Introducere: înåelegerea mecanismului lezional reprezintã un [605866]

Rezumat
Introducere: înåelegerea mecanismului lezional reprezintã un
element cheie în diagnosticul æi managerizarea leziunilortraumatice, atât prin contuzie cât æi penetrante. Metodã: review al literaturii ce abordeazã principalele tipuri de
mecanisme lezionale implicate în traumatismele moderne,folosind bazele de date Medline, Cochrane Library æi Embase. Rezutate: pentru a putea înåelege corect ce s-a întâmplat cu
victima unui acident de maæinã æi pentru a aprecia leziunileposibile, chirurgul de traumã trebuie sã cunoascã cât maimulte detalii de la locul accidentului: viteza aproximativã aautomobilelor, direcåia de impact, dacã maæina s-a rostogolit,dacã ocupanåii purtau centuri de siguranåã, dacã airbag-urileau explodat, cât de deformat este interiorul maæinii æi câttimp a durat descarcerarea. Motocicliætii sunt de 20-30 de orimai supuæi riscului de a suferi leziuni severe sau a deceda prinaccident rutier decât ocupantul unui autovehicul. Evidenåaactualã aratã o scãdere importantã a severitãåii lezionale prinutilizarea la scarã tot mai largã a mijloacelor de protecåie. Cutoate aceste puåine åãri de pe Glob deåin legi cuprinzãtoareîn ceea ce priveæte obligativitatea mijloacelor de protecåie.Sistemele de traumã moderne folosesc printre criteriile detriaj în etapa prespital æi date ale mecanismului lezional. Concluzii: chirurgul de traumã trebuie sã cunoascã mecanismu-
lui lezional. Acest lucru îi permite suspectarea unor leziunipotenåiale, diagnosticul lor precoce æi creæterea calitãåii îngrijiriipacientului traumatizat.
Cuvinte cheie: traumatism, mecanism lezional, cineticã
Abstract
Mechanism of injury – trauma kinetics. What happend?
How?
Introduction: understanding the mechanism of injuries
represents a key element in blunt and penetrating trauma management. Method: systematic review of the main types of the modern
trauma mechanisms, using Medline, Cochrane Library andEmbase databases. Results: to properly understand the road car accident injuries,
trauma surgeon should know as many details from the scene:the speed of cars, impact direction, if the car rolled over, if occupants were restrained, if airbags exploded, vehicletelemetry, extrication time. Motorcyclists are 20 to 30 timesmore at risk for severe injuries or death than the four-wheelvehicle occupants. Current evidence shows a significantdecrease in injuries severity by increasing use of seat-belts,motorcycle helmets, childrestrains and speed limit. Despitethis, little countries around the world have road safety lawsrelating to key factors that can be considered sufficiently comprehensive in scope. Many modern trauma systems use forMecanismul lezional – cinetica în traumã. Ce s-a întâmplat? Cum?
M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B. Gaspar
Spitalul Clinic de Urgenåã Bucureæti, România
Energia nu poate fi nici creatã, nici distrusã, doar transformatã.
James Joule
Corespondenåã: Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran
Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenåã
Calea Floreasca nr. 8, Sector 1, Cod 014461Bucureæti, RomâniaE-mail: [anonimizat] generale
Chirurgia (2012) 107: 7-14Nr. 1, Ianuarie – FebruarieCopyright© Celsius

prehospital triage mechanism of injury criteria.
Conclusions: the trauma surgeon should know the mechanism
of injury. This allows a high suspicion for potential injuries,their early diagnosis and an increase in the quality of traumapatient care.
Key words: trauma, injury mechanism, kinetic
IntroducereIntroducere
Încã de la începutul existenåei sale, omul a suferit leziuni
traumatice prin cãdere, foc, înec și conflicte interpersonale. Întimp ce mecanismul lezional și frecvenåa diferitelor injuriispecifice s-a modificat o datã cu trecerea mileniilor, trauma-tismele rãmân o cauzã foarte importantã de mortalitate și morbiditate în societatea modernã (1). T rauma îndeplineștecondiåiile unei pandemii, în fiecare zi murind pe glob 16.000de oameni ca rezultat al unui traumatism (5,8 milioane/an).Datã fiind frecvenåa în continuã creætere, în 2020 sunt așteptate 8,4 milioane decese/an datorate traumatismelor.
T raumatismele reprezintã una din primele cinci cauze de mortalitate și morbiditate pentru toate grupele de vârstã de sub60 de ani. În åãrile dezvoltate majoritatea traumatismelor suntproduse prin accidente rutiere, iar în åãrile în curs de dezvoltareprin agresiune umanã și prin rãzboi (2). T raumatismul estedefinit ca o distrugere a structurii sau funcåiei corpului uman,cauzat de un schimb brusc de energie (mecanicã, chimicã, termicã, radioactivã sau biologicã) ce depãæeæte toleranåaorganismului (3,4). Mecanismul lezional reprezintã interacåiu-nea complexã între mai multe elemente fizice care genereazãun model traumatic. În apariåia unei leziuni traumaticeimplicã interacåiunea între douã grupuri de factori: (1) transferul fizic de energie – depinde de amplitudinea foråei æide durata de acåiune, (2) rãspunsul biologic al corpului uman –depinde de rezistenåa organelor (4). În activarea echipei detraumã æi triajul prespital se regãsesc criterii importane legatemecanismul lezional (T abelul 1) (4). T otuși aceste criterii sunt
subiective și greu de apreciat, astfel încât sensibilitatea (capacitatea lor de a detecta pacienåii cu leziuni severe) șispecificitatea (capacitatea lor de a detecta pacienåii cu leziunice nu ameninåã viaåa) lor este variabilã (T abelul 2) (5,6).
Mecanism lezional T riajul potrivit* (%) Supra – triajul** (%)
Deformara autovehiculului 56 44
Descarcerarea > 20 min 73 27Poiectarea din autovehicul 65 35Precipitarea > 5 m 59 41Decesul unui ocupant 84 16Copil < 12 ani lovit de maæinã 39 61
Pieton lovit de maæinã 64 36
* Pacientul traumatizat este transportat la spitalul dotat adecvat pentru a trata leziunile apãrute** Pacient fãrã leziuni severe, ce nu necesitã îngijiri speciale, este transportat la un spital cu resurse umane æi materiale. A stfel acest centru de traumã este
supraîncãrcatTabelul 2. Acurateåea triajului prespital bazatã pe mecanismul lezional [adaptat dupã (9)]The Royal College of Surgeons of England The Committee on T rauma of the American College
and the British Orthopaedic Association 2000 (4,7) of Surgeons (4,8,9)
Accident cu ė 5 victime Accident rutier cu risc crescut:
Accident ce implicã un deces • Deformarea automobil > 50 cm
Vitezã de impact mare • Deformarea compartimentului pentru pasageri > 30 cm
Ocupant proiectat din maæinã • Ocupant proiectat din maæinã
Plagã înjunghiatã deasupra taliei • Pasager din acelaæi compartiment decedat
Plagã împuæcatã • Mãsurãtorile maæinii sugereazã risc crescut lezional
Precipitare > 8 metri Precipitare
• Adult > 6 m (un etaj = 3 m)
• Copil > 3 m, sau de 2-3 x înãlåimea copilului
Pieton copil/biciclist lovit de autovehicul Automobil vs. pieton/biciclist:
• Proiectat
• Rostogolit
• Vitezã > 30 km/h
Acccident de motocicletã > 30 km/hTabelul 1. Criterii de activare a echipei de traumã bazate pe mecanismul lezional [adaptat dupã (4,7)]8

Traumatismele prin contuzie
În traumatismele prin contuzie, mecanismul lezional poate fi:
(1) decelerare/accelerare, (2) transfer de energie de la un corpbont (bâtã). Cel mai obiænuit exemplu pentru mecanismul dedecelerare este accidentul de maæinã. Conform legii I a luiNewton, în timpul unei accident de maæinã (decelerare bruscãorizontalã) putem surprinde 4 momente traumatice: (1) coliziunea autovehiculului – apare la impactul dintre vehicul æiun alt obiect (copac, alt vehicul, etc.), energia fiind absorbitãde metalul ce se deformeazã (Fig. 1) , (2) coliziunea corpului –
apare când ocupanåii vehiculului se lovesc de interiorulmaæinii, (3) coliziunea organelor – apare când organele interneîn miæcare ale pasagerilor se lovesc de suprafeåele dure ale corpului (craniul, cutia toracicã) sau tracåioneazã de ligamente(intestinele de mezouri, aorta de ligamentul arterial), (4) a IV– a coliziune apare la impactul dintre obiectele libere, în miæcare, din maæinã æi ocupanåi (de exemplu un adult ce åineîn braåe un copil æi în timpul decelerãrii îl striveæte de bord)(4,10,11).
Accidentele de maæinã
Pentru a putea înåelege corect ce s-a întâmplat cu victimaunui acident de maæinã æi pentu a aprecia leziunile posibile,chirurgul de traumã trebuie sã cunoascã mai multe detalii dela locul accidentului: viteza aproximativã a automobilelor,direcåia de impact, dacã maæina s-a rostogolit, dacã ocu-panåii purtau centuri de siguranåã, dacã airbag-urile auexplodat, cât de deformat este interiorul maæinii æi cât timpa durat descarcerarea (3). Într-un accident de maæinã,impactul poate fi: frontal, din spate, din lateral, cu rotireaautovehiculului æi prin rostogolire (3,11). Pentru o coliziunecu o schimbare de velocitate de 60 Km/h, riscul unei leziu-ni severe este de 38,9% pentru impactul fontal, 83.8% pen-tru impactul lateral de partea ocupantului, 47,8% pentruimpactul lateral de partea opusã ocupantului æi 19,9% pen-tru impactul din spate (12). Jumãtate din decese apar prinimpact frontal, 25% prin impact lateral, mai puåin de 10%prin impact din spate æi rostogolire (3,13). Riscul de deces alpersoanelor aæezate pe locurile din spate este cu 39% maimic, comparativ cu pasagerii aæezaåi în faåã (12). La impactulfrontal, un pasager din faåã, fãrã centura de siguranåã, poatesuferi douã timpuri de complexe lezionale: “inferior/pe sub”sau ”superior/pe deasupra” (Graficul 1) (3,8).
În modelul “inferior – pe sub” victima este proiectatã din
scaun cãtre inferior æi genunchii lovesc bordul maæinii (Fig. 2) .
Foråele de impact sunt transmise prin femur cãtre bazin,
producând leziuni importante la acest nivel (11). Impactulgambelor æi picioarelor cu podeaua genereazã leziuni severe laacest nivel. Poråiunea superioarã a corpului loveæte volanulmaæinii, bordul, parbrizul cu apariåia leziunilor la nivelul capu-lui, feåei, toracelul æi abdomenului (3). Pot apãrea leziuni dearterã poplitee, splinã, ficat, cardiace, pneumotorax, aortice(14). V olanul reprezintã arma cea mai letalã pentru un æofer cenu poartã centurã de siguranåã. Echipa de intervenåie trebuiesã inspecteze deformarea volanului, acesta fiind frecvent ascunsde airbag-ul dezumflat. Când este prezentã, trebuie suspicio-
nate leziuni craniale, faciale, toracice æi abdominale (11). Înmodelul “superior – pe deasupra”, ocupantul este proiectatcãtre anterior æi superior, lovind cu capul parbrizul, cu apariåiade leziuni cerebrale (Fig. 3) (11,13).
Foråa este apoi transmisã la gât, cu apariåia de leziuni prin
hiperflexie, hiperextensie sau compresie (3,11,14). Proiectareavictimei în afara autovehiculului creæte riscul unei leziunimajore cu 300 – 500%, riscul de deces de 25 de ori, iar leziunile coloanei vertebrale apar în 1/13 cazuri (10,11,15).Ocupanåii unui autovehicul, purtãtori de centurã de siguranåã,au o probabilitate de supravieåuire mult mai mare, deoarecesunt protejaåi de coliziunea cu interiorul maæinii (a II – a
Figura 1. Coliziunea frontalã a autovehiculului
Graficul 1. Frecvenåa leziunilor pentru pasagerii din faåã, fãrã
centurã, în impactul frontal [adaptat dupã (10)]
Figura 2. Model lezional la æoferul fãrã centurã9

coliziune) æi de proiectarea exterioarã. Este, în schimb, foarte
importantã poziåionarea corectã a centurii: transversal pestespinele iliace antero-superioare æi oblic la nivelul toracelui,peste stern æi jumãtatea claviculei. Purtarea centurii nu previneleziunile craniale æi ale coloanei cervicale. Airbag-urile au æiele un rol foarte important în reducerea leziunilor din timpulcoliziunii a II – a æi a III – a. Riscul de deces prin coliziunefrontalã a fost redus cu 31% prin intorducerea airbag-urlor (12).În impactul din spate pot apãrea leziuni severe de coloanã cervicalã printr-un mecanism de extensie – flexie (“debiciuire”) (15). Pentru a preveni aceste leziuni este importantãfixarea corectã a tetierei. În impactul lateral pasagerii suntfoarte puåin protejaåi æi pot suferi leziuni severe, inclusiv lanivelul coloanei cevicale. Aceasta are o toleranåã foarte scãzutãla foråele laterale (3). Apar leziuni craniale, la nivelul mem-brelului superior æi inferior, la nivelul toracelui æi abdomenuluide partea coliziunii (11). Capul femural poate fi împinsintrapelvin (14). Automobilele cu airbag-uri laterale oferã oprotecåie mult crescutã. Airbag-urile laterale ce coboarã dintavan protejeazã capul, toracele, membrul superior æiabdomenul iar cele situate inferior de bord protejeazã æi memberle inferioare (11). În impactul lateral mortalitatea estedublã faåã de impactul frontal (10). În rostogoliri mecanismullezional este mult mai greu de prezis, ocupanåii autovehiculu-lui suferind foråe de impact din toate direcåiile. Cu toate acestea mortalitatea este mai scãzutã, deoarece foråa este disipatã pe o suprafaåã mai mare (14). Organele interne potsuferi leziuni prin foråe de forfecare æi de compresie. Organelesusceptibile la leziuni de forfecare, prin existenåa ligamentelorla acest nivel, sunt crosa aortei, ficatul, splina, rinichii æiintestinul. Leziunile prin compresie apar la nivelul plãmânilor,inimii, diafragmului æi vezicii urinare (11).
Accidentele de motocicletã
Motocicliætii sunt de 20-30 de ori mai supuæi riscului de a suferileziuni severe sau a deceda prin accident rutier decât ocupantul unui autovehicul (12). În 2003, 12% din deceseleprin accidnete rutiere au fost reprezenate de motocicliætii, deæinumãrul de motociclete înregistrate reprezintã 3% dinnumãrul vehiculelor înregistrate (12). În accidentele de moto-cicletã, corpul uman este supus în mod direct la foråe æi energiifoarte mari. Dacã este echipat adecvat, protecåia pe care o aremotociclistul este reprezentatã de casca, costumul special dinpiele æi cizmele (16,17). Impactul automobil – pieton
Pietonii adulåi suferã în general un triplu impact, numit triadaWaddle: (1) lovirea embrelor inferioare – 80% din victime, (2)lovirea capotei maæinii cu apariåia de leziuni de torace æi cap,(3) impact cu solul lezarea capului (3,10,14). Pietonii copii suntîn general loviåi æi cãlcaåi de autovehicul (3). (Fig. 4)
Precipitãrile
Precipitarea implicã o decelerare bruscã în plan vertical.
Gravitatea leziunilor apãrute depinde de caracteristicile persoanei, de înãlåimea de cãdere, de suprafaåa de aterizare æi depoziåia de impact (18). Copii prezintã cel mai frecvent leziunicraniene în urma unei preciptãri, deoarece capul este mai greuæi atinge primul suprafaåa de contact. Adulåii aterizeazã cel maifecvent în piciore, apoi ating suprafaåa cu fundul æi mâinile. Înurma unei astfel de cãderi apar urmãtoarele leziuni: fracturi alepicioarelor, fracturi de æold æi pelvis, fracturi prin tasare ale vertebrelor lombare æi cervicale, fracturi ale mâinilor æi leziuniprin forfecare ale organelor interne (11). Precipitãrile de la 8 –9 m (3 etaje) se asocieazã cu o mortalitate de 50%. Rar sesupravieåuieæte unei cãderi de peste 5 etaje (10).
Leziunile organelor interne
Leziunile organelor interne apar prin acceleraåie/deceleraåiebruscã sau prin foråe compresive (T abelul 3) .
Figura 4. Modelul lezional la impactul pieton adult – autovehicul
Leziuni diagnosticate Leziuni ce trebuie suspectate
Fracturã de stern, Aortã toracicã, Cord
costale superioare (conuzie miocardicã, rupturã a trialã)
Fracturã scapulã Conntuzie pulmonarã, Aortã
toracicã
Fracturi costale infrioare Ficat, splinã
Fracturi de coloanã lombarã Pancreas, intestin subåireSemnul “centurii Leziuni intestinale, mezenterice
de siguranåã”
Fracturã de pelvis V ezicã urinarã, uretrã, rectTabelul 3. Leziuni ce pot fi asociate în traumatismele prin contuzie
[adaptat dupã (10)]
Figura 3. Model lezional la æofer fãrã centurã10

Contuzia toracicã
Secundar contuziei, peretele toracic este comprimat, putând
apãrea fracturi costale sau sternale (19). Costele se pot fracturala locul impactului (mecanism direct), sau la nivelul arcurilorposterioare æi laterale prin accentuarea curburii (mecanism indirect). În continuare foråa de impact se propagã la organeleintratoracice. Prin variaåia bruscã de presiune la nivelul interfeåei aer – alveolã pulmonarã apare contuzia pulmonarã.Prin compresia plãmânilor æi creæterea presiunii intrapulmonarese pot rupe alveolele pulmonare æi pleura visceralã. Apare astfelpneumotoraxul (14). Leziunile toracice severe observate princontuzie sunt contuzia pulmonarã severã, rupturi de vene pulmonare, ruptura cardiacã cu tamponadã pericardicã, fracturicostale multiple. Fracturarea costelor I æi II indicã o contuzietoracicã severã æi necesitã efectuarea unor investigaåii suplimen-tare (12). La pacienåii vârstnici, fracturile costale multiple cusau fãrã volet costal sau fractura de stern reprezintã leziuniimportante, urmate de o moratlitate æi morbiditate importantã(20). Uneori este necesarã sedarea adecvatã, asociatã cuintubarea æi ventilaåia mecanicã în Secåia de T erapie Intensivã.În cazul acestor pacienåi decesul apare prin asocierea insufi-cienåei respiratorii cu bronhopneumonia (12). Pneumotoraxulîn tensiune este o altã urgenåã majorã, ameninåãtoare de viaåã.Ruptura prin contuzie a aortei toracice reprezintã un exemplutipic de traumatism prin decelerare (21-23). Aorta ascendentã æicrosa aortei sunt mobile, în timp ce aorta descendentã este fixã.Datoritã diferenåei lor de mobilitate, în cazul unei decelerãribruæte, aorta descendentã va decelera mai brusc. În timp cecrosa aortei continuã sã se miæte cãtre anterior. Aceastã diferenåã de decelerare produce o leziune clasicã la 5 – 10 cmdistal de emergenåa arterei subclavii stângi, unde se întâlnesczonele cu mobilitate crescutã æi scãzutã (23). De asemenea prindecelerare se pot produce æi rupturi ale bronhiilor princiale.T raheea æi carena trahealã sunt relativ imobile, în timp ceplãmânii æi bonhiile principale sunt cu o mobilitate mai mare.În timpul unei decelerãri orizontale sau verticale apar foråe deforfecare la acest nivel cu ruperea bonhiilor principale.
Contuzia abdominalã
În traumatismul abdominal prin contuzie pot apãrea leziuni aleficatului, splinei, intestinului, mezenterului. Aproximativ 12%din traumatismele prin contuzie la care s-a folosit ComputerT omografia ca metodã de diagnostic, prezintã una sau maimulte leziuni viscerale intraabdominale (24). Leziunileorganelor parenchimatoase (ficat, splinã, rinichi, glandãsuprarenalã) se produc prin compresie directã (25). Leziunileprin compresie apar la nivelul organelor cavitare (ansã intestinalã, vezicã urinarã) mai ales când acestea sunt pline cuconåinut æi pereåii sunt întinæi. Dacã sunt goale, foråa necesarãpentru ruperea acestor organe este mult mai mare. Acestmecanism poate fi explicat prin stress-ul triaxial, când organuleste plin cu conåinut. Un balon umflat este foarte uæor de spartla înåeparea cu un obiect ascuåit, datoritã fibrelor întinse întoate cele 3 direcåii. Dacã balonul este desumflat, atunci el estemult mai greu de spart (23). Prin acelaæi mecanism se produceæi ruptura diagfragmei la compresia abdomenului (26). Înåelege-
rea acestui mecanism este esenåialã pentru a diagnostica leziuni oculte ameninåãtoare de viaåã secundare unui trauma-tism prin contuzie. Un pacient stabil hemodinamic dar cudureri epigastrice æi fãrã semne de iritaåie peritonealã, poateprezenta rupturã diafragmaticã, leziune pancreatico-duodenalãsu aorticã (23,27,28). T otuæi æi la nivelul organelor abdominalepot apãrea foråe de forfecare, în vecinãtatea unor ligamente,care accentueazã miæcarea diferenåialã în timpul decelerãrii(14). La nivelul ficatului pot apãrea foråe de forfecare, anteriorla nivelul ligamentului falciform æi posterior la nivelul venelorhepatice. Artera renalã este atasatã medial la artera aortã (imobilã prin fixarea la coloana vertebralã) æi lateral la rinichi(relativ mobil). Coada pancreasului prezintã o mobilitate maicrescutã comparativ cu restul organului. Prin decelerare se potproduce fracturi ale colului æi corpului pancreatic (14). Lanivelul organelor cavitare leziunile apar atât prin compresiedirectã (explozia organelor) cât æi prin foråe de forfecare. Lanivelul intestinului subåire foråele de forfecare maxime se dezvoltã în vecinãtatea unghiului duodenojejunal æi unghiuluiileocolic (14).
Traumatismul pelvin æi al membrelor
Fractura-luxaåie posterioarã de æold poate apãrea prin lovireacu genunchii de bordul maæinii în timpul unui impact frontal.Existã autori care considerã cã mecanismul rãspunzãtor esteprin flexia coapsei, adducåia æi rotaåia internã prin apãsarea pepedala de frânã, imediat înaintea accidentului. Fractura longitudinalã a condililor femurali este frecvent întâlnitã.Aceasta se produce prin lovirea cu genunchiul de bord æi prinpãtrunderea patelei între cei doi condili femurali. S-a observatcã atât æoferul cât æi pasagerul prezintã leziuni asemãnãtoare lanivelul piciorului: fracturi de antepicior (45%), gleznã (38%),mediotarsiene (11%) (29,30). Prezenåa pedalelor, a volanului,design-ul asimetric al bordului nu influenåeazã incidenåa leziunilor de picior, a mecanismului lezional sau a severitãåiilezionale (29). Leziunile membrelor superioare se produc prinimpact direct (mânã – 25%, articuaåia pumnului – 23%, antebraå – 23%, cot – 9%, braå – 10%, umãr – 10%) æi suntaccentuate de explozia airbag-ului (31).
Traumatismele penetrante
Plãgile înjunghiate
Severitatea plãgilor înjunghiate de cuåit depinde de localizare,
lungimea lamei cuåitului æi unghiul de penetrare. T rebuie reåinut cã o plagã abdominalã superioarã poate poduce leziuniintratoracice, iar o plagã toracicã situatã inferior de coasta Vpoate produce leziuni la nivelul organelor abdominale (11). Unlucru important de luat în calcul când se exploreazã o plagãînjunghiatã de cuåit este cã åesuturile sunt elastice, iar dimensiunile plãgii pot sã nu corespundã cu dimensiunile armeifolosite. De aceea este foarte utilã, când este posibil, exami-narea armei, excluzând subiectivitatea din relatãrile martorilor.De asemenea agresorul poatã sã rãsuceascã cuåitul, cu creæterea11

agresivitãåii lezionale (3). O ”regulã de aur” este ca orice armã
penetrantã sã fie îndepãrtatã în sala de operaåie, deoarece eapoate leza vase mari, sigilate pânã în momentul extragerii. Înplãgile înjunghiate abdominale, leziuni majore apar în 40% dinplãgile anterioare, 20-30% din plãgile de la nivelul flancuriloræi 7-15% din plãgile posterioare (Graficul 2) (32).
Rata mortalitãåii intraspitaliceæti pentru plãgile abdominale
înjunghiate este de 1-5%, în general prin sângerãri masive de lanivelul vaselor mari sau ficatului, leziuni toracice asociate, sepsis sau insuficienåã multiplã de organe (32).
Plãgile împuæcate
Deæi existã multiple variabile ce influenåeazã gravitatea plãgilorîmpuæcate, viteza glonåului la ieæirea din åeava armei æi caracteristicile glonåului (masa, uæurinåa cu care se deformeazã,fragmentarea) sunt foarte importante în determinarea leziunilorapãrute (33). Viteza glonåului la ieæirea din åeava puætii esteinfluenåatã de calibru, cantitatea de pudrã explozibilã æi delungimea åevii armei. V elocitatea glonåului creæte progresiv pemãsurã ce parcurge åeava armei, pentru ca apoi sã scadã treptatdupã ce pãrãseæte arma æi întâmpinã rezistenåa aerului. În general pistoalele folosesc gloanåe mai mici, cu mai puåinãpudrã explozibilã æi au åeava mai scurtã decât puætile. Astfelgloanåele de pistol au o velocitate mai scãzutã decât cele depuæcã (33). T otuæi trebuie reåinut cã o velocitate mai crescutã nuimplicã automat æi leziuni tisulare mai severe (34). Astfel distrucåia tisularã în primii 12 cm ai unei plãgi împuæcate cu oarmã M-16A1 este asemãnãtoare cu cea a unei puæti cu gloanåede 5,59 mm, care prezintã o velocitate a glonåului mai micã dejumãtate (Fig. 5) (34).
Masa glonåului este determinatã de calibru (diametru),
lungime æi densitatea metalului folosit. Datoritã masei crescuteæi deci a unei energii distructive mai mari pentru o velocitatedatã, plumbul este metalul cel mai folosit pentru construcåiagloanåelor. Dar plumbul este un metal moale ce se deformeazãuæor la velocitãåi foarte mari. Pentru a împiedica deformareaglonåului în timpul traiectoriei sale prin aer (æi deci menåinereaunei viteze mai mari æi a unei traiectorii mai precise), plumbuleste învelit paråial sau total în aliaje metalice (35). Construcåiaglonåului (dacã este învelit în metal sau nu) va determina dacãglonåul se deformeazã sau nu la contactul cu åesuturile.
Gloanåele care se deformeazã produc leziuni tisulare mai severe,dar au o capacitate de penetrare mai micã (35). ConformDeclaraåiei de la Haga din 1899 sunt interzise în conflictelearmate gloanåele care se deformeazã uæor, pentru a limita leziunile æi suferinåa rãniåilor. Pe de altã parte, gloanåele înveliteîn aliaj (ce nu se deformeazã) sunt interzise frecvent pentruvânãtoare (pentru a nu rãni animalul fãrã a-l ucide). Dinaceastã cauzã leziunile produse cu arme de vânãtoare sunt foartesevere (33). Mecanismul lezional în plãgile împuæcate estedublu: (1) strivirea åesuturilor în calea glonåului (formând cavitaåia permanentã), (2) contuzia radialã a traiectului strãbãtut de glonå (cavitaåia temporarã) (Fig. 6, Fig. 7) .
Proiectilul este precedat prin åesuturi de o undã sonicã, ce nuprezintã însã potenåial lezional (34,36).
Cavitaåia permanentã
Proiectilul striveæte åesuturile în calea lui, formând un
tunel. Dacã glonåul are axul paralel cu traiectul prin åesuturi(giraåie de 0˚), atunci cavitaåia permanentã este aproximativegalã cu diametrul glonåului. Dacã glonåul strãbate åesuturile cuaxul sãu lung perendicular pe direcåia de zbor (giraåie de 90˚),atunci cavitaåia permanentã este mult mai mare (36).Gloanåele cu vârful moale sau cele cu vârful cavitar sedeformeazã la contactul cu åesuturile, iau forma unei ”ciuperci”æi astfel au un efect distructiv mai mare. Un alt mecanism de
Graficul 2. Frecvenåa leziunilor abdominale în plãgile înjunghiate
de cuåit [adaptat dupã (32)]
Figura 5. Mitralierã M-16A1 (calibru de 5,56 mm) æi puæcã ce
foloseæte gloanåe de 5,59 mm
Figura 6. Distrucåia produsã de un glonå tras de o mitralierã
M-16A1 într-un bloc de gelatinã 10% [reprodus dupã (34)]12

mãrire al cavitaåiei permanente este prin fragmentarea
gloanåelor la contactul cu structurile osoase.
Cavitaåia temporarã
Atunci când strãbate åesuturile, glonåul produce o undã de
æoc ce se împrãætie radial. Aceastã undã de æoc produce o con-tuzie a åesuturilor, numitã, cavitaåie temporã. Modul de pro-ducere al acestor unde este asemãnãtor cu undele produse laplonjarea unui înotãtor în apã. Dacã înotãtorul plonjeazã în apãperpendicular (asemãnãtor unui glonå cu giraåie 0˚), atunciundele sunt minime. Dacã plonjeazã paralel cu suprafaåa apei(atinge suprafaåa apei cu abdomenul – asemãnãtor unui glonåcu giraåie 90˚) atunci undele sunt maxime (36). Capacitateadistructivã a acestei contuzii, produse prin cavitaåia temporarã,depinde de caracteristicile åesuturilor strãbãtute (37). Ea poatefi importantã în åesuturi puåin elastice (creierul, ficatul, splina,oasele) sau în åesuturi pline cu lichide (inima, vezica urinarã,tractul gastrointestinal) (36,37). Cavitaåia temporarã este minimã în åesuturile elastie precum muæchii scheletici sauplãmânii. Datoritã diferenåei de elasticitate, contuzia pulmonarã prin cavitaåie temporarã poate fi mai importantã lastrãbaterea peretelui toracic de cãtre glonå decât la strãbatereaplãmânului însuæi (36). Iniåial se considera cã traiectul glonåu-lui prin åesuri trebuie excizat datoritã cavitaåiei temporare. S-aobservat în schimb cã åesuturile se vindecã corespunzãtor dacãvascularizaåia este pãstratã (34).
Extragerea glonåului
Extragerea glonåului de la nivelul unei plãgi împuæcate nueste în general necesarã æi indicaåia operatorie nu trebuie sãfie pusã doar pentru acest lucru (33,38). Atunci când glonåuleste în contact cu lichidul sinovial sau cu lichidul cefalo-rahidian poate apãrea intoxicaåia cu plumb (33,35).Gloanåele care au perforat colonul æi apoi s-au impactat lanivelul unui os pot produce osteomielitã. De asemena tre-buie extrase gloanåele embolizate la nivelul arterelor,venelor sau blocate intracardiac (33).
BibliografieBibliografie
1. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Gaspar B. History of
trauma care. Chirurgia (Bucur). 2011;106(5):573-80. [Article inRomanian]2. Pãun S, Beuran M, Negoi I, Runcanu A, Gaspar B. T rauma –
epidemiology: where are we today? Chirurgia (Bucur). 2011;106(4):439-43. [Article in Romanian]
3. Barbieri P , Gomez DH, Mahoney PF , Pratesi P , Grande CM.
Mechanisms and Demographics in T rauma. In: Simth CE,Como JJ, eds. T rauma Anesthesia. Cambridge UniversityPress; 2008. p. 1-8.
4. Mechanism of Injury. In: Greaves I, Porter K, Garner J, eds.
T rauma Care Maanual. Edward Arnold (Publisherss) Ltd;2009. p. 11-6.
5. Boyle MJ, Smith EC, Archer F . Is mechanism of injury alone
a useful predictor of major trauma? Injury. 2008;39(9):986-92.Epub 2008 Jul 31.
6. Boyle MJ. Is mechanism of injury alone in the prehospital
setting a predictor of major trauma – a review of the literature.J T rauma Manag Outcomes. 2007;1(1):4.
7. Better Care fo The Severly Injured: A Report from The Royal
College of Surgeons of England and the British OrthopaedicAssociation. The Royal College of Surgeons of England, 2000.
8. Armstrong-Brown A, Y ee D. Mechanisms of Injury in T rauma.
In: Soreide E, Grande CM, eds. Prehospital T rauma Care.Informa Healthcare; 2001. p. 39-59.
9. Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, Wald MM, Mitchko J,
Jurkovich GJ, et al. Guidelines for field triage of injuredpatients. Recommendations of the National Expert Panel onField T riage. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-1):1-35.Erratum in MMWR Recomm Rep. 2009;58(7):172.
10. Rushings GD, Britt LD. Patterns of Blunt Injury. In: Peitzman
AB, Rhodes M, Schwab CW , Y ealy DM, Fabian TC, eds.T rauma Manual: T rauma and Acute Care Surgery. LippincottWilliams & Wilkins; 2008. p. 10-15.
11. Scene Size-up. In: Campbell JE, ed. Interntional T rauma Life
Support for Prehospital Care Providers. Pearson EducationInc; 2008. p. 1-27.
12. Burke MP . Forensic medical investigation of motor vehicle
incidents. T aylor & Francis Group, LLC; 2007.
13. Mackay M. Mechanisms of injury and biomechanics: vehicle
design and crash performance. World J Surg. 1992;16(3):420-7.
14. Hunt JP , Weintraub SL, Martin LC. Kinematics of T rauma. In:
Feliciano DV , Mattox KL, Moore EE, eds. T rauma. McGraw-Hill; 2008. p. 105-17.
15. Huelke DF . Mechanisms of injury in automobile crashes. Calif
Med. 1972;116(2):23-9.
16. Liu BC, Ivers R, Norton R, Boufous S, Blows S, Lo SK.
Helmets for preventing injury in motorcycle riders. CochraneDatabase Syst Rev. 2008;(1):CD004333.
17. Liu B, Ivers R, Norton R, Blows S, Lo SK. Helmets for pre-
venting injury in motorcycle riders. Cochrane Database SystRev. 2004;(2):CD004333. Update in Cochrane Database SystRev. 2008;(1):CD004333.
18. Atanasijevic TC, Savic SN, Nikolic SD, Djoki VM.
Frequency and severity of injuries in correlation with theheight of fall. J Forensic Sci. 2005;50(3):608-12.
19. Kiss L, Lãpãdatu E, Balint I. The incidence of emergency tho-
racotomy in thoracic trauma. 7000 cases of thoracic trauma(T .T .) treated in the period of 1978-1995. Chirurgia (Bucur).1997;92(4):269-75. [Article in Romanian]
20. Strâmbu V , Stoian S, Popa F . T echnique of internal surgical
stabilization for flail chest. Chirurgia (Bucur). 2007;102(1):71-4.[Article in Romanian]
21. Richens D, Field M, Hashim S, Neale M, Oakley C. A finite
element model of blunt traumatic aortic rupture. Eur JCardiothorac Surg. 2004;25(6):1039-47.
22. Richens D, Field M, Neale M, Oakley C. The mechanism of
injury in blunt traumatic rupture of the aorta. Eur J Cardiothorac
Figura 7. Distrucåia produsã de un glonå tras de o mitralierã AK-47
într-un bloc de gelatinã 10% [reprodus dupã (34)]13

Surg. 2002;21(2):288-93.
23. Eid HO, Abu-Zidan FM. Biomechanics of road traffic collision
injuries: a clinician's perspective. Singapore Med J. 2007;48(7):693-700; quiz 700.
24. Beuran M, Negoi I, Pãun S, Runcanu A, V enter D, Iordache F ,
et al. Selective nonoperative management of solid abdominalvisceral lesions. Chirurgia (Bucur). 2010;105(3):317-26. [Articlein Romanian]
25. Safioleas M, Stamatakos M, Safioleas C, Iannescu R, Safioleas
P , Mantas D. Adrenal rupture after blunt abdominal trauma.Chirurgia (Bucur). 2008;103(1):107-9.
26. T odor V , Pop T , T urdeanu N, Iștoan S, Porumbel S, Chirilã D, et
al. T raumatic diaphragmatic hernia. 2 case reports and review ofthe literature. Chirurgia (Bucur). 2000;95(2):197-202. [Article inRomanian]
27. Nicolau AE, Merlan V , Ciupan R, Brãdiș A, Marin M, Plugaru
G, et al. Postoperative early enteral nutrition in a patient withpolytrauma and late duodenal perforation]. Chirurgia (Bucur).2008;103(1):111-5. [Article in Romanian]
28. Kiss L, Remescu A. Injuries to the duodenum and pancreas in
42 operated cases. Chirurgia (Bucur). 2001;96(1):23-35.[Article in Romanian]
29. Richter M, Thermann H, Wippermann B, Otte D, Schratt
HE, T scherne H. Foot fractures in restrained front seat caroccupants: a long-term study over twenty-three years. J OrthopT rauma. 2001;15(4):287-93.
30. Richter M, Thermann H, von Rheinbaben H, Schratt E, Otte
D, Zwipp H, et al. Fractures of the foot region of car driversand passengers. Occurrence, causes and long-term results.
Unfallchirurg. 1999;102(6):429-33. [Article in German]
31. Richter M, Otte D, Jahanyar K, Blauth M. Upper extremity
fractures in restrained front-seat occupants. J T rauma. 2000;48(5):907-12.
32. Leppaniemi A. Penetrating abdominal trauma. XVIII
Panamerican Congress of T rauma. 2005.
33. Mayberry JC, T runkey DD. Wound Ballistics: What Every
T rauma Surgeon Should Know. In: Asensio JA, T runkey DD,eds. Current Therapy of T rauma and Surgical Critical Care.Mosby Elsevier; 2008. p. 82-87.
34. Weapons Effects and Parachute Injuries. Emergency War
Surgery. Borden Institute; 2004.
35. Jurkovich GJ, Wilson AJ. Patterns of Penetrating Injury. In:
Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW , Y ealy DM, Fabian TC,eds. T rauma Manual: T rauma and Acute Care Surgery.Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 16-21.
36. Fackler ML. Wound Ballistics. In: Tintinalli JE, Kelen GD,
Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A ComprehensiveStudy Guide. McGraw-Hill Companies; 2004.
37. Jenkins D, Dougherty P . The Effects of Bullets. In: Mahoney
PF , Ryan JM, Brooks AJ, Schwab CW , eds. Ballistic T rauma: a Practical Guide. Springer-V erlag London Limited; 2005. p. 40-45.
38. Beuran M, Nego I, Ispas A T , Pãun S, Runcanu A, Lupu G, et
al. Nonoperative management of high degree hepatic trauma inthe patient with risk factors for failure: have we gone too far? J MedLife. 2010;3(3):289-96.14