INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA TEMEI ACTUALITATEA ȘI MOTIVAREA ALEGERII TEMEI În prezenta lucrare de diploma se doreste a se dezvolta și urmări… [302163]

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA TEMEI

ACTUALITATEA ȘI MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

În prezenta lucrare de diploma se doreste a [anonimizat].

S-a [anonimizat] a [anonimizat], împreună cu structurile sale.

[anonimizat] a [anonimizat] L2 până la L5 se poate reduce funcționalitatea sau chiar se pot paraliza organele inervate de rădăcinile nervoase afectate. Acest lucru face ca recuperarea cât mai aproape de complet a pacientului să fie extrem de importantă.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1. ANATOMIA SI BIOMECANICA COLOANEI LOMBARE

2.1.1. Structura coloanei vertebrale

Vertebrele adevărate sunt compuse din două părți. [anonimizat], [anonimizat], arcul vertebrei.

Corpul vertebrei este mai voluminos. Prezintă două fețe și o circumferință. Fețele, [anonimizat]. Circumferința are o [anonimizat] o [anonimizat].

Arcul vertebrei formează peretele posterior al găurii vertebrale. Este alcătuit din două lame vertebrale ce se întind de la pediculi la procesul spinos. [anonimizat], [anonimizat], una superioară și inferioară, o [anonimizat], o [anonimizat], procesul transvers și procesele articulare. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. Procesele articulare sunt două superioare și două inferioare. Procesele superioare ale unei vertebre se articulează cu procesele articulare inferioare ale vertebrei supraiacente.

Pediculii sunt două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei. [anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat]. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale se delimitează canalul vertebral.

2.1.2. Structura discurilor intervertebrale

Discurile intervertebrale au forma delentile biconvexe ce depășesc puțin spațiul dintre suprafețele osoase. Aderă de ligamentele vertebrale longitudinale. [anonimizat], 3 mm, decât în cea toracică, 5 mm, sau lombară, 9 mm. În regiunile cervicală și lombară sunt mai înalte în partea anterioară, iar în regiunea toracică, sunt mai înalte în partea posterioară, fapt important în formarea curburilor coloanei. La bătrâni, prin deshidratare, se reduc, ceea ce explică scăderea globală a înălțimii la această vârstă.

Fiecare disc este compus din două porțiuni, periferică și centrală. Porțiunea periferică, inel fibros, de natură fibro-cartilaginoasă. Porțiunea centrală, nucleu pulpos, poate hernia din inelul fibros în care este strânsă.

Inelul fibros este format din fibre conjunctive încrucișate o parte din aceste fibre se întind și se opun îndepărtării corpurilor vertebrale. Asigură stabilitatea coloanei vertebrale și protejează măduva față de mișcările exagerate.

Nucleul pulpos este elastic, albicios la tineri, gălbui și mai consistent la bătrâni. Poate fi comparat cu o pernuță cu lichid care își schimbă forma, fără a modifica volumul. Pe el repauzează corpul vertebrei superioare. În stare de repaus, ocupă centrul discurilor intervertebrale. Până la adolescență, discurile dispun de vase sangvine.

Figura 2.1 – Structura discurilor intervertebrale

https://www.google.ro/ accesat 18.11.2017, ora 14:35

2.1.3. Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

În funcție de poziția lor anatomică și de funcți, vertebrele au caractere speciale. Vertebrele lombare sunt denumite de la L1 la L5.

Corpul vertebrei lombare are dimensiuni mari, procesul spinos este dreptunghiular și are direcție orizontală, dinainte înapoi. Procesele costale sunt resturi. Sunt mari și turtite dinainte înapoi, pot fi confundate cu procesele transverse. Adevăratele procese transverse sunt mici proeminențe situate pe fața posterioară a proceselor costale, lângă rădăcina acestora, se numesc procese accesorii. Procesele articulare au direcție verticală și sunt dispuse în plan sagital. Fețișoarele articulare ale proceselor superioare privesc medial și arată ca segmente de cilindru gol, în timp ce fețișoarele articulare ale proceselor inferioare privesc lateral și arată ca segmente de cilindru plin.

Figura 2.2 – Vertebra lombară

https://www.google.ro/ accesat 18.11.2017, ora 15:23

2.1.4. Articulațiile coloanei vertebrale lombare

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt numite simfize. Suprafețele articulare sunt fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale. Deoarece sunt ușor excavate, suprafețele delimitează un spațiu eliptic. Depresiunea este atenuată prin prezența unui cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt discurile și ligamentele vertebrale longitudinale, anterior și posterior.

Articulațiile proceselor din regiunea cervicală și toracică sunt plane, iar cele din regiunea lombară, trohoide. Ca mijloc de unire există o membrană fibroasă ce se inseră pe periferia suprafețelor articulare. Membranele articulațiilor din regiunea lombară sunt mai îngroșate. Fiecare membrană este tapetată pe partea interioară de un strat sinovial.

Unirea lamelor se realizează cu ajutorul ligamentelor galbene. Au formă dreptunghiulară și ocupă spațiul de la procesul articular până la baza procesului spinos. Ele închid în partea posterioară canalul vertebral.

Unirea proceselor spinoase se realizează prin două feluri de ligamente interspinoase și supraspinos.

2.1.5. Plexul lombar al coloanei vertebrale

Figura 2.3 – Plexul lombar

https://www.google.ro/ accesat 18.11.2017, ora 17:03

Tabel nr. 2.4 – Nervii plexului lombar

(arhiva personală)

2.1.6. Rolul biomecanic al coloanei vertebrale lombare

Coloana vertebrală este un ansamblu ce se poate adapta unor poziții variate și solicitante, asigurând protecția elementelor vasculo-nervoase pe care le conține.

Studiul biomecanicii coloanei vertebrale impune două aspecte: statică și dinamică. Armonia celor două componente asigură premizele îndeplinirii funcțiilor de susținere, posibilitatea de a realiza și menține poziția ortostatică, de protecție, pentru măduva spinării și celelalte structuri vasculo-nervoase medulare, dinamică, deplasarea întregului corp în mediul înconjurător.

Mișcările se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale. Sunt limitate de rezistența ligamentelor și a articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a discurilor.

În mișcarea de flexie, porțiunea anterioară a discurilor este comprimată, iar ligamentele coloanei și mușchii spatelui sunt puse sub tensiune. Mușchii flexori aparțin peretelui abdominal, dreptul abdominal, oblicii și psoasul iliac. Odată inițiată mișcarea, extensorii intră în acțiune și înving forțele gravitaționale. Flexia maximă posibilă a coloanei lombare este de 40⁰.

În extensie, porțiunile posterioare ale discurilor sunt comprimate și ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocată de contactul apofizelor articulare și spinoase. Mușchii șanțurilor vertebrale, extensori, inițiază mișcarea, apoi este controlată de grupul anterior. Mai intervin interspinoșii și mușchii sacrospinali. Extensia maximă posibilă a coloanei lombare este de 25⁰.

Înclinarea laterală are maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Mușchii în înclinare sunt: pătratul lombelor, psoasul și intertransversalii. Intervin și mușchii șanțurilor vertebrale și în special sistemul transverso-spinos și micul oblic abdominal. Înclinarea maximă este de 20⁰ – 35⁰.

Coloana lombară se răsucește când este în extensie. Mușchii sunt oblicii, intercostalii, sistemul spino-transvers al mușchilor șanțurilor vertebrale. Răsucirea de aceeași parte se face prin marele dorsal și micul oblic. Răsucirea de partea opusă se face prin spino-transvers și marele oblic. Rotația maximă a coloanei lombare este de 45⁰.

2.2. LISTEZA – DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENIE

Formată din 33-34 de vertebre, coloana vertebrală are forma unei coloane articulate cu direcție verticală. În plan frontal, este rectilinie, orice deviație fiind considerată patologică. În plan sagital, prezintă patru curburi care se succed alternativ convex-concav de sus în jos curbura cervicală cu convexitate anterioară, curbura dorsală cu concavitate anterioară, curbura lombară cu convexitate anterioară, curbura coloanei pelviene formată din sacru și coccis cu concavitate anterioară.

Curburile cu concavitate anterioară au fost denumite cifoze, iar cele cu concavitate posterioară, lordoze. Trecerea de la o curbură la alta se face gradat, cu excepția regiunii lombosacrate. La acest nivel schimbarea curburii este marcată de proeminența anterioară a unghiului format între ultima vertebră lombară L5 și prima sacrată S1. Acest unghi variază între 120⁰ și 140⁰. Inclinarea platoului vertebral superior al vertebrei S1 față de orizontală (unghiul sacrat) variază între 30⁰ și 45⁰.

Listeza coloanei vertebrale sau spondilolisteza este alunecarea în față a unei vertebre în raport cu vertebra subiacentă și afectează, de cele mai multe ori, vertebrele lombare. Cea mai frecventă formă este anterolisteza (listeza spre anterior), dar putem întalni și retrolisteza (spre posterior), cât și laterolisteza (spre lateral), în special în scolioze.

Afecțiunea poate fi lipsită de simptome, chiar și în cele mai grave alunecări ale discului vertebral. Boala provoacă simptome minime sau dureri de spate, durere mecanică dizabilitantă, radiculopatie prin comprimarea rădăcinilor nervoase și claudicație neurogenă. Listeza poate apărea la orice nivel al coloanei vertebrale, deși este mai frecventă în zona lombară. Evoluția alunecării poate determina dureri acute, insoțite sau nu de iradiere către membrele inferioare, iar cele mai multe situații rezultă datorită stersului mecanic minor, hiperextensia repetată a coloanei sau traume.

Asociată sau nu cu listeza coloanei vertebrale este liza coloanei vertebrale sau spondiloliza, care reprezintă fisurarea vertebrei, mai ales în zona pars interarticularis dacă defectul este bilateral.

Pot exista mai multe cauze pentru apariția listezelor, dintre ele amintim defectul congenital la nivelul cooanei vertebrale, extinderi exagerate repetate (de obicei întâlnite la anumiți sportivi de performanță), atrofii musculare, maladii degenerative ale coloanei vertebrale și traumă acută la nivelul spatelui.

În funcție de gravitatea deplasării, listezele vertebrale pot fi listeza de tip I sau displazică, este generată de o slabă dezvoltare a proceselor articulare de la nivelul vertebrei. Displazia este în acest caz congenitală, iar în 95% din cazuri este asociată cu spina bifida oculta, sau poate fi afectata și de șocuri repetate care duc la microfracturi. Listeza de tip II sau istmică, de obicei la nivelul vertebrelor L4 și L5, putându-se datora unor traumatisme repetate. Mai des întâlnită la sportivi (gimnaste și fotbaliști). Acest tip de listeză apare prin defectul în pars interarticularis, întâlnindu-se mai multe subcategorii, precum spondiloliza de stres, pars elongat, dar intact și pars fracturat, acut. Listeza de tip III sau degenerativă, în special în cazul persoanelor vârstnice, afectiunea apare ca urmare a modificărilor articulare de la nivelul vertebrelor, cauzate de o degenerare a cartilajului. Prin reducerea în înălțime a discului intervertebral se poate produce o subluxatie, însoțită și de o remodelare a proceselor articulare. Listeza de tip IV sau postoperatorie, des întâlnită la persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală ce ar fi putut duce la o instabilitate a coloanei vertebrale. Listeza de tip V sau post-traumatică, se datorează unor traumatisme directe, ea apărând ca urmare a leziunilor semnalate pe porțiuni din arcul vertebral care produc alunecarea. Asemenea traumatisme degenerative întâlnim în sporturile de contact, în exercițiile efectuate defectuos sau în cazul unor accidente ce presupun lovirea directă a structurilor osoase vertebrale. Listeza traumatică poate fi generată de o fractură a pediculului sau a fațetei. Listeza de tip VI sau patologică, este generată de diversele defecte osoase, precum boala Paget ori osteogenessi imperfecta, dar și de metastaze localizate la nivelul sânului, al plămânilor ori al prostatei.

În funcție de cât de deplasate sunt vertebrele în plan sagital, gradele listezei pot fi grad 1, sub 25% din diametrul vertebral, grad 2, între 25-50%, grad 3, între 50-75%, grad 4, între 75-99%, grad 5, spondiloptoza, peste 100%.

În cazul apariției stenozării canalului vertebral putem întâlni simptome precum dureri de tip radicular, sau crampe, care se resimt în picioare după perioade de efort, care se ameliorează la schimbarea poziției în sens opus celui precedent. Senzații de amorțeală sau furnicături ce coboară pe picior. Diminuarea forței musculare în anumite grupe sau mușchi ai picioarelor. Poate apărea senzația de mers pe nori sau pe carton. În anumite situații putem întâlni și senzația de descărcări electrice sau duredi lancinante în zona afectată a coloanei vertebrale atunci când sunt efectuate anumite mișcări.

Figura 2.5 – Listeza lombară L5-S1

https://www.google.ro/ accesat 19.11.2017, ora 10:44

2.3. TABLOUL CLINIC AL LISTEZEI LOMBARE

Diagnoza începe anamneza și examenul obiectiv. Se vor întreba simptomele și cum acestea afectează activitatea zilnică. Se află ce pozitii și ce activități pot agrava sau ușura senzațiile de durere. După care se examinează postura se observă ce mișcări produc senzația de durere sau alte simptome. Sensibilitatea, forța musculară și reflexele, de asemenea vor fi examinate.

De obicei se recomandă o radiografie a regiunii lombare din diferite planuri cu ajutorul cărora se determină care vertebră este alunecată și care este gradul de alunecare. Dacă este nevoie de informații mai precise, se poate indica examenul de Tomografie Computerizată – TC, care reprezintă un examen cu posibiltatea de a vizualiza pe secțiuni țesuturile corpului. Dacă sunt implicați si nervii spinali se indică un examen TC cu mielografie, care se face prin injectarea substanței de contrast în spațiul din cadrul canalului vertebral. În timpul TC se poate vizualiza dacă este afectat nervul spinal, el apare mai evident în cadrul procedurii de mielografie. De asemenea se poate indica un examen de Rezonanță Magnetică Nucleară – RMN, care facilitează diagnosticul de listeză și aprecierea afectării nervului spinal.

Listeza lombară poate debuta insiduu, în funcție de cât de gravă este afectarea nervilor rahidieni. Cele mai frecvente acuze sunt reprezentate de durerea în regiunea lombară și cea fesieră. Durerea se accentuează la extensia coloanei vertebrale, pe când la flexie durerea se ameliorează. Spasmul mușchilor regiunii lombare este un semn frecevent întâlnit.

Durerea poate fi de origine mecanică, dacă este cauzată de degenerarea structurilor coloanei vertebrale. Alunecarea poate determina și compresia nervoasă la nivelul unde nervii spinali părăsesc canalul vertebral. De asemenea are loc și îngustarea canalului vertebral datorită alunecării anterioare a vertebrei, care poate determina o presiune suplimentară asupra țesutului nervos din interiorul canalului vertebral. Compresia nervoasă poate determina o serie de simptome cum ar fi: senzatii de amorțeli, furnicături, arsuri, înțepături, diminuarea reflexelor și atrofie musculară în partea inferioară a corpului. Compresia nervoasă asupra caudei equina, poate afecta inervarea vezicii urinare si rectului.

Compresia poate detemina durere în regiunea lombară, care frecvent radiază în unul sau ambele membre inferioare cu senzație de amorțeală și furnicături în regiunea perineală.

2.4 TRATAMENTUL LISTEZEI LOMBARE

Pentru reducerea durerilor resimțite de pacienți și al inflamațiilor de la nivel local se recomandă administrarea de anti-inflamatoare și analgezice.

Dacă afecțiunea nu este însoțită de durere, se recomandă repausul la pat posturat și recuperare medicală pentru reeducarea vertebrală și întărirea musculaturii din zona lombară.

Tratamentul este diferențiat, în funcție de severitatea afecțiunii.

2.4.1 Tratamentul nechirurgical

În cazul listezei displazice sau a celei istmice este mult mai bine dacă nu se intervine chirurgical, afecțiunea putând fi recuperată cu succes prin ședințele de kinetoterapie. Realizate doar în centrele medicale specializate, pacientul are șanse mari de recuperare dacă realizează corect exercițiile de kinetoterapie special concepute într-un program personalizat. Se prescrie, de asemenea, tratament medicamentos pentru a reduce durerea și spasmul muscular.

Se recomandă păstrarea spatelui drept prin limitatrea activităților, având scop de reducere a infalmației și spasmului muscular. Poate surveni necesitatea de a amâna pentru o perioadă activitățile sportive sau orice alte activități care duc la solicitarea coloanei vertebrale, pentru a permite zonei afectate să se vindece. Dacă simptomele persistă și după perioada de repaus și posturări, atunci medicul poate recomandă purtarea unui corset rigid ortopedic pe o perioadă de două, trei luni. Limitarea mișcărilor în coloana vertebrală diminuează durerea și reacția de inflamație.

Unor pacienți la care persistă senzația de durere li se pot administra injecții epidurale cu steroizi. Steroizii sunt preparate cu efect puternic antiinflamator, de reducere a durerii și edemului. Injecțiile cu steroizi sunt introduse în apropierea radiculelor nervilor spinali în spațiul epidural. Unii medici injectează numai steroizi, însă majoritatea combină steroizii cu anestezicele de acțiune îndelungată. Injectarea de steroizi este o opțiune de alternativă după ce alte cursuri de tratament medicamentos s-au dovedit a fi fără efect. Însă injectarea epidurală de steroizi nu este întotdeauna efectivă, iar în cazul când au efect, aceasta nu este decât temporar.

După tratamentul nechirurgical al listezei este necesar a se trece la tratamentul fizioterapeutic. Se recomandă 3 – 4 ședințe de proceduri fizioterapeutice pe săptămână, pe parcursul a 4–6 săptămâni. Scopul principal al tratamentului este controlul asupra senzației de durere. Este necesară stabilirea pozițiilor care ameliorează durerile.

Exercițiile kinetoterapeutice individualizate au rolul de a tonifia musculatura abdominală și pe cea lombară. De asemenea, în timpul ședintelor de kinetoterapie, pacientul este învățat să-și stabilizeze și să-și corecteze postura, prevenind hiperlordozarea zonei lombare.

Electroterapia are efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale curenților electrici sunt antialgic, antiinflamator, hiperemiant și decontracturant. Se folosesc diferite tipuri de curenți, în funcție de scopul urmărit.

Curentii diadinamici au efecte spectaculoase, dar efectul lor este moderat. Se pot prescrie în aplicatii transversale lombare cu schimbare de polaritate.

Curentul galvanic este foarte mult folosit sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar și polul negativ pe plantă. În formele cu tulburari de sensibilitate există risc de arsură locală. Sub forma băilor galvanice bi-celulare sau 4-celulare, curentul galvanic foarte este eficient.

Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici.

Media frecvență sub forma curenților interferențiali este mai puțin eficientă în faza acută. Are un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a doua seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară, Manual 100 Hz – 10 minute; Spectru 0-100 Hz – 10 minute.

Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm2, 4-6 minute.

Curenții exponențiali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parțial denervate listezele cu deficit motor.

Masajul se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier și de-a lungul membrului inferior. În formele hiperalgice se evită folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii și tulburări vasculo-vegetative.

Hidrotermoterapia simplă la 36°-37°C, băile de plante sau băile la bazin se recomandă în radiculopatiile reziduale.

Aplicația lombară de parafină este adesea utilizată după depășirea perioadei acute. Înainte de folosirea sa, se poate testa raspunsul la termoterapie cu o procedura termoterapică mai blânda, cum este lampa Solux, care foloseste ca sursă radiațiile infraroșii.

O atenție sporită trebuie acordată riscului pe care îl reprezintă folosirea procedurilor de termoterapie în faza inflamatorie. Orice aplicație de căldură pe regiunea lombară va accentua inflamația. Ori de cîte ori pacienții acuză durere lombară la tuse și strănut, semnul Lasegue este pozitiv la valori mici sau apare durere lombară în flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitată.

În general pacienții cu gradul 1 sau 2 de alunecare istmica sunt tratați prin kinetoterapie conservativă. Pacienții se pot reîntoarce la locul de muncă și activitățile anterioare după reducerea durerii. Se aplică un regim de exerciții fizice pentru domiciliu, în special se recomandă urmărirea programului kinetic de recuperare Williams pentru durerile lombare.

Obiectivele kinetoterapiei diferă în functie de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa.

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și a musculaturii lombare.

În stadiul subacut începe adevaratul program de kinetoterapie.

Pe lângă tehnicile de relaxare, se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

Exercitiile care alcătuiesc programul Williams, se execută diferențiat, în funcție de evoluția afecțiunii.

FAZA I

Exercițiul 1 – Din decubit dorsal se execută alternativ flexia și extensia genunchilor cu desprinderea plantelor de pe saltea.

Exercițiul 2 – Din decubit dorsal se execută alternativ flexia și extensia genunchilor cu desprinderea plantelor de pe saltea, iar genunchiul se trage cu ambele mâini la piept, atingându-l lui cu fruntea.

Figura 2.6 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 3 – Din decubit dorsal se execută simultan flexia și extensia genunchilor cu desprinderea plantelor de pe saltea.

Figura 2.7 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 4 – Din decubit dorsal, cu mâinile în spatele capului, se execută alternativ, apoi simultan flexia forțată spre torace și extensia genunchilor cu desprinderea plantelor de pe saltea.

Exercițiul 5 – Din decubit dorsal cu membrele superioare în extensie, genunchii în flexie de 90°, plantele sprijinite pe saltea, se împinge zona lombară spre saltea și se contractă mușchii abdominali, astfel se efectueazșă anteversia bazinului.

Exercițiul 6 – Din așezat pe scaun, cu membrele inferioare mult abduse, se execută flexia toracelui pe coapse, astfel încât se atinge solul cu mâinile. Se menține poziția 4 – 5 secunde, apoi se revine.

Fiecare exercițiu se execută de 3–5 ori, de 2–3 ori pe zi, iar după două săptămâni, li faza a II-a.

FAZA A II-A

Exercițiul 7 – Din decubit dorsal cu mâinile sub cap, genunchii în flexie de 60°, plantele sprijinite pe saltea, se execută rotația laterală spre dreapta a centurii pelvine, apoi spre stânga, până când genunchii homolaterali ating salteaua.

Exercițiul 8 – Din decubit dorsal cu mâinile sub cap, calcâiul drept în sprijin pe genunchiul controlateral, se execută abducția membrului inferior drept, până se atinge cu genunchiul drept planul saltelei, apoi se inversează poziția inițială.

Exercițiul 9 – Din decubit dorsal cu mâinile sub cap, se execută alternativ flexia și extensia membrelor inferioare extinse.

Figura 2.8 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 10 – Din ortostatism se execută genuflexiuni, mâinile sprijinite pe spătarul scaunului, spatele menținut drept, se contractă musculatura abdominală, calcâiele rămân pe sol.

Exercițiul 11 – Din poziția “cavalerului servant”, sprijin pe un genunchi cu cu membrul inferior controlateral în triplă flexie, cu planta sprijinită pe saltea, se exectă flexia și sprijinirea toracelui pe membrul aflat în triplă flexie, cu mâinile sprijite pe saltea. Genunchiul de sprijin se extinde complet pentru a întinde mușchiul psoas-iliac.

În această perioadă a recuperării se pot executa și exercitii din atârnat la scara fixă, dacă permite constituția pacientului, sau exerciții pentru tonifierea musculaturii hipotone a membrelor inferioare și abdominale executate fără încărcarea zonei lombare.

Figura 2.9 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

FAZA A III-A

Exercițiul 12 – Din decubit dorsal cu membrele superioare în extensie, genunchii în flexie de 90°, plantele sprijinite pe saltea, se împinge zona lombară spre saltea și se contractă mușchii abdominali, astfel se efectuează anteversia bazinului, treptat se extind din ce în ce mai mult genunchii, până la extinderea completă.

Exercițiul 13 – Din ortostatism, cu spatele spre perete, se sprijină centura pelvină, împreună cu zona lombară, cu plantele la 25–30 cm de perete. Se execută apropierea treptată a membrelor inferioare de perete, cu păstrarea zonei de contact.

Exercițiul 14 – Din decubit dorsal, se execută miscări de pedalare în are, folosind membrele inferioare, cu centura pelvină mult în anteversie, susținută cu mâinile.

Alături de exercițiile specifice programului kinetic Williams, au mai fost adăugate și alte exerciții pentru tonifierea musculaturii.

Exercițiul 15 – Din decubit dorsal cu mâinile sub cap, cu membrele inferioare întinse și plantele sprijinite pe laterala mingii de Bobath, se execută pășirea măruntă, până se ajunge deasupra acesteia și se revine tot cu pași mărunți.

Figura 2.10 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 16 – Din decubit dorsal cu mâinile sub cap, membrele inferioare în triplă flexie, cu sprijinul gambelor ușor depărtate pe mingea Bobath, se execută încordarea musculaturii abdominale pentru anteversia bazinului și extensia simultană a coapselor și genunchilor până la îndreptarea acestora și păstrarea poziției în contracție izometrică pentru 4–5 secunde, apoi revenire lentă.

Figura 2.11 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 17 – Din decubit dorsal cu mâinile sub cap, genunchii în flexie de 60°, plantele sprijinite pe saltea, se execută flexia trunchiului pe coapse cu păstrarea aliniamentului toracic, a coatelor depărtate și a capului în extensie, urmărind punct fix pe tavan, cu revenire lentă în 3–4 secunde.

Figura 2.12 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 18 – Pe genunchi, cu partea superioară a toracelui sprijinită pe mingea Bobath, mâinile pe saltea, capul susținut, se execută extensia membrelor inferioare simultan cu abducția orizontală a membrelor superioare și ușoara extensie a capului, revenire lentă.

Figura 2.13 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 19 – Din așezat pe mingea Bobath, cu membrele inferioare mult abduse, brațele flectate, coatele în extensie, cu o ușoară greutate în mâini, se execută flexia toracelui pe coapse simultan cu abducția orizontală a brațelor, iar privirea urmărește un punct fix pe perete.

Figura 2.14 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

Exercițiul 20 – Din ortostatism, cu fața la scara fixă, la o distanță de 40–50 cm, picioarele apropiate, trunchiul flectat 30° – 40°, iar mâinile se tin de o treaptă. Se leagă o coardă elastică de treapta inferioară a scării fixe astfel încât să se poată pune în jurul gleznei. Se execută extensia coapsei până la nivelul de 0°, astfel încât să se evite hiperextensia și astfel lordozarea.

Figura 2.15 – Exercițiu program kinetic (arhiva personală)

În stadiul de remisiune completă, programul kinetic urmarește prevenirea recidivării. Astfel se urmărește constientizarea unei posturi corecte a coloanei lombare și bazinului. De asemenea, se urmărește educarea pacienților în posturarea corectă pentru eventuale eforturi pe viitor.

Pacienții afectați trebuie să evite pe cât posibil răsucirile de trunchi, dar și activitățile fizice intense, alergările sau săriturile.

Evoluția pe termen lung este favorabilă, mai ales dacă nu se asociază cu afectare neurologică. Morbiditatea este reprezentată de durerea de spate persistentă sau încarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerată la nivelul spondilolistezei poate apărea durerea discogenică. Listeza degenerativă produce simptome artritice caracteristice care se agravează cu vârsta.

Cea mai comună complicație a spondilolistezei de orice tip este radiculopatia la nivelul bolii. Stenoza spinală și sindromul de coadă de cal pot apare dacă alunecarea este semnificativă.

Spondilolisteza de grad mare are un prognostic variabil față de durerea de spate. Intervenția chirurgicală aduce ameliorare în claudicație și simptome radiculare. Durerea discogenică poate produce discomfort lombar. Pacienții cu boală degenerativă tind să prezinte durere derivată din fetele articulare. Decompresia chirurgicală pentru compromiterea neurologică are o rată mare de succes în ameliorarea simptomelor extremității inferioare.

Dacă recuperarea medicală este realizată corect și nu se remarcă schimbări semnificative în evoluția și simptomatologia afecțiunii, se ia în calcul și o potențială intervenție chirurgicală.

2.4.2 Tratamentul chirurgical

Se recurge la el când alunecarea vertebrei este severă și tratamentul medicamentos s-a dovedit a fi ineficient sau se dezvoltă poziții antalgice, dereglări intestinale, vezicale sau afectarea severă a funcției nervoase impune necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Opțiunile de tratament chirurgical în caz de listeză a coloanei vertebrale sunt laminectomia, fuziunea posterioară cu instrumentare, fuziunea lombară intercorporală posterioară.

Laminectomia este luata in calcul când vertebra este glisată în anterior, iar nervii ce se află în apropiere sunt comprimați și iritați. Plus la aceasta diametrul canalului vertebral se îngusteaza, fapt care la fel duce la comprimarea nervilor spinali. Pentru a rezolva aceasta problemă se recurge la intervenția de laminectomie, care constă în înlăturarea laminei arcului vertebral, structură ce formează inelul vertebral din posterior. Laminectomia aparte poate ameliora substanțial starea pacientului, însă poate duce la creșterea gradului de lunecare a vertebrei din cauza înlăturării rezistenței din partea posterioară a segmentului spinal. În cazul cînd laminectomia este facută pentru spondilolisteză aceasta este combinată cu fuziunea prin instrumentare a vertebrelor implicate.

Fuziunea posterioară cu instrumentare se face, de obicei, după etapa de laminectomie, în aceeași operație. Fuziunea are menirea de a stabiliza vertebrele într-o structură comună și de a preveni procesul de alunecare, ceea ce duce la ușurarea senzației de durere. Dacă fuziunea vertebrală este combinată cu laminectomia se obține și decompresia nervilor. În cadrul acestei proceduri chirurgul plasează un fragment de țesut osos, grefon osos, în regiunea vertebrei afectate. Mulți chirurgi mai aplică plăci metalice și șuruburi pentru a consolida vertebrele, procedeu numit instrumentare. Ele vor proteja grefonul osos si astfel va contribui la fuziunea lui cît mai rapidă.

Figura 2.16 – Fuziune posterioară cu instrumentare

https://www.google.ro/ accesat 17.12.2017, ora 17:36

Fuziunea lombară intercorporală posterioară se folosește atunci când este o listeză de grad mediu 2–3 (până la 50 %). În acest caz vertebra este fuzionată din anterior și din posterior. Acestă combinație redă o consolidare stabilă a vertebrei. Chirurgul înlătură discul intervertebral ce cuprinde vertebra afecată. Dupa care grefonul osos este plasat între corpurile vertebrale de unde a fost înlăturat discul. Grefonul poate fi menținut prin plasarea unei carcase din titan. Chirurgii mai aplică și elemente de instrumentar. În cazuri particulare se aplică fragmente de țesut osos pe suprafața posterioară a vertebrei.

După tratament recuperarea este un proces mai complicat. Pacienții rămân în spital câteva zile. Unii chirurgi solicită pacienților să poarte un corset rigid sau un aparat de imobilizare până la patru luni după intervenție. Pacienților cu fuziune chirurgicală în grad avansat de alunecare li se prescrie regim de pat pentru 4 luni. Programul de reabilitare începe de la luna 4-a. Această amânare este necesară pentru a permite procesulu de fuziune. Pacientul efectuează ședințe terapeutice 6-8 săptămâni, iar recupererea survine la cel puțin a 12-a lună după intervenție. Pacienții pot reveni la activitățile desfășurate anterior. Totuși, unora li se recomndă să-și schimbe activitatea pentru a evita probleme pe viitor.

Când tratamentul este încheiat se pot înceta vizitele repetate la medicul curant, însă se vor continua exercițiile de kinetoterapie, chiar și la domiciliu.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

3.1 MATERIALE ȘI METODE

3.1.1 Caracteristicile lotului

Prin prezenta lucrare ne dorim să stabilim care este conduita kinetică recomandată pentru recuperarea în urma diagnosticării pacienților cu listeză lombară, atât celor cărora li se recomandă corectare pe cale chirurgicală, cât și celor cărora li se recomandă exerciții de recuperare.

Pentru a remarca efectele benefice ale kinetoterapiei, am urmărit un lot de 40 de pacienți tratați la Serviciul de Recuperare Medicală din cadrul Dacia Medical Center – Policlinica Apaca, sub directa supraveghere a doamnei Prof. Univ. Dr. Sidenco Elena Luminița în perioada 17 Octombrie 2016 – 27 Aprilie 2018, care au acuzat dureri datorate listezelor lombare.

Cea mai mare parte dintre pacienți erau femei, 30 persoane, pe când doar 10 erau bărbați.

Tabel nr. 3.1 – Distribuția în funcție de sex a lotului de pacienți

(arhiva personală)

Repartiția pe vârste este oarecum omogenă, 5 pacienți cu vârste cuprinse între 20 și 30 ani, 15 pacienți aveau între 30 și 40 ani, 10 persoane între 40 și 50 ani și 10 pacienți aveau peste 50 ani.

Tabel 3.3 – Distribuția pe grupe de vârstă

(arhiva personală)

Dintre aceștia, 30 pacienți au fost diagnosticați cu listeză lombară de tip II, în urma unor microtraume, pe când 10, aveau listeză de tip V, în urma unei traume directe.

Tabel 3.5 – Distribuția în funcție de tipologia afecțiunii

(arhiva personală)

În funcție de gradul de deplasare al vertebrelor, 5 pacienți aveau gradul 1, adică până în 25% deplasare, 20 aveau gradul 2, între 25% și 50% deplasare, gradul 3 aveau 10 pacienți, între 50% și 75%, și 5 pacienți sufereau de listeză de grad 4, între 75% și 99%.

Tabel 3.8 – Distribuția în funcție de gradul afecțiunii

(arhiva personală)

Dintre persoanele selectate, 25 beneficiaseră de o formă de tratament anterior, pe când 15 nu beneficiaseră.

Tabel 3.9 – Pacienți cu tratament anterior

(arhiva personală)

Ca nivel de activitate, 15 persoane erau sportivi de performanță, 20 efectuau activitate la un nivel mediu și 5 aveau o viață, în general sedentară.

Tabel 3.11 – Nivel de activitate pacienți

(arhiva personală)

3.1.2 Parametri clinici

Urmărind scopurile cercetării studiului privind eficiența programului kinetic, au fost urmăriți anumiți parametrii la începutul și la finalul perioadei de recuperare.

Statica vertebrală: hiperlordoză, cifozare.

Sindromul dural: durere lombară, iradiere pe membrul inferior.

Dinamica vertebrală: limitarea flexiei, proba indice-sol, extensie, inflexiuni laterale, rotație.

Sindromul neuroradicular: hipoestezii caracteristice rădăcinii afectate, afectarea reflexelor osteo – tendinoase, scăderea forței musculare, parestezii.

Sindromul psihic.

Pentru a putea măsura îmbunătățirea parametrilor clinici urmăriți, au fost acordate note cuprinse între 0 și 2, în funcție de gravitatea parametrului urmărit. Astfel, cu cât gravitatea parametrului urmărit este mai mare, nota va fi mai mică, iar nota maximă reprezintă intensitatea mică sau chiar absența problemelor la parametrul urmărit. În acest fel s-a urmărit îmbunătățirea stării pacienților.

În urma chestionării pacienților asupra stării lor, s-a întocmit un tabel în care au fost clasificați în trei clase de gravitate, în funcție de răspunsurile oferite.

Între 0 și 9 puncte au fost încadrați cei cu gravitate mare.

Între 10 și 20 puncte sunt pacienții de gravitate medie.

Între 21 și 27 puncte vom avea pacienții cu gravitate mică.

În tabelul de mai jos este prezentată distribuția pacienților în funcție de gravitatea afecțiunii pe care aceștia o au, în funcție de răspunsurile oferite. Jumătate dintre aceștia sunt afectați la nivel mediu, iar mai bine de o treime sunt afectați grav de listeză.

Tabelul 3.13 – Clasificarea inițială a lotului după gravitate

(arhiva personală)

Figura 3.14 – Graficul clasificarii lotului după gravitate (arhiva personală)

La prima evaluare a staticii coloanei vertebrale, mai mult de jumătate din pacienți prezentau hiperlordoze și tot la fel de mulți prezentau cifoze de compensare pentru problemele lombare.

Tabel 3.15 – Rezultate evaluare inițială statică vertebrală

(arhiva personală)

Mai mult de trei sferturi din pacienți acuzau dureri lombare, în timp ce jumătate dintre pacienți prezentau și iradieri pe membrul inferior.

Tabel 3.16 – Rezultate evaluare inițială sindrom dural

(arhiva personală)

Mare parte din pacienții intervievați aveau limitări în mișcările bazinului atât în plan sagital, cât și în plan lateral.

Tabel 3.17 – Rezultate evaluare inițială dinamică vertebrală

(arhiva personală)

Din fericire, doar o treime din pacienți prezentau simptomatologie neurologică medie sau gravă.

Tabel 3.18 – Rezultate evaluare inițială sindrom neuroradicular

(arhiva personală)

Cu toate acestea, în prezența oricărui discomfort, este alterată starea de echilibru psihic.

Tabel 3.19 – Rezultate evaluare inițială sindrom psihic

(arhiva personală)

3.2 REZULTATE ȘI DISCUȚII

După o perioadă de câteva luni de tratament constant și susținut, se pot observa diferențe considerabile datorate atât calitătii programelor terapeutice aplicate, a implicării terapeuților, dar mai ales a dorinței de vindecare a pacienților.

Dintre pacienții care au acuzat deficiențe de statică vertebrală, inițial mai bine de jumătate aveau hiperlordoză, cu nota 0 și cifoză, acum există îmbunătățiri considerabile.

Tabel 3.20 – Rezultate evaluare finală statică vertebrală

(arhiva personală)

Figura 3.21 – Grafic comparativ statică vertebrală (arhiva personală)

Înainte de începerea tratamentelor, aproximativ jumătate din pacienți sufereau de dureri în zona lombară cu iradieri pe membrul inferior la un sfert dintre pacienți. În urma tratamentului fizioterapeutic recomandat, trei sferturi au scăpat de iradierea durerii pe membrul inferior si cea mai mare parte din pacienți experimentează dureri medii sau deloc în zona lombară.

Tabel 3.22 – Rezultate evaluare finală sindrom dural

(arhiva personală)

Figura 3.23 – Grafic comparativ rezultate sindrom dural (arhiva personală)

Dacă înainte de a începe tratamentul majoritatea pacienților aveau limitări mari în mișcarea bazinului, în urma tratamentului, majoritatea pacienților beneficiază de îmbunătățiri în dinamica vertebrală.

Tabel 3.24 – Rezultate evaluare finală dinamică vertebrală

(arhiva personală)

Figura 3.25 – Grafic comparativ rezultate dinamică vertebrală (arhiva personală)

Majoritatea sindroamelor neuroradiculare au dispărut după aplicarea tratamentului recuperatoric.

Tabel 3.26 – Rezultate evaluare finală sindrom neuroradicular

(arhiva personală)

Figura 3.27 – Grafic comparativ rezultate sindrom neuroradicular (arhiva personală)

Odată cu îmbunătățirea capacităților fizice, se observă o îmbunătățire semnificativă a factorilor psihici.

Tabel 3.28 – Rezultate evaluare finală sindrom psihic

(arhiva personală)

Figura 3.29 – Grafic comparativ rezultate sindrom psihic (arhiva personală)

Se poate observa foarte clar eficiența programului kinetic, având în vedere faptul ca, nu mai există niciu pacient în zona maxim discomfort creat de listeză. Trei sferturi din pacienți încă acuză dureri, dar acestea vor trece prin continuarea programului kinetic. De asemenea, se poate observa cum zece din pacienții aleși pentru acest studiu au rămas cu mici sechele sau deloc.

Tabel 3.30 – Clasificarea finală a lotului după gravitate

(arhiva personală)

În cazul continuării exercițiilor și a programelor kinetice de recuperare, mai mulți din pacienții intervievați își vor reveni, iar starea lor de sănătate se va îmbunătăți. Aceste programe vor trebui continuate, în mai mică masură și după vindecarea completă. În acest fel se va asigura prevenția pentru eventuale recidive ale afecțiunii și vor avea și efect profilactic.

3.2 Concluzii

Kinetoterapia în listezele lombare, indiferent de tipul traumatismului, are rezultate considerabile, oricare ar fi vârsta pacienților.

În tratarea listezelor lombare, este important de avut în vedere efectuarea unei anamneze corecte, astfel încât să potem ajuta pacientul să-și îmbunătățească cât mai multe aspecte ale vieții.

Hidreokinetoterapia, electroterapia și masajul au avut un rol important în recuperarea rapidă a pacienților.

Susținerea psihică a pacientului, pe tot parcursul recuperării sale, este de mare folos pentru întregul proces.

Majoritatea pacienților au continuat tratamentele, ceea ce a susținut involuția bolii și îmbunătățirea stării fizice.

Datorită recuperării, mulți dintre pacienți au renunțat la atitudinile vicioase care au ajutat la evoluția negativă a bolii.

În urma măsurării parametrilor clinici, ajungem la concluzia că toate procedurile kinetoterapeutice folosite au fost benefice pentru pacienți, indiferent de vârsta sau de stadiul agravării.

BIBLIOGRAFIE