Istoria Vaccinarii

ISTORIA VACCINARII

Doua descoperiri in domeniul sanatatii publice au avut un impact major asupra sanatatii populatiei: apa si sapunul si VACCINAREA. Multumita unor pionieri ca Jenner sau Pasteur, “o mana” de vaccinuri previn imbolnavirea sau moartea a milioane de oameni in fiecare an. Dar mai este inca o cale lunga de strabatut. Imunizarea, interventia cea mai eficienta din punct de vedere cost-eficienta din domeniul sanitar, continua sa fie utilizata fara intrerupere. Este cu adevarat tragic, ca aproape doua milioane de copii mor in fiecare an inca, din cauza unor boli cu cost redus, si peste 90.000 devin victimele paraliziei poliomielitice, care deasemenea poate fi prevenita prin imunizare. Intradevar, multi ani au trecut de la inventia vaccinarii si pana la utilizarea ei in programe de imunizare nationale. Dar motivele acestei intarzieri sunt multe si complexe.

Era descoperirilor

Ultimii ani ai secolului al XIX-lea si inceputul secolului al XX-lea au fost marcati de descoperiri importante facute de catre mari oameni de stiinta. De la introducerea vaccinurilor, de catre Jenner, acum 200 de ani, mai multe boli majore ale omenirii au fost controlate, mai mult sau mai putin, cu ajutorul lor. Multe vaccinuri au fost utilizate la personae aflete la risc de boala, cum ar fi rabia, ciuma, dar nu au fost aplicate sistematic pe scara globala, altele au fost introduse in programe nationale de imunizare.

Programele nationale de imunizare au dus la scaderea dramatica a mortalitatii si a formelor severe de boala si au dat credibilitate credibilitate intregului process de preventie prin vaccinare.

Utilizarea imunizarii pretinde cunoasterea atat a infectiei cat si a imunitatii.

In China in anul 600ien se realiza o prima tentative de imunizare prin inocularea de material recoltat din leziunile cutanate de variola, la nivelul narilor. Inocularea persoanelor sanatoase cu material patologic a fost pentru prima data incercata in Marea Britanie in anul 1718, si mai apoi in America. Persoanele care supravietuiau inocularii dezvoltau imunitate impotriva variolei.

Lady Mary Wortley Montagu(1689-1762)

Desi Edward Jenner a fost creditat a fi parintele vaccinarii in Mrea Britanie, de fapt cea care a introdus acesata practica a fost Lady Mary Wortley Montagu

. Aceasta, in anul 1721 a aplicat pe cei doi fii ai sai o metoda de imunizare pe care populatia din Turcia o practica, si anume autoinocularea cu o forma usoara de variola, pentru a dezvolta rezistenta impotriva maladiei.

Edward Jenner(1749-1823)

Parintele vaccinarii

In secolul al XVIII-lea, inainte de descoperirea lui Edward Jenner (1749-1823), variola facea multe victime, fiind tot atat de raspandita ca si cancerul sau bolile de inima in secolul nostru, dar cu diferenta ca majoritatea celor afectati erau copii sau tineri. Edward Jenner si-a facut studiile de medicina la Londra, si dupa o perioada in care a fost chirirg in armata britanica, si-a petrecut toata cariera ca medic de tara in satul sau natal Gloucestershire din vestul Angliei. Cercetarile lui s-au bazat pe atente observatii clinice si studii de caz, si urma acestora a decis sa puna in practica teoria sa despre imunizare.

Edward Jenner si James Phipps punand

in practica teoria sa despre imunizare

Un tanar, pe nume James Phipps, urma sa-I fie “cobai”. A recoltat puroiul din leziunile de variola de pe mana unei femei bolnave, si i I-a injectat lui James.

A repetat procedura mai multe zile la rind, inoculand o cantitate crescanda de material infectios. Desi James a facut o forma de boala usoara, in cateva zile s-a refacut fara niciun effect secundar. Si se pare ca astfel Jenner a facut o descoperire stralucitoare in medicina. Dar cum “nimeni nu e profet in lui”, lui Jenner nu i s-a acordat increderea Guvernului Britanic si a fost umilit in incercarea sa de a prezenta descoperirea la Londra. Nu puteau accepta ca un medic de tara a realizat asa o descoperire. Cu toate acestea nu au putut nega faptele si au trebuit sa accepte descoperirea – o descoperire care a schimbat lumea. Atat de importanta si cu success a fost realizarea sa, incat guvernul acelor vremuri a acceptat si a confirmat ca este singurul tratament viabil impotriva variolei. Acest an se implinesc 210 ani de la marea sa descoperire.

O a doua perioada a istoriei imunizarii incepe, in 1880, cu studiile realizate de catre Profesorul Pasteur si colaboratorii sai. Un numar mare de vacinuri antibacteriene au fost descoperite: moarte, vii sau attenuate, sau doar particule patogenice. Vaccinurile erau produse in laboratoare pe animale de experienta, pe oua embrionate, si mai apoi pe culturi celulare.

A doua generatie de vaccinuri apare cu ajutorul ingineriei genetice: vaccinuri recombinate, vectori vaccinali, vaccinuri legate de acizii nucleici, sau markerii vaccinali. Aceasta noua tehnologie permite dezvoltarea unor vaccinuri noi si imbunatatirea celor deja existente.

Data introducerii primei generatii

de vaccinuri umane

Secolul al XVIII-lea – 1796 – variola

Secolul al XIX-lea – 1879 – holera

1881 – antrax

1882 – rabie

1888 – difterie

1890 – tetanus

1896 – febra tifoida

1897 – pesta

Secolul al XX-lea 1926 – tuse convulsive

1927 – tuberculoza

1932 – febra galbena

1937 – tifos

1945 – gripa

1952 – poliomielita (vaccin injectabil)

1954 – encefalita japoneza

1957 – adenovirus 4 si 7

1962 – poliomielita (vaccin oral)

1964 – rubeola

1967 – oreion

1970 – rujeola

1974 – varicela

1978 – pneumococ

1981 – meningita (Neisseria meningitides)

1985 – hepatita virala B

1992 – meningita bacteriana

1998 – hepatita virala A, borelioza, rotavirus

In timpul secolului al XX-lea utilizarea vaccinurilor pe scara larga a fost limitata la statele industrializate. De exemplu, vaccinul antivariolic a fost oferit tuturor grupelor de varsta, dar doar persoanele la risc de boala- salariatii din serviciile de sanatate sau cei care calatoreau- s-au aflat in centrul atentiei. Ca rezultat acoperirea imunitara a fost “peticita” si epidemiile au continuat sa apara in lume. Cand aceste fenomen e au fost analizate s-a impus un effort concertat de vaccinare din partea autoritatilor sanitare, adesea cu success, pentru a controla infectia prin vaccinare, si izolarea si carantinarea cazurilor suspecte sau confirmate de variola. Aceste eforturi au culminat cu eradicarea variolei in anul 1979. In acest moment nu mai exista agent patogen circulant, ci doar forme de laborator aflate in Statele Unite ale Americii si Rusia (Siberia).Vaccinuri noi precum BCG-ul, au fost introduse in programele de vaccinare gradat, pe masura ce ele au fost descoperite.

Prof. Dr Ioan Cantacuzino

a fost a doua din lume care a introdus vaccinarea BCG, dupa Franta, gratie eforturilor ilustrului Profesor Ioan Cantacuzino. Acesta deasemene a mai avut o activitate remarcabila aducand contributii importante la studiul holerei, tifosului exantematic, tuberculozei etc. A creat notiunea de imunitate prin contact. In campania din 1913 a initiat masurile de combatere a epidemiei de holera, iar in primul razboi mondial, in calitate de conducator al serviciilor sanitare militare si civile, a luat masurile de combatere a marii epidemii de tifos exantematic.

 VARIOLA

Prima metodă utilizată pentru protejarea subiecților contra variolei a constat în inocularea unei mici cantități de puroi luat de la un pacient care suferea de această maladie. Tehnica, numită și “variolizare” a avut drept rezultat o infecție mai puțin gravă, cu o rată a mortalității de zece ori mai mică decât cea asociată unei infecții naturale. Această metodă, care se pare că a fost utilizată în India aproximativ 1000 de ani ÎH, s-a difuzat în China, Asia și Africa înainte de a fi utilizată în Europa și în America de Nord în secolul 18.

În 1796, un medicul englez Edward Jenner a realizat un experiment decisiv. Acesta a observat că pacienții care dezvoltau variola taurinelor (o maladie infecțioasă a vacilor caracterizată prin erupție și transmiterea la om) erau protejați împotriva variolei. Prin urmare, a vaccinat un subiect sănătos cu puroi luat de la o persoană bolnavă de variola taurinelor și ulterior a demonstrat că această persoană era protejată împotriva inoculării voluntare cu variolă. Jenner a dat numele de “vaccin” (de la cuvântul vacca din Latină, însemnând vacă) substanței

responsabile cu transmiterea variola taurinelor și a dat numele de “vaccinare” procesului utilizat pentru protejarea contra variolei. Importanța descoperirii lui Jenner a fost recunoscută destul de repede și în mai puțin de zece ani, vaccinarea “arm-to-arm” a început să fie utilizată în întreaga lume pentru protejarea împotriva variolei. Ulterior, în omagiul lui Jenner, Louis Pasteur a propus ca numele de vaccinare să fie dat întregii proceduri de protejare a subiecților de maladii prin inocularea unei substanțe externe.

Descoperirea că vaccinul ar putea fi transferat de la un individul la altul fără să-și piardă proprietățile protectoare a stat la baza vaccinării în braț împotriva variolei. Cu toate acestea, acest proces a întâmpinat diferite dificultăți legate de evitarea ruperii lanțului de propagare a vaccinului și, de asemenea, legate de cazurile de transmitere a sifilisului, pe care a avut-o drept rezultat vaccinarea, la începutul secolului al XIX-lea.
Dezvoltarea în Italia, în 1805, a unei tehnici noi, mai simple și mai sigure, de producere a vaccinului din piei de vită a avut drept consecință reannoirea interesului față de vaccinarea împotriva variolei. Această tehnică a fost adoptată treptat în toate țările industrializate de-a lungul secolului al XIX-lea și vaccinarea în braț a fost interzisă încetul cu încetul, aproximativ în anul 1898 în Anglia.

Deși acest progres al vaccinării în țările industrializate a dus la o scădere vizibilă a incidenței variolei de la sfârșitul secolului al XIX-lea , maladia constituia în continuare o problemă de sănătate publică la jumătatea secolului al XX-lea în țările în curs de dezvoltare. Datorită descoperirii din 1920 a metodelor de asigurare a unei mai bune stabilități și rezistențe a vaccinurilor împotriva variolei, și datorită totodată dezvoltării din 1940 a unor noi procese de producere a acestor vaccinuri la scară largă, s-au inițiat campanii de vaccinare în masă, având ca rezultat eradicarea cu succes a acestei maladii.

Vaccinurile contra variolei utilizate în secolul al XX-lea pentru asigurarea eradicării acestei maladii au fost vaccinurile vii. Acestea erau produse din mostre provenite din pielea animalelor (vite și oi) contaminate cu virusul vaccinului.

Se utilizau diferite tipuri ale virusului vaccinului pentru a se produce aceste vaccinuri. În 1967, OMS recomanda utilizarea a doar două dintre aceste tipuri (New York City Board of Health [NYCBOH] și Lister) pentru a produce vaccinurile cele mai eficiente și cele mai bine tolerate. Aceste vaccinuri au fost depozitate după eradicarea variolei în cele mai multe țări pentru a face față apariției de urgență a acestei maladii.
Aceste așa-numite vaccinuri de “primă generație” oferă protecție pentru cel puțin 10 ani, dar au drept rezultat o serie de efecte nedorite, cele mai frecvente fiind eczema vaccinatum, vaccinia necrosum, vaccinul generalizat și durerea de cap post-vaccinală. Un studiu condus în Statele Unite în 1968 estima o rată de mortalitate de 1 din 1 milion din vaccinarea inițială împotriva variolei și 1 din 4 milioane după revaccinare.
Riscul unor epidemii ulterioare de variolă asociate cu amenințarea globală a terorismului a avut ca rezultat în ultimii ani în multe țări reinițierea programelor de cercetare pentru a obține vaccinuri noi împotriva variolei la fel de eficiente ca vaccinurile “de primă generație”, dar mai bine tolerate și ușor de produs la scară largă.

Statele Unite au dezvoltat vaccinuri contra variolei de a doua generație din culturi de celule de tipul NYCBOH. Aceste vaccinuri, de un profil biologic similar vaccinurilor de primă generație, trebuie să aibă o eficacitate și tolerabilitate echivalentă.
Japonia și Statele Unite testează în prezent vaccinuri de a treia generație obținute din culturi de celule de tipuri atenuate ale virusului vaccinal. Primele studii efectuate în Japonia cu aceste vaccinuri par să confirme reducerea dorită a efectelor adverse în comparație cu vaccinurile de primă generație.

În prezent, vaccinarea sistematică a populațiilor împotriva variolei nu este recomandată de către OMS, deoarece maladia a fost deja eradicată

Cateva țări depozitează vaccinul împotriva variolei cu care să poată combate noile epidemii care pot rezulta din activitatea bioteroristă, dacă este necesar. OMS construiește, de asemenea, stocuri noi pentru a ajuta țările lipsite de resurse să-și construiască rezerve de vaccinuri împotriva variolei

OMS nu a făcut alte recomandări privitoare la vaccinurile contra variolei în cazul unor amenințări bioteroriste

În Statele Unite, în 2002, s-a recomandat vaccinarea pentru:

– persoanele care au intrat în contact în timpul desfășurării activității profesionale cu maladia vaccinală sau cu alte forme ale virusului Orthopox transmisibile omului,
– personalul de asistență medicală responsabil cu îngrijirea victimelor contaminate în cazul unei epidemii,
– persoanele desemnate să administreze vaccinul contra variolei în cazul unei epidemii.

Rabia

Numele lui Louis Pasteur rămâne strâns asociat de victoria asupra rabiei. Datorită proliferării acestui virus asupra țesutului nervos viu, Pasteur încă din 1881 a reușit experimentele sale de propagare a virusului rabic. În 1885 conceptul de vaccinare rabică devenea o realitate după tratamentul curativ al tânărului Joseph Meister. Nu numai că băiatul n-a mai dezvoltat rabia, ci a și supraviețuit cantității importante de virus încă virulent conținut în ultimele injecții de vaccin.

În cazul special al rabiei, vaccinarea poate fi utilizată atât cu titlu preventiv cât și ca tratament profilactic la un pacient care a avut contact care posibil contaminator. Vaccinarea constituie în prezent unicul tratament eficient contra rabiei. Aceasta permite neutralizarea virusului înainte ca acesta să fi atins creierul, deoarece o dată depășită această etapă, consecințele maladiei sunt întotdeauna fatale. În concluzie, această vaccinare are drept obiectiv contracararea virusului în timpul perioadei de incubație a maladiei. Vaccinarea de post-expunere include 5 injecții, uneori asociată unei doze de imunoglobulină antirabică în funcție de gravitatea mușcăturii.

Altădată rezervată expunerilor profesionale (veterinari, personalul de laborator, ecarisori, taxidermiști, pădurari), vaccinarea preventivă contra rabiei este în prezent justificată pentru persoanele, inclusiv pentru copiii de peste un an, care efectuează o călătorie sau un sejur prelungit într-o zonă endemică. La vaccinarea inițială sunt necesare trei injecții, care însă nu anulează necesitatea altei vaccinări (2 injecții) în caz de mușcături suspecte

În prezent, vaccinurile recomandate de OMS sunt preparate din diferite substraturi celulare, cum ar fi, celulele diploide umane, celulele primare sau fibroblastele de embrion de pui și celulele cu linii continue (celulele VERO). Aceste vaccinuri de cultură celulară sunt vaccinuri inactivate cu virus întreg.

Difteria

Difteria este o urgență diagnostică și terapeutică. Generalizarea vaccinării sugarilor a permis reducerea considerabilă a frecvenței acestei maladii. Însă difteria persistă în numeroase țări din lume, și apariția recentă de epidemii afectând adulții subliniază necesitatea menținerii unei imunități prin vaccinarea de-a lungul întregii vieți.

În 1888, Emile Roux descoperă toxina secretată de Corynebacterium diphteriae, agent al difteriei. În 1890, studiile lui Emil Von Behring referitoare la anticorpii antitoxinei difterice pregătesc terenul pentru utilizarea acestora în tratarea maladiei. În 1894, Roux și Martin imunizează cai pentru producerea de ser antidifteric la scară largă. În 1897, Ehrlich stabilește normalizarea toxinei difterice. Aceste studii de imunizare pasivă prin seroterapie au fost urmate de programe de imunizare activă prin vaccinare.

În 1923, Alexander Glenny și Barbara Hopkins arată că formolul poate fi utilizat pentru eradicarea virulenței toxinei. În același an, Gaston Ramon descoperă că produsul degradării toxinei difterice prin formaldehida este lipsit de toxicitate, însă își păstrează puterea imunogenă specifică. Vaccinurile obținute prin acest tip de tratament chimic sunt cunoscute sub numele de anatoxine, de 'toxoid' sau 'formalin-toxoid' în țările anglo-saxone.

Vaccinurile difterice utilizate în prezent în lume sunt fabricate în totalitate cu anatoxină difterică. Acestea au fost combinate rapid cu alte valențe. Formele pediatrice care conțin anatoxina difterică pot fi bivalente (asociată valenței tetanice), trivalente (asociată valențelor tetanice și de tuse convulsivă acelulare sau cu germeni întregi), tetravalente, pentavalente sau hexavalente, după cum vaccinul trivalent difteria – tetanos – tuse convulsivă este combinat cu valențele Haemophilus Influenzae b, hepatita B sau poliovirus inactivat.

Există, de asemenea, un vaccin cu o concentrație slabă de anatoxină difterică (1/10 din doza normală), recomandat pentru dozele secundare la copiii de peste 7 ani și pentru vaccinarea adultului. Doza slabă de anatoxină difterică permite diminuarea reactivității fiind suficientă pentru declanșarea unui răspuns imunitar de tip anamnestic la pacienții deja vaccinați sau imunizați parțial în mod natural. Aceste vaccinuri sunt cel mai frecvent combinate cu vaccinul tetanic, dar și cu vaccinul împotriva tusei convulsive și cu vaccinul poliomielitic.

Vaccinul trivalent difterie – tetanos – tuse convulsivă este vârful de lance al PEV implementat de OMS. Fiecare copil ar trebui să primească 3 doze din acest vaccin în primul an de viață, obiectivul fiind obținerea unei acoperiri vaccinale globale superioară 90%. Atunci când resursele țării o permit, se recomandă o altă doză în cel de-al doilea sau al treilea an de viață.

În țările dezvoltate, se recomandă adesea o doză suplimentară înaintea înscrierii la școală, iar calendarele vaccinale prevăd de asemenea vaccinări ulterioare.

Politicile referitoare la vaccinări ulterioare variază de la o țară la alta: în Statele Unite, vaccinarea este recomandată la fiecare 10 ani cu combinația vaccinală tetanos și difterie dozată slab. În Europe, Italia, Finlanda, Germania, Spania și Austria recomandă o vaccinare tetanos – difterie dozată slab la fiecare 10 ani pentru toți adulții. În Franța, calendarul vaccinal prevede vaccinări până la vârsta de 18 ani. În consecință, vaccinarea este recomandată persoanelor care călătoresc în zonele endemice.

Persistența sau recrudescența maladiei în anumite țări reprezintă un risc pentru persoanele neimunizate care călătoresc în aceste țări și dă naștere la temeri în ceea ce privește cazurile importate sau legate de importare. Acest risc este cu atât mai mare cu cât o mare parte din populația adultă este prost protejată contra difteriei, mai ales adulții de peste 40 de ani (aproape jumătate din această populație), după cum au arătat diversele studii sero – epidemiologice în țările din Uniunea Europeană. Riscul importării este real și a fost confirmat în 2002 în Franța când s-a înregistrat primul caz de difterie semnalat autorităților sanitare din 1989.

Tetanos

În ciuda introducerii vaccinării în întreaga lume, tetanosul nu a dispărut complet din țările industrializate. În țările aflate în curs de dezvoltare, tetanosul neonatal continuă să fie o problemă majoră, provocând moartea a 200,000 copii pe an.

În ciuda imunoterapiei și tratamentului intensiv, mortalitatea asociată cu tetanusul în țările occidentale rămâne ridicat. În țările aflate în curs de dezvoltare, ratele de mortalitate sunt de aproximativ 95% în forme neonatale.

Tetanosul este o maladie pentru care nu există imunitate naturală. Singura metodă efectivă de prevenire implică astfel vaccinarea individuală a întregii populații. Este esențial să se mențină imunitatea vaccinării pe toată durata vieții. 

După identificarea și purificarea toxinei tetanosului, în anul 1890, s-a demonstrat că administrarea repetată a unor doze mici de toxine de tetanos unor iepuri a avut drept consecință producerea anticorpilor de neutralizare. În consecință, preparatele care conțin anticorpi obținuți în primul rând din ser de cai au devenit prima metodă efectivă de prevenire și tratare a tetanusului. În 1927, Ramon a dezvoltat vaccinarea împotriva tetanosului prin utilizarea anatoxinei. Aceeași procedură ca cea utilizată împotriva difteriei a fost adoptată pentru a oferi protecție împotriva tetanosului: imunizarea inițială pasivă cu ser ecvin anti-tetanos (seroterapie) urmată de o imunizare activă cu anatoxină tetanos (vaccinare).

Toate vaccinurile împotriva difteriei utilizate în prezent în întreaga lume sunt fabricate din anatoxină tetanos. Au fost rapid combinate cu alte valențe. Formele pediatrice care conțin anatoxină tetanos pot fi bivalente (combinate cu valența difterică), trivalente (combinate cu valențele difterică și pertusisului, fie acelulare sau ale întregii bacterii), tetravalente, pentavalente sau hexavalente, depinzând dacă vaccinul trivalent difterie –tetanos – pertusis este combinat cu Haemophilus Influenzae b, hepatita B sau valențe inactivate poliovirus.

Obiectivul OMS era eliminarea tetanosului matern și neonatal până în anul 2005. Eliminarea tetanosului neonatal desemnează reducerea maladiei la mai puțin de 1 caz de tetanos neonatal pe 1000 nașteri, în toate regiunile și în toate țările.

Deoarece rezervorul pentru bacilii tetanusului este pământul, chiar după ce va fi atins obiectivul de eliminare a tetanusului neonatal, vaccinarea și monitorizarea maladiei trebuie să fie continuate, ca și pentru promovarea nașterilor în afară oricărui risc.

Tuse convulsiva

Tusea convulsivă este o maladie foarte contagioasă a căilor respiratorii datorată bacteriei Bordetella pertussis.

De-a lungul ultimilor 50 de ani, țările care au introdus vaccinarea au cunoscut o reducere a incidenței tusei convulsive cu peste 90%.

Această maladie, considerată mult timp ca o maladie a copilăriei timpurii, poate fi foarte gravă pentru persoanele de orice vârstă, însă este în mod special dramatică și chiar mortală pentru sugarii de mai puțin de 6 luni.

Vaccinurile celulare

Vaccinurile împotriva tusei convulsive care contin bacteria întreaga sunt compuse din Bp inactivata de căldură și de formaldehida. Acestea aufost dezvoltate în anii 30 și au fost disponibile în funcție de țări și de producătorii de vaccinuri începând de la sfârșitul anilor 40. Combinate inițial cu vaccinurile tetanice și difterice, numeroase dezvoltări au dus la punerea la dispoziție a unei combinații vaccinale incluzând vaccinul contra tusei convulsive cu bacteria intreaga,  vaccinul poliomielitic injectabil, și vaccinul Haemophilus influenzae de tip b.

Vaccinurile acelulare

Vaccinurile acelulare contra tusei convulsive sunt constituite din componente purificate de Bp.

Mai multe vaccinuri au fost dezvoltate variind în funcție de numărul de componente, modul de obținere și concentrația.
Eficacitatea acestora este comparabilă cu aceea a vaccinurilor celulare contra tusei convulsive , însă toleranța este net ameliorată.

Anumite țări utilizează vaccinul celular pentru vaccinarea inițială și vaccinul acelular pentru rapel la vârstele superioare, în timp ce alții, cum ar fi Statele Unite, Germania, Danemarca și Suedia, utilizează vaccinul acelular atât pentru vaccinarea inițială cât și pentru rapel. Majoritatea țărilor urmează schema de trei doze a Programului Extins de Vaccinare (PEV) și o parte din acestea recomandă rapelul vaccinului la vârsta de 18 luni, iar altele la patru ani.

Tusea convulsivă rămâne o prioritate a sănătății publice, în special în țările unde rata de acoperire vaccinala este inferioară 50% pentru 3 doze de vaccin împotriva Difteriei, Tetanosului, Tusei Convulsive. Tusea convulsivă provoacă anual peste 200 000 de decese și cei mai vulnerabili sunt sugarii.

Recrudescența tusei convulsive la adolescenți și la adulți care s-a observat în țările care au introdus vaccinarea de multă vreme, conduce la modificarea strategiilor de vaccinare. Vaccinurile împotriva tusei convulsive acelulare pot fi utilizate ca doze de rapel la adolescent și la adult.

Febra tifoida

Febra tifoidă este prezentă în majoritatea țărilor din întreaga lume și este foarte frecventă în țările cu niveluri scăzute de igienă: se estimează că afectează aproximativ 16 milioane de oameni pe an, având drept consecință 600,000 de morți. Această maladie a devenit rară în țările industrializate datorită unei bune calități a infrastructurilor de îngrijire medicală.

Privire de ansamblu asupra vaccinării și strategiei de vaccinare

În 1896, Pfeiffer și Kolle în Germania și Wright în Anglia au conceput primul vaccin pentru uz uman, cuprinzând bacteria și au demonstrat abilitatea anticorpilor specifici de a proteja porcii de Guineea împotriva unor doze de test. În același an, Widal a demonstrat că serul pacienților convalescenți este capabil să inducă aglutinarea salmonelei, justificând termenul “agglutinins” și diagnosticul serologic (Felix și Widal) din S.typhi.Wright a administrat vaccinul unui număr de doi ofițeri din Corpul de Armată Medicală din India, iar unul dintre aceștia a ingerat bacilul tifoidei fără să dezvolte maladia. Wright a evaluat atunci vaccinul pe 2,835 voluntari din armată. Datorită rezultatelor care au fost considerate suficient de încurajatoare, în ciuda frecvenței efectelor adverse, decizia a fost să se vaccineze toate trupele care se îmbarcau pentru Războiul din Boer, din Africa de Sud (1899).

După sfârșitul Primului Război Mondial, vaccinarea împotriva febrei tifoide, deși nu era obligatorie, a fost larg răspândită în Armata Britanică. În prezent, vaccinarea este administrată printr-un vaccin capsular poliosidic care oferă protecție pentru aproximativ 3 ani și este administrat intramuscular într-o singură injecție. Un vaccin oral (de tipul Ty21a) este disponibil în anumite țări .

Vaccinarea împotriva febrei tifoide este obligatorie pentru personalul de laborator și este recomandat de OMS pentru persoane care călătoresc în țări cu condiții de igienă precare, și regiunile specifice cu un nivel endemic foarte ridicat, cum ar fi Asia de Sud-est, Africa și America Latină. Vaccinarea nu este recomandată pentru copii sub vârsta de 2 ani, deoarece răspunsul imun la vaccinurile poliozidice este prea slab.

Datorită dezvoltării unei rezistențe multiple la antibioticele curente și dificultăților existente în introducerea măsurilor de bază de igienă din numeroase țări, lupta împotriva febrei tifoide este acum mai legată decât oricând de prevenirea prin vaccinare.

Tuberculoza

Tuberculoza este cea de-a doua cauză majoră de deces dintr-o boală infecțioasă, după infectarea cu HIV. Deși există un tratament încă din a doua jumătate a secolului alXX-lea, anual survin aproximativ 8 milioane de cazuri noi

.

Istoricul vaccinării și strategia vaccinală

Istoricul BCG începe în 1908 atunci când Albert Calmette și Camille Guérin cultivă un tip de Mycobacterium bovis patogen care fusese izolat de la o vacă pornind de la o leziune de mastită tuberculoasă. Acest tip este injectat în mod regulat animalelor.

După numeroase reinjectări, tipul își pierde virulența și nu mai provoacă leziuni importante la animalele care o primesc. În 1920, după 232 treceri efectuate la 3 săptămâni timp de 13 ani (între 1908 și 1921), bovinele cărora li s-a administrat sunt capabile să reziste la un tip virulent. Eficacitatea este confirmată la un studiu efectuat pe vitele vaccinate lăs ate în contact cu vacile tuberculoase: vitele vaccinate nu dezvoltă maladia.

În 1921, un sugar care trăiește într-un context tuberculos primește BCG. Începând din acel an BCG este utilizat în scopuri vaccinale pentru prima oară în Franța. Datorita profesorului Ioan Cantacuzino, Romania a fost a doua tara din lume, dupa Franta, care a introdus in 1926 vaccinarea BCG, cu germeni virulenti atenuati, in progamul de profilaxie pentru nou-nascuti. Utilizarea sa devine apoi mai largă în anii 50.

În 1974, acesta este introdus în programul extins de vaccinare (PEV); este administrat la naștere în țările în care tuberculoza este endemică, permițând astfel atingerea rapidă a ratelor de acoperire care depășesc 80%. Aproximativ 100 de milioane de copii din lume primesc BCG în anual.
Analiza colectivă a testelor clinice care au studiat eficacitatea BCG, a confirmat importanța acestui vaccin în prevenirea meningitelor și a formelor diseminate ale maladiei.

Poliomielita

După variolă, poliomielita este considerată a fi cea de-a doua infecție eradicată din lume, datorită vaccinării.

Obiectivul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) este obținerea certificării mondiale a eradicării poliomielitei în 2008.
La această dată, cea mai mare reușită a inițiativei pentru eradicarea poliomielitei este datorată faptului că este în măsură să asigure un serviciu sanitar de bază pentru practic toate populațiile planetei, indiferent de condițiile geografice sau religioase, stare de război sau eficacitatea sistemului de sănătate.

Primul prototip de vaccin polio viu, dezvoltat pornind de la un tip viral într-un șoarece, a fost testat pe om în 1950 de către Koprowski. Însă primul vaccin contra poliomielitei care a fost comercializat, dezvoltat pornind de la o tehnică de cultură a țesuturilor pusă la punct de John Enders, Thomas Weller și Frederick Robbins, a fost acela a lui Jonas Salk.

Este vorba de un vaccin poliomielitic injectabil compus din viruși inactivați (VPI). Acesta va fi urmat la scurtă vreme de vaccinul lui Albert Sabin, un vaccin poliomielitic oral constituit din tipuri virale atenuate (VPO).

Vaccinurile Salk și Sabin au fost utilizate intensiv încă de când au devenit disponibile. Însă, la nivel mondial, VPO, datorită costului său scăzut, a fost vârful de lance al eradicării Poliomielitei și a dus la succesele acumulate la acea dată. Acest vaccin este necesar pretutindeni unde virușii polio sălbatici continuă sau riscă să continue să circule. Totodată este acesta este vaccinul ales pentru utilizarea împotriva epidemiilor de poliomielită, datorită capacității sale a de a induce rapid dezvoltarea unei imunități intestinale, și de a vaccina în mod indirect persoanele în contact cu pacienții imunizați. Pentru a fi eficientă, vaccinarea de rutină cu VPO trebuie să se combine cu activități suplimentare de imunizare (cum ar fi Zilele Naționale de Vaccinare). Acest vaccin poate provoca cazuri de poliomielită paralitică asociate cu vaccinul oral (PPAV) din cauza posibilei reversiuni a unui tip vaccinal către tipul sălbatic. La nivel mondial, se estimează că 250 până la 500 de cazuri de PPAVAsurvin anual. Utilizarea VPO este asociată totodată riscului de emergență a poliovirușilor derivați din vaccinul oral (Vaccine-Derived Polio Viruses, sau « VDPV » în engleză), care sunt rezultatul mutațiilor virusului Sabin sau al recombinațiilor cu alți viruși. În anumite condiții, circularea acestor VDPV poate provoca apariția unor epidemii de poliomielită.

VPI este în prezent utilizat în principal de țările industrializate. Câteva țări (Suedia, Finlanda și Țările de Jos) au utilizat întotdeauna VPI singur și, cu acest vaccin au întrerupt doar circularea virusului sălbatic.

VPI permite asigurarea protecției individuale a persoanelor vaccinate. Impactul VPI asupra cantităților de viruși excretați este mult inferioară celui legat de VPO, însă este departe de a fi neglijabilă. Toleranța VPI este excelentă.

Va fi posibilă întreruperea vaccinării după eradicarea Poliomielitei ?

Chestiunea menținerii sau nu a vaccinării antipoliomielitică sistematică după certificarea eradicării este supusă controverselor. Obiectivul ultim al oricărui program de eradicare este acela de a putea întrerupe vaccinarea și de a redirecționa economiile rezultate către alte priorități sanitare. Cu toate acestea, evenimentele recente par să necesite o revizuire a acestui scenariu.

Rubeola

Rubeola a fost descrisă la jumătatea secolul al XVIII-lea ca o entitate diferită de aceea a rujeolei. Însă abia în 1941, un oftalmolog australian, N. Gregg a descris cazul unei cataracte congenitale legate de o rubeolă maternă. Câțiva ani mai târziu, triada caracteristică, cunoscut și sub numele de sindromul lui Gregg, incluzând cataracta congenitală, malformațiile auditive și cardiace, a fost recunoscut ca rezultatul unei infecții de rubeolă în timpul sarcinii.

Mai multe tipuri vaccinale au fost dezvoltate puțin după izolarea virusului rubeolei în cultura celulară, tipul Cendehill, HPV-77 și tipul RA 27-3 și toate trei au dus la înregistrarea unui vaccin la sfârșitul anilor 1960. Însă numai vaccinul care utilizează tipul RA27/3 a fost menținut datorită imunogenicității sale. În prezent, în afara Japoniei, RA27/3 este singurul vaccin utilizat pentru prepararea vaccinurilor contra rubeolei fie sub formă monovalentă, fie sub formă combinată cu vaccinul contra rujeolei (RR), vaccinul contra pojarului, sau vaccinurile contra rujeolei și contra oreionului (R-O-R). De fapt, majoritatea vaccinurilor contra rubeolei omologate utilizează RA 27/3 a virusului viu atenuat prin trecerea în celulele diploide umane.

Rezervorul virusului de rubeolă este strict uman și existența unui vaccin a cărui eficacitate a fost demonstrată de mai mulți ani ne permită să sperăm în eliminarea rubeolei și a sindromului asociat rubeolei congenitale.

Doar strategiile de vaccinare bine realizate și bine direcționate, în funcție de epidemiologie, ca o funcție a caracteristicilor epidemiologice atât la copiii de ambele sexe cât și la femei aflate la vârsta procreării vor permite atingerea obiectivelor de eliminare a SRC.

Oreion

Oreionul este o maladie virală care se manifestă prin tropism glandular și nervos. Deși este în special o maladie benignă de copilărie, virusul oreionului îi poate infecta și pe adulți la care meningita și orhita sunt complicații destul de frecvente.

Hippocrate a fost primul care a descris forma clinică clasică a oreionului în secolul 5 ÎH ca o maladie care asociază unilateral sau bilateral furnicaturi ale glandelor parotide și, în anumite cazuri unilateral sau bilateral furnicaturi la nivelul testiculelor.

Înainte de introducerea vaccinării, oreionul a fost o maladie care îi afecta în principal pe copii, dar implicând și comunități de adulți tineri. Astfel, oreionul a fost principala cauză a spitalizării soldaților în timpul Primului Război Mondial după gripa și boala gonococica.

Există vaccinuri eficiente și, acolo unde s-a păstrat o mare acoperire a vaccinării, incidența oreionului a scăzut considerabil.

În 1934, originea virală a oreionului a fost recunoscută și s-a efectuat prima cultură în țesutul celular în anul 1945, constituind un prim progres în dezvoltarea vaccinurilor inactivate, urmate de vaccinurile vii atenuate. Primele vaccinuri vii atenuate au fost dezvoltate în anii 1960 .

Rujeola 

Rujeola(pojarul) este o maladie virală extrem de contagioasă care i-a afectat practic pe toți copiii înainte de introducerea vaccinării.

Începând cu anii 1960, un vaccin viu atenuat efectiv a fost pus la dispoziție și este în prezent utilizat într-un procent de 70% dintre copii în cadrul programelor naționale de vaccinare. În prezent, pojarul este bine controlat și a fost eliminat în multe țări industrializate. Impactul programelor de vaccinare a fost extins în multe țări aflate în curs de dezvoltare, însă, cu toate acestea, rămân multe țări în care acoperirea vaccinurilor rămâne scăzută. În 2002, OMS a estimat numărul de decese datorate pojarului la 614,000.

Obiectivul OMS a fost reducerea la jumătate a numărului de decese datorate pojarului, până în anul 2005.

Dezvoltarea vaccinurilor vii atenuate împotriva pojarului a început imediat după izolarea virusului de către Enders și Peebles în anul 1954.

La sfârșitul anilor 1950, studiile lui Enders și grupului său au avut drept rezultat dezvoltarea unui vaccin viu atenuat împotriva pojarului după treceri succesive ale tipului Edmonston B viral în diferite culturi de celule.
La jumătatea anilor 1960, un nou tip de vaccin hiper atenuat a fost dezvoltat și acesta este un premergător al vaccinurile împotriva pojarului existente în zilele noastre.
Principalul tip descoperit în prezent este vaccinul Schwarz, vaccinul Moraten și vaccinul Edmonston Zagreb.
Toate vaccinurile împotriva pojarului vândute în zilele noastre sunt vaccinuri vii atenuate. Vaccinurile care conțin valență de pojar pot fi monovalente, bivalente (combinate cu valență de rubeolă) sau trivalente (combinate cu valențe de rubeolă și oreion).

Pojarul continuă să prevaleze la nivel ridicat endemic în multe țări și rămâne cauza principală a decesului datorat maladiilor care pot fi prevenite prin vaccinare.

Varicela

Deși este considerată o maladie benignă a copilăriei, varicela poate fi uneori foarte gravă la adulți și poate fi chiar fatală în cazul copiilor nou-născuți și subiecților imunodepresivi. În afară de vaccinare, nu mai există nici un alt mijloc de combatere a răspândirii acestei maladii.

Primele teste clinice au avut loc în Japonia în anul 1974 cu tipul de vaccin curent (OKA). Acesta este un vaccin viu atenuat prin treceri succesive în culturile celulare ale diploidului uman. Trei vaccinuri împotriva varicelei derivate din vaccinul de rutină împotriva varicelei din tipul OKA sunt produse în întreaga lume. Statele Unite au utilizat vaccinul împotriva varicelei de rutină de la vârsta de 12 luni încă din anul 1995. Vaccinarea de rutină va fi introdusă și în Canada în anul 2005. Japonia, prima țară care a dezvoltat vaccinul, a început să-l utilizeze la copiii sănătoși de a sfârșitul anilor 1980, după administrarea sa inițială la subiecți care prezentau risc de infectare. 

În plus față de valoarea clinică evidentă a acestui vaccin pentru subiecții care prezintă riscuri, impactul economic al acestei maladii la copii este suficient de ridicat încât să garanteze vaccinarea de rutină împotriva varicelei întinsă în toate țările industrializate. Cu toate acestea, raportul cost/beneficiu al vaccinării este strâns asociat cu epidemiologia maladiei; recomandări privitoare la vaccinare pot varia astfel de la o țară la alta în ceea ce-i privește pe copiii preadolescenți.

Bibliografie

http://www.nlm.nih.gov

http://www.sanofipasteur.ro

Home…

http://www.cantacuzino.ro

CAPITOLUL II

PRINCIPIILE IMUNIZĂRII ȘI FOLOSIREA VACCINURILOR

Majoritatea oamenilor își trăiesc viața ignorând certitudinea propriei morți. Poate aceasta explică de ce proverbul „un gram de prevedere valorează cât un kilogram de tratament” cântărește atât de puțin în comportamentul nostru zilnic. Acest lucru este cu siguranță adevărat în rândul adulților, dar chiar și atunci când se puneproblema să acționeze pentru a-și proteja generațiile tinere, oamenii sunt capabili să ignore mortalitatea potențială a copiilor lor, în țările dezvoltate, fie să accepte certitudinea deceselor infantile, în țările în curs de dezvoltare. În ambele situații ei eșuează prea des în căutarea și solicitarea celor mai bune măsuri de prevenire disponibile. Cu excepția cazurilor când este reglementată prin lege, în prima situație, sau furnizată de către organizații sau guverne binevoitoare, în cea de-a doua, invariabil, imunizarea universală nu va reuși să-și atingă scopul. Constrângerea și bunăvoința, se pare, sunt două componente esențiale ale imunizării.

Oricum, integrarea practicilor de imunizare (o componentă majoră a prevenirii primare a bolilor) în rutina serviciilor de îngrijire a sănătății, a reușit să țină sub control o proporție substanțială din bolile și mortalitatea care au bântuit Statele Unite în timpul primei jumătăți a secolului douăzeci (tabelul 2-1). Pentru societatea de azi imunizarea reprezintă unul dintre mijloacele cele mai eficiente, din punctul de vedere al raportului cost-eficiență, în prevenirea bolilor infecțioase severe. Pentru fiecare dolar cheltuit, vaccinul difteric/tetanic/pertusis (DTP) economisește 29 de dolari, vaccinul rujeolă/oreion/rubeolă (ROR) economisește 21 de dolari, vaccinul poliomielitic trivalent oral (VPOT) economisește 6 dolari, vaccinul varicelei economisește 5 dolari și vaccinul Haemophilus influenzae tip B (Hib) economisește 2 dolari. În prezent, mai mult de 50 de produse biologice au licență pentru a fi folosite în Statele Unite și 6 vaccinuri (12 antigene) sunt folosite pentru imunizarea de rutină a generației tinere, incluzând vaccinurile diftero-tetano-pertussis acelular (DtaP), polio trivalent, rujeolic-oreionic-rubeolic (ROR), vaccinul anti Haemophilus influenzae tip B (Hib), cel antihepatic b și cel varicelic. Cinci vaccinuri sunt proiectate pentru folosirea de rutină la adulți, incluzând anatoxinele adsorbite tetano-difterică (Td), virusul hepatitei B, virusul gripal, polizaharidul pneumococic polivalent și vaccinul varicelei. Unele preparate au indicație de uz special ( de ex.: vaccinul hepatitei A pentru turiști). Din păcate, vaccinurile pentru patogenoii eucariotici (protozoare și helminți), care afectează un număr mare de persoane în întreaga lume, sunt dificil de obținut și rămân doar o speranță pentru viitor.

Tabel 2-1

IMPACTUL IMUNIZĂRII Folosirea adecvată, din punct de vedere epidemiologic, a vaccinurilor a avut ca rezultat eradicarea globală a variolei, eradicarea virtuală a poliomielitei în America, eliminarea aproape completă a sindromului rubeolei congenitale, tetanosului și difteriei și o reducere impresionantă a tusei convulsive, rubeolei, rujeolei și oreionului în Statele Unite. Figura 2-1 arată efectul vaccinării asupra meningitei cu H. influenzae tip b. Vaccinurile Hib conjugate au exercitat, o influență remarcabilă asupra infecției invazive cu Haemophilus, probabil datorită faptului că ele reduc portajul nasofaringian de H. influenzae și induc protecția înainte de perioada de maximă vulnerabilitate, în copilărie.

DEFINIȚII Termenii de vaccinare și imunizare sunt folosiți deseori ca termeni interschimbabili; oricum, primul denotă numai administrarea unui vaccin sau a unei anatoxine, în timp ce ultimul descrie procesul de inducere sau furnizare a imunității prin orice mijloace, fie măsuri active, fie măsuri pasive. Astfel, vaccinarea nu garantează imunizarea. Imunizarea activă se referă la inducerea apărărilor imune prin administrarea de antigene într-o formă corespunzătoare, în timp ce imunizarea pasivă implică furnizarea de protecție temporară prin administrarea de substanțe imune produse exogen. Astfel, agenții de imunizare includ vaccinuri, anatoxine și preparate imunoglobulinice (Ig) ce conțin anticorpi de la donatori umani sau animali (tabelul 2-2).

Tabelul 2-2

PRINCIPIILE IMUNIZĂRII Inducerea artificială a imunității urmează îndeaproape două principii bine testate ale naturii. Prima, imunizarea activă, poate fi urmărită în timp cel puțin până la Tucidide, care a observat că persoanele ce au supraviețuit unei epidemii de ciumă în atena au fost apoi cruțate în timpul izbucnirilor ulterioare ale aceleiași boli. A doua, imunizarea pasivă, este și ea un proces natural, de exemplu transmiterea transplacentară de anticorpi materni către făt, care furnizează protecție împotriva diferitelor boli în timpul primelor luni de viață. Folosind cele două metode împreună se poate produce un efect complementar (de ex.: vaccinul HBV plus imunoglobulina hepatitei B) sau se poate interfera de fapt cu dezvoltarea imunității (de ex.: când vaccinul rujeoolic se administrează la 6 săptămâni după imunoglobulină). În funcție de existența mai multor specii sau serotipuri pentru un organism, de existența antigenilor protectori, comuni sau de reacție încrucișată, un vaccin specific poate induce protecție împotriva tuturor formelor reprezentative ale unui agent nfecțios sau numai împotriva tuturor formelor reprezentative ale unui agent infecțios sau numai împotriva tulpinii imunizate. Una din virtuțiile intrinseci ale vaccinurilor cu microorganisme întregi este că ele pot conține toți antigenii protectivi de apărare ai organismului. Aceasta este totodată problema inerentă unor astfel de vaccinuri: posibilitatea de reacții adverse la meterialele care nu sunt necesare, prezente în amestec. Deoarece răspunsul imun la antigenii specifice este controlat genetic, nu poate fi așteptat un răspuns identic la același vaccin din partea tuturor persoanelor vaccinate.

ABORDAREA IMUNITĂȚII ACTIVE Principalele modalități de imunizare activă sunt:

folosirea de agenți infecțioși vii, în generl atenuați (de exemplu rujeola) și

folosirea de agenți inactivi, a extractelor sau toxinelor detoxifiate, pe care la conțin sau a antigenelor specifice obținute prin recombinare genetică (de ex. virusul hepatitei B).

Pentru multe boli (poliomielita, gripa) sunt folosite ambele modalități. Se crede că vaccinurile cu microorganizme vii atenuate ar induce un răspuns imunologic mai apropiat de cel rezultat în urma infecției naturale comparativ cu răspunsul indus de vaccinurile cu germeni omorâți. Vaccinurile cu microorganisme inactive sau omorâte, disponobile în mod curent, constau, în microorganisme întregi inactivate (de ex. vaccinul ciumei), exotoxine proteice detoxificate (anatoxină tetanică), antigene proteice recombinate (vaccinul anti-hepatită B) sau antigeni carbohidratați, fie ca material capsular purificat solubil (polizaharidele din Streptococcus pneumoniae), fie conjugați cu un trasportor proteic (polizaharidele din H. influenzae tip b conjugate cu anatoxină difterică sau tetanică).

ABORDAREA IMUNIZĂRII PASIVE Imunizarea pasivă este în general folosită pentru a furniza imunitate temporară unui subiect neimunizat expus la o boală infecțioasă, atunci când imunizarea activă fie nu este disponibilă (de ex. infecția cu virus citomegalic), fie nu s-a efectuat înainte de expunere (rabia). Imunizarea pasivă este folosită în anumite boli asociate cu toxine (de ex. rabia), în cazul anumitor mușcături (șarpe și paianjen) și ca imunosupresie specifică – de ex. imunoglobulina Rho (D) – sau nespecifică (globulina antilimfocitară).

În imunizarea pasivă se folosesc trei tipuri de preparate:

imunoglobulina serică umană standard pentru uz general (de ex. gamaglobulina) administrată intramuscular sau intravenos,

imunoglobuline serice speciale cu un conținut cunoscut de anticorpi împotriva unor agenți specifici (imunoglobulina anti-hepatică B sau varicela-zoster)

seruri și antitoxine animale.

CALEA DE ADMINISTRARE Calea de administrare determină, parțial, rapiditatea și natura răspunsului imun la vaccinuri. Vaccinurile se pot administra oral, intranazal, intradermic, subcutanat și intramuscular. Vaccinurile administrate parenteral pot să nu inducă apariția de IgA secretorii de mucoasă, iar imunizarea pe calea mucoaselor poate sau nu să inducă un bun răspuns sistemic. Vaccinurile trebuie administrate pe o cale cunoscută a fi sigură și însoțită de imunizare. De exemplu, administrarea vaccinului HBV în mușchiul gluteal față de mușchiul deltoid adesea nu induce un răspuns minim adecvat, pe când administrarea subcutanată față de cea intramusculară a DTP crește riscul reacțiilor adverse.

VÂRSTA Vârsta indivizilor influențează răspunsul la vaccinuri și de aceea programele recomandate pentru imunizare se bazează pe răspunsul în funcție de vârstă și datele empirice observate clinic. Prezența unor niveluri înalte de anticorpi materni și/sau imaturitatea sistemului imun în primele luni de viață influențează negativ răspunsul imun inițial la unii antigeni (de ex.: vaccinul rujeolic, dar nu și vaccinul HBV). La bătrâni răspunsurile la vaccinuri pot diminua datorită declinului natural al sistemului imun. Prin urmare, pot fi necesare cantități mai mari de antigen pentru a produce răspunsul dorit (de ex. gripa).

POTENȚAREA ADJUVANTĂ Răspunsul imun la unii antigeni este potențat de adăugarea de adjuvanți cum ar fi sărurile de aluminiu sau, în cazul polizaharidelor (de ex. oligozaharidul poliribozil fosfat al lui Haemophylus influenzae tip b), de conjugarea covalentă cu o peptidă. Adjuvanții, stimulatori nespecifici ai răspunsului imun, sunt folosiți împreună cu produse inactivate cum ar fi anatoxinele difterică și tetanică și vaccinurile pertussis acelular (aP) și hepatitic B. Mecanismul prin care adjuvantul crește antigenicitatea nu este bine definit, dar poate fi legat de conferirea unei forme particulare antigenilor solubili solubili, de capacitatea de a mobiliza fagocitele la locul depozitării antigenului și de eliberarea încetinită a antigenilor, care prelungește stimularea răspunsului imun.

RĂSPUNSUL IMUN Deși mulți constituenți ai microorganismelor inferioare infectate, precum și produșii lor, cum ar fi exotoxinele, sunt sau pot fi antigenice, doar un număr limitat stimulează un răspuns minim protector. Sistemul imun este complex și compoziția și prezentarea antigenului este critică pentru stimularea răspunsului imun dorit.

Răspunsul primar În răspunsul primar la un antigen din vaccin, o perioadă de latență aparentă de câteva zile precedă detectarea imunității umorale sau a celei mediate celular, deși răspunsul imun este declanșat de contactul dntre antigen și sistemul imun. Anticorpii circulați apar după 7-10 zile. Răspunsul prin imunoglobuline este, de asemenea, în continuă schimbare. Cel mai precoce apar anticorpi IgM care, în general, au o afinitate mică pentru antigene, în timp ce anticorpii IgG apar mai tardiv și au o afinitate crescută. Pentru antigenele „dependente de timus”, limfocitele T helper controlează schimbarea IgM în IgG. Unii indivizi nu prezintă un răspuns minim, chiar și atunci cînd au contacte repetate cu un antigen dintr-un vaccin, probabil pentru că le lipsesc determinanții complexului major de histocompatibilitate, necesari pentru recunoașterea antigenului. Această situație este cunoscută ca eșec primar la vaccin.

Răspunsul secundar Creșterea răspunsului umoral sau a celui mediat celular este determinat de a doua expunere la același antigen. Acest răspuns secundar apare rapid, de obicei în 4-5 zile, și determină titruri crescute de anticorpi IgG. Răspunsul secundar depinde de memoria imunologică și se caracterizează printr-o proliferare marcată a limfocitelor B ce produc anticorpi și/sau a celulelor T efectoare. Vaccinurile polizaharidice, cum sunt cele pentru S. pneumoniae, determină un răspuns imun care este independent de celulele T și nu poate fi crescut prin administrări repetate. Legarea polizaharidelor de proteine modifică acest vaccin într-unul cu antigene dependente de celulele T care produc memorie imunologică și un răspuns secundar la revaccinare. Deși nivelurile de anticorpi induse de vaccinuri pot scădea cu timpul (eșec secundar la vaccin), revaccinarea sau expunerea la microorganism poate produce un răspuns secundar protector rapid, ce constă în apariția anticorpului IgG însoțită sau nu de apariția IgM. Acest răspuns anamnestic indică persistența imunității. Absența anticorpilor titrabili nu înseamnă neapărat că individul nu este protejat. În plus, simpla prezență a anticorpilor titrabili după administrarea unor vaccinuri și anatoxine nu este urmată de protecție clinică. Un nivel minim al anticorpilor circulanți se știe că este necesar pentru protecția împotriva unor boli (de ex.: 0,01 ui/ml pentru antitoxina tetanică).

Reacții de hipersensibilitate Idependent de producția de anticorpi, stimularea sistemului imun prin vaccinare poate produce răspunsuri neprevăzute, în special reacții de hipersensibilitate. În trecut, vaccinul rujeolic cu germeni omorîți inducea o imunitate umorală incompletă și o hipersensibilitate mediată celular ce avea ca urmare dezvoltarea unui sindrom rujeolic atipic la unii copii după expunerea ulterioară; totuși acest tip de vaccin nu a fost utilizat mult timp.

Imunitatea la nivelul mucoaselor Unii agenți patogeni se limitează și se pot replica numai la nivelul suprafețelor mucoase (de ex. Vibrio cholerae), în timp ce alții străbat mucoasa și apoi se replică (de ex. poliovirusul, virusurile rubeolei și gripei). La nivelul mucoasei aceste organisme induc apariția IgA secretorii. Inducerea formării IgA prin vaccinuri poate fi o cale eficientă de a bloca pașii esențiali ai patogenezei, fie pentru organismele limitate strict la mucoasă, fie pentru cele care invadează sistemic gazda, traversând suprafețele mucoase.

Măsurarea răspunsului imun Răspunsurile imune la vaccinuri sunt deseori apreciate prin concentrația anticorpilor specifici în ser. Deoarece seroconversia servește ca indicator sigur al unui răspuns imun, ea măsoară numai un parametru imunologic și nu indică neapărat protecția. Dezvoltarea anticorpilor circulanți după imunizare se coreleză deseori direct cu protecția clinică (de ex. rujeola sau rubeola). Unele răspunsuri pot să nu reflecte ele însele imunitatea, dar pot fi asociate într-un grad suficient cu protecția, pentru a rămâne o măsură aproximativ utilă (de ex. anticorpii serici vibriocizi în holeră).

IMUNITATEA COLECTIVĂ Nu este necesară imunizarea fiecărei persoane pentru a opri transmiterea unui agent infecțios în cadrul unei colectivități. Pentru acele microorganisme care depind de transmiterea directă, de la persoană la persoană, poate exista o prevalență determinabilă a imunității în populația dată, unde devine dificil pentru microorganism să circule și să atingă noi indivizi susceptibili. Această prevalență este numită imunitate colectivă și ea permite ca scopurile imunizării să fie convertite de la nevoia de a imuniza fiecare persoană din cadrul comunității la un scop populațional, în care ținta este de a imuniza un procent minim specific de persoane supuse riscului. Imunitatea colectivă se poate pierde când indivizii refuză să fie imunizați (cum s-a întâmplat cu tusea convulsivă în Marea Britanie și Japonia în anii ’70, din cauza îngrijorării pentru reacțiile severe ale vaccinării care depășeau teama de boala însăși) sau când imunitatea scade (ca în difterie în noile state independente ale fostei Uniuni Sovietice). În ambele situații, pierderea imunității colective a dus la redobândirea susceptibilității la contactele ulterioare cu microorganismul, având ca rezultat transmiterea infecției în comunitate și îmbolnăviri semnificative.

POPULAȚIILE ȚINTĂ ȘI MOMENTUL IMUNIZĂRII Pentru bolile obișnuite și foarte contagioase ale copilăriei, cum este rujeola, populația țintă este reprezentată de toate persoanele susceptibile, iar momentul imunizării este cât mai devreme posibil în viață. Oricum, diferențele epidemiologice pentru rujeolă în diferite locuri dictează strategiile diferite de imunizare. În lumea industrializată imunizarea cu vaccin cu virus viu la vârsta de 15 luni a devenit o regulă, deoarece vaccinul protejează mai mult de 95% din cei imunizați la această vârstă și există o morbiditate/mortalitate prin rujeolă mică în rândul copiilor foarte mici. În contrast în țările în curs de dezvoltare rujeola are o proporție semnificativă de decese la copiii foarte mici. Aceasta a dus la dorința de a se efectua imunizări copiilor în primele luni de viață, în scopul de a reduce perioada de vulnerabilitate dintre scăderea rapidă a anticorpilor materni după 4-6 luni și imunitatea activă indusă prin vaccinare.

H. influenzae tip B este cauza principală de meningită, epiglotită și pneumonie în prime copilărie. La fel ca și rujeola, majoritatea cazurilor severe apar în prima copilărie, incidența lor crescând foarte mult după dispariția anticorpilor materni. În contrast cu vaccinul antirujeolic, eșecul primar al vaccinului anti-H. influenzae în timpul copiălăriei se datorează mai mult capacități legate de vârstă de a răspunde la antigeni polizaharidici.Pentru a învinge acest deficit înnăscut, polizaharidul protector a fost cuplat cu o proteină, pentru a-l transforma într-un antigen dependent de celulele T la care pot să răspundă copiii mici.

În unele boli, cum ar fi rubeola, infecția este o amenințare în primul rând pentru făt, în timp ce la sugari și la copii nu există riscul îmbolnăvirilor grave. Având în vedere riscul fetal, imunizarea tuturor femeilor de vârstă reproductivă, înainte de a rămâne însărcinate, ar fi o strategie ideală. Datorită dificultăților de a ajunge în mod sistematic la toate adolescentele și femeile tinere și de a asigura protecția cât mai multor femei posibil, componenta rubeolei este inclusă în vaccinuri combinate, cum este vaccinul rujeolă/oreion/rubeolă (ROR) ce se administrează la sugari.

Unele vaccinuri sunt folosite acum în primul rând pentru adulți, de ex. vaccinul împotriva virusului gripal și vaccinul polizaharidic polivalent pneumococic pentru prevenirea deceselor prin pneumoniela bătrâni-. Ele sunt, din păcate, puțin folosite, în mare parte din cauză că doctori și pacienții din grupul țintă, altfel sănătoși, ignoră indicația și parțial, deoarece există o tendință de a se considera prevenirea prin vaccinuri o strategie pentru copii. În plus, vaccinul polizaharidic pneumococic este recomandat copiilor în vârstă de peste doi ani, care sunt supuși riscului infecției pneumococice severe, care ameniniță viața, cum sunt cei cu siclemie, asplenism (funcțional sau anatomic), insuficiență renală cu sindrom nefrotic, pierderi de lichid cefalohidian și cei infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV) sau cei cu alte boli imunosupresive.

DEZVOLTAREA VACCINURILOR

IMPEDIMENTE BIOLOGICE Fiecare din vaccinurile menționate anteriotr ilustrează problemele tehnice majore ce trebuie învinse în dezvoltarea vaccinărilor. Astfel, virusul gripal, caracterizat biologic prin variația sa antigenică, formează periodic o nouă versiune antigenică, putând produce pandemii globale pentru care un nou vaccin trebuie inventat, produs și distribuit rapid. În contrast cu circulația unui singur tip antigenic major de virus gripal A la un moment dat, mai multe serotipuri prevalente de polizaharide pneumococice sunt în circulație tot timpul. Datorită faptului că imunitatea față de pneumococ este specifică serotipului, un individ este susceptibil la toate serotipurile pentru care îi lipsesc anticorpii. Realitatea protecției specifice serotipului este un motiv pentru care a fost mai dificil să se dezvolte un vaccin pneumococic eficient decât a fost să se dezvolte un vaccin H. influenzae, la care aproape toate bolile severe sunt legate de un singur serotip capsular, tipul b. Pentru a depăși această problemă, vaccinul pneumococic include 23 de polizaharide, ceea ce reprezintă 80% din serotipurile virulente întâlnite în mod obișnuit în S.U.A. Din nefericire, unele polizaharide de serotip sunt puțin imunogene, iar indivizii imunizați vor rămâne susceptibili la serotipurile excluse din vaccin.

STRATEGII PENTRU DEZVOTAREA VACCINURILOR Dezvoltarea vaccinurilor depinde de aplicarea sistematică a strategiei în patru faze:

studii pe animale pentru identificarea unui antigen protector;

determinarea modului eficient de prezentare către sistemul imun;

determinarea siguranței și a imunogenicității prepartului în populații umane restrânse și apoi deneralizat pentru orice grupă de vârstă,

evaluarea siguranței și a eficienței în populația țintă.

Fiecare dintre acești pași este simplu teoretic, dar dificil de executat, nu în ultimul rând din cauză că sunt necesare studii clinice de evaluare a siguranței și eficienței, eșecul la orice nivel oprind evoluția procesului. Totuși în 1995 mai mult de 190 de vaccinuri noi au fost studiate, din care doar 5 au fost aprobate în Statele Unite. Progresele din imunologie ne-au învățat multe despre organizarea și funcționarea sistemului imun, de asemenea ne-au învățat că sistemul imun este complicat și că detaliile compoziției antigenului și prezentarea lui sunt esențiale în stimularea răspunsulu imun dorit.

În dezvotarea vaccinurilor, studiile inițiale sunt în mod obișnuit executate pe modele animale, dacă este posibil, pentru a demonstra producerea răspunsului imun, capacitatea de protecție a gazdei și relativa lor siguranță. În final, vaccinurile umane trebuie testate pe oameni. Când datele inițiale obținute în vitro și pe animale sunt promițătoare, se administrează doze progresive de vaccin unui număr mic de oameni pentru a evalua răspunsul, doza optimă și siguranța lui. Apoi se efectuază studii clinice asupra unui număr mare de oameni pentru a demonstra eficiența vaccinului, adesea pe voluntari informați care sunt provocați cu o tulpină virulentă. După studii clinice pe acest lot, care implică tipic 1.000-10.000 de vaccinări, poate fi solicitată eliberarea licenței. Oricum, datorită numărului limitat de cazuri nu ne putem aștepta ca aceste studii să detecteze efectele adverse rare. Totuși acordarea licenței nu garantează că un vaccin nou este complet sigur, după licență fiind necesară monitorizarea eficienței și documentarea apariției reacțiilor adverse rare.

Dezvoltarea vaccinurilor merge dincolo de tehnologie și dezvăluie principii de urmărit, cum ar fi costurile de dezvoltare, responsabilitățile și asigurările fabricanților, perceperea nevoilor de sănătate publică și posibilitatea ca produsul să fie folosit sau vândut. Dat fiind nivelul științific complex necesar, costurile de dezvoltare ale vaccinurilor sunt mari și succesul este nesigur, adăugând un risc în plus deciziei de dezvoltare. Din păcate o implicație sigură a incertitudinii din dezvoltarea vaccinurilor este costul ridicat. În plus, în Statele Unite nu s-a realizat încă o distribuire rațională a costurilor între sectorul public și cel privat.

FORMULAREA VACCINURILOR Studiile de imunologie clinică au arătat că antigenii vii sau morți nu induc în mod obligatoriu același răspuns imun și că necesarul pentru imunitatea protectivă diferă de la un organism la altul. Înțelegerea acestor lucruri, împreună cu perfecționarea conceptelor epidemiologice privind imunizările, au schimbat strategia de dezvoltare a vaccinurilor. Acum scopul nu este numai de a selecta antigenii corecți, dar și de a ne asigura că vaccinul va avea ca rezultat tipul de răspuns imun necesar pentru protecție, fie prin activarea macrofagelor mediată de celule T, fie prin generarea de celule T citotoxice, prin generarea unor IgA secretorii mediate de celulele B sau a unui subtip particular de IgG ca răspuns la un fragment polizaharidic specific.

Vaccinurile vii se compun din microorganisme selectate sau modificate genetic pentru a deveni lipsite de virulență sau foarte atenuante, dar rămânând încă imunogene. Ca efect se așteaptă ca acești antigeni să determine o boală subclinică ce mimează infecția naturală, cu excepția faptului că lipsesc manifestările clinice. Ele au avantajul de a se replica în vivo, ceea ce crește încărcătura antigenică prezentată sistemului imun al gazdei; ele prezintă o diversitate de antigeni capabili să învingă restricțiile imunogenetice ale unor gazde; ele pot ajunge în zone adecvate pentru inducerea imunității protectoare; de asemenea, ele pot produce în vivo importanți antigeni care nu sunt exprimați eficient în vitro.

În contrast, în cazul vaccinurilor cu bacterii omorâte se va produce imunizarea numai față de încărcătura antigenică și de determinanții antigenici specifici prezentați. În plus, aceste preparate eșuază în obținerea imunității mucoaselor, mediată prin IgA, din moment ce le lipsește un sistem eficient prin care să fie livrate celulelor locale ce procesează antigenul, cum este cel din organismele vii și, cu excepția antigenilor polizaharidici puri, aproape totdeauna sunt necesare multiple expuneri pentru a indice răspunsuri eficiente. Vaccinurile cu microorganisme omorâte pot fi însă extrem de eficiente. De exemplu, pentru hepatita A există o formulă de vaccin neviabil care este aproape 100% eficient în inducerea imunității protectoare.

În ciuda acestor avantaje, vaccinurile cu germeni vii nu sunt totdeauna tipul preferat. De exemplu, vaccinul polio viu oral (VPO) este contraindicat la copiii cu boli cu imunodeficiențe și la adulții ce vin în contact cu ei. În plus, chiar dacă vaccinul antipolio cu virus omorât nu imunizează complet intestinul, nu poate reduce circulația tipurilor sălbatice de virus polo și nici imuniza contacții celor vaccinați, acest vaccin este preferat pentru imunizarea adulților când nu este necesară protecția de urgență, din cauza riscului crescut de poliomielită asociată vaccinului, pe care-l posedă VPO viu. De asemenea, nu există nici un risc de apariție a poliomielitei cu tulpini vaccinale. În unele situații, un progrem combinat de vaccin polio cu virus viu și omorât poate fi cel mai rațional, iar această strategie este în prezent evaluată.

Pentru a crea un vaccin utilizabil sunt necesari alți constituenți în afara antigenilor (tabelul 2-3). Acești constituenți pot influența imunogenicitatea, eficiența și siguranța vaccinului și determină succesul unei formule asupra alteia.

Talelul 2-3

PRODUCEREA VACCINURILOR Ca produse ce se administrează oamenilor sănătoși și pentru prevenirea bolilor, vaccinurile trebuie să îndeplinească o cerință specislă și anume de a fi nu numai eficiente ci și lipsite de capacitatea de a face rău. În Statele Unite, asigurarea acestei cerințe este responsabilitatea producătorului. Standardele de fabricare a produselor biologice (controlul calității) sunt reglate și supervizate de Food and Drug Administration (Administrația pentru Alimente și Medicamente). Este necesară dovada siguranței, eficienței, sterilității și purității produselor înainte de autorizare și sterilitate și puritatea sunt monitorizate continuu pentru toate loturile de vaccinuri după licență. Studiile ulterioare ale siguranței (studii de faza IV-a) fac parte din controalele regulate de rutină. În rare ocazii s-au înregistrat eșecuri fie în producerea în bune condiții, fie în asigurarea calității; de exemplu, utilizarea vaccinurilor polio Salk incomlet ucise, în 1955, a determinat o izbucnire a poliomielitei la aproape 200 de persoane care au primit vaccinul și contacții lor. Producția neregulată și necontrolată a vaccinurilor în țările în curs de dezvoltare a dus uneori la eliberarea și folosirea de produși inactivi care nu au reușit să furnizeze imunitatea protectoare așteptată.

Altă problemă a producției de vaccinuri s-a ivit în mod neașteptat în ultimul deceniu. Din mai multe motive, inclusiv costurile ridicate ale dezvoltării și perspectiva unui profit mult mai mare investind în alte produse, numărul producătorilor de vaccinuri din Statele Unite a scăzut, iar costurile pentru unele vaccinuri de bază administrate în copilărie au crescut. De aceea, există o preocupare legitimă pentru a face disponibile în viitor aceste produse biologice esențiale, de uz național. În plus, stabilirea prețului în sectorul privat al industriei farmaceutice poate avea un impact major asupra folosirii vaccinurilor. Această situație a stimulat o inițiativă de creștere a implicării publice în suplimentarea vaccinului la indivizii pentru care prețul este o problemă (ca în „Programul de vaccinare a copiilor” discutat mai jos), ca și în furnizarea vaccinurilor omise și în negocierea prețurilor cu industria producătoare.

ADMINISTRAREA VACCINURILOR Asistenții medicali ce administrează vaccinurile trebuie să ia precauțiile necesare pentru a minimaliza riscul de răspândire a bolii. Ei trebuie să fie imunizați împotriva hepatitei B, rujeolei, rubeolei, gripei, și varicelei și trebuie să-și spele mâinile înainte de a vedea orice nou pacient. Seringile și acele pe care le folosesc pentru injecții trebuie să fie sterile și de preferat de unică folosință pentru a micșora riscul de contaminare. Diferite vaccinuri nu vor fi amestecate în aceeași seringă, numai dacă această practică nu este cumva specificată și aprobată de licență. Acele și seringile de unică folosință vor fi aruncate în locuri marcate, în containere rezistente la perforare, pentru a preveni înțeparea accidentală sau refolosirea.

Recenta adăugare a noilor vaccinuri injectabile individuale în planurile de imunizare a crescut preocuparea pentru administrarea a mai mult de patru injecții la o singură vizită. Dezvoltarea și utilizarea combinațiilor de vaccinuri intenționează să micșoreze această preocupare. Chiar atunci când sunt necesare mai multe injecții, cadrele medicale trebuie să facă orice efort pentru a administra toate vaccinurile indicate la fiecare vizită. Oriunde sistemele primare de îngrijire a sănătății sunt eficiente și asigură accesul majorități8i oamenilor la serviciile medicale, iar populația este educată asupra necesității și eficienței vaccinurilor, trebuie atinsă o rată înaltă de acoperire pentru imunitatea bazală, indiferent de calea de administrare a vaccinului sau de numărul de doze necesare. Dacă nu se acordă atenție infrastructurii necesare pentru urmărirea programelor de vaccinare cu doze multiple, rata de acoperire pentru doza a doua, a treia și de amplificare poate să scadă semnificativ.

UTILIZAREA VACCINURILOR

Recomandările pentru utilizarea vaccinurilor în Statele Unite sunt elaborate de mai multe grupuri și organizații. În încercarea de a stabili un singur program de imunizare a copiilor,Academia Americană de Pediatrie (AAP) și Comitetul de Avizare a Practicilor de Imunizare (ACIP) și-au reunit recomandările lor de vaccinare și această versiune reunită a fost aprobată de Academia Americană a Practicilor de Familie (AAFP). Aceste recomandări sunt rezultatul proceselor de colaborare dintre grupurile de recomandare, industria farmaceutică și FDA.

Vaccinurile recomandate în 1996 pentru folosirea de rutină la sugari, copii și adulți și cele de uz special sunt prezentate în tabelele 2-4 și 2-5; și programele pentru imunizarea copiilor și adulților sunt ilustrate în figura 2-2 și tabelul 2-6. recomandările privind calea de administrare, locul și doza de vaccin derivă din considerații teoretice, testele experimentale și din experiența clinică; devierile de la aceste recomandări pot avea ca rezultat o protecție inadecvată. Intervalele dintre doze, mai mari decât cele recomandate, nu diminuază răspunsul protector final ci doar îl întârzie. Nu este necesară reluarea de la început a unui program întrerupt sau adăugarea unei doze suplimentare. În contrast, vaccinurile administrate la intervale mai scurte decât cele recomandate pot avea ca rezultat răspunsuri ineficiente.

ÎNREGISTRAREA ȘI RAPORTAREA NECESARULUI Anumite aspecte ale utilizării vaccinurilor sunt dirijate de National Childhood Vaccine Injury Act (Documentul Național pentru Leziuni Datorate Vaccinărilor în Copilărie) (NCVIA) emis în 1986 (modificat în 1995). Conform acestui document, toate vaccinările copiilor trebuie să fie înregistrate de persoanele care se ocupă cu înregistrarea sănătății, în registrul medical permanent al copilului, incuzând data administrării, producătorul, numărul lotului și numele celui care administrează vaccinul. Sistemele și registrele de informație despre statusul imunizărilor de bază sunt în curs de elaborare pentru a ajuta publicul și utilizatorii particulari să-și conducă activitățile de imunizare și pentru a putea să aprecieze gradul de acoperire al imunizării, aceștia fiind nevoiți să aleagă dintre multiplele facilități medicale. Părinții trebuie să păstreze o înregistrare la zi a imunizării copiilor lor. NCVIA prevede să li se explice părinților beneficiile și reacțiile posibile pe care le va avea copilul. Materialele educaționale ce anticipează informațiile necesare sunt disponibile la AAP sau la Centrele pentru Profilaxia și Controlul Bolilor (CDC).

Tabelul 2-4

VACCINURILE PENTRU UTILIZAREA DE RUTINĂ

Sugari și copii Programele de administrare a vaccinurilor recomandate la sugari și copii sunt prezentate în tabelul 122-4 și figura 122-2. Este o practică curentă ca toți copiii să primească, dacă nu există contraindicații, vaccinurile DtaP, polio, rujeolic/rubeolic/oreionic (ROR), vaccinul pentru H. influenzae tip b (Hib), pentru HBV și pentru varicelă. Patru doze de DtaP și fie patru doze de vaccin polio, constând din două doze de vaccin polio inactivat amplificat (VPI-a) urmate de două doze de VPO, fie patru doze de vPO sau de VPI-a, inclusiv o doză de rapel la vârsta de 4-6 ani, constituie o serie completă de vaccinare. Schema combinată VPI-a/VPO intenționează să reducă incidența poliomielitei asociate vaccinului. DtaP (Connaught, Tripedia) a fost aprobată prima dată în 1996 pentru prima imunizare a sugarilor. DtaP este în prezent preferat, deși DTP poate fi încă folosit. O doză de rapel se recomandă la vârsta de 4-6 ani. Formula pentru adulți, Td, este recomandată ulterior la fiecare 0 ani. O doză de vaccin ROR împreună cu vaccinul varicelei se recomandă la 15 luni. ROR este administrat din nou la intrarea în școală sau în liceu. Vaccinurile DtaP, ROR, varicelei, polio și Hib pot fi administrate simultan la vârsta de 15 luni, fără a crește procentul reacțiilor adverse sau a afecta răspunsul imun. Copiii nevaccinați care nu au un istoric sigur de varicelă trebuie să primească vaccinul varicelei înainte de vărsta adolescenței.

Adulți (tabelul 2-6) Toți adulții trebuie să fie imuni la difterie și tetanos. Dacă nu au fost imunizați anterior, adulții necesită o cură de imunizare primară de trei doze de Td, în care a doua doză se face la 4-8 săptămâni după prima, iar a treia doză la 12 luni, plus rapeluri administrate la fiecare 10 ani. Mulți indivizi adulți rămân imuni la tetanos deoarece li s-a administrat mai frecvent anatoxina tetanică în caz de răniri, dar sunt supuși, de obicei, riscului de difterie, din cauza titrului în scădere a antitoxinei difterice și a absenței rapelurilor împotriva difteriei. Imunizarea de rutină împotriva poliomielitei nu se recomandă la adulți, cu excepția cazurilor când sunt supuși unui risc de expunere deosebit, așa cum se întâmplă atunci când călătoresc în regiuni endemice ale globului (vezi „Călătoriile” mai jos) sau sunt părinții sau îngrijitorii unui copil cu imunodeficiență. Adulții trebuie protejați de rujeolă, oreion și rubeolă și vor fi vaccinați dacă nu li s-a administrat vaccinul până la vârsta de un an sau nu au făcut boala, diagnosticată de un medic. Vaccinul rubeolic trebuie administrat tuturor femeilor aflate la vârsta fertilă dacă nu au dovada documentară a imunizării după vârsta de un an sau examene de laborator care să certifice existența imunității. Istoricul de boală (rubeolă) în antecedente nu este de încredere și nu trebuie acceptat. Adulții fără un istoric sigur de varicelă vor primi vaccinul varicelei.

Tabelul 2-6

Tabelul 2-5

Figura 2-2

Recomandările curente includ, de asemenea, vaccinul antigripal în administrarea anuală de rutină pentru adulții de peste 65 de ani, precum și pentru indivizii de orice vârstă care au boli cronice. Vaccinul cu polizaharidul pneumococic polivalent este, se asemenea, recomandat bătrânilor sau bolnavilor cronici. Vaccinul antihepatic B este recomandat indivizilor cu risc mare de expunere, incluzând personalul medical care manipulează sânge potențial infectat, homosexualii, consumatorii de droguri injectabile, indivizii ce trăiesc și muncesc în institușii pentru retardați mental și contacții ce trăiesc în aceeași casă cu purtători cunoscuți de antigen de suprafață al hepatitei B.

Reacții adverse după vaccinare Vaccinurile moderne, deși sigure și eficiente, sunt asociate cu efecte adverse car variază de la ocazionale și foarte ușoare, la foarte periculoase și rare. Decizia de a folosi un vaccin impune evaluarea riscurilor bolii, a beneficiilor vaccinării și a riscurilor asociate cu vaccinarea. Acești factori se pot schimba în decursul vremii și, în consecință, evaluarea continuă a vaccinurilor este esențială. Tabelul 2-7 prezintă un ghid al contraindicațiilor imunizării și precauțiile corespunzătoare în folosirea vaccinurilor specifice.

Tabel 2-7

Componentele vaccinului, incluzând antigene protectoare, proteine bacteriene introduse în timpul prelucrării vaccinului și antibiotice sau alți conservanți sau stabilizatori, pot produce reacții alergice la unele persoane supuse vaccinării. Aceste reacții pot fi locale sau sistemice și pot include urticaria și anafilaxia severă. Cele mai obișnuite alergene externe sunt proteinele din ouă introduse în timpul preparării unor vaccinuri pe ouă embrionate, așa cum sunt vaccinurile pentru rujeolă, oreion, gripă, și febra galbenă. Reacții locale sau sistemice pot apărea la fel de frecvent după administrarea vaccinurilor Td, DT sau antirabic; aceste reacții, probabil, sunt date de complexele antigen-anticorp. În plus, vaccinurile cu virus viu pot interfera cu răspunsul testului tuberculinic. Când se indică un test cutanat la tuberculină, el trebuie realizat fie în ziua imunizării, fie după 6 săptămâni.

Toate efectele adverse legate temporal de vaccinare trebuie raportate atât la departamentul local de sănătate, cât și la producătorul vaccinului. NCVIA cere tuturor celor care lucrează în domeniul asigurării sănătății să raporteze reacțiile adverse suspectate ca fiind datorate administrării unui vaccin către FDA’s Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) (tabelul 2-8). Deși o relație temporală nu stabilește cauza și efectul, supravegherea este esențală pentru colectarea datelor necesare pentru a formula și lua decizii.

Tabelul 2-8

UTILIZAREA VACCINURILOR ÎN CIRCUMSTANȚE SPECIALE

Sarcina Datorită riscurilor teoretice pentru făt și contestațiile medicilor care practică medicina generală, imunizarea femeilor însărcinate este de obicei evitată. Cu toate acestea, ori de câte ori condițiile igienice din timpul travaliului nu pot fi asigurate, este esențial să ne asigurăm că femeile însărcinate sunt imune la tetanos, deoarece transferul anticorpilor antitoxină materni este un mijloc important de prevenire a tetanosului neonatal, iar femeia însărcinată poate primi în siguranță atât anatoxina tetanică, cât și pe cea difterică. Deși vaccinurile cu viruși vii, în general, trebuie evitate în timpul sarcinii, vaccinurile antipolio și împotrive febrei galbene constituie excepții și pot fi administrate dacă riscul de expunere la boală este mare. Dacă este indicat, unele vaccinuri cu virusuri inactive (de ex. vaccinurile HBV, gripal și pneumococic) sunt sigure și pot fi administrate femeilor însărcinate. Sarcina cunoscută este considerată o contraindicație pentru administrarea vaccinurilor anti rubeolă, oreion, rujeolă și varicelă. Deși constituie o preocupare teoretică, nici un caz de sindrom congenital rubeolic sau de anomalii atribuite vaccinului antirubeolic nu a fost observat la copii născuți de o mamă susceptibilă, care a primit vaccin antirubeolic în timpul sarcinii. S-a propus înregistrarea femeilor susceptibile care au primit vaccin antivaricelic în timpul sarcinii.

Alăptarea Nici vaccinul cu germeni vii, nici cel cu germeni omorâți nu afectează alăptarea atât pentru mamă cât și pentru sugar. Hrănirea la sân nu afectează negativ răspunsul imun și nu este o contraindicație pentru nici un vaccin. Deși vaccinurile vii se multiplică în corpul mamei, majoritatea nu sunt excretate în lapte. De aceea mmele pot primi vaccinul polio sau vaccinul pentru febra galbenă fără să întrerupă alăptarea. Virusul din vaccinul antirubeolic poate fi transmis prin laptele matern; totuși, de obicei, virusul nu infectează sugarul și chiar dacă o face, infecția este bine tolerată.

Expunerea ocupațională Recomnadările de imunizarea pentru majoritatea grupurilor ocupaționale urmează a fi elaborate. Necesitățile speciale de imunizare a personalului medical împotriva hepetitei B în Statele Unite sunt acum mandatate de Ocupational Safety and Health administration (OSHA). Persoanele supuse unui risc deosebit de expunere la hepatita B, cum sunt cele care manipulează produsele din sânge și chirurgii, trebuie imunizate. Multe instituții medicale administrează vaccinul HVB întregului personal medical precum și studenților în medicină, stomatologie și elevilor din școlile sanitare. De asemenea, rubeola poate fi transmisă către și de la personalul medical, în special în pediatrie. De aceea personalul medical care ar putea transmite rubeola pacientelor însărcinate trebuie să fie imun la boală și este utilă investigarea anticorpilor antirubeolici prin screeningul angajaților, iar cei susceptibili să fie imunizați. De asemenea, personalul medical are un risc mai mare de a face rujeolă și varicelă decât populația generală, iar cei care probabil vor veni în contact cu pacienți cu rujeolă și varicelă trebuie să fie imuni. Personalul medical care îngrijește bolnavii cronici poate transmite gripa; acest personal trebuie vaccinat anual. Din nefericire, aceste recomandări deseori nu sunt complet implementate chira în instituțiile academice.

Infecția HIV și alte stări de imunodeficiență Cercetări limitate efectuate pe indivizi infectați cu HIV nu au arătat un risc crescut al efectelor adverse după vaccinurile vii sau atenuate. Oricum răspunsul imun la persoanele imunocompromise nu poate fi la fel de puternic cum este le subiecții cu sistem imun normal. Cu excepția vaccinului antipolio, persoanele cunoscute a fi infectate cu HIV trebuie imunizate cu vaccinurile recomandate cât mai devreme în cursul bolii lor și pe cât posibil în maniera similsră indivizilor care nu sunt imunocompromiși, înaintea apariției unei ineficiențe semnificative a funcției imune. Acestea includ folosirea de vaccinuri vii atenuate ROR (tabelul 2-9), dar nu și a VPO; trebuie folosit VPI-a atunci când vaccinarea împotriva virusului polio este indicată, deoarece riscul de poliomielită asociată vaccinului este prea mare cu VPO. Trebuie să ne asigurăm că persoanele ce stau în aceeași casă cu pacienți imunocompromiși să fie imunizate împotriva virusului polio, primind VPI-a și nu VPO. Oricum, nu este necesară testarea pentru HIV înaimnte de imunizarea indivizilor asimptomatici din grupa de risc HIV cunoscută.

Vaccinurile vii atenuate sunt, în mod normal, contraindicate la pacienții imunocompromiși, precum cei cu sindroame de imunodeficiență congenitală și la cei ce primesc terapie imunosupresivă. În cazuri individuale poate fi luată în considerare imunizarea pasivă cu preparate de imunoglobuline sau cu antitoxine, fie ca profilaxie postexpunere, fie ca parte a terapiei unei infecții stabilite.

Tabelul 2-9

Imunizarea postexpunere Pentru anumite infecții, imunizarea activă sau pasivă la scurt timp după expunere previne sau atenuază manifestarea bolii. Imunoglobulinele și antitoxinele disponibile în mod curent în Statele Unite sunt enumerate în tabelul 122-10, iar regiunile de imunizare recomandate postexpunere sunt prezentate în tabelul 122-11. imunoglobulinele împotriva rujeolei admininistrate în primele 6 zile de la expuere pot preveni sau modifica infecția, iar administrarea vaccinului antirujeolic în primele câteva zile după expunere poate preveni infecția simptomatică. Deși manifestările clinice ale rubeolei la femeile gravide sunt minimalizate de imunizarea pasivă postexpunere, aceasta nu poate să prevină viremia maternă, infecția fetală și sindromul rubeolic congenital. De aceea, administrarea de imunoglobuline se recomandă numai femeilor ce fac rubeolă în timpul sarcinii și care nu doresc să ia în considerare avortul în nici o circumstanță. Imunoglobulinele antitetanos pot fi folosite la pacienții cu tetanos; oricum, supraviețuitorii fără nici un istoric de imunizare antitetanică trebuie să primească o serie inițială de anatoxină injectabilă, petnru că boala nu mai apare când există niveluri protectoare de antitoxină. Administrarea imunoglobulinelor antirabice plus vaccinul antirabic în perioada de postexpunere imediată este foarte eficientă în prevenirea bolii. Similar, la persoanele ce nu au fost imunizate activ, folosirea imunoglobulinelor în primele două săptămâni de la expunerea la hepatita A este probabil să prevină boala clinică. Există, de asemenea, date care indică eficiența imunoglobulinelor HVB umane în prevenirea bolii după expunere. Deși nu există nici un preparat cu titruri înalte pentru protecția postexpunere împotriva hepatitei non-A non-B, imunoglobulinele serice umane standard sunt eficiente.

Administrarea simunltană a vaccinurilor Administrarea simultană a majorității vaccinurilor vii și inactivate utilizate pe scară largă nu a avut ca rezultat afectarea răspunsului imun umoral sau creșterea ratei reacțiilor adverse. Administrarea simultană a vaccinurilor este importantă pentru creșterea probabilității ca un copil să fie complet imunizat și în pregătirea călătoriilor în țările endemice unde există o expunere iminentă la multiple boli infecțioase, pentru orice grup de vârstă. Vaccinurile inactivate pot fi administrate deseori într-o singură injecție sau în locuri separate, în același timp. Administrarea vaccinului combinat anti rujeolă, oreion și rubeola (ROR) are rezultate comparabile cu administrarea vaccinurilor individuale în locuri diferite și a crescut mult ușurința atingerii unei imunizări eficiente pentru cele trei infecții, cu un cost doar puțin crescut. Deși administrarea VPO nu este o contraindicație pentru folosirea ROR, în general alte vaccinuri cu virusuri vii nu se administrează împreună, în aceeași zi, cu VPO și trebuie administrate la un interval de cel puțin 30 de zile.

Nici răspunsul la VPO, nici cel la vaccinul contra febrei galbene nu sunt alterate de administrarea de imunoglobuline. Dozele mari de imunoglobuline pot inhiba eficiența vaccinurilor antirujeolic si antirubeolic și se recomanda un interval de 3 luni între administrarea imunoglobulinelor și cea a ROR sau a componentelor sale. Vaccinarea postpartum a femeilor susceptibile la rubeola nu trebuie întarziată din cauza administrarii imunoglobulinelor anti-Rho (D) sau a unui alt derivat de sânge în timpul ultimului trimestru de sarcină sau al nașterii. Daca administrarea de preparate cu imunoglobuline devine necesară dupa vaccinare, ea trebuie amânată, dacă este posibil, cu cel puțin 14 zile pentru a da timp replicării virusului vaccinal și pentru a permite dezvoltarea imunității. În general, există puține interacțiuni între imunoglobulinele și vaccinurile inactivate, iar profilaxia pasivă postexpunere poate fi făcută împreună cu vaccinul anti HVB sau anatoxina tetanică, având ca rezultat atât protecția imediată, cât și cea pe termen lung.

Călătoriile Regulamentul Sanitar internațional permite țărilor să impună obligativitatea vaccinurilor împotriva febrei galbene și holerei ca o condiție de intrare în țară, deși vaccinul antiholeră cu germeni inactivi nu este un instrument eficient de control al sănătății publice. Turiștii trebuie să cunoască dacă aceste vaccinuri sunt necesare pentru a intra pe teritoriul unor țări pe care le au în itinerar, pentru a evita sa fie întorși din drum sau să fie imunizați la fața locului. Sugarii, copiii si adulții, trebuie să fie la zi cu toate imunizările de rutină înainte de a călători, cu o atenție deosebită pentru vaccinurile anti polio, rujeola si DTP/DTaP sau Td. Pentru călătorii in anumite zone pot fi recomandate gamaglobuline umane sau vaccinul pentru hepatita A. Folosirea vaccinurilor împotriva rabiei, meningococului (polizaharidul meningococic A si C), febrei tifoide (oral sau polizaharidul Vi când este disponibil), encefalitei japoneze si ciumei trebuie luată în considerare pentru toate persoanele care intenționează să meargă în alte regiuni decât rutele turistice obișnuite sau să petreacă un timp mai îndelungat în zonele rurale din regiunile endemice pentru aceste boli (tabelul 2-5). În majoritatea orașelor din S.U.A. există una sau mai multe clinici pentru turiștii, care mențin o monitorizare epidemiologică la zi, au reserve pentru cele mai multe vaccinuri rare disponibile și sunt pregătite să ofere informții generale privind sănătatea. Personalul militar, cel din unele laboratoare și unele persoane cu risc occupațional (de ex.: veterinarii) pot primi vaccinuri de uz special când sunt indicații.

Tabelul 2-10

Tabelul 2-11

FURNIZAREA VACCINURILOR În ultimii 20 de ani, în Statele Unite s-au făcut progrese considerabile pentru a avea siguranța că fiecare copil este complet imunizat până în momentul începerii școlii. Imunizarea este obligatorie pentru a intra la școala în toate statele și există reglementări legale privind îngrijirea în centrele preșcolare și creșe. Ca rezultat, mai mult de 98% din copii sunt imunizați prin vaccinuri împotriva a cinci boli ce pot fi prevenite pânî în momentul întrării în școală. Impactul imunizării sau a altor măsuri generale în rândul populației americane asupra incidenței bolilor ce pot fi prevenite prin vaccinuri este evidențiat în tabelul 122-1 si figura 122-1.

Pe la mijlocul anilor 1980 un număr mare de copii preșcolari nu au fost complet imunizați până la vârsta de 15 luni. Spre exemplu, în Statele Unite numai 37-56% din preșcolari au fost imunizați complet, iar această rată scade până la 10% în unele comunități. Eșecul vaccinării copiilor preșcolari a fost responsabil de reapariția rujeolei între 1989 și 1991, care a inclus 55.467 de cazuri si peste 11.200 de internări in spital, cu mai mult de 44.100 zile de spitalizare si peste 130 de decese prin rujeolă. Sindromul de rubeolă congenitală a crescut, de asemenea, de la 6 cazuri în 1988 la 47 în 1991. Izbucnirile de tuse convulsivă și oreion au crescut din același motiv – rata de imunizare scăzută în rândul preșcolarilor.

ACCESUL LA IMUNIZARE Există patru bariere majore în calea imunizării cu success a sugarilor și copiilor în sistemul de asigurare a sănătății:

gradul scăzut de conștientizare publică și lipsa cererii imunizării,

accesul inadecvat la serviciile de imunizare,

scăparea momentului propice de a administra vaccinurile,

resursele inadecvate pentru programele de prevenire și sănătate publică.

Aceste probleme sunt preocupări publice curente și sunt o prioritate pentru politica de sănătate publică națională în Statele Unite. Drept răspuns, din 1990 au apărut inițiative pentru Imunizarea Copiilor. La nivel național acest program include campanii educaționale vaste pentru a aduce la cunoștința părinților avantajele vaccinărilor și pentru a încuraja personalul medical să folosească orice oportunitate de a vaccina copiii din teritoriul lor de acțiune. La nivel local și național, în grupuri de afaceri sau comunitare, în grupuri de lucru sau religioase, in școli și în mediu, beneficiem împreună de aceasta rație de imunizare. Săptămâna Imunizării Naționale ce are loc în fiecare an în luna aprilie a stabilit și a focalizat atenția pe nevoile de vaccinare ale sugarilor și copiilor. Pentru a îmbunătății calitatea și cantitatea vaccinărilor a crescut numărul de ore alocate pentru imunizare și s-a introdus înregistrarea computerizată a imunizărilor.

Unul dintre obiectivele naționale de sănătate stabilite de Healthy People 2000 – un set de obiective de promovare a sănătății și prevenire a bolilor pentru anul 2000 – este de a obține o acoperire completă cu vaccinurile recomandate pentru 90% din copiii 2 ani. Pe anul 1995 prospectarea imunizării pe plan național a arătat că acoperirea prin vaccinare s-a menținut la un nivel ridicat (tabelul 122-12), in timp ce bolile copilăriei ce pot fi prevenite prin vaccin au fost tot timpul la un nivel scăzut (tabelul 122-13). În ciuda acestui succes, aproximativ 20% din copiii cu vârsta medie între 19-35 luni (sau 1,4 milioane copii) din Statele Unite au lipsă una sau mai multe doze din seria 4DTP/3 polio/1 ROR.

Tabelul 2-12

Tabelul 2-13

Există doar progrese modeste în ceea ce privește imunizarea adulților din Statele Unite constatate de Healthy People 2000. Scopurile imunizării adulților sunt importante, deoarece se estimează ca 60.000 de adulți mor anual prin boli ce pot fi prevenite prin vaccinuri, dar care nu au fost folosite optim. Mai puțin de 41% din persoanele de peste 65 de ani primesc anual vaccinul antigripal și mai puțin de 30% au primit vreodată vaccine antipneumococic (tabelul 122-14). Personalul din serviciul de asistență medicală pierde adeseori oportunitatea de a vaccina adulții, după cum o pierde și pe cea de a vaccina sugarii și copiii. Între 60 si 90% din adulții spitalizați pentru gripă sau care mor din cauza bolilor respiratorii associate cu gripa au primit îngrijiri medicale în timpul anului anterior, moment în care ar fi putut fi imunizați. Costurile pentru spitalizarea excesivă din timpul epidemiilor de gripă a crescut de la 750 milioane de dolari la 1 miliard. Sunt necesare eforturi suplimentare pentru a asigura și pentru adulți dozele corespunzătoare de vaccinuri Td, HBV și pneumococic.

Tabelul 2-14

Finanțarea imunizărilor Multe asigurări de sănătate în sistem privat nu pot acoperi costurile imunizării, astfel încât acestea trebuie suportate direct de către pacient. În 1994, făcând parte din Inițiativa de Imunizare a Copiilor, a fost introdus Programul de Vaccinare pentru Copii pentru a promova protecția prin vaccinare pentru nuoă boli ce pot fi prevenite prin administrarea de vaccin. Programul este desemnat să cuprindă mai mulți copii nevaccinați în clinicile de stat sau la dispensarele teritoriale de care aparțin. În plus, statul poate cumpăra vaccinuri cu un preț mai redus de la guvernul federal. Astfel, prețul nu va mai fi o barieră pentru copiii săraci și vaccinarea la cerere poate fi realizată și pentru aceștia.

În programul Medicare există lipsuri similare și în imunizarea adulților. Acoperirea prin Medicare include costurile pentru vaccinurile antigripal și antipneumococic și pentru administrarea lor la toți indivizii înscriși precum și pentru vaccinul HVB pentru indivizii cu risc mare de expunere (de ex. pacienții cu dializă renală). Totuși, rambursarea nu este adecvată pentru a încuraja folosirea vaccinării în rândul furnizorilor, iar programul nu acoperă alte vaccinuri cum este Td.

STANDARDELE PENTRU PROCEDURILE DE IMUNIZARE Au fost stabilite standarde naționale de imunizare pentru uz pediatric și la adulți, ceea ce definește politica și procedurile comune pentru clinicile de sănătate publică și cabinetele particulare (tabelul 2-15). Aceste linii directoare pun în lumină nevoia de a face distincția între adevăratele contraindicații și condițiile care deseori sunt considerate, dar de fapt nu sunt, contraindicate (tabelul 2-7). În rândul contraindicațiilor reale aplicabile tuturor vaccinurilor intră istoricul de anafilaxie sau reacții alergice severe la un vaccin sau component al vaccinului și prezența unei boli moderate sau severe, cu sau fără febră.. copiii care dezvoltă o encefalopatie în decurs de 72 de ore de la o doză de DTP sau DtaP nu trebuie să primească alte doze; cei care dezvoltă o „precauție” (tabelul 2-7) nu vor primi în mod normal următoarea doză. Datorită riscului teoretic pentru făt, femeile însărcinate nu trebuie să primească vaccinul ROR sau vaccinul varicelei. Diareea, bolile respiratorii minore cu sau fără febră, reacțiile locale ușoare sau moderate la o doză anterioară de vaccin, folosirea simultană sau anterioară a substanțelor antimicrobiene, malnutriția ușoară sau moderată și faza de convalescență a unei boli acute nu sunt contraindicații absolute ale imunizării de rutină. Eșecul vaccinării copiilor aflați în aceste condiții este în creștere, fiind privit ca o oportunitate ratată de imunizare.

ROLUL INDUSTRIEI Cu excepția statelor Michigan și Massachusetts, care fabrică anumite vaccinuri și preparate cu imunoglobuline, publicul american este complet dependent de bunăvoința sectorului comercial de a fabrica și vinde vaccinuri. Bunăvoința a scăzut în ultimele două decenii și mulți fabricanți nu mai produc vaccinuri. În mod curent există doar una sau două surse comerciale în Statele Unite pentru majoritatea vaccinurilor pentru copii.

PROGRAMUL NAȚIONAL DE COMPENSARE A AFECȚIUNILOR DETERMINATE DE VACCINĂRI (NIVCP) Folosirea vaccinurilor aduce un beneficiu societății ca întreg prin reducerea mortalității infantile. Din aceste motive, în Statele Unite, societatea și-a asumat obligația de a avea grijă de cei afectați de administrarea vaccinurilor. National Childhood Vaccine Injury Compensation Act (NCVIA) din 1986 (modificat în 1995) este instrumentul în uz pentru asigurarea corectitudinii față de persoanele afectate și protecția pentru programele de imunizare federale, de stat și locale, a furnizorilor privați și a fabricanților. Actul a fost proiectat pentru a duce la bun sfârșit două politici publice vitale:

furnizează compensații promte și corecte familiilor copiilor care au murit sau au suferit o afecțiune ca rezultat al imunizării de rutină

reduce impactul negativ al prejudiciilor asupra furnizării de vaccinuri, costurilor, inovațiilor și dezvoltării.

Succesul programelor de imunizare în Statele Unite depinde de viabilitatea în continuare a NVICP.

CONTROLUL BOLILOR CE POT FI PREVENITE PRIN VACCINURI

O sarcină continuă a sănătății publice este de a menține imunitatea individuală și colectivă. Lucrul nu este terminat o dată ce populația este complet vaccinată, deoarece este absolut necesară imunizarea fiecărei generații ulterioare atâta timp cât amenințarea bolii persiată. Supravegherea continuă și raportarea promptă a bolilor către departamentele locale sau statale ale sănătății este esențială acestui scop prin asigurarea unei conștientizări continue asupra posibilității de prevenire a bolilor prin vaccinuri. Aproape toate cazurile individuale de boli ce pot fi prevenite prin vaccinuri pot fi acum raportate, iar datele sunt înaintate de rutină către CDC. Aceste date sunt folosite pentru a detecta izbucnirile sau alte evenimente neobișnuite care necesită investigații și pentru a evalua politicile, practicile și strategiile de prevenire și control.

Ca o consecință directă a imunizării cu succes, bolile ce pot fi prevenite prin vaccinuri au devenit mai puțin vizibile, iar părinții și cadrele medicale sunt satisfăcute în ceea ce privește imunizarea copiilor. Chiar dacă în rândul celor bogați și educați pot exista niveluri reduse de imunizare, reflectând o înțelegere greșită a amenințării continue a bolilor cu care părinții și cadrele sanitare au o experiență limitată sau o teamă discordant de mare față de reacțiile adverse ale vaccinurilor, cu toate că bolile respective și riscul de deces ar trebui să fie adevăratele temeri. Personalul sanitar joacă un rol esențial în influențarea atitudinii pacienților în ceea ce privește imunizarea adecvată și de aceea este esențial pentru personalul sanitar să-și actualizeze continuu propriile cunoștințe despre vaccinuri și epidemiologia bolilor ce pot fi prevenite prin vaccinuri.

CERCETAREA ÎN DOMENIILE VACCINURILOR ȘI IMUNIZĂRII

Pentru a atinge scopurile de prevenire din progarmul Healthy People 2000, recomandările curente din Statele Unite cer ca fiecare copil să primească 10 vaccinuri diferite (multe în combinații și toate necesitând mai mult de o doză) între naștere și începerea grădiniței. Acestea necesită cel puțin cinci vizite la medic până la vârsta de 2 ani și o vizită suplimentară înainte de a începe școala. Aceasta e o sarcină formidabilă, mai ales pentru cei ci acces limitat la serviciile de îngrijire a sănătății și ne putem aștepta ca, pe măsură ce noi vaccinuri capătă licență, compliația să fie tot mai scăzută.

INIȚIATIVA VACCINĂRII COPIILOR Potențialul de a eradica anumite boli selectate și de a alcătui programe susținute de imunizare care să cuprindă fiecare copil nu s-a realizat cu vaccinurile și tehnologia de vaccinare existente. Sunt necesare noi vaccinuri și noi formule care nu doar să îmbunătățească răspunsul protector, ci să simplifice programul de imunizare. Children’s Vaccine Initiative (CVI) reprezintă un efort internațional de a atinge acest scop. Idealul este de a dezvolta vaccinuri care pot fi administrate oral în perioada timpurie a vieții, care să furnizeze protecția față de multiple infecții pe toată durata vieții, să necesite una sau doar câteva doze și să fie mai puțin reactive și mai stabile la căldură decât vaccinurile actuale. Atingerea acestor scopuri ambițioase poate dura ani sau decenii, deși în prezent s-au făcut progrese rapide în dezvoltarea de combinații noi lae vaccinurilor curente, combinații care să crească fezabilitatea imunizării complete. Strategiile de direcționare a cercetărilor științifice pentru îmbunătățirea livrării vaccinurilor sunt enumerate în tabelul 2-16. Aceste rezultate vor fi aplicabile în programele de imunizare atât din țările dezvoltate, cât și din cele în curs de dezvotare.

Tabelul 2-16

REAPARIȚIA BOLILOR CONTROLATE ȘI APARIȚIA DE NOI BOLI Apariția de noi agenți patogeni este alimentată de potențialul genetic al microbilor de a evolua, de modificările rapide demografice și de comportament uman, precum și de modificările ecologiei globale care creeauă gazde noi sau mai ospitaliere. Apariția de noi bolii infecțioase cum sunt HIV, borelioza Lyme, hepatita C și sindromul pulmonar dat de hantavirusuri, apariția unei noi tulpini epidemice de holeră (serotipul Bengal O139) care nu determină imunitatea încrucișată cu serotipul tradițional 01 și creșterea incidenței globale și a rezistenței la medicamente a bolilor familiale ca tuberculoza și malaria, considerate odată a fi sub control, sunt dovezi ale nevoii de a continua cercetările în domeniul vaccinurilor. În plus, unele boli comune fără etiologie cunoscută cum sunt boala ulceroasă, cancerul de col și cel nazofaringian, sunt acum legate epidemiologic de infecții specifice și astfel pot fi prevenite pri vaccinuri.

DEZVOLTAREA DE NOI VACCINURI Multe boli infecțioase severe care amenință viața nu pot fi controlate deoarece nu există un vaccin eficient împotriva lor. Multe vaccinuri noi sunt în dezvoltare (tabelul 2-17), dar, oricum, scopul se dovedește a fi foarte complex. Eforturile prioritare în Statele Unite sunt îndreptate în mod curent spre studiul următoarelor vaccinuri: HIV, Pneumococcus (conjurat), Streptococcus grup B, virusul sincițial respirator, rotavirus, Mycobacterium tuberculosis, virusul herpes simplex, virusurile gripal A și B și virusul hepatitei C. De asemenea, prioritare sunt și vaccinurile pentru doi viruși asociați cu producerea tumorilor: papilloma virusul uman (cancer cervical) și virusul Epstein – Barr (cancer nazofaringian).

Tabelul 2-17

CONSIDERAȚII INTERNAȚIONALE

De la stabilirea progarmului lărgit de imunizare al Organizației Mondiale a Sănătății din 1981, nivelul de imunizare pentru vaccinurile de bază pentru copii (bacilii Calmette – Guerin, polio, DTP, rujeolic și heaptic B) a crescut azi de la 5% la aproximativ 80% pe tot globul. Anual sunt prevenite cel puțin 2,7 milioane de decese prin rujeolă, tetanos neonatal și tuse convulsivă și 200.000 de cazuri de paralizie datorată poliomielitei. În ciuda succesului acestui program, multe boli ce pot fi prevenite prin vaccinuri rămân prevalente în țările în curs de dezvoltare. Rujeola, de exemplu, continuă să omoare un număr estimat de 1,5 milioane de copii anual, iar cazurile de difterie, tuse convulsivă, poliomielită și tetanos neonatal survin încă în munăr inacceptabil de mare. S-a estimat că între 20 și 35% din toate decesele copiilor sub vârsta de 5 ani sunt asociate cu boli ce pot fi prevenite prin vaccinuri.

Pe lângă antigenii recomandați de Programul Lărgit de Imunizare al OMS pentru a fi folosiți de rutină în țările în curs de dezvoltare, alte vaccinuri (pentru Hib, encefalita japoneză B, febra galbenă, HVB, meningococul de grup A, oreion și rubeolă) sunt folosite regional în funcție de epidemiologia bolilor și resurse. S-a stabilit ca țintă eradicarea poliomielitei până în anul 2000; această boală a fost deja eradicată în America și este în curs de eradicare în Pacificul de Vest.

Deoarece bolile infecțioase nu cunosc granițe politice sau geografice, bolile necontrolate din orice zonă a globului reprezintă o amenințare. Vacinurile oferă posibilitatea de a controla și chiar eradica unele boli, iar eradicarea cu succes înseamnă că vaccinurile nu mai sunt necesare. Experiența cu variola a arătat că eradicarea bolii este o investiție economică remarcabil de bună. Întreaga sumă pe care Statele Unite a cheltuit-o pentru campania globală de eradicare a variolei a fost recuperată la fiecare două luni și jumătate începând din 1971. eradicarea globală a poliomielitei va economisi pente 300 milioane dolari anual în Statele Unite, sumă cheltuită pentru vaccinuri și costuri de furnizare, și va economisi peste 1,5 milioane dolari anual în întreaga lume.

RISCURI PENTRU SĂNĂTATEA TURIȘTILOR

Organizația Mondială a Sănătății a estimat că în anul 1991 peste 30 de milioane de persoane au călătorit din țările industrializate în țările în curs de dezvoltare. Studiile au arătat că un procent cuprins între 50% și 75% dintre cei care au făcut călătorii de scurtă durată la tropice sau în zonele subtropicale au raportat unele tulburări ale stării de sănătate. Majoritatea acestor probleme sunt minore, doar 5% necesitând îngrijire medicală, iar sub 1% au necesitat spitalizare.

Deși agenții infecționși contribuie substanțial la morbiditatea apărută în rândul turițtilor, acești patogeni sunt responsabili doar pentru 1% din totalul deceselor apărute la aceștia. Afecțiunile cardiovasculare și traumatismele sunt cele mai frecvente cauze de deces printre călătorii din Statele Unite, fiind responsabile pentru 49%, respectiv 22% din totalul deceselor. Rata mortalității cardiovasculare, corectată în raport cu vârsta, este similară cu cea a celor care nu călătoresc. Prin contrast, rata deceselor produse prin traumatisme – majoritatea accidente auto, aeriene sau înec – este de câteva ori mai crescută printre turiști. Figura 123-1 rezumă incidența lunară a problemelor de sănătate apărute în cursul călătoriilor în țări în curs de dezvoltare.

DIAREEA CĂLĂTORILOR Diareea este principala afecțiune medicală care apare la turiști și de obicei este o afecțiune autolimitată cu durată scurtă de evoluție; cu toate acestea la 40% dintre cei afectați se produce o modificare a activităților zilnice planificate, iar alți 20% dintre pacienți necesită repaus la pat. Cel mai important factor de risc în apariția bolii este reprezentat de țara de destinația a căătorului. Incidența afecțiunii pentru a perioadă de staționare de 2 săptămâni este de 8% în țările industrializate, dar crește la 55% în zone din Africa, America Centrală și de Sud, Asia de Sud-Est. Copiii mici și adulți tineri sunt expuși unui risc deosebit de crescut. Incidența diareei este proporțională cu numărul exceselor alimentare. Studii efectuate pe studenții americani din Mexic au arătat că mesele servite în restaurante și cafenele sau consumul de alimente direct de la vânzătorii ambulanți se asociază cu un risc crescut.

Patogenul care produce cel mai frecvent diareea călătorilor este Escherichia coli toxigen, deși în anumite părți ale lumii(în special Africa de Nord și Asia de Sud-Est), predomină infecțiile cu Campylobacter. Alți germeni care pot produce diareea călătorilor sunt Salmonella, Shigella, rotavirusuri și agentul Norwalk. Cu excepția giardiozei, infecțiile parazitare sunt rareori o cauză a diareei călătorilor. O problemă în creștere pentru turiști o reprezintă dezvoltarea rezistenței la antibiotice a mai multor bacterii; exemplele cuprind tulpini de Campylobacter rezistent la chinolone și tulpini de E. Coli, Shigella, Salmonella rezistente la trimetoprim-sulfametoxazol.

Deși foarte des întâlnită, diareea acută a călătorilor este auto-limitată sau corectabilă prin terapie cu antibiotice. Călătorii care au probleme intestinale după întoarcerea acasă necesită consult din partea unui specialist, deoarece etiologiia acestor probleme este mult mai puțin bine definită. Agenții infecțioși sunt responsabili pentru o mică proporție din cazurile cu manifestări intestinale cronice; dintre patogenii detectați cu aceste ocazii, Giardia intestinalis (numită și Giardia lamblia) este de departe cea mai frecventă în timp ce Cyclospora cayetanensis, tulpinile de Cryptosporidium și Entamoeba histolyca sunt rare. De departe cele mai frecvente cauze de diaree cronică după o călătorie sunt sechelele postinfecțioase, ca intoleranța la lactoză și sindromul de colon iritabil. Dacă nu poate fi identificată nici o cauză infecțioasă, se va face tratament cu metronidazol pentru o posibilă giardioză, dietă fără lactoză pentru o săptămână sau câteva săptămâni de tratament cu doze mari de mucilagii hidrofile, care conduc la ameliorarea simptomelor la mulți pacienți.

MALARIA Se estimează că anual peste 30.000 călători europeni și americani fac malarie. Riscul de a face malarie este maxim în Africa sud-Sahariană și Oceania (1:50 la 1:1.000), iar în cursul ultimilor 10 ani a crescut de peste cinci ori pentru călătorii în Kenya. Riscul este intermediar (1:1.000 la 1:12.000) pentru călătorii în Haitii și subcontinentul indian și este scăzut (sub 1:50.000) pentru călătorii în Asia și America de Sud și Centrală. Din cele 1000 de cazuri de malarie raportate anual în Statele Unite, peste 90% sunt date de Plasmodium falciparum și apar la călătorii veniți din sau emigranții din Africa și Oceania. Datorită răspândirii globale a malariei cu falciparum rezistent la clorochină sau la mai multe medicamente, deciziile de chimioprofilaxie sunt mult mai dificile. În plus, răspândirea malariei dată de tulpini de Plasmodium vivax rezistent la clocochină și primachină a crescut complexitatea tratamentului. Rata fatalității în Statele Unite pentru malaria dată de falciparum este de 4%; cu toate acestea, la doar o treime din acești pacienți este pus diagnosticul de malarie înainte de deces. Compliația la regimurile de chimioprofilaxie a malariei și măsurile de protecție personală împotriva înțepăturilor de tânțari sunt esențiale în prevenirea malariei. Câteva studii recente au arătat că doar 50% dintre călători respectă recomandările de bază pentru prevenirea malariei.

BOLI PREVENIBILE PRIN VACCINARE Imunizări de importanță mondială Difteria, tetanosul și poliomielita. Difteria continuă să fie o problemă de sănătate mondială, cu recente recurențe în noile state care anterior intrau în componența Uniunii Sovietice. Studiile serologice de supraveghere arată că nivelul protector al anticorpilor anti-toxină tetanică este pierdut la majoritatea nord-americanilor, în special la cei de peste 50 de ani. Deși riscul de a face poliomielita în cursul călătoriilor internaționale este extrem de redus, studiile efectuate în Statele Unite au arătat niveluri variabile ale imunității în populația generală, iar date recente arată că 12% din adulții americani sunt neprotejați împotriva a cel puțin un serogrup. Călătoriile în străinătate pot fi un motiv ideal pentru a realiza actualizarea imunizării.

Rubeola Rubeola continuă să fie o cauză majoră de mortalitate și morbiditate în țările în curs de dezvoltare. Cele câteva episoade de rubeolă din Statele Unite au fost produse de cazuri de import. Grupul cu cel mai mare risc constă din persoane născute după 1995 și vaccinate înainte de 1980, la mulți dintre aceștia vaccinarea primară eșuând. Călătorii care aparțin acestui grup trebuie reimunizați.

Gripa Gripa apare tot timpul anului la topice și în cursul lunilor de vară în emisfera sudică (care corespund lunilor de iarnă din cea nordică). Vaccinarea trebuie luată în considerare pentru toți călătorii spre aceste regiuni, în special la cei în vârstă sau la cei cu afecțiuni cronice.

Imunizări speciale pentru călători Hepatitele A și B hepatita A este infecția care apare cel mai des și care poate fi prevenită prin vaccinare; incidența infecției simptomatice pe perioada unei luni de ședere într-o țară în curs de dezvoltare variază între 3 și 6 cazuri la 1.000. Riscul este de șase ori mai mare pentru cei care se abat de a rutele turistice uzuale. Incidența lunară a hepatitei B, forme simptomatice sau asimptomatice, este de 80 la 240 cazuri la 100.000. din motive incomplet elucidate, muncitorii care lucrează de mult timp în străinătate au un risc considerabil pentru hepetita B.

Febra tifoidă și holera Rata de apariție a febrei tifoide este de 1 caz la 30.000 pe luna de căătorie în țările în curs de dezvoltare. Pe de altă parte, aceste rate sunt crescute de 10 ori în India, Senegal și africa de Nord, iar în aceste arii ratele de infecție caresc printre călătorii cu destinații mai îndepărtate sau printre persoanele care se întorc în țara de origine și stau cu rudele și prietenii. Acest grup, deoarece are o probabilitate crescută comparativ cu ceilalți călători de a comite erori alimentare, are un risc crescut de a face și holeră. În general, riscul de apariție al holerei la călători este extrem de mic: aproximativ 1 caz la 500.000 călătorii în zonele endemice. Vaccinul anti-holeric nu este indicat la majoritatea călătorilor.

Diverse infecții Incidenșa febrei galbene este extrem de scăzută printre călători, probabil pentru că vaccinul este foarte eficient și este cerut obligatoriu de autoritățile sanitare pentru a putea intra în majoritatea țărilor din Africa sud-Sahariană și din America de Sud, în care această infecție încă există. Mai multe cazuri de rabie au fost raportate la turiști, dar nu există date cu privire la riscul de transmitere al infecției. Animalele domestice sunt principala sursă de transmitere a rabiei în țările în curs de dezvoltare. Țările în care rabia canină este endemică sunt Mexic, Filipine, Sri Lanka, India, Thailanda și Vietnam. Aprope jumătate din cazurile de rabie raportate în Statele Unite în ultimii ani au fost dobândite în afara țării. Riscul de apariție a encefalitei japoneze, o infcție transmisă de tânțar în Asia de Sud-Est și Asia rurală este de aproximativ 1:5.000 pe lună de ședere în zona endemică. Majoritatea infecțiilor simptomatice la rezidenții Statelor Unite au apărut la militari sau la membrii familiilor acestora. Deși riscul de apariție a infecțiilor meningococice la turiști încă nu a fost cuantificat,el pare să fie mai crescut la turiștii care locuiesc cu populația indigenă, în condiți de aglomerație.

SARCINA ȘI CĂLĂTORIILE Istoricul medical al femeii, itinerarul, calitatea asistenței medicale în zona de destinație și gradul ei de fexibilitate și adaptare, stabilesc dacă este înțelept ca excursia să fie făcută în cursul sarcinii. Conform Colegiului American de Obstretică și Ginecologie, cea mai sigură perioadă din timpul sarcinii în care se pot face călătorii este al doilea trimestru (între săptămânile 18 și 24), atunci când riscul de avort sau de naștere prematură este minim. Unii ostetricieni preferă ca femeile însărcinate să nu se îndepărteze de casă la mai mult de câteva sute de kilometri după săptămâna 28 a sarcinii, pentru cazul în care apare vreo problemă; în general, pentru femeile sănătoase se admite că pot călători.

În ciuda acestor recomandări geberale, există unele contraindicații relative pentru călătoriile internaționale în cursul sarcinii, acestea incluzând antecedente de avort, naștere prematură, col incompetent, toxemie. Problemele medicale generale ca diabetul, insuficiența cardiacă, anemia severă sau un istoric de boală tromboembolică pot face ca femeia însărcinată să-și amâne călătoria. În fine, regiunile în care gravida și fătul pot fi expuși unui risc crescut (de ex.: la mari altitudini, zonele unde este nevoie de vaccinare cu vaccin ce conține virus viu sau în care malaria are rezistență la multiple medicamente) trebuie evitate în orice trimestru al sarcinii.

Malaria Malaria apărută în cursul sarcinii implică un risc semnificativ de morbiditate și mortalitate. Nivelurile parazitemiei sunt înalte, iar eșecul eradicării parazitului după tratamentul cu clorochină este cel mai frecvent la gravidele primipare. Formele severe de boală, cu complicații precum ,malaria cerebrală, hemoliza masivă și insuficiența renală, apar în special la femeile gravide. Sechelele fetale includ avortul spontan, făt născut mort, naștere prematură, infecții congenitale.

Diareea călătorilor Deoarece diareea poate produce deshidratare cu scăderea fluxului sangvin placentar, gravidele trebuie să fie atente cu aportul lor alimentar și lichidian. Consumul exclusiv de lichide carbonatate (îmbuteliate) sau fierte, fără gheață, consumul de alimente bine preparate termic și evitarea consumului de salate semipreparate, asigură protecția împotriva diareeai călătorilor dată de cauze uzuale precum și împotriva infecțiilor ca toxoplasmoza și listerioza, care pot avea sechele serioase în cursul sarcinii.

Baza terapiei în diareea călătorilor este rehidratarea. Asocierile de caolin-pectină și loperamidul pot fi folosite dacă este nevoie, dar majoritatea antibioticelor sunt contraindicate în sarcină (inclusiv chinolonele). Ampicilina simplă sau asociată cu acid clavulanic poate fi utilizată, dar multe dintre tulpinile de E. coli și alte microorganisme implicate în diareea călătorilor sunt rezistente. O cefalosporină de a treia generație, cu administrare orală, poate fi cea mai bună opțiune.

Deoarece majoritatea problemelor majore apar atunci când copiii primesc alimente și lichide de proveniență locală, femeile trebuie încurajate să-și hrănească la sân sugarii atunci când călătoresc. O femeie lăuză cu diareea călătorilor nu trebuie să oprească alimentarea la sân, dar trebuie să-și crească aportul de lichide.

Călătoriile aeriene și destinațiile situate la mare altitudine Călătoriile cu curse aeriene comerciale nu reprezintă un risc pentru gravida sănătoasă sau pentru făt. Oxigenarea fetală nu este afectată negativ de scăderea presiunii în cabină din cauza curbei de disociere a hemoglobinei fetale; nivelul crescut de radiații raportat la altitudini mai mari de 11.000 de metri trebuie să nu pună probleme călătorului sănătos. Deoarece fiecare companie aeriană are o anumită politică legată de sarcină și zbor, este bine să vă informați atunci când faceți rezervările. Călătoriile aeriene interne sunt permise până în săptămâna a 36-a, în timp ce zborurile internaționale sunt restricționate după săptămâna a 32-a.

Nu există riscuri cunoscute pentru femeia gravidă care călătorește la destinații aflate la mare altitudine și care stau pentru scurt timp. Cu toate acestea, nu există date cu privire la siguranța gravidei la altitudini de peste 5.000 de metri. Datorită condițiilor aspre asociate de obicei cu aceste excursii, ele sunt contraindicate pentru alte motive.

CĂLĂTORUL INFECTAT CU HIV Călătorul infectat cu virusul imunodeficieței umane dobândite (HIV) este supus riscului de a face infecții serioase datorită unor patogeni care pot avea o prevalență mai crescută în zona de destinație decât acasă. Cu toate acestea, gradul de risc depinde în principal de statusul sistemului imun la momentul călătoriei. Pentru persoanele acăror număr de CD4+ este normal sau peste 500/ ml, nu există date care să sugereze unrisc crescut pentru sănătate comparativ cu persoanele fără infecție HIV. Persoanele care au SIDA (CD4+ 200ml) și care sunt simptomatice necesită consiliere specială și trebuie să-și viziteze medicul de famili înainte de a pleca în călătorie, în special în țări în curs de dezvoltare.

În acest moment există câteva țări care interzic intrarea pe teritoriul lor a persoanelor HIV pozitive, deși nu există date care să susțină faptul că aceste restricții scad rata de transmitere a virusului. În general, testarea HIV este solicitată persoanelor care vor sta în străinătate mai mult timp sau care inteționează să studieze sau să muncească în străinatate.

Unele țări aceptă un test HIV efectuat cu 6 luni anterior călătoriei, în timp ce altele nu aceptă un test de sânge efectuat în țara de origine a călătorului. În plus, oficialii de la vamă au deseori autoritatea de a chestiona călătorii și de a verifica mediația pe care aceștia o au asupra lor. Dacă un medicament precum zidovudina este găsit, persoanei în cauză îi poate fi interzis accesul în țară. Informații asupra testelor necesare pentru anumite țări sunt disponibile la oficiile consulare, dar sunt frecvent schimbate.

Pilițele de asigurare de sănătate trebuie verificate pentru a fi siguri că ele asigură îngrijirea și în alte țări. Călătorul HIV pozitiv trebuie să aibă în vedere obținerea unei asigurări pentru cazurile de anulare a călătoriei precum și asigurarea pentru evacuare în caz de boală. Este ideal să aibă numele unui medic din zona de destinație care să fie familiarizat cu tratamentul pacienților cu SIDA, deoarece semnele clinice asociate unei infecții pot coexista. Călătorul trebui încurajat să viziteze prompt medicul dacă apar probleme.

Imunizările Toți călătorii infectați cu HIV trebuie să aibă imunizările la zi. Răspunsul imun la vaccinare poate fi alterat dacă CD4+ 200/ml (iar în anumite cazuri chiar la un număr mai mare de CD4+ 200/ml). Cu toate acestea, atunci când riscul de îmbolnăvire este ridicat sau dacă schelele bolii pot fi serioase, se recomandă imunizarea. În anumite circumstanțe este mai prudent să fie verificat titrul anticorpilor apăruți ca răspuns la vaccinare înainte de plecare (de ex., neutarlizarea febrei galbene dacă expunerea este inevitabilă).

Datorită riscului crescut de infecție cu Streptococcus pneumoniae și alte bacterii care produc pneumonie după gripă, trebuie administrat vaccin antigripal și antipneumococcic. Rata estimată de răspuns la vaccinare antigripală este de peste 80% printre cei cu infecție HIV asimptomatică și de sub 50% printre cei cu SIDA.

În general, vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate persoanelor cu disfuncții imune. Vaccinul antipoliomielitic viu cu administrare orală nu trebuie dat pacienților infectați cu HIV sau membrilor familiilor lor. În locul lui trebuie folosit vaccinul polio inactivat (inactivated polio vaccine VPI); majoritatea indivizilor infectați cu HIV, dar fără SIDA vor dezvolta un titru protector de anticorpi ca răspuns la acest vaccin.

Deoarece rubeola poate fi o infecție severă sau letală la pacienții HIV pozitivi, vaccinul antirubeolic (sau o combinație de vaccin anti rubeolă-rujeolă-oreion) trebuie administrat acestora. Deși este un vaccin viu, nu au fost raportate complicații serioase în acest grup populațional. Între 18 și 58% dintre vaccinații HIV pozitivi simptomatici dezvoltă un titru adecvat de anticorpi, iar între 50 și 100% dintre seropozitivi, dar asimptomatici realizează seroconversia.

Decizia de a administra sau nu un anumit vaccin unui călător infectat HIV trebuie bazată pe riscul individual. Vaccinurile inactivate se pot administra fără teamă pentru consecințe, dar cu rețineri față de protecția pe care o realizează. Spre exemplu, datele sugerează că persoanele infectate cu HIV nu au un răspuns imun la vaccinul anti-meningococic la fel de puternic ca persoanele neinfectate. În plus, există date puține cu privire la alte vaccinuri (de ex., cele pentru hepatita A, febra tifoidă, holeră).

Se recomandă ca vaccinul împotriva febrei galbene (viu) să nu se administreze călătorilor infectați cu HIV. Niciodată atunci când a fost administrat personalului militar HIV pozitiv, acest vaccin nu aprodus reacții adverse. De aceea, dacă CD4+ 200/ml iar călătoria într-o tonă endemică este absolut necesară, vacinul se poate administra probabil în siguranță. Persoanele infectate cu HIV la care CD4+ 200/ml trebuie descurajate să călătorească în aceste zone. Dacă persoana trece prin sau călătorește într-o uonă în care vaccinul este solicitat dar riscul de a face boala este scăzut, trebuie obținută o derogare din partea medicului. Vaccinul BCG nu trebuie administrat deoarece s-au raportat cazuri de boală diseminată la persoane HIV pozitive.

O viremie tranzitorie (zile sau săptămâni) a fost demonstrată la persoanele infectate cu HIV după imunizări pentru gripă, infecți pneumococice, tetanos. Cu toate acestea, în acest momment nu există probe care să susțină că această creștere tranzitorie a viremiei este, în timp, în detrimentul pacientului. Mai mult decât atât, se crede că activarea imună asociată infecției cu germenii vii în chestiune produce o creștere a viremiei cu amplitudine și durată mai mare decât cea asociată cu vaccinarea. De aceea, vaccinările recomandate mai sus nu trebuie modificate în acest moment.

Bolile gastrointestinale Scăderea nivelului secreției gastrice acide, anomaliile imunității de la nivelul mucoasei gastrice, alte complicații ale infecției HIV, precum și medicația luată de pacienții infectați cu HIV fac din diareea călătorilor o problemă deosebită la acești pacienți. Diareea călătorilor apare mai frecvent, este mai severă și mai dificil de tratat în asociere cu infecția HIV. Infecțiile cu Salmonella, Shigella, Campylobacter sunt trenante și deseori asociată bacteriemie la pacienții infectați cu HIV.

Cryptosporidium, o cauză comună de diaree ‚în țările tropicale, produce diaree cronică severă și colecistită cu martalitate crescută la pacienții cu SIDA. Isospora belli produce, de asemenea, frecvente infecții la pacienții cu SIDA din țările în curs de dezvoltare. Această infecție se asociază cu malabsorbție, scădere ponderală și recurențe după tratament. De asemenea, a fost raportată diaree persistentă datorită microsporidiozei.

Datorită acestor probleme potențiale, călătorul infectat cu HIV trebuie să fie atent să consume doar alimente și băuturi corect preparate. În plus ei pot beneficia de profilaxia pentru diareea călătorilor, utilizând subsalicilat de bismut sau un antibiotic zilnic (ideal o fluorochinolonă) pentru călătoriile scurte în țările în curs de dezvoltare. În cazul în care călătorul ia deja o sulfamidă pentru profilaxia pneumoniei cu Pneumocystis, un tratament cu chinolone este indicat.

Alte infecții asociate călătorilor Nu există date cu privire la severitatea bolilor transmise prin vectori la pacienții infectați cu HIV. Malaria este mult mai severă la persoanele asplenice și la unele persoane cu imunosupresie, deși această creștere a severității bolii nu a fost demonstrată în SIDA. Infecția cu Babesia produce o afecțiune severă și recăderi la pacienții infectați cu HIV; această boală cu transmitere prin căpușă apare în unele zone din Statele Unite, dar nu este o problemă cu largă răspândire.

Leishmanioza viscerală a fost raportată mulți călători infectați cu HIV. Deoarece semnele uzuale-splenomegalia și hiperglobulimia sunt nespecifice și pot fi trecute cu vederea, diagnosticul este dificil de pus. În plus, testele serologice sunt deseori negative. Această infecție este dificil de tartat iar mortalitatea asociată este mare. Chiar și cei care au făcut scurte călătorii în Europa de Sud au făcut boala; de aceea, evitarea înțepăturilor muștelor de nisip este esențială.

Unele afecțiuni respiratorii, precum histoplasmoza și coccidioidomicoza, se asociază cu mortalitatea și morbiditatea mai crescută la pacienții infectați cu HIV decât în populația generală. Deși tuberculoza este frecventă la pacienții infectați cu HIV (în special în țările în curs de dezvoltare), dobândirea infecției în cursul unei scurte călătorii nu este o amenințare. Posibilitatea de a face o infecție cu Legionella bând ape minerale trebuie luată în considerare, deși nu există date care să confirme o creștere a severității acestei infecții la pacienții cu SIDA.

În sfârșit călătorii infectați cu HIV trebuie întotdeauna atenționați asupra practicării sexului protejat, care previne transmiterea HIV la alții și achiziționarea de către călător a altor boli cu transmitere sexuală care pot fi rezistente la medicamente sau care pot avea sechele severe (de ex., sifilis).

Medicația Reacțiile adverse date de medicație precum și interacțiunile medicamentoase sunt frecvente și ridică probleme complexe pentru persoanele infectate cu HIV. În plus, rata reacțiilor cutanate este neobișnuit de mare printre pacienții cu SIDA. Medicii care îi supraveghează pe acești pacienții trebuie să ia în considerare problemele care pot apare prin utilizarea medicamentelor antimalarice, cele pentru aclimatizarea la altitudine sau antidiareicee; unexemplu este creșterea sensibilității cutanate la sulfonamide. Deoarece zidovudina (AZT) este metabolizată hepatic prin conjugare cu acid glucuronic, inhibitori ai acestui proces pot crește nivelul seric al acestui drog. Deși chinina nu afectează nivelul seric al zidovudinei, nu există date relevante pentru clorochină, primachină sau meflochină. În plus, nu se cunoaște dacă efectul de antagonizare al zidovudinei asupra pirimetaminei are reevanță clinică în tratamentul sau prevenirea infecției cu plasmodium.

BOLILE CRONICE, INVALIDITATEA ȘI CĂLĂTORIILE Problemele cronice de sănătate nu trebuie să fie un obstacol pentru plecarea în călătorie, dar acordarea unei atenții speciale acestora o vor face mai sigură și mai confortabilă.

Bolile cardiace Evenimentele cardiovasculare sunt principala cauză de deces printre călători și a urgențelor care apar în cursul zborului la bordul curselor comerciale. Persoanele cu afecțiuni cardiovasculare cunoscute trebuie să revadă itinerarul pe care doresc să-l parcurgă împreună cu medicul de familie, înainte de a pleca; călătoriile într-un climat extrem sau la mare distanță trebuie descurajate. Cantități mai mari din toate medicamentele trebuie păstrate într-un bagaj aflat permanent la purtător, împreună cu o copie recentă a unei electrocardiograme, cu numele și telefonul de acasă al medicului de familie al călătorului. Pacemaker-ele nu sunt influențate de aparatura de securitate aflată pe aeroporturi, dar verificările electronice prin telefon ale funcționării pacemarker-ului pot să nu fie transmise prin sateliții internaționali. Călătorul poate beneficia de oxigen suplimentar, care trebuie recomandat de medic (deoarece sistemele de furnizare a oxigenului nu sunt standardizate) cu 48-72 de ore înainte de începerea zborului. Buteliile personale cu oxigen nu sunt permise la bordul avioanelor. Călătorul poate solicita un loc lângă culoar, poate merge sau poate efectua exercițiile de flexie și extensie și trebuie să rămână hidratat pentru a preveni tromboza venoasă și embolia pulmonară.

Boli pulmonare cronice Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este unul dintre diagnosticele frecvent întâlnite la cei care necesită evaluarea de urgeță pentru simptome apărute în cursul călătoriilor cu avionul. Pacienții cu BPOC se vor plânge de dispnee, edeme, wheezing, cianoză, dureri toracice. Cel mai bun indicator de apariție a acestor simptome este nivelul PaO2 la nivelul mării. O PaO2 bazală de cel puțin 72 mmHg corespunde unei PaO2 în timpul zborului de aproximativ 55mmHg, atunci când cabina este presurizată la 3.000 de m. De aceea, dacă PaO2 bazală a călătorului este sub 72mm Hg trebuie luată în considerație asaigurarea unor cantități suplimentare de oxigen în cursul zborului. Funcția pulmonară poate fi maximalizată prin continuarea tratamentului bronhodilatator precum și prin folosirea corticosteroizilor, conform prescripțiilor medicale. Constituie contraindicații pentru zbor bronhospasmul activ, infecțiile respiratorii inferioare, flebita, hipertensiunea pulmonară, chirurgia toracică recentă (în ultimele 3 săptămâni) și pneumotoraxul. Trebuie luată în considerație și scăderea activității exterioare în aria de destinație dacă poluarea aeriană este excesivă.

Diabetul zaharat Modificarea nivelului gicemiei și a necesarului de insulină sunt probleme frecvente în cursul călătoriei diabeticului. Modificările fusului orar, momentu și cantitatea aportului alimentar, ale activității fizice, necesită o evaluare mai atentă a controlului metabolic. Călătorul diabetic trebuie să aibă în permanent asupra sa o geantă cu seringi și ace pentru insulină, medicația (inclusiv un flacon cu insulină cristalină rgular pentru urgențe), echipament și consumabile pantru monitorizarea niveului glicemiei și gustări. Insulina este stabilă pentru aproximativ 3 luni la temperatura camerei, dar trebuie ținută la temperatură cât mai rece posibil. Numele și telefonul de acasă al medicului de familie, un carnețel și un colier ce conțin problemele medicale, tipul și doza de insulină folosite trebuie să-l însoțească permenent pe călător. Atunci când sunt traversate 6 sau mai multe fusuri orare, necesarul de insulină se poate modifica, în funcție de aportul alimentar și activitatea fizică. În călătoriile către Est (de ex., din Statele Unite către Europa) doza de insulină de dimineață trebuie scăzută. Glicemia va fi ulterior monitorizată în cursul zilei pentru a stabili când este necesară o doză suplimentară de insulină. Pentru zborurile către Vest, odată cu lungimea zilei poate fi necesară o doză suplimentară de insulină. O încălțăminte comodă este esențială pentru toți diabeticii care călătoresc.

Grupuri speciale de călători Alte grupuri de pacienți pentru care este nevoie de măsuri speciale sunt pacienții care suportă dializă, cei cu transplanturi și cei cu infirmități. Până la 13% dintre călători au unele infirmități, dar câteva companii turistice și grupuri de propagandă se dedică acestui grup populațional aflat în creștere. Cgeia succesului fiecărei călătorii este pregătirea ei anterioară. Pacienții care fac dializă peritoneală cronică își pot trimite soluțiile pentru dializă la destinație înainte de a pleca în călătorie. Ei trebuie să aibă asupra lor date medicale esențiale precum și antibiotice pentru autotratamentul unei posibile peritonite. Pacienții care necesită hemodializă trebuie să-și rezerveședințe de dializă la centre de dializă din zona de destinație, înainte de a pleca de acasă. Pacienții care au avut un transplant de organ trebuie să-și programeze călătoriile la distanță de cel puțin 1 an de la operație, deoarece majoritatea episoadelor de respingere a grefelor apar în această perioadă. Interacțiunile medicamentoase trebuie să fie o sursă importantă de îngrijorare pentru acești pacienți, așa că trebuie transportată informația medicală necesară, împreună cu numele și telefonul medicului de familie. Unii pacienți care iau corticosteroizi vor lua asupra lor doze de stress pentru cazul în care se îmbolnăvesc. Imunizarea acestor pacienți imunocompromiși poate să conducă la o protecție inadecvată împotriva anumitor boli. De aceea, călătorul și medicul său trebuie să evalueze împreună care destinații de călătorie sunt permise.

PROBLEME LA ÎNTOARCERE Cele mai frecvente probleme medicale apărute la călători după întoarcerea din călători sunt diareea, febra, bolile respiratorii, bolile cutanate. Probleme deseori ignorate sunt oboseala și stress-ul emoțional, în special pentru cei care au fost plecați pentru mult timp. Stabilirea diagnosticului necesită unele cunoștințe de medicină geografică, în special clinică și de epidemiologie a bolilor infecțioase. Un istoric geografic se va focaliza asupra traseului exact al călătorului, incluzând datele de sosire și plecare din zonă, posibile expuneri (erori de alimentație, expunere la surse de apă potabile sau nu, activitate sexuală, contacte cu animale, înțepături de insecte), localizarea și tipul călătoriei (urban sau rural, hotel de prim rang sau camping), imunizări, utilizarea chimioprofilaxiei antimalarice.

Febra Deoarece decesul prin malaria produsă de P. falciparum poate apare după o boală cu evoluție de câteva zile, febra la o persoană recent venită dintr-o zonă cu malarie trebuie considerată o urgență medicală. Deși „febra de la tropice” nu are întotdeauna o cauză tropicală, malaria trebuie să fie primul diagnostic luat în considerare. Riscul de a face malarie cu P. falciparum este cel mai mare printre călătorii întorși din Africa și Oceania și printre cei care devin simptomatici în primele două luni de la întoarcerea din călătorie. Alte cauze importante de febră după călătorie cuprind hepetitele virale (hepatita A și B), febra tifoidă, enteritele bacteriene, infecțiile cu arbovirusuri (de ex., febra denga), infecțiile ricktsiene (inclusiv febra Q și febra butonoasă) și rareori leptospiroza, infecția acută cu HIV, abcese hepatice amibiene. La cel puțin 25% din cazuri nu poate fi identificată o cauză, iar afecțiunea se vindecă spontan. Medicul trebuie să aibă permanent în vedere faptul că nici un agent antimalaric nu garantează protecția împotriva malariei și că unele imunizări, în special împotriva febrei tifoide și a holerei, asigură doar o protecție parțială.

Boli cutanate Infecțiile cutanate purulente, arsurile solare, înțepăturile de insecte, ulcerele cutanate și larva migrans cutanată sunt cele mai frecvente manifestări cutanate ce apar la călători după întoarcerea acasă. La cei cu ulcere cutanate persistete trebuie luate în considerare infecțiile fungice, infecțiile microbacteriene și leishmanioza cutanată. Trebuie făcută o examinare completă a tegumentelor pentru a evidenția erupția din infecțiile rickesiene la un pacient febril sau orificiu central de respirație a unui abces dat de miază.

Urgențe infecțioase În ultimi ani, călătoriile și comerțul au favorizat diseminarea mondială a infecției cu HIV, au făcut ca holera să redevină o amenințare pentru sănătatea întregii lumi și au produs teama de posibila diseminare a infecției produse de virusul Ebola și de ciumă. Pentru călători există motive reale de teamă. Una dintre cele mai mari epidemii de febra denga are loc în prezent în America Latină; schistosomiaza a fost descrisă în lacuri anterior neafectate din Africa; apar cu o rată alarmentă, în țări în curs de dezvoltare, tulpini rezistente la antibiotice ale patogenilor care produc boli cu transmitere sexuală sau afecțiuni enterice. Dr. Joshua Lederberg, laureat al Premiului Nobel, conchide „Microbul care alovit ieri un copil pe un alt continent te poate faecta pe tine azi și poate declanșa o pandemie globală mâine”. Clinicianul vigilent va înțelege că importanța unui istoric amănunțit al călătoriei nu poate fi trecută cu vederea.

PROGRAMUL NAȚIONAL DE IMUNIzĂRI

INTRODUCERE

În România controlul bolilor prevenibile prin vaccinare este organizat în cadrul Programului Național de Imunizări, care asigură prevenția prin vaccinare sistemetică și de masă o poliomielitei, difteriei, tetanosului, tusei convulsive, rujeolei, hepatitei B și a tuberculozei copilului.

Conținutul Programului Național de Imunizări corespunde Programului Extins de Vaccinare al Organizației Mondiale a Sănătății din anul 1995, când vaccinarea contra hepatitei B s-a introdus în practica antiepidemică.

Programul Național de Imunizări reflectă politica statului privind bolile transmisibile, prevenibile prin vaccinare, boli recunoscute ca probleme de sănătate publică, prioritare din punct de vedere al alocării resursrelor pentru sănătate.

Obiectivul de politică sanitară al Programului Național de Imunizări este controlul (eradicarea, eliminarea sau reducerea) bolilor transmisibile, prevenibile prin vaccinare. Strategia de implementare a Programului Național de Imunizări se bazează pe garantarea existenței și funcționării, pe tot teritoriul național a serviciului de imunizare. Funcționând pe bază de reguli și standarde autorizate (anexele 2 și 3 ), serviciul de imunizare asigură tuturor cetățenilor țării, la vârsta de risc, cele mai sigure și eficiente vaccinări.

În România utilizarea vaccinării sistematice și de masă a dus la reducerea dramatică a frecvenței cazurilor și deceselor asociate evoluției naturale a bolilor prevenibile prin vaccinare (vezi tabel), ceea ce a validat ipoteza conform căreia imunoprofilaxia a fost selectată ca mijloc decisiv de control.

Tabel – Consecințele medicale ale prevenției prin vaccinare în România

Nr. evenimente înregistrate în perioada indicată

Sursa = rapoarte oficiale

I. BOLI PREVENIBILE PRIN VACCINARE SISTEMATICĂ ȘI DE MASĂ

POLIOMELITA

Comentariu: boala cu Program Național de Eliminare; ținta OMS de eliminare globală până în anul 2000

Ținte operaționale

Acoperirea vaccinală

Începând cu anul 1995, la nivel național, acoperirea vaccinală cu 4 doze VPOT la vârsta de 2 ani se va menține permanent la 95%;

Începând cu 1997, în fiecare județ, acoperirea vaccinală cu 4 doze VPOT la vârsta de 2 ani, va fi de 95%.

Supraveghere epidemiologică

Izolarea, tipizarea și caracterizarea virusurilor polio (tulpini sălbatice sau vaccine like), se efectuază la Centrul Național de Referință pentru enterovirusuri din Institutul Cantacuzino;

Începând cu anul 1995 toate cazurile de paralizie acută flască vor fi investigate cu laboratorul, în maxim 2 săptămâni de la debutul paraliziei, prin izolare, identificare de virus și diagnostic serologic.

Controlul situațiilor de risc

Începând cu anul 1995 duoă situații vor fi considerate ca fiind asociate cu persistența riscului de transmitere a poliovirusului:

izolarea poliovirusului sălbatic la un caz de paralizie acută flască la care nu este evidentă originea de import;

acoperiri vaccinale de sub 80% cu 3 doze VPOT la vârsta de un an la nivelul județului;

În ambele situații se intervine cu operații de „mopping up” declanșate la recunoașterea situației de risc.

DIFTERIA

Comentariu: ținta OMS de eliminare până în anul 2000

Notă: vaccinarea antidifterică a copiilor este urmată de reducerea frecvenței atât a cazurilor clinice cât și a portajului ceea ce îndreptățește speranțele de eliminare a difteriei, întrucât:

omul este gazda unică,

boala, manifestându-se cu sezonalitate se pretează controlului,

anatoxina difterică este efectivă și ieftină.

Constrângerile sunt:

imunitatea postvaccinală scade dacă nu este susținută cu rapeluri,

serologic se depistează „buzunare” de receptivi, mai ales la adulți,

se recunoaște existența unui status de portaj chiar în sânul populațiilor vaccinate și

diagnosticul este cu ușurință omis datorită rarității cazurilor.

Aceste constrângeri în eliminarea difteriei au fost luate în considerație în elaborarea țintelor operaționale.

Ținte operaționale

a. Acoperirea vaccinală

Începând cu anul 1995, la nivel național, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani cu 4 doze de vaccin DTP va fi de 95%;

Începând cu anul 1997, în fiecare județ, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani cu 4 doze de vaccin DTP, va fi de 95%;

Începând cu 1995, în fiecare județ, acoperirile vaccinale la rapelurile cu bivaccin Dt la elevii din clasa I-a și respectiv din clasa a VIII-a, vor fi de cel puțin 95%.

b. Supraveghere epidemiologică

Începând cu anul 1995, supravegherea difteriei se va baza pe utilizarea definiției standard de caz;

Anual, Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății va analiza toate cazurile suspecte și confirmate de difterie pe baza anchetei epidemiologice trimise de Inspectoratele de Poliție Sanitară și Medicină Preventivă;

Începând cu anul 1995, cazurile de difterie vor fi clasificate în indigene sau de import;

În România există o rețea de laboratoare județene capabile să diferențieze tulpinile de Corynebacterium diphtheriae în toxigene și respectiv netoxigene;

Anual Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății conduce ancheta națională de seroprevalență a imunității antidifterice în populație.

Controlul situațiilor de risc

Începând cu anul 1995 se va declara situație de risc epidemiologic depistarea unui indice de protecție serică antidifterică de sub 90% la copii și respectiv de sub 75% la adulți în orice grup populațional definit. În astfel de situații se va lua în considerație imunizarea membrilor grupului populațional la risc;

La apariția unui singur caz de difterie se impune luarea imediată de măsuri de izolare, vaccinare și chimioprofilaxie a contacților în focar.

TETANOSUL ȘI TETANOSUL NEONATORUM

Comentariu: tetanosul neonatorum este ținta OMS de eliminare până în anul 1995.

Notă: tetanosul este o infecție care nu potae fi eradicată, dar prin vaccinare și îngrijirea corectă a plăgii cu potențial tetanigen poate fi controlată până la eliminare.

Eliminarea tetanosului neonatorum presupune imunizarea antitetanică a tuturor fetelor precum și a femeilor la vârsta de procreere și asigurarea asistării calificate a tuturor nașterilor.

1. Obiectiv de morbiditate

Până în anul 2000 tetanosul neonatorul va fi eliminat din România; până în anul 2000 tetanosul pediatric va fi eliminat din România.

Ținte operaționale

Acoperirea vaccinală

Începând cu anul 1995, la nivel național, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani cu 4 doze de vaccin DTP va fi de 95%;

Începând cu 1997, în fiecare județ, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani cu 4 doze de vaccin DTP, va fi de 95%;

Începând cu 1995, în fiecare județ, acoperirile vaccinale la rapelurile cu bivaccin DT la elevii din clasa I-a și respectiv din clasa a VIII-a, vor fi de 95%.

b. Supraveghere epidemiologică

Începând cu anul 1995, se organizează anchetarea acoperiri vaccinale la gravide;

Începând cu anul 1995, supravegherea tetanosului neoonatorum se va baza pe utilizarea definiției standard de caz (anexa 1);

Începând cu anul 1995, Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății va analiza toate cazurile confirmate de tetanos pe baza anchetei epidemiologice trimisă de Inspectoratele de Poliție Sanitară și Medicină Preventivă;

Anual Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății conduce ancheta națională de seroprevalență a imunității antitetanice în populație.

c. Controlul situațiilor de risc

Începând cu anul 1995 se va considera situație de risc epidemiologic depistarea unui indice de protecție serică de sub 75% în orice grup populațional definit. În astfel de situații se va lua în considerație imunizarea membrilor grupului populațional la risc.

RUJEOLA

Comentariu: rezultatele unei experiențe medicale mondiale acumulate într-un sfert de secol de utilizare în practica antiepidemică a vaccinului antirujeolic, arată că eliminarea rujeolei reprezintă un obiectiv mult mai dificil de realizat decât s-a crezut.

Eliminarea rujeolei nu s-a obținut nici în țările în care s-au realizat an de an acoperiri vaccinale foarte înalte și nici în cele care au adoptat o strategie de control cu doze de vaccin în schema de imunizare. În aceste circumstanțe, dacă eliminarea rujeolei este un obiectiv de control, interesant pe termen lung, pare mult mai realizabilă fixarea ca obiectiv de control reducerea substanțială a numărului de cazuri până în anul 2000.

1. Obiectiv de morbiditate

Începând cu anul 2000, în România, nu se vor mai înregistra decese datorate rujeolei acute, iar morbiditatea anuală va fi de sub 1 caz la 100.00 de persoane din populația generală.

2. Ținte operaționale

a. Acoperirea vaccinală

Începând cu anul 1995, la nivel național, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 va fi de 95%;

Începând cu 1997, în toate județele, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani va fi de 95%;

Începând cu 1995, la nivel național, acoperirea vaccinală la revaccinarea antirujeolică administrată la școală va fi de 95%;

Începând cu 1997, la nivel județean, acoperirea vaccinală la revaccinarea antirujeolică administrată la școală va fi de 95%;

b. Supraveghere epidemiologică

Începând cu anul 1995, se introduce raportarea trimestrială la Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății a statusului vaccinal al cazurilor de rujeolă raportate lunar conform Sistemului Sanitar Informațional.

N.B.: „Rujeola” apărută în primele 5-14 zile după vaccinare, nu va fi raportată, știindu-se că este asociată cu vaccinarea și nu are importanță epidemiologică.

Începând cu anul 1995, supravegherea rujeolei se va baza pe utilizarea definiției standard de caz;

N.B.: Această țintă impune măsuri adiționale de depistare a cazurilor neraportate, precum verificarea certificatelor de deces, a registrelor spitalelor și a laboratoarelor care au posibilitatea să efectueze diagnosticul rujeolei.

Începând cu anul 1997, toate cazurile sporadice de rujeolă vor fi investigate serologic;

Începând cu anul 1997, rata de susceptibili, pe grupe de vârstă, la rujeolă, va fi de maxim 10%;

N.B.: Această țintă necesită introducerea supravegherii serologice; în acțiune vor fi cuprinși inclusiv copiii în vârstă de 6-11 luni, întrucât ne așteptăm ca susceptibilitatea la rujeolă a acestora să crească, știind că provin din mame a căror imunitate a fost indusă de vaccin.

c. Controlul epidemiilor și al situațiilor de risc

Din anul 1997 toate epidemiile (identificate prin apariția de cazuri secundare, terțiare etc.), vor fi anchetate și controlate prin măsuri adecvate cuprinzând identificarea și vaccinarea susceptibililor precum și diminuarea la 6 luni a vârstei acceptate de vaccinare.

TUSEA CONVULSIVĂ

Comentariu: cu toate constrângerile legate de efectivitatea și reactogenitatea vaccinului pertussis precum și de dificultatea diagnosticului diferențial al cazurilor sporadice de tuse convulsivă, meritul vaccinării antipertussis constă în reducerea îmbolnăvirilor și respectiv a deceselor prin tuse convulsivă cu peste 95% față de era prevaccinală. Aceste consecințe sunt luate în considerație în formularea obiectivelor de morbiditate ale Programului Național de Imunizări.

1. Obiectivul de morbiditate

„Începând cu anul 2000 incidența morbidității prin tuse convulsivă va fi de 1 caz la 100.000 de locuitori”.

2. Ținte operaționale

a. Acoperirea vaccinală

Începând cu anul 1995, la nivel național, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani cu 4 doze de vaccin DTP va fi de 95%;

Începând cu 1997, în fiecare județ, acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani cu 4 doze de vaccin DTP, va fi de 95%;

Începând cu 1995, la nivel național, acoperirea vaccinală la vârsta de 3 ani cu 5 doze de vaccin DTP va fi de 95%;

Începând cu 1995, la nivel județean, acoperirea vaccinală la vârsta de 3 ani cu 5 doze de vaccin DTP va fi de 95%;

Supravegherea epidemiologică

Începând cu anul 1995, supravegherea tusei convulsive se va baza pe utilizarea definiției standard de caz (anexa 1);

N.B.: Acestă țintă impune măsuri adiționale de depistare a cazurilor precum verificarea certificatelor de deces, a registrelor spitalelor și a laboratoarelor care au posibilitatea să efectueze diagnosticul tusei convulsive.

Începând cu anul 1995, se introduce raportarea trimestrială la Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății, a statusului vaccinal al cazurilor de tuse convulsivă raportate numeric lunar conform Sistemului Sanitar Informațional.

HEPATITA VIRALĂ TIP B

Comentariu: în conformitate cu recomandările OMS, vaccinarea împotriva hepatitei B trebuie introdusă în Programul Extins de Vaccinare începând cu anul 1995 în țările cu o prevalență a portajului de HBV de peste 8% în populația generală și în toate țările până în anul 1997. obiectivul de sănătate publică pentru utilizarea în profilaxie a vaccinului împotriva hepatitei B este reducerea mortalității precoce prin hepatocarcinom primar și hepatopatii cronice datorate infrcției cu virusul hepatitei b. Vaccinul contra hepatitei B este primul vaccin cotra cancerului aplicat la nivel populațional.

Notă: începând cu anul 1995 Ministerul Sănătății a aprobat trecerea la controlul programatic al infecției cu virusul hepatitei B prin vaccinarea nou-născuților și a cadrelor sanitare la risc.

1. Obiectivul de morbiditate

„Până în anul 2000 se va reduce semnificativ rata de infecție cronică cu virusul hepatitei B la grupa de vârstă 0-4 ani”.

Notă: întrucât introducerea vaccinării universale a nou-născuților va influența rata de infecție și complementar rata de portaj cronic, modificările semnificative ale valorilor acestor parametrii vor constitui obiectivele pe termen scurt(anul 2000) ale controlului infecției cu virusul hepatitei B.

Obiectivul pe termen mediu al programului de control al infecției cu virusul hepatitei B bazat pe vaccinarea sugarilor este reducerea cu 50% a portajului cronic de HBV în populația generală până în anul 2015, iar obiectivul pe termen lung este stoparea transmiterii și eradicarea infecției.

2. Ținte operaționale

a. Acoperirea vaccinală

Începând cu anul 1997, acoperirea vaccinală cu 3 doze de vaccin contra hepatitei B la vârsta de 2 ani, în fiecare județ, va fi de 95%.

b. Supravegherea epidemiologică.

Începând cu anul 1996, confirmarea cazurilor de hepatită virală acută la copiii din grupa de vârstă 0-4 ani se va baza pe definiția standard de caz;

Începând cu anul 1997, supravegherea prevalenței infecției, portajului cronic și a susceptibilității la infecția cu virusul hepatitei B în populația infantilă din subgrupa de vârstă 0-4 ani se efectuază anual prin ancheta serologică națională condusă de Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății.

Răspuns la situațiile de risc

Până în anul 1997 vor fi elaborate strategiile medicale adiționale de control a infecției cu virusul hepatitei B la copil.

TUBERCULOZA

Comentariu: baza utilizării vaccinului BGG în Programul Național de Imunizări este convingerea că acesta previne cel puțin îmbolnăvirile grave la copilul mic. Tradițional, în România acoperirea vaccinală la primivaccinarea nou născuților a fost extrem de înaltă, ceea ce a dus practic la controlul maxim posibil prin vaccinare al cazurilor de tuberculoză gravă a copilului mic. În acest context pare rezonabil să se fixeze un obiectiv de morbiditate de întreținere a situației favorabile actuale decât un obiectiv de progresare în control, puțin plauzibil de realizat numai prin vaccinare.

1. Obiectiv de morbiditate

„Până în anul 2000 frecvența cazurilor de tuberculoză gravă a copilului în vârstă de sub un an nu va diferi semnificativ de valoarea înregistrată în anul 1994”

2. Ținte operaționale

a. Acoperirea vaccinală

Începând cu anul 1995, în fiecare județ, acoperirea la primovaccinarea BCG, calculată la vârsta de 1 an, va fi de 99%;

Începând cu anul 1995, acoperirea vaccinală la revaccinarea BCG, cu sau fără testare tuberculinică prealabilă, va fi de cel puțin 95%, la tinerii în vârstă de 13 ani școlarizați sau grupați în alte colectivități. (Ord. M. S. nr. 307 din 12.02.1995- Programul Național Antituberculos).

b. Supravegherea

Începând cu anul 1995, în fiecare județ, medicul epidemiolog împreună cu medicul de ftiziopediatru, vor ancheta cel puțin anual, în fiecare dispensar de pediatrie, activitatea de citire și interpretare a cicatricei postprimovaccinare BCG, de recuperare la primovaccinarea BCG, a copiilor în vâtstă de sub 10 luni depistați cu cicatrice postprimovaccinare BCG de sub 3 mm; această activitate va constitui subiectul unui raport adresat în scris Direcției Generale a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății la sfârșitul fiecărui an calendaristic.

c. Răspuns la situațiile de risc

Următoarele circumstanțe sunt considerate situații de risc epidemiologic:

Identificarea unei acoperiri vaccinale la vârsta de 1 an de sub 95% la nivel de județ;

Depistarea la subpopulația infantilă în vârstă de 10 luni a unei rate de peste 95% cicatrici postvaccinare BCG de sub 3 mm;

În ambele cazuri; Institutul Național de Pneumoftiziologie anchetează motivele apariției situației de risc și ia măsuri de coracție.

II. ALTE BOLI IMPORTANTE PENTRU SĂNĂTATEA PUBLICĂ PREVENIBILE PRIN VACCINARE SELECTIVĂ

GRIPA

Utilizarea vaccinului antigripal în practicarea antiepidemică se bazează pe faptul că vaccinarea previne îmbolnăvirea gravă la persoaanele cu tare biologice, la copilul mic și la bătrâni. Pe de altă parte, experiența susține utilitatea imunoprofilaxiei gripei la grupele populaționale de importanță socială;

Grupele populaționale, ținta pentru vaccinarea antigripală, produsele biologice recomandate și regulile de vaccinare antigripală sunt prevăzute în norme;

Supravegherea virozelor respiratorii și a gripei în sezon se efectuază prin acțiune specială condusă anual de către Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății;

În vederea controlului epidemiilor de gripă se asigură stocuri de vaccin cu compoziție antigenică recomandată de OMS și prezentarea farmaceutică prevăzute de către Direcția Generală a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății.

III. STRUCTURA ORGANIZATORICĂ A PROGRAMULUI NAȚIONAL DE IMUNIZĂRI

Comentariu: conform principiilor Reformei Sanitare structura organizatorică a Programului Național de Imunizări are la bază descentralizarea conducerii și alocarea/acceptarea responsabilităților manageriale ale unor persoane capabile să identifice și să rezolve eficient problemele la nivel regional și județean.

MANAGEMENT

La nivel național managementul Programului Național de Imunizări este încredințat unui membru al Direcției Generale a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății, medic primar epidemiolog, doctor în științe medicale, și cu o experiență în specialitate de cel puțin 10 ani;

La nivelul județelor și al municipiului București conducerea Programului Național de Imunizări este încredințată unui medic primar epidemiolog, cu cel puțin 5 ani experiență în specialitate, din Inspectoratul de Poliție Sanitară și Medicină Preventivă;

Responsabilitățile manageriale se consemnează în fișele de post.

IMPLEMENTARE

Medicii din sistemul de asistență sanitară primară au următoarele responsabilități:

Mobilizarea socială și promovarea imunoprofilaxiei;

Înregistrarea copiilor și actualizarea datelor de evidență a populației eligibile la vaccinare;

Planificarea acțiunilor de vaccinare, actualizarea și păstrarea datelor de vaccin;

Vaccinarea copiilor la vârsta recomandată, realizarea și menținerea de acoperiri vaccinale mari;

Depistarea, investigarea, înregistrarea și raportarea cazurilor de boli prevenibile prin vaccinare;

Raportarea vaccinărilor și a reacțiilor adverse la vaccinări;

În rezolvarea problemelor legate de aceste responsabilități medicii sunt ajutați de cadre sanitare medii și auxiliare.

ASISTENȚĂ TEHNICĂ, METODOLOGICĂ ȘI COORDONARE

Următoarele instituții și organizme sunt implicate:

Comisia de Boli Transmisibile, organ tehnic consultativ (consiliere) al Ministerului Sănătății;

Centrul Național pentru Controlul de Stat al Produselor Biologice de Uz Uman, organ al Ministerului Sănătății, care reprezintă Autoritatea Națională de Control;

Institutul Cantacuzino, este principala instituție medicală de:

Cercetare (microbiologie),

Producție de vaccinuri, de reagenți de laborator, medii de cultură, etc.,

Activitate metodologică,

Asistență de referință și

Formare profesională;

Institutul de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate și de Conducere București, și filialele din Iași, Cluj, Timișoara, subordonate Ministerului Sănătății, asigură asistența tehnică de specialitate în teritoriul arondat.

IV. DEZVOLTAREA PROGRAMULUI NAȚIONAL DE VACCINĂRI

Următoarele capitole ale Programului Național de Imunizări sunt susceptibile de a fi dezvoltate:

Informarea și educarea grupurilor sociale participante, având ca obiective: motivarea, mobilizarea socială și susținerea politică;

Îmbunătîțirea calității serviciului de imunizare;

Extinderea spectrului de boli țintă cum ar fi sindromul rubeolic congenital, infecția urliană, infecția cu Hemophilus influența tip B etc.

PROGRAMUL NAȚIONAL DE IMUNIzĂRI

REGULI DE IMUNIZARE

DEFINIȚII

Produsele imunobiologice: includ preparate antigenice cum sunt vaccinurile și anatoxinele sau preparate care conțin anticorpi cum sunt imunoglobulinele și antitoxinele, de proveniență umană sau animală. Aceste produse sunt utilizate fie pentru imunizarea activă sau pasivă, fie în scopuri terapeutice. Mai jos se dau exemple de produse imunobiologice:

Vaccinul: este o suspensie de microorganisme(bacterii, virusuri, sau ricketsii) vii (uzual atenuate) sau inactivate, sau fracțiuni de microorganisme, administrate cu intenția de a induce imunitatea și a prevenii boala sau sechelele acesteia. Unele vaccinuri conțin antigene bine definite (ex. antigenul de suprafață al virusului hepatitei B), altele conțin antigene complexe sau incomplet definite ( ex. virusuri vii atenuate). Lsta principalelor vaccinuri înregistrate în țară este arătată în Tabelul nr. 1.

Anatoxina (toxoid): este o toxină bacteriană modificată care prin prelucrare a devenit netoxică, dar a păstrat abilitatea de a stimula formarea de anticorpi (antitoxine).

Imunoglobulina (IG): o soluție sterilă care conține anticarpi provenind din plasma umană. Se obține prin fracționarea cu alcool, la rece a plasmei umane și conține 15%-18% proteine. Preparată pentru a fi administrată intramuscular, IG este principal indicată pentru menținerea imunității unor persoane imunodeficiente sau pentru imunizarea pasivă împotriva rujeolei sau a hepatitei tip A. IG nu transmite virusul hepatitei B, virusul imunodeficienței umane (HIV) sau germenii altor boli infecțioase.

Antitoxina (ser specific): o soluție de anticorpi (ex. Serul andifteric) care este derivată din serul animalelor imunizate cu antigene specifice. Antitoxinele sunt preparate pentru a conferi imunitate pasivă sau pentru tratament.

Vaccinări și imunizări

Vaccinarea și vaccin derivă de la vaccinia, virusul utilizat pentru vaccinarea împotriva variolei. Originar vaccinare înseamnă inocularea cu virus vaccinia pentru a face o persoană imună la variolă. În limbajul contemporan vaccinare denotă actul fizic de a administra orice vaccin sau anatoxină.

Imunizarea este un termen care implică procesul de a induce activ sau a conferi artificial imunitate prin administrarea de produse iminobiologice.

Imunizarea poate fi activă sau pasivă.

Imunizarea activă definește inducerea producției de anticorpi sau a altor răspunsuri imune prin administrarea unui vaccin sau anatoxină.

Imunizarea pasivă definește transferarea temporară de imunitate prin administrarea de anticorpi preformați. Imunitatea pasivă este conferită prin administrarea a trei tipuri de produse imunobiologice:

Imunoglobulinele totale,

Imunoglobulinele specifice,

Anitoxinele.

Referindu-ne la imunizarea activă, utilizarea la întâmplare fie a termenilor vaccinare ori imunizare nu trebuie tolerată, termenii nefiind sinonimi întrucât administrarea de produse imunobiologice nu implică automat și dezvoltarea unei imunității adecvate.

INTRODUCERE

Recomandările pentru vaccinarea copiilor si adulților se bazează pe caracteristicile produselor imunologice, cunoștințele stiințifice privind principiile imunizării active și pasive, pe epidemiologia bolilor, precum și pe raționamentul specialiștilor în medicina clinică si preventivă. Utilizarea produselor imunobiologice este asociată cu beneficii și riscuri; nici un vaccin nu este complet sigur sau complet eficient.

Spectrul beneficiilor vaccinărilor merge de la protecție parțială și pâna la protecția completă față de consecințele infecției, care la rândul ei merge de la infecția asimptomatică și până la evoluții cu deznodăminte grave cum sunt paralizia sau decesul.

Spectrul riscurilor vaccinării merge de la efecte adverse minore si frecvente, până la efecte adverse rare dar severe, chiar amenințătoare de viața.

In acest context recomandările pentru practicarea imunizarilor reprezintă un compromis între dovezile științifice privind beneficiile, costurile si riscurile, compromis făcute cu scopul de a obține nivele optime de protecție față de boala infecțioasă. Recomandările prezente descriu aceste compromisuri si încearcă să diminueze riscurile prin furnizarea de informații privind dozele, căile de administrare, intervalele între produsele imunobiologice si identificarea de situații care implică precauții sau contraindicații de utilizare a acestor produse imunobiologice. Balanța relativă dintre beneficii si riscuri se poate modifica in funcție de boala care poate fi controlată sau eradicată. De exemplu, întrucât în lume variola a fost eradicată, riscul complicațiilor asociate cu vaccinarea antivariolică depășește azi riscul teoretic pentru populația generală de contactare a variolei. In consecință, vaccinarea antivariolică nu mai este recomandată pentru populația civilă și pentru majoritatea personalului militar. Vaccinarea antivariolică mai este acum recomandată numai pentru personalul de laborator si medical care este expus la anumite riscuri.

PRODUSELE IMUNOBIOLOGICE

Natura specifică și conținutul produselor imunobiologice diferă. Deși diferiți producători fabrică produse imunobiologice contra aceluiași agent infecțios, ingredientele active si inerte nu sunt întotdeauna aceleași. De aceea personalul medico-sanitar trebuie să se familiarizeze cu conținutul produselor imunobiologice pe care le utilizează.

Suspensii. Acestea pot fi apa sterilă, serul fiziologic, sau lichide complexe continând proteine sau alți constituenți derivați din mediul sau sistemul biologic în care s-a produs vaccinul(ex. proteine serice, proteine din ou, sau proteine derivate din culturile celulare).

Prezervanîi, stabilizatori, antibiotice. Aceste componente ale vaccinurilor, antitoxinelor si globulinelor sunt utilizate fie pentru a inhiba cresterea bacteriilor în culturile virale sau în produsul final, fie pentru a stabiliza antigenele sau anticorpii. Dacă primitorii de produse imunologice sunt sensibili la acești aditivi pot apărea reacții alergice (ex. la mercuriale(thiomersal), fenoli, albumina, glicina sau neomicina).

Adjuvanți. Multe dintre antigene induc răspunsuri imunobiologice suboptimale. Eforturile de îmbunătățire a imunogenicității include mixarea antigenelor cu o varietate de adjuvanți precum fosfatul sau hidroxidul de aluminiu.

Stocarea si mânuirea produselor imunobiologice. Sensibile la expunerile la temperaturi nepermise, produsele imunologice trebuiesc păstrate într-un lanț de frig pe tot timpul stocării, transportului, si mânuirii. Neaderarea la specificitățile lanțului de frig pentru produsele imunologice poate duce la pierderea potenței acestora. Recomandările scrise care însoțesc produsele imunobiologice, inclusiv indicațiile pentru reconstituirea vaccinurilor, vor fi respectate cu rigurozitate pentru a asigura păstrarea potenței maxime a vaccinurilor.

Prezervarea calității vaccinurilor este o responsabilitate care trebuie asumată permanent, din momentul producerii si până la administrarea acestora.

În general toate vaccinurile vor fi inspectate si urmărite pentru a se asigura că lanțul de frig s-a menținut neîntrerupt pe durata transportului si stocării. Vaccinurile vor fi stocate la temperatura recomandată imediat ce sunt primite. Anumite vaccinuri precum vaccinul polio oral (VPO) si vaccinul antiamaril sunt extrem de sensibile la temperaturi pozitive crescute. Alte vaccinuri sunt sensibile la congelare, cum este cazul anatoxinelor difterice si tetanice, vaccinul diftero-tetano-pertussis (DTP), bianatoxinei difterotetanice (DT) pentru uz pediatric , bianatoxinei difterotetanice pentru aduțti (DT), vaccinul contra hepatitei B si vaccinul antigripal. Vaccinul expus la temperaturi nepermise nu este usor de diferențiat de vaccinul potent; când există dubii în acest sens trebuie contactat Centrul pentru Controlul de Stat al Produselor Biologice de uz Uman care reprezintă Autoritatea Națională de Control.

ADMINISTRAREA VACCINURILOR

Instrucțiuni generale

Vaccinatorii trebuie să ia precauțiile necesare pentru a diminua riscul de transmitere al bolilor. Ei trebuie sa fie adecvat imunizați contra hepatitei B, rujeolei si gripei. Vaccinarea si revaccinarea antitetanică si antidifterică sunt recomandate pentru toate persoanele. Vaccinatorii își vor spăla mâinile înaintea vaccinării fiecărei persoane. Pentru administrarea de vaccin nu este necesară purtarea de mănuși medicale, cu excepția situațiilor în care vaccinatorul poate veni in contact cu lichide biologice potențial infecțioase sau are leziuni deschise ale mâinilor. Seringile și acele utilizate la injectarea produselor imunobiologice trebuie să fie sterile.

O seringă și un ac steril vor fi utilizate pentru fiecare administrare de vaccin. În situația în care la administrarea produselor imunogiologice se utilizează seringi și ace resterilizabile, acestea vor trebui eficient curățate înainte de a fi introduse în aparatul de sterilizare.

Diferite vaccinuri nu vor fi amestecate în aceeași seringă fără aprobarea autorității Naționale de Control. Utilizarea pentru administrarea produselor imunobiologice a seringilor și acelor de unică folosință, este recomandata numai în locurile dotate cu containere de seringi cu acces unisens și pereți fermi, pentru a preveni ințepăturile accidentale cu acele utilizate și a descuraja reutilizarea acelor sau/și seringilor.

Calea de administrare – pentru fiecare produs imunobiologic este recomandată calea de administrare(Tabel nr. 1-2). Pentru a evita producerea de efecte sistemice si locale nedorite, vaccinatorii nu vor devia de la căile de administrare recomandate. Produsele imunobiologice injectabile vor fi administrate in locurile anatomice unde este cea mai redusa probabilitate de a afecta structurile locale nervoase, vasculare sau tisulare. În general vaccinurile care contin adjuvanți vor fi injectate în masa musculară; când sunt administrate subcutan sau intradermic, aceste vaccinuri pot cauza local: iritație, indurație, decolorarea pielii, inflamație si formarea de granulom. Înainte ca vaccinul să fie injectat, trebuie să se aspire prin acționarea înapoi a pistonului de seringă; dacă apare sânge lângă garda acului, acul se scoate și se înțeapa într-un alt loc. Procesul se repeta până nu mai apare sânge la aspirarea în seringă.

Injectarea subcutanată(SC). Injecțiile subcutanate vor fi de obicei, administrate la sugari în coapsă, iar la copilul mare și adult în regiunea deltoidiană.

Injectarea intramusculară (IM). Locurile preferate pentru injecțiile IM este fața anterolaterală a porțiunii superioare a coapsei sau mușchiului deltoid.

De regulă regiunea gluteală nu va fi utilizată pentru vaccinarea activă a sugarilor, copiilor sau adulților datorită riscului potențial de afectare a nervului sciatic.

În plus, injecțiile în fesă au fost asociate cu diminuarea imunogenicității vaccinului contra hepatitei B, probabil datorită injectării inadvertente subcutanate sau injectării profunde în țesutul gras. Dacă fesa este utilizată pentru imunizarea pasivă, când trebuiesc injectate volume mari sau sunt necesare doze multiple (ex. doze largi de imunoglobuline), regiunea centrală trebuie evitată; numai cadranul superoextern trebuie utilizat, iar acul trebuie direcționat anterior (nu inferior sau perpendicular pe epiderm), pentru a diminua posibilitatea afectării nervului sciatic.

Pentru toate injecțiile IM, acul trebuie să fie suficient de lung pentru a pătrunde, în masa musculară(evitându-se astfel eliberarea vaccinului în țesutul subcutanat), dar totuși nu exagerat de lung încât să pericliteze structurile neurovasculare sau osoase. Vaccinatorii trebuiesc familiarizați cu structura anatomică a zonei în care se injectează vaccinul. Privind mărimea acului și locul injecției, o decizie individuală trebuie luată pentru fiecare persoană bazată pe vârstă, volumul materialului care trebuie administrat, mărimea mușchiului și adâncimea sub suprafața mușchiului la care produsul biologic va fi injectat.

Sugarii (sub vârsta de 12 luni). La sugar fașa anterioară a coapsei oferă cea mai bogată masă musculară și prin urmare este locul anatomic de recomandat. Totuși și deltoidul poate fi utilizat, mai ales când trebuiesc administrate simultan mai multe vaccinuri pe cale intramusculară. Mâna liberă a vaccinatorului va exprima mușchiul, iar acul va fi direcționat inferior de-a lungul axei longitudinale într-un unghi potrivit pentru a aborda mușchiul, evitând concomitent structurile neurovasculare sau osoase.

Copiii (peste vârsta de 12 luni). La aceștia se poate utiliza deltoidul dacă masa musculară este adecvată. La fel ca și în cazul sugarilor, se poate utiliza fața anterolaterală a coapsei, dar acul trebuie să fie mai lung.

Adulții. Deltoidul este recomandat pentru vaccinarea de rutină a adulților, în mod particular pentru vaccinul contra hepatitei B.

Injecțiile intradermice. Vaccinul BCG se administrează la inserția mușchiului deltoid pe humerus, iar locul de elecție pentru inocularea de PPD este fața volară a antebratului. Cu bizoul orientat superior si acul paralel cu axa longitudinală a brațului/antebrațului se inseră acul până ce intreg bizonul a penetrat epidermul. Injectarea strict intradermica a produsului imunobiologic va determina formarea unei protuberanțe pe care pielea are aspect inconfundabil de coajă de portocală. Datorita volumelor mici care se administrează pe această cale, injectarea va fi efectuată numai de către vaccinatori bine instruiți si experimentați, întrucât injectarea din eroare pe cale subcutanată va fi urmată atât de un răspuns imunologic suboptimal cât si de reacții adverse supărătoare.

Vaccinările multiple. Dacă este necesară injectarea a două vaccinuri simultan, sau a unui vaccin si a unei imunoglobuline, se recomandă ferm injectarea fiecăruia în locuri anatomice separate. De asemeni este preferabil să se evite administrarea a doua injeții intramusculare în același membru, în special când DTP-ul este unul dintre produsele administrate. În situațiile speciale când se decide administrarea a două produse imunobiologice in același membru, se va prefera fața anterioară a coapsei datorită masei musculare mai mari; în acest caz locurile de injectare vor fi spațiate la minim 5 cm, astfel încât eventualele reacții locale să nu se însumeze.

Jetinjectoarele. Jetinjectoarele care utilizează același cap (nozzle) pentru vaccinarea mai multor persoane au fost larg utilizate în lume încă din anul 1952 pentru vaccinarea în scurt timp a unui număr mare de persoane, cum este cazul vaccinării pentru controlul focarelor epidemice. Utilizate corect, de către persoane instruite, jetinjectoarele au fost considerate în general sigure și eficiente în administrarea de vaccin; siguranța și eficiența vaccinului administrat cu aceste jetinjectoare a fost considerată comparabilă cu administrarea vaccinurilor cu ac si seringă.

In România, jetinjectoarele cel mai des utilizate (Ped-o-Jet) nu au fost niciodată implicate în producerea de infecții transmisibile prin sânge. Totuși raportarea unui episod epidemic de hepatită B transmisă prin intermediul jetinjectoarelor tradiționale într-o clinică de tratament al obezității din străinătate și studii de laborator în care s-a simulat “contaminarea” jetinjectoarelor cu sânge au creat neliniște privind posibila transmitere a bolilor precum hepatitele si infectia HIV. Acest risc potențial există în situația în care capul aparatului se “contaminează” cu sânge și nu este curățat și dezimfectat între inoculari.

Din aceste motive jetinjectoarele tradiționale pot fi utilizate numai în situațiile în care un număr de persoane trebuiesc rapid vaccinate cu același vaccin, utilizarea acelor și seringilor este nepractică, iar autoritațile sanitare, naționale și locale, apreciază că beneficiul pentru sănătatea publică prin utilizarea jetinjectoarelor depășește riscul redus de transmitere al bolilor prin intermediul sângelui. Acest risc poate fi diminuat prin instruirea vaccinatorilor privind utilizarea corectă a jetinjectoarelor precum dezinfecția capului aparatului după fiecare inoculare – recomandarea este valabilă inclusiv pentru jetinjectoarele la care administrarea pe cale intradermică se realizează prin interpunerea unui distanțier între capul aparatului si epiderm.

Regurgitarea vaccinului polio oral. Uneori sugarii nu reușesc să înghită vaccinul polio oral ( VPOT) după administrare. Dacă, în raționamentul vaccinatorului, s-a irosit o cantitate substanțiala de vaccin prin regurgitare, vomă etc., în primele 5-10 minute după administrare, o altă doză poate fi administrata în cadrul aceleiași sedințe. Dacă doza repetată nu este reținută, administrarea de vaccin nu se înregistrează în documente, și aceeași doză va fi administrată într-o sedință ulterioară.

Practicile neregulamentare de vaccinare. Recomandările privind calea de administrare, locul de elecție, volumul si numărul de doze al produselor imunobiologice derivă din considerații teoretice, cercetări experimentale si experiența clinică.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DESCURAJEAZĂ CU STRAȘNICIE ORICE VARIAȚIE DE LA ACESTE RECOMANDĂRI.

Devierea de la calea de administrare recomandată poate avea ca rezultat:

protecția inadecvată (ex. când vaccinul contra hepatitei B este administrat în regiunea gluteală în loc de regiunea deltoidiana) și

cresterea riscului de apariție a reacțiilor adverse (ex. când vaccinul BCG este administrat subcutanat în loc de intradermic).

Administrarea unor volume mai reduse decât cele recomandate de producatorul de vaccin, poate duce la protecția inadecvată. Orice vaccinare în care se utilizează un volum mai scăzut decât cel recomandat, cale de inoculare sau loc de elecție nerecomandate nu va fi luata in considerare, iar doza în cauza va fi realuată în fucție de vârstă. În plus Ministerul Sănătății încurajează testarea serologică a imunității postvaccinale în toate situațiile în care există o suspiciune medicală documentată că se practică vaccinări neregulamentare.

VÂRSTA LA ADMINISTRAREA PRODUSELOR

IMUNOBIOLOGICE

Recomandările privind vârsta la care vaccinurile trebuiesc administrate (Tabel nr. 3-4) sunt influențate de câțiva factori: riscul de îmbolnăvire specific pe vârste, riscul de complicații specifice pe vârstă, abilitatea de a răspunde la vaccin(uri), și interferența potențială a răspunsului imun cu anticorpii materni transferați pasiv. În general vaccinurile sunt recomandate celui mai tânăr grup la risc de îmbolnăvire ai cărui membrii se știe că dezvoltă un răspuns adecvat de anticorpi la vaccinare.

INTERVALELE ÎNTRE PRODUSELE IMUNOBIOLOGICE

Intervale între dozele multiple ale aceluiași antigen

Pentru dezvoltarea unui răspuns adecvat de anticorpi, unele produse imunobiologice necesită administrarea mai multor doze ale aceluiași antigen. În plus, menținerea protecției impune uneori administrarea unor doze de rapel. În recomandarea vârstelor de eligibilitatea și a intervalelor dintre dozele succesive, Ministerul Sănătăți ia în considerare riscurile bolii și nevoia de a induce și menține o protecție satisfăcătoare (Tabel nr.3-4).

Intervalele mai lungi decât cele recomandate între doze NU reduc concentrația finală de anticorpi. Prin urmare o întrerupere a schemei de imunizare NU impune reluarea întregii serii a unui produs imunobiologic sau adăugarea de extradoze. În schimb. Administrarea dozelor unui vaccin sau anatoxină la intervale mai scurte decât intervalele minime recomandate poate duce la diminuarea răspunsului de anticorpi și deci trebuie evitată.

Unele vaccinuri produc rate crescute de reacții locale sau sistemice la anumiți recipienți cănd sunt administrate prea frecvent (ex. vaccinul dT la adult, vaccinul DT la copil, anatoxina tetanică și vaccinul antirabic). Se consideră că aceste reacții sunt rezultatul formării de complexe antigen-anticorp. O bună evidență a antecedentelor vaccinale și a antecedentelor patologice personale precum și aderarea la schema de vaccinare recomandată pot reduce incidența acestor reacții fără să se sacrifice imunitatea.

Administarea simultană a produselor imunobiologice

Dovezile experimentale și o experiență clinică extinsă constituie baza științifică pentru administrarea simultană a unor vaccinuri. Multe din vaccinurile utilizate rutier pot fi în siguranță și cu eficiență administrate simultan- adică în aceeași zi, dar în locuri diferite. Administrarea simultană este importantă în anumite situații care includ:

expunerea iminentă la mai multe boli infecțioase,

pregătirea pentru o călătorie internațională și

nesiguranța că persoana eligibilă se va întoarce pentru administrarea individuală a fiecărui vaccin.

Vaccinurile inactivate

În general, vaccinurile inactivate pot fi administrate simultan în locuri anatomice separate. Totuși, când vaccinuril asociate în mod obișnuit cu reacții locale sau sistemice (ex. vaccinul holeric, antitifoidic sau antipestos) sunt administrate simultan, reacțiile adverse pot fi accentuate. În acest context, se preferă, când este posibil, administrarea acestor vaccinuri în ocazii diferite.

Vaccinurile vii

Administrarea simultană a majorității vaccinurilor vii și inactivate curent utilizate în practică, nu duce la diminuarea răspunsului de anticorpi sau creșterea ratelor de reacții adverse.

Vaccinurile de rutină ale copilăriei

Administrarea simultană a tuturor vaccinurilor indicate este importantă în Programul Național de Imunizare al copiilor întrucât crește probabilitatea ca un copil să fie complet vaccinat la vârsta de risc.

Administrarea simultană a vaccinurilor de rutină ale copilăriei nu interferă cu răspunsul imun la aceste vaccinuri. Când vaccinul DTP, VPOT, vaccinul rujeolic și vaccinul contra hepatitei B sunt administrate în același timp în locuri anatomice separate, inclusiv la sugari, se obțin rate de seroconversii și rate de efecte secundare similare cu cele observate când aceste vaccinuri sunt administrate separat. Ministerul Sănătății recomandă administrarea simultană de rutină, în cadrul aceleiași ședințe de DTP, VPOT, vaccin rujeolic și vaccin contra hepatitei B, la copiii necontraindicați care sunt la vârsta recomandată pentru primirea acestor vaccinuri. Administrarea simultană are o importanță particulară în cazul copiilor care probabil nu vor reveni pentru vaccinările următoare. Vaccinurile individuale nu vor fi amestecate în aceeași seringă fără permisiunea Autorității Naționale de Control a produselor biologice.

Alte vaccinuri

Vacccinul antigripal subunitar poate fi administrat simultan cu vaccinul DTP, VPOT sau vaccinul antirujeolic.

Vaccinul antiamaril poate fi administrat simultan cu vaccinul contra hepatitei B sau cu vaccinul rujeolic în condiții de siguranță și eficacitate.

Totuși răspunsul în anticorpi la vaccinul antimaril și vaccinul antiholeric este diminuat dacă cele două vaccinuri sunt administrate simultan sau la scurt interval unul de altul. Când este posibil cele două vaccinuri se vor administra separat la un interval de minim 3 săptămâni; când aceasta nu este posibil se va informa persoana vaccinată că răspunsul imun ar putea să fie suboptimal. Vaccinarea antmarilă este solicitată de multe țări, iar vaccinul este extrem de eficient față de boala clinică, caracterizată printr-o mortalitate înaltă și față de care nu există tratament. Vaccinul antiholeric actual conferă o protecție limitată pentru o perioadă scurtă de timp și nu oferă protecție față de noul serogrup epidemic 0:139 Bengal; puține indicații există pentru utilizarea acestui vaccin.

Administrarea nesimultană

În general, vaccinurile inactivate nu interferă cu răspunsul imun la alte vaccinuri inactivate sau vaccinuri vii cu excepția anumitor circumstanțe (ex. vaccinul antiamaril și vaccinul antiholeric). În general un vaccin inactivat poate fi administrat fie simultan, fie la orice interval de timp înainte sau după un vaccin inactivat diferit sau un vaccin viu.

Totuși datorită riscului de provocare prin injecții IM a poliomielitei asociată cu vaccinarea, după orice administrare de VPOT se va respecta un interval de minim 30 de zile înainte de administrarea altui vaccin injectabil – în interiorul acestui interval se va utiliza numai calea de inoculare intravenoasă pentru administrarea parentală de medicamente sau imunoglobuline.

Teoret răspunsul imun la un vaccin viu poate afecta dacă în primele 30 de zile se administrează un alt vaccin viu; totuși în ceea ce privește vaccinurile utilizate curent, nu există dovezi care să susțină această teamă. În acest caz, ori de câte ori este posibil, când două vaccinuri vii nu sunt administrate simultan, se va respecta un interval de minim30 de zile între administrarea lor separată. (Tabel nr. 5). Totuși , dacă este indicat, vaccinul rujeolic poate fi administrat oricând înainte de VPOT. Vaccinurile virale vii pot interfera cu răspunsul evaluat prin testul la tuberculină (PPD). Dacă testul la PPD este indicat, acesta poate fi efectuat fie în aceeași zi cu inucularea vaccinurilor virale vii, sau la 4-6 săptămâni ulterior.

IMUNOGLOBULINELE

Vaccinurile vii. Vaccinul polio oral (VPOT) și vaccinul antiamaril pot fi administrate oricând înainte, simultan sau după administrarea de imunoglobuline. Date recente sugerează că dozele mari de imunoglobuline pot inhiba răspunsul imun la vaccinul rujeolic pe o perioadă de peste 3 luni. Sângele (ex. sângele total, masa eritrocitară și plasma) și alte produse de sânge care conțin anticorpi (imunoglobuline) pot diminua răspunsul imun la vaccinul rujeolic; după administrarea unor astfel de produse vaccinul rujeolic se va administra după un interval convențional de 6 lun (Tabel nr. 6).

Dacă administrarea de produse de sânge este necesară la un interval de sub 14 zile după administrarea de vaccin rujeolic, se recomandă repetarea vaccinării antirujeolice.

Vaccinurile inactivate. Preparatele care conțin imunoglobuline interferă mai puțin cu vaccinurile inactivate decât cu vaccinurile vii. Prin urmare, administrarea de vaccinuri inactivate, fie simultan, fie la orice interval înainte sau după primirea de imunoglobuline nu va inhiba substanțial dezvoltarea unui răspuns de anticorpi protectori, dacă sunt administrate în locuri anatomice diferite.

HIPERSENSIBILITATEA LA COMPONENTELE VACCINURILOR

La unii recipienți componentele vaccinurilor pot cauza reacții alergice. Aceste reacții pot fi locale sau sistemice și pot include anafilexie ușoară sau severă ori răspuns anafilactoid (ex. urticarie generalizată, wheezing, tumefacția buzelor și limbii, dificultăți în respirație, hipotensiune și șoc). Componentele de vaccin responsabile pentru aceste reacții pot fi:

antigenul vaccinal,

proteina animală,

antibioticele,

prezervatele și

stabilizatoarele.

Cel mai frecvent alergen proteic animal este proteina de ou care se găsește în produsele imunobiologice care utilizează oul embrionat de găină (ex. vaccinul gripal și vaccinul antiamaril). În mod obișnuit persoanele capabile să ingere ouă sau produse din ouă pot primi fără pericol aceste vaccinuri; persoanele cu antecedente de reacții anafilactice sau anafilactoide la ouă sau produse din ouă nu pot primi aceste vaccinuri. Modalitatea recomandată de Ministerul Sănătății de a identifica riscul de reacții alergice după vaccinul rujeolic, antiamaril sau antigripal este de a întreba persoanele eligibile la vaccinare dacă pot ingera ouă fără să dezvolte reacții adverse.

Sunt vaccinuri care conțin urme de antibiotice (ex. neomicina) la care persoanele eligibile la vaccinare pot fi hipersensibile. Informațiile conținute în prospectul care însoțește fiecare cutie cu vaccin trebuiesc cu atenție însușite pentru a prevenii administrarea din eroare a unui vaccin conținând neomicină la o persoană hipersensibilă la acest antibiotic. Vaccinurile curente nu conțin penicilină sau derivate de penicilină.

Vaccinul rujeolic conține noemicină. Deși conținutul în neomicină al unei doze de vaccin este net inferior cantității utilizate în testele cutanate de investigare a hipersensibilității, persoanele care au în antecedente reacții anafilactice la neomicină nu vor primi vaccin rujeolic. Frecvent arergia la neomicină este de fapt o dermatită de contact – o manifestare a unui răspuns imun de tip întârziat (mediat celular) și nu o anafilaxie. Antecedente de reacții de tip întârziat la neomicină nu reprezintă o contraindicație la inocularea cu vaccin rujeolic.

Anumite vaccinuri administrate parental precum vaccinul antiholeric, DTP, antitifoidic sau antipestos sunt frecvent asociate cu efecte adverse locale sau sistemice (eritem, durere locală și febră). Este dificil de a asocia aceste reacții cu sensibilitatea specifică la componentele vaccinurilor, părând că mecanismul implicat este mai degrabă unul toxic decât hipersensibilitatea. Rar s-a raportat apariția urticariei sau anafilaxiei la primitorii de DTP, DT, dT. sau anatoxina tetanică. În cazul când se raportează o astfel de reacție se recomandă efectuarea de teste cutanate pentru determinarea sensibilității la anatoxina tetanică și testarea serologică a imunității antitetanice înainte de a lua decizia de a contraindica utilizarea de anatoxină tetanică la aceșt pacienți extrem de rari.

Expunerea la vaccinuri care conțin tiomersalul ca prezervant (ex. DTP, DT, dT, vaccin contra hepatitei b, vaccin gripal) poate duce la inducerea hipersensibilității. Totuși, majoritatea persoanelor hipersensibile nu dezvoltă reacții la cantitatea de tiomersal din vaccinuri chiar când testele cutanate sau intradermice indică hipersensibilitatea la tiomersal. Hipersensibilitatea la tiomersal constă în reacții locale de tip hipersensibilitate întârziată.

VACCINAREA NOU-NĂSCUȚILOR PREMATURI

Nou-născuții prematuri, indiferent de greutatea la naștere, vor fi vaccinați la aceeași vârstă cronologică și după aceeași schemă și precauțiuni ca la nou-născuții la termen (Tabel nr. 3). Greutatea și talia la naștere nu reprezintă factori în deciderea amânării vaccinărilor de rutină la un copil nou-născut prematur și clinic stabil. în prezentele recomandăr greutatea de sub 2500 g este considerată o precauție pentru vaccinarea BCG (Tabel nr. 7), tinând seama că maternitățile nu externează copiii sub 2500g și subliniind obligația unităților sanitare din teren de a administra BCG până la vârsta de 2 luni la orice copil nevaccinat până la această vârstă.

ALĂPTAREA LA SÂN ȘI VACCINAREA

Alăptarea la sân nu afectează imunizarea și nu reprezintă o contraindicație pentru administrarea vaccinurilor vii sau inactivate, fie mamei, fie copilului alăptat. Copiii alăptați la sân vor fi vaccinați în conformitate cu schema de rutină recomandată.

Vaccinarea antiamarilă nu este contraindicată la mamele care alăptează. Mamele care alăptează pot primi VPOT fără să fie nevoie să întrerupă ritmul alăptării.

VACCINAREA ÎN TIMPUL GRAVIDITĂȚII

În mare riscul vaccinării în timpul gravidității este teoretic. Beneficiile vaccinării femeilor gravide depășesc uzual riscurile potențiale când:

riscul de expunere este înalt,

infecția implică riscuri pentru mamă sau fetus și

este improbabil ca vaccinul să producă efecte adverse.

Unicul vaccin recomandat de rutină la femeia gravidă este vaccinul dT. Gravidele vaccinate care nu au primit o doză de dT în ultimii 10 ani vor primi o doză de rapel.

Gravidele neimunizate sau parțial imunizate contra tetanosului vor fi programete la vaccinarea completă cu 3 doze dT. Dacă în timpul sarcinii gravidele cu indicație nu au primit întreaga serie de doze dT, după naștere vor fi urmărite pentru vaccinarea cu întreaga serie necesară asigurării protecției.

Vaccinul contra hepatitei B este indicat tuturor femeilor din grupa la risc înalt de infecție cu HBV, inclusiv pentru gravide, iar vaccinarea antigripală este recomandată tuturor femeilor la risc de complicații ale gripei.

VPOT poate fi administrat femeilor gravide care sunt la risc înalt de expunere la infecția naturală. Gravidele trebuie să călătorească în zone cu risc de febră galbenă vor primi vaccin antiamaril; riscul redus asociat vaccinării antiamarile este în mod clar depășit de riscul de îmbolnăvire prin febra galbenă. Graviditatea certă este o contraindicație pentru administrarea vaccinului rujeolic.

Persoanele care sunt vaccinate antirujeolic în general nu transmit virusul rujeolic. Vaccinul rujeolic poate fi administrat fără pericole la copiii femeilor care sunt gravide. Deși virusul polio este escretat de către persoanele recent vaccinate cu VPOT (în special după prima doză), vaccinul poate fi administrat copiilor care au mame gravide întrucât experiența nu a relevat că virusul polio vaccinal reprezintă un risc pentru fetus.

Nu există riscuri cunoscute pentru fetus asociate cu imunizarea pasivă cu imunoglobuline, a femeilor gravide.

IMUNOCOMPETENȚA ALTERATĂ

Infecția HIV, leucemia, limfomul, cancerul generalizat și terapia cu agenți alkilanți, antimetaboliți, radiații sau cantități mari de corticosteroizi pot induce o imunodepresie severă. În general pacienții imunocompromiși nu vor primi vaccinuri vii, cu excepția anumitor circumstanțe notate mai jos. În plus VPOT nu va fi administrat la contacții de familie ai persoanalor sever imunocompromise. Se recomandă utilizarea vaccinului polio inactivat (VPI-dacă există) în cazul că imunizarea antipolio este indicată la persoanele imunocompromise, contacții lor de domiciliu și contacții intimi.

Vaccinul rujeolic nu este contraindicat la contacții apropiați ai pacienților imunocompromiși. Gradul de imunocompromitere al unei persoane trebuie determinat de un medic.

Întrucât rujeola poate cauza îmbolnăviri severe la pacienții cu infecție HIV, vaccinul rujeolic este recomandat pentru toate persoanele cu infecție HIV asimptomatică și trebuie considerat la toate persoanele cu infecție HIV siptomatică. La persoanele infectatea cu HIV care primesc regulat intravenos imunoglobuline vaccinul antirujeolic se va administra cu aproximativ 2 săptămâni înainte de administrarea dozei lunare de imunoglobuline.

Vaccinurile inactivate pot fi adminstrate la toți pacienții imunocompromiși, deși răspunsul la aceste vaccinuri ar putea să fie suboptimal. Toate vaccinurile inactivate ale copilăriei sunt recomandate la pacienții imunocompromiși în dozele și conform schemei de vaccinare uzuală.

Vaccinarea efectuată în timpul chimio-sau radioterapiei trebuie evitată datorită pericolului unui răspuns slab în anticorpi. Se recomandă lăsarea unui interval de 3 luni după încetarea terapiei înainte de administrarea unui vaccin.

Privind corticosteroizii există un consens larg al experiențelor că terapia de scurtă durată cu steroizi nu reprezintă o contraindicație pentru administrarea vaccinurilor virale vii în următoarele situații:

are o durată de sub 2 săptămâni,

conține doze mici sau moderate,

este de lungă durată și se administrează în zile alternative cu preparate cu acțiune scurtă sau

se administrează topic (piele sau ochi), prin aerosoli, sau prin injecții intraarticulare, intrabursale sau intratendinoase.

În cazul tratamentelor cu doze mari de corticosteroizi ( 2mg/kg sau 20mg de prednison pe zi) pe timp de peste 2 săptămâni, se va lăsa un interval 3 luni înainte de administrarea vaccinurilor virale vii.

VACCINAREA PERSOANELOR CU HEMOFILIE

Când vaccinurile cu administrare intramusculară sunt indicate la persoanele cu tulburări de coagulare, inclusiv hemofilie, vaccinarea se va face sub responsabilitatea și cu aprobarea medicului care este familiarizat cu riscul de sângerare al pacientului, utilizându-se un ac fin și executându-se presiune fermă pe locul administrării timp de 2 minute.

CONCEPȚII ERONATE PRIVIND CONTRAINDICAȚIILE ADEVĂRATE ȘI PRECAUȚIUNILE LA VACCINARE

În mod impropriu,unele cadre medico-sanitare, consideră anumite condiții medicale sau circumstanțe drept contraindicații adevărate sau precauții la vaccinare. Aceste concepții eronate duc la irosirea oportunităților de administrare a vaccinurilor necesare. Pe de altă parte unele cadre medico-sanitare neștiind ce anume constituie o adevărată contraindicație sau precauție, pot administra în mod eronat și periculos un vaccin. Această practică poate duce la creșterea frecvenței reacțiilor adverse la vaccin.

Contraindicații și Precauțiile la Vaccinare

CONTRAINDICAȚII.

Adevăratele contraindicații aplicabile la toate vaccinurile includ:

antecedente de anafilaxie sau reacții anafilactoide la vaccinuri sau constituientele vaccinurilor (Tabel nr. 7) (cu excepția persoanelor desensibilizate) și

bolile acute cu evoluție clinică moderată ori severă, cu sau fără febră.

Cu excepțiile notate anterior persoanele sever imunocompromise nu vor primi vaccinuri vii. Persoanele care au dezvoltat o encefalopatie în primele 7 zile după administrarea unei doze de DTP, nu vor mai primi dozele următoare de DTP. Persoanele infectate cu HIV sau având contacți de domiciliu infectați cu HIV sau cu imunocompetență alterată cunoscută vor primi mai degrabă vaccin polio inactivat VPI (dacă există) decât VPOT. Datorită riscului teoretic pentru fetus, femeile gravide nu vor primi vaccin rujeolic.

PRECAUȚII

Anumite condiții medicale sunt considerate mai degrabă precauții decât contraindicații la vaccinare. În prezența acestor condiții unii medici vor decide să administreze vaccinul, întrucât în raționamentul lor beneficiile vaccinului depășesc riscurile pentru pacient. O astfel de decizie trebuie luată cu responsabilitate în cazul vaccinării cu DTP a unui copil care:

în primele 48 de ore după administrarea unei doze de DTP

– a prezentat febră de 40,5 C;

– a prezentat plânset persistent, neconsolabil timp de peste 3 ore;

– a intrat în colaps sau stare de șoc sau

în primele 3 zile după administrarea unei doze de DTP

a prezentat convulsii.

În Tabelul nr. 7 sunt notate condițiile medicale, adesea inadecvat considerate drept contraindicație la vaccinare. Printre cele mai importante sunt diareea și afecțiunile respiratorii ușoare cu sau fără febră, reacțiile locale ușoare sau moderate la dozele precedente de vaccin, terapia antimicrobiană curentă și faza de covalescență a bolilor acute. Diareea nu constituie o contraindicație la vaccinare.

Bolile febrile. Decizia de a administra sau amâna vaccinarea datorită unei boli febrile curente sau recente, depinde de severitatea simptomelor și de etiologia bolii. Toate vaccinurile pot fi administrate în siguranță și cu eficacitate persoanelor cu boli ușoare cum este diareea, infecțiile ușoare ale tractului respirator superior cu sau fără febră joasă, sau alte îmbolnăviri cu febră joasă. Sunt adunate dovezi clare că nevaccinarea copiilor cu afecțiuni ușoare împietează serios asupra eforturilor de obținere de acoperiri vaccinale convenabile. Majoritatea studiilor desfășurate în țări dezvoltate sau în curs de dezvoltare susțin că persoanele cu afecțiuni ușoare pot fi în siguranță și eficient vaccinate.

Persoanele cu afecțiuni febrile moderate sau severe vor fi vaccinate imediat după faza acută a bolii. Această precauție, evită suprapunerea reacțiilor adverse la vaccin cu manifectările bolii sau ca manifectările bolii să fie atribuite vaccinului.

Examinarea medicală de rutină și măsurarea temperaturii nu sunt manevre obligatorii înaintea vaccinării unui sugar sau copil care este aparent sănătos. În cazul vaccinărilor de rutină a copiilor, Ministerul Sănătății recomandă ca părintele/tutorele să fie întrebat dacă copilul bonav, să se amâne vaccinarea pentru cei cu boli cu clinică moderată sau severă și să se vaccineze copiii care nu au contraindicații.

RAPORTAREA REACȚIILOR ADVERSE DUPĂ VACCINARE

Vaccinurile moderne sunt nepericuloase și eficiente. Totuși după toate vaccinurile s-au raportat unele reacții adverse. Aceste evenimente merg de la reacții locale care sunt frecvente dar minore, la reacții severe sistemice extrem de rare, cum este paralizia asociată cu administrarea de VPOT. De cele mai multe ori este practic imposibil de a găsi dovezi privind relația cauzală în succesiunea vaccin-reacție adversă, întrucât asocierea temporară nu indică cu necesitate cauzalitatea. Cu excepția sindroamelor clinice postvaccinale clinic sau patoogic distincte, sunt necesare studii epidemiologice mult mai detaliate pentru compararea ratelor de incidență a evenimentelor la vaccinați, cu incidența ratelor la persoane nevaccinate. Raportarea reacțiilor adverse este extrem de importantă pentru stimularea studiilor de confirmare a asociației cauzale și studierea factorilor de risc pentru reacțiile adverse.

În spiritul celor de mai sus toate acdrele sanitare au obigația să raporteze reacțiile adverse la autoritatea de sănătate publică județeană-

INFORMAREA POPULAȚIEI

Părinții, tutorii, reprezentanții legali ai copiilor precum șo eligibilii adulți și adolescenți la vaccinare vor fi, fără excepție, informați într-un limbaj ușor de înțeles, privind beneficiile și riscurile vaccinării. Înaintea administrării de vaccin li se va oferi șansa să pună întrebări și să primească răspunsuri. Este important ca în fiecare unitate sanitară în care se oferă serviciul de imunizare să existe materiae educaționale scrise destiate părinților, care să conțină informațiile esențiale privind fiecare vaccin, informații al căror mesaj nu va devia de la conținutul acestor recomandări.

ÎNREGISTRAREA ȘI RAPORTAREA VACCINĂRILOR

Evidența imunizărilor

În dispensar/cabinetul medical evidența vaccinărilor se ține astfel:

individual, în fișa medicală a copilului se consemnează tipul vaccinului, data administrării, lotul de fabricație;

în registrul de vaccinări și revaccinări se completează adresele de domiciliu, datele de vaccinare și situația reședinței.

Raportarea vaccinărilor

Raportarea vaccinărilor se face conform regulilor și metodelor Sistemului Sanitar Informațional. O evidență acurată și exactă a vaccinărilor este absolut necesară pentru rapoartare, evaluare și monitorizare.

Acceptarea vaccinărilor primite în afara României

Ministerul Sănătății consideră că este rezonabil să se accepte că vaccinurile primite în afara României au o potență adecvată. În acest caz unicul criteriu de acceptabilitate al vaccinărilor practicate în afara României va fi comparabilitatea schemei de vaccinare cu actualele recomandări (Tabel nr. 3). Numai dozele de vaccin susținute cu documente vor fi acceptate ca valide.

PROGRAMUL NAȚIONAL DE IMUNIZĂRI AL MINSTERULUI SĂNĂTĂȚII

Programul Național de Imunizări din România (Anexa 1 ) are ca obiective de control până în anul 2000 eradicarea , eliminarea sau reducerea drastică a frecvenței și gravității bolilor prevenibile prin vaccinare sistematică și de masă (poliomielita, difteri tetanosul, rujeola, tusea convulsivă, hepatita B ). Obiectivele de control ale Programul Național de Imunizări din România corespund Țintei 5 a strategiei SĂNĂTATE PENTRU TOȚI – ANUL 2000 a Biroului Regional pentru Europa al Organizației Mondiale a sănătății.

Realizarea acestor obiective medicale implică în primul rând o modificare de concepție, conform căreia vaccinarea trebuie asigurată și acceptată ca un drept legitim al copilului, iar eradicarea, eliminarea și reducerea morbidității prin bolile prevenibile sunt opțiuni de politică sanitară ale Ministerului Sănătății care se bazează pe realizarea de acoperiri vaccinale mari, opțiuni la care trebuie să adere toate cadrele medico-sanitare care au dreptul să profeseze pe teritoriul național indiferent de sistemul (privat sau public) în cadrul căruia își desfășoară activitatea. Cadrul general în care se desfășoară imunoprofilaxia copilului este descris în standardele practicii imunoprofilaxiei (Anexa 3 ).

Tabel 1.

Vaccinuri și anatoxine înregistrate în România, pe tipuri și căi de inoculare

Tabel 2

Imunoglobuline și antitoxine (seruri), accesibileîn România pe tipuri de anticorpi și indicații de utilizare.

Tabel 3.

Schema de vaccinare recomandată pentru copii și adolescenți în cadrul Programului Național de Imunizări

DTP – Vaccin diftero-tetano-pertussis

VPOT – Vaccin polio oral trivalent

HepB – Vaccin contra hepatitei B

Ruj – Vaccin antirujeolic

BCG – Bacil Calmette Guerin – vaccin antituberculos

dT – Bianatoxina diftero-tetanică (se utilizează după vârsta de 14 ani).

a) Este obligatorie administrarea de vaccin BCG, până la vârsta de 2 luni, în maternitate sau la unitatea sanitară care are în îngrijire copilul. De asemenea este obligatorie citirea la vârsta de 5-10 luni a cicatricei postvaccinare BCG, și administrarea unei doze de vaccin BCG, fără testare la tuberculină, la copiii fără cicatrice sau cu cicatrice de 3 mm.

b) Hep b se administrează în primele 24 de ore după naștere la copilul clinic stabil, indiferent de greutatea la naștere.

c) Poate fi administrat mai devreme, la vârsta de 1 lună, mai ales pentru copiii care provin din mame Ag HBs pozitive.

d) La copiii cu 2 doze de vaccin DT (sau DTP + DT ) în antecedentele vaccinale, se renunță la această doză, numai pe baza documentării contraindicației medicale la vaccinul pertussis.

e) Pentru prevenirea/controlul focarelor de rujeolă din colectivitățile de copii, vaccinul rujeolic poate fi administrat începând cu vârsta de 6 luni, cu obligație reluării vaccinării antirujeolice la împlinirea vârstei de 9 luni.

În perioadele neepidemice de rujeolă cu aprobarea medicului epidemiolog, vaccinarea copiilor de 9 luni poate fi amânată până la intervalul maxim recomandat, numai și numai, în scopul cumulării mai multor copii eligibili într-o ședință de vaccinare și diminuarea pierderilor de vaccin rujeolic, care odată reconstituit, poate fi utilizat numai în ziua reconstituirii.

f) La 6 luni după completarea a 3 doze DTP (2 doze DT), respectiv 3 doze VPOT.

g) DT la cei contraindicați la componenta pertussis.

h) Dacă este cazul, se reduce intervalul (până la minim 1 lună) de la administrarea celei de-a 4-a doze de DTP, în scopul cumulării a 5 doze de vaccin pertussis (în DTP), până la vârsta de 36 de luni.

i) Organizate anual de Ministerul Sănătății.

j) La cei negativi la intradermoreacție la tuberculină (PPD).

k) În plus, după vârsta de 14 ani, cu dT:

Se vaccinează/revaccinează gravidele,

Se face imunoprofilaxia tetanosului la plăgile cu potențial tetanigen.

Tabel 4.

Vârsta minimă admisă pentru inițierea vaccinării și intervalele minime admise între dozele de vaccin, pe tipuri de vaccin (a)

DTP – Vaccin diftero-tetano-pertussis

VPOT – Vaccin polio oral trivalent

HepB – Vaccin contra hepatitei B

Ruj – Vaccin antirujeolic

BCG – Bacil Calmette Guerin – vaccin antituberculos

dT – Bianatoxina diftero-tetanică (se utilizează după vârsta de 14 ani).

a) Aceste vârste și intervale minime admise pot să nu corespundă cu vârstele și intervalele optime recomandate pentru imunizare. Ele sunt utile pentru imunizarea copiilor care încep târziu vaccinarea.

b) La copiii în vârstă de sub 3 ani contraindicați la componenta pertussis se acceptă primovaccinarea diftero-tetanică cu doze de DT (ori DTP + DT) urmată de două doze de DT la 6 și respectiv 18 luni de la ultima doză a primovaccinării. În cazul utilizării vaccinului DTP se va respecta un interval minim de 6 luni între a3-a și a 4-a; eventual se diminuază intervalul (minim una lună) între doza a 4-a și a 5-a de DTP astfel încât până la vârsta de 36 de luni să se acumuleze 5 doze de vaccin pertussis;

NU SE NORMEAZĂ INTERVALE MAXIME ADMISE ÎNTRE DOZELE SUCCESIVE DE DTP; NU SE VOR DEPĂȘI UN NUMĂR DE 6 ADMINISTRĂRI DE DTP ȘI/SAU DT PÂNĂ LA VÂRSTA DE 7 ANI (14).

c) În epidemii de poliomelită sau în zonele cu edemicitate mare cu avizul Ministerului Sănătății, se admite administrarea de VPOT începând cu vârsta de 4 săptămâni (vezi și recomandări ale American Academy of Pediatrics).

d) Deși se admite diminuarea la 6 luni a vârstei de vaccinare antirujeolică în zonele cu epidemii unde cazurile apar la vârsta de sub 1 an, copiilor inițial vaccinați la vîrsta de sub 9 luni li se va administra vaccin rujeolic la împlinirea vârstei de 9 luni precum și la intrarea în școala primară. Administrările consecutive de vaccin rujeolic sau produse imunobiologice care conțin vaccin rujeolic vor fi separate printr-un interval de cel puțin una lună.

e) Ministerul Sănătății încurajează administrarea unei doze suplimentare de vaccin rujeolic la toți copiii din colectivitățile preșcolare vaccinați contra rujeolei la vârsta de 9 luni.

f) Această doză finală se recomandă să fie administrată după vârsta de 4 luni.

Tabel 5.

Ghid pentru spațierea administrării de vaccinuri inactivate și vii

a)Dacă este posibil, vaccinurile care dau obișnuit reacții locale sau sistemice (antiholeric și antitifoidic) se vor administra în ședințe separate pentru a preveni cumularea reacțiilor.

b) După VPOT se lasă obligatoriu un interval de 30 de zile înainte de administrarea unui antigen injectabil pe cale IM, pentru a evita provocarea poliomielitei asociată cu vaccinarea. Dacă este posibil se păstrează un interval de 3 săptămâni între vaccinul antiamaril și vaccinul antiholeric, dacă este indicat.

Tabel 6.

Ghid pentru spațierea administrării de imunoglobuline (a) și vaccinuri.

a) Includ și imunoglobulinele administrate intravenos, sângele total, masa eritrocitară, plasma și produsele plachetare (cu o concentrație presupusă de 16 mg/ml de IgG).

b) Excepție face VPOT și vaccinul antiamaril care pot fi administrate oricând înainte, după sau simultan cu imunoglobulinele fără diminuarea substanțială a răspunsului imun.

c) Convențional vaccinul rujeolic se administrează la 6 luni după:

Administrarea de imunoglobuline pentru profilaxia rujeolei,

Tratamentul cu imunoglobuline al purputei trombocitopenice idiopatice sau a bolii Kawasaki,

Transfuzii cu sânge total, masă eritrocitară, plasmă și produse placentare.

Notă: vaccinul rujeolic este recomandat la copiii cu infecții HIV dar este contraindicat la pacienții cu imunodeficiențe cunoscute.

Tabel 7.

Ghid de contraindicații și precauții la vaccinări

a) Informațiile se bazează pe recomandările făcute de Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP) și de către Committee on Infectious Disseases (Red Book Committee) American Academy of Pediatrics (AAP). Întrucât recomandările privind contraindicațiile și precauțiile la vaccinări pot varia față de cele înscrise în instrucțiunile de utilizare asociate la cutiile de vaccin de către diferiți fabricanți, se solicită vaccinatorilor să se familiarizeze cu ambele.

b) Evenimentele și condițiile enumerate ca precauții deși nu sunt contraindicații trebuiesc abordate cu atenție deosebită. Beneficiile și riscurile administrări unui vaccin specific în aceste circumstanțe trebuiesc bine cântărite. Dacă în raționamentul său, vaccinatorul crede că riscurile depășesc beneficiile, atunci vaccinarea va fi amânată; dacă se consideră că beneficiile sunt mai importante decât riscurile(ex. într-o epidemie sau pentru o călătorie în teritorii cu risc), vaccinul trebuie administrat.

Dacă și când se administrează vaccin DTP la copiii cu afecțiuni neurologice de bază se va decide pe bază individuală.

Pe criterii teoretic este prudent să se evite vaccinarea femeilor gravide. Totuși, dacă este necesară protecția față de poliomielită, se preferă utilizarea de VPOT.

c) Paracetamol (acetaminophen) va fi administrat înainte de inocularea cu vaccin DTP și din 4 în 4 ore timp de 24 de ore ulterior la toți copiii cu antecedente familiale(frați sau părinți) de convulsii.

d) După administrarea de VPOT se va respecta un interval de 30 de zile în care nu se vor administra injecții (inclusiv vaccin rujeolic) pe cale intramusculară sau cutanată. În această perioadă pentru orice tratament parental se va utiliza calea de administrare intravenoasă. Măsura privește prevenirea paraliziei polio asociată cu vaccinarea provocată de injecții.

e) Vaccinarea antirujeolică poate supresa temporara reactivitatea la tuberculină. Dacă testarea nu poate fi efectuată în aceași zi cu vaccinarea antirujeolică, testarea trebuie amânată timp de 4-6 săptămâni.

STANDARDELE SERVICIULUI DE IMUNIZĂRI

Standard 1. SERVICIUL DE IMUNIZARE ESTE PERMANENT ACCESIBIL PE TOT TERITORIUL NAȚIONAL

Conținut: Serviciul de imunizare răspunde nevoilor populației, fiind permanent accesibil pe tot teritoriul național. Refuzul de a acorda serviciul de imunizare în conformitate cu recomandările Ministerului Sănătății atrage suspendarea autorizației sanitare de funcționare a unității sanitare în cauză.

Standard 2. ÎN CADRUL SERVICIULUI DE IMUNIZĂRI SE EXCLUD TOATE BARIERELE NENECESARE PENTRU VACCINARE

Conținut: Timpul de așteptare pentru vaccinare nu va depășii 30 de minute; în situația în care mai mulți copii așteaptă cocmitent să fie vaccinați, personalul unității sanitare va renunța la examenul clinic și termometrizarea eligibililor și va lua decizia de a vaccina, bazându-se exclusiv pe observarea stării de sănătate a copilului și pe chestionarea părintelui/tutorelui privind starea de sănătate a copilului și eventuala prezență a contraindicațiilor la data vaccinării.

Copiii cu reședința în afara populației arondate unității sanitare nu vor fi refuzați la vaccinare; după vaccinare li se va elibera Dovada de vaccinare pentru unitatea sanitară unde au reședință.

Toate contactele copilului preșcolar cu unitatea sanitară vor fi utilizate pentru verificarea antecedentelor vaccinale și vaccinarea copilului, dacă aceasta este indicată.

Standard 3. PERSONALUL UNITĂȚII SANITARE EDUCĂ PĂRINȚII PRIVIND IMUNIZAREA

Conținut: Personalul unității sanitare educă în sens cultural părinții, privind importanța imunizărilor, bolile care sunt prevenite prin vaccinare, necesitatea de a administra vaccinul la vârstele recomandate, și îndeamnă părinții să-și asume responsabilitatea prezentării copilului la dispensar/cabinet pentru următoarele doze de vaccin;

În termeni specifici părinții sunt informați privind riscurile și beneficiile vaccinării, și sunt încurajați să declare eventualele reacții adverse după vaccinare;

Părinților li se explică unde pot primi asistență medicală, pe timp de zi și de noapte, în cazul apariției unei reacții adverse după vaccinare;

Personalul va răspunde la eventualele întrebări ale părinților și le vor înmâna materialele educative editate în termeni potriviți nivelului cultural și eventual în limba maternă a acestora.

Standard 4. PERSONALUL UNITĂȚII SANITARE IA ÎN CONSIDERAȚIE NUMAI CONTRAINDICAȚIILE ADEVĂRATE LA VACCINARE

Conținut: Acceptarea unor contraindicații false duce adesea la privarea nejustificată a copiilor de a primi imunizări indicate. Lista adevăratelor contraindicații la vaccinare este formulată de Ministerul Sănătății și se bazează pe recomandările Organizației Mondiale a Sănătății. Această listă poate să difere de conținutul prospectelor fabricanților de vaccin.

Standard 5. PERSONALUL UNITĂȚII SANITARE ADMINISTREAZĂ SIMULTAN TOATE DOZELE VACCINURILOR LA CARE COPILUL ESTE ELIGIBIL

Conținut: Datele existente documentează faptul că administrarea simultană a mai multor tipuri de vaccinuri indicate copiilor este nepericuloasă și are o eficiență echivalată cu administrarea separată a fiecărui vaccin.în plus administrarea simultană a mai multor vaccinuri indicate, poate crește acoperirea vaccinală. În cazul când se decide să nu se administreze simultan mai multe vaccinuri indicate (ex. la cererea părinților), personalul va trebui să consemneze motivul pentru care vaccinul nu a fost administrat și data când copilul a fost chemat iarăși în unitatea sanitară pentru a primi vaccinarea amânată.

Standard 6. DATELE PRIVIND VACCINĂRILE SUNT ÎNREGISTRATE ACURAT ȘI COMPLET ȘI PĂSTRATE ÎN ORDINE

Conținut: În Fișa medicală a copilului se înregistrază tipul vaccinului, data administrării, numărul lotului de vaccin, titlul și semnătura persoanei care a administrat vaccinul sau sub responsabilitatea căreia s-a administrat vaccinul.

Fișele copiilor preșcolari se păstrează sortate pe generații lunare cel puțin până la vârsta de 1 an, vârsta până la care sunt programate cele mai multe vaccinări de rutină ale copilului.

Standard 7. UNITATEA SANITARĂ PĂSTREAZĂ O EVIDENȚĂ COMPLETĂ, PERMANENT ACTUALIZATĂ A COPIILOR PREȘCOLARI

Conținut: Evidența copiilor preșcolari și a datelor calendaristice de efectuare a vaccinărilor pe tipuri de imunizări și doze se ține în Registrul de vaccinări-revaccinări.

Organizarea evidenței copiilor în Registrul de vaccinări-revaccinări se face pe generații lunare. Luarea în evidență în Registrul de vaccinări-revaccinări sau scoaterea definitivă se face pe baza primirii/predării Fișei medicale a copilului decomentată în Registrul de intrare-ieșire fișe.

Notă: Numai cu aprobarea Direcției Generale a Medicinei Preventive și Promovarea Sănătății din Ministerul Sănătății se pot scoate din uz Registrele de vaccinări-revaccinări în scopul gestionării automate a evidenței copiilor preșcolari și a antecedentelor vaccinale.

Standard 8. UNITATEA SANITARĂ RECUPEREAZĂ RESTANȚELE LA VACCINARE

Conținut: Pe baza actualizării datelor de evidență și de vaccinare din Registrul de vaccinări-revaccinări, unitatea sanitară urmărește și efectuază permanent recuperarea restanțelor la vaccinare.

Standard 9. UNITATEA SANITARĂ RAPORTEAZĂ PROMPT, ACURAT ȘI COMPLET REACȚIILOE ADVERSE LA VACCINARE

Conținut: Personalul va consemna reacțiile adverse la vaccinare în Fișa medicală a copilului. Vaccinatorii vor raporta promt medicului epidemiolog privind apariția oricărei reacții adverse severe la vaccinare.

Standard 10. PERSONALUL ADERĂ LA PRINCIPIILE DE MANAGEMENT A VACCINULUI

Conținut: Vaccinul trebuie stocat și mânuit în conformitate cu recomandările producătorului. Temperatura de stocare a vaccinului se monitorizează și consemnează zilnic.

Consumul vaccinului se face în funcție de data de expirare conform principiului „primul lot intrat, primul utilizat”.

În unitatea sanitară se instituie, păstrează și actualizează evidenșa vaccinului primit, consumat și irosit. Periodic se raportează medicului epidemiolog consumul de vaccin.

Standard 11. SEMIANUAL SE CALCULEAZĂ ACOPERIREA VACCINALĂ LA POPULAȚIA DE COPII PREȘCOLARI

Conținut: În prezența medicului epidemiolog, semianual se calculează:

Acoperirea vaccinală la vârsta de 2 ani și

Structura pe tipuri a motivațiilor de neefectuare a vaccinărilor recomandate copiilor.

Rezultatele sunt discutate cu personalul în cadrul educării șo pregătirii acestora pentru îmbunătățirea calității serviciului de imunizări.

Standard 12. UNITĂȚILE SANITARE COOPEREAZĂ PENTRU REALIZAREA DE ACOPERIRI VACCINALE ÎNALTE ÎN POPULAȚIE

Conținut: Condiția ca o populație să fie protejată față de bolile prevenibile prin vaccinare este ca acoperirea vaccinală să fie înaltă în teritoriile tuturor unităților sanitare unde această populație trăiește. Din acest motiv unitățile sanitare trebuie să-și împartă responsabilitatea realizării celui mai înalt nivel posibil de protecție în populația și să adere la toate formele de cooperare pentru vaccinarea copiilor precum:

vaccinarea copiilor eligibili aflați temporar în teritoriul propriu și

transmiterea în siguranță a documentelor medicale privind vaccinarea la unitatea sanitară unde copiii propriiși-au mutat reședința.

Standard 13. ÎN UNITATEA SANITARĂ SE MENȚIN, PROTOCOALE MEDICALE ACTUALIZATE PRIVIND PRACTICAREA IMUNIZĂRILOR

Conținut: În locul destinat efectuării vaccinărilor din unitatea sanitară, există permanent. La îndemână, protocoale medicale care conțin minimum reguli de imunizare, regulile tehnice de administrare și contraindicațiile vaccinurilor indicate preșcolarilor, reacțiile adverse la vaccinare, echipamentul, medicamentele (inclusiv dozele) indicate și regulile de îngrijire a reacțiilor adverse la vaccinare. Vaccinarea nu poate fi efectuată decât de persoane care cunosc și aderă la conținutul acestor protocoale.

Standard 14. PERSONALUL DISPENSARULUI ESTE PERMANENT EDUCAT PRIVIND RECOMANDĂRILE CURENTE ÎN IMUNOPROFILAXIE

Conținut: Personalul dispensarului implicat în administrarea vaccinului sau susținerea acestei activități este permanent educat de către medicul epidemiolog privind recomandările curente ale Ministerului Sănătății în imunoprofilaxie, stadiul de control al bolilor prevenibile prin vaccinare, obiectivele de morbiditate și țintele operaționale ale Programului Național de Imunizări.