Ipostaze ale Relatiei Terapeut Pacient
CUPRINS
INTRODUCERE………………………………………………………………………………………………………….3
CAPITOLUL I
I.1. Definiția psihoterapiei …………………………………………………………………………………………………………..5
I.2. Obiectivele psihoterapiei………………………………………………………………………………………………6
I.3. Principii etice și deontologice ale profesiei de psihoterapeut………………………………………….7
I.4. Etapele demersului terapeutic………………………………………………………………………………………9
CAPITOLUL II
II.1. Elemente comune care caracterizează desfășurarea procesului psihoterapeutic…………..15
II.1.1. Relația stabilită între psihoterapeut și pacient……………………………………………………………15
II.1.2. Cadrul terapeutic și atmosfera de eveniment a ședințelor psihoterapeutice…………………..17
II.1.3. Dorința de schimbare a pacientului…………………………………………………………………………..18
II.1.4. Asumarea de către pacient a responsabilității pentru propria existență………………………..19
II.1.5. Descărcarea emoțională (catharsis)…………………………………………………………………………..19
II.1.6. Producerea insight-urilor…………………………………………………………………………………………20
II.2. Compatibilitatea terapeut-pacient………………………………………………………………………………21
II.3. Adaptarea tipului de abordare psihoterapeutică la problematica pacientului……………….22
II.4. Calitățile psihoterapeutului eficient…………………………………………………………………………….23
CAPITOLUL III
III. 1. Psihoterapii analitice……………………………………………………………………………………………….27
III.2. Psihoterapiile de orientare comportamentală…………………………………………………………….28
III.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală…………………………………………………………………….29
III.4. Psihoterapii experiențiale………………………………………………………………………………………….30
III.5. Psihoterapia existențialistă………………………………………………………………………………………..32
III.6. Analiza tranzacțională………………………………………………………………………………………………32
III.7. Psihoterapia prin joc dramatic………………………………………………………………………………….33
III.8. Abordarea strategică în psihoterapia de familie………………………………………………………..34
CAPITOLUL IV
Tulburarile de personalitate……………………………………………………………………………………………..36
CAPITOLUL V
Studiu de caz…………………………………………………………………………………………………………………….43
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………………53
INTRODUCERE
Lucrarea de față tratează relația dintre terapeut și pacient, obiectivele terapiei și face o diferențiere a relației dintre pacient și terapeut în cadrul diverselor sisteme de terapie.
În ultimele decenii, se constată în domeniul psihologiei o dezvoltare tot mai amplă, pe lângă ramurile teoretice și cele axate pe cercetare științifică, a direcțiilor practice-aplicative. Psihoterapia este una din ramurile aplicative ale psihologiei, care poate fi definită din cel puțin două perspective: (1) ca o relație interpersonală între pacientul (clientul) care suferă de o tulburare psihică în legătură cu care solicită ajutor și terapeutul care posedă aptitudinile și pregătirea necesare pentru a interveni psihoterapeutic; (2) ca formă de tratament psihologic care presupune o acțiune psihologică sistematică, structurată, planificată, având la bază un sistem teoretic-conceptual bine pus la punct, aplicată deliberat de către un psihoterapeut calificat, asupra pacientului.
În zilele noastre psihoterapia a devenit un domeniu care suscită un viu interes atât pentru tinerii care se gândesc la o viitoare profesie, cât și pentru cei care vizează o reconversie profesională. Pe de altă parte, tot mai multe persoane care se simt derutate, nemulțumite, îngrijorate, care traversează o situație dramatică, se gândesc în zilele noastre să apeleze la un psihoterapeut.
Acceptarea tehnicilor psihoterapeutice în tratamentul tulburărilor psihice a dus la enorma lor dezvoltare și a restabilit un teritoriude comunicare fertilă între psihiatru și psiholog.
În Romania, psihoterapia a început să renască și să se dezvolte, odată cu societatea româneasca după Revoluția din Decembrie, 1989, încercând să „recupereze” timpul celor aproape 50 de ani scurși „în afara” Europei de Vest.
Principalele modalități de psihoterapie practicate în România sunt următoarele:
• psihoterapia psihanalitică;
• terapia comportamentală (asociată sau nu cu elemente cognitive și hipnoza ericksoniană);
• modalități umaniste (terapia centrata pe persoană, psihoterapia experențială);
• terapii sistemice familiale.
Lucrarea este structurată pe 5 capitole.
Primul capitol descrie conceptul de psihoterapie, obiectivele terapiei și etapele demersului terapeutic.
Capitolul II prezintă elementele comune care caracterizează desfășurarea procesului psihoterapeutic: relația stabilită între psihoterapeut și pacient, cadrul terapeutic și atmosfera de eveniment a ședințelor psihoterapeutice, dorința de schimbare a pacientului, asumarea de către pacient a responsabilității pentru propria existență, descărcarea emoțională (catharsisul), producerea insight-urilor.
Capitolul III face o clasificare a principalelor sisteme de psihoterapie și descrie principiile de bază ale acestora.
Capitolul IV clasifică tulburarile de personalitate.
Ultimul capitol reprezintă un studiu de caz clinic, a unui pacient cu tulburare de anxietate.
Esența tulburării de panică și a anxietății generalizate o constituie emoțiile din spectrul negativ , lucru ce le diferențează semnificativ de bolile fiziologice, care au o cauzată ce poate fi numită și identificată în mod material.
Astfel, odată cu declanșarea atacurile de panică și stările anxioase prelungite, nu numai eficiența și randamentul individului în performarea activităților cotidiene sunt afectate, ci acesta este predispus să-și reconsidere relația cu sine și raportarea la propriul corp. Stările anxioase sunt asociate unei conduite corporale caracteristice. Corpul devine supravegheat și monitorizat, iar parametrii săi funcționali sunt evaluați și controlați, senzațiile corporale fiind deseori interpretate ca semnale de alarmă și declanșatori ai unor atacuri de panică. Tocmai această concentrare avidă pe procese fiziologice până atunci neobservate reconfigurează corpul într-o entitate alienată a cărei disfruncționalitate este semnificată ca independentă de propria voință și propriul control.
În plângerile despre anxietate ca boală, persoanele afectate resimt restrângerea spațiului lor de acțiune, imposibilitatea de a performa roluri și activități de rutină ca parte a, și deopotrivă efect al bolii.
Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit deosebit de eficientă în terapia tulburărilor anxioase: atacuri de panică, fobii – inclusiv fobia socială, anxietate generalizată, tulburare obsesiv-compulsivă.
Strategii cognitiv-comportamentale in psihoterapia anxietatii (metode si tehnici) :
Tehnici de relaxare ( antrenamentul autogen Schultz, relaxarea progresivă Jacobson, exerciții de relaxare Fensterheim și Jean Baer); Comutarea gândurilor; Repetarea mentală; Automonitorizarea; Desensibilizarea sistematică; Desensibilizarea “in vivo” (în realitate); Desensibilizarea în plan imaginar; Metoda dialogului Socratic; Metode de evidențiere a gândurilor negative automate; Jocuri de rol; Tehnica contraargumentării; Identificarea distorsionărilor cognitive; Analiza costurilor și beneficiilor; Tehnica manipulării imaginilor; Tehnica expunerii; Infirmarea gândurilor și convingerilor negative; Restructurarea cognitivă.
CAPITOLUL I
I.1. Definiția psihoterapiei
Societatea contemporană, în special în țara noastră, implică o serie de transformări extrem de rapide, mult mai intense decât în orice altă perioadă a evoluției societății. Aceste transformări solicită adaptări la fel de rapide, care sunt cu atât mai dificil de realizat cu cât mecanismele de adaptare ale individului sunt mai puțin dezvoltate. Din acest motiv nevoia de psihoterapie este într-o continuă creștere tot mai multe persoane trăiesc un puternic sentiment de inadaptare și inadecvare pe care nu știu cum să îl controleze.
Psihoterapia presupune astfel o aplicare sistematică și conștientă a unor mijloace psihologice de influențare a comportamentului uman cu scopul de a îmbunătăți trăirea subiectivă a persoanei și de asemenea de a-i permite acesteia să se adapteze în mod eficient la realiatea exterioară. Orice demers psihoterapeutic pornește de la premisa că oamenii au capacitatea de a-și modifica sistemul de atitutidini si comportamentul, învățînd noi strategii adaptative. Persoana reușește să se elibereze de anxietate, depresie și de toate celelate trăiri negative care îi perturbă comportamentul și au efecte negative și asupra celorlalți, asupra tuturor grupurilor de apartenență ale acesteia –familial, socio-profesional, de prieteni.
Putem defini astfel psihoterapia ca o acțiune psihologică sistematică, planificată și intențională, avînd la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitată de către un psihoterapeut calificat asupra unui client (Watson 1963).
Psihoterapia se aplică la o gamă largă de tulburari psihice, începând cu crizele existențiale, tulburările din sfera personalității, nevrozele, afecțiunile psihosomatice, bolile organice cronice și terminând cu susținerea psihoterapeutică a unor pacienți psihotici aflați în faza de remisiune, unde vine în completarea tratamentului psihiatric.
Un bun psihoterapeut trebuie să fie atent să nu se fixeze în mod rigid asupra unui diagnostic, ci să abordeze pacientul ca pe o entitate unică, de sine stătătoare, fără a uita că nu exista boli, ci bolnavi.
Profesia de psihoterapeut poate fi exercitată de psihologi sau medici, în conformitate cu legea psihologului, pe baza atestatului de liberă practică. Condițiile de obținere a atestatului sunt reglementate de Colegiul Psihologilor din România, această instanță fiind cea care acordă dreptul de liberă practică într-una dintre cele trei forme: psihoterapeut debutant (care lucrează sub supervizare), specialist și principal (formator).
I.2. Obiectivele psihoterapiei
Obiectivul oricărei psihoterapii constă în a înțelege comportamentul pacientului și a modifica acest comportament astfel încât dificultățile existențiale ale acestuia să fie înlăturate sau macar diminuate. În acest scop, psihoterapeutul încearcă să realizeze o evaluare a personalității pacientului, căutând să pună în evidență problemele principale și particularitățile psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic va avea apoi ca sarcină să elibereze pacientul de anxietate, depresie sau alte trăiri afective care împiedică adaptarea optimală a acestuia la mediu, trăiri care îi perturbă comportamentul și au efecte negative asupra celor din jur, afectând cele mai importante acțiuni ale vieții individului.
Obiectivul major al psihoterapiei constă în a produce modificări în sfera personalității pacientului, modificari care îl vor ajutaarea gândurilor și convingerilor negative; Restructurarea cognitivă.
CAPITOLUL I
I.1. Definiția psihoterapiei
Societatea contemporană, în special în țara noastră, implică o serie de transformări extrem de rapide, mult mai intense decât în orice altă perioadă a evoluției societății. Aceste transformări solicită adaptări la fel de rapide, care sunt cu atât mai dificil de realizat cu cât mecanismele de adaptare ale individului sunt mai puțin dezvoltate. Din acest motiv nevoia de psihoterapie este într-o continuă creștere tot mai multe persoane trăiesc un puternic sentiment de inadaptare și inadecvare pe care nu știu cum să îl controleze.
Psihoterapia presupune astfel o aplicare sistematică și conștientă a unor mijloace psihologice de influențare a comportamentului uman cu scopul de a îmbunătăți trăirea subiectivă a persoanei și de asemenea de a-i permite acesteia să se adapteze în mod eficient la realiatea exterioară. Orice demers psihoterapeutic pornește de la premisa că oamenii au capacitatea de a-și modifica sistemul de atitutidini si comportamentul, învățînd noi strategii adaptative. Persoana reușește să se elibereze de anxietate, depresie și de toate celelate trăiri negative care îi perturbă comportamentul și au efecte negative și asupra celorlalți, asupra tuturor grupurilor de apartenență ale acesteia –familial, socio-profesional, de prieteni.
Putem defini astfel psihoterapia ca o acțiune psihologică sistematică, planificată și intențională, avînd la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitată de către un psihoterapeut calificat asupra unui client (Watson 1963).
Psihoterapia se aplică la o gamă largă de tulburari psihice, începând cu crizele existențiale, tulburările din sfera personalității, nevrozele, afecțiunile psihosomatice, bolile organice cronice și terminând cu susținerea psihoterapeutică a unor pacienți psihotici aflați în faza de remisiune, unde vine în completarea tratamentului psihiatric.
Un bun psihoterapeut trebuie să fie atent să nu se fixeze în mod rigid asupra unui diagnostic, ci să abordeze pacientul ca pe o entitate unică, de sine stătătoare, fără a uita că nu exista boli, ci bolnavi.
Profesia de psihoterapeut poate fi exercitată de psihologi sau medici, în conformitate cu legea psihologului, pe baza atestatului de liberă practică. Condițiile de obținere a atestatului sunt reglementate de Colegiul Psihologilor din România, această instanță fiind cea care acordă dreptul de liberă practică într-una dintre cele trei forme: psihoterapeut debutant (care lucrează sub supervizare), specialist și principal (formator).
I.2. Obiectivele psihoterapiei
Obiectivul oricărei psihoterapii constă în a înțelege comportamentul pacientului și a modifica acest comportament astfel încât dificultățile existențiale ale acestuia să fie înlăturate sau macar diminuate. În acest scop, psihoterapeutul încearcă să realizeze o evaluare a personalității pacientului, căutând să pună în evidență problemele principale și particularitățile psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic va avea apoi ca sarcină să elibereze pacientul de anxietate, depresie sau alte trăiri afective care împiedică adaptarea optimală a acestuia la mediu, trăiri care îi perturbă comportamentul și au efecte negative asupra celor din jur, afectând cele mai importante acțiuni ale vieții individului.
Obiectivul major al psihoterapiei constă în a produce modificări în sfera personalității pacientului, modificari care îl vor ajuta pe acesta sa realizeze o adaptare mai eficientă, mai puțin dezagreabilă și mai stabilă la mediu. Deși psihoterapia vizează în primul rând simptomele, dificultățile, tulburările și dezadaptările pacientului, ea nu trebuie redusă doar la procesul psihologic de vindecare, ci trebuie să vizeze, pe cât posibil, o restructurare de profunzime a personalității, precum și o eficientă reglare și autoreglare a stărilor psihice ale acestuia, să fie preventivă și autoinformativă, să urmarească evoluția omului, actualizarea disponibilităților sale latente și a potentialului său maximal, atât pe plan fizic cât și spiritual.
Obiectivele psihoterapiei sunt:
1. Dezvoltarea personală și promovarea sănătății psihice
Acest lucru permite clienților să își descopere și conștientizeze punctele tari și punctele slabe și să se poată autorealiza, să se poată raporta în cel mai eficient mod posibil la realitatea psihică, fizică și socială.
2. Prevenirea tulburărilor.
Astfel în cadrul populației expuse factorilor patogeni se pot realiza diverse programe de prevenție și de construire a unor paternuri de adaptare corespunzătoare.
3. Tratamentul sau terapia tulburărilor deja manifestate.
În acest caz psihoterapia urmărește:
scoaterea clientului din criza existențială în care se află;
eliminarea sau reducerea simptomelor;
întărirea eu-lui și a capacității integrative a clientului;
rezolvarea sau reconstruirea conflictelor intra psihice;
modificarea structurii personalității în vederea obținerii unei funcționări mai mature, cu o capacitate mai mare de adaptare la mediu;
reducerea sau înlăturarea acelor condiții de mediu care produc sau mențin comportamente de tip dezadaptat;
modificarea opiniilor eronate pe care le au clienții despre ei și despre lumea înconjurătoare;
dezvoltarea unui sistem clar a identității personale.
Succesul terapiei se apreciază prin:
Trăirea subiectivă a clientului (dispariția simptomelor);
Recunoașterea socială (progresele realizate în profesie, familie)
Materializarea expectațiilor terapeutului în ceeea ce privește modificările realizate în sfera personalității și comportamentului clientului.
Reabilitarea care urmărește să împiedice sau să diminueze consecințele unei boli deja instalate, care poate fi nevindecabilă și care este deja în tratament.
I.3. Principii etice și deontologice ale profesiei de psihoterapeut
Psihoterapia, ca și ramurile medicale de exemplu, este o meserie delicată și solicitantă, pentru că, spre deosebire de alte domenii de activitate, aici obiectul (și subiectul) muncii îl constituie omul.
Dacă în industrie, în cibernetică, în geologie sau în arte eșecul înseamnă pierderi materiale și energetice, dezamăgire, costuri și eforturi suplimentare, în tratarea omului eșecul produce suferință și durere. În plus, psihoterapia este un domeniu aplicativ și, ca în aproape orice disciplină care are și o parte aplicativă (de la fizică și chimie, până la biologie și genetică), deține un cod de reguli menit să prescrie utilizarea sa. Este vorba despre Codul etic sau deontologic al profesiei, care conține o serie de norme de conduită ce se raportează la sistemele de valoare general-umane și care reglementează comportamentul practicienilor în domeniu.
Criteriul principal după care se diferențiază caracterul etic sau neetic al unei practici terapeutice este beneficiul clientului: practicile etice oferă beneficiu pacientului, în timp ce acelea care sunt calificate în afara eticii profesionale aduc beneficii terapeutului și nu clientului. Dintre principiile deontologice ale profesiei de psihoterapeut, vom prezenta, pe scurt, câteva, considerate ca esențiale:
1. Pregătirea și experiența profesională a psihoterapeutului.
Psihoterapeutul trebuie să fie conștient de limitele competenței sale și să ofere numai acele servicii pentru care este calificat prin training și experiență. Nu este etic să folosească tehnici și metode complexe (de exemplu, hipnoză, actinguri corporale, tehnici PNL) care necesită o supervizare atentă și pentru care nu a fost pregătit și supervizat.
În cazul în care simte că și-a atins limitele personale ori că tipul său de pregătire nu răspunde problematicii pacientului, psihoterapeutul are datoria să solicite supervizare sau să îndrume clientul spre un alt coleg care are competența necesară. Este important ca fiecare practician să aibă un sistem teoretic bine închegat după care își conduce activitatea și este esențial ca el însuși să fi parcurs o proces psihoterapeutic personal, asistat de un psihoterapeut competent. Psihoterapeutul are datoria profesională de a-și continua pregătirea de specialitate, de a-și reactualiza cunoștințele și deprinderile practice prin diferite forme de educație și pregătire continuă și de a apela periodic la supervizare.
2. Consimțământul informat.
Pacientul are dreptul să solicite informații și să fie corect informat cu privire la pregătirea de specialitate a psihoterapeutului său. Psihoterapeutul are datoria de a informa clienții despre scopurile terapiei, procedurile utilizate, durata și costurile ședințelor, limitele și posibilele riscuri ce pot apărea și despre orice alt factor care poate influența decizia persoanei de a intra în terapie. De asemenea, informează pacientul despre orice circumstanță care ar putea afecta confidențialitatea relației psihoterapeutice.
3. Confidențialitatea.
Datele obținute de la pacient în timpul ședințelor terapeutice sunt confidențiale și psihoterapeutul are obligația de a nu le dezvălui în afara cabinetului. Dacă apare necesitatea ca informațiile să fie comunicate altor persoane, este obligatorie obținerea acordului pacientului (de exemplu, când pacientul este trimis către un alt psihoterapeut cu un referat asupra cazului, când se pune problema colaborării cu medicul, profesorul sau părintele pacientului în vederea rezolvării unor probleme).
Discutarea unui caz în cadrul supervizării sau cu un coleg trebuie făcută numai în scopul rezolvării eficiente a problematicii pacientului, cu respectul cuvenit și fără menționarea numelui sau a altor date care ar putea duce la identificarea persoanei. Prezentarea publică a unui caz în scopuri didactice (cursuri, seminarii de specialitate, publicații) se face numai cu acordul pacientului și în condițiile păstrării anonimatului său. Regula confidențialității poate fi încălcată numai în cazuri speciale, atunci când informațiile obținute de psihoterapeut indică posibilitatea unui pericol real pentru pacient sau pentru alte persoane (suicid, crimă, acțiuni distructive).
4. Abstinența sexuală și securitatea fizică.
În cadrul psihoterapiei sunt interzise angajarea în activități erotice, contacte sau raporturi sexuale cu pacientul, cu aparținătorii acestuia sau între membrii grupului terapeutic. Este interzisă, de asemenea, orice activitate sexuală cu studenții în formare, cu colegii în supervizare sau cu supervizorul. Psihoterapeutul are datoria de a supraveghea atent și de a interzice orice act fizic violent sau periculos pentru persoanele fizice și bunurile acestora.
5. Respectarea cadrului terapeutic.
Psihoterapeutul are datoria de a respecta contractul terapeutic stabilit cu pacientul, fără a depăși limitele acestuia. Reprezintă încălcări ale codului etic intrarea în afaceri cu pacientul, împrumutul de bani de la pacient, acceptarea de bani pentru a-i face o recomandare, pretenția de taxe suplimentare. Nu este permisă abandonarea unui pacient, neremarcarea și netratarea unor simptome evidente sau lipsa unei atenții corespunzătoare față de un pacient cu tentative suicidare. Psihoterapeutul are obligația profesională de a păstra înregistrări sau protocoale ale sesiunilor terapeutice, având o evidență adecvată a evoluției cazului cu care lucrează. Nu este permisă utilizarea drogurilor în cadrul terapiei, folosirea de practici violente sau traumatizante.
6. Respectul față de pacient.
Pacientul trebuie tratat așa cum psihoterapeutul însuși și-ar dori să fie tratat: cu respect, onestitate, atenție și atitudine de acceptare. Psihoterapeutul are obligația să fie conștient de propriul sistem de valori și atitudini, neîncercând să le impună pacientului său și respectând valorile și credințele acestuia.
Este important ca psihoterapeutul să se centreze pe nevoile și bunăstarea pacientului, evitând solicitarea excesivă de detalii irelevante cu prețul ignorării sentimentelor și ideilor acestuia. Terapeutul are obligația să fie permanent conștient de faptul că psihoterapia are ca obiectiv binele pacientului, găsirea de soluții potrivite pentru situația sa, și nu satisfacerea propriei curiozități. De asemenea, terapeutul are datoria să solicite permanent asumarea de către pacient a responsabilității pentru propria viață și pentru propria vindecare, fără a crea și întreține o relație de dependență cu acesta.
I.4. Etapele demersului terapeutic
I. Prima etapă presupune stabibilirea contactului și a alianței terapeutice.
Relația terapeutică începe să se construiască din primul moment al terapiei și continuă să se dezvolte pe tot parcursul acesteia. Este important să fie o relație bazată pe încredere și respect reciproc. O relație terapeutică bună, începe de la o alianță terapeutică bună. Studii recente au demonstrat că succesul terapiei este mai degrabă legat de o relație terapeutică bună, decât de cadrul teoretic în care se desfășoară intervenția.
De la început trebuie stabilit contractul terapeutic care presupune precizarea cadrului de desfășurare a terapiei-tehnica utilizată, dispozitivul terapeutic (datele prestabilite a unei ședințe de terapie cum ar fi durata și frecvența ședințelor, aspectele financiare).
II. A doua etapă este etapa diagnostică- interviul sau anamneza, în care accentul se pune pe colectarea informațiilor.
În general, colectarea de informații trebuie să atingă următoarele arii de interes:
•Abilitățile intelectuale, fizice, emoționale, sociale ale persoanei pentru a se identifica aspectele în care necesită sprijin;
• Relațiile individului cu ceilalți și dacă există suport în cadrul grupului său de apartenență; informații despre mediul familial (familia de origine și cea actuală, dacă este cazul) și cel socioprofesional.
• Istoricul relațiilor sale cu ceilalți –dacă au apărut modificări și în ce sens;
• Aspecte care țin de bunăstarea fizică și psihică a individului;
• Problema pentru care clientul ajunge în terapie.
Pe baza acestor informații se vor putea contura :
factorii de risc (punctele vulnerabile, slabe);
factorii de protecție;
anumiți factori care în condiții specifice ar putea juca un rol pozitiv (de protecție) sau negativ (de vulnerabilizare).
Este necesar ca acest proces de strângere a datelor să fie unul benefic pentru persoana aflată în terapie, terapeutul trebuind să se asigure că nu îi aduce deservicii acestuia. De asemenea ceea ce spune persoana trebuie tratat cu respect, chiar dacă acesta nu spune adevărul în totalitate, fiind mai importantă înțelegerea motivului pentru care alege să prezinte lucrurile în acestă manieră (poate fi vorba despre teamă sau despre un alt factor distructiv).
După de datele au fost colectate, acestea vor fianalizate, evaluate, într-un proces în care se fac conexiunile posibile, în cadrul teoretic ales. Este foarte importantă o monitorizare atentă și continuă a persoanelor aflate în terapie, cu sensibilitate și receptivitate la datele noi care apar și sunt relevante precum și cu flexibilitate în introducerea lor în procesul intervenției. În acest caz este de maximă importanță o bună formare teoretică a practicianului.
Cu cât formația teoretică a celui care intervine este mai șubredă cu atât căderea într-o rutină care inhibă întrebările dar și eficiența este mai scăzută.
Cadrul teoretic reprezintă creierul intervenției, cel care:
solicită un anumit tip de date;
percepe datele;
le procesează și înțelege;
le selectează pe cele relevante;
conectează diferitele informații;
ghidează intervenția;
face intervenția flexibilă și eficientă în funcție de noile informații care apar.
În etapa de analiză și evaluare se formulează punctele nevralgice ale situației, problemele, nevoile care se manifestă și se încearcă identificarea tipului de problemă.
Toate aceste date vor orienta alegerea modalităților, a tehnicilor de intervenție.
III. A treia etapă a demersului terapeutic este constituită de stabilirea scopurilor.
Scopurile generale ale intervenției sunt următoarele:
• Asigurarea confortului psihologic și a dezvoltării psiho-sociale optime;
• Creșterea încrederii în sine, a sentimentului capacității, a înțelegerii relațiilor sociale, a capacității de reflecție asupra evenimentelor trecute și de planificare a celor viitoare, a autonomiei;
Contrazicerea modelelor internalizate de funcționare a lumii care reflectă insecuritatea individului prin dezvoltarea unor relații de încredere cu ceilalți;
• Scăderea riscurilor și a factorilor de stres (de exemplu probleme neuro-biologice sau un temperament dificil, inadaptări: comportamente antisociale, psihopatii, depresii, consumde alcool,droguri, violență domestică, insatisfacții în viața de cuplu).
• Creșterea influenței unor factori de sprijin, de protecție (concomitent cu pararea acțiunii factorilor adverși); (de exemplu stare de sănătate bună, un temperament facil, autonomie, încredere în sine, orientare socială sănătoasă; abilitatea de a soluționa probleme; sentimentul eficienței care duce la creșterea încrederii în sine și a autonomiei; plăcerea de a fi împreună alții; viață de familie armonioasă, caldă)
• Construirea unor sisteme de sprijin care să încurajeze și să întărească eforturile persoanei de a face față.
Scopurile și obiectivele specifice sunt stabilite împreună cu clientul.
IV. Următoarea etapă a demersului o constituie planificarea.
Terapia poate fi centrată pe:
• Individ
• Pe grup
Dacă terapia este centrată pe individ, discuțiile libere, informale, vor întări capacitatea și disponibilitatea de reflecție a persoanei cu privire la modul în care se vede pe sine și pe ceilalți și modul în care se relaționează cu lumea (mecanismele lui defensive). Astfel de discuții au un caracter educativ și formator în același timp, individul deprinzând un mod mai comprehensiv de relaționare cu ceilalți și o mai bună înțelegere a nevoilor celorlalți. Discuțiile acestea are au nevoie de o atmosferă informală, de acceptare totală, participativă. Psihoterapia va ținti demontarea mecanismelorinadecvate de apărare prin aducerea la nivelul conștientului a tensiunilor, suferințelor refulate, neprelucrate.
Terapia centrată pe individ va urmări și antrenarea rolurilor generice și modificare paternurilor relaționale disfuncționale. Dacă este cazul se pot folosi și tehnici care presupun lucrul cu metafora, în special în cazul copiilor sau atunci când conținuturile scoase la suprafață sunt prea dificile.
Dacă terapia este centrată pe grup, va urmări formarea deprinderilor membrilor de soluționare în comun a problemelor, de planificare în scopul evitării conflictelor și a dezvoltării solidarității (coeziunii) de grup. În acest scop persoanele vor trebui învățate tehnici de soluționare a problemelor, modalități de lucru în grup, reunind toți membrii grupului pentru discutarea problemelor și găsirea soluțiilor.
Toate aceste momente în care indivizii vor relaționa cu ceilalți într-o atmosferă plăcută sunt momente de corectare a modelului internalizat de funcționare a lumii. Sunt apreciate ca fiind benefice anumite tehnici cognitiviste, de scurtă durată, care pot dezvolta deprinderi ale persoanelor de a răspunde constructiv în situații dificile.
O tehnică utilă de lucru este tehnica rațional – emotivă construită de Ellis, care propune o abordare cognitivă a emoțiilor în câțiva pași bine structurați care pot constitui un suport important pentru consilier mai ales atunci când se află la început și nu are o vastă experiență profesională(Lishman,1993).
Participarea la grupuri de sprijin în care sentimentul unei înțelegeri reciproce dă forță individului și îl ajută să își depășească blocajele plecând de la respectul față de grup, respectul de sine, ca parte a grupului. Tot în acestă etapă trebuiesc stabilite resursele materiale și umane necesare ca și modalitatea de obținere a acestora.
V. Următoarea etapă este constituită de punerea în practică a planului stabilit, intervenția propriu zisă.
Intervenția propriu-zisă presupune punerea în practică a planului stabilit, ținând cont de condițiile concrete (de mediu, de persoanele implicate și de relațiile dintre aceste, etc), de obiectivele stabilite și de informațiile care pot apărea pe parcurs.
Evaluarea și analiza, reprezintă un proces continuu de-a lungul întregii intervenții terapeutice. Informațiile care se acumulează pe parcursul intervenției schimbă imaginea inițială a situației, relevă alți factori de vulnerabilitate sau de protecție. Factorii de protecție și risc ce nu au fost relevați inițial dar care apar pe parcurs vor fi luați în calcul și pot schimba scopurile inițiale pot reorienta întregul proces terapeutic. De asemenea realizarea unor scopuri intermediare poate atrage după sine apariția unor alte obiective sau pot pune în evidență existența altor motivații (care nu au fost precizate inițial) și care determină alte obiective.
Terapeutul trebuie să rămână flexibil și să utilizeze în mod creativ atât popriile sale resurse cât și pe cele ale persoanelor implicate, indiferent că este vorba despre persoanele aflate în terapie sau din grupurile de suport. Acest lucru nu înseamnă că regulile și principiile stabilite inițial trebuie schimbate doar pentru că cineva dorește acest lucru –acestea trebuie să fie păstrate pentru că ele constituie cadrul de referință al terapiei, care securizează clienții și le permit acestora să își reîncadreze pe baze realiste propriile vieți și modelele de comportament.
VI. Ultima etapă este etapa de evaluarea terapiei.
Etapa de evaluare este esențială în desfășurarea oricărui proces și ne referim atât la evaluarea de către terapeut a rezultatelor cât și la evaluarea făcută de către clienți. Un obiectiv secundar al acestei etape este stabilirea cu siguranță a îndeplinirii obiectivelor și a posibilității de a încheia procesul. Pot exista și evaluări intermediare care au ca scop evidențierea elementelor noi și corectarea planului inițial de intervenție. Frecvența acestor evaluări intermediare va fi stabilită de terapeut în funcție de dificultatea cazului și de modul în care acesta evoluează.
Rolul evaluării pentru clienți este dublu – pe de o parte permite acestora să își conștientizeze achizițiile (ceea ce se va solda cu efecte pozitive în planul încrederii în sine și a stimei de sine) și pe de alta, evaluarea finală marchează terminarea consilierii, permițând clientului să se desprindă din această relație.
Este de maximă importanță ca intervențiile pe care terapeutul le consideră eșecuri să fie analizate cu multă atenție. Numai astfel acesta va reuși să învețedin greșeli, adică să acumuleze experiență. Experiența împreună cu cunoștințele și informațiile dintr-un anumit domeniu construiesc expertiza celui care intervine în domeniul respectiv. Este preferabil ca analiza și reflecția asupra eșecului să aibă loc într-o echipa multidisciplinară, pentru că astfel se poate evalua mai realist situația minimizând efectele sentimentelor neplăcute care se asociază unei nereușite. Evaluarea nu trebuie să se centreze doar asupra aspectelor negative ci trebuie să fie constructivă, să pemită tragerea unor concluzii utile pentru o intervenție viitoare. De asemenea trebuie evaluate intervențiile considerate reușite pentru stabilirea elementelor care au condus la succes și pentru găsirea unor modalități de transfer a acestora și pentru alte intervenții viitoare.
Una dintre caracteristicile demersului psihoterapeutic, ce ridică probleme în privința validării științifice, constă în aceea că efectele psihoterapiei sunt foarte greu de surprins și de măsurat în mod riguros, folosind instrumente precise și standardizate. Se pot aplica însă o serie de teste (de personalitate, proiective etc.), scale și chestionare (de anxietate, de depresie, vizând imaginea de sine etc.) la începutul, pe parcursul și în finalul procesului terapeutic.
O altă dificultate în evaluarea eficienței psihoterapiei ține de multitudinea de variabile care trebuie luate în considerare. Se vorbește, de exemplu, despre fenomenul de „remisiune spontană”, adică despre faptul că unele persoane care au probleme psihice își revin după un timp fără asistență de specialitate. S-a constatat, însă, că cel mai adesea, ameliorarea produsă în absența tratamentului nu a fost realmente spontană, ci au intervenit fie modificări în situația de viață a individului (schimbarea domiciliului, întreruperea unei relații, găsirea unui loc de muncă) sau ajutorul unei alte persoane (un prieten, o rudă, un repre-zentant al biserici).
În activitatea psihoterapeutică, Strupp și Hadley au arătat în 1977 că succesul intervenției poate fi evaluat după trei criterii principale:
trăirile subiective ale pacientului (reducerea sau dispariția simptomelor, sentimentul că îi este mai bine, este mai mulțumit, mai fericit, mai împăcat cu sine);
recunoașterea socială (cei din anturaj: membrii familiei, prietenii, medicul de familie, observă și recunosc progresele realizate de pacient în profesie, în familie, la învățătură);
materializarea expectațiilor psihoterapeutului în ceea ce privește modificările realizate în sfera personalității și în comportamentul subiectului. (Apud Irina Holdevici, Elemente de psihoterapie, Ed. All, 1996, p.3).
CAPITOLUL II
II.1. Elemente comune care caracterizează desfășurarea procesului psihoterapeutic
În orice formă de intervenție psihoterapeutică, indiferent de școala sau curentul teoretic pe care se întemeiază, intervin o serie de elemente comune care asigură bunul mers sau eșecul acesteia. Principalele elemente sunt: relația stabilită între psihoterapeut și pacient, cadrul terapeutic și atmosfera de eveniment a ședințelor psihoterapeutice, dorința de schimbare a pacientului, asumarea de către pacient a responsabilității pentru propria existență, descărcarea emoțională (catharsisul), producerea insight-urilor.
II.1.1. Relația stabilită între psihoterapeut și pacient
Relația psihoterapeutică este o relație dintre doi parteneri, dintre care unul solicită, iar celălalt acordă ajutorul psihologic. Contribuția majoră a pacientului constă mai ales in motivația acestuia. Afirmația psihologiei umaniste că omul posedă în el insusi impulsul interior spre sănătate fizică și mentală face ca psihoterapia să devină posibilă.
Este important ca relația psihoterapeut-client să se constituie ca o relație de sprijin din partea terapeutului către pacient. Din acest punct de vedere, relația terapeutică este o relație unidirecțională: singurul beneficiar direct este persoana aflată în dificultate, iar terapeutul se află în situația de a oferi ajutor, fără a aștepta reciprocitate.
Chiar dacă, în multe cazuri, o intervenție reușită îi oferă și psihoterapeutului o stare de bine și satisfacție, nu acesta este scopul principal al psihoterapiei, ci un efect colateral. Dacă nu, avem de-a face cu ceea ce numim „beneficiul secundar" al terapeutului, care are nevoie de pacient, de încrederea și apelul la ajutor al acestuia pentru a se simți util. De aceea sunt indispensabile analiza personală a psihoterapeutului și o activitate permanentă de supervizare care reduc riscul de a proiecta asupra pacientului (contratransfer) propriile conflicte nerezolvate. Timpul consultației psihoterapeutice este un timp alocat în întregime și necondiționat pacientului. Aceasta presupune, din partea psihoterapeutului, detașarea temporară față de preocupările personale, suspendarea propriilor interese și nevoi și concentrarea atentă asupra lumii și problematicii pacientului său. O astfel de focalizare asupra pacientului presupune antrenarea unor caracteristici și abilități ale terapeutului, precum capacitate empatică, deprinderi de ascultare activă, sensibilitate față de mesaje verbale și nonverbale, atenție concentrată, răbdare. Relația psihoterapeutică eficientă se stabilește ca o relație încărcată de căldură sufletească, de simpatie, bazată pe încredere, pe sentimentul de securitate, pe convingerea pacientului că este cu adevărat înțeles.
Terapuetul trebuie să interactioneze cu pacientul într-o manieră apropiată și bazată pe o atitudine de acceptare pentru a-și câștiga încrederea și a-i spori motivația.
1. Relația centrată pe realitate și obiect implică o atitudine calmă, atentă, interesată, empatică din partea psihoterapeutului care se straduiește să-i creeze pacientului un mediu bazat pe caldură și înțelegere, mediu care îl va ajuta pe acesta din urmă să atingă obiectivele pe care și le propune psihoterapia.
Sarcina principală în cadrul acestui tip de relație este câștigarea încrederii pacientului, ajutându-l pe acesta să vadă în terapeut o persoană cu comportament constant, previzibil, pe care te poti baza.
2. Contractul sau alianța psihoterapeutică consideră că succesul oricarei terapii implică o colaborare a doua persoane. Acest tip de relație este de natură conștientă, rațională și non-agresivă, în care terapeutul face apel la ego-ul de adult al pacientului, pe care il tratează ca pe un partener științific.
3. Relația de tip transferențial este mult accentuată ca instrument psihoterapeutic de psihanaliză și implică fixația afectivă a pacientului asupra persoanei terapeutului pe modelul părinte-copil
Mai jos sunt descriși câțiva dintre cei mai importanți factori ce influențează relația terapeutică:
→ Autenticitatea și onestitatea terapeutului/pacientului.
Rogers subliniază importanța vitală ca în relația terapeutică să fim in mod “liber și profund” noi inșine. Chiar și psihoterapeutul trebuie să fie o ființă umană „reală”. O ființă umană reală înseamnă o persoană cu gânduri și sentimente reale, precum și cu probleme reale. Orice fațadă ar trebui lăsată în afara relației terapeutice. Psihoterapeutul este necesar să fie conștient de sine însăși/însuși și introspectiv pe tot parcursul relației terapeutice. Această
caracteristică favorizează dezvoltarea încrederii în relația terapeutica.
→ Empatia.
Această caracteristică este baza relației terapeutice, un aspect care, dincolo de aspectele teoretice este necesar să il putem înțelege și practica. Înțelegerea empatică a modului în care pacientul este conștient de experiența sa, este esențială pentru o relație terapeutică eficientă. Este esențial să avem capacitatea de a intra în „papucii” pacienților noștri, de a înțelege gândurile și emotiile/sentimentele lor, fără a le judeca (Rogers, 1957).
Ca și pacient- este important să asimilezi această calitate – să vezi lucrurile din perspective diferite/ a altuia, te ajută să îți îmbunătățești relațiile cu cei din jur și îți diminuează suferința.
→ Împărtășirea acordului cu privire la obiectivele terapiei.
Galileo declara: “Nu putem învăța un om ceva, putem doar să-l ajutam să-și găsească el însuși răspunsurile.”
În terapie, psihoterapeutul trebuie să propună sau să găsească împreună cu pacientul obiective pe care acesta dorește să lucreze (nu să impună). Un pacient forțat sau constrâns să lucreze la ceva ce el nu dorește să schimbe cu adevarat, poate fi supus și poate urma propunerile terapeutului- dar cu toate acestea, modificările obținute nu vor fi internalizate.
→ Utilizarea umorului în relația terapeutică.
Un element care ajută la stabilirea unei relații terapeutice puternice este umorul. Se pare că a învăța pacientul să râdă de el/ea însăși/însuși (uneori oferind propriul model) este un element
important în terapie. De asemenea, acest element permite pacientului să își
privească terapeutul ca pe o persoană „pământeană”, cu simț al umorului.
Umorul este o excelentă abilitate de coping și este de asemenea extrem de
sănătos. Aceasta va avea un efect profund atât asupra relației cât și asupra vieții personale a pacientului (si a terapeutului bineînțeles).
Horvath și Symonds (1991) au efectuat o metaanaliză pe 24 de studii realizate de
terapeuți cu experientă. Aceștia au concluzionat că alianța terapeutică influențează atât procesul terapeutic cât și rezultatele acestuia.
Bowlby (1988) credea că terapeutul este privit ca o figură de atașament indiferent dacă pacientul era sau nu conștient de acest construct. Prin intermediul interacțiunilor pacientului cu terapeutul, structurile relaționale implicite ale pacientului sunt exprimate și proiectate. Acesta este materialul pe care pacientul îl aduce în contextul terapeutic.
Organizarea experiențelor pacientului apare și devine evidentă prin intermediul acțiunilor, expresiilor și atitudinilor sale. Rupturile și reunirile care apar natural în terapie (Safran & Muran, 1996) sunt cele ce probabil activează răspunsurile bazate pe atașament (Baldwin, Wampold, & Imel, 2007). În acest mediu specializat, pacientul are ocazia să exploreze relația cu terapeutul. Aici, clientului îi pot fi aduse la cunoștiință aceste tipare a căror funcționalitate poate fi reevaluată și poate să învețe noi metode de reglare afectivă.
II.1.2. Cadrul terapeutic și atmosfera de eveniment a ședințelor psihoterapeutice
În cabinetul de psihoterapie este necesară stabilirea unor reguli precise și realizarea unei ambianțe specifice de lucru. Persoanele care se decid să apeleze la serviciile psihoterapeutice, de regulă, traversează dificultăți în diferite planuri sau experimentează o stare de disconfort. Toate acestea le determină să caute explicații și sprijin în depășirea situațiilor tensionate în care se găsesc.
Aflându-se, de regulă, în momente de mare sensibilitate și fragilitate psihică, comportamentul și maniera în care terapeutul îi acompaniază capătă o importanță crucială. Pentru a căpăta încredere în posibilitatea de schimbare și de depășire a obstacolelor întâmpinate, pacientul are nevoie de o prezență securizantă, încurajatoare, stăpână pe sine și, în același timp, dedicată în întregime sprijinirii sale. De aceea, este esențial ca în minutele destinate consultației, psihoterapeutul să fie prezent 100% pentru pacientul său și să se asigure că nu vor interveni situații neprevăzute sau perturbatoare. Este nerecomandabil, de pildă, ca terapeutul să iasă pentru ca să discute cu cineva care tocmai a bătut la ușă, să răspundă la telefon sau să se ocupe de altceva decât de situația pacientului său în timpul ședinței. Întârzierea frecventă a psihoterapeutului, contramandarea repetată sau chiar uitarea unor programări reprezintă, de asemenea, erori grave care denotă lipsă de profesionalism.
Psihoterapia reprezintă un eveniment important în viața pacientului și eficiența sa depinde în mare măsură și de modul în care terapeutul marchează și respectă acest lucru. Pentru bunul mers al oricărei terapii, cabinetul trebuie să fie un spațiu special destinat întâlnirii cu pacientul, în care să nu interfere alte persoane sau preocupări. De aceea se recomandă ca ședințele terapeutice să nu se desfășoare la domiciliul psihoterapeutului sau al pacientului, decât în situații extraordinare (de exemplu, atunci când pacientul este imobilizat la pat și nu se poate deplasa). Din aceleași motive, este preferabil ca o consultație de psihoterapie să nu se realizeze într-un salon de spital sau într-un spațiu improvizat, ci într-un cabinet confortabil și mobilat adecvat.
O deosebită importanță o au stabilirea și respectarea de comun acord, de către terapeut și pacient, a unor reguli esențiale care asigură „cadrul terapeutic". Este vorba de stabilirea precisă a zilelor și orelor de consultație, a duratei unei consultații, a condițiilor de întrerupere și de reluare a terapiei, a onorariului și a sistemului de plată, a importanței onestității în cadrul terapiei, a comportamentelor permise și nepermise în cadrul relației terapeutice. Psihoterapeutul, fiind cel care conduce demersul terapeutic, propune și asigură respectarea acestui sistem normativ, care are ca scop principal ordonarea mentală a pacientului, întărirea capacității de control și autocontrol și consolidarea unui sentiment de siguranță și încredere în terapie.
II.1.3. Dorința de schimbare a pacientului
Dorinței de schimbarea a pacientului îi răspunde un terapeut care-l înțelege și-l respectă pe cel din fața sa. Punctul de pornire a oricărei intervenții psihoterapeutice soldată cu succes îl constituie motivația pacientului. Fără dorința și acordul acestuia de a încerca să schimbe ceva în propria structură și funcționalitate psihică, competența și bunăvoința terapeutului rămân neputincioase. De aici și eșecul multor tentative psihoterapeutice în fața unor persoane „aduse" sau „trimise" la cabinet împotriva voinței lor (vezi cazul copiilor sau adolescenților aduși de părinți, soțului sau soției împinși de partenerul conjugal, persoanelor cu tulburări de personalitate sau alte tulburări psihice trimise de cabinete medicale sau diverse instituții).
Motivația intrinsecă rămâne condiția sine qua non a reușitei oricărei terapii.
II.1.4. Asumarea de către pacient a responsabilității pentru propria existență
Asumarea responsabilității de către pacient este o condiție strâns legată de cea precedentă. În terapie este important ca un pacient care se simte constrâns de împrejurările din viața sa să fie ajutat să aprecieze în ce fel a contribuit el însuși la această situație (alegând, de exemplu, să rămână căsătorit sau să păstreze două slujbe sau să îngrijească trei câini). Terapeutul are de descoperit ce rol joacă pacientul în propria sa dilemă, apoi are sarcina să găsească modalități de a-i comunica pacientului acest insight.
Până când pacientul nu realizează că el însuși este cel care-și creează propriul disconfort, nu va fi realmente motivat să se schimbe. Pentru pacienții care nu vor să accepte această responsabilitate, care persistă în a-i blama pe alții – persoane sau forțe din afară – pentru disconfortul pe care-l simt, nu este posibilă o terapie reală. În schimb, înțelegerea și asumarea responsabilității îi oferă în timp pacientului un sentiment de siguranță, putere, mobilizarea pentru a-și conduce și gestiona viața conform propriilor nevoi.
II.1.5. Descărcarea emoțională (catharsis)
Descărcarea cathartică ia de cele mai multe ori forma plânsului, a suspinelor, a izbucnirilor de furie, de revoltă, a folosirii de gesturi sau cuvinte dure (bineînțeles, cu limitarea de rigoare, de a nu produce rău propriei persoane sau celor din jur).
În foarte multe cazuri, educația primită încă de la vârste timpurii, cerințele sociale, dorința de a-i proteja sau teama de a nu-i pierde pe cei apropiați, îi fac pe oameni să ascundă sau să nu-și permită să exprime o serie de resentimente ori de suferințe. Astfel, în loc să protesteze când li se face o nedreptate, aleg să tacă și să se consoleze cu ideea că „nu este frumos să te cerți”. În loc să jelească pierderea unei ființe dragi, aleg să se comporte „demn", „să nu se dea în spectacol" și să sufere în tăcere. În loc să ceară persoanelor din jur lucrurile pe care și le doresc și să se bucure atunci când le primesc, aleg să rămână frustrate, să se simtă neiubite și neglijate, pentru că au interiorizat norma conform căreia „ nu e bine să ceri și să-ți creezi obligații". Bineînțeles, în fiecare dintre aceste exemple este vorba despre alegeri neconștientizate în mod explicit, dar care se produc în viața curentă aproape în fiecare zi. Rezultatul este o acumulare de tensiuni intrapsihice care determină o stare de nemulțumire acută, o imagine de sine prăbușită și uneori izbucniri neașteptate și nejustificate de context. Sunt acuze ale multora dintre pacienți, iar descărcarea afectivă (catharsisul) este un pas esențial în evoluția oricărei psihoterapii. În atmosfera terapeutică securizantă, catharsisul înseamnă exprimarea liberă și deschisă a trăirilor afective, înlăturarea mecanismelor de apărare, acceptarea propriilor emoții și sentimente și a propriului eu.
II.1.6. Producerea insight-urilor
Insight-ul constă în înțelegerea bruscă, intuitivă a unor conflicte și mecanisme psihologice personale, a anumitor lucruri pe care persoana nu le sesizase anterior, în ciuda importanței lor. Producerea insight-urilor se realizează pe baza prelucrării materialelor produse de pacient, împreună cu pacientul.
În decursul psihoterapiei, la obținerea insight-urilor se poate ajunge folosind metode diferite: fie prin asociații libere sau analiza viselor și a actelor ratate (ca în psihanaliză), fie prin discutarea situațiilor de viață, a credințelor și comportamentelor repetitive și aprofundarea înțelegerii lor (ca în cazul terapiilor comportamentale), fie prin provocarea și clarificarea unor strategii de acțiune evidențiate în urma unor tehnici provocative (ca în terapiile experiențiale).
De regulă, aceste „iluminări intuitive" se produc inițial în urma intervenției nemijlocite a psihoterapeutului, care îl ghidează pe pacient în demersul său de autoexplorare și îi oferă, direct sau indirect, interpretări. Interpretările făcute corect iau forma unor explicații care sunt acceptate total de pacient și îl ajută să perceapă lumea și propria sa funcționare dintr-o altă perspectivă. Ele oferă răspuns la multe dintre întrebările: „de ce?" „cum?" „în ce fel?", îi permit pacientului să își înțeleagă experiența de viață ca având o structură coerentă. Prin aceasta se creează premisele pentru obținerea unui sentiment de siguranță, de încredere în posibilitatea de autocontrol și de gestionare a propriei vieți.
Tobie Nathan definea, în genere, simptomul psihic drept „un text ieșit din context", (Tobie Nathan, 2001) pentru care orice terapie eficientă își propune găsirea și reîncadrarea acestui „text" în „contextul" căruia îi aparține. Este ceea ce psihoterapeutul își propune prin interpretările făcute, care au ca scop ultim producerea insight-urilor. În terapie, insight-urile permit treptat autoînțelegerea și acceptarea propriei persoane, a relațiilor cu ceilalți, a sentimentelor, atitudinilor și motivațiilor propriilor comportamente. Pe măsură ce pacientul devine conștient de modul său de funcționare psihică, de posibilitățile și limitele proprii, își formează și abilitatea de a găsi singur explicații și de a-și decodifica mesajele transmise de inconștient. Este scopul final al oricărei psihoterapii reale: obținerea autonomiei pacientului.
II.2. Compatibilitatea terapeut-pacient
Buna desfășurare a procesului terapeutic depinde în principal de trei categorii de variabile care converg și interacționează între ele:
particularitățile pacientului: structura de personalitate, nivelul intelectual, vârsta, sexul, cultura și mediul de proveniență, sistemul său de credințe;
particularitățile psihoterapeutului: trăsături de personalitate, orientarea psihoterapeutică de care aparține și metodologia utilizată, vârsta, experiența psihoterapeutică, competența;
factorii externi: situație economică (dificultăți materiale sau pierderea statutului economic, profesional), stres, frustrări ale vieții cotidiene, relații familiale și profesionale, distanța dintre rezidența pacientului și cabinetul psihoterapeutic.
Aceste variabile acționează întotdeauna în interdependență, influențându-se reciproc. Dacă uneori factorii externi sunt mai dificil de urmărit și controlat, modul în care se combină caracteristicile psihoterapeutului și cele ale pacientului în cadrul relației terapeutice nu poate fi nicidecum ignorat. Astfel, eficiența demersului în psihoterapie depinde în mare măsură de „compatibilitatea" terapeut-pacient. Dacă, de exemplu, din punct de vedere al tipului temperamental, un terapeut coleric lucrează cu un pacient melancolic, se poate întâmpla ca ritmul său să fie uneori prea alert pentru pacientul pe care îl are în față. În unele momente, din dorința de a evolua mai repede, conform ritmului său personal, poate să-și piardă răbdarea, să-l grăbească pe pacient, nerespectând timpul de elaborare mai lent de care are acesta nevoie. În sens invers, un terapeut flegmatic în interacțiune cu un pacient sangvinic sau coleric poate fi uneori perceput, din cauza vitezei de reacție inferioară celei a pacientului său, ca inert, neinteresat sau depășit de situație. Aceasta nu înseamnă că un psihoterapeut cu temperament sangvinic nu poate lucra cu un pacient flegmatic sau că un pacient de tip extravert nu poate fi acompaniat de un terapeut de tip introvert.
Este important ca psihoterapeutul, cel care este principalul responsabil de buna funcționare a interacțiunii cu pacientul, să fie conștient de aceste diferențe și să le utilizeze, atunci când se poate, în favoarea procesului terapeutic (un pacient coleric poate învăța autocontrolul din relația cu un terapeut flegmatic, după cum un pacient introvertit poate începe să se orienteze mai mult către exterior în urma interacțiunii cu un terapeut extravertit). La fel de important, însă, este ca psihoterapeutul să fie conștient de propriul mod de funcționare psihică, de posibilitățile și limitele sale, care nu-i permit să fie la fel de eficient în orice tip de relație.
Fiecare persoană și, firesc, fiecare psihoterapeut este caracterizat printr-o serie de tendințe: obsesionale, compulsive, histrionice, anxioase, depresive, demonstrative. Acestea, fără a fi patologice, îi definesc structura de personalitate, îi modelează și îi orientează comportamentul într-un anumit mod. Primul pas în formarea oricărui terapeut îl constituie conștientizarea și acceptarea propriilor tendințe. În momentul acesta devine explicit și tipul de cazuistică la care se va raporta cel mai eficient: cel cu tendințe maniacale va înțelege și va acompania cel mai bine pacienții expansivi, cazurile de fobii sau atacuri de panică vor răspunde pozitiv la intervenția unui terapeut cu tendințe anxioase. În aceeași idee se încadrează și constatarea conform căreia de multe ori pacienții au o mai mare încredere și reacționează mai bine la un psihoterapeut care a trecut printr-o situație asemănătoare cu a lor și a depășit-o (vezi situația persoanelor dependente de alcool sau de drog, victime ale violurilor) De asemenea, de multe ori vârsta este un element important pentru modul în care pacientul se raportează la psihoterapeutul său. Persoanele adulte tind să acorde credit psihoterapeuților mai vârstnici, pe care îi percep ca având mai multă experiență și capacitatea de a înțelege realități complexe, ca: relațiile de cuplu și familiale, parentalitatea, problemele legate de înaintarea în vârstă. Adolescenții și tinerii optează de multe ori pentru terapeuți tineri, pe care îi simt mai aproape de realitatea lor și mai apți să le înțeleagă neliniștile și nemulțumirile. Pe de altă parte, în funcție de problematica pentru care individul apelează la ajutor de specialitate, aceste preferințe se pot modifica.
II.3. Adaptarea tipului de abordare psihoterapeutică la problematica pacientului
În funcție de apartenența la o orientare terapeutică sau alta, fiecare psihoterapeut abordează pacienții cu care lucrează într-o anumită manieră, folosește anumite tehnici de lucru, se orientează către un demers de lungă sau de scurtă durată. Tipurile de probleme pentru care oamenii se adresează psihoterapiei sunt extrem de variate și rezolvarea acestora nu se face nicidecum după un model unic, general valabil. Una dintre cauzele apariției unui număr atât de mare de școli terapeutice este tocmai heterogenitatea problemelor psihice și că fiecare curent psihoterapeutic își dovedește eficiența în tratarea unora dintre ele, fără a se constitui într-un panaceu universal.
Dacă demersul psihanalitic clasic este socotit cel mai potrivit pentru o nevroză de tip conversiv, el este, în schimb, contraindicat în cazul unui pacient depresiv, pe care îl poate adânci și mai mult în ruminații și idei negative. În plus, intervenția psihanalitică se pretează doar la o anumită categorie de pacienți, cu un anumit nivel de elevație și cu o motivație puternică. În literatura de specialitate americană apare chiar sintagma YARVIS pentru a defini această categorie de pacienți care trebuie să fie: young (tineri), attractive (atrăgători), rich (bogați, cu mijloace financiare suficiente pentru a plăti o cură psihanalitică de lungă durată), verbal (cu capacitate de verbalizare), intelligent (inteligenți) și social (persoane sociale, sociabile, cu anturaj) pentru a putea profita de pe urma psihanalizei.
Pentru pacienții depresivi este indicată mai degrabă o abordare cognitiv-comportamentală de modificare și înlocuire a gândurilor iraționale cu idei adaptative sau un demers experiențial bazat pe activarea resurselor energetice blocate ale clientului. Terapiile comportamentale, cele cognitiv-comportamentale și tehnicile de relaxare pot fi utilizate cu succes în tratarea unor fobii sau atacuri de panică, dar limita acestor intervenții este că pot duce la înlăturarea simptomului fără a găsi și interveni asupra substratului psihologic al acestuia. Cauza rămânând astfel neatinsă, poate genera în viitor o recidivă sau un alt simptom. Crizele existențiale, problemele relaționale și de comunicare se pretează foarte bine la o abordare experiențială. În cazul unor tulburări psihice cu un grad mai mare de gravitate sunt necesare demersuri psihoterapeutice specifice. Persoanele cu tulburări de personalitate nu răspund pozitiv la o intervenție verbală sau la tehnici de tip comportamental. În schimb, pot fi receptive la un demers psihoterapeutic corporal (cum ar fi, de pildă, analiza bioenergetică, terapia prin lovire) și la lucrul în grup. Acestea le permit să se structureze într-un cadru securizant, bazat pe reguli clare, să intre în contact cu propria energie și agresivitate, să-și exploreze propriul sentiment de siguranță și încredere în sine, raporturile cu legea și cu reprezentanții acesteia.
Pentru pacienții psihotici aflați în remisiune, cât și pentru pacienții cu retard mintal sau în stadii involutive se pot utiliza o serie de tehnici artterapeutice (desen, modelaj, dansterapie, ritmoterapie), care se dovedesc mai eficiente atunci când sunt utilizate în grup. Ele pot stimula utilizarea unor resurse creative nefolosite până atunci, iar prin raportarea și valorizarea în grup sporesc sentimentul de încredere în sine și în ceilalți și facilitează integrarea socială. Este bine ca psihoterapeutul, indiferent de pregătirea sa, să cunoască tipurile de probleme pe care le poate trata cu succes, iar pentru cele care îi depășesc competența să aibă profesionalismul de a-și recunoaște limitele și de a recomanda clientului un alt coleg, format în acea direcție. În plus, tendința actuală în psihoterapie este de formare continuă și holistică, astfel încât terapeutul să ajungă să aibă la dispoziție un bagaj suficient de bogat de cunoștințe și de tehnici, care să-i permită să abordeze o cazuistică cât mai variată. De altfel, în domeniul psihoterapiei, capătă amploare ideea conform căreia nu se poate vorbi despre o metodă unică de intervenție terapeutică și nici despre categorii clare și distincte de probleme psihice. Fiecare pacient este privit ca o entitate distinctă și este tratat cât mai individual posibil. Terapia diferă de la caz la caz, fără a pretinde că există soluții sau reguli universal valabile. Ceea ce pentru un pacient sau pentru terapeut poate apărea ca rezolvarea ideală, pentru un alt pacient poate părea uneori absolut inacceptabil sau ineficient.
II.4. Calitățile psihoterapeutului eficient
Putem adăuga la această listă de elemente care determină evoluția demersului psihoterapeutic calitățile psihoterapeutului eficient. Indiferent de orientarea terapeutică de care aparține, este important ca terapeutul să dea dovadă de o capacitate empatică dezvoltată, care să-i permită să „se pună în pielea" pacientului său, să-i înțeleagă sistemul de credințe și de valori, să intre în rezonanță cu nevoile, trăirile și dorințele acestuia, astfel încât să-l poată însoți realmente în demersul de autocunoaștere și de restructurare personală.
Psihoterapeutul are datoria de a ști să mențină echilibrul adecvat între implicarea emoțională și distanțarea afectivă față de pacient și problematica acestuia. Psihoterapia presupune o atitudine caldă, suportivă, de înțelegere și acceptare din partea terapeutului, fără însă a se identifica cu pacientul, fără a-i prelua neliniștile și suferințele, pentru că în felul acesta nu-l mai poate asista eficient. Cel care apelează la terapie nu are nevoie numai de un umăr pe care să plângă și, cu atât mai puțin, de cineva care să plângă împreună cu el; el simte nevoia unei prezențe ferme, calme, care poate suporta durerea și suferința umană fără să fie copleșită și care poate insufla curaj și poftă de viață. De aceea, relația psihoterapeutică necesită, în același timp, obiectivitate, realism și atenție din partea terapeutului, care să-i permită acestuia să se detașeze de problematica pacientului, rămânând în contact permanent cu omul din fața sa.
O calitate importantă cerută de exercitarea profesiei de psihoterapeut este flexibilitatea, capacitatea de adaptare creativă și continuă la situația și persoana concretă cu care lucrează. Dat fiind faptul că nu există două persoane cu aceeași structură sau cu aceeași problematică psihică, precum și acela că în psihoterapie fiecare caz reprezintă un univers ce se cere descoperit, mobilitatea și maleabilitatea terapeutului în a-și alege instrumentele de lucru și maniera de abordare a clientului sunt atuuri de necontestat. De asemenea, creativitatea și curajul de a explora unele direcții mai puțin cunoscute sau incomode, combinate cu intuiția și bunul simț dau adesea cele mai bune rezultate. Respectul față de om, în general, și față de persoana din fața sa, în particular, constituie un alt atribut al terapeutului eficient și care se îmbină strâns cu onestitatea.
În lucrul cu omul sinceritatea este o condiție de bază, iar lipsa ei este resimțită imediat și amendată prin deteriorarea relației. Alături de aceste calități generale, care pot fi modelate și cultivate în măsuri diferite în cursul procesului de formare profesională și în cadrul terapiei personale, fiecare psihoterapeut deține o serie de atribute individuale, care-l particularizează și care îi definesc stilul de lucru. Unii terapeuți pot fi mai activi, directivi, provocativi, în timp ce alții sunt mai non-directivi, suportivi, analitici. Unii sunt orientați mai degrabă către acțiune, alții către verbalizare. Fiecare dintre aceste stiluri are avantajele și limitele sale, se potrivește mai mult sau mai puțin anumitor categorii de pacienți.
Ceea ce este însă incontestabil, deși greu de explicat științific, este faptul că eficiența unor psihoterapeuți este mai mare decât a altor colegi de breaslă cu aceeași pregătire, cu același tip de experiență, care folosesc aceleași metode. Se pare că factorul care intervine în plus este ceea ce se numește charismă, termen greu de definit, dar care se referă în genere la talentul sau vocația pentru această profesie. Așa cum se întâmplă în cazul oricărei profesii, există persoane cu înclinație și calități potrivite exercitării acestei profesii, după cum există și persoane total nepotrivite pentru această meserie.
În genere, terapeutul, fără a-și propune în mod expres acest lucru, devine un model pentru pacientul cu care intră în relație terapeutică. În acest sens, chiar prezența, aspectul fizic, expresivitatea sa verbală și corporală și, mai ales, echilibrul psihic, capacitatea sa de relaționare și de comunicare, adecvarea sa la realitate sunt esențiale pentru a se constitui într-un model valabil, adaptativ și de încredere pentru pacient. Este puțin probabil ca un terapeut cu facies depresiv, cu cearcăne și semne vizibile de oboseală, îmbrăcat neglijent, care prezintă defecte de vorbire sau care afișează semne vizibile de stânjeneală, se foiește pe scaun, se bâlbâie și tremură emoționat în timpul dialogului terapeutic să inspire siguranță pacientului.
Uneori aspiranții la profesia de psihoterapeut tind, de fapt, inconștient către un statut de autoritate în relație cu persoane aflate în situație de vulnerabilitate psihică, încercând să compenseze în acest fel un sentiment de inferioritate sau de insecuritate personală. Alteori intervine patternul inconștient de salvator, care-și propune să salveze cu orice preț persoanele din jur, chiar împotriva voinței sau intereselor acestora. Și nu puțini sunt cei care se orientează către psihoterapie (și către psihologie, în general) căutând să-și rezolve o serie de probleme personale: timiditate, anxietate, dificultăți de relaționare sau chiar tulburări psihice grave. Există persoane care își imaginează uneori în mod eronat că urmarea unei școli, citirea de lucrări de specialitate sau audierea de cursuri pot substitui un demers sistematizat de autoexplorare și de autocunoaștere personală, singura modalitate eficientă de soluționare a problemelor de factură psihică. Din aceste considerații derivă obligativitatea pentru cel care vizează formarea psihoterapeutică de ași conștientiza motivația reală care-l împinge spre această meserie, de a-și aprecia corect calitățile și limitele care se potrivesc sau nu cerințelor profesiei și de a acorda o atenție la fel de mare analizei sale personale pe lângă pregătirea teoretică.
Toate sistemele psihoterapeutice au cateva elemente comune care stau la baza lor:
prezența unei descărcări de natura emotională;
existența raționalizărilor în cadrul interacțiunii pacient-terapeut;
vehicularea unor informații noi care sunt transmise pacientului sub forma unor percepte, reguli de conduită, exemple de viață sau pe care le descoperă pacientul însuși prin intermediul unei înțelegeri de natură intuitivă;
întărirea expectațiilor pacientului ca va obține suport afectiv și ajutor din partea terapeutului;
întărirea expectanțelor incununate de success;
facilitarea deblocarilor emotionale.
Watson (1963) descrie câteva din criteriile principale în funcție de care se pot diferenția diverse sisteme psihoterapeutice:
*Psihoterapia este privită de unii specialiști ca demers științific iar de alții ca o arta.
*Personalitatea psihoterapeutului – ca factor de diferențiere a diferitelor sisteme psihoterapeutice.
*Diferențe între diverse școli psihoterapeutice în ceea ce privește pregatirea de baza și antrenamentul profesional al psihoterapeutului.
*Diferențe între diversele metode de psihoterapie reprezentând natura problemelor de rezolvat.
*Diferențe între diversele sisteme psihoterapeutice datorate unor factori limitativi exteriori actului psihoterapeutic.
*Diferențe între diversele școli psihoterapeutice în ceea ce privește abordarea relației psihoterapeut – pacient.
*Diferențe între diversele școli psihoterapeutice și în ceea ce privește necesitatea.
*Diferențele între diversele sisteme psihoterapeutice rezultă și din analiza criteriilor care stau la baza clasificării diverselor sisteme de psihoterapie.
CAPITOLUL III
Sisteme de psihoterapie. Principiile de bază ale terapiilor psihodinamice
III. 1. Psihoterapii analitice
Psihanaliza clasică freudiană – Sigmund Freud dă psihanalizei o triplă definiție: disciplină nouă în domeniul psihologiei, procedeu de investigație specifică a formațiunilor inconștiente (a conținuturilor latente) și metodă terapeutică pentru tulburările nevrotice. Freud, părintele psihanalizei, s-a născut în 1856, în Moravia, într-o familie de evrei și a murit la Londra, în 1939, unde s-a exilat din cauza persecuțiilor îndreptate împotriva evreilor. Medic psihiatru, care a lucrat inițial cu metoda hipnotică alături de mari personalități ale vremii, el a elaborat un model al psihicului uman care postulează importanța centrală a inconștientului. Freud considera că sursa principală a tulburărilor psihice o reprezintă conflictul inconștient dintre impulsurile sexuale și agresive ale id-ului și constrângerile impuse de ego și superego. Metoda psihanalitică constă în readucerea în conștiința pacientului a conflictelor timpurii generatoare de simptome și rezolvarea lor prin conștientizare. Demersul terapeutic psihanalitic își propune vindecarea bolnavului psihic prin înțelegerea intelectual- emoțională a problemelor din trecutul îndepărtat și prin restructurarea de profunzime a personalității.
Orientarea analitică (dinamică) în psihoterapie – Din psihanaliza freudiană se vor desprinde ulterior numeroase alte școli care păstrează multe dintre postulatele centrale, dar aduc și o serie de modificări, atât sub aspect teoretic, cât și în ce privește metodologia de lucru cu pacientul. Aceste schimbări se referă mai ales la atenția mai mare care se acordă funcțiilor egoului și rezolvării problemelor curente (în opoziție cu accentul pus de Freud pe id și pe restructurarea experiențelor din copilărie), la luarea în considerare a influenței mediului social, îndeosebi familial, în formarea și evoluția personalității. Toate aceste școli și curente sunt reunite sub denumirea de psihoterapii de orientare dinamică sau psihoterapii analitice. Ele acordă o mare importanță fenomenelor inconștiente care motivează comportamentul uman. Au la bază ideea potrivit căreia fenomenele psihice reprezintă rezultatul interacțiunii unor forțe intrapsihice aflate în conflict (principiul determinist). În cadrul terapiilor dinamice, se pune accent pe descoperirea de către pacient a variatelor procese și mecanisme psihologice care stau la baza structurii personalității sale, pe conștientizarea surselor și a motivelor ascunse (inconștiente) aflate la originea problemelor și comportamentelor sale.
Pun accentul pe descoperirea de către pacient a variatelor procese psihologice de natură inconștientă, procedeu cunoscut sub numele de “insight”. Astfel, pacientul descoperă sursele și motivele ascunse care stau la baza comportamentelor și problemelor sale. În teoria freudiană se presupune că aceste elemente s-au structurat în copilărie, fiind de natură inconștientă și relativ inaccesibile persoanei.
Toate utilizează discuția cu pacientul ca instrument de bază și pacientul este cel care va decide despre ce se va vorbi; terapeutul poate doar să influenteze deciziile sale direct sau indirect.Terapeutul tinde să adopte o atitudine profesională decât una cu caracter personal. Psihoterapiile analitice plasează deci responsabilitatea conținutului despre care se va vorbi pe umerii subiectului, terapeutul intervenind cu rezervă doar pentru a ghida conținutul comunicării.
Principiul de bază îl reprezintă noțiunea de “insight”. Se referă la descoperirea acelor forțe inconștiente care operează din umbră, împiedicând pacientul să ducă o existență la nivelul posibilităților sale reale.
În teoria freudiană se presupune că aceste elemente s-au structurat în copilărie, sunt de natură inconștientă și relativ inaccesibile persoanei. Astfel pacientul se prezintă la psihoterapeut pentru a se debarasa de simptomele sale dezagrabile, iar acesta din urmă le consideră ca fiind secundare, manifestări de suprafață ale unor procese nevrotice mai profunde.
Cele mai frecvente dificultăți ale oamenilor (nefericirea, ineficiența, comportamentul defensiv, anxietatea) nu pot fi eliminate cu adevărat decât prin insight. Doar după ce acesta a avut loc se pot intreprinde măsuri eficiente de corectare a comportamentului. Este dificil însă de aflat dacă pacientul a avut un adevarat insight cu privire la propriile sale probleme. Doar un insight corect va produce înlăturarea simptomului și va genera patternuri mai eficiente de comportament.
III.2. Psihoterapiile de orientare comportamentală
Orientarea comportamentală a apărut ca o reacție față de psihoterapiile bazate pe insight (iluminare) care puneau un accent deosebit pe forțele ascunse, de natură inconștientă ale psihicului uman.
Baza teoretică a terapiilor comportamentale își are originea în teoriile învățării care considerau că personalitatea umană se structurează și funcționează în raport de stimulii exteriori, de situațiile, rolurile și interacțiunile sociale și nu de forțele psihice interne, abisale.
Terapeuții comportamentaliști se ocupă de comportamentul observabil și de condițiile de mediu care îl modelează, psihoterapia fiind înțeleasă ca un proces de învățare. Reacțiile, emoțiile și deprinderile dezadaptative au fost achiziționate în cursul vieții individuale și ele s-au fixat deoarece au permis cândva subiectului să evite anumite experiențe traumatizante. Psihoterapia nu mai vizează o restructurare și reconstrucție a personalității, ci doar reducerea și eliminarea simptomelor.
Conceptele de bază sunt cele de întărire socială și de control al comportamentului. Principiul întăririi se referă la utilizarea și manipularea stimulilor ambianței astfel încât anumite categorii de comportamente să fie recompensate și în felul acesta să crească și probabilitatea de manifestare. Psihoterapia devine astfel un proces logic de control al comportamentului bazat pe cunoașterea condițiilor care permit modificarea acestuia.
Tehnici ale psihoterapiei comportamentale:
tehnica stingerii comportamentelor nedorite;
tehnica desensibilizării sistematice;
psihoterapia aversivă;
metoda modelării;
psihoterapia asertivă;
orientarea ce tinde să reconcilieze psihoterapia comportamentală cu terapia psihodinamică.
III.3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală
Pune un accent deosebit pe formularea conceptelor în termeni operaționali și pe validarea empirică a rezultatelor tratamentului, putându-se utiliza atât în psihoterapia individuală, cât și în cea de grup.
Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a tratamentului. Toate elementele psihoterapiei sunt descrise în mod explicit pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care îl deranjează pe pacient.
Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale postulează că modurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile imediate și de felul în care subiectul le interpretează.
Obiectivele psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt:
formularea problemelor;
modalitățile prin care se realizeaza evaluarea pacientului;
etapele interviului specific psihoterapiei cognitiv-comportamentale;
indicații nosografice;
tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale (identificarea și modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente);
principiile planificării timpului;
terapia comportamentelor de evitare;
învățarea unor noi modele de comportament și a unor deprinderi de a face față situațiilor.
Primele ședințe sunt dedicate formulării unei ipoteze preliminare asupra problemei pacientului și elaborării unui plan terapeutic. Ipoteza este verificată în timpul ședințelor viitoare și dacă este necesar, modificată. Terapeutul trebuie să accentueze rolul temelor pentru acasă și importanța cooperării pacientului prin furnizarea de informații, transmiterea de feed-back-uri asupra eficienței tehnicilor aplicate. Pacientul este informat și cu privire la structura tratamentului: număr de ședințe, durata, locul de desfășurare. Interviul preliminar are o însemnătate mare, pentru că adesea pacientul se prezintă cu un amalgam nediferențiat de probleme, iar terapeutul este cel care-l ajută să le ordoneze.
Evaluarea pacientului se realizează prin: interviu cu privire la comportamentul lui, auto-monitorizare, auto-evaluare (chestionare, scale de evaluare, obținerea informațiilor de la alte persoane), observarea directă a comportamentului în situația clinică (jocuri de rol, teste comportamentale, analiza activității). Este necesar să se ia în considerare patru categorii de răspunsuri: comportamentale, fiziologice, cognitive și emoționale.
Se aplică în tratarea atacurilor de panică și a anxietății generalizate. Atacurile de panică apar brusc, neașteptat și se manifestă prin trăirea unui sentiment puternic de pericol iminent, senzație de leșin, tremuraturi. A doua formă reprezintă evaluarea nerealistă și anxioasă a unor evenimente existențiale și este insoțită de o serie de simptome somatice. Nu evenimentul în sine ci expectațiile individului în legatură cu acesta sunt generatoare de simptome. Vinovate se fac gândurile negative ce apar automat atunci când subiectul trăiește starea de anxietate cât și afirmațiile și regulile cu caracter disfuncțional care reprezintă seturi de aptitudini și credințe pe care subiectul le are despre el însuși și despre lumea înconjurătoare (s-au format în urma unor experiențe învățate în copilarie).
Evaluarea trebuie să ia în considerare urmatoarele aspecte: descrierea sumară a problemei (situația când a aparut problema, reacțiile corporale, gândurile, comportamentul), comportamentul de evitare, factori modelatori, atitudinea și comportamentul celorlalți, efecte, medicație, psihoterapie umană, resurse adaptative personale și situația socială și financiară.
III.4. Psihoterapii experiențiale
Demersul experiențial reprezintă o valorificare a disponibilităților ființei umane, o realizare a universalității sale și are drept obiectiv principal contracararea alienării. Psihoterapia este dedicată depășirii experienței umane obișnuite. Obiectivele terapiei sunt atât intrapersonale cât și transpersonale.
Psihoterapia experiențială consideră omul ca pe o entitate activă, auto-afirmativă, cu un potential latent care trebuie verificat. Se optează astfel mai curând pentru perfecționare decât pentru vindecarea unor simptome sau boli.
Scopul psihoterapiei îl reprezintă conștientizarea maximală a propriului eu sau atingerea unui nivel superior de conștiintă prin care omul să devină conștient de semnificația lumii sale interne și externe și în același timp capabil s-o construiască. Experiențialiștii pun accent pe autodeterminarea, creativitatea și autenticitatea ființei umane, integrarea corpului cu mintea și spiritul omului.
Tulburările psihopatologice sunt privite ca expresii ale scăderii potentialului uman, ca un blocaj sau ca o pierdere a legăturii cu propria sa experiența internă. Nevroza devine o expresie a disperării existențiale rezultată din înstrăinarea eului de sine însuși și de lumea sa, iar anxietatea reprezintă teama omului de a se confrunta cu propriile sale limite și cu consecințele acestora – moartea și sentimentul nimicniciei.
Școala psihoterapeutică experiențială pune accent pe trăirea (insight) emoțiilor și experienței prezente. Terapeutul nu trebuie să încerce să-l modifice pe pacient, ci doar să-i ofere un mediu plin de căldură și înțelegere în care acesta să-și poată actualiza posibilitățile.
Astfel terapeutul nu este altceva decât un fel de catalizator care-l ajută pe pacient să-și valorifice disponibilitățile latente și să-și restructureze propria sa personalitate.
Relația terapeutică este în acest tip de terapie o relație umană mutuală, încărcată afectiv, în cadrul căreia fiecare din cei doi parteneri încearcă în mod sincer și deschis să comunice unul cu altul atât prin mijloace verbale cât și non-verbale. Terapeutul nu intră în această relație în primul rând ca un specialist, ci ca o ființă omenească, ca o persoană care inițiază o relație cu altă persoană.
Terapeuții experiențialiști nu sunt partizanii unei relații de tip parinte-copil ca în psihoterapia dinamică, nici profesor-elev ca în psihoterapia comportamentalistă, ci optează pentru o relație mai echilibrată (cum ar fi cea dintre prieteni sau soți).
Scopul trăirii experienței personale include conștientizarea senzațiilor corporale, a pozițiilor, a tensiunilor musculare, a mișcărilor, a proceselor fiziologice din organism.
Printre tehnicile care facilitează exprimarea eului pacientului sunt incluse tehnicile dramatice, de jucare de rol sau de imaginație dirijată. Fantezia, reveria sunt considerate preferabile exprimărilor verbale seci, interpretărilor și abordării strict cognitive. Pentru conștientizarea senzațiilor corporale se utilizează tehnici de relaxare musculară, tehnici psihosomatice orientale și chiar manevre executate asupra corpului (masaj, presopunctură).
Pentru atingerea obiectivului celui mai înalt al acestei terapii – unirea trupului cu mintea și cu spiritul unele școli utilizează tehnici meditative inspirate din culturile orientale. În scop terapeutic și autoformativ se utilizează și tehnici de educarea voinței, de concentrare a atenției și de relaxare prin pronunțarea mentală a unor sunete.
Orientarea experiențialistă cuprinde mai multe direcții:
direcția filosofică, tehnica utilizată fiind cea a dialogului mutual pe bază de tehnică verbală;
direcția psihosomatică, care pune un accent mai mare pe tehnici non-verbale;
abordarea spirituală care pune accentul pe experiența transcedentă sau transpersonală, nivel la care se ajunge prin renunțarea la regulile de conduită dictate de ego-ul individual, prin relaxare, concentare, autodisciplină, antrenament al voinței și meditație.
Din cadrul psihoterapiilor experiențiale fac parte:
psihoterapia centrată pe client (Rogers);
psihoterapia centrată pe grup.
III.5. Psihoterapia existențialistă
Variantă a psihoterapiilor experiențiale, perspectiva existențialistă accentuează importanța situației de viață așa cum este ea trăită de individ. Existențialiștii consideră că oamenii dispun de un mare grad de libertate interioară datorită căruia sunt capabili să facă ceva cu privire la viitorul lor și au responsabilitatea de a-și făuri destinul cât mai bine posibil.
Capacitatea omului de a fi conștient, de a reflecta asupra existenței, de a-și pune probleme, îl pune pe acesta față în față cu responsabilitatea existenței sale, a deciziei ce fel de om dorește să fie, cu responsabilitatea stabilirii propriului său sistem de valori și a actualizării potențialităților sale latente.
Psihoterapeuții existențialiști nu se limitează la investigarea stărilor conștiente și inconștiente, ci îl ajută pe individ să-și reconstruiască lumea interioară prin concentrarea asupra lumii externe, înconjurătoare.
III.6. Analiza tranzacțională
Consideră că în fiecare individ coexistă trei stări ale ego-ului, stări active și dinamice, starea de părinte (părinte critic și părinte grijuliu), de adult și de copil (copil liber și copil adaptat).
Conceptele specifice analizei tranzacționale sunt:
Stări ale ego-ului:
stare de copil (archeopsyche);
stare de adult (neopsyche);
stare de părinte (exteropsyche)
Nu neagă existența dinamicii inconștientului, dar nu pune accentul pe ea – starea de copil liber implică comportamente emoționale, intuitive, creative, nesupuse rigorilor disciplinei, starea de copil adaptat se caracterizează prin conformism, adaptabilitate, complezență, starea de adult caracterizează comportamentul logic, realist, rațional, neafectiv, starea de părinte grijuliu se referă la declanșarea comportamentelor nurturante, empatice, de grijă și ocrotire.
Tranzacțiile psihologice reprezintă interacțiuni sociale bazate pe procesul de comunicare. Tranzacția se poate realiza la nivel social (deschis) și la nivel psihologic (latent).
Jocurile psihologice presupun o serie ordonată de tranzacții ulterioare (cuprinzând ambele aspecte deschis și latent) care are drept rezultat niște “plăti” care generează stări afective negative pentru ambii parteneri.
Întăririle comportamentale – atunci când un comportament nu obține întărire pozitivă, subiectul tinde să modifice jocul psihologic.
Scenariul de viață. În urma interacțiunilor timpurii cu părinții și cu alte persoane, copilul va dezvolta ulterior un model de comportament care poate fi suportiv sau agresiv.
Egograma este reprezentarea grafică a cantității de energie pe care o conține fiecare stare a ego-ului.
Obiectivele psihoterapiei în cadrul analizei tranzactionale
echilibrarea egogramelor (transformarea energiilor de la stările puternice spre cele slabe ale ego-ului);
evidențierea și întreruperea jocurilor psihologice;
modificarea scenariilor de viață.
III.7. Psihoterapia prin joc dramatic
Oamenii joacă în mod deliberat diverse situații imaginare în scopul de a se înțelege mai bine pe sine, de a-și dezvolta anumite abilități, de a analiza un comportament sau de a demonstra celorlalți modul de funcționare al unui comportament.
Tehnica jocului dramatic are următoarele funcții:
psihodiagnoza în scopul unei mai profunde înțelegeri a structurii psihice a individului prin observarea modului în care acesta joacă în mod spontan o situatie cu caracter aproape veridic;
demonstrarea pentru o persoană sau grup a modului în care aceasta sau aceștia ar trebui să joace un anumit rol;
facilitarea trăirii de către un individ a unei experiențe veridice solicitându-l să se joace pe sine în diverse situații cu caracter dramatic (psihodrama);
Este o tehnică ce poate fi combinată cu o tehnică suportivă, analitică, non-directivă, cognitivistă, comportamentală. Se poate utiliza atât în terapia individuală cât și în cea de grup, și poate fi o tehnica centrală sau ca procedeu auxiliar, având urmatoarele funcții:
metoda de psihodiagnostic;
modalitate de instruire (urmărindu-i pe ceilalți cum joacă roluri, pacientul învață cum să abordeze diverse situații);
modalitatea de antrenament (pacientul poate obține un insight cu privire la el însuși și poate învăța să-și controleze mai bine sentimentele).
Jocul de rol acționeaza la nivel cognitiv, afectiv și comportamental. Cea mai importantă achiziție obținută de pe urma tehnicii dramatice este posibilitatea de generalizare a noului comportament achizitionat spontan. Insight-ul produs în urma jocului dramatic trebuie să conducă la o restructrare în sfera personalității subiectului.
Specialiștii în terapia “roleplaying” afirmă faptul că această tehnică produce schimbări rapide și spectaculoase datorită funcționării joliste a individului într-o situație asemănătoare cu cea reală, situație care-i permite individului să-și pună în evidență spontaneitatea.
Aspecte teoretice care stau la baza tehnicii jocului de rol:
similitudinea (desfășurarea în același interval de timp a mai multe evenimente);
spontaneitatea (caracteristică unui comportament natural, neforțat și creativ în situații noi);
autenticitatea (se referă la realitatea subiectivă a situației dramatice).
Calitățile pe care trebuie să le aibă terapeutul: creativitate, non-convenționalism, spirit de aventură, leadership.
Tehnicile terapiei:
jocul de rol direct (persoana se joacă pe sine față de o altă persoană care joacă alt rol);
inversarea rolurilor (individul se vede pe sine cu ochii altora și învață să se pună în situația altuia);
modelul alter ego-ului, oglinzii, dedublării și jocul de structurat.
III.8. Abordarea strategică în psihoterapia de familie
Psihoterapia are mai puține șanse de succes dacă pacientul este scos din contextul său social și este abordat izolat, separat de interacțiunile cu cei cu care conviețuiește.
Psihoterapia de familie, ca și psihoterapia individuală, are la bază numeroase orientări teoretice: psihodinamică, experiențială, comportamentală sau bazată pe teoria comunicării, aceasta din urmă orientare incluzând psihoterapia structuralistă și strategică.
Trăsăturile caracteristice ale acestei orientări sunt:
responsabilitatea de a pune la punct o strategie pentru rezolvarea problemei pacientului revine în exclusivitate terapeutului, acesta fiind cel care stabilește scopurile și obiectivele psihoterapiei în vederea soluționării problemei clientului;
accentul nu este pus pe o anumită metodă psihoterapeutică, care să se aplice în toate situațiile, ci pe elaborarea unei strategii de rezolvare a unei situatii specifice;
sarcina psihoterapeutului este să stabilească un plan de intervenție în situația socială a clientului;
obiectivul psihoterapiei de familie strategice este să ajute pe individ să depășească o situație de criză specifică diverselor etape ale vieții de familie (logodnă, căsătorie timpurie, nașterea copiilor);
problema este definită ca o secvență a unei relații interpersonale ce se desfășoară între mai multe personae;
terapeuții fac distincția între identificarea problemei și stabilirea problemei prin intermediul demersului psihodiagnostic sau prin acordarea unei etichete individului sau familiei;
abordarea strategică consideră problema simptom care apare la un adult sau la un copil ca un mod de comunicare interpersonală.
Obiectivul psihoterapiei constă în modificarea conținutului comunicării de tip metaforic, în prevenirea repetării secventelor patologice de comunicare și în oferirea unor soluții alternative mai sănătoase.
demersul psihoterapeutic se desfășoară în trepte sau etape, fiecare problemă este definită ca implicând 2 sau mai multe personae;
terapeutul trebuie să fie atent la sistemul de relații ierarhice stabilit în cadrul familiei.
demersul psihoterapeutic este orientat spre rezolvarea problemelor prezente si nu inspre trecut, terapeutul incurajand comunicarile actuale.
Directivele date de psihoterapeut pot fi directe sau paradoxale, simple (una sau doua persoane) sau complexe (implicand intreaga familie).
CAPITOLUL IV
Tulburarile de personalitate
Pe fondul existenței unor personalități considerate ca anormale, apariția modificărilor psihocomportamentale induse de boală face ca acestea să se agraveze și persoana să fie greu de abordat; de asemenea, după cum reiese din aspectele prezentate la subpunctele anterioare, la unii pacienți, în funcție de zestrea lor psihică și de gravitatea bolii, pot apare modificări psiho-comportamentale care să ducă chiar până la trecerea (tranzitorie) spre anormalitate a tipului de personalitate.Din acest motiv, am considerat necesară prezentarea tipurilor de personalitate considerate ca anormale. Cunoașterea trăsăturilor lor specifice va facilita terapeuților accesul la cunoașterea și înțelegerea pacienților în cadrul relației care se stabilește între ei.
1. Tulburarea personalității de tip obsesiv-compulsiv (Personalitatea obsesiv-compulsivă)
O persoană cu trăsături obsesionale este o persoană de încredere, precisă și punctuală. Ea fixează standarde înalte și respectă normele sociale. Este hotărâtă și persistă în îndatoririle sale în ciuda dificultăților. Stabilitatea dispoziției sale inspiră încredere. Totuși, chiar în cadrul personalității normale, aceste calități au și o altă fațetă; uneori, fermiatea poate face loc încăpățânării, precizia, preocupării pentru un detaliu fără importanță și standardele morale înalte, comportamentului conservator. Mai mult, chiar calitățile care determină stabilitatea dispoziției se pot exprima într-un mod de viață în care lipsește umorul.
În tulburarea personalității de tip obsesiv-compulsiv, aceste trăsături merg spre extreme. Una din cele mai izbitoare este lipsa de adaptare la situații noi. Persoana este rigidă în părerile sale și inflexibilă în modul de abordare a problemelor. Schimbarea o neliniștește și preferă o rutină sigură, fără risc, pe care o cunoaște. Unei astfel de persoane îi lipsește imaginația și nu știe să profite de împrejurările favorabile.
Calitățile care, în cadrul personalității normale, o fac demnă de încredere, într-o tulburare a personalității de tip obsesiv-compulsiv, se exprimă printr-un perfecționism inhibant ce transformă munca obișnuită într-o povară și o îneacă în detalii nesemnificative. Standardele morale înalte sunt exagerate până la a deveni o preocupare dureroasă și culpabilizantă de a nu greși, care înăbușă bucuria. Ea se manifestă prin atitudine critică excesivă, moralizatoare, lipsită de umor, chiar prin stânjeneală în fața veseliei celorlalți. Persoana în cauză este adesea meschină până la avariție și deloc bucuroasă să dăruiască sau să primească un dar.
Indecizia este o altă trăsătură proeminentă a unor astfel de oameni. Pentru ei este dificil să cântărească avantajele și dezavantajele situațiilor noi. Întârzie deciziile și adesea cer din ce în ce mai multe sfaturi. Ei se tem să nu facă greșeli și, după ce iau o decizie, sunt neliniștiți ca nu cumva alegerea să fie incorectă.
Sensibilitatea lor critică este o altă trăsătură cunoscută a unor astfel de personalități. Sunt preocupați în mod exagerat de opiniile celorlalți și așteaptă să fie judecați la fel de aspru precum ei înșiși se judecă.
Adesea exteriorizează puțină emoție. Totuși, ei sunt făcuți pentru a arde mocnit cu sentimente neexprimate de mânie și ostilitate, provocate adesea de alte persoane care au interferat cu viața lor rutinieră. Astfel de stări de supărare pot fi acompaniate de gânduri obsesive și reprezentări cu caracter agresiv, chiar la cei care nu dezvoltă întregul sindrom al unei tulburări obsesive.
2. Tulburarea personalității de tip histrionic (Personalitate histrionică)
Caracteristicile importante ale acestui tip de personalitate sunt auto-dramatizarea, o mare sete de noutate, senzațional și distracții și o abordare egocentrică a relațiilor cu ceilalți.
La o personalitate normală, trăsăturile histrionice minore pot fi avantajoase pentru relațiile sociale. Persoana cu astfel de trăsături este o gazdă simpatică; se descurcă bine ca actor amator și vorbește cu ușurință în public. Histrionicii au tendința să-și exhibe întotdeauna emoțiile și plâng sau râd cu ușurință, dar sentimentele trec repede.
Când aceste calități sunt exagerate, în tulburarea personalității de tip histrionic, acestea devin mai puțin acceptabile. Persoana dramatizează mai mult decât ar cere un personaj obișnuit; ea pare să joace un rol, incapabilă de a fi ea însăși. Pare adesea că nu-și dă seama de faptul că ceilalți pot să vadă dincolo de ceea ce ea afișează. În locul bucuriei pentru noutate, găsite la o persoană cu trăsături histrionice de personalitate, în tulburarea personalității de tip histrionic există o nebănuită căutare de noi experiențe, dar cu entuziasm de scurtă durată, persoana plictisindu-se rapid și tânjind după ceva nou.
Tendința de a fi egocentric poate fi mult exagerată. Persoana respectivă este lipsită de considerație pentru alții, părând să se gândească numai la propriile-i interese și bucurii. Este frivolă, superficială, nechibzuită, cea care pretinde tot timpul și poate recurge la măsuri extreme pentru a-i forța pe alții să-i îndeplinească dorințele. Șantajul emoțional, scenele de furie și încercările demonstrative de suicid constituie o parte din arsenalul disponibil. Își etalează ușor emoțiile, obosindu-i pe ceilalți cu accesele sale de furie sau cu expresii de disperare. Ea pare să simtă prea puțin din emoțiile pe care le exprimă. Histrionicii își revin repede și adesea par chiar surprinși când ceilalți nu sunt dispuși să uite scenele respective la fel de repede ca el înșiși.
Cu aceste calități se asociază o capacitate de autoamăgire care poate să ia proporții uluitoare. persoana continuă să creadă că are dreptate când toate faptele au arătat contrariul. Este capabilă să susțină minciuni elaborate, mult timp după ce ceilalți i-au descoperit complet trucurile. Acest model de comportament este observat, în forma sa extremă, la mincinoși patologici și la escroci.
Schneider (1950) a folosit termenul de psihopați care cer atenție (attention seeking psychopaths) pentru un anumit grup de persoane cu tulburări ale personalității de tip histrionic. Astfel de persoane încearcă în mod constant să pară mai mult decât sunt în realitate și au pretenții exagerate în ceea ce îi privește pe ceilalți.
3. Tulburarea personalității de tip paranoid (Personalitate paranoidă)
Trăsăturile centrale ale acestui tip de personalitate anormală sunt: suspiciunea și sensibilitatea. Dacă trăsăturile minore obsesionale și histrionice pot să confere calități plăcute unei personalități normale, trăsăturile paranoide nu au astfel de aspect pozitiv. Chiar dacă aceste trăsături formează doar o mică parte a personalității, ele adaugă o neîncredere care depășește prevederea obișnuită și o sensibilitate la respingeri, acestea fiind un handicap în relațiile sociale. În tulburarea de personalitate de tip paranoid, această suspiciozitate se poate manifesta în mai multe feluri.
Persoana respectivă poate fi permanent în gardă (în cadrul suspiciunii sale) ca nu cumva alții să profite de ea, să o înșele sau să se amuze pe socoteala ei. Cel cu acest gen de psihopatie poate să pună la îndoială lealitatea celorlalți și este incapabil să aibă încredere în aceștia. În consecință, apare ca ușor de atins și suspicios. Nu își face prieteni cu ușurință și poate să evite participarea la grup. Ceilalți pot să-l considere ascuns, ocolit și prea îngăduitor cu greșelile sale. El pare să aibă un redus simț al umorului, ca și o capacitate scăzută de a se bucura. O astfel de personalitate reprezintă un teren fertil pentru gelozie.
Persoanele cu o personalitate de tip paranoid sunt revendicative și încăpățânate. În fața unor propuneri, ei sunt exagerat de precauți și se gândesc dacă nu cumva aceasta nu urmărește să le lezeze interesele. Unii se angajează în litigii care se prelungesc mult după ce persoana ne-paranoidă le-ar abandona.
O caracteristică importantă a personalității paranoide este un simț crescut al propriei importanțe. Persoana respectivă are adesea o mare convingere intimă că este neobișnuit de talentată și capabilă de mari succese. Această idee despre sine se menține chiar și în fața realizărilor modeste despre care paranoidul crede că s-ar datora faptului că ceilalți îl împiedică să-și realizeze potențialul său real, că a fost dat la o parte, păcălit, escrocat, înșelat. Uneori, aceste idei de importanță a propriei persoane sunt cristalizate în jurul unei idei prevalente centrale care persistă mai mulți ani.
Sensibilitatea reprezintă un alt aspect important al personalității paranoide. O astfel de persoană se rușinează ușor și simte umilința la fel de repede. Ea se ofensează cu ușurință și vede ostilități și riposte acolo unde acestea nu există în intenție. Drept rezultat, cei din jur îi găsesc pe paranoizi dificili, înțepați și nerezonabili. Și Schneider (1950) și Kretschmer (1927) au folosit termenul sensibil pentru a descrie o astfel de persoană. Kretschmer (1927) a descris situația când o astfel de persoană, fiind confruntată cu o experiență profund umilitoare, dezvoltă idei de suspiciune care pot să se transforme cu ușurință în delir de persecuție.
4. Tulburarea personalității de tip afectiv (Personalitate distimică)
Unele persoane prezintă tulburări de reglare a dispoziției în cea mai mare parte a vieții lor. Ele pot fi triste în mod persistent (tulburare depresivă de personalitate), sau pot fi în mod obișnuit într-o stare de exaltare neobișnuită (tulburare hipertimică de personalitate). Al treilea grup, alternând între aceste două extreme, este tulburarea de personalitate cicloidă sau ciclotimică.
Persoanele cu tulburare depresivă de personalitate par să fie întotdeauna în dispoziție scăzută. Ele au în mod persistent o imagine sumbră a vieții, anticipând, pentru orice întâmplare, cel mai rău rezultat. O astfel de persoană meditează mult asupra nefericirilor sale, se îngrijorează fără măsură și are adesea un puternic simț al datoriei. Manifestă o capacitate scăzută de a se bucura și se arată nemulțumită de viața sa. Unii pacienți sunt iritabili și greu de stăpânit.
Persoana cu tulburare hipertimică de personalitate este, de obicei, veselă și optimistă și manifestă un gust de viață impresionant. Poate să aibă, de asemenea, o judecată inadecvată, iar concluziile sale pot fi pripite și mai puțin critice. Buna lor dispoziție obișnuită este adesea întreruptă de perioade de iritabilitate, în special când sunt frustrați. Acest tip de personalitate este rar atât de accentuat încât să cauzeze suferința. Unele persoane revendicative din acest grup au fost numite pseudocverulente de către autorii germani mai vechi.
Persoanele cu tulburare cicloidă de personalitate oscilează între extremele hipertimică și depresivă, descrise mai sus. Această instabilitate a dispoziției este mult mai distrugătoare decât oricare dintre cele două tulburări. Astfel de oameni trec prin perioade în care sunt foarte veseli, activi și productivi. În acest timp ei își iau angajamente suplimentare în muncă și în viața lor socială. Apoi dispoziția se schimbă și în locul optimismului plin de încredere, apare o sumbră și defetistă abordare a vieții. Energia este scăzută. Activitățile abordate cu atât de multă plăcere în faze de dispoziție exaltată sunt acum percepute ca o povară. În această fază, decizii diferite, la fel de imprudente, pot fi luate, iar situațiile favorabile ce ar putea fi folosite sunt refuzate. În timp, are loc o trecere spre dispoziția normală sau o întoarcere la o stare de ușoară exaltare.
5. Tulburarea personalității de tip schizoid (Personalitate schizoidă)
În această tulburare persoana este introspectă și înclinată mai degrabă spre fantezie decât spre acțiune. Din punct de vedere emoțional, este glacială, suficientă sieși și detașată de ceilalți.
Trăsătura cea mai izbitoare este lipsa căldurii și a relațiilor emoționale. Oamenii cu această tulburare apar detașați, retrași și indispuși și par incapabili de a exprima afecțiune sau tandrețe. Ca rezultat, ei nu își fac prietenii intime, iar adesea rămân necăsătoriți. Ei arată puțin interes pentru opiniile celorlalți și urmează un drum singuratic întreaga viață. Preocupările și interesele lor sunt solitare și mai mult intelectuale decât practice.
Acești oameni au tendință spre introspecție. Fantezia lumii lor interioare este adesea de largi proporții, dar îi lipsește conținutul emoțional. Ei sunt mai înclinați către problemele intelectuale decât spre idei concrete despre alți oameni.
Dacă tulburarea este extremă, individul este glacial, dur, izolat, stânjenit în societate și fără prieteni. Gradele mai atenuate ale acestor trăsături, atunci când fac parte dintr-o personalitate normală, pot să-i confere avantaje în unele situații din viață. De exemplu, unele forme de activitate intelectuală, de studiu, pot fi îndeplinite mai eficient de o persoană care se poate detașa de activitățile sociale mai mult timp și poate să se concentreze în mod detașat și lipsit de emoție asupra problemelor intelectuale.
6. Tulburarea personalității de tip antisocial (Personalitate antisocială)
Persoanele cu această tulburare prezintă o șocantă varietate de trăsături anormale. Se recunosc în general 4 (patru) trăsături esențiale: insuccesul în realizarea legăturilor bazate pe afecțiune, acțiuni impulsive, lipsa sentimentului de vinovăție, incapacitatea de a învăța din experiențele negative.
Insuccesul în a realiza legături bazate pe afecțiune este însoțit de egocentrism și nepăsare. În forma extremă, există un grad de duritate care-i permite individului respectiv să săvârșească altora acte crude, dureroase, sau degradante.
Acest comportament impulsiv, cuplat cu absența sentimentului de vinovăție sau a remușcării, este adesea asociat cu repetate încălcări ale legii. Astfel de infracțiuni încep în adolescență cu acte delicvente mărunte, minciuni și vandalism; mulți dintre ei manifestă o izbitoare indiferență în sentimentele pentru ceilalți oameni și unii comit acte de violență sau de nepăsare grosolană. Adesea comportamentul este accentuat sub efectul alcoolului sau al drogurilor.
Personalitățile sociopatice pot deveni părinți inadecvați, care-și neglijeazăși maltratează copiii. Unii au dificultăți în administrarea finanțelor lor sau în organizarea vieții de familie din alte puncte de vedere.
7. Tulburarea personalității de tip impulsiv (Personalitate impulsivă)
Indivizii cu acest fel de tulburare de personalitate nu pot să-și controleze adecvat emoțiile și prezintă bruște descărcări de mânie. Aceste izbucniri nu se limitează întotdeauna la cuvinte, ci pot include violența fizică ce poate duce uneori la vătămări serioase. Spre deosebire de persoanele cu personalitate antisocială, care de asemenea se manifestă prin explozii de mânie, acest grup nu are dificultăți în ceea ce privește relațiile sale.
8. Tulburarea personalității de tip evitant (Personalitate evitantă) (anxioasă)
Acești oameni sunt tot timpul anxioși. Ei sunt stânjeniți în societate, temându-se de critici sau dezaprobare și neliniștiți că ar putea fi puși în încurcătură. Sunt precauți față de noile exigențe, nu agrează întâlnirile cu necunoscuți și sunt temători în fața oricărui neprevăzut. Ca rezultatt, ei au puțini prieteni apropiați și evită obligațiile sociale ca și luarea de noi responsabilități la serviciu. Acești oameni se deosebesc de personalitățile schizoide prin faptul că nu sunt reci emoțional; în realitate, ei doresc relații sociale, dar nu pot să le obțină.
9. Tulburarea personalității de tip dependent (Personalitate dependentă)
Persoanele cu astfel de tulburare sunt cu o voință slabă și mult prea binevoitori, exagerat de conformiști cu dorințele altora. Le lipsește vigoarea și au o capacitate redusă de a se bucura. Ei evită responsabilitățile și sunt lipsiți de încredere în sine. Unii indivizi dependenți sunt mai hotărâți, dar își realizează scopurile convingându-i pe alții să-i ajute în timp ce-și pledează neajutorarea.
Dacă se căsătoresc, astfel de persoane pot fi protejate de multe din urmările tulburării lor de personalitate, având ca susținător un soț mai energic și mai hotărât, care va prelua latura decizională și va rândui activitățile. Lăsați de capul lor, unii indivizi din această categorie decad spre partea de jos a scării sociale, iar alții sunt găsiți printre șomerii pe termen lung și fără locuință.
10. Tulburarea personalității de tip schizotipal (Personalitate schizotipală)
Termenul de schizotipal se referă la o tulburare a personalității caracterizată prin: anxietate socială, incapacitate de a avea prietenii apropiate, comportament excentric, ciudățenii de limbaj, afectivitate neadecvată, suspiciozitate, idei (dar nu delir) de relație, alte idei ciudate și experiențe perceptuale neobișnuite.
11. Tulburarea personalității de tip narcisic (Personalitate narcisistă)
Persoanele cu această tulburare sunt caracterizate printr-un sentiment exagerat al importanței propriei persoane și printr-o activitate imaginativă privind succese nelimitate și strălucire intelectuală. Ei pretind atenție din partea celorlalți, dar acordă, în schimb, puțină căldură. Îi exploatează pe ceilalți și cer favoruri pe care ei însă nu le oferă. Cei mai mulți din acest tip pot fi clasificați ca având tulburări ale personalității de tip histrionic (isteric) și alții par să se încadreze în grupul personalităților antisociale. Formele intermediare sunt inevitabile într-o schemă de clasificare a personalității.
12. Tulburarea personalității de tip borderline (Personalitate de graniță)
Termenul borderline a fost folosit în psihiatrie cu două sensuri. Primul descrie simptomele și comportamentele considerate înrudite în general cu schizofrenia. Al doilea sens se referă la un tip de tulburări de personalitate. Până de curând această tulburare a personalității nu a fost definită cu claritate; ideea centrală a fost că persoana este instabilă, dar această instabilitate a fost descrisă în mod obișnuit în termenii psihodinamicii ca funcții slabe ale ego-ului.
Personalitatea de tip borderline se caracterizează prin 8 (opt) trăsături, dintre care 5 (cinci) sunt necesare pentru a pune diagnosticul. Acestea sunt: relații instabile, comportament impulsiv, dăunător pentru persoană (cheltuieli nesăbuite, jocuri de noroc peste măsură, excese alimentare sau hoții), dispoziție fluctuantă, mânie fără motiv, amenințări sau tentative de suicid repetate, nesiguranță asupra propriei identități, plictiseală permanentă, eforturi pentru a evita un abandon real sau imaginar. Categoria este vastă, cuprinzând aspecte multiple de anomalie a personalității, care pot fi clasificate în alte moduri.
13. Tulburarea personalității de tip pasiv-agresiv (Personalitate pasiv-agresivă)
Acest termen este aplicat persoanelor care, ori de câte ori li se cere să îndeplinească ceva în mod adecvat, răspund printr-o formă de rezistență pasivă, ca de pildă: amânarea, pierderea de vreme, încăpățânarea, ineficiența deliberată, pretinsa uitare și o critică nerezonabilă a superiorilor.
CAPITOLUL V
Istoricul cazului
C.M. are 47 ani, este economist, tatăl unui copil, locuiește împreună cu acesta și soția și lucrează în cadrul armatei, ca economist informatician.
A. Acuze principale și istoricul tulburării
M. a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată în anul 2003 (15 ședințe). Pănă atunci avusese multe atacuri de panică majore și se temea de producerea încă a unuia.
„De anul trecut mă simt anxios referitor la serviciul meu. Am colegi care mă sapă, iar starea sănătății mele nu-mi permite să fiu întotdeauna pe fază și mă pune în situația de a putea fi concediat”.
În 2002, M. a avansat în cadrul serviciului și tot atunci a absolvit și facultatea de economie, ceea ce i-a adus un grad superior. De atunci a început să se simtă anxios și să aibă atacuri de panică. „Aveam senzația că inima îmi bătea foarte puternic, o auzeam în tot capul, am început să mă îngrijorez aproape în legătură cu orice, mă simțeam slăbit, obosit și nu dormeam bine. Am bănuit o problemă cardiologică și am fost să îmi fac investigații, dar nu s-a descoperit din fericire nimic”.
A primit un tratament cu Xanax pe care nu l-a suportat –„mă făcea să mă simt de parcă eram drogat”.
După un timp au apărut senzații de nod în gât și în stomac, dureri de stomac, balonări, ceea ce l-a dus către gastroenterologie, unde a făcut inclusiv o endoscopie fără vreun rezultat negativ.
Au început să apară și atacurile de panică nocturne, cu transpirații puternice, sufocări, palpitații, senzație iminentă că va muri și nu o dată a apelat la salvare. Din nefericire, nimeni nu i-a pus diagnostcul de atac de panică.
Se simțea adeseori neajutorat și avea o stimă de sine scăzută, dezvoltând și o depresie secundară, așa cum reiese din testarea psihologică.
Simptomele de panică au inclus simptome emoționale (teama de a nu-și pierde controlul, neajutorare, disconfort), simptome cognitive (convingerea că va muri, convingerea că are probleme cu inima, că va leșina și își va pierde cunoștința), simptome comportamentale (evitarea efortului fizic, căldurii – petrecea mult timp în fața aparatului de aer condiționat), simptome fiziologice (palpitații, sufocări, tremurături, amețeli, senzație de cap greu, dureri precordiale).
Stresorii majori din viața lui M. erau mai ales pe linie de serviciu. Avea un care îi înregistra și cea mai mică greșeală, se înscrisese și la un master pentru care făcea naveta de câteva ori pe săptămână, pacientul locuind în Ploiești.
M. s-a simțit copleșit de responsbilitățile de la serviciu, „amabilitățile colegului și sarcinile tot mai numeroase și mai dure la serviciu și solicitările masteratului pentru care numai drumul Ploiești – București și în sens invers reprezintăun stres.
În paralel cu intervenția terapeutică, l-am reomandat pe M. unui psihiatru care i-a prescris Seroxat.
B. Istoric medical
M. nu avea nici un fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihice curente sau tratamentul.
Antecedente personale patologice:
– ruptură de menisc la vârsta de 17 ani.
– apendicectomie la vârsta de 37 ani.
Antecedente heredo-colaterale:
– tatăl a suferit de tulburare depresivă.
– mama a suferit două infarcturi.
– tatăl decedat în urma unui accident vascular cerebral.
C. Status mental
Pacientul are un coeficient de inteligență peste medie, este foarte bine orientat temporo-spațial, auto și allopsihic, dar prezintă o dispoziție anxioasă.
D. Relații familiale
– provine familie cu multe probleme de sănătate, cu o mamă cardiacă, care trebuia în permanență protejată, cu un tată depresiv, care nu a fost prea prezent la creșterea și la educarea copiilor, dar care avea mari pretenții de la aceștia.
– mai are un frate și o soră, alături de care a dus povara gospodăriei, menajându-șă părinții și împreună cu care și-au îngrijit tatăl după accidentul vascular suferit și până în clipa morții.
– nu știe să fie asertiv, având mai ales un comportament submisiv, atât acasă, cât și la serviciu, „pigmentat” de mici tente de agresivitate.
– a fost mai apropiat sufletește de mamă decât de tată, deoarece acesta, cu răceala caracteristică bolnavului depresiv, își menținea copiii la distanță, copii care nu au avut prea multe de învățat din partea lui.
E. Parcursul școlar
– elev silitor, cu note între mediocru și bune, în ultimii doi ani de școală se ambiționează pentru obținerea unor rezultate școlare cât mai bune, dar nu reușește să intre la facultate din prima, motiv pentru care abandonează pentru un timp și se angajează.
– în 1998, intră la Facultatea de Economie din cadrul ASE-ului, pe care o absolvă în 2002, an în care începe și un master în domeniul informaticii.
F. Relații, prietenii
Are mulți prieteni, dar de când cu istoria tulburărilor de panică, s-a îndepărtat de ei, nutrind sentimente de rușine, de inadecvare și de teamă de a nu se face de râs în cazul în care ar avea loc un atac de panică.
Dintre colegi are puțini prieteni, dar aceștia sunt foarte buni, îi cunosc problemele și caută să-l protejeze în cazul în care ceva s-ar întâmpla.
G. Diagnostic DSM IV
Axa 1 (tulburări clinice) – tulburare de panică fără agorafobie, anxietate generalizată.
Axa 2 (tulburări de personalitate) – nimic semnifiicativ clinic.
Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale) – nimic semnificativ clinic.
Axa 4 (stresori psihosociali) – suport social inadecvat din partea colegilor, este copleșit de împrejurările vieții (probleme la serviciu, condiții de muncă solicitatnte, solicitări academice).
Axa 5 (evaluarea globală a funcționării) – indicele GAF = 55.
Conceptualizarea cazului – o abordare din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale
I. Factori etiologici
Dintre factorii etiologici, se pare că moștenirea genetică legată de tulburarea depresivă a tatălui, moartea acestuia în 2005 în urma accidentului vascular și hiperprotecția mamei („să nu cumva să se întâmple ceva cu unul din voi, că eu pot muri în orice clipă…”), stresul și presiunea de la serviciu, precum și firea sa impresionabilă au declanșat tulburarea de panică și anxietatea generalizată.
De asemenea, M. nu a primit un suport emoțional nici din partea soției, care de multe ori îi făcea reproșuri, neînțelegând boala lui.
II. Evaluarea cognițiilor și comportamentelor actuale.
Primul atac de panică al lui M. a apărut în 2002, odată cu avansarea la serviciu, a venit pe fondul unei emoții foarte puternice și datorită dobândirii unei mari responsabilități: postul de șef de birou.
Înaintea atacului de panică a avut un gând automat de genul „Nu mă voi ridica la înălțimea expectațiilor”. S-a simțit foarte anxioasă, s-a ridicat de la birou, apoi a simțit o senzație de sufocare, palpitații și tremurături de necontrolat. În acel moment, a apărut un alt gând automat, de fapt o catastrofizare: „Voi muri și ce se va întâmpla cu băiatul meu”. Simptomele s-au intensificat, iar M. a dat telefon la salvare.
În atacurile de panică următoare, apăreau gânduri negative de genul „voi muri și nu am demonstrat încă ce pot”, „voi muri și mai am încă un copil de crescut” de îndată ce angoasa se instala.
La orice mică palpitație apărea gândul „Sufăr de o boală de inimă” și automat atacul de panică de declanșa.
Un alt gând care declanșa atacurile de panică era „Nu voi face față cerințelor postului meu ”.
III. Aspecte pozitive și puncte tari ale clientei
M. este o persoană plăcută, spirituală, inteligentă, cu care îți face plăcere să vorbești, sănătoasă din punct de vedere fizic. A trăit cu tulburarea de panică și anxietatea timp de 2 ani.
Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic și condițiilor meteo extreme și tendința de a fi mereu în gardă în eventualitatea apariției unui alt atac de panică.
IV. Ipoteza de lucru
M. a dezvoltat atacurile de panică și anxietatea generalizată deoarece credințele sale centrale (factorii predispozanți) l-au făcut să interpreteze o gamă largă de situații (factorii declanșatori) ca fiind amenințătoare. Astfel, la serviciu, concepția sa că „dacă nu face totul perfect nu este bine”, conducea la gânduri negative automate: „sunt un ratat și nu merit locul ăsta de muncă”. Aceste gânduri iraționale duceau la apariția atacurilor de panică.
Intervenția psihoterapeutică
Ședința 1
1. Se realizează lista de probleme:
► atacurile de panică ale lui M.
► anxietatea generalizată.
► depresia secundară asociată atacurilor de panică.
► lipsa de suport social familial (decesul tatălui).
► lipsa de suport din partea familiei
► lipsa de suport social la locul de muncă.
► stima de sine scăzută și lipsa de asertivitate, abilități sociale deficitare.
2. Pacientul se prezintă cu acuze de tipul: neliniște permanentă, senzații de sufocare, ritm cardiac crescut, senzație de nod în gât, amețeli, tremor generalizat și gânduri automate de genul „voi muri, voi suferi un atac de cord”.
3. I se explică pacientului modul în care se va desfășura terapia: 1 ședință pe săptămână a 60 minute ședința (deoarece pacientul vine special duminica din Ploiești pentru terapie) și se stabilește numărul total de ședințe la 14 cu o ședință de control.
4. I se explică pacientului diagnosticul și i se prezintă modelul cognitiv al atacului de panică.
5. I se explică pacientului pentru început o serie de tehnici menite să reducă amplitudinea atacului de panică: să respire într-o pungă de hârtie pentru a evita hiperventilația, precum și o altă tehnică: masarea globilor oculari (reflexul oculo-cardiac, prin care frecarea globilor oculari conduce la reducerea ritmului cardiac) , urmate de expirații cât mai puternice (pentru a nu se hiperventila, să existe o concentrație mai scăzută de oxigen în creier), încheind cu frecarea mușchilor gâtului (pentru relaxare, pacientul fiind într-o permanentă stare de încordare în timpul atacului de panică și în afara lui).
6. I se explică de asemenea pacientului că un adult tânăr poate suporta un puls de până la 240 bătăi/ minut fără a i se întâmpla nimic.
7. Se realizează alianța terapeutică, încercând să obținem o relație de încredere cu pacientul, arătându-i acestuia că nu este singurul care trece prin așa ceva și prezentându-i date statistice cu succese terapeutice în cazuri similare.
8. Se realizează interviul clinic structurat , împreună cu terapeutul și se identifică problema țintă prin întrebări de genul: „Ce te supără cel mai tare în prezent?”, „Când au apărut prima dată aceste simptome?” care continuă în ședința 2.
9. Se stabilesc scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panică, reducerea gândirii distorsionate negative, cu impact asupra anxietății generalizate și depresiei secundare, stimularea asertivității și dezvoltarea abilităților de rezolvare de probleme în vederea îmbunătățirii relației cu familia, colegii și a capacității de soluționare a problemelor practice.
10. Planul de tratament presupune deci:
o reducerea atacurilor de panică.
o diminuarea anxietății generalizate și a depresiei secundare asociate.
o training asertiv, lucrul asupra stimei de sine și a abilităților sociale.
o spre finalul terapiei ne propunem un program de prevenire a recăderilor.
11. Ședința se încheie cu tehnici de relaxare după metoda Jacobson și trainingul autogen al lui Schultz, în care s-a introdus și o relaxare profundă, cu sugestii adresate direct simptomelor atacurilor de panică.
12. La sfârșitul ședinței, M. completează două chestionare – Scala de anx Hamilton (H.A.S.) și Scala de depresie Zung. Chestionarul de anxietate Lehrer – Woolfolck – ASQ
Ședința 2
1. I se explică pacientului interpretarea chestionarelor completate în ultimele ședințe și se discută simptomele la care a obținut scoruri mari.
2. Clientul relatează alte atacuri de panică și gândurile automate asociate acestora, anume că va face un atac de cord și va muri. Lui M. i se cere să evalueze problema pe o scala de la 0 la 100. El susține că crede în gândul respectiv în proporție de 75%.
3. I se explică clientului iraționalitatea acestei convingeri și se încearcă împreună cu acesta găsirea unei soluții alternative.
4. Clientul este întrebat cum ar arăta viața lui fără aceste atacuri de panică. El răspunde: „Aș fi din nou eu cel dinainte și m-aș bucura de viață și aș știi să fiu altfel și la serviciu”.
5. Clientul este solicitat să găsească argumente care să arate că viața lui nu este chiar atât de rea în momentul de față.
6. Se face un exercițiu de relaxare identic celui din ședința 1. Lui M. i se dă un CD cu exercițiul de relaxare pe care să îl practice de două ori pe zi între ședințe.
7. M. primește ca temă pentru acasă să întocmeacă un jurnal al atacurilor de panică.
Modelul jurnalului.
JURNALUL ATACURILOR DE PANICĂ
Ședinta 3
1. Se verifică tema pentru acasă.
2. M. susține că aceasta i-a fost de un real ajutor și că nici nu știe cum a ajuns el în această situație: „Acum înțeleg ce se întâmplă cu mine. Parcă încep să îmi revin”
3. Se aplică modelul ABC:
A: Eveniment declanșator
T: „În momentul de față ce crezi că a declanșat aceste probleme?”
M: „Nu mai am nici un pic de încredere în mine. Toți așteaptă prea mult de la mine de când am preluat postul de șef de birou și există multe expectații în ceea ce mă privește. Și masterul ăsta mă împovărează. Cred că și moartea tatălui meu a contribuit la aceasta”
B: Gânduri și convingeri iraționale
M: „Eu am dat tot ce aveam mai bun, nu trebuiau să se poarte așa cu mine. Dar ei m-au făcut să nu mă mai simt bun de nimic, un incapabil, un ratat”
C: Sentimente și comportamente nedorite
M: „Nu mai ies în oraș, nu îmi pot controla neliniștea, nu mă mai văd cu prietenii. Acum de când am început să fac tratamentul medicamentos am început să am încredere în mine. Consider că sunt puțini oameni în care să pot avea încredere”
4. I se explică pacientului că problema este generată de convingerile iraționale și de distanța dintre ceea ce este și ce ar trebui să fie.
5. Ședința se încheie cu o tehnică de relaxare.
6. Pacientul primește ca temă pentru acasă să facă o listă cu situațiile generatoare de anxietate.
Ședința 4
1. Se verifică tema pentru acasă, discutându-se pe rând toate situațiile generatoare de anxietate.
2. Dintre acestea, cea care îi produce în mod constant anxietate pacientei este „Când intră șeful în birou și întreabă cum merg lucrurile. Eu mă fâstâcesc și nu știu ce să mai spun.”
3. Este clar că trebuie intervenit cu un training de asertivitate în ședințele următoare.
4. Am explorat împreună cu pacientul startegii de a controla simptomele anxietății pentru a preveni escaladarea lor – cum ar fi distragerea gândurilor.
5. Clientul este rugat să evalueze această temere pe o scală de la 0 la 100, iar el spune 95%.
6. Sunt combătute pe rând toate gândurile negative care îî creează clientului sentimentele de îngrijorare și este învățat să le înlocuiască cu alte gânduri raționale.
7. Se practică o relaxare profundă, în care clienta este solicitată să retrăiască scena în care șeful intră în birou și îl întreabă cum mai merg lucrurile. Pentru început, apar evident sentimente de panică, dar sub controlul terapeutului pacientul se liniștete și reușește să termine sarcina plasată.
8. Pacientul este întrebată cât îi mai este acum teamă de această situație și spune 60%.
9. Clientul învață respirația abdominală în patru pași pe care să o folosească alternativ cu respirația normală în momentul apariției unui atac de panică.
10. Ședința se încheie cu un exercițiu de relaxare.
Ședințele 5 – 6 – 7 – 8
Training de asertivitate
1. Se definește conceptul de „asertivitate”
2. I se cere pacientului să alcătuiască o listă cu situații non-asertive și asertive, pe care le comentează împreună cu terapeutul și ideinftifică ce i se potrivește mai bine sieiși. M. descoperă că are un grad înalt de submisivitate, dar și momente de agresivitate mai ales în familie, unde se simte mai în siguranță.
3. I se dă ca temă pacientului să scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai puțin asertivă în ultima perioadă și M. alege să îi scrie o scrisoare șefului lui.
4. Scrisoarea va fi pusă în scenă la următoarea ședință de terapie sub forma jocului de rol, terapeutul jucând rolul șefului. După terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simțit în postura respectivă.
5. De asemenea, într-o ședință viitoare, M. trebuie să identifice situații în care nu a fost complet asertiv sau deloc asertiv și să remedieze situația devenind cât mai asertiv.
6. Acest demers s-a extins pe două ședințe.
7. Fiecare ședință s-a finalizat cu o scurtă repriză de relaxare.
8. În a patra ședință, M. primește tema de a fi cât mai asertiv cu șeful lui
Ședința 9
1. Se verifică tema pentru acasă.
2. M. a așteptat intrarea în birou a șefului lui și momentul când acesta l-a întrebat cum mai merg lucrurile „Prost, ca de obicei, nu?”. La simțirea apariției semnaleor de panică, a folosit tehnicile învățate în ședința 1. I-a explicat cât mai asertiv șefului că treburile nu merg deloc prost și că poate raporta o situație bună a lucrărilor, după care s-au cufundat în analiza planurilor. M. spune că șeful s-a arătat cam mirat la început și crede despre sine că a fost totuși puțin agresiv.
3. Spune că știe acum că palpitațiile, sufocarea și senzația de nod în gât nu au o cauză fiziologică.
4. Este mirat că „își făcea atâtea griji degeaba”
5. Întrebat acum cum se simte în situația respectivă, el spune că anxietatea sa se situează pe la 15-20%.
6. Ședința se încheie cu un exerciție de relaxare.
7. Jurnalul atacurilor de panică rămâne ca temă pentru data viitoare.
Ședințele 10 – 11
1. Clientul vine în terapie mai încrezător în sine.
2. Și-a schimbat vestimentația, a renunța la hainele de culoare închisă, figura lui nu mai este crispată.
3. Clientul își manifestă încrederea în tehnica terapeutică.
4. M. anunță că peste două zile va avea un examen pentru masterat, dar nu se simte deloc angoasat în legătură cu aceasta.
5. Pacientul este pregătit psihologic pentru situația de examen.
6. Se termină ședințele cu câte o tehnică de relaxare.
Ședințele 12 – 13 – 14
1. Senzația de neliniște a scăzut foarte mut odată cu scăderea în număr și intensitate a atacurilor de panică (acest lucru se poate observa din jurnalul atacurilor de panică).
2. M. a trecut examenul cu nota 8 și este foarte muțumit. Știe că poate mai mult, dar cea mai mare realizare a fost că a reușit să-și controleze neliniștea,
3. Susține că au trecut foarte mulți ani de când nu s-a mai simțit așa de bine, fără anxietate.
4. În urma reevaluării problemei pe o scală de la 0 la 100, problema se situează la nivelul 12.
5. S-a pus accentul pe atitudinea pozitivă față de viitor și pe implicarea activă în viața socială, precum și pe contraargumentarea gândurilor negative automate și înlocuirea acestora cu altele mai raționale.
6. Ședințele se încheie cu o tehnică de relexare.
7. În ultimele ședințe, accentul a fost pus pe evaluarea rezultatelor terapiei, atât de client, cât și de terapeut.
8. T: „Ce s-a schimbat în comportmanetul tău?”
M: „M-am schimbat mult, acum pot să râd liniștit fără să mă gândesc că după râs vine plânsul. Pot să ies în oraș când vreau, și pot să mă simt bine fără să am sentimente de neliniște. Acum pot avea încredere în mine”.
T: „Am încredere în tine că de acum încolo vei reuși ceea ce ți-ai propus și că vei știi să depășești nemulțumirile și neliniștile”.
9. Demersul terapeutic se încheie cu asumarea responsabilității pentru client pentru menținerea câștigurilor obținute de pe urma procesului terapeutic și cu programarea unei a 15-a ședințe de evaluare peste o lună.
10. Ședințele se încheie cu câte o tehnică de relaxare.
BIBLIOGRAFIE
Tudose F. și C.; Dobranici, L. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002;
Tudose F. – Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie. Ed. Fundatia romania de maine, 2007;
Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995;
Holdevici, I. – Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995;
Holdevici, I. – Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995;
Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997;
Holdevici, I. – Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Ameliorarea performanțelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Hipnoza clinică, Ed. Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia anxietății, Ed. Dual Tech, București, 2000;
David, Dan; Holdevici, Irina; Szamosközi,Ștefan; Băban, Adriana, Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală ,Editura Risoprint,Cluj-Napoca, 2000
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ipostaze ale Relatiei Terapeut Pacient (ID: 165586)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.