INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………….. 2 CAPITOLUL I…. [304569]

CUPRINS

PARTEA I

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………….. 2

CAPITOLUL I. DOMENIUL ȘI ACTIVITATEA ORTODONȚIEI………………………………… 4

1.1 Apariția și dezvoltarea conceptului de ortodonție……………………………………………. 4

1.2 Epidemiologia malocluziilor……………………………………………………………………………

1.2.1 Generalități………………………………………………………………………………………

1.2.2 Clasificarea malocluziilor…………………………………………………………………..

1.2.3 Factorii etiopatogenici……………………………………………………………………….

1.3 Tratamentul ortodontic……………………………………………………………………………………

CAPITOLUL II. APARATELE ORTODONTICE FIXE DE TIP BRACKETS…………………….

2.1 Generalități……………………………………………………………………………………………………

2.2 Aparatele ortodontice fixe vestibulare………………………………………………………………

2.2.1 Descriere………………………………………………………………………………………….

2.2.2 Componente……………………………………………………………………………………..

2.2.2.1 Inelele ortodontice……………………………………………………………….

2.2.2.2 Brackeții……………………………………………………………………………..

2.2.2.3 Arcul ortodontic…………………………………………………………………..

2.2.2.4 Ligaturile…………………………………………………………………………….

2.2.2.5 Elasticele…………………………………………………………………………….

2.2.3 Avantaje și dezavantaje……………………………………………………………………..

2.3 Aparatele ortodontice fixe linguale…………………………………………………………………..

2.3.1 Descriere………………………………………………………………………………………….

2.3.2 Componente……………………………………………………………………………………..

2.3.2.1 Brackeții……………………………………………………………………………..

2.3.2.2 Arcul ortodontic lingual………………………………………………………..

2.3.3 Avantaje și dezavantaje……………………………………………………………………..

2.4 Materialele utilizate în ortodonție…………………………………………………………………….

CAPITOLUL III. APARATELE ORTODONTICE DE TIP INVISALIGN®……………………….

3.1 Generalități……………………………………………………………………………………………………

3.2 Descriere……………………………………………………………………………………………………….

3.3 Tehnica de fabricare……………………………………………………………………………………….

3.4 Avantaje și dezavantaje…………………………………………………………………………………..

PARTEA A II-A

CAPITOLUL IV. PARTEA EXPERIMENTALĂ

4.1 Materiale și metode folosite…………………………………………………………………………….

4.1.1 Materiale………………………………………………………………………………………….

4.1.2 Descrierea metodei utilizate……………………………………………………………….

4.2 Rezultate și discuții………………………………………………………………………………………..

4.2.1 Eficiența programului software…………………………………………………………..

4.2.2 Receptivitatea pacientului………………………………………………………………….

4.2.3 Avantajele și limitările sistemului transparent………………………………………

STUDIUL PSIHOLOGIC PRIVIND TIPURILE DE APARATE ORTODONTICE ???

CONCLUZII

REFERINȚE

Introducere

Ingineria medicală este o disciplină consacrată recent, ce constă în cercetarea și

dezvoltarea largă a unor subdomenii, precum biomecanica, bioingineria ortopedică, ingineria

tisulară, imagistica medicală etc. Principalele aplicații, ce se bazează pe principiile fizicii, chimicii, mecanicii, matematicii, precum și cele inginerești, constau în realizarea de dispozitive medicale, implanturi, proteze biocompatibile pentru prevenirea, diagnosticarea și tratarea bolilor, biotehnologie și medicamente de biosinteză și sinteză.

Medicina dentară reprezintă o ramură a științelor biologice, ce se ocupă cu evaluarea, diagnosticarea, prevenirea și/sau tratarea bolilor, tulburărilor ale cavitații bucale, ale zonei maxilo-faciale sau ale structurilor adiacente, dar și a impactului pe care acestea le au asupra organismului uman.

Ortodonția este o subcategorie, o specializare a medicinii dentare, ce are in vedere corectarea anomaliilor dento-maxilare, mai exact, aceasta constă în îndreptarea dinților, reglarea ocluziei și rapoartelor celor două maxilare.

Din cele mai vechi timpuri, oamenii au fost preocupați de restaurarea unor părți ale corpului afectate sau pierdute din cauza unor accidente sau boli, una dintre cele mai importante fiind chiar dantura, care se deteriora prima din cauza modului de viață și a hranei.

Ulterior, aceasta a dobândit valențe noi, datorita progreselor realizate de științele exacte (chimie, fizică, mecanică etc) și, în deosebi, a gnatologiei clinice [1].

Ultimii ani au adus o îmbunătățire remarcantă și un progres important în ceea ce privește perfecționarea tehnicilor de investigație și de o reevaluare a semnelor clinice, precum și evoluția tehnicilor de tratatament. Toate acestea au determinat o extindere a ariei de activitate la nivel facial. Astfel, obiectivele în ortodonție nu s-au rezumat numai la corectarea malocluziei dentare, ci au implicat realizarea unei ocluzii funcționale, redarea echilibrului facial, stabilității și integrității parodontale [2] [3].

Domeniul ortodonției s-a dezvoltat semnificativ de-a lungul anilor, în urma multitudinii de lucrări apărute cu privire la această specializare, care îi pun la dispoziție practicianului informațiile necesare pentru diverse etape de tratament, dar și datorită informatizării masive și stabilirii unui program precis în cazul efectuării documentației cazurilor tratate. Odată cu avansarea în tehnologie, noile descoperiri la nivelul biomaterialelor care au adus noi concepții despre arcuri, substanțe – sisteme de colaj, un nou design al bracket-urilor, precum și accesul la informație de pretutindeni, nivelul practicii ortodontice a crescut considerabil. Ortodonția a devenit mult mai eficientă, din punct de vedere tehnic, dar și mult mai ușor de suportat pentru pacient.

Cu toate că aceste tehnici sunt într-o permanentă dezvoltare și continuă să schimbe sensul ortodonției, practicianul este nevoit să stăpânească foarte bine tehnicile clasice pentru a putea avea o abordare riguroasă a tot ceea ce este nou, cu referire la domeniul investigațiilor și la cel al terapiei. Este necesar ca acesta să fixeze cu precizie etapele tratamentului, să determine atingerea unor obiective exacte și să stabilească un prognostic cât mai real conform cazului.

În lumea contemporană, factorul fizionomic este primordial și de aceea este posibil ca și obiectivele ortodontice să fie influențate de necesitățile funcționale, la toate nivelurile aparatului dento-maxilar, cu precădere aspectul estetic facial, dar și cel ocluzal [2].

Așadar, pentru o aplicarea unui tratament ortodontic (atât fix, cât și mobil) este necesară o evaluare corectă a raporturilor scheletice, evaluare ce sta la baza succesului terapeutic [4].

CAPITOLUL I. DOMENIUL ȘI ACTIVITATEA ORTODONȚIEI

1.1 Dezvoltarea conceptului de ortodonție

Deși cercetările arată faptul că din cele mai vechi timpuri au existat preocupări privind

restaurarea danturii, ortodonția, ca specialitate, datează de la începutul secolului.

Termenul de „ortodonție” provine din limba greacă și derivă de la cuvintele „orthos”

și „donti”. „Orthos” semnifică drept, iar „donti”, dinte. În traducere liberă, ortodonția se ocupă cu îndreptarea dinților, mai exact cu alinierea acestora pe cele două arcade și obținerea unei ocluzii corecte. De fapt, știința pe care o denumim în limbajul curent ortodonție, își propune studierea și tratarea nu numai a anomaliilor dento-maxilare, ci și a anumitor modificari, aspecte ce țin de anumite sindroame cu diformități faciale, la nivelul altor componente ale aparatului dento-maxilar.

Ortodonția este denumită și „ortopedie dento-facială”, făcând referire la acțiunea asupra oaselor viscero-craniului,deoarece tratamentul în sine presupune, pe lângă deplasările dinților, și influențarea bazelor osoase prin frânarea sau stimularea creșterii osoase la anumite nivele [5].

Anul 1900 reprezintă data aleasă pentru începuturile celei mai vechi specialități în ale stomatologiei, deoarece în acest an s-a înființat Școala de Ortodonție Angle, in St. Louis, iar cu un an mai târziu s-a format Societatea Americană de Ortodonție.

Aparent, termenul „ortodonție” a fost folosit pentru prima oară de către francezul LeFoulon, în 1839.

Pierre Fauchard, un alt francez supranumit părintele medicinei moderne, este cunoscut ca fiind cel care a avut prima discuție cuprinzătoare despre „reglarea dinților” și cel care a scris în publicația sa, „Tratatul în Stomatologie”, din 1728, despre „bandalette”, numită acum arc de extindere.

Odată cu Fauchard, mulți alții au dezbătut problema neregularităților dinților. Printre ei se numără Hurlock, Hunter, Fox, Delabarre, Harris, Kingsley, Brown, Mortimer, Farrar, Talbot, nume ce sunt asociate cu dezvoltarea ortodonției în Statele Unite ale Americii, în timpul secolului al XIX-lea.

Cu toate acestea, publicarea primei ediții a lui Angle, în 1887, a umbrit contribuțiile precedente, mai mult decât atât, lucrarea sa, ca niciuna alta, a servit în a organiza cunoștințele existente în ortodonție. Pentru următorii 30 ani, el a avut o mare influență asupra dezvoltării conceptului ce va deveni cunoscut ca specialitate drept stomatologie. Aproape la fel de importanți au fost și Calvin Case și Martin Dewey.

Edward Hartley Angle – Fig. 1.1, s-a născut pe 1 iunie 1855, în Herick, Pennsylvania. În 1878 a absolvit Colegiul de Stomatologie din Pennsylvania, apoi în 1892 a devenit profesor la Școala Universitară de Stomatologie din Northwestern și în 1895 la Colegiul Dentar Marion Sims, respectiv Școala Universitară Dentară din Washington. În 1900, Angle și-a înființat prima sa școală de ortodonție, pe care a condus-o până în 1928.

Pe lângă introducerea celei mai uzuale clasificări a malocluziei, Angle a dezvoltat o serie de aparate: arcul „E”, Edgewise, fiind cel mai folosit în zilele noastre.

Cu toate că Angle a murit pe 11 august 1930, influența lui este încă resimțită foarte puternic în ortodonție, prin folosirea de întreaga lume a clasificării malocluziilor și utilizarea celui mai eficient aparat ortodontic în prezent.

Calvin Case – Fig. 1.2, născut pe 24 aprilie 1847, în Jackson, Michigan, a fost unul dintre cei mai buni pioneri în ortodonție. În 1871 a absolvit Colegiul Dentar din Ohio, urmând apoi Universitatea de Școală Medicală din Michigan, până în 1884. Ulterior, în 1896 devine profesor la Colegiul de Chirurgie Dentară din Chicago.

El a subliniat importanța mișcării rădăcinii dintelui (1892), unul dintre primii care au folosit elasticele de cauciuc în tratamentul ortodontic (1892), un ecartament

mic, ușor, fire elastice pentru alinierea dinților (1917), și cel care a creat conceptul de utilizare a contențiilor pentru stabilizarea dinților în urma tratamentului ortodontic.

La fel de grozavă a fost munca sa pentru refacerea buzei despicate și al cerului gurii, fiind privit ca un om remarcabil în ceea ce privește aspectul protetic de reabilitare a deformărilor cerului gurii, care încă se mai găsește în tratamentul acesta, în zilele noastre.

Martin Dewey – Fig. 1.3 s-a născut în 1881, lângă Kingman, Kansas. A absolvit Colegiul Dentar din Keokuk, în 1902, apoi a urmat cursurile Facultății de Ortodonție Angle.

În 1905, a fondat și a devenit editorul Revistei Internaționale de Ortodonție (acum Revista Americană de Ortodonție), devenind cel mai mare record înregistrat vreodată în literatura ortodontică.

În 1914, Dewey a publicat un manual privind

procedurile filozofice și mecanice în ortodonție, intitulată „Practică Ortodontică”., care a avut o mare recunoaștere atât la nivel de predare, cât și în practică privată. De asemenea, el a publicat 105 articole în reviste medicale și dentare, care acoperă o gamă largă de discipline ortodontice științifice și clinice de bază [6].

În prima parte a secolului XX, după ce Angle a profilat ortodonția în specialitate, el a lansat o afirmație cum că anomaliile dento-maxilare au reprezentat un impediment pe termen lung pentru sănătatea orală din cauza limitării efectuării unei igiene orale eficace și provocării unui dezechilibru ocluzal. Deși, nu a fost adusă nicio dovadă care să susțină afirmația, în ultimii 100 de ani, această incertitudine a avut un rol pozitiv asupra societății și tendințelor sociale moderne, fiind demonstrat acest lucru prin solicitarea corectării ortodontice de către tot mai mulți pacienți [7].

Din perspectiva unui pacient, aspectul și beneficiile psihosociale ale tratamentului

ortodontic aveau, adesea, o valoare mai importantă decât rezultatul tratării malocluziei. Până la finele secolului al XX-lea, societatea și-a lăsat deoparte inhibițiile cu privire la intervențiile medicale sau stomatologice, realizând că tratamentul ortodontic reprezintă atât un mod de a trata bolile sau probleme funcționale, cât și o modalitate de îmbunătățire a aspectului la nivel facial [7].

Acceptarea ideii că îmbunătățirea aspectului nu este motivată doar de vanitate, ci mai degrabă este un mijloc de îmbunătățire a bunăstării sociale și a calității vieții, a reprezentat o schimbare filosofică majoră în perspectiva specialității ortodonției [7].

1.2 Epidemiologia malocluziilor

1.2.1 Generalități

Dantura reprezintă una dintre cele mai dure și rezistente părți ale corpului.

Aceasta are un rol important atât în digestie, prin mușcarea, masticația și deglutiția alimentelor, cât și în vorbire. Dinții, limba și buzele, datorită controlului fluxului de aer ce străbate cavitatea bucală, permit articularea cuvintelor. De asemenea, dantura oferă suport structural muschilor feței, iar pe lângă toate acestea, ajută considerabil la formarea esteticii faciale, prin conturarea zâmbetului [8].

Evoluția aparatului dento-maxilar depinde de procesele de creștere ale oaselor maxilare, de dezvoltarea dinților, precum și de procesele fizice ce apar în timpul masticației, deglutiției, fonației și mimicii [5].

Formarea dentiției temporare începe de la varsta de 6 luni prin eruperea incisivilor centrali inferiori, urmată de incisivii laterali, primii molari, canini și urmatorii molari. Aceasta durează până la vârsta de aproximativ doi ani și jumătate, fiind alcătuită din 20 de dinți, câte 10 pe fiecare arcadă [5], cuprinzând 8 incisivi, .4 canini și 8 molari – Fig. 1.3 [9].

Fig. 1.3 Dentiția temporară [9].

Dentiția definitivă începe în jurul vârstei de 6 ani, depinzând de caz. Aceasta cuprinde

32 de dinți, însemnând câte 16 pe fiecare arcadă [5], fiind alcătuită din 8 incisivi, 4 canini, 8

premolari și 12 molari – Fig. 1.4 [9].

Fig. 1.4 Dentiția permanentă [9].

În stomatologie, ocluzia dentară se referă la contactul stabilit între dinții aflați pe cele două maxilare, sau, pur și simplu, reprezintă „mușcătura” [6]. Ocluzia statică este descrisă ca fiind ordonarea contactelor dintre arcade în momentul în care dinții se află în repaus, iar cea dinamică este atunci când dinții nu se află în această poziție de interpunere, ci maxilarul se mișcă, precum în cazul masticației [10].

Conform Dr. Lawrence F. Andrews, cunoscut pentru descoperirea și enunțarea celor „Șase chei pentru o ocluzie optimă”, ar trebui avute în vedere următoarele aspecte [11]:

Relația optimă între molari – Fig. 1.5:

Vârful meziobucal al primului molar de pe maxilarul superior trebuie să

interpătrundă în canelura dintre vârful mezial și cel medial bucal al primului molar de pe maxilarul inferior.

Vârful meziolingual al primului molar superior trebuie să interpătrundă în fosa

centrală a primului molar inferior

Creasta marginală distală a primului molar superior trebuie să se închidă cu

creasta marginală mezială a celui de-al doilea molar inferior.

Fig 1.5. Relația între molari [13].

Angulația coroanei – Fig. 1.6:

Porțiunea gingivală a axei lungi a fiecărei coroane trebuie să fie distală față de

porțiunea ocluzală a axei.

Fig. 1.6. Angulația coroanei [13].

Înclinația coroanei – Fig. 1.7:

Înclinarea pozitivă a coroanei are loc atunci când zona gingivală a coroanei se

află lingual comparativ cu zona ocluzală.

Înclinarea negativă a coroanei are loc atunci când zona gingivală se află bucal

compatativ cu zona ocluzală.

Incisivii superiori au o înclinare pozitivă, incisivii inferiori au o înclinare

negativă, iar dinții posteriori prezintă o înclinare negativă a coroanei.

Fig 1.7. Înclinația coroanei dinților [13].

Fără rotații ale dinților – Fig. 1.8:

Incisivii rotiți ocupă mai puțin spațiu în arcul dentar.

Dinții posteriori rotiți ocupă mai mult spațiu în arcul dentar.

Fig. 1.8 – Absența rotațiilor dințiilor [13].

Fără spații între dinți – Fig. 1.9:

Spațiul între dinții adiacenți trebuie să fie foarte strâns.

Fig. 1.9. Absența spațiilor interdentare [13].

Plan ocluzal plat – Fig. 1.10:

Planul ocluzal trebuie să fie uniform, iar curba Spee să nu depășească 1,5 mm.

[10] [12] [13].

Fig. 1.10. Curba Spee [13].

Relațiile între elementele care participă la obținerea ocluziei dentare se formează din

timpul embriogenezei, se dezvoltă în perioada fetală, persistând de-a lungul vieții, după naștere [14]. Ocluzia dentară variază de la persoană la persoană în funcție de dimensiunea, forma și poziția dinților, calendarul și secvența erupției, dimensiunea și forma arcului dentar și modelele creșterii craniofaciale [6]. Dacă aliniamentul dinților nu este normal, nerespectându-se raportul între cele două arcade, maxilar și mandibulă, pot apărea numeroase probleme legate de masticație, fonație și estetică [15].

Armonia orofacială este reprezentată de armonia ocluzală, funcțională și estetică, constând în modul optim de poziționare al dinților, arcurilor și maxilarelor ce participă la funcția, aspectul, sănătatea orală și facială a aparatului dento-maxilar [11].

1.2.2 Clasificarea malocluziilor

Anomaliile dento-maxilare reprezintă un obstacol pentru integrarea socială în viața cotidiană, în care aspectul fizic și stima de sine joacă un rol important în stabilirea relațiilor cu semenii [2].

Malocluzia poate fi definită ca o reflectare a tulburărilor apărute pe perioada procesului de dezvoltare a aparatului dento-maxilar [15], o abatere evidentă față de ceea ce înseamnă ocluzia normală [10].

Malocluzia reprezintă o afecțiune stomatologică caracterizată prin alinierea incorectă a dinților și un raport necorespunzător stabilit între cele două arcade, fapt ce duce la dificultăți privind sănătatea orală și dezechilibru facial [16].

Câteva dintre efectele negative determinate de malocluzii pot fi următoarele:

Adoptarea unei poziții adaptative a mandibulei în repaos;

Poziționarea dinților îngreunează masticația normală și lezează țesuturile orale

învecinate;

Predispoziția la carii și boala parodontală;

Estetica facială deranjantă din cauza poziționării dinților sau a oaselor

maxilarelor;

Fonație necorespunzătoare [15].

De-a lungul timpului, în ortodonție, au fost propuse numeroase clasificări, însă, cea a

lui Angle a fost de neînlocuit. Aceasta a fost acceptată în întreaga lume și este cea mai folosită de medicii stomatologi deoarece anomaliile ocluzale și disproporționalitatea facială sunt explicate clar, fiind utilă în descrierea relațiilor mandibulo-maxilare în plan sagital.

Angle a susținut faptul că dacă vârful meziobucal al primului molar de pe maxilar se sprijină în canalul bucal al primului molar de pe mandibulă și linia ocluzală bucală specifică dinților de pe mandibulă se află în concordanță cu linia specifică fosei centrale a dinților maxilarului, rezultă o ocluzie ideală – Fig 1.11 [7].

Fig. 1.11. Linia roșie este linia specifică fosei centrale a dinților maxilarului (sus), linia verde este linia de ocluzie care se vede când un individ zâmbește care corespunde liniei ocluzale a feței sau liniei estetice a danturii (sus), linia roșie este linia ocluzală bucală specifică dinților de pe mandibulă (jos) [7].

Pe baza acestor criterii, Angle a descris trei clase de malocluzii de bază – Fig. 1.12, care reprezintă deviații într-o dimensiune anteroposterioară:

Clasa I (ocluzie neutrală), reprezentată de anomaliile în care cele două maxilare

sunt plasate corect în planul sagital, iar modificările se constituie la nivel dento-alveolar.

Clasa II (ocluzie distală), reprezentată de anomaliile în care mandibula este situată înapoi în raport cu maxilarul.

Clasa III (ocluzie mezială) reprezentată de anomaliile în care mandibula este

situată anterior în raport cu maxilarul [6] [7].

În toate cele trei categorii de malocluzii, evaluarea se face având drept reper primii molari permanenți care sunt considerați a fi în poziție fixă la nivelul bazelor celor două maxilare.

Fig. 1.12. Clasificarea malocluziilor conform lui Angle: ocluzie normală (stânga, sus), malocluzie clasa I (dreapta, sus), malocluzie clasa II (stânga, jos), malocluzie clasa III (dreapta, jos) [7].

Astfel, clasa I a malocluziilor –Fig. 1.13 reprezintă relația normală (neutrală), poziția vârfului cuspidului meziovestibular al primului molar superior se află în dreptul primului șanț vestibular al primului molar inferior, iar anomalia apare la nivelul dinților frontali.

Fig. 1.13. Malocluzie clasa I [17].

Clasa a II-a se caracterizează prin faptul că șanțul intercuspidian inferior se află distal față de vârful cuspidului meziovestibular superior și se împarte în două diviziuni:

Diviziunea 1 – Fig. 1.14.1 este caracterizată prin rapoarte distalizate în care

dinții frontali superiori sunt orientați spre înainte, numindu-se prodenție frontală superioară („ocluzie adâncă în acoperiș”).

Diviziunea 2 – Fig. 1.14.2 este caracterizată prin rapoarte distalizate în care

dinții frontali superiori sunt orientați spre interior, numindu-se retrodenție frontală superioară („ocluzie acoperită”).

Fig. 1.14.1. Malocluzie clasa a II-a, Fig. 1.14.2. Malocluzie clasa a II-a,

diviziunea I [17]. diviziunea II [17].

Clasa a III-a – Fig. 1.15 se definește având șanțul intercuspidian inferior plasat mezial față de vârful cuspidului meziovestibular superior [13] [17].

Fig. 1.15. Malocluzie clasa a III-a

1.2.3 Factorii etiopatogenici

Ortodonția își concentrează atenția atât asupra dezvoltării normale a aparatului dento-maxilar, a creării echilibrului ocluzal și facial, cât și asupra depistării cauzelor care provoacă anomaliile dento-maxilare, cu scopul de a menține starea de sănătate [17] [18].

Factorii etiopatogenici ai anomaliilor dento-maxilare sunt numeroși și variați, clasificandu-se în factori generali și factori locali [18].

Factorii generali:

Ereditatea:

– are rol în determinarea particularităților individuale ale pacienților, precum și

a tiparelor funcționale;

rolul său este dovedit ferm de către studiile de genetică, de antropologie și de

genetică populațională efectuate;

influența sa este observată la nivel rasial, facial și dentar;

la origine, tipologia rasială a indivizilor era perfect echilibrată, însă

combinațiile de rase și populații au determinat o creștere a incidenței anomaliilor dento-maxilare, cauzată de ereditarea încrucișată și îmbinarea genetică;

prototipul craniului, tipul de activitate neuromusculară, rata de creștere a

maxilarelor, relațiile intermaxilare, vârsta de erupție a dinților temporari și permanenți, forma dinților și a arcadelor dentare etc sunt determinate genetic [17] [18].

Malformațiile și bolile ereditare:

tulburările cu privire la dezvoltarea bazei craniului afectează creșterea

dimensională și direcțională, precum și relațiile spațiale intermaxilare și ocluzale;

Trisomia 21 sau maladia Langdon-Down determină ocluzie inversă, angrenaje

inverse, laterodeviații mandibulare, boală parodontală rapidă, pierderea timpurie a dinților;

Trisomia E, trisomia 18 sau sindromul Edwards, caracterizată prin despicături

labiale și palatine, determină carii și gingivite;

Sindromul Apert-Crauzan, caracterizat prin craniu în „turn”, hipoplazie a

maxilarului superior, prognație a maxilarului inferior, determină întârzieri mari în dezvoltarea mugurilor dentari și în erupția dentară;

Sindromul Godenhard-Franceschetti, caracterizat prin asimetrie facială gravă

cauzată de laterognația mandibulară deficitară, hiperdezvoltare a molarului de partea opusă laterognației, macrostomie, precum și tulburări de vedere și ale pavilionului urechii;

Disistoza cleido-craniană, caracterizată prin: brahicefalie, micrognatism

maxilar, falsă prognație mandibulară, dinți supranumerari, întârzieri în exfolierea dinților temporari și erupția celor permanenți, asociate cu absența claviculei;

Sindromul Ellis van Creveld, caracterizat prin tulburări de creștere encondrală

manifestată prin microinfagntism, determină anodonșie, anomalii dentare de forma și poziție;

Sindromul Pierre Robin, caracterizat prin hipoplazie mandibulară, glosoptoză

și palat despicat, este cunoscut pentru „profilul de pasăre” a individului și „gura de delfin” [17] [18].

Factorii de mediu:

tulburări hormonale materne, tulburări ale mediului intern (intrauterin);

naștere;

traumatisme [17].

Bolile infecțioase:

Embriopatia rubeolică (sindromul Green), determină anomalii dentare de

număr, formă , hipoplazii de smalț și dentină, erupții dentare retardate;

Luesul congenital, determină ocluzie deschisă, anomalii dentare de număr,

formă, mărime, structură și poziție [17].

Tulburările endocrine:

tulburări privind secreția hormonului de creștere hipofizar, determină o

creștere puternică a maxilarului inferior și erupție rapidă a dinților;

tulburări privind secreția hormonilor tiroidieni, determină o erupție precoce a

dinților, rădăcini scurte și boante, numeroase carii, parodontoză;

tulburări privind secreția hormonului paratiroidieni, determină deformații

osoase, decalcifiere, fracturi osoase;

tulburări ale timusului;

tulburări privind secreția cortizonului din corticosuprarenale, determină o

erupție rapidă a dinților și osteoporoză maxilară [17].

Nutriția:

carența de vitamina D împreună cu lipsa calciului determină rahitismul, ce are

repercusiuni asupra dezvoltării normale a aparatului dento-maxilar.

Tulburări funcționale și obiceiuri vicioase:

alimenția;

deglutiția infantilă;

respirația bucală;

sugerea degetului, limbii, buzei inferioare [17] [18].

Factorii locali:

Cariile dentare, au ca efect pierderea unor funcții importante, precum

masticația, fizionomia, menținerea relației dento-alveolară și ocluzală etc.;

Traumatismele dinților temporari, pot determina tulburări în dinamica evoluției

dinților permanenți, cum ar fi malpoziția;

Anomaliile dentare izolate: dinți supranumerari, anodonție, anomalii dentare

de formă [17].

1.3 Tratamentul ortodontic

Tratamentul ortodontic a evoluat semnificativ, obiectivele acestuia constând atât în

corectarea malocluziilor dentare, cât și în redarea ocluziei funcționale, echilibrului facial, stabilității și integrității parodontale [3].

În ultimele decenii, au avut loc progrese importante în ortodonție cu privire la îmbunătățirea tehnicilor de investigație, reevaluarea semnelor clinice și evoluția tehnicilor de tratament, datorită mijloacelor terapeutice, tehnicilor nou apărute, lucrărilor ce pun la dispoziție informații clare despre etape ale tratamentului, precum și informatizarea în masă asupra cazurilor tratate. De asemenea, biomaterialele, substanțele nou descoperite au dus la evoluția concepției despre bracket-uri, arcuri, elementele unui aparat ortodontic fix. Grație acestor aspecte, ortodonția a devenit mult mai eficientă, mai accesibilă, din punct de vedere al tratamentului, dar și mai ușor de tolerat pentru pacient [2].

Tratamentul ortodontic propriu-zis constă în aplicarea unor forțe la nivelul coroanelor și rădăcinilor dinților, forțe care sunt generate de elementele active ale aparatelor ortodontice, cum ar fi arcurile și elasticele. Elementele active produc o forță într-o direcție, ce determină deplasarea dentară dorită, căreia îi este asociată o forță în direcție opusă, de aceeași magnitudine [4].

În realizarea obiectivului tratamentului ortodontic trebuie avute în vedere următoarele:

tratamentul profilactic ortodontic este ideal deoarece constă în prevenirea

anomaliilor dento-maxilare prin îndepărtarea cauzelor;

terapia trebuie sa asigure în timpul și după tratament întegritatea țesuturilor

dentare, parodontale, a mușchilor și oaselor maxilarelor, a A.T.M.-ului;

cu cât diagnosticarea anomaliei se face mai din timp, cu atât tratamentul are

mai mult succes;

tratamentul ortodontic este individual, diferă de la un pacient la altul în funcție

de caracteristicile fiecăruia;

durata tratamentului depinde de finalizarea rezultatelor prevăzute;

rezultatul trebuie să fie mai bun decât în lipsa tratamentului, dar și stabil și de

durată [17].

Importanța ocluziei dentare în patologia articulației temporo-mandibulară, interrelațiile parodonto-ortodontice, dar și realizarea echilibrului facial – Fig. 1.16.1, Fig. 1.16.2, aspecte ce țin de impactul pe care îl au la nivel personal și în societate, au determinat o creștere a interesului populației pentru tratamentul ortodontic [2] [18].

Fig. 1.16.1. Profilul pacientului (stânga) și aparatul dento-maxilar (dreapta)

înainte de tratamentul ortodontic [21].

Fig. 1.16.2. Profilul pacientului (stânga) și aparatul dento-maxilar (dreapta)

după tratamentul ortodontic [21].

CAPITOLUL II. APARATELE ORTODONTICE FIXE DE TIP BRACKETS

Generalități

De-a lungul istoriei ortodonției, aparatele ortodontice au trecut prin numeroase

transformări și îmbunătățiri [19].

Cerințele din ce în ce mai crescute ale adulților către tratamentul ortodontic, cât și evoluția tehnologiei ce a determinat apariția mai multor sisteme ortodontice, au condus la dezvoltarea unor aparate ortodontice care să corespundă dorințelor și nevoilor pacienților din zilele de astăzi, modificând cât mai puțin posibil sau chiar deloc estetica acestora [19].

În scopul ameliorării esteticii, s-au realizat brackeți cu dimensiuni mai mici pentu scăderea impactului vizual la nivelul dinților, ori suprafețele acestora au fost acoperite cu un strat de azotat de zirconiu, asemănător aurului. De asemenea, noile tehnologii apărute de fabricare ale aparatelor au permis producerea unor brackeți din materiale ceramice sau plastice, dar și transformarea aparatelor ortodontice linguale și a alignerelor [19].

Înca din Antichitate s-au adus în discuție problemele legate de îndreptarea dinților. În 1728, Fauchard a descris prima construcție ortodontică, ce consta într-o șină cu perforații la care erau trași dinții, apoi Carabelli a inclus alcătuirea aparatelor dentare pe model și utilizarea simultană a presiunilor și tracțiunilor cu scopul îndreptării dinților [17]. Tratamentul ortodontic bazat pe aparat ortodontic fix a fost dezvoltat de Angle. Acesta era constituit dintr-un arc vestibular, ce era fixat pe primii molari, iar dinții mobili erau prevăzuți cu inele cu turbușoare și legați fiecare cu sârmă de arc. Cu ajutorul aparatului conceput de Angle – Fig. 2.1 se puteau obține modificări doar la nivelul coroanelor dentare, însă Case, în 1908, a realizat primul aparat și pentru deplasarea rădăcinilor dentare [18].

Fig. 2.1. Primul aparat fix conceput de Angle

[sursa: Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth.

Philadelphia: SS White Dental Manufacturing; 1907]

În terapia ortodontică actuală, dintre aparatele ortodontice fixe, se folosesc „aparatele multiinelare” sau „aparatele multibrackets”, ale căror arcuri sunt ancorate în brackeți și pot fi lipite pe inelele ortodontice (aparatele multiinelare), sau direct pe dinți (aparatele multibrackets) prin tehnica colajului, cu ajutorul unui adeziv special [18].

Aparatele ortodontice fixe sunt dispozitive ce se aplică permanent pe dinți, prin cimentare sau colaj [18], fiind activate doar de către medicul stomatolog, iar în momentul depărtării lor, distruse [17]. Forțele exercitate de aceastea asupra componentelor aparatului dento-maxilar se numesc forțe ortodontice și au rolul de a preveni sau de a corecta anomaliile dento-maxilare [17].

Deplasarea dinților cu ajutorul aparatelor fixe se poate face în bloc vestibular sau lingual, în orice direcție (gingival, ocluzal, mezial, distal), iar cea a rădăcinilor dentare și a coroanelor dinților acționând în direcții opuse [18].

Aparatele ortodontice fixe sunt mai eficiente față de aparatele mobile prin faptul că permit tratarea malocluziilor grave, tratamentul ortodontic fiind cu mult îmbunătățit [18].

Aparatele ortodontice fixe vestibulare

Descriere

Aparatele ortodontice fixe vestibulare sunt cele ale căror elemente componenete sunt

fixate pe partea exterioară (vestibulară) a dinților, de către medicul specialist ortodont.

Acestea sunt alcătuite din elemente active, cele care exercită forțele ortodontice asupra dinților în vederea deplasării și aranjării lor pentru obținerea unei ocluzii ideale (arcurile, elasticele etc.) și elementele pasive, care contribuiesc la compunerea întregului aparat (inele, brackeți, ligaturi etc.) [20].

Componenetele

Cele mai importante componente din care sunt constituite aparatele ortodontice vestibulare sunt: inele, brackeții, arcul, ligaturile și elasticele.

Inelele ortodontice – Fig. 2.2.1.

Inelele ortodontice sunt centuri din metal, de diferite dimensiuni, care se imobilizează

pe dinți, în special pe molari, cu ajutorul unor cimenturi specifice și servesc la fixarea altor elemente componente ale aparatului ortodontic [20] [21]. Suprafața exterioară este netedă și lucioasă, în timp ce suprafața interioară este mai dură și mată pentru a facilita acumularea adezivului cu care sunt lipite [20].

Acestea pot fi prefabricate, având forme și dimensiuni variate și sunt livrate într-o trusă, sau confecționate prin diferite metode, de obicei prin sudură electrică în puncte, după model. În general, inelele de pe molari au o lățime de 3-4 mm [21].

De asemenea, la nivelul lor se atașează o serie de elemente secundare, precum tubușoarele, cârligele și butonii, piese extrem de eficiente în cazul în care dinții sunt malpoziționați sau parțial erupți și nu este posibilă aplicarea brackeților în faza incipientă a tratamentului ortodontic [4].

Tubușoarele prezintă forme multiple în secțiune (rectangulară, rotundă, ovală) și lungimi de 3-4 mm, iar rolul lor este de a sprijini arcul sau pentru efectuarea tracțiunilor extra orale.

Butonii au formă de ciupercă, cu dimensiuni de 0,5-2 mm, folosind ca punct de prindere al elementelor ce realizează forțele ortodontice.

Cârligele sunt fabricate, de obicei, din sârmă rotundă, de mărime 0,5-0,6 mm, având deschizătura în sensul opus tracțiunii [17].

Fig. 2.2.1. Inel ortodontic prevăzut cu tubușor și cârlig [21].

Brackeții – Fig. 2.2.2

Brackeții constituie dispozitive ce se fixează pe suprafața vestibulară a dinților, în

acest caz, având ca scop sprijinirea elementului activ,arcul [22]. Aceștia reprezintă puncte de transmisie ale forțelor la nivelul dinților [4].

Brackeții sunt formați din trei elemente:

baza – este cea care vine în contact cu suprafața dintelui, având formă diferită în

funcție de accentuarea bombeului și prezintă microretenții pentru o bună pătrundere a adezivului și fixarea acestora pe dinți;

șanțul – reprezintă locul propriu-zis în care intra arcul;

aripioarele – sunt cele pe care se atașează ligaturile în vederea prinderii arcului [4].

Asemenea inelelor ortodontice, ele pot fi prefabricate sau confecționate, iar pentru un

aspect estetic, se utilizează ceramică sau mase plastice la realizarea lor [17].

Fig. 2.2.2. Brackeți [21].

Arcul ortodontic – Fig. 2.2.3.

Arcul ortodontic reprezintă componenta activă a aparatelor ortodontice, cea care

influențează în totalitate tiparul arcului dentar, prin corectarea poziției individuale a dinților [4]. Acesta se fixează în sanțul brackeților cu ajutorul ligaturilor, iar tensiunile provocate se transformă în forțe ortodontice ce determină deplasarea dinților [23].

Poate avea formă diferită (rotundă, rectangulară) și dimensiuni variate corespunzătoare, în funcție de etapa terapeutică. De exemplu, în faza inițială a tratamentului, când se produce alinierea dinților, arcul trebuie să fie cât mai puțin rigid, iar arcul final, care se dorește a fi arcul ideal, trebuie să respecte forma generală, precum și mărimea arcadei pacientului în cauză [4].

Exceptând arcul, deplasări la nivelul dinților se mai pot realiza și cu ajutorul catenelor elastice, arcurilor parțiale de retracție, de îndreptare etc., arcurilor de tracțiune sau presiune, în formă spiralată, elasticelor intermaxilare [22].

Fig. 2.2.3. Arc ortodontic vestibular [21].

Ligaturile ortodontice – Fig 2.2.4.

Ligatura dentară reprezintă o sârmă metalică moale sau un inel elastic, cunoscut sub

denumirea de modul, de mici dimensiuni, ce se prinde în jurul brackeților, pe aripioarele acestuia, cu rolul de a menține arcul în poziția dorită [21].

Ligaturile din sârmă au grosimea de 0,1-0,5 mm, în funcție de obiectiv. Pentru fixarea elementelor active în elemetele accesorii se utilizează sârme de mici dimensiuni, între 0,1-0,3 mm, iar pentru fixarea atelelor de imobilizare, se folosesc cele de 0,4-0,5 mm [21].

Modulele elastice sunt preponderent folosite în zilele de astăzi. Sunt realizate din cauciuc, prezente sub diferite dimensiuni și culori multiple. Dezavantajul acestora este faptul că nu mențin valoarea forței constantă și este necesar schimbarea lor periodică, la intervale mult mai mici [22].

Fig. 2.2.4. Ligaturi din sârmă (stânga) și module elastice (dreapta) [21].

Elasticele – Fig.2.2.5.

Elasticele sunt elemente accesorii, active, ale aparatelor ortodontice fixe și se

prezintă sub forma unor inele din latex, cu dimensiuni variate [21]. Acestea se atașează la nivelul cârligelor inelelor ortodontice sau brackeților în vederea deplasărilor individuale ale dinților malpoziționați, pentru închiderea spațiilor sau pentru efectuarea tracțiunilor intramaxilare [4].

Forțele ortodontice aplicate se manifestă fie la nivelul dintelui/dinților, fie la nivelul arcului dentar superior sau inferior [4].

Elasticele au un rol util mai ales când se dorește mișcarea dintelul de-a lungul arcului, prin mecanismul de aluncare [4], corectarea mușcăturii, corectarea relației intermediare [20].

Fig. 2.2.5. Elastice

Avantaje și dezavantaje

Aparatele ortodontice fixe vestibulare au fost și sunt cele mai întâlnite în rândul

pacienților deoarece prezintă numeroase avantaje, mai ales cele referitorare la eficiența lor de a corecta malocluzii severe. Cu toate acestea, problemele întâmpinate din cauza lor le oferă câteva dezavantaje importante.

Avantaje [18] [20]:

Tratarea unor maloocluzii grave;

Permit mișcări variate ale dinților în orice direcție, inclusiv a rădăcinilor;

Sunt versatile;

Există posibilitatea mișcărilor multiple ale dinților în mod simultan;

Mișcările asupra dinților sunt mult mai precise;

Sunt mai rigide și suportă forțe mari, exceptând cele fabricate din mase

plastice;

Nu se deteriorează ușor;

Oferă un bun control asupra ancorajului;

Durata tratamentului este de 1-3 ani, în funcție de caz .

Dezavantaje [20]:

Sunt inestetice, mai ales cele metalice;

În primele săptamâni pot provoca afte în cavitatea bucală;

Poate provoca alergii datorate materialului din care sunt fabricate;

Dureri greu de suportat;

Cauzează demineralizarea suprafețelor dinților;

Dificultate în efectuarea igienei orale;

Nu pot fi aplicate/îndepărtate de către pacient;

Controale periodice;

Cost ridicat, comparativ cu apatele ortodontice mobile și în funcție de

materialul folosit.

Aparatele ortodontice linguale

Descriere

Aparatele ortodontice linguale au apărut în anul 1970, având ca principal avantaj

faptul că nu influențează estetica pacientului pe durata tratamentului [19].

Elementele acestora sunt fixate de către medicul ortodont specializat pe suprafața interioară (orală) a dinților, de unde și denumirea acestora. Deși design-ul brackeților, metoda de fabricare, materialele folosite și modalitatea de fixare sunt diferite față de cele ale aparatelor ortodontice convenționale [19], rolul lor este același, de a corecta malocluziile, cu scopul îmbunătățirii esteticii ocluzale și faciale.

Componente

Mecanismul lingual nu constă în fixarea componentelor aparatelor ortodontice

vestibulare în zona orală, ci presupune utilizarea unor brackeți și arcuri speciale, individualizate [4].

Brackeții – Fig.2.3.1.

Brackeții sunt elementele care se cimenteză pe suprafață interioară (linguală) a

dinților, având același rol ca cele ale aparatelor ortodontice vestibulare, acela de a permite atașarea arcului lingual și de a-l sprijini [22].

Tehnica linguală necesită brackeți speciali, ce sunt personalizați pentru fiecare pacient. Acest lucru se realizează cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM, cea mai folosită, în care fiecare bracket este conturat cu mare precizie [24], fiind complet individualizat după forma dinților pacientului. Brackeții elaborați prin CAD/CAM se adaptează perfect pe suprafețele interioare ale acestora [19].

De asemenea, brackeții se pot găsi și sub formă standardizată, care necesită o etapă de laborator în care se realizează baza bracket-ului conform morfologiei fiecărui dinte, iar șanțul cu grosime și angulație corespunzătoare [19].

Fig. 2.3.1. Brackeți [25].

Arcul ortodontic lingual – Fig.2.3.2

Arcul ortodontic lingual reprezintă elementul activ, care este inserat în șanțul

brackeților și se prinde cu ajutorul ligaturilor elastice (modulele elatice) pentru menținerea lui în poziție fixă [22].

Asemenea brackeților, el se realizează prin metoda CAD/CAM, fiind specific fiecărui pacient [19]. Acesta are dimensiuni și mărimi corespunzătoare arcadelor, dar aspectul este în formă de „ciupercă”. Dimensiunea relativ redusă între brackeți necesită un arc cu rigiditate scăzută [4].

Fig. 2.3.2. Arcul ortodontic lingual [25].

Avantaje și dezavantaje

Avantaje [24] [25]:

Sunt personalizate fiecărui pacient;

Estetice;

Nu sunt incomode pentru buze și obraji;

Nu apar decalcifieri pe smalțul ocluzal al dinților;

Vizualizare mai bună asupra alinierii dinților.

Dezavantaje [19]:

Necesitatea unui medic ortodont specializat și acreditat;

Vizibilitate redusă pentru medicul stomatolog;

Dificultate la cimentarea brackeților și inserarea arcului;

Precizie mare în aplicarea brackeților;

Etape de tratament suplimentare;

Consultații mai dese;

Igienizare dificilă;

Durată mai mare de tratament;

Cost ridicat.

Materialele utilizate în ortodonție

În ortodonție, pentru fabricarea elementelor componente ale aparatelor fixe de tip

brackets, se utilizează cu precădere materialele metalice, dar și cele ceramice și polimerice.

În vederea alegerii materialelor trebuie ținut cont de o serie de aspecte. Se presupune ca acestea să fie, în primul rând, biocompatibile, apoi non-toxice, non-alergice, non-iritante, non-mutagene, non-carcinogene etc. Pe durata tratamentului, materialele utilizate necesită păstrarea aspectului estetic, dar mai ales rezistența mecanică și cea chimică [26].

Caracteristici importante le reprezintă stabilitatea termică, electrică, mecanică și chimică, pe care materialele trebuie să le dețină. În ciuda aparențelor, niciun material nu prezintă toate criteriile, astfel că metalele precum titanul, care este cel mai puțin toxic și alergenic, au culoare cenușie, deloc estetică, ceramicele pot afecta smalțul dinților, iar pentru polimeri este nevoie de adăugarea protectorilor UV, inițiatorilor, inhibitorilor etc, fiecare reprezentând potențiale pericole [26].

Materialele metalice

Materialele metalice sunt cele mai folosite în ortodonție pentru fabricarea brackeților,

arcurilor sau a altor elemente.Dintre acestea sunt preferate aliajele deoarece sunt mult mai rigide, puternice și mai puțin ductile decât metalul pur [26].

Există patru categorii de aliaje utilizate pe scară largă în ortodonție în zilele noastre:

Oțeluri inoxidabile – sunt aliaje ale fierului, care conțin peste 12% Cr, acesta

formând pe suprafață un oxid aderent care protejează metalul propriu zis împotriva coroziunii [26]. Este adecvat pentru confecționarea brackeților, arcurilor ortodontice și coilsprings-urilor (arcuri din sârmă rotundă utile pentru crearea spațiului) deoarece posedă proprietăți elastice, se găsește într-o varietate de dimensiuni, iar costul lor este scăzut [4].

Aliajele din cobalt-crom – prezintă proprietăți asemănătoare oțelurilor inoxidabile,

dar au o rezistență la oboseală și deformare crescută. Sunt utile la fabricarea arcurilor, recomandate pentru cele linguale, având avantajul că pot fi modelate manual și întărite apoi prin încălzire [27].

Aliajele din nichel-titan – datorită proprietăților sale elastice, sunt utilizate

în mod special pentru fabricarea arcurilor utile în prima etapă a tratamentului, dar și a brackeților, arcului palatal, coilsprings-urilor [4].

Aliajele din titan– betatitanul este folosit pentru arcurile ortodontice, mai ales

pentru crearea aliniamentul inițial sau închiderea spațiilor datorită rigidității sale crescute. În plus, titanul prezintă rezistență excelentă la coroziune și biocompatibilitate [27].

Materialele ceramice

Cele mai utilizate materiale ceramice în ortodonție sunt alumina și zircona, care au

fost introduse la sfârșitul anilor 1980, datorită proprietăților sale estetice, culoarea albă asemănătoare smalțului dintelui [26].

Brackeții din materiale ceramice sunt din ce în ce mai întrebuințați aparatelor ortodontice fixe contemporane [27].

În cea mai mare parte, brackeții sunt realizați din alumină de înaltă puritate, în formă monocristalină (safirul) sau policristalină. Cu toate că există brackeți fabricați și din zirconă, utilizarea lor este limitată din cauza transparenței scăzute, a nuanței mai galbenă și a coeficientului de frecare crescut [26].

Comparativ cu materialele metalice, dezavantajele acestora se referă la rezistența mecanică scăzută, frecarea crescută între bracket și arc, dar și deteriorarea smalțului dinților [26].

Materialele polimerice

Materialele polimerice au apărut în ortodonție în anii 1970, însă nu au avut prea mare

succes [26].

Cei mai utilizați polimeri sunt policarbonatul și poliuretanul, polimetilmetacrilatul, poliuretanul, cauciucul.

Policarbonații prezintă rezistență crescută la impact, deformare elastică scăzută și rezistență la fluaj, dar nu și chimică, fiind utili la fabricarea brackeților și retainerelor.

Cu precădere mai este folosit cauciucul sintetic la fabricarea elasticelor, deoarece deține proprietăți elastice [27].

CAPITOLUL III. APARATELE ORTODONTICE DE TIP INVISALIGN

3.1 Generalități

În ultimii douăzeci de ani, s-au făcut eforturi mari pentru a introduce în ortodonție tratamente care remediază aspectul estetic dăruit de aparatele ortodontice convenționale [28].

Adeseori, adulții doresc o dentiție aliniată doar din punct de vedere estetic, iar tratamentul obișnuit ce implică aparatele ortodontice fixe cu inele, brackeți și arcuri nu îndeplineau criteriile acestora. Mai mult decât atât, aparatele fixe linguale, care nu pot fi observate ușor, prezintă dezavantajul de a irita țesutul moale din cavitatea bucală [29].

Cu siguranță, creșterea semnificativă a cererii pacienților de reducere a aspectului vizual al aparatelor ortodontice fixe tradiționale a influențat și a determinat realizarea unei tehnici, ce a avut mare succes, și anume alignerele transparente [28].

Tratementul cu alignere invizibile a primit un interes deosebit din partea medicilor stomatologi ortodonți și a publicului. Multe dintre cabinetele și companiile nou apărute folosesc publicitatea pentru a promova intens aceste dispozitive, vizând, în special, pacienții [30].

Apariția acestor alignere transparente a avut loc în anii 1980 [24], parcurgând un drum lung în ortodonție, de la dispozitive simple ce se mulau pe dinți și efectuau deplasări mici ale acestora, până la sisteme complexe, create prin tehnologii sofisticate și cercetare amănunțită [19].

La început, au fost fabricate sub forma unor retainere, obținute prin termoformare din foi din material plastic. Cu ajutorul acestora erau tratate cazuri ușoare, care necesitau repoziționarea dinților prin deplasări minime [21]. Ulterior, s-a observat faptul că dacă retainerele ar fi confecționate astfel încât să restabilească poziția inițială a dinților, s-ar ajunge la o aliniere dorită [24]. Astfel, la finele anilor 1990, compania „Align Technology” a creat conceptul „Invisalign®”, care presupune producerea unor alignere printr-o tehnică computerizată și, bineînțeles, personalizată fiecărui pacient [21].

În prezent, tehnica a fost îmbunătățită semnificativ, datorită evaluării clinice înfăptuită de ortodonți specializați care au realizat o procedură satisfăcătoare de tratament și modalități prin care pot fi săvârșite deplasări complexe la nivelul aparatului dento-maxilar.

Deși, încă există anumite probleme privind rezultatele acestui tratament folosind Invisalign®, nu încape îndoială că metoda este din ce în ce mai mult preferată de pacienții adulți în vederea rezolvării neregularităților ce țin de estetica dentară sau tratarea malocluziilor complexe [24].

3.2 Descriere

În căutarea unei eficiențe crescute a primelor alignere apărute, a fost concepută și dezvoltată o tehnică nouă pentru soluționarea problemelor ortodontice prezente la adulți, bazată, totodată, pe criteriile acestora ce țineau de aspectul estetic [28].

Din anul 1997 au început să se ivească diferite metode de obținere a alignerelor transparente, însă dintre toate cea care s-a evidențiat a fost tehnica Invisalign® [31]. Rezultatul acesteia era producerea unei serii de alignere, utile pentru mici deplasări ale dinților, cât și pentru corectarea problemelor dentare mai complicate [24].

În 1999, compania „Align Technology”, ce are sediul în Santa Clara, California, a introdus conceput Invisalign®. Cu toate că, pe lângă acesta, au existat sau mai există și altele precum „Invisacryl”, „Ortho Clear” etc., publicarea sub această denumire s-a manifestat la nivel de marketing pentru a capta atenția consumatorilor, înainte ca evaluări amănunțite ale acestor alignere să aibă loc și de a fi rezolvate anumite nereguli în tratamentul ortodontic ce are la bază folosirea lor [24] [31].

Invisalign® se bazează pe principiile lui Kesling, Nahum, dar și ale altor autori cum ar fi Ponitz, McNamara și întregul proces de fabricare al alignerelor este realizat prin tehnologie modernă. Sistemul constă în utilizarea tehnologiei CAD/CAM („Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing”) combinată cu tehnicile de laborator, permițând astfel, obținerea unor alignere personalizate [32].

Alignerele de tip Invisalign® – Fig. 3.1 reprezintă gutiere estetice, personalizate, mobilizabile, realizate dintr-un material plastic, transparent și subțire de aproximativ 1 mm grosime, care, de obicei este poliuretan sau policarbonat [19] [32].

Fig. 3 1. Aparat ortodontic de tip Invisalign® [34].

Acestea realizează mișcări constante ale dinților pe tot parcursul tratamentului. Fiecare dispozitiv este capabil să deplaseze dinții de 0,25-0,4 mm, într-o perioadă estimativă de două săptămâni, în funcție de caz [32].

De obicei, alignerele sunt indicate adulțiilor și potrivite pentru tratarea malocluziilor ușoare [32], în special a mișcărilor dentare reduse: inghesuiri și spații ale dinților până în 4 mm, cu precădere la nivelul incisivilor, rotiri minore. Pe lângă aceste aspecte, ele mai pot fi utilizate ca retainere, dispozitive utile după tratamentul ortodontic, în faza de retenție, dacă se semnalează o recidivare ușoară sau nu neapărat [19].

Conform unor autori, 70-80% dintre pacienții care au dispus de tratamentul cu Invisalign® au necesitat corecții suplimentare în acest timp, însemnând accesorii sau aparate ortodontice fixe covenționale, cu scopul de a atinge obiectivele tratamentului ortodontic. Align Technology, Inc. a raportat însă, că doar 20-30% dintre cazuri au necesitat modificări adiționale în timpul sau la sfârțitul tratamentului pentru îndeplinirea obiectivelor inițiale ale tratamentului ortodontic [28].

3.3 Tehnica de fabricare

Tehnica de fabricare a alignerelor de tip Invisalign® este una complexă, de mare precizie și acuratețe, ce constă în utilizarea tehnologiei moderne CAD/CAM. Aceasta se referă la scanarea mulajelor dentare obținute de la pacienți și crearea unui model tridimensional, ce servește drept matriță pentru producerea unui întreg set de alignere transparente, care urmează a fi purtate de către pacient [34].

Etapele de realizare a aparatelor ortodontice de tip Invisalign® constau în:

Obținerea mulajului pacientului – Fig.3.2

Amprentarea în acest caz nu diferă față de cele pentru oricare alt tip de tratament

ortodontic [24]. Cel mai des material folosit în stomatologie pentru amprentare este polivinilsiloxanul deoarece oferă o reproducere detaliată și prezintă stabilitate pe termen lung [33].

Mulajele celor două arcade trebuie să fie realizate cât de bine se poate. Este indicat ca inițial dinții să fie curățați și uscați, iar materialul de amprentat să fie bine omogenizat, astfel încât să nu conțină bule de aer. De asemenea, tava trebuie scoasă din cavitatea bucală printr-o mișcare rapidă și uniformă, iar verificarea amprentei necesită mare atenție înainte de a fi efectuat următorul pas. Un aspect foarte important îl reprezintă evitarea contactului, fie direct sau indirect, al materialului polivinilsiloxan cu mănușile din latex ce conțin compuși sulfurați, pentru a nu influența negativ stabilizarea reacției.

În cazul în care acestea nu îndeplinesc criteriile, se repetă procedeul [33].

Fig. 3.2. Amprentele celor două arcade ale pacientului [7].

Obținerea modelului tridimensional – Fig. 3.3.

Obținerea virtuală a modelelor tridimensionale se face prin intermediul unui program

software („ClinCheck”, folosit de Align Technology, Inc.). Reprezentarea virtuală tridimensională permite configurarea diagnosticului, planificarea detaliată a tratamentului ortodontic, precum și evaluările efectuate de către medicul ortodont. Acesta poate examina virtual fiecare mișcare a dinților cu ajutorul instrumentelor de navigare [35].

Amprentele celor două arcade ale pacientului sunt supuse unei scanări CT pentru a crea modele digitale tridimensionale precise. Mulajele sunt așezate pe masa rotativă a scanner-ului, fiind străbătute de razele X. Astfel, cu ajutorul unui detector, sunt capturate imagini din unghiuri diferite, ce vor fi vizualizate pe ecranul unui computer [36].

Toate imaginile efectuate și obținute sunt transferate electronic în zona de lucru a computerului, apoi vizualizate pe ecranul acestuia [35].

Fig. 3.3. Modelul tridimensional al mulajului scanat [7].

Conturarea dinților și gingiilor – Fig. 3.4.

Odată obținute modelele virtuale, deoarece amprentarea, în general, nu cuprinde și

suprafețele interproximale ale dinților, este necesară conturarea individuală a dinților și gingiilor [7].

Prin intermediul programului, pe modelul digital tridimensional, se realizează tăieturi între fiecare dinte și modelarea gingiilor de-a lungul liniei gingivale a fiecărei coroane a dintelui [21]. Secționarea dinților și limitarea marginii țesutului gingival se fac conform fotografiilor clinice realizate anterior. Acestea ajută la procesul de fabricare a alignerelor pentru definitivarea marginilor lor [36].

De asemenea, pentru o vizualizare mai bună a deplasării dinților în diferite etape ale tratamentului ortodontic, dinții conturați virtual se pot colora [7].

Fig. 3.4. Conturarea dinților (stânga) și a gingiilor (dreapta) [7].

Efectuarea modificărilor adiționale – Fig. 3.5.

Modelul tridimensional este manipulat cu ajutorul software-ului respectiv, iar

corectarea malocluziei se face virtual [21].

Limitarea unor deplasări complexe ale dinților a fost remediată prin adăugarea unor atașuri personalizate din material compozit. Cu ajutorul acestora se realizează un control mai bun asupra rădăcinilor și a rotirii dinților, permițând mișcări majore.

Rezultatele tratamentului ortodontic cu aparatele ortodontice Invisalign® folosind aceste atașuri ce se aplică, de obicei, pe suprafața vestibulară a dinților, sunt semnificativ îmbunătățite [24].

Fig. 3.6. Implementarea atașurilor [24].

Obținerea modelului real de aligner Invisalign® – Fig. 3.7.

Odată ce toate modificările au fost efectuate, modelele tridimensionale ale alignerelor

finale virtuale realizate de software și vizualizate pe ecranul unui computer sunt transformate în modele fizice printr-un proces de stereolitografie [36].

Materialul plastic folosit de obicei este poliuretanul, fiind destul de moale pentru confortul pacientului, dar suficient de rigid și rezistent pentru a suporta forțele necesare deplasării dinților [35].

Fig. 3.7. Model realizat prin stereolitografie [33].

Tratamentul propriu-zis – Fig. 3.8.

Sunt produse un set de alignere transparente.

Fiecare aligner trebuie purtat una sau două săptămâni, timp de câteva săptămâni sau

luni, în funcție de caz și de complexitatea acestuia, mai ales până la atingerea obiectivelor tratamentului ortodontic. Malocluzia este corectată treptat, dinții fiind deplasați aproximativ 0,25 mm cu ajutorul unui singur aligner.

Se recomandă purtarea acestora minimum 22 de ore pe zi și îndepărtarea lor doar pentru a mânca, bea sau a efectua periajul dentar [21].

Fig. 3.8. Aparatul ortodontic final [33].

Avantaje și dezavantaje

Marele avantaj al acestor aparate ortodontice de tip Invisalign® constă în estetica pe

care o prezintă datorită materialului plastic transparent din care sunt fabricate. Acest fapt le oferă pacienților un interes major, care reiese și din cererile crescute din ultimii ani în ceea ce privește urmarea unui tratament ortodontic bazat pe alignere. Cu toate acestea, ele prezintă numeroase limitări, fiind dezavantajate față de aparatele ortodontice convenționale.

a.Avantaje [38] [39]:

– estetic, materialul utilizat pentru fabricarea lor este transparent, aproape insesizabil;

– detașabil, putând fi scos ori de câte ori se dorește, însă este recomandat a fi purtat minimum 22 de ore pe zi;

-confortabil, nu irită țesuturile adiacente;

– material non alergic;

– nu deteriorează smalțul dinților;

– fără retracții gingivale;

– dureri minore, suportabile;

-vizualizareavirtuală a diagnosticului și a etapelor de tratament, de la faza inițială până la cea finală, precum și a modificărilor efectuate pe parcurs;

-îmbunătățește igiena orală;

-durată scurtă a tratamentului;

– consultații rare;

– indicat si pentru pacientii ce prezinta bruxism.

b..Dezavantaje [29] [32]:

– nu permite modificări, deplasări complexe asupra dinților;

– control limitat asupra deplasării rădăcinilor dinților;

– control limitat asupra mișcărilor precise la nivelul dinților;

– apariția unor intruziuni ușoare ale dinților posteriori;

– toți dinții trebuie să fie complet erupți;

– nu se pot efectua modificări suplimentare în timpul tratamentului asupra alignerelor;

– cost ridicat al alignerelor;

– cost suplimentar în cazul necesității unui nou aligner;

– pot exista neconcordanțe între modelul virtual și cel fizic.

CAPITOLUL IV. PARTEA EXPERIMENTALĂ

Acest proiect a vizat demonstrarea corectitudinii planificării unui tratament ortodontic cu ajutorul unui sistem virtual tridimensional. De asemenea, a urmărit implicarea clinică atât pentru laborant, cât mai ales pentru pacient, discuții privind eficiența aparatelor ortodontice Invisalign® , dar și avantajele și limitările acestora ca metodă alternativă pentru tratamentul ortodontic convențional.

Elaborarea tratamentului a pornit de la stabilirea diagnosticului pe baza examinării clinice și radiografice, stabilind astfel semnele și simptomenele clinice ale pacientului.

Pacientul prezenta următoarele caracteristici: sex masculin, vârstă 32 de ani, prezentând o fața armonică, toți dinții permanenți complet erupți, malocluzie clasa a II-a, cu spațiere maxilară posterioară ușoară, deviere ușoară a liniei mediane spre dreapta și dinții anteriori rotiți.

În urma diagnosticului și a criteriilor de selecție și de excludere ce urmăresc tratamentul ortodontic pe baza alignerelor transparente, s-a decis tratarea pacientului prin această metodă.

Prin amprentarea celor două arcade ale pacientului s-au obținut mulajele fizice, care au fost scanate, iar, ulterior, alături de toate informațiile clinice necesare, au fost implementate într-un software, numit OnyxReport.

Pe baza software-ului OnyxReport au fost realizate modele virtuale, tridimensionale ale celor două arcade conform mulajelor fizice. În plus, s-au efectuat modificări adiționale necesare pentru atingerea obiectivelor tratamentului ortodontic. Odată stabilite toate schimbările, au fost obținute, ulterior, modelele reale, cele fizice, printr-un proces de stereolitografie.

Înainte de prima etapă a tratamentului ortodontic propriu-zis cu aparatele Invisalign® s-a efectuat „stripping” în vederea creării de spații între dinții incisivi, îmbunătățind astfel tratamentul ortodontic ce urmează a fi efectuat, prin alinierea și derotarea dinților mandibulari și maxilari, corectarea liniei mediane și închiderea spațiilor. De asemenea, s-a optat pentru lipirea pe dinți a unor atașuri, ce au rolul de a crește eficiența aparatelor, printr-un control mai rapid și mai bun asupra deplasării dinților.

Modelele reale au respectat caracteristicile celor virtuale, astfel că s-a concluzionat eficiența programului software, iar acceptarea pacientului a fost rapidă.

4.1 Materiale și metode

4.1.1 Materiale:

Conform discuțiilor dintre pacient și medicul ortodont, urmărind diagnosticul clinic efectuat și scopul tratamentului ortodontic, au fost stabilite materialele și metodele alternative necesare îndeplinirii obiectivelor tratamentului. Ca variante eficiente în cazul acesta au fost prezentate următoarele: aparate fixe pe bază de brackeți, vestibulare sau linguale, sau alignere transparente pe baza sistemului Invisalign®. Având în vedere refuzul pacientului de a utiliza aparate fixe, compatibilitatea dintre diagnostic și metoda de tratare, dar și avantajele și limitările fiecăruia, a fost stabilit tratamentul prin sistemul Invisalign®, constând într-o serie de alignere transparente: „soft”, „medium”, „hard”.

Criterii de excludere pentru tratamentul ortodontic cu sistemul Invisalign® [40]:

Dinți foarte înghesuiți;

Spații între dinți mai mari de 5 mm;

Dinți foarte rotiți (peste 20°);

Dinți scurți;

Extrudarea dinților;

Arc dentar ce prezintă mai mulți dinți lipsă;

Închiderea ocluziilor;

Probleme scheletale anteriare și posterioare mai mari de 2 mm;

Malocluzii severe, de clasa a II-a și a III-a.

Criterii de selecție pentru tratamentul ortodontic cu sistemul Invisalign® [40]:

Dinți ușor înghesuiți;

Spațieri sau agomerări de la 1 până la 5 mm;

Malocluzii ușoare;

Corectarea liniei mediane până la 2 mm;

Recidivă a tratamentului ortodontic.

În tabelul 1 sunt prezentate, prin comparație, câteva aspecte importante ale aparatelor ortodontice fixe și sistemul Invisalign®:

4.1.2 Descrierea metodei utilizate:

Pentru obținerea modelelor virtuale tridimensionale ale pacientului, s-a folosit programul „Onyx Report”. Etapele de lucru au constat în:

Downloadarea fișierului și accesarea acestuia prin butonul de pornire „Start” –

Fig. 4.1.

Fig. 4.1. Accesarea programului „Onyx Report”.

Vizualizarea modelului tridimensional cu opțiunea „Cast Permanent 3D” – Fig.

4.2.

Fig. 4.2. Vizualizarea și mișcarea modelului.

Dacă se dorește mișcarea unghiului de vizualizare al modelului se ține apăsat click stânga în interiorul cercului, astfel obținându-se o mișcare 3D a modelului, prin click stânga în exteriorul cercului se poate roti 2D, iar pentru apropierea sau depărtarea acestuia, se folosește scroll-ul mouse-ului.

Vizualizarea meniului principal, care conține următoarele opțiuni – Fig. 4.3:

„3D Control” – permite vizualizarea dinților, gingiei, arcadelor și a caracteristicile acestora;

„Rotation” – permite rotirea 2D a modelului;

„Object List” – permite vizualizarea în full screen a modelului;

„View Options” – permite vizualizarea punctelor de referință și a caracteristicilor acestora;

„Full Screen” – permite vizualizarea din unghiuri diferite concomitent a modelului;

„Evaluation” – permite măsurarea diferitelor distanțe;

„Tracing Visible/Invisible” – permite vizualizarea axelor dinților;

„Points Visible/Invisible” – permite vizualizarea atașurilor plasate pe model;

„Table Results” – permite vizualizarea diferitelor calcule făcute în program;

„Comment” – permite subscrierea comentariilor făcute în program;

„Help”

Fig. 4.3. Meniul principal.

Selectarea dinților, gingiei, arcadei inițiale și arcadei țintă (set-up) prin

comanda „3D Control” – Fig. 4.4:

Fig. 4.4. Selectarea dinților individuali și gingiei.

Colorarea dinților, contrastarea lor, pentru a putea fi vizualizată mai bine

starea inițială și starea țintă concomitent prin comanda „View Options” – Fig. 4.5:

Fig. 4.5. Colorarea diferită a dinților.

Vizualizarea full screen a modelului din diferite unghiuri concomitent prin

comanda „Full Screen” – Fig. 4.6:

Fig. 4.6 Vizualizare full screen a modelului din unghiuri diferite.

Este indicat ca pentru a vizualiza cât mai ușor aliniamentul final al modelului să fie deselectate toate obiectele din meniul „3D Control”, exceptând ultimele două „Destination Maxilla” și „Destination Mandible”, iar pentru un control mai bun asupra modelului să fie utilizate meniurile de vizualizare din bara de comandă din partea de jos a aplicației, precum și mișcările mouse-ului.

Observație: Aplicația poate genera uneori un mesaj de eroare în cazul în care placa video nu poate procesa instant afișarea grafica a modelului, dar care nu va împiedica vizionarea, ci doar va apărea ca mesaj de eroare de fiecare dată când calculatorul nu poate procesa grafic în timp real.

4.2 Rezultate și discuții

4.2.1 Eficiența programului

Numeroase dezvoltări în domeniul medicinei și al tehnologiei au făcut posibilă apariția și îmbunătățirea unor aplicații software pentru diagnosticarea, tratarea problemelor la nivelul dento-maxilar, dar mai ales anticiparea tratatmentului ortodontic, prin crearea unor modele virtuale tridimensionale ale arcadelor pacienților și obținerea prin scanarea digitală a acestora a unor aparate ortodontice plastice, transparente și mobilizabile.

Programul a permis o vizualizare fidelă, manipularea imaginilor tridimensionale ale modelelor arcadelor, precum și prezicerea, modificarea mișcărilor efectuate inițial, progresia etapelor tratamentului ortodontic prescris de către medicul ortodont și rezultatele finale ale acestuia.

Modele obținute în program sunt precise, fiind manipulate cu ajutorul software-ului, prin care se realizează poziționarea finală, dorită și corectă a dinților, ajungând la rezultatul unei ocluzii dentare cât mai normală, dar și la îmbunătățirea esteticii faciale.

În Fig. 4.7 a, b, c se observă modelele tridimensionale create în software după scanarea mulajelor arcadelor pacientului, pornind de la faza inițială a ocluziei până la cea finală, a atingerii obiectivelor tratamentului ortodontic.

Fig. 4.7. Vizualizarea tridimensională a situației curente (stânga) și situației finale (dreapta) urmărite în program; vedere frontală (a), vedere laterală dreapta (b), vedere laterală stânga (c).

4.2.2 Implicarea laborantului

Pentru laborant, vizualizarea situației inițiale, rezultatului final și timpul estimat tratamentului ortodontic înainte de începerea acestuia, precum și cunoașterea, determinarea compatibilității între diagnosticul pacientului și obiectivele tratamentului, efectele, avantajele și limitările materialelor și metodelor care urmează a fi utilizate au o mare importanță.

Toate aceste aspecte servesc drept referință în vederea unor posibile corectări, modificări adiționale în timpul terapiei.

S-a optat, după cum poate fi observat în Fig. 4.8 a,b,c, pentru plasarea atașamentelor verticale și orizontale la toți caninii, premolarii și incisivii laterali superiori pentru a obține un control mai bun al rotației, înclinării și alinierii dinților prin retenție suplimentară și adaptare mecanică determinată de aceste elemente.

Fig. 4.8 a.

Fig. 4.8 b.

Fig. 4.8 c.

Așadar, pentru un control mult mai bun și în vederea deplasării precise a dinților, este recomandat atașarea elementelor auxiliare, ce au ca scop îmbunătățirea rezultatelor tratamentului ortodontic.

Ulterior, printr-un proces de stereolitografie au fost realizate modele fizice conform celor manipulate in software, o serie de modele sub forma unor aparate transparente și mobilizabile, ce trebuiesc a fi purtate urmărind planul și etapele de tratament create prin intermediul programului Onyx Report.

4.2.3 Receptivitatea pacientului

Selectarea acestor aparate transparente pentru tratament ortodontic se realizează ținând cont de o diagnosticare corectă a medicului ortodont și de compatibilitatea obiectivelor cu tipul de tratament dorit și ales.

Aspectul estetic, confortul și igiena reprezintă avantajele majore ale aparatelor transparente în ceea ce privește aplicarea acestui tratament ortodontic.

Fig. 4.9 a, b, c sunt explicative pentru demonstrarea rezultatului și concordanței dintre modelele virtuale tridimensionale realizate în program și cele finale, fizice. Potrivirea aparatelor transparente pe cele două arcade ale pacientului este excelentă, iar acceptarea lor imediată.

Fig. 4.9 a.

Fig. 4.9 b.

Fig. 4.9 c.

Pacientul a susținut că s-a adaptat din prima săptâmană cu aparatele transparente, iar dificultățile în vorbire au dispărut, durerea fiind suportabilă pentru cele 24-48 ore în care s-a resimțit, imediat după schimbarea fiecărui aparat, iar observarea în contextul social a fost extrem de redusă. Pe lângă aceste aspecte, implicarea minimă a pacientului în procesul dinaintea tratamentului propriu-zis, consultațiile rare, precum și ușurința utilizării și îngrijrii a aparatelor au condus la alegerea acestei metode ca alternativă pentru tratamentul ortodontic.

Ținăndu-se cont de diagnosticul pacientului și de problemele pe care acesta le prezenta la nivel bucal, precum și de obiectivele tratamentului ortodontic, sistemul Invisalign®, bazat pe aceste aparate transparente mobilizabile, a fost unul eficient, considerandu-se a fi o alternativă bună a aparatelor ortodontice fixe.

Referințe

[1]. Dr. Ion Rîndașu. Proteze Dentare – Volumul I. București: Editura Medicală; 1994.

[2]. Valentina Dorobăț, Dragoș Stanciu. Ortodonție și ortopedie dento-facială. București: Editura Medicală; 2009.

[3]. Armando Montesinos F , Silvana Linares T , Marisol Pe´rez-Gasque B. The Saudi Dental Journal. Accelerated Osteogenic Orthodontics for retreatment of a patient with diminished root length and absence of the maxillary central incisor; 2015.

[4]. Florica Glavan, Marcel Moise. Caiet de ortodontie fixa, Ediție aparută sub coordonarea prof. univ. dr. Florica Glavan. Editura Eubeea, Timisoara; 2008.

[5]. Lidia Boboc, Dragoș Stanciu, Anca Temelcea, Radu Stanciu. Ortodonție practică: aparatele ortodontice – București. Editura Medicală; 2011.

[6]. T.M. Garber. Orthodontics – Principles and Practice, Third Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2005.

[7]. Xubair, Graber, Varnasdall, Vig. Orthodontics Current Principles and Techniques, Fifth Edition; 2012.

[8]. http://www.corpul-uman.com/2011/02/dantura-umana-anatomie-dinti-2.html (23.03.2017, 16:17).

[9]. http://www.scientia.ro/stiinta-la-minut/98-stiati-ca-organismul-uman/754-dintii-omului.html (23.03.2017, 16:12).

[10]. Daljit S. Gill, Farhad B. Naini. Orthodontics Principles and Practice; 2011.

[11]. http://www.andrewsfoundation.org/index.html (23.03.2017, 17:37).

[12]. http://healthdrip.com/andrews-six-keys-to-normal-occlusion/ (23.03.2017, 17:43).

[13]. Basavaraj Subhashachandra Phulari. Orthodontics Principles and Practice, Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011

[14]. Dragoș Stanciu, Valentina Scîntei Dorobăț. Ortodonție, Editura Medicală. București, 1991.

[15]. http://www.romedic.ro/malocluzii-dentare (23.03.2017, 21:05).

[16]. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/malocclusion (23.03.2017, 21:58).

[17].Valentina Dorobăț, Dragoș Stanciu. Ortodonție și ortopedie dento-facială. Editura Medicală, București; 2003.

[18]. Ovidiu Grivu. Ortodonție, anul IV. Editura Mirton, Timișoara; 1998.

[19]. Florin Lăzărescu. Incursiune în estetica dentară. București; 2013.

[20]. Dr. Mohammad Khursheed Alam. A to Z Orthodontics, Fixed appliance, Volume 13. PPSP Publication, Malaysia; 2012.

[21]. Laura Mitchell. An introduction to orthodontics, Fourth Edition. Oxford University Press, United Kingdom; 2013.

[22].Valentina Dorobăț, Dragoș Stanciu. Ortodonție și ortopedie dento-facială. București: Editura Medicală; 2014.

[23]. http://www.homesteadschools.com/dental/courses/OrthodonticsII/Chapter02.html (11.04.2017, 15:20).

[24]. William R. Proffit, Henry W. Fields Jr., David M. Sarver. Contemporary Orthodontics, Fourth Edition. Mosby Elsevier; 2007

[25]. Giuseppe Scuzzo, Kyoto Takemoto. Invisibles orthodontics: current concepts and solutions in lingual orthodontics. Quintessenz Verlag, Germany; 2003.

[26]. Theodore Eliades William Brantley. Orthodontic Applications of Biomaterials: A Clinical Guide, First Edition. Woodhead Publishing; 2016.

[27]. Claude G. Mătasă, Mihai Chiriță .Orthodontic Biomaterials. Tehnica Info; 2008

[28]. Dr. José Tomás Romero Cruz, Dr. Jhonny León Valencia, Santiago Jiménez Caraballo. Ortodoncia: Efectividad de los movimientos dentales con un nuevo sistema de alineadores, GD Informe; 2016.

[29]. Aristides B. Melkos. Advances in digital technology and orthodontics: a reference to the Invisalign® method. Med Sci Monit; 2005.

[30]. Naphtali Brezniak. The Clear Plastic Appliance, A Biomechanical Point of View. Guest Editorial. Angle Orthodontist, Vol 78, No 2; 2008.

[31]. Eduardo Padrós Serrat. Cuándo y para qué, Rev Esp Ortod; 2011.

[32]. Muggiano F, Quaranta A. The Aesthetic Alternative in Orthodontics With Sequential Aligners: The Invisalign System. WebmedCentral ORTHODONTICS; 2013.

[33]. Thomas Rakosi, Thomas M. Graber. Orthodontic and Dentofacial Orthopedic Treatment. Thieme; 2010.

[34]. https://www.invisalign.com/ (13.05. 2017, 13:25).

[35]. Scott Vincent. Evaluation of Invisalign treatment utilizing the American Board of Orthodontics Objective Grading System for Dental Casts, Scholar Archive, OHSU Digital Commons; 2004.

[36]. Chung H. Kau, K. Hero Breuning. Digital Planning and Custom Orthodontic Treatment, John Wiley and Sons Inc; 2017.

[37]. Tuncay O. The Invisalign System. Quintessence 2006.

[38]. Robert L. Boyd. Esthetic Orthodontic Treatment Using the Invisalign Appliance for Moderate to Complex Malocclusions, Journal of Dental Education, Volume 72, Number 8; 2008.

[39]. Falguni Mehta, Shivam Mehta. Aligners: the rapidly growing trend in orthodontics around the world. Indian Journal of Basic and Applied Medical Research, Vol. 3; 2014.

[40]. Xiem Phan, Paul H. Ling. Clinical Limitations of Invisalign. Clinical Practice, vol. 73, no. 3; 2007.