Introducere ÎN Studiul Anatomiei Membrului Superior

DR. CLAUDIA TEODORA PUSTA

INTRODUCERE ÎN STUDIUL ANATOMIEI MEMBRULUI SUPERIOR

Autor: Dr. Claudia Teodora Pusta

Catedra Anatomie, Departamentul Discipline Morfologice, Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea

Medic primar Medicină Legală

Doctor în științe medicale

INTRODUCERE ÎN STUDIUL ANATOMIEI MEMBRULUI SUPERIOR

Colaboratori:

Dr. Daniela Rahotă, Șef Departament Discipline Morfologice, Disciplina Anatomie, Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea, medic primar igienă

Dr. Alina Bodea, Departamentul Discipline Morfologice, Disciplina Anatomie, Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea, medic specialist radiologie imagistică medicală

Coperta: Dr. Adrian Judea

Grafică: Cîmpan David

„Spriritul cel mai sceptic nu poate refuza anatomiei( privilegiul) de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca.”(Bonisson)

Cuvânt înainte

Prezenta lucrare răspunde unei necesități didactice și științifice și cuprinde elemente de anatomie cu privire la membrul superior uman. Cartea este structurată în opt capitole ample, pe parcursul cărora am abordat atât elemente ce țin de anatomia pe viu a membrului superior, precum și noțiuni de osteologie, miologie, artrologie, vascularizație, inervație, oferind posibilitatea cititorului de a-și însuși aceste cunoștințe.

Lucrarea, având o logică a construcției datelor importante necesare cunoașterii anatomiei membrului superior uman, cu ceritudinea utilității sale, se adresează tinerilor medici atât din specialitățile chirurgicale cât și cele medicale, precum și kinetoterapeuților și nu în ultimul rând studenților mediciniști, fiind un instrument de lucru foarte util în studiul Anatomiei umane.

Autoarea

CUPRINS

Cuvânt înainte

Cuprins

Lista de abrevieri

Capitolul 1: Noțiuni introductive

1.1. Axe, planuri anatomice…………………………………………………………

1.2.Terminologie de orientare.

1.3. Mișcările trunchiului, membrelor și segmentelor sale.

1.4. Pozițiile corpului uman și a regiunilor sale.

1.5. Repere anatomice în postura umană normală.

Capitolul 2: Segmentele membrului superior- limite, diviziune anatomică

2.1. Limitele membrului superior

2.2. Diviziunea membrului superior:

2.2.1.Umărul

2.2.1.1.Regiunea subclaviculară/ clavipectorală

2.2.1.2.Regiunea deltoidiană

2.2.1.3.Regiunea scapulară

2.2.1.4.Regiunea axilară

2.2.2. Brațul

2.2.2.1.Regiunea brahială anterioară

2.2.2.2.Regiunea brahială posterioară

2.2.3. Cotul

2.2.3.1.Regiunea anterioară a cotului/ plica cotului și fosa cubitală

2.2.3.2.Regiunea posterioară a cotului/ olecraniană

2.2.4. Antebrațul

2.2.4.1.Regiunea antebrahială anterioară

2.2.4.2.Regiunea antebrahială posterioară

2.2.5. Mâna

2.2.5.1.Regiunea gâtului mâinii

2.2.5.2.Mâna proprius zisă

Capitolul 3: Scheletul osos al membrului superior

3.1. Scheletul umărului …………………………………………………………………..

3.1.1. Clavicula ………………………………………………………………………

3.1.2. Scapula(omoplatul) ………………………………………………….

3.2. Scheletul brațului ……………………………………………………………………..

3.2.1. Humerusul …………………………………………………………………

3.3. Scheletul antebrațului ……………………………………………………………

3.3.1. Ulna(cubitus) ………………………………………………………………

3.3.2. Radius ……………………………………………………………………….

3.4. Scheletul mâinii ……………………………………………………………………..

3.4.1. Oasele carpului …………………………………………………………..

3.4.2. Oasele metacarpului …………………………………………………….

3.4.3. Oasele degetelor(falangele)

Capitolul 4: Mușchii membrului superior

4.1. Generalități privind sistemul muscular scheletic

4.1.1. Conformație externă

4.1.2. Anexele mușchilor

4.1.3. Clasificarea mușchilor

4.2. Mușchii membrului superior

4.2.1. Clasificarea mușchilor membrului superior

4.2.2. Origine, inserție, raporturi, vascularizație, inervație, acțiune

4.2.2.1.Mușchii centurii scapulare

4.2.2.2.Mușchii toraco humerali

4.2.2.3.Mușchii umărului

4.2.2.4.Mușchii brațului

4.2.2.5.Mușchii antebrațului

4.2.2.6.Mușchii mâinii

Capitolul 5: Articulațiile membrului superior

5.1.Articulațiile centurii scapulare(pectorale)

5.1.1. Articulația sterno-claviculară;

5.1.2. Articulația acromio- claviculară;

5.1.3.Articulația coraco-claviculară

5.1.4. Articulații false de la nivelul centurii scapulare

5.1.4.1. Articulația scapulo toracică

5.1.4.2. Bursa subdeltoidiană și bursa subacromială

5.1.5. Ligamentele proprii scapulei

5.2. Articulația scapulo humerală/ Articulația umărului

5.3. Articulația cotului

5.3.1. Articulația humero antebrahială

5.3.2. Articulația radio ulnară proximală

5.4. Articulația radio ulnară mijlocie (Sindesmoza radio- ulnară)

5.5. Articulația radio ulnară inferioară

5.6. Articulația pumnului/ Articulația radio- carpiană

5.7. Articulațiile mâinii

5.7.1. Articulațiile carpiene

5.7.1.1. Articulațiile intercarpiene

5.7.1.2. Articulația medio carpiană

5.7.2. Articulațiile carpo metacarpiene

5.7.2.1. Articulația carpo metacarpiană I, a policelui

5.7.2.2. Articulațiile carpo metacarpiene ale degetelor II→V

5.7.2.3. Articulațiile intermetacarpiene ale degetelor II→V

5.7.3. Articulațiile degetelor

5.7.3.1. Articulațiile metacarpo falangiene

5.7.3.2. Articulațiile interfalangiene

Capitolul 6:Vascularizația membrului superior

6.1.Vascularizația arterială a membrului superior

6.1.1.Artera subclaviculară

6.1.2.Vascularizația arterială a membrului superior liber

6.1.2.1. Artera axilară

6.1.2.2. Artera brahială

6.1.2.3. Artera radială

6.1.2.4. Artera ulnară

6.1.2.5. Vascularizația mâinii

6.1.2.6. Vascularizația regiunii cotului

6.1.2.6.1. Vascularizația regiunii posterioare a cotului

6.1.2.6.1. Vascularizația regiunii anterioare a cotului

6.2.Vascularizația venoasă a membrului superior

6.2.1.Venele profunde

6.2.2. Venele superficiale

6.3.Vascularizația limfatică a membrului superior

6.3.1.Vasele limfatice

6.3.2.Ganglionii limfatici

Capitolul 7: Inervația membrului superior

7.1. Aspecte generale privind inervația membrului superior

7.2. Plexul brahial

7.2.1.Originea plexului brahial

7.2.2.Formarea plexului brahial

7.2.3.Raporturile plexului brahial la gât

7.2.4.Ramurile plexului brahial

7.2.4.1. Ramurile colaterale ale plexului brahial

7.2.4.2. Ramurile terminale ale plexului brahial

Capitolul 8: Repere anatomice cu valoare aplicativă referitoare la membrul superior-anatomie pe viu

8.1. Regiunea umărului

8.2. Regiunea brațului

8.3. Regiunea cotului

8.4. Regiunea antebrațului

8.5. Regiunea gâtului mâinii

8.6. Regiunea mâinii

8.7. Regiunea degetelor

8.8. Tabele schematice privind anatomia pe viu a membrului superior

Bibliografie

LISTA DE ABREVIERI

a.- arteră; aa.- artere;

ant.- anterior; artic.- articulație;

cca- circa; drt.- dreapta;

ex.- exemple; etc.- et cetera;

gangl.- ganglion; ggl.- ganglioni;

inf.- inferior; lat.- lateral;

ligm.- ligament; liggm.- ligamente;

m.- mușchi(sg.); mm.- mușchi(pl.);

n.- nerv; nn.- nervi;

nr.- număr; post.- posterior;

reg.- regiune; sup.- superior;

p.- pagina; pl.- plural;

pt.- pentru; r.- ramură;

reg.- regiune; rr.- ramuri;

sg.- singular; stg.- stânga;

tend.- tendon; v.- venă;

vf.- vârf. vv.- vene;

Capitolul 1

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Axe, planuri anatomice

Vom defini câteva noțiuni elementare, cu importanță majoră pentru studiul corpului uman:

axele anatomice:

axul longitudinal(vertical): ax ce corespunde lungimii corpului și are doi poli: unul superior, cranial(vertex) și unul inferior, caudal;

axul sagital(antero posterior, orizontal): ax ce corespunde grosimii corpului și are doi poli: anterior, ventral, și unul posterior, dorsal;

axul transversal(orizontal): ax ce corespunde lățimii corpului, are doi poli: unul drept și altul stâng.

planurile anatomice: trec prin câte două axe; sunt suprafețele ce secționează/intersectează imaginar corpul omenesc sub o anumită incidență.

planul medio- sagital(vertical): trece prin axul longitudinal și antero-posterior, împarte corpul în două jumătăți asemănătoare;

planul parasagital: toate planurile paralele cu planul medio- sagital;

planul frontal(vertical): trece prin axul longitudinal și transvers, este paralel cu planul frunții; împarte corpul în două porțiuni: anterior și posterior;

planul transversal(orizontal): trece prin axul antero-posterior și transvers; împarte corpul în două porțiuni: superior și inferior.

La intersecția celor trei planuri se află centrul de greutate al corpului.

Mișcările au loc in aceste planuri în jurul unui ax perpendicular pe planul respectiv, după cum urmează:

în planul medio- sagital(vertical): se execută mișcările vizibile din profil, in jurul unui ax transversal (frontal);

în planul frontal(vertical): se execută mișcările vizibile din față, in jurul unui ax sagital(antero-posterior);

în planul transversal(orizontal): se realizează mișcările vizibile de sus sau de jos in jurul unui ax vertical (longitudinal).

În funcție de tipul de articulații, mișcările se realizează în diverse axe, astfel:

în articulațiile cu dispoziție distală, mișcările se realizează intr-un singur plan(mișcări pure);

în articulațiile proximale (umăr, șold) mișcările se realizează în mai multe planuri simultan(mișcări complexe);

în articulațiile intermediare(cot, genunchi) mișcările se realizează in două planuri.

1.2. Terminologie de orientare

median: formațiune anatomică situată în planul medio sagital al corpului sau în axul longitudinal al unui membru;

medial(intern): formațiune anatomică apropiată de planul medio sagital al corpului sau orientată înspre acesta(ex.osul ulna);

lateral(extern): formațiune anatomică îndepărtată/ orientată opus față de planul medio-sagital(ex.osul radius);

superior(cranial): deasupra unui plan transversal al corpului;

inferior(caudal): sub un plan transversal al corpului;

anterior și posterior: în raport cu planul frontal al corpului, pentru segmente anatomice/ organe;

interior: element anatomic situat în profunzimea corpului uman sau a unui organ(ex. stomacul);

exterior: element anatomic situat la suprafața corpului uman sau a unui organ(ex. pielea, pericardul);

proximal(cranial): pentru membre, structură apropiată de rădăcina unui membru;

distal(caudal): pentru membre, structură îndepărtată de rădăcina unui membru;

palmar(volar) și dorsal: la palmă, în loc de anterior și posterior;

plantar și dorsal: la laba piciorului, în loc de inferior și superior;

superficial și profund: la membre, în loc de extern și intern.

1.3. Mișcările trunchiului, membrelor și segmentelor sale

flexia: mișcare in plan sagital prin care două segmente ale unui membru se apropie între ele sau care duce o regiune a corpului anterior față de poziția anatomică;

extensia: mișcare in plan sagital prin care două segmente ale unui membru se îndepărtează între ele sau care duce o regiune a corpului posterior față de poziția anatomică;

adducția: mișcare in plan frontal prin care un membru/un segment al unui membru se apropie de planul medio sagital;

abducția: mișcare in plan frontal prin care un membru/un segment al unui membru se îndepărtează de planul medio sagital;

rotație internă: o mișcare in plan transversal care duce o parte a corpului în interior;

rotație externă: o mișcare in plan transversal care duce o parte a corpului în exterior;

pronația: mișcare de rotație internă a antebrațului și mâinii, degetul mare se apropie de planul medio sagital;

supinația:mișcare de rotație externă a antebrațului și mâinii, degetul mare se îndepărtează de planul medio sagital;

înclinare laterală: mișcare in plan frontal pentru trunchi si gât;

circumducție: mișcare complexă prin care segmentul trece succesiv prin pozițiile de flexie, abductie, extensie, adductie si revine la poziția de flexie; se poate executa si invers cu punct de plecare din orice poziție;

inversiunea și eversiunea piciorului: inversiunea – mișcarea prin care se ridică marginea medială a piciorului (flexia plantară, adducția si supinația piciorului); eversiunea- mișcarea inversă;

protracția și retracția: protracția- mișcarea prin care o parte a corpului se deplasează spre anterior, intr-un plan paralel cu cel al solului; retracția-mișcarea inversă;

ridicare și coborâre: mișcarea unor segmente ale corpului, având plan de reper planul transversal(ex.: mandibula, umerii).

1.4. Pozițiile corpului uman și a regiunilor sale

Oricare regiune anatomică a corpului uman poate prezenta trei poziții cărora le corespund trei aspecte anatomice: poziția anatomică, poziția de explorare clinică, poziția terapeutică/ chirurgicală (Simionescu, N., 1960).Astfel, avem:

poziția anatomică: pozitie de echilibru, postură rectilinie verticală a corpului, in care corpul este in ortostatism cu membrele inferioare unul lângă celălalt, paralele și membrele superioare de-a lungul corpului, abduse cu 90 de grade, palmele privind înainte, cu policele în afară;

poziția de explorare clinică: este o poziție de relaxare maximă musculară ce va permite mobilizarea pasivă a tuturor segmentelor corpului. Ex.: pozițiiile decubit dorsal(cel mai frecvent folosită), decubit ventral, genupectorală, etc.;

poziția posturală: acea poziție care va permite elementelor anatomice interesate în actul chirurgical, să devină cât mai vizibile și cât mai accesibile manoperelor terapeutice și explorării.

1.5. Repere anatomice în postura umană normală

Postura umană se poate examina cu ajutorul unui examen somatoscopic, făcut din atât din normă ventrală(anterioară), cât și laterală. Caracteristicile posturii umane normale, în poziție verticală, sunt(Diaconescu, N. și colab., 1979):

din normă ventrală(anterioară):

ambii umeri la aceeași înălțime; linia umerilor ușor înclinată înafară;

toracele prezintă o ușoară îngustare îndreptată înspre talie;

plica inghinală este simetrică și are forma literei „S”;

coapsa, genunchiul, gamba, planta, au dimensiuni armonice;

membrele inferioare apropiate se ating în cinci puncte: partea superioară a coapsei, genunchi, pulpa gambei, maleola internă, călcâie.

din normă laterală:

linia privirii paralelă cu marginea inferioară a mandibulei;

gâtul drept, fără lordoză cervicală;

orificiul conductului auditiv extern, mijlocul articulației umărului, a articulației cotului și vârful maleolei externe sunt pe aceeași linie verticală;

membrele superioare relaxate cad aproape paralel de a lungul flancurilor și numai de la cot au o direcție ușor anterioară;

când mâna este aplicată pe partea mijlocie a coapsei, membrul superior nu acoperă conturul posterior al trunchiului, ci se află în treimea posterioară și cea mijlocie a diametrului antero posterior al trunchiului;

conturul anterior al trunchiului este oblic înainte, de la furculița sternală până la mameloane, iar mai jos ajunge vertical pe toată înălțimea pântecului, cu o ușoară retracție spre pubis;

profilul posterior prezintă curbe concave și convexe succesive, nu foarte pronunțate: a cefei, omoplaților, coloanei toracale, a lombelor, a feselor.

Aceste caracteristici, pot prezenta limite restrânse ale deviațiilor, deviațiile mari sugerând modificări paramorfice și/ sau dismorfice. Postura umană este o caracteristică specifică fiecărui individ, fiind determinată genetic și asupra căreia intervin diverși factori interni sau externi(factori de mediu- educaționali, psihici, profesionali, etc., diverse patologii asociate- accidente vasculare cerebrale sechelare, miopatii, scleroza în plăci, etc.

Capitolul 2

SEGMENTELE MEMBRULUI SUPERIOR-

LIMITE, DIVIZIUNE ANATOMICĂ

2.1. Limitele membrului superior

Membrul superior(toracic), se desprinde imediat sub gât din partea supero laterală a toracelui.

Limite:

față de gât, linia curbă ce trece prin:

marginea superioară a scapulei;

marginea laterală a acromionului;

marginea anterioară a claviculei.

față de torace:

anterior și înainte: linia verticală ce trece prin treimea laterală a claviculei;

posterior: linia orizontală ce unește acromionul cu apofiza spinoasă a vertebrei a 7-a cervicale;

distal: orizontala ce trece prin marginea inferioară a m. pectoral mare, marele dorsal, rotund mare;

înapoi: marginea superioară a scapulei.

Între membrul superior și torace se află axila.

2.2. Diviziunea membrului superior

Membrul superior are formă cilindrică alungită, la atleți cu relieful muscular evident, la dreptaci mai gros cu aproximativ 1 cm față de stângaci. În extensie fiziologică, între braț și antebraț se formează un unghi de cca 170 grade, cu cubitus valgus fiziologic.

Din punct de vedere topografic, avem 6 segmente:

Umărul;

Brațul;

Cotul;

Antebrațul;

Gâtul mâinii;

Mâna.

2.2.1. Umărul

reprezintă rădăcina membrului superior;

limite:

înainte: o linie verticală ce trece extern de mamelon;

înapoi: marginea internă a omoplatului;

superior: limita superioară a claviculei și omoplatului;

inferior: o linie circulară ce trece pe sub inserția humerală a m. pectoral mare.

prezintă patru regiuni secundare:

regiunea subclaviculară/ clavipectorală;

regiunea deltoidiană;

regiunea scapulară;

regiunea axilară.

2.2.1.1. Regiunea subclaviculară/ clavipectorală

nu prezintă repere superficiale, are forma unui triunghi cu vârful la nivelul procesului coracoid, în foseta Mohrenheim și baza pe marginea sternului;

limite:

latura superioară: clavicula;

latura inferioară: linia ce unește vârful coracoidei cu a 3-a articulație condro-costală;

baza: marginea sternului de la articulația sterno claviculară până la a 3-a artic. condro-costală;

vârful: la nivelul procesului coracoid, în foseta Mohrenheim;

în profunzime se continuă cu spațiul dintre torace și claviculă.

2.2.1.2. Regiunea deltoidiană

este regiunea mijlocie a umărului ocupat de m. deltoid și are formă triunghiulară;

limite:

superior: porțiunea externă a claviculei și acromionul;

inferior: linia orizontală ce trece prin marginea inferioară a m. marele pectoral;

anterior: linia oblică ce merge pe marginea anterioară a m. deltoid, corespunde șanțului delto-pectoral;

posterior: marginea posterioară a m. deltoid; linia convențională ce unește unghiul acromionului cu tuberozitatea deltoidiană a humerusului.

triunghiul delto pectoral este delimitat de: m. deltoid, m. pectoral mare, claviculă;

spațiul delto-pectoral conține: v. cefalică și r. deltoidiană a a. acromio-toracice.

2.2.1.3. Regiunea scapulară

este situată în partea posterioară a umărului, prin ea umărul se conectează cu coloana vertebrală cervico –toracică;

se află înapoia peretelui posterior al axilei, în porțiunea sa externă fiind acoperită de fasciculul posterior al m. deltoid;

limite:

superior: marginea superioară a scapulei;

inferior: marginea superioară a m. marele dorsal;

medial: marginea medială a a scapulei;

lateral: marginea posterioară a deltoidului; linia convențională ce unește unghiul acromionului cu tuberozitatea deltoidiană a humerusului.

în plan profund avem:

fosa supraspinoasă, cu mm. trapez și supraspinos;

fosa infraspinoasă, cu mai mulți mm. acoperiți de fasciile lor: m. trapez(fasciculul inferior), m. dorsal mare, m. deltoid(fasciculul posterior), iar într-un plan profund mm.: infraspinos, rotund mic și rotund mare;

între cei 2 mm. rotunzi și humerus, se delimitează un spațiu triunghiular, împărțit de către capul lung al m. biceps brahial în 2 regiuni:

triunghiul omotricipital(medial);

patrulaterul humero- birondo- tricipital(lateral).

2.2.1.4. Regiunea axilară

reprezintă totalitatea părților moi cuprinse între articulația scapulo-humerală(supero-lateral), fața laterală a toracelui(medial) și scapulă(posterior);

are formă de piramidă patrulateră, cu axul îndreptat oblic de sus în jos, dinnăuntru înnafară, cu baza în jos și vârful îndreptat spre coracoidă;

prezintă patru pereți și o cavitate;

limitele sunt superficiale și profunde; cele superficiale sunt vizibile doar la nivelul bazei și feței anterioare;

limitele superficiale:

fața anterioară:

superior: clavicula;

inferior: marginea inferioară a m. pectoral mare;

medial: verticala coborâtă la unirea treimii laterale cu 2/3 mediale a claviculei;

lateral: marginea anterioară a deltoidului- șanțul delto-pectoral.

baza:

anterior: marginea inferioară a m. marele pectoral;

posterior: marginile inferioare fuzionate ale m. marele dorsal și rotundul mare;

medial și lateral: câte o linie convențională sagitală ce unește marginile inferioare ale m. marele dorsal și rotundul mare, duse una tangent la peretele lateral al toracelui și cealaltă tangent la fața medială a brațului.

limitele profunde:

posterior : omoplatul;

medial: peretele costal;

lateral: articulația scapulo-humerală.

comunicările axilei:

comunicări posterioare:

spațiul humero-birondo-tricipital(pătratul lui Velpeau);

spațiul birondo-tricipital(triunghiul omotricipital);

spațiul humero-rondo-tricipital.

comunicare antero- infero- laterală;

comunicare superioară.

a. Spațiul humero-birondo-tricipital(pătratul lui Velpeau):

reprezintă comunicarea axilei cu regiunea posterioară a umărului;

delimitare:

superior: m. rotund mic;

inferior: m. rotund mare;

lateral: humerusul;

medial: capul lung al m. triceps brahial.

conținut:

a. și v. circumflexă humerală posterioară;

n. axilar(poate fi lezat în fracturile elementelor osoase ale articulației umărului).

b. Spațiul birondo-tricipital(triunghiul omotricipital):

reprezintă comunicarea axilei cu fosa infraspinoasă a scapulei;

delimitare:

superior: m. rotund mic;

inferior: m. rotund mare;

lateral: capul lung al m. triceps brahial.

conținut:

a. și v. circumflexă a scapulei.

c. Spațiul humero-rondo-tricipital:

reprezintă comunicarea axilei cu loja posterioară a brațului;

delimitare:

superior: m. rotund mare;

lateral: humerusul;

medial: capul lung al m. triceps brahial.

conținut:

vasele brahiale profunde;

n. radial.

d. Comunicarea antero- infero- laterală a axilei cu loja anterioară a brațului:

se face la nivelul bazei axilei printr-un șanț localizat între humerus, ligamentul axilar și m. biceps brahial;

conținut:

vv. brahiale;

nn. median, ulnar, cutanat antebrahial median și cutanat brahial median.

e. Comunicarea superioară a axilei:

axila comunică cu gâtul(fosa supraclaviculară) prin vârful axilei;

vf. axilei corespunde unghiului dintre claviculă și coasta 1 și este împărțită de m. scalen anterior în două porțiuni: antero- medial și postero-lateral;

delimitare vf .axilei:

anterior: clavicula;

posterior: marginea superioară a scapulei;

lateral: procesul coracoid și ligam. coracoclavicular;

medial: coasta 1(marginea externă).

conținut:

antero medial: v. axilară și vasele limfatice;

postero-lateral: a. axilară și plexul brahial.

Schematizând, la nivelul axilei avem următoarele mănunchiuri vasculo- nervoase axilare:

mănunchiul vasculo-nervos axilar principal, format din:

a. axilară;

v. axilară;

plexul brahial cu cele 3 fascicule și ramurile sale terminale(vezi inervația membrului superior);

ggl. axilari apicali și centrali.

mănunchiul vasculo-nervoase axilar secundar lateral,format din:

vasele circumflexe humerale;

n. axilar;

n. musculocutan;

mănunchiul vasculo-nervoase axilar secundar medial, format din:

vasele toracice superioare;

vasele toracice laterale;

vasele toraco acromiale;

n. toracic lung;

nn. pectorali și ansa pectoralilor;

ggl. axilari pectorali.

mănunchiul vasculo-nervoase axilar secundar posterior, format din:

vasele toracice posterioare;

vasele subscapulare;

n. toracodorsal;

nn. subscapulari;

ggl. axilari subscapulari.

2.2.2. Brațul

este segmentul membrului superior situat între umăr și cot;

limite:

superior: linia circulară care trece prin marginea inferioară a m. marele pectoral,m. marele dorsal, m. rotund mare;

inferior: linia circulară, paralelă cu prima, ce trece la două lățimi de degete superior de epicondilii humerali.

prezintă două regiuni secundare:

sunt separate de un plan frontal ce trece prin cei doi epicondili și prin marginile medială și laterală ale diafizei humerale;

acestea sunt:

regiunea brahială anterioară;

regiunea brahială posterioară.

2.2.2.1. Regiunea brahială anterioară

este situată anterior de humerus, formată din toate părțile moi, este ca o lojă aponevrotică deschisă la cele două extremități;

limite:

superior: linia orizontală care trece prin marginea inferioară a m. marele pectoral;

inferior: linia orizontală ce trece la două lățimi de degete superior de epicondilii humerali și de epitrohlee;

medial: șanțul bicipital medial;

lateral: șanțul bicipital lateral.

2.2.2.2. Regiunea brahială posterioară

este situată posterior de humerus, formată din toate părțile moi de la acest nivel;

limite:

superior: linia orizontală care trece prin marginea inferioară a m. marele dorsal;

inferior: linia orizontală ce trece la două lățimi de degete, superior de epicondilii humerali și de epitrohlee;

anterior: humerusul;

posterior: aponevroza brahială.

2.2.3. Regiunea cotului

leagă brațul de antebraț și are o înălțime de cca 8 cm;

limite:

superior: planul orizontal care trece la 3,5 cm deasupra epicondililor și epitrohleei;

inferior: planul orizontal ce trece la două lățimi de degete sub epicondilii humerali.

prezintă două regiuni secundare:

acestea sunt separate de un plan frontal ce trece prin planul articular al cotului, delimitând:

regiunea anterioară a cotului/ plica cotului/fosa cubitală(în profunzime);

regiunea posterioară a cotului/ olecraniană.

2.2.3.1. Regiunea anterioară a cotului/ plica cotului și fosa cubitală

plica cotului este situată anterior de articulația cotului, formată din toate părțile moi de la acest nivel;

limite:

superior: linia transversală care trece la 3,5 cm deasupra epitrohleei;

inferior: linia transversală care trece la 3,5 cm dedesubtul epitrohleei;

lateral: două linii verticale duse prin epicondili și epitrohlee;

în profunzime: articulația cotului.

fosa cubitală reprezintă regiunea topografică situată anterior de articulația cotului, conține elemente vasculo nervoase importante, fiind loc de elecție pentru puncțiile venoase. Delimitare:

superior: linia biepicondiliană humerală;

inferio medial: m. rotund pronator;

lateral: m. brahio radial;

posterior:m. brahial și m. supinator;

în profunzime: articulația cotului.

fosa cubitală este împărțită de tendonul m. biceps brahial în două șanțuri/regiuni:

șanțul bicipital lateral;

șanțul bicipital medial.

șanțul bicipital medial- limite:

anterior: aponevroza bicipitală;

posterior: m. brahial;

medial: m. rotund pronator;

lateral:tendonul m. biceps brahial.

superior: linia biepicondiliană humerală.

șanțul bicipital lateral- limite:

anterior: aponevroza bicipitală;

posterior: m. brahial, m. supinator, radiusul(capul), a. humero- radială;

medial: tendonul m. biceps brahial;

lateral: m. brahio radial;

superior: linia biepicondiliană humerală.

2.2.3.2. Regiunea posterioară a cotului/ olecraniană

este situată posterior de articulația cotului, formată din toate părțile moi de la acest nivel;

limite:

superior: linia transversală care trece la 3,5 cm deasupra epitrohleei;

inferior: linia transversală care trece la 3,5 cm dedesubtul epitrohleei;

lateral: două linii verticale duse prin epicondili și epitrohlee;

în profunzime: articulația cotului.

2.2.4. Antebrațul

leagă antebrațul de mînă, este de forma unui trunchi de con alungit, cu baza mare spre cot, ușor turtit antero posterior la barbat, iar la femeie și copil de formă cilindrică(masa musculară mai putin dezvoltată);

limite:

superior: planul orizontal care trece la 3,5 cm sub epitrohlee și epicondilii humerali;

inferior: planul orizontal ce trece la două lățimi de degete deasupra procesului stiloidian al ulnei.

prezintă două regiuni secundare:

acestea sunt separate de un plan frontal ce trece prin membrana interosoasă radio ulnară și prin două linii verticale ce unesc epicondilii humerali cu cele două procese stiloidiene ale radiusului și ulnei, delimitând:

regiunea antebrahială anterioară;

regiunea antebrahială posterioară.

2.2.4.1. Regiunea antebrahială anterioară

este situată în partea ventrală a antebrațului și răspunde regiunii musculare anterioare și laterale;

limite:

superior: planul orizontal care trece la 3,5 cm sub epitrohlee și epicondilii humerali;

inferior: planul orizontal ce trece prin partea cea mai proeminentă de la nivelul capului ulnei;

lateral: două linii oblice ce unesc epicondilii humerali și epitrohleea cu cele două procese stiloidiene ale radiusului și ulnei;

în profunzime: radiusul și ulna, unite prin membrana interosoasă.

2.2.4.2. Regiunea antebrahială posterioară

este situată în partea dorsală a antebrațului și răspunde regiunii musculare posterioare și celorlalte țesuturi moi de la acest nivel, situate înapoia radiusului și ulnei;

limite:

superior: planul orizontal care trece la 3,5 cm sub epitrohlee și epicondilii humerali;

inferior: planul orizontal ce trece prin partea cea mai proeminentă de la nivelul capului ulnei;

lateral: două linii oblice ce unesc epicondilii humerali și epitrohleea cu cele două procese stiloidiene ale radiusului și ulnei;

în profunzime: radiusul și ulna, unite prin membrana interosoasă.

2.2.5. Mâna

are o față palmară și una dorsală;

prezintă următoarele regiuni:

gâtul mâinii;

mâna proprius zisă cu:

podul palmei;

regiunea digitală.

2.2.5.1. Regiunea gâtului mâinii/ rădăcina mâinii/ regiunea pumnului/ regiunea carpiană a mâinii

cuprinde regiunea articulară formată din masivul osos carpian și articulațiile radio carpiană și intercarpiană;

limite:

superior: o linie transversală ce trece deasupra capului osului ulna, prin limita inferioară a m. pătrat pronator;

inferior: o linie transversală ce trece sub osul pisiform;

lateral: două linii verticale ce urcă pe fața internă a ulnei și pe fața externă a radiusului.

diviziune:

scheletul osos de la acest nivel împarte regiunea în două subregiuni, care se întind lateral până la apofizele stiloide ale radiusului și ulnei:

regiunea anterioară a gâtului mâinii;

regiunea posterioară a gâtului mâinii.

2.2.5.2. Mâna proprius zisă

a. Regiunea podului palmei:

cuprinde regiunea rândului distal al oaselor carpiene și oasele metacarpiene;

limite:

superior: plica principală a gâtului mâinii;

inferior: plica digito palmară(distal de articulațiile metacarpo-falangiene, interesând prima falangă a degetelor;

lateral: marginile mâinii.

b. Regiunea digitală:

corespunde degetelor, începe de la articulațiile metacarpo- falangiene și se termină cu falanga distală;

pe fața palmară, limita între degete și mână este dată de plica digito-palmară;

pe fața dorsală, limita între degete și mână este dată de comisura digitală(când degetele sunt îndepărtate).

Capitolul 3

SCHELETUL OSOS AL MEMBRULUI SUPERIOR

3.1. Noțiuni generale

Scheletul membrului superior(toracic) este legat de scheletul toracelui osos prin centura membrului superior(centura pectorală), formată din claviculă și scapulă. Acestea formează scheletul umărului. Scheletului membrului superior liber este format din trei părți:

segmentul proximal: scheletul brațului, reprezentat de osul humerus;

segmentul mijlociu: scheletul antebrațului, reprezentat de radius și ulnă;

segmentul distal: scheletul mâinii, format din oasele carpiene, metacarpiene și falange.

3.2. Scheletul umărului

3.2.1. Clavicula(Clavicula)

Este un os lung, pereche, situat în porțiunea antero-superioară a toracelui, la limita dintre gât și torace, între incizura claviculară a manubriului sternal și apofiza acromială a scapulei. Are forma literei „S” culcat și prezintă o dispoziție transversală.

Orientare:

lateral: extremitatea turtită;

anterior: marginea concavă a acestei extremități;

în jos: fața prevăzută cu un șanț.

Elemente anatomice descriptive:

prezintă: un corp(cu două curburi), două extremități(medială și laterală);

corpul:

are două fețe(superioară, inferioară), două margini(anterioară, posterioară) și două curburi(mediană și laterală);

curburile:

una mediană, cu concavitatea posterioară;

una laterală, cu concavitatea anterioară.

fața superioară netedă în porțiunea mijlocie(proeminentă sub piele) și rugoasă la extremități, fiind locul de inserție al mai multor mm.:

medial: m. sternocleido mastoidian;

lateral: m. deltoid și m. trapez.

fața inferioară: răspunde coastei 1. Prezintă:

o gaură nutritivă;

șanțul pentru inserția m. subclavicular;

impresiunea ligamentului costoclavicular(medial de șanț);

tuberozitatea ligam. coraco clavicular (lateral de șanț), pe care se inseră ligam. coraco claviculare. Aceasta prezintă:

tuberculul conoidian pe care se inseră ligam. conoidian;

linia trapezoidală pe care se inseră ligam. trapezoid.

marginea anterioară:

în 1/3 laterală(concavă) se inseră m. deltoid;

în 1/3 medială(convexă) se inseră m. pectoral mare.

marginea posterioară:

în 1/3 laterală (convexă) se inseră m. trapez;

1/3 medială(concavă);

1/3 mijlocie: vine în raport cu a.și v. subclaviculară, trunchiurile plexului brahian, m. omohioidian, mm. scaleni(important în leziunile osoase de la acest nivel, cu afectarea concomitentă a acestor elemente anatomice și cu repercursiuni grave asupra vieții victimei, putând determina chiar decesul prin hemoragie masivă).

extremitatea medială(sternală): voluminoasă, se articulează cu manubriul sternului prin fețișoara articulară;

extremitatea laterală(acromială): turtită, se articulează cu acromionul scapulei printr-o fețișoară articulară.

În timpul nașterii feților macrosomi, pot să apară traumatisme obstetricale localizate la nivelul membrului superior de tipul: fracturi ale claviculei și humerusului, distocie a umerilor, paralizii ale plexului brahial(Carmen Rusu și colab., 2012).

3.2.2. Scapula sau omoplatul(Scapula)

Este un os lat, pereche, subțire, de formă triunghiulară, situat în porțiunea postero-laterală a toracelui, acoperind părți din a II-a, a III-a, a IV-a, a V-a, a VI-a, și până la a VII-a coastă(când membrul superior atârnă liber). Participă la delimitarea axilei și formarea umărului.

Orientare:

lateral: unghiul prevăzut cu o cavitate articulară;

posterior: fața prevăzută cu o spină puternică;

în sus: marginea subțire și mică.

Elemente anatomice descriptive:

prezintă: două fețe(anterioară și posterioară), trei unghiuri(superior, inferior, lateral), trei margini(medială, laterală, superioară);

fața anterioară(costală), prezintă:

fosa subscapulară (concavitate);

creste osoase oblice;

se inseră m. subscapular și m.dințat anterior(median).

fața posterioară(dorsală), prezintă:

spina scapulei:

pe buza superioară se inseră m. trapez;

pe buza inferioară se inseră m. deltoid.

acromionul:

proeminență palpabilă, situat supero lateral, se articulează cu clavicula(extremitatea laterală) printr- o fețișoară articulară;

prezintă o gaură nutritivă;

unghiul acromionului: situat între acromion și buza inferioară a spinei scapulare.

fosa supraspinoasă:

situată superior de spina scapulei;

prezintă o gaură nutritivă;

se inseră m. supraspinos.

fosa subspinoasă:

situată inferior de spina scapulei;

prezintă o gaură nutritivă;

se inseră: m. infraspinos, m. rotund mare, m. rotund mic.

marginea medială:

orientată spre coloana vertebrală;

se inseră: m. romboid mare, m. romboid mic, m.dințat anterior.

marginea laterală:

privește spre axilă, palpabilă parțial sub piele;

superior prezintă tuberculul infraglenoidal;

se inseră: m. rotund mare, m. rotund mic.

marginea superioară:

prezintă lateral cu scobitură(incizura scapulei) prin care trece n. suprascapular;

se inseră m. omohioidian.

unghiul supero medial(rotunjit): se inseră m. ridicător al scapulei.

unghiul inferior:

ascuțit, palpabil sub piele în dreptul coastei a VII-a;

se inseră m. dințat anterior.

unghiul lateral (cel mai voluminos), prezintă:

procesul coracoid:

este o proeminență recurbată, prezintă o gaură nutritivă;

se inseră: capul scurt al m. biceps brahial, m. coraco brahial, m. pectoral mic, ligam. conoid, ligam. trapezoid.

cavitatea glenoidală:

servește la articulația cu capul humerusului, constituind articulația scapulohumerală;

de forma ovoidă, este legată de restul scapulei prin colul scapulei(porțiune mai îngustă);

prezintă rugozități:

tuberculul supraglenoidian(superior): se inseră capul lung al m. biceps brahial;

tuberculul infraglenoidian(inferior): se inseră capul lung al m. triceps.

Uneori, datorită unor afecțiuni congenitale, avem unele anomalii de dezvoltare a scapulei, constând în modificări ale formei, constituției și dimensiunilor sale(Samilson RL, 1980)(Edelson JG, 1996). Acestea pot influența diagnosticul diferențial al fracturilor de scapulă, în sensul emiterii unor rezultate fals pozitive, de aceea se impune efectuarea unor radiagrafii de control pentru ambele scapule(Picioruș I și colab., 2008).

3.3. Scheletul brațului

3.3.1. Humerusul

Este un os lung, pereche, formează singur scheletul brațului.

Orientare:

superior: extremitatea prevăzută cu un cap sferic;

medial: suprafața articulară a capului sferic;

anterior: șanțul profund al acestei extremități rotunjite.

Elemente anatomice descriptive:

prezintă: un corp(diafiză), un col chirurgical(unește capul de extremitatea superioară) și două epifize(extremități), superioară și inferioară;

diafiza: de formă cilindrică în 1/3 superioară, prismatic triunghiular în 1/3 inferioară, are trei fețe(anterolaterală AL, anteromedială AM, posterioară P) și trei margini(anterioară A, medială M, laterală L);

fața anterolaterală, prezintă:

tuberozitatea deltoidiană(o rugozitate în formă de V):

situată ușor superior de ½ din lungimea diafizei, median;

pe buza superioară se inseră m. deltoid;

pe buza inferioară se inseră m.brahial;

pe creasta supracondiliană se inseră m. extensor radial al carpului;

postero inferior de acesta se află șanțul radial(spiral, de torsiune) cu n. radial și a. brahială profundă;

superior de aceasta: n. axilar.

fața anteromedială, prezintă:

șanțul intertubercular(bicipital): în 1/3 superioară, se continuă de pe epifiza superioară;

o gaură nutritivă;

o zonă rugoasă pe care se inseră m. coracobrahial;

apofiza supracondiliană: deasupra epicondilului medial pe fața antero- medială(prezentă în mod facultativ).

fața posterioară, prezintă:

este brăzdată oblic de șanțul nervului radial;

superior de șanțul radialului se inseră capul lateral al m. triceps brahial(vastul extern), iar inferior de acesta capul medial al m. triceps brahial(vastul intern).

marginea anterioară:

este bine pronunțată, 1/3 superioară formează buza laterală a șanțului bicipital.

marginea medială și laterală:

sunt mai evidente în porțiunea inferioară unde diafiza este prismatic triunghiulară;

șanțul n. radial incepe la marginea medială, se continuă posterior, apoi se termină pe marginea laterală.

epifiza superioară/proximală (extremitatea superioară):

unită de diafiză prin colul chirurgical(loc de elecție pentru fracturile humerale);

prezintă:

capul humerusului:

reprezintă o treime dintr-o sferă, se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei;

formează cu axul diafizei unghi de 130 grade.

colul anatomic:

delimitează marginea capului de restul epifizei;

se inseră ligam. capsulei articulației scapulo- humerale.

tuberculul mare:

situat lateral, loc de inserție pentru inserțiile mm.: m. supraspinos(superior), m. infraspinos (mijlociu), m. rotund mic(inferior).

tuberculul mic:

situat anterior median, loc de inserție pentru m. subscapular și ligam. transvers al artic. umărului;

șanțul intertubercular(bicipital):

separă cei doi tuberculi, coboară pe diafiză până în ½ medie, cu treseu vertical;

pe creasta tubercului mare se inseră m. pectoral mare;

pe fundul lui trece tendonul m. marele dorsal;

pe creasta tubercului mic se inseră m. rotund mare;

trece tendonul capului lung al m. biceps brahial, teaca lui sinovială, ram ascendent din artera circumflexă anterioară humerală.

epifiza inferioară/distală(extremitatea inferioară):

turtită și recurbată spre anterior;

prezintă: condilul humerusului și cei doi epicondili(medial și lateral);

condilul humerusului:

suprafețe articulare:

trohleea (medial): se articulează cu ulna;

capitulul (lateral): se articulează cu radiusul;

șanț intermediar: separă trohleea și capitulul.

fosele:

coronoidă: pe fața anterioară, deasupra trohleei, se articulează cu procesului coronoid al ulnei;

radială: pe fața anterolaterală, deasupra capitului, se articulează cu capul radiusului;

olecraniană: pe fața posterioară, deasupra trohleei, se articulează cu procesului olecranian al ulnei.

epicondilul medial:

situat ușor posterior față de axul epicondilului lateral;

la acest nivel se termină creasta supracondiliană medială a diafizei;

posterior prezintă șanțul n. cubital(ulnar);

apofiza supracondiliană:

prezentă uneori deasupra epicondilului medial pe fața antero- medială;

se unește de epicondil printr-un fascicul fibros și delimitează un tunel în m. rotund pronator prin care trec n. median și a. brahială/a. cubitală.

se inseră mm: m. flexor superficial al degetelor., m. flexor radial al carpului, m. flexor ulnar al carpului, m. rotund pronator, m. palmar lung( mm. pronatori ai antebrațului, flexori superficiali ai brațului).

epicondilul lateral:

la acest nivel se termină creasta supracondiliană laterală a diafizei, pe care se inseră mm.: m. brahioradial și m. extensor lung radial al carpului;

se inseră mm.: m. extensor ulnar al carpului, m. extensor scurt radial al carpului, m. extensor al degetului mic, m. anconeu, m. supinator, m. extensor comun al degetelor(mm. supinatori ai antebrațului, extensori ai brațului).

3.4. Scheletul antebrațului

3.4.1. Radiusul(Radius)

Este un os lung, pereche, situal lateral la nivelul antebrațului, în dreptul policelui.

Orientare:

în jos: extremitatea mai voluminoasă;

lateral: procesul descendent al acestei extremități;

medial: marginea mai ascuțită;

posterior: fața prevăzută cu șanțuri a acestei extremități.

Elemente anatomice descriptive:

prezintă o diafiză(corp) si două epifize(extremități), superioară și inferioară.

diafiza: prismatic triunghiulară, are trei fețe( anterioară, posterioară și laterală) și trei margini(anterioară, posterioară și medială-interosoasă):

fața anterioară:

îngustă, prezintă gaura nutritivă;

se inseră mm: m. flexor comun superficial al degetelor(superior), m. rotund pronator.

fața posterioară:

rotunjită superior, se inseră m. supinator;

2/3 inferioare, netedă, plană, se inseră m. lung abductor al policelui, m. scurt extensor al policelui.

fața laterală:

în ½ superioară se inseră m. supinator (ce este străbătut de n. radial- ramura profundă).

în ½ inferioară prezintă tuberozitatea pronatorie: se inseră m. rotund pronator.

marginea anterioară: evidentă în 1/3 superioară;

marginea posterioară: evidentă în 1/3 mijlocie;

marginea medială-interosoasă:

ascuțită, pe ea se prinde membrana interosoasă;

în porțiunea inferioară se bifurcă și delimitează o suprafață triunghiulară cu o față articulară pentru ulnă.

epifiza proximală sau superioară prezintă:

capul radiusului(cilindric):

servește la articulația cu humerusul și ulna;

foseta capului radial: corespunde capitulului humerusului;

circumferința articulară a capului radial: se articulează cu ulna prin scobitura radială a ulnei;

e acoperit cu cartilaj hialin.

colul: leagă capul de diafiză, înconjurat de ligam. inelar;

tuberozitatea radiusului:

se inseră m. biceps brahial;

inferior de tuberozitate se inseră ligam. lui Weitbrecht.

epifiza distală(inferioară):

voluminoasă, se articulează medial cu ulna și inferior cu oasele carpului, prezintă o bază(vine în raport medial cu semilunarul și lateral cu scafoidul) și 4 fețe;

fața medială: prezintă scobitura ulnară;

fața laterală, prezintă:

șanțul pt. tendoanele m. lung abductor al policelui și m. scurt extensor al policelui;

procesul stiloid (inferior): dispus mai jos față de procesul stiloid al ulnei.

fața anterioară: se inseră m. pătrat pronator;

fața posterioară, prezintă:

tuberculul dorsal (palpabil): dă inserție unei prelungiri a ligam. carpian dorsal;

creste și șanțuri verticale pt. tendoanele m. extensori al mâinii și degetelor: lateral pt. m. extensor radial al carpului, medial unul pt. m extensor al policelui și unul pt. m. extesor al policelui, m. extensor al indexului;

marginea inferioară dă inserție ligam. radio carpian posterior.

3.4.2. Ulna (Cubitus)

Este un os lung, pereche, situal medial la nivelul antebrațului, în dreptul degetului mic.

Orientare:

oblic de sus în jos, dinspre median spre lateral;

în sus: extremitatea mai voluminoasă;

anterior: scobitura acestei extremități;

lateral: marginea mai ascuțită;

Elemente anatomice descriptive:

prezintă o diafiză(corp) si două epifize(extremități), superioară și inferioară;

diafiza: prismatic triunghiulară, concavă înainte, are trei fețe(anterioară, posterioară și medială) și trei margini(anterioară, posterioară și laterală-interosoasă):

fața anterioară:

prezintă gaura nutritivă;

se inseră mm.: flexor comun profund al degetelor(superior), pătrat pronator(inferior).

fața posterioară:

1/3 superioară: se inseră m. anconeu;

1/3 mijlocie: medial se inseră m. extensor ulnar al carpului, lateral m. supinator;

1/3 inferioară lateral: se inseră m. lung abductor al policelui, m. lung extensor al policelui, m. scurt extensor al policelui, m. extensor al indexului.

fața medială: se îngustează inferior;

marginea anterioară: evidentă;

marginea posterioară: evidentă în 2/3 superioare, de forma literei „S”;

marginea laterală-interosoasă:

ascuțită, pe ea se prinde membrana interosoasă;

în porțiunea superioară se bifurcă și delimitează o suprafață triunghiulară cu o față articulară pentru radius;

pe creasta posterioară se inseră m. supinator.

epifiza proximală sau superioară prezintă:

olecranul:

proiemineță osoasă, dispusă vertical;

se inseră m. triceps brahial(2/3 posterioare) și ligam. capsular al artic. cotului(anterior).

procesul coronoid:

proiemineță osoasă, dispusă orizontal;

se inseră m. brahial.

incizura(scobitura) trohleară: separă cele două proeminențe osoase, se articulează cu trohleea humerusului;

incizura(scobitura)radială: situată pe partea laterală a procesului coronoid; se articulează cu capul radiusului.

tuberozitatea ulnei:

situată sub procesul coronoid;

se inseră m. brahial.

epifiza distală(inferioară), prezintă:

capul ulnei(cilindric):

servește la articulația cu radiusul;

circumferința articulară a capului ulnei: se articulează cu radiusul prin incizura ulnară a radiusului.

procesul stiloid:

este o prelungire inferioară pe partea medială a capului ulnar;

prezintă un șanț pt. tendonul m. extensor ulnar al carpului, situat pe fața posterioară, între cap și procesul stiloid;

pe vârful său se inseră ligam. medial al articulației pumnului.

Fracturile cu localizare la nivelul oaselor antebrațului sunt foarte frecvente, iar vindecarea acestora este anevoioasă. La copii, terapia ocupațională este extrem de utilă, recuperarea lor făcându-se într-un timp mult mai redus(Ana- Maria Țicărat, 2010).

3.5. Scheletul mâinii

Scheletul mâinii este format din 27 oase și prezintă trei segmente:

• oasele carpiene sau ale pumnului;

• oasele metacarpienei sau ale palmei;

• oasele degetelor sau falangele.

3.5.1.Oasele carpului

Sunt oase scurte, mici, spongioase, de formă aproape cubică, în număr de opt, dispuse pe două rânduri, unul proximal(superior) și altul distal(inferior), fiecare conținând patru oase, care se articulează între ele.

rândul proximal, dinspre lateral→medial, conține:

Osul scafoid(navicular),

Osul semilunar,

Osul piramidal,

Osul pisiform.

rândul distal, dinspre lateral→medial, conține:

Osul trapez,

Osul trapezoid,

Osul mare (capitat),

Osul cu cârlig (unciform).

osul central este un os facultativ, care se poate identifica uneori între oasele scafoid, trapezoid și osul mare.

Carpul, în totalitatea lui, prezintă două fețe:

dorsală(posterioară), acoperită de mm. extensori ai mâinii și degetelor;

anterioară (palmară), ce prezintă:

șanțul carpului:

la acest nivel trec tendoanele mm. flexori ai mâinii și ai degetelor;

este mărginit de:

lateral: tuberculul scafoidului și tuberculul trapezului;

medial: osul pisiform și cârligul osului cu cârlig.

pe viu, acest șanț devine canal(prin prezența de ligamente).

oasele carpiene sunt de formă cuboidală și prezintă 6 fețe: superioară, inferioară, anterioară (palmară), dorsală, laterală, medială;

superior se articulează cu radiusul prin oasele scafoid, semilunar și piramidal(după Papilian, V., acesta se articulează cu ulna prin intermediul discului fibrocartilaginos al articulației radio ulnare distale);

inferior se articulează cu oasele metacarpiene prin rândul distal al carpului.

3.5.2.Oasele metacarpului

Sunt în număr de cinci, sunt oase lungi în miniatură, alcătuiesc scheletul palmei și dosului mâinii.

sunt numerotate de la I la V dinspre lateral spre medial;

fiecare metacarpian prezintă:

o bază lărgită care se articulează cu oasele carpiene:

metacarpianul I: se articulează cu trapezul;

metacarpianul II: se articulează cu metacarpianul III, oasele trapez, trapezoid, osul capitat;

metacarpianul III: se articulează cu metacarpianul II, metacarpianul IV și osul capitat; baza sa prezintă lateral un proces stiloidian;

metacarpianul IV: se articulează cu metacarpianul III, metacarpianul V și osul capitat și osul cu cârlig,

metacarpianul V: se articulează cu metacarpianul IV și osul cu cârlig.

un corp ce prezintă: trei fețe (dorsală, medială și laterală) și trei margini(două laterale și una palmară);

un cap:

situat la extremitatea distală;

se articulează cu falanga proximală.

3.5.3. Oasele degetelor( falangele)

Degetele, în număr de cinci, numerotate dinspre lateral spre medial de la I → V, sunt: police, indice, mediu, inelar și auricular( degetul mic).

falangele sunt în număr de 14, câte trei pentru fiecare deget, cu excepția policelui care are doar două falange:

prima falangă(falanga proximală);

a doua falangă(falanga mijlocie);

a treia falangă(falanga distală, falangă unghială).

fiecare falangă proximală și mijlocie prezintă:

o bază: se articulează cu capul metacarpului/ falangei supraiacente;

corp: are două fețe, palmară și dorsală;

cap(trohlee): se articulează cu baza falangei subiacente.

falanga distală prezintă:

bază: se articulează cu capul falangei mijlocii;

corp mic;

cap:

față dorsală: răspunde unghiei;

fața palmară: răspunde pulpei degetului, prezintă o tuberozitate rugoasă.

oasele sesamoide: sunt prezente facultativ în tendoanele/ligamentelor degetelor.

Capitolul 4

MUȘCHII MEMBRULUI SUPERIOR

4.1. Generalități privind sistemul muscular scheletic

Sistemul muscular scheletic este format din mușchi, care sunt organe active ale mișcării, acest rol fiind îndeplinit de musculatura scheletică, somatică.

4.1.1.Conformație externă

Mușchii scheletici prezintă două porțiuni:

o porțiune centrală musculară: corpul mușchiului;

două extremități: tendoanele, formate din țesut conjunctiv fibros, necontractil, inextensibil, foarte rezistent și care prezintă forme variabile.

tendonul care se prinde pe osul fix reprezintă originea mușchiului, iar cel care se prinde de osul mobil reprezintă inserția mușchiului. De obicei, originea este situată proximal, iar inserția distal;

la mușchii lați, tendonul poate fi de formă lațită și poartă denumirea de aponevroză.

4.1.2. Anexele mușchilor

Anexele mușchilor sunt formațiuni auxiliare care le favorizează activitatea și sunt reprezentate de :

fasciile musculare:

formațiuni conjunctive care învelesc un mușchi individual, un grup muscular sau toți mușchii unui segment corporal;

pot fi superficiale sau profunde;

arcadele tendinoase:

formațiuni fibroase dispuse sub forma unor arcuri între două inserții ale aceleași extremități;

delimitează orificii prin care trec de cele mai multe ori vase sangvine, nervi;

la acest nivel se por insera și fascicule musculare.

retinaculele(ligamente inelare): îngroșări fibroase ale fasciilor de înveliș, sub formă de panglici și care mențin tendoanele unor m.în locul unde acestea își schimbă direcția;

trohleele musculare(scripete de reflexiune): inele fibroase complete/incomplete, cu rol de hipomohlion, prin care trec anumite tendoane și unde acestea iți schimbă direcția;

tecile sinoviale ale tendoanelor:

formațiuni cu rolul de a favoriza alunecarea tendoanelor în interiorul canalelor osteofibroase;

prezintă două foițe: una fibroasă externă și una sinovială internă(ce are două lame, una tendinoasă și una parietală).

tecile fibroase ale degetelor: lamă conjunctivă de forma unui semicerc inserată pe marginile falangei și delimitează pe fiecare deget un canal osteo fibros prin care trec tendoanele mm.

bursele sinoviale sau seroase:

au rol de protecție, sunt saci conjunctivi dezvoltați la nivelul tendoanelor și a mușchilor(între tendoane sau între tendon și planul dur supraiacent), în locul unde aceștia sunt expuși unor presiuni;

conțin o cantitate redusă de lichid sinovial.

4.1.3. Clasificarea mușchilor

în funcție de structura miofibrilelor, mușchii se grupează în două categorii:

mușchi striați: formează musculatura scheletică (somatică);

mușchi netezi: formează musculatura organelor interne (viscerală).

în funcție de așezare:

mușchi superficiali: cutanați sau pieloși, situați direct sub piele;

mușchi profunzi: situați sub fascia segmentului respectiv.

în funcție de dimensiunea care predomină:

mușchi lați: marele drept abdominal, etc;

mușchi lungi: mușchii brațului, etc;

mușchi scurți: mușchii palmari, etc.

în funcție de numărul capetelor de origine:

biceps: două capete de origine;

triceps: trei capete de origine;

cvadriceps: patru capete de origine;

cu un capăt de origine.

în funcție de formă:

mușchi orbiculari: orbicular al ochiului, etc.

mm.fusiformi;

mm.pătrați;

mm.triunghiulari;

mm.dințați;

mm.romboizi.

4.2. Mușchii membrului superior

4.2.1. Clasificarea mușchilor membrului superior

Mușchii centurii scapulare: mușchii care unesc extremitatea superioară cu coloana vertebrală:

M. trapez(M. trapezius);

M. marele dorsal( M. latissimus dorsi);

M. romboid mare(M. rhomboideus major);

M. romboid mic(M. rhomboideus major);

M. ridicător al scapulei/m. unghiular(M. levator scapulae).

Mușchii toraco humerali: mușchii care unesc extremitatea superioară cu toracele- peretele anterior și lateral:

M. pectoral mare(M. pectoralis major);

M. pectoral mic(M. pectoralis minor);

M. subclavicular(M. subclavius);

M. marele dințat/M. dințat anterior( M. serratus anterior).

Mușchii umărului:

M. deltoid(M. deltoideus);

M. supraspinos(M. supraspinatus);

M. infraspinos/M. subspinos(M. infraspinatus);

M. rotund mic(M. teres minor);

M. rotund mare(M. teres major);

M. subscapular(M. subscapularis).

Mușchii brațului:

A.Mușchii regiunii anterioare:

M. biceps brahial (M. biceps brachii);

M. coracobrahial (M. coracobrachialis);

M. brahial (M. brachialis).

Mușchiul regiunii posterioare:

M. triceps brahial(M. triceps);

M. subanconeu(M. subanconeus).

Mușchii antebrațului:

A.Mușchii regiunii anterioare:

M. rotund pronator(M. pronator teres);

M. flexor radial al carpului/ Marele palmar (M. flexor carpi radialis);

M. flexor ulnar al carpului /M. cubital anterior (M. flexor carpi ulnaris);

M. palmar lung/ Micul palmar (M. palmaris longus);

M. flexor comun superficial al degetelor(M. flexor digitorum sublimis);

M. flexor profund al degetelor(M. flexor digitorum profundus);

M. flexor lung al policelui(M. flexor pollicis lungus);

M. pătrat pronator (M. pronator quadratus).

B.Mușchii regiunii posterioare:

M. extensor comun al degetelor(M. extensor digitorum comunis);

M. extensor al degetului mic (M. extensor digiti quinti proprius);

M. extensor ulnar al carpului(M. extensor carpi ulnaris);

M. anconeu(M. anconeus);

M. abductor lung al policelui(M. abductor pollicis lungus);

M. extensor scurt al policelui(M. extensor pollicis brevis);

M. extensor lung al policelui(M. extensor pollicis longus);

M. extensor al indexului(M. extensor indicis proprius).

C.Mușchii regiunii laterale:

M. brahioradial/ M. lung supinator (M. brachioradialis);

M. lung extensor radial al carpului(M. extensor carpi radialis longus);

M. scurt extensor radial al carpului(M. extensor carpi radialis brevis);

M. supinator (M. supinator).

Mușchii mâinii:

mușchii eminenței tenare (regiunea laterală) deservesc policele:

M. abductor scurt al policelui(M. abductor pollicisbrevis);

M. opozant al policelui(M. opponens pollicis);

M. flexor scurt al policelui(M. flexor pollicis brevis);

M. adductor al policelui(M. adductor pollicis).

mușchii eminenței hipotenare (regiunea medială) pentru degetul mic:

M. palmar scurt(M. palmaris brevis);

M. flexor scurt al degetului mic(M. flexor digiti minimi brevis);

M. abductor al degetului mic(M. adductor digiti minimi);

M. opozant al degetului mic(M. opponens digiti minimi).

mușchii regiunii palmare mijlocii:

Mm. lombricali(Mm. lombricales): în număr de patru, sunt anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor;

Mn. Interosoși(Mm. interossei):

Mm. palmari (Mm. interossei palmares);

Mm. dorsali (Mm. interossei dorsales).

4.2.2. Mușchii membrului superior: origine, inserție, raporturi, vascularizație, inervație, acțiune

4.2.2.1. Mușchii care unesc extremitatea superioară cu coloana vertebrală(mușchii centurii scapulare):

M. trapez(M. Trapezius);

M. marele dorsal( M. Latissimus dorsi);

M. romboid mare(M. Rhomboideus major);

M. romboid mic(M. Rhomboideus major);

M. ridicător al scapulei/M. unghiular(M. Levator scapulae).

a.M. trapez(M. Trapezius)

este un mușchi lat, de formă triunghiulară, cu baza pe coloana vertebrală și vârful la humerus, acoperă ceafa și umărul.

originea:

protuberanța occipitală externă;

linia nucală superioară, 1/3 medială;

procesele spinoase ale vertebrelor C7 – T12 și porțiunea corespunzătoare a ligamentului supraspinos.

inserția:

extremitatea laterală a claviculei, marginea posterioară(fibrele superioare);

marginea medială a acromionului și pe buza superioară a spinei scapulei(fibrele mijlocii);

extremitatea medială a spinei scapulei(fibrele inferioare).

acțiune:

când mușchiul ia punct fix pe osul occipital, ridică umărul și apropie scapula de coloana vertebrală;

când ia punct fix pe coloana vertebrală și pe scapulă, realizează extensia capului;

prin tonicitatea sa, trapezul menține poziția verticală a capului și umărul la înălțime normală. Paralizia lui duce la căderea umărului în jos și înainte.

inervație: nervul accesor XI și ramuri din plexul cervical(C3, C4).

vascularizație: a. cervicală superficială(ramuri superficiale din a. cervicală transversă, ram al trunchiului tireo cervical), a. dorsală a scapulei(toate sunt ramuri din subclavie);

raporturi:

superior: pielea, fascia m. trapez;

inferior: mm. planurilor profunde ai trunchiului posterior;

între spina capulei și porțiunea inferioară a aponevrozei m. trapez se delimitează o bursă tendinoasă a m. trapez.

b.M. marele dorsal( M. Latissimus dorsi)

este un mușchi mare, lat, de formă triunghiulară ale cărui fibre trec în diferite direcții, situat în partea posteroinferioară a trunchiului, acoperă regiunea lombară și ½ inferioară a regiunii toracale;

originea: pe coloana vertebrală, fixându-se pe procesele spinoase ale vertebrelor toracale T6-T12, ale vertebrelor lombare, pe creasta sacrală mediană, pe treimea posterioară a buzei externe a crestei iliace, pe ligamentul supraspinos și pe ultimele patru coaste;

inserția: se face printr-un tendon patrulater în șanțul intertubercular(bicipital) al humerusului;

acțiune:

când punctul fix este pe coloana vertebrală, coboară brațul, îl apropie de trunchi (adducție) și îl rotește înăuntru;

dacă punctul fix este pe humerus ridică toracele, având rol în inspirație;

inervație: nervul toracodorsal, ram din trunchiul posterior al plexulului brahial(C6,C7, C8);

vascularizație: a. toraco dorsală(ram din a. subscapulară-ram colateral posterior al a. axilare); a. dorsală a scapulei (ram din a. subclavie);

raporturi:

la spate:

superior: cu pielea și m. trapez;

inferior: mm. planului subiacent;

lateral:m. oblic extern.

în axilă: cu m. rotund mare;

acest m. participă la delimitarea unor spații anatomice cu importanță clinică:

triunghiul lombar al lui Petit, delimitat de:

porțiunea inferioară a marginii laterale a m. marele dorsal;

marginea liberă posterioară a m. oblic extern al abdomenului;

creasta iliacă;

m. oblic intern al abdomenului.

triunghiul de ascultare al plămânului, delimitat de:

superior: m. trapez;

inferior: m. marele dorsal;

lateral: marginea medială a scapulei;

în profunzime: m. romboid mare.

Mușchii planului II

c. M. ridicător al scapulei(M. Levator scapulae, M. unghiular)

are formă triunghiulară și este situat pe părțile laterale ale cefei, înaintea fosei supraclaviculare;

originea: prin fâșii tendinoase pe apofizele transverse ale atlasului și axisului, pe procese transverse(tuberculii posteriori) ale vertebrelor cervicale III și IV;

inserția: printr-un trunchi comun pe unghiul superior al scapulei și marginea medială(porțiunea supraspinoasă);

acțiune:

împreună cu trapezul, ridică scapula în totalitate;

când ia punct fix pe scapulă, înclină coloana vertebrală de partea lui;

împreună cu romboidul contribuie la menținerea scapulei în poziție;

inervație: ramuri din nervii cervicali C3 și C4, o ramură din n. romboizilor (C5)(adică, prin nervul ridicător al scapulei din plexul cervical și prin nervul dorsal al scapulei din plexul brahial);

vascularizație: a. dorsală a scapulei;

raporturi:

este acoperit de mm. trapez și sternocleidomastoidian;

acoperă: mm. planurilor subiacente;

în paralizia trapezului ridicarea umărului se poate face cu greutate.

d. M. romboid mare(M. Rhomboideus major)

este așezat pe peretele posterior al toracelui;

originea: pe apofizele spinoase ale vertebrelor toracale T2-T3-T4-T5 și pe ligamentul supraspinos;

inserția: pe marginea medială a scapulei(inferior de spina scapulară);

acțiune: rotație externă și coborâtor al umărului;

inervație: nervul romboizilor, din trunchiul primar anterior al nervului cervical C5(plexul cervical) și prin nervul dorsal al scapulei din plexul brahial;

vascularizație: a. dorsală a scapulei;

raporturi:

acoperit de: m. trapez(mai puțin porțiunea sa inferioară);

acoperă mm. planurilor subiacente: m. dinațat (posterosuperior), m. spleniu, mm. paravertebrali.

e. M. romboid mic(M. Rhomboideus minor)

este așezat pe peretele posterior al toracelui, superior de m. Romboid mare, cu care adeseori este unit prin marginea sa inferioară;

originea: pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicală C1 și toracală T1, pe ligamentul nucal(cervical posterior);

inserția: pe marginea medială a scapulei, corespunzător spinei scapulare;

acțiune: rotație externă și coborâtor al umărului;

inervație: nervul romboizilor, din trunchiul primar anterior al nervului cervical C5(plexul cervical) și prin nervul dorsal al scapulei din plexul brahial;

vascularizație: a. dorsală a scapulei.

4.2.2.2.Mușchii toraco humerali (mm. care unesc extremitatea superioară cu peretele anterior și lateral al toracelui):

M. pectoral mare(M. Pectoralis major);

M. pectoral mic(M. Pectoralis minor);

M. subclavicular(M. Subclavius);

M. marele dințat/M. dințat anterior( M. Serratus anterior).

La acest nivel, avem o serie de fascii musculare:

fascia superficială a regiunii toracale anterioare: se continuă în sus cu cea a gâtului și cea a membrului superior, iar în jos cu cea a abdomenului;

fascia pectorală: acoperă suprafața m. pectoral mare, și emite prelungiri intrafasciculare; în jos se continuă cu fascia umărului, axilei și toracelui;

fascia clavipectorală(coraco claviculară): fascie puternică, situată între mm. pectoral mic și subclavicular, acoperită de m. pectoral mare prin porțiunea claviculară; protejează conținutul vasculo-nervos al axilei, fiind străbătută de v. cefalică, a. și v. acromio toracală, n. toracal anterior(n. pectoral lateral).

a.M. pectoral mare(M. Pectoralis major)

este un mușchi lat, voluminos, de formă triunghiulară, așezat pe partea antero- superioară a toracelui;

origine- este format din trei fascicule musculare, diferite prin originea lor:

fasciculul superior, clavicular: pe 1/2 medială a marginii anterioare a claviculei;

fasciculul mijlociu, sternocostal: pe fața anterioară a sternului și cartilajele primelor șase coaste adevărate;

fasciculul abdominal: cartilajele coastelor adevărate, pe teaca mușchiului drept abdominal și aponevroza m. oblic extern.

inserția: pe șanțul bicipital intertubercular al humerusului(print-un tendon lat);

acțiune:

când ia punct fix pe torace, mușchiul este un puternic adductor (aduce brațul din poziție orizontală lângă trunchi);

când brațul este lângă trunchi, determină o mișcare de rotație medială;

când ia punct fix pe humerus, intervine în acțiunea de cățărare;

vascularizație: a. toraco-laterală, ram suprascapular din a. axilară; rr. pectorale din a. toraco-acromială (ram din a. axilară);

inervație: nervii pectorali, medial și lateral din plexul brahial, primind filete de la nervii C5, C6,C7,C8,T1;

raporturi:

fața anterioară vine în raport cu: pielea, fascia superficială, m. platyssma, n. supraclavicular anterior și mediu, glanda mamară, fascia profundă;

fața posterioară vine în raport cu: sternul, coastele, cartilajele costale,spațiile intercostale, fascia clavi-pectorală, m. subclavicular, m. pectoral mare, m. pectoral mic, m. marele dințat, mm. intercostali;

superior: m. deltoid, v. cefalică, a. acromio toracală- ramura deltoidiană(trigonul delto-pectoral);

inferior: m. marele dorsal;

formează peretele anterior superficial al axilei și plica sa anterioară.

b. M. pectoral mic(M. Pectoralis minor)

mușchi subțire, triunghiular situat sub m. pectoral mare, în partea superioară a toracelui;

origine: pe fețele anterolaterale ale coastelor III, IV și V, în apropierea cartilajului lor;

inserție: pe marginea medială și fața superioară a procesului coracoid al scapulei(printr-un tendon lat);

acțiune:

când ia punct fix pe torace coboară umărul în jos și înainte;

când punctul fix este pe procesul coracoid ridică coastele și intervine în inspirație;

vascularizație: a. toraco-laterală, ram suprascapular din a. axilară; rr. pectorale din a. toraco-acromială (ram din a. axilară);

inervație: nervii pectorali medial și lateral(toracali anteriori) din plexul brahial (C7, C8, T1);

raporturi:

acoperit de m. pectoral mare;

acoperă: m. dinațat anterior, coaste, spații intercostale,

lateral: cu elementele anatomice conținute în axilă(ligam. suspensor al axilei leagă marginea infero laterală de fascia brahială și pielea regiunii axilare);

medial: m. subclavicular(prin fascia clavipectorală).

c. M. subclavicular (M. Subclavius)

mușchi mic, triunghiular, situat între claviculă și prima coastă, acoperit de o fascie care se continuă cu fascia clavipectorală;

origine: pe prima coastă, corespunzător articulației condro-costale, printr-un tendon gros);

inserții: în șanțul de pe mijlocul feței inferioare a claviculei;

acțiune: coboară clavicula și umărul, în jos și înainte;

vascularizație: r. subclaviculară din a.toraco acromială(ram din a. axilară);

inervație: nervul subclavicular din plexul brahial(C5, C6)

raporturi:

prima coastă, clavicula, plexul brahial și vasele subclaviculare;

protejează plexul brahial și vasele subclaviculare.

d. M. dințat anterior/M. marele dințat( M. Serratus anterior)

este un mușchi lat, în formă de evantai, situat pe partea supero-laterală a toracelui, între coaste și omoplat;

originea: pe fața exterioară și marginea superioară a primelor nouă coaste, și pe aponevrozele intercostale corespunzătoare;

inserție: pe fața costală a unghiului superior al scapulei, pe buza costală a marginii mediale a scapulei, pe fața costală a unghiului inferior al scapulei;

acțiune:

când punctul fix este pe torace, trage marginea medială a scapulei înainte și lateral, ridicând umărul;

când punctul fix este pe scapulă, ridică coastele și contribuie astfel la inspirație;

abducția și rotația scapulei;

participă la toate mișcările de lovitură și împingere cu pumnul;

vascularizație: a. toraco-laterală, ram suprascapular din a. axilară;

inervație: nervul toracic lung(nervul inspirator al lui Charles Bell) din plexul brahial(din nervii cervicali C5, C6,C7);

raporturi:

acoperă primele nouă coaste și spațiile intercostale corespunzătoare;

supero lateral formează peretele lateral al axilei;

inferior devine subcutanat.

4.2.2.3. Mușchii umărului

Mm. umărului formează o masă musculară, care acoperă articulația scapulo humerală și dă reliefurile umărului(„coasa rotatorilor”):

M. deltoid(M. Deltoideus);

M. supraspinos(M. Supraspinatus);

M. infraspinos(M. Infraspinatus , M. Subspinos);

M. rotund mic(M. Teres minor);

M. rotund mare(M. Teres major);

M. subscapular(M. Subscapularis).

O parte din mm. umărului sunt acoperiți de fascii. Astfel:

fascia profundă de la nivelul m. deltoid: învelește m. deltoid și trimite septuri între fasciculele sale; se continuă înainte cu fascia pectotală, înapoi cu fascia subspinoasă, în jos cu fascia brahială, în sus se fixează pe claviculă, acromion, spina scapulei;

m. supraspinos, situat în loja supraspinoasă, este acoperit de o fascie ce se inseră pe marginile lojei și care participă la delimitarea lojei osteo fibroase supraspinoase;

m. subscapular prezintă o fascie subțire;

mm. infraspinos, rotund mare și rotund mic sunt acoperiți de o fascie comună care participă la delimitarea fosei infraspinoase. Această fascie se continuă cu fascia m. deltoid, fascia pectorală(anterior) și fascia brahială( distal).

a. M. deltoid(M. Deltoideus)

este cel mai voluminos mușchi al centurii scapulare, mușchi superficial. Are formă triunghiulară și învelește articulația scapulohumerală;

originea- după origine, deltoidul poate fi împărțit în trei porțiuni: claviculară, acromială și scapulară. Astfel, originile acestor fascicule sunt:

fasciculul clavicular: pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei,

fasciculul acromial: pe marginea laterală a acromionului;

fasciculul spinal: pe buza inferioară a spinei scapulei.

inserția: pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului („V”-ul deltoidian), de pe fața laterală a diafizei humerale( printr-un tendon comun gros);

acțiune:

când se contractă toate porțiunile, deltoidul realizează abducția orizontală a brațului (rol principal porțiunea acromială);

când se contractă porțiunea claviculară, brațul este dus înainte și rotit în interior;

când se contractă porțiunea scapulară, brațul este tras înapoi și rotit înafară.

inervație: nervul circumflex- nervul axilar fasciculul posterior, din plexul brahial(C5, C6);

vascularizație:

r.deltoidiană din a.toraco acromială,

aa.circumflexe humerale(anterioară și posterioară);

raporturi:

superior: pielea, fascia superficială și profundă, m. platysma, n. supracromial, n. brahial cutanat superior, n. brahial cutanat lateral/n. cutan circumflex;

profund: articulația umărului și tendoanele mm. ce acoperă articulația. Deltoidul se fixează de aceștia prin niște „ ligamente active” care formează „ scufița rotatorie” a lui Codman. Astfel, avem:

înainte: supraspinos, biceps(în șanțul bicipital), coracobrahial, pectoral mare;

înapoi: subspinos, m.rotund mic, m.rotund mare, capul lung al m. triceps.

fibrele mijlocii trec peste tuberculul mare, dau rotunjimea umărului și delimitează bursa sub-deltoidiană;

între marginea anterioară a m. deltoid și marginea superioară a m. pectoral mare se delimitează spațiul deltopectoral unde se palpează vârful procesului coracoid și care conține: v.cefalică, ramura deltoidiană a arterei toraco acromiale, 3-4 gg.limfatici din grupul infraclavicular.

b.M. supraspinos(M. Supraspinatus)

este situat în fosa supraspinoasă a scapulei;

originea: în fosa supraspinoasă, 2/3 mediale și pe fascia supraspinoasă;

inserția: pe tuberculul mare al humerusului, porțiunea superioară;

acțiune:

realizează abducția orizontală a brațului, ajutând deltoidul;

tensor al capsulei articulației umărului.

inervație: nervul suprascapular, din plexul brahial(C5-C6);

vascularizație: rr. din a. suprascapulară(ram al trunchiului tireo cervical);

raporturi:

acoperă fosa supraspinoasă; tendonul trece pe sub acromion, în apropierea capului humeral, acoperind articulația scapulohumerală;

este acoperit de m. trapez.

c.M. infraspinos(M. Infraspinatus , M. Subspinos)

este un mușchi lat, de formă triunghiulară și ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase;

originea: în fosa infraspinoasă 2/3 mediale, și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă, septul ce-l separă de mușchii rotunzi;

inserție: pe fața mijlocie a tuberculului mare al humerusului;

acțiune: rotește brațul înafară și menține capul humeral în cavitatea glenoidă, fiind și un tensor al capsulei de articulație(adductor, rotator extern, tensor al fasciei capsulare);

inervație: nervul suprascapular, din plexul brahial(C5, C6);

vascularizație: rr. din a. suprascapulară, a circumflexă a scapulei;

raporturi:

tendonul de inserție trece peste marginea laterală a spinei scapulei posterior de articulația umărului, de care este separat printr-o bursă sinovială.

este acoperit de : m. trapez, m. deltoid, piele;

lateral: mm. marele și micul rotund.

d.M. rotund mic(M. Teres minor)

originea: pe fața posterioară a scapulei, lângă marginea lateral a buzei posterioare in 1\3 medie și pe septurile ce-l separa de m.infraspinos și m.rotund mare;

inserția: pe fața inferioară a tuberculului mare al humerusului;

acțiune: este un rotator extern al brațului și adductor;

inervație: nervul circumflex, nervul axilar- fasciculul posterior(C5);

vascularizație: a circumflexă a scapulei, a. circumflexă posterioară a humerusului;

raporturi:

acoperit de m. deltoid;

tendonul său trece posterior de capul lung al m. biceps brahial și de articulația umărului pe care aderă.

delimitează spațiile topografice birondo-tricipital și humero-birondo-tricipital.

e.M. rotund mare(M. Teres major)

origine: pe fața posterioară a scapulei, lângă unghiul inferior;

inserție: pe creasta tuberculului mic al humerusului;

acțiune:

când ia punct fix pe scapulă, adductor și rotator înăuntru al brațului;

când ia punct fix pe humerus duce scapula în sus și înainte.

inervație: nervul subscapular inferior, din plexul brahial(C5, C6);

vascularizație: a. circumflexă posterioară a humerusului, a.toracodorsală;

raporturi:

tendonul este situat posterior de m. latissimus dorsi;

marginea superioară delimitează spațiul birondo-tricipital prin care trece a. circumflexă a scapulei;

lateral se găsește spațiul birondo-humero-tricipital străbătut de n. axilar și a. circumflexă humerală posterioară;

marginea sa inferioară delimitează spațiul rondo-humero-tricipital prin care trec n. radial și vasele brahiale profunde;

fața anterioară este în raport cu m. marele dorsal și este încrucișată de m. coraco brahial și vasele axilare;

fața posterioară e acoperită de m. marele dorsal și piele.

f.M. subscapular(M. Subscapularis)

mușchi lat, de formă triunghiulară, situat în fosa subscapulară;

originea: în fosa subscapulară;

inserție: printr-un tendon, pe tuberculul mic al humerusului și pe ligamentul capsular al articulației scapulo-humerale;

acțiune:

adductor și rotator înăuntru al brațului;

menține capul humeral în cavitatea glenoidă.

inervație: nervul subscapular superior și inferior, din plexul brahial(C5, C6).

vascularizație: rr. subscapulare din a. axilară (ramuri colaterale posterioare), a. toraco dorsală; a. suprascapulară;

raporturi:

tendonul de inserție trece înaintea colului scapulei de care este separat printr-o bursă subtendinoasă subscapulară(dependență a sinovialei artic. scapulohumerale), tendonul trece apoi anterior de articulație; tendonul este încrucișat anterior de mm. biceps și coracobrahial;

corpul muscular vine în raport direct cu fosa subscapulară, iar lateral participă la formarea peretelui posterior al axilei și vine în raposrt cu elementele anatomice din axilă(cu conținutul axilei).

4.2.2.4. Mușchii brațului

Fascia profundă a brațului(Fascia brahială), reprezintă o teacă subțire, laxă, care acoperă mm. brațului și emite septuri intermusculare, astfel constituind fascii proprii musculare. Proximal se continuă cu fasciile mm. pectoral mare, infraspinos, deltoid și cu fascia axilară. Distal, în regiunea cotului, se inseră pe epicondilii humerusului și pe olecran, și se continuă cu fascia antebrahială. Prezintă mai multe orificii prin care trec vase și nervi, pe fața medială a brațului prezintă un orificiu prin care trec v. bazilică și vase limfatice.

Din fascia brahială se desprind 2 septuri intermusculare, lateral și medial, care delimitează o regiune anterioară a brațului și o regiune posterioară:

septul intermuscular lateral al brațului:

se întinde de la creasta tuberculului mare(partea inferioară a acestuia)(buza laterală a șanțului bicipital), pe marginea laterală a humerusului de a lungul crestei supracondiliene laterale până la epicondilul lateral;

la unirea 1/3 superioare cu 1/3 mijlocie a brațului, septul este perforat de n. radial și de vasele brahiale profunde( dinspre posterior spre anterior).

septul intermuscular medial al brațului,

se întinde de la creasta tuberculului mic(partea inferioară a acestuia)(buza medială a șanțului bicipital), pe marginea medială a humerusului , de a lungul crestei supracondiliene mediale până la epicondilul medial;

pe fața sa anterioară coboară vasele brahiale- rr. colaterale ulnare(a. colaterală cubitală superioară și a. colaterală cubitală inferioară- ramura posterioară) și n. median, iar pe fața posterioară n. ulnar(îl perforează prin trecerea sa din regiunea anterioară spre cea posterioară a brațului).

I.Mușchii regiunii anterioare

M. biceps brahial (M. Biceps brachii);

M. coracobrahial (M. Coracobrachialis);

M. brahial (M. Brachialis).

a. M. biceps brahial (M. Biceps brachii)

este un mușchi fusiform, puternic. La extremitatea superioară este bifurcat, prezentând două capete: lung și scurt;

originea- diferită prin cele două capete:

capul scurt: pe vârful procesului coracoid;

capul lung: pe tuberculul supraglenoidal al scapulei și pe cadrul glenoidal. Tendonul său trece prin interiorul cavității articulare scapulohumerale, învelit într-o teacă sinovială.

inserția: tuberozitatea radiusului.

cele două capete la început independente, fuzionează la mijlocul brațului într-un singur corp muscular, gros și fusiform ce descinde până la cot și se inseră printr-un tendon comun pe tuberozitatea radiusului. De aici, pleacă spre medial și distal aponevroza m. biceps brahial care trece peste vasele brahiale și n. median, și se inseră pe fasciile brahială și ante-brahială.

tendonul capului lung trece peste capul humerusului prin interiorul cavității articulare a articulației umărului fiind învelit în teaca tendonului intertubercular( teacă sinovială), iese apoi din articulație pe sub ligamentul humeral transvers și coboară prin șanțul intertubercular al humerusului(cu rol de hipomohlion)(tendonul este intracapsular și extrasinovial). În șanțul intertubercular, tendonul bicepsului este învelit de teaca tendonului intertubercular(prelungire a sinovialei articulației scapulohumerale) și este încadrat de tendoanele mușchilor: pectoral mare (îl acoperă), rotund mare și dorsal mare care formează un jgheab de alunecare.

tendonul de inserție, apropiindu-se de radius delimitează interstițiul bicipital medial și lateral, iar în dreptul plicii cotului trimite o prelungire aponevrotică- aponevroza bicipitală (lacertus fibrosus). O parte din fibre se fixează pe fascia brahială și altele după ce ocolesc originea m. epicondilieni mediali se fixează pe marginea medială a olecranului și pe foița posterioară a fasciei antebrahiale. Lacertus fibrosus formează peretele ant. al interstițiului bicipital medial.

acțiune:

flexia antebrațului pe braț, flexia secundară a brațului pe antebraț(punct fix pe antebraț) cu ridicarea brațului;

supinator al antebrațului;

adducția brațului(prin capul scurt), abducția brațului(prin capul lung);

inervație: nervul musculocutanat(C5-C6);

vascularizație: a. circumflexă humerală anterioară(r. din a. axilară), artera brahială.

raporturile sunt diferite, la umăr, braț și regiunea cotului:

la umăr:

tendoanele sunt situate în axilă,

capul lung intraarticular,

capul scurt între peretele anterior și posterior al axilei;

la braț:

ant.: piele, țesut subcutanat, fascia brahială;

post.:m. brahial, n. musculocutanat;

medial: a. și v. brahială, n. median, m. coracobrahial;

lateral: m. deltoid, m. brahioradial;

în regiunea cotului:

medial: vasele brahiale acoperite de aponevroza bicipitală;

lateral: n. radial, a. recurentă radială.

profund este situat pe partea superioară a humerusului și pe articulația scapulo-humerală(trece prin articulația scapulo-humerală).

b.M. coracobrahial (M. Coracobrachialis)

situat medial de capul scurt al bicepsului.

originea: pe vârful procesului coracoid, printr-un tendon comun cu al capului scurt al bicepsului, medial de acesta;

inserția: în porțiunea mijlocie a feței mediale a diafizei humerusului;

acțiune: adductor al brațului și îl duce înainte, flexia brațului, în cățărare;

inervație: nervul musculocutanat(C7);

vascularizație: artera brahială;

raporturi:

este străbătut de nervul musculo cutanat;

anterior: m. pectoral mare, artera și vena brahială, nervul median(îl încrucișează);

posterior: tendoanele m. subscapular, marele dorsal, rotundul mare, vastul medial(m. triceps brahial), humerusul, artera și vena circumflexă humerală anterioară;

medial: a. axilară( a treia portiune), a brahială(portiunea superioară), n. median și n. musculo-cutan;

lateral. m. biceps brahial, m. brahial.

c. M. brahial (M. Brachialis)

este un mușchi gros, situat în partea anterioară și inferioară a brațului, înapoia bicepsului;

originea: pe jumătatea inferioară a feței anterioare a humerusului și pe septurile intermusculare ale fasciei brahiale;

inserția: pe rugozitățile ulnei la baza apofizei coronoide ulnare și pe fața anterioară a apofizei coronoide ulnare;

acțiune: este cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț, tensor al capsulei articulare a cotului;

inervație: nervul musculocutanat(C6-C7) și fibre din nervul radial(C7);

vascularizație: artera brahială.

raporturi:

anterior: m. biceps brahial, a. și v. humerală, n. musculo cutan și n. median;

posterior: humerus, capsula articulației cotului;

medial: m. rotund pronator, septul intermuscular medial, m. triceps brahial, n. ulnar;

lateral: n. radial, a recurentă radială, a. colaterală radială, a. brahială profundă, m. brahio radial, m. lung extensor radial al carpului.

II. Mușchiul regiunii posterioare:

M. triceps brahial(M. Triceps brachii).

M. anconeul(M. Anconeus)

a.M. triceps brahial(M. Triceps brachii)

este un mușchi lung și voluminos. Extremitatea superioară prezintă trei capete de origine: lung, lateral, medial.

originea diferită prin cele trei capete:

capul lung: printr-un tendon pe tuberculul infraglenoidal al scapulei;

capul lateral: pe fața posterioară a humerusului, deasupra șanțului nervului radial și pe septul intermuscular lateral al brațului;

capul medial: pe fața posterioară a humerusului, sub șanțul nervului radial și pe septul intermuscular lateral al brațului.

inserție: cele trei porțiuni se inseră printr-un tendon comun pe olecran, pe fața posterioară și cele două margini;

acțiune:

cel mai puternic extensor al antebrațului;

extensor și adductor al brațului(prin capul lung).

inervație: nervul radial(C 6,7,8), prin ramuri pentru fiecare cap de origine;

vascularizație: artera brahială profundă, a.circumflexă a scapulei, a.axilară;

capul lung participă la formarea spațiilor birondo-tricipital, birondo-humero-tricipital, rondo-humero-tricipital. Unele fibre ajung și pe periostul feței posterioare a extremității proximale a ulnei, altele pe foița posterioară a capsulei artic.cotului. Între tendoanele de inserție și olecran se află bursa subtendinoasă a m. triceps brahial.

b. M. subanconeu

după anatomiștii T.B Johnston și J. Whillis, acest mușchi este reprezentat de câteva fibre ce pornesc de pe fața profundă a porțiunii inferioare a tricepsului și se inseră pe porțiunea posterioară a capsulei articulației cotului);

acțiune: extensor al antebrațului;

Inervație: nervul radial(C7, C8), print- o ramura comună pt anconeu și corpul medial al tricepsului brahial;

vascularizație: artera interosoasă posterioară.

4.2.2.5. Mușchii antebrațului

Fascia brahială se continuă cu fascia antebrațului care la rândul său se continuă distal cu fascia mâinii, iar la nivelul articulației radio-carpiene emite 2 chingi fibroase transversale- retinaculul flexorilor și retinaculul extensorilor, care mențin tendoanele în poziție și cresc eficacitatea acțiunii lor în timpul mișcărilor active ale degetelor și mâinii;

retinaculul flexorilor se inseră cu o extremitate pe tuberculul scafoidului și al trapezului, iar cu cealaltă pe pisiform și pe cârligul osului cu cârlig și transformă șanțul carpian în canal carpian(prin care trec dinspre antebraț spre palmă tendoanele mușchilor flexori ai degetelor și n. median).

retinaculul extensorilor este o chingă fibroasă situată în partea distală a fasciei antebrahiale; de pe fața sa profundă se desprind prelungiri care se inseră pe fețele posterioare ale epifizelor distale ale oaselor antebrațului, determinând cu șanțurile de la acest nivel tunele fibroase pentru mm. extensori ai degetelor: m. lung abductor al policelui , m. scurt extensor al policelui, mm. extensori radiali ai carpului, m. lung extensor al policelui, mm. extensori ai degetelor și ai indexului, m. extensor al degetului mic, m. extensor ulnar al carpului( dinspre lateral spre medial).

I.Mușchii regiunii anterioare:

mușchi flexori pronatori;

avem opt mușchi dispuși în patru planuri:

M. rotund pronator(M. Pronator teres);

M.flexor radial al carpului(M. Flexor carpi radialis, Marele palmar);

M. flexor ulnar al carpului(M. Flexor carpi ulnaris, M. cubital anterior);

M. palmar lung(M. Palmaris longus, Micul palmar);

M. flexor comun superficial al degetelor(M. Flexor digitorum sublimis);

M. flexor profund al degetelor(M. Flexor digitorum profundus);

M. flexor lung al policelui(M. Flexor pollicis lungus);

M. pătrat pronator (M. Pronator quadratus).

PLANUL 1

a.M. rotund pronator(M. Pronator teres)

cel mai lateral mușchi al primului plan;

origine diferită prin două fascicule:

humeral: pe fața anterioară a epicondilului medial;

ulnar: pe fața medială a procesului coronoid al ulnei;

septul fibros ce-l separă de m.flexor radial al carpului.

inserție: pe partea mijlocie a feței laterale a radiusului;

acțiune: pronator al mâinii, flexia antebrațului pe braț(prin capul humeral);

inervație: nervul median(C6);

vascularizație: artera ulnară;

raporturi: n. median(situat între cele două capete de origine), artera brahială, tendonul bicepsului, m. Marele palmar, m. Micul palmar, m. brahioradial.

b.M. flexor radial al carpului(M. Flexor carpi radialis, Marele palmar)

origine: pe epicondilul medial al humerusului, septurile fibroase intermusculare, fascia antebrahială;

inserția: pe osul trapez, baza metacarpianului doi, inconstant pe metacarpul III(printr-o expansiune fibroasă);

tendonul de inserție trece prin partea laterală a canalului carpian transversal, cu tendoanele m. flexori ai degetelor și n. median.

acțiune: flexor și abductor al mâinii, flexia degetelor.

inervație: nervul median(C6);

vascularizație: artera ulnară, artera radială;

tendonul de inserție delimitează cu tendonul m. brahioradial șanțul pulsului unde se palpează prin compresiune a. radială.

c.M. flexor ulnar al carpului(M. Flexor carpi ulnaris, M. Cubital anterior)

se întinde pe fața ulnară a antebrațului;

originea: extremitatea superioară are două capete, humeral și ulnar, unite printr-un arc tendinos pe sub care trece în jos nervul cubital și în sus artera recurentă cubitală posterioară:

capul humeral: are originea pe epicondilul medial al humerusului, printr-un tendon comun cu ceilalți mușchi;

capul ulnar: are originea pe marginea medială a olecranului și cele două treimi superioare ale marginii posterioare a ulnei( printr-o aponevroză comună cu m. extensor ulnar al carpului și m. flexor profund al degetelor), septul intermuscular.

inserția:

se face printr-un tendon pe osul pisiform, de unde se prelungește pe osul cu cârlig și pe metacarpianul V;

pe ligamentul transvers al carpului;

acțiune: flexor și adductor al mâinii;

inervație: nervul ulnar(C8 și T1);

vascularizație: artera ulnară;

prin prelungirea dată pe retinaculul flexorilor participă la formarea canalul lui Guyon situat anterior de canalul carpian(loc de trecere a mănunchiului vasculo-nervos ulnar).

d.M. palmar lung(M. Palmaris longus, Micul palmar)

mușchi subțire, fusiform, inconstant și variabil, situat pe fața laterală a m. flexor radial al carpului;

originea: pe epicondilul medial al humerusului(în tendonul comun), septurile fibroase intermusculare, fascia antebrahială;

inserția: printr-un tendon lung, subțire, pe aponevroza palmară, retinaculul flexorilor(fața anterioară a ½ inferioare a acestuia), uneori trimite o expansiune la mușchii scurți ai degetului mare;

acțiune: flectează mâna pe antebraț și întinde aponevroza palmară;

inervație: nervul median(C8);

vascularizație: artera radială.

PLANUL II

e.M. flexor comun superficial al degetelor(M. Flexor digitorum sublimis)

formează singur planul al doilea al regiunii anterioare;

origine- extremitatea superioară are două capete, printre care trec n. median și artera cubitală:

humero-ulnar are originea prin tendonul comun pe epicondilul medial al humerusului, pe septurile intermusculare și pe marginea internă a procesului coronoid;

radial are originea pe partea mijlocie a marginii anterioare a radiusului.

inserție: extremitatea inferioară este prevăzută cu patru tendoane, care după ce trec pe sub retinaculul flexorilor(ligamentul transvers al carpului) se grupează în două perechi, cea superficială cu tendoane pentru degetele III-IV, și cea profundă cu tendoane pentru degetele II-V. La polul distal, fiecare tendon se bifurcă și se insera pe laturile corpului falangei medii.

capetele de origine formează arcada m. flexor superficial al degetelor pe sub care trece n. median. Corpul se continuă cu 4 tendoane ce trec pe sub retinaculul flexorilor, superficial de m. flexor profund al degetelor;

șanțul carpian este transformat în canal carpian de către retinaculul flexorilor, cu dispoziție transversală; șanțul carpian este delimitat lateral de 2 tuberculi, al trapezului și al scafoidului, și medial de osul pisiform și cârligul osului cu cârlig;

în canalul carpian n. median trece anterior de tendonul degetului II; tendoanele degetelor II, III, IV începând la 2 cm de retinacul până la baza falangelor corespunzătoare, sunt învelite de vagina sinovială a m. flexor;

fața posterioară a tecii este legată de tendoanele flexorilor prin benzi(frâuri tendinoase). Tendonul degetului V are teaca până în partea inferioară a antebrațului, anterior de m. pătrat pronator în spațiul Parona-Pirogov(delimitat de tendoanele flexorilor și m. pătrat pronator; cale de propagare a infecțiilor înspre spațiul palmar mijlociu, prin tunelul carpian);

la palmă tendoanele sunt acoperite de aponevroza palmară și de arcul palmar superficial ce acoperă tendoanele m. flexor profund al degetelor;

la nivelul articulației metacarpo-falangiene, tendoanele pătrund în vagina fibroasă a degetelor mâinii;

raporturi:

la nivelul antebrațului:

superior vine în raport cu: m. palmar lung, m. flexor radial al carpului, m. brahioradial, a. radială, n. radial;

inferior vine în raport cu: m. flexor profund al degetelor, a. cubitală(porțiunea superioară), n. median(strâns legate prin țesut conjunctiv, situat în teca m.), m. flexor lung al policelui;

la nivelul gâtului mâinii:

anterior: tendoanele sale trec înapoia retinaculului flexorilor;

posterior: tendoanele m. flexor profund al degetelor (prezintă teacă sinovială comună cu acestea);

lateral: tendonul m. flexor lung al degetului mare și n. median.

la nivelul mâinii:

anterior: aponevroza palmară, arcada palmară superficială, ramurile digitale ale n. median și n. cubital;

posterior: tendoanele m. flexor comun profund al degetelor, mm. lumblicali.

acțiune: flectează falanga medie pe cea proximală, iar apoi falangele proximale,degetele pe mână, mâna pe antebraț și antebrațul pe braț;

inervație: nervul median(C7, C8, T1);

vascularizație: a.radială, a.ulnară.

PLANUL III

f.M. flexor profund al degetelor(M. Flexor digitorum profundus)

formează partea medială a stratului al treilea muscular, pe partea ulnară a antebrațului, imediat sub m. flexor superficial al degetelor;

originea: pe cele două treimi proximale ale fețelor anterioară și medială ale diafizei ulnei, pe apofiza coronoidă a cubitusului(fața medială), pe ¾ superioare din marginea posterioară a diafizei cubitale, și pe membrana interosoasă a antebrațului(fața anterioară, ½ cubitală);

inserția: se face prin patru tendoane care trec pe sub retinaculul flexorilor, perforează tendoanele flexorului superficial(prin niște deschizături) și ajung pe fețele palmare ale bazelor falangelor distale ale degetelor II-III-IV-V;

acțiune:

flexor al falangei distale, după ce flexorul superficial a flexat falanga mijlocie;

flexia mâinii pe antebraț.

inervație: porțiunea medială- nervul ulnar, iar cea laterală de n. median(ramură interosoasă anterioară)(C7, C8, T1);

vascularizație: artera ulnară, artera interosoasă anterioară;

tendoanele sale sunt unite în palmă cu mm. lumblicali ai palmei.

g.M. flexor lung al policelui(M. Flexor pollicis lungus)

situat pe fața radială a antebrațului;

originea: pe fața anterioară a diafizei radiusului(sub tuberozitatea radială), pe membrana interosoasă, pe margianea medială a apofizei coronoide, pe epicondilul medial humeral;

inserția: fibrele musculare formează un tendon aplatizat ce trece înapoia retinaculului flexorilor, întră într-un canal osteo fibros și se inseră pe baza falangei distale a policelui;

acțiune: flectează falanga distală pe cea proximală a degetului I, flectează degetul I pe metacarpian I și mâna pe antebraț(flexia pumnului);

inervație: nervul median, ramura interosoasă(C8, T1);

vascularizație: artera interosoasă anterioară;

n. interosos anterior și vasele interosoase anterioare coboară între m. flexor lung al policelui și m. flexor profund al degetelor, înaintea membranei interosoase.

PLANUL IV

h.M. pătrat pronator (M. Pronator quadratus)

mușchi lat, patrulater, mic, așezat transversal în partea inferioară a feței anterioare a antebrațului, între ulnă și radius, cu fibrele ușor descendente, lateral și în jos.

originea: pe fața anterioară a ulnei, ¼ distală;

inserție: pe fața anterioară a radiusului, ¼ distală și deasupra incizurii cubitale a radiusului;

acțiune: pronația antebrațului și a mâinii;

inervație: nervul median- ramura interosoasă anterioară(C6 , C7);

vascularizație: artera interosoasă posterioară;

raporturi: anterior vine în raport cu tendoanele mm. flexori ai degetelor.

II.Mușchii regiunii posterioare:

opt mușchi dispuși pe două planuri, superficiali și profunzi:

M.extensor comun al degetelor(M. Extensor digitorum comunis);

M. extensor al degetului mic (M. Extensor digiti quinti proprius);

M. extensor ulnar al carpului(M. Extensor carpi ulnaris);

M. anconeu;

M. abductor lung al policelui(M. Abductor pollicis lungus);

M. extensor scurt al policelui(M. Extensor pollicis brevis);

M. extensor lung al policelui(M. Extensor pollicis longus);

M. extensor al indexului(M. Extensor Indicis proprius).

PLANUL I- mușchii superficiali

a.M. extensor comun al degetelor(M. Extensor digitorum comunis)

originea: pe epicondilul lateral al humerusului prin tendonul comun, pe septurile fibroase intermusculare, pe fascia antebrahială(are 4 fascicule pentru degetele II-II-IV-V;

inserția: prin patru tendoane, care fiecare se răsfiră într-o aponevroză la nivelul falangei proximale și care se împarte în trei fascicule: una intermediară ce se inseră pe bazei falangelor mijlocii, iar cele colaterale pe fața dorsală a bazei falangelor distale ale degetelor II-II-IV-V;

acțiune:

extensor al degetelor II-II-IV-V (însoțit de îndepărtarea acestora o dată cu extensia, acționează doar pe falanga proximală),

extensor al mâinii, extensor al antebrațului pe braț.

inervație: nervul radial, r. profundă =nervul interosos dorsal(C7);

vascularizație: artera interosoasă posterioară;

raporturi:

posterior: piele, fascie antebrahială, retinacului extensorilor, fascia dorsală a mâinii(de sus în jos);

anterior: m. supinator, mm. planului profund al antebrațului, articulația radio carpiană, mm. interosoși dorsali, falangele;

lateral:m.scurt extensor radial al carpului;

medial: m. extensor al degetului mic.

cele patru tendoane corespunzătoare degetelor II-II-IV-V trec prin retinaculul extensorilor, iar la nivelul capului metacarpienelor tendoanele sunt unite cu lamelele tendinoase ale mm. lombricali prin benzi conjunctive transversale; participă la formarea aparatul fibrotendinos al degetelor.

b.M. extensor al degetului mic (M. Extensor digiti quinti proprius)

mușchi subțire, așezat medial de m. extensor comun al degetelor și adeseori formează cu acesta o masă comună;

originea: pe epicondilul lateral al humerusului, pe tendonul comun al extensorilor, pe septurile fibroase intermusculare, pe fascia antebrahială;

inserția: pe dosul falangei proximale și mijllocii a degetului V, prin tendon comun cu tendonul extensorului comun al degetelor;

acțiune:

extensor al degetului mic la nivelul articulației metacarpo-falangiene;

extensia mâinii;

inervație: nervul radial-ramura profundă =nervul interosos dorsal(C7);

vascularizație: artera interosoasă posterioară;

raporturi:

anterior și posterior: vezi m. extensor comun al degetelor;

medial: m. extensor ulnar al carpului;

lateral:m. extensor al degetelor.

tendonul său stăbate șanțul de pe fața posterioară a capului ulnei(are teacă sinovială proprie), trece prin retinaculul extensorilor, se împarte în două, iar în vecinătatea articulației metacarpo-falangiene V se unește cu tendonul extensorului comun al degetelor.

c.M. extensor ulnar al carpului(M. Extensor carpi ulnaris)

originea: pe epicondilul lateral al humerusului prin tendonul comun al extensorilor, pe marginea posterioară a ulnei printr-o aponevroză comună , pe fascia antebrahială;

inserția: tendonul său trece prin chinga extensorilor și se inseră pe baza metacarpianului V(tuberculul de pe latura cubitală);

acțiune: extensor și adductor al mâinii;

inervație: nervul radial- ramura interosoasă posterioară(C7);

vascularizație: artera interosoasă posterioară;

raporturi:

posterior: piele, fascie antebrahială, retinacului extensorilor, fascia dorsală a mâinii(de sus în jos);

anterior: m. supinator, mm. planului profund al antebrațului, ulna;

lateral:m. extensor al degetului mic;

medial: m. anconeu(proximal), ulna(distal), m. flexor ulnar al carpului.

d.Mușchiul anconeu

mușchi mic, triunghiular, considerat a fi o continuare a tricepsului așezat în regiunea cotului, acoperă ligamentul inelar;

origine: epicondilul lateral al humerusului(fața posterioară);

inserție: marginea laterală a olecranului și suprafața triunghiulară de pe fața posterioară a diafizei ulnei;

acțiune: extensor al antebrațului;

inervație: nervul radial(C7, C8), print- o ramura comună pt anconeu și corpul medial al tricepsului brahial;

vascularizație: artera interosoasă posterioară.

PLANUL II – Mușchii profunzi

e.M. abductor lung al policelui(M. Abductor pollicis lungus)

originea: pe fețele posterioare ale ulnei(lateral) și radiusului(1/3 mijlocie) și pe membrana interosoasă.

inserția: pe baza primului metacarpian, fața laterală; uneori emite un fascicul către osul trapez.

acțiune:este abductor al policelui și al mâinii, extensor al policelui și mâinii.

inervație: nervul radial- ramura interosoasă posterioară(C6, C7).

vascularizație: artera interosoasă posterioară.

raporturi:

situat inferior de m. supinator, în raport strâns și lateral de m. scurt extensor al policelui;

tendonul său formează peretele lateral al fosei radiale și ocupă șanțul cel mai lateral de pe fața post. a epifizei distale a radiusului într-o teacă comună cu cea a m. scurt extensor al policelui.

f.M. extensor scurt al policelui(M. Extensor pollicis brevis)

originea: pe fața posterioară a diafizei radiusului și pe membrana interosoasă;

inserția: pe fața dorsală a bazei falangei proximale a policelui;

acțiune: este extensor și abductor al policelui și mâinii;

inervație: nervul radial- ramura interosoasă posterioară(C7);

vascularizație: artera interosoasă posterioară;

raporturi:

în raport strâns și medial de m. lung abductor al policelui;

tendonul său trece printr-un șanț de pe fața posterioară a corpului radiusului medial de m. lung abductor al policelui.

g.M. extensor lung al policelui(M. Extensor pollicis longus)

originea: pe treimea mijlocie a feței posterioare a diafizei ulnei și pe membrana interosoasă;

inserția: pe baza falangei distale a policelui;

acțiune:

extensor al falangei distale a policelui, abducția policelui;

extensor și abductor al mâinii.

inervație: nervul radial- ramura interosoasă posterioară(C7);

vascularizație: artera interosoasă posterioară;

raporturi:

tendonul formează latura medială a fosei radiale;

tendonul trece prin retinaculul extensorilor și coboară într-un șanț de pe fața posterioară a epifizei distale a radiusului, medial de tuberculul mm. extensori.

h.M. extensor al indexului(M. Extensor Indicis proprius)

mușchi îngust, alungit, situat medial față de m. extensor lung al policelui;

originea: pe fața posterioară a diafizei ulnare și pe membrana interosoasă;

inserția: pe index, falanga mijlocie și distală, împreună cu tendonul extensorului comun al degetelor;

acțiune :

extensia indexului;

extensia mâinii, abducția mâinii.

inervație: nervul radial- ramura interosoasă posterioară(C7);

vascularizație: artera interosoasă posterioară;

raporturi: tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor, în șanțul cel mai medial al epifizei distale a radiusului, pe fața posterioară; în dreptul celui de al doilea metacarp se unește cu latura ulnară a tendonului m. extensor comun al degetelor.

III.Mușchii regiunii laterale

patru mușchi dispuși pe două planuri:

M. brahioradial(M. Brahioradialis, m. Lung supinator);

M. lung extensor radial al carpului(M. Extensor carpi radialis longus);

M. scurt extensor radial al carpului(M. Extensor carpi radialis brevis);

M. supinator (M. Supinator).

a.M. brahioradial(M. Brahioradialis, m. lung supinator)

originea: pe marginea laterală a humerusului, pe 2/3 superioare ale crestei supracondiliene laterale, pe septul intermuscular lateral(fața anterioară) al fasciei antebrahiale;

inserția: deasupra și pe baza procesului stiloid al radiusului, pe fața laterală;

acțiune:

este un puternic flexor al antebrațului pe braț;

când antebrațul este în pronație realizează supinația lui și invers.

inervație: nervul radial(C5, C6);

vascularizație: a. brahială profundă, a.recurentă radială anterioară;

raporturi:

acoperă cei 2 m. extensori radiali ai carpului;

la origine participă la delimitarea interstițiul bicipital lateral(dispus lateral), fiind satelit al a. radiale,

medial: a. radială. În 1/3 inferioară a antebrațului, anterior, tendonul său împreună cu cel al m. flexor radial al carpului formează șanțul pulsului(loc de elecție pentru palparea a. radiale;

tendonul său este încrucișat la inserția sa de tendoanele mm. lung abductor al degetului mare, extensor scurt al degetului mare.

b.M. lung extensor radial al carpului(M. Extensor carpi radialis longus)

acoperit în parte de m. brahioradial

originea: 1/3 inferioară a crestei supracondiliene laterale, pe marginea laterală a humerusului, pe fața anterioară septului intermuscular lateral, pe tendonul comun al extensorilor antebrațului

inserția: pe baza metacarpianului al II-lea, față dorsală, lateral(printr-un tendon lat).

acțiune: extensor și abductor al mâinii.

inervație: nervul radial(C6, C7);

vascularizație: a. radială;

raporturi: tendonul său lat se formează la unirea 1/3 superioare cu cea mijlocie a antebrațului, merge pe marginea laterală a radiusului pe sub m. lung abductor al policelui și m. scurt extensor ai policelui, apoi trece pe sub chinga extensorilor, și se așează printr-un șanț pe fața post. a extremității distale a radiusului,înapoia procesului stiloidian.

c.M. scurt extensor radial al carpului(M. Extensor carpi radialis brevis)

este mai scurt decât m. extensor lung radial al carpului;

originea: pe epicondilul lateral al humerusului print-un tendon comun, pe ligamentul colateral al cotului, pe o aponevroză, pe septurile intermusculare;

inserția: pe baza metacarpianului III și II, pe fața dorsală;

acțiune:

extensor și abductor al mâinii;

extensia degetelor.

inervație: nervul radial- ramura interosoasă posterioară(C6, C7);

vascularizație: artera radială.

raporturi:

superior: m. extensor lung radial al carpului( este acoperit de acesta);

tendonul sau lat se formează la jumătatea antebrațului, însotește tendonul m. extensor lung radial al carpului până la gâtul mâinii, trece pe sub chinga extensorilor și printr-un șanț de pe fața post a epifizei distale a radiusului(lateral de m. lung extensor radial al carpului), iar apoi se inseră pe baza metacarpianului II și III.

tendoanele celor 2 mm. extensori radiali ai carpului alcătuiesc podeaua tabacherei anatomice.

d.M. supinator (M. Supinator)

ocupă planul profund al regiunii laterale, prezintă o porțiune superficială și una profundă, cu o origine comună;

originea: pe epicondilul lateral al humerusului, pe partea superioară a feței laterale a ulnei, pe ligamentul colateral radial al cotului, pe ligamentul inelar al articulației radio cubitale superioare;

inserția: pe fața antero -laterală și postero-laterală a diafizei radiusului în 1/3 proximală;

acțiune: cel mai puternic supinator al antebrațului și al mâinii;

inervație: nervul radial- ramura interosoasă posterioară(C6, C5);

vascularizație: artera radială;

raporturi:

inferior: acoperă articulația cotului;

superior: cei 2 mm. extensori radiali ai carpului, mm.extensor comun al degetelor, extensor al degetului mic, extensor ulnar al carpului, anconeu;

la origine,posterior, între porțiunile superficială și profundă, este străbătut de nervul interosos dorsal(r. profundă a n. radial).

4.2.2.6. Mușchii mâinii

4.2.2.6.1.Anexele mușchilor mâinii

Aceste anexe ale mm. mâinii sunt reprezentate de fascii, aponevroze, teci, și sunt situate atât pe fața palmară, cât și pe fața dorsală a mâinii.

Pe fața palmară, avem:

fascia palmară, cu trei porțiuni:

aponevroza palmară;

porțiune laterală;

porțiunea medială;

fascia palmară profundă;

tecile fibroase ale mm. flexori ai degetelor;

tecile sinoviale ale mm.flexori ai degetelor;

Pe fața dorsală a mâinii avem:

retinaculul extensorilor;

fascia antebrahială(vezi fasciile antebrațului);

lama superficială a fasciei dorsale a mâinii

tecile sinoviale ale m. extensori

Fața anterioară a mâinii:

a. Fascia palmară:

a1. porțiunea mijlocie- aponevroza palmară:

este situată pe fața palmară a mâinii, în planul superficial al reg. palamare si degetelor.

este triunghiulară, cu vârful inserat pe retinaculul flexorilor, unde continuă tendonul m. palmar lung;

ea este formată din:

fibre longitudinale care se găsesc situate anterior de tecile mm. flexori ai degetelor;

fibre transversale: delimitează patru arcade digitale pe sub care trec tendoanele mm. flexori și trei arcade interdigitale pe sub care trec tendoanele mm. lombricali și mănunchiurile vasculo-nervoase ale degetelor;

lateral, din aponevroza palmară se desprind fasciile eminențelor tenară și hipotenară; din aceste fascii se desprind septurile palmare medial și lateral care pătrund profund pentru a se insera pe metacarpienele V și respectiv III; aceste septuri separă palma în trei loji (tenară, mijlocie și hipotenară); septul palmar medial este perforat de ramurile profunde ale a. ulnare și n. ulnar, iar septul palmar lateral este perforat de o ramură din n. median

a 2.Porțiunea laterală: acoperă mm. eminenței tenare și se continuă cu fascia dorsală a mâinii;

a 3. Porțiunea medială: acoperă mm. eminenței hipotenare și se continuă cu fascia dorsală a mâinii;

b.fascia palmară profundă

situată pe fața palmară a mâinii

acoperă spațiile interosoase și metacarpienele, pe care se inseră (cu excepția celui de al III-lea)

c. tecile fibroase ale mm. flexori ai degetelor

situate la nivelul feței palmare a mânii, în loja palmară mijlocie

fețele palmare ale falangelor și tecile fibroase ale degetelor mâinii formează la nivelul degetelor tunele osteo-fibroase prin care trec tendoanele mm. flexori superficial și profund al degetelor, care se întind de la articulația metacarpofalangiană până la falanga distală a degetului corespunzător;

în aceste tunele, fiecare tendon al m. flexor superficial formează un șanț orientat cu deschiderea posterioară, prin care trece tendonul corespunzător al m. flexor profund; în dreptul falangei medii, tendonul m. flexor profund perforează pe cel al m. flexor superficial, pentru a ajunge pe falanga distală;

la nivelul articulației interfalangiene, fibrele fiecărei teci fibroase se dispun oblic, încrucișându-se între ele și formează partea cruciformă a tecii fibroase.

d.tecile sinoviale ale mm. flexori ai degetelor:

acestea sunt:

teaca sinovială a m. flexor radial al carpului;

teaca tendonului m. lung flexor al policelui;

teaca sinovială comună a mm.flexori.

sunt formate din 2 foițe care se continuă una cu cealaltă în dreptul extremităților lor: parietală (căptușește teaca fibroasă) și tendinoasă (acoperă tendonul); între foițe se află un lichid vâscos cu rol lubrefiant care permite alunecarea;

tendonul mm. flexori și fața posterioară a fiecărei teci sinoviale sunt conectate prin frânturi tendinoase (vincula tendium):

scurte: în număr de 2, leagă tendonul m.flexor superficial de falanga proximală și respectiv tendonul m. flexor profund de falanga medie;

lungi: în număr de 3 dintre care 2 la bifurcația m. flexor superficial și al 3-lea ce leagă tendonul m. flexor profund de falanga distală;

tecile sinoviale pentru police și degetul V sunt teci digito-carpiene, care urcă de la falanga distală până în partea distală a antebrațului, unde se află anterior de m. pătrat pronator;

tecile sinoviale ale degetelor II-IV sunt teci digitale ce pornesc de la baza falangei distale și se termină în dreptul articulației metacarpofalangiene;

în palmă, tecile sinoviale ale degetelor II-IV sunt cuprinse într-o teacă comună cu aceea a degetului V.

Fața dorsală a mâinii:

a.retinaculul extensorilor

este o chingă fibroasă situată în partea distală a fasciei antebrahiale(vezi fasciile antebrațului);

b.fascia antebrahială(vezi fasciile antebrațului);

c.lama superficială a fasciei dorsale a mâinii

situată pe fața dorsală a mânii, continuă la nivelul dorsului mâinii fascia brahială;

se inseră pe retinaculul extensorilor.

d.tecile sinoviale ale m. extensori:

au dispoziție și rol similar celor ale mm. flexori;

corespund tecilor fibroase ale mm. extensori, tecile depășec proximal și distal retinaculul extensorilor, dar nu ajung până la degete;

acestea sunt:

teaca tendoanelor mm.lung abductor și scurt extensor a policelui;

teaca tendoanelor mm.lung și scurt extensor radial a carpului;

teaca tendonului m. lung extensor a policelui;

teaca tendoanelor mm. extensor al degetului, extensor al degetului mic;

teaca tendonului m. extensor a degetului mic;

teaca tendonului m. extensor ulnar al carpului.

4.2.2.6.2. Mușchii intrinseci ai mâinii

I. Mușchii extrinseci: sunt reprezentați de mușchi ce au acțiune asupra mâinii și degetelor, deservind funcțional această zonă, dar care prin origine aparțin altor segmente anatomice ale membrului superior(antebrațul), la nivelul mâinii fiind prezente doar tendoanele acestora și respectiv inserțiile musculare.

II. Mușchii intrinseci:

au dispoziție pe fața palmară a mâinii și în spațiile interosoase;

sunt inervați de nervii ulnar și median;

sunt grupați în trei regiuni:

A. mușchii eminenței tenare (regiunea laterală) deservesc policele:

M. abductor scurt al policelui;

M. opozant al policelui;

M. flexor scurt al policelui;

M. adductor al policelui.

B. mușchii eminenței hipotenare (regiunea medială) pentru degetul mic:

M. palmar scurt;

M. flexor scurt al degetului mic;

M. abductor al degetului mic;

M. opozant al degetului mic.

C. mușchii regiunii palmare mijlocii:

Mm. lombricali: în număr de patru, sunt anexați tendoanelor flexorului profund al degetelor;

Mm. interosoși:

palmari, ocupă jumătate din spațiul interosos; se prind numai pe câte un metacarpian și merg la degetul ce urmează acestuia;

dorsali, ocupă întreg spațiul interosos, se prind pe ambele metacarpiene ce mărginesc spațiul și merg la degetul corespunzător metacarpianului cu inserția mai puternică.

După anatomistul V. Papilian avem o altă clasificare a mușchilor intrinseci ai mâinii, în funcție de dispoziția față de axul central al mâinii:

mm. laterali (mușchii policelui, formează la exterior eminența tenară);

mm. mediali (mușchii degetului mic, formează la exterior eminența hipotenară);

mm. din partea mijlocie a palmei (mm. lombricali și interosoși);

în aceste regiuni topografice, mușchilor intrinseci li se adaugă tendoanele mușchilor flexori ai degetelor.

A.Mușchii eminenței tenare (regiunea laterală)

a1.M. abductor scurt al policelui (M. Abductor pollicis brevis):

origine: pe retinaculul flexorilor, pe tuberculul trapezului, pe tuberculul navicularului, pe tendonul m.lung adductor al policelui;

inserție: pe fața laterală a bazei falangei proximale a policelui și pe sesamoidul lateral;

acțiune: abductor al policelui;

inervație: n.median-ram tenarian (r. terminal lateral);

vascularizație: ram palmar superficial din a. radială;

raporturi:

m superficial, subțire, situat anterior și lateral la nivelul feței palmare a mâinii.

superior: fascia palmară și pielea;

inferior: mm. opozant al policelui, flexor scurt al policelui, tendonul m. flexor lung al policelui.

a2. M. opozant al policelui (M. Opponens pollicis):

origine: pe creasta trapezului, pe retinaculul flexorilor;

inserție: pe fața laterală a feței palmare a metacarpului I;

acțiune: flexia și rotația medială a metacarpului I, abducția policelui;

inervație: n.median-ram tenarian (r. terminal lateral);

vascularizație: a . radială;

raporturi:

m. profund, situat sub m. scurt abductor al policelui, în partea antero laterală a mâinii;

inferior: metacarpianul I și articulația trapezo- metacarpiană.

a3.M. flexor scurt al policelui (M. flexor pollicis brevis):

origine prin două capete,unul superficial și unul profund:

capul superficial: pe retinaculul flexorilor(marginea inferioară), pe tuberculul trapezului(porțiunea inferioară);

capul profund: pe fața anterioară nearticulară a trapezului, pe fața anterioară a capului osului mare;

inserție prin două capete,unul superficial și unul profund:

capul superficial: pe marginea laterală a bazei falangei proximale a policelui;

capul profund: pe marginea medială a bazei falangei proximale a policelui.

acțiune:

flexia falangei proximale;

rotator al metacarpului I în axului său longitudinal, îl deplasează anterior și medial(mișcarea de opoziție a degetului I).

inervație:

capul superficial- n.median, ram tenarian (r. terminal lateral);

capul profund- ram din n. ulnar.

vascularizație: a . radială.

raporturi:

m. superficial, situat lateral de m. scurt abductor al policelui;

superior: m. scurt abductor al policelui, fascia palmară, piele;

inferior: mm. opozant și adductor ai policelui;

printre cele 2 capete de origine ale m. scurt flexor al policelui trece tendonul m. flexor lung al policelui;

în tendonul său de inserție este prezent un os sesamoid care fuzionează adesea cu marginea medială a m. opozant al policelui.

a4.M. adductor al policelui (M. Adductor pollicis):

origine: prin două fascicole, unul oblic și unul transvers:

capul oblic: pe fața anterioară nearticulară a trapezoidului, pe fața anterioară a corpului osului mare, de pe baza metacarpiene II-III, de pe ligamentele palmare ale carpului, de pe teaca tendonului m. flexor radial al carpului;

capul transvers: pe fața palmară a bazei metacarpului III, inconstant pe aponenevroza de inserție a mm. interosoși palmari II-III;

inserție: pe fața medială a bazei falangei proximale a policelui și pe sesamoidul medial, printr-un tendon comun pentru ambele fascicule(împreună cu primul m.interosos palmar);

acțiune:

adducția policelui, flexia falangei proximale;

participă la mișcarea de opoziție a degetului I;

inervație: n. cubital (ramura profundă).

vascularizație: a radială;

raporturi:

cel mai profund m. al eminenței tenare, ocupă primul spațiu interosos, perforat în sens dorso-palmar de către a. radială;

superior: fasciculul oblic al flexorului scurt al policelui și fasciculul transvers din tendoanele flexorilor.

B. Mm. eminenței hipotenare

b1.M. palmar scurt (M. Palmar brevis):

origine: pe aponevroza palmară, pe retinaculul flexorilor;

inserție: pe fața rotundă a dermului regiunii hipotenare;

acțiune: produce prin contracție cutele dermului regiunii hipotenare;

inervație: n. cubital (ramura terminală superficială);

vascularizație: a. cubitală;

raporturi:

mușchi subțire, patrulater, superficial, așezat sub pielea laturii cubitale a mâinii(suprafascial);

acoperă a. cubitală și n. cubital (ramura terminală superficială), având rol de protecție.

b2.M. flexor scurt al degetului mic (M. Flexor digiti quinti brevis):

origine: pe retinaculul flexorilor, pe cârligul osului hamat.

inserție: pe fața medială a bazei falangei proximale a degetului mic(împreună cu abductorul mic).

acțiune: flexor al falagei proximale a degetului mic.

inervație: n. ulnar.

vascularizație: a. ulnară.

raporturi:

m. superficial, acoperit de fascie;

vine în raport medial cu m. abductor al degetului mic, lateral cu mănunchiul v-n ulnar, inferior cu m. opozant al degetului mic.

b3.M. abductor al degetului mic (M. Abductor digiti minimi):

origine: pe fața anterioară convexă a pisiformului, pe tendonul m. flexor ulnar al carpului, pe ligamentul pisiformo-hamat;

inserție: printr-un tendon lat ce se inseră pe fața medială a bazei proximale a degetului mic și pe aponevroza dorsală a m. extensor al degetului mic(pe marginea cubitală);

acțiune:

abductor al degetului mic(în raport cu axul mâinii), adductor în raport cu corpul;

flexor al falagei proximale a degetului mic, extensia falangelor mijlocie și distală(prin inserția pe aponevroza extensorilor);

inervație: n. ulnar- r. profundă;

vascularizație: a. ulnară;

raporturi:

situat în partea medială a eminenței hipotenare, în planul superficial, subfascial;

inferior: m. opozant al degetului mic.

b4.M. opozant al degetului mic (M. Opponens digiti minimi):

origine: pe retinaculul flexorilor, pe cârligul osului hamat(cu cârlig);

inserție: pe marginea cubitală a metacarpului V;

acțiune: trage anterior și lateral metacarpul V.

inervație: n. ulnar- r. profundă;

vascularizație: a. ulnară.

raporturi:

m. triunghiular, profund, situat sub m. scurt flexor și abductor ai degetului mic;

inferior:metacarpianul V, al treilea interosos palmar, tendonul m. flexor lung al degetelor.

C.Mușchii regiunii palmare mijlocii:

c1.Mm. lombricali(Mm. Lumbricales):

mușchi superficiali ai feței dorsale a mâinii, în nr. de patru, sunt reprezentate de 4 mici fascicule ce și au originea pe tendoanele m. flexor comun profund al degetelor.

origine:

lombricalii I și II: pe fața laterală a tendoanelor flexorului profund al indexului și mediusului.

lombricalul III: pe fața medială a tendonului mediusului, pe fața laterală a tendonului inelarului.

lombricalul IV: pe fața medială a tendonului inelarului și pe cea laterală a degetului V.

inserție: pe baza falangei proximale a degetelor II-III-IV-V, pe tendoanele m. extensor comun al degetelor(pe marginea laterală), pe aponevroza dorsală a degetelor II-III-IV-V(tendoanele terminale se unesc pe fața laterală a artic. metacarpofalangiene II-III-IV-V cu tendoane ale mm. interosoși corespunzători, și se inseră printr-un tendon comun);

acțiune:

extensori ai falangelor mijlocie și distală;

flexori ai falangei proximale(intervin în mișcările de scris, ținere a creionului în mână.

inervație:

lombricalii I, II – n. median;

lombricalii III și IV-n. cubital, ramura profundă(lumbricalul III, primește uneori un filet nervos de la n. median);

vascularizație: a. ulnară.

raporturi:

superior: tendoanele mm. flexori ai degetelor, arcul arterial palmar superficial, nn. ulnar și median;

inferior: mm lombricali I și II acoperă m. scurt adductor al policelui, spațiile interosoase, fața laterală a articulațiilor metacarpofalangiene II-III-IV-V (contact direct).

Mm. Interosoși(Mm.interossei)

mușchi profunzi, ocupă spațiile dintre oasele metacarpiene;

degetul III(mediusul) are 2 interosoși dorsali și nu are interosoși palmari;

mm. interosoși sunt palamri și dorsali, aceștia acționează sinergie în mișcările de flexie-extensie a degetelor, și antagoniști în mișcările de abducție- adducție.

c2.Mm. interosoși dorsali (Mm.interossei dorsales):

în nr. de patru, sunt bipenați, acoperă întreg spațiul interosos, pleacă fiecare prin 2 capete, de pe fețele care se privesc de la două metacarpiene;

origine: pe baza falangelor proximale ale degetelor II-III-IV-V, pe aponevrozele tendoanelor m. extensor comun al degetelor;

inserție:

Interososul I(M. Abductor indicis): pe fața radială a deget II;

Interososul II: pe fața radială a deget III;

Interososul III: pe fața cubitală a deget III;

Interososul IV: pe fața cubitală a deget IV.

acțiune:

flexori ai falangelor proximale, extensori ai falangelor mijlocie și distală;

abductori ai degetelor.

inervație: n. ulnar- ramura profundă.

vascularizație: a radială.

raporturi:

printre cele două origini ale fiecărui mm., trec vase- pt primul a. radială , iar prin următoarele câte o ramură perforată de la arcada profundă palmară;

posterior: arterele metacarpiene dorsale.

c3.Mm. Interosoși palmari (Mm.interossei palmares):

ocupă ultimele trei spații interosoase și sunt în număr de trei(după T.B. Johnston și J. Whillis, avem 4 mm. interosoși palmari, primul interosos palmar fiind considerat fascicolul profund al m. scurt flexor al degetului mare);

origine:

Interososul I: pe fața medială a metacarp.II;

Interososul II: pe fața laterală a metacarp.IV;

Interososul III: pe fața laterală a metacarp.V ;

inserție: pe fața laterală a bazei falangei proximale a degetului corespunzător și pe aponevroza tendonului corespunzător al m.extensor comun al degetelor;

acțiune:

flexori ai falangelor proximale, extensori ai falangelor mijlocie și distală;

adductori ai degetelor II-III-IV-V.

inervație: n. ulnar- ramura profundă.

vascularizație: a radială, a. ulnară.

raporturi:

sunt situați deasupra m. interosoși dorsali;

sunt separați de m. lombricali prin lig. metacarpian transvers.

Capitolul 5

ARTICULAȚIILE MEMBRULUI SUPERIOR

La nivelul membrului superior avem următoarele articulații:

Articulațiile centurii scapulare(pectorale) :

Articulația sterno-claviculară;

Articulația acromio- claviculară;

Articulația coraco-claviculară;

Articulațiile membrului superior liber:

Articulația scapulo-humerală(Articulația umărului);

Articulația cotului;

Articulațiile radio-ulnare:

Articulația radio-ulnară superioară;

Articulația radio-ulnară mijlocie (sindesmoza radio-ulnară);

Articulația radio-ulnară inferioară;

Articulația pumnului( Articulația radio-carpiană);

Articulațiile mâinii:

Articulațiile intercarpiene ;

Articulațiile carpo-metacarpiene;

Articulațiile inter- metacarpiene;

Articulațiile metacarpo-falangiene;

Articulațiile inter falangiene.

5.1. Articulațiile centurii scapulare(pectorale)

5.1.1. Articulația sterno-claviculară (Articulatio sterno clavicularis)

articulație plană dublă, în șa;

cavitatea articulară conține un disc fibrocartilaginos, care o subdivizează;

suprafețe articulare(inegale ca dimensiuni și formă):

clavicula prin extremitatea medială;

manubriul sternal prin incizura claviculară;

coasta 1 prin cartilaj.

mijloace de unire:

capsula articulară, formată din două foițe:

foița externă fibroasă: se inseră pe marginile suprafețelor articulare;

foița internă sinovială.

ligamentele articulare:

ligam. sterno clavicular anterior(limitează mișcările de proiecție înainte-înapoi a umărului);

ligam. sterno clavicular posterior(limitează mișcările de proiecție înainte-înapoi a umărului);

ligam. inter clavicular/ ligam. sterno clavicular superior(fixează oasele aperturiii superioare a toracelui;

ligam. costo- clavicular/ ligam. romboidal(limitează mișcările de ridicare- coborâre a umărului).

biomecanică: la nivelul acestei articulații se pot face mișcări de ridicare- coborâre a umărului, proiecție înainte-înapoi, circumducție.

5.1.2. Articulația acromio-claviculară (Articulatio acromio clavicularis)

articulație de tipul diartroză planiformă;

cavitatea articulară poate conține un disc fibrocartilaginos, care o subdivizează;

suprafețe articulare:

clavicula, prin fețișoara articulară convexă de la nivelul extremității laterale;

acromionul, prin fețișoara articulară concavă;

mijloace de unire:

capsula articulară, formată din două foițe:

foița externă fibroasă: se inseră pe marginile suprafețelor articulare;

foița internă sinovială.

ligamentele articulare:

ligam. acromio clavicular;

ligam. coraco clavicular.

biomecanică: la nivelul acestei articulații se pot face mișcări de alunecare/frecare înainte-înapoi a umărului( scapula râmâne alipită de torace și urmează deplasările claviculei.

5.1.3. Sindesmoza coraco claviculară

are rolul de a limita mișcările scapulo-claviculare și de a trasfera greutatea membrului superior pe claviculă;

procesul coracoid al scapulei se unește cu clavicula prin intermediul ligam. coraco- clavicular, care prezintă două părți:

ligam. trapezoid: se inseră pe linia trapezoidă claviculară și pe procesul coracoid(fața superioară);

ligam. conoid: se inseră pe tuberculul conoid(de pe fața inf. a claviculei) și pe procesul coracoid( pe baz a acestuia).

5.1.4. Articulații false de la nivelul centurii scapulare

5.1.4.1. Articulația scapulo toracică(sisarcoza Miramond de la Roquette)

nu este o articulație propiu- zisă, și este reprezentată de fața anterioară a scapulei(m. subscapular) și fața externă a coastelor(m. intercostali), între care se interpune m. dințat mare și țesut adipos;

biomecanică: permite mișcarea de basculare a scapulei; permite o amplitudine crescută mișcărilor brațului de flexie, extensie, abducție.

5.1.4.2. Bursa subdeltoidiană și bursa subacromială

bursa subdeltoidiană este delimitată de fața profundă a deltoidului, manșonul rotatorilor și tuberculul mare al humerusului;

bursa subacomială este delimitată de acromion, ligam. coraco acromial și capsula articulației scapulo humerale;

cele două burse comunică deseori;

biomecanică: permite o amplitudine crescută mișcărilor brațului;

procesele inflamatorii de la acest nivel limitează mișcările brațului.

5.1.5. Ligamentele proprii scapulei

ligam. coraco-acromial: are formă de evantai, cu vârful pe acromion și baza pe procesul coracoid(marginea laterală);

ligam. suprascapular(ligam. transvers superior):

leagă baza apofizei coracoide de incizura suprascapulară (extremitatea ei medială);

transformă incizura suprascapulară într-un orificiu,

n. suprascapular trece inferior de acesta, iar a. suprascapulară superior de el;

ligam. spinoglenoidal( ligam. transvers superior):

prezent în mod facultativ, leagă marginea laterală a spinei scapulei de marginea cavității glenoide;

formează un arc pe sub care pachetul vasculo-nervos intră în groapa subspinoasă.

5.2. Articulația scapulo humerală/ Articulația umărului (Articulatio humeri)

articulație de tipul diartroză sferoidă(enartroză)(suprafața cavității sferice de recepție depășește ecuatorul capului convex);

suprafețe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, și sunt reprezentate de:

humerus prin capul humeral;

scapula prin cavitatea glenoidă prevăzută cu labrum glenoidale(inel fibro cartilaginous prins de marginile sale și care fixează suprafețele articulare) ;

mijloace de unire:

capsula articulară:

laxă și slabă, formează pe alocuri plici;

este formată din două foițe: externă fibroasă și internă sinovială;

învelește articulația și se prinde medial pe circumferința cavității glenoidale, dincolo de labrum glenoidal. În sus urcă pe rădăcina apofizei coracoide și cuprinde originea capului lung al m. biceps brachial pe care o face intraarticulară. Lateral se prinde pe gâtul anatomic al humerusului, mai puțin pe partea medială, unde coboară pe diafiza humerală cu 1cm;

capsula articulară este întărită de tendoanele mm. subscapular, subspinos, supraspinos, rotund mic, capul lung al m. biceps brachial(coiful/manșonul rotatorilor);

sinoviala capsulei trimite spre exterior prin cele două orificii ale sale niște prelungiri/ burse, prin care comunică cu exteriorul:

bursa bicipitală (situată între tuberculii humerusului) prin care trece tendonul capului lung al bicepsului brahial;

bursa tendonului m. subscapular (situată sub apofiza coronoidă).

ligamentele articulare:

ligam. coraco humeral:

se inseră pe procesul coracoid și pe tuberculul mare humeral și capsula articulară;

limitează rotația externă a umărului.

ligam. gleno humerale: superior, mijlociu și inferior;

întăresc capsula în porțiunea antero superioară;

leagă cadrul glenoidal de colul anatomic humeral;

mențin capul în glemă și limitează mișcările intraarticulare de extensie, rotație internă/rotație externă, abducție.

Biomecanică: la nivelul acestei articulații se pot face mișcări de abductie-adducție a brațului, proiecție înainte-proiecție înapoi a umărului, flexie-extensie, rotație internă-rotație externă a membrului superior, circumducție.

5.3. Articulația cotului(Articulatio cubiti)

din punct de vedere funcțional este formată din două articulații conectate în aceeași capsulă articulară, ce delimitează o singură cavitate articulară, laxă:

Articulația humero antebrahială;

Articulația radio ulnară proximală.

din punct de vedere anatomic avem trei articulații:

Articulația humero ulnară(Articulatio humero ulnaris);

Articulația humero radială(Articulatio humero radialis);

Articulația radio ulnară proximală((Articulatio radio ulnaris proximalis).

după unii anatomiști, avem o singură articulație întrucât elementele articulare sunt conectate în aceeași capsulă articulară, delimitând o singură cavitate articulară.

5.3.1. Articulația humero antebrahială

articulație de tip balama, unește humerusul de radius și ulnă;

sunt articulații elipsoide, în raport cu mișcările de flexie- extensie ale antebrațului pe braț;

suprafețe articulare:

epifiza distală humerală prin suprafața articulară-condilul humeral;

epifizele proximale ale radiusului și ulnei prin fețele articulare;

avem:

conexiunea humero cubitală: trohleea humerală→ incizura trohleară;

conexiunea humero radială: capitul humeral→ foseta capului radial, șanțul intermediar→ marginea fosetei capului radial.

mijloace de unire:

capsula articulară:

este laxă, subțire, format dintr-un start extern fibros și unul intern sinovial;

înglobează fosa olecraniană și fosa coronoidă;

ajunge superior pe fața anterioară a epicondilului medial și pe fața anterioară a diafizei humerale deasupra foselor coronoidă și radială,posterior la periferia fosei olecraniene, iar inferior până sub capul radial, dedesubtul epicondililor humerali, al vârfului olecranului și procesului coracoid. Astfel, vârfului olecranului și procesului coracoid sunt intraarticulare, iar epicondilii extrarticulari;

pe fața externă fibroasă se inseră fascicule din mm. triceps brachial și brahial, întărind articulația;

sinoviala ei tapetează intern fața profundă a capsulei și formează fundurile de sac anterior și posterior;

corespunzător foselor articulare(coronoidă, radială și olecraniană), intre foița fibroasă și sinovială articulară este prezent țesut adipos cu rol de tampon.

ligamente:

ligam. colateral ulnar:

bandă fibroasă puternică, triunghiulară, format din două fibre, unul anterior și unul posterior, cu originea pe epicondilul medial al humerusului și inserția pe apofiza coronoidă(pe tubercul), respectiv pe olecran(marginea medială)(după unii autori sunt trei fascicole fibroase: superior, mijlociu și inferior);

limitează mișcările de extensie în artic. cotului.

ligam. colateral radial:

originea pe epicondilul lateral al humerusului și inserția pe ligamentul inelar și cubitus(marginea laterală);

format din trei fascicole fibroase;

limitează mișcările de extensie în art. cotului.

ligam. inelar:

originea și inserția pe incizura radial(marginea anterioară, respectiv marginea posterioară);

permite mișcarea de pivotare a capului radiusului în articulația radio ulnară proximală.

ligam. pătrat: bandă fibroază orizontală între ulnă(marginea inferioară a incizurii radiale) și radius(colul).

biomecanică: mișcări de flexie –extensie a antebrațului pe braț, iar prin articulația humero radială participă la mișcările de supinație- pronație.

5.3.2. Articulația radio ulnară proximală (Articulatio radio ulnaris proximalis)

articulație trohoidă, de tip pivot, unește radiusul de ulnă;

este în raport cu mișcările de rotație a mâinii și antebrațului (supinație- pronație);

suprafețe articulare, acoperite de cartilaj hialin, sunt reprezentate de:

circumferința capului radial(fețișoara articulară);

inelul osteofibros format din incizura radială a cubitusului și ligam. inelar(localizate la nivelul epifizei superioare a cubitusului).

mijloace de unire:

capsula articulației cotului(vezi artic. humero antebrahială);

ligam. inelar(vezi artic. humero antebrahială);

ligam. pătrat: lamă fibroasă patrulateră ce se întinde între incizura radială ulnară(marginea inferioară) și colul radiusului(fața medială);

biomecanică: mișcările de rotație a mâinii și antebrațului( supinație- pronație).

5.4. Articulația radio ulnară mijlocie (Sindesmoza radio- ulnară)

unește marginile interosoase ale radiusului și ulnei;

este formată din:

membrana interosoasă:

fibrele sale sunt oblice în jos și medial;

prezintă orificii prin care trec vase și nervi;

rol:

de a transmite forțele de la epifiza superioară a ulnei către radius și humerus;

de inserție pentru mm. prufunzi ai antebrațului;

de limitare a mișcărilor de supinație-pronație.

coarda oblică/ ligam. rotund/ ligam.lui Weitbrecht :

fascicol fibros oblic, ce pornește de la procesul coronoid al ulnei(baza acestuia) până la tuberozitatea radială(inferior de acesta).

5.5. Articulația radio ulnară inferioară (Articulatio radio ulnaris distalis)

articulație trohoidă, de tip pivot, unește radiusul de ulnă la nivelul epifizelor inferioare;

este în raport cu mișcările de rotație a mâinii și antebrațului (supinație- pronație);

suprafețe articulare acoperite de cartilaj hialin:

circumferința capului ulnei(fețișoarele articulare laterală) și fețișoara articulară inferioară, acoperite de cartilaj hialin;

incizura ulnară a radiusului și discul articular;

discul articular:

de formă triunghiulară, cu vârful pe scobitura ulnară(între procesul stiloid și capul ulnei) și baza pe incizura ulnară a radiusului(marginea inferioară);

rol:

completează spațiul articular(marginile ant. și post.aderă de capsula articulară);

fixează articulația;

limitează mișcările de supinație-pronație.

mijloace de unire:

capsula articulară: cu stratul extern fibros și sinoviala internă;

ligam. radio-ulnar anterior;

ligam. radio-ulnar posterior.

biomecanică: mișcările de rotație a mâinii și antebrațului( supinație- pronație);

5.6. Articulația pumnului/ Articulația radio- carpiană(Articulatio radio carpalis)

articulație elipsoidală, unește radiusul cu rândul proximal al capului;

suprafețele articulare, acoperite cu cartilaj hialin:

proximal, cavitatea receptivă glenoidală reprezentată de:

epifiza inferioară a radiusului prin fața articulară carpiană;

discul articular prin fața inferioară(vezi artic. radio ulnară inferioară);

distal, proeminența elipsoidală reprezentată de:

oasele: scafoid (fața articulară), semilunar(fața articulară), piramidal, consolidate prin ligamente.

mijloace de unire:

capsula articulară: cu stratul extern fibros și sinoviala internă;

liggam. palmare:

ligam. radio-carpian palmar;

ligam ulno-carpian palmar;

ligam. radio-carpian dorsal;

ligam. colateral radial al carpului;

ligam. colateral ulnaral carpului;

biomecanică: mișcările de flexie-extensie și abducție-adducție, circumducție a mâinii(mai mult în mișcarea de flexie și înclinare radială).

5.7. Articulațiile mâinii

5.7.1. Articulațiile carpiene(Articulationes carpi)

5.7.1.1. Articulațiile intercarpiene (Articulationes intercarpales)

a. Articulațiile dintre oasele rândului proximal:

articulații plane;

avem:

artic. scafoido semilunară: între oasele scafoid- semilunar, unite prin 2 ligam. dorsale, 2 ligam. palmare și 2 ligam. interosoase;

artic. semilunaro piramidală: între oasele semilunar și piramidal; unite prin 2 ligam. dorsale, 2 ligam. palmare și 2 ligam. interosoase;

artic. piramido-pisiformă: osul pisiform și osul piramidal(fața palmară), articulația fiind fixată prin:

capsula articulară;

ligam. piso-hamat(între osul pisiform și osul cu cârlig);

ligam. piso- metacarpian(între pisiform și osul metacarpian V).

b. Articulațiile dintre oasele rândului distal

articulații plane, suprafețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin;

oasele trapez, trapezoid, osul capitat și osul cu cârlig se articulează între ele;

mijloace de unire: 3 ligam. dorsale, 3 ligam. palmare și 3 ligam. interosoase;

biomecanică: participă la micările de flexie-extensie și abducție-adducție, circumducție a mâinii.

5.7.1.2. Articulația medio carpiană

suprefețe articulare:

superior:

o cavitate glenoidă medial formată din oasele: piramidal, semilunar, scafoid(fața medială);

un condil lateral reprezentat de osul scafoid.

inferior:

un condil medial format din oasele: osul mare și osul cu cârlig;

o cavitate glenoidă laterală formată din oasele: trapez și trapezoid.

mijloace de unire:

capsula articulară: cu stratul extern fibros și sinoviala internă;

ligam. dorsale și palmare;

ligam. mediale și laterale.

biomecanică: participă la mișcările de flexie-extensie și abducție-adducție, circumducție a mâinii(mai mult în mișcarea de extensie și înclinare cubitală).

5.7.2. Articulațiile carpo metacarpiene (Articulationes carpometacarpales)

5.7.2.1. Articulația carpo metacarpiană I, a policelui (Articulatio carpometacarpalis polici):

articulație în formă de șa;

suprafețe articulare căptușite de cartilaj hialin:

osul trapez(suprafața articulară de pe fața inferioară);

osul metacarp I(baza sa);

mijloace de unire:

capsula articulară: laxă, sub formă de manșon, cu stratul extern fibros și sinoviala internă;

biomecanică: mișcări ample ale policelui de flexie- opoziție, extensie, abducție-adducție, circumducție.

5.7.2.2. Articulațiile carpo metacarpiene ale degetelor II-III-IV-V

articulații plane(artrodii), avem o cavitate și o capsulă articulară comună pentru toate cele 4 articulații;

suprafețe articulare căptușite de cartilaj hialin:

osul metacarp II(baza sa)- scobitura formată de oasele trapez, trapezoid și osul capitat;

osul metacarp III(baza sa)- osul capitat;

osul metacarp IV(baza sa)- osul capitat și osul cu cârlig;

osul metacarp V(baza sa)- osul cu cârlig.

mijloace de unire:

capsula articulară: cu stratul extern fibros și sinoviala internă;

ligamente:

ligam. interosos;

liggm. carpo metacarpiene palmare și dorsale.

biomecanică: mișcări de alunecare.

5.7.2.3. Articulațiile intermetacarpiene ale degetelor II-III-IV-V

metacarpianul I este os independent;

metacarpienele II-III-IV-V se articulează proximal prin fețișoarele articulare de pe laturi, iar distal prin ligamentul transversal comun al metacarpului(se întinde de la metacarpul II→ metacarpul V.

mijloace de unire:

3 liggm. metacarpine palmare;

3 liggm. metacarpine dorsale;

3 liggm. metacarpine interosoase.

5.7.3. Articulațiile degetelor (Articulationes digitorum manus)

5.7.3.1. Articulațiile metacarpo falangiene (Articulationes metacarpo phalangeales)

articulații elipsoide;

suprafețele articulare căptușite de cartilaj hialin:

metacarpienele I- II-III-IV-V(capul rotund);

baza falangelor proximale (ovalară).

la nivelul suprafeței palmare a mâinii, corespunzător primei articulații metacarpofalangiene avem prezente în mod constant două oase sesamoide, cu rolul de a diminua frecarea, de a modifica presiunile ori direcția de tracțiune musculară(Picioruș și colab., 2008);

în mod facultativ, mai putem avea oase sesamoide și la articulația metacarpo falangiană V, între articulațiile metacarpo falangiene III- IV, etc.

mijloace de unire:

capsula articulară: cu stratul extern fibros și sinoviala internă;

ligamente:

liggm. palmare;

liggm. colaterale: 2 pt. fiecare articulație;

ligm. transversal comun al metacarpului.

biomecanică: mișcări ale degetelor de flexie-extensie, lateralitate(abducție-addcție), circumducție.

5.7.3.2. Articulațiile interfalangiene (Articulationes interphalangeales manus)

articulații trohleene;

la nivelul degetul I avem o singură articulație interfalangiană, la restul degetelor avem două articulații interfalangiene: una proximală și una dorsală;

suprafețe articulare:

proximal: trohleea de la nivelul falangei proximale, respectiv mijlocii;

distal: extremitatea proximală a falangei mijlocii, respectiv distale.

mijloace de unire:

capsula articulară: cu stratul extern fibros și sinoviala internă;

ligamente(pentru fiecare articulație):

ligm. palmar;

liggm. colaterale: 2 pt. fiecare articulație;

biomecanică: mișcări ale degetelor de flexie-extensie.

Știința modernă oferă soluții cât mai complexe în vederea recuperării funcțiilor articulare. Astfel, dintre cele mai moderne terapii menționăm utilizarea roboticii pentru recuperare și care constă în crearea unor sisteme portabile de tipul exoscheletelor, cu diferite grade de mobilitate, utile pentru membrul superior cât și cel inferior(Alexandru Ianoși- Andreeva-Dimitrova și colab., 2015).

Capitolul 6

VASCULARIZAȚIA MEMBRULUI SUPERIOR

6.1.Vascularizația arterială a membrului superior

Vascularizatia arterială a membrului superior este asigurată de ramuri ale arterei subclavii(ce provine din crosa aortică).

6.1.1. Artera subclaviculară

Origine:

în dreapta: din trunchiul brahiocefalic;

în stânga: din crosa aortică.

Traiect, raporturi:

se întinde de la origine → marginea externă a coastei 1;

prezintă trei porțiuni:

prima porțiune: se întinde de la origine → marginea medială a m. scalen anterior;

în dreapta: se proiectează în spatele articulației sterno-claviculare drt., și are raporturi:

anterior: m. sterno cleido mastoidian, n. vag, v. jugulară internă, artera carotidă comună drt.;

posterior: pleura, n. laringeu recurent, trunchiul simpatic.

în stânga: are traiect ascendent în torace și are raporturi:

anterior: n. vag, artera carotidă comună stg., plămân, pleură;

posterior: esofag, canalul toracic;

medial: traheea, n. laringeu recurent, canalul toracic.

a 2-a porțiune: se întinde înapoia m. scalen anterior și are raporturi:

superior: trunchiurile primare superior și mijlociu ale plexului brahial;

anterior: m. scalen anterior, v. subclaviculară.

a 3-a porțiune: se întinde de la marginea laterală a m. scalen anterior→ marginea externă a coastei 1(arcuiește peste coasta 1), în regiunea supraclaviculară. Are raporturi:

inferior: coasta 1;

trunchiurile trunchiurile secundare ale plexului brahial.

Ramuri:

a. vertebrală: asigură vascularizația creierului;

a. tiroidiană inferioară;

a. cervicală profundă: organele din partea inferioară a gâtului;

a. mamară internă: regiunea anterioară a toracelui;

a. suprascapulară: reg. scapulară.

6.1.2. Vascularizația arterială a membrului superior liber

6.1.2.1. Artera axilară

Origine: continuă a. subclaviculară de la marginea ext. a coastei 1.

Limita proximală: marginea externă a coastei 1.

Limita distală: marginea inferioară a m. pectoral mare(corespunzător pliului axilar posterior), de unde se continuă cu a. brahială.

Traiect:

străbate axila, cu traiect oblic de sus în jos, dinspre median spre lateral;

este încrucișată anterior de m. pectoral mic, în funcție de acesta, având 3 porțiuni:

prepectorală;

retropectorală;

latero-pectorală.

Ramuri colaterale:

r. anterioară(ram suprascapular, se desprinde din prima porțiune a a.axilare):

a. toraco-acromială din care se desprind ramurile:

r. acromială(pt. acromion);

r. deltoidiană(pt. m. deltoid și m. pectoral mare);

rr. pectorale(pt. mm. pectorali: mare și mic și regiunea mamară);

r. claviculară(pt. m. subclavicular și artic. sterno- claviculară).

r. posterioară:

a. subscapulară(se desprinde din a treia porțiune a a.axilare), cu 2 rr.:

a. circumflexă scapulară:

trece prin trigonul birondo tricipital, în raport cu marginea laterală scapulară și ajunge în fosa infraspinoasă;

participă la formarea cercului arterial periscapular, anastomozându-se cu a. suprascapulară (ram al a. subclaviculare);

vascularizează mm. din regiunea scapulară.

a. toraco-dorsală:

este posterior de a. toracică laterală și anterior de n. toraco dorsal;

vascularizează mm. peretelui posterior al axilei(m. marele dorsal,m. subscapular, m. rotund mare).

rr. mediale:

a. toracică superioară/supremă: vascularizează mm. pectorali și regiunea mamară (se desprinde din prima porțiune a a.axilare);

a. toracică laterală(ram suprascapular, se desprinde din a doua porțiune a a. axilare): coboară oblic pe m. marele dințat, vascularizează mm. pectorali și m. dințat anterior, gl. mamară.

rr. laterale:

a. circumflexă humerală anterioară: înconjoară colul chirurgical al humerusului, vascularizează artic. umărului și m. acestei regiuni(capul lung al m. biceps, m. deltoid);

a. circumflexă humerală posterioară:

se desprinde din a treia porțiune a a. axilare;

trece prin spațiul birondo- humero- tricipital Velpeau(împreună cu n. axilar), ocolește posterior colul chirurgical al humerusului;

vascularizează m. regiunii posterioare a umărului(mm. deltoid, rotund mare, rotund mic, capul lung al m. triceps brahial), articulația umărului.

Raporturi intraaxilare:

anterior: mm. pectorali, m. subclavicular, n. median(antero lateral, în a 3-a porțiune a a. axilare);

posterior: fascicolul posterior a plexului brahial(cu nn. subscapular și toraco dorsal, nn. axilar și radial), m. subscapular, marele dorsal, rotund mare;

medial: v. Axilară, fascicul medial al plexului brahial; m. dințat anterior, peretele toracic;

lateral: fasciculul lateral al plexului brahial, m. coraco brahial(m. satelit al a. axilare), m.biceps brahial, articulația umărului, humerusul;

limfonodulii axilari.

Anatomie pe viu-evidențierea sa se face(Diaconescu, N. și colab., 1988):

la vârful axilei: printr-o incizie la 1 cm inferior de claviculă, paralel cu ea, mijlocul inciziei fiind la 1cm lateral de axul median al claviculei. Se secționează piele, țesut subcutanat, fascia și m. pectoralului mare, fascia clavipectorală, m. subclavicular;

la baza axilei: incizie de 8 cm, în șanțul retropectoral, pe linia ce unește vârful axilei cu șanțul bicipital medial;

în totalitate: pe cale delto pectorală, de a lungul șanțului delto pectoral.

6.1.2.2. Artera brahială

Origine: continuă a. axilară de la marginea inferioară a m. marele pectoral.

Limita proximală: marginea inferioară a m. pectoral mare.

Limita distală: la 2-3 cm inferior de plica cotului, la 1 cm de articulația cotului, în dreptul colului radial, unde se divide în ramurile terminale: a. radială și a. ulnară

Traiect: pleacă de la pliul axilar posterior, merge superficială în loja anterioară a brațului și se termină inferior de plica cotului în șanțul bicipital medial(în fosa bicipitală cubitală).

Raporturi:

inițial, medial de humerus, apoi anterior de acesta(inferior);

lateral: m. biceps brahial(marginea medială), este satelit a acestei artere;

încrucișează m. coracobrahial și m. brahial;

formează mănunchiul vasculo-nervos brahial împreună cu n. median și vv.brahiale;

acoperită de aponevroza bicipitală în șanțul bicipital medial.

Ramuri colaterale:

artera brahială profundă:

se alătură n. radial, străbate trigonul humero rondo tricipital, coboară în șanțul radial humeral, de pe fața posterioară;

la marginea laterală a humerusului se împarte în două ramuri:

a. colaterală radială: străbate septul intermediar lateral împreună cu n. radial; se anastomozează cu a. recurentă radială(în șanțul bicipital lateral);

a. colaterală medie: coboară prin capul mijlociu al m. triceps brahial; se anastomozează cu a. recurentă interosoasă(posterior de epicondilul lateral);

ramuri musculare pentru m. triceps brahial(loja posterioară a brațului).

ramuri musculare: pentru mm. lojei anterioare a brațului: m. biceps brahial, m. coracobrahial, m. brahial;

a. nutritivă a humerusului(după alți anatomiști, aceasta se desprinde din a. brahială profundă);

a. colaterală ulnară superioară:

însoțește n. ulnar și ajunge între epicondilul medial și olecran;

se anastomozează cu ramura posterioară a a. recurentă ulnare(profund de m. flexor ulnar al carpului);

a. colaterală ulnară inferioară:

trece posterior de n. median,

se împarte în două ramuri:

anterioară: se anastomozează cu ramura ant. a a. recurentă ulnare;

posterioară: se anastomozează cu a. colaterală medie.

Ramuri terminale: a. radială și a. ulnară(Gabella G., 1995).

Anatomie pe viu(Diaconescu, N. și colab., 1988):

se explorează de a lungul unei linii ce pornește din vârful axilei, coboară prin șanțul bicipital medial și se termină la plica cotului(la 3 cm inferior de acesta, pe tendonul m. biceps brahial(marginea medială);

palparea pulsului brahial se poate face în șanțul bicipital medial:

din plica cotului;

în porțiunea sa mijlocie (în 1/3 mijlocie a brațului);

evidențierea sa:

în plica cotului: prin incizie verticală simetrică de 6 cm(3 cm sup., 3 cm inf. de plica cotului);

în porțiunea sa mijlocie (în 1/3 mijlocie a brațului) prin incizie verticală de 6 cm, de a lungul marginii mediale a mm. coraco brahial și biceps brahial.

La pacienții cu hemodializă, și care prezintă un sistem vascular venos superficial impropriu sau au deja fistule arterio venoase compromise funcțional(și care utilizează sistemul venos superficial), se pot realiza fistule brahio-brahiale arterio- venoase între artera și vena brahială. Acstea sunt extrem de eficiente și prezintă o rată scăzută de complicații(L. F. Dorobanţu și colab., 2011).

6.1.2.3. Artera radială

Artera radială este ramura de bifurcație laterală a a. brahiale. Ea trece succesiv prin regiunea antebrahială anterioară, tabachera anatomică și ajunge în regiunea palmară.

Origine: continuă a. brahială.

Limita proximală: la 2-3 cm inferior de plica cotului, la 1 cm de articulația cotului, în dreptul colului radial.

Limita distală: loja palmară mijlocie, planul retrotendinos.

Traiect, raporturi:

pornește din șanțul bicipital medial(medial de tendonul m. biceps brahial), trece peste tendonul bicipital în șanțul bicipital lateral, coboară în loja anterioară a antebrațului trecând peste m. rotund pronator, ajunge în 2/3 inferioare ale anterbrațului între m. brahio radial(situat lateral) și m. flexor radial al carpului(situat medial), apoi la gâtul mânii anterior ajunge în șanțul pulsului(delimitat lateral de tendonul m. brahioradial, medial de tendonul m.flexor radial al carpului, profund osul radius) apoi merge profund în tabachera anatomică(pe oasele scafoid și trapez), trecând pe sub tendoanele mm. lung abductor și scurt extensor al policelui, traversează primul spațiu interosos al mâinii și se termină pe loja palmară mijlocie, planul retrotendinos, între tendoanele m.flexor profund al degetelor și metacarpiene;

Raporturi:

raporturi musculare: vezi traiect;

raporturi cu alte vase și nervi:

la origine medial: n. median;

în șanțul bicipital lateral, lateral: n. radial(ramura superficială);

porțiunea terminală ia parte de formarea arcadei arteriale palmare profunde, prin anastomoză cu ramura profundă a arterei ulnare.

Ramuri colaterale:

a. recurentă radială: se anastomozează cu a. colaterală radială;

rr. musculare: pt. mm. lojei anterioare a antebrațului;

r. carpiană palmară: se anastomozează cu rr. omonime ale a. ulnare și formează arcul carpian palmar;

r. palamară superficială: se anastomozează cu ramuri terminale a. ulnară și formează arcada palmară superficială, de la care pleacă aa. digitale palmare;

r. carpiană dorsală: se anastomozează cu rr. omonime ale a. ulnare, cu arterele interosoase(anterioară și posterioară) și formează arcul carpian dorsal. De aici se desprind trei aa. metacarpiene dorsale ce dau rr. digitale dorsale pt. metacarpienele II-III-IV-V;

a. principală a policelui: emite două aa. digitale palmare ale policelui și a. radială a indexului;

a. metacarpiană dorsală I;

porțiunea terminală a a. radiale se anastomozează cu porțiunea terminală a a.ulnare și formează arcada palmară profundă din care pleacă:

3 aa. metacarpiene palmare: se anastomozează cu aa. digitale palmare;

rr. perforanate: se anastomozează cu aa.metacarpiene dorsale;

rr. recurente: pt. rețeaua carpiană palmară.

Anatomie pe viu:

se proiectează de a lungul unei linii ce pornește de la șanțul pulsului și se continuă în sus la plica cotului, medial de tend. m. biceps brahial;

palparea sa se poate face în: șanțul pulsului(lateral- tendonul m. brahio radial, medial- tendonul m. flexor radial al carpului), în tabachera anatomică(lateral- tendoanele mm. lung abductor și scurt extensor al policelui, medial- tend. M. lung extensor al policelui);

evidențierea sa se poate face(Diaconescu, N. și colab., 1988):

în 1/3 superioară a antebrațului:

a. radială este situată la acest nivel între mm. rotund pronator și brahio radial(m. satelit al a. radiale);

se explorează de a lungul unei linii ce pornește de la plica cotului(3 cm inferior de aceasta) și merge oblic descendent și lateral până în șanțul pulsului.

în 1/3 mijlocie a antebrațului:

a. radială este situată la acest nivel între mm. flexor al carpului și brahio radial;

se explorează de a lungul unei linii ce pornește de la mijlocul plicii cotului și merge oblic descendent și lateral până în șanțul pulsului.

în 1/3 inferioară a antebrațului:

a. radială este situată la acest nivel în șanțul pulsului, între mm. flexor radial al carpului și brahio radial;

la acest nivel se poate practica o incizie de cca 3 cm, superior de plica superioară a gâtului mâinii;

în tabachera anatomică:

poziționarea membrului superior: brațul în abducție de 90 grade, antebrațul în flexie de 90 grade, mâna sprijinită pe marginea ei medială;

se face o incizie la nivelul tabacherei anatomice ce incepe de la nivelul procesului stiloidian al radiusului, pe o distanță de 3 cm, între tendoanele m. lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui (lateral) și tend. m. lung extensor al policelui(medial), paralelă cu acestea, la mijlocul distanței dintre ele.

6.1.2.4. Artera ulnară

Artera ulnară este ramura de bifurcație medială a a. brahiale. Ea străbate succesiv regiunea antebrahială anterioară și regiunea palmară.

Origine: continuă a. brahială.

Limita proximală: la 2-3 cm inferior de plica cotului, la 1 cm de articulația cotului, în dreptul colului radial.

Limita distală: loja palmară mijlocie, planul retrotendinos, lateral de osul pisiform; de aici se continuă cu arcada palmară superfială.

Traiect, raporturi:

pornește din șanțul bicipital medial(medial de tuberozitatea radială și tendonul m. biceps brahial), apoi se continuă de a lungul lojei antebrahiale anterioare, de aici la gâtul mâinii și apoi în palmă, în planul pretendinos;

în 1/3 proximală a antebrațului este situat inferior de mm. flexori cu originea de epicondilul humeral medial, are direcție oblică, apoi coboară până la interstițiul dintre mm. flexor ulnar al carpului, flexorul superficial al degetelor, devenind apoi cu traseu vertical. La gâtul mâinii trece între porțiunea superficială și profundă a retinaculului flexorilor;

în regiunea carpiană e situată în loja lui Guyon, delimitată de:

anterior: expansiune fibroasă din retinaculul flexorilor;

posterior: retinaculul flexorilor;

medial: osul pisiform.

în regiunea palmară dă un ram superficial și un ram profund ce participă la formarea arcadei palmare superfiale și profunde.

Raporturi:

raporturi musculare: vezi traiect;

raporturi cu alte vase și nervi:

1/3 superioară a antebrațului medial: n. median, ce coboară oblic de sus în jos, dinspre median spre lateral;

2/3 inferioare a antebrațului medial: n. median și m. flexor ulnar al carpului;

regiunea carpiană, medial: n. ulnar și osul pisiform;

porțiunea terminală ia parte de formarea arcadei arteriale palmare profunde, prin anastomoză cu ramura profundă a arterei radiale.

Ramuri colaterale:

rr. musculare: pt. mm. lojei anterioare a antebrațului;

a. recurentă ulnară:

situată profund de n. median, în regiunea șanțului bicipital medial;

are două ramuri, pe care le trimite la articulația cotului:

a. recurentă ulnară anterioară: se anastomozează cu a. colaterală ulnară inferioară;

a. recurentă ulnară posterioară: se anastomozează cu a. colaterală ulnară superioară;

a. interosoasă comună(în loja anterioară a antebrațului, profund de m. pătrat pronator), cu ramurile:

a. interosoasă anterioară:

vascularizează mm. flexor lung al policelui și flexor profund al degetelor;

dă 2 ramuri, una la rețeaua carpiană palmară și alta la cea dorsală.

a. interosoasă posterioară:

este pediculul arterial al mm. lojei posterioare a antebrațului;

trimite o a. recurentă interosoasă la rețeaua arterială a cotului;

merge spre rețeaua carpiană dorsală.

a. comitantă a n. median: arteră satelit a n. median, uneori se poate desprinde de la originea a. interosoase anterioare.

r. carpiană palmară:

la gâtul mâinii;

se anastomozează cu rr. omonime ale a. radiale și formează arcul carpian palmar;

r. carpiană dorsală: se anastomozează cu rr. omonime ale a. radiale, cu arterele interososose(anterioară și posterioară) și formează arcul carpian dorsal. De aici se desprind trei aa. metacarpiene dorsale ce dau rr. digitale dorsale pt. metacarpienele II-III-IV-V;

r. palmară profundă: în loja palmară milocie, retrotendinos, se anastomozează cu ramuri terminale ale a. radiale și formează arcada arterială palmară profundă(situată proximal față de arcada palmară superficială);

porțiunea terminală a a. ulnare în loja palmară milocie, pretendinos(superficial față de tendoanele mm. flexori), se anastomozează cu ramura palmară superficială a a.radiale și formează arcada palmară superficială din care pleacă 3 aa. digitale palmare comune(situate corespunzător spațiilor intermetacarpiene II-III-IV) și care se ramifică în aa. digitale palmare proprii fiecărui deget.

Anatomie pe viu(Diaconescu, N. și colab., 1988):

se explorează de a lungul unei linii ce pornește din vârful epicondilului medial al humerusului și se continuă în jos până la nivelul osului pisiform(lateral de acesta), fiind artera sateliat a m. flexor ulnar al carpului;

este situată între m. flexor ulnar al carpului(medial) și m. flexor superficial al degetelor(lateral);

evidențierea sa se poate face:

în 1/3 mijlocie a antebrațului: la 8 cm inferior de vârful epicondilului medial al humerusului, pe fața anterioară a brațului, în plan vertical, pe linia epicondilo pisiformă;

în 1/3 inferioară a antebrațului: pe o distanță de 4 cm în plan vertical, începând de la nivelul feței laterale a osului pisiform, pe linia epicondilo pisiformă;

a. radială este situată la acest nivel între mm. rotund pronator și brahio radial(m. satelit al a. radiale);

6.1.2.5. Vascularizația mâinii

6.1.2.5.1. Vascularizația feței palmare a mâinii:

avem rețeaua arterială carpiană palmară, situată pe fața anterioară a carpului, profund de tendoanele mm. flexori ai degetelor;

vascularizează și articulația gâtului mâinii și articulațiile carpului;

este formată din:

r. carpiană palmară a a. ulnare;

r. carpiană palmară a a. radiale;

r. din a. interosoasă anterioară;

rr. recurente din arcada arterială palmară profundă.

6.1.2.5.2. Vascularizația feței dorsale a mâinii:

avem rețeaua arterială carpiană dorsală, situată pe fața posterioară a carpului, profund de tendoanele mm. extensori ai degetelor;

este formată din:

r. carpiană dorsală a a. ulnare;

r. carpiană dorsală a a. radiale;

a. interosoasă anterioară;

a. interosoasă posterioară.

ramuri:

aa. metacarpiene dorsale:

se continuă cu aa. digitale dorsale;

se anastomozează cu aa. digitale palmare și cu arcada palmară profundă.

6.1.2.5.3. Arcul arterial palmar superficial/ Arcada palmară superficială și Arcul arterial palmar profund/ Arcada palmară profundă:

după ce a străbătut tabachera anatomică, a. radială ajunge în palmă, unde se anastomozează cu ramura palmară profundă a a. ulnare, formând arcul arterial palmar profund.

a. radială(porțiunea terminală) + r. palmară profundă din a. ulnară = arcul arterial palmar profund;

este situat între fascia palmară profundă și planul interosos; retrotendinos, în loja palmară mijlocie, pe extremitățile proximale ale metacarpienelor;

raporturi:

anterior: tendoanele m. flexor profund a degetelor;

posterior: n. ulnar(rr. profundă), mm. interosoși II-III-IV și oasele metacarpiene II-III-IV

din convexitatea arcadei se desprind:

3 aa. metacarpiene palmare pt. spațiile intermetacarpiene II-III-IV;

rr. perforante: se anastomozează cu aa. metacarpiene dorsale;

rr. recurente: la rețeaua carpiană palmară;

rr. musculare și articulare.

a. radială emite o r. palmară superficială, care se anastomozează cu a. ulnară, formând arcul arterial palmar superficial.

a. ulnară(porțiunea terminală) + r. palmară superficială din a. radială = arcul arterial palmar superficial;

arcada palmară superficială este situată între aponevroza palmară și tendoanele m. flexori; în planul pretendinos al lojei palmare mijlocii;

raporturi:

anterior: aponevroza palmară;

posterior: r din n. ulnar, rr. din n. median, anastomoza dintre n. medin și n. ulnar; tendoanele m. flexori.

din convexitatea arcadei se desprind:

o ramură pt. marginea medială a indexului, sau uneori pentru degetul mic;

3 aa. digitale palmare comune, care se divid în câte două aa. digitale proprii(la baza spațiilor interdigitale), și se întind de a lungul marginilor degetelor III-IV-V;

rr. musculare și articulare.

Anatomie pe viu:

Arcada arterială palmară superficială(Diaconescu, N. și colab., 1988):

evidențierea sa se face pe fața palmară a mâinii, între plica palmară superioară și cea mijlocie, pe linia ce unește porțiunea laterală a osului pisiform cu al 2-lea și al 3-lea spațiu interdigital, loc de elecție pentru o incizie de 4-6cm;

se întinde pe fața palmară de la nivelul liniei lui Boeckel (proximal) și până la 1,7 cm superior de plica palmară mijlocie(distal).

Arcada arterială palmară profundă(Diaconescu, N. și colab., 1988):

proiecția sa se face pe fața palmară a mâinii, la 2,5cm superior de plica palmară mijlocie;

evidențierea sa se face pe linia ce unește mijlocul talonului mâinii cu al 2-lea spațiu interdigital, fiind loc de elecție pentru o incizie de 5cm.

6.1.2.6. Vascularizația regiunii cotului

La acest nivel, aa. sunt reprezentate de ramurile colaterale și recurente din aa. brahială, brahială profundă, radială și ulnară ce se anastomozează realizând rețeaua cotului, care cuprinde două cercuri: cercul periepitrohlear și cercul periepicondilian, unite între ele printr-o anastomoză retro-olecraniană.

aa. colaterale ulnare superioară și inferioară din a. brahială se anastomozează cu aa. recurente ulnare anterioară și posterioară din a. ulnară în dreptul epicondilului medial;

aa. colaterale medie și radială din a. brahială profundă se anastomozează cu a. recurentă radială ramură din a. radială în dreptul epicondilului lateral.

6.1.2.6.1. Vascularizația regiunii posterioare a cotului

aa. și vv. superficiale sunt de calibru redus;

venele profunde însoțesc arterele profunde;

aa. profunde sunt reprezentate de(Dimulescu V. și colab., 1973):

r. post. descendentă din a. brahială profundă;

r. post. descendentă( ram din a. colaterală cubitală internă inferioară ce provine din a. brahială);

r. ascendentă recurentă radială posterioară a a. interosoase post.(ram din trunchiul comun al aa. interosoase ce provin din a. cubitală);

r. ascendentă recurentă cubitală posterioară, ram din trunchiul aa. recurente cubitale(din a. cubitală);

acestea comunică cu a. recurentă radială ant.(ram din a. radială) și a. recurentă cubitală ant.(ram din trunchiul recurentelor cubitale ce provine din a. cubitală).

6.1.2.6.2. Vascularizația regiunii anterioare a cotului

vasele superficiale(Dimulescu V. și colab., 1973):

aa. : rr. mici din a. humerală și ramificațiile ei;

vv. superficiale: radială, cubitală și mediană, ce emit ramuri și fomează anastomoze ce descriu „M-ul” venos delimitat de vv. cefalică, bazilică, medio cefalică, medio bazilică, radială superficială și cibitală superficială (vezi vascularizația venoasă);

vasele profunde(Diaconescu N. și colab., 1988):

venele profunde: câte 2 pt. ficare arteră (radială, cubitală, humerală), comunică cu rețeaua superficială prin v. comunicantă a cotului;

a. brahială se bifurcă sub plica cotului în a. radială și a cubitală, care la rândul lor dau ramificațiile: a. recurentă radială ant., respectiv aa. interosoase și trunchiul recurentelor;

a. brahială profundă are 2 rr.: anterioară și posterioară;

rețeaua articulară vasculară formată din anastomoze:

r. anterioară a a. brahiale brofunde cu a. radială ant.;

r. posterioară a a. a. brahiale brofunde cu a. recurentă radială post(ram din a. interosoasă post.);

r. ant. a a. colaterale int. cubitale superioare /inferioare cu a. recurentă cubitală ant. ;

r. posterioară a a. cubitală int. superioară/ inferioare cu a. recurentă cubitală post.

6.2.Vascularizația venoasă a membrului superior

La nivelul membrului superior, avem două sisteme venoase: unul superficial și unul profund și care se anastomozează între ele pe alocuri.

6.2.1.Venele profunde ale membrului superior

venele profunde sunt de regulă câte 2 pentru fiecare arteră corespunzătoare(radială, ulnară, brahială).

originea venelor profunde sunt cele două arcade palmare, superficială și profundă de la nivelul mâinii;

ele încep la nivelul degetelor prin vv. digitale palmare, care se varsă în arcul venos palmar superficial și în vv. metacarpiene palmare. La nivelul mâinii se găsesc vv. metacarpiene palmare care se varsă în arcul venos palmar profund și vv. metacarpiene dorsale, care se varsă în vv. dorsale și în vv. radiale. Astfel, vv. radiale și ulnare continuă arcul venos palmar superficial și profund;

la antebraț se găsesc 2 vene radiale și 2 vene ulnare, care însoțesc a. radială și respectiv a. ulnară;

la braț, din unirea vv. radiale și a celor ulnare se formează cele 2 vene brahiale care însoțesc a. brahială;

venele brahiale se varsă în v. axilară, împreună cu v. cefalică;

vena axilară:

situată anterior și medial de arteră, intră în alcătuirea mănunchiului vasculo-nervos al axilei;

se varsă în v. subclavie;

afluenții săi de la nivelul membrului superior:

v. cefalică;

v. circumflexă humerală post.;

v. circumflexă humerală ant.

Anatomie pe viu: venele profunde însoțesc arterele și se explorează împreună cu acestea.

6.2.2. Venele superficiale ale membrului superior

sunt unice, subcutanate, și reprezintă principalul sitem de drenaj venos al membrelor superioare;

venele superficiale ale membrului superior încep prin venele digitale dorsale, care se varsă în rețeaua venoasă dorsală a mâinii. Din această rețea pleacă vv. metacarpiene dorsale situate în spațiile interosoase. La nivelul capetelor metacarpiene ele se continuă cu vv. intercapitate. Din vv. metacarpiene dorsale se formează pe dosul mâinii o rețea venoasă dorsală. În palmă se găsește arcul palmar venos superficial, care se anastomozează cu rețeaua venoasă dorsală. Deci, la nivelul mâinii avem două rețele venoase dorsale: una a degetelor și alta a mâinii

venele superficiale ale antebrațului se găsesc în regiunea antebrahială anterioară. Ele sunt reprezentate de(Dimulescu V. și colab., 1973):

vena cefalică;

vena bazilică;

vena mediană a antebrațului.

vena cefalică/v. radială superficială: rezultă din rețeaua dorsală a mâinii(prin unirea vv. de pe partea radială a mâinii în care se varsă vv. digitale și metacarpiene), urcă prin tabachera anatomică, apoi pe fața antero laterală a antebrațului și ajunge în partea laterală a plicii cotului, în șanțul bicipital lateral;

în regiunea anterioară a cotului(plica cotului), superficial, în șanțul bicipital lateral realizează anastomoze cu:

v. bazilică prin v. medio cubitală;

sau cu v. medie a antebrațului prin v. intermedio cefalică, realizând un „M” venos.

din șanțul bicipital lateral urcă superficial, pe fața antero-laterală a m. biceps brahial, pentru ca în șanțul delto-pectoral să perforeze fascia, ajunge în triunghiul delto pectoral(m. deltoid, m. pectoral mare, claviculă) și se varsă în v. axilară, imediat sub claviculă, în spațiul lui Mohrenheim;

în spațiul delto pectoral primește ca și afluent v. toraco acromială.

vena bazilică/v. ulnară superficială, se formează din partea medială(ulnară) a rețelei venoase dorsale a mâinii (continuă v. degetului mic) și urcă în partea medială a feței anterioare a antebrațului, ajungând astfel la plica cotului în șanțul bicipital medial;

în regiunea anterioară a cotului(plica cotului), superficial, în șanțul bicipital medial, realizează anastomoze cu:

v. cefalică prin v. medio cubitală;

sau cu v. medie(mediană) a antebrațului prin v. intermedio bazilică, realizând „M” – ul venos.

trece superficial prin șanțul bicipital medial, apoi urcă superficial pe fața antero-medială a m. biceps brahial, iar în 1/3 mijlocie a brațului perforează fascia brahială și se varsă în v. brahială, sau devine ea însăși una din cele două vv. brahiale.

vena medie(mediană) a antebrațului:

începe la gâtul mâinii pe fața anterioară, apoi urcă pe fața anterioară a antebrațului între v. cefalică( lateral) și v. bazilică(medial), pe linia mediană a antebrațului până la plica cotului;

în apropierea plicii cotului se bifurcă în v. mediană cefalică(v. medio cefalică), care se anastomozează cu v. cefalică și v. mediană bazilică(v. medio bazilică), care se anastomozează cu v. bazilică; acest dispozitiv venos are variante numeroase ca formă, cel mai adesea având forma literei M;

la plica cotului se realizează variate anastomoze între venele superficiale și profunde ale membrului superior, cea mai constantă fiind vena mediană a cotului, v. cefalică anastomozându-se cu v. bazilică prin v. medio cubitală și prin v. medio bazilică;

plica cotului reprezintă loc de elecție pentru puncțiile venoase (prin trecerea sângelui în sistemul profund sangvin viteza de circulație este mai mare, și astfel viteza de difuziune a medicamentelor injectate crește).

la nivelul brațului avem vena cefalică a brațului și vena bazilică a brațului:

vena cefalică a brațului: se formează la plica cotului, în șanțul bicipital lateral , urcă pe fața laterală a brațului, străbate șanțul deltopectoral iar la nivel subclavicular , în triunghiul delto pectoral , se varsă în v. axilară;

vena bazilică a brațului: se formează la plica cotului, în șanțul bicipital medial, urcă pe fața medială a brațului până în 1/3 mijlocie, unde perforează fascia brahială, și apoi pătrunde în profunzime, iar de aici se varsă în v. brahială(sistemul venos profund).

Anatomie pe viu(Diaconescu N. și colab., 1988):

venele superficiale se pot explora sub piele, prin palpare și inspecție atât cu ochiul liber cât și după aplicarea unui garou compresiv la nivelul brațului, iar descoperirea lor se poate face prin incizii efectuate de a lungul traiectului lor;

la nivelul mâinii: rețeua venoasă superficială dorsală și cea subcutanată palmară, vizibile la inspecție;

la nivelul antebrațului: v. cefalică(radială superficială), v. bazilică(ulnară superficială) și v. mediană a antebrațului;

a nivelul plicii cotului: „M”-ul venos al plicii cotului care uneori poate lua forma de „N”, „Y” sau „ WW” , format din unirea venelor medio cefalică(r. din v. mediană a antebrațului, situat în șanțul bicipital lateral) cu v. cefalică a antebrațului și a v. medio bazilice(r. din v. mediană a antebrațului, situat în șanțul bicipital medial cu v. bazilică;

la nivelul brațului: vena cefalică a brațului și vena bazilică a brațului.

6.3. Circulația limfatică a membrului superior

Limfa membrului superior este drenată prin 2 rețele limfatice, superficială și profundă, anastomozate între ele și care prezintă pe traiectul lor ganglioni limfatici.

6.3.1.Vasele limfatice:

limfaticele superficiale încep prin rețele digitale, care drenează limfa în rețelele mâinii (palmare și dorsale); rețeaua palmară drenează în grupul lateral al ganglionilor axilari, pe când rețeaua dorsală este tributară grupului lateral al ganglionilor axilari, direct sau după stație prealabilă în ganglionii cubitali, unde ajunge prin colectoare care urcă pe fața posterioară a antebrațului și apoi pe fața anterioară a brațului;

limfaticele profunde sunt satelite vaselor sanguine profunde, ajungând în ganglionii cubitali, iar de la aceștia în grupul lateral al ganglionilor axilari.

între cele două rețele se stabilesc anastomoze.

6.3.2.Ganglionii limfatici

Clasificare:

Ggl. limfatici cubitali;

Ggl. limfatici brahiali;

Ggl. limfatici infraclaviculari;

Ggl. limfatici interpectorali;

Ggl. limfatici axilari:

Ggl. limfatici axilari superficiali:

Ggl. limfatici pectorali(mediali);

Ggl. limfatici laterali(lateral);

Ggl. limfatici subscapulari(posterior);

Ggl. limfatici axilari profunzi:

Ggl. centrali;

Ggl. apicali.

6.3.2.1. Ggl. limfatici cubitali:

drenează limfa de la părțile mediale ale mâinii și antebrațului;

localizare: deasupra plicii cotului, la nivelul șanțului bicipital medial;

situație: în raport cu v. bazilică și n. cutanat antebrahial medial;

cuprind și ggl. supratrohleari din apropierea epicondilului medial humeral.

6.3.2.2. Ggl. limfatici brahiali:

primesc aferențe de la ggl. cubitali, și drenează limfa spre ggl. axilari;

situație: în raport cu venele brahiale;

6.3.2.3. Ggl. limfatici deltoidopectorali(infraclaviculari):

primesc aferențe de la ggl. axilari apicali, și drenează limfa spre ggl. axilari;

localizare: la nivelul șanțului și triunghiului delto pectoral;

situație: în raport cu v. cefalică.

6.3.2.4. Ggl. limfatici interpectorali:

situați între mm. pectorali, în nr. de 2-3;

sunt ggl. axilari accesorii.

6.3.2.5. Ggl. limfatici axilari:

grup de ggl. limfatici, în nr. de 20-30, localizați la nivelul axilei interconectați printr-o rețea limfatică axilară, formând împreună plexul limfatic axilar, care se drenează în trunchiul subclavicular și de aici în canalul toracic;

prezintă importanță clinică în localizarea metastazelor cancerului de sân și tratamentul acestuia;

Ggl. superficiali se drenează în ggl. profunzi;

Ggl. limfatici pectorali(anteriori, mediali):

drenează limfa de la gl. mamară și peretele antero lateral toraco abdominal supraombilical;

localizare: la nivelul marginii inferioare a m. marele pectoral;

situație: în raport cu vasele toracice laterale, fiind atașat de v. toracică laterală și de peretel ant. al axilei;

duc limfa la nodurile axilare centrale.

Ggl. limfatici humerali(laterali):

drenează limfa de la membrul superior;

situație: de a lungul venelor brahiale și a peretelui lateral al axilei,

duc limfa la nodurile axilare centrale.

Ggl. limfatici subscapulari(posterior):

drenează limfa de la nivelul cefei, umărului, peretelui posterior al trunchiului;

localizare: la nivelul peretelui posterior al axilei;

situație: în raport cu vasele subscapulare, sunt atașați de v. subscapulară și peretele posterior al axilei;

duc limfa la nodurile axilare centrale.

Ggl. profunzi:

primesc aferențe de la ggl. superficiali;

formează trunchiul limfatic subclavicular care drenează spre ductul limfatic drt.(pe dreapta) și spre canalul toracic(pe stg.)

Ggl. centrali:

situați în centrul regiunii axilare, profund de m. pectoral mic, în jurul venei axilare;

drenează limfa de la grupele superficiale, primesc aferențe de la ggl. axilari anteriori, posteriori și laterali;

trimit eferențe spre ggl. axilari apicali.

Ggl. apicali:

situați în vârful axilei, posterior de claviculă, în jurul arterei axilare

drenează limfa de la membrul superior și de la grupele superficiale,

trimit eferențe spre ggl. supra și infraclaviculari și spre trunchiul subclavicular.

Tabel nr.1: Vascularizația arterială a membrului superior

Capitolul 7

INERVAȚIA MEMBRULUI SUPERIOR.

PLEXUL BRAHIAL

7.1. Aspecte generale privind inervația membrului superior

membrul superior este inervat de:

plexul brahial(în cea mai mare parte);

rr. din plexul cervical: nn. supraclaviculari laterali ce inervează tegumentul antero superior al regiunii deltoidiene;

nn. intercostali T2-T3( rr. laterale), ce inervează tegumentul supero medial al brațului.

7.2. Plexul brahial

7.2.1. Originea plexului brahial

Plexul brahial se formează prin anastomoza ramurilor anterioare(ventrale) ale ultimilor patru nervi spinali cervicali(C5, C6, C7, C8) și a primului nerv spinal toracal (T1). Ramurile anterioare ale nervilor spinali C4 și T2 pot contribui în mod suplimentar la formarea plexului, cel de al cincilea nerv spinal cervical C5 prezintă o ramură anastomotică cu al patrulea C4, iar primul nerv spinal toracal T1 cu cel de al doilea T2.

Plexul străbate partea infero-laterală a gâtului și intră în axilă, unde se divide în ramuri terminale, destinate membrului superior.

7.2.2. Formarea plexului brahial

Plexul brahial este format din rădăcini, trunchiuri, ramuri(diviziuni) fascicule, din care pornesc ramuri colaterale și terminale. Prezintă o porțiune supraclaviculară(situată la gât) și una infraclaviculară(situată în axilă).

A. Porțiunea supraclaviculară

Porțiunea supraclaviculară cuprinde rădăcinile și trunchiurile plexului brahial.Trunchiurile se formează după cum urmează:

ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali C5 și C6 se continuă cu rădăcinile C5 și C6 ale plexului brahial. Acestea se unesc și formează trunchiul primar superior. În mod suplimentar poate participa și o ramură anastomotică din nervul spinal cervical C4;

ramura anterioară(ventrală) a nervului spinal cervical șapte C7 se continuă cu rădăcina ventrală C7 a plexului brahial și constituie singură trunchiul primar mijlociu;

ramurile anterioare(ventrale) ale nervilor spinali cervical C8 și toracal T1 se continuă cu rădăcinile C8 și T1 ale plexului brahial. Acestea se unesc și formează trunchiul primar inferior. În mod suplimentar poate participa și o ramură anastomotică din nervul spinal toracal T2.

Fiecare trunchi primar dă naștere la două ramuri: una posterioară și alta anterioară.

În porțiunea supraclaviculară, din trunchiurile secundare anterior și posterior, iau naștere n. motori destinați mușchilor umărului și trunchiului și reprezintă în acelați timp ramurile colaterale ale plexului brahial:

n. subclavicularului (N. Subclavius);

n. pectoral medial/ mare (N. pectoralis medialis/major);

n. pectoralului lateral/ mic (N. pectoralis lateralis/minor);

n. dințatului anterior sau n. toracic lung al lui Bell (N. thoracicus longus);

n. ridicătorului scapulei și al romboidului (N. dorsalis scapulae);

n. suprascapular (N. suprascapularis);

n. subscapular superior (N. subscapularis superior);

n. subscapular inferior (N. subscapularis inferior);

n. dorsalului mare (N. thoraco dorsalis);

n. rotundului mare (N. teres major);

rr. musculare nervoase (rr. musculares) ce participă la inervația mm. scaleni, m. lung al gâtului.

B. Porțiunea infraclaviculară

În porțiunea subclaviculară, din trunchiurile secundare ale regiunii supraclaviculare, iau naștere 3 fascicule din care se desprind ramuri nervoase motorii și senzitive destinate membrului superior(ramurile terminale ale plexului brahial):

ramurile posterioare ale celor trei trunchiuri primare se unesc și formează trunchiul secundar posterior(fasciculul posterior) din care provin:

nervul axilar și

nervul radial.

ramurile anterioare ale trunchiului primar, superior și mijlociu formează prin unirea lor trunchiul secundar antero-lateral(fasciculul lateral), din care iau naștere:

nervul musculo-cutanat și

rădăcina laterală a nervului median.

ramura anterioară a trunchiului primar inferior rămîne independentă și constituie trunchiul secundar antero-medial(fasciculul medial), din care se desprind:

rădăcina medială a nervului median;

nervul ulnar;

nervul cutanat antebrahial medial și

nervul cutanat brahial-medial.

7.2.3. Raporturile plexului brahial la gât

plexul brahial are forma unui triunghi cu baza la procesele transverse ale ultimelor patru vertebre cervicale și cu vârful orientat către axilă;

el pătrunde în axilă prin trunghiul toraco-costo-clavicular, pe care putem să-l considerăm ca un hil al membrului superior, deoarece prin el se realizează legătura vasculo-nervoasă dintre trunchi și membrul superior;

plexul brahial se găsește în regiunea supraclaviculară, apoi trece deasupra domului pleural și a primei coaste, prin defileul interscalenic format de mușchii scalen anterior și mijlociu. Plexul brahial străbate acest defileu împreună cu artera subclaviculară care este așezată pe prima coastă, anterior și inferior față de plex;

plexul brahial este încrucișat de mușchiul omohioidian și de arterele transversă a gâtului și suprascapulară.

7.2.4. Ramurile plexului brahial

plexul brahial dă naștere la două tipuri de ramuri:

terminale și

colaterale.

ramurile colaterale ale plexului brahial inervează mm. umărului, mai puțin m. deltoid și m. rotund mic(inervați de n. axilar);

ramurile terminale ale plexului brahial inervează ceilalți mm. ai membrului superior, mai puțin nn. brahial cutanat medial și antebrahial cutanat medial(aceștia sunt nn. senzitivi);

toate ramurile terminale ale plexului brahial participă la inervația senzitivă a membrului superior, acești nervi fiind fie nn. micști, fie nn. senzitivi.

7.2.4.1. Ramurile colaterale ale plexului brahial:

ramurile colaterale, în număr de zece(după alți anatomiști nouă), sunt împărțite în anterioare și posterioare.

ramurile anterioare sunt reprezentate de nervii mușchilor subclavicular, pectoral mare și pectoral mic:

n. subclavicularului (N. subclavius) ia naștere din trunchiul primar superior, descinde anterior de plex de-a lungul marginii laterale a scalenului anterior, anterior de a. subclavie și inervează mușchiul subclavicular;

n. pectoralului mare/medial (N. pectoralis major) provine din ansa pectoralilor care este întinsă între cele două trunchiuri secundare anterioare, lateral și medial. Își are originea înapoia claviculei și inervează m. pectoral mare;

n. pectoralului mic/lateral (N. pectoralis minor) se desprinde tot din ansa pectoralilor, medial de precedentul și inervează m. pectoral mic.

ramurile posterioare, în număr de șase(după unii anatomiști sunt șapte) sunt următoarele: n. dințatului mare, n. unghiularului și romboidului, n. suprascapular, n. subscapular superior, n.subcapsular inferior, n.dorsalului mare și în mod facultativ n. rotundului mare. Dintre ramurile colaterale posterioare, gâtului îi aparțin doar primele patru.

n. dințatului anterior sau toracic lung (N.thoracicus longus, nerv inspirator Charles Bell): provine din ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali cinci, șase și șapte, descinde posterior de plex și inervează m. dințat anterior;

n. ridicătorului scapulei și al romboidului (N. dorsalis scapulae) se desprinde din ramura anterioară a celui de al cincilea nerv spinal cervical. El descinde posterior de plex, încrucișează fața anterioară a m. scalen mijlociu, trece anterior de m. ridicător al scapulei, căruia îi dă o ramură și se termină pe fața anterioară a m. romboid;

n. suprascapular (N. suprascapularis) își are originea în trunchiul primar superior(C5, C6), merge de-a lungul pântecelui posterior al m. omohioidian până la scobitura coracoidă, pe care o traversează și inervează mm. supraspinos și infraspinos;

n. subscapular superior (N. subscapularis superior) provine din trunchiul primar superior și merge să inerveze porțiune superioară a m. subscapular;

n.subscapular inferior (N. subscapularis inferior) ia naștere din trunchiul secundar posterior și inervează porțiunea inferioară a m. subscapular;

n. dorsalului mare (N. thoraco dorsalis) se desprinde din trunchiul secundar posterior și merge la m. dorsal mare pe care-l inervează;

+/- n. rotundului mare (N. teres major) își are originea în trunchiul secundar posterior și inervează m. rotundul mare.

După majoritatea anatomiștilor( dintre aceștia amintim Ifrim, M. și colab,1983, Diaconescu N. și colab, 1988), m. rotund mare este inervat de m. subscapular, ramurile posterioare fiind doar în nr. de șase, mai puțin n. rotundului mare.

Tabel nr.2: Ramurile colaterale ale plexului brahial

7.2.4.2. Ramurile terminale ale plexului brahial

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervi ce provin din porțiunea infraclaviculară a plexului brahial(din fasciculul posterior, medial și lateral) și sunt tributari membrului superior :

n. musculo-cutanat;

n. median;

n. ulnar;

n. cutanat antebrahial medial;

n. cutanat brahial medial;

n. radial;

n. axilar.

Fig.29: Plexul brahial – ramuri colaterale și terminale

(după F.H. Netter, 2014)

Leziunile plexului brahial pot avea grade diferite de afectare neuronală și implicit de recuperare și apariție a unor eventuale sechele invalidante pentru individ. Astfel, avem de la plexopatii brahiale( întreruperea conducerii nervoase senzitive și motorii prin tracțiune forțată/ compresie externă- prognostic bun) la neurapraxie( blocare a conductibilității nervoase, cu axonii și tecile neurale intacte- prognostic bun), axonotmeză( lezare axonală cu degenerare distală, tecile conjunctive integre, axonul regenerează și este ghidat înapoi către plăcile neuromusculare de către tecile conjunctive intacte; sunt frecvent posttraumatice) și neurotmeză(se produce o discontinuitate completă nervoasă, cu prognostic rezervat de recuperare)( Anne-Marie Chindriș și colab., 2007) . Aceste leziuni pot apare cel mai adesea ca urmare a unor traumatisme închise sau deschise localizate frecvent la nivelul umărului, extremității cefalice( cu capul și gâtul în flexie laterală și rotație) sau al diferitelor segmente anatomice ale membrului superior, precum și la nou născutul macrosom în timpul travaliului(Carmen Rusu și colab., 2012).

a. Nervul musculocutan (N. musculocutaneus, Nervul perforant al lui Casserius)(C5,C6,C7):

nerv mixt;

origine: fasciculul lateral al plexului brahial, împreună cu rădăcina laterală a n. median;

traiect și raporturi: are un traiect oblic, inferior și lateral, situându-se lateral de nervul median și artera axilară. Perforează mușchiul coracobrahial și trece între mm. biceps brahial(anterior) și brahial(posterior), și ajunge în porțiunea laterală a plicii cotului, apoi în regiunea cubitală anterioară, trece între mm. biceps brahial și brahial(situați medial) și m. brahioradial(lateral), perforează fascia de la acest nivel și se continuă cu ramura sa terminală;

ramurile colaterale:

ramurile musculare destinate mm. coracobrahial, m. biceps brahial, m. brahial;

ramuri articulare pentru articulația cotului.

ramura terminală: N. cutanat antebrahial lateral (N. cutaneus antebrachi lateralis), ramură senzitivă, traversează fascia brahială și apoi se atașează traiectului venei cefalice. Prezintă două ramuri:

r. anterioară :

se întinde de la nivelul șanțului bicipital lateral până la nivelul eminenței tenare, trecând pe fața antero laterală a antebrațului, posterior de v. cefalică;

inervează tegumentul feței antero- laterale a antebrațului;

r. posterioară:

trece pe fața postero laterală a antebrațului și inervează tegumentul feței postero- laterale a antebrațului;

teritoriu motor:

este nervul flexiei antebrațului pe braț;

inervează m. coracobrahial, m. biceps brahial și m. brahial(prin ramuri motorii musculare).

teritoriu senzitiv- Inervează pielea din următoarele regiuni:

1/2 laterală a feței anterioare a antebrațului;

1/3 laterală a feței posterioare a antebrațului;

articulația cotului.

evidențierea n. musculocutan se face:

în șanțul bicipital medial(în ½ mijlocie a șanțului bicipital median, între mm. bicipital brahial și brahial);

șanțul bicipital lateral(în 1/3 inferioară a brațului, pe marginea laterală a m. biceps brahial).

b. Nervul median (N.medianus) (C5,C6, C8, T1, C7):

nerv mixt(motor la antebraț, senzitiv și motor la mână);

origine:

ia naștere din plexul brahial prin două rădăcini care se unesc anterior de artera axilară:

rădăcina medială din fasciculul medial al plexului brahial;

rădăcină laterală din fasciculul lateral al plexului brahial.

traiect:

n. median are un traiect lung, traversează axila, brațul, antebrațul și se termină la palma mâinii;

în axilă, n. median cu traiect oblic, inferior și lateral, este situat anterior de a. axilară și fasciculul post. al plexului brahial și lateral de n. cutanat antebrahial medial, n.cutanat brahial medial, n. ulnar și v. axilară;

la braț, n. median trece prin ”canalul brahial” împreună cu a. brahială, pe care o încrucișează dinspre lateral spre medial, venele brahiale, n. cutanat antebrahial medial și n.ulnar.

în fosa cubitală, repauzează pe fața anterioară a m.brahial, fiind acoperit de aponevroza m.biceps brahial. Trece printre cele două capete de inserție ale m.rotund pronator și încrucișează a.ulnară;

în treimea mijlocie a antebrațului, n.median trece între m.flexor superficial și m. flexor profund al degetelor, situându-se în axul median al antebrațului;

în treimea inferioară a antebrațului, n. median devine superficial, situându-se între tendoanele m.flexor superficial al degetelor și m. palmar lung;

în regiunea carpiană anterioară, n.median trece între tendoanele mm. flexor radial al carpului și palmar lung, apoi sub retinaculul flexorilor, prin ”canalul carpian” și ajunge la palma mâinii, unde se continuă cu ramurile sale terminale.

ramuri:

N. interosos antebrahial anterior (N.interosseus antebrachii anterior):

provine din n. median, în porțiunea superioară a antebrațului;

coboară alături de a. interosoasă antebrahială anterioară, pe membrana interosoasă, între m. flexor lung al policelui și m. flexor profund al degetelor, până la m. pătrat pronator;

inervează: m. flexor lung al policelui, m. pătrat pronator și m. flexor profund al degetelor (cele două fascicule laterale).

ramuri musculare:

se desprind din n.median, la nivelul articulației cotului.

inervează: m. rotund pronator, m. palmar lung, m. flexor radial al carpului, m.flexor superficial al degetelor, m. flexor lung al policelui și m. flexor profund al degetelor, m. abductor scurt al policelui, m.flexor scurt al policelui, m. opozant al policelui.

ramura palmară: perforează fascia antebrahială, superior de regiunea carpiană anterioară și se distribuie tegumentului eminenței tenare.

ramura comunicantă cu nervul ulnar: situată în porțiunea superioară a regiunii anterioare a antebrațului, realizează legătura dintre nervul median și nervul ulnar.

ramuri terminale:

nervii digitali palmari comuni (Nn.digitales palmares communes), sunt în număr de trei, situați sub aponevroza palmară, împreună cu arterele omonime. Asigură inervația senzitivă a degetelor, prin nervii digitali palmari proprii (Nn.digitales palmares proprii).

primul nerv digital palmar comun dă naștere la câte o ramură pentru: marginea laterală a policelui, marginea medială a policelui și marginea laterală a indexului, mm. eminenței tenare, primul m.lombrical;

al 2-lea nerv digital palmar comun se împarte în două ramuri: o ramură destinată marginii mediale a indexului și o ramură pentru marginea laterală a mediusului. Inervează și al doilea m.lombrical;

al 3-lea nerv digital palmar comun dă naștere la 2 ramuri: una pentru marginea medială a mediusului și una pentru marginea laterală a inelarului.

teritoriul motor: este nervul pronației, și împreună cu n. ulnar este nervul flexiei mâinii și al degetelor. Inervează:

mm. pronatori, mm. flexori ai mâinii și degetelor (cu excepția m. flexor ulnar al carpului și fasciculelor mediale ale m. flexor profund/lung al degetelor);

mm. eminenței tenare (cu excepția m. adductor al policelui și a fasciculului profund al m. flexor scurt al policelui);

cei 2 mm. lombricali laterali.

teritoriu senzitiv- inervează pielea din următoarele regiuni:

2/3 laterale ale feței palmare a mâinii;

fața palmară a policelui, indexului și mediusului;

fața dorsală a ultimelor două falange ale indexului și mediusului;

½ laterală a feței dorsale a ultimelor două falange ale indelarului.

evidențierea n. median se face:

în axilă: pe linia ce unește vârful axilei cu extremitatea superioară a șanțului bicipital medial;

la braț: pe calea bicipitală medială;

la plica cotului: la nivelul șanțului bicipital medial(între fasciculele de inserție a m. rotund pronator);

la antebraț: în 1/3 inferioară și mijlocie a antebrațului, pe fata anterioară și median, pe linia ce unește ½ mijlocie a plicii cotului și ½ mijlocie a gâtului mâinii.

c. Nervul ulnar (N. ulnaris)(C8,T1):

nerv mixt;

origine: ia naștere din fasciculul medial al plexului brahial, împreună cu rădăcina medială a n. median.

traiect:

străbate axila, merge pe partea medială a brațului(la nivelul șanțului bicipital medial), trece la cot (pe fața posterioară a epicondilului medial al humerusului), merge la antebraț (ca și satelit al vaselor ulnare) și devine satelit al m. flexor ulnar al carpului până la nivelul osului pisiform;

inițial în axilă, medial de artera axilară. Raporturi intraaxilare:

lateral: n. median, n. musculocutan, a. axilară;

medial: n. cutanat antebrahial medial, n. cutanat brahial medial, v. axilară.

la nivelul brațului, este situat pe fața anterioară,medial de a. brahială:

trece prin ”canalul brahial” , având raporturi:

medial: n. median și a. brahială;

lateral: n. cutanat antebrahial medial, n. cutanat brahial medial și v. bazilică;

în porțiunea inferioară a brațului, perforează septul intermuscular brahial medial și trece pe fața posterioară, împreună cu a. colaterală ulnară superioară;

de la braț la antebraț, trece prin șanțul nervului ulnar de la nivelul epicondilului medial al humerusului și ajunge între cele două capete de inserție ale m. flexor ulnar al carpului, pe marginea medială a antebrațului.

la antebraț este situat medial de a.ulnară;

în regiunea carpiană anterioară, traversează retinaculul flexorilor, lateral de osul pisiform, împreună cu a. ulnară, și se împarte în ramurile sale terminale.

ramuri:

rr. articulare: pentru articulația cotului;

rr. musculare:

iau naștere în regiunea cubitală anterioară;

inervează: m. flexor ulnar al carpului și m. flexor profund al degetelor (fasciculele mediale).

r. dorsală:

ramură senzitivă, ia naștere superior de reg. carpiană ant.;

de la origine trece dorsal, între tendonul m. flexor ulnar al carpului și ulnă și se distribuie tegumentului 1/3 mediale a feței dorsale a mâinii și porțiunii corespunzătoare degetelor;

dă naștere celor 3 nervi digitali dorsali (Nn.digitales dorsales) ce asigură inervația senzitivă a feței post. a degetelor mic și inelar și a jumătății mediale a mediusului:

primul nerv digital dorsal se distribuie marginii mediale a degetului mic și marginii mediale a feței dorsale a mâinii;

al 2-lea nerv digital dorsal, coboară de-a lungul celui de-al patrulea spațiu interdigital, și se distribuie marginii laterale a degetului mic și marginii mediale a inelarului;

al 3-lea nerv digital dorsal se distribuie marginii laterale a inelarului și marginii mediale a mediusului.

r. palmară trece între osul pisiform și a. ulnară, asigurând inervația senzitivă a porțiunii superioare a palmei mâinii.

r. superficială perforează fascia antebrahială, trece la palma mâinii între m. flexor ulnar al carpului și m. flexor superficial al degetelor și se distribuie eminenței hipotenare.

dă naștere nervilor digitali palmari comuni (Nn. digitales palmares communes) care dau ramuri( nervii digitali palmari proprii (Nn. digitales palmares proprii) pentru marginea medială a degetului mic și marginea medială a inelarului și marginea laterală a degetului mic.

r. profundă:

ramură motorie, ce participă la inervația mm. palmei mâinii;

împreună cu r. profundă a a. ulnare, pătrunde în eminența hipotenară, între mm. flexor scurt al degetului mic și adductor al degetului mic (situați superficial) și m. opozant al degetului mic (situat profund), trece pe sub aponevroza palmară profundă alături de arcada palmară profundă.

teritoriul motor: împreună cu n. median, este nervul flexiei mâinii și al degetelor. Inervează mm.:

m. flexor ulnar al carpului și m. flexor profund al degetelor (fasciculele mediale);

m. adductor al policelui, m. flexor scurt al policelui (fasciculele profunde);

mm. eminenței hipotenare: m. palmar scurt, m. flexor scurt al degetului mic, m. abductor al degetului mare, m. opozant al degetului mic;

mm. lombricali mediali;

mm.interosoși palmari și dorsali;

teritoriu senzitiv- inervează pielea din următoarele regiuni:

treimea medială a palmei mâinii;

fața palmară și dorsală a degetului mic

½ medială a feței palmare și dorsale a inelarului;

½ laterală a feței dosale a primei falange a inelarului;

½ medială a feței dorsale a primei falange a mediusului;

jumătatea medială a feței dorsale a mâinii.

evidențierea n. ulnar se face:

la braț: în 1/3 superioară și inferioară, de a lungul liniei ce unește vârful piramidei axilare cu epicondilul medial al humerusului, înapoia șanțului bicipital medial;

la cot: pe fața posterioară, median în șanțul olecrano-epicondilian medial;

la antebraț: în 1/3 inferioară a antebrațului, pe fata anterioară și median, pe linia ce unește epicondilul medial al humerusului cu osul pisiform(lateral).

d. Nervul cutanat brahial medial/ N. accesor brahial cutanat intern (N.cutaneus brachii medialis) (T1):

nerv senzitiv;

origine: fasciculul medial al plexului brahial;

traiect:

străbate axila, fiind situat medial de artera și vena axilară, unde se anastomozează cu ramura comunicantă laterală a celui de-al doilea nerv intercostal.

în treimea superioară a brațului coboară medial de a. brahială, apoi perforează fascia brahială, devine superficial și se continuă pe fața medială a brațului(de a lungul șanțului bicipital medial) până în apropierea epicondilului medial al humerusului.

teritoriu senzitiv- inervează pielea din următoarele regiuni:

la baza axilei;

pe fața medială a brațului,

evidențierea n. cutanat brahial medial se face:

la nivelul brațului, în șanțul bicipital medial(alături de v. bazilică).

e. Nervul cutanat antebrahial medial/ N. brahial cutanat intern (N.cutaneus antebrachii medialis) (C8, T1):

nerv senzitiv;

origine: fasciculul medial al plexului brahial;

traiect:

în axilă este situat profund, medial de n.cutanat brahial medial și v. axilară și lateral de n. musculocutan, n. ulnar și a. axilară;

la nivelul brațului trece prin ”canalul brahial”, împreună cu n.median, n. cutanat brahial medial, a. brahială și v.bazilică;

în porțiunea inferioară a brațului, perforează fascia brahială, împreună cu v.bazilică și devine superficial. Coboară până în apropierea epicondilului medial al humerusului, unde se termină prin două ramuri, care coboară de a lungul porțiunii mediale a antebrațului.

ramuri: dă naștere la două ramuri, una anterioară și alta posterioară.

r. anterioară: cu traiect alăturat v. bazilice, se distribuie tegumentului feței antero-mediale a antebrațului și feței anterioare a brațului;

r. posterioară: se distribuie tegumentului feței postero-mediale a antebrațului.

teritoriu senzitiv- inervează pielea din următoarele regiuni:

fața anterioară a brațului;

fața antero-medială a antebrațului;

treimea medială a feței posterioare a antebrațului.

evidențierea n. cutanat antebrahial medial se face:

la nivelul brațului, idem cu n. ulnar.

f. Nervul radial (N.radialis)(C5,C6,C7,C8,T1):

nerv mixt;

origine: fasciculul posterior al plexului brahial(ramură terminală medială a trunchiului secundar posterior), împreună cu n.axilar( ramură terminală laterală a trunchiului secundar posterior).

traiect:

n. trece prin axilă, ajunge în loja posterioară a brațului, străbate fața posterioară a diafizei humerusului(obic, de sus în jos, dinspre median spre lateral), trece prin șanțul n. radial și al a. humerale brahiale profunde, ajunge la plica cotului, trecând în șanțul bicipital lateral și se ramifică în ramurile terminale: ramura anterioară superficială senzitivă(reg. antero laterală a antebrațului) și ramura posterioară profundă motorie(merge în jos spre reg. posterioară a antebrațului);

la nivelul axilei:

traversează axila;

are raporturi:

anterior: cu a.axilară și n. median;

posterior: mm. subscapular, rotund mare și latissim.

la nivelul brațului:

trece la braț prin spațiul humero-rondo-tricipital, împreună cu a. brahială profundă și coboară oblic, inferior și lateral, pe fața posterioară a humerusului, în șanțul nervului radial, între capul lateral și capul medial al m.triceps brahial;

în treimea inferioară a brațului, perforează septul intermuscular brahial lateral și trece anterior;

la nivelul antebrațului:

în regiunea cubitală anterioară străbate șanțul brahial lateral, între m.biceps brahial și m.brahioradial, fiind în contact cu capul radiusului, acoperit de m. brahioradial și în raport lateral cu mm. lung extensor radial al carpului și scurt extensor radial al carpului;

superior de capul radiusului, n. radial se divide în ramurile sale terminale.

rr. colaterale(cutanate, musculare și articulare):

N. cutanat brahial posterior (N.cutaneus brachii posterior):

ia naștere din n. radial în axilă;

se distribuie tegumentului feței dorsale a brațului.

N. cutanat brahial lateral inferior (N.cutaneus brachii lateralis inferior):

se desprinde din n. radial, în regiunea posterioară a brațului;

inervează tegumentul porțiunii inferioare a feței laterale a brațului.

N. cutanat antebrahial posterior (N.cutaneus antebrachii posterior):

ia naștere la nivelul șanțului nervului radial, perforează septul intermuscular brahial lateral și ajunge în regiunea posterioară a antebrațului;

inervează tegumentul regiunii postero-laterale a brațului și regiunii posterioare a antebrațului.

rr. musculare (Rr.musculares):

iau naștere din n. radial, la nivelul axilei și brațului;

inervează mm.: triceps brahial, anconeu, brahioradial, extensor lung radial al carpului și scurt extensor radial al carpului(Nervii pentru mănunchiul tricepsului și al anconeului, n. pentru mănunchiul brahioradial, n. pentru mănunchiul extensor lung radial al carpului.

rr.articulare: pentru articulația cotului.

rr. terminale:

r. profundă, ce se termină cu nervul interosos antebrahial posterior;

r. superficială terminală.

ramura profundă (R.profundus):

inervează mușchii lojei posterioare a antebrațului;

de la origine, se îndreaptă inferior și lateral, trece printre capetele de inserție ale m.supinator, situându-se între mușchii extensori superficiali și profunzi ai antebrațului;

la nivelul membranei interosoase antebrahiale se continuă cu n. interosos antebrahial posterior (N. interosseus antebrachii posterior) – ram terminal, care trece între membrană și mm. profunzi ai antebrațului și coboară spre fața dorsală a carpului, pe membrana interosoasă. La nivelul capului prezintă un pseudoganglion din care se emit filamente nervoase înspre articulația radio ulnară distală, articulațiile intercarpiene, intermetacarpiene, metacarpo falangiene, interfalangiene proximale, ligamentele carpiene;

ramura superficială terminală (R. superficialis):

trece împreună cu a. radială, prin șanțul brahial lateral, medial de m. brahioradial, m. lung extensor radial al carpului și m. scurt extensor radial al carpului. În porțiunea inferioară a feței posterioare a antebrațului dă naștere la:

r. comunicante ulnare (R. communicans ulnaris) ce se anastomozează cu ramura dorsală a n. ulnar;

5 nervi digitali dorsali (Nn. digitales dorsales), ce inervează fața postero laterală a policelui, fețele dorsale ale degetelor II-III mai puțin fețele dorsale ale falangelor medie și distală a degetului III (inervate de n. median).

teritoriul motor- nerv supinator extensor al antebrațului, inervează:

mm. lojei posterioare a brațului(m. triceps brahial);

mm. lojei posterioare a antebrațului;

mm. lojei laterale a antebrațului.

teritoriu senzitiv- inervează pielea din următoarele regiuni:

porțiunea mediană a feței posterioare a brațului, porțiunea postero- laterală a brațului;

porțiunea inferioară a feței laterale a brațului;

porțiunea mediană a feței posterioare a antebrațului;

1/2 laterală a feței dorsale a mâinii;

fața dorsală a policeluiși a primei falange a indexului;

porțiunea laterală a feței dorsale a primei falange a mediusului.

Evidențierea n. radial- linii de proiecție:

în axilă: pe marginea infero laterală a m. dorsal mare;

la braț:

brahial anterior median: 1/3 superioară, pe linia dintre vârful axilei și epicondilul medial humeral;

brahial posterior: 1/3 superioară, inf. de marginea posterioară a deltoidului( brațul în ușoară rotație internă și abducție);

brahial antero- lateral: în 1/3 mijlocie, pe linia dintre tuberozitatea deltoidiană a diafizei humerusului și epicondilul lateral.

plica cotului: în șanțul bicipital lateral(mâna în supinație, antebrațul în extensie);

antebraț:

antero lateral, pe linia ce unește ½ a plicii cotului cu șanțul pulsului de la nivelul gâtului mâinii (pt. ramura terminală senzitivă);

lateral: pe linia ce unește epicondilul lateral al humerului cu procesul stiloidian al radiusului(pt. ramura terminală motorie).

g. N. axilar/ N. circumflex (N.axilaris)(C5, C6):

nerv mixt;

origine: fasciculul posterior al plexului brahial, împreună cu n.radial;

traiect și raporturi:

străbate axila în jos și lateral;

în jurul colului chirurgical humeral are traiect helicoidal;

în axilă: este posterior și lateral de a. axilară, posterior de n. axilar; se îndreaptă inferior și lateral, trece prin patrulaterul humero- birondo- tricipital(Velpeau) împreună cu vasele circumflexe humerale posterioare, înconjoară colul chirurgical al humerusului și se termină sub m. deltoid.

ramuri:

anterioară:

mixtă, înconjoară colul chirurgical al humerusului;

inervează fața anterioară a m. deltoid.

posterioară:

inervează m. deltoid( posterior), m. rotund mic.

perforează fascia de pe marginea posterioară a deltoidului și se continuă cu N. cutanat brahial lateral superior ce inervează tegumentele ce acoperă partea infero posterioară a m. deltoid și porțiunii superioare a capului lung al m. triceps brahial;

ramuri articulare: pentru articulația umărului trimite un filet senzitiv.

teritoriul motor- este nervul abducției brațului:

inervează m. deltoid, m. rotund mic.

teritoriu senzitiv- inervează pielea din următoarele regiuni:

reg. umărului;

porțiunea supero-laterală a brațului;

articulația scapulo-humerală(print-un filet senzitiv).

evidențierea n. axilar se face:

la baza axilei: în șanțul retropectoral, pe linia vârfului axilei în șanțul bicipital median(extremitatea superioară);

în reg. deltoidiană: de a lungul marginii posterioare a m. deltoid.

TERITORIILE INERVAȚIEI CUTANATE A MEMBRULUI SUPERIOR

Fig.29: Teritoriile inervației cutanate a membrului superior

(după Diaconescu, N. și colab., 1988).

A – fața anterioară; B – fața posterioară.

1.N.musculocutan(MC); 2.N.cutanat brahial medial(CBM);

3.N.cutanat antebrahial(CAM) medial; 4.N.median; 5.N.ulnar;

6.N.radial; 7.N.axilar

TERITORIILE INERVAȚIEI OSOASE A MEMBRULUI SUPERIOR

Fig.30: Teritoriile inervației osoase a membrului superior. A – fața anterioară; B – fața posterioară(după Diaconescu, N. și colab., 1988).

A – fața anterioară; B – fața posterioară

1.N.subclavicular; 2.N.toracic lung și n.subscapular; 3.N.axilar; 4.N.radial; 5.N.ulnar; 6.N.median; 7.N.interosos anterior; 8.N.subscapular și nn.subscapulari; 9.N.musculocutan

Fig.31: Inervația membrului superior- vedere anterioară

Fig.32: Inervația membrului superior- vedere posterioară

INERVAȚIA MOTORIE A MUȘCHILOR MEMBRULUI SUPERIOR

Tabel nr.3: Inervația motorie a membrului superior

(după Diaconescu, N.și colab, 1988)

Tabel nr.4: Ramurile terminale ale plexului brahial-

traiect, teritorii de inervație

Capitolul 8

REPERE ANATOMICE CU VALOARE APLICATIVĂ REFERITOARE LA MEMBRUL SUPERIOR-

ANATOMIE PE VIU

Elemente anatomice de reper localizate la nivelul pielii(reliefurile vizibile) diferă în funcție de poziția membrului, tipul mișcărilor efectuate, starea de sănătate a persoanei(pot apare anomalii în cazul unei patologii asociate de tipul: fracturi osoase, tumori cu diferite localizări, procese infecțioase,obezitate, alte boli sistemice asociate, etc).

În cele de mai jos, ne vom raporta la persoana vie, în stare de sănătate. Vom avea în vedere împărțirea topografică și segmentele membrului superior. Astfel, identificăm următoarele elemente anatomice de reper localizate la nivelul pielii:

8.1. Regiunea umărului

La acest nivel, identificăm:

pe fața anterioară:

șanțul delto- pectoral(oblic în sus și lateral) cu vena cefalică;

spațiul delto- pectoral = foseta Mohrenheim = foseta subclaviculară Gerdy- situată la polul superior al șanțul delto-pectoral;

șanțul dintre fasciculele claviculare și sternale ale pectoralului mare- situat medial de șanțul delto-pectoral;

pe fața posterioară:

șanțul spinei scapulei;

proieminențele supra și infraspinoase;

la nivelul axilei:

șanțul axilar anterior al lui Gerdy- dat de ligamentul suspensor anterior axilar al lui Gerdy, situat pe fața anterioară a bazei axilei, înapoia marginii inferioare a m. pectoral mare;

șanțul axilar posterior – dat de ligamentul suspensor posterior axilar al lui Leblanc, situat pe porțiunea posterioară a bazei axilei, anterior de marginiea infero laterală a m. dorsal mare și m. rotund mare;

repere osoase:

clavicula:

marginea anterioară,

fața superioară,

extremitatea medială.

scapula:

fosa subscapulară- parțial palpabil;

spina scapulei cu unghiul acromionului;

marginea medială;

marginea laterală- parțial și dificil;

unghiul inferior;

vârful procesului coracoid- palpabil în șanțul delto pectoral, la 2,5 cm sub linia ce trece prim treimea laterală a claviculei;

humerusul:

capul humeral- dă forma rotundă a umărului, greu palapabil, cu brațul în rotație externă și apoi în abducție forțată;

colul anatomic: examinat cu membrul așezat de a lungul corpului;

tuberculul mare și tuberculul mic: examinate cu membrul atârnat de a lungul corpului;

șanțul intertubercular/ culisa bicipitală: manevra Farabeuf- degetul mijlociu indică culisa bicipitală dacă subiectul efectuează flexia antebraț pe braț;

repere vasculare

a.axilară

evidențierea sa se face la vârful axilei,la baza axilei și în totalitate;

la vârful axilei:printr-o incizie la 1 cm inferior de claviculă, paralel cu ea, mijlocul inciziei fiind la 1 cm lateral de axul median al claviculei. Se secționează piele, țesut subcutanat, fascia și m. pectoralului mare, fascia clavipectorală, m. subclavicular;

la baza axilei: incizie de 8 cm, în șanțul retropectoral, pe linia ce unește vârful axilei cu șanțul bicipital medial;

în totalitate: pe cale delto pectorală, de a lungul șanțului delto pectoral.

v. axilară.

8.2. Regiunea brațului

La acest nivel, identificăm:

șanțul bicipital median și lateral, dispuse de o parte și de alta a m. biceps brahial;

șanțul bicipital lateral, extern are forma „Y”, continuă șanțul delto pectoral(prin ramura sa anterioară) și ajunge până la plica cotului, fiind cuprins între m. biceps brahial și brahio-radial. Prezintă și un ram posterior ce se termină în regiunea scapulară.La acest nivel se identifică vena cefalică, și pot fi abordați nervii median, ulnar, musculocutanat;

șanțul bicipital median, intern merge în sus până în axilă, înapoia m. pectoral mare, și în jos până la plica cotului. La acest nivel se identifică vena bazilică, și pot fi abordați nervii median, ulnar, musculocutanat;

a.brahială/humerală:

se explorează de a lungul unei linii ce pornește din vârful axilei, coboară prin șanțul bicipital medial și se termină la plica cotului(la 3 cm inferior de acesta, pe tendonul m. biceps brahial(marginea medială);

palparea pulsului brahial se poate face în șanțul bicipital medial:

din plica cotului;

în porțiunea sa mijlocie (în 1/3 mijlocie a brațului)

evidențierea sa:

în plica cotului: prin incizie verticală simetrică de 6 cm(3 cm sup., 3 cm inf.de plica cotului);

în porțiunea sa mijlocie (în 1/3 mijlocie a brațului) prin incizie verticală de 6 cm, de a lungul marginii mediale a mm. coraco brahial și biceps brahial.

8.3. Regiunea cotului

La acest nivel, identificăm:

pe fața posterioară:

procesul olecranian al ulnei;

șanțul epicondilo-olecranial medial cu nervul ulnar;

proieminența epicondilului medial;

șanțul epicondilo-olecranial lateral;

proieminența epicondilului lateral;

depresiunea supraolecraniană- corespunde tendonului m. triceps brahial(dispare în flexia antebraț pe braț).

pe fața anterioară:

median, „V”-ul cu vârful inferior, determinat de șanțurile bicipital medial și lateral ce se continuă de la nivelul brațului;

la nivelul șanțului bicipital median de la acest nivel se pot aborda: vena medio bazilică, artera brahială, nervul median; elemente anatomice de reper: epicondilul median humeral, m. biceps brahial, rotund pronator, m. pronatori ai antebrațului, mâinii, degetelor;

la nivelul șanțului bicipital lateral de la acest nivel se pot aborda: vena medio cefalică, nervul radial, ramura anterioară; elemente anatomice de reper: epicondilul lateral humeral, m. biceps brahial, m. brahio radial, m. supinatori ai antebrațului, m. extensori ai antebrațului, mâinii, degetelor;

plica de flexiune a cotului, situată la 2-3 cm superior de interlinia articulară, cu dispoziție transversală.

repere osoase:

epicondilul medial și lateral humeral,

marginea laterală a diafizei inferioare humerală,

capitum humeral.

olecranul ulnei;

olecranul, epicondilul medial și cel lateral se află pe aceeași linie când membrul superior este în extensie, și descriu un triunghi când este în flexie;

capul radial: palpabil sub epicondilul lateral humeral, se efectuează mișcări de pronație/ supinație ale antebrațului;

interlinia humero antebrahială: la cca 2,5 cm sub linia ce unește epicondilii humerali, și care corespunde plicii cotului. Imediat sub aceasta și median, se află articulația radio ulnară proximală.

repere vasculare în plica cotului:

M”-ul venos al plicii cotului care uneori poate lua forma de „N”, „Y” sau „ WW” , format din unirea venelor medio cefalică(r. din v. mediană a antebrațului, situat în șanțul bicipital lateral) cu v. cefalică a antebrațului și a v. medio bazilice(r. din v. mediană a antebrațului, situat în șanțul bicipital medial cu v. bazilică.

8.4. Regiunea antebrațului

La acest nivel, identificăm:

sub piele, mai accentuat anterior, este vizibil relieful sistemului venos superficial;

pe fața posterioară:

marginea posterioară a ulnei flancată de m. flexor ulnar al carpului și m. flexori, respectiv m. extensor ulnar al carpului și m. extensori;

pe fața laterală:

relieful muscular al mm.:brahioradian, lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al carpului, lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui.

pe fața anterioară :

relieful muscular al mm. supinatori și pronatori ai antebrațului, al mm. extensori și flexori ai mâinii de degetelor;

lateral de m. flexor radial al capului- artera radială;

lateral de m. flexor ulnar al capului- artera ulnară.

repere osoase:

marginea posterioară diafizară ulnară;

marginea anterioară a radiusului: palpabilă în porțiunea inferioară.

repere vasculare:

artera radială:

se proiectează de a lungul unei linii ce pornește de la șanțul pulsului și se continuă în sus la plica cotului, medial de tendonul m. biceps brahial;

palparea sa se poate face în: șanțul pulsului(lateral- tendonul m. brahio radial, medial- tendonul m. flexor radial al carpului), în tabachera anatomică(lateral- tendoanele mm. lung abductor și scurt extensor al policelui, medial- tendonul m. lung extensor al policelui);

evidențierea sa se poate face:

în 1/3 superioară a antebrațului:

a. radială este situată la acest nivel între mm. rotund pronator și brahio radial(m. satelit al a. radiale);

se explorează de a lungul unei linii ce pornește de la plica cotului(3 cm inferior de aceasta) și merge oblic descendent și lateral până în șanțul pulsului.

în 1/3 mijlocie a antebrațului:

a. radială este situată la acest nivel între mm. flexor al carpului și brahio radial;

se explorează de a lungul unei linii ce pornește de la mijlocul plicii cotului și merge oblic descendent și lateral până în șanțul pulsului.

în 1/3 inferioară a antebrațului:

a. radială este situată la acest nivel în șanțul pulsului, între mm. flexor radial al carpului și brahio radial;

a acest nivel se poate practica o incizie de cca 3 cm, superior de plica superioară a gâtului mâinii;

în tabachera anatomică:

poziționarea membrului superior: brațul în abducție de 90 grade, antebrațul în flexie de 90 grade, mâna sprijinită pe marginea ei medială;

se face o incizie la nivelul tabacherei anatomice ce incepe de la nivelul procesului stiloidian al radiusului, pe o distanță de 3 cm, între tendoanele m. lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui (lateral) și tend. m. lung extensor al policelui(medial), paralelă cu acestea, la mijlocul distanței dintre ele.

artera ulnară/cubitală:

se explorează de a lungul unei linii ce pornește din vârful epicondilului medial al humerusului și se continuă în jos până la nivelul osului pisiform(lateral de acesta), fiind artera sateliat a m. flexor ulnar al carpului;

este situată între m. flexor ulnar al carpului(medial) și m. flexor superficial al degetelor(lateral);

evidențierea sa se poate face:

în 1/3 mijlocie a antebrațului: la 8 cm inferior de vârful epicondilului medial al humerusului, pe fața anterioară a brațului, în plan vertical, pe linia epicondilo pisiformă;

în 1/3 inferioară a antebrațului: pe o distanță de 4 cm în plan vertical, începând de la nivelul feței laterale a osului pisiform, pe linia epicondilo pisiformă;

a. radială este situată la acest nivel între mm. rotund pronator și brahio radial(m. satelit al a. radiale);

v. cefalică(radială superficială), v. bazilică(ulnară superficială) și v. mediană a antebrațului.

8.5. Regiunea gâtului mâinii

La acest nivel, identificăm:

pe fața posterioară:

pielea este mai groasă, cu numeroase plici transversale, în extensia mâinii pe antebraț;

tendoanele mușchilor extensori;

venele feței posterioare a mâinii și care se continuă cu cele de la nivelul antebrațului;

tabachera anatomică:

situată postero lateral;

evidentă în extensia și abducția forțată a policelui;

delimitată de:

medial: tendonul m. lung extensor al policelui;

lateral: tendonul m. lung abductor;

tendonul m. scurt extensor al policelui.

la acest nivel pot fi palpate și explorate:

superior:osul scafoid și procesul stiloidian al radiusului;

inferior: osul trapez și artera radială;

tendoanele mm. lung și scurt extensor radial al carpului.

pe fața anterioară:

aceasta reprezintă o zonă de elecție pentru sinucigași, secționarea vaselor de la acest nivel determină o hemoragie externă, care, fără intervenție medicală corect și prompt instituită poate duce direct la existus sau la apariția unor fenomene grave, specifice șocul hemoragic, urmate deces.

pielea este groasă, transparentă, mobilă, cu patru reliefuri și trei șanțuri verticale și cu trei plici transversale(accentuate în flexia mâinii pe antebraț), și care adăpostesc vase și nervi;

tendoanele mușchilor flexori;

venele superficiale ale feței anterioare a mâinii și care se continuă cu cele de la nivelul antebrațului;

reliefurile verticale sunt date de tendoanele musculare de la acest nivel: tendonul m. brahioradial, al m.flexor radial al carpului, al m. palamar lung, al m. flexor ulnar al carpului(dinspre lateral spre median);

șanțurile sunt în nr. de trei: lateral, mijlociu și medial

șanțul lateral, al pulsului/ șanțul radial:

la acest nivel, într-un plan profund, trec: a. radială, cele două vene satelite radiale, n.radial;

delimitare:

lateral: tend. m. brahioradial;

medial:tend. m. flexor radial al carpului;

șanțul mijlociu:

la acest nivel, într-un plan profund trec: nervul median, tendoanele m. flexori ai degetelor;

delimitare:

lateral: tend.m. flexor radial al carpului;

medial:tendonul m. palmar lung;

șanțul medial/ șanțul ulnar:

la acest nivel, într-un plan profund trec: a. ulnară, cele două vene satelite ulnare, n. ulnar, tend. m. flexor superficial al degetelor;

delimitare:

lateral: tend. m. palmar lung;

medial:tend. m. flexor ulnar al carpului;

plicile transversale sunt în nr. de trei: superioară, mijlocie, inferioară;

plica superioară:puțin pronunțată, corespunde capului ulnei;

plica mijlocie: puțin mai pronunțată, corespunde unui plan ce trece ușor inferior de interlinia radio-carpiană, tangent la articulația osului capitat cu cel semilunar;

plica inferioară: evidentă, delimitează regiunea palmară de gâtul mâinii. Corespunde celor două extremități ale interliniei medio carpiene, e la 1,5 cm deasupra articulației carpo- metacarpiene, la 1,8 cm sub linia radio- carpiană, la 3 cm sub extremitatea superioară a tecilor sinoviale;

talonul mâinii: situat sub plica inferioară, reprezentat de porțiunile superioare ale eminențelor tenară și hipotenară.

repere osoase:

capul ulnar și procesul stiloidian- pe fața postero medială a gâtului mâinii

procesul stiloidian al epifizei inferioare: pe partea laterală a gâtului mâinii, mai jos cu cca 1 cm de procesul stiloidian ulnar;

interlinia radio-carpiană: linie curbă ce unește procesele stiloidiene ulnară și radială. La unirea ¾ lateral cu ¼ medial se află articulația radio ulnară distală.

repere vasculare:

a. brahială, a. radială și venele profunde corespondente(vezi repere anatomice vasculare de la nivelul antebrațului).

8.6. Regiunea mâinii

mâna este cuprinsă între gâtul mâinii și degete, prezintă o vascularizație bogată și o inervație intensă;

prezintă o față anterioară, palmară și una posterioară, dorsală;

pe fața anterioară, se identifică:

eminența tenară:

proeminență situată în porțiunea supero laterală palmară, de formă triunghiulară, cu vârful spre rădăcina policelui și baza supero- medială;

conține mm. policelui: scurt abductor, scurt flexor, abductor;

delimitare:

superior: plica inferioară a gâtului mâinii;

inferior și medial: plica de opoziție a policelui;

lateral: plica digito palmară.

eminența hipotenară:

proeminență situată în porțiunea supero medială palmară, de formă triunghiulară, cu vârful spre rădăcina degetului mic și baza supero- laterală;

conține mușchii degetului mic: flexor scurt, abductor,opozant și m. palmar scurt;

delimitare:

superior: plica inferioară a gâtului mâinii;

inferior: plica palmară inferioară;

lateral: plica longitudinală palmară.

bureletul digito-palmar:

proeminență situată în porțiunea inferioară a regiunii palmare, de formă transversală, vizibilă mai bine când degetele au poziție de „gheară”;

corespunde articulațiilor metacarpo- falangiene II-III-IV-V;

delimitare:

superior: plica palmară inferioară;

inferior: plica digito palmară;

monticulii: eminențe adipoase, corespund spațiilor interdigitale și apar pe fața palmară când degetele sunt în extensie forțată.

podul palmei:

depresiune situată în centrul feței palmare;

delimitare:

lateral: eminența tenară;

medial: eminența hipotenară;

inferior: bureletul digito-palmar.

linia lui Boeckel: linia orizontală tangentă la limita inferioară a policelui în extensie;

prezintă 4 plici:

plica palmară superioară/ linia vieții/ plica de opoziție a policelui: accentuată de mișcările de opoziție a policelui; pe traiectul său încrucișează cele două arcade arteriale palmare;

plica palmară mijlocie/ linia minții: accentuată de flexia simultană a degetelor II-III-IV-V, începe la 1-2 cm de marginea laterală a mâinii și se termină pe porțiunea mijlocie a eminenței hipotenare;

plica palmară inferioară/ linia inimii: determinată de flexia simultană a degetelor III-IV – V, începe de la marginea medială a mâinii, la 2 cm deasupra degeului mic și se termină în spațiul interdigital II- III; corespunde extremității superioare a tecilor sinoviale ale degetelor III- IV- V;

plica longitudinală: se formează prin opoziția celor două eminențe, tenară și hipotenară; nu are valoare practică;

pe fața posterioară:

prezintă o piele subțire, fină, mobilă, cu numeroase plici transversale date de extensia degetelor și mâinii;

sunt vizibile:

rețeaua venoasă superficială dorsală a mâinii;

proeminențe:

tendoanele m. extensori,

oasele metacarpiene;

epifizele distale ale oaselor metacarpiene II-III-IV-V (accentuate de flexia degetelor pe mână; în repaos, la același nivel sunt prezente patru fosete);

șanțuri și depresiuni:

șanțurile date de spațiile dintre tendoanele m. extensori, corespund spațiilor interosoase; spațiile interdigitale (accentuate de flexia degetelor pe mână);

depresiuni:

comisurile interdigitale (apar în extensia degetelor pe mână, la nivelul spațiilor interdigitale);

prima comisură interdigitală= spațiul comisural Dolbeau.

repere osoase:

carpienele:

sunt accesibile palpării: scafoid, piramidal, pisiform, trapez, os capital, os cu carlig;

nepalpabile: semilunar, trapezoid;

interlinia carpo-metacarpiană:pe linia ce se întinde de la baza metacarpului I la tuberculul metacarpianului V;

interlinia trapezo-metacarpiană: la cca 2,5 cm, inferior de procesul stiloidian al radiusului.

tuberculul scafoidului: la nivelul eminenței tenare, evidențiat prin manevra Bunnel(hiperflexia degetelor); lateral de acesta – articulația trapezo-metacarpiană.

metacarpienele:

extremitatea distală a acestora este accesibilă palpării și inspecției, la flectarea degetelor;

Interlinia metacarpo-falangiană: la cca 1,6 cm, inferior de capul metacarpienelor.

repere vasculare:

arcada arterială palmară superficială:

evidențierea sa se face pe fața palmară a mâinii, între plica palmară superioară și cea mijlocie, pe linia ce unește porțiunea laterală a osului pisiform cu al 2-lea și al 3-lea spațiu interdigital, loc de elecție pentru o incizie de 4-6cm;

se întinde pe fața palmară de la nivelul liniei lui Boeckel (proximal) și până la 1,7 cm superior de plica palmară mijlocie/distal).

arcada arterială palmară profundă:

proiecția sa se face pe fața palmară a mâinii, la 2,5cm superior de plica palmară mijlocie,

evidențierea sa se face pe linia ce unește mijlocul talonului mâinii cu al 2-lea spațiu interdigital, fiind loc de elecție pentru o incizie de 5cm;

venele profunde însoțesc arterele și se exploatează împreună cu acestea.

venele superficiale se pot explora sub piele, prin palpare și inspecție;

sunt vizibile rețeua venoasă superficială dorsală și cea subcutanată palmară.

8.7. Regiunea degetelor

degetele sunt separate de mână prin plica digito-palamară;

acestea prezintă o față anterioară convexă și una posterioară separate prin linia prin linia imaginară a lui Marc Iselin ce trece prin extremitățile plicelor de flexiune ale degetelor;

La acest nivel, identificăm:

pe fața anterioară:

se evidențiază 3 proeminențe date de falange,corespunzător degetelor II-III-IV-V, respectiv 2 pentru degetul I, separate de câte 3 plici transversale, respectiv 2 pentru police:

plica digitală superioară/digito-palmară: dublă, separă degete și bureletul digito-palmar;

plica digitală mijlocie: dublă/ triplă, separă falanga mijlocie de cea proximală;

plica digitală inferioară: simplă, separă falanga mijlocie de cea distală;

corespunzător ultimei falange avem la nivelul pielii amprenta digitală- dermatoglifele.

pe fața posterioară:

extremitatea distală a ultimei falange prezintă unghia;

pielea subțire, prezintă plici transversale, corespunzător articulațiilor interfalangiene;

pliurile interdigitale(spațiile comisurale); spațiul lui Dolbeau- între police și index.

repere osoase:

capul falangei proximale și a falangei mijlocii sunt accesibile palpării și inspecției, la flectarea degetelor;

interlinia articulară dintre falanga proximală și falanga mijlocie: la cca 0,5 cm sub capul falangei proximale;

interlinia articulară dintre falanga mijlocie și falanga proximală: la cca 0,25 cm sub capul falangei mijlocii.

8.8. Tabele schematice privind anatomia pe viu a membrului superior

Tabel nr.5: Repere osoase cu localizare la nivelul membrului superior

(după Diaconescu, N. și colab., 1988)

Tabel nr.6: Principalele repere musculo-tendinoase cu localizare la nivelul membrului superior (după Diaconescu, N. și colab., 1988)

Tabel nr.7: Principalele repere arteriale și ganglionare cu localizare la nivelul membrului superior (după Diaconescu, N. și colab, 1988)

Tabel nr.8: Principalele repere nervoase cu localizare la nivelul membrului superior(după Diaconescu, N. și colab., 1988)

BIBLIOGRAFIE

Albu, I., Radu Georgia- Anatomie Topografică, Ed. A II-a, revizuită și adăugită, Editura ALL, București, 1998, p. 225-257;

Cerbulescu, C., Ifrim. M., Maroș, T., Niculescu, Ghe. – Atlas de Anatomie umană, vol. I, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1983, p.74-115;

Anne-Marie Chindriș, D.D. Crăciun , Violeta Leuca- Leziuni nervoase și articulare la nivelul umărului în sport, Palestrica Mileniului III ‒ Civilizație și Sport Volumul VIII, Nr. 2 (28), Iunie 2007, 88‒92

http://pm3.ro/pdfs/PM3_Nr.2(28)_2007.pdf#page=18;

Diaconescu, N., Rottenberg N., Niculescu, V.- Ghid de Anatomie practică, Editura Facla, Timișoara, 1988, p. 164-198;

Dimulescu,V.,Niculescu,V.,Veleanu, C., Negrini, M.J.- Curs de Anatomie practică a membrului superior, Litografia Institutului de Medicină Timișoara, 1973, p.104-115;

Lucian Florin Dorobanţu, Ovidiu Ştiru, Cristian Bulescu, Şerban Bubenek and Vlad Anton Iliescu (2011). The Brachio-Brachial Arteriovenous Fistula, Technical Problems in Patients on Hemodialysis, Prof. Maria Goretti Penido (Ed.), ISBN: 978-953-307-403-0, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/technicalproblems-in-patients-on-hemodialysis/the-brachio-brachial-arteriovenous-fistula

Edelson JG. Variations in the anatomy of scapula with reference to the snapping scapula. Clin Orthop 1996; 322:111-5;

Alexandru Ianoși- Andreeva- Dimitrova, Beniamin Chetran, Adrian Abrudean, Simona Noveanu, Olimpiu Tătar, Dan Mândru- Sistem robotizat de tip exoschelet destinat recuperării membrului superior, A XV- cea Conferință Internațională Multidisciplinară “ Profesorul Dorin Pavel- fondatorul hidroenergeticii românești”, Sebeș, 2015 http://stiintasiinginerie.ro/wp-content/uploads/2015/07/28-45.pdf

Gabella, G. (1995). Arterial system, In Williams, P.L. (Ed.), Gray’s Anatomy, 38th ed, pp. 1538- 1539, Churchill Livingstone, ISBN 0-443-05717-6, Edinburgh, UK;

T.B. Johnston, J. Whillis- Anatomia lui Gray, descriptivă și aplicată, Ediția a 12-cea, vol. II, Osteologie, Artrologie, Miologie, Editura Librăriei Jean Leon, București, 1944; p. 441- 481, 583-615, 732- 778;

Frank H. Netter – Atlas of Human Anatomy, 6 th Edition, Elsevier, 2014;

Papilian, V.- Anatomia omului, vol. 1, Aparatul locomotor, Ed. A 11-cea, revizuită integral de prof. Univ. Dr. Ioan Albu, Editura ALL, București, 2003; p. 57-68, 107-123, 151-154, 206-226;

Papilian, V.- Manual practic de disecție și descoperiri anatomice, Ed. A IV-a, Ed. Dacia Cluj, 1994, p.144-191;

Piciorus I, Căpățină C, Sârbu A, Hostiuc S- Oasele accesorii si cartilajele de crestere: surse de eroare in diagnosticul diferential radiologic al leziunilor osoase, Rom J Leg Med 16 (2) 109 – 116 (2008)

http://www.researchgate.net/profile/Sorin_Hostiuc/publication/200687879_Accessory_bones_and_growth_cartilages_sources_of_errors_in_forensic_trauma_assessment._Case_reports_and_literature_review/links/0c9605217103f7e61a000000.pdf;

H. Rouvière- Anatomie humaine descriptive et topographique, L'Imprimerie Crété, à Corbeil, 1943, p.1-248;

Carmen Rusu, A. Stretean- Evaluare ecografică a fătului macrosom, Acta Medica Transilvanica, Iunie 2012;2(1):107-110

http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2012/Nr2-ro/Rusu.pdf;

Samilson RL. Congenital and developmental anomalies of the. shoulder girdle. Orthop Clin North Am. 1980;

R.D. Sinelnikov- Atlas of Human Anatomy, vol.I, Musculoskeletal System, Mir Publisher Moskow;

Ana Maria Țicărat- Terapia ocupațională la copiii cu fracturi ale membrului superior, Romanian Journal of Physical Therapy, 2010, Issue 26, p 39-44. 6 p. 3 Charts.

http://documents.tips/documents/muschii-membrului-superior.html

http://documents.tips/documents/mio-logie.html