INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 5 Capitolul… [618969]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU : MEDICINĂ
DOMENIUL : SĂNĂTATE
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT : ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
CONF. DR. MAGYAR IOAN

ABSOLVENT: [anonimizat] 2016

2
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU : MEDICINĂ
DOMENIUL : SĂNĂTATE
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT : ZI

INTOXICAȚIA ACUTĂ ETA NOLICĂ
ASOCIATĂ CU ACIDOZĂ METABOLICĂ
SEVERĂ ȘI MORTALITATE RIDICATĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
CONF. DR. MAGYAR IOAN

ABSOLVENT: [anonimizat] 2016

3
Cuprins

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 5
Capitolul 1. ETANOLUL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 7
1.1. Alcooli ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 7
1.2. Etanolul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 7
1.3. Mecanismul toxicității ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 9
1.4. FARMACOCINETICA ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 9
1.4.1. Absorbția ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 9
1.4.2. Distr ibuția etanolului ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 11
1.4.3 Metabolizarea ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 11
1.4.4. Eliminare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 12
1.4.5. Estimarea concentrației de alcool în sânge ………………………….. ………………………….. . 13
1.4.6. Caracteristicile toxicității acute ………………………….. ………………………….. ……………… 14
1.4.7. Managementul toxicității acute ………………………….. ………………………….. ……………… 16
CAPITOLUL 2.METANOLUL ………………………….. ………………………….. …………………………. 17
2.1.St ructura metanolului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 17
2.2. FARMACOCINETICA ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 19
2.2.1. Absorbție și distribuție ………………………….. ………………………….. ………………………….. 19
2.2.2. Metabolism și eliminare ………………………….. ………………………….. ……………………….. 19
2.2.3.Mecanism de toxicitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. 20
2.2.4. Caracteristicile toxicității acute ………………………….. ………………………….. ……………… 21
2.2.5. Managementul toxicității ………………………….. ………………………….. ………………………. 22
CAPITOLUL 3. ECHILIBRUL ACIDOBAZIC ………………………….. ………………………….. ….. 23
3.1.Tulburările acido -bazice ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 26
3.2.Acidoza metabolică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 27
3.2.1. Tratamentul acidozei metabolice ………………………….. ………………………….. …………….. 28
3.2.2.GAP -UL ANIONIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 28
CAPITOLUL 4. PARTE DE CERCETĂRI PERSONALE ………………………….. ……………….. 31
4.1.MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ……………………….. 31
4.1.1.Material de studiu ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 31
4.1.2.Metodă de lucru ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 31

4
4.2.Sexul pacienților din studiu ………………………….. ………………………….. ………………………. 32
4.3.Vârsta pacienților din studiu ………………………….. ………………………….. ……………………… 33
4.4.Distribuția în funcție de antecedente personale patologice ………………………….. ………… 34
4.5.Evoluția pacienților ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 35
4.6.Evoluția pacienților în funcție de antecedentele personale patologice ……………………… 36
4.7.Evoluția pacienților în funcție de valorile medii ale pH -ului ………………………….. ……… 37
4.8.Evoluția valorilor medii ale pH -ului în funcție de antecedentele personale patologice 38
4.9.Suportul inotrop -pozitiv ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 39
5.0.Evoluția pacienților în funcție suportul inotrop -pozitiv ………………………….. …………….. 40
5.1.Evoluția pacienților în funcție de corecția pH -ului ………………………….. …………………… 42
5.2.Evoluția pacienților în funcție de hemodializă ………………………….. …………………………. 44
5.3.Curba de supraviețuire Kaplan -Maier (decese+decerebrări) ………………………….. ………. 46
CAPITOLUL 5.CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 47
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 49

5
INTRODUCERE

Prezenta lucrare ilustrează un studiu efectuat asupra unui număr de 16 pacienți ce s -au
prezentat în serviciul de urgență UPU al Spitalului Munincipal Dr.Gavril Curteanu Oradea, în
urma ingestiei voluntare de alcool toxic în perioada marti e-aprilie anul 2 013. Din datele de
istoric ale pacienților a rezultat faptul că majoritatea erau fie alcoolici cronici, fie au consumat
băuturi alcoolice p reparate necorespunzător. Simptomele inițiale reprezentau o stare de
ebrietate ce a evoluat rapid spre o stare degene rativă însoțită de agitație, amețeli, cefalee,
greață ,vărsături, tulburări de vedere și o scădere rapidă a scorului Glasgow (de la o valoare
de 15 spre o medie de 5) . Jumătate din totalul celor 16 pacienți au fost internați cu un scor
Glasgow de 15, însă starea lor de conștiență s -a deteriorat rapid într -o stare comatoasă, iar 3
dintre pacienți au suferit stop cardiac după o oră de la internare. Alți doi pacienți au fost
internați în serviciul de urgență, unul aflat într -o stare de agitație severă iar unu l suferind
atrofie optică. Amândoi pacienți au avut o evoluție bună pe toată perioada internării. În ciuda
tratamentului de urgență și a eforturilor de stabilizare, 13 pacienți au evoluat rapid spre
insufciență multiplă de organe (MOSF). Acest grup de pacienți au prezentat o acidoza severă
(pH = 6,7 valoare medie) . Mortalitatea a înregistrat o valoare foarte ridicată de 75% datorită
faptului că pacienții s -au prezentat cu pH scăzut și acidoză metabolică severă rezultat ă în
urma intoxicației cu metanol.
Ingestia metanolului este o formă mai puțin frecventă de intoxicație, însă metanolul
poate provoca tulburări metabolice severe, pirderea vederii, disfuncții neurologice permanente
și chiar deces. Metanolul ca atare poate fi inofensiv, acesta devine toxic î n momentul in care
este convertit în acid formic. Diagnosticul este uneori dificil de infirmat și necesită un indice
ridicat de suspiciune.
Deoarece tratamentul „antidot” este disponibil, este esențial să recunoaștem prompt
preznța unei intoxicații cu metanol. Prezența acidozei metabolice asociată cu o gaură anionică
și osmolaritate cu valori crescute, sunt cele mai importante valori paraclini ce. Măsurile
terapeutice specifice includ corecția acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu și
administrarea de etanol pe cale enterală sau parenterală; etanolul inhibă competitiv
descompunerea metabolică a metanolului în acid formic. Hemodializa acceler ează eliminarea
atât a metanolului, cât și a acidului formic și, de asemenea, ajută la corectarea acidozei
metabolice. Date experimentale sugerează că administrarea de acid folic poate fi benefică,

6
prin accelerarea metabolismului acidului formic în dioxid de carbon. Instituirea promptă a
terapiei specifice poate să reducă morbiditatea și mortalitatea asociate cu această formă de
intoxicație.
Focare de intoxicație cu metanol au apărut din cauza consumului băuturilor alcoolice
care fie au fost alterate sau co ntrafăcute, fie nu au fost produse prin mijloace specializate.
Cele mai multe focare au pornit din țări precum Cambodia, Republica Cehă, Ecuador,
Estonia, India, Indonesia, Kenya, Libya, Nicaragua, Norvegia, Pakistan, Turcia și Uganda.
Majoritatea focarelo r s-au soldat cu mai mult de 30% de decese din numărul lor total.

Persoanele care ajung să fie expuse la ingestia de metanol sunt cele care obțin și
comercializează băuturile alcoolice din surse neasigurate sau neverificate, precum și
persoanele c are au un venit salarial scăzut, aceștia din urmă fiind tentați în a -și procura
băuturile alcoolice din asemenea surse toxice. Anumite zone turistice de asemenea pun în
pericol viața persoanelor, care sunt încurajate să consume băuturi alcoolice contrafăcu te și
vândute în unele zone sau așezări de vacanță.

În ultimii ani s -au demarat proiecte de prevenție și control pe piața băuturilor alcoolice
contrafăcute și toxice care pot dăuna viața persoanelor fizice; educația populației cu privire la
consumul de a lcool din surse nelegitime sau vândute sub etichete false este crucială în viitorul
apropiat deoarece în momentul de față există puține unități și cadre specializate la nivel global
pentru a oferi suportul medical necesar combaterii și tratării intoxicație i cu alcooli toxici.

Morbiditatea și mortalitatea intoxicației cu metanol încă rămâne ridicată și după
externarea din spital. Cele mai probabile consecințe ale acestui fapt se datorează în special
pacienților cu o dependență ridicată de alcool ce pot căde a repetitiv în această capcană.
Sechelele rezultate în urma acestei patologii pot sa persiste sau chiar să evolueze(sechele
oculare sau neurologice) chiar și la pacienții de vârstă mai tânără. Tulburările neurologice tind
să prezinte un risc ridicat dacă o biceiurile dependenței de alcool nu sunt schimbate.

7
Capitolul 1. ETANOLUL
1.1. Alcooli
Alcoolii sunt compuși hidroxilici formați dintr -un lanț liniar sau ramificat de
hidrocarburi alifatice. Cei mai cunoscuți alcooli sunt cei ce conțin o grupare funcțională
hidroxil ( -OH), care este legată la un atom de carbon saturat în stare de hibridizare. Alcoolii
mai puțin frecvenți sunt cei ce conțin mai mult de o grupare hidroxil ( -OH) legată la un atom
de carbon. Alcoolii care fac parte din categoria celor mai frecvente cauze de toxicitate includ
etanolul (alcoolul etilic, alcoolul), metanolul (alcoolul metilic) si izopropanolul (alcool
izopropilic). În general, cu cât lungimea lanțului de carbon este mai mare, cu atât mai mare
este toxicitatea. Singura exc epție de la aceasta regulă este metanolul, care este mai toxic decât
etanolul.
Alcoolii dihidroxilici sunt denumiți și glicoli (glico – termen care provine din limba
greacă și care înseamnă dulce) au un gust dulce. Dihidroxietanul, cunoscut și sub denumire a
de etilen glicol, se folosește îndeosebi ca agent de răcire sau antiîngheț (denumirea populară
de antigel ). Etilenglicolul este unul din cele mai dese cauze de intoxicație gravă. Un alt glicol
este hidroxipropanul (propilen glicolul), un constituent ce f ace parte din numeroase produse
farmaceutice. De obicei, propilen glicolul nu este toxic.
Alcoolii și glicolii sunt asemănători din punct de vedere chimic și totodată au multe
caracteristici comune în caz de intoxicație acută, însă patologia lor este tratată separat. Fiecare
din cele două substanțe are caracteristicile ei proprii.
1.2.Etanolul
Etanolul este singurul alcool l arg răspândit ce este folosit în scopul consumului de
către oameni. Etanolul este unul din cele mai vechi medicamente și totodată este substanța
primară prezentă în toate băuturile fermentate și distilate. Putem menționa și faptul că este cel
mai des utilizat medicament psihoactiv din lume.
Etanolul este un lichid limpede, transparent ce degajă o senzație de arsură la nivel
bucal și la nivelul tractului digestiv superior în momentul deglutiției. Etanolul este o substanț ă
cu un puternic efect deprimant la nive lul sistemului nervos central. Etanolul acționează în
principiu la nivelul sistemului activator reticular al creierului. Teoretic are aproape același

8
efect calitativ cu cel al an estezicelor generale și, în comparație cu metanolul, are un efect
relativ redus de toxicitate.1
Etanolul este inflamabil, punctul său de fierbere este de 77 -780C.În practica medicală
sunt utilizate u rmătoarele concentrații: 96%, 90%, 70% și 40%. Etanolul scade concentrația
plasmatică de testosteron, ceea ce conduce la disfuncție sexuală.În cantități moderate, alcoolul
induce o creștere semnificativă a nivelului H.D.L, care asigură în acest fel o prote cție
împotriva aterosclerozei.Totuși, ingestia unor cantități mari și timp îndelungat de alcool
favorizează aterogeneza.

1 Adinoff B, Bone GHA, Linnoila M. Acute ethanol poisoning and the ethanol withdrawal syndrome . Med
Toxicol 1998; 3:172 -196

9
1.3. Mecanismul toxicității
Mecanismele famacologic e și toxicologic e precise prin care acționează etanolul încă
nu sunt complet elucidate, deși ele sunt studiat e de foarte mult timp. Sistemul nervo s central
este afectat selectiv ; este presupus ca etanolul să acționeze direct asupra membranei neuronale
și nu asupra sinapsei. La nivel membranar, poate implica un transport de ioni și amine
biogen e.
Efectul etanolului asupra sistemului nervos central este dire ct proporțional cu
concentrația sa sanguină. Prima arie afectată este cea a sistemului activator reticul ar, rezultând
o disconcordanță î ntre procesele motorii si cele de memorie. Suprimar ea cortexului cerebral
determină mai multe cauze în schimbarea comportamentului. În general, persoanele cu
comportament complex, abstract și cu educație deficitară vor fi afectate la un nivel mai scăzut
de concentrații de alcoo l în sânge.
Etanolul deprimă sistemul nervos central într -o manieră de scendentă, de la cortex spre
medulară. Tabelul 1 .2 ilustrează corelația dintre concentrația alcolică sanguină și aria
cerebrală afectată. Totodată, senzațiile subiective sunt tratate în funcțtie de concentrația de
alcool în sânge și aria cerebrală unde etanolul își produce efectul.
1.4. FARMACOCINETICA
1.4.1. Absorbția
Proprietățile fizicochimice ale etanolului denotă o polaritate ușoară și o încărcare
electrică slabă precum și o masă moleculară mică. Etanolul este liposolubil și miscibil în apă.
Astfel , etanolul este ușor absorbit și pătrunde ușor prin membrana celulară prin difuzie
simplă.
Cea mai frecventă cale de intoxicație etanolică se produce prin ingestia sa. Etanolul
poate fi a bsorbit și prin inhalarea vaporilor de etanol sau prin piele. Absorbția etanolului după
ingestie are loc mai în tâi la nivelul stomacului; aici se absoarbe doar într -o mică masură si
doar o c antitate redusă ajunge în sânge. Rata absorbției la nivel intestinal este mult mai
ridicată. Datorită faptului că absorbția la nivelul stomacului este mică și absorbția la nivel
intestinal este mult mai rapidă, orice factor care împiedică s au stimulează evacuarea gastrică ,
va influența direct rata de absorbție al alcoolului în sistemul circulator sanguin.

10
Mai mulți factori pot influența evacuarea gastrică. Alimentația are efecte
semnificative. Spre exemplu, alimentația bogată, în special în grăsimi, diminuă absorbția
etanolului, iar evacuarea gastrică încetineș te. Dacă stomacul e ste gol în momentul ingestiei
alcool ului etilic , acesta se va absorbi complet în aproximativ una sau două ore. În cazul unui
stomac plin, absorbția completă va avea loc în aproximativ șase ore.
Alți factori care influențează absor bția etanolului sunt cei care se referă șa cantitatea,
concentrația si compoziția băuturilor alcoolice. Absorbția este mai rapidă în cazul alcoolilor
ce conțin 20% până la 30% etanol. O concentrație ridicată de alcool (ex : Whiskey sau alte
băuturi distilate ) va cauza iritație gastrică și spasm piloric, ceea ce va determina o întârziere în
evacuarea gastrică. Concentraț ii mai scăzute de alcool se află exemplu în bere, iar etanolul din
bere este absorbit mai lent . Băuturile carbogazoase ce conțin alcool precum șa mpania sau
vinurile sp umante sunt absorbite mai rapid, datorită prezenței dioxidului de carbon, care
stimulează evacuarea gastrică.
Simptomatologie Concentrația alcoolului
în sânge Regiunea creierului
afectată
Ușoară 0,05-0,10% (50-100 mg/dl ) Lobul frontal
Inhibiție scăzută
Vedere înc ețoșată
Timp de reacție diminuat
Încredere personală accentuată
Moderată 0,15-0,30% (150-300 mg/dl ) Lobul Parietal
Ataxie
Comunicare nedeslușită
Scăderea reflexelor motorii
Scăderea atenției Lobul occipital
Diplopie
Percepție alterată
Echilibru afectat
Severă
Scăderea acuității vizuale
Stupoare
Tulburări de echilibru
Comă
Insuficiență respiratorie

0,3-0,5% (300 -500 mg/dl )

> 0,5% (> 500 mg/dl ) Cerebel

Lobul occipital
Cerebel
Diencefal

Măduva spinării
Tabel 1.2.Etapele toxicității etanolului în funcție de concentrație

11
1.4.2. Distribuția etanolului
După absorbție, alcoolul este distribuit uniform în organism, la nive l tisular și
circulator. Distribuția se realizează în funcție de dintre nivelul hidric și de rezervele de sânge
din fiecare organ.
Echilibrul se realizează rapid între alcoolul din sânge și cel din compart imentul tisular.
Distribuția alcool ului dintre comp artimentul al veolar și sânge depinde de viteza de difuziune,
presiunea vaporilor și concentrația de alcool de la nivelul capilarelor pulmonare. Rata
distribuției dintre aerul alveolar și sânge este de 1 :2.100. Determinarea co ncentrației de alcool
din sânge, prin metode de analiză exploratorie pulmonară, se face după acest principiu.
1.4.3 Metabolizarea
Este necesar să înțelegem procesu l de metabolizare al etanolului, deoarece aceasta ne
ajută la profilaxia și combaterea consecințelor ingestiei. Între 90% și 98% din etanolul
absorbit este eliminat din corp prin procese metabolice de oxidare enzimatică. În mod normal,
în jur de 2% până la 10% etanol este excretat sub formă nemetabolizată , în principiu pe cale
respiratorie și renală. Mici cantități pot fi detectate prin transpirație, lacrimi, bilă, sucul
gastric, salivă și alte secreții. Oxidarea enzimatică a etanolului are loc inițial la nivelul
ficatului și într -o mică masură la nivelul rinichilor. Procesul metabolic implică trei reacț ii
enzimatice, prezentate în figur a de mai jos . Într-o primă fază, etanolul este oxidat în
acetilaldehidă de către alcool dehidrogenaza, ce necesită ca și coofactor nicotinamid adenin
dinucleotid (NAD). Acesta este prima etapă
ce implică disiparea alcoolului din interiorul
organismului. Alcool dehidrogenaza
hepatică este o enzimă nespecifică, care
catalizează transformarea și a altor alcooli
primari și aldehide precum și a alcoolilor
secundari și cetone lor.
În urmatoarea etapă, adetilaldehida
este convertită de către aldehid
dehidrogenaza, în prezența dinucleotid
adenin nicotinamidă, în acid acetic.Acidul
acetic este folosit pentru formarea acetil

12
coenzima A (CoA). Acetil coenzima A este metabolizată prin int ermediul ciclului Krebs în
dioxid de carbon și apă.
Metabolismul etanolului implică utilizarea de dinucleotid adenin nicotinamidă precum
și acumularea formei sale reduse, NADH 2. Rezultă astfel o scădere semn ificativă a raportului
NAD/NADH 2 în ficat și este responsabil pentru unele efecte metabolice al intoxicației
etanolice.2
Deși consecințele metabolice ale ingestiei de etanol sunt complexe, se consideră că
aceste efecte apar datorită inhibiției gluconeogenezei de către etanol, ca rezultat al depleției de
NAD. Acest proces poate fi înteles ușor, da că toate reacțiile ce necesită NAD sunt localizate.
Datorită faptului ca NAD este epuizat în procesul de metabolizare a etanolului, aceste reacții
vor lua loc în direcția săgeților deschise . Prin consecință, aminoacizii ce intră în mod normal
pe calea glicolizei și a ciclului acidului tricarboxilic (Krebs) sunt direcționați pe alte căi.Ca
urmare are loc o scădere a acidului oxalilacetat și a acidului piruvic și a acumulării de acid
lactic și glicerol, rezultân d în acumularea de grăsimi la nivelul ficatului. Totodată poate să
apară hipoglicemia pe fond de intoxicație acută sau cronică. În unele situații poate fi extrem
de critic, în special la copii și de ce le mai multe ori este ignorată.
1.4.4. Eliminare
Cinet ica eliminării de ordin întâi este regula principală pentru majoritatea
medicamentelor și anume că majoritatea sunt eliminate din corp într -un ritm ce depinde de
cantitatea de medicament prezentă în organism și de cantitatea de medicament rămasă în
organis m la orice moment dat, va descrește exponențial la zero. În cazul etanolului,
eliminarea de ordin primar are loc numai pentru valori ale concentrației alcoolului în sânge
foarte mici, din punct de vedere clinic insignifican t, valori mai scăzute de 20mg/dl sau 0,02%.
Studiile clinice au stabilit constanta Michaelis -Menten sau pe scurt Km, pentru alcool
dehidrogenaza ca având val ori cuprinse între 8 și 14 mg/dl iar Vmax(viteza maximă) cu val ori
cuprinse între 22 și 24mg/dl .

2 Sporer KA, Ernst AA, Conte R, Nick TG. The incidence of ethanol -induced hypoglycemia. Am J Emerg
Med 1992;10:403 -405.

13
Odată ce concentrația etanolului e ste mai scăzută decât Km, rata eliminării este de
ordin primar. Totodată, dacă concentrația substratului (etanolul) este mult mai mare decât Km
(adică rata eliminării se apropie de viteza maximă admisă pentru reacția enzimatică), rata
eliminării va rămâne constantă , indiferent de concentrație și va fi cunoscută drept cinetică de
ordin zero.
Pentru a aplica aceste principii în caz ul ingestiei acute de etanol, c oncentrațiile
plasmatice ale etanolului care sunt de obicei întâlnite în cazurile de intoxicație cu alcool, sunt
de cel puțin 100 mg/dl , valori ce sunt de zece ori mai mari decât Km.
Prin urmare, ra ta eliminării , în cazul etanolului aceasta va urma cinetica de ordin zero
și va fi c onstantă în jur de 100 mg/kgc/oră . Spre exemplu, în cazul unei persoane d e sex
masculin, ce cântărește 68 kg, aproximativ 7 g de etanol (a proximativ 10 ml din 100%
etanol) va fi eliminat în fiecare oră decursă. În cazul concentrației de alcool în sânge, rata
eliminării va fi în jur de 18mg/dl /oră (0,018% pe oră) cunoscută sub numele de factorul
Widmark B . Perioada de timp necesară pentru a elimina îndeajuns alcool pentru a fi
considerat sobru, poate fi calculată astfel: pentru a obține o concentrați e de alcool în sânge de
100mg/dl , un individ cântărind aproximativ 70 de kg est e necesar să ingere 55mL de etanol
absolut. În termeni practici es te necesară o ingestie de 120 ml de whiskey sau vodcă dar
cantitatea maximă ce poate fi oxid ată de către ficat este de 10 ml /oră. În consecință, va fi
nevoie de aproximativ 5 ore pentru a elimina cant itatea de alcool ingerată (55 ml ) de etanol
pur.
1.4.5. Estimarea concentrației de alcool în sânge
Savantul suedez Widmark a dezvoltat o formulă pentru estimarea cantității de alcool
necesare pentru a produce o anumită concentrație de alcool sa nguină. În sens invers, formula
poate fi folosită pentru a estima concentrația de alcool din sân ge ce va rezulta din ingestia
unei cantități de alcool stabilite la un individ cu masa corporală cunoscută.
Formula Widmark este exprimată astfel:
rC

14
Unde: A=etanol ingerat (ml)
W=greutatea corpului(g)
r= rata distribuției de etanol
CT=concentrația de alcool în sânge(echivalent decimal)
0,8=gravitația specifică a etanolului
Factorul Widmark r este bazat pe distribuția de alcool în sânge cu cea a întregului grup:
r alcool n organism
alcool n s nge
În cazul persoanelor de sex masculin r=0.68 iar în cazul persoanelor de sex feminin
r=0.55 deoarece femeile de obicei au mai puțină apă în corp și o proporție de țesut adipos mai
mare.
În supradozajele acute cu etanol, pacientul intoxicat poate prezenta o varietate de
semne și simptome. În multe cazuri gradul de intoxicație poate corespunde cu istoricul
pacientului. Totodată, luând în considerare o sit uație unde o persoană de sex masculin cu
greutatea corporala de 90 de kg se prezintă în serviciul de urgență într -o stare de comă, cu
hipotensiune severă și frecvență respiratorie scăzută. Prietenii pacientului au declarat că
acesta și -a pierdut cunoștința după ce consumase 12 beri a câte 350 ml. Utilizând ecuațiile de
mai sus, concentrația de alcool din sânge rezultată din absorbția completă a celor 12 sticle de
bere ar fi de aproximativ 0, 04%. O asemenea concentrație nu este suficient de potentă pentru
a induce această stare de depresie a sistemului nervos central. Astfel, fie istoricul pacientului
este incorect , fie pacientul a inger at alte medicamente ce determină depresia sistemului nervos
central în plus digestiei de alcool.
1.4.6. Caracteristicile toxicității acute
Manifestările clinice ale intoxicației cu etanol includ o mare varietate de semne și
simptome ce includ de la ataxie și până la comă. De obicei, pacienții cu intoxicație acută de
etanol au vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani și au inger at o cantitate extrem de crescută de
băuturi alcoolice. Mulți dintre pacienți prezintă înainte de acest stadiu și simptome de greață
și vărsături. Alte simptome includ amețeli, tegumente reci și uscate datorită deshidratării,

15
hipotermia fiind rar întâlnită . Respirația denotă clar consumul de alcool iar frecvența
respiratorie scade fiind însoțită de tahicardie.3
În cazul concentrațiilor cu valori mai scăzute de 100 mg/dl , lobul frontal prezintă o
insuficiență selectivă. Efectele subiective includ scăderea i nhibițiilor, euforie, creșterea
încrederii, judecată irațională precum și scăderea concentrării. Pe măsură ce concentrația
alcoolului de pășește 100 mg/dl până la 200 mg/dl , lobul parietal este afectat și el. În cazul
acestor concentrații apar deficite motorii și al răspunsului senzitiv, insuficiență memorială și
deducție, pierdere completă de cunoștință, instabilitate emoțională, vorbire nedeslușită, tremor
și ataxie. Concentrații ale alcoolui în sânge ce ajung până la 300 mg/dl afectează cerebelul
precum și lobul occipital. Coma alcoolică apare de obicei când c oncentrațiile depășesc 300
mg/dl . Aceste arii ale creierului răspund impotriva alcoolului cauzând alterări ale echilibrului,
lipsa coordonării musculare, mers eșalonat, percepție scăzută a durerii , dezorientare, confuzie
mentală și amețeală. Dacă concentrația din sânge a etanolului ajung la val ori cuprinse între
450-500 mg/dl , afectarea cunoștinței este evidentă și este marcată de obicei de colaps
respirator și vascular periferic și în final comă. Majoritatea cazurilor de deces survin datorită
stopului respirator.4
În cetoacidoza alcoolică, concentrațiile acetoacetat, acetonă, beta -hidroxibutirat sunt
crescute dar nu în aceeași măsură precum la pacienții diabetici. Nivelul glucozei poate fi
normal sau puțin elevat. Nivelul insulinei este scăzut. Catecolaminele, cortizolul, glucagonul
și acizii grași liberi sunt crescute.

3 Palmer JP. Alcoholic ketoacidosis – clinical and laboratory presentation, pathophysiology and treatment. Clin
Endocrinol Metab 1983; 12:381 -389.

4 Thompson CJ, Johnston DG, Baylis PH, Anderson J. Alcoholic ketoacidosis: an underdiagnosed condition?
Br Med J 1986;292:463 -465.

16
1.4.7. Managementul toxicității acute
Toxicitatea etanolică acută severă în cazul pacienților cu toleranță scăzută , în general
are un răspuns pozitiv în cadrul unui tratament adecvat și prompt.Atenția particulară necesară
trebuie îndreptată spre protecția căilor aeriene evitând pe cât posibil aspirația și intubarea
pacienților.
Analepticele sunt contraindicate și trebuie evitate. Glucoza sanguină necesită
monitorizare pentru a determina prezența sau lipsa hipoglicemiei. Deficiențele de postasiu și
magneziu necesită corectare.5
În cetoacidoza alcoolică tratamentul de elecție este reprezentat de glucoză și sodiu
pentru a reechilibra cetoza și hipovolemia. În cazul pacienților alcoolici, poate fi necesară și
reechilibrarea nutrițională administrând magneziu, tiamină, piridoxin și vitamina C.
Hemodializa este indicată dacă simptomele sunt severe și dacă concentrația de alco ol
din sânge depășește 450 mg/dl sau dacă există o deficiență a funcției ficatului. În mod
obișnuit, în cazul intoxicației cu alcool nu este necesară vreo terapie complexă. Pacienții sunt
tratați simptomatic și monitorizați adecvat până alcoolul ingerat este metabolizat.6

5 Miller PD, Herring RE, Waterhouse C. Treatment of alcoholic acidosis. Arch Intern Biophys 1978;138:67 -72

6 Palmer JP. Alcoholic ketoacidosis – clinical and laboratory presentation, pathophysiology and treatment. Clin
Endocrinol Metab 1983; 12:381 -389.

17
CAPITOLUL 2.METANOLUL
2.1.Structura metanolului
Metanolul (metil alcool) este alcool cu cea mai simplă structură chimică.Numeroase
studii de cercetare au investigat pe parcursul mai multor ani potențialul său toxic asemeni
potențialul ui său benefic destinat tratamentului toxicității acute.
Metanolul este folosit pe scară largă în industrie, precum și în gospodării ca solvent
general,diluanți,antigel pentru autoturisme, cerneală pentru tonere sau ca sursă de
încălzire.Ocazional, la conc entrații de până la 5%, metanolul este folosit ca denaturant pentru
etanolul nedestinat consumului uman.Este denumit spirt pirozilic sau „spirt de lemn” datorită
provenienței unei surse primare din antichitate, prin distilarea lemnului.7

7 Scrimgeour EM. Outbreak of methanol and isopropanol poisoning in New Britain, Papua New Guinea. Med J
Aust 1980;2:36 -38.

18
Majoritatea rapoartelor cu privire la toxicitatea metanolului datează de la ingestia
propriu zisă a unor produse ce conțineau metanol, deși intoxicațiile ce au fost raportate după
absorbția prin piele și inhalarea acestuia conțineau nu mai puțin de o concentrație de 0 .2%.
Având în vedere că fermentarea drojdiei nu produce nici cele mai mici urme de metanol, nici
o urmă de picatură de bautură alcoolică nu conține metanol. Ocazional au fost raportate cazuri
severe de intoxicație cu alcool metilic datorită adaosului de me tanol în băuturile alcoolice
pentru a crește cantitatea de produs vândut pe piață.8
Intoxicația cu alcool metilic continuă să rămână la nivel global o problemă serioasă
privind cazurile de deces și comorbiditățile. Focare masive de intoxicație au fost rapo rtate în
ultimii ani, îin special în perioada războaielor, precum și în perioada lipsei de etanol sau a
interdicției acestuia. Datorită noilor posibile utilizări diverse ale metanolui precum în diferite
surse de combustibili, problemele vor atinge un punc t mult mai semnificativ în viitorul
apropiat.
Ingestiile accidentale cu metanol au loc și datorită faptului că metanolul are aceleași
asemănări cu etanolul din punct de vedere al aspectului și al mirosului, este ușor de procurat,
este scutit de taxe iar pe r ansamblu nu este considerat mai periculos decât etanolul de către
publicul larg. Doza letală confirmată e metanolului are val ori cuprinse între 30 și 240 ml. O
doză aproximativă letală asupra unei persoane este de 1g/kgc.9

8 Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings: mechanism of toxicity, clinical course,
diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1:309 -334.

9 Jacobsen D, Sebastian CS, Barron SK, Carriere EW, McMartin KE. Effcets of 4 -methylpyrazole,
methanol, ethylene glycol antidote, in healthy humans. J Emerg Med 1990; 8:455 -461.

19
2.2. FARMACOCINETICA
2.2.1. A bsorbție și distribuție
Metanolul este absorbit la nivel gastrointestinal foarte ușor. Primele urme de metanol
în sânge apar după 30 până la 90 de minute după ingestie. Metanolul, asemeni etanolului, este
distribuit în întreg organismul în proporți e cu cantitatea de apă prezentă în țesuturi.Volumul
de distribuție al metanolului este cuprins între 0.6 și 0.7 l/k gc.10
2.2.2. M etabolism și eliminare
Metanolul este sintetizat de către aceleași enzime hepatice asemeni etanolului și
anume alcool dehidrogenaza și aldehid dehidrogenaza. Este oxidat în formaldehidă de către
alcool dehidrogenaza, iar pe urmă este rapid convertit în acid formic de către aldehid
dehidrogenaza. Acidul formic este oxidat pe urmă în dioxid de carbon pe cale enzimatică
depe ndentă de acidul folic. Procesele ce implică alcool dehidrogenaza și oxidarea acidului
folic continuă într -un ritm mult mai scăzut decât cel al aldehid dehidrogenazei. Astfel acidul
formic se acumulează în țesuturi. În cazul intoxicației acute cu metanol e liminarea urmează
cinetica de ordin zero (independentă de concentrație).
Chiar dacă metanolul și etanolul au aceeași cale de metabolizare, afinitatea lor pentru
alcool dehidrogenaza este diferită. Metanolul este metabolizat cu o rată mult mai scăzută
decât etanolul (aproape de 7 ori mai scazută).
Conversia metabolică nu reprezintă singura modalitate de bază pentru eliminare.O
cantitate semnificativă va fi excretată sub formă neschimbată pe cale respiratorie și
renală.Totuși metabolizarea reprezintă principa la reacție.11

10 Becker CE. Acute methanol poinoning – the blind drunk. West J Med 1981;135:122 -128

11 McMartin KE, Ambre JJ, Tephley TR. Methano l poisoning in human subjects. Am J Med 1980;68:414

20
2.2.3.Mecanism de toxicitate
Cele mai importante aspecte ale toxicității legate de expunerea acută la metanol sunt
reprezentate de acidoză metabolică severă, patologie vizuală și pierderea vederii
permanente.Cu toate că aceste consecințe toxicologice au fost presupuse vinovate datorită
formării formaldehidei și acidului formic, studii recente relevă faptul că formaldehida nu
joacă un rol major în toxicitatea metanolului. Dimpotrivă, s -a demonstrat faptul că formarea
rapidă și acumularea de acid formic sunt responsabile pentru inducerea acidozei metabolice în
stadiile primare și este implicată de asemenea în toxicitatea oculară.12
Patologia oculară reprezintă un aspect foarte important deoarece ingestia a nu mai
puțin de 4 ml de metanol va ca uza pierderea totală de vedere. De fapt 6 % din soldații celui
de-al doilea război mondial au suferit de pierdere de vedere permanentă datorită expunerii și
consumului de metanol. 13
În ultimele stadii ale intoxicației cu metanol va avea loc acumulare de ac id lactic.
Când metanolul este oxidat în formaldehidă și acid formic, are loc o conversie crescută de β –
nicotinamida adenin dinucleotid (NAD+) în nicotinamida adenin dinucleotid (NADH) forma
oxidativă. Excesul de NADH fovorizează reducerea acidului piruvic în acid lactic. Astfel,
acidoza metabolică asociată cu intoxicația de metanol are strânsă legatură cu formarea și
acumularea de acid formic și acid lactic și totodată cu scăderea din ser a concentranției
bicarbonatului.14Prin consecință apare o creș tere semnificativă de gaură anionică(diferența
dintre cationii totali și anionii totali).

12 Kini MM, Cooper JR. Biochemistry of methanol poisoning: 4. The effect of methanol and its metabolites on
retinal metabolism . Biochem J 1962;82:164 -172.

13 Kini MM, King DW, Cooper JR. Biochemistry of methanol poisoning: 5. Histological and biochemical
correlates of effects of methanol and its metabolites on the rabbit retina. J Neurochem 1962;9:119 -124.

14 Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings: mechanism of t oxicity, clinical
course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1:309 -334.

21
Valoarea normală a gaurei anionice este de 18mEq/L (calculată astfel: [Na+K] – [Cl +
HCO3]).Această valoare poate să crească de două sau trei ori mai mare după intox icația cu
metanol.15
2.2.4. Caracteristicile toxicității acute
Caracteristicile intoxicației metanolice sunt similare din punct de vedere calitativ,
indiferent de cantitatea ingerată. În schimb ele pot varia de la o persoană la alta. Datorită
vitezei scăzute de metabolizare a metanolului în acid formic, apariția simptomelor cu excepția
depresiei sistemului nervos central, este întârziată până în 24 ore. Efectele sistemului nervos
central pot include euforie, oboseală musculară, supresia inhibițiilor și în cazuri severe
convulsii și eventual comă.
În cazurile de ingestie concomitentă de etanol și metanol, simptomele inițiale
predominante sunt cele ale etanolului. În cazul pacienților suspectați de consum concomitent
este necesar ca un diagnostic diferenț ial să fie efectuat cât mai rapid posibil. Chiar și în
absența simptomelor principale este necesar efectuarea diagnosticului diferențial pentru a
evita eventualele complicații ale intoxicației cu metanol ce apar tardiv după cele menționate
mai sus.
După un interval latent asimptomatic, apar brusc primele simptome precum greața și
vărsăturile, cefaleea, delirul, dureri abdominale intense, diareea, dureri lombare precum și
extremități reci și transpirate.
Patologia oculară poate include vedere înțețoșată, scă derea acuității vizuale, hiperemia
discului optic, edem retinian, pupile dilatate cu absența reflexului la lumină și eventual
pierdere de vedere.În cazurile severe de intoxicație cu metanol pot sa apară tulburări
respiratorii și a frecvenței bătăilor inimi i ce au un prognostic grav.16

15 Chow JY, Richardson KE. The effect of pyrazole in ethylene glycol toxicity and metabolism in the rat.
Toxicol Appl Pharmacol 1978;43:33 -44.

16 Jacobsen D, McMartin KE. Meth anol and ethylene glycol poisonings: mechanism of toxicity, clinical
course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1:309 -334.

22
Explorări de laborator ce pot indica intoxicația cu metanol sunt alterări ale
hemogramei, acidoza metabolică însoțită de creșterea gaurei anionice și osomolaritatea serului
crescută.
2.2.5. Managementul toxicității
În cazul unei ingestii masive de metanol, toată atenția trebuie țintită asupra evacuării
stomacului prin lavaj sau vărsăuri depinzând de timpul scurs de la momentul ingerării. Pe
parcursul anilor au fost propuse o varietate largă de metode terapeutice pentru combat erea
intoxicației cu metanol. Inițial este necesară corectarea acidozei metabolice deoarece
reprezintă un factor major ce pune în pericol viața pacientului.Severitatea degradării oculare
depinde de rapiditatea inversării procesului de acidoză.Astfel, perfu zia cu bicarbonat de sodiu
trebuie începută cât mai rapid posibil și menținută până pH -ul urinar se apropie de valorile
normale.17
Etanolul reprezintă într -o anumită măsură un antitod împotriva intoxicației cu metanol.
Din moment ce etanolul are o afinitate mai crescută pentru alcool dehidrogenaza decât
metanolul, este preferat ca substrat pentru această enzimă.În funcție de caz, se va recurge la
ingestia orală de etanol sau prin sursă intravenoasă cât mai curând posibil. O doză inițială de
0.6 – 0.8 g/kgc, urmată de o doză de întreținere de 125 -130g/kgc/oră, va fi aplicată pentru ca
nivelul de etanol din sânge să se mențină la o conce ntrație de aproximativ 100
mg/dl (0.1%).18Precum cele menționate anterior, metabolismul alcoolilor acționează
independent de con centrația sanguină. Prin consecință, această concentrație de etanol este
suficientă pentru a reduce rata metabolizării metanolului și astfel reducând toxicitatea
generală; scăderea formării acidului formic va reduce și sursa acidozei metabolice.
Hemodializa va accelera eficient eliminarea pe cale renală a metanolui. Se va recurge
la dializă dacă concentrația de metanol din sâng e va depăși valoarea de 25 mg/dl și se va
menține până când această concentrație va avea valori negative iar acidoza este reversibilă.

17 Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings: mechanism of toxicity, clinical
course, diagnosis and tr eatment. Med Toxicol 1986; 1:309 -334.

18 Paterson C. Oral ethanol doses in patients with methanol poisoning. Am J Hosp Pharm 1981;38:1024 -1027.

23
Dializa peritoneală, perfuziile de sânge sau diureza forțată nu au avut eficacitate în
îmbunătățirea eliminării metanolului. 19

CAPITOLUL 3. ECHILIBRUL A CIDOBAZIC
Echilibrul acido bazic asigură menținerea unei concentrații constante de ioni de
hidrogen (H+) în fluidele organismului. Valoarea normală a H+ în lichidul extracelular este de
40 nmol/l (cu limitele 38-42 nmol/l) și de 100 nmol/l în compartimentu l intracelular. Se
măsoară pH -ul, care este exprimat prin logaritm negativ al concentrației ionilor de(H+) din
soluție : pH = – log (H +).
În mod n ormal, pH -ul arterial se situează între 7,38-7,43, ceea ce corespunde la o
valoare a H+ de 38 -42 nmol/l. Celulele nu asigură homeostazia la un pH sub 6,8 sau peste 7,8.
pH-ul este menținut în limite strânse în pofida producției continue de acizi în organism : acidul
carbonic (acid volatil), produs prin metabolismul glucidelor și lipidelor și acizii non carboni ci
(acid clorhidric, sulfuric, fosforic) produși prin metabolismul proteinelor. Pentru menținerea
pH-ului în limite normale intervin sistemele tampon intra și extracelulare și secundar
plămânul și rinichiul.
Tamponul bicarbonat/acid carbonic este principal ul tampon extracelular. El aparține
unui sistem deschis în legătură strânsă cu plămânul care e limină CO 2 și cu rinichiul care
regenerează și reabsoarbe HCO 3. Ecuația Henderson –Hasselbalch (HH) formulează relația
dintre diferitele elemente ale sistemului tampon bicarbonat/acid carbonic.
pH = pKa + log (HCO 3-) / (H 2CO 3 )20
H2CO3 nu poate fi măsurat direct, concentrația sa poate fi estima tă prin presiunea
parțială a CO 2 (PCO 2) și co eficientul de solubilitate a CO 2 la temperatură și pH cunoscute. La
o temperatură norma lă de 37șC și un pH de 7,4, PCO 2 este 40 mm Hg, coeficientul de
solubilitate 0,03 și pKa (constanta de disociere) este 6,1. Ecuația Henderson –Hasselbalch
poate fi scrisă:
pH = 6,1 + log (HCO 3-) / 0,03 x PCO 2
Normal (HCO3 -) plasmatic este 24 mEq/l

19 Gonda A, Gault H, Churchill D, Hollomby D. Hemodialysis for methanol intoxication. Am J Med 1978;
64:749 -758.

20 Covic A,M,Tatomir -Gusberth P. Segall L .Manual de nefrologie – Polirom 2007. Pag.391 -408

24
pH = 6,1 + log 24 / 0,03 x 40
pH = 6,1 + log 24 / 1,2 = 6,1 + log 20
pH = 6,1 + 1,3 = 7,40

Pentru practica medicală, ecuația poate fi simplificată: H+ = 24 x PCO 2/HCO 3. Dacă
se cunosc două din trei variabile ale acestei ecuații, poate fi calculată a treia variabilă, ceea ce
permite evaluarea tulburărilor acido -bazice. Pentru o valoare a p CO2 de 40 mm Hg și HCO 3
de 24 mEq/l, ecuația se poate scrie: H+ =24 x 40/24 = 40 nEq/l. Această valoare corespunde
unui pH d e 7,40. Acizii minerali endogeni produși trebuie tamponați imediat, astfel ca ionii
liberi de hidrogen să nu se acumuleze în organism.
Printre tampoanele intracelulare trebuie reținut rolul major al proteinelor. În globulele
roșii, hemoglobina posedă o putere tampon ridicată. În alte celule predomină tampoanele de
proteinat și fosfat. Scheletul este un rezervor important de săruri alcaline. În caz de acidoză
osul se dizolvă și eliberează tampoane de fosfat și carbonat.
Plămânii reprezintă a doua linie d e apărare față de modificările de pH. Normal,
PCO 2 este menținută la 40 mm Hg. Aceasta se realizează prin elimin area la nivelul
pulmonului a CO 2 rezultat din metabolismul celular. Or ice perturbare în eliminarea CO 2 poate
produce o modificare în pH sangvin. Ventilaț ia alveolară menține astfel PCO 2 normală,
prevenind o modificare acută a pH -ului. Ventilația alveolară este controlată de
chemoreceptorii localizați central în măduvă și periferic în bulbul carotidian și arcul aortic.
Concentrația (H+) din sânge ș i PCO 2 sunt reglatori importanți ai ventilației alveolare.
Chemoreceptorii sesizează modificăr ile concentrației (H+) și a PCO 2. Ca urmare, ritmul
ventilator se modifică. De exemplu, o creștere în concentrația (H+) (scăderea pH -ului)
stimulează ritmul ventilator, crește eliminarea PCO2, iar pH -ul tinde să crească. Invers, o
scădere a concentrației de (H+) (creșterea pH -ului) deprimă ventilația alve olară și produce
retenția de CO 2, iar pH -ul tinde să se normalizeze. O creșterea a PCO 2 stimulează ritmul
ventilator, în timp ce scăderea PCO 2 îl deprimă. Răspunsul ventilator la modificările în (H+)
necesită mai multe ore pentru a fi complet.
Rinichii intervin în echilibrul acido -bazic mai lent și mai tardiv . Prin consumul unei
diete normale se produc zilnic 1 mmol /kg de acizi ficși . Dacă acești acizi nu sunt eliminați, ei
se rețin și (HCO3 -) plasmatic scade. Rezultatul este acidoza metabolică. La individul normal,
acidoza metabolică nu apare deoarece rinichii excretă î ncărcătura acidă și mențin (HCO 3-)

25
plasmatic în j ur de 24 mEq/l. Menținerea (HCO 3-) este realizată la nivel renal prin:
reabsorbția regenerarea de (HCO 3-) si excreția de sarcini acide.21
Bicarbonatul (HCO 3-) este filtrat liber prin glomerul. Aproape toată cantitatea de
bicarbonat filtrată e ste reabsorbită, excreția urinară fiind neglijabilă (sub 3 mEq). Bicarbonații
filtrați sunt reabsorbiți în proporție de 80 -85% în tubul proximal, 10% la nivelul ansei Henle,
6% în tubul distal și colector. În tubul proximal, ionii de H+ sunt secretați în lumen prin
schimbul Na+/H+ și prin transportorul H+ -ATPaza. Ionii de ( H+) secretați se combină cu
HCO 3 filtrat și formează H 2CO 3. Anhidraza carbonică de la nivelul membranei apicale din
celulele tubului proxi mal catalizează transformarea H 2CO 3 în H 2O și C O2. CO 2 difuzează în
celule. În celule, anhidraza carbonică catalizează reacțiile:
CO 2 + H 2O → H 2CO 3 → H + HCO 3-
Ionii de H+ sunt ulterior secretați în lumen prin schimb Na/H și H -ATP -aza, pe ntru ca
ciclul să se reia. (HCO 3-) părăsește celula prin membrana bazo -laterală prin intermediul
Na/HCO 3 symporter, în care 2-3 ioni de HCO 3- sunt transportați pentru fiecare ion de Na+.
Reabsorbția (HCO 3-), în tubul proximal și distal este influențată de numeroși factori.
Factori i care cresc reabsorția de (HCO 3-) la nivelul tubului proximal sunt: cantitate crescută
de bicarbonat filtrat, contracția volemi că, hipokaliemia, creșterea PCO 2, creșterea
concentrației ionilor de (H+). La nivelul tubului distal, reabsorția de bicarbonat este stimula tă
de aldosteron, creșterea PCO 2, creșterea concentrației de (H+), hipokaliemia.
Excreția de sarcini acide se realizează la nivelul c elulelor intercalare situate în canalul
colector. Excreția acidă se face sub două forme: NH 4+ și aciditate titrabilă. NH 4+ provine din
metabolismul gl utaminei. El este excretat în lumenul tubular proximal. În ramura ascendentă
Henle, NH4+ este reabsorbit luând locul K+ prin intermediul cotransportului Na+/K+/2 Cl- și
se transformă apoi în NH 3- și H+. Ionul de H+ este excr etat în tub și se combină: (HCO 3-) +
(H+) → H 2CO 3 (regenerarea bicarbonatului). NH 3 difuzează în afara celulei unde se
acumulează în interstițiul medular, creând un veritabil gradien t corticopapilar NH 4+/NH 3. În
canalul colector, epiteliul nu este permeabil decât pentru NH3 care difuzeaz ă în lumenul
tubular și se combină cu un ion de H+ după relația:
NH 3 + H+ = NH 4+NH 4+ reprezintă principala formă de excreție acidă și cea mai adaptabilă.
În caz de hiperkaliem ie există o competiție între NH 4+ și K+ la nivelul cotransportorului,
ducând la diminuarea reabsorbției de NH4+, o diminuare a stocului de NH3 și deci o excreție
acidă mai redusă. Aceasta explică asocierea dintre hiperkaliemie și acidoză.

21 Covic A,M,Tatomir -Gusberth P. Segall L .Manual de nefrologie. Polirom 2007. Pag.391 -408

26
Aciditatea titrabilă reprezintă protonii tamponați de săruri de acizi slabi urinari, altele
decât bicarbonații. Principalul tampon este fosfatul monoacid care se combină cu un ion H+:
HPO 4- + H+ = H 2PO 4. Fosfatul disodic format este o formă de excreție acidă puțin
adaptabilă.22

3.1.Tulburările acido -bazice
Gazometria permite stabilirea diagnosticului de tulburare acido -bazică și aprecierea
caracterului metabolic sau ventila tor prin măsurarea pH -ului, PCO 2 și concentrației de
(HCO 3-) în sângele arterial. Valorile normale în sângele arterial sunt:
pH: 7,38 – 7,42
PCO 2: 36 – 44 mmHg
(HCO 3-): 22 – 26 mmol/l
Acidoza este definită prin scăderea pH -ului sub 7,38, iar alcaloza prin creșterea pH –
ului peste valorile de referință de 7,42. Variațiile de pH sunt induse de alterații ale PCO 2
(reglate deventilație) sau de modificări ale concentrației plasmatice a HCO 3- (reglată de
rinichi):
• anomalii primitive ale PCO 2: acidoză (PCO 2 crescută) sau alcaloză (PCO 2 scăzută)
• anomalii primitive ale HCO 3-: acidoză (HCO 3- scăzut) sau alcaloză (HCO 3- crescut)
Ionograma plasmatică aduce informații privind diagnosticul etiologic al unei acidoze
metabolice prin calculul „găurii anionice” (GA). În plasmă suma cationilor (sarcini pozitive)
și a anionilor (sarcini negative) este egală (principiul electroneutralității). Na+ și K+
reprezintă în jur de 95% din sarc inile poz itive (cationi), în timp ce HCO 3- și Cl – reprezintă în
jur de 85%(anioni). Normal, există în plasmă mai mulți anioni nedozați (proteine plasmatice
și în mai mică măsură fosfați, sulfați și alți anioni organici) decât cationi nedozați (calciu și
magneziu). Această disparitate arbitrară între suma cationilor și a anionilor reprezintă gaura
anionică .
Gaura anionică = (Na+) –[(Cl-) + (HCO 3-)]. Valoarea normală gaurei anionice este de
12 ± 4 mEq/l, din care 11 mmol/l reprezintă sarcinile negative ale albuminei. Calculul gaurei
anionice trebuie ajustat pentru valorile albuminemiei (reducerea cu 4 mmol/l a GA pentru

22 Covic A,M,Tatomir -Gusberth P. Segall L .Manual de nefrologie. Polirom 2007. Pag.391 -408

27
fiecare 10 g/l în minus albumină). O gaură anionică mai mare de 16 mEq/l exprimă o retenție
da anioni nedozați.23
3.2.Acidoza metabolică
Acidozele metabolice se caracterizează prin pH < 7,40 și printr -o reducere primară a
bicarbonatului plasmatic (HCO 3-).
Principalele cauze ale acidozei metabolice în funcție de mecanism sunt:
1) pierderea de bicarbonați: diaree, anastomoze uretero -intestina le, acidoză tubulară
proximală (tip II);
2) acumulare rapidă de acizi (corpii cetonici din cetoacidoză, acidul lactic din hipoxie,
intoxicație acută exogenă cu salicilat, etilen glicol, metanol);
3) incapacitatea rinichiului de a excreta acizi în IRA sau I RC, defect de producție de
NH4+ (acidoză tubulară distală hiperkaliemică de tip IV), hipoaldosteronism, defect de
secreție de ioni de H+ (acidoză tubulară distală tip I).
Acidoza metabolică este clasificată în:
A. acidoză metabolică cu GA normală
B. acid oză metabolică cu GA crescută .
A. Acidoză metabolică cu GA normală
Cauzele acidozei metabolice cu GA normală (acidoze hipercloremice) sunt:
-pierderi gastro -intestinale de HCO3 –
-diaree, fistulă enterocutanată (afectare pancreatică), drenaj intestinal al urinii,
transplant de pancreas cu drenaj vezical; în aceste situații GA rămâne normală deoarece
pierderea de bicarbonați este înlocuită prin Cl – pentru menținerea electroneutralității;
-pierderi renale de HCO 3
-acidoză tubulară renală proximală (tip II);
-insuficiența secreției de H+ la nivel renal: acidoză tubulară renală distală (tip I),
acidoză tubulară renală tip IV, insuficiență renală;
-infuzie de acizi: clorură de amoniu, alimentație excesivă;
-alte cauze: expansiune de volum rapidă cu soluție izoton ică de NaCl.

B. Acidoză metabolică cu gaură anionică crescută (> 16 mEq/l) apare ca o
consecință a producției endogene sau suprasarcină exogenă acută de ioni de H+ (care provine

23 Palmer BF, Alpern R. Normal acid -base balance and metabolic acidosis. In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003

28
dintr -un anion nedozat). Această formă de acidoză se întâlnește în următoarel e situații:
– insuficiență renală severă: anionii nedozați sunt sulfați, fosfați, hipurați;
– cetoacidoză (diabet, înfometare, aport de alcool);
– acidoză lactică (hipoxie tisulară, biguanide, insuficiență hepatocelulară);
– intoxicații (metanol, etilen gl icol,supradozaj de aspirină).
Cetoacidoza alcoolică apare la alcoolici cronici, după consum prelungit de băuturi
alcoolice cu aport caloric diminuat. Cetogeneza rezultă din efectele combinate ale starvației și
etanolului. Pacienții prezintă greață, vărsături și dureri abdominale. Se decelează acidoza cu
GA crescută ± alcaloză metabolică prin vărsături și alcaloză respiratorie. Frecvent apar
depleția de volum a fluidului extracelular, hipoglicemie, sângerări gastrointestinale sau
pancreatită acută.24

3.2.1. Tratamentul acidozei metabolice
Acidozele acute sunt urgențe vitale atunci când pH < 7,10 sau bicarbonatemia < 8
mmol/l, deoarece pot antrena diminuarea debitelor cardiace și tisulare, rezistență la acțiunea
aminelor vasopresoare, aritmii ventricular e, inhibiția metabolismului celular, comă.
Acidoza alcoolică : tratamentul constă în administrarea de soluții glucozate 5% și
soluții saline pentru corecția cetozei și depleției de volum a fluidului extracelular. Este
importantă suplimentarea cu KCl care va trebui efectuată înainte de administrarea glucozei
(glucoza stimulează eliberarea de insulină care va accentua hipokaliemia). La alcoolicii
cronici subnutriți, la glucoză se va asocia tiamină, pentru a nu precipita encefalopatia
alcoolică. În intoxicația cu metanol se indică: administrarea de etanol, dializă pentru
îndepărtarea metanolului, chiar înainte de instalarea IRA, bicarbonat în cazurile severe de
acidoză.

3.2.2.GAP -UL ANIONIC
Gap-ul anionic este definit prin concentrația de Na plasmatic minus su ma
concentrațiilor de Cl și HCO 3-.Termenul de “gap” este uneori înțeles eronat deoarece legea
electroneutralității necesită același număr de sarcini pozitive și negative într -un sistem
deschis.Gaura anionică apare la testarea de laborator fiindcă anumiți c ationi și anioni nu sunt
măsurați la testele de rutină globale. Prin urmare :

24 Mitch WE. Metabolic and clinical consequences of metabolic acidosis. J Nephrol 2006 Mar -Apr.:S70 -5.

29
Na + cati onii nedeterminați = Cl + HCO 3 + anionii nedeterminați și gap -ul anionic,
Na – (Cl + HCO 3) = anionii nedeterminați – cationii nedeterminați
Anionii nedeterminați sunt de obicei PO 4,SO 4, diverse proteine precum și unii acizi
organici cu sarcina negativă, însumând 20 -24 mEq/l. Cationii extracelulari nedeterminați sunt
predominant K, Ca și Mg, însumând aproximativ 11 mEq/l. Prin urmare, gaura anionică este
de 23 -11=12 mEq/l. Gap-ul anionic poate fi afectat prin creșterea sau scăderea anionilor
nedeterminați sau a cationilor nedeterminați.
Mediul ionic al sângelui descris pentru a
sublinia nevoia de echilibru al
electroneutralității. desea menționată ca
și “gamblegram” pe baza activității lui
James L.Gamble este prezentat totalul
cationilor circulanți și totalul anionilor
circulanți.În orice moment suma ambelor
entități necesită a fi egale. ceastă
echivalare răm ne baza diferenței din ser
a gap -ului anionic.

Creșterea gaurei anionice este cea mai frecventă cauză de acidoză metabolică, în care
acizii cu sarcină negativă(cetone, lactați,sulfați, sau metaboliți ai met anolului) sunt tamponați
de HCO 3.Alte cauze de creștere a gap -ului anionic sunt reprezentate de hiperalbuminemia și
uremia, hipocalcemia sau hipomagneziemia.
Scăderea gaurei anionice nu se corelează cu acidoza metabolică, în schimb este
cauzată de hipoalbuminemie, hipercalcemie, hipermagneziemie, intoxicație cu litiu și
hipergammaglobulinemie, intox icația cu halogeni(bromuri sau ioduri). Efectul albuminemiei
scăzute poate fi calculat prin ajustarea gaurei anionice prin creșterea sa cu 2,5 mEq/l pentru
fiecare 1g/dL de scădere a albuminei.
Gap-ul delta reprezintă diferența dintre gap -ul anionic al pac ientului și gap -ul anionic
normal. Această valoare este considerată un echivalent a l HCO 3 deoarece pentru fiecare
unitate care crește gaura anionică, HCO 3 necesită a fi scăzut cu 1(prin tamponare). Astfel,

30
dacă g ap-ul delta este adăugat la HCO 3 determinat, rezultatul trebuie să f ie în limite normale
pentru HCO 3. Creșterea sa indică de obicei prezența unei alcaloze metabolice suplimentare.
Gaura anionică serică reprezintă o entitate de calcul ce a fost folosită de mai bine de
40 de ani pentru evaluarea tulburărilor acido -bazice, pentru evaluarea calității explorărilor de
laborator și detectarea tulburărilor precum paraproteinemiilor și intoxicațiilor cu litiu,
metanol, glicol sau ioduri. Mai mult de atât, relația dintre schimbările gaurei anionice și a
concentrației bicarbonatului din ser (GA/HCO 3-) ce este corelată cu acidoza metabolică, a fost
folosită în scopul detectării prezenței unor tulburări complexe acido -bazice și metabolice
(precum combinații cu valori crescute de acidoză metabolică sau alcaloz ă metabolică). Chiar
dacă gaura anionică serică rămâne un instrument clinic important, aprecierea limitațiilor sale
îl obligă pe clinician să fie prudent în interpretarea sa. Variabilitatea vastă a persoane lor
fizice creează dificultăți î n interpretarea c orectă a importanței unor deviații mici de la normal,
în absența cunoștințelor de bază a gaurei anionice pentru pacientul care este evaluat.
Clasificarea acidozei metabolice în două categorii, gaura anionică crescută și gaura
anionică normală, este folositoare în diagnosticul rapid al cauzei de acidoză metabolică. Deși
studii recente indică o suprapunere semnificativă între cele două categorii: în mod specific,
pacienți cu acidoză metabolică cu valori ridicate ar putea manifesta un grad semnificativ de
acidoză fără dovezi a unor tulburări ce pot produce acidoză însoțită de gaura anionică
normală. În această privință var iabilitatea din raportul GA/HCO 3- în diferite tipuri de acidoză
metabolică împiedică abilitatea clinicianului de a descrie precis natu ra tulburării acido -bazice
prezentă, folosind informația separat. De exemplu un pacient care se prezintă cu gaură
anionică crescută (cu acidoză metabol ică) și la care raportul GA/HCO 3- este de 1,6 sau mai
mare, ar putea fi suspectat de patologie combinată de alcaloză și acidoză metabolică (sau alte
tulburări ale bicarbonatului).
Ca și în cazul tuturor tulburărilor, examinarea altor informații, precum istoricul
pacientului, examenul obiectiv și alte date de laborator necesită a fi luate în considerare pentr u
a diagnostica o tulburare acido -bazică. Luând în calcul cele de mai sus, este important să
evidențiem că gaura anionică serică rămâne o metodă necostisitoare și eficientă de detectare
sau suspicionare a prezenței tulburărilor diverse. Așadar această ent itate de laborator ar trebui
să continue a fi folosită în evaluarea pacienților.

31
CAPITOLUL 4. PARTE DE CERCETĂRI PERSONALE
4.1.MA TERIAL ȘI METODĂ
4.1.1.Material de studiu
Studiul este efectuat pe un lot de 16 de pacienți internați în cadrul secției de urgență a
Spitalului Clinic Munincipal Dr.Gav ril Curteanu în intervalul martie -aprilie 2013 cu
diagnostic de intoxicație acută alcoolică cu metanol.

4.1.2.Metodă de lucru
Metoda abordată este cea de analiză statistică a d atelor însumate, metodă ce permite și
compararea evoluției pacienților pe perioada internării. Cazurile au fost urmărite atât direct
unde a fost posibil, dar și prin examinarea atentă a foilor de observație și a protocoalelor de
tratament.
Cercetarea personală întocmită reprezintă o analiză retrospectivă a patologiei de
intoxicație cu alcool metilic, care dorește să evidențieze aspecte legate de:
1. Criteriul sexului pacienților din studiu: feminin / masculin;
2. Criteriul vârstei pacienților;
3. Antecedentele personale patologice ale pacienților;
4. Evoluția pacienților pe perioada internării;
5. Evoluția pacienților în funcție de antecedentele personale patologice;
6. Evoluția valorilor medii ale pH -ului;
7. Evoluția pacienților în funcție de suportul inotrope -pozitiv;
8. Evoluția pacienților în funcție de corecția pH -ului;
9. Evoluția pacienților în funcție de hemodializă.
Rezultatele obținute din urma analizei retrospective au fost exprimate prin grafice și
tabele comparative ce vor fi prezentate în continuarea lucrării. Graficele sunt efectuate pentru
fiecare criteriu în parte, pe durata perioadei cercetate fiind însoțite de concluzii privind
rezultatele.

32
4.2. Sexul pacienților din studiu
Din totalul celor 16 pacienți internați cu diagnosticul de intoxicație acută cu alcool
metilic, am observat că 9 cazuri au fost de sex masculin, în timp ce sexul feminin a fost
reprezentat de 7 cazuri ceea ce denotă faptul că din punct de vedere al sexului, există o
frecvență mai puțin crescută la sexul masculin.Majoritatea paciențilo r au fost bărbați (56,25%,
raportul bărbați/femei fiind de 1,3:1).Exprimat în procente aceste valori sunt de 56,25% din
totalul cazurilor studiate pentru sex masculin și de 43,75% din totalul cazurilor studiate pentru
sexul feminin.
Sexul pacienților Număr Procentaj(%)
Femei 7 43,75
Bărbați 9 56,25
Total 16 100,0
Tabel 4.2. Distribuția în funcție de sex
Femei
43,75%
Barbati
56,25%

Grafic 4.2. Distribuția în funcție de sex

33
4.3.Vârsta pacienților din studiu
Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 37 și 79 ani, rezultând o vârstă medie de 53,56
ani,cu o marj ă de ±8,81 ani. Din punct de vedere al vârstei am realizat o împărțire a
pacienților pe grupe de vârstă, rezultând următorul număr de cazuri și valori procentuale după
cum urmează în tabelul alăturat.
Vârsta pacienților Număr cazuri Procente
30-40 ani 1 6,25%
40-50 ani 5 31,25%
50-60 ani 6 37,50%
60-70 ani 3 18,75%
70-80 ani 1 6,25%
Tabel 4.3.Distribuția în funcție de vârsta pacienților

Grafic 4.3.Distribuția în funcție de vârstă

Vârsta pacienților
30-40 ani
40-50 ani
50-60 ani
60-70 ani
70-80 ani

34
4.4.Distribuția în funcție de antecedente personale patologice
Din numărul total de pacienți studiați, 62,50% dintre pacienți au fost alcoolici cronici
iar anumiți bolnavi au prezentat și o patologie asociată severă (cancer de col uterin stadiul IV,
accide nte vasculare cerebrale sau TBC), care a necesitat un tratament specific
suplimentar.Astfel, din numărul total de cazuri studiate, 18,75% dintre pacienți au prezentat și
patologii asociate. Doar trei cazuri (18,75%) nu au înregistrat patologie asociată.
Antecedente personale patologice Număr Procentaj(%)
Etilism cronic 10 62,50
Afecțiuni semnificative 3 18,75
Fără antecedente personale patologice 3 18,75
Tabel 4.4.Distribuția în funcție de antecedentele personale patologice
62,50%
18,75% 18,75%
Etilism cr Afectiuni semnificative Fara APP
Grafic 4.4. Distribuția în funcție de antecedentele personale patologice

35
4.5.Evoluția pacienților
Mortalitatea a fost de 43,75%, astfel, din totalul celor 7 cazuri, 3 au decedat la 24 ore,
2 la 48 ore, un caz la 4 zile și un caz la 8 zile. De asemenea, am înregistrat 5 cazuri de
decerebrări (31,25%) de la care s -au prelevat organe la 48 ore.La un caz a fost afectată funcția
vizuală, fiind externat cu atrofie optică. Doar la 3 cazuri au înregistrat evoluție favorabilă
(18,75%).
Evoluție Număr Procentaj(%)
Decese 7 43,75
Decerebrări 5 31,25
Atrofie optică 1 6,25
Favorabilă 3 18,75
Tabel 4.5.Evoluția pacienților

43,75%
31,25%
6,25%
18,75%Decese
Decerebrari
Atrofie optica
Favorabila

Grafic 4.5.Distribuția în funcție de evoluția pacienților

36
4.6.Evoluția pacienților în funcție de antecedentele personale patologice
Dintre cei 10 pacienți cu etilism cronic, 40,00% au decedat și 30,00% au fost
decerebrați. Dintre pacienții cu antecedente personale patologice semnificative, 2 au decedat
(66,67%) și unul a avut evoluție favorabilă (33,33%), iar dintr e cei fără antecedente personale
patologice, unul a decedat (33,33% și 2 au fost decerebrați (66,67%). Datorită numărului mic
de cazuri nu s -a putut stabili o corelație între antecedentele personale patologice și evoluția
pacienților.
Antecedente
personale
patologice Decese Decerebrări Atrofie
optică Favorabilă
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Etilism cronic 4 40,00 3 30,00 1 10,00 2 20,00
APP semnificative 2 66,67 – – – – 1 33,33
Fără APP 1 33,33 2 66,67 – – – –
Tabel 4.6.Evoluția pacienților în funcție de antecedentele personale patologice
40,00%
66,67%
33,33%30,00%
66,67%10,00%
20,00%
33,33%Etilism cr
APP semnificative
Fara APP
Decese Decerebrari
Atrofie optica Favorabila

Grafic 4.6.Evoluția pacienților în funcție de antecedentele personale patologice

37
4.7.Evoluția pacienților în funcție de valorile medii ale pH -ului
Remarcăm că atât în cazul persoanelor decedate, cât și în cazul decerebrărilor valoarea
pH-ului la internare și la 3 ore după internare a fost sub 7 (6,68, respectiv 6,71 la internare și
6,84 respectiv 6,85 la 3 ore), neatingând valorile normale nici la 24 ore (7,08, respectiv 7,06).
La pacienții cu evoluție favorabilă aceste valori au fost peste 7 (7,17 la internare și
7,20 la 3 ore), ajungând la 24 ore la valori normale (7,35). Nu există diferențe semnificative
între media pH -ului persoanelor decelerate și cele decedate, nici inițial , nici la celelalte
evaluări (p=0,343 inițial, p=0,463 la 3 ore, respectiv p=0,261 la 24 ore). În schimb, Există
diferențe semnificative între persoanele decerebrate, respectiv decedate și cele un evoluție
favorabilă (pH<0,001 inițial, pH=0,004 la 3 ore, r espectiv pH=0,029 la 24 ore). O valoare a
pH-ului de sub 6,75 are o valoare predictivă de deces de 66,67% (acuratețea 75,00%).

Evoluția în funcție de pH La internare La 2 -3 ore La 24 ore
Decese 6,68±0,11 6,84±0,12 7,08±0,12
Decerebrări 6,71±0,12 6,85±0,09 7,06±0,13
Favorabilă 7,17±0,09 7,20±0,13 7,35±0,03
Tabel 4.7. Evoluția în funcție de valorile medii ale pH -ului

38

6,68
6,71
7,17
6,84
6,85
7,20
7,08
7,06
7,35Decese
Decerebrari
Favorabila
Decese
Decerebrari
Favorabila
Decese
Decerebrari
FavorabilaInitial
La 3 ore
La 24 ore
Grafic 4.7. Evoluția în funcție de valorile medii ale pH -ului
4.8. Evoluția valorilor medii ale pH -ului în funcție de antecedentele personale patologice
Nu există diferențe semnificative între pH -ul la internare și la 3 ore după internare.La
pacienții cu etilism cronic față de cei cu antecedente personale patologice semnificative sau
cei fără antecedente (p=0,421, respectiv p=0,176). La 24 ore există diferențe slab
semnificative între pH -ul pacienților cu etilism și cei cu antecedente personale patologice
semnificative sau cei fără (p=0,043, respectiv p=0,519).
Evoluț ia valorilor medii ale
pH-ului în funcție de APP La internare La 2 -3 ore La 24 ore
Etilism cronic 6,87±0,21 6,94±0,18 7,27±0,08
Afecțiuni semnificative 6,83±0,20 7,02±0,12 7,39±0,03
Fără APP 6,62±0,05 6,83±0,03 7,10±0,15
Tabel 4.8. Evoluția valorilor medii ale pH -ului în funcție de antecedentele personale patologice

39

6,87
6,83
6,62
6,94
7,02
6,83
7,27
7,39
7,10Etilism cr
APP semnificative
Fara APP
Etilism cr
APP semnificative
Fara APP
Etilism cr
APP semnificative
Fara APPInitial
La 3 ore
La 24 ore
Grafic 4.8. Evoluția valorilor medii ale pH -ului în funcție de antecedentele personale
patologice
4.9. Suportul inotrop -pozitiv
Pacienții au fost puși sub observație și au fost monitorizați din punct de vedere
respirator în cazul apariției complicațiilor si au fost puși în decubit lateral pentru a preveni
aspirația căilor aeriene. Majoritatea pacienților au primit suport intravenos în scopul
reechilibrării hidroelectrolitice și corectării hipoglicemiei.
Suportul inotrop -pozitiv s -a administrat la 68,75% dintre pacienți și a constat din
Dopamină asociată cu sau Noradrenalină+/ -Dobutrex. Din totalul pacienților care au primit
suport inotrop -pozit iv, 2 au primit tratament cu Dopamină, 7 au fost tratați cu Dopamină +
Noradrenalină iar 2 dintre ei au primit combinația dintre Dopamină+Noradrenalină+Dobutrex.

40
Suport inotrop -pozitiv Număr Procentaj(%)
Fără suport inotrop -pozitiv 5 31,25
Dopamină 2 12,50
Dopamină+Noradrenalină 7 43,75
Dopamină+Noradrenalină+Dobutrex 2 12,50
Tabel 4.9. Suportul inotrop -pozitiv
31,25%
12,50%
43,75%
12,50%Fara
Dopamina
Dopamina+Noradrenalina
Dopamina+Noradrenalina+Dobutrex

Grafic 4.9. Distribuția cazurilor în funcție de suportul inotrop
5.0. Evoluția pacienților în funcție suportul inotrop -pozitiv
Nu s -a putut determina o corelație între suportul inotrop -pozitiv și evoluție deoarece
inclusiv pacienților cărora li s -au administrat suport inotrop -pozitiv nu au prezentat o
îmbunătățire a stării lor de sănătate. Evoluția spre deces s -a datorat fenomenelor de patologie
asociată, sau datorat întârzierii accesului la tratament al pacienților ce nu s -au prezentat mai
devreme în serviciul UPU. Doar 2 pacienți au avut o evoluție favorabilă (40,00%) în timp ce 1

41
pacient a fost externat cu atrofie optică iar 2 pacienți au decedat dupa scurt timp(40,00%).Din
totalul pacienților cărora li s -au administrat Dopamină, doar 1 pacient a avut evoluție
favorabilă(50,00%) în timp ce 1 pacient a decedat(50,00%).Dint re numărul pacienților ce au
primit tratament Dopamină asociată cu Noradrenalină, 5 pacienți au prezentat
decerebrări(71,43%) iar 2 dintre ei au suferit deces.Doi dintre pacienții cărora li s -au
administrat combinația Dopamină + Noradrenalină + Dobutrex, n u au supraviețuit(100%).

Evoluția pacienților
în funcție de
suportul inotrop –
pozitiv Decese Decerebrări Atrofie optică Favorabilă
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Fără 2 40,00 – – 1 20,00 2 40,00
Dopamină 1 50,00 – – – – 1 50,00
Dopamină+Noradren
alină 2 28,57 5 71,43 – – – –
Dopamină+Noradren
alină+Dobutrex 2 100,0 – – – – – –
Tabel 5.0. Evoluția pacienților în funcție de suportul inotrop -pozitiv

42

40,00%
50,00%
28,57%
100,00%71,43%20,00%
40,00%
50,00%Fara
Dopamina
Dopamina+Noradrenalina
Dopamina+Noradrenalina+Dobutrex
Decese Decerebrari
Atrofie optica Favorabila
Grafic 5.0. Evoluția pacienților în funcție de suportul inotrop -pozitiv

5.1.Evoluția pacienților în funcție de corecția pH -ului
Corecția pH -ului cu bicarbonat de sodiu s -a aplicat la 15 pacienți (93,75%).În urma
tratamentului au survenit 4 decese la pacienții cărora li s -au administrat <=500
mmoli(44,44%) și 3 decese dintre pacienții căror a li s -au administrat intre 501 -1000
mmoli(60,00%).Dintre pacienții cărora li s -au aplicat corecția pH -ului cu bicarbonat de sodiu
cu <=500 mmoli 3 dintre ei au suferit decerebrări(33,33%) iar 2 au avut o evoluție
favorabilă(22,22%).
Pacienților care au primit tratament cu bicarbonat de sodiu în proporție de 501 -1000
mmoli, 2 dintre ei au prezentat decerebrări .Un singur pacient căruia nu s -a efectuat corectarea
pH-ului cu bicarbonat de sodiu a avut evoluție favorabilă și un pacient căruia i s -a administr at
corecția cu >=1000 mmoli a suferit atrofie optică.

43

Evoluția
pacienților în
funcție de corecția
pH-ului cu
NaHCO3 Decese Decerebrări Atrofie optică Favorabilă
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Fără – – – – – – 1 100,0
<=500 mmol 4 44,44 3 33,33 – – 2 22,22
501-1000 mmol 3 60,00 2 40,00 – – – –
>1000 mmol – – – – -1 100,0 – –
Tabel 5.1. Evoluția în funcție corecția pH -ului cu bicarconat de sodiu
Fara
6,25%<=500 mmol
56,25%
501-1000 mmol
31,25%>1000 mmol
6,25%

Grafic 5.1. Distribuția pacienților în funcție de corecția pH -ului cu bicarbonat de sodiu
La majoritatea pacienților li s -a aplicat corecția pH -ului cu <=500 mmol NaHCO3
(56,25%). Nu s -a putut determina o corelație între suportul cu corecția pH -ului cu NaCO3 și
evoluție.

44

44,44%
60,00%33,33%
40,00%
100,00%100,00%
2,22%Fara
<=500 mmol
501-1000 mmol
>1000 mmolDecese
Decerebrari
Atrofie optica
Favorabila
Grafic 5.1.2. Evoluția pacienților în funcție de corecția pH -ului
5.2.Evoluția pacienților în funcție de hemodializă
În general hemodializa se aplică în toate cazurile ce prezintă manifestări oculare sau
cu patologie renală indiferent de simptome.Totodată însă, în cazurile în care nivelul
metanolului din sânge este scăzut, dar Gap -ul anionic prezintă valori ridicate este indicată
prudența folosirii hemodializei deoarece poate suspiciona prezența metaboliților toxici chiar
dacă metanolul a fost în mare parte metabolizat.
Hemodializa s -a aplicat la 12 pacie nți (75,00%), dintre care 6 au decedat (50,00%) și 4
au fost decerebrați (41,67%). Pacienții care nu au avut parte de hemodializă, 3 dintre aceștia
au avut o evoluție favorabilă însă a survenit și un deces.Din totalul pacienților cărora li s -a
aplicat hemo dializa, 6 pacienți au decedat, 5 au suferit decerebrări și un pacient a avut atrofie
optică.

45
Evoluția
pacienților în
funcție de
hemodializă Decese Decerebrări Atrofie optică Favorabilă
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Fără hemodializă 1 25,00 – – – – 3 75,00
Cu hemodializă 6 50,00 5 41,67 1 8,33 – –
Tabel 5.2. Evoluția pacienților în funcție de hemodializă

Fara HD
25,00%
Cu HD
75,00%

Grafic 5.2.Distribuția pacienților în funcție de hemodializă

46

25,00%
50,00%
41,67%
8,33%75,00%Fara HD
Cu HD
Decese
Decerebrari
Atrofie optica
Favorabila
Grafic 5.2.Evoluția pacienților în funcție de hemodializă
Durata tratamentului in UPU a fost cuprinsă între 1 -5 ore, rezultând o medie 2,25±1,03 ore.

5.3.Curba de supraviețuire Kaplan -Maier (decese+decerebrări)
Datele de supraviețuire se descriu grafic prin curbe de supraviețuire. Metoda cea mai
folosită de reprezentare este metoda Kaplan Meier. Curba de supraviețuire arată cum variază
proporția de pacienți în viață (sau care nu au realizat evenimentul predefinit
(deces/vindecare)) în timp. Astfel se pornește de la 100% supraviețuitori la începutul
studiului, si acest număr scade pe măsură ce timpul trece.
În urma datelor culese, se poate observa în graficul 5.3 cum rata supraviețuirii
pacienților a scăzut semnifi cativ în primele 48 de ore în ciuda inițierii tratamentelor și
monitorizării lor. După aproximativ 2 zile, majoritatea pacienților fie au suferit decerebrări,
fie au decedat în urma complicațiilor. De reținut faptul ca mortalitatea a în rândul pacienților a
crescut chiar și după câteva zile de monitorizare și stabilizare a stării lor de sănătate.

47

100,00% 100,00%
56,25%
43,75%
37,50%
31,25% 31,25% 31,25%
25,00%
Initial 1 zi 2 zile 3 zile 4 zile 5 zile 6 zile 7 zile 8 zile
Grafic 5.3. Curba de supraviețuirea Kaplan -Maier (decese+decerebrări)

CAPITOLUL 5.CONCLUZII
Din datele prezentate în cadrul acestui studiu putem sublinia faptul că în prezent încă
există un risc crescut de intoxicație cu alcool metilic în cadrul consumului de băuturi alcoolice
provenite din surse legale. Acest risc este în special asociat cu nive le scăzute de educație și un
status social deficitar, majoritatea intoxicațiilor survenind în rândul persoanelor din zonele
rurale care își procură băuturile alcoolice cu un preț mai redus sau care este fabricat în condiții
nesatisfăcătoare . Pe de altă par te, localurile care comercializează sau vind asemenea băuturi
sunt responsabile de asemenea pentru cazurile de intoxicație acută alcoolică. Autoritățile
legale necesită luarea unor măsuri mai severe și emiterea unor reglementări asupra
controalelor în ceea ce privește compoziția și asigurarea băuturilor alcoolice comercializa te
indiferent de zona geografică. Aceste reglementări ar trebui să se ridice la standardele
Internaționale și Europene.

48
În cadrul acestui studiu este evidențiată o rată a mortalității f oarte crescută, atât în
primele ore ale internării pacienților cât și în următoarele ore sau zile după terapie intensivă și
monitorizare atentă. Totodată, chiar dacă pacienții au fost diagnosticați rapid și li s -au acordat
cel mai prompt și standardizat tr atament, inclusiv hemodializă renală, mortalitatea toxică a
rămas crescută.
Prognosticul și mortalitatea acestor pacienți se află într -o strânsă concordanță cu
gradul ridicat de acidoză metabolică și a valorilor crescute a pH -ului arterial.
Manifestările clinice sunt heterogene și implică diferite organe și aparate, cu efecte
adverse asupra comportamentului, dar și a aparatelelor și sistemelor precum cele ale
sistemul ului cardiovascular, gastrointestinal, pulmonar, neurologic și compartimentu l
metabolic. Tratamentul inițial al unui pacient cu intoxicație acută alcoolică trebuie făcut în
special în departamentul de urgență și are ca scop stabilizarea clinică a pacientului, în funcție
de condiția sa medicală. La pacienții care prezintă intoxicaț ie acută cu alcool tulburările legate
de consumul de alcool necesită a fi detectate cât mai precoce, astfel încât pacientul să poată fi
direcționat către o unitate de tratament specializată, pentru a i se acorda tratamentul adecvat.
Pentru pacienții diag nosticați cu intoxicație acută alcoo lică , toate tulburările asociate
cu această patologie necesită o atenție specială și cât mai promptă în scopul favorizării unei
evoluții pozitive în defavoarea complicațiilor și a decesului. Pacienții din această categori e,
necesită atenția și tratamentul specializat al cadrelor care pot în mare masură să intervină cu
efect în reechilibrarea stării lor clinice. Managementul toxicității acute alcoolice vizează în
primul rând stabilizarea pacientului din punct de vedere clin ic, accelerarea eliminării
alcoolului din organism și detectarea și tratarea tuturor complicațiilor survenite în acest
proces. Perioada fatală se prezintă în intervalul unui număr de ore până la cateva zile de la
internare. Odată ce simptomele își încep manifestarea lor, acestea progresează într -un ritm
alarmant de rapid.
Terapia esențială în cazul intoxicației cu metanol este reprezentată de alcalinizarea
adecvată și administrarea de etanol. Etanolul concură cu metanolul asupra enzimei alcool
dehidrogena za la nivelul ficatului, astfel prevenind acumularea de produși metabolici toxici în
organism. Hemodializa este recomandată în cazul pacienților ce prezintă tulburări de vedere,
o concentrație a metanolului în sânge mai mare de 50%, ingestia unei cantități mai mare de 60
ml de metanol și în cazul unei acidoze metabolice severe necorectate cu bicarbonat de sodiu.

49
BIBLIOGRAFIE

REFERINȚE:

1. Adinoff B, Bone GHA, Linnoila M. Acute ethanol poisoning and the ethanol
withdrawal syndrome. Med Toxicol 1998; 3:172 -196
2. Becker CE. Acute methanol poinoning – the blind drunk. West J Med 1981;135:122 –
128
3. Clay KL, Murphy RC, Watkins WD. Experimental methanol toxicity in the primate:
analysis of metabolic acidosis, Toxicol Appl Pharmacol 1975; 34:49 -61.
4. Eells JT, McMa rtin KE, Black K, et al. Formaldebhyde poisoning – rapid metabolism
to formic acid. JAMA 1981;246:1237 -1238.
5. Gonda A, Gault H, Churchill D, Hollomby D. Hemodialysis for methanol intoxication.
Am J Med 1978; 64:749 -758.
6. Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC. Clini cal toxicology of commercial products. 5th
ed. Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1984.
7. Greear JN. The causes of blinness. In Zahl PA, ed. Blindness: modern approaches to
the unseen enviorement. Princeton: Princeton University Press; 1950:130
8. Hammond KB, Ruma ck BH, Rodgerson DO. Blood ethanol – a report of unusually
high levels in an living patient. JAMA 1973;226:63 -64
9. Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings: mechanism of
toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1:309 -334.
10. Jacobsen D, Sebastian CS, Barron SK, Carriere EW, McMartin KE. Effcets of 4 –
methylpyrazole, methanol, ethylene glycol antidote, in healthy humans. J Emerg Med
1990; 8:455 -461.
11. Jacobsen D, Webb R, Collins TD, Mc Martin KE. Methanol and formate kinetics in
late diagnosed methanol intoxication. Med Toxicol 1988;3:418 -423.
12. Kahn A, Blum D. Methyl alcohol poisoning in an 8 -month -old boy: an unusual route
of intoxication. J Pediatr 1979; 94:841 -843.
13. Kini MM, Cooper JR. Biochemistry of methanol poisoning: 4. The effect of methanol
and its metabolites on retinal metabolism. Biochem J 1962;82:164 -172.

50
14. Kini MM, King DW, Cooper JR. Biochemistry of methanol poisoning: 5. Histological
and biochemical correlates of effects of methanol and its metabolit es on the rabbit
retina. J Neurochem 1962;9:119 -124.
15. Koivusalo M. Methanol, In: Tremolieres J, ed. Alcohols and derivatives, vol 2.
London: Pergamon Press; 1970:465 -505.
16. Lopez GP, Yealy DM, Krenzelok EP. Survival of a child despite unusually high blood
ethanol levels. Am J Emerg Med 1989;7:283 -286.
17. McMartin KE, Ambre JJ, Tephley TR. Methanol poisoning in human subjects. Am J
Med 1980;68:414
18. McMartin KE, Hedstorm KG, Tolf BR, et al. Studies on the metabolic interactions
between 4 -methyl -pyrazole and methanol using the monkey as an animal model. Arch
Biochem Biophys 1980;199:606 -614
19. Miller PD, Herring RE, Waterhouse C. Treatment of alcoholic acidosis. Arch Intern
Biophys 1978;138:67 -72.
20. NIH Report. Use of folate analogue in treatment of methyl alcohol toxic re actions is
studied. JAMA 1979;242:1961.
21. Paterson C. Oral ethanol doses in patients with methanol poisoning. Am J Hosp Pharm
1981;38:1024 -1027.
22. Rall TW. Hypnotics and sedatives: ethanol. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor
P, eds. The pharmacological ba sis of therapeutics. 8th ed. New York: Pargamon Press;
1990;370 -377.
23. Roe O. Species differences in methanol poisoning, Crit Rev Toxicol 1982;10:275 -286.
24. Rumack BH. Poisondex. Denver: Rocky Mountain Poison Center; 1983.
25. Sporer KA, Ernst AA, Conte R, Nick TG . The incidence of ethanol -induced
hypoglycemia. Am J Emerg Med 1992;10:403 -405.
26. Thompson CJ, Johnston DG, Baylis PH, Anderson J. Alcoholic ketoacidosis: an
underdiagnosed condition? Br Med J 1986;292:463 -465.
27. Wagner JG, Wilkinson PK, Sedman AJ. Eliminatio n of alcohol from human blood. J
Pharm Sci 1976;60:152 -154.
28. Walgreen H. Absortion, diffusion, distribution, and alimation of ethanol: effect on
biological membranes. In: Tremolieres J, ed. Alcohols and derivites, vol. I. London:
Pergamon Press; 1970:161 -188.
29. Weller -Fahy ER, Berger LR, Troutman WG. Mouthwash: a source of acute ethanol
intoxication. Pediatrics 1980;66:302 -304.

51
30. Wilkinson PK, Sedman AJ, Sakmar E. Pharmakinetics of ethanol after oral
administration in the fasting state. J Pharmacokinet Biopharm 1977;5:207 -224.
31. Winchester JF., Methanol, isopropyl alcohol, higher alcohols, ethylene glycol,
cellosoves, acetone, and oxalate. In: Haddad LM, Winchester JF, eds. Clinical
management of poisoning and drug overdose. Philadelphia: WB Saunders; 1983:393 –
410.
Cărți:
Thomas A.Gossel, J.Douglas Bricker, Principles of clinical toxicology, CRC Press; 3
edition (June 30, 1994)
Curtis D.Klaassen , Casarett & Donells Toxicology The Basic science of poisons,
McGraw -Hill Companies, seventh edition 2008
Mark H.Beers , Robert Berkow, Merck manual of diagnostics and therapy,
Merck&Co. Inc., 18th edition 2012
Ioan Magyar, Barbu Cuparencu, Manual de farmacologie fundamentală și terapeutică,
Casa de cărți de știință 2015
Link -uri utile:
http://emedicine.medscape.com/article/1174890 -overview
https://en.wikipedia.org/wiki/Methanol
http://while -science -sleeps.com/pdf/211.pdf
http://www.who.int/environmental_health_emergencies/poisoning/methanol_informatio
n.pdf
http://www.abc.net.au/health/features/stories/2013/09/10/3845522.htm
http://www.nap.edu/read/4795/chapter/35#476