INTRODUCERE ………………………………………………………………………………………………………. 4 PARTEA GENERALĂ… [600866]

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………………………………………………………………………………………. 4
PARTEA GENERALĂ
I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR LA
COPIL ………………………… …………………………………………………………………………………………… 6
II. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ ……………………………………………………………….. 12
1. Istoricul bolii ……….. ……………………………………………………………………………………. 12
2. Definiție …………………………………………………………………………………………………….. 13
3. Etiopatogenie …………………………………………………………………………………………….. 14
4. Fiziopatologie ………………………………………………………………………………………… ….. 17
5. Tablou clinic ……………………………………………………………………………………………… 19
6. Clasificare și forme clinice …………………………………………………………………………. 21
7. Stabilirea severității și controlul astmului ………………………………………………….. 23
8. Etape de diagno stic…………………………………………………………………………………… 25
9. Diagnostic diferențial ………………………………………………………………………………… 33
10. Comp licații ……………………………………………………………………………………………… 35
11. Tratament ……………………………………………………………………………………………….. 36
12. Tratamentul exacerbărilor asmatice …………………………………………………………. 41
13. Educarea bolnavilor cu astm bronșic și a familiei lor………………………………… 44
PARTEA SPECIALĂ
III. CAZ UISTICĂ …………………………………………………………………………………………………… 49
IV. PLAN DE ÎNGRIJIRI GENERALE ALE PACIENTULUI ASTMATIC ……………. 52
V. ÎNGRIJIRI SPECIFICE – Studiu de cazuri clinice ………………………………………………. 56
CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………………. 63
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………… …………………………………………………. 65
ABREVIERI…………………………………………………………………………………………………….. ……. 66

4

INTRODUCERE

Astmul bronșic este una din cele mai vechi și cunoscute boli cronice și cu o incidență
în creștere în ultima perioadă, mai ales în țările dezvoltate. Denumirea de astm derivă de la
cuvântul grecesc ″astma″ care însemna ″greutate respiratorie″.
Afectarea f uncției respiratorii atrage după sine afectarea stării de sănătate a întregului
organism iar frecvența astmului crește cu 60% la fiecare 10 ani din cauza unor fenomene
precum urbanizarea, industrializarea, poluarea astmosferică și altele.
Cu toate că astmu l nu ucide, eșecul încercării de a folosi medicamente adecvate
împreună cu o slabă evaluare a severității bolii, pot determina decese inutile, cele mai multe
dintre ele în afara spitalului. Când astmul este controlat, pacienții pot să ducă o viață normală,
fără limitări, iar un bun control al bolii se poate obține atunci când atât pacienții cât si familia
și aparținatorii dețin informații clare despre boală și sunt învățați să monitorizeze simptomele,
să își modifice condițiile și stilul de viață și să resp ecte un tratamentul adecvat stării de
sănătate. Aici intervine rolul asistentului medical: în a oferii informațiile necesare, suport fizic
și psihic atât bolnavului cât și familiei sale.
O grijă aparte este necesară atunci când bolnavii despre care vorbim sunt copii. Acesta
este și scopul lucrării de față: de a evidenția necesitatea adaptării activității asistentei medicale
privind îngirjirile acordate în astm în funcție de nevoile particulare pe care le prezintă
pacienții copii.
Ceea ce m -a motivat să îmi aleg această temă a fost frecvența acestei afecțiuni care
este în creștere și dorința de a cunoaște mai multe despre această boală pentru a putea îngriji
cu mai multă competență și întelegere copiii bolnavi de astm bronșic.

5

PARTEA G ENERALĂ

6 I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR LA
COPIL

Fiecare celulă a corpului are nevoie de oxigen pentru a elibera energia din hrană.
Eliberarea de energie, cunoscută și ca respirație aerobă, are drept produs rezidual bioxidul de
carbon care este eliminat în timpul expirației. Respirația introduce și elimină aerul din
plămâni. În plămâni are loc un schimb de gaze : oxigenul trece din aer în sânge, iar bioxidul
de carbon trece din sânge în aer. Plămânii și căile aeriene care îi leagă de mediul exterior al
organismului alcătuiesc sistemul respirator.
Cutia toracică .
Cutia toracică a nou -născutului ia formă de pâlnie, prin expansiunea plămânilor,
ascensiunea coastelor și mărirea spațiilor intercostale. Respirația a re loc predominant prin
excursiile diafragmului. La naștere apertura toracică superioară se găsește în plan orizontal,
astfel încât incizura jugulară corespunde marginii superioare a corpului vertebral al prime
vertebre toracale, iar odată cu dezvoltarea c orpului, sternul migrează caudal până când
incizura jugulară corespunde aproximativ vertebrei T3, diferențiindu -se în același timp
curbura marginilor și curbura de torsiune a coastelor, asociată cu înclinarea acestora.
Ulterior, după ce copilul învață să meargă, șanțurile pulmonare devin mai
proeminente, iar toracele începe să se deformeze căpătând aspectul specific adultului, turtit în
sens sagital și lărgit în sens longitudinal. Această transformare se apropie de final în jurul
vârstei de 12 ani, când se mai constată și înclinația aperturii toracice superioare sub un unghi
de 65 de grade față de coloana vertebrală.
Plămânii.
Cei doi plămâni sunt organe de culoare roz, cu consistență buretoasă, situate în torace,
protejate de cutia toracică. La copil, peri metrul toracic (Pt) la naștere este de 31 -32 cm (cu 2 -3
cm mai mic decât perimetrul cranian), la vârsta de 1 an perimetrul toracic este egal cu
perimetrul cranian, și după vârsta de 1 an perimetrul toracic este mai mare decât perimetrul
cranian.
Sub mușch i se găsește o lamelă musculară numită diafragm. Mușchii intercostali și
diafragmul sunt săraci în fibre la copiii cu vârsta sub 2 ani, însă ajung la o configurare
similară adultului după vârsta de 2 ani. Diafragmul este inserat orizontal, spre deosebire d e
adult unde este inserat oblic. Coastele sunt compuse în mare parte din cartilagii și sunt
orizontale.

7 O cale aeriană numită bronhie intră în fiecare plămân și se ramifică treptat formând
bronhii mai mici, care, la rândul lor, se ramifică în alte ramuri ș i mai mici, numite bronhiole.
Bronhiolele se termină sub forma unor mici saci aerieni numiți alveole.
La ni velul alveolar oxigenul intră, iar bioxidul de carbon iese din sânge. Numărul și
dimensiunea sistemului alveolar se dezvoltă până la vârsta de 8 ani .

Fig. 1. Anatomia aparatului respirator [9].

Schimbul de gaze .
Fiecare alveolă este înconjurată de o rețea de capilare sangvine. Oxigenul din aer se
dizolvă în pelicula de lichid ce tapetează interiorul alveolei și trece în sânge. Bioxidul de
carbon tr ece din sânge în alveole.

8

Fig.2. Schimbul de gaze în alveole [9].

Respirația la copil este de tip abdominal și are o frecvență de 35 -70 respirații/minut în
primele 1 -3 zile, apoi devine 44 -45 respirații/minut. Din cauza imaturității centrilor
respirator i, întâlnim la copil resprație inegală, superficială, aritmică sau respirație periodică.
Căile respiratorii.
Legătura dintre mediul exterior si plămâni este realizată de căile respir atorii care, după
originea embriologică și așezarea anatomică se împart în căi respiratorii superioare și căi
respiratorii inferioare.
Căile respiratorii superioare sunt reprezentate de:
1. Nas – formațiune mediocefalică cu caracteristici specifice fiecărui individ, cu dublu
rol – respirator și olfactiv. Aerul insipirat prin na s ajunge în plămâni. Mucusul vascos
și perii aflați în nas au rol de filtrare a impurităților din aer. La om prin inspirație sunt
folosite nările alternativ (la un interval de 20 -30 de minute), permițând astfel
regenerarea mucoasei nazale.
2. Cavitatea na zală – este împărțită în două cavități numite fose nazale de un perete
median numit sept nazal. Fosele nazale comunică cu exteriorul prin 2 orificii numite
narine, iar cu faringele prin 2 orificii largi numite meaturi narofaringiene. Cavitatea
nazală este căptușită cu o mucoasa foarte vascularizată și împărțită în 2 regiuni:
mucoasa olfactivă ce se află în partea superioară și mucoasa respiratorie, aflată în
partea inferioară.

9 3. Faringe – organ musculos căptușit cu o mucoasă, care reprezintă locul de
încru cișare a căii respiratorii (laringele) cu cea digestivă (esofag). Faringele este
delimitat în partea superioară de cavitatea bucală prin baza limbii, amigdale, arcul
palatin, iar de cavitatea nazală de coanele nazale. Ieșirea postero -ventrală din faringe
se realizează pe de o parte prin laringe continuat cu traheea, iar pe de altă parte prin
esofag.
Iar căile respiratorii inferioare sunt alcătuite din:
1. Laringe – un organ cartilaginos, căptușit cu o mucoasă în interior, situat între
faringe și trahee. Lar ingele, pe lângă rolul de protejare a căii respiratorii, este și un
organ al fonației. În faringe sunt situate coardele vocale.
2. Epiglota – cartilaj elastic care împiedică pătrunderea bolului alimentar în plămâni,
în momentul deglutiției.
3. Trahee – conduct fibrocartilaginos care continuă laringele, situat înainte de esofag
și terminat în torace la nivelul vertebrei a 5 -a toracale prin două ramuri de bifurcație
numite bronhii. La nou -născut traheea este scurtă (4 -5 cm), la maturitate ajungând la
11-13 cm și un diametru de aproximativ 2 cm.
Am menționat mai devreme faptul că prin respirație este adus O 2 din mediul extern și
acesta este furnizat celulelor, iar CO 2 rezultat din metabolismul celular este eliminat în
atmosferă.
Se descriu astfel, două componen te ale respirației:
– respirația externă , care reprezintă schimburile de gaze dintre plămâni și atmosferă și
ventilația;
– respirația internă sau tisulară care se referă la utilizarea oxigenului în reacțiile de
oxidoreducere de la nivel celular.
Schimbu l de gaze respiratorii dintre alveole și mediu se realizează prin inspirații și expirații
care se succed ritm ic.
Frecvența respiratorie reprezintă numărul ciclurilor respiratorii pe minut și variază în
funcție de:
− vărstă: nou -născuți = 30 – 45 c/min; cop ii = 20 – 30 c/min; adulți = 12 – 18 c/min;
− sex: femeile au o frecvență mai mare decat bărbații: 15 – 18 c/min;
− activitatea fizică: 30 – 40 c/min în efortul fizic intens.

10

Fig. 3 . Respirația: inspirul și expirul [9].

Perfuzia pulmonară este asigura tă prin cele două tipuri de circulație:
– funcțională – reprezentată de circulația pulmonară sau mica circulație;
– nutritivă – asigurată prin arterele și venele bronșice.
Circulația funcțională pulmonară începe la nivelul ventriculului drept cu artera
pulmonară și se termină în atriul stâng cu cele 4 vene pulmonare. În VD își are originea artera
pulmonară, care, după un scurt traiect, dă ramuri pentru cei doi plămâni.
Fiecare arteră pulmonară (dreaptă sau stângă) se ramifică în continuare, până la
capila rizare. Capilarele se dispun ca o rețea în jurul alveolelor pulmonare, unde participă la
realizarea barierei alveolo -capilare (numită și membrană respiratorie), la nivelul căreia se face
schimbul de gaze.
Din această rețea se formeaza vene, care preiau sân gele oxigenat. Venele confluează în
ramuri din ce în ce mai mari care, în final, ies din plămân prin două vene pulmonare. Cele
patru vene pulmonare, două drepte și două stângi se varsă în atriul stâng, închizând astfel
mica circulatie pulmonară.

11

Fig. 4 . Mica circulație [9].
Circulația nutritivă pulmonară este asigurată de arterele bronșice (provin din aorta
toracică) și de artera toracică internă. Sângele pe care -l furnizează irigă pereții arborelui
bronșic și țesutul pulmonar de suport (stroma). Arterele bronșice ajung numai până la nivelul
bronhiolelor respiratorii, unde se termină în rețeaua capilară, din care pornesc venele bronșice.
Sângele din circulația nutritivă pulmonară se drenează, prin venele bronșice, în venele
pulmonare, reducând sa turația în O 2 a sângelui din mica circulație.
Reglarea respirației este realizată de sistemul nervos central. De aici pleacă stimuli
prin intermediul nervilor somatici către mușchii respiratori.
Ritmul involuntar al respirației este sub controlul bulbului rahidian. Centrii pontini
modifică activitatea centrilor respiratori bulbari: centrul apneustic determină creșterea duratei
inspirației, iar centrul pneumotaxic controlează punctul de întrerupere al pantei inspiratorii,
limitând astfel respirația.

Fig. 5. Controlul respirației [9]

12
II. DATE DESPRE BOALĂ

1. Istoricul bolii

Astmul a fost recunoscut în Egiptul antic și se trata prin ingerarea unui amestec
aromatic cunoscut sub denumirea de ″kyphi ″. Boala a fost catalogată în mod oficial drept
problemă resp iratorie specifică de către Hipocrat în jurul anului 450 î.Hr., echivalentul
grecesc al cuvântului „respirație dificilă” formând baza denumirii moderne. În anul 200 î.Hr.
se considera că se datorează cel puțin parțial emoțiilor.
În 1873, una dintre primele lucrări de specialitate din medicina modernă a încercat să
explice fiziopatologia afecțiunii, iar în 1872 s -a ajuns la concluzia că astmul poate fi vindecat
prin frecarea toracelui cu un unguent pe bază de cloroform . Tratamentul medical în anul 1880
preve dea administrarea de doze intravenoase de pilocarpină . În 1886, F.H. Bosworth a
presupus existența unei legături între astm și rinita alergică . Epinefrina a fost pentru prima
oară utilizată în tratarea astmului în 1905 . Administrarea de corticosteroizi pe cale orală a
început în anii 1950, în timp ce tratamentele cu corticosteroizi prin inhalare și beta -agoniști
selectivi cu durată scurtă de acțiune a început în anii 1960 .
În perioada 1930 –1950, astmul era cunoscut ca unul dintre cele șapte boli
psihosomati ce „sfinte”. Se considera că este cauzat de o tulburare psihologică, tratamentul
recomandat fiind adesea psihanaliza sau o altă metodă psihoterapeutică . Deoarece
psihanaliștii interpretau respirația astmatică șuierătoare ca un plânset refulat al copilului după
mama sa, tratarea depresiei era considerată deosebit de importantă în cazul astmaticilor [1].

13

2. Definiție

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care un rol
important îl au multe celule și elemente celulare , în special mastocitele, eozinofilele,
limfocitele T, macrofagele, neutrofilele și celulele epiteliale.

Fig. 6. Inflamarea alveolelor în astm [9].

La subiecții susceptibili, această inflamație produce episoade repetate de wheezing,
sete de aer, dureri toracice și tuse, în special noaptea sau dimineața la trezire. Aceste episoade
se însoțesc de obicei de obstrucția variabilă a căilor aeriene, care adesea este reversibilă
spontan sau cu tratament. Inflamația determină și o creștere în hiperreactivitatea b ronșică
preexistentă la o varietate de stimuli.
Se poate vorbi de astm la copil după 3 episoade de dificultăți respiratorii, înainte de
vârsta de 2 ani. Este necesar diagnosticul precoce al astmului pentru adoptarea unui tratament
eficient, evitând astfel deterior area alveolelor pulmonare [2].

14 3. Etiopatogenie

Etiologia exactă a astmului bronșic nu este cunoscută. Studiile sugerează că astmul
bronșic are o componentă ereditară, iar expunerea la fumul de țigări înainte și după naștere
crește riscul copilului de a dezvolta această boală [3].
Declanșarea crizei acute de astm poate fi facută sub influența unor stimuli foarte
diferiți cum ar fi infecție, alergeni respiratori, substanțe iritante și poluante, substanțe chimice
(medicamente), efort fizic, emoții. Se poate deduce că astmul alergic reprezintă numai o parte
din cazuri în timp ce astmul declanșat de infecții cumulează un număr apreciabil de cazuri la
copil. Indiferent de stimul (infecție, alergeni) fenomenele se desfășoară după o anumită
secvență și condu c la aceleași evenimente fiziopatologice, copilul având teren atopic.
Primul eveniment trigger este reprezentat de eliberarea de mediatori chimici ai inflamației din
celulele mastocitare, macrofage și celulele epiteliale. Aceste substanțe produc activarea și
direcționează migrarea infiltratului inflamator reprezentat de eozinofile, neutrofile și
limfocite.
Mediatorii eliberați din mastocite sunt: histamina, leukotriene, prostaglandinele,
bradikinina, factori activatori ai plachetelor. În afară de acestea in tervin și neuropeptidele
reprezentate de substanța P, neurokinina A, CGRP (calcitonin gene related peptid).
Histamina de la nivelul căilor aeriene inferioare provine exclusiv din degranularea
mastocitelor, care sunt situate atât în alveole cât și în bronh ii, la nivelul epiteliului. Atât
creșterea permeabilității vasculare cât bronhoconstricția sunt mediate prin intermediul
receptorilor H 1. Multe medicamente reputate a avea acțiune antiastmatică atenuează
fenomenele prin blocarea receptorilor H1.
Leukotrien ele sunt peptolipide, produse de metabolism ale acidului arahidonic.
Leukotrienele inițiază activarea limfocitelor și leucocitelor, cu eliberarea de mediatori chimici
ai inflamației. Leukotrienele apar sub acțiunea unui grup de enzime 5 lipoxigenază, care se
găsește numai în celulele seriei mieloide (polimorfonucle are, mastocite, eozinofile și
bazofile). Primul compus este leukotriena A4 care se transformă în leukotriena B4, care este
un mediator al inflamației. Un alt grup de produse care apar în cascadă s unt leukotrienele C4,
D4-E4, care sunt mediatori ai reacției alergice. Leukotriena D4 are efect bronhoconstrictor de
1000 de ori mai puternic decât histamina.
Leukotrienele B4 au rol în inflamație stimulând leucocitele prin chemotaxis,
chemokinezis, agrega re, adeziune și eliberare de enzime lizozomale. Activează concomitent și
asupra limfocitelor activând limfocitele T -killer și supresoare.

15 Inflamația este considerată evenimentul esențial în patogenia astmului, fiind implicată
atât în obstrucția lumenului b ronșic cât și în accentuarea hiperactivității.
Primum movens pare a fi alterarea permeabilității microvascula re, care explică atât
edemul (situat între stratul muscular și mucoasă) cât și creșterea volumului secrețiilor
bronșice. Edemul poate fi ″rezolvat″ prin intervenția a doi factori și anume: clearence -ul
limfatic (care acționează foarte lent) și secreția epitelială în lumen, prin transportul paracelular
al lichidului de edem între celulele epiteliale din submucoasă către lumenul bronșic. Acest
transpor t se declanșează după câteva secunde și constituie factorul major de obstrucție din
astm.
Drenarea acestui lichid bogat în proteine spre lumenul bronșic trebuie considerat ca
făcând parte din mecanismele de apărare ale organismului. Concomitent este stimu lată și
secreția de mucus prin antrenarea în acest proces a glandelor submucoase peribronșice .
Edemul tulbură integritatea epiteliului bronșic, ceea ce conduce la creșterea
permeabilității și sensibilității acestuia la substanțe iritante, alergeni inhalat ori și mediatori
chimici ai inflamației. Transsudarea de lichid și creșterea volumului secrețiilor din lumen
reduce creșterea volumului secrețiilor din lumen reduce activitatea clearence -ului mucociliar.
Bronhoconstricția .
Spasmul bronșic este un alt eleme nt caracteristic crizei de astm și este responsabil de o
parte din manifestările clinice ale bolii. Se dezvoltă brusc mai mai lent, cedează parțial sau
total sub acțiunea tratamentului.
Căile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic și eli berearea de
acetilcolină are efect bronhoconstrictor, asociat cu creșterea secreției de mucus. Efectele
parasimpatice sunt mediate prin receptori de tip muscarinic și pot fi blocate de atropină.
Ceea ce se știe mai puțin este că nu au fost demostrate fibre nervoase simpatice la nivelul
musculaturii netede a bronhiilor. Apariția efectului bronhospastic la bolnavii astmatici tratați
cu medicamente beta -blocante (propanolol) sugerează ex istența receptorilor simpatici.
Receptorii β2 adrenergici aflați la nivelu l mușchilor netezi ai bronhiilor, la nivelul
epiteliului și glandelor muscoase sunt stimulați pe cale umorală în condiții fiziologice.
Recent s -a demonstrat că pe lângă controlul clasic neurovegetativ al musculaturii
netede a bronhiilor (colinergic și adre nergic), există un al treilea component foarte important
pentru înțelegerea patogeniei astmului.
Neurotransmițătorii acestui al treilea sistem sunt peptidele VIP (Vasoactive Intestinal
Peptide), care exercită un puternic efect relaxant asupra musculaturii netede bronșice. Se pare

16 că VIP coexistă cu acetilcolina la nivelul nervilor vagi, eliberându -se concomitent cu aceasta
și modelându -i efectul.
Răspunsul bronhiei la aceste peptid diferă după dimensiunea acesteia, fiind minim la
bronhiole. VIP este extre m de sensibil la scindare sub efectul enzimelor. Procesul inflamator
care însoțește astmul fragmentează VIP și îi diminuă efectul, rămânând activ efectul
colinergic (bronhoconstrictiv). Există și alte peptide cu acțiuni asemănătoare cum ar fi CGRP.
Reglare a tonusului musculaturii bronșice se face atât pe cale nervoasă (parasimpatică),
cât și umorală (simpatică), iar efectul bronhodilatator se obține din medicamente (atropină sau
agoniști β2 adrenergici). Medicamentele bronhodilatatoare acționează prin inter mediul SN
vegetativ.
Hiperreactivitatea căilor aeriene inferioare. Caracteristica dominantă a astmului
constă în aceea că există un răspuns bronhoconstrictor exagerat la agenți fizici, chimici,
alergici sau farmacologici. Această anomalie fundamentală este determinată genetic și este
prezentă de la naștere. Dacă unul dintre părinți are astm, riscul copilului este de 15 -20 %, iar
dacă ambii părinți au astm, acest risc este majorat la 50 %.
Cu cât incidența astmului este mai mare în familia copilului, cu atât crește riscul
acestuia pentru îmbolnăvire. Dacă IgE seric este mai mare de 1 immU (immunizing unit) de la
naștere până la 6 luni, acest copil are risc foarte ridicat pentr u apariția astmului și atopiei.
Alimentarea la sân se pare că scade acest risc. Expu nerea la fumatul pasiv joacă un rol
important în expresia clinică a astmului exprimat precoce la copiii cu risc determinat genetic.
Este prudent să fie evitate expunerea la antigeni și poluanți. Se acceptă chiar că există o
variantă dobândită a hiperreacti vității bronșice (care explică acele cazuri de astm ocupațional
al adulților) [4].

17 4. Fiziopatologie

Trăsătura fiziopatologică de bază în astm este reducerea diametrului căilor aeriene,
generată prin contracția musculaturii netede, prin conge stie vasculară, edem al peretelui
bronșic sau secreții vâscoase trenante.
Rezultatul este o creștere a rezistenței căilor aeriene, o scădere a volumelor respiratorii
forțate și a debitelor, hiperinflația plămânilor și a toracelui, creșterea travaliului re spirator,
alterări ale mușchilor r espiratori, distribuția anormală a venitlației ș i perfuziei sanguine,
alterări ale gazelor sanguine arteriale.
Plămânii unui bolnav aflat în criză de astm bronșic sunt hiperinflați, volumul rezidual
apropiindu -se frecvent de 400% din normal, în timp ce capacitatea reziduală funcțională se
dublează. Astfel, deși astmul este în principal o boală a căilor aeriene, toate fun cțiile
pulmonare sunt compromise în timpul crizei de astm.

Fig. 7 . Căile aeriene normale și căile aerie ne la astmatici [9].

18 Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) și raportul VEMSx100/CV, debitele
expiratorii maxime instantanee și debitele expiratorii medii sunt micșorate,ceea ce reflectă
încetinirea curgerii aerului prin căile stenozate [5].
Hipoxia este prezentă de obicei în cursul crizelor, însă insuficiența respiratorie este
observată numai la 10 – 15% dintre bolnavi. Cei mai mulți astmatici au hipocapnie cu alcaloză
respiratorie. Când la un astmatic în criză severă, PaCO 2, inițial subnormală, revine la normal,
trebuie avută în vedere posibilitatea instalării hipoventilației alveolare asociată cu un nivel
sever al obstrucției. La fel și pentru acidoza metabolică.
Cianoza apare mai târziu, deci un grad periculos de hipoxie poate trece neobservat. La
fel se mnele atribuite retenției de dioxid de carbon, precum tahicardia, transpirațiile, valoarea
mare a presiunii pulsului și tahipnea, nu par să aibă o valoare predictivă pentru prezența
hipercapniei sau a ex cesului de ioni de hidrogen, deoarece ele sunt fr ecvent întâlnite la
pacienți cu boală mai moderată.
Astfel, în aprecierea stării funcției ventilatorii în criză indicatorii clinici sunt foarte
importanți și ar trebui tratați cu toată încrederea [5].

19 5. Tabloul clinic

Inflamarea căilor aer iene, comprimarea mușchiilor pereților bronhiei și producerea în
cantitatea mai mare de mucus produce îngustarea acestor căi așa cum descriam mai devreme.
Această îngustare se poate manifesta clinic de la un wheezing minor la dificultați mari
respiratorii.
Debutul clinic , are loc în primii ani de viață și poate fi brusc însă cel mai frecvent este
precedat de o perioadă prodormală de câteva ore sau zile, manifestată cu rinoree, strănut,
prurit.
Perioada de stare se manifestă la copil cu wheezing, dispnee exp iratorie cu expir
prelungit, sete de aer, bătăi ale aripilor nazale, cianoză, hipersudorație, tahipnee, tahicardie,
tuse frecventă uscată chinuitoare în special în timpul nopții sau după efort fizic , febră, agitație,
oboseală, dureri abdominale, vărsături [7].
Pentru o înțelegere mai clară a tabloului clinic, voi descrie o parte din aceste
simptome:
– Dispneea este o tulburare a respirației caracterizată prin modificarea ritmului și
intensității mișcărilor respiratorii, fiind resimțită de bolnav ca o jena, g reutate respiratorie. La
copii, se manifestă diferit în funcție de vârstă prin retracție toracică (tiraj) , retracție
epigastrică, depresie jugulară și bătăi ale aripilor nazale la nou -născuți și sugari și prin
folosirea musculaturii resp iratorii accesorii, tahipnee, ortopnee, senzația „lipsei de aer” la
copiii mai mari [6].
– Cianoza este colorația albastră cu nuanță cenușie sau violacee a pielii și mucoaselor
fără extravazare sangvină [6].
– Wheezing -ul este respirația șuierătoare, întotdeauna pe aceeași ton alitate, perceptibilă
la inspirație și la expirație sau doar la inspirație [6].
– Tirajul constituie depresionarea țesuturilor toracice în inspir, pronunțată și de durată,
ce apare prin obstacol în pătrunderea aerului în aleveole, datoriă presiunii atmosfer ice
superioare presiunii toracice. Tirajul este mai evident la nivelul spațiilor intercostale
inferioare, regiunii suprasternale, supraclaviculare. Tirajul egal și simetric denotă obstrucții
ale căilor aeriene superioare, iar cel unilateral apre în obstruc ția bronhiei din teritoriul
respectiv [6].

20 – Tahicardia reprezintă creșterea frecvenței cardiace peste o anumită valoare
considerată normală, în funcție de vârstă. Ritmul cardiac normal la copii, la diferite vârste,
este: – 1-2 zile = 123 -159 bătăi/minut;
– 3-6 zile = 129 -166 bătăi/minut;
– 1-3 săptămâni = 107 -182 bătăi/minut;
– 1-2 luni = 121 -179 bătăi/minut;
– 3-5 luni = 106 -186 bătăi/minut;
– 6-11 luni = 19 -169 bătăi/minut;
– 1-2 ani = 89 -151 bătăi/minut;
– 3-4 ani = 73 -137 bătăi/minut;
– 5-7 ani = 65 -133 bătăi/minut;
– 8-11 ani = 62 -130 bătăi/minut;
– 12-15 ani = 60 -119 bătăi/minut [6].
În mod normal, fiziologic, funcția plămânului se schimbă pe parcursul ciclului zi –
noapte. Copiii astmatici au această variaț ie foarte evidentă , mulți copii prezentând înr ăutățirea
simptomatologiei în timpul nopții astfel încât î n timpul so mnului apar mai frecvent tusea ș i
dispneea . Dacă copiii se trezesc din somn din cauza tusei sau a dispneei, înseamnă că astmul
bronș ic este slab controlat .

Fig. 8. Tusea și dificultate a în respirație ale copiilor sunt simptome ce necesită o
atenție sporită din partea părinților.

21
6. Clasificare și forme clinice

Astmul bronșic se clasifică, în funcție de severitate, astfel:
1. AB ușor intermitent
2. AB ușor persistent
3. AB moderat pe rsistent
4. AB sever persistent
Copiii cu:
– astm bronșic ușor intermitent, ușor persistent și, frecvent, moderat persistent prezintă
de obicei simptome numai când se află în prezența unui factor declanșator și necesită
tratament doar în timpul unui epi sod acut astmatic, în cazul celui intermitent și un tratament
zilnic pentru a controla inflamația cronică de la nivelul căilor aeriene în astmul ușor persistent
sau moderat persistent întrucat aceș ti copii au risc crescut pentru a dezvolta episoade acute
severe .
– astm bronșic sever persistent prezintă simptome aproape tot timpul și au nevoie de
tratament zilnic, având un risc crescut de a dezvolta episoade astmatice severe, amenințătoare
de viață, cunoscute sub denumirea de status astmatic.
Clasificarea cl inică a astmului bronșic :
1. AB atopic (alergic)
2. AB non -atopic (nealergic)
3. Starea de rău astmatic
Astmul bronșic atopic (alergic) este o formă de astm cauzată de hipersensibilizare la
diferiți aler geni. P acienții prezintă , de obicei antecedente famil iale sau personale de maladii
alergice (dermatită atopică, dermatită toxic -alergică, rinoconjuctivită alergică, urticarie și
altele).
Astmul bronșic no n-atopic (nonalergic, idiopatic) este o formă a astmului bronșic, în
patogenia căruia nu sunt implicate mecanisme imune. La copii se întîlnește foarte rar (5% di n
cazuri).
Starea de „rău” astmatic (termeni mai vechi: „rău” ast matic, status asthmaticus, astm
acut grav, stare de „mal” astmatic) este un acces astmatic cu durata de minim 6 -8 ore, care nu
răspun de la administrarea curentă a bronhodilatatoarelor, administrate în doze adecvate și care
este însoțită de tulburări cardiovasculare, neurologice și gazimetrice speciale.

22
Forme clinice particulare de AB:
1. AB provocat de efort fizic
2. AB tusiv
3. AB as pirinic
Astmul bronșic tusiv este o formă clinică particulară mai rară a astmului, în care
simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductivă, chinuitoare, „spastică” , cu
evoluție recurentă și dominantă nocturnă.
Astmul bronșic aspirinic (astmul cu intoleranță l a acid acetilsalicilic și AINS) este o
formă particulară de astm caracterizată prin exacerbarea bolii după administrarea de Acid
acetilsalicilic sau de alte AINS.
Exacerbarea astm ului (acutizarea astmului) este o agravar e a simptomelor de astm
bronșic [8].

23
7. Stabilirea severității și controlului astmului

Precizarea severității este necesară la momentul diagnosticului, pentru alegerea
terapiei inițiale. Ulterior, tratamentul se conduce în funcție de nivelul de control.
Treptele de severitate ale AB, amintite și în sub -capitolul precedent, sunt descrise în
tabelul următor , la momentul diagnosticului [7]:

Treaptă de
severitate
Simptome diurne Simptome
nocturne FEV1 sau PEF/
Variabilitate PEF
Intermitent ‹ 1 dată/săpt.
Asimptomatic și PEF normal între
exacerbări ≤ 2 ori/lună
≥80% / ‹ 20%
Persistent ușor

› 1 dată/săpt. dar ‹ 1 dată/zi
Exacerbările pot afecta activitatea › 2 ori/lună ≥80% / 20 -30%
Persistent mediu

Zilnice
Este afectată activitatea › 1 dată/săpt. 60-80% / ›30%
Persistent sever

Continue
Activitate limitată Frecvente ‹60% / ›30%
Tabel I . Treptele de severitate ale astmului bronșic (Protocoale de diagnostic și tratamen t în
Pediatrie Coord.Prof. Mircea Nanulescu) .

24
Aprecierea controlului astm ului se face conform următorului tabel, la 1 -3 luni după
inițierea terapiei:

Simptome
diurne Limitarea
activității Simptome nocturne Necesar de
medicație
reliever PEF sau
FEV1
AB c ontrolat
(toate
caracteristicile
sunt obligatorii)

≤ 2 ori/săpt.
(simptome
de scurtă
durată, rapid
ameliorat e
de beta2
mimetice) Absentă (copil
activ, se joacă,
aleargă) Absente ≤ 2 ori/săpt. normale
AB p arțial
controlat (este
necesară cel
puțin o
modificare)

› 2 ori/săpt.
(simptome
de scurtă
durată, rapid
ameliorare
de beta2
mimetice) Prezentă (tuse,
wheezing sau
dificultăți
respiratorii în
timpul jocului,
efortului fizic,
râs) Prezente (tuse în
timpul somnului sau
simptome la trezire:
tuse, wheezing,
dispnee) ›2 ori/ săpt. ‹80% din
predictiv
sau din cea
mai bună
valoa re
personală
AB n econtrolat
≥ 3 din caracteristicile astmului parțial controlat
Tabel II . Controlul astmului bronșic (Protocoale de diagnostic și tratamen t în Pediatrie
Coord.Prof. Mircea Nanu lescu) .

25
8. Etape de diagnostic

Etapele de diagnosti c în astmul bronșic sunt :
– Anamneza
– Examenul fizic
– Testarea funcției pulmonare
Anamneza are valoare maximă. Diagnosticul de astm este întotdeauna unul
retrospectiv și trebuie să aibă în vedere:
1. Există sau nu acuze sau simptome compatibile cu obst rucția bronșică ;
2. Eventualitatea unui istoric personal sau familial de atopie (astm, dermatită atopică,
alergii cutanate);
3. Determinarea severității astmului;
4. Identificarea factorilor precipitanți: infecții virale, expuneri la domiciliu, școală, la
alergeni sau iritanți – fumul de țigară etc [2];

În cadrul anamnezei , se urmăresc următoarele întrebari:
– A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate?
– Este deranjat pacientul de tusea nocturnă?
– Prezintă wheezing și tuse după ef ort fizic?
– A avut pacientul episoade de wheezing și de tuse după contactul cu aeroalergenii și cu
poluanții?
– A avut pacientul episoade de wheezing după suportarea unei infecții respiratorii?
– Se micșorează gradul de exprimare a simptomelor după admini strarea preparatelor
antiastmatice? [8]

Examenul fizic evidențiază la inspecție un torace hiperinflat, coaste orizontalizate
care se vor observa și la examenul radiologic împreună cu diametrul antero -posterior mărit,
hipertransparență și emfizem retroster nal. Vibrațiile vocale se întâlnesc diminuate la palpare.
La percuție toracele este hipersonor și dispare aria matității cardiace iar la auscultație se
observă un expir prelungit, o diminuare a murmurului vezicular și raluri sibilante.
Un alt punct de inte res foarte important în examenul fi zic este prezența wheezing -ului [6].

26
Testarea funcției pulmonare:

Spirometria este obligatorie la toți copiii la care se ia în considerare diagnosticul de astm
bronșic și presupune măsurarea fluxurilor și a volumelor p ulmonare. Acest test trebuie să
confirme obstrucția bronșică și să demonstreze reversibilitatea bronșică (prin creșterea FEV 1
cu peste 12% după administrarea unui beta agonist inhalator) .
Cei mai importanți parametrii măsurați sunt:
– FVC (forced vital cap acity) – volumul maxim de aer expirat forțat, după r ealizarea
unei inhalații maxime;
– FEV 1 – volumul de aer expirat în prima secundă a FVC (forced expiratory volume in
1 second).
Reducerea raportului FEV 1/FVC sub 65% indică disfuncție obstructiv ă, iar scă derea
FVC cu raport FEV 1/FVC normal arată disfuncție de tip restrictiv.
Sindromul bronhoobstructiv se caracterizează prin scăderea valorilor FEV 1 și
FEV 1/FVC față de valorile de referință.
Un alt parametru care sesizează existența obstrucției în conductele aeriene este
volumul expirator maxim pe secundă (VEMS), a cărei valoare scăzută confirmă anomalia
funcțională și precizează gradul de severitate.
Spirometria este o metodă rapidă și complet nedureroasă, o testare care se poate face
începând cu vârsta de 5 ani cu ajutorul unui aparat numit spirometru constituit dintr -o piesă
bucală și un tub conectat la un aparat care înregistrează și redă rezultatele.
Înainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul să nu consume
medicamente, cafeină, bău turi carbogazoase sau să fie expus la fum de țigară. Dacă copilul ia
niște medicamente este posibil ca înaintea spirometriei medicul să recomande încetarea
administrării acestora o perioadă.
Unii copii sunt învățați să exerseze înainte de spirometrie să s ufle în lumânări sau într –
o morișcă de vânt. De reținut este ca în ziua testului copilul să fie îmbrăcat cât mai comod
posibil.
Cooperarea între personalul medical și pacient este extrem de importantă pentru
obținerea unor rezultate cât mai apropiate de r ealitate. Adeseori copilul este rugat să stea în
picioare în timpul testului. Dacă se optează pentru poziția șezândă atunci copilul va fi rugat să
stea pe scaun drept și nu tolănit.

27 În mod curent copilu l este rugat să inspire adânc să își pună piesa bucal ă în cavitatea
bucală cu buzele de jur împrejurul piesei bucale și mai apoi să expire cât se poate de tare și de
repede pentru o perioadă cât de lungă de timp. În tot acest timp buzele sunt ținute strâns în
jurul piesei bucale și nasul este prins cu un cli p nazal astfel încât pacientul să respire numai pe
gură.
Imaginea de mai jos ne exemplifică acest procedeu:

Fig. 8 . Spirometria

Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acuratețea rezultatelor. Rezultatele se
înregistrează în timpul efectuării tes tului.
Spirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. Nu se realizează când
există istoric de durere precordială, chirurgie abdominală sau oculară recentă sau o boală
cardiacă severă.

Peakflowmetria – determină PEF (fluxul expirator de v ârf). La copiii astmatici cu
forme marcante sau severe de boală la care tratamentul se administrează continuu, este

28 necesară evaluarea obiectivă zilnică a stării funcționale pulmonare pentru aprecierea corectă a
severității sindromului obstructiv și a răsp unsului la tratamentul aplicat.

Fig. 9. Utilizarea unui peak -flowmetu pentru înregistrarea debitului expirator maxim
instantaneu de vârf (PEFR = peak expiratory flow rate)
Peakflowmetria reprezintă o măsurătoare simplă, cantitativă a gradului de obstrucț ie al
căilor aeriene, folosind un aparat standard, relativ simplu și ieftin, care ar putea fi procurat de
toate cabin etele medicale și care ar trebui să existe în casa fiecare copil astmatic.
Valorile la care se fac de obicei referințe sunt cele personale ( cea mai bună valoare
personală, obținută după repetate măsurători, la sfârșitul unei perioade de terapie maximă) și
la valori predictibile pe vârste. Se recomandă câte două măsurători – dimineața și seara,
înainte și după terapia inhalatorie. Rezultatel e se interpretează astfel:
– 80-100% din cea mai bună valoare personală – nu necesită intervenție suplimentară;
– 50-80% din valoare personală – atenție, trebuie crescute dozele de medicamente dacă se
utilzează aerosoli;
– sub 50% – alertă medicală și se i mpune administrarea imediată a unui bronhodilatator.
Variațiile zilnice mari ale valorii PEF reflectă severitatea astmului, legată în unele
cazuri de conduita terapeutică neadecvată și se corelează cu gradul de hiperreactivitate
bronșică. Creșterea PEF c u 20 % după administrarea de bronhodilatator sau o variație diurnă a
PEF de peste 20 % sugerează, dar nu confirmă diagnosticul de astm bronșic.
Înregistrarea peakflowmetriei este posibilă la copilul cu vârstă mai mare de 3 ani.

29

Testul farmacodinamic

Se efectuează pentru evidențierea hiperreactivității bronșice care constituie o trăsătură
principală a astmului bronșic. Acest test are în primul rând valoare diagnostică relevând
răspunsul bronhospastic la stimul variați (fizici, chimici, farmacologici), d ar oferă și o valoare
informațională utilă pentru alcătuirea schemei terapeutice.
Amplitudinea reversibilității obstrucției după administrarea substanțelor
bronhodilatatoare poate releva uneori mecanismul fiziopatologic predominant al exacerbării
astmului și permite ajustarea tratamentului după aspectul funcțional surprins. O creștere a
valorii VEMS (volumul expirator maxim pe secundă) sau PEF după administrarea β 2
adrenergicelor cu mai mult de 15% față de valoarea inițială sugerează diagnosticul de astm; la
unii pacienți cu obstrucție aeriană severă se poate întâlni o reversibilitate slabă după un
bronhodilatator, dar acest fapt nu ifirmă întotdeauna diagnosticul (deși trebuie diferențiat de
bronșita cronică sau de bronșiectazii) și impune în același timp introducerea corticoterapiei.
Hiperreactivitatea bronșică evidențiată după administrarea unor droguri
bronhoconstrictoare poate confirma diagnosticul de astm la pacienții asimptomatici și cu
valori spirografice normale, dar cu o anamneză care sugerează ace astă afecțiune.
În general există o relație stransă între gradul de hiperreactivitate bronșică și
severitatea astmului bronșic, dar amplitudinea răspunsului bronhospastic nu constituie
întotdeauna un bun indicator pentru intensitatea tratamentului care tre buie administrat. În
schimb, modificările intervenite în intensitatea răspunsului pot constitui informații indirecte
asupra evoluției inflamației la copilul astmatic. De aceea este foarte importantă repetarea
măsurării hiperreactivității bronșice care, în anumite situații, poate deveni un criteriu de
urmărire a evoluției bolii și a eficacității tratamentului.
Testele alergologice nu pun diagnosticul de astm, ci doar prezența sau absența
anticorpilor IgE la alergeni specifici, care sunt întradevăr o componen ta a fenomenelor
alergice. Pozitivitatea lor nu susține diagnosticul de astm alergic și suprasimplificarea acestui
diagnostic ar putea fi dăunătoare.

30
În stabilirea diagnosticului pozitiv de astm bronșic se va aprecia gradul de suspiciune
pentru astm, astfel:
1. Pacienții cu probabilitate crescută pentru astm , vor prezenta:
a. unul sau mai multe dintre următoarele simptome: wheezing, tuse, respirație dificilă, în
special dacă sunt recurente, dacă apar sau se agravează nocturn, la efort sau alți trigger i
(polen, praf, aer rece, efort fizic, emoții) .
b. antecedente personale de boli atopice (dermatită atopică, rinită alergică)
c. antecedente familiale de boli atopice (astm bronșic, dermatită atopică, rinită alergică)
d. wheezing la auscultație
e. amelior area simpotmelor după administrare de beta 2 agoniști
f. valori PEF sau FEV 1 scăzute sau test pozitiv pentru reversibilitate bronșică
g. IgE serice crescute sau teste cutanate pozitive
2. Pacienții cu probabilitate scăzută pentu astm
a. simptome prezente d oar în cadrul infecțiilor respiratorii
b. tuse izolată, în absența wheezingului sau a dispneei
c. fără modificări la auscultație în momentul prezenței simptomelor
d. valorile PEF sau FEV 1 normale
e. fără răspuns la tentative anterioare de administrare a unei medicații anstiasmatice
f. simptome sau semne sugestive pentru alte patologii
În funcție de prezența acestor criterii de probabilitate, pacienții pot fi încadrați într -una
din următoarele 3 categorii:
– probabilitate crescută = diagnostic de astm foa rte probabil
– probabilitate scăzută = mai probabil alt diagnostic decât astmul
– probabilitate intermediară = diagnostic de astm incert [7].
În urma stabilirii gradului de suspiciune pentru astm, confrom Protocoalelor de
diagnosti c și tratament în Pediatrie, se descriu 2 tipuri de algoritmi de diagnostic: unul la
copilul de peste 5 ani, și u nul la copilul sub 5 ani în următoarele scheme:

31

Fig. 10. Algoritmul de diagnostic la copilul de peste 5 ani [7].

32

Fig. 11 . Alg oritmul de diagnostic la copilul sub 5 ani [7].

33
9. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial este o etapă de diagnostic, în care boala în cauză este
diferențiată de alte boli cu care are simptome și caracteristici comune. Astmul bronș ic este
uneori dificil de diagno sticat pentru că simptomele variază de la copil la copil și se schimbă
de-a lungul timpului la acelaș i copil. Aceleași simptome se pot regăsi ș i în alte boli cum sunt
rinofaringinta , gripa sau alte infecț ii virale respiratorii.
Tusea și wheezingul recurent se datorează aproape întotdeauna astmului bronșic, atât
la adulți cât și copii. Problema primordială în managmentul acestei boli o reprezintă
subdiagnosticarea, mai ales la copiii care fac crize de astm numai în caz de infecții
respi ratorii; ei sunt adesea etichetați ca având: bronșiolite repetate, bronșită obstructivă,
pneumopatie intersițială cu componentă obstructivă, deși semnele și simptomele sugerează
clar astmul bronșic.
Caracterul inflamator cronic și remodelarea permanentă a căilor aeriene cu posibila
afectare ireversibilă a funcției pulmonare la unii pacienți impun diagnosticarea cât mai
precoce.
Totuși, nu orice wheezing înseamnă astm . Cauzele de wheezing recurent sau cronic
sunt numeroase. Există însă și boli cronice care asociază simptome de obstrucție bronșică și
demonstrează hiperreactivitate la spirometrie:
1. Boala bronhoobstructivă cronică, diaree cronică/steatoree, falimentul creșterii, hipocratism
digital= fibroză chistică ; se impune efectuarea testului sudorii la orice copil ″astmatic″ care
crește prost și are hipocratism digital, chiar în absența istoricului de diaree
cronică/malabsorbție;
2. Diferite cauze bronșiectazii ;
a. sindromul cililor imobili (Kartagener): situs inversus, parasinuzită, infertilitate;
b. du pă infecții pulmonare severe, atât bacteriene, cât și virale;
c. în imunodeficiențe – deficitul de IgA secretor.
3. Refluxul gastroesofagian cu aspirații repetate în căile aeriene: manifestări vizibile de tip
regurgitații/vărsături sau pirozis (la copilul mare) pot lipsi. Se impune:
– efectuarea de pH -metrie esofagiană la orice ″astm″ cu răspuns prost la un tratament corect,
mai ales dacă are frecvente simptome nocturne;
– eventual un trial terapeutic cu medicație antiacidă/prokinetică;

34 4. Sinuzita cronică poate induce hiperreactivitatea bronșică prin mecanisme incomplet
elucidate;
5. Vasculite alergice – boala Churg Strauss, sindromul L ӧffler (răspuns alergic cu inflitrare
pulmonară fugace la diferite infecții parazitare, aspergiloza bronhopulmonară alergi că;
6. La adolescenți și adulți tineri fumători, testul capacității de difuziune este util în
diferențierea astmului de emfizem ;
În general, există două tipuri de evoluție a astmului bronșic infantil: wheezing alergic
și nonalergic. Copiii cu wheezing nona lergic devin simptomatici numai la infecții respiratorii
virale, dar pe măsură ce cresc, mărirea calibrului bronșic duce la dispariția wheezingului. Cei
cu wheezing alergic vor dezvolta simptome și la infecții virale, dar prezintă manifestări
alergice ca: sinuzită, eczemă, rinită alergică, alergie alimentară etc.; este probabil c a aceștia să
dezvolte un astm de durată mai lungă [2].

35

10. Complicații

Complicații în timpul crizei de astm :
– pneumotoraxul spontan;
– atelectazia pulmonară ;
– fracturarea coastelor.
Com plicații, care apar în afara crizelor :
– pneumoniile;
– bronșiectaziile;
– emfizemul pulmonar;
– cordul pulmonar cronic;
– asper giloza bronhopulmonară alergică [9].

36 11. Tratament

Principiile generale de tra tament medicamentos în AB:
– Terapia inhalatorie este cea recomandată la copiii de toate vârstele; dispozitivele
folosite pentru inhalarea medicației trebuie individualizate la fiecare caz în funcție de
particularitățile acestuia.
– Medicamentele administ rate prin inhalare sunt preferabile datorită indexului lor
terapeutic ridicat: concentrațiile mari de medicament sunt eliberate direct în căile respiratorii,
cu efecte terapeutice puternice și cu un număr redus de efecte adverse sistemice.
– Dispozitivele pentru medicația administrată prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu
doza măsurată (MDI), inhalatoare cu doză măsurată acționate de respirație, inhalatoare cu
pulbere uscată, dispozitivul tip „turbohaler”, dispozitivul tip ,,diskhaler”, nebulizatoare.
– Spacer -ele (sau camera de reținere) facilitează utilizarea inhalatoarelor, reduc
absorbția sistemică și efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori.
– Două tipuri de medicație ajută în controlul astmului : medicamentele care controlează
astm ul, adică previn simptomele și crizele și medicamente de urgență, administrate pentru
criză, care au un efect rapid în tratarea crizelor și în îndepărtarea simptomelor .
– Alegerea medicației depin de de nivelul de control al AB la moment și de medicația
curentă.
– Dacă tratamentul curent nu asigură un control adecvat al astmului e necesară
indicarea unei trepte superioare avansate de tratament.
– În menținerea sub control al AB timp de 3 luni e posibilă micșorarea volumului de
susținere, în scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susținerea controlului (trecerea
la o treaptă inferioară).
– În accese este recomanda tă terapia cu doze adecvate de beta 2 agoniști inhalatori cu o
acțiune rapidă (în cazul în care inhalatoarele nu sunt disponibile, se poate apela la
bronhodilatatoare i.v. sau orale).
– În centrele de sănătate sau în spitale se administrează oxigen în cazul pacientului
hipoxemic.
– Tratamentul care nu se recomandă în accese: sedative, mucolitice, fizioterapia,
hidratarea cu un volum mare de lichide.
– Antibioticele nu tratează crizele, dar sunt indicate în cazul pacienților care,
concomitent, suferă de pneumonie sau de alte infecții bacteriene [8].

37 Tratament inițial în funcție de severitate la copilul de peste 5 ani :

1. AB intermitent → nu necesită tratament de fond .
2. AB persistent ușor → corticoizi inhalator în doză mică sau antagoniști de
leucotriene oral .
3. AB persistent mediu → corticoizi inhalator în doză medie sau corticoizi inhalator în
doză mică + antagoniști de leucotriene oral s au corticoizi inhalator doză mică + beta 2
agoniști de lungă durată .
4. AB persistent sever → corticoizi inhalator doză medie sau mare, sau corticoizi
inhalator doză mică + antagoniști de leucotriene oral, sau corticoizi inhalator doză mică + beta
2 agoniș ti de durată + cortizon oral + antagoniști IgE [7].

Tratament inițial în funcție de severitate la copilul sub 5 ani:

1. AB intermitent → nu necesită tratament de fond
2. AB persistent ușor → corticoizi inhalator în doză mică sau antagoniști de
leucotriene oral
3. AB persistent mediu → corticoizi inhalator în doză = 2 × doză mică sau sau
corticoizi inhalator în doză mică + antagoniști de leucotriene oral
4. AB persistent sever → (corticoizi inhalator doză = 2 × doză mică) + antagoniști de
leucotriene oral + /- cortizon oral [7].

Alegerea dispozitivului de inhalare:
La copiii cu vârsta sub 4 ani se va folosi spacer + mască sau nebulizare cu mască. La
cei cu vârsta între 4 -5 ani – spacer + piesă bucală sau nebulizare cu piesă bucală sau mască.
Iar la cei cu vâr sta peste 5 ani – spacer + piesă bucală sau spacer + piesă bucală sau folosirea
dispozitivelor activate de respirație (medicație sub formă de pulbere).
Doze zilnice recomandate pentru corticoizii inhalatori:
Corticoizii inhalatori constituie terapia de con trol (cea mai eficientă) și sunt
recomandați la copiii astmatici de toate vârstele [7].
În tabelul următor sunt prezentate dozele recomandate, conform Protocoalelor de
diagnostic și tratament în Pediatrie 2013:

38 Sub 5 ani
Doză mică (μg) Peste 5 ani
Doză mică
(μg) Doză medie
(μg) Doză mare
(μg)
Fluticazonă 100 100-250 › 250 -500 › 500 -1000
Beclometazonă dipropionat
(HFA) 100 100-250 › 250 -500 › 1000 -2000
Budesonidă Cu spacer 200
Nebulizare 500 200-400 › 400 -800 › 800 -1600
Ciclesonidă Nestudiată 80-160 › 160 -320 › 320 -1280
Flunisolidă Nestudiată 500-1000 › 1000 -2000 › 2000
Mometazonă furoat Nestudiată 200 › 400 › 800
Triamcinolonă acetonid Nestudiată 400-1000 › 1000 -2000 › 2000
Tabel III . Dozele de corticoizi recomandate în tratamentul astmului la copil (Protocoale de
diagnostic și tratamen t în Pediatrie Coord.Prof. Mircea Nanulescu) .
Terapia cu aerosoli
Terapia cu aerosoli rămâne la ora actuală cea mai utilizată metodă de tratament pentru
afecțiunile pulmonare. Ea asigură cea mai bună concentrație pulmonară a substanțelor
administrate cu cele mai mici efecte sistemice.
Aerosolii sunt utilizați de zeci de ani în terapia astmului, laringitelor, bolilor
obstructive pulmonare, dar și în fibroza chistică.

Fig. 12. Terapie cu aerosoli.

39

Fig. 13 . Tipur i de aparate de aerosoli pentru copii

Pentru nou născuții cu greutate mică și foarte mică la care boala pulmonară este o
realitate terapia cu aerosoli începută la momentul potrivit va da prognosticul evoluției
afecțiunii.
Principalii factori care afecteaz ă terapia cu aerosoli sunt următorii: recunoașterea
afecțiunii, cunoașterea cantității corecte de medicament care trebuie administrată prin aerosol,
vârsta și complianța pacientului la această formă de terapie.
Pacientul ideal este cel de vârstă mică la ca re eficiența este maximă. Pacientul
preșcolar se va opune și va plânge iar eficiența aerosolizării va fii modestă din această cauză.
Inhalarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea
în plămâni a medicației este mode stă comp arativ cu inhalarea via per os [8]. Procede ul este
prezentat în imaginea următoare :

40

Fig. 14 . Inhalarea medicației prin aerosoli cu ajutorul nebulizatorului.

Nebulizatoarele au fost utilizate de multă vreme la copii. Ele au câteva avantaje și
dezavantaje majore.
Printre dezavantaje se numără timpul de utilizare, diferitele forme și tipuri, cooperarea
cu pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela că pot folosi orice medicament
sau combinație de medicamente la dozele stabilite și s unt acceptate ca eficiente și sigure în
terapia afecțiunilor pulmonare .
Cantitatea de substanță bronhodilatatoare care ajunge la plămâni la copil este între 0,5 –
12% așa cum au demonstrat studiile. Dimensiunea optimă a particulelor este de dorit să fie de
3µm pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui să fie ușoare, silențioase, să poată fii
ținute în mână [8].

41 12. Tratamentul exacerbărilor asmatice

Exacerbările asmatice sunt definite de semne instalate acut sau progresiv ce indică
pierderea contro lului astmului: wheezing, dispnee, tuse (în special nocturnă), afectarea
activității fizice, lipsa de răspuns la medicație bronhodilatatoare.
Severitatea exacerbării este descrisă și clasificată în tabelul ce urmează:
Ușoară/ Medie Severă
Nivelul de conș tiență Normal Agitație, confuzie,
somnolență
SpO2 › 94% ‹ 90%
Vorbește în
propoziții/cuvinte/silabe Propoziții Cuvinte/ silabe
Frecvența cardiacă ‹ 100/min › 200/min (0 -3 ani)
› 140/min (4 -5 ani)
› 125/min (peste 5 ani)
Frecvența respiratorie Normală › 40/min (sub 2 ani)
› 30/min (3 -5 ani)
› 20/min (peste 5 ani)
Cianoză centrală Absentă Prezentă
Intensitatea wheezing -ului Accentuată/ variabilă Silențiu respirator
PEF 33-50% ‹ 33%
Tabel IV . Clasificarea exacerbării (Protocoale de diagnostic și tratam ent în Pediatrie Coord.
Prof. Dr. Mircea Nanulescu )
Tratamentul exacerbărilor astmatice implică:
1. Administrarea de beta 2 agoniști inhalator
– se inițiază și la domiciliu, dar se solicită consult în cazul agravării sau lipsei de
răspuns după administrare a de 3 doze de salbutamol inhalator ;
– se preferă administrarea sub formă de MDI + spacer în exacerbările ușoare/ medii ;
– doza: între 2 și 10 puffuri/ administrare, în funcție de severitatea exacerbării ;
– dacă se administrează sub formă de nebulizare: 2, 5-5 mg salbutamol/ doză și se
nebulizează cu oxigen ;
– frecvența: la 10 -20 de minute interval în prima oră, apoi la 1 -4 ore, în funcție de
răspuns .

42 2. Oxigen
– se administrează în cazul hipoxemiei, pentru a menține SpO2 › 94% ;
– se folosește masca facială pentru a permite debite mai mari de oxigen ;
– este necesară respectarea concentrației și dozei recomandate;
– pacientul care este sub oxigenoterapie va fi supravegheat continuu pentru prevenirea
complicațiilor; orice modificare apărută în starea generală v a fi raportată medicului.
3. Bromură de ipratropium
– se asociază în special dacă simptomele sunt refractare la administrarea de salbutamol
inhalator ;
– doza: 250 μg/doză ;
– frecvența: inițial la 10 -20 de minute, mixat cu salbutamolul în soluția de nebuliz are
sau asociat cu dozele de salbutamol MDI .
4. Cortizon sistemic
– se preferă administrarea orală (excepție – exacerbările severe) ;
– Prednison oral 1 -2 mg/kg/zi, în 3 subdoze ;
– Hemisuccinat de hidrocortizon 4 -6 mg/kg/doză (4 -6 doze/24 h) ;
– durata: 3 -5 zile, apoi tratamentul poate fi sistat brusc .
5. Teofilina i.v.
– doar în exacerbări severe, neresponsive la terapia anterioară ;
– doza: încărcare 6 mg/kg în 20 de minute (sub monitorizare ECG continuă), urmată de
perfuzie continuă 0,3 -0,8 mg/kg/h, în func ție de vârstă .
6. Beta 2 agoniști intravenos
– în cazuri severe, cu lipsă de răspuns la terapia inhalatorie ;
– Salbutamol intravenos ;
– doza: 15 μg/kg, în 20 de minute, urmată de perfuzie continuă 0,2 μg/kg/min .
7. Sulfat de magneziu
– doar în cazuri sever e, refractare la celelalte terapii menționate ;
– doza: 2 g i.v. [7].

Tratamentul exacerbării în funcție de răspunsul la tratament
Se administrează câte 2 puffuri de salbutamol, la 20 de minute interval, iar la o oră se
reevaluează, astfel că:
a. Lipsa de răspuns, agravarea simptomelor → Internare și asociere de cortizon oral,
monitorizare și tratament specializat în funcție de răspuns ;

43 b. Simpotmele se ameliorează în prima oră, dar reapar dupa 3 -4 ore → Administrare de beta
mimetice frecvent (la 1-4 ore) și de cortizon oral. P ersistența sau agravarea simptomelor →
Internare ;
c. Simptomele se ameliorează rapid în prima oră, nu reapar în 3 -4 ore → Administrare de beta
mimetice la 4 -6 ore și de cortizon oral doar dacă simptomele se mențin 24 ore ;
Se va evita în exacerbările astmatice administrarea de sedative, administrarea de
mucolitice, fizioterapia toracică, hidratarea cu volume mari de lichide, antib ioticele,
adrenalina parenteral [7].

44 13. Educarea bolnavilor cu astm bronșic și a f amiliei lor

După iniț ierea tratamentului, este important ca familia și copilul să afle cât mai multe
despre boală și să dezvolte î mpreuna cu medicul specialist un plan general de management al
bolii. Pentru r ealizarea acestuia este necesară o bună colabor are între parinț i, copii ș i medic.
Deoarece boala astmatică ia naș tere dintr -o interacțiune complexă î ntre factori genetici, de
mediu ș i ai sistemului imun, nu se poate aplica acelaș i plan tuturor copiilor.
Managementul bolii astmatice constă î n:
– contr ol regulat efectuat de medicul specialist pentru a evalua boala; frecvența acestor
controale depinde de tipul de astm al copilului; medicii recomandă controale periodice la
fiecare 6 până la 12 luni pentru astmul ușor intermitent sau ușor persistent și car e este
controlat de cel puțin 3 luni, la fiecare 3 -4 luni pentru astmul moderat persistent, la fiecare 1 -2
luni pentru astmul sever persistent sau necontrolat; planurile astmatice trebuie prezentate
medicului la fiecare control;
– un plan de tratament zil nic: acesta precizează în scris modul în care trebuie tratată
inflamația din plămâ nii copilului; planul ajută la prevenirea sau încetinerea dezvoltă rii
efectelor astmului pe termen lung și precizează medicația zilnică necesară ; planul zilnic de
tratament i nclude un "jurnal al astmaticului" în care sunt î nregistr ate fluxurile respiratorii de
vârf (maxime), simptomele, factorii declanșatori și medicamentele de urgență folosite î n
episoadele acute; acest plan valoros ajută familia și medicul specialist î n efor tul lor de a
controla boala; planul de tratam ent zilnic se combină frecvent cu planul de acț iune;
– planul de acț iune: conține indicații menite să ajute familia și bolnavul în controlul
episoadelo r acute astmatice la domiciliu și este de ajutor î n identif icarea factorilor
declanș atori, ce pot fi ap oi evitați sau modificaț i, ajută bolnavul să își conștientizeze
simptomele și ajută medicul să ia decizii rapide în legătură cu tratamentul ;
– monitor izarea fluxului respirator de vâ rf: este uș or de subestimat se veritatea
simptomelor copilului, acestea put ând fi trecute cu vederea până când plămânii copilului
funcționează la aproximativ 50% din valoarea cea mai bună a fluxului respirator de vârf
specifică individului în cauză ; măsurarea fluxului respirator de vâ rf este un mod eficient de a
urmări funcț ia pu lmonară la domiciliu și poate fi de ajutor pentru părinți ș i copii, deoarece cu
ajutorul său se poate observa când are loc deteriorarea funcției pulmonare înainte ca aceasta
să scadă la un nivel periculos; el se măsoară cu ajutorul peakflowmetru lui;

45 – un plan care urmărește factorii declanșatori sau factorii ce înrăutăț esc boala: în
prezența factorilor declanș atori simptomele sunt amplificate, de aceea e importantă evitarea
expunerilor copilului la substanț e iritante (fum, aer poluat) sau la substanț e la care poate fi
alergic (parul unor animale);
– un plan pentru tratamentul altor probleme de sanatate: dacă pacientul are și alte
afecț iuni aso ciate cum este de exemplu infecț ia sinusurilor (sinuzita) sau boala de reflux
gastro -esofagian, este necesar tratamentul acestora;
– folosirea corectă a medicamentelor indicate: medicul specialist poat e ajusta dozele
medicamentelor în funcție de controlul pe care îl realizează asupra astmului bronș ic[10].
Poate fi estim at impactul astmului asupra vieții copilului urmă rind planul asmatic.
Planul de management a l astmului poate reduce inflamația și previne astfel modifică rile pe
termen lung ale plămânilor ș i de asemenea reduce severitatea, durata și frecvenț a episoadelor
acute de astm.
Copilul poate întâmpina dificultăți în urmă rirea planului. Planul poate fi ușor de urmat
dacă:
– atât copiii cât și părinții sunt informaț i în legătură cu boala: realizâ nd acest lucru, se
pot controla simptomele ș i poate scade astfel risc ul de a dezvolta episoade acute;
– sunt înțelese dificultățile copilului î n a urmari planul: acestea pot fi de natură fizică ,
de exemplu distanța mare până la cabinetul medicului speciali st sau farmacie sau bariere
emoț ionale, cum sunt teama față de boală sau aș teptă rile de nerealizat; pentru a soluț iona
aceste p robleme este important ca părinții și medicul specialist să discute cu copilul;
– sunt stabilite scopuri legate de calitatea vieț ii copilului; atunci cand acesta poate să
își mă soare succesele, este mult mai motivat să îș i urmeze constant planul; deciziile trebuie
luate de părinți împreună cu copilul ș i trebuie stabilite scopuri, ca lipsa simptomelor nocturne,
posibilitatea de a efectua exerciț ii fizice zilnice, siguranța că atacurile acute pot fi rezolvat e;
dialogul cu medicul spec ialist poate clarifica dacă aceste obiective sunt realiste și cum pot fi
ele îndeplinite.
Pentru un control cât mai bun al astmului ș i pentru a respe cta planul zilnic de
tratament și planul de acțiune, părinții trebuie să cunoasc ă cum să monitorizeze fluxul de vârf,
să identifice factorii declanșatori și să urmărească dacă copil ul urmează corect tratamentul.
Suportul familiei nu este uneori suficient pentru a ieși din această situație și apare
necesitatea unor terapii de suport pe ntru ca persoana să își accepte condiția și să găsească
modalitați de a se adapta realității, cât și pentru a rezolva simptomele somatopsihice
(simptome psihice care au drept cauză o boală organică).

46 Impactul astmului asupra vieții copiilor , în special a a dolescenților
Reacția copilului la o boală cronică depinde în mare măsură de vârsta lui, și de nivelul
lui de dezvoltare. Acest lucru este foarte important atât pentru asistenta medicală cât și pentru
părinții care îngrijesc un copil cu probleme speciale.
O dezvoltare normală trebuie promovată în context cu afectivitatea copilului,
inteligența lui, temperamentul său și al familiei.
Bolile cronice afectează copiii la orice vârstă , dar aspectele ce ț in de dezv oltarea
copilului pe grupe de vârstă determină pro vocă ri particulare.
Familia trebuie să cunoască detalii despre afecțiunea copilului ș i efectele acesteia
asupra abilităț ilor lui, dar și aspectele ce țin de creșterea ș i dezvoltarea copilului sunt foarte
importante.
Impactul bolii poate fi cel mai dificil în perioada adolescenței. În general un copil mic
cu o problemă de sănătate, datorită faptului că este împreună cu părinții lui, face față mai ușor
situației. În cazul adolescentului este altfel, cu toate beneficiile dragostei părintești, acesta se
luptă p entru independența lui față de părinți, și în multe cazuri el trebuie să țină piept singur
impactului bolii.
În concluzie adolescentul face față mult mai greu situației și astfel riscul de apariție a
anxietății, depresiei și problemelor de adaptare este mu lt mai mare. Având sentimentul de a fi
diferit de ceilalți de vârsta lui, acesta poate suferi de singuratate, izolare și depresie.
Lipsa de înțelegere din partea ambelor părți duce la sentimente amare ș i furtuni intra –
familiale. Pe de altă parte părinții p ot promova independenț a, acordâ ndu-i adolescentului un
rol important în luarea hotărârilor necesare condiț iei lui, încurajâ ndu-l să comunice cu medicii
sau asistentele și acționând conform modelului de îngrijire care are la bază principiile de
normalizare .
Normalizarea vieții copilului.
Una din cele mai importante intervenții pentru sprijinirea copilului este normalizarea
vieții lui pe cât posibil.
Asistenta medicală poate ajuta părinții să asigure rutina zilnică a copilului prin
indicațiile practicilor de normalizare. De exemplu: copilul care rămâne în dormitor toată ziua
are nevoie de o restructurare în rutina zilnică, astfel încât să -și petreacă ziua și în alte părți ale
casei (să mănânce în bucătărie cu familia) și să fie incluse în planul de îngrijire ș i activități
sociale, recreaționale sau școlare.
Copiii care sunt preocupați de faptul că boala îi privează de atractivitate fizică au
nevoie ca atenția să le fie focalizată spre aspectele normale ale înfățișării și capacităț ii lor.

47 Echipa medi cală poate ajuta părinții să întărească și să consolideze imaginea copilului
despre sine prin sublinierea normalului. Trebuie î ncurajată orice idee ce poate valorifica
calitățile atractive ș i poate contrib ui la o imagine de sine pozitivă.
Compo rtamentul părinților față de copil e ste un factor foarte important î n adaptarea
copilului. De exemplu, copiii care sunt crescuți de părinț i care stabilesc limite rezonabile, tind
spre o dezvoltare a unei independențe apropiată de vârsta lor și potrivită li mitărilor lor.
Deseori ei manifestă mândrie și încredere în abilitățile lor și rezistă cu succes provocărilor
impuse de boală .
Copiii care au părinț ii foarte protectori, dimpotrivă tind să aibă o dependență marcată ,
inactivitate și lipsă de int eres pentru tot ce îi înconjoară .
Părinții vor fi mai întâi ghidați și încurajați să aibă comportamente normale pent ru a facilita
adaptarea pozitivă a copiilor lor bolnavi .
La aceasta se adaugă asistarea părinților pentru identificarea ș i forma rea unei familii
puternice, promovând competența copilului și familiei si încurajând dezvoltarea unui mediu
de îngrijire corespunzător nevoilor părinț ilor, fr aților ș i mai ales copilului bolnav .

48

PARTEA SPECIALĂ

49 III. CAZUISTICA

În studiul meu am urmărit pacienții internați în perioada 01.01.2014 – 31.12.2014 în
secția de Pediatrie din cadrul Spitalului Județean de Urgență Tîrgu -Jiu.
Totalul pacienților internați în această secție în perioada amintită a fo st de 4068.
Dintre aceștia: 1049 au fost pacienți cu vârsta sub 1 an, 1449 au fost pacienți cu vârsta
cuprinsă între 1 și 6 ani, și 1570 au fost pacienți cu vârsta cuprinsă între 6 și 14 ani.
104914491570
02004006008001000120014001600
Sub 1 an 1-6 ani 6-14 aniRepartiția pacienților
internați pe grupe de
vârstă
Grafic nr. 1. Distribuția celor 40 68 de pacienți internați pe grupe de vârsta
2065
2003
1960198020002020204020602080
Feminin MasculinRepartiția
pacienților pe
sexe

Grafic nr. 2. Distribuția pacienților internați, în funcție de sex

50
2795
1273
050010001500200025003000
Rural UrbanRepartiția pacienților
internați, în funcție de
mediul de proveniență
Grafic nr. 3. Distribuția pacienților internați în funcție de mediul de proveniență

1901
7501417
0200400600800100012001400160018002000
Afecțiuni ale
aparatului
respiratorAfecțiuni
cardio-
vasculareAlte afecțiuniRepartiția pacienților
internați în funcție de
afecțiune

Grafic nr. 4. Distribuția celor 4068 de pacienți internați, în funcție de tipul de afecțiuni care a
determinat internarea

51
8740130245
301369
0200400600800100012001400
Astm
BronșicBronșite
acuteBronșiolite
acuteFaringite Sinuzite Alte
afecțiuniRepartiția
cazurilor de
afecțiuni
respiratoriiGrafic nr. 5. Distribuția celor 1901 de cazuri de afecțiuni ale aparat ului respirator

Se observă ca, din numărul total de pacienți internați predomina sexul feminin cu un
număr de 2065 de fetițe.
Din graficul numărul 3 reiese faptul că doar aproximativ o treime din pacienții
internați provin din mediul urban, restul pacien ților în număr de 2795 provenind din mediul
rural.
În funcție de tipul de afecțiune din cauza căreia s -au prezentat la spital, avem o
predominanță a afecțiunilor aparatului respirator, cea mai des întâlnită fiind faringita, așa cum
arată graficul cu număru l 5, urmată de bronșita acută și astmul bronșic.

52 IV. PLAN DE ÎNGRIJIRI GENERALE ALE PACIENTULUI ASTMATIC

Bolnavii cu afecțiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară, dar și îngrijiri speciale în
funcție de varietatea cazurilor ș i caracter ul bolii (boli cu caracter infecț ios, de ev oluție cronică
sau ce pot apare în pusee acute și reprezintă urgenț e ale aparatului respirator).
Internarea pacientului
Internarea în spital constituie pentru fiecare bolnav o etapă deosebită în viața sa,
deoarece se realizează în scopul vindecării sale, dar se întrerup legăturile permanente cu
munca, familia și prietenii săi.
În cadrul serviciului de primire bolnavul are primul contact cu spitalul la biroul de
internări, unde: se identifică bolnavul, se verifică b iletul de internare (sau de trimitere), se
înregistrează datele personale în registrul de intrări/ieșiri din spital și se pregătește bolnavul
pentru examenul medical.
De la serviciul de internare bolnavul e condus la secț ie unde medicul h otărăște salonul
în care va fi internat bolnavul, ținând seama de diagnostic, stadiul ș i gravitatea bolii, sex.
Asistentei îi revine ca sarcină :
– ajuto rul acordat bolnavului la dezbrăcare și îmbră care
– ajutorul la efectuarea î ngrijirilor igienice
– pregatirea medicamentel or de urgență.
Medicul în prezența asistentei medicale efectuează examenul clinic al pacientului,
după care fixează tratamentul de urgență concomitent cu acordarea asistenței de urgență ;
medicul întocmește foaia de observaț ie a pacientului, în care se vor înscrie datele personale
sau anamnestice ale acestuia, cine a însoțit bolnavul î n spital, la ce mijloc de transport s -a
recurs (specializat – ambulanță , nespecializat – mașina particulară ), starea prezentă ,
intervențiile și tratamentul efectuat în timpul transportului ș i la camera de garda.
Identificarea și cunoaș terea adresei pacientului sa u a celui mai apropiat aparținător au
o importanță pentru a se înștiința membrii familiei în caz de agravare a bolii sau deces.
Îngrij irile unitare necesare se referă la urmatoarele :
1. Asigurarea condițiilor de mediu în spital :
– saloane luminoase, bine aerisite, fără curenț i de a er suficient încălziț i (18 -20°C ), în
cazul bolnavilor cu afecțiuni bronș ice inflamatorii, temperat ura salonului va fi mai ridicată și
umidifi cată;
– aerisirea va fi continuă, dacă temp eratura aerului o permite, sau împrospătată de mai
multe ori pe zi prin deschiderea fer estrelor (bolnavii vor fi bine înveliți pentru a nu ră ci);

53 – măturatul nu va fi uscat, se fo losesc aspiratoare de praf sau ște rgere umedă ;
– repartizarea bolnavilor în saloane se va realiza pe afecț iuni (cei cu îmbolnaviri cu
caracter infecț ios vor fi internați î n saloane separate);
– psihot erapia este un mijloc terapeutic foarte important, mai ales î n cazul crizelor cu
tablouri dramatice care pun în pericol viaț a bolnavului;
– atenț ie la psihicul bo lnavului, bolile cronice tulbură echilibru l psihic al bolnavului.
Bolnavilor cronici cu o perioadă lungă de spitalizare, li se va asigura un climat propice
(radio, televizor, cărț i), saloanele trebuie trans formate în adevarate cămine cu
atmosferă „caldă” , unde bolnavii să se simta bine.

2. Alimentaț ia:
– va fi adaptată perioadei de evoluț ie a bolii . De exemplu : regim hidrozaharat și bogat în
vitamina C în perioadele febrile. C ând feno menele acute dispar, se trece la o alimentație
hipercalorică , ușor digerabilă (brânză de vaci, ceai neîndulcit, legume, lapte, carne albă, fructe
și se evită grăsimile de origine animală).
– se evită supraalimentația și regimul bogat în gră simi;
– se inter zic tutunul ș i alcoolul;
– regim desodat în perioada tratată cu corticoizi.

3. Supravegherea funcțiilor vitale ș i combat erea simptomelor majore de boală:
– se măsoară zilnic pulsul, respirația și diureza, și se notează în fișa de temperatură ;
– se măsoară temperatura și urmărește evoluț ia febrei (se combate prin tratament
prescris de că tre medic);
– în pusee febrile se aplică comprese reci sau î mpachetari reci;
– durerea toracică (junghiul) se combate prin aplicaț ii locale calde, antinevralgic,
mialgin, i.m. (atenț ie la valorile tensiunii arteriale);
– dispneea ș i cianoza necesi tă oxigenoterapie (6 l /minut);
– tusea chinuitoare și dureroasă în faza incipientă se combate cu preparate de codeină
(Codenal, Tusomag), î n faza a doua pentru permeabiliz area căilor respiratorii se recomandă
bolnavilor să tușească și să expectoreze de mai multe ori pe zi;
– pentru ușurarea eliminării expectoraț iei se vor a dministra fluidizante ale secreției
bronș ice (siropuri expectorante, Bisolvon , Bromhexin);
– în acces ele de tu se astmatiforme se administrează bronhodilatatoare spasmolitic e
(Miofilin, HHC) iar în infecțiile bronșice se administrează antibioticele prescrise.

54 4. Administrarea tratamentului:
La indicația medicului se administrează:
-antiinflamatoare ;
-bronh odilatatoare ;
-expectorante ;
-antibiotice după antibiogramă ;
-simpatomimetice ;
-oxigenoterapie .
Se respectă regulile de administrare a medicamentelor:
-orarul ;
-doza și calea de administrare .

5. Toaleta bolnavului :
– la majoritatea afecțiunilor pulmonare poziția cea mai convenabilă pentru bolnavi est e
cea semișezândă. Acest lucru nu trebuie forțat și dacă starea bolnavului nu contrazice, poziția
va fi lăsată la alegerea lui; în toate cazurile el va fi îndrumat să schimbe poziția câ t mai des,
pentru a evita complicaț iile hipostatice;
– poziția luată de bolnav în pat sau la marginea patului, în cursul acceselor de astm
bronș ic, trebuie făcută câ t mai comodă , cu ajutorul anexelor p atului sau sprijinindu -l pe braț e;
– toaleta bolnavului se va face în funcție de starea lui, ferindu -l în mod deosebit de
curen ți de aer reci, care ar putea redeștepta infecț iile virotice latente;
– trebuie avut în vedere că mulți bolnavi pulmonari transpiră abundent, ceea ce face ca
pielea să fie foarte fragilă, se lezează ușor și bo lnavii pot face escare de decubit;
– lenjeria b olnavilor transpirați trebuie imediat schimbată sau ori de câ te ori este nevoie;
– este bine ca pielea transpirat ă să fie spălată cu alcool ment olat, care înviorează
circulația periferică .

6. Informarea și ed ucarea pacientului și a aparținătorilor
– este un proces continuu și individualizat în care trebuie să se țină seama de vârsta
bolnavului, gradul de înțelegere și cultură, severitatea bolii și compl exitatea măsurilor de
tratament;
– bolnavul și aparțin ătorii trebuie informați asupra caracterului cronic al bolii: nu se
vindecă, în schimb poate fi stăpânită printr -o terapie corectă și controlată;

55 – trebuie să se observe condițiile de exacerbare a bolii, factorilor profesionali,
domestici, psiho -emoțional i, infecțiile care trebuie evitate;
– să cunoască semnele clinice de exacerbare și de gravitate deosebită a acceselor mai
lungi precum și eficiența drogurilor;
– să folosească la domiciliu aparate simple de măsurare a PEF, să noteze variabilitatea
pentru a observa gradul de agravare a bolii;
– să cunoască tratamentul imediat în criză și pe termen lung c a tratament de fond al
astmului;
– să învețe să administreze corect pufurile din dispozitivele tip ″spray″.

Externarea pacientului
Momentul în care bolnavu l s-a vindecat și rupe contactul cu spitalul și personalul
medical se numește externare. Se face pe baza biletului de externare semnat și parafat de către
medicul care a îngrijit pacientul.
Imediat după externare începe perioada de covalescență în care pac ientul trebuie să
continue o perioadă tratamentul pentru vindecarea completă.
Medicul și asistenta de îngrijire sfătuiește pacientul în privința regimului de viață,
făcându -se educația pentru sănătate, foarte importantă în viitorul pacientului.

56 V. ÎNGRIJIRI SPECIFICE

Studiu de cazuri clinice a unor pacienți internați în Institutul de Ocrotire al Mamei și
Copilului ″Alfred Rusescu″

CAZUL NR. 1

Nume și prenume : B.N.
Data nașterii : 24.09.2003
Vârsta : 10 ani
Sex : masculin
Perioada inter nării : 01.02.2014 – 07.02.2014

Pacientul B.N. , în vârstă de 10 ani, cunoscut cu astm bronșic de la vârsta de 4 ani se
internează pentru o criză de exacerbare ce nu se remite după secvența de atac. Copilul a primit
tratament de fond cu Flixotide și Singu lair și cu Ventolin în exacerbări. Pe parcursul evoluției
sale a avut numeroase exacerbări, în special în ultimii 2 ani.
Examenul clinic la internare dezvăluie o stare generală influențată. Copilul este afebril,
cu tegumente normal colorate, fără elemente eruptive, faringe normal colorat și prezintă tuse
seacă, cvasipermanentă, wheezing, tiraj subcostal, murmur vezicular diminuat bilateral cu
raluri sibliante bilaterale, abdomen mobil cu respirația, indolor, scaun normal, diureză
prezentă, fără redoare de c eafă. Saturația de O 2 la internare avea o valoare de 90% iar
frecvența respiratorie FR era 38 respirații/minut.
Investigațiile de laborator au evidențiat o leucocitoză de 18360/mmc, cu neutrofilie în
formula leucocitară (70,29%) și cu reactanți de fază acu tă negativi. Valorile glicemiei erau
ușor crescute 114 mg/dl.
S-au efectuat probe funcționale respiratorii care au evidențiat FVC= 2,28 L (80%),
FEV 1= 1,85 L, I.T.=81%, PEF= 5,02.
Copilul a primit tratament cu Ventolin inhalator, HHC i.v. și antibioterapi e cu Klacid
și Cefort timp de 7 zile. Având în vedere valoarea saturației de O 2 la internare, copilului i s -a
administrat O 2 pe mască facială. Ulterior, valoarea saturației a revenit și s -a menținut în limite
normale, și nu a mai fost necesară administrare suplimentară de O 2.

57 Pe parcursul internării s -au măsurat zilnic pulsul, respirația, diureza, temperatura și s –
au notat în fișa de temperatură. S -a asigurat aerisirea salonului pentru favorizarea unei bune
respirații, pacientului i s -a administrat de către asistenta medicală tratamentul recomandat de
medic și s -a urmarit satisfacerea nevoilor fundamentale de a mânca și a se hidrata, de a avea
un somn liniștit și de a fi curat.
Pacientul are o evoluție favorabilă și se externează la cerere cu recomandarea de a
înlocui Flixotide cu Symbicort și de a reveni la control dupa 3 luni.

58 CAZUL NR. 2

Nume și prenume : C.A.
Data nașterii : 10.05.2011
Vârsta : 3 ani
Sex : masculin
Perioada internării : 12.01.2014 – 15.01.2014

Pacientul C.A. î n vârstă de 3 ani, se internează pentru reevaluarea unui wheezing
recurent însoțit de pierdere ponderală de aproximativ 3 kg în ultimele luni.
Anamnestic se ridică o serioasă suspiciune de astm, pacientul având istoric familial de
astm bronșic și mai multe episoade bronhoobstructive în special în sezonul rece. Episoadele
bronhoobstructive se asociau cu alte semne respiratorii: febră, tuse, strănut cu agravare
nocturnă și fără dispnee evidentă, în prim plan aflându -se wheezingul.
Examenul clinic la internare arată un pacient atopic, cu elemente de rinită și dermatită
și minimă hiperinflație, dar care nu este în criză de bronhospasm.
Se fac investigații complexe pentru a exclude cauzele organice de wheezing recurent
fiind astfel explorate fibroza chistică (tes tul sudorii negativ), deficit sever de vitamina D3,
deficit de alfa 1 antitripsină, compresie extrinsecă de căi aeriene. Nu s -a exclus BRGE (boala
de reflux gastro -esofagian).
Paraclinic se documentează doar sensibilitatea la PLV și al ovalbuminei. Consul tul
ORL efectuat nu evidențiază nimic patologic în sfera ORL.
Pe parcursul internării s -a urmărit satisfacerea nevoilor fundamentale, astfel s -a
asigurat aerisirea salonului și îndepărtarea factorilor care ar putea produce alergii pentru
favorizarea unei b une respirații, s -a asigurat un mediu ambient liniștitor, lipsit de zgomote
pentru ca pacientul să aibă un somn odihnitor. S -au asigurat, de asemenea condiții
corespunzătoare de temperatură a mediului și s -a urmărit ca pacientul să fie echilibrat
hidroelec trolitic prin administrarea de ceaiuri și lichide.
Pacientul și aparținătorii au fost informați cu privire la starea de sănătate a copilului,
au fost încurajați în a dobândi atitudini și obiceiuri potrivite aceasta și le -a fost explicată
importanța respect ării tratamentului și prevenirii complicațiilor.
Se externează la cerere și se recomandă profilaxie cu Montelukast și continuarea
tratamentului cu Flixotide pentru MDI baby haler și să revină la control peste 3 luni.

59 CAZUL NR. 3

Nume și prenume : R.R.
Data nașterii : 26.02.2008
Vârsta : 6 ani
Sex : masculin
Perioada internării : 27.02.2014 – 06.03.2014

Pacientul R.R., în vârstă de 6 ani , cunoscut cu astm alergic se prezintă pentru tuse
productivă și febră, simptomatologie debutată cu 7 zile anterior pre zentării și persistentă chiar
și în urma tratamentului cu Klacid 7 zile și aerosoli cu Ventolin și Flixotide.
Din APP reținem : polip rectal operat în 2012 (nu există documente cu examenul
histopatologic), varicelă în 2013, astm alergic (probe funcționale cu reversibilitate
semnificativă la salbutamol, cu IgE crescut).
Examenul clinic la internare dezvăluie o stare generală bună, temperatura pacientului
37,2 ̊C, greutatea 21 kg, tegumente discret palide, PCA elastic, fără elemente eruptive,
micropoliadenopa tii laterocervicale bilaterale, rinoree seromucoasă, tuse productivă, expir
prelungit, murmur vezicular egal transmis, raluri sibliante bilateral, SpO 2= 99% în aerul
atmosferic, AV=110 bătăi/minut ritmic, faringe hiperemic, secreții în cavuum, abdomen
suplu, depresibil, apetit capricios, scaun normal, diureza prezentă, fără semne de iritație
meningeală.
Consultul ORL arată o deviație de sept nazal cu creastă septală dreaptă, rinită alergică
și otită catarală dreaptă.
Radiografia pulmonară ne arată un torace hiperinflat bilateral simetric, desen bronșic
și interstițiu perihilar accentuat bilateral difuz, reticulo -micro -nodular.
Paraclinic, hemograma indică monocitoză, ușoară anemie, sindrom inflamator
nespecific minim, carență de fier și hiper IgE (518 UI/ml) .
Copilul a primit antibioterapie cu Cefuroxime, corticoterapie (dexametazonă i.v.),
bronhodilatator (nebulizări cu Ventolin), și s -a continuat tratamentul cronic cu Singulair de 5
mg, Nasonex și Aerius cu evoluție favorabilă. De asemenea, pe parcusul inte rnării s -a urmărit
rehidratarea hidroelectrolitică a pacientului prin PEV și s -a asigurat aerisirea salonului și
îndepartarea factorilor ce ar putea provoca alergii pentru favorizarea unei bune respirații.

60 Întrucât a fost observat un comportament ușor ret ras al copilului, s -a considerat
necesară terapia de suport atât pentru el, cât și pentru familie, în cursul căreia au fost
încurajate frecventarea școlii și socializarea și mai ales acceptarea bolii de către copil și
familie și cunoașterea cât mai multor informații despre boală, despre cum se poate trăi cu ea.
A fost ajutat să nu se mai vadă diferit de ceilalți copii, să se adapteze realității și să se
concentreze mai mult pe ceea ce trebuie sau poate să facă și să comunice deschis cu parinții.
Se externe ază cu recomandarea unui regim alimentar corespunzător vârstei și a unui
consult alergologic. Se recomandă, de asemenea continuarea tratamentului cu Singulair
tablete de 5 mg (1 tabletă/ zi timp de 3 luni), Ventolin spray pe baby haler câte 2 puffuri la 12
ore încă 3 zile, ulterior doar la nevoie și revenirea pentru o reevaluare peste 3 luni.

61 CAZUL NR. 4

Nume și prenume : N.M.
Data nașterii : 11.09.1999
Vârsta : 14 ani
Sex : feminin
Perioada internării : 01.02.2014 – 06.02.2014

Pacienta N.M., în vârsta de 14 ani și 5 luni, cunoscută cu astm bronșic se prezintă
pentru dispnee, durere toracică, wheezing, simptomatologie debutată cu 7 zile în urmă și care
persistă sub tratament și se agravează, motiv pentru care se decide internarea. L a domiciliu
pacienta primește tratament cu Symbicort 80 ug: 4 puffuri pe zi.
Examenul clinic la internare arată o stare generală influențată, pacienta este afebrilă,
are o greutate de 63 kg, tegumente normal colorate, fără elemente eruptive, prezintă dispn ee,
expir prelungit, wheezing, o frecvență respiratorie de 25 de respirații/minut, murmur vezicular
prezent bilateral, raluri sibliante, SpO 2 = 100% în aer atmosferic. Pacienta este echilibrată
hemodinamic, abdomenul este suplu, mobil cu mișcările respirat orii, ficatul și splina sunt în
limite normale, scaun și direză prezente și nu prezintă semne de iritație meningeală.
La examenul ORL se observă o rinosinuzită maxilo -etmoidală frontală, rinită
vasomotorie posibil alergică, adenită latero -cervicală bilater ală. Otic, timpanele au aspect
normal bilateral.
Investigațiile paraclinice din timpul internării nu au dezvăluit nimic patologic.
Pe parcursul internării, pacienta a primit terapie inhalatorie cu Ventolin si Symbicort,
cu evoluție favorabilă, s -a asigurat aerisirea salonului și îndepărtarea factorilor care ar fi putut
produce alergii. De asemenea, s -a asigurat un mediu ambient liniștitor, lipsit de zgomote, în
condiții corespunzătoare de temperatură și curat.
Se externează cu recomandarea continuării trata mentului cu Symbicort puff 160 (1
puff dimineața și seara), Ventolin puff 100 ug (3 puffuri de 2 ori pe zi timp de 2 zile, apoi 2
puffuri de 2 ori pe zi încă 2 zile), Aerius tablete (1 tabletă pe zi timp de 2 săptămâni) și Omez
comprimate sau Nexium plic 1 0 mg (1 comprimat/1 plic pe zi timp de 1 lună). Se recomandă,
de asemenea regim alimentar conform indicațiilor primite de la mamă și revenirea la control
după 3 luni .

62 (Toți pacienții incluși în acest studiu au în FOCG consimțământul informat semnat de
aparținătorii legali, prin care aceștia sunt de acord cu utilizarea datelor în scop științific cu
păstrarea confidențialității).

63 CONCLUZII

1. Astmul bronșic este o boală cronică a căilor aeriene care produce episoade repetate de
wheezing, reversibile spontan sau sub tratament.

2. Nu se cunoaște cauza exactă a astmului bronșic, s -a demonstrat însă componenta ereditară a
bolii prezentă de la naștere. La copil, sunt numeroase cazurile de astm declanșat de factori
infecțioși, în a fara celor alergici.

3. Tabloul clinic în astm bronșic este dominat de prezența sindromului bronhoobstructiv,
manifestat prin wheezing, dispnee cu polipnee, expir prelungit, de intensitate variabilă în
funcție de gravitatea bolii.

4. În stabilirea diagno sticului de astm și încadrarea sa într -o formă clinică, în afara evaluării
clinice, un rol important îl au explorările funcționale respiratorii utilizate și pentru aprecierea
eficienței tratamentului.

5. Diagnosticul diferențial al astmului bronșic este u neori greu de pus, mai ales la copiii de
vârstă mică, de aceea boala rămâne de multe ori subdiagnosticată.

6. Tratamentul astmului bronșic presupune controlul crizelor și depinde de treapta de
severitate în care a fost încadrat.

7. Terapia inhalatorie es te cea mai recomandată în tratamentul astmului bronșic la copiii de
toate vârstele datorită efectului terapeutic crescut și a numărului redus de efecte adverse
sistemice ; trebuie însă respectate tipurile de dispozitive de inhalare în funcție de vârsta
copilului.

8. Pe lângă tratamentul care asigură controlul simptomelor, copilul cu astm bronșic necesită
îngrijiri care să îi ofere o dezvoltare armonioasă atât fizic, cât si psihic. Pentru aceasta este
necesară o bună colaborare între familie, pacient și cadr e medicale.

9. Asistenta medicală ocupă un rol important în procesul de îngrijire a copiilor cu astm
bronșic având în vedere faptul că boala afectează nevoile fundamentale ale acestora.

64 10. Asistenta medicală cu studii superioare supraveghează copilul din momentul internării
până la externare, reprezentând veriga dintre pacient și medic, cea care sesizează orice
complicație apărută în evoluție.

11. Formele de astm bronșic prezintă caracteristici specifice fiecărui caz în parte, ceea ce
impune o atitudine terapeutică diferită (trebuie ca medicul să decidă utilitatea tratamentului
antibiotic).

12. O evaluare corectă din cadrul planului de îngrijire individualizat poate fazvoriza evoluția
astmului bronșic, limitând gravitatea simptomelor.

65 BIBLIOGRAFIE

[1] – https://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bron șic ;
[2] – Compendiu de pediatrie Edi ția a II -a adăugită și revizuită, Prof. univ. Adrian Georgescu,
Editura ALL Medical;
[3] – Compendiu de pediatrie pentru cadre medii, Editura ALL;
[4] – Esențialul în pediatrie, Prof. dr. Eugen Ciofu și Carmen Ciofu, Editura Medicală
AMALTEA;
[5] – http://rezidentiat.3x.ro/rom/astm.htm ;
[6] – Puericultură și pediatrie pentru asistenți medicali, Mihael a Vasile, Editura ALL;
[7] – Protocoale de diagnostic și tratament în Pediatrie 2013, Coord. Prof. Mircea Nanulescu,
Editura Medicală AMALTEA;
[8] – Protocol clinic național ″Astmul bronșic la copil″ , Chișinău 2008;
[9] – http://www.romedic.ro/astmul -bronsic ;
[10] – Ghid de management al astmului, Prof. Dr. Miron Bogdan,
http://www.ms.ro/documente/Ghid%206_8292_5999.pdf ;

66 ABREVIERI

AB – astm bronșic
AINS – medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
AV – frecvență respiratorie
bpm – bătăi pe minut
BPOC – boală pulmonară obstructivă
BRGE – boala de reflux gastro -esofagian
C – grad Celsius
CO 2 – dioxid de carbon
CV – capac itate pulmonară vitală
dl – decilitru (=100 ml)
FEV 1 – volumul de aer expirat în prima secundă
FVC – volumul de aer expirat forțat
FOCG – foaie de observație clinică generală
g – gram
GINA – Program de inițiativă Globală pentru Astm
i.m. – intramuscular
i.v. – intravenos
Ig – imunoglobulină
kg – kilogram
MDI – inhalatoare sub presiune cu doză măsurată
mg – miligrame
ml – mililitru
O2 – oxigen
ORL – Oto-Rino -Laringologie
PEF – fluxul expirator de vârf
PEV – perfuzie endo -venoasă
PLV – proteina laptelui de vacă
SpO 2 – saturația de oxigen
UI – unitate internațională
VD – ventricul drept
VEMS – volumul expirator maxim pe secundă

67