INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 2 CAPITOLUL I -… [622397]

1
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 2
CAPITOLUL I – Sistemul genital masculin – prostata ………………………….. .. 3
1.1.Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 3
1.2. Loja prostatică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 4
1.3. Structura prostatei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 4
1.4. Fiziologia prostatei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 6
CAPITOLUL 2 – Aspecte tumorale ale prostatei ………………………….. …………. 7
2.1.Tumori prostatice benigne ………………………….. ………………………….. ………………………….. 7
Adenomul de prostată ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
ETIOPATOGENEZĂ ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ……………….. 8
FIZIOPATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 9
SIMPTOMATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 10
EXAMINĂRI PARACLINICE ………………………….. ………………………….. ……………………. 11
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ………………………….. ………………………….. …………………… 12
TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 13
2.2.Tumori prostatice maligne ………………………….. ………………………….. ………………………… 14
Adenocarcinomul de prostată (ADKp) ………………………….. ………………………….. ………….. 14
ETIOPATOPATOGENEZĂ ………………………….. ………………………….. ……………………….. 14
ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. ……………………… 16
SIMPTOMATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 17
EXAMEN CLINI C ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 18
DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 18
TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 19
CAPITOLUL 3 -Materiale și metode ………………………….. ………………………….. … 19
CAPITOLUL 4 – Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. .. 22
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 40
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 41

2
INTRODUCERE

Cancerul de prostată ( CP ) este o tumoră frecvent întalnită la barbații de vârstă medie,
ocupând locul II după cancerul de plămâni. Acest tip de cancer reprezin tă o problemă de
sănătate publică în întreaga lume, acest tip de cancer fiind a doua cauză de deces , în tările
industrializate (Amber V., 2011 ).
În anul 1954 s -a realizat un studiu pt a dovedi că aproximativ 30% din oamenii cu
vârstă în jur de 60 de ani ș i 67% dintre cei cu vârsta cuprinsă între 80 și 90 de ani au avut
carcinom de prostată, dar tumora nu a fost întotdeauna cauza decesului. În anul 2008,
incidența cancerului in România a fost de 30,67/100.000 de locuitori, cea mai mare frecvență
fiind înreg istrată la grupa de varstă 45 -64 de ani. Cancerul de prostată este clasat pe locul doi
după localizarea la nivelul vezicii urinare și în aintea tumorilor maligne renale (McNeal și
colab. ,1991) .
Infecțiile prostatei cronice sunt afecțiuni cu transmitere sex uală sau folosirea grăsimi –
lor alimentare nesaturate, carnea roșie și nivelul seric al testosteronului sunt factori care pot
ajuta la creșterea cancerului de prostată, dar și rasa, istoricul familiei și vârsta înaintată pot să
fie facto ri importanți (Coupl and D., 1996 ).
Tratamentul și prognosticul depinde în mare masură de diagnosticarea precoce a
tumorii când este încă asimptomatică. Din acest motiv toți bărbații cu vârsta peste 45 de ani
sunt în general sfătuiți să se supună examinarii tușeului rectal, ce l puțin o dată pe an,
indiferent dacă sunt sau nu simpatome prezente (Sperandeo G. 2003) .

Obiective :

• Identificarea trăsăturilor histopatologice ce susțin diagnosticul de adenocarcinom de
prostată;
• Evidențierea modificărilor citoplasmatice și nucleare caracteristice procesului de
transformare malignă;
• Stabilirea gradului de diferențiere/anaplazie a celulelor maligne;
• Analiza modificărilor de tip histopatologic, corelarea și interpretarea lor în scopul
stabilirii evoluției procesului malign (grade tumora le), cu importanță prognostică.

Din punct de vedere științific primele gânduri de recunoastere se îndreaptă spre
coordonatorul lucrarii, Lect.Dr. Cristina Mătanie, care a îndrumat munca masterandului
cu multă competență, punând la dispoziție atât c unoștințele sale, cât și material
bibliografic personal foarte prețios prin conținut, sferă de cuprindere și mai ales
actualitate.
Nu în ultimul rând aș dori să mulțumesc Spitalului Județean Sibiu, dar și Domnului
dr. Ioan -Sorin Zaharie din cadrul Laborato rului de Anatomie Patologică pentru
preparatele hostopatologice furnizate și indrumarea stiințifică în realizarea lucrarii.

3

CAPITOLUL I
Sistemul genital masculin – prostata

1.1.Generalități

Prostata este o glandă aflată la intersecția sistemului urinar cu sistemul reproducător
masculin , situată pelvi -subperitoneal, în loja prostatică. Culoarea prostatei este cenușie,
consistența este elas tică.ușor de perceput prin tractul rectal. În stare normală suprafața ei este
netedă, dar în anumite împrejurări patologice prezintă neregularitoți. Dimensiunea prostatei
este puțin dezvoltată la naștere. Ea creste exploziv la pubertate și își continua dez voltarea în
stadiul de adult. La bătrani prostata se poate atrofia, însă de cele mai multe ori se poate
hipertrofia și comprimă uretra. La bărbatul adul prostata are 3 cm lungime, 4 cm largime, 3
cm grosime și greut atea ei normală este de 20 -25g ( Borda A. și colab , 2008) .

Fig.1. Localizarea prostatei

La nou -născut, prostata are o forma sferică, pe când la adult se compară deobicei cu o
castană usor turtită antero -posterior. Prostata are :
• o față anterioară;
• o față posterioară;
• doua fețe inferolaterale;

4
• o bază proiectată în sus;
• un vârf care priveste în joc;
• uneori prezintă o proeminența transversa lă, care o împarte în doua zone
(Papilian V., 1979) .

1.2. Loja prostatică

Prostata este situată sub vezica urinară, în spa tele simfizei pubiene, înaintea ampulei
rectale, deasupra diafragmei urogenitale și a mușchilor ridicători anali. Axul prostatei este
oblic, orientat de sus în jos și din față în spate, formând cu verticala un unghi de 25 grade
(Isselbacher K.J., 1995) .
Loja prostatei este limitată de 6 pereți:
• peretele anterior – format din oase pelviene;
• peretele posterior – format din septul rectal ;
• doi pereți laterali – formați din mușchi ridicători anali;
• peretele inferior – alcătuit din diafragma urogenitală;
• peretele superior – format din ligamente puboprostatice și fundul vezicii urinare.
Loja comunică în sus și înainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spațiul
prevezical, iar în sus și înapoi cu spațiul retrovezical (Papilian V., 1979) .

1.3. Structura prostatei

Din punct de vedere structural prostata este o glandă tubulo -acinoasă asezată într -o
stromă musculo -conjunctivă. Acinii și ductele au aceeași stuctura histologică, astfel încât pe
secțiuni histologice nu se pot diferenția. Epit eliul așezat pe membrana bazală este bistratificat,
conținând un rând de celule bazale turtite cu nucleu paralelt cu membrana bazalăț și
citoplasmă puțină. Iar deasupra se află un rând de celule secretorii, cu nucleu oval care se află
pe baza celulei. În i nteriorul acinilor epiteliul formează niste cute ce prezintă în mod normal
un ax conjunctiv, în lumenul acinilor la persoanele în varstă se mai pot găsi și corpi am ilacei
și simpexioni prostatici ( Borda A. și colab, 2008) .
Microscopic prostata este forma tă din glande acinoase, epiteliale și din țesut fibro –
muscular. Primele structuri, cele glandulare reprezintă 30 -50% din structura organului, fiind
dispuse predominant lateral și posterior, în timp ce structurile fibro -musculare reprezintă 50 –
70% din golan dă având dispoziție predominant a nterioară (Kolesniko N.V., 1955) . .
Porțiunea glandulară a prostatei este reprezentată de zona periferică și centrală,
aceastea reprezentând în jur de 95% din volumul glandei. Cele 5 procente rămase sunt
reprezentate de zon a tranzițională, formată din glande periuretrale, din care în viitor se va
dezvolta adenomul de pr ostată, sau adenomul periuretral (McNeal și colab,1991) .
Structura prostatei este predominant glandură. Glandele prostatice sunt dispuse în mai
multe grupe s eparate în lobi. Pe lângă glande se mai gasește și o stromă muscularo -conjuctivo –

5

elastică, unde fibrele musculare netede sunt predominante. Glandele prostatei se grupează în 4
lobi, doi laterali legați printr -un istm, lobul mijlociu și cel posterior.
• Lobii laterali – formează cea mai mare parte a glandei care se găsesc pe laturile
și înapoia uretrei.
• Istmul prostatic – este o punte glandulară subțire care leaga cei doi lobi laterali.
Poate conține țesut glandular, dar cel mai frecvent este format numai din
stromă conjunctivo -musculară.
• Lobul mijlociu – formeaza partea postero -superioară a glandei. El ocupă partea
din bază situată în spatele colului vezicii și se întinde în jos până la planul ce
trece prin ducele ejaculatoare.
• Lobul posterior – nu este omologat în Nomenclatura Anatomică, dar este
recunoscut de clinicieni datorită importanței pe care o are în patologie.
• Stroma fibro -musculară este specifică pentru structura prostatei, este prezența
unei componente importanta de musculatură netedă, atât î n structura capsulei și
a septelor dependente de ea cât și î n cea a stromei interglandulare (Osterling
J.E. , 1987) .

Fig.2. Reprezentarea schematică a structurii prostatei

6
1.4. Fiziologia prostatei

Prostata este o glan dă hermodependentă fiind influiențată de hormonii sexuali. Prezentă la
naștere ea se dezvolta „ expliziv” la pubertate. Dealungul vârstei adulte producția de testosteron
stimulează lobii laterali, dar lobul mijlociu și glandele periuretrale sunt stimulate de estrogeni.
Odată cu creșterea în vârstă scade producerea de testosteron, iar prostata se atrofiază, unde această
atrofie senilă pune stăpânire pe tot organul, atât pe componenta glandulară cât și pe cea musculo –
conjunctivă. Din cauza diminuării secreție i de testosteron se produce o crestere a nivelului
estrogenilor, din cauza cărora se produce „hipertrofia de prostată”. Aceasta este interesată în
special de glandele periuretrale și lobul mijlociu. (Winter K .,2001)
În schimb cresterea de testosteron prod ice cancerul de prostată, care este predominant
în lobul posterior. De aici se desprinde aplicația practică a hormono -influiențarii tumorilor
prostatei : adenomul se tratează cu testosteron și cancerul se tr atează cu estrogen sau castrare
(Kolesniko N.V., 1955) .
Glandele prostatice produc un lichid laptops fluid și tulbure care constituie cea mai
mare parte a spermei. Reacția slab alcalină a secreției prostatice favorizează motilitatea
spermatozoizilor. Este bogată în fosfatază acidă, acid citric, zinc. En zimele au rost important
pentru fluidificarea ejaculatului și prin aceasta permit spermatozoizilor să -și desfășoare
motilitatea. Lichidul prostatic poate fi obținut prin exprimarea glandei, prin masaj rectal, dar
este depozitat în glandele propriu -zise, ma i ales în segmentul lor alveolar și de aici este
expulzat în timpul ejaculării printr -o contracție puternică a substanței musculare, căreia i se
adaugă și acțiunea mușchilor perincali (Emil A. ,2008) .
Deși inițial a fost considerată o glandă cu secreție e xclusiv externă, în ultimii ani au
fost descoperiți compuși de secreție internă prostatică. Secreția externă reprezintă 20 -25% din
lichidul seminal spermatic, iar cea internă cuprinde mai mulți compuși printre care se află;
antigenul specific prostatic, de natură glicoproteică, gamma -seminoproteina, antigenul
specific membranar prostatic, fostaze acide,prostaglandine, enzime proteolitice,
fibrinolizine,ele ctroliți, acid citric, fructoză (McNeal et all,1991) .
Deși patologia prostatică este dominată de adeno mul prostatic și cancerul prostatic,
glanda mai dezvoltă o serie de afecțiuni, nu tocmai rare cum ar fi litiaza prostatică,
prostatitele acute, protatitele cronice și tuberculoza prostatică. Diagnosticul neoplzmului
prostatic nu se poate pune fară o proba histologică, iar markerii au valoare orientativă
diagonosti că si predictivă postterapeutic ( Klotz L, 2004) .

7

CAPITOLUL 2

Aspecte tumorale ale prostatei

2.1.Tumori prostatice benigne

Adenomul de prostată

Adenomul de prostată se de zvoltă în in teriorul glandei și deoarce clinic nu se poate
stabili originea lui, denumirea de adenom de prostată pare a fi cea mai corectă din punct de
vedere clinic. Ea este o tumoră benignă, dar este o boală progresivă gravă prin răsunetul înalt
uretero -pielo -renal, care nediagnosticate la timp și mai ales tetratată corespunzător poate duce
la insuficiență renală și chiar deces. Înrăutățirea simptomelor clinice este principalul element
al progresiei, care evoluează întotdeauna din rău în mai rău. Uneori pe piesa enuc leată sau pe
fragmentele rezecate se poate stabili și diagnosticul de adenocarcinom de prostată (ADKP),
care es te în acest caz un cancer ocult ( Alan J.,2006) .
Modificările microscopice incipiente de hiperplazie benigna de prostată (HBP), care
constau în noduli stromali, pot să apară la nivelul glandei de la vârsta de 35 de ani. În jurul lor
se vor forma noduli acinari, proces îndelungat, care va dura mai mulți ani, până când se
ajunge la hiperplzia clinic manifestă. În interiorul hiperplaziei, nodulii var iază ca dimensiune
de la câțiva mm la câțiva cm și sunt formați predominant fie din elemente glandulare, fie din
elemente fibromusculare, sau pot avea o compoziție mixtă ( Emil A. ,2008) .
Incidența bolii care este identică pe toate continentele (de exempl u 51% la bărbații
între 60 și 69 de ani, ceea ce sugerează că apariția HBP nu este legată de factori de mediu sau
factori genetici), crește cu vârsta și practic apare la toți bărbații care trăiesc până la o vârstă
suficient de înaintată. Nu s -au efectuat î ncă studii sistematice care să permită aprecierea
evoluției naturale a acestei boli. În schimb, din datele furnizate de autopsii, din cele rezultate
în urma tratamentului chirurgical și, rezultatele studiilor clinice, la bolnavii cu fenomene
urinare joase care pledează pentru H BP, se pot face unele aprecieri (Bumbu G. , 2008) .
Prin studii autopsice s -a precizat că HBP este o afecțiune progresivă care debutează în
jurul vârstei de 30 de ani. Pe baza tratamentului chirurgical (deoarece nu există studii
epide miologice bine conduse care să precizeze incidența apariției simptomelor în funcție de
grupele de vârstă și nici incidența tratamentului chirurgical pe aceleași criterii), se estimează
că 25 -30% din bărbații de 50 de ani necesită în cursul vieții t ratament chirurgical pentru HBP
( Dale Pierre Layman , 2005) .
O problemă clinică importantă și încă nelămurită este dacă această boală poate prezenta o
stabilizare în timp, rareori chiar o ameliorare a simptomatologiei. Câteva studii restrânse
consideră că la an umiți pacienți este posibilă o ameliorare spontană a simptomatologiei. Nu se știe
dacă acest fapt este pur subiectiv, bazat numai pe diminuarea simptomatologiei, sau are și

8
o componentă obiectivă datorată reducerii volumului adenomului, sau creșterii forț ei de
contracție a detrusorului ( Boja R, 2000) .

Etiologia HBP este încă necunoscută. S -au formulat căteva ipoteze bazate pe
schimbările histologice și hormonale, survenite în corelație cu vârsta. Este știut că pentru
apariția hiperplaziei este obligatori e prezența a doi factori: l) dihidrotestosteronul (DHT) și 2)
îmbătrânirea.

• Importanța DHT -ului în creșterea prostatei este dovedită clinic la pacienții cu
deficit genetic de 5 -a-reductază, enzima responsabilă de transformarea
testosteronului în DHT. Bărb ații afectați, au la naștere organele genitale
externe ambigui,dar la pubertate datorită nivelului normal de testosteron
plasmatic se produce virilizarea, iar erecția și ejacularea sunt normale. În
schimb în absența DHT -ului prostata rămâne nedezvoltată și nu va prezenta
niciodată fenomene de hiperplazie. Administrarea DHT -ului (la orice vârstă)
determină creșterea normală a glandei.
• Cu vârsta , testosteronemia scade ca urmare a diminuării stimulării celulelor
Leydig și a conversiei crescute a acestuia în e strogeni, în țesuturile periferice. Pe
de altă parte se constată de asemenea o creștere a nivelului 5 -α-reductazei și a
receptorilor androgenici în țesutul hiperplazie. Oricum, rolul pe care îl joacă
androgenii și estrogenii în apariția HBP este complex și încă prea puțin cunoscut.
Subiecții masculi castrați înainte de pubertate nu dezvoltă hiperplazie. În schimb
castrarea pacienților cu boală clinic manifestă nu produce obligatoriu atrofia
glandei. Se pare că estrogenii induc apariția hiperplaziei stromei și aceasta la
rândul ei induce hiperplazia epitelială (glandulară) ( Thompson I .M., 2009 ).

ETIOPATOGENEZĂ ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ

Primele modificări histopatologice apar în glandele periuretrale de la nivelul
verumontanum (zona de tranziție). Nodulii st romali sunt compuși dintr -un amestec în
proporții variabile de fibrocite și de fibre musculare netede ce pot fi infiltrate cu limfocite.
Nodulii fibroadenomatoși conțin proporții diferite de țesut fibros și de glande hiperplaziate.
Hiperplazia glandulară s e prezintă predominant ca noduli acinari care poate însă conține și
hiperplazie stromală. Glandele hiperplaziate sunt de obicei mari și sunt tapetate de un epiteliu
cilindric înalt. Nucleii sunt întotdeauna de aspect n ormal fară semne de malignitate (Boja R.,
2000) .
Glandele hiperplaziate pot avea de asemenea și alte aspecte: a) aspect chistic ca urmare a
obstrucției lor distale; b) de acini mici tapetați cu un epiteliu cubic, c) de epiteliu de tranziție, sau
d) aspect cribriform (ce poate mima cancerul pr ostatic cribriform) ( Roger S. 2002 ) .
Rezumând modificările morfologice ale aparatului urinar date de HBP, acestea sunt:

• Uretra prostatică: odată cu creșterea în volum a prostatei, uretra
supramontanală se alungește, se încurbează și se turtește transve rsal (diametrul
latero -lateral se micșorează), pe când cel antero -posterior se mărește. Astfel

9
apare uretra în formă de iatagan; prezența lobului median îi imprimă
forma scoliotică.
• Colul vezical este ascensionat, iar orificiul său devine o fantă sagital ă (când
sunt doi lobi), sau ia aspectul literei Y când este prezent și lobul median.
• Trigonul vezical este ascensionat, în spatele său formându -se o
depresiune retrotrigonală; uneori apare o puternică bară interureterală.
• Vezica, în urma hipertrofiei det rusorului, ia aspectul caracteristic de vezică cu
celule și coloane.
• Progresiv se formează diverticuli, o serie de cavități accesorii inerte,
necontractile, adevărate hernieri ale mucoasei vezicale printre
fibrele musculare ale detrusorului.
• Ureterele te rminale suferă o serie de modificări morfologice, care constituie
mecanismele răsunetului înalt în HBP: a) comprimarea ureterelor intramurale
prin hipertrofia detrusorului; b) eliminări de urină anevoioase prin orificiile
ureterale, datorită hiperpresiunii intravezicale, consecutivă stagnării vezicale a
urinilor; c) beanța orificiilor ureterale cu reflux vezico -ureteral; d) uretere în
"cârlig de undiță" prin ridicarea trigonului vezical, care antrenează ascensiunea
segmentului terminal al ureterelor, produc ând angularea la încruci șarea lor cu
canalele deferente ( Sinescu I. ,2008) .

FIZIOPATOLOGIE

HBP reprezintă o entitate morbidă numai în măsura în care antrenează obstrucția
colului vezical și prin alterarea deschiderii sale în timpul micțiunii determină toate
modificările fiziopatologice din amonte (vezică, uretere, rinichi), urmate de modificările
anatomopatologice consecutive care au fost descrise la capitolul respectiv. Din acest motiv
există bolnavi și purtători ai unei HBP. În actul micțional normal , colul vezical se deschide la
o presiune de 20 -40 cm apă, în timp ce în HBP presiunea intravezicală până la deschiderea
colului vezical ajunge până la 100 cm apă. Obstacolul care apare în golirea vezicii (în cazul
de față HBP) determină întotdeauna un răs unet înalt vezico -uretero -pielo -renal . Primul organ
care suferă din cauza disectaziei este vezica și, în funcție de gradul suferinței vezicale apare și
răsunetul a supra căilor urinare superioare ( Klotz L, 2004) .
Răsunetul vezical . Prezența obstacolului c ervical determină hipertrofia detrusorului;
apar celule și coloane vizibile cistoscopic, dar și pe clișeul de cistografie urografică. Aceste
modificări caracterizează vezica de luptă și reprezintă prima fază a suferinței vezicale.
Hipertrofia detrusorului interesează însă porțiunea terminală a ureterelor, pe care le
comprimă, ducând la instalarea unei staze uretero -pielo -renale, care urografic apare sub forma
unei hipotonii ureterale, cu opacifierea completă a ureterelor de la rinichi până la vezică.
Răsune tul înalt apare precoce în acest fel, înainte de apariția stazei vezicale ( Osterling J. E.,
1997) .
Dacă obstacolul nu este îndepărtat începe după o perioadă mai lungă sau mai scurtă
decompensarea vezicală, caracterizată prin apariția rezidiului vezical. Bolnavul nu -și mai poate
goli complet vezica, staza urinară urmată de distensie (rezidiu mai mare de 300 ml) este principala
cauză a tuturor complicațiilor aparatului urinar care apar în HBP. Decompensarea musculaturii
vezicale se accentuează treptat, cont racțiile detrusorului sunt din ce în ce mai slabe,

10
fiind necesară și utilizarea musculaturii abdominale pentru a elimina cantități mici de urină.
Staza vezicală se mărește și la un moment dat micțiunea devine imposibilă și se instal ează
retenția completă de urină ( Lawton C.A., 2001) .
Răsunetul uretero -pielo -renal se datorește dificultăților pe care le întâmpină ureterul
în evacuarea urinii în vezică. Încetul cu încetul apare ureterohidronefroza datorită
următoarelor cauze:
• comprimarea porțiunii intramura le a ureterului în faza de hipertrofie a
detrusorului;
• presiunea determinată de rezidiul vezical asupra orificiilor ureterale;
• în cazul ureterelor în cârlig de undiță, obstacolul este determinat de cudura
ureterului pe deferent; ( Hugosson J ., 2009)
Răsu netul înalt este bilateral în adenomul de prostată și asimetric în cancerul de
prostată. Presiunea creată și staza urinară în bazinet determină edemul parenchimului renal
urmat de scleroză, care va diminua treptat funcția renală. Infecția care apare datori tă stazei,
sau de cauză iatrogenă determină o pielonefrită gravă cu insuficiență renală. Astfel,
adenomul de prostată, o tumoare benignă, devine prin răsunetul uret ero-pielo -renal o boală
gravă (Reynard J, 2006) .

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele determinate de HBP sunt de tip obstructiv și/sau de tip iritativ .
Simptomatologia obstructivă apare în timpul golirii vezicii, în timp ce simptomatologia
iritativă apare în timpul umplerii vezicale. Tulburările iritative se datoresc unei hiperreflexiei
și instabilității detrusorului (Sinescu I. ,2008) .
Simptomatologia obstructivă este reprezentatăde scăderea presiunii și a calibrului
jetului urinar datorate compresiei uretrei prostatice. Sunt printre primele semne clinice care
apar. Disuria, de obicei inițială, se manif estă prin timpul de latență îndelungat (de așteptare)
înainte de apariția micțiunii. Se datorează faptului că detrusorul nu mai poate genera foarte
repede presiunea necesară realizării micțiunii; intermitența apare deoarece detrusorul nu poate
susține pres iunea necesară până la sfârșitul micțiunii . Picăturile terminale ca și golirea
incompletă a vezicii survin din aceleași motive, sau se datorează țesutului obstructiv de la
nivelul colului vezical, care poate cr ea un efect de tip "ball valve” ( Boja R., 200 0).
Simptomele iritative, cum sunt nicturia și polakiuria , au o altă explicație. Golirea
incompletă a vezicii duce la scăderea intervalelor dintre micțiuni; HBP voluminoasă
declanșează polakiurie mai ales în cazul în care dezvoltarea sa este intravezicală (proces
înlocuitor de spațiu, care reduce capacitatea vezicală). Detrusorul hipertrofiat are o
excitabilitate crescută și se contractă la volume mai mici de urină. Polakiuria este mai
trecventă noaptea deoarece centrii corticali sunt mai puțin inhibați, i ar tonus ul sfincterelor
este mai scăzut ( D’Amico și colab. , 2004) .
Imperiozitatea micțională și micțiunea dureroasă sunt simptome care apar mai rar și se
datorează imposibilității de a urina, chiar la contracții puternice ale detrusorului. Polakiuria și
disuria nocturnă se accentuează lent, cu perioade de ameliorare și agravare. Tot în această fază,
congestiile pelvine datorate HBP determină erecții frecvente. Retenția acută de urină poate

11
surveni oricând pe parcursul evoluției acestei boli. Mecanismele declanșatoare includ:
infarctul glandei prostatice, temperaturile scăzute, consumul de alcool, medicația
parasimpaticolitică, sau agoniștii adrenergici, psihotropele și amânarea îndelungată a
micțiunii (din motive sociale: ședințe etc.) ( Sinescu I. ,2008 ).
Simptomele generale cum sunt fatigabilitatea, pierderea apetitului, somnolența,
caracterizează apariția insuficienței renale, în această fază bolnavii au ureterohidronefroză
simetrică secundară, cel mai frecvent refluxului vezico -ureteral. În plus exis tă și simptome legate
de creșterea presiunii abdominale la fiecare efort de micțiune, cum ar fi hernia inghinală și/sau
hemoroizii. Staza urinară poate duce la apariția calculilor, când simptomatologia se manifestă prin
obstrucție intermitentă, polakiurie intensă, micțiuni dureroase. Mucoasa colului vezical este
congestionată, cu venect azii importante la unii bolnavi (Osterling J. E., 1997) .
Eroziunea spontană a acestora, leziunile aceastor varice ale mucoasei colului vezical
în timpul cateterismului vezic al, sau a examenelor endoscopice în scop diagnostic este urmată
de hemoragii importante, care pot fi urmate de retenții complete de urină prin cheaguri
(Denham J.W. și colab. 2005) .
FAZE CLINICE
Clasic, în evoluția HBP se descriu trei faze clinice:
• Faza cu tulburări premonitorii caracterizată prin polațiurie noctură și disurie
moderată, bolnavul urinând normal în timpul zilei;
• Faza de stagnare vezicală fără distensie, caracterizată prin polakiurie nocturnă și
diurnă și accentuarea disuriei. În această f ază pot apare diverticulii vezicali,
litiaza vezicală, reflux vezico -ureteral, etc;
• Faza de stagnare vezicală cu distensie, caracterizată prin accentuarea polakiuriei și
disuriei, pierderi involuntare de urină prin micțiune automatică și semne manifeste
de insuficiență renală cu modificarea stării generale (Reynard J, 2006) .

Examenul clinic începe cu examenul urinii la emisie. În timp ce bolnavul urinează se
apreciază gradul disuriei observând caracteristicile jetului. Apoi se face examenul regiunii
hipog astrice. Este important de stabilit dacă bolnavul are stază vezicală sau nu. În cazul în
care se palpează și se percută globul vezical (matitate hipogastrică cu convexitatea cranială),
înseamnă că bol navul are și distensie vezicală (Quilty P. și colab., 19 94).
La examenul abdomenului, se pot palpa cei doi rinichi, în caz de hidronefroză bilaterală.
Examenul clinic al penisului și al uretrei este important pentru a exclude alte cauze de
obstrucție subvezicală cum sunt: cancerul penian, stenoza de meat uretr al sau fimoza. În cazul
deteriorării funcției renale bonavul se poate prezenta cu semnele clinice cunoscute ale uremiei
( HTA, tahicardie și tahipnee, fetor uremic, paliditate, semne neurologice, obnubilare etc.)
(Osterling J. E., 1997) .
Tușeul rectal pune în evidență de obicei o glandă mărită de volum, cu suprafață netedă,
bine delimitată, șanțul median șters, cu o consistență uniform elastică (consistența variază în
funcție de tipul histologic al HBP), nedureroasă. Nu este rară asimetria glandei, atunci când
unul din cei doi lobi laterali este mai voluminos. Se înțelege că porțiunea anterioară a glandei
nu poate fi apreciată prin tușeu, iar mărimea HBP este subevaluată atunci când evoluția
intravezicală a acesteia este s emnificativă (Reynard J, 2006).

12

EXAMINĂRI PARACLINICE

Examenele de laborator cum sunt examenul de urină și urocultura, identifică prezența
infecției urinare. Prezența hematuriei microscopice impune căutarea unei patologii asociate
ca: tumorile aparatului urinar, boala litiazic ă etc. Determinarea valorilor sanguine ale ureei,
creatininei și electroliților precum și dozarea antigenului specific prostatic (PSA) furnizează
informații despre funcția globală a rinichilor și statusul metabolic al pacientului. Valorile
mărite ale PSA ( normal = 3,2 ng/ml) pot da indicii asupra existenței unui cancer de prostată.
Valorile PSA trebuie interpretate în coroborare cu ceilalți parametri (volumul glandei, vârsta
pacientului, etc). Nivelul PSA spre deosebire de valorile fosfatazelor acide prosta tice este mai
puțin influențat de tușeul rectal. Semnele obiective ale HBP includ reducerea fluxului urinar,
prin creșterea de volum a glandei și prezența (cantitatea) rezidiului vezical (Zisman A, 2005) .

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Simptomatologia de obstruc ție subvezicală apare și în cazul disfuncțiilor neurologice
vezicale (vezica neurogenă), patologia (anatomică sau funcțională) a colului vezical și a
uretrei proximale, prostatitele acute sau cronice și stricturile uretrale. Vezica neurogenă este
caracteri zată printr -un detrusor cu slabe contracții și este secundară bolilor neurologice,
neuropatiilor periferice, diabetului, alcoolismului sau utilizării unor medicamente
(tranchilizante, gangliople gice, parasimpaticolitice, etc) (Lu Yao G.L., 1997) .
Obstrucț ia funcțională se produce în cazurile în care nu există o coordonare normală
între contracția detrusorului și relaxarea sfincterelor (dissinergia colului vezical). Precizarea
diagnosticului impune efectuarea de cistomanometrii urmată de determinarea presiu nilor
vezicale și uretrale în timpul micțiunii. Pacienții cu contracturi ale colului vezical sau stricturi
uretrale nu prezintă simptomele iritative caracteristice HBP. Diagnosticul este precizat prin
efectuarea uretrocistografiei retro grade și/sau uretroc istoscopiei (Reynard J, 2006) .

TRATAMENT

Conceptele în tratamentul HBP au fost diversificate în decursul ultimilor ani.
Momentul instituirii oricărui tip de tratament depinde de severitatea simptomelor și de
prezența complicațiilor. Indicațiile absolut e de tratament sunt reprezentate de simptomele
obstructive severe, retenția de urină, răsunetul renal și apariția insuficienței renale. Indicațiile
relative includ o simptomatologie moderată, infecțiile urinare repetate și hematuria. Mulți
urologi pledează pentru un tratament precoce, care să permită cuparea simptomelor, să
amelioreze calitatea vieții pacienților și să prevină sechelele secundare obstrucției prelungit
(Zisman A, 2005) .
• Urmarirea pacientului (watchful waiting) este o alternativă la pacienți i care au
simptomatologie ușoară. Aceasta include educație, modificare a stilului de viață,
monitorizare periodică. Pacientul va fi sfătuit sa -și schimbe stilul de viață: reducerea
consumului de lichide în special seara, reducerea consumului de alcool și c afea (iritante

13
prostatice), tratamentul constipației, etc. Marea majoritate a acestor pacienți vor
progresa întro perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp spre accentuarea
simptomatologiei
• Tratamentul farmacologic s -a impus prin recunoașterea celor doi factori majori care
determină obstrucția subvezicală în cadrul HBP: a) o componentă dinamică datorată
contracției mușchilor netezi ai prostatei și ai uretrei prostatice, contracție mediată prin
intermediul receptorilor adrenergici și b) o componentă mecani că, urmare a compresiei și
îngustării uretrei prostatic e de către țesutul hiperplaziat (Osterling J. E., 1997) .

Strategia terapeutică medicamentoasă și -a propus drept scop influențarea forțelor
dinamice intraprostatice (tonusul muscular) și a componentei statice (volumul glandular)
se bazează pe următoarele mecanisme:
• Influențe antiadrenergice;
• Influențe antiandrogenice;
• Influențe fitofarmaceutice;
• Influențe antiestrogenice; (Zisman A, 2005) .

2.2.Tumori prostatice maligne

Adenocarcinomul de prost ată (ADKp)

Adenocarcinomul de prostată o tumora malignă epitelială localizată la nivelul
epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glandele periferice (
prostata caudală) și mai rar în cea centrala ( cranială ).
Incidența c ancerelor oculte (evidențiate la autopsie) este mult mai mare decât a celor
clinic manifeste. Acestea din urmă se caracterizează printr -o mare variabilitate în evoluția lor
naturală (deci și a potențialului de metastazare), ducând la numeroase controverse în ceea ce
privește atitudinea terapeutică adecvată, în funcție de stadiul evolutiv al bolii. În consecință,
tratamentul, care poate evolua de la o simplă supraveghere, la cel agresiv chirurgical
(prostatectomia totală), depinde de vârsta pacientului, grad ing-ul și stadiul clinic și nu în ultimul
rând de protocoalele și posibilitățile terapeutic e ale fiecărui centru medical ( Boja R., 2000) .

ETIOPATOPATOGENEZĂ

Studiile epidemiologice subliniază implicarea unor factori în etiologia CP:
• Predispoziția gene tică (dacă o rudă de gradul I prezintă CP riscul de CP este cel puțin
dublu);
• Cauze hormonale (implicarea hormonilor steroizi este evidentă deoarece CP nu apare la
eunuci, celulele canceroase sunt hormonodependente și cresc rapid în prezența androgenilor,
castrația produce o regresie dramatică a evoluției cancerului. Neoplazia apare la nivelul
glandelor prostatice active și nu în cele involuate cu vârsta). Pe de altă parte, la bolnavii cu
cancer de prostată se observă și aberații în metabolismul steroizilo r;

14
• Factori de mediu și de alimentație (a doua și a treia generație de japonezi care trăiesc în
America au aceiași incidență a CP ca și restul populației în timp ce în Japonia ea reprezintă
doar 10% din incidența în S.U.A.);
• Infecțiile locale (datorită le găturii directe între glandele prostatice și uretră, este posibil ca o
serie de infecții virale, sau venerice să fie implicate în apariția cancerului de prostată; aceste
date sunt controversate) ( Gleave M.E., 1996) .

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Conform studiilor lui McNeal, prostata, un organ glandular, este împărțită în mai multe
zone . Înspre rect, în raport cu fața anterioară a acestuia, se întâlnește zona periferică , zona de
origine pentru 75% din toate carcinoamele prostatice. În mai puțin de 5% din cazuri, c ancerul
prostatic își are originea în zona centrală , care este situată în jurul canalelor ejaculatoare care se
deschid la nivelul coliculului seminal. În jurul uretrei proximale se găsește zona tranzițională ,
locul de origine al HBP. Aproximativ 20% din to talul cancerelor prostatice provin din această
zonă. În 98% din cazuri, cancerele prostatice provin din epiteliul glandular, iar restul de 2%, din
epiteliul ducte glandelor prostatice. Foarte rar se întâlnesc și sarcoame, mai ales la tineri, care
pornesc din stroma țesutului glandular (McNeal și colab,1991) .
Metastazarea . Cancerul prostatic este un adenocarcinom limfofil și osteofil. Prima
stație ganglionară infiltrată sunt ganglionii obturatori. În caz de prostatectomie totală, aceștia
sunt ganglionii indicatori pentru invazia limfatică sau absența ei. Următoarea stație
ganglionară limfatică sunt ganglionii presacrați și inghinali, apoi ganglionii iliaci comuni, iar
ulterior ganglionii paraaortici. Ulterior sunt infiltrați ganglionii mediastinali și
supraclaviculari. Localizarea preferențială a metastazelor hematogene este la nivelul
scheletului (metastaze osteoblastice), acestea se găsesc la 85% d in pacienții care decedează
prin această afecțiune. Metastazele viscerale sunt rare, pot fi interesate: plămânul, ficatul și
suprarenala. În general metastaza hematogenă este consecutivă celei limfatice. Majoritatea CP
se dez voltă heterogen și multicentric (Reynard J, 2006) .
Microscopic se evidențiază adenocarcinoame cu structuri glandulare, fie cu celule clare
spumoase abundente, fie cu celule fuziforme întunecate cu citoplasma condensată. Celulele au
nuclei proeminenți și grade diferite de anaplazie. Inv atia perineuretrală este obișnuită.
Tratamentul include terapie antiandrogenică , radioterapie și chimioterapie ( Sajin M. 2003) .
Sistemul de "grading" cel mai frecvent utilizat este sistemul Gleason, care notează de
la 1 la 5, pe criterii de aspect glandu lar (nu citologic), două focare tumorale. Scorul rezultat
din însumare este interpretat astfel: 2 -4 bine diferențiat, 5 -7 moderat diferențiat, 8 -10 slab
diferențiat. El constituie unul din indicatorii clinici cei mai importanți pentru aprecierea
prognostic ului CP. Stadializarea CP se face după sistemul TNM al UICC.

Sistemul de stadializare TNM
T – tumoarea
Tx- Tumoarea primară nu poate fi identificată
T0 – Fără tumoare primară
T1 – Tumoră inaparentă clinic
T1a – Tumoare descoperită incidental histolog ic și reprezentând <5% din țesutul
obținut pri n

15
TURP
T1b – Tumoare descoperită incidental histologic și reprezentând >5% din țesutul obținut
prin
TURP
T1c – Tumoarea nepalpabilă, identificată prin biopsie (valori crescute ale PSA) T2 –
Tumoră l ocalizată în prostată
T2a – Tumora ocupă o jumătate a unui lob sau mai puțin
T2b – Tumora ocupă mai mult de ½ a unui singur lob, darn u amândoiT 2c – Tumora
ocupă ambii lobi
T3 – Tumoră extinsă extracapsular
T3a – Extensie extracapsulară (unilaterală sa u bilaterală) cu invadare microscopică a
colului vezical
T3b – Tumora invadează veziculele seminale
T4 – Tumora este fixată sau invadează structurile adiacente altelel decât veziculele seminale:
sfincterul extern, rectul, mușcii ridicători anali, sau pe lvisul.

N – Ganglionii limfatici
Nx – Nodulii limfatici nu pot fi apreciați
N0 – Fără metastaze în nodulii limfatici regionali
N1 – Metastază în nodulii limfatici regionali

M – Metastază
Mx – Nu se poate aprecia existența metastazelor
M0 – Fără meta staze la distanță
M1 – Metastaze la distanță

SIMPTOMATOLOGIE

În prezent CP este descoperit cel mai frecvent în fază asimptomatică, fie prin valori
crescute ale PSA, fie prin tușeu rectal. Aceste investigații ar trebui practicate tuturor
pacienților pest e 45 de ani ca screening. Datorită politicilor agresive de screening, în țari ca
SUA, Austria, Anglia, Franța, mortalitatea datorată acestei patologii a scăzut. De asemenea
CP mai poate fi descoperit și incidental la examenul anatomopatologic al țesutului obținut
prin rezecție transuretrală a unui adenom de prostată de exemplu. ( Sinescu I. ,2008) .
CP localizat este foarte rar generator de simptome. Alteori, apariția unei metastaze
osoase orientează examenul clinic spre o suferință prostatică, unde se cons tată prezența
cancerului până atunci asimptomatic. În cancerul de prostată extins este influențată și starea
generală, bolnavii scad în greutate, apare paloarea datorită anemiei, uneori urmare a
hematuriei puțin abundente dar persistente, cât și prin acțiu nea inhibitoare a procesului
neoplazic asupra măduvei osoase ( Boja R., 2000) .

16
EXAMEN CLINIC

Tușeul rectal – are un rol major în diagnosticul CP, putând depista leziunea încă înainte de
manifestarea clinică. Leziunea tumorală este reprezentată la începu t de un nodul intraprostatic,
greu diferențiat de unul inflamator. Nodului prostatic inflamator proemină la suprafața glandei și
are limite precise, nodului canceros este încastrat în glandă, dur, bine delimitat și nedureros.
Alteori este afectat întreg lo bul sau întreaga glandă, care în caz de tumoare este dură, cu suprafața
neregulată, nedureroasă, bine delimitată. Șanțul median este păstrat de cele mai multe ori. În
stadiile avansate, glanda este fixată de țesuturile din jur și oasele excavației sacrate. În această
fază, la tușeul rectal se percepe o masă dură, lemnoasă, care ocupă tot pelvisul, în care nu se mai
poate dec ela prostata, pelvisul înghețat (Reynard J, 2006) .

DIAGNOSTIC

Ecografia transrectală. Astăzi există sonde speciale de ecografie cu fr ecvențe adecvate
examinării rectale sau vaginale de 7,5 MHz sau mai mult. În mod caracteristic, nodului de CP
apare ca o zonă hipoecogenă. Acest semn nu este specific, deoarece și HBP, vasele sangvine,
chistele, procesele inflamatoare apar ca arii hipoecog ene. Dacă sunt situate în zona periferică a
prostatei, trebuie investigate și bioptic. Principalul avantaj al biopsiei prostatice transrectale față
de biopsia suprasimfizară sau transuretrală constă în posibilitatea de a preleva biopsii ghidate
ecografic, prin adaptarea sistemului de ghidare al acului de puncție la sonda de ecografie
transrectală ceea ce permite o prelevare adecvată a biopsiilor din zona suspectă. Aceasta va
permite anatomopatologului să aprecieze stadiul și grading -ul, factori de maximă im portanță în
stabilirea prognosticului. Limita ecografiei transrectale este acuratețea inferioară rezonanței
magnetice nucleare (RMN) în aprecierea extensiei extracapsulare, incapacitatea de a aprecia
invazia nodulilor limfatici regionali și de a face diagn ostic diferențial cu alte imagini hipoecogene
datorate adenomului sau prostatitei (specificitate 78 -99%) .
Biopsia prostatică. Se poate efectua pe cale transrectală, transperineală sau
transuretrală.
Biopsia transrectală. Se efectuează cu ajutorul ecograf iei transrectale.Este tehnica
cea mai frecvent utilizată actualmente la pacienții asimptomatici, cu valori crescute ale PSA.
Se efectuează 12 biopsii sub ghidaj ecografic. În plus, ghidajul ecografic poare identifica zone
hipoecogene (patognomonice pentru CP) ce scapă TR și poate orienta biopsiile spre zona de
tranziție a prostatei situată anterior și care nu este accesibilă TR. Mai rar se poate efectua fără
ghidaj ecografic. Degetul palpator (indexul) percepe nodului și se introduce acul de biopsie în
leziune Se folosesc ace de biopsie tru -cut (Travenol).
Valorile PSA. Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoproteină secretată la
nivelul țesutului prostatic, care împiedică coagularea spermei. PSA poate fi determinată din
ser cu metode radio – sau imu noenzimatice, având valori crescute atât în HBP, cât și în CP.
Însă lg de țesut CP mărește valoarea serică a PSA de 10 ori mai mult decât aceeași cantitate
de țesut HBP. Totuși, 20% din CP descoperite se însoțesc de valori normale ale PSA. În
general valoa rea maximă normală a PSA este de 3,2 ng/ml. PSA este o explorare extrem de
valoroasă pentru diagnosticul cancerului de prostată precoce sau incipient. PSA are o valoare
deosebită în controlul și urmărirea terapeutică.
Tomografia computerizată nu este un e xamen adecvat pentru punerea în evidență a
metastazelor CP în ganglionii limfatici. Numai în caz de invazie ganglionară masivă, cu

17
ganglioni limfatici având diametrul mai mare de 1,5 cm, CT poate decela aceste invazii
limfatice. Chiar și în aprecierea inv aziei locale a tumorii (stadializatea T) CT este o
investigație cu rezultate destul de modeste.
Scintigrafia osoasă este cea mai importantă investigație pentru punerea în evidență a
metastazelor osoase. Sensibilitatea metodei în depistarea acestor metasta ze este de
aproximativ 100%. Toate procesele de vindecare osoasă după fracturi, inflamații, etc, pot
produce modificări asemănătoare cu metastazele osteoblastice.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) Este o investigație scumpă și mare
consumatoare de timp. Este însă superioară atât ecografici transrectale în aprecierea invaziei
extracapsulare cât și CT în aprecierea invaziei ganglionare, mai ales când se efectuaeză RMN
cu sondă endorectală. Este rezervată numai pacienților tineri, unde este necesară prezerva rea
pachetelor vasculonervoase periprostatice (secționarea intraoperatorie bilaterală a acestora
generează disfuncție erectilă).
UIV și ecografia renală evidențiază un proces obstructiv ureteral prin infiltrarea
ureterelor terminale la nivelul vezicii dat e de un CP cu invazie locală. Cea mai importantă
măsură diagnostică înainte de o prostatectomie radicală constă în limfadenectomia locală
pentru ganglionii din fosa obturatorie (6 -9 ganglioni limfatici de fiecare parte). Dacă acești
ganglioni sunt invadați , se poate presupune cu probabilitate de 90% că există metastaze
limfatice la distanță (Reynard J, 2006) .

TRATAMENT

Prostatectomia totală se poate realiza transperitoneal și/sau retropubiană. Disecția
laparoscopică a ganglionilor limfatici permite abordu l perineal la pacienții obezi, fără să fie
necesară o altă incizie suprapubiană. În cadrul acestei intervenții alături de prostată se vor
înlătura și veziculele seminale și se va efectua limfadenectomie bilatreală pelvină.
Complicațiile imediate ale prost atectomiei totale sunt hemoragia intraoperatorie, lezarea
nervului obturator, a ureterului sau a rectului. Complicațiile imediate postoperatorii pot fi:
tromboza venoasă, embolia pulmonară, limfocelul pelvin simptomatic, infecțiile plăgii sau
tractului uri nar, etc. Incidența acestor complicații este sub 3%. Complicațiile pe termen lung
sunt incontinența urinară și disfuncția erectilă (Osterling J. E., 1997) .
Nivelul PSA după prostatectomie radicală trebuie să fie 0 ng/ml la aproape 6 săptămâni.
În caz cont rar se consideră că este vorba de restanță tumorală sau metastază (PSA se menține
crescut sau crește rapid după prostatectomie) sau recidiva tumorală (PSA ajunge la 0 ng/ml apoi
crește). Alte tehnici chirurgicale care pot fi aplicate la acești pacienți, da r care nu au intenție de
tratament oncologic sunt reprezentate de crioterapia sau ablația cu ultrasunete de înaltă frecvență
(HIFU), tehnici ce se efectuează pe cale perineală sau tr ansrectală (Zisman A, 2005) .

Radioterapia. Brahiterapia și terapia extern ă conformațională par să aibă rezultate
similare cu ale chirurgiei. Deoarece în acest caz stadializarea este doar clinică și imagistică (și nu
anatomopatologică) studiiile comparative între cele două metode sunt dificil de efectuat.
Brahiterapia transperi neală – reprezintă implantarea transperineală în prostată a unor semințe
radioactive sub control ecografic .Este rezervată pacienților cu prostată mică, PSA redus și
scor Gleason mic.

18
Terapia externă conformațională – reprezintă o tehnică nouă prin care, datorită determinării
tridimensionale a tumorii și a țesuturilor înconjurătoare, doza de radiații este administrată
țintit pe țesutul tumoral, protejând țesuturile înconjurătoare. Sunt utilizate doze de 74 -80 Gy
în sesiuni scurte, 5 zile pe săptămână, timp de 6-7 săptămâni (Osterling J. E., 1997) .
Tratamentul CP avansat loco -regional cu sau fără metastaze
Carcinoamele de prostată sunt tumori heterogene compuse din celule
hormonosensibile și hormonnarezistente. Gradul hormonosensibilității va determina răs punsul
inițial la deprivarea de androgeni. Deși dihidrotestosteronul este metabolitul activ necesar
creșterii celulelor prostatice normale, CP poate utiliza pentru creșterea sa și alți precursori
hormonali. După deprivare androgenică, aproximativ 40% din p acienți au o oprire a evoluției
bolii în timp ce 20% din cancere vor continua să se dezvolte și să evolueze. Rezultatele
tratamentelor sunt modeste, pe măsura trecerii timpului ele devin sigur ineficiente datorită
proliferării celulelor tumorale hormonorez istente. Supraviețuirea pacienților cu metastaze este
în medie de 2 ani. Aproximativ 80% d in ei decedează în primii 5 ani (Zisman A, 2005) .
Tratamentul paliativ se referă la pacienții cu metastaze osoase și la cei cu obstrucție
subvezicală. În primul caz se recurge la radioterapie sau mai recent la administrarea de Stronțiu
89. La cei cu obstrucție subvezicală se recurge la orhiectomie, CAB sau/și rezecție transuretrală,
cu intenția de a rezeca o cantitate cât mai mare de țesut tumoral, lăsând după rezecție o cavitate de
tip lojă prostatică, cu conservarea ob ligatorie a sfincterului striat (Osterling J. E., 1997) .

19
CAPITOLUL 3

Materiale și metode

Au fost analizate 6 cazuri de ADENOCARCINOM DE PROSTATĂ, preparate
histologice provenite de la Spitalul Judetea n din Sibiu, de la LABORATORUL DE
ANAT OMIE PATOLOGICĂ sub îndrumarea Domului d r. Ioan-Sorin Zaharie.

• Tehnica de realizare a preparatelor histologice

Principiul tehnicii histologice necesită schimbarea unui prelevat dintr -un organ sau
țesut dintr -o masă tisulară opacă într -un preparat fin, semi -transparent care permite
observarea microscopică a detaliilor structurale. Pentru concretiza acest lucru, proba suferă
modificări succesive :

• Fixarea – atenționează alterarea ș i autoliza țesutului
• Prelucrarea histo patologică (deshidratare, clarificare și impregnare cu parafină)
• Înglobarea în bloc de parafină
• Secționarea la microtom a probei inclus ă în parafină
• Expunerea secțiunilor pe lame ( procurarea preparatului histopatologic necolorat)
• Colorarea lamelor
• Mon tarea lamelor – permite protecția ș i păstrarea preparatului histopatologic colorat
Produs final – preparatul histopatologic constant care aprobă interpretarea corecta î n vederea
stabilirii diagnosticului anatomo -patologic .

PROTOCOL DE LUCRU

➢ Verificarea documentelor materialu lui bioptic; se va efectua o scurta verificare dacă
pe fisa de î nsotire sunt menționate corect numele ș i prenumele p acientului, vâ rsta,
numarul foii de observatie, sectia care necesită examenul histopatologic, diagnosticul
clinic ipotetic, denumirea materialului bioptic trimis, data recol tarii, fixatorul utilizat,
semnătura și parafa medicului care solicită diagnosticul histopatologic, numele si
semnatura celui care a adus materialul citologic.
➢ Verificarea materialului bioptic – se va verifica dacă materialul bioptic/citologic este î n
recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta
substanta fixatoare) sau este proaspat. Se va cerceta dacă din punct de vedere calitativ
materialul bioptic/ citologic nu este corespunzator,
➢ Înregistrare este realizată prin acordarea de numar/caz; unui caz se poate oferi unul
sau mai multe numere; dacă unui caz i se oferă un singur număr și în cursul orientării
macroscopice se recoltează mai multe fragmente, acestea vo r fi etichetate individual
cu numere sau litere suplimentare (de exemplu număr caz 1000 din care se prelevează
3 fragmente cu numărul 1000/1, 1000/2 și 1000/3 sau 1000/A, 1000/B și 1000/C);
înscrierea cazului se poate face înainte sau în cursul orientării macroscopice

20
➢ Orientare macroscopică / fasonare este realuzată de expunerea pieselor, secționarea
lor și recoltarea de fragmente pentru prelucrare histopatologică în coincide nță cu
însușirea fiecărui caz; or ientarea macroscopică se poate realuza fie pe pi ese proaspete
(nefixate), fie după o fixare prealabilă de 24 -72 ore;
➢ Fixare este efectuată în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de fixare poate fi
redus în funcție de timpul de fixare prealabilă (anterioară orientării macroscopice) a
fragmentelor t isulare ;
➢ Decalcifiere se face atunci când se prelevează fragmente osoase sau calcificate ;
➢ Prelucrare histopatologică pe baterie manuală sau procesare automată; fazele
prelucrării histopatologice diferă în funcție de tipul de țesut prelucrat, reactivii favoriți
și de aparatura existentă; cel mai des se folosesc agenți de, agenți de clarificare (alcool
izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea),
impregnare cu parafină; perioada de procesare variază între 17 ore însemnând
procesare automată și 5 zile lucrătoare fiind procesare manuală;
➢ Includere in parafină se realizează dacă se formează blocuri de parafină, acestea vor fi
modelate și etichetate; dacă se include pe casete, casetele vor fi modelate și se va
verifica etichet area lor;
➢ Sectionarea blo curilor de parafina la microtom;
➢ Etalarea secțiunilor pe lame ;
➢ Deparafinarea și rehidratarea lamelor; se va face prin treceri prin băi consecutive de agent
de deparafinare , alcool etilic și apă de robinet; numărul băilor și timp ul de expunere
variază în funcție de desfășurarea manuală sau automată a procesului (minimum 25 de
minute – automat, 1 oră – manual) ;
➢ Colorare după rețeta colorației respective ;
➢ Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte s ubstanțe
asemenea) ;
➢ Montare se face cu mediu de montare;
➢ Etichetare.

PROTOCOL DE LUCRU / CITOLOGII

Frotiu gata intins :
➢ Uscare
➢ Fixare -alcool etilic 96 sau alcool metilic
➢ Uscare
➢ Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou

Recipient cu produs patologic:
➢ Cent rifugare
➢ Intindere frotiuri
➢ Uscare
➢ Fixare -alcool etilic 96 sau alcool metilic
➢ Uscare
➢ Colorare Giemsa, HE
COLORAȚII : se pot folosi reactivi preparați din pulberi sau kit -uri gata preparate. Timpii și
concentrațiile menționate în rețete sunt orientativ e și se adaptează în funcție de condițiile

21
locale. Colorația este considerată corectă dacă se obțin rezultatele preconizate.

1. COLORAȚII UZUALE

1.1. Coloratia hematoxilina -eozina

Deparafinare
Hematoxilină Mayer – 2-5 minute
Spălare
Diferențiere rapidă în alcool -acid clorhidric
Spălare
Eozină 10-15 secunde
Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)
Clarificare – 3-5 bai toluen
Montare.
Reactivi:
Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa
distilata 1 litru. Eozina: eozina galbena 6g+eozina albastra 6g+orange G 0.4g+alcool etilic
70° 700 ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml.
Alcool -acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N
Rezultate : nucleii -albastru, cit oplasma -rosu.

2. COLORAȚII SPECIALE

2.1 Coloratia Van Gieson
Deparafinare
Hidratare
Spalare
Colorare cu hematoxilină Weigert (2 părți hematoxilină + 1 parte mordant) – 5
minute
Spalare
Diferentiere rapida in alcool -acid clorhidric.
Spalare
Contrasta re în solutie saturata de Li 2CO 3
Spalare
Colorare cu picrofucsină – 2-5 minute
Spalare
Deshidratare
Clarificare
Montare
Reactivi:
Hematoxilină Weigert: 99ml alcool 96oC+ 1g hematoxilină la termostat timp de 24 ore
Mordant: 4 ml solutie hexaclorohid rat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N+95 ml
apa distilata
Picrofucsină: 100 ml acid picric solutie suprasaturata+10 ml fucsină acidă 1%
Rezultat :nucleii -negri, citoplasma -galben, colagen -rosu

22

CAPITOLUL 4
Rezultate și discuții

Adenocarcin om de prostată

Rezultate

Cazul I , A denocarcinom de prostată, 87 ani.

Fig.1. Adenocarcinom de prostată, S.I., 87 ani ( H.E. , 10x )

Hiperplazie glandulară, zone hemoragice peritumorale

23

Fig.2 . Adenocarcinom prostată , S.I., 87 ani (H.E. 20x)

Hiperplazie glandulară. Plăgi tumorale anaplazice.

Fig.3 . Adenocarcinom de prostată, S.I., 87 ani (H.E. 40x)

Celule tumorale clare cu citoplasmă spumoasă

24

Fig.4. Adenocarcinom de prostată, S.I., 87 ani (V.G. 40x)

Celule maligne cu nuclei mariți și nuclei proeminenți

Adenocarcinomul de prostată este o tumoră maligna cu originea în epiteliu acinilor
glandulari prostatici. Conform literaturii 98 % din cazurile de carcinom de prostată provin din
epiteliul glandelor și doar 2% din epiteliul ductelor glandulare prostatice.
Analiza histopatologică relevă hiperplazia glandulară și zona hemoragică periuretrală
(fig.1). Hiperplazia glandulară este extin să fiind reprezentată de numeroase structuri
glandulare de dimensiuni mici precum și mai puține structuri glandulare cu lumen dilatat
(fig2), stroma tumorală este redusă.
Tumora prezintă zone cu diferențiere slabă – pierderea aspectului glandular (fig2).
Plăgile de celule tumorale fără diferențiere glandulară sugerează un anume grad de anaplazie.
Celulele tumorale conform literaturii pot să fie celule clare, spumoase, abundente,
dispuse în structuri glandulare. (fig3., fig.4). Nucleii celulelor tumorale pi erd dispoziția bazală
și se disting prin nucleoli evidenți (fig.3, fig.4). Celulele tumorale cu nucleoli sunt
caracterizați pentru acest timp de tumori.

25

Cazul II, A denocarcinom de prostată, 78 ani.

Fig.5 Adenocarcinom de pro stată, M.I. ,78 ani (H.E. , 10x)

Hiperplazie glandulară cu strucuri glandulare diferențiate. Structură tumorală redusă

Fig.6 Adenocarcinom de prostată, M.I., 78ani (H.E. 20x)

Structuri glandulare ferme cu epiteliul cubic , citoglasmă clară

26

Fig.7 Adenocarcinom de prostată, M.I., 78ani (V.G. 40x )

Structuri glanduliforme cu celule tumorale clare și nuclei proeminenți

Fig.8 Adenocarcinom de prostată, M.I., 78ani (H .E. 20x)

Glande tumorale cu epiteliul glandular, celule cubice, clare cu nucleoli proeminenți, epiteliul
glandular pluristratificat

27

Conform literaturii adenocarcinomul de prostată reprezintă cel mai frecvent tip
histopatologic de carcinom de prostată.
Cel de al 2 lea caz analizat relevă hiperplazie glandulară caracteristică, stroma
tumorală fiind redusă (fig.5).
Structurile glandulare au aspect diferențiat, astfel prezintă epiteliu cubic pluristratificat
(fig.6, fig.7). Epitelul cubic glandular proli ferează uneori până la umplerea lumenului
glandular (fig8). Proliferarea tumorală pierde pe alocuri aspectul glanduliform și capată
aspect slab diferențiat, cribriform.(fig.5).
Celulele tumorale se încadrează conform literaturii în titlul celular cu citop lasmă clară,
nuclei cu nucleoi proeminenți (fig.8) .Nucleii celulelor maligne au diferite grade de
pleomorfism ce vizează formarea nucleului și dimensiunilor acestuia (fig.8) .

28

Cazul III , A denocarcinom de prostată, 58 ani

Fig.9. Adenocarcinom de prostată, A.I., 58 ani (H.E., 20x)

Stromă tumorală bogată cu infiltrat inflamator.

Fig.10. Adenocarcinom de prostată, A.I.,58 ani ( V.G., 20x)

Stromă tumorală bogată cu infiltrat inflamator

29

Fig.11. Adenocarcinom de prostată, A.I., 58 ani, ( H.E., 40x)

Glande tumorale cu celule fuziforme, citoplasmă întunecată, nuclei hipercromi

Fig.12. Adenocarcinom de prostată, A.I., 58 ani, ( V.G., 40x)

Glande tumorale cu celule fuziforme, citoplasmă întunecată, nuclei hipercromi

30

Cel de al 3 lea caz analizat corespunde descrierilor histopatologice de adenocarcinom
de prostată, cu cele tumorale fuziforme intunecate.
Aspectul general al tumorii rel evă prezența de stuctură glanduliformă cu lumen
variabil (fig.9) și stroma tumorala abundentă și infiltrată inflamator (fig.9, fig.10)
Celulele maligne ce delimitează glandele cu aspect fusiform, citoplasmă întunecată și
nuclei hipercromatici. (fig.11, fi g.12).

31

Cazul IV. Adenocarcinom de prostată, 66 ani .

Fig.13. Adenocarcinom de prostată, M.F., 66 ani (H.E., 10x)
Hiperplazie glandulară cu glande cu lumen mic

Fig.14. Adenocarcinom de prostată , M.F., 66 ani (H.E., 20x)
Glande tumorale ambiate de stromă conjunctivă

32

Fig.15. Adenocarcinom de prostată, M.F., 66 ani (H.E., 40x)

Glande tumorale cu epiteliu pluristratificat. Celule maligne cu citoplasmă clară și nuclei
proeminenți

Cel de al 4 lea caz analizat a fost diagonosticat cu adenicarcinom de prostată 3+3.
Histopatologic se observă aspect caracteristic de adenocarcinom de prostată și anume:
hiperplazie glandulară extinsă cu structuri glanduliforme ce delimitea ză adesea un lumen mic
(fig. 13). Glandele tumorale sunt ambiate de o stromă tumorală de tip fibros și realtiv bine
reprezentați (fig.14).
Structurile glanduliforme sunt delimitate de celule tumorale cu aspect clar, citoplasmă
spumoasă și nuclei cu nucleo li proeminenți. (fig.15)
Celulele maligne au aspect cubic, nucleii prezintă modificări de formă și dimensiune,
pe alocuri celule tumorale și dispuse pluristratificat (fig.15).

33

Cazul V . Adenocarcinom de prostată, 82 ani.

Fig.16. Adenocarcinom de prostată, M.M, 82 ani, (H.E. 10x)

Structuri glanduliforme cu prelungiri în lumen. Stroma tumorală fibroasă

Fig.17. Adenocarcinom de prostată, M.M., 82 ani (H.E.,10x)

Celule tumorale cu prelungiri î n lumen, aspect cribriform.

34

Fig.18. Adenocarcinom de prostată, M.M., 82 ani (H.E. 20x)

Glande tumorale cu prelungiri papilifere. Celule tumorale diferențiate

Fig.19. Adenocarcinom de prostată, M.M. ,82 ani (H.E. 20x)

Celule maligne care se dispun glanduliform în insule

35

Fig.20. Adenocarcinom de prostată, M.M. , 82 ani (H.E. 40x)

Structuri glanduliforme. Insule de celule maligne

Fig. 21. Adenocarcinom de prostată, M.M., 82 ani (H.E. 40x)

Glade maligne cu prelungiri prolifere în lumen; celule tumorale cu pleiomorfism nucleat.
Nuclei pleiomorfi cu variație mare de talie

36

Analiza histopatologică a celui de al 5 lea caz relevă prezența de structuri
glanduliforme cu numeroase prelungiri papiliforme în lumen.
Stroma tumorală este de tip fibros și este relativ redusă (fig.16, fig.17).
Glandele tumorale sunt delimitate de celule slab diferențiate ce prezintă multiple
prelungiri și premină în lumen sub formă de prelungiri polifere (fig. 18).
Celulele tumorale slab diferențiate ce delimitează glandele tumorale sau formează
insule de celule tumorale (fig. 19).
Celulele maligne desi slab diferențiate și cu pleomorfism nuclear accelerează asp ectul
de celule cubice ce citoplasmă clară ( fig.20, fig.21).

37

Cazul VI . Adenocarcinom de prostată, 53 ani.

Fig.22. Adenocarcinom de prostată, J.V. , 53 ani (H.E. 10x)
Hiperplazie glandulară malignă cu glande tumorale cu lum en mic, precum și
glande tumorale cu prelungiri prolifere în lumen

Fig.23. Adenocarcinom de prostată, J.V. , 53 ani (H.E. 10x)

Glande tumorale cu epiteliu cubic și lumen mic, glande tumorale cu prelungiri

38

Fig.24. Adenocarcinom de prostată, J.V., 53 ani (H.E. 40x)

Hiperplazie glandulară cu epiteliul cubic. Insule de celule maligne cu aspect cubic și
pleiomorfism nuclear

Fig. 25. Adenocarcinom de prostată, J.V., 53 ani (H.E. 100x)

Celule maligne cu pleiomorfism nuclear, cu cromatină dispusă neomogen

39

Ultimul caz analizat relevă aspectul histopatologic caracteristic adenocarcinomul de
prostată cu zona de adenocarcinom cribriform.
Se observă astfel hiperplazie g landulară cu structuri glandulare cu lumen mic ( fig.22)
și epiteliu cubic (fig. 23)
De asemenea se observă zona de hiperplazie glandulară cu numeroase prelungiri
papilifere în lumen, ambiate de o stromă predativ ambientală (fig.22).
Structuri glandula re cu prelungiri papilifere conferă tumorii un aspect cribriform.
Structuri glanduliforme delimitate de epiteliul cubic sunt ambiate de o stromă redusă (fig.24).
Celulele tumorale proligeră intens și opturează adesea lumenul glandular (fig.24)
Celulele tumorale relevă trăsătiri maligne evidențiate, nuclei cu mare variație de talie
(fig. 25) și dispuse în agregate în cromatină.

40
Concluzii

• Adenocarcinomul de prostată este cea mai frecventă tumoră maligna urologică
și este pe locul doi ca și cauze de deces prin cancer la bărbat, după cancerul
bronșic.
• Cancerul de prostată este un adenicarcinom care crește extrem de lent și
ale cărei forme timpurii sunt descoperite la peste jumatate din bărbații în
jur de 70 de ani, după autopsie.
• Agresivitatea tu morii este în stransă corelanță cu volumul acestora.
• Descoperirea precoce a cancerului de prostată a fost mult îmbunătățită prin
introducerea determinării nivelului antigenului specific prostatic (PSA).
• PSA este un marker cu specificitate de organ. După prostatectomia totală
devine un marker cu speficitate tumorală foarte util în urmarirea
evoluției postoperatorii. Pe baza valorilor sericeale PSA se urmarește și
efectul radioterapiei sau hormonoterapiei.
• CP hormonorezistent nu poate fi asanat cu ajutorul mijloacelor actuale de
chimioterapie și imunoterapie. În aceasta situație se vor aplica măsuri paliative
în scopul calmarii durerilor.
• Hiperplazia glandulară cu structuri glandulare bine diferențiate delimitate
din ep itelii cubice cu cotoplasmă cla ră, asociată cu zona de anaplaz ie
sugerează diagonosticul de adenocarcinom de prostată gradare tumorală
Gleason 3+2.
• Prezența a numeroase structuri glanduliforme delimitate de celule tumorale de
tip clar, cu nucleoli evidențiați.
• Hiperplazia glandulară asocia tă cu o bună diferențiere a celulelor
tumorale sugerează gradul tumoral Gleason 3+2.
• Cel de al 3 lea caz analizat se caracterizează prin prezența de structuri
glanduliforme, delimitate de celulemaligne fuziforme cu citoplasmă
întunecată și nuclei hipercro mi.
• Prezența structurilor glanduliforme cu lumen mic delimitete de celule maligne
cu citoplasmă clară și nucleoli evidențiați sugerează diagonosticul de
adenocarcinom de prostată tipul histologic cu celule clare.
• Hiperplazia glandulară malignă cu prelung iri papilifere în lumen asociată
cu ple iomorfismul marcat al celulelor tumorale sugereazp diagnosticul de
adenocarcinom de prostată de tip grad Gleason 3+4.
• Ultimul caz analizat relevă două tipuri histopatologice distincte : hiperplazia
glandulară – gland e cu lumen mic și epiteliu cubic ; glande maligne cu
prelungiri papilifere în lumen și aspect cribriform.
• Celulele maligne prezintă un pleomorfism nuclear precum și dispunerea în
agregate ale cromatinei ceea ce sugerează un fenotip malign de grad înalt și
susține diagonosticul de adenocarcinom grad tumoral Gleason 4+3.

41
Bibliografie

1. Ambert V., Actualităti în diagnosticul cancerului de prostată; Revista Medicală Română
– vol. LVIII, Nr. 4, 2011;
2. Morcaldi M., Sperandeo G., Sperandeo M., Caturelli E., Di mitri L and Camagna A.,
Transrectal ultrasonography for the early diagnosis of adenocarcinoma of the prostate:
a new maneuver designed to improve the differentiation of malignant and benign
lesions, Journal of Urology, vol.169, February 2003,;
3. McNeal și c olab. – Zonal anatomy of the prostate. Prostate, 1991;
4. N. V. Kolesniko – „ Anatomia omului”, Editura medicală, 1955
5. Crawford E.D. et al. – A controlled tnal of leuprolide with and without flutamide in
Prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med., 1995;
6. Zisman A, Figlin R.A., Belldegrun A.S. , Urinary tract cancers – prostate cancer. In:
Cascato DA, ed. Manual of clinical oncology . 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005;
7. R. Boja: Urologie – curs , University Press Târgu -Mureș, 2000;
8. I Sinescu : Tratat de Urologie, Ed.Medicală, 2008 ;
9. Reynard J., Brewster S., Biers Suzanne: Oxford handbook of urology, Oxford
University Press, 2006, ISBN 0 -19-853095 -1. J. E. Osterling, J. Richie: Urologic
Oncology. W.B. Saunders company 1997 13. E. P roca: Tratat de patologie
chirurgicală vol. VIII.Ed Medicală București 1987;
10. K. J. Isselbacher, E. Braunwald – Prncipii de medicina internă. Ed. Orizonturi
București 1995;
11. J. E. Osterling, J. Richie: Urologic Oncology. W.B. Saunders company 1997;
12. E. Pro ca: Tratat de patologie chirurgicală vol. VIII.Ed Medicală București 1987;
13. Louis R. Kavoussi, Alan J. Wein, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A.:
Campbell -Walsh Urology, 9 th Edition, Elsevier, 2006;
14. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch: Smith's Genera l Urology – 17th Ed., Lange
Medical Books/McGraw -Hill, Medical Publishing Division, 2008;
15. G. Bumbu, I. Ioiart – Patologia prostatei, Ed. Imprimeriei de Vest, 2008;
16. Dale Pierre Layman – Medical Terminology Demystified, McGraw -Hill, 2005;
17. Roger S. Kirby – An Illustrated Pocketbook of Prostatic Diseases, Second Edition,
The Parthenon Publishing Group, 2002;
18. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history
to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol 2004;
19. Dearnaley DP et al. Phase III pilot study of dose escalation using conformal
radiotherapy in prostate cancer: PSA control and side effects. Br J Cancer 2005;
20. Winter K, Lawton CA, Murray K et al. Updated results of the phase III Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) trial 85 –31 evaluating the potential benefit of
androgen suppression following standard radiation therapy for unfavourable prognosis
carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;
21. D’Amico et al. 6 -Month androgen suppression plu s radiation therapy vs radiation
therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized
controlled trial. JAMA 2004;

42
22. Denham JW et al. Short -term androgen deprivation and radiotherapy for locally
advanced prostate cancer: result s from the Trans -Tasman Radiation Oncology Group
96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005;
23. Quilty P et al. A comparison of the palliative effects of strontium -89 and external
beam radiotherapy in metastatic prostate cancer. Radiother Oncol 199 4;
24. Yao SL , Lu Yao GL . Population -based study of long -term survival in patients with
clinically localised prostate cancer. Lancet 1997;
25. Gleave ME, Coupland D, Drachenberg D et al. Ability of serum prostate -specific
antigen levels to predict normal bone sc ans in patients with newly diagnosed prostate
cancer. Urology 1996;
26. Winter K, Pilepich MV , John MJ et al. Phase III Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) trial 86 –10 of androgen deprivation adjunct to definitive radiotherapy in
locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;
27. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history
to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol 2004;
28. Hugosson J , Schro¨ der FH, Roobol MJ et al. Screening and prostate -cancer mortality
in a randomized European study. N Engl J Med 2009;
29. Grupp RL III , Andriole GL , Buys SS et al. Mortality results from a randomized
prostate -cancer screening trial. N Engl J Med 2009;
30. Thompson IM et al. Assessing prostate cancer risk: results from the Prostate Cancer
Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 2006;