Introducere… …5 [624952]

1
Cuprins…………………………………… …………………. ……………………………………1
Introducere…………………………………………………………………………………… ……5
Partea Generală ……………………………… ……… ………………………………………..…..6

Capitolul I : Anatomia coloanei vertebrale

A. Aspecte morfologice ………………………………………………. .
1.1 Caractere generale …………………………………………………
1.2 Structura vertebrei tip ………………………………………………
1.3 Curburile coloanei vertebrale ……………………………………….
B. Aspecte functionale …………………………………………………..
C. Caractere regionale ale articulaț iilor coloanei vertebrale lombosacrate
1.1 Articulaț iile corpurilor vertebral e……………………………………
1.2 Articulaț iile proceselor vertebrale ……………………………………
1.3 Articulația lombosacrată …………………………………………….
1.4 Articulaț ia sacrococ cigiană …………………………………………
D. Plexurile nervoase inferioare …………………………… ……………
1.1 Plexul lombar ………………………………………………………..
1.2 Plexul sacral …………………………………………………………
E : Biomecanica col oanei vertebrale …………………………………… .
1.1 Anteroflexia ………………………………………………………….
1.2 Extensi a…………………………………………………………… …
1.3 Lateroflexia …………………………………………………………. .
1.4 Rotaț ia axială ………………………………………………………. .
1.5 Nutația și contranutaț ia……………………………………………. .

2
Capitolul II: Sindroamel e dureroase lombosacrate

A. Etiologia sindroamelor dureroase lombosacrate ………………………
B. Aspecte clinice ale sindroamelor dureroase lombosacrate ……………
1.1 Sindromul rahidian …………………………………………………..
1.2 Sindromul neuroradicular …….…………………………………….
1.3 Sindromul dural ……………………………………………………..
1.4 Sindromul miofascial ………………………………………………. .
1.5 Sindromul neuropsihi c………………………………………………
C. Stadilizarea clinică și anatomopatologică ……………………………
D. Diagnosticul sindroamelor durero ase lomboscarat e…………………
1.1 Investigaț ii paraclinice ………………………………………………
1.2 Diagnosticul diferenț ial……………………………………………..
1.3 Dignosticul pozitiv ………………………………………………….

Capitolul III. Tratamentul sindroamelor dureroase lombosacrate
A. Tratamentul cognitiv postural ………………………………………
B. Tratamentul medicamentos …………………………………………
C. Tratamentul chirurgical …………………………………………….
D. Tra tamentul de reabilitare medicală ……………………………….
1.1 Tratamentul kinetoterapic …………………………………………
1.2 Tratamentul fiziot erapic …………………………………………..
1.3 Terapii complementare ………………………………………… …

3
Partea specială ……………………………………………………………………………………46

I. Scopul și obiectivele lucră rii…………………………………………………………………
II. Materiale ș i metode …………………………………………………………………………..
III. Evaluare a rezultate lor……………………………………………………………………….
IV. Discuț ii și Concluzii …………………………………………………………………………
V..Bibliografie …………………………………………………………………………………..
Anexa nr.1
Anexa nr.2
Anexa nr.3

4
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I : Anatomia coloanei vertebrale

A. Aspecte morfologice

1.1 Caractere generale

Prezentată ca un întreg, coloana vertebrală cuprinde o interconectare a 33 de oase individuale
numite vertebre. Prin seria de orificii vertebrale situate posterior de corpul vertebral ș i delimitate
lateral de pediculi ș i posterior de arcurile vertebrale se formează canalul vertebr al, cavitate ce
contine și protejează măduva spinării, rădăcinile nervoase, meningele ș i vasele aferente acestor
structuri.
Deși î n general componenta regiunilor vertebrale este prezentată astfel : 7 vertebre cervicale,
12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale și 4 coccigiene, aceste proporții prezintă frecvent variaț ii ce pot
influenț a inclusiv totalul oaselor ce alcătuiesc coloana vertebrală, existâ nd astfel autori ce situează
numărul de vertebre între 32 ș i 35. Alcă tuirea regiunilor coloan ei vertebral e poate fi distinctă în
primul rând datorită unor variaț ii morfol ogice ale vertebrelor ce implică conversia toracică a
ultime i vertebre cervicale prin apariț ia fațetelor costale, aspect c aracteristic lombar al ultimei
vertebre toracice sau sacralizarea ult imei vertebre lombare.
Conexiunile dintre verteb re sunt realizate prin articulaț iile cartilaginoase discovertebrale și
articulaț iile zigapofizare la care se ad augă o serie de ligamente complexe, muș chi si fascii.
Morofologia coloanei vertebral e este influențată atâ t de factori externi din mediu, cu ră sunet
mecanic as upra structurilor vertebrale, cât ș i de factori interni metabolici, hormonali ș i genetici.
Toți acești factori influențează capacit atea coloanei vertebrale de a răspunde diferitelor tipuri de
acțiuni mecanice cu care ne întâ lnim zilnic cum ar fi forțele cu acțiune compresivă, de tracț iune
sau cele de forfecare generate prin schimbarea centrului gravita țional al corpului. Aceste forțe la
care este supusă coloana vertebrală , active sau passiv e, pot varia în funcț ie de nivelul de activitate
al fiecărui individ, de ocupație, postură și nu în ultimul rând de educaț ie.

5
1.2 Structura vertebrei tip

Vertebra tip este alcatuită din două părț i principale: corpul vertebral, situat anterior,
reprezentând partea mai voluminoasă a osului ș i arcul vertebral, situat posterior ș i lateral (prin
pediculii ver tebrali), numit de unii autori ș i arc neural datorită rolului acestei stru cturi de a forma
gaura verebrală ș i implicit canalul vertebral, spa țiu continător al măduvei spinării și al structurilor
vasculare și de protecț ie ale acesteia.
Analizâ nd o vertebră , remarc ăm aspect ul cilindric al corpului vertebral, c u diametrul în ax
frontal al fețelor superioară și inferioară mai mare decât înălțimea ace stuia și fața posterioară
aproximativ plană. Arcul vertebral este alcătuit pe ambele părți ale planului sagital din două
segmente despărț ite de procesele articulare astfel încâ t, lateral ș i anterior sunt situaț i pediculi i
articulari , iar posterior lamina. În structu ra vertebrei tipice se inserează posterior de arcul vertebral
și pe linia mediană procesul spinos , iar lateral d e procesele articulare sunt ataș ate procesele
transversale .

Figura nr. 1 – Vertebra lombara
(Adaptare – Fig.nr. 7 -3, BRS Gross Anatomy, Seventh Edition, Lippincott Williams & Wilkins)

Pediculii vertebrali prezintă o fațetă externă și una internă și două margini concave, una
superioară și una inferioară, asfel încât marginea inferioară a vertebrei supraiac ente alături de
marginea superioară a vertebrei subiacente delimit ează cranial ș i caudal gaura de conjugare sau
foramina in tervertebrale prin care emerg rădă cinile nervilor spinali.

6
Aceste c omponente ale vertebrei tip le întâ lnim la toat e etajele coloan ei vertebrale însă
suferă variații de dimensiune și formă ale corpu lui și arcului vertebral, întotdeauna concomitent,
în funcție de regiuniea abordată. Deși prezentată frecvent ca un î ntreg monoaxial, coloana
vertebrală datorită alcă tuirii sale poate fi împărțită în trei axe de rezistență , cel principal reprezentat
de supr apunerea corpurilor vertebrale și cele două secundare constituite de suprapunerea
proceselor articulare de o parte și de alta. Datorită axelor suplimentare create de suprapunerea
proceselor articulare, în funcție de regiunea abordată, mișcarea vertebrelor este limitată anatomic.
Analizâ nd cranio -caudal coloana vertebrală, se constată o creștere a suprafeț elor articulare
a corpururilor vertebr ale de la cea de -a doua vertebră cervicală până la cea de -a treia vertebră
lombară, această variabilitate morfologică fiind destinată adaptării la sarcina mecanică progresiv
crescă toare spre inferior, la care coloana vertebrală este supusă .

1.3 Curburile coloanei vertebrale

Coloana vertebrală a adultului are două curburi conc ave posterior, lordoza cervicală si
lordoza lombară și o curbură convexă posterior reprezentată de cifoză toracală. Trebuie menționat
că unii autori contorizează la cea de -a doua categorie și cifoza pelvică sau s acrococcigi ană.

Figura nr. 2 – Curburile coloanei vertebrale la făt și la adult
(Adaptare – Fig. 7.15 Principles of Human Anatomy, 12th Edition, Gerard J. Tortora, Mark T. Nielsen, John Wiley & Sons, Inc.)

7
Filogentic, odată cu trecerea de la mersul cvadriped la cel biped , coloana vertebrală și-a
schimbat morfologia corectând astfel curbura lombară orientată iniț ial cu concavitatea spre
anterior și ajungâ nd la fo rma prezentă, respectiv lordoza lombară orientată cu concavitate a spre
posterior. Lordoza lombară variază în funcție de individ și de gradul de î nclinare al pelvisului.
Ontogenetic, sunt reluate fazele evolutive filogenetice astfel încât la naș tere curbura lombară este
concavă anterior, aceasta diminuându -se până î n jurul vâ rstei de 12 -13 luni când dispare.
Lordoza lombară începe să se contureze în jurul vârstei de 3 ani, iar de la vârsta de 8 ani
devine evidentă . Curbura cervicală apare la finalul perioade i embrionare și corespunde dezvoltării
funcției muș chilor resp onsabili cu extensia capului, cu rol major î n reflexul arhaic de apucare.
Curburile conferă rezistența coloanei vertebrale la forțele compresive ce acționeaza asupra
acesteia î n plan transversal . Rezistența coloanei vertebrale este dată de pătratul numă rului de
curburi plus 1, astfel încât coloana vertebrală normală , cu cele trei curburi fiziologice lombară,
toracală și cervicală, are o rezistență de 10 ori mai mare decât o coloană dreaptă, fără nicio curbură .

Figura nr. 3 – Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale
(Adaptare – Fig. 7.15 Principles of Human Anatomy, 12th Edition, Gerard J. Tortora, Mark T. Nielsen, John Wiley & Sons, Inc.)

8
Pentru a expune mai bine importanța unor limită ri fiziologice asupra curburilor coloanei
vertebrale , A. Delmas a c reat următoarea formulă de calcul:

ID = 𝑙𝑢𝑛𝑔𝑖𝑚𝑒𝑎 𝑐𝑜𝑙𝑜𝑎𝑛𝑒𝑖 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑒𝑏𝑟𝑎𝑙𝑒 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑎𝑡𝑙𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑛𝑎 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑒𝑏𝑟𝑎 𝑠𝑎𝑐𝑟𝑎𝑙𝑎
𝑙𝑢𝑛𝑔𝑖𝑚𝑒𝑎 𝑐𝑜𝑙𝑜𝑎𝑛𝑒𝑖 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑒𝑏𝑟𝑎𝑙𝑒 𝑒𝑥𝑡𝑖𝑛𝑠𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑎𝑡𝑙𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑛𝑎 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑖𝑚𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑒𝑏𝑟𝑎 𝑠𝑎𝑐𝑟𝑎𝑙 𝑎 *100

Rezultatul obținut se numeș te Indicele Delmas și cua ntifică gradul de curbură sau de
rectitudine astfe l încâ t un scor de 94 ,95 sau 96 este considerat normal, un indice m ai mic de 94
presupune o coloană vertebrală cu un grad de curbură exagerat , ia r un indice mai mare de 96 arată
un grad de rectitudine mă rit. Aceste date, corelate cu noțiuni de anatomie f uncțională sugerează că
un individ cu un g rad ridicat de activitate fizică tinde să aibă un indice Delmas mai mic ș i impl icit
un grad mai mare de curbură al coloanei vertebral e, iar altul, cu un stil de viaț a sedentar va tinde
spre un indice mai mare ș i un grad ridicat de atenuare al curburilor coloanei vertebrale.

B. Aspecte funcț ionale

Principalele roluri ale coloanei vertebrale sunt de a proteja măduva spinării, nervii spinali
și structurile vasculare aferente aces tora, de a asigura suportul jumătății craniale a organismului și
de a asigura funcția dinamică prin proprietățile sale biomecanice și inserț iile muscular e.
Secundar, prin intermediul măduvei roșii hematogene aflată în ț esutul osos trabecular al
verte brelor, coloana vertebrală reprez intă un sediu importat al hematopoiezei.

9
C. Caractere regionale ale articulaț iilor coloanei vertebrale lombosacrate

1.1 Articulaț iile corpurilor vertebrale

Articulația dintre două corpuri vertebrale este o simfiză ș i este alc ătuită din suprafața plană
inferioară a corpului vertebral supraiacent și cea superioară a corpului vertebral subiacent ș i discul
intervertebral. Discul vertebral es te compus dintr -o parte centrală , nucleus pulposus și o parte
periferică , annulus fibrosus.
Matric ea nucleului pulpos este formată dintr -o rețea acelulară de proteogligani ( 60-65%
din componenta uscată ), fibre de colagen predominant de tip II (15-20% din matrix) ș i agregate.
Datorită structurii polizaharidice, matricea este puternic hidrofilă astfel încât apa reprezintă 70-
90% din componenta nucleului pulpos. Periferic, nucleul este protejat de multiple tracturi fibroase ,
structura sa fiind una avasculară și fără inervaț ie.

Figura nr. 4 – Discul intervertebral
(Adaptare – Fig. 5.12 Chiropractic Management of Lumbar Disc Derangements, William E. Morgan, Bethesda Spine Institute.)

10
Când asupra nucleului pulpos sunt ap licate for țe compresive , acesta îș i modifică forma și
transmite radial presiunea în periferie astfel încât, atunci câ nd fibrele din inelul fibros vor fi
tensionate vor limita expansiunea discului.
În anulus fibrosus, apa reprezint ă de asemenea un procent ridicat , aproximativ 60 -70%,
însă propo rția de colagen ș i proteo glicani din matrix se inversează , cantitatea de colagen de tip I
fiind de aproximativ 60%, iar cea de proteogl icani de aproximativ 20%. O altă diferență structurală
a matricei uscate a inelului fibros în comparaț ie cu nucleul o rep rezintă componenta elastică, în
proporț ie de aproximativ 10% prezentă sub forma unor fibre distribuite circular, oblic și vertical
în lamele. Datorită elasticităț ii lor, fibrele de collagen au proprietatea de a înmagazina energie,
astfel încâ t, ulterior ten sionării acestea se vor întoarce la forma inițială ajutând astfel ș i nucleul
pulpos să revină la forma anatomică anterioară .
Această rezistență a discului intervertebral este de importanță majoră mai ales în zona
lombară deoarece cu câ t vertebra este mai a propiată de oasele sacrale, cu atât forțele la care este
supusă această articulaț ie sunt mai mari. De exemplu, d iscul intervertebral localizat între ultima
vertebră lombară și prima vertebră sacrală este supus unei greutăți egale cu aproximativ jumă tate
din greutatea totală a organismului, iar fiziologic acesteia i se mai adau gă și cele două forț e
antagonice ale musculaturii par avertebrale. Astfel, la o supraîncărcare cu o forța suplimentară
pentru o perioadă mai lungă de timp sau la acțiunea unei forț e de d urată scăzută , dar de intensitate
mare, agresivă , discurile interve rtebrale lobosacrate pot fi depăș ite mecanic.
Un disc sănătos supus unei greutăți mari va reveni mai ușor la forma inițială, acesta
micorându -și foarte puțin înălțimea, însă un disc bolnav , supus la aceeaș i greutate va pierde mult
din înălțime ș i va reveni cu greu sau deloc la forma inițială , afectâ nd astfel cartilajul hialin al
peretelui și evoluând în timp spre artroza articulaț iei. Discul i ntervertebral are cea mai mare
înălțime î n zona l ombară ( 9 mm), în comparație cu zona cervicală (3 mm) sau toracală (5mm).
Înalțimea discului raportată la înălțimea vertebrei arată gradul de mobilitate al regiunii
vertebrale respective , astfel încât coloana lombară, cu un raport de 2/5 se află ca nivel de mobilitate
înaintea coloanei toracale (cu un raport disc/ corp vertebral de 1/5), dar după coloana cervicală,
aceasta din urmă fiind cea mai mobilă regiune vertebrală (cu un raport disc/ corp vertebral de 2/3).

11
Corpurile vertebrale mai sunt conectate între ele prin ligamentul longitudinal anterior și
ligamentul long itudinal posterior . Ligamentul longitudinal anterior este mai îngust în zona
toracală decât în zonele lombară și cervicală , fiind în acelaș i timp, mai lat î n zonele adiacente
discurilor inte rvertebrale și mai subțire î n dreptul corpurilor vertebrale. Acest ligament este
împărțit î n mai multe straturi: un strat superficial care leagă 3-4 vertebre, unul intermediar care
conectează 2 -3 vertebre ș i un strat profund care face legătura î ntre 2 corpuri vertebrale succesive.
Fibrele ligamentulu i longitudinal poster ior se atașează discurilor intervertebrale, pereților
hialini ș i margini lor corpurilor vertebrale pe fața posterioară a acestora, situându -se pe fața
anterioară a canalului vertebral. Stratul superficial al ligamentului longitudinal posterior face
legătura î ntre 3 -4 vertebre î n timp ce stratul profund conectează 2 vertebre adiacente cu rol de
ligament perivertebral, la adult fiind chiar aderent la inelul fibros al discului intervertebral.

1.2 Articulaț iile proceselor vertebr ale

Numite și articulaț ii zigapo fizare sau unciforme, artticulaț iile proceselor ver tebrale sunt
singurele articulații ale coloanei vertebrale alcătuite din cartilaj hialin ce îmbracă osul subcondral,
membrana sinovială și capsula articulară . Aceste structur i sunt foarte bine inervate, fiecare
articulație având câte doi n ervi ce provin din diviziunea medială a ramului posterior primar al
nervului spinal , iar din acest motiv, articulaț iile unciforme sun t structuri frecvent implicate î n
etiologia lomba lgiilor.
În coloana lombară suprafeț ele articulare zigapofizare sunt mai complexe decât î n coloana
toracală sau cervicală. Capsula fibroasă este subțire și liberă, aceasta atașându -se periferc
suprafeț elor articulare ale proceselor vecine .
Unii autori, de scriu î n regiunea lombară două tipuri de structuri intrarticulare particulare:
grăsimea subcapsulară ș i meniscul articular . Mem brana sinovială este poziționată marginal față de
cartilajele articulare și căptușește la interior capsula, în zona lombară aceasta întinzâ ndu-se peste
componentele intracapsulare.

12

Figura nr. 5 – Articulatiile zigapofizare -vedere poste ro-laterala
(Adaptare – Fig. 46.1-Essentials of physical medicine and rehabilitation (Frontera), Elsevier Inc.,Mayo Copyrighted Drawings )

Ligam entul galben se întinde de la a doua vertebră cervicală până la prima vertebră sacrală
și conectează două lamine vertebrale adiacente formând ală turi de acestea peretele posterior al
canalului verteb ral. Numit ș i ligamentum flav a, acesta este mai subțire în zonele cervicală și torcală
și mai îngroșat în zona lombară și are un rol important în î ndreptarea coloanei vertebrale după
flexie, prevenind astfel ș i traumatizarea discurilor intervertebrale.
Ligamen tul interspinos se află posterior de ligamentul galben și se întinde până la limita
anterioară a ligementului supraspinos . În regiunea lombară, acest ligament este mai îngroșat decâ t
în celelalte zone ale coloanei vertebrale, iar fibrele sale de colagen sunt orientate oblic cranio –
caudal ș i spre anterior.
Format predomintant din tendoanele mușchilor cu inserție medială, ligamentul
supraspinos se întinde de la ultima vertebră cervicală până la L3 sau L4. În secțiune sagitală, putem
observa că ligamentul prezintă mai multe straturi, astfel încâ t la nivel superficial conectează 3
sau 4 vertebre, urmă torul strat din profunzime face legătura între 2 -3 vertebre, iar c el mai profund
strat se î ntinde doa r între 2 vertebre vecine.

13
Între procesele transv erse se găsesc ș i ligamentele intertransverse , acestea f iind mai
puternic reprezentate în coloana cervicală decât în coloana lombară unde se prezintă sub forma
unei membrane subț iri.

1.3 Articulația lombosacrată

Prezentată deseori ca veriga slabă print re articulaț iile coloanei vertebrale, articulația
lombosacrată are un caracter p articular deoarece asupra sa acționează o greutate aproximativ
echivalentă cu jumă tate din cea a organismului.
Datorită unghiului promontoriu , această greutate se împarte în greu tatea normală ( Gn) ca re
se opune normalei la suprafața (N) și greutatea tangențială (Gt) care tinde să deplaseze ultima
vertebră lombară spre anterior. La pacientul sănă tos, acest ei forț e de deplasare (Gt) i se opun e o
forță dată de tensiunea din ligamentul care ancor eaza puternic vertebr a L5 la vertebrele sacrale ,
respectiv ligamentul iliol ombar . Acest ligament este divizat într -o bandeletă superioară ce se
întinde de la procesul transvers al L4 până în partea inferioară și postero -laterală a cre stei iliace ș i
o bandeletă inferioară ce porneș te de la procesul transvers al L5 ș i se insera pe creasta iliacă
anterior de bandeleta superioară .

Figura nr. 6 – Coloana lombosacrată
(Adaptare – Fig. 5 :10 Chiropractic Management of Lumbar Disc Derangements, William E. Morgan, Bethesda Spine Institute.)

14
La fel ca în cazurile anterioare, această articulaț ie prezin tă o simfiză între corpurile
vertebrale dată de discul intervertebral situate între L5 și S1 ș i posterior procese articulare sinoviale
de tip zigapofizar similare celor lombare.
Când istmul vertebral este lezat sau fracturat și nu mai poate exercita forț e de stopare a
deplasă rii ventrale , afecțiunea se numește spondiloliza , iar dacă vertebra lombară alunecă spre
anterior procesul este num it spondilolistezis . Acest proces are răsunet clinic important datorită
structurilor importante aflate î n raport cu discul int ervertebral al acestei articulaț ii:
• Anterior: venele iliace, vasele sacrale mediale ș i plexul hypogastric;
• Lateral: trunchiurile simpatic e și nervii obturatori ;

1.4 Articulația sacrococcigiană

Fiind realizată printr -o simifiză între apexul sacral ș i baza coccisului, articulația
scarococcigiană este o articulație semimobilă, respectiv o amfiartroză limitată la minime mișcări
de flexie și extensie ce au loc doar în timpul nașterii sau al defecării. În secțiune sagitală se poate
remarca forma concavă a suprafeț ei articulare coccigeale care întâlnește suprafața articulară
sacrală cu aspect convex.
Ventral, se remarcă ligamentul sacro coccigian anterior ce reprezintă o continuare a
ligamentului longitudinal anterior și pot fi decelate ș i cele 3 ligamentele laterale scrococcigiene de
pe fiecare parte. Dorsal, poate fi observată continuarea ligamentului longitudinal posterior de -a
lungul oaselor sacrale ce se termină odată cu ligamentul sacrococcigian posterior.
Vascularizația acestei articulaț ii este r ealizată prin artere ce pro vin din vasele sacrale
mediane și infero -laterale, iar inervaț ia se produce prin nervi ce prov in din ultimii doi nervi sacrali
și primul nerv coccigian.

15
D. Plexurile nervoase inferioare

1.1 Plexul lombar

Plexul nervos lombar, este format cel mai frecvent din ramurile anterioare ale nervilor
spinali de la nivelu l L1, L2, L3 si L4, uneori intrând în alcătuirea sa ș i ramura comunicantă a T12.
Uzual traiectul plexului este prin muș chiul psoa s mare pe care î l și inervează sau posterior d acesta ,
iar restul fibrelor urmează un traiect oblic spre pelvis.
Din fibrele ne rvoase ale plexului lombar se formează ș ase nervi:
• Iliohipogastric – cu originea la nivelul nervilor spinali L1 ș i fibre distribuite
mușchilor oblic intern , transvers abdominal și pielii din regiunea abdominală
inferioară și fesieră lateral;
• Ilioinghinal – cu fibre ce pleacă de la nivelul L 1 inerv ând senzitiv partea superioară
și medială a coapsei, treimea anterioară a scrotului ș i baza penisului la bă rbat, iar
la femeie treimea anterioară a labiilor mari ș i a bazei clitorisului , motor fiind
inervaț i mușchii transvers abdominal ș i oblic intern;
• Genitofemural – cu originea la nivelul L1 -L2 și două ramuri:
o genitală , care inervea ză la bărbat mușchiul cremaster ș i pielea
scrotului, iar la femeie acompaniază ligamentul rotund al uteru lui și
inervează labia major ă și mons pubis;
o femurală, care inervează pielea trigonului femural;

• Cutnat lateral – cu fibre senzitive ce pornesc de la niv elul nervilor spinali L2 si L3
și inervează regiunea laterală a coapsei ;
• Femural – cu fibre ce pleacă de la nivelul L2 -L4 și inervează motor muș chii
cvadriceps, croitor, pectineu și iliac, iar senziti v pielea din regiunea anterioară a
coapsei, porțiunea medială a genunchiului și partea medială a gambei;
• Obturator – cu fibre ce îș i au originea la nivelul L2-L4 și inervează motor muș chii
adductori ai coapsei, gracilis ș i obturator extern, iar senzitiv deservește regiunea
medială a coapsei și articulațiile coxo -femurală și femuro -patelară .

16
1.2 Plexul sacra t
Plexul sacrat se formează din ramurile anterioare ale ner vilor spinali corespunzători S1,
S2, S3 și parț ial S4 , la care se adaug ă trunchiul lombosacrat (ramu rile ventrale ale L4 si L5).
Ramurile plexului sacrat sunt:
I. Terminale
• Nervul Sciatic (Ischiadic)
o Cu fibre posterioare ce vor lua forma nervului fibular comun (L4 –
S2)
o Cu fib re anterioare ce trec î n nervul tibial (L4 -S3)
II. Colaterale
• din fibre posterioare
o Nervul f esier superior (L4-S1);
o Nervul fesier inferior (L5-S2);
o Nervul pentru muș chiul piriform (S2);
o Nervul fem ural cutanat posteri or (S1-S3);
• din fibre anterioare
o nervul pent ru mușchiul obturator intern ș i gemen superior (L5 -S2);
o nervul pentru mușchiul pătrat femoral ș i gemen inferior (L4 -S1);
o nervul ruș inos (S2 -S4)
Din plexul sacral se mai formează ș i ramurile perforante cutana te, nervii splanhnici pelvini
și ramuri motorii pentru mușchii: coccigian, ridicător anal ș i al sfincterul ui anal extern.

17
E: Biomecanica coloanei vertebrale

1.1 Anteroflexia
În timpul anteroflexiei, corp ul vertebral supraiacent alunecă ușor ventral și oblic odată cu
diminuarea î n grosime spre ante rior a discului intervertebral și mărirea acestuia î n ax longitudinal
spre posterior. Asfel, prin această miș care, procesele articulare a le vertebrei superioare se vor
îndeparta de faț etele procesel or articulare superioare ale vertebrei subiacente .
Nucleul pulpos se deplasează spre posterior unde î ntinde fibrele inelului fibros, iar discul
intervertebral capată astfel forma de pană de topor or ientat ă cu baza spre posterior și vârful spre
anterior. Mișcarea de flexie anterioară este limitată de o serie d e ligamente care în timpul acestui
proces sunt î ntinse spre maximum: ligamentul longitudinal posterior, ligamentul supra spinos,
ligamentul interspinos ș i ligamentul galben.

Figura nr. 7 – Biomecanica discului intervertebral în flexie și extensie
(Adaptare – Fig. 5:15 Chiropractic Management of Lumbar Disc Derangements, William E. Morgan, Bethesda Spine Institute.)

18

Anteroflexia se realizează la nivelul coloanei lombare prin diminuare a și î ndreptar ea
lordozei și contribuie la flexia totală a coloanei vertebrale cu 40o, mobilitatea fiind mai mare în
partea caudală a zonei vertebrale, respec tiv la nivelul L4 si L5. Această mișcare variază cu vâr sta
și gradul de activitate fizică al pacientului ș i se d iminuează în amplitudine odată cu înaintarea în
vârstă .

1.2. Extensia
Mișcarea de extensie a coloanei vertebrale lombare se realizează printr -un proces antagonic
mișcării de flexie asfel încât , vertebra supraiacentă se deplasează spre posterior , apropie pu ternic
fațetele inferioare ale proceselor articulare de procesele articulare ale vertebrei subiacente și pune
în contact procesele spinoase ale vertebrelor.
În timpul acestei mișcări, nucleul pulpos se deplasează spre anterior și î ntinde fibrele
annulus fibrosus, iar discul intervertebral capată în plan sagital aceeași formă de p ană ca î n cazul
mișcării de flexie, situată însă, cu baza spre anterior și vâ rful spre posterior, prin diminuar ea
grosimii dorsale a discului și creș terea acesteia spre ventral.
Extensia este limitată anatomic de procesele spinoase alături de celelalte structur i osoase
vertebrale ș i de lig amentul longitudinal anterior ale cărui fibre sunt întinse maximal, î n timp ce
fibrele ligamentului lon gitudinal posterior se relaxează. Î n regiune a lombară, extensia se realizează
prin accentuarea lordozei, contribuț ia acestei zone la extensia totală a coloanei vertebrale fiind de
30o.

1.2 Lateroflexia
În tim pul flexiei later ale nucleu l pulpos se deplasează contralateral față de partea activ ă
musculară și modifică forma discului astfel încât în secțiune frontală acesta capată un aspect
trapezoid al cu baza mare de partea pasivă si baza mică de partea ipsilaterală flexiei.
Procesul articular al vertebr ei superioare de pe partea opusă flexiei se î ndepartea ză de
procesul articular al ver tebrei inferioare, iar cele două procese ipsilat erele se apropie mai tare,

19
intrând în contact. Prin această miș care, ligament ele intertransver se, galbene ș i inter capsulare
contralaterale sunt întinse la maximum, timp î n car e cele ipsilaterale se relaxează .
Later oflexia coloanei lombare variază în funcție de vârsta și nivelul de activitate fizică,
scăzând frecvent de la vârsta adolescenței câ nd poate atinge în medie 62o , la aproximativ 30o după
vârsta de 35 de ani ș i 20o după 65 de ani.

1.4 Rotația axială
Coloana lombară nu este concepută cu scopul d e a facilita realizarea unor mișcări de rotaț ie
segmentară sau globală ample , aceasta contribuind la rotația totală cu un to tal de 10o (aproximativ
câte 2o corespunzătoare fiecă rei vertebre). În zona lombară forțele de forfecare sunt crescătoare
spre inferior datorită greutății și morfologi ei fațetelor proceselor articulare ce impiedică rea lizarea
unor arce de rotaț ie mari.
Nucleul pulpos nu se deplasează spre periferia discului î n timpul mi șcării de rotație axială,
acesta rămânând central, însă procesele articulare ale ve rtebrei superioare se deplasează posterior
și medial ipsilateral, iar contralateral se deplasează spre anterior ș i lateral.

1.5 Nutația și contranutaț ia

Prin miș carea de nutaț ie, conform teori ei lui Farabeuf, sacrul se rotește î n jurul un ui ax d at
de ligamentul axial, astfel încât promontorul se deplasează antero -inferior iar vârful sacrului și
coccisul se deplasează spre posterior. Astfel, nutația micșorează diametrul anteropost erior al
strâmtorii superioare și măreș te diametrul anteroposterior al strâ mtorii inferioare.
Contranutaț ia presupune deplasarea sacrului în sensul opus ș i modificarea diametrelor
anteroposterioare antagonic față de mișcarea de nutație astfel încât , în ax sagital se va mări
diametrul strâmtorii superioare și se va micș ora cel al strâmtorii inferioa re.
Atât mișcarea de nutație, cât și mișcarea de contranutație, au un rol fundamental în timpul
travaliului și în revenirea la stadiul iniț ial, post partum.

20
Capitolul II: Sindroamele dureroase lombosacrate

A. Etiologia sindroamelor dureroase lombosacrate

Sindroa mele algice lombare pot avea la bază cauze foarte diverse cum ar fi specificul
individual și genetic al pacientului, mediu l de lucru ce pre supune munca fizică brută, static a sau
dinamic a anormală, ridicarea incorectă a obiectelor foart e grele, un stil de viață dezorganizat care
favorizează patologia și factori sociali, economici ș i psihologici. Un procent mai scăzut dintre
pacienț ii cu durer e lombară joasă au la bază o etiologie particulară cum ar fi trauma coloanei
vertebrale lombosacr ate, oste oporoza sau tratamentul de lungă durată cu corticosteroizi, iar într -o
proporție și mai mică se găsesc cei care suferă de infec tii, tumori sau metastaze vertebrale.
De multe ori durerea lombară poate fi nespecifică , descoperirea etiologiei fiind frecvent o
provocare deoarece în generarea sindro mului algic lombar pot fi implicat e structuri diverse cum
ar fi: ț esutul muscular adiacent, discurile intervertebrale, articulaț iile zigapofizare , țesutul
conjuctiv fin sa u vasele sanguine. Aceste formaț iuni supuse repetitiv sau agresiv unor forțe de
compresiune, tracț iune, tensiune sau forfecare, în urma agenț ilor mecanici destructivi vor genera
inflamaț ia prin el iberarea locală de citokine și chemochine alături de alț i fact ori proinflamatori.
Astfel, acești factori eliberaț i local vor stimula receptorii dureroși sau terminațiile nervoase libere
și vor genera senzația dureroasă .
Prin procesul inflamator se va dimin ua perfuzia corespunzătoare a zonelor afectate,
generând astfel un cerc vicios î n care vasoconst ricția contribuie la deshidratarea și hrănirea
deficitară a țesuturilor cu nutrienți și oxigen, iar în același timp epurarea compuș ilor pro
inflamatori se va realiz a cu dificultate , menținând astfel inflamația și implicit senzaț ia de durere.

21
B. Aspecte clinice ale sindroamelor dureroase lombosacrate

1.1 Sindromul rahidian
Denumit de unii autori si sindromul vertebral , acesta cuprinde tulbur ări de statică și
dinamică ale coloanei lombosacrate, modificări de tonus ale musculaturii paravertebrale,
modificări posturale kinetice și nu în ultimul rând lombalgie.
Dimensiunea algică a sindromului vertebral poate fi exacerbată de efort fizic intens, mișcări
executate incorect sau expunerea pe termen lung a zonei lombare la temperaturi scăzute sau
umiditate. Există o serie de poziții antalgice la care pacientul apelează pentru a diminua din
senzația dureroasă și anume flexia membrelor inferioare pe abdomen în clinostatism cu efect de
diminuare a lordozei lombare sau decubitul lateral cu membrul în flexie.
Printr -o serie de manevre și semne se poate obiectiva clinic sindromul vertebral și gradul
de afectare.
Manevre
Manevra Lasseque este o modalitate clasică și de importanță ridicată în clinică deoarece
poate confirma atât afec tarea radiculară, cât și gradul sau nivelul de progresie al acest eia. Această
manevră se execută în clinostatism prin ridicarea membrului inferior de către examinator, mișcare
ce poate fi realizată î n mod fiziologic până la 90°. Cu cât unghiul la care este oprită flexia
membrului inferior de către contracția musculaturii antagoniste este mai mic cu atât vorbim de o
hernie discală mai voluminoasă.
Manevra Chavany este asemănătoare cu Lasseque, doar că la flexia membrului inferior
din clinostatism acesta este în abducție.
Manevra Naffziger presupune compresia venelor jugulare la pacientul cu lombalgie aflat
în clinostatism și este pozitivă la apariția durerilor în zona lombară afectată și pe partea dorsa lă a
coapsei.
Manevra Bonnet apare în limitarea algică a abducției atunci când gamba este flectată
posterior pe coapsă, iar coapsa este în flexie anterioară. Dacă pacientul acuză durere lombară,
fesieră sau retrotrohanteriană, manevra este pozitivă.

22
Semne
Semnul Wasserman este utilizat frecvent atunci când Manevra Lasseque este pozitivă și
presupune flexia dorsală a membrului inferior pe pelvis cu pacientul aflat în decubit ventral,
semnul fiind pozitiv atunci când mișcarea pasivă este împiedicată de durer ea resimțită de pacient.
Semnul Charnley este decelabil frecvent în cazul unei hernii lombare inferioare și se
manifestă prin imposibilitatea pacientului de a flexa activ membrul inferior din clinostatism la un
unghi >30-40°.
Semnul Neri presupune generare a scialalgiei de origine lombară prin flexia anterioară a
capului pe trunchi în decubit dorsal sau în ortostatism.
Sindromul rahidian se poate manifesta static, situație în care pacientul adoptă o serie de
poziții antalgice menite să reducă senzația durero asă, sau d inamic prin t ulburări de mers sau
contracturi antalgice ale musculaturii paravertebrale.

1.2 Sindromul radicular
Sindromul radicular presupune o serie de manife stări clinice ce au la bază acțiunea unor
forte de compresie ale discului degenerat, care herniază în canalul rahidian peste una sau mai multe
rădăcini ale nervilor spinali.
Sindromul radicular înregistrează tulburări seznzitive, motorii , ale tonusului muscular , ale
reflexelor membrului inferior și tulburări sfincteriene sau de natură sexuală.
Tulburările de sensibilitate, permanente sau intermitente se pot manifesta sub forma
paresteziilor, senzațiilor de amorțeală și uneori pot fi descri se de către pacienți ca senzații de
arsură. În funcție de zona în care sunt resimțite tulbur ările de sensibilitate, examinatorul află
informații despre sediul afectării lombare asociind dermatomul cu nervul spinal corespunzător.
Tulburările motorii pot fi descrise iniț ial ca hipotonii sau atrofii musculare și ulterior ca
pareze sau paralizii. Dup ă cum este descrisă patologia și la capitolul “Tratamentul chirurgical”,
paralizia instalată brusc are șanse mai mari de recuperare post intervenție decât o paralizie
neglijată.

23
Pentru a delimita clar nivelul și gradul de paralizie, se pot executa o serie de teste ce
presupun analizarea mersului pacientului în diferite situații (ex: mersul pe vârfuri, mersul pe
călcâie) si expun tulburări de tonus muscular ce constau în hipotonicitatea sau atrofierea mușchilor
inervați de nervul spinal afectat.
Reflexele osteotendinoase ale membrului inferior afectate frecvent în sindromul radicular
lombosacrat sunt reflexul Guillaine -Barre, reflexul Achilian și mai rar reflexul rotulian.
Tulburările sfincteriene apar de obicei în cadrul sindromului de coadă de c al sau al conului
medular și au la bază afecțiunile inervației vegetative a vezicii urinare cu originea la nivelul
nervilor spinali sacrali S1 și S2. Dincolo de incontinența urinară dată de tulburările sfincteriene,
afectarea aceluiași etaj generează și pr obleme de dinamică sexuală cum ar fi libidou scăzut, iar în
cazul bărbaților impotență.

1.3 Sindromul dural
Manifestarea acestui sindrom poate fi spontană sau provocată prin anumite manevre, și are
la origine creșterea presiunii LCR spinal prin forțele compre sive exercitate la nivelul dural de către
discul herniat.
Spontan, acest sindrom se declanșează la activități obișnuite care exacerbează protruzia
discală: tuse, strănut, vomă și manevre de tip Valsalva.
Durerea poate fi provocată în sindromul dural și atunci când se execută manevre precum
Lasseque sau Naffziger (discutate la sindromul rahidian).

1.4 Sindromul miofascial
În ceea ce privește sindromul miofascial, există în prezent trei ipoteze cu privire la felul în
care se pot declanșa punctele trigger, du pă cum urmează:

24
1) Contractura antalgic ă menținută o perioadă lungă de timp
Această contractură poate avea la bază i ritarea filetelor nervoase din : lamele externe ale
discului, dura mater, capsula articular ă zig apofizară sau cele ale ligamentului longitudinal
posterior.
Contractura antalgică va duce la un grad de vasoconstricție prin care nu vor mai ajunge
suficienți nutrienți și oxigen la miocite , iar compușii nocivi proinflamatori nu vor mai fi epurați.
Astfel, trecâ nd de la un proces aerob la unul anaerob se va crea o buclă favorabilă inflamației care
va exacerba senzația de durere și procesul de degenerare local.

2) Prin traumatism ușor al masei musculare sau alte cauze, se pot elibera în sarcoplasmă ioni de
calciu ca re vor genera la rândul lor o contractură musculară pentru o perioadă lungă de timp.

3) Injectarea intramusculară a unor substanțe iritative ce pot activa cascada inflamației generând
astfel o contractură prelungită.
Durerea în acest sindrom este de tip miotomal și nu de tip dermatomal și poate avea uneori
caracter autolimitativ. În sindromul miofacsial, durerea este exacerbată de percuția apofizelor
spinoase („semnul soneriei”) sau palparea punctelor lui Valleix.

1.5 Sindromul neuropsihic
Deși nu este frecvent contorizat drept al cincilea sindrom algic lombosacrat, sindromul
neuropsihic nu trebuie neglijat în recuperarea pacientului deoarece cuprinde tulburările psihice
asociate celorlalte sindroame dureroase.
Acest sindrom este asociat cel mai frecvent pacienților cu un status psiho -emoțional
instabil sau celor cu un prag de excitabilitate modificat în urma unei tulburări de tip anxios. Dacă
patologia lombară are la bază o traumă sau pacientul suferă de o perioadă lungă de timp de o durere
de intensitate crescută, sindromul neo ropsihic se poate manifesta și la pacienți cu un teren psihic
inițial normal.

25
Adesea în cadrul sindromului neuropsihic se descriu :
• acomodarea la stimuli dureroși prin creșterea pragului de excitabilitate ce face ca alți
stimuli dureroși de intensitate sc ăzută să fie percepuți ca exagerați
• corticalizarea lombalgiei (crearea unei bucle a durerii psihogene)
• translația durerii

Figura nr. 8 – Diagramă schematică a căilor de integrare si modulare a durerii
(Adaptare -Fig 9 -2,Mechanisms and Management of Pain for the Physical Therapist,Second Edition,Kathleen A. Sluka, IASP Press)

26
C. Stadializarea anatomopatologică și clinică

Discopatia lombară prezintă patru faze clinice și anatomopatologic e decelabile și împărțite
în funcție de gradul de degenerare discală.

Figura nr. 9 – Degenerarea discal ă
(Adaptare – Fig. nr.32 -11, BRADDOM’S PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION, FIFTH EDITION , Elsevier, Inc.)

Faza I
Faza I sau faza de instabilitate discală este caracterizată de o dezorganizare structural ă a
discului intervertebral. În această fază nucleul ajunge la un grad ușor de laxitate în inelul fibros
prin ruperea sau fragmentarea unor fibre inelare.
Caracteristic ă acestei faze este lombalgia cronică intermitentă la mobilizare sau de tip
postural. Sindroamele dureroase ce pot fi întâlnite în această fază sun t cel rahidian și miofa scial,
sindromul psihic fiind mai rar întâlnit în acest stadiu evolutiv.

Faza a II -a
În faza a II -a, fibrele annulus fibrosus se rup și permit prin acest loc deplasarea postero –
centrală a nucleului pulpos până la limita exterioară a discului.

27
Durerea lombară în această fază are debut brusc de tipul unui lumbago acut sau supraacut ,
cu contractură antalgică, imobilizare și blocaj vertebral. Mișcările sunt limitate semnificativ în
această fază, simptomatologia putând dura de la câteva ore până la câteva săptămâni.
Clinic se poate evidenția răspunsul pozitiv la manevra Lasseque bilateral și un indice
Schöber scăzut , caracterizat printr -o limitare antalgică a anteroflexiei .

Figura nr. 10 – Reprezentare grafic ă a unei hernii discale cu compresia sacului tecal și dislocarea
rădăcinii nervoase intratecale
(Adaptare – pagina 436, DIAGNOSTIC IMAGING: SPINE, THIRD EDITION, Jeffrey S. Ross, Kevin R. Moore,Elsevier)

Faza a III -a
Numită și faza radiculară, faza a III-a apare odată cu hernierea nucleului pulpos dincolo de
limitele exterioare ale inelului fibros și se produce cel mai frecvent spre poster o-lateral.
Prin protruzia discală, nucleul pulpos va întâlni rădăcina nervoasă asupra căreia va exercita
forțe c ompre sive. În funcție de nivelul acestor for țe, faza a III -a este împărțită în trei stadii:

28
Stadiul I
În acest stadiu, nucleul pulpos doar intră în contact cu rădăcina nervului spinal , generând
o durere de tip nervalgic. Fiindcă rădăcina nu este comprimată sau lezată, semnele neurologice nu
pot fi decelate obiectiv, însă pacientul poate acuza o lombalgie unilaterală iradiată în dermatomul
corespunzător etajului afectat.

Stadiul al II -a
Considerat stadiul compresiv, în acest stadiu nucleul pulpos protruzionează mai mult și
comprimă rădăcina nervoasă și gener ează astfel o serie de semne decelabile obiectiv, la care se
adaugă răspunsul slab sau abolirea răspunsului la unele reflexe prin af ectarea rădăcinii nervului
spinal corespunzător (L4-reflexul rorulian și S1 – reflexul achilian ). Subiectiv , pacientul poate
acuza parestezii în teritoriul deservit de rădăcina nervoasă și obiectiv se pot descoperi hipoestezii
în dermatomul corespunzător.

Stadiul al III -lea
Numit și stadiul de întrerupere , în această etapă se produce secțiunea rădăcinii nervoase și
apar semnele opririi conducerii impulsurilor nervoase, atrofii musculare sen zitive și motorii ,
control sfincterian deficitar și paralizii în teritoriul nervului spinal.

Faza a IV -a
Faza a IV -a este faza de fibroză numită și Armstrong , aceasta apare de obicei după vârsta
de 40 ani și este caracterizată de modificări vertebrale de tip degenerativ, discartroză și artroza
articulațiilor zig apofizare prin producerea osteofiletelor.
Sindromul dureros este continuu în această fază și se exacerbează la mobilitate fiind datorat
nu doar herniei de disc, c ât și procesului degenerativ instalat și la celelalte niveluri vertebrale.
În faza a IV -a se întâlnește de obicei și stenoza canalului rahidian cu sindrom algic
lombosacrat, patologia putând evolua până la sindromul de “cauda equina” .

29
D. Diagnosticul sindroamelor dureroase lomboscarate

1.1 Investigaț ii paraclinice
Explorarea paraclinic ă în lombalgii sau sciatalgii se realizeaz ă predominant prin tehnici de
imagistic ă medical ă ce cuprind: radiografia lombar ă, rezonan ța magnetic ă nuclear ă, computer
tomografia, mielografia și discografia.
Testele radiologice se vor realiza din fa ță și din profil cu scopul de a urm ări aspectul
coloanei lombare dup ă o perioad ă de 4-6 săptămâni de la tratament. Pe radiografia standard nu pot
fi observate semne directe ale herniei discale, însa vor fi urm ărite semnele indirecte descrise în
triada Barr: scolioza sau trac țiunea coloanei lombare și pensarea spa țiului discal.
Prin vizualizarea secțiunilor realizate prin rezonan ță magnetic ă nuclear ă se po t analiza
cel mai bine structurile vertebrale și articulare astfel încât este considerat ă metoda de elec ție în
diagnosticul herniei de disc, al prolapsului discal sau al deform ărilor discale dorsale. Alătiri de
avantajele diagnostice de a crea o imagine 3D calitativ ă a structurilor vizate , testele IRM prezint ă
un atu suplimentar, respectiv generarea imaginii f ără expunerea pacientului la radia ții ionizante.
În func ție de starea de echilibru surp rinsă, discurile intervertebrale au o reprezentare diferit ă în
imaginea ponderat ă de tip T1(spin -lattice) unde prezint ă caracter hipo intens, spre deosebire de T2
(spin -spin) unde au un aspect hiperintens.

Figura nr. 11 -Aspectul inflamației la IRM în imagine ponderată de tip T1(stânga) și T2(dreapta)
(Adaptare – pag. 209, Chiropractic Management of Lumbar Disc Derangements, William E. Morgan, Bethesda Spine Institute.)

30
Tomografia computerizat ă permite eviden țierea sediului herniei discale și decelarea unei
eventuale steno ze de canal medular. Aceast ă metod ă este folosit ă frecvent în realizarea
diagnosticului diferen țial cu alte patologii ale coloanei lombare precum forma țiunile tumorale sau
metastazele vertebrale. La examinarea CT , acolo unde exista diagnosticul prezumtiv de hernie de
disc se urm ăresc în special gradul de pierdere al gr ăsimii ep idurale și de pierdere al convexit ății
normale a sacului tecal.
Mielografia cu substan ță de contrast presupune injectarea în spa țiul subarahnoidian a
radiotrasorului (se utilizeaz ă frecvent iod sau bariu) și examinarea prin intermediul razelor X a
statusu lui medular, prin această metodă gradul de protuzie discal ă fiind foarte u șor de cuantificat.
În prezent, aceast ă metod ă mai este folosit ă doar dac ă pacientul are contraindica ții clare pentru CT
sau IRM.

Figura nr. 12 – Aspecte imagistice diferite al discului intervertebral la CT și Mielografie
A – disc normal; B – disc protuberant; C -hernie discal ă postoro -laterală
(Adaptare – Fig. 47. 2-Essentials of physical medicine and rehabilitation (Frontera), Elsevier Inc.,Mayo Copyrighted Drawings )

Discografia presupune injectarea substan ței de contrast în discul intervertebral și este o
metod ă imagistic ă utilă în aproximarea cât mai precis ă a dimensiunilor herniei discale și
stadializ ării acesteia.
Testele electromiografice sunt foarte importante în aprecierea afect ării radiculare și
realiz ării diagnositicului diferential dintre leziunile r ădăcinii nervoase și cele ale plexurilor nervose
lombar sau sacrat. În boala degenerativ ă discal ă lombar ă se vor putea observa trasee de denervare
parțială sau total ă în stadiu acut sau cronic și eviden ția mu șchii afecta ți din miotomul respectiv.

31
Analizele de laborator sunt frecvent normale în discopatia lombar ă, însă pot fi recomandate
(VSH, PRC, HLA B27, FR, ANA etc.) cu scopul de a real iza diagnosticul diferen țial cu diferite
afecțiuni reumatologice sau care pot genera lombalgie.

1.2 Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferen țial include patologii commune precum întinderile musculo –
ligamentare, stenoza spinal ă sau tas ările vertebrale și patologii mai pu țin comune precum
spondiloza sau spondilolistezisul lombar, oseomielita vertebral ă, forma țiunile tumorale sau
metastazele vertebrale, spondilita ankilopoetic ă sau alte patologii inflamatorii reumatismale.
În diagnosticul dife rențial, durerea este abordat ă din două perspective: durere referat ă sau
durere lombar ă joasă însoțită de iradiere în teritoriul inervat de nervul afectat. Durerea referat ă
poate fi cauzat ă de afec țiuni algice ale pancreasului, rinichilor sau ale colecistului și prezint ă
fenomene de însoțire. Cu scopul de a organiza etiologic celelalte afectiuni care pot genera
lombalgie sau sciatalgie cu radiculopatie, trebuie men ționat tipul durerii dup ă cum urmeaz ă:
durerea mecanic ă, durerea inflamtorie și durer ea neoplazic ă.
Durerea mecanic ă este agravat ă de efort fizic sau activitate și ameliorat ă de repaus în
decubit dorsal sau decubit cu genunchii flexa ți. Durerea inflamatorie este agravat ă de repausul
prelungit, prezint ă exacerbare nocturn ă și este ameliorat ă de efortul fizic. Sindromul algic din
neoplasme vertebrale lombare este progresiv, agravat de repaus sau clinostatism și ameliorat de
efort.

1.3 Diagnosticul pozitiv
În diagnosticul bolii degenerative discale lombare , un prim pas îl reprezint ă realizarea
anamnezei axate în special pe istoricul bolii. În interviu, medic ul trebuie sa adreseze întrebari ce
vor viza: durata sindromului algic, traumatismele lombare anterioare, activita țile fizice
desfășurate, posturile car e agraveaz ă sau amelioreaz ă durerea, frecven ța simptomatologiei și
tratementele care au ajutat pacientul s ă reduca senza ția dureroas ă.

32
Al doilea pas în realizarea unui diagnostic al etiologiei sindromului dureros lombosacrat îl
constituie realizarea exame nului fizic în care sunt urm ărite mobilitatea și amplitudinea mi șcărilor,
alinierea coloanei vertebrale, for ța muscular ă, sensibilitatea, reflexele osteotendinoase ( Guillaine –
Barre, reflexul Achilian și reflexul rotulian) și musculare, mersul, mi șcările care exacerbeaz ă
durerea și cele care o reduc .
Tot la exemnul fizic se vor realiza manev rele ce pot ajuta la disocierea clinic ă a
sindroamelor dureroase lombare (Lasseque, Chavany, Naffziger, Bonnet sau Valsalva in
sindromul dural) și se vor explora o serie de semne specifice lombalgiilor ce au drept cauză
degenerarea discal ă (Wasserman, Charnley, Neri sau “Semnul Soneriei” din sindromul
miofascial).

Figura nr. 13 – Aspect IRM de tip T1 al unei hernii discale L5 -S1 cu ștergerea sacului tecal
(Adaptare – pagina 436, DIAGNOSTIC IMAGING: SPINE, THIRD EDITION, Jeffrey S. Ross, Kevin R. Moore,Elsevier)

În definitivarea diagnosticului pozitiv de boala degenerativ ă discal ă, primordial ă este
explorarea imagistic ă și electrofiziologic ă care, cumulat e, oferă date cuantificabile despre faza și
stadiul bolii discale sau gradul de afectare radicular ă.

33
Capitolul I II. Tratamentul sindroamelor dureroase lombosacrate

A. Tratamentul cognitiv postural și dinamic

Un prim pas î n tratarea paci entului cu durere joasă lombară constă în combaterea
informațiilor greș ite pe care acesta le -ar putea avea despre tratamentul lombalgiei și creșterea
încrederii bolnavului atât în echipa medicală cât și în propria capacitate de a -și corecta stilul de
viață. O astfel de abordare îmbunătățește substanț ial complianța pacientului la tratament ș i implicit
rezultatele.
O îngrijorare justificată a pacienților cu lombaligie este în general orientată spre
capacitatatea lor de a duce o viață normală, de a -și manageri a puseele d ureroase cât mai ușor și de
a le reduce recurența.
Abordarea într -o manieră educativă a posturii și a activităților fizice, pe lângă faptul că
poate contribui în general la conservarea degenerării ș i ameliorarea sindromului dureros, pot ajuta
la tonifierea musculaturii cu rol i î menț inerea coloanei lombare î n pozi ții anatomice firești atât în
statică, cât și în dinamică .
Tot cu scop educațional, dincolo de informațiile oferite individual pacienților, a fost creat
în Suedia î n anul 1969 conceptul de “Școală a spatelui” de că tre Marianne Zachri sson Forsell prin
care se crează clase în care pacienții cu sindrom algic lombar beneficiază de informaț ii despre
anatomia funcțională a colo anei lombare, ergonomie, exerciții și modalități prin care pot rămâ ne
activi și pot î ndeplini sarcini uzuale.
O abordare recentă de educare a pacientului cu durere lombară joasă o reprezintă terapia
cognitiv comportamentală (CBT), variantă terapeutică utilă nu doar pacienț ilor cu depresie sau cu
tulburare anxioasă care au nevoie să își recapte î ncredere a în propriile forțe ci și a pacienților care
nu conștientizează încă nevoia unei schimbări în privința obice iurilor postural e sau dinamice
nesanogene.

34
B. Tratamentul medicamentos

Medicaț ia Antiinflamatoare Nesteroidiană (AINS)
Deși studiile nu arată o superioritate terapeutică marcantă a AINS față de alte variante
terapeutice medicamentoase, a fost dovedită ameliorarea durer ii la administrarea acestora atât în
durerea cronică lombară cât și în cea acută. Trebuie luate î n considerare însă, riscurile și efectele
adverse administră rii de antiinflamat oare nesteroidiene pe o perioadă de timp medie sau lungă, o
prevalență ridicată avâ nd riscul de hem oragie a tubului digestiv, funcție renală defi citară sau chiar
insuficienț ă la pacienții cu patologie renală preexistentă, hivovolemie sau tulbură ri de coagulare .

Miorelaxante
Alta variantă terapeutică medicamentoasă o constituie administr area de relaxante
musculare, acestea putâ nd fi din mai multe c lase, cum ar fi: antispastice, antispasmo dice non
benzodiazepinice ș i benzodiazepine.
Dintre substanț ele medicamentoase antispastice utilizate î n tratamen tul durerii lombare
joase merită menționate: baclofenul, tizanidina ș i dantrolena. Baclofenul se folosește frecvent î n
tratamentul de scurtă durată al celor cu forme acute de lom balgie, acesta fiind un derivat al GABA.
Tizamidina este un agonist al receptorilor adrenergici alfa-2, crea t pentru a trata spasticitatea și
are, de asemenea, r ezultate în special în forma acută a durerii lombare joase. Dantrolena nu are
aceleaș i efecte secundare asupra SNC pe care le a u alte miorelaxante deoarece acțiunea acesteia
este țintită pe blocarea canalelor de Ca 2+ ale reti culului sarcoplasmic muscular, însă prezintă un
risc crescut de toxicitate hepati că.
Antispasmodicele non benzodiazepinice utilizate frecvent î n tratamentul sindromului
durer os lombar sunt ciclobenzaprina ș i carisoprodolul. Ciclobenzaprina are o structură similară
antidepre sivelor de tip tricyclic (ADT) și acționează asupra trunchiului cerebral. Carisoprodolul
inhibă activitatea interneuronală a căii descendente dintre formațiunea reticulată din trunchiul
cerebral și măduva spinării.

35
Utilitatea acestei clas e de medicamente a fost dovedită clinic mai ales î n tratamentul de
scurtă durată a sindromului algic lombar acut, o administrare p e termen lung fiind nefavorabilă
datorită efectelor secu ndare asupra SNC, cum ar fi ameț eala și somnolenț a.
Benzodiazepinele sunt c unoscute prin potenț area efectului inhibitor al GABA ș i sunt
utilizate atât î n sindromul dureros lombar acut cât și în cel cronic. Fiind o clasă de medicamente
cu efect sedativ -hipnotic , utilizarea acestora î n lombalgie vine cu efecte secundare nedorite,
precum starea de amețeală sau chiar sedare. Deoarece generează dependență, nu se recomandă
utilizarea acestor medicamente pe te rmen lung din cauza sevrajului ș i al riscului de abuz
medicamentos. Î n utilizarea pe o perioadă mai mare de timp există un raport risc/be neficiu
nejustificat, chiar dacă potenț a benzodiazepinelor es te mai mare decâ t a altor miorelaxante.

Antidepresive
Deși au ef ect terapeuti c în managementul durerii î n alte sindroame algice, utilizarea
antidepresivelor triciclice (ADT) în durerea lombară nu este justificată decât î n asocierea
patologiei vertebrale cu depresia, caz în care pacientul prezintă și o complianță terapeutică scăzută .
Inhibitorii de recaptare ai serotoninei sau norepinefrinei nu au o utilizare justificată în
durer ea joasă lombară , abordar ea acestor clase fiind eficientă î n alte sindroame dureroase.

Opioide
Utilizarea opioidelor cu durată scurtă de acțiune î n lumbago, deși nu a fost dovedită clinic
ca eficientă prin compar area cu placebo, este practicată într -o proporție deloc neglijabilă . Efectele
adverse ale acestei clase de medicamente nu trebuie deloc neglijate deoarece includ greață, amețeli,
constipație și somnolență . Opioidele cu durată lungă de acț iune au o potență mai mare î n
tratamentul durerii cornice lombare , dar datorită efectelor secundare ar trebui evitate deoarece au
un imp act negativ asupra calității vieț ii pacientului.

36
Anticonvulsivante
Dintre medicația anticonvulsivantă, merită menționate pregabalina ș i gabapentina , acestea
fiind uti lizate doar î n cazul durerii neuropatice din sindromul dureros lomb osacrat , însă î n general
sunt evitate datorită efectelor adverse precum diareea ș i sedarea.
Tramadol
Au fost desc rise efecte benefice ale utilizării tramadolului în sindromul algic lombar acut
și se presupune că ar avea o potență mai mare decâ t antiinflamatoarele nesteroidiene, însă nu există
suficiente studii care să justifice utilizarea acestuia î n sindromul dureros cronic.

Corticosteroizii
Deși au efect î n alte s indroame dureroa se ce au la bază degenerarea articulară a diferitor
segmente ale aparatului locomotor, utilizarea c orticosteroizilor în lombalgie a fost dovedită ca
ineficientă .

Medicamente topice
Aplicare a topică a tratamentelor în durerea cronică lombară beneficiază de un grad ridicat
de apreciere î n rândul pacienților indiferent dacă discutăm despre soluț ii cu efect analegezic (ex:
lidocaina ), AIN S ( ex: diclofenac ) sau cr eme și unguente din extra cte de plante, deoarece prezintă
un risc scăzut, sunt la îndemână și au puține reacț ii adverse.

Injecț ii intramusculare
În durerea miofascială , doar cu scopul de a d iminua sindromul dureros și eventual
contractura musculară antalgică, fără a avea neapărat și altă țintă clinică, sunt utilizate frecvent
injecț ii cu lidocaină , combinaț ie de lidocain ă cu corticosteroid sau chiar toxin ă botulinică . Prin
comparaț ia cu place bo, eficien ța a fost dovedită categoric, însă această alternativă terapeutică nu
ar trebui folosită foarte des, ci mai degrabă evitată pentru a nu declanș a un punct trigger al
sindromului miof ascial, a evita riscul de infecție și alte complicaț ii.

37
E. Tratamentul chirurgical

Opțiuni terapeutice chirurgicale
o Laminectomia
o Discectomia percutană
o Discectomia clasică
o Discectomia laser
o Proceduri chirurgicale intradiscale (chemonucleoliza, terapie endotermală )

Indicații
Indicaț iile de abord chirurgical la paci enții cu hernie de disc decelată radiogra fic și care
este corelată cu istoricul pacientului ș i examenul fizic sunt:
1. Manangementul non -chirurgical eșuat în tratamentul durerii după o perioadă de 5 -8
săptămâni ( 85% dintre pacienții cu hernie de disc în faza acută își îmbunătățesc
simptomatologia după cel mult 6 săptămâ ni).
2. “Chirurgia emergentă” efectuată înainte să se fi împlinit perioada de 5 -8 săptămâni este
indicate î n:
a) Sindromul de coadă de cal
b) Deficit motor progresiv, însă parezele de durată necunoscută nu reprezintă o indicație
certă chirurgicală , deoarece nu a u fost dovedite îmbunătățiri motorii în cazul pacienților
cu leziuni vechi. Intervențiile chirurgicale desfășurate în evoluția acută a deficitului
motor reprezintă o măsură indicată pentru decompresia chirurgicală rapidă .
c) Intervenția în urgență poate fi indicată doar în cazul pacienților a că ror durere nu poate
fi deloc controlată medicamentos.
3. Pacienți care nu sunt dispuși să î ncerce variantele non -chirurigicale de tratament la sfârșitul
cărora ar fi evaluate rezultatele cu scopul de a hotărî dacă există îmbunătăț iri se mnificative
sau nu, sunt directionaț i spre neurochirurgie.

38
Contraindicaț ii
a) Specifice
o diagnostic incert al etiologiei ș i topografiei
o absenț a din istoric a unui t ratament conservator aplicat co rect
o sindrom nevrotic
b) Generale (se poate opera doar cu avizul spec ialiștilor la care se încadrează patologia
asociată )
o patologie cardiovasculară
o patologie hepatică
o patologie renală
o patologie respiratorie
o stare septică
c) Locale (risc de infecție locală, ș ocuri meningo -encefalice sau septicemie)
o abcese
o furuncule
o foliculita
o iritații î n zona de abord chirurgical

F. Tratamentul de reabilitare medicală

1.1 Tratamentul kinetoterapic

Obiectivele kinetoterapiei în progrmaul de reabilitare medical ă din durer ea lombar ă
cauzat ă de boala degenerativ ă discal ă sunt direc ționate spre normalizarea deficitelor de rezisten ță,
forță și flexibilitate, însă pentru evitarea reinstaur ării sindromului dureros este necesar ă și tranzi ția
spre un stil de via ță care s ă includ ă pe cât posibil conservarea patologiei sau chiar regresia acesteia.
Exerci țiie kinetoterapeutice difer ă în func ție de stadiul patologiei și intensitatea sindromului algic
lombar , astfel încât este necesar ă adoptarea unei atitudin i curativ e diferit e a pacien ților cu suferin ță
acuta, subacut ă, cronic ă sau a celor l a care a avut loc remisiunea complet ă.

39
In stadiul acut se vor aborda meto de de relaxare general ă și tehnici de relaxare a
musculaturii paravertebrale lombare. Relaxarea general ă include diminuarea sindromului
neuropsihic, sc ăderea gradului de hiperexcitabi litate psihic ă si a pragului dureros prin exerci ții de
respira ție si metoda relax ării progressive Jacobson (contrac ții tonice ale musculaturii urma te de
relaxarea ac elorași grupe musculare).
Printre exerci țiile abordate în faza acut ă se numar ă și metoda McKenzie sau MDT
(Mechanical Diagnosis and Therapy) al ături de exerci țiile de st abilizare a trunchiului, metode ce
fac obiectul acestui studiu și vor fi detaliate in ce a de-a doua parte a lucr ării. In MDT, exerci țiile
presupun o serie de extensii pa ssive ale coloanei vertebrale lombare, num ărul de repet ări al unei
serii de exerci ții fiind invers propor țional cu intensitatea durerii. În metoda Mckenzie este urm ărită
centralizarea simptomatologiei astfel încât durerea referat ă în periferie s ă devin ă din ce in ce mai
proximal ă și mai apropiat ă de punctul real care generează întregul sindorm algic.

Figura nr. 14 – Reprezentare schematică a fenomenelor de centralizare si periferizare a durerii
(Adaptare – pag. 2 27, Chiropractic Management of Lumbar Disc Derangements, William E. Morgan, Bethesda Spine Institute.)

Programul de stabilizare lombar ă cuprinde at ât exercit ți statice c ât și exerci ții dinamico –
posturale cu scopul de a imbun ătăți statusul general al pacientului și de a modifica statusu l lordotic
între doi parametri nedurero și. Trecerea de la dob ândirea tonusului static la stabilitatea dinamic ă
este posibil ă doar prin continuarea exerci țiilor de c ătre pacient acas ă. Începerea exerci țiilor de
stabilizare lombar ă este indicat ă atunci c ând pacien ții duc un stil de via ță activ și trebuie sa
îndeplineasc ă sarcini care necesit ă un grad ridicat de mobilitate.

40
In faza subacut ă, cea mai cunoscut ă metoda kinetoterapeutic ă recomandat ă pacien ților este
programul Williams, care pe l ânga exerci țiile de relaxare adaug ă o serie de tehnici de asuplizare a
trunchiului inferior. Programul Williams este împărțit în func ție de gradul de evolu ție al afec țiunii
în trei faze și presupune seturi de exerci ții de intensit ăți diferite. Scopul acestor exerci ții de flexie
este de a reduce lombalgia și de a crea mai mult ă stabilitate în parte inferioar ă trunchiului prin
tonifierea musculaturii abdominale, gluteale și a celei posterioare a coapsei.
Metodele terapeutice abordate în stadiul cronic sunt axate pe tonifierea musculaturii
atrofiate în urma limit ărilor dinamice cauzate de sindromul dureros.
In stadiul de remisiune complet ă se urm ărește prevenirea recidivelor prin kinetoterapie și
conștientizarea de c ătre pacient a posturii corecte a coloanei vertebral e lombosacrate și a
pelvisului. Pentru a preveni eventualele rec ăderi ale sindromului algic este nencesara și învățarea
de către pacient a unor metode de “inz ăvorâre” a coloanei vertebrale pe parcursul activit ăților
fizice, metode axate în special pe activ itățile ce presupun ridicarea unor obiecte grele.

1.2 Tratamentul fizioterapic

Fizioterapia utilizat ă în boala discal ă degenerativ ă are în general efect complementar,
aceasta fiind insuficient ă în monoterapie, înlocuirea total ă a celorlalte metode terapeutice fiind
contraindicat ă. Electroterapia este utilizat ă datorit ă efectelor sale antialgice, decontracturante,
hiperemiante și antininflamatoare. Curen ții utiliza ți în elect roterapie sunt împărțiți în curen ți de
joasă frecven ță, medie frecven ță și înaltă frecven ță.

Curen ții de joas ă frecven ță (0-1000Hz)

Curen ții diadinamici au efect moderat în durerea lombar ă discogena, ac țiunea acestora
având un r ăsunet mult mai puternic în durerea nediscogen ă. Acest tip de cur enți se prescriu în
aplica ții transversale cu schimbare de polaritate în formula difazat 2’+2’, perioad ă lungă 2’+2’. În
sindromul m iofascial, curen ții diadinamici (Bernard) se prescriu cu polul negativ plasat pe punctul
dureros și polul pozitiv situat proximal (difazat fix 4’, perioad ă lungă 4’).

41
Curentul galvanic sau continuu este folosit frecvent în sciatalgii prin ionogalvaniz ări sau
galvaniz ări longitudinale. Ionogalvanizarea utilizeaz ă cel mai frecvent clorura de calciu si are un
pol pozitiv paravertebral în zona lombar ă si un pol negativ plantar. Curentul continuu are efect
hiperpolarizant prin sc ăderea excitabilit ății neurosenzitive, modularea receptorilor și a c ăilor
sensibilit ății dureroase, hiperemiant la polul pozitiv prin promovarea epur ării substan țelor
inflamatorii și generatoare de senza ție dureroas ă (bradikinine, Substan ța P, histamina, serotonina)
și depolarizant prin reducerea excitabilit ății și blocarea influxului nervos la polul negativ.
Aceast ă form ă terapeutic ă prezint ă risc de arsur ă local ă în cazul în care pacientul se afl ă
într-o faz ă a bolii c e include tulbur ări de sensibilitate sau prezint ă o patologie asociata ce include
astfel de manifest ări ( ex: diabet).

Curentii Träbert au un efect analgezic asem ănător ca rezultat curen ților diadinamici.
Polul negativ în aceast ă metod ă curativ ă este si polul activ si se aplic ă pe punctul dureros, iar polul
pozitiv se pozi ționeaz ă proximal, la o distan ță de aproximativ 3 -5 cm.

Stimularea electric ă transcutanat ă nervoasa (TENS) folose ște curen ți cu o frecven ță
cuprins ă între 80 și 130 de Hz și lungime de und ă mică. Timpul minim în care tratamentul are și
efect terapeutic este de aproximativ 30 de minute, iar efectul analgezic maximal are loc în timpul
stimul ării, acesta sc ăzând treptat dup ă deconectarea aparatului. În pre zent, pe l ângă varianta
tradițional ă exist ă si AcuTENS, o metoda de tratament care îmbin ă acupunctura cu stimularea
elect rică cu o frecventa mai joasa decat cea din TENS clasic ă și o lungime de und ă mai mare.
Prin TENS sunt s timula ți nervii senzitivi cu scopul de a încuraja organism ul să activeze
cele dou ă mecanisme naturale specific e: “mecanismul por ții” și cel al opioizilor endogeni.

42
Curen ții de medie frecven ță (1 000 -100 000HZ)
Curen ții de medie frecven ță au intensitate și amplitudine suficient de mari încât sa creeze
discomfort în straturile tisulare superficiale datorit ă impedan ței tegumentului aflat ă în raport invers
propor țional cu agresivitatea acestora.
Prin terapia interfer ențială (IFT) , curen ții vor stimula țesutul muscular și nervos f ără
generarea unei senza ții dureroase similar ă curen ților de frecven ță joasă deoarece utilizeaz ă doi
curen ți cu o frecven ță medie dispu și asfel încât să se întâlneasc ă si să interfereze cresc ând frecven ța
cumulat ă și scăzând discomfortul dermal datorit ă acțiunii mai profunde a curen ților și pierderilor
mai mici de energie de la nivelul pielii.

Figura nr. 1 5 – Reprezentarea grafică a generării rezultantei curen ților interferențiali
(Adaptare – Figura 19.9, Porter, S. B., & Tidy, N. M. (2013). Tidy's physiotherapy. Edinburgh: Elsevier )
Curen ții interferen țiali au patru utilizari clinice frecvente cu efecte benefice dovedite:
calmarea durerii, stimularea musculaturii, cre șterea fluxului sanguin lo cal (hiperemie) și reducerea
edemelor.

Figura nr. 1 6 – Reprezentarea tiparelor triunghiulare (stânga) și trapezoidale (dreapta) din IFT
(Adaptare – Fig. 19.10 și 19.12, Porter, S. B., & Tidy, N. M. (2013). Tidy's physiotherapy. Edinburgh: Elsevier)

43
Curen ții de înaltă frecven ță

Utiliz ând frecven țe ce dep ăsesc 300kHZ, aceste tipuri de curen ți genereaz ă unde
electromagnetice folosite cu scopul de a încălzi țesuturile expuse indirect, prin cre șterea activit ății
moleculare , spre deosebire de alte variante terapeutice termice în care sunt utiliza ți conductor i
termici. În categoria curen ților de înaltă frecven ță diatermici se înscriu cei care genereaz ă
microunde și cei care produc unde scurte (27,12 MHz).

Laserterapria
Sonda LASER ((Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) se pozi ționeaz ă
perpendicular pe suprafa ța tegumentar ă adiacent ă zonei dureroase țintă, la o distan ță mică, cu
scopul de a eficientiza procesul de transmitere al energiei. Dispozitivele laser de u ltimă genera ție
sunt preferate at ât de către pacien ți, cât și de către speciali ști deoarece combin ă două lasere de
lungime de und ă diferite și par sa ofere rezultate mai bune.

Ultrasonoterapia
Utilizarea ultrasunetelor în scop terapeutic presupune generarea prin intermediul sondei a
unor unde acustice înalte, ce dep ășesc spectrul perceptibil de analizatorul auditiv uman, cu scopul
de a încălzi țesutul prin producerea de energie termic ă si mecanic ă. Cu scopul de a transmite c ât
mai bine undele sonore în profunzime , se vor utiliza geluri speciale sau apa degazeificat ă deoarece,
chiar și prin interpunerea unei pelicule subțiri de aer între sonda și tegument, eficien ța terapiei se
reduce considerabil.
Terapia cu ultrasunete poate utili za unde continue sau pulsatile în func ție de efectul
terapeutic d orit și de dorin ța medicului curant de a ad ăuga sau nu și efectul termic.

44
1.3 Terapii complementare

Acupunctura

Chiar daca este o metod ă utilizat ă de câteva mii de ani și a reu șit să ofere benefici clinice ,
mecanismul terapeutic al acupuncturii nu este pe deplin deslu șit de medicina vestic ă
contemporan ă. În urma studiilor se presupune c ă efectul analgezic al acupuncturii se datoreaz ă
inhib ării căilor ascendente și descendente ale durer ii (teoria por ții de control a durerii). Alături de
stimularea nervilor mieliniza ți și blocarea transmiterii ascendente a durerii, acupunctura cre ște
eliberarea de opioide endogene și de neurotransmi țători în organism și a beta-endorfinelor în
nevrax.
Pentru a demonstra teoria opioizilor endogeni, în cadrul unui studi u experimental au fost
administra ți blocan ți ai receptorilor substan țelor opioide de tipul naloxonei care au modificat
răspunsul la endorfinel e intrinseci eliberate în cadrul procedurii de acupunctur ă.

Masajul

In sindromul algic lombosacrat acutizat, masajul se realizeaz ă prudent, cu pacientul în
decubit ventral și cu o perna pozi ționat ă în regiunea abdominal ă cu scopul de a reduce gradul
lordozei sau în caz uri mai pu țin frecvente, în decubit lateral. Structurile tisulare sunt abordate
progresiv fiind vizat ini țial tegumentul și ulterior grupele musculare, structurile tendinoase, cele
ligamentare sau cele osteoarticulare.
Scopul masajului este de a reduce contractur a muscu lara dureroas ă prin țintirea punctelor
trigger. Printre metodele cunoscute de masaj cu aplicabilitate în reabilitarea medical ă se num ără:
masajul suedez (relaxare), masajul tailandez (stretching) si cel japonez (analgezie, folose ște
presiunea digital ă în puncte cheie, similare celor din acupunctur ă).

45
Osteopatia și Chiropractica

Medicina manual ă, poate fi împărțită în trei tehnici în func ție de abordare: tehnica
țesuturilor moi, tehnica articul ării și metoda specific ă de mobilizare a articula ției. Osteopatia este
folosit ă cu scopul de a redob ândi mobilitatea articular ă normal ă acolo unde este pre zent fenomenul
de barier ă restrictiv ă și de a reduce durerea. Pentru a descrie metodele de mi șcare a articula țiilor,
tehnicile folosite s unt împărțite în directe, acolo unde practicianul deplaseaz ă segmentul corporal
al pacientului înspre bariera restrictiv ă, și indirecte, în situa ția în care acesta va mobiliza segmentul
distal fa ță de bariera restrict ivă.

Figura nr. 1 7 – Reprezentare schematică a unei mese de flexie -distragere utilă în chiropractică
(Adaptare – Fig. 26.6 , Chiropractic Management of Lumbar Disc Derangements, William E. Morgan, Bethesda Spine Institute.)

Abordarea manuala și mobilizarea realizate de c ătre un fizioterapeut sau chiropractician
sunt mentionate ca metode curative cu rol în reducerea frecven ței, severit ății și a gradului de
dizabilitate din discopatia lombar ă însa nu sunt recomandate ca terapie singular ă în tratarea
patologiei vertebrale.

Alte ter apii complementare
• Programele acvatice
• Yoga
• Thai Chi
• Qaiqong