Învinge greutățile profesiunii tale, [614290]

Motto:
Învinge greutățile profesiunii tale,
Stăpânește supărarea și nerăbdarea ta.
Gândește-te ca cel suferind este
dezarmat și fără putere și are nevoie
de ajutorul și îngrijirea ta.
Masei

ARGUMENT
Am medicali, incă din primul an de studiu. Fară a avea o bună pregătire nu va fi posibil să
acorde de îngrijiri corespunzătoare. Prevenirea erorilor și asigurarea unei asistențe medicale de calitate
este determinata de cunoașterea procedurilor și aplicarea corectă a acestora .
Mi-am dorit, din acest motiv, ca în lucrarea de față să evidentiez importanța îngrijirii pacientului cu
escare de decubit, datorită gradului mare de dependență pe care acesta îl prezintă și datorită stării de
sănătate nu tocmai bună pe care acești pacienți o au.
Este deosebit de important ca asistenta medicală să asigure o îngrijire ridicată la un standard înalt, ca
prin acesta să facă tot posibilul ca acești pacienți să-și recapete independenta într – un timp cât mai
scurt posibil.

Capitolul I :INGRIJIREA PACIENTULUI CU ESCARA DE DECUBIT
A.Anatomia și fiziologia țesutului cutanat
1.Suprafața
2.Funcțiile pielii
3.Structura microsopica
3.1.Epidermul
3.1.1.Stratul bazal
3.1.2.Stratul spinos
3.1.3.Stratul granulos
3.1.4.Stratul lucid
3.2.Stratul cornos
3.3.Dermul
3.3.1.Membrana bazală
3.3.2.Straturile
3.3.3.Celulele
3.3.4.Substanța fundamentală
3.4.Hipodermul
4.Anexele pielii
4.1.Fanerele
4.1.1.Unghia
4.1.2.Părul
4.1.2.1.Tija
4.1.2.2.Foliculul pilosebaceu
5.Glandele pielii
5.1.Glanda sebacee
5.2.Glandele sudoripare
6.Receptorii- Fiziologia analizatorului cutanat
B. Escara de decubit
1.Definiție.Informatii generale
2.Epidemiologie
3.Etiologie/ Factori de risc
4.Fiziopatogenie
5.Mecanism fiziopatologic
6.Aspect microscopic
7.Incidenta
8.Clasificare
9.Tablou clinic/Simptomatologie
10.Forme clinice
11.Investigații de laborator/Examen clinic/Examen paraclinic
12.Diagnostic( pozitiv sau diferențial)
13 și prognostic
14.Complicații (acute sau cronice / precoce sau tardive)
15. Tratament
Capitolul II Partea practica:

Cazul 1: Plan de îngrijire
Cazul 2 :Plan de îngrijire
CAP III ANEXE
3.1 Medicamente administrate în escara de decubit
3.2 Tehnici utilizate în îngrijirea pacientului cu escara de decubit
CAP IV Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu escara de decubit
CAP V Concluzii sau măsuri de profilaxie (sau educație pentru sănătate)
BIBLIOGRAFIE

A. Anatomia și fiziologia țesutului cutanat
Pielea (cutis) constituie un înveliș neîntrerupt care se continuă la nivelul marilor orificii (gură, nas,
etc.) cu o semimucoasă (parțial cheratinizată) și care, în interiorul cavităților respective, devine o
mucoasă propriu-zisă.
Pielea reprezintă:
o suprafață receptorie extrem de vastă, care asigură o sensibilitate diversă
protejează corpul de leziuni mecanice și microorganisme
participă la secretarea unor produse finale ale metabolismului
 îndeplinește de asemenea un important rol de termoregulație
execută funcțiile de respirație
conține rezerve energetice
leagă mediul înconjurător cu tot organismul
1.Suprafața
Suprafața pielii nu e uniformă, pe ea fiind prezente orificii, cute și proeminențe.
Orificiile sunt de 2 tipuri:
unele sunt mari, conducând în cavitățile naturale (gură, nas etc.)
altele sunt mici, de-abia vizibile cu ochiul liber, dar bine vizibile cu lupa. Ultimele răspund fie
foliculilor piloși (din acestea răsar fire de păr), fie glandelor sudoripare ecrine (porii).
Toate orificiile, dar mai ales cele mari, precum și cele foliculare, sunt intens populate de microbi,
fenomen ce explică frecvența mare a foliculitelor. Orificiile foliculare reprezintă totodată și locul unde
absorbția percutanată a apei, electroliților, medicamentelor (unguente, creme etc.) și altor substanțe,
este maximă.
Cutele pielii sunt de 2 feluri:
-congenitale (sau structurale)
-funcționale care apar odată cu îmbătrânirea și scăderea elasticității.

Cutele structurale sunt fie cute mari (plica axilară, inghinală etc.), fie microcute.
Cutele mari au unele particularități fiziopatologice ca:
umiditatea mai mare față de restul pielii
 un pH alcalin sau neutru
 pilozitate mai accentuată.
Datorită acestor caractere, ele pot prezenta unele îmbolnăviri specifice ca: micoze, fisuri, intetrigo etc.
Cutele mici sau microcutele :
-sunt prezente pe toată suprafața pielii
-reunind orificiile porilor
-determină astfel mici suprafețe romboidale, care constituie expresia unei elasticități normale.
-dispar la nivelul cicatricelor, în stările de atrofie epidermică sau de scleroză dermică (sclerodermice).
La nivelul palmelor și plantelor microcutele sunt așezate în linii arcuate dispuse paralel, realizând
amprentele, cu caractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea juridică a individului.
Crestele dintre cute, dispuse de asemenea în linii paralele, prezintă pe ele orificiile porilor sudoripari.
Cutele funcționale se constituie ca urmare a scăderii elasticității cutanate și a contracțiilor musculare
(riduri).
Culoarea pielii depinde de:
cantitatea de pigment melanic care conferă nuanțe de la pielea albă (lipsa pigmentului), până
la cea neagră (excesul de melanină). Cantitatea de melanină este determinată genetic, dar
variațiile culorii pielii, după latitudinea geografică (de la pol la ecuator), arată și o adaptare.
Melanina variază între anumite limite și în funcție de expunerea la razele ultraviolete.
gradul de vascularizație capilară determină nuanța roz-roșie. Vascularizația mai abundentă a
feții produce și anumite particularități morbide regionale: bolile congestive ale feții sunt mai
numeroase. Culoarea pielii depinde și de cantitatea de hemoglobină (paloarea în anemii). Pielea
copiilor mici este bogat vascularizată și mai subțire, motiv pentru care e roză.
grosimea pielii influențează culoarea ei: pielea copiilor mici e mai subțire și e roză, pielea de pe
palme și plante are o culoare gălbuie datorită stratului cornos (keratinei) mai ales în condiții de
hiperkeratoză. Abundența keratohialinei (strat granulos) conferă pielii o culoare albă.
Mucoasele sunt mai subțiri decât epidermul.
Keratina, keratohialina și melanina, în mod normal, la acest nivel, lipsesc, astfel că ele sunt
transparente, permițând să se perceapă vascularizația din profunzime, de unde culoarea lor roșie.
În stările leucoplazice (leucos=alb) apare keratina și keratohialina și suprafețele morbide devin albe și
mai rugoase.
Pigmentogeneza copiilor sub 1 an este deficitară și acomodarea lor la razele solare e deficitară, la ei

apărând mai ușor arsurile actinice, după expuneri la soare sau raze ultraviolete.
Suprafața pielii, la un om matur și talie mijlocie, e de 1,5-1,8 m2.
Greutatea ei totală corespunde la circa 20% (în medie 14–16 kg), din care:
circa 15% reprezintă hipodermul (cu variații largi în raport cu corpolența)
 circa 5% de derm
 sub 1% de epiderm.
Grosimea pielii variază după regiuni:
e subțire pe față, frunte, genitale,
 este mai groasă pe toracele anterior, abdomen și marile pliuri.
Grosimea crește la spate și pe suprefețele extensorice ale membrelor, cea mai groasă e la palme și tălpi.
Dintre straturile pielii:
epidermul e cel mai subțire (între 0,03 și 1 mm)
dermul este mai gros (are între 0,5-0,8 mm la față, 2 mm pe torace și 2,5)
 hipodermul are variații mari regionale.
Elasticitatea pielii:
-se datorează, în primul rând sistemului fibrilar dermic și mai ales fibrelor elastice.Datorită lor pielea e
depresibilă.
-paniculul adipos contribuie la elasticitatea pielii, ai cărui lobuli grăsoși, înveliți într-un țesut
conjunctivo-elastic, funcționează ca niște mingi minuscule de cauciuc ce se deprimă la apăsare, după
care însă revin la forma anterioară.
-scade cu vârsta și dispare în stările edematoase sau de scleroză cutanată.
Datorită elasticității, plăgile devin mai mari decât suprafața secționată, iar excizatele de piele (grefele)
mai mici decât suprafața prelevată.
Mobilitatea pielii este:
-variabilă față de planurile profunde este ușor mobilizabilă la față, torace, membre, penis
puțin mobilizabilă la nivelul palmelor, tălpilor, pe pavilioanele urechilor și pe aripile nazale.
Ea scade în procesele de scleroză (cicatrici, scleroze secundare, sclerodermii esențiale).

2.Funcțiile pielii
funcția de apărare, împiedică pătrunderea unor agenți patogeni în organism (bacterii, substanțe toxice,
radiații)
funcția termoregulatoare ajuta la menținerea unei temperaturi constante a corpului, pentru evitarea
supraîncălzirii reduce temperatura prin exaporarea evaporarea apei din sudoare, la o temperatură
scăzută pentru reducerea pierderii temperaturii corporale, firele de păr prin Musculus arrector pili se
zbârlesc pielea având aspectul de piele de găină..
funcția de apărare față de razele ultraviolete la animale această funcție e realizată de blană sau pene,
la om stratul cornos stratum corneum absoarbe și reflectă cam 50% din radiații, absorbirea radiațiilor se
realizează prin pigmentul din piele melanină producând bronzarea pielii, la o expunere extremă la
aceste radiații se poate produce cancerul de piele.
pielea ca rezervor de celule embrionare această funcție este folosită de chirurgie în transplanturi.
funcția imunologică a pielii este realizată de celulele Langerhans din piele.
funcția de organ de simț este una din funcțiile de comunicare a pielii cu mediul înconjurător, aceasta
fiind îndeplinit de receptorii:
de durere (fiind până la 200/cm2),
de presiune (corpusculii Vater-Pacini ),
termoreceptorii (corpusculii Krause),
receptorii la întindere (corpusculii Ruffini ),
receptorii tactili sunt mai deși la buze, degete, limbă, mamelon, organele genitale externe
(corpusculii Meissner și celulele Merkel).

Structura pielii
3.Structura microscopică
Pielea este constituită din 3 învelișuri:
-epidermul de origine ectodermică,
-dermul
-hipodermul (stratul celular subcutanat) de origine mezodermică (mezenchimală).

3.1.Epidermul
Epidermul este:
alcătuit dintr-un epiteliu stratificat și pavimentos, cornificat, celulele sale fiind în permanență
regenerare.
 lipsit de vase sangvine, nutriția celulelor are loc prin difuzarea limfei interstițiale din derm, prin
intermediul membranei bazale și prin spațiile înguste (de cca 10 milimicroni), care separă între
ele celulele vitale ale acestui strat.
 un protector mecanic contra pierderilor de apă din straturile profunde ale pielii și împiedică
pătrunderea microbilor în ele.
Celulele epidermului se împart, după origine, aspect microscopic și funcții, în două linii distincte:
-keratinocitele, care constituie marea majoritate a masei celulare
-melanocitele mult mai puțin numeroase.
Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent, celulele fiice fiind împinse
spre suprafață. Se realizează astfel o mișcare celulară lentă-ascendentă, în cursul căreia ele se încarcă
progresiv cu keratină.
Melanocitele elaborează pigmentul melanic, care, eliberat din ele, este stocat atât în celulele
epidermice (mai ales în stratul bazal) cât și în macrofagele dermice, care astfel devin melanofore.
Embriologic, ele provin din creasta neurală sub forma de metaboliști care în cursul primelor luni de
viață fetală migrează spre unele regiuni din sistemul nervos central (tuber cinereum, locus niger etc.), în
peritoneu și în piele.
În piele se așază între celulele bazale.

3.1.1.Stratul bazal
Stratul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind în contact cu membrana bazală.
Celulele sale au un nucleu mare situat apical.
La polul apical sunt dispuse granule de melanină, care are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici
(mai ales ADN) de razele ultraviolete, cu acțiune inhibantă asupra acestora.
Între celulele bazale se găsesc melanocitele și corpusculii senzoriali Merkel-Ranvier.
3.1.2.Stratul spinos
Stratul spinos este:
-situat imediat deasupra celui bazal, din care provine
-alcătuit din 6-15 rânduri de celule poliedrice, care pe măsură ce urcă spre suprafață devin tot mai
turtite.
Ele sunt mai acidofile decât cele bazale, dar sunt intens vitale, acest strat fiind sediul unor transformări
importante în eczemă sau în metaplazii, și în alte numeroase afecțiuni.
Celulele sunt separate prin spații înguste de cca 10 milimicroni, prin care circulă limfa interstițială
nutritivă, rare celule limfocitare și se găsesc terminații nervoase amielinice.
Aceste spații reunite constituie "sistemul lacunar epidermic" în care coeziunea celulară e menținută
prin punți intercelulare.
Citoplasma celulelor se caracterizează pe lângă formațiunile obișnuite, prin filamente dispuse în
mănunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol important în sinteza keratinei (precursori).

3.1.3.Stratul granulos
Stratul granulos :
-este situat deasupra celui precedent
-este compus din 1-5 rânduri de celule turtite. Caracteristica lor e abundența granulațiilor
citoplasmatice de keratohialină.
-formează o barieră care împiedică pierderea apei. Această barieră este însă penetrată de gaze, lipide,
vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiații, glucoză, dar și de substanțe nocive (ex. Nicotina).
3.1.4.Stratul lucid
Stratul lucid numit și stratul cornos bazal e format din celule bogate în glicogen, eleidină și grăsimi.
Prezența glicogenului atestă existența unor procese vitale necesare etapelor finale în sinteza keratinei.
Acest strat este ultimul strat vital al epidermului, care împreună cu stratul cornos profund constituie
așa-numita "bariera epidermică" (barieră față de apă, substanțele chimice și microorganisme).
3.1.4.Stratul cornos
Stratul cornos este :
-cel mai superficial.
-alcătuit din două straturi: stratul cornos profund sau conjunct și cel superficial sau disjunct numit și
exfoliator.
În cel profund celulele cornoase sunt alipite, în cel superficial celulele au conexiuni laxe, desprinzându-
se la suprafață.
Celulele cornoase normale au formă de solzi, nucleul este dispărut ca și organitele celulare, iar celula
apare ca un sac format dintr-un înveliș de keratină și un conținut bogat în grăsimi osmiofile (lipoide de
colesterol).
Deasupra stratului cornos și amestecat cu celulele stratului disjunct, se găsește un strat funcțional
(fiziologic) rezultat din prelingerea secreției sudoripare și sebacee, și din debriurile celulelor cornoase
și a substanței intercelulare.
Acest strat numit filmul sau mantaua (pelicula) lipo-proteică acidă a pielii (pH=4,5-5,5), conferă o
protecție față de microorganisme și față de substanțele chimice.
Pe suprafața pielii și între celulele stratului disjunct, se găsesc microorganisme din flora saprofită.
Numărul acestor germeni scade treptat spre profunzime, ei fiind opriți la nivelul stratului conjunctiv.
3.3.Dermul
Dermul constituie scheletul nerezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este separat (și totodată reunit)

de epiderm prin membrana bazală.
3.3.1.Membrana bazală
Membrana bazală:
este alcătuită dintr-o împletire de fibre epidermice și dermice.
îndeplinește o funcție de filtru selectiv, pentru substanțele provenite din derm și care servesc la
nutriția epidermului,
constituie și a doua „barieră" pentru substanțele ce ar putea pătrunde din epiderm.
3.3.2.Straturile
Dermul este compus din două straturi:
Stratul superficial subepidermic cuprinde papilele dermice și o zonă subțire situată sub ele. El
este denumit strat subpapilar și se caracterizează prin elemente fibrilare gracile, elemente
celulare mai numeroase, substanța fundamentală mai abundentă și o vascularizație și inervație
bogată (plexuri subpapilare).
Stratul profund numit dermul propriu-zis sau corionul este mult mai gros, este mult mai
rezistent și e compus preponderent din fibre colagenice, elastice și reticulare.Pielea este 7% din
greutatea corporala.
3.3.3.Celulele
Celulele sunt prezentate de fibroblaști, fibrociți, histocite, mastocite, limfocite și plasmocite cu
specificul lor funcțional.
3.3.4.Substanța fundamentală
Substanța fundamentală afară de mucopolizaharide acide e bogată în apă, conține săruri (mai ales sodiu
și calciu), proteine, glicoproteine și lipoproteine, glucoză (care la acest nivel are o concentrație identică
cu cea din plasmă, în timp ce în epiderm este redusă la 1/3).
3.4.Hipodermul
Hipodermul este:
stratul care separă pielea de straturile subiacente.
 alcătuit din lobuli de celule grase (lipocite) conținând trigliceride, cu rol de rezervă nutritivă și
de izolator termic și mecanic. Acești lobuli sunt separați prin septe conjunctive, în care se
găsesc vase și nervi.
O structură tegumentară mai deosebită este linia apocrină,care:
-se întinde de la axilă, în regiunea mamelonară și coboară convergent lateral spre perineu.
-este alcătuită din aglomerări celulare clare ce, structural, se apropie de celulele glandulare mamare.

În această accepțiune glanda mamară poate fi privită ca o glandă apocrină enormă cu o structură
corelată cu funcția sa secretorie.
Între modalitatea secretorie a glandei mamare și glandele apocrine sunt relații apropiate, în sensul că:
celulele secretă un conținut bogat de proteine;
tipul celular secretor se caracterizează prin „decapitarea" polului secretor al celulelor glandulare.
4.Anexele pielii
Anexele cutanate sunt reprezenate de fanerele și glandele pielii.
4.1.Fanerele
Fanerele sunt organe anexe ale pielii diferențiate la suprafața ei, cu funcție de apărare a organismului,
fiind prezente la om sub forma unghiilor și a părului.
4.1.1.Unghia
Unghia (unguis) este formată dintr-o lamă cornoasă dură, distală, numită corpul unghiei (corpus
unguis), alcătuit din limbul și patul unghial și o rădăcină (radix unguis), situată proximal, corespunzând
părții acoperite de un repliu cutanat, numit plica supraunghială, care se prelungește pe laturile unghiei.
Plica acoperă lunula, porțiunea roză, palidă semilunară a corpului, care în profunzime, se continuă cu
rădăcina.
Lama unghială e formată dintr-o porțiune superficială dură și un strat profund moale. Stratul dur este
regenerat de matricea unghială (porțiunea cea mai profundă a rădăcinei), în timp ce stratul moale ia
naștere prin cornificarea celulelor patului unghial, pe care zace unghia.
Sub marginea liberă a unghiei se găsește șanțul subunghial, la nivelul căruia epidermul, cu stratul său
cornos, se continuă cu unghia, formând hiponichium-ul.

Limbul unghiei este unghia propriu-zisă și este format din celule solzoase, cheratinizate. Cele de la
suprafața limbului se continuă la nivelul plicii supraunghiale cu stratul cornos al epidermului formând
eponichium (perionix).
4.1.2.Părul
Firul de păr este alcătuit din două părți: una externă, vizibilă, liberă, numită tulpină sau tijă și o parte
ascunsă profund în derm, numită folicul pilosebaceu sau rădăcină (radix pili). Ultima se termină printr-
o parte umflată ca o măciucă, numită bulb al părului (bulbi pili) creșterea părului se produce în
regiunea bulbului.
Bulbul, în partea sa cea mai profundă, prezintă o scobitură în care pătrunde papila dermică nutritivă a
părului, intens vascularizată.
Culoarea firelor de păr este diferită: blondă, roșie, castanie, neagră. Ea este determinată de un pigment
brun-grăunțos sau roșiatic, care se formează în bulb. Părul alb al senectuții se datorește pătrunderii
aerului în tijă.
4.1.2.1.Tija

Tija se dezvoltă din epiderm și este cornoasă, flexibilă, elastică, groasă între 0,006-0,6 mm, cu
lungimea care variază între câțiva milimetri, până la peste un metru.
Lungimea și densitatea variază regional și este legată de sex, pilozitatea fiind mai accentuată în
regiunea capului, pe față la bărbat, în axile, în regiunea pubiană, pe torace și abdomen (la bărbat).
4.1.2.2.Foliculul pilosebaceu
Foliculul pilosebaceu reprezintă o invaginație în profunzime a pielii, care prin vârful său ajunge până în
hipoderm.
El conține firul de păr și are anexate glanda sebacee și un o fibră musculară netedă, mușchiul
piloerector.
5.Glandele pielii
5.1.Glanda sebacee

Glanda sebacee este glanda acinoasă (în ciorchină).
Ea o holocrină, sebumul secretat luând naștere prin degenerescența groasă a celulelor care căptușesc
pereții glandei.
În regiunile numite seboreice (nas, frunte, menton, ureche, mediosternal etc.) aceste glande sunt
hipertrofiate, conferind regiunilor respective o onctuozitate și o reactivitate particulară.
Funcția acestor glande este endocrino-dependentă (sistemul hipofizo-steroidic cortico-suprarenal și
sexual).
Ele secretă grăsimea pielii, care unge stratul cornificat al epidermusului și părul, îi apără de apă,
microorganisme, înmoaie pielea. Canalele glandelor sebacee se deschid de obicei în sacii pieloși.
5.2.Glandele sudoripare
Glandele sudoripare sunt tubulare, fiind terminate cu un glomerul secretor.
Ele sunt de două tipuri:
glandele ecrine mai mici, dispuse aproape toată suprafața corpului și care se deschid direct la
suprafața epidermului prin pori
 glandele apocrine, mult mai mari, dispuse numai la nivelul axelor, în jurul mamelonului și la
perineu.
Glandele ecrine elimină produsul fără a modifica structura celulelor, ce rămân intacte: sudoarea
elaborată de ele e apoasă și bogată în săruri, cu un pH acid, fără conținut proteic sau părți din celulele

secretante.

Glandele apocrine sunt merocrine: secreția lor rezultă în parte din eliminarea unei părți din celulele
secretante. Ele intră în funcție după pubertate, fapt ce arată endocrino-dependența lor. Ele se varsă în
infundibulul folicular, sudoarea lor este mai viscoasă, mai bogată în proteine și are un pH neutru, ceea
ce explică infecția lor frecventă.
Glandele sudoripare secretă sudoarea, care conține mari cantități de apă și, evaporând-o reglează astfel
temperatura corpului.
În afară de apă sudoarea conține produsele metabolismului azotat (ureea) și diferite săruri.
Receptorii
Receptorii cutanați captează și transmit semnale centrilor nervoși legătură între organism și mediu.
Caracteristici generale ale receptorilor senzoriali
Energie- Receptor -sensorial P.A.P.A.P.A.P.A.
Stimulul specific = forma particulară de energie față de care receptorul e cel mai sensibil.
Potențialul de receptor (potențial generator)=modificarea potențialului de membrană al receptorului
determinată de interacțiunea dintre stimulul specific și organul receptor;
Caracteristici:
•se răspândește electrotonic în zonele învecinate,
•răspunsul poate fi gradat,
•poate rămâne localizat sau, când amplitudinea sadepășește pragul poate iniția un potențial de acțiune
•cu cât potențialul de receptor este mai mare decât nivelul prag, cu atât este mai mare frecvența de
descărcare a potențialelor de acțiune.
Adaptarea
Aplicând asupra unui receptor un stimul stabil de intensitate constantă, frecevența potențialelor de
acțiune în fibra nervoasă senzitivă scade cu timpul.
A. receptori cu adaptare lentă (tonici)
B. receptori cu adaptare rapidă (fazici)
Câmpul receptor = aria senzoriala din care primește informații un neuron senzitiv. Cu cât este mai mic
câmpul receptor, cu atât mai precisă e localizarea stimulilor.
Suprafața pielii – imens câmp receptor
Toate structurile pielii conțin o varietate largă de organe receptoare ce constituie segmentul periferic
(receptor) al analizatorului cutanat.
Receptorii implicați în perceperea sensibilității tactil –mecanoreceptori:
Stimulul specific -deformarea suprafeței cutanate sub influența unui factor mecanic:

• deformare ușoară -atingere (tact).
• deformare mai intense -apăsare(presiune).
• mișcări oscilante, rapid repetate (frecv > 10-20 ciclii/sec)-senzație vibratorie
Recepția cutanată deservește mai multe tipuri de sensibilitate: tactilă, termică, dureroasă pentru care
exista mai multe tipuri de receptori:
a) Receptorii cutanați pentru sensibilitatea tactilă
-terminații nervoase libere
-structuri complexe în care terminația nervoasă e înconjurată de structuri nonneurale:
• receptori anexați firului de păr,
• corpusculi Meissner,
• discuri Merkel,
• corpusculi Pacini,
• corpusculi Ruffini.
-Piele glabră recepția tactilă e asigurată de terminații nervoase libere, discuri Merkel, corpusculi
Meissner, Pacini, Ruffini
-Tegument acoperit cu păr recepția tactilă e asiguratăîn principal de receptorii asociați foliculului pilos,
dar sunt prezente și discurile Merkel și corpusculii Ruffini și Pacini.
Terminațiile nervoase libere
• Fibre subțiri sărace în mielină sau amielinice
• Prezente pretutindeni la nivelul pielii
• Pot detecta atingerea și presiunea.
1.Corpusculii Meissner
-Localizați în pielea glabră, la nivelul papilelelor dermice
-Foarte numeroși pe palme, plante și buze, rari pe trunchi.
-Câmp receptor redus
-Formă ovoidală, 90-120μm
-Sunt alcătuiți din:
•capsulă subțire conjunctivo-elastică
•lamele conjunctive și celule conjunctive
•ramificații spiralate ale filamentelor nervoaseterminale
•stimulează o fibră mielinizată groasă (tip A beta).
Corpusculii Meissner se adaptează rapid

– Un stimul aplicat lent determină un potențial de receptorși o frecvențăde descărcaremai mici decât un
stimul de aceeași intensitate dar aplicat brusc.
– Frecvența de descărcare în fibra nervoasă codifică rapiditatea aplicării stimulului.
Corpusculii Meissner
Sensibili la:
•mișcarea obiectelor pe suprafața pielii,
•vibrații de frecvență joasă
Importanți în:
•discernerea caracteristicilor spațiale ale senzației tactile,
•localizarea senzațiilor tactile,
•precizarea calității obiectului pipăit.
2.Discurile Merkel =discuri neurofibrilare concave,aplicate pe celule epiteliale clare custructură
modificată.
Receptorul în dom Iggo = mai multe discuri Merkel grupate într-un organ receptor
unic.Întregul grup de discuri Merkel e inervat de o singură fibră nervoasă mare mielinizată (tip A beta)
3.Celulele Merkel
-Împreună cu terminațiile nervoase asociate
formează un mecanoreceptor
-origine epitelială sau nervoasă
-prezintă markeri epiteliali dar și anumitecaracteristici de celulă nervoasă (proteina S 100, enolaza
neuron-specifică, proteina neurofilament, cromogranină,sinaptolizină)
-prezintă vezicule neurosecretorii ce conțin neuropeptide, prezente în toată citoplasma, mai dense în
regiunea din apropierea fibrelor nervoase
-sunt capabile să producă majoritatea neuromediatorilor identificați în piele
-exprimă receptori pentru numeroși neuromediatori.
Deformarea mecanică acelulelor Merkel activează canale de Ca de tip ICa(calcium sustained current)
generând un influx de Ca în celulă ce determină eliberarea de neurotransmițători din celule ce
acționează asupra terminațiilor nervoase.
Discurile Merkel transmit un impuls inițial puternic, dar care se adaptează parțial și apoi un impuls mai
slab, continuu, ce se adaptează lent, fiind responsabile de furnizarea unor impulsuri stabile ce permit
perceperea atingerii continue.
Discurile Merkel sunt receptori cu câmp receptor îngust și au un rol important în localizarea senzațiilor
tactile.
Receptorii anexați firului de păr
Fiecare fir de păr împreună cu fibra nervoasă cei însoțește baza constituie un receptor tactil – organul

terminal al firului de păr.
Adaptare rapidă
– descarcă doar în timpul mișcării tijei, frecvența descărcărilor fiind proporțională cuviteza de deplasare
a firului de păr.
Menținerea firului de păr în noua poziție se asociază cu încetarea generării potențialelor de acțiune.
Rol în detectarea mișcării obiectelor pe suprafața corpului și a contactului inițial cu un obiect.
5.Corpusculii Pacini
• foarte numeroși în hipodermul palmelor și plantelor,
• voluminoși – lungime aprox 1 mm; câmp receptor
larg,
• formă eliptică.
Sunt alcătuiți din:
– capsulă formată din 20-60 lamele concentrice cu aspect asemănător foițelor de ceapă,
fibră nervoasă cu diametru de aproximativ 2μm care se termină printr-o umflătură în contact cu
celulele lamelare centrale; capătul fibrei e nemielinizat, dar cu puțin înainte de a pără si
corpusculul fibra devine mielinizată; primul nod Ranvier e situat de asemenea în interiorul
corpusculului.
Stimul mecanic deformează lamela externă a capsulei=> deformarea transmisă la terminația nervoasă.
Deformarea terminației nervoase receptoare => deschiderea unor canale ionice și creșterea
conductanței pentru Na+ (și alți ioni K +,Cl -sunt implicați) => modificare bruscă a potențialului
membranar, determinând apariția unui potențial de receptor.
Dacă circuitul local de curentcreat cuprinde și primul nod Ranvier al fibrei => se produce un potențial
de acțiune.
Cu cât compresiunea mecanică e mai puternică, cu atât amplitudinea potențialului de receptor crește,
descărcările putând deveni repetitive.
Nodul convertește răspunsul gradat al receptorului în potențiale de acțiune a căror frecvență e
proporțională cu intensitatea stimulului.
Corpusculii Pacini se adaptează foarte rapid, în câteva sutimi de secundă
Stimul aplicat lent, sau care acționează continuu => rearanjarea lamelelelor interne ale capsulei =>
terminația nervoasă nu mai este deformată. Doar deformările rapide sunt transmise eficient către
regiunea centrală a capsulei.
Corpusculii Pacini – importanți în perceperea senzației vibratorii.
De fiecare dată când stimulul este aplicat și apoi îndepărtat corpusculul Pacini descarcă potențiale de
acțiune, frecvența de descărcare fiind proporțională cu frecvența stimulului vibrator.

6.Corpusculii Ruffini
-Situați în straturile profunde ale pielii (derm profund și hipoderm) și de asemenea în țesuturi mai
profunde.
-Formă cilindrică sau fusiformă, lungime 0,25-2 mm.
-Sunt alcătuiți din:
• capsulă formată din 4-5 lamele concentrice,
• fibră nervoasă cu numeroase ramificații fine terminate în butoni,
• impulsurile sunt transmise prin fibre mielinizate groase de tip A beta,
-Se adaptează foarte puțin ,
-Semnalează starea de deformare continuă a pielii, fiind importanți în perceperea senzației de presiune.
Detectarea vibrațiilor
Implicare a mai multor tipuri dereceptori:
Corpusculii Pacini

•au adaptare foarte rapidă și sunt stimulați numai de mișcări extrem de rapide
•percep vibrații cu frecvențe între 30 și 800 cicli/sec
•transmit impulsurile prin fibre groase, mielinizate de tip A beta ce pot transmite până la 1000
impulsuri pe secundă.
Corpusculii Meissner
•au adaptare mai lentă decât corpusculii Pacini,
•stimulați în principal de vibrațiile cu frecvență joasă, de până la 80 cicli/sec.
7.Pruritul
-determinat de stimularea terminațiilor nervoase libere intraepidermice sau imediat subepidermice
-este transmis prin fibre subțiri, nemielinizate de tip C
-sunt implicați și anumiți agenți chimici – rol important jucat de histamină
b)Receptorii pentru cald
-Detectează variații termice superioare temperaturii cutanate.
-Sunt terminații nervoase libere, cea mai mare parte amielinice și în mică măsură fibre mielinizate
subțiri.
-Transmit impulsurile în principal prin fibre nervoase tip C cu viteze de transmitere de 0,4-2 m/s.
-Încep să descarce impulsuri la temperaturi cutanate de peste 30oC.
c)Receptorii pentru rece
-Detectează variații termice inferioare temperaturii cutanate
-Sunt aproape în exclusivitate fibre subțiri mielinizate
-Ca receptor pentru rece a fost identificată o terminație nervosă subțire mielinizată de tip A delta, care
se ramifică de câteva ori, vârfurile ramificațiilor protruzionând în suprafața bazală a celulelor
epidermalebazale.

-Transmit impulsurile prin fibre nervoase A delta cu viteze de aproximativ 20 m/s, dar senzația de rece
poate fi transmisă și prin fibre de tip C.
-Descarcă impulsuri la temperaturi între 15-35oC.
Receptorii pentru rece încep să descarce paradoxal la valori ale temperaturii cutanate de 43-47oC.
d)Receptorii pentru durere (nociceptori):
•densitate de aprox 100 nociceptori / 2 cm de piele
•terminații nervoase libere ale fibrelor subțiri mielinizate (Aδ) și fibrelor nemielinizate (C)
Durerea rapidă – fibre tip A delta cu viteze de 6-30m/s,
Durerea lentă – fibre de tip C cu viteze de 0,5-2 m/s. răspund la stimuli mecanici, termici sau chimici,
cu intensități ce produc leziuni biochimice, funcționale sau morfologice în țesuturi
Durerea rapidă:-stimuli mecanici sau termici
Durerea lentă: – stimuli mecanici, termici sau chimici
Substanțe chimice care pot determina durere: bradikinina, serotonina, histamina, ionii de K, acizii,
acetilcolina, enzimele proteolitice. Prostaglandinele și substanța P cresc sensibilitatea receptorilor
pentru durere dar nu îi stimulează direct
Receptorii pentru durere se adaptează foarte puțin sau deloc.
e)Receptorii senzoriali specializați ce permit localizarea precisă pe tegument, gradațiile foarte fine de
intensitate sau schimbările rapide de intensitate a stimulului
– fibre groase, mielinizate de tip A beta, cu viteze de transmitere de 30-70 m/s.
Terminațiile nervoase liberece transmit senzații mai brute, precum presiunea grosieră, atingerea slab
localizată, pruritul
– fibre subțiri mielinizate tip A delta cu viteze de 5-30
m/s, sau fibre nemielinizate de tip C cu viteze de
transmitere de până la 2 m/s.

FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI CUTANAT
Este un analizator care primeste si prelucreaza informatii de la receptori cutanati.
– Segmentul periferic(receptor) : receptori tactili, termici, durerosi, de presiune si vibratori situati in
piele (organ de simt) si care genereaza senzatia respectiva:
Terminatiile nervoase libere(TNL) se gasesc in epiderm si derm si sunt receptori tactili, termici,
durerosi, presionari si de vibratie.
Corpusculii Meissner se gasesc in derm si sunt sensibili la atingeri fine.
Corpusculii Pacini se gasesc in hipoderm si sunt sensibili la atingeri rapide cu intensitate mica.

Discurile Merkel se gasesc in epiderm si sunt sensibile la atingerile puternice.
Corpusculii Ruffini se gasesc in hipoderm si sunt receptorii pentru cald,

Corpusculii Krause se gasesc in derm si sunt receptorii pentru rece.
– Segmentul de conducere : caile sensibilitatii tactile, termice si dureroase. Fibrele senzitive ale
nervilor trigemeni conduc sensibilitatea exteroceptiva de la nivelul fetei, fruntii si cavitatii bucale.

– Segmentul central : zona de proiectie a sensibilitatii generale (girul postcentral)
Metabolismul pielii reprezinta totalitatea proceselor fizico- chimice, schimburile dintre celule si
insumeaza functiile vitale elementare ale pielii si sarcinile fiziologice pe care pielea trebuie sa le
indeplineasca in raport cu mediul extern si intern.
Desfasurarea proceselor metabolice ale pielii necesita un mediu care contine substantele
necesare, acestea fiind anorganice si organice
Substantele anorganice:
Apa
In stare fiziologica pielea contine o cantitate mare de apa in care substantele organice si
anorganice se gasesc dispersate in solutii coloidale. In numeroase afectiuni dermatologice se produce o

retentie de apa, conditionata de o retentie clorurata constituind starea de preedem sau de edem.
Sarurile minerale
Pielea contine la 100 g aproximativ 4,5 mg calciu, 260 mg potasiu, 350 mg sodiu, 30 mg
magneziu, apoi clor, fosfor, fier, sulf, cupru, zinc. Substantele minerale se gasesc in organism in stare
de electroliti incarcati cu o anumita sarcina electrica.
Clorura de sodiu ajunsa in sange se disociaza in ioni de clor si sodiu. Pielea este organul cel mai
bogat in clor, fiind rezervorul si reglatorul clorului in organism. Echilibrul apei este legat strans de cel
al clorului.
Potasiul se gaseste mai mult in epiderm si anexe. Calciul, fosforul si magneziul se gaseste in
derm. Calciul poate fi catalogat drept antagonist al potasiului. Raportul K / Ca este crescut in
inflamatiile pielii.
Pentru viata celulei este de importanta capitala ca amestecul fractiunii minerale sa se mentina
intr-un echilibru constant.
Un exces de potasiu, calciu si sodiu duce la un pH ridicat. In acelasi timp excesul de sodiu duce
la o retentie de apa.
Prin participarea glandelor sudoripare la eliminarile de electroliti din mediul extracelular pielea joaca
un rol important in reglarea metabolismului hidromineral.
Substantele organice
Proteinele sunt constituite din acizi aminati. In afara de proteinele banale ( albumine,
globuline ) in piele se gasesc si proteine particulare : colagenul, elastina, reticulina.
Glucidele sunt monozaharide si polizaharide si apar in bulbul parului, in glandele sudoripare si
sebacee.
Lipidele provin din secretia glandelor sebacee, din evolutia celulei epidermice si in mica parte rezerva
ingradita in tesutul adipos are rol protector, mecanic si fizic.

B. ESCARA DE DECUBIT
1.Definitie.Informatii generale.
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și
un plan dur .
Escarele de decubit (ED), sunt complicatii evolutive care pot aparea la bolnavi paralizati, debilitati sau
comatosi, in conditiile in care partile moi sunt supuse timp indelungat la o compresie intre o
proeminenta osoasa si ul patului.
Leziunea initiala intereseaza numai tegumentele, dar nedepistarea si tratarea ei la timp antreneaza
extinderea in profunzime pana la os.
Termenul de escara de decubit isi are originea din cuvantul latin decumbere (a sta culcat), ceea ce
presupune ca pacientul este imobilizat la pat.
Deoarece insa aceste leziuni pot sa apara si la pacientii imobilizati in scaune cu rotile, termenul
adecvat pare sa fie de leziune de presiune, care defineste mai exact etiologia afectiunii, respectiv faptul
ca partile moi sunt compresate intre suportul extern al pacientului (pat, scaun)si suportul intern
(scheletul)
2.Epidemiologie
Pe statistici din SUA, prevalența escarelor în:
casele de bătrâni (unde aceștia din urmă se află internați sub asistență medicală calificată) este
de 17-28 %.
 cazul persoanelor cu boli neurologice, escarele au o incidență de 5-8 % anual, cu un risc de a
apariție a lor de 25-85 %.
Pacienții internați cu boli acute au o rată de apariție a escarelor de 3-11 %.

Coapsa și fesa, din punct de vedere anatomic, sunt regiunile unde apar cu preponderență,
reprezentând 67 % din suma escarelor, iar ca cele mai frecvente localizări enumerăm escarele
ischiadice, trohanteriene și sacrate.
La nivelul extremității distale apar 25 % din totalitatea escarelor (la nivel maleolar, calcanean,
patelar, pretibial – acestea fiind cele mai frecvente localizări). Procentul de 10 % include restul
localizărilor.
Majoritatea indivizilor tineri care suferă de escare sunt bărbați. Acesta reflectă numărul mare de
bărbați care au suferit traumatisme spinale cu leziuni medulare. În populația mai în vârstă, majoritatea
pacienților sunt femei, ceea ce reflectă că supraviețuirea este mai mare în cazul lor.
Escarele de decubit sunt menționate a fi cauza directă a morții în 7-8 % din totalul pacienților cu
paraplegie.
Evaluări pe un mare grup de pacienți a evidențiat că 1/3 din pacienții spitalizați ce prezentau
escare au murit în timpul spitalizării.
Dintre cei care au dezvoltat escarele în spital, mai mult de jumătate au murit în următoarele 12
luni. În general, acești pacienți au murit datorită bolilor de bază, dar escarele au contribuit și ele într-o
bună măsură la grăbirea sfârșitului prin epuizare biologică.
3.Etiologie
Escarele de decubit apar consecutiv traumatismelor (traumatismelor cranio-cerebrale, vertebro-
medulare), arsurilor, fracturilor, cancerelor.
Presiunea excesivă asupra țesuturilor reprezintă factorul etiologic major (deși sunt implicați și
factori neuropatici). Presiunea cea mai mare este la nivelul osului și scade către suprafață, explicând
astfel de ce necroza apare întâi în profunzime. Husain (1953) a demonstrat că prin încetarea presiunii
chiar pentru perioade scurte (5 minute) țesuturile sunt capabile să reziste la presiuni mai mari.
Escarele pot să apară în cîteva ore sau în cîteva zile în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la

presiune îndelungată. Sunt complicații de temut la bolnavii imobilizați timp îndelungat la pat, mai ales
la persoanele corpolente sau vârstnice.
Cauzele escarelor pot fi: generale, locale, favorizante, predispozante.
cauze generale: piele uscată și subțire, irigare insuficientă, subnutriția, obezitate, vîrstă.
cauze locale: umezeală, căldură excesivă, cutele lenjeriei, resturi alimentare sau de aparat
gipsat…etc…
cauze favorizante: imobilizare prelungită, compresiune îndelungată, lipsa igienei.
cauze predispozante : bolnavi imobilizați, adinamici, inconștienți, comatoși, cu tulburări
circulatorii (edeme), cu afecțiuni ale coloanei vertebrale sau ale măduvei spinării, paralizați, cu
operații ortopedice.
Escara apare frecvent la vârstnici cu afecțiuni neuro-psihice sau la bolnavii cu accidente
vasculare cerebrale repetate.
Regiunile predispuse la escare sunt:
* în decubit dorsal :
regiunea occipitală
regiunea omoplaților
regiunea coatelor
regiunea sacrală
regiunea fesieră
regiunea călcîielor
* în decubit lateral:
5.regiunea temporală și retroauriculară
6.umăr
7.regiunea trohanteriană
8.regiunea internă și externă a genunchilor
9.regiunea internă și externă maleolară
* în decubit ventral:
-regiunea claviculară
-regiunea sternală
-crestele iliace
-genunchi
-haluce
* în poziție șezînd:
regiunea ischiatică
Factorii favorizanți ai apariției escarelor de decubit sunt: malnutriția, inaniția, infecțiile,
tulburările metabolice, factorii neuropatici (paraplegiile, tetraplegiile).
1.Presiunea îndelungată, neîntreruptă, este cauza cea mai comună a apariției leziunilor de
escară. Această situație poate apare în cazurile pacienților cu boli neurologice, sedare sau anestezie
îndelungată, demență sau alte leziuni traumatice ce pot necesita imobilizarea îndelungată cum ar fi
fracturile de femur sau de bazin.
Mai mult decât atât, imobilizarea îndelungată conduce la atrofii musculare și tisulare, cu
„topirea” țesuturilor care învelesc proeminențele osoase.
2.Contracturile și spasticitatea contribuie adesea, expunând țesuturile la traumatisme prin
flexia articulară. Contractura rigidizează articulația în flexie, în timp ce spasticitatea contribuie prin

forțele de forfecare și frecare repetate.
3.Imposibilitatea percepției durerii, în cazul bolilor neurologice sau postmedicamentos,
contribuie la formarea escarelor prin înlăturarea unuia dintre cei mai importanți stimuli ai
repoziționării.
Dimpotrivă, durerea cauzată de o intervenție chirurgicală sau de o fractură pot pune pacientul în
imposibilitatea de a-și schimba poziția.
4.Calitatea tegumentului este importantă în patogenia escarei.
Paralizia, insensibilitatea și vârsta înaintată conduc spre atrofia pielii cu subțierea consecutivă a
funcției de barieră. Ea devine astfel mai susceptibilă la traumatisme minore.
5.Incontinența urinară poate contribui la apariția unei ulcerații în mai multe moduri, dar în
special prin menținerea pielii în permanență umedă, favorizând macerarea. În plus, sondajul frecvent
poate avea ca efect și contaminarea bacteriană a plăgii.
Contaminarea bacteriană prin îngrijirea necorespunzătoare a pielii și în cazul incontinenței
urinare sau de fecale, deși nu este considerată un factor etiologic, este cu siguranță un factor care
întârzie vindecarea plăgilor.
6.Malnutriția, hipoproteinemia și anemia reflectă tarele pacientului cu escare, și contribuie
implicit la creșterea vulnerabilității țesuturilor la traumatisme și întârzie vindecarea plăgilor.
De asemenea proasta nutriție contribuie la cronicizarea leziunilor, văzută adesea în aceste cazuri
și inhibă capacitatea sistemului imunitar de a preveni infecțiile.
Anemia determină o proastă oxigenare a țesuturilor, iar bolile vasculare și hipovolemia scad
fluxul de sânge ce ajunge la nivelul ulcerației.
4. Fiziopatogenie
Cadrul gnosologic al problemei cuprinde 3 componente importante:

o componentă vasculară (microvasculară)
o componentă metabolic imunitară
o componentă septică
Condiția biologică a pacientului cu escară de decubit este determinantă și este de regulă
caracterizată prin asocierea de hipoproteinemie cu anemie și infecție.
O problemă specială care apare la paraplegici sau monoplegici este reprezentată de prezența
spasmului și contracturii, consecințe ale leziunilor neurologice.
5.Mecanism fiziopatologic
Factorul declanșator îl constituie imobilizarea prelungită la pat sau în fotoliu (la persoane aflate
în stare de comă sau confuzie mentală, demență, tulburări de sensibilitate, persoane denutrite, persoane
imobilizate după fracturi, arsuri sau intervenții chirurgicale laborioase etc).
O escară poate să apară și în decurs de câteva ore, chiar la un pacient tânăr, aflat în stare de comă
profundă.
Alți factori care contribuie la apariția escarelor sunt:
– frecarea de suprafețe rugoase (de exemplu, când pacientul este târât sau tras pe cearșafuri);
– apariția de cute ale pielii produse prin alunecarea corpului într-o parte (în aceste zone este afectată
circulația sangvină);
– umezeala pielii datorată transpirației sau incontinenței urinare (pierderii involuntare de urină);
– starea de denutriție prin care se reduce stratul de grăsime subcutanată;
– diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, obezitatea sau alte afecțiuni în care este alterată circulația
sangvină periferică;
– vârsta peste 70 de ani deoarece la persoanele în vârstă pielea este mai subțire și își pierde din
elasticitate, de aceea se lezează mai ușor;
febra, deoarece prin creșterea temperaturii corpului se alterează și mai mult zonele care prezintă
risc crescut pentru formarea de escare.
La început, zona predispusă este mai sensibilă și dureroasă, de culoare roșiatică și nu se albește când se
exercită o presiune.În lipsa unor măsuri eficiente de îngrijire, ulterior, leziunea se extinde, zona devine
insensibilă, iar în centrul zonei respective pielea se necrozează (se înnegrește) și se ulcerează.
Ulcerația se poate extinde progresiv la zonele profunde, căpătând aspect de crater de dimensini reduse.
În mod frecvent, aceste ulcerații se suprainfectează (apare o secreție purulentă urât mirositoare), iar
zona devine fierbinte și roșie.
Dacă ulcerația progresează, se pot produce distrucții la nivelul țesuturilor profunde (tendoane,
articulații) sau infecții grave (septicemie, osteomielită). Astfel, escarele reprezintă o afecțiune ce poate
amenința viața pacientului, deoarece țesutul lezat este foarte vulnerabil la infecții.

Măsurile de îngrijire trebuie inițiate precoce pentru a preveni apariția escarelor, deoarece, odată
leziunea progresată la o etapă avansată, va fi mai greu de vindecat.
Regiunile predispuse escarelor sunt:
1.Decubit dorsal.
Apar în: regiunea occipitală, omoplații, coastele, coatele, regiunea sacrococcigiană și călcâiele.
2.Decubit lateral.
Apar în: regiunea umărului, în regiunea trohanterului, fețele laterale ale genunchiului și maleolele.
3. Decubit ventral (pe burtă).
Apar: la nivelul tâmplelor, creasta iliacă, la nivelul șoldurilor, genunchiului și degetelor de la picioare.
Riscul escarelor se evaluează la internarea pacientului la fiecare 8-10 zile și se pun note:
• Risc moderat între 6-8
• Risc mare între 9-12
• Risc foarte mare între 13-18
6.Aspect microscopic
Componenta vasculară se referă la microtrombozarea consecutivă coagulării vasculare masive
locale provocată de presiunea îndelungată asupra regiunilor de sprijin în decubit.
Microscopic, se pot evidenția hemoragii capilare, pierderea striațiilor musculare urmată de
calcificarea fibrelor musculare necrotice, proliferarea interstițiilor celulare, apariția fagocitelor și
formarea de țesut de granulație în jurul fibrelor musculare necrozate.
La 7 zile apare o tramă de colagen, cu formarea de cicatrice.
Observațiile clinice și experimentale au putut conduce la anumite concluzii:

Escarele de decubit pot fi reproduse experimental
Apar mai frecvent în paralizia flască decât în cea spastică
Cu cât masa musculară este mai dezvoltată, cu atât rezistența la presiune este mai mare
Forțele presionale cresc la nivelul suprafețelor mici (sub care se află proeminențe osoase),
respectiv în zonele ischiadice și trohanteriene, și mai puțin la nivelul sacrului
Apariția infecției determină extensia inflamației, tromboza vaselor mari și extinderea
necrozei tisulare. La presiuni mai mari apare degenerescența musculară și tromboza
venoasă.
Mai mulți factori contribuie la apariția și formarea escarelor de decubit, dar este unanim acceptat
faptul că factorul etiologic este presiunea îndelungată exercitată asupra țesuturilor, determinată de
greutatea propriului corp în cazul pacienților imobilizați îndelungat, care conduce la ischemie și
necroză și în final la escară.
Presiunea se exercită asupra pielii, a țesuturilor moi, mușchilor în dreptul zonelor dure
determinate de proeminențele osoase.
Adeseori se produce o creștere inițială a presiunii capilare (până la aprox. 32 cm) compensatoare,
dar de scurtă durată.
Țesuturile sunt capabile să dezvolte și să suporte presiuni enorme, dar de scurtă durată și
prelungirea expunerii țesuturilor la presiunea greutății corpului conduce la întârzierea apariției unei
serii de “procese de salvare” care vor determina în final necroză și ulcerație.
Evenimentele care generează inițierea mecanismelor de producere a escarelor constau în
compresiunea țesuturilor prin presiunea unui obiect extern cum ar fi salteaua, scaunul cu rotile sau alte
suprafețe.
Forțele de forfecare și frecare agravează efectele presiunii și constituie componente importante
ale mecanismelor de producere a leziunilor de decubit.
Presiunea, forfecarea și frecarea determină ocluzie la nivelul microcirculației, cu producerea de
ischemie care conduce la inflamație și anoxie tisulară.
Anoxia tisulară duce la moarte celulară, necroze și ulcerație. Schimbări ireversibile se pot
produce astfel într-un interval de minim 2 ore de presiune continuă.
În cazul pacienților cu sensibilitate normală, mobilitate normală și deplinătatea facultăților
mentale, escarele de decubit nu se produc.
Aceasta deoarece, conștient sau subconștient, feedback-l de la nivelul suprafețelor supuse
presiunii conduce la schimbarea automată a poziției.
Acesta schimbă presiunea dintr-o arie în alta înainte de a se produce modificări ischemice
ireversibile în țesuturi.
Indivizii incapabili să evite perioade lungi și neîntrerupte de presiune pot determina creșterea
riscului dezvoltării de necroze și ulcerații.

Acest grup de pacienți include în general pacienții în vârstă, bolnavii neurologici și pacienții
internați cu boli acute.
Acești pacienți nu se pot proteja de presiunea exercitată de corpul lor decât dacă își schimbă conștient
poziția sau au ajutor în a face acest lucru.
7.Incidenta
Incidenta aparitiei escarelor de decubit este relativ mare, ea variind in unele statistici intre 3% in
clinicile de urgenta si 45 % in clinicile de cronici . Dintre acestea se pare ca 50-60 % sunt escare
dezvoltate in timpul spitalizarii. intr-un studiu efectuat de Barbenel si colab. (3) in Glasgow, 8-9%
dintre pacientii inclusi aveau escare de decubit, la 1/3 dintre ei fiind vorba de leziuni multiple; 71%
dintre pacienti aveau mai mult de 70 ani.
Aceasta incidenta crescuta a unei afectiuni care necesita numeroase zile de spitalizare si un consum
mare de medicamente, materiale sanitare si de forte umane duce implicit la o crestere considerabila a
cheltuielilor de spitalizare.
8. Clasificarea escarelor
Clasificarea anatomoclinica a escarelor este pana in prezent putin
validata si totusi majoritatea specialistilor se ghideaza dupa
clasificarea NPUAP (National Pressure Ulcer Advi or Panel) care
divizeaza escarele in patru stadii:
Stadiul 1: Pielea este intacta; prezenta eritemului; de asemenea, poate
fi prezenta o decolorare si/sau caldura;
Stadiul 2: Pielea este afectata superficial, inclusiv epiderma sau
derma.
Plaga are aspectul unei dermabraziuni; poate fi prezenta ulceratia sau
flictenul;

Stadiul 3: Pielea este afectata in intregime, inclusiv tesutul
subcutanat. Plaga are aspectul unei ulceratii profunde;
Stadiul 4: Este afectata pielea in totalitate, fiind prezenta necroza,
care poate implica muschii si osul, tendoanele sau articulatiile.
Clasificarea anatomoclinica nu este adaptata la escarele in stare de
vindecare sau de reconstruire a tesuturilor pierdute. Pentru aceste
escarese recomanda, in cadrul conduitei terapeutice:
a) de apreciat modificarile coloratiei tegumentelor dupa toaleta plagii
(de la 3 la 5 tente: rosie, roz, violacee, bruna, palida);
b) de masurat suprafata pierderii de tesut cu o rigla milimetrica sau cu o pelicula speciala;
c) de determinat profunzimea plagii cu un stilet si o rigla milimetrica;

d) de descris topografia plagii dupa o schema cunoscuta in medicina.
9.Simptomatologie
Escarele de decubit se produc in mod obisnuit pe zonele de piele de deasupra unei suprafete osoase,
unde tesutul dintre os si piele este slab reprezentat.
Aproximatix 95% din leziunile de decubit se produc in partea inferioara a corpului, in zonele lombare
si sacrate (partea inferioara a spatelui), la nivelul soldurilor, fundului, sau calcaielor.
De asemenea leziuni de decubit se mai pot produce pe ceafa, la nivelul urechilor, in partea din spate a
umerilor si in coate, intre genunchi si deasupra gleznelor.
Escarele de decubit se produc in patru etape :
leziunile pot fi sensibile si dureroase. Pielea poate prezenta o culoare rosiatica, sau mai inchisa
decat normal, asemanatoare cu o vanataie
– apare leziunea, ulceratia, pielea este sensibila si dureroasa. Leziunea se extinde la zonele profunde ale
pielii. Unele celule pot fi lezate in asa fel incat vindecarea nu mai este posibila
– ulceratia se extinde la zonele profunde, se formeaza un crater de dimensiuni reduse. In aceasta etapa
durerea poate sa lipseasca datorita lezarii intinse a tesuturilor. Riscul de infectare este mare.
in acesta etapa ulceratia este foarte adanca si se intinde in muschi si os determinand leziuni extensive.
In aceasta etapa durerea nu apare datorita mortii celulare extensive. Se pot produce distructii la nivelul
tesuturilor profunde, de exemplu tendoane sau articulatii. Daca ulceratia progreseaza se pot produce
infectii grave ale oaselor ( osteomielita) sau ale sangelui (sepsis sau septicemie).
Simptomatologic, semnalul este „placa eritematoasă” care evoluează rapid către leziune dermo-
epidermică, leziuni cutanate, pentru ca în final să cuprindă toate țesuturile, inclusiv periostul.
În funcție de stadiul escarei pot apărea:
prurit,
eritem,
edem,
usturime,

flictenă,
durere,
plagă,
ulcerație,
necroză,
cicatrice atonă.
10.Forme clinice
Diagnostic clinic
Pentru a putea aprecia corect criteriile de diagnostic, trebuie mai întâi să trecem în revistă formele
anatomo-clinice ale leziunilor de decubit.
Astfel pot fi identificate următoarele forme anatomo-clinice :
forma echimotico-inflamatorie
forma de necroză
forma ulcerată
forma granulară
forma cu suprafață cvasiacoperită, „ în curs de vindecare”
forma cicatrizată, care impune îngrijiri și observații speciale
Factorul princeps în apariția escarei este reprezentat de tromboza masivă, condiționată de triada :
stază
jenă de întoarcere venoasă sau leziunea endoteliului venos
tendința la hipercoagulabilitate a sângelui circulant
Stadializare clinică
Stadiul local de evoluție: cuprinde următoarele etape :
inflamatorie
de necroză
de ulcerare
de granulare
Stadiul de extindere: în condițiile persistenței și adâncirii căderii biologice, suprafața necrozată
și/sau ulcerată se extinde prin adiționare.
11.Examen clinic
Din punct de vedere clinic, este importantă și anamneza prin care medicul află istoricul
pacientului.
Astfel, în istoricul unui pacient cu escare se regăsesc de multe ori cauze medicale asociate (ex:
paraplegia), tetraplegia, spina bifida, cu imobilizare îndelungată în spital, scleroză multiplă, etc.

Alți factori importanți din istoric țin de debutul bolii, durata ei, alte ulcerații preexistente,
tratamente medicale anterioare, locale conservatoare sau chirurgicale.
Examinarea fizică – presupune descrierea escarei în funcție de zona de presiune interesată
(sacrat, ischiadic, trohanterian).
O infecție la nivelul escarei este sugerată de prezența eritemului, a drenajului purulent, cu miros
fetid, dar și prezența osului necrotic.
Determinarea nivelului injuriei tisulare (de exemplu la nivelul epidermului, dermului, țesutului
subcutanat grăsos, mușchi, os, articulație) stă la baza unei clasificări a escarelor din acest punct de
vedere.
O clasificare acceptată pe scară largă conține 4 stadii (după Barczak-1997):
Stadiul 1 – piele intactă, dar cu roșeață în dreptul zonei de presiune maximă (în dreptul unui
relief osos) după mai mult de 1 oră de sprijin.
Stadiul 2 – veziculă sau altă leziune dermică, cu sau fără semne de infecție.
Stadiul 3 – distrucții subcutanate la nivel muscular, cu sau fără infecție. Investigațiile
paraclinice evidențiază în general un pacient denutrit, anemic, catabolizant cronic și deprimat
imunitar, cu indici paraclinici de diabet, cu leucocitoză (hiperglicemie), cu hiperazotemie, cu
balanță de azot mult negativă acidotic, hipercoagulant, hipoproteinemic.
Stadiul 4 – implicarea osului sau a articulației, cu sau fără infecție.
12. Diagnostic
Escarele de decubit sunt de obicei diagnosticate la o simpla examinare fizica.
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:
– culturi din leziuni sau de piele pentru a determina germenii care pot infecta aceste leziuni
– biopsie de piele, in cazul in care diagnosticul este incert sau se suspecteaza cancerul de piele.
Diagnostoc diferential
-distrugeri tisulare de alte cauze, de exemplu gangrene (infectii ale tesuturilor cu distrugerii celulare)
– leziuni ale pielii cu alte cauze, de exemplu: insuficienta venoasa profunda , insuficienta arteriala
periferica sau diabet
– cancer de piele

13.Evolutia escarelor /Prognostic
Evolutia escarelor:
1. Eritemul – inrosirea locala a pielii la nivelul zonei unde a existat o presiune indelungata.
2. Flictena – zona este inrosita, fierbinte si prezinta una sau mai multe umflaturi (basicute); uneori
pielea poate fi usor crapata.
3. Dezepidermizare (ulceratie superficiala) – apare o pierdere de tesut, initial la suprafata pielii, urmand
ca apoi, daca nu se intervine corespunzator, pierderea de tesut sa avanseze catre straturile profunde ale
pielii.
4. Necroza (ulceratie profunda) – in acest caz sunt afectate toate straturile cutanate, muschii si chiar si
osul.
Escarele superficiale au un prognostic bun, vindecarea putandu-se produce in cateva saptamani. Din
pacate, escarele se produc la pacientii cu ingrijiri suboptimale, de aceea, daca acestea nu sunt
reconsiderate, evolutia escarelor este inevitabila si prognosticul este nefavorabil, datorita profunzimii
lor si posibilitatii de infectare (cu risc de sepsis, MSOF si deces).
Evoluția culorii escarei:
placă albă
placă roșie
placă violetă
placă neagră
Escara cu evoluție supraacută (galopantă) este o formă clinică ce evoluează în cîteva ore (1-6
ore). Apare la vârstnici cu afecțiuni neuro-psihice la care se declanșează imediat criza de adaptare sau
la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate. Leziunea evoluează rapid in profunzime pe
orizontală și verticală și nu răspunde tratamentului.
În orice escară prognosticul este sumbru.
14. Complicatii
De-a lungul evoluției bolii, pot apare următoarele tipuri de complicații:
hemoragii
artrite pe articulații deschise
tendinite necrozante
secreții purulente
Cele mai serioase complicatii sunt:
degenerarea maligna – ulcer Majordin (carcinom cu celule scuamoase);
-fistule superficiale/profunde (comunicari cu organe cavitare – rect in escarele sacrate);
-calcificari tisulare;

-ale tratamentului chirurgical: hematoame, seroame, dehiscenta plagii, infectie, recurenta, necroza
marginilor plagii;
15.Tratament
Tratament – Generalitati
Tratamentul consta in prevenirea aparitiei leziunilor si vindecarea acestora in momentul in care s-au
format.
Tratamentul include :
– restabilirea presiunii sangelui la tesuturi. Schimbarea freventa a pozitiei, cu distribuirea egala a
presiunii, o saltea speciala sau alte suporturi care sa impiedice o presiune constanta indelungata aspupra
unei zone
– curatirea zilnica cu o solutie salina a leziunilor
– mentinerea tesutului sanatos din jurul escarei uscat si curat
– indepartarea tesuturilor moarte si aplicarea de unguente si creme care sa reduca riscul infectiilor.
Tratamentul initiat precoce poate preveni aparitia escarelor. Odata leziunea progresata la o etapa
avansata va fi mai greu de vindecat.
Alte metode care pot fi folosite pentru a mentine rana curata si pentru a induce vindecarea sunt terapia
cu ultraviolete si terapia cu ultrasunete.
Daca se produce suprainfectia leziunii este necesara terapia cu antibiotice. Escarele de decubit severe
pot necesita tratament chirurgical.
Leziunile de decubit se produc mai frecvent la persoanele imobilizate la pat sau in scaunele cu rotile. In
majoritatea cazurilor, o persoana cu escare de decubit are mai multe afectiuni asociate, ce pot afecta
tratamentul sau vindecarea. Aceste afectiuni includ boli renale, diabetul si bolile cardiace.
Tratamentul curativ
Este local și general, medical și chirurgical, parcurgând următoarele etape:
-debridant
-cicatrizant
-profilaxie
-antiinfecțios
-corectarea insuficiențelor organice
Tratamentul debridant
Are un dublu obiectiv care consta in:

inlaturarea crustelor, sfacelelor și secrețiilor purulente din escara
implicit prin aceasta se obține și curățirea focarului infecțos local.

Se utilizează pansamente umede cu diferite soluții antiseptice:
acid boric 3%
cloramină 1-5%
ser fiziologic
-borax 3%
rivanol 1%
băi cu permanganat de potasiu
Când aderența crustelor și sfacelelor este mare, debridarea se face prin:
enzime proteolitice (tripsină)
prezintă risc de eczematizare și se inactivează foarte repede (3-4ore)
debridarea chirurgicală prin excizie sau chiuretaj cel mai frecvent este sub anestezie locală cu xilină
1%, prin această metodă se realizează și o stimulare mecanică a granulării ulcerelor atone.
Tratamentul antiinfecțios
Tratamentul antiinfecțios local este justificat de faptul că majoritatea escarelor de gambă sunt supra-
infectate. Ca urmare pentru un tratament antiinfecțios corect sunt obligatorii examenul bacteriologic și
antibiograma. Germenii cei mai frecvenți sunt:
-streptococul,
-stafilococul,
-pioceanicul ,
-proteus.
Factorul infecțios întârzie vindecarea și este responsabil de o serie de complicații (erizipel,
limfacite, dermite și hipodermite periulceroase). Folosirea substanțelor antiseptice în pansamente
umede locale are în plus și efect debridant. În următoarea etapă se introduc după antibiogramă diferite
antibiotice local, sub formă de spray-uri, soluții, pudre, unguente.
Cele mai utilizate antibiotice pentru tratament local sunt:
neomicină 3%
polimixină B
sinerdol 3%bacitracină
gentamicină
acid fusidic
În condițiile actuale antibioticele de mai sus se găsesc tipizate în diverse produse: Baneocin,
Diprogenta, Dermazin, Fucidin.
Tratamentul antiinfecțios local
Tratamentul antiinfecțios local d urează în general 7-10 zile, când se consideră că ulcerația a fost
aseptizată. Pentru confirmare sau infirmare se repetă examenul bacteriologic apoi se trece la etapa de
cicatrizare a ulcerației. Atunci când antibioticele aplicate local nu dau rezultate și/sau apar reacții de

sensibilizare se poate recurge la vechile tratamente cu:
Nitrat de Ag 1%
Streptomicazan(soluții Castillani)
Mercurocrom
Soluții Delibour
Tratamentul antiinfecțios general
Se efectuează în concordanță cu examenul bacteriologic și antibiograma. Cura de antibiotic
administrate pe cale generală, urează 7-10 zile, în paralel cu tratamentul antiinfecțios local.
Tratamentul cicatrizant medical
Are drept scop proliferarea conjunctivă care umple ulcerația cu țesut conjunctiv. Epitelizarea se
produce dinspre margini spre centru sau din insulele epiteliale centrale înspre margini.
Cele mai utilizate substanțe cicatrizante sunt:

-balsamul de Peru (extract natural ce conține rășini, uleiuri vegetale…)
-clorofila are efect fibroblastic
-dextranul sub formă de granule are capacitatea absorbantă favorizând cicatrizarea ulcerației
-hialuranatul de Zn (Curiosin)
-pulbere de hematii, fibrină
Actualmente se comercializează pansamente hidrocoloidale care înlocuiesc vechile tratamente.
Pansamentul ideal trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
3.să diminue durerea și pruritul la nivelul ulcerației
4.să permită eliminarea excesului de lichide și secreții
5.să nu provoace reacții alergice
6.să se poată schimba ușor fără a rămâne material din pansament în ulcerație
7.să permită aplicarea unor produse de tipul dextranului pe pansament pentru a grăbi granularea
țesutului și a preveni infecțiile
Alte tratamente locale folosite în special în ulcerile atone pentru stimularea cicatrizării sunt:
ultrasunete
ultraviolete
laserterapia
Tratament cicatrizant local chirurgical
Cuprinde mai multe procedee:
chiuretajul ulcerului
excizia și sutura ulcerului
autogrefele de piele

Tratamentul cicatrizant local are mai mult valoare teoretică decât practică și constă în:
heparinizare prelungită
oxigenoterapie hiperbară
sulfat de zinc
Corectarea insuficienței organice presupune tratamentul corect al bolii de bază și alimentare
echilibrată din punct de vedere nutrițional.
Tratamentul în funcție de faza evolutivă
1.Faza de exsudație:
-se caracterizează prin eliminări abundente din plagă a unui conținut purulent urât mirositor. Marginile
plăgii și fundul ei sunt acoperite de țesuturi albicioase,necrozate. În acest stadiu,obiectivul principal al
tratamentului constă în înlăturarea acesteia și îndepărtarea țesuturilor necrozate.
Se recomandă:
1.spălarea zilnică a zonei cu soluție salină pentru a o menține curată și uscată
2.după aceasta plaga se va spăla cu apă oxigenată 3% sau clorhixidină 0,02%
3.pentru protejarea țesuturilor adiacente plăgii de macerație se recomandă dezinfectarea pielii cu o
soluție spirtoasă de acid boric 3% sau nitrat de argint 0,25%
4.apoi plaga se va acoperi cu un pansament cu fermenți proteolitici ce se va schimba la 6 ore.
Foarte important este menținerea zonei lezate,curată și uscată,înlăturarea transpirației,urinei,fecale
pentru prevenirea evoluției leziunilor.
2.Faza de proliferare
– se manifestă prin reducerea eliminărilor din plagă și apariția granulațiilor. Plaga se acoperă cu
granulații roșiatice, fragile ușor hemoragipare. Plaga se va pansa mult mai rar decât în faza de
exsudație, un pansament la 2-3 zile. Se folosesc pansamente hipoadezive care nu se lipesc de plagă,
însă păstrează hidratarea ei și schimbul de gaze. Se administrează unguente ce conțin enzime care
grăbesc vindecarea.
Se recomandă:
înlăturarea țesutului mort (debridare), în cazul în care s-au produs necroze tisulare
alimentație bogată în proteine
3. Faza de epitelizare și de formare a cicatricii din țesutul conjunctiv
– se caracterizează prin micșorarea considerabilă a dimensiunii plăgii, umplerea deficitului cu fibră de
colagen. Concomitent în regiunile periferice se maturează țesutul conjunctiv. Plaga trebuie protejată de
traumatism, iar epiteliul nou format de macerație. Se utilizează unguente topice și dacă este necesar se
efectuează debridarea. În cazul în care apare infecția se începe terapia cu antibiotice.
Metode de prevenire:
1.Schimbarea poziției:

-evită imobilizarea, se face la 2-3 ore, la nevoie mai des
-este necesară o foaie de supraveghere a escarelor în care se notează: orele de schimbare și poziția,
zonele de masaj, aspectul cutanat
2.Asigurarea confortului și menținerea într-o stare de igienă perfectă .
Se va avea în vedere:
evitarea cutelor lenjeriei de pat,renunțarea la lenjeria de corp
scuturarea patului zilnic,sau ori de câte ori este nevoie
spălarea zilnică cu apă și săpun și ungerea regiunilor expuse umezelii, se știe că pielea unsă se
macerează mai greu decât pielea uscată
3.Alimentație și hidratare echilibrată
-alimentația trebuie să fie băgată în proteine, pentru a favoriza cicatrizarea, de asemenea în
vitamine, dar ținând cont de vârsta și greutatea bolnavului
-în ceea ce privește hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu 1,5-2l la 24 ore.
Favorizarea vascularizației în zonele comprimate prin masaj
Obiective:
favorizează vascularizația profundă și superficială
îndepărtează celulele descuamate și destupă glandele sebacee
rehidratează pielea (masaj cu unguent hidratant sau apă și săpun)
favorizează starea de bine și confort
înlătură durerea, anxietatea și ajută să-și găsească forța și energia
Indicații:
pentru toți bolnavii imobilizați care prezintă factori de risc
Principii:
masajul se face totdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost spălat și i s-a schimbat patul
se face cu unguent cu mâna goală, în direcția circulației de întoarcere, de jos în sus, iar la ceafă și
umeri, invers de sus în jos, și circular spre exterior
se face pe o zonă mai mare decât suprafața interesată
masajul nu trebuie să fie dureros, poziția bolnavului să fie confortabilă, iar durata de aproximativ de
15 minute
Contraindicații:
nu se face masaj bolnavului cu febră, suferind de cancer, cu infecții ale pielii sau septicemie

Materiale:

unguent,
apa și săpun
Instalarea pacientului:
se închid ferestrele, se așează bolnavul într-o poziție variabilă, în funcție de zonă și în același timp
confortabilă pentru asistenta medicală
Alte îngrijiri:
tegumentele se șterg prin tamponare, apoi se masează cu alcool regiunile predispuse
se pudrează tegumentele masate cu pudră de talc
patul bolnavului va fi dotat cu o saltea antidecubit sau saltea pneumatică compartimentală
se folosesc inele de vată pentru susținerea coatelor, regiunii occipitale, genunchilor, programul rotației
continue
pe metalul bazinetului se așează pernă (colac) elastică

II.Rolul asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu escara de decubit
Cadrul care se află în permanență lângă bolnav este asistenta medicală.
Asistenta medicala este legătura directă și cea mai calificată dintre medic și omul suferind. Rămânând
mai mult timp decât medicul lângă bolnav, îngrijindu-l, asistând la felul cum acesta se alimentează, sau
ajutându-l să mănânce, administrându-i medicația zilnică, controlându-i temperatura și pulsul,
tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe care o elimină, caracteristicile urinei și ale
scaunelor, felul cum umblă, cum se odihnește, cum vorbește, cum reacționează sau raționează, asistenta
medicală poate să-și facă o imagine asupra evoluției bolii. Poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui
diagnostic exact sau a tratamentului de urmat,impărtășind părerile sale medicului
Locul unde toate valențele asistentelor medicale pot fi valorificate pe deplin,rămâne spitalul
însă, și unde aportul și rolul lor sunt de neînlocuit. Aici sunt permanent în serviciul bolnavului-de la
internarea acestuia și până la externare.
Asistentele medicale asigură toate îngrijirile prescrise, participă la examinarea bolnavului, la
supravegherea lui, prelevează produsele biologice și patologice, pregătesc bolnavii pentru examinările
radiologice, endoscopice, asigură tratamentul, păstrează și întrețin mobilierul, vesela, aparatura,
instrumentarul, conferind totodată bolnavilor cele mai bune condiții de igienă și de confort.
Având obligația de a supraveghea bolnavii și de a urmări toate complicațiile și accidentele
afecțiunilor și tratamentelor aplicate, trebuie să le știe bine și să le recunoască la nevoie. Iată de ce
trebuie să cunoască semnele și simptomele bolilor, contraindicațiile și incompatibilitățile
medicamentelor,să aibe temeinice cunoștințe de patologie și terapie,
Dacă asistenta nu are rolul de a recomanda tratamente, în schimb are obligația să semnaleze
toate modificările apărute în starea bolnavului.
Asistenta medicală trebuie să-și cunoască bine atribuțiile, să-și îndeplinească obligațiile
planificat și organizat, pentru ca timpul de muncă să fie pe deplin folosit. Organizarea rațională a
muncii sale asigură un randament mai mare, o economie de forțe de timp și materiale.
Atenția acordată de către asistentă este foarte importantă, dacă ne gândim că patul constituie
universul restrâns al bolnavului, timp de zile și uneori, săptămâni. Bolnavul care solicită asistență
medicală, își încredințează sănătatea și uneori viața în mâinile celor care îl îngrijesc.
Pentru a putea răspunde la aceste sarcini complexe, cadrul mediu trebuie să dea dovadă de mare
conștiinciozitate profesională, să fie apropiat, comunicativ, prietenos cu bolnavii, să inspire încredere
bolnavilor care să vadă în el de la început o persoană care se interesează de suferința lor și care face tot
ceea ce se poate pentru a-i însănătoși. În același timp, asistentul medical trebuie să aibe cunoștințe
temeinice de specialitate pe care să le perfecționeze în permanență.
ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE
A. Examenul clinic
Examenul clinic al tegumentelor este foarte important pentru prevenirea apariției escarelor și
pentru monitorizarea lor în cazul în care deja au apărut. Examenul tegumentelor se face zilnic în cazul
pacientului cu risc și de mai multe ori pe zi în cazul în care escara deja a apărut. Prin examinarea

tegumentului se obțin informații asupra:
riscului apariției ulcerului de decubit
evoluția ulcerului de decubit
răspunsul terapeutic
complicații
prognostic
B. Examene de laborator
Examenele de laborator au un rol important în stabilirea agentului patogen responsabil de
suprainfecția plăgii. Pentru stabilirea acestui lucru se va recurge la recoltarea de:
-secreții purulente din plagă
-sânge pentru hemocultură în cazul existenței unei diseminări generale infecțioase.
Printre aptitudinile, trăsăturile morale, obligațiile și răspunderile unei asistente medicale se enumeră și:
rezistența fizică și nervoasă (activitate medicală, continuă, intensă, cu permanentă solicitare
fizică și nervoasă)
devotamentul (grijile personale, necazurile vieții nu trebuie să-i influențeze atitudinea)
atitudinea corectă (comportamentul față de bolnav)
ținuta (dă un exemplu bolnavului)
secretul profesional (toate informațiile aflate despre bolnav)
responsabilitate (morală și penală).
Examenul clinic al tegumentelor este foarte important pentru prevenirea apariției
escarelor și pentru monitorizarea lor în cazul în care deja au apărut. Examenul
tegumentelor se face zilnic în cazul pacientului cu risc și de mai multe ori pe zi în cazul
în care escara deja a apărut. Prin examinarea tegumentului se obțin informații asupra:
riscului apariției ulcerului de decubit
evoluția ulcerului de decubit
răspunsul terapeutic
complicații
prognostic
B. Examene de laborator
 Examenele de laborator au un rol important în stabilirea agentului patogen
responsabil de suprainfecția plăgii. Pentru stabilirea acestui lucru se va recurge la
recoltarea de:
secreții purulente din plagă
sânge pentru hemocultură în cazul existenței unei diseminări generale infecțioase.
Printre aptitudinile, trăsăturile morale, obligațiile și răspunderile unei asistente medicale
se enumeră și:
rezistența fizică și nervoasă (activitate medicală, continuă, intensă, cu permanentă
solicitare fizică și nervoasă)
devotamentul (grijile personale, necazurile vieții nu trebuie să-i influențeze atitudinea)
atitudinea corectă (comportamentul față de bolnav)
ținuta (dă un exemplu bolnavului)
secretul profesional (toate informațiile aflate despre bolnav)
responsabilitate (morală și penală).

Educația sanitară de profilaxie
Doar prin îngrijiri medicale corecte și susținute se poate realiza profilaxia escarelor .
Reducerea sau eliminarea cauzei, deci a presiunii exercitate pe zonele de sprijin prelungit.
reprezintă primul pas.
Piatra de rezistență în prevenirea și tratamentul escarelor rămâne intoarcerea și repoziționarea
pacientului. Chiar dacă există saltele sau pături speciale antidecubit, ea trebuie efectuată la fiecare 2
ore.
Trebuie avut grijă de a evita forțele de frecare și forfecare la nivelul suprafețelor de sprijin, in
timpul transferului și repoziționării.
Presiunea redusă trebuie păstrată prin folosirea unor suprafețe de sprijin speciale, cum ar fi
scaunul cu rotile sau patul antidecubit, unde presiunea este menținută mai mică de 30 mm Hg.
Aceste dispozitive de sprijin speciale folosite în aceste cazuri sunt dispozitive umplute cu spumă
sau cu aer, apă sau gel (Flexicair, Clinitron, Fluid Air, etc.).
Mai ales în cazul coexistenței incontinenței urinare sau de fecale plăgile trebuie menținute
curate,.
Pielea intactă înconjurătoare trebuie să fie menținută uscată și curată. Aceasta trebuie făcută
inspectând și curățind frecvent zona. În cazul unei infecții urinare, aceasta trebuie tratată cu antibiotice.
Contaminarea bacteriană trebuie asanată și tratată corespunzător, atât prin tratament local, cât și
general (în cazul existenței osteomielitei, a celulitei, a bacteriemiei sau în prezența sepsisului).
Uneori prin folosirea unor pansamente speciale, ingrijirea locală a plăgilor, trebuie să asigure
condițiile pentru a favoriza granularea plăgilor și vindecarea secundară.
Se pot folosi pansamente cu substanțe debridante, care au încorporate chiar și enzime proteolitice
sau sulfamylon, cremă bacteriostatică pentru microorganisme gram (+) și gram(-).
Spasticitatea trebuie controlată farmacologic cu medicamente litice de genul diazepam,
baclofen, dantrolene sodium. Pacienții refractari la medicația spasticolitică pot fi candidați la ablație
neurochirurgicală.
Trebuie evaluat și optimizat adecvat statusul nutrițional, prin alimentație hipercalorică,
hiperproteică și vitamine. Din acest punct de vedere echilibrarea asigură și condiții pentru o posibilă
vindecare.
Alte considerații importante se referă la interzicerea fumatului, controlul adecvat al durerii,
menținerea unui volum adecvat de sânge și corectarea anemiei. Aceste obiective asigură prevenirea
vasoconstricției la nivelul plăgii și optimizarea transportului oxigenului prin sânge la nivelul plăgii

CAP III ANEXE
3.1 Medicamente administrate în escara de decubit
Flamozil
Gel hidrocoloidal pentru rani
Nu contine parabeni
Indicatii:
Flamozil este un gel hidrocoloidal ce nu contine parabeni si este indicat in tratarea ranilor acute sau
cronice, umede sau uscate.
Flamozil este un dispozitiv medical care faciliteaza vindecarea ranii prin crearea unei bariere
protectoare impotriva infectiilor imbunatatind in acest fel micromediul ranii.
Flamozil este indicat pentru rani provocate de:
-Arsuri superficiale
-Ulceratii ale pielii
-Escare
-Plagi chirurgicale
-Ulcer picior diabetic
-Taieturi
Proprietati si compozitie:
Flamozil are in compozitia sa acid carbomer stabilizat de carnozina, o peptida bazica care apare in mod
natural in piele.
Aplicand pe ranile inchise (zgarieturi, plagi chirurgicale) acest carbomer are un efect de ocluziune
(inchidere): impiedica evaporarea apei si micsoreaza pierderea de lichid din epiderma.
Carnozina protejeaza acidul polimeric si actioneaza ca si antioxidant.
Carbomerul absoarbe excesul de lichid din plagile umde cu secretii.
Flamozil racoreste si catifeleaza pielea, atunci cand rana este acoperita cu un bandaj non-adeziv.
Flamozil contine ca substanta de conservare – citrat de argint, in loc de parabeni care pot provoca
iritatii.
Compozitie: carbomer acid coloidal, carnozina, apa, substanta de conservare: citrat de argint
Indicatii de utilizare:
Rani inchise:
– se curata si se dezinfecteaza zona de tratat
– se aplica Flamozil pe rana fara a se atinge rana cu tubul
– se acopera cu un bandaj (daca este necesar)
Rani deschise:
– se curata si se dezinfecteaza rana; se usuca cu atentie
– se aplica un strat gros (0,5-0,75cm) pe rana
– se acopera cu un plasture
– se lasa bandajul pe rana pentru una pana la trei zile, pana cand gelul se dizolva
– se reduce aplicarea de Flamozil cand apare o crusta pe rani
Ingrijire in caz de arsuri: intai se aplica apa si apoi se urmeaza ceilalti pasi
Flamozil nu este prima masura de ajutor in caz de arsuri! Imediat se raceste rana sub jet de apa rece
pentru aproximativ 20 minute! Acest lucru trebuie realizat cat mai rapid posibil pentru ca efectul
benefic al apei scade si dispare dupa 30 minute. Cand arsura acopera o portiune mare a corpului nu este
indicata folosirea de apa rece deoarece exista riscul aparitiei hipotermiei.
Flamozil se utilizeaza doar dupa ce a fost stabilita gravitatea arsurii!
Precautii speciale:

Nu se cunosc efecte secundare ca iritatia sau hipersensibilitatea. Nu este indicat sa se foloseasca pe
ochi, in jurul ochilor sau mucoasa.
intotdeuna consultati un specialist pentru:
– rani mari, rani care se extind sau care sunt foarte adanci
– rani mici cu un nivel de infectie ridicat
– rani cu un proces de vindecare lent sau rani care prezinta un risc de complicatii.
in aceste cazuri, Flamozil poate fi de ajutor dar nu utilizat ca si unic tratament.
Nu utilizati produsul dupa data de expirare (vezi ambalaj)
Uz extern

Anabolizant
Naposin
Indicatii: Naposimul isi gaseste o larga aplicatie in clinica medicala si chirurgicala in toate cazurile in
care este necesara stimularea anabolismului protidic, cresterea masei si tonusului muscular,
imbunatatirea troficitatii sistemului osos, recuperarea grabnica a fortelor bolnavului.
Medicina generala: Sindroame de deficit protidic, astenii, stari casectice de denutritie, stari de involutie
acute si cronice, osteoporoza, sindroame hipercorticosuprarenale sau hipogonadice, tireotoxicoza,
tratament prelungit cu cortizon, nefroza, insuficienta renala etc. Pediatrie: Distrofii, convalescenta,
imaturitate si prema-turitate, intarziere in crestere, osteogeneza imperfecta. Chirurgie: Perioada de
consolidare a fracturilor, tratament pre- si post operator la bolnavi cu stare generala precara, arsuri si
escare.
Compozitie: 1 comprimat contine 5 mg metandrostenolona.
Actiune farmacoterapeutica: Naposimul este un steroid de sinteza cu actiune anabolizanta foarte
pronuntata, actiunea sa virilizanta fiind de 100-250 ori mai redusa decat cea a hormonului masculin.
Paralel cu stimularea anabolismului protidic, Naposimul determina un bilant pozitiv fosfo-calcic.
Actiunile antiestrogene si de inhibitie gonadotropa hipofizara ale Naposimului sunt mai reduse decat
cele ale steroizilor anabolizanti inruditi.
Contraindicatii: Sarcina si cancerul de prostata.
Efecte secundare: In cazul tratamentelor prelungite Naposimul poate determina aparitia unor efecte
androgene reduse, si la femei, tulburari ale ciclului menstrual. Rarele cazuri de icter hepato-toxic
semnalate impun controlul probelor de disproteinemie in cursul tratamentului. Doze peste 50 mg pe zi
pot determina stari de neliniste, uneori euforie, valuri de caldura care dispar la scaderea posologiei.
Mod de administrare : Adulti: ca tratament de atac in medie 10-20 mg/zi; doza de intretinere 5-10
mg/zi. Copii:
0-2 ani0,04 mg/kg corp/zi
2-6 ani0,5 mg/kg corp/zi
6-14 ani1 mg/kg corp/zi.
In perioada de crestere, Naposimul se administreaza fie spatial la 2-3 zile interval, fie continuu timp de
4 saptamani, cu 4-6 saptamani pauza.
Prezentare: Cutii cu 20 comprimate, blistere cu cate 10 comprimate.

Antibiotic
Fucidin este un antibiotic cu actiune puternic antibacteriana impotriva unui numar mare de bacterii
gram-pozitive.
Fucidin
unguent
Compozitie
1 g unguent contine fusidat de sodiu 20 mg si excipienti: lanolina, alcool cetilic, parafina lichida,
vaselina alba.
Grupa farmacoterapeutica: antibiotice si chimioterapice de uz dermatologic, antibiotice de uz topic.
Proprietati:
Fucidin® este un antibiotic cu actiune puternic antibacferiana impotriva unui numar mare de bacterii
gram pozitive.
Specii sensibile: stafilococi (producatori sau nu de penicilinaza), corinebacterii, clostridii, streptococi
grup A.
Fucidin® are capacitatea de a penetra in focarul de infectie, chiar atunci cand pielea este intacta.
Producator
LEO Laboratories Ltd, Irlanda
ories Ltd, Irlanda
Detinatorul Autorizatiei de punere de piata
LEO Pharmaceutical Products
Industriparken 55
DK-2750 Ballerup, Danemarca
Indicatii terapeutice:
Fucidin® este indicat pentru tratamentul infectiilor cutanate provocate de microorganisme sensibile la
acidul fusidic: impetigo, plagi infectate, hidrosadenita, foliculite, furuncule, abcese, eritrasma.
Contraindicatii
– hipersensibilitate la acid fusidic sau la oricare dintre excipientii produsului
– infectii cutanate la nivelul zonei mamare la femeile care alapteaza.
Precautii
Trebuie evitat contactul cu ochii.
Tratamentul indelungat poate determina selectionarea tulpinilor bacteriene rezistente.
Daca in timpul tratamentului apar fenomene de iritatie la locul aplicarii sau reactii alergice, tratamentul
trebuie intrerupt.
Interactiuni.
Nu se cunosc.
Sarcina si alaptarea
Deoarece absorbtia acidului fusidic este neglijabila, produsul nu este contraindicat in sarcina.
Alaptarea este cohtraindicata la femeile cu infectii cutanate la nivelul zonei mamare.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Fucidin® nu influenteaza capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Doze si mod de administrare
Fucidin® se aplica local de 2-3 ori pe zi, dupa spalarea si uscarea zonei afectate, timp de 7 zite.
Produsul se poate aplica cu sau fara pansament ocluziv.
Reactii adverse :
Rareori apare iritatie sau hipersensibilizare la locul aplicarii, manifestate prin eritem, prurit, senzatie de
arsura.
Supradozaj
Nu se cunosc cazuri de supradozaj. In cazul ingestiei accidentale, se instituie tratament simptomatic.
utiliza dupa data de expirare inscrisape ambalaj.
A se pastra la temperaturi intre 15-25°C, in ambalajul original.
A nu se lasa la indemana copiilor.
Ambalaj
Cutie cu un tub de aluminiu a 15 g unguent.
Acesta este un medicament
– Medicamentul este un produs care poate afecta sanatatea dumneavoastra, iar utilizarea lui fara
prescriptie medicala poate fi periculoasa.
– Urmati cu strictete indicatiile medicului sau farmacistului. Medicii si farmacistii cunosc beneficiile si
riscurile utilizarii medicamentelor. '
– Nu intrerupeti singuri tratamentul care v-a fost indicat.
– Nu repetati tratamentul cu acelasi medicament si nu cresteti doza fara avizul medicului
dumneavoastra.

3.2Tehnici utilizate în îngrijirea pacientului cu escara de decubit
1.TOALETA INTIMĂ
Scop
– igienic
– menținerea unei stări de confort fizic
Părțile intime ale corpului sunt expuse infecțiilor, ulcerelor de presiune, mirosurilor neplăcute, având în
vedere anatomia și fiziologia lor (pliuri ale pielii, orificii naturale ale corpului, glande, organe
excretoare).
Se execută de mai multe ori pe zi la pacienții inconștienți, cu sonde vezicale, înaintea intervențiilor
chirurgicale în regiunea anală, organe genitale sau pe căile urinare și în perioadele menstruale.
Dacă pacientul este independent, i se pregătesc materialele pentru a se îngriji singur.
Pregătirea materialelor
– paravan, două bazinete, tampoane sterile din vată, pensă porttampon, cană cu apă caldă, săpun lichid,
prosop, mănușă de cauciuc, mănușă de baie, mușama,aleză, se controlează temperatura apei.
Pregatirea pacientului
– se informează, se asigură intimitatea
– se pregătește patul cu mușama, pacientul fiind în poziție ginecologică
– se servește un bazinet pentru a-și goli vezica urinară
– rămâne în poziție ginecologică cu al doilea bazinet curat sub regiunea sacrată
Tehnica
– se îmbracă mănușa de cauciuc, apoi cea de baie
– se spală regiunea dinspre simfiza pubiană spre anus, turnând apă și săpun lichid
– se limpezește abundent
– se scoate bazinetul
– se usucă regiunea genitală anală, pliurile
– se pudrează cu talc pliurile
Ingrijiri ulterioare
– se îndepărtează materialele, se aranjează patul
– pacientul este așezat comod
DE ȘTIUT:
spălarea organelor genitale externe se poate face cu tampoane de vată montate pe pensa porttampon
la bărbat, se degajă glandul de prepuț și se spală cu prudență (se previne pătrunderea săpunului în
uretră)
DE EVITAT:
contaminarea regiunii genitale cu microorganisme din regiunea anală, prin mișcări de spălare dinspre
anus spre simfiza pubiană

Executarea injecției intramusculare
1. Definiție:
– introducerea de substanțe medicamentoase – soluții izotone cristaline, uleioase sau a unei substanțe
coloidale în stratul muscular, prin intermediul unui ac atașat la o seringă.
2. Scop:
– terapeutic
3. Locul:
regiunea supero-externă fesieră,
deasupra marelui trohanter – (pătratul supero-extern fesier).
mușchii externi și anteriori ai coapsei – 1/3 mijlocie.
mușchiul deltoid.
regiunea mijlocie a coapsei – la sugari
4. Materiale și instrumente necesare:
material general pentru executarea unei injecții.
ac intramuscular lung (4, 5, 6, 7 cm) cu bizou lung.
soluția medicamentoasă.
seringă de capacitate adaptată cantității de medicament ce trebuie injectată.
5. Pregătirea psihică:
-se anunță bolnavul și se explică tehnica și necesitatea ei.
6. Pregătirea fizică:
-se așează bolnavul în repaus – în decubit ventral, lateral, șezând sau în picioare.
-se dezvelește locul ales.
-se spală și se dezinfectează mâinile și se îmbracă mănuși de protecție.
-obișnuit se injectează la nivelul pătratului supero-extern fesier.
7. Execuție:
se dezinfectează locul injecției cu alcool.
se cere bolnavului să-și mențină musculatura cât mai relaxată – mușchiul să fie moale .
se puncționează perpendicular pielea pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate și siguranță.
se verifică poziția acului prin aspirare în seringă și se injectează lent.
se aplică o compresă și se retrage acul brusc, masând ușor zona pentru accelerarea resorbției.
se așează bolnavul comod, în repaus, 5-10 minute..
se ordonează materialele folosite.
8. Incidente și accidente
-durere violentă – prin atingerea nervului sciatic sau a unei terminații nervoase – se retrage acul
și se schimbă locul injecției.
-paralizie (totală sau parțială)– prin lezarea nervului sciatic.
-ruperea acului – extragerea se va face manual sau chirurgical.
-necroza țesuturilor prin greșirea căii de administrare.
-Hematom.

-supurație septică, abces, infecție gravă.
-flegmon – supurație septică prin nerespectarea normelor de asepsie și antisepsie.
-embolie uleioasă –introducerea accidentală a suspensiei uleioase într-un vas de sânge.
-iritație periostală – injectarea medicamentului în apropierea osului.
-transmiterea de boli infecto-contagioase sau infecții generale – prin refolosirea seringilor și
acelor.
9. Observații
nu se injectează în regiuni infiltrate, zone cu abcese tegumentare, acnee, foliculită, furuncule etc.
se evită injectarea repetată în același loc – se schimbă periodic locul.
verificarea poziției acului pentru soluțiile colorate se face prin detașarea seringii.
cantitatea maximă de medicament injectat este de 5 ml pentru a nu se mări riscul de infecții – abces
postinjectabil.

Tratarea escarelor
1. Definiție:
– escara este o leziune profundă a țesuturilor produsă prin irigarea insuficientă datorită compresiunilor
îndelungate, între proeminențele osoase și un plan dur.
2. Materiale și instrumente necesare:
2.materiale pentru toaletă la pat.
3.săpun acid.
4.alcool diluat – eventual camforat.
5.pudrieră cu pudră de talc.
6.pomezi grase.
7.mercurocrom.
8.colac de cauciuc sau pernă elastică.
9.colaci de vată sau inele de cauciuc.
10.suluri sau rulouri de vată.
3. Masajul zonelor de compresiune:
-masajul favorizează vascularizarea profundă și superficială, îndepărtează celulele
descuamate, destupă glandele sebacee, creează o stare de bine, înlătură durerea și ajută la
regăsirea forței și energiei.
-rehidratarea pielii se face cu un unguent hidratant masând ușor regiunile respective.
-în timpul masajului în cameră trebuie să fie cald, geamurile închise și nu se circulă pe ușă.
-masajul este contraindicat în febră, infecții ale pielii, septicemie.
4. Îngrijiri igienice:
zilnic se face toaleta parțială la pat riguros și conștiincios, apoi se schimbă lenjeria.
se asigură lenjerie curată, uscată, fără cute sau cusături → conform cerințelor.
odată cu toaleta zilnică se inspectează și aspectul tegumentelor, mai ales la nivelul
regiunilor predispuse escarelor.
patul bolnavului va fi dotat cu o saltea antidecubit sau saltea pneumatică compartimentată.