Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca [307021]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Iuliu Hațieganu” Cluj-[anonimizat]-MEDULARĂ

Îndrumător științific

Asist. Univ. Dr. Dan Vasilescu

Absolvent: [anonimizat]

2011

[anonimizat] a organului axial, o problemă de actualitate și de mare importanță. [anonimizat], împreună cu nervii spinali.

[anonimizat]: [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]-caudal. [anonimizat]. Leziunile vertebrale situate sub L1 se pot insoți de tabloul sindromului de coada de cal.

Radiorafia, [anonimizat], cât și a [anonimizat] a conduitei terapeutice de urmat.

[anonimizat], ligamente și mușchi [1]. În componența organului axial al corpului omenesc sunt cuprinse 33-34 [anonimizat] 24, [anonimizat] 9-10, formând sacrul și coccigele. După regiunile pe care le formează deosebim 7 vertebre cervicale, 12 vertebre dorsale sau toracale și 5 vertebre lombare. Vertebrele sudate sau pelvine cuprind 5 vertebre sacrale și 4-5 vertebre coccigiene [2].

Vertebra tip

La orice vertebră vom distinge două portiuni: o [anonimizat]. De arcul vertebral și de pedicul sunt fixate apofizele musculare și articulare. Corpul vertebral împreună cu arcul vertebrei delimitează orificiul vertebral.

[anonimizat]. În cadrul vertebrei cervicale găsim 7 vertebre, dintre care primele 2 [anonimizat] 3 vertebre mijlocii au caracterele regionale specifice [2].

Primele 2 vertebre cervicale au denumiri speciale în funcție de adaptarea lor morfologică la rolul fiziologic pe care îl indeplinesc: atlas respectiv axis. Celelalte cinci vertebre cervicale poartă numele de vertebra cervicală 3, 4, 5, 6, 7 [1].

[anonimizat]. Este situată între condilii occipitali și axis. [anonimizat]; nu are corp vertebral [4].

Arcul anterior al vertebrei C1 prezintă un mic tubercul anterior pe care se inseră ligamentul longitudinal anterior. [anonimizat] anterioară și posterioară. Ligamentul transvers prezent între doi tuberculi în interior iau aspectul arcului anterior al vertebrei C1. Arcul anterior se continuă lateral și leagă fațetele superioare și masele laterale. Masele laterale voluminoase formează suprafețele articulare, conțin orificiile transverse și dau origine proceselor transverse. C1 este completat de arcul posterior. [3]

Axisul

Axisul este a doua vertebră cervicală având drept caracteristică principală prezența apofizei odontoide, cu un major rol pivotant. Are aspect cruciform, realizat de apofiza odontoidă și apofizele transverse [4].

A doua vertebră cervicală are cea mai complexă dezvoltare dintre toate vertebrele. Procesul odontoid este conectat de clibus prin ligamentul apical medial și este împerecheat lateral cu ligamentele alare. Dintele este ținut în apoziție de suprafața posterioară a arcului anterior al vertebrei C1 prin ligamentul transvers. Ligamentul transvers împreună cu fibrele longitudinale întinse de la axis la occipital formează ligamentul cruciform. Ligamentul atlanto- axial anterior este localizat posterior de ligamentul longitudinal anterior [5].

Vertebrele cervicale C3-C7

Aceste corpuri vertebrale conțin procesele uncinate în marginile lor posterolaterale. Joncțiunile uncovertebrale formează marginea ventromedială a găurii neurale. Mărimea corpului vertebral crește progresiv de la C3 la C7. În porțiunile mijlocie și posterioară corpurile vertebrale conțin canalul venei vertebrobazilare. Procesele articulare sunt formate din fațetele articulare inferioare și fațetele superioare ale vertebrei inferioare. Fațetele articulare inferioare se unesc cu lamele vertebrale care la rândul lor continuă procesul spinos [3].

Toate găurile neurale sunt orientate într-un plan de 45° față de planul corpurilor vertebrale [6].

Coloana toracală

Coloana toracală este formată din 12 vertebre. Coastele sunt articulate posterior cu porțiunea postero-laterală a corpilor vertebrali. Pediculii pornesc posterior de corpul vertebral și formează marginile superioară și inferioară a găurii neurale. Gaura vertebrală este orientată lateral. Pediculii se continuă lateral cu procesele transverse, care sunt localizate imediat posterior coastei corespunzătoare. Lamina pornește din porțiunea posterioară a proceselor transverse și se continuă posterior cu procesul transvers. Fațeta articulară superioară este localizată la nivelul joncțiunii dintre pedicul și lamina. Fațetele inferioare pornesc din lateral in lamina. Canalul spinal se ingustează puțin la mijlocul regiunii toracice [3]. Diametrul antero-posterior al găurii vertebrale toracice este de minimum 10 mm [7] .

Coloana lombară

Coloana lombară are în general 5 vertebre. Corpii vertebrali sunt masivi și au diametrul transvers mult mai mare decât diametrul antero-posterior. Corpurile vertebrelor lombare sunt traversate de unul sau 2 canale venoase în porțiunea lor mijlocie. Pediculii groși sunt formați din os cortical dens. Ca și la colonana toracică pediculii pornesc din porțiunea posterioară a corpurilor vertebrale și formează marginile superioară și inferioară ale gaurii neurale. Laminele sunt plate, se întâlnesc formând procesul spinos și nu se suprapun între ele ca și la coloana toracală. Procesele transverse ale vertebrelor L1 și L5 tind să fie oarecum mai mari decât ale celorlalte vertebre lombare. Din nou, pe imaginile axiale, fațetele articulare superioare ale vertebrei inferioare sunt situate anterior, pe când fațetele inferioare sunt localizate posterior [3].

Sacrul și coccigele

Sacrul este format din 5 vertebre sudate ce conțin spațiul discal rezidual între ele. Vertebra L5 poate fi fuzionată cu vertebra S1 [3]. Sacrul are forma unei piramide cu baza în sus, vârful in jos și prezintă o față anterioară, una posterioară, două fațete laterale care în partea lor inferioară se transformă în margini, cu o baza și un vârf [2]. Creasta sacrată mediană este flancată de crestele sacrate intermediare. Lateral față de crestele sacrate intermediare sunt localizate patru perechi de găuri neurale [3].

Coccigele este format din 3-5 segmente articulare[3]. Acest os are formă triunghiulară cu baza în sus. Prezintă o față anterioară, o față posterioară, două margini laterale, o bază și un vârf [2].

Canalul Spinal

Canalul spinal contine maduva spinării și rădăcinile nervoase. Măduva spinarii se întinde de la gaura occipitală până la nivelul vertebrei L1-L2. Pentru ca este mai scurta decât coloana vertebrală nivelele măduvei spinării nu corespund coloanei vertebrale. Mai jos de L1-L2 canalul spinal conține rădăcinile nervoase lombare și sacrale. Acestea formează împreună coada de cal. Nervii părăsesc coloana vertebrală prin intermediul găurilor intervertebrale [1].

Discurile intervertebrale

Sunt structuri fibro-cartilaginoase care unesc corpii vertebrali având un rol important în absorbția șocurilor. Discurile sunt formate din două parți: nucleul pulpos și inelul fibros. Inelul fibros înconjoară nucleul pulpos și se atașază pe corpul vertebral. Periferia inelului fibros este formată din colagen dens cu o capacitate redusă de retinere a apei. Discurile vertebrale ale adulților nu au vascularizație proprie. Ele se nutresc prin difuziune de la nivelul vaselor platourilor vertebrale [1].

Ligamentele

Contribuie la stabilitatea coloanei vertebrale: ligamentele longitudinale anterior și posterior, ligamentul galben și ligamentele interspinos și supraspinos [1].

Mușchii

Stabilitatea coloanei vertebrale se realizează și cu ajutorul muschilor care se inseră pe procesele transverse și spinoase. Cei mai întinși mușchi sunt din grupul extensorilor. Câțiva mușchi dintre aceștia sunt unisegmentali astfel că acționează ca niște mici pârghii. Acesti mușchi tind să dezvolte degenerare grăsoasă și atrofie la sedentari, odată cu îmbătrânirea sau la pacienți cu dureri cronice de spate [1].

Epidemiologie

Cele mai frecvente cauze de traumatisme vertebro-medulare sunt reprezentate de accidente rutiere (45%), căderi de la înalțimi (20%), accidente sportive (15%) și violență (15%) [8,9].

Traumatismele vertebro-medulare (TVM) reprezintă 10% din totalul deceselor și cauza principală de mortalitate in rândul grupei de vârsta 5-44 de ani în țările aflate în curs de dezvoltare [10, 11]. Mortalitatea a ramas neschimbată in ultimii 20 de ani, 17% pentru pacienții cu TVM [12]. Incidența anuala variază de la 19 la 88 la 100,000 de locuitori pentru fracturi de coloană vertebrală [13,14,15] și de la 14 la 53 la 1,000,000 de locuitori pentru traumatisme medulare [12, 13, 16, 17].

Aproximativ jumătate din cazurile severe de TVM sunt suspicionate in pre-spital [18]. Identificarea leziunilor poate fi dificilă datorită absenței stării de cunoștință in cele mai multe cazuri precum și a administrării medicației analgezice.

Natura și Producerea Radiațiilor Röentgen

Radiațiile Röentgen fac parte din acea formă de existență a materiei care se numește radiație electromagnetică. Ceea ce le deosebește de radiațiile vizibile ale luminii este faptul că lungimea lor de unda este cu mult mai mică sau, cu alte cuvinte, energia fotonilor radiațiilor Röentgen este mult mai mare decât energia fotonilor radiațiilor vizibile [28]. Alături de lungimea de undă mica prezintă si o penetrabilitate mare în materie [23].

Producerea lor se realizează prin transformarea parțială sau integrală a energiei cinetice a microparticulelor subatomice în special a electronului în fotoni de înalta energie electromagnetică, deci fluxuri de radiații cu lungime de undă de 1 – 10 Angstromi, până la zecimi, sutimi sau miimi de Angstromi [23].

Tubul Röentgen

Sursa tehnică a radiațiilor Röentgen o constituie un dispozitiv special denumit generator de radiații sau tub Röentgen. Acesta este construit dintr-un balon de sticlă, cu un vid înaintat, în care se găseste anodul și catodul [20].

Catodul este format dintr-un fir metalic subțire din wolfram, spiralat și încalzit până la incandescență (200-2500șC) cu ajutorul curentului electric furnizat de o sursă exterioară, denumit curent de încălzire. Anodul, sau ținta de frânare, este format dintr-o placă metalica, dintr-un material greu fuzibil (wolfram, molibden, platină etc) de formă dreptunghiulară sau ovoidală [28].

Anodul este așezat în fața catodului, în centrul balonului și înclinat fața de axa tubului, pentru ca fasciculul de radiații să iasă din tub perpendicular pe axa longitudinală a acestuia. Anodul se încălzește puternic și din acest motiv placuța de metal greu fuzibil este fixată pe o bară de cupru (figura 1).

Tubul de sticlă vidat este protejat de o carcasă de plumb (cupola) cu pereți cu o grosime de câtiva milimetri, în care este operată o fereastră care permite propagarea numai a unui fascicul, într-o direcție bine determinată. Pe fereastră este aplicată o placă fină metalică, din aluminiu sau aliaj de aluminiu și cupru, numită filtru, care absoarbe radiațiile moi și omogenizează fluxul de radiații.

Diafragmul, constituit din lame metalice mobile, conturează fereastra cupolei și permite fasonarea dimensiunii fasciculului.

Principiul de funcționare

Aplicând între anod și catod o tensiune înaltă, în tub se va naște un curent electric, format din electronii emiși de catod. Electronii, vor fi accelerati către anod datorită câmpului electric format între cei doi electozi. Tensiunea electrică aplicată între electrozi se numește tensiune anodică iar curentul electric din tub se numește curent anodic [19].

Electronii astfel accelerati, ajungând lângă anod, pătrund foarte puțin în interiorul acestuia, fiind frânați și captați de atomii păturilor superficiale ale anodului. Din această cauză anodul este numit și țintă de frânare. În mișcarea lor accelerată dintre catod și anod, electronii vor căpăta o energie cinetică care în momentul frânării lor se va transforma în alte forme de energie și anume caldură și radiații X (Röentgen). Energia radiației X produsă are un spectru continuu, a cărui valoare maximă este atinsă în situația în care întreaga energie cinetică a electronului incident este transformată în radiație electromagnetică [27]. Cu cât diferența de potențial dintre anod și catod este mai mare, cu atât electronii care bombardează anodul au o viteză mai mare, respectiv radiațiile formate sunt mai dure, cu lungime de undă mai mică [23].

Interacțiunea radiațiilor cu materia

Interacțiunea radiațiilor cu substanța pe care o străbat dă naștere la trei efecte: fotoelectric, Compton și formarea de pereche electron-pozitron [28].

Efectul fotoelectric este un proces de interacțiune a radiației X cu electroni legați de atom, în care un electron de pe o orbită inferioară preia întreaga energie a radiației X și din acest motiv este aruncat pe o orbită superioară sau în afara limitelor atomului. Locul eliberat de electron va fi ocupat de un alt electron din atom. Tranziția electronică în final este însoțită de eliberarea unui foton din sfera vizibilă, dar în prealabil se produc și raze X secundare. Așadar efectul fotoelectric este însotit de fenomenul de fluorescență [20].

Interacțiunea radiațiilor X cu mediul poate duce la împrăștierea acesteia, adică la devierea de la direcția inițială (figura 2).

În cazul radiațiilor dure prin ciocnirea neelastică a fotonului incident cu un electron rezultă un foton de energie mai mică difuzat în spațiu sub un unghi de împrăștiere α și un electron accelerat, difuzat în spațiu sub un unghi de imprăștiere β. Această împrăștiere însoțită de modificarea lungimii de undă, poartă numele de efect Compton. În acest caz puterea de penetrare a radiațiilor X dure devine mai mică după împraștiere pentru că lungimea de undă crește, respectiv energia lor scade.

Difuzia radiației prin efect Compton este maximă în țesuturile cu densități similare apei, cum sunt mușchii, sângele, etc. Țesuturile cu densități mari (osul) absorb cea mai mare parte a radiațiilor X, pe când cele cu densități mici (plămânul) absorb doar o mică parte (figura. 3) [27].

Trecând prin apropierea unui nucleu greu, deci într-un câmp foarte intens, fotonul se scindează într-un electron și în antiparticula sa pozitronul, ca și cum aceștia ar fi preexistat din foton. Fenomenul apare doar în cazul radiațiilor X foarte dure (minim 1,02 MeV) [27].

Proprietățile radiațiilor X

Röentgen a arătat că radiațiile descoperite de el au o putere de pătrundere foarte mare, putând străbate cu ușurința corpuri netransparente pentru lumina. Ele pot fi oprite de sticla cu săruri de plumb [20].

Atenuarea intensității fasciculului de radiații, pentru aceeași intensitate depinde de grosimea și densitatea materialului [28]. La acelasi tip de organ, dar de grosime sau volum mai mare, se absorb mai multe radiații; de asemenea densitatea diferită a mediilor unui organism, determină absorbție diferită care stă la baza formării imaginii radiologice. În organismul viu se disting 4 tipuri de medii: aer, țesut grăsos, părti moi normale sau patologice, os (sau imagini patologice calcare, dure) [23].

Valoarea coeficientului masic de atenuare, fiind în funcție de lungimea de undă a radiației si de numărul atomic al materialului din care este constituită ținta de frânare, rezultă ca puterea de pătrundere a radiațiilor depinde de lungimea de undă a radiației și de numărul atomic Z al țintei. [28]

Legea lui BRAGG-PIERCE referitoare la absorbția din punct de vedere cantitativ: Absorbția e direct proporțională cu densitatea, puterea a 4-a a numărului atomic, puterea a 3-a a lungimii de undă, durata iradierii si distanța sursă țintă. Legea este valabilă pentru radiațiile de 40-150 kV utilizate în diagnostic [23].

Propagarea radiațiilor Röentgen se face în linie dreaptă și în toate direcțiile, cu viteza luminii, iar intensitatea fluxului de radiații scade cu pătratul distanței, la fel ca și pentru lumină [28].

Puterea de pătrundere a radiațiilor într-un mediu iradiat este numită duritatea radiației. Radiațiile mai puțin penetrante au fost numite radiații moi, iar cele foarte penetrante au fost numite radiații dure. Radiațiile moi se caracterizează printr-o lungime de undă mai mare și frecvență mică, iar radiațiile dure se caracterizează prin lungime de undă mică și frecvență mare.

Duritatea radiațiilor este direct proportională cu frecventa lor (deci cu energia lor și prin urmare cu tensiunea de accelerare a electronilor) și invers proportională cu lungimea lor de undă.

Radiațiile Röentgen determină fenomenul de luminiscența care este explicată prin excitarea atomului care înmagazinează energie de la radiația incidentă, modificându-și structura prin efectul fotoelectric. După excitare, atomul revine la starea inițiala reemițând energia absorbită, sub forma unei radiații luminoase cu o frecventă mult mai mica [23].

La fluorescența, starea de excitație sau viața medie a unui atom excitat durează de la 10-7 până la 10-8 s, pe când la fosforescența atomul ramâne excitat mai mult timp, el nu revine la starea inițiala decât ca urmare a unei influențe exterioare cum ar fi acțiunea căldurii [28].

Radiațiile X au efecte fotosensibile și anume reduc emulsia de bromură de Ag la Ag metalic. Acest efect permite realizarea imaginii radiografice [23].

Reflexia. Radiațiile Röentgen se reflectă după aceleași legi ca și lumina. În cazul acestora, unde lungimea de undă este foarte mică, chiar dacă atomii suprafeței reflectante ar fi așezați în același plan, diametrele lor sunt mai mari decât lungimea de undă a radiațiilor incidente astfel reflexia refulată nu este posibilă.

Refracția radiațiilor Röentgen, este foarte slabă datorită lungimilor de undă extrem de mici și a vitezei lor aproape egală în toate mediile [28].

Polarizarea. Radiațiile Röentgen sunt polarizate de la producerea lor pe ținta de frânare: frânarea electronilor în direcția mișcării lor imprimă electronilor din atomii țintei oscilații pe aceeași direcție și, în felul acesta, radiațiile pornesc de la punctul de impact într-un anumit plan.

Difracția. Are loc atunci când o rază de lumină traversează anumite deschideri, numite rețele de difracție, având dimensiuni cu foarte puțin mai mari decât lungimea sa de undă. Pentru radiațiile Röentgen însă, rețelele de difracție ce pot fi realizate artificial, au deschideri enorme fața de lungimea lor de undă și difracția nu poate avea loc, în aceleași conditii, ca și în cazul luminii.

Ionizarea gazelor. Radiațiile Röentgen ionizează gazele prin care trec. Când un fascicul de radiații traversează un gaz, se produce efectul fotoelectric, ca și la traversarea corpurilor solide. Sub acțiunea radiațiilor, într-un gaz se produc ioni pozitivi, rezultați din atomi care au expulzat un fotoelectron, ioni negativi, rezultați din atomi care au fixat un electron și electroni liberi.

Proprietatea radiațiilor Röentgen de a ioniza gazele este una dintre cele mai importante și stă la baza, atât a radiodiagnosticului cât și a tradioterapiei. Totodată, ea stă la baza realizării camerelor de ionizare, a dozimetrelor de radiații și serveste la reglarea automată a timpului de expunere în radiografia medicală.

Nu au sarcina electrică. Radiațiile Röentgen nu sunt deviate de un câmp magnetic, la fel ca și radiațiile gamma, ceea ce demonstrează ca ele nu au sarcină electrică.

Provoacă acțiuni chimice. Radiațiile Röentgen nu pot exercita direct acțiuni chimice, dar electronii expulzați pot provoca fenomene chimice (impresionează emulsia fotografică) [28].

Imaginea radiologică

Imaginea radiologică este un complex de opacități și transparențe datorate absorbției inomogene a radiațiilor X de către corpul uman.

Receptorul de imagine poate fi un film radiologic sau un sistem electronic care a luat locul ecranului radioscopic.

Radiografia este tehnica radiologică prin care informația conținută în fasciculul de radiații care străbate corpul uman este obiectivată pe un film radiologic

Caracteristicile care exprimă calitatea filmului sunt determinate de proprietățile fotografice care includ: densitatea optică, contrastul, factorii de zgomot și ceața (voalarea) și de proprietăți geometrice cum sunt: claritatea imaginii care determină detaliile și dimensiunea distorsiunilor.

Proprietăți fotografice

Densitatea filmului descrie înnegrirea filmului în imaginea finală, fiind definită prin raportul dintre zona înnegrită și cea luminoasă. Cu cât este mai mare concentrația de halogenură de argint developată, cu atât cantitatea de lumină transmisă filmului este mai mare, deci imaginea apare mai întunecată. Filmul radiologic poate fi prea întunecat în cazul supraexpunerii, sau transparent, corespunzător unei densități optice mici.

Densitatea optică pe film este invers proporțională cu densitatea țesutului sau organelor străbătute de radiațiile X. Contrastul în imaginea radiologică este rezultatul diferențelor de densitate a organelor și țesuturilor. Din acest motiv densitatea filmului variază de la zone transparente (negre) la zone opace, care apar albe. Aerul este vizibil radiografic ca zonă transparentă, iar oasele, muschii etc ca zone opace [27].

Contrastul reprezintă diferența dintre densitatea în două zone invecinate ale filmului. Contrastul depinde de valoarea kilovoltajului: o creștere a kilovoltajului de vârf însoțită de o reducere compensatoare a intensității fasciculului va conduce la micșorarea contrastului. Factorii care influențează contrastul filmului se clasifică în:

-factori primari: ceața (voalul), grila antidifuzoare, prelucrarea filmului, colimarea fasciculului, caracteristicile pacientului (dimensiune, formă, patologie), substanța de contrast și filtrarea fasciculului;

-factori secundari: combinația film/folie intensificatoare utilizată, sistem de compresie, distanța film pacient.

Contrastul este descris de o scală de nuanțe de gri cuprinse între negru și alb. O radiografie indică o scară scurtă de la negru la alb și se obține dacă se utilizează valori mici ale kilovoltajului de vârf. Cu cât kilovoltajul este mai mic, cu atât țesuturile cu densitate mai mică permit radiațiilor X să le traverseze, radiațiile X sunt absorbite în mică măsură, iar imaginea apare neagră (transparentă). O radiografie cu contrast mic va avea o scală alb-negru lungă, cu multe nuanțe de gri, obținută cu valori mari ale kilovoltajului. Aplicarea unui kilovoltaj de vârf mare determină creșterea puterii de penetrație a radiațiilor X în toate țesuturile, deci se micșorează diferețele de nuanțe dintre țesuturile de diferite grosimi și densități.

Factorii de zgomot și ceață. Zgomotul în radiografie reprezintă fluctuații ale densității filmului care nu contribuie la calitatea imaginii dar afectează vizualizarea detaliilor. Factorii care determină zgomotul sunt: granulația filmului, distribuția cristalelor de fosfor în folie și caracterul întâmplător al interacțiunii radiațiilor X cu receptorii imaginii. Zgomotul reduce contrastul și vizualizarea detaliilor.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (CT)

Computer tomografia (CT) este o tehnică a radiologiei rezultată din asocierea razelor X și a computerului. Complexitatea informațiilor pe care la oferă i-a creat valoarea de ramură a radiologiei diagnostice cu un istoric asemănător.

Istoria CT începe în anul 1955 cu Allan McCormack, fizician la Tufts University Medford. El a sesizat problema inomogenităților din corpul uman și a încercat să dezvolte un sistem matematic pe această temă. Primele experimente au fost efectuate pe specimen de creier uman folosind radiatii Gamma dar ulterior radiațiile gamma au fost înlocuite cu radiații X [24].

Imaginea CT reprezintă etalarea anatomică a unei felii axiale a corpului uman, de o grosime prestabilită, rezultată în urma măsurătorilor gradului de absorbție a razelor X făcute din diverse unghiuri în jurul corpului uman. Marele avantaj al acestei tehnici este că imaginile anatomice nu apar suprapuse ca la radiografia standard, iar structurile au densități diferite și pot fi evaluate separat [30]. Pentru majoritatea structurilor investigate, planul de sectiune este cel transversal (axial). Astfel pentru fiecare secțiune, tubul de raze X se rotește in jurul bolnavului, având pe partea opusă detectorii, al căror rol este de a recepta radiația X care a traversat corpul uman și de a o transforma în semnal electric, convertor analog, digital, care ulterior este digitizat și transmis unui procesor de imagine. Valoarea atenuării lineare a radiației X în punctul de referința este reprezentată de PIXEL, iar volumul tisular al fiecărui pixel se definește prin VOXEL, astfel că numărul CT al fiecarui pixel se traduce prin valoarea medie a atenuării tuturor structurilor din voxelul corespunzător. [24]

Rezoluția geometrică (distanța cea mai mică între două linii de mărimea unui pixel care pot fi văzute separat) este mult mai slabă în cazul CT decât în cazul radiografiei. Rezoluția de densitate (diferența minimă a coeficienților de atenuare între două structuri limitrofe care pot fi vizualizate separat) este excelenta in cazul CT.

Sistemul de achizitie a datelor

Acesta cuprinde tubul de raze X cu generatorul, detectorii si o serie de elemente electronice asociate, toate montate într-un ansamblu numit Gantry.

Detectorii gazoși constau în camere de ionizare în care circulă xenon. Aceste camere sunt confecționate simultan în cursul fabricatiei, iar xenonul circulă liber, la presiune constantă. Peretele cămărutelor este confecționat din plăcute de tungsten subțire, care servesc ca electrozi, totodată reducând și radiațiile difuzate, ajutând și la colimarea fascicolului.

Detectorii solizi sunt confecționați din iodură de cesiu și tungstat de cadmiu, marcați cu un senzor de silicon care permite detectorilor să aibă o apertură mică și să fie bine împachetați [23].

Componentele și modul de construcție a sistemului de achiziție a datelor au cunoscut schimbari importante de-a lungul timpului. În funcție de tipul constructiv, deosebim patru generații de tomografe [23].

Generația I folosea un singur tub și un singur detector, ce efectuau o mișcare de translație simultană de-a lungul obiectului scanat, după care efectuau o rotație de un grad de cerc și repetau translația, acest ciclu fiind repetat până la inchiderea cercului în jurul obiectului scanat. Dezavantajul îl reprezintă timpul foarte lung de scanare. [25]

Generația II folosea atât rotația cât și translația, însa se foloseau mai mulți detectori, iar fascicolul de raze X era în formă de evantai.

Generația III a permis abandonarea mișcării de translație, tubul și detectorii efectuând numai o mișcare de rotație simultană în jurul obiectului scanat, fiind așezate în opoziție. Unghiul de divergentă al fascicolului emis este deschis în așa fel încât să cuprindă întregul obiect scanat. Rotația concomitentă a detectorilor și a tubului permit o mai bună colimare a detectorilor, reducerea radiațiilor difuzate și a zgomotului de imagine și în consecință o ameliorare considerabilă a calității imaginii.

Generația IV aceleași principii generale ca si cea precedentă, însă detectorii sunt ficși, dispuși pe 360°, în timp ce tubul se rotește în jurul obiectului scanat.

Tubul parcurge o rotație de 360°, în timp ce detectorii sunt dispuși pe un inel fix de 360°.

Relativ mai nouă în arsenalul imagistic sectional, tomografia cu achiziție spirală sau volumetrică reprezintă o metodă mai eficientă în acest moment in examinarea CT.

CT spirală are ca principiu tehnic de baza combinarea a două mișcări simultane: rotația continuă a tubului de radiații X și în același timp, deplasarea continuă a mesei cu pacientul. Prin aceste două mișcari combinate, datele obținute nu reprezintă felii perpendiculare pe pacient, ci o spirală ce se întinde de-a lungul întregului volum scanat. Viteza de deplasare a mesei și grosimea colimării fascicolului de radiație pot fi modificate de către examinator [25].

Raportul între deplasarea masei pe durata unei rotații de 360° a tubului și grosimea colimării fascicolului se numește pitch. Atunci când deplasarea mesei per rotatie și grosimea fascicolului au aceeași valoare, implicit valoarea pitch-ului este 1 ceea ce se traduce printr-o spirală a cărei margini sunt contigue, fără spații. Când distanța de deplasare a mesei per rotație este dublă față de grosimea feliei, valoarea pitch=2, spirala obținută fiind “intinsa” încât volumul este scanat “cu o pauza” egala cu grosimea feliei. Indiferent de valoarea P, imaginile secționale obținute reprezintă o reconstrucție, o interpolare din datele furnizate de spirala achiziționată, astfel încât reconstrucția poate cuprinde orice porțiune a volumului scanat, iar feliile pot fi reconstruite și in alte planuri decât cel axial.

Deplasarea mesei in cadrul unei rotații a tubului, numită și increment al mesei poate fi selectată de utilizator independent de grosimea colimării fascicolului de radiații. Un alt factor important, ce nu prezintă nicio legătură cu parametrii fizici ai aparatului este incrementul de reconstrucție. Acesta reprezintă gradul de suprapunere a secvențelor axiale reconstruite și nu are nicio legătură cu grosimea nominală a secțiunii sau cu grosimea colimării fascicolului, fiind un produs al calculatorului și nu o constantă de aparat [25].

Tomografia multislice

Reprezintă o marcată creștere de performanță în reducerea timpilor de examinare, a dimensiunilor de colimare a fascicolului de radiație și a volumului scanat. Tomografia multislice se aseamănă cu cea spirală prin folosirea unei achiziții spiralate – deși este posibilă și achiziția incrementală a unui “pachet de felii” și recombinarea lor ulterioară cu pachetele supra și subiacente, însa difera prin faptul că, după traversarea pacientului, radiația X ajunge nu pe un rând de detectori, ci pe mai multe rânduri paralele. Tomografele multislice utilizeaza un sistem de generația III, cu tub ce se rotește concomitent cu detectorii, aceștia fiind dispuși pe două sau mai multe rânduri paralele.

Sistemul de procesare a datelor

Semnalele electrice rezultate în urma conversiei energiei luminoase a detectorilor de către fotodioda sunt digitalizate și stocate pe o matrice de reconstrucție și apoi comparate cu o matrice implementată în aparat. Cu cât aparatul este mai complex, cu atât algoritmele de reconstrucție sunt mai complicate, ele diferind uneori de la producător la producător, chiar și pentru același tip de sistem [26].

Oricât de colimat ar fi fascicolul de radiație, acesta nu poate fi redus la un plan, el reprezentând întotdeauna un volum, unitatea cea mai mica de volum care poate fi individualizată și suprapusă matricei de reconstrucție reprezintă volumul numit voxel.

Inerent, în interiorul acestui volum există densitați diferite, proprii diferitelor structuri scanate la acest nivel. Pentru transpunerea în plan a acestui volum elementar și obținerea unei imagini, toate aceste densități ale voxelului sunt comprimate într-o densitate unică, medie a acestora, care formeaza un pătrat bidimensional, numit pixel. Pixelul reprezintă unitatea cea mai mică a matricei imaginii care poate fi individualizată, el fiind de fapt reprezentarea în plan a volumului elementar (voxel). Densitatea pixelului este reprezentată printr-o nuanță de gri, matricile de imagine având 1024/1024, 2048/2038 sau 4096/4096 de pixeli.

Unitatea de măsură a densității este denumită unitate Hounsfield (HU) și este definită ca 1/1000 din diferența dintre densitatea apei și a aerului. Pe scala de densități Hounsfield, apa pură are 0 HU, aerul pur -1000 HU, compacta osoasă și smalțul dentar pâna la +1000 HU (figura 4). Capacitatea CT de a măsura cu precizie mare densitatea reală a oricărei structuri examinate, indiferent de nivelul de fereastră folosită, este unică in gama aparatelor de imagistică și permite evaluarea categoriei în care se încadrează țesutul măsurat, fiind extrem de utilă în diagnostic.

Vizualizarea datelor și comanda ansamblului

Imaginea reconstruită de calculator este prezentată pe monitorul din camera de comandă, existând totodată și posibilitatea de stocare a imaginii pe suport fizic sau digital. Masa de comandă prezintă și posibilitatea modificării unor parametri de către operator, precum și a planning-ului examinării, a regiunii examinate, dimensiunilor secțiunii si a spațiului dintre secțiuni etc. Pe lânga planning, utilizatorul poate modifica voltajul tubului, miliamperajul, colimarea [26].

Ferestre de examinare. Fiecărui coeficient de atenuare, respectiv fiecărei unități de densitate îi corespunde o nuanța de gri. Ochiul uman nu poate percepe o paletă atat de largă de tonuri de gri (4000), fiind limitat la aproximativ 20 de nuanțe. De aceea, se impune selectarea din gama largă de tonalități de gri a acelui segment ce corespunde structurilor de interes. Acest lucru este posibil datorită functiei de fereastră. Se numește fereastră regiunea de densitați studiată, aceasta având două componente: lărgimea și nivelul ferestrei.

Lărgimea ferestrei influenteaza contrastul, o fereastră îngusta având contrast ridicat și tonuri de gri puține. Lărgimea ferestrei trebuie să fie cu atât mai mare cu cât diferența de densitate dintre structurile studiate este mai mare și mai îngustă pentru structurile de densități apropiate.

Nivelul ferestrei trebuie ales cât mai aproape de densitatea medie a țesutului examinat. În general, nivelul densității majorității structurilor din organism se situează între +10 si +90 HU postcontrast. Pentru țesuturile moi nivelul ferestrei va fi în jur de 50 HU, iar lărgimea ei de 250 – 350 HU.

Administrarea substanțelor de contrast

O structură poate fi individualizată în imaginea CT cu atât mai bine cu cât diferența de densitate între aceasta și țesuturile învecinate este mai mare și delimitarea față de acestea mai netă. Pentru a percepe o structură individual, aceasta trebuie să difere cu cel puțin 4-6 HU de țesuturile învecinate. Uneori, diferențierea între structurile normale și patologice cu coeficienți de atenuare similari este foarte dificilă sau chiar imposibilă. Utilizarea substanțelor de contrast crește cu până la 40-60 HU valoarea nativă a țesuturilor vascularizate, diferenta de vascularizație traducându-se prin diferența de densitate postcontrast. Indicațiile contrastului i.v. iodat sunt reprezentate de: precizarea prezenței vascularizației unei formațiuni; diferențierea între o formațiunie tumorală și o malformație vasculara; identificarea pachetului vascular și stabilirea raporturilor acestuia cu structurile patologice; identificarea adenopatiilor regionale, a raportului acestora cu vasele și a comportamentului postcontrast.

Alegerea substanțelor de contrast ține cont de nefrotoxicitatea substantelor iodate și de reducerea la minim a reacțiilor alergice. Nefrotoxicitatea indusă de substanțele de contrast este adesea ignorată de clinicieni, evoluția agravată a stării pacientului fiind pusă pe seama bolii acestuia. Pacienții pot deveni oligurici doar în formele severe, cresterea nivelului seric al creatininei fiind constatarea cea mai frecventă. Riscul afectării renale este mai ridicat la substanțele iodate hiperosmolare, este intermediar pentru substanțele cu osmolaritate joasă și redus pentru cele izoosmolare. Identificarea în prealabil a pacienților cu risc și utilizarea produsilor hipoosmolari sau izoosmolari pot contribui la recucerea semnificativa a riscului de aparitie a reacțiilor la produșii de contrast iodați. Societatea Europeana de Urologie recomandă ca și metodă de reducere a riscului nefrotoxicitații hidratarea pacientului în prealabil, urmând ca viitoarele trialuri sa dovedeasca eficacitatea unui tratament [29].

Artefacte ale examinării CT

Este necesară cunoașterea artefactelor ce pot apare în cadrul examinării CT, pentru a evita false interpretări.

Efectul de volum parțial reprezintă artefactul cel mai frecvent și specific al CT, rezultând din transformarea unui volum (voxel) într-o imagine de sumație plană a acestuia (pixel). Cu cât sectiunea este mai groasă, cu atât în aceasta se pot regăsi structuri de densități foarte variate, de exemplu margine inferioară pulmonară de cca 400 UH și diafragm cu margine superioară si hepatică de +70 UH. Prin comprimarea acestor densități într-o singură imagine, densitatea individuală a ambelor componente se pierde, rezultând o medie, a cărei valoare densitometrică măsurată nu corespunde nici structurii pulmonare, nici celei hepatice, măsurarea densitometrică în acest punct fiind eronată. Acest fenomen se petrece peste tot acolo unde într-o secțiune se întâlnesc structuri de densități diferite.

Reducerea acestui artefact este posibilă prin alegerea de secțiuni fine, în care grosimea voxelului este mică și deci, structurile care il compun sunt mai apropiate ca valoare. Dezavantajul este cel al iradierii semnificativ crescute a pacientului la folosirea de feli subțiri, precum și la creșterea raportului semnal-zgomot de fond în defavoarea semnalului, caracteristică secțiunilor fine [23].

Alte artefacte frecvent întâlnite în practică sunt artefactele “de colț” (între 3 medii cu densități diferite) și “ring artefact”(datorat detectorilor) .

REZONANȚA MAGNETICĂ

Tehnica a fost utilizată inițial de chimiști și biologi. În 1971 Damadian a arătat că țesuturile canceroase au semnal RM diferit de cel al țesuturilor sănătoase. Primele experimente imagistice datează din 1973 iar primele imagini umane din 1976.

În 1985 denumirea de rezonanța magnetică nucleară RMN este înlocuită prin cea de imagistică prin rezonanță magnetică IRM [21].

Principiile formării imaginii IRM

IRM se bazează pe capacitatea de localizare spațială a atomilor de hidrogen din organism, care generează câmpuri magnetice de mică intensitate. Vectorii intensitate ai câmpului magnetic generați de nuclee de hidrogen au o distribuție intâmplătoare, astfel încât în ansamblu, intensitatea câmpului magnetic rezultat este nulă, deși concentrația atomilor de hidrogen din organism este foarte mare (80%) [27].

Metoda are la bază proprietatea protonilor de hidrogen H+, plasați într-un câmp magnetic puternic (0,2-1,5 T) și excitati printr-o undă de radiofrecvență de a emite un semnal (după întreruperea impulsului). Semnalul acesta este apoi tratat informatic și convertit în imagine.

O particulă încarcată electric, în mișcare, creează un moment magnetic care este proporțional cu sarcina particulei. Mișcarea particulei în jurul axei sale se numește mișcarea de precesie și crează un moment cinetic (spin). Momentul cinetic și momentul magnetic se formează de-a lungul axului de rotație al particulei [21].

Nucleonii sunt formați din particule pozitive și neutre. În interiorul nucleului, neutronii și protonii se repartizează pe diferite straturi energetice, vectorii momentelor magnetice se anulează doi câte doi, conform unui nivel energetic nuclear cât mai coborât, cât mai stabil. Atomii care au număr impar de nucleoni au un moment magnetic total numit elementar. Imagistica prin rezonanță magnetică exploatează tocmai existența acestui moment elementar [27].

Nucleul de H este ideal pentru obținerea de imagini. În plus are un factor giromagnetic ridicat (recepționează și emite semnale radio cu cea mai înaltă frecvență pentru o intensitate dată a câmpului magnetic).

Fenomenul de rezonanța magnetica constă în modificarea magentizării nucleilor unei substanțe sub acțiunea simultană a unui câmp magnetic puternic fix, static (Bo) și a unui câmp electromagnetic (unda de radiofrecvență).

O particulă încarcată electric, plasată într-un câmp magnetic este supusă unor alte cupluri de forțe care tind sa alinieze momentul magnetic cu câmpul. Spre deosebire de magnet care se oriententează în aceeași directie în câmpul magnetic terestru, protonii se împart în două populații care se rotesc in jurul lui Bo sub un anumit unghi, paralel și respetiv anti paralel cu Bo [22].

Într-o unitate de volum tisular, în absența unui câmp magnetic, protonii de H au anumite momente magnetice orientate la întâmplare, suma lor corespunde unei magnetizari nule: M=0.

Plasând unitatea de volum tisular într-un câmp magnetic intens și uniform Bo, momentele magnetice individuale ale protonilor se vor roti pe traectoria a două conuri, în jurul axului câmpului Bo, respectiv paralel cu direcția Bo și antiparalel cu directia Bo. Spinii cu nivel energetic scăzut (E1) se vor orienta paralel, iar spinii cu nivel energetic ridicat (E2) se vor orienta antiparalel.

Magnetizarea totală = M (magnetizare microscopică) reprezintă suma momentelor magnetice individuale si este generată de diferența de repartiție a celor două populații de protoni. În stare de echilibru este aliniată după axa Oz (a câmpului magnetic), fără componenta transversală – aceasta este magnetizarea longitudinală M1. Vectorul de magnetizare este direct proporțioal cu densitatea protonilor și intensitatea câmpului magnetic Bo.

Magnetizarea microscopică nu poate fi măsurată în mod direct fiind extrem de mică în raport cu Bo, de aceea sistemul trebuie scos din starea de echilibru iar aceasta presupune bascularea vectorului în planul XOY. Unda de radiofrecvență realizează acest lucru [22].

Aplicarea impulsului de radiofrecvența determină tranziția protonilor între cele două nivele energetice, de la nivelul scăzut E1 spre cel ridicat E2. Consecința impulsului de RF de 90° va fi simpla basculare sau rotare a lui M în jurul lui B1 urmată de scăderea magnetizării longitudinale – ML (notată cu Mzo înainte de aplicarea impulsului) și de creșterea componentei transversale Mt (notată cu Mxy la sfârsitul aplicării impulsului de RF) bascularea lui M se face sub unghi de 90° sau de 180°. Timpul de aplicare a unui impuls este de ordinul milisecundelor și va fi pentru un impuls de 180° de doua ori mai lung decât pentru un impuls de 90°. El va determina bascularea magnetizării Mcu 90 și respectiv 180° față de magnetizarea Bo (în oglindă). După încetarea impulsului RF sistemul revine la starea de echilibru initială printr-o atenuare exponențială și refacere progresivă a magnetizării longitudinale (timp de relaxare longitudinală – T1) și scăderea magnetizării transversale determinată de defazajul protonilor (timp de relaxare transversală – T2 ) [23].

Relaxarea longitudinală – T1 (figura 5), spin rețea este consecința tranziției energetice de pe nivelul E2 spre nivelul E1. Revenirea protonilor la stare de energie minimă, inițială și reorientare paralelă cu a câmpului magnetic extern nu se face pentru toți protonii concomitent ci succesiv. Surplusul de energie este cedat mediului inconjurător (rețelei) – relaxare spin-rețea. Constanta de timp T1 (exprimată in ms) este caracteristică fiecarui țesut și corespunde numărului de milisecunde în care se face recuperarea magnetizării de 63%.

T1 variază în funcție de structura moleculară a țesutului ca și de starea solidă sau lichidă, cu cât este mai scurt cu atât magnetizarea se va face mai rapid. Diferite tipuri de țesuturi au prin urmare timpi diferiți de relaxare, acesta fiind fundamen-tul contrastelor diferite obținute prin RM.

Relaxarea transversală – T2, (figura 6) spin-spin apare prin fenomenul de defazaj (pierdere a coerenței de fază) a spinilor la încetarea undei de RF. Relaxarea T2 este datorată interacțiunilor spinilor între ei și neomogenitaților câmpului magnetic. În mod spontan nu exista o magnetizare transversală. Descreșterea magnetizării transversale după incetarea impulsului de RF se face de asemenea după o curba exponențială, însă descrescătoare și este mult mai rapidă decât recuperarea magnetizării longitudinale. T2 reprezintă constanta de timp (în ms) corespunzător unei reduceri de 63% a magnetizării transversale și este caracteristică unui anumit țesut.

În țesuturile biologice semnalul IRM este furnizat doar de protonii apei libere. Prin transfer de magnetizare (MTC) pot fi utilizați și protonii apei legate în țesuturi [23].

Tipuri de secvențe IRM

Secvența spin-echo este secvența cea mai cunoscută, utilizează impulsuri de 90 și 180°; generează imagini ponderate T1, T2 și PD și minimalizează artefactele.

După un impuls de 90°, spinii se defazează rapid (relaxare spin-spin) ei se indepărteaza unii de alții în evantai, în funcție de vitezele lor diferite de precesie. Se aplică un al doilea impuls de RF de 180° care va inversa defazajele, în oglindă, fără a le modifica sensul de rotație sau viteza de precesie [29].

Timpul de repetiție (TR) reprezintă intervalul de timp care separă cele două impulsuri de 90° sau 2 cicluri elementare.

Timpul echo (TE) timpul care trece până la obținerea semnalului RM. Acesta reprezintă intervalul de timp dintre mijlocul impulsului de 90° și mijlocul echo-ului obținut după un impuls de 180° [27].

În timpul fiecărui interval TR magnetizarea longitudinală (ML) se reface in T1 până la un anumit nivel, in funcție de lungimea TR raportată la timpul de relaxare longitudinală T1 al țesuturilor; apoi este din nou basculată în plan transversal de către noul impuls de RF de 90°. În cursul fiecarui ciclu elementar MT scade mult mai rapid decât se reface ML, cele două nefiind legate decât prin impulsurile RF de 90°. În cursul primului impuls de RF este basculat in plan transversal un vector ML maximal de unde semnalul va începe să scadă. După impulsurile ulterioare vectorul ML care va fi basculat, va fi din ce în ce mai mic deoarece refacerea ML în T1 ajunge la un anumit nivel în funcție de lungimea TR. Astfel TE determină momentul în care semnalul va fi măsurat pe curba de descreștere a T2 iar TR determină nivelul la care va ajunge refacerea magnetizării longitudinale la sfârșitul fiecărui ciclu și deci nivelul viitorului semnal disponibil pentru următorul ciclu [29].

TR condiționeaza deci contrastul în T1 (ponderația T1): pentru TR scurte, două țesuturi cu T1 diferite pot fi diferențiate.

TE determină precis momentul în care semnalul este măsurat pe curba de descreștere a T2. Daca TE este mai mic de 20-30 de ms, diferențele la viteza de descreștere a MT nu au timp să se exprime, cele două țesuturi nu pot fi bine diferențiate după timpii lor de relaxare transversala. Dacă TE este mai lung (peste 80-100 ms) semnalul țesutului care are TE mai lung va scădea mai lent decât semnalul țesutului care are TE mai scurt, în primul caz semnalul va fi mai intens. Cu cât TE crește, cu atât secvența este mai ponderată în T2; țesutul cu T2 cel mai lung va da semnalul cel mai accentuat.

Secvențele ponderate in T1 au TR scurt (400-600 ms) pentru a favoriza contrastul în T1 și respectiv TE scurt (20ms) pentru a minimaliza contrastul în T2. ML va fi singura care va influența contrastul: țesuturile cu T1 scurt vor aparea in hipersemnal (grasimea).

Secvențele lungi, ponderate în T2 au TE lung (120ms) pentru a favoriza contrastul în T2 și respectiv TR lung (200 ms) pentru minimalizarea contrastului în T1. Țestutul cu T2 cel mai lung va apărea în hipersemnal (apa).

Secvențele ponderate în densitate protonice (PD) au un TR lung (2000 ms) care minimalizează contrastul în T1 și respectiv un TE scurt (30-40 ms) care minimalizează contrastul in T2.

Secvențele inversie revenire (Inversion Recovery – IR). Scopul secvențelor IR este de a reduce artefactele și de a imbunatați contrastul între țesuturi prin suprimarea selectivă a semnalului emis de anumite țesuturi; supresia selectivă de grasime – STIR (Short T1 Inversion Recovery) si supresia selectivă a fluidului – FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery).

STIR  (Short TI Inversion Recovery – supresia grăsimii): grăsimea având cel mai scurt timp T1 (260 ms) își recapătă magnetizarea longitudinală mai repede decât celelalte țestuturi după pulsul de inversie de 180°. Timpul de inversie (TI) este intervalul de timp după care se aplică un nou impuls de 90° după cel inițial de 180° (pentru a avea un semnal măsurabil) și el trebuie astfel selectat încât sa surprindă momentul de magnetizare nulă a grăsimii (care va apărea neagră pe imagine). TR are valori ridicate (1500 – 2000 ms) pentru a permite magnetizării longitudinale să recupereze cât mai mult înainte de a începe un nou ciclu. Pe imaginile T1 grăsimea apare albă, iar secvențele STIR o elimina, încât apare neagră [26].

FLAIR. Timpul T1 al fluidelor este mult mai lung decât al celorlalte structuri. Datorită relaxării longitudinale lente fluidul este ultimul dintre țesuturi care ajunge la momentul inițial al magnetizării. Supresia semnalului RF emis de fluide se poate obține prin selectarea unui T1 lung. Pe secvențele T2 lichidul va apărea alb în timp ce pe secvențele FLAIR el va apărea negru [23].

Tehnicile echo-gradient – EG sunt tehnici rapide cu timp de achiziție scurt; utilizează un unghi de basculare a pulsului de RF mai mic de 90°; nu utilizează un puls de RF de 180° ci un gradient de câmp magnetic care produce o defazare forțată a protonilor urmată de o refazare a acestora. Aceasta va permite reducerea TR (sub 15-30 ms).

Tehnicile GE cele mai utilizate sunt FLASH și GRASS (gradient recalled aquisition in steady state).

Tehnicile Turbo Field Echo (TFE) permit obținerea de imagini GE rapide, utilizând TR 7-10ms și TE de 3-5ms. Sunt utilizate pentru examinarea regiunilor periclitate de artefacte de mișcare (torace, abdomen) sau pentru efectuarea unor studii dinamice.

Tehnicile Turbo Spin Echo (TSE) sunt metode care combină achizițiile multi-ecou și multi-slice. Contrastul în TSE este similar cu cel din secvențele clasice SE, semnalul grăsimii este totuși mai intens.

Fenomenul de deplasare chimică (chemical shift) se referă la variațiile frecvenței de rezonanță a spinilor nucleari, datorate interacțiunilor moleculare de vecinătate. Fenomenul devine important din punct de vedere imagistic la nivelul interfețelor grăsime-lichide în secvențele GE; în momentul reconstruirii imaginii sistemul nu poate face distincția între modificarea frecvenței datorată gradientului de lectură și cel datorat fenomenului de deplasare chimică. În consecință va apărea o imagine de artefact de deplasare la nivelul interfeței sub forma unei imagini liniare, hipo/hipersemnal, situată la periferia structurilor tisulare, între acestea și țesutul adipos. Diferența frecvenței de rezonanță grăsime lichide poate fi speculată în construirea de secvențe “chemical shift” în scopul stabilirii compoziției in grăsime și apă a fiecărui voxel. Aplicația este utilă în evidențierea proceselor infiltrative tisulare ale maduvei osoase care pot fi astfel diferențiate de o maduvă “normala”, cu conținut mixt, grăsos și lichidian [26].

Partea Specială

Introducere

Traumatismele vertebro – medulare constituie o adevărată problemă de sănătate publică atât prin continua crestere a incidenței cât si prin urmările pe care acestea le au la nivel socio – economic. Patologia prezintă unul din cele mai dramatice tablouri clinice, în funcție de localizarea și tipul leziunii.

Diagnosticul in traumatismele vertebro – medulare se bazează atât pe aspecte clinice cât si paraclinice. Dintre examinările paraclinice de o importanță majoră sunt radiografia simplă, computer tomografia și rezonanța magnetică.

Radiografia și computer tomografia sunt metodele principale de investigație a structurii osoase a coloanei vertebrale iar rezonanța magnetică oferă date de o importanță deosebită despre parțile moi (discuri intervertebrale, maduvă), astfel că pentru a stabili un diagnostic corect este necesară utilizarea complementară a acestor metode.

Scopul acestei lucrări este de a sublinia importanța radiografiei simple, a computer tomografiei și a rezonanței magnetice în diagnosticul traumatismelor de coloană vertebrala și de a evidenția aspectele comune traumatismelor vertebro – medulare la un eșantion reprezentativ.

Materiale și Metode

2.1 Materiale

Domeniul de cercetare: descrierea unui fenomen de sănătate și evaluarea unor procedee diagnostice.

Tipul studiului: eșantion reprezentativ, prin care s-a studiat un grup care copiază fidel caracteristicile populației din care a fost extras

Populația țintă: adulți cu diagnostic de trimitere de traumatism vertebro-medular (TVM) cu vârsta între 15 și 87 de ani, de ambele sexe

Eșantionul studiat: 3 loturi formate din 100 de pacienți, investigați prin RX, CT sau RM, femei și bărbați, cu vârste cuprinse între 15 și 87 de ani, cu diagnostic de trimitere de traumatism vertebro-medular, luați în evidența Clinicii de Radiologie din Cluj-Napoca, între anii 2007 –2011.

Criterii de includere:

Caracteristici clinice: pacienți cu diagnostic de trimitere de traumatism vertebro-medular

Date generale: vârstă, sex

Explorări paraclinice: Radiografie simplă, computer tomografie, rezonanță magnetică

Criterii de excludere

Leziuni vertebrale datorate altor patologii decât celei traumatice

Modalitatea de culegere a datelor: randomizat, prin eșantionare longitudinală retrospectivă.

Variabile folosite: calitative dicotomiale (diagnostic de trimitere, prezența/absența fracturii,prezența/absența tasării vertebrale, prezența/absența deplasării, prezența/absența leziunii discului intervertebral, prezența/absența leziunii medulare, prezența/absența compresiunii asupra sacului dural, starea canalului rahidian, segmentul anatomic examinat și confirmarea/infirmarea diagnosticului de trimitere, sex) și cantitative discrete (vârstă).

2.2 Metode

Pacienții au fost investigați prin Radiografie simplă, computer tomografie sau rezonanță magnetică.

Radiografia:

Aparatura utilizată:

Siemens Multix Compact K.

Criteriile radiologice urmărite au fost:

Prezența/absența fracturilor

Prezența/absența tasării vertebrale

Prezența/absența deplasării

Computer Tomografia

Aparatura utilizată:

PICKER Select SP CT Scanner, single slice helical

Protocol utilizat:

Secțiuni de 8-10 mm pentru depistarea localizării traumatismului. Apoi, pe zona afectată s-au efectuat secțiuni subțiri de 1-3mm, ulterior fiind posibile reconstrucții 3D și multiplanare (plan coronal și sagital).

Criteriile CT urmărite au fost:

Prezența/absența fracturilor

Prezența/absența tasării vertebrale

Prezența/absența deplasării

Starea canalului rahidian

Prezența/absența compresiunii sacului dural

Rezonanța Magnetică

Aparatura utilizată:

Sigma LX, GE Medical Systems 1Tesla

Protocol utilizat :

S-au efectuat secvențe rapide T1 FSE și T2 FSE în planurile coronal, sagital și axial. Secvențele în ponderație T2 vor permite evaluarea gradului de lezare medulară și/sau a nervilor spinali.

Criteriile RM urmărite au fost

Prezența/absența tasării vertebrale

Prezența/absența leziunii discului intervertebral

Prezența/absența leziunii medulare

Programe folosite în analiza datelor: Microsoft Excel

Pentru prelucrarea datelor s-au utilizat tabele și grafice în Excel

Rezultate

Descrierea eșantionului

Eșantionul studiat este format din 3 loturi,a câte 100 de pacienți, 196 (65%) bărbați și 104 (35%) femei după cum se observă in figura 1. Repartizarea în fiecare lot a fost făcută în funcție de metoda de investigație utilizată (RX, CT, RM).

Figura 1. Distribuția pe sexe in eșantionul studiat.

Lotul I. Pentru primul lot a fost utilizată radiografia simplă. Au fost incluși 63 (63%) de bărbați și 37 (37%) de femei. Acest aspect poate este evidențiat in figura 2 și 3.

Figura 2. Distribuția pe sexe a pacienților incluși în lotul I.

Figura 3. Distribuția procentuală, pe sexe a pacienților incluși în lotul I.

Lotul II. Pentru examinarea lotului a fost utilizată computer tomografia. Pacienții incluși au fost bărbați în număr de 63 (63%) și femei 37 (37%), figura 4 și figura 5.

Figura 4. Distribuția pe sexe a pacienților incluși în lotul II.

Figura 5. Distribuția procentuală, pe sexe a pacienților incluși în lotul II.

Lotul III a inclus pacienți examinați prin rezonanță magnetică, 70 de sex masculin (70%) și 30 de sex feminin (30%). Distribuția este reprezentată în figura 6 și figura 7.

Figura 6. Distribuția pe sexe a pacienților incluși în lotul III.

Figura 7. Distribuția procentuală, pe sexe a pacienților incluși în lotul III.

Pacienții din eșantionul studiat au vârste cumprinse între 15 și 87 de ani, distribuția pe grupe de vârste (figura 8 și 9) indicând creșterea incidenței traumatismelor vertebro medulare în grupa de vârstă 60-79 de ani.

Figura 8. Distribuția pe grupe de vârstă în eșantionul studiat.

Figura 9. Distribuția pe grupe de vârstă în eșantionul studiat.

Pentru lotul I, după cum se poate observa și in figura 10 și 11, incidența maximă a traumatismelor vertebro medulare este in grupa de vârstă 40-59 respectiv 34 de cazuri (34%).

Figura 10. Distribiuția pe grupele de vârstă in lotul I.

Figura 11. Distribiuția pe grupele de vârstă in lotul I.

Pentru lotul II rezultatele sunt identice cu cele obținute în urma analizării lotului I (figura 12 și 13)respectiv incidența crescuta în grupa de vârstă 40-59 cu 34 de cazuri, reprezentând 34% din totalul pacienților examinați prin CT.

Figura 12. Distribiuția pe grupele de vârstă in lotul II.

Figura 13. Distribiuția pe grupele de vârstă in lotul II.

În cazul pacienților inclusi in lotul III rezultatele sunt diferite. În urma analizei a reieșit că incidența maximă se află in grupa de vârstă 20-39 de ani cu 36 cazuri, reprezentând 36% din totalul pacienților examinați prin RM (figura 14 și 15).

Figura 14. Distribiuția pe grupele de vârstă in lotul III.

Figura 15. Distribiuția pe grupele de vârstă in lotul III.

Rezultatele investigațiilor prin RX

După cum se observă in figura 16, 60 din cei 100 de pacienți din lotul I au prezentat fractură iar la 51 a putut fi evidențiată tasare de corp vertebral. Procentual, fractura a fost prezentă în 60% din cazuri (figura 17) iar tasarea in 40% (figura 18).

Figura 16. Tipuri lezionale decelate prin RX.

Figura 17. Distribuția fracturilor evidențiate prin RX.

Figura 18. Distribuția tasărilor de corp vertebral evidențiate prin RX.

Din numărul total de fracturi înregistrate 34% au fost asociate cu deplasare iar 66% nu au prezentat această modificare (figura 19 și 20).

Figura 19. Relația fractură – deplasare.

Figura 20. Distribuția pacienților în funcție de prezență sau absența fracturii cu deplasare.

Confirmarea diagnosticului prin alte mijloace de investigatie (CT) a fost inregistrată la 67% din cazuri, 37% fiind infirmate (figura 21 și 22).

Figura 21. Confirmarea diagnosticului obținut în urma examinării RX

Figura 22. Confirmarea diagnosticului obținut în urma examinării RX

Figura 23. Fractură C4 – C5

Radiografie coloană cervicală și craniu, incidență antero-posterioară și profil. În prezența gulerului cervical se pun în evidență transparența liniară vizibilă la nivelul fațetei articulare, stângi la C4 și procese spinoase C4 și C5. Aspect RX sugestiv pentru fracturi la acest nivel. Nu se poate exclude mecanismul traumatic actual (figura23).

Figura 24. Tasare vertebrală L1.

Radiografie, incidență laterală si antero-posterioară, evidențiază tasare vertebrală la nivel L1.

Rezultatele investigațiilor prin Computer Tomografie

În figura 25 sunt prezentate tipurile leziunilor evidențiate prin computer tomografie. 80 din totalul cazurilor investigate prin CT au prezentat fractura, 25 tasare de corp vertebral, 43 deplasare asociată fracturii. Fragmentele intracanalare au fost descoperite la 35 de cazuri iar compresiunea pe sacul dural la 26.

Figura 25. Tipuri lezionale urmărite prin CT

Din cele 100 de cazuri examinate prin computer tomografie, 80% au prezentat fractură la nivel vertebral (figura 26).

Figura 26. Distribuția pacienților investigați prin CT în funcție de prezența fracturii vertebrale.

Din cele 100 de cazuri investigate prin computer tomografie, în figura 27 se evidențiază tasare vertebrală prezenta in 75% din cazuri.

Figura 27. Distribuția pacienților investigați prin CT în funcție de prezența tasării vertebrale.

În figura 28 este prezentată distribuția pacienților investigați prin CT în funcție de prezența tasării vertebrale, astfel tasarea vertebrală este prezentă in 57% din cazurile studiate.

Figura 28. Distribuția pacienților investigați prin CT în funcție de prezența deplasării.

Fragmente intracanalare au fost evidențiate in 65% din cazurile studiate, prin examinare computer tomografică (figura 29).

Figura 29. Distribuția pacienților investigați prin CT în funcție de prezența sau absența fragmentelor intracanalre.

Din cele 100 de cazuri investigate prin computer tomografie, după cum se poate observa în figura 30 compresiunea asupra sacului dural a putut fi obiectivată în 26% din cazuri.

Figura 30. Distribuția pacienților investigați prin CT în funcție de prezența sau absența compresiunii asupra sacului dural.

Figura 31 ilustrează localizarea cea mai frecvrentă a traumatismelor vertebro-medulare. După cum se poate vedea mai jos pe primul loc este situată localizarea cervicală cu 53 (52%)de cazuri.

Figura 31. Localizările leziunilor

În continuare sunt prezentate în figurile 32, 33 și 34 distribuția pacienților în funcție de localizarea leziunilor verebro-medulare. Astfel localizarea cervicală este întâlnită în 52% din cazuri, localizarea cervico-dorsală în 1% din cazuri, dorsală 19%, dorso-lombară 5% și lombară în 23%.

Figura 32. Distribuția pacienților în funcție de localizarea cervicală a leziunii.

Figura 33. Distribuția pacienților în funcție de localizarea dorsală a leziunii.

Figura 34. Distribuția pacienților în funcție de localizarea cervicală a leziunii.

Diagnosticul de trimitere a fost confirmat în 84 (84%)din totalul cazurilor investigate prin computer tomografie. Aceste rezultate pot fi observate în figura 35 și 36.

Figura 35. Cazuri confirmate prin CT

Figura 36. Distribuția pacienților investigați prin CT în funcție de confirmarea sau infirmarea diagnosticului

Figura 37. CT – Fractură cu tasare, L2-L3, reconstrucție sagitală

Fractură cu tasare de corp vertebral, localizată la nivelul L2-L3, fractură cominutiva platou superior corp vertebral L3 cu minimă compresie asupra canalului medular. Prezintă fragment osos intracanalar la nivel L2.

Figura 38A – CT – Fractură C4, secțiune axială

Figura 38B. – CT Fractură C4, reconstrucție sagitală

Fractură de corp vertebral C4 cu retrolisteză C4-C5, secțiune medulară fără fragmente intracanalare.

Figura 39A. CT – Fractura cominutivă corp vertebral L3, secțiune axială.

Figura 39B. CT – Fractura cominutivă corp vertebral L3, reconstrucție sagitală.

Figura 39 C. CT – Fractura cominutivă corp vertebral L3, reconstrucție 3D.

În figurile 39 A, 41 B și 41 C se poate evidențiază fractură cominutivă de corp vertebral L3 cu multiple eschile intracanalare, compresie pe sacul dural, rahisinteză posterioară cu 4 șuruburi introduse transpedicular extrarticular și 2 bare de titan.

Figura 40. CT – Fractura cominutiva D12, secțiune axială

Fractură cominutivă de corp vertebral D12 cu fragmente intracanalare și minimă compresie pe sacul dural.

Figura 41A . CT – Fractură cominutivă C7-D1, secțiune axială

Figura 41B. CT – Fractură cominutivă C7-D1, secțiune axială

Figura 41C. CT – Fractură cominutivă C7-D1, reconstrucție sagitală.

Fractură cominutivă de corp vertebral C7-D1, fractură de proces spinos C7, retrolisteză C7-D1, multiple fragmente osoase intracanalare, fractură arc verteberal drept D1 (figura 41 A, B și C).

Rezultatele investigațiilor prin Rezonanță Magnetică

În figura 42 sunt prezentate tipurile leziunilor evidențiate prin rezonanță magnetică. 52 din totalul cazurilor investigate prin RM au prezentat afectare medulară, 50 tasare de corp vertebral și 48 leziune localizată la nivelul discului intervertebral.

Figura 42. Tipuri lezionale urmărite prin RM

Din cele 100 de cazuri examinate prin rezonanță magnetică, jumătate (50%) au prezentat tasare de corp vertebral. (figura 43).

Figura 43. Distribuția pacienților in funcție de prezența sau absența tasării de corp vertebral.

În figura 44 este prezentată distribuția pacienților investigați prin rezonanță magnetică în funcție de prezența leziunii discului intervertebral. După cum se poate observa mai jos, discul intervertebral prezinta afectare în majoritatea cazurile studiate 52%.

Figura 44. Distribuția pacienților în funcție de prezența leziunii de disc intervertebral.

Din cele 100 de cazuri investigate prin rezonanță magnetică, după cum se poate observa în figura 45 leziunea medulară a fost obiectivată în 52% din cazuri.

Figura 45. Distribuția pacienților în funcție de prezența leziunii medulare.

Figura 46 ilustrează localizarea cea mai frecvrentă a traumatismelor vertebro-medulare în lotul examinat prin rezonanță magnetică. După cum se poate observa mai jos, pe primul loc este situată localizarea cervicală cu 52 de cazuri. Secundar traumatismelor vertebrale cu localizare cervicală sunt cele situate la nivel lombar cu 30 de cazuri.

Figura 46. Localizarea traumatismelor vertebro-medulare

În continuare sunt prezentate în figurile 47, 48 și 49 distribuția pacienților în funcție de localizarea leziunilor verebro-medulare. Astfel localizarea cervicală este întâlnită în 52% din cazuri, dorsală în 18% și lombară în 30%.

Figura 47. Distribuția pacienților în funcție de localizarea cervicală a leziunii.

Figura 48. Distribuția pacienților în funcție de localizarea dorsală a leziunii.

Figura 49. Distribuția pacienților în funcție de localizarea lombară a leziunii.

Diagnosticul de trimitere a fost confirmat în 75 (75%) din totalul cazurilor investigate prin rezonanță magnetică. Aceste rezultate pot fi observate în figura 50 și 51.

Figura 50. Cazuri confirmate prin rezonanță magnetică

Figura 51. Distribuția pacienților investigați prin rezonanță magnetică în funcție de confirmarea sau infirmarea diagnosticului

52A. RM – T1, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune sagitală

52B. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune sagitală

52C. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune sagitală

52D. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune axială

52E. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune axială

52F. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune coronară

52G. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune coronară

Investigația prin rezonanța magnetică realizată evidențiază fractura cominutivă la nivelul D12, cu deplasarea posterioară a unui fragment osos din unghiul vertebral posterior care îngustează canalul rahidian și comprima maduva cu minim edem medular.

Fara modificari la nivelul arcului posterior. Aspect de fractura instabilă al corpului vertebral D12.

53.A RM – T1, Traumatism Vertebro-medular C4-C7, secțiune sagitală

53B. RM – T1, Traumatism Vertebro-medular C4-C7, secțiune sagitală

Investigația prin rezonanța magnetică realizată evidențiază importane tulburări de statică ale coloanei cervico-dorsale, scolioză sub forma literei S inversate.

Modificări de structură osoasă vertebrală C5-C6, cu bloc vertebral complet și tasare anterioară a corpului vertebral C6. Bloc verebral incomplet C6-C7.

Cifoza cervicală centrată C6.

Edem medular important în segmentul C4-C5, cu microleziuni posttraumatice.

Stenozare secundară de canal rahidian în segmentul C4-C7 de aproximativ 30%, datorat blocului vertebral, prin tasarea acestuia.

Imaginile pledeaza pentru TVM în segmentul C4-C7; morb Pott C5-C7.

Colectie lichidiana pleurală bilaterală , preponderent pe partea stangă.

54A. RM – T1, Traumatism Vertebro-medular C6 – C7, secțiune sagitală

54B. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular C6 – C7, secțiune sagitală

Investigația prin rezonanța magnetică realizată evidențiază fractură tasare a vertebrei C7 pe seama platoului superior cu aproximativ 1/2-1/3 din înălțime, fața sa posterioară bombând spre canalul rahidian, care este îngustat la 9 mm față de 12 mm supra și sub adiacent. La acest nivel maduva spinării prezinta hipersemnal T2, FLAIR și priză de contrast, pe o lungime de aproximativ 2.5 – 3 cm, aspect de contuzie / edem medular.

Protruzie postero-mediană a discului C6. Nu se poate aprecia corect integritatea arcului posterior vertebral. Se evidențiază captare de contrast ce semnifică o leziune traumatică la nivelul versantului articular drept la vertebrei C6. Artera vertebrală dreaptă are calibrul diminuat la nivel C5-C6, cu hipersemnal adiacent lumenului circulat ridicând suspiciunea unei disecții posibila de arteră vertebrală dreaptă. Dacă se efctuează CT cervical pe un aparat performant ar fi indicată și o secventă vasculară vertebrală.

Ligamentul vertebral anterior și posterior par intacte.

Hematom epidural de 2-3mm grosime și prevertebral de 4-5mm grosime în dreptul vertebrelor C6 – D2. Nu există deviații în plan frontal.

55A. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune sagitală

54 B. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular D12, secțiune sagitală

Investigația prin rezonanța magnetică realizată evidențiază fractură tasare situată la nivelul vertebrei D12, anterioară de aproximativ 25%, cu cifoza unghiulară la acest nivel și anterolistezis D11 de grad I.

Sacul dural apare forfecat la acest nivel, iar cordonul medular prezintă în interior inomogenități în hipersemnal T2.

Rahisinteză cu șuruburi metalice fixate la nivel D11 și L1.Diametrul minim în sens antero-posterior al canalului spinal este în dreptul vertebrei D12, fiind de 9 mm.

55A. RM – T1, Traumatism Vertebro-medular L4, secțiune sagitală

55B. RM – T2, Traumatism Vertebro-medular L4, secțiune sagitală

Investigația prin rezonanța magnetică realizată la nivelul coloanei dorso-lombare, evidențiază stare post fractură tasare la nivelul vertebrei L4 asociată cu fractura la nivelul laminei terminale în dreapta.

Fragmentul posterior al corpului vertebral este deplasat intracanalar pe o distantă antero-posteroară de 6 mm având CC=27 mm.

L4-L5: Debord discal posterior și lateral drept cu amprentarea sacului dural, a recesului lateral drept, foraminal și post foraminal drept.

Discuții

Sex. Distribuția pe sexe în eșantionul studiat, a evidențiat o incidență mai mare la sexul masculin (66,5%) față de sexul feminin (33,5%). În literatură se citează de asemenea o incidență crescută la sexul masculin (80%) cu un raport de 4:1 [31,32]. Diferența majoră înregistrată între sexul masculin și cel feminin, se poate explica prin stilul de viață ce reprezintă un factor predispozant pentru traumatisme vertebrale la bărbați.

Vârsta. Distribuția pe grupe de vârstă a evidențiat o incidența crescută in perioada 20-59 de ani (67,5%) pe eșantionul studiat. Tot în cadrul eșantionului studiat se poate observa un procent de 28,5 care reprezintă incidența în grupa de vârstă 60-79 de ani. În literatură se citează deasemenea o incidență crescută in perioada de vârstă 18-48 de ani, cu un procent de 50 [32,33].

Localizarea Leziunilor. Peste 50% din traumatisme sunt situate la nivel cervical și reprezintă localizarea cea mai frecventă din întreg eșantionul studiat. Din numărul de pacienți examinați prin computer tomografie, 53% au prezentat leziune traumatică localizată la nivel cervical. În lotul pacienților examinați prin rezonanță magnetică localizarea cea mai frecventă este deasemenea cervicală, și anume 52%.

Secundar localizării cervicale se situează traumatismele vertebrale lombare cu 23,5%. În lotul pacienților examinați prin computer tomografie 24% au prezentat leziuni traumatice lombare iar în lotul pacienților examinați prin rezonanță magnetica 23% au prezentat leziuni cu localizare lombară.

Datele studiului concordă cu cele din literatură [32].

Tipuri de leziuni. Pe eșantionul studiat, format din 300 de cazuri, respectiv câte 100 de cazuri diagnosticate prin radiografie, computer tomografie și rezonanță magnetică, au fost urmărite urmărite următoarele tipuri de leziuni:

Fracturi: – cu deplasare

– fără deplasare

Tasare de corp vertebral

Starea canalului medular

Compresiune la nivelul sacului dural

Leziune de disc intervertebral

Leziunie medulară

Pentru depistarea fracturilor cu sau fără deplasare s-au utilizat radiografia și computer tomografia.

Radiografia a fost utilizată ca prima metodă de investigare datorită disponibilității, a costului redus comparativ cu tomografia computerizată si a tipului efectiv de realizare. Prin radiografie s-a evidențiat fractură vertebrală in 61% din cazuri. Din totalul cazurilor în care fractura a fost prezentă, 34% au asociat și deplasare iar în 66% din cazuri deplasarea nu a putut fi obiectivată radiografic.

Comparativ cu radiografia, computer tomografia a decelat fractura vertebrală in 80% din cazuri. Din numărul total de cazuri diagnosticate prin CT cu fractura, 43% au asociat deplasare, restul de 57% fiind fără deplasare.

Pentru obiectivarea tasării de corp vertebral au fost utilizate radiografia, computer tomografia și rezonanța magnetică.

În urma investigației radiologice au fost evidențiate tasări vertebrale in 51% din cazuri iar utilizând computer tomografia și rezonanța magnetică, tasarea vertebrală a fost prezentă in 25% respectiv 50% din cazuri.

Datorită înaltei rezoluții pentru explorarea canalului medular s-au folosit computer tomografia și rezonanța magnetică. Astfel, in 65% din cazuri canalul medular nu a prezentat modificări prin computer tomografie iar prin rezonanță magnetica, lipsa modificărilor a fost obiectivată în 48% din cazuri.

Pentru depistarea compresiei situate la nivelul sacului dural a fost utilizată computer tomografia și rezonanța magnetică. 26% au prezentat compresie a sacului dural în urma examinării CT comparativ cu 52% in cazul examinării RM.

În cazul leziunii discului intervertebral și a măduvei a fost folosită exclusiv rezonanța magnetică. 48% din pacienții aparținând lotului examinat prin RM, au prezentat leziuni localizate la nivelul discului intervertebral iar 52% au prezentat leziunie medulară.

Confirmarea diagnosticului. Pentru a confirma diagnosticul de trimitere poate fi necesara utilizarea complementară a mai multor metode de investigație. Diagnosticul de trimitere pentru cele trei loturi a fost de taumatism vertebro-medular.

Astfel, doar prin radiografie simplă diagnosticul de trimitere a fost pozitivat in 66% din cazuri, comparativ cu tomografia computerizată unde, datorită rezoluției înalte confirmarea diagnosticului a fost realizată in 84% din cazuri.

Rezonanța magnetică a realizat confirmarea diagnosticului in 75% din cazuri.

Concluzii

Patologia coloanei vertebrale reprezintă, datorită complexitătii leziunilor și mecanismelor ce pot duce la alterarea anatomică și funcțională a organului axial, o problemă de actualitate și de mare importanță

Traumatismele vertebro-medulare sunt mai frecvente la sexul masculin.

Grupele de vârstă 20-39 și 40-59 sunt cele mai expuse traumatismelor vertebro-medulare.

Localizarea cea mai frecventă a traumatismelor cu localizare vertebro-medulare este situată la nivel cervical.

Dintre tipurile lezionale, fractura, tasarea de corp vertebral și leziunea medulară sunt cele mai frecvente.

Dintre metodele de investigație radiografia simplă si computer tomografia sunt de elecție pentru dignosticul fracturilor

Computer tomografia prezintă o sensibilitate și specificitate net superioara față de radiografia simpla având mai multe cazuri confirmate.

Pentru investigarea leziunilor medulare rezonanța magnetică este metoda de elecție.

În investigarea și diagnosticarea traumatismelor vertebro – medulare computer tomografia si rezonanța magnetica au confirmat diagnosticul in majoritatea cazurilor, având cele mai puține rezultate fals pozitive.

Bibliografie

Fast, A., Goldsher D. (2007), Navigting the adult spine. Bridging clinical practice & neuroradiology. Demos Medical Publishing, LLC, New York, pp 1-9.

Diaconescu, N., Veleanu, C., Klepp, HJ. (1977), Coloana vertebrală – structură și funcție. Editura Medicală: București; pp. 29-36, 54-69.

Lee, J., Sagel, S., Stanley, R., Heiken, J. (2006), “The spine”, in Computed body thomography with MRI correlation, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1660-1724.

Aldescu, C. (1987), “Coloana și măduva” in Neurodiagnostic. Vol II. Editura Junimea: Iași, pp. 25-27

Olsen, WL., Chackeres, DW., Berry, I., Richard, R. (1992), “Spine and spinal cord trauma”, In: Manelfe C, ed Imaging of the spine and spinal cord, Raven Press, New York, pp. 413 – 416.

Czervionke, LF., Daniels DL., Ho PSP., et al. Cervical neural foramina: Correlative anatomic and MR imaging study. Radiology, 1988; 169:753 – 759.

Hackney, DB., Magnetic resonance imaging of the spine. Normal antomy, Top Magn reson imaging, 1992;4:6.

Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am. Dec 1970;52(8):1534-51.

Dunn RN, van der Spuy D. Rugby and cervical spine injuries – has anything changed? A 5-year review in the Western Cape. S Afr Med J. Mar 30 2010;100(4):235-8.

World Health Organization (2009) World Health Report 2009, accesat la http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS09_Table2.pdf

Krug EG, Sharma GK, Lozano R. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90:523–526

Pirouzmand F. Epidemiological trends of spine and spinal cord injuries in the largest Canadian adult trauma center from 1986 to 2006. J Neurosurg Spine. 2010;12(2):131–140.

Lenehan B, Boran S, Street J, Higgins T, McCormack D, Poynton AR. Demographics of acute admissions to a National Spinal Injuries Unit. Eur Spine J. 2009;18(7):938–942.

UH R, Mustard C, Burns C. Epidemiology of incident spinal fracture in a complete population. Spine 1996;21(4):492–499.

Dryden DM, Saunders LD, Rowe BH, May LA, Yiannakoulias N, Svenson LW, Schopflocher DP, Voaklander DC. The epidemiology of traumatic spinal cord injury in Alberta, Canada. Can J Neurol Sci. 2003;30(2):113–121.

Jackson AB, Dijkers M, Devivo MJ, Poczatek RB. A demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(11):1740– 1748.

Pickett W, Simpson K, Walker J, Brison RJ. Traumatic spinal cord injury in Ontario, Canada. J Trauma. 2003;55(6):1070–1076.

Georgescu S, Zaharia C.(2003), Radiologie și imagistică medicală, Editura universitară Carol Davila, Bucuresti

Peterson H, “A Global Textbook Of Radiology”, Ed The Niger Institul, Oslo

Schneider G, Grazioli L, Saini S. (2003), “MRI of the liver” in Sutton D Textbook Of Radiology And Imaging, Elsevier Science LTD, Edinburgh

Radulescu D.(1983), Radiologie Medicala vol 1 și 2 Editura Imf Cluj

Adriana Cacuci, Gabriel Kacso, Sorana Baciu, Vasile Popița, Călin Moș, Gabriel Andrieș. (2008) Radiologie Imagistica Volum 1, Noțiuni generale și semiologie pentru medicină generală și stomatologie, editura Grafnet, Oradea

Prokop M, Galanski M. (2003) Computed tomography of the body George Thieme, Verlag. Stuttgart

Wegener O Whole. (1994) Body Computed Thomography, Blaeckwel scientific publications, Bostotn

Georgescu Șerban. (2003) Radiologie și imagistică medicală, Editura universitară Carol Davila, București

Stelian Petcu. (2001) Radiologie imagistică medicală, Editura medicală universitară Iuliu Hațieganu, Cluj Napoca

Pompiliu Manea. (2007) Aparatură pentru Radiografie și Imagistică Medicală, Ed. Mediamira, Cluj-Napoca

Cezar Daniil. (1999) Metode și Tehnici Uzuale în Roentgenodiagnostic, Ed Polirom

Butler, P., Mitchell, A.W.M., Ellis, H. (1999), Applied Radiological Anatomy for Medical Students, Editura Cambridge, Londra, pp.23-30.

Sekhon, Lali H.S. (2001), “Epidemiology, Demographics, and Pathophysiology of Acute Spinal Cord Injury”, Spine, Volume 26, Issue 24S, 2001, pp S2-S12, accesat iunie 2011 la http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2001/12151/Epidemiology,_Demographics,_and_Pathophysiology_of.2.aspx

Segun, T. (2011), Spinal Cord Injury – Definition, Epidemiology, Pathophysiology, eMedicine, http://emedicine.medscape.com/article/322480-overview#a30

DeVivo MJ. Epidemiology of traumatic spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, eds. Spinal Cord Medicine, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:69-81