Introducere … … … … 5 [605251]

2
CUPRINS

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 5
Partea I – Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 6
Capitolul 1 – Anatomia prostatei ………………………….. ………………………….. ……………… 6
I.1.1 Generalități anatomice ………………………….. ………………………….. …………………. 6
I.1.2 Loja prostatică și capsulele prostatice ………………………….. …………………………. 7
I.1.3 Raporturile și aspectul exterior al prostatei ………………………….. ………………….. 8
I.1.4 Structura prostatei ………………………….. ………………………….. ……………………….. 9
I.1.5 Vascularizația și inervația prostatei ………………………….. ………………………….. . 11
Capitolul 2 – Prostatectomia ………………………….. ………………………….. ………………….. 12
I.2.1 Indicațiile prostatectomiei ………………………….. ………………………….. ……………. 12
I.2.2 Prostatectomia radicală prin abord chirurgical deschis ………………………….. … 16
I.2.2.1 Anatomia chirurgicală a vaselor ………………………….. ………………………….. 16
I.2.2.2 Anatomia plexului pelvic și sfincterului uretral striat ………………………….. .. 17
I.2.2.3 Tehnica chirurgicală – prostatectomia radicală retropubică …………………… 17
I.2.2.4 Tehnica chirurgicală – prostatectomia radicală perineală ……………………… 18
I.2.3. Prostatectomia radicală lapar oscopică ………………………….. ……………………… 20
Partea II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 22
II.1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. 22
II.2 Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ……………………….. 23
II. 3. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 25
II.3.1 Distibuția pacienților în funcție de vârstă ………………………….. …………………… 25
II.3.2 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență ……………………….. 27
II.3.3 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției ………………………….. …….. 28
II.3.4 Distribuția pacienților cu prostatectomie radicală clasică în funcție de
abordarea chirurgicală ………………………….. ………………………….. ………………………. 30
II.3.5 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției și clasificarea TNM ……. 31
II.3.6 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției și clasa de risc (scor
D’Amico) ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 33
II.3.7 Evaluarea comparativă a tipului intervenției, clasei de risc și limfadenectomiei
pelvine ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 34
II.3.7.1 Prostatectomie radicală clasică ………………………….. …………………………. 34
II.3.7.2 Prostatectomie radicală laparoscopică ………………………….. ……………….. 35
II.3.8 Evaluarea comparativă a timpului operator ………………………….. ……………….. 36
II.3.9 Evaluarea comparativă a complicațiilor intraoperatorii ………………………….. … 37
II.3.10 Evaluarea comparativă a hemoragiei intra -operatorii ………………………….. … 40

3
II.3.11 Evaluarea comparativă a complicațiilor post -operatorii ………………………….. 40
II.3.12 Evaluarea comparativă a timpului de recuperare post -operatorie ……………. 43
II.3.12.1 Ileus post -operator ………………………….. ………………………….. …………….. 43
II.3.12.2 Cateterizare urinară ………………………….. ………………………….. …………… 44
II.3.13 Evaluarea comparativă a timpului de spitalizare ………………………….. ………. 45
II.4. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 47
II.4.1 Vârsta pacienților ………………………….. ………………………….. ……………………… 47
II.4.2 Tipul de intervenție, clasificarea TNM și clasa de risc ………………………….. …. 48
II.4.3 Tipul limfadenectomiei pelvine practicat ………………………….. ……………………. 49
II.4.4 Timpul operator ………………………….. ………………………….. ………………………… 50
II.4.5 Complicațiile prostatectomiei radicale ………………………….. ………………………. 51
II.4.6 Hemoragia intra -operatorie ………………………….. ………………………….. ………… 51
II.4.7 Complicațiile post -operatorii ………………………….. ………………………….. ……….. 52
II.4.8 Recuperarea post -operatorie ………………………….. ………………………….. ……… 52
II.4.9 Durata spitalizării ………………………….. ………………………….. ………………………. 53
II.4.10 Rata de conversie a prostatectomiei radicale laparoscopice ………………….. 54
II.5 CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 55
ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 57
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 58

4

“A dobândi vindecarea este mai presus de orice în știința medicală;
mai multe căi, însă, ducând către această țintă, trebuie să o alegem
pe cea mai puțin vătămătoare”
Hippocrate

5
Introducere

Care sunt indicațiile chirurgicale de prostatectomie radicală?
Care sunt criteriile ce ajută la alegerea tipului intervenției?
Ce presupun prostatectomia radicală clasică și laparoscopică atât pentru pacient ,
cât și pentru chirurg?
Care sunt provocările întâmpinate în cadrul acestor tipuri de intervenții?
Care sunt avantajele, dar și dezavantajele prostatectomiei radicale clasice și
laparoscopice?

Acestea sunt întrebările la care încearcă să răspund, pe rând, studiul de față,
fiind astfel structurat în două părți. Prima cuprinde informații actuale de anatomie și
generalități privind cele două tipuri de intervenții analizate, tehnicile operatorii,
complicațiile posibile și evoluția post -operatorie.
În par tea a doua a lucrării este cuprinsă cercetarea propriu -zisă, datele culese
din sursele spitalicești fiind structurate în tabele, grafice și scheme pentru a pune în
evidență diferențele dintre prostatectomia radicală clasică și cea laparoscopică și a
analiz a avantajele aduse de cea de -a doua în contextul evoluției tehnicilor chirurgicale .
Scopul acestui studiu este de a încuraja chirurgia miniinvazivă, dar cu condiția
respectării indicațiilor operatorii, a regulilor de prudență chirurgicală și a unei tehnic i
corecte.

6
Partea I – Generalități

Capitolul 1 – Anatomia prostatei

I.1.1 Generalități anatomice

Prostata este un organ fibromuscular și glandular, de formă piramidală, ce
înconjoară porțiunea prostatică a uretrei, ce măsoară apromativ 2,5 cm. Este localizată
în spațiul pelvisubperitoneal, inferior de vezica urinară, fiind de dimensiunea unei
castane ușor turtite antero -posterior, cântărind, în mod normal, aproximativ 20 g și
având o culoare cenușie -roșiatică. [1,2]
Aspectul prostatei variază, depinzând de vărstă și de starea ei: la nou -născut
este sferică, putând fi comparată cu un bob de mazăre, la adult este comparată cu un
con ușor curbat anterior. La palparea prin tactul rectal, forma acesteia este asemănată
cu a unui as de pică , extremitățile ei superioare (coarnele) continuându -se cu veziculele
seminale, iar vârful cu uretra; pe fața posterioară se decelează un șanț median (acesta
reprezentând limita dintre cei doi lobi prostatici). Consistența ei este elastică, dar fermă,
cu suprafașa netedă (zonele indurate și/sau neregulate sugerează existența unui
proces patologic). [1,2]
Dimensiunile prosta tei variază de asemenea de -a lungul vieții: la naștere este
puțin dezvoltată, la pubertate (datorită modificărilor hormonale) are o creștere rapidă,
continuând să crească la adult, la bătrâni se poate atrofia sau hipetrofia (cel mai
frecvent), comprimând u retra. Diametrele normale sunt: 3 cm înălțime, 4 cm lățime și
2,5 cm grosime. [1,3]
Ca aspect extern, prostata prezintă:
 O față anterioară și o față posterioară
 Două fețe inferolaterale (dreaptă și stângă)
 Baza (orientată superior)
 Vârful (orientat inferior) [3]

7
I.1.2 Loja prostatică și capsulele prostatice

Prostata este situată în spațiul pelvisubperitoneal, inferior de vezica urinară,
posterior de simfiza pubiană, anterior de ampula rectală, superior diafragmei
urogenitale și mușchilor ridicăt ori anali, în loja prostatică. [2]
Loja prostatică este formată din șase pereți:
 Anterior (oasele pubiene)
 Posterior (septul recto -vezico -prostatic Denonvilliers)
 Doi pereți laterali (mușchii ridicători anali acoperiți de fascia pelviană
parietală)
 Inferi or (diafragma urogenitală)
 Superior (ligamentele pubo -prostatice, fundul vezicii urinare, ductele
deferente, veziculele seminale) [1]
Între prostată și glandă este delimitat spațiul periprostatic (mai larg anterior si mai
îngust posterior și lateral), ce c onține țesut conjunctiv lax, ce se dispune în lame
condensate concentrice în jurul prostatei, formând capsula periprostatică. Lateral
lamele se îngroașă și fuzionează cu cele sacro -recto -genito -pubiene. În grosimea
țesutului conjunctiv periprostatic se for mează cele două plexuri venoase
vezicoprostatice (formate din anastomozele venelor), acestea neputând fi separate de
lamele fasciei. [1,7]
Capsula periprostatică este diferită de capsula proprie a glandei. Prostata are, în
mod normal, două capsule: capsula proprie (adevărată – o capsulă formată din țesut
conjunctiv dens și numeroase celule musculare netede, ce îmbracă glanda) și capsula
falsă (fascia extraperitoneală condensată ce se continuă cu fascia ce încojoară vezica
și cu fascia Denonvilliers. [7]
Fixarea prostatei este asigurată în cea mai mare parte de perineu, dar și de
aderențele la organele din vecinătate (verzică și uretră) și la formațiunile fibroase
(ligamente puboprostatice – mănunchiuri de fibre conjunctive). Ligamentele
puboprostatice se înti nd de la fața posterioară a simfizei la fețele anterioară și infero –
laterale ale prostatei. [1,2]
Lichidul prostatic produs de către glandele prostatice constituie cea mai mare
parte a spermei. Acesta are o compoziție usor alcalină, lucru ce favorizează mo bilitatea

8
spermatozoizilor. Lichidul prostatic este cel care conferă aspectul lăptos al spermei. Are
un conținut bogat in calciu, citrat, fosfat si enzime (fibrinogenaza, fibrinolizina,
veziculaza) ce fluidifică ejacularea. [3] Prostata este o glandă hormo no-dependentă
aflându -se sub influența hormonilor sexuali, ea se dezvoltă brusc în perioada pubertății.
Pe parcursul vieții, activitatea prostatei este stimulată de către testosteron. Cu
înaintarea în varsta, cantitatea de testosteron scade și odata cu ace sta prostata se
atrofiaza.[1]

I.1.3 Raporturile și aspectul exterior al prostatei

Fața anterioară a prostatei este dispusă vertical, convexă, în raport cu simfiza
(fața pubiană), la 2 cm în spatele acesteia. Acest spațiu este delimitat superior de
ligamentele și mușchii puboprostatici, iar inferior de ligamentul transvers al perineului.
Spațiul dintr e prostată și simfiza pubiană este ocupat de țesut conunctiv ce cuprinde în
grosimea sa plexul venos prostatic. Fața anterioară este acoperită de sfincterul uretrei
(extern sau striat). [1,2]
Fața posterioară are o înclinație de aproximativ 45° dinapoi înainte. La nivelul
acestei fețe există un șanț median, vertical, ce împar te prostata în doi lobi laterali.
Superior este mai lată, marginile sale devenind rotunjite pe măsură de urcă; vârful este
ascuțit. Ea es te acoperită parțial în partea inferioară de sfincterul striat al uretrei; se află
în raport cu ampula rectală, între ele existând septul recto -vezico -prostatic Denonvilliers
(formațiune conjunctivă fibroasă). Acest sept permite separarea chirurgicală a ce lor
două organe. [1,2]
Fețele inferolaterale (dreaptă și stângă) sunt convexe și au raporturi cu mușchii
ridicători anali (acoperițide fascia superioară a diafragmei pelviene). Lateral de mușchi
se dispun prelungirile anterioare ale foselor ischio -anale. La unirea bazei cu fețele
inferolaterale se află hilul glandei. [2,7]
Baza este asemănată unui acoperiș c e are doi versanți separați de o creastă
transversală (ce răspunde zonei fundului vezicii urinare situate imediat înapoia colului).
Versantul anterio r este în raport cu colul vezicii; cel posterior în raport cu veziculele
seminale și ductele deferente. Creasta este ridicată la nivelul lobului mijlociu al
prostatei. La nivelul zonei anterioar e se află orificiul intern al uretrei ( de jur împrejur fiind
fibrele sfincterului vezicii). Zona mijlocie este variabilă din punct de vedere al aspect ului,

9
acesta depinzând de vârstă și de starea ei (la copii și tineri aceasta este redusă, iar în
cazul bătrâni lor ea se poate hipertofi a, dezvoltându -se excesiv ). Zona posterioară este
reprezentată de o depresiune transversală pe la acest nivel pătrun zând în prostată
ductele ejaculatoare. [1,7]
Vârful se sprijină pe diafragma urogenitală, acesta aderând de ea prin sfincterul
uretrei (inferior de linia ce trece prin ma rginea inferioară a simfizei, la 2 cm distanță de
ea și la 3 cm de orificiul anal ).
Raporturile interioare. Prostata este străbătută de uretră, ductele ejaculatoare și
utriculul prostatic. [2,3]

I.1.4 Structura prostatei

Prostata are o structură predominant glandulară. Totalitatea g landel or formează
parenchimul , ele fiind organizate în mai multe grupe, neseparate foarte clar în lobi. În
afara glandelor, există o stromă musculoconjunctivoelastică, în structura căreia sunt
preponderente fibrele musculare netede. Musculatura prostatei are rolul de a evacua
foarte rapid secreția în timpul ejaculării. [2,7]
Glandele prostatice sunt dispuse, din punct de vedere funcțional, arhitectonic și
ontogenetic, în patru lobi:
 Doi lobi l aterali (legați prin istm)
 Lob mijlociu
 Lob posterior [2]
Lobii laterali (drept și stâng). Cei doi , împreună reprezintă parte a cea mai mare a
glandei. Aceștia sunt dispuși pe părțile laterale și posterior de uretră , inferior de un plan
oblic ce trece prin ductele ejaculatoare). [2]
Istmul prostatei. Reprezintă o puncte glandulară subțire, anterior de uretră, ce
leagă cei doi lobi laterali. Este format din stromă conjunctivo -musculară, dar poate
conține și țesut glandular. În cazurile în când istmul lipseșt e, aceste cazuri fiind foarte
rare, uretra care este învelită de sfincterul vezicii urinare, se află într -un șanț situat la
nivelul feței anterioar e a prostatei. [2]

10
Lobul mijlociu. Reprezintă zona posterosuperioară a glandei. Acesta reprezintă
partea din bază ce se află posterior de colul vezicii și ajunge până la nivelul planului ce
trece prin ductele ejaculatoare. Acestea nu străbat suprafața gland ei prostatice , ci se
află la mijloc, între categoria de glande laterale și mijloci i. [2]
Lobul p osterior . Este recunoscut de clinicieni, dar nu este omologat în
Nomenclatura Anatomică. Reprezintă partea periferică postero -inferioară, în
vecinătatea rectului. [2,5]
Parenchimul prostatic este format din două tipuri de glande:
 Glande periuretrale (ce se deschid deasupra coliculului seminal prin mici
orificii dispuse circular pe pereții uretrei)
 Glande mici, mucoase situate în țesutul periuretral ce se
deschid direct în uretră, fiind lipsite de canalicul excretor sau
acesta este foarte scurt și îngust
 Glande submucoase, medii, situate tot în țesutul periuretral ,
cu canalicul scurt și arcuat [2]
 Glande prostatice propriu -zise, de tip tubuloalveolar, sunt lungi și foarte
ramificate. Există aproximativ 30-50 de astfel de glande, dar canalele
excretoare pot conflua, în final rezultând 15 -20-30 de canalicule
prostatice. Canaliculele se exteriorizează prin orificii mici, punctiforme
aflate în sinusurile prostatice, acestea flanc ând coliculul seminal. Aceste
glande sunt extra -sfincteriene. Ele sunt formate d in: canal excretor și un
segment secretor ( alveolar , cu epiteliu de tip uni- sau bi -stratificat,
depinzând de starea funcțională). Glandele prostatice propriu -zise sunt
formațiuni secretorii, dar și de depozit al lichidului prostatic. [2]
Stroma fibro -musc ulară. Prezența unei componente de origine musculară netedă
(în structura capsulei și septurilor și a stromei interglandulare) este caracteristică pentru
structura prostatei. Partea musc ulară reprezintă aproximativ o treime din masa totală a
prostatei . La suprafața glandei există un strat de țesut conjunctiv dens ce conține fibre
elastice și multiple celule musculare netede ce formează capsula proprie (doferită de
cea periprostatică). Parenchimul glandular este împărțit în lobuli de către traveele
conjuncti vo-musculo -elastice, ce pornesc de pe fața profundă a capsulei proprii. Un
locul corespunde unei singure glande prostatice propriu -zise. Traveele se întâlnesc la

11
nivelul unui nucleu central (posterior de uretră, ce este traversat de ductele ejaculatoare
și utriculul prostatic). [2,5]
Stroma interglandulară. Este reprezentată de fascicule formate de celule
musculare netede puternice, amestecate cu fibre de colagen și elastice. [1,2]

I.1.5 Vascularizația și inervația prostatei

Vascularizația arterială
Vascularizația arterială a prostatei provine din arterele vezicale inferioare și
rectale mijlocii (hemoroidale). Din ele se pornesc ramuri capsulare și trabeculare. Cele
două artere dau arteriole ce se capilarizează în jurul glandelor. [2]

Vascularizați a venoasă
Venele ce provin din această rețea capilară drenează într -un traiect paralel în
plexul venos periprostatic ce înconjoară prostata, iar apoi se varsă în vena rușinoasă
internă. [2]

Vascularizația limfatică
Limfaticele formează în jurul prostatei o rețea organizată în trei grupe:
 anterolateral, se termină în ganglionii prevezicali;
 posterolateral ce merge până la ganglionii situați la nivelul bifurcați ei
vaselor iliace primitive ;
 posterior ce se anastomoz ează cu vasele limfatice hemoroid ale medii ale
rectului și ajung la nivelul ganglioni lor sacrali și aortici. [2]

Inervația
Nervii își au originea în plexul nervos prostatic ce se află pe fețele posterioară și
laterale ale glandei. El provine la rândul său din plexul hipogastric inferio r (mixt , fibrele
fiind atât simpatic e,cât și parasimpatic e). Nervii avansează pe lângă vase și se termină
prin fibre senzitive, secretorii și moto rii.[2,3]

12
Capitolul 2 – Prostatectomia

În epoca contemporană, opțiunile terapeutice chirurgicale în practica urologică
sunt vaste și din ce în ce mai performante datorită evoluției tehnice. Totuși, în ciuda
existenței chirurgiei laparoscopice și a celei robotice, chirurgia clasică nu își pierde din
importanță. Alegerea modalității de realizare a prostatectomiei v a ține cont de, în primul
rând, patologia actuală a pacientului care indică prostatectomia, dar o strategie
chirurgicală ideală ia în considerare un cumul de aspecte, printre care: antecedentele
chirurgicale ale pacientului, statusul organismului, prezența factorilor limitativi precum
cifoscolioza sau afecțiunile pulmonare. [8]
Incidența cancerului de prostată crește odată cu vârsta, mai ales după 50 de ani,
dar descoperirea acestuia se face din ce în ce mai des și la persoane mai tinere. Din
punct de veder e histologic, în majoritatea cazurilor (peste 95%) este vorba despre
adenocarcinoame. Printre factorii de risc se numără, vârsta, cele mai multe cazuri fiind
diagnosticate la bărbații cu vârstă mai mare de 65 de ani, factorii hormonali, ereditatea,
rasa, b ărbații de culoare fiind mai puțin predispuși în a dezvolta un asfel de tip de
cancer , factorii genetici, factorii infecțioși și inflamatori ai prostatei. [16,17 ,26]
Se poate opta pentru un abord chirurgical deschis al prostatei (prostatectomie
radicală c lasică), prostatectomie radicală laparoscopică sau prostatectomia radicală
asistată robotic.

I.2.1 Indicațiile prostatectomiei
Nu există o altă metodă mai eficientă de tratare a cancerului de prostată decât
prostatectomia radicală. S -a demonstrat că n iciun alt tratament nu înlocuiește
prostatectomia radicală și că rămâne în continuare gold -strandardul , deoarece
efectuarea terapiei hormonale și chimioterapiei nu sunt niciodată curative, iar nu toate
celulele canceroase pot fi eradicate de către radiații sau alte forme de energie fizică,
chiar dacă tumora este limitată în interiorul glandei. Prostatectomia radicală presupune
îndepărtarea completă a prostatei și veziculelor seminale și de obicei include și disecția
unui nodul limfatic pelvin modificat. [9]
Indicațiile prostatectomiei sunt: tumoră localizată la prostată (T1,T2), cu sau fără
invazie ganglionară regională (dacă există invazie locală regională se practică

13
limfadenectomie pelvină), fără metastaze la distanță, pacient cu o speranță de viață mai
mare de 10 ani și vârsta sub 75 de ani (Figura I.2.1 ). [9]

Stadiul I T1a N0 M0 G 1
Stadiul II T1a
T1b
T1c
T2 N0
N0
N0 M0
M0
M0
M0 G2, G3, G4
orice G
orice G
orice G
Stadiul III T3 N0 M0 orice G
Stadiul IV T4
orice T
orice T N0
N1
Orice N M0
M0
M1 orice G
orice G
orice G
Figura I.2.1: Stadializarea cancerului de prostată
Clasificarea TNM:
 T1 – Tumoră inaparentă clinic și imagistic
o T1a – tumoră descoperită incidental histologic, interesând maxim 5% din
țesutul rezecat
o T1b – tumoră descoperită incidental histologic, interesând >5% din țesutul
rezecat
o T1c – tumoră descoperită prin puncție biopsie, efectuată în urma unor
valori crescute ale PSA și un tușeu rectal normal.
 T2 – Tumoră limitată la prostată
o T2a – tumora intereseaz ă mai puțin de jumătate dintr -un lob
o T2b – tumora interesează mai mult de jumătate dintr -un lob, dar nu ambii
lobi
o T2c – tumora interesează ambii lobi prostatici
 T3 – Tumora se exitinde extracapsular
o T3a – extensie extracapsulară uni/bilaterală
o T3b – tumor a invadează veziculele seminale
 T4 – Tumora este fixată sau invadează structurile adiacente, altele decât
veziculele seminale : colul vezical, sfincterul extern, rectul, mușchii ridicători anali
și/sau este fixată la peretele pelvin.

14
 N – ganglioni limfatic i regionali, grupele hipogastric, obturator, iliac intern, iliac
extern, sacrat.
o Nx – nu au putut fi identificați
o N0 – nu există adenopatie regională malignă
o N1 – metastaze la ganglionii limfatici regionali
 M – Metastaze la distanță
o Mx – nu au fost evaluate metastaze la distanță
o M0 – nu există metastaze la distanță
o M1 – metastaze la distanță prezente :
 M1a – metastaze în ganglionii limfatici extraregionali
 M1b – metastaze osoase
M2b – metastaze la distanță cu diferite localizări [7,18]
Cea mai folosită clasificare este Clasificarea Gleason . Aceasta are la bază
aspectul microscopic al celulelor , analizând gradul diferențier ii și modul de creștere al
tumorii. Având în vedere că tumorile prostatice sunt alcătuite din celule canceroase cu
grade diferite de diferențiere, fiecărui pacient i se acorda 2 grade. Gradul Gleason poate
avea valori între 1 -5, gradul 5 fiind cu cel mai ră u prognostic. Astfel scorul Gleason este
alcătuit din suma celor 2 grade atribuite pa cientului și poate avea valori cuprinse î ntre 2 –
10, scorul de 10 av ând un prognostic foarte prost, fiind un cancer slab diferențiat și
agresiv. Biopsia recoltată este examinată la microscop de către anatomo -patolog care
va atribui cele dou ă grade astfel : cel primar trebuie să reprezinte aspectul majoritar al
cancerului, iar cel secundar, aspectul minoritar (sub 50% , dar peste 5% din pattern -ul
total observat). [ 16,17,19 ]
Exista 5 grade principale :
 G 1 – adenocarcinom foarte bine diferențiat
 G 2 – adenocarcinom bine diferențiat
 G 3 – adenocarcinom mediu diferențiat
 G 4 – adenocarcinom slab diferențiat
 G 5 – adenocarcinom foarte slab diferențiat (anaplazic)
Interpretarea Scorului Gleason :
 Gleason 2 -4: adenocarcinoame bine diferențiate
 Gleason 5 -7: adenocarcinoame mediu diferențiate
Glea son 8 -10: adenocarcinoame slab diferențiate [19]

15
Pacienții diagnosticați cu cancer de prostată se pot clasifica , folosind abordarea
lui D’Amico , în trei categorii de risc :
 pacinenți cu risc scăzut (PSA<10, scor Gleason≤6, stadii clinice T1 sau
T2)
 pacien ți cu risc mediu (PSA 10 -20 și/sau scor Gleason 7)
 pacienți cu risc crescut (PSA>20, scor Gleason≥8 sau stadiu ≥T3. [ 15,23]

Abordările chirurgicale în cazul prostatectomiei radicale pot fi:
1. Retropubică. Abordarea retropubică deschisă este preferată de mulți urologi
datorită familiarității cu anatomia chirurgicală, riscului scăzut de afectare
rectală și incontinență fecală postoperatorie, mare expunere și acces facil
oferite pentru limfadenectomie pelvică și excizie prostatică cu prezervarea
trunchiurilor neurovasculare. [9,10].
2. Perineală. Este asociată de obicei cu o pierdere de sânge mai scăzută și un
timp operator mai mic față de abordarea retropubică. Dezavantajele sunt că
nu oferă acces pentru disecția nodurilor limfatice, există un risc mai mare de
afectare rectală și incontinență fec ală. Este mult mai dificilă protejarea nervilor
cavernoși prin această abordare. [9]
3. Laparoscopică. A fost sugerat că această metodă ar putea fi asociată cu o
sângerare scăzută, vizualiare mai bună, durere postoperatorie scăzută și
convalescență mai scurtă decât abordările deschise standard. Aceasta este
asociată cu un risc mai mare de complicații severe. Hemostaza pe trunchiurile
neurovasculare este dificilă de obținut fără o afectare termică din cauza unei
dificultăți relative în plasarea rapidă a unor su turi hemostatice sau a clipsurilor
hemostatice laparoscopice. Căldura produsă de un electrocauter poate afecta
ireversibil nervii cavernoși. [9]
4. Robotică. Această metodă este cea mai moderă metodă de abordare a
prostatectomiei radicale, având principiile d e funționare are celei
laparoscopice, dar folosind robotul Da’Vinci, acesta oferind mai multă
precizie.

16
I.2.2 Prostatectomia radicală prin abord chirurgical deschis

În ciuda progresului tehnicilor minim invazive sau a altor alternative,
prostatectomia prin abord chirurgical deschis rămâne un domeniu esențial, ce continuă
se beneficieze de rafinament și cercetare. Pentru a fi realizată într -o manieră sigură și
eficientă, cunoașterea anatomiei regionale este vitală, cu atât mai mult cu cât structurile
din vecinătate sunt markeri importanți în stadializarea și chirurgia afecțiunilor maligne
prostatice. [9]

I.2.2.1 Anatomia chirurgicală a vaselor
Venele prostatei drenează în plexul Santorini. Pentru a evita sângerarea
excesivă și pentru a asigura un câmp corespunzător pentru expunerea uretrei
membranoase și a apexului prostatei este necesară prezentarea anatomiei vaselor.
(figura I.2.2.1.1) Vena dorsală profundă părăsește penisul pe sub fascia Buck (fascia
profundă a penisului), între corpii cavernoși și p enetrează diafragma urogenitală,
despărțindu -se în trei ramuri principale: ramura superficială, plexurile venoase laterale
stâng și drept. Trunchiul superficial, ce merge între ligamentele pubosacrate, este
locali zată central, deasupra colului vezicii și p rostatei. Această venă este ușor de
vizualizat timpuriu și are ramuri deasupra vezicii urinare și în fascia endopelvică.
Ramura superficială se află în afara fasciei prostatice anterioare. Trunchiul comun și
plexurile venoase laterale sunt acoperite și as cunse de fascia prostatică și endopelvică.
Plexurile venoase laterale traversează posterolateral și comunică liber cu plexurile
pudendal, obturator și vezical. În apropierea ligamentelor puboprostatice, ramuri mici
din plexul lateral pătrund de obicei în m usculatura peretului pelvic lateral și comunică cu
vena pudendală internă. Plexul lateral se interconectează cu alte sisteme venoase
pentru a forma vena vezicală inferioară ce drenează în vena iliacă internă. Datorită
complexului de vene și plexuri ce se a nastomozează liber, orice afectare a acestor
structuri friabile poate duce la sângerări considerabile. [9,10]
Prostata primește sânge arterial din artera vezicală inferior; după ce această dă
ramuri mici către veziculele seminale, baza vezicii și prostată , artera se termină în două
mari grupuri de vase prostatice: uretrale și capsulare. (Figura I.2.2.1.1) Vasele uretrale
intră în prostată la nivelul joncțiunii vezico -prostat ică posterolaterală și irigă col ul vezical
și porțiunea periuretrală a glandei. Art erele pudendale pot proveni din arterele
obturatoare, vezicală inferioară sau superioară. Deoarece aceste ramuri aberante se

17
deplasează de -a lungul părții inferioare a vezicii și feței antero -laterale a prostatei,
acestea sunt îndepărtate în timpul prosta tectomiei radicale. Acest lucru poate
compromite alimentarea arterială a pensiului, mai ales în cazul pacienților în vârstă. [10]

I.2.2.2 Anatomia plexului pelvic și sfincterului uretral striat
Invervația organelor pelvine și a organelor genitale extern e provine din plexul
pelvin, care este format din fibre parasimpatice, viscerale, eferente, preganglionare
provenite din plexul sacral (S2 -S4) și fibre simpatice provenite din nervul hipogastric
(ramură a plexului toracolombar). Nervii ce inervează prostat a merg în afara capsulei
prostatice și a fasciei Denonvilliers, perforându -le pentru a intra. Ramurile către uretra
membranoasă și corpii cavernoși se deplasează, de asemenea, în afara capsulei
prostatice, în interiorul fasciei pelvine laterale, dorsolater al între prostată și rect. (Figura
1.2.2.1) La adulți fibrele apexului prostatic sunt dispuse în formă de potcoavă și
formează un sfincter striat tubular, ce înconjoară uretra membranoasă. În apropierea
vârfului prostatei, marginile se unesc pe linia mijlo cie posterioară. Sfincterul striat
conține fibre responsabile de controlul urinar pasiv; nervul pudendal asigură
funcționarea sfincterului striat și a ridicătorilor anali. [10]

I.2.2.3 Tehnica chirurgicală – prostatectomia radicală retropubică
Anestezia regională este asociată cu o mai mică pierdere de sânge și o frecvență
mai scăzută de embolie pulmonară. Pornind de la pubis către ombilic, se practică o
incizie a etajului abdominal inferior, extraperitoneală de aproximativ 8 cm, pe linia
mediană. În mod alternativ, la pacienții slabi se poate utiliza o incizie transversală chiar
deasupra pubisului. Trebuie avută în vedere prezervarea țesutului moale care acoperă
vena iliacă externă care conține limfatice, ce dranează extremitatea inferioară.
Întreruperea acestor limfatice poate duce la edemul extremităților inferioare și formarea
limfocelelor. Disecția gangionilor limfatici pelvici se realizează înaintea prostatectomiei
radicale, începând cu partea ipsilaterală a tumorii principale. Limfaticele suprapuse
arterei iliace externe sunt conservate. [10]
Ulterior, se practică expunerea suprafeței anterioare a prostatei, necesară pentru
a vizualiza peritoneul. Țesutul fibroadipos ce acoperă prostata se incizează pentru a se
expune fascia pelvină, ligamentele pubo prostatice și ramura superficială a venei
dorsale. Punctul de incizie al fasciei este reprezentat de zona ei transparentă sub care

18
se află mușchiul ridicător anal. Țesutul fibro -adipos ce acoperă ramura superficială a
venei dorsale și ligamentele pubopro statice este îndepărtat cu grijă, urmând ca
prostata să fie evidențiată posterior , practicându -se incizia fiecărui ligament. Disecția ar
trebui să continue destul de jos pentru a expune joncțiunea dintre vârful prostatei și
suprafața anterioară a complexu lui venei dorsale în punctul în care va fi împărțită.
Componenta pubouretrală a complexului trebuie să rămână intactă pentru a păstra
fixarea anterioară a sfincterului uretral striat la pubis. [10]
Incizia apicală reprezintă punctul cel mai complex și im portant al intervenției.
Trebuie oferită o atenție deosebită sfincterului striat și venei dorsale pentru a evita
incizia incorectă la nivelul apexului prostatei. După ce prostata este mobilizată până la
nivelul veziculelor seminale, cu o tracțiune în s us pe cateter, legătura dintre fascia
rectului și fascia Denonvilliers este incizată. Pentru a îmbunătăți expunderea bazei
prostatei și a veziculelor seminale se poate aplica tracțiunea, expunând prostata
aproape complet. Se incizează col ul vezicii anteri or, la joncțiunea prostato -veziculară;
aceasta se continuă până la nivelul mucoasei, incizia mucoasei, urmând ca cele două
capete ale cateterului să fie fixate între ele pentru a oferi tracțiune. În cazul sângerărilor
se evită electrocauterizarea pentru a evita afectarea fibrelor nervoase fine. Se practică
reconstrucția colului vezicii pentru a se apropia musculara și mucoasa, formând o
închidere în rachetă de tenis, astfel evitându -se și hematuria. Diametrul închiderii
trebuie să fie aproximativ de dimensi unea uretrei , urmând să se pr actice anastomoza
uretrei și col ului vezicii. [10]

I.2.2.4 Tehnica chirurgicală – prostatectomia radicală perineală
Sunt puține contraindicații pentru această procedură, printre care anchiloza
severă a șoldului sau spatelui și proteză de șold instabilă, acești pacienți putând să nu
tolereze poziția de litotomie exagerată. Unii pacienți, precum cei ce au suferit un
transplant renal sau cei cu inflamație severă secundară implantării unei plase sintetice
pentru rezolvarea unei hernii sau cei cu obezitate morbidă, care nu se califică pentru
prostatectomie radicală retropubiană se pot supune unei prostatectomii radicale cu
abordare perineală. O prostată mărită (>100 g) și un pelvis îngust pot produce dificultăți
în abordarea acest ei metode chirurgicale. [10]
În ziua premergătoare intervenției se face pregătire preoperatorie a intestinelor.
Această pregătire preoperatorie permite închiderea primară a unei afectări rectale în

19
timpul operației fără alte complicații. Deși prostatectom ia radicală se pretează unei
anestezii locale precum cele spinală sau epidurală, mulți pacienți primesc anestezie
generală. Post -anestezie, pacientul este așezat într -o poziție exagerată de litotomie cu
perineul aproape paralel cu podeaua sau în poziție ex agerată de litotomie modificată cu
perineul puțin ridicat. Un retractor curbat Lowsley este plasat transuretral în vezică. O
incizie curbiliniară se practică dintr -o poziție medială spre tuberozitatea ischiadică
stângă. Fără a aplica tracțiune pe retracto rul Lowsley, mușciul rectouretral este
îndepărtat în aproxierea vârfului prostatei cu ajutorul foarfecelor orientate vertical, rectul
plasându -se astfel dorsal. Rectractorului curbat Lowsley i se aplică o ușoară presiune în
direcția peretelui abdominal ant erior, astfel prostata se poate vizualiza cu ușurință,
permițând incizia prostatei până la bază. [10]
Evitarea utilizării electrocauterului, disecția laterală cu tracțiune blândă laterală
prezervă mănunchiurile neurovasculare ce se interpun între stratur ile fasciei
Denonvilliers la marginea posterolaterală a prostatei. Fascia și nervii trebuie mobilizați
suficient astfel încât extracția prostatei să se facă fără întinderea sau deteriorarea
fasciculelor. Se practică o incizie în zona posterioară a uretrei. Cu o tracțiune ușoară a
rectractorului Lowsley, zona anterioară a uretrei membroanoase, rămasă intactă, este
incizată de la nivelul vârfului prostatei, iar zona anterioară a prostatei este ast fel
separată până la nivelul col ului vezici i urinare. Joncțiune a dintre col ul vezicii urinare și
prostată este identificată, practicându -se apoi incizia cu prezervarea col ului vezicii.
Vezica este abordată anterior, retractorul Lowsley se retrage din uretră fiind introdusă o
clemă în unghi drept retrogr ad prin uretra prostatică și col ul vezicii. Un cateter de plastic
de 14 -Fr este apoi introdus prin clemă și tras spre uretra prostatică. Capetele sunt apoi
fixate împreună formând o buclă ce poate fi folosită pentru manipularea mai facilă a
prostatei, aceasta fiind apoi tracționată pentru a se practica incizia col ului vezicii circular
în jurul bazei prostatei. Incizia este continuată posterior pe ntru a separa în totalitatea
colul vezicii de prostată; cateterul fixat printre capetele deschise ale clemei este
îndepărtat tra cționându -se anterior prostata, aceasta fiind în totalitate îndepărtată. Se
practică apoi reconstr ucția regiunii posterioare a col ului vezicii urinare și anastomoza cu
uretra membranoasă. [10]

20
I.2.3. Prostatectomia radicală laparoscopică

Contraindica țiile absolute ale prostatectomiei radicale laparoscopice includ
diateza hemoragică necorectabilă și incapacitatea de a suferi o anestezie generală din
cauza afectării cardio -pulmonare. Pacienții care au primit terapie hormonală
neoadjuvantă sau care au un istoric de chirurgie abdominală inferioară și pelvină
(precum colectomia parțială, herniorafie inghinală), sau rezecție transuretrală a prostatei
(TURP) nu prezintă contraindicații absolute, dar au un grad mai mare de dificultate din
cauza distorsionării anatomiei și adeziunilor post -intervenție; astfel cunoașterea tipului
și extensiei intervenției chirurgicale sunt necesare pentru a putea decide amplasarea
trocarelor. Pacienții cu obezitate morbidă reprezintă o provocare din cauza potențialei
compromiteri pulmonare provocată de plasarea lor într -o poziție Trendelemburg, dar și
din cauza spațiului de lucru limitat și de limitarea folosirii trocarelor din cauza
dimensiunilor acestora. [11, 13,14]
Cea mai comună a abordare a prostatectomiei radicale laparosc opice este cea
transperitoneală anterioară, în care, după acces și insuflare de aer, spațiul Retzius
oferă o abordare anterioară a glandei prostatice și veziculelor seminale, în vederea
incizării. Această abordare este preferată de majoritatea datorită spa țiului de lucru mai
mare și reperelor familiare ale pelvisului și conținutului acestuia. După instalarea
pneumoperitoneului, cu ajutorul unui ac Veress inserat la baza ombilicului sau prin
tehnica Hasson deschisă (presiunea de insuflare a dioxidului de car bon se menține în
general între 12 și 15 mm Hg, fiind insuflat un volum de 3 -6 l), se va obține „camera de
lucru”. Ulterior se introduc trocarele secundare. Un exemplu de configurație este descris
în Figura I.2.2.5. [11,12 ,48]

21

Figura I.2.2.5: Cele cinci trocare sunt așezate sub forma unui semicerc. Un trocar de
10-12 mm este introdus la nivelul ombilical (laparoscopul), un alt trocar de 10 -12 mm se
introduce pe partea dreaptă a mușchiului rectului, un trocar de 5 mm se introduce în pe
marginea later ală stângă a rectal și încă două trocare de 5mm se introduc medial și
superior la o distanță de aproximativ 2 cm de spinele iliace. [11]

După accesul abdominal și obținerea ”camerei de lucru”, se inspectează pelvisul,
iar eventualele adeziuni se lizează . Vezica se separă de peretele abdominal anterior
prin incizia peritoneului bilateral, lateral de de ligamentele ombilicale mediale. Porțiunea
prosterioară a colului vezical este incizată. Se practică incizia laterală între fascia
prostatică și fascia ridi cătorilor, iar posterior între fascia Denonvilliers și prostata
posterioară. Se incizează vârful prostatei, astfel aceasta devine mobilă. Se practică
reconstrucția colului vezical urmată de anastomoza vezicouretrală. [11,12]

22
Partea II

II.1 SCOPUL ȘI OB IECTIVELE LUCRĂRII

Lucrarea are ca scop recunoașterea diferențelor dintre chirurgia clasică radicală
a prostatei, prostatectomia radicală clasică și cea laparoscopică. Se vor evalua vârsta,
mediul de proveniență, indicația operatorie, rata complicațiilor intr- și post -operatorii,
timpul operator, hemoragia intra -operatorie, recuperarea post -operatorie, timpul de
spitalizare, dar și costurile aferente fiecărui tip de intervenție.
Prin intermediul datelor furnizate de literatura de specialitatea, atât cea națională,
cât și cea internațională și utilizând uneltele ce vor fi menționate în subcapitolul
Materiale și metode , se vor analiza comparativ pentru prostatectomia radicală prin
abord clasic (PRC) și cea laparoscopică (PRL) aspectele menționate anterior.
Studiul dorește evidențierea importanței trecerii de la chirurgia clasică la cea
laparoscopică și beneficiile aduse de aceasta spitalului, prin costurile reduse datorate
atât micșorării duratei spitalizării, cât și reducerii ratei complicațiilor și recup erării mult
mai facile, chirurgului prin scăderea amplorii intervenției, dar mai ales pacientului,
această metodă reducând rata complicațiilor, scăzând timpul de recuperare post –
operatorie, referindu -ne în acest caz la timpul scurs până la reluarea tranzit ului și
deplasării și la intensitatea durerii.

23
II.2 Materiale și metode
Studiul a fost realizat selectând pacienții tratați prin prostatectomie radicală
clasică și laparoscopică în Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov, compartimentul
Tractoru , Secția de Urologie. Pacienții au fost selectați prin intermediul cadrelor
didactice, respectând criteriile de selecție, excluzând cazurile în care datele erau
incomplete pentru a asigura acuratețea studiului și respectând anonimitatea
participanților la studiu.
Astfel, studiul realizat în această lucrare este de tip retrospectiv și evaluează un
lot de 59 de pacienți tratați prin prostatectomie radicală în Spitalul Clinic Județean de
Urgență Brasov, compartimentul Tractoru, Secția de Urologie în perioada 2 010-2019.
Materialele folosite au fost cele din dotarea Spitalului, implicit aparatul de
laparoscopie și bunele cunoștințe ale cadrelor didactice în chirurgia prostatică, iar
documentarea a fost făcută folosind registrele de internare/externare, registrele de
protocol operator și foile de observație ale pacienților , din arhva Spitalului . S-au utilizat,
de asemenea, resursele Universității Transilvania destinate studenților.
Prelucrarea datelor obținute prin documentare s -a realizat folosind programele
Office Microsoft Excel 2016, Office Microsoft Word 2016 și IBM SPSS Statistics 20.
Rezultateale studiului sunt sumarizate în tabele și grafice, încercând realizarea
unui studiu de viitor prin compararea rezultatelor obținute.
Protocolul individual de îngrijiri pre- și post -operatorii a cuprins:
 Investigațiile pre -operatorii:
o Hemoleucograma, grup sanguin și Rh, probele de coagulare,
probele inflamatorii, glice mia, ureea și creatinina serică;
o Examenul sumar de urină și urocultura;
o Probe funcționale hepatice, probe funcționale renale ;
o Analiza gazelor arteriale și analiza echilibrului acido -bazic ;
o EKG și radiografie toracică;
 Toți pacienții au primit antibioterapie cu spectru larg, în scop profilactic, în
doză unică;
 Toate procedurile s -au realizat sub anestezie locală sau generală, în
funcție de abordare;

24
 Instrumentarul a cuprins:
o Set genito -urinar, vascular și toracic;
o Clipsuri (Hemo -lock), pense vasculare Satinsky, pense bulldog,
rectractoare autostatice, retractor curbat Lowsley, clipsuri
chirurgicale;
o Tub d e dren;
o Fire chirurgicale resorbabile și neresorbabile.
 Administrarea de heparină fracționată în scop profilactic tuturor pacienților pre – și
post-operator;
 Administrarea de analgezice post -operator tuturor pacienților, atât opioide, cât și
non-opioide;
 Au fost respectate în permanență normele de asepsie și antisepsie.

25
II. 3. REZULTATE

II.3.1 Distibuția pacienților în funcție de vârstă

Lotul de pacienți selectați (59) a avut vârste cuprin se între 38 și 72 de ani, vârsta
medie a pacienților fiind de 62 de ani.
Majoritatea pacienților ce au suferit o intervenție de prostatectomie radicală au
aparținut intervalului de vârstă 60 -69 de ani, însumând un număr de 36 și un procent de
61,02%, rap ortat la numărul total al pacienților, ac estea regăsindu -se în figurile de mai
jos (Figura II.3.1.1 și Figura II.3.1.2). Următoarele grupe de vârstă ca frecvență sunt
grupa 50 -59 de ani – 16 cazuri (27 ,12%), urmată de grupa 40 -49 de ani – 4 cazuri
(6,78%).
Se remarcă faptul că grupele extreme de vârstă au fost cel mai rar întâlnite, în
lotul studiat existând doar 1 pacient cu vârstă mai mică de 40 de ani ( 1,69%) și doar 2
pacienți cu vârsta cuprinsă în intervalul 70 -72 (3,39%).
Statistica menționată atrage atenția atât asupra grupelor de vârstă cu patologie
cu indicație de prostatectomie radicală, cât și asupra faptului că aceasta este o
intervenție chirurgicală invazivă ce prezintă riscuri crescute pentru pacienții la vârste
extreme.

Figura II.3. 1.1 Distribuția numerică a pacienților pe grupe de vârstă.
0510152025303540
<40 ani40-49 ani50-59 ani60-69 ani70-72 ani141636
2Distribuția numerică a pacienților pe grupe de vârstă

26

Figura II.3.1. 2 Distribuția procentuală a pacienților pe grupe de vârstă.

Direcționând atenția către tema comparativă a acestui studiu, s -a analizat media
de vârstă a lotului de pacienți la care s -a intervenit laparoscopic cu cea a lotului de
pacienți la care s -a intervenit clasic ( Figura II.3.1.3 ).
Cele două medii de vârstă au fost apropiate, 60,2 ani pentru prostatectomia
radicală laparoscopică și 60,7 ani pentru prostatectomia radicală clasică. Vârsta
maximă este mai mică pentru lotul pacienților cu prostatectomie radicală laparoscopică
(65 de ani ) față de lotul cu prostatectomie radicală clasică (72 de ani ), în timp ce pentru
vârsta minimă raporturile sunt inversate, astfel că reperele sunt de 3 8 de ani pentru
prostatectomia radicală clasică și 54 de ani pentru prostatectomia radicală
laparoscopică.
<40 de ani
1,69%40-49 de ani
6,78%
50-59 de ani
27,12%
60-69 de ani
61,02%70-72
3,39%Distribuția procentuală a pacienților pe grupe de vârstă

27

Figura II.3.1.3: Reprezentarea grafică comparativă a vârstei minime, maxime și medie a
pacienților cu prostatectomie radicală clasică, resprectiv laparoscopică, unde
PRC=prostatectomie radicală clasică și PRL=prostatectomie radicală laparoscopică.

II.3.2 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

După cum se poate observa în Figura II.3.2 , au predominat pacienții proveniți din
mediul urban, într -un procent de 64% (38 de pacienți), în detrimentul pacienților din
mediul rural, ce au fost într -un procent de 36% (21 de pacienți). 3872
60,7
5465
60,2
01020304050607080
minimă maximă medievârsta (ani)
Vârsta pacientului prostatectomizat radical
PRC PRL

28

Figura II.3.2: Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență.

II.3.3 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției

Din totalul intervențiilor efectuate, majoritatea este reprezentată de
prostatectomiile radicale clasice (47 din 59).
Studiul are ca obiectiv compararea unui lot de pacienți tratați prin prostatectomie
radic ală clasică cu un lot de pacienți tratați prin prostatectomie radicală laparoscopică,
astfel am evidențiat diferențele numerică și procentuală dintre cele două loturi selectate.
Lotul de pacienți tratați prin prostatectomie radicală clasică este substanția l mai mare –
79,66% (respectiv 47 de pacienți) față de lotul de pacienți tratați prin prostatectomie
radicală laparoscopică – 20,34% (respectiv 12 pacienți) ( Figura II.3.3.1 și Figura
II.3.3.2 ).
36%
64%Mediul de proveniență
Rural
Urban

29

Figura II.3.3.1: Distribuția numerică a pacienților în fun cție de tipul intervenției.

Figura II.3.3.2: Distribuția procentuală a pacienților în funcție de tipul intervenției.

05101520253035404550
Prostatectomie radicală
clasicăProstatectomie radicală
laparoscopică47
12Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției
79,66%20,34%DISTRIBUȚIA PROCENTUALĂ A PACIENȚILOR ÎN
FUNCȚIE DE TIPUL INTERVENȚIEI
Prostatectomie radicală clasică
Prostatectomie radicală laparoscopică

30
II.3.4 Distribuția pacienților cu prostatectomie radicală clasică în funcție de
abordarea chirurgicală

Referitor la abordarea chirurigală a pacienți trataț i prin prostatectomie radicală
clasică, abordarea retropubică a fost preferată – 44 de pacienți (93,62%) în detrimentul
abordării perineale – 3 pacienți (6,38%), aceasta din urmă fiind rezervată pacienților cu
obezitate, aborda rea retropubică fiind contraindicată ( Figura II.3.4.1 și Figura II.3.4.2 ).

Figura II.3.4.1: Distribuția numerică a pacienților cu prostatectomie radicală
clasică în funcție de abordarea chirurgicală.

051015202530354045
Prostatectomie radicală
clasică retropubicăProstatectomie radicală
clasică perineală44
3Distribuția numerică a pacienților cu PRC în funcție de
abordarea chirurgicală

31

Figura II.3.4.1: Distribuția procentuală a pacienților cu prostatectomie radicală
clasică în funcție de abordarea chirurgicală.

II.3.5 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției și clasificarea
TNM

Analizând tipul intervenției alese și clasificarea TNM am observat că în cazul un ei
tumori:
 T1b au fost realizate un număr de 3 intervenții (2 prostatectomii radicale
clasice și una laparoscopică);
 T1c au fost realizate un număr de 14 intervenții (11 prostatectomii
radicale clasice și 3 laparoscopice) ;
 T2a au fost realizate un număr de 30 de intervenții (23 de prostatectomii
radicale clasice și 7 laparoscopice);
 T2b au fost realizate un număr de 9 intervenții (8 prostatectomii radicale
clasice și una laparoscopică);
 T2c au fost realizate un număr de 3 intervenții (3 prostatectomii radicale
clasice și niciuna laparoscopică).
Cele mai multe intervenții au fost realizate pentru tumorile încadrate în categoria
T2a (30), urmată de categoria T1c (14) și de categoria T2b (9). Cele mai puține
93,62%6,38%DISTRIBUȚIA PROCENTUALĂ A PACIENȚILOR CU
PRC ÎN FUNCȚIE DE ABORDAREA CHIRURGICALĂ
Prostatectomie radicală clasică retropubică
Prostatectomie radicală clasică perineală

32
intervenții au fost realizate pentru categoriile T1b, probabil datorită incidenței scăzute în
descoperirea unei tumori în acest stadiu, și T2c, această categorie având un număr mai
mare de complicații posibile și o altă metodă de tratament fiind mai fezabilă (Figura
II.3.5 ).

Figura II.3.5: 5 Distrib uția pacienților în funcție de tipul intervenției și clasificarea
TNM

21123
8
3
137
1
0
0510152025
T1b T1c T2a T2b T2c
Distribuția pacienților în funcție de tipul
intervenției și clasificarea TNM
Prostatectomie radicală clasică Prostatectomie radicală laparoscopică

33
II.3.6 Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției și clasa de risc
(scor D’Amico)

Analizând tipul intervenției alese și clasa de risc, se poate observa că cei mai
mulți dintre pacienți se încadrau în clasa de risc scăzut (49 de pacienți), pentru 39
practicându -se prostatectomia radicală clasică, iar pentru 10 prostatectomia radicală
laparoscopică. În clasa de risc intermediar s -au încadrat 6 pacienți, pentru 5 dintr e ei
abordându -se prostatectomia radicală clasică, în timp ce pentru unul sigur s -a optat
pentru prostatectomie radicală laparoscopică. În categoria de risc crescut s -au încadrat
doar 4 pacienți, 3 fiind tratați prin prostatectomie radicală clasică și doar unul prin
prostatectomie radicală laparoscopică ( Figura II.3.6 ).

Figura II.3.6: Distribuția pacienților în funcție de tipul intervenției și clasa de risc
(scor D’Amico) 39
10
51 3 1
051015202530354045
Prostatectomie radicală
clasicăProstatectomie radicală
laparoscopicăDistribuția pacienților în funcție de tipul intervenției și clasa
de risc (scor D’Amico)
Risc scăzut Risc intermediar Risc crescut

34
II.3.7 Evaluarea comparativă a tipului intervenției, clasei de risc și
limfadenect omiei pelvine

Limfadenectomia pelvină nu este necesară în cazul unei tumori ce se încadrează
în clasa de risc scăzut, această fiind opțională în cazul clasei de risc intermediar și
obligatorie în cazul clasei de risc crescut.
II.3.7.1 Prostatectomie radicală clasică

Din totalul de 5 pacienți încadrați în clasa de risc intermediar, tratați prin
prostatectomie radicală clasică, 4 au beneficiat de limfadenectomie pelvină simplă, doar
în cazul unui pacient practicându -se limfadenectomie pelvină extinsă. În cazul
pacienților cu risc crescut pentru un sinfur pacient s -a practicat limfadenectomie pelvină
simplă, în timp ce pentru ceilalți 2 s -a optat pentru limfadenectomie pelvină există
(Figura II.3.7.1 ).

Figura II.3.7.1: Tipul limfadenectomiei pelvine practicate în funcție de clasa de
risc în cazul pacienților cu prostatectomie radicală clasică. LAP=limfadenectomie
pelvină simplă; LAPe= limfadenectomie pelvină extinsă 4
1 12
00,511,522,533,544,5
LAP LAPe
Risc intermediar Risc crescut

35
II.3.7.2 Prostatectomie radicală laparoscopică

În cazul intervenției de prostatectomi e radicală laparoscopicăa fost încadrat în
categoria de risc intermediar, respectiv crescut, doar câte un pacient. În cazul
pacientului cu risc intermediat s -a practicat limfadenectomie pelvină simplă, în timp ce
în cazul pacientului cu risc crescut s -a optat pentru limfadenectomie pelvină extinsă
(Figura II.3.7. 2).

Figura II.3.7. 2: Tipul limfadenectomiei pelvine practicate în funcție de clasa de
risc în cazul pacienților cu prostatectomie radicală laparoscopică.
LAP=limfadenectomie pelvină simplă; LAPe= limfadenectomie pelvină extinsă

Astfel se poate observa , comparând cele două tipuri de intervenție, că în cazul
pacienților cu risc intermediar (5 pacienți) pentru 4 dintre ei s -a optat pentru practicarea
limfadenectomiei pelvine simple, în timp ce pentru unul singur din această clasă de risc
s-a practicat limfadenectomie pelvină extinsă. În contrast,din totalul de 4 pacienți
încadrați în categoria de risc cre scut, doar în cazul unui singur pacient s -a practicat
00,10,20,30,40,50,60,70,80,91
LAP LAPe1
0 01
Risc intermediar Risc crescut

36
limfadenectomie pelvină simplă, pentru ceilalți 3 pacienți s -a optat pentru
limfadenectomie pelvină extinsă.
II.3.8 Evaluarea comparativă a timpului operator

Comparând timpul operator pentru cele două tipuri de intervenție (clasică și
laparoscopică) am observat diferențe substanțiale, astfel că, durata minimă în cazul
prostatectomiei radicale laparoscopice a fost de 169 de minute, cu mult mai mare față
de durata minimă pentru prostatectomia radicală cl asică, respectiv 147 de minute (o
diferență de 22 de minute). Și în cazul duratei maxime, în cazul prostatectomiei radicale
laparoscopice s -a observat o diferență de 37 de minute față de cea mai mare durată
pentru intervenția clasică (timpul maxim în cazul prostatectomiei radicale laparoscopice
a fost de 298 de minute, în timp ce pentru prostatectomia radicală clasică a fost de 261
de minute). Variabilitatea timpului operator s -a datorat gradului de invazivitate a
intervenției, dificultăților și complicații lor apărute intraoperator, dar și experienței
chirurgului acumulată în cazul unor astfel de intervenții ( Figura II.3.8.1 ).
În ceea ce privește timpul mediu pentru fiecare dintre cele două tipuri de
intervenții, prostatectomia radicală laparoscopică a înreg istrat un timp operator mediu
mai mare, de 213 minute, față de 192 în cazul prostatectomiei radicale clasice ( Figura
II.3.8.2 ).

Figura II.3.8.1: Evaluarea comparativă a timpului operator minim, maxim și
mediu. PR= prostatectomie radicală 147261
192
169298
213
050100150200250300350
MINIM MAXIM MEDIUNUMĂR DE MINUTE
TIMPUL OPERATOR (MINUTE)PR clasică PR laparoscopică

37

Figura II.3.8.2: Evaluarea comparativă a timpului operator mediu.
PR= prostatectomie radicală

II.3.9 Evaluarea comparativă a complicațiilor intraoperatorii

În ciuda evoluției tehnice și a experienței chirurgilor în abodarea unor astfel de
intervenții, acestea nu sunt lipsite de apariția complicațiilor. Rata apariției complicațiilor
intra-operatorii pentru lotul de pacienți ales -59 de pacienți – este de 6,77%. Astfel,
comparând apariția celor trei complicații, am observat că din totalul complicațiilor
apărute în timpul prostatectomiilor radicale, indiferent de tipul acestora, cea mai
frecventă este lezarea rectală (50% din totalul complicațiilor intra -operatori i, în timp ce
lezarea nervului obturator (complicație apărută în timpul limfadenectomiei pelvine) și
lezarea uretrală seaflă la egalitate, fiecare fiind regăsite într -o proporție de 25%. ( Figura
II.3.9.1) .
În cazul prostatectomiei radicale clasice, din totalul de 47 de intervenții, în cazul a
3 pacienți au apărut complicații intra -operatorii (2 lezări rectale accidentale și o lezare
uretrală, aceasta din urmă survenind din cauza necomunicării de către pacient a unei
intervenții anterioare de rezecție tra nsuretrală prostatică –TURP). Rata complicațiilor în
180185190195200205210215
PR laparoscopică PR clasică213
192Durata medie a intervenției

38
cazul prostatectomiei radicale clasice a fost pentru acest lot de pacienți 6,38%. ( Tabel
II.3.9 și Figura II.3.9.2).
În cazul prostatectomiei radicale laparoscopice , din cele 12 intervenții efectuate,
doar în cazul unui singur pacient a apărut o complicație intra -operator și anume lezarea
nervului obturator în timpul limfadenectomiei pelvine, rata apariției complicațiilor fiind de
8,33% (Tabel II.3.9 și Figura II.3.9.2).
Așadar, comparând rata complic ațiilor intra -operatorii în cazul celor două tipuri de
intervenții, în cazul prostatectomiei radicale clasice s -a obținut un procent mai mic decât
în cazul prostatectomiei radicale laparoscopice – 6,38% față de 8,33% ( Figur II.3.9.2).

Figura II.3.9.1: Distribuția procentuală a complicațiilor intra -operatorii apărute în timpul
prostatectomiei radicale.

Lezare rectală
50%
Lezare nerv
obturator (LAP)
25%
Lezare uretrală
25%COMPLICAȚIILE PROSTATECTOMIEI RADICALE

39
Intervenție Lezare
rectală Lezare nerv
obturator (LAP) Lezare
uretrală
Prostatectomie radicală
clasică 2 0 1
Prostatectomie radicală
laparoscopică 0 1 0
Tabelul II.3.9: Complicațiile apărute intraoperator în cazul prostatectomiei
radciale clasice și laparoscopice. LAP=Limfadenectomie pelvină

Figura II.3.9.2: Rata comparativă a apariției complicațiilor intra -operatorii ale
prostatectomiei radicale clasice și laparoscopice.

0,00%1,00%2,00%3,00%4,00%5,00%6,00%7,00%8,00%9,00%
Prostatectomie radicală clasică Prostatectomie radicală
laparoscopică6,38%8,33%Rata comparativă a complicațiilor

40
II.3.10 Evaluarea comparativă a hemoragiei intra -operatorii

Comparând cantitatea de sânge pierdută în timpul intervențiilor, aceasta este
mult mai mare în cazul prostatectomiei radicale clasice (media fiind de 689 mL) decât în
cazul celei laparoscopice (media 214 mL) ( Figura II.3.10 ).

Figura II.3.10: Evaluarea comparativă a hemoragiei intra -operatorii.

II.3.11 Evaluarea comparativă a complicațiilor post -operatorii

Din totalul de 59 de pacienți s -a înregistrat un număr de 14 complicații post –
operatorii (23,72%), imediate și tardive ( acestea fiind observate în momentul reevaluării,
la suprimarea cateterizării urinare) . Cea mai frecventă complicație este disfuncția
erect ilă, prezentă în 7 cazuri (6 dintre pacienți suferind p rostatectomie radicală clasică,
doar unul laparoscopică), reprezentând 50% din totalitatea complicațiilor post -operatorii.
Aceasta este urmată de incontinența urinară, un număr de 5 cazuri (5 în urma
prostatectomiei radicale clasice și unul în urma celei l aparoscopice), 35,71% din
totalitatea complicațiilor. Pe ultimul loc, cu câte un caz înregistrat, se află contractura de
col vezical (prostatectomie radicală clasică) și trombembolismul (tot în cazul 689
214
0100200300400500600700800
Prostatectomie radicală clasică Prostatectomie radicală laparoscopicăHemoragia intraoperatorie (mL)

41
prostatectomiei radicale clasice). Aceste două complicaț ii reprezintă fiecare 7,14% din
totalul complicațiilor post -operatorii ( Tabelul II.3.11 și Figura II.3.11.1).
Comparând rata apariției complicațiilor, în cazul prostatectomiei radicale clasice
s-a înregistrat un procent mai mare decât în cazul celei laparoscopice – 25,53% față de
16,66% ( Figura II.3.11.2 ).
Intervenție Tromb –
embolism Incontinență
urinară Disfuncție
erectilă Contractură de
col vezical
PR clasică 1 4 6 1
PR
laparoscopi
că 0 1 1 0
Tabelul II.3.11: Distribuția numerică a complicațiilor post-operatorii în funcție de tipul
intervenției.

42

Figura II.3.11.1: Valorile procentuale ale complicațiilor post -operatorii ale
prostatectomiei radicale.PR=prostatectomie radicală

Figura II.3.11.2: Rata comparativă a complicațiilor post -operatorii în funcție de tipul
intervenției. PR=prostatectomie radicală
Trombembolism
7,14%
Incontinență
urinară
35,71%
Disfuncție
erectilă
50,00%Contractură de
col vezical
7,14%COMPLICAȚIILE POST -OPERATORII ALE PR
25,53%
16,66%
0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%
PR clasică PR laparoscopicăRata comparativă a complicațiilor postoperatorii

43
II.3.12 Evaluarea comparativă a timpului de recuperare post -operatorie

În scopul estimării timpului de recuperare post -operatorie s -au urmărit următorii
parametrii:
 Ileus post -operator;
 Cateterizarea urinară.

II.3.12.1 Ileus post -operator

Ileusul dinamic reprezintă o complicație firească a chirurgiei abdominale și
pelvine, în general. Ileusul dinamix apărut în urma intervenției chirurgicale, a arătat
rezultate favorabile în cazul prostatectomiei radicale laparoscopice, reluarea tranzitului
fiind mai rapid. Ileusul de scurtă durată permite reluarea la scurt timp a alimentației pe
cale orală, astfel necesarul perfuzării prelungite nu este nesar precum în cazul
prostatectomiei radical e clasice.
În graficul de mai jos (Figura II.3.1 2.1) se poate observa diferența duratei
ileusului post -operator pentru cele două categorii de pacienți. Pacienții ce au suferit o
prostatectomie radicală clasică și -au reluat tranzitul intestinal într -un tim p mediu de 27
de ore, variațiile fiind de la un minim de 24 de ore până la un maxim de 35 de ore.
Comparând cele două loturi de pacienți, lotul prostatectomizat radical laparoscopic a
beneficiat de o reluare a tranzitului intestinal în doar 22 de ore în m ediu, durata minimă
fiind de 12 ore , iar cea maximă de 29 de ore.
Se poate constata astfel că diferențele duratei ileusului post -operator sunt în
favoarea intervenției laparoscopice.

44

Figura II.3.12.1: Durata minimă, maximă și medie a ileului post -operator.

II.3.12.2 Cateterizare urinară

În ceea ce privește cateterizarea urinară post -operatorie, durata cateterizării
diferă pentru cele două tipuri de intervenție. În cazul prostatectom iei radicale clasice,
pentru lotul de pacienți selectat, durata medie de menținere a cateterului urinar este de
12 zile, substanțial mai mare față de durata medie în cazul intervenției laparoscopice (7
zile). Această diferență se datorează recuperării dife rite ce survine în cazul celor două
tipuri de abordări chirurgicale, abordarea clasică fiind mai traumatică. ( Figura II.3.12.2 ). 2435
27
1229
22
0510152025303540
minim maxim mediuNumăr de ore
Durata ileusului post -operator (ore)
Prostatectomie radicală clasică Prostatectomie radicală laparoscopică

45

Figura II.3.12.2: Analiza comparativă a timpului mediu de menținerea a cateterului
urinar post -operator. PR=prostatectomie radicală.

II.3.1 3 Evaluarea comparativă a timpului de spitalizare
Durata spitălizării are o importanță majoră atât pentru pacient, acesta dorind să
își reia activitățile cât mai precoce, cât și pentru spital (costurile aferente). Durata
spitalizării a f ost influențată de o serie de factori precum:
 Statusul preoperator al pacientului;
 Invazivitatea intervenției;
 Prezența sau absența complicațiilor atât intra -operatorii, cât și pot –
operatorii;
 Timpul de recuperare post -operatorie.
Făcând o analiză comparativă a timpului mediu de spitalizare post -operatorie se
poate observa o diferență ușoară între timpul mediu de spitalizare în cazul
prostatectomiei radicale clasice (6 zile) și laparoscopice (4 zile) ( Figura II.3.1 3.1).
Această diferență se datoreaz ă gradului mai mare de invazivitate în cazul abordării
clasice, dar și a unui număr mai mare de zile necesare recuperării. 12
7
02468101214
PR clasică PR laparoscopicăNUMĂR DE ZILE
TIPUL INTERVENȚIEICateterizare urinară (zile)

46
Astfel, inclusiv în ceea ce privește duratele minimă și maximă în cazul celor
două tipuri de intervenții diferă: minim 4 zile, respe ctiv maxim 11 zile în cazul
prostatectomiei radicale clasice și 2 zile și 7 zile pentru cea laparoscopică, abordarea
laparoscopică oferind avantajul unei spitalizări mai scurte (Figura II.3.14.2)

Figura II.3.1 3.1: Timpul mediu de spitalizare. PR=prostatectomie radicală.

Figura II.3.1 3.2: Timpul minim, maxim și mediu al spitalizării în funcție de tipul
intervenției. PR=prostatectomie radicală. 64
0 1 2 3 4 5 6 7PR clasicăPR laparoscopicăTimpul mediu de spitalizare (zile)
411
6
27
4
024681012
minim maxim mediuNUMĂR DE ZILE
DURATA SPITALIZĂRII (ZILE)
PR clasică PR laparoscopică

47
II.4. DISCUȚII

Scopul acestui studiu este de a pune în evidență avantajele aduse de chirurgia
lapar oscopică și de compara diferențele dintre prostatectomia clasică laparoscopică și
cea clasică, evaluând vârsta, mediul de proveniență, tipul intervenției, stadi alizarea
TNM, clasa de risc, tipul limfadenectomiei pelvine practicat, timpul operator,
complica țiile intra -operatorii, hemoragia intra -operatorie, complicațiile post -operatorii,
recuperarea post -operatorie și durata spitalizării.
Această abordare comparativă are rolul de a susține evoluția tehnicilor
chirurgicale, dar și rolul de a adapta tipul in tervenției necesităților și particularităților
pacientului.
Aspectele menționate anterior au fost studiate de -a lungul timpului în domeniul
științific, atât la nivel național, cât și internațional, studiile existente analizând și cel mai
nou tip de inter venție, și anume chirurgia robotică.
Discuțiile ce urmează au la bază datele din studiul de față și informații din
literatura de specialitate, rezultatele obținute în cadrul acestuia fiind comparabile cu cele
din studiile internaționale.

II.4.1 Vârsta pacienților

În cazul grupului de referință, media de vârstă a pacienților a fost 60,7 de ani
pentru prostatectomia radicală simplă și 60,2 pen tru cea laparoscopică. În cadrul
acestui lot de pacienți s -a detașat grupa de vârstă 60 -69 de ani, grupele extr eme (sub
40 de ani și 70 -72 de ani) au fost foarte slab reprezentate.
Analizând un număr de 59 de pacienți ce au suferit o interve nție de
prostatectomie radicală clasică pe o perioadă de 7 ani, Neeraj et al a obținut o medie de
vârstă a acestora de vârst ă de 61 de ani. [42]
Un studiu realizat de Martin Andreas Røder et al pe un lot de 1350 de pacienți la
Rigshospitalet din Copenhaga, Danemarca, a avut ușoare diferențe în ceea ce privește
vârsta pacienților, media de vârstă a lotului de pacienți fiind 63 de ani . Putem considera
că această diferență se datorează și introducerii testării gratuite a nivelului PSA în
România pentru bărbații de peste 50 de ani. [20]

48
În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților, aceștia au fost
preponderent din mediul urban (64%), această diferență fiind datorată mai ales
deficitului de medici de familie în zonele rurale.

II.4.2 Tipul de intervenție , clasificarea TNM și clas a de risc

Analizând procentul paciențilo r ce au fost tratați prin prostatectomie radicală
clasică, acesta este cu mult mai mare față de al celor ce au suferit o prostatectomie
radicală laparoscopică (79,66% față de 20,34%). Această diferență se datorează în
primul rând clasificării TNM, stadiu l tumoral dictând într -o mare măsură alegerea
intervenției.

În cazul acestui studiu, majoritatea intervențiilor au fost efectuate pentru tumori
încadrate în stadiul T2a (30 de pacienți), fiind urmat de T1c (14 pacienți), cele mai
puține intervenții înregis trându -se în cazul pacienților cu stadii T1b și T2c (câte 3
pacienți).
În funcție de clasa de risc, din lotul de pacienți selectați, majoritatea au fost
încadrați în clasa de risc scăzut (49 de pacienți), urmați de cei din clasa de risc
intermediar (6 pac ienți), cei mai puțini fiind încadrați în clasa de risc crescut (4 pacienți).
Herbert Leport a realizat un studiu analizând care este „pacientul ideal” pentru
prostatectomie radicală, constatând că majoritatea pacienților selectați s -au încadrat în
clasel e de risc scăzut și mediu. [25]

Într-un studiu realizat de Phillip M. Pierorazio, Thomas J. Guzzo et al. , în cazul
pacienților încadrați în clasa de risc crescut, s-a observat o supraviețuire de 57% la 15
ani, prostatectomia radicală contribuind în mod clar, comparând rata de supraviețuire a
pacienților tratați prin alte metode terapeutice. Beneficiile aduse pe termen lung de către
prostatectomia radicală în tratarea cancerului sunt notabile chiar și în cazul unui cancer
cu risc crescut. [27 ,28]

49
II.4.3 Tipul limfadenectomiei pelvine practicat

Limfadenectomia pelvină rămâne în continuare cea mai bună metodă de
stadializare a cancerului de prostată. Conform ghidurilor actuale, în cazul unui cancer
cu risc scăzut nu se impune limfadenectomia pelvină , aceasta fiind condiționată în cazul
unui risc intermediar și obligatorie în cazul unui risc crescut. [29,30]
Limfadenectomia pelvină extinsă include eliminarea ganglionilor din jurul venei și
arterei iliace externe, pe cei din fosa obturatorie, pe cei me dial și lateral de artera iliacă
internă și pe cei din jurul arterei iliace comune. [29 ,31]
Într-un studiu realizat în 2012 de Briganti et al s -a constatat că în 8,3% din cazuri
s-au descoperit invazii ale ganglionilor limfatici, independent de scorul Glea son, stadiul
clinic sau rezultatul biopsiei. Conform unui studiu realizat de Heidenreich A. et al, în
26,2% din cazurile pacienților cu limfadenectomie pelvină extinsă au fost găsite
metastaze ganglionare. Astfel, corelând cu nivelul PSA și scorului Gleaso n, s-a
constatat o valoare a PSA -ului pre -operator mai mare de 10,5ng/mL și un scor Gleason
mai mare sau egal cu 7 (risc intermediar și mediu). Astfel o limfadenectomie pelvin ă
extinsă se impune doar în cazul unul scor Gleason mai mare de 8, cancerul fiind unul
agresiv. [32,33,34]
Într-un alt studiu ce viza un scor Gleason de 6, nu s -a constatat nicio influență
statistică asupra evoluției oncologice, în urma limfadenectomiei pel vine practicat e în
62,7% din cazuri, fiind descoperiți ganglioni pozitivi doar în rândul a 3,3% dintre
pacienți, iar procentele ratelor de supraviețuire la 5 și 10 ani au fost foarte apropiate
(82,2% și 75,6% pentru cei cu limfadenectomie pelvină, respecti v 83,4% și 75,8%
pentru cei fără). [35,36 ,47]
În cazul pacienților cu limfadenectomie pelvină extinsă s -a constatat o rată a
complicațiilor de 19,8% față de 8,2%, rata apariției limfocelului fiind semnificativ mai
mare. De asemenea s -a înregistrat și o spi talizare mai lungă în cazul ext inderii
limfadenectomiei pelvine (9,9 zile, față de 8,2 zile). [37,38 ,49]

50
II.4.4 Timpul operator

Durata intervențiilor chirurgicale a fost subiect de interes în cazul mai multor
studii , Salomon et al, într -un studiu realizat în 2002 pe un lot de 401 de pacienți
prostatectomizați radical , a identificat un timp operator mediu de 197 de minute pentru
prostatectomia radicală clasică și 285 de minute pentru prostatectomia radicală
laparoscopică. [3 9]
Un alt studiu publicat în anul 2014 a evidențiat faptul că un timp operator mai
mare se asociază unei rate de complicații legate de intervenție mult mai mari, astfel
împărțind în patru categorii lotul de pacienți, în funcție de durata intervenției chirurgicale
(<172 de minute – scurt, 173 -214 minute – intermediar, 215 -268 minute – lung, >269
minute – foarte lung), s -a constatat că prima categorie, durată scurtă, a avut o rată a
complicațiilor de 12%, cea de a doua (intermediar) 12,3%, cei din categoria a treia
14,4%, iar ce i în cazul cărora durata a fost foarte lungă o rată de 22,8%. Astfel și
costurile și durata spitalizării au fost mult mai mari. [40]
Într-un studiu ce compară cele două tipuri de intervenții chirurgicale, Rassweiler
et al a obținut timpi operatori mai mici în cazul abordării clasice (196 de minute) decât în
cazul celei laparoscopice (288 de minute), studiul luând în considerare perioada
noiembrie 1994 -decembrie 1999. Comparând apoi timpul mediu al prostatectomiei
radicale clasice cu timpul mediu al celei la paroscopice din perioada martie 1999 –
septembrie 2002 a observat o scădere a duratei intervenției (218 minute), această
scădere datorându -se deprinderii câștigate în urma experienței chirurgului. [41]
În anul 2010, Finkelstein et al a obținut timpi operato ri medii asemănători celor
obținuți în cazul studiului de față : pentru abordarea clască, 143 de minute în cazul
Universității din Florida și 161 de minute în cazul Ruhr -Universitat Bochum,
Germania,(192 de minute în cazul studiului prezent) , iar pentru cea laparoscopică 218
minute raportat de Ospedale Luigi Sacco din Milano, Italia și 232 de minute în cazul
Montefiore Medical Center din Bronx, New York (timpul mediu obținut în acest studiu
fiind de 213 minute). [43]

51
II.4.5 Complicațiile pr ostatectomiei radicale

Cele mai frecvente complicații intra -operatorii ale prostatectomiei radicale sunt
lezarea rectală (50% din totalul complicațiilor, 2 cazuri în timpul PR clasice), lezarea
uretrală (25%, un caz în timpul PR clasice) și lezarea nervul ui obturat în timpul
limfadenectomiei pelvine (25%, un caz în timpul PR laparoscopice). Rata comparativă a
apariției complicațiilor intra -operatorii este de 6,38% pentru PR clasică și 8,33% pentru
PR laparoscopică.
În cazul PR clasice, rata apariției lezăr ii rectale a fost de 4,25%, această valoare
fiind subtil mai mică față de valoarea obținută de Hisasue et al în studiul realizat în
2004, aceasta fiind de 4,9%. În cazul lezării uretrale procentul obținut în urma analizei
lotului de pacienți, am obținut u n procent de 2,12%, mai mare în comparație cu valorile
obținute în cazul aceluiași studiu (0,8%), dar fiind vorba în ambele cazuri de un singur
pacient. [44]

II.4.6 Hemoragia intra -operatorie

Un alt parametru analizat în prezentul studiu a fost cantitatea de sânge pierd ută
intra-operator, aceasta fiind net fav orabilă prostatectomiei radicale laparoscopice,
pierzându -se o cantitate medie de doar 214 mL, valoare mult inferioară celor 689 mL
pierduți în medie în timpul prostatectomiilor radicale cla sice.
Rezultatele obținute în acest studiu sunt concordante cu alte rezultate publicate
în literatura de specialitate. Un studiu desfășurat în 2012, a apreciat valoarea medie a
hemoragiei intra -operatorii ca fiind egală cu 742,7 mL în cazul PR clasice val oare
comparabilă cu cea obținută în acest studiu (689 mL) , în timp ce un altul din 2016
aprecia o cantitate medie de 664 mL . [46,51] În studiul desfășurat de Finkelstein et al,
raportând pierderile de sânge intra -operatorii, la Universitatea din Florida, c antitatea
medie în cazul PR clasice a fost de 820 mL în timp ce la Ruhr -Universitat Bochum din
Germany, cantitatea a fost apreciată la 790 mL. În cadrul aceluiași studiu, valorile
pentru PR laparoscopică au fost: la Ospedale Luigi Sacco 218 mL, la Montefiore
Medical Center 232 mL, iar la L’Institut Mutualiste Montsouris 170 mL. [43,45]
Beneficiile unei pierderi mai mici de sânge sunt indiscutabile; necesarul de
transfuzii va fi mai scăzut, totodată și complicațiile pe care le pot aduce transfuziile de

52
masă eritrocitară se reduc, iar impactul asupra pacientului este mai mic. Există studii
care nu au o estimare cantitativă a cantității de sânge pierdute, în schimb cuantificarea
pierderilor s -a făcut prin evaluarea necesarului transfuzional. Argumentul acestei alegeri
a constat în faptul că organismul poate compensa o parte din pierderi în mod fiziologic ,
adevăratul impact asupra organismului fiind indicat de necesarul transfuzional. [47 ,54]

II.4.7 Complicațiile post -operatorii

În cazul complicațiilor post -operatorii ale PR cele mai frecvente sunt reprezentate
de disfuncția erectilă (50%), incontinența urinară (35,71%), contractura de col vezical și
trombembolismul (fiecare reprezentând 7,14%). Aceste complicații sunt cu atât mai
grave cu cât îngreuneaza viața pacientului. Aceste rezultate au fost raportate în
momentul consultației post -opertorii.
Analizând rezultatele unui studiu din 2010 s -a constatat că rata recuperării post –
operatorii în ceea ce privește ameliorarea și/sau dispariția incontinenței s -a constatat că
PR clasică are o rată a recuperării mult mai mare față de PR laparoscopică, la 12 luni
fiind raportat un procent de 97% al recuperării pentru PR clasică, față de 69% pentru
cea laparoscopică. În ceea ce privește capacitatea de erecție, nu s -au înregistrat
diferențe între recuperări pentru cele două tipuri de intervenție, rezultatele fiind aproape
egale. În proporție de 95% dintre bărbații cu vârste cuprinse între 40 -49 de ani și -au
recâștigat funcția sexuală, în tim p ce doar 50% dintre bărbații de peste 70 de ani au
raportat același lucru. [43 ,50,55]

II.4.8 Recuperarea post -operatorie

Cateterizarea urinară post -operatorie reprezintă o problemă majoră, aceasta
crescând riscul apariției infecțiilor urinare, dar scăzând și calitatea vieții pacientului. În
urma intervenției de prostatectomie radicală se montează un cateter urinar, durata
menținerii acestuia variind în funcție de tipul intervenției și complicațiile apărute. În cazul
studiului nostru, timpul mediu de menținere a cateterizării urinare a fost mai mic pentru
PR laparoscopică decât pentru cea clasică (7 zile față de 12 zile).
În ultima perioadă s -au realizat numeroase studii ce vizează timpul optim de
menținere a cateterizării urinare post -operatorie , rezultatele fiind cu mult mai mici față

53
de cele obținute în cadrul acestui studiu . A fost raportat că 80% dintre pacienții ce au
sferit o prostatectomie radicală nu au prezentat semne de extravazare urinară pe
cistogra fia efectuată la 3 sau 4 zile post -operat or, în cazul acestora suprimându -se
cataterul. Dintre aceștia, în 20% din cazuri (după suprimare) s -a constatat apariția de
retenție urinară acută, fiind necesară o recateterizare. În cazul PR laparoscopice, Nadu
et al a raportat că în 85% dintre cazuri nu au mai existat semne de extravazare pe
cistografie între zilele 2 și 4 post -operator, astfel suprimând cateterizarea, dar într -un
procent de 10,4% s -a constatat apariția retenției acute de urină. S -a concluzionat astfel
că timpul optim de menținere a cate terizării este de minimum 7 zile. [52]
Un alt studiu susține suprimarea cateterizării urinare la două zile post -operator,
dar în cazul unor pacienți atent selectați. Dintr -un număr de 114 pacienți, candidații
pentru suprimare timpurie au fost selectați int ra-operator pe baza integrității
anastomozei vezico -uretrale și ușurinței recateterizării, fiind selectați 64 (56%). Dintre
aceștia 83% nu au prezentat niciun fel de complicații, fiind capabili să urineze fără
dificultăți, 17% au dezvoltat retenție urinară acută și au nec esitat reintroducerea
cateterului, aceasta făcându -se fără dificultăți și fără a necesita ghidare cistoscopică
sau de alt tip. [53]

II.4.9 Durata spitalizării

Studiul de față a dovedit o scurtare a timpului de spitalizare apelând la
prostatectomia radicală laparoscopică în detrimentul celei clasice. Totuși, standardele
internaționale fac diferența dintre media duratelor de spitalizare mai mică. Spre
exemplu, un studiu din 2005 realizat de Leport a arătat o medie a spitalizării de 2 zi le
pentru PR clasică, iar pentru cea laparoscopică de 6,5 și 11 zile în Franța, respectiv
Germania și de 1 -2 zile în Statele Unite. Externarea se face după 12 ore de afebrilitate,
tolerarea unei diete normale și sub controlul durerii cu analgezice orale. A stfel acest
studiu demonstrează că nu există diferențe substanțiale între duratele spitalizării pentru
cele două tipuri de intervenție. [48]
Rezultatele obținute în cazul acestui studiu pentru PR laparoscopică sunt
comparabile cu cele cele obținute de Greg ori et al, durata medie a spitălizării fiind de
4,5 zile (4 zile în cazul nostru). [56]

54
Evoluția tehnicilor de chirurgie miniinvazivă și implementarea programelor de
recuperare rapidă fac posibil ca această durată a spitalizării să se reducă din ce în ce
mai mult. Unele intervenții laparoscopice se pot preta chiar la practica de „chirurgie de o
zi”, bolnavii externați ajungând sub supravegherea medicului de familie. La noi, această
conduită nu ese, încă, practicată, medicul preferând să mențină pacienții 3 -5 zile, sau
chiar 7, depinzând de complicațiile apărute .

II.4.10 Rata de conversie a prostatectomiei radicale laparoscopice

Dintre pacienții incluși în lotul de prostatectomie radicală laparoscopică, niciunul
nu a necesitat conversia intra -operatorie într -o operație deschisă. Aceste situații pot
apărea, fie de necesitate, fie electiv.
Bhayani et al a analizat un număr de 670 d e PR laparoscopice, rata de conversie
fiind de 1,9% (13 pacienți). Stadiul clinic cel mai frecvent în aceste cazuri a fost T1c (12
din 13 cazuri), în ciuda diferențelor majore ale stabilirii stadiilor clinice finale, post –
operator. În cazul unui singur pac ient cu conversie la PR clasică nu s -a putut duce la
capăt din cauza lipomatozei pelvine, acesta fiind supus radioterapiei. Durata medie
după converise a fost de 4,2 zile, iar menținerea cateterizării s -a făcut timp de 12,7 zile.
[57,58]
Weiner et al au ra portat o conversie de 6,5%. Cauzele majore ale conversiei au
fost: imposibilitatea progresiunii din cauza adeziunilor periprostatice, obezitatea
extremă, dificultatea de a atinge regiunea țintă cu ajutorul instrumentelor standard,
lezările iatrogene, cele mai puține fiind din cauza hipercapniei, iresponsivității la
hiperventilație sau scăderea presiunii de insuflare a dioxidului de carbon. [59]

55
II.5 CONCLUZII

1. Distribuția pacienților în funcție de vârstă a fost dominată de grupa de vârstă 60 –
69 de ani, grupele extreme fiind slab reprezentate
2. Media de vârstă pentru pacienții cu prostatectomie radicală clasică și
laparoscopică a fost apropiată (60,7 și 60,2), în timp ce vârsta maximă a fost mai
mare în cazul abordării clasice (72 de ani față de 65 de ani) și cea minimă mai
mică (38 de ani față de 54 de ani).
3. Majoritatea pacienților au provenit din mediul urban ( 64%).
4. Majoritatea prostatectomiilor radicale au fost de tip clasic, deschis (47 de
pacienți), doar 12 pacienți fiind supuși unei intervenții la paroscopice, procentele
fiind de 79,66 % pentru abordarea clasică, respectiv 20,34% pentru cea
laparoscopică.
5. Din totalul de 47 de prostatectomii radicale clasice, doar în 3 cazuri s -a optat
pentru o abordare perineală, restul fiind de prin abordare retrop ubică.
6. Majoritatea pacienților supuși prostatectomiei radicale au fost încadrați în funcție
de stadializea TNM în categoria T2a (30 de pacienți).
7. Nu au fost practicate prostatectomii radicale laparoscopice în cazul tumorilor mai
mari de T2b.
8. 39 dintre pac ienții cu risc scăzut au fost supuși unei prostatectomii radicale
clasice.
9. Majoritatea pacienților au fost încadrați în clasa de risc scăzut (49 de pacienți),
39 de pacienți fiind supuși unei intervenții clasice și 10 pacienți uneia
laparoscopice.
10. Un număr de 10 pacienți (cei încadrați în clasele de risc intermediar și crescut)
au fost supuși și unei limfadenectomii pelvine .
11. În 4 cazuri s -a practicat limfadenectomia pelvină extinsă, 3 dintre acești pacienți
având un scor Gleason>7 (risc crescut).
12. Timpul ope rator minim, maxim și mediu a fost mai mic în cazul prostatectomiei
radicale clasice (timp mediu de 192 de minute, față de 213 minute).
13. Cea mai frecventă complicație a prostatectomiei radicale este lezarea rectală.
14. Rata complicațiilor a fost de 6,78%, subt il mai mică în cazul prostatectomiei
radicale clasice (6,38% față de 8,33% pentru cea laparoscopică).

56
15. Hemoragia intra -operatorie medie a fost mult mai mică pentru lotul de pacienți cu
prostatectomie radicală laparoscopică (214 mL ) față de cel de prostatect omie
radicală clasică (689 mL).
16. Rata complicațiilor post -operatorii a fost de 23,72%, mult mai mică în cazul
prostatectomiei radicale laparoscopice (16,66%) raportat la prostatectomia
radicală clasică (25,53%).
17. Cea mai frecventă complicație post -operatorie a fost disfuncția erectilă.
18. Toate complicațiile post -operatorii au fost raportate în momentul consultului post –
operator, pentru suprimarea cateterului urinar.
19. Recuperarea post -operatorie este mai rapidă după prostatectomia radicală
laparoscopică, atât în ceea ce privește reluarea tranzitului post -operator (media
de 22 de ore față de 27), cât și în ceea ce privește cateterizarea urinară (7 zile
față de 12 zile).
20. Durata de spitalizare medie este ai scurtă după prostatectomia radicală
laparoscopică decât după cea clasică (4 zile, respectiv 6 zile)

57
ABREVIERI

PR – prostatectomie radicală
PRC – prostatectomie radicală clasică
PRL – prostatectomie radicală laparoscopică
LAP – limfadenectomie pelvină
LAPe – limfadenectomie pelvină extinsă

58
BIBLIOGRAFIE

1. Ellis H. The urinary tract, în: Clinical Anatomy 11th edition. Oxford: Blackwell
publishing; 2006: 116 -118
2. Albu I., Vaida Al. Aparatul urogenital, în Victor Papilian, Anatomia Omului vol. 2,
București: Editura didactică și pedagogică ; 2010: 247 -252
3. Gealvete P. Anatomia și fiziologia aparatului urinar, în: Nicolae Angelescu, Tratat
de patologie chirurgicală. București: Editura Medicală; 2003: 2967 -68
4. Tanagho E. Anatomy of the Genitourinary Tract, în Smith’s General Urology 17th
edition . New York: McGraw -Hill Medical; 2007: 11-15
5. Sinelnikov RD. The Urogenital System, în Atlas of Human Anatomy. Moscow:
MIR Publisher; 1989: 164 -195
6. L. Tesut Latrajet. Traite D’anatomie humane, Huitieme edition, Aparel urogenital,
Gaston Doin Editeur;1931; pag 121 -301.
7. Scârneciu I. Scârneciu C. Lupu S. Urologie clinică, Editura Universității
Transilvania Brașov; 2006; pag 274 -291.
8. John A. Libertino. Renal surgery. În Reconstructive Urologic Surgery, 3rd Edition.
Edited by John A. Libertino. St. Loius: Mosby -Year Book. Inc; 1998: pag 139 -175
9. William J. Catalona, Misop Han. Definitive Therapy for Localized Prostate
Cancer: An overview. În Campbell Wals Urology, 10th Edition . Elsevier Healt
Sciences; 2012: 2775 -80
10. Edward M. Schaeffer, Alan W. Partin, Herbert Le por, Patrick c. Walsh. Radical
Retropubic and Perineal Prostatectomy. În Campbell Wals Urology, 10th Edition .
Elsevier Healt Sciences; 2012: 2801 -28
11. Li-Ming Su, Joseph A. Smith Jr. Laparoscopic and Robotic -Assisted
Laparoscopic Radical Prostatectomy and P elvic Lymphadenectomy. În Campbell
Wals Urology, 10th Edition . Elsevier Healt Sciences; 2012: 2830 -49
12. Duca S. Noțiuni de chirurgie laparoscopică. În: Nicolae Angelescu, Tratat de
patologie chirurgicală. București: Editura Medicală; 2003: 187 -89
13. Fleisher LA, Beckam JA, Brown KA, et al. ACC/ AHA 2007 guidelines on
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report
of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2007; 116 (17): e418 -99
14. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to
reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing

59
noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians.
Ann Int ern Med. 2006; 144(8): 575 -80
15. Stacy Loeb, Herbert Ballentine Carter. Early detection, Diagnosis, and Staging of
Prostate Cancer. În Campbell Wals Urology, 10th Edition . Elsevier Healt
Sciences; 2012: 2763 -70
16. Niederhuber JE, et al., eds. Prostate cancer. I n: Abeloff's Clinical Oncology. 5th
ed. Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone Elsevier; 2014.
17. 12.Hsing AW, Tsao L, Devesa SS. International trends and patterns of prostate
cancer incidence and mortality. Int J Cancer. 2000;85:60 –67.
18. Montie JE. Staging of prostate cancer: current TNM classification and future
prospects for prognostic factors. Cancer. 1995; 75(7 Suppl):1814 –8.
19. Gleason DF. Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In:
Tannenbaum M, editor. Urologic Pathology: The Prost ate. Philadelphia, PA: Lea
and Febiger; 1977. pp. 171 –97
20. Martin Andreas Røder1, Klaus Brasso, Kasper Drimer Berg, Frederik Birkebæk
Thomsen, Lisa Gruschy, Ea Rusch, Peter Iversen. Patients undergoing radical
prostatectomy have a better survival than the ba ckground population. Danish
Medical Journal. 2013;60(4):A4612
21. Roder MA, Gruschy L, Brasso K et al. Early complications following open radical
prostatectomy. Ugeskr Læger 2009;171:1492 -6.
22. Gerber GS, Thisted RA, Scardino PT et al. Results of radical prostat ectomy in
men with clinically localized prostate cancer. JAMA 1996;276:615 -9.
23. Toledano, H., Bastide, C., & Rossi, D. Radical prostatectomy in prostate cancer:
indications and surgical approaches. La Revue Du Praticien, 2013 , 63(4), 497 –
501.
24. David C. Cunningham, MD, Warren P. Newton, MD, MPH. Early radical
prostatectomy improves disease -specific but not overall survival. J Fam Pract .
2003;52(1):12 -31
25. Lepor, H. Selecting candidates for radical prostatectomy. Reviews in Urology ,
2(3), 2000. 182 –189.
26. Mottet, N., Bellmunt, J., Bolla, M., Briers, E., Cumberbatch, M. G., De Santis, M.,
… Cornford, P. (2017). EAU -ESTRO -SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part
1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent.

60
27. Pierorazi o, P. M., Guzzo, T. J., Han, M., Bivalacqua, T. J., Epstein, J. I.,
Schaeffer, E. M., A. W. Long -term survival after radical prostatectomy for men
with high gleason sum in pathologic specimen. 2010. 76(3), 715 –721.
28. van den Bergh, R., Gandaglia, G., Tilki, D., Borgmann, H., Ost, P., Surcel, C., …
Ploussard, G. Trends in Radical Prostatectomy Risk Group Distribution in a
European Multicenter Analysis of 28 572 Patients: Towards Tailored Treatment.
European Urology Focus , 2019, 5(2), 171 –178.
29. Mottet, N., Bellmunt, J., Bolla, M., Briers, E., Cumberbatch, M. G., De Santis, M.,
… Cornford, P. (2017). EAU -ESTRO -SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part
1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent.
30. Heidenreich, A., Bastian, P., Bellmunt, J., Bolla, M., Joniau, S., van der Kwast,
T., … Zattoni, F. (2008). GUIDELINEs ON PROSTATE CANCER . Eur Urol (Vol.
53).
31. Briganti, A., Larcher, A., Abdollah, F., Capitanio, U., Gallina, A., Suardi, N., …
Montorsi, F. (2012). Updated nomogram predic ting lymph node invasion in
patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection:
The essential importance of percentage of positive cores. European Urology ,
61(3), 480 –487.
32. Webster, T. M., Newell, C., Amrhein, J. F., & Newell, K . J. (2012). Cancer Care
Ontario Guidelines for radical prostatectomy: striving for continuous quality
improvement in community practice. Canadian Urological Association Journal ,
6(6), 442.
33. Chin, J. L., Srigley, J., Mayhew, L. A., Rumble, R. B., Crossley, C., Hunter, A., …
Evans, A. (2010). Guideline for optimization of surgical and pathological quality
performance for radical prostatectomy in prostate cancer management:
evidentiary base. Canadian Urological Association Journal = Journal de
l’Association Des Urologues Du Canada , 4(1), 13 –25.
34. Heidenreich, A., Varga, Z., & Von Knobloch, R. (2002). Extended Pelvic
Lymphadenectomy In Patients Undergoing Radical Prostatectomy: High
Incidence Of Ly mph Node Metastasis. Journal of Urology , 167(4), 1681 –1686.
https://doi.org/10.1016/S0022 -5347(05)65177 -4
35. Lestingi, J. F. P., Guglielmetti, G., Pontes Jr, J., Mitre, A. I., Sarkis, A., Bastos, D.
A., … Nahas, W. C. (2018). Extended versus limited pelvic ly mphadenectomy
during radical prostatectomy for intermediate – and high -risk prostate cancer:

61
Early outcomes from a randomized controlled phase III study. Journal of Clinical
Oncology .
36. Mandel, P., Kriegmair, M. C., Veleva, V., Salomon, G., Graefen, M., Hula nd, H.,
& Tilki, D. (2016). The Role of Pelvic Lymph Node Dissection During Radical
Prostatectomy in Patients With Gleason 6 Intermediate -risk Prostate Cancer.
Urology , 93, 141 –146.
37. Briganti, A., Chun, F. K. H., Salonia, A., Suardi, N., Gallina, A., Da Pozzo, L. F.,
… Karakiewicz, P. I. (2006). Complications and Other Surgical Outcomes
Associated with Extended Pelvic Lymphadenectomy in Men with Localized
Prostate Cancer. European Urol ogy, 50(5), 1006 –1013.
38. Fossati, N., Willemse, P. -P. M., Van den Broeck, T., van den Bergh, R. C. N.,
Yuan, C. Y., Briers, E., … Joniau, S. (2017). The Benefits and Harms of Different
Extents of Lymph Node Dissection During Radical Prostatectomy for Prosta te
Cancer: A Systematic Review. European Urology , 72(1), 84 –109.
39. Salomon, L., Levrel, O., de la Taille, A., Anastasiadis, A. G., Saint, F., Zaki, S., …
Abbou, C. -C. (2002). Radical prostatectomy by the retropubic, perineal and
laparoscopic approach: 12 ye ars of experience in one center. European Urology ,
42(2), 104 –110; discussion 110 -1.
40. Huang, K. H., Kaplan, A. L., Carter, S. C., Lipsitz, S. R., & Hu, J. C. (2014). The
impact of radical prostatectomy operative time on outcomes and costs. Urology .
41. Rassweiler, J., Seemann, O., Schulze, M., Teber, D., Hatzinger, M., & Frede, T.
(2003). Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a comparative study at
a single institution. The Journal of Urology , 169(5), 1689 –1693.
42. Singh, P., Goyal, N., Kumar, A. , Trivedi, S., & Dwivedi, U. (2009). Surgical
complications of radical retropubic prostatectomy: A single institutional
experience of seven years. Indian Journal of Urology , 23(4), 369.
43. Finkelstein, J., Eckersberger, E., Sadri, H., Taneja, S. S., Lepor, H ., & Djavan, B.
(2010). Open Versus Laparoscopic Versus Robot -Assisted Laparoscopic
Prostatectomy: The European and US Experience. Reviews in Urology , 12(1),
35–43.
44. Hisasue, S., Takahashi, A., Kato, R., Shimizu, T., Masumori, N., Itoh, N., &
Tsukamoto, T. (2004). Early and late complications of radical retropubic
prostatectomy: experience in a single institution. Japanese Journal of Clinical
Oncology , 34(5), 274 –279.

62
45. Ilic, D., Evans, S. M., Allan, C. A., Jung, J. H., Murphy, D., & Frydenberg, M.
(2017, September 12). Laparoscopic and robotic -assisted versus open radical
prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. Cochrane Database
of Systematic Revie ws. John Wiley and Sons Ltd.
46. Djavan, B., Agalliu, I., Laze, J., Sadri, H., Kazzazi, A., & Lepor, H. (2012). Blood
loss during radical prostatectomy: impact on clinical, oncological and functional
outcomes and complication rates. BJU International , 110(1), 69–75.
47. Bianco, F. J., Wood, D. P., Cher, M. L., Powell, I. J., Souza, J. W., & Pontes, J.
E. (2003). Ten -year survival after radical prostatectomy: specimen Gleason score
is the predictor in organ -confined prostate cancer. Clinical Prostate Cancer , 1(4),
242–247.
48. Lepor, H. (2005). A review of surgical techniques for radical prostatectomy.
Reviews in Urology , 7 Suppl 2 , S11 -7.
49. Açikgöz, O., Gazel, E., Kasap, Y., Yigman, M., Günes, Z. E., & Ölçücüoglu, E.
(2015). Factors effective on survival after radical prostatectomy: To what extent
is pre -operative biopsy Gleason scoring is confident in predicting the prognosis?
Urology Annals , 7(2), 159 –165.
50. Lein, M., Stibane, I., Mansour, R., Hege, C., Roigas, J., Wille, A., … Deger, S.
(2006). Complications, urinary continence, and oncologic outcome of 1000
laparoscopic transperitoneal radical prostatectomies -experience at the Charité
Hospi tal Berlin, Campus Mitte. European Urology , 50(6), 1278 –1282; discussion
1283 -4.
51. Lein, M., Stibane, I., Mansour, R., Hege, C., Roigas, J., Wille, A., … Deger, S.
(2006). Complications, urinary continence, and oncologic outcome of 1000
laparoscopic transpe ritoneal radical prostatectomies -experience at the Charité
Hospital Berlin, Campus Mitte. European Urology , 50(6), 1278 –1282; discussion
1283 -4.
52. Lepor, H. (2005). Open versus laparoscopic radical prostatectomy. Reviews in
Urology , 7(3), 115 –127.
53. James, P ., Glackin, A., & Doherty, A. (2012). Safe Removal of the Urethral
Catheter 2 Days Following Laparoscopic Radical Prostatectomy. ISRN Oncology .
54. Poletajew, S., & Antoniewicz, A. A. (2012). UROLOGICAL ONCOLOGY Blood
loss during laparoscopic radical prostate ctomy – is it significant or not? Central
European Journal of Urology , 65, 11–13.

63
55. Haglind, E., Carlsson, S., Stranne, J., Wallerstedt, A., Wilderäng, U.,
Thorsteinsdottir, T., … Steineck, G. (2015). Urinary Incontinence and Erectile
Dysfunction after Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective,
Controlled, Nonrandomised Tri al. European Urology , 68(2), 216 –225.
56. Gregori, A., Simonato, A., Lissiani, A., Bozzola, A., Galli, S., & Gaboardi, F.
(2003). Laparoscopic radical prostatectomy: perioperative complications in an
initial and consecutive series of 80 cases. European Urolog y, 44(2), 190 –194;
discussion 194.
57. Bhayani, S. B., Pavlovich, C. P., Strup, S. E., Dahl, D. M., Landman, J., Fabrizio,
M. D., … Su, L. -M. (2004). Laparoscopic radical prostatectomy: a multi –
institutional study of conversion to open surgery. Urology , 63(1), 99–102.
58. Bhayani, S. B., Pavlovich, C. P., Hsu, T. S., Sullivan, W., & Su, L. i -M. (2003).
Prospective comparison of short -term convalescence: laparoscopic radical
prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy. Urology , 61(3),
612–616.
59. Wein er, A. B., Murthy, P., Richards, K. A., Patel, S. G., & Eggener, S. E. (2015).
Population based analysis of incidence and predictors of open conversion during
minimally invasive radical prostatectomy. The Journal of Urology , 193(3), 826 –
831.