Iuliu Ha țieganu Cluj -Napoca [628158]

1 Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Ha țieganu” Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină

POLIARTRITA REUMATOIDĂ PRECOCE:
ASPECTE CLINICE, PARACLINICE, TERAPEUTICE ȘI
EVOLUTIVE

Îndrumător stiințific :
Asist.Univ.Ma ria-Magdalena Tămaș

Absolvent: [anonimizat]

2 CUPRINS
PARTE A GENERALĂ
1 POLIARTRITA REUMATOIDA PRECOCE
1.1 Definiție ………………………………………………………………… …………………………. …5
1.2 Epidemiologie ………………………… ……………………………. …………………………. …..5
1.3 Etiologie …………………………………………………………………………………………………6
1.4 Tablou clinic: …………………………………………………………………………………………6
1.5 Diagnostic: ………………………………………………………………………………………….. 8
1.5.1 Explorări de laborator ………………………………………………………………8
1.5.2 Explorări imagistice ………………………………………………………………..11
1.5.3Diagnostic diferențial ……………………………………………………………….19
2 PRINCIPII GENERALE ALE TERAPIEI
2.1 Terapia simptomatică …………………………………………………………… ……………….21
2.2 Terapia de fond convențională ………………………………………………………………..22
2.3 Tratament biologic ………………………………………………………………….. …………….24
2.4 Strategia terapeutică ……………………………………………………………………………….25
3 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

PARTEA EXPERIMENTALA
INTRODUCERE ………………………………………………………………………………………………29
MATERIAL ȘI METODĂ ………………………………………………………………………………….30
REZULTATE ………… ………………………………………………………………………………………..32
CONCLUZII ……………………………………………………………………………………………………..54
BIBLIOGRA FIE ……………………………………………………………………………………………….56

3

PARTEA GENERALĂ

4 INTRODUCERE

Poliartrita reumatoidă este o boală sistemică inflamatorie cronică de etiologie
necunoscută, caracterizată prin persistența tumefierii,a redorii articulare și a distrugerii articulațiilor
sinoviale, iar în lipsa unui diagnostic precoce sau a unui tratament adecvat duce în final la distrucții
osoase importante, deformări articulare și anchiloze.
Studiile arată că majoritatea pacienților dezvoltă o boală progresivă cu distrugere articulară
vizibilă radiologic, diminuând capacitatea funcțională și de muncă și crescând mortalitatea. În
tratamentul poliartritei reumatoide au apărut două concepte – ”fereastra de oportunitate” și
”controlul strâns al bolii”, referindu -se la o perioadă de timp în care ar exista un răspuns puternic la
terapie sau chiar o ”vindecare” a bolii. Pentru identificarea cât mai precoce a bolii, a apărut termenul
de poliartrită reumatoidă precoce.
. În acest studiu sunt evaluați markeri implicati în diferite etape ale bolii și urmărirea
identificării unor posibile ținte prognostice și terapeutice. Obținerea rezultatelor propuse poate
contribui la creșterea calității vieții pacienților cu această afecțiune dizabilitantă.
Obiectivele studiului:
Extinderea cunoștintelor legate de factori clinici, paraclinici, imagistici ce intervin în
patogenia bolii
Urmă rirea evoluț iei bolii la un an de la diag nostic
Stabilirea unui plan terapeutic adecvat

Doresc să mulțumesc d -nei Asistent Universitare Maria -Magdalena Tămaș și tuturor celor
care mi -au acordat sprijin de -alungul realizării acestei lucrari.

5 1 POLIARTRITA REUMATOIDĂ PRECOCE

1.1 Definiție
Poliartrita reumatoidă precoce a fost definită ca o dezvoltare de simptome articulare
compatibile cu boala (dureri articulare și edem cu caracter inflamator, asociat sau nu cu redoare
matinală sa u alte manifestări sugestive de boli inflamatorii in comun) care durează mai mult de
șase săptămâni, dar mai puțin de 12 luni. [1]
Boala este de obicei progresivă și dacă procesul inflamator nu este suprimat corespunzător,
are loc deformarea articulațiilor , conducând la un handicap funcțional semnifica tiv și incapacitate
de muncă.[2 ] Recunoașterea timpurie a poliartritei reumatoide și oprirea evoluției ei par a fi cheia
unei gestionări optime a acestei boli cronice cu dizabilitate.[3 ]
Principalele cauze ale decesului la pacienții cu poliartrita reumatoidă sunt date de incidența
bolilor cardiov asculare , infecții și cancer.[4 ]
Polia rtrita reumatoidă este o boală care afectează calitatea vieții pacienț ilor și poate duce la
handicap sau moartea prematură chiar, în ciuda disponibilit ății de tratamente eficiente.[5 ]

1.2 Epidemiologie

Poliartrita reumatoidă este considerată cea mai frecventă artropatie inflamatorie.Prevalența
bolii e estimată la 1% din p opulația generală –cu variații î n funcție de sex (1,7% la femei;0,7% la
bărbați);iar incidența bolii e apreciată -50/1000 00 locuit ori /an pentru femei ș i de 30 la 100000 de
locuitori anual la bărbați .[6]
Într-un studiu prospectiv a 208 pacienți pe 25 de ani, speranța medie de viață a fost redusă cu
7 ani la bărbați și 3 ani la femei . [7] Pacienți i cu poliartrită reumatoidă au un risc crescut de
mortalitate în comparație cu populația generală. Mai multe studii în acest sens sugerează că această
creștere a mortalității poate fi atribuită în mare măsură riscului crescut de deces prin afecțiuni
cardi ovasculare[ 8,9].

6 1.3 Etiologie

Cauza poliartritei reumatoide rămâne necunoscută, fiind un subiect de cercetare foarte activ
la nivel mondial.
Poliartrita reumatoidă este o boală polifactorială,la apariția căreia intervin factori genetici,
imunologici ,hormonali , psihologic i și de mediu.
Factorii de mediu implicați î n aparitia p oliartritei reumatoide sunt urmă torii:
-expunerile profesionale: praf de cărbune,siliciu;în industria solvenților organici,precum și î n
industria produselor piscicole
-urbanizarea,ind ustrializarea au o contribuție posibilă la incidența bolii dovedindu -se în
anumite studii epidemiologice
-factori nutriționali ,cum ar fi deficitele de cupru și seleniu
Se consideră că un organism care are o predispoziție genetică, intervenția unui factor de mediu (cel
mai probabil de tip infecțios) este capabil să declanșeze boala, care apoi este autoîntreținută prin
mecanisme imunitare, hormonale, neuropsihice.
Fumatul a devenit un facto r de risc pentru dezvoltarea poliartritei reumatoide.
Poliartrita reumatoidă este o boală care afecteaza pe de o parte articulațiile la nivelul cărora
determină o proliferare a membranei sinoviale, osteoporoză periarticulară și eroziuni
osteoc artilaginoase care se accentuează, iar pe de altă parte efectele sistemice care sunt reprezentate
de nodulii reumatoizi,vasculita și afectarea organelor interne,hipotrofie
musculară,osteoporoză,cașexie. [6,10,11].

1.4 Tablou clinic

Din punct de vedere clinic, poliart rita reumatoidă este considerată o poliartrită cronică. În
majoritatea cazurilor, debut ul bolii este insidios ,interesând articulațiile radicubitocarpiene,
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, antepicior.
La aproximativ două treimi dintre bolnavi, ea începe insidios cu oboseală, anorexie,
slăbiciune generalizată și simptome vagi musculo -scheletice până la apariția evidentă a sinovitei.

7 La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei,
deseori însoțită de semne generale care includ febra, limfadenopatia și splenomegalia. Simptomele
articulare pot fi inițial limitate l a una sau câteva ar ticulaț ii. Deși tiparul implicării articulare poate
rămâne asimetric la puțini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic. Durerile articulare sunt mai
intense pe timp de noapte sau dimineața devreme și determină redoare matinală (> 30 min ),iar
pentru a îmbunătăț i simptomele e nevoie de exerciții fizice.[12 ]
Articulațiile afectate su nt dureroase, calde, tumefiate ș i prezintă redoare,sindrom inflamator
având un ritm nictemeral caracteristic:semnele locale sunt foarte accentuate dimineața l a trezire,se
atenuează treptat î n cursul zilei,p entru a reapare către seara și î n cursul nopții. La o treime din
pacienți,în special la co pii,debutul e acut sau subacut,î n cateva zile,cu durere,tumefacție articulară și
impotenț ă articulară.
Afectarea articulară este consecinț a procesului inflamator de la nivelul membra nei
sinoviale,pacientul prezentând ca și simptome: redoare ma tinală,durere de repaus,tumefacție ș i
sensibilitate la palpare,deformări articulare,limitarea mobilităț ii.
Redoarea matinală se caracterizează prin limitarea mișcării ce variază pe perioada zilei.
Dimineața,pacientul prezintă impotența funcțională la nivelul unor articulații ,cu obț inerea
ameliorării după aproximativ 1 oră .Durere a de intensitate cre scută poate fi produsă prin palparea
articulațiilor.Membrana sinovială ș i ligamentele periarticulare sun t cele mai sensibile structuri.În
poliartrita reumatoidă este caracteristic ,dacă la strângerea articulaț iilor MCF (metacarpofalangiene)
și MTF (metatar sofalangiene) în trei din cele patru arii articulare se produce durerea.
Tumefacția articulară (a1) are ca și cauză proliferarea sinovialei,acumu larea de lichid
intraarticular ș i prolife rarea osoasă .

Fig a1

8
Poliartrita reumatoida(PR) este localizată cu predilecție la articulațiile mici ale extremităților
în care redoarea matinală,durerea articulară cu tipar inflamator și tumefierea articulațiilor orientează
diagnosticul. La majoritatea pacienților, simptomel e apar în ultimele săptămâni sau luni, însoțite de
simptome prodromale de anorexie, pierdere discretă în greutate,slăbiciune sau oboseală. [ 6,13]

1.5 Diagnostic
1.5.1 Explorări de laborator

Explorările paralinice sunt foarte importante pentru precizarea diagnosticului pozitiv și
realizarea celui diferențial.
Răspunsul de fază acută reprezintă un fe nomen fiziopatologic care este însoțit atâ t de
procese inflamatorii acute cât ș i cronice. În diagnosticul și evaluarea PR sunt utilizați următorii
reactanți de fază acută :viteza de sedimentare a hematiilor(VSH) și proteina C reactivă . Proteinele de
fază acută reprezintă parametrii biologici ,corelați cu evoluția sinovitei reumatoide.
VSH -ul este un parametru care d epinde de concentrația plasmatică,a fibrinogenului,fiind crescută de
la de butul bolii (30 -60 mm la h),depășind 100 mm/h în puș eele acute.

In PR precoce nivelul proteinei C reactive ( PCR ) este corelat cu :
-evoluția leziunilor radiologice
-tumefacțiile articulare
-gradul de pierdere osoasă
-eficiența tratamentului administrat .[10]
Proteina C reactivă a fost depistată cu valori similare găsite î n cadrul studii lor
GUEPARD(28,7+_33,4SD mg/l) ș i ESPOIR (29,8+_32,3SD mg/l) care au analizat valorile PCR la
depistarea bolii. [14] Într-un studiu prospectiv al corelației nivelurilor CRP ș i scorul HAQ
(aprecierea statusului funcț ional) efectuat pe parcursul a 2 ani pe pac ienți nou dia gnosticați cu PR ș i
netratați,s -a observat o cor elație între PCR și HAQ ce s -a menținut și după 12 ș i 24 luni. Aceasta a
arăta t că niveluri în scădere ale PCR se asociază cu o scădere a scorului HAQ ceea ce îi
demonstrează utilitatea î n evalua rea și monitorizarea eficacită ții tratamentului .[ 15] Chestionarul de
evaluare a stării de sănătate (Health Assessment Questionnaire, prescurtat HAQ) este un instrument

9 clinic deosebit de util pentru cuantificarea și monitorizarea impactului funcțional al afecți unilor
reumatice,care reprezintă o succesiune de 20 itemi.

Fiecarui item pacientul va trebui să acorde un scor cu 4 variante de raspuns:
0=nu e nevoie de asistență
1=dizabilitate ușoară
2=dizabil itate moderată
3=dizabilitate severă [6]
Hemograma relevă la 20 -30% din cazuri o anemie norm ocromă,normocitară,leucocitoză ș i
trombocitoză.
Factorii reumatoizi reprezintă autoanticorpi îndreptați împotriva fragmentului Fc al
imunoglobulinelor G și sunt î n mod clasic de tip Ig M.[ 10] Ei nu sunt specifici pentru PR, fiind
prezenți la pacienții care suferă de alte boli autoimune și / sau boli infecțioase (sindromu l
Sjogren,boală mixtă de țesut conjunctiv,crioglobulinemia mixtă ,lupus eritematos
sistemic,poli/dermat omiozită ) și sunt găsiți la pacienții vârstnici aparent sănătoși.Pentru stabilirea
diagnost icului de PR se determină factorul reumatoid (FR) ,fiind singurul marker diagnostic pentru
PR prezent în criteriile de diagnostic ale Colegiului Amer ican de Reumatologie și singurul criteriu
serologic.Pentru a pune în evidență prezența FR se utilizează variate metode:ELISA,hemaglutinarea
latex,metode radioimunologice,imunofluorescența indirectă.[6 ,16]
Autoanticorpii direcționați împotriva antigenelor citrulinate (anti-CCP) prezenți seric, sunt
de înaltă specificitate pentru PR.Studiile arată că identificarea anti -CCP constituie o nouă
posibilitate diagnostică în vederea diferențierii PR de alte afecț iuni inflamatorii osteoarticulare.[ 17]
Anticorpii anti-CCP sunt mai specifici decât FR pentru diagnosticarea PR și pot prezice mai bine
boala erozivă .[18]
Studiile sugerează că identificarea anticorpilor anti proteine citrulinate constituie o nouă
posibilitate diagnostică în vederea diferențierii artritei reumatoide, chiar și a formelor precoce, de
alte afecțiuni inflamatorii osteoarticulare. [19 ]

10 Într-un studiu despre acuratețea an ticorpilor anti -CCP și a FR în PR, Nishimura și colaboratorii au
arătat că pozitivitatea pentru anticorpii anti -CCP singură este mai specifică decât pozitivitatea
izolată a FR de tip IgM în diagnosticu l PR.[18 ] Anti -CCP sunt apre ciați ca markeri predictivi pentru
formele de artrita nediferentiata care de zvolta tabloul complet de boală în interval de 2 -3 ani.[6 ]
Anticorpi i antinucleari sunt rar intâlniț i.Prezența lor la 10 -15% din pacienți nu e specifică. Se
găsesc în titruri scă zute l a aproximativ 20 -30% din pacienț i,comparativ cu alte boli autoimune
sitemice precum lupus eritem atos sistemic,scleroza sistemică ,sindromul Sjogren.Complementul
seric e ste normal sau crescut.Valorile uricemiei se situează în limite normale. [6,10]
Markerii biologici reflectă în mod special procesele patologice, pot fi adăugați în
evaluarea unor variații inter-individual e în cursul PR.
Evaluarea stării de sanătate se face pe o Scală Vizuală Analogă(VAS),ce măsoară
intensitatea durerii de la 0-100 mm (0=dure re absentă ;100=durere insupor tabilă),iar evaluarea
globală a durerii se face tot cu VAS de la 0 la 100 mm. [20]
Standardul de evaluare al activității bolii în PR este DAS 2 8 (Disease Ativity S core)(fig a2 )
.El este un indice statistic ce cuprinde articulații dureroase, articulaț ii tumefiate, ,evaluarea statusului
global al activității bolii de către pacient pe scală analogă vizuală ( VAS ) și VSH sau PCR.[21 ]
SCOR DAS 28
≤2,6 Remisie
2,6-3,2 Activitate minimă
3,2-5,1 Activitate moderată
≥5,1 Activitate mare

Fig a2
Scorul DAS 28 este fo lositor și în cunatificarea unitară a ră spunsului la diferite regimuri
terapeutice,în funcție de scă derea scorurilor:
– >1,2 =>ră spuns favorabil

11 – 0,6 și ≤1,2 =>răspuns moderat
– ≤0,6 => ră spuns nefavorabil [6]
Scorul de activitate a bolii (DAS) (fig a4,a5) , după 3 luni a fost mai mic la pacienții care
primesc tratament combinat inițial decât la cei care primesc monoterapie MTX.[22 ]

Fig a3 Fig a4

1.5.2 Explorări imagistice

Explorarea imagistică oferă informații legate de modificări ce arată severitatea,progresia și
răspunsul bolii la acțiunea agenților terapeutici modificatori de boală.
Progresia PR este determinată de utilizarea unor diferite metode imagist ice, cum ar fi:
radiografii , tomografie computerizată, ultrasonografia și rezonanța magnetică.
Radiografia conv ențională este utilizată pe scal ă largă pentru a detecta e roziunea articulației
osului.[23 ]. Eroziunile radiografice sunt vizualiz ate atunci când apare deca lcificarea corticalei
osului.[24 ]

12 Modifică rile radiografice pot lipsi sa u sunt imposibil de vizualizat î n stad iile
incipiente.Primele modifică ri ce ap ar vizibile la nivelul articulaț iilor mici ale mâinilor sunt
urmă toarele:
-tumefierea părț ilor moi periarticul ar (datorită edemului)
-exudația și proliferarea sinovială
-creșterea transparenței epifizelor având aspect de ost eoporoză î n „bandă‟/‟tigrată ‟(fig a5 )

Fig a5

Leziunile radiol ogice caracteristice apar doar î n stadiile tardive,distruc tive ale bolii și s unt
reprezentate de:
-eroziuni
-geode (zone de hipertransparență rotundă ,de mici dimensiuni,flu contur ate)
-pensă ri ale in terliniului articular (traduce distrugerea cartilajului articular [6].
Schimbări structurale pot fi vizualizate de către radiografia con vențională sau alte tehnici
imagi stice, cel mai bine diferențiază PR de alte tulburări artritice , este rareori a parentă în stadiile

13 foarte timpurii ale bolii, ci mai degrabă se acumulează î n mod constant în timp.[25 ] Dacă sunt
absente leziunile radiologice și totodată anticorpii anti -CCP fiind absenți,se cau tă eroziuni
infraradiologice prin ecografie sau RMN,la nive lul mainil or și picioarelor.[26 ]

Tomografia computerizată (CT) cuprinde radiații ionizante și rezonanța magnetica nucleara
este costisitoare, consumatoare de ti mp ,este examinarea de elecție î n patologia musculo -scheletală .
[23,27 ].
CT nu e o metodă de rutină utiliz ată în diagnosticul ș i evaluarea PR,fiind utilă pentru diagnosticarea
complicaț iilor de tipul osteonecrozei capului femural sau ale coloanei cervicale (pune in evidență
subluxația atlantoaxială ,stenoza de canal vertebral,compresiunea me dulară);protuziei acetabulare.
[6]

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă informații structura le și funcționale atât asupra
părților moi cât și asupra modi ficărilor patologice osoase. Este o metodă foarte utilă î n stadiile
incipiente ale bolii putând evidenția prezenț a eroziunilor marginal e ,a chistelor
subcondrale,revă rsatului articular sau a chistelor sinoviale .Cel mai pr ecoce apare edemul
osos.Prezintă un rol în e valuarea articulațiilor mici fiind utilă evaluarea unor metode de cuantificare
(scoruri) articulare cu o precizie ș i reproduct ibilitate mai bună .
Avantajele RMN -ului comp arativ cu explorarea radiologică sunt urmatoarele:
-evidenț ierea cartila jului articular hialin ș i fibrocartilajului,a tendoanelor ș i ligamentelor;
tenosinovitelor;rupturile sau î ntreruperile lig amentelor ș i tendoanelor;bursite.
-capacitate d e evaluare a activitatii bolii și monitorizarea ră spunsului la tratament (Prin
admini strarea intravenoasă de substanț ă de contrast permite aprecierea cantitativă ș i calitativă a
modificărilor inflamatorii.Membrana sinovială este ușor de evidențiat, prin apariția hipersemnalului
în secvențele T2 cu supresie de grasime și în cărcar ea intensă cu contrast.[27 ]
– evaluarea complicaț iilor de la nivelul colo anei vertebrale (se vizualizează măduva
spină rii,co mpresiunea medulară)

14

Fig a Fig b

Fig c

Pacienta în vârstå de 36 de ani cu poliartralgii simetrice la nivelul mâinilor cu debut în urmă
cu 2 luni. Radio grafia mâinii (a) nu evidențiază modifică ri patologice. Examinarea RM – secvenț a
T1(b) – pune în evidență o eroziune marginală la nivelul metacarpianului 3 (săgeata) care nu e
vizibilă pe radiograf ie. După administrarea i.v. de substanță de contrast (c) se observă o hipercapta re
a leziunii (săgeata) care indică prezenț a sinovialei inflamate. [26]

15 Ultrasonografia este o metodă imagistică fiind utilizată în evaluarea inflamațiilor sinoviale
(fig A1) și ale tendoanelor,rupturilor tendinoase,a chistelor sinoviale, revărsatelor articulare.[ 6] Ea
este utilă nu numai î n diagnosticarea precoce a bolii, ci și în evaluarea activității bolii și în alegerea
tratamentului la pacienții cu PR. Aceasta îmbunătățește tehnica de examinare fizică și asistă la
educația pacientului .[27] Ultrasonografia are o sensibilitate mai bună decât evaluarea clinică, pentru
detectarea sinovitei în PR precoce.[28 ]
Sensibilitatea ecografiei musculo -scheletice și a RMN -ului, în detectarea articu lațiilor
afectate , este mai mare decât radiografia convențională . Când se compară cu RMN -ul, aceast ă
examinare este mai puțin cos tisitoare și nu e contraindicată la pacienții cu implanturi metalice sau
claustrofobie. Utilizarea puterii Doppler și col or Doppler poate comple ta examinarea ș i este de
ajutor în caracterizarea activității inflamatorii.
Ecografia musculo -scheletică posedă scală -gri și modul Doppler a devenit o metodă
imagistică utilizată pentru diagnosticul și urmărirea pacienților cu boli reumatice.[29 ]
Ultrasonog rafia ar putea juca un rol critic în reducerea activităț ii bolii, prin monitorizar ea strictă și
ajustarea agresivă terapeutica, care a apărut ca o abordare pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen
lung pentru pac ienții cu PR.[30 ]
Avant ajele u ltrasonografiei sunt urmă toarele:
-cost intermediar
-fără radiaț ii ionizante
-permit e evaluarea mai multor articulaț ii
-oferă î ndruma re pentru diagnosticarea bolii și intervenț ii terapeutice
-detectarea activităț ii inflamatorii cu ajutorul puterii Doppler;
Principalul dezavantaj este faptul că este operator dependentă. [31]
Evaluarea corectă a semnalului Doppler depinde de capacitatea și experi ența ecografistului,
deasemenea ș i de grad ul de presiune cu care se aplică transductorul la nivelul țesuturilor studiate,
sau de gradul de punere sub te nsiune a țesutului respectiv.[32 ]

16

Fig 2 -Ecografie -Secțiune longitudinală, eroziune cap metacarpian 2, cadran lateral

Fig 2 -Ecografie –sinovită articulație radiocarpiană și intercarpiană

17 CRITERII VECHI DE CLASIFICARE A POLIARTRITEI REUMATOIDE ACR 1987

Criteriile ACR(1987) sunt următoarele:
1 Redoare matinală cu o durată de cel puțin 60 min
2 Artrită a cel putin 3 articulații
3 Artrita articulațiilor mici: metacarpofalangiene/interfalangoproximale
4 Artrita simetrică
5 Noduli reumatoizi
6 Factor reumatoid seric: valori anormale ale factorului reumatoid
7 Modificări radiologice specifice:eroziuni/decalcificări osoase în jurul articulațiilor afectate

=> Diagnosticul de poliartrită reumatoidă este pus pe baza existenței a 4 din cele 7 criterii.[6]

În 1987 criteriile Colegiului America n de Reumatologie (ACR) de clasificare a poliartritei
reumatoide au fost criticate pentru lipsa lor de sensibilitate ,de a depista precoce boala. Acest lucru a
determinat dezvoltarea de noi criterii de clasificare pentru poliartrita reumatoidă.[33]

18 CRITERII NOI:ACR/EULAR 2010 PENTRU CLASIFICAREA POLIARTRITEI
REUMATOIDE
Criteriile se bazează pe calcularea unui scor total de cel puțin 6 ș i maxim 10 din punctaj din 4
domenii:
A. Articulații afectate( 0 -5 )

-1 articulație m are
-2-10 articulații mari
-1-3 articulații mici (cu/fară articulații mari)
-4-10 articulații mari(cu/fără articulații mari)
-10 articulații (cel putin 1 articulație mică)
1
0
2
3
5

B. Serologie ( 0 -3 )

-FR negativ ș i Ac antiCCP negativ
-FR slab pozitiv sau Ac antiCCP slab pozitivi
-FR intens pozitiv sau Ac antiCCP intens poz itivi
0
2
3

C. Reactanți de faza acută ( 0 -1 )

-CRP normal ș i VSH normal
-CRP anormal sau VSH anormal
0
1

D. Durat a simptomelor ( 0 -1 )

-<6 săptămâni
->6 săptă mâni
0
1

 Un scor de 6/10 confirmă diagnosticul de poliartrită reumatoidă.

19 Criteriile noi de clasificare a poliartritei reumatoide se bazează pe prezența confirmată de
sinovită, decelată clinic, la cel puțin o articulaț ie, absența unui diagnostic alternativ care ar explica
mai bine sinovita, și realizarea unui scor total de 6 din 10 de la punctajele individ uale în patru
domenii: numărul ș i localiz area articulațiilor implic ate (în intervalul 0 -5),modifică ri serologice
(interval 0 -3), reactanții de fază acută modificaț i (intervalul 0 -1) și durata simptomelor (intervalul
0-1).
Noul sistem de clasificare redefineș te paradigma cur entă a poliartritei reumatoide
concentrându -se pe caracteristicile de la etapele anterioare ale bolii care sunt asociate cu bo ală
persistentă și / sau erozivă.Acesta îș i va reorienta atenția asupra necesității i mportante pentru un
diagnostic ș i tratament precoce ,pentru a preveni sau a reduce la minimum apariția bolii. [33]

1.5.3 Diagnostic diferențial

Prin aspectul clinic de artrită cu repartizare simetrică și uneori cu afectarea articulațiilor
mici, survenit într -un context biologic cu inflamație nespecifică, PR incipientă trebuie diferențiată
de alte afecțiuni reumatismale/nereumatice care determină artralgii sau artrite. De altfel,principala
condiție pentru aplicarea criteriilor noi ACR/2010 este aceea de a fi exclus alte cauze responabile
pentru artrită.
Pe de altă parte există numeroase alte boli inflamatorii reumatologice al căror diagnostic,simi lar cu
cel al PR,se stabilește doar în timp.
Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni :
-cu alte boli inflamatorii reumatismale: grupul spondila rtritelor seronegative,boli de ț esut conjunctiv
-artrite infecțioase(virale -mai ales Virusul Hepatitic B,C;Parvovirusuri;Boala Lyme;alte artrite
infecțioase)
-artrite microcristaline,paraneoplazice
-hemocromatoza ,sarcoidoza,amiloidoza; [10]

20 2 PRINCIPII GENERALE ALE TERAPIEI

Intervenția timpurie cu scopul de a suprima inflamația ,prin strategii de conducere
intensivă, a îmbunătățit în mod remarcabil rezultatele în PR.
Predicția de severitate a lichidului inflamator într-un stadiu incipient, este important de a optimiza
strategiile de tratament la pacientii cu PR.[20 ].
În perioada inițială a bolii,în puș eu evolutiv sau cu forme active persistente,pacienții
necesită controale mai frecven te (la fiecare 4 -8 săptamâni).[10 ]
Un tratament precoce bazat pe o diagnosticare precoce de PR ar putea opri progresia
bolii.[24 ]
Pentru a trata optim PR este necesar folosirea la timp a agenților care reduc apariția
leziu nilor artriculare ireversibile.Î n stadiile incipie nte precizarea diagnosticului de PR este uneori
dificilă.Odată precizat diagnosticul de PR e necesară o evaluare periodică a activitații bolii,eficiența
planului terapeutic și a toxicitații medicamentoase.În funcție de rezultatul acestor evaluări se
modifi că și schema de tratament.
Aplicarea timpurie a unui tratament agresiv poate să amelioreze evoluția bolii ,motiv pentru
care reumatologii acceptă o schemă terapeutică precoce și agresivă.S -a demonstrat că pacienții cu
PR activă,poliarticula ră și seropozitivă dezvoltă într -un procent de peste 70% eroziuni sau leziuni
articulare în primii doi ani de la debutul bolii.
Pentru refacerea funcției articulare au un efect foarte bun folosirea protezelo r articulare
totale la nivelul ș oldul ui si genunchiului. [10 ] Durerea articulară poate fi ameliorată și cu exerciții
fizice și schimbări ale stilului de viață .Modalitățile cele mai des utilizate î n tratamentul PR sunt cele
realizate prin combinarea unui plan terapeutic medicamentos cu exerciț iile fizice î n PR. Este
necesară modificarea stilului de viață.
Tratam entul PR este în general toată viața, dar variază după urmă toarele crite rii:
– stadiul (boala activă sau î n remisiune)
– severitatea bolii
– modalitaț ile de tratament utilizate anter ior
– evaluarea riscurilor ș i bene ficiilor anumitor modali tăți de tratament

21 – preferința pacientului în ceea ce priveș te costurile, efectele secundare ș i programul zilnic a unui
anumit tip de terapie.
Reducerea sau oprirea fumatului ar putea împiedica dezvoltarea și progresia de PR precoce
.[35]
Scopul trata mentului este de a oferi o viață aproximativ normală pacientului, de a reduce
durerile articulare, inflamațiile și distrucțiile acestora ș i de a preveni instalarea handicapului
permanent. [25]
Tratamentul PR include educația pacienților, terapia medicamentoasă, terapie
fizică,suportul psihosocial, terapia ocupațională și abordări chirurgicale. Terapia medicamentoasă
cuprinde utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), corticoizi, medicamente antireumatice
modificatoare de boala (DMARDs) și medicamente imunosupresoare. Activitățile educaționale sunt
esențiale pentru a demonstra pacienți lor colaborare.Este important ca pacientii să știe despre starea
lor de sănătate,de condițiile și opțiunile terapeutice dispo nibile, și activ participă la alegeri. Cei care
înteleg condițiile lor și știu despre acțiunea medicamente lor,de metodele de a preveni deformările
articulare, și procesul de reabilitare, au o mai bună evolutie clinică.[36 ] Chirurgia se utilizează în
cond ițiile in care PR este avansată.

2.1 Terapia simptomatică

2.1.1 Analgezicele (Paracetamol) sunt folosite pentru ameliorarea durerii în toate stadiile de
boală, de multe ori în combinație cu alte terapii pentru a controla procesul inflamator.[35 ]

2.1.2 AINS sunt utilizate pentru ameliorarea simptomelor caracteristice PR, au un efect
analgezic puternic și rapid ,ameliorează durerea.Nu influenț ează e voluția bolii, efectul este de scurtă
durată.[10 ] Pe la ngă efectele analgezice,mai au ș i efecte antiinflamatorii și antipiretice.
Principalele complicații ale AINS sunt următoarele:
-gastroduodenale: ulcer gastroduodenal,dispepsie
-renale: insuficiență renală funcțională,leziuni glomerulare
-alergice: bronhospasm,anafilaxie
-hepatice: hepatită toxică

22 -neurosenzoriale: vertij,cefalee
-hematologice:agranulocitoză
-AINS+sarcina: naștere î ntarziată,scăderea fertilității

2.1.3 Corticosteroizii sunt utilizați în tratamentul PR ,î n special dacă există un pușeu
polisinovi al foarte invalidant în plus faț ă de AINS .Se limitează la doza minimă eficace chiar prin
majoritatea tratamentului de fond,utilizându -se o doză de până la 0,1 mg /kg/zi de prednison.
Corticosteroizii au efecte antiinflamatorii,antialergice ș i imunosupresoare.Infiltrațiile de
corticosteroizi sunt indicate în:artroză,tendinite,bursite,canal carpian.Ei impun anumite măsuri
igieno -dietetice :dietă hiperproteică,restricție de zaharuri și sare, activitate fizică regulată,controlul
tensiunii arteriale, profilului lipidic,glicemia,preparate de calciu cu vitamina D și bifosfonați.[25 ]
Efectele anti-inflamatorii sunt bine cunoscute, inclusiv insuficiență de sinteză a citokinelor pro-
inflamatorii și funcția limfocitelor, precum și aderarea acestora la celulele endoteliale . În ultimul
deceniu, mecanismul de acțiune al corticosteroizilor asupra țesutului sinovial a fost analizat cu
rezultate convingătoare. [37] Steroizii sunt folosiți ca o punte terapeutică pentru a controla
simptomele bolii până la utilizarea de medicamente anti -reumatice modificatoare de boala
(DMARDs). Utilizarea de steroizi în perioada peri -operato rii, pentru proceduri generale chirurgicale
crește rata infecției și împiedică vindecarea rănilor.[2 ] Postcorticoterapie,pentru a reduce riscul de
reacții adverse se impune utilizarea dozelor minime, pe perioade cât mai scurte, precum și
respectarea atentă a contraindicațiilor.[34 ]

2.2 T ratament de fond convențional

Tratamentul precoce al PR, cu (DMA RDs), cum ar fi metotrexatul , fie singur, fie în
combinație cu agenți biologici, controlează efectiv activitatea bolii și previne evoluția ei .[38]
DMARDs sunt capabili de a reduce inflamarea articulațiilor și a preveni modificările
radiografice. Terapia convențională DMARD a fost introdusă pentru tratamentul PR și alte forme de
artrită inflamatorie ca o abordare empirică a PR de management. Prin urmare, doar câteva studii au
analizat efectul acestor tratamente în membrana sinovială.[37 ]

23 Tratamentul de elecție este metotrexatul,care se poate asocia cu Acid f olic. [26 ]
Metotrexatul este un DMARD frecvent utilizat, și a fost demonstrat faptul că îmbunătățește
simptomele și determină progresia lentă radiografică de distrugere a articulațiilor.[2 ]
Principalele reacții adverse asociate tratamentului cu metotrexat sunt reprezentate de:
toxicitate hepatică, pulmonară ș i mielosupresia.
Factorii de risc suplimentar i pentru apariția toxicită ții hepatice la pacienți i tratați cu
metotrexat sunt reprezentați de:consumul cronic de alcool ,obez itate severă,diabetul zaharat
,antecedente de infecții cu virus hepatitic B si C.Prevenirea fibrozei hepatice se face prin evitarea
administrării metotrexatului la pacienți i care prezintă astfel de factori de risc.
Toxicitatea hematologică e ste reprezentată de: leucopenie , trombocitopenie ,anemie
megaloblastică, pancitopenie.Pentru a evita instalarea mielosupresiei severe și a complicațiilor
sale:septice,hemoragice,anemie severă,la fiecare 4 -8 saptamani de tratament cu metotrexatul se face
hemogramă completă inclusiv trombocitele,măsurarea creatininei serice și tratamentul cu acid folic
pentru a preveni reacțiile adverse hematologice.
Toxicitatea pulmonară este rară,dar cu potențial fatal atât în f orma acută cât și cronică.Est e
întalnită la bolnavii cu boli pulmonare preexistente,cum ar fi fibroza interstițială.
Alte efecte toxice intâlnite în terapia cu metotrexatul sunt: alopecia,eritemul indus de
expunerea la ul traviolete,vasculita cutanată.[10] Î n timpul terapi ei cu MTX este interzis consumul
de alcool deoarece creș te riscul de ci roză hepatică.[39 ] Studii recente au sugerat că fumatul poate
duce la scăderea ratelor de răspuns la tratament cu metotrexat (MTX) și a unor agenți biologi ci în
PR.[11 ] La pacienții cu insuficiență renală, tulburări hepatice, alcoolism, și supres ia măduvei
osoase, femeile de vârsta fertilă , care nu utilizează metode contracep tive, MTX este
contraindicat.[36 ]
Sulfasalazina este considerată a doua opțiune în terapia remisivă a PR ,dupa metotrexat,fiind
recomandată pacienț ilor cu contraindicatii pentru MTX sau care nu au tolerat acest
tratament.Avantajul ei constă în rapiditatea instală rii efectului,dupa numai 4 saptămâ ni de
tratament.Prezintă urmatoarele reacții adverse:greață, vărsături,dureri de cap,erupții cutanate,ulcerț tie
la nivelul gurii,alopecie,oligosperm ie reversibile;rar leucopenie.
Leflunomidele î ncetinesc progresia distrugerii articulațiilor,evidențiată radiologic ș i previn
eroziunile articulare.Au ca re acții adverse:greață,diaree,erupț ii cutanate,alope cie,extrem de
teratogene chiar și dupa î ntreruperea lor.[ 10,27]

24 Terapiile de fond pot cont rola evoluția PR.Dacă la un anume preparat de fond se obț ine
remisie,acest tratamen t trebuie continuat la doze de întreținere,iar dacă se î ntrerupe apare riscul unei
recăderi (a unui pușeu evolutiv).În comparaț ie cu t erapia de fond,utilizarea AINS ș i a
corticosteroizilor poate fi op rită când boala e sub control.[10 ]

2.3 T erapia biologică

Terapia biologică a fost stabilită ca un pas important pentru combaterea bolii la pacienții
care aveau experiență eș uată după tratamentul cu medicamente antireumat ice modificatoare de
boală .[2 ]
În situații agresive de PR ,a căror evoluție nu poate fi controlată prin tratamente clasice
,este indicată utilizarea unor terapii biologice. Dintre agenții biologici,manipularea terapeutică a
factorului de necroz ă tumorală(TNF),cu rol central în producerea inflamației ș i distrucție i articulare
din PR ,prin anticorpi monoclonali anti -TNF sau prin administrare de receptori solubili cu rol
blocant al TNF ,pare să fie extrem de promițătoare. [10]
Terapia anti -TNF este considerată standardul global în tratamentul PR , inițial cu scopul de
a atinge remisie clinică și ulterior se extinde la o remisie structurala de la un nivel radiografic.[41 ]
Etanercept este un anti -TNF, care utilizat pe termen lung prezintă efecte comparabile cu ale
metotrexatului,dar avantajul său este că dete rmină ameliorarea simptomelor mult mai rapid.Este
contrain dicat în infectie,apare reacții locale în urma injecț iilor,rar demielinizare. Infliximab ul este
tot un anti -TNF ,având ca și reacț ii adver se:risc crescut de a face infecț ii;reacțiile de infuzie;
inclusiv reactivarea TB,rar tulburări de demielinizare.Pacienții care au avut un răspuns slab la
metotrexat a avut un răspuns mai mare cu infliximab față de placebo.Adalimumabul are aceleasi
reactii adverse cu cele ale Infliximabului.[27] Intr-un studiu reali zat în cadrul Clinicii de
Reumatologie din Cluj -Napoca s -au luat în considerare 86 de pacienț i având ca și criterii de
includere :diagnosticul de PR și terapia cu un agent anti TNF,urmărindu -se apariția infecțiilor în
cadrul bolii ș i după inițierea terapiei cu inhibitori TNF, a infecțiilor TBC.Astfel s -a demonstr at că
riscul apariției infecțiilor este mai crescut la pacienții cu poliartrită reumatoidă și terapie anti -TNF

25 comparativ cu etapa în care urmau doar terap ie de fond. Majoritatea pacienț ilor care au prezentat
infecții ur mau asocieri medicamentoase. [42 ]

2.4 S trategia terapeutică

Se începe cu un tratament de fond : metotrexat,leflunomida.Dacă e ineficient dupa 3 luni ,se
adaugă o bioterapie la terapia de fond anti -TNF, sau alte clase de terapii biologice anti IL6,anti
CD20 anti molecule de costimulare =abatacept sau se modifica tratamentul de fond
(leflunomida/combinatie de tratament cu metotrexat+Salazop yrine + Hidroxiclorochin a). Dacă nici
acestea nu sunt utile,se impune schimbarea bioterapiei. În situația î n care avem o PR agresivă și
severă se va adauga de la început o bioterapie de primă intenț ie.
Modificările terapiei de fond se fac în funcț ie de activitatea cli nica a bolii (DAS28),de
progresia radiologică ș i doza de c orticoizi.,daca s -a prescris.[25 ]

26
3 EVOLU ȚIE ȘI PROGNOSTIC

Scopul final al tratamentului PR este induce rea unei remisiuni complete,aceasta nu este
decat rareori posibilă. Remisiunea se definește ca fiind absența: durerii de tip inflamator și a
simptomelor de inflamație sinovială; redorii matinale; asteniei ; modificării reactanților de fază
acută(VSH si PCR); progresiei leziu nilor radiologice pe radiografii seriate.În cazul în care
tratamentul nu poate determina remisiune completă, scopul tratamentului este acela de a: controla
activitatea bolii; reduce durerea și simptomele inflamației sinoviale ; menține capacitatea funcțio nală
de gestică uzuală și munca ; menține calitatea vieții ; încetinește evoluția leziunilor articulare.[10]
Monitorizarea reumatologica se face la interval de 1 -3 luni,permițând complectarea datelor
necesare pentru aprecierea activității bolii și predicției evolutive.[6]
Într-un studiu K Forslind et al raportează ratele de remisiune în practica clinică utilizând
698 de pacienți cu PR precoce ,cu vârsta medie de 58 de ani și durata medie a bolii a fost de 6,4 luni,
64% dintre pacienți au fost femei , 56% au fost pozitive pentru anticorpi ANTI -CCP pentru peptidă
citrulinată ciclic și 60 % au fost pozitive pentru factor reumatoid . Remisia a fost definită prin scorul
de activitate al bolii (<2.6), cu sau fără tratament în curs de desfășurare cu medicamente pentru
PR.Dupa 2 ani , 261 din 689 pacienți au fost în remisie (37,9 %), iar după 5 ani , rata de remitere a
fost de 38,5% . S-a constatat ca sexul ar putea fi un predictor principal pentru remitere . Mai puține
femei au fost în remisie după 2 ani (32,1% v 48%, p = 0,001) după 5 ani (30,8 % v 52,4% , p = 0,001)
. Femeile au avut boli mai severe cu o rată de remitere considerabil mai mică decât bărbații , deși
activitatea bolii înainte de tratament părea similară .
Pacienții cu poliartrita reumatoida au o perioadă mai lungă de spitalizare, cu îmbunătațirea
functională mai lentă comparati v cu pacienții supuși unei interven ții chirurgicale de înlocuire î n
comun pentru osteoartrita primara. [2 ]
Stratificarea posibilităț ilor evolutive se face prin monitorizarea FR,anti -CCP,scoruri
radiologice,reactantii de faza acuta,fondul gene tic,fiind utilă pentru alegerea tratamentului,pentru
predict ia raspunsurilor la tratament.[6 ]

27 Evoluția PR este cel mai adesea determinată de pușee intermitente, care necesită follow -up
pe termen lung și evaluări clinice, biologice, și radiol ogice foarte regulate .Se evaluează clinic :
trezire nocturnă,rigiditate matinală, DAS 28 care include numaraul de sinovite,de dureri
articulare,scală vizuala analogă(SVA) a activitătii globale a bolii,SAV durere,manifestări
extraarticulare,comorbiditate ca rdio-vasculară,complicatii infectioase; biologic :VSH,PCR;
radiologic :mainile și articulațiile pumnilor –din față, și picioarele din față și ¾ la fiecare șase luni
timp de un an și apoi î n fiecare an. [10]

28

PARTEA EXPERIMENTALĂ

29 INTRODUCERE

PR precoce a fost definită ca o dezvoltare de simptome articulare compatibile cu boala
(dureri articulare și edem cu caracter inflamator, asociat de obicei cu sau nu cu redoare matinală
sau alte manifestări sugestive de boli inflamatorii în comun) durează mai mult de șase săptămâni,
dar mai puțin de 12 luni, în absența altor cauze responsabile pentru artrită.
Din perspectiva clinică, dacă s -ar introduce o ter apie eficientă înainte de dezvoltarea
leziunilor ireversibile, prognosticul ar putea fi îmbunătățit.
Diagnosticul precoce și tratamentul timpuriu oferă șanse crescute de obținere a remisiei pe
termen lung.Tratamentul se bazează pe reducerea simptomelor,men ținerea unei remisii de lungă
durată, prevenirea progresiei radiologice si,deci, a invalidității, precum și prevenirea complicațiilor
bolii.
Studiul presupune o evaluare completă si amănuntiță a PR precoce, din punct de vedere
clinic,paraclinic, al markeri lor de prognostic și al terapiei cu urmărirea evoluției acestor pacienți.

30 MATERIAL ȘI METODE

A. MATERIALUL CERCETAT

Studiul a fost realizat în Clinica de Reumatologie din Cluj -Napoca pe un lot de 55 de
pacienți diagnosticați cu PR precoce în perioada 2010 -2012. Datele au fost luate din foile de
observație /fișele de ambulator ale pacienților.
Modalitățile de culegere a datelor a fost în funcție de populația cuprinsă în studiu prin
eșantionare.Durata culegerii datelor studiului es te unul longitudinal,retrospectiv.
Criterii de includere au fost clinice: PR cu debut <12 luni și dermografice: cu vârsta
cuprinsă între 20 si 70 ani.
Criterii de excludere:alte artrite definite – artrita microcristalină, septică, paraneoplazică,
boli de ț esut conjunctiv, spondilartrite seronegative ,artroze reacționate, traumatisme.

B. METODELE UTILIZATE

Pentru fiecare pacient s -a întocmit câte o fișă individuală de investigații în care am notat o
serie de parametrii și gradul modificărilor acestora.
Datele au fost preluate statistic utilizând Microsoft Excel 2007.Variabilele studiate sunt atat
calitative de tipul:tabelelor de cotingență, graficelor de tip sectorial (pie),cât și cantitative de tipul
histogramelor.
Pentru studiul clinic al acestor pacienți am inclus date demografice – vârsta la
debut,sexul,fumatul. S -a stabilit momentul diagnosticului (debut foarte precoce <3 luni și debut
precoce >=3 luni) – raportat la distanța dintre prima articulație tumefiată aparută și punerea
diagnosticului (debut foart e precoce <3 luni și debut precoce >=3 luni), număr articulatii dureroase

31 (NAD), număr articulații tumefiate (NAT), redoarea matinală, prezența artritei mâinii, a artritei
simetrice,VAS(scală analogă vizuală). Scorul DAS 28 (scor de activitate a bolii) cu prinde:
NAD,NAT,VSH (viteza de sedimentare a eritrocitelor), VAS; în funcție de valorile sale, activitatea
bolii a fost clasificata în:
-remisie:DAS≤2,6
-cu activitate minimă: DAS : 2,6-3,2
-cu activitate moderată : DAS: 3,2 -5,1
-cu activitate intensă:DAS:≥5,1
Au fost luate în considerare următoarele date paraclinice:prezența/absența FR (factorului
reumatoid) ,a anticorpilor anti -CCP(anticorpi anti -proteină citrulinată ciclic), VSH ,PCR(proteina C
reactivă),AAN(antic orpi antinucleari).
Monitorizarea se realizează la 3 luni pentru aprecierea activității bolii și evoluției sale.
Datele imagistice au fost obținute din efectuarea ecografiilor musculo -scheletale și
radiografii. La ecografie s -au urmărit proliferarea sinovi ală,prezența colecțiilor , a eroziunilor, a
tenosinovitei; iar la radiografii prezența eroziunilor .
Explorările de laborator au fost efectuate in Clinica de Reumatologie.Datele clinice și cele
uzuale de laborator au fost culese la momentul primei vizite (m omentul 0) ,la 6 și la 12
luni.Imunologia la momentul 0,ecografia la 0,12 luni,iar radiologia la 0.

32 REZULTATE ȘI DISCUȚII

A.1. STUDILUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU POLIARTRIT Ă REUMATOIDĂ
PRECOCE

Studiul clinic efectuat a urmărit pentru toate cazurile analizate colectarea datelor privind
vârsta, sexul, fumatul,debutul bolii,redoarea matinală,scor DAS 28,criterii vechi și noi de clasificare
PR.

Grafic A1 – Reparti ția cazuisticii pe grupe de vârstă

781120
9
02468101214161820
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70Reparti_ia cazuisticii pe grupe de vârst_
Nr pacienti

În ceea ce privește vârsta pacienților,majoritatea au manifestat boala între 51 și 60 de
ani(Grafic A1).

33 Grafic A2 -Distribuția pacienților în funcție de distanța de la debut la diagnostic
051015202530
<2 luni 2-4 luni 4-6 luni 6-8 luni 8-10 luni 10-12 luniDistribuția pacienților în funcție de distanța de la debut
la diagnostic
Series1

Distanța de la debut la prezentarea la medic în cazul acestui eșantion a evidențiat că
majoritatea 52% pacienți s -a prezentat la medic într -un interval de 2 -4 luni de la apariția
simptomelor.Doar 22% s -au prezentat în primele 2 luni,există și cazuri de 4% care au întârziat la 10 –
12 luni.(Grafic A2)
Grafic A3 -Reparti ția cazuisticii în funcție de sex
Reparti_ia cazuisticii în func_ie de sex
75%25%
F
M

Femeile au fost afectate în număr mai mare de boală, acestea numărând 41 din cele 55 de
cazuri, constituind 75% din cazuistica luată în studiu (Grafic A3).

34 Grafic A4 -Repartiția pacienților în funcție de fumat
Reparti_ia pacien_ilor în func_ie de fumat
25%
62%13%
Fum_tori
Nefum_tori
Lipsa date

Din acest grafic rezultă că procentul de bolnavi în rândul fumătorilor (este 25%) este mai
mic decât procentul corespunzător de bolnavi în rândul nefumătorilor (62%).(Grafic A4)

Grafic A5 -Vârsta la debut în funcție de sex

Mai m ulți pacienți ,bărbați cât și femei au avut un debut tardiv al bolii(peste 45 ani)
(Grafic A5).

35 Grafic A6 -Fumatul în funcție de sex

05101520253035
Fumatori NefumatoriFumat în func_ie de sex
M
F

Rezultatele arată că, dintre pacienții fumători, majoritatea au fost de sex M (Grafic A6).
Grafic A7 -Distribuția pacienților în funcție de debutul bolii

Distribu_ia pacien_ilor în func_ie de debutul bolii
44%
56%Debut foarte precoce
Debut precoce

Observăm că pacienții au un debut precoce al bolii,după 3 luni, în procente 56% si un
debut foarte precoce in 44% din cazuri. (Grafic A7)

36 Grafic A8 -Vârsta la debut în funcție de redoarea matinală (la momentul 0)
0510152025
Redoare-0(>30 min) Redoare-0(<30 min)Vârsta la debut(0) în funcție de redoare matinală
<=45
>45

Majoritatea pacienților cu vârste peste 45 ani au avut redoare mai persistentă ,de peste 30
min,față de cei cu vârsta sub 45 ani (Grafic A8).

Grafic A9 -Afectarea articulara la debut
Afectarea articulară la debut
0102030405060
da nu da nu da nu
Artrita mainii Artrita>3 articulatii Artrita simetrica

Un număr mare de pacienți a avut artrită a mâinii,artrită >3 articulații și artrită
simetrică.(Grafic A9)

37 Grafic A10 -Distribuția eșantionului în funcție de DAS 28
Distribuția eșantionului în funcție de DAS 28
4%
11%
31%
41%13%
remisie
activitate minimă
activitate moderată
activitate mare
lipsă date

Standardul de evaluare al activității bolii în PR este scorul DAS 28. Cei mai multi dintre
pacienti (41%) au avut o activitate mare a bolii,ceea ce semnifică că DAS 28>5,1.(Grafic A10)

Grafic A11 -Distribuția lui DAS 28 în funcție de vârsta la debut
024681012141618
Activitate
mareActivitate
moderataActivitate mica RemisieDistribu ția lui DAS 28 în func ție de vârsta la debut
<=45 ani
> 45 ani

Din acest grafic rezultă că mul ți pacienți cu vârstă >45 de ani au avut activitate mare a
bolii. O activitate mai mică a PR a fost întâlnită mai frecvent la pacienții cu debut al bolii sub 45 ani.
(Grafic A11)

38 Grafic A12 -Repartiția NAD și NAT în funcție de debutul bolii
0510152025303540
NAD>=6 NAD<6 NAT>=6 NAT<6Reparti ția lui NAD și NAT în func ție de debut
Debut>=3 luni
Debut<3 luni

Rezultatele arată că mai mulți pacienți cu PR precoce au avut articulați i tumefiate în
comparație cu cei cu PR foarte precoce. În ceea ce privește numărul de articulații dureroase, nu
există diferențe semnificative între grupuri.(Grafic A12)

Grafic A13 -Repartiția lui NAD și NAT în funcție de redoarea matinală
051015202530
NAD>=6 NAD<6 NAT>=6 NAT<6Reparti ția lui NAD și NAT în func ție de redoarea matinală
Redoare>30 min
Redoare <30 min

În acest grafic observăm un număr mare de pacienți care au articulații dureroase cu o
redoare matinală de peste 30 min,spre deosebire de cei cu redoare sub 30 min,unde diferențele sunt
mai puțin evidente.(Grafic A13)

39 Grafic A14 -Repartiția pacienților în funcție de criteriile vechi -ACR 87 ale poliartritei
reumatoide

Criterii vechi ale poliartritei
71%29%
PREZENTE
ABSENTE

Un procent de 71% din pacienți au avut criteriile de poliartrită prezente,iar alții de 29 %
absente.Acest lucru se datorează afectării simetrice a mâinii, cu peste 3 articulații implicate la cea
mai m are parte a pacienților.(Grafic A14)

40
Grafic A15 -Distribuția pacienților în funcție de criteriile noi -ACR EULAR 2010 de
poliartrită reumatoida la debut

Distribu_ia pacien_ilor în func_ie de criteriile noi de poliartrit_
75%25%
prezente
absente

Majoritatea pacienților ,în procent de 75% ,au avut criterii noi de poliartrită reumatoidă
prezente.Se observă că deși diagnosticul menționat de clinician a fost cel de PR,nu toți
pacienții au criterii suficiente pentru completarea diagnosticului.Diagnos ticul clinic a fost însă
întarit pe baza unor explorări ca ecografia articulară.(Grafic A15)

41 A.2. STUDIUL PARACLINIC AL PACIENȚILOR CU POLIARTRIT Ă
REUMATOIDĂ PRECOCE

Studiul paraclinic a cuprins investigarea valorilor unor teste biolo gice cu semnificație în
progresia bolii, cum sunt PCR , FR și anticorpii anti -CCP, VSH și AAN.

. Grafic B1 -Distribuția FR,AC ANTI -CCP,CRP în lotul studiat

253226
251423
596
0%20%40%60%80%100%
pozitiv negativ lipsa dateDistribu_ia FR,AC ANTI-CCP,CRP la debut în lotul studiat
CRP
AC ANTI-CCP
FR

Din acest grafic rezultă că la debut FR, Ac anti-CCP au fost prezenți la peste 50%
bolnavi, la fel CRP.(Grafic B1)

42 Grafic B2 -Repartiția VSH -ului în funcție de redoarea matinală
Distribu_ia VSH-ului în func_ie de redoarea matinal_
0510152025
VSH<28 mm/h VSH>=28 mm/hRedoare>30 min
Redoare<30 min

VSH -ul a atins valorile cele mai mari în cazul pacienților cu redoare matinală
prezentă.(Grafic B2)

Grafic B3-Distribuția VSH -ului în funcție de vârsta la debut
05101520253035
VSH<28 mm/h VSH>=28 mm/hReparti_ia VSH-ului în func_ie de vârsta la debut
Debut>=45 ani
Debut<45 ani

După vârsta de 45 ani s -au constatat valori mai crescute ale VSH -ului,față de pacienții mai
tineri.(Grafic B3)

43 Grafic B4 -Repartizarea lui DAS 28 în funcție de FR
0246810121416
remisie activitate minim_ activitate moderat_ activitate mareRepartizarea lui DAS 28 în func_ie de FR
FR pozitiv
FR negativ

Mai mulți pacienți cu activitate mare a bolii au avut FR pozitiv, acest raport inversâdu -se
la pacientii cu activitate moderată a bolii. (Grafic B4)

Grafic B5 -Repartiția FR în funcție de redoarea matinală
05101520253035
FR -pozitiv FR-negativReparti_ia FR în func_ie de redoarea matinal_
Redoare <30 min
Redoare>30 min

Observăm că un număr mare de pacienți cu FR poz itiv au avut redoarea matinală peste 30
min.(Grafic B5)

44 Grafic B6 -Repertiția AC ANTI -CCP în funcție de debutul bolii

0510152025
AC ANTI-CCP-pozitivi AC ANTI-CCP-negativiRepartiția AC ANTI-CCP în funcție de debutul bolii
Debut foarte precoce
Debut precoce

În acest grafic se observă că la un debut precoce al bolii avem un număr mare de pacienți
cu AC ANTI -CCP pozitivi. În studii din literatura AC ANTI -CCP apar înainte de debutul clinic, de
multe ori;pe când în rezultatele noastre arată că pot aparea pe parcurs, fapt care îngreunează uneori
diagnosticul. (Grafic B6)

45 A.3. STUDIUL IMAGISTIC ÎN POLIARTRITA REUMATOID Ă PRECOCE

Ecografiile au foat efectuate utilizând ecograful ESAOTE MY LAB 25,folosind sonda cu
frecvență de 18 MHZ.Au fost evaluate articulațiile pumnului, metacarpofalangiene 2 -5,
interfalangiene proximale 2 -5, metatarsofalangiene 2 -5, urmărindu -se proliferarea sin ovială,
prezența colecțiilor , a eroziunilor, a tenosinovitei.

Grafic C1 -Distribuția modificărilor ecografice la momentul 0
0102030405060
Sinovită Tenosinovită Eroziuni osoaseModificări ecografice la momentul 0
Series1

La prima vizită pacienții au avut sinovită în procent de 60%,tenosinovita 30% șI eroziuni
osoase 22%.Aceste modificări au venit î n sprinjinul diagnosticului de PR,mai ales la pacienții care
nu aveau suficiente criterii pentru clasificarea bolii.(Grafic C1)

46

Fig 1 Tenosinovită compartiment 4 al extensorilor mână

Fig 2 Eroziune osoasă la nivelul capului matacarpian 2,cadran lateral

47

Fig 3 -Sinovită radiocarpiană și intercarpiană (grad 3)

Fig 4 – Sinovită radiocarpiană și intercarpiană(grad 1)

48 Activitatea bolii a fost apreciată folosind Power Doppler . Prezența semnalului Power
Doppler a fost evidențiat numai la 1∕4 dintre pa cienți.

Fig 5 -Power Doppler -Tenosinovită flexor deget al mâinii

49 A.4 STUDIUL TERAPIEI ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ PRECOCE

Grafic D1 -Distribuția pacienților în funcție de asocierea medicamentoasa – terapia de
fond a fost instit uită tuturor pacienților, cu diverse preparate modificatoare de boală.

41131
7471
1531
15391
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
MTX SSZ LEF HQDistribu_ia pacien_ilor în func_ie de asocierea medicamentoas_
lipsa date
nu
da

Cel mai utilizat medicament a fost metotrexatul(MTX) în număr de 41 de pacienți,urmat de
HQ(hidroxicloroquina) în număr de 15 ,de SSZ(sulfasalazină) -15 și LEF(leflunomide) -1.(Grafic D

50 Grafic D2 -Influențarea decisivă a terapiei asupra sinovitei și tenosinovitei
05101520253035
da nu da nu
Corticosteroizi MetotrexatInfluen_area decisiv_ a terapiei asupra sinovitei _i tenosinovitei
Sinovit_/tenosinovit_ prezent_
Sinovit_/tenosinovit_ absent_

Rezultatele au arătat că prezența sinovitei/tenosinovitei a influențat inițierea tratamentului
cu MTX/cortizonice.(Grafic D2)
Grafic D3 -Cortizonice în funcție de debutu l bolii
Cortizonice în func_ie de debutul bolii
60%38%2%
da
nu
lips_ date

Un procent de 60% din pacienți au luat tratament cu cortizonice când a debutat
boala.(Grafic D3)

51 Grafic D4 -Distribuția tratamentului simptomatic
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%AnalgeziceAINSCortizoniceDistribu_ia tratamentului simptomatic
da
nu

Cel mai utilizat tratament simptomatic a fost cortizonul,urmat de AINS(antiinflamatoare
nesteroidiene) și analgezice.(Grafic D4)
Grafic D5 -Distribuția tratamentului în funcție de fumători/nefumători
0510152025
Cortizon MTX SSZ HQDistribuția tratamentului în funcție de
fumători/nefumători
Fumători
Nefumători

MTX a fost administrat la fumători într -o proporție mai mare comparativ cu alți agenți
DMARDs.

52 A.5 STUDIUL EVOLUȚIEI ÎN POLIARTRITA REUMATOID A PRECOCE
Grafic E1 -Repartiția MTX la debut și la 12 luni
41
1328
7
051015202530354045
da nu da nu
MTX la debut(0) MTX-12Reparti_ia MTX la debut _i la 12 luni
Series1

De la debutul bolii MTX a fost utilizat de 41 de pacienți ,iar la 12 luni de 20 . Procentul
mare de lipsa de date la 12 luni rezultă pe de o parte din faptul ca unii dintre pacienți nu au ajuns
încă la controlul de 12 luni, puțini au fost pierduți din urmărire, și alții au intrat în remisie. (Grafic
E1)
Grafic E2 – Distributia modificarilor ecografice (sinovita, tenosinovita) la lotul de
pacienți la momentul 0 și la 12 luni
05101520253035
Sinovit_ Tenosinovit_Distribu_ia modific_rilor ecografice(sinovit_,tenosinovit_) la lotul de
pacien_i la momentul 0 _i la prima vizit_
0(debut) luni
12 luni

La momentul 0 pacie nții au avut sinovită în procent de 60% și la 12 luni de
17%.Tenosinovita se găsește la momentul 0 într -un procent de 30% la momentul 0 și 12% la 12
luni.Există lipsă de date de la 18 pacienți datorită faptului că nu s -au prezentat la control,în procent
de 33%.(Grafic E2)

53 Grafic E3 -Diagnosticul de poliartrită reumatoidă

Reparti_ia diagnosticului de poliartrit_ reumatoid_
75%25%
prezent
absent

La 12 luni datele disponibile au arătat că 75% din pacienți au diagnostic de PR.Lipsa de
date se datorează pe de o parte pacienților ce nu s -au prezentat la control și pe de alta parte faptului
ca o parte din pacienți mai recent diagnosticați nu au ajuns la vizita de 1 an. (Grafic E3)

54 CONCLUZII

Prezentul studiu a cuprins un număr de 55 de cazuri de PR precoce selectate în intervalul
2010 -2012 urmărindu -se diagnosticul clinic,paraclinic,terapeutic și evolutia bolii , a permis
următoarele concluzii:
Studiul clinic a indicat faptul că majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă precoce (cu
durata de la instalarea manifestărilor articulare mai mică de 12 luni) au fost diagnosticate în
intervalul de vârstă cuprins între 51 -60 ani (88,6%), iar raportul afectării pe sexe a fost în
favoarea sexului feminin, cu 75 % din cazurile luate în studiu.
Un procent de 20% din pacienți sunt fumători,ceea ce înseamnă o posibilă influență asupra
evoluției bolii ,fiind un factor de risc.
Debutul bolii este insidios,tardiv la majoritatea pacienților peste 45 ani,în special la femei.
Pacienții cu debut tardiv al bolii au a vut redoare matinală prelungită , față de cei cu vârsta
sub 45 ani.
La majoritatea pacienților ,articulațiile mâinilor au fost afectate încă de la debutul bolii într –
o manieră simetrică .
Cei mai mulți dintre pacienții cu debut al bolii peste 45 de ani a u avut scururi mari de
activitate a bolii. O activitate mai mică a PR a fost întalnită mai frecvent la pacienții cu debut
al bolii sub 45 ani .
Rezultatele arată că mai mulți pacienți cu PR precoce au avut articulații tumefiate în
comparație cu cei cu PR foarte precoce.
Criteriile ACR 87 au fost îndeplinite de 71% din pacienți. Acest lucru se datorează afectării
simetrice a mîinii, cu peste 3 articulații implicate la cea mai mare parte a pacienților.
Criterii noi ACR EULAR/2010 de poliartrită reumatoidă a u fost prezente la majoritatea
pacienților în procent de 75%.

55
Studiul paraclini c a evidențiat că sindromul inflamator biologic a fost prezent și s -a corelt cu
durata redorii matinale.
FR și anti -CCP au fost prezenți la jumătate dintre pacienții din studiu .
Mai multi pacienți cu activitate mare a bolii au avut FR pozitiv, acest raport inversându -se la
pacientii cu activitate moderată a bolii.
Ultrasonografia s -a dovedit a fi utilă în conturarea diagnosticului ,prin decelarea
modificărilor inflamatorii și eroziunilor osoase într -un stadiu precoce al bolii și în decizia de
inițiere imediată a terapiei de fond și a monitorizării bolii.
Diagnosticul final de PR a fost notat la 75% din cazuri,acest lucru datorindu -se cel mai
probabil lipsei de date la o parte d intre subiecți,prin neprezentarea la control,cât și prin faptul
că cei mai recenți diagnosticați nu au atins vizita la 12 luni.

56 BIBLIOGRAFIE

1. Licia Maria Henrique da Mota, Ieda Maria Magalhães Laurindo, Leopoldo Luiz dos
Santos Neto : Demographic and clinical characteristics of a cohort of patients with early
rheumatoid arthritis , Rev Bras Reumatol. 2010 Jun;50(3):235 -48.
2. Nicholas D Clement1, Stephen J Breusch2, Leela C Biant,et all. Lower limb joint
replacement in rheumatoid arthritis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012,
7:27
3. Karima Bembouazza, Bahia Benchekroun, Hanan Rkain,et all. Profile and course of
early rheumatoid arthritis in Morocco:a two -year follow -up study. BioMed
Central,2011,12 -266
4. Sabrina Dadoun, Nadine Zeboulon -Ktorza, Christophe Combescure,et all. Mortality in
rheumatoid arthirits over the last fifty years:Systematic re view and meta –
analysis. Elsevier Masson,2012
5. Machold KP, Eberl G, Leeb BF,et all. Early arthritis therapy:rationale and current
approach. J Rheumatol Suppl. 1998 Jul;53:13 -9
6. Ionescu.R.(2006), Esențialul în Reumatologie, Ed Medicală Almatea ,București
7. Vandenbroucke J.P., Hazevoet H.M., Cats A .: Survival and cause of death in
rheumatoid art hritis: A 25 -year prospective followup. J Rheumatol 1984 ; 11:158 -161.
8. Riise T, Jacobsen BK, Gran JT, Haga HJ, Arnesen E . Total mortality is increased in
rheumatoid arthritis. A 17 -year prospective study . Clin Rheumatol. 2001 ;20(2):123 -7.
9. Troelsen LN, Garre d P, Jacobsen S . Mortality and predictors of mortality in rheumatoid
arthritis –a role for mannose -binding lectin? J Rheumatol. 2010 Mar;37(3):536 -43
10. Ghiduri de practică medicală ,vol I,Colegiul Medicilor din Rom ânia 1999,Editura
InfoMedica, 237 -264
11. Maska LB , Sayles HR , O'Dell JR ,et all. Serum cotinine as a biomarker of tobacco
exposure is not associated with treatment response in early rheumatoid arthritis. Arthritis
Care Res (Hoboken). 2012 Jun 21. doi: 10.1002/acr.21758.
12. Lorenz HM .Rheumatoid arthritis: diagnostics and therapy 2012. Orthopade. 2012
Jul;41(7):514 -9

57 13. Peter E. Lipsky, in Harrison – Principiile medicine i interne editia a XIV -a, 2003 , 2068 –
2077
14. M Soubrier, C Lukas, J Sibilia, B Fautrel, F Roux, L Gossec, S Patternotte,M
Dougados . Disease activity score -driven therapy versus routine care in patients with
recent -onset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and ESPOIR
cohort , Ann Rheum Dis. 2011 April 1; 70(4): 611 –615.
15. Devlin J,Gough A,Huissoon A,et al. The acute phase and function in early rheumatoid
arthritis.C -reactive protein levels correlate with functional outcome .J Rheumatol
1997,24:9 -13
16. Jennie Ursum,Markus MJ Nielen,Dirkjan van Schaardenburg,el al. Antibodies to
mutated citrullinated vimentin and diseases activity score in early arthritis:a cohort
study. Arthritis Res Ther. 2008;10(1):R12
17. Schellekens GA , Visser H , de Jong BA ,et al. The diagnostic properties of rheumatoid
arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum. 2000
Jan;43(1):155 -63.
18. Nishimura K , Sugiyama D , Kogata Y , Tsuji G ,et al . Meta -analysis: diagnostic accuracy
of anti -cyclic citrullinated pept ide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid
arthritis. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):797 -808.
19. T.B. Niewold, M.J. Harrison and S.A. Paget.Anti -CCP antibody testing as a diagnostic
and prog nostic tool in rheumatoid arthritis .Q J Med 2007; 100:193 –201
doi:10.1093/qjmed/hcm015
20. Serena Bugatti,Antonio Manzo,Francesca Benaglio,et all. Serum levels of CXCL13
are associated with ultrasonographic synovitis and predict power Doppler persistence
in early rheumatoid arthritis treated with non -biological disease -modifyng anti –
rheumatic drugs. Arthritis Research@Therapy2012, 14:R34
21. Anke M. van Gestel MSc, Piet L. C. M. van Riel MD, PhD. Evaluation of early
rheumatoid arthritis disease activity and outc ome. Baillieres Clin Rheumatol. 1997
Feb;11(1):49 -63
22. de Jong PH , Hazes JM , Barendregt PJ ,et all. Induction therapy with a combination of
DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH
trial>>Ann Rheum Dis. 2012 Jun 7.

58 23. Ju Hee Ryu, Aeju Lee,Jun -Uk Chu,et all. Early diagnosis of arthritis in mice with
collagen -induced arthritis,using a fluorogenic matrix metalloproteinase 3 -specific
polymeric probe. Arthritis @Rheumatism,vol 63,No.12,December 2011,pp 3824 -3832.
24. Dennis McGonagle, Philip G.Conaghan, Philip O‟Connor,et all. The relationship
between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis. Arthritis @
Rheumatism ,august 1999,pp 1706 -1711
25. Dr Jean-Benoit ARLET,Dr David ATTIAS,Dr Ivan DE MONCHY et all: Book des
ECN,Editura Medicală Universitară‟Iuliu Hațieganu‟,Cluj -Napoca,2011
26. N Bolog N, Andreisek G, Weishaupt D. Rezonanța magnetică în diagnosticul precoce al
artritei reumatoide. Revista Română de Reumatologie 2005;3(XIV):155 -161.
27. Kawashiri SY , Kawakami A . Musculoskeletal ultrasonography in rheumatoid arthritis.
Clin Calcium. 2012 Feb;22(2):187 -92.
28. Lotte A van de S tadt,Wouter H Bos,Marlies Meursinge Reynders,et all. The value of
ultrasonography in predicting arthritis in auto -antibody positive arthralgia patients:a
prospective cohort study. van de Stadt et al.Arthritis Research @ Therapy 2010,12:R98
29. Ota T . Utility of musculoskeletal ultrasonography in rheumatic diseases. Rinsho Byori.
2011 Jul;59(7):686 -90.
30. Wells AF , Haddad RH . Emerging role of ultrasonography in rheumatoid arthritis :
optimizing diagnosis, measuring disease activity and i dentifying prognostic factors.
Ultrasound Med Biol. 2011 Aug;37(8):1173 -84. Epub 2011 Jun 8.
31. Licia Maria Henrique da Mota1, Boris Afonso Cruz2, Claiton Viegas Brenol3, Ivanio
Alves Pereira4,et all.2011 Consensus of the Brazilian Society of Rheumatology for
diagnosis and early assessment of rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumatol
2011;51(3):199 -219
32. Violeta Vlad, F. Berghea, Simona Libianu, Andra Bălănescu, Violet a Bojincă, Denisa
Predețeanu,et all. Corelații între durerea de genunchi și cantitatea de lichid /sinovită
masurată ecografic în poliartrita reumatoidă. Revista Română de Reumatologie – vol.
XX nr. 1, an 2011
33. Daniel Aletaha,Tuhina Neogi,Alan J Silman,et all.2010 Rheumatoid arthritis
classification criteria:an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9):2569 -81.

59 34. Carina Mihai1, Mihai Bojincă1, Jeni Chircu1 et all. Validation of a Romanian version
of the scleroderma health assessment questionnaire . Revista Română de Reumatologie –
vol. XX nr. 3, an 2011
35. Bernard Combe* MD, PhD. Early rheumatoid arthritis: strategies for prevention and
management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 21, No. 1, pp.
27e42, 2007 doi:10.1016/j.berh.2006.08 .011
36. Corina Roșca, Denisa Predețeanu.De la poliartrita reumatoidă la limom non -Hodgkin –
Prezentare de caz..Revista Română de Reumatologie – vol. XXI nr. 1, an 2012
37. Elsa Vieira -Sousa,Danielle M. Gerlag and Paul P. Tak: Synovial Tissue Response to
Treatment in Rheumatoid Arthritis. The Open Rheumatolog Journal,2011,pp 115 -122
38. William Stohl, Juan Gomez -Reino, Ewa Olech,et all. Safety and efficacy of ocrelizumab
in combination with methotrexate in MTX -naive subjects with rheumatoid arthritis:the
phase III FILM tr ial,Clinical and epidemiological research,February 2,2012
39. << Clinical guideline for the diagnosis and management of early rheumatoid arthritis
>>August 2009 The Royal Australian College of General Practitioners, 1 Palmerston
Crescent, South Melbourne, Vic 3205 Australia
40. J. Adam Rindfleisch, M.D., and Daniel Muller, M.D., PH.D. Diagnosis and
Management of Rheumatoid Arthritis. American Family Physician,September 15, 2005
,Volume 72, Number 6
41. Yasuo Niki1*, Tsutomu Takeuchi2,3, Masanori Nakayama,et all . Clinica l Significance
of Cartilage Biomarkers for Monitoring Structural Joint Damage in Rheumatoid
Arthritis Patients Treated with Anti -TNF Therapy. PLoS ONE 7(5): e37447.
doi:10.1371/journal.pone.0037447 Editor: Pierre Bobe´ , Institut Jacques Monod,
France Rece ived August
42. Filipescu.I,et all.Terapia anti -TNF și infecțiile în poliatrita Reumatoidă>> Revista de
Reumatologie – vol. XX nr. 1, an 2011.

60