Introducere…2 [310677]
CUPRINS
Introducere………………………………………………………………………………………………….2
Capitolul I. Generalități despre fizionomia pacientului………………………………….4
I.1 Aspectul facial……………………………………………………………………………………..5
I.2 [anonimizat]…………………………………………………………………………..10
I.3 Aspectul dinților…………………………………………………………………………………13
Capitolul II. Date din literatura de specialitate privind modificările de culoare ale dinților………………………………………………………………………………………………………….17
II.1 Discromiile dentare exogene……………………………………………………………….19
II.2 Discromiile dentare endogene……………………………………………………………..26
Capitolul III. Tratamentul discromiilor prin fațetare………………………………….37
III.1 Fațetarea cu materiale compozite……………………………………………………….37
III.2 Fațetarea cu materiale ceramice………………………………………………………….42
Capitolul IV. Tratamentul discromiilor prin albire……………………………………..49
IV.1 Substanțe de albire a dinților……………………………………………………………..49
IV.2 Mecanismul de acțiune al substanțelor de albire…………………………………..51
IV.3 Albirea dinților vitali………………………………………………………………………..52
IV.4 Albirea dinților devitali…………………………………………………………………….56
IV.5 Recomandări practice……………………………………………………………………….58
Capitolul V. Parte clinică……………………………………………………………………………59
V.1 Studiu asupra efectului căptușirii interne cu rășină compozită de consistență fluidă a [anonimizat]-one…………………59
V.2 [anonimizat]………………………………………………………………………………………………………………66
V.3 Cazuri clinice……………………………………………………………………………………71
Concluzii……………………………………………………………………………………………………78
Bibliografie………………………………………………………………………………………………..79
INTRODUCERE
Din cele mai vechi timpuri oamenii au fost preocupați de aspectul estetic al dinților. [anonimizat], în special al dinților anteriori. Se cunoaște faptul că romanii erau preocupați de culoarea albă a dinților, [anonimizat]. [anonimizat], pe lângă extracția dinților și de albirea acestora.
Am folosit ca temă de licență „Modalități de tratament al discromiilor dentare pentru restaurarea funcției estetice” datorită faptului că, dinții își modifică culoarea și aspectul în permanență, în timpul vieții, fie datorită vârstei, fie datorită unor cauze ce pot sa apară pe parcursul funcțiunii lor, fie datorită unor cauze care pot acționa în timpul formării și mineralizării dinților. Astfel, pot să apară o serie de deviații de la normal, atât în ceea ce privește numărul, forma sau volumul lor, cât și colorația și aranjamentul lor.
Scopul acestei lucrări este de a face o prezentare cât mai amănunțită a formelor și aspectelor clinice ale discromiilor dentare, dar și a modalităților de tratament instituite pentru a reface funcția estetică. Astăzi, stomatologia estetică, care a luat o amploare fără precedent, dispune de o multitudine de materiale și metode ce pot fi utilizate pentru modificarea și îmbunătățirea aspectului fizionomic. Pacienții apelează tot mai des la aceste metode, în scopul realizării unui aspect estetic cât mai apropiat dorinței lor, pentru un surâs căt mai plin de farmec, care să le asigure o stare de confort maxim din punct de vedere estetic.
În epoca modernă, metodele de tratament cele mai utilizate în scopul redării aspectului estetic, ca urmare a instalării discromiilor dentare, sunt albirea dentară și fațetarea. Albirea dentară se folosește ca primă opțiune în cazul unor discromii ușoare sau medii. În cazul în care nu apar îmbunătățiri vizibile prin utilizarea acestei metode de tratament se recurge la fațetare, fie cu materiale compozite, fie cu materiale ceramice.
În capitolul dedicat cercetării personale voi prezenta diverse cazuri din momentul decelării clinice a leziunii până la rezultatul final al tratamentului.
Prin studiul astfel realizat îmi doresc să descopăr noi aspecte ale diagnosticării și tratamentului acestor afecțiuni dentare cât și să conștientizez pacienții de importanța sănătății orale. Mesajul pe care ar trebui să îl înțelegem cu toții este că prevenția ar trebui să fie mai importantă decât tratamentul. Numai astfel putem evita apariția atât a bolilor cu manifestări în cavitatea orală cât și a celor care nu prezintă astfel de manifestări, incluzând în cazul de față discromiile dentare.
CAPITOLUL I
GENERALITĂȚI DESPRE FIZIONOMIA PACIENTULUI
Estetica in medicina dentară este un concept medical relativ recent, ce urmărește analiza cauzelor ce pot determina o disfuncție fizionomică de o anumită gravitate și cu o anumită evoluție in timp respectiv, metodologia de tratament adecvată.
În prezent, aspectul estetic a devenit o preocupare prioritară pentru pacienți, care nu se mai mulțumesc doar cu dinți si parodonțiu sănătos, funcții neuro-musculare normale, ci ei își doresc în același timp dinți frumoși și un surâs cât mai fermecător, care să le dea încredere în sine.[1]
Dimensiunea, forma, poziția, culoarea dinților trebuie să se armonizeze, să aibă rapoturi proporționale și simetrice cu ceilalți dinți, dar și cu structurile vecine: buze, gingii, trăsăturile feței. Toate aceste elemente creează un aspect estetic, armonios al feței.[1]
Fig. I.1: Elemente de analiză facilă
https://marketingtcm.wordpress.com/category/sanatate/stomatologie/page/3/
În odontoterapia restauratoare, medicul stomatolog se întâlnește cu o multitudine de elemente care modifică armonia dento-dentară și dento-facială a pacientului și, în consecință, aspectul fizionomic al acestuia. De cele mai multe ori, compromiterea aspectului fizionomic al pacientului este determinată de abaterile de la normal, aspectul fizionomic armonios al acestuia fiind determinat de o serie de elemente și anume:
aspectul facial;
aspectul dento-facial;
aspectul dinților;
aspectul parodonțiului marginal.
I.1 ASPECTUL FACIAL
Aspectul facial al pacientului se referă la aspectul fețtei în ansamblul său. Pentru a putea aprecia corect aspectul facial este necesară o examinare atentă, din normă frontală și laterală, sub o lumină corespunzătoare, capabilă să pună în evidență toate suprafețele necesare aprecierii aspectului individual, specific, corelat cu personalitatea pacientului examinat.[1]
Din noma frontală se va aprecia forma feței, simetria facială, proporția etajelor figurii, respectiv feței.
Forma feței se apreciază de la zona orbitală in jos, examinatorul fiind plasat în fața pacientului. Bidimensional, fața poate avea diferite forme: elipsoidală, ovală, ovală inversată, rotundă, dreptunghiulară, pătrată, rombică, trapezoidală, trapezoidală inversată, pentagonală.[3]
Fig. I.2: Fome ale feței
http://www.closertofashion.com/1828-2/
În contemplarea și definirea esteticii chipului, omul este foarte strâns legat de simetrie. Conform unor studii medicale recente referitoare la creierul uman, simetria, precum și proporțiile conform raportului de aur, sunt în mod uimitor engrame în creierul uman.
Urechile și ochii trebuie să fie simetrici, la fel și dinții în ceea ce privește dispunerea, forma și culoarea. Totuși, această simetrie nu este creată cu linia sau cu șurubul micrometric, ci cu mâna liberă, așa cum un artist realizează o operă de artă.[17]
Pentru aprecierea simetriei faciale, examinatorul așează pacientul în poziție corectă de examinare, respectiv cu coloana vertebrală verticală, perpendiculară pe sol și pe scaunul unitului dentar, ambele orizontale de la Frankfurt paralele cu solul și privirea la infinit, apoi se plasează in fața acestuia. Se materializează planul median, de simetrie prin nasion si subnasale cu ajutorul unei rigle fine din plastic transparent. [3]
Se studiază trei posibilități de asimetrie:
se analizează deplasarea la dreapta sau la stânga a punctelor mediane madibulare, pogonion și gnathion, care indica de obicei o deviație laterală (laterodeviație);
asimetria unei jumătăți a feței față de cealaltă, observându-se accentuarea sau ștergerea unor șanțuri, existența unor bombări, aplatizarea unor contururi anatomice sau inegalitatea unor zone topografice;
asimetria verticală a punctelor laterale, zygion și gonion, și a punctelor paramediene, cheilion, față de linia mediană. Se analizează decalajul vertical și transversal al acestor proiecții( Zy-Zy, Go-Go, Ch-Ch).[3]
De asemenea, pentru a realiza un examen facial corect, examen în timpul căruia pot apărea erori determinate de gradul de subiectivitate al medicului și de grosimea și mobilitatea parților moi, medicul stomatolog trebuie să ia în calcul și următoarele:
linia de inserție a părului;
linia intersprâncenoasă;
linia interpupilară;
linia nazală;
linia comisurală.
Aceste linii orizontale ar trebui să fie paralele între ele și linia sagitală să fie perpendiculară pe toate acestea pentru un aspect estetic ideal al feței. De asemenea, linia interpupilară este o linie de referință pentru planul ocluzal și incizal al dinților: marginea incizală a dinților anteriori trebuie să fie paralela cu ea și în același timp trebuie să fie perpendiculară pe linia mediană a feței.[1]
În cazul majorității oamenilor, linia bipupilară este planul orizontal după care se orientează toate celelalte planuri ale chipului uman. Dacă aceasta nu are un traseu orizontal, adică dacă un ochi se află se află mai jos sau mai sus, ar trebui determinat un plan virtual perpendicular pe centrul feței.[17]
Până la mijlocul vieții, comisurile bucale se află de cele mai multe ori într-o poziție orizontală simetrică. Prin obiceiurile de-a lungul vieții și mimică, odată cu înaintarea în vârstă se ajunge totuși de cele mai multe ori la devieri.[17]
În plan transversal, o față simetrică are liniile bipupilară, bicomisurală și mentonieră paralele între ele.
Proporția etajelor se stabilește măsurând cele trei etaje ale figurii: etajul superior (trichon- ophrion), etajul mijlociu (ophrion- subnazale) și etjaul inferior ( subnazale- gnathion).
Fig. I.3: Simetria si proporția etajelor figurii și feței
http://www.referatele.com/medicina/EXAMENUL-CLINIC-AL-EDENTATULUI734.php
O înfățișare plăcută presupune o dezvoltare armonioasă, echilibrată, a celor trei etaje ale figurii care ar trebui să fie egale între ele ( 55- 65 mm). Inegalitatea lor desemnează existența de anomalii dentare în plan vertical, respectiv sagital. Cele mai multe modificări apar la nivelul etajului inferior datorită prezenței proceselor alveolare bimaxilare, arcadelor dentare și bazei mandibulare.
Piramida nazală este descrisă prin consemnarea formei, mărimii, simetriei, integrității acesteia, simetriei și egalității diametrelor cavității narinare drepte și stângi, amplorii și sinergismului contracției mușchilor.[4]
Examenul buzelor implică stabilirea prezenței sau absenței ocluziei labiale, culoarea mucoasei labiale, mărimea și tonusul musculaturii buzelor. În mod normal, buzele trebuie sa realizeze, în poziție de postură, un sigiliu al cavitații bucale, planul ocluzal labial aflându-se la nivelul planului de ocluzie.[4]
Se consideră că este un bun echilibru în ceeea ce privește buza superioară, buza inferioară și mentonul atunci când: distanța subnasalis- stomion reprezintă ⅓ din înalțimea etajului inferior, iar distanța stomion- gnathion reprezintă ⅔ din înalțimea feței inferioare.
Fig.I.4: Proporția etajelor figurii și echilibrul dintre buza superioară și inferioară
http://www.chirurgie-cosmetica.ro/proportiile_fetei.php
Examenul facial din normă laterală ne dă informații asupra profilului facial, treptei labiale, mentonului, unghiului nazo-labial, unghiului și tangentei mandibulei precum și asupra proporției etajelor figurii și feței.
Pentru examenul facial din profil pacientul este așezat in aceeași poziție ca și la examinarea frontală, iar examinatorul va fi în partea laterală dreaptă a pacientului, privindu-l perpendicular pe planul medio-sagital. Pentru analiza clinică de profil este necesară cunoașterea și trasarea planurilor de referință:
orizontala de la Frankfurt (este planul orizontal ce trece prin orbitale- tragion);
planul orbito-frontal al lui Simon ( este perpendiculara dusă din punctul orbitale pe orizontala de la Frankfurt);
planul nazo-frontal Dreyfuss (este perpendiculara dusă din punctul nazion pe orizontala de la Frankfurt).
Profilul normal are un aspect ușor convex, cu punctul gnathion în planul orbito-frontal, subnazale în planul Dreyfuss și treapta buzelor normală.[3]
Fig. I.5: Profil facial: concav, drept si convex
http://top24news.ro/profilul-tau-facial-spune-cel-fel-de-persoana-esti/
În funcție de poziția punctului gnathion față de planul orbito-frontal Simon deosebim următoarele situații:
profil normal, cu gnathion pe plan;
profil accentuat convex, cu gnathion situat înapoia planului orbito-frontal al lui Simon;
profil concav, cu gnathion situat înaintea planului orbito-frontal.
În funcție de poziția punctului subnazale față de planul nazo-frontal Dreyfuss, Schwarz a descris următoarele tipuri de profil facial:
profil normal, când subnazale se găsește pe planul nazo-frontal;
profil convex, când subnazale se găsește anterior de planul Dreyfuss;
profil concav, când subnazale se găsește posterior de planul Dreyfuss.
Treapta labială se referă la poziția buzei superioare față de buza inferioară. În mod normal, buza superioară o depășește ușor, cu aproximativ 2 mm, anterior pe cea inferioară și este mai groasă. De asemenea, treapta labială poate fi accentuată, inversată sau în linie dreaptă.[3]
Dacă vom trasa o linie imaginară prin vârful nasului și bărbiei, buza superioară ar trebui să se găsească la 4 mm în spatele acesteia, iar buza inferioară la 2 mm. Factorul determinant în poziția buzelor o reprezintă poziția dinților incisivi, mai exact poziția incisivilor centrali superiori.
I.2 ASPECTUL DENTO-FACIAL
Aspectul dento-facial este determinat de relațiile care există între diferitele elemente structurale ale acestui complex și care trebuie să întrunească anumite cerințe:
1. Raportul optim dintre buze și dinți. De exemplu, buzele pline cer din punct de vedere estetic prezența unor dinți mai mari. Dinții anteriori reprezintă suportul buzelor și mușchilor asociați și orice modificare a aranjamentului dinților frontali modifică poziția de postură a buzelor.[1]
În repaus buzele în mod normal vin în contact, astfel încât dinții nu trebuie să fie vizibili. La un surâs discret vizibilitatea coroanei dentare diferă în raport cu sexul pacientului, în sensul ca la femei vizibilitatea dinților este mai mare, de aproximativ 3,4 mm, iar la bărbați mai mică, de aproximativ 1,9 mm.[1]
Vizibilitatea dentară depinde de asemenea și de vârstă, în sensul că, o dată cu înaintarea în vârstă a pacientului, datorită abraziunii, partea vizibilă a dinților se reduce față de vârstele tinere la care zâmbetul dezvăluie o suprafață mai mare a dinților maxilari.
2. Poziția marginii incizale a dinților frontali superiori față de buza inferioară. Marginea incizală a dinților frontali superiori care trebuie să se armonizeze cu buza inferioară, să se afle aproape de aceasta sau în contact cu ea, să fie paralelă cu podeaua și perpendiculară pe linia medio-sagitală a feței. Această relație se stabilește punând pacientul să pronunțe consoanele „F” sau „V”. Din profil, dinții ating sau sunt situați lingual față de vermillion ( linia ce delimitează mucoasa internă de cea externă a buzelor).[1] O buză superioară scurtă, concavă determină o expunere inestetică a gingiilor.
Fig I.6 Zâmbet gingival
http://newdental.ro/2015/11/24/stiti-ce-este-zambetul-gingival-si-cum-poate-fi-corectat/
3. Înălțimea și conturul gingiei, care trebuie să urmeze conturul buzei superioare și se află fie la nivelul acesteia fie sub ea. Dacă mucoasa gingivală este situată la nivele diferite la grupul de dinți frontali, acest lucru creează un aspect natural zâmbetului.[1]
4. Ambrazurile incizale și gingivale care se observă la surâs. Unghiul mezio-incizal al dinților este rotunjit și punctul de contact dintre dinți se află în apropierea ⅓ incizale și a ⅓ vestibulare. Distal, ambrazura este mai adâncă și ea crește și se accentuează pe măsură ce ne îndepărtăm de incisivul central spre canin. Ambrazurile orale sunt mai largi și mai adânci decât cele vestibulare care sunt mai ascuțite datorită faptului ca fețele vestibulare ale dinților sunt mai late decaât cele orale.
Ambrazurile adânci, rontuite sunt specifice femeilor, pe când ambrazurile scurte și înguste sunt specifice bărbaților.
Ambrazura gingivală este ocupată de papila interdentară care, la rândul ei este proporțională cu buzele și dinții.
Punctul de contact interproximal are influență asupra raportului dentar lățime/înalțime și aspectul lui variază în raport cu vârsta pacientului.[1]
5. Zenitul gingival. La dinții frontali este importantă poziția punctului cel mai înalt al marginii gingivale libere (zenitul gingival), atât în sens mezio-distal, cât și în sens apical. În sens apical prin unirea punctelor de zenit gingival aparținând caninilor maxilari și incisivilor centrali se va obține linia gingivală, a cărei orientare de ansamblu trebuie să se mențină paralelă cu planul orizontal. Zenitul incisivului lateral se găsește la 1 mm de această linie.
La incisivii centrali zenitul se situează la intersecția dintre treimea centrală la cea laterală, la incisivii laterali cervical central, iar la canini deplasat ușor spre distal.
Unghiul format prin unirea punctelor de zenit gingival ale incisivilor centrali, laterali și caninilor trebuie să aibă deschiderea spre apical ( nivelul incisivului lateral se poziționează mai jos de al dinților vecini cu 0,5-1 mm). O inversare a acestui unghi, precum și asimetriile conturului gingival față de planul medio-sagital constituie factori de dezechilibru din punct de vedere estetic.
Fig. I.7: Linia gingivală inversată/ linia inversată normală
Alte elemente determinante in estetica dento- facială sunt:
1.Culoarea dinților care trebuie să se armonizeze cu coloritul tegumentelor pacientului, cu culoare ochilor și a părului, servind astfel la armonizarea culorilor.
2.Gradul de vizibilitate al dinților ce este dependent de mai mulți factori și anume: tonicitatea musculaturii oro-faciale, dimensiunea bazei osoase a maxilarului și a mandibulei și, mărimea dinților frontali.
3.Raportul dintre dimensiunile dinților și dimensiunile feței. În general, persoanele scunde au dinți scurți, pătrați, iar pesoanele înalte au dinți lungi. Orice modificare în acest sens poate afecta aspectul estetic al pacientului. Așadar există o corelație între forma feței, forma arcadelor și forma dinților. Aceste relații între forma feței și cea a dinților a dus, în timp, la o serie de studii antropometrice care au încercat să stabilească anumite criterii ce vor permite compararea și încadrarea tipului individual facial cu cel al dinților, o asemănare între conturul feței și conturul dinților, în special a incisivului central superior. De asemenea, s-au încercat diferențieri ale aspectului dinților în raport cu zona geografică din care provine pacientul, cu tipul rasial.[1]
I.3. ASPECTUL DINȚILOR
Forma ideală a dinților care determină un aspect estetic optim pacientului se referă în primul rând la dinții frontali și ține de raportul dintre dimensiunea verticală și cea transversală a acestora, respectiv raportul lățime/înălțime care, în mod normal trebuie să fie 75%, lungimea fiind cu 25% mai mare decât lățimea la nivelul incisivului central.[1]
Lungimile dinților frontali superiori sunt cu foarte mare acuratețe proporționale cu dimensiunea corpului. Acestea variază cu 1mm pentru fiecare 10cm din dimensiunea corpului. Valorile măsurate sunt între 9 și 14 mm de la marginea incizală neabrazată până la gingie. Dinții frontali mandibulari variază doar foarte puțin, cu 9 până la 10 mm.
Raportul dintre lungimile și lățimile dinților ar trebui să fie de 100:80, conform regulilor secțiunii de aur. Acest raport este perceput ca fiind estetic. Sunt acceptate, din punct de vedere estetic, devieri până la 100:95 și 100:65.[17]
De asemenea, se cunoaște faptul că există diferențe sesizabile ale dinților în raport cu sexul pacientului. La femei unghiurile mezial și distal ale dinților frontali sunt mai rotunjite decât la bărbați, iar marginile incizale sunt mai translucide. Bărbații au dinții mai angulați, cu o cromatică mai închisă, iar marginea incizală este mai puțin traslucidă decât la femei.[1]
Aspectul cosmetic al dinților variază și în funcție de vârsta pacientului. Dinții tinerilor sunt mai texturați, mai deschiși la culoare, mai puțin abrazați și cu un grad mai redus de saturare, comparativ cu dinții vârstnici. La persoanele mai în vârstă se vor observa dinți mai netezi, mai închiși la culoare, mai galbeni, mai lungi spre gingie, cu margini mai uzate și uniforme și cu un grad mai mare de saturare față de dinții tineri.
Fig.I.8 Dispoziția dinților: incisivul central exprimă vârsta, incisivul
lateral sexul, iar caninul personalitatea pacientului.
http://www.doctoruldedinti.info/zambetul-si-estetica-dentara/
La fel de importantă este pentru aspectul fizionomic și diferența dintre înalțimea coroanei incisivului central superior și cea a incisivului lateral care, cu cât este mai mică cu atât aspectul estetic este mai bun și invers. Și înclinația dinților maxilari trebuie să fie astefel încât marginile lor incizale să conveargă spre mezial, spre linia interincisivă.
Există unele particularități de aranjare a dinților pe arcadă care pot determina un aspect plăcut, arminios, al arcadelor dentare, un surâs plăcut. Când aceste particularități suferă perturbări de la normal, apar disfuncții fizionomice importante în zona frontală a arcadelor.
Modul în care dinții sunt aliniați pe arcade, axul lor de înclinare, creează aspectul estetic al zonei frontale. Concordanța dintre linia interincisivă superioară și cea inferioară precum și cea dintre linia incizală și buza superioară, concură la realizarea unui aspect estetic.[1]
Axele dinților ar trebui să fie înclinate ușor spre incizal unele față de celelalte. Înclinația ar trebui să se continue armonios în zona dinților laterali. Toate înclinațiile ar trebui să se afle într-un raport de simetrie. Abaterile au efect inestetic.
Modificările de poziție ale dinților, ectopiile dentare, rotațiile în ax, incongruența dento-alveolară cu spațiere sau înghesuire, linguo sau vestibulo-pozitia dinților etc. sunt elemente ce pot perturba estetica pacientului.[1]
Fig. I.9 Ectopie dentară, înghesuire dentară, spațiere dentară
http://www.doctoruldedinti.info/8-aspecte-de-urmarit-la-dantura-copilului-intre-6-si-9-ani/
Ocluzia, gradul de acoperire al dinților joacă, de asemenea, un important rol în apectul estetic facial. Inocluzia verticală determină apariția unei fante labiale reale. În ocluzia adâncă se observă o micsorare a etajului inferior al feței. Ocluzia inversă frontală duce la inversarea treptei labiale. Toate acestea se traduc printr-un aspect inestetic, prin lipsa armoniei faciale.[1]
Fig. I.10 Ocluzie adâncă, inocluzie verticală, ocluzie inversă
http://www.doctoruldedinti.info/8-aspecte-de-urmarit-la-dantura-copilului-intre-6-si-9-ani/
Aspectul dinților este un element deosebit de important în estetica dentară și el se referă la o serie de caracteristici cunoscute legate de:
integritatea anatomică a coroanei dentare;
mărimea și forma dinților;
volumul coroanei;
numărul dinților;
poziția și alinierea, simetria dinților pe arcadă;
culoarea dinților, cu precădere a celor anteriori;
aspecte legate de structura dinților și care determină modificarea mirfologiei normale a acestora, cu efecte inestetice.
O modificare a uneia dintre aceste caracteristici atrage după sine tulburări în estetica pacientului.[1]
CAPITOLUL II
DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE PRIVIND MODIFICĂRILE DE
CULOARE ALE DINȚILOR
Modificările de culoare ale dinților sunt denumite în literatura de specialitate discromii dentare sau discolorări dentare și reprezintă una dintre cele mai importante disfuncții fizionomice pentru care pacienții apelează la un tratament cosmetic.
În mod normal, dinții nu au o culoare albă uniformă. Ei prezintă o paletă largă de culori și de nuanțe, în combinații variabile de la o persoană la alta, precum și de la un dinte la altul pentru același individ. Culoarea naturală a dinților depinde de compoziția chimică, structura tridimensională și grosimea fiecăruia dintre țesuturile dure dentare, care au proprietăți optice diferite. Orice modificare fizică, chimică sau biologică a unuia dintre țesuturile dure dentare duce la o schimbare a culorii dintelui.[9]
Alterările cromatice ale dinților sunt determinate de numeroși factori etiologi. Aceștia pot fi schematizați astfel:
Modificări de structură și grosime ale țesuturilor dure dentare;
Penetrarea unor agenți coloranți la nivelul țesuturilor dentare fie înainte, fie după formarea acestora. Modificările de culoare pot prezenta sau nu modificări structurale.
Depozitarea de substanțe colorante pe suprafața dinților complet formați, după erupția lor.[9]
Discolorările observate la dinții naturali integri sau la cei cu tratamente stomatologice, se produc prin diferite mecanisme:
prin aderarea colorantului direct pe suprafața dintelui;
prin acumularea, pe suprafețele coronare ale dinților, a depozitelor dentare moi sau dure, colorarea dispărând odataă cu îndepărtarea acestor depozite;
colorantul este înglobat în structura dintelui sau în materialul stomatologic restaurativ.[6]
În corelație cu factorii menționați mai sus, s-au schematizat și clasificarea acestor afecțiuni. În practică, pentru o abordare mai simplă, s-au propus și variante de clasificare cu mai puține detalii legate de etiologie.[9]
Clasificarea discromiilor dentare
După momentul instalării discromiei, există:
discromii primare, prezente în momentul erupției dintelui pe arcadă;
discromii secundare, apărute după erupția dintelui pe arcadă.
După vitalitatea dentară întâlnim discromii la dinții vitali și la dinții devitali.[2]
După localizare discolorările pot fi extrinseci (când modificarea de culoare apare pe suprafața dentară) sau intrinseci (când colorantul se găsește în structura dintelui, ce apare modificat la culoare).
După originea sau după sursa discolorărilor, modificările de culoare ale dinților pot fi:
Exogene – când colorarea este exterioară dintelui. Acestea, la rândul lor, în funcție de profunzimea la care se găsește colorantul pot fi extrinseci sau intrinseci;
Endogene – când colorantul provine din interiorul dintelui. Acestea, întotdeauna sunt intrinseci și, de obicei, sunt modificări de culoare ale dentinei, care transpare prin smalțul normal colorat.[6]
În conformitate cu factorii etiologici amintiți mai sus, discromiile dentare se împart în:
Discromiile prin modificări de structură și grosime ale țesuturilor dure dentare, de origine endogenă, pot surveni înainte sau după formarea dintelui. Cele care apar înaintea formării dintelui constituie anomalii de dezvoltare.
Discromiile prin penetrarea și depozitarea de substanțe colorante în țesuturile dure dentare conduc la colorații diverse: verzui, brune roșietice sau albăstrui. Ele pot apărea înainte sau după formarea dinților și au origine congenitală sau dobândită.
Discromiile prin depozitarea de substanțe colorante pe suprafața dinților erupți produc numeroase colorații extrinseci: galben-verzui, brun-negre, galben-orange, roșietice, gri-albăstrui, ce pot surveni prin acțiunea unor microorganisme cromogene, coloranți alimentari, substanțe medicamentoase sau factori de mediu poluanți.[9]
II.1 DISCROMIILE DENTARE EXOGENE
Discromiile exogene reprezintă modificări de culoare care apar după ce dinții și-au încheiat formarea, au erupt și au devenit funcționali. Aceste colorații apar atunci când colorarea este exterioară dintelui, iar în funcție de profunzime acestea pot fi extrinseci sau intrinseci.[6]
Fig. II.1 Discromie extrinsecă
http://www.clinicamegadent.ro/?p=1004
II.1.1 DISCROMIIILE DENTARE EXOGENE EXTRINSECI
Discromiile exogene extrinseci au cauze variate, produc nuanțe coloristice diverse și se îndepărtează, în mod obișnuit, prin practicarea unei perieri dentare corecte. Aceste colorații dispar, în cele mai multe cazuri, odată cu îndepărtarea plăcii dentare.[6]
În funcție de factorii cauzali, discromiile exogene sunt: modificări coloristice datorită prezentei de bacterii cromogene în salivă, colorații alimentare, impregnări cu nicotină, modificări induse de diverse materiale utilizate în tratamentele stomatologice, modificări apărute ca urmare a existenței unor procese carioase simple sau complicate, datorită unor substanțe medicamentoase, datorită depozitelor de tartru sau consecutiv unei igiene bucale defectuoase sau datorită unor factori poluanți de mediu.[9]
Discromiile extrinseci produse de coloranții alimentari sunt:
– colorația albastru-violetă sau neagră care apare în urma consumului de afine și cireșe negre;
– colorația roșu-purpuriu care apare ca urmare a consumului de mure, zmeură, sfeclă roșie;
– colorația brună ce apare după consumul de cafea, ceai negru sau Coca-Cola;
– colorația galben-roșiatică care apare după consumul unor condimente cum ar fi piperul roșu, șofranul sau boia;
– colorația brună-galbenă după contactul cu soluții iod-iodurată.
Compușii chimici din pulberile, aerosolii sau fumul industrial pot determina, de asemenea, apariția unor modificări de culoare la nivelul dinților.[9]
În funcție de nuanța coloristică, întâlnim mai multe tipuri de discolorări, după cum urmează.
II.1.1.1 Discromia extrinsecă galbenă
Placa dentară se poate colora într-o nuanță galben pal. Cauza poate fi prezența, la nivelul florei microbiene a plăcii dentare, a unui microorganism numit Penicillium, sau colorarea galbenă poate să apară prin impregnarea plăcii dentare mature cu pigmenți de origine alimentară. Discolorarea galbenă se poate întâlni la orice vârstă și, de regulă, la indivizii care își neglijează în mod constant igiena orală.[6]
II.1.1.2 Discromia extrinsecă portocalie sau roșie
Aceasta se întâlnește rar, cea roșie chiar mai rar decât cea portocalie. Zona colorată se observă în treimea cervicală a coroanelor dentare, mai frecvent la nivelul dinților frontali maxilari, atât pe fețele lor vestibulare, cât și pe cele orale. Asemenea colorări se produc datorită prezenței, la nivelul florei microbiene a plăcii dentare mature, a unor bacterii cromogene, precum Berratia marcescens și Flavobacterium lutcescens.[6]
II.1.1.3 Discromia extrinsecă verde
Culoarea verde se poate întâlni în nuanțe variate, de la verde deschis, la verde gălbui sau verde închis. Zona colorată în verde se observă ca o bandă subecuatorială paralelă cu festonul gingival, mai intensă spre suprafețele aproximale, dar există și cazuri în care întreaga suprafață vestibulară a dinților capătă o asemenea culoare. Se pare că această colorație este legată mai ferm de suprafața smalțului decât celelalte tipuri de colorații.[6]
Acest tip de colorare poate avea cauze variate, și anume:
– prezența la nivelul plăcii dentare mature a anumitor microorganisme, precum Aspergylis, sau a unor fungi;
– prezența produșilor de descompunere ai hemoglobinei;
– prezența masivă în saliva anumitor pacienți a unor elemente anorganice, cum ar fi potasiu, calciu, sodiu, siliciu, fosfor, magneziu;
– utilizarea frecventă a produselor pe bază de clorofină;
– inhalarea industrială a prafului ce conține particule de cupru;
– fumatul de marijuana care determină apariția unei colorații specifice de verde-gri.
Această modificare de culoare verde a dinților se poate întâlni la orice vârstă, chiar și la dentiția temporară, si este favorizată de neglijarea igienei orale.
În cazul colorării verde închis constatăm că ea impregnează structurile dentare în profunzime, discolorarea devenind intrinsecă de origine exogenă. Reținem că, în această situație clinică, smalțul acoperit de o astfel de placă este puternic demineralizat, aspect ce facilitează producerea cariilor. În astfel de cazuri se contraindică detratrajul, dar se recomandă îndepărtarea plăcii prin periaje profesionale și realizarea unei igienizări corespunzătoare la domiciliu. Suprafețele demineralizate urmează să fie supuse unui program amplu de fluorizare topică, personală și profesională, până când smalțul se remineralizează în totalitate. De asemenea, pacientului i se recomandă un control al plăcii dentare realizat zilnic și corect.[6]
II.1.1.4 Discromia extrinsecă neagră
Aspectul clinic al modificărilor coloristice de culoare neagră este acela de linii fine, continue sau întrerupte, late de cca 1 mm, sau de benzi ce ocupă întreaga treime cervicală a coroanelor dentare, banda colorată în negru fiind despărțită de festonul gingival printr-o zonă de smalț normal colorată. Acest tip de discolorare dentară este întâlnit mai frecvent pe suprafețele coronare orale și aproximale, mai ales la nivelul dinților maxilari laterali și foarte rar pe fețele vestibulare ale frontalilor, la fel și la nivelul șanțurilor și al fosetelor ocluzale. Aceasta modificare de culoare se întâlnește la toate vârstele, mai frecvent la copii și femei, fiind o caracteristica a gurilor curate și cu indice de carie scăzut.[6]
Caracteristic pentru colorația neagră este faptul că ea este extrem de aderentă și poate fi percepută la palparea cu sonda, sub forma unor mici ridicături ferme. Colorarea neagră reprezintă de fapt o placă dentară mineralizată, colorată în negru, și asemănătoare tartrului dentar. La nivelul acestor modificări de culoare este prezentă o floră microbiană specifică, în primul rând bacili gram-pozitivi, dar și alte bacterii, inclusiv coci. Microorganismele care generează această culoare sunt Actynomices și Bacteroides melanogenicus, ele fiind prezente în cantitate crescută la nivelul plăcii dentare a acestor indivizi. Gingia din vecinătate este fermă, fără sau cu o ușoară tendintă la sângerare.[6]
Colorația neagră apare tot mai frecvent la copii mici care primesc suplimente cu fier care conțin sulfat feros, răspunzător de producerea colorației.
În acest caz, discolorarea se poate îndepărta prin detratraj și periaj profesional, dar, din păcate ea se poate reface ușor.
II.1.1.5 Colorarea extrinsecă brună, de origine tabacică
Majoritatea fumătorilor prezintă suprafețe dentare colorate, de la cafeniu deschis la cafeniu închis sau chiar negru. Clinic, o asemenea colorare poate apărea sub forma unor benzi înguste, paralele cu marginea gingivală, imediat deasupra ei, sau poate ocupa importante arii coronare, chiar până la ⅔ coronare. Colorantul din tutun se poate impregna și în tartrul dentar. Utilizat prin mestecare, tutunul poate penetra smalțul dentar, generând colorare intrinsecă de origine exogenă.[6]
Colorarea tabacică brună se poate întâlni pe orice suprafață dentară, inclusiv în șanțurile și fosetele ocluzale, însă cel mai frecvent este prezentă la nivelul suprafețelor linguale ale frontalilor mandibulari. S-a stabilit că între numărul țigărilor fumate și suprafețele dentare colorate nu există o legătură proporțională, extinderea depinzând de tendințele individuale, de corectitudinea cu care pacientul își efectuează controlul plăcii dentare, sau, din contră, de neglijarea lui, de viteza individuală de formare și extindere a plăcii bacteriene și a tartrului dentar.
Fig. II.2 Colorații tabacice la nivelul frontalilor mandibulari
Un pachet de țigări pe zi duce la pierderea a doi dinți la fiecare 10 ani
Aceste modificări cromatice se pot datora și altor cauze, nu numai fumatului:
– utilizarea fluorurii de staniu în fluorizarea locală. Aceasta generează apariția unei nuanțe de cafeniu deschis, uneori gălbuie, care afectează, în mod obișnuit, suprafețele dentare demineralizate. Colorarea se datorează formării oxidului de staniu, ce induce un aspect cafeniu, sau sulfurii de staniu, care induce o culoare gălbuie, aceste variante datorându-se reacțiilor dintre ionul de staniu și diverse componente ale plăcii dentare;
– ceaiul, cafeaua, soia, sau alți pigmenți alimentari ce generează o colorare cafenie a dinților, în situțiile în care pacienții neglijează igiena orală;
– clorhexidina sau alexidina, componenete ale apelor de gură antiplacă. Acestea produc colorarea cafenie a suprafețelor dentare, în special aproximal, la nivelul suprafețelor greu accesibile periajului dentar, la nivelul obturațiilor nefinisate, a suprafețelor radiculare expuse, a feței dorsale a limbii. Colorarea reprezintă unul dintre efectele secundare ale utilizării acestor substanțe;
– mestecarea frunzelor de betel, un obicei frecvent întâlnit la populațiile din țările est-asiatice, utilizate pentru efectul lor anticarie, produce apariția unei colorații cafeniu închis spre negru a suprafețelor dentare. Aspectul colorării de de depozit dur și neted, care se îngroașă în timp, îndepărtarea fiind posibilă numai prin detartraj.[6]
II.1.1.6 Discromii extrinseci datorate anumitor metale
Colorarea suprafețelor dentare cu pigmenți metalici se poate produce prin inhalarea unor particule metalice sau a unor săruri metalice prelucrate industrial sau prin administrarea de medicamente care conțin compuși metalici.
Astfel că, prin inhalarea de particule metalice sau de săruri ale metalelor prelucrate industrial se obțin discromii dentare într-o mare varietate de nuanțe coloristice specifice metalului cauzator, cum ar fi:
– verde sau verde-albăstrui în cazul inhalării de bronz și cupru;
– cafeniu sau cafeniu-verzui în cazul inhalării de fier;
– verde în cazul inhalării de cupru și nichel;
– galben sau auriu-cafeniu în cazul inhalării de cadmiu.
În aceste cazuri, modificarea de culoare apare mai ales la nivelul frontalilor, și în general în treimea lor vestibulo-cervicală. Inițial, colorantul se găsește la nivelul plăcii dentare, dar printr-un contact prelungit cu suprafețele dentare, acesta poate provoca discromii intrinseci de origine exogenă.
În cazul în care discromia dentară apare ca urmare a administrării de medicamente ce conțin compuși metalici, se va colora placa dentară sau tartrul dentar. Medicamentele ce conțin fier vor colora dinții în negru sau cafeniu, datorită prezenței sulfurii de fier.[6]
II.1.2 DISCROMII DENTARE EXOGENE INTRINSECI
După cum am spus in subcapitolul anterior unii coloranți extrinseci, prin contactul indelungat cu suprafețele dentare pot determina apariția discolorărilor intrinseci. De asemenea, materialele utilizate în tratamentele stomatologice pot produce și ele modificări coloristice intrinseci. Aceste materiale stomatologice de restaurare sunt: amalgamul de argint, amalgamul de cupru, diferite paste folosite la obturarea canalelor radiculare, fluorura de staniu, nitratul de argint amoniacal.
II.1.2.1 Obturațiile cu amalgam
Amalgamul utilizat în stomatologie este un material alcătuit în principal din mercur la care se adaugă o pulbere formată din elemente de natură metalică: argint, cupru, staniu, zinc etc. El este folosit pentru restaurarea distrucțiilor coronare rezultate în urma unor procese carioase apărute la nivelul dinților laterali. Un dezavantaj al acestui material de restaurare este legat de estetică, acesta putând infiltra la nivelul canaliculilor dentinari, lucru ce face ca dintele să se modifice coloristic.
Fig. II.3 Obturație cu amalgam
Astfel, obturațiile cu amalgam de argint pot modifica culoarea structurilor dentare din vecinătate, spre gri-negru. Cauza impregnării structurilor dentare o reprezintă produsele de coroziune apărute la nivelul contactului cu obturația, de obicei, sulfuri ale ionilor de argint, staniu sau mercur, care migrează în smalțul și dentina de vecinătate, colorându-le.[6]
În cazul obturațiilor cu amalgam de cupru apare o colorare masivă a structurilor dentare înconjurătoare, într-o tentă verde-albăstruie, aspect datorat cuprului eliminat din materialul de obturație. Este motivul pentru care amalgamul de cupru se folosește rar.[6]
II.1.2.2 Paste utilizate la obturarea canalelor radiculare
Materialele utilizate pentru obturația de canal sunt iodoformul, eugenolul, endometazona, gutaperca, bariul și argintul.[8] Acestea pot modifica și ele culoarea dinților depulpați.
Discromiile produse de aceste materiale au un pronostic neclar. Anumiți ioni metalici sunt foarte greu de îndepărtat sau de modificat prin albire.
Pastele endodontice iodoformate colorează dinții în nuanțe de galben, în timp ce eugenolul și endometazona dau o culoare roșiatică. Eugenolul, fenolul, derivații de iod, compușii cu fier utilizați în medicația endodontică, favorizează pigmentarea graduală a dentinei.[8] Nitratul de argint formează un precipitat negru de ioni de argint care poate determina o oarecare colorare a dentinei și cementului într-o nuanță de albastru-negru.
II.1.2.3 Fluorura de staniu și nitratul de argint amoniacal
Fluorura de staniu, utilizată în aplicații locale poate genera sulfură de staniu. Aceasta va colora suprafețele coronare ale dinților în cafeniu deschis spre cafeniu închis, mai ales la nivelul zonelor demineralizate, structurilor dentare cariate, obturațiilor dentare nefinisate, în șanțuri și fosete sau în treimea cervicală a frontalilor.[6]
Nitratul de argint amoniacal este utilizat pentru reducerea sensibilității dentare, în cazul în care este prezentă hipersensibilitate la nivelul anumitor zone coronare. Acest material poate determina apariția unei modificări coloristice în nuanțe de la cafeniu închis spre negru, prin formarea unui precipitat negru de ioni de argint pe suprafața dentinei.
II.2 DISCROMIILE DENTARE ENDOGENE
Discromiile endogene apar când agentul cromogen provine din interiorul dintelui și sunt întotdeauna intrinseci. Acestea reprezintă o colorare dentară anormală produsă primar, prin modificări structurale apărute în perioadele de formare și mineralizare a dinților, sau pot fi dobândite posteruptiv.[6]
Cauzele obișnuite ale acestui tip de colorare sunt: depulparea dentară, colorările tetraciclinice sau dezvoltările imperfecte ale dinților. În concluzie, discromiile dentare endogene sunt: fluoroza, discromia tetraciclinică, necroza pulpară( dintele apare modificat de culoare), dentinogeneza imperfecta, amelogeneza imperfecta, hipoplazii ale smalțului etc.
II.2.1 DEPULPAREA DENTARĂ
Dintele „fără nerv” își modifică, în mod normal, aspectul, el devenind mat sau usor gălbui. În anumite circumstanțe, asemenea dinți pot prezenta modificări de culoare evidente, care localizate la nivelul incisivilor, în special la nivelul incisivilor centrali superiori, pun probleme fizionomice.[6]
Discromiile dinților devitali se adresează atât dinților devitali ce au suferit un tratament endodontic, cât și dinților cu pulpa dentară necrozată, consecință a unor modificări patologice apărute la nivelul țesuturilor dentare.[8] În concluzie, discromiile dinților devitali pot fi incadrate în doua categorii:
– discromii consecutive afecțiunilor pulpare;
– discromii de origine iatrogenă.
II.2.1.1 Discromii consecutive afecțiunilor pulpare
Din această categorie face parte hemoragia intrapulpară, necroza și gangrena pulpară.
Hemoragia intrapulpară este consecința unui traumatism la nivel coronar ce a interesat pachetul vascular al dintelui. Se caracterizează prin pătrunderea produșilor de degradare ai hemoglobinei în tubulii dentinari. Acești produși de degradare formează în timp un compus negru, prin combinarea fierului conținut în hemosiderină cu hidrogenul sulfurat produs de bacterii, formând sulfitul brun de fier.
Intensitatea colorației depinde de vârsta dintelui. Cu cât un dinte este mai tânăr, cu atât tubulii dentinari sunt mai largi și colorarea este mai importantă, dar și șansa de reușită a tratamentului de albire este mai mare.[8]
Necroza și gangrena pulpară, definite ca o mortificare a pulpei dentare, apar ca urmare a acțiunii unor factori iritativi microbieni, mecanici sau chimici la nivel pulpar.
Fig. II.4 Gangrenă pulpară
http://www.doctoruldedinti.info/gangrena-pulpara/
Astfel că, prin necroză pulpară se înțelege mortficarea aseptică a pulpei, cu epuizarea mijloacelor sale defensive, sub acțiunea agresivă a unor agenți fizico-chimici, iar prin gangrenă pulpară se înțelege mortificarea septică a pulpei și descompunerea sa sub influența germenilor anaerobi de putrefacție, care interesează strict spațiul endodontic, fără nici un răsunet din partea parodonțiului apical (gangrenă simplă), sau și cu implicarea parodonțiului apical (gangrenă complicată).[7]
Produșii de degradare ai proteinelor invadează canaliculele dentinare și dau un aspect coloristic modificat al dintelui. De obicei dintele apare indemn, dar se poate constata o transparență mai mică decât a dinților învecinați și uneori chiar un aspect mat. Dintele poate avea o culoare modificată, spre galben-cenușiu sau brun și este total areactiv la excintanții termici și chimici bucali.
II.2.1.2 Discromii de origine iatrogenă
În această categorie se încadrează greșelile de tratament și materialele utilizate în cursul tratamentului endodontic.
Greșelile de tratament se referă la insuficienta răzuire a dentinei alterate de pe pereții canalului radicular, descompunerea țesuturilor pulpare neîndepărtate de la nivelul cavității de acces care pot determina apariția unei discromii prin aceleași mecanisme care se produc consecutiv unei hemoragii intrapulpare, obturație de canal neetanșă și obturație coronară necorespunzătoare.[8]
Materialele utilizate în cursul tratamentului stomatologic pot determina și ele apariția modificărilor de culoare ale dinților, dar nu sunt considerate endogene.
II.2.2 COLORAȚIA TETRACICLINICĂ
Tetraciclina reprezintă un antibiotic ce tratează diferite infecții produse de diferiți bacili, atât gram-pozitivi, cât și gram-negativi. Din nefericire, acest medicament prezintă un prospect cu o lungă listă de reacții adverse, printer care și discromia dentară.
Fig. II.5 Discromie tetraciclinică
http://www.doctoruldedinti.info/tetraciclina-si-discromia-dentara/
Antibioticele din familia tetraciclinelor prezintă o afinitate specială pentru structurile mineralizate, ele fiind absorbite la nivelul oaselor și al dinților. În mod normal, tetraciclinele pot traversa placenta în ultimele 3 luni de sarcină, trec în circulația fetală și afectează culoarea dentiției temporare sau pe a celei permanente, în formare. Dinții pot fi afectați în cazul în care tetraciclinele sunt administrate copilului mic, sau în prima copilărie, până în jurul vârstei de 6 ani. S-a stabilit că sunt suficiente 4-5 zile de administrare, pentru a fi influențată estetica dinților în formare.[6]
Modificările de culoare sunt dependente de momentul și de cantitatea de tetraciclină administrată. Discromiile ce apar în urma administrării de tetraciclină pot interesa întreaga dantură sau numai anumiți dinți, ori chiar și anumite zone ale coroanelor dentare aflate în dezvoltare la momentul administrării acestui medicament. Clinic, se constată aspecte variate, lucru influențat de tipul tetraciclinei, doza și perioada de administrare, cât și momentul de formare sau de mineralizare al dinților, atunci când este administrată această substanță.
Fig. II.6 Colorație tetraciclinică
http://cabinetstomatolog.ro/coloratiile-dentare/
Din familia tetraciclinelor, forma cea mai periculoasă este dimetilclortetraciclina. În urma administrării acesteia, dinții afectați se colorează variat, de la verde deschis la galben închis sau chiar gri negru, aspecte care depind de cantitatea și de perioada administrării. În plus, dinții respectivi prezintă în fazele inițiale un grad de fluorescență, la iluminarea ultravioletă, care se pierde în timp. Prin administrarea tetraciclinei, la nivelul structurilor dentare se formează inițial complexul calciu-tetraciclină-ortofosfat, care se oxidează, după erupția dintelui și expunerea acestuia la lumină, își pierde apoi fluorescența, prin pierderea fosfatului, iar culoarea dintelui se modifică spre galben, brun și chiar negru. La dinții permanenți, modificarea de culoare poate fi uniformă, cu tentă gri, galben, brun sau poate exista o alternanță de dungi orizontale colorate în aceleași nuanțe, cu o tentă mai închisă la colet.
Mecanismul de apariție al colorației tetraciclinice se crede că este o reacție de chelare a ionilor de calciu de la suprafața structurii hidroxiapatitei în curs de mineralizare. Tetraciclina nu este acumulată decât parțial în smalț. Dinții permanenți suferă un proces de pigmentare în urma tratamentelor cu tetraciclină efectuate la vârste cuprinse între 3-7 ani, iar tipul alterării culorii depinde de doza de antibiotic administrată, dar și de derivații de tetraciclină utilizați. De obicei, primele zone afectate sunt fețele vestibulare ale incisivilor, iar în funcție de perioadele de administrare și dinții afectați pot fi delimitate și unele intervale mai bine precizate, de exemplu:
– de la 4 luni intrauterin până la 4 luni postnatal sunt afectați incisivii temporari;
– de la 5 luni intrauterin până la 9 luni postnatal sunt afectați caninii temporari;
– de la 9 luni postnatal până la 7 ani sunt afectați incisivii permanenți.[9]
Sunt descrise 4 clase de discromii tetraciclinice ( Jordan și Boksman, 1986):
– clasa I- colorație galbenă, gri sau brună, relativ uniformă pe toată suprafața colorată;
– clasa II- colorație intensă a zonelor afectate, relativ uniformă, dar nu prezintă caracteristici de dispunere în bandă;
– clasa III- dispuneri orizontale caracteristice: colorație neregulată, gri închis sau albastră neuniformă, cu aspect de benzi diferențiate;
– clasa IV- colorație foarte intensă, foarte saturată, în benzi sau plaje neuniforme, galben închis, brun cenușiu, excepțional violet închis.[9]
II.2.3 DEZVOLTĂRI IMPERFECTE ALE DINȚILOR
Dezvoltările imperfecte ale dinților sunt consecința acțiunii factorilor genetici anormali sau a celor de mediu, care influențează dezvoltarea dinților pe durata formării lor. În această grupa includem mai multe tipuri de discolorații: distrofiile progresive, cum ar fi amelogeneza imperfectă sau dentinogeneza imperfectă, hipoplaziile smalțului, fluoroza dentară sau alte cauze sistemice.
II.2.3.1 Distrofiile progresive ( discromii dentare prin transmitere genetică)
În categoria distrofiilor progresive sunt incluse amelogenezele și dentinogenezele imperfecte, afecțiuni încadrate în grupul bolilor rare datorită frecvenței lor extrem de redus.
Amelogenezele imperfecte sunt definite ca „un grup de afecțiuni de dezvoltare, de origine genomică, care afectează, într-o măsură mai mare sau mai mică, structura și aspectul smalțului tuturor, sau aproape a tuturor dinților și care pot fi asociate cu modificări morfologice și biochimice în altă parte a corpului”(Aldred și col., 2003).[11]
Amelogeneza imperfecta este cunoscută și sub denumirea de colorația cafenie a smalțului, defectul structural fiind localizat doar la nivelul smalțului ce apare modificat la culoare și aspect.
Boala poate afecta ambele dentiții, și au fost diferențiate câteva forme clinice și anume: forma hipoplazică, forma hipomineralizată și forma hipomatură.
Fig. II.7 Amelogeneza imperfecta
http://www.doctoruldedinti.info/amelogeneza-imperfecta/
Forma hipoplazică este caracterizată prin producerea unei cantități mai mici de matrice a smalțului, dar care este însă normal mineralizat. Clinic, smalțul apare subțiat, aspru, cu depresiuni, de culoare galben-brună, și este rezistent la uzură. Această formă este singura formă de amelogeneză imperfectă la care anomalia este evidentă la apariția dinților în cavitatea bucală.
Forma hipomineralizată este cea mai frecvent întâlnită și caracterizează prin faptul că matricea smalțului este depusă în cantitate normală, dar mineralizarea este defectuoasă. Clinic, smalțul este de aspect rugos, cafeniu, și se desprinde cu ușurință, lăsând suprafața dentinară dezgolită („dinți descojiți”).
Forma hipomatură se caracterizează prin faptul că matricea smalțului este secretată corespunzător, dar ultima etapă a mineralizării, maturarea, se realizează defectuos. Se caracterizează prin prezența unui smalț de grosime normală, dar rugos pe suprafața căruia constatăm zone albicioase, iar dinții respectivi nu prezintă distrucții coronare.[11]
Dentinogeneza imperfecta este o boală rară, ce interesează ambele dentiții, fiind consecința alterărilor survenite în funcționarea odontoblaștilor, care determină modificări structurale la nivelul dentinei.
Frecvența acestei afecțiuni este mai crescută, comparativ cu amelogeneza imperfecta. De asemenea, se constată mai multe forme clinice, dintre care cea mai reprezentativă este displazia Capedepont, caracterizată prin prezența unor dinți mici, de culoare galbenă, cu rădăcini scurte și subțiri.[6]
De obicei, coroanele dinților par translucide, opalescente și prezintă nuanțe coloristice diferite, asemănătoare chihlimbarului, galben-brun, gri, albăstrui.
Fig. II.8 Dentinogeza imperfecta
http://www.doctoruldedinti.info/dentinogeneza-imperfecta/
De regulă, dinții cu dentinogeneza imperfecta au un aspect normal în momentul erupției. La scurt timp după aceasta, smalțul începe să se fisureze și să se desprindă și, în final, dinții ajung sub formă de resturi radiculare de culoare brun-negru, rezistente la carie și cu canale radiculare obstruate, prin producere anormală de dentină.
II.2.3.2 Hipoplaziile smalțului
Hipoplaziile smalțului reprezintă modificări de structură care se produc la nivelul tuturor dinților, sau localizat la nivelul unui singur dinte, și care apar datorită perturbării procesului de apoziție a matricilor organice, în sensul depunerii în cantitate mai mică a matricii organice, dar cu un grad de mineralizare normal. Astfel că, smalțul va avea o grosime mai mică, dar duritate și luciu normale.[11]
Caracteristici generale ale afecțiunii:
– se întâlnesc la ambele dentiții, dar mai frecvent la dentiția permanentă;
– sunt evidente pe suprafața dentară în momentul erupției;
– modificarea de structură este identică pe dinții simetrici și omologi;
– anomalia este localizată pe anumite porțiuni de pe suprafața dentară și nu pe întreaga suprafața dintelui;
– defectele au diferite întinderi în suprafață și în profunzime care depind de durata și intensitatea acțiunii factorului etiologic (defectul hipoplazic este mai îngust și mai profund dacă factorul etiologic a fost o afecțiune de tip acut, cu durată mai scurtă de acțiune și mai extins în suprafață, dar mai superficial dacă afecțiunea a fost de tip cronic);
– defectele sunt sub formă de depresiuni, dar și de pete albe;
– depresiunile sunt dispuse pe o linie paralelă cu marginea liberă a dintelui, la adâncimi variabile, și au forme circulare, ovale, ori sunt punctiforme;
– la nivelul depresiunilor, smalțul își modifică culoarea spre galben-brun și chiar negru;
– pe de altă parte, petele care inițial sunt albe, se colorează, de regulă de la pigmenți alimentari.
II.2.3.3 Fluoroza dentară
În cazul fluorozei dentare, modificările de culoare apar ca urmare a perturbării procesului de mineralizare a matricei smalțului în condițiile unui aport crescut de ioni de fluor, proveniți în principal din apa potabilă. Consumul crescut de fluor poate proveni și din alte surse, cum ar fi:
– unele alimente (pește, ceai);
– administrarea incorectă a suplimentelor fluorurate în cadrul profilaxiei cariei dentare;
– atmosfera sau solul din vecinătatea unor platforme industriale care eliberează ioni de F în cadrul proceselor tehnologice (industria aluminiului, a sticlei).[11]
Consumul de apă potabilă în concentrație de până la 1,5 ppm ioni de F nu produce modificări ale aspectului suprafețelor dinților în formare. La o concentrație de 1,8 ppm ioni F, pe suprafața dentară apar rare pete albe cretoase, expresie a zonelor de smalț incomplet mineralizate ca urmare a influenței exercitate în exces asupra activității ameloblastelor. Cu cât concentrația de F crește, cu atât crește și severitatea leziunilor. Crește numărul zonelor de smalț hipomineralizat, petele de culoare alb-cretoase devin brune la scurt timp după erupție, iar la o concentrație mai mare de 6 ppm ioni de F apar și defecte de tip hipoplazie, la început decelabile doar microscopic, ulterior devenind evidente și clinic.[11]
Fig. II.9 Fluoroza dentară
http://www.doctoruldedinti.info/fluoroza-dentara/
Leziunile au un caracter simetric și se întâlnesc pe acele grupe dentare la care perioada de mineralizare a smalțului coincide cu perioada de consum în exces a ionului de fluor. Cei mai afectați dinți sunt premolarii, molarii doi permanenți, incisivii superiori, molarii unu permanenți și incisivii inferiori.
Fluoroza dentară o întâlnim, în mod obișnuit, în regiuni ale globului, unde , natural, fluorul din apa potabilă se găsește în exces, sau la lucrătorii din industria de prelucrare a fosfaților, din cea de fabricare a sticlei și a bauxitei.
Fig. II.10 Forma severă de fluoroză dentară
http://www.dentist.com.ro/cosmetica.php
Clinic, pentru a preciza gravitatea fluorozei se utilizează indicele Dean, care cuantifică tipul de îmbolnăvire acordând scoruri de la 0 la 4, astfel:
scor 0 – smalț normal;
scor 0,5 – fluoroză chestionabilă, pe suprafața dentară apar zone mici albe și o modificare a translucidității;
scor 1 – formă ușoară de fluoroză, caracterizată clinic prin apariția unor zone mici opace, „alb de hârtie”, dispuse la întâmplare pe suprafața dentară, dar care însumate nu depășesc 25% din suprafața smalțului;
scor 2 – fluoroză ușoară, caracterizată prin apariția unor zone albe opace pe suprafețe mai extinse, care nu depășesc 50% din suprafața dentară;
scor 3 – fluoroză moderată caracterizată prin apariția unor zone midificate pe suprafața dentară. La dinții afectați pot apărea zone de uzură dentară și o colorație brună. La dinții fluorotici se întâlnește o concentrație crescută de mangan;
scor 4 – fluoroză severă, în care suprafața dentară este interesată in totalitate. Apar defecte de tip hipoplazic, iar ameloblastele sunt distruse datorită efectuluui toxic al fluorului. Conturul dintelui este modificat. La dinții afectați apare o colorație brună mai extinsă decât forma moderată, dinții având un aspect corodat, ruginit.[11]
II.2.3.4 Alte cauze sistemice
Anumite afecțiuni de origine sistemică pot determina apariția unor modificări de culoare ale dinților, și anume: colorație verzuie, gri, galben-brună, roșie, alb-albăstruie etc.
Colorația verzuie afectează, de obicei dentiția temporară, și este dată de depozitele de bilirubină oxidată. Această colorație apare în următoarele afecțiuni:
– icter neonatal prin eritroblastoză fetală(anemie hemolitică precoce cu bilirubinemie indirectă);
– incompatibilitate de Rh fetomaternală;
– unele enzimopatii eritrocitare ;
– obstrucția tubului digestiv;
– hemoliză cronică;
– prezența de substanțe inhibitoare ale lactației;
– colostază cu depozite de pigmenți biliari din atrezia de cai biliare;
– unele infecții: toxoplasmoză, rubeolă ș.a.;
– unele boli metabolice: maladia Gaucher, hepatită toxică, hemoliză prin sindrom de bilă îngrosată etc.
Colorația gri sau galben-brună apare în β-talasemie, icter de cauză extrahepatică sau intrahepatică și insuficiență renală cronică.[9]
Colorația roșie sau roz-brună-roșcată apare în insuficiența renală cronică și în porfiria eritropoetică congenitală. Cea din urmă afectează atât dinții temporari, cat și dinții permanenți. În cadrul acestei afecțiuni dinții nu sunt totdeauna colorați, dar prezintă totdeauna o fluorescență roșie în lumina ultravioletă. Modificarea coloristică apare datorită depunerii porfirinei la nivelul dinților și mucoaselor, rezultând un compus între fosfatul de calciu și porfirină.[11]
Colorația alb-albăstruie care apare în cardiopatia congenitală cianogenă la copii. Se observă mai ales la incisivii maxilari excesiv de „palizi”, datorită unui sânge pulpar sărac în oxigen și respirației bucale cu „uscarea” dinților.[9]
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL DISCROMIILOR PRIN FAȚETARE
Într-o lume în care succesul social și profesional este influențat de aspectul fizic, zâmbetul capătă o importanță foarte mare și de aceea fațetele și-au câștigat bine meritata popularitate. Ele reprezintă un mod rapid, sigur și estetic de a obține un zâmbet frumos.
Tehnica fațetării așa cum o cunoaștem astăzi a fost prima oară folosită la mijlocul anilor ′80 în SUA, devenind în scurt timp foarte populară. Prin apariția materialelor ceramice speciale și a tehnicilor adezive s-a putut pune la punct un procedeu care oferă o alternativă atât la tehnicile de restaurare cu materiale compozite, cât și la lucrările protetice.[18]
Fațetele pot fi realizate din:
– materiale compozite, realizate prin tehnica directă sau indirectă;
– din ceramică, realizate prin metoda indirectă.
III.1 FAȚETAREA CU MARIALE COMPOZITE
Fațetarea cu compozit este una dintre cele mai simple proceduri de restaurare a funcției estetice
Tehnica fațetărilor cu materiale compozite este o metodă de rezolvare a unor defecte fizionomice ale dinților prin acoperirea totală a feței lor vestibulare cu o fațetă fizionomică. Metoda necesită îndepărtarea minimă a smalțului de pe suprafața vestibulară a dintelui fiind astfel o metodă mai biologică decât restaurarea cu microproteze. Metoda poate fi folosită și după o prealabilă decolorare a dinților, atunci când rezultatele acesteia nu sunt satisfăcătoare, decolorarea potențând astfel rezultatele fațetării.[2]
La început fațetările au urmărit doar acoperirea feței vestibulare a dintelui cu o fațetă din material compozit sau ceramică după o prealabilă gravare acidă a suprafeței neșlefuite a smalțului. Această metodă era avantajoasă prin faptul ca era neinvazivă și permitea, la nevoie să se recurgă la o altă alternativă terapeutică.
Metoda era dezavantajoasă, deoarece:
-determina o față vestibulară mai bombată în raport cu omologul său și cu dintele vecin;
-de multe ori determina inflamația mucoasei gingivale;
-dislocarea fațetei se producea destul de frecvent.[2]
Aceste neajunsuri au determinat apariția unei metode care apelează la o îndepărtare minimă din smalțul feței vestibulare a dintelui care urmează a primi o fațetă din rășină compozită. Această metodă minim invazivă are câteva avataje:
-realizează spațiul necesar materialului pentru fațetare refăcând în același timp și aspectul morfologic al dintelui;
-prin șlefuirea minimală ce se efectuează se îndepărtează smalțul superficial de smalț care, în general este mai bogat în fluor, deci mai rezistent la demineralizarea acidă;
-permite realizarea unei suprafețe de smalț rugoase, optimă adeziunii;
-permite realizarea unei delimitări nete a preparației.
Fațetele din materiale compozite pot fi realizate prin două metode:
-metoda directă, în care fațetele sunt executate de medic în cabinet;
-metoda indirectă, cu fațete efectuate de medic în cabinet, după o prealabilă amprentă și un model de studiu efectuat după aceasta, sau în laborator de către tehnician, pe modelul efectuat dup amprentă.[2]
Fațetarea cu materiale compozite constă în aplicarea pe suprafața vestibulară a dintelui modificat în acest scop, a unui material compozit fotopolimerizabil, de culoare cât mai asemănătoare cu cea a dintelui natural.
Înaintea tratamentului medicul trebuie să facă un examen clinic atent, care să-i permită aprecierea unor elemente esențiale pentru atitudinea terapeutică:
– prezența leziunii cauzatoare a modificării aspectului cosmetic al dintelui/dinților cu aprecierea etiologiei sale;
– să stabilească gradul de implicare al țesuturilor dure dentare și limitele acesteia;
– stabilirea statusului dentar, a igienei orale, precum și a riscului de carie al pacientului;
– să stabilească morfologia viitoarei fațetei, în conformitate cu cea a dintelui omolog;
– să stabilească culoarea viitoarei preparații în acord cu dorința pacientului și cu vârsta lui;
– să aleagă materialul compozit adecvat, în funcție de ocluzie și de posibilitățile de finisare ale materialului ales;
– să stabilească tehnica de tratament cea mai indicată;
– să avertizeze pacientul că va trebui, ca purtător al restaurației ce va fi efectuată, să respecte indicațiile cu privire la igiena orală și să revină cu regularitate la control.[2]
Prepararea feței vestibulare presupune îndepărtarea din smalțul de pe fața vestibulară a dintelui a unui strat în grosime de 0,3-0,5 mm la dinții vitali și de 0,5-1 mm la dinții devitali, respectând conturul convex în sens axial și transversal al coroanei dentare.
Tehnica de realizare a fațetelor compozite necesită o preparație specială, ce are anumite caracteristici,
Pentru obținerea adâncimii necesare unei fațete din compozit se utilizează freze speciale cu limitator, cu benzi active diamantate și inactive, netede, cu care se fac în smalț, șanțuri transversale sau verticale cu grosimea cerută, ce nu va depăși profunzimea de 0,3-0,5 mm la dinții vitali după care, șanțurile astfel obținute se desființează cu o freză diamantată flacără cu vârf rotunjit sau cu o freză flacără obișnuită. De preferință se lucrează fără anestezie pentru a putea controla sensibilitatea dentară.[2]
Pe dinții în vestibulo-poziție e necesară o șlefuire a unui strat mai gros de smalț care să permită realizarea unei fațete care să nu realizeze o bombare exagerată a feței vestibulare.
Dinții palatinizați vor fi fațetați fără o șlefuire prealabilă sau una minoră, pentru a reduce cantitatea de material compozit necesară fațetării.
La dinții foarte închiși la culoare, la care va fi necesară aplicare unor agenți opacifianți sau coloranți suplimentari se va șlefui o cantitate mai mare de smalț care să permită aplicarea acestora.
Marginile proximale ale preparației trebuie să se extindă sufcient pentru a permite mascarea zone afectate, dar pe cât posibil, este bine să se păstreze punctul de contact intact.
Limita cervicală a preparației vestibulare se va realiza cu prag și aici reducerea stratului de smalț este de 0,3 mm în concordanță cu aspectul mucoase gingivale. Această limită cervicală poate fi plasată supragingival sau de preferat, la nivelul marginii gingiei libere. În cazul unor discromii dentare severe, ca de exemplu discromia tetraciclinică gravă, se va îndepărta zona închisă la culoare de la baza preparației.[2]
Marginea incizală va fi la nivelul crestei incizale și în această zonă se va șlefui un strat de 0,5 mm de smalț. Când este necesară în accelași timp o lungire a dintelui, șlefuirea se va extinde peste marginea incizală spre lingual și se va termina cu prag lingual rotunjit.
III.1.1 TEHNICA DIRECTĂ DE FAȚETARE COMPOZITĂ
Tehnica directă de fațetare presupune următoarele etape:
culoarea materialului compozit se va alege pe un dinte alăturat, umezit în prealabil, pe care se va plica compozitul pe suprafața de smalț negravat, la lumina zilei, folosind cheia de culori a trusei;
se spală și se usucă dintele după care se izolează cu multă atenție pentru a preveni contaminarea cu salivă a suprafeței preparate și demineralizate, ceea ce ar împiedica o adeziune optimă;
se demineralizează smalțul cu un gel demineralizant timp de 15 secunde;
se spală apoi cu apă suprafața gravată timp de 15 secunde;
se usucă complet după care se umezește suprafața dentară cu o buletă de vată umezită în apă distilată sau se face de la început o uscare incompletă a dintelui;
se aplică adeziv amelo-dentinar, o picătură în zona centrală a smalțului după care, cu o pensulă fină se întinde spre marginile preparației și apoi este suflată blând cu aer și se fotopolimerizează timp de 20 de secunde;
se trec la aplicarea materialului compozit folosind una din tehnicile de fațetare în capă sau strat cu strat;[2]
finisarea și lustruirea finală se realizează cu freze de finisat efilate puțin active la început, iaar finisarea finală se face cu discuri flexibile din oxid de aluminiu;
instruirea obligatorie a pacientului asupra metodelor de igiană orală și a contraindicațiilor imediate;
control periodic al restaurației.
Fațetarea directă în capă necesită folosirea unei cape transparente care va fi adaptată la colet și proximal pe suprafața preparată, înainte de realizarea demineralizării. Dacă este vorba de aplicarea mai multor fațete de compozit, este bine să se recurgă anterior la pregătirea capelor pe un model de studiu.
Dacă dinții sunt foarte închiși la culoare se pot utiliza, pentru mascarea culorii, fie agenți opacifianți, care împiedică trecerea luminii datorită oxidului de titan sau a altor pigmenți opaci pe care îi conțin, fie coloranți destinați să modifice culoarea fațetei. Uneori, se pot aplica ambele în scopul de a îmbunătății aspectul estetic al restaurației.
Dacă dintele ce va fi fațetat e foarte închis la culoare se va trece la aplicarea opacifiantului care a fost ales în etapa de alegere a culorii și se va aplica de la cervical spre incizal și proximal, și datorită opacității sale va fi polimerizat 40 de secunde. Se vor aplica 2-3 straturi și fiecare se va polimeriza separat. Excesul va fi îndepărtat cu freze diamantate fine. Peste stratul opacifiant se va aplica din nou adeziv care va fi fotopolimerizat 20 secunde. Pe preparația astfel pregătită se va aplica o cantitate de compozit cu ajutorul unei spatule, după care matricea coronară este umplută cu material compozit și va fi plasată pe dinte în poziție corectă și cu presiune. Se va fotopolimeriza timp îndelungat atât vestibular cât și oral. În final se finisa preparația cu freze diamantate efilate,discuri flexibile din oxid de aluminiu.[2]
Fațetarea directă strat cu strat necesită aplicarea compozitului cu ajutorul unor spatule care să nu adere de acesta. Se vor aplica succesiv straturile de material compozit și se va fotopolimeriza, pe rând, strat cu strat.
Metoda permite alegerea diferențiată a culorilor pe vertical rezultând un aspect fizionomic superior, dar contracția de priză este mai mare ca la metoda anterioară. Se modelează lobii vestibulari și muchia incizală, în conformitate cu vârsta pacientului.
III.1.2 TEHNICA INDIRECTĂ DE FAȚETARE COMPOZITĂ
Este o alternativă ce presupune un model realizat după o amprentă prealabilă cu un silicon cu priză rapidă și pe care medicul realizează fațeta din compozit fotopolimerizabil și apoi o aplică în aceeași ședință pe dinte prin cimentare. Această metodă cere mai mult timp de lucru decât fațetarea directă, dar este un procedeu mai simplu pentru practician.
Fațeta poate fi realizată și în laborator, de către tehnicianul dentar pe un model de lucru efectuat după o amprentă și apoi trimisă pentru cimentare în cabinet. Are avantajul că contracție de priză a materialului compozit este mai mică, ea făcându-se în afara cavității bucale, dar necesită două ședințe de tratament.[2]
III.2 FAȚETAREA CU MATERIALE CERAMICE
Fațetele din ceramică au fost utilizate ulterior, concomitent cu folosirea intensivă a maselor ceramice în stomatologie. Introducerea fațetelor din porțelan ca restaurări estetice permanente a marcat progresul obținut în urma a mai mult de 30 de ani de cercetări în domeniul gravării acide, bonding-ului și tehnicilor estetice de restaurare.
Dintre toate materialele folosite în stomatologie pentru restaurarea dentiției naturale, ceramica are pe departe cele mai bune proprietăți optice pentru a imita structura dintelui ca aspect și culoare. Prepararea ceramicii necesită un tehnician experimetat și, este o formă de artă mai mult decît ar fi o vocație. În mâinle celor care o pot folosi corect, din ceramică se pot face restaurări care sunt atât de similare cu dinții naturali ca formă, textură, reflexia culorii și transluciditate, încât deosebirea lor de dinții naturali ar putea fi imposibilă.
Fig. III.1 Aspect clinic înainte și după tratament prin fațetare ceramică la o pacientă în vârsta de 46 de ani cu numeroase leziuni odontale la nivelul grupului frontal superior
Proprietățile fizice ale ceramicii sunt foarte potrivite ca material folosit în restaurările dentare. Proprietățile ei optice, termale, de solubilitate și coroziune face posibil ca procesul restaurării poate aduce un bun aspect și toleranșă în mediul bucal. Proprietățile mecanice, oricum, sunt parțial potrivite pentru restaurările dentare, de aceea ceramica trebuie manipulată, proiectată și folosită în așa fel încât să compenseze deficiențele.
Mai multe materiale ceramice pot fi folosite pentru fabricarea fațetelor ceramice și sunt clasificate în cinci grupe: ceramica sticloasă ce se aplică strat peste strat prin pensulare, ceramica prelucrată termic, frezarea computerizată CAD/CAM a lingourilor gata fabricate, porțelan feldspatic ars și frezat în atmosfera lichidă, porțelan feldspatic folosit ca o cermică presată. Fiecare sistem are avantajele și dezavantajele lui. Porțelanul feldspatic este cel mai des folosit azi la fel ca și ceramicapresată. Rezultatele calitative și estetice pot varia. Majoritatea fațetelor pot fi făcute din două materiale: ceramica presată și porțelan feldspatic cu ardere joasă cu folie platinată.
Fațetele laminate din ceramică sunt folii subțiri de material ceramic care se aplică pe fața vestibulară a unui dinte preparat în acest scop. Sunt mai rezistente coloristic și la uzură decât fațetele din materiale compozite, efectul estetic obținut fiind mult mai bun. Porțelanul are și avantajul că nu reține placa dentară, dar, spre deosebire de preparațiile efectuate pentru fațetele compozite, acestea cer îndepărtarea unei cantități mai mari de smalț.[2]
Ceramica presată a fost introdusă cu succes pe piață cu 10 ani în urmă. De atunci au mai apărut multe produse similare ce au inundat piața. Consecință a acceptării și siguranței sistemului a dus la apariția lingourilor pre-sinterizate, oferind o varietate de avantaje.
Lingourile sunt făcute cu o matrice de sticlă de silicat și cateodată conțin o fază cristalizată, în funcție de tipul produsului. Rezultatele testelor mecanice și fizice in vivo au fost printre cele mai bune. În etapele următoare, evoluții ca Empress2 au făcut ca proprietățile mecanice și optice să crească.
Porțelanul feldspatic poate fi folosit în grosime de doar 0.3mm ceea ce permite medicului să îndepărteze minimum de smalț în preparație. Oricum, această calitate poate fi și un dezavantaj, fațeta devine friabilă și particulele de porțelan pot cauza microporozități ce scad rezistența la încovoiere.
Caracteristicile fațetelor din ceramică:
aspect coloristic optim din punct de vedere estetic, datorită posibilității alegerii culorii care este considerată cea mai apropiată de culoarea dintelui precum și a posibilității îmbunătățirii aspectului coloristic grație ameliorărilor de nuanțe;
prezintă o rezistență mare la uzură;
culoarea este stabilă în timp;
riscul de fractură este asemenea riscului de fractură a unei coroane ceramice;
pentru realizarea sa îndepărtează 0,5-0,75 mm substanță dură dentară, mai mult decât pentru o fațetă de compozit;
complicațiile funcționale postoperatorii sunt limitate deoarece fațeta ceramică se limitează la fața vestibulară a dintelui și la marginea sa incizală;
datorită noilor generații de adezivi amelo-dentinari și a materialelor de fixare este posibilă lărgirea indicațiilor fațetelor vestibulare;
o dată cimentată pe dinte fațeta devine foarte rezistentă la tracțiune și flexiune;
în raport cu parodonțiul marginal ea poate fi plasată supragingival sau ușor subgingival.[2]
III.2.1 TEHNICA DE PREPARARE A DINȚILOR ÎN VEDEREA FAȚETĂRII CU MATERIALE CERAMICE
Când fațetele ceramice au început să se folosească era recomandată o preparație minoră sau chiar deloc recomandată o anumită preparație, ceea ce a dus la îngroșarea dinților și la supraconturări proximale și gingivale. Îm ultimii ani preparația dintelui în vederea fațetării a experimentat reale progrese și schimbări.
Prepararea fațetelor vestibulare din ceramică presupune, spre deosebire de prepararea unei coroane, o tehnică mai ușor de realizat. Succesul clinic al restaurărilor cu ajutorul fațetelor laminate de ceramică depinde de mai mulți factori ce includ suportul dentar și structurile gingivale.[2]
Obiectivele preparării sunt:
-să se obțină loc suficient pentru porțelan, fără supraextinderea sau bombarea excesivă a refacerii;
-să permită mascarea limitelor preparației;
-să se obțină un ax unic de inserție al preparației;
-atunci când se cere utilizarea unor cimenturi opacifiante sau colorante ce necesită un volum suplimentar de aproximativ 0,2 mm să se realizeze spațiul necesar acestora;
-să ușureze plasarea fațetei;
-să conserve cât mai mult smalț posibil;
-să înlăture zona de smalț mai bogată în fluor și rezistentă la gravarea acidă.[2]
Fig. III.2 Aspect clinic inițial și final al unei discromii de natură endodontică, tratată prin fațetare
Pentru o fațetă cermică smalțul ar trebui redus cu 0,3-0,5mm în preparațiile conservatoare și cât mai juxtagingival. Oricum, în orice condiție, prepararea cervicală este esențială pentru emergența optimă a fațetei și pentru prevenirea supraconturării. Prepararea meticuloasă a dintelui pentru aplicarea fațetelor ceramice este necesară pentru a maximiza estetica, pentru a îmbunătății rezistența la fracturi și pentru a menține sănătatea țesutului moale. Chiar dacă aplicarea fațetelor necesită o preparație restransă nu trebuie să se interpreteze greșit ca fiind o procedură simplă, din contră necesită multă indemânare.
Pentru a asigura o legătură rezitentă a rășinii compozite cu suprafța dintelui este necesară reduceres smalțului. Din cauza incapacității retentive, suprafața aprinsmatică a unui dinte matur trebuie îndepărtată, da cu grijă, pentru că este cea mai importantă etapă pentru a obține un rezultat de succes. Este nevoie de o planificare exactă pentru ca anatomia și forma restaurării sunt direct afectate de preparație. Materialele ceramice permit reproducerea transmisiei naturale de lumină. Forma preparației influențează, de asemenea, aspectul și longivitatea restaurației. Pentru a putea manipula lumina și a obține un spațiu pentru efectul incizal, este nevoie de o grosime a ceramicii de minim 0,3 până la 0,9 mm.
Pentru o preparație ideală, conturul incizal al dintelui, privind dinspre fața vestibulară, trebuie să fie identic cu conturul incizal al viitoarei restaurări, minus 1 mm ce s-a șlefuit. Se asigură astfel o grosime egală porțelanului. Muchiile incizale trebuie rotunjite pentru a reduce stresul intern al restaurării.[14]
Vestibular se va practica o șlefuire de aproximativ 0,5-0,7 mm pentru dinții maxilari și de 0,3 mm pentru dinții mai mici, cum ar fi incisivii mandibulari. Având în vedere natura conservativă a preparației este de preferat o reducere vestibulară cu prag chamfren și o reducere incizală de 1mm. Pentru a preveni fracturarea, stratul de compozit de cimentare trebuie să fie minim, maxim o treime din grosimea fațetei. Pentru a minimaliza microfisurile și propagarea fisurilor este necesară o rotunjire a tuturor unghiurilor. Când toată suprafața dentară vestibulară este vizibilă în cursul surâsului, marginea gingivală va fi plasată 0,1 mm în șanțul gingival.[14]
Fig. III.3 Aspectul preparației lui 1.1 în vederea fațetării la același pacient
Când modificările cromatice sunt majore profunzimea șlefuirii suprafeței vestibulare poate fi crescută la 0,7 mm, dacă grosimea smalțului o permite. Se asigură astfel o grosime mai mare a poțelanului sau se pot aplica lacuri de distanțare obținând astfel spații pentru un ciment opac. De asemenea, linia terminală se poate extinde 1 mm în șanțul gingival, fără aprejudicia însă lățimea biologică.[14]
III.2.2 ADAPTAREA ȘI CIMETAREA FAȚETEI LAMINATE DIN CERAMICĂ
Fațeta de porțelan este executată în laborator și o dată terminată ea este trimisă pentru probă și plasarea sa pe dinte.
În cabinet, medicul o examinează atent după care se procedează la o curățare a suprafeței dentare ce va primi fațeta. Această curățare se execută cu o cupă de gumă și pulbere de piatră ponce fină, iar ambrazurile cu un disc diamantat. Se va curăța cu atenție și intradosul fațetei din ceramică, după care acesta este umezit pentru a-i crește transparența și fațeta va fi probată pe dintele și el umezit în prealabil.[2]
Dacă forma și culoarea fațetei sunt bune, fațeta vestibulară poate fi fixată pe dinte. Dacă forma trebuie modificată prin ajustări minori, acestea se efectuează de preferință după cimentare. În caz de modificări importante de formă, fațeta vestibulară va fi refăcută în laborator.
Micile defecte de culoare vor fi corectate cu ciment special care poate modifica culoarea spre alb sau galben. Dacă trebuie plasate mai multe fațete, ele trebuie verificate indifidual și apoi toate împreună, pentru a stabili ordinea de plasare. Fixarea se face după o nouă curățare a fațetei după care, în laborator aceasta se gravează cu acid fosforic 32%, tratament ce condiționează în același timp suprafața de ceramică pentru silanizare. Se aplica 2-3 straturi de silan, după care suprafața feței vestibulare este pregătită pentru tehnica adezivă.
În același timp se prepară dintele care e spălat, uscat, izolat și gravat cu acid fosforic 37% timp de 15 secunde. Acidul e aplicat la început la periferie, unde smalțul este dominant și apoi spre centrul feței vestibulare unde, există dentină descoperită, aceasta trebuie acoperită cu cimenturi cu ionomeri de sticlă.[2]
Suprafața dentară e spălată cu apă timp de 15 secunde și uscată după care se aplică pe aceasta o rășină adezivă.
După fixarea fațetei trebuie imediat eliminat excesul de ciment, această manoperă fiind foarte importantă pentru degajarea punctului de contact. După o primă îndepărtare a excesului se face o scurtă polimerizare, și cum, în această fază rășină, nu e polimerizată, eventualul exces existent poate fi îndepărtat ușor.
Fațeta vestibulară este acum din nou fotopolimerizată din 3 direcții, cate 60 de secunde pentru fiecare direcție. Această lungă etapă de fotopolimerizare poate fi făcută și la sfârșit.
Dacă există mai multe fațete în același timp, de regulă se trece la fixarea pentru început a fațetelor incisivilor centrali în același timp sau una după alta, apoi urmează incisivii laterali și, la sfârșit, caninii și, eventual, premolarii.[14]
Finisarea este foarte dificilă. Se elimină cu o chiuretă resturile de ciment de la suprafața fațetei vestibulare. De asemenea, cu ajutorul sondei dentare se pot decela resturile care vor fi îndepărtate cu ajutorul unor freze de metal dur, ce au avantajul că, prin comparație cu freza diamantată de finisat, nu au vârful activ și, deci, nu riscă să lezeze suprafața radiculară.
Se continuă finisarea cu freza de finisat din metal dur. Spațiul proximal va fi nivelat cu un disc de finisat, iar excesul lingual va fi îndepărtat cu o freză din metal dur în forma de obuz.
Înainte de terminarea tratamentului se verifică ocluzia statică și dinamică și, eventual se corectează.
Pacientul este îndrumat să revină la control după 1-2 săptămâni, pentru eliminarea unui eventual exces nedecelat, de cele mai multe ori fiind imposibil de eliminat tot excesul în prima ședință.[14]
CAPITOLUL IV
TRATAMENTUL DISCROMIILOR PRIN ALBIRE
Albirea dinților reprezintă o soluție conservatoare pentru rezolvarea discromiilor dentare ușoare și moderate apărute pe dinții vitali sau devitali. Este o metodă folosită din vremuri istorice. Se știe azi că vechii romani foloseau pentru curățirea dinților ureea și, în special, ureea de Portugalia cu ajutorul căreia obțineau dinți de un alb strălucitor. De asemenea, se găsesc referi istorice care relatează faptul că bărbierii Evului Mediu nu practicau doar extracția dinților ci ei recurgeau și la albirea acestora.
Procedeul de „albire a dinților” presupune o reacție de oxidare, în care agenții chimici utilizați vor penetra smalțul și dentina, realizând permeabilizarea lor, vor reacționa cu substanțele colorante și vor conduce la dispariția pigmentării discromice.
Metodele de albire se adresează în mod diferit dinților vitali și, respectiv, celor tratați endodontic. Există atât metode specifice de albire în cabinet, cât și posibilități de tratament la domiciliu, acestea putându-se utiliza simultan, potențându-se reciproc.
Scopul principal urmărit prin decolorarea dinților este alterarea structurii tridimensionale și/sau fragmentarea moleculelor pigmentate prezente în structura smalțului și/sau a dentinei. Acest lucru este realizat cu ajutorul unor agenți oxidanți puternici, care acționează modificând culoarea dinților, fără să afecteze structura lor.
IV.1 SUBSTANȚE DE ALBIRE A DINȚILOR
Cele mai utilizate substanțe folosite pentru albirea dinților sunt peroxidul de hidrogen, peroxidul de carbamină și perboratul de sodiu.
Formele de prezentare ale acestor substanțe sunt:
– o singură seringă al cărei conținut este folosit ca atare;
– două seringi al căror conținut se amestecă în momentul folosirii;
– pudră și lichid care se amestecă în momentul folosirii;
– lichid care se mixează cu o perie specială înainte de folosire.[8]
IV.1.1 Peroxidul de hidrogen
Peroxidul de hidrogen este un compus chimic instabil din punct de vedere chimic.
El este disponibil în diferite concentrații, între 30-35%. Se poate prezenta fie sub formă de soluții, fie sub formă de geluri, care pot fi sau nu activate cu laser sau raze ultraviolete.
Peroxidul de hidrogen este caustic, producând arsuri la nivelul țesuturilor cu care vine în contact, prin eliberarea de radicali liberi toxici sau anioni de perhidrol. Din punct de vedere termodinamic, este instabil, putând exploda dacă nu este ținut la o temperatură joasă, într-un recipient de culoare închisă. De aceea, trebuie mânuit cu foarte mare atenție.[8]
Datorită instabilității sale, se descompune rapid în ioni de oxigen, având o acțiune mai rapidă decât celelalte substanțe de albire. Soluția de peroxid de hidrogen este cunoscută sub denumirea de Superoxol sau Perhidrol și se prezintă ca un lichid clar, incolor, depozitat în recipiente de culoare închisă.
Este eficient pe o perioadă de 3-4 luni, dacă este depozitat la frigider și dacă nu vine în contact cu materiale organice. Este folosit atât pentru albirea dinților vitali, cât și pentru albirea dinților devitali.[8]
Utilizarea sa de elecție se regăsește în tehnica de cabinet tip „power bleaching”, asociată sau nu cu activarea luminoasă sau prin laser.[10]
IV.1.2 Peroxidul de carbamină
Peroxidul de carbamină este o substanță alcalină ce conține peroxid de hidrogen stabilizat în soluție anhidră de glicerină și legat de uree. El are eficacitate mai mică de oxidare decât peroxidul de hidrogen, datorită concentrației mai scăzute a substanței de bază și absenței activatorilor.[10]
Este disponibil în concentrații de 3-45%, cele mai utilizate fiind 10%, 15% sau 20%, pentru tehnica decolorării la domiciliu și 30-40%, pentru tehnica decolorării în sala de așteptare.
Peroxidul de carbamină de concentrație 10% se descompune în uree, amoniac, dioxid de carbon și 3,5% peroxid de hidrogen. Deci, o soluție de peroxid de carbamidă de 10% corespunde unei soluții de 3,5% peroxid de hidrogen.
Preparatele pe bază de peroxid de carbamidă mai conțin glicerină, propilen glicol, stanat de sodiu, acid citric sau acid fosforic și substanțe aromatizante. Mai pot conține și carbopol, care crește aderența la suprafețe dentare și timpul de eliberare a oxigenului activ, ceea ce duce la creșterea eficienței agentului de albire.[8]
Produsele pe bază de carbopol au doua avantaje:
-din punct de vedere fizic, carbopolul este mai vâscos și stă mai bine în gutieră, vâscozitatea sa permițând substanței active să difuzeze un timp mai îndelungat în țesuturile dure dentare și împiedică degradarea sa de către salivă;
-din punct de vedere chimic, se leagă de peroxidaza din salivă, ceea ce duce la descompunerea sa în oxigen și apă oxigenată.[10]
IV.1.3 Perboratul de sodiu
Perboratul de sodiu este un agent oxidant disponibil sub forma unei pulberi albe sau în diferite preparate comerciale tipizate. Există 3 tipuri de perborat de sodiu: monohidrat, trihidrat și tetrahidrat. Ele diferă prin conținutul de oxigen, care le detrmină eficiența.
Perboratul de sodiu este stabil într-un mediu uscat. În prezența unui acid, a aerului cald sau a apei se descompune în metaborat de sodiu, peroxid de hidrogen și oxigen în stare liberă. Perboratul de sodiu este o substanță alcalină, al cărei pH depinde de cantitatea de peroxid de hidrogen și metaborat de sodiu eliberate.[8]
Este mai ușor de manevrat și mai sigur decât soluțiile concentrate de peroxid de hidrogen, fiind materialul de elecție în decolorările intracoronare de tip „walking bleach”.[10]
IV.2 MECANISMUL DE ACȚIUNE AL SUBSTANȚELOR DE ALBIRE
Indiferent de tehnica de albire a dinților sau de substanța de albire folosită, mecanismul de acțiune este același, fiind reprezentat de o reacție de oxido-reducere, cunoscută și sub denumirea de reacție redox, în urma căreia se eliberează ioni de oxigen.
Substanțele de albire a dinților sunt substanțe oxidante care acționează mai ales asupra moleculelor organice colorate și mai puțin asupra celor anorganice. Ele produc ruperea acestor molecule colorate, transformându-le în molecule incolore.[8]
În cazul tehnicii de albire internă a dinților devitali, agentul de albire pătrunde în canaliculele dentinare și degradează moleculele organice colorate. Rata descompunerii substanțelor de albire în ioni de oxigen depinde de concentrația lor și de nivelul peroxidazelor salivare. Cu cât concentrația substanțelor de albire este mai mare, cu atât rata descompunerii în ioni de oxigen este mai mare și timpul de acțiune este mai scurt. Modificările de nuanță nu sunt direct proporționale cu concentrația substanței, dar efectele negative cresc odată cu aceasta.
Peroxidul de hidrogen în concentrație mare are un timp de acțiune mai scurt, deoarece este instabil și se descompune rapid în ioni de oxigen. De aceea, se folosește în tehnica de albire a dinților în cabinet. Pe de altă parte, peroxidul de carbamidă, având o concentrație mai mică, are un timp de acțiune mai lung și poate fi folosit în tehnica de albire la domiciliu.[8]
Există un anumit punct al procesului de albire a dinților dincolo de care nu se mai obține deschiderea culorii dinților, numit punct de saturație. Din punct de vedere clinic, punctul de saturație se evidențiază când după un anumit număr de ședințe se constată că structurile dentare își mențin culoarea și nu mai răspund la acțiunea agentului de albire.
Este foarte important ca medicul dentist să identifice acest punct de saturație, deoarece continuarea tratamentului de albire peste acest punct are efecte nocive asupra structurilor dentare, acestea devenind poroase și friabile.
Răspunsul la procesul de albire este variabil atât de la un grup dentar la altul, cât și de la un pacient la altul. Această variabilitate apare indiferent de tehnica de albire folosită și este dată de tipul discromiei dentare, vârsta pacientului, gradul de mineralizare a structurilor dentare, gradul de permeabilizare a smalțului, numărul și diametrul canaliculelor dentinare.[8]
IV.3 ALBIREA DINȚILOR VITALI
Metodele de albire a dinților vitali au indicații precise, precum și contraindicații absolute și relative.
Indicațiile tratamentului de albire a dinților vitali sunt:
colorații genetice (dinți galbeni, brun-gri);
colorații datorate vârstei
colorații post-traumatice
forme ușoare și medii de discromii tetraciclinice;
forme ușoare și medii de fluoroze;
micșorarea diferenței de culoare între dinții naturali restanți și cei cu proteze fixe unidentare estetice;
premergător restaurărilor coronare prin fațetare compozită sau ceramică, pentru realizarea unei nuanțe de culoare mai deschisă.[10]
Contraindicațiile absolute ale tratamentului de albire a dinților vitali:
dinți cu importante alterări structurale: fracturi, fisuri, leziuni distrofice;
dinți ce prezintă durere dentinară severă;
la pacienți cu afecțiuni sistemice grave.
Contraindicațiile relative ale tratamentului de albire a dinților vitali:
la femei însărcinate sau care alăptează;
la dinții voluminoși și tinerilor sub 14 ani, la care camera pulpară este voluminoasă;
la dinții ce prezintă restaurări coronare voluminoase, din materiale compozite sau amalgam.
În principiu, există 3 tehnici de albire a dinților vitali și anume:
albire rapidă, realizată in cabinet, denumită„in-office bleaching” sau „power bleaching”
albire realizată în cabinet, timp de 30min/ședință, denumită și „waiting room bleaching” sau „asissted bleaching”
albire realizată la domiciliu, la indicația și sub monitorizarea medicului, denumită și „home bleaching”[10]
Indiferent de metoda de albire aleasă, înainte de realizarea acesteia, sunt necesare câteva măsuri preoperatorii, și anume:
efectuarea unui examen clinic minuțios, cu evidențierea etiologiei discromiei dentare și a severității sale și o fotografie care să imortalizeze această colorație înainte de tratamentul propriu-zis;
examene complementare: radiografii, teste de vitalitate, pentru confirmarea rezultatelor examenului clinic;
verificarea etanșeității restaurărilor existente pe dinții ce vor fi supuși albirii, pentru a evita ca substanța activă să pătrundă în dentină;
înaintea oricărui tratament este foarte important să notăm tenta de culoare dorită de pacient;
înainte de albire nu se face anestezie, pentru ca pacientul să poată sesiza durerea ce poate sa apară în timpul tratamentului;
i se va explica pacientului că doar smalțul se albește nu și restaurările existente. Este posibil ca după ședința de albire, restaurațiile fizionomice existente să apară mai închise la culoare în raport cu dintele albit, ceea ce va necesita înlocuirea acestora cu altele cu o tentă mai apropiată de culoarea dinților albiți;
li se va explica pacienților, atunci când este cazul, că unele pete nu răspund la tratamentul de albire, nuanțele foarte închise nu pot beneficia decât de o ușoară deschidere a culorii respective, și că urmează a se proceda, dacă se dorește, la fațetări;
dinții ce prezintă obturații cu amalgam pot ca în urma albirii, prin contrast, să apară mai închiși la culoare, caz în care ei pot fi tratați prin înlocuirea acestora cu alte restaurări estetice;[2]
monitorizarea pacientului.
IV.3.1 Tehnica de albire a dinților în cabinet
Tehnicile de albire a dinților în cabinet sunt eficiente pentru modificările de culoare date de fluoroză, tetraciclină, vârstă și colorațiile superficiale dobândite. Scopul utilizării acestei metode este dorința pacientului de a obține un rezultat rapid, mai ales dacă trebuie albiți doar câțiva dinți sau când acest lucru este necesar în scop protetic.[2] Rezultatele albirii sunt mai rapide, dar produsele utilizate în acest scop sunt mai agresive, lucru ce necesită o protecție a gingiei cu diga sau acoperirea acesteia cu o rășină fotopolimerizabilă care va fi îndepărtată la sfârșitul tratamentului.
Etape de lucru:
examen clinic minuțios, diagnostic și plan de tratament;
se face o fotografie a situației prezente înainte de tratament și un model de studiu;
dinții sunt curățați și se face un detartraj și periaj profesional;
se alege de comun acord cu pacientul culoarea dorită;
dinții sunt uscați și izolați, de preferință cu diga;
se vaselienizează părțile moi pentru protecție;
se lucrează fără anestezie pentru ca pacientul să poată sesiza și semnala orice sensibilitate dureroasă în timpul tratamentului;
pe toată durata tratamentului se va evita utilizarea unor paste cu fluoruri. Toate metodele de albire presupun eliberarea oxigenului din peroxidul de hidrogen folosind pentru aceasta căldură și lumină;
pentru a obține un smalț receptiv la decolorare se aplică pe suprafața dintelui un gel demineralizant, acid fosforic 30% timp de 15 secunde după care se spală cu apă și se usucă dintele;
se aplica gelul decolorant care poate fi: superoxol, apă oxigenată 30-35% sub formă de gel, HiLite, Quickstrat, Opalescence Xtra, Opalescence, Opalescence Quick.
După orice tehnică de albire în cabinet se va face la 2 săptămâni de la tratament o evaluare a rezultatului obținut și o fotografie pentru aprecierea exactă a rezultatului obținut și se evaluează dacă este sau nu necesar un nou proces de albire.[2]
IV.3.2 Tehnica de albire a dinților la domiciliu
Albirea la domiciliu este o metodă simplă, eficace, utilizată în de fluoroză, colorații tetraciclinice sau dinți cu modificări de culoare datorate vârstei.
Derularea tratamentului din punct de vedere secvențial este aceeași cu albirea dinților în cabinet în ceea ce privește pregătirile anterioare, ea diferă din momentul în care se trece la amprentare și realizarea gutierei pentru albire.
Gutiera se realizează în cabinet din material vinilic transparent de 2 mm grosime. Ea trebuie să ofere o bună închidere marginală pentru ca produsul să nu fie diluat de salivă. Pentru un efect optim trebuie ca în gutiera creată să existe un spațiu suficient pentru materialul de albire de 1,3-1,5 mm care se obține printr-o pregătire prealabilă a modelului pe care se va executa gutiera. Acest spațiu se face până la o distanță de 1 mm de marginea gingivală a gutierei.[2]
Pacientul care va urma tratamentul de albire la domiciliu va fi instruit și i se explica modul în care se utilizează gutiera și gelul de albire.
Gelul se introduce pe ⅔ din gutieră pentru a se evita contactul cu marginea gingivală și pentru a intra în spațiul creat pentru el în gutieră. Pacientul trebuie să poarte gutiera 1-3 ore pe zi, după prima oră se va îndepărta gelul și se va înlocui cu altul.[2]
IV.4 ALBIREA DINȚILOR DEVITALI
Ca urmare a pierderii vitalității pulpare, în aproximativ 10% din cazuri apar modificări de culoare a dinților.
Albirea dinților devitali este o metodă eficientă de tratament în cazul în care discromiile sunt produse de descompunerea țesutului pulpar asociată cu infiltrarea pigmenților alimentari în tubulii dentinari și cu acțiunea bacteriilor cromogene.[8]
Albirea dinților devitali poate fi realizată în cabinet sau în ambulatoriu.
IV.4.1 Albirea dentară în cabinet
Albirea dentară în cabinet este o tehnică ce folosește o soluție de peroxid de hidrogen de concentrație 30%, ce se aplică cu ajutorul unei bulete de vată direct în camera pulpară. Pentru o mai bună activare a peroxidului de hidrogen poate fi folosită și o sursă de căldură sau de raze luminoase.[8]
Protocolul operator de albire a dinților devitali trebuie să respecte următorii timp:
verificarea corectitudinii obturației radiculare;
evaluarea culorii dintelui devital;
izolarea cu diga a dintelui devital ce urmează a fi albit și dinții vecini;
realizarea unui orificiu de deschidere la nivelul suprafeței coronare a dintelui;
îndepărtarea obturației coronare, obturației de bază, cimentului de sigilare și a materialelor utilizate la obturația de canal;
îndepărtarea dentinei colorate de la nivelul camerei pulpare, pentru a permite o penetrare mai bună a substanței de albit;
curățarea camerei pulpare cu o buletă de vată îmbibată în cloroform sau xilol pentru a îndepărta eventualele resturi care ar putea împiedica pătrunderea peroxidului de hidrogen în tubulii dentinari;
delimitarea obturației radiculare la nivel subgingival;
aplicarea agentului de albire.
Pentru aplicarea agentului de albire se introduc în camera pulpară câteva bulete de vată. Apoi, cu o seringă se picură încet peroxidul de hidrogen astfel încât să se realizeze saturarea buletelor de vată din camera pulpară. Se îndepărtează excesul agentului de albire care depășește camera pulpară și se evită contactul acestuia cu părțile moi.
Pentru activarea agentului de albire se poate folosi o lampă cu halogeni sau un intrument special care are o sursă proprie de căldură, care se reglează la 70° și se pune în contact cu buletele de vată îmbibate în peroxid de hidrogen până când pacientul are o senzație de încălzire a parodonțiului.
După utilizarea timp de 5 minute a sursei de căldură sau a sursei de raze luminoase, se îndepărtează buletele de vată și se face toaleta camerei pulpare.
Procedeul se poate repeta de 4-6 ori în aceeași ședință, astfel încât timpul total de lucru să nu depășească 20-30 de minute, până când se observă o îmbunătațire a culorii dintelui devital.[8]
Pacientul revine la cabinet după aproximativ 7 zile pentru aprecierea rezultatului. În funcție de culoarea obținută, se va lua o decizie asupra necesității continuării sau nu a tratamentului. Se pot realiza maxim 2-3 ședințe de tratament la interval de o săptămână pentru obținerea unor rezultate spectaculoase.
IV.4.2 Albirea dentară în ambulatoriu
Este o tehnică ce folosește perborat de sodiu, care se sigilează în camera pulpară timp de 5-7 zile. Este o metodă de tratament eficientă caracterizată prin deschiderea culorii dintelui în timp. Perboratul de sodiu se folosește în asociere cu apă oxigenată sau cu peroxid de hidrogen 35%.
Amestecul de perborat de sodiu și peroxid de hidrogen se caracterizează printr-o eliberare mai rapidă de oxigen decât amestecul de perborat de sodiu și apă oxigenată, deci printr-un timp mai scurt de acțiune.[8]
Agentul de albire se aplică în camera pulpară, astfel încât să rămână un spațiu de aproximativ 3 mm pentru materialul de obturație provizorie. Excesul se îndepărtează cu o buletă de vată umezită și se evită contactul substanței de albire cu țesuturile moi.
Materialul de obturație provizorie trebuie să asigure o închidere etanșă pentru a preveni scurgerea agentului de albire și contactul acestuia cu părțile moi.
Pacientul va fi rechemat la control după 5-7 zile. Dacă se constată că nu s-a obținut o modificare corespunzătoare a nuanței coloristice, se repetă tratamentul.[8] În acest sens, se va îndepărta obturația provizorie și agentul de albire, se va face toaleta camerei pulpare și se va aplica din nou agentul de albire.
Înainte de realizarea obturației de durată cu rășini compozite, se aplică după toaleta camerei pulpare, o obturație de bază cu hidroxid de calciu. Apoi, se sigilează cu un material de obturație provizorie și se menține 7 zile. După acest interval de timp se poate aplica obturația de durată.[8]
Hidroxidul de calciu are rolul de a neutraliza resturile de agent de albire și de a crea un mediu alcalin, reducând riscul unei resorbții cervicale. De asemenea, hidroxidul de calciu neutralizează radicalii liberi de oxigen care ar putea interfera cu procesul de polimerizare al rășinilor compozite.[8]
Este recomandată aplicarea unui ciment în camera pulpară, dedoarece umplerea în totalitate a camerei pulpare cu material compozit poate duce la pierderea traslucidității structurilor dentare și astfel la dificultatea de a distinge structurile dentare de materialul compozit în cazul reluării tratamentului de albire.
IV.5 RECOMANDĂRI PRACTICE
1. Pentru a evita pigmentarea dinților și pentru gingii cât mai sănătoase, este nevoie să se mențină o igienă corectă, care să includă periajul de 2 ori pe zi câte 3-5 minute, folosirea aței dentare și a dușului bucal.
2. Dacă există sensibilitate dentară după procedura de albire, se recomandă să se utilizeze paste desensibilizante și să se evite consumul alimentelor acide.
3. După procedeul de albire dentară, dinții vor continua să se albească pentru 48-72 ore. În acest timp se recomandă să se evite consumul substanțelor care colorează dinții: ceai, cafea, cola, vin roșu, tutun, muștar, suc de tomate sau ketchup, sos de soia, oțet balsamic, fructe de pădure, vișine, sfeclă roșie, lapte.[8]
4. Se interzice fumatul și se recomandă consumarea lichidelor cu paiul.
CAPITOLUL V
PARTE CLINICĂ
V.1 STUDIU ASUPRA EFECTULUI CĂPTUȘIRII INTERNE CU RĂȘINĂ COMPOZITĂ DE CONSISTENȚĂ FLUIDĂ A RESTAURĂRILOR DIRECTE DIN COMPOZIT FOLOSIND ADEZIV DE TIP ALL-IN-ONE
Restaurările compozite directe au devenit tot mai populare de la restaurarea discromiiloe dentare până la restaurarea leziunilor dinților posteriori. Adaptarea materialelor restaurative la marginile cavității și la suprafețele interne ale cavității sunt cruciale pentru realizarea unor restaurări cu performanțe pe termen lung. Contacția de polimerizare a unei rășini compozite creează forță de contracție care poate distruge adezivitatea restaurării la pereții cavității. Așa cum factorul configurației cavității (factorul-C), raportul suprafață adezivă/suprafață neadezivă sau liberă-neaplicată cu adiziv, devine mai mare, competiția dintr contracția de polimerizare și adeziunea rășinii la dentină crește, conducând la un risc mai mare a formării de crăpături la interfață.
Au fost propuse multe metode pentru depățirea efectelor negative ale contracției de polimerizare, cum ar fi tehnica de obturație stratificată, diferite protocoale ale tratamentului cu lumină și folosirea restaurărilor semi-directe sau indirecte. Mai multe studii au arătat că tehnicile de realizare a obturației stratificate asigură o polimerizare satisfăcătoare a rășinilor compozite în cavitățile profunde. Totodată, s-a mai raportat că folosirea unui start subțire de rășină compozită fluidă, de tip flow, pentru placarea cavității înainte de umplerea cu rășină hibridă poate fi o metodă de control a stresului sau al formării de crăpături sau spații la marginea restaurării. În acest sens s-a sugerat că placajul cu rășini composite fluide poate să se comporte ca un strat elastic care absoarbe tensiunile în cursul contracției de polimerizare.
Sistemele adezive folosite în medicina dentară au fost remarcabil simplificate și îmbunătățite. În ultima vreme, în clinici se folosesc adizive de tip all-in-one, pe scară largă. Aceste sisteme combină procedurile de demineralizare, tratare cu primer și bonding într-o singură aplicare. Adezivii all-in-one conțin unul sau mai mulți monomeri funcționali, împreună cu apă și solvenți organici, cum ar fi alcoolul și acetona. Unele sisteme adezive de tip all-in-one conțin și 2-hidroxi-etil metacrilat( HEMA), care este un monomer metacrilic hidrofil. HEMA poate ajuta la stabilitatea ingredienților polari și nepolari care sunt amestecați printr-un solvent cum ar fi apa, acetona sau etanolul, prevenindu-se reacțiile separării de fază. Deoarece adezivii simplificați sunt mai hidrofili decât alte sisteme adezive care folosesc o etapă separată de aplicare hidrofobă, adezivul tratat se poate comporta ca o membrană permeabilă pentru apă. S-a raportat că sistemele adezive all-in-one au unele defecte morfologice la nivelul suprafețelor tratate adeziv, asa numitul „arboreal-apei”. Ca să evite aceste defecte, e important să se înlăture apa și solventul cu ajutorul jetului de aer și să se trateze prin polimerizare numai stratul de rășină adezivă din cadrul sistemelor adezive all-in-one. Rareori s-a raportat vreun effect al jetului de aer asupra grosimii stratului adiziv, în legătură cu sistemul adeziv all-in-one.
În plus, există unele argumente în legătură cu eficiența sistemelor adezive all-in-one asupra capacității de etanșeizare a restaurărilor. Există puține informații disponibile în legătură cu adaptarea internă a restaurărilor din compozit căptușite intern cu compozit flow. Din acest motiv, scopul acestui studiu a fost să se evalueze adaptarea internă a restaurărilor composite de formă cilindrică realizate cu trei sisteme adezive all-in-one și un sistem adeziv în doua etape de aplicare. Ipoteza nulă a cestui studiu a fost că adaptarea internă a restaurărilor nu este influnețată de tipurile de sisteme adezive sau de folosirea metodei de placare cu composite fluide.
MATERIALE ȘI METODE
Adezive folosite în acest studio
În cadrul studiului s-au folosit trei sisteme adezive all-in-one: Bond Force ( BF, Tokuyama Dental, Tokyo, Japan), G-Bond Plus (GP, GC, Tokyo, Japan) și OptiBond All-in-one ( OP, Kerr, Orange, CA, USA) care au fost comparate cu un sistem autoadeziv în două etape: Clearfil SE Bond ( SE, Kuraray Medical, Tokyo, Japan), ca mijloc de control în studiul de față.
Prepararea probei
Prepararea probei pentru tastarea adaptării cavității a fost ilustrată în Fig. III.1. S-au coloctat 20 de molari, 3 umani, necariați, după obținerea consințământului informat al fiecărui pacient. Dinții au fost păstrați în apă, la 4 grade Celsius și au fost folosiți în interval de o lună de la extracție.
S-au înlăturat țesuturile orale rămase, cu instrumentar manual. Molarii au fost distribuiți la întamplare în patru grupe de câte cinci dinți fiecare, conform sistemelor adezive. Smalțul ocluzal a fost îndepărtat cu un instrument tip trimer pentru a expune suprafețele de dentină din zona superficială și medie, și șlefuite cu o bandă abrazivă cu granulație de #600, sub jet de apă, pentru a netezi suprafețele. S-au preparat cavități cilindrice de 3mm diametru și 1 mm adâncime, sub răcire cu apă. În studiul de față, înșăturarea orizontală a smalțului coronar s-a limitat la o adâncime a cavității de numai 1 mm. Apoi, s-a aplicat unul dintre cele patru sisteme adezive pe suprafața cavității conform instrucțiunilor fabricantului. Adezivii au fost apoi tratați cu lumină prin polimerizare, cu ajutorul unui dispozitiv cu tungsten-halogen ( OPTILUX 500, Kerr, Orange, CA, USA), cu un debit luminos de 600mW/cm2. Probele au fost apoi împărțite egal în două subgrupe. Pentru una dintre subgrupe (FL), s-a plasat un compozit fluid (Estelite Flow Quick, nuanța 2, Tokuyama Dental) pe o treime din adâncimea cavității și a fost polimerizată timp de 10 s. Grosimea fiecărui strat a fost determinată măsurandu-se înalțimea materialului compozit fluid. În grupele FL, suprafața fundului cavităților a fost complet acoperită cu o rășină compozită fluidă.
În cazul celeilalte subgrupe (NL), cavitatea nu a fost căptușită cu compozit fluid. Ulterior, cavitatea a fost umplută cu o rășină compozită (Estelite & Quick, nuanța A2, Tokuyama Dental) într-un singur strat, iar suprafața suprafața superioară a fost acoperită cu o bandă de plastic, aplatizată prin presare și tratată cu lumină timp de 10 s. după ce probele au fost stocate în apă distilată, la 37 grade Celsius, timp de 24 de ore, acestea au fost secționate în mijlocul restaurării, parallel cu axa longitudinală a fiecărui dinte, folosindu-se un fierăstrău diamantat de mică viteză ( Isomet, Buehler, Lake Bluff, IL, USA). Aceste probe au fost apoi încastrate în rășină epoxidică timp de 24 de ore. După tratarea cu rășină epoxidică, probele au fost lustruite cu paste diamantate cu particule de până la 0,25 microni.
Observație CLSM
Adaptarea internă a restaurărilor a fost evaluată folosindu-se un microscop de scanare cu laser confocal (CLSM) cu magnificație x1,250. Rata adaptării cavității (%) a fost atunci calculată, folosindu-se următoarea ecuație:
Rata adaptării cavitare(%) =(suma lungimii de adaptare/ lungimea totală a peretului cavitar și a fundului) X 100.
Observația SEM
După observațiile CLSM, probele au fost supuse unei demineralizări cu rază ionică de argon (100mA și 2,0V), timp de 6 minure și apoi suflată cu aur. Grosimea stratului adeziv la fiecare restaurare a fost măsurată folosindu-se un microscop de scanare electronic (SEM) cu magnificare x2000. Grosimea stratului de adeziv la nivelul peretelui cavității pentru fiecare probă a fost determinată de media valorilor măsurate în trei puncte: în centru și la 20 microni de-o parte și de alta a centrului. Valoarea medie a acestor trei puncte de măsurare a fost calculată pentru fiecare grupă (n=5). A fost determinată și grosimea stratului de adeziv la pereteșe cavității al vârfului și fundului cavității, în același fel. Mai mult, s-a observat prin SEM și morfologia interferenței adeziv-dentină.
Analiză statistică
Rezultatele adaptării cavității obținute din CLSM au fost analizate statistic și comparate prin testul Wilcoxon de clasificare totală, cu corecția Bonferroni (alfa= 0.05). Grosimea startului adeziv pentru fiecare restaurare compozită a fost analizată statistic folosind testul ANOVA în două feluri și prin testul-t, cu corecție Bonferroni, cu tipul de adeziv și locația cavității ca factori (alfa= 0.05).
DISCUȚIE
Deoarece spațiile dintre adeziv și dentină pot conduce la infecții bacteriene, la sensibilitate, la carii secundare și la distrugeri ale pulpei, el ear trebui evitate, din punctual de vedere al implicațiilor clinice.
Adaptarea internă a restaurărilor composite de formă cilindrică a fost evaluată folosindu-se un CLSM. Observarea CLSM necesită doar o preparare simplă a probelor fără uscare și vid puternic. De aceea, probele pot fi observate în condiții ambientale.
E inevitabilă generarea stresului de constacție în timpul tratamentului de polimerizarea compozitelor pe bază de metacrilat într-o cavitate, iar magnitudinea lui e legată puternic de factorul C. Cu cât este mai mare factorul C, cu atât e mai mare stresul generat, ceea ce duce la creșsterea riscului de formare a spațiilor goale la interfață. În acest studiu, cavitatea din dentină de formă cilindrică a fost preparată după îndepărtarea smalțului coronar, pentru a stansardiza dimensiunea cavității( adâncime și diametru). De aceea, adâncimea cavității folosită în acest studiu a trebui să fie limitată la 1mm. Totuși, s-a putut obține aproape același factor C pentru fiecare probă (aproximativ 2,3).
E bine cunoscut că tehnica în straturi poate fi o abordare viabilă, pentru a reduce stresul de contracție, în situația în care primul strat a fost efficient în reducerea valorii factorului C. Căptusirea cu compozit fluid trebuie să fie, într-adevăr, similară primului strat aplicat în cadrul tehnicii de abturare în straturi. Elasticitatea scăzută a compozitului fluid e mai eficientă pentru a reduce stresul de contractare a compozitului superior, care este avanta în clinică.
În acest studiu, s-au folosit sistemul autoadeziv în două faze pentru SE și cele trei sisteme adezive all-in-one GP, OP și BF. SE a dovedit o adaptare internă bună la întreaga cavitate, atât în grupul FL, cât și în NL. Conform observațiilor SEM, SE a creat un strat adeziv omogen. S-a crezut că aceasta se datorează rășinii adezive din SE, care se bazează pe Bis-GMA și care nu conține apă/solvent. La fel ca în acest caz, un studio anterior a arătat că restaurarea compozită cu SE a prezentat integritate marginală excelentă și fără goluri la interfața cavității cu rășină, la cavitatea în smalț și dentină de clasa I. Pe de altă parte, adaptarea internă a restaurărilor a depins de materialul adeziv și de strategia pentru adezivii all-in-one. Placarea cu compozit fluid a îmbunătățit adaptarea adezivilor all-in-one. Totuși, s-au format câteva goluri la interfața cu acești adezivi, așa cum s-a confirmat prin observații SEM. În cazul câtorva probe SEM, s-a observat formarea de goluri la interfața adeziv-dentină în sistemele adezive all-in-one, care s-ar putea datora adezivității precare și, de asemenea, vidului mare din timpul preparării probei la observarea SEM.
La observațiile SEM, s-avăzut formarea de multiple spații libere, în cazul adezivilor all-in-one, locația și mărimea golurilor, care au fost diferite la fiecare sistem adeziv. Recent s-a sugerat că, în cazul mecanismelor de formare a golurilor la dezivii all-in-one, aceste sisteme pot prezenta goluri care au doua origini: cele care apar prin separarea de fază și cele care apar din cauza atracției apei și a osmozei prin stratul adeziv tratat. Aceste două feluri de goluri pot fi diferențiate prin localizarea lor față de stratul adeziv, prin mărimea și comportamentului lor. Golurile ce provin din reacția fazei de separare sunt localizate în startul adeziv și sunt, în general, mai mari decât picăturile osmotice. Ultimele, nu numai că sunt mai mici, ci se pot găsi și numai la tranziția dintre stratul adeziv și compozitul de căptușire, care corespunde stratului de inhibare a oxigenului, o zonă cu monumeri netratați.
Formarea de goluri a fost frecvent discutată în relație cu conținutul HEMA al adezivilor. GP este un adeziv fără HEMA, iar OP și BF sunt adezivi care conțin adezivi HEMA. HEMA este monomer metacrilic solubil în apă, adesea folosit ca ingredient. Recent s-a dovedit că HEMA joacă un rol important în prevenirea reacțiilor de separare în sistemele cu un comportament all-in-one. În aceste soluții „într-o sticlă” sunt amestecați ingredienți polari și apolari cu un solvent cum ar fi apa, acetone sau etanolul. Solventul păstrează ingredientul în soluție, dar evaporarea ulterioară a solventului poate determina o reacție de separare de fază, cu formare de goluri multiple. HEMA poate preveni asemenea reacții de separare de fază, înlocuind solventul și păstrând ingredientele în soluție, în vreme ce moleculele din adezivul hidrofil vor rămâne legate de hidrogenul din monimerii HEMA.
În cazul GP, au fostobservate goluri în adezivul din apropierea interferenței dintre adeziv și dentină. GP are o hidrofobie mare și potențialulul său pentru „arboreal de apă” afectat de osmoză ar trebui redus, pentru că este un adeziv fără HEMA. Totuși, absența HEMA poate induce separare de fază și, împreună cu evaporarea rapidă a solventului acetonă, s-ar putea produce formare de goluri și picături prin stratul adeziv. Mai mult, s-a observat o nanodispersie în stratul hibrid chiar și la autoadezivii fără HEMA, cauzată de mișcarea apei prin interfața rășină-dentină din tubulii dentinari, localizată de-a lungul interfeței, extinzându-se spre stratul adeziv, în timpul procedurii de adeziviune.
Pe de altă parte, în cazul OP care conține HEMA, s-au format goluri în adeziv, destul de aproape de interfața adeziv-compozit. De asemenea, s-au observat unele goluri la interfața dintre adeziv și compozit. OP are doi solvenți, etanol și acetonă, cu diferite presiuni de vaporizare, care pot mări formarea de goluri în adezivul rășinic. Mai mult, s-a sugerat că moleculele mici de HEMA netratat trebuie să fie componente importante ale stratului de inhibare a oxigenului. Caracterul hidrofil puternic și dimensiunile mici ale acestui monomer explică osmoza rapidă și ușoară, ceea ce conduce la goluri de interfață adeziv-compozit, în cazul acestor adezivi. În cazul BF, stratul de adeziv a fost subțire și foarte omogen. Totuși, separarea a avut loc la interfața adeziv-compozit, care s-ar putea datora stratului cu inhibiție de oxygen, așa cum s-a menționat mai sus. În plus, solvenții/apă reziduală pot fi prezenți în stratul netratat, lucru care va dăuna co-polimerizării dintre rășina hidrofilă netratată și compusul rășinic hidrofob, pentru că prezența apei/solventului residual cauzează o reducere a gradului de conversie.
S-a discutat și observarea golurilor la interfața dintre un adeziv all-in-one și un compus, în relație cu presiunea de plasament. În cazul compusului vâscos, se observă mai puține goluri în stratul de inhibare a oxigenului, în timp ce la rășinile fluide sunt observate goluri mai frecvente.
Prin studiul anterior, s-a raportat că uscarea cu aer a avut un efect semnificativ asupra înlăturării solventului și asupra proprietăților mecanice ale sistemelor adezive inseparabile. Mai mult, metoda dispensarizării cu aer a adezivului poate influența grosimea stratului de adeziv. Grosimea stratului de adeziv a fost influențatănși de forma cavității. În studiul de față, stratul adeziv a fost mai gros la vârful cavității, decât la pereții sau fundul acesteia. Cea mai mare grosime a stratului de adeziv s-a obținut la vârful SE, pentru că răsțina adezivă e mai vâscoasă, decât adezivul all-in-one și, de asemenea, se recomandă o dispensarizare ușoară cu aer, conform instrucțiunilor fabricantului de difuzare/dispensarizare a adezivului. Pe de altă parte, fabricanții dau instrucțiuni de a se aplica o suflare cu aer puternică, la sistemele adezive all-in-one. Ca rezultat, prin jetul puternic de aer s-a realizat un strat subțire de adeziv în întreaga cavitate. Trebuie remarcat că straturile subțiri de adeziv pot fi asociate cu rezistența fizico-mecanică redusă, datorată inhibiției oxigenului de polimerizare. În plus, s-a sugerat că apa poate ajunge la stratul inhibiției de oxygen, în zonele în care stratul de adeziv e foarte subțire.
Rezultatele curente au demonstrat că tipul de adeziv și placarea cu compizit fluid au influențat ratele de adaptabilitate internă. De aceea, a fost respinsă ipoteza nulă a acestui strudiu.
În concluzie, sistemul adeziv în două etape a arătat o adaptare cavitară mai bună, în cazul cavității cilindrice. Placarea cu compozit fluid a îmbunătățitadaptarea internă a restaurărilor composite plasate prin sisteme adezive all-in-one. Totuși, formarea de goluri a fost observată la toate sistemele adezive all-in-one, în diverse locații. E de dorit ca, prin îmbunătățiri ale tuturor acestor sisteme adezive all-in-one, să se prevină asemenea defecte de interfață.
Scopul acestui studiu a fost să se evalueze efectul căptușirii interne cu compozit fluid a unor restaurări directe din compozit folosind sisteme adezive de tip all-in-one: Bond Force(BF), G-Bond Plus(GP), OptiBond All-in-one(OP) și un sistem autoadeziv în doi timpi: Clearfil SE Bond (BF). Ele au fost aplicate fiecare într-o cavitate cilindrică preparată în dentina umană. Suprafața cavității a fost căptușită cu/fără un compozit fluid înainte de umplerea cu rășina compozită(FL/NL). După păstrarea în apă timp de 24 de ore, probele au fost secționate și finisate, iar adaptarea internă a restaurărilor a fost evaluată folosindu-se un microscop de scanare confocal cu laser. Pentru SE, s-a constat o adaptare perfectă a cavității atât în FL, cât și în NL. Pentru BF, GP și OP, adaptarea cavității a depins de material în cazul NL, în vreme ce nu s-a observat nici un spațiu existent în masa restaurării, în cazul FL. Totuși, s-au observat existența unor goluri la interfața compozit-sistem adeziv- dentină, la fiecare tip de sistem adeziv all-in-one.
V.2 STUDIU IN-VITRO ASUPRA EFECTULUI STRATULUI INTERMEDIAR RAMFORSAT CU FIBRE ASUPRA SARCINII DE FRACTURE ȘI EȘECULUI ÎN CAZUL INCISIVILOR MAXILARI RESTAURAȚI CU FAȚETE LAMINATE
În cadrul studiului am încercat să evaluez sarcina de fracturare și eșecul unor diferite materiale de fațetare cimentate cu sau fără adăugarea unui strat de compozit armat cu fibre (FCR) pe interfața adezivă. Șaizeci de incisivi indemni au fost împărțiți aleatoriu în trei grupe. Grupa 1 a fost restaurată prin tehnica presării la temperatura înaltă (IPS Empress2), grupa 2, prin tehnica de frezare prin copiere (ZirkonZahn), iar grupa 3, prin tehnica directă sau indirectă cu compozit (Z250), iar probele au fost cimentate, cu sau fără FCR, la intefața adezivă. Probele au fost termociclate și testate cu un dispozitiv de testare universal. Nu s-au descoperit diferențe semnificative, în ceea ce privește sarcina de fracturare (p»0,05), între diverse materiale de fațetare. Adăugarea FCR la stratul adeziv nu a condus la diferențe semnificative ale sarcinii de fracturare, ci la diferențe referitoare la posibilitatea eșecului. Fațetele laminate executate din compozit, zirconiu sau folosind sistemul Empress2, au indicat sarcini de fracturare medii comparabile. Totuși, folosirea FCR la interfața adezivă a influențat modalitățile de eșec.
Tratamentul restaurator al dinților anteriori cu discromii, malpoziționați sau fracturați constituie încă o provocare pentru medicii dentiști. Coroanele de acoperire totale conferă rezultate foarte satisfăcătoare, însă sacrificiul de structură dură dentară intactă este considerat un incovenient important. Dezvoltarea tehnicilor adezive a crescut rata folosirii fațetelor ceramice sau a fațetelor din compozit cu structura particulară ca opțiuni de tratament minim invaziv. Comparativ cu restaurările tradiționale care presupun o preparare completă, reducerea minimală a structurii dure dentare, proprietățile estetice bune, stabilitatea culorii și adeziunea cu un coeficient înalt de siguranță sunt avantajele majore ale fațetelor laminate și constituie, o schimbare bine-venită. În practică, longevitatea fațetelor de porțelan a fost clinic evaluată și s-a dovedit a fi cuprinsă între 3 și 15 ani.
În ciuda avantajelor, medicii dintiști sunt încă precauți în ceea ce privește fațetele laminate ceramice, mai ales datorită cazurilor de fracturarea care reprezintă 67% din totalul eșecurilor. Desprinderile parțiale de material de restaurare a incisivilor și dezvoltarea fisurilor sunt motivele cele mai comune ale eșecurilor clinice ale fațetelor ceramice. Aceste eșecuri apar din cauza proprietăților casante ale ceramicilor și a inabilității acestor materiale de a se acomoda la forțele ce conduce la deformare plastică.
Astăzi, sunt disponibile materiale ceramice mai dure și mai rezistente, de exemplu Empress 2(Ivoclar, Vivadent), care este o ceramică sticloasă armată cu disilicat de litiu sau Ice Zirconiu, care este un bioxid de zirconium parțial stabilizat cu ytrium (Ice Zirkon, ZirkonZahn). Rezistența la îndoire a ceramicii sticloase armată cu disilicat de litiu variază de la 300 la 400 MPa, în vreme ce a ceramicii pe bază de zirconiu variază de la 680 la 1140 MPa.
Alternativ, utilizarea prin tehnica directă sau indirectă a PFC conferă avantajele unui cost relative scăzut, unui character mai puțin casant comparative cu ceramica și unei capacități de adeziune superioare. Totuși, folosirea acestor materiale este limitată de proprietăți mecanice inferioare. Pe de altă parte, compozitele armate cu fibre (FCR) au fost introduce pentru a îmbunătăți proprietățile mecanice ale restaurărilor pe bază de compozit, fără a compromite propritățile estetice. S-a dovedit că aceste rășini composite ramforsate au capacitatea de a zrezista stresului de extensie și de a opri propagarea fisurii la interfața adezivă. Au fost realizate cercetări limitate asupra folosirii FCR în restaurarea estetică cu fațete.
Din acest motiv, scopul acestiu studio in vitro a fost să evalueze sarcina de fracturare a fațetelor laminate executate din diverse materiale restaurative, precum și modalitățile de eșec la adăugarea FCR la interfața adezivă. Ipoteza nulă de testat a fost că nu există nici o diferență între sarcina de fracturare și modalitatea de eșec a diverselor materiale pentru fațete și faptul că adăugarea de FCR nu influențează sarcina de fracturare sau eșecul restaurării cu fațete laminate.
Prepararea dintelui
Înainte de prepararea dintelui, s-a realizat un ghid, index secționat care a putut fi reconstituit după dintele original, folosindu-se un material de amprentare de tip polivinilsiloxan ( Elite H-D, Zhermack, Germania). Dinții au fost preparați prin tehnica manuală de către un singur clinician. Mai departe, pentru a se evita erorile cauzate de gradul de repetiție a manevrelor, dinții au fost preparați în trei zile diferite, la intervale diferite de timp.
În timpul preparării, adâncimea la nivelul dintelui extras a fost controlată prin indexul din material de amprentă siliconic. Suprafețele faciale și palatinale au fost reduse cu 0,5-1,0 mm, air la nivel incizal reducerea a fost de 1,5 mm. Toți incisivii au fost pregătiți cu prag chanfren, cu unghiuri interne rotunjite. La nivel cervical preparația se termină la nivelul joncțiunii smalț-cement. S-au creat margini netede, pentru a evita apariția zonelor de concentrare a stresului. Odată terminată prepararea, s-au amprentat preparațiile pentru toate grupele, cu excepția celor pentru fațetare directă, folosindu-se material de amprentare siliconic de tip polivinilsiloxan și s-au turnat modelele mixate în vacuum din gips de tipul IV (Fujirock, GC Corp, Tokyo, Japan), conform recomandărilor fabricantului. Modelele au fost separate, cu grijă de amprente și s-au aplicat două straturi lac pentru distanțare (Die Spacer Tray, Kerr), la 0,5 mm de linia de finisare a preparațiilor.
Prepararea restaurărilor prin fațetare
Fațetele laminate au fost executate cu o grosime standard, folosindu-se ghiduri din amprente realizate înainte de prepararea dintelui.
Grupa 1 (EMP, ceramică glasată, armată cu disilicat de litiu): 10 fațete au fost modelate în ceară pentru a realiza un duplicat de formă originală, folosindu-se indexul din polivinilisiloxan aufost finisate.Fațetele au fost executate din material ceramica glazurată, armată cu disilicat de litiu, IPS Empress 2, folosindu-se tehnica presării la cald, conform recomandărilor fabricantului. După obținere, fațetele au fost finisate și glazurate.
Grupa 2 (ZRC, bioxid de zirconiu parțial stabilizat cu ytrium): laminatele indirecte au fost executate folosindu-se PFC (Filtek Z250) pe modele, cu ajutorul indezului de ghidaj din material siliconic și fațetele au fost executate prin tehnica frezării prin copiere, folosindu-se blocuri de oxid de zirconiu (ICE Zirkon, ZirkonZahn, Italia), conform recomandărilor fabricantului.
Grupa 3 (compozit cu umplutură de particule): laminatele PFC au fost împărțite în două subgrupe, conform tehnicii de fabricare, ca rășină compozită cu umplutură de particule, preparată direct sau indirect.
Compozit cu umplutura directă de particule (PFC): fiecare dinte a fost demineralizat timp de 15 secunde, folosindu-se un gel demineralizant cu 35% acid fosforic. Ulterior, suprafața dintelui a fost umezită bine și uscată ușor cu aer. A fost aplicat primerul și bondingul pe suprafața dentinară, conform instrucțiunilor fabricantului. După aplicarea agentului adeziv, s-a aplicat un strat de FRC (0,06mm) pe suprafață și o polimerizare ușoară timp de 40 secunde, cu 740mW/cm2 intensitate a luminii. Laminatul PFC s-a realizat în două straturi polimerizate timp de 40 de secunde, după fiecare aplicare. Pentru a obține un duplicat al configurației originale, indexul de polivinilsiloxan a fost secționat axial, de-a lungul liniei mediane, pentru a facilita realizarea restaurării în straturi, si s-a injectat PFC.
Compozit cu umplutură indirectă de particule (IPFC): fațetele PFC indirecte (Filtek Z250) au fost executate prin aceeași tehnică ce folosește indexul de polivinilsiloxan pe model. Pe lângă polimerizare, ele sunt tratate suplimentar, ulterior, într-un cuptor cu radiație luminoasă, unde temperatura crește la aproximativ 80 de grade Celsius.
Cimentarea: S-a folosit un material de cimentare din rășini duale (Bifix, Voco, Germania) pentru cimentarea fațetelor laminate realizate în laborator. Pașii de demineralizare, adeziune au urmat aceeași procedură ca în cazul grupei de restaurare directă. După deminaralizare suprafețele de dentină au fost uscate ușor, pentru a menține suprafața lucioasă și vizibil hidratată.
Suprafețele interne ale fațetelor indirecte au fost tratate cu aer-abraziune, folosindu-se particule de Al2O de 50 microni (Korox, Bego, Germania). Pentru aceasta, s-a folosit un dispozitiv de abraziune cu aer atașat unitului dentar, aplicat la o distanță de 10mm, la o presiune de 250 bari, timp de 10 secunde. Fiecare tratament de suprafață a fost urmat de silanizare. S-a aplicatun agent de asociere cu silanul(Ceramic Bond,Voco), la suprafața internă a fațetei, timp de 60 de secunde și s-a uscat ușor cu aer. Pe lângă tratamentul cu aer- abraziune, grupa 1 a fost tratată cu acid fluorhidric 9%, înainte de silanizare.
Ulterior, grupele 1 și 2 au fost împărțite în două subgrupe, conform stratului de interfață. Înainte de cimentre, o grupă (EMP-FRC sau ZRC-FRC) a primit un strat FCR poros, impregnat cu polimeri, bidirecțional la interfața de cimentare, în vreme ce grupa cealaltă (EMP sau ZRC) n-a primit acest FCR. Înainte de aplicare, stratul FCR a fost scurtat și adaptat la 0,5 mm de limita preparației. Ulterior, FRC a fost impregnat cu o rășină adezivă fotopolimerizabilă (Stick Resin, Stick Tech), timp de o oră, într-un container întunecos. Impregnarea ulterioară a fibrelor asociate cu polimeri, cu o matrice de rășini, tratată cu lumină, a format o rețea de polimeri semiinterpenetrantă, cu o structură relativ grosieră.
În primă instanță, această structură a dovedit o creștere a rezistenței de adeziune. După impregnarea ulterioară, s-a aplicat stratul FRC pe suprafața dintelui preparat. Apoi fațetele au fost așezate ușor pe dinți și s-a înlăturat excesul de ciment cu ajutorul unor micro-perii și s-a tratat cu lumină direcționată din partea opusă, vestibulară și incizală, timp de 40 de secunde. Marginile au fost finisate cu discuri de polishare. Cimentarea grupelor fără FRC a urmat aceeași procedură.
Probele au fost mai întâi stocate în apă la 37 grade Celsius, timp de 24 de ore și apoi supuse termociclării în apă deionizată de Gradul 3, la 600 de cicluri, între 5 și 55 de grade Celsius, cu un timp de așteptare de 30 de secunde și un timp de transfer de 5 secunde. La 24 de ore de la termociclare, s-a făcut o testare a sarcinii de încărcare, folosindu-se un dispozitiv universal de testare la o viteză de culisare de 1,0 mm/min. Pentru a simula situația clinică cât mai veridic posibil, dinții au fost supuși sarcinii dinspre direcția incizală cu o înclinație de 135 de grade. Curba de abatere a sarcinii a fost înregistrată cu un soft NEXygen 4,0. Dinții au fost stocați în apă, cu excepția perioadei de testare.
Tiparul de fracturare a fiecărei probe supuse sarcinii s-a observat vizual și cu stereomicroscopul. Modalitățile de eșec au fost clasificate după cum urmează: fractură cervicală a dintelui, fractură coezivă care se extinde sub nivelul cement-smalț, eșecul adezivității dintre fațetă și dinte și eșecul mixt referitor, in parte, la adezivitate și în parte la coeziunea dintre dinte și fațeta laminată, inclusiv fracturile ce se extind la mai puțin de ⅓ din structura dintelui sau eșecul de coeziune a fațetei care includea ciobirea și fracturile mici, limitate doar la restaurare.
Au fost apoi analizate rezultatele.
În grupa 2, fără strat FRC, toate probele au prezentat fractură cervicală de dinte. Totuși, prin adăugarea unui strat FRC, fractura cervicală a scăzut cu 50%. Mai departe, s-a observat fractură coezivă în structura dintelui (20%), eșec mixt coeziv-adeziv (20%) și eșec de adezivitate (10%). Fațetele fracturate au fost total detașate de suprafață, lăsând stratul FRC atașat la suprafața dintelui.
În grupa 3 pentru fațetle laminate PFC direct executate, au fost identificate ciobituri ale PFC, împreună cu fisurare parțială în FRC sau expunere parțială a stratului FRC (70%), precum și 20% fractură cervicală a dintelui. În cazul fațetelor care au prezentat fisuri în stratul de FRC, acestea au rămas atașate, în parte, la suprafața dintelui. Fațetele PFC indirecte au prezentat mai multe fracturi cervicale ale dintelui (50%). Pe lângă acestea, s-a observat eșec de adezivitate între dinte și fațeta laminată (20%) și eșec coeziv în fațetă. În ceea ce privește eșecul coeziv din fațetă, acesta a condus la fisurarea parțială a stratului FRC cu laminatele încă atașate la suprafață, după eșec.
V.3 CAZURI CLINICE
Pentru fiecare pacient s-a întocmit o fișă individualizată de consultație și tratament în care s-au notat datele personale, motivul prezentării, istoricul bolii, antecedente heredo-colaterale și personale, isotricul dietei, diagnosticul și planul de tratament corect.
Dintre toate cazurile analizate, le-am considerat ca fiind reprezentative pe următoarele.
CAZ CLINIC 1
S.A., 42 de ani, sex masculin
Motivele prezentării: disconfort în timpul vorbirii și surâsului
Examen clinic obiectiv: – retracție gingivală generalizată;
– modificări de culoare ale smalțului pe fața vestibulară, în ⅓ cervicală la nivelul grupului dentar incisiv superior.
Diagnostic pozitiv: leziuni eroziv-abraziv cervicale vestibulare la nivelul dinților 1.2, 1.1, 2.1 și 2.2
Atitudinea terapeutică: restaurarea leziunilor prin fațetare vestibulară directă.
Fig. V.1 Aspect clinic preoperator
Fig. V.2 Aspect clinic final
CAZ CLINIC 2
M.E., 34 de ani, sex feminin
Motivele prezentării: motive estetice – închiderea diastemei
Diagnostic pozitiv: diastemă
Atitudinea terapeutică: închiderea diastemei prin fațetare directă cu material compozit
Fig. V. 3 Aspect clinic preoperator si postoperator
CAZ CLINIC 3
S.B.,49 de ani, sex feminin
Motivele prezentării: – afectarea funcțiilor fizionomică și masticatorie;
– reconstituire coronară la nivelul incisivilor centrali superiori
Diagnostic pozitiv: fractură coronară la nivelul dinților 1.1 și 2.1
Atitudine terapeutică: restaurare prin fațetare compozită directă
Fig. V.4 Aspect clinic preoperator
Fig. V.5 Aspect clinic postoperator
CAZ CLINIC 4
C.A., 32 de ani, sex feminin
Motivele prezentării: motive estetice, discomfort în timpul vorbirii și surâsului
Diagnostic pozitiv: discromie tetraciclinică gradul III
Atitudine terapeutică: fațetare directă cu rășini compozite.
Fig. V.6 Aspect clinic inițial
Fig. V.7 Aspect clinic final
CAZ CLINIC 5
C.N., 45 de ani, sex feminin
Motivele prezentării: – afectarea funcțiilor fizionomică și masticatorie
– reconstituire coronară la nivelul incisivilor centrali superiori
Diagnostic pozitiv: traumatism dento- parodontal complex, la nivelul dinților 1.1 și 2.1
Atitudine terapeutică: restaurare prin fațetare compozită directă și imobilizare.
Fig. V.8 Aspect clinic preoperator
Fig. V.9 Aspect clinic fațetare compozită
Fig.V.10 Aspect clinic imobilizare
Fig. V.11 Aspect clinic final
CONCLUZII
Discromiile dentare prezintă o incidență crescută în patologia dentară, cu o ușoară prevalență în rândul persoanelor de sex feminin, acest lucru datorându-se probabil și interesului crescut al acestora pentru aspectul estetic.
Dacă nu se realizează tratamentul discromiilor dentare, se produc tulburări ale aspectului estetic, ale zâmbetului, care pot fi temporare sau permanente cu repercusiuni asupra vieții personale și psihicului pacientului.
Pentru tratarea discromiilor dentare este nevoie de coroborarea mai multor factori pentru stabilirea unei conduite terapeutice optime: stabilirea și eliminarea factorilor etiologici, apoi stabilirea unor soluții terapeutice, având în vedere avantajele, dezavantajele, costurile și stabilitatea în timp.
Procedeul de fațetare sau tehnica fațetelor a apărut urmărindu-se ideea sacrificiului minim de țesut dentar sănătos în situația reabilitării estetice în zona frontală.
Fațetele directe din rășini compozite sunt o soluție viabilă pentru discromii, fiind ușor de realizat, necesitând un sacrifiu minim de substanță dură dentară (0,5-1mm) și având un preț de cost redus în comparație cu fațetele ceramice.
Succesul tratamentului este asigurat de o bună documentare a cazului, un tratament bine condus și asigurarea unei monitorizări corespunzătoare.
BIBLIOGRAFIE
1. Popa M. – Estetica în odontoterapia restauratoare. Editura Universitară „Carol Davila ”, București, 2005. p. 5-10
2. Popa M. – Estetica în odontoterapia restauratoare. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2005. p.152-184
3. Milicescu V., Ionescu E., Milicescu D., Popescu M., Popovici O. – Ortodonție și ortopedie dento-facială.Ghid clinic și terapeutic( pentru studenți și rezidenți). Editura Cerma, 2001. p. 39-46
4. Dorobăț V., Stanciu D. – Ortodonție și ortopedie dento-faciala. Editura Medicală, 2011. p.85-89
5. Popa M.B., Bodnar C., Vârlan C.M. – Manual de odontoterapie restauratoare. Volumul 1. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2006. p. 21-79
6. Cuculescu M. – Prevvenție primară în carie și parodontopatii. Editura Didactică și Pedagogică, București, 2010. p. 69-77
7. Iliescu A. – Tratat de endodonție. Volumul 1. Editura Medicală, București, 2014. p.177-180
8. Iliescu A. – Tratat de endodonție. Volumul 2. Editura Medicală, București, 2014. p. 738-756
9. Marcov E. – Note de curs. Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea „Carol Davila”, București, 2014
10. Marcov N. – Note de curs. Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea „ Carol Davila”, București, 2014
11. Luca R. – Pedodonție. Volumul 3. Editura Cermaprint, București, 2013. p. 109-160
12. Rosenstiel S., Land M., Fujimoto J. – Comtemporary fixed prosthodontics. Fourth Edition. Editura Mosby Elsevier, 2006. p. 323-335
13. Mount GJ., Hume WR. – Conservarea și reastaurarea structurii dentare. Editura All Educational, 1999. p185-193
14. Bratu D., Nussbaum R. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe. Editura Medicală, București, 2006. p. 703-706
15. Feroiu F., 20 februarie 2014 – „Zâmbetul și estetica dentară”. Sursa: Doctorul de dinți. URL: http://www.doctoruldedinti.info/zambetul-si-estetica-dentara/
16. Toma G., 14 februarie 2014 – „Tetraciclina și discromia dentară”. Sursa: Doctorul de dinți. URL: http://www.doctoruldedinti.info/tetraciclina-si-discromia-dentara/
17. Büching W. –„Perpetuat în practică în mod empiric. Lista de verificat în estetica dentară”. Quintessence International Romania, Iunie 2009, nr 3: 257-267
18. Laubach G. –„Succesele și eșecurile fațetărilor. Rezultatele unui studiu retrospectiv de 10 ani”.Quintessence International Romania, Octombrie 2005, nr 0: 19-22
19. Attin T., Wegehaupt F. –„Pigmentările dentare după traumatism- Posibilitățile procedeelor de albire”. Quintessence International Romania, August 2009, nr 4: 369-374
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Introducere…2 [310677] (ID: 310677)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.