Iuliu Hațieganu Cluj -Napoca [604761]

Universitatea de Medicină si Farmacie
“Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Tratamentul chirurgical al
obezităț ii morbide

Îndrumă tor stiințific:
Șef de lucră ri. Dr. Silaghi Horațiu
Absolvent: [anonimizat] 2017

2
Cuprins
PARTEA GENERALĂ …………………… …………… ……… …………… ..4
Introducere …………………… ……………………… ……… ……………….. 5
Capitolul I……………………………… ……………… ……… ……… …..…6
1. Definiția și clasificarea obezității ………………… ………… ……… …….6
1.1. Definiție …………… ……………………………………… ……… ………6
1.2. Clasificar e………………… …………………………… ……… ……… …6
2. Epidemiologia și etiologia obezități i…………………… ……… ……… …8
2.1. Epidemio logie…………… …………………………… ……… ………… .8
2.2. Eti opatogenia obezității………………… ………… ……… …………… .9
3. Consec ințele pa tologice ale obezității…………… ……….. …………… 12
Capitolul II………………… …..…..…………………… ……. …………… ..20
1. Tratament ul obezității morbide………………….. ……….. …………… ..20
1.1. Modificarea stilului de viață……………………… …….. …….. ……… .21
1.2. Trata mentul farmacologic……………….. ……… ……. ……………… 22
1.3. Tr atamentul chirurgical…………………… ………… ………………… 23
1.3.1 . Tehnici restrictive…………………… …………… ………………… ..24
1.3.2. Tehnici malabsorbtive……………… ………………… …………….. .29
1.3.3. Tehnici mixte………………………… …………………… …………..30
PARTEA SPECIALĂ..……………………….. ………………… …………… 34
Capitolul I. Ipoteza de studi u și obiectivele studiului…… ……………35
1.1. Ipoteza de studiu ……………………………………… …………… ..35

1.2. Obiectivele studiului……………… ………………… …..………… .36
Capitolul II . Material și metodă……………………… ……..…………… 37
2.1. Material…………………………………… …………… ….…………… 37

3
2.2. Metodă……………………………… ………… …..…………………… .37
Capitol ul III. Rezultate…………………………… ….….………………… .40
3.1.1. Dis tribuția pe sexe…………………………………. …….………… ..40
3.1.2. Distribuția paciențilo r în funcție de vȃrstă………… ….………. ……41
3.1.3. Mediul de proveniență…… …………………………… ….………… .41
3.2. Evaluarea preoperatorie a boln avului chirurgical………… ….………42
3.2.1. Anamneza și exame nul obiectiv……………………. ……….………42
3.2.2. Comorbidități……………… ………….. ………… ………… …………44
3.2.3. Examinări pa raclinice………………………………….. …………….44
3.2.4. Evaluare ps ihiatrică………………………………….. ………………47
3.3. Riscul ane stezic…………………………………………….. ………….47
3.4. Intervenția chir urgicală………………………………….. ……… ……..48
3.5. Complicații postoperatori i………………………… …….. …………….49
Capitolul IV. Dis cuții……………………………………….. ……… ………52
Concluz ii……………………………………………….. …………… ………55
Bibliogra fie………………………………………….. ……………… ………57

4

PARTEA
GENERALĂ

5
Introducere
Înainte de toate, obe zitatea reprezintă o problem ă de sănătate de
interes mondial, cu multiple consecințe negative asupra stării de sănătate ,
prin complicatiile medicale pe care le prezintă si totodată o problem ă de
estetică.
Obez itatea este o afecțiune cronică cu etiologie multifactorială, cu
caracter epidemic. Motivul pentru care această afecțiune a devenit
epidemică este datorat în special s tilului de viată de tip occidental
(alimentație hipercalorică, sedentarism) și mai puțin altor cauze.
Diagnosticul de obezitate se face pe baza calculului indicelui de
masa corporală, iar in funcție de valoarea acestuia se stabileste gradul
obezității, re spectiv: suprapondere (25,0 -29,9), obezitate grad I (30,0 –
34,9), obezitate grad II (35,0 -39,9) și obezitate grad III (≥40). Pe langă
diagnosticul de obezitate, este necesar și diagn osticul comorbidităților.
Tratamentul obezită ții variază in funcție de grad ul obezității si
prezența comorbidităților . Acesta implică modificarea stilului de viată,
tratament medicamentos si tratament chirurgical. Modificarea stilului de
viată este necesar tuturor pacienților diagnosticați cu supra pondere sau
obezitat e și cuprinde : dieta hipocalorică , combaterea sedentarismului,
controlul consumului de alcool si al fumatului.
Lucrarea de față are ca scop sublinierea importanței di agnosticului
și tratamentului cȃ t mai precoce, in vederea reducerii morbidității și
mortalităț ii asociate acesteia.

6
Capitolul I
1. Definiția și clasificarea obezită ții.
1.1. Definiție.
Organizația Mondială a Sanatații (OMS) definește supraponderea
și obezitatea ca acumulare a anormală sau excesivă de țesut adipos,
asociată cu risc crescut pen tru sănatate .[1]
Din punct de vedere al indicelui de masă corporală, obezitatea este
definită ca IMC≥30 Kg/m2, iar un IMC≥40 defineste obezitatea morbidă.
1.2. Clasificare.
Obezitatea este rezultatul unui proces complex, care are la bază
balanța energetică poz itivă și cresterea in greutate. Cu toate că masa
totală de țesut adipos este importantă, este recunoscut că localiza rea in
exces a țesutului adipos in particular intra -abdominal și perivisceral,
prezintă o corelație puternică cu riscul pentru diabet zahara t tip 2 si bolile
cardiovasculare. De asemenea riscul d e a exista boli asociate obezită ții
este influențat de o serie de factori , precum: varstă, sex, grupul etnic, tipul
de dietă, nivelul de activitate fizică.[2 ]
Pentru aprecierea statusului ponderal se utilizeaza doi parametri
antropometrici: indicele de masă corporală (IMC) și circumferința
abdominală (CA) .[3]
IMC = Greutatea corporală (Kg) / Inălțime (m)2.
Circumferința abdomina lă (CA) se masoară la jumătatea d istanței
dintre re bordul costal și creasta iliacă .[3]
Cea mai folosită metodă de clasificare a obezității este bazată pe
valoarea indicelui de masă corporală , redată in tabelul I.1.

7
Din punct de vedere al distr ibuției țesutului adipos, obezitatea se
clasif ica in: obezitate abdominală sau “androidă” și obezitate periferică
sau “ginoidă”.
Obezitatea “androidă ” prezintă un risc mai mare de morbiditate si
mortalitate prin boli cardiovasculare si diabet zaharat tip 2, comparativ cu
obezitatea de tip “ginoid ”. Diagnosticul obezității abdominale se bazează
pe măsurarea circumferinței abdominale, valorile fiind redate in tabelul I.1.
Tabelul 1 .1 Diagnosticul antropometric al supragreutății/obezității (Ghidul
Asociației Europene pentru Studiul Obezității – EASO 2008). [3]
Diagnosticul supragreutații și obezității Diagnosticul obezității abdominale
IMC (Kg/m2) Condiție Circumferința abdominală
< 18,5
18,5 – 24,9
25,0 – 29,9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≥ 40 Subgreutate
Greutate optimă
Supragreutate
Obezitate gradul I
Obezitate gradul II
Obezitate gradul III
Femei Bărbați
≥ 80 ≥ 94

În funcție de origine, obezitatea se poate clasifica in exogenă și
endogenă. Obezitatea exogenă este acel tip de obezitate datorată
alimentației hipercalorice și lipse i de activitate fizică regulată, î n schimb
obezitatea endogenă apare secundar unor patol ogii endocrine sau
metabolice.[4 ]

8
2. Epidemiologia si etiopatogenia obezității.
2.1. Epidemiologie.
Organizația Mondială a Sănătății estimează că prevalența
obezitații la nivel mondial a crescut de peste două ori intre 1980 si 2014.
Conform OMS, in 2014, la nivel mondial există peste 1,9 miliarde de adulț i
( varsta ≥18 ani) cu exces ponderal, dintre care peste 600 de milioane
sunt obezi. Per total, in anul 2014, peste 13% din populația adultă este
obeză și peste 39% supra ponderală.[5 ]
Se estimează ca in SUA, 63 de milioane de persoane sunt obeze,
iar 5% di ntre acești a sufera de obezitate morbidă.[6 ]
În 2012, Ministerul Sănătății Chinez a estimat că peste 300 de
milioane de chinezi sunt obezi, dint r-o populație de 1,2 miliarde.[7 ]
Din datele OMS din 2013 referitoare la situatia internațională
privind obezita tea, in Europa, prevalența supragreutății este intre 40 –
59,9% la adulții de 20 de ani și peste. [8]
Potrivit studiului Omnibus -Ponderas, din martie 2013, rezultă că
peste jumătate din romȃni erau supraponderali (53%), 14% prezentau
obezitate de gradul I, 3% obezitate de gradul II, iar 1% obezitate de gradul
III/ obezitate morbidă.[9 ]
Obezitatea este in creș tere și in rȃ ndul copiilor. Într -un raport al
OMS din anul 2014, se estimează că la nivel mondial există 41 de
milioane de copii supraponderali ș i obezi, cu varsta sub 5 ani.[6 ]
Supraponderea și obezitatea reprezintă factori de risc pentru bolile
cardiovasculare și unele forme de cancer . Însa excesul de țesut adipos
reprezintă un puternic factor de risc, independent, pentru diabet. Mai mult
decȃt atȃt diabetul impreuna cu co mplicatiile pe care le prezinta implică

9
cheltuieli exager ate din bugetul pentru sănă tate, motiv pentru care
implementarea unor programe de prevenție a obezității sunt o realitate.[6 ]
2.2. Etiopatogenia obezității.
Obezitatea este rezulta tul unui dezechilibru între aportul și
consumul de energie, care are ca rezultat o acumulare progresivă a
energiei neutilizate sub formă de trigliceride în adipocite. Factorii genetici
și ambientali conditionează modificările de la nivelul mecanismelor car e
reglează menținerea greutății și a compoziției corporale. [10]
Fiind o patologie cu etiologie multifactorială, pe langă factorii
genetici și ambientali, în etiopatogenia obezității pot fi implicați și alți
factori precum: factori hormonali, afectiuni psi hice, factori socio –
economici. [10]
Factori genetici
Fiind o boală cu etiologie multifactorială, obezitatea nu este
datorată numai unei alimentații hipercalorice și a lipsei de activitate fizică.
În anumite cazuri factorii genetici joacă un rol foarte important in
patogeneza obezității.
Numeroase studii în domeniu au evi dențiat o susceptibilitate în
agregarea familială a acestei afecțiun i. Formele poligenice explică riscul
crescut de obezitate la gemenii monozigoți care au IMC apropiate chiar
dacă trăiesc sau nu în același mediu. Deasemenea au fos t identificate
forme mono genice cu obezitate severă, și sindroame cauzate de anomalii
cromozomiale asociate cu obezitate.[11]
Formele monogenice de obezitate reprezinta aproximativ 7% din
obezitatea infantilă severă cu debut la varste fragede. S -au decelat mutații
ale genelor impl icate in calea leptină -melanocortină. Mutațiile pot fi
prezente la nivelul genei care codifică sinteza leptinei, receptorului pentru

10
leptină, gena care codifică sinteza pro -opiomelanocortinei și receptorii
pentru melanocortină (MC4R – forma cea mai frecvent afectată).[11]
O altă formă de obezitate asociată factorilor genetici a fost
observată în cadrul unor sindroame genetice. Există aproximativ 30 de
sindroame genetice care prezintă obezitate ca parte a tabloului clinic, care
de obicei sunt asociate cu reta rd mi ntal, dismorfisme și alte caracteristici.
Printre cele mai importante sindroame se numară: sdr. Prader -Willi, sdr.
Bardet -Biedl, osteodistrofia ereditară Albrigth, sdr. Cohen. [11]
Factori ambientali
Obiceiurile alimentare și stilul de viață contribu ie la dezvoltarea
obezitații. Ingestia de alimente cu conținut crescut de grăsimi, alimente cu
volum mic și densitate calorica mare (dulciuri, alimente semipreparate,
etc), d etermină hiperinsulinism cronic care are drept consecință creșterea
apetitului cu supraingestie consecutivă și depozitarea sub formă de
trigliceride a energiei neutilizate la nivelul adipocitelor. [12]
Sedentarismul determină scăderea consumului energetic,
favorizȃnd astfel apariția obezității. [12]
Instabilitatea emoțională este un alt factor asociat dezvoltării
obezității, și consecutiv conduce la scăderea stimei de sine care se
manifestă prin: izolare, sedentarism , cresterea consumului de alimente.
[13]
Toți acesti factori împreună perpetuează dezvoltarea obezității.
Schimbarea orasul ui, orarului de muncă, numărul de ore pe care
copilul le petrece in fața televizorului, pubertatea, sunt factori care pot
contribuii la cresterea in greutate.[13]

11
Factori endocrini
Cercetările in domeniu sugerează importanța implicării sistemul ui
nervos și endocrin în apariția obezității prin influența pe care o au asupra
ingestiei și consumului de energie. Chiar și mici dereglări ale acestor
sisteme de reglare ale apetitului și consumului de energie pot determina
cresterea treptată a greutății corporale pe seama țesutului adipos și in
final la apariția obezității.
Reglarea apetitul ui prezintă un mecanism complex în care un rol
important îl are leptina, care este un hormon eliberat de adipocite și care
inhibă centrii foamei de la nivelul hipotalamusului. Pe langă aceasta, in
mecanismul ingestiei alimentare un rol foarte important îl joacă insulina ,
cortizolul și p eptidele intestinale care stimulează apetitul.[14]
O serie de afecțiuni endocrine se asociază cu obezitatea:
 Sdr. Cushing
 Hipotiroidism
 Hipogonadism
 Sdr. Ovarului polichistic
 Insulinomul
 Craniofaringiomul și alte boli hipotalamice.[14]
Factori socio -economici și culturali
În ceea ce priveste importanța factorilor socio -economici și culturali
nu există dubii legate de influența acestora în etiopatogenia obezității.
Influența factorilor culturali se obiectivează prin compoziția, accesul la
aliment e, cȃt și prin gradul de activitate fizică.
În tările puternic industrializate sa observat o prevalență crescuta
a obezității la femeile cu un statut socio -economic scăzut, în contrast cu

12
țarile subdezvoltate în care prevalența obezității este mai mare la femeile
cu un statut socio -economic crescut.[14]
3. Consecințele patologice ale obezității
Obezitatea este o boală metabolică cu consecințe negative
importante asupra sănătății, care determină scăderea dramatică a calității
vieții și a speranței de viață. Principalele complicații medicale ale obezității
sunt: diabetul zaharat tip 2, boli cardiovasculare, boli pulmonare, tulburări
de reproducere, boli hepato -biliare, cancere, boli osoase, articulare si
cutanate. Pe lȃngă acestea, persoanele obeze prezintă un risc chirurgical
crescut. [15]
Rezistența la insulină și diabetul zaharat tip 2
Majoritatea pacienților cu diabet zaharat tip 2 sunt obezi, iar astfel
epidemia globală a obezității explică creșterea dramatică a incidenței și
prevalenței diabetului zaharat tip 2 în ultimii 20 de ani. În termeni de
procente aproximativ 80% din pacienții cu diabet zaharat tip 2 sunt
obezi.[14,16]
În mod normal obezitatea abdominală se asociază cu
hiperinsulinism și rezistență crescută la insulină. Motivul pentru care
există ac eastă relație intre obezitatea abdominală și creșterea rezistenței
la insulină este explicat prin faptul că adipocitele abdominale sunt mai
active lipolitic decȃt cele din alte zone.[14]
Există o serie de factori implicați în mecanismul determinării
rezist enței la insulină: scăderea activității receptorului pentru insulină,
creșterea acizilor grași liberi scad activitatea insulinei, citokinele și
„adipokinele‟ adiponectină și rezistină precum și inflamația determinată
de obezitate determină apariția reziste nței celulare la insulină.[14]

13
Prezența rezistenței la insulină nu este suficientă pentru apariția
diabetului zaharat, pentru aceasta fiind nevoie și de scăderea producției
si eliberării de insulina de la nivelul celulelor beta pancreatice.[14,16]
Complicații cardiovasculare
Obezitatea și în special obezitatea abdominală rerprezintă un
factor de risc individual pentru patologia cardiovasculară. Diferite
mecanisme fiziopatologice prin care se asociază obezitatea cu bolile
cardiovasculare sunt complex e și nu se limitează doar la factori precum
dislipidemia, hipertensiunea, diabetul zaharat. Deasemenea s -au descris
factori care interacționează de manieră indirectă, precum inflamația
subclinică, cresterea tonusului simpatic, valorile crescute de insulină și
leptină, apneea obstructivă din somn, schimbul crescut de acizi grași liberi
și depozitul de grăsime intramiocardică și subepicardică.[17]
Principala patologie cardiacă asociată obezității este reprezentată
de boala coronariană ischemică, ca manifestar e a aterosclerozei arterelor
coronariene, de asemenea infarctul miocardic acut, insuficiența cardiacă
și moartea subită.[17]
Asocierea între obezitate și boala coronariană este parțial
masurată prin intermediul factorilor de risc tradiționali precum
hipert ensiune, dislipidemie și diabet zaharat, astfel că acesti factori de risc
nu explică pe deplin asocierea intre obezitate și boala coronariană.[17]
Ateroscleroza coronariană se inițiază sau se accelerează prin
diverse mecanisme potențate de obezitate, precu m tonusul simpatic
crescut, cresterea nivelului de acizi grași liberi circulanți, cresterea
volumului intravascular, cresterea grosimii peretelui vascular, stress
inflamator sistemic, status protrombotic crescut.[17]

14
În fiecare an în SUA se diagnostichează peste 400.000 de cazuri
noi de insuficiență cardiacă și aproximativ 3 milioane de persoane
prezintă simptome insuficientă cardiacă.[18]
Alte afecțiuni cardiace asociate obezității sunt fibrilația atrială,
aritmiile ventriculare, care pot reprezenta cauze de moarte subită la
persoanele obeze.[17]
Sindromul metabolic
Sindromul metabolic este o altă consecință a obezității, aceasta
reprezentȃnd pilonul central în definirea acestei entități.
Există controverse in ceea ce priveste definiția și etiopanogenia
sindromului metabolic, numit anterior sindromul X, sindromul rezistenței
la insulină, sindromul cardiometabolic. Criteriile care stabilesc
diagnosticul de sindrom metabolic s -au modificat pe parcursul anilor, insa
toate au in comun obezitatea abdominală.[1 9]
Criteriile necesare pentru stabilirea diagnosticului de sindrom
metabolic, conform OMS (1998) sunt redate în tabelul II.1; NACEP -ATP
III (2001) sunt redate în tabelul II.2; IDF (2006) în tabelul II.3.
Tabel 2.1 . Criteriile OMS (1998) .[19]
Hiperglicemie sau insulinorezistența
-Glicemie bazală modificată
-Alterarea toleranței la glucoză
-Diabet zaharat

15
Plus cel puțin 2 din urmatoarele criterii:
-TA≥140/90 mmHg
-TG>150 mg% și/sau HDL c<35 mg% ( ♂)
HDL c<38 mg% (♀)
-Indice abdomino -fesier>0,85 (♀)
>0,90 (♂)
-Microalbuminurie

Tabel 2.2 . Criteriile NACEP -ATPIII (2001) (National Cholesterol
Education Program -Adult Treatment Panel III) .[19]
Trei sau mai multe din următoarele:
-Obezitate centrală: circumferința taliei>102 cm(♂)
>88 cm(♀)
-Hipertrigliceridemie: TG≥150 mg/dl sau
medicație specifică
-HDL c scăzut: HDL c<40 mg/dl (♂)
<50 mg/dl (♀) sau
medicație specifică
-Hipertensiune arterială: TA S≥130 mmHg
TAD≥85 mmHg sau
medicație specifică
-Glicemia a jeun: ≥100 mg/dl sau
medicație specifică sau
diagnostic anterior de diabet zaharat tip 2

16
Tabel 2 .3.Criteriile IDF (2006) (International Diabetes Federation) .[19]
Circumferința taliei:
BĂRBAȚI FEMEI ETNIE
≥94 cm ≥80 cm Europa, Africa sub -sahariană, Orient
și Orientul Mijlociu
≥90 cm ≥80 cm Asia de Sud, China, America Centrală
și de Sud
≥85 cm ≥90 cm Japonia
Două sau mai multe dintre următoarele:
-Trigliceride a jeun: ≥150 mg/dl sau
medicație specifică
-HDL-colesterol: HDL C<40 mg/dl (♂)
<50 mg/dl (♀) sau
medicație specifică
-Hipertensiune arterială: TA S≥130 mmHg sau
TAD≥85 mmHg sau
medicație specifică
-Glicemia a jeun: ≥100mg/dl sau
medicație specifică sau
diagnostic anterior de diabe t zaharat tip 2

Tulburări de repro ducere
La femeile cu obezitate s -au descris tulburări ale ciclului menstrual
datorate hiperinsulinismului care favorizează producția de androgeni
ovarieni (testosteron și androstendion). Alte alterări ale ciclului menstr ual
s-au observat și in cadrul sindromului de ovar polichistic, caracteristic
femeilor cu exces ponderal. Din punct de vedere al fertilității de cuplu atȃt
la femei cȃt și la bărbați s -a observat o corelație cu IMC -ul, descriindu -se

17
o scădere a fertilități i atunci cȃnd cel puțin unul dintre parteneri prezintă
exces ponderal.[20, 21]
În cazul bărbaților cu obezitate s -a observat o scădere a nivelului
de testosteron și o crestere a nivelului de estrogen. Aceste modificări atȃt
la femeie cȃ t și la bărbat, sau cel puțin la unul dintre parteneri sunt
responsabile de scăderea fertilității de cuplu.[22]
Complicații pulmonare
Modificările observate la nivelul sistemului respirator în relație cu
obezitatea includ: alterări ale mecanicii ventilatorii, afectarea muscul aturii
ventilatorii ca urmare a cresterii în grosime a peretelui toracic și a infiltrării
grăsoase a musculaturii toracice, determinȃnd scăderea mobilității
peretelui toracic . Alterarea elasticității cutiei toracice va duce la
diminuarea capacității funcționale reziduale și a volumului expirator de
rezervă. De asemenea frecvența respiratorie este crescută pe seama
creșterii ratei metabolice.[23]
Obezitatea constituie principalul factor de risc pentru dezvoltarea
sindromului de apnee obstructivă î n som n. Numeroase studii destinate
supravegherii obezității morbide au semnalat o prevalență de 40% a
sindromul ui de apnee obstructivă în somn la pacienții cu obezitate
morbidă.[23]
Complicații hepatice
Obezitatea prezintă un risc cres cut de steatoză hepatică non
alcoolică și contribuie la progresiunea hepatopatiilor de diferite etiologii,
precum hepatita cronică virală C. Obezitatea nu s -a relaționat doar cu o
prevalență crescută a steatozei hepatice nonalcoolice, de asemenea s -a
relaționat cu riscul de progresie spre steatohepatită și apoi spre ciroză și
carcinom hepatocelular. În acest sens un studiu realizat în Statele Unite

18
a relevat că numărul de spitalizării sau numărul de persoane decedate cu
ciroză hepatică era mai frecvent la p ersoanele obeze (0,81/1000 de
persoane pe an), față de persoanele supraponderale (0,71/1000 de
persoane pe an), respectiv persoane normoponderale (0,45/1000 de
persoane pe an).[24]
Numeroase studii au demonstrat că pacienții obezi cu hepatită
cronică viral ă C prezintă o rată mai accelerată a fibrozei hepatice, dar și
un raspuns mai scăzut la tratamentul antiviral.[24]
Cancer
Agenția Internațională pentru Investigarea Cancerului (IARC) și
World Cancer Research Fund (WCRF) sugerează că există evidențe
conving ătoare pentru relația dintre obezitate și neoplasmul de: esofag
(adenocarcinom), pancreas, colo -rectal, de sȃn în postmenopauză,
endometru, renal, prostatic și cancerul de veziculă biliară. În urma
cercetărilor s -a ajuns la concluzia că obezitatea este cau za subiacentă
pentru cancerul de endometru in 39% din cazuri, 37% pentru cancerul de
esofag, 25% pentru cancerul renal, 11% pentru cancerul colo -rectal și 9%
pentru cancerul de sȃn la femeile în postmenopauză.[25]
Există o creștere a riscului pentru femeil e obeze în pre -menopauză
pentru cancerul colo -rectal și cancerul endometrial și o creștere în post –
menopauză pentru cancerul mamar. În timp ce obezitatea se relaționează
cu un risc crescut pentru cancerul mamar in pos -tmenopauză ( riscul
pentru cancerul ma mar creste cu 18% pentru fiecare 5 Kg/m2 de masă
corporală), in pre -menopauza poate fi un factor de risc pentru cancerul
endometrial.[25]
Incidența crescută a adenocarcinomului esofagian în comparație
cu cel scuamos a fost atribuită obezității. Leziunea pr ecursoare pentru

19
adenocarcinom est e esofagul Barret și se asociază cu refluxul esofagian
și esofagită de reflux, ambele fiind mai frecvente la persoanele obeze.[25]
Complicații osteoarticulare
Cel mai important impact al obezității asupra sistemului muscul o
scheletal este asocierea cu osteoartrita și artoza. Cele mai afectate sunt
articulațiile femurotibiale și coxofemurale.[26]
Mecanismul prin care obezitatea afectează articulațiile implica pe
de o parte suprasolicitarea cartilajelor articulare datorate excesului
ponderal, iar pe de altă parte se datorează statusului inflamator sistemic
care repercută și asupra membranelor sinoviale.[26]

20
Capitolul II.
1.Tratamentul obezității morbide.
Tratamentul obezității morbide presupune un abord multidisciplinar
care are ca obiective scăderea în greutate în vederea am eliorării calității
vieții și reducerea comorbidităților. Pierderi mici în greutate, de exemplu
10 Kg, pot ameliora semnificativ bolile asociate ( tab.2.4), astfel devenind
mult mai u șor de tratat anumite complicații precum rezistența la insulină
și diabetul, hipertensiunea arterială și modificările respiratorii din timpul
somnului.[27,28]
Este important ca atȃt pacientul cȃt și familia acestuia să se implice
de o manieră activă în ace st tratament dificil și de lungă durată, ajutȃnd
pacientul să treacă mult mai ușor peste stigma asociată obezității și
incurajȃndu -l să își mențină aderența la noul stil de viață.[28]
Tratamentul obezității cuprinde modificarea stilului de viață,
tratament ul farmacologic ș i tratamentul chirurgical.[27]
Tab.2.4 Beneficii ale unei pierderi în greutate de 10 Kg .[28]
Presiunea arterială  diminuarea cu 10 mmHg a TAs
 scăderea cu 20 mmHhg a TAd
Diabet  reducerea >50% a riscului de a dezvolta Dz
tip2
 reducerea cu 30-50% a glicemiei a jeun
 reducerea cu 15% a Hb 1C
Lipide  scăderea cu 10% a colesterolului total
 scăderea cu 15% a LDL colesterolului
 scăderea cu 30% a trigliceridelor
sdr. apnee in somn  reducerea cu >50% a episoadelor de apnee

21
Mortalitate  reducerea cu 20-30% a mortalității de orice
cauza

1.1 Modificarea stilului de viață.
Modificarea stilului de viață este primul pas în scăderea în
greutate, iar aceasta include modificări ale alimentației și exercițiu fizic
regulat.
Tratamentul dietetic al pacientului cu obezitate morbidă, inițial nu
se îndepărtează de principiile tratamentului nutrițional din celelalte grade
de obezitate. În general planul nutrițional trebuie să realizeze o reducere
moderată a ingestiei calorice de aproximativ 500 -1000 kcal din necesarul
estimat. În acest caz, obiectivul fiind o pierdere în greutate de aproximativ
0,5-1 Kg/ săptămȃnă, astfel în cȃt pe o perioadă de aproximativ 6 luni
scăderea în greutate să fie de cel puțin 10% din greutatea inițială. O dietă
mai restrictivă conduce la o s cădere bruscă a metabolismului bazal și în
consecință se va produce o stagnare în greutate.[28]
Mai multe studii susțin că nu tipul de dietă este atȃt de important
în scăderea în greutate, cȃt gradul de restricție energetica finală.[28]
Dacă în 2 -3 luni nu se reușește o scădere în greutate atunci este
indicată introducerea unei noi metode de scădere în greutate și anume
tratamentul farmacologic.[28]
Activitatea fizică regulată reprezintă o componentă importantă în
cadrul tratamentului medical al obezității, atȃt pentru scăderea în greutate
cȃt și pentru menținerea ei.
American College of Sports Medicine afirmă că pentru a obține
beneficii considerabile în urma activității fizice, acestea trebuie să aibă o

22
durată de minim 150 minute/săptămȃnă de activitate fi zică de intensitate
moderată sau 75 minute/săptămȃnă de activitate intensă sau o
combinație între acestea. Pentru beneficii adiționale, adulții pot să crească
activitatea fizică la 300 minute/săptămȃnă de intensitate moderată sau
150 minute/săptămȃnă de ac tivitate intensă sau o combinație între
acestea.[29]
1.2 Tratamentul farmacologic.
Tratamentul farmacologic trebuie să fie asociat modificărilor
dietetice și exercițiului fizic, însă niciodată nu trebuie să reprezinte singura
metodă de tratament al obezității. Tratamentul medicamentos este indicat
la pacienții obezi cu un IMC≥ 30 Kg/m2, la acei pa cienți la care
modificarea stilului de viață nu a dat rezultate, la pacienții cu un IMC≥ 27
Kg/m2 care prezintă importanți factori de morbiditate precum: diabet,
hipertensiune arterială, dislipidemie , etc.[30]
Medicamentele care pot determina scăderea în g reutate sunt
numeroase, însă cele mai utilizate medicamente sunt: orlistatul și
sibutramina.[30]
Sibutramina este un medicament care prezintă o dublă acțiune: a)
inhibă recaptarea de noradrenalină și serotonină, astfel determinȃnd
reducerea ingestiei alime ntare doză dependent; b) stimulează sistemul
adrenergic și astfel induce un usor efect termogenetic, cu o crestere pană
la 5% al consumului energetic în repaus.[31]
Orlistatul este un medicament inhibitor al lipazei pancreatice, ce
determină scăderea hidro lizei intestinale a trigliceridelor provenite din
dietă, împiedicȃnd absorbția lor într -un procent de aproximativ 30%.[31]

23
1.3. Tratamentul chirurgical.
Este important de menționat că tratamentul chirurgical este ultima
metodă la care trebuie recurs în c azul pacienților cu obezitate morbidă,
iar înaintea instituirii acestui tip de tratament trebuie întotdeauna
încercarea scăderii în gre utate prin metode conservatoare: dietă, exercițiu
fizic cȃt și medicamentos.[32]
Pacienții candidați la chirurgia bariatr ică sunt acei pacienți care
prezintă un IMC> 40 Kg/m2 sau cei cu un IMC> 35 Kg/m2 și comorbidității
asociate , vȃrstă între 18 și 65 ani, minim 5 ani de obezitate morbidă, eșec
al tratamentului non -chirurgical, stabilitate psihologică și absența bolilor
endocrine cauzatoare de obezitate .[32]
Evaluarea preoperatorie
Pacienții candidați la chirurgia bariatrică trebuie investigați de
formă exhaustivă. Este necesar realizarea unui istoric clinic complet, în
care se analizează într -un mod detaliat evoluția greutății și
comportamentul alimentar, precum și evaluarea comorbidităților. Pe lȃngă
investigațiile de laborator de rutină este necesar investigarea pentru un
posibil sdr. Cushing prin monitorizarea cortizolului urinar pe 24 de ore, cȃt
și investigarea pentru un posibil hipotiroidism subclinic. O evaluare
cardiovasculară completă trebuie realizată la pacienții la care se
suspicionează o hi pertensiune pulmonară gravă. De asemenea este
necesară o investigație endoscopică esogastroduodenală pentru a
detecta o posibilă patologie digestivă. Nu in ultimul rȃnd o investigație
ultrasonografică a veziculei biliare în vederea depistării unor calculi, și in
final pentru pacienții care prezintă apnee în somn trebuie realizată o
polisomnografie.[32]

24
Tehnici chirurgicale
Există 3 tipuri de procedee chirurgicale pentru tratamentul
obezității morbide: procedee restrictive, procedee malabsorbtive și
proced ee care combină aceste două tipuri, numite procedee mixte.[32]
1.3.1. Tehnici restrictive
Tehnicile restrictive constau în reducerea capacității stomacului,
determinȃnd astfel restricția pasajului alimentelor. Sunt tehnici usor de
realizat, însă au dezavan tajul că odată cu trecerea timpului sunt mai puțin
eficiente, dererminȃnd o reintervenție ulterioară.[33]
1.Banding -ul gastric ajustabil
Este o tehnică restrictivă care acționează prin limitarea cantității de
alimente ingerate. Aceasta constă în plasarea unui inel de s ilicon care
inconjoară stomacul delimitȃndu -l în do uă părți. O cavitate superioară de
volum mic care va comunica cu restul stomacului prin intermediul unui
orificiu de dimensiuni mici, în acest fel se obține o umplere rapidă a
cavității super ioare cu apariția sațietății precoce, modificȃnd astfel
comportamentul alimentar al pacientului. Inelul de silicon prezintă un tub
prin care este conectat la portul metalic care este fixat la nivelul
musculaturii abdominale sub tegument și țesutul celular subcutanat. Acest
port metalic se utilizează postoperator pe ntru ajustarea inelului gastric în
funcție de necesitățile fiecărui pacient. Ajustarea postoperatorie se
realizează sub control radiologic.[33]
Acest sistem imprimă intervenției chirurgicale un ca racter
personalizat, în funcție de necesitățile fiecărui pacient în parte.[33]
Prin această tehnică pierderea în greutatea a fost între 40 -60
%.[33]

25
Complicațiile care pot survenii în cazul inelului gastric sunt:
 Migrarea anormală a inelului
 Dilatarea gastroesofagiană
 Eroziuni ale peretelui gastric determinate de inel
 Complicații la nivelului portului: infectii, durere,
inaccesibilitatea portului, port nefuncțional

Fig.1. Inel gastric ajustabil. [34]
2. Gastroplastia verticală calibrată
Gastroplastia v erticală calibrată este o te hnică descrisă de Mason
în 1982 fiind cel mai realizat procedeu pentru tratamentul chirurgical al
obezității morbide. Acest procedeu constă din formarea unui rezervor
vertical de -a lungul micii curburi cu un stapler, iar orific iul prin care se

26
evacuează alimentele este calibrat cu ajutorul unui inel de silicon
neajustabil.[27]
Pacienții supuși gastroplastiei verticale calibrate au avut o scădere
în greutate de: – 59% la 6 luni
– 70% la 12 luni
– 66% la 2 ani
– 64% la 5 ani
– 55% la 8 ani
– 53% la 10 ani
Astfel dacă această tehnică determină o scădere ponderală
importanta, pe termen scurt, începȃnd din al doilea an se observă o
tendință la recȃștigarea în greutate.[35 ]

Fig.2. Gastroplastia verticală calibrată .[36]

27

3. Gastrectomia longitudinală
Este o t ehnică restrictivă care se realizeaza pe cale laparo scopică
și constă în rezecția a 2/3 din stomac. Rezecția gastrică se realizează de –
a lungul curburii m ari, lăsȃnd pe loc curbura mică sub formă de tub. Astfel,
prin această tehnică se crează un rezervor longitudinal cu o capacita te de
aproximativ 100 -150 ml.[37 ]
În gastrectomia longitudinală pe cale laparoscopică se utilizează o
sondă gastrică pentru calibrarea rezervorului gastric. Steplarele metalice
asigură o hemostază eficientă și o închidere etanșă a rezervorului nou
creat. De asemenea va fi prezervat pilorul , orificiul care reglează golirea
stomacului. Cum această metodă presupune re zecția unei porțiuni din
stomac se con sideră un procedeu definitiv.[37 ]
Gastrectomia longitudinală favorizează pierderea în greutate prin
2 mecanisme: primul este cel mai evident și este produs prin reducerea
volumului gastric și consecutiv o reducere a ingestiei alimentare; al doilea
mecanism este unul fiziologic, de ordin hormonal. Grelina este unul din
hormonii responsabili de reglare a apetitului, iar acest hormon se produce
în special la nivelul fundului gastric , zonă eliminată prin acest procedeu.
Astfel, odata eliminate celulele secretoare de grelină va rezulta o scădere
a apetitului și a anxietății legate de senzația de foame. Acestea sunt în
special motivele pentru care ace astă tehnică a devenit foarte populară și
de asemenea cu o rata mică a complicațiilor.[37 ]
Pierderea in greutate este >80% din excesul ponderal și totodată
determină scăd erea rezistenței la insulină.[37 ]

28
Cele mai frecvente complicatii ce pot survenii sunt:
 ulcere
 hemoragii postoperatorii, dehiscența plăgii
 cancer gastric
 reflux gastro esofagian

Fig.3. Gastrectomie longitudinală .[38]

29
1.3.2. Tehnici malabsorbtive
1.By-pass jejuno -ileal
By-pass -ul jejuno -ileal a fost un procedeu chirurgical popular in
anii 1960 -1970 în rȃndul pacienților cu obezitate morbidă. Un procedeu
cu un remarcabil succes în scăderea rapidă în greutate prin crearea
chirurgicală a sindromul ui de intestin subțire scurt.[39 ]
Tehnica presupunea anastomoza termino -laterală sau term ino-
terminală aprimilor 35 cm ai jejunului cu ultimi 10 cm ai ileonului.[39 ]
Cu toate că acest procedeu a avut un succes remarcabil, a fost
abandonat de -a lungul anilor datorită complicațiilor severe pe care le
determina:
 insuficiență renală
 diaree
 disele ctrolitemii
 nefrolitiază oxalică
 bolii hepatice
 deficiență a vitaminelor liposolubile
 malnutriție și moarte.[39 ]

30

Fig.4. By -pass jejuno -ileal.[40]

1.3.3 Tehnici mixte
1. By-pass gastric
Dintre toate tehnicile de chirurgie bariatrică existente se pare ca se
impune By -pass -ul in Y a la Roux, oferind un chilibru excelent între
pierderea în greutate și riscul chirurgical și calitatea vieții. Această tehnică
se realizea ză prin abord laparoscopic, ceea ce permite o scădere a
morbidității, mortalită ții, cȃt și a costuril or și zilelor de spitalizare.[41 ]
Această tehnică constă în crearea unui reze rvor gastric de
dimensiuni mici de aproximativ 30 ml dispus la nivelul curburii mici, iar
ulterior se realizează o anastomoză a rezervorului cu o ansă jejuna lă.
Bolul alim entar va intra în sacul gastric determinȃnd sațietate precoce, iar
apoi va trece direct la nivelul jejunului, evitȃnd absorbția intestinală de la

31
nivelul duodenului. Ansa jejunală se va unii la o distanță de 160 de cm cu
ansa duodenală ce tra nspor tă secrețiile biliodigestive.[41 ]
By-pass -ul gastric în Y a la Roux determină o îmbunătățire a
calității vieții, cu o pierdere semnificativă în greutate de aproximativ 60 –
75% și totodată menținerea pe term en lung a greutății dobȃndite.[41 ]

Fig.5. By-pass gastric în Y a la Roux .[42]

32
2.Diversia biliopancreatică cu sau fără swich duodenal
Este o tehnică mixtă, cu predominanța malabsorbției și care se
poate realiza atȃt pe cale laparoscopică, cȃt și pe cale clasică. [43]
Se realizează rezecția a 50% di n stomac (hemigastrectomie) și se
închide capătul proximal al duodenului, apoi se secțione ază ileonul la 250
cm de valva ileocecală, iar această ansă se urcă pentru a se anastomoza
cu stomacul. În final, capătul proximal se anastomozează cu ileonul
termina l la 70 -100 cm de valva ileocecală, formȃnd ansa comună. [43]
Acea stă tehnică se numeste diversia biliopancreatică a lui
Scopinaro și este foarte eficientă pentru scăderea în greutate.
Dezavantajele acestei tehnici sunt: diareeile numeroase, pierderi
import ante de vitamine, proteine, fier, ceea ce pot conduce la situații de
malnutriție severe. Un alt dezavantaj este reprezentat de tendința
ulcerogenă, cu utilizarea permanentă a medicației antiH2 sau a
inhibitorilor de pompă de protoni. [43]
Diversia biliopanc reatică cu swich duodenal este considerată cea
mai radicală tehnică dintre toate, fiind recomandată doar la pacienții
superobezi, cu o greutate de peste 250 de Kg. Se realizează tubularizarea
stomacului, închiderea duodenului proximal și realizarea unei an se in Y a
la Roux cu ansa de 250 cm de la valvula ileocecală care se
anastomozează cu pilorul, realizȃnd swich -ul duodenal. [43]

33

Fig.6. Diversia biliopancreatica .[44]

34

PARTEA SPECIALĂ

35
Capitolul I
Ipoteza de studiu și obiectivele studiului clinic
1.1 Ipoteza de studiu
Obezitatea este o afecțiune cronică caracterizată printr -un exces
de țesut adipos care pune în pericol viața pacientului prin comorbiditățile
pe care le asociază.
Datele statistice estimate de catre Organizația Mondială a
Sănătății relevă o creștere de peste două ori a prevalenței obezității între
anii 1980 și 2014 la nivel mondial. Conform acesteia la nivel mondial
există peste 1,9 milia rde de adulți cu exces ponderal dintre care
aproximativ 600 de milioane sunt obezi. Ace ste da te subliniază importanța
obezității la nivel mondial și necesitatea prevenirii, diagnosticării și tratării
obezității cȃt mai precoce. [5]
Diagnosticul obezității se stabileste pe baza indicelui de masă
corporală (IMC). În urma calculului IMC -ului pac ientul este încadra t în una
din gradele obezității iar ulterior acesta este supus investigațiilor
suplimentare și tratamentului corespunzător.
Investigarea pacientului obez presupune o abordare
multidisciplinară, în urma căreia se vor stabili obiectivele ș i se vor alege
metodele terapeutice corespunzătoare fiecărui pacient în parte.
Tratamentul chirurgical al obezității este unul complex, grevat de
numeroase riscuri , avȃnd în vedere conditia pacientului și comorbiditățile
acestuia.
Acest studiu clinic retro spectiv își prop une o vedere de ansamblu
asupra epidemiologiei, criteriilor de diagnostic, comorbidităților asociate,
investigațiilor, metodelor chirurgicale aplicate pacienților cu obezitate

36
morbidă, duratei de spitalizare, cȃt și o prezentare a rezultate lor obtinute
in urma tratamentului chirurgical.
1.2. Obiectivele studiului
Principalele obiective ale studiului sunt:
 prezentarea datelor epidemiologice cu privire la
sex, varstă și mediul de proveniență al pacienților
 prezentarea datelor clinice necesare stabilirii
diagnosticului
 prezentarea investigatiilor paraclinice și a
rezultatelor obținute
 identificarea principalelor comorbidități
 identificarea metodelor de tratament chirurgical
folosite și rezultatelor obținute în urma tratamentului

37
Capitolul II
Material și metodă
2.1. Material
Am realizat un studiu clinic retrospectiv pe un eșantion de 219
pacienți diagnosticați cu obezitate, pe o perioadă cuprinsă între 1 ianuarie
2008 și pȃnă în 1 mai 2017. Studiul a fost realizat în cadrul Spitalului Cli nic
Municipal Cluj -Napoca, secția Chirurgie V.
Ca materi al în realizarea studiului am utilizat foile de observație ale
pacienților pe perioada 1 ianuarie 2008 – 1 mai 2017, din care am preluat
date cu privire la sex, vȃrstă, mediul de proveni ență al pacienților, gradul
de obezitate, simptomatologia, investigații paraclinice, evolutia după
tratamentul conservator, metoda chirurgical ă utilizată și complicațiile
postoperatorii.
2.2. Metodă
Parametrii urmăriți în cadrul acestui studiu au fost: distribuția pe
sexe , vȃrsta, mediul de proveniență al pacienților, criterii de stabilire al
diagnosticului, investigații paraclinice, comorbidități, tipuri de intervenții
chirurgicale și complicații postoperatorii.
Prelucrarea datelor s -a realizat în Micro soft office 2013, și s -au
folosit grafice de tip pie, column. Rezultatele studiului au fost redate în
Microsoft word 2013.
Criterii de includere și excludere
Criterii de includere
 Pacienți internati in clinica Chirurgie V

38
 Toți pacienți diagnosticați cu obe zitate, cu indicație pentru
chirurgia bariatrică
 Pacienți diagnosticați cu obezitate de diferite grade, cu eșec al
tratamentului non -chirurgical și care prezintă comorbidități
 Pacienți cu stabilitate psihologică și absența bolilor endocrine
cauzatoare de o bezitate
 Pacienți tratați pe perioada 1 ianuarie 2008 – 1 mai 2017 pe secția
Chirurgie V
Criterii de excludere
 Pacienți care au antecedente de chirurgie bariatrică în alte centre
 Pacienți cu vȃrsta peste 65 ani

Indicația chirurgicală
Diagnosticul obezității se stabileste pe baza indicelui de masă
corporală (IMC). Conform IMC -ului pacientul va fi incadrat în una din
urmatoarele categorii:
 Supraponderal IMC = 25,0 – 29,9 Kg/m2
 Obezitate gradul I IMC = 30,0 – 34,9 Kg/m2
 Obezitate gradul II IMC = 35,0 – 39,9 Kg/m2
 Obezitate gradul III IMC ≥ 40 Kg/m2
Indicația pentru intervenția chirurgicală a fost stabilită preoperator
în funcție de IMC, comorbidități și dorinta exprimată a palcientului. Astfel
au beneficiat de in tervenție chirurgi cală (figura 2.2 ):
 15 (6,84%) pacienți supraponderali (IMC = 25,0 – 29,9 Kg/m2)
 69 (31,5%) pacienți cu obezitate gradul I (IMC = 30,0 – 34,9
Kg/m2)

39
 88 (40,18%) pacienți cu obezitate gradul II (IMC = 35,0 – 39,9
Kg/m2)
 47 (21,46%) pacienți cu obezitate gradul III (IMC ≥ 40 Kg/m2)

Figura 2.2 . Indicația chirurgicală î n funcție de valoarea IMC -ului.
Pentru pacienții supraponderali indicația chirurgicală a fost stabilită
pe baza comorbidităților ( HTA, diabet, apnee de somn, varice),
considerȃndu -se benef ică asupra stării de sănătate a pacienților, în pofida
valorilor nu foarte crescute ale IMC -ului. Valorile extreme ale IMC -ului
pentru pacienții supusi intervenției chirurgicale au fost 28,9 Kg/m2
respectiv 44,7 Kg/m2.

156988
47
SUPRAPONDERALI
6,84%OBEZITATE GRADUL I
31,5%OBEZITATE GRADUL
II 40,18%OBEZITATE GRADUL
III 21,46%

40
Capitolul III
Rezultate
3.1.1. Distribuția pe sexe
Din lotul de 219 pacienți incluși în studiu, din perioada 1 ianuarie
2008 – 1 mai 2017, 85 (38,82%) au fost de sex masculin, iar 134 (61,18%)
au fost de sex feminin. Distribuția pe sexe este redată în tabelul 3.1 și
figura 3.1 .
Genul Numar de pacienți Valoare procentuală
Masculin 85 38,82%
Feminin 134 61,18%
Total 219 100%
Tabelul 3.1 . Distribuția pe sexe a pacienților

Figura 3.1 . Distribuția pe sexe a pacienților

Bărbați
85 (38,82%)
Femei
134 (61,18%)
Bărbați Femei

41
3.1.2. Distribuția pacienților în funcție de vȃrstă
Analiza distribuției pe grupe de vȃrstă a pacienților incluși în studiu
indică o dominanța în decadele 4 și 5 de viață pentru sexul masculin,
respectiv decada 3 de viață pentru sexul feminin, cu o distribuție larga a
vȃrstelor între 18 și 63 de ani.
Vȃrsta medie a pacienților incluși în studiu a fost de 39,12 ani
(deviație standard de 9,37). La pacienții de sex masculin vȃrstă medie a
fost de 41,49 ani (deviație standard 8,71) cu extreme de vȃrstă 20 – 63
ani, iar la femei vȃrsta medie a fost 37,57 ani (deviație s tandard 9,53) cu
extreme de vȃrstă 18 – 62 ani. Parametrii sta tistici sunt redați în tabelul
3.2.
Genul Vȃrsta
medie Vȃrsta
minimă Vȃrsta
maximă Deviația
standard
Masculin 41,49 20 63 8,71
Feminin 37,57 18 62 9,53
Total 39,12 18 63 9,37
Tabelul 3.2 . Parametrii st atistici ai vȃrstei pacienților
3.1.3. Mediul de proveniență
Cu privire la mediul de proveniență al pacienților rezultă că din
totalul de 219 pacienți, 196 (89,5%) provin din mediul urban, 23 (10,5%)
provin din mediul rural, din care 59 (26,9%) au domiciliul în străinătate.
Ponderea mare a pacienților domiciliați în străinătate relevă un interes
deosebit al acestora pentru aspectul fizic, pentru starea de sănătate,
pentru păstrarea capacității de muncă, cȃt și pentru pastrar ea locului de
muncă. În figura 3.3 se poate observa distribuția pacienților în funcție de
mediul de proveniență.

42

Figura 3.3 . Mediul de proveniență al pacienților
3.2. Evaluarea preoperatorie a bolnavului chirurgical
3.2.1. Anamneza și examenul obiectiv
Anterior orcăre i intervenții chirurgicale este necesară o evaluare
preoperatorie generală și specifică care reprezintă primul pas al terapiei
chirurgicale.
Primul pas în evaluarea preoperatorie este reprezentat de
efectuarea anamnezei și examenului fizic obiectiv în vede rea stabilirii
diagnosticului, stabilirea comorbidităților și întocmirea unui plan de
investigații personalizat fiecarui pacient în parte.
În urma anamnezei și examenului fizic obiectiv întreg lotul de 219
pacienți au prezentat atȃt acuze subiective cȃt și elemente clinice
obiective ( figura 3.4. Figura 3.4 ). 219
196
2359
050100150200250
Total pacienți 100% Urban 89,5% Rural 10,5% Domiciliați în
străinătate 26,9%

43

Figura 3.4 .Contribuția anamnezei și examenului obiectiv la stabilirea
diagnosticului.

Figura 3.4 . Semne și simptome prezente la examenul clinic
13619016956207731414510341
0 50 100 150 200 250SOMNOLENȚĂ 62,1%FATIGABILITATE 86,7%AFECTARE OSTEO -ARTICULARĂ 77,1%IMPOTENȚĂ FUNCȚIONALĂ 25,5%DISPNEE 94,5%PARESTEZII 33,3%APETIT CRESCUT 64,3%LEZIUNI TEGUMENTARE 20,5%EDEME 47%VARICE ALE MEMBRELOR INFERIOARE 18,7%

44
3.2.2. Comorbidități
Din cadrul evaluării preoperatorii a pacientului chirurgical,
patologiile asociate ocupă un loc important prin faptul că acestea, pe
de o parte susțin indicația intervenției chirurgicale, iar pe de altă parte
este necesară identificarea acelor patologii care contraindică
intervenția chirurgicală.
Din întreg lotul de 219 pacienți incluși in studiu s -au identificat cu:
 HTA tratată medicamentos 117 pacienți (53,4%)
 Diabet zaharat 89 pacienți (40,6%)
 Patologie cardiacă 58 pacienți (26,4%)
 Leziuni tegumentare cronice 38 pacienți (17,3%)
 Insuficiență venoasă cronică 32 pacienți (14,6%)
 Patologie osteo -articulară 77 pacienți (35,1%)
 Patologie respiratorie cronică 56 pacienți (25,5%)
 Patologie neurologică 7 pacienți (3,1%)
 Patologie endoc rină 34 pacienți (15,5%)
 Alte patologii 11 pacienți (5%)
3.2.3. Examinări paraclinice
Investigații de laborator
Din punct de vedere biologic se solicită în mod uzual o
hemoleucogramă completă, glicemie, creatinină, uree, TGO, TGP,
bilirubina, gamma -GT, fosfataza alcalină, colesterol, trigliceride, lipide
totale, ionograma, coagulograma. Aceste examinări de laborator fac parte
din protocolul obligatoriu de evaluare preoperatorie și au fost efectuate la
toți cei 219 pacienți (100%).
De alte explorări de la borator beneficiază anumite cazuri selectate:
dozări hormonale au fost efectuate la un număr de 123 pacienți (56,16%).

45

Figura 3.5 . Explorări de laborator
Investigații imagistice
Protocolul de evaluare preoperatorie impune efectuarea unor
investigații ima gistice obligatorii:
 Radiografia toracică simplă = 219 cazuri (100%)
 Ecografia abdominală = 219 cazuri (100%)
Investigații imagistice efectuate pe cazuri selectionate in funcție de
comorbidități:
 Ecografie Doppler venoasa/arterială = 70 cazuri (31,96%)
 Tomografie computerizată = 10 cazuri (4,56%)
 Rezonanță magnetică nucleară = 5 cazuri (2,28%)
0 50 100 150 200 250Hemoleucograma completa 100%Glicemie 100%Creatinină 100%Uree 100%TGO 100%TGP 100%Bilirubina 100%Gamma-GT 100%Fosfataza alcalină 100%Colesterol 100%Trigliceride 100%Lipide totale 100%Ionograma 100%Coagulograma 100%Dozări hormonale 56,16%

46

Figura 3.6. Investigații imagistice
În anumite cazuri s -a facut uz de investigații complementare în
cadrul evaluării preoperatorii, cu scopul de a stabilii cu exactitate
comorbidități le asociate obezității (figura 3.7 ).

Figura 3.7 . Alte explorări paraclinice 219 219
70
105
050100150200250
Radiografie
toracică simplă
100%Ecografie
abdominală 100%Ecografie Doppler
venoasă/arterială
31,96%Tomografie
computerizată
4,56%Rezonanță
magnetică
nucleară 2,28%
219 219
150
1387
15 21 3
050100150200250

47
3.2.4. Evaluare psihiatrică
Din întreg lotul de 219 pacienți incluși în acest studiu 66 pacienți
(30,13%) au fo st evaluați psihiatric (figura 3.8 ).

Figura 3.8 . Evaluarea psihiatrică a pacienților
3.3. Riscul anestezic
Anterior intervenției chirurgicale medicul anestezist realizează o
evaluare cu ocazia careia va stabili riscul anestezic al pacientului pe baza
scorului ASA (American Society of Anesthesiology). În urma evaluării a
rezultat (figura 3.9):
 ASA I = 65 pacienți (29,7%)
 ASA II = 117 pacienți (53,4%)
 ASA III = 37 pacienți (16,9%)
Evaluare
psihiatrică
30,13%

48

Figura 3.9 . Evaluarea riscului anestezic
3.4. Intervenția chirurgicală
În Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, secția Chirurgie V s -au
realizat 2 tipuri de intervenții chirurgicale:
 Sleeve gastric
 Gastroplastie cu inel ajustabil

Din totalul de 219 pacienți tratați în secția Chirurgie V pe perioada
1 ianuarie 2008 – 1 mai 2017, la 200 de pacienți (91,3 %) s -a efectuat
sleeve gastric, iar la 19 pacienți (8,7%) s -a efectuat gastropla stie cu inel
ajustabil (figura 4.0 ).
6511737219
0 50 100 150 200 250ASA IASA IIASA IIITOTAL PACIENȚI

49

Figura 4.0 . Tipuri de int ervenții chirurgicale realizate
În anumite cazuri, în concordanță cu patologia asociată s -au
realizat și alte intervenții chirurgicale în același timp operator (tabelul 4.1 ).
Intervenție chirurgicală asociată Clasic Laparoscopic
Hernie inghinală 2 (0,9%) 3 (1,7%)
Hernie ombilicală 2 (0,9%) 5 (2,3%)
Splenectomie 1 (0,5%) 2 (0,9%)
Apendicectomie 3 (1,7%) 4 (1,9%)
Colecistectomie 8 (3,7%) 16 (7,3%)
Tabelul 4.1 . Intervenții chirurgicale asociate
3.5. Complicații postoperatorii
Din totalul celor 219 pacienți operați, 3 au decedat, astfel că
mortalitatea postoperatorie pe durata spitalizării a fost de1,3%.
Sleeve gastric 91,3%
Gastroplastie cu inel ajustabil
8,7%

50
Pe perioada spitalizării, 23 de pacienți (10,5%) au dezvoltat
complicații generale semnificative, iar 29 de pacienți a u dezvoltat
complicații locale.
Complicații generale semnifi cative (figura 4.2 ):
 Complicații cardiace = 9 cazuri (4,1%) (evenimente coronariene
acute, tulburări de ritm)
 Complicații respiratorii = 8 cazuri (3,7%) (pneumoni e,
bronhopneumonie, insuficiență respiratorie acută)
 Complicații neurologice = 3 cazuri ( 1,4%) (accident vascular
cerebral)
 Complicații renale = 2 cazuri (0,9%) (insuficiență renală acută)
 Embolie pulmonară = 1 caz (0,4%) (în urma căruia pacientul
decedează)
 Peritonită generalizată = 2 cazuri (0,9%) ( apărută în urma unei
fistule gastrice, pacienții decedează)

Figura 4.2 . Complicații generale semnificative
Din cei 23 de pacienți, unii au dezvoltat una sau mai multe
complicații. 983212
0 2 4 6 8 10CARDIACERESPIRATORIINEUROLOGICERENALEEMBOLIE PULMONARĂPERITONITĂ GENERALIZATĂ

51
Complicații locale (figura 4.3 )
 Hemoragie postoperatorie = 7 cazuri (3,2%)
 1 caz la nivelul plăgii operatorii
 6 cazuri hemoragie internă
 Fistulă gastrică = 7 cazuri (3,2%)
 2 cazuri închiderea s -a realizat spontan
 2 cazuri închiderea s -a realizat endoscopic
 3 cazuri închiderea s -a realizat prin reintervenție chirurgicală
 Serom = 8 cazuri (3,7%)
 Supurația plăgilor = 4 cazuri (1,9%)
 Eventrație = 3 cazuri (1,7%)

Figura 4.3 . Complicații locale

77843
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9HEMORAGIEFISTULĂ GASTRICĂSEROMSUPURAȚIA PLĂGIIEVENTRAȚIE

52
Capitolul IV
Discuții
Studiul de față este un studiu de tip retrospectiv, realizat pe un lot
de 219 pacienți diagnosticați cu obezitate, care au beneficiat de tratament
chirurgical pe secția Chirurgie V din cadrul Spitalului Clinic Municipal Cluj –
Napoca.
În acest studiu numărul pacienților de sex feminin (134 pacienti,
61,18%) este mai mare decȃt numărul pacienților de sex masculin (85
pacienți, 38,82%). Ponderea mai mare a femeilor care au beneficiat de
intervenție chirurgicală poate fi explicată pe de o parte prin faptul că
acestea sunt mai interesate de starea de sănătate și de aspectul fizic
decȃt bărbații, motiv pentru care s -au prezentat intr -un număr mai mare
la med ic.
Decada de vȃrstă cea mai afectată, în cazul femeilor a fost decada
a 3-a de viață, iar în cazul bărbaților predomină decadele 4 și 5. Vȃrsta
medie a pacienților a fost 39,1 ani, cu extreme de vȃrstă 18 -63 ani.
Dacă pentru femei principalul motiv de pre zentare la medic a fost
cel legat de comorbidități și aspectul estetic, pentru bărbați un factor
important pentru prezentarea la medic a fost redobȃndirea capacității de
muncă.
Din acest studiu s -a observat că cei mai mulți pacienți provin din
mediul urban 89,5%, pe cȃnd din mediul rural provin doar 10,5%, din care
26,9% sunt romȃni cu domiciliul în străinătate. Aceste diferențe pot fi
explicate prin faptul că pacienții care provin din mediul urban, cȃt și cei
care sunt domiciliați în străinătate sunt mai e ducați din punct de vedere
medical, mai informați și cu un interes mai mare pentru starea de sănătate
și aspectul fizic.

53
Un alt factor care explică această diferență este condiția
economică superioară a celor care provin din mediul urban, cȃt și a celor
domiciliați în străinătate. Acest aspect este foarte important, avȃnd în
vedere că sistemul de asigurări de sănătate din Romȃnia nu decontează
materialele necesare intervenției chirurgicale.
Ponderea mare a pacienților domiciliați în străinătate, care se
prezintă pentru intervenția chirurgicală, relevă un interes crescut a
acestora pentru starea de sănătate, aspectul fizic, păstrarea capacității de
muncă, cȃt și al locului de muncă.
Nu în ultimul rȃnd, accesibilitatea și adresabilitatea la serviciile
medicale de specialitate face ca numărul pacienților din mediul urban să
fie mai mare decȃt al celor din mediul rural.
Stabilirea diagnosticului s -a făcut strict pe baza examenului clinic,
pe baza inspecției, palpării și a calculării indicelui de masă corporală.
Investigațiile de laborator, imagistice și endoscopice au avut ca
scop evaluarea preoperatorie și diagnosticarea comorbidităților.
Anamnestic, cele mai importante șimptome prezentate de pacienți
au fost: dispnee în 94,5% din cazuri, urmată de fatigabilitate în 86,7% din
cazuri, dureri articulare în 77,1% din cazuri. Aceste simptome avȃnd un
important impact asupra calității vieții și o contribuție covȃrșitoare în
decizia de a se prezenta la medic.
În urma investigațiilor complementare, întreg lotul de pacien ți
incluși în studiu au prezentat boli asociate. Cele mai frecvente
comorbidități au fost: hipertensiunea arterială (55,4%), urmată de diabetul
zaharat (40,6%), patologia osteo -articulară (35,1%), patologia cardiacă
(26,4%) și cea respiratorie (25,5%).

54
Din totalul celor 219 pacienți incluși în studiu, cea mai mare parte
(91,3%) au beneficiat de intervenția chirurgicală prin sleeve gastric, iar o
mică parte din pacienți (8,7%) au beneficiat de gastroplastie cu inel
ajustabil. Astfel că pe secția Chirurgie V au fost realizate 2 tipuri de
intervenții chirurgicale, cea mai frecventă fiind intervenția prin sleeve
gastric. Intervenție prin sleeve gastric 200 pacienți, gastroplastie cu inel
ajustabil 19 pacienți.
În urma intervenției chirurgicale, pe perioada spita lizării s -a
înregistrat o mortalitate de 1,3% (3 decese). Toate decesele s -au
înregistrat în perioada postoperatorie, în urma unor complicații generale.
Astfel, un deces s -a înregistrat la o pacientă în vȃrstă de 53 de ani în urma
unei embolii pulmonare ma sive, în pofida tratamentului anticoagulant cu
heparină cu greutate moleculară mică.
Celelalte 2 decese au apărut prin insuficiență pluriorganică, în
urma unei peritonite generalizate, cauzate de o fistulă gastrică.
Cele mai frecvente complicații generale au fost cele cardiace
(4,1%; evenimente coronariene acute, insuficiență cardiacă, tulburări de
ritm), urmate de cele respiratorii (3,7%; pneumonie, bronhopneumonie,
insuficiență respiratorie acută). Cu toate acestea , nu s -a inregistrat nici
un deces în ur ma acestor complicații.
Pe lȃngă complicațiile generale, o parte din pacienți au prezentat
și complicații locale. Cea mai frecventă complicație locală a fost
reprezentală de serom în 3,7% din cazuri.

55
Concluzii
În urma realizării acestui studiu, pe un eșantion de 219 pacienți
internați pe secția Chirurgie V, pe perioada 1 ianuarie 2008 – 1 mai 2017,
s-a ajuns la următoarele concluzii:
 Obezitatea este o afecțiune cronică cu etiologie multifactorială,
cu numeroase consecințe negative asupra stării de sănătate.

 Diagnosticul se stabilește pe baza examenului clinic, iar
explorările complementare au ca scop evaluarea preoperatorie
și diagnosticarea comorbidităților.

 Principalele boli asociate obezității, în ordinea frecvenței sunt:
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, patologia
degenerativă osteoarticulară, cardiopatia ischemică.

 Din acest studiu a reieșit că numărul pacienților din mediul
urban este mai mare decȃt numărul pacienților din mediul rural.

 Număr ul pacienților de sex feminin este mai mare decȃt
numărul pacienților de sex masculin.

 Vȃrsta medie la care s -a intervenit chirurgical a fost de 39,1 ani.
Femeile supuse tratamentului chirurgical de specialitate au fost
mai tinere decȃt bărbații. Vȃrsta m edie a femeilor fiind de 37,5
ani, iar a bărbaților de 41,9 ani.

 Pe secția Chirurgie V s -au efectuat 2 tipuri de intervenții
chirurgicale: sleeve gastric și gastroplastie cu inel ajustabil.

56
Deși în literatura de specialitate sunt descrise mai multe tehnic i
chirurgicale, disponibilitatea echipamentelor și experiența
echipei chirurgicale au limitat tipurile de intervenții chirurgicale
efectuate pe secția Chirurgie V.

 Cel mai mare număr de pacienți au beneficiat de tehnica sleeve
gastric (200 pacienți) și do ar o mică parte (19 pacienți) au
beneficiat de gastroplastie cu inel ajustabil.

 Cu toate că tehnica prin sleeve gastric este mai dificilă și grefată
de o rată mai mare de complicații, pe termen lung aceasta oferă
rezultate mai bune decȃt tehnica prin gastroplastie cu inel
ajustabil.

 Deși cele mai frecvente complicații generale au fost cele
cardiace și respiratorii, nici un pacient nu a decedat în urma
acestora. Astfel s-au inregistrat 3 decese in perioada
postoperatorie, pe perioada spitalizării. Două decese prin
insuficiență pluriorganică, în urma unei peritonite generalizate,
iar un deces a survenit în urma unei embolii pulmonare masive.

57
Bibliografie
1) World Healt Organization (WHO). Obesity. [ serial online] . [cited 2016
October 19]. Available from URL: http://www.who.int/topics/obesity/en
2) Aditya BS, Wilding JPH. Obesity. Clinical Publishin g Oxford: London
(UK); 2011. p: 1-3.
3) Bala C, Fodor A, Hȃncu N, Niță C, Roman G, Vereșiu IA. Diabetu l
zaharat, Nutriția, Bolile Metabolice. Editura Medicală Universitară “Iuliu
Hațieganu” : Cluj -Napoca; 2011.
4) Aorana A. Obesidad exogena y Obesidad endogena. [serial online].
2011. [cited 2016 December 09]. Available from URL:
http://www.obesidad.medico -guia.com
5) World Healt Organization (WHO). Obesity and overweight . [serial
online]. 2016 . [cited 2016 N ovember 03]. Available from URL:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
6) Fischer JE, Bland HI, Callery MP,Claget GP, Jones DB, LoGerfo FW,et
al. Mastery of Surgery. 5th ed. China. Little Brown. 2007.
7) World Healt Organization (WHO). Obesity and diabetes: the slow –
motion disaster; Keynote address at the 47th meeting of the National
Academy of Medicine. [serial online]. 2016. [cited 2016 November 03].
Available from URL: http://www.who.int/dg/speeches/2016/obesity –
diabetes -disaster/en/
8) Analiza de situaț ie; Ziua Europeana Împotriva Obezității. [serial online].
2016. [cited 2016 November 03]. Available from URL:
http//insp.gov.ro/sites/cnepss/wp -content/uploads/2016/05/Analiza -de-
situatie -pt-ZEIO -2016.pdf

58
9) Negoescu R, Bălan C, Ni țescu D, Bănățeanu M. Ziua Națională a
Inimii,4 mai 2015. Obezitatea la femei in Romȃnia 2015: status, efecte
BCV și remedii stil de viața. [serial online]. 2015. [cited 2016 November
06]. A vailable from URL: http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp –
content/uploads/2016/01/Analiza -de-situatie -ZNI-2015.pdf
10) Valles NR, Yuste FD, Carracosa L A. Obesidad: etiopatog enia,
factores de riesgo y repercusiones a corto y largo plazo. [serial online].
2013. [cited 2016 December 09]. Available from URL:
http//www.sietediasmedicos.com/component/k2/item/1587 -obesidad –
etiopatogenia -factores -de-riesgo -y-repercusiones -a-corto -y-largo –
plazo#.WErgqPBXerv
11) Tejero ME. Genetica de la obesidad. [serial online]. 20 08. [cited 201 6
December 11]. Available from URL:
http//www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665 –
11462008000600005
12) Pombo MA, Argemi J , Audi L, Barrajo E, Bueno M, Casado E, et al.
Tratado de Endocrinologia Pediatrica. 3a ed. Madrid (Espa ῆa): Diaz de
Santos, S.A; 1997.
13) Serra LM, Ribas LB, Aranceta JB, Perez CR, Saavedra PS, Pe ῆa LQ.
Obesidad infantil y juvenil. Estudio enKid (1998 -2000). Vol 2. 2003;
121(19):725 -32.
14) Longo DM, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jamersom JL, Loscalzo
J. Harrison. Endocrinologie. Editura ALL; 2014.
15) Soca PEM, Pe ῆa AN. Consecuencias de la obesidad. ACIMED [serial
online] 2009 [cited 2016 December 28]; 20(4):84 -92. Availble from URL:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024 –
94352009001000006

59
16) Eckel RH, Kahn SE, Ferrannini E, Goldfine AB, Nathan DM, Schwartz
MW, et al. Obesity and Type 2 Diabetes: What can be unified and what
needs to be individualized?. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism [serial online] 2011 [cited 2016 December 27];96(6),1654 –
1663. Availble from URL:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3206399/#!po=29.6875
17) Francisco LJ, Mery CB. Obesidad y corazon. Rev Esp Cardiol [serial
online] 2011 [cited 2017 January 0 7];64(2):140 -149. Availble from URL:
http://www.revespcardiol.org/es/obesidad -corazon/articulo/13191034/
18) Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson
MG, et al. Obesity and the Risk of Heart Failure. N Engl J Med [serial
online] 2002 [cited 2017 January 07] ;347(5):305 -13. Availble from URL:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12151467
19) Rivera Leyton S, Andres MD. Sindrome metabolico. Scientifica [serial
online] 2011 [cited 2017 January 07];9(1):31 -38. Availble from URL:
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S1813 –
00542011000100008&script=sci_arttext
20) Castilio -Martinez L, Lopez -Alvarenga JC, Villa AR, Gonzalez –
Barranco J. Menstrual Cycle Length Disorders in 18 -to 40 -y-old Obese
Women. Nutricion [serial online] 2003 [cited 2017 January 08];19(4):317 –
320. Availible from URL: https://www.reserchgate.net/profile/Lia_Castilio –
Martinez/publication…old_obese_women/links/00b495272822ea859200
0000.pdf
21) Alvarez -Blasco F, Botella -Carretero JI, San Milan JL, Escobar –
Morreale HF. Prevalence and Characteristics of the Polycystic Ovary
Syndrome in Overweight and Obese Women. Arch Intern Med [serial

60
online] 2006 [cited 2017 January 08];166(19):2081 -6. Availible from URL:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060537
22) McCartney CR, Blank SK, Kathleen AP, Sandhya CCA, Eagleson K D,
Hclm RY et al. Obesity and Sex Steroid Changes across Puberty:
Evidence for Marked Hyperandrogenemia in Pre -and Early Pubertal
Obese Girls. J Clin Endocrinol Metab [serial online] 2007 [cited 2017
January 08];92(2):430 -436. Availible from URL:
http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jc.2006 -2002
23) Lucas Ramos P, Rodriguez Gonzalez -Moro JM, Rubio Socorro Y.
Obesidad y funcion pulmonar. Arch Bronconeumol [serial online] 2004
[cited 2017 January 08];5(40):27 -31. Availble from URL:
http://www.archbronconeumol.org/es/obesidad -funcion –
pulmonar/articulo/13077885/#
24) Miquilena Colina ME, Garcia Monzon C. Obesidad y enfermedad
hepatica. Gastroenterol Hepatol [serial online] 2010 [cited 2017 January
13];33(8):591 -604. Availble from URL: http://www.elsevier.es/es -revista –
gastroenterologia -hepatologia -14-articulo -obesidad -enferme dad-
hepatica -S0210570510000117
25) Sanchez RC, Ibanez C, Klaassen J. Obesidad y cancer: la tormenta
perfecta. Rev. med. Chile [serial online] 2014 [cited 2017 January
13];142(2):211 -221. Availble from URL:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034 –
98872014000200010
26) King LK, March L, Anandacoomarasamy A. Obesity & Osteoartritis.
The Indian J Med Res [serial online] 2013 [cited 2017 January
14];138(2):185 -193. Availible from URL:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3788203/

61
27) Luncă S, Vix M. Tratamentul obezității morbide. Jurnalul de Chirurgie
[serial online] 2005 [cited 2017 January 30];1(1):34 -41. Availble from URL:
http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal/obezitate/pdf
28) Rubio MA, Moreno C. Tratamiento medico de la o besidad morbida:
alternativas actuales, limites y perspectivas. Cir Esp [serial online] 2004
[cited 2017 January 30];75(5):219 -24. Availble from URL:
http://www.elsevier.es/es -revista -cirugia -espanola -36-articulo –
tratamiento -medico -obesidad -morbida -alternativas -S0009739x04723064
29) Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ,
Lee IM et al. Quanti ty and Quality of Exercise for Developing and
Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal, and Neuromotor Fitness
in Apparently Healthy Adults: Guidance for Prescribing Exercise.
Medicine&Science in Sports&Exercise [serial online] 2011 [cited 2017
Janua ry 30];43(7):1334 -1359. Availible from URL:
http://jurnals./www.com/acsm –
msse/Fulltext/2011/07000/Quantity_and_Quality_of_Exercise_ for_Devel
oping.26aspx
30) Galicia M, Simal A. Tratamiento farmacologico de la obesidad. Inf Ter
Sist Nac Salud [serial online] 2002 [cited 2017 January 31];26(5):117 -127.
Availible from URL:
https://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicationes/docs/vol26_5_obesi
dad.pdf
31) Carrasco F, Manrique M, Moreno M, Albala C, Garcia J, Diaz J, et al.
Tratamiento f armacologico o quirurgico del paciente con sobrepeso u
obesidad. Rev. med. Chile [serial online] 2009 [cited 2017 January
31];137(7):972 -981. Availible from URL:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034 –
9887200900070001700Ing=es

62
32) Pablo -Pantoja J. Tratamiento quirurgico de la obesidad morbida. Gac
Med Mex [serial online] 2004 [cited 2017 January 31];140(2):85 -91.
Availible from URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/garceta/gm –
2004/gms0421.pdf
33) Brasesco OE, Corengia MA. Cirugia Bariatrica: Tehnicas Quirurgicas.
Cirugia Bariatrica [serial online] 2009 [cited 20 17 January 31];2(272):1 –
20. Availible from URL: http://www.sacd.org.ar/dsetentaydos.pdf
34) Fodor M. Inel gastric [online] 2015 [cited 2017 January 31] . Availible
from URL: http://www.chirurgie -drfodor.ro/interventii/obezitate/chirurgie –
bariatrica/montarea -inelului -gastric
35) Arribas del Amo D, Guedea ME, Marco MCA, Diago VA. Resultados
a largo plazo de la gastroplastia vertical con banda. Cir Esp [serial online]
2002 [cited 2017 January 31];72(3):119 -24. Availible from URL:
http://www.elsevier.es/es -revista -cirugia -espanola -36-articulo –
resultados -largo -plazo -gastropatia -vertical -S0009739x02720241
36) Perez N, Siera C, Baltasar A, Ferri L, Bou R, Bengochea M. Resultado
comp arativo entre la gastroplastia vertical anillada y el cruce duodenal en
la obesidad morbida. Cir. Esp [serial online] 2006 [cited 2017 January
31];79:283 -8. Availible from URL: http://www.elsevier.es/es -revista –
cirugia -espaniola -36-articulo -resultado -comparativo -entre -gastroplastia –
vertical -13087493

37) Carlos Carcamol I. Cirugia de la obesidad morbida. Cuad. Cir [serial
online] 2003 [cited 2017 January 31];17(1):64 -70. Availible from URL:
http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v17n1/ar t11.pdf
38) Fodor M. Gastrectomie Longitudinală Laparoscopică – Micșorare
Stomac [online] 2015 [cited 2017 January 31]. Availible from URL:

63
http://chirurgie -drfodor.ro/interventii/obezitate/chirurgie –
bariatrica/reducerea -volumului -stomacal -gastrectomia -longitudinala –
gastric -sleeve
39) Singh D, Laya AS, Clarkston WK, Allen MJ. Jejunoileal bypass: A
surgery of the past and a reviw of its complications. World Jurnal of
Gastroenterology [serial online] 2009 [cited 2017 January
31];15(18):2277 -2279. Availible from URL:
http://doi.org/10.3748/wjg.15.2277
40) Pardela M, Wiewiora M, Sitkiewicz T, Wylezol M. The Progress in
Bariatric Surgery. Jurnal of Physiology and Pharmacology [serial online]
2005 [cited 2017 January 31];56:35 -44. Availible from URL:
http://www.jpp.krakow.pl/journal/achive/12_05_s6/pdf/35_12_05_s6_arti
cle_pdf
41) Diaz MPG. Procedimiento y Tecnica en Cirugia Bariatrica: By -pass
Gastrico En Y de Roux. Rev.enferm [serial online] 2012 [cited 2017
Janua ry 31];4(2):80 -88. Availible from URL:
http://www.revistaenfermeriacyl.com/index.php/revistaenfermeriacyl/artic
le/viwFile/86/64
42) Fodor M. Bypass -ul gastric [online] 2015 [cited 2017 January 31].
Availible from URL: http://www.chirurgie –
drfodor.ro/interventii/obezitate/chirurgie -bariatrica/bypass -gastric
43) Navarete Aulestia S. Cruce duodenal: vision integral de una
derivacion bili opancreatica en cirugia metabolica. Nutr. Hosp [serial
online] 2012 [cited 2017 January 31];27(5):1380 -1390. Availible from
URL: http://scielo.isciii.es /scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212 –
1611201200050000&Ing=es

64
44) Hrițcu M. Despre obezitate [online] 2016 [cited 2017 January 31].
Availible from URL: http://www.mihaihritcu.ro/2016/04/despre -obezitate/