prin urmărirea criteriilor din componența acestui scor
clinic. Se constată faptul că în cazul unu i număr mare de pacienți acest tip de raționament a fost util
pentru aprecierea prezenței preforației apendiculare. Î nsă, în 2 din cele 40 de cazuri, reprezentând
5% din numărul de pacienți, valoarea obținută în urma aplicării testului exclude riscul unei
perforații, ceea ce demonstrează limitele PAS și necesitatea perfecționării acestui tip de instrument
diagnostic.

Partea specială

59

Figura 17. Histograma scorului PAS în lotul studiat

Deși utilizată pentru completarea diagnosticului pentru 97% dintre copiii din eșantionul
studiat (Figura 18) , ultrasonografia a decelat cu certitudine prezența blocului apendicular în doar
64% din cazuri, conform F igurii 19. Această constatare contrastează cu datele din literatură, care
arată rezultate excepționale în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea metodei [2,5,9,19].

Un factor care ar fi putut contribui la scăderea preciziei ecografiei abdominale este
inabilitatea copiilor cu stare generală alterată de a tolera procedura.

Partea specială

60

Figura 18. Distribuția pacienților în funcție de realizarea ecografiei abdominale

O altă explicație ar putea fi dependența de operator și de aparatură a rezultatelor ecografiei
abdominale. Se remarcă astfel necesitatea îmbunătățirii tehnicilor utilizate în prezent, precum și
achiziționarea de aparatură performantă, pentru a crește acuratețea examinării ecografice.

În situațiile în care ecografia abdominală nu oferă siguranța diagnosticului, se poate recurge
la alte explorări imagistice, cele folosite în studiul de față fiind redate în Figura 20.

Partea specială

61

Figura 19. Distribuția procentuală a s ubiecților în funcție de rezultatul ecografiei abdominale

Radiografia abdominală pe gol a fost recomandată pentru a exclude un diagnostic diferențial,
și mai puțin pentru de a confirma prezența unui bloc apendicular, în timp ce în cele 12% din cazuri
care au beneficiat de CT abdomino -pelvin, respectiv 3% din cazuri care au fost investigate prin
IRM, diagnosticul a putut fi afirmat cu certitudine. Precizia deosebită a acestor investigații le
recomandă în special în cazurile complexe, în care se suspicionează prezența unor complicații
redutabile și în care este necesară precizarea cât mai exactă a localizării și extinderii blocului apendicular.

Partea specială

62

Figura 20. Distribuția pacienților în funcție de explorările imagistice utilizate , cu excepția ecografiei
abdominale

Managementul unui bloc apendicular reprezintă de asemenea o provocare. Conform
Figurii 21, eșantionul studiat a fost împărțit în 2 grupuri, în funcție de metoda folosită. G rupul
pacienților tratați conservativ a repre zentat 42% din numărul total de 40 de subiecți, în timp ce 58%
dintre copiii luați în studiu au suferit o intervenție chirurgicală clasică.

Partea specială

63

Figura 21. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de managementul terapeuti c

Evoluția a fost favorabilă indiferent de abordarea terapeutică, și, deși meta -analiza publicată
de Simmilis et al. în 2010 [60] indică o rată mai mare a complicațiilor în cazurile tratate prin
apendicectomie la cald, acest lucru nu a putut fi confirmat în studiul de față.

În consecință, se poate afirma că nu există diferențe semnificative între cele două metode
utilizate, decizia de a adopta una dintre ele aparținând chirurgului, fapt enunțat și în unele studii
efectuate pe această temă [44,46,60].

Concluzii

64

CONCLUZII

1. Greșelile de diagnostic se datorează modului particular în care copiii înțeleg și sunt capabili
să își descrie simptomatologia, corespunzător nivelului de achiziții specifice fiecărei grupe de vârstă;
2. Diagnosticul diferențial este extrem de vast, datorită diversității mari de simptome și a asocierilor atipice dintre acestea;
3. În prezența simptomatologiei extra -digestive, se impune examenul obiectiv cât mai complet
al copilului încă de la prima prezentare la medic, pentru a evita apariția complicațiilor care survin în urma temporizării unui caz de apendicită acută;
4. Datorită complexității problemei, este necesară colaborarea mai strânsă cu departamentul de radiologie, în vederea îmbunătățirii calității diagnosticului imagistic, atât prin perfecționa rea
tehnicilor ecografice, cât și prin utilizarea IRM sau CT, acolo unde ecografia nu reușește să deceleze prezența patologiei apendiculare;
5. Examinările de laborator pot orienta diagnosticul, sugestive în acest sens fiind prezența leucocitozei marcate, pr ecum și valorile mult crescute ale markerilor inflamatori uzuali
(VSH, CRP) , însă până în prezent nu există nici un marker specific blocului apendicular;
6. Tratamentul conservativ este eficient în cazul blocului apendicular, numărul de zile de spitalizare fi ind aproximativ același ca și în cazul managementului chirurgical;
7. Absența unor studii prospective și a lucrărilor efectuate pe loturi mari de pacienți impun unele rezerve în interpretarea datelor obținute prin prezentul studiu, datorită lipsei unor standa rde bine precizate;
8. Raportul cost -eficiență ar putea fi îmbunătățit prin dezvoltarea unui sistem de diagnostic
elaborat de o echipă multidisciplinară, care să includă principalele date clinice, de laborator și imagistice, cu scopul de a facilita diagnosti cul blocului apendicular și de a trata
corespunzător această entitate încă de la prima prezentare la medic.

Bibliografie

65

BIBLIOGRAFIE

1. Sabetay C, Malos A, Ciobanu O, Ciucă M, Kamel J, Zavate A, et al. Particularităț i evolutive ale
blocului apendicular la copil. Ch irurgia;103(2):195 -199.
2. Schleef J, Puri P. Appendicitis. In: Puri P, Höllwarth M, editors. Pediatric Surgery. Heidelberg:
Springer; 2009.
3. Gardikis S, Giatromanolaki A, Kambouri K, Tripsianis G, Sivridis E, Vaos G. Acute appendicitis in preschoolers: A st udy of two different populations of children. Italian Journal of
Pediatrics 2011; 37:35.
4. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does This Child Have Appendicitis?. JAMA 2007;298(4):438–451.
5. St. Peter SD. Appendicitis. In: Holcomb GW, Murphy JP, editors. Ashcraft’s Pediatric Surgery.
5
th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.
6. Părăian I, Gocan H, Farkas B, Negreanu I, Ordeanu C, Budușan A. Patologie chirurgicală pediatrică. Cluj -Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieg anu”; 2005.
7. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000;36:39- 51.
8. Țepeneu P, Lazea Ș. Particularități ale apendicitei acute la copil. In: Angelescu N, editor. Tratat
de patolog ie chirurgicală . București: Editura Medicală; 2003.
9. Dunn JCY. Appendicitis. In: Grosfeld JL, O’Neill JA, Coran AG, Fonkalsrud ED, Caldamone AA, editors. Pediatric Surgery. 6
th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.
10. Papilian V. Anatomia omului. 11th ed. București: Bic All; 2003.
11. Berger DH, Jaffe BM. The Appendix. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Hunter JG, Billiar TR, Matthews JB, Dunn DL, Pollock RE, editors. Schwartz’s Principles of Surgery. 9
th ed. New
York: McGraw -Hill Medical; 2010.

Bibliografie

66
12. Părăian I, Ordeanu C, Budușan A. Apendicita acută la copii. In: Popescu I, editor. Tratat de
chirurgie. București: Editura Academiei Române;2008.
13. Burge DM, Mervyn Griffiths D, Steinbrecher HA, Wheeler RA. Paediatric Surgery. 2nd ed.
London: Hodder Education; 2005.
14. Radu H. Patologia chirurgicală a apendicelui cecal. In: Vlad L, editor. Patologie chirurgicală.
Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2003.
15. Hutson JM, O’Brien M, Woodward AA, Beasley SW. Jones’ Clinical Paediatric Surgery. 6th ed.
Oxford: B lackwell Publishing; 2008.
16. Khan RA, Menon P, Rao KLN. Beware of neonatal appendicitis. J Indian Assoc Pediatr Surg 2010;15:67– 69.
17. Toorenvliet BR, Wiersma F, Bakker RFR, Merkus JWS, Breslau PJ, Hamming JF. Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography for the Diagnosis of Acute Appendicitis. World
J Surg 2010;34:2278–2285.
18. Safford SD. Appendicitis. In: Mattei P, editor. Fundamentals of Pediatric Surgery. London: Springer Science;2011.
19. Groselj -Grenc M, Repše S, Vidmar D, Derganc M. Clinical and Laborator y Methods in
Diagnosis of Acute Appendicitis in Children. Croat Med J 2007;48:353- 361.
20. Quillin SP, Siegel MJ. Diagnosis of Appendiceal Abcess in Children with Acute Appendicitis: Value of Color Doppler Sonography. AJR 1995;164:1251- 1254.
21. Park NH, Oh HE, Pa rk HJ, Park JY. Ultrasonography of normal and abnormal appendix in
children. World J Radiol 2011;3(4):85- 91.
22. Çaglayan K, Günerhan Y, Koç A, Uzun MA, Altinli E, Köksal N. The role of computerized tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patients with negative ultrasonography
findings and a low Alvarado score. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery 2010;16:445 -448.
23. Tsao KJ, Peter SDS, Valusek PA, Spilde TL, Keckler SJ, Nair A , et al. Management of Pediatric
Acute Appendicitis in the Compute d Tomographic Era. J Surg Res 2008;147(2):221–224.
24. Moon HM, Park BS, Moon DJ. Diagnostic Value of C -reactive Protein in Complicated
Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol 2011;27(3):122- 126.

Bibliografie

67
25. Sack U, Biereder B, Elouahidi T, Bauer K, Keller T, Tröbs RB. Dia gnostic value of blood
inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children. BMC Surgery 2006;6:15-
22.
26. Murphy CG, Glickman JN, Tomczak K, Wang YY, Beggs AH, Shannon MW, et al. Acute appendicitis is characterized by a uniform and highly sele ctive pattern of inflammatory gene
expression. Mucosal Immunol 2008;1:297–308.
27. Ozel SK, Ilhan N, Kazez A, Apak S. Is urinary 5- HIAA determination a valuable method in
diagnosis of acute appendicitis in children?. J Indian Assoc Pediatr Surg 2006;11:35- 38.
28. Smink S, Finkelstein JA, Garcia Pena BM, Shannon MW, Taylor GA, Fishman SJ. Diagnosis of acute appendicitis in children using a clinical practice guideline. J Pediatr Surg 2004;39(3):458-463.
29. Dey S, Mohanta PK, Baruah AK, Kharga B, Bhutia KL, Singh VK. Alvarado Scoring in Acute Appendicitis —A Clinicopathological Correlation. Indian J Surg 2010;72(4):290–293.
30. Shreef KS, Waly AH, Abd- Elrahman S, Abd Elhafez MA. Alvarado score as an admission
criterion in children with pain in right iliac fossa. Afr J Paediatr Surg 2010;7:163- 165.
31. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the Alvarado score in
acute appendicitis. J R Soc Med 1992;85:87- 88.
32. Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the modified Alvarado score in the
diagnosi s of acute appendicitis: a prospective study. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:418- 419.
33. Escribá A , Gamell AM , Fernández Y , Quintillá JM , Cubells CL . Prospective validation of two
systems of classification for the diagnosis of acute appendicitis. Pediatr Emerg Care
2011;27(3):165- 169.
34. Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Evaluating appendicitis scoring systems using a
prospective pediatric cohort. Ann Emerg Med 2007;49(6):778- 784.
35. Goulder F, Simpson T. Pediatric appendicitis score: A retrospective analysis. J Indian Assoc
Pediatr Surg 2008;13:125- 127.
36. Bhatt M, Joseph L, Ducharme FM , Dougherty G, McGillivray D. Prospective Validation of the
Pediatric Appendicitis Score in a Canadian Pediatric Emergency Department. Acad Emerg Med 2009;591- 596.
37. Samuel M. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr Surg 2002;37(6):877- 881.

Bibliografie

68
38. Goldman RD, Cart er S, Stephens D, Antoon R, Mountstephen W, Langer JC. Prospective
Validation of the Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr 2008;153:278- 282.
39. Rezak A , Abbas HM , Ajemian MS , Dudrick SJ , Kwasnik EM . Decreased use of computed
tomography with a modified clinical scoring system in diagnosis of pediatric acute appendicitis.
Arch Surg 2011;146(1):64- 67.
40. Adibe OO, Muensterer OJ, Georgeson KE, Harmon CM. Severity of appendicitis correlates with
the pediatric appendicitis score. Pediatr Surg Int 2011;27(6):655- 658.
41. Macklin CP, Merei JM, Radcliffe GS, Stringer MD. A prospective evaluation of the modified
Alvarado score for acute appendicitis in children. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 203 -205.
42. Chong CF, Adi MIW, Thien A, Suyoi A, Mackie AJ, Tin AS, et al. Development of the
RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendi citis.
Singapore Med J 2010;51(3):220 -225.
43. Chang YJ, Chao HC, Kong MS, Hsia SH, Yan DC. Misdiagnosed Acute Appendicitis in Children in the Emergency Department. Chang Gung Med J 2010;33:551- 557.
44. Kim JK, Ryoo S, Oh HK, Kim JS, Shin R, Choe EK, et al. Manage ment of Appendicitis
Presenting with Abscess or Mass. J Korean Soc Coloproctol 2010;26(6):413- 419.
45. Garba ES, Ahmed A. Management of appendiceal mass. Ann Afr Med 2008;7:200- 204.
46. Aranda -Narváez JM, González -Sánchez AJ, Marín -Camero N, Montiel -Casado C, Lópe z-Ruiz
P, Sánchez -Pérez B, et all. Conservative approach versus urgent appendectomy in surgical
management of acute appendicitis with abscess or phlegmon. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:648- 652.
47. Ahmed I, Deakin D, Parsons SL. Appendix mass: do we know how to treat it? Ann R Coll Surg
Engl 2005; 87:191–195.
48. Verghese ST, Hannallah RS. Acute pain management in children. Journal of pain research 2010;3:105- 123.
49. Mackway -Jones K, Molyneux E, Phillips B, Wieteska S. Advanced Paediatric Life Support . 3
rd
ed. London: B MJ Books; 2001.
50. Yuan Y, Chen JY, Guo H, Zhang Y, Liang DM, Zhou D, et al. Relief of abdominal pain by
morphine without altering physical signs in acute appendicitis. Chin Med J 2010;123(2):142 –
145.

Bibliografie

69
51. Meshikhes AWN. Appendiceal mass: Is interval appendicectom y “something of the past”?
World J Gastroenterol 2011;17(25):2977- 2980.
52. Munteanu R, Copăescu C, Litescu M, Turcu F, Iosifescu R, Timisescu L, et al. Apendicectomia
laparoscopică – considerații pe baza a 1000 de cazuri. Chirurgia;100(6):541- 549.
53. Moraitis D, Kini SU, Annamaneni RK, Zitsman JL. Laparoscopy in Complicated Pediatric
Appendicitis. JSLS 2004;8:310–313.
54. Thambidorai CR, Aman Fuad Y. Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in
children. Singapore Med J 2008;49(12):994- 997.
55. Kehagias I, Karamanakos SN, Panagiotopoulos S, Panagopoulos K, Kalfarentzos F.
Laparoscopic versus open appendectomy: Which way to go?. World J Gastroenterol
2008;14(31):4909- 4914.
56. Deepak J, Agarwal P, Bagdi RK, Balagopal S, Madhu R, Balamourougane P, et al. Laparosc opic
appendicectomy is a favorable alternative for complicated appendicitis in children. J Indian Assoc Pediatr Surg 2008;13(3):97- 100.
57. Maloman E, Gladun N, Ungureanu S, Lepadatu C. Apendicita acută. Ghid practic bazat pe evidența clinică (I). Jurnalul de Chirurgie 2006;2(3):305 -315.
58. Padankatti LR, Kirthy Pramod R, Gupta A, Ramachandran P. Laparoscopic versus open appendicectomy for complicated appendicitis. A prospective study. J Indian Assoc Pediatr Surg 2008;13(3):104- 106.
59. Shindholimath VV, Thinakaran K, Narayana Rao T, Veerappa YV. Laparoscopic management
of appendicular mass. J Minim Access Surg 2011;7(2):136- 140.
60. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta -analysis comparing conservative
treatment versus acute appendicectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery 2010;147:818- 829.