Introducere……………………………………………………………………………………… …………………………. 4 I …. [604484]

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere………………………………………………………………………………………
………………………….
4

I
. Parcurs istoric al conceptelor de anxietate
și depresie
………………………….
…………….
…………..
5

II. Defini
ție………………………………………………………………………………………
………………………….
8

III. Epidemiologie…………………………
………………………………………………….
………………………….
9

IV. Etiopatogenie……………………………………………………………………………..
…………..
…………….
1
0

IV.1. Ipoteze geneti
ce………………………………………………………………….
…………………………
1
0

IV.2. Ipoteze biologice…………………………………………………………………
…………………………
1
0

IV
.3. Ipoteze cognitiv
–
comportamentale……………………………………..
………………………….
.1
2

IV.4. Ipoteze existen
țialiste………………………………………………………….
…………………………1
3

IV.5. Ipoteze psihanalitice…………………………………………………………..
…………………..
…….1
3

V. Simptomatologie…………………………………………………………………………
……………………..
….1
4

VI.
Criterii diagnostice
…………………………………………………………….
……………….
…………………1
5

VII. Clasificarea tulburărilor anxioase………………………………………………..
……………..
………….1
7

VIII.
Complica
ții……………………………………………………………………………..
…………………………1
7

IX. Diagnostic diferen
țial…………………………………………………………………
.
…………………………1
8

X. Condi
ții de comorbiditate………………………………………………………………………………..
………1
9

XI. Explorări psihometrice în tulburările anxioase
………………………………………………….
………
2
0

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

2

XII. Psihofarmacologia tulburărilor anxioase
………………………………………
…………………………2
3

XII.1. Tratament farmacologic………………………
…………………………..
…………………………2
5

XII.2. Psihologic………………………………………………………………………
……………………….
..2
7

XIII. Rela
ția depresie
–
anxietate……………….
……………………………………….
…………………………2
8

PARTEA PERSONALĂ

X
I
V
. Scop
și obiective
……………………………………………………………………..
…………………………
3
0

XV. Material
și
metodă……………………………………………………………………
…………………………
3
1

XVI. Rezultate ob
ținute……………………………………………………………………
…………………………3
2

XVII.

Prezentare de caz clinic…………………………………………………………..
…………………………6
3

XVIII. Concluzii……………………………………………………………………………………………….
…..
…..
7
0

Bibliografie…………………………………………………………………………………….
…………………………7
3

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

3

PARTEA GENERAL
Ă

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

4

Introducere

Tulburările cu spectru anxios reprezintă o problemă de sănătate publică, datorită
prevalenței crescute, gradului ridicat de recurență și dizabilităților pe care le implică, precum și
costurilor semnificative pe care le

comportă în plan socio
–
economic.De asemenea reprezintă cele
mai frecvente afec
țiuni psihiatrice.Anxietatea este un fenomen care a fost descris de mii de ani și
este adânc inrădăcinat în natura noastră umană. Dupa H. Lindell (citat de Barlow, 2000)
anxieta
tea este umbra inteligen
ței:
“Doar omul poate fi fericit, dar numai omul poate fi anxios
și
îngrijorat. Îmi vine să cred că anxietatea acompaniază intelectul ca
și umbra corpul și cu cât
cunoa
ștem mai mult natura anxiet
ă
ții cu atât cunoaștem mai mult despr
e intelect”.
În fapt,
anxietatea reflectă capacilitatea noastră de a ne adapta
ș
i a planifica viitorul (Barlow, 1988).
Secolul X
X a fost denumit secolul anxietă
ții din cauza ambiguit
ă
ților și relativiz
ă
rilor cu care
omul s
–
a confru
ntat în via
ța cotidian
ă
.
(
B
rânzei, 1995
)

Anxietatea normală apare ca răspuns tranzitoriu la experin
țe noi,
consu
mate sau
anticipate, la schimbări,
stre
s, nefiind dezaptativă, dimpotrivă este adaptativă (pregăte
ște,
amorsează mecanisme de coping). Anxietatea este definitorie fi
in
ț
e
i

umane, în variant
a

normal
ă

fiind o experien
ț
ă subiectivă, comună.
Pe de altă parte, anxietatea patologică este
–
prin intensitate
și durat
ă
–

un răspuns inadecvat la un stimul dat sau doar anticipat, real/imaginar. În plan clinic
apare fără un stimul exterio
r obiectivabil sau, dimpotrivă, odată cu trăirea unei anumite situa
ții,
percepute subiectiv ca anxiogenă. Aceasta este
intensă
, persistentă, depă
șește capacitatea
individului de a se adapta, poate
deveni

chiar invalidantă ca urmare a apari
ției conduitelor d
e
evitare a situa
ției anxiogene și/sau a restragerii sociale.
(
Semple, 2019
)(
Sadock, 2017
)

Numeroasele stud
ii orientate asupra problemelor

de sănătate mintală c
onstată prezența
tulburărilor de

spectru anxios în structura diferitor maladii psihice și somati
ce, influențând
evoluția, pronosticul și strategiile terapeutice
. Tulburările anxioase sunt de cele mai multe ori
subdiagnosticate în practica generală datorită mascării lor în somatizări, plasarea lor pe un plan
secundar ca patologie având uneori urmări g
rave.

Nu sunt pu
ține cazurile în care anxietatea se
asociază cu depresia, impunându
–
se astfel o abordare complexă în diagnosticarea cât mai precoce
și tratarea ambelor afectiuni pentru creșterea calit
ă
ții vieții și reintregrarea social
ă
rapidă.
(
Prelipceanu
, 2018
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

5

I. Parcurs istoric al conceptelor de anxietate
și depresie

Cunoasterea evolutiei istorice a conceptului anxietă
ții ne d
ă posibilitatea să înțelegem
marea diversitate de termeni, forme și conținut, care i
–
au fost atribuite
până în prez
ent.

O în
țe
legere adecvată
și un studiu corect al anxiet
ă
ții necesit
ă îndreptarea aten
ției asupra
catorva motive ce duc la confuzie. Unul dintre principalele motive de confuzie în ceea ce prive
ște
anxietatea este asemănarea ei cu frica. Ambele stări de dispozi
ție imp
lică un anumit sentiment de
frică
și de neliniște, iar frica poate fi tr
ăită ca o componentă a anxietă
ții (Craig, Brown și Baum,
2000). Întrucât acestea au în comun mai multe caracteristici , este greu să fie delimitate una de
alta, astfel unii cercetăt
ori

au sugerat că nu pot fi diferen
ț
iate, pe când al
ții cred c
ă frica
și
anxietatea sunt fenomene clar distincte
și separate (Barlow, 1988). Primele distincții dintre fric
ă
și anxietate se pare c
ă au apărut în mod accidental, datorită primelor traduceri din s
tudiile lui
Freud, în care termenul
“
angst
”
, care înseamnă frică , a

fost tradus în mod gre
șit drept
“
anxietate
”
. (Kaplan, Sadok, 1991)
(
McLaren, 2018)(McKnight, 2019
)

S. Freud nu a f
ăcut diferen
țele între fric
ă
și anxietate pe care le remarc
ă unii
phihoter
apeu
ți moderni, în sensul c
ă anxietatea este asociată cu un obiect reprimat incon
știent, iar
frica este asociată cu un stimul extern con
știent. Cu alte cuvinte o furtun
ă apropiată va frică, iar
un conflict intern nerezolvat poate cauza anxietate. De
și pare

atractivă această diferen
ț
ă, ea nu
este întotdeauna valabilă, deoarece frica se poate manifesta prin mutarea unui gând reprimat
asupra unui obiect exterior.În plus, o amenin
țare exern
ă poate provoca anxietate, cât
și fric
ă, în
măsura în care, aceasta core
lează o amenin
țare primar
ă
.

D.H. Barlow (1988) consideră că diferen
țele între fric
ă
și anxietate se bazeaz
ă pe
:

prezen
ța sau absența ameninț
ării
“
determinate consensual
”
, gradul în care răspunsurile la
amenin
țare se afl
ă sau nu la acela
și nivel, cu intensi
tatea pericolului
și evaluarea potential de
adaptare pe care o au aceste răspunsuri.

În aceste cazuri, frica se referă la răspunsuri realiste de adaptare , pe când anxietatea se
referă la re
a
c
ții mai puțin realiste sau mai nepotrivite. Deasemenea,
anxietat
ea
și frica sunt printre

primele modalită
ți de ap
ărare ale fiin
ței împotriva suferinței, ele pot avea în comun anumite
mecanisme, în general, datele psihometrice
și fiziologice sugereaz
ă că cele două interferează
considerabil.
(
Prelipceanu, 2018
)(
McLaren, 2
018
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

6

Pornind de la o privire generală asupra acelor studii, care au “
manipulat
” anxietatea
și
depresia prin intermediul leziunilor cerebrale, prin stimulare electrică
și “manipul
ări
farmaceutice”, se pare că ambele operează prin activarea căii non
–
adrener
gice ce ia na
ștere în
locus coeruleus (Gray, J.A., 1982). Rezultatul este o pregătire a răspunsului de tip “
luptă sau
fugă
”
, care este reprimat simultan prin căile inhibitorii serotoninergice.

Diferitele etiologii, modele de răspuns, desfășurări în timp și

intensități ale anxietății și
fricii fac distincția dintre ele justificabilă. Deși ambele sunt semnale de alertă, se pare că ele
pregătesc persoana pentru acțiuni diferite. Anxietatea implică faptul că pericolul poate fi aproape,
iar răspunsul de tip „lup
tă sau fugi” poate fi necesar, de aici efectul de pregătire (amorsare)
descris de Gray (cf. Craig, Brown, Baum, 2000). Anxietatea este un răspuns generalizat la o
amenințare necunoscută sau la un conflict intern, în timp ce frica se focalizează pe un peric
ol
extern cunoscut sau necunoscut suficient. Anxietatea se manifestă, de obicei, pe o perioadă lungă
și nu există niciun stimul evident care trebuie evitat, pe când frica se limitează, în general, la un
eveniment concret. Dacă frica reprezintă răspunsul la

o eventuală vătămare finită și bine definită,
care poate fi evitată, dacă se acționează într
–
un anumit fel, anxietatea este caracterizată prin
amenințări mai puțin definite, care nu au o adresă clară, promptă. Astfel, frica diferă de anxietate
prin faptul

că nu este anticipată, este dependentă de caracterul finit al obiectului amenințător;
deseori este intensă și se petrece în episoade singulare, autolimitate.
(Sadock, 2007)(Rachman,
2019
)

S. Nuț (2003) consideră că, la copil, ne întâlnim cu o mulțime de fr
ici considerate normale
în dezvoltarea ulterioară a preadolescentului și adolescentului: teama de răni fizice, de hoți, de a
fi pedepsit de părinți sau de profesori, teama de eșec în sarcinile ludice și școlare, expunerea la
situații școlare penibile, de a

fi ironizat de colegi etc. Dacă frica copilului este nejustificată și
foarte intensă, atunci putem vorbi de fobie, înțeleasă ca „o frică persistentă de un obiect, gând sau
situație, care, în mod obișnuit, nu justifică teama” (Holdevici, 1998).

Distincția

dintre frică și anxietate ne ajută să explicăm diferențele dintre panică și
anxietate prin gânduri distorsionante (despre boală sau moarte), prin manifestări diferite din punct
de vedere fiziologic, față de populația normală (palpitații, transpirație, tre
murături, senzație de
sufocare, stare confuză, teama de a
–
și pierde controlul, frisoane). Ea este o frică alarmantă, ce
vizează dezorganizări ale conduitei, pierderea autocontrolului, de unde și dispoziția subiectului
spre acte impulsive și iraționale. „At
unci când frica este intensă, asociată adesea cu senzația de

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

7

moarte iminentă și acompaniată de simptome cum ar fi scurtarea respirației, palpitații, senzații de
sufocare, frica de a nu înnebuni sau de a nu pierde controlul, avem de
–
a face cu starea de pani
că”
(DSM IV, 2003). David Barlow (1988) consideră că panica este manifestarea clinică a fricii.

Pentru unii autori, anxietatea se identifică cu angoasa, aceștia argumentând că anxietatea
este acompaniată de manifestări somatice și neurovegetative, iar ango
asa se resimte și ea pe plan
psihic. „Definită ca o frică de un pericol iminent, dar nedefinit, un sentiment de perpetuă
insecuritate, anxietății i se mai spune și angoasă” (Cosmovici, A., 1996). Henri Pi
èron rezervă,
mai degrabă, denumirea de angoasă senz
ațiilor fizice care însoțesc anxietatea (constricție
toracică, tulburări vasomotorii etc.). În opinia sa, „anxietatea este privită ca o indispoziție, în
același timp fizică și psihică, caracterizată de o teamă difuză, de un sentiment de incertitudine,
neno
rocire iminentă” (Pièron, H., 2001). Etimologic, termenul angoasă vine din latinescul
angere
(„a strânge”), care exprimă senzația de apăsare toracică, de strângere a stomacului și a gâtului.
Aceste manifestări somatice, care însoțesc trăirea anxietăți, repr
ezintă criteriul de diferențiere
între anxietate și angoasă. Dacă anxietatea este trăită, cel mai des, la nivel psihic, angoasa se
asociază cu manifestări somatice și neurovegetative.
(Genomics, 2015)(Bester, 2020)(Simon,
2020
)

Una dintre realizările majore

în studiul anxietății umane a fost distincția efectuată între
„anxietate
–
stare” și „anxietate
–
trăsătură”. Diferențiate inițial de Cattell și Scheier (Craig, Brown,
Baum, 2000), „anxietatea
–
stare” și „anxietatea
–
trăsătură” au fost folosite pentru a indica
două
concepte distincte. Spielberger (1979) a propus o definiție conceptuală a anxietății ca stare (S
–
anxiety), sugerând că aceasta este constituită din trăiri subiective conștiente, din tensiune,
neîncredere, nervozitate și îngrijorare, însoțite sau asoci
ate cu activarea sistemului nervos
autonom. Anxietatea
–
trăsătură descrie o dispoziție generală caracterizată prin diferențe
individuale, relativ stabile. A devenit esențial, în studiul anxietății, să se facă distincția între: a)
anxietatea
–
S, ca stare emoț
ională tranzitorie, și b) anxietatea
–
T, ca trăsătură a personalității și
dispoziției generale, caracterizată prin diferențe individuale relativ stabile.
(
Kim, 2018
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

8

II. Defini
ție

Tulburările anxioase sunt tulburări
nonpsihotice la baza cărora stă anx
ietatea patologică,
exprimată clinic prin simptome emo
ționale dominate de anxietate, echivalențe anxioase somatice,
comportamente de evitare
și compulsive și o multitudine de fenomene ideative și afecțiuni
obsesivo
–

compulsive (idei, amintiri obse
sive, fob
ii, compulsiuni).

Tensiunea anxioasă perturbă e
chilibrul emotional
și cognitiv al subiectului, f
ără a
–
i

altera
capacitatea de testare a realită
ții. Pacientul are în consecinț
ă
insight

(are critica
și conștiința
bolii), vine singur, de bună
–
voie la medic
și

dore
ște s
ă se trateze. Anxietatea patologică se
manifestă clinic prin simpt
ome psihiatrice (fobii, insomnii
, compulsii, oboseală)
și somatice
(când convertirea anxietă
ții se face în “accident” somatic, ca în isterie dar și simptome cardiac
e
,
respiratorii,

digestive, etc).

La baza acestor tulburări nevrotice ar sta
o anumită vulnerabilitate ce ar consta în:

–

v
ulnerabilitatea biologică
–

explicată ipotetic prin afectarea sistemelor NA
–
ergice,
serotoninergice, GABA
–
ergice, glutamat
–
ergice)

care i
–
ar face pe ne
vrotici sensibili la
anxietate, să aibă niveluri de anxietate crescute, iar această vuln
erabilitate în condi
ții
de stre
s, suprasoliciatare emo
țional
ă, frustrări afective (separare, e
șecuri profesionale,
materiale) declan
șeaz
ă anxietate în plan clinic, cu o

formă clinică sau alta.

–

particularită
ți defectuoase de adaptare, înv
ă
țate în copil
ărie
și adolescenț
ă în context
familial, cultural, social, care cresc nivelul de anxietate difuză sau predispun la
perceperea anxiosă a realită
ții =
>
anxietate patologică.
(
Ta
ylor, 2018)(Semple,
2019)(
Gajic
–
Veljanosk
, 2017)(Sadock, 2007
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

9

III. Epidemi
o
logie

Tulburările anxioase sunt frecvente în popula
ția general
ă.

Prevalen
ța la un moment dat pentru tulbur
ările anxioase primare este de 10
–
15% în
popula
ția general
ă. Studi
ul Na
țional de Comorbiditate (SUA, citat de Kaplan și Sadock, 1998)
raportează că 1 din 4 in
divizi întrune
ște criteriile dia
gnostice pentru cel pu
țin o form
ă clinică de
anxietate. Femeile au o prevalen
ț
ă de 30,5% de
–
a lungul vie
ții, iar b
ărba
ții de 19,2%.
Prevalen
ța
scade odată cu cre
șterea statusului socio
–
economic.

Tulburarea anxioasă generalizată definită atât după criteriile ICD
–
10 cât
și dup
ă criteriile
DSM
–
V

afectează între 2,5%
și 3,1% din populația adult
ă (Angst
și Dobler
–
Mikola, 1985
;

Mason
și Wilk
inson, 1996).
(
James, 2016)(Becker, 2020
)

Depre
sia fiind asociată în anxietate
, se remarcă de
–
a lungul timpului faptul că în Europa
sunt afectate nu

mai pu
țin de 50 milioane de persoane ce

suferă de această boală
, numărul fiind în
continuă cre
ștere.

Liga R
omână de Sănătate Mintală a realizat un studiu legat de frecvența depresiei în
cadrul unui proiect derulat sub egida UE
–

Mental Health Information and Determinants for
European Level (MINDFUL) în mai multe țări europene, în 2008. Cercetarea a fost realiza
tă pe
un eșantion de circa 2.400 de persoane. În urma acestui studiu s
–
a observat că prevalența
episodului depresiv major la momentul examinării a fost de aproximativ 9%, iar pe durata întregii
vieți de 21%. De asemenea, depresia este de 2 ori mai frecvent
ă la femei. România se află pe
locul al treilea în Europa prin numărul de persoane depresive, raportat la populația
generală.
(Stahl, 2018)(Rachman, 2018
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

10

IV. Etiopatogenie

IV.1.IPOTEZE GENETICE:

Cercetările din domeniul geneticii sus
țin o vu
lnerabilitate a anumitor persoane de a
dezvolta anxietatea ,provocată de interac
țiunea a numeroase gene,cu multiple c
ăi de transmitere
și diverși factori de mediu.

Risc familial genetic: monozigo
ți
–

41%, dizigo
ți
–
4%, de
și este o predispoziție geneti
că,
nu

se
știe modelul de herita
bilitate (mai heritabilă fiind tulburarea de panică cu agarofobie).

Studii de scanare a genomului uman identifică locusuri s
usceptibile pentru anxietate
pe
cromozomii 7p, 7q, 13q, 9q (hollander & Simeon, 2008). Vulnerabilitat
ea pe
ntru anxietate

în
anumite familii este explicată prin interven
ția concomitent
ă
și complementar
ă a unor factori
genetici
și de mediu familial (mariaj asortativ negativ).
(Glick, 2019)(James, 2016
)

IV.
2
.
IPOTEZE BIOLOGICE:

Substan
țe inductoare

ale

p
anicii (CO2, lactat de sodiu, bicarbonat) stimulează
experimental respira
ția modificând echilibrul
acido
–
bazic către alcaloză. Probabil că aceste
substan
țe acționeaz
ă pe baroreceptorii cardio
–
vasculari periferici
și prin aferențe vagale intervin
în nucleii

medulari sau bulbari, unde ar exista o hipersensibilitate pentru aceste substan
țe la
nucleul chemoreceptorilor. Ele induc panică prin mecanisme adrenergice (yohimbina),
serotoninergice (fenfluramina), GABA
–
ergice (flumazenil
–
antagonist GABA b).

Frica are

rolul patogenic în dezvoltarea simptomelor asociate, inclusiv a comorbidită
ții
cu alte stări anxioase
și cu depresia. La baza declanș
ării ei stau fie una, fie o combina
ție:

–

hipersensibilitatea la CO2
–

există
și corolarul c
ă pacien
ții prezint
ă această sens
ibilitate
deoarece sunt hiperventilatori cronici;

–

teoria de alarmă a falsei sufocări
–

ar exista în trunchiul cerebral un senzor al sufocării care
interpretează gre
șit semnalele și declanșeaz
ă alarma (atacul de panică). Opusul situa
ției ar
fi tulburarea, fo
arte rară, ”blestemul Ondinei” (sindromul de hiperventila
ție central
ă

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

11

congenitală) unde există trăsături opuse tulburării de panică (caracterizată prin
sensibilitate scăzută la alarma de sufocare
, ducând la o inadecvare a respira
ției mai ales în
somn);

–

ami
noacizi excitatori (glutamat).

–

teorii neuroendocrinologice

–

axul hipotlamo
–
hipofizo
–
corticosuprarenalian este apreciat
cu ajutorul dozării cortizolemiei
și prin testul de supresie la dexametazon
ă;

–

axul hipotalamo
–
hipofizo
–
t
iroidian
–

există o discretă
hiperfunc
ție la pacienții cu tulburare de panic
ă, cu o hipersecre
ție la stimulare cu
TSH
și TRH.

–

ipoteza serotoninergică
–

la nivel central se crede că serotonina ar fi majoritară în nucleul
rafeului, în substan
ța cenușie

periapeductală
și în amigdal
ă. Există 2 ipoteze care încearcă să
explice geneza anxietă
ții:
–

teoria excesului de serotonină
: persoanele anxioase vădesc fie o
eliberare excesivă de serotonină, fie receptori postsinaptici suprasenzitivi. Răspunsul bifazic l
a
antidepresive poate fi explicat prin prisma acestei teorii (exacerbarea anxietă
ții inițiale este
corelată cu nivele ridicate de serotonină în spa
țiul synaptic, care acționeaz
ă asupra receptorilor
postsinaptici suprasenzitivi; cu timpul se produce o satur
are a acestor receptori)
și
teoria
deficitului serotoninergic:

este cunoscut efectul inhibitor al serotoninei asupra panicii în regiunile
periapeductale; deficitul mediatorului poate declan
șa panica.
(
Stahl, 2018
)

–

ipoteza dopaminergică
–

sufetin
ța a
nxioasă
este legată de circuitele de feedback cortico
–
striato
–
talamo
–
corticale din cortexul prefrontal. Unii speciali
ști susțin c
ă o serie de astfel de
circuite reglează simptome înrudite ca rumina
țiile, obsesiile și delirurile, toate acestea fiind
categor
ii de gânduri recurente. Aceste circuite sunt modulate de mai mul
ți neurotransmiț
ători
și
reglatori, inclusiv dopamine, GABA, noradrenalina, ace
știa suprapunându
–
se considerabil cu
mul
ți dintre neurotransmiț
ătorii
și reglatorii care moduleaz
ă amigdala. Dif
erite genotipuri ale
enzimei catecol
–
O
–
metil
–
transferaza reglează disponibilitatea unuia dintre ace
ști
neurotransmi
ț
ători
și anume dopamine, în cortexul prefrontal. Diferențele legate de
disponibilitatea dopaminei pot influen
ța riscul ca persoana s
ă sufere

de tulburare anxioasă.

–

ipoteza noradrenergic
ă
–

locus coeruleus este implicat, dar nu total responsabil de anxietate
(fiind un sistem de alarmă care modulează răspunsurile emo
ționale și autonome), iar proiecțiile
coeruleo
–
corticale declan
șeaz
ă
și
men
țin r
ăspunsurile anxioase. Acest centru, ce con
ține peste
50% din neuronii noradrenergici, emite proiec
ții spre hipocamp, amigdal
ă, sistem limbic, cortex.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

12

Evaluarea func
ției noradrenergice se face indirect prin dozarea metabolitului periferic 3methoxy
–
4
hydroxiphenyl
–
glycol, care variază cu intensitatea simptomelor anxioase. Ipotezele actuale
implică următoarele posibile mecanisme: hipersensibilizare a receptorilor beta
–
adrenergici
periferici; un prag scăzut de reglare a receptorilor beta; hipersensibilit
atea receptorilor alfa 2
presinaptici la agoni
ști; subsenzitivitatea receptorilor alfa 2 postsinaptici. Antidepresivele
triciclice reduc global activitatea noradrenergică iar blocan
ții alfa
–
Clonidină limitează doar
manifestările somatice periferice ale anx
ietă
ții.
(
Gajic
–
Veljanoski
, 2017)(Genomics, 2015
)

IV.3.IPOTEZE COGNITIV
–
COMPORTAMENTALE:

Ipotezele cognitiv
–
comportamentale sus
țin c
ă anxietatea ar fi un comportament învă
țat
prin exemplul parental sau prin condi
ționare.

Beck sus
ține c
ă modelul cogn
itiv al persoanelor cu anxietate etichetează evenimente
relativ inofensive ca fiind periculoase. Orice eveniment exterior sau fizic este interpretat eronat,
întărind răspunsul anxios.

Teoria clasică a condi
țion
ării sugerează că anxietatea
ș
i implicit c
omplica
țiile
depressive ale acesteia reprezintă

un răspuns comportamental achizi
ționat în cursul unor
experien
țe traumatice, când s
–
a produs asocierea întâmplătoare a unui stimul neutru cu un stimul
necondi
ționat aversiv. Asocierea este memorat
ă
și confrun
tarea ulterioară cu un stimul neutru va
anun
ța repetiția stimulului aversiv. Modelul biocomportamental Sheehan & Sheehan, 1982, citat
de Servant, 2001 derulează în următoarea secven
țialitate:

–

declan
șarea spontan
ă, imprevizibilă a unui atac de panică ina
ugural induce un sentiment de
vulnerabilitate;

–

repeti
ția atacurilor înt
ăre
ște convingerea c
ă declan
șarea crizelor este condiționat
ă de anumite
situa
ții;

–

anticiparea anxioasă se instalează, semnalele interne incontrolabile justifică nevoia de protec
ți
e;
evitarea se organizează, anihilând par
țial angoasa, dar înt
ăre
ște anticipația (condiționare
operantă).

Frica de anxietate este între
ținut
ă de experimentarea repetată a panicii într
–
un erc vicios.
Este cert că terapia cognitive
–
comportamentală este efic
ientă.
(Prelipceanu, 2018
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

13

IV.4.IPOTEZE EXISTEN
ȚIALISTE:

Conceptul central al acestei teorii se referă la faptul că o persoană poate deveni con
știent
ă
la un moment dat de un sentiment de inutilitate
și dezn
ădejde al vie
ții sale, devenind atât de
profundă
încât poate să depă
șeasc
ă ideea unei mor
ți inevitabile. Filozoful danez Kirkegaard
prive
ște angoasa ca o fuziune intre suflet și corp, sintetizat
ă în spirit, reprezentând experien
ța
vertijului libertă
ții, teama de predestinare. Originea ei s
–
ar afla în cre
ș
tinismul timpuriu prin
teama de păcat si damnare.

IV.5.IPOTEZE PSIHANALITICE:

Conform concep
țiilor lui Sigmund Freud, exist
ă doua teorii care explică geneza : teoria
toxică (credea că nevrozele se nasc din frustrări sexuale generatoare de tensiuni cu pr
oducerea
unor substan
țe toxice produc
ătoae de tulburări de panică)
și teoria anxiet
ă
ții semnal (pericolele
sunt anticipare
și se declanșeaz
ă mecanisme de apărare).
(Brânzei, 1995)(Glick, 2019
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

14

V. Simptomatologie

Simptome somatice

Simptome psihice

Tremor, tresăriri musculare

Senza
ție de fric
ă

Dureri lombare, cefalee

Dificultă
ți de concentrare

Tensiune musculară

Hipervigilen
ț
ă

Dispnee, hiperventila
ție

Insomnie

Fatigabilitate

Libido descrescut

Răspunsuri de tresărire

”nod în gâ
t” (globus)

Hiperactivitate autonomă (ro
șeaț
ă
și paloare,
tahicardie, palpita
ții, transpirații, mâini reci,
diaree, uscăciunea gurii= xerostomie, urinat
frecvent)

Tulburări stomacale (”fluturi în stomac”)

Parestezii

Dificultă
ți de deglutiție

Compli
ca
țiie depresive
ale

tulburărilor
de

spectru anxios constau în prezen
ța simultan
ă a
simptomelor anxioase
și depresive
, care nu sunt suficient de exprimate pentru a justifica
diagnostice de sine stătătoare. Unele simptome autonome (tremor, palpita
ții, usc
ăc
iunea gurii)
sunt prezente cu intermiten
ț
ă.
(Brânzei, 1995)(Becker, 2020
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

15

VI.
Criterii diagnostice

VI.1.ICD
–
10:

Suferindul trebuie să aibă simptomele primare ale anxietă
ții mai multe zile, cel puțin
câteva săptămâni la rând
și vor cuprinde urm
ătoa
rele elemente:

–

Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, sentimental de a fi pe ”marginea
prăpastiei”, dificultă
ți de concentrare)

–

Tensiune motorize (frământare permanent, cefalee tip tensiune, tremurături, incapacitate
de relaxare);

–

Hiperactivitate

vegetativă (ame
țeli, transpirații, tahicardie sau tahipnee, discomfort
epigastric, gură uscată). La copii, nevoia de protec
ție și acuzele somatic pot fi
proeminente.

Complica
țiile depresive ale tulbur
ărilor cu spectru anxios constau în apari
ția tran
zitorie
(pentru câteva zile, din când în când) a simptomelor specifice depresiei, dar subiectul nu trebuie
să întrunească toate criteriile pentru episodul depresiv. Unele simptome vegetative (cum ar fi
tremorul, palpita
țiile, gura uscat
ă, agita
ția stomaca
lă) trebuie să fie prezente, chiar dacă numai
intermitent. Pacien
ții cu aceast
ă combina
ție de simptome comparative ușoare, sunt frecvent
întâlni
ți în rețeaua de asistenț
ă primară, dar există mult mai mul
ți în masa general a populației,
pacien
ți care nu aju
ng niciodată în aten
ția medical sau psihiatric
ă
.
(

Sănătă
ții OM a. ICD
–
10,
2016
)

VI.2.DSM
–
5:

A. Anxietate
și îngrijorare (anticipare anxioas
ă) excessive, prezente majoritatea zilelor,
timp de cel pu
țin 6 luni, cu privire la unele evenimente sau activit
ă
ți

(cum ar fi performan
țele la
serviciu sau la
școal
ă);

B. Individului îi este dificil să
–
și controleze îngrijorarea.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

16

C. Anxietatea
și îngrijorarea se asociaz
ă cu trei (sau mai multe) din următoarele 6
simptome (dintre care cel pu
țin câteva simptome au fost

prezente majoritatea zilelor, în
următoarele 6 luni):

1.

Nelini
ște sau senzație de ner
ăbdare sau de a fi la limită

2.

Obose
ște ușor

3.

Dificultă
ți de concentrare sau senzație de golire a minții

4.

Iritabilitate

5.

Tensiune
muscular

6.

Perturbări ale somnului (dificultă
ți d
e adormire sau de a men
ține somnul, sau neliniște,
somn nesatisfăcător).

D. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatic cauzează disconfort semnificativ

clinic sau deficit în domeniile social, professional sau în alte arii importante de func
ționare
.

E. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice

ale unei substan
țe (un drog de

abuz, un medicament)

sau altei afec
țiuni medicale (hipertiroidism).

F. Perturbarea nu este mai bine explicată de altă tulburare mintală (anxietatea sau
îngrijorarea
privind declan
șarea unor atacuri de panic
ă în tulburarea de panică, evaluarea negativă în
tulburarea anxioasă social (fobia social), contaminarea sau alte obsesii în tulburarea obsesiv
–
compulsivă, separarea de persoanele de ata
șament în tulbur
area anxioasă de separare, amintirea
evenimentelor traumatizante în tulburarea de stress posttraumatic, cre
șterea în greutate în
anorexia nervoasă, acuzele somatic în tulburarea cu simptome somatic, imperfec
țiuni ale
aspectului fizic în tulburarea dismorfi
că corporal, frica de a avea o boală gravă în tulburarea
nosofobică, sau con
ținutul ideilor delirante în schizofrenie sau tulburarea delirant
ă
).
( American
Psychiatric Association, 2016
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

17

VII. Clasificarea tulburărilor anxioase

1.

Tulburarea de panic
ă fă
ră agorafobie

2.

Tulburarea de panică cu agorafobie

3.

Agorafobia fără istoric de tulburare de panică

4.

Fobia social

5.

Tulburarea obsesiv
–
compulsivă

6.

Tulburarea de stres posttraumatic

7.

Stresul acut

8.

Tulburarea de anxietate generalizată

9.

Tulburarea anxioasă datorată unei

condi
ții medicale generale sau uzului de substanțe

10.

Tulburarea mixtă anxios
–
depresivă

11.

Tulburarea de adaptare

12.

Fobia specifică (fobia simplă):

–

De animale

–

De mediu natural

–

De sânge, injec
ții, pl
ăgi

–

De situa
ții
(
Gajic
–
Veljanoski
, 2017)(Bester, 2020)(Simon, 202
0
)

VIII. Complica
ții

Cu toate că toate tulburările anxioase sunt perfect tratabile, se poate ajunge la complica
ții:
reac
ții depresive, automedicație cu polipragmazie și riscul dependenței la tranchilizante,
ipohondrie
și apelarea la serviciile medicale
sau trăirea în simbioză cu tulburarea
și antrenarea
familiei.
(Simon, 2020
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

18

IX. Diagnostic diferen
țial

Înainte de a diagnostic
a

o tulburare anxioasă este i
m
perios necesară excluderea unor
maladii organice, care ar putea mima anxietatea: hipertiroidismul
, aritmii sau alte boli cardiac
e
,
boli pulmonare, hipoglicemie, feocromocitom.

Anxietatea este o component
ă

majoră a tulburărilor

psihologice, medicale
și neurologice:

A.

Tulburarea de panic
ă
–

se caracterizează prin atacuri de panică nea
șteptate, recurente,
urmate de îngrijorarea (minim o luna) referitoare la survenirea de noi atacuri de panică, la
posibilele consecin
țe legate de s
ănătate, control
și restricții comportamentale.

B.

Tulburările depresive
–

între 50
–
70% dintre pacien
ții depresivi au anxietate sau ru
mina
ții
obsesive; 20
–
30% din pacien
ți au anxietate primar
ă
și depresie.

C.

Schizofrenia
–

pe lângă halucina
ții sau deliruri sau precedând debutul acestora, pacienții cu
schizofrenie pot fi anxio
și și pot
asocial idei obsesive
.

D.

Tulburarea bipolar I
–

în curs
ul e
pisodului maniacal poate să

apară anxietate masivă.

E.

Psihoză atipică (tulburare psihotică nespecificată în alt mod)
–

este prezentă anxietatea
accentuată

pe lângă elementele psihotice.

F.

Tulburare de
adaptare

cu anxietate
–

pacientul

are istoric de stres

psihos
ocial cu până la 3
luni înainte de debut.

G.

Tulburări legate de substan
țe
–

anxietatea se asociază adeseori cu stări
le de intoxica
ție (în
special de uzul
și abuzul de

cafeină, cocaină, amfetamine, halucinogene)
și de sevraj
(alcool, tranchilizante, hipnotice,

droguri
–

marijuana, LSD, cofeină).

H.

Condi
ții medicale și neurologice
–

anumi
ți factori specifici medicali sau biologici pot s
ă
explice mai bine apari
ția simptomatologiei secundare; poate s
ă fie prezentă o alterare
cognitivă.

I.

Infarctul miocardic acut
–

durere
a toracica
poate fi înso
țit
ă de ame
țeli, anxietate,
nervozitate, senza
ție de sufoacare, paloare.

Cele mai uzuale diagnostice diferen
țiale sunt considerate afecțiunile cardiace (angina
pectorală
și complicații, aritmii, HTA), hipertiroidismul,
hiperparatiroidismul, anemiile, epilepsia
de lob temporal
și hipoglicemia.
(Brânzei, 1995)(Prelipceanu, 2018)(Sadock, 2007
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

19

X. Condi
ții de comorbiditate

Stările anxioase solicit adeseori diagnostic adi
ționale, implicațiile terapeutice și
prognostice nefi
ind de neglijat. În e
șantioanele clinice rata comorbidit
ă
ții este înalt
ă: 50
–
75%.
Fobia social (20%)
și fobia simpl
ă (17%) sunt diagnosticele adi
ționale cele mai uzuale. Ele
preced uneori cu peste 5 ani instalarea unei tulburări anxioase, rămânând nediagno
sticate, dar cu
repercusiuni notabile în ceea ce prive
ște integrarea social
ă
și libertatea de mișcare a persoanei
respective.

Condi
ții de comorbiditate în anxietate (
Franck, 1998
):

–

Anxietate de separa
ție

–

Tulburare de p
anică

–

Agorafobie

–

Tulburare obsesiv
–
c
ompulsivă

–

Tulburare delirantă

–

Bulimie

–

Anorexie

–

Fobie social
ă

–

Distimie
(Prelipceanu, 2018
)

Cele mai
frecvente

diagnostice concomitente sunt:

–

Depresia

–

Consumul de alcool
și medicamente psihotrope. Dependența

–

Tulburările de somatizare

–

Hipocondria

–

Tulburările
de alimentare
(Sadock, 2007
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

20

XI. Explorări psihometrice în tulburările anxioase



Present State Examination
–
PSE (Wing, 1959)
–

interviu clinic ce evaluează starea actuală



Diagnostic Interview Schedule
–
DIS (Robins
și col., 1980)
–

interviu destinat studiilor

epidemiologice



Anxiety Disorders Interview Schedule
–
ADIS, ADIS
–
R (DiNardo
și col., 1983)
–

interviu
clinic semistructurat, specific tulburărilor anxioase, permi
țând cuantificarea severit
ă
ții
simptomelor, notarea gândurilor



Schedule for Affective Disorders
and Schisophrenia
–
Life_time Anxiety Version
–
SADS
–
LA (Edincott & Spitzer, 1978), Structural Clinical Interview for DSM
–
III
–
R
–
SCID
(Spitzer
și col., 1988) sunt interviuri complexe destinate cercet
ării
.

Scale clinice de evaluare a prezen
ței și severit
ă
ții si
mptomelor anxioase:

o

Scala Hamilton de anxietate HAM
–
A (Hamilton, 1959, 1969)
–

cea mai populară
scală de autoevaluare
și const
ă în 14 itemi, surprinzând aspecte somatice
și psihice

o

Inventarul de anxietate Beck
–
BAI (Beck
și col., 1988)

o

Inventarul anxietă
ții
stare STAI
–
S
și tr
ăsătură STAI
–
T (Spielberger, 1978)
–

doua
chestionare, care investighează intensitatea situa
ției actuale (STAI
–
S)
și
dimensiunea longitudinală, constantă (STAI
–
T)

o

Scala de panică
și agorafobie (Bandelow, 1995)
–

instrument specific pentru
e
valuarea atacurilor de panică, a agorafobiei
și a anxiet
ă
ții anticipatorii

o

Fear Questionnaire
–
FQ (Marks & Mathews, 1979)
–

chestionar de autoevaluare,
care măsoară severitatea fobiilor, varia
ția simptomelor fobice și comportamentele
fobice, depresia asociat
ă (Sajatovic & Ramirez, 2006)

o

Mobility inventory for Agoraphobia
–
MI (Chambless
și col., 1985, citați de Lam
și col., 2006)
–

singurul instrument care cuantifică evitarea

fobică din

agorafobi
e.
Marks
–
Sheenan Phobia Scale (Sheenan, 1983, citat de Miclu
ția, 2
000)
–

măsoară
distan
ța pe care pacientul o poate parcurge singur.

o

Liebowitz Social Anxiety Scale
–

LSAS (1987)
–

evalueaza teama/evitarea

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

21

o

Brief Social Phobia Scale (Montgomery
și col., 2004)
–

apreciază eficacitatea
terapeutică

o

Scala impactului evenimentelor
–

IES
–
R (Weiss & Marmar, cita
ți de Lam și col.,
2006)
–

pentru tulburarea de adaptare

o

Scala Yale
–
Brown pentru obsesii
și compulsii
–

Y
–
BOCS
–
Goodman
și col., 1989
–

permite descrierea fenomenologică a obsesiilor, compulsiilor.

o

Inventarul de obsesii
și compulsi
i
–

OCI
–
Foa
și col., 1998
–

diagnostichează
și ofer
ă
scoruri de severitate, sistematizând diversele obsesii, compulsii; inventarul
obsesiilor
și compulsiilor Maudsley
–
MODI
–
Hodson
și col., 1977 înregistreaz
ă cu
precădere ritualurile (Lam
și col., 2006)

o

Scala
de evaluare pentru stresul acut

o

Penn State Worry Questionnaire
–
PSWQ (Meyer
și col., 1990, citați de Lam și col.,
2006), sesizând varia
ția îngrijor
ării patologice ca răspuns la terapia pentru
anxietatea generalizată.

o

Scala de anxietate
și depresie în spital
–
HADS (Zigmod,1983), Scala de stress
anxietate
–
depresie (Lovibond&Lovibond, 1995, cita
ți de Lam și col., 2006)
–

pentru tulburarea mixtă anxios
–
depresivă.
(Sadock, 2007)(Yong
–
Ku, 2018
)

Teste psihologice proiective:

A.

Testul Rorschach:

–

răspunsurile

anxioase i
nclud

mi
șc
ări ale unor anima
le, forme nestructurate, percep
ție
exagerată a culorilor
;

–

răspunsurile fobice includ

forme anatomice sau lezări ale corpului;

–

răspunsurile obsesiv
–
compulsive includ

hiperaten
ție pentru detaliu.

B. Testul de Apercep
ție te
matică (TAT):

–

poate să fie prezentă cre
șterea producțiilor fanteziste;

–

pot fi proeminente temele agresive sau sexuale;

–

pot fi evidente sentimente de tensiune.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

22

C. Bender
–
Gestalt:

–

nu apar modificări care să indice leziuni cerebrale;

–

în tulburarea ob
sesiv
–
compulsivă se poate manifesta utilizarea unei arii mici;

–

posibilă răspândire (etalare) pe pagină a produc
țiilor în tulbur
ările anxioase.

D. Draw
–
A
–
Person (desenează un om):

–

în tulburarea obsesiv
–
compulsivă se
remarcă
aten
ție pentru cap și det
aliere generală;

–

în fobii pot fi prezente distorsiuni ale imaginii corporale;

–

în tulburările anxioase poate fi evident rapiditatea desenului.

E. Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota
–
II (MMPI):

–

în anxietate
–

eviden
țiere a simptomelor hip
ocondriace
, psihastenie, isterie.
(Sadock, 2007
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

23

XII. Psihofarmacologia tulburărilor anxioase

Principii terapeutice:

o

Diagnosticul corect
și identificarea condițiilor morbide

o

Disponibilitatea păr
ților implicate și administrarea corect
ă a
medica
ț
iei

specific
e

Trebuie sa avem în vedere următoarele:

o

Încadrarea nozologică precisă permite alegerea agentului terapeutic optim;

o

În
țelegerea modelului exp
licativ

personal al subiectului privind tulburarea anxioasă
și
oferirea informa
ției științifice adapt
ate nivelului de întelegere a subiectului;

o

Psihoeduca
ție, cu risipirea ”miturilor” despre anxietate;

o

Negocierea oportunită
ții, tipurilor și stadializ
ării modalită
ților de intervenție terapeutic
ă;

o

Evitarea mecanismului stimul
–
răspuns, care ne determină să p
rescriem imediat anxiolitice,
probabil răspunzând
și expectanțelor pacienților;

o

Atunci când este posibil să luăm în calcul
și terapia nonfarmacologic
ă, chiar dacă este mai
laborioasă. Dacă prescriem un anxiolitic, să nu uităm
și efectul s
ău placebo. Poate
fi
administrat în doze mici, timp limitat;

o

Eficien
ța placebo 50%. Placebo este ca un agent terapeutic, fiind ca un fel de punte care
conectează cele două domenii: biologie
și psihologie;

o

Păstrarea permanentă în minte a întregului
șir de neajunsuri date de
anxiolitice;

o

Urmărirea clinică
și farmacologic
ă în dinamică;

o

Apelarea la scheme flexibile, individualizate;

o

Unele forme de anxietate necesită doze mari de antidepresive;

o

Nivelul ini
țial și severitatea anxiet
ă
ții sunt factori de predicție cu o valoare deose
bită
pentru terapie;

o

Încurajarea automonitorizării simptomelor, a etapelor psihoterapiei;

o

Tratament limitat în timp pentru benzodiazepine
și mai de durat
ă pentru antidepresive,
psihoterapie;

o

Site
–
uri de informate despre anxietate pe internet
și grupuri de
suport.
(

Gajic
–
Veljanoski
,
2017)(Watson, 2017
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

24

Practica clinică a demonstrat că este optim a se utiliza monoterapia în combina
ție cu
psihoterapia cognitiv
–
comportamentală.

Unele tulburări anxioase, cum ar fi tulburarea de stress
posttraumatic, se tr
atează în primul rând prin psihoterapie; altele, cum ar fi fobiile, anxietatea
generalizată, tulburarea de panică
și tulburarea obsesiv
–
compulsivă, se tratează cu medica
ție sau
prin asocierea terapiei medicamentoase
și psihoterapiei.

Determinan
ț
ii op
țiunii pentru un anume tip de medicament sunt : eficiența clinic
ă,
toleran
ța, siguranța, comorbiditatea, prevenția rec
ăderilor, u
șurința de administrare,
farmacocinetica
și costul.

Grupul de Consens Interna
țional asupa Depresiei și Anxie
tă
ții (Ballenger și col., 2001)
constată o eficien
ț
ă certă a trei clase de agen
ți terapeutici: inhibitorii selectivi ai recapt
ării
serotoninei
, antidepresive triciclice
, benzodiazepine. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
sunt recomanda
ți ca me
dica
ție de elecție în majoritatea tulbur
ărilor anxioase.
(Sadock, 2007
)

Etapele tratamentului medicamentos sunt următoarele
:

o

Construirea unei rela
ții de încredere, așa numita alianț
ă terapeutică pe termen lung;
găsirea settingului terapeutic optim;

o

Oferire
a unei informa
ții edificatoare privind etiopatogenia tulbur
ării, diagnosticul,
ofertele terapeutice, durata terapiei, evolu
ția bolii;

o

Evaluarea simptomelor
și monitorizarea lor

periodică
;

o

Aprecierea severită
ții și
consecin
țelor

bolii;

o

Identificarea condi
ți
ilor comorbide;

o

Angrenarea pacientului ca membru activ
și responsabil al echipei terapeutice;

o

Educarea
și implicarea familiei;

o

Monitorizarea terapiei
și a reacțiilor adverse.
(

Gajic
–
Veljanoski
, 2017)(Sadock, 2007
)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

25

XII.1.
TRATAMENT FARMACOLOGIC
:

Antidep
resivele
–

tratament de primă inten
ție

o

Inhibitori

selectivi

ai recaptării serotoninei (SSRI/ ISRS):
–

indica
ții
: tulburarea obsesiv
–
compulsivă, tulburarea de panică, fobia socială, tulburarea de anxietate generalizată,
tulburarea de stres posttraumatic, depr
esia menstruală, tulburarea disforică premenstruală.

–

Paroxetină
–

5
–
10mg/zi; se poate cre
ște pân
ă la 20
–
60 mg/zi;

–

Fluoxetină
–

2
–
5 mg/zi; se poate cre
ște pân
ă la 20
–
60 mg/zi;

–

Sertralină
–

12,5
–
25 mg/zi; se poate cre
ște pân
ă la 50
–
200 mg/zi;

–

Fluvoxamină
–

12,5 mg/zi; se poate cre
ște pân
ă la 100
–
150 mg/zi;

–

Citalopram
–

10 mg/zi, se poate cre
ște pân
ă la 20
–
40 mg/zi
.

o

Inhibitori ai reabsorb
ției de serotonin
ă
–
noradrenalină
–

indica
ții
–

depresia majoră,
tulburarea obsesiv
–
compulsivă (TOC), tulbu
rările de anxietate

–

Duloxetină
–

30 mg/zi, se poate cre
ște pân
ă la 60 mg/zi;

–

Venlafaxină
–

50

mg
/zi, se poate cre
ște pân
ă la 375

mg/zi.

o

Modulatori
și simulatori ai serotoninei
–

indica
ții
–

tulburărilor anxioase
, obsesiv
–
compulsive,

hiperkinetice
,

durerii neuropatice

și

sindromului fibromialgic
, precum
și
pentru reducerea simptoamelor

me
nopauzei
.

–

Vortioxetină
–

5 mg/zi, se poate cre
ște pân
ă la 20 mg/zi;

o

Inhibitori ai
monoamin
–
oxidazei
–

indica
ții
–

tratamentul tulburării de panică
cu

agorafobie
,

fobiei sociale
, depresiei atipice, depresiei anxioase,

bulimiei

și

sindromului
de stres posttratumatic
, precum
și

tulburării de personalitate borde
rline
.

–

Fenelzina
–

25 mg/zi;

–

Tranilcipromină (Parnate)
–

10 mg oral diminea
ța și 10 mg oral dup
ă amiază; poate fi
crescut până la 30
–
50 mg/zi în doze divizate;
indica
ții
–

tulburări depresive, tulburarea de
panică, fobia socială.

o

Triciclice:

–

Imipram
ină (Tofranil)
–

50
–
75 mg/zi oral ini
țial, apoi se poate crește pân
ă la 150
–
300
mg/zi;
indica
ții
–

tulburările dispozi
ției, tulburarea de panic
ă, fobia social
și tulburarea de
stres posttraumatic.

–

Clomipramină (Anafranil)
–

de I genera
ție
–

indica
ții
–

t
ulburarea obsesiv
–
compulsivă.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

26

Anxioliticele:

o

Buspiron (Buspar):
–

5 mg de 2 ori/zi; poate fi crescut până la 15
–
60 mg/zi;
indica
ții
–

tulburarea de anxietate generalizată.

o

Benzodiazepinele:

–

Diazepam (Valium)
–

2
–
10 mg oral, de 2
–
4 ori/zi sau 2
–
10 mg i.m.
sau i.v. în agita
ția
acută;
indica
ții
–

anxietate generalizată, atacurile de panică, tulburarea de stres
posttraumatic, alte stări anxioase acute.

–

Alprazolam (Xanax)
–

0,25
–
0,50 mg oral de 3 ori/zi; se poate cre
ște pân
ă la 6
–
8 mg/zi;
indica
ții
–

tratament

cu ac
țiune rapid
ă, pe termen scurt, al tulburării de panică
și
agorafobiei.

–

Clonazepam (Klonopin)
–

0,5 mg de 2 ori/zi; se poate cre
ște pân
ă la 2
–
6 mg/zi;
indica
ții
–

anxietate generalizată, tulburarea de panică, tulburarea de stres posttraumatic.

–

Lo
razepam (Ativan)
–

0,5
–
2 mg de 2 ori până la 4 ori/zi
și 0,5
–
2 mg/zi i.v. în agita
ția
acută.

Timostabilizatoare:

–

Acid valproic (Depakine)
–

între 500
și 2000 mg/zi

–

Gabapentin (Gabaran)
–

între 300
și 900 mg/zi

Antipsihotice:

–

Quetiapină
–

doza zilnică înt
re 150
–
750 mg/zi

Antagoni
ști ai receptorului Beta
–
adrenergic (beta
–
blocante):

–

Propranolol (Inderal)
–

10 mg oral de 2 ori/zi; se cre
ște pân
ă la 80
–
160 mg/zi, în doze
divizate;
indica
ții
–

fobia socială.

–

Pindolol (Visken)
(Becker, 2020)(Joseph, 2
020)(Stahl, 2018
)

Ini
țierea terapiei

se face treptat, până la atingerea dozei medii
și apoi se tatoneaz
ă un dozaj
convenabil inferior, pentru men
ținerea în timp a rezultatelor.

Răspunsul terapeutic

constă în ob
ținerea unei amelior
ări clinice stab
ile, notabile, dupa 4
–
8
săptămâni de terapie, chiar dacă simptome discrete mai deranjează pacientul.

Răspunsul ini
țial

(6
–
9 luni) necesită o consolidare a acestuia de minim trei luni până la
rezolu
ția simptomelor.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

27

Remisiunea completă

prevede exti
nc
ția aproape complet
ă a acuzelor invalidante pe o perioadă
de minim trei luni.

Sistarea terapiei
:

Terapia anxie
tă
ții se întinde pe o perioad
ă de 12
–
24 de luni. Sistarea terapiei se ia în calcul
când s
–
a atins o remisiune stabilă, când pacientul a dobândit abilită
ți de management a anxiet
ă
ții
și nu experimenteaz
ă evenimente de via
ț
ă deosebite. Tratamentul nu se într
erupe când există
simptomatologie reziduală, istoric de recăderi severe
și evenimente de viaț
ă bulversante ale
stilului avut anterior.

La întreruperea terapiei, pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta recădere,
fenomene de sevraj, rebound s
au o combinare, ultimele patru reunindu
–
se sub termenii de
fenomene de sistare. Păstrarea remediului a fost apreciată între 30
–
40%.

Se impune pruden
ț
ă la administrarea de benzodiazepine predispunând la adic
ții și la
administrarea antidepresivelor tric
iclice în cazul idea
ției suicidare și a vulnerabilit
ă
ții comițiale.
Cu atât mai justificată pare op
țiunea pentru inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei când
sunt prezente: depresii concomitene, idea
ție suicidar
ă, o boală somatică
și eșecul terapi
ilor
precedente. Comorbiditatea, cronicitatea
și eșecul unui inhibitor selectiv de recaptare al
serotoninei nu trebuie să descurajeze terapeutul; se poate încerca un alt inhibitor selectiv de
recaptare al serotoninei
și terapie adjuvant
ă cu benzodiazepine
înalt potente (Alprazolam,
Clonazepam).
(
Dobrin, 2018)(Sadock, 2007
)

XII.2.
PSIHOLOGIC:

o

Psihoterapia suportivă
–

utilizarea conceptelor psihodinamice
și a alianței terapeutice,
pentru a promova ”coping
–
ul” adaptativ. Defensele adaptative sunt încurajate
și
întărite,
iar cele maladaptative sunt descurajate.

o

Psihoterapia orientată spre con
știentizare (insight)
–

scopul este de a favoriza cre
șterea
con
știentiz
ării de către pacient a conflictelor psihologice care, dacă ar rămâne nerezolvate,
s
–
ar putea manifesta
prin comportament simptomatic.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

28

o

Terapia comportamentală
–

presupunerea fundamentală este că se poate produce schimbare
fără dezvoltarea con
știentiz
ării (în
țelegerii) psihologice a cauzelor subiacente. Tehnicile
include reîntărirea pozitivă
și negativ
ă, desen
zitizarea sistematică, inundarea, implozia,
expunerea gradată, prevenirea răspunsului, încetarea gândului, tehnicile de relaxare,
terapia de control a panicii, auto
–
monitorizarea
și hipnoza.

o

Terapia cognitivă
–

se bazează pe premiza caracterului secundar al

comportamentului
maladaptativ fa
ț
ă de distorsiunile modului în care oamenii se percep pe ei în
șiși și ale
modului în care consideră că al
ții îi percep pe ei. Se pune accentual pe confruntarea și
examinarea situa
țiilor care induc anxietate interpersonal
ă
ș
i depresia u
șoar
ă asociată cu
aceasta.

o

Terapia de grup
–

grupurile se întind de la acelea care oferă doar support
și o creștere a
abilită
ților sociale, pân
ă la cele care se concentrează asupra înlăturării unor simptome
specific
și pân
ă la acelea care sunt o
rientate asupra con
știentiz
ării. Grupurile pot fi
heterogene sau omogene în termenii diagnosticului.
(Sadock, 2007
)

XIII. Rela
ția depresie
–
anxietate

Mai mult de jumătate dintre pacien
ții cu tulburare depresiv
ă majoră sau distimie vor
întruni criteriile pe
ntru o tulburare de anxietate
și
,

și mai mulți dintre pacienții cu tulburare de
anxietate
vor întruni criteriile pentru tulburare depresivă majoră sau distimie.
(

Gajic
–
Veljanoski
,
2017)(Simon, 2020
)

Majoritatea tipurilor

de tulburări de anxietate sunt înal
t comorbide cu depresia. Această
asociere ar putea fi datorată unor factori genetici comuni (în particular depresia majoră
și
tulburarea de anxietate generalizată) sau unor experien
țe traumatice comune. Cu toate acestea
există date care relevă că depresia
majoră
și tulbur
ările de anxietate se transmit independent.
Tulburările de anxietate pot precede sau urma apari
ția depresiei.

Această asociere poate duce la
afectare importantă socială
și ocupațional
ă,
și, în cele din urm
ă, la o cre
ștere a ideației și
comp
ortamentului suicidar.
(Bester, 2020)(Watson, 2017
)
(Lam, 2018)

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

29

PARTEA PERSONAL
Ă

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

30

XIV
. Scop
și obiective

Scop:

Această lucrare de licen
ț
ă are ca
și scop evidențierea complicațiilor depresive ale
tulburărilor cu spectru anxio
s la pacien
ții care sufer
ă de anxietate generalizată.

Obiective:



Studiul prevalen
ței acestei tulbur
ări în func
ție de vârst
ă, sex, mediu, grad de
școlarizare,
istoric personal
și familial, statutul marital, comorbidit
ă
ți, nivelul socio
–
economic care
repre
zintă factori de risc în apari
ția tulbur
ării de
anxietate



Evolu
ția tabloului clinic



Evolu
ția în funcție de r
ăspunsul la tratament
și terapie non
–
farmacologică

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

31

XV
. Material
și metod
ă

Pentru atingerea scopului
și a obiectivelor de ma
i sus, am realizat un studiu pe 40 de
pacien
ți internați în Institutul Clinic Regional de Psihiatrie ”Socola”, Iași, în perioada iulie 2018
–

decembrie 2019.

Pacien
ții examinați aveau vârste cuprinse între 20 și 70 de ani, cu o medie de vârst
ă
de 35
de ani.

Studiul a urmărit la fiecare pacient următoarele:



vârsta, mediul de provenien
ț
ă
și sexul;



istoricul personal medical, familial
și social, stilul de viaț
ă
și mediul în care a locuit,
gradul de
școlarizare;



examenul clinic;



examenu
l paraclinic (investiga
ții);



istoricul psihiatric;



tratament
și recomand
ări.

Universitatea de Medicină

Am studiat un număr de 40 de pacien
anxietate generalizată
, dintre care 9 aveau peste
de 22,5% , respectiv 77,5%.

În următorul tabel se va vedea împăr

Vârstă

20
–
39 ani

40
–
49 ani

50
–
59 ani

60
–
70

ani

Tabel I. Reparti

Din acest tabel reiese, faptul că prevalen
vârstă 40
–
49 ani, procentul fiind de 50%, urmat de intervalele 50
procentele fiind de 25%, 15% , respectiv 10%.

Fig.1. Reparti
25%
20
–
39ani
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
32

XVI
. Rezultate ob
ținute

Am studiat un număr de 40 de pacien
ți, care au fost diagnosticați cu tulburare de
, dintre care 9 aveau peste
20 de ani
și 31 peste 35 de ani, procentele fiind
În următorul tabel se va vedea împăr
țirea în funcție de vârst
ă.

Număr cazuri

Procentaj
4

10%
20

50%
10

25%
6

15%
Tabel I. Reparti
ția pacienților în funcție de vârst
ă

Din acest tabel reiese, faptul că prevalen
ța cea mai mare a
anxietă
ții

se află în intervalul de
49 ani, procentul fiind de 50%, urmat de intervalele 50
–
59 ani, 60
–
procentele fiind de 25%, 15% , respectiv 10%.

Fig.1. Reparti
ția pacienților în funcție de vârst
ă

10%
50%
15%
40
–
49ani
50
–
59ani
60
–
70ani
i, Medicină Generală

ți, care au fost diagnosticați cu tulburare de

și 31 peste 35 de ani, procentele fiind
Procentaj

10%

50%

25%

15%

se află în intervalul de
–
70 ani
și 20
–
39 ani,

Universitatea de Medicină

Sexul

Feminin

Masculin

Tabel II. Distribu

Din tabelul de mai sus observăm
dezvoltă anxietate este triplu fa

Fig.2. Distribu

25%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
33

Număr cazuri

Procentaj
30

75%
10

25%
Tabel II. Distribu
ția pacienților pe sexe

Din tabelul de mai sus observăm

faptul că, în studiul efectuat, numărul femeilor care
dezvoltă anxietate este triplu fa
ț
ă de numărul bărba
ților.

Fig.2. Distribu
ția pacienților pe sexe

75%
feminin
masculin
i, Medicină Generală

Procentaj

75%

25%

faptul că, în studiul efectuat, numărul femeilor care

Universitatea de Medicină

Mediul de provenien
ț
ă

Rural

Urban

Tabel III. Reparti

Din tabelul de mai sus, reiese faptul că pacien
predominant din mediul urban (65%),
cotidian con
tribuie la dezvoltarea acestei tulburări, fiind un factor de risc.

Fig.3. Reparti
ția pacienților în funcție de mediul de provenienț
35%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
34

Număr de cazuri

Procentaj
14

35%
26

65%
Tabel III. Reparti
ț
ia pacien
ților în funcție de mediul de provenienț

Din tabelul de mai sus, reiese faptul că pacien
ții care dezvolt
predominant din mediul urban (65%),
și o mic
ă parte din mediul rural (35%), astfel, stressul
tribuie la dezvoltarea acestei tulburări, fiind un factor de risc.

ția pacienților în funcție de mediul de provenienț

65%
urban
rural
i, Medicină Generală

Procentaj

35%

65%

ților în funcție de mediul de provenienț
ă

ții care dezvolt
ă anxietate provin
ă parte din mediul rural (35%), astfel, stressul

ția pacienților în funcție de mediul de provenienț
ă

Universitatea de Medicină

Stare civilă

Căsători
ți

Divor
țați

Necăsători
ți

Concubinaj

Văduvi

Tabel IV. Reparti

Din tabelul de mai sus reiese faptul că cei mai mul
sunt divor
țați (45%), pe locul 2 fiind cei nec
concubinaj sunt cel mai pu
țin afectați de anxietate și depresie.

Fig.4. Reparti

30%
5%
căsătoriți
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
35

Număr cazuri

Procentaj
4

10%
18

45%
12

30%
2

4

10%
Tabel IV. Reparti
ția pacienților în funcție de statusul marital
Din tabelul de mai sus reiese faptul că cei mai mul
ți pacienți care sufer
țați (45%), pe locul 2 fiind cei nec
ăsători
ți (30%) . Iar cei care su
țin afectați de anxietate și depresie.

Fig.4. Reparti
ția pacienților în funcție de statusul marital
10%
45%
10%
divorțați
necăsătoriți
concubinaj
văduvi
i, Medicină Generală

Procentaj

10%

45%

30%

5%

10%

ția pacienților în funcție de statusul marital

ți pacienți care sufer
ă de anxietate
ți (30%) . Iar cei care su
nt căsători
ți sau în

ția pacienților în funcție de statusul marital

Universitatea de Medicină

Studii

Elementare

Gimnaziale

Liceale

Superioare

Abandon
școlar

Tabel V. Reparti

Analiza lotului arată că cea mai mare pondere o au pacien
urma
ți de cei cu studii gimnaziale (35%) . Pacienții cei mai predispu
perspectiva instruirii
și anume cei cu studii superioare reprezint
astfel că în acest lot nu există o rela
acestei tulburări psi
hiatrice. Ponderea pacien
un procentaj de 5%.

Fig.5. Repati
40%
10%
Elementare
Gimnaziale
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
36

Număr cazuri

Procentaj
4

10%
14

35%
16

40%
4

10%
2

Tabel V. Reparti
ția pacienților în funcție de studiile urmate
Analiza lotului arată că cea mai mare pondere o au pacien
ții cu studii liceale (40%) ,
ți de cei cu studii gimnaziale (35%) . Pacienții cei mai predispu
ș
i de a dezvolta anxietate din
și anume cei cu studii superioare reprezint
ă un procent de 10%, eviden
astfel că în acest lot nu există o rela
ție direct proporțional
ă între nivelul
școlariz
hiatrice. Ponderea pacien
ților care au abandonat școala este cea mai mic
Fig.5. Repati
ția pacienților în funcție de studiile urmate
10%
35%
10%
5%
Gimnaziale
Liceale
Superioare
Abandon școlar
i, Medicină Generală

Procentaj

10%

35%

40%

10%

5%

ția pacienților în funcție de studiile urmate

ții cu studii liceale (40%) ,
i de a dezvolta anxietate din
ă un procent de 10%, eviden
țiind
școlariz
ării
și prevalența
ților care au abandonat școala este cea mai mic
ă cu

ția pacienților în funcție de studiile urmate

Abandon școlar

Universitatea de Medicină

Confesiunea religioasă

Cre
știn
–
ortodoxă

Romano
–
catolică

N
eoprotestantă

Atei

Tabel VI. Reparti

În ceea ce prive
ște repartiția lotului pe confesiuni religioase se observ
număr este al pacien
ților creștin
catolici (8 pacien
ți), apoi de neoprotestanți (6 pacienți) și 2 pacienți se consider

Fig.6. Reparti
20%
15%
creștin
–
ortodoxă
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
37

Număr cazuri

Procentaj
24

60%
8

20%
6

15%
2

Tabel VI. Reparti
ția pacienților în funcție de confesiunea religioas

ște repartiția lotului pe confesiuni religioase se observ
ților creștin
–
ortodoc
și (24 de
pacien
ți), urmat de cel al pacienților romano
ți), apoi de neoprotestanți (6 pacienți) și 2 pacienți se consider
Fig.6. Reparti
ția pacienților în funcție de confesiunea religioas

60%
15%
5%
ortodoxă
romano
–
catolică
neoprotestantă
atei
i, Medicină Generală

Procentaj

60%

20%

15%

5%

ția pacienților în funcție de confesiunea religioas
ă

ște repartiția lotului pe confesiuni religioase se observ
ă că cel mai mare
ți), urmat de cel al pacienților romano
–
ți), apoi de neoprotestanți (6 pacienți) și 2 pacienți se consider
ă atei.

ția pacienților în funcție de confesiunea religioas
ă

Universitatea de Medicină

Ocupa
ția

Salaria
ți

Pensionari

Fără ocupa
ție

S
tuden
ți

Tabel VII. Reparti

Din acest tabel reiese faptul că anxietatea este mai frecventă în rândul persoanelor
salariate (20 de cazuri
–
50%), urm
ocupa
ție reprezint
ă 15% din cazuri (6 pacien
Această pondere corespunde distribu
posttraumatic
e mai frecventă pe segmentul de vârstă 40
salariate.

Fig.7. Reparti
30%
15%
salariați
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
38

Număr cazuri

Procentaj
20

50%
12

30%
6

15%
2

Tabel VII. Reparti
ția pacienților în funcție de ocupație
Din acest tabel reiese faptul că anxietatea este mai frecventă în rândul persoanelor
50%), urm
at de pensionari în număr de 12 cazuri (30%). Persoanele fără
ă 15% din cazuri (6 pacien
ți), iar în rândul studenților am g
Această pondere corespunde distribu
ției pe vârste conform c
ăreia tulburarea de stress
e mai frecventă pe segmentul de vârstă 40
–
49 de ani, caracteristic popula
Fig.7. Reparti
ția pacienților în funcție de ocupație

50%
15%
5%
pensionari
fără ocupație
studenți
i, Medicină Generală

Procentaj

50%

30%

15%

5%

ția pacienților în funcție de ocupație

Din acest tabel reiese faptul că anxietatea este mai frecventă în rândul persoanelor
at de pensionari în număr de 12 cazuri (30%). Persoanele fără
ți), iar în rândul studenților am g
ăsit 2 cazuri.
ăreia tulburarea de stress
49 de ani, caracteristic popula
ției

Universitatea de Medicină

Motivele pensionării

De vârstă

Medical

Tabel VIII. Reparti

Se observă faptul că
dintre pacien
sunt mai numeroase (
9
cazuri) decât cele pensionate pe motiv medical (
psihiatrice, in
clusiv anxietatea
fiind nevoit să se pensioneze.

Fig. 8. Reparti
25%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
39

Număr cazuri

Procentaj
9

75
3

25
Tabel VIII. Reparti
ția pacien
ț
ilor în func
ție de motivele pension
dintre pacien
ții pensionari,
persoanele pensionate pe criterii de vârstă
cazuri) decât cele pensionate pe motiv medical (
3

clusiv anxietatea
și depresia afecteaz
ă via
ța socio
–
profesională a individului , acesta

Fig. 8. Reparti
ția pacienților în funcție de motivele pension

75%
25%
de vârstă
medical
i, Medicină Generală

Procentaj

75
%

25
%

ție de motivele pension
ării

persoanele pensionate pe criterii de vârstă

cazuri). Tulburările
profesională a individului , acesta

ția pacienților în funcție de motivele pension
ării

Universitatea de Medicină

Gradul pensionării

II

III

Tabel IX. Reparti
ția pacienților în funcție de gradul pension

Din tabelul de mai sus observăm faptul că dintre pacien
numai 1 pacient are gradul II de pensionare, 2
aici rezultând faptul că
anxietatea

Fig.9. Reparti
ția pacienților în funcție de gradul pension
33%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
40

Număr de cazuri

Procentaj
1

33,3
2

66,6
ția pacienților în funcție de gradul pension
ării medicale

Din tabelul de mai sus observăm faptul că dintre pacien
ții pensionați pe caz de boa
numai 1 pacient are gradul II de pensionare, 2
gradul II
și
niciunul

grad
ul III de pensionare, de
anxietatea
și depresia

nu afectează grav func
ționalitatea pacientului.
ția pacienților în funcție de gradul pension
ării medicale

67%
grad III
grad II
i, Medicină Generală

Procentaj

33,3
%

66,6
%

ării medicale

ții pensionați pe caz de boa
lă,
ul III de pensionare, de
ționalitatea pacientului.

ării medicale

Universitatea de Medicină

Număr membri familie

1

2

3

4

4+

Tabel X. Reparti
ția pacienților în funcție de num

Se observă că predomină pacien
justificat de prevalen
ța crescut
vârste de peste 49 de ani din cadrul acestui lot, moment în care copiii pacien
familie întemeiată la rândul lor. Urmează ca număr pacien
d
ivor
țați sau v
ăduvi, neîmplinirea, regretul
apari
ției anxiet
ă
ții.

Fig.10. Reparti
ția pacienților în funcție de num
15%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
41

Număr cazuri

Procentaj
12

30%
18

45%
6

15%
2

2

ția pacienților în funcție de num
ărul membrilor familiei
Se observă că predomină pacien
ții cu familii cu 2 membri (45%), acest procentaj fiind
ța crescut
ă a
tulburărilor de stress posttrumatic în rândul pacien
vârste de peste 49 de ani din cadrul acestui lot, moment în care copiii pacien
familie întemeiată la rândul lor. Urmează ca număr pacien
ții care sunt singuri, nec
ăduvi, neîmplinirea, regretul
și singur
ătatea jucând un rol important în cadrul
ția pacienților în funcție de num
ărul membrilor familiei
30%
45%
5%
5%
1
2
3
4
4+
i, Medicină Generală

Procentaj

30%

45%

15%

5%

5%

ărul membrilor familiei

ții cu familii cu 2 membri (45%), acest procentaj fiind
tulburărilor de stress posttrumatic în rândul pacien
ților cu
vârste de peste 49 de ani din cadrul acestui lot, moment în care copiii pacien
ților au deja și ei o
ții care sunt singuri, nec
ăsători
ți,
ătatea jucând un rol important în cadrul

ărul membrilor familiei

Universitatea de Medicină

Numărul camerelor de
locuit

1

2

3

4

5

Tabel XI. Reparti
ția pacienților în funcție de num

În acest tabel observăm faptul că ponderea cea mai mare o are numărul pacien
care locuiesc în imobil cu 2 camere (50%), ur
imobil cu 3 camere (25%), cea mai mică pondere fiind reprezentată în mod egal de pacien
locuiesc în imobil cu 1 cameră, respectiv 5 camere.
Fig.11. Reparti
ția pacienților în funcție de num

25%
15%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
42

Număr cazuri

Procentaj
2

20

50%
10

25%
6

15%
2

ția pacienților în funcție de num
ărul camerelor locuite
În acest tabel observăm faptul că ponderea cea mai mare o are numărul pacien
care locuiesc în imobil cu 2 camere (50%), ur
meaza apoi ponderea pacien
ților care locuiesc în
imobil cu 3 camere (25%), cea mai mică pondere fiind reprezentată în mod egal de pacien
locuiesc în imobil cu 1 cameră, respectiv 5 camere.

ția pacienților în funcție de num
ărul came
relor locuite

5%
50%
15%
5%
1
2
3
4
5
i, Medicină Generală

Procentaj

5%

50%

25%

15%

5%

ărul camerelor locuite

În acest tabel observăm faptul că ponderea cea mai mare o are numărul pacien
ților
ților care locuiesc în
imobil cu 3 camere (25%), cea mai mică pondere fiind reprezentată în mod egal de pacien
ții care

relor locuite

Universitatea de Medicină

Consum de alcool

Cronic

Ocazional

Neagă

Tabel XII. Reparti

În acest tabel observăm că cel mai mare procent e reprezentat de pacien
alcool ocazional (60%), urmat de cei care neagă consumul de alcool (30%), cel mai mic procent
fiind reprezentat de cei care consuma alcool cronic (10%). În urma acestui tabel, putem afirma că
cei 10% au
și un diagnostic secundar și anume et

Fig.12. Reparti
30%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
43

Număr cazuri

Procentaj
4

10%
24

60%
12

30%
Tabel XII. Reparti
ția pacienților în funcție de consumul de alcool
În acest tabel observăm că cel mai mare procent e reprezentat de pacien
alcool ocazional (60%), urmat de cei care neagă consumul de alcool (30%), cel mai mic procent
fiind reprezentat de cei care consuma alcool cronic (10%). În urma acestui tabel, putem afirma că
și un diagnostic secundar și anume et
ilismul cronic.

Fig.12. Reparti
ția pacienților în funcție de consumul de alcool
10%
60%
cronic
ocazional
neagă
i, Medicină Generală

Procentaj

10%

60%

30%

ția pacienților în funcție de consumul de alcool

În acest tabel observăm că cel mai mare procent e reprezentat de pacien
ț
ii care consumă
alcool ocazional (60%), urmat de cei care neagă consumul de alcool (30%), cel mai mic procent
fiind reprezentat de cei care consuma alcool cronic (10%). În urma acestui tabel, putem afirma că

ția pacienților în funcție de consumul de alcool

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

44

AHC psihiatrice la tată

Număr cazuri

Procentaj

Depresie

4

10%

Manifestări anxioase/
Tulburare de panică

6

15%

Etilism cronic

12

30%

Tulburare afectivă bipolară

4

10%

Demen
ț
ă

4

10%

Schizofrenie

2

5%

Fără antecedente

8

20%

Tabel XIII. Reparti
ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
–
colaterale psihiatrice
la tată

Din tabel observăm faptul că cei mai mul
ți pacienți au avut un tat
ă
care a consumat
cronic alcool (30%), procentaj urmat de pacien
ții ai caror tați nu au prezentat afecțiuni psihiatrice
(20%), iar procentajul cel mai mic e reprezentat de pacien
ții ai caror tați au fost diagnosticați cu
schizofrenie. Observăm deci că există

un cadru premorbid psihiatric, dar nu se
știe exact impactul
acestuia fa
ț
ă de fondul psihologic
și în ce proporție se manifest
ă factorul genetic în etiologia
tulburării psihiarice de care ace
știa sufer
ă.

Universitatea de Medicină

Fig.13. Reparti
ția pacienților în funcție de an
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
45

ția pacienților în funcție de an
tecedentele psihiatrice heredo
tată

i, Medicină Generală

tecedentele psihiatrice heredo
–
colaterale la

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

46

AHC la mamă

Număr cazuri

Procentaj

Depresie

4

10%

Manifestări
anxioase/tulburare de panică

2

5%

Etilism cronic

4

10%

Tulburare afectivă bipolară

4

10%

Demen
ț
ă

4

10%

Schizofrenie

2

5%

Fără ant
ecedente

20

50%

Tabel XIV. Reparti
ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
–
colaterale psihiatrice
la mamă

Tabelul arată un procent mai mare al pacien
ților cu mame f
ără antecedente heredo
–
colaterale psihiatrice de 50%, comp
arativ cu procentul de 20% al pacien
ților cu tat
ă fără
antecedente heredo
–
colaterale. De asemenea putem observa
și diferența mare dintre procentul de
30% prezent la pacien
ții cu tat
ă care a consumat cronic alcool,
și procentul de doar 10% al
pacien
ților cu

mamă care a consumat cronic alcool.

Universitatea de Medicină

Fig.14. Reparti
ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
47

ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
–
colaterale psihiatrice la
mamă

i, Medicină Generală

colaterale psihiatrice la

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

48

AHC somatice

Număr cazuri

Procentaj

Cardio
–
vasculare

20

50%

Diabet zaharat

4

10%

Afec
țiuni hepatice

6

15%

T
BC pulmonar

2

5%

Epilepsie

1

2,5%

AVC

1

2,5%

Alte patologii

6

15%

Tabel XV. Reparti
ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
–
colaterale somatice la
tată

În urma acestui studiu reiese faptul că pacien
ții prezint
ă un fon
d premorbid
psihosomatic important. Cele mai importante patologii fiind: cele cardio
–
vasculare cu un procent
de 50%, afec
țiunile hepatice cum ar fi hepatita cronic
ă
și ciroza hepatic
ă (15%), legate cel mai
probabil de consumul cronic de alcool, la egalita
te cu alte patologii
și diabet zaharat cu un
procent de 10%.

Universitatea de Medicină

Fig.15. Reparti
ția pacienților în funcție de antecedentele heredo

0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
49

ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
–
colaterale somatice la tată
i, Medicină Generală

colaterale somatice la tată

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

50

AHC somatice

Număr cazuri

Procentaj

Cardio
–
vasculare

16

40%

Diabet
–
zaharat

4

10%

Afec
țiu
ni hepatice

6

15%

TBC pulmonar

1

2,5%

Epilepsie

2

5%

AVC

5

7,5%

Alte patologii

8

20%

Tabel XVI. Reparti
ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
–
colaterale somatice la
mamă

Tabelul eviden
țiaz
ă, ca
și în cazul antecedente
lor heredo
–
colaterale somatice ale
pacien
ților dup
ă tată, o frecven
ț
ă crescută a afec
țiunilor cardio
–
vasculare, hepatice , a altor
patologii, dar
și a diabetului zaharat.

Universitatea de Medicină

Fig.16. Reparti
ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
51

ția pacienților în funcție de antecedentele heredo
–
colaterale
mamă

i, Medicină Generală

colaterale
somatice la

Universitatea de Medicină

APP psihiatrice

Tulburare anxioasă
generalizată

Tulburare afectivă de tip
depresiv

Tulburare afectivă bipolară

Demen
ț
ă

Etilism cronic

Tabel XVII. Reparti
ția pacienților în fun

Din distribu
ția antecedentelor personale patologice ale pacienților studiați se observ
ca majoritatea pacien
ților au o tulburare anxioas
cres
cut este reprezentat
și de pacienții consumatori cronici de etanol și anume 25%, de aici
deducând faptul că etilismul cronic poate fi un factor favorizant în apari
cu depresie.

Fig.17. Reparti
ția pacienților în funcție de anteced
5%
tulburare anxioasă generalizată
tulburare afectivă bipolară
etilism cronic
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
52

Număr cazuri

Procentaj
16

40%
8

20%
4

10%
2

10

25%
ția pacienților în fun
c
ție de antecedentele personale patologice
psihiatrice

ția antecedentelor personale patologice ale pacienților studiați se observ
ților au o tulburare anxioas
ă generalizată (40% din cazuri). Un procent
și de pacienții consumatori cronici de etanol și anume 25%, de aici
deducând faptul că etilismul cronic poate fi un factor favorizant în apari
ția anxiet
ția pacienților în funcție de anteced
entele psihiatrice
40%
20%
10%
25%
tulburare anxioasă generalizată
tulburare afectivă de tip depresiv
tulburare afectivă bipolară
demență
i, Medicină Generală

Procentaj

40%

20%

10%

5%

25%

ție de antecedentele personale patologice
ția antecedentelor personale patologice ale pacienților studiați se observ
ă faptul
ă generalizată (40% din cazuri). Un procent
și de pacienții consumatori cronici de etanol și anume 25%, de aici
ția anxiet
ă
ții complicat
ă

entele psihiatrice

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

53

Comorbidită
ți

Număr cazuri

Procentaj

Cardio
–
vasculare

16

40%

Diabet zaharat

2

5%

Hepatice

6

15%

Neoplazii

1

2,5%

TBC pulmonar

1

2,5%

Neurologice

8

20%

Tiroidiene

4

10%

Reumatismale

2

5%

Tabel XVIII. Reparti
ția paciențil
or în func
ție de comorbidit
ă
ți

Se poate observa faptul că patologiile somatice aflate în rela
ție cu anxietatea
ș
i depresia
sunt majoritatea cardio
–
vasculare reprezentate de HTA, cardiopati ischemică, tulburări de ritm
cardiac ca fibrila
ția atria
lă, blocuri de ram stâng
și drept, extrasistole, infarct miocardic,
tahicardie. De asemeni sunt
și patologii neurologice (20%) reprezentate în principal de AVC.
Procentajul cel mai mic este reprezentat de pacien
ții cu neoplazii și cu TBC pulmonar (câte
2,5
%).

Universitatea de Medicină

Fig.18. Reparti

0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
54

Fig.18. Reparti
ția pacienților în funcție de comorbidit
ă
ți
i, Medicină Generală

ți

Universitatea de Medicină

Număr internări anterioare

Prima internare

1
–
4

5
–
9

10
–
15

15+

Tabel XIX. Reparti

Observăm faptul că pacien
mai mult cu cât se asociază
și alte patologii psihiatrice. Astfel doar 4 pacienți au mai mult de 15
internări , iar cei afla
ți la prima interna
Fig.19. Reparti
25%
15%
prima internare
1
–
4 internări
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
55

Număr cazuri

Procentaj
8

20%
12

30%
10

25%
6

15%
4

10%
Tabel XIX. Reparti
ția pacienților în funcție de num
ărul de i
nternări
Observăm faptul că pacien
ții cu anxietate au necesitat în trecut și alte intern
și alte patologii psihiatrice. Astfel doar 4 pacienți au mai mult de 15
ți la prima interna
re sunt într
–
un procent ridicat
și anume de 20%.
Fig.19. Reparti
ția pacienților în funcție de num
ărul de internări
20%
30%
10%
4 internări
5
–
9 internări
10
–
15 internări
15+ internări
i, Medicină Generală

Procentaj

20%

30%

25%

15%

10%

nternări

ții cu anxietate au necesitat în trecut și alte intern
ări cu atât
și alte patologii psihiatrice. Astfel doar 4 pacienți au mai mult de 15
și anume de 20%.

ărul de internări

15+ internări

Universitatea de Medicină

Manifestări neuro
–
vegetative

Dispnee

Tahicardie

Cefalee

Tremor

Dificultă
ți de de
gluti
ție

Hipersudora
ție

Tabel XX. Reparti
ția pacienților în funcție de simptomatologia neuro

În tabloul clinic al anxietă
(60%), tahicardia (70%)
și tremorul
cu dificultă
ți de deglutiție

(15%)
Fig.20. Reparti
ția pacienților în funcție de simptomatologia neuro
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
56

Număr cazuri

Procentaj
24

60%
28

70%
16

40%
20

50%
6

15%
4

10%
ția pacienților în funcție de simptomatologia neuro
În tabloul clinic al anxietă
ții cele mai frecvente manifest
ări neuro
–
vegetative sunt: dispneea
și tremorul

(50%). Ponderea cea mai mică este rep
rezentată de pacien
(15%)
și de cei cu hipersudorație (10%).

ția pacienților în funcție de simptomatologia neuro
i, Medicină Generală

Procentaj

60%

70%

40%

50%

15%

10%

ția pacienților în funcție de simptomatologia neuro
–
vegetativă

vegetative sunt: dispneea
rezentată de pacien
ții

ția pacienților în funcție de simptomatologia neuro
–
vegetativă

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

57

Simptome psihice

Număr pacien
ți

Procentaj

S
enza
ție de fric
ă

28

70%

Dificultă
ți de concentrare

24

60%

Hipervigilen
ț
ă

6

15%

Insomnie

28

70%

Libido descrescut

16

40%

”Nod în gât” (globus)

4

10%

Tulburări stomacale (”fluturi
în stomac”)

20

50%

Tabel XXI. Reparti
ția pacienților în funcție d
e simptomele psihice

După cum se poate observa în tabelul de mai sus, cele mai des întâlnite simptome
psihice în anxietate sunt : senza
ția de fric
ă (70%), insomniile (70%)
și dificult
ă
țile de concentrare
(60%), ”fluturii în stomac”
(50%).

Cel mai pu
țin întâlnite simptome psihice în cadrul anxiet
ă
ții sunt: hipervigilența
(15%)
și
”nodul în gât” (10%).

Universitatea de Medicină

Fig.21. Reparti
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
58

Fig.21. Reparti
ția pacienților în funcție de simptomele psihice
i, Medicină Generală

ția pacienților în funcție de simptomele psihice

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

59

Manifestări clinice

ale altor
tulburări psihice

Număr cazuri

Procentaj

Aspecte maniacale

2

5%

Halucina
ții, delir

2

5%

Hiperprosexie

10

25%

Hipomnezie
și amnezie

16

40%

Idea
ție suicidar
ă

8

20%

Hipobulie

20

50%

Iritabilitate
și irascibilitate

18

45%

Anhedonie

8

20%

Dispozi
ție hipertimic
negativă

20

50%

Toleran
ț
ă redusă la frustrări
minore

30

75%

Semne clinice ale consumului
de alcool

6

15%

Tabel XXII. Reparti
ția pacienților în funcție de manifest
ările clinice ale altor tulburări
psihice

Tabelul eviden
țiaz
ă o pondere crescută a simptomatologiei caracteristice tulburării
depresive, cel mai des întâlnite simptome fiind toleran
ța redus
ă la frustrări minore (75%),
dispozi
ția hipertimic negativ
ă (50%)
și hipobulia (50%). Ideația suicidar
ă este
un factor care

Universitatea de Medicină

reprezintă un interes important pentru acest studiu, reprezentând un procent destul de mare
anume 20% dintre cazuri.

Fig.22. Reparti
ția pacienților în funcție de manifest
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
60

reprezintă un interes important pentru acest studiu, reprezentând un procent destul de mare
ția pacienților în funcție de manifest
ările clinice ale altor tulburări psihice
i, Medicină Generală

reprezintă un interes important pentru acest studiu, reprezentând un procent destul de mare
și

ările clinice ale altor tulburări psihice

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

61

Tratament farmacologic

Număr cazuri

Procentaj

Benzodiazepine

12

30%

Antipsihotice atipice

3

7,5%

Inhibitori selectivi ai
recaptării serotoninei

22

55%

Antidepresive triciclice

18

45%

Antidepresive noradrenergice
ș
i specific serotoninergice

8

20%

Timostabilizatoare

14

35%

Inhibitori ai
monoaminoxidazei

4

10%

Tabel XXIII. Reparti
ția pacienților în funcție de tratamentul farmacologic urmat

După cum se observă
și în tabelul de mai sus, cea mai folosit
ă clasă de medicamente folosită
în tratarea
anxietă
ții

es
te clasa inhibitorilor selectivi ai recaptării
serotoninei (55% dintre cazuri),
urmată de clasa antidepresivelor triciclice (45%)

și de timostabilizatoare (35%).

Universitatea de Medicină

Fig.23. Reparti
ția pacienților în funcție de tratamentul farmacologic urmat
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală
62

ția pacienților în funcție de tratamentul farmacologic urmat

i, Medicină Generală

ția pacienților în funcție de tratamentul farmacologic urmat

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

63

XVII.

Prezent
are de caz clinic

Motivele internării:

Pacient
a P.R., în vârstă de 28 de ani, aflată la prima internare în Institutul de Psihiatrie
”Socola”, Ia
și, se prezint
ă, înso
țit
ă de so
țul s
ău, pentru o simptomatologie apărută de aproximativ
6 luni, t
renantă, caracterizată prin: ame
țeli, cefalee, tahicardie, disconfort epigastric, tremor,
nervozitate, dificultă
ți de concentrare.

Antecedente personale fiziologice:
–

prima menstrua
ție la 14 ani, o sarcin
ă
și o naștere.

Antecedente personale patologice:
–

c
olecistectomie în urmă cu 2 ani.

Antecedente heredo
–
colaterale:
–

fără antecedente din sfera psihiatrică.

Antecedente medico
–
legale:
–

fără antecedente medico
–
legale.

Evaluare psiho
–
socială:

Anamneza socio
–
familială:

o

mama în vârstă de 53 de ani
și tat
ăl în v
ârstă de 56 de ani, aflat în eviden
ț
ă cardiologică
cu HTA

o

nu are fra
ți sau surori

o

căsătorită; un copil în vârstă de 3 ani, sănătos

Elemente de psihogeneză:

o

dezvoltare neuro
–
psihică 0
–
1 ani
și în copil
ărie
–

normală

o

ș
colarizare
–

studii superioare, a absolvit

Facultatea de Finan
țe

Evaluare situa
țional
ă/ocupa
țional
ă/de mediu:

o

ruta profesională
–

lucrează în domeniul bancar de 5 ani

o

starea socială actuală
–

locuie
ște în mediul urban, cu soțul și copilul într
–
un apartament de
3 camere

Evaluare capacitate de organiz
are/planificare de venituri/cheltuieli:

capacitate păstrată

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

64

Evaluarea capacită
ții de întreținere a casei:

o

capacitate u
șor diminuat
ă, pacienta fiind intens preocupată de starea de sănătate prezentă

Evaluarea capacită
ții de autoîngrijire:

capacitate păstrată

Evaluarea aptitudinilor parentale:
aptitudini păstrate

Evaluarea pastorală:

cre
știn
–
ortodoxă

Obiceiuri
și atitudini faț
ă de norme:
nefumătoare, nu consumă alcool

Rela
ții de grup:
tendin
ț
ă u
șoar
ă la izolare socială datorată aprehensiunii

Istoricul bolii
:

Pacientă aflată la prima adresabilitate către Institutul de Psihiatrie ”Socola”, Ia
și, se
internează pentru investiga
ții de specialitate la solicitarea medicului de medicin
ă de urgen
ț
ă după
ce s
–
a prezentat în Unitatea de Primiri Urgen
țe de 3
ori în decurs de 2 săptămâni.

A fost investigată de către medicul cardiolog, gastroenterolog
și endocrinolog,
rezultatele nerelevând o cauză organică a simptomatologiei. Anamneza eviden
țiaz
ă o evolu
ție
lentă
și trenant
ă a simptomelor de aprox
imativ 6 luni. Pacienta a revenit la serviciu de 1 an, după
o pauză de 2 ani în care a fost de concediu cre
ștere copil; declar
ă că are de îndeplinit sarcini
dificile la serviciu, simptomatologia neputând fi limitată la nicio circumstan
ț
ă ambientală
particu
lară. Din declara
țiile soțului, pacienta are frecvent temeri nejustificate cu privire la viitoare
nenorociri, legate de copil.

Examen clinic obiectiv:

o

stare generală: bună; H=160 cm, G=55 kg
;

o

stare de nutri
ție: normoponderal
ă;

o

tegumente
și mucoase: normal
colorate;

o

ț
esut celular subcutanat: normal reprezentat;

o

sistem ganglionar limfatic: superficial nepalpabil;

o

sistem osteoarticular: aparent integru;

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

65

o

aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologi
c;

o

aparat cardio
–
vascular:
șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio
–
claviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate;

o

aparat digestiv: degluti
ție nedureroas
ă, abdomen suplu, mobil cu mi
șc
ările respiratorii,
nedureros spont
an
și la palparea profund
ă, tranzit intestinal fiziologic;

o

aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase la palpare, mic
țiuni fiziologice;

o

sistem endocrin: aparent normal clinic;

o

organe de sim
ț: aparent normal clinic;

o

examen neurologic:
–

tonus muscula
r: normoton, normotrof

–

motilitate voluntară: normokinetică

–

fără semne neurologice de focar

–

ROT prezente, simetrice, bilaterale

–

coordonare în limite normale

–

Romberg negativ

Examene paraclinice:

o

analize de laborator: valori în limite normale

o

ECG: traseu normal

o

EEG: în limite normale

Examen psihologic:

o

HAMA=38
–

indică anxietate severă

o

HAMD=17
–

indi
că depresie u
șoar
ă

o

Configura
ție anxioas
ă marcată cu elemente disvegetative
și hipocondriace

Examen psihiatric:

Psihodiagnosticul expresiei:

o

Atitudine: cooperantă fa
ț
ă de medicul examinator, pu
țin comunicativ
ă

o

Igienă corporală men
ținut
ă
și ținut
ă vestimenta
ră îngrijită, corespunzătoare mediului
intraspitalicesc

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

66

o

Voce: de intensitate
și tonlitate medie, modulat
ă afectiv

o

Privire: anxioasă, ini
țiaz
ă
și susține contactul

vizual cu interminten
ț
ă

o

Mimica: hipomimie

o

Gestica (pantomimica): diminuarea suple
ței, prompti
tudinii
și agilit
ă
ții motorii

Func
ții cognitive:

o

Senza
ția: hiperestezie cutanat
ă

o

Percep
ția: nu prezint
ă tulburări de percep
ție la momentul examin
ării

o

Aten
ția: hipoprosexie spontan
ă
și voluntar
ă eviden
țiat
ă prin testul numărării inverse a lui
Kraepelin cu e
lemente de hiperprosexie selectivă orientată către temele anxiogene

o

Memoria: hipomnezie de fixare prin slaba capacitate de concentrare a aten
ției

o

Gândirea: coerentă, discurc concordant cu realitatea, centrat pe temele anxiogene,
opera
ționalitate normal
ă a
gândirii, flux ideativ desfă
șurat în ritm normal

o

Imagina
ția: în limite normale

Func
ții afectiv
–
emo
ționale:

o

Dispozi
ția: hipertimic negativ
ă u
șoar
ă, cu anxietate generalizată
și st
ări de nervozitate

o

Emo
ții: labilitate psiho
–
emo
țional
ă cu accese de plâns

o

Sent
imente: centrate pe temele anxiogene, sentimentul de a fi ”pe marginea prăpastiei”

o

Pasiuni: nu precizează

o

Instincte: alimentar
–

păstrat; de apărare
–

exagerat; sexual
–

diminuat

o

Motiva
ție: diminuat
ă, secundară sentimentului de a fi ”pe marginea prăpastiei”

F
unc
ții efectorii:

o

Voin
ța: hipobulie

o

Conduita motorie: tensiune motorie cu frământare permanentă, incapacitate de relaxare

o

Activitate: comunicare verbală
–

discurs coerent, centrat pe problematica personală;
comunicarea non
–
verbală
–

în concordan
ț
ă cu starea
afectivă

o

Somn:
insomnii mixte, somn superficialo, neodihnitor, înso
țit de fatigabilitate și
somnolen
ț
ă în primele ore de la trezire

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

67

Func
ții de sintez
ă:

o

Temperament: flegmatic

o

Caracter: atitudine adecvată fa
ț
ă de norme

o

Con
știința: prezint
ă con
știința bolii
, este corect orientată temporo
–
spa
țial și la propria
persoană

o

Personalitate: de tip anxios
–
dependent

o

Intelect: normal

Diagnstic pozitiv:

Coroborând datele clinico
–
anamnestice cu explorările paraclinice, cu examenul
psihologic care sus
ține

diagnosticul
și cu criteriile ICD
–
10 de stabile
ște diagnosticul de
”Tulburare de anxietate generalizată”.

Conform criteriilor ICD
–
10, diagnosticul de ”Tulburare de anxietate generalizată” se
stabile
ște dac
ă simptomele primare ale anxietă
ț
ii sunt prezente mai multe zile, cel pu
țin câteva
săptămâni în
șir. Aceste simptome trebuie s
ă cuprindă de obicei următoarele elemente:

o

Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, sentimentul de a fi ”pe marginea
prăpastiei”, dificultă
ți de concentra
re)

o

Tensiune motorie (frământare permanentă, cefalee de tip tensiune, tremurături,
incapacitate de relaxare)

o

Hiperactivitate vegetativă (ame
țeli, transpirații, tahicardie sau tahipnee, disconfort
epigastric, gură uscată)

Trăsătura esen
ț
ială este anxietatea generalizată
și persistent
ă, dar nu limitată (sau
puternic predominantă) la nicio circumstan
ț
ă ambientală particulară (adică este ”liber flotantă”).

Simptomele dominante sunt foarte variabile, dar includ acuze comu
ne de nervozitate
permanentă, tremor, tensiune musculară, transpira
ții, amețeli, palpitații și disconfort epigastric.

Teama că subiectul sau o rudă apropiată subiectului va avea un accident sau se va
îmbolnăvi sunt exprimate adesea, îm
preună cu o varietate de alte temeri
și presimțiri rele.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

68

Diagnostic diferen
țial:

Tulburare anxioasă datorată unei condi
ții medicale generale( feocromocitom, hipertiroidism)
–

pacienta a fost investigată anterior internării

Tulburare anxioasă indusă de o s
ubstan
ț
ă
–

nu este cazul (date anamnestice)

Tulburare de panică
–

cuprinde prezen
ța mai multor atacuri severe de panic
ă pe lună, între ele
există interval liber de simptom de tip anxietate, debut brusc, durată de câteva minute

Episod depresiv
–

de
și pacienta
prezintă o dispozi
ție hipertimic negativ
ă, precum
și insomnii
mixte, acestea nu sunt suficiente pentru a sus
ține acest diagnostic

Tulburarea obsesiv
–
compulsivă
–

gândurile obsesive sunt strict legate de temerile pacientei cu
privire la persoanele dragi (apr
ehensiune)
și le poate opune rezistenț
ă

Tulburare hipocondriacă
–

în urma investiga
țiilor efectuate, convingerile cu privire la existența
unei boli somatice nu au persistat

Tulburare de somatizare
–

simptomele au apărut de aproximativ 6 luni ( nu de 2 ani)

T
ulburare de adaptare
–

debutul apare până într
–
o lună de la apari
ția evenimentului stresant, iar
durata nu depă
șește de obicei 6 luni

Tulburarea factică
și simularea
–

nu există în cazul de fa
ț
ă câ
șig secundar evident sau motivații
psihologice profunde

Evolu
ț
ie
și prognostic:

În general, tulburarea de anxietate generalizată prezintă evolu
ție oscilant
ă, cronică.
Pacienta prezintă factori de prognostic pozitiv, având suport socio
–

familial, inser
ție profesional
ă,
precum
și conștiința bolii, ceea c
e poate duce la complian
ța terapeutic
ă
și evoluție favorabil
ă.

Complica
ții:

o

Legate de tratament: apari
ția efectelor adverse specifice administr
ării SSRI/SNRI sau a
benzodiazepinelor

o

Legate de evolu
ția bolii: agravarea simptomelor; posibila asociere a unui
episod depresiv

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

69

o

Legate de sfera socio
–
familială
și profesional
ă:dificultă
ți adaptativ
–
integrative

Tratament:

Obicetive:

o

Diminuarea treptată a anxietă
ții pân
ă la dispari
ția complet
ă a acesteia

o

Diminuarea simptomelor somatice asociate

o

Restabilirea func
țional
ită
ții optime anterioare apariției tulbur
ării anxioase

o

Profilaxia recuren
ței prin menținerea pe o durat
ă corectă de timp a tratamentului

Un tratament complex
și cu rezultate favorabile pe termen lung este reprezentat de asocierea unui
tratament farmacologi
c cu unul psihoterapeutic.

Tratament farmacologic:

o

Escitalopram 10 mg 1 cp diminea
ța

o

Lorazepam 1
–
2 mg/zi

o

Trazodona 150 mg 1/3cp seara

o

Buspirona 30
–
60 mg/zi

Tratament psihoterapeutic:
–

psihoterapia cognitiv
–
comportamentală prin restructurare cognitivă
–

iden
tificarea gândurilor generatoare de anxietate
și înlocuirea lor cu gânduri rezonabile, exerciții
de expunere
și tehnici de relaxare.

Managementul cazului:

o

Stabilirea unei rela
ții terapeutice eficeinte între medicul curant, pacient
ă li familia acesteia

o

Real
izarea unui plan terapeutic general ce cuprinde psihoeduca
ția pacientei și a familiei
sale atât cu privire la simptome cât
și la evoluție, prognostic și eventualele efecte
secundare

o

După stabilirea dozei minime eficiente, se va elibera re
țet
ă la externare,

se va îndruma
pacienta către un serviciu ambulatoriu de psihiatrie pentru dispensarizare lunară, precum
și c
ătre un psihoterapeut

o

Măsuri igieno
–
dietetice: climat pdiho
–
protectiv, evitarea situa
țiilor conflictuale,
interzicerea consumului de substan
țe exci
tante ale sistemului nervoc central, evitarea

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

70

epuizării fizice
și psihice, precum și interzicerea conducerii de autovehicule pe durata
tratamentului

Particularitatea cazului:

fiind o pacientă aflată la prima internare, putem readuce în discu
ție
multiplii f
actori de prognostic pozitiv care pot duce către o evolu
ție favorabil
ă pe termen lung.

XVIII. Concluzii

1.

Tulburările anxioase sunt tulburări nonpsihotice la baza cărora stă anxietatea patologică,
exprimată clinic prin simptome psihiatrice (fobii, insomn
ii, compulsii, oboseală)
și
somatice (când convertirea anxietă
ții se face în “accident” somatic, ca în isterie dar și
simptome cardiace, respiratorii, digestive).

2.

Tulbur
ările anxioase
reprezintă probabil, cele mai des întâlnite afec
țiuni psihiatrice,
ating
ând prevalen
ța pe viaț
ă de 15%,
aceasta

scăzând odată cu cre
șterea statusului socio
–
economic.

3.

Depresia
,

fiind asociată în anxietate, se remarcă de
–
a lungul timpului faptul că în Europa
sunt afectate nu mai pu
țin de 50 milioane de persoane ce sufer
ă de acea
stă boală, numărul
fiind în continuă cre
ștere.

România se află pe locul al treilea în Europa prin numărul de
persoane depresive, raportat la populația generală.

4.

Cu toate că toate tulburările anxioase sunt perfect tratabile, se poate ajunge la complica
ții:
reac
ții depresive, automedicație cu polipragmazie și riscul dependenței la tranchilizante,
ipohondrie
și apelarea la serviciile medicale sau tr
ăirea în simbioză cu tulburarea
și
antrenarea familiei.

5.

Complica
țiie depresive
ale

tulburărilor
de

spectru anxios

constau în prezen
ța simultan
ă a
simptomelor anxioase
și depresive
, care nu sunt suficient de exprimate pentru a justifica
diagnostice de sine stătătoare, unele simptome autonome (tremor, palpita
ții, usc
ăciunea
gurii) fiind prezente cu intermiten
ț
ă.

Majori
tatea tipurilor

de tulburări de anxietate sunt
înalt comorbide cu depresia. Această asociere ar putea fi datorată unor factori genetici

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

71

comuni (în particular depresia majoră
și tulburarea de anxietate generalizat
ă) sau unor
experien
țe traumatice comune.

6.

Ob
servăm faptul că, în studiul efectuat, numărul femeilor care dezvoltă tulburare
de
anxietate

e
ste

triplu fa
ț
ă de numărul bărba
ților (75%, respectiv 25%).

7.

Pacien
ții care dezvolt
ă tulburare
de anxietate
și depresie

provin predominant din mediul
urban (65%)
,
și o mic
ă parte din m
ediul rural (35%), astfel, stre
sul cotidian contribuie la
dezvoltarea acestei tulburări, fiind un factor de risc.

8.

Analiza lotului arată că cea mai mare pondere o au pacien
ții cu studii liceale (40%) ,
urma
ți de cei cu studii gimnazi
ale (35%) . Pacien
ții cei mai predispuși de a dezvolta o
tulburare
de anxietate

din perspectiva instruirii
și anume cei cu studii superioare
reprezintă un procent de 10%, eviden
țiind astfel c
ă în acest lot nu există o rela
ție direct
propor
țional
ă între niv
elul
școlariz
ării
și prevalența acestei tulbur
ări psihiatrice.

9.

Observăm că cel mai mare procent e reprezentat de pacien
ții care consum
ă alcool
ocazional (60%), urmat de cei care neagă consumul de alcool (30%), cel mai mic procent
fiind reprezentat de cei
care consuma alcool cronic (10%). În urma acestui tabel, putem
afirma că cei 10% au
și un diagnostic secundar și anume etilismul cronic.

10.

Din distribu
ția antecedentelor personale patologice ale pacienților studiați se observ
ă
faptul ca majoritatea pacien
ț
ilor au o tulburare anxioasă generalizată (40% din cazuri). Un
procent crescut este reprezentat
și de pacienții consumatori cronici de etanol și anume
25%, de aici deducând faptul că etilismul cronic poate fi un factor favorizant în apari
ția
anxietă
ții com
plicată cu depresie.

11.

În tabloul clinic al tulburării de
anxietate
cele mai frecvente manifestări neuro
–
vegetative
sunt: dispneea (60%), tahicardia
(70%)
și
tremor

(50%). Ponderea cea mai mică este
reprezentată de pacien
ții cu dificult
ă
ți de deglutiție

(15%
)
și de cei cu hipersudorație
(10%).

12.

Se eviden
țiaz
ă o pondere crescută a simptomatologiei caracteristice tulburării depresive,
cel mai des întâlnite simptome fiind toleran
ța redus
ă la frustrări minore (75%), dispozi
ția
hipertimic negativă (50%)
și hipobuli
a (50%). Idea
ția suicidar
ă este un factor care
reprezintă un interes important pentru acest studiu, reprezentând un procent destul de
mare
și anume 20% dintre cazuri.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

72

13.

Cea mai folosită clasă de medicamente folosită în tratarea tulburării de

anxietate

este c
lasa
inhibitorilor selectivi ai recaptării
serotoninei (55% dintre cazuri), urmată de
antidepresivele triciclice (45%).

14.

Pe lângă tratamentul medicamentos, pacientul poate beneficia
și de psihoterapie
suportivă,
psihoterapie orientată spre con
știentizare (i
nsight), psihoterapie cognitive
–
comportamentală
și terapie de grup
.

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

73

Bibliografie

1.

Afzal Javed,

Kostas N. Fountoulakis, Springer
–

Advances in Psychiatry
, 2018

2.

American Psychiatric Association :
The diagnostic and statistica
l Manual of Mental
Disorders, 5
th

Edition,

2016

3.

Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, PR
Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook
of Psychiatry
, 2017

4.

David
M. Taylor
,

Thomas R. E. Barnes
,

Allan H. Young
, John Wiley &

Sons
–

The Maudsley
Prescribing Guidelines in Psychiatry,
2018

5.

David Semple
,

Roger Smyth
, Oxford University Press
–

Oxford Handbook of Psychiatry
, 2019

6.

Gajic
–
Veljanoski O
,

Wells D
,

Higgins C
,

Walter M
.
Psychotherapy for Major Depressive
Disorder and Generalized Anxiety Disorder: A Health Technology

Assessment.

Health
Quality Ontario
, Ont Health Technol Assess Ser. 2017, Nov 13;17(15):1
–
167. eCollection
2017.

7.

Genomics N& PAS of P
. Psychiatric

genome
–
wide association study analyses implicate
neuronal, immune and histone pathways
. Nat Neurosci Neurosci
. 2015;18:199
–
209.

8.

Greenberg D., Aminoff M., Simon R.
–

Clinical Neurology,
McGraw
–
Hill, 2015

9.

Helena Bester
, Foundation for Neurofedback & Neuromodulation Research
–

Neurofeedback
:

An Intervention for ADHD, Anxiety, Depression, Dyslexia, Epilepsy,
Fibromyalgia, PTSD and Other Causes of Discomfort, Second Edition: the Non
–
Invasive
Alternative,
2020

10.

Maggie Watson,

David Kissane, Oxford University Press
–

Management of C
linical
Depression and Anxiety
, 2017

11.

Naomi Simon,

Eric Hollander,

Barbara O. Rothbaum,

Dan J. Stein, American Psychiatric
Association Publishing
–

The American Psychiatric Association Publishing Textbook of
Anxiety, Trauma, and OCD
–
Related Disorders
, 2020

12.

Niall McLaren
, Future Psychiatry Press
–

Anxiety
–

The inside story: How biological psychiatry
got it wrong,

2018

Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaș
i, Medicină Generală

74

13.

P.
Brânzei, V.Chiriță, P.Boisteanu, N.Cosmovici, V
.Astarastoae:
Elemente de semiologie
psihiatrică și psihodiagnostic
. Editură Psihomnia, Iași, 1995;

14.

Prelipceanu D.
Psihiatrie clinica
. 2018

15.

Rachel L. Glick
,

Jon S. Berlin
, Lippincott Williams & Wilkins
–

Emergency
Psychiatry
:

Principles and Practice
, 2019

16.

Raymond W. Lam
,

Oxford University Press, 2018
–

Depression

17.

Rebecca McKnight
,

Jonathan Price
,

John
Geddes
, Oxford University Press
–

Psychiatry
, 2019

18.

Revista medicala romana
–

Volumul LXII, NR. 3, An 2015,8:260
–
262.

19.

Romeo Petru Dobrin, Roxana Chiri
ț
ă, Cristinel
Ștef
ănescu
–

Psihiarie
–

Esen
țialul în prezent
ări
clinice
, Ed. ”Gr. T. Popa”, Ia
și, 2018

20.

Sadock
K.
Manual de buzunar de psihiatrie clinica
. 2007.

21.

Scully James Jr.
–

DSM
–
5, Manual de diagnostic
și clasificare statistic
ă a tulburărilor
mintale,
Edi
ția a 5
–
a, Ed. American Psychiatric Association, Ed. Medicală Callisto, Bucure
ști,
2016

22.

Shelley L. Becker
, Nova Science Publishers, Incorporated
–

Depression and
Anxiety
:

Prevalence, Risk Factors and Treatment,

2020

23.

S. Joseph
, Routledge, Chapman & Hall,
Incorporated
–

Symp
tom
–
Focused Psychiatric Drug
Therapy for Managed Care
, 2020

24.

Sănătă
ții OM a. ICD
–
10.
Clasificarea tulburărilor mentale
și de comportament
–
–

Descrieri
clinice și îndreptare diagnostice.

Bucure
ști; 2016.

25.

Stahl S.M.
–
Psihofarmacologie
–
Baze neuro
științifice și
aplica
ții practice,
edi
ția a 4
–
a,

Ed.
Callisto, 2018

26.

Stanley J. Rachman
, Taylor & Francis Group
–

Anxiety
, 2019

27.

Yong
–
Ku Kim, Springer Singapore
–

Understanding

Depression
:

Volume 2. Clinical
Manifestations, Diagnosis and Treatment,

2018