„IULIU HA ȚIEGANU” CLUJ – NAPOCA OVIDIU BUDI ȘCĂ CORELA ȚII MORFOFUNC ȚIONALE ALE BONTULUI PANCREATIC RESTANT DUPĂ PANCREATECTOMII PAR ȚIALE… [625882]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
„IULIU HA ȚIEGANU” CLUJ – NAPOCA

OVIDIU BUDI ȘCĂ

CORELA ȚII MORFOFUNC ȚIONALE ALE
BONTULUI PANCREATIC RESTANT
DUPĂ PANCREATECTOMII PAR ȚIALE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT PENTRU OB ȚINEREA TITLULUI
ȘTIINȚIFIC DE DOCTOR ÎN ȘTIINȚE MEDICALE,
DOMENIUL MEDICIN Ă, SPECIALITATEA CHIRURGIE

CONDUC ĂTOR ȘTIINȚIFIC

Prof. Dr. GHEORGHE FUNARIU

– 2009 –

2
CUPRINS

PARTEA GENERAL Ă

INTRODUCERE
1. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL Ă A PANCREASULUI
1.1. Ontogenez ă
1.2. Configura ția pancreasului
1.3. Mijloace de fixare
1.4. Raporturile pancreasului
1.5. Vasculariza ția pancreasului
1.5.1. Arterele Pancreasului 1.5.2. Venele pancresului
1.5.3. Drenajul limfatic pancreatic
1.6. Microcircula ția pancreasului
1.7. Inervația pancreasului
2. STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PANCREASULUI
2.1. Structura pancreasului exocrin
2.1.1. Unitatea acinar ă
2.1.1.1. Exocitoz ă – endocitoz ă
2.1.1.2. Con ținutul luminal
2.1.2. Sistemul ductal 2.1.2.1. Sistemul ductal intralobular 2.1.2.2. Sistemul ductal interlobular
2.1.2.3. Ductul pancreatic principal
2.1.3. Replicarea și regenerarea celulelor pancreatice
2.1.3.1. Modularea replic ării celulare
2.1.3.2. Regenerarea pancreatic ă după injurii
2.2. Secre ția exocrin ă
2.2.1. Compozi ția sucului pancreatic
2.2.2. Reglarea secre ției pancreasului exocrin
2.2.2.1. Mecanisme hormonale 2.2.2.2. Controlul nervos
2.3. Pancreasul endocrin
3. REZEC ȚII PANCREATICE PAR ȚIALE. INDICA ȚII OPERATORII
3.1. Cancerul pancreasului exocrin
3.1.1. Terapia rezec țională
3.1.2. Tratament paliativ
3.2. Tumori pancreatice endocrine 3.3. Tumori benigne pancreatice
3.4. Pancreatita cronic ă
3.5. Traumatismele duodenului
și pancreasului
3.6. Tumori ampulare
4. REZEC ȚIILE PANCREATICE PAR ȚIALE. TEHNIC Ă CHIRURGICAL Ă
4.1. Istoric
4.2. Rezec ții proximale
4.2.1. Duodenopancreatectomia cefalic ă (DPC)
4.2.2. Duodenopancreatectomia standard modern ă (DPCm)
4.2.3. Duodenopancreatectomia radical ă extinsă
4.2.4. Duodenopancreatectomia cu p ăstrarea pilorului (DPCpp)
4.2.5 Pancreatectomia cefalic ă cu conservarea duodenului și pancreatico-
jejunostomie (Opera ția Beger)
4.2.6 Pancreatectomia cefalic ă cu conservarea duodenului și
pancreatico-jejunostomie longitudinal ă (Operația Frey)
4.2.7. Pancreatectomia cefalic ă cu păstrarea duodenului, c ăii biliare și papilei
(opera ția Nagakawa)
4.2.8. Pancreatectomia subtotal ă
4.3. Rezec ții distale

35. REZEC ȚII PANCREATICE. PROGNOSTIC. COMPLICA ȚII POSTOPERATORII
5.1. Factori prognostici în chirurgia pancreatic ă
5.2. Complica ții postoperatorii
5.2.1. Complica ții generale dup ă rezecția pancreatic ă
5.2.2. Complica ții chirurgicale
5.2.2.1. Abscese intraabdominale
5.2.2.2. Hemoragia
5.2.2.3. Fistula pancreatic ă
5.2.2.4. Evacuarea gastric ă întârziată
5.3. Evaluarea func ției pancreatice postrezec ționale. Gradul insuficien ței pancreatice

CONTRIBU ȚII PERSONALE
6. STUDIU EXPERIMENTAL AL MODIFIC ĂRILOR MORFOFUNC ȚIONALE
ȘI REGENERATIVE LA CÂINE
6.1. Considera ții anatomice și topografice asupra pancreasului la câine
6.2. Ipoteza de lucru 6.3. Material și metodă
6.4. Rezultate 6.5. Discu ții
6.6. Concluzii
7. REZEC ȚIILE PANCREATICE PAR ȚIALE – STUDIU CLINIC
7.1. Ipoteza de lucru
7.1.1. Definirea problemei 7.1.2. Scopul lucr ării
7.1.3. Motiva ția lucrării
7.2. Material și metodă
7.2.1. Studiu descriptiv al rezec țiilor pancreatice par țiale
7.3. Rezultate
7.3.1. Prevalen ța
7.3.2. Corela ții: simptomatologie – complica ții postoperatorii
7.3.3. Corela ții: boli asociate – complica
ții postoperatorii
7.3.4. Corela ții: localizare tumoral ă – complica ții postoperatorii
7.3.5. Corela ții: histopatologie tumoral ă – complica ții postoperatorii
7.3.6. Corela ții: metastaze tumorale – complica ții postoperatorii
7.3.7. Corela ții: invazie tumoral ă – complica ții postoperatorii
7.3.8. Corela ții: tactică chirurgical ă – complica ții postoperatorii
7.3.9. Corela ții: Procedeu operator – mortalitate postoperatorie
7.3.10. Analiza multivariat ă a factorilor implica ți în rata mortalit ății
7.4. Discu ții
7.5. Concluzii 8. CORELA ȚII MORFO-FUNC ȚIONALE ÎN EVOLU ȚIA BONTULUI PANCREATIC RESTANT
DUPĂ PANCREATECTOMII PAR ȚIALE
8.1. Material și metodă
8.2. Rezultate
8.3. Discu ții
8.3.1. Modific ări ale bontului pancreatic restant
8.3.2. Evaluarea insuficien ței exocrine
8.3.3. Alterarea metabolismului glucidic
8.4. Concluzii CONCLUZII GENERALE
BIBLIOGRAFIE

4Cuvinte cheie : rezecții pancreatice par țiale, duodenopancre atectomia cefalic ă,
anastomoza pancreatojejunal ă, anastomoz ă pancreatogastric ă, complica ții, bont pancreatic, fibroz ă,
funcție exocrin ă și endocrin ă.
INTRODUCERE
Pancreasul – datorit ă poziției sale ascunse, retroperitoneale – a r ămas mult timp un
organ ermetic, în ciuda patologiei sale polimorfe și foarte grave de cele mai multe ori.
Localizarea într-o zon ă de interferen ță vasculară, complexitatea inerva ției, precum și
relațiile cu organele din jur, sporesc gradul de dificultate al interven țiilor chirurgicale, cu atât mai
mult cu cât diversele sale entit ăți patologice au o istorie subclinic ă de lungă durată, iar atunci când
devin clinice – anun țându-se prin dureri severe – sunt dese ori deasupra resurselor terapeutice.
Numărul mare de procedee tehnice – care vizeaz ă în special refacerea continuit ății
digestive (cu sau f ără efectuarea anastomozei pancreato-enterice), duce la concluzia c ă “standardul
de aur” în chirurgia pancreatic ă încă nu a fost atins.
Rezultatele postoperatorii – grevate de complica ții redutabile și frecvente – comparabile
cu atitudinea conservatoare, mai ales în afec țiunile neoplazice, au determinat în multe locuri
revizuiri ale indica ților operatorii tentându-se – în unele cazuri – o abordare non-rezec țională a
acestor entit ăți patologice pancreatice.
Scopul acestei lucr ări – pornind de la un studiu de supravie țuire privind rezultatele
postoperatorii dup ă rezecțiile pancreatice, realiz at într-un interval de 12 ani (1995–2006) în Cl.
Chirurgie I Tg.-Mure ș, corelat cu rezultate similare din alte centre chirurgicale din țară – este de a
constata modificarile morfologice și funcționale ce se produc la nivelu l pancreasului restant, de a
stabili factorii care concur ă la producerea acestor modific ări și de a c ăuta mijloace tehnice
chirurgicale pentru a reduce modific ările patologice, respectiv s ă întârzie sau s ă prevină insuficien ța
pancreatic ă exocrină și endocrin ă ce se instaleaz ă pe bontul pancreatic restant.
Studiul acestor modific ări este de o real ă valoare în practica clinic ă, având în vedere c ă
accidentele de circula ție, pancreatita acut ă și cronică, tumorile benigne și maligne sunt în continu ă
creștere, necesitând de cele mai mu lte ori o rezolvare chirurgical ă.
Lucrarea de fa ță este conceput ă în două părți principale:
Prima, partea general ă, este inspirat ă din studiu bibliografic și cuprinde la rândul ei cinci capitole.
Cea de a doua parte este partea de cercet ări personale și cuprinde:
Cercetări experimentale . Este descris un model experimental de pancreatit ă cronică prin
ligatură ductală, fezabil și reproductibil, fiind singur ul model care produce modific ări de
tipul fibrozei pancreatice și nu leziuni de pancreatit ă acută. Sunt eviden țiate – în m ăsura
posibilităților – modific ările bontului pancrea tic restant, atât dup ă ligatura ductal ă, cât și
după diferite tipuri de rezec ții pancreatice par țiale.
Studiu clinic . Modific ări morfofiziologice la nivelul bontului pancreatic restant dup ă
pancreatectomiile par țiale, considerând c ă modificările apărute pot fi studiate cel mai bine
după aceste procedee. Mai mult, e șantioanele de studiu pot fi u șor comparate cu ale altor
centre chirurgicale de profil.
Urmărire la distan ță. Sunt evaluate corela țiile morfo-func ționale în evolu ția bontului
pancreatic restant dup ă pancreatectomii par țiale.
Concluzii generale, sinteza acestui studiu.
Bibliografia este trecut ă la sfârșitul tezei și cuprinde 417 titluri.

I. PARTEA GENERAL Ă

1. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL Ă A PANCREASULUI.
Sunt detaliate no țiunile de dezvoltare și anatomie chirurgical ă a pancreasului:
ontogeneza, configura ția, mijloacele de fixare și raporturile pancreasului. Ocupând o pozi ție
centrală în cavitatea abdominal ă, pancreasul de ține raporturi cu o serie de artere și vene de
importanță majoră în irigația sanguin ă a organelor din etajul supra și inframezocolic. În acest sens,
se pune un accent special pe vasculariza ția pancreasului, inclusiv as pecte legate de microcircula ția
organului, accentuându-se controversele în terminologia, originea și distribuția vascular ă.

52. STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PANCREASULUI.
Sunt trecute în revist ă date actuale privind structura și secreția pancreasului exocrin,
capacitatea și limitările regener ării parenchimului pa ncreatic, precum și morfologia, distribu ția,
vasculariza ția și controlul nervos ale structurilor insulare endocrine.
3. REZEC ȚII PANCREATICE PAR ȚIALE. INDICA ȚII OPERATORII.
Rezecțiile pancreatice sunt interven ții chirurgicale de anvergur ă, reprezentând doar o
paliație pe termen lung, cu o cre ștere semnificativ ă a supravie țuirii, având indica ții în neoplazii ale
pancreasului și complexului bilio-duodeno-pancreatic (tum ori periampulare), în pancreatita cronic ă,
în boli benigne sau cu malignitate sc ăzută a pancreasului, precum și în tot mai frecventele
politraumatisme cu afect ări duodeno-pancreatice.

4. REZEC ȚIILE PANCREATICE PAR ȚIALE. TEHNIC Ă CHIRURGICAL Ă
Sunt analizate rezec țiile pancreatice par țiale, privite atât dintr-o perspectiv ă istorică, cât
mai ales din cea pragmatic ă, urmărind în dinamic ă progresele actului chirurgical. Sunt evaluate
principalele etape în evolu ția tehnicilor de rezec ție și respectiv reconstruc ție, începând cu
pionieratul chirurgiei pancreatice – duodenopancreatectomia cefalic ă standard Kausch-Whipple și
ajungând în actualitate la tehnicile îmbun ătățite reprezentate de duodeno pancreatectomia standard
modernă, duodenopancreatectomia radical ă extinsă, duodenopancreatectomia cu p ăstrarea pilorului
(DPCpp), pancreatectomia cefalic ă cu conservarea duodenului și pancreatico-jejunostomie
(Operația Beger), pancreatectomia cefalic ă cu conservarea duodenului și pancreatico-jejunostomie
longitudinal ă (Operația Frey), pancreatectomia cefalic ă cu păstrarea duodenului, c ăii biliare și
papilei (opera ția Nagakawa), panc reatectomia subtotal ă.

5. REZEC ȚII PANCREATICE. PROGNOSTIC. COMPLICA ȚII POSTOPERATORII.
Chirurgia pancreasului este cel pu țin tot atât de complex ă ca și patologia și diagnosticul
bolilor acestui organ profund, în contact intim cu vase importante (vasel e mezenterice superioare,
vena port ă, vasele splenice etc.), cu tubul digestiv și mai ales cu ductul biliar principal. Rata mare a
complicațiilor (între 18–54% în centre specializate), reclam ă o evaluare a acestora, în contextul
abordării chirurgiei pancr eatice în centre regionale de excelen ță. Alte aspecte importante sunt legate
de evaluarea factorilor prognos tici în chirurgia pancreatic ă, evaluarea func ției pancreatice
postrezec ționale precum și gradul insuficien ței pancreatice.

II. CONTRIBU ȚII PERSONALE

Rezec țiile pancreatice – proximale și distale – reprezint ă singura op țiune curativ ă în
tratamentul cancerelor pancreatice și al tumorilor maligne periampulare (cancer duodenal, coledoc
inferior, ampuloame), având indica ții și în tratamentul unor afec țiuni pancreatice benigne
(pancreatit ă cronică pseudotumoral ă, pseudochisturi pancreatice, tumori benigne, traumatisme).
Evaluarea gradului insuficien ței pancreatice exo- și endocrine postoperatorii în
funcție de atitudinea fa ță de bontul pancreatic restant dup ă rezecții pancreatice par țiale, reprezintă
scopul prezentei lucr ări.
Abordarea acestei probleme într-o tez ă de doctorat mi se pare important ă și actuală,
deoarece sunt pu ține lucrări care raporteaz ă rezultatele tratamentului chirurgical dup ă rezecțiile
pancreatice par țiale, mai mult, analiza rezultatelor tratamentului chirurgical din lucr ările publicate
este greu de efectuat, deoarece nu exist ă o unitate în definirea criter iilor de diagnostic, a indica țiilor
operatorii și mai ales a criteriilor pe baza c ărora sunt definite rezultatele.

6. STUDIU EXPERIMENTAL AL MODIFIC ĂRILOR MORFO-FUNC ȚIONALE ȘI
REGENERATIVE DUP Ă REZECȚIILE PANCREATICE LA CÂINE.
Sunt analiza ți factorii responsabili de producerea modific ărilor biologice dup ă rezecțiile
pancreatice par țiale. Studiul acestor modific ări este de o real ă valoare având în vedere gravele
perturbări metabolice din insuficien ța pancreatic ă postoperatorie. Cercet ările experimentale au fost
efectuate pe câini. Am preferat ca animal de experien ță câinele pentru c ă este o specie accesibil ă și
prezintă avantaje în derularea studiu lui, deoarece atât fragilitatea țesutului pancreatic, cât și
diametrul redus al canalului pancreatic principa l (1,5–2,5 mm) la câine, constituie premisele unei

6anastomoze deficitare din punct de vedere tehnic, ca și cauză principal ă a ratelor excesive ale
morbidității și mortalității după rezecțiile pancreatice cef alice, similar patologiei umane.
Scopul acestui studiu experiment al a fost realizarea unui model experimental de
evaluare a complica țiilor tardive ale chirurgiei pancreatice, respectiv insuficien ței pancreatice exo-
și endocrin ă, în func ție de tipul de anastomoz ă pancreatico-enteric ă utilizat dup ă rezecția
pancreatic ă. Întrucât țesutul pancreatic nativ este friabil, moale, greu de anastomozat, iar ductele
pancreatice, atât cel principal cât și accesor, sunt de calibru redus la câine, înainte de rezec ția
pancreatic ă propriu-zis ă, am încercat realizarea unui m odel experimental de fibroz ă pancreatic ă
parțială. În acest scop s-a efectuat obstruc ția/ligatura canalelor pancr eatice, fie selectiv, fie a
ambelor, pentru a induce atât modific ări de tipul fibrozei parenchimului, cât și dilatări ale ductelor
pancreatice, în vederea unei anastomoze panc reatico-enterice ulteri oare, mai fezabile.
Obstrucția ductală este singurul model experimental în care sunt induse doar modific ări
de pancreatit ă cronică, cu o rat ă redusă de declan șare a ischemiei și necrozei, caracteristice
pancreatitei acute.
Obstrucția ductală, prin ligatur ă sau injectare retrograd ă de Ethibloc a determinat
precoce staz ă vasculară și ischemie la nivelul pancreasului, leziunile fiind mai accentuate la nivel
cefalic și mai reduse în restul glandei. De asemenea s-au pus în eviden ță creșteri ale amilazei serice,
normalizarea acestora, s-a înregistrat – în medie – dup ă 8–10 zile de la obstruc ția ductală.
Postoperator, o aten ție deosebit ă s-a acordat depist ării instalării clinice a insuficien ței
pancreatice exo- și endocrine (m ăsurarea glicemiei, nivelului amilazelor serice și determinarea prin
metoda ELISA a elastazei pancreatice E1).
Rezecțiile pancreatice propriu-zise au fost realizate în medie, la 21 zile de la obstruc ția
ductală, când modific ările parenchimului și dilatațiile ductale au fost evidente. Bontul restant
pancreatic a fost reintrodus în circuitul digestiv, fie prin anastomoz ă pancreato-jejunal ă, fie prin
pancreatico-gastroanastomoz ă sau a fost abandonat dup ă ligatură sau ocluzie ductal ă cu material
amorf. S-a reintervenit doar la 21 animale operate, la intervale de 21, 45 și 60 zile. La reinterven ții
s-a extirpat „în bloc” complexul anastomotic pancreato-jejunal sa u pancreato-gastric.
Biopsiile pancreatice au fost efectuate din zona de sec țiune pancreatic ă, respectiv din
pancreasul restant, la distan țe diferite de linia de rezec ție. Pe toate prelevatele bioptice au fost
urmărite, atât modific ările degenerative mo rfovasculare cât și fenomenele regenerative, utilizând o
metodă imunohistochimic ă de marcaj a celulelor de rege nerare cu antigen Ki67. Determin ările s-au
făcut pe sec țiunile obținute din piesele incluse în parafin ă, iar prelucrarea imunohistochimic ă pentru
determinarea markerilor moleculari s-a realizat în laboratorul de imunohistochimie al Institutului
Național de Cercetare – Dezvolta re în domeniul patologiei și științelor biomedicale „Victor Babe ș”
din Bucure ști.
Rezultatele prezentului studiu demonstreaz ă că modificările de tipul pancreatitei cronice
la nivelul bontului pancr eatic restant se instaleaz ă lent după obstrucția ductală. Indiferent de tipul de
anastomoz ă pancreatico-enteric ă utilizat, în timp se produc modific ări inflamatorii de grade diferite
la nivelul pancreasului și intestinului care particip ă la anastomoz ă.
Din punct de vedere al regener ării pancreatice, ini țial are loc o proliferare a celulelor
ductale intralobulare și a fibrobla știlor periacinari dar la distan ță, această proliferare este foarte
redusă și intereseaz ă în principal celulelor acinare. În procesul de regenerare pancreatic ă participă
atât țesutul pancreatic exocrin, cât și epiteliul ductal și celulele insulare.
Pancreasul nu prezint ă o regenerare spontan ă semnificativ ă, ci doar o regenerare
limitată în timp, nefiind capabil s ă refacă celularitatea țesutului pancreatic normal.

7. REZEC ȚIILE PANCREATICE PAR ȚIALE. STUDIU CLINIC.
Am realizat un studiu de supravie țuire multicentric comparativ, în care a fost analizat ă
o serie de 265 de rezec ții pancreatice par țiale (proximale și distale), realizate în Cl. Chirurgie I.
Tg. Mure ș și Cl. Chirurgie III Cluj Napoca, într-o perioad ă de 12 ani (1 Ian. 1995 – 31 Dec. 2006).
S-a respectat aspectul calitativ al e șantionului de studiu pr in stratificare. E șantionul luat
în studiu a fost exhaustiv, cuprinzând to ți pacienții care au fost opera ți cu rezec ții pancreatice în
cele două clinici chirurgicale. Am aplicat pentru studi ul statistic al datelor, metode de statistic ă
descriptiv ă și statistică inferențială.

7Au fost inclu și în studiu to ți bolnavii cu rezec ții pancreatice par țiale în aceast ă perioadă,
cu vârsta de peste 18 ani, având consim țământul informat scris și semnat (de pacien ți și/sau
reprezentan ți legali), urm ărindu-se totodat ă și indicațile operatorii, tehnicile operatorii utilizate,
morbiditatea și mortalitatea operatorie.
Criteriile de excludere a pacien ților din cadrul de cercetare au fost, în cea mai mare
parte, selectate pe pa rcurs, dictate de men ținerea unei rigurozit ăți și mai ales a posibilit ăților de
analiză comparativ ă a rezultatelor. Au fost exclu și din studiu, bolnavii care au necesitat alte tipuri
de rezec ții: pancreatectomii totale, rezec ții multiviscerale (rezec ții pancreatice asociate cu
gastrectomii totale, colectomii sau tumori retroperitoneale), sau pancreatectomii cu reconstruc ții
vasculare (vena mezenteric ă superioar ă, vena port ă, artera hepatic ă sau trunchiul celiac), precum și
pacienții cu laparatomii exploratorii.
Modalitățile de analiz ă a lotului de bolnavi au fost detaliate în sec țiunea Material și
Metode, obiectivul princial fii nd reprezentat de evaluarea corela ției dintre procedeul de rezec ție,
modificările structurale ale țesutului pancreatic restant și gradul insuficien ței pancreatice
postoperatorii.
Din punct de vedere statistic au inte resat numeroase asp ecte ce caracterizeaz ă patologia
cu indica ție de rezec ție pancreatic ă, corelate cu morbiditatea și mortalitatea perioperatorii, în
vederea determin ării factorilor de risc, statistic semnificativi, în evolu ția postoperatorie a acestor
bolnavi.
Studiul descriptiv (prevalen ța) realizat în prima parte, a urm ărit o definire a lotului de
pacienți din punctul de vedere al omogenit ății, clasificând aspecte de natura:
frecvenței anuale, reparti ției pe grupe de vârst ă și sexe, reparti ției geografice, urban/rural;
simptomatologiei clinice, boli asociate, sensibilit ății și specificit ății diagnosticului
imagistic;
tehnicilor de rezec ție utilizate, tipul și extinderea rezec ției, refacerea continuit ății digestive
cu sau fără anastomoz ă pancreatico-enteric ă;
datelor morfologice și de prelevare bioptic ă ale pieselor operatorii cu confirmare
histologic ă pre- sau postoperatorie;
variabilității cazuisticii tumorale (consisten ță, origine histologic ă, natură evolutivă);
aprecierii localiz ării și consisten ței tumorale (solide/chistice/mixte) stabilite intraoperator;
aprecierii dep ășirii perimetrului parenchi mal/capsular – chirurgical și histopatologic;
evaluării invaziei viscerale și vasculare adiacente, disemin ării ganglionare, prezen ței
diseminării metastatice
complicațiilor postoperatorii, mortalit ății generale.

O importan ță deosebit ă a fost acordat ă studiului analitic al cazuisticii operate, unde
problematica de interes s-a fo calizat pe dezbaterea urm ătorelor corela ții:
simptomatologie – complica ții postoperatorii;
boli asociate – complica ții postoperatorii;
localizare tumoral ă – complica ții postoperatorii;
histopatologie tumoral ă – complica ții postoperatorii;
metastaze tumorale – complica ții postoperatorii;
invazie tumoral ă – complica ții postoperatorii;
tactică chirurgical ă – complica ții postoperatorii;
procedeu operator – mort alitate postoperatorie;

Analiza multivariat ă a factorilor implica ți în rata mortalit ății, identific ă cu ajutorul
tabelelor de regresie logistic ă, inclusiv evaluarea valorii p, returnat ă prin aplicarea testului de
inferență, următorii factori de risc ce influen țează semnificativ morbiditatea și mortalitatea
perioperatorie în st udiul nostru: prezen ța icterului (p=0.011; OR: 5,23; 95% IC: 1,45–18,92), forma
histopatologic ă de chistadenocarcinom (p=0,0308; OR: 8,019; 95% IC: 1,121–54,062), fistula
pancreatic ă (p=0.002; OR: 7,04; 95% IC: 1,95– 25,32), hemoragia intraperitoneal ă (p=0.001; OR:
15,51; 95% IC: 3,02–79,58), pancreatita bontului (p=0.005; OR: 14,89; 95% IC: 2,26–98,10) și
sepsisul sistemic postoperator (p=0.003; OR:8,34; 95% IC: 2,01–34,54).

8Parcurgerea acestor etape a generat în final câteva concluzii pertinente, necesare pentru
elaborarea unui algoritm de evaluare al acestei cazuistici (c ea mai mare raportat ă până acum în
România), în ideea îmbun ătățirii conduitei terapeutice:
Patologia studiat ă afectează predominant sexul masculin, raportul b ărbați/femei fiind de 1,8:1.
Media de vârst ă a pacienților a fost de 57,62 ani, pre ponderent în decadele V–VI.
Eșantionul de bolnavi este re prezentativ pentru pacien ții cu suferin țe pancreatice din
Transilvania, de pe un areal geografic r ăspândit concentric în jurul celor dou ă clinici (CHIRURGIE
I Târgu Mure ș, CHIRURGIE III Cluj Napo ca), conform adresabilit ății și accesibilit ății bolnavilor.
Eșantionul este reprezentativ pentru un anumit moment al evolu ției bolii, anume acela în care
bolnavul necesit ă o interven ție chirurgical ă, fapt ce explic ă frecvența mare a complica țiilor.
Explorările imagistice utilizate în diagnosticul acestor bolnavi, au fost ecografia (la to ți
bolnavii), CT și ERCP, în func ție de accesibilitatea la aceste explor ări și de complexitatea cazului.
Analizele uzuale de laborator nu sunt specifice pentru diagnostic.
Rezecțiile pancreatice sunt interven ții chirurgicale de anvergur ă, având indica ții principale în
neoplazii ale pancreasului și complexului bilio-duodeno-panc reatic, în pancreatita cronic ă, precum
și în alte boli be nigne pancreatice.
Duodenopancreatectomia cefalic ă, cuprinzând îndep ărtarea por țiunii distale gastrice,
coledocul distal și blocul duodenopancreatic (rezec ția parenchimului pancreatic pân ă la marginea
dreaptă a Venei Porte), limfadenectomia ganglionilor pancreatici aferen ți tumorii reprezint ă
procedeul de elec ție în cancerul cefalopancreatic și tumori ale regiunii periampulare.
În timpul de refacere a continuit ății digestive, atitudinea fa ță de bontul pancreatic restant se ia
în funcție de: consisten ța parenchimului pancreatic rest ant, diametrul canalului Wirsung și nu în
ultimul rând de experien ța chirurgului.
Un bont pancreatic friabil, de consisten ță scăzută, cu un canal Wirsung nedilatat este
predispus la apari ția fistulei pancreatice astfel încât se recomand ă de câte ori este posibil, p ăstrarea
pancreasului în circuitu l digestiv, de preferin ță cu protezarea canalului pancreatic principal, pentru a
întârzia apari ția pancreatitei croni ce a bontului restant și a diabetului zaharat secundar.
Multitudinea tehnicilor de refacere a continuit ății pancreato-digestive demonstreaz ă totuși că
metoda ideal ă nu a fost g ăsită încă, principala preocupare a chirurgilor fiind axat ă în special pe
prevenirea complica țiilor precoce postoperatorii.
Anastomoza pancreato-gastric ă (wirsungo-gastric ă), este o tehnic ă de anastomoz ă mai sigur ă,
având o morbiditate și mortalitate mai sc ăzute decât mult mai tradi ționala anastomoz ă
pancreatojejunal ă.
Numărul bolnavilor cu complica ții postoperatorii a fost de 111 (41,89%). Dintre ace știa
35,14% au avut complica ții generale și 64,86% complica ții locale.
Din analiza complica țiilor, constat ăm că au fost prezente toate complica țiile chirurgiei
pancreatice, chiar și cele mai rare, cum sunt: ocluzia intestinal ă, tromboza venei porte, stenoza
duodenală.
Fistula pancreatic ă constituie complica ția cea mai frecvent ă după duodeno-pancreatectomia
cefalică (în studiul nostru, a ap ărut la 27 bolnavi, cu o rat ă de 10,19% și mortalitate consecutiv ă de
18,52%), fiind urmat ă de sepsis, accidente hemoragice și pancreatita bontului restant.
Un procent considerabil din complica țiile specifice chirurgiei rezec ționale pancreatice (fistule
anastomotice, pancreatita bontului, accide nte hemoragice), au evoluat spre st ări septice, crescând
numărul reinterven țiilor și rata mortalit ății acestor bolnavi.
S-a reintervenit la 30 pacien ți (11,32%), înregistrând 15 (50%) decese.
Durata medie de spitalizare, în lotul studiat, a fost de 18 zile. A fost influen țată de apariția
complicațiilor postoperatorii și reinterven țiilor consecutive, crescând se mnificativ (29,75 zile), în
cazul acestor bolnavi. Mortalitatea postoperatori e (10,57%) a fost influen țată statistic semnificativ (p<0,05), de
prezența icterului preoperator, tipul hi stologic al tumorii, precum și de complica țiile postoperatorii:
fistula anastomotic ă, accidentele hemoragice, pancreatita bontului și stările septice de origine
intraabdominal ă.

98. CORELA ȚII MORFO-FUNC ȚIONALE ÎN EVOLU ȚIA BONTULUI PANCREATIC
RESTANT DUP Ă PANCREATECTOMII PAR ȚIALE.
Duodenopancreatectomia cefalic ă se practic ă încă de la începutul secolului trecut.
Procedeul a devenit comun pe ntru variate boli beninge și maligne ale pancreasului și regiunii
periampulare. În ciuda recentelelor îmbun ătățiri ale tehnicilor chirurgicale și managementului
postoperator chirurgia rezec țională pancreatic ă este asociat ă cu rată crescută a complica țiilor
postoperatorii. De și mortalitatea postoperatorie a sc ăzut în centrele mari la valori sub 5%,
morbiditatea continu ă să rămână crescută, cu rate cuprinse în tre 20–40%. Anastomoza
pancreatodigestiv ă pare să fie crucial ă în aceste opera ții complexe, dehiscen ța acesteia crescând
morbiditatea si mortalitatea prin apari ția consecutiv ă a pancreatitei acute, hemoragiei din vasele
mari adiacente, a peritonitei și sepsisului. Pentru reducerea ra tei fistulei pancreatice post-
rezecționale au fost dezvoltate de-a lungul timpul ui o multitudine de procedee chirurgicale ce
vizează managementul pancreasului restant. Unul dintre acestea este repr ezentat de utilizarea
anastomozei pancreatogastrice în locul celei pancreatojejunale.
În acest capitol, sunt analizate rezultatele tardive dup ă rezecții pancreatice par țiale, în
funcție de tipul anastomozei pancreatoenterice r ealizate, prin analiza unui subgrup, format din
pacienți în viață la momentul investiga ției.
Rezultatele studiului nostru demonstreaz ă că indiferent patologie și de procedeul
operator utilizat, în timp, func ția exocrin ă pancreatic ă se depreciaz ă progresiv, pe m ăsură ce țesutul
pancreatic exocrin se di struge, fiind înlocuit cu țesut fibros. Alterările sistemului ductal pot de
asemenea juca un rol important în deteriorarea func ției exocrine, probabil prin sc ăderea secre ției
sucului pancreatic.
Insuficien ța pancreatic ă exocrină, cu maldigestie dezvolt ă în timp o stare de malnutri ție
care poate avea un impact prognostic impor tant. De aceea tratamentul de substitu ție enzimatic ă
orală este de importan ță majoră, nu numai pentru a reduce steatoreea caracteristic ă acestor bolnavi.
Instalarea diabetului postopera tor depinde de amploarea rezec ției, localizarea cefalic ă
sau distal ă, precum și de starea parenchimului pancreatic restant. În perioada imediat
postoperatorie, riscul hipoglicemiei este mai mare decât în cazul pancreatectomiei totale;
administrarea somatostatinului diminueaz ă eliberarea de glucagon – re sponsabil pentru nivelele
glicemice crescute din perioada imediat postoperatorie (a șa numita hiperglicemie “de securitate”).
Menținerea pentru perioade mai lungi a hiperglicemiei “de securitate”, risc ă să distrugă celulele
insulare restante, prin a șa numitul efect de “glucotoxicitat e” – hiperglicemia, prin ea îns ăși – fiind
capabilă să ducă la diminuarea secre ției de insulin ă endogen ă. Aceste tr ăsături se datoreaz ă atât
deficitului de glucagon pancreatic – hormon de importan ță esențială în procesele de gluconeogenez ă
și glicogenoliz ă, cât și insuficien ței exocrine postoperatorii. Evaluarea și mai ales tratamentul
acestei forme de diabet postoperator este dificil ă – implicând corectarea pr oceselor de malabsorb ție
precum și doze mici – controlate de insulin ă. La distan ță, chiar dac ă diabetul este controlat corect,
el altereaz ă calitatea vie ții acestor bolnavi.
În concluzie , lucrarea de fa ță și-a propus și realizat evaluarea corela ției dintre procedeul
de rezecție, modific ările structurale ale țesutului pancreatic restant și a gradului insuficien ței
pancreatice postope ratorii, pe un e șantion semnificativ de bolnavi ce a permis inferen ț
a statistic ă
spre popula ția general ă.
La mai bine de 100 de ani de la prima rezec ție în bloc a capului pancreasului, chirurgia
de exerez ă a acestui „organ ascuns” este înc ă grevată de limitările rezecțiilor radicale, complica țiile
redutabile dominate de fistula pancreatic ă, precum și modific ările degenerative ale bontului
pancreatic restant, urmate de alter ări ireversibile ale homeo staziei acestor bolnavi.
Rezecția pancreatic ă radicală este posibil ă la un num ăr scăzut de pacien ți cu carcinom
pancreatic, ampular, duodenal și canal biliar distal, reprezentând doar o palia ție pe termen lung, cu
o creștere semnificativ ă a supravie țuirii.
Duodenopancreatectomia cefalic ă, cuprinzând îndep ărtarea por țiunii distale gastrice,
coledocul distal și blocul duodenopancreatic (rezec ția parenchimului pancreatic pân ă la marginea
dreaptă a Venei Porte), limfadenectomia ganglionilor pancreatici aferen ți tumorii, reprezint ă

10procedeul de elec ție în cancerul cefalopancreatic și tumori ale regiunii periampulare. Cea mai
frecventă indicație de rezec ție a fost reprezentat ă de carcinomul pancreatic ductal.
În timpul de refacere a continuit ății digestive, atitudinea fa ță de bontul pancreatic
restant se ia în func ție de consisten ța parenchimului organului, diametrul canalului Wirsung și nu în
ultimul rând de experien ța chirurgului. Este necesar ă efectuarea unei anastomo ze pancreato-jejunale
sau pancreato-gastrice care s ă mențină permeabilitatea Wirsung-ului cât mai mult, pentru a evita
condițiile de apari ție a pancreatitei cronice, aceasta fiind urmat ă de pierderea progresiv ă a structurii
și funcției țesutului glandular exo- și endocrin. Este de prefer at protezarea anastomozei
pancreatodigestive, tot ca și procedeu de profilaxie a insuficien ței pancreatice.
Operațiile cele mai frecvente au fost pa ncreatojejunostomiile, la 51,57% pacien ți și
pancreatogastrostomiile, în 45,33% cazuri, restul de 3,1% fiind reprezentate de obstruc ții ductale.
De remarcat faptul c ă, dacă în prima perioad ă luată în studiu, montajele pa ncreatojejunale erau
predominante, în ultimii ani exist ă o preferin ță netă pentru anastomoza pancreatogastric ă.
Atât pe animalele de experien ță cât și la om, anastomoza pancreato-gastric ă (wirsungo-
gastrică), este o tehnic ă de anastomoz ă sigură, având o morbiditate și mortalitate mai sc ăzute decât
mult mai tradi ționala anastomoz ă pancreatojejunal ă.
Fistula pancreatic ă reprezint ă cea mai frecvent ă și mai redutabil ă complica ție după
rezecțiile pancreatice proximale și distale, fiind urmat ă de accidente hemoragice, pancreatita
bontului restant. St ările septice intraabdominale, având originea în complica țiile locale specifice
(fistule anastomotice, pancreatita postoperato rie), au reprezentat cele mai frecvente complic ții
generale, în rândul acestor bolnavi
Duodenopancreatectomia cefalic ă demască adeseori o steatoree latent ă, insuficien ța
pancreatic ă exocrină subclinic ă devenind manifest ă postoperator, fapt demonstrat de reducerea
nivelului amilazelor în sucul pancreatic.
În evoluția pacienților cu duodenopancreatectomie cefalic ă, se produce o reorganizare
conjunctiv ă a bontului pancreatic restant, cu evolu ție spre pancreatita cronic ă, această deteriorare
implacabil ă nefiind afectat ă de nici un procedeu chirurgical.
Explorările imagistice (ecografic ă și computertomografic ă) a bontului pancreatic restant
pun în eviden ță, fără excepție, modific ări de pancreatit ă cronică. Examenul computer-tomografic cu
substanță de contrast permite ob ținerea unor detalii de fine țe asupra conturului, structurii și
anturajului pancreatic și demonstreaz ă existența pancreatitei cronice a bontului restant.
Pancreatografia prin rezonan ță magnetic ă s-a impus recent pentru evaluarea precis ă a bontului
pancreatic restant și a funcției exocrine a acestuia.
Duodenopancreatectomia cefalic ă poate constitui un fact or decisiv în apari ția diabetului,
la pacienții cu pancreatit ă cronică sau chiar la cei cu pancreas indemn la momentul opera ției, ca și
consecință a evoluției leziunilor degenerativ e a bontului restant.
Deși problemele de dezbatere sunt, foarte proba bil, mai numeroase decât cele discutate,
actualul studiu are meritul unei analize de tip monografic, ilustrând capacitatea de diagnostic și
tratament în patologia pancreatic ă cu indica ții de rezec ții parțiale din dou ă centre universitare
românești de referin ță, pe o perioad ă determinat ă.
Cercetarea reprezint ă o analiz ă a momentului, din cuno ștințele noastre și din datele
publicate, fiind primul demers de acest gen, ca mod de abordare și cazuistic ă analizată, realizând
însă, în mod cert, o perspectiv ă personală, cu elemente discutabile și deschise complet ărilor, prin
studii complementare și reconsiderarea tehnicilor chirurgicale și metodelor de cercetare.

CURRICULUM VITAE

Date personale:
• Numele și prenumele: Budișcă Ovidiu–Aurelian
• Data și locul na șterii: 24 iulie 1967, Timi șoara, jud. Timi ș
• Naționalitatea: română
• Starea civil ă: căsătorit, 1copil

Activitate profesional ă:
• iulie 2008 – mai 2009: Manager, Spitalul Municipal Topli ța, jud. Harghita;
• 2008 – prezent: Medic primar chirurg, Spitalul Clinic Jude țean Mure ș ;
• 1997 – 2008: Medic specialist chirurg, Spitalul Clinic Jude țean Mure ș ;
• 1993 – 1997: Medic secundar chirurg, Spitalul Clinic Jude țean Mure ș ;
• 1993: Medic stagiar, Spitalul Clinic Jude țean Mure ș.

Activitate didactic ă:
• 1996 – prezent: Asistent universitar, Catedra de Chirurgie I, Universitatea de
Medicină și Farmacie, Târgu Mure ș.
• 1993 – 1996: Preparator universitar, Ca tedra de Chirurgie, Un iversitatea de Medicin ă
și Farmacie, Târgu Mure ș.

Educație și formare:
• 2008: Școala Națională de Sănătate Public ă și Managament Sanitar, curs Management
Spitalicesc;
• 2000 – prezent: Doctorand în Științe Medicale, Universitatea de Medicin ă și
Farmacie „Iuliu Ha țieganu” Cluj Napoca;
• 1986 – 1992: Universitatea de Medicin ă și Farmacie Târgu Mure ș, Profil medicin ă
generală;
• 1981 – 1985: Liceul de Științe ale Naturii „Unirea” Târgu Mure ș, Secția biologie-
chimie.

Activitate științifică:
• Prim autor: 5 lucrări publicate în reviste de specialitate : Clujul Medica l, Revista de
Medicină și Farmacie Târgu Mure ș:
o BUDIȘCĂ O., BUD V.: Corela ții morfo-func ționale în evolu ția bontului
pancreatic restant dup ă duodenopancreatectomia cefalic ă. Clujul Medical,
2007, vol LXXX 4:887-893.
o BUDIȘCĂ O., COPOTOIU C., BUD V.: Rezec ții pancreatice – tehnici,
rezultate. Clujul Medical, 2007, vol LXXX 3:660-668.
o BUDIȘCĂ O.,COPOTOIU C., BUD V., STRAT A.: Tratamentul chirurgical al
pseudochisturilor pancreatice. Revista de Medicin ă și Farmacie, Tg.Mure ș,
2003, Vol.49.

o BUDIȘCĂ O., COPOTOIU C., IOANCEO A. : Tub digestiv de stress. Revista
de Medicin ă și Farmacie, Târgu Mure ș, 2001, vol. 47/I.
o BUDIȘCĂ O., COPOTOIU C., JERZISCHKA E., IOANCEO A.: Alegerea
bolnavului pentru transplant hepatic. Revista de Medicin ă și Farmacie, Târgu
Mureș, 2001, vol. 47/I.

• Co-autor: 5 lucrări publicate în reviste de specialitate: Chirurgia București, Revista
de Medicin ă și Farmacie Târgu Mure ș, Revista de chirurgie toracic ă:
o COPOTOIU C., MURE ȘAN A., COPOTOIU S., MOLNAR C., BUDI ȘCĂ O.,
PĂLTINEANU B.: Tratamentul chirur gical în pancreatita cronic ă: tehnică
operatorie – VIDEOFILM. Revista de Medicin ă și Farmacie, Târgu Mure ș,
2001, vol. 47/I.
o MUREȘAN A., TOMA L., BUDI ȘCĂ O., LATA A., SORLEA S., COTU ȚIU
M.: Evolu ția postoperatorie precoce la bolnavii arteriopa ți cu interven ții de
revascularizare. Revista de Medicin ă și Farmacie, Târgu Mure ș, 2001, vol.
47/I.
o M.BURUIAN, V.BUD, O.BUDI ȘCĂ: Puncția-biopsie percutanat ă cu ghidaj
computer-tomografic în diagnosticul pr oceselor expansive toraco-mediastino-
pleuropulmonare: indica ții, contraindica ții, tehnic ă, rezultate, avantaje și
dezavantaje. Jurnalul de Chirurgie Toracic ă, 1999, vol.4, nr.1:59-63.
o BUD V., COPOTOIU C., CORO Ș F., BUDI ȘCĂ O., ȘERBA N.: Modific ări
histopatologice tardive la nivelul bontului pancreatic restant dup ă duodeno-
pancreatectomia cefalic ă. Chirurgia, București, 1998, 93(2):97-100.
o BUD V., COPOTOIU C., CORO Ș F., BUDI ȘCĂ O., ȘERBA N.: Fistula
pancreatic ă după duodenopancratectomia cefalic ă, Inciden ță, importan ță și
particularit ăți terapeutice, Chirurgia, București, 1998, 93:23-26.

• Prim autor/co-autor: 34 lucrări prezentate la diverse manifest ări științifice și de
specialitate.

• Participant la diverse manifest ări științifice de specialitate:
o Conferința Națională de Chirurgie, Târgu Mure ș, România, 2009;
o Congresul Na țional de Chirurgie, edi ția a XXIV-a, Eforie Nord, România,
2008;
o Simpozionul Sec țiunii Române IASGO, „Actulit ăți în Oncologia Digestiv ă”,
ediția a X-a, Bucure ști, România, 2008;
o Congresul Na țional al Asocia ției Române pentru Chirurgie Endoscopic ă și alte
Tehnici Interven ționale, edi ția a III-a, Timi șoara, România, 2006;
o Congresul Na țional de Chirurgie, edi ția a XXIII-a, B ăile Felix, România, 2006;
o Simpozionul Sec țiunii Române IASGO „Actualit ăți în Chirurgia Hepato-Bilio-
Pancreatic ă”, ediția a VII-a, Bucure ști, România, 2005;
o Sesiunea Jubiliar ă 75 de ani de la înfiin țarea Institutului Oncologic „Prof. Dr. I.
Chiricuță”, Cluj Napoca, România, 2004;
o Congresul Na țional de Chirurgie edi ția a XXII-a, Târgu Mure ș – Sovata,
România, 2004;
o Simpozionul IASG „Actualit ăți în Diagnosticul și Tratamentul Cancerului
Colorectal”, edi ția a VI-a, Bucure ști, România, 2004;
o Reuniunea Chirurgilor din Moldova, edi ția a XXVIII-a, Piatra Neam ț,
România, 2002;
o Simpozionul de Herniologie, edi ția I, Cluj Napoc a, România, 2001;

o Reuniunea Chirurgilor din Moldova, edi ția a XXVII-a, Piatra Neam ț, România,
2001;
o Congresul Na țional de Chirurgie, edi ția a XX-a, Constan ța, România, 2000;
o Conferința Națională de Chirurgie Toraco-Pulmonar ă, ediția a II-a, Târgu
Mureș, România, 1999;
o Congresul Na țional de Angiologie și Chirurgie Vascular ă, ediția a III-a, Cluj
Napoca, România, 1999;
o Simpozionul Na țional de Chiurgie, edi ția a IV-a, Târgu Mure ș, România, 1999.

• Cursuri postuniversitare urmate/sus ținute:
o Curs Interna țional DONORG, UMF Târgu Mure ș, România, 2007 ;
o Curs Postuniversitar „Actualit ăți în Chirurgia Hepato-Biliar ă, UMF Târgu
Mureș, România, 2006;
o Curs Postuniversitar al Sec țiunii Române IASGO „Actualit ăți în Chirurgia
Hepato-Bilio-Pancreatic ă”, Bucure ști, România, 2005;
o Curs Postuniversitar „Asisten ța de Urgen ță a Politraumatiza ților cu
Componenta Abdominal ă”, Târgu Mure ș – Sovata, România, 2004;
o Curs Postuniversitar al IASG „Actualit ăți în Diagnosticul și Tratamentul
Cancerului Colorectal”, Bucure ști, România, 2004;
o Curs Practic Postuniversitar de Microchirurgie, UMF „Iuliu Ha țieganu” Cluj
Napoca, România, 2004;

• Membru în Societ ății Științifice și Asociații Profesionale:
o Societatea Român ă de Chirurgie (1997);
o Asociația Român ă pentru Chirurgie Endoscopic ă și alte Tehnici Interven ționale
(2004)

• Limbi str ăine cunoscute:
o engleză (scris,citit,vorbit) ;
o franceză (scris, citit, vorbit).

THE „IULIU HA ȚIEGANU” UNIVERSITY OF
MEDICINE AND PHARMACY
CLUJ – NAPOCA

OVIDIU BUDI ȘCĂ

Postgraduate Paper

MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL
CORELATIONS IN REMNAND
PANCREATIC STUMP AFTER PARTIAL
PANCREATIC RESECTIONS

– Abstract –

SCIENTIFIC LEADER

Prof. Dr. GHEORGHE FUNARIU

– 2009 –

CONTENTS

GENERAL PART

INTRODUCTION
1. ANATOMICAL ASPECTS OF HUMAN PANCREAS
1.1. Ontogenesis
1.2. The actual pancreas (as such)
1.3. Fixation
1.4. Relationships
1.5. Vascularisation of the pancreas
1.5.1. Arterial Supply 1.5.2. Venous Drainage 1.5.3. Lymphatic System
1.6. Microcirculation
1.7. Nervous System
2. FINE STRUCTURE AND PANCREATIC FUNCTIONS
2.1. Exocrine Pancreas
2.1.1. The Acinar Unit 2.1.1.1. Exocytosis – Endocytosis 2.1.1.2. Luminal Contents 2.1.2. The Duct System 2.1.2.1. Intralobular Duct System 2.1.2.2. Interlobular Duct System 2.1.2.3. Main Pancreatic Duct 2.1.3. Acinar and Duct Cell Replication and Regeneration
2.1.3.1. Modulation of Cell Replication
2.1.3.2. Pancreatic Rege neration afte r Injury
2.2. Exocrine Secretion
2.2.1. Composition of Exocrine Pancreatic Secretion
2.2.2. Regulation of Exocrine Secretion
2.2.2.1. Hormonal Control of Pancreatic Exocrine Secretion 2.2.2.2. Neural Regulation of Panc reatic Exocrine Function
2.3. Endocrine Pancreas
3. INDICATION OF PANCREATIC RESECTIONS
3.1. Exocrine pancreatic cancer 3.2. Endocrine tumors 3.3. Benigne pancreatic tumors 3.4. Chronic Pancreatitis 3.5. Duodenal and Pancreatic Trauma 3.6. Periampullay tumors
4. PANCREATIC RESECTION. OPERATIVE PROCEDURES
4.1. History 4.2. Proximal Resections
4.2.1. Standard Kausch – Whipple Pancreatoduodenectomy 4.2.2. Modern Pancreaticoduodenectomy 4.2.3. Radical extended Pancreaticoduodenectomy
4.2.4. Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy 4.2.5 Duodenum-Preserving Panc reatic Head Resection (Beger)
4.2.6 Local resection of the head of the pancreas combined with
longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey)

4.2.7. Resection of the Head of Pancreas with the preservation of the
Duodenum, Bile Duct, a nd Papilla (Nagakawa)
4.2.8. Subtotal Pancreatectomy
4.3. Distal Pancreatectomy

5. PROGNOSIS AND COMPLICATIONS AFTER PANCREATIC RESECTION
5.1. Prognostic Factors in Pancreatic Surgery 5.2. Postoperative Complications
5.2.1. General Complications after Pancreatic Resection
5.2.2. Surgical Complications
5.2.2.1. Intraabdominal Abscess
5.2.2.2. Hemorrhage
5.2.2.3. Pancreatic fistula
5.2.2.4. Delayed gastric evacuation
5.3. Assessment of pancreatic functions af ter resection. Pancreatic Insufficiency

PERSONAL CONTRIBUTIONS

6. MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHANGES AND REGENERATION IN
CANINE PANCREAS. EXPERIMENTAL STUDY 6.1. Anatomical and topogr aphical considerations in canine pancreas
6.2. Hypothesis 6.3. Material and Methods
6.4. Results 6.5. Discussions 6.6. Conclusions 7. PANCREATIC RESECTIONS – CLINICAL STUDY 7.1. Hypothesis
7.1.1. Purpose and structure of the paper 7.1.2. Intent of the study 7.1.3. Consideration of the study
7.2. Material and Methods 7.3. Results
7.3.1. Prevalence 7.3.2. Interrelations: symp tomatoalogy – postoperative complications
7.3.3. Interrelations: associat ed diseases – postoperative complications
7.3.4. Interrelations: tumor localization – postoperative complications
7.3.5. Interrelations: tumor histhopatology – postoperative complications
7.3.6. Interrelations: tumor metastases – postoperative complications
7.3.7. Interrelations: tumor invasion – postoperative complications 7.3.8. Interrelations: tactic surgery – postoperative complications
7.3.9. Interrelations: opera tor procedure – postoperative mortality
7.3.10. Multivariate analysis factors involved in mortality
7.4. Discussions
7.5. Conclusions 8. MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CORELATIONS OF REMNANT PANCREATIC STUMP AFTER PANCREATIC RESECTIONS
8.1. Material and Methods 8.2. Results
8.3. Discussions

8.3.1. Changes of the pancreatic stump
8.3.2. Assessment of exocrine insufficiency 8.3.3. Alteration of carbohydrate metabolism
8.4. Conclusions

GENERAL CONCLUSIONS

REFERENCES
Key words: Pancreatoduodenectomy, periampu llary disease, pancreatico-
jejunostomy, pancreatico-gastrostomy, panc reatic stump, fibros is, complications,
endocrine function, exocrine activity
Due to its deep, retroperitoneal location the pancreas remained mostly
unreachable for surgeons over the time, although the conditions developed by pancreatic disease were polymorphic and severe.
Lying next to a major vascular junction, having a rich local innervation and a
complex organ neighbouring, the surgical approach of the pancreas is even more difficult.
Because of a long lasting subclinical state of the disease the moment it
becomes symptomatic often means non-resectability (unoperable).
The large numbers of surgical procedures regarding mainly re -establishment of
biliary-pancreatic gastro-int estinal continuity reveales actually that a gold-standard
procedure hasn’t been reached as yet.
Postoperative results, ofte n marked by major complications, appear similar to
those of the conservative treatment, mostly in neoplastic disease. This particular aspect generated a reconsideration of the operative indications with a tendency of non-resectional
approach of the pancreat ic pathological entities.
The aim of this paper is to identify the morphologi cal and functional changes
that appear on the pancreatic remnant, to point out factors that favour these changes and to
improve surgical techniques in order to decrease pathological changes. This would delay
or even prevent exocrine and endocrine panc reatic insufficiency that occur with the
pancreatic stump.
The study of these changes is really valu able in clinical practice due to an
increase in the incidence of road accidents, acute and chronic pancreatitis, benign and
malignant pancreatic tumors that often require surgical treatment.
The paper has two parts:
• the first one, including reference st udy, comprising five chapters and
• the second part, of personal research, comprising:
Experimental research . An experimental model of chronic pancreatitis due to
pancreatic duct ligation, which is feasible and reproducible, was desc ribed as being the
only one able to induce pancreatic fibrosis and not acute pancreatitis. Changes of the
pancreatic stump both after the ductal ligation and after pancreatic resections have been
emphasized.
Clinical study . Morphophisiological changes of the pancreatic remnant are
better emphasized after partial pancreatectomies . The study can then easily be compared to
similar cohorts from ot her trained centers.
Follow -up. The correlation between morphological and functional features of
the pancreatic stump after partial pancreatectomies has been evaluated.
General conclusions – the synthesis of the study.
References – in the end of the pa per, comprising 417 titles.

I. GENERAL PART

1. SURGICAL ANATOMY OF THE PANCREAS
Details regarding the embriology and surg ical anatomy of the pancreas have
been presented: ontogenesis, configurat ion, fixation and anatomic relationships.
As it has a central site in the abdomen, th e pancreas is closel y attached to major
vessels that provide blood s upply for both upper and lower a bdominal organs. This is why
we paid special attention to organ’s vasculature, highlightin g elements of microcirculation.
Controversy regarding terminology, vascular origin and distribution has also been
mentioned.

2. STRUCTURE AND FUNCTI ONS OF THE PANCREAS.
Most recent data about anatomical st ructure and excretory function of the
exocrine pancreas have been detailed, along with aspects regarding parenchymal
regeneration, vascular supply and in nervation of endocrine islets.

3. PARTIAL PANCREATECTOMI ES. SURGICAL INDICATIONS
Pancreatic resections are highly comp lex procedures, with a long term
palliative character, and an increased surviv al rate, being performe d for pancreatic and
periampullary cancers, chronic pancreatitis, some benign or low-malignancy pancreatic
conditions as well as in major abdominal tr auma involving duodenal or pancreatic injury.

4. PARTIAL PANCREATECTO MIES. SURGICAL TECHNIQUE
Partial pancreatic resections have been analyzed both throug h a hystorical view
and, mostly, a pragmatical view. Progress in the surgical technique has been gradually
achieved.
The main resectional and reconstructive procedures have been mentioned in a
chronological manner: standa rd pancreatoduodenectomy Kausch -Whipple with its latest
improved versions-modern standard Whipple, radical extended panc reatico-duodenectomy,
pylorus preserving pancreatico-duoden ectomy, duodenum preserving pancreatico-
duodenectomy and pancreatico-jejonostomy (B eger’s procedure), duodenum preserving
pancreatico-duodenectomy and longitudinal panc reatico-jejunostomy (Frey’s procedure),
cephalic pancreatic resections with preservation of the duod enum, common bile duct and
ampulla (Nagakawa), subtotal pancreatectomies.

5. PANCREATIC RESECTIONS. OUTCOME. POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS.
Pancreatic resection is one of the mo st difficult intraabdominal operation, as
complex as the pathology and diagnosis of this „hidden organ”, closely attached to major
vessels that provide blood supply for both upper and lower abdominal organs. High rates
of complications (18–54% in vol ume surgical institutions), re quire critical assesement of
pancreatic pathology and surgical procedures in order to con centrate pancreatic resections
in specialized pancreatic surgery units. Other important aspects are: surgical outcome and
evaluation of postoperative pancreatic functions.

II. SPECIAL PART (PERSONAL CONTRIBUTION)

Pancreatic resection still remains the si ngle therapeutical choice, performed for
pancreatic and periampullary cancers, chronic pancreatitis, some benign or low-
malignancy pancreatic conditions as well as in major abdominal trauma involving
duodenal or pancreatic injury.

Assessment of exocrine and endocri ne pancreatic insufficiency correlated
with remnant pancreatic stump after pancreatic resections, re presents the aim of this study.
In this respect, we considered th at an overview of morphological and
functional changes in remnant pancreatic st ump from both, a historical and a pragmatic
viewpoint was useful, because of a lack of re ports in this field. Also, the results are not
comparable because of the variety of diagnosti c criteria, surgical indications and results.

6. MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHANGES AND
REGENERATION IN CANINE PANCREAS. EXPERIMENTAL STUDY
In this chapter we have investigated factors involved in biological changes
after pancreatic resections. The assessment of these changes is im portant, because of
severe metabolic disturbances caused by panc reatic insufficiency. Experimental study was
achieved in dogs, with certain benefits: condition of the pancreas and reduced ductal
diameter which represents the factors a ffecting pancreaticointestinal anastomosis
corresponding human pathology.
The aim of this study was to describe an experimental model of pancreatic
insufficiency with a view to evaluating the complications of pancreatic surgery, within the terms of exocrine and endocrine impair ed functions, related to the type of
pancreaticointestinal anastomosis. Because of the soft texture of pancreatic normal tissue
and reduced ductal diameter, we tried to achi eve an experimental model of pancreatic
fibrosis before the pancreatic resection. To th at end, the following procedures should be
applied: the ligation or obstruction (with Ethi bloc) of pancreatic duc ts with a view to
inducing pancreatic fibrosis, to facilitate the pancreaticoint estinal anastomosis after the
pancreatico-duodenectomy.
Ductal ligation/obstruction induced rapid ischaemia and mild acute oedematous
pancreatitis with fatty necrosis, especially in the head of pancreas, with elevated serum
amylases, but they had normalized after 8–10 da ys after duct ligation. However, surgical
ligation of the pancreatic duct alone has not be en successful in inducing acute pancreatitis.
Most laboratory animals devel oped chronic lesions in the pancreas characterized by
atrophy and apoptosis of acinar and ductal tissue, but not significant necrosis or
inflammation.
We followed up in postoperative pe riod, the inducing of pancreatic
insufficiency (level of serum glycemia, serum amylases and pancreatic elastase E1 through
ELISA biochemical technique).
Pancreatic resections had been performed after a mean period of 21 days after
ductal obstruction, when pancreatic fibrosis and ductal distention were obvious. Remnant
pancreatic stump was reanastomosed either wi th the jejunum, with the stomach, or was
abandoned through ligation or obstruction with Ethibloc. At 21, 45 and 60 postoperative
days, the dogs were reoperated and pancre atic biopsies were taken from anastomotic
region. Were analysed both degenerative (fib rous) changes and regenerative occurences,
using Ki-67 antigen and monoclonal antibodi es (an immunohistochemical method) to
determine the growth fraction of pancrea tic cell population. The examinations were
performed on formalin-fixed paraffin- embedded sections, at „Victor Babe ș” National
Institute for Research and Development in Pathology and Biomedical Sciences.
The results of experimental study c onfirm our hypothesis that pancreatic
fibrosis grows slowly after ductal occlusion, wi th variable inflammatory tissue degree near
the pancreatico-intestinal anastomosis.
In what concerns the pa ncreatic regeneration firs t a proliferation of duct
intralobular cells takes place as well as of the periacini fibroblasts but at a distance, this
proliferation is extremely reduced and it mainly concerns the acini cells. In the process of

pancreatic regeneration both the exocrine pancreatic tissue and the duct epithelium as well
as the insular cells play an important role.
The pancreas does not regenerate it self spontaneously but a limited
regeneration in time, not being able to rema ke the cells of normal pancreatic tissue.

7. PARTIAL PANCREATIC RESECTIONS – CLINICAL STUDY
I have performed a comparative multicen tre survival survey where 265 partial
pancreatic resections (proxima l and distal) were performed in Surgery I Clinic of Tg.
Mures and Surgery III Clinic of Cluj Na poca within 12 years (between January 1st, 1995
and December 31st, 2006).
The qualitative requirements of the study sample were observed through
stratification. The survey sample was exhaustive comprising all the patients who were operated of pancreatic resections in both surgical hospitals. I have used sta tistic study of
data, methods of descriptive and inferential statistics.
All the patients over 18 years old with partial pancreatic resections were
included with their written and signed consen t (of the patients/legal representatives),
following at the same time the surgery indications, used surgery techniques, surgery
morbidity and mortality.
The exclusion criteria of the patients of the survey were most of the time
selected on the way, imposed by the maintena nce of strictness and especially of the
comparative analysis of the results. The patie nts needing other types of resections were
excluded from the survey: total pancreatectomy, multivisceral resections (pancreas resections associated with total gastrectom y, colectomy or retroperitoneal tumors), or
pancreatectomy resections (mesenteric superior vein, portal vein, hepa tic artery or celiac
trunk), as well as the patients with exploratory lapartomies.
The analysis manners of the monitored patients were detailed in the section
Material and Methods, the main objective be ing represented by the evaluation of the
correlation between the resection procedure, th e structural modifications of the remaining
pancreatic tissue and the degree of the pancreatic failure post surgery. From the statistic
point of view we interested in many aspects characterizing the pathol ogy with pancreatic
resection indication correlated to the periope ratory morbidity and mortality in order to
determine the risk factors statistically signifi cant in post operatory evolutions of these
patients. The descriptive study (prevalence) first made ai med a categorization of the
patients study group concerning their homogeneity, classifyin g the following aspects:
Annual frequency, age and sex range, ge ographical distribution, urban/rural;
Clinical symptomatology, associated diseas es, sensitivity and specificity of the
imaging diagnosis;
Used resection techniques, type and exte nt of the resection, recovery of the
digestive continuity with or without pancreatic-enteric anastomosis;
Morphological and bioptic sampling of the su rgery pieces with pre- or postsurgery
histological confirmation data;
Variability of the tumor casuistic (consi stency, histological origin, evolution);
Appreciation of the tumor location and consistency (solid/cist/mixt) established
during the operation;
Appreciation of the overstep ping the parenchymal/capsular area – both surgical and
histopathological;
Evaluation of visceral and adjacent vasc ular invasion, ganglion dissemination, the
presence of metastasic dissemination;
Post surgery complications, general mortality.

A special importance was conferred to th e analytic study of the operated where
the main issue focused on the debate of the following correlations:
Symptomatology – post surgery complications;
Associated diseases – post surgery complications;
Tumor location – post surgery complications;
Tumor histopathology – post surgery complications;
Tumor metastasis – post surgery complications;
Tumor invasion – post surgery complications;
Surgery methods – post surgery complications;
Surgical procedure – post surgery mortality;

The varied analysis of the involved factors in the rate of mortality as identified
by the help of logistic regressi on tables including the evalua tion of the P va lue returned by
applying the inference test, the following risk factors si gnificantly influencing the
morbidity and pre surgery mortality in our case being: the presence of jaundice (p=0.011,
OR: 5.23; 95%; CI:1.45-18,92), histopathological form of cystadenocarcinoma (p=0.0308;
OR:8.019; 95%, CI:1.121-54,062), pancreatic fistula (p=0.002; OR: 7.04; 95%, CI:1.95-
25.32), intraperitoneal hemorrhage (p=0.001; OR:15.51; 95%, CI: 3.02-79.58), pancreatitis
stump (p=0.005; OR:14.89; 95%, CI: 2.26-98.10) and systemic post operatory sepsis
(p=0.003; OR:8.34; 95%, CI: 2.01-34.54).
Taking these steps finally generated so me pertinent conclusions thate were
necessary to elaborate an evaluation algorithm of these cases (the greatest reported till now
in Romania) for improving the management protocol:
The studied pathology mostly affects th e masculine sex, the men-women ratio
being of 1.8 to 1.
The average age of the patients was 57.62 years, mostly in the 5th to 6th decades.
The range of patients is repr esentative for patients from Transylvania suffering of
pancreatic diseases, patients belongi ng to an area around the two Teaching
Hospitals (Surgery I Tg. Mures, Surgey III Cluj Napoca), according to the patients
addressability and accessibility.
The sample is representative for a certain moment of the evolution of the disease
namely the one when the patient needs surg ery, that explaining the high frequency
of complications.
The imaging explorations used in diagnos ing these patients were: the ultrasound
(for all the patients) CT and ERCP, dependi ng on the accessibility to these tests and
to the complexity of the case.
The usual lab tests are non specific for the diagnose.
Pancreatic resections are hi ghly complex surgical interv entions being indicated in
pancreatic neoplasia, as well as in the bile-duodenum-pancr eatic complex, in
chronic pancreatitis as well as in other benign pancreatic diseases.
Cephalic duodenopancreatectomy comprising th e removal of the gastric distal area,
distal common bile duct and the duodenum -pancreatic block (resection of the
pancreatic parenchyma up to the right edge of the portal vein ), removal of the

pancreatic ganglions related to the tumor represents the procedure of choice in the
cephalo pancreatic cancer and tumors of the periampullar area.
During the recovery of the digestive continuity, the management towards the
remaining pancreatitis stump is take n according to: the c onsistency of the
remaining pancreatic parenchyma, diamet er of the duct of Wirsung and not the
least of the expertis e of the surgeon.
A friable pancreatitis stump, of low consistency, with a no dilated duct is
predisposed to the occurrence of pancreatic fistula, therefore it is recommended as
often as possible keeping the pa ncreas into the digestive circuit, preferably with the
prosthetics of the main pancreatic duct, in order to delay chronic pancreatitis of the
remaining stump and the diabetes mellitus as a secondary disease.
The numerous recovery techniques for the pancreatic/digestive continuity
demonstrates that the ideal method has not been found yet, the main concern of the
surgery being the prev ention of early post su rgery complications.
The pancreatic-gastric anastomosis (Wirsung – gastric), is a safer technique of
anastomosis with a lower morbidity and mortality than traditional pancreatic
jejunum anastomosis.
The number of patients with post su rgery complication was 111 (41.89%). 35.14%
had general complications a nd 64.86% local complications.
Analyzing the complications, we notice that all the complications of pancreatic
surgery were present, even the most rare such as: intestinal occlusion, thrombosis
of portal vein, duodenum stenosis.
The pancreatic fistula is the most fr equent complication after the cephalic
pancreatoduodenectomy (in our survey it occurred to 27 patients with a 10.19%
rate and consecutive mortality of 18.52%), being followed by sepsis, haemorrhagic
accidents and pancreatitis of the remaining stump.
A considerable percent of the complications specific to the resectional surgery of
the pancreas (anastomosis fistulae, the pancreatitis of the stump, haemorrhagic
accidents), evolved to septic conditions, in creasing the number of revision surgery
and the rate of mortality of these patients.
30 patients were operated again (11.32 %) and there were 15 deaths (50%).
The average length of hospitalization in the sample group was 18 days. This was
influenced by the post surgery complica tions and consecutive revision surgery the
days of hospitalization being prolong ed in the case of these patients.
Post surgery mortality (10.57%) was signi ficantly influenced (p<0.05) by the
presence of pre-surgery jaundi ce, the histological type of the tumor as well as the
post surgery complications: anastomosi s fistula, haemorrhagic accidents,
pancreatitis of the stump and in tra-abdominal septic conditions.
8. MORPHOLOGICAL AND FUNCTION AL CORELATIONS OF THE
REMNANT PANCREATIC STUMP AFTER PARTIAL PANCREATIC RESECTION
The cephalic pancreatoduodenectomy is be ing used since the beginning of the
last century. The procedure has become commo n for a large scale of benign and malignant
diseases of the pancreas and of the periampu llar area. Despite of the latest improvements
of surgery techniques and post surgery manage ment the pancreas re section surgery is
associated with a high rate of post surgic al complications. Even if the post surgery

mortality was lower in the la rge centres under 5%, the morbid ity continues to remain high,
with rates from 20% to 40%, the pancreatic digestive anastomosis seems to be crucial in these complex surgeries, its rupture increasing the mortality and morbidity by further occurrence of acute pancreatit is, haemorrhagic in the larg e adjacent blood vessels, of
peritonitis and sepsis. In order to reduce the ra te of pancreatic post re sectional fistula, over
the time there were developed a variety of surgical procedures aiming at the management
of the remaining pancreas. One of these is represented by the use of pancreato-gastric
anastomosis replacing the pancreas jejunum anastomosis.
In this chapter the late results following the partial pancreatic resections are
analyzed according to the type of the panc reas enteric made, by analyzing a sub group
made up of living patients at th e moment of investigation.
The results of our survey demonstrate that not depending on the pathology and
the used surgical procedure, in time, th e exocrine pancreatic function depreciates
progressively as the pancreatic exocrine tissue is destroyed being replaced by fibro tissue.
The alterations of the duct system may also pl ay an important role in deteriorating the
exocrine function probably by lowering the secretion of pancreatic enzymes.
The exocrine pancreatic failure with mal-digestion leads in time to a
malnutrition that may have an important impact over the prognosis. That is why the treatment of oral enzymatic substitution is of a great importance not only to reduce the
steatorrhoea characteristic to these patients.
The occurence of postoperatory diab etes depends on the proportion of the
resection, the distal or cephalic localization as well as the state of the remaining pancreatic
parenchyma. During the following post-surgery condition, the risk of hypoglycemia is bigger than in the case of total pancreatectomy ; administering the somatostatin diminishes
the release of glucagon – responsible for high levels of sugar in bl ood of the early days
after the operation (the so-cal led the “security hyperglycemi a”). The maintenance of longer
periods of the “security hyperglycemia” risks to destroy the remaini ng insular cells by the
so-called effect of “glucotoxi city” – hyperglycemia by itself – being able to diminish the
secretion of endogen insulin. Thes e characteristics are due both to the lack of pancreatic
glucagon – a very important hormone in the processes of glucogenesis and glicogenesis
and in the post surgery exocrine failure. The evaluation and especially the treatment of this
form of post-surgery diabetis is difficult – implying the correctness of the malabsorption
processes as well as small, controlled doses of insulin. Even if the diabetes is properly
controlled, it alters the qualit y of life of these patients.
In conclusion, this thesis proposed and realized an evaluatio n of the correlation
between the resection procedure, structural m odification of remaining pancreatic tissue and
the degree of post surgery pancreatic failure , on a significant number of patients allowing
the statistic inference to general population.
Almost 100 years after the first resection total of the head of the pancreas the
surgical excision of this “hidden organ” is still entailed by the limitations of radical
resections, the major complications of panc reatic fistula as well as the degenerative
changes of the remaining pancreatic stump, fo llowed by irreversible alterations of the
homeostasis of these patients.
Radical pancreatic resection is possibl e for a small number of patients with
pancreatic, ampullar, duodenal and distal co mmon bile duct carcinoma, representing only a
palliative procedure in the long run, with a significant incr ease in survival rates.
The cephalic pancreatoduodenectomy compri sing the removal of gastric distal
part, distal common bile duc t and duodenum-pancreatic block (resection of the pancreatic
parenchyma up to the right edge of portal ve in), removal of the pancreatic ganglions
related to the tumor represents the election procedure in the cephalo pancreatic cancer and tumors of the periampullar area.

During the recovery of the digestive continuity, the attitude towards the
remaining pancreatitis stump is taken according to: the consistency of the remaining pancreatic parenchyma, diameter of the duct of Wirsung and not the least of the expertise
of the surgeon.
It is necessary to perform a pancre atico-jejunal or pancreatico-gastric
anastomosis in order to maintain as long as possible the permeability of Wirsung duct and
to avoid the occurrence of chronic pancreati tis the latter being follo wed by progressive loss
of structure and function of exoc rine and endocrine gland tissue. It is preferable to perform
prosthetics of the pancreatic-d igestive anastomosis as another prophylaxis of the pancreatic
failure.
The most frequent surgeries were the pancreatico-jejunostomie, for 51.57% of
patients and the pancreaticogastrostomy, for 45.3 3% of cases, the remaining of 3.1% being
represented by obstruction of the duct. Note the fact that if during the first period of the
survey, mounting of the pancrea tic-jejunum were predominant, within the last years there
has a quite obvious preference for pa ncreatic-gastric anastomosis.
The pancreatico-gastric anastomosis (Wirs ung-gastric) is a safe technique with
a lower morbidity and mortality than the traditional pancreatico-jejunal anastomosis both to lab tested animals and to humans.
The pancreatic fistula repr esents the most frequent and refutable complication
in the proximal and distal pancreatic res ections followed by haemorrhagic accidents,
pancreatitis of the remaining stump. Intra- abdominal septic conditi ons coming from local
specific complications (anastomotic fistulae, post surgery pancreatitis), represented the
most frequent general compli cations among these patients.
The cephalic pancreatoduodenectomy ofte n reveals a latent steatorrhoea,
pancreatic exocrine sub-clinic failure, b ecoming active after the surgery as it was
demonstrated by the reduction of amylas es levels in the pancreatic enzyme.
In the evolution of the patients who undertook cephalic pancreato-
duodenectomy a conjunctive reorganization of th e remaining pancreatic stump takes place,
with an evolution to chronic pancreatitis. Th is implacable deterioration is not affected by
any of the surgical procedure.
Imaging explorations (echography and CT) of the remaining pancreatic stump
reveal, without exception modificat ions of chronic pancreatitis. The CT exam with contrast
substance allows the obtaining of important de tails on the contour, st ructure and pancreatic
area and it demonstrates the ex istence of chronic pancreatitis of the remaining stump. The
pancreatography by IMR has been recently used in order for a precis e evaluation of the
remaining pancreatic stump a nd of its exocrine function.
The cephalic pancreatoduodenectomy may be a crucial factor in the occurrence
of diabetes to patients with chronic pancreatitis or even to those with undamaged pancreas
at the moment of the surgery as a consequen ce of remaining stump degenerative lesions.
Although several other issues still need to be tackle d, this research has the
advantage of being a monographi c analysis focusing on the diagnosis and treatment of
pancreatic pathology in two well know Romani an teaching hospitals over a limited time
period.
The research is an analysis of cu rrent issues based on our knowledge and
available published data. As far as we are aware it represents the first research of this type
in terms of approach and studi ed cases. However, it includes a personal perspective and
debatable elements and it is open further comple mentary research, able to review surgical
techniques and research methods.

CURRICULUM VITAE

Perssonal data:
• Name: Budișcă Ovidiu Aurelian;
• Date and place of the birth: 24 iulie 1967, Timi șoara, Timi ș County;
• Nationality: R omanian;
• Status: married, with 1child.

Professional activities:
• July 2008 – May 2009: Manager, Municipal Hospital Topli ța, Harghita County;
• 1997 – until present: Specilist in Surgery, Emer gency County Hospital Mure ș ;
• 1994 – 1997: Residency in General Surgery, Emergency County Hospital Mure ș ;
• 1993 – 1994: Trainee(Junior) Doctor, Em ergency County Hospital Mure ș.

Academic activities:
• 1996 – to present: Assistant Professor, First Depart ment of Surgery, University of
Medicine and Pharmacy, Târgu Mure ș;
1993 – 1996: Assistant in General Surgery, First De partment of Surgery, University of
Medicine and Pharmacy, Târgu Mure ș.

Education and medical degree:
• 2008: National School of Public Health and Sanitary Managament, Hospital
Management Course;
• 2000 – to present: Post-graduate of Medical Science at the „Iuliu Ha țieganu”
University of Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca;
• 1986 – 1992: University of Medicine and Pharmacy Târgu Mure ș, General Medicine
Profile;
• 1981 – 1985: High-school of Natural Scie nces „Unirea” Târgu Mure ș, Biology-
Chemistry Profile.

Scientific activities:
• First author: 5 papers published in: Clujul Medical, and Revista de Medicină și
Farmacie Târgu Mure ș:
o BUDIȘCĂ O., BUD V.:. Functional and Mo rphological Correlations in the
Evolution of Pancreatic Remnant After Pancreaticoduodenectomy . Clujul
Medical, 2007, vol LXXX 4:887-893.
o BUDIȘCĂ O., COPOTOIU C., BUD V.: Panc reatic Resection – Operative
Procedures, Results. Clujul Medical, 2007, vol LXXX 3:660-668.
o BUDIȘCĂ O., COPOTOIU C., BUD V., STRA T A.: Surgical Treatment in
pancreatic Pseudocysts. Revista de Medicin ă și Farmacie, Tg.Mure ș, 2003,
Vol.49.
o BUDIȘCĂ O., COPOTOIU C., IOANCIO A.: The Digestive Tract of Stress.
Revista de Medicin ă și Farmacie, Târgu Mure ș, 2001, vol. 47/I.

o BUDIȘCĂ O., COPOTOIU C., JERZICSKA E. : Patient Selection for Liver
Transplant. Revista de Medicin ă și Farmacie, Târgu Mure ș, 2001, vol. 47/I.

• Co-author: 5 papers published in : Chirurgia București, Revista
de Medicin ă și Farmacie Târgu Mure ș and Jurnalul de chirurgie toracic ă:
o COPOTOIU C., MURE ȘAN A., COPOTOIU S., MOLNAR C., BUDI ȘCĂ O.,
PĂLTINEANU B.: The Operative Surgical Treatment in Chronic Pancreatitis:
VIDEOFILM. Revista de Medicin ă și Farmacie, Târgu Mure ș, 2001, vol. 47/I.
o MUREȘAN A., TOMA L., BUDI ȘCĂ O., LATA A., SORLEA S., COTU ȚIU
M.: Postoperative Evolution in Patient s after Revascularization Procedure.
Revista de Medicin ă și Farmacie, Târgu Mure ș, 2001, vol. 47/I.
o M.BURUIAN, V.BUD, O.BUDI ȘCĂ: Transcutanate CT Guided Fine Needle
Biopsy in the Diagnosis of Medias tine and Pleuropulmonar Diseases. Jurnalul
de Chirurgie Toracic ă, 1999, vol.4, nr.1:59-63.
o BUD V., COPOTOIU C., CORO Ș F., BUDI ȘCĂ O., ȘERBA N.:
Histopatological Changes of Remnan t Pancreatic Stump after Cephalic
Duodenopancreatectomy. Chirurgia, București, 1998, 93(2):97-100.
o BUD V., COPOTOIU C., CORO Ș F., BUDI ȘCĂ O., ȘERBA N.: Pancreatic
Fistula after Cephalic Duodenopancratect omy. Incidence, Importance and the
Therapeutic Features. Chirurgia, București, 1998, 93:23-26.

• First author/co-author: 34 papers sustained at natio nal symposium or scientific
manifestation. I have referre d a number of work (dip loma paper) by 16 medical
student degree.

• Participant at the following congresses, conferences and national symposia:
o The National Conference of Surgery, Târgu Mure ș, Romania, 2009;
o The XXIVth National Congress of Surger y, Eforie Nord, Romania, 2008;
o The 10th Symposium of the Romanian Chap ter of IASGO, „Recent Advances
in Digestive Oncology”, Bucharest, Romania, 2008;
o The 3rd National Congress of Romanian A ssociation for Endoscopic Surgery
and other interventional techniques, Timi șoara, Romania, 2006;
o The XXIIIrd National Congress of Surgery, B ăile Felix, Romania, 2006;
o The First International Humboldt Works hop on Surgical Research, Bucharest,
Romania, 2005.
o The VIIth Symposium of the Romanian Sectio n of IASG „Recent Advances in
Hepato-Bilio-Pancreatic Surgery and Live r Transplant”, Bucharest, Romania,
2005;
o The 75th Jubilee Session at the establishment of „Prof. Dr. I. Chiricu ță”
Oncology Institute, Cluj Napoca, Romania, 2004;
o The XXIInd National Congress of Surgery, Târgu Mure ș – Sovata, Romania,
2004;
o The VIth Symposium of the Romanian Section of IASG „Recent Advances in
Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer”, Bucharest, Romania, 2004;
o The first Symposium of Hernio logy, Cluj Napoca, Romania, 2001;
o The XXth National Congress of Surgery, Constan ța, Romania, 2000;
o The 2nd National Conference of Toracic Surgery, Târgu Mure ș, Romania,
1999;
o The 3rd National Congress of Angiology and Vascular Surgery, Cluj Napoca,
Romania, 1999;

o The IVth National Symposium of Surgery, Târgu Mure ș, Romania, 1999.

• Postgraduate course:
o International Course DONORG, Universi ty of Medicine and Pharmacy, Târgu
Mureș, Romania, 2007 ;
o Postgraduate Course „Recent Advances in Hepato-Billiary Surgery,
University of Medicine and Pharmacy, Târgu Mure ș, Romania, 2006;
o Postgraduate Course of the Romanian Chapter of IASGO „Recent Advances in
Hepato-Bilio-Pancreatic Surgery and Live r Transplant”, Bucharest, Romania,
2005;
o Postgraduate Course and The First International Humboldt Workshop on
Surgical Research „Intra-abdominal Se psis: Unresolved is sues”, Bucharest,
Romania, 2005.
o Postgraduate Course „Emergency Asse ssment of Abdominal Blunt Trauma in
Critical Trauma Patients”, Târgu Mure ș – Sovata, Romania, 2004;
o Postgraduate Course IASGO „Recent Adva nces in Diagnosis and Treatment of
Colorectal Cancer”, Bucharest, Romania, 2004;
o Basic Practical Course in Microsurgery, „Iuliu Ha țieganu” University of
Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca, Romania, 2004.

• Member in the Society of Scientis ts and Professional Association:
o Romanian Surgical Society (1997);
o Romanian Association for Endoscopi c Surgery and other Interventional
Tehniques (2004).

• Languages spoken:
o English (fluent) ;
o French (fluent).