INTRODUCERE ………………………………………………………………….. ………………………….4 CAPITOLUL 1 Date generale… [604161]

2
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE ………………………………………………………………….. ………………………….4

CAPITOLUL 1 Date generale privind gastroenterita cu rotavirus. Date de natură
istorică………………….. ………………………………………………………………. ………………………….5

CAPITOLUL 2 Date actuale privind gastroenterita cu rotavirus la copi l ( Date actuale
privind etiologia, epidemiologia si patogenia………………. …………………………………………. …7
2.1 Definiție…………………………………………………………………………………………………. ………7
2.2 Etiologie……… …………………………………………………………………………………….. ……… …..8
2.3 Epidemiologie……………………………………………………………………… …………………………14
2.4 Fiziopatogenie………………………………………………………………………………. ………………..15
CAPITOLUL 3 Elemente de diagnostic clinic și paraclinic ale gastroenteritei cu
rotavirus…………………………………………………………………………………. …………………………19
3.1 Aspecte clinice……………………………. …………………………………….. …………………………19
3.2 Examene paraclinice…………………………………………………………… …………………………20
3.3 Diagnostic pozitiv………………………….. ………………………………….. …………………………21
3.4 Diagnostic diferențial………………………………………………………….. ………………………….21
CAPITOLUL 4 Tratament, profilaxie, prognostic și complicații……. …………………………..22
4.1 Tratament…………. ……………………………………………………………… ………………………….22
4.1.1 Tratament igieno -dietetic……………………………………… …………………………..22
4.1.2 Trata ment medicamentos…………………………………….. …………………………..24
4.2 Profilaxie………………………………………………………………………….. ………………………….25
4.2.1 Măsuri generale de profilaxie……………………………….. …………………………..25
4.2.2 Vaccinarea anti -rotavirus……………………………………………………………….. ..26
4.3 Progno stic………………………………………………………………………… ………………………….27
4.4 Complicații……………………………………………………………………….. …………………………28

PARTEA SPECIALĂ

3
CAPITOLUL 5 ………………………………………………………………………….. …………………………31
5.1 Motivația alegerii temei………………………………………………………………………… ………..31
5.2 Premisele științifice……………………………………………………………… …………………………32
5.3 Obiectivele studiului…………………………………………………………………………… ………….32
CAPITOLUL 6 ………………………………………………………………………. …………………………34
6.1 Material și metodă de studiu………………………………………………………………………. ……34
6.2 Rezultate și discuții……………………………………………………………… …………………………38
6.2.1 Repartiția cazurilor selectate după criteriile de includere în perioada de
studiu……………. ……………………………………………………………………….. …………………………3 8
6.2.2 Repartiția cazurilor selectate după criteriul vârstei…….. ………………………… 40
6.2.3 Repar tiția cazurilor după mediul de proveniență…………. …………………………4 1
6.2.4 Repartiția cazurilor după vârstă și mediul de provenienț ă………………………..4 2
6.2.5 Încadrarea cazurilor după sistemul de s cor Vesik ari și grupa de vârstă…….. 44
6.2.6 Structura cazuisticii după tipul de deshidratare și categoria de vârstă………..4 7
6.2.7 Structura cazuisticii după tipul de tratament recomandat ………………… ……… 50
6.2.8 Raportarea cazuisticii la tipul de complicație și grup a de vârstă……………….5 3
6.2.9 Raportarea cazuisticii la durata medie de spitaliz are și grupa de vârstă……..5 5
CAPITOLUL 7
7.1 Concluzii……………….. ………………………………………………………….. ………………………… 60
7.2 Protocol de diagnostic și tratament…………………………………………. …………………………6 2
7.2.1 Diagnostic poz itiv………………………………………………… …………………………6 2
7.2.2 Plan terapeutic……………………………………………………… …………………………6 2
7.3 Măsuri de profilaxie……. ………………………………………………………. …………… ……………6 3

4

INTRODUCERE

Gastroenterita cu rotavirus a reprezentat o amenințare majoră pentru populația lumii
de-a lungul ultimilor ani, cu o morbidita te și mortalitate ridicată în rândul copiilor sub 5
ani. Descoperirea Rotavirusului a manifestat un mare interes în rolul jucat de acest virus.
Eradicarea acestui organism prin vaccinare a dovedit a fi de o importanță capitală pentru a
minimiza apariția ga stroenteritei. În momentul de față, țările în curs de dezvoltare încă se
mai confruntă cu această boală, vaccinarea fiind deficitară.

În partea generală s -au trecut în evidență date privind gastroenterita cu rotavirus :
istoric, def iniție, etiologie , câteva date privind morfologia virusului, epidemiologie,
patogeneză, tabloul clinic,elemente de diagnostic, diagnosticul diferențial, evoluție și
complicații, tratament.

Partea specială cuprinde cercetări precum : incidența ga stroenteritei cu rotavirus
asupra pacienților, luându -se în considerare factorii precum sex, vârst a, mediul de
proveniență, formele de severitate ale gastroenteritei cu rotavirus, raportarea internărilor în
fucție de formele bolii, etc . De asemenea se va studia și tratamentul primit în conformitatea
cu patologia gastroenteritei.

5

CAPITOLUL 1
DATE GENERALE REFERITOATE LA GASTROENTERITA CU
ROTAVIRUS. DATE DE ORDIN ISTORIC

Boala diareica a fost cunoscut la om încă din antichitate. Până la începutul anilor
1970, etiologia bacteriană, virală sau parazitară a bolii diareice la copii a fost detectată la
mai puțin de 30% din cazuri.
În 1973, Bishop , Geoffrey Davidson, Ian Holmes, și Brian Ruck au observat o
particulă de virus in tesu tul intestinal al copiilor cu diaree, internați la Spitalul de Copii
Royal din Melbourn, prin micrografie cu electroni. Acest virus a fost numit ulterior
"rotavirus" din cauza asemănării sale cu o roată („rota” este latin pentru roată).
Până în 1980, rotavirusul a fost cunoscut ca fiind cea mai frecventă cauză a
gastroenteritei severe la sugari și copii mici din Statele Unite.
S-a demonstrat că rotavirusul a provoca 40 -50% din diareile acute severe la copiii
sub 5 ani din întreaga lu me (în țările în curs de dezvoltare și cele dezvoltate). Peste 600 000
de copii mor anual din cauza infecțiilor cu rotavirus, predominant în Asia de Sud -Est și în
Africa sub -sahariana. Inainte de implementarea vaccinului, rotavirusul a fost responsabil
pentru 20 -60 de decese pe an în Statele Unite ale Americii.
Răspunsul imun care se dezvolta după infecția primară este de protecție împotriva
simptomelor severe și complicațiilor la reinfecție. Această observație a devenit baza pentru
dezvoltarea d e vaccinuri cu virus viu atenuat pe cale orala. Vaccinul pentru prevenția
gastroenteritei cu rotavirus a fost prima dată licențiat în august 1998, dar a fost retras în
1999 . A doua generație de vaccinuri a fost autorizată în 2006 și 2008.
Două vaccinuri sunt în prezent licențiate în 100 de țări și utilizate în 17 țări (inclusiv
Australia). Rotarix (GSK) este alcătuit dintr -un singur rotavirus uman atenuat, reprezentant
al serotipului cel mai comune identificat la nivel mondial (G1P). RotaTeq (M erck) este un

6
amestec pentavalent format din rotavirus bovin / rotavirus uman atenuat în mod natural
reprezentând serotipurile G1, G2, G3, G4, și P. Supravegherea preliminară a numărului de
copii care necesita spitalizare pentru diaree severă, în Statele U nite ale Americii, Brazilia și
Australia, după introducerea acestor vaccinuri, încurajează speranța că infecția cu rotavirus
nu mai trebuie să fie o amenințare pentru copii mici din întreaga lume.

7

CAPITOLUL 2
DATE ACTUALE PRIVIND GASTROENTERITA ACUTĂ CU
ROTAVIRUS LA COPIL ( DATE ACTUALE DE EPIDEMIOLOGIE ȘI
PATOGENIE CLINICĂ )

2.1 DEFINIȚIE
Gastroenterita acută este în general definită ca o scădere în consistența scaunelor
(lichidă sau semilichidă) și/sau o creșt ere a frecvenței evacuărilor în mod tipic 3 scaune pe
24 de ore cu sau fără febră sau vărsături.
Cu toate acestea o schimbare a consistenței scaunelor anterioare este mai indicativă
pentru diaree decât numarul de scaune, în special în primele l uni de viață. Diareea acuta
durează de obicei între 7 si 14 zile. ( Societatea Europeana de Gastroenterologie,
Hepatologie si Nutritie Pediatrica – ESPGHN)
Gastroenterita cu rotavirus este cauzată de rotavirus care infectează stomacul si
intestinul și este frecventă la sugar și copilul mic. Copii sub 5 ani, în special între 6 luni și 3
ani sunt mai vulnerabili la boală. ( Organizația Mondială a Sănătății – OMS)

Fig. 1 Distribuția Gastroenteritei pe glob (OMS -2013)

8
2.2 ETIOLOGIE
Fig.2 Cau zele gastroenteritei
Gastroenteritele acute ale copilului au drept cauze:
A. Cauze determinante:
1. Infecțiile
a) Enterale
– Microbiene (Shigella, E. Coli:enterotoxigen – ETEC, enteroinvaziv – EIEC,
enteropatogen – EPEC, enteroaderent – EAEC, Salmonella, Stafilococ,
Proteus, Piocianic, Klebsiella, Vibrio cholerae, Pseudomonas, Citobacter,
Clostridium, Yersinia, Campylobacter jejuni etc.)
– Virotice (Rotavirus, Adenovirus, Norovirus, virusul Norwalk, Enterovirus,
Echovirus, Coronairus, Astrovirus, Minireoviru s, Calcivirus etc.)
– Parazitare (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica)
b) Parenterale : rinofaringită, otită medie, otomastoidită, infecții urinare,
piodermite, boli infecto -contagioase etc.
-asocierea diaree – infecție parenterală (îndeosebi otică și urinară) este o constatare clnică
frecventă; de regulă este o accelerare moder ată a tranzitului intestinal, fără a se putea vorbi

9
de un veritabil sindrom diareic, neexistând vreo relație fiziopatologică între aceste
manifestări;
2. Antibioticele: Ampicilina, Lincomicina, Tetraciclina etc.
3. Greșelile în alimentați e
a) Cantitative: supraalimentați; subalimentatia
b) Calitative: diluții necorespunzătoare de lapte, excese unilaterale, alimente
necorespunzătoare.
4. Alergiile
5. Malnutriția
B. Cauze favorizante:
1. Îngrijire deficitară (igienă și, sau de mediu; igiena individuală și a mediului, frigul,
factori meteorologici)
2. Constituționale: vârsta mică (nou -născut, sugar 1 -3 luni), prematuritatea, greutatea
mică la naștere, diatezele.
Rotavirusul este cel mai frecvent agent etiologic al diareei acute la sugar și copil, și
este responsabil de 25% din cazurile de diaree acută, inclusiv ca zurile asociate cu
deshidratarea acută.

Fig. 3 Rotavirusul – reconstrucție 3D

Rotavirusul, numit astfel pentru aspectul său asemănător cu o roată (de la
cuvântul latin „rota”), este un virus fără anvelopă aparținând genului Rotavirus, familia

10
Reoviridae. Rotavirusul are dimensiuni cuprinse intre 60 -70 nm.(referinta: bolile diareice
acute ale sugarului si copilului mic mircea maiorescu) Genomul rotavirusului este compus
din 11 segmente de ARN dublu catenar, fiecare segment codând o proteină non –
structurală sau structurală virală (VP). Genomul este protejat de 3 straturi
concentrice de proteine: miezul interior, o capsidă internă și un strat extern. Miezul
interior este compus din VP1, VP2 și VP3, acoperă genomul și este înconjurat de o
capsidă internă compusă în princ ipal din VP6. Stratul exterior este format din VP7 și
VP4 și formează com -ponenta proteică. Proteinele virale VP7 și VP4 induc anticorpi
neutralizanți specifici implicați în imunitatea protectoare și sunt folosite pentru a defini
serotipul rotavirusului.

Fig. 4 Structura rotavirusului

Rotavirusurile sunt clasificate cel mai frecvent în funcție de grupă și serotip. Au
fost descrise șapte grupuri de rotavirus (A -G), iar această împărțire se bazează pe
proprietățile antigenice ale proteinei VP6. Numai despre virusurile din grupele A, B și C
se știe că pot provoca boala la om.
Rotavirusurile de grup A sunt cauza principală de a bolilor umane. Grupa A de
rotavirusuri cu serotipuri G1 -G4 și G9 (descoperit in 1995) cuprinde cele mai comune tipuri
de rotavirus cu importanță clinică. Clasificarea subgrupurilor și serotipurilor este efectuată
numai pentru scopuri de cercetare. Serotipurile tind să varieze geografic, precum și între

11
oameni și alte specii. Prezența rotavirusului de grup B, ce produce diareea adultului, a fost
raportată în principal în China și Asia de Est, prin utilizarea eșantionărilor globale
serologice. Rotavirusul grup C a fost izolat la nivel global, dar tinde să fie gă sit doar în mici
focare sporadice.
Rotavirusurile sunt clasificate în serotipuri pe baza antigenelor de exterior ale
capsidei virale, VP7 și VP4. VP7, o glicoproteină, este menționată ca antigenul „tip G“,
în timp ce VP4, o proteină protează -sensibilă, este menționată ca antigenul „tip P“.
Zece serotipuri G și 11 genotipuri P sunt im portante pentru om, iar serotipul G1 și
genotipul P8 sunt cele mai comune în întreaga lume. Genomul rotavirusului este
segmentat și astfel permite resortarea genelor, rezultând astfel mai multe combinații
de proteine G și P.
Rotavirus este un foarte important agent nozocomial. În SUA 90% din copii cu
vârsta peste 2 ani, au anticorpi anti Rotavirus, ceea ce d ovedește că au suferit deja o infecție
digestivă cu această etiologie. Întru -un studiu american din 1990 se demonstrează că sugarii
internați pentru orice boala în spital în timpul sezonului rece, dezvoltă diaree nozocomială
cu Rotavirus în proporție de 90 % în următoarea săptămână care urmează internării.
(antivirals agents and viral diseases of man – george j. Galasso, phd)
Virusul poate supravietui in mediul extern mult timp, este rezistent la dezinfectanti
uzuali si se cultiva cu dificultate i n culturi celulare.
REPLICAREA VIRALĂ

Fig. 5 Replicarea rotavirusului

12
Eficiența infectivității rotavirusului necesită clivajul proteinei pricipale VP4 de
către tripsina intestinală într -un fragment amino -terminal, VP8, care conține un dome niu de
hemaglutinare și un fragment carboxil -terminal, VP5 care conține un domeniu de
interacțiune membranar. Mulți dintre virioni sunt scindați înainte de a fi eliminați în scaun.
Tripsina de clivaj declanșează o rearanjare în VP4 care crește rigiditatea vârfurilor, care nu
este vizibilă pe reconstituirile microscopiei electronice ale particulelor scindate. Domeniile
de hemaglutinare constituie „capetele” vârfurilor scindate, iar domeniul de interacțiune cu
membrana, formeză „corpul”.
Calea de in trare a particulelor de rotavirus implică interacțiuni cu proteinele de
suprafață, lipidele și, de cele mai multe ori, carbohidrații.
Tulpinile acid salicilic -dependente ale rotavirusului inițiază atacul asupra celulei
gazdă prin legarea sialosid elor de membrana glicoproteinelor sau glicolipidelor prin
fragmentul VP8 al VP4.
Majoritatea tulpinilor de rotavirus care cauzează îmbolnăvirea la oameni nu necesită
acid sialic de suprafață pentru eficiența infectării. Mai degrabă, aceste tulpin i se leagă în
primul rând de un receptor alternativ, prin fragmentul VP5. Evidențele arată că una sau mai
multe intgrine pot servi ca receptori primari pentru tulpinile acid sialic -independente ale
rotavirusului și ca receptori secundari pentru tulpinile a cid sialic -dependente. Fragmentul
VP5 conține un element care este similar cu peptidele de fuziune ale virusului Simliki
Forest și virusul Sindbis, și este considerat a fi implicat în atacul real asupra straturilor
bilipidice ale membranei celulei gazdă. A ceste descoperiri sugerează elemente comune
între mecanismele de fuziune ale membranei virusurilor avelopate și procesul, mai puțin
cunoscut, de penetrare a membranei de către rotavirusul neîncapsulat.
Deoarece ARN -ul rotavirusului necapsulat es te noninfecțios, întregul activ
transcripțional 710 Å DLP trebuie să fie translocat în citoplasmă pentru a iniția infecția.
Calea de intrare a rotavirusului în celulă rămâne controversată. Tratamentul celulei țintă cu
inhibitori ai metabolismului energetic și acidificarea endozomului are un minim efect în
infectivitate ceea ce sugerează că rotavirusul nu are nevoie să fie endocitozat pentru a intra
în celulă ci mai degrabă poate fi capabil să penetreze în mod direct membrana plasmatică.
Pe de altă parte, ch elatoare de calciu, in vitro, determină decapsularea particulei triplu –
stratificate (TLP), care mimează pierderea capsidei exterioare în timpul penetrării.
Menținerea unei concentrații mari de calciu endozomal cu acid calciu -etilen -glicol
tetraacetic (CaEG TA) ceea ce sugerează că scăderea concentrației de calciu în endozomi
poate fi necesară pentru a intermedia penetrarea membranei prin endocitoza particulelor.
Genomul rămâne încapsidat pe tot parcursul transcripției. Translația virală a ARN –
ului mesager (ARNm) este îmbunătățită prin circularizare, mediată prin legarea proteinei
specifice nonstructurale, NSP3 la capătul 3’ al ARNm viral și la capătul celular al proteinei
eIF4G. Astfel, substitute ale NSP3 pentru proteina de legare a acidului poliad enilic celular
favorizează translația ARNm viral non -poliadenilat peste ARNms poliadenilat al gazdei.

13
Se crede că asamblarea DLPs în citoplasmă necesită un bagaj genetic specific al unui
exemplar din fiecare din cele 11 segmente ale genomului.
Mecanismul acestei selecții rămâne obscură și este de o importanță fundamentală în
ingineria virală a genomului rotavirusului. Nu a fost încă concepută o metodă de a
incorpora un segment de genă produsă prin recombinare într -un virion de rotavirus
infecțios, posibil datorită cerințelor de ambalare riguroase și compartimentare a
componentelor în incluziunile viroplamatice ale DLP.
Sinteza catenei negative care formează ARN -ul genomic dublu catenar din ARNm
pozitiv catenar, are loc simultan cu transpunerea genomului în precursor (intermediari de
bază de replicare) astefel încât ARN -ul dublu catenar nou sintetizat nu este niciodată liber
în citoplasmă. Sinteza catenei negative este amorsată de guanozină, care este , probabil,
sintetizată de po limeraza virală în șablon independent care se legă la secvența CC a
capatului 3’ al ARNm. Mai multe proteine nestructurale virale sunt implicate în replicarea
genomului și asamblarea particulelor precursoare. Una dintre acestea, NSP2, formează o
structură octomerică în formă de „gogoașă” cu un nucleu trifodfat și activități helix –
destabilizatoare. NSP2 poate acționa ca un motor molecular care conduce replicarea ARNm
în particule în curs de formare. Cu adiția VP6, replicarea nucleului intermediar este
conver tit într -un DLP care poate transcrie mai mult ARNm, amplificând randamentul viral.
Capsida exterioară este asamblată printr -o maturare neobișnuită, proces în care
„mugurii” DLP, prin membrana reticulului endoplasmatic, care achiziționează tranzit or o
anvelopă. O proteină non -structurală virală, NSP4, aparținând membranei reticului
endoplasmatic, leagă DLP (eventual și VP4 și VP7) și mediază „înmugurirea”. Anvelopa
tranzitorie este pierdută atuci când VP4 și VP7 sunt adăugate. Astfel, rotavirusul p enetrează
membrana de două ori: o dată în timpul intrării și o dată în timpul asamblării. Există
similitudini esențiale între aceste procese: în timpul intrării, penetrarea membranei este
asociată cu demontarea capsidei exterioare și o tranziție de la medi ul extreacelulal (calciu
crescut) la mediul intracitoplasmatic (calciu scăzut); în timpul maturării, penetrarea
membranei este asocită cu ansamblul capsidei exterioare și o tranziție de la mediul
intracitoplasmatic (calciu scăzut) la mediul reticulului end oplasmatic (calciu crescut).
Există de asemenea diferențe importante în penetrarea membranei în timpul intrării și
maturării: VP4 este scindat numai în timpul intrării; NSP4 este implicat numai în maturare.
Astfel, rotavirusul folosește două mecanisme dis tincte dar legate de penetrare a diferitelor
stadii a propriului ciclu de replicare.
Trecerea rotavirusului de la eritrocitele infectate este realizată de eliberarea de la
suprafața apicală după transportul vezicular de la reticulul endoplasmati c printr -o cale care
șuntează paratul Golgi. Interacțiunea dintre proteina de vârf a VP4 cu microdomeniile
lipidice poate furniza o bază reală pentru această direcție. Eliberarea rotavirusului prin
transport vezicular, permite ca virusul să iasă din reticu lul endoplasmatic și traversează
membrana plasmatică fără a pătrunde în alte 2 membrane sau să reintre în mediul chimic al
citoplasmei.

14
2.3 EPIDEMIOLOGIE
Fig.6 Rata de mortalitate datorată rotavirusului pe glob
Infecția cu Rotavirus este trasmi să primar prin contaminare fecal -orala, de la
persoană la persoană sau prin contactul cu obiecte contaminate cu ar fi secrețiile
respiratorii, în general grupul țintă fiind copii sub 5 ani. După contactul infectant, incubația
durează aproximativ 24 -72 de ore urmată de 3 -8 zile de vărsături, diaree, febră si dureri
abdominale care pot dura până la 3 saptamâni.
Imunitatea nu apare după o infecție sau o reinfecție, dar poate apărea scădere a
severitații bolii. De obicei primul episod protejează apro ximativ 40% din copii de o
reinfecție, 75% de mai multe diarei produse de rotavirus si 88% de o forma severa de boală.
Episoadele repetate nu sunt cauzate de același serotip fațaă de primul episod.
În țările în curs de dezvoltare 75% dintre cop ii sunt infectați în primele 12 luni de
viață, peak -atacul producându -se la vârsta de 6 luni, dar în țările dezvoltate, primul episod
nu apare până la vârsta de 2 -5 ani.(VESIKARI)
Se consideră că infecția cu Rotavirus este răspândită in toată l umea, afectând toate
rasele, dar prevalența sa la nivel global nu este cunoscută. Încă de când a fost descoperit
(1973), virusul a fost considerat o cauză importantă a bolii diareice la sugar și copilul mic.
Din datele furnizate de Organizația Mondială a S ănătății, rotavirusul a reprezentat cauza a
aproape 40% din toate cazurile de diaree severă la sugari, având drept consecință un număr
mediu de 527.000 de decese în fiecare an (interval: 475.000 –580.000), mai ales la copiii cu
vârsta sub 2 ani (date din 20 04).
Mortalitatea cea mai mare se înregistrează în Asia de Sud și Sud -Est și Africa
Subsahariană, cu aproape 100.000 de decese în fiecare an numai în India și mai mult de
200.000 în țările africane. Rețeaua de supraveghere a infecției cu rotavir us din Asia, care
implică 14 țări, estimează că infecția cu rotavirus ar fi incriminată în 73% din cazurile de
diaree acută la copiii internați în spital în Coreea de Sud, 58% în Japonia, 55% în Vietnam,
46% în China. În SUA, înainte de introducerea vaccin urilor, acest virus provoca
aproximativ 2,7 milioane de episoade diareice în fiecare an, cu 55.000 –70.000 de spitalizări

15
și 20–60 de decese, costurile directe și indirecte anuale ajungând la aproximativ un miliard
de dolari.
În Uniunea European ă, în aceeași perioadă, în fiecare an se înregistrau 3,6 milioane
de episoade diareice, cu 700.000 de consulturi medicale, peste 87.000 de spitalizări și 230
de decese. Într -un studiu efectuat în Spania în perioada 2000 –2005, s -a constatat o creștere
a incidenței bolii, această etiologie consemnând o evoluție de la 17,1 la 24,4% din totalul
bolilor diareice spitalizate, cu o creștere a costurilor de la trei la șapte milioane de euro.
În funcție de zona geografică, în regiunile calde boala este ma i des întâlnită în
sezonul secetos și în perioadele mai reci, iar în regiunile temperate – în special în sezonul
rece. Vârsta de apariție a bolii se consideră a fi între șase luni și cinci ani, cu un maximum
la 22–24 de luni. Infecțiile asimptomatice se în tâlnesc, de obicei, la sugari mai mici de șase
luni, deoarece au anticorpi protectori de la mamă, un rol important jucându -l alăptarea la
sân. Infecțiile neonatale nu previn reinfecția, dar pot împiedica dezvoltarea bolii. Studiile
efectuate arată o incide nță de două ori mai mică la adulți față de copii, cu mult mai puține
episoade de gravitate mare sau medie, posibil datorită anticorpilor dobândiți în perioada
copilăriei.
Transmiterea infecției cu rotavirus este fecal -orală, dar există unele do vezi de
posibilă transmitere pe cale aeriană. Contacții adulți pot fi infectați, dar foarte rar prezintă
simptome, iar virusul nu este detectat mereu în scaunul lor. Totuși, au existat epidemii cu
boală severă, în colectivități de persoane în vârstă (secți i de geriatrie).
Cantitatea de virus excretată de copilul infectat este foarte mare, peste 1010 –
1011 particule virale per gram de materii fecale, în episoadele de diaree, timp de o
săptămână sau mai mult după debutul simptomelor, ajungând până la 30 de zile la gazdele
imunocompromise.
Dat fiind că nivelul de virusuri excretate de o persoană infectată este foarte mare,
că acesta rezistă până la 30 de zile în mediul extern și că numărul de virusuri necesare
producerii infecției vari ază de la 10 la 100, infecția cu rotavirus se răspândește repede în
familie și comunități, în special în cele de copii. (viata medicala)
2.4 FIZIOPATOGENIE
Infecția virală, multă vreme suspectată ca jucând un rol important in producerea
unor diarei acute, mai ales în sezonul rece, a putut fi convingător implicată etiologic, numai
după ce au fost perfecționate o serie de tehnici de izolare și detecție a particulelor virale în
scaun. Prin microscopie electronica și imunomicroscopie electronică s-au identificat 2
agenți virali care domină patologia digestivă umană: rotavirusurile și parvovirusurile.
Datele obținute au dus la reconsidererea incidenței bolilor diareice provocate de
virusuri, ele fiind considerate cu frecvență mai m are decât cele bacteriene, și în zonele
temperate, ca răspunzătoare de aproximativ 80% din cazurile de diarei acute din sezonul
rece.

16
Microscopia electronică și imunomicroscopia electronică au fost folosite ca tehnici
de rutină pentru detectar ea și identificare tipurilor de agenți virali eliminați în scaune.
Alături de acestea se mai utilizează și imunelectro -osmoforeza, teste modificate de fixare a
complementului, tehnici RIA și ELISA (Enzyme -Linked Immunosorbent Assay),
imunofluorescență, agr egarea eritrocitelor marcate în faza solidă. Datorită acestor metode
sifisticate a fost posibilă stabilirea unor concluzii preliminare asupra incidenței reale a
diareilor virale. 2 grupe de agenți dețin frecvența masimă a îmbolnavirilor: rotavirusurile și
agenții parvovirus -like.
Modificările imunologice în gastroenteritele virale
Studiile efectuate asupra imunității în diareile cu rotavirusuri au arătat că după
infecție se produce seroconversie cu persistența unui titru de anticorpi ridicat în următoarele
două luni. S -a constatat prezența anticorpilor fixatori de complement la rotavirusuri, în 70 –
80% din cazurile de nou -născuți; acești anticorpi, aproape sigur de origine maternă,
diminuiază la 10 -15% din cazuri în următoarele șase luni și cresc ulterior pentru a atinge
prevalența adultului la 50 -90% din populația de copii la vârsta de 3 ani. Anticorpii specifici
sunt IgM și determinarea lor constituie un marker al infecțiilor recente cu rotavirus.
Numărul relativ mic de diarei produse de ro tavirus la sugarii sub șase luni este corelat
parțial cu protecția oferită de IgA din laptele matern și cu transferul anticorpilor de tip seric
conținuți în laptele în lapte și absorbiți prin mucoasa intestinală permeabilă a nou –
născuților. Pentru alte tip uri de diarei virale studiile imunologice sunt limitate, însă
mecanismele protectoare par să fie similare cu cele dezvoltate contra rotavirusurilor.
Descifrarea patogeniei gastroenteritelor virale pot s -a bazat pe studii experimentale
efectuate pe viței infectați cu rotavirus uman și pe biopsii intestinale la sugari cu diaree
provocată de rotavirus, care au arătat:
– în microscopia electronică, particulele virale pot fi evidențiate în enterocitele
vilozitare, în primele zile de la debutul bolii. El e sunt localizate la nivelul
reticulului endoplasmatic pe care îl destind;
– virusul invadează doar celulele absorbante mature care se exturzează și prin
liză eliberează particulele virale în lumenul intestinal și apoi în scaun;
– înlocuirea celulelor înalte v ilozitare cu celule cuboidale, scurtarea vililor,
infiltrația limfocitară în lamina propria;
– refacerea progresivă a epiteliului absorbant.
Studii elaborate de microscopie electronică au evidențiat modificări ale
microvilozităților, mitocondriilor , reticulului endoplasmatic și creșterea numărului
lizozomilor. Paralel cu leziunile histologice se observă o diminuare a activităților
enzimatice legate de absorbție: lactază, zaharază, trahelază, fosfatază alcalină, creșterea
substanțelor reducătoare în scaun, reflectând defectele de absorbția și digestie ale glucidelor
și ale altor substraturi.

17

Fig.7 Patogeneza rotavirusului – malabsorbția

Rotavirusurile interferează cu lactaza marginii în perie care acționeză ca receptor
specific, reprezentând totodată și enzima de decapsidare a virusului, permițându -i
multiplicarea ulterioară endocelulară. Un mecanism mai complex a fost evidențiat recent
pentru virusul Semliki forest, care endocitat sub formă de vacuole pătrunde în interiorul
citoplasmei. Veziculele conținând virusuri suferă acțiunea enzimelor lizozimale; prin
scăderea pH -ului local se produc modificări ale învelișului viral și eliberarea particulelor în
citoplasmă.
Asupra modificărilor funcției secreto -absorbante in testinale produse de virusuri se
contureză două ipoteze.
Prima, bazată pe date experimentale în diareile virale ale vițeilor și purceilor sugari,
sugerează că tulburările implică numai funcția de absorbție a apei si electroliților. Aceste
date au fost confirmate prin studii pe mucoasă jejunală prevalentă de la sugarii cu
gastroenterite provocate de rotavirusuri. În acest tip de infecții, ciclul enterosistemic al apei
ar fi întrerupt la nivelul absorbției.
În opoziție cu diareile secr etorii provocate de enterotoxine, sistemul adenilatciclază –
AMP c nu este stimulat în cursul enteroinfecțiilor virale.
O altă ipoteză se bazează pe observația că în cursul diareilor cu rotavirus,
modificările secretoabsorbante nu se produc atunci când vilozitățile intestinale sunt
acoperite cu celule infectate, ci într -un timp ulterior, când epiteliul vilizitar este format din
celule nediferențiate și imature care migrează cu o rată accelerată din cripte pentru a înlocui
celulele exfoliante.

18
Cercetările efectuate asupra enterocitelor imature au arătat insuficiența
transportorului membranar al Na+ stimulat de glucoză și o activitate scăzută a ATP -azei
Na+ – K+ dependente. Aceste date sugerează că mișcările Na+ sunt afectate atât la pol ul
luminal cât și în etapa de expulzie din celulă, care este energodependentă.
S-a constatat totodată că modificările de transport ale acestui tip de enterocite sunt
similare cu cele ale enterocitelor normale, izolate din criptele mucoasei jej unale.
Este neclar ce grad de intesitate au tulburările de absorbție ale mucoasei, deoarece
în majoritatea cazurilor, rehidratarea cu soluții orale de glucoză și electroliți nu este
afectată.
Între mecanismele patogenice propuse se discută și rolul prostaglandinilor, fără a
exista dovezi clare asupra implicării acestora.
Histologic, refacerea integrității mucoasei dureză între 3 și 8 săptămâni; cu toate
acestea, malabsorbția glucidelor nu se prelungesc mai mult de o săp tămână, chiar în
cazurile severe. Malnutriția poate acționa ca un factor agravant, prelungind durata de
refacere a epiteliului intestinal care reclamă o rată înaltă a biosintezelor proteice.

19
CAPITOLUL 3
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC ȘI PARA CLINIC AL
GASTROENTERITEI CU ROTAVIRUS

3.1 ASPECTE CLINICE
Sugarii și copii mici cu diaree cauzată de rotavirus sunt susceptibili la a avea
simptome severe și deshidratarea este mai accentuată decât la pacienții cu diaree de altă
etiologie. Ca racteristicile clinice ale gastroenteritei cu rotavirus la om, au fost studiate în
infecțiile experimentale la adulți. Într -un astfel de studiu, 4 din 18 voluntari adulți dezvoltă
vărsături de la una până la trei zile după administrarea oralaă a unei tulpi ni virulente de
rotavirus. Vărsăturile au fost urmate de diaree care durează de la una până la patru zile și se
asociază cu anorexie, crampe abdominale și febră de grad scăzut. Dufuziunea virală în
scaun a fost detectată de la șase până la zece zile sau ch iar mai multe zile.
Două treimi din voluntarii adulți și copii au dezvoltat dovezi serologice de infecție
cu rotavirus, dar fără manifestări clinice. În mod similar, cele mai multe infecții cu
rotavirus sunt asimptomatice, manifestate doar prin creșterea titrului serologic. Cu toate
acestea, infecția cu rotavirus poate fi severă, chiar amenințătoare de viață (prognostic fatal).
Studiile observaționale asupra copiilor din America de Nord, internați în spital cu
diagnosticul de gastroe nterită cu rotavirus, dezvăluie o structură similară, deși mai severă, a
bolii. Gastroenterita cu rotavirus la copii începe, în general, cu vărsături și febră care
durează în medie, aproximativ 2 -3 zile și progresează spre diaree apoasă profuză care
continuă timp de 4 până la 5 zile. Vărsăturile sunt mai frecvente și prelunginte în
gastroenterita cu rotavirus decât în alte gastroenterite cauzate de alți factori patogeni, ceea
ce complică alimentarea și rehidratarea orală.
Rezultatele de laborato r ale copiilor internați cu gastroenterită cu rotavirus reflectă
deshidratarea isotonică incluzând și o acidoză metabolică. Gastroenterita cu rotavirus, în
general, nu este asociată cu leucocitoză dar este acompaniată, uneori, de o creștere ușoară a
transaminazelor și acidului uric. Scaunele lichide de la copii infectați cu rotavirus , de
obicei nu conțin sânge sau leucocite, deși leucocitele
Simptomatologia clinică debuteză relativ brusc după o perioadă de incubație de 1 -3
zile, prin:
– febră
– vărsături frecvente
– astenie
– dureri abdominale
– diaree de consistență scazută (apoasă)
– eritem fesier
Diareea apare aproape constant după vărsături. Boala durează în medie 5 -8 zile.

20
În perioada de stare vărsăturile se reduc ca frecvență sau dispar, f ebra este moderată,
iar numărul scaunelor oscileză între 3 -10 pe zi. Scaunele sunt apoase, galben -verzui sau
albe- acolice (uneori), cu mucozități și foarte rar muco -sanguinolente. Se pot asocia mialgii
și erupții cutanate maculo -papuloase.
Deshidratarea este moderată în majoritatea cazurilor, doar în 10 -20% din cazuri este
severă.
Tabloul clinic al gastroenteritelor acute determinată de alți agenți virali
(enterovirusuri, adenovirusuri, mixovirusuri, etc) asociază la simptomele digest ive și
manifestări extradisgestive sub forma: infecțiilor acute de căi respiratorii superioare,
pneumonie interstițială, miocardită, manifestări neurologice, stări febrile prelungite, erupții
cutanate etc.
3.2 EXAMENE DE LABORATOR
Hemoleucograma n u reprezintă modificări sugestive în diareile ușoare sau medii de
etiologie virală, dar numărul leucocitelor variază larg între leucocitoză și leucopenie.
Examenul sumar de urină nu arată de obicei modificări în diareea acută simplă.
Scaunul treb uie examinat din punct de vedere al volumului, culorii și consistenței și
pentru prezența de mucus, sânge și leucocite.
Coprocitograma este examenul de laborator prin care se numără leucocitele pe câmpul
microscopic. Leucocotele sunt prezente în scaun în infecțiile cu germeni enteroinvazivi
(mai mult de 10 elemente pe câmp).Coprocultura rămâne examenul crucial, dar poate
rămâne negativă, datorită începerii tratamentului antibiotic înainte de recoltarea probei.
Tehnicile clasice ale laboratorului de bac teriologie nu identifică virusurile, crescând
inacceptabil numărul cazurilor de diaree cu coproculturi negative.
Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizeză microscopia cu imunofluorescență sau
testul ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), sau aglutinarea particulelor de
latex (Rotalatex), permițând identificarea rapidă a antigenului de rotavirus în materiile
fecale. În practică diagnosticul se pune prin intermediul testelor de identificare rapidă (kit –
uri Rotazim si Rotatek), microscopie c u imunofluorescență sau identificarea de antigen
specific rotavirusului de grup A în materiile fecale prin reacție imunoenzimatică.
Cultivarea virusurilor (pe medii îmbogățite cu tripsină) și identificarea lor prin
microscopie electronică cu rol mai mult în cercetarea teoretică. Izolarea virusului pe culturi
de celule monostrat și evidențierea lui prin anticorpi fluorescenți Se evidențiază particule
virale caracteristice în materiile fecale sau în mucoasa duodeno -jejunală, prin examen la
microscopul electronic.
Alte reacții serologice: imunoflorescență indirectă, RIA, RFC.

21
3.3 DIAGNOSTIC POZITIV
Se realizează în etapa clinică, pe baza datelor anamnestice, pe particularitatea
scaunelor diareice, pe consecințele asupra organismului, și pe datele de laborator necesare
pentru certitudinea diagnosticului etiologic.
Tabloul clinic depinde de vârsta copilului și de virulența agentului viral :
– mediul în care a fost expus pacientul: locuintă cu stare de igienă precară,
călătorii în zone endemice
– manevre zilnice de îngrijire în colectivități de sugari și copii mici
favorizează infecția cu rotavirus
– simptome care apar după 14 ore de la ingestie sugerează infecția cu agenți
virali,ăn special dacă vărsăturile sunt simptome predominante
– un organism imunocompromis sugerează posibilitatea unei infecții
nozocomiale
Gastroenterita cu rotavirus este precedată de vărsături care durează 8 -12 ore și abia
apoi se instalează scaunele diareice. Starea generală nu este sever influnțată și conte xtul
epidemiologic de „ diaree de iarnă” este sugestiv.
În majoritatea cazurilor, „analizele uzuale” sugerează un aspect de infecție virală, cu
modificări minime ale hemoleucogramei în absența sindromului inflamator. Destul de
frecvent întâlnite sunt tulburările hidroelectrolitice care necesită monitorizare și corectare
atentă.
Diagnosticul etiologic al gastroenteritei cu rotavirus se realizează în principal prin
studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de invetigații: coprocul turi, culturi virale
sau examinare directă prin microscopie electronică a culturilor virale, identificarea
antigenelor agentului patogen (Rotazim, RotaTek).
3.4 DIAGNOSTIC DIFETENȚIAL
Diagnosticul diferențial al gastroenteritei se face cu:
1. Gastroenterita bacteriană: febră peste 38˚C, vărsături, stare toxică, scaune frecvente
de diferite consistențe care duc la deshidratare, hemoleucogramă care pledează
pentru infecția bacteriană ( lecocitoză cu neutropenie), coprocultura izolează agentul
bacte rian.
2. Apendicita acută: debut cu febră, greață, vărsături, dureri abdominale și în foarte
puține cazuri diaree ușoară, spre deosebire de gastroenterita cu rotavirus în care
diareea este abundentă.
3. Cetoacidoza diabetică: dureri abdominale, vărsături, absen ța scaunelor diareice.
4. Ocluzia intestinală: dureri abdominale,meteorism, absența scaunelor, vărsături cu
caracter fecaloid.
5. Alte boli: Amoebiaza, colita cu Clostridium, alergie la proteinele din lapte,
giardiaza, toxiinfecție alimentară, etc

22
CAPITOLUL 4
TRATAMENT, PROFILAXIE, PROGNOSTIC ȘI COMPLICAȚII
4.1 TRATAMENT
Tratamentul gastroenteritei cu rotavirus s -a modificat mult în ultimii ani și multe din
regulile stricte ale schemelor terapeutice clasice recomandate sunt azi considerate fără
valoar e.
Progresele terapeutice sunt posibile datorită îmbunătățirii cunoștințelor legate de
fiziopatogenia gastroenteritei și anume că secreția activă de apă și electroliți se menține
nealterată, absobția de lichide (H 2O și Na), dacă aceasta este con comitentă cu o soluție de
glucoză 2%. Aceasta stă la baza recomandărilor OMS pentru rehidratare orală în
gastroenterita acută.
De aceea, adăugând glucoză la soluția de clorură de sodiu se produce o accelerare a
lichidelor la nivelul mucoasei in testinale spre vasele vilozitare. Odată cu absorbția unei
molecule de glucoză, un ion de Na traversează mucoasa printr -un proces activ situat la
nivelul marginii în perie a epiteliului intestinal.
Tratamentul corect al gastroenteritei acute se face în funcție de examenul clinic care
permite aprecierea stării de hidratare a organismului și a agentului etiologic.
Tratamentul în gastroenterita acută fără deshidratare parcurge următoarele etape:
4.1.1 Tratament igieno -dietetic
Etapele de desfășurare ale tratamentului igieno -dietetic:
1. Prima etapă este repausul digestiv (suprimarea temporară a alimentației) și se
realizează prin inițierea dietei hidrice care realizează înlocuirea pierderilor.
Dacă se admin istreză numai apă se produce scăderea sodiului seric determinând
intoxicația cu apă și convulsii hiponatremice.
Dacă se administrează soluții hipertone de NaCl se obține hipernatremie cu un
prognostic fatal. De asemenea există riscul de a se produ ce diaree osmotică datorită
depășirii capacității de absorbție a intestinului.
OMS și UNICEF au propus pentru rehidratare orală soluții hidroelectrolitice cu adaos
de glucoză care determină activitatea normală a absorbției.
Soluțiile p entru rehidratare orală sunt distribuite în flacoane de 250 ml cu soluții gata
pregătite cu următoarele denumiri: Pedialyte, Rehydalite, Ricelyte. Acestea conțin 50
mEq/l Na, 20mEq/l K, 50 -60mEq/l Cl, 20g/l glucoză. Cel mai popular în țara noastră este
GeSol care conține clorură de natriu 3,5g, clorură de potasiu 1,5g, bicarbonat de sodiu 2,5g,
glucoză 20g, care se suspendă în 1000 ml apă.

23
Administrarea soluțiilor hidroelectrolitice pentru inlocuirea pierderilor să fie făcută
în primele 4 ore de la începerea tratamentului în cantitate de 50 -100 ml/kgcorp. Prin
repaosul digestiv, dieta hidrică calmează hiperperistaltismul și permite o crecție a
deficitului electrolitic.
Durata repaosului digestiv nu trebuie prelungită deoarece este lipsi tă de proteine și
este a – sau hipocalorică. Dacă toleranța gastrică este bună și dacă forma de boală nu este
severă unii pediatrii renunță la dieta hidrică și încep tratamentul dietetic cu dieta de
tranziție.
2. A doua etapa a tratamentului die tetic este dieta de tranziție care nu poate să fie
mai lungă de 24 ore. Se administrează vegetale antidiareice în cantitate de 150 ml/kgcorp:
-supă de morcov 300‰ pentru sugarul mai mic de 3 luni, 500‰ pentru sugarul mai mare
de 3 luni; valoarea calorică este de 200 -220 calorii/l. Dacă se dorește creșterea aportului
caloric, se adaugă 5% glucoză.
-orezul: este folosit sub formă de mucilagiu de orez 3 -5% (până la 8 -10%) provoacă o
secreție intestinală alcalină micșorând iritația mucoasei intestinale. Se mai poate folosi ca
lichid de diluție pentru laptele praf folosit în realimentare. Mucilagiul de ore conține
polimeri de glucoză ce urmează a fi scindate de glucoamilază, enzimă intestinală mai puțin
afectată decât dizaharidele în cursul diareei.
-făina de ro școve conține pulbere din pulpe de roșcove amestecate cu 15% amidon și 5%
cacao care prin dizolvare în apă formează un gel.
-se mai pot folosi mere, eventual banane.
Vegetalele utilizate în tratamentul antidiareic sunt bogate în celuloză și pe ctine care
au în plus și valoare calorică. Celuloza nu este supusă procesului de digestie și se elimină
ca atare, ca substanță de lest, iar pectinelese umflă în mediu lichid formând o masă
compactă, care acționează ca un piston măturând intestinul de restu rile alimentare
nedigerate.
Dieta de tranziție duce rapid la stoparea fenomenelor inflamatorii intestinale și are
de asemenea, un efect terapeutic asupra peristaltismului.
3. Etapa a treia a tratamentului dietetic este realiment area și poate începe imediat
ce au fost înlocuite pierderile hidroelectrolitice. Realimentarea rapidă și precoce scade
numărul și volumul scaunelor. Ca principiu în realimentare este înlocuirea calitativă a
alimentației anterioare cu un produs dietetic făr ă lactoză sau sărac în lactoză pentru a
respecta scăderea temporară a activității intestinale.
Realimentarea constă în:
– ajungerea progresivă la o alimentație normală pe măsura revenirii toleranței
digestive

24
– introducerea progresivă în locul a limentului de tranziție, a laptelui pe care
sugarul îl primea înainte de boală, în funcție de vârstă, greutate, prezența și
gradul distrofiei.
Sugarul alimentat natural se pune la sân după primele 24 de ore. La sugarul
alimentat mixt se introduc e tot lapte de mamă completând cu alimentul de tranziție.
În realimentare, se folosesc și formule dietetice care oferă un aport caloric și proteic
adecvat în care lipidele sunt înlocuite cu lipide vegetale în care predomină trigliceridele cu
lanțuri medii și în care lactoza lipsește sau este în cantitate scăzută. Adaosul de amidon sau
dextrin maltoza, vitamine sau oligoelemente fac ca aceste alimente medicament să fie
soluția pentru tratamentul dietetic al gastroenteritei cu rotavirus.
Dintre aceste preparate dietetice fac parte: Milupa NH 25, Pregestimil, Nan fără
lactoză, Humana SL, Aptamil Lactose Free, Topfer Lactopriv, etc.
4. A patra etapă a tratamentului dietetic constă în trecerea sau revenirea progresivă
la alimentația completă corespunzătoare vârstei și pe măsura toleranței digestive.
Principiul progresivității înseamnă introducerea progresivă a alimentului nou zilnic
sau la 2 zile prin înlocuirea aceleiași cantități de aliment de realimentare. Se va ține cont de
toleranța digestivă de vârstă și de fprma de boală. Creșterea cantității de alimente va avea în
vedere și aspectul scaunului, starea generală și vârsta copilului.
Dacă după introducerea progresivă a alimentației lactate, sca unul devine mai puțin
consistent sau mai moale nu se justifică o nouă revenire la regimul de dinainte, pentru
menajarea intestinului.
Dacă tulburarea digestivă revine însoțită de vărsături, semne de deshidratare,
scădere îngreutate se reia re gimul igieno -dietetic. Menținând „un capac” de supă de morcov
mai multe zile determină emiterea unui scaun legat.
4.1.2 Tratamentul medicamentos
Nu există tratament medicamentos specific pentru tratamentul infecției cu
rotavirus, dar medicul poate recomanda, medicamente petru tratarea simptomatologiei.
Medicația antidiareică trebuie privită ca remediu simptomatic și se recomndă după
vârsta de 2 -3 ani și în cazurile cu diaree excesivă și prelungită.
Loperamidul, f ormal contraindicat la sugari, poate fi recomandat copiilor peste 2
ani, având ca efect întârzierea mișcărilor intestinale, reducerea meteorismului abdominal și
implicit reducerea durerilor abdominale.
Absorbantele intestinale (Smecta) redu c durata diareei și pierdere de lichide și
electroliți.
Reducerea secreției intestinale (Subsalicilatul de Bismut, Hidrasec, etc).

25
Ameliorarea microflorei intestinale: Eubiotice și Probiotice (Lactobacillus
acidophilus) Enter olactil și Bactisubtil.
Combaterea vărsăturilor poate fi realizată prin administrarea la copii peste 6 luni.
(Metoclopramid, Prevomit).
Tratamentul antibiotic nu este indicat în gastroenterita cu rotavirus. În țările
dezvoltate se află în studiu Nitazoxanide, care reduce diareea din infecția cu rotavirus și
gastroenterita. În prezent acest medicament este aprobat de FDA (Food and Drugs
Administration) în tratamentul giardiei și criptosporidiozei.
Cheia tratament ului în gastroenterita cu rotavirus este menținerea hidratării cu
soluțiile pedriatice comerciale cunoscute. În primele 2 zile rehidratarea orală cu aceste
băuturi poate fi dificilă datorită vărsăturilor. În acest caz se recurge la administrarea în
bolus a soluțiilor perfuzabile specifice rehidratării sau se administrează mese mici
frecvente.
4.2 Profilaxia
4.2.1Măsuri generale profilactice
Gastroenterita cu rotavirus este boală contagioasă. Cea mai eficientă metodă de
prevenire a gastroe nteritei virale este respectarea regulilor de igienă, în special în
colectivitîțile de copii (creșe, grădinițe, spitale):
– în centrele de îngrijire a copiilor se vor separa copii simptomatici de ceilalți
asimptomatici.
– persoanele care îngrijesc copii m ici necesită o igienă riguroasă și spălarea mâinilor.
– copii din familie care sunt asimptomatici nu se vor juca cu copilul cu simptomatologie de
gastroenterită virală în timpul fazei diareice a bolii.
– menținerea alimentației naturale sau dacă este mixtă sau artificială se vor respecta diluțiile
și cantitățile de lapte administrate.
– respectarea regulilor de igienă privind prepararea alimentelor și sterilizarea veselei.
– consumul de apă îmbuteliată din surse sigure.
– perfecționarea pregătirii cadrelor contribuie la prevenirea și depistarea precoce a
tulburărilor din gastroenterita cu rotavirus.
– evitarea deshidratării severe, malnutriției și a complicațiilor infecțioase.
– alte măsuri profilactice cu caracter general se adresează depistării, izolării ș i neutralizării
surselor de infecție.

26
4.2.2 Vaccinarea anti -rotavirus: RotaShield/ RotaTeq/RotaR ix
Deoarece lipsa accesului la tratament este una dintre cauzele majore de mortalitate în
copilărie datorită infecției cu rotavirus. Prevenirea prin imunizare reprezintă o abordare
pentru reducerea impactului acestei infecții. Cel mai important obiectiv al imunizării
împotriva rotavirusului este de a preveni instalarea sindromului de deshidratare acută de
peste 10%. Astfel un vaccin eficient nu trebui e neapărat să protejeze complet împotriva
tuturor infecțiilor cu rotavirus sau chiar împotriva unor gastroenterite ușoare.
Infecțiile asimptomatice cu virus „ wild -type” protejează împotriva bolii moderate
sau severe ulterioare, protecția prin imunizare este un obiectiv realizabil din punct de
vedere tehnic.
Vaccinurile cu virus viu atenuat au atins stadiul cel mai îndepărtat al dezvoltării.
Această abordare a suferit un revers major în retragerea de pe piață a RotaShield (Wyeth
Lederle Vaccines) în anul 1999, în același an în care a fost și lansat. Acest vaccin
tetravalent reasortat s -a bazat pe o abordare modificată „ jenneriană” folosind un virus viu
de proveniență animală pentru imunizarea oamenilor.
RotaShield s -a dovedit a fi eficace împotriva diareei moderate până la severă. Au
apărut reacții adverse ca febră însoțită de iritabilitate, lipsa poftei de mâncare apărute după
primele doze.
A fost licențiat în 1998 în SUA de FDA (Food an Drug Administration) și
recomandat de Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP). În cursul celor 9
luni s -au administrat 1 milion de doze și au fost raportate 15 cazuri de invaginație
intestinală. 11 cazuri dintre acestea s -au manifestat în curs de o săptămână de la primirea
primei doze de vaccin. Ca urmare a acestor reacții, ACIP a retras recomandarea pentru
acest vaccin, producătorul oprind voluntar producția de vaccin.
Cu toate acestea alte două vaccinuri orale cu virus viu atenuat împotriva
rotavirusului au fost introduse în studiu de trial: un vaccin reasortat pentavalent în care
moleculele VP4 sau VP7 din tulpini umane sunt prezentate în contextul unui rotavirus
bovin ( tuloina WC3) este dezvoltat de Merck (RotaTeq – 2006) și un vaccin monoval ent
bazat pe un izolat de rotavirus uman ( tulpina 89 -12) atenuat prin trecerea repetată în
cultura celulară, produs de Glaxo SmithKlein (RotaRix – 2008).
RotaTeq este recomandat în 3 doze separate la 2, 4 și 6 luni. Administrarea este pe
cale orală.
În 2008 a fost aprobat pentru Europa și implicit pentru România, vaccinul
RotaRix. Acesta se administrează pe cale orală, în 2 doze, prima doză se administrează la
vârsta de 6 săptămâni, iar ultima doză se administrează la 16 săptăm âni, dar nu trebuie să
depășească 24 de săptămâni. Intervalul dintre doze este de 4 săptămâni.

27
Contraindicații ale vaccinării împotriva infecției cu rotavirus sunt: alergie la
componentele vaccinului, malformații digestive, febră, diaree, v ărsături, invaginație
intestinală, etc.
Reacții adverse: invaginație intestinală, tulburări gastrointestinale (diaree,
vărsături, dureri abdominale), tulburări de somn, lipsa poftei de mâncare, febră, iritabilitate.
Studiile c linice s -au efectuat în Europa și America Latină pentru evaluarea
eficacității protecției realizate cu RotaRix împotriva oricărei gastroenterite cu rotavirus și
împotriva formei severe cu rotavirus. Studiul efectuat în Europa a evaluat 4000 de subiecți
la care s -a administrat RotaRix conform cu diferite scheme europene (2 -3 luni, 2 -4 luni, 3 -4
luni, 3 -5 luni). Severitatea gastroenteritei a fost definită conform scalei VESIKARI cu 20
de puncte, care evaluează tabloul clinic complet al gastroenteritei cu rota virus, luând în
calcul severitatea și durata diareei și vărsăturilor, severitatea febrei și deshidratării, precum
și necesitatea tratamentului.
Eșecul RotaShield a reaprins interesul față de abordările alternative de imunizare
împotriva rotav irusului. În prezent, cercetătorii studiază noi alternative la vaccinurile cu
virus viu atenuat, acestea fiind: imunizarea cu particule asemănătoare virusului recombinat,
particule non -infecțioase virus -like, imunizarea cu particule de rotavirus inactive,
imunizarea cu ADN care codifică antigeni specifici de rotavirus cum ar fi VP4, VP6, VP7,
și imunitatea parenterală cu proteine individuale de rotavirus.
4.3 PROGNOSTIC
Aplicarea unui tratament corect cum ar fi reechilibrarea hidroelectrolitică și regim
igieno -dietetic, stările toxice se întâlnesc din ce în ce mai rar.
Prognosticul nefavorabil este determinat de:
– vârsta mică a copilului
– malnutriția
– prematuritatea
Se pot întâlni situații de evoluție letală, cum ar fi:
– sindrom malign( agitație, convulsii, hiperpirexie, comă)
– septicemie legată de o infecție primară
– hipernatremie
– hipo-/hipercalemie
– acidoză metabolică
– șoc ireversibil

28
Mai pot apărea și alte afecțiuni tardive datorită unei terapii lichidiene incomplete
cum ar fi hipokalemia, alcaloza, hipocalcemie, tetanie, intoxicație cu apă, hipernatriemie,
etc.
Mai pot fi:
– infecție secundară de cateter
– tromboză venoasă (datorită perfuziilor intravenoase)
– distrofie d eterminată de o boală diareică severă datorită înfometării prelungite și
insuficieței nutriționale
– leziuni anatomice hepatice, renale, cerebrale
– hemoragie cerebrală
– în cazurile cu hipernatriemie se produce revărsat subdural
– purpură cașectică
4.4 CO MPLICAȚII
Gastroenterita cu rotavirus continuă să producă îmbolnăvire și deces, conducând la
pierderi economice atât în țările dezvoltate, mai ales în țările în curs de dezvoltare.
În unele cazuri remisia este spontană, iar în alte cazuri evoluează spre complicații
locale și la distanță ducând până la dezvoltarea bolii cronice.
Cea mai frecventă complicație care afectează copilul de vârstă mică, sugarul,
prematurii și distroficii este sindromul de deshidratare acută (SD A) cu pierdere în greutate
mai mare de 10%. Gravitatea gastroenteritei este influențată de vârsta sugarului (nou -născut
și sugarul din primul trimestru de viață), de starea de nutriție(mai grav la distroficul de
gradul II și III) și de condițiile epidemiol ogice.
Gravitatea diareei se apreciază clinic având în vedere afectarea stării generale,
numărul și frecvența scaunelor, ale tulburărilor de conștiență, agitație, convulsii, comă. Un
prognostic nefavorabil o constituie și alimentația artifi cială înainte de îmbolnăvire.
SDA se caracterizează prin:
– alterarea profundă a stării generale
– facies palid, suferind
– meteorism
– extremități reci
– tahipnee, dispnee (determinată de instalarea acidozei metabolice)
– hipotensiune arte rială

29
– convulsii până la comă
Sistemul nervos este foarte mult afectat. Se produce edem cerebral hiponatremic
manifestat prin tulburări ale stării de conștiență până la comă și convulsii hiponatremice. În
perioada care urmează rehidratării pot apărea convulsii hipocalcemice (tetania post
acidotică). În deshidratarea hipertonă apar covulsii hipernatremice complicate cu hematom
subdural.
Rehidratarea orală este îngreunată sau imposibilă datorită tulburării reflexului de
deglutiție.
Convulsiile benigne afebrile din gastroenterita cu rotavirus, aflate în studiu, nu se
asociază cu deshidratarea severa, dezechilibrul hidroelectroliti si cu hipoglicemia.
Apariția convulsiilor afebrile din gastroente rita virală a fost prima dată în Asia între vârsta
de 25 -36 de luni.
Durata acestora este între 4 și 10 minute, nu prezintă recurețe, se manifestă în
prima zi a debutului bolii și nu se mai repetă. ARN rotaviral a fost detectat în sânge și
lichidul cerebrospinal care duce la apariția convulsiilor afebrile. Hormonii peptidici sunt
asociați cu activitatea spontană electrică epileptogenă și pot fi factorii care duc la apariția
convulsiilor benigne afebrile. Uneori convulsiile afebrile pot apăr ea în prezența
deshidratării, a dezechilibrului hidroelectrolitic, hipocalcemi si hipoglicemie, complicații
ale gastroenteritei cu rotavirus.
Manifestările encefalopatice pot apărea în asociere cu sindromul hemolitic –
uremic.
Sindromul hemolitic -uremic poate apărea după infecția cu E Coli O157:H7,
Salmonella, Shigella și in infecțiile virale cu adenovirus,echovirus, coxsackievirus și mai
puțin rotavirus. În sindromul hemolitic -uremic, apare distrugerea celulelor endoteliale de la
nivelul vaselor de sânge renale prin producerea de microtrombi arteriolari și capilari și
fragmentarea hematiilor. Apare la copii mai mari de 6 luni și mai mici de 5 ani.
Hipoglicemia se produce datorită inapetenței și infometării.
O altă complicție a gastroenteritei cu rotavirus o reprezintă zonele ulcerate,
distrugerea de microvili din marginea în perie (determinată de aderența rotavirusului),
hemoragie digestivă. Datorită leziunilor hemoragice, la nivelul peretelui intestinal apare
inflamația determinând peritonită și adenită mezenterică.
La nivelul tubului digestiv mai pot apărea: sindromul de malabsorbție și
intoleranță la lactoză.
Complicațiile infecțioase la distanță ale gastroe nteritei cu rotavirus pot afecta:
plămânii,meningele, inima. O altă complicație la distanță poate fi septicemia.

30

PARTEA SPECIALĂ

31
CAPITOLUL 5
5.1 M otivația alegerii temei
Gastroenterita acută cu rotavirus (gripa intestinală sau gripa stomacu lui), reprezintă o
amenințare majoră pentru populația infantilă, până la vârsta de 5 ani, în special între 6 luni
și 3 ani, sunt mai vulnerabili la această boală.
Evoluția cunoștințelor etiopatogenia bolii a deschis posibilitatea pentru diverse s tudii
pentru a găsi cele mai bune opțiuni posibile pentru gestionarea acestei patologii.
Infecția cu rotavirus reprezintă aproximativ 90% din gastroenteritele umane cu
evoluție endemică la nivel mondial. Infecția cu rotavirus provoacă în fiecare an milioane de
cazuri de diaree în tările în curs de dezvoltare și aproximativ 2 milioane de cazuri s -au
soldat cu spitalizare. Un număr de 215.000 de copii sub 5 ani, în anul 2013 au decedat
datorită infecției cu rotavirus, 90% provenind din tările în cu rs de dezvoltare. Cauza
principală a gastroenteritelor la populația infantilă este infecția cu rotavirus, provocând
diaree severă la sugar și copilul mic, necesitând spitalizare. In fecția apare în sezoanele reci
și uscate.
Acestea fiind spuse, c onsider că gastroenterita cu rotavirus, în ciuda evoluției
metodelor de diagnostic și tratament, încă ramâne o patologie care determină un nivel
ridicat de mortalitate și morbiditate, iar modul în care afectează fiecare pacient m -a
determinat să descopăr m ai multe despre această patologie.
În partea specială am dorit să pun în evidență diversitatea factorilor care influențeză
incidența bolii, deoarece consider că este important să întelegem că și în țara noastră
această patologie produce complicaț ii grave, sau chiar decesul pacienților.
Chiar dacă se efectuează profilaxia prin vaccinare a infecției cu rotavirus, unele țări,
printre care și România, nu au în Programul Național de Vaccinare obligatorie, inclus și
Rotarixul sau RotaTeq, vacc inuri care duc la reducerea cazurilor de îmblnăvire și implicit
de deces a copiilor, ajutând la eradicarea acestei patologii virale.

32
Toate aceste fiind spuse, consider că sunt motive suficiente pentru începerea unui
studiu pe această temă.
5.2 PREMISELE STIINTIFICE
Ipoteza de lucru a acestui studiu plac ă de la următoarele premise:
– rotavirusul este cauza principală care dtermină gastroenterita acută și deshidratarea severă
datorată diareei, la copilul mic;
– gastroenterita cu rotavirus este principala cauză de diaree la copilul sub 5 ani în Europa
centrală și de est;
– gastroenterita este o patologie destul de întâlnită în zona noastră, ducând la morbiditate și
mortalitate destul de crescută;
– în Europa centrală și de est există 3 combi nații genotipice ale acestei infecții cu rotavirus,
iar dominanța unui singur serotip se poate schimba de la an la an și de la o țară la alta,
ducând la creșterea incidenței acestei patologii și prognostice destul de proaste;
– un program de vaccinare bine stabilit care acoperă toată populația țintă, poate ajuta la
scăderea îmbolnăvirilor, scăderea costurilor tratamentul și îngrijirea bolnavilor și chiar
eradicarea acestei boli;
– o altă premisă de la care pornește acest studiu este că în prezent se vorbeșt e despre o
gastroenterită cu rotavirus nosocomială; incidența acestui tip de patologie este destul de
ridicat în Europa centrală și de est.
5.3 Obiectivele studiului
Ne-am propus ca prin intermediul acestei lucrări, să facem o evaluare sub aspect
epidemiologic, diagnostic și clinico -evolutiv a cazuisticii cu diagnostic de gastroenterită
acută cu Rotavirus internată în Clinica de Pediatrie Sibiu pentru o perioadă de 2 ani.
OBIECTIVELE PROPUSE:

33
 Consemnarea aspectelor epidemiologice pentru cazurile de gastroenterită acută cu
rotavirus.
 Particularitațile clinico -evolutive în gastroenterita acută cu rotavirus.
 Stabilirea unui protocol de diagnostic și tratament aplicabil la nivelul asistenței
primare și al asistenței spitalicești.
 Recomandări și măsuri de profilaxie și control în gastroenterita acută cu rotavirus la
copil.

34
CAPITOLUL 6
6.1 MATERIAL ȘI METODĂ DE STUDIU
Lucrarea de față este un studiu bazat pe analiza retrospectivă a cazurilor internate în
Clinica de Pediatrie Sibiu cu diagnos ticul de gastroenterită acută cu rotavirus.
Perioada de studiu este pe durata a 2 ani în intervalul 2015 -2016.
Cazurile au fost selectate și identificate pe baza evidențelor primare ale clinicii, respectiv
documentația din foaia de observație clinică a pa cienților internați. Datele preluate și
prelucrate includ: date personale, data internarii, sezonul, vârsta, gen (masculin/feminin),
mediul de proveniența (urban/rural), context epidemiologic, simptomatologia care
motivează internarea, istoricul bolii, con duita până la internare, starea la internarea în spital,
încadrarea în forma clinică de severitate, protocolul de terapie, evoluție și durata de
spitalizare.
Criteriile de includere:
 Grupa de vârstă 4 – 12 luni, 1 -3 ani și >3 ani
 Manifestări clinice suges tive pentru gastroenterita acută: febră, vărsături, diaree
apoasă, semne clinice de deshidratare
 Confirmarea etiologiei prin teste de laborator
Criteriile de excludere:
 Vârsta sub 4 luni
 Manifestări digestive cu altă încadrare etiologică
Evaluarea gradul ui de severitate prin aplicarea sistemului de Scor Vesikari care include
5 parametrii (diaree, vărsături, temperatură, gradul de deshidratare și tratament) cu nivel de
severitate 1 -2-3 și scala de severitate finală:
 < 7 = forma ușoară

35
 7-10 = forma moderată
 11-20 = forma severă
Parametrii / nivel
de evaluare 1 2 3
Diareea
Număr max / zi 1-3 4-5  6
Durată (zile) 1-4 5  6
Vărsături
Număr max / zi 1 2-4  5
Durată (zile) 1 2  3
Temperatură °C 37.1 – 38.4 38.5-38.9 > 39.0
Severitate SDA % NU < 5%  6%
Tratament Rehidratare orala
Spitalizare Spitalizare
Tabel nr. 1 Adaptare după trialurile clinice pentru gastroenterita cu rotavirus care
aplică scorul Vesikari, 1990.
Evaluarea gradului de deshidratare in funcție de:
 criterii clinice sugestive pentru tipul de deshidratarea hipotona sau hipertona sau
 scăderea in greutate (g) exprimata % raportat la greutatea cunoscuta anterior
manifestarilor digestive si greutatea la internare
 gradul de severitate exprimat 1 -5%, > 6% si in absenta semnelor de deshidrat are.

36
Deshidratarea hipertona
Hipernatremica Na>145 mmol/l Deshidratarea hipotona
Hiponatremica Na < 135 mmol/l
– febra
– sete
– turgor flasc
– colaps tardiv
– oligurie precoce
– semne neurologice:iritabilitate,
convulsii – refuz pentru lichide
– FA deprimata
– facies incer canat, toxic
– buze uscate
– pliul lenes / persistent
– oligurie tardiva
– colaps precoce
Tabel nr. 2
Semne clinice sugestive pentru SDA 1 -5% Semne clinice sugestive pentru SDA > 6%
– scaune modificate
– apetit capricios
– subfebrilitate
– buze uscate
– pliul inca elastic
– furgor flasc – varsaturi / scaune apoase
– febra
– facies toxic, incercanat
– pliul lenes / persistent
– FA deprimata
– oligurie
– colaps hipovolemic
Tabel nr. 3
Diagnosticul de laborator al gastroenteritei acute s -a efectuat cu kitul comercial „Vikia®
Rota -Adeno“ Bio -Merieux, care conține teste rapide, bazate pe tehnica
imunocromatografică, destinate dublei detectări de rotavirus și adenovirus, în același

37
eșantion de materii fecale. Este un test calitativ bazat pe asocierea anticorpilor monoclonali
specific rotavirusu lui respectiv adenovirusului prin reactii imunologice care au loc pe
suprafata stripului, in urma fenomenului de migrare. S -au respectat următoarele
recomandări: a. prelevarea probelor din materiile fecale sa fie efectuata precoce, la debutul
simptomatolog iei (excreția maximă de virus are loc în primele 3 -5 zile de la debut), b.
cantitatea de produs sa fie de minimum 1 -2 ml, in coprorecoltoare curate, fara mediu de
conservare si transport si c. prelucrarea materiilor fecale să se facă în maximum 6 ore de la
recoltă sau să se refrigereze la 2 -8 C, refrigerate, eșantioanele se pot prelucra în maximum
72 ore. Testul are valoarea predictivă pozitivă similară tehnicii imunenzimatice.
Investigatii de laborator suplimentare:
– parametrii Astrup – pH sange arterial, EB, HCO3, pCO2 pentru aprecierea acidozei
metabolice compensate / decompensate
– ionograma serica
– uree, creatinina
– glicemie
– HLG (NL normal, FL predomina limfo -monocite), CRP (valoare normala pentru
etiologia virala)
– coprocitograma – absente leucocite
– coprocu ltura – negativa.
Într-o etapă ulterioară, datele obținute au fost sintetizate în tabele, incluzând principalii
parametrii de interes pentru diagnostic, incadrarea in forma clinica de severitate,
particularitati clinico -evolutive si tratament. Dintre aceșt ia menționăm:
 limita de vârstă;
 mediul de proveniență;
 simptomele la internare;

38
 gradul de severitate al sindromului de deshidratare;
 complicații – SDA forma severă, hemoragie digestivă superioară (hematemeză),
intoleranță secundară la lactoză;
 numarul de z ile de spitalizare.
În continuare datele și rezultatele obținute au fost comparate cu cele din literatura de
specialitate recentă.
6.2 REZULTATE ȘI DISCUȚII
În perioada de studiu 2015 -2016 numărul de cazuri internate în Clinica de Pediatrie Sibiu
cu diagnosticul de gastroenterită cu rotavirus este 163 pacienti dintre care 90 pacienți au
fost internati în 2015 și 73 pacienți în anul 2016.
În primele 6 luni din anul 2017, numărul de cazuri diagnosticate cu gastroenterită acută cu
rotavirus și care au întrun it criteriile de internare este de 42 cazuri cu o estimare de 70 -80
cazuri pana la finele anului în curs.
6.2.1 Repartitia cazurilor selectare dupa criteriile de includere in
perioada de studiu:
Anul 2015 2016 2017 (6 luni)
Nr. de cazuri 90 73 80 (estim are)
Tabel nr 4

39

Fig. 8 Număr cazuri pe an 2015 -2017

Un studiu similar, efectuat în perioada 2012 -2013 în Clinica de Pediatrie duce la o serie
de informații care permit evaluarea mai amplă pentru o perioadă de 5 ani respe ctiv 2012 –
2016.

Anul 2012 2013 2014 2015 2016
Nr. de cazuri 95 78 82 90 73
Tabel nr. 5 Repartiția pe an a cazurilor 2012 -2016
90 cazuri
73 cazuri 80 cazuri (estimate) Număr de cazuri pe an 2015 -2017
2015 2016 2017 /6luni

40
Fig. 9 Repartiția cazurilor pe perioada 2012 -2016
6.2.2 Repartiția cazurilor selectate după criteriul vârstă:
Din cercetăr ile efectuate au rezultat următoarele:
– 70 de pacienți au vârstă cuprinsă între 4 -12 luni (43%)
– 72 de pacienți au vârstă cuprinsă între 1 -3 ani (44%)
– 21 de pacienți au vârstă mai mare de 3 ani (13%)
Vârstă 4 – 12 luni 1 – 3 ani  3 ani Total cazuri
Nr. cazuri 70 72 21 163
Tabel nr. 6 95 cazuri
78 cazuri
82 cazuri 90 cazuri 73 cazuri Număr cazuri pe an 2012 -2016
2012 2013 2014 2015 2016

41

Din studiul efectuat a rezultat că majoritatea copiilor diagnosticați cu gastroenterită
acută cu rotavirus fac parte din grupa de vârstă 1 -3 ani.
6.2.3 Repartiția cazurilor după mediul de proveniență urba n / rural:
Pacienți proveniți din:
– mediul urban: 73 (45%)
– mediul rural: 90 (55%)
Mediul de provenienta Urban Rural
Nr. cazuri 73 90
Tabel nr. 7
43%
44% 13% Repartiția cazurilor pe vârstă
4-12 luni 1-3 ani peste 3 ani
Fig. 10 Repatiția cazurilor pe grupe de vârstă

42

Datele din figura nr. 4 ne arată că un număr mai mare de bolnavi pro vin din mediul
rural, unde igiena este precară, informația ajunge mai greu și condițiile socio -econimice un
permit procurarea vaccinului împotriva rotavirusului, Rotarixul nefiind inclus in Programul
Național de Vaccinare.

6.2.4 Repartiția cazurilor selectate după vârsta și mediul de proveniență:

45%
55% Repartiția cazurilor în funcție de mediu
Urban Rural
Fig. 11 Repartiția cazuri lor după mediul de proveniență urban/rural

43

27 43 Grupa de vârstă 4 -12 luni
Urban Rural
34 cazuri
38 cazuri Grupa de vârstă 1 -3 ani
Urban Rural
Fig. 12 Grupa de vârstă 4 -12 luni
Fig. 13 Grupa de vârstă 1 -3 ani

44

6.2.5 Încadrarea cazurilor selectate după sistemul de Scor Vesikari și
grupa de vârstă
Scorul Vesikari a fost introdus pentru a evalua gradul de severitate a gastroenteritei
cu rotavirus. În g raficele mai jos menționate, pacienții au fost grupați în funcție de grupa de
vârstă din care fac parte și formele de severitate ale gastroenteritei cu rotavirus urmărind
scorul Vesikari.
Din totalul de 163 de cazuri studiate pe perioada sus men ționată, la grupa de vârstă
4-12 luni s -au depistat un număr de 70 de cazuri dintre care 25 de cazuri (35,7%)
prezentând forma ușoară (scor Vesikari <7); la forma moderată (scor Vesikari 7 -10) totalul
de cazuri depistate a fost de 30 de pacienți (42,8%); l a forma severă (scor Vesikari 11 -20)
totalul de cazuri a fost de 15 pacienți (21,4%).
La grupa de vârstă 1 -3 ani am însumat un număr total de 72 de cazuri cu următoarea
reprezentare: forma ușoară 20 de cazuri (27.7%); forma moderată 42 cazuri ( 58,8%); forma
severă 10 cazuri (13,8%).
La grupa de vârstă de peste 3 ani am studiat un număr de 21 de cazuri, repartizat
astfel: forma ușoară 4 cazuri (19,04%); forma moderată 15 cazuri (71,42%); forma severă 2
cazuri (9,52%). Urban
12 Rural
9 Grupa de vârstă peste 3 ani
Fig. 14 Grupa de vârstă peste 3 ani

45
Scor Vesikari < 7
Forma usoara 7 – 10
Forma moderata 11 – 20
Forma severa
Nr. cazuri
Grupa de varsta
4-12 luni 25 30 15
Tabel nr. 8

Scor Vesikari < 7
Forma usoara 7 – 10
Forma moderata 11 – 20
Forma severa
Nr. cazuri
Grupa de varsta
1 – 3 ani 20 42 10
Tabel nr. 9
0 5 10 15 20 25 30Forma ușoară <7 Forma moderată 7-10Forma severeă 11-20Nr. Cazuri grupă vârstă 4 -12 luni
Nr. Cazuri grupă vârstă 4-12
luni
Fig. 15 Număr cazuri grupa de vârstă 4 -12 luni

46

Fig.16 Număr cazuri grupa de vârstă 1 -3 ani

Scor Vesikari < 7
Forma usoara 7 – 10
Forma moderata 11 – 20
Forma severa
Nr. cazuri
Grupa de varsta
> 3 ani 4 15 2
Tabel nr. 10
0 10 20 30 40 50Forma ușoară <7 Forma moderată 7-10Forma severă 11-20Nr. de cazuri 1 -3 ani
Nr. de cazuri 1-3 ani

47

Fig.17 Număr de cazuri grupa de vârstă peste 3 ani
Din studiul efectuat mai sus se obeservă că la toate cele 3 grupe de vârstă, forma
moderată a fost prezentă la majoritatea pacienților.

6.2.6 Structura cazuisticii selectate dupa tipul de deshidratare si categoría
de varsta
Tipul de deshidratare Hipotona
(Hiponatremica) Hipertona
(Hipernatremica)
Nr. cazuri
Grupa de varsta
4-12 luni 40 5
Tabel nr. 11
0 5 10 15Forma ușoară Forma moderatăForma severăNr. Cazuri peste 3 ani
Nr. Cazuri peste 3 ani

48

Fig.18 Tipuri de deshidratare la grupa de vârstă 4 -12 luni

Tipul de deshidratare Hipotona
(Hiponatremica) Hipertona
(Hipernatremica)
Nr. cazuri
Grupa de varsta
1–3 ani 47 5
Tabel nr. 12
0510152025303540
Nr. Cazuri 4-12 luniHipotonă
Hipertonă

49

Fig. 19 Tipuri de deshidratare la grupa de vârstă 1 -3 ani

Tipul de deshidratare Hipotona
(Hiponatremica) Hipertona
(Hipernatremica)
Nr. cazuri
Grupa de varsta
>3 ani 15 2
Tabel nr. 13
05101520253035404550
Nr. cazuriHipotonă
Hipertonă

50

Fig. 20 Tipuri de deshidratare la grupa de vârstă peste 3 ani
Din totalul de 70 de cazuri al categoriei de vârstă 4 -12 luni, 40 pacienți au prezentat
deshidratare hipotonă și 5 cazuri dehidratare hipertonă. Restul de 25 de pacienți un au
prezentat semne de deshidratare.
La grupa de vârstă 1 -3 ani am constat următoarele: din totalul de 72 de pacienți, 47
au prezentat dehidratare hipotonă, 5 deshidratare hipertonă și 20 un au prezentat forme de
deshidratare.
La grupa de vârstă mai mar e de 3 ani, din totalul de 21 de pacienți, 15 au prezentat
deshidratare hipotonă iar 2 cazuri deshidratare hipotonă, restul de 4 un au prezentat semne
de deshidratare.
În concluzie, deshidratarea hipotonă are o pondere mare (62,57%) la toate ca tegoriile
de vârstă, datorită pierderilor masive de săruri, datorate vărsăturilor și diareei, simptome
principale ale gastroenteritei acute cu rotavirus.
6.2.7 Structura cazuisticii selectate dupa tipul de tratament recomandat
 Realimentarea precoce:
0246810121416
Nr. cazuriHipotonă
Hipertonă

51
Reali mentarea precoce se recomandă la cazuistica selectată cu SDA forma ușoară și
moderată cu toleranță digestivă.
Etapele de realimentare precoce se aplică conform recomandărilor ESPGHAN:
A. Rehidratarea orală cu Săruri de Rehidratare Orală (SRO) compoziția hipoo smolară:
 primele 4 ore
50 ml / Kg în deshidratarea ușoară
50 – 100 ml / Kg în deshidratarea moderată
 după 4 ore se se continuă hidratarea:
 (+) 50 ml / fiecare scaun pentru vârsta < 2 ani
 (+) 100 ml / scaun pentru vârsta > 2 ani
 sau 10 ml / Kg / sca un
 administrare SRO în cantități mici, fracționat.
B. Realimentarea precoce (dietă non -restrictivă).

Forma de gravitate Forma ușoară Forma moderată
Nr. cazuri
Grupa de vârstă
4-12 luni 10
10 / 25 cazuri 10
10 / 30 cazuri
Tabel nr. 14
Forma de gravitate Forma ușoară Forma moderată
Nr. cazuri
Grupa de vârstă
1-3 ani 10
10 / 20 cazuri 10
10 / 42 cazuri
Tabel nr. 15
Forma de gravitate Forma ușoară Forma moderată
Nr. cazuri
Grupa de vârstă
>3 ani 3
3 / 4 cazuri 5
5 / 15 cazuri
Tabel nr. 16

52
În studiul efectuat de mine, 10 din 25 pacienți cu vârsta cuprinsă între 4 și 12 luni
au prezentat formă ușoară a gastroenteritei cu rotavirus care nu a necesitat decât
realimentarea precoce (dietă non -restrictivă).
Forma moderată a constatată la 30 d e cazuri studiate din care un număr de 10 cazuri
au necesitat realimentarea precoce, iar restul de 20 au evoluat către forma severă de boală,
unde a fost necesară reechilibrarea hidroelectrolitică.
La grupa de vârstă 1 -3 ani am observat ca din 2 0 de cazuri de îmbolnăvire, 10 au
prezentat forme ușoare care au necesitat doar administrarea sărurilor de rehidratare orală și
alimentației precoce. Restul de 10 pacienți au evoluat către forma moderată.
La grupa de vârstă mai mare de 3 ani 4 p acienți au prezentat formă usoară din care 3
au primit săruri de rehidratare și alimentație precoce; 15 cazuri au prezentat forme
moderate de boală, 5 primind realimentare precoce. Același model pe care l -am prezentat
mai sus l -am observat și în cadrul gru pei de vârstă peste 3 ani și anume evoluția catre
formele de boală care au necesitat rehidratare hidroelectrolitică și acido -bazică.

 Reechilibrare hidroelectrolitică și acido -bazică:

Forma de gravitate Forma moderată Forma severă
Nr. cazuri
Grupa de vâr stă
4-12 luni 15
15 / 25 cazuri 20
20 / 30 cazuri
Tabel nr. 17

53
Forma de gravitate Forma moderată Forma severă
Nr. cazuri
Grupa de vârstă
1-3 ani 10
10 / 20 cazuri 32
32 / 42 cazuri
Tabel nr. 18
Forma de gravitate Forma moderată Forma severă
Nr. cazu ri
Grupa de vârstă
>3 ani 1
1 / 4 cazuri 10
10 / 15 cazuri
Tabel nr. 19
Concluzie: Am constatat că 23 de pacienți au prezentat forme ușoare de boală și 25
forme moderate care au necesitat doar administrarea orală a sărurilor de rehidratare și
reluarea alimentației precoce. Restul de 26 de pacienți care au prezentat la internare forme
ușoare au evoluat rapid către formele moderate ale acestei afecțiuni ducând la administrarea
intravenoasă a sărurilor de rehidratare. 62 de pacioenți cu formă mode rată de boală au
evoluat către forma severă de boală.

6.2.8 Raportarea cazuisticii la tipul de complicație și grupa de vârstă:
Complicațiile care au survenit la pacienții diagnosticați cu Gastroenterita acută cu
rotavirus sunt:
 Sindromul de de shidratare acută forma severa cu hipovolemie și acidoză
metabolică compensată / decompensată
 Hemoragia digestivă superioară exteriorizată (HDS) prin hematemeză
 Intoleranță secundară la lactoză.
Grupa de vârstă HDS
Nr. cazuri Procent

54
4-12 luni 5/20 cazur i cu formă
severă 25%
1-3 ani 7/32 cazuri cu formă
severă 21,87%
Peste 3 ani 2/10 cazuri cu formă
severă 20%
Tabel nr. 20

Fig. 21 Număr cazuri cu HDS
Din totalul de 62 de cazuri cu formă severă de boală, 14 pacienți au prezentat HDS
exteriorizată prin hematemeză și anume: la grupa de vârstă 4 -12 luni 5 din 20 de cazuri cu
formă severă de boală (25%), la 1 -3 ani 7 din 32 de cazuri (21,87%), iar la peste 3 ani 2 din
10 cazuri (20%).
Din studiul efectuat am ajuns la concluzia că, cu cât vârsta este mai mică numărul de
complicații este mai mare.

Grupa de vârstă Intoleranță secundară la lactoză
Nr. cazuri Procentaj 5/20cazuri
7/32 cazuri 2/10 cazuri Nr. Cazuri cu HDS
4-12 luni 1-3 ani peste 3 ani

55
4-12 luni 10/20 cazuri cu formă
severă 50%
1-3 ani 8/15 cazuri cu formă
severă 53%
Peste 3 ani 3/ 15 cazuri cu formă
severă 20%
Tabel nr. 21

Fig. 22 Număr cazuri cu intoleranță secundară la lactoză
Am înregistrat un număr de 21 de cazuri de intoleranță secundară la lactoză
repartizată după cum urmează: la grupa de vârstă 4 -12 luni 10 cazuri, la 1 -3 ani 8 c azuri iar
la grupa de vârstă peste 3 ani 3 cazuri.
Grupa de vârstă 4 -12 luni înregistrează cele mai multe cazuri cu intoleranță la
lactoză datorită acțiunii rotavirusului la nivelul plăcii în perie a vilozităților intestinale,
unde invadează și distruge enterocitele (datorită dezvoltării insuficiente a acestor elemente
la vârsta sus menționată).

6.2.9 Raportarea cazuisticii la durata medie de spitalizare si grupa de
varsta:
10/20cazuri
8/15 cazuri 3/15 cazuri Număr cazuri cu intoleranță secundară
la lactoză
4-12 luni 1-3 ani peste 3 ani

56
Durata de
spitalizare < 5 zile 7 zile  7 zile
Nr. cazuri
Grup a de varsta
4-12 luni 25 30 15
Tabel nr. 22 Durata de spitalizare în funcție de grupa de vârstă

Fig. 23 Durata de spitalizare la grupa de vârstă 4 -12 luni

051015202530
< 5zile7 zile
> 7 zileNumăr de cazuri spitalizate
< 5zile
7 zile
> 7 zile

57
Durata de
spitalizare < 5 zile 7 zile  7 zile
Nr. cazuri
Grupa de varsta
1-3 ani 40 25 7
Tabel 23 Durata de spitalizare în funcție de grupa de vârstă

Fig. 24 Durata de spitalizare la grupa de vârstă 1 -3 ani

0246810121416
< 5 zile 7 zile > 7 zileNr cazuri spitalizate
Nr cazuri spitalizate

58
Durata de
spitalizare < 5 zile 7 zile  7 zile
Nr. cazuri
Grupa de varsta
>3 ani 15 5 1
Tabel nr. 24 Durata de spitalizare în funcție de grupa de vârstă

Fig. 25 Durata de spitalizare la grupa de vârstă peste 3 ani
Durata de spitalizare depinde de mai mulți factori: vârsta, forma implicată (ușoară,
moderată sau severă), complicațiile prezente. La grupa de vârstă 4 -12 luni a u existat în total
70 cazuri, dintre care majoritatea de 30 s -a înregistrat la 7 zile de internare, iar pe o
perioadă de peste 7 zile au fost internați 15 pacienți; la 1 -3 ani au fost inregistrete 72 de
cazuri din majoritatea de 40 a fost internată mai puț in de 5 zile, 25 în jur de 7 zile și doar 7
Nr. cazuri internate0510152025303540
< 5 zile
7 zile
> 7 zileNr. cazuri internate
< 5 zile
7 zile
> 7 zile

59
au fost internați pe o perioadă mai mare de 7 zile. La grupa de vârstă de peste 3 ani au fost
înregistrate 21 de cazuri, 15 dintre pacienți au fost internați mai puțin de 5 zile, 5 la 7 zile și
doar un caz la mai mult de 7 zile.
Din acest studiu rezultă că cele mai multe internări s -au înregistrat la grupa vârstă 1 –
3 ani.

60
CAPITOLUL 7
CONCLUZII, PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

7.1 Concluzii
Gastroenterita acu tă reprezintă cea mai frecventă diaree infecțioasă a sugarului
și copilului mic. Agentul infecțios viral cel mai incriminat este rotavirusul.
Gastroenterita acută cu rotavirus reprezintă una dintre cele mai importante
probleme de sănătate public ă la nivel mondial. Acest tip de gastroenterită reprezintă
peste 40% din cazurile de diaree acută severă la sugar, având drept consecință un număr
mediu de 527.000 de decese pe an, mai ales la copii cu vârstă mai mică de 2 ani.
În Uniunea Europe ană se înregistrează anual, în jur de 24,4% de gastfoenterite
cu rotavirus din totalul de gastroenterite acute înregistrate, ceea ce duce la creșterea
costurilor de spitalizare și tratament a acestei afecțiuni (~ 7 milioane de euro/ an).
În ultima decadă, datorită introducerii vaccinului împotriva rotavirusului,
numărul de cazuri de îmbolnăviri la nivel mondial a început să scadă, incidența
deceselor diminuându -se considerabil.
Infecția cu rotavirus („gripa stomacului”) este o formă d e diaree a anotimpului
rece (decembrie – ianuarie), sursa de infecție fiind reprezentată de copilul bolnav.
Transmiterea se face prin scaun sau contact direct. Gastroenterita cu rotavirus poate
surveni sub formă endemică sau epidemică în colectivităși de co pii (creșe, grădinițe,
școli, spitale).
Se diagnostichează cu precădere la sugar și copilul mic cu vârf de incidență între
6 și 24 luni.
Cercetarea a fost efectuată în Cinica de Pediatrie Sibiu în perioada 2015 -2016, în
scopul delimită rii mai complete a aspectelor clínico -evolutive și terapeutice la copiii cu
gastroenterită acută cu rotavirus. În acest scop au fost studiate un număr de 163 de
pacienți repartizați pe următoarele grupe de vârstă: 4 -12 luni – 70 de cazuri; 1 -3 ani – 72
cazur i; peste 3 ani – 21 de cazuri.
Analizând rezultatele abținute se pot desprinde următoarele concluzii:
1. Din cazuistica studiată reiese că majoritatea copiilor diagnosticați cu gastroenterită
acută cu rotavirus fac parte din grupa de vârstă 1 -3 ani.
2. Se observă că majoritatea pacienților sunt din mediul rural, unde igiena este precară,
informația ajunge mai greu și condițiile socio -econimice un permit diversificarea
corectă a alimentației și nici procurarea vaccinului împotriva rotavirusului (RO TARIX).

61
3. Scorul Vesikari a fost folosit pentru a evalua gradul de severitate a gastroenteritei
acute cu rotavirus folosind 5 parametri (diaree, vărsături,temperatura, gradul de
deshidratare și tratamentul) cu nivel de severitate 1 -2-3 și scala de severit ate finală:
• < 7 = forma ușoară
• 7-10 = forma moderată
• 11-20 = forma severă
Toate elementele studiate au dus la concluzia că forma moderată a fost majoritară la
toate cele 3 grupe de vârstă.
4. În studiul efectuat am observat că pacienții au prezentat deshidratare hipotonă în
procent de 62,57%, tratată rapid cu ajutorul sărurilor de rehidratare orală și/sau
reechilibrare hidroelectrolitică și acido -bazică, fără a se complica și a ajunge la
sindromul de deshidratare acută forma severă.
5. Realimentarea p recoce și dieta hidrică cu săruri de rehidratare orală hipoosmolare
(ORS), etape importante în managementul gastroenteritei acute cu rotavirus, induc
ameliorarea semnificativă a evoluției clinice, reduc perioada de spitalizare și reduc
costurile aferente s pitalizării și terapiei.
6. Am constatat că 23 de pacienți au prezentat forma ușoară și 25, forma moderată, care
au necesitat săruri de rehidratare orală și realimentare precoce, ca tratament; restul de
26 de pacienți au evoluat către forma severă de boală .
7. Din totalul de 62 de pacienți, 14 au prezentat hemoragie digestivă superioară cu
exteriorizare prin hematemeză, majoritatea înregistrându -se la grupa de vârstă 4 -12 luni.
8. În ceea ce privește intoleranța secundară la lactoză, a fost luat în calcul u n număr de
21 de pacienți diagnosticați cu această complicație. De aici rezultă că cei mai mulți s -au
înregistrat la grupa de vârstă 4 -12 luni datorită acțiunii rotavirusului la nivelul plăcii în
perie a vilozităților intestinale, unde invadează și distrug e enterocitele (datorită
dezvoltării insuficiente a acestor elemente la vârsta sus menționată).
9. Durata medie de spitalizare a fost inregistrată între 5 și 7 zile. Spre deosebire de
grupa de vârstă 4 -12 luni unde cele mai multe cazuri s -au înregistrat la internarea de 7 și
peste 7 zile, la grupa de 1 -3 ani și peste 3 ani cele mai multe cazuri un au depășit 5 zile
de spitalizare. De aici reiese ca pacienții sub 1 an necesită o îngrijire mai atentă și de
lungă durată pentru a evita orice complicație, datori tă fragilității organismului aflat încă
în dezvoltare. Dar, cei mai mulți pacienți internați s -au înregistrat la grupa de vârstă 1 -3
ani.

62
10. Masurile de profilaxie, promovarea alimentatiei naturale si introducerea vaccinarii
anti-rotavirus in Programul Na tional de Vaccinare au ca scop reducerea semnificativa a
formelor medii si severe de boala.

7.2 Protocol de diagnostic și tratament
7.2.1 DIAGNOSTIC POZITIV.
Diagnosticul pozitiv include:
 datele anamnestice care precizează contextual epidemiologic și ci rcumstanțele care
au determinat gastro -enterită.
 manifestările clinice care permit aprecierea severității diareii și chiar a etiologiei –
gastroenterita virală are debut acut, zgomotos cu febră, vărsături alimentare
incoergibile și scaune apoase, fiind în general precedate de un prodrom de infecție
de căi respiratorii superioare.
 precizarea etiologiei virale prin examinări de laborator
7.2.2 Planul terapeutic .
Planul terapuetic în diareea acută constă în:
1. Tratament patogenic:
A. Reechilibrare hidro -electrolitică și acido -bazică. Reechilibrarea hidroelectrolitică este
obligatorie în toate formele de gastroenterită acută la copil. În formele ușoare și moderate
reechilibrarea hidro -electrolitică se recomandă pe cale orală cu soluții polihidroelectrolitice .
Forme severe de gastroenterită, cu deshidratare peste 10%, se internează în secțiile de
terapie intensivă.
Ghidul de Terapie pentru Deshidratarea Ușoară sau Moderată în Gastroenterită Acută
elaborat de ESPGHAN, Academia Americană de Pediatrie și OMS reco mandă pentru un
tratament adecvat următoarele:
 sunt administrate soluții de rehidratare orală (ORS), soluție hipo -osmolară
(Na 60mmol/L, glucoză 74 -111 mmol/L);
 rehidratarea orală – primele 4 -6 ore se administrează soluții polihidroelectrolitice, în
cantitate de 10 -20 ml/kg/oră, sau 50 -100ml/kg/4 -6 ore, în funcție de gradul de
deshidratare, forma ușora sau moderată;

63
 înlocuirea pierderilor adiționale de lichide cu o soluție de tip ORS și se continuă
administrarea ORS 50 -100ml/kg pentru fiecare scaun diarei c emis după internare;
B. Tratament antisecretor are în vedere folosirea unor medicamente care să scadă pierderile
digestive de apă și electroliți, medicație de tip Racecadotril – inhibitor oral al enkefalinazei.
Prin prevenirea degradării endogene a enke falinei, are un efect antisecretor, reduce secreția
de apă și electroliți în intestin, limitând pierderile de lichide la nivel intestinal. Conform
studiilor efectuate, tratamentul cu Racecadotril are un efect semnificativ în reducerea
numărului de scaune a poase la copiii cu vârste între 2 luni și 4 ani de viață, comparativ cu
un placebo.
2. Planul dietetic – strategia de realimentare precoce
 realimentare precoce și revenirea la formula adaptată și alimentele de diversificare
primite anterior;
 formule spec iale de lapte, delactozate, nu sunt întotdeauna justificate;
 continuarea alăptării la sugarul alimentat natural.
3. Tratamentul etiologic:
 NU se recomanda administrarea de antibiotice.
4. Tratamentul simptomatic:
 combaterea febrei și a vărsăturilor;
 NU se recomandă de rutină folosirea medicației antidiareice de tipul Loperamid
(risc de ileus paralitic, stază intestinală și multiplicarea germenilor);
5. Metode complementare de tratament:
 probioticele conțin Lactobacili și Bifidobacterii;
 administrarea probio ticelor scurtează durata bolii cu 24 ore;
 eficacitatea este vizibilă la sugari și copilul mic cu cât administrarea s -a făcut mai
repede;
 singurul probiotic eficient este Lactobacilus rhamnosus GC;
 eficacitatea probioticelor este evidentă în diareea virală în special pentru rotavirus.
7.3 Măsuri de profilaxie.
1. Imunoterapia pasivă:
 transferul pasiv de IgA secretat în laptele matern asigura protectie antiinfectioasa,
inclusiv pentru infecția cu Rotavirus;
 riscul de infectie crește după vârsta de 6 luni pri n scăderea nivelului de anticorpi
materni.
2. Imunoprofilaxia prin vaccinare cu vaccinuri cu virusuri vii atenuate, cu administrare
orală: RotaTeq (2006) și Rotarix (2008).

64
Vaccinul împotriva rotavirusului este cel mai bun mod de a proteja copi i împotriva
infecției cu rotavirus. Majoritatea copiilor (aproximativ 9 din 10) care primesc vaccinul vor
fi protejați împotriva formei severe de boală. În timp ce aproximativ 7 din 10 copii vor fi
protejați de infecția cu rotavirus.
În prezent sunt autori zate pentru utilizare două vaccinuri:
– RotaTeq (RV5) se administreză în 3 doze la vârsta de 2 -4-6 luni.
– Rotarix (RV1) se administreză la 2 și la 4 luni.
Ambele vaccinuri se administreză pe cale orală. Prima doză de vaccin este cea mai
eficientă dacă este administrată înainte de vârsta de 15 săptămâni. Toate dozele trebuiesc
efectuate înainte de împlinirea vârstei de 8 luni.