Introducere p.3 Cap. 1. Factorul uman p.4 1.1. Nevoile și cerințele referitoare la resursele umane p.4 1.2. Nevoile și cerințele sociale și… [620070]

COLEGIUL NAUTIC ROMAN
PROIECT DE
DIPLOM Ă
Coordonator
științific
Comandor (r) dr.
Sârbu Marian
Absolvent: [anonimizat]
2016

1 COLEGIU L NAUTIC ROMAN

PROIECT DE DIPLOM Ă

IMPACTUL FACTORULUI UMAN ÎN
ACCINDENTELE MARITIM E

Coordonator
științific
Comandor (r) dr.
Sârbu Marian
Absolvent: [anonimizat]
2016

2 CUPRINS
Introducere p.3
Cap. 1. Factorul uman p.4
1.1. Nevoile și cerințele referitoare la resursele umane p.4
1.2. Nevoile și cerințele sociale și organizaționale p.5
1.3. Nevoile și cerințele factorului uman p.5
Cap. 2. Impactul factorului uman in domeniul maritim p.8
2.1. Tipuri de erori umane p.8
2.2. Erorile de echipă p.9
2.3. Procesul de producere a erorilor p.10
2.4. Procesul de recuperare a greșelilor p.10
2.5. Rolul oboselii în accidentele navale p.10
2.6. Eroarea Umană: modele și management p.11
2.7. Managementul erorilor p.14
2.8. Probleme le factorilor umani în industria navală p.15
2.9. Sistemul de evaluare a managementului de siguranță p.16
Cap. 3. Studiu de caz. Eșuarea navei M/T „ATTILIO IEVOLI” p.18
Concluzii p.23
Bibliografie p.24

3 Introducere

Scopul principal al unui navigator prudent este să se asigure că nava să ajunge la destinație în
siguranță și în mod eficient. Atingerea acestui scop necesita un nivel de cunoaștere care nu este ușor
de cuantificat dar care este necesar să devină parte a c ulturii maritime, deoarece există peste 100.000
de nave în acest moment implicate în comerțul internațional pe mare, fiecare contribuind la acest
obiectiv comun.
La fel ca toate calificările bazate pe cunoaștere, efectuarea cartului pe comanda de navigați e și
efectuarea însăși a navigației, necesita practic ă, susținere și reafirmare. Ignorarea acestor principii
poate duce la neglijen ță și implicit la dezastre.
Acțiunile efectuate pe comanda de navigație, precum și comunicarea dintre Comandant și ofițerii
de cart trebuie să fie realizate în contextul unei relații de lucru care să nu lase loc îndoielilor.
Când activitatea pe comanda de navigație a unei nave se desfășoară dezinteresat se poate crea
falsa impresie a unui lucru bine făcut. Oricum, când intervi ne neprevăzutul, apar și confuziile. Astfel,
luarea deciziilor corecte devine foarte dificilă și posibilitatea existenței unor erori de judecată și
interpretare a evenimentelor poate apărea, fapt ce va duce sigur către un accident sau o catastrofă.
Accide ntele, prin natura lor, sunt evenimente imprevizibile, dar majoritatea accidentelor se
produc deoarece nu exista un sistem în operare care să detecteze și în consecință să prevină o anumită
persoană asupra unei erori făcute, iar după cum se știe, orice per soană poate fi supusă realizării de
erori.
Managementul echipei de cart este mai mult decât un concept. Reprezintă implementarea unui
mod de lucru care recunoaște c ă îndeplinirea standardelor poate fi menținută doar dacă navigația se
bazează pe principii solide și întărite de Organizațiile cu atribuții în domeniu. În acest context este
obligația tuturor ofițerilor de marin ă să facă tot ce este posibil cu resursele disponibile, umane și
materiale, să ducă la îndeplinire misiunea ce a fost trasat ă navei.
Este adevărat că sistemele electronice moderne pot fi utilizate în automatizarea activităților pe
comanda de navigație , astfel reducând nivelul de muncă umană pe comandă. Oricum, acest lucru
depinde de configurația sistemului, profesionalismul și nivelul de cunoaștere al ofițerilor de cart în
utilizarea corectă a acestuia. Sistemul trebuie asimilat în activitatea desfășurată pe comanda de
navigație, altfel, fiind imposibilă detectarea erorilor atunci când acestea apar.
Toți membrii echipei au un rol în reali zarea acestui deziderat. Noțiunea de Management al
echipei presupune necesitatea interacțiunii între membrii echipei pentru ca un astfel de sistem să
funcționeze. Acest lucru nu se referă la un act de conducere realizat de o singură persoană, ci la o
adapt are continu ă a tuturor membrilor echipei pentru îndeplinirea obiectivel or ce au fost desemnate
echipei.
Atingerea unor rezultate bune se bazează pe o serie de factori care trebuie luați în considerare, în
special factorii ce țin de cunoștințele tehnice ș i de capacitatea de a lucra cu diverse echipamente și, de
asemenea, de factorii tradiționali ce țin de capacitatea de a organiza și conduce oameni sau de
capacitatea umană de gestionare a resurselor umane.
Referitor la capacitatea de a opera cu diverse ec hipamente, o atenție deosebită trebuie acordată
implicării tehnicii în pregătirea și efectuarea misiunii propuse a navei.

4 Cap. 1. FACTORUL UMAN

Nevoile și cerințele factorul uman vor ridica probleme de resurse umane , care, dacă
nu sunt rezolvate , pot deveni riscuri majore . În proiectarea și operarea navelor, lista de mai
jos, ce conține nevoile și cerințele factorul ui uman , ar trebui examinată pentru detectarea
din timp a problemelor ce pot apărea . În cazul în care acestea sunt identificate , pericolele
potențiale pentru siguranța, eficiența, eficacitatea și satisfacția personalului îmbarcat, ar
trebui să fie evaluate și soluționate imediat.

1.1. Nevoile și cerințele referitoare la resursele umane

Recrutarea:
– Naționalitatea echipajului
– Limba vor bită la bord
– Criteriile de selecție a personalului
– Caracteristicile fizice ale personalului în raport cu sarcinile care urmează să fie
efectuate
– Termenii si condițiile îmbarcării
– Competențele necesare
– Experiența necesară
– Disciplina personalului
– Aranjamente le necesare transportului si îmbarcării
– Controlul medical

Echipajul desemnat:
– Respectarea cerințelor privind echipaj ul minim de siguranță
– Sarcini, atribuții și responsabilități
– Numere, funcții și roluri
– Graficul orelor de cart
– Timp de lucru si odihn ă
– Măsuri de management Oboseala
– Măsuri de menținere a personalului la bord
– Continuitate la predarea schimbului de echipaj
– Planificarea succesiunii schimburilor
– Căi de promovare in cadrul companiei

Educație și formare profesională :
– Cunoștințele, aptitud inile și abilitățile necesare
– Competențe conform STCW
– formare specifică companiei
– Posibilități de formare la bord ul navei
– Formare în management / conducerea navei
– Pregătire tehnică
– Formare in domeniul siguranței și securității
– Familiarizare
– Exerciții de siguranță la bord (drills)
– Avansarea la bord
– Învățare la distanță

5 1.2. Nevoile și cerințele sociale și organizaționale

Configurația organizațională :
– Convenții și reglementări internaționale
– Cele mai bune practici acceptate în domeniu
– Structura compa niei
– Roluri si responsabilități
– Ordinele companiei
– Cultura organizațională
– Alocarea resurselor umane
– Comunicare si conectivitate
– Organizarea muncii
– Dezvoltarea carierei

Mediul social:
– Rolul persoanei în societate
– Siguranța
– Încrederea
– Etos, valorile fundamentale , mândrie, devotament
– Obiceiuri le individuale și de personalitatea
– Stiluri de a conduce pe ceilalți
– Conștientizarea stării de sănătate mentală și fizică
– Conștientizarea riscurilor
– Limba de lucru /de comunicare
– Dinamica echipei

Modalități d e lucru :
– Factorii de mediu și de stres
– Impactul oboselii / stresului
– Gradul de automatizare
– Politici, procese si proceduri
– Ghid uri și practici
– Orele de lucru
– Metode de comunicare
– Schimbul de informații
– Proceduri înregistrare, raport și feedback
– Instrucțiuni de operare și proceduri ușor de înțeles

1.3. Nevoile și cerințele factorului uman

Condițiile de viață:
– Diferențele religioase și culturale
– Necesitatea de intimitate
– Amenajare a băilor
– Modul de servire a mesei
– Dotări pentru recreere și studiu
– Comunicații și conectivitate
– Nevoia de lumină naturală
– Spații de depozitare pentru obiectele personale
– Mobilier, design interior și decorațiuni

6 – Condițiile de curățenie

Manevrabilitatea :
– Condiții le meteorolog ice
– Comunicațiile
– Viteză m inimă / maximă / de manevr ă
– Configurația s isteme lor de propulsie / manevră
– Dublarea sistemelor esențiale ale navei
– Disponibilitatea serviciilor portuare
– Protecția mediului
– Economia de combustibil

Fezabilitatea muncii:
– Utilizatorii
– Sarcinile
– Pregătirea necesară
– Echipamente
– Accesibilitatea
– Comunicațiile
– Semnalizarea
– Echipamentul de protecție
– Dimensiunea și sexul
– Puterea fizică și rezistența
– Postura

Mentena nța:
– Politica companiei privind mentenanța echipamentelor aflate la bordul navei
– Garanția pieselor si echipamentelor
– Expe riența acumulată la bord
– Furnizar ea și amplasarea uneltelor
– Ampl asarea pieselor de schimb grele
– Spațiu l ocupat de piesele de schimb
– Politica referitoare la piese le de schimb
– Depozitarea pi eselor de schimb si consumabile lor
– Manipu larea pieselor grele
– Arunca rea pieselor și echipamentelor

Posibilitatea de control:
– Cameră de comandă, stație de lucru
– Modul de afișare al calculatoarelor și stațiilor de lucru
– Controale și comutatoare
– Sistem e integrate
– Comunicații
– Modul răspuns și gestionare a alarmelor
– Vizibilitate directă sau indirectă
– Vizibilitate p e timp de zi / noapte
– Efectul luminii orbitoare
– Reflecți i

7 Securitate:
– Politici ale companiei/navei de securitate a persoanelor , a docume ntelor și a
datelor
– Sfera amenințării uman e
– Raportul d intre securitate și siguranță
– Actualizarea cunoștințelor d e securitate
– Rolul navigatorului în cadrul măsuri lor de securitate
– Dobândirea încrederii în sine bazată pe cunoștințe
– Conștientizarea amenințărilor și răspunsul în raport cu acestea
– Coeziunea echipajului
– Gestionarea riscurilor de securitate

Capacitatea de supraviețuire:
– Disponibilitatea forței de muncă
– Sisteme și proceduri de răspuns în caz de urgență
– Dispunerea și starea echipamentelor la bordul navei
– Sisteme și echipamente de luptă împotriva incendiilor și control ul avariilor
– Truse medicale și de supraviețuire
– Comunicații pentru c ăutare și salvare
– Căi de evacuare
– Planuri de gestionare a crizelor

Sănătatea și securitatea locului de muncă
– Politicile companiei /navei privind sănătatea și siguranța la locului de munc ă
– Starea bună a sănătății individului și menținerea ei
– Conștientizare stării de sănătate – mentală și fizică
– Pericole pe terme n scurt /lung pentru sănătate
– Practici de lucru în condiții de siguranță
– Riscuri de împiedicare / cădere / lovire / strivire
– Furnizarea, întreținerea și utilizarea echipamentelor individuale de protecție
– Înregistrarea , raportar ea și investigare a accidentelor

Siguranț a întregului sistem
– Pericole dinspre /către echipaj
– Implicarea f actorului uman în analiza riscurilor
– Factorul uman în măsurile de reducerea riscuri lor
– Abilitatea de a învăța
– Abilitatea de a anticipa
– Potențialul de erori uman e și organiza ționale
– Potențial ul de producere de daune asupra mediu lui și poluare
– Instruire și familiarizare

8 Cap. 2. IMPACTUL FACTORUL UI UMAN IN DOMENIUL MARITIM

Pe măsură ce îmbunătățirile tehnologice reduc riscul producerii de accidente în
domeniul maritim, cu atât mai importantă devine cea mai slabă verigă din sistem – factorul
uman. Peste 75% din daunele maritime pot fi atribuite u nei largi categorii de factori ce țin
de “eroarea umană” .

2.1. TIPURI DE ERORI UMAN E
Erorile umane sunt acțiuni specifice care fie în mod direct (erori active) fie indirect
(erori latente) provoacă un incident. Efectele erorilor active sunt de obicei real izate
aproape imediat, în timp ce consecințele erorilor latente pot rămâne nevăzute în sistem o
perioadă lungă de timp, până ce în combinație cu alți factori compromit sistemul și conduc
la un accident.
O eroare umană bazată pe îndemânare poate apărea atu nci când un operator nu este
atent sau este preocupat de o altă sarcină și permite apariția unei greșeli. În ceea ce privește
erorile bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoștințelor, atenția nu este departe
de problemă, dar pot apărea greșeli în rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli
incorecte sau lipsa familiarității cu acea problemă.
Îndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate
pe risc împart erorile umane în patru categorii, ce formează o ma trice: erori intenționate,
erori neintenționate, erori prin omitere și erori de comitere.
O eroare intenționată este o acțiune comisă sau omisă în mod deliberat, din cauza
percepției că există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la îndepl inire o
sarcină sau o etapă. Aceasta poate fi o scurtătură ce s -ar putea să nu fie recunoscută ca și
greșeală până ce nu apar alte condiții ce transformă într -o problemă serioasă. O eroare
intenționată poate fi de asemenea comisă sau omisă atunci când munc itorul pune un
diagnostic greșit problemei sistemului. În cel mai bun caz, o asemenea acțiune întârzie
răspunsul corect, iar în cel mai rău caz, constituie problema. Erorile intenționate nu includ
actele de sabotaj. O eroare intenționată este un act comis sau omis în mod accidental, fără
premeditare, astfel fiind numite și „încălcări de rutină”. O eroare prin omitere este
provocată atunci când operatorul nu mai îndeplinește o sarcină sau o etapă. O eroare de
comitere apare atunci când operatorul îndeplineșt e o sarcină sau o etapă în mod incorect.

9

Fig. 2.1. Factorii umani versus Erorile umane
2.2. Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane. Diferența stă în faptul că
eroarea de echipă analizează modul în care un grup de oam enii au săvârșit erori umane în
timpul lucrului în echipă sau în grup. Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare
umană făcută în acțiunile unui grup. Conceptul de motiv împarte erorile umane în trei
tipuri: greșeli, lipsuri și scăpări. Greșelile și lipsurile apar în procesul de planificare și
gândire, în timp ce scăpările de acțiune apar în principal din procesele de execuție.
Greșelile și lipsurile sunt mai degrabă asociate cu procesele de grup. Scăpările sunt erori în
acțiune a unui singur indi vid și sunt adesea separate de activitățile unei echipe ca un întreg.

Fig. 2.2. Procesul erorilor în echipă

10 2.3. Procesul de producere a erorilor
Erori individuale – sunt erorile săvârșite de indivizi. Asta înseamnă că un singur
individ face eroarea fără participarea unui alt membru al echipei. Erorile individuale pot fi
mai departe împărțite în erori independente și erori dependente. Erorile independente apar
atunci când toate informațiile primite sunt absolut corecte. În cazul greșelilor dependente,
totuși, parte din această informație este necorespunzătoare, absentă și incorectă astfel încât
persoana face o eroare nepotrivită pentru o anumită situație.
Erori comune – sunt erorile care sunt comune câtorva sau tuturor membrilor unei
echipe, indifere nt dacă ei comunică direct sau nu. Asemenea erorilor individuale, erorile
comune pot fi de asemenea împărțite în două categorii: independente și dependente.

2.4. Procesul de recuperare a greșelilor
Procesul de recuperare a greșelilor poate fi realizat p rin oricare dintre cele trei
etape: detectare, indicare și corectare.
1. Eșecul de a detecta : primul pas în recuperarea greșelilor este detectarea apariției
lor. Dacă cei rămași din echipă nu observă greșelile, nu vor avea cum să le corecteze.
Acțiunile bazate pe aceste erori vor fi executate.
2. Eșecul de a indica : odată detectată, recuperarea unei greșeli va depinde de
aducerea ei la cunoștința celorlalți membrii ai echipei. Aceasta este a doua barieră în calea
greșelilor echipei. O eroare care este d etectată dar nu indicată nu va fi în mod special
recuperată iar acțiunile bazate pe aceste erori sunt posibile.
3. Eșecul de a corecta : ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor. Chiar dacă
ceilalți membrii ai echipei observă și indică greșelile , cei care comit greșeala s -ar putea să
nu se răzgândească. Dacă ei nu corectează greșelile, acțiunile bazate pe aceste erori vor
trece neverificate.

2.5. Rolul oboselii în accidentele navale
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997 -2005), ce a studiat în
total un număr de 191 de accidente navale , a concluzionat într -un număr de 43 de cazuri
provocate de oboseală. S -a făcut o selecție de cazuri: ce au avut loc la ape mici (excluzând
accidentele de pescuit și cu navele de pasageri), a u fost legate de factori umani, și au fost
clasificate ca fiind „coliziuni” sau „eșuări” (deci nici un incendiu sau accident de muncă la
bord nu au fost incluse).
În 13 dintre aceste 43 de cazuri (30%) oboseala a fost identificată drept (uneori
unul dint re) factor cauzator.
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar în
53% dintre ele. În trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare
în comparație cu situațiile din port. În cel din urm ă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură
cu 8 ore libere) a fost aplicat pe mare, în timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6
ore libere) a fost aplicat în port (vezi tabelul 2.3).
În acele cazuri în care a fost clar că a fost folosit sistem ul de două sau trei ture
acestea au apărut aproape la fel de des (tabelul 2.3). În acele cazuri în care oboseala (sau
adormitul) a reprezentat una dintre cauzele accidentului, și atunci când a fost clar ce sistem
de ture s -a folosit, 5 (din 13) cazuri au f ost legate de oboseala din sistemul de două ture, în
timp ce doar 2 cazuri au fost legate de oboseala în sistemul de trei ture. Deși aceste

11 concluzii par a fi în favoarea sistemului de trei ture față de cel de două ture cu privire la
coliziunile și eșuăril e cauzate de oboseală, diferențele dintre aceste două sisteme se
bazează pe prea puține cazuri pentru a fi semnificative.
Numărul total de
eșuări și coliziuni Eșuările și coliziunile în care
oboseala este percepută a fi
cauza
Sistemul în două ture
Siste mul în trei ture
Diferențe de schimburi în
funcție de munca pe mare sau
în port
Sistem de ture necunoscut 13
15
3

12 5
2
–

6
Total 43 13
Tabelul 2.3. O privire generală a sistemului de două și trei schimburi și oboseala drept
cauză a coliziunilor sau eșuărilor

Problemele ce apar în prim plan în aceste 13 cazuri în care oboseala a avut un rol
au fost lipsa unei veghi vizuale obligatorii, adormirea sau starea de neatenție pentru o
vreme, lipsa alarmei de cart, și navigația necorespunzătoare. Alcoolul a avut și el o
contribuție în mai multe dintre aceste cazuri.
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză în coliziunile și eșuările studiate au fost:
1. pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2. manevra necorespunzătoare la punte
3. veghea vizuală necorespunzătoare
4. navigația necorespunzătoare
5. comunicarea insuficientă cu alte nave
6. viteza prea mare pe vizibilitate redusă.
În câteva dintre cazurile menționate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre
nave. În aceste cazuri organizarea la departamentul punte a fo st problema, cum ar fi lipsa
de precizie în împărțirea sarcinilor și ruta ce trebuia urmată, comandantul sau echipajul ce
a avut prea mare încredere în pilot și l -au lăsat de unul singur, nu s -a comunicat cu alte
nave și cu port controlul, iar situația a f ost manevrată greșit de către pilot.

2.6. Eroarea Umană: modele și management
Problema erorii umane poate fi privită în două moduri: abordarea personală și
abordarea sistematică. Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor și fiecare model
duce la apariția diferitelor filozofii și erori de management. Înțelegerea acestor diferențe
are implicații practice importante cu privire la riscul mereu prezent.

Abordarea personală
Tradiția îndelungată și răspândită a abordării personale se concentrează a supra
acțiunilor nesigure – erori și încălcări ale procedurilor – a oamenilor cu putere de decizie:
asistente, fizicieni, chirurgi, anesteziști, farmaciști, și alții asemenea. Aceste acte nesigure
sunt văzute ca provenind în special din procesele mintale a berante cum ar fi uitarea,

12 neatenția, slaba motivație, lipsa de grijă, neglijență și nepăsare. Destul de natural,
contramăsurile asociate sunt direcționate în principal către reducerea varietății nedorite a
comportamentului uman. Aceste metode includ campa nii ce fac apel la teama oamenilor, la
întocmirea unei noi proceduri, măsuri disciplinare, amenințare, numire, învinovățire și
rușine. Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile ca probleme morale,
presupunând că lucrurile rele se întâmplă oam enilor răi – ceea ce psihologii au numit
ipoteza lumească.

Abordarea sistematică
Premiza de bază în abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi și
erorile sunt de așteptat să apară, chiar și în cele mai bune organizații. Erorile sunt v ăzute
drept consecințe și nu cauze, avându -și originile nu atât în perversitatea naturii umane cât
în factorii sistemici. Acestea includ capcane la locul de muncă și procesele organizaționale
ce le dau naștere. Contramăsurile se bazează pe presupunerea că deși nu putem schimba
condiția umană, putem schimba condițiile în care oamenii muncesc. O idee centrală este
aceea a apărării sistemelor. Toate tehnologiile întâmplătoare posedă bariere și măsuri de
siguranță. Când un eveniment nedorit apare, problema prin cipală nu este cine a greșit, ci
cum și de ce au eșuat măsurile de prevenire.

Evaluarea abordării personale
Învinovățirea indivizilor oferă mai multe satisfacții decât țintirea instituțiilor.
Oamenii sunt văzuți ca agenți capabili de a alege între modur i sigure și nesigure de a
acționa. Dacă ceva merge prost, pare evident ca un individ (sau grup de indivizi) trebuie să
fie responsabil. Încercând pe cât posibil distanțarea acțiunilor nesigure ale unui individ de
orice responsabilitate instituțională este clar în interesul managerilor.
Cu toate astea, abordarea personală are serioase neajunsuri și este nepotrivită
domeniului maritim . Intr -adevăr, aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta
dezvoltarea unor instituții maritime mai sigure.
Deși unel e acte nesigure în orice domeniu sunt ieșite din comun, marea majoritate
nu sunt așa. În domeniul întreținerii aviatice – o activitate asemănătoare cu navigația din
multe puncte de vedere 90% dintre cazurile de lipsă a calității sunt considerate drept
inofensive. Managementul eficient al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare
stabilite. Fără o analiză detaliată a greșelilor și incidentelor nu avem nici o cale de a
descoperi capcanele greșelilor recurente și nici o cale de a ști unde este p ericolul până ce
nu cădem. Încrederea este un element cheie al conceptului de raportare și asta, în schimb,
necesită existența unei culturi corecte – una care să posede o înțelegere colectivă a limitei
unde trebuie trasă linie între acțiunile inofensive și cele dăunătoare. Crearea unei culturi
corecte este un pas de început în crearea unei culturi sigure.
O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile
individuale ale erorii, izolând actele nesigure de contextul sistemului. Ca rezultat, două
trăsături importante ale erorii umane tind a fi trecute cu vederea. În primul rând faptul ca
de obicei indivizii cei mai buni sunt cei care fac cele mai grave greșeli – greșeala nu este
monopolul a câțiva ghinioniști. În al doilea rând, departe de a fi la întâmplare, ghinioanele
tind să se încadreze în șabloane recurente. Același set de circumstanțe poate provoca erori
similare, indiferent cine este implicat. Urmărirea unei mai mari siguranțe este serios
impusă de o abordare ce nu caută ș i îndepărtează eroarea provocând proprietăți în sistem în
general.

13 Modelul șvaițer de accidente de sistem
Apărările, barierele și măsurile de siguranță ocupă o poziție cheie în abordarea
sistematică. Sistemele de înaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecție: unele sunt
mecanizate (alarme, bariere fizice, manevrare automată), altele se bazează pe oameni
(piloți, operatori de trafic VTS , etc.), și totuși alții depind de proceduri și controale
administrative. Funcția lor este de a proteja potențialele victime. În general ele fac acest
lucru eficient, însă întotdeauna pot apărea slăbiciuni.
Într-o lume ideală fiecare sistem de protecție ar fi intact. În realitate, totuși, ele sunt
mai degrabă ca niște felii de șvaițer, cu multe găuri deși opus față de șvaițer, aceste găuri
se deschid continuu, se închid sau își schimbă locația. Prezența găurilor în orice „felie” nu
are în mod normal efecte negative. De obicei, asta se întâmplă doar atunci când aceste
găuri le aliniază pentru a permite ca traiectoria unu i accident să ducă la un contact dăunător
cu victime.

Fig. 2.4. Modelul șvaițer de accidente de sistem

Modelul șvaițer ce arată modul în care apărările, barierele și măsurile de siguranță
pot fi penetrate de o traiectorie accident.
Găurile din apărar e apar din două motive: eșecul activ și condițiile latente. Aproape
toate evenimentele adverse implică o combinație a acestor două seturi de factori.
Eșecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află pe puntea de
comandă . Ele au o varietat e de forme: scăpări, lipsuri, bâjbâieli, greșeli și încălcări ale
procedurilor. Eșecurile active au un impact direct și scurt de obicei asupra integrității
măsurilor de protecție. La Cernobâl de exemplu operatorii au încălcat procedurile centralei
și au în chis succesiv sistemele de siguranță, creând astfel declanșarea imediată a unei
explozii catastrofice. Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei
eveniment advers dacă au identificat deja aceste acte nesigure apropiate. Dar, așa cum s-a
spus mai sus, toate actele asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce înapoi în timp până
la nivelele sistemului.
Condițiile latente sunt erorile de sistem. Ele apar în urma unor decizii luate de către
proiectanți, constructori, creatori ai procedu rilor și cei din managementul de la nivel înalt.
Asemenea decizii pot fi greșite, deși nu ar trebui. Toate deciziile strategice de acest gen au
potențialul de a introduce erori în sistem. Condițiile latente au două tipuri de efecte
adverse: se pot transfer a în condiții ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu,

14 presiunea timpului, lipsa de personal, echipamentul inadecvat, oboseala și lipsa de
experiență) și pot crea găuri de durată sau slăbiciuni în apărare (alarme și indicatori greșiți,
proceduri ne funcționale, deficiențe de proiectare și construcție, etc.). Condițiile latente –
așa cum sugerează termenul – pot exista în sistem fără a se manifesta timp de mulți ani
înainte de a se combina cu eșecurile active și declanșatorii locali pentru a crea
oportunitatea unui accident. Spre deosebire de eșecurile active, a căror formă specifică este
adesea greu de prevăzut, condițiile latente pot fi identificate și remediate înainte ca un
eveniment advers să se producă. Înțelegerea acestui fenomen duce la un mana gement al
riscului pro activ mai degrabă decât reactiv.
„Nu putem schimba condiția umană, însă putem schimba condițiile în care oamenii
lucrează”
Pentru a folosi o altă analogie: eșecurile active sunt ca și țânțarii. Pot fi îndepărtate una
câte una, însă continuă să apară. Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai
eficiente și secătuirea mlaștinilor în care se înmulțesc. Mlaștinile, în acest caz, sunt
condițiile latente mereu prezente.

2.7. Managementul erorilor
Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost în mod special
preocupați de dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure. Managementul
erorilor are două componente: limitarea incidenței erorilor periculoase și dat fiind ca acest
lucru nu va fi în întregim e eficient, crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariția
erorilor și pot împiedica efectele lor dăunătoare. În timp ce adepții abordării personale își
concentrează resursele de management în încercarea de a crea indivizi mai puțin slabi, care
să ad opte lupta abordării sistematice pentru un program de management ce avea mai multe
ținte: persoana, echipa, sarcina, locul de muncă și compania ca întreg.
Organizațiile de înaltă credibilitate – sistemele ce operează în condiții
întâmplătoare ce au mai puține evenimente adverse decât de obicei – oferă modele
importante de ceea ce înseamnă un sistem flexibil. Un asemenea sistem are o asigurare
intrinsecă, poa te suporta pericolele operaționale atingându -și în același timp obiectivele.

Câteva paradoxuri ale siguranței depline
Majoritatea managerilor sistemelor tradiționale atribuie nesiguranța umană unei
nedorite variabilități și se luptă pentru a o elimina p e cât posibil. În organizațiile de înaltă
siguranță, pe de altă parte, este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma
compensațiilor și adaptărilor la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante
măsuri de siguranță ale sistemului. Sigura nța este „un non eveniment dinamic”. Este
dinamic deoarece siguranța se păstrează prin ajustări temporale umane, este un non
eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar atenția asupra lor.
Organizațiile de înaltă siguranță se pot reconfigu ra pentru a se adapta
circumstanțelor. În maniera lor de rutină, sunt controlate într -un mod convențional ierarhic.
Însă în situații de urgență, controlul trece imediat la experți – așa cum se întâmplă adesea
în domeniul maritim .
În mod paradoxal, aceast ă flexibilitate apare parțial dintr -o tradiție militară sau
chiar din organizații civile de înaltă siguranță ce au personal ex militar în majoritate.
Organizațiile militare tind să -și definească scopurile într -un mod lipsit de ambiguitate și
pentru ca aces te explozii de activitate semi autonomă să aibă succes, este esențial ca toți

15 participanții să înțeleagă clar și să adopte aceste aspirații. Deși organizațiile de înaltă
siguranță încurajează acțiunile umane, ele încearcă de asemenea să mențină o concentra re
asupra atenției inteligente.
Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizațiilor de înaltă siguranță
este preocuparea lor colectivă față de posibilitatea unui eșec. Ei se așteaptă la erori și își
pregătesc personalul pentru a le recunoaște și remedia. Ei repetă în permanență scenarii
posibile de eșec și încearcă să -și imagineze unele noi. În loc să izoleze eșecurile, ei le
generalizează. În loc să facă reparații locale, ei caută reforme ale sistemului.
Organizațiile de înaltă siguranță su nt principalele exemple de abordare sistemică.
Ele anticipează ce -i mai rău și se pregătesc pentru a face față cu asta la toate nivele
organizației. Este greu, chiar nefiresc, pentru indivizi să stea tot timpul în alertă. Indivizii
pot uita să se teamă, însă cultura organizațiilor de înaltă siguranță le amintește și le oferă
uneltele pentru a -și aminti. Pentru aceste organizații, urmărirea siguranței, nu înseamnă atât
de mult prevenirea eșecurilor izolate, fie ele umane sau tehnice, ci conceperea unor sis teme
cât mai robuste posibil pentru a înfrunta riscurile umane sau operaționale. Organizațiile de
înaltă siguranță nu sunt imune la evenimentele adverse, însă au învățat să transforme aceste
probleme ocazionale în factori avansați de rezistență a sistemulu i.

2.8. Problemele factorilor umani în industria navală
Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă
industria navală astăzi? Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai
multe domenii în care ind ustria poate îmbunătății siguranța și performanța prin aplicarea
principiilor factorilor umani. Cele mai mari trei probleme au fost oboseala, comunicarea
inadecvată și coordonarea între pilot și echipajul de la punte, și înțelegerea tehnică
necorespunzătoa re (mai ales a radarului). Mai jos sunt rezumatele acestora și ale altor
factori umani ce trebuie îmbunătățiți pentru a preveni accidentele.
Oboseala. Oboseala a fost citată ca problema „numărul unu” a navigatorilor în două
studii diferite. Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri: într -un studiu al accidentele
critice navale și răniri ale personalului, s -a arătat că oboseala contribuia la 16% dintre
accidentele navale și la 33% dintre rănirile personalului.
Comunicațiile necorespunzătoare. O alt ă zonă de îmbunătățit este cea a
comunicațiilor între nave, între comandanți și piloți, între nave și navă – VTS. S -a arătat că
70% dintre coliziunile majore maritime s -au produs în timp ce un pilot direcționa una sau
ambele nave. Procedurile mai bune și p regătirea pot duce la comunicații mai bune și la
coordonare pe și între nave. Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către
îmbunătățire.
Cunoștințe tehnice generale necorespunzătoare. Într -un studiu, această problemă a
fost responsabilă de 35% dintre accidente. Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa
cunoștințelor de utilizare a tehnologiei, cum ar fi radarul. Navigatorii nu înțeleg adesea
cum funcționează automatizarea, sau sub ce set de condiții de operare a fost proiectat să
funcționeze eficient. Rezultatele nefericite sunt greșelile navigatorilor în folosirea
echipamentului sau dependența de un echipament atunci când ar putea prelua informații și
din alte surse.
Cunoștințe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave. U n factor frecvent
asupra accidentelor maritime este cunoașterea necorespunzătoare a echipamentului și
funcționării propriei nave. Mai multe studii și rapoarte au avertizat asupra dificultăților

16 întâlnite de echipaje sau piloți ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi, cu echipaj
diferit, transportând marfă diversă. Lipsa cunoștințelor specifice navei a fost citată ca
problemă de 78% dintre navigatori. O combinație între o pregătire mai bună, un
echipament standard și o generalizare a metodei de alege re a echipajului navelor ar putea
rezolva această problemă.
Slaba proiectare a automatizării. O provocare este îmbunătățirea proiectării
automatizării la bord. Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor,
ducând la coliziuni de la in terpretări greșite ale radarului, deversări de petrol. Slaba
proiectare a echipamentelor a fost citată drept factor cauzator într -o treime dintre cazurile
majoritare ale accidentelor. Rezolvarea este relativ simplă: cei ce concep echipamentele
trebuie să i a în considerare modul în care un echipament va suporta sarcinile navigatorilor
și cum se va potrivi acel echipament sistemului întreg folosit de navigator. Metodele
factorilor umani și principiile sunt folosite în rutina altor industrii pentru a asigura
proiectarea și evaluarea echipamentului centrat pe om. Industria maritimă trebuie să
urmeze șablonul. Acest subiect este discutat mai departe într -un capitol următor.
Deciziile bazate pe informații necorespunzătoare. Navigatorii trebuie să ia decizii
pe b aza tuturor informațiilor disponibile. Prea des, avem tendința de a ne baza pe un
anumit echipament sau pe memorie. Multe accidente apar din cauza eșecului de a consulta
informația disponibilă (cum ar fi cea a radarului sau a sondei ultrason ). In alte cazu ri,
informația critică poate lipsi sau poate fi incorectă, ducând la erori de navigație.
Standarde, politici sau practici greșite. Aceasta este o categorie adesea citată ce
acoperă o varietate de probleme. În această categorie este și lipsa de proceduri disponibile,
precise, scrise și operaționale la bordul navei (dacă ceva merge prost, și dacă un manual
bine scris nu este disponibil, un răspuns corect și la timp este mai puțin posibil). Alte
probleme în această categorie includ politici de management car e încurajează asumarea
riscurilor (cum ar fi presiunea de a respecta programul) și lipsa regulilor eficiente de trafic
din port în port.
Slaba întreținere. Rapoartele publicate și rezultatele studiilor exprimă grija cu
privire la slaba întreținere a nave lor. Slaba întreținere poate rezulta într -un mediu de lucru
periculos, lipsa sistemelor de siguranță, și oboseala echipajului din cauza reparațiilor de
urgență. Slaba întreținere este de asemenea o cauză a incendiilor și exploziilor.
Mediul înconjurător natural. Mediul înconjurător marin nu este unul iertător.
Curenți, vânturi, ceața duc la condiții de lucru dificile. Când nu reușim să încorporăm
acești factori în proiectarea navelor și a echipamentelor, și atunci când nu ne adaptăm
acestor operații baza te pe condițiile de mediu, suntem supuși riscului mare de accidente.

2.9. Sistemul de evaluare a managementului de siguranță
Într-un raport ce a studiat rolul factorilor umani și organizaționali în operațiunile
sistemului maritim, se descrie un proces, Sistemul de evaluare a managementului de
siguranță (SMAS), dezvoltat pentru a evalua factori umani și organizaționali prin
compararea sistemului de siguranță cu anumite caracteristici ale organizațiilor de înaltă
credibilitate.
Principala preocupare a si stemului de evaluare a managementului de siguranță este
evaluarea factorilor umani și organizaționali într -un sistem, cu o atenție deosebită acordată
aspectelor organizaționale, și pentru a promova o cultură a siguranței ca parte a procesului
de evaluare.

17 Sistemul de evaluare a managementului de siguranță subliniază intersectarea dintre
factorii organizaționali, tehnologie și comportamentul individual, cu un accent pus pe
influența echipelor operative în organizație. Sistemul de evaluare a managementului de
siguranță se distinge de alte abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluși în procesul
de evaluare, în contrast cu alte abordări de top. Operatorilor li se asigură un forum al
consecințelor pentru a comunica informațiile de siguranță managementul ui, fără bariere
sau filtre. Sistemul implică o combinație între metode calitative sau cantitative conform
teoriei că o combinație a abordărilor este necesară pentru a cuprinde toți factorii importanți
pentru viitoarea siguranță a sistemului.
În final, s istemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină
din interior.
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a împuternici operatorii
și managerii de siguranță pentru a încorpora și promova o cultură a siguranței la un nivel al
operărilor zilnice. Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilități
directe față de sistemul de siguranță, și dorește atingerea, prin pregătire și printr -un proces
de evaluare, a unei conștientizări și cunoașteri de bază c e va fi folosită pentru
îmbunătățirea continuă a caracteristicilor de siguranță a sistemului.
Conform surselor de date calitative și cantitative este clar că factorii umani au o
contribuție semnificativă la accidentele maritime. Revăzând și interpretând bazele de date
ale accidentelor, devine clar că pe lângă contribuția actuală a factorilor umani, exista multe
date adunate și limite analitice ce influențează statisticile, incluzând: modul în care sunt
făcute rapoartele și de către cine, extinderea analiz ei cauzei, terminologia și parametrii
disponibili atunci când cauza este alocată.
Seturile de date existente nu dețin standardele cu privire la factorii umani ca și
cauze ale accidentelor, și astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinț elor
din industria maritima. Datele cu privire la siguranță adunate de Garda de coastă a Statelor
Unite nu asigură detalii suficiente pentru a se adresa tendințelor legate de construcția
navelor, manevra, sistemele tehnice, întreținerea sau procedurile gen erale de siguranță. În
industria de transport maritim, aceste probleme creează dificultăți în analiza completă a
impactului erorii umane asupra sistemelor de siguranță în general.
Importanța raportării standard a accidentelor și analizei factorilor umani pentru
analiza datelor importante, și indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă
companiile de navigație este analiza tendințelor accidentelor pentru a evita viitoarele
accidente, iar datele disponibile despre accidentele majore sunt foarte p uține.
În timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane și organizatorice ce
contribuie la eșuări , unele studii au arătat că rata de producere a eșuărilor nu este neapărat
legată de acele activități in general riscante.
Aceste date pot fi fo losite în eforturile de prevenire din zonele de risc crescut.
Odată ce datele cu privire la cauzele de bază sunt disponibile, strategiile de prevenire pot fi
create pentru a se adresa celor mai puternici factori de risc umani, iar viitoarele analize pot
determina măsurile de prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate
de oameni.
„ Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru
a da indicații cantitative exacte legate de frecvențele factorilor ce du c la accidente, în cazul
scenariilor accidentelor specifice, bazele de date exis tente duc frecvent la indicații
înșelătoare a cauzelor și consecințelor.”

18 CAP. 3. STUDI U DE CAZ

Eșuarea navei M/T „ATTILIO IEVOLI”
Aproximativ la ora 16:32 pe 3 iunie 2004, tancul chimic italian cu corp dublu
„Attilio Ievoli” a eșuat pe Lymington Banks la Solent vest. Nava a suferit o spărtură pe
fund dar nu a fost spart și corpul navei. Nu a fost nimeni rănit la bord și nu a existat
poluare.
După ce a terminat de încărcat din Southampton, Marea Britanie, s -a cerut pilot, iar
nava a plecat la ora 15:15. Comandantul a decis să meargă către Canalul Englez via Solent
vest și Canalul Needles, așa cum procedase anterior cu șase săptămâni în urmă. Această
decizie era contrară cu i nstrucțiunile primite de la companie care cereau ca nava să
folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton.
Pilotul a coborât la East Lepe Buoy, pilotul automat a fost pornit și nava și -a
continuat drumul prin Solent vest, comandan tul urmărind din scaunul său de la pupitru
radarul din tribord. Era o zi senină, cu puțin trafic de recreare și fără trafic comercial pe
Solent vest. Nici ofițerul secund nici cadetul nu erau știau concret cine trebuia să pună
punctele pe hartă, deși amând oi verificaseră rudimentar balizele pe lângă care trecuseră.
Comandantul nu era atent la navigația navei, și era distras de folosirea telefonului mobil al
navei.
„Attilio Ievoli” a eșuat pe Lymington Banks in jurul orei 16:32, la o viteză de
aproape 11 n oduri. În acel moment era cu aproape 0,5 mile către nord față de cursul
intenționat.

Fig. 3.1. Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

19 Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conștientizării
poziției navei și l a împărțirea necorespunzătoare a sarcinilor. Folosirea telefonului mobil a
distras atenția comandantului de la responsabilitățile primordiale.
Tranzitul de rutină al navelor mari, unele transportând mărfuri periculoase iar altele
transportând un număr ma re de pasageri prin Solent vest și Canalul Needles, este o cauză
de îngrijorare. Această rută trece printr -o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este
îngust, supravegherea pe canal nu este făcută în mod frecvent din cauza schimbărilor
naturii vii , nu există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de
trafic naval local.
Analiza:
Oboseala : oboseala nu a fost o problemă în acest accident. Comandantul navei nu fusese
implicat în manevra mărfii în port, și beneficiase de od ihnă pe tot parcursul nopții. Ofițerul
secund era odihnit, însă perioada lui de odihnă a fost analizată și a apărut un risc minor de
oboseală. Cadetul își făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză, cartul de rutină în port, deci și
el era odihnit.
Factori uma ni:
Natura greșelilor ce par să fi cauzat eșuarea navei a fost examinată având în vedere
contribuția factorilor umani, cu precădere munca în echipă.
Factorul uman inițial ce a contribuit la acest eșec a fost decizia comandantului de a
duce nava prin Sol ent vest contrar politicii companiei sale. Este relevant a se ști că atunci
când comandantul a luat această decizie, el știa că această rută însemna că nava va trece
printr -o zonă de curenți și pericole de navigație fără pilot.
Această eroare inițială a fost completată mai târziu de munca în echipă
necorespunzătoare la punte. După plecarea pilotului la ora 16:00, membrii echipajului nu
știau clar care erau responsabilitățile lor sau ale celorlalți. Îndeplinirea sarcinilor nu a fost
coordonată iar supraveg herea a fost slabă. Consecința finală a lipsei de responsabilitate a
managementului, a fost faptul că la ora eșuării, nici un membru al echipajului punte nu știa
cu precizie poziția navei.
Cu privire la munca în echipă în cele mai bune condiții, este pos ibil să identificăm
zonele în care ar fi trebuit acționat pentru a evita o asemenea situație.
În primul rând, comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilități
pe parcursul primelor carturi. Acest plan ar fi fost prezentat ofițerilor î n carturile dinainte
de plecare. Planul ar fi trebuit să includă instrucțiunile comandantului pentru fiecare
individ: a) în timp ce pilotul era la bord, b) în perioada dintre debarcarea pilotului și
predarea cartului la ora 16:00 și c) după ora 16:00.
În al doilea rând, o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 16:00.
Trebuia realizată o apreciere a situației navei la acel moment iar această predare formală
trebuia folosită pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipa jului în timpul
cartului ce urma, și eliberarea formală a ofițerilor ce ieșeau din cart.
În al treilea rând, comandantul, ca ofițer de cart, ar fi trebuit să se implice în
supravegherea corespunzătoare în timpul cartului său. El ar fi trebuit să comunice cu
echipajul punte pentru a asigura un feedback, pentru a stabili niște ținte și priorități, și
pentru a se asigura că toți membrii echipei înțeleseseră corespunzător situația lor și a navei,
și alte roluri legate de managementul său. Dacă ar fi făcut ace st lucru, este posibil ca acest

20 comandant să -și fi dat seama că, cadetul care fixa poziția în mod aparent, abia marca de
fapt drumul navei presupunând că urma cursul stabilit.
Faptul că nava urma un curs greșit a fost realizat de ofițerul secund la ora 1 6:00, cu
ceva timp înaintea eșuării. El l -a informat pe comandant de acest lucru. Totuși
comandantul a susținut mai târziu ca nu l -a auzit. Există dovezi ce sugerează că
comandantul vorbea la telefon atunci când ofițerul secund l -a informat despre cursul g reșit
al navei. Aceasta ar fi o posibilă explicație pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i -a
spus ofițerul secund. Pare probabil, dat fiind că ei erau toți pe punte, ca ofițerul secund să fi
fost conștient de convorbirea telefonică a comandantului ca re îl împiedica să audă ceea ce i
se comunica. În consecință, fie că a vorbit sau nu comandantul la telefon, este important să
ținem cont și de ce ofițerul secund nu s -a asigurat că a fost auzit de comandant.
Datorită diferitelor naționalități implicate – Comandantul era italian și secundul
ucrainean – problema limbii a fost investigată de către comisie. S -a stabilit că limba
engleză era folosită ca limbă comună pe punte și că în acest caz indivizii erau amândoi
competenți în folosirea acestei limbi.
Este posibil ca un factor inter -cultural să fi contribuit la eșecul acestei interacțiuni.
Cercetătorii sugerează că în medie, culturile Est Europene, cum ar fi Ucraina, sunt mai
presus cu privire la „puterea distanței” decât cultura italiană. Asta înseamnă c ă subordonați
arată un respect mai mare superiorilor și așteaptă ceva mai multă îndrumare din partea lor
la locul de muncă. Ca în cazul tuturor observațiilor inter -culturale, nu a existat nici o
sugestie cu privire la o abordare ce al putea fi superioară a lteia. Mai degrabă un punct
important este faptul că în echipele multinaționale există posibilitatea de incompatibilitate
între membrii echipei. Aceste incompatibilități pot crea probleme și riscuri.
Managementul departamentului punte: Pentru ca un echip aj punte să lucreze
eficient, fiecare membru al echipei trebuie să știe cu precizie care îi sunt îndatoririle. Acest
lucru poate fi realizat printr -o întâlnire la plecare, în care să se comunice fiecărui membru
al echipei planul de plecare, și rolul fiecăr uia în acest plan. Aceasta are și avantajul că toată
lumea știe clar responsabilitățile celorlalți.
În acest caz nu a avut loc nici o întâlnire, și s -a făcut presupuneri cu privire la
responsabilitățile fiecăruia. Nici ofițerul secund nici cadetul nu ști au cine era responsabil
cu fixarea pozițiilor pe hartă, iar comandantul nu a lămurit această situație. Mai mult,
ofițerul secund nu se putea concentra pe monitorizarea poziției navei pentru că era obișnuit
mai mult cu sarcini de manevră cum ar fi fost cobo rârea steagului pilot. Cadetul ar fi
trebuit folosit pentru această îndatorire. Cadetul nota pozițiile pe hartă și presupunea că
Attilio Ievoli era pe drumul său. Acest lucru nu confirma poziția ei deoarece doar o linie de
poziție era folosită (un minim de două linii este necesar pentru a stabili poziția navei).
Ofițerul secund nota poziția ca pe un șir și relevment față de balize (ex. folosind două linii
de poziție). Reconstituirea ulterioară a drumului navei, folosind informațiile radar VTS,
confirmă că p ozițiile notate de ofițerul secund erau corecte. Când a dat glas îngrijorării sale
că nava era la nord de drumul stabilit, și nu a primit nici un răspuns de la comandant, el nu
a făcut nimic pentru a atrage atenția comandantului asupra problemei ce se apro pia.
Această neglijență de a atrage atenția comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinații între diferențele culturale și practicile de comunicare la bord. Acest lucru se
poate datora faptului că venise de curând la bord și nu i se spusese ce se așteaptă de la el.
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigație să fie folosite
corect. Două radare erau disponibile la punte. Radarul de la babord, deși complet
operațional, nu era folosit deoarece șeful mecanic stătea în fața lui, monitorizând alarmele
UMS și făcând anumite calcule legate de consumul de combustibil și altele. Stația de lucru

21 de la babord trebuia să fie disponibilă pentru ofițerul doi care ar fi putut monitoriza
progresul navei folosind radarul de la babord și indicii paraleli. Sonarul avea o funcție de
alarmă disponibilă, dar era fixată pe zero în contradicție cu instrucți unile companiei , care
indicau că alarma trebuie setată pentru pescaj plus liber sub chilă. În plus, nu era nici un
sistem de monitorizare de rutină care să indice adâncimea, iar alarma sondei ultrason nu
funcționa.

Fig. 3.2. Puntea navei „Attilio Ievoli”

În timp ce „Attilio Ievoli” trecea pe la Solent vest, comandantul stătea pe scaunul
de la consola de la tribord, în timp ce șeful mecani c stătea pe partea babord. Aceste două
stații de lucru corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for
Bridge Equipment and Layout, unde se afirmă că stația de lucru pentru navigație și
manevră ar trebui să se afle la tribord iar staț ia de lucru pentru monitorizare la babord.
Totuși, ghidurile indică faptul că această stație de lucru pentru monitorizare are menirea de
a elibera navigatorul de la stație de lucru de navigație și manevră pentru a prelua controlul
și funcțiile comandantulu i sau pilotului. Este clar că ofițerul secund ar fi trebuit să aibă
acces la consola de la babord pentru a prelua informațiile de la al doilea radar, în loc să
trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de la tribord. Dacă
echipajul pu nte ar fi avut o instrucție înainte de plecare, această problemă ar fi putut fi la
fel de bine identificată și rezolvată înainte de a pleca nava.

22 Concluzii:
– Oboseala nu a reprezentat o problemă în acest accident.
– Munca în echipă necorespunzătoare, exa cerbată de diferențele culturale, a fost un
factor important în acest accident.
– Lipsa instruirii înainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de
echipajul punte.
– Radarul de la babord nu era disponibil ofițerului secund deoarece șeful m ecanic folosea
stația de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS.
– Contrar instrucțiunilor companiei, alarma sondei ultrason era setată pe zero, iar funcț ia
de detectare a sondei nu funcționa, deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la
reducerea adâncimii apei.
– Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte înaintea accidentului. Folosirea
telefonului mobil poate distrage de la navigația în siguranță a navei în ape nesigure.
– Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest, iar această zonă re stricționată nu se afla
sub supraveghere VTS.
– Nevoia pentru un control eficient al navigației pe Solent vest și pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor.
– Cursul urmat nu era atât de bine planificat, iar acest lucru a crescut deplasarea la nord
de drumul stabilit.
– Planul de trecere nu a urmat instrucțiunile companiei sau sfaturile IMO.
– O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită, deși această funcție era disponibilă pe
radar și era o cerință din instrucțiunile companiei.
– Echipajul punte nu a respectat cerințele specifice ale sistemului de management al
siguranței din companie, și a modificat planul de trecere și navigație.
– Responsabilitatea pentru fixarea poziției nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare.

23
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că factorul uman este
principala cauză a accidentelor maritime și se va menține ca o problemă îngrijorătoare , cu
toate că se iau multiple măsuri de limitare a consecințelor produse de acesta.
Prin i ntroducerea codului ISM (obligatoriu de la 1 iulie 2002) s -a încercat trasarea
responsabilităților persoanelor care se ocupa de operarea navelor si introducerea unui
standard interna țional pentru operarea si manag ementul navelor în siguranța. Aplicarea
codului I.S.M. ar fi trebuit să încurajeze dezvoltarea unei culturi a siguranței în domeniul
maritim, dar de multe ori a fost perceput ca o proliferare a birocrației de către navigatori.
Aceștia au continuat să înce rce să se eschiveze (voit sau nu) de la responsabilitățile lor,
ducând la apariția unor riscuri majore pentru activitatea ce o prestează.
De exemplu, putem vedea faptul că din analiza studiului de caz reies următoarele
motive ale eșuării, și anume: munca în echipă necorespunzătoare, lipsa instruirii înainte de
plecare, cursul urmat prost planificat ,viteza prea mare, incapacitatea de a comunica între
membrii echipajului, folosirea telefonului în timpul de muncă.
Din greșeli se învață, și astfel putem fo rma generațiile următoare prin prisma
învățămintelor pe care le tragem în prezent din modul de formare și operare a factorului
uman.
Capacitatea referitoare la dezvoltarea resursei umane este dezbătută în profunzime
în cadrul materiilor ce au ca subiect de studiu acest aspect. Principiile de bază ale unei
bune comunicări și a coordonării activității umane sunt importante în realizarea unei echipe
și a bunei funcționarii a acesteia, în orice domeniu nu numai pe comanda de navigație.
Ținând cont de actuala situație de la bordul navelor, prezența echipajelor multiculturale,
aceste abilitați trebuie dezvoltate în vederea depășirii barierelor culturale, precum și a
multor altor prejudecăți de ierarhizare.

24 BIBLIOGRAFIE

1. Bryant, D.T., The human ele ment in shipping casualities, Report prepared for the
Departament of Transport, Marine Directorate, United Kingdom, 1991
2. Carridis, P. Casualty analysis methodology for maritime operations , National
Technical University of Athens, 1999
3. Cacciabue, P.C. Human factors impact on risk analysis of complex systems, Journal
of Hazardous Materials, vol. 71. 2000
4. European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and
incident investigation in the European Union, ETSC, Brussels
5. European Transport Safet y Council (ETSC) (2001b) European Union transport
accident, incident and casualty databased: current status and future needs, ETSC,
Brussels
6. International Maritime Organ ization , Human element vision, principles and goals
for the Organization, Resolution A.850(20), revok ed, 1997
7. International Maritim e Organization , International Safety Manageme nt Code, IMO
Publishing, 2002
8. Alert!, The International Maritime Human Element Bulletin
9. UK government website , Marine Accident Investigation Branch reports