INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 6 PARTEA… [632174]

3

4
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 6
PARTEA GENERALĂ
I. ANATOMIA ȘI FIZOLOGIA ESOFAGULUI ………………………….. ………………………….. …… 7
I. 1 Considerații generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 7
I. 2 Raporturile esofagului ………………………….. ………………………….. ………………………….. 8
I. 3 Structura esofagului ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 9
I. 4 Vasculariația si inervația esofagului ………………………….. ………………………….. ….. 10
I. 4. 1 Vascularizația arterială a esofagului ………………………….. ……………………….. 10
I. 4. 2 Vasc ularizația venoasă a esofagului ………………………….. ……………………….. 10
I. 4. 3 Vascularizația limfatică a esofagului ………………………….. ……………………….. 11
I. 4. 4 Inervația esofagului ………………………….. ………………………….. …………………….. 11
I. 5 Funcția propulsivă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 11
I. 6 Prevenirea refluxului gastro -esofagian și secreția esofagului …………………… 13
II. CANCERUL DE ESOFAG ………………………….. ………………………….. …………………………. 14
II. 1 Epidemiologie și etiopatogenie ………………………….. ………………………….. …………. 14
II. 2 Tabloul clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 15
II. 3 Cl asificare stadială ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 15
II. 4 Diagnostiv pozitiv și diagnostic diferențial ………………………….. ……………………. 17
II. 5 Teste diagnostice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 18
II. 6 Tratamentul cancerului d e esofag ………………………….. ………………………….. …….. 20
II. 6. 1 Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………. 20
II. 6. 2 Radioterapie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 21
II. 6. 3 Chimioterapia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 21
II. 6. 4 Chimio -radioterapie ………………………….. ………………………….. ……………………. 22
II. 6. 5 Indicații terapeutice ………………………….. ………………………….. ……………………. 22

5
III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PAC IENȚILOR CU CANCER DE
ESOFAG ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 24
III. 1 Pregătirea preoperatorie a pacientului ………………………….. …………………………. 24
III. 2 Îngrijirea postoperatorie a pacientului ………………………….. ………………………….. 25
PARTEA SPECIALĂ
I. ASPECTE STATISTICE PRIVIND CAZURILE DE CANCER DE ESOFAG …………… 26
I. 1 Scopul și obiectul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………….. 26
I. 2 Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 26
I. 3 Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 27
II. ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU CANCER DE ESOFAG ………………………….. ………… 38
II. 1 Cazuri clinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 38
II. 2 Plan de îngrijire ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 46
II. 3 Evaluarea cazurilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 57
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 61
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 62

6
INTRODUCERE

Cancerul este un termen pe care îl atribuim unui grup de boli care pot afecta orice
parte a corpului fiind provoc ată de proliferarea celulară anormală și necontrolată; este
cunoscut și sub denumirea de tumoare malignă sau neoplasm malign. Nu se cunoaște
cauza exactă a apariției și a dezvoltării tumorilor maligne, dar din toate cazurile de cancer
o parte pot fi at ribuite defectelor genetice și o parte a factor ilor de mediu înconjurător și a
factorilor de stil de viață (fumat, dietă: alimente prăjite, alcool, stres, sedentarism, infecții).
Cancerul reprezintă în întreaga lume o problemă majoră de sănătate, având o incidență
crescută în ultimii ani și continuând să fie un ucigaș la nivel mondial, după bolile
cardiovasculare.
Cancerul de esofag reprezintă o problemă importantă de sănătate publică,
ocupând al optulea cel mai comun cancer și a șasea cea mai frecventă cauză de deces
la nivel mondial. Distribuția geografică este variabilă, regiunile cu incidență crescută sunt
China, Iran, Franța și Afr ica de Sud; în Eur opa incidența este în creștere, în timp ce în
România este mai scăzută în comparație cu celălalte țări, mortalitatea fiind mai mare la
bărbați decât la femei.
Sindromul esofagian constituie principalul element al dia gnosticului clinic, iar
disfagia reprezintă cel mai important simptom în depistarea precoce a cancerului
esofagian, fiind r emarcată ușor de către pacienți, dar d in păcate aceasta nu îngrijorează
suficient de mult o mare parte a pacienților astfel încât să îi facă să se prezinte la medic,
ceea ce face ca diagnosticul să fie stabilit în prea multe cazuri în stadii avansate ale b olii.
Cancеrul еstе dеnumit flaɡеlul umanității deoarece sе răspândеștе fă ră încеtarе
și nu știm încă să împiedicăm aparația sau să tratăm în totalitate boal deși m ilioanе dе
pеrsoanе sunt afectați de această afecțiune . În fiеcarе an sunt alocatе sumе mari pеntru
cеrcеtărilе asupra cancеrului, sе еxpеrimеntеază fără încеtarе în laboratoarе pеntru
ɡăsirеa unor soluții și tratamеntе cât mai еficiеntе de către mii de doctori și savanți și încă
fără niciun rezultat concret . Proɡramеlе dе еducațiе sanitară, prеvеnțiе și dеpis tarе
prеcocе par insuficiеntе, a stfеl, lucrarеa de față ȋși propunе să abordеzе problеmatica
cancеrului, în special al cancerului de esofag.

7
PARTEA GENERALĂ

I. ANATOMIA ȘI FIZOLOGIA ESOFAGUL UI

I. 1 Considerații generale

Esofagul este un organ tubiform al aparatului digestiv , musculo -membranos,
poziționat longitudinal pe linia mediană și anterior coloanei vertebrale , având o lungime
de aproximativ 25 de centimetri , aceasta variază în funcție de înălțimea fiecărei persoane
și în s pecial de distanța supra -sternală până la xifoid; acesta este singura componentă a
aparatului digestiv ce se găseșt e la nivelul cavității toracice , cu excepția ultimilor 2 -4
centimetri ce se gasesc la nivelul abdomenului . (Ponce J, et al. 1995) Este un organ
independent ce continuă faringele și este legat d e acesta prin sfincterul crico -faringian
sau sfincterul faringo -esofagian la nivelul celei de a 6 -a vertebră și se unește cu stomacul
la joncțiunea eso -gastrică sau joncțiunea cardia la nivelul cel ei de a 12 -a vertebră.
(Nathan H., 1988)
Direcția esofagului nu este în linie dreaptă, el având o serie de curburi atât în plan
sagital cât și în plan frontal; în planul sagital urmează curburile coloanei vertebrale până
în dreptul celei de a doua vertebră toracală , unde începe să se îndepărteze de coloană
în sens anterior și în planul frontal prezintă o curbură cu convexitatea spre stânga la nivel
cervical și o curbură cu convexitate a spre dreapta în regiunea toracală, după care se
continuă oblic în jos.
Calibrul acestuia nu este uniform, fiind mai îngust în anumite regiuni; aceste zo ne
se numesc strâmtori: strâmtoarea superioară ce poartă denumirea de strâmtoarea
faringiană sau cricoidiană este situată la nivelul orificiului său superior ce corespunde
cartilajului cricoid și discului dintre vertebre a șasea și a șaptea cervicală, este permanent
închisă și evită pătrunderea aerului din faringe în esofag; relaxarea acestui sfincter
prezintă o fază importantă în actul deglutiției iar dacă acesta suferă vreo modificare se
produce reflux oro -faringian care va produce la rândul lui dereglarea deglutiției și reflux
nazo -faringian; strâmtoarea mijlocie sau bronho -aortică se formează în regiunea unde
esofagul intră în raport cu arcul aortic și cu bronhia principală stângă, la nivelul verteb relor
patru și cinci toracale; strâmtoarea inferioară sau diafragmatică la nivelul hiatusului
diafragmului ce corespunde ve rtebrei a doisprezecea toracală ce contribuie la reținerea

8
corpurilor străine pătrunse în esofag accidental, dar nu de fiecare dată. (M. Ștefăneț,
2008)

I. 2 Raportur ile esofagului

Esofagul traversează 3 compartimente: gâtul, toracele și abdomenul, ceea ce a
condus la divizarea clasică în segmentul cervical, toracal și abdominal:
– esofagul cervical, având lungimea de 5 -6 cm și se întinde de la cardia până la apertura
toracică superioară. Intră în contact cu: traheea, coloana vertebrală, lobii laterali ai
glandei tiroide și mănunchiul vasculo -nervos (artera c arotidă comună, vena jugulară
internă și nervul vag).
– esofagul toracal, având lungimea de 16 -18 cm și se întinde de la apertura toracică
superioară până la diafragm. Intră în contact cu: traheea, pericard, plămâni și coloana
vertebrală.
– esofagul abdomi nal, având lungimea de 2 -3 cm și se găsește puțin sub diafragm Intră
în contact cu: fundul stomacului, ficatul și cu aorta. (C. Th. Nicolescu, et al. 2009)

Figura 1.3.2 . Raporturile esofagului

9
I. 3 Structura esofagului

Din punct de vedere histologic, esofagul este alcătuit din patru straturi: tunica
mucoasă, tunica submucoasă, tunica musculară și tunica seroasă sau adeventicea.

Figura 1.2.1. Straturile esofagului

Tunica mucoasă se găsește în interiorul esofagului ș i este formată din epiteliu
pavimentos pluristratificat necheratinizat ce ajută la funcția de transport datorită glandelor
esofagiene ce se găsesc la nivelul tunicii submucoasă ce produce mucus. Mucoasa
esofagului este de culoare albă și prezinte cute long itudinale care dispar odată cu mărirea
esofagului cauzată de trecerea bolului alimentar. (S. Oprescu, et al. 2003)
Tunica submucoasă este formată din țesut conjuctiv lax și este de grosime mai
mare decât celălalte tunici, fiind puternic îmbinată cu tunica mucoasă și slab îmbinată cu
tunica musculară. (V. Papilian, 2010) Acesta secretă mucus pentru lubrifierea bolului
alimentar, ioni bicarbonați pentru a neutraliza acidul refluat și factori de creștere care
ajută la menținerea integrității epiteliului esofag ian; are numeroase: vase sanguine, nervi,
glandele esofagiene și noduli limfoizi. Numărul de glande existente între tunica mucoasei
și tunica submucoasei este de aproximativ 800. (DeMesteer S., 2000)
Tunica musculară are o structură fragmentată, striată și netedă; în partea
superioară a esofagului, aproximativ 4 -6 cm se găsește musculatură striată ce se îmbină

10
la mijlocul acestuia cu musculatura netedă, aproximativ 10 -13 cm iar la nivelul esofagului
inferior va fi doar musculatură netedă. (G. Perin, 2008 -2009) Tunica musculară este
formată dintr -un strat exterior reprezentat de musculatura longitudinală și un strat interior
reprezentat de musculatura circulară; această structură este concepută pentru
transportul bolului alimentar, prin contracția și relax area esofagului, ce a suportat doar
primul act al digestiei, masticația. (V. Ranga, 1994)
Tunica seroasă este un strat subțire alcătuit în totalitate din țesut conjuctiv lax;
înconjoară esofagul, îl îmbină cu structurile adiacente și conține vase mici, c anale
limfatice și fibre nervoase. (I. Albu, et al. 1988)

I. 4 Vasculariația si inervația esofagului

I. 4. 1 V ascularizația arterială a esofagului
La nivelul gâtului și în mediastinul superior, esofagul cervical este irigat cu sânge
arterial furnizat de către ramuri ale arterei tiroide superioare și a arterei subclavie; rar,
acestea pot fi susținute de ramuri ale arterei tiroide inferioare. Esofagul toracic este drenat
cu sânge care este distribuit în principal de către ramuri ale art erei traheobronșice si
ramuri directe ale arterei aortă; aceste ramuri formează o rețea extinsă de vase mici în
mediastin înainte de a ajunge la esofag. ( Moreau S., et al. 1999) Esofagul inferior este
alimentat cu sânge din ramurile arterei gastrice stâng i ce provine din plexul celiac și este
ajutată de artera frenică inferioară stângă.
Deși este drenat de numeroase artere cu diametru mic, acesta are o
vascularizație arterială săracă. (P.J. Lamb, et al. 2006)

I. 4. 2 V ascularizația venoasă a esofagului
Drenarea venelor se efectuează în două rețele venoase, o rețea intramucoasă și
o rețea submucoasă; ramurile perforante trec prin tunica musculară și constituie o rețea
perisofagiană; de aici, la nivelul esofagului superior, venele tiroidiene inferioare se varsă
în vena cavă superioară, la fel ca venele sistemului azigos și hemiazigos, venele
diafragmatice și bronhice ce drenează esofagul toracal. Din partea inferioară a
esofagului, drenajul se face prin vena gastrică stângă ce se varsă în vena portă. (P.J.
Lamb, et al. 2006)

11
I. 4. 3 V ascularizația limfatică a esofagului
Vasele limfatice formează plexuri la nivelul mucoasei, submucoasei , muscularei
și adventicei; trunchiurile colectoare își au originea în submucoasă și drenează în
ganglionii limfatici apropiați . Sistemul limfatic esofagian este va riat de bogat, ganglionii
stabilind conexiuni și unind regiuni anatomice diferite, spre exemplu mediastinul cu
regiunea cervicală sau cu ariile subdiafragmatice. Ganglionii se găsesc în număr mare
de-a lungul esofagului în grupuri denumite după relațiile lor cu organele învecinate.
(Skandalakis L.J., et al. 2009) În diviziunea cervical și toracală, limfa se scurge către
ganglionii cervicali, jugulari interni, supraclaviculari și paratraheali superior; în diviz iunea
diafragmatică și abdominală, limfa se scurge către grupul intercostal, inter -traheo -bronșic
și paraesofagian. (D. Zamfir și Ș. Bancu, 1996)

I. 4. 4 I nervația esofagului
Esofagul este un organ cu o inervație complexă și bogată și i se descriu una
intrinsecă și una extrinsecă. Inervația intrinsecă cuprinde plexul submucos al lui Meissner
și plexul Auerbach în țesutul conjuctiv dintre stratul muscular circular și longitudinal;
fibrele postganglionare ale acestor plexuri inervează celulele musculare n etede. Inervația
extrinsecă primește nervi din trei surse: cerebrospinală provine din nervi laringelui și
inervează musculatura striată. Nervii de origine parasimpatică, asigură inervația motorie
și senzitivă, fibrele provenind din nucleul dorsal al vagulu i din bulb și sunt distribuite către
esofag prin intermediul nervului vag; nervul glosofaringian trimite și el fibre către porțiunea
proximală a esofagului. Nervii de origine simpatică joacă un rol minor în funcția
esofagiană . (Diamant N., 1997)

I. 5 Funcția propulsivă

Funcția propulsivă a esofagului este un mecanism fiziologic declanșat de actul
de deglutiție astfel încât în stare de rapaus esofagul este un tub cu pereșii relaxați în timp
ce la cele două sfinctere, se menține o contracție ce poate fi măsurată manometric. ( A.
C. Guyton , 2015 )
O persoană normală, în medie, are 7 înghițiri pe oră în timpul somnului și 70
înghițiri pe oră când este trează, acestea putând crește până la 200 de înghițiri pe oră în
timpul mesei. Actul de înghițire este un reflex complex care implică numeroși mușchi pe
care îi împarte cu alte activități reflexe (vărsături, vorbire, râs). (Sivarao D. et al, 2000)

12
Deglutiția este un act reflex ce reprezintă totalitatea proces elor motorii ce ajută la
transportul bolului alimentar de la nivelul cavității bucale în stomac și se desfășoară în
trei etape: etapa voluntară ce începe procesul de deglutiție sau timpul bucal, timpul
faringia n care este o etapă involuntară constă în tran sportul alimentelor de la nivelul
faringelui în esofag și timpul esofagian, care este deasemenea și el o etapă involuntară,
bolul alimentar trecând din esofag în stomac. (Cezar Th. Nicolescu et al, 2009)
Etapa esofagiană a deglutiției se caracterizează pr in contracții musculare care
ajută la trecerea bolului alimentar prin esofag și relaxează sfincterul esofagian inferior
când bolul ajunge în stomac; în mod normal, peristaltismul va elibera esofagul în 8 -10
secunde.

Figura 1.6 .3 Transportul bolului alimentar din cavitatea bucală în stomac

Activitatea mecanică de la nivelul esofagului cuprinde trei tipuri de unde de
contracție :
1. Peristaltismul primar ia naștere sub sfincterul superior al esofagului declanșat de
înghițirea ali mentelor sau a salivei ce continuă undele peristaltice faringiene ; mușchii
longitudinali se contractă pentru a scurta esofagul fiind ajutați și de mușchii circulari , în

13
acest fel sfincterul esofagian inferior se relaxează și apoi se închide după trecerea
bolulului alimentar cu o contracție prelungită. (Diamant N., 1997) Esofagul răspunde cu
unde peristaltice primare pentru fiecare înghițire, iar durata tranzitului durează în funcție
de consistența alimentelor, lichidele putând parcurge esofagul în aproximativ 2 secunde.
2. Peristaltismul secundar reprezintă 10% din activitatea motorie a esofagului și este
declanșată de distensia e sofagiană datorită bolului alimentar dacă peristaltismul primar
este ineficient sau prin refluxul gastro -esofagian și continuă până când esofagul este golit ,
având rol propulsiv sau rol de curățare a esofagului . (Holloway R., 2000)
3. Undele terțiare prezintă contracții spontate și simultane ale mușschilor netezi care se
produc independent de deglutiție sau de distensia esofagului și nu ajută la propulsarea
bolului alimentar; ele apar mai rar la persoanele tinere sănătoase, iar la persoanele în
vârstă sunt mai frecvente și se pot opune deglutiției . (Goyal R., et al. 1999)
Sfincterul esofagian superior format din musculatură circulară striată (mușchiul
cricofaringian) și sfincterul esofagian inferior au rolul de a preveni intrarea aerului și
conținutul gastric în esofag; în mod normal, presiunea de la nivelul cardiei este
întotdeauna mai mare decât cea din stomac. Sfincterul esofagian inferior are o importanță
caracteristică astfel încât atunci când unda peristaltică ajunge la el îl deschide, iar în
absența peristaltismului esofagian sfincterul rămâne închis pentru a preveni refluarea
conținutului gastric. (I. Haulică, 2007)

I. 6 Prevenirea refluxului gastro -esofagian și secreția esofagului

Mucoasa esofagiană nu este pregătită pentru a face față agresiunii chimice
reprezentată de conținutul de acid; un minim de reflux gastr o-esofagian este prezent în
mod fiziologic, dar există o serie de factori anatomici și fiziologici care asigură protecție
esofagului, spre exemplu: mecanismele de clearence esofagian, rolul salivei,
mecanismele de apărare ale mucoasei, factorii gastro -duod enali și bariera anatomică de
prevenire a refluxului gastro -esofagian.
Secreția esofagiană este compusă din mucus și rolul principal al acesteia este
de a lubrefia și de a facilita timpul esofagian în vederea deglutiției. Corpul esofagian
conține numeroase glande mucoase simple, iar în porțiunea inițială și spre extremitatea
gastrică conține numeroase glande mucoase compuse. Mucusul ce este secretat de
glandele din apropiere joncțiunii eso -gastrice protejează peretele esofagian de acțiunea
digestivă a sucul ui gastric ce se întoarce în porțiunea inferioară a esofagului. (Arthur C.
Guyton, 1997)

14
II. CANCERUL DE ESOFAG

II. 1 Epidemiologie și etiopatogenie

Cancerul de esofag este o problemă importantă de sănătate publică, ocupând al
optulea cel mai comun cancer și a șasea cea mai frecventă ca uză de deces la nivel
mondial, reprezentând 1 % dintre toate cancerele organismului și 6 % dintre cancerele
gastro -intestinale. (Jemal A. , et al. 2011) În Europa incidența și mortalitatea sunt în
creștere, în timp ce î n România este mai scăzută în comparație cu celălalte țări,
mortalitatea find mai mare la bărbați decât la femei; vârsta medie de apariție este de
peste 55 de ani și apare mai rar la persoanele sub 25 de ani. (Leonard D.G., et al. 2005)
Ca în toate cancere le tubului digestiv , nu s -a cunoscut niciun agent carcinogen
sigur ca să poată să producă cancerul uman, dar s -au realizat o serie de corelații statistice
cu anumiți factori ce apar mai frecvent la adulții cu cancer de esofag.
Factorii predispozanți au și ei un rol important pentru apariția cancerului
esofagian , deși sunt mai puțin studiați decât la celălalte cancere ale tubului digestiv;
sindromul Howel -Evans sau tilosis ( keratodermia palmară și plantară papiloame
esofagiene, achalazia cardiei) , transmiter ea bolii este autosomal dominantă și apare în
30 % din cazuri. (Chau I., et al. 2003)
Factorii locali de iritație sunt reprezentanți de o serie de afecțiuni esofagiene la
care cancerul este asociat mai frecevent decât la restul populației. S -a observat că 6%
din cazurile de achalazie este asociată cu cancer ul de esofag ce apare după aproximativ
20 de ani. Sindromul Plummer -Vincent (esofagita carențială observată la femeile nordice)
are risc crescut în apariția cancerului de esofag și apare în 10 % din caz uri. Esofagita
peptică și sticturile esofagiene , se apreciează că sunt ncecesari cam 10 -15 ani până la
apariția cancerului. Diverticulii crico -esofagieni ș i hernia gastrică trans -hiatală se
asociează în procent de 8% din cazuri.
Factorii dietetici repreze ntați de alimentația bogată în colesterol și proteine
animale crește riscul apariției de cancer, în timp ce alimentația bogată în fibre, vitamine
și beta -caroten scade riscul apariției; incriminate sunt și alimentele contaminate cu
aflatoxine sau cu conțin ut mare în nitrosamine, deficiențe nutritive de vitamina C si E,
consumul de alimente fierbinți și condimentate, aceștia fiind identificați ca factori de risc.
Ingestia cronică de alcool și fumatul pe termen lung, peste 30 de ani, sunt cei mai comuni

15
facto ri de risc pentru carcinomul esofagian cu celule scuamoase, iar asocierea dintre
acestea fiind mai puțin întâlnită în etiologia adenocarcinomului esofagian . (Gherasim L.,
1999)
Obezitatea reprezintă și ea un factor de risc în dezvoltarea adenorcarcinomului
esofagian, mecanismul fiind probabil legat de predispoziția reflux cronic gastro -esofagian.
(Corley DA., et al. 2007)
În cancerul esofagian au fost implicați și alți factori precum radiațiile ionizante,
infecții cu Human Papilloma Virus (HPV) au fost implicate în etiopatogeneza cancerului
orofaringian cu celule scuamose, ulterior a fost studiată asocierea cu cancerul esofagian
cu celule scuamose. (Syrjnen KJ, 2002)

II. 2 Tabloul clinic

Evoluția c ancerul de esofag este insidioasă și nedureroasă, aceasta fiind o
afecțiune asimptomatică în fazele incipiente, iar primele simptome pot apărea discret, în
timp ce afecțiunea poate fi destul de avansată.
Cel mai comun și constant simptom este disfagia progresivă, inițial pentru solide,
apoi pentru lichide, deoarece esofagul este un organ elastic și distensibil, iar aceasta
apare când lumenul esofagului este redus cu 50%, însoțită de pierderea rapidă în
greutate. Ulterior pot apărea senzație de presiune retrosternală, durere iradiată
interscapular în timpul deglutiției, atunci când tumora a depășit straturile esofagului și
invadează mediastinul, fiind urmată de semnele tardive ca paralizia corzilor vocale drepte
sau diafragmatice datorită compresiunii nervului recurent , regurg itație datorită obstrucției
progresive a lumenului, acestea putând fi aspirate în arborele traheo -bronșic ș să producă
tuse sau chiar pneumonii de aspirație .
Examenul fizic este caracterizat de adenopatii cervico -supraclaviculare, cașexie
sau hepatomegalie , iar examenul clinic este deobicei negativ, fiind pozitiv doar atunci
când apar simptomele de invazie, compresiune și denutriție. (Miron L., 2003)

II. 3 Clasificare stadială

De când a apărut investigația paraclinica, diagnosticul cancerului este relativ
ușor, fiind mai greu stadializarea tumorii. Se analizează: gradul de invazie al tumorii în
peretele esofagian (T), prezența sau absența invaziei ganglioanre (N), prezența sau
absența metastazelor la distanță (M). (Miron L., 2003)

16
Stadializarea TNM a fost propusă în anul 1987 de Union for International Cancer
Control (UICC) și American Joint Comission on Cancer (AJCC) și este valabil încă și
astăzi ( Tabel 2.4.1 ).
(Stahl M., et al. 2010)

Tabelul 2 .4.1 Stadializarea TNM conform UICC /AJCC 2009 a cancerului
esofagian
Tumoră primară (T)
TX Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Fără dovezi de tumorp primară
Tis Carcinom in situ /dispazie cu grad înalt
T1 Tumora invadează lamina proprie, musculara mucoasei sau
submucoasa
T1a Tumora invadează mucoasa sau lamina poprie sau musculara
mucoasei
T1b Tumora invadează submucoasa
T2 Tumora invadează musculara proprie
T3 Tumora invadează seroasa
T4 Tumora invadează structurile adiacente
T4a Tumora invadează pleura, pericardul sau diafragma
T4b Tumora invadează alte structuri adiacente – aorta, corpii vertebrali,
traheea
Ganglioni limfatici regionali (N)
NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
N0 Fără metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali
N1 Metastaze în 1 -2 ganlioni limfatici regionali
N2 Metastaze în 3 -6 ganlioni limfatici regionali
N3 Metastaze ≥7 ganlioni limfatici regionali
Metastaze la distanță (M)
MX Metastazele la distanță nu pot fi evaluate

17

II. 4 Diagnostiv pozitiv și diagnostic diferențial

Diagnosticul pozitiv în țările cu scăderea incidenței cancerului de esofag este
determinat de endoscopii digestive de rutină sau după ce apar primele simptome ale
cancerului; disfagia fiind cea mai frecventă, aproximativ în 90% din cazuri. Indiferent de
intensitate, frecvență sau caracterul disfagiei asociată cu diferite simptome, ea obligă la
efectuarea explorărilor radiografice sau endoscopice și dacă este cazul examen citologic
sau biopsie. St abilirea diagnosticului este influențată de cele mai multe ori de întârzierea
prezentării pacientului la doctorul de specialitate, în medi e trec săptămâni sau chiar luni,
de aceea aproximativ 40% din cazuri sunt în stadii avansate și nerezecabile. În țăril e cu
incidență crescută cancerul de esofag este depistat prin screening în mulțimea de oameni
aparent sănătoși , această metodă poate depista cancerul precoce, în faza rezecabilă și
vindecabilă. (Miron L., 2003) M1 Fără metastază la distanță
M2 Cu metastază la distanță
Gruparea în stadii: carcinoamele esofagiene și ale joncțiunii esogastrică
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T2 N0 M0
Stadiul IIA T3 N0 M0
Stadiul IIB T1,T2 N1 M0
Stadiul IIIA T4a N0 M0
T3 N1 M0
T1,T2 N2 M0
Stadiul IIIB T3 N2 M0
Stadiul IIIC T4a N1.N2 M0
T4b Orice N M0
Orice T N3 M0
Stadiul IV Orice T Orice N M1

18
Diagnosticul diferențial se face cu tumorile esofagiene benigne, stenoza esfagiană
post caustică, achalazia cardiei și cancerul gastric al fornixului utilizând testele
diagnostice. (Robustelli della Cuna G., 2003)

II. 5 Teste diagnostice

Endoscopia digestivă superioară (EDS) reprezintă “standardul de aur ” fiind
principala metodă în diagnosticarea cancerului esofagian . În timpul endoscopiei sunt
apreciate diferite aspecte: localizarea tumorii esofagiene, relația sa cu reperele
anatomice și gradul de obstrucție luminală. Vizualizarea endoscopică comb inată cu
histopatologia prin biopsii tumorale multiple oferă o evaluare precisă a leziunii maligne a
esofagului. Studiile ce au fost efectuate au dovedit precizia diagnostică în funcție de
numărul de biopsii esofagiene realizate: biopsie unică acuratețea e ste apreciată în
procent de 93%, 3 biopsii la 95% și 7 biopsii la 98%, iar dacă asocierea este făcută cu
un periaj citologic, aceasta crește acuratețea diagnosticului la 100%. (Graham DY, et al.
1982) În cancerul esofagian precoce, endoscopia digestivă sup erioară evidențiează
anumite aspecte precum: eroziune superficială pe fundal de mucoasă hiperemică, eritem
limitat de mucoasa aparent normală, placă cu aspect granular sau plăci confluente ce
dau aspect de “coajă de portocală”, edem și congestie sub forma unei pete roșii ce
sângează ușor, leziune protruzivă polipoidă mai mică de 3 centimetriicu bază largă și
suprafață erodată. (Saftoiu A ., et al. 2009) În cancerul esofagian avansat este evidențiată
tumora cel mai des fiind ulcerată și poate ocupa întreaga c ircumferință a esofagului. Mai
puțin obișnuit este tumora infilt rativă la nivelul submucoasei, î n ambele tipuri de cancer,
scuamos și adenorcarcinom.
Cromoendoscopia reprezintă o tehnică învecinată endoscopiei , ce folosește o
soluție de colorare Lugol aplicată pe suprafața mucoasei cu scopul de a crește
eficacitatea diagnosticului de cancer esofagian împreună cu endoscopia standard.
Această metodă poate vizualiza caracteristicile normale și suspecte ale esofagului; poate
ușura identificarea a riei de biopsie și are rolul în determinarea extensiei tumorale. (Canto
MI, 1999)
Examenul computer tomografic (CT) toraco -abdominală cu substanță de contrast
alături de ecoendoscopie ajută la aprecierea stadiului evolutiv al bolii prin evaluarea
tumorii p rimare din punct de vedere al invazivității locale și al diseminării limfatice și
metastazice, dar și evaluarea răspunsului la tratamentul neoadjuvant și monitorizarea
pacienților după tratamentul chirurgical. Acest examen are eficacitate limitată pentru

19
stadializarea loco -regională prin incapacitatea de a prezenta cu acuratețe invazia
tumorală și statusul tumoral al adenopatiilor; are o sensibilitate de 50% și o specificitate
de 83% în detectarea metastazelor ganglionare regionale. (Van Vliet EP., et al. 2008)
Explorarea prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) nu aduce informații
suplimentare față de examenul computer tomografic; dezavantajele acestei explorări fiind
costurile crescute și falsa imagine ce poate apărea în urma mișcăr ilor datorită respirației
și a bătăilor cardiace. Sensibilitatea pentru profunzimea invaziei tumorale este de 40% și
pentru detectarea metastazelor ganglionare de 68%, iar specificitate este de 63%
respectiv de 62%. (Ling -Fei Wu, et al. 2003)
Examen ecoend oscopic reprezintă cea mai sensibilă tehnică imagistică de
evaluare a extensiei loco -regionale a tumorii, cu o precizie de 80 -90% pentru categoriile
T și N și prezintă o stadializare TNM mai bună decât examenul computer tomograf,
imagistica prin rezonață m agnetică și tomografia cu emisie de pozitroni pentru invazia
ganglionară.( Chandawarkar RY., et al, 1996) Principiile ecoendoscopice ale ganglionilor
metastatici sunt dimensiunea tumorii peste 1 centimetru și aspect ul cu margini slab
conturate având o precizie de 80% pentru caracterizarea ganglionilor cervicali
paraesofagieni, recurențiali drepți, paraesofageali superiori și inferiori . (Brugge WR., et
al. 1997)
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) folosește 18 -fluorodeoxiglucoză și
reprezintă o metod ă neinv azivă cu o mai mare sensibilitate dec ât examenul computer
tomografic sau ecoendoscopia pentru identificarea metastazele la distanță.(Van Vliet
EP., et al. 2008) Rezoluția spațială deficitară ce face dificilă localizarea 18 –
fluorodeoxiglucoză a fost redusă prin unirea tomografiei cu emisie de pozitroni cu
compter -ul tomorafic (PET – CT), imaginile fiind îmbinate printr -un software
specific.(Mayer BF., et al. 2007)
Bronhoscopia este indicată pacienților cu cancer esofagian în stadiu avansat
nemetastatic iar un studiu efectuat prospectiv a arătat că această explorare poate fi
contraindicată tratamentului chirurgical la 10% dintre pacienți. (Riedel M., et al. 2001)
Evaluarea stării generale are un rol important la selecționarea pacienților pentru
un anume tratament datorită prezenței simultane a unor afecțiuni în momentul
diagnosticării cancerului de esofag care poate împiedica fie tratamentul radio –
chimioterapic, fie a celui chirur gical. Aceste explorări cuprind: bilanțul nutrițional (scădere
ponderală, proteinemie, albuminemie), evaluarea respiratorie (probe funcționale
respiratorii și gazometria sanguină), evaluarea cardiovasculară (EKG, ecocardiografie),
creatinemie și clearence la creatinină, probe hepatice și educarea pacientului privind

20
renunțarea la fumat și la consumul de alcool. În urma eval uării stării generale există
contraindicații absolute în care pacientul nu poate fi operat: insuficiență respiratorie (PaO ₂
< 60 mmHg, P aCO₂ > 45 mmHg, VEMS < 1000 mL/secundă) , ciroză hepatică
decompensată, insuficiență renală (creatinină >1,25), antecedente de infarct miocardic
sau cardiopatie evolutiv ă și contraindicații relative: vârsta peste 75 de ani, scădere
ponderală peste 15% din greutate și arteriopatie severă. (Congedo E., et al. 2005)

II. 6 Tratamentul cancerului de esofag

Pentru alegerea celui mai favorabil tip de tratame nt, pentru fiecare pacient trebuie
sa se precizeze: stabilirea corectă a diagnosticului, determinarea tipu lui histologic și
stadializarea sa cât mai exactă, vârsta și starea generală (gradul de denutriție și boli
asociate), consimțământul pacientului după ce i se explică avantajele și dezavantajele
tratamentului .

II. 6. 1 Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical cu scop curativ cuprinde o diversitate de rezecții radicale
ale esofagului (esofagectomie trans -toracică, esofagectomie toracică totală,
esofagectomie transhiatală, laringo-esofagectomia pentru cancerul de esofag cervical,
esofagectomie radical ă în bloc, rezecție endo -esofagiană endo -toracică). Intervenția
chirurgicală de elecție a cancerului esofagian este esofagectomia radicală în bloc a
tractului esofa gului iar concomitent cu aceasta se extirpă tot țesutul mediastinal posterior
ce îl încojoar ă; pacienții cu cancer de esofag cervical nu sunt considerați candidați pentru
rezecția locală. (Posner MC., et al. 2005)
Mortalitatea operatorie are un procent de 5 -10%, în timp ce supraviețuirea pe
termen lung nu depășește procentul de 25% dacă sunt invadați ganglionii regionali. La
pacienții la care rezecția totală este posibilă ( 25-30%), supraviețuirea la 5 ani este de 15 –
30%, în timp ce supraviețuirea generală la 5 ani a pacienților operați variează între 5% și
20%.
Tratamentul chirurgical cu sc op paliativ este folosit pentru creșterea capacității de
înghițire a salivei, reduce riscul de asiprație prin fistula eso -traheală și permite pacientului
să se alimenteze pe cale orală. În acesc scop este folosită: laser terapia endoscopică
pentru a combat e obstrucția și /sau hemoragia ceea ce solicită dilatație mecanică în
ședințe repetate, dilatarea esofagiană poate fi eficientă în combaterea disfagiei în 90%
din cazuri chiar daca efectul ei este de scurta durata (mai puțin de 4 săptămâni),

21
protezarea end o-esofagiană este necesară la 15% dintre pacienții cu cancer de esofag
obstructiv, fiind disponibile 17 tipuri de protezare sub îndrumarea endoscopică sau
fluoroscopică și având o eficacitate de 80 -100% dar cu o durată a răspunsuluide 5 -6 luni.
(Urshel JD. , 2006)

II. 6. 2 Radioterapie
Radioterapia externă poate fi folosită pentru tumorile care nu se operează și are
procent de vindecare de 5 -10% din cazurile fără metastaze și mai este recomandată și
în cazurile cu tumori limitate dar cu contra indicații medicale sau cu localizare anatomică
ce face imposibilă intervenția chirurgicală. Pacienții ca răspund la radioterapia externă
sunt propuși pentru rezecția esofagului, iar supraviețuirea pacienților la 1, 2 sau 5 ani
este de 33%, 8% sau 7%. Radioterapia si ngură este considerată paliativă și se
recom andă pacienților ce nu tolerează chimioterapia. (Leonard DG., 2005)

II. 6. 3 Chimioterapia
Chimioterapia paliativă reprezintă un tratament paliativ eficace și se asociează
cu chirurgia, radioterapia sau cu protezarea esofagiană pentru a combate disfagia.
Agenții chimioterapici folosiți în monoterapie determină rate de răspuns în procent de 15 –
25%, durata răspunsului fiind de 2 -5 luni, fără impact asupra supraviețuirii, în timp ce
politerapia cu cisplatin , 5-fluorouracil (5 -FU), taxani i crește rata de răspun în procent de
45-80%, durata răspunsului fiind de 7 luni, fără îmbunătățiri asupra supraviețuirii.;
rezultatele sunt nemulțumitoare. (Cooper JS. et al, 1999)
Chimioterapia neoadjuvantă (preoperatorie) poate preciza o creștere a
rezecabilității , fără a crește mortalitatea și morbiditatea operatorie; se poate folosi
asocierea cisplatin -5-fluorouracil câte 2 -3 cicluri înainte de intervenția chirurgicală și se
pot folosi si 2 cicluri postoperator pentru pacienț ii care prezintă răspuns histologic sau
boală care nu se agravează. Ratele de răspuns la politerapie pot depăși 40 -50%, dintre
care peste 35% dintre pacienți pot obține răspuns histologic complet. Chimioterapia
adjuvantă este tratamentul standard în tumorile local avansate neoperabile. (Chong G.,
et al, 2004)

22
II. 6. 4 Chimio -radioterapie
Chimio -radioterapia concomitentă este considerată la momentul actual
tratamentul standard pentru pacienții cu ca ncer de esofag nerezecabil sau este o
alternativă a chirurgiei pentru pacienții cu cancer de esifag rezecabil.
Chimio -radioterapia preoperatorie are rezultate insuficiente după chirurgia
imediată iar fără chirurgie rezultatele obținute sunt comparate cu chirurgia singură. În
momentul când se inițiează un tratament preoperator, este necesară o stadializare mai
avansată prin examen endoscopic, computer tomografic, laparoscopie si este necesar să
se monteze o sondă nazo -gastrică pentru alimentație deoarece d etermină efecte
secundare cu impact asupra stării de nutriție . Rezultatele confirmă obținerea de
răspunsuri complete în procent de peste 25% dintre pacienți ca și o creștere a
supraviețuirii. (Bosset JF., et al, 1997)
Chimio -radioterapia definitivă este in dicată pacienților cu cancer non -operabil
sau non -rezecabil; creșterea procentuală de răspuns la o supraviețuire mai lungă, se face
prin asocierea cu cisplatin sau 5 -fluorouracil. Pacienții ce primesc tratament concomitent
chimio -radioterapic reprezintă u n răspuns local crescut, în timp ce frecvența recidivelor
scad, dar pot apărea efecte secundare toxice precum esofagita, neuropatii sau
leucopenii. Din acest motiv se administrează pacienților cu vârste tinere, cu stare de
nutriție mulțumitoare și care își asumă posibila toxicitate secundară, care în majoritatea
cazurilor este severă. (Scheithauer W., 2004)

II. 6. 5 Indicații terapeutice
În funcție de tipul cancerului esofagian și stadializarea tumorii, indicațiile
terapeutice sunt diferite, conform tabelului : (Stahl M., 2010) (Tabel 2.4.2 )
Tabel 2.4.2 Indicații terapeutice pentru cancerul de esofag
Indicații terapeutice pentru cancerul de esofag
Cancere superficiale (Tis, T1 -M1, T1 -M2) Tratament endoscopic principal , și ca
alternativă se poate alege între
esofagectomie, radio -chimioterapie,
radioterapie, fototerapie dinamică,
distrucție cu laser.
Cancere invazive operabile 1. T1 -N0, T2 -N0: tratamentul de
referință este esofagectomia, ca și
alternativă radio -chimioterapia.

23
2. T1-N1, T2 -N1, T3 -N0: se recomandă
tratament ul neoadjuvant, radio –
chimioterapic și reevaluare în vederea
esofagectomiei. T ratamentul radio –
chimioterapic este folosit la pacienții c e
au contra indicație intervenția
chirurgicală sau dezvoltă boală
metastatică în cursul tratamentului
neoadjuvant.
3. T3 -N1, T4a -N0, T4a -N1: se
recomandaă efectuarea radio –
chimioterapiei neoadjuvante și evaluarea
răspunsului la tratament.
Cancere ale esofagului cervical Nu ex istă un tratament de referință; în
majoritatea cazurilor sunt carcinomae
epidermoide, radio -chimioterapia
definitivă este soluția optimă.
Cancere inoperabile fără metastază 1. fără invazie traheo -bronșică: radio –
chimioterapie definitivă.
2. cu invazie traheobronșică:
chimioterapie urmată de radio –
chimioterapie în cazul dispariției invaziei
bronșice sau tratament endoscopic.
3. cu fistulă esotraheală: nu există un
consens. Stabilirea indicației de
tratament este individuală după
evaluarea cazului în cadrul comisiei
multidisciplinare.
Cancere metastatice Obiectivul este prelungirea vieții și
ameliorarea calității vieții: tratament
endoscopic al disfagiei cu sau fără radio –
chimioterapie

24
III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚILOR CU CANCER DE ESOFAG

III. 1 Pregătirea preoperatorie a pacientului

Pregătirea preoperatorie a pacientului are ca scop crearea condițiilor optime, atât
psihice c ât și fizice pentru operație; pacientul este ajutat să -și exprime gândurile, temerile
legate de afecțiune și se înșătură frica, teama, anxietatea prin vorbire directă cu acesta,
răbdarea și încurajarea ajută pacientul să aibă încredere în echipa operatorie și să
colaboreze cu ei, va fi asigurat că va fi însoțit și ajutat și înainte și după operație. Asistenta
medicală îi explică etapele intervenției chirurgicale folosind limbajul adecvat fiecărui
pacient astfel încât acesta să înțeleagă și verifică acceptul asupra realizării intervenției
prin semnătură și face testarea la anestezic.
În ziua precedentă interven ției chirurgicale se asigură repausul la pat, regim
alimentar ce se digeră ușor și se consumă lichide în cantitate mare pentru menținerea
tensiunii arteriale și dezintoxicare prin mărirea diurezei. Când se anticipează apariția unei
infecții postoperatorii se face antibioterapie.
În seara zile precedente se face pregătirea tegumentelor prin baie generală, se
pregătește tubul digestiv prin clismă evacuatoare cu 50 -100 ml de apă călduță, prin regim
alimentar cu supe de legume și lichide îndulcite fără acid și se efectuează tratament
sedativ sau hipnotic la indicația medicului pentru un somn odihnitor și pentru a înlătura
starea de teamă, anxietatea. Se interzice alimentația cu 12 ore înaintea intervenției,
lichidele cu 3 ore înainte de intervenție si se inter zice fumatul.
În ziua operației se face pregătirea psihică a pacientului și pregătirea fizică prin
îndepărtarea bijuteriilor, protezelor dentare și se face din nou clismă înainte cu 2 -4 ore
de intervenție . În cazul rahianesteziei se administrează atropină subcutanat cu 5 -10
minute înainte și romergan sau mialgin 1 fiolă intramuscular înainte cu o oră; în cazul
anesteziei generale se face prin intubație orotraheală și se adminsitrează romergan și
mialgin 1 fiolă înainte cu o oră și atropină când începe anest ezia. Se face transportul
pacientului cu ajutorul căruciorului sau patului rulant însoțit de documentația necesară.
(Liliana Rogozea et. al, 2004)

25
III. 2 Îngrijirea postoperatorie a pacientului

Postoperator necesitățile imediate ale pacientului sunt în mare parte fizice.
Problemele principale care treb uiesc supravegheate de asistenta medical ă în faza
postoperatorie imediat ă și tardiv ă sunt combaterea durerii, măsurarea funcțiilor vitale și
vegetatie în special cele pulmonare, supravegherea aparatului digestiv, combaterea
disfuncților renale (retenție urinară postoperatorie), îngrijirea plăgii operatorii și evitarea
complicaților la nivelul ei.
Durerea are intensitatea maximă în următoare noapte după intervenția
chirurgicală, ulterior se diminuează prog resiv. Asistenta evaluează intensitatea durerii,
asigur ă o poziție confortabilă, administrează antialgice sau s edative la indicația medicului
și va urmării eficacitatea acestora.
Măsurare funcțiilor vitale și vegetative se face de către asistenta medica lă:
măsurarea temperaturii și dacă aceasta este crescută se administrează antipiretice și se
anunță medicul, capacitatea respiratorie este diminuată în primele 12 -16 ore de la
intervenție și ajunge progresiv la noral până al 7 -14 zile, se monitorizează pulsul și
tensiunea arterială.
Rolul asistentei medicale în cazul aparatului digestiv este în primul rând să
combată prin tratamentul indicat de medic vărsăturile ce pot apărea ca efect secundar al
anesteziei și să ajute pacientul în timpul vărsăturilor pri n susținerea frunții și îi oferă
pacientul tăvița renală curată. Pacientul trebuie să aibă tranzit după a 3 -a zi de la operație,
asistenta are rolul de ai oferi lichide pe cale orală dacă acesta nu varsă și sp facă clismă
uleaioasă.
În cazul aparatului urinar, asistenta monitorizează diureza și notează în foaia de
observație, asigură pacientului aportul de lichide necesar și administrarea de ser
fiziologic, glucoză, soluție Ringer prin perfuzie. În cazul în care pacientul nu este sondat
trebuie să aibă m icțiune la 6 -8 ore după operație și dacă se instalează retenția de urină
se pune sondă urinară la indicația medicului.
Îngrijirea plăgii operatorii este obiectivul principal al asistentei medicale și
identificarea factorilor care cresc riscul de complica ții la nivelul plăgii. Infecția plăgii poate
survine la 3 zile de la operație și asistenta trebuie să cunoască semnele și simptomele
precum febră, durere locală, inflamația plăgii și leucocitoză. (Liliana Rogozea et. al, 2004)

26
PARTEA SPECIALĂ

I. ASPECTE STATISTICE PRIVIND CAZURILE DE CANCER DE
ESOFAG

I. 1 Scopul și obiectul lucrării

Cancerul de esofag reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, fiind
o afecțiune asimptomatică și poate fi depistat ă accidental datorită unor contro ale
medicale pentru alte afecțiuni , iar pe când apar primele simptome, boala este în stadii
avansate fiind mai greu de tratat ; această situație trage după sine complicații grave și cel
mai important lucru este scade rea cantității și calității vieții paciențil or. În România,
datori tă faptului că nu se efectuează screening -ul cancerului, majoritatea sunt
diagnosticați în stadii avansate ale bolii cu impact clar asupra mortalității prin cancer de
esofag.
Acest studiu a fost efectuat pentru a evidenția principalel e caracteristici și
simptome ale afecțiunii, prezentarea medicației și a tehnicilor chirurgicale, pentru a
îmbunăt ăți calitatea îngrijirii pacienților cu cancer de esofag și pentru aprofundarea
educației oncologice în vederea reducerii riscurilor care pot cauza aceasta boală. Nici o
măsură de prevenție nu poate garanta unui pacient că este ferit de aceasta afecțiune,
însă respectarea unui stil de viață sănătos și consultarea regulată a medicului poate
reduce riscul apariției oricărei afecțiuni cu potenț ial spre deces .

I. 2 Material și metodă

Lucrarea de față este un studiu retrospectiv efectuat pe secția de chirurgie II a
Spitalului Județean de Urgență Brașov; cazurile studiate sunt reprezentate de 35 de
pacienți cu cancer de esofag în perioada 2013 -2017 și informațiile prezentate au fost
obținute analizând foile de observație prezente în arhiva instituției.
Metoda de analiză a datelor a fost descriptivă , prelucrarea acestora și realizarea
graficelor a fost efectuată prin intermediul programului Excel. Au fost analizate
următoarele aspecte: distribuția pacienților în funcție de caracteristicele demografice
(sex, vârstă, mediul de proveniență) , distribuția pacienților în funcție de comportamen te
(consum de alcool, fumător) , distribuția pacienților în funcție de tipul histopatologic,

27
distribuția pacienților în funcție de stadiul afecțiunii, distribuția pacienților în funcție de
investigațiile exploratorii efectuate, distribuția pacienților în funcție de localizarea tumorii,
distribuția pacienților în funcție de tratamentul chimioterapeutic , distri buția pacienților în
funcție de tehnica chirurgicală utilizată, distribuția pacienților în funcție de starea la
externare, distribuția pacienților în funcție de numărul de zile de spitalizare și distribuția
pacienților în funcție de recomandările la ex ternare.

I. 3 Rezultate și discuții

Distribuția pacienților în funcție de sex
În tabelul următor se prezintă numărul pacien ților în funcție de sex (Tabel 1.3.1 ) și
în diagrama următoare se prezintă distribuția procentuală a acestora. ( Figura 1.3.1 )

Tabel 1.3.1 Numărul pacienților în funcție de sex
Bărbați Femei
28 7

Figura 1.3.1 Distribuția pacienților pe sexe

Din totalul de 35 de cazuri studiate, putem constata în ur ma analizei statistice că
80% sunt bărbați și 20 % femei; observăm că numărul cazur ilor la sexul masculin este de
patru ori mai mare decât la sexul feminin, așadar putem spune că există o predispoziție
pentru dezvoltarea cancerului de esofag la bărbați, cauza nefiind necunoscută.
80%
20%Diagramă în funcție de sex
Bărbați
Femei

28
Distribuția pacienților î n funție de vârstă
Tabelul de mai jos prezintă distribuția pe grupe de vârstă a cazurilor (Tabel 1.3.1 )
și în digrama următoare avem distribuția procentuală a acestora. (Figura 1.3.2 )

Tabel 1.3.2 Numărul pacienților pe grupe de vârstă a cazurilor
Vârstă < 40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani > 71 ani
1 3 16 11 4

Figura 1.3.2 Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Vârsta pacienților din studiul actual va riează între 3 5 și 80 de ani, în urma datelor
culese putem afirma că persoanele care au o predispoziție pentru a dezvolta cancerul de
esofag înregistrează procent ele cele mai mari de 46 % și respectiv 31 % și sunt persoanele
cu vârste cuprinse între 51 și 70 de ani , având o inciden ță crescută în jurul vârstei de 60
de ani; putem observa că procentul cel mai mic de 3% îl înregistrează persoanele sub 40
de ani și reprezintă incidența scăzută de a dezvolta această afecțiune.

Distribuția pacienților în funcție de mediu de proveniență
În tabelul următor se prezintă numărul pacienților în funcție de mediul de
proveniență (Tabel 1.3.3 ) și diagrama reprezint ă distribuția procentuală.( Figura 1.3.3 )

3%
9%
46%
31%
11%Diagram ăpe grupe de v ârstă
< 40 ani
41-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
> 71 ani

29
Tabel 1.3.3 Numărul în funcție de mediul de proveniență
Urban Rural
21 14

Figura 1.3.3 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Se constată că este o diferență mică între pacienții diagnosticați cu cancer de
esofag, astfel încât procentul fiind ușor mai mare la cei din mediu urban decât la ce i din
mediu rural. Acest lucru se poate explica prin faptul că cei din mediu urban sunt mai
expuși la factori i de risc precum alimentația bogată în colesterol și proteine animale și
scăzut în fibre și vitamine . De asemenea, cei din mediu l rural sunt mai pu țin expuși la
factorii de risc și în același timp au acces cu dificultate la serviciile medicale și o educație
oncologică insuficientă , astfel încât nu sunt înregistrate toate cazurile, pentru ca disfagia,
simptomul principal al cancerului de esofag nu îng rijorează suficient pacienții pentru a se
prezenta la medic.

Distribuția pacienților în funcție de comportament privind fumatul și consumul de
alcool
Identificăm în tabel ul următor numărul pacienților ( Tabel 1.3.4 ) și în diagramele
următoare se prezintă distribuția procentuală a acestora în funcție de comportament
(fumător și consumul de alcool). (Figura 1.3.4 și Figura 1.3.5 )

60%
40%Diagramă în funcție de mediul de provenineță
Urban
Rural

30
Tabel 1.3.4 Numărul pacienților în funcție fumat
Fumător 19
Nefumător 11
Fost fumător 5
Consumator de alcool 21
Neconsumator de alcool 4
Consumator ocazional de alcool 10

Figura 1.3.4 Distribuția pacienților în funcție fumat

Figura 1.3.5 Distribuția pacienților în funcție de consumul de alcool
54%
14%
32%Diagrama comportamentului în funție de fumat
Fumător
Nefumător
Fost fumător
60%
11%
29%Diagramă privind consumul de alcool
Consumator de alcool
Neconsumator de alcool
Consumator ocazional de alcool

31
Conform cazurilor studiate, obs ervăm că pacienții ce au recunoscut că sunt
fumători și consumatori de alcool au un procent peste 50%, astfel încât putem spune că
aceștia sunt predispuși să facă cancer esofagian și aceste comportamente pot fi factori
de risc al acestei afecțiuni.

Distribuția pa cienților în funcție de tipul histopatologic
În tabelul următo r sunt reprezentate cazurile studiate în funcție de tipul
histopa tologic al cancerului esofagian (Tabel 1.3.5) iar în diagramă sunt reprezentate
procentual. (Diagrama 1.3.6)

Tabel 1.3.5 Numărul cancerelor în funcție de tipul histopatologic
Carcinom Adenocarcinom
21 14

Figura 1.3.6 Distribuția pacienților în funcție de tipul histopatologic

Diagnosticul de certitudine aparține examenului histopatologic efectuat pe lotul
studiat, tipul histologic predominant fiind carcinomul es ofagian în procent de 57% pentru
cancerele situate în treimea superioară și treimea medie și adenocarcinomul esofagian
în procent de 43% pentru cancerele situate în treimea inferioară , situate în apropierea
cardiei.

57%
43%Diagramă în funcție de tipul histopatologic
Carcinom
Adenocarcinom

32
Distribuția pacienților în funcție de localizarea tumorii
Sunt reprezentați în tabelul următor numărul localizării tumorie esofagiene ( Tabel
1.3.6) și procentual în diagrama următoare. ( Figura 1.3. 7)

Tabel 1.3.6 Numărul cazurilor de cancer în funcție de localizarea tumorii
1/3 superioară 8
1/3 medie 11
1/3 inferioară 16

Figura 1.3. 7 Distribuția pacienților în funcție de localizarea tumorii

Distribuția topografică a tumorilor esofagiene sunt identificate prin investigații
endoscopice și imagistice, astfel încât pe lotul analizat observăm că treimea înferioară
are procentul cel mai mare, iar treimea superioară are procentul cel mai mic . Putem
observa că tumorile ce se găsesc în treimea superioară și inferioaă însumate sunt
reprezentate de carcinomul esofagian și tumorile ce se găsesc în treimea inferioară sunt
reprezentate de adenocarcinomul esofagian.

Distribuția pacienților în funcție de st adiul afecțiunii
În tabelul următor se prezintă numărul pacienților în funcție de stadializarea
afecțiunii ( Tabel 1.3.7 ) și în diagrama următoare se prezintă distribuția acestora. ( Figura
1.3.8 )
23%
31%
46%Diagramă în funcție de localizarea tumorii
1/3 superioar
1/3 medie
1/3 inferioară

33
Tabel 1.3.7 Numărul cazurilor în funcție de stadializare
Stadiul 0 0
Stadiul IA 0
Stadiul IB 0
Stadiul IIA 0
Stadiul IIB 0
Stadiul IIIA 7
Stadiul IIIB 2
Stadiul IIIC 16
Stadiul IV 10

Figura 1.3. 8 Distribuția pacienților în funcție de stadializarea afecțiunii

Ca în orice afectare neoplazică și în cazul cancerului de esofag diagnosticul
stadial este realizat după clasificarea TNM (dimensiunea tumorii, starea ganglionilor
axilari și prezența/absența metastazelor), iar în funcție de acest criteriu se stabilește și
protocolul terapeutic.
În lotul luat în studiu, majoritatea cazurilor au fost diagnosticate în stadiile III (IIIA
– 7 pacienți, IIIB – 2 pacienți, IIIC – 16 pacienți, însumați sunt 25 de cazuri) și în stadiul
024681012141618
Stadiul 0 Stadiul IA Stadiul IB Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiu IIIB Stadiul IIIC Stadiul IVGrafic în func ție de stadializarea afec țiunii

34
IV (10 cazuri); observăm c ă în stadiul 0, stadiul IA și IB, stadiul IIA și IIB, nu sunt
identificate niciun caz, explicația acestui fapt poate fi screeningul ce nu se efectuează
pentru această afecțiune și apariția tardivă a simptomelor, deși disfagia aparare și poate
identifica ca nerul de esofag în stadii incipiente, aceasta nu îngrijorează pacienții pentru a
se prezenta la medic.

Distribuția pacienților în funcție de investigațiile exploratorii efectuate
Identificăm în tabelul următor numărul de investigațiile exploratorii efectuate ( Tabel
1.3.8) și în diagramele următoare se prezintă distr ibuția a acestora. ( Figura 1.3. 9)

Tabel 1.3.8 Număr investigații exploratorii
Endoscopie digestivă
superioară 32
Examen histopatologic 32
CT toraco -abdominal 28
Radiografie pulmonară 20
RMN toraco -abdominal 7
EKG 12

Figura 1.3. 9 Distribuția pacienților în funcție de investigațiile exploratorii efectuate
0 5 10 15 20 25 30 35EKGRMN toraco-abdominalRadiografie pulmonarăCT toraco-abdominalExamen histopatologicEndoscopie digestivă superioarăGrafic în funcție de investigațiile exploratorii

35
Pe lotul studiat, observăm că endoscopia digestivă superioară este efectuată la
aproximativ toți pacienții pentru că este metoda principală de evaluare a a cancerului de
esofag, permițând în special localizarea tumorii esofagiene și gradul de obstrucție ,
precum și prelevarea unui fragment bioptic pentru examenul histopatologic.
Computer tomografia nu este o investigație sp ecifică pentru cancer, dar ea se
utilizează frecvent pentru stadializarea afecțiunii, la fel ca radiografia pulmonară simplă
care este o investigație de rutină pentru identificarea metastazelor.
La un număr mic de oameni se efectuează rezonanța magnetică nucleară doar în
cazul în care la computer tomografia nu se oferă informații precise.

Distribuția pacienților în funcție de tratamentul chimioterapeutic
Sunt reprezentați în tabelul următor numărul pacienților ce sunt tratați
chimioterapeutic (Tabel 1.3.9 ) și procentual în diagrama următoare. ( Figura 1.3.9 )

Tabel 1.3.9 Numărul pacienților tratați în funcție de tratamentul chimioterapeutic
Chimioterapie neoadjuvantă 23
Chimioterapie adjuvantă 12

Figura 1.3. 10 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul chimioterapeutic
administrat

34%
66%Diagramă în funcție de tratamentul chimioterapeutic
Chimioterapie adjuvantă
Chimioterapie neoadjuvantă

36
În lotul studiat, tratamentul chimioterapeutic neoadjuvant este în procent mare
și este asociat cu chirurgia, iar tratamentul chimioterapeutic adjuvant este standardul în
cancerul ce nu se poate tr ata chirurgical.

Distribuția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală utilizată
Identificăm în tabelul următor numărul de intervenților chirurgicale efectuate (Tabel
1.3.10) și în diagramele următoare se prezintă distribuția procentuală a acestora. (Figura
1.3.11)

Tabel 1.3.9 Numărul intervenților chirurgicale
Stent esofagian 8
Esofagectomie trantoracică 10
Esofagectomie tranhiatală 7
Esofagectomie minim invazivă 6
Esofagoplastie 4
Lapratomie exploratorie 10
Gstrostomă 23

Figura 1.3.1 1 Distribuția pacienților în funcție de intervenția chirurgicală efectuată

0 5 10 15 20 25GastrostomăLaparatomie exploratorieEsofagoplastieEsofagectomie minim invazivăEsofagectomie transhiatalăEsofagectomie transtoracicăStent esofagianDiagramă în funcție de intervenția chirurgicală efectuată

37
Conform cazurilor studiate, pacienții ce pot fi operați au suportat intervențiile
chirurgicale numite esofagectomie transtoracică, esofagectomie transhiatală și
esofagectomie minim invazivă la care s -a montat gastrostomă pentru alimentație și
esofagoplastie, acești pacienți putând să se hrănească per cale orală
Stent esofagiene pentru a combate disfagia și a permite pacientului să se
hrănească pe cale orală.

Distribuția pacienților în funcție de numărul de zile de spitalizare
În diagrama următoa re sunt reprezentate cazurile studiate în funcție de ziele de
spitalizare. (Figura 1.3.12 )

Figura 1.3.12 Distribuția pacienților în funcție de număru zilelor l de spitalizare

În funcție de cazurile studiate, putem observa că numărul zileleor de spitalizare
este diferit în funcție de pacient și poate fi mai mică de 7 zile dar poate depăși și 15 zile,
acest lucru se poate explica prin faptul că oamenii sunt diferi ți și că boala diferă de șa un
pacient la altul și poate fi datorat vârstei pеrsoanеlor, еvoluția post -opеratoriе, starеa
ɡеnеrală еtc.

<7 zile 8 zile 9 zile 10 zile 11 zile 12 zile 13 zile 14 zile >15 zile
Series1 1 3 4 6 5 4 3 5 401234567Diagramă în funcție de zilele de spitalizare

38
II. ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU CANCER DE ESOFAG

II. 1 Cazuri clinice

DATELE PACIENTULUI
Date de
identificare Caz I Caz II Caz III Caz IV
Nume și prenume L M-S D C-T P T C A-I
Vârstă 55 ani 57 ani 61 ani 55 ani
Sex Masculin Masculin Masculin Feminin
Data internării 16.05 06.03 07.07 13.04
Secția unde este
internat Chirurgie II Chirugie II Chirugie II Chirurgie II
Data externării 26.05 11.03 20.07 25.04
Număr zile
spitaliza re 10 zile 5 zile 13 zile 12 zile
Înălțime 178 cm 185 cm 182 cm 168 cm
Greutate 45 kg 50 kg 55 kg 42 kg
Temperatură
(grade Celsius) 37,7⁰C 37,2⁰C 37,6⁰C 37,3⁰C
Puls (BPM) 89 bătăi /minut 90 bătăi/minut 88 bătăi/minut 72 bătăi/minut
Respirație 17 respirații/
minut 18 respirații/
minut 17 respirații/
minut 16 respirații/
minut
Tensiune
arterială (mm Hg) 90/60 mmHg 100/60 mmHg 90/60 mmHg 120/70 mmHg
Mediul de
proveniență
Urban /Rural Urban Urban Rural Rural
Starea la
externare Vindecat
chirurgical Vindecat
chirurgical Vindecat
chirurgical Vindecat
chirurgical

39
DATE GENERALE
Date de
identificare Caz I Caz II Caz III Caz IV
Motivele
internării Disfagie pentru
solide, scădere
ponderală (40 kg
în 5 luni) , lipsa
poftei de
mâncare,
astenie,
fatigabilitate,
alterarea stării
generale Disfagie pentru
solide și lichide,
scădere
ponderală,
greață, vărsăt uri,
tuse cu
expectorație ,
stare generală
alterată Disfagie pentru
solide și lichide,
scădere în
greutate , lipsa
poftei de
mâncare, durere
la deglutiție ,
stare gener ală
alterată Disfagie pentru
solide și lichide ,
scădere
ponderală,
pirozis, durere la
deglutițe , stare
generală
alterată, astenie,
fatigabilitate
Boli recente Neagă Neoplasm
esofagian chimio
și radio tratat
(2013) Carcinom de
esofag chimio și
radio tratat
(2012) Neagă
Operații recente Neagă Rezecție tumoră
esofagiană Neagă Neagă
Condiții de viaț ă Necorespunzător
(trăie ște pe
străzi) Corespunzătoare
(pensionar) Corespunzătoare Corespunzătoare
Comportamente
(fumat , alcool) Fumător de
peste 30 de ani
(două pachete
de țigări pe zi )
Consumator
cronic de alcool Fost fumător
Consumator de
alcool ocazional Fumător de
peste 35 ani ( un
pachet de țigări
pe zi)
Consumator
cronic de acool Fostă fumătoare
Consumatoare
de alcool
ocazional
Alergii
alimentare Neagă Neagă Neagă Neagă
Alergii
medicamentoase Neagă Neagă Neagă Neagă
Alte alergii Neagă Neagă Neagă Neagă

40
REPERE ALE STĂRII DE SĂNĂTATE
Date de
identificare Caz I Caz II Caz III Caz IV
Greutate
(sub ponderal /
normo ponderal/
supra ponderal) Subponderal Subponderal Subponderal Subponderală
Apetit (diminuat/
normal/ exagerat) Diminuat Diminuat Diminuat Diminuat
Greață – Da – –
Vărsături
alimentare Absente Prezente Absente Absente
Dentiție (carii/
proteză parțială/
proteză totală) Carii Proteză totală Proteză
parțială Proteză
parțială
Dietă specială Per os, 5 -6
mese în
cantitate mică
(supe, supe
cremă, legume
pasate, iaurt,
lapte, sote -uri) Alimentare prin
sondă Alimentare prin
sondă Alimentare prin
sondă
Tegumente și
mucoasa (cald/
reci, culoare ) Palide,
deshidratate,
calde Palide,
deshidratate,
extremități reci Palide,
deshidratate, Palide,
deshidratate,
calde
Scaun Tranzit prezent Tranzit prezent Tranzit prezent Tranzit prezent
Micțiuni/zi 7 5 5 6
Micțiuni/noapte 2 2 1 –
Urină (hipo cromă /
normo cromă/
hiper cromă) Normocromă Normocromă Normocromă Normocromă
Somn (număr ore) 0 ore 3 ore 0 ore 0 ore
Capacitatea de a
comunica Normală Normală Normală Normală

41
GRADUL DE INDEPENDENȚĂ
Date de
identificare Caz I Caz II Caz III Caz IV
Total
independent Da Da Da Da
Necesită rar
însoțitor – – – –
Necesită frecvent
însoțitor – – – –
Total dependent – – – –
Se îmbracă
singur Da Da Da Da
Se îmbracă cu
ajutor – – – –
Trebuie îmbrăcat – – – –
Se poate deplasa
singur Da Da Da Da
Se deplasează cu
ajutor – – – –
Este imobilizat – – – –
Își poate folosi
(membrul
superior
drept/stâng,
membrul inferior
drept/stâng) Toate Toate Toate Toate
Își efectuează
igiena (singur/cu
ajutor) Singur Singur Singur Singur

42
PERSONALITATE
Date de
identificare Caz I Caz II Caz III Caz IV
Orientare
temporo -spațială Da Da Da Da
Tipul de
personalitate
(melancolic/
coleric/
sanguinic/
flegmatic) Melancolic Melancolic Coleric Colerică
Autopercepere
modificată de
spital Da Da Da Da
Surse de stres
(spitalizare/
familie/ percepția
despre viitor) Spitalizarea Spitalizarea Spitalizarea Spitalizarea
Relația cu ceilalți
membrii ai
familiei , cu
ceilalți pacienți,
cu cadrele
medicale Nu are familie ,
Bună Bună Bună Bună
Nivel de educație Mediu Mediu Mediu Mediu
Gradul de igienă
personală
(satisfăcătoare/
nesatisfăcătoare) Nesatisfăcător Satisfăcător Satisfăcător Satisfăcător

43
PROBE DE LABORATOR – VALORI DETERMINATE
PROBE DE
LABORATOR Caz I Caz II Caz III Caz IV VALORI
NORMALE
Număr leucocite 21.65 12.5 11.76 15.20 4.00-10.00
10^3/Ul
Număr eritrocite 2.77 3.1 4.57 3.5 4.00-5.5010^6/Ul
Hemoglobină 7.9 8.7 12.6 10.2 12.00 -16.00 g/dl
HCT 24.8 26.6 38.2 28.3 35.00 -53.00 %
MCHC 31.8 32.8 35.1 35.5 32.00 -36.00 pg
Număr
trombocite 477 174 401 355 150.00 -450.00
10^3/uL
MPV 7.8 7.1 9.1 9.3 09.00 -13.00 fl
PCT 0.374 0.124 0.24 0.35 0.08-0.35%
Neutrofile # 20.11 3.42 11.04 3.4 1.50-7.00 10^3ul
Limfocite # 0.62 0.58 0.31 0.23 1.00-3.70 10^3ul
Monocite # 0.91 0.15 0.41 0.52 0.01-0.70 10^3uL
Neutrofile % 92.8 81.7 93.9 92.3 37.00 -72.00 %
Limfocite % 2.9 13.9 2.6 5.2 20.00 -45.00 %
Amilaza serică 25 38 48.3 27 28.00 -100.00 U/L
Glucoză serică 119.5 77 112 102 72.00 -115.00
mg/dl
Sodiu seric 131 130.57 136 132 136.00 -145.00
mmol/L
Clor seric 87.5 97.46 95 89.2 98.00 -108.00
mmol/L
Potasiu seric 3.65 4.28 5.2 5.5 3.50-5.10 mmol/L
Sideremie 26.1 25.8 28.5 26.8 37.00 -158.00
ug/Dl
Proteine totale
serice 6.3 6.1 8 6 6.40-8.30 g/dl

44
DIAGNOSTIC MEDICAL
Date de
identificare Caz I Caz II Caz III Caz IV
Diagnostic
medical la
internare Sindrom
hipoanabolic –
cașexic ,
Sindrom
anemic
moderat Cașexie
severă ,
Neoplasm de
esofag radio
tratat Carc inom
esofagian
avansat loco-
regional,
Cașexie
neoplazică Adenocarcinom
esofagian
chimio și radio
tratat ,
Cașexie
severă,
Sindrom
anemic
moderat
Diagnostic
medical la 72 de
ore Tumoră
malignă,
esofagiană ,
Sindrom sever
de
deshidratare Neoplasm
esofagian
radio și chimio
tratat , Sindrom
sever de
deshidratare Carc inom
esofagian
avansat loco –
regional Adenocarcinom
esofagian
avansat loco –
regional
Diagnostic
medical la
externare Tumoră
malignă
esofagiană
Neoplasm
esofagian
radio și chimio
tratat Carcinom
esofagian
avansat loco-
regional Adenocarcinom
esofagian
avansat loco –
regional

INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ EFECTUATĂ
Caz I Caz II Caz III Caz IV
Laparotomie Gastrostomă de
alimentație, metoda
Gavriuliu cu guleraș
peritoneal Esofagectomie
trantracică
Gastrostomă de
alimentație, metoda
Gavriuliu cu guleraș
peritoneal Esofagectomie
transhiatală
Gastrostomă de
alimentație, metoda
Gavriuliu cu guleraș
peritoneal

45
MEDICAȚIE GENERALĂ
Caz I Caz II Caz III Caz IV
Ciprofloxacin 100
mg (o fiolă la 12
ore)
Glucoză 10% (500
ml)
Ser Ringer (500 ml)
Hemisuccinat de
cortizon 100 mg
Loratadină 10 mg
Vitamina B ₁
Vitamina B ₆
Algocalmin 1g/2ml
Cisplatin și 5-
fluoro uracil Cefort 1 g (o fiolă la
12 ore)
Mabron 100 mg
Diazepam 10 mg
Aminoven 10 mg
Glucoză 10% (1000
ml)
Ser Ringer (500 ml)
Ser fiziologic (1000
ml)
Vitamina B ₁
Vitamina B ₆
Vitamina C
Fluconazol 150 mg
Cisplatin și 5-
fluorouracil Oframax 1g
Controloc 40 mg
Algocalmin 1g/2ml
Ser fiziologic (1000
ml)
Glucoză 10% (500
ml)
Metoclopramid 5mg
Fraxiparină
Tratamentul
personal:
Dexametazonă și
morfină
Cisplatin Cefort 1g (o fiolă la
12 ore)
Controloc 40 mg
Glucoză 10% (1000
ml)
Ser fiziologic (500
ml)
Ser Ringer (500 ml)
Vitamina B ₁
Vitamina B ₆
Algocalmin 1g/2ml
Cisplatin

46
II. 2 Plan de îngrijire

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE
Nr.
Crt Diagnostice de îngrijire Caz I Caz II Caz III Caz IV
1. Alterarea stării de nutriție datorită bolii
manifestată prin scădere în greutate. + + + +
2. Alterarea nevoiei de a se alimenta datorită
bolii manifestată prin disfagie. + + + +
3. Alterarea funcției de a elimina datorită
incapacității de a consuma lichide
manifestată prin deshidratare. + + + +
4. Alterarea funcției circulatorii datorită
scăderii hemoglobinei manifestată prin
paloare. + + + +
5. Alterarea nevoiei fiziologice de a dormi
datorita somnului neodihnitor manifestata
prin oboseală. + + + +
6. Alterarea nevoiei de a elimina datorită
aportului insuficient de alimente manifestat
prin scăderea frecvenței materilor fecale. + + + +
7. Alterare imaginii despre propriul corp
datorită chimioterapiei, manifestată prin
alopecie generalizată . + + + +
8. Cunoștințe insuficiente despre boală
datorită lipsei informațiilor . + + + +
9. Alterarea stării generale datorită reacților
adverse ale chimioterapiei manifetată prin
greață, vărsături. + + + +
10. Alterarea funcției circulatorii datorită
scăderii debitului sanguin manifestată prin
scăderea tensiunii arteriale sistolice și
diastolice . + + + –

47
11. Alterarea funcției circulatorii datorită
anxietății manifestată prin creșterea
frecvenței și ritmului pulsului. + + + –
12. Durere la deglutiție. – – + +
13. Alterarea echilibrului termic datorită bolii
manifestată prin creșterea temperaturii
corporale. + – + –
14. Incapacitatea de a renunța la fumat datorită
apariției dependenței. + – + –
15. Alterarea funcției respiratorii datorită bolii
manifestată prin tuse cu expectorație. – + – –
16. Risc de apariție a complicațiilor datorită
rezistenței scăzute a organismului. + + + +
17. Risc de deces . + + + +
18. Risc de infecție nosocomială . + + + +

Diagnostice de îngrijire comune pentru cazul I, II, III și IV
Diagnostic
îngrijire Alterarea funcției de a elimina datorită incapacității de a consuma
lichide manifestată prin deshidratare .
Obiective Menținerea hridatării organismului în limite normale.
Intervenții proprii – asistenta face zilnic bilanțul hidric, măsurând cu
conștiinciozitate bilanțul ingesta -excreta;
– cântărește zilnic pacientul și notează în foaia de
observație;
– corectează dezechilibrul hidric prin hidratarea sau
reducerea aportului de lichide și electroliți în funcție
de ionograma serică și urină;
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperatură;
– asigurarea unor condiții favo rabile: aeri sirea
încăperii, pă strarea temperaturii la 20 -22⁰C.
delegate Administrarea de souții perfuzabile: ser fiziologic,
soluție Ringer, glucoza.

48
Diagnostic
îngrijire Alterarea stării de nutriție datorită bolii manifestată prin scădere în
greutate.
Obiective Revenirea progresivă la o alimentație corespunzătoare.
Intervenții proprii – aport caloric adecvat și menținerea unei greutăți
adecvate vârstei, înălțimii, sexului;
– evaluarea calitativă a alimentelor ingerate și
crearea unor condiții adecvate în vederea
alimentației;
– evaluarea tranzitului intestinal, aprecierea
modificărilor de apetență;
– cântărește zilnic pacientul și notează în foaia de
observație;
– menținerea unei nutriții, hidratări și eliminări
adecvate;
– administrarea unor cantități suficiente de lichide ;
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperatură ;
delegate Colaborare cu nutriționistul.
Diagnostic
îngrijire Alterarea nevoiei de a se alimenta datorită bolii manifestată prin
disfagie.
Obiective Refacerea capacității de a se alimenta.
Intervenții proprii – aport caloric adecvat și menținerea unei nutriții,
hidratări și eliminări adecvate;
– menținerea unei greutăți normale în funcție de sex,
vârstă și înălțime ;
– încurajarea pacientului să înțeleagă necesitatea de
a se alimenta;
– administrarea unor cantități suficiente de lichide ;
– cântărește zilnic pacientul și notează în foaia de
observație.
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respira ție, temperatură.
delegate Evaluarea stării de nutriție a pacientului și
administrarea de medicamente: antialgice.

49
Diagnostic
îngrijire Alterarea funcției de a elimina datorită incapacității de a consuma
lichide manifestată prin deshidratare.
Obiective Menținerea hridatării organismului în limite normale.
Intervenții proprii – asistenta face zilnic bilanțul hidric, măsurând cu
conștiinciozitate bilanțul ingesta -excreta;
– cântărește zilnic pacientul și notează în foaia de
observație;
– corectează dezechilibrul hidric prin hidratarea sau
reducerea aportului de lichide și electroliți în funcț ie
de ionograma serică și urină;
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperatură;
– asigurarea unor condiții favo rabile: aerisirea
încăperii, pă strarea temperaturii la 20 -22⁰C.
delegate Administrarea de so luții perfuzabile: ser fiziolo gic,
soluție Ringer, glucoză .
Diagnostic
îngrijire Alterarea funcției circulatorii datorită scăderii hemoglobinei
manifestată prin paloare.
Obiective Menținerea oxigenului în limite normale și a hemoglobinei între valorile
12-16 g/dl.
Intervenții proprii – asigurarea repausului la pat;
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperatură;
– asigurarea unor condiții favo rabile: aerisirea
încăperii, pă strarea temperaturii la 20 -22⁰C;
– asigurarea igienei tegumentelor și a mucoaselor și
observarea culorii acestora ;
– educarea pacientului să aibă o dietă echilibrată cu
alimente bogate în fie r: spanac, ficat, carne roșie etc.
– monotorizarea respirației, frecvenței și ritmului
respirator în efort și în repaus.
delegate Recoltarea probelor biologice și patologie și
administrarea medicamentelor: preparat de fier, ser
fiziologic, glucoză și a transfuzie de sânge.

50
Diagnostic
îngrijire Alterarea stării generale datorită reacților adverse ale chimioterapiei
manifetată prin greață, vărsături.
Obiective Monitorizarea și reducerea reacțiilor adverse ale chimioterapiei (grețuri,
vărsături, tulburări hematologice).
Intervenții proprii – monitorizarea grețurilor și vărsăturilor și aprecierea
evoluției lor sub tratament și a echilibr ului hidro –
electrolitic și acido -bazic;
– psihoterapie și ajutor în timpul vărsăturilor (poziție
șezândă, semișezândă, decubit dorsal cu capul într –
o parte, tăviță renală curată, susținerea frunții
pacientului);
– după vărsătură se face toaleta cavității bucale,
îndepărtarea vaselor colectoare și aerisirea
salonului; notarea vărsăturilor (cantitate, aspect) în
foaia de observație și informarea medicului.
delegate Administrarea de antiemetice: metoclopramid,
antialgice: algocalmin și administrarea de ser
fiziologic și glucoză.
Diagnostic
îngrijire Alterarea nevoiei fiziologice de a dormi datorita somnului
neodihnitor manifestata prin oboseală.
Obiective Refacerea calității și cantității somnului.
Intervenții proprii – evaluarea somnului (număr ore de somn, senzație
de oboseală la trezire);
– observă și notează funcțiile vitale și vegetative,
perioada somn -odihnă și comportamentul
pacientului;
– identificarea cauzei oboselii și ajutarea pacientul
să-și planifice activitățile cotidiene;
– observă dacă perioadele de odihnă corespund
necesităților organismului;
– învață pacientul cum să execute tehnici de relaxare
și ajută la aplicarea corectă a acestora.
delegate Administrează medicația indicată de medic și
observă eficacitatea acestuia .

51
Diagnostic
îngrijire Alterarea nevoiei de a elimina datorită aportului insuficient de
alimente manifestat prin scăderea frecvenței materilor fecale.
Obiective Creșterea aportului alimentar și refacerea tranzitului intestinal.
Intervenții proprii – evaluarea defecației, a ritmicității eliminărilor, a
consistenței materiilor fecale;
– depistarea factorilor favorizanți, educarea
pacientului să -și creeze reflexul de defecație și
instituirea unui orar regulat de eliminare și
menținerea unei igiene riguroase;
– încurajarea pacientei să consume suficiente fibre
alimentare (cerea le integrale, tărâță de grâu, fă ină
de grâu), fructe (caise, smochine, prune), legume
(fasole uscata nuci, , linte, mazîre) și să ingere o
canti tate suficientă de lichide (1,5 -2 litri pe zi);
– reevaluarea medica ției folosit e și încurajarea
pacientului să evite sedentarismul.
delegate Administrarea de laxative, efectuarea de clisma
evacuatorie la indicatia medicului.
Diagnostic
îngrijire Alterare imaginii despre propriul corp datorită chimioterapiei,
manifestată prin alopecie generalizată.
Obiective Creșterea gradului de acceptare a alopeciei.
Intervenții proprii – recunoașterea alopeciei generalizată și explicarea
cauzei pierderii părului și a faptului că acesta va
crește după terminarea chimioterapiei (poate chiar
să fie mai des și de altă culoare anterior
chimioterapiei);
– discutarea cu pacientul asupra căilor prin care își
poate îmbunătăți imaginea (șepci, băști, pălării,
turbane, basmale);
– încurajarea pacientului că nu este mai pu țin
atrăgător pentru cei dragi;
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperature.
delegate Consult de specialitate cu un psiholog.

52
Diagnostic
îngrijire Cunoștințe insuficiente despre boală datorită lipsei informațiilor.
Obiective Oferirea informaților despre boală și explicarea necesității urmării
tratamentului, a modului în care trebuie modificat stilul de viață.
Intervenții proprii – evaluarea nivelului de educație și a accesibilității la
materialul informative și implicarea pacientului în
evaluarea deficitului de cunoștințe despre afecțiune;
– evaluarea cumunicării pacientului cu membrii
familiei, cu personalul medical și cu ceilalți pacienți;
– evaluare a informațiilor pe care pacientul le
primește de la alți boln avi sau de la membrii familiei;
– explicarea cu maximă atenție a t ehnicilor care vor
fi efectuate și sprijinirea pacientului să identifice
resursele comunitare pe care se poate baza .
delegate Folosirea resurselor comunitare, colaborarea cu
membrii serviciului de promovare a sănătății.

Diagnostice de îngrijire specifice pentru cazul I, II și III
Diagnostic
îngrijire Alterarea funcției circulatorii datorită scăderii debitului sanguin
manifestată prin scăderea tensiunii arteriale sistolice și diadtolice .
Obiective Corectarea funcție circulatorii prin menținerea tensiunii sistolice și
diastolice în limite normale.
Intervenții proprii – monotorizarea tensiunii arteriale și a altor funțcii
vitale: puls, respirație, temperatură;
– asigurarea unor condiții favo rabile: aerisirea
încăperii, pă strarea temperaturii la 20 -22⁰C;
– educarea pacie ntului să consume multe lichide și
alimente bogate in vitamina B12, cofeină, sare;
– liniștirea pacientului și acordarea unui sprijin moral;
– educarea pacientului să se ridice ușor după ce a
stat pe scaun sau în pat și să nu stea în picioare o
perioadă îndelungată de timp.
delegate Administ rarea de sânge sau înlocuitori ser fiziologic,
soluție ringer, soluție de glucoză.

53
Diagnostic
îngrijire Alterarea funcției circulatorii datorită anxietății manifestată prin
creșterea frecvenței și ritmului pulsului.
Obiective Menținerea pulsului în limite normale.
Intervenții proprii – monotorizarea constantă a pulsului și a altor funcții
vitale: temperatură, tensiune arterială, respirație.
– educarea pacientului să alterneze repausul cu
odihnă și să evite stresul;
– calmarea pacientului și învățarea pacientul ui să
accepte veștile neplăcute;
– asigu rarea unor condiții favorabile: aerisirea
încăperii, păastrarea temperaturii la 20 -22⁰C.
delegate Administrare de medicamente prescrise de medic
(antiaritmice, diuretice, hipotensoare,
anticoagulante) și efectuarea de EKG.

Diagnostice de îngrijire specifice pentru cazul I și III
Diagnostic
îngrijire Alterarea echilibrului termic datorită bolii manifestată prin creșterea
temperaturii corporale.
Obiective Menținerea temperatur ii corporale în limite normale și reducerea stării de
disconfort.
Intervenții proprii – asigurarea unei îmbrăcăminte c omode, absorbante
din bumbac și schimbarea lenjeriei de pat și de corp
ori de câte ori este nevoie;
– efectu ăm toaleta parțială, insistând la regiunea
plicilor, în spațiile dintre degete;
– monito rizarea temperaturii la 4 -6 ore, efectuarea
bilanțului ingestă – excretă și administrarea de
lichide în cantitate suplimentară în funcție de
pierderi le prin transpirație;
– anunțarea medicului dacă apar modificări la nivelul
valoarei temperaturii sau la n ivelul tegumentelor.
delegate Administrarea de antibiotice (cefort, ciprofloxacină),
antipiretice (paracetamol, algocalmin) și
vitaminoterapie.

54
Diagnostic
îngrijire Incapacitatea de a renunța la fumat datorită apariției dependenței.
Obiective Reducerea numărului de țigări, apoi întreruperea acestora.
Intervenții proprii – asigurarea unor condiții favorabile: aerisirea
încăperii, păastrarea temperaturii la 20 -22⁰C;
– încurajarea pacientului să vorbească despre
problemele de sănătate ce pot fi legate de fumat
(afectare digestivă, afectare cardiacă, afectare
pulmonară etc);
– explicarea rolului benefic al o pririi fumatului
(creșterea duratei de viață și a calității acesteia);
– încurajarea familiei, prietenilor să sprijine pacientul
să renun țe la fumat;
delegate Colaborare cu familia și prietenii și colaborarea cu un
psihoterapeut.

Diagnostice de îngrijire specifice pentru cazul III și IV
Diagnostic
îngrijire Alterarea funcției respiratorii datorită bolii manifestată prin tuse cu
expectorație.
Obiective Scăderea în intesitate tusei și calmarea până la dispariția acesteia.
Intervenții proprii – asigurarea unor condiții favo rabile: aerisirea
încăperii, pă strarea temperaturii la 20 -22⁰C;
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperatură;
– educarea pacientului să tușească cu expectorație
și să îndepărteze secrețiile;
– asigurarea poziției semișezândă sau ortopnee ce
favorizează respirația;
– liniștirea pacientului că starea gene rală se va
îmbunătății;
– asigurarea unui aport suficient de lichide în 24 de
ore.
delegate Administrarea medicației la indicația medicului:
expectorante și bronhodilatatoare.

55
Diagnostice de îngrijire specifice pentru cazul II I și IV
Diagnostic
îngrijire Durere la deglutiție.
Obiective Evaluarea durerii și ameliorarea până la dispariție a acesteia.
Intervenții proprii – asigurarea unor condiții favorabile: aerisirea
încăperii, păastrarea temperaturii la 20 -22⁰C;
– evaluarea durerii din perspectiva sistemului
medical: caracter, intensitate, durată;
– notarea în foaia de observație a intensității durerii
pe o scară de la 1 -10;
– monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperatură ;
– asigurarea re pausului la pat și unei poziții antalgice;
– evaluarea stării de sănătate a pacientului.
delegate Administrarea de medicamente prescrise:
antialgice.

Diagnostice de risc pentru cazul I, II, III și IV
Diagnostic
îngrijire Risc de apariție a complicațiilor datorită rezistenței scăzute a
organismului.
Obiective Reducerea apariției complicaților.
Intervenții proprii – monitorizarea funcțiilor vitale și vegetatie: tensiune
arterială, puls, respirație, temperatură ;
– asigurarea unor condiții favorabile: aerisirea
încăperii, păastrarea temperaturii la 20 -22⁰C;
– schimbarea lenjeriei de pat și de corp ori de câte
ori este nevoie și educarea pacientului privind igiena
corporală;
– respectarea regulilor de asepsie și antisepsie;
– monitorizare a posibilelor focare de infecție și
schimbarea liniei de aport intravenos după 48 -72 ore
– respectarea perioadei de odihnă.
delegate Administrarea medicamentelor la indicația
medicului.

56
Diagnostic
îngrijire Risc de deces.
Obiective Evaluarea impactului pe care -l poate avea moartea și reducerea efectelor
negative ale acesteia.
Intervenții proprii – evaluarea tipului de personalitate a pacientului și a
echilibrului psihic a acestuia;
– sprijinirea și încurajarea pacientului să ințeleagă
fenomenul morții și să găsească un sprijin real în
credință;
– sprijinirea pacientu lui să participe la activitățile
sociale, să comunice cu membrii familiei, să -și
stabil ească obiective realiste, să creeze un ambient
liniștit;
– încurajarea membrilor fami liei da a fi alături de
pacient .
delegate – educarea pacientei să folosească resursele
comunitare în situații de urgență (serviciul de
urgență, cabinet psihologice).
Diagnostic
îngrijire Risc de infecții nosocomiale.
Obiective Recunoașterea factorilor de risc ai infecțiilor și evita rea apariți ei lor.
Intervenții proprii – observarea și raportarea semnelor de infecție
precum febra, senzația de caldură, roșeață,
măsurarea ritmică a temperaturii;
– recunoașterea manifestărilor paraclinice de i nfecție
(leucocitoză, VSH crescut) și evaluarea calității
tegumentelor și asigurarea unei diete echilibrate;
– explicarea mă surilor de igienă pe care pacientul
trebuie să le efectueze și asigurarea igienei ;
– respectarea regulilor de asepsie ș i antisepsie și
educarea pacientului să cunoască și să evite fac torii
de risc ai îmbolnăvirilor.
delegate Administrarea de medicamente la indicația
medicului: antibiotice, anti piretice.

57
II. 3 Evaluarea cazurilor

Cazul I
Pacientul L M -S, în vârstă de 55 de ani, fără antecedente heredo -colaterale este
adus cu ambulanța în Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Județean de Urgență
Brașov acuzând de disfagie pentru solide, scădere ponderală severă, aproximativ 40
kilogame în 5 luni, li psa poftei de mâncare, astenie și alterarea stării generale.
În urma anamnezei pacientului și a investigațiilor clinice și pa racline: analize de
sânge (hemoleucograma, biochimie și imunologie), examenul computer tomografic,
endoscopie superioară unde se observă esof agul inferior cu aspect s tenotic, mucoasă
friabilă sâng erândă și după rezoltatul biopsiei se pune diagnosticul de tumoră malignă
esofagiană. Examenul chirurgiei toracice stabilește că bolnavul este depășit din punct de
vedere chirurgical și se r ecomandă montarea de gastrostomă astfel încât accesta este
transferat pe secția de chirurgie II și se efectuează laparatomie unde se descoperă ascită
în cantitate mare, formațiune tumorală gigantă a esofagului. Ținând cont de leziunile
locale și de faptul că bolnavul avea pasaj esofagian pentru lichide, nu se montează
gastrostoma.
Îngrijirile acordate pacientului au fost determinate de obiectivele specifice cazului
și identificat e de asistenta medicală precum pregătirea preoperatorie ce constă în
susținerea psihicului bolnavului, îi explică etapele intervenției într -un limbaj adecvat pe
care pacientul să -l înțeleagă și se verifică acceptul asupra realizării întervenției prin
semnătură . Se face testarea la xilină pentru a nu fi alergic la anestezie și se pregătește
tubul digestiv pentru intervenție , prin clismă evacuatoare și regim alimentar (supă de
legume). Postoperator se măsoară funcțiilor vitale și vegetative, se combat vărsăturile
ce po t fi un efect secundar al anesteziei, se induce o stare de con fort fizic și psihic în
timpul administrării medicației, se îngrijește plaga operatorie, se recunosc complicațiile
postoperatorii și se anunță medicul.
Pe perioada internării s -a efectuat tratament cu ciprofloxacin administrat la 12
ore, glucoză 10%, soluț ie Ringer pentru hidratarea pacientului, hemisuccinat de cortizon,
loratadină , vitamina B ₁, vitamina B ₆ pentru anemia instalată și algocalmin pentru durere
și creșterea ușoară a temperaturii corporale și se recomandă tratamentul
chimioterapeutic.
În urma tratamentului de mai sus, pacientul începe să se simtă mai bine, analizele
se normalizează, iar starea pacientului se îmbunătățește și se externează cu următoarele
recomandări: să evite efortul fizic și constipația, să consume 4 -6 pahare de lichide pe zi,

58
să respecte regimul igienic și cel dietetic astfel încât să nu consume condimente, prăjeli,
conserve, alcool și să încerce să consume mai puține țigări până la întreruperea lor, să
evite mâncarea prea fierbinte sau prea rece, dispesarizarea bolilo r asociate și control
oncologic, toaleta și pansarea zilnică cu suprimarea firelor de sutură după 14 zile.

Cazul II
Pacientul D C-T, în vârstă de 57 de ani, fără antecedente heredo -colaterale, se
internează pe secția de gastroenterologie a Spitalului Jud ețean de Urgență Brașov
acuzând de disfagie pentru solide și lichide, scădere ponderală, greață, vărsături, tuse cu
expectorație, stare generală alterată.
În urma anamnezei pacientului și a investigațiilor clinice și paracline: analize de
sânge (hemoleucograma, biochimie și imunologie), examenul computer tomografic,
endoscopie superioară unde se observă stenoză concentrică deasupra marginii
proximale a prote zei esofagiene se pune diagnosticul de neoplasm esofagian radio și
chimio tratat și se recomandă montarea de gast rostomă astfel încât ac esta este transferat
pe secția de chirurgie II și se efectuează intervenția chirurgica lă de montare a
gastrostomei d e alimentație cu metoda Gavriliu cu guleraș peritoneal.
Îngrijirile acordate pacientului au fost determinate de obiectivele specifice cazului
și identificat e de asistenta medicală precum pregătirea preoperatorie ce constă în
susținerea psihicului bolnavului, î i explică etapele intervenției într -un limbaj adecvat pe
care pacientul să -l înțeleagă și se verifică acceptul asupra realizării întervenției prin
semnătură. Se face testarea la xilină pentru a nu fi alergic la anestezie și se pregătește
tubul digestiv pe ntru intervenție, prin clismă evacuatoare și regim alimentar (supă de
legume). Postoperator se măsoară funcțiilor vitale și vegetative, se combat vărsăturile
ce pot fi un efect secundar al anesteziei, se induce o stare de confort fizic și psihic în
timpu l administrării medicației, se îngrijește plaga operatorie, se recunosc complicațiile
postoperatorii și se anunță medicul.
Pe perioada internării s -a efectuat tratament cu Cefort administrat la 12 ore,
mabron pentru calmarea durerilor, d iazepam pentru liniștirea pacientului, aminoven,
glucoză 10%, soluție Ringer, ser fiziologic pentru hidratare și hrănire, Vitamina B ₁,
Vitamina B ₆ pentru anemia in stalată, Vitamina C, Fluconazol și se continuă tratamentul
chimio -radioterapeutiv
În urma tratamentului de mai sus, pacientul începe să se simtă mai bine, analizele
se normalizează, iar starea pacientului se îmbunătățește și se externează cu următoarele
recomandări: să evite efortul fizic și constipația, să consume 4 -6 pahare de lichide pe zi,

59
să respecte regimul igienic și cel dietetic astfel încât să nu consume condime nte, prăjeli,
conserve, alcool , să evite mâncarea prea fierbinte sau prea rece, dispesarizarea bolilor
asociate și control oncologic, toaleta și pansarea zilnică cu supr imarea firelor de sutură .

Cazul I II
Pacientul P T, în vârstă de 61 de ani, fără antecedente heredo -colaterale, este
cunoscut cu carcinom esofagian avasat loco -regional chimio și radio tratat, în tratament
cronic cu dexametazonă și morfină se internează pe secția de chirurgie II a Spitalului
Județean de Urgență Brașov acuzând disfagie pentru solide și lichide, scădere în
greutate, lipsa poftei de mâncare, durere la deglutiție, stare gen erală alterată.
În urma anamnezei pacientului și a investigațiilor clinice și paracline: analize de
sânge (hemoleucograma, biochimie și imunologie), examenul computer tomografic,
endoscopie superioară se pune diagnosticul de carcinom esofagian avansat loco-
regional și se recomandă montarea de gast rostomă.
Îngrijirile acordate pacientului au fost determinate de obiectivele specifice cazului
și identificat e de asistenta medicală precum pregătirea preoperatorie ce constă în
susținerea psihicului bolnavului, îi explică etapele intervenției într -un limbaj adecvat pe
care pacientul să -l înțeleagă și se verifică acceptul asupra realizării întervenției prin
semnătură. Se face testarea la xilină pentru a nu fi alergic la anestezie și se pregătește
tubul digestiv pentru intervenție, prin clismă evacuatoare și regim alimentar (supă de
legume). Postoperator se măsoară funcțiilor vitale și vegetative, se combat vărsăturile
ce pot fi un efect secundar al anesteziei, se induce o stare de confort fizic și psihic în
timpul administrării medicației, se îngrijește plaga operatorie, se recunosc complicațiile
postoperatorii și se anunță medicul.
Pe perioada internării s -a efectuat tratament cu oframax, controloc ce reduce
cantitatea de acid, alg ocalmin pentru combaterea durerii, ser fiziologic, glucoză 10%
pentru hidratarea pacientului, metoclopramid adiministrat pentru senzația de greață și
vărsături, fraxiparină pentru evitarea formării trombilor în urma intervenției chirurgicale și
tratamentul personal de dexametazonă și morfină și se recomandă tratament
chimioterapeutic.
În urma tratamentului de mai sus, pacientul începe să se simtă mai bine, analizele
se normalizează, iar starea pacientului se îmbunătățește și se externează cu următoarele
recomandări: să evite efortul fizic și constipația, să consume 4 -6 pahare de lichide pe zi,
să respecte regimul igienic și cel dietetic astfel încât să nu consume condimente, prăjeli,
conserve, alcool și să încerce să consume mai puține țigări până la într eruperea lor, să

60
evite mâncarea prea fierbinte sau prea rece, dispesarizarea bolilor asociate și control
oncologic, toaleta și pansarea zilnică cu suprimarea firelor de sutură după 14 -15 zile în
funcție de evoluția plăgii .

Cazul IV
Pacienta C A -I, în vârstă de 55 de ani, fără antecedente heredo -colaterale, se
internează pe secția de chirugie II a Spitalului Județean de Urgență Brașov acuzând
disfagie pentru solide și lichide, scădere ponderală, pirozis, durere la deglutițe, stare
generală alterată, astenie, fatigabilitate.
În urma anamnezei pacientului și a investigațiilor clinice și paracline: analize de
sânge (hemoleucograma, biochimie și imunologie), examenul computer tomografic,
endoscopie superioară se recomandă montarea de gast rostomă și se efectuează
intervenția chirurgicală de montare a gastrostomei de alimentație cu metoda Gavriliu cu
guleraș peritoneal.
Îngrijirile acordate pacientului au fost determinate de obiectivele specifice cazului
și identificat e de asistenta medica lă precum pregătirea preoperatorie ce constă în
susținerea psihicului bolnavului, îi explică etapele intervenției într -un limbaj adecvat pe
care pacientul să -l înțeleagă și se verifică acceptul asupra realizării întervenției prin
semnătură. Se face testare a la xilină pentru a nu fi alergic la anestezie și se pregătește
tubul digestiv pentru intervenție, prin clismă evacuatoare și regim alimentar (supă de
legume). Postoperator se măsoară funcțiilor vitale și vegetative, se combat vărsăturile
ce pot fi un efect secundar al anesteziei, se induce o stare de confort fizic și psihic în
timpul administrării medicației, se îngrijește plaga operatorie, se recunosc complicațiile
postoperatorii și se anunță medicul.
Pe perioada internării s -a efectuat tratament cu Cefort administrat la 12 ore,
controloc pentru scăderea acidității, glucoză 10%, ser fiziologic, soluție Ringer pentru
hidratarea pacientului, vitamina B ₁, vitamina B ₆, algocalmin pentru combarea durerii și se
recomandă tratament chimioterapeutic.
În urma tratamentului de mai sus, pacientul începe să se simtă mai bine, analizele
se normalizează, iar starea pacientului se îmbunătățește și se externează cu următoarele
recomandări: să evite efortul fizic și co nstipația, să consume 4 -6 pahare de lichide pe zi,
să respecte regimul igienic și cel dietetic astfel încât să nu consume condimente, prăjeli,
conserve, alcool, să evite mâncarea prea fierbinte sau prea rece, dispe nsarizarea bolilor
asociate și control on cologic, toaleta și pansarea zilnică cu suprimarea firelor de sutură
după 14 zile.

61
CONCLUZII

1. Cancerul de esofag este unul dintre cele mai severe cancere ale sistemului digestiv
reprezentând 6% dintre cancerele digestive și a șasea cea mai frecventă cauză de deces
la nivel mondial .
2. Incidența crește paralel cu vârsta, fapt confimat și de studiul actual prin faptul că cele
mai multe cazuri sunt înregistrate după vârsta de 50 de ani, mai excat între 50 și 70 de
ani sunt întâlnite cele mai multe cance re.
3. Apariția bolii este întâlnită mai des la sexul masculin, fapt explicat parțial prin numărul
mai mare de consumatori cronici de alcool și fumători de peste 30 de ani, acestea putând
fi factori de risc al acestei afecțiuni.
4. Disfagia este simptomul principal doar că este trecut cu vederea de pacienți, iar după
o perioadă când apare un alt simptom important și anume scăderea în greutate, cancerul
este deja în fază avansată ceea ce face ca doctorii prin tratamentul chimioterapeutic sau
asociat cu radio terapia și chirurgia să crească calitatea și cantitatea vieții pacienților.
5. Diagnosticul este oferit de investigații imagistice și endoscopice, în special endoscopia
digestivă superioară ce este standardul de aur în localizarea tumorii, gradul de obstru cție
esofagianăși se poate recolta un fragment bioptic pentru examenul histopatologic și
computer tomograful ajută la stadializarea afecțiunii.
6. Diagnosticul de certitudine este oferit de examenul histopatologic , tipul histologic
predominant fiind carcin omul esofagian urmat de adencarcinomul esofagian.
7. Distribuția topografică a tumorii împarte esofagul în trei porțiuni: o treime superioară și
o treime medie și aici predominant este carcinomul esofagian și o treime inferioară,
predominant adenocarcinom ul esofagian.
8. Stadializarea preterapeutică conform investigațiilor imagistice și endoscopice sunt staii
avansate ale bolii, iar în studiul actual tumorile au fost identificate în stadiul III și IV.
9. Tratamentul cancerului esofagian este un tratament c omplex, iar metoda terapeutică
este aleasă în funcție de stadiul evoluției bolii vârsta pacientului, starea generală.
10. Rezecția esofagului prin chirurgie este standardul de aur al cancerelor în stadii
avansate și al cancerelor ce pot fi operate alături de chimioterapia neoadjuvantă.
11. Chimio și radioterapia adjuvantă reprezintă astăzi standardul în tratamentul
nechirurgical al bolii local avansate și sistemice

62
BIBLIOGRAFIE

1. Ponce J., Hinojosa J., Gastroenterología y hepatología de Berenguer J. Espa ña:
Editura Doyma , 1995 ; pag. 81 -86.
2. S. Oprescu, C. Șavlovschi , Tratat de patologie chirurgicală, București: Editura
Medicală, 2003; pag. 1325.
3. Victor Papilian, Anatomia omului. Splanhologia, Ediție revizuită integral de prof univ.
Dr. Ion Albu, Editura ALL, 2000 pag. 62.
4. Mihail Ștefaneț, Anatomia omului, Chișinău: Editura Medicina, 2008, pag. 52
5. Giordano Perin, Appunti di anatomia II, 2008 -2009 –
http://www.istitu topalatucci.it/libri/scienze/AnatomiaII.pdf accesat in data de 10
octombrie 2017
6. V. Ranga, Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, București: Editura
Cerma 1994, pag. 44
7. Ion Albu, Radu G eorgia, Anatomie topografică, Ed iția a II -a integral revizuită și
adăugită, Editura ALL, 1988 , pag. 77
8. Cezar Th. Nicolescu, Radu Cârmaciu, Anatomia și fiziologia omului; compendiu,
București: Editura Corint, 2009, pag. 281
9. Peter J. Lamb, S. Michael Griffin, John Fielding, Michael Hallissey, Uper
Gatrointestinal Surgery, Springer, London, 2006, p ag. 1-15
10. Moreau S, Goullet de Rugy M, Babin E, Valdazo A, Delmas P., Anatomie et
phisiologie de l’oesophage, París: Edititons Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
1999, pag. 6
11. Dorin Zamfir & Serban Bancu, Chirurgia cancerului de esofag, Târgu Mureș: Editura
Sedcom ,,Librăria Mures,, 1996 .
12. Nathan H., Relations of the soft structures of the posterior mediastinum in the scoliotic
spine. Acta Anat. Basel , 1988 .
13. Sivarao D., Goyal R., Fu nctional anatomy and physiology of the upperr esophageal
sphincter. Am J Med 2000 , 108:27S –37S.
15. Diamant N. Neuromuscular mechanisms of primary peristalsis. Am J Med 1997;
103:40S –43S.
16. Holloway R. Esophageal body motor response to reflux events: Secondary peristalsis.
Am J Med 2000; 108: 20S –26S.
17. DeM eester S., D eMeester T., Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the
esophagus: Fifty years of controversy. Ann Surg 2000; pag. 231 .
18. Goyal R, Sivarao D. Functional anatomy and physiology o f swallowing and
esophageal motility. In: Castell D, Richter J, (eds) The esophagus, Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 1 –32.
19. Skandalakis L.J., Skandalakis J.E., Skandalakis J..P., Surgical Anatomy and
technique, Third Edition , Editura Springer, 2009, pag. 245.
20. Arthur C. Guyton and Jhon E. Hall, Textbook of medical psihology , Therteenth Edition,
Editura Elsevier – Health Sciences Division , 2015.
20. Arthur C. Guyton, Fiziologia umană și mexanismele bolilor, E diția în limba română
sub redacția dr. Radu Cârmaciu, București, Editura Medicală AMALTEA, 1997, pag. 439.
21. I. Haulică, Fiziologie umană, Ediția a III-a, revizuită și adăugită, București, Editura
Medicală , 2007, pag. 478.
22. Jemal A., Bray F., et al., Global cancer statistic, CA Cancer J Clin. 2011; pag. 69.
23. Leonard D.G., Kelsen D.P, Allegra C.J., Esophageal cancer, Second edition,
Philadephia , Editura Bethesda H andbook of clinical oncology , 2005, pag. 61.

63
24. Chau I., Cunningham D., Cancer of the esophagus, Lond ra, Editura Evidence -based
ocology, 2003, pag. 242.
25. Gherasim L., Medicină internă, volumul III, Bolile digestive, hepatice și pancreatice,
București, Editura Medicală, 1999, pag. 87-90.
26. Miron L., Cancerul esofagian, In: Bild E., Miron L., eds. Terapia cancerului – ghid
terapeutic, Iasi, Editura Tehn opress, 2003, pag. 105 -110.
27. Syrjnen KJ., HPV infections and oesophageal cancer. J Clin Pathol, 2002; 55:721 -8.
28. Corley DA ., Kubo A ., Levin TR ., et al, Abdominal obesity and body mass index as risk
factors for Barret t's esophagus. Gastroenterology, 2007; 133:34 -41.
29. M. Stahl, W. Budach, H. -J. Meyer și A. Cervantes, Esophageal cancer: Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow -up, Annals of Oncology , Volume
21, 2010, pag. v46 –v49.
30. Robustelli della Cuna G., Bonadonna G., Carcinoma dell esofago. In Bonadonna G.,
editura Medicină oncologică, Milano, 2003, pag. 847.
31. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, et al.. Prospective evaluation of biopsy number
in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology. 1982; pag. 228 –
231.
32. Saftoiu A., Cazacu S., Alte tehnici endoscopice. In introducere în endoscopia
digestivă superioară, sub redacția Cazacu S., Vere C., Săftoiu A., Editura Arves, 2009;
pag. 219 -230.
33. Canto MI. , Staining in Gastrointestinal Endosco py: The Basics. Endoscopy 1999; 31
(6): 479 -86.
34. Van Vliet EP., Heijenbrok -Kal MH., Hunink MG, et al. Staging investigations for
oesophageal cancer: a meta -analysis. Br J Cancer. 2008, 98(3): 547 -557.
35. Ling -Fei Wu, Bing -Zhou Wang, Jia -Ling Fenq, et al. Preoperative TN staging of
esophageal cancer: comparison of miniprobe ultrasonography, spiral CT and MRI. World
J Gastroenterology. 2003, pag. 219-224.
36. Meyers BF, Downey RJ, Decker PA, et al. The uti lity of positron emission tomography
in staging of potentially operable carcinoma of the thoracic esophagus: results of the
American College of Surgeons Oncology Group Z0060 trial. J Thorac Cardiovasc Surg.
2007; 133(3): 738 -745.
37. Chandawarkar RY, Kake gawa T, Fujita H, et al. Endosonography for preoperative
staging of specific nodal groups associated with esophageal cancer. World J Surg. 1996;
20(6): 700 -702.
38. Brugge WR, Lee MJ, Carey RW, et al. Endoscopic ultrasound staging criteria for
esophageal c ancer. Gastrointest Endosc. 1997; 45(2): 147 -152.
39. Congedo E., Aceto P., Petrucci R, et al. Preoperative anesthetic evaluation and
preparation in patients requiring esophageal surgery for cancer. Rays . 2005, 30(4): 341 –
345.
40. Riedel M, Hauck RW, Stein HJ, et al. Preoperative bronchoscopic assessment of
airway invasion by esophageal cancer: a prospective study. Chest. 2001; 119(6): 1652 –
1660.
41. Posner MC., Forastiere AA., Minsky BD., Cancer of the esophagus, In: DeVita JR.,
Helman S., Rosenberg SA., eds. Cancer: principles & practice of oncology, Philadelphia:
Lippincott, Williams& Wilkins, 2005, pag. 861 -880.
42. Urshel JD., Esophageal cancer, In: Chang AE., Ganz PA., Hayes DF., eds. Oncology
– an advice base approach, New Yor, Springer, 2006, pag. 664 -670.
43. Cooper JS., Guo MD., Herskovic A. et al, of locally advanced esphageal cancer: long –
term follow -up of aprospective randomized trial. Radiation therapy oncology group.
JAMA, 1999, pag. 163 -167.
44. Chong G., Cunninham D., Oesophagiancancer: preoperative chemotherapy. Ann
Ocol, 2004:15,iv87 -iv91.

64
45. Bosset JF., Gignoux M, Triboulet JP., et al, Chimioradiotherapy followed bu surgery
compared with alone in scuomous -cell cancer of the esophagus, England, J Med, 1997,
337(3): 161 -167.
44. Scheithauer W., Esophageal cancer: chemoterapy, AnnOncolo, 2004:15 iv93 -iv96.