INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………1 PARTEA GENERALĂ Capitolul… [311533]

UNIVERSITATEA “DUNĂREA DE JOS”, GALAȚI

FACULTATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE

SPECIALIZAREA :

[anonimizat].PLEȘEA CATALIN

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA “DUNĂREA DE JOS” GALAȚI

FACULTATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE

SPECIALIZAREA :

ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

GASTRITA

COORDONATOR STIINȚIFIC :

DR.PLEȘEA CATALIN

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………1

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I.1 Notiuni de anatomie a aparatului digestiv…………………………………………….2

I.2 Anatomia stomacului …………………………………………………………………………9

I.3 Fiziologia stomacului ………………………………………………………………………16

Capitolul II.1 Clasificarea gastritelor…………………………………………………………………….27

II.2 Etiologia gastritelor…………………………………………………………………………31

II.3 Epidemiologia gastritelor………………………………………………… 33

II.4 Patogeneza gastritelor…………………………………………….……….36

II.5 Morfologia gastritelor……………………………..……………………. 43

II.6 Tabloul clinic al gastritelor……………………………………..………..48

II.7 Diagnosticul gastritelor…………………………………………..……….50

II.8 Evoluția și complicațiile gastritelor……………………………………….53

Capitolul III.1 Tratamentul gastritelor…………………………………………………..56

III.2 Dieta și regimul alimentar………………………………………………..60

PARTEA PERSONALĂ

1. Motivația și obiectivul studiului…………………………………………………………62

2. Materiale și metode………………………………………………………………………….63

3. Rezultate…………………………………………………………………………………………65

4. Discuții…………………………………………………………………………………………..85

5. Concluzii………………………………………………………………………………………..86

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………………….87

ANEXA 1…………………………………………………………………………………………….88

ANEXA 2…………………………………………………………………………………………….89

ANEXA 3…………………………………………………………………………………………… 91

INTRODUCERE

Gastrita reprezintă o temă de actualitate, o [anonimizat] o afecțiune destul de întâlnită în întreaga lume.

Motivul alegerii acestei teme a fost determinat de incidența din ce în ce mai crescută a [anonimizat] a [anonimizat] a [anonimizat], cât mai ales a [anonimizat] a fi bine spălate sau fierte.

Gastrita constă în inflamarea mucoasei stomacului și poate fi cronică sau acută. La nivelul acestei mucoase au loc procese inflamatorii, degenerative, alergice sau metaplazice (leziuni) ce pot evolua către autocicatrizare sau pot duce la complicații grave precum hemoragiile și perforațiile.

Gastrita poate evolua atât fără simtome cât și prin senzații de arsură în partea superioră a abdomenului (pirozis). Senzația de arsură poate fi insoțită de balonări, vărsături și dureri în epigastru (capul pipetului) și este accentuată de alimente precum alcoolul, cafeaua, prăjelile sau mâncărurile grele, cu un conținut mare de grăsimi. În unele tipuri de gastrită se înâlnesc ca simtome oboseala, vărsăturile cu sânge sau scaunele negre.
Studiul clinic cuprins în această lucrare își propune să analizeze factorii care au influențat starea de sănătate a pacienților diagnosticați cu gastrită.

Mulțumirile mele se îndreaptă către coordonatorul lucrării mele de licență, domnul doctor PLEȘEA CATALIN care m-a îndrumat și sprijinit pe tot parcursul elaborării lucrării.

Mulțumesc de asemenea Facultății de Medicină și Farmacie din cadrul Universității “Dunărea de Jos’’ Galați, pentru cunoștințele dobândite și sprijinul acordat în cei patru ani de studiu. Și nu în ultimul rând, mulțumesc familiei mele, care m-a sprijinit și a avut încredere în mine pe întreaga perioadă a studiilor .

CAPITOLUL I

I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV

Sistemul digestiv reprezintă ansamblul morfologic și funcțional de organe ce realizează digestia si absorbția alimentelor ingerate precum și evacuarea rezidurilor neasimilabile.

Structuri componente

Sistemul digestiv este alcătuit din:

-tub digestiv, o serie de organe tubulare de calibru diferite;

-glande anexe,ancorate la diferite etaje ale tractului digestiv.

TUBUL DIGESTIV ce masoara aproximativ 9 m lungime si este format din:

Cavitatea bucală,

Faringe,

Esofag,

Stomac,

Intestin subțire(duoden, jejun, ileon)

Intestin gros(cecum, colon, rect)

Figura 1- Sistemul digestiv

Sursa: https:/ /ro.wikipedia.org/wiki/Aparatul_digestiv

Cavitatea bucală

Este primul segment al tubului digestiv, reprezentând locul unde digestia este demarată.Cavitatea bucală cuprinde limba și dinții. Limba este principalul organ de simț al gustului , având rol și in vorbire . Dentiția este implicată in masticație , care împreună cu digestia chimică realizată prin acțiunea salivei formează la acest nivel bolul alimentar.

Figura 2 – cavitatea bucală

Sursa:http://anatomie.romedic.ro/cavitatea-bucala-gura

Faringele

Este un organ sub formă de pâlnie , localizat in continuarea cavității bucale . La nivelul lui se incrucișează calea respiratorie cu cea digestivă. Are rol in deglutiție.

Figura 3 – faringele

Sursa :.https://ro.wikipedia.org/wiki/Faringe

Esofagul

Este un conduct musculo-membranos de 20-25 cm ce leagă faringele de stomac . Se deschide in stomac prin orificiul cardia. Peristaltismul esofagian și secrețiile de mucus sunt responsabile cu transportul și respectiv alunecarea bolului alimentar către stomac.

Figura 4 – esofagul

Sursa :http://ccniasi.wikispaces.com/Esofagul

4.Stomacul

Este un organ cavitar , localizat in cavitatea abdominală, sub diafragm .

Capacitate : 1500cm3. Are forma literei ,,J”, căptușit de mucoasa gastrică ce conține glande gastrice . Se deschide in intestin prin orificiul pilor.

Figura 5 – stomacul

Sursa: http://stefantuca.ro/wp-content/uploads/2011/03/stomac-2-300×296.jpg

5.Intestinul subțire

Este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, măsurând un diametru de 2.5 cm și o lungime de până la 6 m, de la orificiul pilor până valvula ilio-cecală.La nivelul intestinului subțire, chimul gastric este transformat în chil intestinal prin intermediul unui complex de procese, fiind absorbiți aproximativ 90% din nutrienții pe care organismul îi primește ulterior în urma digestiei. Intestinul subțire este subîmpartit în:

duoden, portiunea fixă în care se secretă sucul hepatic și pancreatic;

jejunul, porțiunea mijlocie, mobilă, spiralată, care face legatura cu ileonul;

ileonul, porțiunea finală a intestnului subțire ce se întinde până la valvula ileo-cecală, de unde tubul digestiv se continuă cu intestinul gros.

Figura 6 – intestinul subțire

Sursa: http://lyla.ro/wp-content/uploads/2012/07/apendice.jpg

6.Intestinul gros

Este ultimul segment al tubului digestiv, având un calibru superior intestinului subtire și o lungime de până la 1,6 m, cuprins între valvula ileo-cecala și anus.La acest nivel sunt preluați nutrienții rămași neabsorbiți din chilul intestinal, transformat și eliminat ulterior sub formă de materii fecale. Intestinul gros prezintă:

cecul , cu apendicele piloric;

colonul, dispus sub forma unui cadru în jurul intestinului subțire, cuprinzând porțiunea ascendentă, transversă, descendentă și sigmoidă terminându-se cu rectul;

rectul, în care materiile fecale sunt stocate înainte de a fi eliminate prin actul defecației;

canalul anal, situat inferior rectului se deschide prin orificiul anal sau anus, nivel la care se termină tubul digestiv.

Figura 7 – intestinul gros

Sursa: https://sanatate.bzi.ro/public/upload/photos/11/colon.jpg

GLANDELE ANEXE ALE SISTEMULUI DIGESTIV (glandele salivare, ficatul, vezica biliară , pancreasul ) contribuie la digestie prin intermediul secrețiilor.

1.Glandele salivare

Sunt responsable cu secretia salivei, o mixtură de apă, enzime, mucină, în cavitatea bucală pentru a lubrifia alimentele ce urmează a fi ingerate. De asemenea, enzimele din salivă interacționează cu alimentele din cavitatea bucală declanșând procesul de digestie chimică.

2.Ficatul

Este plasat in loja hepatică, sub diafragm și reprezintă cea mai mare glandă din corp, cântărind aproximativ 1.5 kg. Pe langa faptul ca ficatul reprezintă organul vital ce detoxifică sângele de agenții nocivi organismului, acesta este implicat și în procesul de digestie prin secreția bilei, un lichid ce acționează cu predilecție în degradarea grăsimilor. Intre mese, bila se acumulează în vezicula biliara sau colecist.

3. Vezica biliară (colecistul)

Reprezintă un rezervor temporar al bilei, este unită cu ficatul de unde primește bila, și cu duodenul unde eliberează bila, necesară digestiei grăsimilor.

3.Pancreasul

Este glanda mixtă, retroperitoneală, situată înapoia stomacului. Funcția exocrină a pancreasului este implicată în digestie, fiind responsabilă cu elaborarea si secreția sucului pancreatic, un lichid care conține echipament enzimatic capabil să degradeze toate tipurile de substanțe alimentare.

Figura 8 – glandele anexe ale aparatului digestiv

Sursa: http://3d-reiki.blogspot.ro/2012/02/omul-bio-psiho-energetic-1.html

I.2 ANATOMIA STOMACULUI

Stomacul este ușor de recunoscut grație formei piriforme, fiind cel mai proximal organ abdominal al tractului digestiv. El ocupă cea mai mare parte a regiunii subfrenice stângi, denumită și loja gastrică. Capacitatea stomacului este evaluată la cca 1-1,5l. Proximal, stomacul este atașat de esofag prin cardie, iar distal pilorul constituie limita cu duodenul.

Cardia nu are un sfincter anatomic individualizat, pe cand pilorul este prevazut cu un sfincter anatomic evident. Joncțiunea esogatrică este relativ fixă, pe când cea pilorică este mai mobilă. Descriptiv, rezervorul gastric are 2 mari portiuni:

una verticală- regiunea fundico-corporeală

alta orizontală- regiunea antropilorică.

Regiunea corporală cuprinde marea masă a celulelor parietale, fiind limitată în dreapta de mica curbură, iar în stânga de marea curbură. Limita dintre corp și antru este marcata de unghiul gastric, punctul unde mica curbură devine brusc, din verticală, orizontală. Un alt unghi important este unghiul lui Hiss, format de fundul gastric și marginea stângă a esofagului (fig. 2).

Figura 9- Elementele anatomice ale stomacului Sursa: M. Grigorescu, Tratat de gastroenterologie, Volumul I, Editura Medicală Națională, 2001, Pagina 332

I.2.1 RAPORTURILE

Fața posterioară este parțial acoperită de lobul stâng hepatic, de diafragm și grilajul costal stâng, iar o mică porțiune vine în raport direct cu peretele abdominal anterir. Inferior (caudal), prin intermediul ligamentului gastrocolic, vine în raport cu colonul transvers, iar posterior raporturile sunt multiple: pancreasul, capsula renală, flexura colică stângă, splenică, lobul caudat hepatic, stâlpii diafragmului, vasele și nervii din spațiul retroperitoneal. Ligamentul gastrohepatic sau micul epiplon fixează mica curbură de ficat, iar ligamentul gastro-splenic marea curbura de splină.

I.2.2 CONSTITUȚIA ANATOMICĂ

Peretele gastric este constituit din patru straturi tisulare.

Stratul seros superficial este de fapt mezoteliul peritoneului visceral, care se conectează de stomac printr-un strat subțire conjunctivo-vascular.

Stratul muscular al stomacului este în mod particular foarte puternic, pentru a asigura pasajul bolului alimentar. Musculoasa gastrică se constituie din trei straturi: unul superficial, al fibrelor longitudinale, uui mijlociu, al fibrelor circulare (a căror condensare formează sfincterul piloric) și unul profund, al fibrelor oblice sau plexiforme.

Submucoasa este groasă, fiind constituită dintr-un țesut conjunctiv fibrocelular, bogat în fibre elastice, și o importantă rețea arterio-venoasă profundă, în conexiune cu rețeaua vasculară a mucoasei.

Mucoasa este separată de submucoasă prin musculara mucoasei, care este formată din fibre musculare netede. Mucoasa este constituită dintr-un epiteliu unistartificat care repauzează pe un corion vascular, lamina propria. Spre lumen epiteliul formează cripte, la baza cărora se invaginează profund în lamina propria, pentru a forma glande. Acestea se deschid în fundul criptelor printr-o zonă îngustată, denumită coletul glandei, care este zona de regenerare și proliferare mitotică. Epiteliul criptic superficial este constituit din celule mucoase juxtapuseși legate între ele prin punțide joncțiune apexiană. Mucusul secretat prin exocitoză protejează mucoasa de acțiunea acidității gastrice. El reprezintă componenta alcalină a secreției gastrice, având rol de tampon al acidității.

La nivelul mucoasei antrale criptele sunt largi și mai profunde, iar glandele mai puțin dezvoltate și de tip mucos. Unghiul gastric este considerat ca un punct anatomic delimitat între joncțiunea corporeo-antrală, fiind o demarcație între zona acido-secretorie a corpului gastric și zona gastrino-secretorie a antrului. Limita de demarcație nu este netă, ea fiind variabilă de la individ la individ și mai ales cu vârsta.

Zona de tranziție între cele două tipuri de mucoasă are tendința de a se deplasa cranial

spre zona proximală pe măsură ce subiectul înaintează în vârstă, la bătrâni putându-se extinde pâna la câțiva centimetri de joncțiunea esogastrică. La nivelul fundico-corporal criptele sunt numeroase, scurte și mai înguste (figura 3)

Figura 10 – Secțiune la nivelul regiunii fundico-corporeale Sursa: M. Grigorescu, Tratat de gastroenterologie, Volumul I, Editura Medicală Națională, 2001, Pagina 333

La nivelul glandelor fundice se găsesc două tipuri de celule principale:

celulele parietale, cele mai numeroase, fiind adaptate pentru transferul activ al protonilor și al Cl-. Aceste celule au numeroase mitocondrii și un complex membranar apexian, care suferă diverse modificări, în funcție de starea lor de de stimulare; tubolo-veziculele din faza de repaus se transformă în canalicule intracitoplasmatice mărginite de numeroase microvilozități;

celulele peptice sunt răspândite în zona de la baza glandelor, având caracteristici ultrastructurale de tip seros. Granulațiile de zimogen apexian ale acestor celule conțin hidrolaze care se vor regăsi în secreția gastrică, mai ales pepsinogenul, care se va activa în pepsină pe măsura scăderii pH-ului gastric. La nivel antral, criptele sunt înalte și îngsute. Glandele antrale sunt scurte și tubular ramificate, majoritatea celulelor fiind de tip mucos (figura 4)

Caracteristica citologică cea mai importantă este prezența unui număr de celule endocrine. Celula G este cea mai cunoscută. Ea sintetizează și secretă gastrina. În afara celulelor G la ora actuală se mai cunosc 6 tipuri de celule endocrine: celulele D secretă somatostatina. Celulele EC(enterocromafine) secretă serotonină. Probabil că celulele D și EC mai secretă și alte peptide, cu funcție încă necunoscută .

Celulele ECL (enterocromafin like), celuele P, D și X au fost identificate, dar rolul lor funcțional nu este încă elucidat, intervenind probabil în reglarea secreției și a motilității gastrice. Examinările de citometrie din biopsiile de mucoasă gastrică arată următoarea distribuție cantitativă a diverselor tipuri: celule parietale 13%, celule peptice 44%, celule mucoase 40%, iar celule endocrine 3%.

Figura 11 – Secțiune la nivelul antrului gastric Sursa: M. Grigorescu, Tratat de gastroenterologie, Volumul I, Editura Medicală Națională, 2001, Pagina 334

I.2.3 VASCULARIZAȚIA

Arterele

Sunt reprezentate de ramurile provenite din triunchiul celiac care realizează:

Cercul arterial al micii curburi, la care participă artera coronară gastrică și artera pilorică (din artera hepatică);

Cercul arterial al marii curuburi, format din arterele gastroepiploice dreaptă (din artera hepatică) și stângă (din artera splenică);

Artele cardio-tuberozitare posterioare din artera splenică;

Vasele scurte din artera splenică;

Figura 12 -Arterele stomacului Sursa Gica Rumina Chebac , Ulcerul gastro-duodenal hemoragic, Galați University Press, Pagina 7

Venele

Se formează din rețelele capilare ale submucoasei , care străbat grosimea peretelui gastric, se adună in subseroasă și apoi in trunchiurile colectoare, care sunt dispuse de-a lungul celor două curburi, alături de arcurile arteriale și se varsă în vena portă, direct(venele gastrice dreaptă și stângă) sau în afluenții ei(vena gastroepiploică dreaptă se varsă în vena mezenterică, iar venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice).

Trebuie amintite și anastomozele care se realizează în teritoriul jonctiunii eso-gastrice între venele esofagiene și afluenții gastrici stângi. La nivelul feței posterioare a fundusului gastric se realizează o altă anastomoză porto-cavă.

Figura 12 -Venele stomacului Sursa Gica Rumina Chebac , Ulcerul gastro-duodenal hemoragic, Galați University Press, Pagina 8

I.2.4 INERVAȚIA

Este intrinsecă (plexurile lui Meisner și Auerbach) și extrinsecă. Cea din urmă este asigurată de parasimpaticul colinergic, reprezentat de nervii vagi, și simpaticul adrenergic, reprezentat de nervii splanhnici.

Nervul vag își are originea în nucleul dorsal al vagului din planșeul ventriculului al-IV-lea; după ce traversează un lung traiect cervical și intratoracic ajunge la nivelul joncțiunii esogastrice prin trunchiuri nervoase, de obicei distincte: vagul stâng-anterior și vagul drept-posterior.

Vagul stâng dă imediat sub cardia o ramură hepatică și se continuă de-a lungul micii curburi prin nervul lui Latarjet; ramura antropilorică se va conserva în cursul vagotomiilor supraselective.

Vagul drept, situat posterior, dă o ramură pentru plexul celiac, apoi se continuă pe fața posterioară a micii curburi. Inervația simpatică provine din fibrele lanțului T5-T10, care ajung la ganglionul celiac prin nervii splahnici. Fibrele postganglionare se distribuie la stomac de-a lungul vaselor. [2]

I.3 FIZIOLOGIA STOMACULUI

I.3.1 SECREȚIA GASTRICĂ

Stomacul este un organ cavitar cu două funcții secretorii: exocrină și endocrină. Funcția exocrină este exprimată de secreția gastrică. Natura endocrină a secreției gastrice rezultă din capacitatea unor celule specializate, localizate în diferite zone ale stomacului, de a secreta substanțe cu proprietăți hormonale.

Funcțional și anatomic, mucoasa gastrică este împărțită în trei zone: cardială, care se extinde pe o distanță de 1 cm în jurul orificiului cardioesofagian; fundică (oxintică), care se extinde la corpul gastric; antrală.[3]

Epiteliul gastric conține 5 tipuri de celule: celule epiteliale de suprafață care produc mucus; celule istmice (de la gâtul gladelor gastrice) ce reprezintă celulele stem precursoare pentru toate celulele epiteliului gastric; celule parietale (oxintice)- secretă acid clorhidric și factor intrinsec; celule pricipale (zimogene) – secretă pepsinogenul; celule edocrine, care secretă diverși hormoni polipeptidici implicați în reglarea funcției exocrine a stomacului.

Mucoasa gastrică este acoperită de epiteliul de suprafață care realizează mici ,,depresiuni” microscopice numite foveole, în care se deschid 4-5 glande gastrice. Glandele gastrice sunt distribuite pe toată suprafața mucoasei, dar forma și structura celulară diferă de la o regiune la alta.

Glandele cardiale reprezintă mai puțin de 5% din totalul glandelor gastrice și sunt formate din celule epiteliale producătoare de mucus și celule endocrine.

Glandele din zona oxintică reprezintă 75% din totalul glandelor gastrice și include în structura lor mai multe tipuri de celule: celule istmice(epiteliale); parietale; zymogene; endocrine, în principal celule D.

Totalitatea celulelor producătoare de acid clorhidric constituie masa celulelor parietale. La persoanele sănătoase, masa celulelor parietale este în medie de: 1,09 x 109 la bărbați și 0,89 x 109 la femei.[4]

Glandele antrale sunt formate din celule epiteliale și endocrine, în principal celule G producătoare de gastrină si D, în care se sintetizează somatostatina.

I.3.2 FUCȚIA EXOCRINĂ A STOMACULUI

Funcția exocrină a stomacului este reflectată de compoziția sucului gastric: acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec, mucus, lipaza gastrică, prostaglandine, apaă și electroliți.[5,6]

Natura acidă a sucului gastric a fost documentată in 1825 de Beaumont la pacientul Alexis St. Martin ci fistula enterocutanată posttraumatică.

Fiziologul cehoslovac Johannes Purkinje descrie prima dată celulele parietale ca structuri distincte ale glandelor gastrice. Histologul italian Camillo Golgi precizează că acestea reprezintă sursa acidului clorhidric.

Sucul gastric este un amestec al produșilor de secreție a tuturor glandelor gastrice. În decurs de 24 de ore, la om stomacul secretă 2-3 l de suc gastric. Conținutul este reprezentat de 99,4% apă. Restul de 0.6% este format din substanțe anorganice (acid clorhidric, Na, K, Ca etc.) și organice (pepsina, lipaza etc.). Acidul clorhidric se găsește sub formă liberă și combinată; pH-ul sucului gastric este 1,5-2,5.[3]

ACIDUL CLORHIDRIC

Pe suprafața celulei parietale există receptori prin care factorii endo- și exogeni reglează secreția de HCl. În prezent se cunosc următoarele grupe de receptori: muscarinici; gastrinici; pentru somatostatină; prostaglandinici; beta-adrenergici; pentru factorul epidermal de creștere; opioizi; pentru alți hormoni gastrointestinali (secretină, glucagon etc.).[3,5,7]

Stimularea secreției de acid clorhidric

Există trei tipuri de celule endocrine/paracrine implicate în stimularea sau inhibiția celulelor parietale: ECL(enterochromaffin-like), celuleleG și celulele D.[8,9,10]

Receptorii membranari prin acre celula parietală este stimulată sunt: histaminici (H2), pentru histamina eliberatădin celulele ECL; muscarinici (M3), pentru colina eliberată din neuronii postganglionari; receptori pentru gastrină(CCKB tip Brain), prezzenți și pe celulele parietale.[8]

Gastrina stimulează secreția de HCl prin intermediul receptorilor CCKB. Receptorii CCKB de pe celulele ECL sunt mai importanți în creșterea secreției de H+ decât cei de pe celulele parietale.[8]

Acetilcolina stimulează secreția de HCl prin receptorii M3 situați pe celula parietală, efect blocat de atropină.[5,8]

Histamina stimulează secreția de HCl, acționând pe receptorii H2 de pe celulele parietale. Celulele ECL din zona oxintică sunt situate la baza glandelor gastricce. Deși reprezintă numai 1% din totalul celulelor, dețin un rol cheie în reglarea secreției de HCl. În aceste celule se sintetizează histamina. Numărul celulelor ECL și funcția acestora sunt reglate de gastrina serică ce acționează prin receptorii CCKB.[8]

Inhibiția secreției de HCl

Colecistokinina(CCK) are tetrapeptidul terminal identic cu al gastrinei. Cu toate acestea, inhibă secreția de HCl. Acest fenomen paradoxal se explica prin acțiunea CCK pe receptorii CCKA (alimentari sau tipul pancreatic) de celulele D (producătoare de somatostatin) din aria oxintică și antrală. Dacă se administrează blocanți ai receptorilor CCKA (loxiglumid), CCKA acționează numai pe receptorii CCKB și astfel secreția de HCl crește.[7,8]

Somatostatina inhibă secreția de HCl printr-un mecanism paracrin, acționând atât asupra celulelor G din antru(inhibând eliberarea de gastrină),cat si a celulelor parietale [8]

Secretina produsă de celulele S din duoden inhibă secreția de HCl printr-un mecanism feed-back negativ similar cu cel produs de HCl asupra gastrinei. Inhibiția HCl de secretină este anulată de indometacin, fapt ce sugerează participarea prostaglandinelor. [8]

Prostaglandinele produse de celulele epiteliale și nonepiteliale din stomac sunt: PGE2, PGF2α și PGI2 . Pe celula parietală există receptori pentru PGE2 . Aceasta inhibă secreția de HCl prin reducerea cAMP-ului intracelular. [3,8]

Din interacțiunea substanțelor endogene (acetilcolina, gastrina, histamina etc.) cu receptorii de celulă parietală, intracelular se declanșează o ,,cascadă” de reacții biochimice ce au ca punct final secreția de HCl.[11]

Factorii ce influențează secreția de acid clorhidric

Stimularea fiziologică a secreției de HCl este realizată de alimente . Răspunsul secretor la alimente se desfășoară în trei faze: a) cefalică; b) gastrică; c) intestinală.[8,12,13,14,15]

Faza cefalică contribuie la secreția a peste 50% din acidul clorhidric. Stimularea secreției de acid clorhidric în această fază se realizează prin: a) mecanism nervos (vagal); b) hormonal (gastrina).

Faza gastrică începe în momentul când alimentele intră în stomac. Are două componente: a) mecanică, datorită distensiei stomacului; b) chimică- interacțiunea alimentelor cu celule din mucoasa gatrică. Distensia corpului și fundului gastric determină secreșia de HCl. Prin distensia antrului se stimulează secreția de gastrină. Secreția de HCl indusă orin distensia gastrică este mediată de: histamină, acetilcolină și gastrină. Prin interacțiunea alimentelor cu mucoasa gastrică se eliberează în circulația sangvină o serie de hormonipolipeptidici care stimulează sau inhibăsecreția de HCl.

Distensia antrală, concomitent cu stimularea secreției de gastrină, determină și eliberarea unui factor inhibitor – somatostatina.

Faza intestinală este inițiată odată cu intrarea chimului alimentar în intestin.[8] La inhibiția și stimularea secreției de HCl contribuie și alti factori (tabelul I).

Tabelul I: Hormonii gstrointestinali ce influențează secreția de HCl

Sursa: M. Grigorescu, Tratat de gastroenterologie, Volumul I, Editura Medicală Națională, 2001, Pagina 351

MUCUSUL GASTRIC

Epiteliul gastric este acoperit cu un strat fin și vâscos de mucus. Grosimea mucusului este de 50-500mm. Este secretat de 2 tipuri de celule: de la suprafața mucoasei și istmice.

Funcția secretorie și morfologia celulelor epiteliului gastric de suprafață au fost conservate în evoluția vertebratelor. Există o asempnare a structurii moleculeleor mucusului produs de diferite epitelii de acoperire. Elementele structurale de bază ale mucusului sunt glicoproteinele, ce reprezintă 60-70% din greutatea sa.

Din celulă mucusul se elimină prin trei mecanisme:

a) exocitoză;

b) expulzie apicală;

c) exfolierea celulelor [16,17]

Prin exocitoză se elimină in lumenul gastric 60-75% din cantitatea de mucus,iar prin expulzia apicală, 10-20%. Procesul de exfoliere interesează celulele îmbătrânite. Eliberarea mucusului prin acest ultim mecanism apare și sub acțiunea unor factori de agresiune.

Se descriu două straturi de mucus:

a) un strat extern ce acoperă epiteliul;

b) mucusul intracelular de la extremitatea apicală a celulei. Stratul de mucus extracelular este în echilibru dinamic cu cel intracelular. Prin îndepărtarea stratului superficial de mucus, permeabilitatea mucoasei gastrice pentru H+ crește. Compoziția mucusului diferă în cele două compartimente. Mucusul intracelular este bogat în lipide și grupări carbohidrate, iar cel de suprafață în proteine. [16,18]

Glicoproteinele mucusului au ca elemente de construcție patru subunități de mărime egală, unite prin legături disulfidic. Fiecare subunitate este formată dintr-o componentă centrală proteică. Aceasta are două segmente: un segment liber, prin intermediul căruia se realizează legătura disulfurică și o portiune glicolizată, de care sunt atașate monozaharidele. Greutatea moleculară a mucusului este de 2 milioane daltoni. 85% din greutatea unei molecule de glicoproteină este reprezentata de grupările carbohidrate si numai 15%. Monozaharidelese leagă in lanțuri de 15 unitați carbohidrate, ce se unesc cu axa proteică in poziția serinei si treoninei. [18]

Glicoproteinele ce conțin monozaharide neutre au afinitate pentru colorația PAS (Periodic Acid Schiff).Cele care au in structura lor grupări anionice (esteri sulfatați,acid sialic) au afinitate pentru coloranții bazici (coloratia albastru alcian). În funcție de compozitia lor, glicoproteinele mucusului gastric se clasifică în neutre și acide (sulfatate și nonsulfatatate)

Glicoproteinele neutre predomină în celulele epiteliului de suprafață, iar cele sulfatate in celulele criptice.În timpul vieții fetale,mucusul gastric are in structură predominant glicoproteine acide. La adult, acestea apar doar in condițiile metaplaziei intestinale.

Medicamentele antiinflamatoare nonsteroidiene, steroidiene și alcoolul inhibă sinteza de mucus și modifică proprietățile fiziologice ale acestuia[8,19].

Funcțiile mucusului gastric

Glicoproteinele mucusului gastric îndeplinesc o serie de funcții prin care se protejează structurile subiacente față de ațiunea agresivă a factorilor intraluminali.

Principalele funcții ale mucusului gastric sunt:

menține gradientul de pH între lumenul gastric și celulele epiteliului de suprafață;

efect lubrifiant;

are capacitatea de a tampona H+;

inhibă activarea pepsinogenului în pepsină și reduce retrodifuziunea pepsinei;

este sediul reacțiilor antivirale și antibacteriene;

previne pierderea bicarbonatului în lumenul gastric;

permite trecerea selectivă, unidirecțională a H+ spre lumen și a sodiului din lumen spre seroasa. [19]

Bicarbonatul

Bicarbonatul este secretat de celulele epiteliale de suprafață, bogate în anhidrază carbonică[8]. Cercetările cu ajutorul microelectrolizilor au dovedit că pH-ul de la suprafața epiteliului gastric este aproape neutru, iar intraluminal atinge valoarea 2-3. Ionul de hidrogen retrodifuzat în stratul de mucus este titrat de bicarbonatul secretat de celulele epiteliale și convertit in H2O si CO2 [8,10]. Epiteliul transportă bicarbonatul în direcția lumenului. Cantitatea de bicarbonat seretată este mult scazută față de H+. Continuitatea stratului de mucus este vitală pentru a preveni pierderea de bicarbonat în lumenul gastric.[19] Transportul bicarbonatului spre lumenul gastric este dependent de metabolismul oxidativ al celulei și anhidraza carbonică. S-a demonstrat că asocierea mucus-bicarbonat este mai eficientă în apărarea mucoasei decât luate izolat. Stratul de mucus împreună cu bicarbonatul secretat de celulele epiteliale formează bariera mucus-bicarbonat.[25] Aceasta are capacitatea de refacere continuă, pe masura ce mucusul este degradat, iar bicarbonatul consumat in procesul de titrare al H+.

Sărurile biliare, aspirina, etanolul, furosemidul scad secreția de bicarbonat. Scăderea bicarbonatlui indusă de sărurile biliare și aspirină este în corelație cu diminuarea prostaglandinelor endogene.

Din datele sintetizate în acest capitol reiese importanța bicarbonatului în protecția epiteliului gastric. [16]

Pepsinogenul

Electroforetic, din mucoasa gastrică s-au izolat șapte proteaze (pepsinogeni). Sunt numerotate Pg1-Pg7, în ordinea descreșterii mobilității anodale.[8.12.13]

Pepsinogenul este o proenzimă activată în pepsină în mediul gastric sub acțiunea pH acid.[12,13]

Sinteza pepsinogenului este stimulată de: secretină, VIP, PGE2 izoproterenol, leucotriena B4, CCK, Calciu, acetilcolină (receptorii M3), histamină (receptorii H2), gastrină.[8] Somatostatina inhibă secreția de pepsinogen. [9]

Pepsinogenul este o enzimă proteolitică și inițiază digestia proteinelor în stomac.

Lipaza gastrică

Este o enzima lipolitică secretată în sucul gastric. Are proprietăți distincte față de lipaza pancreatică. pH-ul optim de acțiune este de 5,4 comparativ cu 8-9 la lipaza pancreatică.[8] Este inhibată de acizii biliari. Stimularea sintezei se realizează de acei factori ce regleaza și sinteza de pepsinogen.

Acțiunea biologică constă în inițierea în stomac a digestiei lipidelor.[2]

Functia endocrină a stomacului

Celulele endocrine ale tubului digestiv au doua trăsături: sunt distribuite difuz și sunt stimulate de factori endoluminali. [22]

Distribuția difuză permite o interacțiune complexă între celulele endocrine. Există trei tipuri de interacțiuni: endocrine, neurocrine și paracrine.

Peptidele gastrointestinale pot acționa prin unul sau prin toate cele trei mecanisme enunțate.[27]

Glandele gastrice conțin celule endocrin si endocrine-like implicate în reglarea funcției exocrine a stomacului.Produșii de secreție stimulează sau inhibă secreția de HCl. Dintre celulele endocrine cunoscute, sunt de reținut: celulele D – secretă somatostatină; celulele G – producătoare de gastrină; celulele EC ( enterochromaffine ) – secretă serotonină; celulele ECL (enterochromaffin-like) secretă histamină.[8,11,27]

In terminațiile nervoase din stomac este secretat și peptidul ce reglează sinteza de gastrină.

Gastrina

Este secretată de celulele G situate in mucoasa antrală. [8,22] Celulele producatoare de gastrină au fost identificate și în alte organe: duoden, glanda pituitară, pancreas, colon (in celulele canceroase) și plămâni ( cancer bronhopulmonar ).[22]

Stimularea secreției de gastrină

Eliberarea gastrinei este reglată prin trei mecanisme: endocrin, neurocrin și paracrin.[8,11,22]

Stimulii chimici din alimente (aminoacizii aromatici, peptidele cu molecule mici,calciu) constituie principalii factori intraluminali ce determină eliberarea de gastrină.

Sistemul nervos parasimpatic stimulează eliberarea de gastrină, dar prin secreția de HCl exercită și un efect de feedback negativ.

Sistemul nervos simpatic adrenergic, de asemenea, modulează eliberarea de gastrină, acțiunea sa fiind inhibată de beta-blocante.

Inhibarea secreției de gastrină

Somatostatina produsă de celulele D din antru inhibă eliberarea de gastrină prin mecanism paracrin.

pH-ul acid de la suprafața epiteliului acționează prin feedback negativ asupra secreției de gastrină

Grăsimile și glucoza nu influențează secreția de gastrină.

Actiunea fiziologică a gastrinei

Gastrina acționează asupra celulelor parietale prin intermediul receptorilor CCKB ce au afinitate similară și pentru CCK

Principala acțiune fiziologică este stimularea secreției de HCl, realizată prin doua mecanisme:

direct, prin acțiunea pe celulele parietale

indirect, prin eliberararea de histamină de celulele ECL

Prin stimularea contracției fibrelor musculare crește rata evacuării gastrice.

Gastrina stimulează sinteza proteinelor în aria oxintică.

Hipergastrinemia este întâlnită în următoarele circumstanțe patologice: gastrita cronică atrofică cu sau fără anemia Biermer; Sindromul Zollinger-Ellison; infecția cu Helicobacter pylori.